12- Muneca - Fracturas

Fracturas de Muñeca Fracturas de la extremidad distal del radio Fracturas del Escafoides

Recuerdo Anatómico

La interlínea radio-carpiana es oblicua

Recuerdo Anatómico

Fracturas de la extremidad distal del radio • Frecuente en las mujeres mayores • Sujetos jóvenes : deportes ++

Caídas sobre la mano • Hiper-extensión (desplazamiento dorsal) • Hiper-flexión (desplazamiento palmar) • Inclinación radial (fractura cuneana externa) • Inclinación cubital

Clasificacion (Castaing)

Sin desplazamiento

Fract. en T frontal o bimarginal

Marginal anterior

Goyrand

Sin conminución posterior

Fract. en T sagital

Fractura en cruz

Conminución posterior + 3er fragmento

Fract. cuneana externa

Marginal posterior

Fractura de ambos huesos

Clasificación de las fracturas de la extremidad inferior del radio

Clasificación de las fracturas de la extremidad inferior del radio

Clasificación de las fracturas de la extremidad inferior del radio

Clasificacion de las fracturas de la extremidad inferior del radio

Clasificación de las fracturas de la extremidad inferior del radio

Clasificación de las fracturas de la extremidad inferior del radio

Clasificación de las fracturas de la extremidad inferior del radio

Clasificación de las fracturas de la extremidad inferior del radio

Clasificación de las fracturas de la extremidad inferior del radio

Fracturas Articulares

Fracturas Articulares

Clasificación de las fracturas de la extremidad inferior del radio

Radiografías de Muñeca

Fractura de Pouteau-Colles • • • •

Caída sobre la palma de la mano Compresión + hiper-extensión Trazo situado a 2,5 cm de la articulación radio-carpiana Adultos y ancianos

Fractura de Pouteau-Colles con escaso desplazamiento

Fractura de Pouteau-Colles: desplazada

Deformación en dorso de tenedor

Inclinación radial

Fractura de Pouteau-Colles: desplazada Ascensión de la estiloides radial

Vista palmar

Vista dorsal

Tratamiento • Las fracturas no desplazadas se inmovilizan con un yeso durante 4 a 6 semanas

Fractura de Pouteau-Colles: desplazada

Pouteau-Colles: reducción

Reducción lenta bajo anestesia general

“dedal japonés”

Pouteau-Colles: Inmovilización luego de la reducción

• Flexión + inclinación cubital • Radiografías de control • Inmovilización 6 semanas

Complicación principal del tratamiento ortopédico:

la consolidación viciosa

Complicación principal del tratamiento ortopédico :

la consolidación viciosa

Consecuencia del acortamiento del radio: sobrecarga de la articulación cubito-carpiana Desviación radial

Tratamiento por clavijas intra-focales

+ Yeso

Técnica de Kapandji

1 clavija en el foco de fractura

Técnica de Kapandji

La clavija es inclinada y perfora la cortical

Técnica de Kapandji

Aspecto de frente y de perfil

Técnica de kapandji

se pueden colocar 2 o 3 clavijas

Técnica de kapandji

se pueden colocar 2 o 3 clavijas

Yeso antebraquio-palmar y movilización precoz

Fractura a múltiples fragmentos del extremo distal del radio

Enclavijado de Kapandji

Las fracturas marginales

Tratamiento de las fracturas marginales

Placa de contención anterior o posterior

Tratamiento de las fracturas marginales

Placa de contención anterior

Tratamiento de las fracturas marginales

Técnica de Kapandji

Tratamiento de las fracturas cuneanas

Enclavijado directo intra-focal

Tratamiento de las fracturas conminutas

Osteosíntesis con placa y tornillos

Fractura conminutiva: placa + clavijas

Tratamiento de las fracturas conminutas

Osteosíntesis con placa y tornillos

Tratamiento de las fracturas en T

Variante de la técnica de KAPANDJI

Tratamiento de las fracturas conminutas expuestas

Tutor externo con distracción

Tratamiento de las fracturas conminutas expuestas

Tutor externo para distracción

Fractura de Goyrand-Smith

Caída sobre el dorso de la mano

Síndrome del canal carpiano

Conflicto continente-contenido: Irritación del nervio mediano

Dolores nocturnos acentuados por la hiper-extension, por la hiperflexión y por la percusión

Fracturas del niño

Fractura en tubo de plomo

Fractura metafisiaria en el niño

Fracturas del niño

Salter-Harris 1

Salter-Harris 2

Salter-Harris 3

Salter-Harris 4

Desprendimientos epifisiarios

Desprendimientos epifisiarios Rx con yeso

Reduccion insuficiente

Salter-Harris tipo 2

Nueva reduccion

Fractura del escafoides carpiano

Fractura del escafoides carpiano

• El desplazamiento mínimo es lo mas frecuente 20 % del polo superior 70 % del cuello 10 % de la base

• Dolor en la tabaquera anatómica

Las 4 incidencias radiográficas clásicas para el escafoides

Puntos de ubicación radiográficos de la muñeca

En caso de duda sobre una fractura luego de un traumatismo del carpo: realizar una radiografía de control a los 15 días

En ausencia de desplazamiento: yeso

• Inmovilización de la 1era falange del pulgar en abdución • Muñeca en flexión dorsal en pronación en inclinación radial • Inmovilización durante 6 semanas

Luego de 6 semanas de yeso

3 hipótesis: • 1 - Consolidación correcta, sin dolor : retiro del yeso, control radiográfico a los 15 días • 2 - Duda sobre la consolidación: se continua con el yeso 4 a 6 semanas • 3 - Si el trazo de fractura es visible o si hay una necrosis: tratamiento quirúrgico

En caso de desplazamiento: tratamiento quirúrgico

Evolución de las fracturas del escafoides Consolidación lenta

Pseudoartrosis frecuentes

Evolución Necrosis avascular:

30 % de las fracturas del polo superior

Pseudoartrosis

Tratamiento de las pseudoartrosis

Injerto de Matti

Luxación retrolunar del carpo

fotos J. Chouteau

Luxación del semi lunar fotos J. Chouteau

Luxación del semi lunar

Riesgo de necrosis

fotos J. Chouteau

Como diagnosticar una fractura de escafoides ?

Como diagnosticar una fractura de escafoides ?

• Dolor provocado a la presión del fondo de la tabaquera anatómica por debajo de la estiloides radial. • Trazo de fractura en “la incidencia para escafoides” • Lo mas frecuente es la aparición a la radiografía una semana después del accidente

En las fracturas de la extremidad inferior del radio, considerando los riesgos de edema, cuales son las precauciones a tomar ?

En las fracturas de la extremidad inferior del radio, considerando los riesgos de edema, cuales son las precauciones a tomar ? • Retiro inmediato de anillos y pulseras • De preferencia yeso bien acolchado y no circular • En caso de dolor o edema de los dedos, abrir o cambiar el yeso • Miembro sobre-elevado + antiinflamatorios • Vigilar la vascularización de los dedos

Cuales son las modalidades de inmovilización de una fractura de escafoides ?

Cuales son las modalidades de inmovilización de una fractura de escafoides ? • Inmovilización enyesada durante 90 días bloqueando la prono-supinación • Inmovilizar el codo durante 60 días • Inmovilizar la primera falange del pulgar en abdución y ligera antepulsión

Ante la presencia de una fractura de Pouteau-Colles desplazada: • Describa la deformación en forma precisa:

Ante la presencia de una fractura de Pouteau-Colles desplazada : • Describa la maniobra de reducción

Ante la presencia de una fractura de Pouteau-Colles desplazada: • Describa las modalidades de inmovilización por medio de un yeso luego de la reducción y los cuidados a tener

Mujer de 30 años, sufrió una caída mientras patinaba (1 hora de evolución), y actualmente presenta dolores en la muñeca. Al examen físico, usted nota una curvatura dorsal y una inclinación radial de la mano. Los movimientos de flexión están un poco limitados por el dolor, sobre todo la prono-supinación. La palpación muestra un punto doloroso a 2 cms por encima de la estiloides radial (proximal) y observamos que ésta se proyecta a la altura de la estiloides cubital. Se percibe el pulso radial y la sensibilidad es normal. La radiografía muestra una fractura de la extremidad distal del radio, a 1,5 cms de la interlínea radio-carpiana. El macizo epifisiario está desplazado hacia afuera con una penetración de la diafisis en la epífisis. Existe una diastasis de 5 mm entre la cara interna del radio y la cabeza cubital. En la radiografía de perfil: la epífisis está desplazada en dirección dorsal y proximal. 1- ¿El examen clínico permite proponer un diagnóstico? Cuál es el diagnóstico y sobre cuáles elementos se basan su respuesta? 2- ¿El examen radiológico le permite precisar el tipo de fractura? ¿Cuál? ¿Por qué?

3- Realizar una explicación anatómica sobre los hallazgos clínicos y radiológicos concernientes a la posición de la cabeza cubital 4- ¿Cuáles son los diferentes elementos para el tratamiento de esta fractura? 5- ¿Cuáles serán los consejos para el paciente antes de retornar al domicilio? ¿Cuál es el lapso tiempo para el siguiente control clínico, porqué? 6- ¿Cuáles son las complicaciones secundarias que pueden sobrevenir?

Mujer de 30 años, sufrió una caída mientras patinaba (1 hora de evolución), y actualmente presenta dolores en la muñeca. Al examen físico, usted nota una curvatura dorsal y una inclinación radial de la mano. Los movimientos de flexión están un poco limitados por el dolor, sobre todo la prono-supinación. La palpación muestra un punto doloroso a 2 cms por encima de la estiloides radial (proximal) y observamos que ésta se proyecta a la altura de la estiloides cubital. Se percibe el pulso radial y la sensibilidad es normal. La radiografía muestra una fractura de la extremidad distal del radio, a 1,5 cms de la interlínea radio-carpiana. El macizo epifisiario está desplazado hacia afuera con una penetración de la diafisis en la epífisis. Existe una diastasis de 5 mm entre la cara interna del radio y la cabeza cubital. En la radiografía de perfil: la epífisis está desplazada en dirección dorsal y proximal.

1- ¿El examen clínico permite proponer un diagnóstico? Cuál es el diagnóstico y sobre cuáles elementos se basan su respuesta?

Respuesta: Fractura de Pouteau-Colles Inclinación radial Curvatura dorsal Dolor por encima de la interlinea radio-carpiana Ascensión de la estiloides radial

Mujer de 30 años, sufrió una caída mientras patinaba (1 hora de evolución), y actualmente presenta dolores en la muñeca. Al examen físico, usted nota una curvatura dorsal y una inclinación radial de la mano. Los movimientos de flexión están un poco limitados por el dolor, sobre todo la prono-supinación. La palpación muestra un punto doloroso a 2 cms por encima de la estiloides radial (proximal) y observamos que ésta se proyecta a la altura de la estiloides cubital. Se percibe el pulso radial y la sensibilidad es normal. La radiografía muestra una fractura de la extremidad distal del radio, a 1,5 cms de la interlínea radio-carpiana. El macizo epifisiario está desplazado hacia afuera con una penetración de la diafisis en la epífisis. Existe una diastasis de 5 mm entre la cara interna del radio y la cabeza cubital. En la radiografía de perfil: la epífisis está desplazada en dirección dorsal y proximal.

2- ¿El examen radiológico le permite precisar el tipo de fractura? ¿Cuál? ¿Por qué?

Mujer de 30 años, sufrió una caída mientras patinaba (1 hora de evolución), y actualmente presenta dolores en la muñeca. Al examen físico, usted nota una curvatura dorsal y una inclinación radial de la mano. Los movimientos de flexión están un poco limitados por el dolor, sobre todo la prono-supinación. La palpación muestra un punto doloroso a 2 cms por encima de la estiloides radial (proximal) y observamos que ésta se proyecta a la altura de la estiloides cubital. Se percibe el pulso radial y la sensibilidad es normal. La radiografía muestra una fractura de la extremidad distal del radio, a 1,5 cms de la interlínea radio-carpiana. El macizo epifisiario está desplazado hacia afuera con una penetración de la diafisis en la epífisis. Existe una diastasis de 5 mm entre la cara interna del radio y la cabeza cubital. En la radiografía de perfil: la epífisis está desplazada en dirección dorsal y proximal. 2- ¿El examen radiológico le permite precisar el tipo de fractura? ¿Cuál? ¿Por qué?

Respuesta: Fractura de Pouteau-Colles Trazo a 1,5 cms de la interlinea articular Desplazamiento en dirección dorsal y proximal Impactación de los fragmentos

Mujer de 30 años, sufrió una caída mientras patinaba (1 hora de evolución), y actualmente presenta dolores en la muñeca. Al examen físico, usted nota una curvatura dorsal y una inclinación radial de la mano. Los movimientos de flexión están un poco limitados por el dolor, sobre todo la prono-supinación. La palpación muestra un punto doloroso a 2 cms por encima de la estiloides radial (proximal) y observamos que ésta se proyecta a la altura de la estiloides cubital. Se percibe el pulso radial y la sensibilidad es normal. La radiografía muestra una fractura de la extremidad distal del radio, a 1,5 cms de la interlínea radio-carpiana. El macizo epifisiario está desplazado hacia afuera con una penetración de la diafisis en la epífisis. Existe una diastasis de 5 mm entre la cara interna del radio y la cabeza cubital. En la radiografía de perfil: la epífisis está desplazada en dirección dorsal y proximal. 3- Realizar una explicación anatómica sobre los hallazgos clínicos y radiológicos concernientes a la posición de la cabeza cubital

Mujer de 30 años, sufrió una caída mientras patinaba (1 hora de evolución), y actualmente presenta dolores en la muñeca. Al examen físico, usted nota una curvatura dorsal y una inclinación radial de la mano. Los movimientos de flexión están un poco limitados por el dolor, sobre todo la prono-supinación. La palpación muestra un punto doloroso a 2 cms por encima de la estiloides radial (proximal) y observamos que ésta se proyecta a la altura de la estiloides cubital. Se percibe el pulso radial y la sensibilidad es normal. La radiografía muestra una fractura de la extremidad distal del radio, a 1,5 cms de la interlínea radio-carpiana. El macizo epifisiario está desplazado hacia afuera con una penetración de la diafisis en la epífisis. Existe una diastasis de 5 mm entre la cara interna del radio y la cabeza cubital. En la radiografía de perfil: la epífisis está desplazada en dirección dorsal y proximal. 3- Realizar una explicación anatómica sobre los hallazgos clínicos y radiológicos concernientes a la posición de la cabeza cubital

Respuesta: Cabeza cubital intacta en el mismo nivel que la estiloides radial Pero con una diastasis = Ruptura del ligamento triangular

Mujer de 30 años, sufrió una caída mientras patinaba (1 hora de evolución), y actualmente presenta dolores en la muñeca. Al examen físico, usted nota una curvatura dorsal y una inclinación radial de la mano. Los movimientos de flexión están un poco limitados por el dolor, sobre todo la prono-supinación. La palpación muestra un punto doloroso a 2 cms por encima de la estiloides radial (proximal) y observamos que ésta se proyecta a la altura de la estiloides cubital. Se percibe el pulso radial y la sensibilidad es normal. La radiografía muestra una fractura de la extremidad distal del radio, a 1,5 cms de la interlínea radio-carpiana. El macizo epifisiario está desplazado hacia afuera con una penetración de la diafisis en la epífisis. Existe una diastasis de 5 mm entre la cara interna del radio y la cabeza cubital. En la radiografía de perfil: la epífisis está desplazada en dirección dorsal y proximal. 4- ¿Cuáles son los diferentes elementos para el tratamiento de esta fractura?

Mujer de 30 años, sufrió una caída mientras patinaba (1 hora de evolución), y actualmente presenta dolores en la muñeca. Al examen físico, usted nota una curvatura dorsal y una inclinación radial de la mano. Los movimientos de flexión están un poco limitados por el dolor, sobre todo la prono-supinación. La palpación muestra un punto doloroso a 2 cms por encima de la estiloides radial (proximal) y observamos que ésta se proyecta a la altura de la estiloides cubital. Se percibe el pulso radial y la sensibilidad es normal. La radiografía muestra una fractura de la extremidad distal del radio, a 1,5 cms de la interlínea radio-carpiana. El macizo epifisiario está desplazado hacia afuera con una penetración de la diafisis en la epífisis. Existe una diastasis de 5 mm entre la cara interna del radio y la cabeza cubital. En la radiografía de perfil: la epífisis está desplazada en dirección dorsal y proximal. 4- ¿Cuáles son los diferentes elementos para el tratamiento de esta fractura? Respuesta: Hospitalización en el servicio de Ortopedia. Paciente en ayunas, inmovilización provisoria, exámenes pre-operatorios, vía venosa periférica Analgésicos – Elevación del miembro. Reducción bajo anestesia general (tracción – flexión – pronación) Control radiográfico, inmovilización con el codo a 90° grados, yeso braquio-palmar durante 3 semanas y luego yeso antebraquio-palmar durante otras 3 semanas. Si la reducción es inestable: cirugía Clavijas intra-focales bajo control radioscópico (yeso antebraquio-palmar) (Kapandji) Abordaje del foco de la fractura (clavijas intra focales) Vigilar si se producen desplazamientos secundariamente.

Mujer de 30 años, sufrió una caída mientras patinaba (1 hora de evolución), y actualmente presenta dolores en la muñeca. Al examen físico, usted nota una curvatura dorsal y una inclinación radial de la mano. Los movimientos de flexión están un poco limitados por el dolor, sobre todo la prono-supinación. La palpación muestra un punto doloroso a 2 cms por encima de la estiloides radial (proximal) y observamos que ésta se proyecta a la altura de la estiloides cubital. Se percibe el pulso radial y la sensibilidad es normal. La radiografía muestra una fractura de la extremidad distal del radio, a 1,5 cms de la interlínea radio-carpiana. El macizo epifisiario está desplazado hacia afuera con una penetración de la diafisis en la epífisis. Existe una diastasis de 5 mm entre la cara interna del radio y la cabeza cubital. En la radiografía de perfil: la epífisis está desplazada en dirección dorsal y proximal. 5- ¿Cuáles serán los consejos para el paciente antes de retornar al domicilio? ¿Cuál es el lapso tiempo para el siguiente control clínico, porqué?

Mujer de 30 años, sufrió una caída mientras patinaba (1 hora de evolución), y actualmente presenta dolores en la muñeca. Al examen físico, usted nota una curvatura dorsal y una inclinación radial de la mano. Los movimientos de flexión están un poco limitados por el dolor, sobre todo la prono-supinación. La palpación muestra un punto doloroso a 2 cms por encima de la estiloides radial (proximal) y observamos que ésta se proyecta a la altura de la estiloides cubital. Se percibe el pulso radial y la sensibilidad es normal. La radiografía muestra una fractura de la extremidad distal del radio, a 1,5 cms de la interlínea radio-carpiana. El macizo epifisiario está desplazado hacia afuera con una penetración de la diafisis en la epífisis. Existe una diastasis de 5 mm entre la cara interna del radio y la cabeza cubital. En la radiografía de perfil: la epífisis está desplazada en dirección dorsal y proximal. 5- ¿Cuáles serán los consejos para el paciente antes de retornar al domicilio? ¿Cuál es el lapso tiempo para el siguiente control clínico, porqué? Respuesta: Radiografías de control post-operatorias en los días 1, 8, 21 y 45. Vigilancia estado circulatorio del miembro (dolor en el antebrazo, hormigueos, parálisis) Elevación del brazo Contracciones isotónicas dentro del yeso

Mujer de 30 años, sufrió una caída mientras patinaba (1 hora de evolución), y actualmente presenta dolores en la muñeca. Al examen físico, usted nota una curvatura dorsal y una inclinación radial de la mano. Los movimientos de flexión están un poco limitados por el dolor, sobre todo la prono-supinación. La palpación muestra un punto doloroso a 2 cms por encima de la estiloides radial (proximal) y observamos que ésta se proyecta a la altura de la estiloides cubital. Se percibe el pulso radial y la sensibilidad es normal. La radiografía muestra una fractura de la extremidad distal del radio, a 1,5 cms de la interlínea radio-carpiana. El macizo epifisiario está desplazado hacia afuera con una penetración de la diafisis en la epífisis. Existe una diastasis de 5 mm entre la cara interna del radio y la cabeza cubital. En la radiografía de perfil: la epífisis está desplazada en dirección dorsal y proximal. 6- ¿Cuáles son las complicaciones secundarias que pueden sobrevenir?

Mujer de 30 años, sufrió una caída mientras patinaba (1 hora de evolución), y actualmente presenta dolores en la muñeca. Al examen físico, usted nota una curvatura dorsal y una inclinación radial de la mano. Los movimientos de flexión están un poco limitados por el dolor, sobre todo la prono-supinación. La palpación muestra un punto doloroso a 2 cms por encima de la estiloides radial (proximal) y observamos que ésta se proyecta a la altura de la estiloides cubital. Se percibe el pulso radial y la sensibilidad es normal. La radiografía muestra una fractura de la extremidad distal del radio, a 1,5 cms de la interlínea radio-carpiana. El macizo epifisiario está desplazado hacia afuera con una penetración de la diafisis en la epífisis. Existe una diastasis de 5 mm entre la cara interna del radio y la cabeza cubital. En la radiografía de perfil: la epífisis está desplazada en dirección dorsal y proximal. 6- ¿Cuáles son las complicaciones secundarias que pueden sobrevenir?

Respuesta: Algodistrofia Desplazamientos (callo vicioso) Complicaciones relacionadas a las clavijas Rigidez Síndrome del túnel carpiano

Fin