03. Form Skrining Lansia

SKRINING GIZI LANSIA (MNA) Nama

:

Berat Badan

:

Jenis Kelamin :

Tinggi Badan

:

Umur

IMT

:

:

A. Apakah terjadi penurunan asupan makan selama 3 bulan terakhir berkaitan dengan penurunan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau kesulitan menelan? B. 0 = penurunan nafsu makan tingkat berat C. 1 = penurunan nafsu makan tingkat sedang D. 2 = tidak kehilangan penurunan nafsu makan E. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir F. 0 = penurunan berat badan >3kg (6 lbs) G. 1 = penurunan berat badan tidak diketahui H. 2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg (2,2 dan 6,6 lbs) I. 3 = tidak terjadi penurunan berat badan J. Mobilitas K. 0 = hanya di atas kasur atau kursi roda L. 1 = dapat beranjak dari kursi/kasur, tetapi tidak mampu beraktivitas normal M. 2 = mampu beraktivitas normal N. Menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir O. 0 = ya P. 2 = tidak Q. Masalah neuropsikologis R. 0 = demensia tinkat berat atau depresi S. 1 = demensia tingkat sedang T. 2 = tidak ada masalah psikologis U. V. Body mass Index (BMI) W. 0 = BMI < 19 X. 1 = BMI 19 - <21 Y. 2 = BMI 21 - <23 Z. 3 = BMI ≥ 23 AA. Kesimpulan: AB. AC. AD.

Skor skrining (subtotal maksimal 14 poin)

AE.

12 - 14 poin

AF.8- 11 poin AG.

: status gizi normal

: Beresiko malnutrisi

0 – 7 Poin

: Malnutrisi