118307083-reumatologie Ghid

GHIDUL DE STUDIU

REUMATOLOGIE

Titlul cursului: REUMATOLOGIE CLINICĂ Autori: Simona Rednic Laura Damian,Ioana Felea, Ileana Filipescu Laura Muntean, Siao-pin Simon, Maria Magdalena Tămaş

5

INTRODUCERE − DESCRIEREA CURSULUI: OBLIGATORIU ♦ “Sensibilizarea” studenţilor în legătură cu epidemiologia, tipurile, importanţa şi impactul social al bolilor reumatologice si musculoscheletale ♦ Deprinderea principiilor examenului clinic musculoscheletal ♦ Invăţarea principalelor investigaţii paraclinice utilizate în reumatologie şi a semnificatiei acestora ♦ Recunoaşterea şi încadrarea unei boli musculoscheletale, ca şi îndrumarea corectă a acestora ♦ Recapiturea principalelor clase de medicamente utilizate în tratamentul reumatologic ♦ Recunoaşterea importanţei prezentării, sumarizării, particularităţilor anamnestice si de examen clinic în principalele boli reumatologice o Utilizarea sindroamelor pentru ghidarea intrebarilor si gândirii clinice o Diferenţierea artritelor inflamatorii de artroză o Caracterizarea principalele tipuri şi pattern-uri articulare

Obiective specifice fiecărui curs (vezi acolo) ♦ + Discutarea pe marginea unor cazuri clinice si a unor scenarii clinice integratoare cu evaluarea deprinderilor obtinute

Cui îi este adresat cursul şi cine poate participa? ♦ Studentii anului V medicină generală

Importanţa cursului, probleme care vor fi abordate ♦ Aprox 30-40% din populatie are simptome de afectare articulara sau durere axială (vertebralî) la un moment dat în viaţă ♦ Doar 2/3 (20%) dintre aceştia au simptome suficient de exprimate pentru a solicita consult medical ♦ 1 din 4-5 consultaţii de medicină generală se datorează afecţiunilor musculoscheletale ♦ Prevalenţa afectării musculoscheletale creşte semnificativ cu vârsta şi cu îmbătrânirea populaţiei, majoritatea celor peste 70 de ani având manifestări articulare ♦ Cele mai frecvente probleme sunt artroza, durerea lombară, guta, fibromialgia şi tendinitele/bursitele Reumatologie clinică - generalităţi

6

♦ Cele mai serioase probleme sunt poliartrita reumatoidă, colagenozele, vasculitele, care trebuie diagnosticate precoce, tratate prompt şi îndrumate rapid ♦ Dizabilitatea datorată afecţiunilor musculoscheletale este de 5-10% în populaţia general şi este pe primul loc ca şi cauză de dizabilitate

Locul pe care îl ocupă cursul în programa analitică şi corelaţiile acestuia cu alte discipline şi noţiuni studiate anterior ♦ In cadrul modulului corespunzător în anul V ♦ Având in vedere aspectul multisistemic al unora dintre imbolnaviri, notiunile anterioare de medicină internă, cardiologie, pneumologie, gastroenetrologie, nefrologie sau hematologie sunt necesare; ♦ Unele dintre imbolnăviri necesită tratament chirurgical pentru care cunostiinte de ortopedie sunt necesare, iar altele necesită terapie recuperatorie in care notiuni de balneofiziokinetoterapie pot fi utile;

Cunoştiinţele şi abilităţile psihomotorii de la care se pleacă şi care se presupune ca sunt deja cunoscute ♦ Anatomie musculară şi osteoarticulară ♦ Semiologie clinică generală şi musculoscheletală ♦ Farmacologie clinică: antialgice, AINS, steroizi, imunomodulatoare, biologice – antiTNF, anticitokine , etc Reumatologie clinică - generalităţi

7

Perioada de desfăşurare a cursului şi programul (data, ora, loc) diferitelor activităţi educative ♦ Cursuri – 14 ore o în cadrul modulului corespunzător: orar anunţat la începutul modulului şi afişat la afişierul catedrei – 1 curs 2 ore /săptămână, 7 săptămâni ♦ Stagii clinice – 14 ore o secţia clinică reumatologie, spital de zi, ambulatorii de specialitate: orar anunţat la începutul modulului şi afişat la afişierul catedrei ♦ Prezentări de caz , demonstraţii clinice, alte manifestări o în cadrul stagiului în funcţie de disponibilităţi –urmăriţi afişierul catedrei

Tabla de materii Cursuri - 14 h (7 cursuri a 2 ore) 1. Introducere – ce este reumatologia ? 2. Poliartrita reumatoidă 3. Spondilatropatiile 4. Este aceasta o colagenoză ? Lupusul eritematos sistemic, sindromul antifosfolipidic 5. Este aceasta o colagenoză ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatorii, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixtă de ţesut conjunctiv, etc 6. Vasculitele sistemice - o vedere din balon asupra vasculitelor 7. Artroza 8. Osteoporoza 9. Artritele microcristaline – guta şi alte artrite microcristaline 10. La graniţa reumatologiei - manifestări reumatismale în alte boli (endocrine, hematologice, digestive, etc) sau recapitulare

curs 1 h curs 1.5 h curs 1.5 h curs 2 h curs 2 h

curs 2 h curs 1 h curs 1 h curs 1 h curs 1 h

Prezentări clinice 1. Examenul clinic in bolile reumatologice: prezentare clinică 2h 2. Exporari paraclinice in reumatologie: prezentare clinică opţional 3. Principii terapie medicamentoasa în reumatologie: antialgice, AINS, opţional steroizi, imunomodulatoare, terapie biologica anticitokinica (antiTNF, antiIL-1, antiIL-6) – prezentare clinica

Reumatologie clinică - generalităţi

8

Evaluarea cunoştiinţelor şi abilităţilor practice − Condiţii pentru acceptarea la examen şi promovare ♦ Prezenţa la stagiu – min 6 stagii clinice (se permite 1 singură absenţă) ♦ Prezenţa la curs – min 5 cursuri ( se permit max 2 cursuri absenţă) ♦ Probă scrisă: evaluarea cu intrebări cu complement simplu şi multiplu ( 30 întrebări) ♦ Probă practică: o manevră obligatorie (listă cu manevre ataşate 21) + un scenariu clinic (exemple la stagiu şi cursuri)

Calendarul evaluărilor pe parcurs, al examenului final şi al examenelor ulterioare în caz de nepromovare ♦ Se va discuta la fiecare modul şi cu fiecare grupă

Cadrele didactice şi programul de consultaţii (afişier catedră) ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Prof Dr Simona Rednic Şef lucrări Dr Siao pin Simon Asist univ dr Ileana Filipescu Asist univ dr Maria Magdalena Tamaş Alţi membri: doctoranzi, medici primari, specialişti, rezidenţi , etc

Programul bibliotecilor, cabinetelor, laboratoarelor sau sălilor de studiu / alte facilităţi de învăţare şi practică (cercuri ştiintifice, granturi, conferinţe, ateliere de lucru, etc) ♦ Centru de comunicare reumatologie – permanent ♦ Conferinţe, alte manifestări – afişierul catedrei

Glosarul de termeni, abrevieri şi definiţii; AAN – anticorpi antinucleari ABA – abatacept ACL – anticorpi anticardiolipina ACR – American College of Rheumatology ADA – adalimumab AINS – antiinflamatoare nesteroidiene ANCA – anticorpi anticitoplasma Reumatologie clinică - generalităţi

IFD – interfalangiene distale IFP – interfalangiene proximale IL - interleukina IFN – infliximab LEF – leflunomide LES – lupus eritematos sistemic MCF – metacarpofalangiene

9

neutrofilului APL – anticorpi antifosfolipidici AZA – azatioprina BEL – belimumab BMTC – boala mixta de tesut conjunctiv CCP – peptid ciclic citrulinat CTZ – certolizumab CF – ciclofosfamida CRP – proteina C reactiva CS – corticosteroizi DAS – disease activity index DM – dermatomiozita ETN – etanercept EULAR – European League against Rheumatism FR – factor reumatoid GMB – golimumab HAQ – health assessment questionnaire HQ – hidroxiclorochina

MTF – metatarsofalangiene MTX – metotrexat PAN – panarterita nodoasa PAR – poliartrita reumatoida PM – polimiozita PSH – periartrita scapulohmerala RC – radiocarpiana RTX – rituximab SASN – spondilartropatie seronegativa SpA – spondilartropatie SSc - sclerodermie sistemica SSj – sindrom Sjogren SSZ – sulfasalazina TCZ – tocilizumab TNFα – factor de necroza tumorala TT – tibiotarsiana VSH – viteza sedimentare hematii

Reumatologie clinică - generalităţi

11

CAPITOL 1 (CURS 1) INTRODUCERE: CE ESTE REUMATOLOGIA ? ♦ Durata – 1 h curs

“Reumatism este o denumire comuna utilizata pentru multe dureri si probleme, din care unele nu ♦au inca un nume si care au sigur multe cauze” William Heberden (1710 – 1801 Commentaries on the History and Cure of Diseases, ch 79

♦ Tabla de materii o Definitia reumatologiei o Principalele aspecte anamnestice, examen obiectiv, evaluare si terapeutice care caracterizeaza reumatologia o Exemple si cazuri

♦ Ce trebuie să ştie ? o Esenţial  Identitatea reumatologiei ca specialitate separata si obiectul ei de studiu ( ca specialitate noua are o criza de identitate)  Cand, cum si ce cazuri trebuie indrumate la reumatolog  Examenul clinic muscular, osteoarticular şi al extermităţilor

o

Important – principalele probleme ale reumatologiei  Durerea cronica  Handicapul  Terapiile active − Terapia antialgica – antialgice, AINS, opioide − Imunomodularea – neselectiva sau selectiva (anticitokinica)

o

Util  Criterii de diagnostic si clasificare – manual de criterii  Evaluarea si monitorizrea unor boli cronice – indici, scoruri de activitate, scoruri de cronicitate, scala de raspuns

Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

12

o

Facultativ  Manevre specifice pentru unele articulatii  Punctii intraarticulare – periarticulare

♦ Ce trebuie să facă ? o

Să observe, descrie şi explica  Cazurile de pe sectia clinica  Puncţia articulară  Manevre articulare, radiografii, ecografie osteoarticulara, capilaroscopie, etc  Evolutia pacientilor cronici si schimbarea starii clinice a acestora  Terapiile imumodulatoare si mai ales terapiile biologice si efectele acestora

o

Sa faca personal, individual sau in echipa  Anamneza  Examen clinic musculoscheletal succint – GALS  Injectiile: subcutanata, indradermica, im, iv pentru terapiile antireumatice şi perfuziile iv pentru tearpia biologică

♦ Caz sau scenariu clinic o

Cazuri de bolnavi reumatici celebri  Auguste Renoir – poliartrita reumatoida  Peter Paul Rubens – poliartrita reumatoida  Raoul Dufy – poliartrita reumatoida, tratament cortizonic  Mircea Eliade – poliartrita reumatoida, efectul medicamentelor  Christiaan Barnard - poliartrita reumatoida, efectul medicamentelor  Paul Klee – sclerodermie sistemica  Flannery O’Connor – lupus eritematos sistemic  Frida Kahlo – fracturi multiple vicios consolidate, fibromialgie  Jerry Lewis – durere lombara cronica  JF Kennedy – durere lombara cronica

Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

13

♦ Algoritm sau schema succinta a capitolului

Ce este reumatologia ? • Specialitate care se ocupa de bolile autoimune, artritele si bolile musculoscheletale – Varietate: LES, SSc ? boli comune (artroze, osteoporoza, etc) “Reumatism este un termen comun pentru multe boli si dureri, din care multe nu au inca nume si care sunt se datoreaza unui numar mare de cauze” William Heberden (1710-1801), Commentaries on the History and Cure of Diseases, chapter 79

• Ramura a medicinii interne “Specializarea este rezultatul necesar si natural al cresterii cunostiintelor intrun domeniu, inseparabil legate de multiplicarea si perfectionarea instrumentelor de lucru. Exista insa limite, absurditati chiar, …In urma cu cativa ani, un absolvent si fost intern al scolii, mi-a cerut in aparenta serios, sa ii dau numele unui specialist in reumatism. Ne putem permite sa radem la astfel de cereri…”

Ce este un reumatolog ? Un reumatolog este un internist sau un pediatru calificat prin educatie suplimentara si experienta clinica practică în diagnosticul şi tratamentul artritelor, ca şi al altor afecţiuni a articulaţiilor, muşchilor, oaselor şi structurilor periarticulare (ligamente, tendoane, enteze).

Fr. Shattuck, 1897, Prof of Medicine, Harvard Medical School

• ? balneofizioterapia ; ? ortopedia

Ce face un reumatolog ?

Principalele simptome ale pacienţilor reumatici (anamneza):

I. Anamneza • Reumatologii au de a face cu doua simptome majore:

Durerea cronica & handicapul si dizabilitatea

– Durerea • Cel mai frecvent si mai constant simptom • Durere cronica “Le mort n’ n’est rien, rien, la douleur oui” oui” Andre Malraux

– Impotenta functionala, dizabilitate, handicapul

Durerea cronică: epidemiologie • Durerea cronică severă, > 3 luni – 11-30% din populaţie

Faţă de perioada napoleoniană (speranţă de viaţă de 40-45 ani) în care reumatismele şi cancerele nu apucau să apară, în secolul XXI avem mai multe motive de durere !!!

• F:B = 56:44 • Vârsta: 54% între 31-60 ani; 28% >60 ani; • Cauze principale: patologie reumatismală (artroze, lombalgie) > cancer > cefalee etc • Patologii a căror frecvenţă creşte cu vârsta

Un studiu recent publicat (2009) care cuprinde mai mult de 46000 de pacienţi din întreaga Europa evidenţiază o prevalenţă a durerii cronice de până la 19% din populaţia generala.

Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

14

Impactul funcţional – HAQ Durerea

Boala Impotenţa funcţională ex. Imposibilitatea de a mişca un deget

Disabilitatea ex. Dificultăţi la cantatul la vioară

Handicapul ex. Pierderea locului de muncă, depresie

Ce face un reumatolog ? II. Examen obiectiv general • Reumatologii sunt ultimii “medici detectivi” (“ultimate physician detectives”) – Pacienti cu boli nelamurite, febrili, stari proaste, manifestari multisistemice – “colagenoza nediferentiata” , VSH ?, AAN, FR + – Varietate:

• Boli multisistemice (lupus, vasculite) ? doar musculoscheletale, o articulatie (artroza) • Boli rare: LES, SSc ? boli comune (artroze, osteoporoza, etc) – Specialitati nelimitate la un organ !

• Varietate, confuzie

Dizabilitatea şi handicapul Dacă impotenţa funcţională a unui segment anatomic interesează pe oricine, dizabilitatea si handicapul se judecă in context social !!! (un deget tumefiat si dureros determină un grad diferit de dizabilitate şi handicap la un violonist sau la un paznic)

Reumatologii sunt ultimii “medici detectivi” (“ultimate physician detectives”) www.ac.org Dr House = Sherlock Holmes Shore explained that he was always a Sherlock Holmes fan, and found the character's trait of indifference to his clients unique The resemblance is evident in several elements of the series' plot, such as House's reliance on psychology to solve a case, his reluctance to accept cases he finds uninteresting, House's home address, Apartment 221B, a reference to Holmes' home). Other similarities between House and Holmes include the playing of an instrument (Holmes plays the violin, House the piano, the guitar, and the harmonica), use of drugs (House's addiction to Vicodin and Holmes' recreational use of cocaine) and House's relationship with Dr. James Wilson, whose name is similar to Dr. John Watson.[ Several characters have names similar to those in the Sherlock Holmes books. In the season two finale "No Reason", House is shot by a crazed gunman credited as "Moriarty", which is the same name as Holmes's nemesis. The main patient in the pilot episode is named Rebecca Adler, after Irene Adler, a female character from the first Sherlock Holmes short story. David Shore said that Dr. House's name is meant as "a subtle homage" to Sherlock Holmes.[10][17] In the season four episode "It's a Wonderful Lie", House receives a "second edition Conan Doyle" as a Christmas gift.[18] In the Season 5 episode "Joy to the World", House receives a book by Joseph Bell, Conan Doyle's inspiration for Sherlock Holmes,[19] as a Christmas present from Wilson, along with a message that says "Greg, It made me think of you". Wilson names an Irene Adler as the alleged sender before taking dit f it [20]

Diagnosticul în reumatologie este în esenţă un diagnostic clinic Tratament Ce face un reumatolog ? III. Tratament • Reumatologii sunt capabili sa trateze azi foarte eficient boli, care pana nu demult determinau handicap si dizabilitate importanta (si chiar deces !!!) – Durerea ! – Terapii imune

Resursele terapeutice ale reumatologiei s-au lărgit foarte mult în ultimii ani, existând o paletă largă de terapii pentru durere, pentru imunomodulare nespecifică sau specifică prin terapiile biologice.

• Corticoterapia • Imunodepresia medicamentoasa – MTX, AZA, CF, CyA, MMF • Terapia biologica – anti-TNF, IL-1, IL6, antiCD20, anti LT •

IMPACT !!!

Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Butada lui Sir William Osler, 1st Baronet (1849-1919) “Când un pacient cu artrită intră pe uşa din faţă, simt ca aş vrea să ies pe usa din spate” este practic contrazisă de noile terapii !!!

15

Ce face un reumatolog ? IV. Evaluare, Evaluare, monitorizare • Reumatologii tratand boli cronice sunt capabili si obligati, sa stabileasca “relatii pe termen lung” “de o viata” (long life relations) cu pacientii lor – Monitorizarea ! – Evaluarea cantinantiva –criterii diagnostic; numere NAT,NAD; scoruri (DAS, cutanat, HAD, SF 36, 6min walking); indici de activitate (DAS, SLEDAI, etc) – Egalizarea evaluarii

Evaluare şi monitorizare Monitorizarea pacienţilor cu boli reumatologice cronice necesită o evaluare cantitativă cât mai obiectivă Vezi exemple o Evaluarea durerii o Evaluarea activităţii bolii, etc.

– Baze de date, antrenamente pentru evaluare egala, conditii pentru examinare unitara • a fi vazut de un acelasi medic ….

• ACCESIBILITATE

Reumatologia - cuprins • Tratament

• Concept general • Baze stiintifice • Evaluarea pacientului cu boli reumatice – – – –

– Medicamentoase

Clinica Laborator Artrocenteza Imagistica – Rx, echo, CT, RMN, scinti, osteo – Biopsii, histo – Componenta psihosociala – Dizabilitate, handicap

• • • • •

antialgice AINS Steroizi MMF de fond Imunodepresoare, citotoxice • Terapie biologica • Hipouricemiante, colchicina • Antiosteoporotice

– Terapii recuperare – Terapii chirurgicale

Reumatologia - cuprins • Boli reumatice sistemice – colagenoze – Poliartrita reumatoida PAR – Lupus eritematos sistemic LES si lupus medicamentos – Sclerodermia sistemica ScS – Boli inflamatorii musculare dermato/polimiozita DM/PM

• Vasculite sistemice si boli inrudite – Vasculite vase mari

Care sunt bolile pe care le diagnosticheză şi tratează reumatologii? Mai mult de 150 de boli şi condiţii sunt clasificate ca boli reumatice (patogeneză, tablou clinic, prognostic şi tratament diferite) Reumatologii diagnostichează şi tratează artrite, unele boli autoimune sistemice (colagenoze, vasculite sistemice, afecţiuni musculoscheletale regionale sau diseminate, osteoporoza, etc. vezi cuprins tratat reumatologie)

Care sunt bolile pe care le diagnosticheză şi tratează reumatologii? Este important să eliminăm termenul “reumatism” din vocabularul nostru medical, dar şi din cel curent !

• Polimialgia reumatica PMR si arterita gigantocelulara AGC • Boala Takayashu

– Vasculite vase medii • Poliarterita nodoasa PAN • Tromangeita obliteranta TAO

– Granulomatoza Wegener GW

– Boala mixta de tesut conjunctiv BMTC

– Sindromul Churg Strauss

– Sindromul Sjogren SSj – Sindromul antifosfolipidic SAPL

– Crioglobulinemia – Boala Behcet

– Boala Still a adultului AOSD

– Policondrita recidivanta

– Vasculite de vase mici

Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

16

Reumatologia – cuprins 2 • Spondilatropatii “seronegative” – Spondilita anchilozanta SA – Sindromul Reiter si artitele reactive – Manifestari reumatice in nolile enterale inflamatorii (artrite enterale) – Manifestari reumatice in psoriaziz si alte boli cutanate

• Artrite asociate cu infectii – Artrite septice – Boala Lyme – Infectii micobacteriene si fungice oa – Artrite virale – Manifestari reumatice in SIDA – Boala Whipple

• Manifestari reumatice asociate cu boli metabolice, endocrine, renale si hematologice – Guta – Artrite microcristaline: calcium pirofosfat, hidroxiapatita, etc – Endocrine – Hematologice: hemofilia, siclemia – Renale

Când trebuie căutat un reumatolog ? Multe dintre bolile reumatice nu sunt uşor de recunoscut şi identificat mai ales în etapele iniţiale. Reumatologii sunt antrenaţi să desfăşoare o muncă de detectiv care presupune screening-ul mai multor organe pentru a determina aparteneţa simptomelor.

• Boli osoase si cartilaginoase – Artroza – Boala Paget – Osteonecroza

– RAA

Reumatologia – cuprins 3

Este important ca bolile, mai ales cele imun-inflamatorii, să fie recunoscute devreme în aşa fel încît tratamentul să fie instituit precoce, atunci când modificările sunt reversibile. Acestea sunt bolile care cu precădere trebuie îndrumate la reumatolog !!!

• Boli ereditare, congenitale si erori inascute de metabolism • Boli nonarticulare/ abarticulare si asociate cu manifestari regionale reumatice – Boli ereditare de colagen: Marfan,Ehlers Danlos – Displazii osoase si articulare – Osteocondoplazii

• Neoplasme si tumorlike – Tumori maligne osoase primare / secundare – Tumori osoase benigne – Manifestari reumatice paraneoplazice

– Lombalgia – Cervicalgia – Reumatism abarticular: tendinite, bursite, entezite, epicondilite – Neuropatii de compresie – Fibromialgia – Sindroame dureroase regionale sau sdr miofasciale – Distrofia simpatica reflexa (sindrom dureros regional complex)

Reumatologia – cuprins 4 • Boli reumatice in context sportiv • Boli reumatice in context profesional • Alte boli cu manifestari reumatice – Sarcoidoza – Amiloidoza – Fenomenul Raynaud – Miopatii genetice si metabolice

• Conditii speciale – Copilul – Sarcina

Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Deoarece unele boli reumatologice sunt complexe şi manifestările se dezvoltă în timp, uneori o singură vizită la un reumatolog nu este de ajuns, pentru a pune diagnosticul şi a stabili tratamentul corespunzător Aceste boli adesea se schimbă sau evoluează în timp. Reumatologii identifică împreună cu pacienţii lor aceste evoluţii. Urmărirerea şi monitorizarea este cheia diagnosticului şi tratamentului corect în reumatologie !!!

17

♦ Activitati (teme) obligatorii si facultative Informatii curs 1 – Ce este reumatologia ? Invatati sa evaluati durerea pe o scala analoga vizuala (VAS)

EVALUAREA CLINICĂ

Durerea – Scală vizuală analogă (100mm) Fără durere

Cea mai mare durere posibilă

– Scală numerică 1 - 10 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

– Scală verbală 1. Fără durere 2. Durere uşoară 3. Durere moderată 4. Durere severă 5. Durere foarte severă, insuportabilă

Scala VAS pentru intensitatea durerii Fara durere

Cea mai rea durere posibila

Scala VAS pentru eficacitatea tratamentului Fara ameliorarea durerii

Ameliorarea completa a durerii

Scorul VAS este masurat prin distanta in cm de la 0 la marca tratasata de pacient sau de nota pe care acesta o da durerii Fara durere

Cea mai rea durere posibila

Exemplul arata un pacient cu o durere de intensitate 9.

Nota– Scala VAS permite o masuratoare cantitativa a unui simptom subiectiv (durerea) o experienta in intregime personala. Nu ajuta pentru compararea pacientilor intre ei, ci pentru monitorizarea in timp a unei dureri la un acelasi pacient sau a evolutiei acesteia la un grup de pacienti. !!!

Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

18

Chestionarul de durere McGill • •

•

Este utilizat pentru cuantificarea experientei dureroase a pacientului . Cuprinde o serie de 102 feluri de descrie durerea grupate in clase si subclase descriind diverse clase si subclase care descriu diverse aspecte ale experientei dureroase Chestionarul McGill necesita in general 5 – 10 minute pentru completare.

Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

19

Invatati sa evaluati activitatea globala a bolii pe o scala analoga vizuala (VAS) Evaluarea activitatii bolii global se face in acelasi fel ca si a durerii

EVALUAREA CLINICĂ

Evaluarea globală a activităţii bolii – Pacient • “Apreciind activitatea bolii Dvs în ultimele zile ?” 0 1 Nici una

2

3

4

5

6

7

8

9 10 Foarte mare

• “Luând în considerare felul în care vă afectează artrita reumatoidă, marcaţi cu o linie verticală... Foarte bine

Foarte rău

• Medic, evaluator ?

Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

20

Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

21

Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105–109

Contents lists available at ScienceDirect

European Journal of Pain Supplements journal homepage: www.EuropeanJournalPain.com

Pain and rheumatology: An overview of the problem Carlomaurizio Montecucco, Lorenzo Cavagna, Roberto Caporali * Division of Rheumatology, University and IRCCS Policlinico S. Matteo Foundation, Piazzale Golgi 2, CAP 27100 Pavia (PV), Italy

a r t i c l e

i n f o

Article history: Received 9 June 2009 Accepted 21 July 2009

Keywords: Chronic pain Rheumatic diseases Inflammation

a b s t r a c t Actually pain is a very important health problem, affecting the majority of people, leading to a significant worsening of patients quality of life and being responsible for a large amount of both medical resources’ expenses and indirect costs. Between the different causes of pain, rheumatic conditions are predominant; in fact diseases such as osteoarthritis (OA), rheumatoid arthritis (RA), fibromyalgia (FM) and extra-articular rheumatisms (EARs) are not only frequently observed, but are also invariably associated with pain occurrence. According to the wide range of rheumatic diseases described, pain expression is complex and not univocal, being influenced not only by the underlying disease, but also by other factors. Generally, 3 rhythms of pain presentation are described in rheumatic conditions: the ‘‘inflammatory” rhythm, characteristic of chronic arthritis, the ‘‘mechanic” one, characteristic of degenerative joint’s diseases such as OA, and the ‘‘fibromyalgic” one, described in patients affected by FM; however also a true ‘‘neuropathic” pain may be present in these patients. This classification may be useful in the initial screening of the diseases potentially underlying to a painful syndrome, and in the follow-up of patients once established the diagnosis. With this paper we describe the different aspect and the burden of pain in different rheumatic diseases. Ó 2009 European Federation of International Association for the Study of Pain Chapters. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.

1. Introduction According to ‘‘The International association for the study of pain”, pain is described as ‘‘an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in term of such damage” (International Association for the Study of Pain Task Force in Taxonomy, 1994); pain is surely the most common reason people seek medical attention (Katz and Rothenberg, 2005a) and this is particularly evident in the field of Rheumatology. In fact pain is frequently the first symptom in the majority of rheumatic disorders (Centers for Disease Control and Prevention, 2001; WHO, 2003), generally resulting in a significant burden of suffering, deeply affecting patients’ quality of life (Fitzcharles and Shir, 2008) and influencing also the lifestyle of families involved (Main and Williams, 2002). Pain expression in the clinical setting is not univocal, being acute or chronic, related to different causes (e.g. inflammatory, mechanic or neuropathic) (Katz and Rottenberg, 2005b) and affected by a variety of factors (MacKichan et al., 2008); between the acute causes of pain, crystal induced arthritis (CIA) and osteoporotic fractures are the typical examples, whereas rheumatoid arthritis (RA) and other inflammatory arthritides such as psoriatic arthritis (PsA) and ankilosing spondilitis (AS), osteoarthritis (OA) and fibromyalgia (FM) are typically associated * Corresponding author. Tel.: +39 0382501878; fax +39 0382503171. E-mail address: [email protected] (R. Caporali).

with chronic pain. Pain in rheumatic diseases may be very important because its correct interpretation may help the clinician in the diagnostic process. However, patients with rheumatic diseases may experience similar levels of pain independently from the underlying pathological condition, and pain control is not always easily achievable, thus representing a very important problem for both patient and clinician (Sheane et al., 2008). 2. Pain in rheumatology Pain is a multifactorial sensation involving peripheral nociception, central sensitization, and cortical interpretation (Katz and Rottenberg, 2005b). Generally pain is categorized as nociceptive when arising in areas of tissue damage, neurogenic when associated with specific nerve damage and mixed, when both nociceptive and neuropathic components are present (Fitzcharles and Shir, 2008); its way of presentation is not univocal and several kinds of pain are described, in particular in rheumatic diseases; in these conditions multi-site chronic pain is more common than singlesite chronic pain (Carnes et al., 2007). 2.1. Acute pain Acute pain is related to the occurrence of local tissue damage with subsequent nociceptors activation (Loeser and Melzack, 1999). CIA in general and gout in particular may be seen as the

1754-3207/$36.00 Ó 2009 European Federation of International Association for the Study of Pain Chapters. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved. doi:10.1016/j.eujps.2009.07.006

106

C. Montecucco et al. / European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105–109

classical example of rheumatic disease leading to acute pain; in fact podagra (deposition of urate crystals in the first toe) and other possible localizations of gout (e.g. ankle, knee, etc.) are between the most painful pathologic conditions described, with the patient that cannot bear for their joints to be touched and with a pain typically burning, piercing or crushing in character (Bingham et al., 2009). In similar cases the early identification of the disease, based on the clinical presentation and on the observation of urate crystals in synovial fluid at light/polarized microscope, is essential, because the right treatment may lead to complete control, without further acute attacks and avoiding the risk of chronicization. Also, osteoporotic fractures are associated with an acute pain: in this case too, a correct diagnosis may prompt the clinician not only to control pain but also to study the patient in order to avoid further fractures. This point is crucial in view of the strong impact of this complication on the quality of life of the patients (Cooper et al., 1993; Johnell and Kanis, 2006).

2.2. Chronic pain Chronic pain is commonly triggered by an injury or disease, but it may be perpetuated by factors other than the cause of pain, such as the activation of neurogenic mechanisms (Loeser and Melzack, 1999). In rheumatic diseases several types of chronic pain are described, mainly related to the type of the underlying disease.

2.3. Inflammatory pain Inflammatory pain is characteristic of the different forms of chronic arthritis, in which patients generally experienced a worsening of the symptom at night or at rest, with reduction after physical activity (Salaffi et al., 2005a; Coady et al., 2007). In fact there are several evidences that patients with arthritis identify different pain sensation at rest and on activity (Harkness et al., 1982; Komatireddy et al., 1997; Cutolo and Straub, 2008). Moreover pain is frequently associated with a prolonged morning stiffness (e.g. >30 min), another feature typically described in inflammatory diseases (Cutolo and Straub, 2008). So a presentation rhythm of joint pain with similar characteristic is highly suspect for the occurrence of an inflammatory arthritides, with the subsequent diagnosis being confirmed by a complete clinical, laboratory and radiological evaluation.

2.4. Mechanic pain Mechanic pain is characteristic of degenerative diseases such as OA, a common and slowly progressive chronic condition, mainly evident in older people, frequently leading to physical disability (Harris et al., 1989). Pain in OA is greater during the day, when patient is on activity, and improves with the rest (Bellamy et al., 2004; Salaffi et al., 2005a); similarly to RA, also in OA there is a relationship between pain and morning stiffness, but generally the latter is not longer than 10 minutes (Salaffi et al., 2005b). Differential diagnosis of pain may be further complicated by inflammatory flares that may frequently occur in OA patients. Pain sensation not clearly classifiable as inflammatory or mechanic is typical of FM, a syndrome of unclear pathogenesis, characterized by long-lasting, widespread musculoskeletal pain, in the presence of 11 or more tender points located at specific anatomical sites (Coster et al., 2008). FM patients generally present a reduced threshold for pain in the muscles, together with many other nonmusculoskeletal symptoms including fatigue, sleep disturbance, headache, migraine, variable bowel habits, diffuse abdominal pain, and urinary frequency (Bliddal, 2007).

2.3. Neuropathic pain According to the latest definition, neuropathic pain (NP) is a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system (Treede et al., 2008); the damage might be referred to an injury either in the peripheral or in the central nervous system or both and it could be associated with various sensory and/or motor phenomena (Backonja, 2003). Clinically NP is characterized by spontaneous or evoked pain, described in term of a burning or tingling sensation or as a hypersensitivity to touch or cold (Katz and Rottenberg, 2005b) and ranging from dysesthesias to allodynia (Chong and Bajwa, 2003). In rheumatic diseases, NP is frequently due to a nerve involvement in term of mononeuropathy, moneuritis multiplex, poly-neuropathy, cranial neuropathy and entrapment neuropathy. Small and medium vessel vasculitis are frequently associated with a neurological involvement, so that mono- or poly-neuropathy are between the classification criteria of Churg–Strauss syndrome (Masi et al., 1990) and polyarteritis nodosa (Lightfoot et al., 1990); on the other hand, NP may be clinically evident also in other systemic vasculitis such as Behçet disease (Akbulut et al., 2007), mixed cryoglobulinemia (Gemignani et al., 2005), microscopic polyangiitis and Wegener Granulomatosis (Cattaneo et al., 2007). Moreover, neuropathic involvement is between the items of both the original and reassessed Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) (Luqmani et al., 1994; Mukhtyar et al., 2008) and of the Vasculitis Damage Index (VDI) (Exley et al., 1997), tools commonly used in the assessment of vasculitis activity and damage. In RA patients NP may be due to either to the occurrence of nerve entrapment (Rosenbaum, 2001) or to peripheral neuropathy (PN) (Rosenbaum, 2001; Albani et al., 2006); between the entrapment neuropathies, carpal tunnel syndrome (CTS) is not a rare finding and is said to occur in a quarter of RA patients, being frequently the first symptom of the disease (Fleming et al., 1976; Rosenbaum, 2001). Regarding PN recently we observed that for RA patients is not easily to discern between neuropathic and arthritic pain, so indicating the need of a careful neurological examination in order to identify this complication of the disease (Albani et al., 2006).

3. Epidemiology of rheumatic pain Actually rheumatic diseases are the prominent cause of chronic pain in developed world (Fitzcharles and Shir, 2008); in fact pain is consistently present in any rheumatic condition such as OA, FM, extra-articular rheumatisms (EARs), RA and other chronic forms of arthritis (Sokka, 2005). Moreover literature data indicate that the overall prevalence of rheumatic pain is steadily increasing in the general population, according to its senescence (Harkness et al., 2005), and that this problem is emerging also in non developed countries, where its prevalence varies from 12% (Vietnam) to 47% (Perù) in urban areas and from 12% (Shantou, China) to 55% (Australian Aborigines) in rural areas (Chopra, 2008). Recent estimates on the prevalence of rheumatic diseases indicate that in the United States, RA affects 1.3 million adults, spondylarthritides affect from 0.6 million to 2.4 million adults, nearly 27 million have clinical OA, up to 3.0 million have had self-reported gout and 5.0 million have FM (Helmick et al., 2008; Lawrence et al., 2008). Although these data suggest the strong impact of rheumatic conditions on the general population, it is important to remember that the epidemiology of different rheumatic diseases is worldwide inhomogeneous. Recently, in a survey (Salaffi et al., 2005b) conducted in an Italian population sample, up to 27% of subjects reported the occurrence of chronic musculoskeletal pain, females being most commonly affected than men and disease prevalence increasing significantly with patients’ age. In this study, the most

C. Montecucco et al. / European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105–109

4. The burden of pain in rheumatic diseases

Soft tissue disorders (8,81%)

peripheral OA (8,95%)

RA (0,46%) Crystal induced arthritis (0,88%) AS (0,37%)

107

PsA (0,42%)

Other connective tissue diseases (1,12%)

Fig. 1. Prevalence of different rheumatic diseases in the general adult population of Marche according to MAPPING study results (adapted from: Salaffi et al., 2005b). Legend: AS = ankylosing spondylitis; PsA = psoriatic arthritis; peripheral OA = peripheral osteoarthritis.

frequently observed rheumatic conditions leading to chronic pain were symptomatic peripheral OA, with a prevalence of 8.95% and EARs (8.81%), whereas inflammatory arthritis occurred in 3.06% of population study and FM in 2.22% (Fig. 1). In another study performed in a small rural town of Tuscany on a large sample of people aged more than 65 years, about one third of the cohort was affected by symptomatic OA in one or more peripheral joints, with prevalence values for knee, hip and hand OA, respectively of 29.8%, 7.7%, and 14.9% (Mannoni et al., 2003). Different results have been described in another survey performed on patients older than 85 years in an Urban town of Netherlands (van Schaardenburg et al., 1994); in the study the prevalence of symptomatic OA was respectively of 18%, 7% and 5% in hand, hip and knee, suggesting that both demographic (e.g. the age of patients enrolled) and working factors (e.g. rural vs dweller workers) may influence long-term appearance and expression of OA. However a significant disparity between the degree of joint radiographic damage and the perception of pain is frequently observed in OA; in fact 30–60% of individuals with moderate to severe OA at X-rays are completely asymptomatic, and 10% of individuals with moderate to severe pain have normal X-rays (Creamer et al., 1997; Hannan et al., 1998). Taken together, these observations indicate the complexity of pain in OA, in which factors other than the damage of the cartilage and sub-chondral bone are involved (Claw and Witter, 2009). Regarding RA the prevalence range from 0.33% to 1% (Cimmino et al., 1998; Alamanos et al., 2006), although in peculiar population such as the Pima Indians, the prevalence may rise up to 5.3% (Del Puente et al., 1989), suggesting that genetic, behavioral and climatic factors as well as environmental exposures may influence the disease appearance. Regarding other potentially painful diseases, in France, in women aged more than 45 years, the overall prevalence of diagnosed osteoporosis was 9.7%, the 45.3% of which reporting at least one previous fracture (Lespessailles et al., 2009); similar figures have been described also in USA (Robitaille et al., 2008) and in Chinese women (Wang et al., 2009), thus underlying the worldwide epidemiologic relevance of the problem. FM is described in all age groups, with a prevalence ranging from 1% to 10% of population; in general it is said a ‘female syndrome’, but also men may develop the syndrome. Frequently FM in men is under-diagnosed for a number of reasons, such as gender differences in seeking medical help, sex-related differences in pain perception and psychosocial influences (Bliddal, 2007). On this basis is evident that musculoskeletal conditions although inhomogenous in the occurrence are a worldwide problem of individuals, health systems, and social care systems (WHO, 2003).

Once established that rheumatic pain is not a rare finding, the subsequent step is the assessment of its burden on both patients and society. General data indicate that rheumatic diseases are the prevalent cause of functional limitation and years lived with disability in developed countries (Reginster and Khaltaev, 2002), affecting also the psychosocial status of patients and their families (Woolf and Pfleger, 2003). Rheumatic pain impacts also patients’ quality of life (Reginster, 2002; Fitzcharles and Shir, 2008), with a correlation that is particularly evident in RA; in fact Health Assessment Questionnaire (HAQ), a tool used worldwide for the evaluation of RA quality of life, is deeply influenced by the levels of pain (Häkkinen et al., 2005). Moreover a strict relationship between pain intensity, inflammation and patients’ function is described in the early phases of arthritis conditions, confirming the strong impact of the symptom on these patients (Fitzcharles and Shir, 2008). Regarding OA several questionnaires such as the Western Ontario McMaster (WOMAC) osteoarthritis index (Bellamy et al., 1988) and the Lequesne Index (Lequesne et al., 1987) have confirmed the effects of pain on patients’ daily activities; furthermore, according to literature data, OA is the sixth leading cause of disability at the global level, accounting for the 2.8% of total years of living with disability (Woolf and Pfleger, 2003). But the impact of OA is strengthened also by other factors; the AMICA study (Approccio Multidisciplinare Italiano alla Cura e diagnosi dell’Artrosi) found that the occurrence of comorbidities intensifies pain expression and worsens joint function in OA (Cimmino et al., 2005). The presence of comorbid conditions such as osteoporosis, diabetes, cardiovascular and lung chronic diseases, peptic ulcer is thus associated with a poorer quality of life and with a long-term physical disability of OA patients. However this relationship is not clear; one may suppose that the concomitant occurrence of two chronic conditions can influence physical activity, leading to reduced joint mobility and overweight. Another possibility is the occurrence of an additive effect between the conditions; for example OA symptoms may be worsened in case of PN occurrence and PN may facilitate the progression of OA (Cimmino et al., 2005). Osteoporotic fractures are generally associated with an increased patient morbidity and impairment of quality of life (Salaffi et al. 2007); however, fractures of the hip and vertebrae are also linked with an increased mortality up to 5 years following the event. Furthermore the burden of osteoporotic fracture is seemingly rising in the future, mainly due to the progressive increase in life expectancy (Holreyd et al., 2008). Pain is surely the main problem of FM. In these patients pain control is not easily achievable, affecting patients’ quality of live at the same level of RA (Silverman et al., 2009); in general, a multimodal approach involving not only the rheumatologist but also other medical figures such as psychiatric, psychologist, physiotherapist, is needed (Abeles et al., 2008). But pain meaning in FM is discussed too; generally the patients are reassured that, despite the severity of their pain, FM does not lead to bodily damage or death (Bliddal, 2007). On the contrary several papers described an association between widespread pain occurrence, characteristic of FM, and an increased risk of cancer death (Macfarlane et al., 2001, 2007). On this basis it is evident the importance of a complete evaluation of FM patients before the diagnosis and during follow-up. Moreover we must take into account that FM is a diagnosis of exclusion, frequently co-occurring with other rheumatologic diseases, such as RA and Systemic Lupus Erythematosus (SLE) (Bliddal, 2007; Silverman et al., 2009). All these data indicate that the burden of pain in rheumatic diseases is high, leading frequently to disability and impaired quality of life of patients; but rheumatic pain has also an economic burden,

108

C. Montecucco et al. / European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105–109

that comprehend direct (e.g. drugs, medical care, hospitals, disability pensions) and indirect costs (premature mortality, short- and long-term disability, loss of productivity, etc.). In fact the economic impact has been estimated as up to 1–2.5% of the gross national product of countries such as the USA, UK, France and Australia (Reginster, 2002). In particular OA impacts on USA economy more than $60 billion per year (Buckwalter et al., 2004); furthermore although RA is less frequent with respect to OA, the outpatients pro-capite expense is superior with respect to OA (estimated annual cost $9300 vs $5700) (Maetzel et al., 2004). Regarding osteoporosis, direct inpatient hospital costs of vertebral fractures exceeded 41 millions euros in Spain (Bouza et al., 2007), whereas in German hip fractures economic burden was 2736 millions of euro for direct cost and 262 millions of euro for indirect costs (Konnopka et al., 2008); taking into account all fractures, the annual cost following every event is about 5000 euro/patient, (Rousculp et al., 2007). Finally in FM the economic burden is similar to those of RA; in fact the mean annual expenditures were similar between FM ($10911) and RA ($10716); the co-occurrence of both diseases, however not a rare finding, almost doubles annual expenses (FM + RA = $19,395) (Silverman et al., 2009).

5. Factors affecting pain expression Pain expression is not univocal overtime and may be influenced by psychosocial, demographic and clinical factors. In particular the relationship between psychosocial problems and pain is complicated and bidirectional, with both factors influencing each other (MacKichan et al., 2008). Psychological aspect is particularly evident in RA, an inflammatory arthritides having a strong impact on mental distress soon after the onset (Smedstad et al., 1996; Backman, 2006); in this disease there are evidences that psychosocial interventions improve coping and self efficacy, reduce psychological distress, and reduce pain, at least in short term (Backman, 2006). Psychological distress plays a role in pain perception also in SLE (Karlson et al., 2004) and FM (Winfield, 1999; Abeles et al., 2008). On this basis we understand the need to assess whether psychological problems are important components of pain; for this purpose several tools such as the Hospital Anxiety and Depression Score (Zigmond and Snaith, 1983) are available. Furthermore, also patient barriers such as lack of motivation, fear and distrust to medication, poor adherence to treatment may contribute to sub-optimal pain control in rheumatologic conditions (Fitzcharles and Shir, 2008). On the other hand it is important to underline that also external factors may indirectly influence pain; the classical example is the withdrawal from the commerce of rofecoxib because of evidence of an increased risk of myocardial infarction (Bresalier et al., 2005). This event led to a reduction of coxib use in patients with OA, without any increase of prescription of other NSAIDs or analgesic, thus suggesting an undertreatment of pain in the clinical setting, because of cardiovascular side effects’ fear (Alacqua et al., 2008).

6. Conclusion Pain is very common in rheumatic diseases, with a prevalence steadily increasing according to the senescence of population; this symptom deeply affect patients quality of life, resulting in a burden of suffering together with sleep and mood problems. Moreover the burden of rheumatic pain is also economic, with a large amount of direct and indirect costs. But pain is useful for patients’ classification and follow-up; in fact pain expression is variable according to the underlying rheumatic disease and its right interpretation may be essential for the first diagnostic classification of the patients.

Conflict of interest statement No conflicts of interest are present for the authors. References Abeles M, Solitar BM, Pillinger MH, Abeles AM. Update on fibromyalgia therapy. Am J Med 2008;121:555–61. Akbulut L, Gur G, Bodur H, Alli N, Borman P. Peripheral neuropathy in Behçet disease: an electroneurophysiological study. Clin Rheumatol 2007;26:1240–4. Alacqua M, Trifirò G, Cavagna L, Caporali R, Montecucco CM, Moretti S, et al. Prescribing pattern of drugs in the treatment of osteoarthritis in Italian general practice: the effect of rofecoxib withdrawal. Arthritis Rheum 2008;59:568–74. Alamanos Y, Voulgari PV, Drosos AA. Incidence and prevalence of rheumatoid arthritis, based on the 1987 American college of rheumatology criteria: a systematic review. Semin Arthritis Rheum 2006;36:182–8. Albani G, Ravaglia S, Cavagna L, Caporali R, Montecucco C, Mauro A. Clinical and electrophysiological evaluation of peripheral neuropathy in rheumatoid arthritis. J Peripher Nerv Syst 2006;11:174–5. Backman CL. Arthritis and pain. Psychosocial aspects in the management of arthritis pain. Arthritis Res Ther 2006;8:221. Backonja MM. Defining neuropathic pain. Anesth Analg 2003;97:785–90. Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988;15:1833–40. Bellamy N, Sothern RB, Campbell J. Aspects of diurnal rhythmicity in pain, stiffness, and fatigue in patients with fibromyalgia. J Rheumatol 2004;31:379–89. Bingham B, Ajit SK, Blake DR, Samad TA. The molecular basis of pain and its clinical implications in rheumatology. Nat Clin Pract Rheumatol 2009;5:28–37. Bliddal H. Chronic widespread pain in the spectrum of rheumatological diseases. Best Practice Res Clin Rhematol 2007;21:91–402. Bouza C, Lopez T, Palma M, Amate JM. Hospitalised osteoporotic vertebral fractures in Spain: analysis of the national hospital discharge registry. Osteoporos Int 2007;18:649–57. Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, Bolognese JA, Oxenius B, Horgan K, et al. Adenomatous polyp prevention on vioxx (APPROVe) trial investigators. cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial. N Engl J Med 2005;352:1092–102. Buckwalter JA, Saltzman C, Brown T. The impact of osteoarthritis: implications for research. Clin Orthop Relat Res 2004;S427:6–15. Carnes D, Parsons D, Ashby D, Breen A, Foster NE, Pincus T, et al. Chronic musculoskeletal pain rarely presents in a single body site: results from a UK population study. Rheumatolgy 2007;46:1168–70. Cattaneo L, Chierici E, Pavone L, Grasselli C, Manganelli P, Buzio C, et al. Peripheral neuropathy in Wegener’s granulomatosis, Churg–Strauss syndrome and microscopic polyangiitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:1119–23. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of disabilities and associated health condition among adults- United States, 1999. MMWRMorb Mortal Wkly Rep 2001;50: 120–5. Chong MS, Bajwa ZH. Diagnosis and treatment of neuropathic pain. J Pain Symptom Manage 2003;25(S5):4–11. Chopra A. Epidemiology of rheumatic musculoskeletal disorders in the developing world. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008;22:583–604. Cimmino MA, Parisi M, Moggiana G, Mela GS, Accardo S. Prevalence of rheumatoid arthritis in Italy: the Chiavari Study. Ann Rheum Dis 1998;57:315–8. Cimmino MA, Sarzi-Puttini P, Scarpa R, Caporali R, Parazzini F, Zaninelli A, et al. Clinical presentation of osteoarthritis in general practice: determinants of pain in Italian patients in the AMICA study. Semin Arthritis Rheum 2005;35(S1):17–23. Claw DJ, Witter J. Pain and Rheumatology: thinking outside the joint. Arthritis Rheum 2009;60:321–4. Coady DA, Armitage C, Wright D. Rheumatoid arthritis patients’ experiences of night pain. J Clin Rheumatol 2007;13:66–9. Cooper C, Atkinson EJ, Jacobsen SJ, O’Fallon WM, Melton 3rd LJ. Population-based study of survival after osteoporotic fractures. Am J Epidemiol 1993;137:1001–5. Coster L, Kendall S, Gerdle B, Henriksson C, Henriksson KG, Bengtsson C. Chronic widespread musculoskeletal pain. A comparison of those who meet criteria for fibromyalgia and those who do not. Eur J Pain 2008;12:600–10. Creamer P, Keen M, Zanarini F, Waterton JC, Maciewicz RA, Oliver C, et al. Quantitative magnetic resonance imaging of the knee: a method of measuring response to intra-articular treatments. Ann Rheum Dis 1997;56:378–81. Cutolo M, Straub RH. Circadian rhythms in arthritis: hormonal effects on the immune/inflammatory reaction. Autoimmunity Rev 2008;7:223–8. Del Puente A, Knowler WC, Pettitt DJ, Bennett PH. High incidence and prevalence of rheumatoid arthritis in Pima Indians. Am J Epidemiol 1989;129:1170–8. Exley AR, Bacon PA, Luqmani RA, Kitas GD, Gordon C, Savage CO, et al. Development and initial validation of the vasculitis damage index (VDI) for the standardised clinical assessment of damage in the systemic vasculitides. Arthritis Rheum 1997;40:371–80. Fitzcharles M, Shir Y. New concepts in rheumatic pain. Rheum Dis Clin North Am 2008;34:267–83. Fleming A, Dodman S, Crown JM, Corbett M. Extra-articular features in early rheumatoid disease. Br Med J 1976;1:1241–3.

C. Montecucco et al. / European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105–109 Gemignani F, Brindani F, Alfieri S, Giuberti T, Allegri I, Ferrari C, et al. Clinical spectrum of cryoglobulinaemic neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1410–4. Häkkinen A, Kautiainen H, Hannonen P, Ylinen J, Arkela-Kautiainen M, Sokka T. Pain and joint mobility explain individual subdimensions of the health assessment questionnaire (HAQ) disability index in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:59–63. Hannan MT, Felson DT, Pincus T. Analysis of the discordance between radiographic changes and knee pain in osteoarthritis. Arthritis Care Res 1998;11:60–5. Harkness JA, Richter MB, Panayi GS, Van de Pette K, Unger A, Pownall R, et al. Circadian variation in disease activity in rheumatoid arthritis. Br Med J 1982;284:551–4. Harkness EF, Macfarlane GJ, Silman AJ, MCBeth J. Is musculoskeletal pain more common now than 40 years ago?: two population based cross sectional studies. Rheumatology 2005;44:890–5. Harris T, Kovar MG, Suzman R, Kleinman JC, Feldman JJ. Longitudinal study of physical ability in the oldest old. Am J Public Health 1989;79:698–702. Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, Gabriel S, Hirsch R, Kwoh CK, et al. National arthritis data workgroup. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part I. Arthritis Rheum 2008;58:15–25. Holreyd C, Cooper C, Dennison E. Epidemiology of osteoporosis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metabol 2008;22:671–85. International association for the study of pain task force in taxonomy. IASP pain terminology. In: Merskey H, Bogduk N, editors. Classification of chronic pain. 2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994. p. 209–14. Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2006;17:1726–33. Karlson EW, Liang MH, Eaton H, Huang J, Fitzgerald L, Rogers MP, et al. A randomized clinical trial of a psycho educational intervention to improve outcomes in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2004;50:1832–41. Katz WA, Rothenberg R. Section I: introduction. J Clin Rheumatol 2005a;11(S2):2–5. Katz WA, Rottenberg. The nature of pain: pathophysiology. J Clin Rheumatol 2005b;11(S2):11–5. Komatireddy GR, Leitch RW, Cella K, Browning G, Minor M. Efficacy of low load resistive muscle training in patients with rheumatoid functional class II and III. J Rheumatol 1997;24:1531–9. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA, et al. National arthritis data workgroup. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum 2008;58:26–35. Lequesne MG, Mery C, Samson M, Gerard P. Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee. Validation-value in comparison with other assessment tests. Scand J Rheumatol 1987;65:85–9. Lightfoot Jr RW, Michel BA, Bloch DA, Hunder GG, Zvaifler NJ, McShane DJ, et al. The American College of rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum 1990;33:1088–93. Loeser JD, Melzack R. Pain: an overview. Lancet 1999;353:1607–9. Luqmani RA, Bacon PA, Moots RJ, Janssen BA, Pall A, Emery P, et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87:671–8. Macfarlane GJ, McBeth J, Silman AJ. Widespread body pain and mortality: prospective population based study. BMJ 2001;323:662–5. Macfarlane GJ, Jones GT, Knekt P, Aromaa A, McBeth J, Mikkelsson M, et al. Is the report of widespread body pain associated with long-term increased mortality? Data from the Mini-Finland Health Survey. Rheumatology 2007;46:805–7. MacKichan F, Wylde V, Dieppe P. The assessment of musculoskeletal pain in the clinical setting. Rheum Dis Clin North Am 2008;34:311–30. Maetzel A, Li LC, Pencharz J, Tomlinson G, Bombardier CCommunity Hypertension and Arthritis Project Study Team. The economic burden associated with osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and hypertension: a comparative study. Ann Rheum Dis 2004;63:395–401. Main CJ, Williams AC. Musculoskeletal pain. BMJ 2002;325:534–7. Mannoni A, Briganti MP, Di Bari M, Ferrucci L, Costanzo S, Serni U, et al. Epidemiological profile of symptomatic osteoarthritis in older adults: a population based study in Dicomano, Italy. Ann Rheum Dis 2003;62:576–8.

109

Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michel BA, Bloch DA, Arend WP. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg–Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990;33:1094–100. Reginster JY. The prevalence and burden of arthritis. Rheumatology 2002;41(S1):3–6. Reginster JY, Khaltaev NG. Introduction and WHO perspective on the global burden of musculoskeletal conditions. Rheumatology 2002;41(S1):1–2. Robitaille J, Yoon PW, Moore CA, Liu T, Irizarry-Delacruz M, Looker AC, et al. Prevalence, family history, and prevention of reported osteoporosis in US women. Am J Prev Med 2008;35:47–54. Rosenbaum RB. Neuromuscular complications of connective tissue diseases. Muscle Nerve 2001;24:154–69. Rousculp MD, Long SR, Wang S, Schoenfeld MJ, Meadows ES. Economic burden of osteoporosis-related fractures in Medicaid. Value Health 2007;10:144–52. Salaffi F, Stancati A, Procaccini R, Cioni F, Grassi W. Assessment of circadian rhythm in pain and stiffness in rheumatic diseases according the EMA (ecologic momentary assessment) method: patient compliance with an electronic diary. Reumatismo 2005a;57:238–49. Salaffi F, De Angelis R, Stancati A, Grassi W. MArvhe pain; prevalence investigation group (MAPPING) study. Clin Exp Rheumatol 2005b;23:829–39. Sheane BJ, Doyle F, Doyle C, O’Loughlin C, Howard D, Cunnane G. Sub-optimal pain control in patients with rheumatic disease. Clin Rheumatol 2008;27:1029–33. Silverman S, Dukes EM, Johnston SS, Brandenburg NA, Sadosky A, Huse DM. The economic burden of fibromyalgia: comparative analysis with rheumatoid arthritis. Curr Med Res Op 2009;25:829–40. Smedstad LM, Moum T, Vaglum P, Kvien TK. The impact of early rheumatoid arthritis on psychological distress. A comparison between 238 patients with RA and 116 matched controls. Scand J Rheumatol 1996;25:377–82. Sokka T. Assessment of pain in rheumatic diseases. Clin Exp Rheumatol 2005;23(S39):77–84. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008;70:1630–5. van Schaardenburg D, Van den Brande KJS, Ligthart GJ, Breedveld FC, Hazes JMW. Musculoskeletal disorders and disability in persons aged 85 and over: a community survey. Ann Rheum Dis 1994;53:807–11. WHO. The burden of musculoskeletal conditions at the start of the millennium. World Health Organ Tech Rep Ser 2003;919:1–218. Winfield JB. Pain in fibromyalgia. Rheum Dis Clin North Am 1999;25:55–79. Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003;81:646–56. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361–70.

Web references Konnopka A, Jerusel N, König HH. The health and economic consequences of osteopenia- and osteoporosis-attributable hip fractures in Germany: estimation for 2002 and projection until 2050. Osteoporos Int 2008 Dec 2. [Epub ahead of print]. Lespessailles E, Cotté FE, Roux C, Fardellone P, Mercier F, Gaudin AF. Prevalence and features of osteoporosis in the French general population: the instant study. Joint Bone Spine. 2009 Mar 16. [Epub ahead of print]. Mukhtyar C, Lee R, Brown D, Carruthers D, Dasgupta B, Dubey S, Flossmann O, Hall C, Hollywood J, Jayne D, Jones R, Lanyon P, Muir A, Scott D, Young L, Luqmani R. Modification and validation of the birmingham vasculitis activity score (Version 3). Ann Rheum Dis. 2008 Dec 3. [Epub ahead of print]. Salaffi F, Cimmino MA, Malavolta N, Carotti M, Di Matteo L, Scendoni P, et al. Italian Multicentre Osteoporotic Fracture Study Group. The burden of prevalent fractures on health-related quality of life in postmenopausal women with osteoporosis: the IMOF study. J Rheumatol 2007;34:1551–6. [Epub 2007 May 15]. Wang Y, Tao Y, Hyman ME, Li J, Chen Y. Osteoporosis in China. Osteoporos Int 2009 May 5. [Epub ahead of print].

27

Intrebari si teme recapitulative 1) Care dintre urmatoarele caracteristi ale durerii articulare sugereaza o patologie inflamatorie ? a) Aparitia sau accentuarea la efort b) Aparitia sau accentuarea in repaus c) Nocturna d) Insotita de redoare matinala e) Insotita de manifestari sistemice 2) Insirati cele 5 semne cardinale ale inflamatiei. 3) Ce intelegeti printr-o articulatie “activa” ? O articulatie cu a) Colectie (hidartroza) b) Angulatie c) Sinovita d) Noduli periarticulari e) Eritem 4) Care sunt elemetele dupa care considerati ca o durere regionala are mai degraba cauza periarticulara (burse, tendoane) decat articulara ? a) Se accentueaza la orice miscare articulara b) Apare la unele miscari articulare (selectiva) c) Se accentueaza la anumite pozitii care determina compresie d) Este mai accentuata la miscari active e) Este mai mare la miscari pasive 5) Cat este schimbarea minima pe SVA de durere de 10 cm considerata ca semnificativa a) 5 mm b) 10 mm c) 13 mm d) 20 mm e) 30 mm 6) Cum se clasifica durerea dpdv al mecanismului fiziopatologic ? 7) Cum se clasifica durerea dpdv al duratei ? 8) Dupa ce perioada de evolutie consideram o durere ca fiind cronica ? a) 1 saptamana b) 1 luna c) 3 luni d) 6 luni e) Care vine si trece 9) Notati cu * elemetele care caracterizeaza durerea acuta, iar cu # durerea cronica a) Dureaza peste 3- 6 luni

Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

28

b) c) d) e) f) g) h)

Cauza declansatoare este prezenta Cauza declansatoare nu mai este prezenta Durerea persista si dupa disparitia cauzei declansatoare Are caracter protectiv Nu mai are caracter protectiv (devine boala insasi) Se insoteste de anxietate Se insoteste de depresie

10) Care sunt cuvintele cu care pacientii descriu mai degraba durerea neuropata ? a) Inteapa b) Strange c) Arde d) Apasa e) Amorteala Răspunsuri corecte 1) Raspuns corect: b, c, d, e 2) Raspuns corect: tumor, calor, rubor, dolor, functio lesa 3) Raspuns corect: a, c, e 4) Raspuns corect: b, c, d 5) Raspuns corect: c 6) Raspuns corect: nociceptiva si neuropata 7) Raspuns corect: acuta si cronica 8) Raspuns corect: c 9) Raspuns corect * b,e,g; # b,c,f,h, 10) Raspuns corect: a,c, e

Bibliografie selectivă (Manuale, tratate, articole de revista, materiale audiovizuale - atlase, visdeocasete, informatie multimedia in format digital, programe educative pe intranet sau internet, adrese web ale unor baze de date)

1. Ciurea P. et al Reumatologie, editura Medicala Universitara, Craiova, 2007 2. Da Silva JAP, Woolf AD. Rheumatology in Practice, Springer Verlag, London, 2010 3. Harrison’s ed. Manual de Medicina (editia 15), A. S. Fauci E. Braunwald K. J. Isselbacher ed. editura Teora, Bucuresti, 2003 (retiparire editia 2001) 4. Hunder GG ed. Atlas of Rheumatology, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002 5. Ionescu R. Esentialul in Reumatologie, editia a 2-a revizuita, editura Amaltea, Bucuresti, 2006 6. Klippel JH ed Primer on the Rheumatic Diseases , Springer, New York, 2008 Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

29

7. Stone JH ed. A Clinician’s Pearls and Myths in Rheumatology, Springer, Dordrecht, Heidelberg, 2009 8. West S. Rheumatology Secrets , 2nd edition, Hanley & Belfus Inc, Philadelphia, 2002

Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

31

CAPITOL 2 - DEMONSTRAŢIE CLINICĂ: PRINCIPIILE EXAMINĂRII PACIENTULUI CU BOALĂ REUMATOLOGICĂ (4 H)

♦ Tabla de materii I. Când facem screeningul afecţiunilor reumatologice ? II. Anamneza  Principalele simptome reumatologice  Elementele de diferenţiere între afecţiunile reumatologice inflamatoare şi degenerative  Elementele cheie ce trebuie incluse în istoricul bolilor reumatologice III. Examenul obiectiv musculoscheletal  Principalele modificări la examenul obiectiv  Examenul de screening pentru afecţiunile reumatologice  Elementele cheie ce trebuie evaluate prin examenul obiectiv al sistemului musculoscheletal ♦ Obiectivele educaţionale: la sfârşitul discuţiilor veţi fi capabili să: o Ştiţi care sunt simptomele ce sugerează o afecţiune reumatologică o Recunoaşteţi principalele modificări patologice la examenul obiectiv al sistemului musculoscheletal o Identificaţi artritele şi să le diferenţiaţi de afecţiunile reumatologice degenerative o Recunoaşteţi existenţa diversităţii topografice a artritelor şi a caracterului sistemic al unor boli reumatologice inflamatoare o Ştiţi când să îndrumaţi un pacient cu acuze musculoscheletale pentru consult şi terapie la medicul specialist reumatolog o Înţelegeţi impactul profund pe care bolile reumatologice îl au asupra activităţilor zilnice, vieţii profesionale, sociale şi familiale ♦ Ce trebuie să ştiţi ! o Esenţial  Principalele simptome reumatologice  Principalele modificări la examenul obiectiv  Examenul de screening pentru afecţiunile reumatologice  Diagnosticul diferenţial al afecţiunilor inflamatorii şi degenerative – recunoaştere artrită o Important  Analiza detaliată a durerii musculoscheletale  Evaluarea manifestărilor generale ce pot acompania afecţiunile reumatologice inflamatoare  Identificarea semnelor care sugerează existenţa unei componente inflamatorii într-o artropatie

Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

32

 o

o

Recunoaşterea manifestărilor extraarticulare particulare ce acompaniază anumite forme de reumatism inflamator

Util  Caracteristicile şi topografia durerii referate în bolile reumatologice  Caracteristicile durerii indicatoare de posibilă malignitate  Modificările examenului obiectiv care diferenţiază între leziunile intraarticulare şi cele periarticulare Facultativ  Evaluarea capacităţii funcţionale, disabilităţii şi handicapului în bolile reumatologice

♦ Ce trebuie să faceţi ! o Să observaţi  Cazurile de pe secţia clinică  Felul în care se face anamneza şi examenul clinic al pacienţilor cu afecţiuni reumatologice o Să faceţi sau interpretaţi personal, individual sau în echipă  Anamneza  Examenul obiectiv de screening al afecţiunilor reumatologice o Să vă însuşiţi următoarele abilităţi practice: 1. identificarea şi descrierea nodulilor subcutanaţi 2. identificarea şi descrierea faciesurilor caracteristice bolilor reumatologice 3. evaluarea temperaturii tegumentare la nivelul articulaţiilor 4. diferenţierea între tumefierile de ţesuturi moi şi deformările osoase 5. detectarea sinovitei 6. detectarea hidartrozei – şocul rotulian 7. evidenţierea sensibilităţii intra- şi periarticulare 8. manevra Lasegue – efectuare şi interpretare 9. manevra Tinel - efectuare şi interpretare 10. detectarea arcului dureros mijlociu - efectuare şi interpretare 11. semnul Gaensslen – efectuare şi interpretare 12. recunoaşterea subluxaţiilor articulare 13. identificarea şi descrierea deformărilor caracteristice ale mâinii în poliartrita reumatoidă avansată 14. nodulii Heberden şi Bouchard - detectare şi interpretare 15. recunoaşterea deformărilor în varus şi valgus la nivelul genunchilor şi identificare hallux valgus 16. efectuarea mişcărilor active şi pasive la nivelul articulaţiilor mari – umeri, coate, şolduri, genunchi 17. testul Schober - efectuare şi interpretare 18. detectarea crepitaţiilor la nivelul genunchilor 19. testarea instabilităţii laterale a genunchilor 20. testarea capacităţii funcţionale a mâinilor – capacitatea de prehensiune şi mişcările de precizie Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

33

I. Când facem screeningul afecţiunilor reumatologice? ♦ Screeningul sistemului musculoscheletal trebuie inclus în examenul medical general al tuturor pacienţilor întrucât: o multe boli reumatologice afectează şi alte sisteme o numeroase boli medicale „generale” (endocrine, metabolice, neoplazii) afectează aparatul locomotor o bolile reumatologice se întâlnesc frecvent în practica clinică  25% din consultaţiile medicului de familie sunt pentru probleme reumatice  afecţiunile reumatologice reprezintă o cauză majoră de handicap Examenul clinic osteoarticular poate fi mai relevant decât RMN întrucât evaluează semnificaţia funcţională a anomaliei observate.

I.

Anamneza ♦ Principalele simptome reumatologice     

Durerea Redoarea Tumefierea/Deformarea Disabilitatea/Handicapul Simptome generale

♦ Durerea o Localizare  Examinatorul trebuie să stabilească cu precizie locul durerii.  Terminologia pacientului poate să ducă la erori - să arate sediul maximei intensităţi - aria pe care iradiază ! Durerea este de obicei cel mai important simptom pentru pacient.

o

Iradiere  Durerea articulară şi periarticulară poate iradia şi poate fi prezentă la distanţă de structura de origine – durere referată  Caracteristicile durerii referate: - este „profundă” - limite indistincte - iradiază segmental, nu trece linia mediană - este percepută mai ales distal - aria durerii referate poate fi diferită la diverşi pacienţi cu aceeaşi afecţiune Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

34

-

cu cât structura afectată este mai superficială, cu atât localizarea durerii este mai precisă masajul ariei durerii referate ameliorează durerea (presiunea pe structura de origine reproduce durerea)

Topografia iradierii durerii musculoscheletale Structura de origine Coloana cervicală

Durerea referată Occiput, umeri, braţe

Coloana toracică

Perete toracic anterior

Coloana lombară

Membre inferioare

Umăr

Regiunea laterală a braţului

Cot

Antebraţe

Şold

Regiunea anterioară a coapsei, genunchi

Genunchi

Copase, şold o

o

o

Caracter  Adesea pacientul are dificultăţi la descrierea caracterului durerii.  Calitatea durerii se poate dovedi revelatoare pentru diagnostic - durerea ascuţită, lancinantă în teritoriul de distribuţie al unui nerv → neuropatii compresive - durerea atroce (cea mai „rea”) → artrita microcristalină (ex: guta) Intensitate  Este influenţată de statusul emoţional→ durera cronică este adesea asociată cu anxietate şi depresie care intensifică percepţia durerii. Factori de ameliorare/agravare  Durerea ↑ de utilizarea articulară → caracter ″mecanic″ ↓ de repaus  Durerea ↑ de repaus → caracter ″inflamator″ ↓ de mişcare 

Durerea nocturnă → reflectă hipertensiunea intraosoasă şi acompaniază afecţiuni mai severe.

Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

35

!!! Caracteristicile durerii indicatoare de eventuală malignitate (red flags signs) • • • •

persistentă profundă (″osoasă″) progresivă severă

♦ Redoarea o Senzaţie subiectivă neplăcută de rezistenţă la mişcări (probabil reflectă distensia fluidului în limitele ţesutului inflamat, pierderea elasticităţii tendoanelor şi capsulei). o Este maximă dimineaţa la trezire şi după repaus prelungit. ! Durata şi severitatea redorii reflectă gradul inflamaţiei locale → permite aprecierea gradului de activitate a bolii.

♦ Disabilitatea/Handicapul o Disabilitate – impactul pe care suferinţa articulară îl are asupra activităţilor zilnice - ex. îmbrăcatul, autoîngrijirea, etc.). o Handicap – impactul bolii reumatologice asupra vieţii sociale, capacităţii de muncă şi calităţii vieţii.

Impactul funcţional • Boala

Durerea

Impotenţa funcţională ex. imposibilitatea de a mişca un deget

Disabilitatea ex. dificultăţi la cântatul la un instrument muzical

Handicapul ex. violonist → pierderea locului de muncă, depresie

Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

36

o

Stabilirea capacităţii funcţionale se poate face cu diverse metode, care diferă în funcţie de afecţiunea reumatologică – ex. chestionare autoadministrate validate.

♦ Simptome generale o Bolile inflamatoare osteoarticulare (+/-afectare multisistemică) pot declanşa un răspuns de fază acută → simptome generale nespecifice.  Febră  Inapetenţă  Scădere în greutate  Fatigabilitate  Astenie  Letargie  Alterarea somnului  Anxietate şi depresie

!!! Pacienţii cu manifestări articulare care asociază simptome generale şi manifestări extra-articulare sugestive pentru anumite forme de reumatism inflamator trebuie îndrumaţi pentru consult şi terapie la specialistul reumatolog.

♦ Elementele de diferenţiere inflamatoare şi degenerative

între

afecţiunile

reumatologice

Manifestări

Afecţiune inflamatoare

Afecţiune degenerativă

Redoarea matinală

> 1 oră

≤ 30 minute

Activitatea

Ameliorează simptomele

Agravează simptomele

Repausul

Agravează simptomele

Ameliorează simptomele

Manifestările sistemice

Da

Nu

la Da

Nu

Răspunsul corticosteroizi

♦ Elementele cheie ce trebuie incluse în istoricul bolii o Care sunt principalele manifestări musculoscheletale

Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

37

Întrebări utile pentru screeningul afecţiunilor reumatologice 1. Aveţi dureri/redoare la nivelul membrelor superioare, inferioare sau spatelui ? 2. Vă puteţi îmbrăca complet, inclusiv să vă legaţi şireturile fără nici o dificultate ? 3. Aveţi dificultăţi la mers, urcatul sau coborâtul scărilor ?

! Un răspuns pozitiv la oricare din aceste întrebări trebuie să fie urmat de un istoric detaliat al manifestărilor musculoscheletale şi de examenul obiectiv de screening a aparatului locomotor.

Distribuţia afectării articulare  Monoarticulară/Oligoarticulară/Poliarticulară  Simetrică/Asimetrică  Articulaţii mici/Articulaţii mari

o

Distribuţia afectării Exemple boli Monoarticulară = 1 articulaţie Infecţioase (tuberculoasă, gonococică), postafectată traumatice, degenerative (gonartroza, artropatia Charcot), microcristaline (guta, condrocalcinoza) Oligoarticulară = 2-4 articulaţii Degenerative (artroza), spondilartrite afectate reactivă, spondilita anchilozantă, psoriazică, artrite enterale), sarcoidoza Poliarticulară afectate

≥

5

(artrita artrita

articulaţii Inflamatorii (poliartrita reumatoidă, artrite din colagenoze), degenerative (artroza primitivă generalizată), infecţioase (boala Lyme, hepatita B şi C, HIV)

Axială = predominant la nivelul Spondilartrite, artroza coloanei vertebrale

o

o o o o o

Debutul cronologic  Episodic - ex. guta  Aditiv - poliartrita reumatoidă Factorii declanşatori  Ex: activitatea, dieta, infecţii sau traumatisme recente Factorii care agravează sau ameliorează simptomele  Ex: repausul/mişcarea Răspunsul simptomelor la intervenţiile terapeutice Afectarea altor organe şi sisteme Impactul bolii la nivel individual, familial, profesional

II. Examenul obiectiv musculoscheletal ♦ Metodele utilizate la examenul obiectiv articular: Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

38

1. Inspecţia în repaus 2. Inspecţia în timpul mişcărilor 3. Palparea (asociată cu mobilizarea articulaţiilor) ! Articulaţiile afectate trebuie comparate cu articulaţiile simetrice sănătoase.

Principalele modificări la examenul obiectiv 

Modificările tegumentare/subcutanate Modificările de culoare Căldura locală Nodulii subcutanaţi



Tumefierea articulară/periarticulară Hidartroza Tumefierea capsulară şi sinovială Tumefierea ţesuturilor periarticulare



Sensibilitatea la palpare şi mobilizare



Deformările articulare Remodelarea capetelor osoase Subluxaţia Dislocarea



Modificările musculare



Mobilitatea articulară Limitarea mobilităţii active şi pasive Hipermobilitatea articulară



Crepitaţiile articulare şi tendinoase



Stabilitatea articulară



Capacitatea funcţională

♦ Modificările tegumentare şi ale ţesutului subcutanat o Roşeaţa locală, urmată uneori de descuamare sau hiperpigmentare tegumentară, este un semn al inflamaţiei periarticulare şi face parte din tabloul artritei septice, gutei sau reumatismului articular acut. o Creşterea temperaturii tegumentare reflectă prezenţa inflamaţiei la nivelul articulaţiei afectate. o Nodulii subcutanaţi sunt prezenţi în unele boli articulare şi constituie adesea un argument important pentru diagnostic.

Cauzele şi caracteristicile nodulilor asociaţi artropatiilor Boala articulară

Caracteristici

Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

39

Poliartrita reumatoidă

insensibili, duri, aderenţi la periost

Guta

insensibili sau uşor sensibili; uneori, se ulcerează lăsând să se scurgă un material albicios (cristalele de urat monosodic) şi se pot suprainfecta

Reumatismul articular acut

mici, insensibili, mobili faţă de piele, dar aderenţi la planul aponevrotic sau periost, cu distribuţie simetrică şi evoluţie fugace (nodulii lui Meynet)

Majoritatea nodulilor apar pe suprafeţele extensoare (olecran, tuberozitatea ischiatică, regiunea sacrată, tendonul lui Ahile) sau în zonele de presiune (ex. pavilionul urechii în gută)

Tofi gutoşi

http://en.wikipedia.org/wiki/File:GoutTophiElbow.JPG ♦ Tumefierea articulară şi periarticulară o Inspecţia → articulaţiile afectate sunt mai voluminoase decât cele simetrice sănătoase şi au contururile osoase estompate.  Tumefierile articulare realizează aspecte caracteristice la anumite sedii. - tumefierea articulaţiilor interfalangiene proximale cu aspect fusiform → poliartrita reumatoidă incipientă. - tumefiere „în potcoavă” în regiunea suprapatelară şi în jurul rotulei → colecţie intraarticulară la nivelul genunchiului ! Tumefierea este un element important în diagnosticul artritelor.

♦ Palparea → diferenţiază între cele 3 componente posibile ale tumefierii: colecţia intraarticulară (hidartroza), hipertrofia sinovialei Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

40

şi a capsulei articulare şi tumefierea structurilor juxtaarticulare (tendoane şi burse). ♦ Hidartroza ♦ Metoda clinică utilizată pentru detectarea hidartrozei depinde de cantitatea de lichid acumulată.  colecţie mică la nivelul genunchiului → şocul rotulian  colecţie mare → semnul „valului” → se execută cu genunchiul în extensie, prin percuţia în zona laterală a liniei articulare, iar undele de presiune determinate de acumularea lichidului vor fi resimţite de pulpa degetului plasat de partea opusă. ♦ Cauze de hidartroză:  artrite acute  artrite cronice în puseu de activitate  suprasolicitări mecanice repetate → hidartroză reactivă (ex. artroza „reacţionată”)  hemoragie intraarticulară posttraumatică → hemartroza

Şocul rotulian o

o

o

Manevra se execută cu genunchiul în poziţie extinsă Se aplică o presiune cu două degete în regiunea suprapatelară şi se comprimă rotula cu ajutorul indexului plasat pe mijlocul acesteia. Prezenţa unei colecţii este confirmată de impactul rotulei cu condilii femurali, concomitent cu senzaţia de „balonizare” determinată de deplasarea laterală a lichidului.

♦ Tumefierea capsulară şi sinovială ♦ Se evidenţiază prin palpare în timpul mişcărilor pasive → tumefiere renitentă, delimitată de marginile capsulare şi care devine mai fermă spre sfîrşitul mişcării. Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

41

! Tumefierea capsulară şi sinovială este cel mai specific semn de artrită cronică.

♦ Tumefierea ţesuturilor periarticulare o Poate fi consecinţa unei bursite sau tenosinovite. ♦ Bursita – tumefiere de consistenţă moale şi sensibilă la palpare în regiunile unde există burse sinoviale. ♦ Tenosinovita (inflamaţia tendonului şi a tecii tendinoase) – determină o tumefiere foarte sensibilă la palpare şi mobilizare, localizată de-a lungul tendonului. ♦ Cauze de tenosinovită: o infecţiile (ex. gonococică, stafilococică, streptococică sau mycobacteriană) o suprasolicitările repetitive (ex. tenosinovita De Quervain – inflamaţia tecii sinoviale a lungului abductor şi scurtului extensor al policelui) o artropatii care pot avea tenosinovite în tabloul clinic: poliartrita reumatoidă, spondilartritele, guta, sclerodermia sistemică, etc. ♦ Sensibilitatea o Localizarea precisă a sensibilităţii (durerea provocată) este cel mai util semn clinic pentru evaluarea localizării intraarticulare sau periarticulare a modificărilor patologice. • sensibilitate la palparea directă a liniei articulare → artropatii • sensibilitate localizată la nivelul structurilor afectate (ligamente, tendoane sau burse) → afecţiuni reumatismale periarticulare • multiple puncte „dureroase” în zone caracteristice → fibromialgia o În unele afecţiuni musculoscheletale sunt utile manevrele de provocare a durerii, care urmăresc să creeze un conflict mecanic în zona de interes.

Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

42

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Tender_points_fibromyalgia.gif

Semnul Lasègue Reproducerea sciatalgiei la ridicarea membrului inferior extins → hernia de disc lombară

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Straight-leg-test.gif

Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

43

Semnul Tinel Percutarea nervului median la locul compresiunii produce durere şi parestezii în teritoriul de distribuţie al acestuia → sindromul de canal carpian

Arcul dureros mijlociu (painful arc) - durerea la abducţia braţului între 60-120º este caracteristică pentru leziunile calotei rotatorilor

o

Semnul Gaensslen - Durerea provocată de comprimarea laterală a întregului şir de articulaţii metacarpofalangiene → sinovita din poliartrita reumatoidă Semnul Gaensslen Durerea provocată de comprimarea laterală a întregului şir de articulaţii metacarpofalangiene → sinovita din poliartrita reumatoidă

! Stress pain în cele mai multe/toate direcţiile → cel mai sensibil semn de inflamaţie articulară.

Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

44

Tiparul durerii provocate de mobilizarea articulaţiei are semnificaţie diagnostică. - durerea minimă sau absentă la flexia uşoară, dar care creşte progresiv spre limitele extreme ale mişcării (stress pain) → leziuni inflamatorii ♦ Deformările articulare o Subluxaţia şi dislocarea definesc pierderea parţială şi respectiv completă a contactului între suprafeţele articulare. o Numeroase boli articulare se asociază cu deformări caracteristice, acestea nefiind însă patognomonice pentru o anumită boală.

Artroza digitală → noduli duri, de regulă nedureroşi, la nivelul articulaţiilor interfalangiene distale (nodulii lui Heberden) şi/sau proximale (nodulii lui Bouchard)

http://en.wikipedia.org/wiki/Heberden's_node

Poliartrita reumatoidă în fazele avansate → deformări complexe cu apariţia aspectului de „mână reumatoidă” o

o

o

devierea cubitală a mâinilor şi degetelor - mâna „în labă de cârtiţă” hiperextensia articulaţiei interfalangiene proximale combinată + flexia fixată a articulaţiei interfalangiene distale = degete „în gât de lebădă” flexia fixată a articulaţiei interfalangiene proximale + hiperextensia articulaţiei interfalangiene distale = deformare „în butonieră” http://en.wikipedia.org/wiki/File:Rheumatoid_Arthritis.JPG

Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

45

♦ Deviaţii axiale în plan frontal, spre linia mediană → deformare în varus ♦ Deviaţii axiale prin îndepărtare de linia mediană → deformare în valgus

http://www.answers.com/topic/genu-valgum

Hallux valgus http://en.wikipedia.org/wiki/Bunion

♦ Dezaxări în plan sagital → deformare în flexum ♦ Modificările musculare o Prin inspecţia şi palparea maselor musculare se pot evidenţia modificări de volum, tonus şi contractilitate.  hipotrofie/atrofie musculară → leziunile motoneuronilor periferici, miozite, miopatii  contracturi musculare → hernii discale lombare, torticolis  afectarea forţei musculare → polimiozita (scăderea forţei musculare la centurile musculare proximale)  sensibilitate la palparea maselor musculare → miozite ♦ Mobilitatea articulară o Examenul mobilităţii articulare se face deopotrivă prin mişcări active (efectuate de pacient) şi pasive (efectuate de examinator), comparativ pentru articulaţiile simetrice. o Cauzele limitării mobilităţii articulare:  articulare → hidartroza, sinovita proliferativă, leziunile structurale articulare  extraarticulare → retracţii capsuloligamentare şi tendinoase, indurarea pielii în sclerodermia sistemică o Cauzele hipermobilităţii articulare (creşterea amplitudinii mişcărilor pasive articulare care depăşesc limitele maxime fiziologice).

Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

46

•

Boli ereditare ale ţesutului conjunctiv - ex. sindromul EhlersDanlos, sindromul Marfan

•

Sindromul de hipermobilitate generalizată benign

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Ehlers-Danlos_thumb.jpg

o

Tiparul limitării mobilităţii articulare furnizează informaţii valoroase pentru localizarea modificărilor patologice.  boli articulare - sunt reduse mişcările active şi pasive în majoritatea/toate planurile de mişcare.  leziunile periarticulare - afectează mobilitatea într-un singur plan, mişcările pasive fiind reduse într-o mai mare măsură decât cele active.

o

Examenul mobilităţii articulare poate fi completat cu unele măsurători instrumentale simple.

Testul Schober Se măsoară (cu o bandă centimetrică) distanţa între apofiza spinoasă a vertebrei lombare L5 şi un punct situat la 10 cm deasupra, după ce pacientul execută o flexie lombară anterioară maximă. Test Schober < 15 cm → limitarea mobilităţii coloanei lombare

♦ Crepitaţiile Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

47

o

Crepitaţiile articulare şi tendinoase sunt sunete palpabile care apar în cursul mobilizării structurilor afectate.  crepitaţii fine → artrite şi tenosinovite  crepitaţiile grosiere → în leziuni structurale osoase şi/sau cartilaginoase din artroze sau artrite distructive

♦ Stabilitatea o Testarea stabilităţii unei articulaţii se face prin demonstrarea unor mişcări excesive în diferite planuri.  Ex: testarea instabilităţii laterale a genunchiului → cu o mână se imobilizează coapsa, iar cu cealaltă se imprimă gambei extinse mişcări de lateralitate (în varus sau valgus) a genunchiului. ♦ Capacitatea funcţională o Impotenţa funcţională a unui grup restrâns de articulaţii poate fi apreciată în timpul activităţii normale pe baza unor teste simple → ex. timpul de ambulaţie, capacitatea de prehensiune, etc. ♦ Examenul de screening pentru afecţiunile reumatologice o Pentru identificarea rapidă a principalelor anomalii musculoscheletale în practica curentă se efectuează un examen clinic pentru screeningul afecţiunilor reumatologice (durează 1-2 minute). o În cadrul acestui screening sunt evaluate toate părţile componente ale aparatului locomotor - este cunoscut sub acronimul „GALS” (Gait = mers; Arms = membre superioare; Legs = membre inferioare; Spine = coloana vertebrală).

La sfârşitul examenului obiectiv se notează principalele modificări la nivelul tuturor componentelor sistemului musculoscheletal – vezi exemplu de mai jos

A (aspect) M (mobilitate)  Mers (Gait) Membre superioare (Arms) X X   Membre superioare (Legs)   Coloană (Spine) Tumefierea articulaţiilor interfalangiene proximale II şi III bilateral – poliartrită reumatoidă precoce ? Prezenţa unor anomalii la examenul de screening impune o examinare regională detaliată a sistemului musculoscheletal, care va fi efectuată de specialistul reumatolog. Examenul de screening a afecţiunilor reumatologice (după Doherty M et al, 1992) o

Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

48

Inspecţia în timpul mersului • Pacientul se deplasează în faţă, se întoarce şi vine înapoi. • Se apreciază simetria mersului, durata diferitelor faze ale mersului, poziţia corpului, balansarea braţelor în contratimp cu pasul, demarajul, lungimea şi lăţimea pasului, viteza de deplasare şi întoarcerea. Inspecţia în ortostatism • Inspecţia pacientului se face din faţă, spate şi lateral. • Se evaluează postura şi simetria (statica coloanei vertebrale, deviaţiile în ax ale genunchilor, chistele popliteale etc.) • Se aplică o presiune în mijlocul muşchiului supraspinos şi se face o mişcare de rulare a tegumentelor suprajacente – „punct dureros” în fibromialgie Examinarea coloanei vertebrale • Pacientul execută flexia laterală a coloanei cervicale. • Examinatorul îşi plasează 3 degete la nivelul proceselor spinoase lombare şi solicită pacientul să execute o flexie lombară completă. Se observă dacă flexia se execută normal şi se apreciază „desfăşurarea” regiunii lombare în timpul mişcării (senzaţia de îndepărtare a celor trei degete). Examinarea membrelor superioare • Pacientul execută următoarele mişcări active: - duce mâinile după cap, cu coatele flectate la 90º în lateral - abducţia şi rotaţia externă a umerilor - duce braţele pe lângă corp cu coatele complet extinse – extensia coatelor - execută flexia coatelor la 90º cu mâinile întinse şi palm ele în jos inspecţia feţei dorsale a mâinilor (articulaţiile mici ale mainilor, tenosinovita de extensori) - întoarce palmele în sus - evaluarea supinaţiei la nivelul articulaţiei radioulnare proximale şi distale; inspecţia feţei palmare a mâinilor (articulaţiile mici ale mainilor, tenosinovita de flexori) - face pumn - testarea capacităţii de prehensiune - face pensă digitală – testarea mişcărilor de precizie • Examinatorul execută mişcarea de comprimare laterală a întregului şir de articulaţii metacarpofalangiene, „ca şi cum ar strânge mâna pacientului” (semnul Gaensslen) - evaluarea sinovitei articulaţiilor metacarpofalangiene Examinarea membrelor inferioare • Pacientul este plasat în decubit dorsal, se evaluează următoarele aspecte: - flexia pasivă a şoldurilor şi genunchilor - evaluarea mobilităţii, crepitaţiilor la nivelul genunchilor - adducţia şi rotaţia internă pasivă a şoldurilor - evaluarea mobilităţii şoldurilor - şocul rotulian – evaluarea hidartrozei - compresiunea laterală a întregului şir de articulaţii metatarsofalangiene – evaluarea sinovitei articulaţiilor metatarsofalangiene - inspecţia plantelor Elementele cheie ce trebuie evaluate prin examenul obiectiv articular

Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

49

♦ Localizarea procesului patologic (intra- sau periarticular) Artrita • Tumefiere capsulară şi sinovială – semnul cel mai specific • Hidartroza • Creşterea temperaturii locale • Sensibilitate la palparea liniei articulare • Reducerea mobilităţii active şi pasive în toate planurile de mişcare • Stress pain* în toate planurile de mişcare – semnul cel mai sensibil • Crepitaţii fine Tenosinovita • Tumefiere localizată • Sensibilitate la palpare localizată pe traiectul tendonului • Reducerea mobilităţii (pasive > active) în planul de mişcare al tendonului • Durere provocată de mişcări active cu contrarezistenţă (izometrice) • Stress pain* selectiv în planul de mişcare al tendonului • Crepitaţii fine *Stress pain = durere provocată la mobilizarea articulaţiiilor, care este minimă sau absentă la flexia uşoară, dar care creşte progresiv spre limitele extreme ale mişcării ♦ Mecanismul patogenetic al afectării articulare (proces inflamator sau degenerativ) o Semnele care sugerează existenţa unei componente inflamatorii într-o artropatie:  tumefierea capsulară şi sinovială  creşterea temperaturii locale  roşeaţa locală  hidartroza  durerea provocată de mobilizarea articulaţiei, care creşte progresiv spre extremele mişcării (stress pain)

♦ Tiparul afectării articulare Boala articulară

Tiparul afectării articulare

Poliartrita reumatoidă

- poliartrită simetrică - articulaţii mici (MCF, IFP) şi mari - membre superioare şi inferioare

Spondilita anchilozantă

- afectare axială (vertebrală) - oligoartrită asimetrică - articulaţii mari > mici - membre inferioare > superioare

Artrita psoriazică

- oligoartrită asimetrică ± afectare axială - articulaţii mari > mici (IFD) - asociere cu inflamaţie periarticulară (dactilita)

Artroza

- poliartrită sau oligoartrită simetrică - articulaţii mici (IFD) şi mari (genunchi, şolduri) Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

50

- monoartrită acută la nivelul primei articulaţii metatarsofalangiene (podagra)

Guta

MCF = articulaţii metacarpofalangiene; IFP = articulaţii interfalangiene proximale; IFD = articulaţii interfalangiene distale

♦

Prezenţa manifestărilor extraarticulare

Manifestări extraarticulare

Boli articulare

Psoriazis, distrofie unghială (unghii „înţepate”), Artrita psoriazică onicholiză Eritem nodos

Spondilartrite, sarcoidoză

Ulceraţii bucale şi/sau genitale, uretrită, conjunctivită

Artrita reactivă

Ulceraţii bucale şi genitale, leziuni papulopustuloase

Boala Behcet

Purpură, ulceraţii, hemoragii subunghiale „în aşchie”

Vasculite

Erupţie facială fotosensibilă („vespertillio”), alopecie

Lupus eritematos sistemic

Erupţie heliotropă periorbitară, papule Gottron

Dermatomiozită

Tegumente îngroşate şi indurate, fenomen Raynaud, ulceraţii, teleangiectazii, calcinoză cutanată

Sclerodermie sistemică

Eritem palmar

Poliartrita reumatoidă

Hipocratism digital

Osteoartropatia hipertrofică, fibroza pulmonară secundară colagenozelor

Uveită

Spondilartrite, boala Behcet

Episclerită, sclerită

Poliartrita reumatoidă, vasculite

Keratoconjunctivită sicca, xerostomie

Sindrom Sjögren

Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

51

Întrebari recapitulative Un singur răspuns corect I. Care din manifestările de mai jos este puţin probabil să fie asociată cu boala artrozică? a) Redoarea matinală cu durata de până la 30 minute b) Durerea agravată de utilizarea articulaţiilor şi ameliorată de repaus c) Şocul rotulian pozitiv d) Inapetenţa şi scăderea în greutate e) Disabilitatea şi handicapul f) II. Care din următoarele teste se utilizează pentru evaluarea limitării flexiei lombare? a) Tinel b) Lasègue c) Schober d) Arcul dureros mijlociu e) Gaensslen Mai multe răspunsuri corecte III. Care din următoarele manifestări sugerează o afecţiunile reumatologică inflamatoare ? a) Redoarea matinală cu durata de peste 60 minute b) Durerea agravată de efort şi ameliorată de repaus c) Răspunsul bun la antiinflamatoarele nesteroidiene d) Durerea agravată de imobilizare şi ameliorată de mişcare e) Răspunsul bun la corticoterapie IV. Care din următoarele nu caracterizează durerea musculoscheletală referată ? a) este o durere „profundă” bine delimitată b) iradiază segmental, nu trece de linia mediană c) este percepută mai ales proximal d) masajul ariei durerii referate ameliorează durerea e) este cu atât mai precis localizată cu cât structura afectată este mai superficială V. Care din următoarele semne sugerează existenţa unei componente inflamatorii într-o artropatie ? a) Sensibilitate la palparea liniei articulare b) Creşterea temperaturii locale c) Crepitaţiile la mobilizare d) Tumefierea sinovială şi capsulară e) Reducerea mobilităţii active şi pasive în toate planurile de mişcare VI. În care din următoarele afecţiuni este mai probabilă afectarea monoarticulară ? a) Artrita reactivă Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

52

b) c) d) e)

Guta Artrita infecţioasă Sarcoidoza Spondilita anchilozantă

VII. În care din următoarele afecţiuni este mai probabilă afectarea oligoarticulară ? a) Artrita reactivă b) Guta c) Artrita infecţioasă d) Sarcoidoza e) Spondilita anchilozantă

Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

53

Răspunsuri corecte I. Răspuns corect: d II. Răspuns corect: c III. Răspuns corect: a, d, e IV. Răspuns corect: a, c V. Răspuns corect: b, d VI. Răspuns corect: b, c VII. Răspuns corect: a, e

Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

53

CAPITOL 3 (CURS 2) POLIARTRITA REUMATOIDĂ (DURATA 1,5 ORE)

♦ Tabla de materii o Definitie: ce ştim şi ce nu ştim despre PAR o Aspecte sociale, psihologice şi economice o Prevalenţa o Etiologie, patogeneză  Poliartrita şi femeile o Istoric natural o Aspecte clinice o Investigaţii o Anatomie patologica o Diagnosticul poliartritei reumatoide : criteriile Rheumatology de clasificare a PAR o Diagnostic diferential o Prognostic o Evoluţie o Tratament o Urmarire terapeutică o Aspecte / puncte cheie

American

College

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

of

54

o Principii generale despre răspunsul imun şi implicarea citokinelor (TNFα, IL1, IL-6) o Semiologia aparatului osteoarticular (durerea inflamatorie, examenul fizic general şi osteoarticular) o Tratamentul farmacologic: antiinflamator + imunomodulator + biologic o Recunoaşteţi, diagnostica şi urmări cazuri de PAR; o Înţelegeţi mecanismele patogenetice fundamentale ale bolii; o Identificaţi tipurile de debut si prezentare clinică ; o Identificaţi şi recunoaşteţi manifestările extraarticulare ; o Să stiti cum se face evaluarea articulară ; o Solicitaţi testele paraclinice potrivite pentru diagnostic şi urmărire; o Evaluaţi activitatea bolii si gradul de raspuns la tratament; o Formulaţi planul terapeutic adecvat şi să urmăriţi terapia medicamentoasă o Să ştiţi când să îndrumaţi cazul pentru consult şi terapie la medicul specialist ; o definitorii  Manifestări la debut  Manifestări tardive şi sistemice  Investigaţii de laborator  Investigaţii imagistice: radiologie, ecografie, RMN, etc  Simptome, semne si criterii de alarma si de adresare la specialist ♦ Cunoştiinţe necesare o (antiTNF, antiIL-6 etc) ♦ Obiective educationale la sfârşitul cursului veţi fi capabili să: ♦ Ce trebuie să ştiţi ! o Esenţial  Recunoaşterea manifestărilor clinice caracteritice de poliartită reumatoidă din multitudinea de dureri reumatice  Când, cum şi ce cazuri trebuie îndrumate la reumatolog o Important – principalele probleme în PAR  Durerea inflamatorie !  Examen clinic articular – durerea, tumefierea !  Investigaţiile necesare pentru screening  Clasele terapeutice active şi ierarhizarea lor - Terapii continue - de fond DMARD - Terapia biologică - la ce cazuri ? - Terapii de etapă - AINS, corticoterapie, antialgice simple o Util  Criterii de diagnostic şi clasificare

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

54

55

 Evaluarea si monitorizrea bolii: scala de durere - SVA durere, evaluarea

globală a activităţii bolii, număr articulaţii dureroase NAD, număr articulaţii tumefiate NAT, disease activitz score DAS28- inclusiv de răspuns o Facultativ  Manevre specifice pentru unele articulaţii  Puncţii şi evacuare intraarticulare – periarticulare  Interpretare radiografii, ecografie, RMN  Elaborarea unei scheme terapeutice ♦ Ce trebuie sa faceţi ! o Să observaţi  Cazurile de pe sectia clinică  Manevre articulare, puncţii articulare, radiografii, ecografie osteoarticulara, capilaroscopie, etc  Răspunsul la tratament a pacienţilor recenţi şi evoluţia pacienţilor cronici şi schimbarea starii clinice a acestora  Terapiile imumodulatoare şi mai ales terapiile biologice şi efectele acestora o Sa faceţi personal, individual sau în echipă  Anamneza  Examen clinic musculoscheletal succint – GALS Algoritm sau schema succinta a capitolului Poliartita reumatoidă (PAR) este cea mai frecventă artrită inflamatorie şi este o importantă cauză de dizabilitate, handicap, morbiditate şi mortalitate.

♦ Ce ştim despre PAR ? o Boală inflamatorie sistemică cronică de etiologie necunoscută care afectează articulaţiile diartroidiale; o Afectare poliarticulară, articulaţii mici, simetric; o Afectare primară a membranei sinoviale; o Inflamaţia şi proliferarea sinovială, panusul sinovial, invadează şi structurile învecinate (os, cartilaj, ligamente, tendoane etc) determinând distrucţii şi deformări; o Evoluţia naturală este în general spre anchiloza articulară; o Laboratorul este caracterizat de sindrom inflamator nespecific şi de factor reumatoid pozitiv; o Terapia antiinflamatoare este aproape regula ; ♦ Ce nu ştim despre PAR ? o Există şi manifestări extraarticulare care uneori pot domina tabloul clinic (ex vasculita reumatoidă); Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

56

o Implicarea în patogeneza a citokinelor (TNFα , IL-1) model de intervenţie patogenetică; o Evoluţia naturală a bolii este fluctuantă şi prognoza greu de prezis; o Este o boală care creşte semnificativ mortalitatea (la subsetul de pacienţi cu prognostic infaust mortalitatea este comparabilă cu cea din limfomul Hodgkin std IV sau boala coronariană trivasculară); o Laboratorul este de ajutor (mai ales în urmărirea bolii), dar diagnosticul este unul clinic ; o Există terapii specifice diferenţiate şi ierarhizate capabile să intervină asupra evoluţiei bolii; o Intervenţiile terapeutice trebuie făcute precoce ; ♦ Aspecte sociale şi psihologice o Pacienţii ajung la handicap moderat în primii 2 ani de la diagnostic şi unii ajung sever handicapaţi în următorii 10 ani; o Aproximativ 30 - 50% din pacienţi sunt incapabili să-şi desfăşoare activitatea profesională în primii 10 ani de la debutul bolii; o Pacienţii au sentimente de “neajutorare”, abandon şi alte tulburări psihologice datorită creşterii gradului tot mai mare de dependenţă faţă de alţii; o Pacienţii sunt adesea împiedicaţi să-şi asume diverse roluri sociale; ♦ Prevalenţa: PAR apare in toata lumea cu incidenta si severitate variabilă (media aprox 1% populatie)

o Rasa:  Mai putin frecventă intre orientali (0,3%) decât occidentali (0,5 – 2%)  Cea mai mare prevalenţă: nativii americani – 5%  Cea mai mică prevalenţa: africani (populatia rurala) o Urbanizarea + are un impact asupra prevalenţei bolii este neclar o Sex  Preponderenţa feminină F:B = 3:1, dar diferenţele sunt mai mari la tineri o Varsta  Vârf de incidenţă - 35 – 45 ani, ♦ Aspecte etiopatogenetice - cauze: neclare ? o Predispozitie genetica  Contributia genetică - 15 – 20%  Riscul relativ pt rude grd I – de 2 ori mai mare  90% au HLA DR4 (caucazieni) sau HLA DR1 – shared epitope reg a 3-a hipervariabilă a DRB-1 ! - Inclusiv element de severitate o Factori de mediu Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

56

57

 Infecţii (virus Ebstein Barr, citomegalovirus, parvovirus B19, rubeola, etc)

– acţionează ca factor trigger în caz de predispoziţie ereditară, dar o asociere clară cu o infecţie nu a fost demonstrată  Vaccinări

♦ PAR si femeile

♦ PAR se ameliorează în sarcina in 75% cazuri ♦ PAR se declanşează şi recade postpartum ♦ Utilizarea pe scară largă a anticoncepţionalele orale a fost considerată o explicaţie pentru incidenţa în descreştere a PAR ♦ Terapia hormonală de substituţie nu protejează de PAR şi nici de recăderi, dar nici nu pare asociată cu puseele;

De ce credeţi că este importantă cunoaşterea datelor despre sex, hormoni şi sarcină în această boală ? Etiopatogeneza: dezechilibrul în reţeaua citokinelor din sinovită şi rolul acestora în inflamaţie şi distrucţia tisulară

Patogeneza poliartritei reumatoide Normal Membrană sinovială

Cartilaj Capsulă

Poliartrită reumatoidă Membrană sinovială inflamată

Tipuri celulare majore: LT macrofage

Tipuri celulare minore : fibroblasti, plasmocite, celule os, cartilaj, endoteliale, celule ligamente dendritice Panus sinovial Invadeaza

Lichid sinovial

Tipuri celulare majore: neutrofile

Keystone E, et al. Rheum Dis Clin North Am. 1998;24:629-639; Fox DA. Arch Intern Med. 2000;160:437-444.

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

58

♦ Evoluţia naturală a poliartitei reumatoide şi progresia bolii ♦ Procesul inflamator este localizat primar ăn sinovială ♦ Inflamaţia sinovială explică semnele clinice de inflamaţie, durerea şi reactanţii de fază acută ♦ Sinoviala inflamată eliberează mediatori, ca TNFαşi IL -1, care determină distrucţia progresivă a cartilajului ♦ Iniţial, procesul inflamator este (parţial) reversibil, pentru ca ulterior cel distructiv să fie ireversebil „fereastră de oportunitate”

Mecanisme Mecanismeexogene exogene

TNF, ILIL-1, ILIL-6, IL15, IL-17, IL-23

Răspuns Răspuns imun-inflamator imun-inflamator Mecanisme Mecanisme endogene endogene

Problema balanţei

Th1: IL-2, IFNγ Th2: IL-4, IL-5

factori stimulatori ai coloniilor (GM-CSF) factori de creştere (TGFβ, FGF, PDGF) chemokine (IL-8, MCF)

Citokine Citokinelimfocitare limfocitare (limfokine) (limfokine)

Citokine Citokine monocitare monocitare (monokine) (monokine)

Simptome, Simptome,distrucţie distrucţietisulară tisulară

Reţeaua citokinelor in sinovită Macrofag

IL-15 GM-CSF M-CSF TNF- α

Fibroblast IL-10 IL-1Ra

FGF

IL- 8 IL- 6 GM-CSF IL 15 IL 17

IL-1 TNF-α

Exprimare a moleculelor de adeziune

IL-1 TNF-α

HLA-DR Complement Metaloproteinaze

Metaloproteinaze Prostaglandine Complement

Firestein GS. In: Rheumatology. 2nd ed. 1998:5.13.1-5.13.24.

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

58

59

- ½ din pacienţii cu reumatism palindromic dezvoltă tablou clasic de PAR care se asociază cu seropozitivarea, respectiv apariţia factorului reumatoid (FR) ♦ Anamneză o Durere cu caracter inflamator – acentuată nocturn şi matinal, însoţită de redoare matinală de durată variabilă (peste 30 minute), ameliorată la mişcare o Sedii caracteristice – vezi ♦ Examen clinic articular o Articulaţie “activă” - Dureroasă : durere la palparea interliniei articulare - “se albeşte unghia” - Durerea poate fi evaluată cantitativ - 0-2 (0-5) o Articulaţie tumefiată - Efuziunea sinovială se resimte ca fluctuaţia a zonei articulare (4 degete sau 2 degete) - Poate fi evaluată cantitativ - 0-2 - Deformarea NU trebuie să fie datorata angularii, deformarii !!

♦ Articulatii mai frecvent afectate in PAR simetric : sediile cel mai frecvent afectate

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

60

Schemă a afectării articulare la un moment dat în PAR (utilă mai ales pentru urmărirea în dinamică)

♦ Poliartita reumatoidă – afectarea articulară la diverse sedii o Pumn (radiocarpiană) – până la 2/3 din pacienţi, contribuie la funcţia deficitară a mâinii şi la defectul de prehensiune; răspunde de dizabilitate şi handicap şi dă aspectul de “cocoaşă de cămilă” ; afectare tendoanelor flexorilor poate determina sindrom de tunel carpian o Mână – afectarea cea mai frecventă (MCF, IFP, dar NU IFD ) care determină aspectul de “labă de cârtiţă”, inclusiv tenosinovită a degetelor care determină handicapul şi deformările tardive (degete “în gât de lebădă” sau “în lornietă de operă” sau de police “in Z”) o Cot – până la 50% din pacienţii cu boală veche au alterarea pronaţiei, supinaţiei sau extensiei o Umăr – dureri intermitente la debutul bolii; în boala avansată distrucţia artic. glenohumerale Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

60

61

o Şolduri – foarte rar afectate la debut, dar afectarea este discretă şi greu de demonstrat; frecvent afectate în fornele avansate o Genunchi – peste 50% din pacienţi au afectare în boala constituită, atrofia muşcilor coapsei se adaugă ca şi cauze de instabilitate; efuyiunea articulară poate detremina şi colecţie posterioară: chist Baker; ruptura acestuia poate detremina durere şi tumefiere a gambei ¡ Dg diferenţial cu tromboza venoasă profundă o Gleznă , articulaţia subtalară şi mediotarsiene – determină deformări, în boala avansată o Antepicior – mai ales la caucasieni frecventă de la debut , haluce valg şi deviaţie a degetelor cu deformarea antepiciorului o Coloana cervicală – poate fi afectată în boala veche la nivelul articulaţiilor discovertebrale (25 – 33%); poate detrmina subluxaţie atlantoaxoidiană cu risc de compresie durală – durere iradiată occipital, parestezii, deteriorare bruscă şi rapidă a funcţiei mâinii, echilibru alterat !!! o Articulaţii toracice şi lombare interapofizare – au sinovială, ff rar o Alte articulaţii: temporomandibulare, cricoaritenoidiană, sternoclaviculare pot fi rar afectate

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

62

♦ PAR versus artroza: sedii diferite ale afectării articulare în cele două boli

♦ Manifestări extraarticulare Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

62

63

Poliartrita reumatoida – manifestari extraarticulare, mai ales tardiv, mai ales la pacientţi cu FR +, HLA DR4 + Unele manifestări se datorează vasculitei, granuloamelor au nodulilor care pot avea diverse sedii Dintre cele mai frecvente manifestări extraarticulare sunt o nodulii reumatoizi – 20% caucasieni, 10% asiatici; mai ales subcutanaţi, pe suprafeţele extensoare, la zone de presiune o vasculita reumatoidă – prin complexe imun circulante depuse în peretele vascular; răspunde de purpură, infarcte digitale, ulcere cutanate, dar şi de mononuritis multiplex

General ♦ Febra/subfebrilităţi, scădere ponderală, oboseală

Neuromuscular limfadenopatie, ♦ Neuropatie de compresie (sindrom canal carpian etc), nevrite periferice senzitive sau motorii, mononevrite multiplex Cardiac Dermatologice ♦ Pericardita, miocardita, vasculita coronariana, ♦ Eritem palmar, nodulii reumatoizi, vasculita endocardită - noduli pe valve reumatoidă – purpură, ulceraţii, etc Hematologice Oculare ♦ Sdr Felty (PAR, neutropenie, splenomegalie), ♦ Episclerita, sclerita, nodulii coroidieni şi anemie inflamatoare, trombocitoza, neutrofilie, retinieni limfoame ? Pulmonare Alte manifestări extraarticulare ♦ Pleurezie, noduli pulmonari, pneumopatie ♦ Sdr sicca sdr Sjogren secundar, amiloidoza, interstitială, bronchiolitis obliterans afectarea renală secundară analgezicelor

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

64

Cauze de anemie în PAR ♦ Anemia din bolile cronice ♦ Deficit de fier - pierdere de sânge datorată AINS ♦ Supresie de măduvă osoasă – postmedicamentoasă (SSZ, MTX, săruri de aur, etc) ♦ Deficit folaţi – SSZ, MTX ♦ Deficit vitamină B12 – anemie Biermer asociată ♦ Hemoliză – SSZ, etc Sindom Felty: artrita, splenomegalie, adenomegalie, leucopenie, neutropenie

Morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară sunt semnificativ crescute în PAR (similar diabetului zaharat)

♦ Investigatii

Nu exista un test diagnostic unic care să permită diagnosticul PAR ! Multe investigatii de laborator si imagistice sunt utile în contexte clinice sugestive! Testele negative nu exclud diagnosticul de PAR (mai ales în faza precoce !

♦ Reactanţi de fază acută (VSH, CRP) - ↑ la aproape toţi pacienţii la un moment dat; se reduc cu tratamentul şi reapar în caz de recădere ♦ Modificări hematologice – nespecifice o Anemie moderată la 25% până 35% din pacienti o Leucocite normale sau uşoară ↑ o Trombocitoză - prognostic ♦ Factorul reumatoid

FR nu este nici sensibil nici specific pentru diagnosticul de PAR

o 70-80% din pacienţii cu PAR au FR pozitiv (precoce - primul an doar 50%) o 20-30% din pacienţii cu PAR au FR negativ o Apare şi în alte boli reumatologice (s. Sjogren, BMTC, LES, crioglobulinemie mixtă) sau alte categorii (infectioase – virale HBV, HCV, TBC, etc) -unele în procente chiar mai mari Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

64

65

o Atunci când o poliartrită este suspicionată clinic ca fiind PAR un FR + este util în confirmarea suspiciunii o Are valoare prognostică – PAR cu FR + au un prognostic mai infaust

Al t e cauze de FR pozitiv ♦ Alte colagenoze: Sdr Sjogren, BMTC, sclerodermie, DM/PM ♦ Inf ectii virale ♦ Lepra ♦ Leshmaniaza ♦ Endocardita bacteriana subacuta

♦ ♦ ♦ ♦

TBC Boli hepat ice virale sau autoimune Sarcoidoza Crioglobulinem ie mixta

♦ Anticorpii anti peptid citric citrulinat (anti- CCP) o Diagnostic  Peptidul ciclic citrulinat (CCP) reacţionează cu epitopul comun (shared epitope) , in trecut evidenţiat prin anticorpii antifilagrina, antikeratina, antiperinucleari  foarte legaţi de fumat – implicare patogenetica a fumatului !  Înalt specifici pentru PAR (95%)  Prevalenţa in alte boli decat PAR f joasa – 0,4% populatia generală  Relaţia cu FR: 70% la pacienţii cu PAR seropozitivă şi 30% la pacientii seronegativi au CCP +  Pot fi prezenţi înaintea manifestărilor articulare (ani) - donatori  Apar precoce  Foarte utili in diferentierea PAR de alte boli cu artita şi FR + ex. artrita din HCV) o Prognostic  Prezic dezvoltarea eroziunilor  Prezic răspunsul la MTX ♦ Anticorpii antinucleari (AAN) o până la 30 - 50% din pacienţii cu PAR pot să aibă AAN + o mai ales formele sistemice şi active o AAN nu înseamnă LES !!! ♦ Complementul - C3, C4, CH50 o normal sau crescut !!! permite diagnosticul diferenţial de LES, vasculite

IMAGISTICA ♦ Radiologia Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

66

Există modificări caracteristice fiecări etape de evoluţie, cu menţiunea că cele din fazele precoce sunt nespecifice, de aceea valoarea radiografiei în diagnosticul precoce este limitată. Cea mai caracteristică modificare radiolgică este eroziunea marginală, dar diagnosticul ar trebui pus înaintea apariţiei acestora. Modificările tardive sunt uşor de recunoscut. Există scoruri radiologice (Sharp-vdHeyde, Larsen) care permit urmărirea evoluţiei distrucţiei articulare

Cea mai caracteristică modificare este eroziunea care apare la > 90% din pacienţi în primii 3 ani de evoluţie. Eroziunile trebui căutate la marginea epifizei, acolo unde sinovia întâlneşte osul, mai ales la pumn, MCF şi MTF.

♦ Precoce o Tumefieri de tesuturi moi ♦ Intermediar o Osteoporoza juxtaarticulară uşoară o Îngustare simetrică a spaţiului articular o Eroziuni mici !!! ♦ Tardiv o Eroziuni mari, deformări anatomice, îngustare simetrică a spaţiului articular, anchiloză

♦ Ecografia Tehnică ieftină care evidenţiază sinovita (a) şi colecţia (b) (mai bine şi mai sensibil decât examenul clinic), eroziunile (mai bine şi mai precoce decâr radiografia - c) şi semnalul Doppler (d) ca sem de activitate (foarte bun pentru monitorizare).

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

66

67

Ecografia poate evidenţia şi modificări nespecifice ca şi tendinitele, tenosinovitele, bursitele, chistele şi mai ales permite ghidarea puncţiei articulare, în scop diagnostic sau terapeutic. Utilizarea substaţei de contrast poate sensibiliza şi mai mult diagnosticul precoce.

a) Sinovita hipertrofica cu aspect conopidiform b) Colecţie hipoecogenă la nivelul bursei la nivelul genunchiului cu minimă colecţie suprapatelare

c) Eroziune la nivelul capului MCF

d) Sinovită cu semnal Doppler marginal ca semn de sinovită activă

♦ Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) Permite vizualizarea foarte bună a părţilor moi şi structurilor osoase, cu evidenţierea precoce a semnelor de inflamaţie (edem osos, sinovite minime, colecţii foarte mici). Permite de asemenea diagnosticul precoce al eroziunilor, fiind o tehnică foarte bună Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

68

pentru diagnosticul precoce. Există şi tentaiva de standardiza tehnica pentru diagnostic şi monitorizare.

♦ Scintigrafia osteoarticulară Evidenţiază zone de hipercaptare a radionuclidului identificând prezenţa bolii, distribuţia acesteia (“harta”) şi toate ariile de activitate. Tehnica are o sensibilitate bună în boala activă, identificând ariile de hiperemie şi inflamaţie, chiar cu identificarea unor diferenţe în intensitate între articulaţii , dar are specificitate redusă, fără să permită identificarea structurii anatomice (ex nu diferenţiază artrita de tenosinovita sau entezita de vecinătate) şi fără să permită identificarea cauzei.

o o o o o o o o o o o o

Sumar al modif icăr ilor paraclinice în PAR Anemie – inflam atoare - normocroma sau hipocromă, normocitară (în caz de de microcitară căut aţi deficitul de fier !) Trombocitoză VSH ↑ CRP ↑ Feritină serică ↑ Sideremie↓ Capacitatea legare a fierului ↓ Globuline serice ↑ Fosfataza alcalină serică ↑ FR pozitiv antiCCP pozitiv AAN poziti vi, compl ement normal

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

68

69

o o o

Ecogr afie articular ă - sinovită, colecţie, semnal Doppler, eroziuni Radiografie – osteoporoza juxtaarticulară, eroziuni RMN – edem osos, eroziuni

♦ Anatomie patologică Biopsia se utilizează rar în scop diagnostic şi evidenţiază modificări histopatologice nespecifice o hiperplazie sinovială o infiltrat inflamator o hipervascularizaţie o formarea panusului Biopsia poate aduce probabil elemente noi în cercetare, în cazul desfăşurării unui studiu sistematic in faza precoce cu identificarea subtipurilor celulare şi a markerilor de suprafaţă.

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

70

♦ Diagnosticul poliartritei reumatoide : Criteriile American College of Rheumatology 1988 ♦ Redoare matinală >1 oră ♦ Artrită a ≥3 articulaţii ♦ Artrita a articulaţiilor mici - RC, MCF, IFP - ale mâinilor ♦ Artrita simetrică ♦ Noduli reumatoizi ♦ Factor reumatoid seric ♦ Modificări radiologice specifice (eroziuni)

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

Pentru diagnostic sunt necesare cel puţin 4 din criterii Criteriile clinice trebuie să fie frecvente cel puţin 6 săptămăni ♦ In aceste condiţii au pentru diagnostic o 92% sensibilitate o 89% specificitate

70

71

Aceste criterii sunt foarte puţin utile pentru diagnosticul precoce !!! Cu excepţia celor clinice ( care sunt subiective), celelalte (nodulii, factorul reumatoid şi eroziunile) apar tardiv în evoluţia bolii !!

♦ Diagnosticul poliartritei reumatoide : Criteriile EULAR & ACR 2010

Pacienţi care au 1) cel puţin 1 articulaţie cu sinovită definită clinic (tumefiată)* 2) cu sinovita neexplicată mai bine de altă boală † Criterii de clasificare pentru PAR (se adună scorurilr de la categoriile A-D) Un scor de ≥6/10 este necesar pentru încadrarea pacientului ca având PAR definită ‡ A. Afectare articulară 1 articulaţie mare 0 2−10 articulaţii mari 1 1−3 articulaţii mici (cu sau fără interesare de articulaţii mari)** 2 4−10 sarticulaţii mici (cu sau fără interesare de articulaţii mari)** 3 >10 jarticulaţii (cel puţin una mică) 5 B. Serologie (cel puţin un test necesar pentru clasificare) FR negativ şi CCP negativi 0 FR slab pozitiv sau CCP slab pozitiv 2 FR intens pozitiv sau CCP intens pozitiv 3 C. Reactanţi de fază acută (cel puţin un test necesar pentru clasificare CRP normal şi VSH normal 0 CRP anormal sau VSH anormal 1 D. Durata simptomelor < 6 săptămâni 0 ≥ 6 săptămâni 1

♦ Boli cu care PAR necesita diagnostic diferential ♦ Artrita psoriazica sau alte SpA ♦ Alte colagenoze : LES, SSj, BMTC, etc ♦ Artroza primitive generalizata eroziva

♦ Guta poliarticulara “reumatoida” ♦ Condrocalcinoza (artrita cu pirofosfat de calciu)

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

72

♦ Prognostic Factor i de prognost ic inf aust - Sex masculin - Statut soci oeconomic coborât - Nr mare N AD - Nr mare N AT - Noduli subcutanaţi - Boală si stemică - vasculita - Sinovită persistent ă - HL A - DR4 - shared epitope (?)

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

-

Eosinofilia VSH sau CRP ↑ FR ↑ ↑ CCP ↑ AAN ↑, criogl obuline Trombocitoza Eroziuni precoce

72

73

♦ Evoluţie şi progresie - evoluţia naturală a PAR o Evoluţie policiclică - 70%  intermitent sau continuu, activitate restantă cu remisii incomplete sau progresie o Evoluţie monociclică - 20%  un ciclu cu remisie semnificativă în primul an o Evoluţie progresivă - 10%  continuu, generalizare, extensie, etc. - PAR “malignă” cu prognostic infaust Dacă la debutul inflamaţia şi puseele inflamatorii sunt principalele răspunzătoare de handicapul fizic şi de degradarea articulară, ulterior chiar dacă puseele inflamatorii se răresc, distrucţia radiologică şi deci handicapul evoluează pe cont propriu legat de procele degenerative şi mecanice apărute. Acesta este un alt argument pentru o intervenţie cu terapie antiinflamatoare şi imunomodulatoare cât mai precoce în evoluţia bolii !!!

Severitate (arbitrare unitati)

Evoluţia naturală a poliartritei reumatoide Inflamatie Handicap fizic Radiografii

0

5

10

15

20

25

30

Durata bolii (ani)

Kirwan JR. J Rheumatol. 1999;26:720-725.

♦ Tratamentul

Obiective terapeutice – Ameliorarea simptomatica Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

74

– – – –

Păstrarea funcţiei articulare Prevenirea distrucţiei structurale şi deformărilor Menţinerea unui stil de viaţă normal Creşterea funcţiei

Abordare generală Unul din principiile noi ale terapiei în PAR este instituirea precoce a tratamentului imunomodulator în cea ce se numeşte “fereastra tearpeutică” adică în max primii 2 ani, pentru a preveni distrucţia şi degradarea articulară. Instituirea măsurilor terapeutice generale de tip educatie, exerciţiu fizic, regim de repaus şi mobilizare articulară, tonifiere musculară, protejare articulară cu orteze, terapie fizicală şi kinetoterapie trebuie făcute împreună cu specialistul în domeniu În unele cazuri selectate intervenţiilor chirurgicale de protezare articulară, corecţie sau sinovectomie trebuie luate în considerare. Terapia medicamentoasă Cîteva principii se utilizează în ultimii ani în tratamentul PAR care au schimbat fundamental evoluţia şi prognosticul acesteia: o Prescrierea medicaţiei simptomatice ca terapie de etapă (AINS, antialgice & steroizii) o Prescrierea medicamentelor modificatoare de boală (disease modifying antirheumatic drugs DMARDs) pentru împiedicarea progresiei bolii şi inducerea remisiei cât mai devreme cu putinţă  Utilizarea tratamentlor agresive mai devreme  Methotexatul (MTX) şi sulfasalazina (SSZ) sunt considerate medicamente de primă-linie şi de primă alegere  Noi DMARDs ex Leflunomidul se utilizează pentru unii pacienţi  Terapii biologice anti TNF sau alte terapii biologice se utilizează atunci când pacienţii nu răspund la terapiile tradiţionale  Terapiile combinate pot fi utilizate în cazuri selectate Terapia simptomatica: antiinflamatoare nonsteroidiene, corticosteroizi şi analgezice. Aceste medicamente ofera ameliorare simptomatica dar nu modifica evolutia bolii si nu opresc progresia acesteia. De aceea ele nu pot fi utilizate in monoterapie, ci doar in conbinatie cu DMARD si nici continuu, ci doar ca terapii de etapa (bridge therapy) pana medicatia DMARD intra in actiune. AINS. Raspunsul individual la AINS este foarte diferit si de aceea uneori trebuie incercate mai multe AINS pana pacientul il gaseste pe cel mai eficient pentru el. Actiunea AINS se face prin intermediul blocarii ciclooxigenazei si a sintezei consecutive a prostaglandinelor. Exista 2 ciclooxigenaze, COX-1 cea constitutiva implicata mai ales in procese homeostatice ale organismului la nivelul mucoasei gastrice, rinichiului sau Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

74

75

trombocitului si COX-2 cea inductibila prin stimuli inflamatori. Efectele antiinflamatoare se obtin prin blocarea COX-2, in timp ce blocarea COX-1 determina mai ales toxicitate. AINS mai noi sunt mai COX 2 selective fiind la fel de eficiente ca si AINS traditionale si mai putin toxice gastrointestinal decat cele clasice. Toxicitatea cardiovasculara a AINS este comuna tuturor AINS si necesita precautie in administrare.

CARACTERISTICILE CICLOOXIGENAZELOR CONDITII FIZIOLOGICE

COX

STIMULI INFLAMATORI

COX-1

COX-2

constitutiva

inductibila LEUCOCITE

TROMBOCIT

MUCOASA GASTRICA

Vasoconstr. Agregare plachetara

PGI2, PGE2 Vasodilatatie Efect citoprotector

CELULE ENDOTELIALE

RINICHI

PGI2, PGE2

ENDOTELIU

TxA 2

SINOVIOCITE

PGI2, PGE2 Mentin perfuzia renala ↑ eliminarea de Na si K

•INFLAMATIE • NEOPLAZII •ALZHEIMER

COX-2 constitutiva (concentratii mici) creier, rinichi, celule neoplazice

-

AINS COX-2 select ive Meloxicam Nimesulide

-

AINS COX-2 specif ice Celecoxib Etoricoxib

Efecte secundare ale AI NS Gastrointest inale Hematologice - Dispepsie, gastrita - Neutropenie - Ulcer, perf oratie, hemoragie - Trombocitopenie - Diaree - Anem ie aplast ica - Hepat ita - Anem ie hemolitica Neurologice Respirator ii - Cef alee, ameteala - Astm - Tinitus - Pneumonit a - Conf uzie Cardiovasculare - Meningita asept ica - Edeme Renale - HTA - Precipita nsuf icienta renala - Insuf icienta cardiaca - Hematur ia Ovar iene - Sdr nef rotic Sarcina Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

76

-

Necroza papilara Nef rita interst itiala analgezice)

( la -

Inchidere arterial Intarzie travaliului

prematur a

duct

declansarea

Dintre efectele secundare cele mai redutabile, mai ales prin frecventa, sunt cele gastrointestinale. Pacientii trebuie atent selectati (vezi factori de risc digestivi), monitorizati in directia aparitiei efecetelor secundare si eventual protejati suplimentar (inhibitori de pompa, misoprostol, etc). Factori de risc pentru toxicitatea digestiva a AINS o Vârsta > 65 de ani o Sex feminin o Istoric de ulcer gastroduodenal sau hemoragie digestiva superioara o Helicobacter pylori o Doza mare de AINS o Utilizarea simultana a mai multe AINS o Utilizarea concomitenta a corticosteroizilor sau anticoagulantelor o Fumatul şi alcoolul o Malnutritie proteica ?, alte conditii morbide Analgezice simple. Paracetamolul, detropropoxifena, codeine si uneori tramadolul pot fi utilizate pe termen scurt pentru durere, mai ales la pacientii care au contraindicatii pentru AINS (cardiaci, antecedente digestive, hipersensibilitate, etc) Ele sunt in general mai putin eficiente decat AINS. Corticosteroizi. Steroizii sunt mai putin utilizati in tratamentul PAR decat in trecut si atitudinea fata de steroizi nu este unitara. In general ei sunt utilizati: – pe termen cat mai scurt – in doza cat mai mică <7.5-10mg/24 h – dozele mai mari pot fi utilizate doar pentru tratamentul manifestarilor extraarticulare – intotdeauna asociat DMARD – ca si “bridging” therapy în formele active de boală, până la intrarea în drepturi a unui autentic medicament de fond, pe perioade limitate de max. 6-12 luni – pentru rezolvarea rapida a unui puseu – la orice decizie de introducere - a se ţine seama de efectele pe termen lung şi posibilitatea “dependenţei” !!! – cel mai semnificativ efect secundar al dozelor mici de steroizi : osteoporoza - vezi imagine 1) vertebra triunghiulara “in ic” 3) vertebra biconcave ! necesare masuri de profilaxie Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

76

77

Utilizarea corticost eroizilor in P AR 1. Intraarticular: pentru pusee mono/oligoart iculare - Steroid dur ata lunga (depot) triamcinolon sau metilprednisolon – pentru articulatii mari - Hidrocort izon sau prednisolon pentru articulat ii mici, superf iciale si teci sinoviale tendinoase (mai putin atrof ie cutanata) 2. Parenter al: bolus iv sau im ca adjuvant la DMARD - In pusee poliart iculare severe si mai ales in manif estari extraarticulare (ex` vasculita) - Risc toxicitate: osteonecroza, sepsis, aritmii cardiace 3. Oral: zilnic, cont inuu - Controverse – doze mici, intotdeauna cu DMARD, per ioade intermediare, chiar ef ecte de stopar e a progresiei radiologice? Efecte secundare ale steroizilor Metabolice - Diabet, hiperglicem ie - Dislipidem ie, hipertr iglicer idem ie - Obezitate - HTA - Osteoporoza - Osteonecroza

-

Sindrom Cushing Inf ectii Miopat ie Diselectolit emii Aritmii cardiace Insomnie, somn neodihnitor Manie, euf orie, depr esie

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

78

Medicamente de fond – disease modifying antirheumatic drugs DMARD Acest grup de medicamente joacă un rol cheie în tratamentul PAR. Trebuie utilizate precoce (imediat ce diagnosticul de PAR a fost stabilit) şi continuu. Ele aparţin unor clase foarte diferite, acţionează prin diverse mecanisme acţionând asupra diverselor nivele ale procesului patogenetic (vezi figura) sunt potenţial toxice, necesitând urmărire specifică. Există diferenţe între diverşi specialişti reumatologi, în alegerea preparatului, în dozaj, de scheme terapeutice, de ritm de monitorizare, legate de experienţe personale ale medicului şi antecedente ale pacientului, dar care nu determină diferenţe semnificative în practica principiilor de tearpie precoce, continuă şi agresivă. Deoarece pacienţii individuali diferă în tipul de boală, răspunsul la tratament, toleranţa la tratament, fiecare dintre ei va avea o schemă strict individualizată, în care cheia va fi controlul strâns şi schimbarea preparatului a dozei sau a caii de administrare in caz de raspuns suboptimal. Terapia combinată între DMARDs poate fi o soluţie pentru pacienţi care nu răspund complet la monoterapie. În general terapia combinată nu creşte toxicitatea, iar cea mai Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

78

79

comună combinaţie este MTX + SSZ + HQ. Este de asemnea o practică frecventă, în anumite momente să se combine un DMARDs cu doze mici de steroizi.

Metotrexat Sulfasalazina - “Standardul de aur” – DMARD cu cel Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

80

mai bun raport beneficiu-risc şi cu cea mai lungă „supravieţuire” pe tratament - In “mini-pulse” săptămânal, oral sau parenteral, medie 10 - 20 mg/sapt - Eficient, bine tolerat, cea mai lungă supravieţuire pe tratment - Efecte secundare: greaţă, depresie medulară, hepatotoxicitate, toxicitate pulmonară - Supliment de acid folic recomandabil - Risc de infecţii - mai ales când asociază şi steroizi: herpes, varicela - Teratogen Leflunomid - Utlizat frecvent, locul 2 după MTX - Oral 20mg/zi - Eficacitate similară MTX - Efecte adverse: diaree, dureri abdominale, hepatotoxicitate, HTA, alopecie, leucopenie - Teratogenic (perioada lungă de eliminare – 2 ani) !!! tineri - Monitorizare la 2-3 luni Cyclosporina - Scumpă, potenţial toxică – risc de afectare renală şi HTA 40% - DMARD “de rezervă” pacienţi refractari sau intoleranţi la alte terapii - Oral: 2-3 mg/kgc/zi - Fără supresie medulară ! - Alte efecte adverse: hiperplazie gingivală, hirsutism, tremor - Monitorizare regulată : TA, creatinină serică

-

-

60% din pacienţi continuă să ia SSZ după 3 ani, doar 15% renunţă datorită toxicităţii Oral, doze progresiv crescătoare de la 0,5gr/zi, cu 0,5gr /săpt până la 2 gr/zi Efecte adverse: greaţă, cefalee, dureri abdominale, erupţii cutanate Depresie medulară şi hepatotoxicitate mai frecvente în primele 6 luni ! controale lunare Oligospermie reversibilă Coloraţie galbenă (urină, scaun, transpiraţie, etc)

Hidroxiclorochina -

Mai puţin eficienţă (se preferă în forme “blânde” de PAR) Mai puţin toxică decât alte DMARDs Efecte adverse – retinopatie ! control oftalmologic 6 – 12 luni

Săruri de aur - În mare parte dispărute de pe piaţă - Beneficii semnificative pentru o parte a pacienţilor care intrau în remisie - Dificultăţi în utilizarea pe termen lung - Efecte secundare: erupţii cutanate severe, afectare renală cu sindrom nefrotic, citopenii, coloraţie specială a tegumentelor - Forme parenterale şi orale - Monitorizare regulată: hemoleucograma, urină, etc Ciclofosfamidă Azatioprina - Rezervată tratamentului vasculitei - Pentru tratamentul sinovitei şi mai ales al reumatoide manifestărilor sistemice de PAR - Efecte limitate pe sinovită - Cel mai limitant efect secundar: greaţa ! - Efecte secundare: insuficienţă - Monitorizare : depresie medulară gonadală, cistită hemoragică, sdr frecventă, teste hepatice mieloproliferative, etc - Doze medii – 2,5mg/kgc/zi

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

80

81

Terapie biologică Exemple de medicamente biologice Anti – TNF alpha - Inf liximab (IFN) - Remicade - Etanercept (ETN) - Enbrel - Adalimumab (ADA) - Humira - Golimumab (GOL) – Simpony - Certolizumab (CTZ) – Cim zia

Alte citokine - Rituximab (RTX) - Abatacept (ABT) - Tocilizumab (TCZ)

Acest grup de medicamente este îndreptat împotriva unor anumite molecule proinflamatorii specifice. Primele introduse au fost împotriva unor citokine proinflamatorii importante, TNFα şi IL-1, iar ulterior s-au extins şi asupra altor molecule cu rol în orchestra inflamaţiei: IL-6, LB – CD20, molecule costimulare (vezi figură). Aceste medicamente sunt adresate pacienţilor cu boală activă în ciuda unui tratamentul tradiţional corect condus (cu cel puţin unul sau cu două DMARDs). Aceste medicamente sunt extrem de eficiente pentru aprximativ 2/3 din pacienţi, reducând inflamaţia, amelioreând funcţia şi oprind distrucţia şi degradarea articulară (singurele preparate cu o astfel de acţiune).

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

82

Aceste medicamente au diferite moduri de administrare (iv sau sc), intră în acţiune în general foarte rapid şi blochează cascada inflamatorie la diverse niveluri. Unele sunt preferate ca terapie biologică de “primă linie” (ex anti-TNF), altele doar ca a doua linie de biologice (RTX, ABT). Multe alte preparate anticitokinice sunt în avansate faze de cercetare clinică (anti-IL17, IL-22, etc) Principalul efect advers al acestei clase este creşterea prevalenţei infecţiilor şi pericolul este mai mare la pacienţii cu risc infecţios crescut (ex. diabet zaharat, ulceraţii cutanate, istoric de infecţii recurente, protezaţi articular, purtători de cateter sau sondă, medicamente imunodepresoare asociate, etc). Reactivarea TBC endogene este o altă problemă semnificativă care necesită o evaluare clinică şi radiologică a fiecărui pacient înaintea instituirii terapiei. Alte probleme de sigurantă identificate de EMEA şi cu sugestie de urmăriere sunt menţionate în tabel.

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

82

83

Probleme de siguranţă identif icate de EMEA pentru medicam ente biologice cu sugestia de urmărire - Tuberculoza - Alte inf ecţii - Reacţ ii la locul injecţ iei / reacţii la perf uzie - Anticorpii / sindroamele autoimune - Tumorile maligne/ limf oamele - Evenimentele cardiovasculare – insuf icienţa cardiacă congest ivă - Evenimentele neurologice - Evenimente hematologice - Sarcina?

Infliximab - Anticorp monoclonal chimeric (parţial uman, parţial şoarece) care se leagă cu afinitate crescută de TNF liber şi de cel membranar - Perfuzii iv 3mg/kgc la 0,2,6 şi apoi la 8 săpt. Cu posibilitatea creşterii dozei sau a răririi intrevalului - MTX administrat concomitent îi creşte eficacitatea clinică şi radiologică - Timpul de înjumătăţire prelungit (14 zile) ii permite o administrare spaţiată Adalimumab - Anticorp monoclonal uman antiTNF - Adm sc 40mg la 2 săpt sau săptămînal - Timpul de înjumătăţire intermediar (10 zile) ii permite o administrare spaţiată - Se recomandă administrarea concomitentă de MTX sau alt DMARD

Abatacept - Proteină de fuziune umană care blochează co-stimularea semnalului necesar pentru activarea totală a LT. - Perfuzii iv 10mg/kgc la 0,2,6 şi apoi la 4 sapt : - Se recomandă în general la pacienţii nonresponderi la antiTNF - Administrare cu imunodepresor asociat

Etanercept - Proteina de fuziune recombinanta a receptorului TNF care blocheză doar TNF solubil (nu şi cel exprimat pe suprafaţa celulară), dar blochează şi limfotoxina (TNFβ) - Injecţii sc săptămânale (50mg/săpt) sau bisăpt.(2 ori 25 mg/sapt ) - MTX administrat concomitent îi creşte eficacitatea clinică şi radiologică - Timpul de înjumătăţire scurt (3 zile) ii solicită o administrare săptămânală. Rituximab - Anticorp monoclonal care acţionează selectiv asupra subsetului CD20 de LB - Perfuzii iv 1000mg/PEV la interval de 2 sapt cu repetare la 6 luni - Se recomandă în general la pacienţii nonresponderi la antiTNF (mai ales datorita ineficienţei) şi cu terapie imunodepresoare asociată Tocilizumab - Anticorp monoclonal anti IL6 - Perfuzii iv 8mg/kgc la 4 săptămîni - Se poate administra ba biologic de primă linie sau la nonresponderii la antiTNF - Se poate administra in monoterapie sau cu imunopresor asociat - Profil de siguranţă similar celorlalte biologice

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

84

-

Profil de biologice

siguranţă

similar

celorlalte

Caz sau scenariu clinic

Femeie de afaceri de 37 de ani dezvolta insidios in aproximativ 3 luni dureri radiocarpiene bilateral. Isi consulta doctorul abia cand durerile matinale si redoarea de aproximativ 2 ore au inceput sa o impiedice sa isi desfasoare activitatea profesionala (scrie la compute, conduce, isi duce servieta, etc). La examenul obiectiv are durere si tumefiere la ambele articulatii RC si toate MCF. Celelate articulatii normale. Fara noduli, leziuni cutanate sau alte modificari de examen obiectiv. 1. Ce investigatii ati solicita ? a. Radiografie comparativa maini i. normala b. Ecografie articulara i. confirma existenta colectiilor si sinovitei la sediile mentionate , minima colectie la unele IFP unde nu avea acuze clinice, “schita” de eroziune la stiloida ulnara dreapta c. Proteine de faza acuta i. VSH 45mm/h ii. CRP 27mg/l iii. Anemie moderata Hb 10g/dl, Tr 550.000 d. Sindr disimunologic i. FR negativ ii. CCP – 22 (vn – 0-3) iii. AAN negative iv. C3, C4 normal 2. Care sunt elementele de prognostic infaust din acest tablou ? 3. Ce tratament ati alege pentru aceasta pacienta ? a. AINS (ibuprofen) cu repetarea radiografiei peste 6 luni b. Corticoterapie 1mg/kgc pana la rezolutia manifestarilor c. MTX 10mg/sapt, cu crestere lunara la 15mg/sapt d. Fizioterapie, cura balneara e. Infiltratii locale cu cortizon sub ghidaj ecografic Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

84

85

4. Cum monitorizati aceasta pacienta ?

Mesaje pentru acasa: ♦ La debut (artrita precoce) criteriile de diagnostic ACR sunt exceptional indeplinite ♦ Prezenta durerii inflamatorii (nocturne si matinale, ameliorate cu miscarea) a redorii matinale si localizarea la articulatiile mici ca si aspectul simetric sunt inalt sugestive de PAR. ♦ Radiogafia este in general normala la debut, dar este necesara pentru monitorizare ♦ Ecografia este mai sensibila decat examenul clinic in depistarea sinovitei active (gaseste inclusive la sedii la care examenul clinic nu o identifica) ♦ Sindromul inflamator nespecific (VSH, mai ales CRP) sunt frecvent positive si evolueaza in parallel cu activitatea bolii ♦ FR este present doar in 50% din cazuri in primul an ♦ antiCCP sunt pozitivi chiar inaintea manifestarilor clinice si au valoare prognostica ♦ Factorii de prognostic infaust in acest caz sunt: numarul mare de articulatii afectate, CCP, anemia inflamatoare si trombocitoza ♦ Singurul tratament correct este cel care include un DMARD (oricare dintre ele) aici MTX ♦ Monitorizarea activitatii bolii presupune urmarirea: NAD, NAT, durerii (SVA), evaluarea globala a activitatii bolii, VSH, CRP, eventual calcularea DAS28 ♦ Monitorizarea toxicitatii medicamentelor: hemoleucograma, teste hepatice, Rx pulmonar ♦ Daca boala nu se amelioreaza suficient (DAS nu scade cu mai mult de 1.2) tratamentul va fi ajustat ca doza, cale de administrare, se va adauga un preparat sau se va schimba terapia actuala

Activitati facultative

Studiu de caz – Auguste Renoir (1841 – 1919) , pictor frncez impresionist Nu multa lume stie ca Auguste Renoir s-a luptat in ultimii 25 ani ai vietii cu o poliartrita reumatoida foarte severa si reusit sa depaseasca neajunsurile extreme ale bolii pentru a crea capodopere. Intr-o perioada din viata a suferit enorm, iar boala l-a anchilozat si tintuit in scaun si cu toate acestea a continuat sa lucreze. Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

86

Renoir s-a nascut in 1841 si a murit in 1919. Ultimele 3 decade din viata i-au adus recunoasterea, triumful ca artist si succesul financiar, dar si o boala foarte serioasa. Artrita reumatoida “maligna” In jurul anului 1898, poate mai devreme, a inceput sa sufere atacuri severe de artrita. “Mă dor îngrozitor mâinile. Sunt prins” scrie artistul. Incepe sa isi petreaca iernile in sudul Frantei in cautarea unei clime mai blande si sa urmaezetratament balnear in lunile de vara. In anii urmatori a trecut prin pusee de activitate si prin perioade de ameliorare. Mai tarziu durerile au devenit permanente si severe si incep sa il impiedice sa lucreze. Articulatiile i se deformeaza si se anchilozeaza treptat (fig 1). Scrisorile sale, biografia scrisa de fiul sau Jean Renoir şi cea a lui Peruchot, fotografiile vremii, schiţe si mărturii ale contemporanilor sunt marturia bolii sale. “Era urcat în atelierul său de la etaj cu nişte chingi. Era aşezat în fotoliul său, pe o pernită pneumatică… I se pregătesc pensulele şi paleta şi I se pun pe genunchi: să ţină paleta I-ar fi imposibil şi I-ar provoca dureri.” (Fig 2) In 1904, Renoir cantarea 47 de kilograme si abia se putea aseza. In 1910 nu mai putea umbla nici macar cu carje si a devenit prizonier al unui scaun cu rotile (fig 3) . Mainile ii erau complet deformate, ca si “ghearele unei pasari” scria chiar el. Un bandaj era folosit ca sa nu permita unghiilor sa ii raneasca palma. Renoir era incapabil sa apuce o pensula, care ii era fixate de cineva intre degete. “Trebuie să-şi protejeze prin faşă mâinile chircite. Apoi între degetul mare şi arătător I se potriveşte o pensulă. Mai târziu aceasta va fi legată... Şi Renoir începe să picteze.” (Jean Renoir despre tatăl său in 1917 ) (fig 4) A continuat sa picteze doar lucruri frumoase: flori, femei, peisaje, muzica, pentru ca spunea el “Durerea e temporară, dar frumuseţea rezistă pentru eternitate” sau „După părerea mea tabloul trebuie să fie vesel şi frumos ! Îm viaţă există prea multă monstruozitate, ca să mai fabricăm şi noi lucruri urâte”

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

86

87

Figura 1

Figura 3

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

88

Figura 2

Figura 4

Intrebari si teme recapitulative Un singur raspuns corect 1. Următoarele afirmaţii despre etiolopatogeneza poliartritei reumatoide (PAR) sunt adevărate, cu excepţia: a) Antigenul HLA B27 se întâlneşte mai frecvent la bolnavii cu PAR b) Factorii endocrini sunt implicaţi în geneza îmbolnăvirii c) Receptorii pentru virusul Ebstein Barr sunt mai frecvent prezenţi pe membrana LB a bolnavilor cu PAR decât a martorilor d) Predispozitia genetica este legata de HLA DR4 e) Rudele pacientilor cu PAR au sanse mai mari sa dezvolte PAR II. TNF alpha este un mediator major al inflamaţiei sinoviale în PAR. Care dintre următoarele afirmaţii depre rolul TNFα sunt false: a) TNFα este implicat în apariţia manifestărilor sistemice (febră, semne generale) Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

88

89

b) TNFα este o citokină care nu are rol in formarea „complexului primar” tuberculos (granulom) c) TNFα poate fi blocat eficient în scop terapeutic pri anticorpi monoclonali anti-TNF sau prin receptorii solubili ai acestuia d) TNFα este implicatîn neoangiogeneză prin activarea celulelor endoteliale şi exprimarea moleculelor de adeziune e) TNFα alături de IL-1 participă egal în procesul de infiltrare şi inflamare sinovială, ca şi la lezarea osului şi cartilajului. III. Care dintre antigenele HLA sunt implicate în patogeneza PAR ? a) B 27 b) B 8 c) DR 2 d) DR 3 e) DR 4 IV. Un bărbat de 53 de ani prezintă de 2 luni istoric de durere şi tumefieri simetrice ale articulaţiilor radiocarpiene, metacarpofalangiene şi interfalangiene proximale. Are o viteză de sedimentare a hematiilor (VSH) de 36 mm/h şi factor reumatoid negativ. a) Are PAR conform criteriilor ARA din 1988. b) Radiografia comparativă a mâinilor trebuie să evidenţieze în mod obligatoriu eroziuni marginale, pseudochiste, geode şi osteoporoză extinsă. c) Factorul reumatoid pozitiv este obligatoriu pentru diagnostic. d) Are elemente inalt sugestive pentru o artrita inflamatorie de tip PAR si necesita supraveghere e) Sexul masculin scoate din discuţie diagnosticul de PAR V. Următoarele afirmaţii despre modificările anatomopatologice din PAR sunt adevărate cu excepţia: a) Infiltrarea sinovială se face mai ales cu LT b) Celulele inflamatoare se distribue mai ales perivascular, luând uneori aspect de folicul limfatic c) Diagnosticul anatomopatologic este rar utilizat in PAR d) Nodulii reumatoizi apar la mai mult de jumătate din bolnavii cu PAR e) Nodulii reumatoizi sunt formaţi dintr-o arie centrală de necroză înconjurată de celule gigante multinucleate, fibroblaşti în palisadă şi o coroană de limfocite VI. Care din afirmaţiile despre tratamentul PAR sunt adevărate ? a) Corticoterapia pe cale generală este întotdeauna recomandată b) Asocierea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) între ele este recomandată c) Efectele secundare la terapia cu săruri de aur apar numai în perioada de iniţiere a tratamentului Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

90

d) Methotrexatul se indică pentru perioade scurte de timp pentru a evita neoplaziile e) Asocierea între unele medicamente remitive (exemplu methotrexat cu alte imunosupresoare sau cu antimalarice) este uneori recomandată VII. Care din afirmaţiile despre tratamentul local în PAR sunt adevărate ? a) Se aplică ca unic mijloc în toate formele de PAR (mono, oligo sau poliarticulară) b) Se face după prealabila evacuare a exsudatului. c) Se administrează aceiaşi cantitate indiferent de mărimea articulaţiei d) Ecografia nu creste eficienta metodei e) Nu are niciodată efecte sistemice VIII. Sindromul Felty este caracterizat de următoarele, cu excepţia: a) Artrita b) Splenomegalie c) Leucocitoză d) Leucopenie e) Adenomegalie IX. Care din urmatoarele afirmatii despre afectarea articulara in PAR sunt adevărate ? a) afectarea coloanei vertebrale este frecventa b) afectarea vertebrala intereseaza mai ales coloana cervicala cu luxatii atlantoaxoidiene si artrita articulatiilor interapofizare şi spondilolisteza la C3, C4, C5 c) articulatiile interfalangiene distale sunt frecvent afectate d) evolutia spre deformări şi anchiloze este excepţională e) debutul poliarticular acut fulminant este frecvent X. Urmatoarele afirmatii despre modificarile paraclinice din PAR sunt adevarate ? a) Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) normală exclude diagnosticul de PAR b) Leucocitoza este obligatorie pentru diagnostic c) Prezenţa anticorpilor antinucleari (AAN) exclude diagnosticul de PAR şi-l indreaptă spre cel de lupus eritematos sistemic d) Factorul reumatoid trebuie să fie pozitiv în toate cazurile de PAR e) Sindromul inflamator nespecific (VSH, proteina C reactiva, alpha2 globulinele) se coreleaza bine cu gradul de activitate al bolii XI. Sindromul Cushing secundar corticoterapiei sistemice este caracterizat prin, cu exceptia: a) Obezitate cu distributie ginoida (abdomen, coapse) b) Vergeturi rosii c) Fata rosie de luna plina (moon face) Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

90

91

d) Hirsutism e) Grasime cervicodorsala (buffalo neck) XII. PAR, una din cele mai mult de 100 feluri de artita este: a) O boala cronica b) O boala autoimuna c) O boala progresiva d) Toate cele de mai susu e) Nici una din cele de mai sus XIII. Este PAR sau artroza ? Raspundeti cu 1) in caz ca afirmatia sugereaza PAR, cu 2) in caz ca sugereaza artroza, cu 3) pentru ambele, cu 4) pentru niciuna a) Incepe de obicei intr-o singura articulatie b) Articulatia afectata este de obicei tumefiata, calda, rosie c) Procesul initial apare la nivelul sinoviei d) Procesul primar apare la nivelul cartilajului e) Afectarea este de obicei poliarticulara f) Afectarea poate fi si poliarticulara g) Afectarea este in general simetrica h) Este o boala degenerativa i) Este o boala inflamatorie j) Este cea mai frecventa forma de afectare articulara k) Apare mai ales la tineri l) Apare mai ales la vrastnici m) Afecteaza articulatiile mici n) Afecteaza articulatiile portante o) Evolueaza natural spre anchiloza p) Poate fi oprit procesul prin tratamente medicamentoase q) Intereseaza frecvent articulatiile sacroiliace r) Intereseaza frecvent umerii s) Radiologic predomina osteoscleroza si productiile osoase t) Radiologic predomina eroziunile si distructiile osoase u) Radiologic tardiv apar ingustari si disparitii de spatii articulare

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

92

♦ Raspusuri corecte: I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII.

Răspuns corect: a Răspuns corect: b Răspuns corect: e Răspuns corect: d Răspuns corect: d Răspuns corect: e Răspuns corect: b Răspuns corect: c Răspuns corect: b Răspuns corect: e Răspuns corect: a Raspuns correct: d a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u.

2 Incepe de obicei intr-o singura articulatie 1 Articulatia afectata este de obicei tumefiata, calda, rosie 1 Procesul initial apare la nivelul sinoviei 2 Procesul primar apare la nivelul cartilajului 1 Afectarea este de obicei poliarticulara 2 Afectarea poate fi si poliarticulara 1 Afectarea este in general simetrica 2 Este o boala degenerativa 1 Este o boala inflamatorie 2 Este cea mai frecventa forma de afectare articulara 1 Apare mai ales la tineri 2 Apare mai ales la vrastnici 1 Afecteaza articulatiile mici 2 Afecteaza articulatiile portante 1 Evolueaza natural spre anchiloza 1 Poate fi oprit procesul prin tratamente medicamentoase 4 Intereseaza frecvent articulatiile sacroiliace 4 Intereseaza frecvent umerii 2 Radiologic predomina osteoscleroza si productiile osoase 1 Radiologic predomina eroziunile si distructiile osoase 3 Radiologic tardiv apar ingustari si disparitii de spatii articulare

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

92

93

♦ Bibliografia selectiva 1. Snaith M: ABC of Rheumatology, 3rd ed, 2004, BMJ Publishing Group Ltd, BMA House, London 2. West S: Rheumatology Secrets, 2nd eds, 2002, Habley & Belfus, Philadelphia 3. Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis (review), Lancet, 2001:358:903-911 4. Silman AJ. Rheumatoid arthritis. In: Silman AJ, Hochberg MC, eds. Epidemiology of the rheumatic diseases, 2nd ed. Oxford, Oxford Press, 2004: chapter 2, 31–71. 5. firestein GS: Etiologz and pathogenesis of rheumatoid arthritis. In Ruddy S, Harris ED, Sledge CB (eds): Kelley’s Textbook of Rheumatology, 6th ed, Philadelphia, WB saunders, 2001, 921-966 6. Masi AT. Articular patterns in the early course of rheumatoid arthritis. Am J Med 1983;75(suppl6A):16–26 7. Moreland LW, Curtis JR. Systemic nonarticular manifestations of rheumatoid arthritis: focus on inflammatory mechanisms. Semin Arthritis Rheum. Oct 2009;39(2):132-43. 8. Ostergaard M, Pedersen SJ, Dohn UM. Imaging in rheumatoid arthritis--status and recent advances for magnetic resonance imaging, ultrasonography, computed tomography and conventional radiography. Best Pract Res Clin Rheumatol. Dec 2008;22(6):1019-44. [Medline]. 9. Ostergaard M, Ejbjerg B, Szkudlarek M. Imaging in early rheumatoid arthritis: roles of magnetic resonance imaging, ultrasonography, conventional radiography and computed tomography. Best Pract Res Clin Rheumatol. Feb 2005;19(1):91116. [Medline]. 10. O'Dell JR. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. N Engl J Med. Jun 17 2004;350(25):2591-602. [Medline]. 11. Guidelines for the management of Rheumatoid Arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 2002,46:328-346 12. [Guideline] Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et al. American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. Jun 15 2008;59(6):762-84. [Medline]. 13. Lo V, Meadows SE, Saseen J. When should COX-2 selective NSAIDs be used for osteoarthritis and rheumatoid arthritis?. J Fam Pract. Mar 2006;55(3):2602. [Medline]. 14. King R, Worthington R. Rheumatoid Arthritis: http://emedicine.medscape.com/article/808419-overview , Updated: Jun 15,

Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

95

CAPITOL 3 (CURS 2) SPONDILARTRITELE (2H) ♦ Tabla de materii o Conceptul de spondilartrită o Spondilita anchilozantă (SA)  Ce ştim despre SA ?  Care este pacientul tipic cu SA ?  Etiopatogeneză  Manifestări clinice  Examenul obiectiv  Metode paraclinice  Evoluţie, prognostic  Tratament o Artrita psoriazică (APs)  Manifestări clinice  Complicaţii şi comorbidităţi  Aspectul radiologic  Tratament o Artrita reactivă (ARe)  Ce ştim despre ARe ?  Manifestări clinice  Evoluţie, prognostic  Tratament o Artritele enterale  Manifestări clinice  Tratament o Scenariu clinic o Întrebări si teme recapitulative ♦ Obiectivele educaţionale: la sfârşitul discuţiilor veţi fi capabili să: o Înţelegeţi conceptul de spondilartrită (SpA) o Identificaţi caracteristicile comune SpA o Recunoaşteţi lombalgia inflamatoare şi să ştiţi care sunt elementele de diferenţiere faţă de lombalgia comună („mecanică”) o Ştiţi când să îndrumaţi un pacient cu durere lombară pentru consult şi terapie la medicul specialist reumatolog o Înţelegeţi modelul patogenetic al SpA - să identificaţi coparticiparea factorilor genetici şi de mediu în etiopatogeneza acestor afecţiuni o Identificaţi manifestările extraarticulare caracteristice grupului SpA o Cunoaşteţi spectrul demografic şi clinic al spondilitei anchilozante, prototipul SpA Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

96

o o o o

Solicitaţi si interpretati testele paraclinice potrivite pentru diagnostic Cunoaşteţi criteriile de diagnostic pozitiv în SA Identificaţi diferenţele între SA şi alte forme de SpA Cunoaşteţi mijloacele şi strategia tratamentului SpA

♦ Ce trebuie să ştiţi ! o Esenţial  Caracteristicile comune grupului SpA  Bolile încadrate în grupul SpA  Criteriile de identificare a lombalgiei inflamatoare  Manifestările extraarticulare şi complicaţiile SA  Metodele paraclinice pentru diagnosticul SA  Tratamentul SpA - principii o Important  Diferenţele între SA şi alte forme de SpA o Util  Rolul HLA B27 în etiopatogeneza SpA o Facultativ  Evaluarea activităţii bolii, capacităţii funcţionale şi handicapului la pacienţii cu SA  Monitorizarea tratamentului ♦ Ce trebuie să faceţi ! o Să observaţi • Cazurile de pe secţia clinică • Felul în care se face anamneza şi examenul clinic al pacienţilor cu SpA o Să faceţi sau interpretaţi personal, individual sau în echipă • Anamneza • Examenul obiectiv al pacienţilor cu SpA • Să solicitaţi testele paraclinice potrivite pentru diagnostic • Să stabiliţi planul terapeutic adecvat

Conceptul de spondilartrită (SpA) SpA sunt un grup de afecţiuni inflamatorii care afectează articulaţiile sacroiliace, coloana vertebrală, articulaţiile periferice, entezele (locul de inserţie a ligamentelor, tendoanelor, capsulelor articulare şi fasciilor pe os) şi anumite structuri extraarticulare (mai frecvent afectate sunt ochii, tegumentele şi mucoasele, intestinul şi tractul urinar).

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

97

Grupul spondilartritelor (denumite anterior spondilartropatii seronegative) a fost identificat de Moll şi Wright pe baza următoarelor caracteristici comune: o Sacroiliita (radiologică), cu sau fără spondilită o Artrita periferică o Lipsa nodulilor subcutanaţi o Absenţa factorului reumatoid – de unde şi denumirea de „seronegative” o Manifestările extraarticulare comune: uveita, conjunctivita, uretrita, prostatita, ulceraţii mucoase, leziuni cutanate şi unghiale psoriaziforme, boli inflamatorii intestinale o Agregarea familială o Asocierea frecventă cu HLA B27

♦ Bolile încadrate în grupul SpA

Spondiloartritele (SpA) SpA cu debut juvenil

Artrita psoriazică

Spondilita SpA Anchilozantă nediferenţiate

Artrite asociate cu boli inflamatorii intestinale

Artrite reactive

♦ Există mai multe criterii de clasificare a SpA, criteriile ESSG (European Spondyloarthropathy Study Group) fiind cel mai frecvent utilizate în practica clinică.

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

98

Criteriile ESSG de clasificare a SpA (European Spondyloarthropathy Study Group)

Sinovită

Lombalgie inflamatoare

• •

sau

asimetrică predominant la membrele inferioare

plus una din următoarele: • entezită (calcaneeană) • istoric familial pozitiv • psoriazis • boala Crohn, colita ulceroasă • uretrită, cervicită sau diaree acută cu o lună anterior artritei • durere fesieră alternantă (alternativ în regiunea gluteală dreaptă şi stângă) • sacroiliita

♦ Care este prevalenţa SpA?

SpA

Prevalenţa în UK pacienţi/100000 locuitori sau %

Sex ratio B:F

Asocierea B27

Spondilita anchilozantă

150/100000 0,2-1,2%

2-3:1

85-90%

Artrita psoriazică - Periferică - Axială Artrita reactivă

100/100000

1:1

Artrite enterale - Periferică - Axială

2-20% din pacienţii F > B cu BII B>F

HLA

- 20% - 50% 30/100000

BII = boli inflamatorii intestinale

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

3:1

60-70% - populaţia generală - 50%

99

Spondilita anchilozantă (SA) ♦ Ce ştim despre SA ? o SA - prototipul SpA - este una dintre cele mai frecvente boli reumatismale inflamatorii cronice. o Afectează predominant scheletul axial: articulatiile sacroiliace (SI), coloana vertebrală, articulatiile peretelui anterior toracic, umerii si şoldurile. o Spectrul clinic se întinde de la o simplă boală pelviană (sacroiliita) până la o suferinţă mutisistemică gravă şi progresivă. Manifestările caracteristice ale SA •

Lombalgie inflamatoare cronică cu debut insidios < 45 ani

•

Inflamaţia locului de inserţie a ligamentelor, tendoanelor, capsulelor articulare şi fasciilor pe os (entezita), cu edem osos subcondral (osteita) şi sinovită adjacentă

•

Leziuni radiologice structurale progresive cu formarea de sindesmofite la nivelul coloanei vertebrale şi anchiloza articulaţiilor sacroiliace

•

Limitarea progresivă a mobilităţii spinale şi expansiunii toracice

•

Asociere frecventă cu inflamaţia recurentă a irisului şi corpului ciliar – uveita anterioară

•

Agregare familială crescută

•

Asociere strânsă cu HLA B27

•

Absenţa factorului reumatoid şi a anticorpilor antinucleari

•

Asociere posibilă cu psoriazisul, boala Crohn, colita ulceroasă şi artrita reactivă

•

Manifestări extrascheletale ocazionale: insuficienţa aortică, blocul atrio-ventricular, fibroza pulmonară apicală, sindromul de coadă de cal

♦ Care este pacientul tipic cu SA ? o Bărbat, între 20-40 ani o Raport bărbaţi:femei = 2-3: 1 o Vârsta debutului = decada a 2-a ( !! ff rar debutează > 40 de ani) o Predispoziţie genetică – purtător de HLA B27 ♦ Etiopatogeneză o Patogenie imună - sunt implicate:  antigenul de histocompatibilitate HLA-B27 (Human Leukocyte Antigen B27), probabil şi alte gene (ex. HLA-B60, HLA-DR1, gena receptorului interleukinei IL-23, gena ARTS1) Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

100

TNFα este o citokină cu rol central în procesul inflamator din SA.

 citokine proinflamatorii - factorul de necroză tumorală alfa (Tumor

Necrosis Factor α, TNFα), IL-1, IL-6, IL-10, interferonul γ  răspunsul limfocitelor T  unele infecţii o HLA-B27 şi SA – una dintre cele mai puternice asocieri între alelele HLA şi o anumită patologie:  cunoscută de peste 30 de ani  prevalenţa HLA B27 la rasa caucaziană: 8%  la purtătorii de HLA B27 riscul de apariţie a SA este de 30-100 ori mai mare decât în populaţia generală  în studiile populaţionale: 5% dintre cei cu HLA B27 au SA

> 90% din riscul de apariţie a SA este determinat genetic.

o rata concordanţei în studiile pe gemeni:  monozigoţi: 50-75%  heterozigoţi: 15%  prevalenţa bolii printre rudele de gradul I care au moştenit HLA B 27: 12% o Se cunosc > 50 subtipuri (alele) ale antigeului HLA B27: *  unele subtipuri sunt predispozante – ex. HLA B2704 * *  altele sunt protectoare – ex. HLA B2706 şi HLA B2709

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

101

♦ Există trei ipoteze în legătură cu rolul antigenului HLA-B27 în patogeneza SA: Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

102

1. Ipoteza peptidului artritogenic (teoria mimetismului molecular) Antigenul HLA B27 are epitopi similari cu cei bacteriilor Gram-negative, ceea ce permite persistenţa infecţiei iniţiatoare prin toleranţă imunologică şi prin selecţionarea unor limfocite T citotoxice faţă de celule care exprimă HLA B27 → HLA B27 are un rol indirect, permisiv. 2. Ipoteza formării de homodimeri ai HLA B27 HLA B27, similar altor molecule a complexului major de histocompatibilitate de clasa I, este format din lanţuri grele şi uşoareβ ( 2 - microglobulina). Aceste lanţuri se pot disocia, permiţând lanţurilor grele să se lege covalent şi să formeze homodimeri, care vor declanşa un răspuns imun patologic. 3. Ipoteza „alterării” moleculare a HLA B27 (HLA B27 misfolding) → HLA B27 are un rol mai direct HLA B27 este „alterat” ca o trăsătură genetică sau ca urmare a interacţiunii cu antigenele bacteriene – alterarea procesului de „pliere” a proteinelor din reticulul endoplasmic poate determina activarea unor proteine alterate structural (unfoldedprotein) care declanşează procesul inflamator. ♦ Factorii de mediu şi SA o Relaţia strânsă dintre SA, psoriazis şi boala Crohn sugerează posibila implicare a unor mecanisme imune la nivelul intestinului şi/sau tegumentelor declanşate de anumite infecţii microbiene, care la indivizii predispuşi genetic poate duce la apariţia SA. o Agenţii infecţioşi „clasici” pentru care există dovezi de implicare în patogeneză sunt bacteriile Gram-negative: Chlamydia, Ureaplasma, Yersinia, Shigella, Salmonella şi Campylobacter o Mecanismele moleculare şi celulare ale inflamaţiei nu sunt încă pe deplin înţelese. ♦ Manifestări clinice o Lombalgia inflamatoare este de regulă manifestarea iniţială, ce are ca substrat sacroiliita.  Iradierea caracteristică a durerii este în fesă sau coapsa posterioară, adesea alternativ, de o parte şi alta – pseudo-„sciatica” basculantă

Lombalgia inflamatoare este simptomul cheie în SA.

o Recent, au fost propuse noi criterii pentru definirea lombalgiei inflamatorii: Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

103

Setul iniţial de criterii (Calin et al. 1977) 4 din 5 criterii 1. Debut insidios 2. Vârsta de debut < 40 ani 3. Durata lombalgiei ≥ 3 luni 4. Redoare matinală 5. Ameliorarea după exerciţii

Criteriile recente (Rudwaleit M et al. 2006) * 2 din 4 criterii 1. Redoare matinală cu durata de > 30 minute 2. Ameliorarea lombalgiei după exerciţii 3. Trezirea în a doua parte a nopţii din cauza durerii de spate 4. Durere fesieră alternantă * La pacienţii cu vârsta sub 50 de ani şi istoric durere lombară cronică (cu durata >3 luni), prezenţa a 2 din următoarele 4 criterii indică prezența lombalgiei inflamatorii cu o sensibilitate de 70% și specificitate de 80%.

o Afectarea axială  Debutează la articulaţiile sacroiliace  Coloana vertebrală poate fi afectată la orice nivel  Artrite la nivelul umerilor şi şoldurilor  Dureri ale peretelui toracic anterior prin afectarea sternoclaviculare şi a entezelor costosternale

articulaţiilor

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

104

o Afectarea periferică  Oligoartrită asimetrică cu afectarea predominantă a membrelor inferioare (30-70%) - poate apărea în orice moment al evoluţiei bolii, fiind un indicator de boală activă  Entezite (20%–60%)  cel mai adesea sunt afectate inserţia pe calcaneu a tendonului lui Ahile şi a aponevrozei plantare → determină talalgii şi dificultăţi la mers  alte entezite determină dureri şi sensibilitate la palparea mai multor proeminenţe osoase (tuberculul tibial, crestele iliace, tuberozitatea ischiatică şi coastele)  de regulă se asociază cu artrite periferice  apar mai frecvent în formele juvenile, unde adesea este manifestarea iniţială  Dactilita (10%) - reprezintă inflamaţia unui deget în întregime şi este de asemenea o manifestare specifică SpA.

o 2 categorii de manifestări extraarticulare: I.

II.

comune întregului grup al SpA: determinările • oculare • tegumentare • intestinale • urogenitale o legate de patogeneza bolii o se întâlnesc cu o frecvenţă mare (20-60%) o de regulă sunt precoce, dar pot apărea în orice moment al evoluţiei bolii nelegate de conceptul de SpA: manifestările cardiace, pulmonare, renale şi neurologice o rare o survin tardiv în cursul evoluţiei bolii

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

105

o cel mai adesea sunt subclinice o nu se corelează cu manifestările articulare Manifestările extraarticulare şi complicaţiile SA Uveita anterioară (20-40%) Manifestări gastrointestinale - Bolile inflamatorii intestinale (5-10%) - Inflamaţie intestinală subclinică (40-60%) Psoriazis (10-20%) Manifestări cardiace - Tulburări de conducere (3-9%) - Insuficienţă aortică (1-10%) Manifestări pulmonare - Disfuncţie ventilatorie restrictivă - Fibroza pulmonară apicală (1-2%) Manifestările neurologice - Sindrom de coadă de cal - Mielopatie Manifestări renale - Nefropatia cu IgA - Amiloidoza Osteoporoza şi fracturile vertebrale Spondilodiscita “aseptică” Subluxaţia atlanto-axială

o

Simptome generale: febră, inapetenţă, scădere în greutate, fatigabilitate, astenie, alterarea somnului, anxietate şi depresie

o

Examenul obiectiv  Manevrele “de stress” la nivelul articulaţiilor sacroiliace realizează mobilizarea osului coxal contra sacrului → sunt evocatoare pentru sacroiliită când reproduc o durere profundă percepută pe sacru sau la nivelul feselor.

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

106

Teste de sensibilitate a articulaţiilor sacroiliace

1. 2. 3. 4.

Testul compresiei antero-posterioare a pelvisului Manevra Gaensslen Manevra Patrick sau FABERE (hip flexion, abduction, external rotation, and extension) Testul compresiei laterale a pelvisului



Reducerea mobilităţii spinale şi modificările de postură sunt trasături clinice caracteristice ale SA.

o

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

107

Postura spondiliticilor este caracterizată prin ştergerea lordozei lombare, aplatizarea toracelui şi bombarea abdomenului, cifoză dorsală înaltă şi protuzia capului.

Teste de evaluare a mobilităţii coloanei vertebrale

1. Rotaţia cervicală (VN > 70º) 2. Distanţa tragus-perete (VN < 15 cm) 3. Flexia laterală lombară (VN > 10 cm) 4. Flexia lombară anterioară (testul Schober - VN > 5 cm) 5. Distanţa intermaleolară (VN > 100 cm) 6. Expansiunea toracică (VN > 5 cm )

 Entezitele determină sensibilitate la palparea sediilor afectate, dar pot fi şi

asimptomatice, caz în care pot fi detectate prin tehnice imagistice.  Entezitele superficiale (ex: la nivelul tendonului Achille) pot determina tumefieri de ţesuturi moi. Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

108

Sediile entezitelor în SA • • • • • • • • • • • • •

Tendonul Achille Fascia plantară Rotula Tuberozitatea tibială Capetele metatarsienelor Baza metatarsianului V Crestele iliace Regiunea tarsiană Trohanterul mare Epicondilul lateral Scapula distală Ulna distală Ligamentele spinale

Eshed I et al. Ann Rheum Dis 2007; 66:1553-1559

♦ Metode paraclinice o Examenul radiologic

Radiografia articulaţiilor sacroiliace poate fi negativă în stadiile precoce de boală.

 Sacroiliita radiologică este trăsătura caracteristică a SA.

Sacroiliită gradul 3 bilaterală

Sacroiliita din SA este bilaterală şi simetrică, predominând pe versantul iliac.

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

109

 Stadializarea radiologică a sacroiliitei (după Calin, 1981):

• Gradul 0: normal – margine anterioară netă, spaţiu articular uniform, de lărgime normală • Gradul 1: modificări incerte, „de impresie” • Gradul 2: pierderea netităţii contururilor, eroziuni marginale şi scleroză adiacentă minimale, fără alterarea lărgimii articulaţiilor • Gradul 3: contururi estompate, modificări erozive cu pierderea spaţiului şi scleroză, evidente pe ambele versanturi ale articulaţiei • Gradul 4: anchiloză osoasă totală

Examenul radiologic - spondilita Modificările caracteristice: • Osteita – eroziuni anterioare “vertebra pătrată” (leziunile lui Romanus) – scleroză osoasă reactivă -“vertebra cu colțurile luminoase” (shiny corner) •

Sindesmofitoza – proces de neoformare osoasă - trăsătura distinctivă a SA – “coloana de bambus” în stadiile avansate

Stadializarea SA se face după semnele radiologice de sacroiliită.

o

Examenul radiologic nu este util pentru diagnosticul precoce, dar este în continuare „standardul de aur” pentru evaluarea leziunilor structurale la nivelul articulaţiilor sacroiliace şi coloanei vertebrale.

Radiografia standard şi RMN sunt cele mai importante metode pentru diagnosticul, clasificarea şi monitorizarea SA.

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

110

o Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

Leziuni inflamatorii active la RMN o Edem osos (osteita) o Capsulita o Entezita o Sinovita

Examinarea RMN a articulaţiilor sacroiliace este cea mai sensibilă metodă pentru evidenţierea leziunilor inflamatorii. Precoce.

o Tomografia computerizată (TC)  poate fi utilă pentru diagnosticul sacroiliitei, dacă RMN nu este disponibil  Metodă superioară radiografiei în diagnosticul unor complicaţii – ex. spondilodiscita  Are dezavantajul unei iradieri crescute

o Ecografia Doppler color  Poate fi utilă pentru evidenţierea sacroiliitei în stadiul pre-radiologic  Este o metodă promiţătoare pentru detectarea inflamaţiei periferice, în special a entezitelor subclinice  Poate fi utilă pentru monitorizarea răspunsului terapeutic

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

111

o Scintigrafia osteoarticulară  Evidenţiază leziunile inflamatorii precoce, dar aspectul este nespecific are valoare limitată în diagnosticul SA  Poate fi utilă pentru detectarea fracturilor și pseudoartrozei o Teste de laborator  Proteina C-reactivă/VSH - Valoare limitată în evaluarea activităţii bolii şi monitorizarea tratamentului - 50% din pacienţii cu SA nu au reactanţii de fază acută crescuţi Nu există teste de laborator specifice care să susţină diagnosticul de SA.



HLA B27 - Poate fi util pentru diagnosticul SA precoce - Relevanţa diagnostică depinde de prevalenţa HLA B27 într-o anumită populaţie

Diagnosticul SA ♦ Criteriile de la New York modificate pentru diagnosticul SA (după van der Linden şi colaboratorii, 1984) Diagnostic 1. Criterii clinice - Lombalgie joasă şi redoare cu durata de peste 3 luni, neameliorată de repaus şi care cedează la mişcare - Limitarea mobilităţii coloanei lombare în plan sagital şi frontal Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

112

- Limitarea expansiunii toracice sub 2,5 cm (valori corectate după vârstă şi sex) 2. Criterii radiologice - Sacroiliita bilaterală grad ≥ 2 sau unilaterală de gradul 3-4 Gradare 1. SA definită = criteriul radiologic + cel puţin un criteriu clinic 2. SA probabilă Trei criterii clinice Criteriul radiologic singular

Majoritatea pacienţilor cu SA sunt diagnosticaţi tardiv.

o

o o

Interval mediu între debutul simptomelor şi momentul diagnosticului SA este de 8-11 ani → majoritatea pacienţilor sunt diagnosticaţi când există deja leziuni ireversibile. Recent au fost validate noile criterii de clasificare pentru SpA axială → RMN joacă un rol important în diagnosticul sacroiliitei active în stadiu pre-radiologic. Prezenţa HLA-B27 este considerată o caracteristică semnificativă la pacienţii cu manifestări clinice sugestive, dar cu imagistică negativă.

Criteriile ASAS de clasificare a SpA axiale La pacienț i cu durere lombară >3 luni și vârsta de debut < 45 ani Sacroiliită dg. imagistic plus > 1 manifestare de SpA Sacroiliita pozitivă imagistic •

inflamaț ie activă la examenul RMN, înalt sugestivă pentru sacroiliita asociată SpA

•

sacroiliită definită radiologic conform criteriilor New York modificate

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

sau

HLA B27 plus > 2 manifestări de SpA Manifestări de SpA • • • • • • • • •

lombalgie inflamatoare artrită entezită (calcaneană) dactilită psoriazis Crohn/colită răspuns bun la AINS istoric familial de SpA proteina C-reactivă ↑

113

♦ Evoluţie, prognostic o Leziunile scheletului axial sunt progresive - pot duce la pierderea mobilitaţii coloanei vertebrale, disabilitate crescută, absenteism, pierderea locului de muncă şi scăderea calităţii vieţii. o Cel puţin o treime din pacienţi au o evoluţie severă a bolii şi o expectanţă de viaţă redusă. ♦ Factorii de prognostic nefavorabil: o coxita o limitarea precoce a mobilităţii coloanei vertebrale o artrita periferică o manifestările entezitice o prezenţa HLA B 27 o proteina C-reactivă/VSH ↑ o debutul juvenil (<16 ani) o sexul masculin o statutul socio-economic şi educaţional redus o SA afectează predominant pacienţii tineri→ impact socio -economic al bolii considerabil atât pentru pacienţi, cât şi pentru societate. ♦ Tratament o Strategia optimă de tratament în SA implică asocierea măsurilor nonfarmacologice și tratamentelor farmacologice pe toată durata de evoluție a bolii. ♦

Recomandări generale o exerciţii fizice izometrice, de asuplizare vertebrală, respiratorii, recreative (înot) o exerciţii de posturare corectă o terapie fizicală o reorientare profesională o psihoterapie o consiliere sexuală o sfat genetic

♦ Tratament medicamentos ♦ Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) o AINS sunt medicamente de primă linie în SA. o Recomandate în perioadele active ale bolii, dar pacien ții cu activitate persistentă a bolii pot necesita tratament continuu. Antiinflamatoarele nesteroidiene reprezintă baza tratamentului medicamentos în SA.

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

114

o Preparate, doze  Indometacina 75-100 mg/zi  Diclofenac 50-150 mg/zi  Meloxicam (Movalis) 7,5-15 mg/zi  Celecoxib (Celebrex) 200 mg/zi  Etoricoxib (Arcoxia) 90 mg/zi o Reacţii adverse posibile: cardiovasculare, gastrointestinale, hepatice, renale o Criteriul de eficacitate este clinic – ameliorarea durerii o Monitorizarea se face la 3 luni

Recomendarile ASAS/EULAR pentru tratamentul SA

Antiinflamatoare Nesteroidine (AINS)

Educație pacient, kinetoterapie, terapie fizicală, recuperare, asociații de pacienți, grupuri de suport

Boala Axială

Boala Periferică SSZ, MTX, LEF corticosteroizi local

TNFα blocanți ASAS = Asessment of AS International Society ASAS, Assessment AS; Rheumatism EULAR, European EULAR = European League in Against

.

A n T I B I O T I C E

C H I R U R G I E

League Against Rheumatism

Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-452.

SSZ = sulfasalazina; MTX = metotrexat; LEF = leflunomida

♦ Corticosteroizii o Corticoterapia locală  infiltratii locale cu corticosteroizi → în for mele periferice cu artrită persistentă sau entezită refractară  instilaţii oculare → în caz de uveită o Corticoterapia generală  Prednison (sau echivalente, la dozaj) 7,5-10 mg/zi → doar în formele cu artrită periferică trenantă sub tratamentul cu AINS  Nu se recomandă în SA forma axială Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

115

♦ Medicaţia remisivă: sulfasalazina, metotrexatul şi leflunomida o Medicamentele remisive traditionale – metotrexat, sulfasalazina si leflunomida (Arava) – nu si-au dovedit eficienta în SA forma axială o Sulfasalazina 2-3 g/zi → la spondiliticii la care predomină artrita periferică o Reacţii adverse posibile: gastrointestinale, hepatice, hematologice, cutanate ♦ Agentii anti-TNFα o Se recomandă la pacienţii cu SA cu activitate inflamatoare persistentă, în ciuda tratamentului conventional:  în SA axială → răspund inadecvat la ≥ 2 AINS pe durata a trei luni  în SA predominant periferică → răspund inadecvat la ≥ 2 AINS pe durata a trei luni şi la SSZ 3 g/zi pe durata a patru luni

Infliximab (Remicade) Structura

Etanercept (Enbrel)

Anticorp chimeric Receptor TNF monoclonal

Calea administrare

de intravenos

subcutanat

5 mg/kg la 0,2,6 50 mg/săpt săpt; apoi la 6-8 săpt

Dozaj

o o o o

Adalimumab (Humira) Anticorp monoclonal

uman

subcutanat 50 mg/la 2 săpt

Eficacitate pe toate manifestările articulare si extra-articulare. Reduc semnificativ activitatea bolii, îmbunătătesc capacitatea functională si calitatea vietii la pacientii cu SA. Răspuns rapid (în primele 2 săpt.) si sustinut în timp la majoritatea pacientilor. Reacţii adverse posibile: reacţii alergice, reacţii la locul injecţiei, infecţii (! tuberculoza, infecţii cu germeni oportunişti), boli demielinizante, sindrom lupus-like, exacerbarea unei insuficienţe cardiace preexistente, manifestări hematologice, boli maligne (limfoame).

♦ Tratament ortopedico-chirurgical o În stadiile avansate de boală, la anumiti pacienti cu simptome persistente si leziuni structurale severe. o Metode:  Osteotomie spinală  Artroplastia şoldului Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

116

Artrita psoriazică (APs) ♦ Manifestări clinice ♦ Manifestări cutanate

Psoriazisul este o afecţiune cutanată cronică papuloscuamoasă care face parte din grupul bolilor inflamatorii mediate imun.

o o

APs apare la 25% din pacienţii cu psoriasis. Relaţia temporală a manifestările cutanate şi articulare în APs:  înaintea manifestărilor articulare 75%  simultan piele şi articulaţii 10%–15%  după afectarea articulară 10%–15%

♦ Modificări ale fanerelor o Leziuni unghiale  unghii înţepate  în “pată de ulei” ( leziuni cu o tentă galbenă-brună ca “pelteaua de mere” sau de culoarea somonului)  onicholiză o Asociate cu afectarea articulaţiilor interfalangiene distale (IFD) şi cu o formă de artrită progresivă. Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

117

♦ Afectarea articulară o Se manifestă sub două forme clinice, care se pot asocia:  Forma axială  Forma periferică ♦ Forma axială o mai frecventă la bărbaţi o interesarea axială similară cu SA, dar cu unele particularităţi: o se asociază mai frecvent cu artrita periferică şi mai rar cu uveita  sacroiliita unilaterală, uneori asimptomatică  afectare frecventă a coloanei cervicale încă de la debut ♦ Forma periferică o Oligoartrita asimetrică (70%) - cu interesarea articulaţiilor mari şi mici, predominant la membrele inferioare o Poliartrita simetrică cu aspect reumatoid (15%-25%) - cu interesarea articulaţiilor IFD o Artrita mutilantă – cu resorbţia falangelor, degete telescopate, dezaxări, (degete in ″lornetă de opera″) o Entezita (20%–60%) o Dactilita (30% –40%) o Dactilita = inflamaţia unui deget în întregime este o manifestare specifică SpA. o Obiectiv se constată tumefiere difuză a degetului („sausage-like digit”), cu sensibilitate la palpare şi limitarea importantă a flexiei. o Cel mai adesea apare la mai multe degete de la picioare şi/sau mâini, tipar asimetric. ♦ Complicaţii şi comorbidităţi o Tulburări metabolice o Diabet o Obezitate o Hiperlipidemie o Hiperuricemie o Complicaţii cardiovasculare o Hipertensiune arterială o Afectare vasculara periferica o Boala ischemică cardiacă o Ateroscleroza

Majoritatea pacienţilor cu APs au complicaţii metabolice şi cardiovasculare → se vorbeşte de o „boală psoriazică”

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

118

♦ Aspect radiologic

o o

o

o

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

Afectare articulară asimetrică Leziuni distructive  Eroziuni  Osteoliză  Aspect caracteristic de “stilou în călimară” Modificări proliferative  Apoziţie periostală metatarsiene/metacarpiene  Anchiloză osoasă

Spre deosebire de sindesmofitele din SA, parasindesmofitele din APs sunt mai groase, neregulate, asimetrice şi emerg la distanţă de marginea corpului vertebral.

119

Extensia şi tipul afectării articulare din APs influenţează opţiunile terapeutice.

♦ Tratament ♦ Forma periferică o Boala uşoară: AINS, corticosteroizi topic o Boala moderată spre severă:  Agenţi remisivi - Sulfasalazina 2-3 g/zi - Metotrexat 20-25 mg/săptămână - Leflunomida 20 mg/zi - Ciclosporina A (Sandimun) 5 mg/kg  Agentii anti-TNFα: Infliximab, Etanercept, Adalimumab - la pacienţii cu activitate inflamatoare persistentă, în ciuda tratamentului convențional cu AINS şi agenţi remisivi tradiţionali. ♦ Forma axială o Boala uşoară spre moderată: măsuri generale, AINS o Boala moderată spre severă: agenţi anti-TNFα

Artrita reactivă (ARe) ♦ Ce ştim despre ARe ? o ARe este o artrită inflamatoare aseptică cauzată de anumite infecţii situate la distanţă, de regulă la nivelul tractului gastrointestinal şi/sau genitourinar. o Denumirea de sindrom Reiter este un sinonim mai vechi pentru ARe. Triada clasică de simptome (anterior cunoscută ca sindrom Reiter): • uretrita • conjunctivita • artrita se întâlneşte la un număr mic de pacienţi cu ARe.

o

Există două forme etiologice de ARe:  Postenterală – cu infecţie premergătoare enterală cu Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter  Postveneriană – cu infecţie premergătoare genitourinară cu Chlamydia, Ureaplasma Chlamydia trachomatis este agentul etiologic cel mai frecvent întâlnit în forma postveneriană de ARe. Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

120

o o

Patogeneza ARe nu a fost încă pe deplin elucidată, dar cu certitudine factorii infecţioşi au un rol major. În patogeneza ARe există trei aspecte centrale:  persistenţa bacteriei sau componentelor bacteriene intraarticular  interacţiunea bacterie-gazdă  răspunsul imun local

♦ Manifestări clinice o Primele manifestări clinice apar după o perioadă de latenţă de 1-4 săptămâni de la o infecţie genitourinară sau gastrointestinală. o Debutul bolii este cel mai adesea acut, cu simptome generale (febră, astenie, fatigabilitate, inapetenţă, scădere în greutate) şi articulare. o La 25% din pacienţi, infecţiile trigger pot fi asimptomatice.

Manifestări musculoscheletale • Oligoartrita asimetrică a membrelor inferioare • Dactilita • Entezite: ahileană sau la alte sedii, fasciita plantară • Tendinite, tenosinovite • Afectarea axială: sacroiliita, spondilita Manifestări extraarticulare • Cutaneo-mucoase: keratoderma blenorrhagicum, variate leziuni cutanate psoriazis-like, hipercheratoza unghială, afte bucale, eritem nodos • Oculare: conjunctivita, uveita anterioară, ulceraţii corneene, episclerita, keratita • Genitourinare: uretrita, prostatita, balanita circinată, cistita, cervicita, salpingoooforita • Gastrointestinale: diaree, leziuni inflamatorii intestinale asimptomatice • Alte manifestări viscerale: - Cardiovasculare: aortita, insuficienţa aortică, tulburări de conducere, miocardită, tormboflebite recidivante - Renale: proteinuria, microhematuria, nefropatia cu IgA, amiloidoza renală

♦ Evoluţie, prognostic o 15-30% dintre pacienţi au evoluţie cronică sau recurentă, dezvoltă sacroiliită sau progresează spre SA. o Factori de prognostic pentru cronicizare:  artrita severă  istoric familial de SpA  prezenţa HLA B27

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

121

♦ Tratament o AINS – adesea sunt necesare doze mari o Corticosteroizii  Corticoterapia locală → infiltrații locale în caz de artr ită persistentă sau entezită refractară  Corticoterapia generală  Prednison (sau echivalente, la dozaj) 30-40 mg/zi → în formele severe sau rezistente la AINS o Antibiotice  Se recomandă în cazul unor infecţii simoptomatice când un germene a fost izolat:  pentru ARe cu poartă de intrare digestivă (infecţii cu Shigella, Salmonella, Yersinia) : Ciprofloxacin 1g/zi, 10 zile  în ARe cu poartă de intrare urinară (infecţii cu Chlamydia) : Azitromicina 1/zi g, 10 zile → ! împreună cu partenerul sexual o Agenţii remisivi: sulfasalazina, metotrexat, leflunomida → în formele cronice cu artrită periferică refractară o Agentii anti-TNFα: Infliximab, Etanercept, Adalimumab → s-au încercat la unii pacienţi cu ARe severă, rezistentă la tratamentul conventional.

Artritele enterale ♦ Manifestări clinice o Cele mai frecvente artrite enterale sunt întâlnite în colita ulceroasă si boala Crohn (20%). o Există două forme:  Oligoartrita periferică - < 5 articulatii mari si mici, predominant la membrele inferioare, asimetric - F:B = 1:1 - acută, autolimitată, recurentă și migratoare, cu rară evoluție spre cronicizare - puseurile artritice coincid cu cele enterale  Spondilita (10%) - mai frecventă la bărbati (F:B = 1:3) - mai frecventă în colita ulceroasă decât în boala Crohn - adesea este asimptomatică sau minim simptomatică - puseurile de activitate sunt independente de fluctua țiile evolutive ale bolii inflamatorii intestinale - asociere mai frecventă cu HLA B27

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

122

♦ Tratament o AINS ?  Există controverse privind siguranţa gastointestinală a AINS – la unii pacienţi cu artrite enterale, administrarea de AINS neselective a determinat exacerbări frecvente ale bolii  Inhibitorii specifici COX-2 sunt mai bine toleraţi. o Corticosteroizii o Agenţii remisivi:  Sulfasalazina sau mesalazina o Agentii anti-TNFα: Infliximab, Etanercept, Adalimumab

Scenariu clinic Călin, bărbat în vârstă de 24 de ani, student, se prezintă la consult reumatologic pentru dureri lombare debutate de 9 luni şi accentuate progresiv în ultimele 2 luni. În urmă cu doi ani a prezentat episoade de dureri fesiere alternante, dar de scurtă durată şi puţin intense. În prezent, durerile sunt permanente, mai accentuate nocturn şi dimineaţa la trezire, însoţite de redoare matinală cu durata de 30-60 minute. În majoritatea nopţilor este trezit de durerea lombară, care se ameliorează după câteva miscări. A fost consultat de medicul de familie, care a interpretat lombalgia ca fiind de cauză discală şi i-a recomandat iniţial tratament cu Tramadol şi Mydocalm, fără ameliorarea simptomatologiei. Ulterior, şi-a administrat ocazional Diclofenac 50-100 mg/zi, cu ameliorarea durerilor pe durata tratamentului.

Ce aţi face dacă aţi fi medicul lui curant ? Având în vedere caracterul persistent al manifestărilor (mai mult de 3 luni) medicul de familie a solicitat următoarele investigaţii: Radiografie de coloană lombară şi bazin: fără modificări patologice. Laborator: VSH = 28 mm/h; proteina C-reactivă = 4,5 mg/l. Cu aceste rezultate este îndrumat către ambulatorul de reumatologie. Ce alte informaţii aţi dori în plus ? Anamneză: neagă antecedente de psorizis, afectare oculară sau diaree cronică. Îşi aminteşte că un unchi pe linie paternă a suferit a prezentat o boală oculară manifestată prin durere, roşeaţă şi tulburări de vedere la nivelul ochiului stang şi în prezent este în evidenţă cu o boală reumatologică pe care bolnavul nu o poate numi, dar care a evoluat cu limitarea marcată a mobilităţii coloanei vertebrale. Examenul obiectiv: sensibilitate la presiunea articulaţiilor sacroiliace, test Schober = 3 cm, expansiunea toracică = 5 cm, distanţa ociput-perete = 0 cm.

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

123

Ce diagnostic intră în discuţie ? Ce investigaţii aţi solicita pentru confirmarea diagnosticului? Pe baza manifestărilor clinice sugestive specialistul reumatolog ridică suspiciunea de spondilartrită. Pentru confirmarea diagnosticului solicită examinarea prin RMN a articulaţiilor sacroiliace: arii de edem inflamator pe ambele versante ale articulţiilor sacroiliace bilateral. Se stabileşte diagnosticul de SPONDILARTRITĂ AXIALĂ (în stadiu pre-radiologic) pe baza următoarelor argumente: sacroiliită pozitivă imagistic + criterii clinice: bărbat tânăr cu lombalgie inflamatoare cu durata > 3 luni, răspuns bun la AINS, istoric familial de SpA, manevre pentru articulaţiile sacroiliace pozitive, limitarea mobilităţii spinale, valori crescute ale reactanţilor de fază acută

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

124

Întrebari şi teme recapitulative Un singur răspuns corect I. Care din următoarele nu caracterizează lombalgia inflamatoare ? a) Redoarea matinală cu peste 30 minute b) Ameliorarea după repaus c) Durata peste 3 luni d) Ameliorarea după exerciţii e) Debutul insidios II. Care din următoarele boli nu aparţine grupului spondilartritelor ? a) Artrita psoriazică b) Spondilita anchilozantă c) Artrita reactivă d) Poliartrita reumatoidă seronegativă e) Artritele enterale III. Antigenul HLA B27 se asociază spondilitei anchilozante în proporţie de: a) 50% b) 60-70% c) Peste 90% d) 85-90% e) 70-80% IV. Care este agentul etiologic cel mai frecvent implicat în patogeneza artritei reactive postveneriene ? a) Shigella b) Ureaplasma c) Chlamydia trachomatis d) Campylobacter e) Yersinia V. Alegeti afirmatia incorectă: a) Spondilita anchilozantă afectează numai articulaţiile scheletului axial b) Uveita anterioară poate apărea la 20-40% din pacienţii cu spondilita anchilozantă c) Artrita periferică din spondilartrite este asimetrică şi afectează predominant membrele inferioare d) Dactilita reprezintă inflamaţia unui deget în întregime şi este o manifestare specifică spondilartritelor e) Sacroiliita produce durere care poate iradia în fesă sau coapsa posterioară, alternativ, de o parte şi alta

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

125

VI.Care este metoda imagistică cea mai sensibilă pentru detectarea precoce a sacroiliitei ? a) Ecografia Doppler color b) Examenul radiologic c) Scintigrafia osteoarticulară d) Tomografia computerizată e) Rezonanţa magnetică nucleară Mai multe răspunsuri corecte VII. Alegeţi afirmaţiile corecte referitoare la tratamentul spondilitei anchilozante: a. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt medicamente de primă alegere b. Tratamentul cu metotrexat în doză de 15 mg/săptămână ameliorează manifestările axiale c. Sulfasalazina în doză de 2-3 g/zi se recomandă pacien ților la care predomină artrita periferică d. Corticoterapia în doze mici este indicată toţi pacienţii cu boală activă e. Agenţii anti-TNFα se recomandă la pacienţii cu activitate inflamatoare persistentă, în ciuda tratamentului convenţional VIII. Care din următoarele afirmaţii în legătură cu artrita psoriazică sunt false ? a. Manifestările cutanate şi articulare apar simultan la majoritatea pacienţilor b. Onicholiza se asociază cu artrita interfalangiană distală c. Sacroiliita bilaterală face parte din criteriile de diagnostic d. Forma axială este mai frecventă la femei e. Coloana cervicală este adesea afectată de la debut IX. Care din următoarele manifestări extraarticulare sunt comune spondilartritelor ? a. Bolile inflamatorii intestinale b. Psoriazisul c. Fibroza pulmonară apicală d. Insuficienta aortică e. Uretrita X. Care din următoarele afirmatii în legătură cu artrita reactivă sunt adevărate ? a. Este o artrită aseptică cauzată de anumite infecţii situate la distanţă b. Manifestările clinice apar după 3 luni de la o infecţie genitourinară sau gastrointestinală c. Apare ca urmare a infecţiei sinoviale cu germeni Gram-negativi d. Keratoderma blenorrhagicum este o manifestare extraarticulară caracteristică e. Artrita, conjunctivita şi uretrita sunt manifestările clinice care apar la toţi pacienţii în perioada de stare

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

126

Răspunsuri corecte I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X.

b d d c a e a,c,e a,c,d a,b,d,e a,d

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

127

Bibliografie selectiva

1. Olivieri I, Salvarani C, Cantini F, Ciancio G, Padula A. Ankylosing spondylitis and undifferentiated spondyloarthropathies: a clinical review and description of a disease subset with older age at onset. Curr Opin Rheumatol 2001; 13:280– 284. 2. Zeidler H, Mau W, Khan MA. Undifferentiated spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1992; 18:187–202. 3. Braun J, Bollow M, Remlinger G, et al. Prevalence of spondyloarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheum 1998; 41:58– 67. 4. de Keyser F, Elewaut D, de Vos M, et al. Bowel inflammation and the spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24:785–813. 5. Zeidler H. Undifferentiated arthritis and spondyloarthropathy as a major problem of diagnosis and classification. Scand J Rheumatol 1987; 65(suppl):54–62. 6. Rezaian MM, Aquino ML, Brent LH. Undifferentiated spondyloarthropathy: comparison of clinical manifestations and outcome on HLA-B27 negative and positive patients. Ann Rheum Dis 2000; 59(suppl 1):199. 7. Queiro R, Torre JC, Belzunegui J, et al. Clinical features and predictive factors in psoriatic arthritis-related uveitis. Semin Arthritis Rheum 2002; 31:264–270. 8. Gladman DD, Farewell VT, Kopciuk KA, Cook RJ. HLA markers and progression in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1998; 25:730–733. 9. Marsal S, Armadans-Gil L, Martinez M, Gallardo D, Ribera A, Lience E. Clinical, radiographic and HLA association as markers for different patterns of psoriatic arthritis. Rheumatology 1999; 38:332–337. 10. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et al. The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991; 34:1218–1227. 11. Sieper J, Braun J. Pathogenesis of spondylarthropathies. Persistent bacterial antigen, autoimmunity, or both? Arthritis Rheum 1995; 38:1547–1554. 12. Taurog JD, Richardson JA, Croft JT. The germ-free state prevents development of gut and joint inflammatory disease in HLA-B27 transgenic rats. J Exp Med 1994; 180:2359–2364. 13. Amor B. Reiter’s syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1998;

Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele

129

CAPITOL 5 (CURS 4 - 2H) ESTE ACEASTA O COLAGENOZĂ ? LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES), SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC (SAPL) & SINDROAME LUPUS-LIKE

♦ Tabla de materii o Este aceasta o colagenoză ?  Conceptul de colagenoză  Terminologie  Când să suspectezi o colagenoză ?  Manifestări sugestive unei colagenoze: nucleu de manifestări comune  Anticorpii antinucleari (AAN)  Cazul tipic o Lupusul eritematos sistemic  Ce ştim despre LES ?  Care este cazul tipic cu LES ?  Cauze: etiopatogenie  Manifestări clinice  Teste de laborator  Evoluţie, prognostic  Tratament – principii o Sindromul antifosfolipidic  Diagnosticul SAPL  SAPL catastrofic  Tratament în SAPL o Lupusul neonatal o Scenariu clinic o Activităţi facultative – studiu de caz o Întrebări şi teme recapitulative ♦ Obiective educationale: la sfârşitul discuţiilor veţi fi capabili să: o Recunoaşteţi cazuri de colagenoze; o Înţelegeţi mecanismele patogenetice fundamentale ale bolilor ; o Să ştiţi când să îndrumaţi cazul pentru consult şi terapie la medicul specialist reumatolog; o Definiţi spectrul bolilor si sa identificaţi tipurile de prezentare clinică; o Solicitaţi si interpretati testele paraclinice potrivite ; o Sa stiti cum se formuleaza un plan terapeutic adecvat ; o Evaluaţi activitatea bolii sau complicaţiile acesteia ♦ Ce trebuie sa stiti ! o Esential Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

130

Baze de imunologie: principii ale răspunsului imun Autoimunitatea Anamneza şi examenul clinic general cu cunoştiinţe generale de semiologie Important  Dg diferential al afectării sistemice - recunoaşterea colagenozei  Dg diferential în cadrul colagenozelor – nuanţe Util  Rolul hormonilors sexuali asupra autoimunităţii şi fenomenelor autoimune  Rolul terapiilor hormonale, sarcinii, contraceptiei asupra pacientelor cu colagenoze  Farmacologie: corticosteroizi, imunomodulatoare, terapii biologice Facultativ  Manifestari cutanate in bolile reumatologice  Manifestari pulmonare in bolile reumatologice  Manifestări neurologice în bolile reumatologice  Alte manifestări rare

   o

o

o

♦ Ce trebuie sa faceţi ! o Sa observaţi  Cazurile de pe sectia clinică  Felul în care se face anamneza şi examenul clinic al acestor pacienţi  Cum se face monitorizarea pacienţilor o Sa faceţi sau iterpretaţi personal, individual sau in echipa  Anamneza  Examenul clinic general şi modificările de examen obiectiv caracteristice  Examen clinic musculoscheletal GALS  Buletine de analiză imunologică Este aceasta o colagenoză ? ♦ Conceptul ♦ Definirea unei colagenoze - mare provocare o Include un spectru larg de boli şi condiţii care au manifestări sistemice şi mecanisme imunologice şi inflamatorii (şi totuşi etiologia nu este cunoscută) o Natura sistemică vine de la distribuţia ubicuitară a ţesutului conjunctiv şi a vaselor, care sunt sediul modificărilor patologice o Diagnosticul foloseşte criterii pentru fiecare colagenoză : criterii clinice sugestive – specificitate & sensibilitate inaltă o Utile în intentia standardizarii populatiilor pentru studii clinice si incadrari populationale, o Puţin utile pentru diagnosticul unui pacient individual !!!  Limite ale criteriilor !!! o Diagnostic foarte dificil in fazele precoce

Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

131

o o o

>50% nu indeplinesc conditiile de incadrare intr-o colagenoza (la primele vizite); Uneori este nevoie si de 10 – 20 ani pt intrunirea tuturor conditiilor; Limite legate de experienţă şi frecvenţă

♦ Terminologie o Undifferentiated connective tissue disease UCTD – colagenoză nedifernţiată  are elemente de colagenoza, dar nu indeplinesţte criteriile specifice; rămâne un diagnostic de trimitere sau de aşteptare – ex sdr lupus-like, o Overlap syndrome – sindrom de suprapunere  indeplinesc criteriile pentru 2 sau mai multe colagenoze (ex. Rhupus RA + LES) o Mixed connective tissue disease MCTD - Boala mixta de tesut conjunctiv  Are elemnte de PAR+ LES + ScS şi AAN de tip U1RNP

Există boli autoimune sistemice (colagenoze) şi boli autoimune izolate la organe/sisteme

SNC si periferic Tiroida Ochi Urechi Plaman Ficat Stomac Sange • • • • • • •

Lupus eritematos sistemic LES Poliartrita reumatoida PAR Sclerodermie sistemica ScS Dermato/ polimiozita DM/PM Sindom Sjogren - SSj Policondrita recidivanta Boala mixta de tesut conjunctiv - BMTC

Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

132

♦ Când să suspectăm o colagenoză ? Cazul tipic este de colagenoză este o femeie între 20 – 40 de ani, chiar dacă bolile pot să apară la ambele sexe şi la orice vârstă. Elementele clinice pot fi discrete la început sau dimpotrivă pot fi dramatice şi ele pot să apară în orice sistem, depinzând de tipul de colagenoză şi de formă. Aceiaşi boală se poate manifesta în moduri diferite. Un pacient poate avea semne constituţionale şi mucocutanate, altul renale sau neurologice. Există însă un nucleu de manifestări comune ce sugerează coalgenozele ♦ Nucleu de manifestări comune  Artralgii/artrite  Fenomen Raynaud  Mialgii  Eruptii cutanate diverse/ rash / fotosensibilitate  Sindrom sicca  Serozite  Manifestari generale: febra, oboseala, astenie , scădere ponderală  Alte manifestări: alopecie, tromboze, etc  Sindrom inflamator  Sindrom disimunitar (AAN)

Manifestări commune şi asocierea lor cu diverse colagenoze

♦ Anticorpii antinucleari (AAN): o Sunt un element central în diagnosticul colagenozelor, dar semnificaţia clinică a pozitivităţii AAN trebuie intrepretată corect o Depinde de contextul clinic – se solicită numai în context clinic sugestiv o Testul iniţial screening este cel în imunofluorescenţă (IF) care are 4 aspecte şi sugerează diagnosticul şi subtipurile care ar trebui testate ELISA (Fig ) o Prezenţa izolată a AAN nu stabileşte un diagnostic de colagenoza !! o Nu se utilizează ca test screening sau pentru “pescuit în ape tulburi” Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

133

Negativitatea AAN nu exclude absolut o boală autoimună şi nici măcar un LES AAN sunt markeri de sensibilitate pentru LES (adică 95-98% din LES au AAN +), dar specificitatea lor este scăzută (multe alte boli au AAN poz) AAN pozitivi apar în multe colagenoze şi în alte boli (vezi Dg laborator lupus)

o o o

Anticorpii antinucleari Care este semnificaţia diferitelor tipare ale AAN în imunofluorescenta ? •

1. Periferic (inelar)

•

2. Difuz (omogen)

– –

•

LES

Antihistone ! LES, Lupus medicamentos, alte boli

3. Nucleolar (pătat cu max 6 pete) –

•

antiADNds nativ !

antiARN polimerază, anti ARN ribosomal ! SD

4.Pătat –

Antiantigene nucleare solubile – Sm, U-RNP, SSA/Ro, SS-B/La ! LES, BMTC, SSj, SD, PAR, alte boli etc

Procentul pozitivităţii AAN în diverse colagenoze şi unii AAN specifici in diverse colagenoze (în ELISA)

*in forma difuza ** in forma localizata Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

134

♦

Cazul tipic

Ana , femeie în vârstă de 32 de ani, vânzătoare de drogherie, este îndrumată de doctorul de familie având mai multe probleme. Pe prim plan sunt durerile articulare la nivelul articulaţiilor mici, mai ales ale mâinilor, predominant matinale, care cedează parţial la AINS. Simptomele au apărut de aprox. 4 luni. Se plânge de oboseală extremă, episoade recurente de febră (37,5 – 380C), fără o cauză evidentă. Nu acuză alte simptome (musculare, digestive, respiratorii, neurologice sau cutanate)

Ce aţi face dacă aţi fi medicul ei curant ? Ce alte informaţii aţi dori în plus ? (Reveniţi la acest caz după ce parcurgeţi tot capitolul) Lupusul eritematos sistemic ♦ Ce ştim despre LES ? o Boală inflamatorie sistemică care afectează multiple organe (practic toate) o Cea mai cunoscută/ frecventă între bolile de ţesut conjunctiv  model clinicopatogenetic pentru grupul colagenozelor o Asociată cu producerea de anticorpi antinucleari şi distrucţia tisulară mediată imun  model clinicopatogenetic pentru ideea de autoimunitate  AAN prezenţi în IF la majoritatea şi diverse subtipuri cu specificitate diferită în funcţie de forma de boală o Spectrul clinic al LES este larg  variază între forme foarte uşoare şi benigne & forme severe şi ameninţătoare de viaţă o Evoluţia bolii este caracterizată de perioade de recăderi şi remisiuni o Există terapii imunodepresoare care sunt utilizate cu succes şi au redus semnificativ mortalitatea ♦ Care este pacientul tipic cu LES ? o Femeie, între 15 şi 45 de ani, rasa afroamericana > asiatici > caucazieni  Orice varstă, creşte mult la varsta sexual activă  Raport femei: barbati = 8: 1 (varste extreme 2:1)  La barbate apare mai tarziu  de 3-4 ori mai frecventă la rasa neagră ! Forme mai severe  Manifestările generale, artrita periferică şi erupţiile cutanate sunt manifestările cele mai frecvente

De studiat - rolul hormonilor sexuali asupra autoimunitatii şi fenomenelor autoimune !!!

Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

135

o

Prevalenţa:  afroamericane 1 la 250  caucasiene 1 la 4000

♦ Cauze: etiopatogenie o Multifactorială o Factori genetici Predispoziţia genetică în LES a fost tot mai bine studiată în ultimii ani. Intr-un context ideal şi intr-un viitor nu prea îndepărtat, genetica va permite: (Fig ) I. Identificarea pacientilor cu risc înalt de a dezvolta LES  prevenirea sau întârzierea debutului bolii o Prin consiliere genetică a membrilor din familie cu risc înalt o Prin evitarea potentialilor factori trigger II. Decodificarea substratului genetic în lupus  o mai buna înţelegere a patogeniei şi subsecvent indentificarea unor noi ţinte terapeutice noi III. Identificarea unor subclase de LES determinate genetic  ce manifestări clinice, prognosticul şi evoluţia individualaă a fiecărui pacient, precum şi o abordare terapeutica individuală optimă (“tailored medicine”) o o o o

Gemeni - concordanţa 25% (33%) gemeni monozigoţi  ↓ DZ tip 1 (90%), ↑ PAR (15%) Antecedente heredocolaterale  5 – 12% rudele apropiate ale pacienţilor cu LES dezvoltă boala Etnicitate  negri americani > negri afrocaraibieni > orientali > caucasieni HLA Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

136

Etnică - Caucasieni HLA B7/DR2, B8/DR3; japonezi HLA DR2  Organul afectat - Nefrita alela DQB1 favorizează nefrita, DR4 negativ asociat cu nefrita  Subtipuri de autoAc - Anti SSA/Ro - HLA-DR3, DR2,  Gene asociate cu susceptibilitatea, severitatea, visceropatia si răspunsul la terapie Deficitele ereditare ale fracţiunilor complementului şi receptorilor complementului (din fazele precoce ale activării)  C1q – 87% (36 din 41 LES si 2 lupus discoid)  C2 – 33%  C3 – 30%, infecţii piogenice, rash, glomerulonefrite  C4 – 75%  C5-C8 < 10%  C9 - normal Alte gene cu risc : IRF5, PTPN22, STAT4, CDKN1A,] ITGAM, BLK,, TNFSF4 si BANK1.  Majoritatea acestor gene sunt specifice diverselor populatii 

o

o

Prima parte a cascadei complementului oferă protecţie pentru dezvoltarea LES !!! Alterarea cleareance-ul celulelor apoptotice şi a complexelor imune care determină “expunerea” resturilor nucleare răspunsului imun

De la genetica la patogenie: variante genetice

Arthritis Res Ther © 2009 BioMed Central, Ltd

Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

137

o

Factori hormonali  Predominanţa feminină 8:1  Femeile cu LES - ↑ 16αlpha hidroxilării estronei (estrogen puternic) - ↓ testosteron  Bărbaţii cu LES - F & B – niveluri ↑ prolactină  Estrogenii grăbesc evoluţia bolii experimentale la şoarecii NZB/NZW  Testosteronul are efect protector

Important pentru terapia hormonală, contraceptivă, sarcină la paciente cu LES

o

Factori de mediu  UV - Fotosensibilitatea – exacerbează/declanşează boala - Cresterea legării Ac-antiRo/SS-A de celulele epidermice cu demetilarea ADN-ului Arsurile solare sunt o adevarata „baie” de antigene self !!!





Medicamente - Lupusul medicamentos: Hidrazida, Hidralazina, Procainamida, antiTNF , etc. Virusuri - Argument: antiADNds reactionează încrucişat cu ADN bacterian, Atg indus - Virusul Ebstein Barr - Virusul T-limfotrofic uman tip I - HIV - HCV - parvoviroze , etc

Toate componentele sistemului imun sunt implicate in dezvoltarea LES. Sistemul imun are o balanţă (homeostazie) între a fi suficient de sensibil pentru a reacţiona la infecţii şi a fi „prea sensibil şi să atace propriile structuri (autoimunitate) (Fig )

LES este prototipul bolilor autoimune.

Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

138

Schemă ipotetică asupra imunopatogenezei LES • natura multifactorială • prototip de boală autoimună dereglări la toate nivelurile

Alte influenţe genetice

SUSCEPTIBILITATE GENETICĂ •Complexă, poligenică •Gene implicate •CMH clasa II •Deficienţe complement •Alte gene non-CMH

? Factori de mediu (virusuri, UV, medicamente, alimente )

LT CD4 incapabile de a suprima activitatea LB

Indus de autoantigen

Producere de

LB

AUTOANTICORPI

AUTOREACTIVE produc Ac in exces

IgG

Boala mediată de AUTOANTICORPI care formează CIC si distructie tisulara

Din perspectivă evoluţionistă populaţiile trebuie să fie suficient de diferite genetic pentru a se proteja de mai multe tipuri de infecţii; unele combinaţii genetice determină autoimunitate, Factorii de mediu, razele UV, medicamente, virusuri, determină distrucţia celulară şi expunerea materialului nuclear “atacului” imun. Există mai multe mecanisme alterate care par să fie semnificative în apariţia bolii (Fig )

Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

139

Distrucţia se face prin 2 mecanisme: o Leziuni mediate prin complexe imun circulante – indirect  Depozitarea CIC → activarea complementului  Producerea de mediatori solubili (C3, C4) → răspuns imun inflamator  Eliberarea enzimelor hidrolitice → prin activarea PMN si macrofagelor  Secreţia citokine → o

Leziuni produse de autoanticorpi – direct  Ac anti celulari – leucopenie, anemie hemolitică, trombocitopenie  Ac antiADNds – nefrită lupică ! Modele animale  Ac anti-Ro/SS-A – fotosensibilitate, lupus subacut, lupus neonatal, bloc atrioventricular (BAV)  Ac Antifosfolipidici – tromboze prin reacţie cu endoteliul vascular

♦ Manifestări clinice

Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

140

97

POSITIVE ANA

80

ARTHRITIS OR ARTHRALGIA OR MYALGIA

71

SKIN CHANGES

51 50 48 46 46 44 42 42

LOW COMPLEMENT COGNITIVE DYSFUNCTION FEVER HIGH anti-dsDNA LEUKOPENIA PLEURITIS PROTEINURIA ANEMIA ANTIPHOSPHOLIPID ANTIBODIES

35 32

HIGH GAMMA GLOBULIN

12 12 10

PLEURAL OR PERICARDIAL EFFUSION CENTRAL NERVOUS SYSTEM VASCULITIS

LYMPHADENOPATHY

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Figure 2. Cumulative percentage incidence of 16 clinical and laboratory manifestations of SLE, based on approximately 2000 patients evaluated in seven studies since 1975.

Manifestările clinice în LES sunt foarte variate de la un caz la altul şi chiar la acelaşi caz în cursul evoluţiei. Manifestările sunt diferite ca frecvenţă şi în diverse populaţii. Criteriile ACR din 1982 (revizuite în 1997, din nou in curs de reevaluare in 2011) sunt elaborate pentru a fi de ajutor în cazul demersului clinic. Sunt necesare 4 criterii simultan sau seriat pentru ca diagnosticul de LES să fie sigur şi cel puţin 3 pentru un diagnostic de “aşteptare” (sindrom lupus-like) (Fig9). Despre limitele criteriilor şi valaoarea lor diferită în cazuri individuale se poate discuta !!!

Evident există manifestări, nu neapărat introduse între criterii care sunt foarte importante pentru dagnostic. ♦ Manifestări generale o Astenie, oboseală o Alte: febră, stare de rău, anorexie, scădere ponderală, etc ♦ Manifestări musculoscheletale o Artrite/ artralgii  acute sau cronice, episodice sau migratorii, simetrice sau nu, tipar ”reumatoid”  Uneori asociere cu PAR - RHUPUS o Artropatia cronică nonerozivă (artrita Jaccoud): laxitate ligamenatra (Fig.) o Osteonecroză avasculară – cap femural , alte sedii (frecv.) o Mialgii + frecvent/ miozită rar < 5%/ miopatie medicamentoasă (corticoterapie, antimalarice, statine, etc) o Fibromialgie Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

141

Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

142

♦ Manifestări cutanate o Leziuni lupus-specifice o Acut  Rash malar “în fluture” Fig a  Eritem generalizat – arii expuse la soare, fotosensibilitate  Leziuni buloase  Leziuni orale, afte dureroase sau nu – dintre cele mai frecvente, mai ales la debut – Fig c o Subacut  Anular, policiclic, papuloscuamos psoriaziform, recurente, mai ales zone expuse la soare Fig b o Cronic  Lupus discoid localizat  Lupus discoid generalizat  Lupus profundus  Leziuni orale cronice  Alopecie noncicatricială, generalizată sau circumscrisă o Leziuni non-lupus specifice sau nespecifice  Paniculită  Urticarie  Vasculită  Livedo reticularis (Fig)

Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

143

♦ Manifestări cardiovasculare o Pericardita  Cea mai frecventă manifestare, singura între criterii, adesea asimptomatică, rar tamponadă ! o Miocardita  Rară, tablou nespecific o Endocardita Libman-Sachs – valvulopatia  Mai ales mitrală  sufluri, vegetaţii adesea multivalvulare,  asociata cu SAPL o Coronarita  Mai rar o Ateroscleroza coronariană !!!  Boala coronariană precoce, mai frecventă, mai severă –relaţie cu ATS precoce, mecanisme comune imuninflamatorii o Cardiomiopatia hipertensivă

♦ Manifestări pleuropulmonare o Pleurita/pleurezia  frecventă 30-60%, adesea asimptomatică, asociată pericarditei o Pneumonita acută lupică Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

144

o o o o o o

 Rară, greu de diferenţiat de ! Pneumonia infecţioasă Hemoragia intraalveolară  Foarte gravă Boala interstiţială pulmonară cronică Hipertensiunea pulmonară  Prognostic inafust ! Embolia Pulmonară - mai ales in SAPL secundar Shrinking lung syndrome Infecţii pulmonare secundare terapiei imuosupresoare

♦ Manifestări renale o Cea mai serioasă dintre afectări - determină prognosticul !!! o Multe asimptomatice cu evoluţie insidioasă o Leziuni histologice renale de grade diferite – pnă la 100% din pacienţii cu LES o Trebuie cautata activ !  Examen urină  Nicturia – anunţă instalarea disfuncţiei glomerulare  Urina “spumoasă” – asociată cu proteinurie însemnată  Hematurie microscopică, proteinurie, cilindrii  Insuficienţa renală - acută + excepţional cronică – rezultatul leziunilor cumulative, caracter progresiv rapid progresivă - % mic de cazuri ! o Puncţia biopsie renală  Evaluează tipul, severitatea, natura, extensia şi reversibilitatea  5 tipuri histologice cu prognostice diferite (Fig 12)  Pot apare mai multe tipuri histologice la acelaşi pacient în cursul evoluţiei, pot trece dintr-un tip în altul  Stabilirea caracterului „activ” sau „cronic” al leziunilor o Factori de prognostic infaust pentru afectarea renală  Vârstă tânără  Sex masculin  Nivel crescut al creatininei  Index cronicitate > 3  Rasa neagră o Teste serologice de urmărire pentru afectarea renală  Anti-ADNds +  Complement redus – C3, C4, CH50

Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

145

♦ Afectarea neuropsihică o Difuză  Cefalee “refractară”  Convulsii generalizate  Meningită aseptică  Stări confuzionale acute sau sindrom cerebral organic  Disfuncţii cognitive  Modificări de dispoziţie şi afectivitate depresie, anxietate  Hemoragie subarahnoidiană  Hemoragie intracraniană  Psihoză delirantă sau halucinatorie  Alterarea stării de conştienţă  Comă o Focală  AVC sau AIT  Convulsii focale  Tromboza sinusurilor venoase  Tulburări motorii ex. Coree  Mielopatie: mielită transversă sau afectare sfincteriană  Plexopatie: brahial, sau lombosacrat  Polineuropatie: acută/cronică, senzitivă/ motorie/ vegetativă Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

146

o

o

 Mononeuropatie: izolată sau multiplex  Sindrom de tip Guillain-Barre  Pseudoscleroză multiplă Evaluarea de laborator şi imagistică a afectării cerebrale  Anticorpi antifosfolipidici  Mai ales manifestări focale + AVC, AIT, coree  Anticorpi antineuronali din LCR  Manifestări centrale difuze  Anticorpi antiproteina P ribosomală (anti-P)  Tulburări psihiatrice (depresie, psihoză, etc.)  RMN – nu există leziuni specifice, dar exista tot felul de leziuni  puncţia lombară – imunologie  EEG  Evaluare psihologica seriata Diagnosticul diferenţial al afectării cerebrale;  Reacţii de situaţie, sepsis, medicamente - steroizi, uremie, HTA, alte cauze metabolice

Diagnostic de laborator ♦ Anomalii hematologice o Anemia  1/3 din cazuri,  AH cu Ac antieritrocitari (test Coombs)  boală inflamatorie cronică, insuficienţa renală, medicamente, etc. o Leucopenia  Ac antileucocitari, mai rar medicamentoasă ! o Trombocitopenia  Ac antitrombocitari , asociere cu SAPL  Reactanţii de fază acută o VSH  Crescut adesea, dar nu reflectă activitatea bolii o CRP  De obicei normală – anticorpi antiCRP ?! creşte doar în infecţii, serozită ♦ Imunglobulinele o Gammapatie policlonală generală discreta – expresia activării policlonale a LB o Complementul o ↓ C3, ↓ C4  consumarea în procesele imune – diagnostic + urmărire  se asociază frecvent cu boala renală activă  !!! Deficitele congenitale de complement  Autoanticorpii o Citotoxici: antieritrociatri, plachetari, leucocitari, etc. o Anticorpii antinucleari (AAN)  IF – 95% din cazuri in LES (sunt sensibili), dar nu specifici (apar şi in alte boli) Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

147

AAN apar şi în alte boli decat in LES • Poliartrită reumatoidă (PAR)

- 50-75%

• Boală mixtă de ţesut conjunctiv (BMTC)

- 95-100%

• Sclerodermie sistemică (ScS)

– 40-75%

• Polimiozită (PM)

- 80%

• Sindrom Sjogren (SSj)

- 75-90%

• Artrită cronică juvenilă

– 16%

• Poliartrită reumatoidă

– 25-50%

• Ciroză (indiferent de cauză)

- 15%

• Boli hepatice autoimune

- 60-90%

(hepatită autoimună, ciroză biliară primitivă)

o

Poate avea AAN pozitivi o persoană normală ?  Da  5 % din populaţia normală poate avea AAN +;  procente mai mari (pană la 15%) pot apare la femei, vârstnici şi rude ale pacienţilor cu boli autoimune  Titruri mici < 1/320  Aspect pătat sau omogen

o

Poate fi un pacient cu LES cu AAN negativi ?  Da  2-5 % din pacienţii cu LES activ netratat sunt seronegativi pentru AAN în IF  au anti-Ro/SS-A, dar substratul conţine prea puţin antigen

o

Există AAN specifici pentru LES ?  Da  ADN ds: sensibilitate 70%, specificitate 75-100%  Anti-Sm: 25%  anti-ribosomal P0, P1, P2: 15%  Antigen nuclear proliferativ PCNA: 3%

o

Există asocieri specifice între AAN şi anumite manifestări clinice în LES ?

ADN ds Nefrita Anti-RNP (U1 RNP) Miozita, fenomenul Raynaud şi LES mai puţin sever Anti-Sm Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

148

neurolupus SNC, nefrita Anti-Ro /SS-A limfopenia, fotosensibilitatea, lupusul neonatal, deficienţa congenitală de C2, sindrom Sjogren sicca Anti-La/ SS-B lupus neonatal, S Sjogren Anti-ribosomal P protein Psihoza Anti-RA 33, anti CCP artrita erozivă

Repetarea AAN nu este necesară , decât dacă există schimbări semnificative în evoluţie Anti ADNds merită repetat dozaţi: Anunţa apariţia nefritei Prezic ameliorarea sub tratament Complementul variază cu activitatea bolii Scade boala activa Creste in remisie

o

Pot fi utilizaţi AAN în urmărirea evoluţiei bolii ? • NU ! • Eventual pattern-ul schimbat • Anti – ADNds titru • Complement titru

Decesul survine rar din cauza bolii. Cel mai frecvent apare tardiv şi se datorează complicaţiilor cardiovasculare determinate de ATS precoce

♦ Evoluţie, prognostic o Spectrul clinic larg de la forme uşoare şi benigne la manifestări ameniţătoare de viaţă o Recăderi/remisiuni o Prognostic  Rata supravieţuire la 10 ani – 90 %  Rata supravieţuire la 20 ani – 70 % o Deces  Infecţii ! Imunodeprimaţi  Evenimente vasculare acute  Rar boală activă, vasculită SNC, insuficienţe terminale de organ – rinichi Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

149

o

 ATS precoce !!! Elemente prognostic infaust  Rasă – neagră  Factori socioeconomici - standard social  Organe afectate – SNC, rinichi

♦ Tratament o Recomandări generale  Fotoprotecţia Stilul de viaţă trebuie adaptat pentru a asigura odihnă suficientă, exerciţiu fizic cu măsură şi o dietă echilibrată . Măsuri de reducere a stressului sunt necesare si uneori cariera profesionala trebuie regandita. Soarele si infectiile sunt cei mai mari duşmani ai pacientelor cu LES

 

o

o

o

o

Evitarea expunerii la soare ! Evitarea medicamentelor cu potenţial de fotosensibilizare (ex antibiotice)  Creme cu factori de protecţie > 15SPF Controlul infecţiilor  Protecţie antibiotică în cursul procedurilor stomatologice şi endoscopice  Vaccinarea antigripală, antipneumococică ! NU Virusuri vii atenuate Factorul hormonal  Evitarea anticoncepţionalelor  Sarcina nuanţare ! Protecţia cardiovasculară  Evitarea factorilor de risc cardiovasculari  Protecţie cardiovasculară – Aspirină 125mg/zi, statine Tratament medicamentos  Antimalarice (Hidroxiclorochină şi clorochină) - Eficient predominant pe manifestările cutanate, musculoscheletale şi constituţionale - Efect fotoprotector - Efecte imunomodulatoare şi protectoare vasculare - Doze: 200 – 400 mg/zi (<6,5mg/kgc/24h) - Efecte secundare rare

Toti pacientii lupici ar trebui sa aiba tratament cu antimalarice, dacă nu au contraindicaţii sau intoleranţă majoră

• Digestive, erupţii cutanate Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

150



• Leziuni retiniene ! Control oftalmologic Corticosteroizii - Preparate – prednison, metilprednisolon ! - Doze, cale de administrare • “Pulse” terapia • Variante de economisire – asocierea cu imunodepesoare • Pulse sau imunodepresor (steroid sparing) sau doza alternă • Se fac eforturi de reducere şi întrerupere a cortizonului îndată ce starea clinică o permite - Efecte secundare vezi cursul PAR • Infecţiile • Osteoporoză – terapia antiosteoporotică (Fig 13) • Ateroscleroză • GI ulcer, pancreatită, HDS • SNC • Dermatologice, oftalmologice, etc

Nu se utilizează ca monotearpie !!! Pacienţii care necesită doze mai mari de 10 mg prednison pe zi vor primi asociat agenţi „economizatori” de cortizon (AZA, MTX, CyA), tratament antiosteoporotic si supliment electroliti (K)



Ciclofosfamidă - Indicaţii • Nefropatie ! • Neurolupus • Vasculită • Hematologice refractare, boală pulmonară severă – alveolită, hemoragie intraalveolară, etc. - Administrare : • Oral 1-3 mg/kgc • Perfuzie IV 10mg/kgc 4 -6 săpt • !!! Perioade cât mai scurte – 6 – 12 luni - Efecte secundare: citopenii, imunodepresie semnificativă, infertilitate

Ciclofosfamida este frecvent administrate sub forma iv intermitenta – “pulse” terapie Este utilizata mai ales pentru nefropatia lupica, afectarea SNC şi vasculită



Azathioprină

Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

151

Nefrită – nu formele proliferative, ca terapie de întreţinere, forme mai puţin severe de afectare SNC, hematologică sau pulmonară - Doze: 1-3mg/kgc/24 h - Efecte adverse – GI, medulare Methotrexat - Articular, cutanat, manifestări generale - 7,5 – 20mg/săptămână - Efecte adverse – GI, hepatice, medulare Ciclosporina A - Preparat de rezervă - Forme rezistente de îmbolnăvire - Doze: 1-2,5 mg /kgc/24h - Efecte secundare semnificative şi frecvente – HTA, creatinină, Micofenolat mofetil - Tratament alternativ pentru ciclofosfamida ca terapie de inductie mai ales femai tinere care doresc sarcini - Terapie de intretinere dupa ciclofosfamida - Afectare severa de organ - Doză: 1-3g/24h Imunglobuline iv - Indicaţie fermă – LES cu purpura trombotica trombocitopenica sau trombocitopenii severe - Neurolupus, copii, sarcină, imunodeprimaţi sever Hormoni sexuali: - Dehidroepiandrosteronul (DHEA) - Reduce activitatea în forme uşoare de LES Terapii biologice - Rituximab - Belilmumab– primul tratament aprobat pt LES dupa 50 ani (apr 2011) - Alti Ac monoclonali in faze avansate de cercetare: epratuzumab Alte terapii nonmedicamentoase - Chimioterapie mieloablativă - Transplant autolog de celule stem - Plasmafereză – rebound , asociat cu terapie citotoxică ! -















Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

152

Sindromul antifosfolipidic

Ce stim despre sindromul antifosfolipidic? Criterii de clasificare a SAPL • Tromboze vasculare • Avorturi spontane • Trombocitopenie • Anticoagulant lupic sau atc anticardiolipina (test fals pentru sifilis RBW) 2 criterii clinice + 1 criteriu de laborator

♦ Manifestări clinice o Tromboze  Arteriale - Mai putin frecvente, orice sediu – infarct, ischemie - Cerebral, coronarian , subclavie, renala, retiniana, membre inferioare  Venoase - Membre inferioare, superioare, recurente, bilaterale, multiple, tendinţă la trombembolism  Vase mici  Necesită confirmare Doppler sau histopatologică ! exc tromboze venoase superficiale  Histologic - prezenţa trombozei în absenţa modificărilor vasculitice parietale semnificative  Severitatea depinde de caracterul acut sau cronic, sediu si extensie a oclutziei o Morbiditate legată de sarcină  1 > morţi fetale inexplicabile cu morfologie fetală normală < 10 Testele trebuie sa fie pozitive la 2 determinari separate, la cel putin 6 saptamani distanţă, înainte ca un diagnostic de SAPL să fie formulat

o

săptămani gestaţie  1 > naşteri premature cu nn morfologic normal < 34 săpt.  3 > avorturi spontane inexplicabile, trimestrul 2, cu excluderea cauzelor materne, paterne, hormonale, cromosomiale, etc Trombocitopenie – pana la 50%

Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

153

o o

Anticardiolipină IgG sau IgM, titru moderat/mare - > 2 determinari, > 6 sapt - ELISA Anticoagulantul lupic ACL măsurat indirect - > 2 determinari la cel puţin 6săptămani interval – doar 20%

Titruri mici de anticorpi antifosfolipidici fara corespondent clinic pot sa apara tranzitor după infecţii

o

Alţi factori:  Anticorpi anti cofactori fosfolipidici anionici , ex β2glicoproteina  Test fals pozitiv pentru sifilis (RBW)  Alte manifestări: livedo reticularis (Fig 14 a &b) , licedo racemosa, anemie hemolitica, ulcere cronice (maleola mediala), vasculita cutanata

Livedo reticularis Sindromul antifosfolipidic • primar • secundar – colagenozelor (LES, PAR, ScS, etc)

♦ Sindromul antifosfolipidic catastrofic o Sindrom acut şi devastator caracterizat de ocluzii vasculare multiple şi simultane in mai multe organe, adesea fatal o Rinichii frecvent afectati ♦ Tratamentul o Tratament anticoagulant  Profilaxie - Nu se trateaza doar titrul de anticorpi in lipsa trombozelor  Trombozele acute Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

154

Heparina iv sau sc → terapie anticoagulanta orala Aspirina, antiagregant asociat INR > 3-3,5 Toata viata Steroizi, imunodepresoare doar daca alte manifestari de colagenoza le cer - Antimalaricele efect benefic Prevenirea altor tromboze - Terapie anticoagulanta toata viata cu mentinerea INR si adaptarea lui in situatii stressante (chirurhie, infectii, etc) Managementul sarcinii - Heparina greutate moleculara mica + Aspirina 125mg/zi - Monitorizare clinici combinate -





Lupusul neonatal Sindrom care apare la aprox 10% din copii născuţi din mame cu LES şi anticorpi antiRo şi/sau anti-La, aceştia fiind singurii anticorpi care traversează bariera placentară. ♦ Manifestări: o Erupţie cutanată – cea mai frecventă manifestare, la câteva zile după naştere, indusă de UV, remite în general spontan dacă sunt îndepărtaţi de la UV sau soare o Blocul atrioventricular – mai rar, apare in utero 16-28 sapt, poate fi detectat prin monitorizare şi intervenit terapeutic (dexametazonă)

Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

155

Caz sau scenariu clinic

Ana , femeie în vârstă de 32 de ani, vânzătoare de drogherie, este îndrumată de doctorul de familie având mai multe probleme. Pe prim plan sunt durerile articulare la nivelul articulaţiilor mici, mai ales ale mâinilor, predominant matinale, care cedează parţial la AINS. Simptomele au apărut de aprox. 4 luni. Se plânge de căderea părului, oboseală extremă, episoade recurente de febră (37,5 – 380C), fără o cauză evidentă. Nu acuză alte simptome (musculare, digestive, respiratorii, neurologice sau cutanate)

Ce aţi face dacă aţi fi medicul ei curant ? Având în vedere caracterul persistent al manifestărilor (mai mult de 4 luni) medicul de familie a solicitat VSH, CRP, FR şi AAN. Rezultatele au fost: VSH 35mm/h, CRP neg., FR pozitiv (calitativ), AAN (pozitiv) Cu aceste rezultate este îndrumată către ambulatorul de reumatologie. Ce alte informaţii aţi dori în plus ? Anamneză: sindrom Raynaud de la 15 ani; internare în urmă cu 2 ani pentru “pneumonie” (durere toracică, cu caracter de junghi toracic, fără aspect radiologic caracterisc şi fără diagnostic precis). Examenul clinic durere la MCF si IFP mâini (toate) cu tumefiere discutabilă. Fără alte modificări de examen obiectiv. Cum aţi sumariza aceste date ? Ce diagnostice intră în discuţie ? Rezultatele de laborator: L – 2900/mm3 , proteinurie 0,7g/24h, AAN 1/320 pattern omogen, cu antiADNds , antiADNss, anti Sm - pozitivi. Radiografia mâini – normală. Ecografie – sinovită minimă MCF si IFP II si III bilateral. Pacienta are LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (are 4 criterii şi alte elemnente sugestive care nu sunt neapărat criterii: febră, astenie, alopecie, durere toracică nelămurită). Noroc că l-aţi recunoscut şi îndrumat într-o fază precoce. Corticoterapie în doză mică medie (15-20 mg/24h) şi antimalarice (Plaquenil 2*200mg/24 h). Monitorizarea şi evaluarea periodică (mai ales a rinichiului) este obligatorie !!!

Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

156

Activitaţi facultative - Figuri celebre cu LES ♦ Ferdinand Marcos (1917– 1986) – presedinte în Filipine ♦ Flannery O’Connor (1925 – 1964) – scriitoare americană a Sudului (Georgia): 2 romane, 32 nuvele si povestiri – reprezentantă a Southern gothic o AH : tata - LES diagnosticat 1937, decedat 1940 o din 1950: sindrom febril prelungit (pe trenul spre casa pentru Craciun), Artrită maini si umeri , fotosensibilitate (pălărie de soare) o dr. Merrill ( edit. Harrison's ) – lupus ! o tratata cu ACTH o Necroză cap femural, necroza mandibula (baston), afectare renala cu insuficienta renală – cauza decesului

♦ Michael Wayne (1934-2003) – actor, producător, fiul John Wayne ♦ Michael Jackson (1958 – 2009) – cântăreţ pop ♦ Lucy Vodden (1962 – 2009) – cea care a inspirit cântecul Beatles Lucy in the Sky with Diamonds (LSD) ♦ Mary McDonough (1961)– actriţă, celebrity spokerman pentru Lupus Found ♦ Mildred "Millie" Kerr Bush – câinele cocker spaniel al familiei Bush, Millie's Book: As Dictated to Barbara Bush

Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

157

Intrebari si teme recapitulative Un singur răspuns corect I. Care dintre următoarele simptome sau semne nu aparţine nucleului de manifestări comune care sugerează o colagenoză ? a. Artralgii/artrite b. Fenomen Raynaud c. Sindrom sicca d. Serozite e. Greturi/ vărsături II. Care din următoarele rase dezvoltă LES mai frecvent şi mai sever ? a. Orientali b. Caucazieni c. Afroamericani d. Hispanici e. Africani III. Care din următorii nu poate fi considerat factor etiologic în apariţia LES ? a. UV b. Anticoncepţionalele c. Virusul Ebstein Barr d. Infecţia cu Chlamydia e. Hidralazina IV. Care din următoarele nu este criteriu de clasificare a LES conform criteriilor ACR din 1982 (chiar dacă este o manifestare de lupus) ? a. Artrita b. Afte orale c. Rash malar d. Alopecie e. Leucopenia Mai multe răspunsuri corecte V. Despre care din următorii anticorpi se ştie că au efect distructiv direct ? a. Ac anti ADNds b. Ac antiRo/SS-A c. Ac antihistone d. Ac antieritrocitari e. Ac antifosfolipidici VI. Următoarele afirmaţii despre AAN sunt adevărate: a. Pot apărea şi la persoane sănătoase (5%) b. Prezenţa lor înseamnă sigur LES c. Există mai multe subtipuri cu semnificaţii clinice diferite d. Apar mai frecvent la rudele sănătoase ale pacienţilor cu boli autoimune e. Absenţa lor exclude practic diagnosticul de LES

Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

158

VII. Care dintre afectările cardiovasculare menţionate pot fi datorate LES ? a. Infarct miocardic b. Insuficienţă mitrală c. Pericardită d. Hipertensiune pulmonară e. Miocardită VIII. Care sunt factori de prognostic infaust în LES ? a. Rasă afroamericană b. Afectarea renală c. Rasa caucaziană d. Nivelul socioeconomic coborât e. Afectarea articulară IX. Care dintre următoarele afirmaţii referitoare la tratamentul LES sunt adevărate ? a. Corticoterapia este adesea utilizată ca monoterapie b. Corticoterapia trebuie continuată toată viaţa c. Antimalaricele nu ar trebui să lipsească din schema de tratament a nici unui pacient cu lupus d. Micofenolatul mofetil poate fi o alternativă foarte bună atât ca terapie de atac, cât şi ca tearpie de întreţinere e. Ciclofosfamida este rezervată afectărilor severe de organ (rinichi, SNC,vasculită, etc) X. Care dintre următoarele nu fac parte dintre criteriile de clasificare ale sindromului antifosfolipidic a. Livedo reticularis b. Avorturile spontane c. Livedo racemosa d. Trombocitopenie e. Anticoagulant lupic sau atc anticardiolipina XI. Următoarele afirmaţii despre tratamentul SAPL sunt adevărate: a. Este în principal imunodepresor b. Este în principal anticoagulant c. Se face diferit în seropozitivtate, pentru profilaxia trombozelor sau pentru tratamentul trombozelor d. INR trebuie să fie în jur de 2 e. În sarcină se face cu anticoagulante orale XII. Lupusul neonatal a. Apare la peste 50% din copiii din mame lupice b. Apare doar la mamele cu anticorpi antiRo c. Cea mai frecventă manifestare clinică este blocul atrioventricular d. Cea mai gravă manifestare clinică este erupţia cutanată generalizată e. Blocul atrioventricular poate fi depistat antenatal

Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

159

Asocieri XIII. Asociaţi tipul de AAN în imunofluorescenţă cu colagenoza cea mai probabilă: a. AAN omogen –anti histone 1. Sindrom Sjogren b. AAN patati – anti Ro 2. Lupus eritematos sistemic c. AAN nucleolar – anti Scl70 3. Lupus medicamentos d. AAN inelar – anti ADNds 4. Sclerodermie sistemică

Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

160

XIV. Asociaţi tipul de AAN în imunofluorescenţă cu colagenoza cea mai probabilă: a. AAN omogen –anti histone 1. Sindrom Sjogren b. AAN patati – anti Ro 2. Lupus eritematos sistemic c. AAN nucleolar – anti Scl70 3. Lupus medicamentos d. AAN inelar – anti ADNds 4. Sclerodermie sistemică

XV. Asociaţi tipul de bolnav cu diagnosticl cel mai potrivit a. Pacientă cu elemente de PAR si de LES 1. Colagenoză nediferenţiată (undifferentiated connective tissue disease) b. Pacientă cu leucopenie, artralgii şi AAN 2. Colagenoză intricată (overlap connective tissue disease) c. Pacientă cu sclerodactilie, mialgii, artralgii 3. Sclerodermie sistemică limitată si anti RNP d. Pacientă cu sclerodactilie, calcinoză, 4. Boală mixtă de ţesut conjunctiv (mixed disfagie şi anti centromer connective tissue disease)

Răspunsuri corecte Un singur răspuns corect I. e II. c III. d IV. d Mai multe răspunsuri corecte V. a, b, d, e VI. a, c, d VII. a, b, c, d, e VIII. a, b, d IX. c, d, e X. a, c XI. b, c XII. b, e Asocieri XIII. a-3, b-1, c-4, d-2 XIV. a-2, b-4, c-1, d-3 XV. a-2, b-1, c-4, d-3

Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

161

Bibliografie selectivă 1. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT,et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1982;25:1271–1277. [PubMed] 2. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997;40:1725 3. Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, et al European Working Partyon Systemic Lupus Erythematosus Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period: a comparison of early and late manifestations in a cohort of 1,000 patients. Medicine (Baltimore) 2003;82:299–308. [PubMed] 4. Ward MM. Prevalence of physician-diagnosed systemic lupus erythematosus in the United States: results from the third national health and nutrition examination survey. J Womens Health (Larchmt) 2004;13:713–718. [PubMed] 5. Manson JJ, Isenberg DA. The pathogenesis of systemic lupus erythematosus. Neth J Med. 2003;61:343–346. 6. Nath SK, Kilpatrick J, Harley JB. Genetics of human systemic lupus erythematosus: the emerging picture. Curr Opin Immunol. 2004;16:794–800. doi: 10.1016/j.coi.2004.09.007. 7. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y, et al Catastrophic antiphospholipid syndrome: clues to the pathogenesis from a series of 80 patients. Medicine (Baltimore) 2001;80:355–377. doi: 10.1097/00005792200111000-00002. 8. Tench CM, McCurdie I, White PD, D'Cruz DP. The prevalence and associations of fatigue in systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford) 2000;39:1249–1254. doi: 10.1093/rheumatology/39.11.1249. [PubMed] [Cross Ref] 9. Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM, Seshan SV, et al The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol. 2004;15:241–250. doi: 10.1097/01.ASN.0000108969.21691.5D. 10. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum. 1999;42:599–608. doi: 10.1002/1529-0131(199904)42:4<599::AID-ANR2>3.0.CO;2-F. 11. Jennings JE, Sundgren PC, Attwood J, McCune J, Value of MRI of the brain in patients with systemic lupus erythematosus and neurologic disturbance. Neuroradiology. 2004;46:15–21. doi: 10.1007/s00234-003-1049-2. 12. Sultan SM, Begum S, Isenberg DA. Prevalence, patterns of disease and outcome in patients with systemic lupus erythematosus who develop severe haematological problems. Rheumatology (Oxford) 2003;42:230–234. doi: 10.1093/rheumatology/keg069 13. Paran D, Fireman E, Elkayam O. Pulmonary disease in systemic lupus erythematosus and the antiphospholpid syndrome. Autoimmun Rev. 2004;3:70–75. doi: 10.1016/S1568-9972(03)00090-9.

Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

162

14. Sultan SM, Ioannou Y, Isenberg DA. A review of gastrointestinal manifestations of systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford) 1999;38:917–932. doi: 10.1093/rheumatology/38.10.917. 15. Ward MM. Premature morbidity from cardiovascular and cerebrovascular diseases in women with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1999;42:338–346. doi: 10.1002/1529-0131(199902)42:2<338::AIDANR17>3.0.CO;2-U. 16. Flanc RS, Roberts MA, Strippoli GF, Chadban SJ, Kerr PG, Atkins RC. Treatment for lupus nephritis. Cochrane Database Syst Rev. :CD002922. 17. Boumpas DT, Austin HA, 3rd, Vaughn EM, Klippel JH, Steinberg AD, Yarboro CH, Balow JE. Controlled trial of pulse methylprednisolone versus two regimens of pulse cyclophosphamide in severe lupus nephritis. Lancet. 1992;340:741–745. doi: 10.1016/0140-6736(92)92292-N. 18. Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, Sebastiani GD, et al Immunosuppressive therapy in lupus nephritis: the Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophosphamide. Arthritis Rheum. 2002;46:2121–1231. doi: 10.1002/art.10461. 19. Chan TM, Li FK, Tang CS, Wong RW, et al Efficacy of Mycophenolate Mofetil in Patients with Diffuse Proliferative Lupus Nephritis. N Engl J Med. 2000;343:1156–1162. doi: 10.1056/NEJM200010193431604. 20. Leandro MJ, Edwards JC, Cambridge G, Ehrenstein MR, Isenberg DA. An open study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2002;46:2673–2677. doi: 10.1002/art.10541. 21. Moss KE, Ioannou Y, Sultan SM, Haq I, Isenberg DA. Outcome of a cohort of 300 patients with systemic lupus erythematosus attending a dedicated clinic for over two decades. Ann Rheum Dis. 2002;61:409–413. doi: 10.1136/ard.61.5.409.

Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic

163

CAPITOL 6 (CURS 5) (2H) ESTE ACEASTA O COLAGENOZĂ ? SCLERODERMIA SISTEMICĂ (SCS), DERMATO/POLIMIOZITA (DM/PM), SINDROMUL SJOGREN (SSJ), POLICONDRITA RECIDIVANTĂ & BOALA MIXTĂ DE ŢESUT CONJUNCTIV (BMTC) •

Tabla de materii o Sclerodermia sistemică  Ce ştim despre ScS ?  Cazul demonstrativ de ScS  Manifestări clinice, paraclinice  Principii tratament o Miopatiile inflamatoare : dermato/polimiozita  Ce ştim despre DM/PM?  Cazul tipic  Manifestări clinice şi paraclinice  Principii de tratament o Sindromul Sjogren  Definiţie, principalele manifestări, complicaţii, idei tratament o Policondrita recidivantă  Definiţie, recunoaştere, asocieri semnificative o Boala mixtă de ţesut conjunctiv  Recunoaştere, investigaţii o Activităţi facultative o Întrebări şi teme recapitulative o Bibliografie selectivă

•

Obiective educationale: la sfârşitul discuţiilor veţi fi capabili să: o Recunoaşteţi cazuri de colagenoze; o Înţelegeţi mecanismele patogenetice fundamentale ale bolilor ; o Să ştiţi când să îndrumaţi cazul pentru consult şi terapie la medicul specialist reumatolog; o Definiţi spectrul bolilor si sa identificaţi tipurile de prezentare clinică ; o Solicitaţi si interpretati testele paraclinice potrivite ; o Sa stiti care sunt măsurile generale de tratament nonmedicamentos şi care sunt principalele clase medicamentoase utilizate în tratamentul colagenozelor ; o Evaluaţi activitatea bolii , complicaţiile sau asocierile semnificative ale acestora

♦ Ce trebuie sa stiti ! o Esential  Baze de imunologie: principii ale răspunsului imun: Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

164

  o

o

o

Autoimunitatea Anamneza şi examenul clinic general cu cunoştiinţe generale de semiologie Important  Dg diferential al afectării sistemice - recunoaşterea colagenozei  Dg diferential în cadrul colagenozelor – nuanţe în cadrul colagenozelor Util  Scor cutanat în sclerodermia sistemică – scorul Rodnan modificat  Interpretarea buletinelor de analiză imunologică  Interpretarea eletromiografiei (EMG), biopsiilor cutanate şi musculare, a altor probe de laborator sa tehnici imagistice Facultativ  Manifestari cutanate in bolile reumatologice  Manifestari pulmonare in bolile reumatologice  Manifestări neurologice în bolile reumatologice  Noţiuni de capilaroscopie  Noţiuni de electomiografie (EMG)

♦ Ce trebuie sa faceţi !  Sa observaţi • Cazurile de pe sectia clinica • Felul în care se face anamneza şi examenul clinic al acestor pacienţi • Evaluarea cutanată, musculară, articulară • Cum se face monitorizarea pacienţilor  Sa faceţi sau interpretaţi personal, individual sau in echipa • Anamneza • Examenul clinic general şi modificările de examen obiectiv caracteristice • Examen clinic musculoscheletal • Buletinele de analiză imunologică

Sclerodermia sistemică Ce ştim despre ScS ? ♦ Boală rară şi „enigmatică” de ţesut conjunctiv care are ca element central fibrozarea tegumentului şi a altor tegumente ♦ Frecvent afectate femeile, între 35 şi 64 de ani, rasa neagra, orice varstă, o F: B = 3: 1 o Rara la copii si barbati < 30 ani ♦ Supravieţuirea : cea mai redusă dintre colagenoze o diferită între cele două forme şi depinde de afectarea viscerală (Fig. 6.1) o SdS limitată  5 ani - 79%  10 ani - 47%-75%

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

165

SdS difuză  5 ani - 48-50%  10 ani - 22-26% ♦ Cercetări promiţătoare se desfăşoară în ultimii ani pentru a înţelege relaţia între cele 3 mecanisme patogenetice implicate: o Sistemul imun activat, disfuncţie endotelială, creşterea activităţii şi rolului fibroblastului o Fibroza - răspunde de afectarea cutanată, digestivă, pulmonară interstiţială, o Vasculopatia cu îngroşarea peretelui vascular (şi ischemie secundară) răspunde de fenomenul Raynaud, hipertensiunea pulmonară, criza renală sclerodermiformă, etc ♦ Medicamentele tradiţional utilizate pentru tratamentul celorlalte colagenoze (ex LES, PAR, etc) au mai puţine efecte în ScS . o

Tratamentul medicamentos se face foarte diferit în funcţie de afectarea de organ, deci clasele de medicamente le veţi găsi la fiecare manifestare în parte

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

166

Patogeneza Schemă a rolului epiteliului în patogenza ScS (vezi Abraham et al Overview of pathogenesis of systemic sclerosis Rheumatology 2009;48:iii3)

Procesul patogenetic pare a fi iniţiat la nivelul vaselor, cu apariţia unor modificări patologice înaintea de apariţia manifestărilor. Durata hipoxiei pare să fie cea care determină comunicarea defectuoasă între celulele endoteliale, celulele epiteliale şi fibroblaşti cu activare limfocitară, producţie de autoanticorpi, inflamaţie şi mai ales fibroză tisulară. Aceste evenimente determină acumularea unor constituenţi ai matricei extracelulare (EMC) care înlocuiesc arhitectura tisulară normală şi determină în final insuficienţă de organ.

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

167

Cazul tipic Mihaela, casnică în vârstă de 45 de ani, a fost îndrumată pentru durere, „rigiditate” şi tumefiere a ambelor mâinii, manifestări începute isidios în urmă cu 18 luni. Chestionată specific descrie episoade recurente de modificări de culoare (paloare, roşeaţă) şi durere la nivelul mâinilor, la expunerea la rece, de mai bine de 20 de ani . La inspecţie mâinile ei au un apsect edematos difuz (nu doar în dreptul articulaţiilor),discretă cianoză (consultaţia se face în februarie,tegumentele sunt indurate, cu pliu cutanat greu de obţinut, extensia nu poate fi făcută complet. La nivelul pulpei degetelor prezintă depresiuni mici cu lipsă de substanţă (aspect de „muşcături de şobolan”)

Cum aţi sumariza aceste informaţiii ? Aţi reveni la anamneză ? Ce aţi mai întreba ?

La reluarea anamnezei pacienta descrie disfagie mai ales pentru alimente solide, uscăciune a ochilor şi gurii. Mai recunoaşte că oboseşte uşor şi are dispnee la efort fizic moderat. Examenul fizic general evidenţiază absenţa ridurilor şi pliurilor faciale, ingustarea nasului, aspect modificat al feţei faţă de o poză mai veche din buletin. Are câteva teleangiectazii la nivelul Tegumentele la diverse sedii sunt indurate şi aderente (inclusiv pe torace).

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

168

Ce diagnostic are această pacientă ? Cum aţi investiga această pacientă în continuare ? Diagnosticul cel mai probabil este Sclerodermie sistemică formă difuză (deoarce are afectată pielea inclusiv de la nivelul toracelui). Necesită investigarea afectării de organ (plămân, gastrointestinal, cord, etc şi Necesitî investigaţie imunologică (AAN cu subtipuri). Capilaroscopia poate confirma dagnosticul şi arăta aspectul evolutiv, inclusiv să determine elemente prognostice. Apariţia fenomenului Raynaud concomitent sau cu puţin înainte de afectarea cutanată are prognostic infaust şi necesită intervenţie rapidă. Terapia se va decide în funcţie de afectarea viscerală, de prezenţa sau nu a pneumopatiei interstiţiale. Vasodilatatoarele pentru sindromul Raynaud sunt obligatorii, având în vedere prezenţa ulceraţilor

Forme de sclerodermie sistemică Sclerodermie sistemică limitata Scleroză cutanată acrala limitată la mâini, picioare, fata: Fenomen Raynaud care precede (ani) afectarea cutanată

In general fara afectare viscerala

Sclerodermie sistemică difuza Scleroză cutanată acrală, dar depasind antebratul si gambele si extinsa pe trunchi / abdomen Fenomen Raynaud care precede cu maximum 1 an sau debutează concomitent (chiar ulterior) afectarii cutanate Prezenţa fricţiunilor tendinoase

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

169

Apariţia tardivă a hipertensiunii pulmonare (cu sau fără interesare interstiţială), nevralgiei trigeminale, calcinozei şi teleagiectaziilor Incidenţă crescută a anticorpilor anticentromer (ACA) – 70-80% Capilaroscopie cu anse capilare dilatate (megacapilare), dar în general fără zone avasculare

Apariţia precoce şi semnificativă a bolii interstiţiale pulmonare, insuficienţei renale oligurice, afectării gastrointestinale difuze şi afectării miocardice Prezenţa anticorpilor anti-ADN topoizomeraza I (anti-Scl-70) – 30% Absenţa anticorpilor anti-centromer Capilaroscopie cu anse capilare dilatate (megacapilare), dar şi cu zone avasculare (deşert celular)

Definiţi sindromul CREST • Subgrup pacienti cu sclerodermie limitata care au: –C • Calcinoză

–R • fenomen Raynaud

–E • dismotiltate Esofagiană

–S • Sclerodactilie

–T • Teleangiectazie

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

170

Manifestări clinice Fenomenul Raynaud: o Prezent la toţi pacienţii cu ScS, frecvent ca primă manifestare (uneori cu ani înaintea altor manifestări de boală) Criterii de diferenţiere a fenomenului Raynaud primar de cel secundar: • Ulceraţiile • AAN • Capilaroscopia cu megacapilare • Morfologie arterială modificată la Power Doppler US

o o o

Evoluţie trifazică (paloare – cianoză –roşeaţă) Debut (distanţa între apariţia Raynaud şi a celorlalte manifestări are valoare prognostică) Severitatea – durata, frecvenţa atacului, condiţii de apariţie, prezenţa ulceraţiilor pe partea extensorie a degetelor şi MCF, pulpa degetelor, periunghial etc.

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

171

♦ Afectarea cutanată: o Elementul central al bolii o Dă definiţia, diagnosticul, extensia şi severitatea bolii o Există totuţi cazuri rare de “scleroderma sine scleroderma” – afectare imunologică ţi viscerală caracteristică, dar fără afectare cutanată o Tiparul afectării cutanate:  predominant acrală (degete, mâini, urechi, nas, regiune periorală, etc)  simetrică  progresivă centripet : degete, faţă→ antebraţ, braţ, torace, abdomen →”om în carapace”  însoţită de calcinoză (fig), teleangiectazii – unele mucoase (Fig), anomaliile de pigmentare hiper/hipo “sare şi piper” salt and pepper  extenisa afectîrii cutanate se coreleză cu prognosticul

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

172

o o

o

Etape: edem→ îngroşare, aderenţă → atrofie; viteza de parcurgere a etapelor de la săpt la ani – prognostic ! Aspecte caracteristice:  Mâini: edem, apoi sclerodactilie, “semnul rugăciunii”, pliu cutanat aderent (Fig ), “mana in gheară” (Fig )  Faţă: dispariţia ridurilor, facies inexpresiv “de icoană bizantină”, microstomie, apoi de “pasăre de pradă” (Fig) Scorul cutanat Rodnan modificat – permite evaluarea extensiei afectării cutanate şi urmărirea evoluţiei acestuia

♦ Afectarea digestivă: o Cea mai frecventă afectare viscerală 75-90%– în ambele forme de ScS o Atrofia muscularis mucosa şi fibroza submucoasă →h ipoperistaltism (neuropatia vegetativă datorată afectării vasculare şi datorita atrofiei si fragmentării muscularei si depozitelor de colagen si fibrozei şi neuropatiei ) o Esofagopatia 70-96%

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

173

o o

o

o

o

Disfagie, arsuri, esofagită de reflux, stricture esofagiene, esofag aton rigid (Fig ), metaplazie Barrett Gastropatia 50-88%  Ectazii vasculare gastrice antrale (GAVE sau watermelon stomach) (Fig) – hemoragii, anemie  Hipoperistaltism, saţietate precoce, meteorism, stomac mic si rigid Enteropatie  Suprapopulare (overgrowth) bacteriană, grade variate de malabsorbţie, constipaţie (hipoperistaltism colic), diaree, incontinenţă anală (fibroza sfincterului anal), slabire, casexie , etc Alte afectări digestive: ciroză biliară, colangită sclerozantă

Tratament  Masuri comportamentale si nutritionale  Prokinetice ? Metoclopramid,  Antisecretorii gastrice  Antireflux – sodiu alginat ! Pelicula  Antibiotice (macrolide, quinolone)  Probiotice

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

174

♦ Afectarea pulmonară: o Principala cauză de mortalitate – 25-30% din cauzele de deces o Pneumopatia interstiţială (alveolita, fibroza) Fig  Forma difuză: 31- 59%, progresivă, evoluţie lentă, severă, necesită ciclofosfamidă  Forma limitată: 20%. bibazilară, în general neprogresivă  Overlap cu alte colagenoze: 19-85%, poate fi progresivă  Asimptomatici sau manifestări nespecifice şi tardive (dispnee, tuse seacă, astenie, oboseală, raluri crepitante bazale etc)  Radiografie, probe funcţionale respiratorii, TC precoce, permite evaluarea extensiei şi monitorizarea (Fig)  Tratament cu ciclofosfamidă

o

Hipertensiunea pulmonară – HTP  Forma difuză – f rară  Forma limitată – 8-28%, apare ca şi complicaţie tardivă, prognostic infaust  Overlap: 21 – 29%  Clinic nespecific (dispnee): 6 min walking test  Screening activ – ecodoppler  Cateterism inima dreapta – diagnostic cert (PAP > 25 in repaus si > 30 la efort) testul la vasodilatatoare

HTP este singura afectare visceral care apare tardiv şi mai degrabă asociată formelor limitate şi overlap !

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

175



Medicamente eficiente: - Sildenafil - Bosentan, sitaxentan (anatgonisti ai receptorilor de endotekina), - Prostanoizi

♦ Afectarea cardiacă o Autopsii – afectare cardiacă > 50% o Manifestarea clinică – rară şi nespecifică o Substrat morfologic:  Disfuncţie autonomă vegetativă  Fibroză miocardică “substitutiva” unei zone de necroză ? post Raynaud coronarian - Fibroză – punctiformă (patchi), localizată – tulburări ritm sau conducere izolate  Artere coronare “aparent” indemne o CM difuză, restrictivă – alterare diastolică, primar VD – insuficienţă cardiacă o Aritmii, tulburări de conducere o ATS coronariană prematură o Tratament adaptat ♦ Afectarea renală o Criza renală sclerodermiformă - rară, severă  Afectare renală acută şi rapid progresivă, acompaniată de HTA malignă şi creştere a reninei plasmatice – 6%  Afectare vaculară “mare sindrom Raynaud renal”  HTA severă, grad III (hemoragii retiniene, exsudate cotton wool) sau IV (edem papilar)  IR rapid progresivă – 1 lună • 10% criză renală fără HTA !  Anemie hemolitică micrangiopată  Tratament: Inhibitorii de enzimă conversie !!!  Inaintea ICE mortalitate la 3 luni 90% (terapia nefrectomie bilaterală, hemodializă)  După ICE mortalitate la 3 luni 10%  Doze foarte mari Există factori predictivi pentru criza renală sclerodermiformă ? • interesare cutanată difuză • progresie rapidă a interesării cutanate • durata bolii < 4 ani • anticorpi anti RNApolimerază III asocierea anemiei • asocierea cardiopatiei,, pericarditei recente, ICC • doze mari cortizon Există factori protectori pentru criza renală sclerodermiformă ? • afectarea cutanată limitată • afectarea renală anterioară Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

176

o

Profilul autoanticorpilor  AAN pozitivi – 60 – 80% • Ac anticentromer (ACA)- 60% - 80% cu ScS limitata Fig a • Ac anti topoisomerase-1 (Scl-70) - 30% cu ScS difuză Fig b

Fig a

Fig b

Autoanticorpi ACA Scl-70

Tip de ScS ScS limitată ScS difuză ScS limitată

Prevalenţă% 60 40 15

RNA pol

Sclerodermie

20

U1RNP

Sclerodermie

10

U3RNP

Sclerodermie

6

Pm-Scl70 Sclerodermie Anti-M2 si Sclerodermie M4

•

3 10-15

Comentarii, asocieri Asociat cu sindrom CREST Predictiv pentru boală pulmonară interstiţială, mai ales în forma limitată antiRNApol I sau III asociată cu boala difuză şi boală renală Cu manifestări de suprapunere (overlap sai BMTC) Prognostic prost, HTP izolată în forma difuză Suprapunere cu miozită Mai ales forma limitată, asociată cu ciroză biliară primitivă

ACA si/sau anti-Scl-70 sunt inalt specifici (95%- 99%) pt diagnosticul de ScS (rar prezenţi la persoane sănătoase sau în alte boli autoimmune) •

ACA si/sau anti-Scl-70 inalt specifici pentru pacienţi cu sindrom Raynaud iniţial – risc de dezvolta ScS în timp monitorizare !

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

177

o

Capilaroscopia  Prezintă aspecte caraterisctice pentru ScS diferite faţă de normal (D)  Diferite în etapa precoce (A), activă (B) sau tardivă (C) Fig  Elementele semiologice caracteristice fiind megacapilarele, hemoragiile, zonele avasculare (deşertul vascular)

Manifestări clinice sugestive pt ScS (mai ales asociate) • Fenomen Raynaud • Edem, îngroşare, aderenţă a pielii • Artralgii • Teleangiectazii • Fibroză pulmonară sau HTP • Disfagie • Sdr sicca • HTA şi IR • AAN • Capilaroscopie

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

178

o

Diagnostic

American College of Rheumatology Diagnostic Criteria for Systemic Sclerosis 1980 Criteriu major • Sclerodermie proximală: – îngroşare, aderenţă şi indurare cutanată simetrică a degetelor şi tegumentelor proximal de MCF/ MTF +/- membrul în întregime, faţa, gâtul şi trunchiul (torace sau abdomen)

Necesar 1 criteriu major sau 2 criterii minore

•

sensibilitate - 97% specificitate - 98%

•

91% au criteriul major

•

!!! Limite criteriilor

•

Criterii minore – Sclerodactilie – Ulceraţii digitale (pitting scars) … ca expresie a ischemiei – Fibroză pulmonară bibazilară: desen interstiţial bazal bilateral accentuat linear sau reticulonodular; difuză sau „fagure de miere” (honeycomb”); NU alte boli pulmonare

Adapted from Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Subcommittee for scleroderma criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Arthritis Rheum 1980;23:581-590.

o

Diagnostic diferenţial

Spectrul bolilor scleroderma-like Mediate imun/inflamatorii • Fasciita cu eosinofile • Graft Versus Host Disease (GVHD) rejet grefa • Lichen sclerosus si atrophicus • Sindrom POEMS • Overlap sau suprapuneri (LES, dermatomiozita) Metabolice • Fenilcetonuria • Porphyria cutanea tarda • Hipotiroidismul (mixedemul) Depozitare • Scleromixedem • Amiloidoza sistemica • Fibroza sistemica nefrogena (Nephrogenic systemic fibrosis sau nephrogenic fibrosing dermopathy) • Scleredema adultorum • Lipodermatosclerosis

Genetice • Stari progeroide (progeria, acrogeria, sindromul Werner’s ) • Stiff skin syndrome (sau distrofia faciala congenitala) Toxice sau Iatrogenice • Bleomicina • Pentazocina • Carbidopa • Sindromul eozinofilie mialgie (eosinophiliamyalgia syndrome - L-tryptophan) • Toxic-oil syndrome (aniline-denaturated rapeseed oil) • Fibroza postiradiere Ocupationale • Polivinil clorid • Solventi organici • Siliciu • Rasini epoxi

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

179

o

Principii de tratament  Indrumare la reumatolog  Tratament adesea simptomatic, în funcţie de afectarea de organ şi de simptomele predominant manifeste – vezi manifestări clinice  Există tratamente specifice pentru diverse afectări de organ

Principii de tratament în ScS • • • • • • • •

Diagnostic corect Încadrarea potrivită într-un subset Stadializarea bolii în cadrul subsetului Discutarea terapiei modificatoare de boală, imunomodulatoare unde se potriveşte Stratificarea riscurilor în funcţie de afectarea de organ, serologie, factori clinici, genetici Screeningul şi detectarea precoce Tratament precoce Terapie bazată pe afectarea de organ

Miopatiile inflamatorii: dermato/polimiozita (DM/PM) ♦ Ce ştim despre DM/PM ? o Boală inflamatoare de etiologie necunoscută, care afetează în primul rând muşchii, dar şi pielea şi organelle interne o Boli rare- Incidenţa anulă: 0,5-8,4 cazuri / milion o Lipsesc criteriile de diagnostic acceptate universal o Tratate de medici din diverse specialităţi o Femei :bărbaţi; 2,5 : 1 o Rasa neagră mai frecvet afectata decât rasa albă o Debut : incidenţa maximă: 10-15 ani şi 45-60 ani  Forma paraneoplazică apare ≥ 60 ani  La copii predomină DM asociată cu vasculita  La copii predomină DM asociată cu vasculita  La adulţi predomină DM asociată cu neoplazia sau alte colagenoze, precum şi miopatia cu incluzii (MCI) Patogeneza ♦ Cauza incomplet cunoscută, multifactorială (factori imuni, de mediu, acţioneaza concomitent sau succesiv, la indivizi susceptibili genetic) Fig 6.20

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

180

Schemă a patogenzei DM / PM (vezi M. C. Dalakas, Review: An update on inflammatory and autoimmune myopathies Neuropathology and Applied Neurobiology (2011), 37, 226–242)_ 2 26 (A) Dermatomiozita – activarea complementului si sinteza de Ac antiendoteliali; C3 activat determină formarea de C3b, C3bNEO si membranolytic attack complex (MAC), care se depoziteaza in jurul peretilor capilarelor din endomisium; determina distructia şi reducerea numarului de capilare si prin mecanisme complexe distrucţia muşchilor din vecinătate (B) Polimiozita – citotoxicitatea LT stimulată prin molecule costtimulatoare BB1, ICOS si CD40 de pe suprafata fibrelor muscular şi de liganzii lor CD28, CTLA-4, ICOS-L şi CD40L de pe LT autoinvazive. Metaloproteinazele facilitează migrarea, ataşarea şi necroza musculară .

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

181

♦ 2Cazul tipic

Ioana, femeie casnică de 52 de ani se internează de urgenţă cu o stare generală foarte gravă. Are o lipsă de forţă musculară difuză care nu îi permite să se dea jos din pat. Simptomatologia a început în urmă cu 6 luni cu afectare musculară progresivă a centurilor, care nu i-au permis să se pieptene, să se îmbrace („mai ales să îsi ia cămaşa”), să urce scările sau să se ridice de pe un scăunel. A avut câteva episoade de febră fără o cauză aparentă. A obsevat că în ultima vreme oboseşte şi tuşeşte sec Are o erupţie cutanată pe mâini şi pe faţă. (Fig) De câteva zile nu se mai poate da jos din pat.

Aţi reveni la anamneză ? Ce investigaţii aţi solicita ? Faceţi o sinteză a problemelor acestei paciente. Ce diagnostice intră în discuţie şi în ce fel ? Pacienta recunoaşte şi tuburări de deglutiţie şi o scădere ponderală semnificativă (nu poate preciza cât). Are enzime musculare foarte crescute (CPK, LDH, ASAT, etc), anemie si VSH crescut. EMG confirmă un traseu miogen. Se solicită o biopsie musculară şi se începe de urgenţă terapia imunosupresoare cu steroizi (doze mari, pulse iv metilprednisolon) şi methotrexat sub care tabloul clinic începe să se amelioreze. Problema care se ridică este cea a DM paraneoplazice (vârstă, scădere ponderală, disfagie, tuse, etc): toate pot fi atât manifestări ale bolii de bază, cât şi o expresie a unui carcinom primar. Screening-ul tumoral este necesar !!!

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

182

DM poate apare ca FENOMEN PARANEOPLAZIC !!! Neoplazii:  se asociaza cu DM = mai ales cu papulele Gottron !!!  atenţie în primii 3 ani  relaţia cu PM este nesigură  neoplasm de san, ovar, plămân, colon, stomac, limfoame, etc ! SCREENING TUMORAL LA PACIENŢII CU DM! ! Mai ales în forme atipice (debut tardiv, bărbaţi, forme grave, răspund puţin la tratament, ! Nu este relaţie secvenţială sigură ! DM dispare după eradicarea tu

♦ Manifestări clinice o Manifestări generale:  febră, inapetenţă, scădere ponderală – Dg Diferenţial cu sindromul de impregnare  fenomen Raynaud; o Manifestări musculare: oboseală musculară, reducerea forţei musculare  Interesare simetrică, lentă, săptămîni, luni  iniţial la nivelul musculaturii proximale - Membrelor inferioare (90%) – semnul “scăunelului” - Membre superioare (85%)(dificilă ridicarea braţelor, pieptănatul) – semnul “camasii”, “pieptănatului”  Iniţial ± tumefiere locală, tardiv atrofie asociată cu calcinoză şi contractură musculară;  Muşchii globilor oculari nu sunt afectaţi (excepţie doar dacă există şi miastenia gravis);  Afectarea muschilor cefei face dificilă ridicarea de pe pernă şi menţinerea ortostatismului;  Afectarea muschilor faringieni cu disfagie !! Prognostic infaust  Afectarea muşchilor cutiei toracice cu dispnee şi insuficienţă respiratorie o Manifestări tegumentare: (40%)  Pleoape "de porţelan" (Fig), rash heliotrop – ochelari dermatomiozitici (Fig) „facies de raton”  Gât un eritem in "V“ “semnul decolteului” pe umeri sub formă de "semnul şalului“ (Fig )  Fata dorsala a articulaţiilor mâinii, coate, genunchi - erupţii eritematomaculo-papuloase ± scuamoase la nivelul semnul Gottron) (Fig )

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

183

 



Piele uscată şi fisurată pe faţa palmară a degetelor ("mana de mecanic") (Fig) Leziunile unghiale constau in exces de crestere cuticulară (cuticular overgrowth), hiperemie sensibilă periunghial (semnul "manichiurii“), telangiectazii periunghiale (Fig) Calcinoză tegumentară (mai ales la copii), paniculită, livedo reticularis, alopecia;

Pleoape de portelan, culoarea heliotropului

Ochelari dermatomiozitici, facies de raton

Semnul decolteului

Papulele Gottron

Mâna de maşinist

Semnul “manichiurii”

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

184

o

o

o

Manifestări articulare: (25-50%)  artralgii, artrite, acute sau cronice asemănatoare cu PR, dar niciodată erozive Manifestări viscerale:  Gastro-intestinale: miozita 1/3 superioară esofag(striate) - Difagie pentru solide ± lichide; factor de gravitate şi prognostic sever !!!! - Diaree, constipaţie; etc - Atenţie manifestări superpozabile peste cele ale unui neoplasm  Pulmonare: mai ales anti Jo-1 - Dispnee şi tuse; - Disfuncţia de tip restrictiv; - Pneumopatie interstitiala – fibroza pumonara - Principala cauza de morbiditate şi mortalitate!!!!!  Cardiace: rare, miocardita este responsabilă de tulburările de ritm, cardiomiopatie cu ICC Diagnostic paraclinic  Enzime musculare - CPK creşteri de până la 50 de ori peste normal - TGO, LDH, aldolaza – diagnostic diferential ! adesea poartă diagnostic de boală hepatică  EMG - Traseu miogen: unde polifazice ampltudine joasă şi durată scurtă, activitate spontană crescută cu fibrilaţii, descărcări complexe repetitive – nu foarte specific aspect  Biopsie musculară - Infiltrat inflamator dispus particular, liza fibrelor muscular, distrofie a fibrelor (Fig) - Corelatie neclara cu nivelul enzimelor musculare ! - Afectare neomogena, parcelară • Necesara ghidarea biopsiei ! - Echo - RMN

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

185

Asocierea AAN – subtipuri de boală în DM/PM Anti–Mi-2 – 25% DM – debut acut, eruptie in sal si decolteu (poikiloderma), prognostic relativ bun Anti–Jo-1 (antihistidil transfer RNA sintetaze) – PM > DM, afectare pulmonara (boala pulmonara interstitiala), Raynaud, artrita si mechanic's hands, prognostic rau Antisignal recognition protein (antiSRP) – polimiozita severa

Anti–PM-Scl & anti-Ku – overlap miozita si sclerodermie

♦ Diagnostic pozitiv o Se bazează pe 4 piloni  Astenie musculară proximală, confirmată de medic, fără o altă cauzî aparentă  Enzime muscular crescute  EMG characteristic  Biopsie musculară ♦ Diagnostic diferenţial: o Medicamente care induc miopatii: steroizi, statine, zidovudina, colchicină, antituberculoase, etc o Piomiozita septică o Miopatii în boli endocrine:  Hipotiroidism , boala Addison, hipo/hiperparatiroidism o Boli neurologice  Distrofii muscular, miastenia gravis

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

186

Diagnostic pozitiv (criteriile Bohan şi Peter) 1. Slabiciune musculară simetrică a muşchilor extremitătilor şi posteriori ai gâtului; 2. Creşterea enzimelor serice musculare CPK, LDH, aldolaza, ASAT, ALAT 3. Modificări EMG specifice traseu miopatic

4. Biopsie musculară cu infiltrat limfocitar, necroza miocitelor, regenerare , atrofie;

5. Manifestări cutanate; PM definită: criteriile 1-4;

DM definită: criteriile 5,3

PM probabilă: criteriul 3;

DM probabilă: criteriul 5,2

PM posibilă: criteriul 2

DM posibilă: criteriul 5,1

♦ Principii de tratament o Igieno-dietetic: repaus a pat in faza de activitate, educaţia deglutiţiei, o Medicamentos:  Corticoterapie - Prednison: doze mari, 1-2 mg/kg corp/zi 4-12 săptăm, in funcţie de răspuns cu reducere în funcţie de răspuns - Metil-prednisolon: formele grave,cu afectări viscerale severe: 1g iv / 3 zile consecutiv, apoi oral  Imunosupresie: - Metotrexat, Imuran, Ciclofosfamidă, Mycofenolat mofetil – agenţi economizatori de steroizi - Imunoglobuline IV – răspunsuri bune, mai ales copii - Plasmafereza, Infliximab (PM), Rituximab , transplant de celule stem , globuline anti limfociteT - raportate ca favorabile în unele forme

Sindromul Sjogren SSj ♦ Boala autoimună care afectează predominant glandele exocrine – hipofuncţia o sindrom sicca o glande salivare:  xerostomie, parotide - tumefiere - “faţă de hârciog” (Fig) submandibulare, parodontopatie, disfagie, carii, etc  ecografie, scintigrafie gl salivare cu test provocare, sialografie, etc Manifestarea principală a SSj este sindromul sicca !

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

187

glande lacrimale:  xeroftalmie  ochi uscat, senzaţie de “nisip în ochi”, “fantă in S” , ochi roşu – conjunctivite, keratite – keratoconjunctivita sicca cu perforaţie  test Schirmer (Fig ), coloraţie roz Bengal, examinare ofta o glande sudoripare, nazale, vaginale, digestive - uscăciunea tegumentelor, mucoaselor, dispepsie, dispareunie, etc o pancreatită acută sau cronică , colestază, nefropatieinterstiţială – acidoză tubulară ♦ Alte manifestări o cutanate - purpură ortostatică o articulare - artrite tip “reumatoid” o neuropatii senzitive o

♦ Laborator: o VSH ↑↑ o Hipergammaglobulinemie policlonală o FR pozitiv (peste 95% pozitiv) o AAN pozitivi  Anti-Ro (SSA), anti-La (SSB) ♦ Biopsie glande salivare mici – uneori necesară ♦ Primar vs secundar (asociat altor colagenoze – probabil cea mai frecventă suprapunere) ♦ Complicatie – limfom !!! ♦ Tratament o Igienodietetic  Evitarea medicamentelor anticolinergice, antidepresive, etc o In general tratament local de substituţie  Lacrimi artificiale, umidificarea gurii, salivă artificială, etc o Corticosteroizi, imunodepresoare  Rar necesare pentru unele afectări viscerale Monitorizarea în direcţia apariţiei limfomului (complicaţie) trebuie făcută cu atenţie ! Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

188

Policondrita recidivantă ♦ Boala autoimună care afectează predominant cartilajele cu distrucţia acestora ♦ Criterii pentru diagnosticul policondritei recidivante (> 5 criterii pt diagnostic) o Artrita inflamatorie noneroziva o Condrita nazala - nas “în picior de marmită” → “în şa” (Fig) o Condrita auriculara bilaterala - urechi “conopidă” → “de cocker” (Fig) o Afectare oculara: conjunctivită, keratita, episclerita, iridociclită, chemosis o Condrita de tract respirator - Laringe ! o Disfunctii vestibulare sau cochleare: hipoacuzie neurosenzoriala, tinitus, vertij ♦ Alte afectări - articulaţii condrosternale, costocondrale , cartilaj pleoape, articular, etc ♦ Asociere paraneoplazica – mai ales limfoame !!!

Asocierea cu neoplasmele, mai ales cu cele hematologice (limfoame) este posibilă !

Boala mixtă de ţesut conjunctiv (BMTC) •

Boala autoimună caracterizată prin asocierea elementelor a două sau mai multe colagenoze împreună cu Ac antiribonucleoproteine (Ac anti-U1 RNP)

Manifetări clinice sugestive pentru BMTC • Poliartrită • Fenomen Raynaud – 85% • Miozită • Sclerodactilie, teleangiectazii, fotosensibilitate • Pneumopatie interstiţială • Disfagie esofagiană - > 50% • Sdr sicca Ac anti U1 RNP Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

189

♦ Asocierea între manifestările clinice şi tipul de colagenoză Examen clinic/paraclinic

BMTC

LES

ScS

PM

SSj

PR

Fenomen Raynaud

+++

+

++++

+

+

+

+

++++

++

Rar

Rar

Hipomotilitate disfagie

esofagiană/ ++

Boala pulmonară

++

+++

+++

+++

+

+

Miozita

+++

+

+

++++

+

++

Sinovita/ artrita

++

++

+

+

+

++++

Sclerodactilie

+++

+

++++

+

+

+

Sindrom sicca

++

+

+

+

++++

++

♦ Concluzii o o o o

o o o

Colagenozele sunt boli polimorfe, multisistemice, dar totuşi au un nucleu de manifestăriclinice si paraclinice comune care le face reconoscibile Uneori criteriile de colagenoză se întrunesc după perioade lungi de evolutie – diagnostic de asteptare ! Alteori există criterii pentru 2 colagenoze - se identifică (şi se tratează) principala manifestă clinic ! Există complicaţii sau asocieri clinice specifice (ex DM paraneoplazică, limfomul ca şi complicaţie în SSj, asocierea policondritei cu boli limfoproliferative, etc) Tratamentul se va decide în funcţie de tipul colagenoză, organul predominant afectat, gradul de activitate şi prognostic Monitorizarea şi urmărirea clinică sunt obligatorii Complicaţii la distanţă în timp – ATS precoce (de studiat !!!)

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

190

Activitaţi facultative Paul Klee (1879 – 1940) prezentare de caz 1935 – descrie astenie “nu-si revine dupa rugeola..” • Are intoleranţă la frig, fenomen Raynaud (“There is nothing more hostile than water turning into ice“) • Are disfagie (îl obligă la dieta lichida, mînâncă singur ) • Are artrita (descrie dureri articulare matinale, care nu-i permit mişcarea , renunta la cântatul la vioară de dimineaţa) • 1936 – diagnostic de sclerodermie • Văzut de mai multi doctori • Renunta la fumat • Începe să acuze dispnee (fusese alpinist – renunta la calatorii în munţi şi apoi şi la eforturi mai mici) • 1939 – “Cele 5 trepte pe care le am de urcat pana la apartamentul meu au devenit Matterhornul meu” • Modificari faciale (Figura) • 29 iunie 1940 – moare la Locarno • Lucrările sale din ultimii ani sunt marcate de boală prin culoare, teme (chipuri şi feţe desfigurate, gratii de închisoare şi linii care constrâng) şi titluri (Mască Fig a, Captivul Fig b , Moartea şi focul, Dragonul, Înger care plânge, etc)

a

b

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

191

Intrebari si teme recapitulative Un singur răspuns corect I. Femeie cu sindrom CREST diagnosticat în urmă cu 17 ani. Are anticorpi anticentromer si acuză dispnee de câteva luni. Care este principala manifestare pulmonară a acestei forme ? a. Alveolita b. Bronhiolită obliterantă c. Fibroză pulmonară d. Hipertensiune pulmonară e. Pleurezie II. Femeie de 45 de ani dagnosticata cu ScS difuză în urmă cu un an se prezintă la cameră de gardă cu confuzie şi HTA severă (200/100 mmHg). Laboratorul evidenţiază retenţie azotată recentă (nu o avea la explorările de acum 2 luni). Ce medicament trebuie administrat cât mai repede ? a. Clonidină b. Prednison iv c. Ciclofosfamidă d. Labetalol e. Enalapril III. Ce formă de boală malignă apare mai frecvent ca şi complicaţie a sindromului Sjogren ? a. Mielom multiplu b. Leucoză c. Melanom d. Limfom e. Cancer pancreatic IV. Femeie de 43 de ani cu artrită, a articulaşiilor mici, mialgii, boală pulmonară interstiţială, fotosensibilitate şi rash cutanat nespecific, sindrom sicca şi fenomen Raynaud cu AAN pozitivi 1/640 pătaţi, FR pozitiv, anti U1RNP pozitivi. Care este diagnosticul cel mai probabil ? a. Boală mixtă de ţesut conjunctiv b. Colagenoză nediferenţiată c. Lupus eritematos sitemic d. Sindrom Sjogren e. Dermatomiozită V. Pacient cu afectare musculară proximală bruscă, febră, fenomen Raynaud, boală pulmonară interstiţială şi aspect classic de “mână de mecanic”. Care dintre următorii autoanticorpi sunt specifici pentru acest sindrom ? a. AAN b. Anti-Jo1 c. Anti – Mi2 d. Anti-SRP Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

192

Mai multe răspunsuri corecte VI. Care dintre următoarele elemente poate ajuta la diferenţierea între fenomenul Raynaud primar şi cel secundar unei colagenoze ? a. AAN pozitivi b. Ulceraţii ale pulpei degetelor c. Durerea severă d. Capilaroscopia cu megacapilare e. Vârsta pacientei VII. Următoarele afirmaţii despre manifestările clinice din sclerodermie sunt adevărate: a. Fenomenul Raynaud nu lipseşte niciodată din tabloul clinic b. Afectarea digestivă este cea mai frecventă afectare viscerală c. Afectarea renală este frecventă şi în general uşoară d. Extensia afectării cutanate este corelată cu prognosticul şi supravieţuirea e. Există sclerodermie fără afectare cutanată VIII. Care dintre următoarele sunt criterii de diagnostic pentru miopatiile inflamatoare ? a. Manifestările generale: febră, scădere ponderală, etc b. Traseu miogen caracteristic c. Enzimele musculare crescute d. Erupţia cutanată caracteristică e. Biopsia cutanată IX. Următoarele afirmaţii despre tratament în unele colagenoze sunt false: a. În SSj tratamentul local al sdr sicca nu este de obicei suficient b. DM necesită în general doze mari de cortizon c. ScS necesită în general doze mari de cortizon d. Tratamentul crizei renale sclerodermiforme este ciclofosfamida e. Igiv sunt tratamentul de elecţie al miopatiilor inflamatorii la copii X. Care din următorii sunt factori predictivi pentru apariţia crizei sclerodermiforme ? a. utilizarea dozelor mari cortizon b. interesare cutanată limitată c. boală veche d. prezenţa cardiomioaptiei sclerodermiforme şi /sau a pericarditei e. anticorpii anti Scl 70

renale

XI. Care dintre următoarele sunt criterii pentru diagnosticul policondritei recidivante ? a. Artrita inflamatorie noneroziva b. Condrita nazala c. Afectarea oculara d. Condrita laringiană e. Afectarea articulaţiilor condrosternale

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

193

Asocieri XII. Asociaţi subtipul de AAN în ELISA cu colagenoza cea mai probabilă a. Anticentromer 1. Sclerodermie sistemică difuză b. Anti Scl 70 2. Dermatomiozita c. Anti Mi2 3. BMTC d. Anti RNP 4. Sindrom CREST XIII. Asociaţi subtipul de AAN cu forma clinică de miozită a. Ac anti Mi-2 1. dermatomiozită, erupţie în şal şi decolteu b. Ac anti Jo-1 2. polimiozită intricată cu sclerodermie c. Ac anti SRP 3. polimiozită cu afectare pulmonară interstiţială, Raynaud, mână de maşinist d. Ac anti PM-Scl 4. polimiozită severă

Răspunsuri corecte Un singur răspuns corect I. d II. e III. d IV. a V. b Mai multe răspunsuri corecte VI. a, b, d, VII. a, b, d ,e VIII. b, c, d, e IX. a, c, d X. a, d XI. a, b, c, d Asocieri XII. a-4, b-1, c-2, d-4 XIII. a-1, b-3, c-4, d-2

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

194

Bibliografie selectivă 1. Clements PJ, Furst DE (eds): Systemic Sclerosis. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. 2. Varga J Szstemic sclerosis:un update; Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2008;66(3):198-202 3. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, et al: Scleroderma (systemic sclerosis): Classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol. 1988, 15: 202-205. 4. Steen VD. Autoantibodies in systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum. 2005;35(1):35-42. 5. Mayes MD, Lacey JV Jr, Beebe-Dimmer J, et al: Prevalence, incidence, survival, and disease characteristics of systemic sclerosis in a large U.S. population. Arthritis Rheum. 2003, 48: 2246-2255. 6. Denton CP. Therapeutic targets in systemic sclerosis. Arthritis Res Ther 2007;9(Suppl. 2):S6. 7. Medsger TA Jr. Natural history of systemic sclerosis and the assessment of disease activity, severity, functional status, and psychologic well-being. Rheum Dis Clin North Am. 2003, 29: 255-273. 8. Dalakas MC. Polymyositis, dermatomyositis, and inclusion-body myositis. N Engl J Med 1991; 325:1487–98 9. Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003; 362: 971–82 10. Engel AG, Hohlfeld R, Banker BQ. The polymyositis and dermatomyositis syndrome. In Myology. Eds AG Engel, C Franzini-Armstrong. New York: McGraw-Hill, 2006; 1335–83 11. Dalakas MC, Karpati G. The inflammatory myopathies.In Disorders of Voluntary Muscle 8th edn. Eds G Karpati,D Hilton-Jones, K Bushby, RC Griggs. Cambridge: Cambridge University Press, 2010; 427–52 12. Dalakas MC. Polymyositis, dermatomyositis and inclusion body myositis. Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th edn. Eds AS Fauci, E Braunwald, DL Kasper, SL Hauser, DL Longo, JL Jameson, J Loscalzo. New York, NY: McGraw-Hill, 2008; 2696–703 13. Dalakas MC. Inflammatory muscle diseases: a critical review on pathogenesis and therapies. Curr Opin Pharmacol 2010; 10: 346–52 14. Anaya JM, Talal N. Sjögren’s syndrome and connective tissue diseases associated with other immunologic disorders. In: Koopman W, ed. Arthritis and Allied Conditions. 13th ed. Philadelphia, PA: Williams & Wilkins; 1997:15611580. 15. Swanton J,Isenberg D Mixed Connective Tissue Disease: Still Crazy After All These Years, Rheumatic Disease Clinics of North America, 31, 3, 2005, 421436

Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

195

CAPITOL 7 (CURS 6 ) (2H) CE SUNT VASCULITELE SISTEMICE?

♦ Tabla de materii o I. Este aceasta o vasculita ?  Conceptul de vasculita  Terminologie  Când să suspectezi o vasculită ?  Manifestări sugestive unei vasculite: nucleu de manifestări comune  Anticorpii anticitoplasma a neutrofilului (ANCA) o II. Vasculitele de vase mari  Arterita giganto-celulara (AGC) - Complexul AGC- polimialgia reumatica - Cazul tipic  Boala Takayasu o III. Vasculitele de vase medii si mici  Poliarterita nodoasa - Ce ştim despre PAN ? - Care este cazul tipic cu PAN ? - Cauze: etiopatogenie - Manifestări clinice - Teste de laborator - Evoluţie, prognostic - Tratament – principii  Granulomatoza Wegener  Poliangiita microscopica  Sindromul Churg-Strauss  Sindromul Kawasaki o IV. Vasculitele de vase mici  Purpura Schonlein-Henoch o V. Alte vasculite  Boala Behcet o VI. Scenariu clinic o VIII Întrebări şi teme recapitulative ♦ Obiective educationale: la sfârşitul discuţiilor veţi fi capabili să: o Recunoaşteţi cazuri de vasculite; o Înţelegeţi mecanismele patogenetice fundamentale ale acestor boli o Să ştiţi când să îndrumaţi cazul pentru consult şi terapie la medicul specialist reumatolog; o Definiţi spectrul bolilor si sa identificaţi tipurile de prezentare clinică; o Solicitaţi si interpretati testele paraclinice potrivite ; o Sa stiti cum se formuleaza un plan terapeutic adecvat ; o Evaluaţi activitatea bolii sau complicaţiile acesteia Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

196

♦ Ce trebuie sa stiti ! o Esential  Anamneza şi examenul clinic general cu cunoştinţe generale de semiologie reumatologica o Important  Dg diferential al afectării sistemice - recunoaşterea vasculitei  Dg diferential în cadrul vasculitelor – nuanţe o Util  Rolul implicarii virusurilor hepatitice in patogeneza vasculitelor sistemice  Particularitai ale raspunsului imun la diferite varste – cu referire la vasculite  Farmacologie: corticosteroizi, imunomodulatoare, terapii biologice o Facultativ  Manifestari pulmonare in vasculite  Manifestări neurologice în vasculite  Alte manifestări rare in vasculite  Imitatori ai vasculitelor sistemice ♦ Ce trebuie sa faceţi ! o Sa observaţi  Cazurile de pe sectia clinică  Felul în care se face anamneza şi examenul clinic al acestor pacienţi  Cum se face monitorizarea pacienţilor o Sa faceţi sau interpretaţi personal, individual sau in echipa  Anamneza  Examenul clinic general şi modificările de examen obiectiv caracteristice  Buletine de analiză imunologică Este aceasta o vasculită ? ♦ Conceptul ♦ Definitia o Grup heterogen de boli relativ neobisnuite caracterizate prin inflamatia si uneori necroza peretelui vascular, cu sediu variabil o Numitorul comun este inflamatia peretelui vascular, care poate conduce la:  Distructia peretelui vascular, conducand la anevrime sau rupturi arteriale  Stenoza, ducand la ischemie tisulara si necroza o Vasculitele pot fi primare (ex poliarterita nodoasa, boala Takyasu, granulomatoza Wegener, sindromul Churg-Strauss etc) sau pot sa insoteasca alte boli -vasculite secundare (din colagenoze, poliartrita reumatoida, neoplazii, infectii etc). o Severitatea vasculitei depinde de calibrul maxim al vaselor afectate si de sediul acestora, conditionand astfel tratamentul o Vasculitele necrozante pot fi amenintatoare de viata, astfel incat recunoasterea si tratamentul lor precoce sunt vitale

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

197

o

Diagnosticul foloseşte criterii pentru fiecare vasculită, utile pentru standardizare, dar mai puţin utile pentru un pacient individual

♦ Clasificarea vasculitelor Diferitele tipuri de clasificare au la baza calibrul vasului afectat

Vase predominant Primare afectate o Artere mari Arterita giganto-celulara Arterita Takayasu o Artere medii Poliarterita nodoasa clasica Sindromul Kawasaki o Artere medii si mici Granulomatoza Wegener Sindromul Churg-Strauss Poliangiita microscopica o Vase mici (vasculita Purpura Schonlein-Henoch leucocitoclastica) Vasculita crioglobulinemica

Secundare Aortita din PAR Aortita infectioasa (sifilis) Infectii (ex hepatita virala B) PAR, LES, Sindrom Sjogren Medicamente Infectii (ex HIV) Medicamente (sulfonamide, penicilina, diuretice tiazidice etc), Infectii

♦ Când să suspectăm o vasculită ? Tabloul clinic poate fi discret la început sau dimpotrivă dramatic. Aceeaşi boală se poate manifesta în moduri diferite la diferiti pacienti. Uneori domina semnele constituţionale şi mucocutanate, alteori renale sau neurologice. Semnele constitutionale- febra, pierderea ponderala, astenia globala- sunt frecvente. Manifestarile cutanate- de exemplu purpura palpabila, ulceratiile cutanate, livedo reticularis extins pe membre, necrozele cutanate- ridica suspiciunea de vasculita. Există însă un nucleu de simptome ce sugerează acest diagnostic :

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

198

Nucleu de manifestări comune in vasculite Sistemice

Cutanate

Digestive

Respiratorii

ORL

Cardiace

Neurologice

Febra Astenie Scădere ponderală Artralgii Mialgii Livedo reticularis Purpura palpabila Ulceratii cutanate Necroze, infarcte cutanate Ulceratii orale Dureri abdominale Diaree Melena, hematokezie Tuse Dispnee Wheesing Hemoptizie Epistaxis Sinuzita Hipoacuzie Precordialgii Dispnee Insuficienta cardiaca Parestezii “in manusa” sau “in soseta” Mononeuritis multiplex Accidente vasculare cerebrale

♦ Anticorpii anti-citoplasma a neutofilului (ANCA) Au revolutionat diagnosticul si clasificarea vasculitelor sistemice, identificand un subset de vasculite care afecteaza in special vasele mijlocii si mici. ANCA exista in doua forme, in functie de aspectul pe care il au in microscopie optica: o perinuclear –pANCA- determinati de anticorpii anti-mieloperoxidaza (MPO)- asociati cu poliangiita microscopica si sindromul Churg-Strauss. o citoplasmatic- cANCA – determinati de anticorpii anti-proteinaza-3 (PR-3)asociati in general cu granulomatoza Wegener Alte forme de ANCA (atipici) nu sunt asociati in general cu vasculite; pot fi prezenti in poliartrita reumatoida, boala Crohn, tiroidite etc.

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

199

Pe de alta parte, in aproape 50% din cazurile de “vasculita ANCA-pozitive” nu se pot detecta acesti anticorpi! Diagnosticul nu se exclude pe aceasta baza! In general in boala activa renala sau pulmonara ANCA se intalnesc cu o mai mare probabilitate. Mecanismele patogenetice ale vasculitelor sunt diferite: o Boli prin complexe imune  Purpura Schonlein-Henoch  Vasculita urticariană  Crioglobulinemia o Boli asociate anticorpilor anti-citoplasma a neutrofilului(ANCA)  Granulomatoza Wegener  Poliangiita microscopica  Sdr Churg –Strauss o Mecanisme diverse  Boala Behcet  Sdr paraneoplazice  Vasculite infectioase

Anticorpii anti-citoplasma a neutrofilului si implicarea lor in patogeneza

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

200

I.

Vasculitele de vase mari:

Vasele mari includ aorta si ramurile sale (de ex. arterele subclavii, carotide, trunchiul brahio-cefalic). Principalele forme de vasculite de vase mari sunt arterita giganto-celulalra si boala Takayasu (dar exista si forme secundare- de exemplu in lupus, poliartrita reumatoida, sarcoidoza etc).

Arterita giganto-celulara Datorita suprapunerii simptomelor, arterita giganto-celulara (AGC) si polimialgia reumatica (PMR) fac parte dintr-un complex, iar PMR este considerata uneori o forma frusta de AGC.

Complexul AGC/PMR Arterita cranială Cefalee Sensibilitate a scalpului Neuropatie optică ischemică Claudicaţie masticatorie Ischemie SNC PMR

Manifestări constituţionale Febră, frison Anorexie, pierdere ponderală Transpiraţii nocturne Slăbiciune musculară Astenie Depresie

Complexul AGC/PMR Vasculită de vase mari/aortită PMR izolată Claudicaţie a braţului Durere la nivelul centurilor Absenţa pulsului Redoare Fenomen Raynaud Anevrism aortic Insuficienţă aortică PMR

o

o

Epidemiologie  Persoane peste 50 ani  Incidenţă 6/100 000 în Europa de Sud- 25/100 000 în Scandinavia  HLA DR4 Morfopatologie  Infiltrat celular mononuclear domninat de limfocite T şi macrofage, în toate straturile arteriale

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

201

acumulare de histiocite şi celule gigante multinucleate, formare de granuloame  Inflamaţia începe la nivelul adventiţiei  Hiperplazia intimei, fragmentarea laminei elastice interne  Ocluzii vasculare (nu necroză) Manifestari clinice de 2 tipuri:  Rezultatul insuficienţei circulatorii determinate de vasculită  Semne de inflamaţie sistemică



o

uneori cu

Arterita afecteaza cel mai adesea arterele temporală, vertebrală, oftalmică, a. ciliare posterioare. Tabloul clinic este dominat de:  Cefalee tenace, de regulă destul de severă ca să determine prezentare la medic  Sensibilitate temporală la purtarea de ochelari, la pieptănat sau la aşezarea capului pe pernă  Manifestari oculare: amauroză fugace, diplopie, vedere înceţoşată  Sensibilitate temporală la palpare, noduli şi îngroşarea vasului „sarpele lui Hippokrates”

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

202

  

Claudicaţie maseterină, trismus, claudicaţia limbii, disfagie dureroasă AIT vertebro-bazilare Sdr de arc aortic (claudicaţia braţului, puls asimetric, gangrenă periferică)

Monitorizarea biologica se face prin simptome/semne, imagistica vasculara si nivelul VSH. Chiar in prezenta unui VSH “normalizat”, reaparitia sau persistenta simptomelor necesita cresterea dozei de prednison.

Afectarea aortei (frecvent infraclinica) duce la anevrisme si insuficienta aortica!!!

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

203

o

o

o

Explorări  VSH (100 mm/h la 75% din pacienţi), CRP, IL-6  Biopsii seriate de arteră temporală  Angiografie  angioCT  angioRMN  Angiografie cu fluoresceină  Eco Doppler Dg diferenţial  Sdr paraneoplazice  Alte vasculite  Infecţii sistemice Tratament  Corticoterapie în doze mari (1 mg/kgc) pentru a evita pierderea vederii  Trat imunosupresoare- ca si „economizoare de cortizon”- se prefera metotrexatul si azathioprina  Antiagregante plachetare  Tratamentul factorilor de risc vasculari „clasici” (dislipidemie, diabet zaharat etc)

Cazul tipic Ana, de 74 ani, din mediul rural, este adusa de familie la reumatolog pentru dureri la nivelul umerilor si soldurilor. Familia relateaza ca a si scazut in greutate cam 5 kg in ultimele luni, a fost inapetenta si depresiva si se plange mereu de durere de cap. Medicul de familie a facut analizele de rutina si s-a alarmat cand a vazut ca VSH depaseste 100 mm/h, trimitand-o la spital. o o o

Ce ati mai intreba pacienta? Ce ati cauta la examenul obiectiv? Ce consult interdisciplinar ati mai cere?

(Reluati intrebarile dupa ce ati parcurs tot capitolul). Complexul AGC/PMR este o cauza de “febra de origine necunoscuta” la varstnici. Biopsia de artera temporala se face chiar cand simptomatologia nu este tipica.

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

204

Complexul polimialgie-arterita gigantocelulara De regula, polimialgia (PMR) impune, datorita relatiei cu arterita giganto-celulara (AGC), cautarea proactiva a acesteia. Complexul AGC/PMR afecteaza varstnicii, determinand tipic dureri si redoare la nivelul centurilor. Diagnosticul este clinic, dar se diferentiaza de polimiozita (cand enzimele musculare cresc, exista astenie musculara proximala sau atrofie) si de poliartrita reumatoida cu debut tardiv, care poate avea o alura “rizomelica”, afectand artriculatiile proximale ale membrelor. Polimialgia reumatica Formă prevasculitică de AGC (?) Clinic: o Durere şi redoare la nivelul musculaturii cervicale şi a centurilor o Semne constituţionale o Răspuns prompt la 15-20 mg prednison/zi Epidemiologie: o Incidenţă 10-50/100 000/an Explorări: o pentru excluderea coexistenţei AGC o pentru dg diferenţial: o PR, PSH, artropatii microcristaline, polimiozita, hipotiroidism, boala Parkinson, sdr paraneoplazice Tratament o Prednison -doze tatonate la minim o “Steroid-sparing” (ex MTX) o Tratament de durata lungă (ani)- urmărit prin VSH

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

205

Arterita Takayasu o

o

o

o

o

o

Boala Takayasu este o vasculita a aortei şi ramurilor ei, de etiologie necunoscuta, aparand in special la femei tinere. Mai este denumita si “boala fără puls”, deoarece determina puls asimetric si simptome si semne de obstructie arteriala. Epidemiologie  Vârstă sub 40 ani (tipic intre 15 si 30 ani)  F >> B  incidenţa 1/1 milion/an, mai frecventa la pacientii asiatici  HLA B52 Morfopatologie  Arterită granulomatoasă  Inflamaţie adventiţială, granuloame şi celule gigante la nivelul mediei  Distrucţie a laminei elastice  Proliferare intimală, uneori cu tromboze  LT CD8+ Manifestari clinice - 2 componente majore care pot fi disociate în timp:  Inflamaţie generalizată - manifestări constituţionale- febră, pierdere ponderală, mialgii difuze, anorexie)- tablou pseudoinfecţios, autolimitat clinic  Manifestări ischemice (insuficienţă vasculară) - Tinnitus, ameţeli, cefalee, sincope, AVC, tulburări de vedere, claudicaţie maseterină, atrofia muşchilor feţei - Claudicaţia braţului, inegalitatea pulsului/TA, sufluri pe artera subclavie - Ischemie coronariană, anevrisme aortice - Ischemie renală - Ischemie mezenterică Examen clinic:  Puls asimetric sau absent la nivelul extremitatilor ( ‘boala fara puls ‘)  Rareori sufluri arteriale  Atrofie musculara uneori la nivelul fetei si bratelor  Tablou sugestiv pentru coarctaia de aorta, daca este afectata aorta descendenta toracica  Hipertensiune renovasculara, daca este afectata aorta abdominala (si arterele renale) Explorari  Angiografie (aspect de “macaroană fiartă”) – eventual în acelaşi timp cu angioplastia  Arteriografia de arc aortic  angioRMN, angioCT (în monitorizare)  Teste de inflamaţie

Un test simplu diagnostic este masurarea TA la ambele brate sau picioare. O diferenta intre dreapta si stanga de peste 20 mmHg este intens sugestiva pentru diagnostic! Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

206

Ateroscleroza accelerata reprezinta o problema serioasa in arterita Takayasu Urmarirea se face in echipa- de catre reumatolog, radiolog/imagist, chirurg cardiovascular

Arteriografie cu obstructii arteriale

o

o

Tratament  Prednison 1 mg/kg (cu reducerea dozei)  Metotrexat (25 mg/săpt)  Antiagregante plachetare  Trat chirurgical (angioplastie)  Terapie biologica (cazuri individuale) Prognostic  Mortalitatea 25%  Ateroscleroza accelerată!

II. Vasculitele de vase medii Vasele medii sunt artere musculare si viscerale. Cele mai frecvente boli din aceasta categorie sunt poliarterita nodoasa (PAN) si vasculitele din grupul celor ANCA-pozitive (granulomatoza Wegener, poliangiita microscopica, sindromul Churg-Strauss).

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

207

o

Poliarterita nodoasa clasică a. Prima forma de vasculita primara descrisa in literatura. b. Definitie (cf clasificarii Chapel-Hill) c. Inflamaţie necrozantă a arterelor mici şi medii care nu afectează vasele de calibru mic (arteriole, capilare sau venule) şi nu este asociată cu glomerulonefrită. d. Ischemia tisulara secundara inflamatiei vasculare determina tabloul clinic.

Manifestările clinice frecvente ale PAN la debut sunt urmatoarele Constituţionale Cardiace Febră Coronarită, IMA Musculo-scheletale Pierdere ponderală Abdominale Mialgii, miozită proximală Dureri abdominale Artralgii Greturi, vărsături, diaree Artrită simetrică/asimetrică Cutanate sanguinolentă Perforaţii de organ Livedo reticularis Renale Noduli Kussmaul HTA, edeme Purpură paplabilă Hematurie, oligurie Ulceraţii Insuficienţă renală acută/cronică SNC Sufluri pe a. renale Neuropatie periferică Genitale (mononeuritis multiplex) Orhită/epidididmită Convulsii, AVC Anexită

Cazul tipic

Victor, barbat în vârstă de 52 de ani, muncitor in constructii, este trimis la UPU pentru o durere abdominala intensa, aparuta de cateva ore. Acuzele au aparut, din spusele colegilor, pe un fond de oboseala extrema pe care Victor o acuza de o saptamana, pusa pe seama unei „sciatici” stangi, debutata tot atunci, accentuata nocturn si independenta de pozitie. Medicul rezident constata o purpura cutanata pe membrele inferioare.

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

208

o Care este urgenta in aceasta situatie? o Ce aţi face dacă aţi fi medicul sau curant ? o Ce alte informaţii aţi dori în plus ? (Reveniţi la acest caz după ce parcurgeţi tot capitolul ) De studiat - rolul virusului hepatitic B in patogeneza poliarteritei!

o

o

o

o

Ce ştim despre PAN ?  Vasculita sistemica „tipica”  Inflamaţie necrozantă a arterelor mici şi medii care nu afectează vasele de calibru mic (arteriole, capilare sau venule) şi nu este asociată cu glomerulonefrită  Raport B:F= 3:1  Incidenţa: 2-9 cazuri/1 milion/an Etiopatogeneza  Cauza bolii este necunoscuta, dar par sa fie implicate mecanisme patogenetice multiple, centrate pe depunerea de complexe imune la bifurcatia arterelor  20% din pacienti au infectie cu virus hepatitic B  O boala similara PAN poate sa apara in mielomul multiplu, limfoame sau leucemia cu celule paroase Morfopatologie  Patognomonică: inflamaţia segmentară necrozantă a mediei şi adventiţiei  Procesul debutează la zonele de bifurcaţie vasculară  Leziuni în diferite stadii de evoluţie  Proliferarea intimei cu tromboză şi ocluzie secundară- infarcte  Anevrisme- disecţie arterială Evoluţie  caracterizată de perioade de recăderi şi remisiuni ; de obicei, la o anumita persoana manifestarile PAN predomina la nivelul unui aparat sau sistem  variază între forme foarte uşoare şi benigne & forme severe şi ameninţătoare de viaţă  Există terapii imunodepresoare care sunt utilizate cu succes şi au redus semnificativ mortalitatea

Avand in vedere necesitatea imunosupresiei agresive si de lunga durata, confirmarea bioptica este necesara. Se pot face biopsii musculo-cutaneo-vasculare, de nerv sural etc (uneori chiar examinarea piesei excizate la interventiile pentru abdomen acut a relevat vasculita apendiculara). Testarea prezentei virusurilor hepatitice si eventual a HIV este importanta in evaluarea pacientilor cu PAN.

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

209

♦ Care este pacientul tipic cu PAN? ♦ Barbat, 40-50 ani, purtator de virus hepatitic B ♦ Manifestările generale, artrita periferică şi erupţiile cutanate sunt manifestările cele mai frecvente ♦ Cand suspectam o PAN? PAN poate fi suspicionata la pacienti cu febra de origine necunoscuta, HTA, insuficienta renala, dureri abdominale, artralgii, mialgii sau astenie musculara, livedo reticularis, purpura palpabila, neuropatii- in special mononeuritis multiplex.

Afectarea neurologica in special asimetrica, afectand trunchiurile nervoase mari- sciatic, radial etc – este sugestiva pentru PAN.

Examinări paraclinice PAN Laborator Leucocitoză (2000040000/mmc) Proteinurie Hematurie microscopică Eozinofilie Trombocitoză Anemie ANCA neg, AAN neg ±AgHBs poz

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

• • • • •

Biopsia musculocutaneo-vasculară (din zonele afectate clinic) Biopsia nervoasă Biopsia renală EMG Angiografia selectivă (anevrisme)

210

o Tratament Tratamentul vasculitelor are etape asemanatoare cu cele din oncologie: se urmareste inductia remisiunii, apoi consolidarea acesteia, recaderile impunand o noua terapie agresiva.

Inducţia remisiunii Corticoterapie (doze mari) Ciclofosfamida

Menţinerea remisiunii Corticoterapie Ciclofosfamidă Azathioprină

+ lamivudină /antivirale + tratamentul manifestărilor de organ

Prognostic

Fără tratament - supravieţuirea la 1 an- 33%

Semne de prognostic rău:

HTA necontrolată Anuria (IR – cauză de deces la 65% din pacienţi)

Infecţii oportuniste

Granulomatoza Wegener o

o

o

o o

Granulomatoza Wegener este o boala rara, caracterizată prin inflamaţie granulomatoasă la nivelul tractului respirator superior sau inferior, care poate sa asocieze vasculită granulomatoasă necrozantă si glomerulonefrită rapid progresiva Etiopatogeneză  Necunoscuta  Se discuta rolul infecţiei cu Staf. aureu (superantigene) Epidemiologie  prevalenţă 1/20-30.000  B:F = 1:1  caucazieni; varsta medie la debut: 40 ani Manifestări clinice La debut majoritatea pacienţilor au manifestări ORL  otită mucopurulentă/ hemoragică,  sinuzită recurentă  ulceraţii mucoase  epistaxis recurent  perforatia septului nazal, nas „in sa”

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

211

Pe parcurs apar manifestări pulmonare, cutanate, musculare, renale Afectare pulmonara:  Noduli sau infiltrate pulmonare apar la 50% din pacienţi  Tuse, hemoptizie, pleurită, dispnee  Hemoragie alveolară! Manifestari musculo-scheletale:  Dureri musculare  Astenie musculară proximală  Artrite neerozive Manifestari cutanate:  Ulceraţii cutanate  Livedo reticularis Manifestari oculare:  Proptosis  Chemosis SNC  Meningită aseptică  Mononeuritis multiplex la nivelul nervilor cranieni

 o

o

o

o

o

Dg diferenţial • PAN • LES • Poliangiita microscopică • Granulomul median (midline granuloma) • Sdr Goodpasture (Ac anti-MBG)

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

articulare,

212

Examinări paraclinice GW Laborator

Biopsie

Leucocitoză Sdr inflamator (VSH, CRP) cANCA (ac anti-proteinază 3) C3 normal/ crescut AAN absenti Proteinurie, hematurie, cilindri hematici Portaj nazal de staf aureu

mucoasa nazală/sinusală pulmonară (toracotomie) renală musculo-cutanată

EMG CT pulmonar RMN cerebral

Cand suspectam o granulomatoza Wegener? Boala trebuie cautata la pacientii care au semne si simptome respiratorii cronice de cauza necunoscuta, mai ales daca exista si manifestari renale sau in sfera ORL. Diagnosticul este clinic, sustinut de biopsie si de manifestarile de laborator. Pacientii care au otite, sinuzite sau rinite frecvente, purulente si hemoragice, trebuie investigati inclusiv bioptic pentru excluderea unei granulomatoze Wegener!

o

Tratament  Co-trimoxazol cronic (eradicarea portajului de stafilococ si profilaxia pneumonii cu Pneumocystis jirovecii)  Corticoterapie  Ciclofosfamidă  Azathioprină

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

213

   o

Clorambucil Metotrexat Tratament al manifestărilor de organ

Prognostic  Exista si forme usoare de boala, cu limitarea afectarii la nivel ORL. Afectarea pulmonara este insa imprevizibila.  La pacientii cu tablou complet de boala, afectarea renal poate sa conduca, in lipsa tratamentului, la insuficienta renala rapid progresiva.  Tratamentul cu ciclofosfamidă a ameliorat mult prognosticul (91% remisiune).  Hemoragia pulmonară are mortalitate de 90% (anunţată de cANCA IgA)  Infecţii intercurente reprezinta azi o cauza de morbiditate la pacientii tratati cu imunosupresoare  Toxicitatea vezicală a ciclofosfamidei se previne prin hidratare atenta si eventual utilizarea MESNA.  Tratamentul în faza “ORL” este dezirabil, inainte de aparitia manifestarilor renale.

Sindromul Churg-Strauss (angeita alergica si granulomatoasa) Definitie Sindromul Churg-Strauss este o vasculita necrozanta sistemica, afectand vas de calibru diferit (artere medii si mici, dar uneori si aorta), avand predilectie pentru plamani.

Caz sau scenariu clinic Sebastian, barbat

în vârstă de 38 de ani, inginer, este îndrumat de medicul

pneumoftiziolog curant. Are astm de la varsta de 26 ani. Pe prim plan sunt durerile articulare la nivelul articulaţiilor mici, mai ales ale mâinilor, dar si senzatie de „furnicatura”, pe care el o descrie „ca manusile si sosetele”, ameliorata insuficient de tratamentul antialgic primit, cu debut de cca 3 luni. Se plânge de oboseală episoade recurente de subfebrilitati si de accentuarea tusei. A remarcat si ca face frecvent eruptii cutanate care dureaza mai mult decat urticaria sa obisnuita.

Ce aţi face dacă aţi fi medicul sau curant ? Ce suspicionati ? Ar fi de interes sa aflati ce medicatie curenta avea pentru astm ?

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

214

Medicul pneumolog a solicitat hemoleucograma cu tablou sanguin, VSH, CRP. Rezultatele au fost: VSH 35mm/h, CRP 12 mg/dl (VN <6)., hemoleucograma cu 12 000 leucocite si eozinofile 1200/ul. Cu aceste rezultate este îndrumat către ambulatorul de reumatologie. Care este diagnosticul probabil? Ce alte informaţii aţi dori în plus ? Ce alte explorari ati face? Cu ce l-ati trata? Ce este sindromul Churg-Strauss? Tabloul clinic este frecvent descris prin triada: astm cu debut la varsta adulta, eozinofilie si vasculita. Manifestarile pulmonare sunt multiple. (astm bronsic, wheesing, infiltrate pulmonare variabile, infarct pulmonar, pleurezie etc). Orice organ poate fi afectat, dar pe langa pneumopatie, apar frecvent manifestari neurologice (de tip mononeuritis multiplex sau neuropatii senzitive « in manusa sau soseta » si manifestari cardiace. ♦ Patogeneza o Necunoscuta o Se discuta rolul leucotrienelor si implicarea ANCA

In mod tipic, astmul se agraveaza progresiv, pana cand devine necesara administrarea de steroizi orali pentru controlul bolii. Multi din acesti pacienti necesita tratament cu inhibitori de leucotriene , ceea ce a facut sa se considere aceasta medicatie implicata in patogeneaza bolii (dar de fapt scaderea dozelor de cortizon pe care ea le-a permis a determinat boala manifesta).

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

215

o

Morfopatologie  Granuloamele extravasculare si in peretele vasului (fig.)  Eozinofilie serica si tisulara

o

Epidemiologie  Rara (incidenta 3 / 1 milion)  Varsta medie la debut: 44 ani

o

Biologic:  leucocitoza cu eozinofilie (peste 1000 eozinofile/ul).  Uneori pANCA pozitiv

Cand suspectam un sdr Churg-Strauss? Boala este suspectata la pacientii cu astm bronsic si eozinofilie importanta, care dezvolta semne si simptome constitutionale sau neuropatie, eruptii cutanate de tip vasculita urticariana, accidente vasculare cerebrale etc.

o

Tratament  Corticoterapie  Imunosupresoare (in functie de organul afectat si de severitatea bolii): ciclofosfamida, azathioprina, metotrexat etc.

Poliangiita microscopica o

o

o

o

Poliangiita microscopica, datorita principalelor organe afectate apartine sindroamelor pulmo-renale (care mai include sindromul Goodpasture si lupusul eritematos sistemic; uneori granulomatoza Wegener determina un tablou similar). Biologic  caracteristica este prezenta pANCA (ac anti-mieloperoxidaza MPO), pana la 80% din pacienti. Epidemiologie  Raport B:F=2:1  Varsta medie la debut=50 ani Morfopatologie  poliangiita microscopica nu are in mod tipic manifestarile granulomatoase ale GW, cum sunt nodulii pulmonari si afectarea sinusala  glomerulonefrita necrozanta (similara cu cea din GW), pauciimuna (adica cu depunere minima glomerulara de imunglobuline in imunofluorescenta)

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

216

o

Clinic  pe prim-plan stau manifestarile renale si pulmonare  pulmonar: hemoargie alveolara (uneori dramatica, alteori subtila, demonstrata doar la lavajul bronho-alveolar, prin macrofage incarcate cu hemosiderina  alveolita pulmonara activa poate sa conduca la fibroza pulmonara.

Observati diferentele intre principalele manifestari clinice ale PAN, poliangiitei microscopice si sindromului Churg-Strauss (in procente) in urmatorul tabel: Clinic/ afectare renala pulmonara febra cutanata gastrointestinala cardiovasculara neuropatie periferica ORL

PAN 25% 40% 60% 40% 45% 15% 10%

Poliangiita 90% 50% 40% 50% 20% 20% 10%

10%

20%

Sdr Churg-Strauss 50% 50% general (astm 100%) 50% 50% 30% 45% 60%

oculara 10% 20% (Ati remarcat probabil, pe langa frecventa mare a afectarii renale si pulmonare din poliangiita, si pe cea a neuropatiei periferice si a afectarii cardiace in sindromul ChurgStrauss).

o

Tratament • Principiile de tratament si de monitorizare a evolutiei sunt aceleasi ca si in celelalte vasculite ANCA-pozitive.

Sindromul Kawasaki o o

o

Forma de vasculita acuta, febrila, a copilului mic Probabil este o cauza mai frecventa a bolii cardiace “reumatice” decat reumatismul articular acut la copiii sub 5 ani, asociata cu anevrisme coronariene, miocardita si infarct miocardic Epidemiologie  mai frecventa la copiii de origine japoneza, dar posibila si in Europa  varsta de debut: 18 luni-2 ani (pana la 5 ani)  raport B:F=5:1

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

217

o

Clinic:      

febra mare, cu durata peste 5 zile, asociata cu conjunctivita enantem faringian descuamari, fuliginozitati ale buzelor eritem descuamativ palmo-plantar limfadenopatie

o

Patogeneza:  ac antiendoteliali (probabil indusi prin denudarea endoteliului succesiv unor infectii virale)

o

Tratament:  aspirina  Imunglobuline intravenos

III.Vasculite de vase mici Purpura Schonlein-Henoch o o

Vasculita de vase mici caracterizata prin depunerea de complexe imune care contin IgA la nivelul vaselor mici cutanate. Manifestari clinice:  purpura palpabila  artralgii sau artrita  simptome sau semne digestive  glomerulonefrita

o

Patogeneza:  depunerea de complexe imune cu IgA, cu activarea secundara a complementului  agentii declansatori: virusurile care determina infectii respiratorii, imunizari, medicamente, alimente, muscaturi de insecte etc.

o

Tablou clinic  Purpura palpabila cu debut brusc, in special pe suprafetele extensoare ale membrelor inferioare inclusiv la nivelul feselor si uneori pe brate. Purpura poate mima la debut o urticarie, iar elemente eruptive noi se pot adauga pana la cateva saptamani.  Artralgiile si artrita sunt de regula simetrice.  Manifestari digestive: colici abdominale, semne clinice de abdomen acut, melena, invaginatii intestinale.

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

218

•

Manifestarile renale au ca substrat o glomerulonefrita care poate fi uneori proliferativa segmentara si focala; de regula boala renala se remite, dar uneori poate sa progreseze spre insuficienta renala cronica.

Cand suspectam o purpura Schonlein-Henoch? La un copil sau adult tanar cu purpura, dureri abdominale si semne de afectare renala, frecvent si cu alterarea starii generale si febra.

o

Diagnostic  Clinic  Biopsie musculo-cutanata care releva vasculita leucocitoclastica (iar in imunohistochimie complexe cu IgA)  Ex de urina: hematurie, proteinurie, cilindri hematici  Biopsia renala: utila in evaluarea prognosticului!  Afectarea glomerulara difuza sau proliferarea glomerulara extracapilara cu formarea de semilune sunt semne de prognostic prost, indicand neceitatea tratamentului agresiv.

Daca purpura survine la o persoana de varsta medie sau inaintata, cel mai frecvent este vorba de alta forma de vasculita!

o

Tratament  Simptomatic  Corticosteroizi  Imunosupresie (ciclofosfamida/ azathioprina) pentru afectarea renala progresiva.

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

219

IV. Alte vasculite Boala Behcet o

o

o

o

Definitie  Vasculita multisistemica, recurenta, afectand atat arterele cat si venele si care poate sa evolueze cu tromboze.  Manifestarile comune includ ulceratii orale si genitale, inflamatie oculara si leziuni cutanate. Etiopatogeneza  HLA-B5, HLA-B51  Pacienti de origine mediteraneana sau de pe “drumul matasii”  Mecanisme autoinflamatoare • Triggeri virali sau bacterieni (superantigene) Epidemiologie  Debut in general intre 20-30 ani (rareori si la copii si la varste peste 45 ani)  Raport F:B=1:1  Prevalenta variabila- de la 4/1000 in Turcia, la 1/300 000 in Europa de Nord Manifestari clinice  Ulceratii orale dureroase, asemanatoare stomatitei aftoase, recurente, deseori profunde, acoperite cu fibrina, interferand cu alimentatia  Ulceratii genitale – la nivelul scrotal, penian, labial sau vulvar  Afectare oculara: este semn de prognostic negativ. Apare mai ales la barbati tineri, sub 25 ani, si este frecvent bilaterala. - iridociclita recurenta - uveita cu hipopion (precipitat leucocitar in camera oculara anterioara)- manifestare specifica - coroidita - vasculita retiniana - papilita optica  Leziuni cutanate - Pseudoeritem nodos - Pseudofoliculite - Leziuni inflamatorii la traume minime (ex al intepatura de ac)testul patergiei!  Manifestari musculo-scheletale: - artralgii - artrite- ale genunchilor, gleznelor, de regula neerozive - sacroiliita, de regula asimetrica  Manifestari SNC: - Apar la 5% din pacienti, de regula semne piramidale, cerebeloase sau AVC de trunchi cerebral - Neuropatia periferica este infrecventa (spre deosebire de alte vasculite)  Afectarea renala - rara

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

220

-

epididimita sindrom nefrotic prin amiloidoza renala secundara bolii.

•

Cazurile usoare de boala Behcet pot fi greu de diferentiat de spondilartropatiiin special enterale- in care apar ulceratii orale, sacroiliita si artrita de genunchi sau glezne si eventual eritem nodos.

•

Si in spondilartropatii apar manifestari oculare, de tipul keratitei sau iridociclitei!

Testul patergiei- formarea unei papule sau pustule la sediul unui traumatism- este intens sugestiv pentru Behcet, dar este mult mai rar pozitiv in Europa decat la populatiile orientale . Patergia apare si in pyoderma gangrenosum si alte dermatite neutrofilice.

Cand ne gandim la o boala Behcet? In prezenta unor ulceratii orale si genitale la o persoana tanara, in special daca exista si pseudofoliculite sau leziuni acneiforme, eritem nodos si istoric de tromboflebite. o

Tratament:  colchicina  azathioprina sau metotrexat  ciclofosfamida- pentru manifestarile oculare sau SNC  ciclosporina  infliximab pentru boala refractara

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

221

In loc de incheiere ♦ Vasculitele sistemice sunt boli serioase, la care trebuie sa ne gandim, pentru ca precocitatea instituirii terapiei poate fi salvatoare de vieti. ♦ Odata formulata aceasta suspiciune diagnostica, se face screening-ul afectarii de organe, pentru identificarea eevntualelor complicatii. ♦ Monitorizarea se face regulat, pentru depistarea si tratarea prompta a recaderilor. ♦ Astazi patologia data de complicatiile vasculitei este frecvent inlocuita de complicatiile infectioase ale imunosupresiei agresive, necesare cel mai adesea. ♦ Este preferabil ca urmarirea acestor pacienti sa se faca in centre specializate, in echipa.

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

222

Intrebari si teme recapitulative Un singur răspuns corect I. Care dintre următoarele simptome sau semne nu aparţine nucleului de manifestări comune care sugerează o vasculita ? a. Artralgii/artrite b. Fenomen Raynaud c. Sindrom sicca d. Serozite e. Greturi/ vărsături II. Care din următorii nu poate fi considerat factor etiologic în apariţia unei vasculite primare? a. Virusul hepatitic B b. Streptococul beta-hemolitic c. stafilococul d. radiatiile UV e. Virusul varicelo-zonatos III. Care din următoarele elemente de laborator nu este asociat cu poliarterita nodoasa? a. leucocitoza b. consumul de complement c. proteinuria tubulara d. pANCA e. prezenta AgHBs IV. Care din următoarele rase dezvoltă sindrom boala Behcet mai frecvent ? a. Orientali b. Caucazieni c. Afroamericani d. Hispanici e. Africani Mai multe răspunsuri corecte V. Care din următorii anticorpi sunt implicati in patogeneza vasculitelor primare ? a. Ac anti -mieloperoxidaza b. Ac antiendoteliali c. Ac antihistone d. Ac anti-proteinaza -3 e. Ac antifosfolipidici VI. Următoarele afirmaţii despre ANCA sunt adevărate: a. Există mai multe subtipuri cu semnificaţii clinice diferite b. Apar mai frecvent la rudele sănătoase ale pacienţilor cu vasculite c. Absenţa lor exclude diagnosticul de granulomatoza Wegener d. Pot apărea şi in alte boli decat vasculite

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

223

e.

Anticorpii pANCA apar in poliangiita microscopica

VII. Care dintre afectările cardiovasculare menţionate se asociaza mai frecvent cu boala Takayasu ? a. Infarct miocardic b. Insuficienţă tricuspidiana c. Pericardită d. Pseudo-coarctatie de aorta e. Hipertensiunea reno-vasculara VIII. Care sunt factorii de prognostic infaust în poliangiita microscopica ? a. Hemoragia pulmonara b. Glomerulonefrita necrozanta rapid progresiva c. Febra la debut d. Absenta pANCA e. Afectarea articulară IX. Care dintre următoarele afirmaţii referitoare la tratamentul PAN nu sunt adevărate ? a. Corticoterapia este adesea utilizată ca monoterapie b. Inductia remisiunii se poate face cu antimalarice c. Corticoterapia trebuie continuată toată viaţa d. Ciclofosfamida este o terapie uzuala de întreţinere e. Azathioprina si metotrexatul sunt terapii de mentinere a remisiunii X. Care dintre următoarele apartin manifestarilor oculare ale bolii Behcet? a. Papilita optica b. Tromboza de vena oftalmica c. Conjunctivita sicca d. Iridociclita cu hipopion e. Vasculita arterelor ciliare XI. Următoarele afirmaţii despre afectarea renala din vasculite sunt adevărate: a. Afectarea renala tipica din PAN este glomerulonefrita necrozanta b. Poliangiita microscopica este un sindrom “pulmo-renal” c. Leziunea renala tipica din purpura Schonein-Henoch este glomerulonefrita pauciimuna d. Glomerulonefrita din Wegener se asociaza cu c-ANCA e. In boala Behcet poate sa apara tromboza de vena renala XII. Arterita giganto-celulara a. Apare la persoane in varsta de peste 50 ani b. Poate fi exclusa daca arterele temporale sunt insensibile la palpare c. Determina frecvent erupţie cutanată d. Poate sa determine claudicatie masticatorie e. Nu apare in absenta polimialgiei reumatica

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

224

Asocieri XIII. Asociaţi modificarea biologica cu vasculita a. pANCA 1. sindromul Churg-Strauss b. AgHBs 2. poliarterita nodoasa c. cANCA 3. boala Kawasaki d. ac antendoteliali 4. granulomatoza Wegener XIV. Asociaţi manifestarea clinica cu tipul de vasculita a. sinuzita maxilara recurenta 1. arterita temporala b. claudicatia masticatorie 2. boala Takayasu c. “furt” subclavicular 3. granulomatoza Wegener d. hemoragia pulmonara 4. poliangiita microscopica

XV. Asociaţi tipul de bolnav cu diagnosticul cel mai potrivit a. Pacientă cu astm si polineuropatie 1. granulomatoza Wegener b. Pacient cu dureri abdominale tip 2. boala Behcet abdomen acut, livedo reticularis extins c. Pacientă cu tromboflebita superficiala, 3. PAN artrita de genunchi si afte orale d. Pacient cu rinita muco-purulenta si 4. Sindrom Churg-Strauss sangvinolenta, cu distructie de sept nazal

Răspunsuri corecte Un singur răspuns corect I. II. III. IV. Mai multe răspunsuri corecte V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII.

c d d a

a, b, d a, d, e a,c,d,e a,b a, b, c, d a, b, d, e b, c,d,e a, d

Asocieri XIII. XIV. XV.

a-1, b-2, c-4, d-3 a-3, b-1, c-2, d-4 a-4, b-3, c-2, d-1

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

225

Bibliografie selectivă 1.

Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al; European Vasculitis Study Group. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2009;68(3):310-317. 2. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides: proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum. 1994; 37(2):187-192. 3. Fauci AS, Katz P, Haynes BF, Wolff SM. Cyclophosphamide therapy of severe systemic necrotizing vasculitis. N Engl J Med. 1979;301(5):235-238. 4. Booth AD, Almond MK, Burns A, et al; Pan-Thames Renal Research Group. Outcome of ANCAassociated renal vasculitis: a 5-year retrospective study. Am J Kidney Dis. 2003;41(4):776-784. 5. Pagnoux C, Mahr A, Hamidou MA, et al; French Vasculitis Study Group. Azathioprine or methotrexate maintenance for ANCA-associated vasculitis.NEnglJ Med. 2008;359(26):2790-2803. 6. Popa ER, Stegeman CA, Bos NA, Kallenberg CG, Tervaert JW. Differential B- and T-cell activation in Wegener’s granulomatosis. J Allergy Clin Immunol. 1999; 103(5 pt 1):885-894. 7. Stassen PM, Tervaert JW, Stegeman CA. Induction of remission in active anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis with mycophenolate mofetil in patients who cannot be treated with cyclophosphamide. Ann Rheum Dis. 2007;66(6): 798-802. 8. Pocock SJ, Simon R. Sequential treatment assignment with balancing for prognostic factors in the controlled clinical trial. Biometrics. 1975;31(1):103115. 9. de Groot K, Harper L, Jayne DR, et al; EUVAS (European Vasculitis Study Group). Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in antineutrophil cytoplasmic antibody–associated vasculitis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;150(10):670-680. 10. Luqmani RA, Bacon PA,Moots RJ, et al. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM. 1994;87(11):671678. 11. Exley AR, Bacon PA, Luqmani RA, et al. Development and initial validation of the Vasculitis Damage Index for the standardized clinical assessment of damage in the systemic vasculitides. Arthritis Rheum. 1997;40(2):371-380. 12. Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K, et al; European Vasculitis Study Group. A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. N Engl J Med. 2003;349(1):36-44.

Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

227

CAPITOL 8 (CURS 7) (1.5H) ARTROPATII MICROCRISTALINE (GUTA, CONDROCALCINOZA, TENDINITA CALCIFICĂ)

♦ Tabla de materii o Definirea artropatiilor microcritaline: ansamblu şi entităţi individuale o Elemente clinice comune grupului artropatiilor microcristaline o Guta  Etiologie  Tablou clinic - Hiperuricemie asimptomatică - Artrita acută - Guta intercritică - Guta cronică tofacee  Diagnostic pozitiv şi diferenţial - Guta acută - Guta cronică tofacee  Tratament - Condrocalcinoza  Etiologie  Forme de manifestare clinică  Diagnostic  Secundară - Hiperparatiroidism - Hemocromatoză  Tratament o Tendinopatia calcifică (reumatism apatitic)  Tablou clinic  Diagnostic  Tratament ♦ Obiective educaţionale: la sfârşitul discuţiilor veţi fi capabili să: o Cunoaşteţi caracteristicile clinice, biologice şi radiologice ale gutei, condrocalcinozei şi tendinitei calcifice o Cunoaşteţi principalele etiologii asociate gutei şi condrocalcinozei o Ştiti să trataţi un atac acut de gută şi să cunoasteţi principiile de monitorizare într-o gută cronică o Cunoaşteţi indicaţiile, contraindicaţiile şi complicaţiile medicamentelor folosite în tratamentul gutei o Ştiti să recunoaşteţi şi să trataţi o tendinopatie calcifică a umărului Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

228

♦ Ce trebuie să stiţi: o Esenţial  Metabolismul purinelor  Elemente de radiologie convenţională osteoarticulară o Important  Conţinutul în purine al alimentelor şi al băuturilor alcoolice o Util  Tehnica artrocentezei ;i principiile de examinare microscopică (în lumină polarizată) o Facultativ  Elemente de echografie musculo-scheletală ♦ Ce trebuie să faceţi ! o Să observaţi  Cazurile de pe secţie  Felul în care se face anamneza şi examenul clinic al pacienţilor  Tehnica artrocentezei  Cum se tratează şi cum se monitorizează pacienţii o Să faceţi sau interpretaţi personal, individual sau în echipă  Anamneză  Examen clinic general şi modificările obiective caracteristice  Examen clinic musculoscheletal GALS  Interpretare examen lichid sinovial: citologic, bacteriologic şi cristale ♦ Terminologie o Artrite microcristaline: termenul se referă la 3 entităţi distincte  Gută  Condrocalcinoză  Reumatism apatitic o Cristale de monourat de sodiu, MSU (monosodium urate) o Crsitale de pirofosfat de calciu, CPPD (calcium pyrophosphat dihydrate) o Cristale de hidroxiapatită (HA) o Tofi gutoşi : depozite tisulare de MSU o Condrocalcinoză: prezenţa, radiologică, a depozitelor calcifice la nivelul cartilajului hialin şi/sau fibrocartiajului Generalităţi (artrite microcristaline) o Boli caracterizate prin depozite intra- şi/sau periarticulare de microcristale o Depozite  asimptomatice  accese/atacuri inflamatorii acute  artropatii cronice o 3 tipuri de microcristale:  MSU – specifice pentru gută  CPPD – specifice pentru condrocalcinoză  HA – specifice pentru tendinita calcifică (“reumatism apatitic”) Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

229

o

Manifestări clinice comune (ale atacurilor articulare acute):  debut brutal  durere şi inflamaţie locală: ↑↑↑  apariţie/agravare rapidă a simptomelor  rezoluţie spontană în cateva zile/saptămâni cu restaurarea ad integrum articulaţiei

a

♦ Situsuri de inflamaţie caracteristice atacurilor acute, în functie de boală: o gută  accese acute la nivelul art. MTF I (podagră) sau altă articulaţie a piciorului o pseudogută (accesul acut prin depoziţe CPPD)  artrită la nivelul genunchiului o accese periarticulare (prin depozite de HA)  umăr (tendinită calcifică) ♦ Inflamaţia acută determinată de microcristale poate produce: o Inflamaţie / semne locale o Simptome generale (febră/frison) o Reacţie inflamatoare biologică (leucocitoză, VSH/CRP ↑/↑↑↑)

“Cheia” diagnosticului : 1. prezenţa, în lichidul sinovial (LS) inflamator a cristalelor:  de MSU  sau de CPPD 2. negativitatea examinărilor bacteriologice  din lichidul sinovial (LS)  hemoculturi 3. radiografia convenţională:  depozite calcice periarticulare (tendinită calcifică prin depozite de HA)  condrocalcinoză (artropatie prin depozite de CPPD)

Ce trebuie sa retineţi Artritele microcristaline sunt în fapt artropatii inflamatorii distructive, prin urmare necesită diferenţiere de: Artrita septică Reumatisme inflamatorii Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

230

Ce greşeli trebuie să evitaţi Să nu faceţi artrocenteză Să nu analizaţi LS: Germeni Număr leucocite (% PMN) Cristale (MSU, CPPD) Să nu faceţi (echocardiografie etc.) (poli)artrita febrilă

în

hemoculturi caz de

Să vă gândiţi că prezenţa factorului reumatoid FR înseamnă întotdeauna artrită reumatoidă AR

GUTA o o

o

Rezultă în urma unei hiperuricemii cronice > 7 mg/dL  pragul de saturaţie plasmatică 2 mecanisme principale pentru hiperuricemie:  exces de producţie de acid uric  deficit de eliminare renală Cristalele de MSU sunt responsabile de:  accesele articulare acute = guta acută  constituirea depozitelor tisulare - tofii gutoţi (intra-/periarticulari, intraosoşi, subcutanaţi etc.) = artropatie gutoasă cronică

♦ Etiologie o Guta primitivă, familială, cu predominanţă masculină (+ obezitate, HTA, DZ, hipertrigliceridemie) o Enzimopatie - deficit de hipoxantin-guanin-fosforibozil transferaza (hiperuricemie majoră, gută severă, precoce, litiază renală, encefalopatie  sindrom Lesh-Nyhan) o Secundară:  insuficienţă renală cronică (CKD Chronic Kidney Disease)  tratament cronic cu diuretice tiazidice  hemopatii (poliglobulie, leucemii) etc.

Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

231

♦ Tablou clinic Istoria naturală (completă) a bolii - 4 stadii: I. Hiperuricemie asimptomatică II. Artrită acută III. Perioadă intercritică / + atacuri acute recurente IV. Gută cronică tofacee / + atacuri acute recurente I. Hiperuricemie asimptomatică  Hiperuricemie  concentraţia serică de acid uric > 7 mg/dL  nivel de saturaţie plasmatic - fara simptome articulare - fara tofi - fara nefrolitiază (urica)  Majoritatea pacienţilor rămân asimptomatici (pe întreaga durată a vieţii) - tendinţa de apariţie a atacului acut proportional cu nivelul uricemiei - riscul de nefrolitiază urică proportional cu nivelul uricemiei si magnistudinea uricozuriei/24 h  La 10-30% dintre pacienţii gutoşi, primul atac de gută este precedat de colici renale II.

Artrita gutoasă acută “The victim goes to bed and sleeps in good health. About two o’clock in the morning he is awakened by severe pain in the great toe; more rarely in the heel, ankle or instep. This pain is like that of dislocation . . . Then follows chills and shivers and a little fever. The pain, which was at first moderate, become more intense . . . So exquisite and lively meanwhile is the feeling of the part affected, that it cannot bear the weight of bedclothes nor the jar of a person walking in the room . . .” Thomas Sydenham (1624 – 1689) Personaje istorice care au suferit de gută Carol Quintul Henric al VIII-lea Ludovic al XIV-lea Thomas Sydenham George al III-lea George al IV-lea (Prince Regent) Benjamin Franklin - A Dialogue between Franklin and The Gout Benjamin Disraeli - British Medical Journal, 9 April 1881

Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

232

Primul atac acut de gută: o La barbaţi: între 40 şi 60 de ani o La femei: după 60 ani o Monoarticular (85-90%)  I MTF  + in ordinea frecvenţei: antepicior, gleznă, călcîi, genunchi, gătul mâinii, degete, cot  NU: umeri, şolduri, art.SI, art. spinale, ATM  Bursită: bursă prepatelară şi olecraniană

De ce halucele ?

Clinic: o o o o o

Debut brutal, exploziv, nocturn, În câteva ore: articulaţia afectată devine caldă, roşie, tumefiată şi extrem de dureroasă, foarte sensibilă (! Nu suportă ciorapul, cearceaful, pantoful, etc) Semne de inflamaţie sistemică: febră/leucocitoză, VSH ↑ Radiologic: tumefiere de părţi moi (la primele atacuri) Evoluţia (spontană): variabilă  atacuri uşoare, cu durată de câteva ore/1-2 zile  atacuri severe, cu durată de zile/săptămâni  în paralel cu rezoluţia atacului: descuamarea tegumentului suprajacent

Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

233

III. o o o

Guta intercritică Termen ce desemnează perioada dintre atacurile de gută Majoritatea pacienţilor prezintă un al doilea atac acut în interval de 6 luni - 2 ani Atacurile recurente:  debut mai puţin brutal  poliarticulare  mai severe  durează mai mult  rezoluţie mai gradată/mai lentă dar totuţi completă  ! modificările radiologice (alterările structuarale) pot progresa chiar în absenţa tofilor evidenţiabili la examenul clinic, îndeosebi la cei cu hiperuricemie importantă şi atacuri acute frecvente

Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

234

IV.

Guta cronică tofacee

Faza cronică 

prezenţa tofilor gutoşi



afectare poliarticulară (cu durere cvasicontinuă/fără perioade intercritice nete)

a. Interval de timp mediu de la I atac  prezenţa tofilor gutoşi şi/sau a artritei cronice = 11.6 ani b. Rata formării depozitelor tofacee se corelează cu gradul şi durata hiperuricemiei c. Localizarea tofilor: variabilă d. Evoluţia tofilor: 

creştere insidioasă în dimensiune + pusee de inflamaţie acută în jurul lor



 distrucţii extensive la nivelul structurilor osteoarticulare şi depozite tofacee subcutanate impresionante (în special la nivelul mâinilor şi picioarelor)

Diagnostic pozitiv - artrita acută gutoasa Diagnosticul de certitudine  confirmarea prezenţei cristalelor de urat monosodic (MSU) În lichidul sinovial Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

235

o

Examinare în lumina polarizată: cristale MSU - “strălucitoare” (puternic birefringente), aciculare şi galbene (birefringenţă negativă – în situaţia în care sunt paralele cu axul de referinţă [λ])

o

Examinare în microscopie optică: cristale MSU aciculare, intraleucocitare, “scobitoare & maslină”

Până nu excludem artrita septică nu injectăm corticosteroizi în articulaţie !

Diagnostic prezumtiv - artrită acută gutoasa (în situaţia când nu putem face examenul LS)

Criterii propuse de ACR (American College of Rheumatology): 6 din 12 1. ≥ episoade de artrită acută 2. Inflamaţie dezvoltată maximal în ≤ 24 h 3. Episoade de afectare monoarticulară 4. Roşeaţă la nivelul artriculaţiei afectate Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

236

5. Art. MTF I dureroasă sau tumefiată 6. Afectare unilaterală – MTF I 7. Afectare unilaterală – tars 8. Hiperuricemie 9. Răspuns prompt la colchicină 10. Tumefiere asimetrică a articulaţiei (radiologic) 11. Chiste subcorticale/fără eroziuni (radiologic) 12. Culturi negative LS (în cursul atacului acut)

Limite (criteria ACR): 1. Nu toate procesele inflamatorii ce interesează halucele, chiar la pacienţii cu hiperuricemie, sunt cauzate de gută 2. Unii pacienţi cu gută sunt normouricemici în cursul atacului acut 3. Şi alte boli pot remite (parţial) la colchicină: pseudoguta, tendinita calcifică prin cristale de HA, artrita din sarcoidoză, PR, FMF etc. 4. prezenţa concomitentă a mai multor boli (gută + artrita septică/condrocalcinoză/artroză) este posibilă Diagnostic diferenţial - artrita acută gutoasă Artrite acute: cauze si context clinic Diagnostic Artrita septică / osteonecroză SpA – artrită reactivă SpA – artrită psoriazică SpA – spondilită anchilozantă Gonococemie sistemică / artrita gonococică

Sarcoidoză (Hematroză) (Fractură, leziune ligamentară, “loose body”)

Istoric & examen clinic Imunosupresie, droguri i.v. / corticoterapie recentă Uretrită, conjunctivită, rash Psoriazis cutanat, leziuni unghiale Durere lombară joasă inflamatorie, uveită Poliartralgii/tenosinovite migratorii (mâini şi picoare), leziuni cutanate tipice: eritematopustulo-hemoragice/necrotice Eritem nodos, adenopatie hilară (Coagulopatie, anticoagulante) (Traumatism)

Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

237

Practic, nu de putine ori, aspectul LS din gută (pseudogută) este foarte asemănător celui din artrita septică: o 50.000 L/mL o 50% PMN o tulbure/opac o cu vâscozitate medie/scăzută o în aceste situaţii îl considerăm septic până la proba contrarie !!!

Caracteristici ale lichidului sinovial şi condiţiile asociate: Non-inflamator (< 2000 L/mL , Inflamator (> 2000 L/mL, > 50% PMN) < 50% PMN) Artroză Artrită septică Traumatism Monoartrită cristalină (gută, pseudogută) Necroză aseptică Artrită reumatoidă Artropatie Charcot Spondilartropatii Sinovită vilonudulară pigmentară LES Boala Lyme etc. Diagnostic pozitiv - gută intercritică o aspirare LS (articulaţie asimptomatică)  prezenţa cristalelelor MUS în 12.5-90% dintre articulaţii  leucitoză moderată o modificarile radiologice apar/se dezvoltă în aceasta perioadă  îndeosebi la cei cu hiperuricemie severă/susţinută şi  la cei cu atacuri acute recurente frecvente (chiste osoase, +/- eroziuni) Diagnostic pozitiv - gută cronică tofacee (+ atacuri acute recurente) Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

238

o o

Prezenta tofilor Prezenta modificarilor radiologice tipice (tardive)  artropatie uratică cronică (tofacee):  Eroziuni epifizare (cu margini sclerotice şi “overhanging edges”, asociate cu osteofitoză marginală)  Prezervarea îndelungată a interliniei articulare  Absenţa osteoporozei juxtaarticulare  +/- calcifieri la nivelul tofilor  +/- anchiloză osoasă (tardiv)

Retineţi 1. Diagnosticul de gută nu necesită nici o investigaţie complementară dacă avem de-a face cu o artrită acută a art. MTF-I (podagră). Raspunsul prompt la colchicină – test diagnostic ! 2. În caz de gută cronică, prezenţa tofilor este deasemenea cvasipatognomonică 3. În absenţa artritei acute MTF I diagnosticul de certitudine se bazează pe analiza LS 4. În practică: Deficitele enzimatice: extrem de rare Guta secundară (hemopatii maligne, IRC, medicamente): rară Cel mai adesea: gută idiopatică  Bărbat  Pletoric  Cu FR cardiovasculari asociaţi

Ecografia, RMN si CT – demonstrează prezenţa tofilor

Nivelul uricemiei poate fi normal în cursul unui atac acut !!!

Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

239

De evitat ! Tratamentul cu AINS la un pacient cu contraindicaţii

♦ Diagnostic diferenţial - gută cronică tofacee o Poliartrită reumatoidă o Artroza erozivă o Pseudogută ♦ Tratament - gută o 3 obiective terapeutice 1. remisiunea atacului acut 2. prevenirea recurenţelor 3. prevenirea/tratarea complicaţiilor legate de depoziţia tisulară a cristalelor de MSU ♦ Tratament – guta acuta o 4 opţiuni terapeutice:  AINS (terapia preferată)  colchicină  corticosteroizi  analgezice -

Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

240

Distribuţia şi caracteristicile eroziunilor în gută şi în artrita reumatoidă Gută

-

MTF I, IF I, T-MT +

Monoarticular, bilateral asimetric

Eroziuni epifizare, scleroză marginală, “overhanging edge”, osteofitoză marginală, fără îngustare de spaţiu, fără osteoporoză juxtaarticulară Artrita reumatoidă

-

MCF (II, III), IFP, RC +

-

Bilateral, simetric

Eroziuni marginale, fără scleroză/osteofitoză, cu îngustare de spaţiu articular, cu osteoporoză juxtaarticulară

De evitat ! Tratamentul hipouricemiant al unei hiperuricemii asimptomatice

AINS  doze maximale: de la debut  24 ore după remisiunea completă  reducere rapidă a dozelor în decurs de 2-3 zile  precocitatea este mai importantă decât tipul (AINS)  în 90% dintre cazuri, remisiunea completă este obţinută în 5 – 8 zile  ! important: evaluarea individuală a balanţei risc/beneficiu (din perspectiva efectelor secundare digestive şi/sau cardiovasculare)  (v. AINS tradiţionale vs AINS COX-2 selective) Colchicina  p.o. 0.5 mg la 1h

o

o

Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

241

o

- ameliorare - efecte secundare - doza maximă 4 – 6 mg/24h  80% dintre pacienţi prezintă efecte adverse GI (greaţă, vărsături, diaree), la doze terapeutice  în plus, colchicina este mai puţin eficientă dacă atacul acut persistă deja de câteva zile Corticosteroizi  administrare i.a., i.v., i.m. sau p.o.  administrare i.a. = preferată (precedată de aspirare şi examinarea LS); efecte secundare/sistemice = minimale  administrare p.o. - prednison 0.5 mg/kg - în prima zi - cu scăderea dozei (cu 5 mg/zi) în zilele următoare - efecte adverse: retenţie hidrică, etc. - în asociere cu AINS: toxicitate GI De evitat ! Antibioterapie în caz de artrită gutoasă febrilă

♦ Tratament – guta intercritica (+ atacuri acute recurente) o Colchicina  doze mici, profilactice (0.6 – 1.2 mg/zi)  administrată concomitent cu iniţierea terapiei hipouricemiante !!!  durata administrării: pana cand concentratia serica a acidului uric se stabilizeaza la valori < 6 mg/d L si/sau pacientul este fara atacuri acute timp de 3 – 6 luni

De evitat ! Prescrierea tratamentului hipouricemiant fără cel puţin 3 săptămâni anterioare de tratament cu colchicină (risc de declanşare a unui acces acut de gută)

♦ Terapia hipouricemiantă o Uricozurice (probenecid) - candidati:  hiperuricemie secundară reducerii uricozuriei (≤ 800 mg/24 h diet ă obişnuită sau ≤ 600 mg/24 h dietă cu restricţie de purine)  ClCr ≥ 60 ml/min  fără istoric de litiază renală  fără aspirină (cardioprotectie) o Doze: iniţial 250 mg x 2/zi; creştere ulterioară (max. 3 g/zi), până la atingerea OT o Efecte adverse: precipitarea unui atac acut, rash, intoleranţă GI Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

242

o

o

o

o

Inhibitori ai sintezei acidului uric (allopurinol) - candidati:  hiperuricemie secundară creşterii sintezei de acid uric (uricozurie≥ 800 mg/24 h) Doze:  începem cu 50 (100) mg/zi  creştem progresiv până atingem OT: acid uric seric ≤ 6 mg/dL  doza uzuală: 200 - 300 mg/zi Indicaţii:  artrită gutoasă cronică, erozivă, tofacee  hiperuricemia secundară tratamentului citostatic (hemopatii maligne)  guta complicată cu litiază renală Efecte adverse:  rash, simptome GI, cefalee, urticarie, nefrită interstiţială, reacţii de hipersensibilizare severe

CONDROCALCINOZA ♦ Definiţie: o Artropatie rezultată în urma depozitării la nivelul structurilor articulare (cartilaj hialin şi fibrocartilaj) a cristaleleor de CPPD ♦ Etiologie o Idiopatică: asociată vârstei (cea mai frecventă, se asociază/complică artroza primitivă) o secundară: hiperparatiroidism, hemocromatoză ♦ Forme de manifestare clinică 1. Asimptomatică (descoperire radiologică)  Îndeosebi la genunchi, la vârstnici 2. Monoartrită acută recurentă (“pseudogută”)  Îndeosebi la genunchi şi gâtul mâinii 3. Forma cronică de poliartrită inflamatorie simetrică (pseudopoliatrită reumatoidă)  Atingere aditivă, succesivă 4. Forma cronică degenerativă (pseudoartrozică)  Art. gâtului mâinii, MCF, glezne, umeri 5. Forma distructivă (pseudoneuroartropatică)  Femei vârstnice, în special la şold şi/sau umăr 6. Hematroză acută recurentă  Îndeosebi la genunchi ♦ Diagnostic – condrocalcinoză A. Evidenţierea cristalelor de CPPD în LS B. Evidenţierea calcifierilor la nivelul cartilajului hialin şi/sau fibrocartilajului

Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

243

3 sedii de elecţie pentru condrocalcinoza:  Genunchi  Gâtul mâinii (ligament triunghiular al carpului)  Simfiza pubiană

Cristale CPPD (în lumină polarizată)  Birefringenţă ↓ (pozitivă, albastru)  Dimensiune ↓  Număr ↓  Forma romboidală

Condrocalcinoza secundara. Hiperparatiroidism - hiperparatiroidism primar: 80% adenom, 12% hiperplazie - MEN, 1-3% carcinom

Context clinic: durere osoasă, litiază renală, ulcer, pancreatită, simptome SNC (confuzie, letargie etc.) Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

244

Diagnostic radiologic: rezorbţie subperiostală (faţa radială a falangei mijlocii, index şi medius) = semn patognomonic acroosteoliză rezorbţie subcondrală (art. SI, claviculă distală, simfiza pubiană) aspect de “sare şi piper” la nivelul calotei “brown tumor” + condrocalcinoza la sediile de elecţie !

Condrocalcinoza secundara. Hemocromatoza o

o

Modificari de tip degenerativ  Distribuţie caracteristică: art. MCF II, III  +/- art. intercarpiene şi RC  Art. IF: respectate Caracteristic  Osteofite “hook-like” pe partea radială a capetelor MC  Condrocalcinoza ligament triunghiular al carpului

Cauzele secundare (hiperparatiroidism, hemocromatoză) trebuiesc căutate întotdeauna cu ocazia unui prim acces de condocalcinoză !

Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

245

Context clinic: ciroză, diabet, cardiopatie, pigmentare cutanată, insuficienţă gonadică etc. ♦ Tratament – condrocalcinoza o Tratamentul cauzei: hiperparatiroidism, hemocromatoză o Tratament simptomatic: antialgice, AINS  Colchicina pentru prevenirea recurenţelor (eficienţă discutabilă) o Tratament chirurgical: artroplastie Nu există tratament de fond pentru condrocalcinoză !

REUMATISM APATITIC (TENDINITA CALCIFICĂ A UMĂRULUI) Datorat depozitiei cristalelor de hidroxiapatită (HA), în principal la nivelul structurilor periarticulare: tendoane şi burse o Depozitele (adeseori multiple) sunt localizate cu predilecţie  La umăr (tendon m. supraspinos, m. infraspinos, m. subscapular, burse)  La şold (regiunea peritrohanteriană şi/sau paraacetabulară) ♦ Clinic o Asimptomatic (descoperire radiologică) o Accese inflamatorii acute (mai rar cronice) o Arareori, depozitele pot produce eroziuni osoase “de vecinătate”şi artrită acută o

Tablou clinic. Tendinita acuta calcifica: a. atacurile acute interesează mai ales umărul b. cel mai adesea sunt hiperalgice c. atitudine “pseudo-posttraumatică” a membrului superior (foarte greu de examinat !) d. +/- reacţie febrilă e. evoluţie auto-limitată, recurentă

Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

246

♦ Diagnostic o Anamneză: atacuri recidivante o Radiologic şi ecografic: opacităţi calcare la nivelul tendoanelor calotei rotatorilor (m. supraspinos, m. infraspinos, m. subscapular) şi bursei subacromio-deltoidiene. ♦ Tratament – tendinită calcifică o Tratament conservativ  AINS/antialgice  Corticosteroizi local o Alternative  Litotriţie extracorporeală (procedeu dureros, necesită echipament specializat)  Aspiraţie şi lavaj percutan, sub control ecografic (urmat de administrarea locală de corticosteroizi - pentru prevenirea bursitei) o Tratament chirugical - ultima opţiune

Caz sau scenariu clinic

Domnul M. G. în vârstă de 75 ani, se prezintă pentru durere intensă şi roseaţă la nivelul genunchiului drept (apărute în urmă cu 24 h), febră până la 39.4 oC. Din antecedentele patologice personale reţinem: cardiopatie ischemică, DZ tip 2, obezitate, tabagism. Are o adenopatie inghinală dreaptă de aproximativ 2 cm şi alte cateva adenopatii axilare şi cervicale (2-3 cm, mai fermi, mobili).

Întrebări A. Suspicionaţi un erizipel. Opiniaţi pentru un tratament ambulator sau decideţi internarea pacientului ? (argumentaţi decizia) B. Ce bilanţ paraclinic vă decideţi să efectuaţi ? C. Ce tratament indicaţi ? D. După 48 ore de tratament (antibiotic) roşeata este la fel de intensă iar durerea de la nivel genunchiului împiedică orice mobilizare (chiar şi atingerea pielii provoacă o durere greu de suportat). Examenul obiectiv (efectuat cu mare dificultate) relevă imposibilitatea mobilizării (pasive) a genunchiului şi prezenţa şocului rotulian. Cum reinterpretaţi cazul ? E. Ce (nou) bilanţ paraclinic vă decideţi să faceţi ? F. Răspunsuri A. Spitalizare. Din cauza vârstei, comorbidităţilor şi potenţialului de evoluţie nefavorabilă – fasciită necrozantă (in caz de infecţie cu streptococ de grup A).

Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

247

B. VSH, CRP, hemoleucogramă, hemoculturi, prelevări bacteriologice de la nivelul tuturor porţilor de intrare potenţiale, glicemie, creatinină, examen de urină, ionogramă, CPK, ASLO. C. Penicilina G (cefalosporine sau macrolide – în caz de alergie la penicilină) D. Artrită septică şi/sau artrită microcristalină (gută, condrocalcinoză) E. Artrocenteză genunchi drept - examen lichid sinovial: bacteriologic şi citologic. Radiografie de genunchi. a. Echografie şi/sau RMN dacă genunchiul nu este puncţionabil b. Căutarea altor adenopatii în ideea unui sindrom limfoproliferativ - frotiu sanguin, puncţie/biopsie ganglionară, CT toraco-abdominal, biopsie osteo-medulară etc. Intrebări şi teme recapitulative Un singur răspuns corect I. Primul atac acut de gută intereseaza cu predilecţie articulaţia a. RC (radio-carpiană) b. MCF (metacarpo-falangiană) II, III c. MTF (metatarso-falangiană) I d. Şoldul e. Cotul II. Cea mai frecventă cauză de gută este reprezentată de a. Insuficienţa renală cronică b. Tratamentul cronic cu diuretice tiazidice c. Sindromul Lesh-Nyhan d. Hemopatiile maligne e. Guta primitivă, familială, asociată cu hipertrigliceridemie

obezitate,

HTA,

DZ

şi

Mai multe răspunsuri corecte III. Care dintre urmatoarele afirmatii sunt corecte ? a. Acidul uric seric este întotdeauna crescut în cursul unui atac acut de gută b. Terapia hipouricemiantă (alopurinol) trebuie iniţiată încă din stadiul de hiperuricemie asimptomatică c. Terapia hipouricemianat (alopurinol) trebuie iniţiată la distanţă (de cel puţin 34 săptămâni) de la rezoluţia cvasicompletă a unui atac acut de gută d. Primul atac acut de gută apare mai precoce la bărbaţi (între 40 şi 60 ani) e. Diagnosticul de certitudine de gută se bazează pe evidenţierea cristaleleor de monourat sodic în lichidul sinovial IV. Care dintre următoarele constituie sedii de elecţie pentru condrocalcinoza radiologică (calcifieri de ţesut cartilajinos şi/sau fibrocartilaj) ? a. Simfiza pubiană b. Articulaţia sacroiliacă (cartilaj) c. Ligamentul triunghiular al carpului (gâtul mâinii) Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

248

d. Discul intervertebral e. Articulaţia genunchiului (cartilaj şi/ sau meniscuri) Asocieri V. Stabiliţi asocierile corecte dintre simptomele/semnele clinice şi diagnosticul clinic 1. Tenosinovite migratorii, leziuni cutanate eritematopustulo-hemoragice/necrotice 2. Monoartrită acută de genunchi 3. Eritem nodos 4. Durere lombară joasă inflamatorie, uveită

a.

SpA – spondilită anchilozantă

b. c. d.

Sarcoidoză Pseudogută (condrocalcinoză) Gonococemie sistemică / artrita gonococică

VI. Stabiliţi corelaţiile dintre aspectul radiologic şi diagnostic 1. Acroosteoliză, aspect de “sare şi piper” la nivelul calotei 2. Osteofite “hook-like” pe partea radială a MC (îndeosebi II şi III) 3. Eroziuni marginale, fără scleroză, cu îngustare de spaţiu articular şi osteoporoză juxtaarticulară 4. Eroziuni epifizare, cu scleroză marginală, “overhanging edge”, fără îngustare de spaţiu articular, fără osteoporoză juxtaarticulară

a. Poliartrită reumatoidă b. Gută c. Hiperparatiroidism primar d. Hemocromatoză

Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

249

Răspunsuri corecte Un singur răspuns corect I. c II. e Mai multe răspunsuri corecte III. c, d, e IV. a, c, e Asocieri V. 1 – d, 2 – c, 3 – b, 4 – a. VI. 1 – c, 2 – d, 3 – a, 4 – b.

Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

250

Bilbliografie selectivă 1. Akahoshi T, Murakami Y, Kitasato H. Recent advances in crystal-induced acute inflammation. Curr Opin Rheumatol. Mar 2007;19(2):146-50. [Medline]. 2. Bleyer AJ, Hart TC. Genetic factors associated with gout and hyperuricemia. Adv Chronic Kidney Dis. Apr 2006;13(2):124-30. [Medline]. 3. Choi HK, Curhan G. Gout: epidemiology and lifestyle choices. Curr Opin Rheumatol. May 2005;17(3):341-5. [Medline]. 4. Eggebeen AT. Gout: an update. Am Fam Physician 2007; 15, 76 (6):801-808 5. Gutman AB. The past four decades of progress in the knowledge of gout, with an assessment of the present status. Arthritis Rheum 1973;16:431-45. 6. Hall AP, Barry PE, Dawber TR, McNamara PM. Epidemiology of gout and hyperuricemia. A long-term population study. Am J Med. Jan 1967;42(1):27-37. [Medline]. 7. Kim KY, Ralph Schumacher H, Hunsche E, Wertheimer AI, Kong SX. A literature review of the epidemiology and treatment of acute gout. Clin Ther. Jun 2003;25(6):1593-617. [Medline]. 8. Li-Yu J, Clayburne G, Sieck M, Beutler A, Rull M, Eisner E, et al. Treatment of chronic gout. 1Can we determine when urate stores are depleted enough to prevent attacks of gout? J Rheumatol 2001;28:577-80. 9. Lin HY, Rocher LL, McQuillan MA, Schmaltz S, Palella TD, Fox IH. Cyclosporineinduced hyperuricemia and gout. N Engl J Med. Aug 3 1989;321(5):287-92. [Medline]. 10. Lioté F, Ea HK. Recent developments in crystal-induced inflammation pathogenesis and management. Curr Rheumatol Rep. Jun 2007;9(3):243-50. [Medline]. 11. Martinon F. Mechanisms of uric acid crystal-mediated autoinflammation. Immunol Rev. Jan 2010;233(1):218-32. [Medline]. 12. Martinon F, Glimcher LH. Gout: new insights into an old disease. J Clin Invest. Aug 2006;116(8):2073-5. [Medline]. [Full Text]. 13. Olaniyi-Leyimu BY. Consider gout in patients with risk factors, regardless of age. Am Fam Physician. Jul 15 2008;78(2):176. [Medline]. 14. Rigby AS, Wood PH. Serum uric acid levels and gout: what does this herald for the population? Clin Exp Rheumatol 1994;12:395-420. 15. Schlesinger N, Schumacher R, Catton M, Maxwell L. Colchicine for acute gout. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD006190. 16. Schumacher HR Jr, Chen LX. Newer therapeutic approaches: gout. Rheum Dis Clin North Am 2006;32:235-44. 17. Singh H, Torralba KD. Therapeutic challenges in the management of gout in the elderly. Geriatrics. Jul 2008;63(7):13-8, 20. [Medline]. 18. Terkeltaub RA. Clinical practice. Gout. N Engl J Med 2003;349:1647-55. 19. Terkeltaub RA. Gout: Recent advances and emerging therapies. Rheumatic Disease Clinics Update. 2008;3(1):1-9.. 20. Terkeltaub RA. What stops a gouty attack?. J Rheumatol. Jan 1992;19(1):8-10. [Medline].

Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

251

21. Yagnik DR, Evans BJ, Florey O, et al. Macrophage release of transforming growth factor beta1 during resolution of monosodium urate monohydrate crystal-induced inflammation. Arthritis Rheum. Jul 2004;50(7):2273-80. [Medline]. 22. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: management. Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1312-24. 23. Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: diagnosis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1301-11.

Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”

253

CAPITOL 9 (CURS 8 ) ( 1 H) ARTROZA

♦ Tabla de materii o Definiţia procesului artrozic o Generalităţi: demers diagnostic o Gonartroză  Definiţie  Tablou clinic  Diagnostic clinic, radiologic  Forme clinice - Compartimentale - Evolutive  Evoluţie, prognostic  Tratament o Coxartroză  Definiţie  Tablou clinic  Diagnostic clinic, radiologic  Forme clinice  Evoluţie, prognostic  Tratament o Artroza digitală (a mâinii)  Diagnostic clinic, (radiologic)  Forme clinice (artroza erozivă) ♦ Obiective educaţionale: la sfârşitul discuţiilor veti fi capabili să: o Recunoaşteti principalele localizări ale artrozei: genunchi, şold, mână o Cunoaşteţi simptomatologia principalelor localizări ale procesului artrozic o Deosebiţi o durere articulară mecanică de una inflamatorie o Cunoaşteţi principalele semne radiologice de artroză o Cunoaşteţi indicaţiile altor investigaţii imagistice: RMN, echografie, scintigrafie, artroscopie etc. o Cunoaşteti profilul evolutiv al diferitelor forme clinice de artroză o Cunoaşteţi principiile de tratament în artroză ♦ Ce trebuie să ştiţi: o Esenţial  Factorii de risc pentru artroză o Important  Fiziologia şi fiziopatologia ţesutului cartilaginos şi a osului subcondral o Util Curs reumatologie clinica – Curs 8 : Artroza

254

 Noile metode de cuantificare a evoluţiei procesului artrozic: RMN, artroscopie o Facultativ  Relaţia dintre edemul osos / sinovită (RMN) şi durerea din artroză ♦ Ce trebuie sa faceţi ! o Să observaţi  Cazurile de pe secţia clinică  Felul în care se face anamneza şi examenul clinic al acestor pacienţi  Cum se face monitorizarea pacienţilor o Să faceţi sau interpretaţi personal, individual sau în echipă  Anamneza  Examen clinic general şi modificările de examen obiectiv caracteristice  Examen clinic musculoscheletal GALS  Interpretare radiografie (şold, genunchi, mâini) ARTROZA ♦ Definiţie: o Boală degenerativă caracterizată prin degradarea progresivă a cartilajului articular asociată unei remodelări (adaptative ?) a osului subcondral şi, uneori, unei inflamaţii sinoviale minime/moderate Înainte de a trece la discutarea entităţilor individuale (gonatroză, coxartroză, artroza digitală) este bine să aveţi în vedere 2 aspecte practice: în legatură cu demersul diagnostic şi cu greşeli pe care e bine să le evitaţi: Sugestie demers diagnostic:

Curs reumatologie clinica – Curs 8 : Artroza

255

GONARTROZA

o o

Cea mai frecventă artroză a membrelor inferioare Localizare “compartimentală” a. Artroza femuro-patelară (între rotula şi femur) 35% b. Artroza femuro-tibială Compartiment femuro-tibial intern (cea mai frecventă) Compartiment femuro-tibial extern c. Formele pot fi intricate  localizări uni-, bi-, tricompartimentale

Curs reumatologie clinica – Curs 8 : Artroza

256

Artroza femuro-patelară (frecvent: bilaterală şi simetrică) Durere: • localizată pe faţa anterioara a G, cu iradiere descendentă • declanşată de punerea în extensie a G • în/după poziţie şezândă prelungită • în poziţie “în genunchi” Examen obiectiv – durere provocată prin: • extensia rezistivă a gambei • presiunea pe rotulă cu G flectat • la mobilizarea rotulei în sens ↕ şi ↔ • prin manevra Zohlen: durere în momentul în care examinatorul se opune ascensiunii rotulei în cursul contracţiei m. cvadriceps

♦ Aspect radiologic o Îngustarea compartimentului patelofemural o Osteofitoză o +/- fragmente osificate intraarticulare

Caz clinic

Femeie în vârstă de 60 de ani, în postmenopauză (fără tratament de substituţie hormonală), fără suplimentare de calciu, cu corticoterapie (de scurtă durată: 2-3 săptămâni, intermitent, pentru astm bronsic). Rezultate DXA: scor T la nivel spinal = - 2.6 DS, scor T la nivelul şoldului = - 2.8 DS.

Curs reumatologie clinica – Curs 8 : Artroza

257

Artroza femuro-tibială (2/3 din cazuri la femeile în postmenopauză) o Durere  Principalul motiv pentru consultaţia medicală!  Descrisă adesea ca “difuză” la nivelul G  şi/sau mai intensă la nivelul compartimentului intern  La mers, la urcatul/coborâtul scărilor,  Calmată de repaus, nu trezeşte pacientul din somn (cu exceptia modificărilor poziţionale)   durere mecanică (non-inflamatorie !)  În cursul evoluţiei pot să apară episoade de activare inflamatorie: a. Intensificarea durerii b. Durere nocturnă c. Prezenţa unui revărsat articular, abundant uneori

Aspect radiologic Îngustarea asimetrica a spaţiului articular - Osteofitoză - Osteoscleroză subcondrală (geode +) - + Deviaţii axiale Biologic: absenţa sindromului inflamator nespecific (VSH şi CRP în limite normale) Evoluţie şi prognostic  Extrem de variabilă: perioade dureroase alternativ cu perioade nedureroase  Factori de prognostic negativ: a. Prezenţa revărsatului articular recurent b. Obezitatea c. Asocierea unei artroze digitale d. Antecedentele traumatice (meniscectomie)

Durerea mecanică se poate însoţi de accentuare nocturnă – datorată modificărilor de poziţie, şi de redoare matinală – întodeauna ≤ 30 minute Curs reumatologie clinica – Curs 8 : Artroza

258

♦ Forme clinice o Rapid distructive  de căutat asocierea gonartroză + condrocalcinoză o Revărsat i.a.  chist popliteal  pseudotromboflebită o Gonartroză femuro-tibială internă  osteonecroză (ON) de condil femural/tibial intern o Forme de gonartroză secundară: a. Artrită b. Condrocalcinoză c. ON d. Boala Paget osoasă o Gonartroza în stadiu avansat: se insoţeşte cvasiconstant de leziuni degenerative meniscale ♦ Tratament o Evitarea mersului şi ortostatismului prelungit o Scădere în greutate o Reeducare/retonifierea m. cvadriceps o Antialgice simple: paracetamol până la 4 g/zi o AINS (v. risc gastrointestinal/risc cardiovascular) o Condroprotectoare o Infiltraţie locală cu corticosteroizi (în caz de revarsat i.a./puseu dureros) o Infiltraţie i.a. cu acid hialuronic (în caz de durere + revărsat i.a. nu deosebit de abundant) o Tratament chirurgical

COXARTROZA

Definiţie: artroza articulaţiilor coxofemurale (CF) - 50% din cazuri = secundară (viciu anatomic/de macroarhitectura osoasă la nivelul şoldului - pe care trebuie să îl căutăm sistematic !) - Restul = forme primitive

Curs reumatologie clinica – Curs 8 : Artroza

259

Când suspicionăm o coxartroză ? Durerea = principalul motiv al consultaţiei medicale o Topografie  Cea mai specifică: la nivelul plicii inghinale  Iradiere: faţa anterioară (antero-internă) a coapsei  Resimţită la nivelul genunciului o Orar  Durere mecanică  ↑ la efort; calmată în repaus  Nu trezeşte bolnavul din somn (cu excepţia modificărilor de poziţie din somn/stadii avansate)  Poate exista o redoare matinală (durere de “demaraj”) < 15 - 30 minute Diagnostul de artroză se bazează în primul rând pe anamneză şi pe examenul obiectiv !

Radiologia este utilă mai ales în excluderea patologiei non-artrozice (ON,algoneurodistrofie, fracturi, tumori etc.)

Răsunet funcţional  Durerea influenţează activităţile cotidiene, mersul  De evaluat: perimetru de mers; cuantificarea durerii: ex. indicele Womac  ↑ mai ales la miscările de rotaţie (+ pantofi, + ciorapi etc.) Examenul obiectiv al şoldului: În ortostatism (în timpul mersului) o Mers şchiopătat o Atitudine vicioasa (flexum sau rotaţie externă) În clinostatism o Durere şi/sau limitare a mobilităţii articulare  semn Patrick pozitiv o La început: limitarea rotaţiei interne şi abducţiei o De notat: hipotrofia m. cvadriceps  in ortostatism -> in timpul mersului - mers schiopatat - atitudine vicioasa (flexum sau rotatie externa)  in clinostatism - durere si/sau limitare (dureroasa) a mobilitatii articulare  semn Patrick pozitiv - la inceput: limitarea rotatiei interne si abductiei o

Curs reumatologie clinica – Curs 8 : Artroza

260

-

de notat: hipotrofia m. cvadriceps

Cum facem diagnosticul ? Clinic şi radiologic Diagnostic radiologic a. Clişeu de bazin: în ortostatism, din faţă, cu membrele inferioare în rotaţie internă, la 20° b. Îngustarea interliniei articulare (apreciată comparativ)  Cel mai adesea supero-externă; mai rar globală, supero-internă c. Osteofitoză marginală d. Osteoscleroză condensantă a osului subcondral (în zonele de hiperpresiune, pol superior al capului femural şi/sau “acoperişul” cotiloidian) e. +/- geode situate în zonele de condensare

Radiologia este utilă mai ales în excluderea patologiei non-artrozice (ON,algoneurodistrofie, fracturi, tumori etc.)

Atenţie ! Există disociere anatomo-clinică Importanţa modificărilor radiologice nu se corelează cu durerea şi/sau răsunetul funcţional !

o

o

Biologic  VSH, CRP = valori normale !  Examenul LS = inutil într-o coxartroza “clasică” Evoluţie şi prognostic  Variaţii inter-individuale ↑ în ceea ce priveşte rapiditatea progresiei  Îngustarea medie a spaţiului articular = 0.2-0.3 mm/an - Pot exista episoade de condroliză (semi)-rapidă ce “punctează” evoluţia

Curs reumatologie clinica – Curs 8 : Artroza

261

-

Unele forme nu evoluează sau evolueaza lent (îndeosebi formele superointerne)

o

Forme clinice  Secundare altei patologii a şoldului - Fractură de cotil /de “sprânceană cotilodiană”” - ON de cap femural - Coxită (SpA sau PR) - Displazie de şold  Coxartroza rapid distructivă - Definiţie: îngustare de spaţiu articular > 50% (2 mm) în decurs de 1 an - Durere cu debut brutal, foarte intensă, cu accentuări nocturne - Femei, > 65 ani, obeze - Îngustare rapidă a spaţiului articular / fără osteofitoză ! - Diferenţierea de coxită impune puncţia articulară şi analiza LS

o

Tratament  Măsuri de “menajare” a articulaţiei - Evitarea mersului (în perioadele f dureroase) - Evitarea ortostatismului prelungit, purtarea de greutăti - Repaus cotidian – poziţie culcată, cu şoldul în extensie (în perioadele dureroase) - Recomandare de mers cotidian (în afara puseelor dureroase) - Scădere ponderală - Reeeducarea articulaţiei (menţinerea mobilitătii, troficităţii musculare)  Antialgice simple (paracetamol până la 4 g/zi)  AINS  Condroprotectoare (?) – eficienţă discutabilă  Injecţii i.a. cu acid hialuronic (?) – eficienţă discutabilă  Tratament chirurgical - Conservativ - Proteza totală de şold

Curs reumatologie clinica – Curs 8 : Artroza

262

ARTROZA DIGITALĂ (ARTROZA MÂINII) Localizare: baza policelui, art. IFD şi IFP Cea mai frecventă: artroza IF  Mai frecventă la femei  Asociată frecvent cu gonartroză Artroza trapezo-metacarpiană (rizartroza policelui)  Adesea bilaterală  Favorizată de micro-traumatisme repetitive sau de viciu de statică MC I

Clinic  Noduli Heberden (IFD) şi Bouchard (IFP), durere ↓  Rizartroză: a. Durere la rădăcina policelui b. Mobilizarea trapezo-MC este dureroasă  Diagnosticul este clinic  Radiografia este inutilă atunci cand deformările sunt tipice - Îngustare (globală) a spaţiului articular - Osteofitoză laterală , exuberantă  responsabilă de formarea nodulilor H şi B - +/- geode subcondrale

Curs reumatologie clinica – Curs 8 : Artroza

263

o

o

Evoluţie şi prognostic  Aditivă (în timp)  În evoluţie: ↓ durerii (impact funcţional ↓) Forme clinice:  Artroza digitală erozivă - Pusee deosebit de dureroase (IFD sau IFP) - Inclusiv durere nocturnă - Durata episodului: câteva săptămâni - Radiologic: eroziuni importante, geode, dispariţia cvasitotală a spaţiului articular

În final, reamintiţi-vă formele particulare de artroză despre care am discutat în cursul precedent (“Artropatii microcristaline”) . . .

Caz sau scenariu clinic D-na B. O. în vârstă de 69 ani, se prezintă pentru durere la nivelul genunchiului stâng (resimţită îndeobşte la nivelul fosei poplitee), durere, tumefiere şi căldură locală la nivelul moletului stâng. Din antecedentele patologice reţinem: HTA, hipotiroidism (tratat), obezitate, un episod de tromboflebită profundă stângă în urmă cu peste 30 ani (postpartum). Relatează deasemenea episoade recurente de durere mecanică la nivelul genunchiului stâng, unele dintre ele însoţite de hidartroză. Obiectiv: şoc rotulian stang, semn Homans, Lisker si Lowenberg – pozitive în stânga. Întrebări A. Ce examinare paraclinică de prima intenţie solicitaţi ? (argumentaţi) B. Care consideraţi că este alternativa diagnostică probabilă în această a II-a etapă ? C. Ce bilanţ paraclinic recomandaţi în această etapă ? (argumentaţi) D. Care sunt principalele modalităţi terapeutice pe care le aveţi în vedere ? Răspunsuri A. Ecografie Doppler venoasă – pentru confirmarea/excluderea suspiciunii de tromboflebită profundă a membrului inferior stâng B. Chist popliteal (Baker) stâng complicat – migrat/ rupt cu pseudotromboflebită, gonatroză stângă C. Radiografie genunchi stâng (pentru confirmarea gonartrozei, excluderea unei condrocalcinoze asociate), echografie de genunchi (pentru caracterizarea chistului popliteal: dimensiune/extindere, localizare, etc.), artrocenteză cu analiza lichidului sinovial D. Medicaţie antialgică, AINS (cu individualizarea balanţei risc/beneficiu, gastrointestinal şi cardiovascular), infiltraţie locală cu glucocorticosteroizi (în condiţii de negativitate a examenului bacteriologic LS), eventual, intervenţie chirugicală Curs reumatologie clinica – Curs 8 : Artroza

264

Întrebări şi teme recapitulative Un singur răspuns corect I.

Care dintre modificările radiologice nu este caracteristică artrozei ? a. Îngustarea asimetrică a spaţiului articular b. Osteofitoza c. Osteoscleroza subcondrală d. Prezenţa geodelor la nivelul osului subcondral e. Osteoporoza juxtaarticulară

II. Care dintre următoarele nu reprezintă factori de prognostic negativ într-o gonartroză (artroză a genunchiului) ? a. Obezitatea b. Asocierea unei artroze digitale (a mâinii) c. Redoarea matinală ≤ 30 minute d. Prezenţa revărsatului articular recurent e. Antecedentele traumatice (meniscectomie) Mai multe răspunsuri corecte III. Care dintre următoarele reprezintă complicaţii potenţiale ale unei gonatroze ? a. Leziunile degenerative mensicale b. Pseudotromboflebita gambieră c. Osteonecroza de condil femural intern d. Pseudoclaudicaţia (claudicaţia neurogenă) e. Boala Paget osoasă IV. Durerea din coxartroză este caracterizată prin: a. Cea mai frecventă localizare: plica inghinală b. Iradiere: la nivelul fesei, feţei posterioare a coapsei şi gambei, până la nivelul călcâiului c. Iradiere: la nivelul feţei antero-interne a coapsei, până la nivelul genunchiului d. Redoare matinală ≤ 15 – 30 minute (durere de “demaraj”) e. Accentuare nocturnă (fără condiţionare poziţională)

Curs reumatologie clinica – Curs 8 : Artroza

265

Asocieri

V. Precizaţi corelaţia dintre caracteristicile clinico-radiologice şi formele evolutive /complicaţiile artrozice 1. Eroziuni, geode, dispariţia cvasitotală a spaţiului articular 2. Gonatroză – puseu de activare inflamatorie 3. Artroza + condrocalcinoză 4. Îngustare rapidă a spaţiului articular (≥ 50% în decurs de 1 an) + absenţa osteofitozei

a. Chist popliteal b. Gonartroză rapid progresivă c. Coxartroză rapid progresivă d. Artroză digitala erozivă

VI. Stabiliţi asocierea dintre durere (spontană şi/sau provocată) şi localizarea procesului artrozic 1. Limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi abducţiei membrului inferior 2. Durere minimă/absenţa durerii 3. Durere la extensia rezistivă a gambei 4. Durere la baza (“rădăcina”) policelui

a. Artroza femuro-patelară b. Rizartroză c. Coxartroză d. Artroză digitală (IFD şi IFP)

Răspunsuri corecte Un singur răspuns corect I. e II. c Mai multe răspunsuri corecte III. a, b, c IV. a, c, d Asocieri V. 1 – d, 2 – a, 3 – b, 4 – c. VI. 1 – c, 2 – d, 3 – a, 4 – b.

Curs reumatologie clinica – Curs 8 : Artroza

266

Bibliografie selectivă 1. Aigner T, Rose J, Martin J, Buckwalter J. Aging theories of primary osteoarthritis: from epidemiology to molecular biology. Rejuvenation Res. Summer 2004;7(2):134-45. [Medline]. 2. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis: classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986;29:1039–49. 3. Buckland-Wright C, Verbruggen G, Haraoui PB. Imaging: radiological assessment of hand osteoarthritis. In: Osteoarthritis Cartilage. 2000:55-6. 4. Buckwalter JA. Osteoarthritis and articular cartilage use, disuse, and abuse: experimental studies. J Rheumatol 1995;22(suppl):13–5. 5. Dagenais S, Garbedian S, Wai EK. Systematic review of the prevalence of radiographic primary hip osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res. Mar 2009;467(3):62337. [Medline]. [Full Text]. 6. Dieppe P, Chard JA, Faulkner A, Lohmander S. Osteoarthritis. In: Barton S, editor. Clinical evidence. London: BMJ Publishing Group; 2000. p. 649–63. 7. Dieppe PA, Cushnaghan J, Shepstone L. The Bristol ’OA500’ study: progression of osteoarthritis (OA) over 3 years and the relationship between clinical and radiographic changes at the knee joint. Osteoarthritis Cartilage 1997;5:87–97. 8. Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1. The disease and its risk factors. Ann Intern Med 2000;133:635–46. 9. Jewell FM, Watt I, Doherty M. Plain radiographic features of osteoarthritis. In: Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS, eds. Osteoarthritis. New York, NY: Oxford University Press; 1998:217-37. 10. Lee P, Rooney PJ, Sturrock RD, Kennedy AC, Dick WC. The etiology and pathogenesis of osteoarthrosis: a review. Semin Arthritis Rheum. Spring 1974;3(3):189-218. [Medline]. 11. Lequesne MG, Dang N, Lane NE. Sport practice and osteoarthritis of the limbs. Osteoarthritis Cartilage 1997;5:75–86. 12. Loughlin J. The genetic epidemiology of human primary osteoarthritis: current status. Expert Rev Mol Med. May 24 2005;7(9):1-12. [Medline]. 13. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JWJ, et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the 14. Poole AR. An introduction to the pathophysiology of osteoarthritis. Front Biosci. Oct 15 1999;4:D662-70. [Medline]. 15. Rao JK, Mihaliak K, Kroenke K, Bradley J, Tierney WM, Weinberger M. Use of complementary therapies for arthritis among patients of rheumatologists. Ann Intern Med 1999;131:409– 16. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O, et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebocontrolled clinical trial. Lancet 2001;357:251–6. 17. Resnick D, Niwayama G. Degenerative disease of extraspinal locations. In: Resnick D, ed. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. 3rd ed. 1995:1263-1371. Curs reumatologie clinica – Curs 8 : Artroza

267

18. Sharma L. Epidemiology of osteoarthritis. In: Moskowitz RW, Howell DS, Altman, RD, et al, eds. Osteoarthritis. 3rd ed. 2001:3-27. 19. Van den Berg WB. Lessons from animal models of osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2001;13:452–6. 20. Veys E, Verbruggen G. Evolution and prognosis of osteoarthritis. In: Reginster JY, Pelletier JP, Martel-Pelletier J, et al, eds. Osteoarthritis. 1999:312-3.

Curs reumatologie clinica – Curs 8 : Artroza

269

Capitol 10 (Curs 9) (1 h) OSTEOPOROZA

♦ Tabla de materii o Definiţia osteoporozei o Terminologie o Conceptul de rezistenţă osoasă o Epidemiologie o Importanţa vârstei şi densităţii minerale osoase în determinismul riscului fracturar o Principalele tipuri de fracturi osteoportice o Problematica fracturilor vertebrale o Diagnostic radiologic o Tablou clinic o Semnificaţie prognostică o Identificarea pacienţilor la risc pentru osteoporoză/fracturi osteoporotice o Date despre osteoporoza la bărbaţi o Date despre osteoporoza secundară (osteoporozaglucocorticoid indusă) o Metoda DXA de evaluare a densităţii minerale osoase o Riscul de cădere (deficitul de vitamină D) o Tratament. Monitorizarea terapiei o Scenarii clinice ♦ Obiective educaţionale: la sfârşitul discuţiilor veţi fi capabili să: o Cunoaşteţi modalităţile de a identifica şi trata eficient pacienţii cu OP (+ aspectele legate de sub-diagnosticarea şi tratarea suboptimală a bolii) o Cunoasteţi morbiditatea şi mortalitatea asociată fracturilor osteoporotice o Identificaţi pacienţii cu risc de fractură osteoportică o Cunoasteţi, eşalonaţi şi ierarhizaţi modalităţile paraclinice de diagnostic şi monitorizare a bolii o Să trasaţi liniile generale de tratament antiosteoporotic si sa planificati reevaluarea pacientilor tratati ♦ Ce trebuie să stiţi: o Esenţial:  Date de biologie osoasă (osteoblaste, osteoclaste, osteocite, matrice, factori de creştere)  Procesul de remodelare osoasă o Important:  Achiziţionarea masei osoase de vârf şi pierderea osoasă legată de deprivarea estrogenică şi de înaintarea în vârstă o Util:

Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

270

Rezistenţa mecanică a osului: micro şi macro-arhitectură (os trabecular vs os cortical). Conceptul de conectivitate trabeculară vs porozitate corticală. o Facultativ:  Alte metode de evaluare a masei osoase ♦ Ce trebuie să faceţi: 1. Să observaţi: a. Cazurile de pe secţia clinică b. Felul în care se face anamneza şi examenul clinic al acestor pacienţi c. Demersul diagnostic desfăşurat la fiecare caz/individualizat d. Opţiunile terapeutice alese/argumentele alegerii 

2. Să faceţi sau interpretaţi personal, individual sau in echipă a. Anamneza b. Examenul clinic general şi modificările de examen obiectiv caracteristice c. Examen clinic musculoscheletal GALS d. Interpretarea rezultatelor DXA e. Recunoaşterea radiologică a fracturii vertebrale f. Interpretarea bilanţului fosfo-calcic

CE ESTE OSTEOPOROZA ? Definiţia bolii Mai întâi, câteva aspecte legate de evoluţia în timp a definiţiei osteoporozei (OP): - Înainte de aplicarea metodei DXA de evaluare a BMD: diagnostic stabilit pe baza prezenţei fracturilor vertebrale şi aspectului de osteopenie “radiologică”. Fractura de şold - considerată îndeobşte ca şi consecinţă a fenomenului de îmbătrânire - 1994: Definiţia WHO (World Health Organization) - bazată pe o valoare prag a BMD (scor T): ≤ - 2.5 DS (faţă de valoarea normală a adultului tânăr) - Recent: Definiţia NIH (National Institutes of Health) - bazată pe conceptul de “rezistenţă osoasă” Os (trabecular) normal şi osteoporotic: WHO: boală osoasă sistemică caracterizată prin pierdere de masă osoasă şi alterarea microarhitecturii osoase, având drept consecinţă ↑ fragilităţii osoase şi ↑ riscului de fractură  Normal: scor T ≥ -1.0 DS  Osteopenie: scor T între -1.0 si -2.5 DS  Osteoporoză: scor T ≤ -2.5 DS NIH Consensus Conference: boală scheletală caracterizată prin compromiterea rezistenţei osului şi creşterea riscului de fractură

Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

271

♦ Terminologie BMD bone mineral density (densitate mineral osoasa): exprima cantitatea de tesut mineralizat (osos) in aria scanata (g/cm2). DXA dual X-ray absorbtiometry: metoda de elective pentru determinarea BMD Scor T: raporartare a densitatii minerale actuale (DS) la valoarea de referinta a adultului tanar (de acelasi sex si rasa) ♦ Conceptul de rezistenţa osoasă: înglobează: 1. Un parametru cantitativ a. Masa osoasă (BMD) b. Masurabil în practică (DXA) 2. Un paramentru calitativ a. Complex, multifactorial, deosebit de important in determinismul fracturii b. Din păcate, nemăsurabil în practică (! Fractura antecedentă este asimilată ca expresie a calitatii osoase) Schema 1. Parametri ce definesc rezistenţa osoasă:

♦ Date de epidemiologie Fractura de şold: actualmente există aproximativ 0.3 milioane de fracturi de şold per annum în USA şi 1.7 milioane în Europa. Practic, toate aceste evenimente fracturare pot fi atribuite osteoporozei. Raportul F:B este de aproximativ 2:1. Deloc surprinzător, apariţia acestui tip de fractură creşte exponenţial cu vârsta.

Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

272

Fractura de antebraţ distal: incidenţa acestora (în UK ţi USA) este de aproximativ 400-800 per 100.000 şi rămâne relativ stabilă de-a lungul decadelor de “bătrâneţe”. Raportul F:B este de aproximativ 10:1 (în jurul vârstei de 75 ani). Fracturile vertebrale (de compresiune, tasari vertebrale) sunt mai greu de estimat din cauza că, adeseori, sunt asimptomatice. Se consideră că peste 1 milion de femei în postmenopauză vor suferi o fractură vertebrală în decursul unui singur an. Raportul F:B este de aproximativ 2:1. În sfârşit, estimările privind prevalenţa OP fără fracturi (DMO scăzută, ≤ - 2.5 DS) sunt variabile, situându-se în medie în jurul cifrei de 25 milioane (USA).

Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?



Fracturile vertebrale se asociază cu morbiditate şi mortalitate semnificativă



Prezenţa unei fracturi vertebrale creşte semnificativ riscul unei noi fracturi vertebrale (mai ales în primul an de la producerea primei fracturi)



Mortalitatea asociată fracturii de şold este mai mare la bărbaţi decât la femei

273

♦ Fractura vertebrală Înainte de a trece mai departe vom face o paranteză pentru a discuta problematica legată de fracturile vertebrale: din pespectiva recunoaşterii (clinice şi/sau radiologice) adesea dificilă, din perspectiva morbidităţii şi mortalităţii asociate (îndeobşte puţin cunoscută) şi, nu în ultimul rând, din perspectiva valorii predictive pentru fracturile subsecvente (inclusiv de şold) pe care acest tip de fractură o comportă Mai întai, trebuie să precizăm că există dificultăţi în stabilirea diagnosticului/ prevalenţei/incidenţei fracturilor vertebrale deoarece: o Recunoaşterea radiologică este suboptimală:  diagnosticul se face pe baza modificării formei corpului vertebral  în absenţa unui standard de aur pentru definirea fracturii vertebrale (cea mai utilizată: metoda Genant)  necesită diferenţiere de variantele anatomice/de dezvoltare, de remodelarea degenerativă, de metastazele vertebrale etc. o Majoritatea sunt asimptomatice:  doar 1/3 se manifestă clinic: durere, scădere în înalţime, consecinţe funcţionale  o minoritate sunt consecinţă a căderilor; vasta majoritate sunt consecinţa unor traumatisme minimale curente (modificări de poziţie, ridicare de obiecte etc.) ce produc o încărcare vertebrală cvasinormală de tip compresiv

♦ Diagnostic radiologic – fractura vertebrală

DEFINIŢIA fracturii vertebrale: reducere a înălţimii vertebrale cu ≥ 20% 



evaluare semicantitativă (hA, hM, hP) a. ↓ 20-25% b. ↓ 25-40% c. ↓ > 40% evaluare descriptivă a. cuneiformă (↓ hA) b. biconcavă (↓ hM) c. aplatizare (compresiune a întregului corp vertebral) d

Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

274

Schema 2. Clasificarea semicantitativă Genant a fracturilor vertebrale:

TERMINOLOGIE    

fractură vertebrală prevalentă fractură vertebrală incidentă/subsecventă fractură vertebrală clinic manifestă fractură morfometrică

♦ Prevalenţă – fracturi vertebrale o 19-26% dintre femeile în postmenopauză au cel puţin 1 fractură vertebrală morfometrică o majoritatea sunt localizate la nivel D mediu şi la joncţiunea D-L o interesant, la bărbaţi, prevalenţa fracturilor vertebrale morfometrice este similară cu a femeilor, pâna la vârsta de 60 de ani ! ♦ Consecinte clinice – fracturi vertebrale o riscul fracturilor vertebrale subsecvente  de aproximativ 5 ori mai mare la pacienţii cu fracturi vertebrale prevalente (~ numărul şi severitatea fracturilor prevalente)  cea mai mare creştere a riscului: imediat după evenimentul fracturar, în special în primul an de la producere; scade progresiv după aproximativ 5 ani; rămâne mai ridicat decât cel al populaţiei generale  (riscul pentru o fractură subsecventă non-vertebrală = dublat) o morbiditate, mortalitate b.1. Morbiditate (tablou clinic) o Durere  debut şi intensitate - variabile  accentuată de mişcare, tuse sau strănut, adesea fără ameliorare nocturnă  iradiere laterală (distribuţie dermatomerică)  însoţită de contractura musculaturii paravertebrale  durata unui episod dureros acut = 2-6 săptămâni  durerea cronică: poate persista ani (cel mai adesea, intensitatea ↓ progresiv)

Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

275

♦ Consecinţe funcţionale o accentuarea cifozei (“rotundă”) o scădere în înălţime:  o rată de 2 mm/an (femei vârstnice fără fracturi vertebrale)  vs 5 mm/an (+ fracturi vertebrale)  reducerea distanţei dintre coaste şi crestele iliace  protruzia abdomenului / tulburari digestive o restricţie funcţională spinală (disfuncţie respiratorie) o dificultăţi în activitatea cotidiană  alterarea calităţii vieţii b.2. Mortalitate: Aşa cum am precizat anterior, OP este asociată cu creşterea mortalităţii: o ↓ cu 1 DS a BMD  riscul de mortalitate creşte de aproximativ 1.5 ori o exces de mortalitate  fracturi vertebrale clinice – DA (direct proporţional cu numărul şi severitatea fracturilor prevalente)  fractura de şold – DA  fractura de antebraţ distal – NU  fracturi vertebrale morfometrice – DA (creşterea riscului < decât în cazul fracturilor vertebrale clinice)

Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

276

Exista un anume pattern de mortalitate, comun tuturor fracturilor osteoportice (util de reţinut):  creşterea relativ precoce a riscului de mortalitate (la vârste tinere)  persistenţa pentru cel puţin 5 ani a creşterii  reducere semnificativă odată cu “distanţarea” de evenimentul fracturar CINE ESTE LA RISC PENTRU FRACTURA OSTEOPORTICĂ ? - IDENTIFICAREA PACIENŢILOR LA RISC Mai întâi, prezentarea a 2 scenarii clinice reprezentative pe care să le aveţi în vedere pe parcursul prezentării. La sfârşitul cursului, odată cu acumularea informaţiilor relevante, o să revenim la cazuri respectiv la întrebările (şi răspunsurile) pe care acestea le ridică: Caz 1 Femeie în vârstă de 60 de ani, în postmenopauză (fără tratament de substituţie hormonală), fără suplimentare de calciu, cu corticoterapie (de scurtă durată: 2-3 săptămâni, intermitent, pentru astm bronsic). Rezultate DXA: scor T la nivel spinal = - 2.6 DS, scor T la nivelul şoldului = - 2.8 DS. Caz 2 Femeie în vârsta de 77 ani (“fragilă”). În 2002: durere vertebrală acută şi scădere în înălţime datorate unor fracturi vertebrale (2). Rezultate DXA: scor T spinal = - 3.0 DS, scor T col femural = - 2.8 DS. Tratament cu bisfosfonaţi, Ca şi vitamina D. În 2004: o nouă fractură vertebrală. Rezultate DXA: = - 3.5 DS la nivel spinal şi = - 3.2 la nivelul colului femural. Revenim la identificarea/evaluarea pacienţilor la risc: 2 concepte importante pe care trebuie să le avem în vedere: A. Riscul de fractură creşte exponenţial cu scăderea masei osoase (BMD) B. Riscul de fractură creşte cu vârsta

Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

277

Grafic (1/2 stângă): riscul de fractură creşte cu scăderea BMD. Când BMD ajunge la valoarea de -1.0 DS, incidenţa fracturilor osteoporotice se dublează; în jurul valorii de -2.0 DS incidenţa se dublează din nou Grafic (1/2 dreaptă): riscul de fractură creşte cu vârsta o Fracturile de antebraţ distal  incidenţa creşte începând cu 45, 50 de ani (nu se însoţesc de ↑ mortali tăţii şi/sau morbiditate importantă dar ne ajută să identificăm pacienţii la risc pentru alte tipuri de fracturi - apariţia fracturilor de antebraţ este asociată cu ↓ BMD)  platou o Fracturile vertebrale  incidenţa începe să crească începând cu 55, 60 de ani  creştere exponenţială o Fractura de şold  incidenţa începe să crească începând cu 60,65 ani  creştere exponenţială Acest pattern (dependent de vârstă) al apariţiei fracturilor osteoporotice constituie argumentul pentru o primă recomandare de evaluare a osteoporozei (A). Screening BMD începând cu vârsta de 65 ani (femei , rasă caucasiană) Screening BMD începând cu vârsta de 60 ani dacă există şi alţi factori de risc (FR) pentru OP (în afară de postmenopauză şi rasa caucasiană)

Factorii de risc pentru osteoporoză (la femei) FR Majori FR Minori Vârsta avansată Deficit estrogenic/menopauză precoce (≤ 45 ani) Istoric personal de fractură osteoporotică (la Întreruperea terapiei estrogenice (de vârsta adultă) substituţie) Istoric de fractură osteoporotică la rude de Demenţă gradul I (îndeosebi istoric matern de fractură de şold) IMC ↓ Stare de sănătate precară, “fragilitate”, activitate fizică ↓ Fumat (actual) Cădere(i) recentă Corticoterapie sistemică pentru ≥ 3 luni Aport ↓ de Ca (de durată) Risc de cădere ↑ Exces de alcool

Osteoporoza la barbati Desi considerată până nu demult o boala în exclusivitate “feminină”, osteoporoza este recunoscută actualmente şi în rândul barbatilor. În general bărbaţii prezintă mai puţine fracturi decât femeile. Mortalitatea asociată fracturii de şold însă, este mai mare la barbaţi decât la femei.

Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

278

FR/Etiologia OP masculine Etiologie Varsta (ani) Caracteristici clinice hipogonadism 30-80 T ↓, E2 ↓, rezorbtie ↑ alcoolism 40-80 T ↓, E2 +/-, turnover +/glucocorticosteroizi 20-80 T +/-, E2 +/-, rezorbtie ↑, formare ↓ hipercalciurie 30-80 T =n, E2=n, PTH ↑, rezorbtie ↑, hipercalciurie, litiaza renala OP idiopatica 40-80 Fracturi, IGF-1 ↓, formare ↓ malabsorbtie 20-80 25(OH)D ↓, turnover ↑ hiperparatiroidism 20-80 PTH ↑, rezorbtie ↑ E2=estradiol, T=testosterone, PTH=parathormon, IGF-1=insulin-like growth factor 1

Alte boli care pot să amplifice riscul de osteoporoză (numeroase condiţii medicale pe care este bine să le aveţi în vedere - lista devine din ce în ce mai lungă, pe zi ce trece . . . ) a. Boli endocrine: hipertiroidism, hiperparatiroidism, sindrom Cushing, hiperprolactinemie b. Boli renale: IRC/osteodistrofie renală c. Boli reumatologice/de ţesut conjunctiv: spondilită anchilozantă, artrită reumatoidă, Ehlers-Danlos, Marfan d. Boli gastrointestinale/hepatice: gastrectomie, chirugie bariatrică, boala celiacă, malabsorbţie, ciroză e. Boli hematologice/infiltrative: mielom multiplu, leucemii, mastocitoză etc. Medicamente ce predispun la pierdere osoasă: a. Glucocorticoizi b. Inhibitori de aromatază c. GnRH (Gonadotropin-releasing hormone agonists) d. Anticonvulsivante e. Imunosupresive f. Heparinoterapie de durată g. Progesteron (long-acting) etc.

În general, bărbaţii au o probabilitate mai mare de avea OP secundară,în mod particular: hipogonadism, exces de alcool, corticoterapie

Osteoporoza glucocorticoid indusă În acest context, trebuie să precizăm că osteoporoza glucocorticoid indusă GIOP (Glucocorticoid-Induced Osteoporosis) rămane cea mai problematică, prin prisma complexitătii etiopatogeniei, a particularităţilor alterării remodelării osoase şi a potenţialului de evoluţie rapidă spre complicaţii fracturare redutabile Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

279

Etiopatogenia GIOP:

Efectul glucocorticoizilor asupra masei osoase: Răspuns la Efectul asupra remodelării Efectul asupra masei glucocorticosteroizi osoase osoase ↑ PTH ↑ rezorbţiei osoase pierdere rapidă de MO ↓ LH/FSH ↑ rezorbţiei osoase (datorată ↓ pierdere de MO E2) ↓absorbţiei de calciu (datorată ↑rezorbţiei osoase (↑ PTH , pierdere de MO ↓ 25OHD) secundară hipocalcemiei) ↑ calciuriei ↑ rezorbţiei osoase ↑PTH, ( pierdere de MO secundară hipocalcemiei) supresie “acută” a ↓ formării osoase pierdere gradată de MO osteoblastelor, ↑ apoptozei osteoblastelor stimularea osteoclastogenezei ↑ rapidă a rezorbţiei osoase pierdere de MO PTH=parathormon, MO=masa osoasa, LH/FSH=hormone foliculostimulant/luteinizant, E2=estradiol, 25OHD=25 hidroxi-vitamina D

Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

280

OP de menopauză: rezorbţie ↑, formare ↑ (procesele rămân “cuplate”) GIOP: formare ↓↓↓, rezorbţie ↑ (“decuplare a remodelării osoase) Riscul fracturar este (parţial) independent de BMD !

Riscul de fractură de şold, antebraţ şi humerus - de 2 ori mai mare la cei ce utilizează glucocorticoizi (GC): Riscul de fractură vertebrală: o dependent de doză (“high-dose” ≥ 7.5 mg/zi) o creşte rapid dupa iniţierea GC (3-5 luni) o scade rapid după întreruperea GC şiei si revine la nivelul “baseline” după 6-15 luni (în funcţie de doza cumulativă) GIOP se validează îndeosebi prin apariţia fracturilor vertebrale: GC acţionează mai ales la nivelul osului trabecular (rata de turnover la nivel trabecular >> decât la nivel cortical !) Putem sumariza: 1. Toate femeile > 65 ani (şi toţi bărbaţii > 70 ani) ar trebui să beneficieze de screening DXA BMD 2. Prezenţa FR pentru OP (1 FR major sau 2 FR minori) justifică evaluarea DXA - BMD (indiferent de vârsta pacientului)

Metoda DXA (dual X-ray absorbtiometry) Principiile metodei o Atenuarea a 2 fascicule de raze X (cu energii diferite), la nivelul regiunilor de interes (ROI) scanate  Atenuarea este mai mare în cazul fasciculului de joasă energie comparativ cu cel de energie înaltă şi respectiv mai mare în cazul osului comparativ cu ţesuturile moi  aceasta diferenţă permite corecţia necesară pentru prezenţa ţesuturilor moi ce înconjoara coloana vertebrală şi/sau şoldul (paramentru cu importantă variabilitate individuală !) o Avantajele metodei: precizie, acurateţe, abilitatea de a măsura BMD la sedii clinic relevante (vertebre, şold), expunere minimă la radiaţii Indicaţiile DXA în OP A. stabilirea diagnosticului de OP (definiţia WHO) B. evaluarea riscului de fractură şi stabilirea pragului de intervenţie (identificarea candidaţilor la terapie) C. urmărirea evoluţiei în timp a BMD (în prezenţa sau absenţa terapiei)

Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

281

Este momentul să ne reamintim: deşi parametru cantitativ (BMD) reprezintă un determinant important al riscului de fractură, el nu este singurul ! Calitatea osului (din pacate necuantificabilă în practica clinică curentă) şi riscul de cădere au o importanţă cel putin egală. În acest sens, să analizăm patogeneza fracturii osteoporotice: Schema 4. Patogeneza fracturii osteoporotice

Nivelul optim de 25OHD trebuie să fie ≥ 32 ng/mL (sau ≥ 80 nmol/L)

Riscul de cădere Discutarea acestui risc, deosebit de important în determinismul fracturilor de şold şi antebraţ distal, ocazionează aducerea în discuţie a vitaminei D. Se consideră actualmente că deficitul de vitamina D este mult mai răspândit decât se credea inţial. Cauze de deficit de vitamină D: o expunere insuficientă la soare (îmbrăcăminte, protecţie solară, latitudine nordică) o culoare închisă a pielii o vârsta inaintată (↓ aportului alimentar, ↓ sintezei tegumentare, ↓ conversiei renale a 25(OH)D in 1,25(OH)2D, rezistentă a mucoasei intestinale la acţiunea vitaminei D) Complicaţiile insuficienţei/deficitului de vitamină D o absorbţie suboptimală de Ca o hiperparatiroidism (moderat) o ↓ BMD, osteoporoză  osteomalacie

Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

282

o o o

miopatie  ↑ riscului de cădere ! toate complicaţiile descries mai sus se regăsesc frecvent la persoanele vârstnice cu OP (şi fractură de şold) ! ce se cunoaşte mai puţin: există receptori pentru vitamina D şi la nivelul muşchiului

Revenim la diagnosticul OP Diagnosticul OP - se bazează pe: 1. Evaluarea DXA a BMD la sediile axiale de elecţie: L2-L4 şi femur proximal (col femoral, trohanter, femur total) 2. Evaluare de laborator: hemoleucogramă completă, funcţie renală/hepatică + teste speciale, când suspicionăm o OP secundară:  25(OH)D, calciurie/24 ore  PTH (daca există hipercalcemie)  Cortizol urinar liber/test de supresie cu dexamethazonă (în suspiciunea de sindrom Cushing)  VSH, proteinogramă, proteinurie B-J, imunelectroforeză proteine serice/urinare (în suspiciunea de mielom multiplu)  TSH, FT4 (suspiciune hipertiroidism)  Testosteron seric, estradiol seric (la barbaţi) etc. 3. Evaluare a calităţii osului (cu excepţia turnoverului osos, nu se utilizează în mod curent)

Parametri calitativi – modalitati de evaluare: Caracteristici Densitate mineral osoasă – volumetrica (g/cm3) Microfracturi Conectivitate trabeculară Circumferinţă periostală Grosime corticală Turnover osos Fracturi antecedente/istoric fractură Mineralizare matriceală

personal

Modalităţi de evaluare Da. QCT

Nu. Histologie (biopsie osoasă) Nu. μCT Da. pQCT/DXA Da. pQCT/DXA Da. Markeri biochimici (rezorbtie: PYD, DPD, NTX, CTX; formare: OC, BSAP de Da. Radiografie convenţională

Nu. Histologie/marcaj cu tetraciclină (biopsie osoasă) μCT=micro CT, pQCT=peripheral quantitative CT, PYD=pyridinoline, DPD=deoxypyridinoline, NTX=amino-terminal telopeptide, CTX=carboxy-terminal telopeptide, OC=osteocalcin, BSAP=bone specific alkaline phosphatase

Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

283

TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI ♦ Obiective terapeutice generale: o Reducerea probabilităţii fracturii o Reducerea pierderii osoase o Restaurarea turnoverului osos (la nivelul din premenopauză) o Prezervarea/ameliorarea rezistenţei osoase ♦ Strategii/măsuri generale o Prevenirea căderilor o Renunţarea la fumat o Exerciţii fizice (de “încărcare” biomecanică) o Aport corespunzător de Ca şi vitamină D (800 IU/zi sau echivalente: 100.000 IU la 4 luni) Pragul diagnostic (scor T ≤ - 2.5 DS) nu este sinonim cu pragul de intervenţie !

Tabel 5. Asigurarea aprtului corespunzător de calciu: Recomandări privind aportul de calciu Grup de vârstă Aport zilnic optimal F: 25 – 50 ani 800 - 1000 mg F: sarcină/lactaţie 1200 – 1500 mg F: ≥ 50 ani (postmenopauză) 1500 mg F: ≥ 65 ani 1200 – 1500 mg B: 25 – 65 ani 1000 mg B: ≥ 65 ani 1500 mg

Terapia farmacologică Precizare iniţială importantă: pragul de diagnostic (scor T ≤ - 2.5 DS) nu este sinonim cu pragul de intervenţie (terapeutică). Pragul de intervenţie este stabilit pe baza riscului absolut de fractură, mai exact pe calcularea probabilităţii (pe 10 ani) de fractură osteoporotică majoră  fractură vertebrală, fractură de şold, fractură de humerus Stabilirea riscului absolut de fractură se bazează pe algoritmul FRAX (elaborat de WHO în colaborare cu Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield UK) şi are la bază 2 principii fundamentale: 1. Modularea valorii predictive a scorului T în funcţie de vârstă  pentru orice valoare dată a scorului T, riscul de fractură este mult mai mare la vârstnici decât la tineri ! 2. Integrarea în algoritm a celorlalţi FR independenţi, validaţi:  fractură de fragilitate după 40 ani  istoric matern de fractură de şold  greutatea corporală scazută Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

284

   

corticoterapie sistemică fumat exces de alcool artrită reumatoidă

Alte variante de abordare terapeutică farmacologică - exemple: NOF (National Osteoporosis Foundation), AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) Recomandări de terapie farmacologică pe baza scorului T (BMD)

Profil pacient Fără FR Cu FR

Scor T NOF ≤ - 2.0 ≤ - 1.5

AACE ≤ - 2.5 ≤ - 1.5

Medicamentele antiosteoportice pe care le avem la dispoziţie se încadrează în 2 mari categorii: antirezorbtive şi osteoanabolice o Antirezorbtive:  Bisfosfonaţi (alendronat, risedronat, ibandronat, pamidronat, zolendronat)  SERMs (raloxifen)  Calcitonină o

o

Osteoanabolice:  rhPTH (1-34) (teriparatide)  ranelat de stronţium (mecanism mixt)  cu titlu experimental: GH (growth hormone), IGF- I (insulin-like growth factor-I) etc. Mecanisme de acţiune

Antirezorbtivele:  ↓activitatea osteoclastelor  ↓ turnoverul şi remodelarea osoasa  ↓ rata şi spaţiul de remodelare  încetinesc progresia fragilizării osului (”stabilizează” masa osoasă)  prelungesc faza de mineralizare secundară (în condiţiile turnoverului scăzut), crescând densitatea minerala osoasă a. Bisfosfonaţii: inhibă activitatea şi stimulează apoptoza osteoclastelor b. SERMs: interacţionează cu ER α şi β (care în mod normal se leagă de 17βestradiol); au acţiune duală, estrogen-agonistă (pe ţesut osos, profil lipidic şi reactivitate vasculară) şi estrogen-antagonistă (pe ţesut mamar şi mucoasă uterină). Indicaţie specifică (extraosoasă): prevenţia cancerului de sân. c. Calcitonina: antirezorbtiv slab cu efect antialgic. Indicaţie specifică: fractura vertebrală simptomatică (pentru controlul durerii) Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

285

d. Denosumab: anticorp monoclonal anti-RANKL (inhibă osteoclastogeneza RANKL-indusă) Osteoanabolicele:  stimulează activitatea osteoblastelor şi a osteoclastelor  cresc turnover-ul şi remodelarea osoasă  cresc dimensiunea spaţiului de remodelare   “construiesc” os nou (care, mai apoi, devine mineralizat)   modifică masa şi, posibil, geometria osoasă (prin apoziţie periostală) a. PTH (teriparatide): stimulează diferenţierea osteoblastică a progenitorilor medulari şi transfromarea osteoblastică a celulelor de acoperire inactive (lining cells), amplifică rezistenţa osteoblastelor la stimulii apoptotici. În 285arallel, stimulează osteoclastele, prin creşterea raportului RANKL/OPG. Indicaţie specifică: cazuri non-responsive la terapia cu bisfosfonaţi, osteoporoză fracturară severă. Terapii antiosteoporotice aprobate de către FDA (Food and Drug Administration) Clasă Antirezorbtive

Osteoanabolice

Preparat Alendronat Ibandronat Risedronat Raloxifen Calcitonina Denosumab Teriparatide

Doze 70 mg/săptămână p.o. 150 mg/lună p.o. sau 3 mg/i.v. la 3 luni 35 mg/săptămână p.o. 60 mg/zi p.o. 200 UI/zi (spray nazal) sau 100 UI/zi, i.m, sau s.c. 60 mg s.c. la 6 luni 20 mcg/zi s.c.

Reducerea fracturilor vertebrale (FV) în osteoporoza de postmenopauză Terapia Studiu pilot Reducerea FV Alendronat FIT 1 şi FIT2 47% şi 44% Ibandronat BONE 52% Risedronat VERT-NA şi VERT-MN 41% şi 49% Raloxifen MORE 55% Calcitonina PROOF 36% Teriparatide FPT 65% Denosumab FREEDOM 68% FIT=Fracture Intervention Trial, BONE=Oral Ibandronate osteoporosis Vertebral Fracture Trial in North America and Europe, VERT-NA/VERT-MN=Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy - North America, - Multinational , MORE=Multiple Outcomes of Raloxifen Evaluation, PROFF=Prevent Reourrence of Osteoporotic Fractures, FPT=Fracture Prevention Trial, FREEDOM=Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in osteoporosis Every 6 Months

Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

286

Cum monitorizăm tratamentul antiostosteoporotic ? 1. Reevaluare DXA-BMD: la 18-24 luni după începerea terapiei 2. Evaluarea markerilor de turnover osos (markeri de rezorbţie): 

La 3 luni de la iniţerea terapiei antirezorbtive: o scădere a nivelului (la nivelul din premenopauză) anticipează creşterea subsecventă de densitate osoasă, confirmând eficacienţa tratamentului

Vă reamintiţi ? Primul scenariu clinic. Caz 1 . . . Întrebare: care este pasul următor în abordarea acestui caz ? 1. Recomandaţi terapie antirezorbtivă ? Ce clasă ? 2. Faceţi investigaţii suplimentare în direcţia unei OP secundare ? 3. Vă rezumaţi la suplimentarea de Ca şi vitamina D ? Răspunsuri: 1. Bisfosfonaţi, Calciu 1500 mg/zi şi vitamina D 800 UI/zi 2. Reevaluare DXA-BMD după 18-24 luni de tratament (eventual, markeri de rezorbţie osoasă după 3 luni de la iniţierea terapiei Cel de-al doilea caz, dupa cum vă amintiţi, era mai complicat. Caz 2 . . . Întrebare: Care este pasul următor în abordarea acestui caz ? 1. Întrerupeţi terapie cu bisfosfonaţi şi recomandaţi raloxifen ? 2. Creşteţi doze de bisfosfonat ? 3. Faceţi investigaţii suplimentare în direcţia unei OP secundare ? 4. Asociaţi la terapia existentă PTH (teriparatide) ? 5. Nu faceţi nici o modificare în schema de tratament, considerând că modificarea BMD este nesemnificativă ? Răspunsuri 1. Reducerea BMD este semnificativă 2. Completând evaluarea biochimică s-a dovedit că pacienta avea un deficit important de vitamină D (25OHD ↓↓) 3. S-a recomandat administrare de vitamina D: 50.000 IU/săptămânal, în primele 8 săptămâni; ulterior 1000 IU/zi. 4. S-a trecut la administrarea unui alt bisfosfonat dar, la 3 luni de la “switch”, markerii de rezorbţie nu au scăzut semnificativ 5. În acel moment s-a decis trecerea la terapia cu PTH (teriparatide). La un an: ↑ BMD vertebrale/fără fracturi adiţionale

Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

287

Caz sau scenariu clinic Doamna P.A. în vârstă de 59 ani, la menopauză de la 50 de ani, se prezintă la consultaţie pentru că mama dânsei a suferit recent o fractură de col femural, şi este preocupată de posibilitatea ca şi ea să sufere de aceeaşi boală (osteoporoză). Din antecedentele personale patologice reţinem: 3 colici renale în urmă cu 4-5 ani şi o fractură de metatarsian în urmă cu 1 an. Nu urmează nici un tratament medicamentos dar evită, în ultimii ani, grăsimile şi produsele lactate, de teama “colesterolului”. Examenul obiectiv musculo-schelatal este normal. Înălţimea = 160 cm (afimativ, “la fel ca-n tinereţe”). Examinarea DXA arată un scor T lombar = - 2.8 DS şi un scor T femural (femur total) = - 1.8 DS. Alte rezultate de laborator: calcemie totală = 2.69 mmol/l (n: 2.25-2.60), fosfatemie: 0.68 mmol/l (n: 0.80-1.50), probe funcţionale renale = normale, electroforeza proteinelor serice = normală Întrebări A. Care au fost elementele ce au justificat evaluarea DXA ? B. Comentaţi (încadraţi) rezultatele DXA C. Comentaţi (interpretaţi) rezultatele de laborator şi precizaţi dacă acestea vă orientează spre o ipoteza diagnostică D. Ce alte examinari complemetare consideraţi că ar fi utile în aceasta etapă ? Răspunsuri A. Prezenţa mai multor FR clinici pentru fractură justifică examinarea DXA: femeie în postmenopauză (fără tratament de substituţie hormonală), istoric personal de fractură, istoricul matern de fractură de şold şi, verosimil, aport alimentar suboptimal de calciu. B. Examenul DXA, cu scor T vertebral < -2.5 DS permite încadrarea în diagnosticul (OMS) de osteoporoză. C. Hipercalcemie şi hipofosfatemie - în asociere cu istoricul de colică renală/litiază renală, acestea aduc în discuţie ipoteza unui hiperparatiroidism primar (adenom). D. Este necesară dozarea i-PTH (1-84) (intact-PTH) pentru a confirma prezenţa hiperparatirodismului primar. Testele imagistice suplimentare (scintigrafie cu sestaMIBI, ecografie/CT/RMN) vor fi luate în considerare dacă se va avea în vedere intervenţia chirurgicală (paratiroidectomia).

Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

288

Întrebări şi teme recapitulative Un singur răspuns corect I. a. b. c. d. e. II. a. b. c. d. e.

Care dintre următoarele fracturi osteoportice majore nu se însoţesc de creşterea mortalităţii ? Fracturile vertebrale clinice (simptomatice) Fractura de antebraţ distal Fractura de şold – la femei Fractura de şold – la bărbaţi Fracturile vertebrale morfometrice (radiologice, clinic asimptomatice) Care dintre afirmaţiile legate de fracturile vertebrale osteoporotice este neadevărată ? Majoritatea se manifestă clinic prin durere vertebrala (acută) Fracturile vertebrale multiple se însoţesc de scădere în înalţime Cifoza “rotundă” reprezintă consecinţa tasărilor/fracturilor vertebrale de tip cuneiform Metoda standard de diagnostic a fracturilor vertebrale este radiografia convenţională (coloana D-L, incidenţă postero-laterală & profil) Cresc semnificativ riscul fracturilor osteoporotice ulterioare (subsecvente)

Mai multe răspunsuri corecte

d. e.

Osteoporoza glucocorticoid indusă (GIOP) este caracterizată prin: ↑ rezorbţiei osoase Formarea osoasă rămâne normală GIOP se validează îndeosebi prin apariţia fracturilor vertebrale (os trabecular >> os cortical) Riscul de fractură vertebrală este direct proporţional cu doza de GC folosită Riscul de fractură rămâne crescut (constant) şi după întreruperea GC

a. b. c. d. e.

Care dintre următoarele medicamente antiosteoporotice sunt anti-rezorbtive osoase ? Calcitonina rhPTH 1-34 (teriparatide) Denosumab (Ac anti-RANKL) Alendronat Raloxifen

III. a. b. c.

IV.

Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

289

Asocieri V. Stabiliţi asocierile corecte: 1. Supresia osteoblastelor + ↑ apoptozei osteoblastelor 2. ↑ rezorbţiei osoase 3. ↓ rezorbţiei osoase 4. Miopatie (↑ riscului de cădere) VI. Stabiliţi asocierile corecte: 1. Fractură vertebrală cuneiformă 2. Fractură antebraţ distal 3. Fractură de şold 4. Fractură vertebrală biconcavă

a. Deficit de vitamină D b. Glucocorticosteroizi c. Hiperparatiroidism d. Ac anti-RANKL

a. ↓ hM (înălţimii vertebrale mijlocii) b. Raport F:B = 2:1 c. Raport F:B = 10:1 d. ↓ hA (înălţimii vertebrale anterioare)

Răspunsuri corecte Un singur răspuns corect I. b II. a Mai multe răspunsuri corecte III. a, c, d IV. a, c, d, e Asocieri V. 1 – b, 2 – c, 3 – d, 4 – a. VI. 1 – d, 2 – c, 3 – b, 4 – a.

Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

290

Bibliografie selectivă 1. Bono CM, Einhorn TA. Overview of osteoporosis: pathophysiology and determinants of bone strength. Eur Spine J. Oct 2003;12 Suppl 2:S90-6. [Medline]. 2. Bonura F. Prevention, screening, and management of osteoporosis: an overview of the current strategies. Postgrad Med 2009;121(4):5–17. 3. Compston J. Clinical and therapeutic aspects of osteoporosis. Eur J Radiol 2009;71(3):388–391. 4. Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet. May 18 2002;359(9319):1761-7. [Medline]. 5. Czerwinski E, Badurski JE, Marcinowska-Suchowierska E, Osieleniec J. Current understanding of osteoporosis according to the position of the World Health Organization (WHO) and International Osteoporosis Foundation. Ortop Traumatol Rehabil. Jul-Aug 2007;9(4):337-56. [Medline]. 6. Guglielmi G, Muscarella S, Leone A, Peh WC. Imaging of metabolic bone diseases. Radiol Clin North Am 2008;46(4):735–754, vi. 7. Jilka RL, Hangoc G, Girasole G, Passeri G, Williams DC, Abrams JS, et al. Increased osteoclast development after estrogen loss: mediation by interleukin-6. Science. Jul 3 1992;257(5066):88-91. [Medline]. 8. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Oden A, Melton LJ 3rd, Khaltaev N. A reference standard for the description of osteoporosis. Bone. Mar 2008;42(3):467-75. [Medline]. 9. Kanis JA. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: synopsis of a WHO report. WHO Study Group. Osteoporos Int. Nov 1994;4(6):368-81. [Medline]. 10. National Osteoporosis Foundation. Fast facts, 2008. Available at: http://www.nof.org/aboutosteoporosis. Accessed November, 2009. 11. National Osteoporosis Foundation. Physician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation, 2008. 12. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001; 285(6):785– 795. 13. O’Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, Kanis JA, Silman AJ. The prevalence of vertebral deformity in european men and women: the European Vertebral Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 1996;11(7):1010–1018. 14. Osteoporosis in Europe: indicators of progress and outcomes from the European Parliament Osteoporosis Interest Group and European Union Osteoporosis Panel meeting—International Osteoporosis Foundation on behalf of the European Parliament Osteoporosis Interest Group and EU Osteoporosis Consultation Panel, November 10, 2004. 15. Raisz LG. Pathogenesis of osteoporosis: concepts, conflicts, and prospects. J Clin Invest. Dec 2005;115(12):3318-25. [Medline].

Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

291

16. Ringe JD, Farahmand P. Advances in the management of corticosteroid-induced osteoporosis with bisphosphonates. Clin Rheumatol. Apr 2007;26(4):474-84. [Medline]. 17. Seeman E, Delmas PD. Bone quality--the material and structural basis of bone strength and fragility. N Engl J Med. May 25 2006;354(21):2250-61. [Medline]. 18. Rosen CJ, Tenenhouse A. Biochemical markers of bone turnover. A look at laboratory tests that reflect bone status. Postgrad Med. Oct 1998;104(4):101-2, 107-10. 19. Silverman SL. Selecting patients for osteoporosis therapy. Ann N Y Acad Sci. Nov 2007;1117:264-72. [Medline].

Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?