Loading documents preview...
-32-
LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 52 TAHUN 2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG's) Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Inap NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,692,300 6,308,000 8,505,200 4,476,900 6,371,900 8,819,300 2,919,700 5,040,000 7,261,700 2,069,600 3,657,500 4,389,000 2,318,600 3,901,100 4,681,300 19,006,000 23,668,800 26,739,000 52,403,400 57,814,800 127,439,300 8,470,700 18,801,300 37,116,300 33,801,800 40,276,700 62,238,700 9,946,700 11,062,500 17,306,000 7,922,600 13,035,700 16,867,100 20,757,200 21,800,900 38,591,400 3,368,100 5,376,500 7,417,100 7,101,300 9,941,900 12,044,500 6,420,400 9,142,400 13,601,800 6,124,500 7,134,800 9,828,800 6,118,000 7,137,400 9,560,700 12,391,300 19,928,600 37,339,800 6,450,100 8,631,100 13,270,500
4,430,800 7,569,600 10,206,300 5,372,300 7,646,300 10,583,200 3,503,700 6,048,000 8,714,000 2,483,500 4,389,000 5,266,800 2,782,300 4,681,300 5,617,600 22,807,200 28,402,500 32,086,900 62,884,100 69,377,700 152,927,200 10,164,900 22,561,500 44,539,500 40,562,200 48,332,000 74,686,500 11,936,000 13,275,000 20,767,200 9,507,200 15,642,900 20,240,500 24,908,700 26,161,100 46,309,700 4,041,800 6,451,800 8,900,500 8,521,600 11,930,300 14,453,400 7,704,400 10,970,800 16,322,200 7,349,400 8,561,700 11,794,500 7,341,600 8,564,900 11,472,800 14,869,600 23,914,300 44,807,700 7,740,100 10,357,300 15,924,600
5,169,300 8,831,200 11,907,300 6,267,700 8,920,700 12,347,100 4,087,600 7,055,900 10,166,300 2,897,400 5,120,500 6,144,600 3,246,000 5,461,500 6,553,800 26,608,400 33,136,300 37,434,700 73,364,800 80,940,700 178,415,000 11,859,000 26,321,800 51,962,800 47,322,600 56,387,300 87,134,200 13,925,400 15,487,500 24,228,400 11,091,700 18,250,000 23,613,900 29,060,100 30,521,300 54,028,000 4,715,400 7,527,100 10,383,900 9,941,800 13,918,700 16,862,300 8,988,500 12,799,300 19,042,500 8,574,300 9,988,700 13,760,300 8,565,200 9,992,300 13,385,000 17,347,800 27,900,100 52,275,700 9,030,100 12,083,600 18,578,700
-33-
Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72
Kode INA‐CBG C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II D‐1‐11‐III
73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG) PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,294,700 8,458,800 21,724,600 3,228,700 6,076,500 8,225,500 5,364,600 7,525,500 11,212,800 32,411,600 49,365,200 70,745,600 8,677,900 22,158,700 28,796,100
5,153,600 10,150,600 26,069,500 3,874,500 7,291,700 9,870,600 6,437,600 9,030,600 13,455,400 38,893,900 59,238,200 84,894,800 10,413,500 26,590,500 34,555,400
6,012,500 11,842,300 30,414,400 4,520,200 8,507,000 11,515,700 7,510,500 10,535,700 15,698,000 45,376,300 69,111,200 99,043,900 12,149,100 31,022,200 40,314,600
7,522,700 9,027,300 10,531,800 20,731,600 24,877,900 29,024,200 32,886,300 2,972,800 4,878,600 7,675,200 5,889,300 10,582,800 14,538,200 5,077,400 7,042,400 10,813,900
39,463,600 3,567,300 5,854,300 9,210,300 7,067,100 12,699,400 17,445,800 6,092,800 8,450,900 12,976,700
46,040,800 4,161,900 6,830,100 10,745,300 8,245,000 14,815,900 20,353,400 7,108,300 9,859,400 15,139,500
4,351,200 5,221,400 6,091,700 6,158,400 7,390,100 8,621,800 7,876,800 9,452,100 11,027,500 4,666,800 5,600,200 6,533,600 7,640,800 9,168,900 10,697,100 9,345,500 9,302,800 12,699,700 30,620,300 9,671,900 13,425,700 25,365,600
11,214,600 11,163,400 15,239,600 36,744,300 11,606,300 16,110,900 30,438,700
13,083,600 13,023,900 17,779,600 42,868,400 13,540,600 18,796,000 35,511,900
10,949,300 13,139,200 15,329,100 14,737,500 20,311,300 3,874,900 7,505,100 12,575,600 4,304,400 6,562,400 8,892,500 4,945,700 8,564,700 10,152,300 5,385,700 7,889,000 10,312,500 5,460,700 6,276,000 7,531,100 5,545,400
17,685,000 24,373,600 4,649,900 9,006,100 15,090,800 5,165,300 7,874,900 10,671,000 5,934,800 10,277,700 12,182,800 6,462,800 9,466,900 12,375,100 6,552,800 7,531,200 9,037,300 6,654,500
20,632,500 28,435,800 5,424,900 10,507,100 17,605,900 6,026,200 9,187,400 12,449,600 6,923,900 11,990,600 14,213,300 7,539,900 11,044,700 14,437,600 7,645,000 8,786,400 10,543,500 7,763,600
-34-
Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
Kode INA‐CBG F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG)
6,461,000 8,285,400 3,039,800 4,321,600 9,388,500 4,467,000 5,894,300 7,630,900 2,548,600 3,269,000 4,398,700 4,058,900 6,048,200 7,985,500
7,753,200 9,942,500 3,647,700 5,186,000 11,266,200 5,360,400 7,073,100 9,157,100 3,058,300 3,922,800 5,278,400 4,870,600 7,257,900 9,582,700
9,045,400 11,599,500 4,255,700 6,050,300 13,143,900 6,253,800 8,252,000 10,683,300 3,568,100 4,576,500 6,158,100 5,682,400 8,467,500 11,179,800
7,986,000 9,583,200 11,180,400 9,285,000 11,142,000 12,999,000 12,393,900 1,886,000 5,527,600 5,897,400 6,939,200 7,635,100 11,770,100 5,303,200 6,791,000 8,454,700 22,496,700 32,265,700 52,789,400 34,978,400 42,839,900 52,644,400 17,216,700 31,476,200 50,581,000 7,188,600 13,475,400 18,364,300 2,168,600 5,823,700 13,141,000 12,174,300 18,421,700 31,412,300 30,329,400 40,891,400 61,405,600 6,170,600 7,542,600 10,349,700 6,459,700 8,580,900 12,608,200 7,166,300 9,051,500 13,146,200 4,304,900 7,506,900 8,903,300 7,302,700 9,763,200 12,254,000
14,872,700 2,263,200 6,633,100 7,076,900 8,327,100 9,162,200 14,124,100 6,363,800 8,149,200 10,145,700 26,996,100 38,718,900 63,347,300 41,974,100 51,407,800 63,173,200 20,660,100 37,771,500 60,697,100 8,626,300 16,170,400 22,037,100 2,602,300 6,988,500 15,769,100 14,609,200 22,106,000 37,694,700 36,395,200 49,069,700 73,686,700 7,404,800 9,051,100 12,419,700 7,751,600 10,297,100 15,129,900 8,599,500 10,861,800 15,775,400 5,165,800 9,008,200 10,684,000 8,763,300 11,715,800 14,704,800
17,351,500 2,640,400 7,738,600 8,256,400 9,714,900 10,689,200 16,478,200 7,424,500 9,507,400 11,836,600 31,495,400 45,172,000 73,905,200 48,969,800 59,975,800 73,702,100 24,103,400 44,066,700 70,813,300 10,064,000 18,865,500 25,710,000 3,036,000 8,153,200 18,397,300 17,044,000 25,790,300 43,977,200 42,461,100 57,248,000 85,967,800 8,638,900 10,559,600 14,489,600 9,043,500 12,013,200 17,651,500 10,032,800 12,672,100 18,404,600 6,026,800 10,509,600 12,464,600 10,223,800 13,668,500 17,155,600
5,967,000 7,160,400 8,353,700 7,121,300 8,545,500 9,969,800
-35-
Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
Kode INA‐CBG G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
10,051,100 4,919,000 6,530,600 9,300,100 6,551,700 8,590,700 10,794,700 6,452,400 8,624,900 9,650,600
12,061,300 5,902,700 7,836,700 11,160,100 7,862,100 10,308,900 12,953,600 7,742,900 10,349,900 11,580,800
14,071,500 6,886,500 9,142,800 13,020,100 9,172,400 12,027,000 15,112,500 9,033,400 12,074,900 13,510,900
5,383,400 6,460,100 7,536,800 9,099,200 10,919,100 12,738,900 11,946,900 3,766,000 5,323,900 8,793,800 3,921,600 6,637,500 7,800,500 2,938,100 5,203,400 8,207,900 3,860,500 4,843,600 6,896,100 4,300,000 5,372,200 8,950,000 3,674,300 4,646,500 6,157,600 4,189,000 4,873,100 7,286,700 12,391,000 13,694,000 18,623,100 8,443,400 10,490,100 14,692,900 4,476,900 6,074,200 11,939,100 4,292,900 4,896,900 7,012,000 5,061,300 6,047,400 10,134,300 67,982,700 69,478,300 109,670,500 37,716,500 48,653,800 59,968,900 35,570,700 49,308,400 62,576,200 53,603,100 84,600,300 135,148,300
14,336,300 4,519,200 6,388,700 10,552,600 4,706,000 7,964,900 9,360,600 3,525,700 6,244,000 9,849,400 4,632,600 5,812,300 8,275,300 5,160,000 6,446,700 10,740,000 4,409,100 5,575,800 7,389,100 5,026,800 5,847,700 8,744,100 14,869,200 16,432,800 22,347,700 10,132,100 12,588,100 17,631,500 5,372,200 7,289,000 14,326,900 5,151,400 5,876,200 8,414,400 6,073,600 7,256,800 12,161,200 81,579,200 83,373,900 131,604,600 45,259,800 58,384,600 71,962,700 42,684,900 59,170,100 75,091,400 64,323,800 101,520,300 162,178,000
16,725,700 5,272,300 7,453,500 12,311,300 5,490,300 9,292,400 10,920,800 4,113,300 7,284,700 11,491,000 5,404,700 6,781,000 9,654,500 6,020,000 7,521,100 12,530,000 5,144,000 6,505,100 8,620,600 5,864,500 6,822,300 10,201,400 17,347,500 19,171,600 26,072,300 11,820,800 14,686,200 20,570,100 6,267,600 8,503,800 16,714,700 6,010,000 6,855,600 9,816,800 7,085,900 8,466,300 14,188,000 95,175,800 97,269,600 153,538,800 52,803,100 68,115,400 83,956,500 49,799,000 69,031,800 87,606,600 75,044,400 118,440,400 189,207,700
88,792,200 106,550,600 124,309,100 108,523,800 130,228,600 151,933,300
-36-
Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 243 244 245 246 247 248 249
Kode INA‐CBG I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
I‐1‐11‐III I‐1‐12‐I I‐1‐12‐II I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
147,987,000 50,706,800 73,453,000 87,642,900 78,926,400 98,658,000 147,987,000
177,584,400 60,848,200 88,143,600 105,171,500 94,711,700 118,389,600 177,584,400
207,181,800 70,989,500 102,834,200 122,700,100 110,497,000 138,121,200 207,181,800
5,910,300 7,092,400 8,274,400 6,571,700 7,886,000 9,200,300 8,744,900 17,012,700 27,785,100 36,555,500 16,502,100 21,975,900 27,102,300 33,775,600 41,978,200 55,005,900 6,416,400 8,960,400 17,254,100
10,493,900 20,415,200 33,342,100 43,866,600 19,802,500 26,371,000 32,522,800 40,530,800 50,373,800 66,007,000 7,699,700 10,752,400 20,705,000
12,242,800 23,817,700 38,899,200 51,177,700 23,102,900 30,766,200 37,943,200 47,285,900 58,769,400 77,008,200 8,983,000 12,544,500 24,155,800
16,633,600 19,960,400 23,287,100 37,635,200 45,162,300 52,689,300 43,411,700 19,260,200 24,115,600 29,830,600 21,709,500 27,121,200 28,509,900 16,422,000 34,161,500 52,938,000 15,155,800 37,467,700 50,044,100 5,712,800 10,200,900 14,698,100 8,789,200 10,876,700 20,120,700 4,811,900 5,577,700 6,693,200 5,141,500 9,180,800 13,228,300 4,855,300 5,022,400 8,804,300 4,722,500 8,905,200 10,686,300 2,918,500 4,686,400 5,623,700 1,948,600 3,144,400 4,402,200 5,910,900 8,999,600
52,094,000 23,112,200 28,938,700 35,796,700 26,051,400 32,545,400 34,211,900 19,706,400 40,993,800 63,525,600 18,186,900 44,961,200 60,052,900 6,855,400 12,241,100 17,637,700 10,547,000 13,052,000 24,144,800 5,774,300 6,693,200 8,031,800 6,169,900 11,017,000 15,874,000 5,826,400 6,026,900 10,565,100 5,667,000 10,686,200 12,823,600 3,502,200 5,623,700 6,748,400 2,338,300 3,773,300 5,282,600 7,093,100 10,799,500
60,776,300 26,964,300 33,761,800 41,762,800 30,393,300 37,969,600 39,913,900 22,990,800 47,826,100 74,113,200 21,218,100 52,454,700 70,061,700 7,998,000 14,281,300 20,577,400 12,304,800 15,227,300 28,168,900 6,736,700 7,808,800 9,370,500 7,198,200 12,853,200 18,519,600 6,797,400 7,031,300 12,326,000 6,611,500 12,467,300 14,960,800 4,085,900 6,561,000 7,873,200 2,728,000 4,402,200 6,163,100 8,275,300 12,599,500
-37-
Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
Kode INA‐CBG I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I 320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
12,218,500 5,702,900 8,902,500 10,627,900 5,938,300 6,858,800 10,255,300 3,999,300 5,067,100 7,313,800 3,593,200 4,473,000 6,538,200
14,662,200 6,843,400 10,683,000 12,753,400 7,126,000 8,230,600 12,306,400 4,799,100 6,080,500 8,776,600 4,311,900 5,367,600 7,845,800
17,105,900 7,984,000 12,463,500 14,879,000 8,313,700 9,602,300 14,357,500 5,599,000 7,094,000 10,239,400 5,030,500 6,262,200 9,153,400
4,874,500 5,849,400 6,824,400 5,984,500 7,181,400 8,378,400 11,693,400 3,166,800 7,292,400 9,219,900 100,339,200 113,552,500 155,756,800 65,459,200 82,596,800 96,626,500 12,761,500 25,823,000 26,836,500 35,155,800 36,812,800 41,428,000 10,649,800 19,292,000 55,685,800 3,139,300 6,483,500 9,808,600 3,884,000 5,409,600 7,251,100 6,597,000 7,509,700 10,485,600 5,832,800 8,119,100 15,147,600 6,430,800 10,464,800 12,380,900 4,653,400 7,706,000 13,996,400 3,877,200 7,552,200 12,890,700 5,373,500 6,435,000 8,444,600 2,388,500 4,553,700 6,471,000 6,811,900 7,725,100 8,531,500 5,418,800 7,508,300 8,802,100
14,032,100 3,800,200 8,750,800 11,063,900 120,407,000 136,263,000 186,908,100 78,551,000 99,116,100 115,951,800 15,313,800 30,987,600 32,203,800 42,186,900 44,175,300 49,713,600 12,779,800 23,150,400 66,822,900 3,767,200 7,780,200 11,770,300 4,660,800 6,491,600 8,701,300 7,916,400 9,011,600 12,582,700 6,999,400 9,742,900 18,177,100 7,717,000 12,557,800 14,857,100 5,584,100 9,247,200 16,795,700 4,652,700 9,062,700 15,468,800 6,448,300 7,722,000 10,133,500 2,866,300 5,464,400 7,765,200 8,174,300 9,270,200 10,237,800 6,502,600 9,010,000 10,562,500
16,370,800 4,433,600 10,209,300 12,907,800 140,474,900 158,973,500 218,059,500 91,642,900 115,635,500 135,277,100 17,866,100 36,152,200 37,571,100 49,218,100 51,537,900 57,999,200 14,909,800 27,008,900 77,960,100 4,395,000 9,076,900 13,732,000 5,437,600 7,573,500 10,151,500 9,235,700 10,513,600 14,679,800 8,166,000 11,366,800 21,206,700 9,003,100 14,650,700 17,333,300 6,514,700 10,788,400 19,594,900 5,428,100 10,573,100 18,046,900 7,523,000 9,009,000 11,822,500 3,344,000 6,375,100 9,059,400 9,536,700 10,815,200 11,944,100 7,586,300 10,511,600 12,322,900
-38-
Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO
Kode INA‐CBG
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,095,900 3,715,100 4,334,200 6,913,000 13,022,900 11,569,100 14,539,100 17,040,300 10,864,800 14,264,200 28,194,500 4,854,200 6,313,500 12,508,000 5,474,600 6,022,100 9,624,500 7,995,900 9,371,000 16,359,000 17,202,800 24,028,500 35,084,200 10,173,600
8,295,600 15,627,500 13,882,900 17,446,900 20,448,300 13,037,800 17,117,000 33,833,400 5,825,100 7,576,200 15,009,600 6,569,500 7,226,500 11,549,400 9,595,000 11,245,200 19,630,800 20,643,400 28,834,200 42,101,000 12,208,400
9,678,300 18,232,100 16,196,800 20,354,700 23,856,400 15,210,800 19,969,900 39,472,300 6,795,900 8,838,900 17,511,200 7,664,400 8,430,900 13,474,300 11,194,200 13,119,400 22,902,600 24,084,000 33,639,900 49,117,900 14,243,100
18,068,100 24,862,000 11,351,400 12,515,400 21,209,000 8,673,600 11,263,800 15,917,800 7,160,500 10,288,600 15,684,500 2,370,600 4,669,500 5,603,400 4,304,400 5,792,400 9,582,500
21,681,800 29,834,400 13,621,700 15,018,400 25,450,800 10,408,400 13,516,600 19,101,400 8,592,600 12,346,400 18,821,400 2,844,700 5,603,400 6,724,100 5,165,300 6,950,900 11,499,000
25,295,400 34,806,900 15,892,000 17,521,500 29,692,600 12,143,100 15,769,300 22,284,900 10,024,700 14,404,100 21,958,300 3,318,800 6,537,300 7,844,800 6,026,200 8,109,400 13,415,500
5,802,600 6,963,100 8,123,600 7,506,000 9,007,200 10,508,500 11,561,700 3,311,000 4,444,400 7,131,600 4,719,400 7,268,400 10,345,700 4,274,000 5,125,800 5,981,000 1,996,600 2,458,900 2,950,600 1,759,500 2,969,200 3,563,000 27,427,800 41,401,600 55,319,300 12,940,700 22,205,400 27,568,400 7,252,200
13,874,000 3,973,200 5,333,300 8,557,900 5,663,300 8,722,100 12,414,800 5,128,900 6,150,900 7,177,200 2,395,900 2,950,700 3,540,700 2,111,400 3,563,000 4,275,600 32,913,400 49,681,900 66,383,100 15,528,800 26,646,500 33,082,100 8,702,700
16,186,400 4,635,400 6,222,200 9,984,200 6,607,200 10,175,800 14,483,900 5,983,700 7,176,100 8,373,400 2,795,200 3,442,500 4,130,800 2,463,300 4,156,900 4,988,200 38,399,000 57,962,200 77,447,000 18,117,000 31,087,600 38,595,700 10,153,100
-39-
Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
Kode INA‐CBG L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG)
14,546,400 24,484,900 9,520,800 15,322,700 21,917,600 2,490,200 2,890,500 3,355,000 5,214,900 7,167,400 16,286,500 2,476,600 3,275,600 10,831,200
17,455,700 29,381,800 11,424,900 18,387,200 26,301,100 2,988,200 3,468,500 4,026,000 6,257,800 8,600,900 19,543,800 2,971,900 3,930,800 12,997,400
20,365,000 34,278,800 13,329,100 21,451,700 30,684,600 3,486,300 4,046,600 4,697,000 7,300,800 10,034,300 22,801,100 3,467,200 4,585,900 15,163,600
2,637,100 3,164,500 3,691,900 4,296,000 8,534,100 4,288,600 6,441,600 9,080,200
5,155,200 10,240,900 5,146,300 7,730,000 10,896,300
6,014,300 11,947,800 6,004,000 9,018,300 12,712,300
15,159,800 18,191,700 21,223,700 21,547,500 25,857,000 30,166,500 30,267,800 13,436,300 22,041,800 37,448,400
36,321,400 16,123,600 26,450,100 44,938,100
42,374,900 18,810,800 30,858,500 52,427,800
53,709,800 64,451,800 75,193,700 62,821,500 75,385,700 87,950,000 77,752,000 27,507,800 35,339,600 42,284,700 10,696,100 17,301,300 22,100,200
93,302,400 33,009,400 42,407,500 50,741,600 12,835,300 20,761,500 26,520,200
108,852,800 38,511,000 49,475,400 59,198,500 14,974,500 24,221,800 30,940,300
19,549,500 23,459,400 27,369,300 26,189,600 31,427,500 36,665,400 53,350,600 23,102,300 55,236,600 119,140,200 18,002,300 22,999,800 57,262,500 12,350,000 20,012,100 28,615,600 7,544,000 11,149,100 15,918,800 7,533,600 12,501,900 20,533,600
64,020,700 27,722,800 66,283,900 142,968,300 21,602,800 27,599,700 68,715,000 14,820,100 24,014,600 34,338,700 9,052,800 13,378,900 19,102,500 9,040,300 15,002,300 24,640,300
74,690,800 32,343,200 77,331,300 166,796,300 25,203,200 32,199,700 80,167,500 17,290,100 28,017,000 40,061,800 10,561,600 15,608,700 22,286,300 10,547,000 17,502,700 28,747,000
11,635,000 13,962,000 16,289,000 14,627,900 17,553,500 20,479,000
-40-
Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507
Kode INA‐CBG M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I M‐4‐12‐II M‐4‐12‐III
508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
22,097,200 21,556,000 23,711,500 27,146,600 12,253,700 14,552,300 32,754,200 4,316,500 6,437,400 12,179,500 5,378,800 11,792,700 17,050,200 4,293,500 7,141,200 9,552,100
26,516,600 25,867,100 28,453,900 32,575,900 14,704,400 17,462,800 39,305,100 5,179,800 7,724,800 14,615,400 6,454,500 14,151,300 20,460,300 5,152,200 8,569,500 11,462,500
30,936,100 30,178,300 33,196,200 38,005,200 17,155,100 20,373,300 45,855,900 6,043,100 9,012,300 17,051,300 7,530,300 16,509,800 23,870,300 6,010,900 9,997,700 13,373,000
7,149,100 8,578,900 10,008,700 10,741,200 12,889,400 15,037,600 20,955,700 8,153,200 10,055,800 15,111,000 4,834,600 6,444,200 14,623,900 4,139,200 6,628,400 11,135,300 4,834,900 6,762,200 9,442,900 4,060,500 6,119,300 7,367,900
25,146,900 9,783,900 12,067,000 18,133,200 5,801,600 7,733,100 17,548,600 4,967,000 7,954,100 13,362,400 5,801,900 8,114,600 11,331,500 4,872,600 7,343,200 8,841,500
29,338,000 11,414,500 14,078,100 21,155,400 6,768,500 9,021,900 20,473,400 5,794,900 9,279,800 15,589,400 6,768,900 9,467,000 13,220,100 5,684,700 8,567,100 10,315,100
4,234,400 5,081,300 5,928,200 7,132,400 8,558,900 9,985,400 13,930,100 3,844,200 5,629,200 6,291,400
16,716,100 4,613,100 6,755,100 7,549,600
19,502,100 5,381,900 7,880,900 8,807,900
3,870,900 4,645,000 5,419,200 4,841,300 5,809,600 6,777,800 10,854,100 297,700,100 297,700,100 297,700,100 12,406,000 19,616,900 30,582,700 6,322,900 12,588,300 27,317,000 13,824,300 19,346,400 27,072,900 12,651,700 19,139,500 22,027,700 11,362,100 15,429,500
13,025,000 357,240,100 357,240,100 357,240,100 14,887,200 23,540,300 36,699,300 7,587,500 15,105,900 32,780,400 16,589,200 23,215,700 32,487,500 15,182,000 22,967,400 26,433,300 13,634,500 18,515,400
15,195,800 416,780,100 416,780,100 416,780,100 17,368,400 27,463,700 42,815,800 8,852,100 17,623,600 38,243,800 19,354,000 27,084,900 37,902,100 17,712,400 26,795,300 30,838,800 15,907,000 21,601,300
-41-
Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
Kode INA‐CBG N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I 566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) 17,957,900 TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) 4,827,300 TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) 5,838,700 TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) 8,587,900 PERADANGAN GINJAL (RINGAN) 3,705,700 PERADANGAN GINJAL (SEDANG) 6,474,400 PERADANGAN GINJAL (BERAT) 8,055,500 INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,794,000 INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,804,500 INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 9,432,000 BATU URIN (RINGAN) 3,780,800 BATU URIN (SEDANG) 6,320,700 BATU URIN (BERAT) 13,076,100 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 3,721,800 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 5,281,000 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 8,465,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 4,396,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,455,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 6,225,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,383,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,684,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 10,228,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,253,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 6,762,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 10,660,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 5,004,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 5,562,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 6,919,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 3,545,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 4,258,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,350,700 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,711,800 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,808,200 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,369,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 79,175,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 97,967,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 114,986,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 108,070,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 123,967,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 141,641,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 16,210,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 21,456,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 30,169,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 52,238,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 67,794,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 97,200,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 28,405,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 43,821,000
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
21,549,500 5,792,800 7,006,500 10,305,500 4,446,900 7,769,300 9,666,600 3,352,800 6,965,400 11,318,400 4,536,900 7,584,800 15,691,300
25,141,100 6,758,200 8,174,200 12,023,100 5,188,000 9,064,200 11,277,700 3,911,600 8,126,300 13,204,800 5,293,100 8,848,900 18,306,500
4,466,100 5,210,500 6,337,200 7,393,400 10,158,600 5,276,200 6,546,800 7,471,000 6,460,700 9,221,400 12,274,400 6,304,700 8,115,100 12,792,100 6,005,500 6,674,400 8,303,100
11,851,600 6,155,500 7,637,900 8,716,200 7,537,400 10,758,300 14,320,100 7,355,500 9,467,600 14,924,100 7,006,400 7,786,800 9,686,900
4,254,800 4,963,900 5,110,000 5,961,600 6,420,900 2,054,200 3,369,800 4,043,900
7,491,000 2,396,500 3,931,500 4,717,900
95,010,300 110,845,400 117,561,000 137,154,500 137,983,600 160,980,900 129,684,600 151,298,700 148,761,300 173,554,800 169,970,300 198,298,700 19,452,600 22,694,600 25,748,100 30,039,500 36,203,000 42,236,900 62,686,700 73,134,500 81,353,800 94,912,700 116,640,900 136,081,100 34,087,000 39,768,200 52,585,200 61,349,300
-42-
Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO
Kode INA‐CBG
600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III 607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
59,319,800 71,183,700 83,047,700 7,668,700 9,202,400 10,736,100 21,501,200 25,801,400 30,101,700 28,483,800 34,180,600 39,877,300 9,078,500 10,894,200 12,709,900 25,454,100 30,544,900 35,635,800 33,720,500 40,464,500 47,208,600 5,252,900 6,303,500 7,354,100 7,453,700 8,944,400 10,435,100 14,500,300 17,400,400 20,300,500 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 13,508,700 17,880,600 25,141,000 12,280,700 14,900,500 21,861,700 6,822,600 10,643,200 16,816,700
‐ 16,210,500 21,456,800 30,169,200 14,736,800 17,880,600 26,234,100 8,187,100 12,771,900 20,180,100
‐ 18,912,200 25,032,900 35,197,400 17,192,900 20,860,700 30,606,400 9,551,600 14,900,500 23,543,400
5,164,200 6,197,000 7,229,900 10,512,200 12,614,600 14,717,100 41,103,500 3,873,200 7,756,200 9,100,600
49,324,200 4,647,800 9,307,500 10,920,700
57,544,900 5,422,500 10,858,700 12,740,800
3,505,300 4,206,300 4,907,400 6,736,000 8,083,200 9,430,400 15,797,000 4,548,400 8,187,100 14,013,900
18,956,400 5,458,100 9,824,500 16,816,700
22,115,800 6,367,700 11,461,900 19,619,500
3,952,200 4,742,600 5,533,000 4,869,700 5,843,600 6,817,500 6,666,100 1,816,200 3,691,600 8,517,800 2,905,600 3,867,300 6,704,000 4,290,900 7,612,300 12,355,700
7,999,300 2,179,500 4,429,900 10,221,300 3,486,800 4,640,800 8,044,800 5,149,000 9,134,800 14,826,900
9,332,500 2,542,700 5,168,300 11,924,900 4,067,900 5,414,300 9,385,600 6,007,200 10,657,200 17,298,000
-43-
Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO
Kode INA‐CBG
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I 656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,171,500 2,605,800 3,040,100 4,612,400 5,534,900 6,457,300 8,746,700 10,496,000 12,245,400 1,452,300 1,742,800 2,033,200 2,740,700 3,549,700 7,520,300 9,564,100 13,693,700
3,288,900 4,259,700 9,024,300 11,476,900 16,432,500
3,837,000 4,969,600 10,528,400 13,389,700 19,171,200
3,624,600 4,349,600 5,074,500 5,379,400 6,455,200 7,531,100 6,469,900 2,425,200 3,257,300 5,925,600
7,763,900 2,910,200 3,908,800 7,110,700
9,057,800 3,395,200 4,560,200 8,295,800
1,327,900 1,593,500 1,859,100 2,530,300 3,036,400 3,542,500 3,677,900 4,413,500 5,149,100 1,282,500 1,539,000 1,795,400 2,018,200 2,421,900 2,825,500 3,250,800 3,004,900 4,536,200 7,021,400 7,925,200 12,303,000 32,495,500 12,507,100 18,864,600 22,362,700 9,580,300 14,690,900 21,577,900 9,586,900 11,170,300 18,516,800 5,761,000 7,070,200 8,378,200 4,509,400 6,411,000 9,766,000
3,901,000 3,605,900 5,443,400 8,425,600 9,510,200 14,763,600 38,994,600 15,008,500 22,637,500 26,835,300 11,496,400 17,629,100 25,893,500 11,504,300 13,404,300 22,220,200 6,913,300 8,484,200 10,053,800 5,411,300 7,693,200 11,719,200
4,551,100 4,206,900 6,350,700 9,829,900 11,095,300 17,224,200 45,493,700 17,509,900 26,410,500 31,307,800 13,412,500 20,567,300 30,209,100 13,421,700 15,638,400 25,923,500 8,065,500 9,898,300 11,729,400 6,313,100 8,975,400 13,672,400
8,746,200 10,495,400 12,244,700 13,016,700 15,620,100 18,223,400 33,416,500 7,500,800 10,170,800 19,889,300 5,397,900 12,357,400 18,972,400 1,625,100 2,363,400
40,099,800 9,001,000 12,204,900 23,867,200 6,477,500 14,828,900 22,766,900 1,950,100 2,836,100
46,783,000 10,501,100 14,239,100 27,845,100 7,557,000 17,300,400 26,561,400 2,275,100 3,308,800
-44-
Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 699 700 701 702
Kode INA‐CBG U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I 710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT)
2,486,300 2,803,700 4,520,500 7,916,900
2,983,600 3,364,500 5,424,600 9,500,300
3,480,800 3,925,200 6,328,700 11,083,600
2,124,800 2,549,800 2,974,800 3,472,200 4,166,600 4,861,000 5,606,400 5,372,700 6,433,700 10,804,100
6,727,600 6,447,300 7,720,400 12,964,900
7,848,900 7,521,800 9,007,100 15,125,700
4,314,100 5,177,000 6,039,800 5,374,900 6,449,800 7,524,800 7,522,200 7,036,700 14,495,400 17,776,500 13,387,000 15,286,400 23,939,100 12,586,400 17,187,700 21,785,600 6,565,200 12,544,000 19,679,900 12,874,300 18,706,100 23,357,900 2,073,400 2,288,000 2,531,000 5,603,200 9,307,300 15,344,400 5,379,500 7,217,900 9,668,400
9,026,600 8,444,100 17,394,400 21,331,800 16,064,400 18,343,700 28,726,900 15,103,600 20,625,200 26,142,700 7,878,300 15,052,800 23,615,900 15,449,200 22,447,300 28,029,500 2,488,100 2,745,600 3,037,200 6,723,900 11,168,700 18,413,300 6,455,400 8,661,400 11,602,100
10,531,100 9,851,400 20,293,500 24,887,100 18,741,800 21,400,900 33,514,800 17,620,900 24,062,800 30,499,800 9,191,300 17,561,500 27,551,900 18,024,100 26,188,500 32,701,000 2,902,800 3,203,200 3,543,400 7,844,500 13,030,200 21,482,200 7,531,300 10,105,000 13,535,800
14,662,600 17,595,100 20,527,600 17,574,100 21,088,900 24,603,700 25,077,700 3,110,100 3,432,000 3,796,500 3,250,800 3,587,200 3,968,200 3,497,200 4,365,100 7,729,600 3,594,800 3,902,700 5,242,400 12,038,700 15,042,400 17,438,000 6,796,000 10,839,600 26,595,500 5,063,700 7,506,700 14,834,800
30,093,300 3,732,200 4,118,400 4,555,800 3,900,900 4,304,700 4,761,800 4,196,600 5,238,100 9,275,500 4,313,800 4,683,300 6,290,900 14,446,400 18,050,900 20,925,700 8,155,200 13,007,500 31,914,600 6,076,500 9,008,100 17,801,800
35,108,800 4,354,200 4,804,800 5,315,100 4,551,100 5,022,100 5,555,500 4,896,100 6,111,100 10,821,400 5,032,700 5,463,800 7,339,400 16,854,100 21,059,400 24,413,300 9,514,400 15,175,400 37,233,800 7,089,200 10,509,400 20,768,700
-45-
Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO
Kode INA‐CBG
760 W‐4‐11‐I 761 W‐4‐11‐II 762 W‐4‐11‐III 763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT) PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,144,600 4,973,500 5,802,400 6,292,100 7,550,500 8,808,900 7,658,700 9,190,400 10,722,100 3,107,900 3,729,500 4,351,000 5,914,400 7,097,200 8,280,100 8,703,400 1,811,800 2,475,000 3,077,900 2,421,300 2,882,000 3,687,200 1,748,700 2,691,900 5,031,600 2,326,700 4,312,700 7,890,900 1,716,900 4,296,700 8,576,000 5,106,300 6,777,600 9,628,700 3,324,200 3,992,600 5,488,000
10,444,100 2,174,200 2,970,000 3,693,400 2,905,600 3,458,400 4,424,600 2,098,500 3,230,300 6,037,900 2,792,000 5,175,200 9,469,100 2,060,200 5,156,000 10,291,200 6,127,600 8,133,100 11,554,500 3,989,100 4,791,100 6,585,600
12,184,800 2,536,600 3,465,100 4,309,000 3,389,900 4,034,800 5,162,000 2,448,200 3,768,700 7,044,300 3,257,400 6,037,800 11,047,300 2,403,600 6,015,300 12,006,400 7,148,900 9,488,600 13,480,200 4,653,900 5,589,600 7,683,200
2,197,100 2,636,600 3,076,000 4,411,600 5,293,900 6,176,200 9,307,300 11,168,800 13,030,200
-46-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,803,100 6,497,300 8,760,400 4,611,200 6,563,100 9,083,900 3,007,300 5,191,200 7,479,500 2,131,700 3,767,200 4,520,700 2,388,200 4,018,100 4,821,700 19,576,100 24,378,800 27,541,200 53,975,500 59,549,200 131,262,500 8,724,900 19,365,300 38,229,800 34,815,900 41,485,000 64,105,900 10,245,100 11,394,300 17,825,200 8,160,300 13,426,800 17,373,100 21,380,000 22,455,000 39,749,200 3,469,200 5,537,800 7,639,600 7,314,400 10,240,200 12,405,800 6,613,000 9,416,600 14,009,900 6,308,200 7,348,800 10,123,700 6,301,500 7,351,500 9,847,500 12,763,000 20,526,500 38,459,900 6,643,600 8,890,000 13,668,600 4,423,500 8,712,600 22,376,300 3,325,600 6,258,700 8,472,200 5,525,600 7,751,300 11,549,200 33,384,000 50,846,100 72,868,000 8,938,200 22,823,500
4,563,700 7,796,700 10,512,400 5,533,400 7,875,700 10,900,700 3,608,800 6,229,400 8,975,400 2,558,000 4,520,700 5,424,800 2,865,800 4,821,800 5,786,100 23,491,400 29,254,600 33,049,500 64,770,600 71,459,100 157,515,000 10,469,800 23,238,400 45,875,700 41,779,100 49,782,000 76,927,100 12,294,100 13,673,200 21,390,200 9,792,400 16,112,200 20,847,700 25,656,000 26,946,000 47,699,000 4,163,000 6,645,400 9,167,500 8,777,200 12,288,200 14,887,000 7,935,600 11,299,900 16,811,800 7,569,900 8,818,600 12,148,400 7,561,800 8,821,800 11,817,000 15,315,600 24,631,800 46,151,900 7,972,300 10,668,100 16,402,300 5,308,200 10,455,100 26,851,600 3,990,700 7,510,500 10,166,700 6,630,700 9,301,500 13,859,100 40,060,800 61,015,400 87,441,600 10,725,900 27,388,200
5,324,300 9,096,200 12,264,500 6,455,700 9,188,300 12,717,500 4,210,300 7,267,600 10,471,300 2,984,400 5,274,100 6,328,900 3,343,400 5,625,400 6,750,400 27,406,600 34,130,300 38,557,700 75,565,800 83,368,900 183,767,500 12,214,800 27,111,500 53,521,700 48,742,200 58,078,900 89,748,300 14,343,100 15,952,100 24,955,200 11,424,500 18,797,500 24,322,400 29,931,900 31,437,000 55,648,900 4,856,800 7,752,900 10,695,400 10,240,100 14,336,200 17,368,200 9,258,200 13,183,300 19,613,800 8,831,500 10,288,400 14,173,100 8,822,100 10,292,100 13,786,500 17,868,200 28,737,100 53,843,900 9,301,000 12,446,100 19,136,000 6,192,900 12,197,600 31,326,800 4,655,800 8,762,200 11,861,100 7,735,800 10,851,800 16,168,900 46,737,600 71,184,600 102,015,200 12,513,500 31,952,900
-47-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
29,660,000 35,592,000 41,524,000 7,748,400 9,298,100 10,847,800 21,353,500 25,624,200 29,894,900 33,872,900 3,061,900 5,025,000 7,905,500 6,065,900 10,900,300 14,974,300 5,229,700 7,253,700 11,138,400
40,647,500 3,674,300 6,030,000 9,486,600 7,279,100 13,080,300 17,969,200 6,275,600 8,704,400 13,366,000
47,422,100 4,286,700 7,035,000 11,067,700 8,492,300 15,260,400 20,964,000 7,321,600 10,155,200 15,593,700
4,481,700 5,378,100 6,274,400 6,343,100 7,611,800 8,880,400 8,113,100 9,735,700 11,358,300 4,806,800 5,768,200 6,729,600 7,870,000 9,444,000 11,018,000 9,625,800 9,581,900 13,080,700 31,538,900 9,962,000 13,828,500 26,126,600
11,551,000 11,498,300 15,696,800 37,846,600 11,954,400 16,594,200 31,351,900
13,476,200 13,414,600 18,312,900 44,154,400 13,946,900 19,359,900 36,577,200
11,277,800 13,533,400 15,788,900 15,179,600 20,920,600 3,991,200 7,730,200 12,952,900 4,433,500 6,759,300 9,159,300 5,094,000 8,821,700 10,456,900 5,547,200 8,125,700 10,621,900 5,624,500 6,464,300 7,757,000 5,711,800 6,654,800 8,533,900 3,131,000 4,451,300 9,670,200 4,601,000 6,071,100 7,859,800 2,625,100 3,367,000 4,530,600 4,180,600 6,229,700 8,225,100
18,215,500 25,104,800 4,789,400 9,276,300 15,543,500 5,320,200 8,111,100 10,991,200 6,112,800 10,586,000 12,548,300 6,656,700 9,750,900 12,746,300 6,749,400 7,757,100 9,308,400 6,854,100 7,985,800 10,240,700 3,757,200 5,341,500 11,604,200 5,521,200 7,285,300 9,431,800 3,150,100 4,040,400 5,436,700 5,016,700 7,475,600 9,870,100
21,251,500 29,288,900 5,587,600 10,822,300 18,134,100 6,206,900 9,463,000 12,823,000 7,131,700 12,350,300 14,639,700 7,766,100 11,376,000 14,870,700 7,874,300 9,050,000 10,859,800 7,996,500 9,316,800 11,947,500 4,383,400 6,231,800 13,538,200 6,441,400 8,499,500 11,003,800 3,675,100 4,713,800 6,342,900 5,852,900 8,721,500 11,515,200
-48-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
8,225,600 9,870,700 11,515,800 9,563,600 11,476,300 13,389,000 12,765,700 1,942,600 5,693,400 6,074,300 7,147,400 7,864,200 12,123,200 5,462,300 6,994,700 8,708,400 23,171,600 33,233,700 54,373,100 36,027,800 44,125,100 54,223,700 17,733,200 32,420,500 52,098,400 7,404,300 13,879,600 18,915,200 2,233,600 5,998,500 13,535,200 12,539,500 18,974,300 32,354,600 31,239,200 42,118,100 63,247,800 6,355,700 7,768,900 10,660,200 6,653,500 8,838,300 12,986,500 7,381,300 9,323,100 13,540,600 4,434,000 7,732,100 9,170,400 7,521,800 10,056,100 12,621,600
15,318,900 2,331,100 6,832,100 7,289,200 8,576,900 9,437,000 14,547,900 6,554,700 8,393,700 10,450,000 27,806,000 39,880,500 65,247,700 43,233,400 52,950,100 65,068,400 21,279,900 38,904,600 62,518,100 8,885,100 16,655,500 22,698,300 2,680,400 7,198,100 16,242,200 15,047,400 22,769,200 38,825,500 37,487,100 50,541,800 75,897,300 7,626,900 9,322,700 12,792,300 7,984,200 10,606,000 15,583,800 8,857,500 11,187,700 16,248,700 5,320,800 9,278,500 11,004,500 9,026,200 12,067,300 15,145,900
17,872,000 2,719,600 7,970,800 8,504,000 10,006,400 11,009,900 16,972,500 7,647,200 9,792,600 12,191,700 32,440,300 46,527,200 76,122,400 50,438,900 61,775,100 75,913,200 24,826,500 45,388,700 72,937,700 10,366,000 19,431,500 26,481,300 3,127,100 8,397,800 18,949,300 17,555,300 26,564,100 45,296,500 43,734,900 58,965,400 88,546,900 8,898,000 10,876,400 14,924,300 9,314,900 12,373,600 18,181,100 10,333,800 13,052,300 18,956,800 6,207,600 10,824,900 12,838,600 10,530,500 14,078,500 17,670,200
6,146,000 7,375,200 8,604,400 7,334,900 8,801,900 10,268,900 10,352,600 5,066,500 6,726,500 9,579,100 6,748,300 8,848,500 11,118,500 6,646,000 8,883,700 9,940,100
12,423,100 6,079,800 8,071,800 11,494,900 8,097,900 10,618,200 13,342,200 7,975,200 10,660,400 11,928,200
14,493,600 7,093,100 9,417,100 13,410,700 9,447,600 12,387,800 15,565,900 9,304,400 12,437,200 13,916,200
5,544,900 6,653,900 7,762,900 9,372,200 11,246,700 13,121,100
-49-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
12,305,300 3,878,900 5,483,600 9,057,600 4,039,300 6,836,600 8,034,600 3,026,200 5,359,500 8,454,100 3,976,300 4,988,900 7,103,000 4,429,000 5,533,400 9,218,500 3,784,500 4,785,900 6,342,300 4,314,600 5,019,300 7,505,300 12,762,800 14,104,800 19,181,800 8,696,700 10,804,800 15,133,700 4,611,200 6,256,400 12,297,300 4,421,700 5,043,800 7,222,400 5,213,200 6,228,800 10,438,300 70,022,200 71,562,600 112,960,700 38,848,000 50,113,400 61,768,000 36,637,900 50,787,600 64,453,400 55,211,200 87,138,300 139,202,800
14,766,400 4,654,700 6,580,300 10,869,100 4,847,200 8,203,900 9,641,500 3,631,500 6,431,400 10,144,900 4,771,600 5,986,600 8,523,600 5,314,800 6,640,100 11,062,200 4,541,400 5,743,100 7,610,800 5,177,600 6,023,100 9,006,400 15,315,300 16,925,800 23,018,100 10,436,100 12,965,800 18,160,500 5,533,400 7,507,700 14,756,700 5,306,000 6,052,500 8,666,800 6,255,800 7,474,500 12,526,000 84,026,600 85,875,200 135,552,800 46,617,600 60,136,100 74,121,600 43,965,400 60,945,200 77,344,100 66,253,500 104,565,900 167,043,400
17,227,400 5,430,500 7,677,100 12,680,700 5,655,000 9,571,200 11,248,400 4,236,700 7,503,300 11,835,700 5,566,800 6,984,400 9,944,100 6,200,600 7,746,800 12,905,900 5,298,300 6,700,300 8,879,200 6,040,500 7,027,000 10,507,400 17,867,900 19,746,800 26,854,500 12,175,400 15,126,800 21,187,200 6,455,600 8,759,000 17,216,200 6,190,300 7,061,300 10,111,300 7,298,400 8,720,300 14,613,700 98,031,000 100,187,700 158,144,900 54,387,200 70,158,800 86,475,100 51,293,000 71,102,700 90,234,800 77,295,700 121,993,600 194,883,900
91,456,000 109,747,200 128,038,400 111,779,500 134,135,400 156,491,300 152,426,600 52,228,000 75,656,600 90,272,200 81,294,200 101,617,700 152,426,600
182,911,900 62,673,600 90,787,900 108,326,700 97,553,000 121,941,300 182,911,900
213,397,300 73,119,200 105,919,200 126,381,100 113,811,900 142,264,800 213,397,300
6,087,600 7,305,200 8,522,700 6,768,800 8,122,600 9,476,300 9,007,200 10,808,700 12,610,100 17,523,000 21,027,700 24,532,300 28,618,700 34,342,400 40,066,100
-50-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
37,652,200 16,997,100 22,635,100 27,915,400 34,788,900 43,237,500 56,656,000 6,608,900 9,229,200 17,771,800
45,182,600 20,396,500 27,162,200 33,498,400 41,746,700 51,885,000 67,987,200 7,930,700 11,075,000 21,326,100
52,713,000 23,796,000 31,689,200 39,081,500 48,704,500 60,532,500 79,318,500 9,252,400 12,920,800 24,880,500
17,132,700 20,559,200 23,985,700 38,764,300 46,517,100 54,270,000 44,714,000 19,838,000 24,839,000 30,725,500 22,360,800 27,934,800 29,365,200 16,914,700 35,186,300 54,526,100 15,610,400 38,591,700 51,545,400 5,884,200 10,507,000 15,139,100 9,052,900 11,203,000 20,724,300 4,956,300 5,745,000 6,894,000 5,295,800 9,456,300 13,625,200 5,001,000 5,173,100 9,068,400 4,864,200 9,172,400 11,006,900 3,006,100 4,827,000 5,792,400 2,007,100 3,238,700 4,534,300 6,088,200 9,269,600 12,585,000 5,873,900 9,169,500 10,946,700 6,116,500 7,064,600 10,563,000 4,119,200 5,219,100 7,533,300 3,701,000 4,607,200 6,734,300
53,656,800 23,805,600 29,806,800 36,870,600 26,833,000 33,521,800 35,238,300 20,297,600 42,223,600 65,431,400 18,732,500 46,310,000 61,854,500 7,061,100 12,608,400 18,166,900 10,863,400 13,443,500 24,869,100 5,947,500 6,894,000 8,272,800 6,354,900 11,347,500 16,350,200 6,001,100 6,207,700 10,882,100 5,837,000 11,006,800 13,208,300 3,607,300 5,792,400 6,950,900 2,408,500 3,886,500 5,441,100 7,305,900 11,123,500 15,102,000 7,048,700 11,003,500 13,136,000 7,339,800 8,477,500 12,675,600 4,943,100 6,263,000 9,039,900 4,441,200 5,528,700 8,081,200
62,599,600 27,773,200 34,774,600 43,015,700 31,305,100 39,108,700 41,111,300 23,680,600 49,260,900 76,336,600 21,854,600 54,028,400 72,163,600 8,237,900 14,709,700 21,194,700 12,674,000 15,684,100 29,014,000 6,938,800 8,043,000 9,651,600 7,414,100 13,238,800 19,075,200 7,001,300 7,242,300 12,695,700 6,809,800 12,841,300 15,409,600 4,208,500 6,757,800 8,109,400 2,809,900 4,534,200 6,348,000 8,523,500 12,977,400 17,619,000 8,223,500 12,837,400 15,325,400 8,563,100 9,890,400 14,788,200 5,766,900 7,306,800 10,546,600 5,181,400 6,450,100 9,428,000
5,020,800 6,024,900 7,029,100
-51-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,164,100 7,396,900 8,629,700 12,044,300 3,261,800 7,511,100 9,496,500 103,349,400 116,959,000 160,429,500 67,423,000 85,074,700 99,525,300 13,144,400 26,597,700 27,641,600 36,210,400 37,917,200 42,670,800 10,969,300 19,870,800 57,356,400 3,233,500 6,678,000 10,102,800 4,000,500 5,571,900 7,468,600 6,794,900 7,735,000 10,800,200 6,007,800 8,362,700 15,602,000 6,623,700 10,778,800 12,752,300 4,793,000 7,937,200 14,416,300 3,993,600 7,778,800 13,277,400 5,534,800 6,628,000 8,698,000 2,460,200 4,690,300 6,665,100 7,016,300 7,956,900 8,787,400 5,581,400 7,733,600 9,066,100
14,453,100 3,914,200 9,013,300 11,395,800 124,019,200 140,350,800 192,515,400 80,907,500 102,089,600 119,430,400 15,773,300 31,917,300 33,169,900 43,452,500 45,500,600 51,205,000 13,163,200 23,845,000 68,827,600 3,880,200 8,013,600 12,123,400 4,800,600 6,686,300 8,962,300 8,153,800 9,282,000 12,960,200 7,209,400 10,035,200 18,722,500 7,948,500 12,934,500 15,302,800 5,751,600 9,524,600 17,299,500 4,792,300 9,334,500 15,932,900 6,641,700 7,953,600 10,437,500 2,952,200 5,628,300 7,998,100 8,419,500 9,548,300 10,544,900 6,697,600 9,280,300 10,879,400
16,862,000 4,566,600 10,515,600 13,295,100 144,689,100 163,742,700 224,601,300 94,392,100 119,104,500 139,335,400 18,402,100 37,236,800 38,698,200 50,694,600 53,084,000 59,739,200 15,357,100 27,819,100 80,298,900 4,526,900 9,349,200 14,143,900 5,600,700 7,800,700 10,456,100 9,512,800 10,829,000 15,120,200 8,410,900 11,707,800 21,842,900 9,273,200 15,090,300 17,853,300 6,710,200 11,112,100 20,182,800 5,591,000 10,890,300 18,588,300 7,748,700 9,279,200 12,177,100 3,444,300 6,566,400 9,331,100 9,822,800 11,139,700 12,302,400 7,813,900 10,827,000 12,692,600
3,188,800 3,826,500 4,464,300 7,120,400 13,413,600 11,916,200 14,975,200 17,551,500 11,190,800 14,692,100 29,040,300 4,999,900 6,502,900 12,883,200 5,638,800
8,544,500 16,096,300 14,299,400 17,970,300 21,061,800 13,428,900 17,630,500 34,848,400 5,999,800 7,803,500 15,459,900 6,766,600
9,968,600 18,779,100 16,682,700 20,965,300 24,572,100 15,667,100 20,569,000 40,656,400 6,999,800 9,104,100 18,036,500 7,894,400
-52-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
6,202,700 9,913,300 8,235,700 9,652,100 16,849,700 17,718,900 24,749,400 36,136,700 10,478,900
7,443,300 11,895,900 9,882,900 11,582,500 20,219,700 21,262,700 29,699,300 43,364,100 12,574,600
8,683,800 13,878,600 11,530,000 13,513,000 23,589,600 24,806,500 34,649,100 50,591,400 14,670,400
18,610,200 25,607,900 11,692,000 12,890,800 21,845,300 8,933,800 11,601,700 16,395,300 7,375,300 10,597,300 16,155,000 2,441,700 4,809,600 5,771,500 4,433,500 5,966,200 9,870,000
22,332,200 30,729,500 14,030,400 15,469,000 26,214,300 10,720,600 13,922,000 19,674,400 8,850,400 12,716,700 19,386,000 2,930,100 5,771,500 6,925,800 5,320,200 7,159,400 11,844,000
26,054,300 35,851,100 16,368,800 18,047,100 30,583,400 12,507,400 16,242,400 22,953,500 10,325,500 14,836,200 22,617,000 3,418,400 6,733,400 8,080,100 6,206,900 8,352,600 13,818,000
5,976,700 7,172,000 8,367,300 7,731,200 9,277,500 10,823,700 11,908,500 3,410,300 4,577,800 7,345,500 4,861,000 7,486,500 10,656,000 4,402,300 5,279,500 6,160,400 2,056,500 2,532,700 3,039,100 1,812,300 3,058,300 3,669,900 28,250,700 42,643,600 56,978,800 13,328,900 22,871,600 28,395,400 7,469,800 14,982,800 25,219,400 9,806,400 15,782,300 22,575,100 2,564,900 2,977,200 3,455,700 5,371,300 7,382,400 16,775,100 2,550,900 3,373,900 11,156,100
14,290,200 4,092,400 5,493,300 8,814,600 5,833,200 8,983,800 12,787,200 5,282,700 6,335,500 7,392,500 2,467,800 3,039,200 3,646,900 2,174,700 3,669,900 4,403,900 33,900,800 51,172,300 68,374,600 15,994,700 27,445,900 34,074,500 8,963,800 17,979,400 30,263,300 11,767,700 18,938,800 27,090,100 3,077,900 3,572,600 4,146,800 6,445,600 8,858,900 20,130,100 3,061,100 4,048,700 13,387,300
16,672,000 4,774,400 6,408,900 10,283,700 6,805,400 10,481,100 14,918,400 6,163,200 7,391,400 8,624,600 2,879,100 3,545,700 4,254,800 2,537,200 4,281,600 5,137,800 39,550,900 59,701,000 79,770,400 18,660,500 32,020,200 39,753,600 10,457,700 20,975,900 35,307,200 13,728,900 22,095,300 31,605,100 3,590,900 4,168,000 4,838,000 7,519,800 10,335,400 23,485,200 3,571,200 4,723,500 15,618,500
-53-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,716,200 3,259,400 3,802,700 4,424,800 8,790,100 4,417,300 6,634,900 9,352,700
5,309,800 10,548,200 5,300,700 7,961,900 11,223,200
6,194,800 12,306,200 6,184,200 9,288,800 13,093,700
15,614,600 18,737,500 21,860,400 22,193,900 26,632,700 31,071,500 31,175,800 13,839,400 22,703,000 38,571,900
37,411,000 16,607,300 27,243,600 46,286,300
43,646,200 19,375,100 31,784,200 54,000,600
55,321,100 66,385,300 77,449,500 64,706,100 77,647,300 90,588,500 80,084,600 28,333,100 36,399,800 43,553,200 11,016,900 17,820,300 22,763,200
96,101,500 33,999,700 43,679,700 52,263,800 13,220,300 21,384,400 27,315,800
112,118,400 39,666,300 50,959,700 60,974,500 15,423,700 24,948,400 31,868,500
20,136,000 24,163,200 28,190,400 26,975,300 32,370,300 37,765,400 54,951,100 23,795,400 56,893,700 122,714,500 18,542,400 23,689,800 58,980,300 12,720,600 20,612,500 29,474,000 7,770,300 11,483,600 16,396,300 7,759,600 12,877,000 21,149,600
65,941,300 28,554,500 68,272,500 147,257,300 22,250,900 28,427,700 70,776,400 15,264,700 24,735,000 35,368,800 9,324,400 13,780,300 19,675,600 9,311,500 15,452,300 25,379,500
76,931,500 33,313,500 79,651,200 171,800,200 25,959,300 33,165,700 82,572,500 17,808,800 28,857,500 41,263,600 10,878,400 16,077,000 22,954,900 10,863,400 18,027,700 29,609,400
11,984,100 14,380,900 16,777,700 15,066,700 18,080,100 21,093,400 22,760,100 22,202,600 24,422,900 27,961,000 12,621,300 14,988,900 33,736,800 4,446,000 6,630,500 12,544,900 5,540,100 12,146,500 17,561,800 4,422,300
27,312,100 26,643,200 29,307,500 33,553,200 15,145,500 17,986,700 40,484,200 5,335,200 7,956,600 15,053,900 6,648,200 14,575,800 21,074,100 5,306,700
31,864,100 31,083,700 34,192,000 39,145,400 17,669,800 20,984,500 47,231,600 6,224,400 9,282,700 17,562,900 7,756,200 17,005,100 24,586,500 6,191,200
-54-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
7,355,400 8,826,500 10,297,600 9,838,700 11,806,400 13,774,200 7,363,500 8,836,200 10,308,900 11,063,400 13,276,100 15,488,700 21,584,400 8,397,800 10,357,500 15,564,300 4,979,700 6,637,600 15,062,600 4,263,400 6,827,300 11,469,400 4,980,000 6,965,000 9,726,200 4,182,300 6,302,900 7,589,000
25,901,300 10,077,400 12,429,000 18,677,200 5,975,600 7,965,100 18,075,100 5,116,100 8,192,700 13,763,200 5,975,900 8,358,000 11,671,400 5,018,700 7,563,500 9,106,700
30,218,200 11,757,000 14,500,500 21,790,000 6,971,500 9,292,600 21,087,600 5,968,700 9,558,200 16,057,100 6,971,900 9,751,000 13,616,700 5,855,200 8,824,100 10,624,500
4,361,500 5,233,800 6,106,100 7,346,400 8,815,700 10,285,000 14,348,000 3,959,600 5,798,100 6,480,100
17,217,600 4,751,500 6,957,700 7,776,100
20,087,200 5,543,400 8,117,400 9,072,100
3,987,000 4,784,400 5,581,800 4,986,600 5,983,900 6,981,200 11,179,800 306,631,100 306,631,100 306,631,100 12,778,200 20,205,400 31,500,200 6,512,600 12,965,900 28,136,500 14,239,000 19,926,800 27,885,100 13,031,200 19,713,700 22,688,600 11,703,000 15,892,400 18,496,600 4,972,100 6,013,900 8,845,500 3,816,900 6,668,600 8,297,200 2,877,800 5,978,700 9,715,000 3,894,200 6,510,300 13,468,400
13,415,700 367,957,300 367,957,300 367,957,300 15,333,800 24,246,500 37,800,300 7,815,100 15,559,100 33,763,800 17,086,800 23,912,100 33,462,100 15,637,500 23,656,400 27,226,300 14,043,600 19,070,800 22,196,000 5,966,600 7,216,700 10,614,700 4,580,300 8,002,400 9,956,600 3,453,400 7,174,400 11,657,900 4,673,000 7,812,300 16,162,100
15,651,700 429,283,500 429,283,500 429,283,500 17,889,500 28,287,600 44,100,300 9,117,700 18,152,300 39,391,100 19,934,700 27,897,500 39,039,200 18,243,700 27,599,200 31,764,000 16,384,200 22,249,300 25,895,300 6,961,000 8,419,400 12,383,800 5,343,700 9,336,100 11,616,000 4,029,000 8,370,100 13,600,900 5,451,800 9,114,400 18,855,700
3,833,400 4,600,100 5,366,800
-55-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 5,439,500 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 8,719,400 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 4,528,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,619,300 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 6,412,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,545,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,915,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 10,535,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,411,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 6,965,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 10,979,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 5,154,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 5,728,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 7,126,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 3,652,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 4,386,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,511,300 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,763,100 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,892,400 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,471,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 81,550,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 100,906,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 118,435,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 111,312,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 127,686,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 145,891,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 16,696,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 22,100,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 31,074,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 53,806,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 69,828,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 100,116,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 29,258,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 45,135,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 61,099,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 7,898,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 22,146,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 29,338,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 9,350,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 26,217,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 34,732,100
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,527,400 7,615,300 10,463,300 5,434,500 6,743,200 7,695,100 6,654,500 9,498,100 12,642,600 6,493,900 8,358,600 13,175,900 6,185,700 6,874,600 8,552,100
12,207,200 6,340,200 7,867,100 8,977,700 7,763,600 11,081,100 14,749,700 7,576,200 9,751,700 15,371,900 7,216,600 8,020,400 9,977,500
4,382,400 5,112,900 5,263,300 6,140,500 6,613,500 2,115,800 3,470,900 4,165,200
7,715,800 2,468,400 4,049,400 4,859,400
97,860,600 114,170,700 121,087,900 141,269,200 142,123,100 165,810,300 133,575,100 155,837,700 153,224,100 178,761,500 175,069,400 204,247,600 20,036,100 23,375,500 26,520,600 30,940,600 37,289,100 43,504,000 64,567,300 75,328,500 83,794,400 97,760,100 120,140,100 140,163,500 35,109,600 40,961,200 54,162,700 63,189,800 73,319,200 85,539,100 9,478,500 11,058,200 26,575,500 31,004,700 35,206,000 41,073,700 11,221,100 13,091,200 31,461,300 36,704,800 41,678,500 48,624,900
-56-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,410,500 6,492,600 7,574,700 7,677,300 9,212,700 10,748,200 14,935,300 17,922,400 20,909,500 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 13,914,000 18,417,000 25,895,200 12,649,100 15,347,500 22,517,600 7,027,300 10,962,500 17,321,200
‐ 16,696,800 22,100,500 31,074,300 15,178,900 18,417,000 27,021,100 8,432,700 13,155,000 20,785,500
‐ 19,479,600 25,783,900 36,253,300 17,708,700 21,486,600 31,524,600 9,838,200 15,347,500 24,249,700
5,319,100 6,382,900 7,446,700 10,827,600 12,993,100 15,158,600 42,336,600 3,989,400 7,988,900 9,373,600
50,803,900 4,787,300 9,586,700 11,248,300
59,271,200 5,585,100 11,184,500 13,123,000
3,610,500 4,332,500 5,054,600 6,938,100 8,325,700 9,713,300 16,270,900 4,684,800 8,432,700 14,434,300
19,525,100 5,621,800 10,119,300 17,321,200
22,779,200 6,558,800 11,805,800 20,208,100
4,070,700 4,884,900 5,699,000 5,015,800 6,018,900 7,022,100 6,866,100 1,870,700 3,802,400 8,773,300 2,992,800 3,983,300 6,905,200 4,419,600 7,840,700 12,726,400
8,239,300 2,244,900 4,562,800 10,528,000 3,591,400 4,780,000 8,286,200 5,303,500 9,408,800 15,271,700
9,612,500 2,619,000 5,323,300 12,282,600 4,189,900 5,576,700 9,667,200 6,187,400 10,977,000 17,817,000
2,236,600 2,683,900 3,131,300 4,750,800 5,700,900 6,651,100 9,009,100 10,810,900 12,612,700 1,495,900 1,795,000 2,094,200 2,823,000 3,656,200 7,745,900 9,851,000 14,104,600
3,387,500 4,387,500 9,295,100 11,821,200 16,925,500
3,952,100 5,118,700 10,844,200 13,791,400 19,746,400
3,733,400 4,480,100 5,226,700
-57-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,540,700 6,648,900 7,757,000 6,664,000 2,497,900 3,355,000 6,103,300
7,996,800 2,997,500 4,026,000 7,324,000
9,329,600 3,497,100 4,697,000 8,544,600
1,367,800 1,641,300 1,914,900 2,606,200 3,127,500 3,648,700 3,788,300 4,545,900 5,303,600 1,320,900 1,585,100 1,849,300 2,078,800 2,494,500 2,910,300 3,348,300 3,095,100 4,672,300 7,232,000 8,162,900 12,672,100 33,470,400 12,882,300 19,430,600 23,033,600 9,867,700 15,131,600 22,225,200 9,874,500 11,505,400 19,072,300 5,933,900 7,282,300 8,629,500 4,644,700 6,603,400 10,059,000
4,018,000 3,714,100 5,606,700 8,678,400 9,795,500 15,206,500 40,164,500 15,458,700 23,316,700 27,640,300 11,841,300 18,158,000 26,670,300 11,849,400 13,806,400 22,886,800 7,120,600 8,738,800 10,355,400 5,573,600 7,924,000 12,070,800
4,687,700 4,333,100 6,541,200 10,124,800 11,428,100 17,741,000 46,858,500 18,035,200 27,202,800 32,247,100 13,814,800 21,184,300 31,115,300 13,824,300 16,107,500 26,701,200 8,307,400 10,195,200 12,081,300 6,502,500 9,244,700 14,082,500
9,008,600 10,810,300 12,612,000 13,407,200 16,088,700 18,770,100 34,419,000 7,725,800 10,475,900 20,486,000 5,559,800 12,728,100 19,541,600 1,673,800 2,434,300 2,560,900 2,887,800 4,656,100 8,154,400
41,302,700 9,271,000 12,571,100 24,583,200 6,671,800 15,273,800 23,449,900 2,008,600 2,921,200 3,073,100 3,465,400 5,587,400 9,785,300
48,186,500 10,816,200 14,666,300 28,680,400 7,783,800 17,819,400 27,358,200 2,343,400 3,408,000 3,585,200 4,043,000 6,518,600 11,416,100
2,188,600 2,626,300 3,064,000 3,576,300 4,291,600 5,006,900 5,774,600 5,533,900 6,626,700 11,128,200
6,929,500 6,640,700 7,952,000 13,353,900
8,084,400 7,747,500 9,277,400 15,579,500
4,443,600 5,332,300 6,221,000
-58-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,536,100 6,643,300 7,750,500 7,747,800 7,247,800 14,930,200 18,309,800 13,788,600 15,745,000 24,657,300 12,964,000 17,703,300 22,439,200 6,762,200 12,920,300 20,270,300 13,260,600 19,267,200 24,058,600 2,135,600 2,356,700 2,606,900 5,771,300 9,586,500 15,804,700 5,540,900 7,434,400 9,958,500
9,297,400 8,697,400 17,916,300 21,971,800 16,546,300 18,894,000 29,588,700 15,556,800 21,244,000 26,927,000 8,114,600 15,504,300 24,324,400 15,912,700 23,120,700 28,870,300 2,562,800 2,828,000 3,128,300 6,925,600 11,503,800 18,965,700 6,649,000 8,921,300 11,950,200
10,847,000 10,146,900 20,902,300 25,633,800 19,304,100 22,043,000 34,520,200 18,149,500 24,784,700 31,414,800 9,467,000 18,088,400 28,378,500 18,564,800 26,974,100 33,682,100 2,989,900 3,299,300 3,649,700 8,079,900 13,421,100 22,126,600 7,757,200 10,408,200 13,941,900
15,102,400 18,122,900 21,143,400 18,101,300 21,721,600 25,341,800 25,830,100 3,203,400 3,535,000 3,910,400 3,348,300 3,694,800 4,087,200 3,602,100 4,496,000 7,961,500 3,702,600 4,019,800 5,399,700 12,399,800 15,493,700 17,961,200 6,999,900 11,164,800 27,393,400 5,215,600 7,731,900 15,279,900 4,268,900 6,480,900 7,888,400
30,996,100 3,844,100 4,242,000 4,692,500 4,018,000 4,433,800 4,904,700 4,322,500 5,395,200 9,553,800 4,443,200 4,823,800 6,479,600 14,879,800 18,592,400 21,553,400 8,399,800 13,397,700 32,872,100 6,258,700 9,278,300 18,335,800 5,122,700 7,777,000 9,466,100
36,162,100 4,484,800 4,949,000 5,474,500 4,687,600 5,172,800 5,722,100 5,042,900 6,294,400 11,146,100 5,183,700 5,627,800 7,559,500 17,359,800 21,691,200 25,145,700 9,799,800 15,630,700 38,350,800 7,301,900 10,824,700 21,391,800 5,976,500 9,073,200 11,043,800
3,201,100 3,841,300 4,481,600 6,091,800 7,310,100 8,528,500 8,964,500 1,866,200 2,549,300 3,170,200 2,494,000 2,968,500 3,797,800
10,757,400 2,239,400 3,059,100 3,804,200 2,992,800 3,562,200 4,557,300
12,550,300 2,612,700 3,569,000 4,438,300 3,491,500 4,155,800 5,316,900
-59-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,801,200 2,772,700 5,182,600 2,396,500 4,442,100 8,127,600 1,768,400 4,425,600 8,833,300 5,259,500 6,980,900 9,917,600 3,424,000 4,112,400 5,652,700
2,161,400 3,327,200 6,219,100 2,875,800 5,330,500 9,753,200 2,122,000 5,310,700 10,599,900 6,311,400 8,377,100 11,901,100 4,108,700 4,934,800 6,783,200
2,521,700 3,881,800 7,255,600 3,355,100 6,218,900 11,378,700 2,475,700 6,195,800 12,366,600 7,363,400 9,773,200 13,884,600 4,793,500 5,757,300 7,913,700
2,263,000 2,715,600 3,168,300 4,543,900 5,452,700 6,361,500 9,586,500 11,503,800 13,421,100
-60-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 1,459,500 1,893,200 3,520,500 2,909,300 3,780,800 695,500 1,545,200 543,800 1,144,400 981,300 1,114,000 1,674,900 2,284,500 2,093,800 678,300 1,565,600 567,900 975,000 2,969,800 1,063,600 2,511,700 612,800 1,876,300 2,349,500 1,970,500 483,300 1,464,700 814,300 523,400 452,700 399,600 477,900 665,400 466,700 538,200 394,800 717,600 354,400 369,300 358,500 8,592,800 3,434,200 3,445,600 886,300 1,814,200 1,135,900 2,308,800 1,183,500 677,700 511,800 825,400 557,800 390,100 3,804,800 1,449,400 966,300 3,960,700 2,640,400 411,400 4,290,700 2,970,500 4,630,500 1,543,200 949,200 408,400 384,800 383,600
-61-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 5,848,800 2,847,000 3,618,400 6,403,700 5,309,400 4,044,700 1,333,400 4,501,800 2,939,500 722,600 6,758,800 6,118,700 4,102,600 3,886,700 480,400 461,600 1,857,300 507,600 452,300 499,800 2,144,500 2,343,400 2,046,900 2,259,600 1,368,500 454,900 801,800 550,400 497,000 484,200 614,800 701,100 411,000 1,179,600 2,149,800 1,650,200 3,879,500 505,200 505,200 4,481,100 2,084,500 399,900 1,849,900 4,805,600 1,103,300 869,000 425,700 287,300 576,400 803,800 1,924,800 1,696,500 1,187,600 708,700 390,100 2,062,100 1,321,900 706,000 644,500 2,111,900 528,100 2,697,100 2,063,400 503,400 558,000 545,100 373,100
-62-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,248,300 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,471,200 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 489,800 PROSEDUR BUNION 1,501,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 560,300 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 605,800 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 560,900 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 889,900 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 684,500 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,714,300 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 505,800 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,407,300 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,350,600 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 411,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,506,700 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,358,400 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,935,500 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,481,800 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 654,400 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 503,400 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 79,000 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 652,400 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,474,300 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 574,500 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 776,100 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 443,800 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 201,000 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 448,200 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 6,674,300 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3,793,800 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,331,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,944,300 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 869,000 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 592,200 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,339,300 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 708,400 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,425,600 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 825,400 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 491,400 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 822,500 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 462,900 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 706,500 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 541,600 PROSEDUR DIALISIS 982,400 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,583,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,078,800 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,832,900 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,293,600 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 475,900 NEONATAL, BBL GROUP-3 475,900 NEONATAL, BBL GROUP-4 475,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 388,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 246,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 387,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 473,800 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 512,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 377,500 GIGI 333,000 MEDICAL CHECK-UP 116,200 RONGENT (PLAIN FILM) 127,800 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 94,500 VAKSINASI 110,900 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 105,800 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 161,500 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 163,800 ABORSI MENGANCAM 264,600
-63-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 290,600 128,600 156,100 106,700 166,500 236,200 168,200 297,000 839,600 973,300 159,000 404,000 193,500 276,200 679,600 581,900 418,300 396,000 158,100 155,300 466,400 332,900 477,500 377,100 228,700 3,666,700 3,017,300 479,400 496,500 949,600 932,400 1,215,500 627,900 1,956,700 330,700 510,300 512,000 409,900 517,800 490,000 229,600 504,400 447,100 404,400 457,300 3,785,800 614,400 1,362,500 488,700 869,000 570,600 455,200 1,183,200 1,211,700 1,291,900 1,130,100 1,666,100 336,700 2,921,900 443,800 1,481,100 3,366,000 3,113,700 1,360,200 493,000 961,400 957,600
-64-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 443,800 3,478,800 2,736,300 241,200 189,100 245,700 529,100 1,306,100 1,561,800 1,441,800 1,739,400 833,500 1,159,600 801,500 674,200 824,900 454,900 1,129,100 225,700 836,200 1,406,200 91,700
-65-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 1,532,500 1,987,800 3,696,600 3,054,800 3,969,900 730,200 1,622,500 571,000 1,201,600 1,030,300 1,169,700 1,758,600 2,398,700 2,198,500 712,200 1,643,800 596,300 1,023,700 3,118,300 1,116,700 2,637,300 643,400 1,970,100 2,466,900 2,069,100 507,400 1,537,900 855,100 549,500 475,300 419,600 501,800 698,700 490,100 565,100 414,500 753,500 372,200 387,800 376,400 9,022,400 3,605,900 3,617,900 930,700 1,904,900 1,192,700 2,424,200 1,242,700 711,600 537,400 866,700 585,700 409,600 3,995,000 1,521,900 1,014,600 4,158,700 2,772,500 431,900 4,505,300 3,119,000 4,862,000 1,620,300 996,700 428,800 404,100 402,800
-66-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 6,141,200 2,989,400 3,799,300 6,723,900 5,574,900 4,247,000 1,400,100 4,726,900 3,086,500 758,700 7,096,800 6,424,600 4,307,700 4,081,000 504,400 484,700 1,950,200 533,000 474,900 524,800 2,251,700 2,460,600 2,149,200 2,372,600 1,436,900 477,700 841,900 578,000 521,900 508,500 645,500 736,200 431,600 1,238,600 2,257,200 1,732,700 4,073,500 530,400 530,400 4,705,200 2,188,800 419,900 1,942,400 5,045,900 1,158,500 912,500 447,000 301,700 605,300 844,000 2,021,000 1,781,300 1,246,900 744,200 409,600 2,165,200 1,387,900 741,300 676,700 2,217,500 554,500 2,832,000 2,166,600 528,600 585,900 572,300 391,700
-67-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,360,700 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,594,800 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 514,200 PROSEDUR BUNION 1,576,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 588,300 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 636,100 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 589,000 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 934,400 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 718,700 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,800,100 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 531,100 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,477,600 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,468,100 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 432,400 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,632,000 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,426,300 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 3,082,300 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,555,900 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 687,100 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 528,600 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 82,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 685,100 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,548,100 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 603,300 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 814,900 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 466,000 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 211,000 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 470,600 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 7,008,000 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3,983,400 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,648,400 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2,041,500 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 912,500 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 621,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,406,200 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 743,800 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,496,900 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 866,700 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 516,000 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 863,600 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 486,000 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 741,800 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 568,700 PROSEDUR DIALISIS 1,031,500 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,713,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,182,700 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,924,600 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,358,200 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 499,600 NEONATAL, BBL GROUP-3 499,600 NEONATAL, BBL GROUP-4 499,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 408,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 258,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 407,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 497,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 538,200 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 396,400 GIGI 349,600 MEDICAL CHECK-UP 122,100 RONGENT (PLAIN FILM) 134,200 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 99,200 VAKSINASI 116,500 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 111,100 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 169,500 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 172,000 ABORSI MENGANCAM 277,800
-68-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 305,200 135,000 163,900 112,000 174,800 248,000 176,600 311,900 881,600 1,022,000 167,000 424,200 203,200 290,000 713,600 610,900 439,200 415,800 166,000 163,100 489,700 349,500 501,300 395,900 240,200 3,850,000 3,168,200 503,400 521,300 997,000 979,000 1,276,200 659,300 2,054,600 347,200 535,800 537,600 430,400 543,700 514,500 241,000 529,600 469,400 424,600 480,200 3,975,100 645,200 1,430,600 513,100 912,500 599,200 478,000 1,242,300 1,272,200 1,356,500 1,186,600 1,749,400 353,500 3,068,000 466,000 1,555,200 3,534,300 3,269,400 1,428,200 517,600 1,009,500 1,005,500
-69-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 466,000 3,652,700 2,873,100 253,200 198,600 258,000 555,500 1,371,400 1,639,900 1,513,900 1,826,400 875,200 1,217,500 841,600 707,900 866,100 477,600 1,185,600 237,000 878,000 1,476,500 96,300
-70-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,583,900 4,414,400 5,952,000 3,357,700 4,779,000 6,614,500 2,690,500 3,350,600 3,686,600 2,029,100 2,589,700 3,107,700 2,202,600 2,673,700 3,208,500 14,748,600 18,367,000 20,749,500 40,339,300 44,504,900 98,100,700 6,520,600 14,472,900 28,571,500 7,128,600 9,523,900 12,304,700 7,176,000 7,981,000 12,485,400 5,715,800 9,404,600 12,168,700 7,853,700 8,734,700 13,664,500 2,357,000 3,762,500 5,190,500 4,969,500 6,957,400 8,428,800 4,493,000 6,595,700 9,813,000 4,286,000 4,993,000 6,878,200 4,281,400 4,994,800 6,690,600 4,083,500 7,835,300 13,415,100 4,513,800 6,040,100 9,573,900 3,005,400 6,102,600 15,673,100 2,259,500 4,252,300 5,756,200 3,754,200 5,429,300 8,089,500 22,455,000 34,200,500 54,458,900 6,260,600 15,506,800
3,100,700 5,297,300 7,142,400 4,029,200 5,734,700 7,937,400 3,228,600 4,020,800 4,424,000 2,434,900 3,107,600 3,729,200 2,643,100 3,208,400 3,850,200 17,698,400 22,040,300 24,899,400 48,407,200 53,405,900 117,720,900 7,824,800 17,367,500 34,285,800 8,554,400 11,428,700 14,765,700 8,611,200 9,577,200 14,982,400 6,858,900 11,285,500 14,602,500 9,424,400 10,481,600 16,397,400 2,828,400 4,515,000 6,228,600 5,963,400 8,348,900 10,114,500 5,391,600 7,914,900 11,775,600 5,143,100 5,991,500 8,253,900 5,137,700 5,993,700 8,028,700 4,900,300 9,402,400 16,098,100 5,416,500 7,248,100 11,488,700 3,606,500 7,323,100 18,807,700 2,711,400 5,102,800 6,907,500 4,505,000 6,515,100 9,707,400 26,945,900 41,040,600 65,350,600 7,512,800 18,608,100
3,617,500 6,180,100 8,332,800 4,700,700 6,690,500 9,260,300 3,766,700 4,690,900 5,161,300 2,840,700 3,625,600 4,350,800 3,083,600 3,743,200 4,491,900 20,648,100 25,713,700 29,049,300 56,475,100 62,306,800 137,341,000 9,128,900 20,262,100 40,000,100 9,980,100 13,333,500 17,226,600 10,046,400 11,173,400 17,479,500 8,002,100 13,166,400 17,036,200 10,995,200 12,228,600 19,130,200 3,299,800 5,267,500 7,266,700 6,957,300 9,740,300 11,800,300 6,290,200 9,234,000 13,738,200 6,000,300 6,990,100 9,629,500 5,993,900 6,992,700 9,366,900 5,717,000 10,969,400 18,781,100 6,319,300 8,456,100 13,403,500 4,207,600 8,543,600 21,942,400 3,163,200 5,953,300 8,058,700 5,255,900 7,601,000 11,325,300 31,436,900 47,880,700 76,242,400 8,764,900 21,709,500
-71-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
20,774,900 24,929,900 29,084,900 5,264,400 6,317,300 7,370,200 14,508,000 17,409,600 20,311,200 23,014,000 2,595,200 4,259,000 6,700,500 4,121,300 7,405,900 10,488,500 3,553,200 4,928,300 7,567,600
27,616,800 3,114,300 5,110,800 8,040,600 4,945,600 8,887,100 12,586,200 4,263,800 5,914,000 9,081,200
32,219,500 3,633,300 5,962,600 9,380,700 5,769,900 10,368,200 14,683,900 4,974,400 6,899,600 10,594,700
3,045,000 3,654,000 4,263,000 4,309,700 5,171,600 6,033,500 5,512,200 6,614,600 7,717,100 3,265,900 3,919,000 4,572,200 5,347,000 6,416,500 7,485,900 6,540,000 7,161,100 9,776,000 23,571,000 7,445,300 10,334,900 19,526,000
7,848,000 8,593,400 11,731,200 28,285,200 8,934,300 12,401,900 23,431,300
9,156,000 10,025,600 13,686,400 32,999,400 10,423,400 14,468,900 27,336,500
7,662,400 9,194,900 10,727,300 10,313,400 14,653,500 3,570,700 4,989,500 6,384,500 3,012,200 4,734,400 6,415,500 3,461,000 5,993,600 7,104,600 3,768,900 5,520,800 7,440,000 3,939,600 4,527,700 5,433,300 4,000,700 4,661,300 5,977,500 2,127,300 3,024,300 6,570,100 3,222,700 4,252,400 5,505,300 1,838,700 2,358,400 3,173,400 2,928,200 4,232,600 5,588,300
12,376,000 17,584,200 4,284,900 5,987,400 7,661,400 3,614,700 5,681,300 7,698,600 4,153,200 7,192,400 8,525,600 4,522,700 6,624,900 8,927,900 4,727,500 5,433,200 6,520,000 4,800,900 5,593,500 7,173,000 2,552,700 3,629,200 7,884,100 3,867,200 5,102,900 6,606,300 2,206,400 2,830,100 3,808,100 3,513,900 5,079,100 6,706,000
14,438,700 20,514,900 4,999,000 6,985,300 8,938,200 4,217,100 6,628,200 8,981,700 4,845,400 8,391,100 9,946,500 5,276,500 7,729,100 10,415,900 5,515,400 6,338,800 7,606,600 5,601,000 6,525,800 8,368,400 2,978,200 4,234,000 9,198,200 4,511,800 5,953,400 7,707,400 2,574,200 3,301,700 4,442,800 4,099,500 5,925,600 7,823,600
-72-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,761,500 6,913,800 8,066,100 6,698,700 8,038,400 9,378,100 8,941,600 1,319,800 3,868,200 4,127,000 5,006,300 5,508,300 8,491,500 3,826,000 4,899,300 6,099,600 17,317,600 24,837,700 37,703,900 17,731,300 20,876,800 23,001,800 12,048,300 22,027,200 36,544,800 5,030,600 9,721,800 13,248,900 1,517,600 4,075,500 9,196,100 8,980,300 14,619,300 22,435,700 11,426,400 23,858,700 32,503,700 4,318,200 5,278,300 7,466,800 4,660,300 6,190,700 9,096,200 5,170,100 6,334,300 9,199,700 3,012,600 5,253,300 6,230,600 5,110,500 7,043,600 8,840,600
10,729,900 1,583,800 4,641,900 4,952,400 6,007,600 6,610,000 10,189,800 4,591,200 5,879,200 7,319,600 20,781,100 29,805,200 45,244,700 21,277,600 25,052,100 27,602,200 14,458,000 26,432,600 43,853,700 6,036,700 11,666,100 15,898,600 1,821,100 4,890,600 11,035,300 10,776,400 17,543,100 26,922,800 13,711,700 28,630,400 39,004,400 5,181,900 6,334,000 8,960,100 5,592,400 7,428,800 10,915,400 6,204,100 7,601,100 11,039,700 3,615,100 6,304,000 7,476,700 6,132,600 8,452,400 10,608,700
12,518,200 1,847,700 5,415,500 5,777,800 7,008,800 7,711,700 11,888,100 5,356,400 6,859,100 8,539,500 24,244,700 34,772,700 52,785,500 24,823,800 29,227,500 32,202,600 16,867,700 30,838,100 51,162,700 7,042,800 13,610,500 18,548,400 2,124,600 5,705,700 12,874,500 12,572,400 20,467,000 31,409,900 15,997,000 33,402,200 45,505,200 6,045,500 7,389,700 10,453,500 6,524,400 8,666,900 12,734,600 7,238,100 8,868,000 12,879,600 4,217,600 7,354,700 8,722,800 7,154,700 9,861,100 12,376,800
4,175,700 5,010,800 5,846,000 4,983,500 5,980,200 6,976,900 7,033,800 3,442,300 4,570,100 6,508,200 4,584,900 6,011,800 7,787,800 4,515,400 6,035,800 6,753,500
8,440,500 4,130,800 5,484,100 7,809,900 5,501,900 7,214,200 9,345,300 5,418,500 7,242,900 8,104,300
9,847,300 4,819,200 6,398,200 9,111,500 6,418,900 8,416,600 10,902,900 6,321,600 8,450,100 9,455,000
3,767,300 4,520,800 5,274,300 6,367,700 7,641,200 8,914,800
-73-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
8,360,500 2,635,400 3,725,700 6,153,900 2,744,400 4,644,900 5,627,700 2,707,400 3,459,300 4,042,000 2,701,600 3,389,500 4,825,900 3,102,200 3,875,800 6,456,900 2,571,300 3,251,700 4,309,100 3,657,000 4,385,800 6,361,300 10,379,900 11,471,500 15,600,400 7,599,100 9,441,100 13,223,600 3,481,000 4,723,000 9,283,300 3,004,200 3,426,800 4,907,000 3,541,900 4,362,900 7,311,400 47,574,500 48,621,200 76,747,800 26,394,200 34,048,100 41,966,400 15,245,300 21,133,200 27,649,100 23,684,400 37,380,400 59,715,000
10,032,600 3,162,500 4,470,800 7,384,700 3,293,300 5,573,900 6,753,200 3,248,900 4,151,100 4,850,400 3,241,900 4,067,500 5,791,100 3,722,700 4,650,900 7,748,300 3,085,500 3,902,000 5,170,900 4,388,400 5,262,900 7,633,600 12,455,900 13,765,800 18,720,500 9,118,900 11,329,300 15,868,400 4,177,200 5,667,600 11,140,000 3,605,000 4,112,200 5,888,400 4,250,300 5,235,400 8,773,600 57,089,400 58,345,400 92,097,400 31,673,000 40,857,800 50,359,700 18,294,400 25,359,800 33,178,900 28,421,300 44,856,500 71,658,000
11,704,700 3,689,600 5,216,000 8,615,500 3,842,100 6,502,900 7,878,700 3,790,400 4,843,000 5,658,800 3,782,200 4,745,400 6,756,300 4,343,100 5,426,100 9,039,700 3,599,800 4,552,300 6,032,700 5,119,800 6,140,100 8,905,800 14,531,900 16,060,100 21,840,600 10,638,700 13,217,500 18,513,100 4,873,400 6,612,200 12,996,700 4,205,800 4,797,600 6,869,800 4,958,700 6,108,000 10,235,900 66,604,400 68,069,600 107,447,000 36,951,800 47,667,400 58,753,000 21,343,500 29,586,500 38,708,800 33,158,200 52,332,600 83,601,000
55,696,400 66,835,700 77,974,900 68,073,400 81,688,000 95,302,700 92,827,300 22,404,700 32,455,000 38,724,800 49,507,900 61,884,900 92,827,300
111,392,800 26,885,600 38,946,000 46,469,800 59,409,500 74,261,800 111,392,800
129,958,200 31,366,600 45,437,000 54,214,800 69,311,100 86,638,800 129,958,200
4,264,000 5,116,800 5,969,600 4,741,100 5,689,300 6,637,600 6,309,000 7,570,800 8,832,600 12,273,700 14,728,500 17,183,200 19,444,100 23,332,900 27,221,800
-74-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
25,581,700 11,905,400 15,854,400 19,552,900 24,367,300 30,285,000 39,683,800 4,629,100 6,464,400 12,447,900
30,698,000 14,286,400 19,025,300 23,463,400 29,240,800 36,342,000 47,620,600 5,554,900 7,757,300 14,937,500
35,814,300 16,667,500 22,196,200 27,374,000 34,114,300 42,399,000 55,557,300 6,480,700 9,050,200 17,427,100
11,640,300 13,968,300 16,296,400 27,151,800 32,582,200 38,012,600 31,319,200 13,895,200 17,398,100 21,521,200 15,662,300 19,566,500 20,568,400 11,847,600 24,645,700 38,192,000 10,934,100 26,220,000 35,021,000 4,121,500 7,359,400 10,603,900 6,150,700 7,611,500 14,080,500 3,471,500 4,024,000 4,828,800 3,709,400 6,623,500 9,543,500 3,397,800 3,623,400 6,161,300 4,351,800 5,920,300 7,104,400 2,105,500 3,381,000 4,057,200 1,851,200 2,155,100 2,586,100 4,136,500 6,492,700 8,550,500 3,990,900 6,230,000 7,437,400 4,284,200 4,948,300 7,176,700 3,205,800 4,061,800 5,862,800 3,233,900 4,025,700 5,884,300
37,583,100 16,674,200 20,877,700 25,825,400 18,794,700 23,479,800 24,682,100 14,217,200 29,574,800 45,830,300 13,120,900 31,464,000 42,025,300 4,945,800 8,831,300 12,724,700 7,380,800 9,133,800 16,896,600 4,165,800 4,828,800 5,794,600 4,451,200 7,948,200 11,452,200 4,077,300 4,348,100 7,393,500 5,222,200 7,104,400 8,525,300 2,526,600 4,057,200 4,868,600 2,221,400 2,586,100 3,103,300 4,963,800 7,791,300 10,260,600 4,789,100 7,476,000 8,924,900 5,141,000 5,937,900 8,612,100 3,847,000 4,874,200 7,035,400 3,880,700 4,830,900 7,061,200
43,846,900 19,453,300 24,357,300 30,129,600 21,927,200 27,393,100 28,795,800 16,586,700 34,504,000 53,468,700 15,307,700 36,708,000 49,029,500 5,770,100 10,303,200 14,845,500 8,611,000 10,656,100 19,712,700 4,860,100 5,633,600 6,760,300 5,193,100 9,272,900 13,360,900 4,756,900 5,072,700 8,625,800 6,092,500 8,288,400 9,946,200 2,947,700 4,733,400 5,680,100 2,591,700 3,017,100 3,620,500 5,791,100 9,089,800 11,970,700 5,587,200 8,722,000 10,412,400 5,997,900 6,927,600 10,047,400 4,488,200 5,686,600 8,208,000 4,527,500 5,636,000 8,238,100
3,411,200 4,093,500 4,775,700
-75-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,188,000 5,025,600 5,863,200 8,183,100 2,850,100 6,563,100 8,297,900 55,418,300 62,716,100 70,951,600 29,408,500 40,948,300 67,619,600 8,930,600 18,071,100 19,361,100 15,271,400 19,234,700 29,701,500 7,452,800 13,500,600 38,969,100 2,825,400 5,660,100 8,562,900 2,802,100 3,785,700 5,231,300 4,616,600 5,255,300 7,337,900 4,208,100 5,857,500 10,928,200 4,500,300 7,549,800 8,932,200 4,420,700 5,281,500 7,105,800 3,683,400 5,176,100 6,544,400 3,760,400 4,503,200 5,909,600 2,269,100 3,027,300 3,186,700 5,296,700 6,006,800 6,633,700 4,730,600 6,554,800 7,921,900
9,819,700 3,420,200 7,875,700 9,957,500 66,501,900 75,259,300 85,141,900 35,290,200 49,137,900 81,143,500 10,716,700 21,685,300 23,233,300 18,325,700 23,081,700 35,641,800 8,943,300 16,200,800 46,762,900 3,390,400 6,792,100 10,275,400 3,362,500 4,542,800 6,277,500 5,539,900 6,306,400 8,805,400 5,049,700 7,029,000 13,113,800 5,400,400 9,059,800 10,718,600 5,304,800 6,337,800 8,526,900 4,420,100 6,211,300 7,853,300 4,512,500 5,403,900 7,091,500 2,722,900 3,632,800 3,824,000 6,356,000 7,208,100 7,960,500 5,676,700 7,865,700 9,506,200
11,456,400 3,990,200 9,188,400 11,617,000 77,585,600 87,802,500 99,332,300 41,171,900 57,327,600 94,667,400 12,502,800 25,299,500 27,105,600 21,379,900 26,928,600 41,582,200 10,433,900 18,900,900 54,556,800 3,955,500 7,924,100 11,988,000 3,922,900 5,300,000 7,323,800 6,463,200 7,357,400 10,273,000 5,891,300 8,200,500 15,299,500 6,300,400 10,569,700 12,505,100 6,189,000 7,394,100 9,948,100 5,156,700 7,246,500 9,162,200 5,264,600 6,304,500 8,273,400 3,176,800 4,238,300 4,461,300 7,415,300 8,409,500 9,287,200 6,622,900 9,176,700 11,090,600
2,852,900 3,423,400 3,994,000 4,595,900 6,413,200 8,096,100 10,489,200 12,293,700 8,431,100 11,069,000 19,736,100 3,502,100 4,554,800 9,023,900 3,949,600
5,515,100 7,695,800 9,715,300 12,587,000 14,752,400 10,117,300 13,282,800 23,683,400 4,202,500 5,465,800 10,828,600 4,739,600
6,434,200 8,978,500 11,334,500 14,684,800 17,211,100 11,803,500 15,496,600 27,630,600 4,902,900 6,376,800 12,633,400 5,529,500
-76-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
4,344,600 4,384,100 5,595,500 6,557,800 11,802,100 12,410,900 17,335,300 25,311,400 7,339,700
5,213,500 5,260,900 6,714,600 7,869,400 14,162,600 14,893,100 20,802,400 30,373,700 8,807,700
6,082,400 6,137,700 7,833,800 9,181,000 16,523,000 17,375,300 24,269,400 35,436,000 10,275,600
12,644,200 17,936,600 7,943,800 9,029,200 15,301,200 6,069,800 8,126,200 11,139,300 5,011,000 7,200,000 11,315,500 2,252,100 3,200,400 3,840,500 3,012,200 4,178,900 6,913,300
15,173,000 21,524,000 9,532,500 10,835,000 18,361,400 7,283,800 9,751,500 13,367,200 6,013,200 8,640,000 13,578,600 2,702,500 3,840,500 4,608,600 3,614,700 5,014,700 8,295,900
17,701,800 25,111,300 11,121,300 12,640,800 21,421,600 8,497,800 11,376,700 15,595,100 7,015,300 10,080,000 15,841,700 3,152,900 4,480,600 5,376,700 4,217,100 5,850,500 9,678,600
4,060,700 4,872,800 5,684,900 5,252,800 6,303,300 7,353,900 8,090,900 2,654,100 3,562,700 5,716,700 2,698,000 4,158,700 5,836,600 3,758,700 4,507,700 5,259,800 1,667,900 2,054,000 2,464,800 1,410,500 2,380,100 2,856,200 19,787,700 29,869,000 39,909,900 9,056,000 16,020,000 19,889,100 5,075,200 10,179,600 17,134,600 6,662,700 10,722,900 15,338,000 1,796,500 2,085,300 2,420,500 3,649,400 5,015,800 11,749,900 1,786,700 2,363,200 7,814,100
9,709,100 3,184,900 4,275,200 6,860,100 3,237,600 4,990,500 7,004,000 4,510,400 5,409,200 6,311,800 2,001,500 2,464,800 2,957,800 1,692,600 2,856,100 3,427,400 23,745,300 35,842,800 47,891,900 10,867,100 19,224,000 23,867,000 6,090,200 12,215,600 20,561,500 7,995,200 12,867,400 18,405,600 2,155,900 2,502,400 2,904,600 4,379,300 6,018,900 14,099,800 2,144,100 2,835,800 9,376,900
11,327,300 3,715,800 4,987,800 8,003,400 3,777,200 5,822,200 8,171,300 5,262,200 6,310,800 7,363,700 2,335,100 2,875,600 3,450,700 1,974,700 3,332,100 3,998,700 27,702,800 41,816,600 55,873,900 12,678,300 22,428,100 27,844,800 7,105,200 14,251,500 23,988,400 9,327,700 15,012,000 21,473,200 2,515,200 2,919,400 3,388,700 5,109,100 7,022,100 16,449,800 2,501,400 3,308,500 10,939,800
-77-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,430,100 2,916,100 3,402,100 2,856,000 4,202,700 3,001,200 4,507,900 6,354,400
3,427,200 5,043,200 3,601,400 5,409,400 7,625,300
3,998,400 5,883,700 4,201,600 6,311,000 8,896,100
10,608,900 12,730,600 14,852,400 15,079,000 18,094,800 21,110,600 21,181,500 9,693,600 15,902,000 26,206,500
25,417,800 11,632,300 19,082,400 31,447,900
29,654,100 13,571,000 22,262,700 36,689,200
23,731,500 28,477,900 33,224,200 27,757,500 33,309,000 38,860,500 34,354,500 11,789,600 15,146,300 18,683,400 7,716,600 12,107,500 15,944,100
41,225,500 14,147,600 18,175,500 22,420,000 9,260,000 14,529,000 19,132,900
48,096,400 16,505,500 21,204,800 26,156,700 10,803,300 16,950,500 22,321,800
8,378,800 10,054,500 11,730,300 11,224,600 13,469,600 15,714,500 22,865,600 19,352,700 46,271,500 99,803,300 12,598,100 16,593,100 41,372,100 8,909,900 14,437,700 20,644,600 4,399,400 7,802,200 11,140,000 5,435,100 9,019,500 14,813,900
27,438,800 23,223,200 55,525,800 119,764,000 15,117,700 19,911,800 49,646,600 10,691,900 17,325,200 24,773,500 5,279,300 9,362,600 13,368,000 6,522,100 10,823,300 17,776,600
32,011,900 27,093,700 64,780,100 139,724,700 17,637,300 23,230,400 57,921,000 12,473,900 20,212,800 28,902,400 6,159,200 10,923,100 15,596,000 7,609,100 12,627,200 20,739,400
8,142,200 9,770,700 11,399,100 10,236,600 12,284,000 14,331,300 15,941,900 15,551,500 17,106,600 19,584,800 8,840,400 10,498,700 23,630,400 3,020,700 4,504,900 8,523,300 3,764,100 8,252,600 12,300,900 3,004,600
19,130,300 18,661,800 20,527,900 23,501,800 10,608,400 12,598,500 28,356,500 3,624,800 5,405,900 10,227,900 4,516,900 9,903,100 14,761,000 3,605,500
22,318,700 21,772,100 23,949,300 27,418,700 12,376,500 14,698,200 33,082,600 4,229,000 6,306,800 11,932,600 5,269,700 11,553,600 17,221,200 4,206,400
-78-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,997,400 5,996,900 6,996,400 6,891,300 8,269,600 9,647,900 5,002,900 6,003,500 7,004,100 7,516,700 9,020,000 10,523,400 14,664,900 5,705,700 7,037,100 10,574,700 3,487,900 4,509,700 10,233,800 2,896,600 4,782,100 8,033,500 3,759,400 5,258,000 7,342,400 2,841,500 4,282,300 5,156,100
17,597,900 6,846,800 8,444,500 12,689,700 4,185,500 5,411,600 12,280,600 3,476,000 5,738,500 9,640,200 4,511,300 6,309,600 8,810,900 3,409,800 5,138,800 6,187,300
20,530,900 7,987,900 9,851,900 14,804,600 4,883,100 6,313,600 14,327,400 4,055,300 6,694,900 11,246,900 5,263,200 7,361,200 10,279,400 3,978,100 5,995,300 7,218,500
3,054,900 3,665,900 4,276,900 4,991,300 5,989,600 6,987,800 9,748,300 2,989,100 4,377,100 4,891,900
11,698,000 3,587,000 5,252,500 5,870,300
13,647,600 4,184,800 6,127,900 6,848,700
3,009,800 3,611,800 4,213,700 3,764,400 4,517,300 5,270,200 8,439,700 178,620,000 178,620,000 178,620,000 8,681,800 13,728,000 21,401,900 4,424,800 9,081,800 19,707,800 9,973,500 13,957,400 18,945,700 8,853,700 13,393,900 15,415,100 8,197,200 11,131,600 12,955,700 3,378,200 4,212,300 6,195,700 2,673,500 4,530,800 5,637,300 2,514,600 4,287,700 5,160,900 3,484,000 4,202,100 6,638,500
10,127,700 214,344,100 214,344,100 214,344,100 10,418,100 16,473,600 25,682,300 5,309,800 10,898,100 23,649,300 11,968,200 16,748,900 22,734,900 10,624,400 16,072,700 18,498,100 9,836,600 13,357,900 15,546,800 4,053,800 5,054,800 7,434,900 3,208,200 5,437,000 6,764,700 3,017,500 5,145,200 6,193,100 4,180,800 5,042,500 7,966,200
11,815,600 250,068,100 250,068,100 250,068,100 12,154,500 19,219,200 29,962,700 6,194,700 12,714,500 27,590,900 13,962,900 19,540,300 26,524,000 12,395,200 18,751,500 21,581,100 11,476,000 15,584,200 18,137,900 4,729,400 5,897,300 8,674,000 3,742,900 6,343,100 7,892,200 3,520,400 6,002,800 7,225,300 4,877,500 5,882,900 9,294,000
2,604,500 3,125,400 3,646,300
-79-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,695,700 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 5,924,200 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 3,076,900 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,936,000 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 4,491,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,767,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,377,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,379,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,841,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,247,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 8,789,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 3,502,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,892,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 4,991,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 2,558,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 3,072,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,860,300 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,626,200 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,924,700 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,309,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 55,407,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 68,558,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 80,467,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 86,570,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 99,305,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 113,463,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 12,524,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 17,685,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 24,753,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 36,124,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 46,699,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 66,954,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 19,615,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 30,666,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 40,811,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,366,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,046,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 19,933,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,198,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 14,574,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 19,307,200
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,434,800 5,174,000 7,109,000 3,692,300 4,723,200 5,389,900 4,521,200 6,453,200 8,855,300 5,809,800 6,297,300 10,547,100 4,202,700 4,670,800 5,990,200
8,293,800 4,307,700 5,510,400 6,288,300 5,274,700 7,528,700 10,331,200 6,778,100 7,346,900 12,305,000 4,903,100 5,449,200 6,988,600
3,069,600 3,581,200 3,686,600 4,301,000 4,632,300 1,951,400 2,309,600 2,771,600
5,404,400 2,276,700 2,694,600 3,233,600
66,488,600 77,570,000 82,269,600 95,981,200 96,561,400 112,655,000 103,884,900 121,199,100 119,166,700 139,027,800 136,156,500 158,849,300 15,029,500 17,534,400 21,222,100 24,759,100 29,704,600 34,655,300 43,349,200 50,574,100 56,038,900 65,378,700 80,345,800 93,736,700 23,538,800 27,461,900 36,799,300 42,932,500 48,974,100 57,136,500 6,439,900 7,513,200 18,055,900 21,065,300 23,919,700 27,906,300 6,237,700 7,277,300 17,489,000 20,403,900 23,168,600 27,030,100
-80-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,303,900 5,164,700 6,025,500 6,107,000 7,328,400 8,549,800 9,888,700 11,866,400 13,844,100 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 10,437,200 14,737,600 20,628,200 9,860,300 11,336,600 15,867,800 5,590,000 8,720,500 13,547,500
‐ 12,524,600 17,685,100 24,753,800 11,832,400 13,603,900 19,041,400 6,708,000 10,464,500 16,257,000
‐ 14,612,000 20,632,600 28,879,400 13,804,500 15,871,200 22,214,900 7,826,100 12,208,600 18,966,500
3,725,700 4,470,800 5,216,000 7,584,000 9,100,800 10,617,600 13,649,000 2,794,300 5,595,700 6,565,600
16,378,800 3,353,200 6,714,900 7,878,700
19,108,600 3,912,000 7,834,000 9,191,800
2,528,900 3,034,700 3,540,400 4,859,600 5,831,600 6,803,500 11,892,200 3,726,700 6,708,000 9,439,400
14,270,600 4,472,000 8,049,700 11,327,300
16,649,100 5,217,400 9,391,300 13,215,200
2,765,700 3,318,900 3,872,000 3,407,800 4,089,400 4,770,900 4,664,900 1,673,700 2,454,200 4,194,600 2,033,400 2,706,400 4,691,500 3,002,800 5,327,100 8,646,600
5,597,900 2,008,400 2,945,100 5,033,500 2,440,000 3,247,600 5,629,800 3,603,300 6,392,600 10,375,900
6,530,900 2,343,100 3,435,900 5,872,500 2,846,700 3,788,900 6,568,100 4,203,900 7,458,000 12,105,200
1,519,600 1,823,500 2,127,400 3,227,800 3,873,300 4,518,900 6,121,000 7,345,200 8,569,400 1,016,300 1,219,600 1,422,900 1,918,000 2,484,100 5,262,700 6,900,000 9,879,300
2,301,600 2,980,900 6,315,300 8,279,900 11,855,200
2,685,200 3,477,700 7,367,800 9,659,900 13,831,000
2,536,500 3,043,800 3,551,200
-81-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,764,500 4,517,400 5,270,300 4,527,600 1,749,600 2,350,000 4,275,000
5,433,200 2,099,600 2,820,000 5,130,000
6,338,700 2,449,500 3,290,000 5,985,000
758,900 910,700 1,062,500 1,446,400 1,735,700 2,025,000 2,102,700 2,523,300 2,943,800 1,035,800 1,243,000 1,450,100 1,630,000 1,956,000 2,282,000 2,625,500 1,706,500 2,542,700 3,901,100 5,546,100 8,609,700 22,740,500 8,580,000 10,876,500 16,133,500 6,704,300 10,280,800 15,100,300 6,709,000 7,817,000 12,958,100 4,156,300 5,100,800 6,044,400 3,976,500 5,653,400 7,286,900
3,150,600 2,047,800 3,051,300 4,681,400 6,655,300 10,331,600 27,288,600 10,296,000 13,051,800 19,360,200 8,045,200 12,336,900 18,120,400 8,050,800 9,380,400 15,549,800 4,987,500 6,120,900 7,253,300 4,771,700 6,784,000 8,744,300
3,675,700 2,389,100 3,559,800 5,461,600 7,764,500 12,053,600 31,836,700 12,012,100 15,227,100 22,586,900 9,386,100 14,393,100 21,140,400 9,392,500 10,943,800 18,141,400 5,818,800 7,141,100 8,462,200 5,567,000 7,914,700 10,201,700
6,309,900 7,571,900 8,833,900 9,390,900 11,269,100 13,147,200 23,385,000 5,411,400 7,337,700 13,918,600 3,894,300 8,647,800 13,277,000 1,473,300 2,142,700 2,254,200 2,583,600 3,005,300 4,019,300
28,062,000 6,493,700 8,805,200 16,702,300 4,673,100 10,377,300 15,932,400 1,768,000 2,571,200 2,705,000 3,100,400 3,606,400 4,823,100
32,738,900 7,576,000 10,272,700 19,486,100 5,452,000 12,106,900 18,587,800 2,062,600 2,999,800 3,155,900 3,617,100 4,207,400 5,627,000
2,018,600 2,422,300 2,826,000 2,379,700 2,855,700 3,331,600 2,846,300 3,759,800 4,502,300 7,560,700
3,415,500 4,511,800 5,402,800 9,072,900
3,984,800 5,263,800 6,303,200 10,585,000
3,019,000 3,622,900 4,226,700
-82-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,761,300 4,513,600 5,265,900 5,264,000 5,076,600 10,143,900 12,440,100 9,368,300 10,697,500 16,752,700 8,808,000 12,400,000 15,245,600 4,736,500 9,049,800 13,772,100 9,009,500 13,090,600 16,345,900 1,495,900 1,650,700 1,826,000 4,491,600 7,460,800 12,300,200 3,764,600 5,051,100 6,975,300
6,316,900 6,091,900 12,172,700 14,928,100 11,241,900 12,837,000 20,103,200 10,569,600 14,880,000 18,294,800 5,683,700 10,859,800 16,526,500 10,811,400 15,708,700 19,615,100 1,795,000 1,980,800 2,191,200 5,389,900 8,952,900 14,760,200 4,517,500 6,061,300 8,370,300
7,369,700 7,107,300 14,201,500 17,416,100 13,115,600 14,976,500 23,453,700 12,331,200 17,360,000 21,343,900 6,631,000 12,669,700 19,280,900 12,613,300 18,326,800 22,884,300 2,094,200 2,311,000 2,556,400 6,288,200 10,445,100 17,220,300 5,270,400 7,071,500 9,765,400
10,578,300 12,693,900 14,809,600 12,298,400 14,758,100 17,217,800 18,092,300 2,243,800 2,476,000 2,739,000 2,345,300 2,588,000 2,862,800 2,523,000 3,149,200 5,409,200 2,515,700 2,731,200 3,668,600 8,424,700 10,526,800 12,203,200 4,755,900 7,585,600 19,187,300 3,653,200 5,253,200 10,381,500 3,222,700 4,892,500 5,955,100
21,710,700 2,692,600 2,971,200 3,286,800 2,814,300 3,105,600 3,435,400 3,027,600 3,779,000 6,491,000 3,018,800 3,277,400 4,402,400 10,109,600 12,632,100 14,643,900 5,707,000 9,102,700 23,024,700 4,383,800 6,303,900 12,457,700 3,867,200 5,871,000 7,146,100
25,329,200 3,141,300 3,466,400 3,834,600 3,283,400 3,623,200 4,008,000 3,532,200 4,408,800 7,572,900 3,521,900 3,823,600 5,136,100 11,794,600 14,737,500 17,084,500 6,658,200 10,619,800 26,862,200 5,114,500 7,354,500 14,534,000 4,511,700 6,849,500 8,337,100
2,863,900 3,436,700 4,009,500 3,931,900 4,718,300 5,504,700 4,418,600 1,267,900 1,732,000 2,153,900 1,694,500 2,079,200 2,580,300
5,302,300 1,521,500 2,078,400 2,584,700 2,033,300 2,495,100 3,096,300
6,186,000 1,775,100 2,424,900 3,015,500 2,372,200 2,910,900 3,612,400
-83-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,611,400 1,789,600 2,477,800 2,210,400 2,955,800 4,006,100 1,582,100 2,856,500 4,223,300 2,919,000 3,874,600 5,504,200 2,659,400 3,194,100 4,390,400
1,933,700 2,147,600 2,973,400 2,652,400 3,547,000 4,807,300 1,898,500 3,427,800 5,067,900 3,502,800 4,649,500 6,605,100 3,191,300 3,832,900 5,268,500
2,256,000 2,505,500 3,469,000 3,094,500 4,138,100 5,608,500 2,214,900 3,999,100 5,912,600 4,086,600 5,424,500 7,705,900 3,723,100 4,471,700 6,146,600
1,913,100 2,295,700 2,678,300 4,014,500 4,817,400 5,620,300 6,179,700 7,415,600 8,651,500
-84-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,661,400 4,546,800 6,130,500 3,458,400 4,922,300 6,812,900 2,771,300 3,451,200 3,797,200 2,090,000 2,667,400 3,200,900 2,268,700 2,753,900 3,304,800 15,191,100 18,918,000 21,372,000 41,549,500 45,840,000 101,043,800 6,716,300 14,907,100 29,428,700 7,342,500 9,809,600 12,673,900 7,391,300 8,220,400 12,859,900 5,887,200 9,686,700 12,533,800 8,089,300 8,996,700 14,074,400 2,427,700 3,875,400 5,346,200 5,118,600 7,166,100 8,681,600 4,627,800 6,793,600 10,107,400 4,414,500 5,142,700 7,084,600 4,409,800 5,144,600 6,891,300 4,206,100 8,070,400 13,817,600 4,649,200 6,221,300 9,861,200 3,095,600 6,285,700 16,143,300 2,327,200 4,379,900 5,928,900 3,866,800 5,592,100 8,332,200 23,128,600 35,226,500 56,092,600 6,448,500 15,972,000
3,193,700 5,456,200 7,356,600 4,150,100 5,906,800 8,175,500 3,325,500 4,141,400 4,556,700 2,508,000 3,200,900 3,841,100 2,722,400 3,304,700 3,965,700 18,229,300 22,701,600 25,646,400 49,859,400 55,008,000 121,252,500 8,059,500 17,888,500 35,314,400 8,811,000 11,771,500 15,208,600 8,869,500 9,864,500 15,431,900 7,064,700 11,624,100 15,040,500 9,707,200 10,796,100 16,889,300 2,913,300 4,650,500 6,415,500 6,142,300 8,599,300 10,418,000 5,553,300 8,152,300 12,128,900 5,297,400 6,171,300 8,501,500 5,291,800 6,173,500 8,269,600 5,047,300 9,684,400 16,581,100 5,579,000 7,465,500 11,833,400 3,714,700 7,542,800 19,372,000 2,792,700 5,255,900 7,114,700 4,640,200 6,710,600 9,998,600 27,754,300 42,271,800 67,311,100 7,738,200 19,166,400
3,726,000 6,365,500 8,582,800 4,841,800 6,891,300 9,538,100 3,879,800 4,831,600 5,316,100 2,926,000 3,734,300 4,481,300 3,176,100 3,855,500 4,626,700 21,267,500 26,485,200 29,920,800 58,169,300 64,176,000 141,461,300 9,402,800 20,870,000 41,200,100 10,279,500 13,733,500 17,743,400 10,347,800 11,508,600 18,003,900 8,242,100 13,561,400 17,547,300 11,325,000 12,595,400 19,704,200 3,398,800 5,425,500 7,484,700 7,166,100 10,032,600 12,154,300 6,478,900 9,511,000 14,150,300 6,180,300 7,199,800 9,918,400 6,173,700 7,202,500 9,647,900 5,888,500 11,298,500 19,344,600 6,508,900 8,709,800 13,805,600 4,333,800 8,799,900 22,600,600 3,258,100 6,131,900 8,300,500 5,413,500 7,829,000 11,665,000 32,380,000 49,317,100 78,529,700 9,027,900 22,360,800
-85-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
21,398,100 25,677,800 29,957,400 5,422,400 6,506,800 7,591,300 14,943,300 17,931,900 20,920,600 23,704,400 2,673,100 4,386,800 6,901,500 4,245,000 7,628,100 10,803,200 3,659,800 5,076,200 7,794,700
28,445,300 3,207,700 5,264,200 8,281,800 5,094,000 9,153,700 12,963,800 4,391,700 6,091,400 9,353,600
33,186,100 3,742,300 6,141,500 9,662,100 5,943,000 10,679,300 15,124,400 5,123,700 7,106,600 10,912,500
3,136,300 3,763,600 4,390,900 4,439,000 5,326,800 6,214,500 5,677,600 6,813,100 7,948,600 3,363,800 4,036,600 4,709,400 5,507,500 6,608,900 7,710,400 6,736,200 7,376,000 10,069,300 24,278,100 7,668,600 10,645,000 20,111,800
8,083,400 8,851,200 12,083,200 29,133,700 9,202,300 12,774,000 24,134,200
9,430,700 10,326,400 14,097,000 33,989,400 10,736,100 14,902,900 28,156,600
7,892,300 9,470,700 11,049,200 10,622,800 15,093,100 3,677,900 5,139,200 6,576,000 3,102,600 4,876,500 6,608,000 3,564,800 6,173,400 7,317,800 3,882,000 5,686,400 7,663,200 4,057,800 4,663,500 5,596,300 4,120,800 4,801,100 6,156,800 2,191,100 3,115,000 6,767,200 3,319,400 4,380,000 5,670,400 1,893,900 2,429,100 3,268,600 3,016,100 4,359,500 5,756,000
12,747,300 18,111,800 4,413,400 6,167,000 7,891,200 3,723,100 5,851,700 7,929,600 4,277,800 7,408,100 8,781,300 4,658,400 6,823,700 9,195,800 4,869,300 5,596,200 6,715,600 4,944,900 5,761,300 7,388,100 2,629,300 3,738,000 8,120,700 3,983,200 5,256,000 6,804,500 2,272,600 2,915,000 3,922,300 3,619,300 5,231,400 6,907,200
14,871,900 21,130,400 5,149,000 7,194,800 9,206,400 4,343,600 6,827,000 9,251,100 4,990,800 8,642,800 10,244,900 5,434,800 7,961,000 10,728,400 5,680,900 6,528,900 7,834,800 5,769,100 6,721,600 8,619,500 3,067,500 4,361,000 9,474,100 4,647,100 6,132,000 7,938,600 2,651,400 3,400,800 4,576,000 4,222,500 6,103,300 8,058,300
-86-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,934,300 7,121,200 8,308,000 6,899,600 8,279,500 9,659,500 9,209,800 1,359,400 3,984,300 4,250,800 5,156,500 5,673,600 8,746,300 3,940,800 5,046,300 6,282,600 17,837,100 25,582,800 38,835,000 18,263,200 21,503,100 23,691,900 12,409,800 22,688,000 37,641,100 5,181,500 10,013,400 13,646,300 1,563,100 4,197,700 9,472,000 9,249,700 15,057,900 23,108,700 11,769,200 24,574,500 33,478,800 4,447,800 5,436,700 7,690,800 4,800,100 6,376,400 9,369,000 5,325,200 6,524,300 9,475,700 3,102,900 5,410,900 6,417,500 5,263,800 7,254,900 9,105,800
11,051,800 1,631,300 4,781,100 5,101,000 6,187,800 6,808,300 10,495,500 4,728,900 6,055,600 7,539,100 21,404,600 30,699,300 46,602,100 21,915,900 25,803,700 28,430,300 14,891,700 27,225,600 45,169,300 6,217,800 12,016,100 16,375,600 1,875,700 5,037,300 11,366,400 11,099,700 18,069,400 27,730,500 14,123,100 29,489,400 40,174,600 5,337,300 6,524,000 9,228,900 5,760,200 7,651,600 11,242,900 6,390,200 7,829,200 11,370,900 3,723,500 6,493,100 7,701,000 6,316,500 8,705,900 10,927,000
12,893,700 1,903,200 5,578,000 5,951,200 7,219,100 7,943,000 12,244,800 5,517,100 7,064,900 8,795,700 24,972,000 35,815,900 54,369,100 25,568,500 30,104,300 33,168,600 17,373,700 31,763,200 52,697,500 7,254,100 14,018,800 19,104,900 2,188,400 5,876,800 13,260,800 12,949,600 21,081,000 32,352,200 16,476,900 34,404,300 46,870,300 6,226,900 7,611,400 10,767,100 6,720,200 8,926,900 13,116,700 7,455,300 9,134,000 13,266,000 4,344,100 7,575,300 8,984,500 7,369,300 10,156,900 12,748,100
4,301,000 5,161,200 6,021,400 5,133,000 6,159,600 7,186,200 7,244,800 3,545,600 4,707,200 6,703,500 4,722,500 6,192,200 8,021,400 4,650,900 6,216,800 6,956,100
8,693,700 4,254,700 5,648,700 8,044,200 5,667,000 7,430,600 9,625,700 5,581,100 7,460,200 8,347,400
10,142,700 4,963,800 6,590,100 9,384,900 6,611,400 8,669,100 11,230,000 6,511,300 8,703,600 9,738,600
3,880,300 4,656,400 5,432,500 6,558,700 7,870,500 9,182,200
-87-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
8,611,300 2,714,500 3,837,500 6,338,600 2,826,700 4,784,300 5,796,500 2,788,700 3,563,000 4,163,300 2,782,600 3,491,200 4,970,700 3,195,300 3,992,100 6,650,600 2,648,400 3,349,200 4,438,400 3,766,700 4,517,300 6,552,100 10,691,300 11,815,600 16,068,400 7,827,000 9,724,300 13,620,300 3,585,500 4,864,700 9,561,800 3,094,300 3,529,600 5,054,200 3,648,200 4,493,700 7,530,700 49,001,800 50,079,800 79,050,300 27,186,000 35,069,600 43,225,400 15,702,700 21,767,200 28,478,600 24,395,000 38,501,800 61,506,400
10,333,600 3,257,400 4,605,000 7,606,300 3,392,100 5,741,100 6,955,800 3,346,400 4,275,700 4,995,900 3,339,200 4,189,500 5,964,800 3,834,300 4,790,500 7,980,800 3,178,100 4,019,000 5,326,000 4,520,000 5,420,800 7,862,600 12,829,600 14,178,800 19,282,100 9,392,400 11,669,200 16,344,400 4,302,500 5,837,700 11,474,200 3,713,200 4,235,600 6,065,100 4,377,800 5,392,500 9,036,900 58,802,100 60,095,700 94,860,300 32,623,200 42,083,500 51,870,500 18,843,200 26,120,600 34,174,300 29,273,900 46,202,200 73,807,700
12,055,800 3,800,300 5,372,400 8,874,000 3,957,400 6,698,000 8,115,100 3,904,100 4,988,300 5,828,600 3,895,700 4,887,700 6,958,900 4,473,400 5,588,900 9,310,900 3,707,800 4,688,900 6,213,700 5,273,300 6,324,300 9,173,000 14,967,800 16,541,900 22,495,800 10,957,900 13,614,000 19,068,500 5,019,600 6,810,600 13,386,600 4,332,000 4,941,500 7,075,900 5,107,500 6,291,200 10,543,000 68,602,500 70,111,700 110,670,400 38,060,400 49,097,400 60,515,600 21,983,800 30,474,100 39,870,000 34,152,900 53,902,600 86,109,000
57,367,300 68,840,700 80,314,200 70,115,600 84,138,700 98,161,800 95,612,100 23,076,800 33,428,700 39,886,600 50,993,100 63,741,400 95,612,100
114,734,600 27,692,200 40,114,400 47,863,900 61,191,800 76,489,700 114,734,600
133,857,000 32,307,600 46,800,100 55,841,200 71,390,400 89,238,000 133,857,000
4,391,900 5,270,300 6,148,700 4,883,300 5,860,000 6,836,700 6,498,200 7,797,900 9,097,500 12,642,000 15,170,300 17,698,700 20,027,400 24,032,900 28,038,400
-88-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
26,349,100 12,262,500 16,330,000 20,139,500 25,098,400 31,193,600 40,874,300 4,768,000 6,658,400 12,821,400
31,618,900 14,715,000 19,596,100 24,167,400 30,118,000 37,432,300 49,049,200 5,721,600 7,990,000 15,385,700
36,888,800 17,167,500 22,862,100 28,195,200 35,137,700 43,671,000 57,224,100 6,675,200 9,321,700 17,949,900
11,989,500 14,387,400 16,785,300 27,966,400 33,559,700 39,152,900 32,258,800 14,312,100 17,920,000 22,166,800 16,132,100 20,153,500 21,185,500 12,203,100 25,385,100 39,337,700 11,262,100 27,006,600 36,071,700 4,245,100 7,580,200 10,922,000 6,335,200 7,839,900 14,502,900 3,575,600 4,144,700 4,973,700 3,820,600 6,822,200 9,829,800 3,499,700 3,732,100 6,346,100 4,482,400 6,097,900 7,317,500 2,168,700 3,482,400 4,178,900 1,906,700 2,219,700 2,663,700 4,260,600 6,687,500 8,807,000 4,110,600 6,416,900 7,660,500 4,412,700 5,096,700 7,392,000 3,302,000 4,183,700 6,038,700 3,330,900 4,146,500 6,060,900
38,710,500 17,174,500 21,504,000 26,600,200 19,358,600 24,184,200 25,422,600 14,643,700 30,462,100 47,205,300 13,514,500 32,407,900 43,286,000 5,094,200 9,096,300 13,106,400 7,602,300 9,407,800 17,403,500 4,290,800 4,973,700 5,968,400 4,584,800 8,186,600 11,795,800 4,199,600 4,478,500 7,615,300 5,378,800 7,317,500 8,781,000 2,602,400 4,178,900 5,014,700 2,288,100 2,663,700 3,196,400 5,112,700 8,025,000 10,568,400 4,932,700 7,700,300 9,192,600 5,295,300 6,116,100 8,870,400 3,962,400 5,020,400 7,246,500 3,997,100 4,975,800 7,273,000
45,162,300 20,036,900 25,088,000 31,033,500 22,585,000 28,214,900 29,659,700 17,084,300 35,539,100 55,072,800 15,766,900 37,809,300 50,500,400 5,943,200 10,612,300 15,290,800 8,869,300 10,975,800 20,304,100 5,005,900 5,802,600 6,963,100 5,348,900 9,551,100 13,761,800 4,899,600 5,224,900 8,884,500 6,275,300 8,537,100 10,244,500 3,036,100 4,875,400 5,850,500 2,669,400 3,107,600 3,729,200 5,964,800 9,362,500 12,329,900 5,754,800 8,983,600 10,724,800 6,177,800 7,135,400 10,348,800 4,622,800 5,857,200 8,454,200 4,663,300 5,805,100 8,485,200
3,513,600 4,216,300 4,919,000
-89-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,313,600 5,176,400 6,039,100 8,428,600 2,935,600 6,760,000 8,546,800 57,080,800 64,597,600 73,080,200 30,290,700 42,176,700 69,648,200 9,198,500 18,613,200 19,941,900 15,729,500 19,811,800 30,592,600 7,676,400 13,905,700 40,138,200 2,910,100 5,829,900 8,819,800 2,886,200 3,899,300 5,388,200 4,755,100 5,413,000 7,558,000 4,334,300 6,033,200 11,256,100 4,635,300 7,776,300 9,200,100 4,553,300 5,440,000 7,318,900 3,793,900 5,331,400 6,740,700 3,873,200 4,638,300 6,086,900 2,337,200 3,118,200 3,282,300 5,455,600 6,187,000 6,832,700 4,872,500 6,751,400 8,159,500
10,114,300 3,522,800 8,112,000 10,256,200 68,497,000 77,517,100 87,696,200 36,348,900 50,612,000 83,577,800 11,038,200 22,335,800 23,930,300 18,875,400 23,774,100 36,711,100 9,211,600 16,686,800 48,165,800 3,492,200 6,995,900 10,583,700 3,463,400 4,679,100 6,465,900 5,706,100 6,495,600 9,069,600 5,201,200 7,239,900 13,507,300 5,562,400 9,331,600 11,040,200 5,464,000 6,527,900 8,782,700 4,552,700 6,397,700 8,088,900 4,647,900 5,566,000 7,304,200 2,804,600 3,741,800 3,938,700 6,546,700 7,424,400 8,199,300 5,847,000 8,101,700 9,791,400
11,800,100 4,109,900 9,464,000 11,965,600 79,913,200 90,436,600 102,312,200 42,407,000 59,047,400 97,507,400 12,877,900 26,058,500 27,918,700 22,021,300 27,736,500 42,829,600 10,746,900 19,467,900 56,193,500 4,074,200 8,161,800 12,347,700 4,040,600 5,459,000 7,543,500 6,657,100 7,578,100 10,581,200 6,068,000 8,446,500 15,758,500 6,489,400 10,886,800 12,880,200 6,374,700 7,615,900 10,246,500 5,311,400 7,463,900 9,437,000 5,422,500 6,493,600 8,521,600 3,272,100 4,365,400 4,595,200 7,637,800 8,661,700 9,565,800 6,821,500 9,452,000 11,423,300
2,938,400 3,526,100 4,113,800 4,733,800 6,605,600 8,339,000 10,803,800 12,662,500 8,684,000 11,401,100 20,328,200 3,607,100 4,691,500 9,294,600 4,068,100
5,680,500 7,926,700 10,006,800 12,964,600 15,195,000 10,420,800 13,681,300 24,393,900 4,328,600 5,629,800 11,153,500 4,881,800
6,627,300 9,247,800 11,674,600 15,125,400 17,727,500 12,157,700 15,961,500 28,459,500 5,050,000 6,568,100 13,012,400 5,695,400
-90-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
4,474,900 4,515,600 5,763,400 6,754,600 12,156,200 12,783,300 17,855,400 26,070,700 7,559,900
5,369,900 5,418,700 6,916,100 8,105,500 14,587,400 15,339,900 21,426,400 31,284,900 9,071,900
6,264,900 6,321,900 8,068,800 9,456,400 17,018,700 17,896,600 24,997,500 36,499,000 10,583,900
13,023,500 18,474,700 8,182,100 9,300,000 15,760,200 6,251,900 8,370,000 11,473,500 5,161,300 7,416,000 11,655,000 2,319,700 3,296,400 3,955,700 3,102,600 4,304,300 7,120,700
15,628,200 22,169,700 9,818,500 11,160,000 18,912,300 7,502,300 10,044,000 13,768,200 6,193,600 8,899,200 13,986,000 2,783,600 3,955,700 4,746,900 3,723,100 5,165,100 8,544,800
18,232,900 25,864,600 11,454,900 13,020,100 22,064,300 8,752,700 11,718,000 16,062,900 7,225,800 10,382,400 16,317,000 3,247,500 4,615,000 5,538,000 4,343,600 6,026,000 9,968,900
4,182,500 5,019,000 5,855,500 5,410,300 6,492,400 7,574,500 8,333,600 2,733,700 3,669,600 5,888,200 2,778,900 4,283,500 6,011,700 3,871,400 4,642,900 5,417,600 1,717,900 2,115,600 2,538,700 1,452,800 2,451,500 2,941,900 20,381,400 30,765,100 41,107,200 9,327,600 16,500,600 20,485,800 5,227,400 10,485,000 17,648,600 6,862,500 11,044,500 15,798,100 1,850,400 2,147,900 2,493,100 3,758,900 5,166,200 12,102,400 1,840,300 2,434,100 8,048,500
10,000,400 3,280,500 4,403,500 7,065,900 3,334,700 5,140,200 7,214,100 4,645,700 5,571,500 6,501,100 2,061,500 2,538,700 3,046,500 1,743,400 2,941,800 3,530,300 24,457,600 36,918,100 49,328,700 11,193,200 19,800,800 24,583,000 6,272,900 12,582,000 21,178,400 8,235,100 13,253,500 18,957,700 2,220,500 2,577,400 2,991,700 4,510,600 6,199,500 14,522,800 2,208,400 2,920,900 9,658,200
11,667,100 3,827,200 5,137,400 8,243,500 3,890,500 5,996,900 8,416,400 5,420,000 6,500,100 7,584,600 2,405,100 2,961,900 3,554,200 2,033,900 3,432,100 4,118,600 28,533,900 43,071,100 57,550,100 13,058,700 23,100,900 28,680,100 7,318,400 14,679,000 24,708,100 9,607,600 15,462,400 22,117,400 2,590,600 3,007,000 3,490,300 5,262,400 7,232,700 16,943,300 2,576,500 3,407,700 11,267,900
-91-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,503,000 3,003,600 3,504,200 2,941,700 4,328,700 3,091,200 4,643,100 6,545,000
3,530,000 5,194,500 3,709,500 5,571,700 7,854,000
4,118,400 6,060,200 4,327,700 6,500,400 9,163,000
10,927,100 13,112,600 15,298,000 15,531,400 18,637,700 21,743,900 21,817,000 9,984,400 16,379,000 26,992,700
26,180,400 11,981,300 19,654,800 32,391,300
30,543,700 13,978,100 22,930,600 37,789,800
24,443,500 29,332,200 34,220,900 28,590,200 34,308,300 40,026,300 35,385,200 12,143,300 15,600,700 19,243,900 7,948,100 12,470,700 16,422,400
42,462,200 14,572,000 18,720,800 23,092,700 9,537,800 14,964,900 19,706,900
49,539,200 17,000,700 21,840,900 26,941,400 11,127,400 17,459,000 22,991,400
8,630,100 10,356,100 12,082,200 11,561,400 13,873,700 16,185,900 23,551,600 19,933,200 47,659,700 102,797,400 12,976,000 17,090,900 42,613,300 9,177,200 14,870,800 21,263,900 4,531,400 8,036,200 11,474,200 5,598,100 9,290,000 15,258,300
28,261,900 23,919,900 57,191,600 123,356,900 15,571,200 20,509,100 51,136,000 11,012,600 17,845,000 25,516,700 5,437,700 9,643,500 13,769,100 6,717,800 11,148,000 18,309,900
32,972,200 27,906,500 66,723,500 143,916,400 18,166,400 23,927,300 59,658,600 12,848,100 20,819,200 29,769,500 6,344,000 11,250,700 16,063,900 7,837,400 13,006,100 21,361,600
8,386,500 10,063,800 11,741,100 10,543,700 12,652,500 14,761,200 16,420,200 16,018,000 17,619,800 20,172,400 9,105,600 10,813,700 24,339,300 3,111,300 4,640,000 8,779,000 3,877,000 8,500,200 12,669,900 3,094,700
19,704,200 19,221,600 21,143,800 24,206,800 10,926,700 12,976,500 29,207,200 3,733,600 5,568,000 10,534,800 4,652,400 10,200,200 15,203,900 3,713,700
22,988,300 22,425,200 24,667,800 28,241,300 12,747,800 15,139,200 34,075,100 4,355,900 6,496,000 12,290,600 5,427,800 11,900,200 17,737,800 4,332,600
-92-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,147,400 6,176,800 7,206,300 7,098,100 8,517,700 9,937,300 5,153,000 6,183,600 7,214,200 7,742,200 9,290,600 10,839,100 15,104,800 5,876,800 7,248,200 10,892,000 3,592,600 4,645,000 10,540,900 2,983,500 4,925,500 8,274,500 3,872,200 5,415,700 7,562,700 2,926,800 4,410,800 5,310,800
18,125,800 7,052,200 8,697,900 13,070,400 4,311,100 5,574,000 12,649,000 3,580,200 5,910,600 9,929,400 4,646,700 6,498,900 9,075,200 3,512,100 5,293,000 6,372,900
21,146,800 8,227,600 10,147,500 15,248,700 5,029,600 6,503,000 14,757,200 4,176,900 6,895,700 11,584,300 5,421,100 7,582,000 10,587,800 4,097,500 6,175,100 7,435,100
3,146,600 3,775,900 4,405,200 5,141,000 6,169,200 7,197,500 10,040,800 3,078,800 4,508,400 5,038,700
12,048,900 3,694,600 5,410,100 6,046,400
14,057,100 4,310,300 6,311,700 7,054,100
3,100,100 3,720,100 4,340,200 3,877,300 4,652,800 5,428,300 8,692,900 183,978,600 183,978,600 183,978,600 8,942,200 14,139,800 22,044,000 4,557,600 9,354,200 20,299,000 10,272,700 14,376,100 19,514,100 9,119,300 13,795,700 15,877,500 8,443,100 11,465,500 13,344,300 3,479,500 4,338,700 6,381,600 2,753,700 4,666,700 5,806,400 2,590,000 4,416,300 5,315,700 3,588,500 4,328,100 6,837,700
10,431,500 220,774,400 220,774,400 220,774,400 10,730,700 16,967,800 26,452,800 5,469,100 11,225,100 24,358,800 12,327,300 17,251,300 23,416,900 10,943,200 16,554,900 19,053,100 10,131,700 13,758,600 16,013,200 4,175,400 5,206,400 7,657,900 3,304,400 5,600,100 6,967,700 3,108,100 5,299,600 6,378,900 4,306,200 5,193,700 8,205,200
12,170,100 257,570,100 257,570,100 257,570,100 12,519,100 19,795,700 30,861,600 6,380,600 13,095,900 28,418,600 14,381,800 20,126,600 27,319,800 12,767,000 19,314,000 22,228,600 11,820,300 16,051,700 18,682,100 4,871,300 6,074,200 8,934,200 3,855,200 6,533,400 8,128,900 3,626,100 6,182,900 7,442,000 5,023,900 6,059,400 9,572,800
2,682,700 3,219,200 3,755,700
-93-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,806,600 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 6,101,900 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 3,169,200 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 4,054,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 4,626,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,880,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,539,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,600,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,986,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,405,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 9,052,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 3,607,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 4,009,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,141,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 2,634,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 3,164,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,976,100 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,675,000 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,982,400 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,379,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 57,069,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 70,614,800 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 82,881,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 89,167,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 102,284,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 116,867,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 12,900,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 18,215,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 25,496,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 37,208,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 48,100,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 68,963,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 20,204,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 31,586,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 42,036,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,527,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,498,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 20,531,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,354,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,011,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 19,886,400
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,567,900 5,329,200 7,322,300 3,803,100 4,864,900 5,551,600 4,656,800 6,646,800 9,121,000 5,984,100 6,486,300 10,863,500 4,328,700 4,810,900 6,169,900
8,542,600 4,436,900 5,675,700 6,476,900 5,433,000 7,754,600 10,641,100 6,981,500 7,567,300 12,674,100 5,050,200 5,612,700 7,198,200
3,161,700 3,688,700 3,797,200 4,430,000 4,771,300 2,010,000 2,378,900 2,854,800
5,566,500 2,345,000 2,775,400 3,330,600
68,483,200 79,897,100 84,737,700 98,860,700 99,458,300 116,034,600 107,001,500 124,835,100 122,741,700 143,198,700 140,241,200 163,614,800 15,480,400 18,060,500 21,858,800 25,501,900 30,595,700 35,695,000 44,649,700 52,091,300 57,720,100 67,340,100 82,756,100 96,548,800 24,244,900 28,285,800 37,903,300 44,220,500 50,443,400 58,850,600 6,633,100 7,738,600 18,597,600 21,697,200 24,637,300 28,743,500 6,424,800 7,495,600 18,013,700 21,016,000 23,863,700 27,841,000
-94-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,433,100 5,319,700 6,206,300 6,290,200 7,548,300 8,806,300 10,185,300 12,222,400 14,259,400 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 10,750,300 15,179,700 21,247,000 10,156,100 11,676,700 16,343,900 5,757,700 8,982,100 13,953,900
‐ 12,900,300 18,215,600 25,496,400 12,187,400 14,012,000 19,612,600 6,909,300 10,778,500 16,744,700
‐ 15,050,400 21,251,600 29,745,800 14,218,600 16,347,400 22,881,400 8,060,800 12,574,900 19,535,500
3,837,500 4,604,900 5,372,400 7,811,500 9,373,800 10,936,100 14,058,500 2,878,100 5,763,600 6,762,500
16,870,200 3,453,800 6,916,300 8,115,000
19,681,900 4,029,400 8,069,000 9,467,500
2,604,700 3,125,700 3,646,600 5,005,400 6,006,500 7,007,600 12,248,900 3,838,500 6,909,300 9,722,600
14,698,700 4,606,200 8,291,100 11,667,100
17,148,500 5,373,900 9,673,000 13,611,600
2,848,700 3,418,500 3,988,200 3,510,000 4,212,100 4,914,100 4,804,900 1,723,900 2,527,900 4,320,400 2,094,400 2,787,600 4,832,200 3,092,800 5,486,900 8,906,000
5,765,900 2,068,600 3,033,400 5,184,500 2,513,200 3,345,100 5,798,700 3,711,400 6,584,300 10,687,200
6,726,800 2,413,400 3,539,000 6,048,600 2,932,100 3,902,600 6,765,100 4,330,000 7,681,700 12,468,400
1,565,200 1,878,200 2,191,300 3,324,600 3,989,500 4,654,400 6,304,600 7,565,500 8,826,400 1,046,800 1,256,200 1,465,500 1,975,500 2,558,600 5,420,600 7,107,000 10,175,700
2,370,600 3,070,400 6,504,700 8,528,300 12,210,800
2,765,700 3,582,100 7,588,800 9,949,700 14,246,000
2,612,600 3,135,200 3,657,700
-95-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,877,400 4,652,900 5,428,400 4,663,500 1,802,100 2,420,500 4,403,200
5,596,200 2,162,500 2,904,600 5,283,900
6,528,900 2,523,000 3,388,700 6,164,500
781,700 938,000 1,094,400 1,489,800 1,787,800 2,085,700 2,165,800 2,599,000 3,032,100 1,066,900 1,280,300 1,493,600 1,678,900 2,014,700 2,350,500 2,704,300 1,757,700 2,619,000 4,018,200 5,712,500 8,868,000 23,422,700 8,837,400 11,202,800 16,617,500 6,905,500 10,589,200 15,553,300 6,910,200 8,051,500 13,346,900 4,281,000 5,253,800 6,225,700 4,095,700 5,823,000 7,505,500
3,245,100 2,109,200 3,142,800 4,821,800 6,854,900 10,641,600 28,107,200 10,604,900 13,443,300 19,941,000 8,286,600 12,707,000 18,664,000 8,292,300 9,661,800 16,016,200 5,137,200 6,304,600 7,470,900 4,914,900 6,987,600 9,006,600
3,786,000 2,460,700 3,666,600 5,625,500 7,997,400 12,415,200 32,791,800 12,372,400 15,683,900 23,264,500 9,667,700 14,824,900 21,774,600 9,674,300 11,272,100 18,685,600 5,993,400 7,355,300 8,716,000 5,734,000 8,152,200 10,507,700
6,499,200 7,799,000 9,098,900 9,672,600 11,607,100 13,541,700 24,086,500 5,573,800 7,557,800 14,336,200 4,011,100 8,907,200 13,675,300 1,517,500 2,207,000 2,321,800 2,661,100 3,095,500 4,139,900
28,903,800 6,688,500 9,069,400 17,203,400 4,813,300 10,688,600 16,410,300 1,821,000 2,648,400 2,786,200 3,193,400 3,714,600 4,967,800
33,721,100 7,803,300 10,580,900 20,070,700 5,615,600 12,470,100 19,145,400 2,124,500 3,089,800 3,250,600 3,725,600 4,333,700 5,795,800
2,079,200 2,495,000 2,910,800 2,451,100 2,941,300 3,431,600 2,931,700 3,872,600 4,637,400 7,787,600
3,518,000 4,647,200 5,564,900 9,345,100
4,104,300 5,421,700 6,492,300 10,902,600
3,109,600 3,731,500 4,353,500
-96-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,874,200 4,649,000 5,423,900 5,422,000 5,228,900 10,448,200 12,813,300 9,649,300 11,018,400 17,255,300 9,072,200 12,772,000 15,703,000 4,878,500 9,321,300 14,185,300 9,279,800 13,483,300 16,836,300 1,540,700 1,700,200 1,880,800 4,626,300 7,684,600 12,669,200 3,877,500 5,202,600 7,184,500
6,506,400 6,274,700 12,537,900 15,375,900 11,579,200 13,222,100 20,706,300 10,886,700 15,326,400 18,843,600 5,854,300 11,185,600 17,022,300 11,135,800 16,179,900 20,203,600 1,848,900 2,040,200 2,256,900 5,551,600 9,221,500 15,203,000 4,653,000 6,243,200 8,621,400
7,590,800 7,320,500 14,627,500 17,938,600 13,509,100 15,425,700 24,157,400 12,701,100 17,880,800 21,984,200 6,830,000 13,049,800 19,859,400 12,991,700 18,876,600 23,570,800 2,157,000 2,380,300 2,633,100 6,476,900 10,758,400 17,736,900 5,428,500 7,283,700 10,058,300
10,895,600 13,074,700 15,253,900 12,667,400 15,200,800 17,734,300 18,635,000 2,311,100 2,550,300 2,821,100 2,415,600 2,665,600 2,948,700 2,598,700 3,243,600 5,571,500 2,591,100 2,813,100 3,778,700 8,677,400 10,842,600 12,569,300 4,898,500 7,813,200 19,762,900 3,762,800 5,410,800 10,692,900 3,319,300 5,039,300 6,133,700
22,362,000 2,773,300 3,060,400 3,385,400 2,898,700 3,198,800 3,538,500 3,118,500 3,892,400 6,685,800 3,109,400 3,375,700 4,534,400 10,412,900 13,011,100 15,083,200 5,878,200 9,375,800 23,715,500 4,515,400 6,493,000 12,831,500 3,983,200 6,047,100 7,360,500
26,089,000 3,235,600 3,570,400 3,949,600 3,381,900 3,731,900 4,128,200 3,638,200 4,541,100 7,800,100 3,627,600 3,938,300 5,290,200 12,148,400 15,179,600 17,597,000 6,858,000 10,938,400 27,668,000 5,267,900 7,575,200 14,970,100 4,647,100 7,055,000 8,587,200
2,949,800 3,539,800 4,129,800 4,049,900 4,859,900 5,669,900 4,551,100 1,306,000 1,784,000 2,218,500 1,745,300 2,141,600 2,657,700
5,461,400 1,567,200 2,140,800 2,662,200 2,094,300 2,569,900 3,189,200
6,371,600 1,828,400 2,497,600 3,105,900 2,443,400 2,998,200 3,720,800
-97-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,659,800 1,843,300 2,552,200 2,276,700 3,044,500 4,126,300 1,629,500 2,942,200 4,350,000 3,006,600 3,990,800 5,669,400 2,739,200 3,289,900 4,522,100
1,991,700 2,212,000 3,062,600 2,732,000 3,653,400 4,951,500 1,955,400 3,530,600 5,220,000 3,607,900 4,789,000 6,803,200 3,287,000 3,947,900 5,426,600
2,323,700 2,580,700 3,573,100 3,187,300 4,262,300 5,776,800 2,281,400 4,119,100 6,090,000 4,209,200 5,587,200 7,937,100 3,834,800 4,605,800 6,331,000
1,970,500 2,364,600 2,758,700 4,134,900 4,961,900 5,788,900 6,365,100 7,638,100 8,911,100
-98-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 961,100 1,246,700 2,318,400 1,915,900 2,489,800 458,000 1,119,400 358,100 915,500 680,200 772,200 1,161,000 1,583,600 1,451,400 470,200 1,085,300 393,700 675,900 2,058,700 737,300 1,741,100 424,800 1,359,200 1,547,200 1,297,700 318,300 1,015,300 536,300 379,100 298,100 263,200 314,700 438,200 358,600 354,400 303,300 472,600 196,500 243,200 265,600 5,658,800 2,261,600 2,269,100 583,700 1,314,200 822,800 1,672,500 779,400 446,300 337,000 543,600 343,800 270,400 2,756,200 1,225,000 700,000 2,869,100 1,912,700 270,900 3,108,200 2,151,800 3,969,000 1,117,900 687,600 269,000 213,400 252,600
-99-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 3,851,700 1,874,900 2,382,900 4,217,200 3,680,600 2,663,700 878,100 2,964,700 1,935,800 475,800 4,451,000 4,029,500 2,701,800 2,559,600 333,000 304,000 1,223,100 351,900 297,800 329,200 1,553,500 1,543,200 1,348,000 1,636,900 991,300 299,600 528,100 362,500 327,300 318,900 404,900 461,700 270,700 776,800 1,415,700 1,086,700 2,554,800 332,700 332,700 3,246,100 1,372,800 263,300 1,218,300 3,331,300 726,600 572,300 280,400 265,700 417,600 582,300 1,394,300 1,228,900 860,300 466,700 270,400 1,493,800 870,500 511,400 424,400 1,390,800 292,800 1,953,800 1,494,800 331,500 367,500 359,000 206,900
-100-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,628,600 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,627,400 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 322,500 PROSEDUR BUNION 988,500 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 369,000 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 398,900 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 369,400 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 586,000 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 450,800 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,129,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 333,100 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 926,800 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,702,800 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 271,200 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,650,800 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 894,500 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,933,200 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 975,900 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 431,000 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 331,500 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 73,100 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 429,700 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 970,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 378,400 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 511,100 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 292,300 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 113,100 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 295,100 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,395,300 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,498,400 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,169,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,408,500 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 572,300 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 390,000 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 882,000 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 466,500 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 938,800 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 543,600 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 323,600 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 541,700 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 335,300 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 511,800 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 356,700 PROSEDUR DIALISIS 879,100 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,791,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,441,000 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,270,600 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 896,700 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 313,400 NEONATAL, BBL GROUP-3 313,400 NEONATAL, BBL GROUP-4 313,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 256,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 162,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 255,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 312,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 337,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 248,600 GIGI 219,300 MEDICAL CHECK-UP 107,500 RONGENT (PLAIN FILM) 118,200 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 87,400 VAKSINASI 102,600 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 97,900 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 149,300 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 127,600 ABORSI MENGANCAM 174,200
-101-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 191,400 113,000 144,400 98,700 154,000 218,500 155,500 195,600 552,900 641,000 147,100 266,100 179,000 255,500 447,600 383,200 275,400 260,800 146,200 136,500 307,100 184,600 264,800 183,300 150,600 2,656,200 1,987,000 315,700 327,000 625,300 819,400 800,400 413,500 1,288,600 305,900 336,100 337,100 270,000 341,000 322,700 151,200 332,100 294,400 266,300 301,200 2,493,200 445,100 897,300 321,800 629,500 501,500 421,100 779,200 797,900 850,800 744,200 1,424,500 221,700 2,116,600 292,300 1,072,900 2,438,400 2,050,500 895,800 324,600 633,100 630,700
-102-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 292,300 2,290,900 1,802,000 153,700 174,900 227,300 403,400 1,175,500 633,400 999,500 1,145,500 577,800 763,600 555,600 592,500 742,400 315,300 743,600 208,800 734,800 1,265,500 84,800
-103-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 1,009,200 1,309,100 2,434,400 2,011,700 2,614,300 480,900 1,175,300 376,000 961,300 714,200 810,900 1,219,100 1,662,800 1,524,000 493,700 1,139,500 413,300 709,600 2,161,600 774,100 1,828,200 446,000 1,427,200 1,624,600 1,362,600 334,200 1,066,100 563,100 398,100 313,000 276,300 330,400 460,100 376,500 372,200 318,500 496,200 206,400 255,400 278,800 5,941,700 2,374,600 2,382,600 612,900 1,379,900 864,000 1,756,100 818,400 468,600 353,900 570,800 360,900 283,900 2,894,000 1,286,200 735,000 3,012,600 2,008,400 284,500 3,263,600 2,259,400 4,167,500 1,173,800 722,000 282,400 224,100 265,200
-104-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 4,044,300 1,968,600 2,502,000 4,428,000 3,864,600 2,796,800 922,000 3,112,900 2,032,600 499,600 4,673,600 4,230,900 2,836,900 2,687,600 349,700 319,200 1,284,300 369,500 312,700 345,600 1,631,200 1,620,400 1,415,400 1,718,700 1,040,900 314,600 554,500 380,600 343,700 334,800 425,100 484,800 284,200 815,700 1,486,500 1,141,100 2,682,600 349,300 349,300 3,408,500 1,441,400 276,500 1,279,200 3,497,900 762,900 600,900 294,400 279,000 438,500 611,400 1,464,000 1,290,400 903,300 490,100 283,900 1,568,500 914,000 537,000 445,600 1,460,400 307,500 2,051,500 1,569,500 348,100 385,900 376,900 217,200
-105-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,710,100 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,708,800 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 338,700 PROSEDUR BUNION 1,037,900 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 387,400 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 418,900 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 387,900 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 615,300 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 473,300 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,185,400 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 349,700 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 973,100 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,787,900 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 284,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,733,300 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 939,300 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,029,800 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,024,700 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 452,500 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 348,100 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 76,700 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 451,100 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,019,500 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 397,300 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 536,600 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 306,900 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 118,700 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 309,900 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,615,100 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,623,300 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,378,300 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,478,900 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 600,900 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 409,500 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 926,100 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 489,800 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 985,800 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 570,800 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 339,800 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 568,700 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 352,100 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 537,400 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 374,500 PROSEDUR DIALISIS 923,100 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,880,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,513,100 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,334,100 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 941,600 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 329,000 NEONATAL, BBL GROUP-3 329,000 NEONATAL, BBL GROUP-4 329,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 268,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 170,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 268,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 327,600 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 354,400 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 261,000 GIGI 230,300 MEDICAL CHECK-UP 112,900 RONGENT (PLAIN FILM) 124,100 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 91,800 VAKSINASI 107,700 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 102,700 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 156,800 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 134,000 ABORSI MENGANCAM 183,000
-106-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 201,000 118,600 151,600 103,600 161,700 229,400 163,300 205,400 580,600 673,000 154,400 279,400 187,900 268,300 470,000 402,300 289,200 273,800 153,500 143,300 322,500 193,800 278,000 192,400 158,200 2,789,000 2,086,400 331,500 343,300 656,600 860,300 840,500 434,100 1,353,000 321,200 352,900 354,000 283,500 358,000 338,800 158,700 348,700 309,100 279,600 316,200 2,617,800 467,400 942,100 337,900 661,000 526,500 442,100 818,100 837,800 893,300 781,400 1,495,700 232,800 2,222,500 306,900 1,126,600 2,560,300 2,153,000 940,600 340,900 664,800 662,200
-107-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 306,900 2,405,500 1,892,100 161,400 183,700 238,700 423,600 1,234,300 665,100 1,049,400 1,202,800 606,700 801,800 583,400 622,100 779,500 331,100 780,800 219,200 771,600 1,328,700 89,000
-108-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,075,100 3,545,200 4,780,100 3,055,500 4,348,900 6,019,200 2,766,800 3,445,600 3,677,400 1,509,200 2,273,500 2,728,200 2,092,500 2,540,000 3,048,000 3,622,000 5,421,700 6,803,800 24,797,600 27,358,400 47,992,200 4,284,600 9,509,900 18,773,900 5,725,000 7,419,200 9,585,500 5,590,200 6,217,300 9,726,200 4,452,600 7,326,300 9,479,500 6,118,100 6,804,400 10,644,700 1,892,900 3,021,700 4,168,500 3,991,000 5,587,500 6,769,200 3,608,300 5,138,100 7,644,400 3,442,100 4,009,900 5,523,900 3,438,400 4,011,300 5,373,200 3,181,100 6,103,800 10,773,700 3,625,000 4,850,800 7,458,200 2,413,700 4,754,000 12,209,500 1,814,600 3,415,100 4,622,800 3,015,000 4,229,400 6,301,800 14,754,800 22,472,600 35,784,000 4,877,100 12,453,500
2,490,200 4,254,200 5,736,100 3,666,600 5,218,600 7,223,000 3,320,200 4,134,800 4,412,900 1,811,000 2,728,200 3,273,800 2,511,000 3,048,000 3,657,600 4,346,400 6,506,100 8,164,600 29,757,100 32,830,000 57,590,700 5,141,500 11,411,900 22,528,700 6,870,000 8,903,100 11,502,600 6,708,200 7,460,700 11,671,500 5,343,200 8,791,500 11,375,500 7,341,700 8,165,300 12,773,700 2,271,500 3,626,000 5,002,200 4,789,200 6,705,000 8,123,000 4,330,000 6,165,800 9,173,300 4,130,500 4,811,800 6,628,700 4,126,100 4,813,600 6,447,900 3,817,300 7,324,500 12,928,400 4,350,000 5,821,000 8,949,800 2,896,400 5,704,800 14,651,400 2,177,500 4,098,100 5,547,400 3,618,000 5,075,300 7,562,100 17,705,700 26,967,100 42,940,900 5,852,500 14,944,200
2,905,200 4,963,300 6,692,100 4,277,700 6,088,400 8,426,900 3,873,500 4,823,900 5,148,400 2,112,900 3,182,900 3,819,500 2,929,500 3,556,000 4,267,200 5,070,800 7,590,400 9,525,300 34,716,600 38,301,700 67,189,100 5,998,400 13,313,900 26,283,400 8,015,000 10,386,900 13,419,700 7,826,200 8,704,200 13,616,700 6,233,700 10,256,800 13,271,400 8,565,300 9,526,200 14,902,600 2,650,100 4,230,300 5,835,900 5,587,500 7,822,500 9,476,800 5,051,700 7,193,400 10,702,200 4,818,900 5,613,800 7,733,500 4,813,700 5,615,800 7,522,500 4,453,600 8,545,300 15,083,200 5,075,000 6,791,100 10,441,500 3,379,100 6,655,600 17,093,300 2,540,400 4,781,100 6,472,000 4,221,000 5,921,200 8,822,500 20,656,700 31,461,600 50,097,700 6,827,900 17,434,900
-109-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
16,183,800 19,420,600 22,657,400 4,227,900 5,073,500 5,919,000 11,651,400 13,981,700 16,312,000 18,482,600 2,528,300 3,800,500 5,979,100 3,309,900 5,947,700 8,170,700 2,853,600 3,957,900 6,077,600
22,179,100 3,034,000 4,560,600 7,174,900 3,971,800 7,137,200 9,804,800 3,424,300 4,749,500 7,293,100
25,875,600 3,539,700 5,320,700 8,370,700 4,633,800 8,326,800 11,438,900 3,995,000 5,541,100 8,508,600
2,445,400 2,934,500 3,423,600 3,461,100 4,153,300 4,845,500 4,426,900 5,312,200 6,197,600 2,622,800 3,147,400 3,672,000 4,294,200 5,153,100 6,011,900 5,252,300 4,669,000 6,115,900 10,620,300 3,642,200 4,420,700 9,317,600
6,302,700 5,602,800 7,339,100 12,744,300 4,370,600 5,304,900 11,181,100
7,353,200 6,536,600 8,562,200 14,868,400 5,099,100 6,189,000 13,044,700
6,153,700 7,384,400 8,615,200 8,282,700 11,415,200 3,672,000 5,130,900 6,368,500 2,419,100 3,688,200 4,997,700 2,779,500 4,813,500 5,705,800 3,026,800 4,433,800 5,795,800 2,922,900 3,359,200 4,031,100 3,116,600 3,631,200 4,656,500 1,708,400 2,428,800 5,276,500 2,510,500 3,312,700 4,288,700 1,432,400 1,837,200 2,472,100 2,281,100 3,399,200 4,488,000
9,939,200 13,698,300 4,406,400 6,157,100 7,642,200 2,903,000 4,425,800 5,997,300 3,335,400 5,776,200 6,846,900 3,632,200 5,320,500 6,955,000 3,507,500 4,031,000 4,837,300 3,739,900 4,357,400 5,587,800 2,050,100 2,914,600 6,331,800 3,012,600 3,975,200 5,146,400 1,718,800 2,204,600 2,966,500 2,737,400 4,079,000 5,385,600
11,595,800 15,981,300 5,140,800 7,183,300 8,915,900 3,386,800 5,163,400 6,996,800 3,891,400 6,738,900 7,988,100 4,237,500 6,207,300 8,114,100 4,092,100 4,702,900 5,643,500 4,363,300 5,083,700 6,519,100 2,391,800 3,400,300 7,387,100 3,514,700 4,637,700 6,004,100 2,005,300 2,572,100 3,461,000 3,193,600 4,758,900 6,283,200
-110-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,488,200 5,385,900 6,283,500 5,218,300 6,262,000 7,305,600 6,965,600 1,059,900 3,106,600 3,314,400 3,899,900 4,291,100 6,615,000 2,980,500 3,816,600 4,751,700 11,366,400 17,699,900 34,040,300 11,651,000 13,717,800 15,114,100 9,676,100 17,690,100 32,616,200 4,040,100 7,573,300 10,321,000 1,218,800 3,273,000 7,385,400 5,118,300 6,086,500 14,205,400 7,508,100 15,206,900 21,357,700 3,468,000 4,239,100 5,816,700 3,630,400 4,822,600 7,086,000 4,027,500 5,087,100 7,388,300 2,419,400 4,219,000 5,003,800 4,104,200 5,487,100 6,886,900
8,358,700 1,271,900 3,727,900 3,977,300 4,679,900 5,149,300 7,938,000 3,576,600 4,580,000 5,702,000 13,639,700 21,239,900 40,848,300 13,981,200 16,461,400 18,137,000 11,611,300 21,228,100 39,139,400 4,848,100 9,088,000 12,385,200 1,462,500 3,927,600 8,862,500 6,141,900 7,303,800 17,046,500 9,009,700 18,248,200 25,629,200 4,161,600 5,086,900 6,980,000 4,356,500 5,787,100 8,503,200 4,833,100 6,104,500 8,866,000 2,903,300 5,062,800 6,004,500 4,925,100 6,584,500 8,264,300
9,751,800 1,483,900 4,349,200 4,640,200 5,459,900 6,007,500 9,261,000 4,172,700 5,343,300 6,652,300 15,913,000 24,779,900 47,656,400 16,311,300 19,204,900 21,159,800 13,546,500 24,766,100 45,662,600 5,656,100 10,602,700 14,449,400 1,706,300 4,582,200 10,339,600 7,165,600 8,521,200 19,887,500 10,511,400 21,289,600 29,900,700 4,855,200 5,934,700 8,143,400 5,082,600 6,751,600 9,920,400 5,638,600 7,121,900 10,343,700 3,387,200 5,906,500 7,005,300 5,745,900 7,681,900 9,641,700
3,353,500 4,024,200 4,694,900 4,002,300 4,802,700 5,603,200 5,648,800 2,764,500 3,670,300 5,226,800 3,682,200 4,828,100 6,066,700 3,626,400 4,847,300 5,423,800
6,778,600 3,317,400 4,404,300 6,272,100 4,418,600 5,793,700 7,280,100 4,351,600 5,816,800 6,508,500
7,908,400 3,870,300 5,138,400 7,317,500 5,155,000 6,759,400 8,493,400 5,076,900 6,786,300 7,593,300
3,025,500 3,630,700 4,235,800 5,113,900 6,136,700 7,159,500
-111-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,714,300 2,116,500 2,992,100 4,942,200 2,204,000 3,730,300 4,384,000 2,784,200 3,557,300 4,156,600 2,169,600 2,722,200 3,875,700 2,416,700 3,019,300 5,030,000 2,065,000 2,611,400 3,460,600 3,263,200 3,796,200 5,676,400 4,661,100 5,941,800 8,080,300 7,092,400 8,811,600 12,342,000 2,795,600 3,793,100 7,455,500 2,412,700 2,752,100 3,940,800 2,844,500 3,398,700 5,695,600 38,207,200 39,047,800 61,636,400 21,197,200 27,344,100 33,703,400 12,243,600 16,972,100 21,538,900 18,450,400 29,119,700 46,518,500
8,057,200 2,539,800 3,590,500 5,930,700 2,644,800 4,476,400 5,260,800 3,341,000 4,268,800 4,987,900 2,603,600 3,266,600 4,650,800 2,900,000 3,623,100 6,036,000 2,478,000 3,133,700 4,152,800 3,915,900 4,555,400 6,811,700 5,593,400 7,130,100 9,696,400 8,510,900 10,574,000 14,810,500 3,354,700 4,551,700 8,946,600 2,895,200 3,302,500 4,729,000 3,413,500 4,078,400 6,834,800 45,848,700 46,857,300 73,963,700 25,436,700 32,813,000 40,444,000 14,692,300 20,366,500 25,846,700 22,140,500 34,943,600 55,822,200
9,400,100 2,963,100 4,189,000 6,919,100 3,085,600 5,222,500 6,137,600 3,897,900 4,980,300 5,819,200 3,037,500 3,811,000 5,426,000 3,383,300 4,227,000 7,042,000 2,891,000 3,656,000 4,844,900 4,568,500 5,314,600 7,947,000 6,525,600 8,318,500 11,312,500 9,929,400 12,336,300 17,278,900 3,913,900 5,310,300 10,437,700 3,377,700 3,852,900 5,517,200 3,982,400 4,758,200 7,973,900 53,490,100 54,666,900 86,291,000 29,676,100 38,281,800 47,184,700 17,141,000 23,761,000 30,154,500 25,830,500 40,767,600 65,126,000
23,673,600 28,408,300 33,143,000 28,408,400 34,090,000 39,771,700 39,089,700 17,453,500 25,282,800 30,167,000 20,776,200 25,631,700 27,964,100
46,907,600 20,944,200 30,339,300 36,200,400 24,931,500 30,758,000 33,556,900
54,725,600 24,434,900 35,395,900 42,233,800 29,086,700 35,884,400 39,149,700
3,321,700 3,986,000 4,650,400 3,693,400 4,432,000 5,170,700 4,914,700 5,897,700 6,880,600 9,561,400 11,473,600 13,385,900 15,615,600 18,738,800 21,861,900
-112-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
20,544,700 9,274,400 12,350,700 15,231,900 18,982,400 23,592,300 30,914,100 3,606,100 5,035,900 9,697,100
24,653,700 11,129,300 14,820,900 18,278,300 22,778,900 28,310,800 37,096,900 4,327,300 6,043,000 11,636,500
28,762,600 12,984,100 17,291,000 21,324,600 26,575,400 33,029,300 43,279,700 5,048,600 7,050,200 13,575,900
9,348,300 11,218,000 13,087,700 21,151,500 25,381,800 29,612,200 24,398,000 10,824,500 13,553,300 16,765,200 12,201,100 15,242,500 16,023,000 9,229,400 19,199,200 29,751,900 8,517,800 21,057,400 28,125,500 3,210,700 5,733,100 8,260,500 4,939,600 6,112,800 11,308,100 2,575,600 2,985,500 3,582,600 2,889,600 5,159,800 7,434,500 2,728,700 2,822,700 4,948,100 4,262,100 5,798,200 6,957,900 1,562,100 2,508,400 3,010,100 1,758,600 2,047,300 2,456,800 3,322,000 5,057,900 6,867,000 3,205,100 5,003,300 5,973,000 3,337,400 3,854,800 5,763,600 2,497,400 3,164,200 4,567,200 2,799,200 3,484,500 5,093,300
29,277,600 12,989,400 16,263,900 20,118,200 14,641,300 18,291,000 19,227,600 11,075,300 23,039,100 35,702,300 10,221,300 25,268,800 33,750,600 3,852,800 6,879,700 9,912,700 5,927,600 7,335,400 13,569,700 3,090,700 3,582,600 4,299,100 3,467,500 6,191,700 8,921,400 3,274,500 3,387,200 5,937,700 5,114,500 6,957,800 8,349,500 1,874,500 3,010,100 3,612,100 2,110,300 2,456,800 2,948,200 3,986,400 6,069,500 8,240,300 3,846,100 6,004,000 7,167,600 4,004,900 4,625,700 6,916,400 2,996,900 3,797,100 5,480,600 3,359,000 4,181,400 6,111,900
34,157,200 15,154,300 18,974,600 23,471,300 17,081,500 21,339,500 22,432,200 12,921,200 26,878,900 41,652,700 11,924,900 29,480,300 39,375,700 4,495,000 8,026,300 11,564,800 6,915,500 8,558,000 15,831,300 3,605,800 4,179,700 5,015,600 4,045,500 7,223,700 10,408,300 3,820,200 3,951,700 6,927,400 5,966,900 8,117,500 9,741,100 2,186,900 3,511,800 4,214,100 2,462,000 2,866,200 3,439,500 4,650,800 7,081,100 9,613,700 4,487,100 7,004,600 8,362,200 4,672,400 5,396,700 8,069,100 3,496,300 4,429,900 6,394,100 3,918,800 4,878,300 7,130,600
2,739,600 3,287,500 3,835,400
-113-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,363,400 4,036,100 4,708,800 6,571,900 2,467,000 5,680,800 7,182,400 44,506,600 50,367,500 56,981,400 23,618,000 32,885,700 54,305,500 7,172,200 14,512,900 15,082,500 10,162,200 13,427,700 20,563,100 5,985,400 10,842,400 31,296,200 2,445,500 5,050,700 7,641,000 2,182,900 3,040,300 4,075,200 3,707,600 4,220,500 5,893,100 3,278,100 4,563,100 8,513,200 3,614,200 5,881,400 6,958,300 4,409,700 5,268,300 7,088,000 3,674,200 5,163,200 6,528,000 3,020,000 3,616,500 4,746,000 2,263,400 3,113,200 3,277,000 4,253,800 4,824,000 5,327,600 4,221,300 5,849,000 6,856,900
7,886,300 2,960,400 6,817,000 8,618,800 53,407,900 60,441,000 68,377,700 28,341,600 39,462,800 65,166,600 8,606,600 17,415,500 18,099,000 12,194,700 16,113,300 24,675,700 7,182,400 13,010,900 37,555,400 2,934,700 6,060,800 9,169,100 2,619,400 3,648,400 4,890,300 4,449,100 5,064,700 7,071,700 3,933,800 5,475,700 10,215,800 4,337,100 7,057,600 8,349,900 5,291,600 6,322,000 8,505,600 4,409,000 6,195,800 7,833,600 3,624,000 4,339,900 5,695,200 2,716,100 3,735,800 3,932,400 5,104,500 5,788,900 6,393,100 5,065,600 7,018,900 8,228,300
9,200,600 3,453,800 7,953,100 10,055,300 62,309,200 70,514,500 79,774,000 33,065,200 46,039,900 76,027,700 10,041,000 20,318,100 21,115,500 14,227,100 18,798,800 28,788,400 8,379,500 15,179,400 43,814,700 3,423,800 7,071,000 10,697,300 3,056,000 4,256,400 5,705,300 5,190,600 5,908,800 8,250,300 4,589,400 6,388,300 11,918,400 5,059,900 8,233,900 9,741,600 6,173,500 7,375,600 9,923,200 5,143,800 7,228,400 9,139,200 4,228,000 5,063,200 6,644,400 3,168,800 4,358,400 4,587,800 5,955,300 6,753,700 7,458,600 5,909,800 8,188,700 9,599,700
2,933,700 3,520,500 4,107,200 4,726,200 6,595,000 6,502,000 8,171,200 9,576,900 7,301,200 9,585,500 14,506,100 2,728,100 3,548,300 7,029,700 3,076,800
5,671,400 7,914,000 7,802,400 9,805,400 11,492,300 8,761,400 11,502,600 17,407,300 3,273,800 4,257,900 8,435,600 3,692,200
6,616,600 9,233,000 9,102,800 11,439,600 13,407,600 10,221,600 13,419,800 20,308,500 3,819,400 4,967,600 9,841,500 4,307,500
-114-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
3,384,500 3,415,300 4,993,100 5,851,800 9,194,000 9,668,200 13,504,400 19,717,800 5,717,700
4,061,400 4,098,300 5,991,700 7,022,200 11,032,800 11,601,900 16,205,300 23,661,400 6,861,300
4,738,300 4,781,400 6,990,300 8,192,500 12,871,600 13,535,500 18,906,100 27,604,900 8,004,800
10,154,600 13,972,800 6,379,700 7,033,800 11,919,800 4,874,700 6,330,400 8,946,000 4,024,300 5,782,400 8,814,900 2,139,500 3,040,400 3,648,500 2,419,100 3,255,400 5,385,500
12,185,500 16,767,400 7,655,600 8,440,600 14,303,700 5,849,600 7,596,500 10,735,200 4,829,200 6,938,800 10,577,900 2,567,400 3,648,500 4,378,200 2,903,000 3,906,500 6,462,600
14,216,400 19,561,900 8,931,500 9,847,300 16,687,700 6,824,600 8,862,600 12,524,400 5,634,000 8,095,300 12,340,900 2,995,300 4,256,600 5,107,900 3,386,800 4,557,600 7,539,700
3,261,100 3,913,400 4,565,600 4,218,500 5,062,200 5,905,900 6,497,800 2,067,600 2,775,400 4,453,400 2,136,300 3,167,600 4,445,600 3,018,600 3,620,200 4,224,200 1,406,200 1,923,400 2,308,000 1,242,600 1,765,800 2,119,000 15,414,800 23,268,300 31,090,200 7,272,900 12,479,800 15,493,800 4,075,900 8,175,300 13,760,800 5,350,800 8,611,600 12,318,000 1,399,500 1,624,500 1,885,600 2,930,800 4,028,200 9,153,300 1,391,900 1,840,900 4,869,800
7,797,400 2,481,100 3,330,400 5,344,100 2,563,600 3,801,100 5,334,700 3,622,300 4,344,200 5,069,000 1,687,400 2,308,100 2,769,600 1,491,100 2,119,000 2,542,800 18,497,800 27,921,900 37,308,300 8,727,400 14,975,700 18,592,600 4,891,000 9,810,400 16,513,000 6,421,000 10,333,900 14,781,600 1,679,400 1,949,400 2,262,700 3,517,000 4,833,800 10,983,900 1,670,300 2,209,100 5,843,800
9,097,000 2,894,600 3,885,500 6,234,700 2,990,800 4,434,600 6,223,900 4,226,100 5,068,200 5,913,800 1,968,700 2,692,800 3,231,200 1,739,600 2,472,100 2,966,600 21,580,800 32,575,600 43,526,300 10,182,000 17,471,700 21,691,400 5,706,200 11,445,400 19,265,200 7,491,100 12,056,200 17,245,200 1,959,300 2,274,300 2,639,800 4,103,200 5,639,400 12,814,600 1,948,600 2,577,300 6,817,700
-115-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,499,000 2,998,800 3,498,600 2,937,000 4,321,800 2,410,300 3,620,300 5,103,200
3,524,400 5,186,200 2,892,300 4,344,300 6,123,900
4,111,800 6,050,500 3,374,400 5,068,400 7,144,500
8,520,000 10,224,000 11,928,000 12,110,000 14,532,000 16,954,000 17,010,900 7,551,400 12,387,800 21,046,500
20,413,100 9,061,700 14,865,300 25,255,900
23,815,300 10,571,900 17,342,900 29,465,200
20,502,600 24,603,100 28,703,600 23,980,700 28,776,800 33,573,000 29,680,100 9,468,300 12,164,000 14,554,500 6,011,300 9,723,600 12,420,600
35,616,100 11,362,000 14,596,800 17,465,400 7,213,600 11,668,300 14,904,700
41,552,200 13,255,600 17,029,600 20,376,300 8,415,900 13,613,000 17,388,900
6,729,000 8,074,800 9,420,600 9,014,500 10,817,400 12,620,400 18,363,500 11,077,100 24,307,300 52,428,500 10,117,600 12,926,200 32,182,300 6,940,900 11,247,100 16,082,300 3,533,200 6,266,000 8,946,600 4,234,000 7,026,200 11,540,200
22,036,100 13,292,500 29,168,700 62,914,200 12,141,100 15,511,500 38,618,800 8,329,100 13,496,500 19,298,800 4,239,800 7,519,100 10,735,900 5,080,800 8,431,500 13,848,200
25,708,800 15,507,900 34,030,200 73,399,900 14,164,600 18,096,700 45,055,300 9,717,300 15,745,900 22,515,300 4,946,500 8,772,300 12,525,200 5,927,600 9,836,700 16,156,200
6,539,000 7,846,800 9,154,700 8,221,100 9,865,300 11,509,500 12,418,900 12,114,800 13,326,200 15,256,800 6,886,700 8,178,600 18,408,300 2,425,900 3,617,900 6,845,100 3,022,900 6,627,700 9,582,500 2,413,000
14,902,700 14,537,700 15,991,500 18,308,100 8,264,100 9,814,400 22,090,000 2,911,100 4,341,500 8,214,100 3,627,500 7,953,200 11,499,000 2,895,600
17,386,500 16,960,700 18,656,700 21,359,500 9,641,400 11,450,100 25,771,700 3,396,300 5,065,000 9,583,100 4,232,100 9,278,800 13,415,500 3,378,200
-116-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,013,500 4,816,200 5,618,800 5,368,400 6,442,100 7,515,800 4,017,900 4,821,400 5,625,000 6,036,700 7,244,000 8,451,400 11,777,400 4,582,200 5,651,500 8,492,600 2,717,100 3,621,800 8,218,800 2,326,300 3,725,300 6,258,200 3,019,200 4,222,700 5,896,700 2,282,000 3,439,100 4,140,900
14,132,900 5,498,700 6,781,800 10,191,100 3,260,600 4,346,100 9,862,600 2,791,600 4,470,300 7,509,800 3,623,000 5,067,200 7,076,100 2,738,500 4,127,000 4,969,000
16,488,400 6,415,100 7,912,100 11,889,600 3,804,000 5,070,500 11,506,400 3,256,800 5,215,400 8,761,500 4,226,900 5,911,800 8,255,400 3,194,900 4,814,800 5,797,200
2,379,800 2,855,800 3,331,700 4,008,500 4,810,200 5,611,900 7,828,900 2,400,600 3,515,200 3,928,700
9,394,700 2,880,700 4,218,300 4,714,400
10,960,500 3,360,800 4,921,300 5,500,200
2,417,200 2,900,600 3,384,100 3,023,200 3,627,900 4,232,500 6,778,000 112,530,600 112,530,600 112,530,600 6,972,300 11,025,000 17,187,900 3,553,600 7,074,800 15,352,500 7,769,500 10,872,900 15,215,400 7,110,400 10,756,700 12,379,900 6,385,700 8,671,600 10,092,600 2,713,000 3,281,400 4,826,500 2,082,700 3,638,700 4,527,300 2,376,300 4,409,200 5,307,200 3,582,700 4,321,200 6,621,900
8,133,600 135,036,800 135,036,800 135,036,800 8,366,800 13,230,000 20,625,500 4,264,300 8,489,700 18,423,100 9,323,300 13,047,500 18,258,400 8,532,500 12,908,000 14,855,900 7,662,800 10,405,900 12,111,100 3,255,600 3,937,700 5,791,800 2,499,200 4,366,400 5,432,800 2,851,600 5,291,100 6,368,700 4,299,300 5,185,400 7,946,300
9,489,200 157,542,900 157,542,900 157,542,900 9,761,300 15,435,000 24,063,100 4,975,000 9,904,700 21,493,600 10,877,200 15,222,100 21,301,500 9,954,600 15,059,300 17,331,900 8,939,900 12,140,200 14,129,600 3,798,200 4,594,000 6,757,100 2,915,800 5,094,200 6,338,200 3,326,800 6,172,900 7,430,100 5,015,800 6,049,700 9,270,700
2,091,700 2,510,000 2,928,400
-117-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2,968,000 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,757,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,471,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,066,200 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 3,499,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,025,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,318,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,748,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,830,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,102,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 6,396,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,812,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,125,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,888,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 1,992,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 2,393,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,007,200 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,544,900 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,828,500 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,194,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 44,497,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 55,059,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 64,624,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 74,968,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 85,996,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 98,257,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 8,101,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 12,019,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,603,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 24,021,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 40,440,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 57,981,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 16,986,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 24,628,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 35,342,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,309,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 12,084,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 16,008,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,174,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 11,704,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 15,505,700
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,561,600 4,155,200 5,709,300 2,965,300 3,679,400 4,198,800 3,631,000 5,182,600 6,898,400 5,796,300 6,122,400 7,675,300 3,375,200 3,751,100 4,666,400
6,660,800 3,459,500 4,292,600 4,898,600 4,236,100 6,046,300 8,048,100 6,762,300 7,142,800 8,954,500 3,937,700 4,376,300 5,444,200
2,391,300 2,789,800 2,871,900 3,350,500 3,608,600 1,853,900 2,194,200 2,633,000
4,210,100 2,162,900 2,559,900 3,071,900
53,397,200 62,296,700 66,071,000 77,082,800 77,548,700 90,473,500 89,962,300 104,956,000 103,195,900 120,395,200 117,908,700 137,560,100 9,721,500 11,341,700 14,423,500 16,827,500 16,324,500 19,045,300 28,825,200 33,629,400 48,528,600 56,616,700 69,577,700 81,174,000 20,384,100 23,781,400 29,553,600 34,479,200 42,410,600 49,479,100 5,171,900 6,033,900 14,500,800 16,917,600 19,210,000 22,411,600 5,009,500 5,844,400 14,045,500 16,386,400 18,606,800 21,707,900
-118-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,235,300 5,082,300 5,929,400 6,009,800 7,211,700 8,413,700 9,731,100 11,677,300 13,623,500 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 7,364,800 10,926,900 12,367,100 6,404,100 9,105,800 10,305,900 5,501,000 8,581,600 11,713,500
‐ 8,837,700 13,112,300 14,840,500 7,685,000 10,926,900 12,367,100 6,601,200 10,297,900 14,056,200
‐ 10,310,700 15,297,700 17,313,900 8,965,800 12,748,100 14,428,300 7,701,400 12,014,300 16,398,900
2,902,300 3,482,800 4,063,300 5,908,000 7,089,600 8,271,200 10,961,600 2,176,800 4,359,100 5,114,600
13,153,900 2,612,100 5,230,900 6,137,600
15,346,200 3,047,500 6,102,800 7,160,500
1,970,000 2,364,000 2,758,000 3,785,700 4,542,900 5,300,000 7,720,100 3,667,400 6,601,200 9,010,400
9,264,100 4,400,800 7,921,500 10,812,500
10,808,100 5,134,300 9,241,700 12,614,600
2,221,200 2,665,400 3,109,600 2,736,800 3,284,200 3,831,600 3,746,400 1,721,100 2,523,800 4,313,500 1,633,000 2,173,500 3,767,800 2,411,500 4,278,200 6,944,100
4,495,700 2,065,300 3,028,600 5,176,200 1,959,600 2,608,200 4,521,300 2,893,800 5,133,900 8,332,900
5,245,000 2,409,600 3,533,300 6,038,900 2,286,200 3,042,900 5,274,900 3,376,100 5,989,500 9,721,700
1,220,400 1,464,500 1,708,600 2,592,200 3,110,700 3,629,100 4,915,800 5,898,900 6,882,100 816,200 979,500 1,142,700 1,540,300 1,995,000 4,226,500 5,375,100 7,696,100
1,848,400 2,394,000 5,071,800 6,450,200 9,235,300
2,156,500 2,793,000 5,917,100 7,525,200 10,774,500
2,037,100 2,444,500 2,851,900
-119-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,023,300 3,627,900 4,232,600 3,636,200 1,363,000 1,830,700 3,330,200
4,363,400 1,635,600 2,196,800 3,996,300
5,090,600 1,908,200 2,562,900 4,662,300
649,900 779,900 909,900 1,238,700 1,486,500 1,734,200 1,800,700 2,160,900 2,521,000 870,100 1,044,100 1,218,100 1,369,200 1,643,000 1,916,900 2,205,500 1,352,000 2,043,500 3,163,600 4,454,100 6,914,500 18,262,900 6,890,700 8,734,900 12,568,200 5,384,300 8,256,500 12,127,100 5,388,000 6,277,800 10,406,700 3,237,800 3,973,600 4,708,600 3,913,100 5,563,300 7,170,800
2,646,600 1,622,400 2,452,200 3,796,300 5,344,900 8,297,400 21,915,500 8,268,800 10,481,900 15,081,800 6,461,100 9,907,800 14,552,500 6,465,600 7,533,400 12,488,100 3,885,300 4,768,300 5,650,400 4,695,700 6,676,000 8,605,000
3,087,700 1,892,900 2,861,000 4,429,000 6,235,700 9,680,300 25,568,100 9,646,900 12,228,900 17,595,400 7,538,000 11,559,100 16,977,900 7,543,200 8,789,000 14,569,400 4,532,900 5,563,000 6,592,100 5,478,300 7,788,600 10,039,200
4,915,500 5,898,600 6,881,700 7,315,600 8,778,700 10,241,800 18,780,500 4,215,600 5,716,100 11,178,100 3,033,700 6,945,000 10,662,800 1,311,700 1,589,700 1,672,400 2,656,900 3,090,500 4,009,200
22,536,600 5,058,700 6,859,300 13,413,700 3,640,400 8,334,000 12,795,300 1,574,000 1,907,600 2,006,900 3,188,300 3,708,600 4,811,100
26,292,700 5,901,800 8,002,600 15,649,300 4,247,200 9,723,100 14,927,900 1,836,400 2,225,600 2,341,400 3,719,600 4,326,700 5,612,900
2,013,500 2,416,300 2,819,000 2,373,800 2,848,500 3,323,300 2,839,200 3,019,500 3,615,800 6,072,100
3,407,000 3,623,400 4,339,000 7,286,500
3,974,800 4,227,400 5,062,100 8,500,900
2,424,600 2,909,500 3,394,400
-120-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,020,700 3,624,900 4,229,000 4,227,600 3,954,700 8,146,600 9,990,700 7,523,700 8,591,200 13,454,100 7,073,700 9,659,700 12,243,800 3,689,700 7,049,900 11,060,400 7,235,600 10,513,100 13,127,500 1,165,300 1,285,900 1,422,500 3,499,000 5,812,000 9,582,000 3,023,300 4,056,500 5,433,800
5,073,100 4,745,700 9,775,900 11,988,800 9,028,400 10,309,400 16,144,900 8,488,500 11,591,700 14,692,600 4,427,700 8,459,900 13,272,500 8,682,700 12,615,700 15,753,000 1,398,400 1,543,100 1,706,900 4,198,800 6,974,400 11,498,400 3,628,000 4,867,900 6,520,500
5,918,600 5,536,600 11,405,200 13,986,900 10,533,200 12,027,600 18,835,800 9,903,200 13,523,600 17,141,300 5,165,600 9,869,800 15,484,600 10,129,800 14,718,300 18,378,500 1,631,400 1,800,300 1,991,400 4,898,600 8,136,800 13,414,800 4,232,700 5,679,200 7,607,300
8,240,600 9,888,700 11,536,800 9,876,900 11,852,300 13,827,600 14,094,000 1,747,900 1,928,800 2,133,700 1,827,000 2,016,100 2,230,200 1,965,500 2,453,200 4,344,100 2,020,300 2,193,400 2,946,300 6,765,900 8,454,100 9,800,400 3,819,400 6,092,000 14,947,100 2,845,900 4,218,900 8,337,400 2,588,100 3,929,200 4,782,500
16,912,900 2,097,500 2,314,600 2,560,400 2,192,400 2,419,300 2,676,200 2,358,600 2,943,900 5,213,000 2,424,400 2,632,100 3,535,600 8,119,100 10,144,900 11,760,500 4,583,300 7,310,400 17,936,500 3,415,100 5,062,700 10,004,900 3,105,700 4,715,000 5,739,000
19,731,700 2,447,100 2,700,400 2,987,200 2,557,800 2,822,500 3,122,200 2,751,700 3,434,500 6,081,800 2,828,500 3,070,800 4,124,800 9,472,300 11,835,700 13,720,600 5,347,200 8,528,800 20,925,900 3,984,200 5,906,500 11,672,300 3,623,400 5,500,800 6,695,500
2,945,100 3,534,100 4,123,100 4,043,400 4,852,100 5,660,800 4,407,500 1,018,300 1,391,000 1,729,800 1,360,800 1,619,700 2,072,200
5,289,100 1,221,900 1,669,200 2,075,800 1,633,000 1,943,700 2,486,700
6,170,600 1,425,600 1,947,400 2,421,700 1,905,100 2,267,600 2,901,100
-121-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,657,100 1,840,400 2,548,100 2,204,800 2,948,400 3,996,100 1,626,900 2,937,500 4,343,000 2,499,800 3,318,200 4,713,700 2,233,900 2,683,000 3,687,900
1,988,600 2,208,400 3,057,700 2,645,800 3,538,100 4,795,300 1,952,300 3,525,000 5,211,600 2,999,700 3,981,800 5,656,500 2,680,700 3,219,600 4,425,500
2,320,000 2,576,500 3,567,300 3,086,800 4,127,800 5,594,500 2,277,700 4,112,500 6,080,200 3,499,700 4,645,400 6,599,200 3,127,400 3,756,200 5,163,100
1,285,700 1,542,900 1,800,000 3,154,100 3,785,000 4,415,800 4,512,200 5,414,600 6,317,100
-122-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,137,400 3,651,600 4,923,500 3,147,100 4,479,300 6,199,800 2,849,800 3,549,000 3,787,700 1,554,500 2,341,700 2,810,000 2,155,300 2,616,200 3,139,400 3,730,700 5,584,400 7,007,900 25,541,500 28,179,100 49,432,000 4,413,100 9,795,200 19,337,100 5,896,800 7,641,800 9,873,100 5,757,900 6,403,800 10,018,000 4,586,200 7,546,100 9,763,900 6,301,600 7,008,500 10,964,100 1,949,700 3,112,300 4,293,600 4,110,800 5,755,100 6,972,200 3,716,600 5,292,300 7,873,700 3,545,300 4,130,100 5,689,600 3,541,500 4,131,700 5,534,400 3,276,600 6,286,900 11,096,900 3,733,800 4,996,300 7,681,900 2,486,100 4,896,600 12,575,800 1,869,000 3,517,500 4,761,500 3,105,500 4,356,300 6,490,800 15,197,400 23,146,800 36,857,600 5,023,400 12,827,100
2,564,900 4,381,900 5,908,100 3,776,600 5,375,200 7,439,700 3,419,800 4,258,800 4,545,300 1,865,400 2,810,000 3,372,100 2,586,300 3,139,400 3,767,300 4,476,800 6,701,200 8,409,500 30,649,800 33,814,900 59,318,400 5,295,800 11,754,300 23,204,500 7,076,100 9,170,100 11,847,700 6,909,500 7,684,500 12,021,600 5,503,500 9,055,300 11,716,700 7,562,000 8,410,300 13,156,900 2,339,700 3,734,800 5,152,300 4,932,900 6,906,100 8,366,700 4,459,900 6,350,700 9,448,500 4,254,400 4,956,200 6,827,600 4,249,800 4,958,000 6,641,300 3,931,900 7,544,300 13,316,300 4,480,500 5,995,600 9,218,300 2,983,300 5,875,900 15,091,000 2,242,800 4,221,000 5,713,800 3,726,500 5,227,600 7,789,000 18,236,900 27,776,100 44,229,100 6,028,100 15,392,600
2,992,400 5,112,200 6,892,800 4,406,000 6,271,000 8,679,700 3,989,700 4,968,600 5,302,800 2,176,300 3,278,400 3,934,100 3,017,400 3,662,700 4,395,200 5,223,000 7,818,100 9,811,100 35,758,100 39,450,800 69,204,800 6,178,400 13,713,300 27,072,000 8,255,500 10,698,500 13,822,300 8,061,000 8,965,300 14,025,200 6,420,700 10,564,500 13,669,500 8,822,300 9,812,000 15,349,700 2,729,600 4,357,300 6,011,000 5,755,100 8,057,200 9,761,100 5,203,200 7,409,200 11,023,200 4,963,500 5,782,200 7,965,500 4,958,200 5,784,300 7,748,200 4,587,200 8,801,700 15,535,700 5,227,300 6,994,900 10,754,700 3,480,500 6,855,200 17,606,100 2,616,600 4,924,500 6,666,100 4,347,600 6,098,900 9,087,200 21,276,400 32,405,500 51,600,600 7,032,800 17,958,000
-123-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
16,669,400 20,003,200 23,337,100 4,354,700 5,225,700 6,096,600 12,001,000 14,401,200 16,801,400 19,037,100 2,604,200 3,914,500 6,158,500 3,409,100 6,126,100 8,415,800 2,939,200 4,076,700 6,259,900
22,844,500 3,125,000 4,697,400 7,390,100 4,091,000 7,351,300 10,098,900 3,527,000 4,892,000 7,511,900
26,651,900 3,645,900 5,480,300 8,621,800 4,772,800 8,576,600 11,782,100 4,114,800 5,707,300 8,763,900
2,518,800 3,022,500 3,526,300 3,564,900 4,277,900 4,990,900 4,559,700 5,471,600 6,383,500 2,701,500 3,241,800 3,782,100 4,423,100 5,307,700 6,192,300 5,409,800 4,809,000 6,299,400 10,938,900 3,751,400 4,553,400 9,597,100
6,491,800 5,770,900 7,559,200 13,126,700 4,501,700 5,464,000 11,516,600
7,573,800 6,732,700 8,819,100 15,314,400 5,252,000 6,374,700 13,436,000
6,338,300 7,605,900 8,873,600 8,531,200 11,757,700 3,782,100 5,284,900 6,559,600 2,491,700 3,798,800 5,147,700 2,862,900 4,957,900 5,876,900 3,117,600 4,566,800 5,969,700 3,010,600 3,460,000 4,152,000 3,210,100 3,740,100 4,796,200 1,759,700 2,501,700 5,434,800 2,585,800 3,412,000 4,417,300 1,475,300 1,892,300 2,546,300 2,349,600 3,501,200 4,622,600
10,237,400 14,109,200 4,538,600 6,341,800 7,871,500 2,990,000 4,558,600 6,177,200 3,435,500 5,949,500 7,052,300 3,741,100 5,480,100 7,163,600 3,612,700 4,152,000 4,982,400 3,852,100 4,488,100 5,755,400 2,111,600 3,002,000 6,521,700 3,103,000 4,094,500 5,300,800 1,770,400 2,270,800 3,055,500 2,819,500 4,201,400 5,547,200
11,943,600 16,460,800 5,295,000 7,398,800 9,183,400 3,488,400 5,318,300 7,206,700 4,008,100 6,941,100 8,227,700 4,364,700 6,393,500 8,357,500 4,214,800 4,844,000 5,812,800 4,494,200 5,236,200 6,714,700 2,463,500 3,502,400 7,608,700 3,620,100 4,776,900 6,184,300 2,065,500 2,649,200 3,564,800 3,289,400 4,901,600 6,471,700
-124-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,622,900 5,547,500 6,472,000 5,374,900 6,449,800 7,524,800 7,174,500 1,091,700 3,199,800 3,413,900 4,016,900 4,419,800 6,813,400 3,069,900 3,931,100 4,894,200 11,707,400 18,230,900 35,061,500 12,000,500 14,129,300 15,567,600 9,966,300 18,220,800 33,594,700 4,161,300 7,800,500 10,630,600 1,255,300 3,371,200 7,607,000 5,271,800 6,269,100 14,631,500 7,733,400 15,663,100 21,998,400 3,572,000 4,366,200 5,991,200 3,739,300 4,967,300 7,298,600 4,148,400 5,239,700 7,610,000 2,492,000 4,345,500 5,153,900 4,227,400 5,651,700 7,093,500
8,609,400 1,310,100 3,839,700 4,096,600 4,820,300 5,303,700 8,176,100 3,683,900 4,717,400 5,873,100 14,048,900 21,877,100 42,073,800 14,400,600 16,955,200 18,681,100 11,959,600 21,865,000 40,313,600 4,993,600 9,360,700 12,756,700 1,506,400 4,045,500 9,128,400 6,326,200 7,523,000 17,557,900 9,280,000 18,795,700 26,398,100 4,286,400 5,239,500 7,189,400 4,487,200 5,960,700 8,758,300 4,978,000 6,287,600 9,132,000 2,990,400 5,214,600 6,184,700 5,072,800 6,782,000 8,512,200
10,044,300 1,528,400 4,479,700 4,779,400 5,623,700 6,187,700 9,538,800 4,297,800 5,503,600 6,851,900 16,390,400 25,523,300 49,086,100 16,800,700 19,781,100 21,794,600 13,952,900 25,509,100 47,032,500 5,825,800 10,920,800 14,882,900 1,757,500 4,719,700 10,649,800 7,380,500 8,776,800 20,484,200 10,826,700 21,928,300 30,797,800 5,000,800 6,112,700 8,387,700 5,235,100 6,954,200 10,218,000 5,807,700 7,335,600 10,654,000 3,488,800 6,083,700 7,215,500 5,918,300 7,912,300 9,930,900
3,454,100 4,144,900 4,835,800 4,122,300 4,946,800 5,771,200 5,818,300 2,847,500 3,780,400 5,383,600 3,792,600 4,973,000 6,248,800 3,735,200 4,992,800 5,586,500
6,982,000 3,416,900 4,536,500 6,460,300 4,551,100 5,967,600 7,498,500 4,482,200 5,991,300 6,703,800
8,145,600 3,986,400 5,292,500 7,537,000 5,309,700 6,962,100 8,748,300 5,229,200 6,989,900 7,821,100
3,116,300 3,739,600 4,362,800 5,267,300 6,320,800 7,374,300
-125-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,915,800 2,180,000 3,081,900 5,090,500 2,270,100 3,842,300 4,515,500 2,867,700 3,664,100 4,281,300 2,234,700 2,803,800 3,992,000 2,489,200 3,109,900 5,180,900 2,126,900 2,689,800 3,564,500 3,361,100 3,910,000 5,846,700 4,801,000 6,120,000 8,322,800 7,305,200 9,076,000 12,712,300 2,879,500 3,906,900 7,679,100 2,485,000 2,834,700 4,059,100 2,929,900 3,500,700 5,866,500 39,353,500 40,219,200 63,485,500 21,833,100 28,164,500 34,714,500 12,610,900 17,481,300 22,185,100 19,003,900 29,993,300 47,914,100
8,298,900 2,616,000 3,698,200 6,108,600 2,724,200 4,610,700 5,418,600 3,441,300 4,396,900 5,137,500 2,681,700 3,364,600 4,790,400 2,987,000 3,731,800 6,217,100 2,552,300 3,227,700 4,277,400 4,033,400 4,692,100 7,016,100 5,761,200 7,344,000 9,987,300 8,766,200 10,891,200 15,254,800 3,455,400 4,688,200 9,215,000 2,982,000 3,401,600 4,870,900 3,515,900 4,200,800 7,039,800 47,224,200 48,263,100 76,182,600 26,199,800 33,797,400 41,657,400 15,133,100 20,977,500 26,622,100 22,804,700 35,992,000 57,496,900
9,682,100 3,052,000 4,314,600 7,126,700 3,178,200 5,379,200 6,321,700 4,014,800 5,129,700 5,993,800 3,128,600 3,925,300 5,588,800 3,484,800 4,353,800 7,253,300 2,977,700 3,765,700 4,990,200 4,705,600 5,474,100 8,185,400 6,721,400 8,568,100 11,651,900 10,227,300 12,706,400 17,797,200 4,031,300 5,469,600 10,750,800 3,479,100 3,968,500 5,682,700 4,101,800 4,900,900 8,213,100 55,094,800 56,306,900 88,879,700 30,566,400 39,430,300 48,600,300 17,655,200 24,473,800 31,059,100 26,605,500 41,990,600 67,079,700
24,383,800 29,260,500 34,137,300 29,260,600 35,112,700 40,964,900 40,262,400 17,977,100 26,041,300 31,072,000 21,399,500 26,400,600 28,803,000
48,314,900 21,572,500 31,249,500 37,286,400 25,679,400 31,680,800 34,563,600
56,367,300 25,167,900 36,457,800 43,500,800 29,959,300 36,960,900 40,324,200
3,421,300 4,105,600 4,789,900 3,804,200 4,565,000 5,325,800 5,062,200 6,074,600 7,087,100 9,848,200 11,817,800 13,787,500 16,084,100 19,300,900 22,517,700
-126-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
21,161,100 9,552,600 12,721,300 15,688,800 19,551,900 24,300,100 31,841,500 3,714,300 5,186,900 9,988,000
25,393,300 11,463,100 15,265,500 18,826,600 23,462,200 29,160,100 38,209,800 4,457,100 6,224,300 11,985,600
29,625,500 13,373,700 17,809,800 21,964,400 27,372,600 34,020,100 44,578,100 5,200,000 7,261,700 13,983,200
9,628,800 11,554,600 13,480,300 21,786,100 26,143,300 30,500,500 25,129,900 11,149,200 13,959,900 17,268,200 12,567,100 15,699,800 16,503,700 9,506,300 19,775,200 30,644,500 8,773,300 21,689,100 28,969,300 3,307,000 5,905,100 8,508,400 5,087,800 6,296,200 11,647,300 2,652,900 3,075,100 3,690,100 2,976,300 5,314,600 7,657,500 2,810,600 2,907,300 5,096,600 4,390,000 5,972,100 7,166,600 1,609,000 2,583,600 3,100,400 1,811,400 2,108,700 2,530,500 3,421,700 5,209,600 7,073,000 3,301,200 5,153,400 6,152,200 3,437,600 3,970,400 5,936,500 2,572,300 3,259,100 4,704,200 2,883,100 3,589,100 5,246,100
30,155,900 13,379,100 16,751,900 20,721,800 15,080,500 18,839,700 19,804,400 11,407,600 23,730,300 36,773,400 10,527,900 26,026,900 34,763,100 3,968,400 7,086,100 10,210,000 6,105,400 7,555,500 13,976,800 3,183,400 3,690,100 4,428,100 3,571,600 6,377,500 9,189,000 3,372,700 3,488,800 6,115,900 5,268,000 7,166,600 8,600,000 1,930,800 3,100,400 3,720,500 2,173,600 2,530,500 3,036,600 4,106,000 6,251,600 8,487,600 3,961,500 6,184,100 7,382,600 4,125,100 4,764,500 7,123,900 3,086,800 3,911,000 5,645,100 3,459,800 4,306,900 6,295,300
35,181,900 15,608,900 19,543,800 24,175,400 17,593,900 21,979,700 23,105,200 13,308,800 27,685,300 42,902,200 12,282,600 30,364,700 40,557,000 4,629,800 8,267,100 11,911,700 7,123,000 8,814,700 16,306,300 3,714,000 4,305,100 5,166,100 4,166,800 7,440,400 10,720,500 3,934,900 4,070,300 7,135,200 6,145,900 8,361,000 10,033,300 2,252,500 3,617,100 4,340,600 2,535,900 2,952,200 3,542,700 4,790,300 7,293,500 9,902,100 4,621,700 7,214,800 8,613,100 4,812,600 5,558,600 8,311,200 3,601,200 4,562,800 6,585,900 4,036,400 5,024,700 7,344,500
2,821,700 3,386,100 3,950,400
-127-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,464,300 4,157,200 4,850,000 6,769,000 2,541,000 5,851,200 7,397,800 45,841,800 51,878,500 58,690,900 24,326,600 33,872,200 55,934,600 7,387,300 14,948,300 15,535,000 10,467,100 13,830,600 21,180,000 6,164,900 11,167,700 32,235,100 2,518,900 5,202,200 7,870,200 2,248,300 3,131,500 4,197,500 3,818,800 4,347,200 6,069,800 3,376,500 4,700,000 8,768,600 3,722,600 6,057,800 7,167,000 4,541,900 5,426,400 7,300,600 3,784,400 5,318,100 6,723,900 3,110,600 3,725,000 4,888,400 2,331,300 3,206,600 3,375,300 4,381,400 4,968,800 5,487,400 4,347,900 6,024,500 7,062,600
8,122,800 3,049,200 7,021,500 8,877,400 55,010,100 62,254,200 70,429,100 29,191,900 40,646,700 67,121,600 8,864,800 17,938,000 18,642,000 12,560,500 16,596,700 25,416,000 7,397,900 13,401,200 38,682,100 3,022,700 6,242,700 9,444,200 2,698,000 3,757,800 5,037,000 4,582,600 5,216,600 7,283,800 4,051,800 5,639,900 10,522,300 4,467,200 7,269,400 8,600,400 5,450,300 6,511,600 8,760,800 4,541,300 6,381,700 8,068,700 3,732,700 4,470,100 5,866,100 2,797,600 3,847,900 4,050,400 5,257,700 5,962,500 6,584,900 5,217,500 7,229,400 8,475,100
9,476,700 3,557,400 8,191,700 10,357,000 64,178,500 72,629,900 82,167,200 34,057,200 47,421,100 78,308,500 10,342,300 20,927,600 21,749,000 14,653,900 19,362,800 29,652,000 8,630,900 15,634,700 45,129,100 3,526,500 7,283,100 11,018,300 3,147,700 4,384,100 5,876,500 5,346,300 6,086,000 8,497,800 4,727,100 6,579,900 12,276,000 5,211,700 8,480,900 10,033,800 6,358,700 7,596,900 10,220,900 5,298,200 7,445,300 9,413,400 4,354,900 5,215,100 6,843,700 3,263,900 4,489,200 4,725,400 6,133,900 6,956,300 7,682,300 6,087,100 8,434,300 9,887,600
3,021,700 3,626,100 4,230,400 4,868,000 6,792,900 6,697,100 8,416,300 9,864,200 7,520,200 9,873,100 14,941,200 2,810,000 3,654,700 7,240,600 3,169,100
5,841,600 8,151,400 8,036,500 10,099,500 11,837,000 9,024,200 11,847,700 17,929,500 3,372,000 4,385,700 8,688,700 3,802,900
6,815,100 9,510,000 9,375,900 11,782,800 13,809,900 10,528,300 13,822,300 20,917,700 3,934,000 5,116,600 10,136,800 4,436,800
-128-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
3,486,000 3,517,700 5,142,900 6,027,400 9,469,800 9,958,300 13,909,500 20,309,400 5,889,300
4,183,200 4,221,300 6,171,500 7,232,800 11,363,800 11,950,000 16,691,400 24,371,200 7,067,100
4,880,400 4,924,800 7,200,100 8,438,300 13,257,700 13,941,600 19,473,300 28,433,100 8,245,000
10,459,200 14,392,000 6,571,100 7,244,800 12,277,400 5,020,900 6,520,300 9,214,400 4,145,000 5,955,800 9,079,400 2,203,700 3,131,600 3,758,000 2,491,700 3,353,100 5,547,100
12,551,000 17,270,400 7,885,300 8,693,800 14,732,800 6,025,100 7,824,400 11,057,300 4,974,100 7,147,000 10,895,200 2,644,400 3,757,900 4,509,500 2,990,000 4,023,700 6,656,500
14,642,900 20,148,800 9,199,500 10,142,700 17,188,300 7,029,300 9,128,500 12,900,200 5,803,100 8,338,200 12,711,100 3,085,200 4,384,300 5,261,100 3,488,400 4,694,300 7,765,900
3,359,000 4,030,800 4,702,600 4,345,100 5,214,100 6,083,100 6,692,800 2,129,600 2,858,600 4,587,000 2,200,400 3,262,600 4,579,000 3,109,200 3,728,800 4,350,900 1,448,400 1,981,100 2,377,200 1,279,900 1,818,800 2,182,600 15,877,300 23,966,300 32,022,900 7,491,000 12,854,200 15,958,600 4,198,100 8,420,600 14,173,700 5,511,300 8,869,900 12,687,500 1,441,500 1,673,200 1,942,100 3,018,800 4,149,000 9,427,900 1,433,600 1,896,200 5,015,900
8,031,300 2,555,500 3,430,400 5,504,400 2,640,500 3,915,100 5,494,800 3,731,000 4,474,500 5,221,100 1,738,100 2,377,300 2,852,700 1,535,800 2,182,500 2,619,100 19,052,700 28,759,600 38,427,500 8,989,300 15,425,000 19,150,400 5,037,800 10,104,700 17,008,400 6,613,600 10,643,900 15,225,000 1,729,800 2,007,900 2,330,600 3,622,500 4,978,800 11,313,400 1,720,400 2,275,400 6,019,100
9,369,900 2,981,500 4,002,100 6,421,800 3,080,600 4,567,700 6,410,600 4,352,800 5,220,300 6,091,300 2,027,700 2,773,500 3,328,100 1,791,800 2,546,300 3,055,600 22,228,200 33,552,800 44,832,100 10,487,500 17,995,800 22,342,100 5,877,400 11,788,800 19,843,100 7,715,900 12,417,900 17,762,500 2,018,100 2,342,500 2,719,000 4,226,300 5,808,600 13,199,000 2,007,100 2,654,600 7,022,300
-129-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,573,900 3,088,700 3,603,500 3,025,100 4,451,500 2,482,600 3,728,900 5,256,300
3,630,100 5,341,800 2,979,100 4,474,700 6,307,600
4,235,100 6,232,000 3,475,600 5,220,500 7,358,900
8,775,600 10,530,700 12,285,900 12,473,300 14,968,000 17,462,600 17,521,300 7,777,900 12,759,400 21,677,900
21,025,500 9,333,500 15,311,300 26,013,500
24,529,800 10,889,100 17,863,200 30,349,100
21,117,600 25,341,200 29,564,700 24,700,100 29,640,100 34,580,100 30,570,500 9,752,300 12,528,900 14,991,200 6,191,700 10,015,300 12,793,200
36,684,600 11,702,800 15,034,700 17,989,400 7,430,000 12,018,300 15,351,900
42,798,700 13,653,300 17,540,500 20,987,600 8,668,400 14,021,400 17,910,500
6,930,900 8,317,000 9,703,200 9,285,000 11,142,000 12,999,000 18,914,400 11,409,400 25,036,500 54,001,400 10,421,100 13,314,000 33,147,800 7,149,100 11,584,500 16,564,800 3,639,200 6,453,900 9,215,000 4,361,000 7,237,000 11,886,400
22,697,200 13,691,200 30,043,800 64,801,600 12,505,300 15,976,800 39,777,400 8,579,000 13,901,400 19,877,800 4,367,000 7,744,700 11,058,000 5,233,200 8,684,400 14,263,600
26,480,100 15,973,100 35,051,100 75,601,900 14,589,500 18,639,600 46,406,900 10,008,800 16,218,300 23,190,700 5,094,900 9,035,500 12,901,000 6,105,400 10,131,800 16,640,900
6,735,200 8,082,300 9,429,300 8,467,700 10,161,300 11,854,800 12,791,500 12,478,200 13,726,000 15,714,500 7,093,300 8,424,000 18,960,600 2,498,700 3,726,400 7,050,400 3,113,600 6,826,500 9,870,000 2,485,400
15,349,800 14,973,800 16,471,200 18,857,400 8,512,000 10,108,800 22,752,700 2,998,500 4,471,700 8,460,500 3,736,400 8,191,800 11,843,900 2,982,500
17,908,100 17,469,500 19,216,400 22,000,300 9,930,700 11,793,600 26,544,800 3,498,200 5,217,000 9,870,600 4,359,100 9,557,100 13,817,900 3,479,500
-130-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,133,900 4,960,600 5,787,400 5,529,500 6,635,400 7,741,300 4,138,400 4,966,100 5,793,800 6,217,800 7,461,300 8,704,900 12,130,700 4,719,700 5,821,100 8,747,400 2,798,600 3,730,400 8,465,400 2,396,100 3,837,000 6,445,900 3,109,800 4,349,400 6,073,600 2,350,500 3,542,300 4,265,100
14,556,900 5,663,600 6,985,300 10,496,800 3,358,400 4,476,500 10,158,500 2,875,300 4,604,400 7,735,100 3,731,700 5,219,300 7,288,300 2,820,600 4,250,800 5,118,100
16,983,000 6,607,600 8,149,500 12,246,300 3,918,100 5,222,600 11,851,500 3,354,500 5,371,800 9,024,300 4,353,700 6,089,100 8,503,100 3,290,700 4,959,300 5,971,100
2,451,200 2,941,500 3,431,700 4,128,800 4,954,500 5,780,300 8,063,800 2,472,600 3,620,700 4,046,600
9,676,500 2,967,100 4,344,800 4,855,900
11,289,300 3,461,600 5,069,000 5,665,200
2,489,700 2,987,700 3,485,600 3,113,900 3,736,700 4,359,500 6,981,300 115,906,500 115,906,500 115,906,500 7,181,500 11,355,700 17,703,600 3,660,200 7,287,000 15,813,100 8,002,500 11,199,100 15,671,800 7,323,700 11,079,400 12,751,300 6,577,200 8,931,700 10,395,400 2,794,400 3,379,900 4,971,300 2,145,200 3,747,900 4,663,100 2,447,600 4,541,500 5,466,400 3,690,200 4,450,800 6,820,600
8,377,600 139,087,900 139,087,900 139,087,900 8,617,800 13,626,900 21,244,300 4,392,200 8,744,400 18,975,700 9,603,000 13,439,000 18,806,200 8,788,500 13,295,200 15,301,600 7,892,700 10,718,100 12,474,400 3,353,300 4,055,900 5,965,600 2,574,200 4,497,400 5,595,800 2,937,100 5,449,800 6,559,700 4,428,300 5,341,000 8,184,700
9,773,900 162,269,200 162,269,200 162,269,200 10,054,100 15,898,000 24,785,000 5,124,300 10,201,800 22,138,400 11,203,600 15,678,800 21,940,600 10,253,200 15,511,100 17,851,800 9,208,100 12,504,400 14,553,500 3,912,200 4,731,800 6,959,900 3,003,200 5,247,000 6,528,400 3,426,600 6,358,100 7,653,000 5,166,300 6,231,200 9,548,800
2,154,400 2,585,300 3,016,200
-131-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,057,100 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,900,400 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,545,200 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,158,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 3,604,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,116,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,448,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,921,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,975,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,255,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 6,587,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,897,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,219,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 4,005,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 2,052,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 2,465,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,097,400 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,591,200 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,883,400 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,260,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 45,832,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 56,710,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 66,562,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 77,217,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 88,576,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 101,205,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 8,344,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 12,380,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 14,011,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 24,741,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 41,653,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 59,720,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 17,496,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 25,366,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 36,402,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,439,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 12,446,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 16,488,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,299,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 12,055,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 15,970,800
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,668,500 4,279,900 5,880,500 3,054,200 3,789,800 4,324,800 3,739,900 5,338,000 7,105,300 5,970,200 6,306,100 7,905,500 3,476,400 3,863,600 4,806,400
6,860,600 3,563,300 4,421,400 5,045,600 4,363,200 6,227,700 8,289,500 6,965,200 7,357,100 9,223,100 4,055,800 4,507,600 5,607,500
2,463,000 2,873,500 2,958,000 3,451,000 3,716,900 1,909,500 2,260,000 2,712,000
4,336,400 2,227,700 2,636,700 3,164,000
54,999,100 64,165,600 68,053,100 79,395,300 79,875,200 93,187,700 92,661,100 108,104,700 106,291,800 124,007,100 121,446,000 141,687,000 10,013,100 11,682,000 14,856,200 17,332,300 16,814,300 19,616,700 29,690,000 34,638,300 49,984,400 58,315,200 71,665,100 83,609,300 20,995,600 24,494,900 30,440,200 35,513,600 43,683,000 50,963,500 5,327,000 6,214,900 14,935,800 17,425,100 19,786,300 23,084,000 5,159,800 6,019,700 14,466,800 16,878,000 19,165,000 22,359,200
-132-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,362,300 5,234,800 6,107,300 6,190,100 7,428,100 8,666,100 10,023,000 12,027,600 14,032,300 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 7,585,700 11,254,700 12,738,100 6,596,300 9,378,900 10,615,100 5,666,100 8,839,100 12,064,900
‐ 9,102,800 13,505,700 15,285,700 7,915,500 11,254,700 12,738,100 6,799,300 10,606,900 14,477,900
‐ 10,620,000 15,756,600 17,833,300 9,234,800 13,130,500 14,861,100 7,932,500 12,374,700 16,890,900
2,989,400 3,587,300 4,185,200 6,085,200 7,302,300 8,519,300 11,290,400 2,242,100 4,489,900 5,268,100
13,548,500 2,690,500 5,387,900 6,321,700
15,806,600 3,138,900 6,285,900 7,375,300
2,029,100 2,434,900 2,840,800 3,899,300 4,679,100 5,459,000 7,951,700 3,777,400 6,799,300 9,280,700
9,542,000 4,532,900 8,159,100 11,136,900
11,132,400 5,288,300 9,519,000 12,993,000
2,287,800 2,745,400 3,202,900 2,818,900 3,382,700 3,946,500 3,858,800 1,772,700 2,599,500 4,442,900 1,682,000 2,238,700 3,880,800 2,483,900 4,406,600 7,152,400
4,630,600 2,127,300 3,119,400 5,331,500 2,018,400 2,686,400 4,657,000 2,980,600 5,287,900 8,582,900
5,402,400 2,481,800 3,639,300 6,220,100 2,354,800 3,134,200 5,433,100 3,477,400 6,169,200 10,013,400
1,257,000 1,508,400 1,759,800 2,670,000 3,204,000 3,738,000 5,063,200 6,075,900 7,088,500 840,700 1,008,800 1,177,000 1,586,500 2,054,800 4,353,300 5,536,400 7,927,000
1,903,800 2,465,800 5,224,000 6,643,700 9,512,400
2,221,200 2,876,800 6,094,600 7,750,900 11,097,700
2,098,200 2,517,900 2,937,500
-133-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,114,000 3,736,800 4,359,600 3,745,300 1,403,900 1,885,600 3,430,200
4,494,300 1,684,600 2,262,700 4,116,200
5,243,400 1,965,400 2,639,800 4,802,200
669,400 803,300 937,200 1,275,900 1,531,100 1,786,200 1,854,800 2,225,700 2,596,700 896,200 1,075,400 1,254,700 1,410,300 1,692,300 1,974,400 2,271,600 1,392,600 2,104,800 3,258,500 4,587,700 7,121,900 18,810,800 7,097,400 8,997,000 12,945,200 5,545,800 8,504,200 12,490,900 5,549,600 6,466,200 10,718,900 3,334,900 4,092,800 4,849,900 4,030,500 5,730,200 7,385,900
2,726,000 1,671,100 2,525,800 3,910,200 5,505,200 8,546,300 22,573,000 8,516,800 10,796,400 15,534,300 6,655,000 10,205,000 14,989,100 6,659,500 7,759,400 12,862,700 4,001,900 4,911,300 5,819,900 4,836,600 6,876,200 8,863,100
3,180,300 1,949,600 2,946,800 4,561,900 6,422,800 9,970,700 26,335,200 9,936,300 12,595,800 18,123,300 7,764,100 11,905,900 17,487,300 7,769,500 9,052,700 15,006,500 4,668,900 5,729,900 6,789,900 5,642,700 8,022,300 10,340,300
5,062,900 6,075,500 7,088,100 7,535,100 9,042,100 10,549,100 19,343,900 4,342,000 5,887,600 11,513,400 3,124,700 7,153,400 10,982,700 1,351,000 1,637,400 1,722,600 2,736,600 3,183,200 4,129,500
23,212,700 5,210,400 7,065,100 13,816,100 3,749,600 8,584,100 13,179,200 1,621,300 1,964,900 2,067,100 3,283,900 3,819,900 4,955,400
27,081,500 6,078,800 8,242,600 16,118,800 4,374,600 10,014,700 15,375,700 1,891,500 2,292,300 2,411,600 3,831,200 4,456,500 5,781,300
2,074,000 2,488,700 2,903,500 2,445,000 2,934,000 3,423,000 2,924,300 3,110,100 3,724,300 6,254,200
3,509,200 3,732,200 4,469,100 7,505,100
4,094,100 4,354,200 5,214,000 8,755,900
2,497,300 2,996,800 3,496,300
-134-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,111,400 3,733,600 4,355,900 4,354,400 4,073,400 8,391,000 10,290,400 7,749,400 8,848,900 13,857,700 7,285,900 9,949,500 12,611,100 3,800,400 7,261,400 11,392,200 7,452,600 10,828,500 13,521,300 1,200,300 1,324,500 1,465,100 3,604,000 5,986,400 9,869,400 3,114,000 4,178,200 5,596,800
5,225,300 4,888,000 10,069,200 12,348,500 9,299,300 10,618,700 16,629,300 8,743,100 11,939,400 15,133,400 4,560,500 8,713,700 13,670,700 8,943,200 12,994,100 16,225,500 1,440,300 1,589,400 1,758,200 4,324,800 7,183,600 11,843,300 3,736,900 5,013,900 6,716,200
6,096,200 5,702,700 11,747,400 14,406,500 10,849,200 12,388,500 19,400,800 10,200,300 13,929,300 17,655,600 5,320,600 10,165,900 15,949,100 10,433,700 15,159,800 18,929,800 1,680,400 1,854,300 2,051,200 5,045,600 8,380,900 13,817,200 4,359,700 5,849,500 7,835,500
8,487,800 10,185,300 11,882,900 10,173,200 12,207,800 14,242,500 14,516,900 1,800,400 1,986,700 2,197,700 1,881,800 2,076,600 2,297,100 2,024,400 2,526,800 4,474,500 2,080,900 2,259,200 3,034,700 6,968,900 8,707,700 10,094,400 3,934,000 6,274,800 15,395,500 2,931,300 4,345,500 8,587,500 2,665,800 4,047,000 4,926,000
17,420,200 2,160,500 2,384,100 2,637,200 2,258,200 2,491,900 2,756,500 2,429,300 3,032,200 5,369,400 2,497,100 2,711,000 3,641,600 8,362,700 10,449,200 12,113,300 4,720,800 7,529,700 18,474,600 3,517,500 5,214,600 10,305,000 3,198,900 4,856,500 5,911,200
20,323,600 2,520,500 2,781,400 3,076,800 2,634,500 2,907,200 3,215,900 2,834,200 3,537,600 6,264,200 2,913,300 3,162,900 4,248,600 9,756,400 12,190,800 14,132,200 5,507,600 8,784,700 21,553,700 4,103,800 6,083,600 12,022,500 3,732,100 5,665,900 6,896,400
3,033,500 3,640,100 4,246,800 4,164,700 4,997,700 5,830,600 4,539,800 1,048,800 1,432,700 1,781,700 1,401,600 1,668,300 2,134,400
5,447,700 1,258,600 1,719,300 2,138,000 1,682,000 2,002,000 2,561,300
6,355,700 1,468,400 2,005,800 2,494,400 1,962,300 2,335,600 2,988,200
-135-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,706,800 1,895,600 2,624,500 2,271,000 3,036,900 4,116,000 1,675,700 3,025,600 4,473,300 2,574,800 3,417,700 4,855,200 2,300,900 2,763,500 3,798,600
2,048,200 2,274,700 3,149,400 2,725,200 3,644,300 4,939,200 2,010,900 3,630,700 5,368,000 3,089,700 4,101,300 5,826,200 2,761,100 3,316,200 4,558,300
2,389,600 2,653,800 3,674,300 3,179,400 4,251,600 5,762,400 2,346,000 4,235,800 6,262,600 3,604,700 4,784,800 6,797,200 3,221,300 3,868,900 5,318,000
1,324,300 1,589,200 1,854,000 3,248,800 3,898,500 4,548,300 4,647,600 5,577,100 6,506,600
-136-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 951,100 1,233,700 2,294,200 1,895,900 2,463,800 453,200 805,600 354,400 732,400 639,500 726,000 1,091,500 1,488,700 1,364,500 442,000 1,020,200 370,100 635,400 1,935,300 693,100 1,636,800 399,300 978,200 1,531,100 1,284,100 314,900 954,500 530,700 272,900 295,000 260,400 311,400 433,600 354,800 350,700 300,200 467,700 194,500 240,700 262,800 5,599,700 2,237,900 2,245,400 577,600 945,800 592,200 1,203,600 771,200 441,700 333,500 537,900 282,700 254,200 1,983,600 881,600 503,800 2,064,800 1,376,600 268,100 2,236,900 1,548,600 3,638,300 804,500 494,900 266,100 211,200 250,000
-137-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 3,811,500 1,855,300 2,358,000 4,173,100 3,460,000 2,635,800 869,000 2,933,700 1,915,600 470,900 4,404,500 3,987,400 2,673,500 2,532,900 313,100 300,800 1,210,400 330,800 294,700 325,700 1,118,000 1,527,100 1,333,900 1,178,000 713,400 296,500 522,500 358,700 323,900 315,600 400,600 456,900 267,800 768,700 1,400,900 1,075,400 2,528,100 329,200 329,200 2,336,200 1,358,400 260,600 1,205,500 3,131,700 719,000 566,300 277,400 245,800 300,500 419,100 1,003,400 884,400 619,100 461,900 254,200 1,075,100 861,400 368,100 420,000 1,376,300 289,800 1,406,100 1,075,700 328,100 363,700 355,200 204,700
-138-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,172,100 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,610,400 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 319,200 PROSEDUR BUNION 978,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 365,100 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 394,800 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 365,500 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 579,900 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 446,100 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,117,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 329,600 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 917,100 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,225,500 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 268,400 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,633,500 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 885,200 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,913,000 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 965,700 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 426,500 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 328,100 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 67,600 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 425,200 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 960,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 374,400 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 505,700 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 289,200 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 107,400 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 292,100 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,349,400 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,472,300 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,126,200 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,013,600 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 566,300 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 385,900 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 872,800 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 461,600 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 929,000 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 537,900 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 320,200 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 536,000 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 241,300 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 368,300 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 352,900 PROSEDUR DIALISIS 786,200 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,683,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,354,700 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,194,500 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 843,000 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 310,100 NEONATAL, BBL GROUP-3 310,100 NEONATAL, BBL GROUP-4 310,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 253,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 160,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 252,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 308,800 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 334,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 246,000 GIGI 217,000 MEDICAL CHECK-UP 99,500 RONGENT (PLAIN FILM) 109,300 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 80,900 VAKSINASI 94,900 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 90,500 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 138,100 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 118,000 ABORSI MENGANCAM 172,400
-139-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 189,400 110,000 133,500 91,300 142,400 202,100 143,900 193,500 547,100 634,300 136,000 263,300 165,600 236,300 442,900 379,200 272,600 258,100 135,300 132,900 303,900 182,600 262,000 181,400 149,100 1,911,600 1,966,300 312,400 323,600 618,800 797,800 792,100 409,200 1,275,100 282,900 332,500 333,600 267,100 337,400 319,300 149,600 328,700 291,300 263,500 298,000 2,467,100 320,300 887,900 318,500 453,100 488,300 389,500 771,000 789,600 841,900 736,400 1,349,500 219,400 1,523,300 289,200 772,200 1,754,800 2,029,100 886,400 321,200 626,500 624,100
-140-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 289,200 2,267,000 1,783,100 138,400 161,800 210,300 275,800 1,044,900 455,900 939,600 1,133,500 543,200 755,700 522,300 576,900 659,900 296,400 735,800 193,100 715,500 1,124,900 78,400
-141-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 998,700 1,295,400 2,408,900 1,990,700 2,587,000 475,900 845,900 372,100 769,000 671,400 762,300 1,146,000 1,563,200 1,432,700 464,100 1,071,200 388,600 667,100 2,032,100 727,700 1,718,600 419,300 1,027,100 1,607,600 1,348,300 330,700 1,002,200 557,200 286,500 309,800 273,400 327,000 455,300 372,600 368,300 315,200 491,000 204,200 252,700 275,900 5,879,600 2,349,800 2,357,700 606,500 993,100 621,800 1,263,800 809,800 463,700 350,200 564,800 296,900 266,900 2,082,700 925,700 529,000 2,168,100 1,445,400 281,500 2,348,800 1,626,100 3,820,200 844,700 519,600 279,400 221,800 262,500
-142-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 4,002,100 1,948,100 2,475,900 4,381,800 3,633,000 2,767,600 912,400 3,080,400 2,011,400 494,400 4,624,700 4,186,700 2,807,200 2,659,500 328,700 315,900 1,270,900 347,300 309,500 342,000 1,173,900 1,603,500 1,400,600 1,236,900 749,100 311,300 548,700 376,600 340,100 331,300 420,700 479,700 281,200 807,100 1,471,000 1,129,200 2,654,600 345,700 345,700 2,453,000 1,426,300 273,600 1,265,800 3,288,300 755,000 594,600 291,300 258,100 315,500 440,000 1,053,600 928,700 650,100 485,000 266,900 1,128,800 904,500 386,500 441,000 1,445,100 304,300 1,476,400 1,129,500 344,500 381,800 373,000 215,000
-143-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,230,700 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,690,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 335,100 PROSEDUR BUNION 1,027,100 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 383,400 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 414,500 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 383,800 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 608,900 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 468,400 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,173,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 346,100 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 962,900 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,286,700 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 281,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,715,200 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 929,500 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,008,600 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,014,000 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 447,800 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 344,500 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 71,000 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 446,400 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,008,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 393,100 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 531,000 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 303,700 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 112,800 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 306,700 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,566,900 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,595,900 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,332,600 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,064,300 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 594,600 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 405,200 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 916,400 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 484,700 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 975,500 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 564,800 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 336,200 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 562,800 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 253,400 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 386,700 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 370,600 PROSEDUR DIALISIS 825,500 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,768,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,422,400 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,254,200 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 885,100 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 325,600 NEONATAL, BBL GROUP-3 325,600 NEONATAL, BBL GROUP-4 325,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 266,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 168,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 265,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 324,200 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 350,700 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 258,300 GIGI 227,800 MEDICAL CHECK-UP 104,400 RONGENT (PLAIN FILM) 114,800 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 84,900 VAKSINASI 99,600 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 95,000 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 145,100 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 123,900 ABORSI MENGANCAM 181,000
-144-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 198,900 115,500 140,200 95,800 149,600 212,200 151,100 203,200 574,500 666,000 142,900 276,400 173,800 248,200 465,000 398,100 286,200 271,000 142,000 139,500 319,100 191,800 275,100 190,400 156,500 2,007,100 2,064,600 328,000 339,700 649,700 837,700 831,700 429,600 1,338,900 297,100 349,200 350,300 280,500 354,300 335,300 157,100 345,100 305,900 276,700 312,900 2,590,500 336,300 932,300 334,400 475,700 512,700 409,000 809,600 829,100 884,000 773,300 1,417,000 230,400 1,599,500 303,700 810,800 1,842,600 2,130,600 930,700 337,300 657,900 655,300
-145-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 303,700 2,380,400 1,872,300 145,300 169,900 220,800 289,600 1,097,100 478,600 986,600 1,190,200 570,400 793,400 548,400 605,700 692,900 311,300 772,600 202,800 751,300 1,181,100 82,400
-146-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,724,200 2,945,600 3,971,600 2,238,500 3,186,000 4,409,700 2,503,300 3,117,500 3,327,200 1,047,100 1,408,300 1,690,000 2,092,500 2,540,000 3,048,000 3,009,400 4,504,700 5,653,000 19,704,900 21,739,700 38,136,100 3,559,900 7,901,400 15,598,500 4,756,700 6,164,300 7,964,200 4,644,700 5,165,700 8,081,100 3,699,500 6,087,100 7,876,200 5,083,300 5,653,500 8,844,300 1,572,800 2,510,600 3,463,400 3,316,000 4,642,400 5,624,200 2,998,000 4,269,100 6,351,400 2,859,900 3,331,600 4,589,600 2,856,800 3,332,800 4,464,400 2,643,100 5,071,400 8,951,400 3,011,900 4,030,300 6,196,700 2,005,400 3,949,900 10,144,400 1,507,700 2,837,400 3,840,900 2,505,000 3,514,100 5,235,900 12,259,200 18,671,600 29,731,600 4,052,200 10,347,100
2,069,000 3,534,700 4,765,900 2,686,100 3,823,200 5,291,600 3,004,000 3,741,000 3,992,600 1,256,500 1,690,000 2,028,000 2,511,000 3,048,000 3,657,600 3,611,300 5,405,600 6,783,600 23,645,900 26,087,700 45,763,300 4,271,900 9,481,700 18,718,200 5,708,000 7,397,200 9,557,000 5,573,600 6,198,800 9,697,400 4,439,400 7,304,500 9,451,400 6,100,000 6,784,200 10,613,200 1,887,300 3,012,700 4,156,100 3,979,200 5,570,900 6,749,100 3,597,600 5,122,900 7,621,700 3,431,800 3,998,000 5,507,500 3,428,200 3,999,400 5,357,300 3,171,700 6,085,700 10,741,700 3,614,300 4,836,400 7,436,100 2,406,500 4,739,900 12,173,300 1,809,200 3,404,900 4,609,100 3,006,100 4,216,900 6,283,100 14,711,000 22,405,900 35,677,900 4,862,600 12,416,600
2,413,800 4,123,800 5,560,200 3,133,800 4,460,400 6,173,500 3,504,600 4,364,500 4,658,100 1,465,900 1,971,600 2,366,000 2,929,500 3,556,000 4,267,200 4,213,200 6,306,600 7,914,200 27,586,900 30,435,600 53,390,500 4,983,900 11,062,000 21,837,900 6,659,400 8,630,100 11,149,900 6,502,500 7,232,000 11,313,600 5,179,300 8,522,000 11,026,700 7,116,600 7,914,900 12,382,000 2,201,900 3,514,800 4,848,800 4,642,400 6,499,400 7,873,900 4,197,200 5,976,700 8,892,000 4,003,800 4,664,300 6,425,400 3,999,500 4,666,000 6,250,200 3,700,300 7,099,900 12,532,000 4,216,600 5,642,500 8,675,400 2,807,600 5,529,800 14,202,200 2,110,700 3,972,400 5,377,300 3,507,100 4,919,700 7,330,300 17,162,800 26,140,200 41,624,200 5,673,100 14,486,000
-147-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
13,446,500 16,135,800 18,825,100 3,512,800 4,215,300 4,917,900 9,680,700 11,616,900 13,553,000 15,356,400 2,167,100 3,157,700 4,967,800 2,750,000 4,941,700 6,788,700 2,370,900 3,288,500 5,049,600
18,427,700 2,600,600 3,789,200 5,961,300 3,300,000 5,930,000 8,146,400 2,845,100 3,946,200 6,059,600
21,499,000 3,034,000 4,420,700 6,954,900 3,850,000 6,918,400 9,504,100 3,319,300 4,603,900 7,069,500
2,031,800 2,438,200 2,844,500 2,875,700 3,450,800 4,026,000 3,678,100 4,413,700 5,149,300 2,179,200 2,615,000 3,050,900 3,567,900 4,281,500 4,995,100 4,363,900 3,398,500 4,451,700 8,824,000 2,894,200 3,512,900 7,404,000
5,236,700 4,078,200 5,342,000 10,588,700 3,473,000 4,215,400 8,884,800
6,109,500 4,757,900 6,232,300 12,353,500 4,051,800 4,918,000 10,365,600
5,112,800 6,135,400 7,158,000 6,881,800 9,484,500 3,322,300 4,642,300 5,762,000 2,010,000 3,064,300 4,152,400 2,309,400 3,999,300 4,740,700 2,514,900 3,683,800 4,815,500 2,549,900 2,930,600 3,516,700 2,589,500 3,017,000 3,868,900 1,419,400 2,018,000 4,384,000 2,085,900 2,752,400 3,563,300 1,190,100 1,526,500 2,054,000 1,895,300 2,824,200 3,728,900
8,258,100 11,381,400 3,986,700 5,570,700 6,914,400 2,412,000 3,677,200 4,982,900 2,771,300 4,799,200 5,688,800 3,017,800 4,420,600 5,778,600 3,059,900 3,516,700 4,220,000 3,107,400 3,620,400 4,642,700 1,703,300 2,421,600 5,260,800 2,503,100 3,302,800 4,275,900 1,428,100 1,831,800 2,464,800 2,274,400 3,389,100 4,474,700
9,634,500 13,278,300 4,651,200 6,499,200 8,066,800 2,813,900 4,290,100 5,813,400 3,233,200 5,599,100 6,637,000 3,520,800 5,157,400 6,741,700 3,569,900 4,102,800 4,923,400 3,625,300 4,223,800 5,416,500 1,987,200 2,825,200 6,137,600 2,920,200 3,853,300 4,988,600 1,666,100 2,137,000 2,875,600 2,653,400 3,953,900 5,220,400
-148-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,729,100 4,474,900 5,220,700 4,335,700 5,202,800 6,070,000 5,787,400 880,700 2,581,100 2,753,800 3,240,300 3,565,300 5,496,100 2,476,400 3,171,100 3,948,000 5,495,300 7,572,200 14,720,300 3,286,800 4,640,600 5,503,200 8,039,500 14,698,000 23,619,100 3,356,800 6,292,400 8,575,300 1,012,600 2,719,400 6,136,200 3,030,900 5,006,100 10,037,300 4,737,300 12,370,500 15,891,300 2,881,400 3,522,100 4,832,900 3,016,400 4,006,900 5,887,500 3,346,300 4,226,700 6,138,700 2,010,200 3,505,400 4,157,400 3,410,000 4,559,000 5,722,100
6,944,900 1,056,800 3,097,400 3,304,600 3,888,400 4,278,300 6,595,300 2,971,600 3,805,300 4,737,600 6,594,400 9,086,600 17,664,400 3,944,100 5,568,700 6,603,800 9,647,300 17,637,600 28,342,900 4,028,100 7,550,900 10,290,400 1,215,200 3,263,300 7,363,500 3,637,100 6,007,300 12,044,700 5,684,800 14,844,600 19,069,600 3,457,700 4,226,500 5,799,400 3,619,700 4,808,300 7,065,000 4,015,600 5,072,000 7,366,400 2,412,200 4,206,400 4,988,900 4,092,100 5,470,800 6,866,500
8,102,400 1,232,900 3,613,600 3,855,400 4,536,400 4,991,400 7,694,600 3,466,900 4,439,500 5,527,200 7,693,500 10,601,100 20,608,500 4,601,500 6,496,800 7,704,500 11,255,200 20,577,200 33,066,700 4,699,500 8,809,300 12,005,400 1,417,700 3,807,200 8,590,700 4,243,300 7,008,500 14,052,200 6,632,200 17,318,700 22,247,900 4,034,000 4,930,900 6,766,000 4,222,900 5,609,600 8,242,500 4,684,900 5,917,300 8,594,200 2,814,300 4,907,500 5,820,400 4,774,100 6,382,600 8,010,900
2,786,300 3,343,600 3,900,800 3,325,300 3,990,400 4,655,400 4,693,400 2,296,900 3,049,500 4,342,700 3,059,400 4,011,500 5,040,600 3,013,000 4,027,500 4,506,400
5,632,100 2,756,300 3,659,400 5,211,300 3,671,200 4,813,800 6,048,700 3,615,600 4,833,000 5,407,700
6,570,800 3,215,700 4,269,300 6,079,800 4,283,100 5,616,100 7,056,900 4,218,200 5,638,400 6,309,000
2,513,800 3,016,600 3,519,300 4,248,900 5,098,700 5,948,500
-149-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,578,700 1,758,500 2,486,000 4,106,300 1,831,200 3,099,400 3,642,500 2,519,000 3,218,500 3,760,700 1,802,700 2,261,700 3,220,200 2,007,900 2,508,600 4,179,200 1,715,700 2,169,700 2,875,300 2,711,300 3,154,100 4,716,300 1,936,200 4,350,100 5,915,900 5,910,400 7,343,100 10,285,000 2,322,800 3,151,500 6,194,500 2,004,600 2,286,600 3,274,300 2,363,400 2,823,800 4,732,300 31,744,900 32,443,300 51,211,300 17,611,900 22,719,200 28,002,800 10,172,700 14,101,500 17,895,800 15,329,700 24,194,400 38,650,400
6,694,400 2,110,200 2,983,200 4,927,600 2,197,500 3,719,300 4,371,000 3,022,800 3,862,300 4,512,900 2,163,200 2,714,100 3,864,200 2,409,500 3,010,300 5,015,100 2,058,900 2,603,700 3,450,400 3,253,600 3,784,900 5,659,600 2,323,400 5,220,100 7,099,100 7,092,500 8,811,700 12,342,000 2,787,300 3,781,800 7,433,400 2,405,500 2,743,900 3,929,200 2,836,100 3,388,600 5,678,700 38,093,900 38,931,900 61,453,500 21,134,300 27,263,000 33,603,400 12,207,200 16,921,800 21,475,000 18,395,600 29,033,300 46,380,500
7,810,100 2,461,900 3,480,400 5,748,800 2,563,700 4,339,200 5,099,500 3,526,600 4,506,000 5,265,000 2,523,700 3,166,400 4,508,200 2,811,100 3,512,000 5,850,900 2,402,000 3,037,600 4,025,400 3,795,800 4,415,700 6,602,800 2,710,600 6,090,100 8,282,200 8,274,600 10,280,300 14,399,000 3,251,900 4,412,100 8,672,300 2,806,400 3,201,300 4,584,000 3,308,800 3,953,400 6,625,200 44,442,800 45,420,600 71,695,800 24,656,700 31,806,800 39,203,900 14,241,800 19,742,100 25,054,200 21,461,600 33,872,200 54,110,600
19,669,400 23,603,300 27,537,200 23,603,400 28,324,100 33,044,800 32,478,100 14,501,400 21,006,500 25,064,600 17,262,100 21,296,400 23,234,200
38,973,700 17,401,700 25,207,700 30,077,500 20,714,600 25,555,600 27,881,100
45,469,300 20,302,000 29,409,000 35,090,400 24,167,000 29,814,900 32,527,900
2,759,900 3,311,800 3,863,800 3,068,700 3,682,400 4,296,100 4,083,500 4,900,200 5,716,900 7,944,200 9,533,000 11,121,800 12,974,400 15,569,300 18,164,200
-150-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
17,069,800 7,705,700 10,261,700 12,655,600 15,771,700 19,601,900 25,685,300 2,996,200 4,184,100 8,056,900
20,483,700 9,246,900 12,314,100 15,186,700 18,926,100 23,522,300 30,822,300 3,595,400 5,020,900 9,668,300
23,897,700 10,788,000 14,366,400 17,717,800 22,080,400 27,442,700 35,959,400 4,194,600 5,857,700 11,279,700
7,767,200 9,320,600 10,874,000 17,574,000 21,088,800 24,603,600 20,271,300 8,993,600 11,260,900 13,929,500 10,137,400 12,664,400 13,312,900 7,668,400 15,951,900 24,719,700 7,077,100 17,495,700 23,368,400 2,667,600 4,763,400 6,863,400 4,104,200 5,078,900 9,395,500 2,247,000 2,604,500 3,125,400 2,400,900 4,287,000 6,177,000 2,267,200 2,345,200 4,111,200 4,048,900 5,508,300 6,610,000 1,362,800 2,188,300 2,626,000 1,670,700 1,945,000 2,334,000 2,760,100 4,202,400 5,705,500 2,663,000 4,157,100 4,962,700 2,772,900 3,202,800 4,788,800 2,075,000 2,629,000 3,794,700 2,325,700 2,895,200 4,231,800
24,325,600 10,792,400 13,513,100 16,715,500 12,164,900 15,197,300 15,975,400 9,202,000 19,142,300 29,663,600 8,492,500 20,994,900 28,042,000 3,201,200 5,716,100 8,236,000 4,925,000 6,094,700 11,274,500 2,696,400 3,125,400 3,750,500 2,881,000 5,144,500 7,412,400 2,720,600 2,814,300 4,933,400 4,858,700 6,610,000 7,932,000 1,635,400 2,626,000 3,151,200 2,004,800 2,334,000 2,800,800 3,312,200 5,042,900 6,846,600 3,195,600 4,988,500 5,955,300 3,327,500 3,843,300 5,746,500 2,490,000 3,154,800 4,553,600 2,790,900 3,474,200 5,078,200
28,379,800 12,591,100 15,765,200 19,501,400 14,192,300 17,730,100 18,638,000 10,735,700 22,332,600 34,607,600 9,907,900 24,494,000 32,715,700 3,734,700 6,668,700 9,608,700 5,745,800 7,110,500 13,153,600 3,145,800 3,646,300 4,375,600 3,361,200 6,001,900 8,647,800 3,174,100 3,283,300 5,755,700 5,668,500 7,711,600 9,254,000 1,907,900 3,063,600 3,676,400 2,339,000 2,723,000 3,267,600 3,864,200 5,883,400 7,987,700 3,728,200 5,819,900 6,947,800 3,882,100 4,483,900 6,704,300 2,905,000 3,680,600 5,312,600 3,256,000 4,053,200 5,924,500
2,276,200 2,731,400 3,186,700
-151-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,794,500 3,353,400 3,912,300 5,460,300 2,049,700 4,720,000 5,967,600 36,978,800 41,848,300 47,343,600 19,623,300 27,323,400 45,120,300 5,959,100 12,058,200 12,531,500 7,002,500 8,290,200 12,801,400 4,973,000 9,008,500 26,002,800 2,031,900 4,196,400 6,348,600 1,813,700 2,526,100 3,385,900 3,080,500 3,506,700 4,896,300 2,723,700 3,791,300 7,073,300 3,002,900 4,886,600 5,781,300 3,989,700 4,766,600 6,412,900 3,324,300 4,671,400 5,906,300 2,509,200 3,004,800 3,943,300 2,047,900 2,816,700 2,964,900 3,534,300 4,008,100 4,426,500 3,507,300 4,859,700 5,697,100
6,552,400 2,459,700 5,664,000 7,161,100 44,374,500 50,218,000 56,812,400 23,547,900 32,788,100 54,144,300 7,150,900 14,469,800 15,037,700 8,403,100 9,948,200 15,361,700 5,967,600 10,810,200 31,203,300 2,438,300 5,035,700 7,618,300 2,176,400 3,031,300 4,063,100 3,696,600 4,208,000 5,875,600 3,268,400 4,549,500 8,487,900 3,603,500 5,863,900 6,937,600 4,787,600 5,719,900 7,695,500 3,989,100 5,605,700 7,087,600 3,011,000 3,605,800 4,731,900 2,457,500 3,380,000 3,557,900 4,241,100 4,809,700 5,311,800 4,208,800 5,831,700 6,836,500
7,644,400 2,869,600 6,607,900 8,354,600 51,770,300 58,587,700 66,281,100 27,472,600 38,252,700 63,168,400 8,342,700 16,881,500 17,544,000 9,803,600 11,606,300 17,922,000 6,962,200 12,611,900 36,403,900 2,844,700 5,875,000 8,888,000 2,539,100 3,536,500 4,740,300 4,312,700 4,909,400 6,854,800 3,813,100 5,307,800 9,902,600 4,204,100 6,841,200 8,093,900 5,585,600 6,673,200 8,978,100 4,654,000 6,540,000 8,268,800 3,512,900 4,206,800 5,520,600 2,867,000 3,943,300 4,150,900 4,948,000 5,611,400 6,197,000 4,910,200 6,803,600 7,976,000
2,654,300 3,185,200 3,716,100 4,276,100 5,966,900 5,402,300 6,789,100 7,957,000 5,562,800 7,303,300 9,670,700 2,266,700 2,948,100 5,840,700 2,556,400
5,131,300 7,160,300 6,482,700 8,146,900 9,548,500 6,675,400 8,763,900 11,604,800 2,720,100 3,537,700 7,008,800 3,067,700
5,986,500 8,353,700 7,563,200 9,504,700 11,139,900 7,787,900 10,224,600 13,539,000 3,173,400 4,127,400 8,176,900 3,579,000
-152-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
2,812,000 2,837,600 4,148,600 4,862,000 7,638,900 8,033,000 11,220,300 16,382,800 4,750,600
3,374,400 3,405,100 4,978,300 5,834,400 9,166,700 9,639,600 13,464,300 19,659,300 5,700,800
3,936,900 3,972,600 5,808,000 6,806,800 10,694,500 11,246,100 15,708,400 22,935,900 6,650,900
8,437,000 11,609,500 5,300,600 5,844,100 9,903,700 4,050,200 5,259,700 7,432,900 3,343,600 4,804,300 7,324,000 2,032,600 2,888,400 3,466,000 2,010,000 2,704,800 4,474,600
10,124,400 13,931,400 6,360,700 7,012,900 11,884,400 4,860,200 6,311,600 8,919,500 4,012,400 5,765,200 8,788,700 2,439,100 3,466,100 4,159,200 2,412,000 3,245,700 5,369,500
11,811,800 16,253,200 7,420,900 8,181,800 13,865,100 5,670,300 7,363,600 10,406,100 4,681,100 6,726,100 10,253,500 2,845,600 4,043,800 4,852,400 2,813,900 3,786,700 6,264,400
2,709,600 3,251,500 3,793,400 3,505,000 4,206,000 4,907,000 5,398,800 1,717,900 2,305,900 3,700,100 1,705,500 2,542,700 3,568,500 2,508,000 3,007,800 3,509,700 1,079,600 1,618,800 1,942,600 1,084,000 1,540,500 1,848,600 12,807,600 19,332,700 25,831,600 6,042,700 10,368,900 12,873,200 3,386,500 6,792,500 11,433,300 4,445,800 7,155,000 10,234,500 1,162,800 1,349,700 1,566,700 2,435,100 3,346,900 7,605,100 1,156,500 1,529,600 4,046,100
6,478,600 2,061,400 2,767,100 4,440,200 2,046,600 3,051,200 4,282,200 3,009,600 3,609,400 4,211,600 1,295,500 1,942,600 2,331,100 1,300,800 1,848,600 2,218,300 15,369,100 23,199,200 30,998,000 7,251,300 12,442,700 15,447,800 4,063,800 8,151,000 13,720,000 5,334,900 8,586,000 12,281,400 1,395,400 1,619,700 1,880,000 2,922,100 4,016,200 9,126,100 1,387,700 1,835,500 4,855,400
7,558,300 2,405,000 3,228,300 5,180,200 2,387,700 3,559,800 4,995,900 3,511,300 4,211,000 4,913,600 1,511,400 2,266,300 2,719,600 1,517,600 2,156,700 2,588,000 17,930,600 27,065,800 36,164,300 8,459,800 14,516,500 18,022,500 4,741,100 9,509,500 16,006,700 6,224,100 10,017,000 14,328,300 1,627,900 1,889,600 2,193,300 3,409,200 4,685,600 10,647,100 1,619,000 2,141,400 5,664,600
-153-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,261,000 2,713,200 3,165,400 2,657,300 3,910,200 2,002,600 3,008,000 4,240,100
3,188,700 4,692,300 2,403,100 3,609,500 5,088,100
3,720,200 5,474,300 2,803,600 4,211,100 5,936,100
7,078,900 8,494,700 9,910,500 10,061,700 12,074,100 14,086,400 14,133,700 6,274,200 10,292,500 17,486,700
16,960,500 7,529,000 12,351,000 20,984,100
19,787,200 8,783,800 14,409,500 24,481,400
15,360,200 18,432,200 21,504,300 17,966,000 21,559,200 25,152,400 22,235,900 7,866,800 10,106,600 12,092,800 4,994,600 8,078,900 10,319,800
26,683,100 9,440,200 12,127,900 14,511,300 5,993,500 9,694,700 12,383,800
31,130,300 11,013,600 14,149,200 16,929,900 6,992,400 11,310,500 14,447,700
5,590,900 6,709,000 7,827,200 7,489,800 8,987,800 10,485,800 15,257,500 9,203,500 20,195,900 43,560,800 8,406,300 10,739,900 26,739,000 5,766,900 9,344,800 13,362,200 2,935,600 5,206,100 7,433,400 3,517,800 5,837,800 9,588,300
18,309,000 11,044,200 24,235,100 52,272,900 10,087,500 12,887,900 32,086,800 6,920,300 11,213,700 16,034,600 3,522,700 6,247,400 8,920,000 4,221,400 7,005,400 11,505,900
21,360,500 12,884,900 28,274,300 60,985,100 11,768,800 15,035,800 37,434,600 8,073,700 13,082,700 18,707,100 4,109,800 7,288,600 10,406,700 4,925,000 8,173,000 13,423,600
5,433,000 6,519,600 7,606,200 6,830,600 8,196,700 9,562,800 10,318,400 10,065,700 11,072,200 12,676,200 5,721,900 6,795,300 15,294,800 2,015,600 3,006,000 5,687,300 2,511,600 5,506,700 7,961,700 2,004,900
12,382,100 12,078,800 13,286,700 15,211,500 6,866,300 8,154,400 18,353,700 2,418,700 3,607,100 6,824,700 3,014,000 6,608,000 9,554,000 2,405,800
14,445,800 14,091,900 15,501,100 17,746,700 8,010,700 9,513,400 21,412,700 2,821,900 4,208,300 7,962,200 3,516,300 7,709,300 11,146,400 2,806,800
-154-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,334,600 4,001,600 4,668,500 4,460,400 5,352,500 6,244,600 3,338,300 4,005,900 4,673,600 5,015,600 6,018,800 7,021,900 9,785,400 3,807,200 4,695,600 7,056,200 2,257,600 3,009,200 6,828,700 1,932,800 3,095,200 5,199,700 2,508,500 3,508,500 4,899,400 1,896,100 2,857,500 3,440,500
11,742,500 4,568,600 5,634,700 8,467,400 2,709,100 3,611,000 8,194,400 2,319,400 3,714,200 6,239,600 3,010,200 4,210,200 5,879,200 2,275,300 3,428,900 4,128,600
13,699,600 5,330,100 6,573,900 9,878,600 3,160,600 4,212,800 9,560,200 2,706,000 4,333,300 7,279,600 3,512,000 4,911,900 6,859,100 2,654,500 4,000,400 4,816,700
1,977,300 2,372,800 2,768,200 3,330,500 3,996,600 4,662,700 6,504,700 1,994,500 2,920,700 3,264,200
7,805,700 2,393,500 3,504,800 3,917,000
9,106,600 2,792,400 4,088,900 4,569,900
2,008,400 2,410,000 2,811,700 2,511,900 3,014,200 3,516,600 5,631,600 64,303,200 64,303,200 64,303,200 5,793,000 9,160,200 14,280,800 2,952,500 5,878,200 12,755,800 6,455,300 9,033,900 12,641,900 5,907,800 8,937,300 10,286,000 5,305,600 7,204,900 8,385,500 2,254,100 2,726,400 4,010,200 1,730,400 3,023,300 3,761,600 2,036,800 3,989,300 4,801,800 3,241,500 3,909,600 5,991,300
6,757,900 77,163,900 77,163,900 77,163,900 6,951,700 10,992,300 17,136,900 3,543,000 7,053,800 15,307,000 7,746,400 10,840,700 15,170,200 7,089,300 10,724,800 12,343,200 6,366,700 8,645,900 10,062,600 2,705,000 3,271,700 4,812,200 2,076,500 3,627,900 4,513,900 2,444,200 4,787,200 5,762,100 3,889,800 4,691,600 7,189,500
7,884,200 90,024,500 90,024,500 90,024,500 8,110,300 12,824,300 19,993,100 4,133,500 8,229,400 17,858,100 9,037,500 12,647,500 17,698,600 8,270,900 12,512,200 14,400,400 7,427,800 10,086,800 11,739,800 3,155,800 3,817,000 5,614,200 2,422,600 4,232,600 5,266,200 2,851,600 5,585,000 6,722,500 4,538,100 5,473,500 8,387,800
1,737,900 2,085,500 2,433,100
-155-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2,466,000 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 3,953,000 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,053,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 2,547,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 2,907,200 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,514,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,588,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 4,776,300 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,293,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 4,542,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 5,330,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,336,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 2,597,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,231,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 1,655,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 1,988,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 2,498,600 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,467,600 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,737,000 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,084,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 36,971,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 45,746,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 53,693,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 50,464,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 57,887,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 66,140,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 6,150,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,733,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,868,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 19,958,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 25,901,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 37,136,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 10,852,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 20,462,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 24,971,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,580,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 10,040,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,300,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,468,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 9,724,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 12,883,100
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,959,200 3,452,400 4,743,600 2,463,700 3,057,100 3,488,600 3,016,800 4,306,000 5,731,600 5,152,300 5,450,700 6,396,100 2,804,300 3,116,700 3,877,200
5,534,200 2,874,400 3,566,600 4,070,100 3,519,600 5,023,700 6,686,800 6,011,000 6,359,100 7,462,100 3,271,700 3,636,100 4,523,400
1,986,800 2,317,900 2,386,100 2,783,800 2,998,300 1,761,100 2,084,400 2,501,300
3,498,000 2,054,600 2,431,800 2,918,200
44,365,600 51,759,900 54,895,800 64,045,100 64,432,200 75,170,900 60,556,900 70,649,800 69,464,900 81,042,400 79,368,600 92,596,600 7,380,300 8,610,400 10,480,100 12,226,700 11,842,500 13,816,200 23,949,700 27,941,400 31,081,600 36,261,800 44,563,200 51,990,400 13,023,100 15,193,600 24,554,900 28,647,400 29,965,300 34,959,500 4,297,100 5,013,300 12,048,100 14,056,100 15,960,800 18,620,900 4,162,200 4,855,900 11,669,800 13,614,800 15,459,700 18,036,300
-156-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,666,900 4,400,300 5,133,700 5,203,300 6,243,900 7,284,600 8,425,100 10,110,200 11,795,200 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 5,810,400 8,250,700 9,323,300 5,489,300 7,804,900 8,833,600 4,762,800 6,286,900 9,361,400
‐ 6,972,400 9,900,900 11,188,000 6,587,100 9,365,900 10,600,400 5,715,400 7,544,300 11,233,700
‐ 8,134,500 11,551,000 13,052,700 7,685,000 10,926,900 12,367,100 6,667,900 8,801,700 13,106,000
2,411,400 2,893,700 3,376,000 4,908,700 5,890,500 6,872,200 9,107,500 1,808,600 3,621,800 4,249,600
10,929,100 2,170,300 4,346,200 5,099,500
12,750,600 2,532,100 5,070,500 5,949,400
1,636,800 1,964,200 2,291,500 3,145,400 3,774,500 4,403,600 6,414,300 3,175,200 5,715,400 7,801,200
7,697,200 3,810,200 6,858,400 9,361,400
8,980,100 4,445,300 8,001,500 10,921,700
1,845,500 2,214,600 2,583,700 2,273,900 2,728,700 3,183,500 3,112,800 1,557,200 2,283,500 3,902,700 1,356,800 1,805,900 3,130,500 2,003,600 3,554,600 5,769,600
3,735,300 1,868,600 2,740,100 4,683,300 1,628,200 2,167,000 3,756,600 2,404,400 4,265,500 6,923,500
4,357,900 2,180,100 3,196,800 5,463,800 1,899,500 2,528,200 4,382,700 2,805,100 4,976,500 8,077,400
1,014,000 1,216,800 1,419,600 2,153,800 2,584,500 3,015,300 4,084,300 4,901,200 5,718,000 678,200 813,800 949,400 1,279,800 1,657,600 3,511,600 4,466,000 6,394,400
1,535,800 1,989,100 4,214,000 5,359,200 7,673,200
1,791,700 2,320,600 4,916,300 6,252,400 8,952,100
1,692,500 2,031,100 2,369,600
-157-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,511,900 3,014,300 3,516,700 3,021,100 1,132,400 1,521,000 2,767,000
3,625,400 1,358,900 1,825,200 3,320,400
4,229,600 1,585,400 2,129,400 3,873,800
516,400 619,700 723,000 984,300 1,181,200 1,378,000 1,430,900 1,717,100 2,003,300 611,600 733,900 856,200 962,500 1,155,000 1,347,500 1,550,200 1,069,600 1,617,100 2,523,800 3,700,700 5,745,000 15,174,000 5,725,200 7,257,500 10,442,400 4,473,600 6,860,000 10,075,900 4,241,000 4,941,500 8,191,400 2,690,200 3,301,500 3,912,200 2,981,400 4,238,700 5,463,500
1,860,200 1,283,600 1,940,500 3,028,600 4,440,900 6,894,000 18,208,800 6,870,200 8,709,000 12,530,900 5,368,300 8,232,000 12,091,100 5,089,300 5,929,800 9,829,700 3,228,200 3,961,800 4,694,700 3,577,700 5,086,400 6,556,200
2,170,200 1,497,500 2,263,900 3,533,300 5,181,000 8,043,000 21,243,500 8,015,200 10,160,500 14,619,400 6,263,000 9,604,000 14,106,300 5,937,500 6,918,100 11,468,000 3,766,200 4,622,100 5,477,100 4,174,000 5,934,200 7,648,900
4,084,100 4,900,900 5,717,700 6,078,200 7,293,900 8,509,500 15,604,000 3,502,500 4,749,300 9,287,400 2,520,600 5,770,400 8,859,300 1,144,300 1,386,900 1,459,000 2,403,800 2,796,200 3,627,400
18,724,800 4,203,000 5,699,200 11,144,900 3,024,700 6,924,400 10,631,100 1,373,200 1,664,300 1,750,800 2,884,600 3,355,400 4,352,900
21,845,600 4,903,600 6,649,000 13,002,400 3,528,800 8,078,500 12,403,000 1,602,000 1,941,700 2,042,600 3,365,400 3,914,600 5,078,400
1,821,800 2,186,100 2,550,500 2,147,700 2,577,200 3,006,800 2,568,800 2,508,800 3,004,200 5,045,000
3,082,500 3,010,600 3,605,100 6,054,000
3,596,300 3,512,300 4,205,900 7,063,000
2,014,500 2,417,400 2,820,300
-158-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,509,800 3,011,800 3,513,700 3,512,500 3,285,800 6,768,700 8,300,800 6,251,100 7,138,100 11,178,500 5,877,300 8,025,900 10,172,900 3,065,700 5,857,500 9,189,700 6,011,700 8,734,900 10,907,100 968,200 1,068,400 1,181,900 2,907,200 4,829,000 7,961,300 2,512,000 3,370,400 4,514,700
4,215,000 3,943,000 8,122,400 9,961,000 7,501,400 8,565,700 13,414,200 7,052,700 9,631,100 12,207,500 3,678,800 7,029,000 11,027,600 7,214,100 10,481,900 13,088,500 1,161,800 1,282,100 1,418,200 3,488,600 5,794,800 9,553,500 3,014,400 4,044,500 5,417,700
4,917,500 4,600,200 9,476,200 11,621,200 8,751,600 9,993,300 15,649,900 8,228,200 11,236,200 14,242,100 4,291,900 8,200,500 12,865,500 8,416,400 12,228,800 15,269,900 1,355,500 1,495,800 1,654,600 4,070,000 6,760,600 11,145,800 3,516,800 4,718,600 6,320,600
6,846,800 8,216,100 9,585,500 8,206,300 9,847,600 11,488,800 11,710,200 1,452,300 1,602,600 1,772,800 1,518,000 1,675,100 1,853,000 1,633,000 2,038,300 3,609,400 1,678,600 1,822,400 2,448,000 5,621,500 7,024,100 8,142,800 3,173,400 5,061,600 12,418,900 2,364,500 3,505,300 6,927,200 2,150,400 3,264,600 3,973,600
14,052,200 1,742,800 1,923,100 2,127,400 1,821,600 2,010,100 2,223,600 1,959,600 2,446,000 4,331,200 2,014,300 2,186,900 2,937,600 6,745,800 8,429,000 9,771,300 3,808,100 6,073,900 14,902,700 2,837,400 4,206,400 8,312,600 2,580,400 3,917,500 4,768,300
16,394,300 2,033,200 2,243,600 2,481,900 2,125,200 2,345,100 2,594,100 2,286,200 2,853,600 5,053,100 2,350,100 2,551,400 3,427,200 7,870,100 9,833,800 11,399,900 4,442,800 7,086,300 17,386,500 3,310,300 4,907,400 9,698,100 3,010,500 4,570,400 5,563,100
2,664,600 3,197,500 3,730,500 3,658,300 4,390,000 5,121,700 3,987,800 846,000 1,155,700 1,437,200 1,130,700 1,345,800 1,721,700
4,785,300 1,015,300 1,386,900 1,724,700 1,356,800 1,614,900 2,066,100
5,582,900 1,184,500 1,618,000 2,012,100 1,582,900 1,884,100 2,410,400
-159-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,499,300 1,665,100 2,305,400 1,994,800 2,667,600 3,615,500 1,472,000 2,657,700 3,929,400 1,986,400 2,636,700 3,745,600 1,702,000 2,044,200 2,809,900
1,799,200 1,998,100 2,766,500 2,393,800 3,201,200 4,338,600 1,766,400 3,189,300 4,715,300 2,383,700 3,164,100 4,494,800 2,042,400 2,453,000 3,371,800
2,099,000 2,331,100 3,227,600 2,792,800 3,734,700 5,061,700 2,060,800 3,720,800 5,501,100 2,781,000 3,691,400 5,243,900 2,382,800 2,861,900 3,933,800
791,500 949,800 1,108,100 1,928,500 2,314,200 2,699,900 2,445,800 2,934,900 3,424,100
-160-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,775,900 3,033,900 4,090,700 2,305,600 3,281,600 4,542,000 2,578,400 3,211,000 3,427,000 1,078,500 1,450,500 1,740,700 2,155,300 2,616,200 3,139,400 3,099,700 4,639,800 5,822,600 20,296,100 22,391,900 39,280,100 3,666,700 8,138,500 16,066,400 4,899,400 6,349,300 8,203,100 4,784,000 5,320,600 8,323,600 3,810,500 6,269,700 8,112,500 5,235,800 5,823,100 9,109,600 1,619,900 2,585,900 3,567,300 3,415,500 4,781,700 5,793,000 3,088,000 4,397,100 6,542,000 2,945,700 3,431,600 4,727,300 2,942,500 3,432,800 4,598,400 2,722,400 5,223,500 9,220,000 3,102,200 4,151,300 6,382,600 2,065,600 4,068,400 10,448,700 1,552,900 2,922,600 3,956,200 2,580,200 3,619,500 5,393,000 12,626,900 19,231,700 30,623,500 4,173,800 10,657,600
2,131,100 3,640,700 4,908,800 2,766,700 3,937,900 5,450,300 3,094,100 3,853,200 4,112,400 1,294,200 1,740,700 2,088,800 2,586,300 3,139,400 3,767,300 3,719,600 5,567,800 6,987,100 24,355,300 26,870,300 47,136,200 4,400,000 9,766,200 19,279,700 5,879,300 7,619,100 9,843,800 5,740,800 6,384,800 9,988,300 4,572,600 7,523,700 9,735,000 6,282,900 6,987,700 10,931,600 1,943,900 3,103,100 4,280,800 4,098,600 5,738,000 6,951,600 3,705,600 5,276,600 7,850,400 3,534,800 4,117,900 5,672,800 3,531,000 4,119,400 5,518,000 3,266,800 6,268,200 11,064,000 3,722,700 4,981,500 7,659,100 2,478,700 4,882,100 12,538,500 1,863,500 3,507,100 4,747,400 3,096,200 4,343,400 6,471,600 15,152,300 23,078,100 36,748,200 5,008,500 12,789,100
2,486,200 4,247,500 5,727,000 3,227,800 4,594,200 6,358,700 3,609,800 4,495,400 4,797,800 1,509,900 2,030,800 2,437,000 3,017,400 3,662,700 4,395,200 4,339,500 6,495,800 8,151,700 28,414,500 31,348,700 54,992,200 5,133,400 11,393,900 22,493,000 6,859,100 8,889,000 11,484,400 6,697,600 7,448,900 11,653,000 5,334,700 8,777,600 11,357,500 7,330,100 8,152,400 12,753,500 2,267,900 3,620,300 4,994,300 4,781,700 6,694,400 8,110,200 4,323,200 6,156,000 9,158,800 4,123,900 4,804,200 6,618,200 4,119,500 4,806,000 6,437,700 3,811,300 7,312,900 12,908,000 4,343,100 5,811,800 8,935,700 2,891,800 5,695,700 14,628,200 2,174,100 4,091,600 5,538,600 3,612,300 5,067,300 7,550,200 17,677,700 26,924,400 42,872,900 5,843,300 14,920,600
-161-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
13,849,900 16,619,900 19,389,900 3,618,200 4,341,800 5,065,400 9,971,100 11,965,400 13,959,600 15,817,100 2,232,200 3,252,400 5,116,800 2,832,500 5,089,900 6,992,300 2,442,000 3,387,100 5,201,100
18,980,600 2,678,600 3,902,900 6,140,200 3,399,000 6,107,900 8,390,800 2,930,400 4,064,600 6,241,300
22,144,000 3,125,000 4,553,400 7,163,500 3,965,500 7,125,900 9,789,300 3,418,800 4,742,000 7,281,600
2,092,800 2,511,300 2,929,900 2,962,000 3,554,400 4,146,800 3,788,400 4,546,100 5,303,800 2,244,600 2,693,500 3,142,400 3,674,900 4,409,900 5,144,900 4,494,800 3,500,400 4,585,200 9,088,700 2,981,000 3,618,300 7,626,100
5,393,800 4,200,500 5,502,300 10,906,400 3,577,200 4,341,900 9,151,400
6,292,800 4,900,600 6,419,300 12,724,100 4,173,400 5,065,600 10,676,600
5,266,200 6,319,500 7,372,700 7,088,200 9,769,000 3,421,900 4,781,500 5,934,800 2,070,300 3,156,300 4,277,000 2,378,700 4,119,300 4,882,900 2,590,300 3,794,300 4,960,000 2,626,400 3,018,500 3,622,200 2,667,200 3,107,500 3,985,000 1,462,000 2,078,500 4,515,500 2,148,500 2,834,900 3,670,200 1,225,800 1,572,300 2,115,600 1,952,200 2,909,000 3,840,800
8,505,800 11,722,800 4,106,300 5,737,800 7,121,800 2,484,300 3,787,500 5,132,400 2,854,400 4,943,200 5,859,500 3,108,400 4,553,200 5,952,000 3,151,700 3,622,200 4,346,600 3,200,600 3,729,000 4,782,000 1,754,400 2,494,300 5,418,600 2,578,100 3,401,900 4,404,200 1,471,000 1,886,700 2,538,700 2,342,600 3,490,800 4,608,900
9,923,500 13,676,600 4,790,700 6,694,200 8,308,800 2,898,400 4,418,800 5,987,800 3,330,200 5,767,100 6,836,100 3,626,400 5,312,100 6,943,900 3,677,000 4,225,900 5,071,100 3,734,000 4,350,500 5,579,000 2,046,800 2,910,000 6,321,700 3,007,800 3,968,900 5,138,300 1,716,100 2,201,200 2,961,800 2,733,000 4,072,600 5,377,100
-162-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,841,000 4,609,200 5,377,400 4,465,800 5,358,900 6,252,100 5,961,000 907,100 2,658,600 2,836,400 3,337,500 3,672,200 5,661,000 2,550,600 3,266,200 4,066,400 5,660,200 7,799,300 15,161,900 3,385,400 4,779,800 5,668,300 8,280,600 15,138,900 24,327,600 3,457,500 6,481,200 8,832,600 1,043,000 2,801,000 6,320,300 3,121,800 5,156,300 10,338,400 4,879,400 12,741,600 16,368,100 2,967,900 3,627,700 4,977,900 3,106,900 4,127,100 6,064,100 3,446,700 4,353,400 6,322,800 2,070,500 3,610,500 4,282,200 3,512,300 4,695,800 5,893,700
7,153,200 1,088,500 3,190,300 3,403,700 4,005,000 4,406,700 6,793,200 3,060,800 3,919,500 4,879,700 6,792,200 9,359,200 18,194,300 4,062,500 5,735,800 6,802,000 9,936,800 18,166,700 29,193,100 4,148,900 7,777,400 10,599,100 1,251,600 3,361,200 7,584,400 3,746,200 6,187,500 12,406,100 5,855,300 15,290,000 19,641,700 3,561,400 4,353,300 5,973,400 3,728,200 4,952,500 7,276,900 4,136,100 5,224,100 7,587,400 2,484,600 4,332,600 5,138,600 4,214,800 5,634,900 7,072,500
8,345,400 1,269,900 3,722,000 3,971,000 4,672,500 5,141,100 7,925,400 3,570,900 4,572,700 5,693,000 7,924,300 10,919,100 21,226,700 4,739,500 6,691,700 7,935,600 11,592,900 21,194,500 34,058,700 4,840,400 9,073,600 12,365,600 1,460,200 3,921,400 8,848,500 4,370,600 7,218,800 14,473,700 6,831,200 17,838,300 22,915,300 4,155,000 5,078,800 6,969,000 4,349,600 5,777,900 8,489,700 4,825,400 6,094,800 8,852,000 2,898,700 5,054,700 5,995,000 4,917,300 6,574,100 8,251,200
2,869,900 3,443,900 4,017,900 3,425,100 4,110,100 4,795,100 4,834,200 2,365,800 3,141,000 4,473,000 3,151,100 4,131,800 5,191,800 3,103,400 4,148,300 4,641,600
5,801,000 2,839,000 3,769,200 5,367,600 3,781,400 4,958,200 6,230,200 3,724,100 4,977,900 5,569,900
6,767,900 3,312,200 4,397,400 6,262,200 4,411,600 5,784,600 7,268,600 4,344,700 5,807,600 6,498,200
2,589,200 3,107,100 3,624,900 4,376,400 5,251,700 6,127,000
-163-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,746,000 1,811,300 2,560,600 4,229,500 1,886,200 3,192,400 3,751,800 2,594,600 3,315,100 3,873,500 1,856,800 2,329,600 3,316,800 2,068,100 2,583,900 4,304,600 1,767,200 2,234,800 2,961,600 2,792,600 3,248,700 4,857,800 1,994,200 4,480,600 6,093,400 6,087,700 7,563,400 10,593,600 2,392,500 3,246,100 6,380,300 2,064,700 2,355,200 3,372,500 2,434,300 2,908,600 4,874,200 32,697,200 33,416,600 52,747,600 18,140,300 23,400,700 28,842,900 10,477,900 14,524,500 18,432,700 15,789,600 24,920,200 39,809,900
6,895,200 2,173,500 3,072,700 5,075,400 2,263,400 3,830,900 4,502,100 3,113,500 3,978,100 4,648,300 2,228,100 2,795,500 3,980,100 2,481,800 3,100,600 5,165,500 2,120,600 2,681,800 3,553,900 3,351,200 3,898,400 5,829,400 2,393,100 5,376,700 7,312,000 7,305,300 9,076,100 12,712,300 2,870,900 3,895,300 7,656,400 2,477,700 2,826,300 4,047,000 2,921,200 3,490,300 5,849,100 39,236,700 40,099,900 63,297,100 21,768,400 28,080,900 34,611,500 12,573,500 17,429,400 22,119,300 18,947,500 29,904,300 47,771,900
8,044,400 2,535,800 3,584,900 5,921,300 2,640,600 4,469,300 5,252,500 3,632,400 4,641,100 5,423,000 2,599,500 3,261,400 4,643,500 2,895,400 3,617,400 6,026,500 2,474,100 3,128,700 4,146,200 3,909,700 4,548,200 6,800,900 2,791,900 6,272,800 8,530,700 8,522,800 10,588,700 14,831,000 3,349,400 4,544,500 8,932,400 2,890,600 3,297,300 4,721,500 3,408,100 4,072,000 6,823,900 45,776,100 46,783,200 73,846,600 25,396,400 32,761,000 40,380,000 14,669,000 20,334,300 25,805,800 22,105,400 34,888,300 55,733,900
20,259,500 24,311,400 28,363,300 24,311,500 29,173,800 34,036,100 33,452,400 14,936,400 21,636,700 25,816,500 17,780,000 21,935,300 23,931,300
40,142,900 17,923,700 25,964,000 30,979,800 21,336,000 26,322,300 28,717,500
46,833,400 20,911,000 30,291,300 36,143,100 24,892,000 30,709,400 33,503,800
2,842,700 3,411,200 3,979,700 3,160,700 3,792,900 4,425,000 4,206,000 5,047,200 5,888,400 8,182,500 9,819,000 11,455,500 13,363,600 16,036,400 18,709,100
-164-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
17,581,900 7,936,900 10,569,600 13,035,200 16,244,900 20,190,000 26,455,800 3,086,100 4,309,600 8,298,600
21,098,300 9,524,300 12,683,500 15,642,300 19,493,800 24,228,000 31,747,000 3,703,300 5,171,500 9,958,300
24,614,600 11,111,700 14,797,400 18,249,300 22,742,800 28,266,000 37,038,200 4,320,500 6,033,500 11,618,100
8,000,200 9,600,200 11,200,300 18,101,200 21,721,400 25,341,700 20,879,400 9,263,500 11,598,700 14,347,400 10,441,500 13,044,300 13,712,300 7,898,400 16,430,400 25,461,300 7,289,400 18,020,600 24,069,400 2,747,700 4,906,300 7,069,300 4,227,300 5,231,300 9,677,300 2,314,400 2,682,600 3,219,200 2,472,900 4,415,700 6,362,300 2,335,200 2,415,600 4,234,500 4,170,400 5,673,500 6,808,300 1,403,700 2,253,900 2,704,800 1,720,800 2,003,300 2,404,000 2,842,900 4,328,500 5,876,600 2,742,900 4,281,800 5,111,600 2,856,100 3,298,800 4,932,400 2,137,200 2,707,900 3,908,500 2,395,500 2,982,000 4,358,800
25,055,300 11,116,100 13,918,500 17,216,900 12,529,800 15,653,200 16,454,700 9,478,100 19,716,500 30,553,500 8,747,300 21,624,700 28,883,300 3,297,200 5,887,500 8,483,100 5,072,700 6,277,500 11,612,800 2,777,300 3,219,200 3,863,000 2,967,500 5,298,800 7,634,800 2,802,300 2,898,700 5,081,400 5,004,400 6,808,300 8,170,000 1,684,400 2,704,700 3,245,700 2,065,000 2,404,000 2,884,800 3,411,500 5,194,200 7,052,000 3,291,400 5,138,100 6,133,900 3,427,400 3,958,600 5,918,900 2,564,700 3,249,500 4,690,300 2,874,600 3,578,400 5,230,500
29,231,200 12,968,800 16,238,200 20,086,400 14,618,100 18,262,000 19,197,200 11,057,800 23,002,600 35,645,800 10,205,100 25,228,900 33,697,200 3,846,700 6,868,800 9,897,000 5,918,200 7,323,800 13,548,200 3,240,200 3,755,700 4,506,800 3,462,100 6,181,900 8,907,300 3,269,300 3,381,800 5,928,300 5,838,500 7,943,000 9,531,600 1,965,200 3,155,500 3,786,700 2,409,100 2,804,700 3,365,600 3,980,100 6,059,900 8,227,300 3,840,000 5,994,500 7,156,300 3,998,600 4,618,400 6,905,400 2,992,100 3,791,000 5,472,000 3,353,700 4,174,800 6,102,300
2,344,500 2,813,400 3,282,300
-165-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,878,300 3,454,000 4,029,700 5,624,100 2,111,200 4,861,600 6,146,600 38,088,100 43,103,800 48,763,900 20,212,000 28,143,100 46,473,900 6,137,800 12,420,000 12,907,400 7,212,600 8,538,900 13,185,500 5,122,200 9,278,800 26,782,900 2,092,900 4,322,300 6,539,000 1,868,100 2,601,800 3,487,500 3,172,900 3,611,900 5,043,200 2,805,400 3,905,000 7,285,500 3,093,000 5,033,200 5,954,800 4,109,400 4,909,600 6,605,300 3,424,000 4,811,600 6,083,500 2,584,500 3,095,000 4,061,600 2,109,300 2,901,200 3,053,900 3,640,300 4,128,400 4,559,300 3,612,500 5,005,500 5,868,000
6,749,000 2,533,500 5,833,900 7,375,900 45,705,700 51,724,600 58,516,700 24,254,400 33,771,700 55,768,700 7,365,400 14,903,900 15,488,900 8,655,100 10,246,700 15,822,500 6,146,600 11,134,500 32,139,400 2,511,400 5,186,800 7,846,800 2,241,700 3,122,200 4,185,000 3,807,500 4,334,300 6,051,800 3,366,500 4,686,000 8,742,600 3,711,600 6,039,800 7,145,700 4,931,300 5,891,500 7,926,400 4,108,800 5,773,900 7,300,200 3,101,400 3,714,000 4,873,900 2,531,200 3,481,400 3,664,600 4,368,400 4,954,000 5,471,100 4,335,000 6,006,600 7,041,600
7,873,800 2,955,700 6,806,200 8,605,200 53,323,400 60,345,300 68,269,500 28,296,800 39,400,300 65,063,400 8,593,000 17,387,900 18,070,400 10,097,700 11,954,500 18,459,600 7,171,100 12,990,300 37,496,000 2,930,000 6,051,200 9,154,600 2,615,300 3,642,600 4,882,500 4,442,100 5,056,600 7,060,500 3,927,500 5,467,000 10,199,600 4,330,200 7,046,500 8,336,700 5,753,100 6,873,400 9,247,500 4,793,600 6,736,200 8,516,900 3,618,300 4,333,000 5,686,200 2,953,000 4,061,600 4,275,400 5,096,400 5,779,700 6,383,000 5,057,500 7,007,700 8,215,300
2,734,000 3,280,800 3,827,500 4,404,300 6,145,900 5,564,300 6,992,800 8,195,800 5,729,700 7,522,400 9,960,800 2,334,700 3,036,600 6,015,900 2,633,100
5,285,200 7,375,100 6,677,200 8,391,300 9,834,900 6,875,600 9,026,800 11,953,000 2,801,700 3,643,900 7,219,100 3,159,700
6,166,100 8,604,300 7,790,100 9,789,900 11,474,100 8,021,500 10,531,300 13,945,200 3,268,600 4,251,200 8,422,300 3,686,300
-166-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
2,896,400 2,922,700 4,273,000 5,007,900 7,868,100 8,274,000 11,556,900 16,874,200 4,893,200
3,475,700 3,507,300 5,127,600 6,009,500 9,441,700 9,928,700 13,868,200 20,249,100 5,871,800
4,055,000 4,091,800 5,982,200 7,011,100 11,015,300 11,583,500 16,179,600 23,623,900 6,850,400
8,690,100 11,957,700 5,459,600 6,019,400 10,200,800 4,171,700 5,417,500 7,655,900 3,444,000 4,948,500 7,543,700 2,093,600 2,975,000 3,570,000 2,070,300 2,785,900 4,608,800
10,428,200 14,349,300 6,551,600 7,223,300 12,240,900 5,006,000 6,501,000 9,187,100 4,132,700 5,938,200 9,052,400 2,512,300 3,570,100 4,284,000 2,484,300 3,343,100 5,530,600
12,166,200 16,740,800 7,643,500 8,427,200 14,281,100 5,840,400 7,584,500 10,718,200 4,821,500 6,927,800 10,561,100 2,931,000 4,165,100 4,998,000 2,898,400 3,900,300 6,452,400
2,790,800 3,349,000 3,907,200 3,610,100 4,332,200 5,054,200 5,560,800 1,769,400 2,375,100 3,811,100 1,756,700 2,619,000 3,675,600 2,583,300 3,098,100 3,615,000 1,112,000 1,667,400 2,000,900 1,116,500 1,586,700 1,904,100 13,191,800 19,912,700 26,606,600 6,224,000 10,680,000 13,259,400 3,488,100 6,996,300 11,776,300 4,579,100 7,369,700 10,541,600 1,197,700 1,390,200 1,613,700 2,508,200 3,447,300 7,833,200 1,191,200 1,575,500 4,167,500
6,672,900 2,123,300 2,850,200 4,573,400 2,108,000 3,142,800 4,410,700 3,099,900 3,717,700 4,338,000 1,334,400 2,000,800 2,401,000 1,339,800 1,904,100 2,284,900 15,830,200 23,895,200 31,927,900 7,468,800 12,816,000 15,911,300 4,185,700 8,395,600 14,131,600 5,495,000 8,843,600 12,649,900 1,437,200 1,668,200 1,936,400 3,009,800 4,136,700 9,399,900 1,429,400 1,890,600 5,001,000
7,785,100 2,477,200 3,325,200 5,335,600 2,459,400 3,666,500 5,145,800 3,616,600 4,337,300 5,061,000 1,556,800 2,334,300 2,801,200 1,563,100 2,221,400 2,665,700 18,468,500 27,877,700 37,249,200 8,713,600 14,952,000 18,563,200 4,883,300 9,794,800 16,486,900 6,410,800 10,317,500 14,758,200 1,676,800 1,946,300 2,259,100 3,511,400 4,826,200 10,966,500 1,667,600 2,205,600 5,834,500
-167-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,328,800 2,794,600 3,260,300 2,737,000 4,027,500 2,062,700 3,098,200 4,367,300
3,284,400 4,833,000 2,475,200 3,717,800 5,240,700
3,831,800 5,638,500 2,887,700 4,337,500 6,114,200
7,291,300 8,749,600 10,207,800 10,363,600 12,436,300 14,509,000 14,557,700 6,462,400 10,601,300 18,011,400
17,469,300 7,754,900 12,721,600 21,613,600
20,380,800 9,047,300 14,841,800 25,215,900
15,821,000 18,985,200 22,149,400 18,505,000 22,206,000 25,907,000 22,903,000 8,102,800 10,409,800 12,455,600 5,144,400 8,321,300 10,629,400
27,483,600 9,723,400 12,491,800 14,946,700 6,173,300 9,985,600 12,755,300
32,064,200 11,344,000 14,573,700 17,437,800 7,202,200 11,649,800 14,881,200
5,758,600 6,910,300 8,062,000 7,714,500 9,257,400 10,800,300 15,715,200 9,479,600 20,801,800 44,867,600 8,658,500 11,062,100 27,541,200 5,939,900 9,625,100 13,763,100 3,023,700 5,362,300 7,656,400 3,623,400 6,013,000 9,875,900
18,858,200 11,375,500 24,962,200 53,841,100 10,390,200 13,274,500 33,049,400 7,127,900 11,550,100 16,515,700 3,628,400 6,434,800 9,187,600 4,348,100 7,215,600 11,851,100
22,001,300 13,271,400 29,122,600 62,814,700 12,121,800 15,486,900 38,557,700 8,315,900 13,475,200 19,268,300 4,233,100 7,507,200 10,718,900 5,072,700 8,418,100 13,826,300
5,596,000 6,715,200 7,834,400 7,035,500 8,442,600 9,849,700 10,628,000 10,367,600 11,404,400 13,056,500 5,893,600 6,999,200 15,753,600 2,076,100 3,096,100 5,857,900 2,587,000 5,671,900 8,200,600 2,065,000
12,753,500 12,441,200 13,685,300 15,667,800 7,072,300 8,399,000 18,904,300 2,491,300 3,715,400 7,029,500 3,104,400 6,806,300 9,840,700 2,478,000
14,879,100 14,514,700 15,966,200 18,279,100 8,251,000 9,798,800 22,055,000 2,906,500 4,334,600 8,201,100 3,621,800 7,940,600 11,480,800 2,891,000
-168-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,434,700 4,121,600 4,808,500 4,594,200 5,513,100 6,431,900 3,438,400 4,126,100 4,813,800 5,166,100 6,199,300 7,232,600 10,079,000 3,921,400 4,836,500 7,267,800 2,325,300 3,099,400 7,033,600 1,990,800 3,188,000 5,355,700 2,583,800 3,613,700 5,046,300 1,952,900 2,943,200 3,543,700
12,094,700 4,705,700 5,803,800 8,721,400 2,790,300 3,719,300 8,440,300 2,389,000 3,825,600 6,426,800 3,100,600 4,336,500 6,055,600 2,343,500 3,531,800 4,252,400
14,110,500 5,490,000 6,771,100 10,175,000 3,255,400 4,339,200 9,847,000 2,787,100 4,463,300 7,498,000 3,617,300 5,059,200 7,064,900 2,734,100 4,120,400 4,961,200
2,036,600 2,443,900 2,851,300 3,430,400 4,116,500 4,802,600 6,699,900 2,054,400 3,008,300 3,362,100
8,039,800 2,465,300 3,609,900 4,034,600
9,379,800 2,876,100 4,211,600 4,707,000
2,068,600 2,482,300 2,896,000 2,587,200 3,104,700 3,622,100 5,800,500 66,232,300 66,232,300 66,232,300 5,966,800 9,435,000 14,709,200 3,041,100 6,054,500 13,138,500 6,649,000 9,304,900 13,021,100 6,085,000 9,205,400 10,594,600 5,464,800 7,421,000 8,637,100 2,321,800 2,808,200 4,130,500 1,782,300 3,114,000 3,874,400 2,097,900 4,109,000 4,945,800 3,338,800 4,026,900 6,171,000
6,960,600 79,478,800 79,478,800 79,478,800 7,160,200 11,322,000 17,651,000 3,649,300 7,265,400 15,766,200 7,978,800 11,165,900 15,625,300 7,302,000 11,046,500 12,713,500 6,557,700 8,905,200 10,364,500 2,786,100 3,369,900 4,956,600 2,138,800 3,736,700 4,649,300 2,517,500 4,930,800 5,935,000 4,006,500 4,832,300 7,405,200
8,120,700 92,725,200 92,725,200 92,725,200 8,353,600 13,209,000 20,592,900 4,257,500 8,476,300 18,393,900 9,308,600 13,026,900 18,229,600 8,519,000 12,887,600 14,832,400 7,650,700 10,389,400 12,091,900 3,250,500 3,931,500 5,782,700 2,495,300 4,359,500 5,424,200 2,937,100 5,752,600 6,924,200 4,674,300 5,637,700 8,639,400
1,790,000 2,148,100 2,506,100
-169-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2,540,000 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,071,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,114,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 2,624,000 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 2,994,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,589,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,696,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 4,919,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,422,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 4,678,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 5,490,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,407,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 2,675,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,327,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 1,705,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 2,048,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 2,573,500 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,511,600 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,789,100 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,146,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 38,080,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 47,118,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 55,304,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 51,978,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 59,624,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 68,124,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 6,334,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,995,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 10,164,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 20,556,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 26,678,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 38,250,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 11,178,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 21,076,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 25,720,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,688,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 10,341,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,699,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,572,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 10,016,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,269,500
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,048,000 3,556,000 4,885,900 2,537,600 3,148,800 3,593,300 3,107,300 4,435,200 5,903,500 5,306,800 5,614,200 6,587,900 2,888,400 3,210,200 3,993,500
5,700,200 2,960,600 3,673,600 4,192,200 3,625,200 5,174,400 6,887,500 6,191,300 6,549,900 7,685,900 3,369,800 3,745,200 4,659,100
2,046,400 2,387,500 2,457,700 2,867,300 3,088,200 1,813,900 2,146,900 2,576,300
3,602,900 2,116,300 2,504,700 3,005,700
45,696,600 53,312,700 56,542,600 65,966,400 66,365,200 77,426,000 62,373,600 72,769,200 71,548,800 83,473,600 81,749,600 95,374,500 7,601,700 8,868,700 10,794,500 12,593,500 12,197,800 14,230,700 24,668,200 28,779,600 32,014,000 37,349,700 45,900,100 53,550,100 13,413,800 15,649,400 25,291,600 29,506,800 30,864,300 36,008,300 4,426,000 5,163,700 12,409,600 14,477,800 16,439,600 19,179,600 4,287,100 5,001,600 12,019,900 14,023,200 15,923,500 18,577,400
-170-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,776,900 4,532,300 5,287,700 5,359,400 6,431,200 7,503,100 8,677,900 10,413,500 12,149,100 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 5,984,700 8,498,300 9,603,000 5,653,900 8,039,100 9,098,600 4,905,700 6,475,500 9,642,300
‐ 7,181,600 10,197,900 11,523,600 6,784,700 9,646,900 10,918,400 5,886,800 7,770,600 11,570,700
‐ 8,378,600 11,897,600 13,444,200 7,915,500 11,254,700 12,738,100 6,868,000 9,065,700 13,499,200
2,483,800 2,980,500 3,477,300 5,056,000 6,067,200 7,078,400 9,380,800 1,862,900 3,730,500 4,377,000
11,256,900 2,235,400 4,476,600 5,252,400
13,133,100 2,608,000 5,222,700 6,127,900
1,685,900 2,023,100 2,360,300 3,239,800 3,887,700 4,535,700 6,606,800 3,270,500 5,886,800 8,035,200
7,928,100 3,924,500 7,064,200 9,642,300
9,249,500 4,578,600 8,241,500 11,249,300
1,900,900 2,281,000 2,661,200 2,342,100 2,810,600 3,279,000 3,206,100 1,603,900 2,352,000 4,019,800 1,397,500 1,860,000 3,224,400 2,063,700 3,661,200 5,942,700
3,847,400 1,924,700 2,822,300 4,823,800 1,677,000 2,232,100 3,869,300 2,476,500 4,393,500 7,131,200
4,488,600 2,245,500 3,292,700 5,627,700 1,956,500 2,604,100 4,514,200 2,889,200 5,125,700 8,319,700
1,044,400 1,253,300 1,462,200 2,218,400 2,662,100 3,105,700 4,206,800 5,048,200 5,889,600 698,500 838,200 977,900 1,318,200 1,707,300 3,617,000 4,600,000 6,586,200
1,581,800 2,048,700 4,340,400 5,520,000 7,903,400
1,845,500 2,390,200 5,063,800 6,440,000 9,220,700
1,743,300 2,092,000 2,440,700
-171-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,587,300 3,104,700 3,622,200 3,111,800 1,166,400 1,566,600 2,850,000
3,734,100 1,399,700 1,880,000 3,420,000
4,356,500 1,633,000 2,193,300 3,990,000
531,900 638,300 744,700 1,013,800 1,216,600 1,419,400 1,473,800 1,768,600 2,063,400 630,000 755,900 881,900 991,400 1,189,600 1,387,900 1,596,700 1,101,700 1,665,600 2,599,500 3,811,700 5,917,300 15,629,200 5,896,900 7,475,200 10,755,700 4,607,800 7,065,800 10,378,200 4,368,300 5,089,700 8,437,200 2,770,900 3,400,500 4,029,600 3,070,800 4,365,900 5,627,400
1,916,000 1,322,100 1,998,700 3,119,400 4,574,100 7,100,800 18,755,000 7,076,300 8,970,300 12,906,800 5,529,300 8,479,000 12,453,800 5,241,900 6,107,700 10,124,600 3,325,000 4,080,600 4,835,500 3,685,000 5,239,000 6,752,900
2,235,400 1,542,400 2,331,800 3,639,300 5,336,400 8,284,200 21,880,900 8,255,700 10,465,300 15,057,900 6,450,900 9,892,100 14,529,500 6,115,600 7,125,600 11,812,100 3,879,200 4,760,700 5,641,400 4,299,200 6,112,200 7,878,300
4,206,600 5,047,900 5,889,200 6,260,600 7,512,700 8,764,800 16,072,100 3,607,600 4,891,800 9,566,100 2,596,200 5,943,500 9,125,100 1,178,600 1,428,500 1,502,800 2,476,000 2,880,100 3,736,200
19,286,500 4,329,100 5,870,100 11,479,300 3,115,400 7,132,200 10,950,100 1,414,400 1,714,200 1,803,300 2,971,200 3,456,100 4,483,500
22,501,000 5,050,700 6,848,500 13,392,500 3,634,700 8,320,900 12,775,100 1,650,100 1,999,900 2,103,900 3,466,300 4,032,100 5,230,700
1,876,400 2,251,700 2,627,000 2,212,100 2,654,600 3,097,000 2,645,800 2,584,100 3,094,400 5,196,400
3,175,000 3,100,900 3,713,200 6,235,700
3,704,100 3,617,700 4,332,100 7,274,900
2,074,900 2,489,900 2,904,900
-172-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,585,100 3,102,100 3,619,200 3,617,900 3,384,400 6,971,700 8,549,900 6,438,700 7,352,200 11,513,900 6,053,600 8,266,700 10,478,100 3,157,600 6,033,200 9,465,300 6,192,100 8,996,900 11,234,300 997,200 1,100,500 1,217,300 2,994,400 4,973,800 8,200,100 2,587,300 3,471,500 4,650,200
4,341,500 4,061,300 8,366,100 10,259,800 7,726,400 8,822,600 13,816,600 7,264,300 9,920,000 12,573,700 3,789,200 7,239,800 11,358,400 7,430,500 10,796,300 13,481,200 1,196,700 1,320,500 1,460,800 3,593,300 5,968,600 9,840,100 3,104,800 4,165,800 5,580,200
5,065,100 4,738,200 9,760,400 11,969,800 9,014,100 10,293,100 16,119,400 8,475,000 11,573,300 14,669,300 4,420,700 8,446,500 13,251,500 8,668,900 12,595,700 15,728,000 1,396,100 1,540,600 1,704,200 4,192,100 6,963,400 11,480,200 3,622,300 4,860,200 6,510,200
7,052,200 8,462,600 9,873,000 8,452,500 10,143,000 11,833,500 12,061,500 1,495,900 1,650,700 1,826,000 1,563,500 1,725,300 1,908,600 1,682,000 2,099,400 3,717,700 1,729,000 1,877,100 2,521,400 5,790,200 7,234,900 8,387,100 3,268,600 5,213,500 12,791,500 2,435,500 3,610,500 7,135,000 2,214,900 3,362,500 4,092,800
14,473,800 1,795,000 1,980,800 2,191,200 1,876,200 2,070,400 2,290,300 2,018,400 2,519,300 4,461,200 2,074,800 2,252,500 3,025,700 6,948,200 8,681,800 10,064,500 3,922,400 6,256,200 15,349,800 2,922,600 4,332,600 8,562,000 2,657,900 4,035,000 4,911,400
16,886,100 2,094,200 2,310,900 2,556,400 2,188,900 2,415,500 2,672,000 2,354,800 2,939,200 5,204,700 2,420,600 2,627,900 3,530,000 8,106,200 10,128,800 11,741,900 4,576,100 7,298,800 17,908,100 3,409,700 5,054,700 9,989,000 3,100,800 4,707,500 5,730,000
2,744,600 3,293,500 3,842,400 3,768,100 4,521,700 5,275,300 4,107,400 871,400 1,190,400 1,480,300 1,164,600 1,386,100 1,773,400
4,928,900 1,045,700 1,428,500 1,776,400 1,397,500 1,663,400 2,128,100
5,750,400 1,220,000 1,666,600 2,072,500 1,630,400 1,940,600 2,482,700
-173-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,544,300 1,715,100 2,374,600 2,054,700 2,747,700 3,724,000 1,516,100 2,737,400 4,047,300 2,046,000 2,715,800 3,858,000 1,753,100 2,105,500 2,894,200
1,853,100 2,058,100 2,849,500 2,465,600 3,297,200 4,468,800 1,819,400 3,284,900 4,856,700 2,455,200 3,259,000 4,629,600 2,103,700 2,526,600 3,473,000
2,162,000 2,401,100 3,324,400 2,876,600 3,846,700 5,213,600 2,122,600 3,832,400 5,666,200 2,864,400 3,802,100 5,401,200 2,454,300 2,947,700 4,051,800
815,200 978,300 1,141,300 1,986,400 2,383,700 2,780,900 2,519,100 3,023,000 3,526,800
-174-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 903,100 1,171,400 2,178,400 1,800,200 2,339,400 430,300 764,900 336,500 585,900 607,200 689,300 1,036,300 1,413,600 1,295,600 419,700 968,700 351,400 603,300 1,837,600 658,100 1,554,100 379,200 928,800 1,453,700 1,219,300 299,000 906,300 503,900 259,100 280,100 247,300 295,700 411,700 336,900 333,000 285,000 444,000 184,700 228,500 249,600 5,316,900 2,124,900 2,132,000 548,400 898,100 562,300 1,142,900 732,300 419,400 316,700 510,700 268,500 241,400 1,883,400 837,100 478,300 1,960,600 1,307,000 254,500 2,123,900 1,470,400 3,307,500 763,900 469,900 252,700 200,600 237,300
-175-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 3,619,000 1,761,600 2,238,900 3,962,400 3,285,300 2,502,700 825,100 2,785,500 1,818,800 447,100 4,182,100 3,786,000 2,538,500 2,404,900 297,200 285,600 1,149,200 314,100 279,800 309,300 1,061,500 1,450,000 1,266,500 1,118,500 677,400 281,500 496,100 340,600 307,500 299,600 380,400 433,800 254,300 729,900 1,330,200 1,021,100 2,400,500 312,600 312,600 2,218,200 1,289,800 247,400 1,144,700 2,973,500 682,700 537,700 263,400 227,400 285,300 397,900 952,800 839,800 587,800 438,500 241,400 1,020,800 817,900 349,500 398,800 1,306,800 275,200 1,335,100 1,021,400 311,500 345,300 337,300 194,400
-176-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,112,900 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,529,100 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 303,000 PROSEDUR BUNION 928,800 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 346,700 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 374,800 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 347,100 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 550,600 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 423,600 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,060,800 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 313,000 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 870,800 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,163,600 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 254,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,551,000 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 840,500 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,816,400 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 916,900 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 404,900 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 311,500 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 62,500 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 403,700 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 912,300 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 355,500 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 480,200 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 274,600 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 101,800 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 277,300 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,129,800 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,347,400 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 3,917,900 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 962,400 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 537,700 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 366,400 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 828,700 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 438,300 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 882,100 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 510,700 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 304,100 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 508,900 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 229,100 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 349,700 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 335,100 PROSEDUR DIALISIS 702,600 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,598,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,286,300 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,134,100 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 800,400 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 294,400 NEONATAL, BBL GROUP-3 294,400 NEONATAL, BBL GROUP-4 294,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 240,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 152,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 239,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 293,200 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 317,100 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 233,600 GIGI 206,000 MEDICAL CHECK-UP 92,000 RONGENT (PLAIN FILM) 101,100 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 74,800 VAKSINASI 87,800 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 83,700 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 127,800 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 109,100 ABORSI MENGANCAM 163,700
-177-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 179,800 101,700 123,500 84,400 131,800 186,900 133,100 183,800 519,500 602,200 125,800 250,000 153,100 218,600 420,500 360,000 258,800 245,100 125,100 122,900 288,600 173,400 248,800 176,200 141,500 1,815,000 1,867,000 296,600 307,200 587,600 738,000 752,100 388,500 1,210,700 261,700 315,700 316,800 253,700 320,400 303,200 142,000 312,100 276,600 250,200 283,000 2,342,500 304,200 843,000 302,400 430,200 451,600 360,300 732,100 749,700 799,400 699,200 1,214,600 208,300 1,446,400 274,600 733,200 1,666,200 1,926,600 841,700 305,000 594,900 592,500
-178-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 274,600 2,152,500 1,693,100 130,200 149,700 194,500 261,900 914,300 432,800 892,100 1,076,300 515,800 717,500 495,900 533,600 577,400 281,500 698,700 178,700 661,800 984,300 72,600
-179-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 948,200 1,230,000 2,287,300 1,890,200 2,456,400 451,800 803,100 353,300 615,200 637,500 723,800 1,088,200 1,484,200 1,360,300 440,700 1,017,100 369,000 633,400 1,929,400 691,000 1,631,800 398,100 975,200 1,526,400 1,280,200 314,000 951,600 529,100 272,000 294,100 259,600 310,500 432,300 353,800 349,700 299,300 466,200 194,000 240,000 262,000 5,582,700 2,231,200 2,238,600 575,900 943,000 590,400 1,200,000 768,900 440,300 332,500 536,300 281,900 253,400 1,977,600 878,900 502,200 2,058,600 1,372,400 267,300 2,230,100 1,543,900 3,472,900 802,100 493,400 265,300 210,600 249,200
-180-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 3,799,900 1,849,700 2,350,800 4,160,500 3,449,500 2,627,800 866,300 2,924,800 1,909,800 469,500 4,391,200 3,975,300 2,665,500 2,525,200 312,100 299,900 1,206,700 329,800 293,800 324,700 1,114,600 1,522,500 1,329,800 1,174,400 711,300 295,600 521,000 357,600 322,900 314,600 399,400 455,500 267,000 766,400 1,396,700 1,072,100 2,520,500 328,200 328,200 2,329,100 1,354,300 259,800 1,201,900 3,122,200 716,800 564,600 276,600 238,700 299,600 417,800 1,000,400 881,800 617,200 460,500 253,400 1,071,800 858,800 366,900 418,700 1,372,100 289,000 1,401,900 1,072,500 327,100 362,600 354,100 204,100
-181-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,168,500 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,605,500 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 318,200 PROSEDUR BUNION 975,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 364,000 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 393,600 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 364,400 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 578,100 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 444,700 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,113,800 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 328,600 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 914,300 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,221,700 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 267,600 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,628,600 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 882,500 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,907,200 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 962,700 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 425,200 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 327,100 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 65,600 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 423,900 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 957,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 373,300 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 504,200 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 288,300 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 106,800 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 291,200 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,336,300 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,464,800 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,113,700 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,010,600 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 564,600 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 384,700 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 870,100 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 460,200 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 926,200 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 536,300 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 319,300 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 534,400 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 240,600 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 367,200 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 351,900 PROSEDUR DIALISIS 737,700 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,678,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,350,600 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,190,800 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 840,400 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 309,200 NEONATAL, BBL GROUP-3 309,200 NEONATAL, BBL GROUP-4 309,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 252,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 160,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 251,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 307,800 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 333,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 245,300 GIGI 216,300 MEDICAL CHECK-UP 96,600 RONGENT (PLAIN FILM) 106,200 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 78,500 VAKSINASI 92,200 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 87,900 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 134,200 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 114,600 ABORSI MENGANCAM 171,900
-182-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 188,800 106,800 129,700 88,600 138,300 196,300 139,700 193,000 545,500 632,400 132,100 262,500 160,800 229,600 441,600 378,000 271,700 257,300 131,400 129,100 303,000 182,100 261,200 185,000 148,600 1,905,800 1,960,300 311,500 322,600 616,900 774,900 789,700 407,900 1,271,300 274,800 331,500 332,600 266,300 336,400 318,300 149,100 327,700 290,500 262,700 297,100 2,459,600 319,400 885,200 317,500 451,700 474,200 378,300 768,700 787,200 839,300 734,200 1,275,300 218,700 1,518,700 288,300 769,800 1,749,500 2,023,000 883,700 320,300 624,600 622,200
-183-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 288,300 2,260,100 1,777,800 136,700 157,200 204,200 275,000 960,000 454,500 936,700 1,130,100 541,500 753,400 520,700 560,300 606,300 295,500 733,600 187,600 694,900 1,033,500 76,200
-184-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,725,600 6,364,800 8,581,800 4,517,200 6,429,300 8,898,700 2,946,000 5,085,300 7,327,000 2,088,200 3,690,400 4,428,500 2,339,500 3,936,200 4,723,400 19,177,000 23,881,800 26,979,700 52,875,100 58,335,100 128,586,300 8,547,000 18,970,500 37,450,300 34,106,000 40,639,200 62,798,900 10,036,200 11,162,000 17,461,800 7,993,900 13,153,100 17,018,900 20,944,100 21,997,100 38,938,800 3,398,400 5,424,900 7,483,800 7,165,200 10,031,400 12,152,900 6,478,200 9,224,600 13,724,200 6,179,600 7,199,000 9,917,200 6,173,000 7,201,600 9,646,700 12,502,800 20,108,000 37,675,800 6,508,100 8,708,800 13,389,900 4,333,300 8,534,900 21,920,100 3,257,800 6,131,100 8,299,500 5,412,900 7,593,200 11,313,800 32,703,300 49,809,500 71,382,300 8,756,000 22,358,200
4,470,700 7,637,800 10,298,100 5,420,600 7,715,100 10,678,400 3,535,200 6,102,400 8,792,400 2,505,900 4,428,500 5,314,200 2,807,400 4,723,400 5,668,100 23,012,400 28,658,100 32,375,600 63,450,100 70,002,100 154,303,500 10,256,400 22,764,600 44,940,400 40,927,200 48,767,000 75,358,700 12,043,400 13,394,400 20,954,100 9,592,700 15,783,700 20,422,700 25,132,900 26,396,600 46,726,500 4,078,100 6,509,900 8,980,600 8,598,300 12,037,700 14,583,500 7,773,800 11,069,600 16,469,100 7,415,600 8,638,800 11,900,700 7,407,600 8,641,900 11,576,100 15,003,400 24,129,600 45,211,000 7,809,700 10,450,600 16,067,900 5,200,000 10,241,900 26,304,100 3,909,300 7,357,400 9,959,400 6,495,500 9,111,900 13,576,500 39,244,000 59,771,400 85,658,800 10,507,200 26,829,800
5,215,800 8,910,700 12,014,500 6,324,100 9,001,000 12,458,200 4,124,400 7,119,500 10,257,800 2,923,500 5,166,600 6,199,900 3,275,200 5,510,700 6,612,800 26,847,800 33,434,500 37,771,600 74,025,100 81,669,100 180,020,800 11,965,800 26,558,700 52,430,500 47,748,500 56,894,800 87,918,400 14,050,700 15,626,800 24,446,500 11,191,500 18,414,300 23,826,500 29,321,700 30,796,000 54,514,300 4,757,800 7,594,900 10,477,400 10,031,300 14,044,000 17,014,000 9,069,400 12,914,500 19,213,900 8,651,500 10,078,600 13,884,100 8,642,200 10,082,300 13,505,400 17,503,900 28,151,200 52,746,100 9,111,400 12,192,300 18,745,900 6,066,600 11,948,900 30,688,100 4,560,900 8,583,600 11,619,300 7,578,100 10,630,500 15,839,300 45,784,700 69,733,200 99,935,300 12,258,400 31,301,400
-185-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
29,055,300 34,866,400 40,677,400 7,590,400 9,108,500 10,626,600 20,918,100 25,101,800 29,285,400 33,182,300 2,999,500 4,922,500 7,744,300 5,942,300 10,678,000 14,669,000 5,123,100 7,105,800 10,911,300
39,818,700 3,599,400 5,907,000 9,293,200 7,130,700 12,813,700 17,602,800 6,147,700 8,526,900 13,093,500
46,455,200 4,199,300 6,891,500 10,842,000 8,319,200 14,949,300 20,536,600 7,172,300 9,948,100 15,275,800
4,390,300 5,268,400 6,146,500 6,213,800 7,456,600 8,699,400 7,947,700 9,537,200 11,126,700 4,708,800 5,650,600 6,592,400 7,709,500 9,251,500 10,793,400 9,429,600 9,386,500 12,814,000 30,895,800 9,758,900 13,546,600 25,593,900
11,315,500 11,263,800 15,376,800 37,075,000 11,710,700 16,255,900 30,712,700
13,201,400 13,141,100 17,939,600 43,254,200 13,662,500 18,965,200 35,831,500
11,047,900 13,257,400 15,467,000 14,870,100 20,494,100 3,909,800 7,572,600 12,688,800 4,343,100 6,621,500 8,972,600 4,990,200 8,641,800 10,243,700 5,434,100 7,960,100 10,405,400 5,509,800 6,332,500 7,598,900 5,595,300 6,519,200 8,359,900 3,067,100 4,360,500 9,473,000 4,507,200 5,947,300 7,699,600 2,571,600 3,298,400 4,438,200 4,095,400 6,102,600 8,057,400
17,844,200 24,592,900 4,691,800 9,087,100 15,226,600 5,211,800 7,945,800 10,767,100 5,988,200 10,370,200 12,292,400 6,521,000 9,552,100 12,486,400 6,611,800 7,599,000 9,118,700 6,714,400 7,823,000 10,031,900 3,680,600 5,232,600 11,367,600 5,408,600 7,136,800 9,239,500 3,085,900 3,958,100 5,325,900 4,914,500 7,323,200 9,668,900
20,818,200 28,691,700 5,473,700 10,601,700 17,764,300 6,080,400 9,270,000 12,561,600 6,986,300 12,098,500 14,341,200 7,607,800 11,144,100 14,567,500 7,713,800 8,865,500 10,638,400 7,833,500 9,126,800 11,703,900 4,294,000 6,104,700 13,262,200 6,310,000 8,326,200 10,779,400 3,600,200 4,617,700 6,213,500 5,733,500 8,543,700 11,280,400
-186-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
8,057,900 9,669,400 11,281,000 9,368,600 11,242,300 13,116,000 12,505,500 1,903,000 5,577,300 5,950,500 7,001,700 7,703,900 11,876,100 5,350,900 6,852,100 8,530,800 22,699,200 32,556,100 53,264,500 35,293,300 43,225,400 53,118,200 17,371,700 31,759,500 51,036,200 7,253,300 13,596,600 18,529,600 2,188,100 5,876,200 13,259,200 12,283,900 18,587,500 31,695,000 30,602,300 41,259,400 61,958,200 6,226,200 7,610,500 10,442,900 6,517,800 8,658,100 12,721,700 7,230,800 9,133,000 13,264,500 4,343,600 7,574,400 8,983,400 7,368,400 9,851,100 12,364,300
15,006,500 2,283,500 6,692,800 7,140,600 8,402,000 9,244,600 14,251,300 6,421,100 8,222,500 10,237,000 27,239,000 39,067,400 63,917,400 42,351,900 51,870,500 63,741,800 20,846,000 38,111,400 61,243,400 8,704,000 16,316,000 22,235,500 2,625,700 7,051,400 15,911,100 14,740,600 22,305,000 38,034,000 36,722,800 49,511,300 74,349,900 7,471,400 9,132,600 12,531,500 7,821,400 10,389,700 15,266,000 8,676,900 10,959,600 15,917,400 5,212,300 9,089,300 10,780,100 8,842,100 11,821,300 14,837,100
17,507,600 2,664,100 7,808,200 8,330,700 9,802,400 10,785,400 16,626,500 7,491,300 9,593,000 11,943,100 31,778,900 45,578,600 74,570,300 49,410,600 60,515,600 74,365,400 24,320,400 44,463,300 71,450,700 10,154,600 19,035,300 25,941,400 3,063,300 8,226,600 18,562,900 17,197,400 26,022,500 44,372,900 42,843,300 57,763,200 86,741,500 8,716,600 10,654,700 14,620,000 9,124,900 12,121,400 17,810,400 10,123,100 12,786,200 18,570,300 6,081,100 10,604,200 12,576,800 10,315,800 13,791,500 17,310,000
6,020,700 7,224,800 8,428,900 7,185,400 8,622,400 10,059,500 10,141,500 4,963,200 6,589,400 9,383,800 6,610,700 8,668,100 10,891,800 6,510,500 8,702,600 9,737,500
12,169,800 5,955,900 7,907,200 11,260,500 7,932,800 10,401,700 13,070,200 7,812,600 10,443,100 11,685,000
14,198,100 6,948,500 9,225,100 13,137,300 9,255,000 12,135,300 15,248,500 9,114,700 12,183,600 13,632,500
5,431,900 6,518,200 7,604,600 9,181,100 11,017,400 12,853,600
-187-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
12,054,400 3,799,900 5,371,800 8,873,000 3,956,900 6,697,200 7,870,700 2,964,500 5,250,200 8,281,700 3,895,200 4,887,200 6,958,100 4,338,700 5,420,600 9,030,500 3,707,300 4,688,300 6,213,000 4,226,700 4,916,900 7,352,300 12,502,600 13,817,300 18,790,700 8,519,400 10,584,500 14,825,200 4,517,200 6,128,800 12,046,500 4,331,500 4,940,900 7,075,100 5,106,900 6,101,800 10,225,500 68,594,500 70,103,600 110,657,600 38,056,000 49,091,700 60,508,600 35,890,900 49,752,200 63,139,300 54,085,600 85,361,700 136,364,700
14,465,300 4,559,800 6,446,200 10,647,500 4,748,300 8,036,600 9,444,900 3,557,400 6,300,200 9,938,100 4,674,300 5,864,600 8,349,800 5,206,400 6,504,700 10,836,600 4,448,800 5,626,000 7,455,600 5,072,000 5,900,300 8,822,800 15,003,100 16,580,700 22,548,800 10,223,300 12,701,400 17,790,200 5,420,600 7,354,600 14,455,800 5,197,800 5,929,100 8,490,100 6,128,300 7,322,100 12,270,600 82,313,400 84,124,300 132,789,100 45,667,200 58,910,100 72,610,300 43,069,000 59,702,600 75,767,200 64,902,700 102,434,000 163,637,600
16,876,200 5,319,800 7,520,500 12,422,100 5,539,700 9,376,100 11,019,000 4,150,300 7,350,300 11,594,400 5,453,300 6,842,000 9,741,400 6,074,200 7,588,800 12,642,700 5,190,300 6,563,700 8,698,200 5,917,300 6,883,700 10,293,200 17,503,600 19,344,200 26,307,000 11,927,200 14,818,300 20,755,200 6,324,000 8,580,400 16,865,100 6,064,100 6,917,300 9,905,200 7,149,600 8,542,500 14,315,700 96,032,400 98,145,000 154,920,600 53,278,400 68,728,400 84,712,100 50,247,200 69,653,000 88,395,100 75,719,800 119,506,300 190,910,500
89,591,300 107,509,600 125,427,900 109,500,500 131,400,600 153,300,700 149,318,900 51,163,200 74,114,000 88,431,700 79,636,700 99,545,900 149,318,900
179,182,700 61,395,800 88,936,900 106,118,100 95,564,100 119,455,100 179,182,700
209,046,400 71,628,500 103,759,700 123,804,400 111,491,400 139,364,300 209,046,400
5,963,500 7,156,200 8,348,900 6,630,800 7,957,000 9,283,100 8,823,600 10,588,300 12,353,000 17,165,800 20,598,900 24,032,100 28,035,200 33,642,200 39,249,200
-188-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
36,884,500 16,650,600 22,173,600 27,346,200 34,079,600 42,356,000 55,500,900 6,474,100 9,041,000 17,409,400
44,261,400 19,980,700 26,608,400 32,815,500 40,895,600 50,827,200 66,601,100 7,769,000 10,849,200 20,891,300
51,638,300 23,310,800 31,043,100 38,284,700 47,711,500 59,298,300 77,701,300 9,063,800 12,657,400 24,373,200
16,783,300 20,140,000 23,496,700 37,973,900 45,568,700 53,163,500 43,802,400 19,433,500 24,332,600 30,099,000 21,904,900 27,365,300 28,766,500 16,569,800 34,468,900 53,414,400 15,292,200 37,804,900 50,494,500 5,764,200 10,292,700 14,830,400 8,868,300 10,974,500 20,301,700 4,855,200 5,627,900 6,753,400 5,187,800 9,263,500 13,347,400 4,899,000 5,067,600 8,883,500 4,765,000 8,985,300 10,782,500 2,944,800 4,728,600 5,674,300 1,966,100 3,172,700 4,441,800 5,964,100 9,080,600 12,328,400 5,754,200 8,982,600 10,723,500 5,991,800 6,920,500 10,347,600 4,035,300 5,112,700 7,379,700 3,625,600 4,513,300 6,597,000
52,562,800 23,320,200 29,199,100 36,118,800 26,285,900 32,838,300 34,519,800 19,883,800 41,362,700 64,097,300 18,350,600 45,365,900 60,593,400 6,917,100 12,351,300 17,796,500 10,641,900 13,169,400 24,362,100 5,826,200 6,753,500 8,104,100 6,225,400 11,116,200 16,016,800 5,878,800 6,081,100 10,660,200 5,718,000 10,782,400 12,939,000 3,533,700 5,674,300 6,809,200 2,359,400 3,807,200 5,330,200 7,156,900 10,896,700 14,794,100 6,905,000 10,779,100 12,868,200 7,190,100 8,304,700 12,417,100 4,842,300 6,135,300 8,855,600 4,350,700 5,415,900 7,916,400
61,323,300 27,206,900 34,065,600 42,138,700 30,666,900 38,311,400 40,273,100 23,197,800 48,256,500 74,780,200 21,409,000 52,926,800 70,692,300 8,069,900 14,409,800 20,762,600 12,415,600 15,364,400 28,422,400 6,797,300 7,879,100 9,454,800 7,262,900 12,968,900 18,686,300 6,858,600 7,094,600 12,436,900 6,671,000 12,579,500 15,095,500 4,122,700 6,620,000 7,944,000 2,752,600 4,441,800 6,218,500 8,349,800 12,712,800 17,259,800 8,055,800 12,575,600 15,012,900 8,388,500 9,688,800 14,486,700 5,649,400 7,157,800 10,331,500 5,075,800 6,318,600 9,235,800
4,918,400 5,902,100 6,885,800
-189-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,038,400 7,246,100 8,453,800 11,798,700 3,195,300 7,358,000 9,302,900 101,242,200 114,574,400 157,158,600 66,048,300 83,340,100 97,496,100 12,876,400 26,055,400 27,078,000 35,472,200 37,144,100 41,800,800 10,745,700 19,465,700 56,187,000 3,167,600 6,541,800 9,896,800 3,919,000 5,458,300 7,316,300 6,656,300 7,577,300 10,580,000 5,885,300 8,192,200 15,283,900 6,488,700 10,559,000 12,492,300 4,695,300 7,775,400 14,122,400 3,912,100 7,620,200 13,006,700 5,421,900 6,492,900 8,520,600 2,410,000 4,594,600 6,529,200 6,873,200 7,794,700 8,608,300 5,467,600 7,575,900 8,881,300
14,158,400 3,834,400 8,829,600 11,163,400 121,490,700 137,489,300 188,590,300 79,258,000 100,008,200 116,995,400 15,451,700 31,266,500 32,493,600 42,566,600 44,572,900 50,161,000 12,894,800 23,358,800 67,424,300 3,801,100 7,850,200 11,876,200 4,702,700 6,550,000 8,779,600 7,987,600 9,092,700 12,696,000 7,062,400 9,830,600 18,340,700 7,786,400 12,670,800 14,990,800 5,634,300 9,330,400 16,946,800 4,694,600 9,144,200 15,608,000 6,506,300 7,791,500 10,224,700 2,892,100 5,513,600 7,835,000 8,247,900 9,353,600 10,329,900 6,561,100 9,091,100 10,657,500
16,518,200 4,473,500 10,301,200 13,024,000 141,739,100 160,404,200 220,022,000 92,467,600 116,676,200 136,494,600 18,026,900 36,477,600 37,909,200 49,661,000 52,001,700 58,521,200 15,043,900 27,251,900 78,661,700 4,434,600 9,158,600 13,855,600 5,486,500 7,641,700 10,242,900 9,318,900 10,608,200 14,811,900 8,239,400 11,469,100 21,397,500 9,084,200 14,782,600 17,489,300 6,573,400 10,885,500 19,771,300 5,477,000 10,668,300 18,209,300 7,590,700 9,090,000 11,928,900 3,374,100 6,432,500 9,140,900 9,622,500 10,912,500 12,051,600 7,654,600 10,606,200 12,433,800
3,123,700 3,748,500 4,373,200 6,975,300 13,140,100 11,673,200 14,669,900 17,193,600 10,962,600 14,392,600 28,448,200 4,897,900 6,370,300 12,620,600 5,523,900
8,370,300 15,768,200 14,007,900 17,603,900 20,632,400 13,155,100 17,271,100 34,137,900 5,877,500 7,644,400 15,144,700 6,628,700
9,765,400 18,396,200 16,342,500 20,537,900 24,071,100 15,347,700 20,149,600 39,827,500 6,857,100 8,918,400 17,668,800 7,733,400
-190-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
6,076,300 9,711,200 8,067,800 9,455,300 16,506,200 17,357,700 24,244,800 35,400,000 10,265,200
7,291,500 11,653,400 9,681,400 11,346,400 19,807,400 20,829,200 29,093,700 42,480,000 12,318,300
8,506,800 13,595,600 11,295,000 13,237,400 23,108,700 24,300,700 33,942,700 49,559,900 14,371,300
18,230,800 25,085,800 11,453,600 12,628,000 21,399,900 8,751,700 11,365,200 16,061,100 7,225,000 10,381,200 15,825,600 2,391,900 4,711,500 5,653,800 4,343,100 5,844,500 9,668,700
21,876,900 30,103,000 13,744,300 15,153,600 25,679,900 10,502,000 13,638,200 19,273,300 8,670,000 12,457,500 18,990,800 2,870,300 5,653,800 6,784,600 5,211,800 7,013,400 11,602,500
25,523,100 35,120,100 16,035,000 17,679,200 29,959,800 12,252,400 15,911,200 22,485,500 10,115,000 14,533,700 22,155,900 3,348,700 6,596,100 7,915,400 6,080,400 8,182,300 13,536,200
5,854,800 7,025,800 8,196,700 7,573,600 9,088,300 10,603,000 11,665,700 3,340,800 4,484,400 7,195,700 4,761,900 7,333,800 10,438,800 4,312,500 5,171,900 6,034,800 2,014,600 2,481,000 2,977,200 1,775,300 2,995,900 3,595,100 27,674,700 41,774,200 55,817,100 13,057,200 22,405,300 27,816,500 7,317,500 14,677,300 24,705,200 9,606,500 15,460,600 22,114,800 2,512,600 2,916,500 3,385,200 5,261,800 7,231,900 16,433,100 2,498,900 3,305,100 10,928,600
13,998,900 4,008,900 5,381,300 8,634,900 5,714,300 8,800,600 12,526,500 5,175,000 6,206,300 7,241,800 2,417,500 2,977,200 3,572,600 2,130,400 3,595,100 4,314,100 33,209,600 50,129,000 66,980,600 15,668,600 26,886,300 33,379,800 8,781,000 17,612,800 29,646,300 11,527,700 18,552,700 26,537,800 3,015,100 3,499,800 4,062,300 6,314,200 8,678,300 19,719,700 2,998,700 3,966,100 13,114,400
16,332,000 4,677,100 6,278,200 10,074,000 6,666,700 10,267,400 14,614,300 6,037,500 7,240,700 8,448,800 2,820,400 3,473,400 4,168,000 2,485,500 4,194,300 5,033,100 38,744,600 58,483,800 78,144,000 18,280,000 31,367,400 38,943,100 10,244,500 20,548,300 34,587,300 13,449,000 21,644,800 30,960,700 3,517,700 4,083,100 4,739,300 7,366,500 10,124,700 23,006,300 3,498,400 4,627,200 15,300,100
-191-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,660,800 3,193,000 3,725,200 4,334,600 8,610,900 4,327,200 6,499,600 9,162,000
5,201,600 10,333,100 5,192,600 7,799,500 10,994,400
6,068,500 12,055,300 6,058,100 9,099,400 12,826,800
15,296,200 18,355,500 21,414,700 21,741,400 26,089,700 30,438,000 30,540,200 13,557,200 22,240,100 37,785,500
36,648,300 16,268,700 26,688,200 45,342,600
42,756,300 18,980,100 31,136,200 52,899,700
54,193,200 65,031,800 75,870,500 63,386,800 76,064,200 88,741,600 78,451,800 27,755,400 35,657,600 42,665,200 10,792,300 17,457,000 22,299,100
94,142,200 33,306,500 42,789,200 51,198,300 12,950,800 20,948,400 26,758,900
109,832,500 38,857,600 49,920,700 59,731,300 15,109,300 24,439,800 31,218,700
19,725,400 23,670,500 27,615,600 26,425,300 31,710,300 36,995,400 53,830,700 23,310,200 55,733,700 120,212,500 18,164,300 23,206,800 57,777,800 12,461,200 20,192,200 28,873,100 7,611,900 11,249,400 16,062,000 7,601,400 12,614,400 20,718,400
64,596,900 27,972,300 66,880,500 144,255,000 21,797,200 27,848,100 69,333,400 14,953,400 24,230,700 34,647,700 9,134,300 13,499,300 19,274,400 9,121,700 15,137,300 24,862,000
75,363,000 32,634,300 78,027,200 168,297,500 25,430,100 32,489,500 80,889,000 17,445,700 28,269,100 40,422,300 10,656,600 15,749,200 22,486,900 10,641,900 17,660,200 29,005,700
11,739,700 14,087,700 16,435,600 14,759,500 17,711,400 20,663,300 22,296,100 21,750,000 23,924,900 27,390,900 12,363,900 14,683,300 33,049,000 4,355,400 6,495,300 12,289,100 5,427,200 11,898,900 17,203,700 4,332,100
26,755,300 26,099,900 28,709,900 32,869,100 14,836,700 17,620,000 39,658,800 5,226,400 7,794,300 14,747,000 6,512,600 14,278,600 20,644,400 5,198,500
31,214,500 30,449,900 33,494,900 38,347,300 17,309,500 20,556,600 46,268,600 6,097,500 9,093,400 17,204,800 7,598,100 16,658,400 24,085,200 6,065,000
-192-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
7,205,500 8,646,600 10,087,700 9,638,100 11,565,700 13,493,300 7,213,400 8,656,100 10,098,700 10,837,800 13,005,400 15,173,000 21,144,300 8,226,600 10,146,300 15,247,000 4,878,100 6,502,200 14,755,500 4,176,500 6,688,100 11,235,500 4,878,400 6,823,000 9,527,900 4,097,000 6,174,400 7,434,200
25,373,200 9,871,900 12,175,600 18,296,400 5,853,800 7,802,700 17,706,600 5,011,800 8,025,700 13,482,600 5,854,100 8,187,600 11,433,500 4,916,400 7,409,300 8,921,100
29,602,100 11,517,300 14,204,800 21,345,800 6,829,400 9,103,100 20,657,700 5,847,000 9,363,300 15,729,700 6,829,800 9,552,200 13,339,100 5,735,800 8,644,200 10,407,900
4,272,600 5,127,100 5,981,600 7,196,600 8,635,900 10,075,300 14,055,500 3,878,800 5,679,900 6,348,000
16,866,500 4,654,600 6,815,900 7,617,600
19,677,600 5,430,400 7,951,900 8,887,200
3,905,700 4,686,800 5,468,000 4,884,900 5,861,900 6,838,800 10,951,800 300,379,400 300,379,400 300,379,400 12,517,700 19,793,500 30,858,000 6,379,800 12,701,600 27,562,900 13,948,700 19,520,500 27,316,600 12,765,500 19,311,800 22,226,000 11,464,400 15,568,300 18,119,500 4,870,800 5,891,300 8,665,200 3,739,100 6,532,700 8,128,000 2,819,200 5,856,800 9,516,900 3,814,800 6,377,500 13,193,800
13,142,200 360,455,200 360,455,200 360,455,200 15,021,200 23,752,100 37,029,600 7,655,800 15,241,900 33,075,400 16,738,500 23,424,600 32,779,900 15,318,700 23,174,100 26,671,200 13,757,300 18,682,000 21,743,400 5,844,900 7,069,500 10,398,200 4,486,900 7,839,200 9,753,600 3,383,000 7,028,100 11,420,300 4,577,700 7,653,100 15,832,500
15,332,600 420,531,100 420,531,100 420,531,100 17,524,700 27,710,800 43,201,200 8,931,800 17,782,200 38,588,000 19,528,200 27,328,700 38,243,200 17,871,800 27,036,500 31,116,400 16,050,100 21,795,700 25,367,300 6,819,100 8,247,800 12,131,300 5,234,700 9,145,700 11,379,200 3,946,800 8,199,500 13,323,600 5,340,700 8,928,600 18,471,300
3,755,300 4,506,300 5,257,400
-193-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 5,328,600 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 8,541,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 4,436,400 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,504,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 6,281,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,432,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,753,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 10,320,700 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,301,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 6,823,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 10,756,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 5,049,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 5,612,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 6,981,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 3,577,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 4,296,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,398,900 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,727,200 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,833,500 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,400,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 79,887,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 98,849,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 116,021,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 109,043,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 125,083,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 142,916,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 16,356,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 21,649,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 30,440,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 52,709,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 68,405,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 98,075,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 28,661,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 44,215,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 59,853,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 7,737,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 21,694,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 28,740,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 9,160,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 25,683,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 34,023,900
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,394,300 7,460,000 10,250,000 5,323,700 6,605,700 7,538,200 6,518,800 9,304,400 12,384,800 6,361,500 8,188,200 12,907,300 6,059,500 6,734,500 8,377,800
11,958,300 6,210,900 7,706,700 8,794,600 7,605,300 10,855,100 14,449,000 7,421,700 9,552,800 15,058,500 7,069,500 7,856,900 9,774,100
4,293,100 5,008,600 5,156,000 6,015,300 6,478,700 2,072,600 3,400,200 4,080,300
7,558,500 2,418,100 3,966,900 4,760,300
95,865,400 111,843,000 118,619,100 138,388,900 139,225,400 162,429,700 130,851,800 152,660,400 150,100,100 175,116,800 171,500,000 200,083,400 19,627,600 22,898,900 25,979,800 30,309,800 36,528,900 42,617,000 63,250,900 73,792,700 82,085,900 95,766,900 117,690,700 137,305,800 34,393,800 40,126,100 53,058,400 61,901,500 71,824,400 83,795,100 9,285,200 10,832,800 26,033,700 30,372,600 34,488,200 40,236,200 10,992,300 12,824,300 30,819,800 35,956,500 40,828,700 47,633,500
-194-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,300,200 6,360,300 7,420,300 7,520,800 9,024,900 10,529,100 14,630,800 17,557,000 20,483,200 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 13,630,300 18,041,600 25,367,300 12,391,200 15,034,600 22,058,500 6,884,000 10,739,000 16,968,100
‐ 16,356,400 21,649,900 30,440,700 14,869,400 18,041,600 26,470,200 8,260,800 12,886,800 20,361,700
‐ 19,082,400 25,258,200 35,514,200 17,347,700 21,048,500 30,881,900 9,637,600 15,034,600 23,755,300
5,210,700 6,252,800 7,294,900 10,606,800 12,728,200 14,849,500 41,473,400 3,908,100 7,826,100 9,182,500
49,768,100 4,689,700 9,391,300 11,018,900
58,062,800 5,471,300 10,956,500 12,855,400
3,536,800 4,244,200 4,951,600 6,796,600 8,155,900 9,515,200 15,939,100 4,589,300 8,260,800 14,140,100
19,127,000 5,507,200 9,912,900 16,968,100
22,314,800 6,425,100 11,565,100 19,796,100
3,987,700 4,785,300 5,582,800 4,913,500 5,896,200 6,878,900 6,726,100 1,832,600 3,724,800 8,594,400 2,931,800 3,902,100 6,764,400 4,329,500 7,680,800 12,466,900
8,071,300 2,199,100 4,469,800 10,313,300 3,518,100 4,682,600 8,117,200 5,195,400 9,217,000 14,960,300
9,416,500 2,565,600 5,214,800 12,032,200 4,104,500 5,463,000 9,470,100 6,061,300 10,753,200 17,453,700
2,191,000 2,629,200 3,067,400 4,653,900 5,584,700 6,515,500 8,825,400 10,590,500 12,355,600 1,465,400 1,758,400 2,051,500 2,765,400 3,581,700 7,588,000 9,650,100 13,817,000
3,318,500 4,298,000 9,105,600 11,580,200 16,580,400
3,871,600 5,014,300 10,623,100 13,510,200 19,343,800
3,657,300 4,388,700 5,120,200
-195-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,427,800 6,513,300 7,598,900 6,528,100 2,447,000 3,286,600 5,978,900
7,833,700 2,936,400 3,944,000 7,174,700
9,139,400 3,425,800 4,601,300 8,370,400
1,339,900 1,607,800 1,875,800 2,553,100 3,063,700 3,574,300 3,711,000 4,453,200 5,195,500 1,294,000 1,552,800 1,811,600 2,036,400 2,443,700 2,851,000 3,280,100 3,032,000 4,577,000 7,084,500 7,996,500 12,413,800 32,788,000 12,619,600 19,034,400 22,564,000 9,666,500 14,823,100 21,772,100 9,673,200 11,270,800 18,683,500 5,812,900 7,133,800 8,453,600 4,550,000 6,468,700 9,853,900
3,936,100 3,638,300 5,492,400 8,501,500 9,595,800 14,896,500 39,345,600 15,143,600 22,841,300 27,076,800 11,599,900 17,787,800 26,126,500 11,607,800 13,525,000 22,420,200 6,975,500 8,560,600 10,144,300 5,460,000 7,762,500 11,824,600
4,592,100 4,244,700 6,407,800 9,918,400 11,195,100 17,379,300 45,903,200 17,667,500 26,648,200 31,589,600 13,533,200 20,752,400 30,480,900 13,542,500 15,779,100 26,156,800 8,138,000 9,987,400 11,835,000 6,369,900 9,056,200 13,795,400
8,824,900 10,589,900 12,354,900 13,133,900 15,760,700 18,387,400 33,717,200 7,568,300 10,262,300 20,068,300 5,446,500 12,468,600 19,143,200 1,639,700 2,384,700 2,508,700 2,829,000 4,561,200 7,988,100
40,460,700 9,082,000 12,314,800 24,082,000 6,535,800 14,962,300 22,971,800 1,967,700 2,861,600 3,010,400 3,394,800 5,473,500 9,585,800
47,204,100 10,595,600 14,367,200 28,095,700 7,625,100 17,456,100 26,800,400 2,295,600 3,338,500 3,512,100 3,960,500 6,385,700 11,183,400
2,144,000 2,572,800 3,001,500 3,503,400 4,204,100 4,904,800 5,656,800 5,421,100 6,491,600 10,901,300
6,788,200 6,505,300 7,789,900 13,081,600
7,919,600 7,589,500 9,088,200 15,261,900
4,353,000 5,223,600 6,094,100
-196-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,423,200 6,507,900 7,592,500 7,589,900 7,100,000 14,625,800 17,936,500 13,507,500 15,424,000 24,154,600 12,699,600 17,342,400 21,981,700 6,624,300 12,656,900 19,857,100 12,990,200 18,874,400 23,568,100 2,092,100 2,308,600 2,553,800 5,653,700 9,391,000 15,482,500 5,427,900 7,282,800 9,755,400
9,107,900 8,520,000 17,551,000 21,523,800 16,209,000 18,508,800 28,985,500 15,239,600 20,810,900 26,378,000 7,949,200 15,188,200 23,828,500 15,588,300 22,649,300 28,281,700 2,510,500 2,770,300 3,064,500 6,784,400 11,269,200 18,579,000 6,513,500 8,739,400 11,706,500
10,625,800 9,940,100 20,476,100 25,111,100 18,910,500 21,593,500 33,816,400 17,779,500 24,279,300 30,774,300 9,274,000 17,719,600 27,799,900 18,186,300 26,424,200 32,995,400 2,928,900 3,232,000 3,575,300 7,915,100 13,147,400 21,675,500 7,599,100 10,196,000 13,657,600
14,794,500 17,753,400 20,712,300 17,732,200 21,278,700 24,825,100 25,303,400 3,138,100 3,462,900 3,830,700 3,280,000 3,619,500 4,003,900 3,528,700 4,404,400 7,799,200 3,627,200 3,937,900 5,289,600 12,147,000 15,177,800 17,595,000 6,857,200 10,937,200 26,834,900 5,109,300 7,574,300 14,968,300 4,181,900 6,348,700 7,727,600
30,364,100 3,765,800 4,155,500 4,596,800 3,936,000 4,343,400 4,804,700 4,234,400 5,285,200 9,359,000 4,352,600 4,725,400 6,347,500 14,576,400 18,213,400 21,114,000 8,228,600 13,124,600 32,201,900 6,131,100 9,089,200 17,962,000 5,018,200 7,618,500 9,273,100
35,424,800 4,393,400 4,848,100 5,362,900 4,592,100 5,067,300 5,605,500 4,940,100 6,166,100 10,918,800 5,078,000 5,513,000 7,405,400 17,005,800 21,248,900 24,633,000 9,600,000 15,312,000 37,568,900 7,153,000 10,604,000 20,955,700 5,854,600 8,888,200 10,818,600
3,135,800 3,763,000 4,390,200 5,967,600 7,161,100 8,354,600 8,781,700 1,828,100 2,497,300 3,105,600 2,443,100 2,907,900 3,720,300
10,538,100 2,193,800 2,996,800 3,726,700 2,931,700 3,489,500 4,464,400
12,294,400 2,559,400 3,496,200 4,347,800 3,420,400 4,071,100 5,208,500
-197-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,764,500 2,716,200 5,076,900 2,347,600 4,351,500 7,961,900 1,732,300 4,335,300 8,653,200 5,152,300 6,838,600 9,715,400 3,354,100 4,028,500 5,537,400
2,117,400 3,259,400 6,092,300 2,817,200 5,221,800 9,554,300 2,078,800 5,202,400 10,383,800 6,182,800 8,206,300 11,658,500 4,025,000 4,834,200 6,644,900
2,470,200 3,802,600 7,107,700 3,286,700 6,092,100 11,146,700 2,425,200 6,069,500 12,114,400 7,213,200 9,574,000 13,601,600 4,695,800 5,639,900 7,752,400
2,216,900 2,660,300 3,103,700 4,451,300 5,341,500 6,231,800 9,391,100 11,269,300 13,147,500
-198-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,837,300 6,555,700 8,839,200 4,652,700 6,622,200 9,165,700 3,034,400 5,237,900 7,546,800 2,150,900 3,801,100 4,561,400 2,409,600 4,054,300 4,865,100 19,752,300 24,598,200 27,789,100 54,461,300 60,085,200 132,443,900 8,803,400 19,539,600 38,573,800 35,129,200 41,858,300 64,682,900 10,337,300 11,496,900 17,985,600 8,233,800 13,547,600 17,529,500 21,572,400 22,657,100 40,106,900 3,500,400 5,587,600 7,708,300 7,380,200 10,332,300 12,517,500 6,672,500 9,501,400 14,136,000 6,365,000 7,415,000 10,214,800 6,358,200 7,417,700 9,936,100 12,877,900 20,711,200 38,806,100 6,703,400 8,970,100 13,791,600 4,463,300 8,791,000 22,577,700 3,355,500 6,315,100 8,548,500 5,575,300 7,821,000 11,653,200 33,684,400 51,303,700 73,523,800 9,018,700 23,028,900
4,604,800 7,866,900 10,607,100 5,583,200 7,946,600 10,998,800 3,641,300 6,285,500 9,056,200 2,581,000 4,561,400 5,473,600 2,891,600 4,865,200 5,838,200 23,702,800 29,517,900 33,346,900 65,353,600 72,102,200 158,932,600 10,564,000 23,447,500 46,288,600 42,155,100 50,230,000 77,619,400 12,404,700 13,796,300 21,582,700 9,880,500 16,257,200 21,035,400 25,886,900 27,188,500 48,128,300 4,200,500 6,705,200 9,250,000 8,856,200 12,398,800 15,021,000 8,007,000 11,401,600 16,963,100 7,638,000 8,898,000 12,257,700 7,629,900 8,901,200 11,923,400 15,453,500 24,853,500 46,567,300 8,044,000 10,764,100 16,549,900 5,356,000 10,549,200 27,093,200 4,026,600 7,578,100 10,258,200 6,690,400 9,385,200 13,983,800 40,421,300 61,564,500 88,228,600 10,822,400 27,634,700
5,372,300 9,178,000 12,374,900 6,513,800 9,271,000 12,831,900 4,248,100 7,333,000 10,565,600 3,011,200 5,321,600 6,385,900 3,373,500 5,676,000 6,811,200 27,653,300 34,437,500 38,904,700 76,245,800 84,119,200 185,421,400 12,324,700 27,355,500 54,003,400 49,180,900 58,601,700 90,556,000 14,472,200 16,095,600 25,179,800 11,527,300 18,966,700 24,541,300 30,201,300 31,719,900 56,149,700 4,900,600 7,822,700 10,791,700 10,332,300 14,465,300 17,524,500 9,341,500 13,301,900 19,790,300 8,911,000 10,381,000 14,300,700 8,901,500 10,384,700 13,910,600 18,029,100 28,995,700 54,328,500 9,384,700 12,558,100 19,308,200 6,248,600 12,307,400 31,608,800 4,697,700 8,841,100 11,967,900 7,805,400 10,949,400 16,314,400 47,158,200 71,825,200 102,933,300 12,626,200 32,240,500
-199-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
29,927,000 35,912,400 41,897,800 7,818,200 9,381,800 10,945,400 21,545,700 25,854,800 30,163,900 34,177,800 3,089,500 5,070,200 7,976,600 6,120,500 10,998,400 15,109,100 5,276,800 7,319,000 11,238,600
41,013,300 3,707,400 6,084,200 9,572,000 7,344,700 13,198,100 18,130,900 6,332,100 8,782,800 13,486,300
47,848,900 4,325,300 7,098,300 11,167,300 8,568,800 15,397,700 21,152,700 7,387,500 10,246,600 15,734,100
4,522,100 5,426,500 6,330,900 6,400,200 7,680,300 8,960,300 8,186,100 9,823,300 11,460,500 4,850,100 5,820,100 6,790,100 7,940,800 9,529,000 11,117,200 9,712,500 9,668,100 13,198,400 31,822,700 10,051,700 13,953,000 26,361,700
11,654,900 11,601,700 15,838,100 38,187,300 12,062,000 16,743,600 31,634,100
13,597,400 13,535,400 18,477,800 44,551,800 14,072,400 19,534,100 36,906,400
11,379,300 13,655,200 15,931,000 15,316,200 21,108,900 4,027,100 7,799,800 13,069,500 4,473,400 6,820,100 9,241,700 5,139,900 8,901,100 10,551,000 5,597,200 8,198,900 10,717,500 5,675,100 6,522,500 7,826,800 5,763,200 6,714,700 8,610,700 3,159,200 4,491,300 9,757,200 4,642,400 6,125,700 7,930,600 2,648,700 3,397,300 4,571,400 4,218,200 6,285,700 8,299,100
18,379,500 25,330,700 4,832,500 9,359,800 15,683,400 5,368,100 8,184,100 11,090,100 6,167,900 10,681,300 12,661,200 6,716,600 9,838,600 12,861,000 6,810,200 7,826,900 9,392,200 6,915,800 8,057,700 10,332,900 3,791,000 5,389,600 11,708,600 5,570,900 7,350,900 9,516,700 3,178,400 4,076,800 5,485,700 5,061,900 7,542,900 9,959,000
21,442,700 29,552,500 5,637,900 10,919,700 18,297,300 6,262,800 9,548,100 12,938,400 7,195,800 12,461,500 14,771,400 7,836,000 11,478,400 15,004,500 7,945,200 9,131,400 10,957,600 8,068,500 9,400,600 12,055,000 4,422,800 6,287,900 13,660,100 6,499,300 8,576,000 11,102,800 3,708,200 4,756,300 6,399,900 5,905,500 8,800,000 11,618,800
-200-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
8,299,600 9,959,500 11,619,400 9,649,600 11,579,600 13,509,500 12,880,600 1,960,000 5,744,600 6,129,000 7,211,700 7,935,000 12,232,300 5,511,400 7,057,700 8,786,700 23,380,200 33,532,800 54,862,500 36,352,100 44,522,200 54,711,700 17,892,800 32,712,300 52,567,300 7,470,900 14,004,500 19,085,400 2,253,700 6,052,400 13,657,000 12,652,400 19,145,100 32,645,800 31,520,400 42,497,200 63,817,000 6,412,900 7,838,800 10,756,200 6,713,300 8,917,900 13,103,300 7,447,700 9,407,000 13,662,400 4,473,900 7,801,700 9,252,900 7,589,500 10,146,600 12,735,200
15,456,700 2,352,100 6,893,600 7,354,800 8,654,100 9,522,000 14,678,800 6,613,700 8,469,200 10,544,100 28,056,200 40,239,400 65,835,000 43,622,500 53,426,600 65,654,000 21,471,400 39,254,800 63,080,700 8,965,100 16,805,400 22,902,500 2,704,500 7,262,900 16,388,400 15,182,900 22,974,100 39,175,000 37,824,500 50,996,600 76,580,400 7,695,500 9,406,600 12,907,400 8,056,000 10,701,400 15,724,000 8,937,200 11,288,400 16,394,900 5,368,700 9,362,000 11,103,500 9,107,400 12,175,900 15,282,200
18,032,900 2,744,100 8,042,500 8,580,600 10,096,400 11,109,000 17,125,300 7,716,000 9,880,700 12,301,400 32,732,200 46,946,000 76,807,500 50,892,900 62,331,100 76,596,400 25,050,000 45,797,200 73,594,200 10,459,200 19,606,400 26,719,600 3,155,200 8,473,400 19,119,800 17,713,300 26,803,100 45,704,100 44,128,600 59,496,100 89,343,800 8,978,100 10,974,300 15,058,600 9,398,700 12,485,000 18,344,700 10,426,800 13,169,700 19,127,400 6,263,500 10,922,300 12,954,100 10,625,300 14,205,200 17,829,300
6,201,300 7,441,500 8,681,800 7,400,900 8,881,100 10,361,300 10,445,800 5,112,100 6,787,000 9,665,300 6,809,000 8,928,100 11,218,600 6,705,800 8,963,600 10,029,600
12,534,900 6,134,500 8,144,400 11,598,400 8,170,800 10,713,700 13,462,300 8,047,000 10,756,400 12,035,500
14,624,100 7,157,000 9,501,800 13,531,400 9,532,600 12,499,300 15,706,000 9,388,100 12,549,100 14,041,400
5,594,800 6,713,800 7,832,700 9,456,600 11,347,900 13,239,200
-201-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
12,416,000 3,913,800 5,533,000 9,139,100 4,075,600 6,898,100 8,106,900 3,053,400 5,407,700 8,530,200 4,012,100 5,033,800 7,166,900 4,468,900 5,583,200 9,301,400 3,818,600 4,829,000 6,399,400 4,353,500 5,064,400 7,572,900 12,877,600 14,231,800 19,354,400 8,775,000 10,902,100 15,269,900 4,652,700 6,312,700 12,407,900 4,461,500 5,089,200 7,287,400 5,260,100 6,284,800 10,532,300 70,652,400 72,206,700 113,977,300 39,197,600 50,564,500 62,323,900 36,967,600 51,244,700 65,033,500 55,708,100 87,922,500 140,455,600
14,899,300 4,696,600 6,639,600 10,967,000 4,890,800 8,277,700 9,728,200 3,664,100 6,489,200 10,236,200 4,814,500 6,040,500 8,600,300 5,362,600 6,699,800 11,161,700 4,582,300 5,794,800 7,679,200 5,224,200 6,077,300 9,087,400 15,453,200 17,078,100 23,225,300 10,530,000 13,082,500 18,323,900 5,583,200 7,575,300 14,889,500 5,353,700 6,107,000 8,744,800 6,312,100 7,541,800 12,638,700 84,782,900 86,648,000 136,772,800 47,037,200 60,677,400 74,788,600 44,361,100 61,493,700 78,040,200 66,849,800 105,507,000 168,546,700
17,382,500 5,479,400 7,746,200 12,794,800 5,705,900 9,657,400 11,349,600 4,274,800 7,570,800 11,942,300 5,616,900 7,047,300 10,033,600 6,256,400 7,816,500 13,022,000 5,346,000 6,760,600 8,959,100 6,094,900 7,090,200 10,602,000 18,028,700 19,924,500 27,096,200 12,285,000 15,262,900 21,377,900 6,513,700 8,837,800 17,371,100 6,246,000 7,124,800 10,202,300 7,364,100 8,798,800 14,745,200 98,913,300 101,089,400 159,568,200 54,876,700 70,790,300 87,253,400 51,754,600 71,742,600 91,046,900 77,991,400 123,091,500 196,637,900
92,279,100 110,734,900 129,190,700 112,785,500 135,342,600 157,899,700 153,798,400 52,698,100 76,337,500 91,084,700 82,025,800 102,532,300 153,798,400
184,558,100 63,237,700 91,605,000 109,301,600 98,431,000 123,038,800 184,558,100
215,317,800 73,777,300 106,872,500 127,518,600 114,836,200 143,545,200 215,317,800
6,142,400 7,370,900 8,599,400 6,829,700 8,195,700 9,561,600 9,088,300 10,906,000 12,723,600 17,680,800 21,216,900 24,753,100 28,876,200 34,651,500 40,426,700
-202-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
37,991,000 17,150,100 22,838,800 28,166,600 35,102,000 43,626,600 57,165,900 6,668,400 9,312,200 17,931,700
45,589,200 20,580,100 27,406,600 33,799,900 42,122,400 52,352,000 68,599,100 8,002,000 11,174,700 21,518,000
53,187,400 24,010,100 31,974,400 39,433,300 49,142,800 61,077,300 80,032,300 9,335,700 13,037,100 25,104,400
17,286,800 20,744,200 24,201,600 39,113,200 46,935,800 54,758,400 45,116,400 20,016,500 25,062,600 31,002,000 22,562,100 28,186,200 29,629,500 17,066,900 35,503,000 55,016,900 15,750,900 38,939,000 52,009,300 5,937,200 10,601,500 15,275,300 9,134,300 11,303,800 20,910,800 5,000,900 5,796,700 6,956,000 5,343,500 9,541,400 13,747,800 5,046,000 5,219,600 9,150,000 4,907,900 9,254,900 11,105,900 3,033,100 4,870,400 5,844,500 2,025,100 3,267,900 4,575,100 6,143,000 9,353,000 12,698,300 5,926,800 9,252,100 11,045,200 6,171,500 7,128,200 10,658,100 4,156,300 5,266,100 7,601,000 3,734,300 4,648,700 6,794,900
54,139,700 24,019,800 30,075,100 37,202,400 27,074,500 33,823,500 35,555,400 20,480,300 42,603,600 66,020,200 18,901,100 46,726,800 62,411,200 7,124,600 12,721,800 18,330,400 10,961,200 13,564,500 25,093,000 6,001,000 6,956,100 8,347,200 6,412,100 11,449,600 16,497,300 6,055,200 6,263,500 10,980,000 5,889,500 11,105,900 13,327,100 3,639,700 5,844,500 7,013,400 2,430,100 3,921,500 5,490,100 7,371,600 11,223,600 15,237,900 7,112,200 11,102,500 13,254,300 7,405,900 8,553,800 12,789,700 4,987,600 6,319,300 9,121,300 4,481,200 5,578,400 8,153,900
63,163,000 28,023,100 35,087,600 43,402,800 31,586,900 39,460,700 41,481,300 23,893,700 49,704,200 77,023,600 22,051,300 54,514,600 72,813,100 8,312,000 14,842,100 21,385,400 12,788,100 15,825,300 29,275,100 7,001,200 8,115,400 9,738,500 7,480,800 13,357,900 19,246,900 7,064,400 7,307,500 12,810,000 6,871,100 12,956,900 15,548,300 4,246,300 6,818,600 8,182,400 2,835,200 4,575,000 6,405,100 8,600,200 13,094,200 17,777,600 8,297,500 12,952,900 15,463,300 8,640,200 9,979,400 14,921,300 5,818,800 7,372,500 10,641,500 5,228,100 6,508,200 9,512,900
5,066,000 6,079,200 7,092,300
-203-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,219,600 7,463,500 8,707,400 12,152,700 3,291,200 7,578,700 9,581,900 104,279,500 118,011,700 161,873,300 68,029,800 85,840,300 100,421,000 13,262,700 26,837,100 27,890,400 36,536,300 38,258,400 43,054,900 11,068,000 20,049,600 57,872,600 3,262,600 6,738,100 10,193,700 4,036,500 5,622,100 7,535,800 6,856,000 7,804,600 10,897,400 6,061,900 8,438,000 15,742,500 6,683,400 10,875,800 12,867,100 4,836,100 8,008,600 14,546,000 4,029,500 7,848,800 13,396,900 5,584,600 6,687,700 8,776,200 2,482,300 4,732,500 6,725,100 7,079,400 8,028,500 8,866,500 5,631,600 7,803,200 9,147,700
14,583,200 3,949,400 9,094,500 11,498,300 125,135,400 141,614,000 194,248,000 81,635,700 103,008,400 120,505,200 15,915,200 32,204,500 33,468,400 43,843,600 45,910,100 51,665,800 13,281,700 24,059,600 69,447,100 3,915,100 8,085,700 12,232,500 4,843,800 6,746,500 9,043,000 8,227,200 9,365,500 13,076,800 7,274,300 10,125,500 18,891,000 8,020,000 13,050,900 15,440,500 5,803,300 9,610,400 17,455,200 4,835,400 9,418,600 16,076,300 6,701,500 8,025,200 10,531,500 2,978,800 5,679,000 8,070,100 8,495,300 9,634,200 10,639,800 6,757,900 9,363,800 10,977,300
17,013,700 4,607,700 10,610,200 13,414,700 145,991,300 165,216,300 226,622,700 95,241,700 120,176,500 140,589,400 18,567,800 37,571,900 39,046,500 51,150,900 53,561,800 60,276,800 15,495,300 28,069,500 81,021,600 4,567,600 9,433,300 14,271,200 5,651,100 7,870,900 10,550,200 9,598,400 10,926,400 15,256,300 8,486,600 11,813,100 22,039,500 9,356,700 15,226,100 18,014,000 6,770,600 11,212,100 20,364,400 5,641,300 10,988,300 18,755,600 7,818,400 9,362,800 12,286,700 3,475,300 6,625,500 9,415,100 9,911,200 11,239,900 12,413,100 7,884,200 10,924,400 12,806,800
3,217,500 3,860,900 4,504,400 7,184,500 13,534,300 12,023,400 15,110,000 17,709,400 11,291,500 14,824,400 29,301,700 5,044,900 6,561,400 12,999,200 5,689,600
8,621,400 16,241,200 14,428,100 18,132,000 21,251,300 13,549,800 17,789,200 35,162,000 6,053,800 7,873,700 15,599,000 6,827,500
10,058,300 18,948,100 16,832,800 21,154,000 24,793,200 15,808,100 20,754,100 41,022,300 7,062,800 9,186,000 18,198,800 7,965,400
-204-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
6,258,600 10,002,500 8,309,900 9,739,000 17,001,400 17,878,400 24,972,100 36,462,000 10,573,200
7,510,300 12,003,000 9,971,800 11,686,800 20,401,700 21,454,100 29,966,600 43,754,300 12,687,800
8,762,000 14,003,500 11,633,800 13,634,600 23,802,000 25,029,800 34,961,000 51,046,700 14,802,400
18,777,700 25,838,400 11,797,200 13,006,800 22,041,900 9,014,200 11,706,100 16,542,900 7,441,700 10,692,700 16,300,400 2,463,700 4,852,900 5,823,400 4,473,400 6,019,900 9,958,800
22,533,200 31,006,000 14,156,600 15,608,200 26,450,300 10,817,100 14,047,300 19,851,500 8,930,100 12,831,200 19,560,500 2,956,400 5,823,400 6,988,100 5,368,100 7,223,800 11,950,600
26,288,800 36,173,700 16,516,100 18,209,600 30,858,600 12,619,900 16,388,600 23,160,100 10,418,400 14,969,700 22,820,600 3,449,200 6,794,000 8,152,800 6,262,800 8,427,800 13,942,300
6,030,500 7,236,600 8,442,600 7,800,800 9,361,000 10,921,100 12,015,700 3,441,000 4,619,000 7,411,600 4,904,800 7,553,800 10,751,900 4,441,900 5,327,100 6,215,900 2,075,000 2,555,500 3,066,500 1,828,600 3,085,800 3,702,900 28,504,900 43,027,400 57,491,600 13,448,900 23,077,400 28,651,000 7,537,000 15,117,700 25,446,400 9,894,600 15,924,400 22,778,300 2,588,000 3,004,000 3,486,800 5,419,700 7,448,900 16,926,100 2,573,800 3,404,300 11,256,500
14,418,900 4,129,200 5,542,800 8,893,900 5,885,700 9,064,600 12,902,300 5,330,300 6,392,500 7,459,000 2,490,000 3,066,500 3,679,800 2,194,300 3,703,000 4,443,500 34,205,900 51,632,900 68,990,000 16,138,700 27,692,900 34,381,200 9,044,500 18,141,200 30,535,700 11,873,600 19,109,300 27,333,900 3,105,600 3,604,800 4,184,100 6,503,600 8,938,600 20,311,300 3,088,600 4,085,100 13,507,800
16,822,000 4,817,400 6,466,600 10,376,300 6,866,700 10,575,400 15,052,700 6,218,600 7,457,900 8,702,200 2,905,000 3,577,600 4,293,100 2,560,000 4,320,100 5,184,100 39,906,900 60,238,400 80,488,300 18,828,400 32,308,400 40,111,400 10,551,900 21,164,700 35,624,900 13,852,500 22,294,100 31,889,600 3,623,200 4,205,500 4,881,500 7,587,500 10,428,400 23,696,500 3,603,400 4,766,000 15,759,100
-205-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,740,600 3,288,800 3,836,900 4,464,700 8,869,200 4,457,000 6,694,600 9,436,800
5,357,600 10,643,100 5,348,400 8,033,500 11,324,200
6,250,500 12,416,900 6,239,800 9,372,400 13,211,600
15,755,100 18,906,100 22,057,100 22,393,700 26,872,400 31,351,100 31,456,400 13,963,900 22,907,300 38,919,000
37,747,700 16,756,700 27,488,800 46,702,800
44,039,000 19,549,500 32,070,300 54,486,600
55,819,000 66,982,800 78,146,600 65,288,500 78,346,100 91,403,800 80,805,300 28,588,100 36,727,400 43,945,200 11,116,100 17,980,700 22,968,100
96,966,400 34,305,700 44,072,800 52,734,200 13,339,300 21,576,800 27,561,700
113,127,500 40,023,300 51,418,300 61,523,300 15,562,500 25,173,000 32,155,300
20,317,200 24,380,600 28,444,100 27,218,000 32,661,600 38,105,200 55,445,600 24,009,500 57,405,800 123,818,900 18,709,300 23,903,000 59,511,200 12,835,000 20,798,000 29,739,300 7,840,200 11,586,900 16,543,900 7,829,400 12,992,800 21,339,900
66,534,800 28,811,400 68,886,900 148,582,700 22,451,100 28,683,600 71,413,400 15,402,000 24,957,600 35,687,100 9,408,300 13,904,300 19,852,700 9,395,300 15,591,400 25,607,900
77,623,900 33,613,400 80,368,100 173,346,400 26,193,000 33,464,200 83,315,600 17,969,000 29,117,200 41,635,000 10,976,300 16,221,700 23,161,500 10,961,200 18,190,000 29,875,900
12,091,900 14,510,300 16,928,700 15,202,300 18,242,800 21,283,300 22,964,900 22,402,500 24,642,700 28,212,600 12,734,900 15,123,800 34,040,500 4,486,000 6,690,100 12,657,800 5,590,000 12,255,800 17,719,800 4,462,100
27,557,900 26,882,900 29,571,200 33,855,200 15,281,800 18,148,600 40,848,600 5,383,200 8,028,200 15,189,400 6,708,000 14,707,000 21,263,800 5,354,500
32,150,900 31,363,400 34,499,800 39,497,700 17,828,800 21,173,300 47,656,700 6,280,400 9,366,200 17,720,900 7,826,000 17,158,200 24,807,700 6,246,900
-206-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
7,421,600 8,906,000 10,390,300 9,927,200 11,912,700 13,898,100 7,429,800 8,915,800 10,401,700 11,163,000 13,395,500 15,628,100 21,778,700 8,473,400 10,450,700 15,704,400 5,024,500 6,697,300 15,198,200 4,301,800 6,888,700 11,572,600 5,024,800 7,027,700 9,813,700 4,219,900 6,359,600 7,657,300
26,134,400 10,168,100 12,540,900 18,845,300 6,029,400 8,036,800 18,237,800 5,162,100 8,266,500 13,887,100 6,029,700 8,433,300 11,776,500 5,063,900 7,631,600 9,188,700
30,490,100 11,862,800 14,631,000 21,986,100 7,034,300 9,376,200 21,277,400 6,022,500 9,644,200 16,201,600 7,034,700 9,838,800 13,739,200 5,907,900 8,903,500 10,720,200
4,400,700 5,280,900 6,161,000 7,412,500 8,895,000 10,377,500 14,477,100 3,995,200 5,850,300 6,538,400
17,372,500 4,794,200 7,020,400 7,846,100
20,268,000 5,593,300 8,190,400 9,153,800
4,022,900 4,827,400 5,632,000 5,031,400 6,037,700 7,044,000 11,280,400 309,390,800 309,390,800 309,390,800 12,893,200 20,387,300 31,783,700 6,571,200 13,082,600 28,389,700 14,367,200 20,106,100 28,136,100 13,148,500 19,891,100 22,892,800 11,808,300 16,035,400 18,663,100 5,016,900 6,068,000 8,925,200 3,851,300 6,728,700 8,371,800 2,903,700 6,032,500 9,802,400 3,929,200 6,568,900 13,589,600
13,536,500 371,268,900 371,268,900 371,268,900 15,471,800 24,464,700 38,140,500 7,885,500 15,699,100 34,067,700 17,240,600 24,127,300 33,763,300 15,778,200 23,869,300 27,471,300 14,170,000 19,242,500 22,395,700 6,020,300 7,281,600 10,710,200 4,621,500 8,074,400 10,046,200 3,484,500 7,239,000 11,762,900 4,715,100 7,882,600 16,307,500
15,792,500 433,147,100 433,147,100 433,147,100 18,050,500 28,542,200 44,497,200 9,199,700 18,315,700 39,745,600 20,114,100 28,148,600 39,390,500 18,407,900 27,847,600 32,049,900 16,531,600 22,449,600 26,128,300 7,023,600 8,495,200 12,495,200 5,391,800 9,420,100 11,720,600 4,065,200 8,445,400 13,723,300 5,500,900 9,196,400 19,025,400
3,867,900 4,641,500 5,415,100
-207-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 5,488,400 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 8,797,900 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 4,569,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,669,900 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 6,470,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,595,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,986,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 10,630,300 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,460,300 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 7,028,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 11,078,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 5,201,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 5,780,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 7,190,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 3,684,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 4,425,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,560,900 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,779,000 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,918,500 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,502,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 82,284,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 101,814,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 119,501,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 112,314,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 128,835,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 147,204,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 16,847,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 22,299,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 31,353,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 54,290,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 70,457,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 101,017,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 29,521,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 45,541,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 61,649,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 7,969,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 22,345,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 29,602,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 9,435,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 26,453,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 35,044,700
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,586,100 7,683,800 10,557,500 5,483,400 6,803,900 7,764,400 6,714,400 9,583,500 12,756,400 6,552,300 8,433,800 13,294,500 6,241,300 6,936,500 8,629,100
12,317,100 6,397,300 7,937,900 9,058,500 7,833,400 11,180,800 14,882,500 7,644,400 9,839,400 15,510,200 7,281,500 8,092,600 10,067,300
4,421,900 5,158,900 5,310,600 6,195,800 6,673,000 2,134,800 3,502,200 4,202,700
7,785,200 2,490,600 4,085,900 4,903,100
98,741,400 115,198,300 122,177,600 142,540,600 143,402,200 167,302,600 134,777,300 157,240,200 154,603,100 180,370,300 176,645,000 206,085,900 20,216,500 23,585,900 26,759,200 31,219,100 37,624,700 43,895,500 65,148,400 76,006,500 84,548,500 98,639,900 121,221,400 141,425,000 35,425,600 41,329,900 54,650,200 63,758,500 73,979,100 86,308,900 9,563,800 11,157,800 26,814,700 31,283,800 35,522,900 41,443,300 11,322,100 13,209,100 31,744,400 37,035,200 42,053,600 49,062,500
-208-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,459,200 6,551,100 7,642,900 7,746,400 9,295,700 10,844,900 15,069,800 18,083,700 21,097,700 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 14,039,200 18,582,800 26,128,300 12,762,900 15,485,700 22,720,200 7,090,500 11,061,200 17,477,100
‐ 16,847,000 22,299,400 31,353,900 15,315,500 18,582,800 27,264,300 8,508,600 13,273,400 20,972,500
‐ 19,654,900 26,015,900 36,579,600 17,868,100 21,679,900 31,808,300 9,926,700 15,485,700 24,468,000
5,367,000 6,440,400 7,513,800 10,925,000 13,110,000 15,295,000 42,717,600 4,025,300 8,060,800 9,457,900
51,261,200 4,830,400 9,673,000 11,349,500
59,804,700 5,635,400 11,285,200 13,241,100
3,642,900 4,371,500 5,100,100 7,000,500 8,400,600 9,800,700 16,417,300 4,727,000 8,508,600 14,564,300
19,700,800 5,672,400 10,210,300 17,477,100
22,984,200 6,617,800 11,912,100 20,390,000
4,107,400 4,928,800 5,750,300 5,060,900 6,073,100 7,085,300 6,927,900 1,887,600 3,836,600 8,852,300 3,019,700 4,019,200 6,967,300 4,459,400 7,911,200 12,840,900
8,313,400 2,265,100 4,603,900 10,622,700 3,623,700 4,823,000 8,360,800 5,351,200 9,493,500 15,409,100
9,699,000 2,642,600 5,371,200 12,393,200 4,227,600 5,626,900 9,754,200 6,243,100 11,075,700 17,977,300
2,256,700 2,708,100 3,159,400 4,793,500 5,752,200 6,710,900 9,090,200 10,908,200 12,726,300 1,509,300 1,811,200 2,113,100 2,848,400 3,689,100 7,815,600 9,939,600 14,231,500
3,418,000 4,426,900 9,378,700 11,927,600 17,077,800
3,987,700 5,164,800 10,941,800 13,915,500 19,924,100
3,767,000 4,520,400 5,273,800
-209-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,590,600 6,708,700 7,826,900 6,724,000 2,520,400 3,385,200 6,158,300
8,068,700 3,024,500 4,062,300 7,389,900
9,413,500 3,528,600 4,739,300 8,621,600
1,380,100 1,656,100 1,932,100 2,629,700 3,155,600 3,681,600 3,822,400 4,586,800 5,351,300 1,332,800 1,599,400 1,866,000 2,097,500 2,517,000 2,936,500 3,378,500 3,122,900 4,714,300 7,297,100 8,236,400 12,786,200 33,771,600 12,998,200 19,605,400 23,240,900 9,956,500 15,267,800 22,425,300 9,963,400 11,608,900 19,244,000 5,987,300 7,347,800 8,707,200 4,686,500 6,662,800 10,149,500
4,054,200 3,747,500 5,657,200 8,756,500 9,883,700 15,343,400 40,525,900 15,597,900 23,526,500 27,889,100 11,947,800 18,321,400 26,910,300 11,956,100 13,930,700 23,092,800 7,184,700 8,817,400 10,448,600 5,623,800 7,995,400 12,179,400
4,729,800 4,372,100 6,600,100 10,215,900 11,531,000 17,900,600 47,280,300 18,197,500 27,447,600 32,537,300 13,939,200 21,375,000 31,395,400 13,948,800 16,252,500 26,941,500 8,382,200 10,287,000 12,190,000 6,561,000 9,327,900 14,209,300
9,089,600 10,907,600 12,725,500 13,527,900 16,233,500 18,939,100 34,728,700 7,795,400 10,570,200 20,670,400 5,609,900 12,842,700 19,717,500 1,688,900 2,456,200 2,583,900 2,913,800 4,698,000 8,227,800
41,674,500 9,354,400 12,684,200 24,804,500 6,731,800 15,411,200 23,661,000 2,026,700 2,947,400 3,100,700 3,496,600 5,637,700 9,873,300
48,620,200 10,913,500 14,798,200 28,938,500 7,853,800 17,979,800 27,604,500 2,364,500 3,438,700 3,617,500 4,079,400 6,577,300 11,518,900
2,208,300 2,649,900 3,091,600 3,608,500 4,330,200 5,051,900 5,826,500 5,583,700 6,686,300 11,228,400
6,991,800 6,700,400 8,023,600 13,474,000
8,157,100 7,817,200 9,360,800 15,719,700
4,483,500 5,380,300 6,277,000
-210-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,585,900 6,703,100 7,820,300 7,817,600 7,313,000 15,064,600 18,474,600 13,912,700 15,886,700 24,879,200 13,080,600 17,862,700 22,641,100 6,823,000 13,036,600 20,452,800 13,379,900 19,440,600 24,275,200 2,154,800 2,377,900 2,630,400 5,823,300 9,672,800 15,947,000 5,590,700 7,501,300 10,048,100
9,381,100 8,775,600 18,077,500 22,169,500 16,695,300 19,064,000 29,855,000 15,696,800 21,435,200 27,169,400 8,187,600 15,643,900 24,543,300 16,055,900 23,328,800 29,130,200 2,585,800 2,853,400 3,156,500 6,987,900 11,607,300 19,136,400 6,708,900 9,001,600 12,057,700
10,944,600 10,238,300 21,090,400 25,864,500 19,477,800 22,241,300 34,830,900 18,312,900 25,007,700 31,697,600 9,552,200 18,251,200 28,633,900 18,731,900 27,216,900 33,985,200 3,016,800 3,329,000 3,682,500 8,152,600 13,541,900 22,325,800 7,827,000 10,501,800 14,067,300
15,238,400 18,286,000 21,333,700 18,264,200 21,917,100 25,569,900 26,062,500 3,232,300 3,566,800 3,945,600 3,378,400 3,728,100 4,124,000 3,634,500 4,536,500 8,033,100 3,736,000 4,056,000 5,448,300 12,511,400 15,633,200 18,122,800 7,062,900 11,265,300 27,639,900 5,262,600 7,801,500 15,417,400 4,307,300 6,539,200 7,959,400
31,275,100 3,878,700 4,280,200 4,734,700 4,054,100 4,473,700 4,948,800 4,361,400 5,443,800 9,639,800 4,483,200 4,867,200 6,537,900 15,013,700 18,759,800 21,747,400 8,475,400 13,518,300 33,167,900 6,315,100 9,361,800 18,500,900 5,168,800 7,847,000 9,551,300
36,487,600 4,525,200 4,993,500 5,523,800 4,729,800 5,219,300 5,773,600 5,088,300 6,351,100 11,246,400 5,230,400 5,678,400 7,627,600 17,516,000 21,886,400 25,372,000 9,888,000 15,771,400 38,695,900 7,367,600 10,922,100 21,584,300 6,030,300 9,154,900 11,143,200
3,229,900 3,875,900 4,521,900 6,146,600 7,375,900 8,605,300 9,045,200 1,883,000 2,572,200 3,198,700 2,516,400 2,995,200 3,832,000
10,854,200 2,259,600 3,086,700 3,838,500 3,019,700 3,594,200 4,598,300
12,663,300 2,636,200 3,601,100 4,478,200 3,523,000 4,193,200 5,364,700
-211-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,817,400 2,797,700 5,229,200 2,418,100 4,482,100 8,200,800 1,784,300 4,465,400 8,912,800 5,306,900 7,043,700 10,006,900 3,454,800 4,149,400 5,703,500
2,180,900 3,357,200 6,275,100 2,901,700 5,378,500 9,840,900 2,141,100 5,358,500 10,695,300 6,368,300 8,452,500 12,008,200 4,145,700 4,979,200 6,844,200
2,544,400 3,916,700 7,320,900 3,385,300 6,274,900 11,481,100 2,498,000 6,251,600 12,477,900 7,429,600 9,861,200 14,009,600 4,836,700 5,809,100 7,984,900
2,283,400 2,740,100 3,196,800 4,584,800 5,501,800 6,418,700 9,672,800 11,607,400 13,541,900
-212-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 1,472,600 1,910,200 3,552,200 2,935,500 3,814,800 701,700 1,559,100 548,700 1,154,700 990,100 1,124,000 1,689,900 2,305,100 2,112,600 684,400 1,579,700 573,000 983,700 2,996,500 1,073,100 2,534,300 618,300 1,893,200 2,370,600 1,988,300 487,600 1,477,800 821,700 528,100 456,800 403,200 482,200 671,400 470,900 543,000 398,400 724,100 357,600 372,700 361,700 8,670,100 3,465,100 3,476,600 894,300 1,830,500 1,146,100 2,329,500 1,194,100 683,800 516,400 832,900 562,800 393,600 3,839,000 1,462,500 975,000 3,996,300 2,664,200 415,100 4,329,300 2,997,200 4,672,200 1,557,100 957,800 412,100 388,300 387,000
-213-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 5,901,400 2,872,600 3,650,900 6,461,400 5,357,200 4,081,100 1,345,400 4,542,300 2,965,900 729,100 6,819,700 6,173,800 4,139,500 3,921,700 484,700 465,800 1,874,000 512,200 456,300 504,300 2,163,800 2,364,500 2,065,300 2,279,900 1,380,800 459,000 809,100 555,400 501,500 488,600 620,300 707,400 414,700 1,190,200 2,169,100 1,665,100 3,914,400 509,700 509,700 4,521,500 2,103,300 403,500 1,866,600 4,848,900 1,113,300 876,900 429,600 289,900 581,600 811,100 1,942,100 1,711,800 1,198,200 715,100 393,600 2,080,700 1,333,700 712,400 650,300 2,130,900 532,900 2,721,400 2,082,000 507,900 563,100 550,000 376,400
-214-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,268,500 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,493,500 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 494,200 PROSEDUR BUNION 1,514,500 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 565,300 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 611,200 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 566,000 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 897,900 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 690,700 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,729,800 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 510,300 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,419,900 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,371,800 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 415,500 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,529,200 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,370,600 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,961,900 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,495,200 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 660,300 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 507,900 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 79,700 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 658,300 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,487,600 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 579,700 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 783,000 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 447,800 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 202,800 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 452,200 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 6,734,300 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3,827,900 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,388,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,961,800 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 876,900 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 597,500 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,351,300 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 714,700 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,438,400 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 832,900 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 495,800 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 829,900 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 467,000 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 712,800 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 546,500 PROSEDUR DIALISIS 991,200 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,607,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,097,500 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,849,400 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,305,200 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 480,100 NEONATAL, BBL GROUP-3 480,100 NEONATAL, BBL GROUP-4 480,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 392,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 248,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 391,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 478,100 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 517,200 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 380,900 GIGI 336,000 MEDICAL CHECK-UP 117,300 RONGENT (PLAIN FILM) 128,900 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 95,400 VAKSINASI 111,900 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 106,700 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 162,900 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 165,300 ABORSI MENGANCAM 267,000
-215-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 293,200 129,700 157,500 107,600 168,000 238,300 169,700 299,700 847,200 982,100 160,400 407,600 195,200 278,700 685,800 587,100 422,000 399,600 159,500 156,700 470,500 335,900 481,800 380,500 230,800 3,699,700 3,044,400 483,700 501,000 958,100 940,800 1,226,400 633,500 1,974,300 333,700 514,900 516,600 413,600 522,400 494,400 231,600 508,900 451,100 408,000 461,400 3,819,900 620,000 1,374,700 493,100 876,900 575,800 459,300 1,193,800 1,222,600 1,303,500 1,140,200 1,681,000 339,700 2,948,200 447,800 1,494,400 3,396,300 3,141,700 1,372,500 497,400 970,100 966,300
-216-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 447,800 3,510,100 2,760,900 243,300 190,800 247,900 533,800 1,317,900 1,575,900 1,454,800 1,755,100 841,000 1,170,000 808,700 680,300 832,300 459,000 1,139,300 227,800 843,800 1,418,800 92,500
-217-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 1,546,200 2,005,700 3,729,800 3,082,300 4,005,600 736,800 1,637,100 576,100 1,212,400 1,039,600 1,180,200 1,774,400 2,420,300 2,218,300 718,600 1,658,600 601,600 1,032,900 3,146,300 1,126,800 2,661,000 649,200 1,987,900 2,489,100 2,087,700 512,000 1,551,700 862,800 554,500 479,600 423,400 506,300 704,900 494,500 570,200 418,300 760,300 375,500 391,300 379,800 9,103,600 3,638,300 3,650,500 939,000 1,922,100 1,203,400 2,446,000 1,253,800 718,000 542,200 874,500 591,000 413,300 4,031,000 1,535,600 1,023,700 4,196,100 2,797,400 435,800 4,545,800 3,147,100 4,905,800 1,634,900 1,005,600 432,700 407,700 406,400
-218-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 6,196,500 3,016,300 3,833,500 6,784,400 5,625,100 4,285,200 1,412,700 4,769,500 3,114,200 765,500 7,160,600 6,482,400 4,346,500 4,117,800 508,900 489,000 1,967,700 537,800 479,100 529,600 2,272,000 2,482,700 2,168,500 2,393,900 1,449,800 482,000 849,500 583,200 526,600 513,000 651,300 742,800 435,400 1,249,700 2,277,600 1,748,300 4,110,100 535,200 535,200 4,747,500 2,208,500 423,700 1,959,900 5,091,300 1,168,900 920,700 451,000 304,400 610,700 851,600 2,039,200 1,797,400 1,258,100 750,900 413,300 2,184,700 1,400,400 748,000 682,800 2,237,500 559,500 2,857,500 2,186,100 533,300 591,200 577,500 395,200
-219-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,381,900 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,618,100 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 518,900 PROSEDUR BUNION 1,590,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 593,600 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 641,800 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 594,300 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 942,800 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 725,200 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,816,300 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 535,800 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,490,900 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,490,400 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 436,300 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,655,700 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,439,100 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 3,110,000 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,569,900 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 693,300 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 533,300 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 83,700 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 691,200 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,562,000 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 608,700 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 822,200 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 470,200 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 212,900 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 474,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 7,071,100 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 4,019,300 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,708,200 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2,059,900 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 920,700 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 627,400 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,418,900 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 750,500 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,510,300 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 874,500 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 520,600 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 871,400 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 490,400 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 748,500 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 573,800 PROSEDUR DIALISIS 1,040,800 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,737,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,202,400 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,941,900 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,370,500 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 504,100 NEONATAL, BBL GROUP-3 504,100 NEONATAL, BBL GROUP-4 504,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 411,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 261,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 410,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 502,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 543,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 400,000 GIGI 352,800 MEDICAL CHECK-UP 123,200 RONGENT (PLAIN FILM) 135,400 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 100,100 VAKSINASI 117,500 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 112,100 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 171,100 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 173,500 ABORSI MENGANCAM 280,300
-220-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 307,900 136,200 165,300 113,000 176,400 250,200 178,200 314,700 889,500 1,031,200 168,500 428,000 205,000 292,700 720,000 616,400 443,100 419,600 167,500 164,500 494,100 352,700 505,900 399,500 242,300 3,884,700 3,196,700 507,900 526,000 1,006,000 987,900 1,287,700 665,200 2,073,100 350,300 540,600 542,400 434,300 548,600 519,100 243,200 534,300 473,600 428,400 484,500 4,010,900 651,000 1,443,500 517,700 920,700 604,600 482,300 1,253,500 1,283,700 1,368,700 1,197,300 1,765,100 356,700 3,095,600 470,200 1,569,200 3,566,200 3,298,800 1,441,100 522,300 1,018,600 1,014,600
-221-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 470,200 3,685,600 2,898,900 255,500 200,400 260,300 560,500 1,383,800 1,654,700 1,527,500 1,842,800 883,100 1,228,500 849,100 714,300 873,900 481,900 1,196,300 239,200 885,900 1,489,700 97,100
-222-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,607,200 4,454,100 6,005,500 3,387,900 4,822,000 6,674,000 2,714,700 3,380,800 3,719,800 2,047,400 2,613,000 3,135,700 2,222,400 2,697,800 3,237,400 14,881,400 18,532,300 20,936,200 40,702,400 44,905,400 98,983,700 6,579,300 14,603,200 28,828,700 7,192,800 9,609,600 12,415,500 7,240,600 8,052,800 12,597,700 5,767,200 9,489,200 12,278,200 7,924,400 8,813,300 13,787,400 2,378,200 3,796,400 5,237,200 5,014,200 7,020,000 8,504,600 4,533,400 6,655,100 9,901,300 4,324,500 5,037,900 6,940,100 4,319,900 5,039,700 6,750,800 4,120,300 7,905,800 13,535,800 4,554,400 6,094,400 9,660,100 3,032,500 6,157,500 15,814,200 2,279,800 4,290,600 5,808,000 3,788,000 5,478,100 8,162,300 22,657,000 34,508,300 54,949,000 6,317,000 15,646,300
3,128,600 5,344,900 7,206,700 4,065,500 5,786,400 8,008,800 3,257,700 4,056,900 4,463,800 2,456,800 3,135,600 3,762,800 2,666,900 3,237,300 3,884,800 17,857,600 22,238,700 25,123,500 48,842,900 53,886,500 118,780,400 7,895,200 17,523,800 34,594,400 8,631,300 11,531,500 14,898,500 8,688,700 9,663,400 15,117,300 6,920,700 11,387,100 14,733,900 9,509,300 10,576,000 16,544,900 2,853,900 4,555,600 6,284,700 6,017,100 8,424,000 10,205,600 5,440,100 7,986,100 11,881,600 5,189,400 6,045,500 8,328,200 5,183,900 6,047,700 8,101,000 4,944,400 9,487,000 16,243,000 5,465,300 7,313,300 11,592,100 3,639,000 7,389,000 18,977,000 2,735,800 5,148,700 6,969,600 4,545,600 6,573,700 9,794,700 27,188,500 41,409,900 65,938,800 7,580,400 18,775,600
3,650,000 6,235,800 8,407,800 4,743,100 6,750,800 9,343,600 3,800,600 4,733,100 5,207,700 2,866,300 3,658,200 4,389,900 3,111,400 3,776,900 4,532,300 20,833,900 25,945,200 29,310,700 56,983,300 62,867,600 138,577,100 9,211,000 20,444,500 40,360,100 10,069,900 13,453,500 17,381,600 10,136,800 11,273,900 17,636,800 8,074,100 13,284,900 17,189,500 11,094,100 12,338,600 19,302,400 3,329,500 5,314,900 7,332,100 7,019,900 9,828,000 11,906,500 6,346,800 9,317,100 13,861,800 6,054,300 7,053,000 9,716,200 6,047,900 7,055,600 9,451,200 5,768,400 11,068,200 18,950,200 6,376,200 8,532,200 13,524,100 4,245,500 8,620,500 22,139,900 3,191,700 6,006,800 8,131,200 5,303,200 7,669,400 11,427,200 31,719,900 48,311,600 76,928,600 8,843,800 21,904,900
-223-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
20,961,900 25,154,200 29,346,600 5,311,800 6,374,200 7,436,500 14,638,600 17,566,300 20,494,000 23,221,100 2,618,600 4,297,400 6,760,800 4,158,400 7,472,500 10,582,900 3,585,100 4,972,700 7,635,700
27,865,300 3,142,300 5,156,800 8,112,900 4,990,100 8,967,000 12,699,500 4,302,200 5,967,200 9,162,900
32,509,500 3,666,000 6,016,300 9,465,100 5,821,800 10,461,500 14,816,100 5,019,200 6,961,700 10,690,000
3,072,400 3,686,900 4,301,300 4,348,500 5,218,100 6,087,800 5,561,800 6,674,200 7,786,500 3,295,300 3,954,300 4,613,400 5,395,200 6,474,200 7,553,200 6,598,800 7,225,600 9,864,000 23,783,100 7,512,300 10,427,900 19,701,800
7,918,600 8,670,700 11,836,800 28,539,800 9,014,700 12,513,500 23,642,100
9,238,400 10,115,800 13,809,600 33,296,400 10,517,200 14,599,100 27,582,500
7,731,300 9,277,600 10,823,900 10,406,200 14,785,400 3,602,900 5,034,400 6,441,900 3,039,300 4,777,000 6,473,200 3,492,100 6,047,600 7,168,600 3,802,800 5,570,500 7,506,900 3,975,100 4,568,400 5,482,200 4,036,700 4,703,200 6,031,300 2,146,400 3,051,500 6,629,200 3,251,700 4,290,700 5,554,800 1,855,200 2,379,600 3,202,000 2,954,600 4,270,700 5,638,600
12,487,400 17,742,500 4,323,500 6,041,300 7,730,300 3,647,200 5,732,400 7,767,900 4,190,600 7,257,100 8,602,300 4,563,400 6,684,600 9,008,300 4,770,100 5,482,100 6,578,600 4,844,100 5,643,900 7,237,500 2,575,700 3,661,800 7,955,100 3,902,000 5,148,800 6,665,800 2,226,300 2,855,500 3,842,400 3,545,500 5,124,800 6,766,300
14,568,600 20,699,600 5,044,000 7,048,100 9,018,700 4,255,100 6,687,800 9,062,500 4,889,000 8,466,600 10,036,000 5,324,000 7,798,700 10,509,700 5,565,100 6,395,800 7,675,100 5,651,400 6,584,500 8,443,800 3,005,000 4,272,100 9,280,900 4,552,400 6,006,900 7,776,800 2,597,300 3,331,500 4,482,700 4,136,400 5,978,900 7,894,000
-224-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,813,300 6,976,000 8,138,600 6,758,900 8,110,700 9,462,500 9,022,000 1,331,700 3,903,000 4,164,200 5,051,300 5,557,900 8,567,900 3,860,400 4,943,400 6,154,500 17,473,500 25,061,200 38,043,300 17,890,900 21,064,700 23,208,900 12,156,800 22,225,400 36,873,700 5,075,900 9,809,300 13,368,100 1,531,200 4,112,200 9,278,900 9,061,100 14,750,900 22,637,600 11,529,300 24,073,400 32,796,200 4,357,100 5,325,800 7,534,000 4,702,300 6,246,400 9,178,000 5,216,600 6,391,300 9,282,500 3,039,700 5,300,600 6,286,600 5,156,500 7,107,000 8,920,200
10,826,400 1,598,000 4,683,600 4,997,000 6,061,600 6,669,500 10,281,500 4,632,500 5,932,100 7,385,400 20,968,200 30,073,400 45,651,900 21,469,100 25,277,600 27,850,600 14,588,100 26,670,500 44,248,400 6,091,100 11,771,100 16,041,700 1,837,500 4,934,600 11,134,600 10,873,300 17,701,000 27,165,100 13,835,100 28,888,100 39,355,500 5,228,500 6,391,000 9,040,800 5,642,700 7,495,600 11,013,600 6,259,900 7,669,500 11,139,000 3,647,600 6,360,700 7,544,000 6,187,800 8,528,400 10,704,200
12,630,800 1,864,400 5,464,200 5,829,800 7,071,900 7,781,100 11,995,100 5,404,600 6,920,800 8,616,300 24,462,900 35,085,700 53,260,600 25,047,200 29,490,500 32,492,400 17,019,500 31,115,600 51,623,100 7,106,200 13,733,000 18,715,300 2,143,700 5,757,000 12,990,400 12,685,600 20,651,200 31,692,600 16,141,000 33,702,800 45,914,700 6,099,900 7,456,200 10,547,600 6,583,200 8,744,900 12,849,200 7,303,300 8,947,800 12,995,600 4,255,500 7,420,900 8,801,300 7,219,000 9,949,800 12,488,200
4,213,300 5,055,900 5,898,600 5,028,300 6,034,000 7,039,700 7,097,100 3,473,300 4,611,300 6,566,800 4,626,200 6,065,900 7,857,900 4,556,100 6,090,100 6,814,300
8,516,500 4,167,900 5,533,500 7,880,200 5,551,400 7,279,100 9,429,400 5,467,300 7,308,100 8,177,200
9,935,900 4,862,600 6,455,800 9,193,500 6,476,600 8,492,300 11,001,000 6,378,500 8,526,100 9,540,100
3,801,200 4,561,500 5,321,700 6,425,000 7,710,000 8,995,000
-225-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
8,435,700 2,659,200 3,759,200 6,209,300 2,769,100 4,686,700 5,678,300 2,731,800 3,490,400 4,078,400 2,725,900 3,420,100 4,869,300 3,130,100 3,910,700 6,515,000 2,594,400 3,280,900 4,347,900 3,689,900 4,425,200 6,418,600 10,473,300 11,574,700 15,740,800 7,667,500 9,526,000 13,342,600 3,512,400 4,765,500 9,366,900 3,031,200 3,457,700 4,951,200 3,573,800 4,402,100 7,377,200 48,002,700 49,058,700 77,438,600 26,631,700 34,354,600 42,344,100 15,382,500 21,323,400 27,898,000 23,897,600 37,716,800 60,252,400
10,122,900 3,191,000 4,511,100 7,451,200 3,322,900 5,624,100 6,814,000 3,278,200 4,188,500 4,894,100 3,271,100 4,104,100 5,843,200 3,756,200 4,692,800 7,818,100 3,113,300 3,937,100 5,217,400 4,427,900 5,310,300 7,702,300 12,568,000 13,889,700 18,889,000 9,200,900 11,431,300 16,011,200 4,214,800 5,718,600 11,240,300 3,637,400 4,149,200 5,941,400 4,288,600 5,282,500 8,852,600 57,603,300 58,870,500 92,926,300 31,958,000 41,225,500 50,813,000 18,459,100 25,588,100 33,477,600 28,677,100 45,260,200 72,302,900
11,810,000 3,722,800 5,262,900 8,693,100 3,876,700 6,561,400 7,949,700 3,824,500 4,886,600 5,709,700 3,816,300 4,788,100 6,817,100 4,382,200 5,474,900 9,121,100 3,632,200 4,593,300 6,087,000 5,165,800 6,195,300 8,986,000 14,662,700 16,204,600 22,037,100 10,734,400 13,336,500 18,679,700 4,917,300 6,671,800 13,113,700 4,243,700 4,840,800 6,931,700 5,003,300 6,163,000 10,328,000 67,203,800 68,682,200 108,414,000 37,284,400 48,096,400 59,281,800 21,535,600 29,852,700 39,057,100 33,456,600 52,803,600 84,353,400
56,197,700 67,437,200 78,676,700 68,686,000 82,423,200 96,160,400 93,662,800 22,606,300 32,747,100 39,073,300 49,953,500 62,441,800 93,662,800
112,395,300 27,127,600 39,296,500 46,888,000 59,944,200 74,930,200 112,395,300
131,127,900 31,648,900 45,846,000 54,702,700 69,934,900 87,418,600 131,127,900
4,302,400 5,162,800 6,023,300 4,783,800 5,740,500 6,697,300 6,365,700 7,638,900 8,912,000 12,384,200 14,861,000 17,337,900 19,619,100 23,542,900 27,466,800
-226-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
25,811,900 12,012,500 15,997,100 19,728,900 24,586,600 30,557,600 40,041,000 4,670,800 6,522,600 12,560,000
30,974,300 14,415,000 19,196,500 23,674,600 29,504,000 36,669,100 48,049,200 5,604,900 7,827,100 15,072,000
36,136,700 16,817,500 22,395,900 27,620,400 34,421,300 42,780,600 56,057,400 6,539,100 9,131,700 17,584,000
11,745,000 14,094,100 16,443,100 27,396,200 32,875,400 38,354,700 31,601,100 14,020,300 17,554,700 21,714,900 15,803,200 19,742,600 20,753,500 11,954,300 24,867,500 38,535,700 11,032,500 26,456,000 35,336,200 4,158,600 7,425,700 10,699,300 6,206,100 7,680,000 14,207,200 3,502,700 4,060,200 4,872,300 3,742,700 6,683,100 9,629,400 3,428,300 3,656,000 6,216,700 4,391,000 5,973,600 7,168,300 2,124,400 3,411,400 4,093,700 1,867,900 2,174,500 2,609,400 4,173,700 6,551,200 8,627,500 4,026,800 6,286,000 7,504,400 4,322,800 4,992,800 7,241,300 3,234,700 4,098,400 5,915,600 3,263,000 4,062,000 5,937,300
37,921,300 16,824,300 21,065,600 26,057,800 18,963,900 23,691,100 24,904,200 14,345,100 29,841,000 46,242,800 13,239,000 31,747,200 42,403,500 4,990,300 8,910,800 12,839,200 7,447,300 9,216,000 17,048,700 4,203,300 4,872,300 5,846,700 4,491,300 8,019,700 11,555,300 4,114,000 4,387,200 7,460,000 5,269,200 7,168,300 8,602,000 2,549,300 4,093,700 4,912,500 2,241,400 2,609,400 3,131,200 5,008,400 7,861,400 10,353,000 4,832,200 7,543,300 9,005,200 5,187,300 5,991,400 8,689,600 3,881,600 4,918,100 7,098,700 3,915,600 4,874,300 7,124,800
44,241,500 19,628,400 24,576,500 30,400,800 22,124,500 27,639,600 29,054,900 16,736,000 34,814,500 53,950,000 15,445,500 37,038,400 49,470,700 5,822,000 10,395,900 14,979,100 8,688,500 10,752,000 19,890,100 4,903,800 5,684,300 6,821,200 5,239,800 9,356,300 13,481,200 4,799,700 5,118,400 8,703,400 6,147,300 8,363,000 10,035,700 2,974,200 4,776,000 5,731,200 2,615,000 3,044,300 3,653,100 5,843,200 9,171,600 12,078,500 5,637,500 8,800,500 10,506,100 6,051,900 6,989,900 10,137,800 4,528,600 5,737,800 8,281,800 4,568,200 5,686,700 8,312,200
3,441,900 4,130,300 4,818,700
-227-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,225,700 5,070,800 5,916,000 8,256,800 2,875,800 6,622,200 8,372,600 55,917,000 63,280,500 71,590,200 29,673,100 41,316,800 68,228,200 9,010,900 18,233,700 19,535,400 15,408,800 19,407,900 29,968,900 7,519,900 13,622,100 39,319,800 2,850,800 5,711,000 8,639,900 2,827,300 3,819,800 5,278,400 4,658,100 5,302,600 7,403,900 4,245,900 5,910,200 11,026,600 4,540,800 7,617,800 9,012,600 4,460,500 5,329,000 7,169,700 3,716,500 5,222,700 6,603,300 3,794,300 4,543,700 5,962,800 2,289,500 3,054,600 3,215,300 5,344,300 6,060,800 6,693,400 4,773,200 6,613,700 7,993,200
9,908,100 3,450,900 7,946,600 10,047,100 67,100,500 75,936,700 85,908,200 35,607,800 49,580,100 81,873,800 10,813,100 21,880,400 23,442,400 18,490,600 23,289,400 35,962,600 9,023,800 16,346,600 47,183,800 3,421,000 6,853,200 10,367,900 3,392,800 4,583,700 6,334,000 5,589,800 6,363,100 8,884,700 5,095,100 7,092,300 13,231,900 5,449,000 9,141,300 10,815,100 5,352,600 6,394,800 8,603,600 4,459,800 6,267,200 7,924,000 4,553,100 5,452,500 7,155,300 2,747,400 3,665,500 3,858,400 6,413,200 7,273,000 8,032,100 5,727,800 7,936,500 9,591,800
11,559,500 4,026,100 9,271,100 11,721,600 78,283,900 88,592,800 100,226,300 41,542,400 57,843,500 95,519,400 12,615,300 25,527,200 27,349,500 21,572,400 27,171,000 41,956,400 10,527,800 19,071,000 55,047,800 3,991,100 7,995,400 12,095,900 3,958,200 5,347,700 7,389,700 6,521,400 7,423,600 10,365,500 5,944,300 8,274,300 15,437,200 6,357,100 10,664,900 12,617,600 6,244,700 7,460,700 10,037,600 5,203,100 7,311,800 9,244,600 5,312,000 6,361,200 8,347,900 3,205,400 4,276,400 4,501,500 7,482,100 8,485,100 9,370,800 6,682,500 9,259,200 11,190,400
2,878,500 3,454,200 4,029,900 4,637,200 6,470,900 8,169,000 10,583,600 12,404,300 8,507,000 11,168,600 19,913,800 3,533,600 4,595,800 9,105,100 3,985,200
5,564,700 7,765,100 9,802,800 12,700,300 14,885,200 10,208,400 13,402,400 23,896,500 4,240,300 5,515,000 10,926,100 4,782,200
6,492,100 9,059,300 11,436,600 14,817,000 17,366,000 11,909,800 15,636,100 27,879,300 4,947,000 6,434,200 12,747,100 5,579,300
-228-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
4,383,700 4,423,600 5,645,900 6,616,900 11,908,400 12,522,600 17,491,300 25,539,200 7,405,800
5,260,400 5,308,300 6,775,100 7,940,200 14,290,000 15,027,200 20,989,600 30,647,000 8,887,000
6,137,200 6,193,000 7,904,300 9,263,600 16,671,700 17,531,700 24,487,900 35,754,900 10,368,100
12,758,000 18,098,100 8,015,300 9,110,400 15,438,900 6,124,500 8,199,400 11,239,600 5,056,100 7,264,800 11,417,400 2,272,400 3,229,200 3,875,100 3,039,300 4,216,500 6,975,500
15,309,500 21,717,700 9,618,300 10,932,500 18,526,700 7,349,400 9,839,200 13,487,500 6,067,300 8,717,800 13,700,800 2,726,800 3,875,000 4,650,100 3,647,200 5,059,800 8,370,600
17,861,100 25,337,300 11,221,400 12,754,600 21,614,400 8,574,300 11,479,100 15,735,400 7,078,500 10,170,700 15,984,300 3,181,300 4,520,900 5,425,100 4,255,100 5,903,100 9,765,700
4,097,200 4,916,700 5,736,100 5,300,000 6,360,000 7,420,000 8,163,700 2,678,000 3,594,800 5,768,200 2,722,300 4,196,200 5,889,200 3,792,500 4,548,300 5,307,100 1,682,900 2,072,500 2,487,000 1,423,200 2,401,500 2,881,900 19,965,800 30,137,900 40,269,100 9,137,500 16,164,200 20,068,100 5,120,800 10,271,300 17,288,800 6,722,600 10,819,400 15,476,000 1,812,700 2,104,100 2,442,300 3,682,200 5,060,900 11,855,600 1,802,800 2,384,500 7,884,400
9,796,500 3,213,600 4,313,700 6,921,800 3,266,700 5,035,400 7,067,000 4,551,000 5,457,900 6,368,600 2,019,500 2,487,000 2,984,400 1,707,800 2,881,800 3,458,300 23,959,000 36,165,400 48,322,900 10,964,900 19,397,100 24,081,800 6,145,000 12,325,500 20,746,600 8,067,200 12,983,200 18,571,200 2,175,300 2,524,900 2,930,700 4,418,700 6,073,100 14,226,700 2,163,400 2,861,400 9,461,300
11,429,200 3,749,200 5,032,700 8,075,400 3,811,200 5,874,600 8,244,800 5,309,500 6,367,600 7,430,000 2,356,100 2,901,500 3,481,800 1,992,500 3,362,100 4,034,700 27,952,100 42,193,000 56,376,700 12,792,400 22,629,900 28,095,400 7,169,200 14,379,800 24,204,300 9,411,700 15,147,100 21,666,400 2,537,800 2,945,700 3,419,200 5,155,100 7,085,300 16,597,900 2,523,900 3,338,200 11,038,200
-229-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,451,900 2,942,300 3,432,700 2,881,700 4,240,500 3,028,200 4,548,400 6,411,600
3,458,100 5,088,600 3,633,800 5,458,100 7,693,900
4,034,400 5,936,700 4,239,500 6,367,800 8,976,200
10,704,300 12,845,200 14,986,100 15,214,700 18,257,700 21,300,600 21,372,100 9,780,800 16,045,100 26,442,400
25,646,600 11,737,000 19,254,100 31,730,900
29,921,000 13,693,100 22,463,100 37,019,400
23,945,100 28,734,200 33,523,200 28,007,300 33,608,800 39,210,300 34,663,700 11,895,700 15,282,600 18,851,500 7,786,100 12,216,500 16,087,600
41,596,500 14,274,900 18,339,100 22,621,800 9,343,300 14,659,800 19,305,100
48,529,200 16,654,000 21,395,600 26,392,100 10,900,500 17,103,100 22,522,700
8,454,200 10,145,000 11,835,800 11,325,700 13,590,800 15,855,900 23,071,400 19,526,800 46,687,900 100,701,600 12,711,500 16,742,500 41,744,500 8,990,100 14,567,600 20,830,400 4,439,000 7,872,400 11,240,300 5,484,000 9,100,600 14,947,200
27,685,700 23,432,200 56,025,500 120,841,900 15,253,800 20,091,000 50,093,400 10,788,100 17,481,200 24,996,500 5,326,800 9,446,900 13,488,300 6,580,800 10,920,800 17,936,600
32,300,000 27,337,600 65,363,100 140,982,200 17,796,000 23,439,500 58,442,300 12,586,100 20,394,700 29,162,600 6,214,600 11,021,400 15,736,400 7,677,600 12,740,900 20,926,100
8,215,500 9,858,600 11,501,700 10,328,800 12,394,500 14,460,300 16,085,400 15,691,400 17,260,600 19,761,100 8,919,900 10,593,200 23,843,100 3,047,900 4,545,400 8,600,000 3,798,000 8,326,900 12,411,600 3,031,600
19,302,500 18,829,700 20,712,700 23,713,300 10,703,900 12,711,900 28,611,700 3,657,500 5,454,500 10,320,000 4,557,600 9,992,200 14,893,900 3,638,000
22,519,600 21,968,000 24,164,800 27,665,500 12,487,900 14,830,500 33,380,300 4,267,100 6,363,600 12,040,000 5,317,100 11,657,600 17,376,200 4,244,300
-230-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,042,400 6,050,900 7,059,400 6,953,400 8,344,000 9,734,700 5,048,000 6,057,500 7,067,100 7,584,300 9,101,200 10,618,100 14,796,900 5,757,000 7,100,400 10,669,900 3,519,300 4,550,300 10,325,900 2,922,700 4,825,100 8,105,800 3,793,300 5,305,300 7,408,500 2,867,100 4,320,900 5,202,500
17,756,300 6,908,400 8,520,500 12,803,900 4,223,200 5,460,300 12,391,100 3,507,200 5,790,100 9,727,000 4,551,900 6,366,400 8,890,200 3,440,500 5,185,000 6,243,000
20,715,600 8,059,800 9,940,600 14,937,800 4,927,100 6,370,400 14,456,300 4,091,800 6,755,100 11,348,200 5,310,600 7,427,400 10,371,900 4,013,900 6,049,200 7,283,500
3,082,400 3,698,900 4,315,400 5,036,200 6,043,500 7,050,700 9,836,100 3,016,000 4,416,500 4,935,900
11,803,300 3,619,200 5,299,800 5,923,100
13,770,500 4,222,400 6,183,000 6,910,300
3,036,900 3,644,300 4,251,700 3,798,300 4,558,000 5,317,600 8,515,700 180,227,600 180,227,600 180,227,600 8,759,900 13,851,500 21,594,500 4,464,600 9,163,500 19,885,100 10,063,300 14,083,000 19,116,200 8,933,400 13,514,400 15,553,800 8,270,900 11,231,700 13,072,300 3,408,600 4,250,200 6,251,500 2,697,600 4,571,600 5,688,000 2,537,200 4,326,300 5,207,400 3,515,300 4,239,900 6,698,300
10,218,800 216,273,100 216,273,100 216,273,100 10,511,900 16,621,800 25,913,400 5,357,600 10,996,200 23,862,200 12,075,900 16,899,600 22,939,500 10,720,100 16,217,300 18,664,600 9,925,100 13,478,100 15,686,700 4,090,300 5,100,300 7,501,800 3,237,100 5,485,900 6,825,600 3,044,700 5,191,500 6,248,800 4,218,400 5,087,900 8,037,900
11,922,000 252,318,700 252,318,700 252,318,700 12,263,900 19,392,100 30,232,400 6,250,500 12,828,900 27,839,200 14,088,600 19,716,200 26,762,700 12,506,700 18,920,200 21,775,400 11,579,300 15,724,400 18,301,200 4,772,000 5,950,300 8,752,100 3,776,600 6,400,200 7,963,200 3,552,100 6,056,800 7,290,300 4,921,400 5,935,800 9,377,600
2,628,000 3,153,500 3,679,100
-231-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,728,900 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 5,977,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 3,104,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,971,400 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 4,532,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,801,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,426,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,445,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,885,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,295,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 8,868,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 3,533,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,927,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,036,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 2,581,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 3,099,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,895,000 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,640,800 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,942,000 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,330,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 55,905,800 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 69,175,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 81,192,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 87,349,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 100,199,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 114,485,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 12,637,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 17,844,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 24,976,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 36,449,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 47,119,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 67,557,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 19,792,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 30,942,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 41,179,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,414,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,182,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 20,112,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,244,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 14,705,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 19,481,000
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,474,700 5,220,500 7,173,000 3,725,500 4,765,700 5,438,400 4,561,900 6,511,300 8,935,000 5,862,100 6,354,000 10,642,000 4,240,500 4,712,800 6,044,100
8,368,500 4,346,400 5,560,000 6,344,900 5,322,200 7,596,500 10,424,200 6,839,100 7,413,000 12,415,700 4,947,200 5,498,300 7,051,500
3,097,200 3,613,400 3,719,800 4,339,700 4,674,000 1,969,000 2,330,400 2,796,600
5,453,000 2,297,200 2,718,800 3,262,700
67,087,000 78,268,100 83,010,100 96,845,100 97,430,500 113,668,900 104,819,900 122,289,900 120,239,200 140,279,100 137,381,900 160,278,900 15,164,800 17,692,200 21,413,100 24,982,000 29,971,900 34,967,200 43,739,400 51,029,200 56,543,300 65,967,100 81,068,900 94,580,400 23,750,600 27,709,100 37,130,500 43,318,900 49,414,900 57,650,700 6,497,800 7,580,800 18,218,500 21,254,900 24,135,000 28,157,500 6,293,800 7,342,800 17,646,400 20,587,500 23,377,200 27,273,400
-232-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,342,700 5,211,200 6,079,700 6,162,000 7,394,400 8,626,800 9,977,700 11,973,200 13,968,700 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 10,531,100 14,870,200 20,813,800 9,949,100 11,438,600 16,010,600 5,640,300 8,798,900 13,669,400
‐ 12,637,300 17,844,300 24,976,600 11,938,900 13,726,300 19,212,800 6,768,400 10,558,700 16,403,300
‐ 14,743,500 20,818,300 29,139,300 13,928,700 16,014,100 22,414,900 7,896,500 12,318,500 19,137,200
3,759,200 4,511,100 5,262,900 7,652,200 9,182,700 10,713,100 13,771,900 2,819,500 5,646,100 6,624,700
16,526,300 3,383,300 6,775,300 7,949,600
19,280,600 3,947,200 7,904,500 9,274,500
2,551,600 3,062,000 3,572,300 4,903,400 5,884,100 6,864,700 11,999,200 3,760,200 6,768,400 9,524,300
14,399,100 4,512,300 8,122,100 11,429,200
16,798,900 5,264,300 9,475,800 13,334,100
2,790,600 3,348,800 3,906,900 3,438,500 4,126,200 4,813,900 4,706,900 1,688,700 2,476,300 4,232,400 2,051,700 2,730,700 4,733,700 3,029,800 5,375,100 8,724,400
5,648,300 2,026,500 2,971,600 5,078,800 2,462,000 3,276,900 5,680,500 3,635,700 6,450,100 10,469,300
6,589,700 2,364,200 3,466,900 5,925,300 2,872,300 3,823,000 6,627,200 4,241,700 7,525,100 12,214,200
1,533,300 1,839,900 2,146,600 3,256,800 3,908,200 4,559,500 6,176,100 7,411,300 8,646,500 1,025,500 1,230,600 1,435,700 1,935,200 2,506,500 5,310,100 6,962,100 9,968,200
2,322,300 3,007,800 6,372,100 8,354,500 11,961,900
2,709,300 3,509,000 7,434,100 9,746,900 13,955,500
2,559,400 3,071,200 3,583,100
-233-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,798,400 4,558,100 5,317,700 4,568,400 1,765,400 2,371,100 4,313,400
5,482,100 2,118,500 2,845,400 5,176,100
6,395,800 2,471,500 3,319,600 6,038,800
765,800 918,900 1,072,100 1,459,400 1,751,300 2,043,200 2,121,600 2,546,000 2,970,300 1,045,100 1,254,200 1,463,200 1,644,700 1,973,600 2,302,600 2,649,100 1,721,800 2,565,600 3,936,300 5,596,000 8,687,200 22,945,200 8,657,300 10,974,400 16,278,700 6,764,700 10,373,300 15,236,200 6,769,300 7,887,300 13,074,800 4,193,700 5,146,700 6,098,800 4,012,200 5,704,200 7,352,500
3,178,900 2,066,200 3,078,700 4,723,500 6,715,200 10,424,600 27,534,200 10,388,700 13,169,200 19,534,500 8,117,600 12,447,900 18,283,400 8,123,200 9,464,800 15,689,700 5,032,400 6,176,000 7,318,600 4,814,700 6,845,100 8,823,000
3,708,800 2,410,600 3,591,800 5,510,800 7,834,400 12,162,100 32,123,200 12,120,200 15,364,100 22,790,200 9,470,600 14,522,600 21,330,700 9,477,100 11,042,300 18,304,700 5,871,200 7,205,400 8,538,300 5,617,100 7,985,900 10,293,500
6,366,700 7,640,000 8,913,400 9,475,400 11,370,500 13,265,600 23,595,400 5,460,100 7,403,700 14,043,900 3,929,300 8,725,600 13,396,500 1,486,600 2,162,000 2,274,500 2,606,900 3,032,400 4,055,500
28,314,500 6,552,200 8,884,500 16,852,700 4,715,200 10,470,700 16,075,800 1,783,900 2,594,400 2,729,400 3,128,300 3,638,800 4,866,500
33,033,600 7,644,200 10,365,200 19,661,400 5,501,100 12,215,800 18,755,000 2,081,200 3,026,800 3,184,300 3,649,600 4,245,300 5,677,600
2,036,800 2,444,100 2,851,500 2,401,100 2,881,400 3,361,600 2,871,900 3,793,700 4,542,800 7,628,800
3,446,300 4,552,400 5,451,400 9,154,500
4,020,600 5,311,200 6,360,000 10,680,300
3,046,200 3,655,500 4,264,700
-234-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,795,200 4,554,200 5,313,300 5,311,400 5,122,300 10,235,200 12,552,000 9,452,600 10,793,700 16,903,400 8,887,300 12,511,600 15,382,900 4,779,100 9,131,300 13,896,000 9,090,600 13,208,400 16,493,000 1,509,300 1,665,500 1,842,400 4,532,000 7,527,900 12,410,900 3,798,500 5,096,600 7,038,000
6,373,700 6,146,800 12,282,200 15,062,400 11,343,100 12,952,500 20,284,100 10,664,700 15,013,900 18,459,400 5,734,900 10,957,500 16,675,200 10,908,700 15,850,100 19,791,700 1,811,200 1,998,600 2,210,900 5,438,400 9,033,500 14,893,100 4,558,200 6,115,900 8,445,600
7,436,000 7,171,200 14,329,300 17,572,900 13,233,600 15,111,200 23,664,800 12,442,200 17,516,300 21,536,000 6,690,700 12,783,800 19,454,500 12,726,800 18,491,700 23,090,300 2,113,100 2,331,800 2,579,400 6,344,800 10,539,100 17,375,300 5,317,800 7,135,200 9,853,200
10,673,500 12,808,200 14,942,900 12,409,100 14,890,900 17,372,700 18,255,100 2,264,000 2,498,300 2,763,600 2,366,400 2,611,300 2,888,600 2,545,700 3,177,500 5,457,900 2,538,300 2,755,700 3,701,700 8,500,500 10,621,500 12,313,000 4,798,700 7,653,900 19,360,000 3,686,100 5,300,500 10,474,900 3,251,700 4,936,500 6,008,700
21,906,100 2,716,800 2,998,000 3,316,300 2,839,600 3,133,500 3,466,300 3,054,900 3,813,000 6,549,400 3,046,000 3,306,900 4,442,000 10,200,600 12,745,800 14,775,600 5,758,400 9,184,600 23,231,900 4,423,300 6,360,600 12,569,900 3,902,000 5,923,800 7,210,400
25,557,100 3,169,600 3,497,600 3,869,100 3,312,900 3,655,800 4,044,000 3,564,000 4,448,500 7,641,000 3,553,600 3,858,000 5,182,300 11,900,700 14,870,100 17,238,300 6,718,100 10,715,400 27,103,900 5,160,500 7,420,700 14,664,800 4,552,300 6,911,100 8,412,100
2,889,700 3,467,600 4,045,600 3,967,300 4,760,800 5,554,300 4,458,400 1,279,300 1,747,600 2,173,300 1,709,700 2,097,900 2,603,500
5,350,000 1,535,200 2,097,200 2,607,900 2,051,600 2,517,500 3,124,200
6,241,700 1,791,100 2,446,700 3,042,600 2,393,600 2,937,100 3,644,900
-235-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,625,900 1,805,700 2,500,100 2,230,200 2,982,400 4,042,200 1,596,300 2,882,200 4,261,300 2,945,300 3,909,500 5,553,800 2,683,300 3,222,800 4,429,900
1,951,100 2,166,900 3,000,200 2,676,300 3,578,900 4,850,600 1,915,600 3,458,600 5,113,500 3,534,300 4,691,400 6,664,500 3,220,000 3,867,400 5,315,900
2,276,300 2,528,000 3,500,200 3,122,300 4,175,400 5,659,000 2,234,800 4,035,100 5,965,800 4,123,400 5,473,300 7,775,300 3,756,600 4,511,900 6,201,900
1,930,300 2,316,400 2,702,400 4,050,600 4,860,700 5,670,800 6,235,300 7,482,300 8,729,400
-236-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,685,400 4,587,700 6,185,700 3,489,500 4,966,600 6,874,200 2,796,200 3,482,200 3,831,400 2,108,800 2,691,400 3,229,700 2,289,100 2,778,700 3,334,500 15,327,800 19,088,200 21,564,300 41,923,500 46,252,600 101,953,200 6,776,700 15,041,300 29,693,500 7,408,600 9,897,900 12,787,900 7,457,800 8,294,400 12,975,700 5,940,200 9,773,900 12,646,600 8,162,100 9,077,700 14,201,100 2,449,600 3,910,300 5,394,300 5,164,700 7,230,600 8,759,800 4,669,400 6,854,700 10,198,300 4,454,300 5,189,000 7,148,300 4,449,500 5,190,900 6,953,400 4,243,900 8,143,000 13,941,900 4,691,000 6,277,300 9,949,900 3,123,400 6,342,200 16,288,600 2,348,200 4,419,300 5,982,300 3,901,600 5,642,500 8,407,100 23,336,800 35,543,500 56,597,500 6,506,500 16,115,700
3,222,500 5,505,300 7,422,900 4,187,400 5,960,000 8,249,100 3,355,400 4,178,700 4,597,700 2,530,500 3,229,700 3,875,700 2,746,900 3,334,400 4,001,400 18,393,400 22,905,900 25,877,200 50,308,100 55,503,100 122,343,800 8,132,000 18,049,500 35,632,200 8,890,300 11,877,500 15,345,500 8,949,400 9,953,300 15,570,800 7,128,300 11,728,700 15,175,900 9,794,500 10,893,300 17,041,300 2,939,500 4,692,300 6,473,200 6,197,600 8,676,700 10,511,700 5,603,300 8,225,700 12,238,000 5,345,100 6,226,800 8,578,000 5,339,400 6,229,100 8,344,000 5,092,700 9,771,600 16,730,300 5,629,200 7,532,700 11,939,900 3,748,100 7,610,700 19,546,300 2,817,800 5,303,200 7,178,700 4,681,900 6,771,000 10,088,600 28,004,100 42,652,200 67,917,000 7,807,800 19,338,900
3,759,500 6,422,800 8,660,000 4,885,300 6,953,300 9,623,900 3,914,700 4,875,100 5,364,000 2,952,300 3,768,000 4,521,600 3,204,700 3,890,200 4,668,300 21,458,900 26,723,500 30,190,100 58,692,800 64,753,600 142,734,400 9,487,400 21,057,800 41,570,900 10,372,000 13,857,100 17,903,100 10,440,900 11,612,200 18,165,900 8,316,300 13,683,500 17,705,200 11,427,000 12,708,800 19,881,500 3,429,400 5,474,400 7,552,100 7,230,500 10,122,800 12,263,700 6,537,200 9,596,600 14,277,700 6,236,000 7,264,600 10,007,700 6,229,300 7,267,300 9,734,700 5,941,500 11,400,200 19,518,700 6,567,400 8,788,200 13,929,900 4,372,800 8,879,100 22,804,000 3,287,500 6,187,000 8,375,200 5,462,300 7,899,400 11,770,000 32,671,500 49,760,900 79,236,400 9,109,100 22,562,000
-237-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
21,590,700 25,908,900 30,227,000 5,471,200 6,565,400 7,659,600 15,077,700 18,093,300 21,108,800 23,917,700 2,697,100 4,426,300 6,963,600 4,283,200 7,696,700 10,900,400 3,692,700 5,121,800 7,864,800
28,701,300 3,236,600 5,311,500 8,356,300 5,139,800 9,236,100 13,080,500 4,431,200 6,146,200 9,437,800
33,484,800 3,776,000 6,196,800 9,749,100 5,996,400 10,775,400 15,260,600 5,169,800 7,170,600 11,010,800
3,164,500 3,797,500 4,430,400 4,478,900 5,374,700 6,270,500 5,728,700 6,874,400 8,020,100 3,394,100 4,072,900 4,751,800 5,557,000 6,668,400 7,779,800 6,796,800 7,442,400 10,159,900 24,496,600 7,737,600 10,740,800 20,292,800
8,156,200 8,930,800 12,191,900 29,395,900 9,285,200 12,888,900 24,351,400
9,515,500 10,419,300 14,223,900 34,295,300 10,832,700 15,037,100 28,410,000
7,963,300 9,555,900 11,148,600 10,718,400 15,229,000 3,711,000 5,185,400 6,635,200 3,130,500 4,920,300 6,667,400 3,596,900 6,229,000 7,383,600 3,916,900 5,737,600 7,732,100 4,094,300 4,705,500 5,646,700 4,157,800 4,844,300 6,212,200 2,210,800 3,143,100 6,828,100 3,349,200 4,419,400 5,721,500 1,910,900 2,451,000 3,298,000 3,043,200 4,398,800 5,807,800
12,862,000 18,274,800 4,453,200 6,222,500 7,962,200 3,756,600 5,904,400 8,000,900 4,316,300 7,474,800 8,860,400 4,700,300 6,885,100 9,278,500 4,913,200 5,646,600 6,776,000 4,989,400 5,813,200 7,454,600 2,653,000 3,771,700 8,193,700 4,019,100 5,303,300 6,865,800 2,293,100 2,941,200 3,957,600 3,651,900 5,278,500 6,969,300
15,005,700 21,320,600 5,195,400 7,259,600 9,289,300 4,382,700 6,888,500 9,334,400 5,035,700 8,720,600 10,337,100 5,483,700 8,032,600 10,825,000 5,732,000 6,587,700 7,905,300 5,821,000 6,782,100 8,697,100 3,095,100 4,400,300 9,559,400 4,688,900 6,187,200 8,010,100 2,675,300 3,431,400 4,617,200 4,260,500 6,158,300 8,130,900
-238-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,987,700 7,185,300 8,382,800 6,961,700 8,354,100 9,746,400 9,292,700 1,371,600 4,020,100 4,289,100 5,202,900 5,724,700 8,825,000 3,976,200 5,091,700 6,339,200 17,997,700 25,813,000 39,184,600 18,427,600 21,696,600 23,905,100 12,521,500 22,892,200 37,979,900 5,228,200 10,103,500 13,769,100 1,577,200 4,235,500 9,557,200 9,333,000 15,193,400 23,316,700 11,875,100 24,795,600 33,780,100 4,487,800 5,485,600 7,760,000 4,843,300 6,433,800 9,453,400 5,373,100 6,583,000 9,561,000 3,130,900 5,459,600 6,475,200 5,311,200 7,320,200 9,187,800
11,151,200 1,646,000 4,824,100 5,146,900 6,243,500 6,869,600 10,590,000 4,771,500 6,110,100 7,607,000 21,597,200 30,975,600 47,021,500 22,113,100 26,035,900 28,686,100 15,025,800 27,470,600 45,575,800 6,273,800 12,124,200 16,523,000 1,892,600 5,082,600 11,468,700 11,199,500 18,232,100 27,980,000 14,250,200 29,754,800 40,536,100 5,385,400 6,582,700 9,312,000 5,812,000 7,720,500 11,344,000 6,447,700 7,899,600 11,473,200 3,757,000 6,551,600 7,770,300 6,373,400 8,784,300 11,025,300
13,009,800 1,920,300 5,628,200 6,004,700 7,284,000 8,014,500 12,355,000 5,566,700 7,128,400 8,874,800 25,196,800 36,138,200 54,858,400 25,798,700 30,375,300 33,467,200 17,530,100 32,049,100 53,171,800 7,319,400 14,144,900 19,276,800 2,208,100 5,929,700 13,380,100 13,066,100 21,270,700 32,643,400 16,625,200 34,713,900 47,292,200 6,282,900 7,679,900 10,864,000 6,780,700 9,007,300 13,234,700 7,522,400 9,216,200 13,385,400 4,383,200 7,643,500 9,065,300 7,435,600 10,248,300 12,862,900
4,339,700 5,207,600 6,075,600 5,179,200 6,215,000 7,250,900 7,310,000 3,577,500 4,749,600 6,763,800 4,765,000 6,247,900 8,093,600 4,692,800 6,272,800 7,018,800
8,772,000 4,293,000 5,699,500 8,116,600 5,718,000 7,497,500 9,712,300 5,631,300 7,527,300 8,422,500
10,234,000 5,008,500 6,649,400 9,469,300 6,670,900 8,747,100 11,331,000 6,569,900 8,781,900 9,826,300
3,915,300 4,698,300 5,481,400 6,617,700 7,941,300 9,264,800
-239-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
8,688,800 2,738,900 3,872,000 6,395,600 2,852,200 4,827,300 5,848,700 2,813,800 3,595,100 4,200,700 2,807,700 3,522,700 5,015,400 3,224,000 4,028,000 6,710,500 2,672,200 3,379,300 4,478,300 3,800,600 4,558,000 6,611,100 10,787,500 11,922,000 16,213,000 7,897,500 9,811,800 13,742,900 3,617,700 4,908,500 9,647,900 3,122,100 3,561,400 5,099,700 3,681,000 4,534,200 7,598,500 49,442,800 50,530,500 79,761,700 27,430,700 35,385,200 43,614,500 15,844,000 21,963,100 28,734,900 24,614,500 38,848,300 62,060,000
10,426,600 3,286,700 4,646,400 7,674,700 3,422,600 5,792,800 7,018,400 3,376,500 4,314,100 5,040,900 3,369,200 4,227,200 6,018,500 3,868,900 4,833,600 8,052,600 3,206,700 4,055,200 5,374,000 4,560,700 5,469,600 7,933,300 12,945,000 14,306,400 19,455,600 9,477,000 11,774,200 16,491,500 4,341,300 5,890,200 11,577,500 3,746,600 4,273,700 6,119,700 4,417,200 5,441,000 9,118,200 59,331,300 60,636,600 95,714,100 32,916,800 42,462,200 52,337,400 19,012,800 26,355,700 34,481,900 29,537,400 46,618,000 74,472,000
12,164,300 3,834,500 5,420,800 8,953,800 3,993,000 6,758,200 8,188,100 3,939,300 5,033,200 5,881,000 3,930,700 4,931,700 7,021,600 4,513,700 5,639,200 9,394,700 3,741,100 4,731,100 6,269,600 5,320,800 6,381,200 9,255,600 15,102,600 16,690,800 22,698,200 11,056,500 13,736,600 19,240,100 5,064,800 6,871,900 13,507,100 4,371,000 4,986,000 7,139,600 5,153,400 6,347,900 10,637,900 69,219,900 70,742,700 111,666,400 38,402,900 49,539,300 61,060,300 22,181,600 30,748,300 40,228,900 34,460,300 54,387,700 86,884,000
57,883,600 69,460,300 81,037,000 70,746,600 84,895,900 99,045,200 96,472,600 23,284,500 33,729,500 40,245,500 51,452,100 64,315,100 96,472,600
115,767,200 27,941,400 40,475,400 48,294,700 61,742,500 77,178,100 115,767,200
135,061,700 32,598,300 47,221,300 56,343,800 72,032,900 90,041,100 135,061,700
4,431,400 5,317,700 6,204,000 4,927,300 5,912,700 6,898,200 6,556,700 7,868,100 9,179,400 12,755,700 15,306,900 17,858,000 20,207,700 24,249,200 28,290,800
-240-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
26,586,300 12,372,900 16,477,000 20,320,700 25,324,200 31,474,300 41,242,200 4,810,900 6,718,300 12,936,800
31,903,500 14,847,500 19,772,400 24,384,900 30,389,100 37,769,200 49,490,600 5,773,100 8,061,900 15,524,100
37,220,800 17,322,000 23,067,800 28,449,000 35,453,900 44,064,000 57,739,100 6,735,200 9,405,600 18,111,500
12,097,400 14,516,900 16,936,400 28,218,100 33,861,700 39,505,300 32,549,100 14,440,900 18,081,300 22,366,300 16,277,300 20,334,900 21,376,100 12,312,900 25,613,500 39,691,800 11,363,500 27,249,700 36,396,300 4,283,400 7,648,400 11,020,300 6,392,200 7,910,400 14,633,500 3,607,800 4,182,000 5,018,400 3,855,000 6,883,600 9,918,300 3,531,200 3,765,700 6,403,200 4,522,700 6,152,800 7,383,400 2,188,200 3,513,800 4,216,500 1,923,900 2,239,700 2,687,700 4,298,900 6,747,700 8,886,300 4,147,600 6,474,600 7,729,500 4,452,400 5,142,600 7,458,500 3,331,700 4,221,300 6,093,100 3,360,900 4,183,800 6,115,400
39,058,900 17,329,000 21,697,600 26,839,600 19,532,800 24,401,800 25,651,400 14,775,500 30,736,200 47,630,100 13,636,200 32,699,600 43,675,600 5,140,000 9,178,100 13,224,400 7,670,700 9,492,500 17,560,100 4,329,400 5,018,400 6,022,100 4,626,000 8,260,300 11,902,000 4,237,400 4,518,800 7,683,800 5,427,200 7,383,300 8,860,100 2,625,800 4,216,500 5,059,800 2,308,700 2,687,700 3,225,200 5,158,700 8,097,300 10,663,600 4,977,100 7,769,600 9,275,400 5,342,900 6,171,100 8,950,300 3,998,100 5,065,600 7,311,700 4,033,100 5,020,600 7,338,500
45,568,800 20,217,200 25,313,800 31,312,800 22,788,300 28,468,800 29,926,600 17,238,000 35,859,000 55,568,500 15,908,800 38,149,500 50,954,900 5,996,700 10,707,800 15,428,500 8,949,100 11,074,600 20,486,800 5,051,000 5,854,800 7,025,800 5,397,000 9,637,000 13,885,600 4,943,700 5,271,900 8,964,500 6,331,800 8,613,900 10,336,700 3,063,500 4,919,300 5,903,100 2,693,500 3,135,600 3,762,700 6,018,500 9,446,800 12,440,800 5,806,600 9,064,500 10,821,300 6,233,400 7,199,600 10,442,000 4,664,400 5,909,900 8,530,300 4,705,300 5,857,300 8,561,600
3,545,200 4,254,200 4,963,200
-241-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,352,500 5,223,000 6,093,500 8,504,500 2,962,100 6,820,800 8,623,700 57,594,600 65,179,000 73,737,900 30,563,300 42,556,300 70,275,000 9,281,300 18,780,700 20,121,400 15,871,100 19,990,100 30,867,900 7,745,500 14,030,800 40,499,400 2,936,300 5,882,400 8,899,100 2,912,100 3,934,400 5,436,700 4,797,900 5,461,700 7,626,000 4,373,300 6,087,500 11,357,400 4,677,000 7,846,300 9,282,900 4,594,300 5,488,900 7,384,800 3,828,000 5,379,400 6,801,400 3,908,100 4,680,100 6,141,600 2,358,200 3,146,200 3,311,800 5,504,700 6,242,600 6,894,200 4,916,400 6,812,200 8,233,000
10,205,400 3,554,500 8,185,000 10,348,500 69,113,500 78,214,800 88,485,500 36,676,000 51,067,500 84,330,000 11,137,500 22,536,800 24,145,700 19,045,300 23,988,100 37,041,500 9,294,600 16,837,000 48,599,300 3,523,600 7,058,800 10,679,000 3,494,600 4,721,200 6,524,000 5,757,400 6,554,000 9,151,200 5,248,000 7,305,000 13,628,800 5,612,400 9,415,500 11,139,500 5,513,200 6,586,700 8,861,800 4,593,600 6,455,200 8,161,700 4,689,700 5,616,100 7,370,000 2,829,900 3,775,500 3,974,200 6,605,600 7,491,200 8,273,100 5,899,700 8,174,600 9,879,500
11,906,300 4,146,900 9,549,200 12,073,200 80,632,400 91,250,500 103,233,000 42,788,700 59,578,800 98,385,000 12,993,800 26,293,000 28,170,000 22,219,500 27,986,100 43,215,100 10,843,600 19,643,100 56,699,200 4,110,900 8,235,300 12,458,800 4,077,000 5,508,100 7,611,400 6,717,000 7,646,400 10,676,400 6,122,700 8,522,600 15,900,300 6,547,900 10,984,800 12,996,100 6,432,000 7,684,500 10,338,700 5,359,200 7,531,100 9,522,000 5,471,300 6,552,100 8,598,300 3,301,500 4,404,700 4,636,500 7,706,500 8,739,700 9,651,900 6,882,900 9,537,000 11,526,100
2,964,900 3,557,900 4,150,800 4,776,400 6,665,000 8,414,000 10,901,100 12,776,400 8,762,200 11,503,700 20,511,200 3,639,600 4,733,700 9,378,200 4,104,700
5,731,600 7,998,100 10,096,800 13,081,300 15,331,700 10,514,600 13,804,400 24,613,400 4,367,500 5,680,500 11,253,900 4,925,700
6,686,900 9,331,100 11,779,700 15,261,500 17,887,000 12,267,100 16,105,200 28,715,600 5,095,400 6,627,200 13,129,500 5,746,600
-242-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
4,515,200 4,556,300 5,815,300 6,815,400 12,265,600 12,898,300 18,016,100 26,305,400 7,628,000
5,418,300 5,467,500 6,978,300 8,178,400 14,718,700 15,478,000 21,619,300 31,566,400 9,153,600
6,321,300 6,378,800 8,141,400 9,541,500 17,171,800 18,057,700 25,222,500 36,827,500 10,679,200
13,140,700 18,641,000 8,255,700 9,383,700 15,902,100 6,308,200 8,445,300 11,576,800 5,207,700 7,482,800 11,759,900 2,340,500 3,326,100 3,991,300 3,130,500 4,343,000 7,184,800
15,768,800 22,369,200 9,906,900 11,260,500 19,082,500 7,569,800 10,134,400 13,892,100 6,249,300 8,979,300 14,111,900 2,808,600 3,991,300 4,789,600 3,756,600 5,211,600 8,621,700
18,397,000 26,097,400 11,558,000 13,137,200 22,262,900 8,831,500 11,823,500 16,207,500 7,290,800 10,475,900 16,463,800 3,276,800 4,656,500 5,587,800 4,382,700 6,080,200 10,058,700
4,220,100 5,064,200 5,908,200 5,459,000 6,550,800 7,642,600 8,408,600 2,758,300 3,702,600 5,941,200 2,803,900 4,322,000 6,065,800 3,906,300 4,684,700 5,466,400 1,733,400 2,134,700 2,561,600 1,465,900 2,473,600 2,968,400 20,564,800 31,042,000 41,477,200 9,411,600 16,649,100 20,670,200 5,274,500 10,579,400 17,807,500 6,924,300 11,143,900 15,940,300 1,867,100 2,167,200 2,515,500 3,792,700 5,212,700 12,211,300 1,856,900 2,456,000 8,121,000
10,090,400 3,310,000 4,443,100 7,129,500 3,364,700 5,186,500 7,279,000 4,687,500 5,621,700 6,559,600 2,080,100 2,561,600 3,073,900 1,759,100 2,968,300 3,562,000 24,677,700 37,250,400 49,772,600 11,293,900 19,979,000 24,804,200 6,329,300 12,695,300 21,369,000 8,309,200 13,372,700 19,128,400 2,240,500 2,600,600 3,018,600 4,551,200 6,255,300 14,653,500 2,228,300 2,947,200 9,745,200
11,772,100 3,861,700 5,183,600 8,317,700 3,925,500 6,050,900 8,492,200 5,468,800 6,558,600 7,652,900 2,426,800 2,988,500 3,586,200 2,052,200 3,463,000 4,155,700 28,790,700 43,458,800 58,068,100 13,176,200 23,308,800 28,938,200 7,384,200 14,811,100 24,930,500 9,694,000 15,601,500 22,316,400 2,613,900 3,034,100 3,521,700 5,309,800 7,297,800 17,095,800 2,599,700 3,438,400 11,369,400
-243-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,525,500 3,030,600 3,535,700 2,968,200 4,367,700 3,119,000 4,684,900 6,603,900
3,561,800 5,241,200 3,742,800 5,621,900 7,924,700
4,155,400 6,114,800 4,366,600 6,558,900 9,245,500
11,025,500 13,230,600 15,435,700 15,671,200 18,805,400 21,939,600 22,013,300 10,074,200 16,526,400 27,235,700
26,416,000 12,089,100 19,831,700 32,682,800
30,818,600 14,103,900 23,137,000 38,129,900
24,663,500 29,596,200 34,528,900 28,847,500 34,617,100 40,386,600 35,703,600 12,252,600 15,741,100 19,417,100 8,019,700 12,583,000 16,570,200
42,844,400 14,703,100 18,889,300 23,300,500 9,623,600 15,099,600 19,884,300
49,985,100 17,153,700 22,037,500 27,183,900 11,227,500 17,616,100 23,198,300
8,707,800 10,449,300 12,190,900 11,665,400 13,998,500 16,331,600 23,763,600 20,112,600 48,088,600 103,722,600 13,092,800 17,244,700 42,996,800 9,259,800 15,004,700 21,455,300 4,572,200 8,108,600 11,577,500 5,648,500 9,373,600 15,395,600
28,516,300 24,135,200 57,706,300 124,467,100 15,711,400 20,693,700 51,596,200 11,111,800 18,005,600 25,746,400 5,486,600 9,730,300 13,893,000 6,778,200 11,248,400 18,474,700
33,269,000 28,157,700 67,324,000 145,211,700 18,329,900 24,142,600 60,195,600 12,963,700 21,006,500 30,037,400 6,401,100 11,352,000 16,208,500 7,907,900 13,123,100 21,553,900
8,462,000 10,154,400 11,846,700 10,638,600 12,766,400 14,894,100 16,568,000 16,162,200 17,778,400 20,353,900 9,187,500 10,911,000 24,558,400 3,139,300 4,681,800 8,858,000 3,911,900 8,576,700 12,783,900 3,122,600
19,881,600 19,394,600 21,334,100 24,424,700 11,025,000 13,093,200 29,470,100 3,767,200 5,618,100 10,629,600 4,694,300 10,292,000 15,340,700 3,747,100
23,195,200 22,627,100 24,889,800 28,495,500 12,862,500 15,275,400 34,381,800 4,395,100 6,554,500 12,401,200 5,476,700 12,007,300 17,897,500 4,371,600
-244-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,193,700 6,232,400 7,271,200 7,162,000 8,594,400 10,026,800 5,199,400 6,239,300 7,279,200 7,811,900 9,374,300 10,936,600 15,240,800 5,929,700 7,313,400 10,990,000 3,624,900 4,686,800 10,635,700 3,010,400 4,969,900 8,349,000 3,907,100 5,464,500 7,630,800 2,953,100 4,450,500 5,358,600
18,289,000 7,115,700 8,776,100 13,188,000 4,349,900 5,624,200 12,762,900 3,612,500 5,963,800 10,018,800 4,688,500 6,557,400 9,156,900 3,543,700 5,340,600 6,430,300
21,337,100 8,301,600 10,238,800 15,386,000 5,074,900 6,561,500 14,890,000 4,214,500 6,957,800 11,688,600 5,469,900 7,650,200 10,683,100 4,134,400 6,230,700 7,502,000
3,174,900 3,809,900 4,444,900 5,187,300 6,224,800 7,262,200 10,131,100 3,106,500 4,549,000 5,084,000
12,157,400 3,727,800 5,458,700 6,100,800
14,183,600 4,349,100 6,368,500 7,117,600
3,128,000 3,753,600 4,379,200 3,912,200 4,694,700 5,477,100 8,771,200 185,634,500 185,634,500 185,634,500 9,022,700 14,267,100 22,242,400 4,598,600 9,438,400 20,481,700 10,365,200 14,505,500 19,689,700 9,201,400 13,919,900 16,020,400 8,519,100 11,568,700 13,464,400 3,510,800 4,377,700 6,439,000 2,778,500 4,708,700 5,858,600 2,613,400 4,456,100 5,363,600 3,620,800 4,367,100 6,899,200
10,525,400 222,761,300 222,761,300 222,761,300 10,827,200 17,120,500 26,690,800 5,518,300 11,326,100 24,578,000 12,438,200 17,406,600 23,627,700 11,041,700 16,703,800 19,224,500 10,222,900 13,882,400 16,157,300 4,213,000 5,253,300 7,726,800 3,334,200 5,650,500 7,030,400 3,136,000 5,347,300 6,436,300 4,344,900 5,240,500 8,279,100
12,279,600 259,888,200 259,888,200 259,888,200 12,631,800 19,973,900 31,139,300 6,438,000 13,213,800 28,674,400 14,511,200 20,307,700 27,565,600 12,881,900 19,487,800 22,428,600 11,926,700 16,196,200 18,850,200 4,915,200 6,128,800 9,014,600 3,889,900 6,592,200 8,202,100 3,658,700 6,238,500 7,509,000 5,069,100 6,113,900 9,658,900
2,706,800 3,248,200 3,789,500
-245-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,840,800 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 6,156,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 3,197,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 4,090,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 4,668,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,915,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,588,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,669,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,031,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,453,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 9,134,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 3,639,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 4,045,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,187,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 2,658,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 3,192,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 4,011,900 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,690,100 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,000,300 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,400,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 57,583,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 71,250,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 83,627,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 89,970,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 103,205,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 117,919,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 13,016,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 18,379,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 25,725,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 37,542,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 48,533,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 69,584,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 20,386,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 31,870,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 42,414,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,577,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,637,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 20,715,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,402,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,146,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 20,065,400
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,609,000 5,377,100 7,388,200 3,837,300 4,908,600 5,601,600 4,698,700 6,706,600 9,203,100 6,038,000 6,544,600 10,961,300 4,367,700 4,854,200 6,225,500
8,619,500 4,476,800 5,726,800 6,535,200 5,481,900 7,824,400 10,736,900 7,044,300 7,635,400 12,788,200 5,095,700 5,663,200 7,263,000
3,190,200 3,721,900 3,831,400 4,469,900 4,814,200 2,028,100 2,400,300 2,880,500
5,616,600 2,366,100 2,800,400 3,360,600
69,099,600 80,616,200 85,500,400 99,750,400 100,353,400 117,079,000 107,964,500 125,958,600 123,846,400 144,487,400 141,503,400 165,087,300 15,619,700 18,223,000 22,055,500 25,731,400 30,871,100 36,016,200 45,051,500 52,560,100 58,239,600 67,946,200 83,500,900 97,417,800 24,463,100 28,540,300 38,244,400 44,618,500 50,897,300 59,380,200 6,692,800 7,808,200 18,765,000 21,892,500 24,859,000 29,002,200 6,482,600 7,563,100 18,175,800 21,205,100 24,078,500 28,091,600
-246-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,473,000 5,367,500 6,262,100 6,346,900 7,616,200 8,885,600 10,277,000 12,332,400 14,387,800 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 10,847,000 15,316,300 21,438,200 10,247,600 11,781,800 16,490,900 5,809,600 9,062,900 14,079,500
‐ 13,016,400 18,379,600 25,725,900 12,297,100 14,138,100 19,789,100 6,971,500 10,875,500 16,895,400
‐ 15,185,800 21,442,800 30,013,500 14,346,600 16,494,500 23,087,300 8,133,400 12,688,100 19,711,300
3,872,000 4,646,400 5,420,800 7,881,800 9,458,200 11,034,500 14,185,000 2,904,000 5,815,500 6,823,400
17,022,000 3,484,800 6,978,600 8,188,100
19,859,000 4,065,700 8,141,600 9,552,800
2,628,200 3,153,800 3,679,500 5,050,500 6,060,600 7,070,700 12,359,200 3,873,000 6,971,500 9,810,100
14,831,000 4,647,600 8,365,800 11,772,100
17,302,900 5,422,300 9,760,100 13,734,100
2,874,400 3,449,200 4,024,100 3,541,600 4,250,000 4,958,300 4,848,100 1,739,400 2,550,600 4,359,300 2,113,200 2,812,600 4,875,700 3,120,700 5,536,300 8,986,100
5,817,800 2,087,300 3,060,700 5,231,200 2,535,900 3,375,200 5,850,900 3,744,800 6,643,600 10,783,400
6,787,400 2,435,100 3,570,900 6,103,100 2,958,500 3,937,700 6,826,000 4,368,900 7,750,800 12,580,600
1,579,300 1,895,100 2,211,000 3,354,500 4,025,400 4,696,300 6,361,300 7,633,600 8,905,900 1,056,200 1,267,500 1,478,700 1,993,300 2,581,700 5,469,400 7,170,900 10,267,300
2,392,000 3,098,000 6,563,300 8,605,100 12,320,700
2,790,600 3,614,300 7,657,100 10,039,300 14,374,200
2,636,100 3,163,400 3,690,600
-247-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,912,300 4,694,800 5,477,300 4,705,400 1,818,300 2,442,300 4,442,900
5,646,500 2,182,000 2,930,700 5,331,400
6,587,600 2,545,700 3,419,200 6,220,000
788,700 946,500 1,104,200 1,503,200 1,803,900 2,104,500 2,185,300 2,622,400 3,059,400 1,076,500 1,291,800 1,507,100 1,694,000 2,032,900 2,371,700 2,728,600 1,773,500 2,642,600 4,054,300 5,763,900 8,947,800 23,633,500 8,917,000 11,303,600 16,767,100 6,967,600 10,684,500 15,693,300 6,972,400 8,124,000 13,467,000 4,319,500 5,301,100 6,281,800 4,132,600 5,875,400 7,573,100
3,274,300 2,128,200 3,171,100 4,865,200 6,916,600 10,737,400 28,360,200 10,700,400 13,564,300 20,120,500 8,361,100 12,821,400 18,831,900 8,366,900 9,748,800 16,160,400 5,183,400 6,361,300 7,538,100 4,959,100 7,050,400 9,087,700
3,820,000 2,482,900 3,699,600 5,676,100 8,069,400 12,526,900 33,086,900 12,483,800 15,825,000 23,473,900 9,754,700 14,958,300 21,970,600 9,761,400 11,373,500 18,853,800 6,047,300 7,421,500 8,794,500 5,785,600 8,225,500 10,602,300
6,557,700 7,869,200 9,180,800 9,759,700 11,711,600 13,663,500 24,303,300 5,623,900 7,625,800 14,465,200 4,047,200 8,987,400 13,798,400 1,531,200 2,226,800 2,342,700 2,685,100 3,123,300 4,177,100
29,163,900 6,748,700 9,151,000 17,358,200 4,856,700 10,784,800 16,558,000 1,837,400 2,672,200 2,811,300 3,222,100 3,748,000 5,012,500
34,024,600 7,873,500 10,676,200 20,251,300 5,666,100 12,582,300 19,317,700 2,143,600 3,117,600 3,279,800 3,759,100 4,372,700 5,848,000
2,097,900 2,517,400 2,937,000 2,473,200 2,967,800 3,462,500 2,958,000 3,907,500 4,679,100 7,857,700
3,549,600 4,689,000 5,614,900 9,429,200
4,141,300 5,470,500 6,550,800 11,000,700
3,137,600 3,765,100 4,392,600
-248-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,909,000 4,690,900 5,472,700 5,470,800 5,276,000 10,542,300 12,928,600 9,736,200 11,117,600 17,410,600 9,153,900 12,887,000 15,844,300 4,922,500 9,405,200 14,312,900 9,363,300 13,604,600 16,987,800 1,554,600 1,715,500 1,897,700 4,668,000 7,753,800 12,783,200 3,912,400 5,249,500 7,249,200
6,564,900 6,331,200 12,650,700 15,514,300 11,683,400 13,341,100 20,892,700 10,984,700 15,464,400 19,013,200 5,906,900 11,286,200 17,175,500 11,236,000 16,325,600 20,385,400 1,865,500 2,058,600 2,277,200 5,601,600 9,304,500 15,339,900 4,694,900 6,299,300 8,699,000
7,659,100 7,386,400 14,759,200 18,100,000 13,630,600 15,564,600 24,374,800 12,815,400 18,041,800 22,182,100 6,891,400 13,167,300 20,038,100 13,108,600 19,046,500 23,783,000 2,176,500 2,401,700 2,656,800 6,535,200 10,855,300 17,896,500 5,477,400 7,349,200 10,148,800
10,993,700 13,192,400 15,391,100 12,781,400 15,337,600 17,893,900 18,802,700 2,331,900 2,573,300 2,846,500 2,437,400 2,689,600 2,975,300 2,622,100 3,272,800 5,621,600 2,614,400 2,838,400 3,812,700 8,755,500 10,940,100 12,682,400 4,942,600 7,883,500 19,940,800 3,796,700 5,459,500 10,789,100 3,349,200 5,084,600 6,188,900
22,563,300 2,798,300 3,087,900 3,415,800 2,924,800 3,227,500 3,570,300 3,146,500 3,927,400 6,745,900 3,137,300 3,406,100 4,575,300 10,506,700 13,128,200 15,218,900 5,931,100 9,460,200 23,928,900 4,556,000 6,551,400 12,947,000 4,019,000 6,101,500 7,426,700
26,323,800 3,264,700 3,602,600 3,985,100 3,412,300 3,765,500 4,165,400 3,671,000 4,582,000 7,870,300 3,660,200 3,973,800 5,337,800 12,257,800 15,316,200 17,755,400 6,919,700 11,036,900 27,917,100 5,315,300 7,643,400 15,104,800 4,688,900 7,118,500 8,664,500
2,976,400 3,571,600 4,166,900 4,086,400 4,903,600 5,720,900 4,592,100 1,317,700 1,800,100 2,238,500 1,761,000 2,160,900 2,681,600
5,510,500 1,581,300 2,160,100 2,686,200 2,113,200 2,593,000 3,217,900
6,429,000 1,844,800 2,520,100 3,133,900 2,465,400 3,025,200 3,754,300
-249-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,674,700 1,859,900 2,575,100 2,297,200 3,071,900 4,163,400 1,644,200 2,968,700 4,389,100 3,033,600 4,026,800 5,720,400 2,763,800 3,319,500 4,562,800
2,009,700 2,231,900 3,090,200 2,756,600 3,686,300 4,996,100 1,973,000 3,562,400 5,266,900 3,640,400 4,832,100 6,864,500 3,316,600 3,983,400 5,475,400
2,344,600 2,603,900 3,605,200 3,216,000 4,300,700 5,828,800 2,301,900 4,156,100 6,144,800 4,247,100 5,637,500 8,008,500 3,869,300 4,647,300 6,388,000
1,988,200 2,385,900 2,783,500 4,172,100 5,006,500 5,841,000 6,422,300 7,706,800 8,991,300
-250-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 969,800 1,258,000 2,339,300 1,933,200 2,512,300 462,100 1,129,400 361,300 923,700 686,300 779,200 1,171,500 1,597,900 1,464,500 474,400 1,095,000 397,200 681,900 2,077,200 743,900 1,756,800 428,600 1,371,400 1,561,200 1,309,400 321,100 1,024,500 541,100 382,500 300,800 265,500 317,500 442,100 361,800 357,600 306,000 476,900 198,300 245,400 268,000 5,709,700 2,281,900 2,289,500 589,000 1,326,100 830,200 1,687,500 786,400 450,300 340,100 548,500 346,900 272,800 2,781,000 1,236,000 706,300 2,894,900 1,930,000 273,300 3,136,200 2,171,200 4,004,700 1,127,900 693,800 271,400 215,300 254,900
-251-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 3,886,400 1,891,800 2,404,300 4,255,100 3,713,700 2,687,600 886,000 2,991,400 1,953,200 480,100 4,491,100 4,065,700 2,726,100 2,582,600 336,000 306,700 1,234,100 355,000 300,500 332,100 1,567,500 1,557,100 1,360,100 1,651,600 1,000,200 302,300 532,800 365,700 330,300 321,800 408,500 465,900 273,100 783,800 1,428,500 1,096,500 2,577,800 335,700 335,700 3,275,400 1,385,100 265,700 1,229,200 3,361,300 733,100 577,500 282,900 268,100 421,300 587,500 1,406,900 1,240,000 868,000 470,900 272,800 1,507,200 878,300 516,000 428,200 1,403,300 295,500 1,971,400 1,508,200 334,500 370,800 362,200 208,700
-252-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,643,300 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,642,100 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 325,400 PROSEDUR BUNION 997,400 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 372,300 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 402,500 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 372,700 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 591,300 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 454,800 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,139,100 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 336,100 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 935,100 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,718,100 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 273,700 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,665,600 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 902,600 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,950,600 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 984,600 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 434,800 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 334,500 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 73,700 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 433,500 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 979,700 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 381,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 515,700 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 294,900 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 114,100 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 297,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,434,900 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,520,900 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,207,300 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,421,100 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 577,500 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 393,500 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 889,900 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 470,700 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 947,300 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 548,500 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 326,500 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 546,500 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 338,300 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 516,400 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 359,900 PROSEDUR DIALISIS 887,100 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,807,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,454,000 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,282,000 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 904,800 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 316,200 NEONATAL, BBL GROUP-3 316,200 NEONATAL, BBL GROUP-4 316,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 258,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 163,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 257,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 314,800 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 340,600 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 250,900 GIGI 221,300 MEDICAL CHECK-UP 108,500 RONGENT (PLAIN FILM) 119,300 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 88,200 VAKSINASI 103,500 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 98,700 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 150,700 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 128,700 ABORSI MENGANCAM 175,800
-253-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 193,100 114,000 145,700 99,500 155,400 220,400 156,900 197,400 557,900 646,700 148,400 268,500 180,600 257,800 451,600 386,600 277,900 263,200 147,500 137,700 309,900 186,300 267,200 184,900 152,000 2,680,100 2,004,900 318,600 329,900 631,000 826,700 807,600 417,200 1,300,200 308,600 339,100 340,200 272,400 344,000 325,600 152,500 335,100 297,100 268,700 303,900 2,515,600 449,100 905,300 324,700 635,200 506,000 424,900 786,200 805,100 858,400 750,900 1,437,300 223,700 2,135,700 294,900 1,082,600 2,460,300 2,069,000 903,800 327,600 638,800 636,300
-254-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 294,900 2,311,600 1,818,200 155,100 176,500 229,300 407,000 1,186,100 639,100 1,008,500 1,155,800 583,000 770,500 560,600 597,800 749,100 318,200 750,300 210,700 741,500 1,276,900 85,600
-255-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 1,018,300 1,320,900 2,456,300 2,029,800 2,637,900 485,200 1,185,900 379,400 969,900 720,700 818,200 1,230,100 1,677,800 1,537,700 498,200 1,149,800 417,100 716,000 2,181,100 781,100 1,844,600 450,000 1,440,000 1,639,200 1,374,800 337,200 1,075,700 568,200 401,700 315,900 278,800 333,400 464,200 379,900 375,500 321,300 500,700 208,200 257,700 281,400 5,995,200 2,396,000 2,404,000 618,400 1,392,400 871,800 1,771,900 825,700 472,900 357,100 575,900 364,200 286,500 2,920,000 1,297,800 741,600 3,039,700 2,026,500 287,000 3,293,000 2,279,800 4,205,000 1,184,300 728,500 284,900 226,100 267,600
-256-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 4,080,700 1,986,400 2,524,500 4,467,900 3,899,400 2,822,000 930,300 3,140,900 2,050,900 504,100 4,715,600 4,269,000 2,862,400 2,711,800 352,800 322,100 1,295,800 372,800 315,500 348,700 1,645,800 1,635,000 1,428,100 1,734,200 1,050,300 317,400 559,400 384,000 346,800 337,900 428,900 489,200 286,800 823,000 1,499,900 1,151,400 2,706,700 352,500 352,500 3,439,100 1,454,400 279,000 1,290,700 3,529,400 769,800 606,300 297,000 281,500 442,400 616,900 1,477,200 1,302,000 911,400 494,500 286,500 1,582,600 922,300 541,800 449,600 1,473,500 310,200 2,070,000 1,583,600 351,200 389,300 380,300 219,200
-257-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,725,500 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,724,200 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 341,700 PROSEDUR BUNION 1,047,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 390,900 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 422,600 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 391,400 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 620,900 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 477,600 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,196,100 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 352,900 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 981,900 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,804,000 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 287,300 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,748,900 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 947,700 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,048,100 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,033,900 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 456,600 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 351,200 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 77,400 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 455,200 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,028,600 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 400,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 541,500 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 309,600 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 119,800 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 312,700 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,656,600 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,646,900 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,417,700 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,492,200 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 606,300 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 413,100 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 934,400 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 494,200 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 994,600 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 575,900 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 342,800 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 573,900 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 355,200 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 542,200 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 377,900 PROSEDUR DIALISIS 931,400 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,897,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,526,700 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,346,100 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 950,000 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 332,000 NEONATAL, BBL GROUP-3 332,000 NEONATAL, BBL GROUP-4 332,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 271,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 172,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 270,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 330,600 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 357,600 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 263,400 GIGI 232,300 MEDICAL CHECK-UP 113,900 RONGENT (PLAIN FILM) 125,200 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 92,600 VAKSINASI 108,700 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 103,700 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 158,200 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 135,200 ABORSI MENGANCAM 184,600
-258-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 202,800 119,700 152,900 104,500 163,100 231,500 164,800 207,200 585,800 679,100 155,800 281,900 189,600 270,700 474,200 406,000 291,800 276,300 154,900 144,600 325,400 195,600 280,500 194,200 159,600 2,814,100 2,105,200 334,500 346,400 662,500 868,100 848,000 438,100 1,365,200 324,100 356,000 357,200 286,000 361,200 341,900 160,200 351,900 311,900 282,100 319,100 2,641,400 471,600 950,600 341,000 667,000 531,300 446,100 825,500 845,400 901,300 788,500 1,509,200 234,900 2,242,500 309,600 1,136,700 2,583,300 2,172,400 949,000 343,900 670,800 668,100
-259-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 309,600 2,427,100 1,909,100 162,900 185,300 240,800 427,400 1,245,400 671,100 1,058,900 1,213,600 612,200 809,000 588,600 627,700 786,500 334,100 787,800 221,200 778,500 1,340,700 89,800
-260-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,093,800 3,577,100 4,823,100 3,083,000 4,388,000 6,073,400 2,791,700 3,476,600 3,710,500 1,522,800 2,294,000 2,752,700 2,111,300 2,562,900 3,075,400 3,654,600 5,470,500 6,865,000 25,020,700 27,604,600 48,424,200 4,323,200 9,595,500 18,942,900 5,776,500 7,486,000 9,671,800 5,640,500 6,273,200 9,813,800 4,492,700 7,392,200 9,564,900 6,173,200 6,865,700 10,740,600 1,910,000 3,048,900 4,206,000 4,027,000 5,637,800 6,830,100 3,640,800 5,184,400 7,713,200 3,473,000 4,045,900 5,573,600 3,469,300 4,047,400 5,421,600 3,209,800 6,158,700 10,870,700 3,657,700 4,894,500 7,525,300 2,435,400 4,796,800 12,319,400 1,830,900 3,445,800 4,664,400 3,042,100 4,267,500 6,358,500 14,887,600 22,674,800 36,106,100 4,921,000 12,565,600
2,512,600 4,292,500 5,787,700 3,699,600 5,265,600 7,288,000 3,350,100 4,172,000 4,452,600 1,827,300 2,752,700 3,303,300 2,533,600 3,075,400 3,690,500 4,385,500 6,564,600 8,238,100 30,024,900 33,125,500 58,109,000 5,187,800 11,514,600 22,731,400 6,931,900 8,983,200 11,606,100 6,768,600 7,527,900 11,776,500 5,391,300 8,870,600 11,477,800 7,407,800 8,238,800 12,888,700 2,292,000 3,658,600 5,047,200 4,832,300 6,765,300 8,196,100 4,369,000 6,221,300 9,255,900 4,167,600 4,855,100 6,688,400 4,163,200 4,856,900 6,505,900 3,851,700 7,390,500 13,044,800 4,389,200 5,873,400 9,030,400 2,922,500 5,756,100 14,783,300 2,197,100 4,134,900 5,597,300 3,650,600 5,121,000 7,630,200 17,865,100 27,209,800 43,327,300 5,905,200 15,078,700
2,931,300 5,008,000 6,752,300 4,316,200 6,143,200 8,502,700 3,908,400 4,867,300 5,194,700 2,131,900 3,211,500 3,853,800 2,955,900 3,588,000 4,305,600 5,116,500 7,658,700 9,611,100 35,029,000 38,646,400 67,793,800 6,052,400 13,433,700 26,520,000 8,087,200 10,480,400 13,540,500 7,896,700 8,782,500 13,739,300 6,289,800 10,349,100 13,390,800 8,642,400 9,611,900 15,036,800 2,674,000 4,268,400 5,888,400 5,637,700 7,892,900 9,562,100 5,097,100 7,258,100 10,798,500 4,862,300 5,664,300 7,803,100 4,857,100 5,666,400 7,590,300 4,493,700 8,622,200 15,218,900 5,120,700 6,852,300 10,535,400 3,409,500 6,715,500 17,247,200 2,563,300 4,824,100 6,530,200 4,259,000 5,974,500 8,901,900 20,842,600 31,744,800 50,548,500 6,889,400 17,591,800
-261-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
16,329,500 19,595,400 22,861,300 4,265,900 5,119,100 5,972,300 11,756,300 14,107,500 16,458,800 18,648,900 2,551,100 3,834,700 6,032,900 3,339,600 6,001,200 8,244,200 2,879,200 3,993,600 6,132,300
22,378,700 3,061,300 4,601,600 7,239,500 4,007,600 7,201,500 9,893,000 3,455,100 4,792,300 7,358,700
26,108,500 3,571,500 5,368,600 8,446,100 4,675,500 8,401,700 11,541,900 4,030,900 5,591,000 8,585,200
2,467,400 2,960,900 3,454,400 3,492,300 4,190,700 4,889,200 4,466,700 5,360,000 6,253,400 2,646,400 3,175,700 3,705,000 4,332,900 5,199,500 6,066,000 5,299,600 4,711,000 6,170,900 10,715,900 3,675,000 4,460,500 9,401,500
6,359,500 5,653,200 7,405,100 12,859,000 4,410,000 5,352,600 11,281,800
7,419,400 6,595,400 8,639,300 15,002,200 5,144,900 6,244,700 13,162,100
6,209,100 7,450,900 8,692,700 8,357,200 11,518,000 3,705,000 5,177,100 6,425,800 2,440,900 3,721,400 5,042,700 2,804,600 4,856,800 5,757,100 3,054,100 4,473,700 5,848,000 2,949,200 3,389,400 4,067,400 3,144,700 3,663,900 4,698,400 1,723,800 2,450,700 5,324,000 2,533,100 3,342,500 4,327,300 1,445,300 1,853,700 2,494,400 2,301,700 3,429,800 4,528,400
10,028,700 13,821,600 4,446,000 6,212,500 7,711,000 2,929,100 4,465,600 6,051,300 3,365,500 5,828,200 6,908,500 3,664,900 5,368,400 7,017,500 3,539,000 4,067,300 4,880,900 3,773,600 4,396,600 5,638,100 2,068,500 2,940,800 6,388,800 3,039,700 4,011,000 5,192,700 1,734,300 2,224,500 2,993,200 2,762,000 4,115,700 5,434,100
11,700,100 16,125,200 5,187,000 7,248,000 8,996,100 3,417,300 5,209,900 7,059,800 3,926,400 6,799,500 8,059,900 4,275,700 6,263,100 8,187,100 4,128,900 4,745,200 5,694,300 4,402,500 5,129,400 6,577,800 2,413,300 3,430,900 7,453,500 3,546,300 4,679,500 6,058,200 2,023,400 2,595,200 3,492,100 3,222,300 4,801,700 6,339,700
-262-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,528,600 5,434,400 6,340,100 5,265,300 6,318,300 7,371,400 7,028,200 1,069,500 3,134,500 3,344,300 3,935,000 4,329,700 6,674,500 3,007,300 3,851,000 4,794,400 11,468,700 17,859,200 34,346,600 11,755,800 13,841,300 15,250,200 9,763,100 17,849,300 32,909,700 4,076,500 7,641,500 10,413,900 1,229,700 3,302,500 7,451,900 5,164,300 6,141,300 14,333,200 7,575,700 15,343,700 21,549,900 3,499,200 4,277,200 5,869,000 3,663,100 4,866,000 7,149,800 4,063,800 5,132,900 7,454,800 2,441,200 4,256,900 5,048,800 4,141,200 5,536,400 6,948,900
8,433,900 1,283,400 3,761,400 4,013,100 4,722,100 5,195,600 8,009,400 3,608,800 4,621,200 5,753,300 13,762,500 21,431,100 41,215,900 14,107,000 16,609,500 18,300,200 11,715,800 21,419,200 39,491,700 4,891,700 9,169,800 12,496,700 1,475,700 3,963,000 8,942,200 6,197,200 7,369,600 17,199,900 9,090,800 18,412,500 25,859,900 4,199,000 5,132,600 7,042,900 4,395,700 5,839,200 8,579,700 4,876,600 6,159,400 8,945,800 2,929,400 5,108,300 6,058,600 4,969,400 6,643,700 8,338,700
9,839,500 1,497,300 4,388,300 4,682,000 5,509,100 6,061,500 9,344,300 4,210,200 5,391,400 6,712,200 16,056,200 25,002,900 48,085,300 16,458,100 19,377,800 21,350,200 13,668,400 24,989,000 46,073,600 5,707,000 10,698,100 14,579,400 1,721,600 4,623,500 10,432,600 7,230,000 8,597,800 20,066,500 10,606,000 21,481,200 30,169,800 4,898,900 5,988,100 8,216,700 5,128,300 6,812,400 10,009,700 5,689,300 7,186,000 10,436,800 3,417,600 5,959,700 7,068,300 5,797,600 7,751,000 9,728,400
3,383,700 4,060,400 4,737,200 4,038,300 4,845,900 5,653,600 5,699,700 2,789,400 3,703,300 5,273,800 3,715,300 4,871,600 6,121,300 3,659,000 4,891,000 5,472,600
6,839,600 3,347,300 4,444,000 6,328,600 4,458,400 5,845,900 7,345,600 4,390,800 5,869,200 6,567,100
7,979,600 3,905,200 5,184,600 7,383,300 5,201,400 6,820,200 8,569,900 5,122,600 6,847,300 7,661,600
3,052,800 3,663,300 4,273,900 5,159,900 6,191,900 7,223,900
-263-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,774,800 2,135,600 3,019,000 4,986,700 2,223,900 3,763,900 4,423,500 2,809,200 3,589,400 4,194,000 2,189,200 2,746,700 3,910,600 2,438,400 3,046,400 5,075,300 2,083,600 2,634,900 3,491,800 3,292,600 3,830,300 5,727,500 4,703,100 5,995,300 8,153,100 7,156,300 8,890,900 12,453,100 2,820,800 3,827,200 7,522,600 2,434,400 2,776,900 3,976,300 2,870,100 3,429,300 5,746,900 38,551,100 39,399,200 62,191,100 21,388,000 27,590,200 34,006,700 12,353,800 17,124,900 21,732,800 18,616,400 29,381,800 46,937,200
8,129,700 2,562,700 3,622,800 5,984,100 2,668,600 4,516,700 5,308,200 3,371,100 4,307,200 5,032,800 2,627,000 3,296,000 4,692,700 2,926,100 3,655,700 6,090,300 2,500,300 3,161,900 4,190,100 3,951,100 4,596,400 6,873,000 5,643,700 7,194,300 9,783,700 8,587,500 10,669,100 14,943,800 3,384,900 4,592,700 9,027,100 2,921,200 3,332,300 4,771,600 3,444,200 4,115,100 6,896,300 46,261,300 47,279,100 74,629,400 25,665,600 33,108,300 40,808,000 14,824,500 20,549,800 26,079,300 22,339,700 35,258,100 56,324,600
9,484,700 2,989,800 4,226,700 6,981,400 3,113,400 5,269,500 6,192,900 3,932,900 5,025,100 5,871,600 3,064,800 3,845,300 5,474,800 3,413,800 4,265,000 7,105,400 2,917,000 3,688,900 4,888,500 4,609,700 5,362,500 8,018,500 6,584,300 8,393,400 11,414,300 10,018,800 12,447,300 17,434,400 3,949,100 5,358,100 10,531,600 3,408,100 3,887,600 5,566,800 4,018,200 4,801,000 8,045,600 53,971,600 55,158,900 87,067,600 29,943,200 38,626,300 47,609,400 17,295,300 23,974,800 30,425,900 26,063,000 41,134,500 65,712,100
23,886,600 28,663,900 33,441,300 28,664,000 34,396,900 40,129,700 39,441,500 17,610,500 25,510,300 30,438,500 20,963,200 25,862,400 28,215,700
47,329,800 21,132,700 30,612,400 36,526,200 25,155,800 31,034,900 33,858,900
55,218,100 24,654,800 35,714,400 42,613,900 29,348,500 36,207,300 39,502,000
3,351,600 4,021,900 4,692,200 3,726,600 4,471,900 5,217,300 4,959,000 5,950,800 6,942,600 9,647,400 11,576,900 13,506,400 15,756,200 18,907,400 22,058,600
-264-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
20,729,600 9,357,900 12,461,900 15,369,000 19,153,200 23,804,700 31,192,300 3,638,600 5,081,200 9,784,300
24,875,500 11,229,400 14,954,300 18,442,800 22,983,900 28,565,600 37,430,800 4,366,300 6,097,400 11,741,200
29,021,500 13,101,000 17,446,700 21,516,600 26,814,500 33,326,500 43,669,200 5,094,000 7,113,600 13,698,100
9,432,500 11,319,000 13,205,500 21,341,900 25,610,300 29,878,700 24,617,600 10,921,900 13,675,300 16,916,100 12,310,900 15,379,700 16,167,200 9,312,500 19,372,000 30,019,700 8,594,400 21,246,900 28,378,600 3,239,600 5,784,700 8,334,900 4,984,100 6,167,800 11,409,900 2,598,800 3,012,400 3,614,800 2,915,600 5,206,200 7,501,400 2,753,300 2,848,100 4,992,700 4,300,500 5,850,400 7,020,500 1,576,200 2,531,000 3,037,200 1,774,400 2,065,700 2,478,900 3,351,900 5,103,400 6,928,800 3,233,900 5,048,300 6,026,800 3,367,500 3,889,400 5,815,500 2,519,900 3,192,700 4,608,300 2,824,400 3,515,900 5,139,100
29,541,100 13,106,300 16,410,300 20,299,300 14,773,000 18,455,600 19,400,600 11,175,000 23,246,400 36,023,600 10,313,300 25,496,300 34,054,400 3,887,500 6,941,600 10,001,900 5,980,900 7,401,400 13,691,800 3,118,500 3,614,800 4,337,800 3,498,800 6,247,400 9,001,700 3,304,000 3,417,700 5,991,200 5,160,500 7,020,500 8,424,600 1,891,400 3,037,200 3,644,600 2,129,300 2,478,900 2,974,700 4,022,300 6,124,100 8,314,500 3,880,700 6,058,000 7,232,100 4,041,000 4,667,300 6,978,600 3,023,800 3,831,200 5,530,000 3,389,200 4,219,100 6,166,900
34,464,600 15,290,700 19,145,400 23,682,500 17,235,200 21,531,500 22,634,100 13,037,500 27,120,800 42,027,500 12,032,200 29,745,600 39,730,100 4,535,400 8,098,500 11,668,900 6,977,700 8,635,000 15,973,800 3,638,300 4,217,300 5,060,800 4,081,900 7,288,700 10,502,000 3,854,600 3,987,300 6,989,700 6,020,600 8,190,500 9,828,700 2,206,600 3,543,400 4,252,100 2,484,200 2,892,000 3,470,500 4,692,700 7,144,800 9,700,300 4,527,500 7,067,700 8,437,500 4,714,500 5,445,200 8,141,700 3,527,800 4,469,800 6,451,600 3,954,100 4,922,300 7,194,800
2,764,200 3,317,100 3,869,900
-265-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,393,700 4,072,400 4,751,100 6,631,000 2,489,200 5,731,900 7,247,000 44,907,100 50,820,800 57,494,300 23,830,600 33,181,600 54,794,200 7,236,700 14,643,500 15,218,200 10,253,700 13,548,600 20,748,200 6,039,200 10,940,000 31,577,900 2,467,600 5,096,200 7,709,700 2,202,500 3,067,700 4,111,900 3,741,000 4,258,500 5,946,100 3,307,600 4,604,100 8,589,800 3,646,700 5,934,300 7,020,900 4,449,300 5,315,700 7,151,800 3,707,200 5,209,600 6,586,800 3,047,200 3,649,100 4,788,700 2,283,800 3,141,200 3,306,500 4,292,100 4,867,500 5,375,500 4,259,300 5,901,700 6,918,600
7,957,200 2,987,000 6,878,300 8,696,400 53,888,600 60,984,900 68,993,100 28,596,700 39,817,900 65,753,100 8,684,100 17,572,200 18,261,900 12,304,400 16,258,300 24,897,800 7,247,100 13,128,000 37,893,400 2,961,100 6,115,400 9,251,700 2,643,000 3,681,200 4,934,300 4,489,100 5,110,200 7,135,300 3,969,200 5,525,000 10,307,800 4,376,100 7,121,200 8,425,100 5,339,200 6,378,900 8,582,100 4,448,700 6,251,600 7,904,100 3,656,600 4,378,900 5,746,500 2,740,600 3,769,400 3,967,800 5,150,500 5,841,000 6,450,600 5,111,100 7,082,000 8,302,300
9,283,400 3,484,900 8,024,700 10,145,800 62,870,000 71,149,100 80,492,000 33,362,800 46,454,300 76,711,900 10,131,400 20,500,900 21,305,500 14,355,200 18,968,000 29,047,500 8,454,900 15,316,000 44,209,000 3,454,600 7,134,600 10,793,600 3,083,500 4,294,700 5,756,600 5,237,300 5,961,900 8,324,500 4,630,700 6,445,800 12,025,700 5,105,400 8,308,000 9,829,200 6,229,100 7,442,000 10,012,500 5,190,100 7,293,500 9,221,500 4,266,100 5,108,700 6,704,200 3,197,300 4,397,700 4,629,100 6,008,900 6,814,400 7,525,700 5,963,000 8,262,400 9,686,000
2,960,100 3,552,200 4,144,200 4,768,700 6,654,400 6,560,500 8,244,700 9,663,100 7,366,900 9,671,800 14,636,600 2,752,700 3,580,200 7,092,900 3,104,500
5,722,500 7,985,200 7,872,600 9,893,600 11,595,700 8,840,200 11,606,200 17,563,900 3,303,200 4,296,200 8,511,500 3,725,400
6,676,200 9,316,100 9,184,700 11,542,600 13,528,300 10,313,600 13,540,500 20,491,200 3,853,800 5,012,300 9,930,100 4,346,300
-266-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
3,414,900 3,446,000 5,038,000 5,904,500 9,276,700 9,755,300 13,625,900 19,895,300 5,769,200
4,097,900 4,135,200 6,045,600 7,085,400 11,132,100 11,706,300 16,351,100 23,874,300 6,923,000
4,780,900 4,824,400 7,053,300 8,266,300 12,987,400 13,657,400 19,076,300 27,853,400 8,076,900
10,245,900 14,098,600 6,437,100 7,097,100 12,027,000 4,918,600 6,387,400 9,026,500 4,060,500 5,834,400 8,894,200 2,158,800 3,067,800 3,681,300 2,440,900 3,284,700 5,434,000
12,295,100 16,918,300 7,724,500 8,516,500 14,432,500 5,902,300 7,664,900 10,831,900 4,872,600 7,001,300 10,673,100 2,590,500 3,681,300 4,417,600 2,929,100 3,941,600 6,520,800
14,344,300 19,738,000 9,011,900 9,936,000 16,837,900 6,886,000 8,942,300 12,637,200 5,684,800 8,168,200 12,451,900 3,022,300 4,294,900 5,153,900 3,417,300 4,598,600 7,607,600
3,290,500 3,948,600 4,606,700 4,256,500 5,107,800 5,959,100 6,556,300 2,086,200 2,800,400 4,493,500 2,155,500 3,196,100 4,485,600 3,045,800 3,652,700 4,262,200 1,418,900 1,940,700 2,328,800 1,253,800 1,781,700 2,138,100 15,553,600 23,477,700 31,370,000 7,338,300 12,592,100 15,633,300 4,112,500 8,248,900 13,884,700 5,399,000 8,689,100 12,428,800 1,412,100 1,639,100 1,902,500 2,957,200 4,064,400 9,235,600 1,404,400 1,857,500 4,913,600
7,867,600 2,503,400 3,360,400 5,392,200 2,586,600 3,835,300 5,382,700 3,654,900 4,383,300 5,114,600 1,702,600 2,328,800 2,794,500 1,504,500 2,138,000 2,565,700 18,664,300 28,173,200 37,644,000 8,806,000 15,110,500 18,759,900 4,935,100 9,898,600 16,661,600 6,478,800 10,426,900 14,914,600 1,694,500 1,966,900 2,283,100 3,548,600 4,877,300 11,082,800 1,685,300 2,229,000 5,896,400
9,178,800 2,920,700 3,920,500 6,290,800 3,017,800 4,474,500 6,279,900 4,264,100 5,113,800 5,967,100 1,986,400 2,717,000 3,260,300 1,755,300 2,494,400 2,993,300 21,775,000 32,868,700 43,918,000 10,273,600 17,628,900 21,886,600 5,757,600 11,548,400 19,438,600 7,558,500 12,164,700 17,400,400 1,977,000 2,294,700 2,663,600 4,140,100 5,690,200 12,929,900 1,966,200 2,600,500 6,879,100
-267-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,521,500 3,025,800 3,530,000 2,963,400 4,360,700 2,431,900 3,652,900 5,149,200
3,556,100 5,232,800 2,918,300 4,383,400 6,179,000
4,148,800 6,105,000 3,404,700 5,114,000 7,208,800
8,596,700 10,316,000 12,035,400 12,219,000 14,662,800 17,106,600 17,164,000 7,619,400 12,499,300 21,236,000
20,596,800 9,143,200 14,999,100 25,483,200
24,029,600 10,667,100 17,499,000 29,730,400
20,687,100 24,824,500 28,961,900 24,196,500 29,035,800 33,875,100 29,947,200 9,553,500 12,273,500 14,685,500 6,065,400 9,811,100 12,532,400
35,936,700 11,464,200 14,728,200 17,622,600 7,278,500 11,773,300 15,038,900
41,926,100 13,374,900 17,182,900 20,559,700 8,491,600 13,735,500 17,545,400
6,789,600 8,147,500 9,505,400 9,095,700 10,914,800 12,733,900 18,528,700 11,176,800 24,526,000 52,900,400 10,208,600 13,042,500 32,472,000 7,003,400 11,348,300 16,227,100 3,565,000 6,322,300 9,027,100 4,272,100 7,089,500 11,644,000
22,234,500 13,412,100 29,431,200 63,480,400 12,250,300 15,651,100 38,966,400 8,404,000 13,618,000 19,472,500 4,278,000 7,586,800 10,832,500 5,126,500 8,507,400 13,972,800
25,940,200 15,647,500 34,336,400 74,060,500 14,292,100 18,259,600 45,460,800 9,804,700 15,887,700 22,717,900 4,991,000 8,851,300 12,637,900 5,980,900 9,925,300 16,301,600
6,597,900 7,917,500 9,237,000 8,295,100 9,954,100 11,613,100 12,530,700 12,223,800 13,446,200 15,394,100 6,948,700 8,252,200 18,574,000 2,447,800 3,650,400 6,906,700 3,050,200 6,687,300 9,668,700 2,434,700
15,036,800 14,668,500 16,135,400 18,472,900 8,338,400 9,902,700 22,288,800 2,937,300 4,380,500 8,288,000 3,660,200 8,024,800 11,602,500 2,921,600
17,543,000 17,113,300 18,824,600 21,551,700 9,728,200 11,553,100 26,003,600 3,426,900 5,110,600 9,669,300 4,270,200 9,362,300 13,536,200 3,408,600
-268-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,049,600 4,859,500 5,669,400 5,416,700 6,500,100 7,583,400 4,054,000 4,864,800 5,675,600 6,091,000 7,309,200 8,527,400 11,883,400 4,623,500 5,702,400 8,569,000 2,741,600 3,654,400 8,292,800 2,347,200 3,758,800 6,314,500 3,046,400 4,260,700 5,949,800 2,302,600 3,470,100 4,178,100
14,260,100 5,548,200 6,842,900 10,282,800 3,289,900 4,385,200 9,951,400 2,816,700 4,510,600 7,577,400 3,655,700 5,112,800 7,139,800 2,763,100 4,164,100 5,013,800
16,636,800 6,472,900 7,983,300 11,996,600 3,838,200 5,116,100 11,609,900 3,286,100 5,262,300 8,840,300 4,264,900 5,965,000 8,329,700 3,223,600 4,858,100 5,849,400
2,401,200 2,881,500 3,361,700 4,044,600 4,853,500 5,662,400 7,899,400 2,422,200 3,546,900 3,964,100
9,479,200 2,906,600 4,256,200 4,756,900
11,059,100 3,391,100 4,965,600 5,549,700
2,438,900 2,926,700 3,414,500 3,050,400 3,660,500 4,270,600 6,839,000 113,543,400 113,543,400 113,543,400 7,035,100 11,124,200 17,342,600 3,585,600 7,138,500 15,490,700 7,839,400 10,970,800 15,352,300 7,174,400 10,853,500 12,491,300 6,443,100 8,749,600 10,183,400 2,737,400 3,311,000 4,870,000 2,101,400 3,671,500 4,568,100 2,397,700 4,448,900 5,355,000 3,615,000 4,360,100 6,681,500
8,206,800 136,252,100 136,252,100 136,252,100 8,442,100 13,349,000 20,811,200 4,302,700 8,566,200 18,588,900 9,407,300 13,165,000 18,422,800 8,609,300 13,024,200 14,989,600 7,731,800 10,499,600 12,220,100 3,284,900 3,973,200 5,844,000 2,521,700 4,405,700 5,481,700 2,877,200 5,338,700 6,426,000 4,338,000 5,232,100 8,017,800
9,574,600 158,960,800 158,960,800 158,960,800 9,849,100 15,573,900 24,279,700 5,019,800 9,993,800 21,687,000 10,975,100 15,359,100 21,493,200 10,044,200 15,194,900 17,487,900 9,020,400 12,249,500 14,256,800 3,832,400 4,635,400 6,818,000 2,942,000 5,140,000 6,395,300 3,356,800 6,228,500 7,497,000 5,061,000 6,104,100 9,354,200
2,110,500 2,532,600 2,954,700
-269-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2,994,700 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,800,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,493,300 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,093,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 3,530,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,053,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,357,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,800,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,873,700 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,147,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 6,453,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,838,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,154,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,923,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 2,010,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 2,414,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,034,300 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,558,800 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,845,000 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,213,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 44,898,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 55,554,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 65,205,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 75,643,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 86,770,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 99,141,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 8,174,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 12,127,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,726,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 24,237,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 40,804,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 58,503,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 17,139,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 24,849,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 35,660,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,348,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 12,192,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 16,152,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,212,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 11,809,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 15,645,200
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,593,700 4,192,600 5,760,600 2,992,000 3,712,500 4,236,600 3,663,700 5,229,200 6,960,500 5,848,500 6,177,500 7,744,400 3,405,500 3,784,900 4,708,400
6,720,700 3,490,600 4,331,300 4,942,700 4,274,300 6,100,700 8,120,500 6,823,200 7,207,100 9,035,100 3,973,100 4,415,700 5,493,200
2,412,800 2,814,900 2,897,700 3,380,700 3,641,100 1,870,600 2,213,900 2,656,700
4,248,000 2,182,300 2,582,900 3,099,500
53,877,700 62,857,400 66,665,600 77,776,500 78,246,700 91,287,800 90,771,900 105,900,600 104,124,700 121,478,800 118,969,900 138,798,200 9,809,000 11,443,800 14,553,300 16,978,900 16,471,500 19,216,700 29,084,600 33,932,100 48,965,300 57,126,200 70,203,900 81,904,600 20,567,600 23,995,500 29,819,600 34,789,500 42,792,300 49,924,400 5,218,400 6,088,200 14,631,300 17,069,800 19,382,900 22,613,300 5,054,600 5,897,000 14,171,900 16,533,900 18,774,300 21,903,300
-270-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,273,400 5,128,100 5,982,800 6,063,900 7,276,600 8,489,400 9,818,700 11,782,400 13,746,200 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 7,431,000 11,025,300 12,478,400 6,461,800 9,187,700 10,398,700 5,550,500 8,658,800 11,818,900
‐ 8,917,200 13,230,300 14,974,100 7,754,100 11,025,300 12,478,400 6,660,700 10,390,600 14,182,700
‐ 10,403,500 15,435,400 17,469,700 9,046,500 12,862,800 14,558,100 7,770,800 12,122,400 16,546,500
2,928,500 3,514,200 4,099,800 5,961,200 7,153,400 8,345,600 11,060,200 2,196,400 4,398,400 5,160,700
13,272,300 2,635,700 5,278,000 6,192,800
15,484,300 3,074,900 6,157,700 7,224,900
1,987,800 2,385,300 2,782,900 3,819,800 4,583,700 5,347,700 7,789,600 3,700,400 6,660,700 9,091,500
9,347,500 4,440,400 7,992,800 10,909,800
10,905,400 5,180,500 9,324,900 12,728,100
2,241,200 2,689,400 3,137,600 2,761,500 3,313,700 3,866,000 3,780,100 1,736,600 2,546,500 4,352,400 1,647,700 2,193,100 3,801,700 2,433,200 4,316,700 7,006,600
4,536,200 2,083,900 3,055,800 5,222,800 1,977,200 2,631,700 4,562,000 2,919,900 5,180,100 8,407,900
5,292,200 2,431,200 3,565,100 6,093,300 2,306,800 3,070,300 5,322,300 3,406,500 6,043,400 9,809,200
1,231,400 1,477,700 1,723,900 2,615,600 3,138,700 3,661,800 4,960,000 5,952,000 6,944,000 823,600 988,300 1,153,000 1,554,200 2,012,900 4,264,500 5,423,500 7,765,300
1,865,000 2,415,500 5,117,500 6,508,200 9,318,400
2,175,900 2,818,100 5,970,400 7,592,900 10,871,500
2,055,400 2,466,500 2,877,600
-271-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,050,500 3,660,600 4,270,700 3,668,900 1,375,200 1,847,100 3,360,200
4,402,700 1,650,300 2,216,600 4,032,300
5,136,400 1,925,300 2,586,000 4,704,300
655,800 786,900 918,100 1,249,900 1,499,800 1,749,800 1,816,900 2,180,300 2,543,700 877,900 1,053,500 1,229,100 1,381,500 1,657,800 1,934,100 2,225,300 1,364,200 2,061,900 3,192,100 4,494,200 6,976,700 18,427,300 6,952,700 8,813,500 12,681,300 5,432,700 8,330,800 12,236,200 5,436,500 6,334,300 10,500,400 3,266,900 4,009,300 4,751,000 3,948,300 5,613,400 7,235,400
2,670,400 1,637,000 2,474,300 3,830,500 5,393,000 8,372,100 22,112,800 8,343,200 10,576,300 15,217,500 6,519,300 9,997,000 14,683,500 6,523,800 7,601,200 12,600,400 3,920,300 4,811,200 5,701,200 4,738,000 6,736,000 8,682,400
3,115,500 1,909,900 2,886,700 4,468,900 6,291,800 9,767,400 25,798,200 9,733,700 12,339,000 17,753,800 7,605,800 11,663,100 17,130,700 7,611,100 8,868,100 14,700,500 4,573,700 5,613,000 6,651,400 5,527,600 7,858,700 10,129,500
4,959,700 5,951,700 6,943,600 7,381,400 8,857,700 10,334,000 18,949,600 4,253,500 5,767,600 11,278,700 3,061,000 7,007,500 10,758,700 1,323,500 1,604,000 1,687,400 2,680,800 3,118,300 4,045,300
22,739,500 5,104,200 6,921,100 13,534,400 3,673,200 8,409,100 12,910,500 1,588,200 1,924,800 2,024,900 3,217,000 3,742,000 4,854,400
26,529,400 5,954,900 8,074,600 15,790,200 4,285,400 9,810,600 15,062,200 1,852,900 2,245,600 2,362,400 3,753,100 4,365,700 5,663,400
2,031,700 2,438,000 2,844,300 2,395,100 2,874,200 3,353,200 2,864,700 3,046,700 3,648,400 6,126,700
3,437,600 3,656,100 4,378,000 7,352,000
4,010,600 4,265,400 5,107,700 8,577,400
2,446,400 2,935,700 3,425,000
-272-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,047,900 3,657,500 4,267,100 4,265,600 3,990,300 8,219,900 10,080,600 7,591,400 8,668,500 13,575,200 7,137,400 9,746,700 12,354,000 3,723,000 7,113,300 11,159,900 7,300,700 10,607,700 13,245,600 1,175,800 1,297,500 1,435,300 3,530,500 5,864,300 9,668,200 3,050,600 4,093,100 5,482,700
5,118,700 4,788,400 9,863,900 12,096,700 9,109,700 10,402,200 16,290,200 8,564,900 11,696,000 14,824,800 4,467,500 8,536,000 13,391,900 8,760,800 12,729,200 15,894,700 1,410,900 1,557,000 1,722,300 4,236,600 7,037,200 11,601,900 3,660,700 4,911,700 6,579,200
5,971,900 5,586,500 11,507,900 14,112,800 10,628,000 12,135,900 19,005,300 9,992,300 13,645,300 17,295,600 5,212,100 9,958,700 15,623,900 10,221,000 14,850,800 18,543,900 1,646,100 1,816,500 2,009,400 4,942,700 8,210,100 13,535,500 4,270,800 5,730,300 7,675,800
8,314,700 9,977,700 11,640,600 9,965,800 11,958,900 13,952,100 14,220,900 1,763,700 1,946,200 2,152,900 1,843,400 2,034,200 2,250,200 1,983,200 2,475,300 4,383,200 2,038,500 2,213,100 2,972,800 6,826,800 8,530,100 9,888,600 3,853,800 6,146,800 15,081,600 2,871,500 4,256,900 8,412,400 2,611,400 3,964,500 4,825,600
17,065,100 2,116,400 2,335,400 2,583,500 2,212,100 2,441,100 2,700,300 2,379,800 2,970,400 5,259,900 2,446,200 2,655,800 3,567,400 8,192,200 10,236,200 11,866,400 4,624,600 7,376,200 18,097,900 3,445,800 5,108,200 10,094,900 3,133,700 4,757,400 5,790,700
19,909,300 2,469,100 2,724,700 3,014,000 2,580,800 2,847,900 3,150,300 2,776,400 3,465,400 6,136,500 2,853,900 3,098,400 4,161,900 9,557,500 11,942,200 13,844,100 5,395,300 8,605,600 21,114,200 4,020,100 5,959,600 11,777,400 3,656,000 5,550,300 6,755,800
2,971,600 3,565,900 4,160,300 4,079,800 4,895,800 5,711,700 4,447,200 1,027,400 1,403,500 1,745,400 1,373,100 1,634,300 2,090,900
5,336,700 1,232,900 1,684,200 2,094,400 1,647,700 1,961,200 2,509,100
6,226,100 1,438,400 1,964,900 2,443,500 1,922,300 2,288,000 2,927,200
-273-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,672,000 1,856,900 2,571,000 2,224,700 2,975,000 4,032,000 1,641,600 2,963,900 4,382,100 2,522,300 3,348,000 4,756,200 2,254,000 2,707,200 3,721,100
2,006,500 2,228,300 3,085,200 2,669,600 3,570,000 4,838,500 1,969,900 3,556,700 5,258,500 3,026,700 4,017,600 5,707,400 2,704,800 3,248,600 4,465,400
2,340,900 2,599,700 3,599,400 3,114,500 4,165,000 5,644,900 2,298,200 4,149,500 6,134,900 3,531,200 4,687,300 6,658,600 3,155,600 3,790,000 5,209,600
1,297,300 1,556,800 1,816,200 3,182,500 3,819,000 4,455,500 4,552,800 5,463,400 6,373,900
-274-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,156,600 3,684,400 4,967,800 3,175,500 4,519,600 6,255,600 2,875,500 3,580,900 3,821,800 1,568,500 2,362,800 2,835,300 2,174,700 2,639,700 3,167,700 3,764,300 5,634,600 7,071,000 25,771,400 28,432,700 49,876,900 4,452,900 9,883,400 19,511,100 5,949,800 7,710,600 9,961,900 5,809,700 6,461,400 10,108,200 4,627,500 7,614,000 9,851,800 6,358,400 7,071,600 11,062,800 1,967,300 3,140,300 4,332,200 4,147,800 5,806,900 7,035,000 3,750,000 5,339,900 7,944,600 3,577,200 4,167,300 5,740,800 3,573,400 4,168,800 5,584,300 3,306,000 6,343,500 11,196,800 3,767,400 5,041,300 7,751,100 2,508,400 4,940,700 12,689,000 1,885,800 3,549,200 4,804,400 3,133,400 4,395,500 6,549,300 15,334,200 23,355,100 37,189,300 5,068,600 12,942,600
2,588,000 4,421,300 5,961,300 3,810,600 5,423,600 7,506,700 3,450,600 4,297,100 4,586,200 1,882,200 2,835,300 3,402,400 2,609,600 3,167,700 3,801,200 4,517,100 6,761,600 8,485,200 30,925,600 34,119,300 59,852,300 5,343,400 11,860,100 23,413,400 7,139,800 9,252,700 11,954,300 6,971,600 7,753,700 12,129,800 5,553,000 9,136,800 11,822,200 7,630,000 8,485,900 13,275,300 2,360,700 3,768,400 5,198,600 4,977,300 6,968,300 8,442,000 4,500,000 6,407,900 9,533,500 4,292,700 5,000,800 6,889,000 4,288,100 5,002,600 6,701,100 3,967,300 7,612,200 13,436,100 4,520,900 6,049,600 9,301,300 3,010,100 5,928,800 15,226,800 2,263,000 4,259,000 5,765,200 3,760,100 5,274,600 7,859,100 18,401,100 28,026,100 44,627,100 6,082,400 15,531,100
3,019,300 5,158,200 6,954,900 4,445,700 6,327,500 8,757,800 4,025,700 5,013,300 5,350,600 2,195,800 3,307,900 3,969,500 3,044,500 3,695,600 4,434,800 5,270,000 7,888,500 9,899,400 36,079,900 39,805,800 69,827,600 6,234,000 13,836,700 27,315,600 8,329,800 10,794,800 13,946,700 8,133,600 9,046,000 14,151,400 6,478,500 10,659,600 13,792,500 8,901,700 9,900,300 15,487,900 2,754,200 4,396,500 6,065,100 5,806,900 8,129,700 9,849,000 5,250,100 7,475,900 11,122,500 5,008,100 5,834,200 8,037,200 5,002,800 5,836,400 7,818,000 4,628,500 8,880,900 15,675,500 5,274,300 7,057,800 10,851,500 3,511,800 6,916,900 17,764,600 2,640,200 4,968,800 6,726,100 4,386,800 6,153,700 9,169,000 21,467,900 32,697,100 52,065,000 7,096,100 18,119,600
-275-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
16,819,400 20,183,300 23,547,100 4,393,900 5,272,700 6,151,500 12,109,000 14,530,800 16,952,600 19,208,400 2,627,600 3,949,700 6,213,900 3,439,800 6,181,200 8,491,500 2,965,600 4,113,400 6,316,300
23,050,100 3,153,200 4,739,700 7,456,700 4,127,800 7,417,500 10,189,800 3,558,700 4,936,000 7,579,500
26,891,700 3,678,700 5,529,600 8,699,400 4,815,800 8,653,700 11,888,100 4,151,900 5,758,700 8,842,800
2,541,500 3,049,800 3,558,000 3,597,000 4,316,400 5,035,800 4,600,700 5,520,800 6,441,000 2,725,800 3,271,000 3,816,200 4,462,900 5,355,400 6,248,000 5,458,500 4,852,300 6,356,100 11,037,300 3,785,200 4,594,300 9,683,500
6,550,200 5,822,800 7,627,300 13,244,800 4,542,200 5,513,200 11,620,200
7,642,000 6,793,300 8,898,500 15,452,300 5,299,300 6,432,100 13,556,900
6,395,300 7,674,400 8,953,500 8,607,900 11,863,500 3,816,200 5,332,400 6,618,600 2,514,100 3,833,000 5,194,000 2,888,700 5,002,500 5,929,800 3,145,700 4,607,900 6,023,400 3,037,700 3,491,100 4,189,400 3,239,000 3,773,800 4,839,400 1,775,500 2,524,200 5,483,700 2,609,100 3,442,800 4,457,100 1,488,600 1,909,400 2,569,200 2,370,700 3,532,700 4,664,200
10,329,500 14,236,200 4,579,400 6,398,900 7,942,300 3,017,000 4,599,600 6,232,800 3,466,400 6,003,000 7,115,800 3,774,800 5,529,400 7,228,100 3,645,200 4,189,300 5,027,300 3,886,800 4,528,500 5,807,200 2,130,600 3,029,000 6,580,400 3,130,900 4,131,300 5,348,500 1,786,300 2,291,200 3,083,000 2,844,900 4,239,200 5,597,100
12,051,100 16,608,900 5,342,600 7,465,400 9,266,000 3,519,800 5,366,200 7,271,600 4,044,200 7,003,500 8,301,700 4,404,000 6,451,000 8,432,800 4,252,700 4,887,600 5,865,200 4,534,600 5,283,300 6,775,100 2,485,700 3,533,900 7,677,200 3,652,700 4,819,900 6,239,900 2,084,100 2,673,100 3,596,900 3,319,000 4,945,700 6,529,900
-276-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,664,500 5,597,400 6,530,300 5,423,200 6,507,900 7,592,500 7,239,100 1,101,600 3,228,600 3,444,600 4,053,100 4,459,600 6,874,700 3,097,500 3,966,500 4,938,300 11,812,800 18,395,000 35,377,000 12,108,500 14,256,500 15,707,700 10,056,000 18,384,800 33,897,000 4,198,700 7,870,700 10,726,300 1,266,600 3,401,600 7,675,400 5,319,200 6,325,600 14,763,200 7,803,000 15,804,000 22,196,400 3,604,200 4,405,500 6,045,100 3,773,000 5,012,000 7,364,300 4,185,700 5,286,800 7,678,500 2,514,400 4,384,600 5,200,300 4,265,400 5,702,500 7,157,400
8,686,900 1,321,900 3,874,300 4,133,500 4,863,700 5,351,500 8,249,700 3,717,000 4,759,800 5,925,900 14,175,300 22,074,000 42,452,400 14,530,200 17,107,800 18,849,200 12,067,200 22,061,700 40,676,400 5,038,500 9,444,900 12,871,600 1,520,000 4,081,900 9,210,500 6,383,100 7,590,700 17,715,900 9,363,600 18,964,800 26,635,700 4,325,000 5,286,600 7,254,100 4,527,600 6,014,400 8,837,100 5,022,800 6,344,200 9,214,200 3,017,300 5,261,600 6,240,300 5,118,500 6,843,000 8,588,800
10,134,700 1,542,200 4,520,000 4,822,400 5,674,300 6,243,400 9,624,600 4,336,500 5,553,100 6,913,600 16,537,900 25,753,000 49,527,800 16,951,900 19,959,100 21,990,700 14,078,400 25,738,700 47,455,800 5,878,200 11,019,000 15,016,800 1,773,300 4,762,200 10,745,600 7,446,900 8,855,800 20,668,500 10,924,100 22,125,600 31,074,900 5,045,800 6,167,700 8,463,200 5,282,200 7,016,700 10,310,000 5,860,000 7,401,600 10,749,900 3,520,200 6,138,500 7,280,400 5,971,600 7,983,600 10,020,300
3,485,200 4,182,300 4,879,300 4,159,400 4,991,300 5,823,200 5,870,700 2,873,100 3,814,400 5,432,000 3,826,800 5,017,700 6,305,000 3,768,800 5,037,700 5,636,800
7,044,800 3,447,700 4,577,300 6,518,400 4,592,100 6,021,300 7,566,000 4,522,500 6,045,200 6,764,100
8,218,900 4,022,300 5,340,200 7,604,800 5,357,500 7,024,800 8,827,000 5,276,300 7,052,800 7,891,500
3,144,400 3,773,200 4,402,100 5,314,700 6,377,700 7,440,600
-277-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,978,000 2,199,600 3,109,600 5,136,300 2,290,600 3,876,800 4,556,200 2,893,500 3,697,000 4,319,800 2,254,900 2,829,100 4,027,900 2,511,600 3,137,800 5,227,500 2,146,100 2,714,000 3,596,500 3,391,400 3,945,200 5,899,300 4,844,200 6,175,100 8,397,700 7,370,900 9,157,700 12,826,700 2,905,400 3,942,000 7,748,300 2,507,400 2,860,200 4,095,600 2,956,200 3,532,200 5,919,300 39,707,600 40,581,200 64,056,900 22,029,600 28,418,000 35,026,900 12,724,400 17,638,600 22,384,800 19,174,900 30,263,200 48,345,300
8,373,600 2,639,600 3,731,500 6,163,600 2,748,700 4,652,200 5,467,400 3,472,200 4,436,400 5,183,800 2,705,800 3,394,900 4,833,500 3,013,900 3,765,400 6,273,000 2,575,300 3,256,800 4,315,800 4,069,700 4,734,300 7,079,200 5,813,000 7,410,100 10,077,200 8,845,100 10,989,200 15,392,100 3,486,500 4,730,400 9,297,900 3,008,900 3,432,200 4,914,700 3,547,500 4,238,600 7,103,200 47,649,200 48,697,400 76,868,200 26,435,600 34,101,500 42,032,300 15,269,300 21,166,300 26,861,700 23,009,900 36,315,900 58,014,400
9,769,200 3,079,500 4,353,500 7,190,900 3,206,800 5,427,600 6,378,600 4,050,900 5,175,900 6,047,700 3,156,800 3,960,700 5,639,100 3,516,200 4,393,000 7,318,600 3,004,500 3,799,600 5,035,200 4,747,900 5,523,300 8,259,100 6,781,900 8,645,200 11,756,700 10,319,300 12,820,700 17,957,400 4,067,600 5,518,800 10,847,600 3,510,400 4,004,300 5,733,800 4,138,700 4,945,000 8,287,000 55,590,700 56,813,700 89,679,600 30,841,500 39,785,100 49,037,700 17,814,100 24,694,100 31,338,700 26,844,900 42,368,500 67,683,400
24,603,200 29,523,900 34,444,500 29,524,000 35,428,800 41,333,600 40,624,700 18,138,900 26,275,600 31,351,700 21,592,100 26,638,200 29,062,200
48,749,700 21,766,600 31,530,800 37,622,000 25,910,500 31,965,900 34,874,700
56,874,600 25,394,400 36,785,900 43,892,300 30,228,900 37,293,500 40,687,100
3,452,100 4,142,600 4,833,000 3,838,400 4,606,100 5,373,800 5,107,700 6,129,300 7,150,800 9,936,800 11,924,200 13,911,600 16,228,900 19,474,600 22,720,400
-278-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
21,351,500 9,638,600 12,835,800 15,830,000 19,727,800 24,518,800 32,128,100 3,747,700 5,233,600 10,077,900
25,621,800 11,566,300 15,402,900 18,996,000 23,673,400 29,422,600 38,553,700 4,497,300 6,280,300 12,093,400
29,892,100 13,494,000 17,970,100 22,162,000 27,619,000 34,326,300 44,979,300 5,246,800 7,327,100 14,109,000
9,715,500 11,658,500 13,601,600 21,982,200 26,378,600 30,775,000 25,356,100 11,249,600 14,085,500 17,423,600 12,680,200 15,841,100 16,652,200 9,591,900 19,953,200 30,920,300 8,852,200 21,884,300 29,230,000 3,336,800 5,958,200 8,584,900 5,133,600 6,352,900 11,752,200 2,676,700 3,102,700 3,723,300 3,003,100 5,362,400 7,726,400 2,835,900 2,933,500 5,142,400 4,429,500 6,025,900 7,231,100 1,623,400 2,606,900 3,128,300 1,827,700 2,127,700 2,553,300 3,452,500 5,256,500 7,136,600 3,330,900 5,199,800 6,207,600 3,468,500 4,006,100 5,990,000 2,595,500 3,288,500 4,746,600 2,909,100 3,621,400 5,293,300
30,427,300 13,499,500 16,902,600 20,908,300 15,216,200 19,009,300 19,982,700 11,510,200 23,943,800 37,104,300 10,622,700 26,261,100 35,076,000 4,004,100 7,149,900 10,301,900 6,160,300 7,623,500 14,102,600 3,212,100 3,723,300 4,467,900 3,603,700 6,434,900 9,271,700 3,403,100 3,520,200 6,170,900 5,315,400 7,231,100 8,677,400 1,948,100 3,128,300 3,754,000 2,193,200 2,553,200 3,063,900 4,143,000 6,307,800 8,563,900 3,997,100 6,239,800 7,449,100 4,162,200 4,807,400 7,188,000 3,114,500 3,946,200 5,695,900 3,490,900 4,345,600 6,352,000
35,498,500 15,749,400 19,719,700 24,393,000 17,752,300 22,177,500 23,313,100 13,428,600 27,934,500 43,288,400 12,393,100 30,638,000 40,922,000 4,671,500 8,341,500 12,018,900 7,187,100 8,894,000 16,453,000 3,747,400 4,343,800 5,212,600 4,204,300 7,507,300 10,817,000 3,970,300 4,106,900 7,199,400 6,201,300 8,436,200 10,123,600 2,272,800 3,649,700 4,379,600 2,558,700 2,978,800 3,574,600 4,833,500 7,359,100 9,991,300 4,663,300 7,279,700 8,690,600 4,855,900 5,608,600 8,386,000 3,633,600 4,603,900 6,645,200 4,072,700 5,069,900 7,410,600
2,847,100 3,416,600 3,986,000
-279-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,495,500 4,194,600 4,893,700 6,830,000 2,563,900 5,903,900 7,464,400 46,254,300 52,345,400 59,219,100 24,545,500 34,177,100 56,438,000 7,453,800 15,082,800 15,674,800 10,561,300 13,955,100 21,370,600 6,220,400 11,268,200 32,525,200 2,541,600 5,249,000 7,941,000 2,268,600 3,159,700 4,235,200 3,853,200 4,386,300 6,124,500 3,406,900 4,742,300 8,847,500 3,756,100 6,112,300 7,231,500 4,582,800 5,475,200 7,366,300 3,818,500 5,365,900 6,784,400 3,138,600 3,758,600 4,932,400 2,352,300 3,235,400 3,405,700 4,420,800 5,013,500 5,536,800 4,387,100 6,078,700 7,126,200
8,196,000 3,076,600 7,084,700 8,957,300 55,505,200 62,814,500 71,062,900 29,454,600 41,012,500 67,725,700 8,944,600 18,099,400 18,809,700 12,673,600 16,746,100 25,644,800 7,464,500 13,521,800 39,030,200 3,049,900 6,298,900 9,529,200 2,722,300 3,791,600 5,082,300 4,623,800 5,263,500 7,349,400 4,088,200 5,690,700 10,617,000 4,507,400 7,334,800 8,677,800 5,499,400 6,570,200 8,839,600 4,582,100 6,439,100 8,141,300 3,766,300 4,510,300 5,918,800 2,822,800 3,882,500 4,086,800 5,305,000 6,016,200 6,644,100 5,264,500 7,294,500 8,551,400
9,561,900 3,589,400 8,265,500 10,450,200 64,756,100 73,283,600 82,906,700 34,363,700 47,847,900 79,013,300 10,435,300 21,116,000 21,944,700 14,785,800 19,537,100 29,918,900 8,708,600 15,775,500 45,535,300 3,558,200 7,348,700 11,117,400 3,176,000 4,423,600 5,929,300 5,394,500 6,140,800 8,574,300 4,769,600 6,639,200 12,386,500 5,258,600 8,557,300 10,124,100 6,416,000 7,665,300 10,312,900 5,345,800 7,512,300 9,498,100 4,394,000 5,262,000 6,905,300 3,293,300 4,529,600 4,768,000 6,189,100 7,018,900 7,751,500 6,141,900 8,510,200 9,976,600
3,048,900 3,658,700 4,268,500 4,911,800 6,854,000 6,757,300 8,492,000 9,953,000 7,587,900 9,962,000 15,075,700 2,835,300 3,687,600 7,305,700 3,197,600
5,894,100 8,224,800 8,108,800 10,190,400 11,943,600 9,105,500 11,954,400 18,090,800 3,402,300 4,425,100 8,766,900 3,837,200
6,876,500 9,595,600 9,460,300 11,888,900 13,934,100 10,623,000 13,946,700 21,106,000 3,969,400 5,162,700 10,228,000 4,476,700
-280-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
3,517,400 3,549,400 5,189,200 6,081,600 9,555,000 10,047,900 14,034,700 20,492,100 5,942,300
4,220,900 4,259,200 6,227,000 7,297,900 11,466,000 12,057,500 16,841,600 24,590,600 7,130,700
4,924,400 4,969,100 7,264,900 8,514,200 13,377,000 14,067,100 19,648,600 28,689,000 8,319,200
10,553,300 14,521,500 6,630,200 7,310,000 12,387,900 5,066,100 6,579,000 9,297,300 4,182,400 6,009,400 9,161,100 2,223,500 3,159,800 3,791,800 2,514,100 3,383,200 5,597,000
12,664,000 17,425,800 7,956,200 8,772,000 14,865,400 6,079,400 7,894,800 11,156,800 5,018,800 7,211,300 10,993,300 2,668,200 3,791,800 4,550,100 3,017,000 4,059,900 6,716,400
14,774,700 20,330,100 9,282,300 10,234,000 17,343,000 7,092,600 9,210,600 13,016,300 5,855,300 8,413,200 12,825,500 3,112,900 4,423,700 5,308,500 3,519,800 4,736,500 7,835,800
3,389,200 4,067,000 4,744,900 4,384,200 5,261,000 6,137,800 6,753,000 2,148,800 2,884,400 4,628,300 2,220,200 3,292,000 4,620,200 3,137,100 3,762,300 4,390,100 1,461,400 1,998,900 2,398,600 1,291,400 1,835,100 2,202,200 16,020,200 24,182,000 32,311,100 7,558,500 12,969,800 16,102,300 4,235,900 8,496,300 14,301,200 5,560,900 8,949,700 12,801,700 1,454,500 1,688,300 1,959,600 3,045,900 4,186,400 9,512,700 1,446,500 1,913,200 5,061,100
8,103,600 2,578,500 3,461,200 5,553,900 2,664,200 3,950,400 5,544,200 3,764,600 4,514,800 5,268,100 1,753,700 2,398,700 2,878,400 1,549,700 2,202,200 2,642,700 19,224,200 29,018,400 38,773,300 9,070,200 15,563,800 19,322,700 5,083,100 10,195,600 17,161,500 6,673,100 10,739,700 15,362,000 1,745,400 2,025,900 2,351,500 3,655,100 5,023,600 11,415,200 1,735,800 2,295,900 6,073,300
9,454,200 3,008,300 4,038,100 6,479,600 3,108,300 4,608,800 6,468,300 4,392,000 5,267,200 6,146,100 2,046,000 2,798,500 3,358,100 1,807,900 2,569,200 3,083,100 22,428,200 33,854,800 45,235,600 10,581,900 18,157,800 22,543,200 5,930,300 11,894,900 20,021,700 7,785,300 12,529,600 17,922,400 2,036,300 2,363,600 2,743,500 4,264,300 5,860,900 13,317,800 2,025,200 2,678,500 7,085,500
-281-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,597,100 3,116,500 3,636,000 3,052,300 4,491,500 2,504,900 3,762,500 5,303,600
3,662,800 5,389,800 3,005,900 4,514,900 6,364,400
4,273,200 6,288,100 3,506,900 5,267,400 7,425,100
8,854,600 10,625,500 12,396,400 12,585,600 15,102,700 17,619,800 17,679,000 7,847,900 12,874,300 21,873,000
21,214,700 9,417,500 15,449,100 26,247,700
24,750,500 10,987,100 18,024,000 30,622,300
21,307,700 25,569,200 29,830,800 24,922,400 29,906,900 34,891,400 30,845,700 9,840,100 12,641,700 15,126,100 6,247,400 10,105,400 12,908,400
37,014,800 11,808,100 15,170,000 18,151,300 7,496,900 12,126,500 15,490,100
43,183,900 13,776,200 17,698,400 21,176,500 8,746,400 14,147,600 18,071,700
6,993,200 8,391,900 9,790,500 9,368,500 11,242,200 13,116,000 19,084,600 11,512,100 25,261,800 54,487,400 10,514,900 13,433,800 33,446,100 7,213,500 11,688,800 16,713,900 3,671,900 6,512,000 9,297,900 4,400,200 7,302,200 11,993,300
22,901,500 13,814,500 30,314,200 65,384,900 12,617,800 16,120,600 40,135,300 8,656,200 14,026,500 20,056,700 4,406,300 7,814,400 11,157,500 5,280,300 8,762,600 14,392,000
26,718,400 16,116,900 35,366,500 76,282,300 14,720,800 18,807,400 46,824,600 10,098,900 16,364,300 23,399,500 5,140,700 9,116,800 13,017,100 6,160,300 10,223,000 16,790,700
6,795,800 8,155,000 9,514,200 8,543,900 10,252,700 11,961,500 12,906,600 12,590,500 13,849,500 15,855,900 7,157,200 8,499,800 19,131,200 2,521,200 3,760,000 7,113,900 3,141,700 6,887,900 9,958,800 2,507,700
15,487,900 15,108,600 16,619,500 19,027,100 8,588,600 10,199,800 22,957,500 3,025,400 4,511,900 8,536,600 3,770,000 8,265,500 11,950,500 3,009,300
18,069,300 17,626,700 19,389,400 22,198,300 10,020,000 11,899,700 26,783,700 3,529,700 5,263,900 9,959,400 4,398,300 9,643,100 13,942,300 3,510,800
-282-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,171,100 5,005,300 5,839,500 5,579,200 6,695,100 7,810,900 4,175,700 5,010,800 5,845,900 6,273,700 7,528,500 8,783,200 12,239,900 4,762,200 5,873,400 8,826,100 2,823,800 3,764,000 8,541,600 2,417,600 3,871,600 6,504,000 3,137,800 4,388,500 6,128,300 2,371,700 3,574,200 4,303,500
14,687,900 5,714,600 7,048,100 10,591,300 3,388,600 4,516,800 10,249,900 2,901,200 4,645,900 7,804,700 3,765,300 5,266,200 7,353,900 2,846,000 4,289,000 5,164,200
17,135,900 6,667,100 8,222,800 12,356,500 3,953,400 5,269,600 11,958,200 3,384,700 5,420,200 9,105,500 4,392,900 6,143,900 8,579,600 3,320,300 5,003,900 6,024,900
2,473,300 2,967,900 3,462,600 4,165,900 4,999,100 5,832,300 8,136,300 2,494,800 3,653,300 4,083,000
9,763,600 2,993,800 4,383,900 4,899,600
11,390,900 3,492,800 5,114,600 5,716,200
2,512,100 3,014,500 3,517,000 3,141,900 3,770,300 4,398,700 7,044,200 116,949,700 116,949,700 116,949,700 7,246,200 11,457,900 17,862,900 3,693,100 7,352,600 15,955,400 8,074,600 11,299,900 15,812,900 7,389,700 11,179,100 12,866,100 6,636,400 9,012,100 10,488,900 2,819,600 3,410,300 5,016,100 2,164,500 3,781,600 4,705,100 2,469,600 4,582,400 5,515,600 3,723,400 4,490,900 6,882,000
8,453,000 140,339,600 140,339,600 140,339,600 8,695,400 13,749,500 21,435,500 4,431,800 8,823,100 19,146,500 9,689,500 13,559,900 18,975,500 8,867,600 13,414,900 15,439,300 7,963,700 10,814,500 12,586,700 3,383,500 4,092,400 6,019,300 2,597,400 4,537,900 5,646,100 2,963,500 5,498,900 6,618,800 4,468,100 5,389,100 8,258,400
9,861,800 163,729,600 163,729,600 163,729,600 10,144,600 16,041,100 25,008,100 5,170,400 10,293,700 22,337,600 11,304,400 15,819,900 22,138,000 10,345,500 15,650,700 18,012,500 9,291,000 12,617,000 14,684,500 3,947,400 4,774,400 7,022,500 3,030,300 5,294,200 6,587,100 3,457,500 6,415,400 7,721,900 5,212,800 6,287,200 9,634,800
2,173,800 2,608,600 3,043,400
-283-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,084,600 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,944,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,568,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,186,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 3,636,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,144,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,488,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,974,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,019,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,302,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 6,647,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,923,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,248,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 4,041,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 2,071,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 2,487,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,125,300 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,605,600 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,900,300 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,280,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 46,245,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 57,221,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 67,161,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 77,912,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 89,373,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 102,115,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 8,419,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 12,491,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 14,138,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 24,964,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 42,028,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 60,258,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 17,653,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 25,595,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 36,730,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,479,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 12,558,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 16,637,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,338,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 12,164,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 16,114,600
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,701,500 4,318,400 5,933,500 3,081,700 3,823,900 4,363,700 3,773,600 5,386,100 7,169,300 6,023,900 6,362,800 7,976,700 3,507,700 3,898,400 4,849,700
6,922,400 3,595,400 4,461,200 5,091,000 4,402,500 6,283,800 8,364,100 7,027,900 7,423,300 9,306,100 4,092,300 4,548,200 5,658,000
2,485,200 2,899,400 2,984,700 3,482,100 3,750,300 1,926,700 2,280,400 2,736,400
4,375,400 2,247,800 2,660,400 3,192,500
55,494,100 64,743,100 68,665,600 80,109,800 80,594,100 94,026,400 93,495,100 109,077,600 107,248,400 125,123,100 122,539,000 142,962,100 10,103,200 11,787,100 14,989,900 17,488,300 16,965,600 19,793,200 29,957,200 34,950,000 50,434,300 58,840,000 72,310,100 84,361,700 21,184,600 24,715,300 30,714,200 35,833,200 44,076,100 51,422,100 5,375,000 6,270,800 15,070,200 17,581,900 19,964,300 23,291,700 5,206,200 6,073,900 14,597,000 17,029,900 19,337,500 22,560,400
-284-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,401,600 5,281,900 6,162,200 6,245,800 7,494,900 8,744,100 10,113,200 12,135,900 14,158,500 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 7,654,000 11,356,000 12,852,700 6,655,600 9,463,300 10,710,600 5,717,100 8,918,600 12,173,500
‐ 9,184,800 13,627,200 15,423,300 7,986,800 11,356,000 12,852,700 6,860,500 10,702,300 14,608,200
‐ 10,715,600 15,898,400 17,993,800 9,317,900 13,248,700 14,994,900 8,003,900 12,486,100 17,042,900
3,016,300 3,619,600 4,222,800 6,140,000 7,368,000 8,596,000 11,392,000 2,262,300 4,530,300 5,315,500
13,670,400 2,714,700 5,436,400 6,378,600
15,948,900 3,167,200 6,342,400 7,441,700
2,047,400 2,456,900 2,866,300 3,934,400 4,721,300 5,508,100 8,023,300 3,811,400 6,860,500 9,364,200
9,627,900 4,573,600 8,232,600 11,237,100
11,232,600 5,335,900 9,604,700 13,109,900
2,308,400 2,770,100 3,231,800 2,844,300 3,413,200 3,982,000 3,893,600 1,788,700 2,622,900 4,482,900 1,697,100 2,258,800 3,915,700 2,506,200 4,446,200 7,216,800
4,672,300 2,146,400 3,147,500 5,379,500 2,036,600 2,710,600 4,698,900 3,007,500 5,335,500 8,660,100
5,451,000 2,504,200 3,672,100 6,276,100 2,376,000 3,162,400 5,482,000 3,508,700 6,224,700 10,103,500
1,268,300 1,522,000 1,775,700 2,694,000 3,232,800 3,771,600 5,108,800 6,130,600 7,152,300 848,300 1,017,900 1,187,600 1,600,800 2,073,300 4,392,500 5,586,200 7,998,300
1,921,000 2,488,000 5,271,000 6,703,500 9,598,000
2,241,100 2,902,700 6,149,500 7,820,700 11,197,600
2,117,100 2,540,500 2,963,900
-285-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,142,000 3,770,400 4,398,800 3,779,000 1,416,500 1,902,500 3,461,000
4,534,700 1,699,800 2,283,100 4,153,200
5,290,500 1,983,100 2,663,600 4,845,400
675,400 810,500 945,600 1,287,400 1,544,800 1,802,300 1,871,500 2,245,700 2,620,000 904,300 1,085,100 1,266,000 1,423,000 1,707,600 1,992,200 2,292,100 1,405,100 2,123,800 3,287,800 4,629,000 7,186,000 18,980,100 7,161,200 9,078,000 13,061,700 5,595,700 8,580,700 12,603,300 5,599,600 6,524,400 10,815,400 3,364,900 4,129,600 4,893,600 4,066,800 5,781,800 7,452,400
2,750,500 1,686,200 2,548,500 3,945,400 5,554,800 8,623,200 22,776,200 8,593,500 10,893,500 15,674,100 6,714,900 10,296,900 15,124,000 6,719,500 7,829,300 12,978,500 4,037,900 4,955,500 5,872,300 4,880,100 6,938,100 8,942,900
3,208,900 1,967,200 2,973,300 4,603,000 6,480,600 10,060,400 26,572,200 10,025,700 12,709,100 18,286,400 7,834,000 12,013,000 17,644,600 7,839,400 9,134,100 15,141,500 4,710,900 5,781,400 6,851,000 5,693,500 8,094,500 10,433,400
5,108,500 6,130,200 7,151,900 7,602,900 9,123,500 10,644,000 19,518,000 4,381,100 5,940,600 11,617,000 3,152,800 7,217,800 11,081,500 1,363,200 1,652,100 1,738,100 2,761,200 3,211,900 4,166,700
23,421,600 5,257,300 7,128,700 13,940,500 3,783,400 8,661,300 13,297,800 1,635,800 1,982,500 2,085,700 3,313,500 3,854,200 5,000,000
27,325,300 6,133,500 8,316,800 16,263,900 4,414,000 10,104,900 15,514,100 1,908,500 2,313,000 2,433,300 3,865,700 4,496,600 5,833,300
2,092,600 2,511,100 2,929,700 2,467,000 2,960,400 3,453,800 2,950,600 3,138,100 3,757,800 6,310,500
3,540,800 3,765,700 4,509,400 7,572,600
4,130,900 4,393,400 5,260,900 8,834,700
2,519,800 3,023,800 3,527,700
-286-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,139,400 3,767,200 4,395,100 4,393,600 4,110,000 8,466,500 10,383,000 7,819,100 8,928,500 13,982,500 7,351,500 10,039,100 12,724,600 3,834,600 7,326,700 11,494,700 7,519,700 10,925,900 13,643,000 1,211,100 1,336,400 1,478,300 3,636,400 6,040,300 9,958,300 3,142,100 4,215,800 5,647,200
5,272,300 4,932,000 10,159,800 12,459,600 9,383,000 10,714,200 16,779,000 8,821,800 12,046,900 15,269,600 4,601,600 8,792,100 13,793,700 9,023,600 13,111,100 16,371,600 1,453,300 1,603,700 1,774,000 4,363,700 7,248,300 11,949,900 3,770,500 5,059,000 6,776,600
6,151,000 5,754,000 11,853,100 14,536,200 10,946,800 12,500,000 19,575,400 10,292,100 14,054,700 17,814,500 5,368,500 10,257,400 16,092,600 10,527,600 15,296,300 19,100,200 1,695,500 1,871,000 2,069,600 5,091,000 8,456,400 13,941,600 4,398,900 5,902,200 7,906,000
8,564,200 10,277,000 11,989,800 10,264,700 12,317,700 14,370,600 14,647,500 1,816,600 2,004,600 2,217,500 1,898,700 2,095,200 2,317,800 2,042,600 2,549,600 4,514,700 2,099,700 2,279,500 3,062,000 7,031,600 8,786,100 10,185,300 3,969,400 6,331,200 15,534,000 2,957,600 4,384,600 8,664,800 2,689,800 4,083,500 4,970,300
17,577,000 2,179,900 2,405,500 2,661,000 2,278,500 2,514,300 2,781,300 2,451,200 3,059,500 5,417,700 2,519,600 2,735,400 3,674,400 8,437,900 10,543,300 12,222,400 4,763,300 7,597,500 18,640,900 3,549,200 5,261,500 10,397,700 3,227,700 4,900,200 5,964,400
20,506,500 2,543,200 2,806,400 3,104,500 2,658,200 2,933,300 3,244,900 2,859,700 3,569,400 6,320,600 2,939,500 3,191,300 4,286,800 9,844,200 12,300,500 14,259,400 5,557,200 8,863,700 21,747,700 4,140,700 6,138,400 12,130,700 3,765,700 5,716,900 6,958,500
3,060,800 3,672,900 4,285,100 4,202,200 5,042,600 5,883,100 4,580,600 1,058,300 1,445,600 1,797,700 1,414,300 1,683,300 2,153,600
5,496,800 1,269,900 1,734,800 2,157,300 1,697,100 2,020,000 2,584,300
6,412,900 1,481,600 2,023,900 2,516,800 1,980,000 2,356,700 3,015,100
-287-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,722,200 1,912,600 2,648,200 2,291,400 3,064,200 4,153,000 1,690,800 3,052,800 4,513,600 2,597,900 3,448,500 4,898,800 2,321,600 2,788,400 3,832,800
2,066,600 2,295,200 3,177,800 2,749,700 3,677,100 4,983,600 2,029,000 3,663,400 5,416,300 3,117,500 4,138,200 5,878,600 2,785,900 3,346,000 4,599,300
2,411,100 2,677,700 3,707,400 3,208,000 4,289,900 5,814,200 2,367,100 4,274,000 6,319,000 3,637,100 4,827,900 6,858,400 3,250,200 3,903,700 5,365,900
1,336,200 1,603,500 1,870,700 3,278,000 3,933,600 4,589,200 4,689,400 5,627,300 6,565,200
-288-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 959,700 1,244,800 2,314,900 1,913,000 2,486,000 457,300 812,800 357,600 739,000 645,200 732,500 1,101,300 1,502,100 1,376,700 446,000 1,029,400 373,400 641,100 1,952,700 699,300 1,651,500 402,900 987,000 1,544,800 1,295,700 317,800 963,100 535,500 275,300 297,700 262,800 314,200 437,500 358,000 353,900 302,900 471,900 196,200 242,800 265,200 5,650,100 2,258,100 2,265,600 582,800 954,300 597,500 1,214,500 778,200 445,600 336,500 542,800 285,300 256,500 2,001,400 889,500 508,300 2,083,400 1,388,900 270,500 2,257,000 1,562,600 3,671,000 811,800 499,300 268,500 213,100 252,200
-289-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 3,845,800 1,872,000 2,379,200 4,210,700 3,491,100 2,659,600 876,800 2,960,100 1,932,800 475,100 4,444,200 4,023,200 2,697,600 2,555,600 315,900 303,500 1,221,300 333,800 297,400 328,700 1,128,100 1,540,900 1,345,900 1,188,600 719,900 299,100 527,200 361,900 326,800 318,400 404,200 461,000 270,300 775,600 1,413,500 1,085,100 2,550,900 332,200 332,200 2,357,200 1,370,700 262,900 1,216,400 3,159,900 725,500 571,400 279,900 248,000 303,200 422,800 1,012,500 892,400 624,700 466,000 256,500 1,084,700 869,200 371,400 423,800 1,388,700 292,400 1,418,800 1,085,400 331,000 366,900 358,400 206,600
-290-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,182,600 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,624,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 322,000 PROSEDUR BUNION 987,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 368,400 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 398,300 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 368,800 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 585,100 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 450,100 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,127,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 332,600 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 925,300 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,236,500 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 270,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,648,200 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 893,200 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,930,200 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 974,400 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 430,300 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 331,000 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 68,200 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 429,000 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 969,400 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 377,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 510,300 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 291,800 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 108,400 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 294,700 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,388,600 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,494,500 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,163,400 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,022,800 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 571,400 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 389,400 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 880,600 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 465,800 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 937,400 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 542,800 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 323,100 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 540,800 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 243,500 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 371,600 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 356,100 PROSEDUR DIALISIS 793,300 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,698,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,366,900 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,205,200 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 850,600 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 312,900 NEONATAL, BBL GROUP-3 312,900 NEONATAL, BBL GROUP-4 312,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 255,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 162,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 254,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 311,600 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 337,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 248,200 GIGI 219,000 MEDICAL CHECK-UP 100,400 RONGENT (PLAIN FILM) 110,300 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 81,600 VAKSINASI 95,700 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 91,300 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 139,400 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 119,100 ABORSI MENGANCAM 174,000
-291-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 191,100 111,000 134,700 92,100 143,700 203,900 145,200 195,300 552,100 640,000 137,300 265,600 167,000 238,500 446,900 382,600 275,000 260,400 136,500 134,100 306,600 184,300 264,400 183,000 150,400 1,928,800 1,984,000 315,200 326,500 624,400 805,000 799,200 412,800 1,286,600 285,500 335,500 336,600 269,600 340,500 322,200 150,900 331,600 294,000 265,900 300,700 2,489,300 323,200 895,900 321,300 457,100 492,600 393,000 778,000 796,700 849,500 743,100 1,361,600 221,400 1,537,000 291,800 779,100 1,770,600 2,047,400 894,400 324,100 632,200 629,700
-292-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 291,800 2,287,400 1,799,200 139,600 163,300 212,100 278,300 1,054,300 460,000 948,000 1,143,700 548,100 762,500 527,000 582,100 665,900 299,100 742,400 194,900 721,900 1,135,000 79,100
-293-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 1,007,600 1,307,100 2,430,600 2,008,600 2,610,300 480,200 853,500 375,400 775,900 677,500 769,100 1,156,300 1,577,200 1,445,600 468,300 1,080,900 392,100 673,100 2,050,400 734,300 1,734,100 423,100 1,036,300 1,622,100 1,360,500 333,700 1,011,200 562,200 289,100 312,600 275,900 329,900 459,400 375,900 371,600 318,000 495,500 206,000 255,000 278,400 5,932,600 2,371,000 2,378,900 611,900 1,002,000 627,400 1,275,200 817,100 467,900 353,300 569,900 299,500 269,300 2,101,500 934,000 533,700 2,187,600 1,458,400 284,000 2,369,900 1,640,700 3,854,500 852,300 524,300 282,000 223,800 264,800
-294-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 4,038,100 1,965,600 2,498,200 4,421,200 3,665,700 2,792,500 920,600 3,108,100 2,029,500 498,900 4,666,400 4,224,400 2,832,500 2,683,400 331,700 318,700 1,282,300 350,400 312,200 345,100 1,184,500 1,617,900 1,413,200 1,248,000 755,800 314,100 553,600 380,000 343,100 334,300 424,500 484,100 283,800 814,400 1,484,200 1,139,300 2,678,400 348,800 348,800 2,475,100 1,439,200 276,100 1,277,200 3,317,900 761,700 600,000 293,900 260,400 318,400 444,000 1,063,100 937,000 655,900 489,300 269,300 1,139,000 912,600 389,900 444,900 1,458,100 307,100 1,489,700 1,139,700 347,600 385,300 376,300 216,900
-295-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,241,800 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,706,200 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 338,100 PROSEDUR BUNION 1,036,300 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 386,800 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 418,200 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 387,300 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 614,400 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 472,600 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,183,600 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 349,200 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 971,600 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,298,300 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 284,300 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,730,600 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 937,800 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,026,700 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,023,100 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 451,800 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 347,600 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 71,600 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 450,500 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,017,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 396,700 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 535,800 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 306,400 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 113,800 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 309,400 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,608,000 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,619,300 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,371,500 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,073,900 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 600,000 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 408,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 924,700 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 489,100 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 984,200 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 569,900 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 339,300 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 567,900 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 255,700 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 390,200 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 373,900 PROSEDUR DIALISIS 833,000 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,783,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,435,200 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,265,500 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 893,100 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 328,500 NEONATAL, BBL GROUP-3 328,500 NEONATAL, BBL GROUP-4 328,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 268,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 170,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 267,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 327,100 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 353,900 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 260,600 GIGI 229,900 MEDICAL CHECK-UP 105,400 RONGENT (PLAIN FILM) 115,800 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 85,700 VAKSINASI 100,500 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 95,900 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 146,400 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 125,000 ABORSI MENGANCAM 182,700
-296-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 200,700 116,500 141,500 96,700 150,900 214,100 152,400 205,100 579,700 672,000 144,100 278,900 175,400 250,400 469,200 401,700 288,800 273,400 143,300 140,800 322,000 193,500 277,600 192,100 157,900 2,025,200 2,083,200 331,000 342,800 655,600 845,200 839,200 433,500 1,350,900 299,800 352,300 353,500 283,000 357,500 338,300 158,500 348,200 308,700 279,200 315,700 2,613,800 339,400 940,700 337,400 480,000 517,300 412,700 816,900 836,500 891,900 780,200 1,429,700 232,400 1,613,900 306,400 818,100 1,859,200 2,149,700 939,100 340,300 663,800 661,200
-297-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 306,400 2,401,800 1,889,200 146,600 171,400 222,800 292,200 1,107,000 483,000 995,400 1,200,900 575,500 800,600 553,300 611,200 699,100 314,100 779,600 204,600 758,000 1,191,800 83,100
-298-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,739,700 2,972,100 4,007,300 2,258,600 3,214,600 4,449,300 2,525,800 3,145,500 3,357,100 1,056,500 1,421,000 1,705,200 2,111,300 2,562,900 3,075,400 3,036,500 4,545,200 5,703,900 19,882,300 21,935,400 38,479,300 3,591,900 7,972,500 15,738,900 4,799,500 6,219,800 8,035,900 4,686,500 5,212,200 8,153,900 3,732,800 6,141,900 7,947,100 5,129,000 5,704,400 8,923,900 1,586,900 2,533,200 3,494,600 3,345,800 4,684,200 5,674,900 3,025,000 4,307,500 6,408,600 2,885,600 3,361,600 4,630,900 2,882,500 3,362,800 4,504,600 2,666,900 5,117,000 9,032,000 3,039,000 4,066,600 6,252,500 2,023,500 3,985,400 10,235,700 1,521,200 2,863,000 3,875,500 2,527,600 3,545,700 5,283,000 12,369,500 18,839,600 29,999,100 4,088,700 10,440,300
2,087,600 3,566,500 4,808,800 2,710,300 3,857,600 5,339,200 3,031,000 3,774,600 4,028,600 1,267,800 1,705,200 2,046,200 2,533,600 3,075,400 3,690,500 3,643,800 5,454,300 6,844,700 23,858,700 26,322,500 46,175,200 4,310,300 9,567,000 18,886,600 5,759,400 7,463,800 9,643,100 5,623,800 6,254,600 9,784,600 4,479,400 7,370,300 9,536,500 6,154,900 6,845,300 10,708,700 1,904,300 3,039,800 4,193,500 4,015,000 5,621,100 6,809,800 3,630,000 5,169,000 7,690,300 3,462,700 4,033,900 5,557,100 3,459,000 4,035,400 5,405,500 3,200,200 6,140,400 10,838,400 3,646,800 4,879,900 7,503,000 2,428,200 4,782,500 12,282,800 1,825,500 3,435,600 4,650,600 3,033,100 4,254,800 6,339,600 14,843,400 22,607,600 35,999,000 4,906,400 12,528,300
2,435,500 4,160,900 5,610,200 3,162,000 4,500,500 6,229,100 3,536,200 4,403,700 4,700,000 1,479,100 1,989,400 2,387,300 2,955,900 3,588,000 4,305,600 4,251,100 6,363,300 7,985,500 27,835,200 30,709,600 53,871,000 5,028,700 11,161,600 22,034,400 6,719,300 8,707,700 11,250,200 6,561,000 7,297,000 11,415,400 5,225,900 8,598,600 11,125,900 7,180,700 7,986,200 12,493,500 2,221,700 3,546,500 4,892,500 4,684,200 6,557,900 7,944,800 4,235,000 6,030,500 8,972,000 4,039,900 4,706,300 6,483,300 4,035,500 4,708,000 6,306,400 3,733,600 7,163,800 12,644,800 4,254,600 5,693,300 8,753,500 2,832,800 5,579,600 14,330,000 2,129,700 4,008,200 5,425,700 3,538,600 4,964,000 7,396,200 17,317,300 26,375,500 41,998,800 5,724,100 14,616,400
-299-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
13,567,500 16,281,000 18,994,600 3,544,400 4,253,300 4,962,200 9,767,800 11,721,400 13,675,000 15,494,700 2,186,700 3,186,100 5,012,500 2,774,800 4,986,200 6,849,800 2,392,200 3,318,100 5,095,100
18,593,600 2,624,000 3,823,300 6,015,000 3,329,700 5,983,400 8,219,700 2,870,700 3,981,700 6,114,100
21,692,500 3,061,300 4,460,500 7,017,500 3,884,700 6,980,600 9,589,700 3,349,100 4,645,300 7,133,100
2,050,100 2,460,100 2,870,100 2,901,600 3,481,900 4,062,200 3,711,200 4,453,500 5,195,700 2,198,800 2,638,600 3,078,300 3,600,000 4,320,000 5,040,000 4,403,200 3,429,100 4,491,700 8,903,400 2,920,200 3,544,500 7,470,600
5,283,800 4,114,900 5,390,100 10,684,000 3,504,200 4,253,400 8,964,800
6,164,500 4,800,700 6,288,400 12,464,700 4,088,300 4,962,300 10,458,900
5,158,900 6,190,600 7,222,400 6,943,700 9,569,800 3,352,200 4,684,100 5,813,800 2,028,000 3,091,900 4,189,800 2,330,200 4,035,300 4,783,300 2,537,500 3,717,000 4,858,800 2,572,800 2,957,000 3,548,300 2,612,800 3,044,200 3,903,700 1,432,200 2,036,200 4,423,500 2,104,700 2,777,100 3,595,400 1,200,800 1,540,200 2,072,500 1,912,400 2,849,700 3,762,500
8,332,400 11,483,800 4,022,600 5,620,900 6,976,600 2,433,700 3,710,300 5,027,700 2,796,200 4,842,400 5,740,000 3,045,000 4,460,400 5,830,600 3,087,400 3,548,400 4,258,000 3,135,300 3,653,000 4,684,500 1,718,700 2,443,400 5,308,200 2,525,600 3,332,600 4,314,400 1,441,000 1,848,200 2,487,000 2,294,800 3,419,600 4,514,900
9,721,200 13,397,800 4,693,000 6,557,700 8,139,400 2,839,300 4,328,700 5,865,700 3,262,300 5,649,500 6,696,700 3,552,500 5,203,800 6,802,400 3,602,000 4,139,800 4,967,700 3,657,900 4,261,800 5,465,200 2,005,100 2,850,600 6,192,900 2,946,500 3,888,000 5,033,500 1,681,100 2,156,300 2,901,400 2,677,300 3,989,500 5,267,400
-300-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,762,700 4,515,200 5,267,700 4,374,700 5,249,700 6,124,600 5,839,500 888,600 2,604,400 2,778,600 3,269,500 3,597,400 5,545,600 2,498,600 3,199,600 3,983,500 5,544,800 7,640,300 14,852,800 3,316,400 4,682,300 5,552,700 8,111,800 14,830,300 23,831,600 3,387,000 6,349,000 8,652,500 1,021,700 2,743,900 6,191,500 3,058,200 5,051,100 10,127,600 4,780,000 12,481,900 16,034,400 2,907,300 3,553,800 4,876,400 3,043,500 4,043,000 5,940,500 3,376,400 4,264,700 6,193,900 2,028,300 3,536,900 4,194,900 3,440,700 4,600,000 5,773,600
7,007,400 1,066,300 3,125,200 3,334,300 3,923,400 4,316,800 6,654,700 2,998,400 3,839,600 4,780,200 6,653,800 9,168,400 17,823,400 3,979,600 5,618,800 6,663,300 9,734,200 17,796,300 28,597,900 4,064,400 7,618,800 10,383,000 1,226,100 3,292,700 7,429,800 3,669,800 6,061,400 12,153,100 5,735,900 14,978,200 19,241,200 3,488,800 4,264,500 5,851,600 3,652,200 4,851,500 7,128,600 4,051,700 5,117,600 7,432,700 2,433,900 4,244,300 5,033,800 4,128,900 5,520,000 6,928,300
8,175,300 1,244,000 3,646,100 3,890,000 4,577,300 5,036,300 7,763,800 3,498,100 4,479,500 5,576,900 7,762,700 10,696,500 20,793,900 4,642,900 6,555,300 7,773,800 11,356,500 20,762,400 33,364,300 4,741,800 8,888,600 12,113,500 1,430,400 3,841,500 8,668,100 4,281,500 7,071,600 14,178,600 6,691,900 17,474,600 22,448,100 4,070,300 4,975,300 6,826,900 4,260,900 5,660,100 8,316,600 4,727,000 5,970,600 8,671,500 2,839,600 4,951,700 5,872,800 4,817,000 6,440,000 8,083,000
2,811,400 3,373,700 3,935,900 3,355,200 4,026,300 4,697,300 4,735,600 2,317,600 3,076,900 4,381,800 3,086,900 4,047,600 5,086,000 3,040,100 4,063,700 4,547,000
5,682,800 2,781,100 3,692,300 5,258,200 3,704,300 4,857,100 6,103,200 3,648,100 4,876,500 5,456,400
6,629,900 3,244,600 4,307,700 6,134,500 4,321,600 5,666,600 7,120,400 4,256,200 5,689,200 6,365,800
2,536,400 3,043,700 3,551,000 4,287,200 5,144,600 6,002,100
-301-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,628,900 1,774,400 2,508,400 4,143,300 1,847,700 3,127,300 3,675,300 2,541,700 3,247,500 3,794,600 1,818,900 2,282,100 3,249,100 2,026,000 2,531,200 4,216,900 1,731,200 2,189,200 2,901,200 2,735,700 3,182,500 4,758,800 1,953,600 4,389,200 5,969,100 5,963,600 7,409,200 10,377,600 2,343,700 3,179,900 6,250,200 2,022,600 2,307,200 3,303,800 2,384,700 2,849,300 4,774,900 32,030,600 32,735,300 51,672,200 17,770,400 22,923,600 28,254,800 10,264,300 14,228,400 18,056,900 15,467,700 24,412,200 38,998,300
6,754,700 2,129,200 3,010,100 4,971,900 2,217,300 3,752,700 4,410,300 3,050,000 3,897,000 4,553,500 2,182,700 2,738,500 3,899,000 2,431,200 3,037,400 5,060,200 2,077,400 2,627,100 3,481,400 3,282,800 3,819,000 5,710,500 2,344,300 5,267,100 7,163,000 7,156,300 8,891,000 12,453,100 2,812,400 3,815,900 7,500,300 2,427,100 2,768,600 3,964,500 2,861,600 3,419,100 5,729,800 38,436,700 39,282,300 62,006,600 21,324,500 27,508,400 33,905,800 12,317,100 17,074,100 21,668,300 18,561,200 29,294,600 46,797,900
7,880,400 2,484,100 3,511,800 5,800,600 2,586,800 4,378,200 5,145,400 3,558,400 4,546,500 5,312,400 2,546,500 3,194,900 4,548,800 2,836,400 3,543,600 5,903,600 2,423,600 3,064,900 4,061,700 3,830,000 4,455,500 6,662,300 2,735,000 6,144,900 8,356,800 8,349,100 10,372,900 14,528,600 3,281,100 4,451,800 8,750,300 2,831,700 3,230,100 4,625,300 3,338,600 3,989,000 6,684,800 44,842,800 45,829,400 72,341,000 24,878,600 32,093,100 39,556,800 14,370,000 19,919,700 25,279,700 21,654,700 34,177,000 54,597,600
19,846,500 23,815,700 27,785,000 23,815,800 28,579,000 33,342,200 32,770,400 14,631,900 21,195,500 25,290,200 17,417,500 21,488,000 23,443,400
39,324,500 17,558,300 25,434,600 30,348,200 20,901,000 25,785,600 28,132,000
45,878,500 20,484,700 29,673,700 35,406,200 24,384,500 30,083,200 32,820,700
2,784,700 3,341,600 3,898,600 3,096,300 3,715,600 4,334,800 4,120,200 4,944,300 5,768,300 8,015,700 9,618,800 11,221,900 13,091,200 15,709,400 18,327,600
-302-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
17,223,400 7,775,100 10,354,100 12,769,500 15,913,700 19,778,300 25,916,500 3,023,100 4,221,700 8,129,400
20,668,100 9,330,100 12,424,900 15,323,400 19,096,400 23,734,000 31,099,700 3,627,800 5,066,100 9,755,300
24,112,800 10,885,100 14,495,700 17,877,300 22,279,100 27,689,700 36,283,000 4,232,400 5,910,400 11,381,200
7,837,100 9,404,500 10,971,900 17,732,100 21,278,600 24,825,000 20,453,800 9,074,600 11,362,200 14,054,900 10,228,600 12,778,400 13,432,700 7,737,400 16,095,500 24,942,200 7,140,800 17,653,200 23,578,700 2,691,600 4,806,300 6,925,100 4,141,100 5,124,600 9,480,000 2,267,200 2,627,900 3,153,500 2,422,500 4,325,600 6,232,600 2,287,600 2,366,300 4,148,200 4,085,300 5,557,900 6,669,500 1,375,100 2,208,000 2,649,600 1,685,700 1,962,500 2,355,000 2,785,000 4,240,200 5,756,800 2,686,900 4,194,500 5,007,400 2,797,900 3,231,600 4,831,900 2,093,700 2,652,700 3,828,900 2,346,600 2,921,200 4,269,900
24,544,500 10,889,500 13,634,700 16,865,900 12,274,300 15,334,000 16,119,200 9,284,800 19,314,500 29,930,600 8,568,900 21,183,800 28,294,400 3,230,000 5,767,500 8,310,200 4,969,300 6,149,500 11,376,000 2,720,700 3,153,500 3,784,200 2,907,000 5,190,800 7,479,100 2,745,100 2,839,600 4,977,800 4,902,400 6,669,400 8,003,400 1,650,100 2,649,600 3,179,600 2,022,900 2,355,000 2,826,000 3,342,000 5,088,300 6,908,200 3,224,300 5,033,400 6,008,900 3,357,500 3,877,900 5,798,300 2,512,400 3,183,200 4,594,600 2,816,000 3,505,500 5,123,900
28,635,300 12,704,400 15,907,100 19,676,900 14,320,100 17,889,700 18,805,800 10,832,300 22,533,600 34,919,000 9,997,100 24,714,500 33,010,200 3,768,300 6,728,800 9,695,200 5,797,500 7,174,500 13,272,000 3,174,100 3,679,100 4,414,900 3,391,500 6,055,900 8,725,700 3,202,700 3,312,900 5,807,500 5,719,500 7,781,000 9,337,300 1,925,100 3,091,200 3,709,500 2,360,000 2,747,500 3,297,000 3,899,000 5,936,300 8,059,600 3,761,700 5,872,300 7,010,400 3,917,100 4,524,200 6,764,600 2,931,100 3,713,800 5,360,400 3,285,300 4,089,700 5,977,900
2,296,700 2,756,000 3,215,300
-303-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,819,700 3,383,600 3,947,500 5,509,500 2,068,200 4,762,400 6,021,300 37,311,600 42,225,000 47,769,700 19,799,900 27,569,300 45,526,400 6,012,700 12,166,700 12,644,200 7,065,600 8,364,800 12,916,600 5,017,800 9,089,600 26,236,800 2,050,200 4,234,200 6,405,700 1,830,000 2,548,800 3,416,400 3,108,200 3,538,200 4,940,400 2,748,200 3,825,400 7,136,900 3,029,900 4,930,600 5,833,400 4,025,600 4,809,500 6,470,700 3,354,200 4,713,500 5,959,500 2,531,800 3,031,900 3,978,800 2,066,300 2,842,000 2,991,600 3,566,100 4,044,200 4,466,300 3,538,900 4,903,500 5,748,400
6,611,400 2,481,800 5,714,900 7,225,500 44,773,900 50,670,000 57,323,700 23,759,900 33,083,200 54,631,600 7,215,200 14,600,100 15,173,100 8,478,700 10,037,800 15,500,000 6,021,300 10,907,500 31,484,200 2,460,200 5,081,000 7,686,800 2,196,000 3,058,600 4,099,700 3,729,900 4,245,900 5,928,400 3,297,800 4,590,500 8,564,300 3,635,900 5,916,700 7,000,000 4,830,700 5,771,300 7,764,800 4,025,000 5,656,200 7,151,400 3,038,100 3,638,300 4,774,500 2,479,600 3,410,400 3,589,900 4,279,300 4,853,000 5,359,600 4,246,700 5,884,200 6,898,100
7,713,200 2,895,400 6,667,400 8,429,800 52,236,200 59,115,000 66,877,600 27,719,800 38,597,000 63,736,900 8,417,800 17,033,400 17,701,900 9,891,800 11,710,700 18,083,300 7,024,900 12,725,400 36,731,500 2,870,300 5,927,900 8,968,000 2,562,000 3,568,300 4,783,000 4,351,500 4,953,500 6,916,500 3,847,500 5,355,500 9,991,700 4,241,900 6,902,800 8,166,700 5,635,800 6,733,200 9,058,900 4,695,800 6,598,900 8,343,300 3,544,500 4,244,600 5,570,300 2,892,800 3,978,800 4,188,200 4,992,500 5,661,900 6,252,800 4,954,400 6,864,900 8,047,800
2,678,200 3,213,900 3,749,500 4,314,600 6,020,600 5,450,900 6,850,200 8,028,700 5,612,900 7,369,000 9,757,700 2,287,100 2,974,700 5,893,200 2,579,400
5,177,500 7,224,700 6,541,100 8,220,200 9,634,400 6,735,400 8,842,800 11,709,300 2,744,500 3,569,600 7,071,900 3,095,300
6,040,400 8,428,900 7,631,200 9,590,300 11,240,100 7,858,000 10,316,600 13,660,800 3,202,000 4,164,500 8,250,500 3,611,200
-304-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
2,837,300 2,863,100 4,185,900 4,905,800 7,707,700 8,105,300 11,321,200 16,530,200 4,793,400
3,404,800 3,435,800 5,023,100 5,887,000 9,249,200 9,726,300 13,585,500 19,836,200 5,752,100
3,972,300 4,008,400 5,860,300 6,868,100 10,790,700 11,347,400 15,849,700 23,142,300 6,710,800
8,513,000 11,713,900 5,348,300 5,896,700 9,992,800 4,086,600 5,307,000 7,499,800 3,373,700 4,847,600 7,389,900 2,050,900 2,914,400 3,497,200 2,028,000 2,729,100 4,514,900
10,215,500 14,056,700 6,418,000 7,076,100 11,991,400 4,904,000 6,368,400 8,999,800 4,048,500 5,817,100 8,867,800 2,461,100 3,497,300 4,196,600 2,433,700 3,275,000 5,417,900
11,918,100 16,399,500 7,487,600 8,255,400 13,989,900 5,721,300 7,429,800 10,499,700 4,723,200 6,786,600 10,345,800 2,871,200 4,080,100 4,896,100 2,839,300 3,820,800 6,320,800
2,733,900 3,280,700 3,827,500 3,536,500 4,243,800 4,951,100 5,447,400 1,733,300 2,326,700 3,733,400 1,720,900 2,565,600 3,600,600 2,530,600 3,034,900 3,541,300 1,089,300 1,633,400 1,960,100 1,093,800 1,554,400 1,865,200 12,922,800 19,506,700 26,064,100 6,097,100 10,462,300 12,989,100 3,417,000 6,853,700 11,536,200 4,485,800 7,219,400 10,326,600 1,173,300 1,361,900 1,580,800 2,457,000 3,377,000 7,673,500 1,166,900 1,543,300 4,082,600
6,536,900 2,080,000 2,792,000 4,480,100 2,065,000 3,078,700 4,320,800 3,036,700 3,641,900 4,249,500 1,307,200 1,960,000 2,352,100 1,312,500 1,865,200 2,238,300 15,507,400 23,408,000 31,276,900 7,316,500 12,554,700 15,586,900 4,100,300 8,224,400 13,843,500 5,382,900 8,663,300 12,392,000 1,407,900 1,634,200 1,896,900 2,948,400 4,052,400 9,208,200 1,400,200 1,852,000 4,899,100
7,626,300 2,426,700 3,257,400 5,226,800 2,409,200 3,591,800 5,040,900 3,542,900 4,248,900 4,957,800 1,525,000 2,286,700 2,744,100 1,531,300 2,176,100 2,611,300 18,092,000 27,309,300 36,489,800 8,536,000 14,647,200 18,184,700 4,783,700 9,595,100 16,150,700 6,280,100 10,107,200 14,457,300 1,642,600 1,906,600 2,213,100 3,439,800 4,727,800 10,742,900 1,633,600 2,160,700 5,715,600
-305-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,281,300 2,737,600 3,193,900 2,681,200 3,945,400 2,020,600 3,035,000 4,278,200
3,217,400 4,734,500 2,424,700 3,642,000 5,133,900
3,753,700 5,523,600 2,828,900 4,249,000 5,989,500
7,142,700 8,571,200 9,999,700 10,152,300 12,182,700 14,213,200 14,260,900 6,330,600 10,385,200 17,644,100
17,113,100 7,596,700 12,462,200 21,173,000
19,965,300 8,862,900 14,539,200 24,701,800
15,498,400 18,598,100 21,697,800 18,127,700 21,753,200 25,378,800 22,436,000 7,937,600 10,197,600 12,201,600 5,039,500 8,151,600 10,412,700
26,923,300 9,525,200 12,237,100 14,641,900 6,047,400 9,782,000 12,495,200
31,410,500 11,112,700 14,276,600 17,082,300 7,055,400 11,412,300 14,577,800
5,641,200 6,769,400 7,897,700 7,557,200 9,068,700 10,580,100 15,394,800 9,286,300 20,377,700 43,952,800 8,481,900 10,836,500 26,979,700 5,818,800 9,428,900 13,482,400 2,962,000 5,253,000 7,500,300 3,549,500 5,890,400 9,674,600
18,473,700 11,143,600 24,453,300 52,743,400 10,178,300 13,003,800 32,375,600 6,982,600 11,314,700 16,178,900 3,554,400 6,303,600 9,000,300 4,259,400 7,068,400 11,609,500
21,552,700 13,000,900 28,528,800 61,534,000 11,874,700 15,171,200 37,771,500 8,146,400 13,200,400 18,875,400 4,146,800 7,354,200 10,500,400 4,969,300 8,246,500 13,544,400
5,481,900 6,578,300 7,674,700 6,892,000 8,270,500 9,648,900 10,411,300 10,156,300 11,171,900 12,790,300 5,773,400 6,856,500 15,432,400 2,033,800 3,033,000 5,738,500 2,534,300 5,556,200 8,033,400 2,022,900
12,493,500 12,187,500 13,406,300 15,348,400 6,928,100 8,227,700 18,518,900 2,440,500 3,639,600 6,886,200 3,041,100 6,667,500 9,640,000 2,427,500
14,575,800 14,218,800 15,640,600 17,906,500 8,082,800 9,599,000 21,605,400 2,847,300 4,246,200 8,033,900 3,548,000 7,778,700 11,246,700 2,832,100
-306-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,364,600 4,037,600 4,710,500 4,500,600 5,400,700 6,300,800 3,368,300 4,042,000 4,715,700 5,060,800 6,072,900 7,085,100 9,873,500 3,841,500 4,737,900 7,119,700 2,277,900 3,036,300 6,890,200 1,950,200 3,123,000 5,246,500 2,531,100 3,540,100 4,943,400 1,913,100 2,883,200 3,471,500
11,848,200 4,609,800 5,685,500 8,543,600 2,733,500 3,643,500 8,268,200 2,340,300 3,747,600 6,295,800 3,037,300 4,248,100 5,932,100 2,295,700 3,459,800 4,165,700
13,822,900 5,378,100 6,633,000 9,967,500 3,189,000 4,250,800 9,646,200 2,730,300 4,372,300 7,345,100 3,543,600 4,956,100 6,920,800 2,678,400 4,036,400 4,860,000
1,995,100 2,394,100 2,793,100 3,360,500 4,032,600 4,704,700 6,563,300 2,012,500 2,947,000 3,293,600
7,875,900 2,415,000 3,536,300 3,952,300
9,188,600 2,817,500 4,125,700 4,611,000
2,026,400 2,431,700 2,837,000 2,534,500 3,041,400 3,548,300 5,682,200 64,881,900 64,881,900 64,881,900 5,845,200 9,242,700 14,409,300 2,979,100 5,931,100 12,870,600 6,513,400 9,115,200 12,755,600 5,960,900 9,017,700 10,378,500 5,353,400 7,269,700 8,461,000 2,274,400 2,751,000 4,046,300 1,746,000 3,050,500 3,795,400 2,055,200 4,025,200 4,845,000 3,270,700 3,944,800 6,045,200
6,818,700 77,858,300 77,858,300 77,858,300 7,014,200 11,091,200 17,291,200 3,574,900 7,117,300 15,444,700 7,816,100 10,938,200 15,306,800 7,153,100 10,821,300 12,454,300 6,424,000 8,723,700 10,153,200 2,729,300 3,301,200 4,855,500 2,095,200 3,660,600 4,554,500 2,466,200 4,830,300 5,814,000 3,924,800 4,733,800 7,254,200
7,955,100 90,834,700 90,834,700 90,834,700 8,183,300 12,939,700 20,173,000 4,170,700 8,303,500 18,018,900 9,118,800 12,761,300 17,857,900 8,345,300 12,624,800 14,530,000 7,494,700 10,177,600 11,845,400 3,184,200 3,851,300 5,664,800 2,444,400 4,270,700 5,313,600 2,877,200 5,635,300 6,783,000 4,579,000 5,522,800 8,463,300
1,753,500 2,104,300 2,455,000
-307-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2,488,200 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 3,988,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,071,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 2,570,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 2,933,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,536,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,620,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 4,819,300 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,332,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 4,583,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 5,378,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,357,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 2,620,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,260,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 1,670,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 2,006,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 2,521,000 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,480,800 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,752,600 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,103,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 37,304,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 46,158,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 54,176,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 50,918,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 58,408,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 66,735,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 6,205,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,812,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,957,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 20,137,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 26,134,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 37,470,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 10,950,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 20,646,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 25,195,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,613,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 10,130,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,420,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,499,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 9,812,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 12,999,000
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,985,800 3,483,500 4,786,300 2,485,900 3,084,600 3,520,000 3,044,000 4,344,700 5,783,200 5,198,600 5,499,700 6,453,600 2,829,500 3,144,700 3,912,100
5,584,000 2,900,200 3,598,700 4,106,700 3,551,300 5,068,900 6,747,000 6,065,100 6,416,300 7,529,200 3,301,100 3,668,800 4,564,100
2,004,700 2,338,800 2,407,600 2,808,900 3,025,300 1,777,000 2,103,200 2,523,800
3,529,500 2,073,100 2,453,700 2,944,400
44,764,900 52,225,700 55,389,800 64,621,500 65,012,100 75,847,400 61,101,900 71,285,600 70,090,100 81,771,700 80,082,900 93,430,000 7,446,800 8,687,900 10,574,400 12,336,800 11,949,100 13,940,600 24,165,300 28,192,800 31,361,300 36,588,200 44,964,200 52,458,300 13,140,300 15,330,400 24,775,900 28,905,200 30,235,000 35,274,200 4,335,800 5,058,400 12,156,600 14,182,700 16,104,500 18,788,500 4,199,700 4,899,600 11,774,900 13,737,300 15,598,800 18,198,600
-308-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,699,900 4,439,900 5,179,900 5,250,100 6,300,100 7,350,100 8,501,000 10,201,200 11,901,400 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 5,862,700 8,325,000 9,407,200 5,538,700 7,875,200 8,913,100 4,805,700 6,343,500 9,445,700
‐ 7,035,200 9,990,000 11,288,700 6,646,400 9,450,200 10,695,800 5,766,800 7,612,200 11,334,800
‐ 8,207,700 11,655,000 13,170,100 7,754,100 11,025,300 12,478,400 6,727,900 8,880,900 13,223,900
2,433,100 2,919,800 3,406,400 4,952,900 5,943,500 6,934,100 9,189,500 1,824,900 3,654,400 4,287,800
11,027,400 2,189,900 4,385,300 5,145,400
12,865,300 2,554,800 5,116,200 6,002,900
1,651,500 1,981,900 2,312,200 3,173,700 3,808,400 4,443,200 6,472,100 3,203,800 5,766,800 7,871,400
7,766,500 3,844,500 6,920,200 9,445,700
9,060,900 4,485,300 8,073,500 11,020,000
1,862,100 2,234,500 2,606,900 2,294,400 2,753,300 3,212,100 3,140,800 1,571,200 2,304,000 3,937,800 1,369,000 1,822,100 3,158,700 2,021,700 3,586,600 5,821,500
3,768,900 1,885,400 2,764,800 4,725,400 1,642,800 2,186,500 3,790,400 2,426,000 4,303,900 6,985,800
4,397,100 2,199,700 3,225,600 5,513,000 1,916,600 2,551,000 4,422,100 2,830,300 5,021,200 8,150,100
1,023,100 1,227,700 1,432,300 2,173,200 2,607,800 3,042,400 4,121,100 4,945,300 5,769,500 684,300 821,100 958,000 1,291,300 1,672,500 3,543,200 4,506,200 6,451,900
1,549,600 2,007,000 4,251,900 5,407,400 7,742,300
1,807,800 2,341,500 4,960,500 6,308,700 9,032,700
1,707,800 2,049,300 2,390,900
-309-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,534,500 3,041,400 3,548,300 3,048,300 1,142,600 1,534,700 2,791,900
3,658,000 1,371,200 1,841,700 3,350,200
4,267,700 1,599,700 2,148,600 3,908,600
521,100 625,300 729,500 993,200 1,191,800 1,390,400 1,443,800 1,732,600 2,021,300 617,100 740,500 864,000 971,100 1,165,400 1,359,600 1,564,100 1,079,300 1,631,600 2,546,500 3,734,000 5,796,700 15,310,500 5,776,700 7,322,800 10,536,400 4,513,800 6,921,700 10,166,600 4,279,200 4,986,000 8,265,200 2,714,400 3,331,200 3,947,400 3,008,200 4,276,800 5,512,700
1,877,000 1,295,100 1,958,000 3,055,800 4,480,800 6,956,000 18,372,600 6,932,000 8,787,400 12,643,700 5,416,600 8,306,100 12,199,900 5,135,100 5,983,200 9,918,200 3,257,200 3,997,400 4,736,900 3,609,900 5,132,200 6,615,200
2,189,800 1,511,000 2,284,300 3,565,100 5,227,600 8,115,300 21,434,700 8,087,400 10,252,000 14,750,900 6,319,400 9,690,400 14,233,200 5,990,900 6,980,300 11,571,200 3,800,100 4,663,700 5,526,400 4,211,500 5,987,600 7,717,700
4,120,800 4,945,000 5,769,200 6,132,900 7,359,500 8,586,100 15,744,400 3,534,100 4,792,000 9,371,000 2,543,300 5,822,300 8,939,000 1,154,600 1,399,400 1,472,100 2,425,500 2,821,300 3,660,100
18,893,300 4,240,900 5,750,400 11,245,200 3,051,900 6,986,800 10,726,800 1,385,500 1,679,300 1,766,600 2,910,600 3,385,600 4,392,100
22,042,200 4,947,700 6,708,900 13,119,400 3,560,600 8,151,200 12,514,600 1,616,400 1,959,100 2,061,000 3,395,700 3,949,900 5,124,100
1,838,200 2,205,800 2,573,400 2,167,000 2,600,400 3,033,800 2,591,900 2,531,400 3,031,300 5,090,400
3,110,200 3,037,700 3,637,500 6,108,500
3,628,600 3,544,000 4,243,800 7,126,600
2,032,600 2,439,200 2,845,700
-310-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,532,400 3,038,900 3,545,400 3,544,100 3,315,400 6,829,600 8,375,600 6,307,400 7,202,300 11,279,100 5,930,200 8,098,100 10,264,500 3,093,300 5,910,200 9,272,400 6,065,900 8,813,500 11,005,300 976,900 1,078,000 1,192,500 2,933,300 4,872,400 8,032,900 2,534,600 3,400,800 4,555,400
4,253,000 3,978,500 8,195,500 10,050,700 7,568,900 8,642,800 13,534,900 7,116,200 9,717,700 12,317,400 3,711,900 7,092,200 11,126,800 7,279,000 10,576,200 13,206,300 1,172,300 1,293,600 1,431,000 3,520,000 5,846,900 9,639,500 3,041,500 4,080,900 5,466,400
4,961,800 4,641,600 9,561,400 11,725,800 8,830,400 10,083,200 15,790,700 8,302,200 11,337,400 14,370,200 4,330,600 8,274,300 12,981,300 8,492,200 12,338,900 15,407,400 1,367,700 1,509,200 1,669,500 4,106,700 6,821,400 11,246,100 3,548,400 4,761,100 6,377,500
6,908,400 8,290,100 9,671,700 8,280,200 9,936,200 11,592,200 11,815,600 1,465,400 1,617,000 1,788,700 1,531,600 1,690,100 1,869,600 1,647,700 2,056,600 3,641,900 1,693,700 1,838,800 2,470,000 5,672,100 7,087,400 8,216,100 3,202,000 5,107,200 12,530,700 2,385,800 3,536,900 6,989,500 2,169,700 3,294,000 4,009,400
14,178,700 1,758,400 1,940,400 2,146,500 1,838,000 2,028,200 2,243,600 1,977,300 2,468,000 4,370,200 2,032,500 2,206,600 2,964,000 6,806,500 8,504,800 9,859,300 3,842,400 6,128,600 15,036,800 2,863,000 4,244,200 8,387,500 2,603,700 3,952,800 4,811,300
16,541,800 2,051,500 2,263,800 2,504,200 2,144,300 2,366,200 2,617,500 2,306,800 2,879,300 5,098,600 2,371,200 2,574,300 3,458,000 7,941,000 9,922,300 11,502,500 4,482,800 7,150,000 17,543,000 3,340,100 4,951,600 9,785,400 3,037,600 4,611,600 5,613,100
2,688,600 3,226,300 3,764,000 3,691,300 4,429,500 5,167,800 4,023,700 853,700 1,166,100 1,450,200 1,140,800 1,357,900 1,737,200
4,828,400 1,024,400 1,399,400 1,740,200 1,369,000 1,629,500 2,084,700
5,633,100 1,195,100 1,632,600 2,030,200 1,597,200 1,901,000 2,432,100
-311-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,512,800 1,680,100 2,326,200 2,012,800 2,691,600 3,648,000 1,485,200 2,681,600 3,964,800 2,004,300 2,660,400 3,779,400 1,717,300 2,062,600 2,835,200
1,815,400 2,016,100 2,791,400 2,415,400 3,230,000 4,377,700 1,782,300 3,218,000 4,757,700 2,405,200 3,192,500 4,535,200 2,060,800 2,475,100 3,402,200
2,117,900 2,352,100 3,256,600 2,817,900 3,768,300 5,107,300 2,079,300 3,754,300 5,550,700 2,806,000 3,724,600 5,291,100 2,404,300 2,887,600 3,969,200
798,600 958,300 1,118,100 1,945,900 2,335,100 2,724,200 2,467,800 2,961,300 3,454,900
-312-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,791,900 3,061,200 4,127,500 2,326,400 3,311,100 4,582,800 2,601,600 3,239,900 3,457,800 1,088,200 1,463,600 1,756,400 2,174,700 2,639,700 3,167,700 3,127,600 4,681,600 5,875,000 20,478,700 22,593,500 39,633,700 3,699,700 8,211,700 16,211,000 4,943,500 6,406,400 8,277,000 4,827,100 5,368,500 8,398,500 3,844,800 6,326,100 8,185,500 5,282,900 5,875,500 9,191,600 1,634,500 2,609,200 3,599,500 3,446,200 4,824,700 5,845,100 3,115,800 4,436,700 6,600,900 2,972,200 3,462,500 4,769,800 2,969,000 3,463,700 4,639,700 2,746,900 5,270,500 9,303,000 3,130,200 4,188,600 6,440,100 2,084,200 4,105,000 10,542,800 1,566,900 2,948,900 3,991,800 2,603,400 3,652,100 5,441,500 12,740,600 19,404,800 30,899,100 4,211,300 10,753,500
2,150,200 3,673,500 4,953,000 2,791,600 3,973,300 5,499,400 3,121,900 3,887,900 4,149,400 1,305,900 1,756,300 2,107,600 2,609,600 3,167,700 3,801,200 3,753,100 5,617,900 7,050,000 24,574,500 27,112,200 47,560,400 4,439,600 9,854,100 19,453,200 5,932,200 7,687,700 9,932,400 5,792,500 6,442,200 10,078,200 4,613,800 7,591,400 9,822,600 6,339,500 7,050,600 11,029,900 1,961,400 3,131,000 4,319,300 4,135,500 5,789,700 7,014,100 3,738,900 5,324,100 7,921,000 3,566,600 4,155,000 5,723,800 3,562,800 4,156,500 5,567,700 3,296,200 6,324,700 11,163,600 3,756,200 5,026,300 7,728,100 2,501,000 4,926,000 12,651,300 1,880,200 3,538,600 4,790,100 3,124,100 4,382,500 6,529,800 15,288,700 23,285,800 37,078,900 5,053,600 12,904,200
2,508,600 4,285,700 5,778,500 3,256,900 4,635,500 6,416,000 3,642,300 4,535,900 4,841,000 1,523,500 2,049,000 2,458,900 3,044,500 3,695,600 4,434,800 4,378,600 6,554,200 8,225,000 28,670,200 31,630,900 55,487,100 5,179,600 11,496,400 22,695,500 6,920,900 8,969,000 11,587,700 6,757,900 7,515,900 11,757,900 5,382,700 8,856,600 11,459,700 7,396,100 8,225,700 12,868,300 2,288,300 3,652,900 5,039,200 4,824,700 6,754,600 8,183,100 4,362,100 6,211,400 9,241,200 4,161,100 4,847,400 6,677,800 4,156,600 4,849,200 6,495,600 3,845,600 7,378,800 13,024,200 4,382,200 5,864,100 9,016,100 2,917,800 5,747,000 14,759,900 2,193,600 4,128,400 5,588,500 3,644,800 5,112,900 7,618,100 17,836,800 27,166,700 43,258,800 5,895,900 15,054,900
-313-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
13,974,600 16,769,500 19,564,400 3,650,700 4,380,900 5,111,000 10,060,900 12,073,000 14,085,200 15,959,500 2,252,300 3,281,700 5,162,900 2,858,000 5,135,800 7,055,300 2,464,000 3,417,600 5,247,900
19,151,400 2,702,700 3,938,000 6,195,400 3,429,600 6,162,900 8,466,300 2,956,800 4,101,200 6,297,500
22,343,300 3,153,200 4,594,400 7,228,000 4,001,200 7,190,100 9,877,400 3,449,600 4,784,700 7,347,100
2,111,600 2,533,900 2,956,200 2,988,600 3,586,400 4,184,100 3,822,500 4,587,100 5,351,600 2,264,800 2,717,700 3,170,700 3,708,000 4,449,600 5,191,200 4,535,300 3,532,000 4,626,500 9,170,500 3,007,800 3,650,800 7,694,800
5,442,300 4,238,300 5,551,800 11,004,600 3,609,400 4,381,000 9,233,700
6,349,400 4,944,700 6,477,100 12,838,700 4,210,900 5,111,100 10,772,700
5,313,600 6,376,400 7,439,100 7,152,000 9,856,900 3,452,700 4,824,600 5,988,300 2,088,900 3,184,700 4,315,500 2,400,100 4,156,400 4,926,800 2,613,600 3,828,500 5,004,600 2,650,000 3,045,700 3,654,800 2,691,200 3,135,500 4,020,800 1,475,200 2,097,300 4,556,200 2,167,800 2,860,400 3,703,200 1,236,800 1,586,400 2,134,600 1,969,700 2,935,200 3,875,300
8,582,400 11,828,300 4,143,300 5,789,500 7,185,900 2,506,700 3,821,600 5,178,600 2,880,100 4,987,700 5,912,200 3,136,300 4,594,200 6,005,500 3,180,000 3,654,800 4,385,800 3,229,400 3,762,600 4,825,000 1,770,200 2,516,700 5,467,400 2,601,300 3,432,500 4,443,900 1,484,200 1,903,700 2,561,600 2,363,700 3,522,200 4,650,400
10,012,800 13,799,700 4,833,800 6,754,400 8,383,600 2,924,400 4,458,600 6,041,700 3,360,100 5,819,000 6,897,600 3,659,100 5,359,900 7,006,400 3,710,000 4,264,000 5,116,700 3,767,600 4,389,700 5,629,200 2,065,300 2,936,200 6,378,600 3,034,900 4,004,600 5,184,500 1,731,600 2,221,000 2,988,500 2,757,600 4,109,200 5,425,500
-314-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,875,500 4,650,700 5,425,800 4,506,000 5,407,100 6,308,300 6,014,700 915,300 2,682,500 2,862,000 3,367,600 3,705,300 5,712,000 2,573,600 3,295,600 4,103,000 5,711,100 7,869,500 15,298,400 3,415,800 4,822,800 5,719,300 8,355,200 15,275,200 24,546,600 3,488,600 6,539,500 8,912,100 1,052,400 2,826,200 6,377,200 3,149,900 5,202,700 10,431,400 4,923,400 12,856,300 16,515,400 2,994,600 3,660,400 5,022,700 3,134,800 4,164,200 6,118,700 3,477,700 4,392,600 6,379,700 2,089,100 3,643,000 4,320,700 3,544,000 4,738,000 5,946,800
7,217,600 1,098,300 3,219,000 3,434,400 4,041,100 4,446,300 6,854,300 3,088,300 3,954,700 4,923,600 6,853,400 9,443,500 18,358,100 4,099,000 5,787,400 6,863,200 10,026,200 18,330,200 29,455,900 4,186,300 7,847,400 10,694,500 1,262,900 3,391,500 7,652,700 3,779,900 6,243,200 12,517,700 5,908,000 15,427,600 19,818,500 3,593,500 4,392,400 6,027,200 3,761,800 4,997,100 7,342,400 4,173,300 5,271,200 7,655,700 2,506,900 4,371,600 5,184,800 4,252,700 5,685,600 7,136,100
8,420,500 1,281,400 3,755,500 4,006,700 4,714,600 5,187,400 7,996,700 3,603,000 4,613,900 5,744,200 7,995,600 11,017,400 21,417,700 4,782,200 6,751,900 8,007,000 11,697,200 21,385,300 34,365,200 4,884,000 9,155,300 12,476,900 1,473,400 3,956,700 8,928,100 4,409,900 7,283,700 14,604,000 6,892,700 17,998,800 23,121,500 4,192,400 5,124,500 7,031,700 4,388,800 5,829,900 8,566,100 4,868,800 6,149,700 8,931,600 2,924,800 5,100,200 6,049,000 4,961,500 6,633,200 8,325,500
2,895,700 3,474,900 4,054,000 3,455,900 4,147,100 4,838,300 4,877,700 2,387,100 3,169,200 4,513,300 3,179,500 4,169,000 5,238,600 3,131,300 4,185,600 4,683,400
5,853,300 2,864,600 3,803,100 5,415,900 3,815,400 5,002,800 6,286,300 3,757,600 5,022,700 5,620,100
6,828,800 3,342,000 4,436,900 6,318,600 4,451,300 5,836,600 7,334,000 4,383,800 5,859,900 6,556,700
2,612,500 3,135,000 3,657,500 4,415,800 5,299,000 6,182,100
-315-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,797,700 1,827,600 2,583,700 4,267,600 1,903,100 3,221,100 3,785,500 2,617,900 3,344,900 3,908,400 1,873,500 2,350,500 3,346,600 2,086,800 2,607,100 4,343,400 1,783,100 2,254,900 2,988,200 2,817,800 3,277,900 4,901,500 2,012,200 4,520,900 6,148,200 6,142,500 7,631,500 10,688,900 2,414,000 3,275,300 6,437,700 2,083,300 2,376,400 3,402,900 2,456,200 2,934,700 4,918,100 32,991,500 33,717,300 53,222,300 18,303,600 23,611,400 29,102,500 10,572,200 14,655,200 18,598,600 15,931,700 25,144,500 40,168,200
6,957,300 2,193,100 3,100,400 5,121,100 2,283,800 3,865,300 4,542,700 3,141,500 4,013,900 4,690,100 2,248,200 2,820,700 4,015,900 2,504,100 3,128,500 5,212,000 2,139,700 2,705,900 3,585,900 3,381,300 3,933,500 5,881,800 2,414,600 5,425,100 7,377,800 7,371,000 9,157,800 12,826,700 2,896,800 3,930,300 7,725,300 2,500,000 2,851,700 4,083,500 2,947,500 3,521,700 5,901,700 39,589,800 40,460,800 63,866,800 21,964,300 28,333,600 34,923,000 12,686,600 17,586,300 22,318,300 19,118,000 30,173,400 48,201,900
8,116,800 2,558,600 3,617,100 5,974,600 2,664,400 4,509,600 5,299,800 3,665,100 4,682,900 5,471,800 2,622,900 3,290,800 4,685,300 2,921,500 3,650,000 6,080,700 2,496,300 3,156,900 4,183,500 3,944,900 4,589,100 6,862,100 2,817,100 6,329,300 8,607,500 8,599,500 10,684,000 14,964,500 3,379,600 4,585,400 9,012,800 2,916,600 3,327,000 4,764,000 3,438,700 4,108,600 6,885,400 46,188,100 47,204,200 74,511,200 25,625,000 33,055,900 40,743,500 14,801,100 20,517,300 26,038,100 22,304,400 35,202,300 56,235,500
20,441,800 24,530,200 28,618,600 24,530,300 29,436,400 34,342,400 33,753,500 15,070,900 21,831,400 26,048,900 17,940,000 22,132,700 24,146,700
40,504,200 18,085,000 26,197,700 31,258,600 21,528,000 26,559,200 28,976,000
47,254,900 21,099,200 30,563,900 36,468,400 25,116,000 30,985,700 33,805,300
2,868,200 3,441,900 4,015,500 3,189,200 3,827,000 4,464,900 4,243,800 5,092,600 5,941,400 8,256,100 9,907,300 11,558,600 13,483,900 16,180,700 18,877,500
-316-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
17,740,100 8,008,300 10,664,700 13,152,600 16,391,100 20,371,700 26,693,900 3,113,800 4,348,400 8,373,300
21,288,100 9,610,000 12,797,700 15,783,100 19,669,300 24,446,000 32,032,700 3,736,600 5,218,100 10,048,000
24,836,200 11,211,700 14,930,600 18,413,600 22,947,500 28,520,400 37,371,500 4,359,400 6,087,800 11,722,600
8,072,200 9,686,600 11,301,100 18,264,100 21,916,900 25,569,700 21,067,400 9,346,800 11,703,100 14,476,600 10,535,500 13,161,700 13,835,700 7,969,500 16,578,300 25,690,400 7,355,000 18,182,800 24,286,000 2,772,400 4,950,400 7,132,900 4,265,300 5,278,400 9,764,400 2,335,200 2,706,800 3,248,100 2,495,200 4,455,400 6,419,600 2,356,200 2,437,300 4,272,600 4,207,900 5,724,600 6,869,600 1,416,300 2,274,200 2,729,100 1,736,300 2,021,400 2,425,700 2,868,500 4,367,400 5,929,500 2,767,600 4,320,300 5,157,600 2,881,800 3,328,500 4,976,800 2,156,500 2,732,300 3,943,700 2,417,000 3,008,900 4,398,000
25,280,800 11,216,200 14,043,700 17,371,900 12,642,600 15,794,000 16,602,800 9,563,400 19,894,000 30,828,500 8,826,000 21,819,400 29,143,300 3,326,900 5,940,500 8,559,500 5,118,400 6,334,000 11,717,300 2,802,300 3,248,100 3,897,800 2,994,200 5,346,500 7,703,500 2,827,500 2,924,800 5,127,200 5,049,500 6,869,500 8,243,500 1,699,600 2,729,100 3,274,900 2,083,600 2,425,700 2,910,800 3,442,200 5,240,900 7,115,400 3,321,100 5,184,400 6,189,100 3,458,200 3,994,200 5,972,200 2,587,800 3,278,700 4,732,500 2,900,500 3,610,600 5,277,600
29,494,300 13,085,600 16,384,300 20,267,200 14,749,700 18,426,400 19,369,900 11,157,300 23,209,700 35,966,600 10,297,000 25,455,900 34,000,500 3,881,400 6,930,600 9,986,000 5,971,500 7,389,700 13,670,200 3,269,300 3,789,500 4,547,400 3,493,200 6,237,600 8,987,400 3,298,700 3,412,300 5,981,700 5,891,100 8,014,500 9,617,400 1,982,800 3,183,900 3,820,800 2,430,800 2,829,900 3,395,900 4,015,900 6,114,400 8,301,300 3,874,600 6,048,400 7,220,700 4,034,600 4,659,900 6,967,600 3,019,000 3,825,200 5,521,200 3,383,900 4,212,400 6,157,200
2,365,600 2,838,700 3,311,800
-317-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,904,300 3,485,100 4,066,000 5,674,700 2,130,200 4,905,300 6,201,900 38,430,900 43,491,700 49,202,800 20,393,900 28,396,400 46,892,100 6,193,100 12,531,700 13,023,600 7,277,500 8,615,700 13,304,100 5,168,300 9,362,300 27,023,900 2,111,700 4,361,200 6,597,900 1,884,900 2,625,300 3,518,900 3,201,500 3,644,400 5,088,600 2,830,600 3,940,100 7,351,000 3,120,800 5,078,500 6,008,400 4,146,400 4,953,700 6,664,800 3,454,800 4,854,900 6,138,300 2,607,700 3,122,800 4,098,100 2,128,300 2,927,300 3,081,300 3,673,100 4,165,500 4,600,300 3,645,000 5,050,600 5,920,800
6,809,700 2,556,300 5,886,400 7,442,300 46,117,100 52,190,100 59,043,400 24,472,700 34,075,700 56,270,600 7,431,700 15,038,100 15,628,300 8,733,000 10,338,900 15,965,000 6,201,900 11,234,700 32,428,700 2,534,000 5,233,500 7,917,500 2,261,900 3,150,300 4,222,700 3,841,700 4,373,300 6,106,300 3,396,800 4,728,200 8,821,200 3,745,000 6,094,200 7,210,000 4,975,600 5,944,500 7,997,700 4,145,800 5,825,900 7,365,900 3,129,300 3,747,400 4,917,700 2,554,000 3,512,700 3,697,600 4,407,700 4,998,600 5,520,300 4,374,100 6,060,700 7,105,000
7,944,600 2,982,300 6,867,400 8,682,700 53,803,300 60,888,400 68,883,900 28,551,400 39,754,900 65,649,000 8,670,300 17,544,400 18,233,000 10,188,600 12,062,000 18,625,800 7,235,600 13,107,200 37,833,500 2,956,400 6,105,700 9,237,000 2,638,800 3,675,400 4,926,500 4,482,000 5,102,200 7,124,000 3,962,900 5,516,200 10,291,400 4,369,200 7,109,900 8,411,700 5,804,900 6,935,200 9,330,700 4,836,700 6,796,800 8,593,600 3,650,800 4,372,000 5,737,400 2,979,600 4,098,200 4,313,900 5,142,300 5,831,700 6,440,400 5,103,100 7,070,800 8,289,200
2,758,600 3,310,300 3,862,000 4,444,000 6,201,200 5,614,400 7,055,700 8,269,500 5,781,200 7,590,100 10,050,500 2,355,700 3,063,900 6,070,000 2,656,800
5,332,800 7,441,500 6,737,300 8,466,800 9,923,400 6,937,500 9,108,100 12,060,600 2,826,900 3,676,700 7,284,000 3,188,100
6,221,600 8,681,700 7,860,200 9,878,000 11,577,300 8,093,700 10,626,100 14,070,700 3,298,000 4,289,400 8,498,100 3,719,500
-318-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
2,922,500 2,949,000 4,311,500 5,053,000 7,938,900 8,348,400 11,660,900 17,026,100 4,937,200
3,507,000 3,538,800 5,173,800 6,063,600 9,526,700 10,018,100 13,993,000 20,431,300 5,924,600
4,091,500 4,128,600 6,036,100 7,074,200 11,114,500 11,687,800 16,325,200 23,836,600 6,912,100
8,768,300 12,065,400 5,508,800 6,073,600 10,292,600 4,209,200 5,466,200 7,724,800 3,475,000 4,993,000 7,611,600 2,112,400 3,001,800 3,602,100 2,088,900 2,811,000 4,650,300
10,522,000 14,478,400 6,610,500 7,288,300 12,351,100 5,051,100 6,559,500 9,269,800 4,169,900 5,991,600 9,133,900 2,534,900 3,602,200 4,322,500 2,506,700 3,373,200 5,580,400
12,275,700 16,891,500 7,712,300 8,503,100 14,409,600 5,892,900 7,652,700 10,814,700 4,864,900 6,990,200 10,656,200 2,957,400 4,202,600 5,042,900 2,924,400 3,935,400 6,510,400
2,816,000 3,379,100 3,942,300 3,642,600 4,371,200 5,099,700 5,610,800 1,785,300 2,396,500 3,845,400 1,772,500 2,642,500 3,708,700 2,606,500 3,126,000 3,647,500 1,122,000 1,682,400 2,018,900 1,126,600 1,601,000 1,921,200 13,310,500 20,091,900 26,846,000 6,280,000 10,776,100 13,378,700 3,519,500 7,059,300 11,882,300 4,620,400 7,436,000 10,636,400 1,208,500 1,402,700 1,628,200 2,530,700 3,478,300 7,903,700 1,201,900 1,589,600 4,205,000
6,733,000 2,142,400 2,875,800 4,614,500 2,127,000 3,171,000 4,450,400 3,127,800 3,751,200 4,377,000 1,346,400 2,018,800 2,422,700 1,351,900 1,921,200 2,305,400 15,972,600 24,110,300 32,215,200 7,536,000 12,931,400 16,054,500 4,223,400 8,471,100 14,258,800 5,544,400 8,923,200 12,763,700 1,450,200 1,683,300 1,953,800 3,036,900 4,173,900 9,484,500 1,442,200 1,907,600 5,046,000
7,855,100 2,499,500 3,355,100 5,383,600 2,481,500 3,699,500 5,192,100 3,649,100 4,376,300 5,106,500 1,570,800 2,355,300 2,826,400 1,577,200 2,241,400 2,689,700 18,634,700 28,128,600 37,584,500 8,792,000 15,086,600 18,730,200 4,927,200 9,883,000 16,635,300 6,468,500 10,410,400 14,891,000 1,691,900 1,963,800 2,279,400 3,543,000 4,869,600 11,065,200 1,682,600 2,225,500 5,887,000
-319-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,349,800 2,819,700 3,289,700 2,761,600 4,063,800 2,081,200 3,126,100 4,406,600
3,313,900 4,876,500 2,497,500 3,751,300 5,287,900
3,866,300 5,689,300 2,913,700 4,376,500 6,169,200
7,356,900 8,828,300 10,299,700 10,456,800 12,548,200 14,639,600 14,688,700 6,520,500 10,696,700 18,173,500
17,626,500 7,824,600 12,836,000 21,808,100
20,564,200 9,128,800 14,975,400 25,442,800
15,963,400 19,156,100 22,348,800 18,671,500 22,405,800 26,140,100 23,109,100 8,175,800 10,503,500 12,567,700 5,190,700 8,396,200 10,725,100
27,731,000 9,810,900 12,604,200 15,081,200 6,228,900 10,075,400 12,870,100
32,352,800 11,446,100 14,704,900 17,594,700 7,267,000 11,754,700 15,015,100
5,810,400 6,972,500 8,134,600 7,784,000 9,340,700 10,897,500 15,856,600 9,564,900 20,989,000 45,271,400 8,736,400 11,161,600 27,789,100 5,993,400 9,711,700 13,886,900 3,050,900 5,410,600 7,725,300 3,656,000 6,067,100 9,964,800
19,028,000 11,477,900 25,186,900 54,325,700 10,483,700 13,394,000 33,346,900 7,192,100 11,654,100 16,664,300 3,661,000 6,492,700 9,270,300 4,387,200 7,280,500 11,957,700
22,199,300 13,390,900 29,384,700 63,380,000 12,230,900 15,626,300 38,904,700 8,390,700 13,596,400 19,441,700 4,271,200 7,574,800 10,815,400 5,118,400 8,493,900 13,950,700
5,646,400 6,775,700 7,904,900 7,098,800 8,518,600 9,938,300 10,723,600 10,460,900 11,507,000 13,174,000 5,946,600 7,062,100 15,895,400 2,094,800 3,124,000 5,910,600 2,610,300 5,722,900 8,274,400 2,083,600
12,868,300 12,553,100 13,808,500 15,808,800 7,135,900 8,474,600 19,074,500 2,513,700 3,748,800 7,092,800 3,132,300 6,867,500 9,929,200 2,500,300
15,013,000 14,645,300 16,109,900 18,443,700 8,325,300 9,887,000 22,253,500 2,932,700 4,373,600 8,274,900 3,654,400 8,012,100 11,584,100 2,917,000
-320-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,465,600 4,158,700 4,851,800 4,635,600 5,562,700 6,489,800 3,469,400 4,163,300 4,857,100 5,212,600 6,255,100 7,297,600 10,169,700 3,956,700 4,880,000 7,333,200 2,346,200 3,127,300 7,096,900 2,008,700 3,216,700 5,403,900 2,607,100 3,646,300 5,091,800 1,970,500 2,969,700 3,575,600
12,203,600 4,748,100 5,856,000 8,799,900 2,815,500 3,752,800 8,516,200 2,410,500 3,860,100 6,484,700 3,128,500 4,375,500 6,110,100 2,364,600 3,563,600 4,290,700
14,237,500 5,539,400 6,832,000 10,266,500 3,284,700 4,378,300 9,935,600 2,812,200 4,503,400 7,565,400 3,649,900 5,104,800 7,128,500 2,758,700 4,157,500 5,005,800
2,054,900 2,465,900 2,876,900 3,461,300 4,153,600 4,845,800 6,760,200 2,072,900 3,035,400 3,392,400
8,112,200 2,487,400 3,642,400 4,070,900
9,464,200 2,902,000 4,249,500 4,749,300
2,087,200 2,504,700 2,922,100 2,610,500 3,132,600 3,654,700 5,852,700 66,828,400 66,828,400 66,828,400 6,020,500 9,519,900 14,841,600 3,068,500 6,109,000 13,256,700 6,708,800 9,388,700 13,138,300 6,139,800 9,288,300 10,689,900 5,514,000 7,487,800 8,714,800 2,342,700 2,833,500 4,167,700 1,798,400 3,142,000 3,909,300 2,116,800 4,146,000 4,990,300 3,368,800 4,063,200 6,226,600
7,023,300 80,194,100 80,194,100 80,194,100 7,224,700 11,423,900 17,809,900 3,682,200 7,330,800 15,908,100 8,050,600 11,266,400 15,766,000 7,367,700 11,145,900 12,827,900 6,616,700 8,985,400 10,457,800 2,811,200 3,400,200 5,001,200 2,158,000 3,770,400 4,691,100 2,540,200 4,975,200 5,988,400 4,042,600 4,875,800 7,471,900
8,193,800 93,559,800 93,559,800 93,559,800 8,428,800 13,327,900 20,778,200 4,295,900 8,552,600 18,559,400 9,392,400 13,144,100 18,393,600 8,595,700 13,003,600 14,965,900 7,719,500 10,482,900 12,200,800 3,279,700 3,966,900 5,834,700 2,517,700 4,398,800 5,473,000 2,963,500 5,804,400 6,986,500 4,716,300 5,688,500 8,717,200
1,806,200 2,167,400 2,528,600
-321-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2,562,800 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,108,200 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,133,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 2,647,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 3,021,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,612,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,729,200 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 4,963,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,462,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 4,720,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 5,539,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,428,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 2,699,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,357,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 1,720,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 2,066,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 2,596,700 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,525,200 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,805,200 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,166,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 38,423,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 47,542,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 55,802,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 52,445,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 60,160,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 68,737,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 6,391,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 9,076,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 10,256,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 20,741,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 26,918,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 38,594,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 11,278,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 21,266,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 25,951,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,721,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 10,434,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,823,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,604,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 10,106,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,389,000
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,075,400 3,588,000 4,929,900 2,560,500 3,177,100 3,625,600 3,135,300 4,475,100 5,956,700 5,354,600 5,664,700 6,647,200 2,914,400 3,239,000 4,029,400
5,751,500 2,987,200 3,706,600 4,229,900 3,657,900 5,220,900 6,949,400 6,247,000 6,608,800 7,755,100 3,400,200 3,778,900 4,701,000
2,064,800 2,409,000 2,479,800 2,893,100 3,116,000 1,830,300 2,166,300 2,599,500
3,635,300 2,135,300 2,527,300 3,032,800
46,107,800 53,792,500 57,051,500 66,560,100 66,962,400 78,122,800 62,935,000 73,424,200 72,192,800 84,224,900 82,485,400 96,232,900 7,670,200 8,948,500 10,891,600 12,706,900 12,307,500 14,358,800 24,890,200 29,038,600 32,302,100 37,685,800 46,313,200 54,032,000 13,534,500 15,790,300 25,519,200 29,772,400 31,142,100 36,332,400 4,465,900 5,210,200 12,521,300 14,608,100 16,587,600 19,352,200 4,325,600 5,046,600 12,128,100 14,149,500 16,066,800 18,744,600
-322-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,810,900 4,573,100 5,335,300 5,407,600 6,489,100 7,570,700 8,756,000 10,507,200 12,258,400 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 6,038,500 8,574,700 9,689,500 5,704,800 8,111,400 9,180,500 4,949,800 6,533,800 9,729,000
‐ 7,246,300 10,289,700 11,627,300 6,845,800 9,733,700 11,016,600 5,939,800 7,840,500 11,674,900
‐ 8,454,000 12,004,600 13,565,200 7,986,800 11,356,000 12,852,700 6,929,800 9,147,300 13,620,700
2,506,100 3,007,400 3,508,600 5,101,500 6,121,800 7,142,100 9,465,200 1,879,600 3,764,000 4,416,400
11,358,200 2,255,600 4,516,900 5,299,700
13,251,300 2,631,500 5,269,700 6,183,000
1,701,100 2,041,300 2,381,500 3,268,900 3,922,700 4,576,500 6,666,200 3,299,900 5,939,800 8,107,500
7,999,500 3,959,900 7,127,800 9,729,000
9,332,700 4,619,800 8,315,700 11,350,600
1,918,000 2,301,500 2,685,100 2,363,200 2,835,900 3,308,500 3,235,000 1,618,300 2,373,100 4,056,000 1,410,100 1,876,800 3,253,400 2,082,300 3,694,200 5,996,100
3,882,000 1,942,000 2,847,700 4,867,200 1,692,100 2,252,100 3,904,100 2,498,800 4,433,000 7,195,400
4,529,000 2,265,700 3,322,400 5,678,400 1,974,100 2,627,500 4,554,800 2,915,200 5,171,900 8,394,600
1,053,800 1,264,600 1,475,300 2,238,400 2,686,000 3,133,700 4,244,700 5,093,700 5,942,600 704,800 845,800 986,700 1,330,100 1,722,700 3,649,500 4,641,400 6,645,500
1,596,100 2,067,200 4,379,400 5,569,600 7,974,600
1,862,100 2,411,700 5,109,400 6,497,900 9,303,700
1,759,000 2,110,800 2,462,600
-323-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,610,600 3,132,700 3,654,800 3,139,800 1,176,900 1,580,700 2,875,600
3,767,700 1,412,300 1,896,900 3,450,800
4,395,700 1,647,700 2,213,000 4,025,900
536,700 644,100 751,400 1,023,000 1,227,600 1,432,200 1,487,100 1,784,500 2,082,000 635,600 762,700 889,900 1,000,300 1,200,300 1,400,400 1,611,100 1,111,700 1,680,600 2,622,900 3,846,000 5,970,600 15,769,800 5,950,000 7,542,500 10,852,500 4,649,300 7,129,400 10,471,600 4,407,600 5,135,500 8,513,100 2,795,800 3,431,100 4,065,900 3,098,500 4,405,200 5,678,000
1,933,300 1,334,000 2,016,700 3,147,500 4,615,200 7,164,700 18,923,800 7,140,000 9,051,000 13,023,000 5,579,100 8,555,300 12,565,900 5,289,100 6,162,600 10,215,700 3,355,000 4,117,300 4,879,000 3,718,200 5,286,200 6,813,600
2,255,500 1,556,300 2,352,800 3,672,100 5,384,400 8,358,800 22,077,800 8,330,000 10,559,500 15,193,500 6,509,000 9,981,200 14,660,200 6,170,600 7,189,800 11,918,400 3,914,100 4,803,600 5,692,200 4,337,900 6,167,200 7,949,300
4,244,500 5,093,400 5,942,200 6,316,900 7,580,300 8,843,700 16,216,800 3,640,100 4,935,800 9,652,100 2,619,600 5,997,000 9,207,200 1,189,200 1,441,400 1,516,300 2,498,200 2,906,000 3,769,900
19,460,100 4,368,100 5,923,000 11,582,600 3,143,500 7,196,400 11,048,600 1,427,100 1,729,600 1,819,600 2,997,900 3,487,200 4,523,800
22,703,500 5,096,100 6,910,100 13,513,000 3,667,400 8,395,700 12,890,000 1,664,900 2,017,900 2,122,800 3,497,500 4,068,400 5,277,800
1,893,300 2,272,000 2,650,700 2,232,000 2,678,500 3,124,900 2,669,600 2,607,300 3,122,200 5,243,100
3,203,600 3,128,800 3,746,700 6,291,800
3,737,500 3,650,300 4,371,100 7,340,400
2,093,600 2,512,300 2,931,100
-324-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,608,400 3,130,100 3,651,700 3,650,500 3,414,900 7,034,500 8,626,800 6,496,600 7,418,400 11,617,500 6,108,100 8,341,100 10,572,400 3,186,100 6,087,500 9,550,500 6,247,800 9,077,900 11,335,400 1,006,200 1,110,400 1,228,300 3,021,300 5,018,600 8,273,900 2,610,600 3,502,800 4,692,000
4,380,600 4,097,800 8,441,400 10,352,200 7,795,900 8,902,000 13,941,000 7,329,700 10,009,300 12,686,900 3,823,300 7,305,000 11,460,600 7,497,400 10,893,500 13,602,500 1,207,500 1,332,400 1,473,900 3,625,600 6,022,300 9,928,700 3,132,700 4,203,300 5,630,400
5,110,600 4,780,800 9,848,300 12,077,500 9,095,300 10,385,700 16,264,500 8,551,300 11,677,500 14,801,400 4,460,500 8,522,500 13,370,700 8,747,000 12,709,100 15,869,600 1,408,700 1,554,500 1,719,600 4,229,900 7,026,000 11,583,500 3,654,900 4,903,900 6,568,800
7,115,600 8,538,800 9,961,900 8,528,600 10,234,300 11,940,000 12,170,000 1,509,300 1,665,500 1,842,400 1,577,600 1,740,900 1,925,700 1,697,200 2,118,300 3,751,100 1,744,500 1,894,000 2,544,100 5,842,300 7,300,000 8,462,600 3,298,000 5,260,400 12,906,600 2,457,400 3,643,000 7,199,200 2,234,800 3,392,800 4,129,700
14,604,100 1,811,200 1,998,600 2,210,900 1,893,100 2,089,000 2,310,900 2,036,600 2,542,000 4,501,300 2,093,400 2,272,800 3,052,900 7,010,700 8,760,000 10,155,100 3,957,700 6,312,500 15,487,900 2,948,900 4,371,600 8,639,100 2,681,800 4,071,300 4,955,600
17,038,100 2,113,100 2,331,700 2,579,400 2,208,600 2,437,200 2,696,000 2,376,000 2,965,700 5,251,600 2,442,300 2,651,600 3,561,700 8,179,200 10,220,000 11,847,600 4,617,300 7,364,500 18,069,300 3,440,300 5,100,200 10,078,900 3,128,700 4,749,900 5,781,500
2,769,300 3,323,100 3,877,000 3,802,000 4,562,400 5,322,800 4,144,400 879,300 1,201,100 1,493,700 1,175,100 1,398,600 1,789,400
4,973,300 1,055,100 1,441,300 1,792,400 1,410,100 1,678,300 2,147,200
5,802,100 1,231,000 1,681,600 2,091,100 1,645,100 1,958,100 2,505,100
-325-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,558,200 1,730,500 2,395,900 2,073,200 2,772,400 3,757,500 1,529,800 2,762,100 4,083,700 2,064,400 2,740,300 3,892,700 1,768,800 2,124,500 2,920,200
1,869,800 2,076,600 2,875,100 2,487,800 3,326,900 4,509,000 1,835,700 3,314,500 4,900,400 2,477,300 3,288,300 4,671,300 2,122,600 2,549,400 3,504,200
2,181,500 2,422,700 3,354,300 2,902,500 3,881,300 5,260,500 2,141,700 3,866,900 5,717,200 2,890,200 3,836,400 5,449,800 2,476,400 2,974,300 4,088,300
822,600 987,100 1,151,600 2,004,300 2,405,100 2,806,000 2,541,800 3,050,200 3,558,500
-326-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 911,200 1,182,000 2,198,000 1,816,400 2,360,500 434,200 771,800 339,500 591,200 612,600 695,500 1,045,700 1,426,300 1,307,200 423,500 977,400 354,500 608,700 1,854,100 664,000 1,568,100 382,600 937,100 1,466,800 1,230,300 301,700 914,400 508,400 261,400 282,600 249,500 298,300 415,400 339,900 336,000 287,600 448,000 186,400 230,600 251,800 5,364,700 2,144,000 2,151,200 553,400 906,100 567,300 1,153,100 738,900 423,100 319,500 515,300 270,900 243,500 1,900,300 844,600 482,600 1,978,200 1,318,800 256,800 2,143,100 1,483,700 3,337,300 770,800 474,100 255,000 202,400 239,500
-327-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 3,651,600 1,777,500 2,259,000 3,998,000 3,314,800 2,525,200 832,500 2,810,600 1,835,200 451,100 4,219,700 3,820,100 2,561,400 2,426,600 299,900 288,200 1,159,600 316,900 282,400 312,100 1,071,100 1,463,100 1,277,900 1,128,600 683,500 284,000 500,600 343,600 310,300 302,300 383,800 437,700 256,600 736,500 1,342,200 1,030,300 2,422,100 315,400 315,400 2,238,200 1,301,400 249,700 1,155,000 3,000,300 688,800 542,600 265,800 229,400 287,900 401,500 961,300 847,300 593,100 442,500 243,500 1,029,900 825,300 352,600 402,400 1,318,500 277,700 1,347,100 1,030,600 314,300 348,400 340,300 196,100
-328-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,122,900 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,542,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 305,800 PROSEDUR BUNION 937,100 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 349,800 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 378,200 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 350,200 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 555,600 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 427,400 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,070,300 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 315,800 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 878,600 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,174,000 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 257,100 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,565,000 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 848,100 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,832,700 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 925,200 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 408,600 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 314,300 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 63,100 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 407,300 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 920,500 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 358,700 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 484,500 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 277,100 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 102,700 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 279,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,166,900 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,368,500 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 3,953,100 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 971,100 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 542,600 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 369,700 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 836,200 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 442,300 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 890,000 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 515,300 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 306,800 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 513,500 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 231,200 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 352,900 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 338,100 PROSEDUR DIALISIS 708,900 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,613,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,297,900 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,144,300 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 807,600 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 297,100 NEONATAL, BBL GROUP-3 297,100 NEONATAL, BBL GROUP-4 297,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 242,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 153,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 242,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 295,800 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 320,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 235,700 GIGI 207,900 MEDICAL CHECK-UP 92,800 RONGENT (PLAIN FILM) 102,100 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 75,500 VAKSINASI 88,600 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 84,500 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 128,900 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 110,100 ABORSI MENGANCAM 165,200
-329-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 181,400 102,700 124,600 85,200 132,900 188,600 134,300 185,400 524,200 607,700 127,000 252,200 154,500 220,600 424,300 363,300 261,100 247,300 126,200 124,000 291,200 175,000 251,000 177,800 142,800 1,831,400 1,883,800 299,300 310,000 592,800 744,600 758,800 392,000 1,221,600 264,100 318,600 319,600 255,900 323,300 305,900 143,300 314,900 279,100 252,500 285,500 2,363,600 306,900 850,600 305,100 434,100 455,700 363,500 738,700 756,500 806,600 705,500 1,225,500 210,200 1,459,400 277,100 739,800 1,681,200 1,944,000 849,200 307,800 600,200 597,900
-330-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 277,100 2,171,900 1,708,300 131,400 151,000 196,200 264,200 922,600 436,700 900,200 1,086,000 520,400 723,900 500,400 538,400 582,600 284,000 705,000 180,300 667,800 993,200 73,200
-331-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 956,800 1,241,100 2,307,900 1,907,200 2,478,500 455,900 810,400 356,500 620,800 643,300 730,300 1,097,900 1,497,600 1,372,600 444,700 1,026,300 372,300 639,100 1,946,800 697,200 1,646,500 401,700 984,000 1,540,200 1,291,800 316,800 960,100 533,800 274,500 296,800 262,000 313,300 436,200 356,900 352,800 302,000 470,400 195,700 242,100 264,400 5,632,900 2,251,200 2,258,800 581,000 951,400 595,700 1,210,800 775,800 444,300 335,500 541,100 284,400 255,700 1,995,400 886,800 506,800 2,077,100 1,384,700 269,700 2,250,200 1,557,800 3,504,100 809,300 497,800 267,700 212,500 251,500
-332-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 3,834,100 1,866,300 2,372,000 4,197,900 3,480,600 2,651,500 874,100 2,951,100 1,927,000 473,700 4,430,700 4,011,100 2,689,400 2,547,900 314,900 302,600 1,217,600 332,800 296,500 327,700 1,124,600 1,536,200 1,341,800 1,185,000 717,700 298,200 525,600 360,800 325,800 317,400 403,000 459,600 269,400 773,300 1,409,300 1,081,800 2,543,200 331,200 331,200 2,350,100 1,366,500 262,100 1,212,700 3,150,300 723,300 569,700 279,100 240,900 302,300 421,600 1,009,400 889,700 622,800 464,600 255,700 1,081,400 866,500 370,300 422,500 1,384,500 291,600 1,414,500 1,082,100 330,000 365,800 357,300 206,000
-333-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,179,100 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,620,000 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 321,100 PROSEDUR BUNION 984,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 367,300 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 397,100 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 367,700 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 583,400 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 448,700 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,123,800 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 331,600 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 922,500 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,232,700 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 270,000 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,643,200 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 890,500 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,924,400 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 971,400 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 429,000 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 330,000 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 66,200 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 427,700 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 966,500 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 376,600 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 508,700 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 290,900 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 107,800 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 293,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,375,300 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,487,000 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,150,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,019,700 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 569,700 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 388,200 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 878,000 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 464,400 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 934,500 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 541,100 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 322,100 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 539,200 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 242,700 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 370,500 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 355,000 PROSEDUR DIALISIS 744,400 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,693,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,362,700 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,201,600 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 848,000 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 311,900 NEONATAL, BBL GROUP-3 311,900 NEONATAL, BBL GROUP-4 311,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 254,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 161,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 254,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 310,600 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 336,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 247,500 GIGI 218,300 MEDICAL CHECK-UP 97,500 RONGENT (PLAIN FILM) 107,200 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 79,200 VAKSINASI 93,000 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 88,700 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135,400 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 115,600 ABORSI MENGANCAM 173,400
-334-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 190,500 107,800 130,900 89,400 139,600 198,000 141,000 194,700 550,400 638,100 133,300 264,800 162,200 231,600 445,500 381,400 274,200 259,600 132,500 130,200 305,700 183,800 263,600 186,700 149,900 1,922,900 1,978,000 314,300 325,500 622,500 781,800 796,800 411,600 1,282,700 277,300 334,500 335,600 268,700 339,400 321,200 150,500 330,600 293,100 265,100 299,800 2,481,800 322,200 893,200 320,400 455,800 478,500 381,700 775,600 794,300 846,900 740,800 1,286,800 220,700 1,532,400 290,900 776,700 1,765,300 2,041,200 891,700 323,200 630,300 627,800
-335-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 2 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 290,900 2,280,500 1,793,800 138,000 158,600 206,000 277,500 968,700 458,600 945,200 1,140,300 546,400 760,100 525,400 565,300 611,800 298,200 740,200 189,300 701,200 1,042,800 76,900
-336-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,736,600 6,383,700 8,607,300 4,530,600 6,448,400 8,925,200 2,954,800 5,100,400 7,348,800 2,094,400 3,701,400 4,441,700 2,346,400 3,947,900 4,737,500 19,234,000 23,952,800 27,059,900 53,032,300 58,508,600 128,968,600 8,572,400 19,026,900 37,561,700 34,207,400 40,760,000 62,985,600 10,066,000 11,195,200 17,513,700 8,017,700 13,192,200 17,069,500 21,006,300 22,062,500 39,054,500 3,408,500 5,441,000 7,506,100 7,186,500 10,061,200 12,189,000 6,497,400 9,252,100 13,765,000 6,198,000 7,220,400 9,946,700 6,191,400 7,223,000 9,675,400 12,540,000 20,167,800 37,787,800 6,527,500 8,734,700 13,429,700 4,346,200 8,560,300 21,985,300 3,267,500 6,149,400 8,324,200 5,429,000 7,615,800 11,347,400 32,800,600 49,957,600 71,594,600 8,782,000 22,424,600
4,484,000 7,660,500 10,328,700 5,436,700 7,738,100 10,710,200 3,545,700 6,120,500 8,818,600 2,513,300 4,441,700 5,330,000 2,815,700 4,737,500 5,685,000 23,080,800 28,743,300 32,471,900 63,638,700 70,210,300 154,762,300 10,286,900 22,832,300 45,074,000 41,048,900 48,912,000 75,582,700 12,079,200 13,434,300 21,016,400 9,621,300 15,830,600 20,483,400 25,207,600 26,475,100 46,865,400 4,090,300 6,529,200 9,007,300 8,623,800 12,073,500 14,626,800 7,796,900 11,102,500 16,518,000 7,437,600 8,664,500 11,936,100 7,429,700 8,667,600 11,610,500 15,048,000 24,201,300 45,345,400 7,833,000 10,481,600 16,115,700 5,215,400 10,272,400 26,382,300 3,920,900 7,379,200 9,989,000 6,514,800 9,139,000 13,616,900 39,360,700 59,949,100 85,913,500 10,538,400 26,909,600
5,231,300 8,937,200 12,050,200 6,342,900 9,027,800 12,495,200 4,136,700 7,140,600 10,288,300 2,932,200 5,181,900 6,218,300 3,285,000 5,527,100 6,632,500 26,927,700 33,533,900 37,883,900 74,245,200 81,912,000 180,556,000 12,001,300 26,637,700 52,586,300 47,890,400 57,064,000 88,179,800 14,092,500 15,673,300 24,519,100 11,224,800 18,469,000 23,897,300 29,408,900 30,887,600 54,676,300 4,772,000 7,617,400 10,508,500 10,061,100 14,085,700 17,064,600 9,096,400 12,952,900 19,271,100 8,677,200 10,108,600 13,925,400 8,667,900 10,112,200 13,545,600 17,556,000 28,234,900 52,903,000 9,138,400 12,228,600 18,801,600 6,084,700 11,984,400 30,779,400 4,574,400 8,609,100 11,653,900 7,600,600 10,662,100 15,886,400 45,920,800 69,940,600 100,232,400 12,294,900 31,394,500
-337-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
29,141,700 34,970,000 40,798,400 7,613,000 9,135,600 10,658,200 20,980,300 25,176,400 29,372,500 33,280,900 3,008,400 4,937,200 7,767,300 5,959,900 10,709,800 14,712,600 5,138,300 7,126,900 10,943,700
39,937,100 3,610,100 5,924,600 9,320,800 7,151,900 12,851,700 17,655,100 6,166,000 8,552,300 13,132,500
46,593,300 4,211,800 6,912,000 10,874,300 8,343,900 14,993,700 20,597,700 7,193,600 9,977,700 15,321,200
4,403,400 5,284,100 6,164,800 6,232,300 7,478,800 8,725,200 7,971,300 9,565,600 11,159,800 4,722,800 5,667,400 6,612,000 7,732,500 9,279,000 10,825,500 9,457,600 9,414,400 12,852,100 30,987,700 9,787,900 13,586,800 25,670,000
11,349,100 11,297,300 15,422,500 37,185,200 11,745,500 16,304,200 30,804,000
13,240,600 13,180,200 17,992,900 43,382,800 13,703,100 19,021,600 35,938,000
11,080,700 13,296,900 15,513,000 14,914,300 20,555,000 3,921,400 7,595,100 12,726,500 4,356,000 6,641,200 8,999,200 5,005,000 8,667,500 10,274,200 5,450,300 7,983,700 10,436,300 5,526,200 6,351,300 7,621,500 5,612,000 6,538,500 8,384,800 3,076,300 4,373,500 9,501,200 4,520,600 5,965,000 7,722,500 2,579,200 3,308,200 4,451,400 4,107,600 6,120,800 8,081,400
17,897,200 24,666,000 4,705,700 9,114,200 15,271,900 5,227,300 7,969,400 10,799,100 6,006,000 10,401,000 12,329,000 6,540,300 9,580,500 12,523,600 6,631,500 7,621,600 9,145,800 6,734,400 7,846,300 10,061,800 3,691,500 5,248,200 11,401,400 5,424,700 7,158,000 9,267,000 3,095,000 3,969,800 5,341,700 4,929,100 7,344,900 9,697,600
20,880,100 28,777,000 5,490,000 10,633,200 17,817,200 6,098,500 9,297,600 12,598,900 7,007,000 12,134,500 14,383,800 7,630,400 11,177,200 14,610,800 7,736,700 8,891,800 10,670,100 7,856,800 9,154,000 11,738,700 4,306,800 6,122,900 13,301,600 6,328,800 8,351,000 10,811,500 3,610,900 4,631,500 6,232,000 5,750,600 8,569,100 11,313,900
-338-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
8,081,800 9,698,200 11,314,500 9,396,400 11,275,700 13,155,000 12,542,600 1,908,600 5,593,900 5,968,200 7,022,500 7,726,800 11,911,400 5,366,800 6,872,500 8,556,200 22,766,700 32,652,900 53,422,900 35,398,200 43,353,900 53,276,100 17,423,300 31,854,000 51,187,900 7,274,900 13,637,100 18,584,700 2,194,600 5,893,600 13,298,600 12,320,400 18,642,700 31,789,200 30,693,300 41,382,100 62,142,500 6,244,700 7,633,100 10,473,900 6,537,200 8,683,900 12,759,500 7,252,300 9,160,100 13,303,900 4,356,500 7,596,900 9,010,100 7,390,400 9,880,400 12,401,000
15,051,200 2,290,300 6,712,700 7,161,800 8,427,000 9,272,100 14,293,600 6,440,200 8,247,000 10,267,400 27,320,000 39,183,500 64,107,500 42,477,800 52,024,700 63,931,300 20,908,000 38,224,700 61,425,500 8,729,800 16,364,500 22,301,600 2,633,500 7,072,400 15,958,400 14,784,500 22,371,300 38,147,000 36,832,000 49,658,500 74,571,000 7,493,600 9,159,700 12,568,700 7,844,600 10,420,600 15,311,400 8,702,700 10,992,100 15,964,700 5,227,800 9,116,300 10,812,200 8,868,400 11,856,400 14,881,200
17,559,700 2,672,100 7,831,500 8,355,400 9,831,500 10,817,500 16,675,900 7,513,600 9,621,500 11,978,600 31,873,400 45,714,100 74,792,100 49,557,500 60,695,500 74,586,500 24,392,700 44,595,500 71,663,100 10,184,800 19,091,900 26,018,500 3,072,500 8,251,100 18,618,100 17,248,600 26,099,800 44,504,900 42,970,600 57,934,900 86,999,500 8,742,500 10,686,400 14,663,500 9,152,100 12,157,400 17,863,300 10,153,200 12,824,200 18,625,500 6,099,100 10,635,700 12,614,200 10,346,500 13,832,500 17,361,400
6,038,600 7,246,300 8,454,000 7,206,700 8,648,100 10,089,400 10,171,700 4,978,000 6,608,900 9,411,700 6,630,300 8,693,800 10,924,200 6,529,900 8,728,400 9,766,400
12,206,000 5,973,600 7,930,700 11,294,000 7,956,400 10,432,600 13,109,000 7,835,800 10,474,100 11,719,700
14,240,400 6,969,200 9,252,500 13,176,400 9,282,500 12,171,400 15,293,900 9,141,800 12,219,800 13,673,000
5,448,000 6,537,600 7,627,200 9,208,400 11,050,100 12,891,800
-339-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
12,090,300 3,811,200 5,387,800 8,899,300 3,968,700 6,717,100 7,894,100 2,973,300 5,265,800 8,306,400 3,906,800 4,901,700 6,978,800 4,351,600 5,436,700 9,057,400 3,718,400 4,702,300 6,231,500 4,239,200 4,931,500 7,374,200 12,539,700 13,858,300 18,846,600 8,544,800 10,616,000 14,869,300 4,530,600 6,147,100 12,082,400 4,344,400 4,955,600 7,096,200 5,122,100 6,119,900 10,255,900 68,798,500 70,312,000 110,986,600 38,169,100 49,237,700 60,688,500 35,997,600 49,900,100 63,327,100 54,246,400 85,615,500 136,770,100
14,508,300 4,573,400 6,465,400 10,679,200 4,762,400 8,060,500 9,473,000 3,568,000 6,319,000 9,967,600 4,688,200 5,882,000 8,374,600 5,221,900 6,524,000 10,868,800 4,462,000 5,642,700 7,477,700 5,087,100 5,917,900 8,849,000 15,047,700 16,630,000 22,615,900 10,253,700 12,739,200 17,843,100 5,436,700 7,376,500 14,498,800 5,213,300 5,946,700 8,515,400 6,146,500 7,343,900 12,307,100 82,558,200 84,374,400 133,183,900 45,802,900 59,085,200 72,826,200 43,197,100 59,880,100 75,992,500 65,095,700 102,738,500 164,124,100
16,926,400 5,335,600 7,542,900 12,459,100 5,556,200 9,403,900 11,051,800 4,162,700 7,372,100 11,628,900 5,469,500 6,862,400 9,770,400 6,092,200 7,611,400 12,680,300 5,205,700 6,583,200 8,724,000 5,934,900 6,904,200 10,323,800 17,555,600 19,401,700 26,385,200 11,962,700 14,862,400 20,817,000 6,342,800 8,605,900 16,915,300 6,082,100 6,937,900 9,934,600 7,170,900 8,567,900 14,358,300 96,317,900 98,436,800 155,381,200 53,436,800 68,932,800 84,963,900 50,396,600 69,860,100 88,657,900 75,944,900 119,861,600 191,478,200
89,857,700 107,829,200 125,800,800 109,826,100 131,791,300 153,756,500 149,762,800 51,315,300 74,334,400 88,694,700 79,873,500 99,841,900 149,762,800
179,715,400 61,578,400 89,201,300 106,433,600 95,848,200 119,810,300 179,715,400
209,668,000 71,841,400 104,068,200 124,172,500 111,822,900 139,778,700 209,668,000
5,981,200 7,177,500 8,373,700 6,650,500 7,980,600 9,310,700 8,849,800 10,619,800 12,389,700 17,216,800 20,660,200 24,103,500 28,118,500 33,742,200 39,365,900
-340-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
36,994,200 16,700,100 22,239,600 27,427,500 34,181,000 42,481,900 55,665,900 6,493,400 9,067,900 17,461,200
44,393,000 20,040,100 26,687,500 32,913,000 41,017,100 50,978,300 66,799,100 7,792,100 10,881,500 20,953,400
51,791,800 23,380,100 31,135,400 38,398,500 47,853,300 59,474,700 77,932,300 9,090,800 12,695,000 24,445,700
16,833,300 20,199,900 23,566,600 38,086,900 45,704,200 53,321,600 43,932,600 19,491,300 24,404,900 30,188,500 21,970,000 27,446,600 28,852,100 16,619,100 34,571,400 53,573,200 15,337,600 37,917,300 50,644,600 5,781,400 10,323,300 14,874,500 8,894,600 11,007,200 20,362,100 4,869,600 5,644,600 6,773,500 5,203,200 9,291,000 13,387,000 4,913,600 5,082,700 8,909,900 4,779,200 9,012,100 10,814,500 2,953,500 4,742,600 5,691,200 1,972,000 3,182,100 4,455,000 5,981,800 9,107,600 12,365,100 5,771,300 9,009,300 10,755,400 6,009,600 6,941,100 10,378,400 4,047,300 5,127,900 7,401,600 3,636,300 4,526,700 6,616,600
52,719,100 23,389,600 29,285,900 36,226,200 26,364,100 32,935,900 34,622,500 19,942,900 41,485,700 64,287,900 18,405,200 45,500,700 60,773,600 6,937,700 12,388,000 17,849,400 10,673,600 13,208,600 24,434,500 5,843,600 6,773,600 8,128,200 6,243,900 11,149,200 16,064,400 5,896,300 6,099,200 10,691,900 5,735,000 10,814,500 12,977,400 3,544,200 5,691,200 6,829,400 2,366,400 3,818,600 5,346,000 7,178,200 10,929,100 14,838,100 6,925,500 10,811,200 12,906,500 7,211,500 8,329,300 12,454,100 4,856,700 6,153,500 8,881,900 4,363,600 5,432,000 7,939,900
61,505,600 27,287,800 34,166,900 42,263,900 30,758,100 38,425,300 40,392,900 23,266,700 48,400,000 75,002,500 21,472,700 53,084,200 70,902,500 8,093,900 14,452,700 20,824,300 12,452,500 15,410,000 28,507,000 6,817,500 7,902,500 9,482,900 7,284,500 13,007,400 18,741,900 6,879,000 7,115,700 12,473,900 6,690,800 12,616,900 15,140,300 4,134,900 6,639,700 7,967,700 2,760,800 4,455,000 6,237,000 8,374,600 12,750,600 17,311,100 8,079,800 12,613,000 15,057,600 8,413,400 9,717,600 14,529,700 5,666,200 7,179,100 10,362,200 5,090,900 6,337,400 9,263,300
4,933,000 5,919,600 6,906,200
-341-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,056,400 7,267,600 8,478,900 11,833,800 3,204,800 7,379,900 9,330,500 101,543,300 114,915,100 157,625,900 66,244,700 83,587,900 97,786,000 12,914,700 26,132,900 27,158,500 35,577,600 37,254,500 41,925,100 10,777,600 19,523,500 56,354,000 3,177,000 6,561,300 9,926,300 3,930,600 5,474,600 7,338,100 6,676,100 7,599,800 10,611,400 5,902,800 8,216,500 15,329,400 6,508,000 10,590,400 12,529,500 4,709,200 7,798,500 14,164,300 3,923,800 7,642,900 13,045,400 5,438,000 6,512,200 8,546,000 2,417,200 4,608,300 6,548,600 6,893,700 7,817,800 8,633,900 5,483,800 7,598,400 8,907,700
14,200,500 3,845,800 8,855,800 11,196,600 121,851,900 137,898,100 189,151,000 79,493,600 100,305,500 117,343,200 15,497,600 31,359,500 32,590,200 42,693,200 44,705,400 50,310,100 12,933,200 23,428,300 67,624,800 3,812,400 7,873,500 11,911,500 4,716,700 6,569,500 8,805,700 8,011,300 9,119,800 12,733,700 7,083,400 9,859,900 18,395,300 7,809,600 12,708,500 15,035,400 5,651,100 9,358,200 16,997,200 4,708,500 9,171,400 15,654,400 6,525,600 7,814,600 10,255,100 2,900,600 5,530,000 7,858,300 8,272,400 9,381,400 10,360,600 6,580,600 9,118,100 10,689,200
16,567,300 4,486,800 10,331,800 13,062,700 142,160,600 160,881,100 220,676,200 92,742,600 117,023,100 136,900,400 18,080,500 36,586,100 38,022,000 49,808,700 52,156,400 58,695,200 15,088,700 27,333,000 78,895,600 4,447,800 9,185,800 13,896,800 5,502,900 7,664,400 10,273,300 9,346,600 10,639,700 14,856,000 8,263,900 11,503,200 21,461,100 9,111,200 14,826,500 17,541,300 6,592,900 10,917,900 19,830,100 5,493,300 10,700,000 18,263,500 7,613,200 9,117,100 11,964,300 3,384,100 6,451,600 9,168,100 9,651,100 10,945,000 12,087,400 7,677,400 10,637,800 12,470,800
3,133,000 3,759,600 4,386,200 6,996,000 13,179,200 11,707,900 14,713,500 17,244,800 10,995,200 14,435,400 28,532,800 4,912,500 6,389,300 12,658,100 5,540,300
8,395,200 15,815,000 14,049,500 17,656,200 20,693,700 13,194,200 17,322,400 34,239,400 5,895,000 7,667,100 15,189,700 6,648,400
9,794,400 18,450,900 16,391,100 20,598,900 24,142,700 15,393,300 20,209,500 39,945,900 6,877,500 8,945,000 17,721,300 7,756,400
-342-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
6,094,300 9,740,000 8,091,800 9,483,400 16,555,300 17,409,300 24,316,900 35,505,200 10,295,700
7,313,200 11,688,000 9,710,200 11,380,100 19,866,300 20,891,100 29,180,200 42,606,300 12,354,900
8,532,100 13,636,000 11,328,500 13,276,800 23,177,400 24,373,000 34,043,600 49,707,300 14,414,000
18,285,000 25,160,400 11,487,700 12,665,500 21,463,500 8,777,700 11,399,000 16,108,800 7,246,500 10,412,100 15,872,700 2,399,000 4,725,500 5,670,600 4,356,000 5,861,900 9,697,500
21,942,000 30,192,500 13,785,200 15,198,600 25,756,200 10,533,300 13,678,800 19,330,600 8,695,700 12,494,500 19,047,200 2,878,900 5,670,600 6,804,800 5,227,300 7,034,300 11,637,000
25,599,000 35,224,500 16,082,700 17,731,800 30,048,900 12,288,800 15,958,500 22,552,300 10,145,000 14,576,900 22,221,800 3,358,700 6,615,700 7,938,900 6,098,500 8,206,700 13,576,500
5,872,200 7,046,700 8,221,100 7,596,100 9,115,300 10,634,600 11,700,400 3,350,700 4,497,800 7,217,100 4,776,100 7,355,600 10,469,800 4,325,300 5,187,300 6,052,800 2,020,600 2,488,400 2,986,000 1,780,600 3,004,800 3,605,800 27,757,000 41,898,400 55,983,100 13,096,000 22,471,900 27,899,200 7,339,300 14,721,000 24,778,700 9,635,000 15,506,500 22,180,600 2,520,100 2,925,100 3,395,300 5,277,400 7,253,400 16,482,000 2,506,300 3,314,900 10,961,100
14,040,500 4,020,900 5,397,300 8,660,600 5,731,300 8,826,800 12,563,800 5,190,400 6,224,700 7,263,300 2,424,700 2,986,100 3,583,200 2,136,700 3,605,800 4,326,900 33,308,400 50,278,000 67,179,700 15,715,200 26,966,300 33,479,000 8,807,100 17,665,200 29,734,400 11,562,000 18,607,800 26,616,700 3,024,100 3,510,200 4,074,400 6,332,900 8,704,100 19,778,400 3,007,600 3,977,900 13,153,400
16,380,600 4,691,000 6,296,900 10,104,000 6,686,500 10,297,900 14,657,700 6,055,500 7,262,200 8,473,900 2,828,800 3,483,800 4,180,400 2,492,900 4,206,800 5,048,100 38,859,700 58,657,700 78,376,300 18,334,400 31,460,600 39,058,900 10,275,000 20,609,400 34,690,100 13,489,000 21,709,200 31,052,800 3,528,100 4,095,200 4,753,400 7,388,400 10,154,800 23,074,700 3,508,800 4,640,900 15,345,600
-343-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,668,700 3,202,500 3,736,200 4,347,500 8,636,500 4,340,100 6,518,900 9,189,200
5,217,000 10,363,800 5,208,100 7,822,700 11,027,000
6,086,500 12,091,100 6,076,100 9,126,500 12,864,900
15,341,700 18,410,000 21,478,400 21,806,100 26,167,300 30,528,500 30,631,000 13,597,500 22,306,300 37,897,800
36,757,200 16,317,000 26,767,500 45,477,400
42,883,400 19,036,500 31,228,800 53,056,900
54,354,300 65,225,200 76,096,100 63,575,300 76,290,400 89,005,400 78,685,000 27,837,900 35,763,700 42,792,100 10,824,400 17,508,900 22,365,400
94,422,100 33,405,500 42,916,400 51,350,500 12,989,300 21,010,700 26,838,500
110,159,100 38,973,100 50,069,100 59,908,900 15,154,200 24,512,500 31,311,500
19,784,100 23,740,900 27,697,700 26,503,800 31,804,600 37,105,400 53,990,800 23,379,500 55,899,500 120,569,900 18,218,300 23,275,800 57,949,600 12,498,200 20,252,300 28,958,900 7,634,500 11,282,900 16,109,800 7,624,000 12,651,900 20,780,000
64,788,900 28,055,400 67,079,300 144,683,900 21,862,000 27,930,900 69,539,500 14,997,900 24,302,700 34,750,700 9,161,400 13,539,500 19,331,800 9,148,800 15,182,300 24,936,000
75,587,100 32,731,400 78,259,200 168,797,900 25,505,700 32,586,100 81,129,500 17,497,500 28,353,200 40,542,500 10,688,300 15,796,000 22,553,700 10,673,600 17,712,700 29,091,900
11,774,600 14,129,500 16,484,500 14,803,400 17,764,100 20,724,800 22,362,300 21,814,600 23,996,100 27,472,300 12,400,700 14,727,000 33,147,300 4,368,300 6,514,600 12,325,700 5,443,300 11,934,200 17,254,900 4,345,000
26,834,800 26,177,500 28,795,300 32,966,800 14,880,800 17,672,400 39,776,700 5,242,000 7,817,500 14,790,800 6,532,000 14,321,100 20,705,800 5,214,000
31,307,300 30,540,500 33,594,500 38,461,300 17,361,000 20,617,800 46,406,200 6,115,600 9,120,400 17,255,900 7,620,600 16,707,900 24,156,800 6,083,000
-344-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
7,226,900 8,672,300 10,117,700 9,666,700 11,600,100 13,533,400 7,234,800 8,681,800 10,128,800 10,870,000 13,044,100 15,218,100 21,207,200 8,251,100 10,176,500 15,292,300 4,892,700 6,521,600 14,799,400 4,188,900 6,708,000 11,268,900 4,892,900 6,843,300 9,556,200 4,109,200 6,192,800 7,456,300
25,448,600 9,901,300 12,211,800 18,350,800 5,871,200 7,825,900 17,759,200 5,026,700 8,049,600 13,522,700 5,871,500 8,212,000 11,467,500 4,931,000 7,431,300 8,947,600
29,690,100 11,551,500 14,247,100 21,409,200 6,849,700 9,130,200 20,719,100 5,864,400 9,391,200 15,776,500 6,850,100 9,580,600 13,378,700 5,752,900 8,669,900 10,438,900
4,285,300 5,142,300 5,999,400 7,218,000 8,661,600 10,105,200 14,097,200 3,890,400 5,696,800 6,366,900
16,916,700 4,668,400 6,836,100 7,640,200
19,736,100 5,446,500 7,975,500 8,913,600
3,917,300 4,700,800 5,484,200 4,899,400 5,879,300 6,859,200 10,984,400 301,272,500 301,272,500 301,272,500 12,554,900 19,852,300 30,949,700 6,398,800 12,739,300 27,644,800 13,990,200 19,578,500 27,397,800 12,803,500 19,369,200 22,292,100 11,498,500 15,614,600 18,173,400 4,885,200 5,908,800 8,691,000 3,750,200 6,552,100 8,152,200 2,827,500 5,874,200 9,545,200 3,826,100 6,396,500 13,233,000
13,181,300 361,527,000 361,527,000 361,527,000 15,065,800 23,822,800 37,139,700 7,678,600 15,287,200 33,173,800 16,788,200 23,494,200 32,877,400 15,364,200 23,243,000 26,750,500 13,798,200 18,737,600 21,808,100 5,862,300 7,090,500 10,429,200 4,500,300 7,862,500 9,782,600 3,393,000 7,049,000 11,454,200 4,591,300 7,675,800 15,879,600
15,378,200 421,781,500 421,781,500 421,781,500 17,576,800 27,793,200 43,329,600 8,958,300 17,835,100 38,702,700 19,586,300 27,409,900 38,356,900 17,924,900 27,116,900 31,208,900 16,097,900 21,860,500 25,442,700 6,839,300 8,272,300 12,167,300 5,250,300 9,172,900 11,413,000 3,958,500 8,223,800 13,363,200 5,356,600 8,955,100 18,526,200
3,766,400 4,519,700 5,273,000
-345-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 5,344,400 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 8,567,000 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 4,449,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,521,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 6,300,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,448,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,776,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 10,351,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,317,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 6,843,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 10,788,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 5,064,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 5,628,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 7,002,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 3,588,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 4,309,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,415,000 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,732,300 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,841,900 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,410,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 80,125,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 99,143,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 116,366,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 109,367,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 125,455,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 143,341,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 16,405,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 21,714,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 30,531,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 52,865,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 68,608,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 98,367,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 28,746,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 44,346,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 60,031,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 7,760,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 21,759,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 28,825,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 9,187,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 25,759,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 34,125,100
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,413,300 7,482,200 10,280,500 5,339,500 6,625,400 7,560,700 6,538,200 9,332,100 12,421,700 6,380,400 8,212,500 12,945,600 6,077,600 6,754,500 8,402,700
11,993,900 6,229,400 7,729,600 8,820,800 7,627,900 10,887,400 14,491,900 7,443,800 9,581,300 15,103,200 7,090,500 7,880,300 9,803,100
4,305,900 5,023,500 5,171,300 6,033,200 6,497,900 2,078,800 3,410,300 4,092,400
7,580,900 2,425,300 3,978,700 4,774,500
96,150,500 112,175,500 118,971,800 138,800,400 139,639,400 162,912,600 131,240,800 153,114,300 150,546,400 175,637,500 172,009,900 200,678,300 19,686,000 22,967,000 26,057,100 30,399,900 36,637,500 42,743,700 63,438,900 74,012,100 82,330,000 96,051,700 118,040,600 137,714,000 34,496,100 40,245,400 53,216,200 62,085,500 72,037,900 84,044,200 9,312,800 10,865,000 26,111,100 30,462,900 34,590,700 40,355,900 11,025,000 12,862,500 30,911,500 36,063,400 40,950,100 47,775,100
-346-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,316,000 6,379,200 7,442,400 7,543,100 9,051,700 10,560,400 14,674,300 17,609,200 20,544,100 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 13,670,800 18,095,200 25,442,700 12,428,000 15,079,300 22,124,100 6,904,500 10,771,000 17,018,500
‐ 16,405,000 21,714,200 30,531,200 14,913,600 18,095,200 26,548,900 8,285,300 12,925,100 20,422,200
‐ 19,139,200 25,333,300 35,619,800 17,399,200 21,111,100 30,973,700 9,666,200 15,079,300 23,825,900
5,226,200 6,271,400 7,316,600 10,638,300 12,766,000 14,893,700 41,596,700 3,919,700 7,849,300 9,209,800
49,916,100 4,703,600 9,419,200 11,051,700
58,235,400 5,487,500 10,989,000 12,893,700
3,547,400 4,256,800 4,966,300 6,816,800 8,180,200 9,543,500 15,986,500 4,603,000 8,285,300 14,182,100
19,183,800 5,523,600 9,942,400 17,018,500
22,381,100 6,444,200 11,599,500 19,854,900
3,999,600 4,799,500 5,599,400 4,928,100 5,913,700 6,899,300 6,746,100 1,838,000 3,735,900 8,620,000 2,940,500 3,913,700 6,784,500 4,342,300 7,703,700 12,504,000
8,095,300 2,205,600 4,483,100 10,344,000 3,528,600 4,696,500 8,141,400 5,210,800 9,244,400 15,004,800
9,444,500 2,573,200 5,230,300 12,068,000 4,116,700 5,479,200 9,498,300 6,079,300 10,785,100 17,505,600
2,197,500 2,637,000 3,076,500 4,667,700 5,601,300 6,534,800 8,851,700 10,622,000 12,392,300 1,469,700 1,763,700 2,057,600 2,773,600 3,592,300 7,610,500 9,678,800 13,858,100
3,328,300 4,310,800 9,132,600 11,614,600 16,629,700
3,883,100 5,029,200 10,654,700 13,550,300 19,401,300
3,668,100 4,401,800 5,135,400
-347-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,443,900 6,532,700 7,621,500 6,547,500 2,454,300 3,296,400 5,996,700
7,857,000 2,945,100 3,955,700 7,196,000
9,166,500 3,436,000 4,615,000 8,395,300
1,343,800 1,612,600 1,881,400 2,560,700 3,072,800 3,585,000 3,722,100 4,466,500 5,210,900 1,297,800 1,557,400 1,817,000 2,042,500 2,450,900 2,859,400 3,289,800 3,041,000 4,590,600 7,105,600 8,020,300 12,450,700 32,885,500 12,657,200 19,091,000 22,631,100 9,695,300 14,867,200 21,836,800 9,702,000 11,304,300 18,739,000 5,830,200 7,155,000 8,478,700 4,563,500 6,488,000 9,883,200
3,947,800 3,649,200 5,508,700 8,526,700 9,624,300 14,940,800 39,462,600 15,188,600 22,909,200 27,157,300 11,634,300 17,840,600 26,204,200 11,642,400 13,565,200 22,486,800 6,996,200 8,586,000 10,174,400 5,476,200 7,785,600 11,859,800
4,605,700 4,257,400 6,426,900 9,947,800 11,228,400 17,430,900 46,039,700 17,720,000 26,727,400 31,683,500 13,573,400 20,814,100 30,571,600 13,582,700 15,826,000 26,234,600 8,162,200 10,017,100 11,870,200 6,388,900 9,083,100 13,836,400
8,851,100 10,621,400 12,391,600 13,172,900 15,807,500 18,442,100 33,817,500 7,590,800 10,292,800 20,128,000 5,462,700 12,505,700 19,200,100 1,644,600 2,391,800 2,516,100 2,837,400 4,574,800 8,011,900
40,581,000 9,109,000 12,351,400 24,153,600 6,555,200 15,006,800 23,040,100 1,973,500 2,870,100 3,019,400 3,404,800 5,489,700 9,614,300
47,344,400 10,627,100 14,409,900 28,179,200 7,647,700 17,508,000 26,880,100 2,302,400 3,348,500 3,522,600 3,972,300 6,404,700 11,216,600
2,150,300 2,580,400 3,010,500 3,513,800 4,216,600 4,919,400 5,673,600 5,437,200 6,510,900 10,933,700
6,808,400 6,524,600 7,813,000 13,120,500
7,943,100 7,612,100 9,115,200 15,307,200
4,365,900 5,239,100 6,112,300
-348-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,439,300 6,527,200 7,615,100 7,612,400 7,121,100 14,669,300 17,989,800 13,547,700 15,469,800 24,226,400 12,737,400 17,394,000 22,047,000 6,644,000 12,694,500 19,916,100 13,028,800 18,930,500 23,638,200 2,098,300 2,315,500 2,561,400 5,670,500 9,418,900 15,528,500 5,444,000 7,304,500 9,784,400
9,134,900 8,545,400 17,603,200 21,587,800 16,257,200 18,563,800 29,071,700 15,284,900 20,872,700 26,456,400 7,972,800 15,233,400 23,899,300 15,634,600 22,716,600 28,365,800 2,518,000 2,778,600 3,073,600 6,804,600 11,302,700 18,634,200 6,532,800 8,765,400 11,741,300
10,657,400 9,969,600 20,537,000 25,185,800 18,966,700 21,657,700 33,916,900 17,832,400 24,351,500 30,865,800 9,301,600 17,772,300 27,882,500 18,240,400 26,502,700 33,093,500 2,937,600 3,241,700 3,585,900 7,938,700 13,186,500 21,740,000 7,621,700 10,226,300 13,698,200
14,838,500 17,806,200 20,773,900 17,785,000 21,342,000 24,899,000 25,378,700 3,147,500 3,473,200 3,842,100 3,289,800 3,630,300 4,015,800 3,539,100 4,417,500 7,822,300 3,637,900 3,949,600 5,305,300 12,183,100 15,222,900 17,647,300 6,877,500 10,969,700 26,914,700 5,124,500 7,596,800 15,012,800 4,194,300 6,367,600 7,750,600
30,454,400 3,776,900 4,167,800 4,610,500 3,947,700 4,356,300 4,819,000 4,247,000 5,301,000 9,386,800 4,365,500 4,739,500 6,366,400 14,619,800 18,267,500 21,176,800 8,253,100 13,163,600 32,297,600 6,149,400 9,116,200 18,015,400 5,033,200 7,641,100 9,300,700
35,530,100 4,406,400 4,862,500 5,378,900 4,605,700 5,082,400 5,622,100 4,954,800 6,184,400 10,951,300 5,093,100 5,529,400 7,427,400 17,056,400 21,312,100 24,706,200 9,628,600 15,357,500 37,680,600 7,174,300 10,635,600 21,018,000 5,872,000 8,914,700 10,850,800
3,145,200 3,774,200 4,403,200 5,985,300 7,182,400 8,379,500 8,807,900 1,833,600 2,504,700 3,114,800 2,450,400 2,916,600 3,731,400
10,569,400 2,200,300 3,005,700 3,737,700 2,940,500 3,499,900 4,477,700
12,331,000 2,567,000 3,506,600 4,360,700 3,430,500 4,083,200 5,224,000
-349-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,769,700 2,724,200 5,092,000 2,354,600 4,364,500 7,985,600 1,737,500 4,348,200 8,678,900 5,167,600 6,858,900 9,744,300 3,364,100 4,040,500 5,553,900
2,123,600 3,269,100 6,110,400 2,825,500 5,237,400 9,582,700 2,084,900 5,217,900 10,414,700 6,201,200 8,230,700 11,693,100 4,036,900 4,848,600 6,664,600
2,477,600 3,813,900 7,128,800 3,296,500 6,110,200 11,179,800 2,432,400 6,087,500 12,150,400 7,234,700 9,602,400 13,642,000 4,709,800 5,656,700 7,775,400
2,223,500 2,668,200 3,112,900 4,464,500 5,357,400 6,250,300 9,419,000 11,302,800 13,186,600
-350-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,848,700 6,575,200 8,865,500 4,666,500 6,641,900 9,192,900 3,043,400 5,253,500 7,569,300 2,157,300 3,812,400 4,574,900 2,416,800 4,066,300 4,879,600 19,811,100 24,671,400 27,871,700 54,623,200 60,263,800 132,837,600 8,829,500 19,597,700 38,688,500 35,233,700 41,982,800 64,875,200 10,368,000 11,531,100 18,039,100 8,258,200 13,587,900 17,581,600 21,636,500 22,724,400 40,226,200 3,510,800 5,604,300 7,731,300 7,402,100 10,363,100 12,554,700 6,692,300 9,529,600 14,178,000 6,383,900 7,437,000 10,245,100 6,377,100 7,439,700 9,965,700 12,916,200 20,772,800 38,921,500 6,723,300 8,996,700 13,832,600 4,476,600 8,817,100 22,644,800 3,365,500 6,333,900 8,573,900 5,591,900 7,844,300 11,687,800 33,784,600 51,456,300 73,742,400 9,045,500 23,097,400
4,618,500 7,890,300 10,638,600 5,599,900 7,970,200 11,031,500 3,652,100 6,304,100 9,083,100 2,588,700 4,574,900 5,489,900 2,900,200 4,879,600 5,855,500 23,773,300 29,605,600 33,446,100 65,547,900 72,316,600 159,405,200 10,595,500 23,517,300 46,426,200 42,280,400 50,379,300 77,850,200 12,441,600 13,837,300 21,646,900 9,909,900 16,305,500 21,097,900 25,963,800 27,269,300 48,271,400 4,213,000 6,725,100 9,277,500 8,882,500 12,435,700 15,065,600 8,030,800 11,435,500 17,013,600 7,660,700 8,924,400 12,294,200 7,652,500 8,927,700 11,958,800 15,499,400 24,927,300 46,705,800 8,067,900 10,796,100 16,599,100 5,371,900 10,580,500 27,173,800 4,038,600 7,600,600 10,288,700 6,710,300 9,413,100 14,025,400 40,541,500 61,747,500 88,490,900 10,854,600 27,716,900
5,388,200 9,205,300 12,411,700 6,533,200 9,298,600 12,870,100 4,260,800 7,354,800 10,597,000 3,020,200 5,337,400 6,404,900 3,383,500 5,692,900 6,831,400 27,735,500 34,539,900 39,020,400 76,472,500 84,369,300 185,972,700 12,361,400 27,436,800 54,163,900 49,327,100 58,775,900 90,825,200 14,515,200 16,143,500 25,254,700 11,561,500 19,023,100 24,614,200 30,291,100 31,814,200 56,316,600 4,915,100 7,846,000 10,823,800 10,363,000 14,508,300 17,576,600 9,369,300 13,341,500 19,849,200 8,937,500 10,411,800 14,343,200 8,928,000 10,415,600 13,952,000 18,082,700 29,081,900 54,490,100 9,412,600 12,595,400 19,365,600 6,267,200 12,344,000 31,702,700 4,711,700 8,867,400 12,003,500 7,828,600 10,982,000 16,363,000 47,298,400 72,038,800 103,239,400 12,663,700 32,336,300
-351-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
30,016,000 36,019,100 42,022,300 7,841,400 9,409,700 10,978,000 21,609,700 25,931,700 30,253,600 34,279,400 3,098,700 5,085,300 8,000,400 6,138,700 11,031,100 15,154,000 5,292,400 7,340,700 11,272,000
41,135,300 3,718,400 6,102,300 9,600,400 7,366,500 13,237,300 18,184,800 6,350,900 8,808,900 13,526,400
47,991,100 4,338,200 7,119,400 11,200,500 8,594,200 15,443,500 21,215,600 7,409,400 10,277,000 15,780,800
4,535,500 5,442,600 6,349,700 6,419,300 7,703,100 8,987,000 8,210,400 9,852,500 11,494,600 4,864,500 5,837,400 6,810,300 7,964,400 9,557,300 11,150,200 9,741,300 9,696,900 13,237,600 31,917,300 10,081,600 13,994,400 26,440,100
11,689,600 11,636,200 15,885,200 38,300,800 12,097,900 16,793,300 31,728,100
13,637,900 13,575,600 18,532,700 44,684,300 14,114,200 19,592,200 37,016,100
11,413,100 13,695,800 15,978,400 15,361,800 21,171,700 4,039,100 7,823,000 13,108,300 4,486,700 6,840,400 9,269,200 5,155,200 8,927,500 10,582,400 5,613,800 8,223,200 10,749,400 5,692,000 6,541,800 7,850,100 5,780,300 6,734,700 8,636,300 3,168,600 4,504,700 9,786,200 4,656,200 6,144,000 7,954,100 2,656,600 3,407,400 4,585,000 4,230,800 6,304,400 8,323,800
18,434,100 25,406,000 4,846,900 9,387,600 15,730,000 5,384,100 8,208,500 11,123,100 6,186,200 10,713,000 12,698,900 6,736,600 9,867,900 12,899,300 6,830,400 7,850,200 9,420,100 6,936,400 8,081,600 10,363,600 3,802,300 5,405,600 11,743,400 5,587,400 7,372,700 9,545,000 3,187,900 4,088,900 5,502,000 5,076,900 7,565,300 9,988,600
21,506,500 29,640,400 5,654,700 10,952,200 18,351,700 6,281,400 9,576,500 12,976,900 7,217,200 12,498,500 14,815,300 7,859,300 11,512,500 15,049,100 7,968,800 9,158,600 10,990,200 8,092,500 9,428,600 12,090,900 4,436,000 6,306,600 13,700,700 6,518,700 8,601,500 11,135,800 3,719,200 4,770,400 6,419,000 5,923,100 8,826,200 11,653,300
-352-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
8,324,300 9,989,100 11,654,000 9,678,300 11,614,000 13,549,700 12,918,900 1,965,900 5,761,700 6,147,200 7,233,200 7,958,600 12,268,700 5,527,800 7,078,700 8,812,900 23,449,700 33,632,500 55,025,600 36,460,100 44,654,600 54,874,400 17,946,000 32,809,600 52,723,600 7,493,100 14,046,200 19,142,200 2,260,400 6,070,400 13,697,600 12,690,000 19,202,000 32,742,900 31,614,100 42,623,600 64,006,700 6,432,000 7,862,100 10,788,200 6,733,300 8,944,400 13,142,300 7,469,800 9,434,900 13,703,100 4,487,200 7,824,900 9,280,400 7,612,100 10,176,800 12,773,100
15,502,700 2,359,000 6,914,100 7,376,700 8,679,800 9,550,300 14,722,400 6,633,400 8,494,400 10,575,400 28,139,600 40,359,000 66,030,700 43,752,200 53,585,500 65,849,200 21,535,300 39,371,500 63,268,300 8,991,700 16,855,400 22,970,600 2,712,500 7,284,500 16,437,100 15,228,000 23,042,400 39,291,400 37,936,900 51,148,300 76,808,100 7,718,400 9,434,500 12,945,800 8,080,000 10,733,200 15,770,800 8,963,800 11,321,900 16,443,700 5,384,700 9,389,800 11,136,500 9,134,500 12,212,100 15,327,700
18,086,500 2,752,200 8,066,400 8,606,100 10,126,500 11,142,000 17,176,200 7,739,000 9,910,100 12,338,000 32,829,600 47,085,500 77,035,800 51,044,200 62,516,400 76,824,100 25,124,500 45,933,400 73,813,000 10,490,300 19,664,600 26,799,100 3,164,600 8,498,600 19,176,600 17,766,000 26,882,800 45,840,000 44,259,800 59,673,000 89,609,400 9,004,800 11,007,000 15,103,400 9,426,600 12,522,100 18,399,200 10,457,800 13,208,900 19,184,300 6,282,100 10,954,800 12,992,600 10,656,900 14,247,500 17,882,300
6,219,700 7,463,700 8,707,600 7,422,900 8,907,500 10,392,100 10,476,800 5,127,300 6,807,200 9,694,000 6,829,200 8,954,600 11,251,900 6,725,800 8,990,300 10,059,400
12,572,200 6,152,800 8,168,700 11,632,800 8,195,100 10,745,600 13,502,300 8,070,900 10,788,300 12,071,300
14,667,600 7,178,200 9,530,100 13,571,600 9,560,900 12,536,500 15,752,700 9,416,100 12,586,400 14,083,200
5,611,400 6,733,700 7,856,000 9,484,700 11,381,600 13,278,600
-353-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
12,453,000 3,925,500 5,549,400 9,166,300 4,087,800 6,918,600 8,131,000 3,062,500 5,423,800 8,555,500 4,024,000 5,048,700 7,188,200 4,482,100 5,599,800 9,329,100 3,829,900 4,843,400 6,418,400 4,366,400 5,079,500 7,595,400 12,915,900 14,274,100 19,412,000 8,801,100 10,934,500 15,315,300 4,666,500 6,331,500 12,444,800 4,474,700 5,104,300 7,309,000 5,275,700 6,303,500 10,563,600 70,862,400 72,421,400 114,316,200 39,314,200 50,714,800 62,509,200 37,077,500 51,397,100 65,226,900 55,873,800 88,183,900 140,873,200
14,943,600 4,710,600 6,659,300 10,999,600 4,905,300 8,302,300 9,757,200 3,675,000 6,508,500 10,266,700 4,828,800 6,058,500 8,625,800 5,378,600 6,719,800 11,194,900 4,595,900 5,812,000 7,702,100 5,239,700 6,095,400 9,114,500 15,499,100 17,128,900 23,294,300 10,561,300 13,121,400 18,378,400 5,599,800 7,597,800 14,933,800 5,369,700 6,125,200 8,770,800 6,330,900 7,564,200 12,676,300 85,034,900 86,905,700 137,179,400 47,177,000 60,857,800 75,011,000 44,493,000 61,676,500 78,272,300 67,048,500 105,820,700 169,047,900
17,434,200 5,495,700 7,769,200 12,832,800 5,722,900 9,686,100 11,383,400 4,287,500 7,593,300 11,977,800 5,633,600 7,068,200 10,063,500 6,275,000 7,839,700 13,060,700 5,361,900 6,780,700 8,985,800 6,113,000 7,111,300 10,633,500 18,082,300 19,983,700 27,176,700 12,321,500 15,308,300 21,441,500 6,533,100 8,864,100 17,422,700 6,264,600 7,146,000 10,232,700 7,386,000 8,824,900 14,789,000 99,207,400 101,389,900 160,042,700 55,039,900 71,000,700 87,512,800 51,908,500 71,955,900 91,317,600 78,223,300 123,457,500 197,222,500
92,553,400 111,064,100 129,574,800 113,120,900 135,745,000 158,369,200 154,255,700 52,854,800 76,564,400 91,355,500 82,269,700 102,837,200 154,255,700
185,106,900 63,425,700 91,877,300 109,626,600 98,723,700 123,404,600 185,106,900
215,958,000 73,996,700 107,190,200 127,897,700 115,177,600 143,972,000 215,958,000
6,160,700 7,392,800 8,625,000 6,850,000 8,220,000 9,590,100 9,115,300 10,938,400 12,761,400 17,733,300 21,280,000 24,826,700 28,962,100 34,754,500 40,546,900
-354-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
38,104,000 17,201,100 22,906,700 28,250,400 35,206,400 43,756,400 57,335,900 6,688,200 9,339,900 17,985,000
45,724,800 20,641,300 27,488,100 33,900,400 42,247,700 52,507,600 68,803,100 8,025,800 11,207,900 21,582,000
53,345,600 24,081,500 32,069,400 39,550,500 49,288,900 61,258,900 80,270,300 9,363,500 13,075,900 25,179,000
17,338,200 20,805,900 24,273,500 39,229,500 47,075,400 54,921,200 45,250,600 20,076,000 25,137,100 31,094,200 22,629,100 28,270,000 29,717,600 17,117,700 35,608,600 55,180,400 15,797,800 39,054,800 52,164,000 5,954,800 10,633,000 15,320,700 9,161,500 11,337,400 20,973,000 5,015,700 5,814,000 6,976,700 5,359,300 9,569,700 13,788,700 5,061,000 5,235,100 9,177,200 4,922,500 9,282,400 11,139,000 3,042,100 4,884,900 5,861,900 2,031,100 3,277,600 4,588,700 6,161,300 9,380,800 12,736,000 5,944,400 9,279,600 11,078,100 6,189,900 7,149,400 10,689,700 4,168,700 5,281,800 7,623,600 3,745,400 4,662,500 6,815,100
54,300,700 24,091,200 30,164,500 37,313,000 27,155,000 33,924,000 35,661,100 20,541,200 42,730,300 66,216,500 18,957,300 46,865,800 62,596,800 7,145,800 12,759,700 18,384,900 10,993,800 13,604,900 25,167,600 6,018,900 6,976,800 8,372,100 6,431,200 11,483,700 16,546,400 6,073,200 6,282,200 11,012,600 5,907,000 11,138,900 13,366,800 3,650,500 5,861,900 7,034,300 2,437,400 3,933,100 5,506,400 7,393,600 11,257,000 15,283,200 7,133,300 11,135,500 13,293,700 7,427,900 8,579,200 12,827,700 5,002,400 6,338,100 9,148,400 4,494,500 5,595,000 8,178,100
63,350,800 28,106,500 35,191,900 43,531,900 31,680,800 39,578,000 41,604,700 23,964,700 49,852,000 77,252,600 22,116,900 54,676,700 73,029,600 8,336,800 14,886,300 21,449,000 12,826,100 15,872,300 29,362,200 7,022,000 8,139,600 9,767,400 7,503,100 13,397,600 19,304,100 7,085,400 7,329,200 12,848,100 6,891,600 12,995,400 15,594,600 4,259,000 6,838,900 8,206,700 2,843,600 4,588,600 6,424,100 8,625,800 13,133,200 17,830,500 8,322,200 12,991,400 15,509,300 8,665,800 10,009,100 14,965,600 5,836,100 7,394,500 10,673,100 5,243,600 6,527,500 9,541,100
5,081,000 6,097,200 7,113,400
-355-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,238,000 7,485,700 8,733,300 12,188,800 3,301,000 7,601,300 9,610,400 104,589,600 118,362,500 162,354,600 68,232,000 86,095,600 100,719,600 13,302,100 26,916,900 27,973,300 36,645,000 38,372,200 43,182,900 11,101,000 20,109,300 58,044,600 3,272,300 6,758,100 10,224,000 4,048,500 5,638,800 7,558,200 6,876,400 7,827,800 10,929,800 6,079,900 8,463,000 15,789,300 6,703,200 10,908,100 12,905,400 4,850,500 8,032,400 14,589,300 4,041,500 7,872,100 13,436,700 5,601,200 6,707,600 8,802,300 2,489,700 4,746,600 6,745,100 7,100,500 8,052,400 8,892,900 5,648,300 7,826,400 9,174,900
14,626,500 3,961,200 9,121,500 11,532,500 125,507,500 142,035,100 194,825,600 81,878,400 103,314,700 120,863,500 15,962,500 32,300,300 33,568,000 43,973,900 46,046,600 51,819,500 13,321,100 24,131,100 69,653,600 3,926,700 8,109,800 12,268,900 4,858,200 6,766,600 9,069,900 8,251,700 9,393,400 13,115,700 7,295,900 10,155,700 18,947,100 8,043,900 13,089,700 15,486,500 5,820,600 9,638,900 17,507,100 4,849,800 9,446,600 16,124,100 6,721,400 8,049,100 10,562,800 2,987,700 5,695,900 8,094,100 8,520,600 9,662,900 10,671,400 6,778,000 9,391,600 11,009,900
17,064,300 4,621,400 10,641,800 13,454,600 146,425,400 165,707,600 227,296,500 95,524,800 120,533,800 141,007,500 18,623,000 37,683,700 39,162,600 51,302,900 53,721,000 60,456,000 15,541,300 28,153,000 81,262,500 4,581,200 9,461,400 14,313,700 5,667,900 7,894,300 10,581,500 9,627,000 10,958,900 15,301,700 8,511,900 11,848,300 22,105,000 9,384,500 15,271,300 18,067,500 6,790,700 11,245,400 20,425,000 5,658,100 11,021,000 18,811,400 7,841,600 9,390,600 12,323,300 3,485,600 6,645,200 9,443,100 9,940,700 11,273,300 12,450,000 7,907,700 10,956,900 12,844,900
3,227,000 3,872,400 4,517,800 7,205,900 13,574,600 12,059,200 15,154,900 17,762,100 11,325,100 14,868,400 29,388,800 5,059,900 6,580,900 13,037,800 5,706,500
8,647,100 16,289,500 14,471,000 18,185,900 21,314,500 13,590,100 17,842,100 35,266,500 6,071,800 7,897,100 15,645,400 6,847,800
10,088,200 19,004,400 16,882,900 21,216,900 24,866,900 15,855,100 20,815,800 41,144,300 7,083,800 9,213,300 18,253,000 7,989,100
-356-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
6,277,200 10,032,200 8,334,600 9,767,900 17,051,900 17,931,600 25,046,400 36,570,400 10,604,600
7,532,600 12,038,700 10,001,500 11,721,500 20,462,300 21,517,900 30,055,700 43,884,400 12,725,500
8,788,000 14,045,100 11,668,400 13,675,100 23,872,700 25,104,200 35,064,900 51,198,500 14,846,400
18,833,500 25,915,200 11,832,300 13,045,500 22,107,400 9,041,000 11,740,900 16,592,100 7,463,800 10,724,500 16,348,900 2,471,000 4,867,300 5,840,800 4,486,700 6,037,800 9,988,400
22,600,200 31,098,200 14,198,700 15,654,600 26,528,900 10,849,300 14,089,100 19,910,500 8,956,600 12,869,300 19,618,700 2,965,200 5,840,800 7,008,900 5,384,100 7,245,300 11,986,100
26,366,900 36,281,300 16,565,200 18,263,700 30,950,400 12,657,500 16,437,300 23,228,900 10,449,400 15,014,200 22,888,400 3,459,400 6,814,200 8,177,100 6,281,400 8,452,900 13,983,800
6,048,400 7,258,100 8,467,700 7,824,000 9,388,800 10,953,600 12,051,400 3,451,200 4,632,700 7,433,700 4,919,400 7,576,300 10,783,900 4,455,100 5,342,900 6,234,400 2,081,200 2,563,100 3,075,600 1,834,000 3,095,000 3,713,900 28,589,700 43,155,300 57,662,600 13,488,900 23,146,000 28,736,200 7,559,500 15,162,600 25,522,000 9,924,100 15,971,700 22,846,000 2,595,700 3,012,900 3,497,200 5,435,800 7,471,000 16,976,400 2,581,500 3,414,400 11,290,000
14,461,700 4,141,500 5,559,200 8,920,400 5,903,200 9,091,600 12,940,700 5,346,100 6,411,500 7,481,200 2,497,400 3,075,700 3,690,700 2,200,800 3,714,000 4,456,700 34,307,600 51,786,400 69,195,100 16,186,600 27,775,300 34,483,400 9,071,300 18,195,100 30,626,400 11,908,900 19,166,100 27,415,200 3,114,800 3,615,500 4,196,600 6,522,900 8,965,200 20,371,700 3,097,800 4,097,300 13,548,000
16,872,000 4,831,700 6,485,800 10,407,100 6,887,100 10,606,800 15,097,400 6,237,100 7,480,100 8,728,100 2,913,600 3,588,300 4,305,800 2,567,600 4,333,000 5,199,500 40,025,500 60,417,500 80,727,600 18,884,400 32,404,500 40,230,600 10,583,200 21,227,600 35,730,900 13,893,700 22,360,400 31,984,400 3,634,000 4,218,000 4,896,000 7,610,100 10,459,400 23,767,000 3,614,100 4,780,100 15,806,000
-357-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,748,800 3,298,600 3,848,300 4,477,900 8,895,600 4,470,300 6,714,500 9,464,900
5,373,500 10,674,700 5,364,300 8,057,400 11,357,900
6,269,100 12,453,900 6,258,400 9,400,300 13,250,800
15,801,900 18,962,300 22,122,700 22,460,300 26,952,300 31,444,400 31,549,900 14,005,500 22,975,400 39,034,700
37,859,900 16,806,600 27,570,500 46,841,700
44,169,900 19,607,600 32,165,600 54,648,600
55,985,000 67,181,900 78,378,900 65,482,600 78,579,100 91,675,600 81,045,600 28,673,100 36,836,600 44,075,800 11,149,200 18,034,200 23,036,400
97,254,700 34,407,700 44,203,900 52,891,000 13,379,000 21,641,000 27,643,600
113,463,800 40,142,300 51,571,200 61,706,200 15,608,800 25,247,800 32,250,900
20,377,600 24,453,100 28,528,600 27,299,000 32,758,700 38,218,500 55,610,500 24,080,900 57,576,400 124,187,000 18,764,900 23,974,100 59,688,100 12,873,200 20,859,900 29,827,700 7,863,500 11,621,400 16,593,100 7,852,700 13,031,500 21,403,400
66,732,600 28,897,100 69,091,700 149,024,400 22,517,900 28,768,900 71,625,700 15,447,800 25,031,800 35,793,200 9,436,300 13,945,700 19,911,700 9,423,200 15,637,800 25,684,000
77,854,700 33,713,300 80,607,000 173,861,800 26,270,800 33,563,700 83,563,400 18,022,500 29,203,800 41,758,800 11,009,000 16,269,900 23,230,300 10,993,800 18,244,100 29,964,700
12,127,900 14,553,400 16,979,000 15,247,500 18,297,000 21,346,500 23,033,200 22,469,100 24,716,000 28,296,500 12,772,700 15,168,800 34,141,700 4,499,400 6,710,000 12,695,400 5,606,600 12,292,300 17,772,500 4,475,300
27,639,900 26,962,900 29,659,200 33,955,800 15,327,300 18,202,500 40,970,000 5,399,200 8,052,000 15,234,500 6,727,900 14,750,700 21,327,000 5,370,400
32,246,500 31,456,700 34,602,400 39,615,100 17,881,800 21,236,300 47,798,300 6,299,100 9,394,100 17,773,600 7,849,300 17,209,200 24,881,500 6,265,500
-358-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
7,443,700 8,932,500 10,421,200 9,956,700 11,948,100 13,939,400 7,451,900 8,942,300 10,432,600 11,196,100 13,435,400 15,674,600 21,843,400 8,498,600 10,481,800 15,751,100 5,039,400 6,717,200 15,243,300 4,314,500 6,909,200 11,607,000 5,039,700 7,048,600 9,842,900 4,232,500 6,378,500 7,680,000
26,212,100 10,198,300 12,578,100 18,901,300 6,047,300 8,060,700 18,292,000 5,177,500 8,291,100 13,928,400 6,047,700 8,458,300 11,811,500 5,079,000 7,654,200 9,216,000
30,580,800 11,898,100 14,674,500 22,051,500 7,055,200 9,404,100 21,340,700 6,040,400 9,672,900 16,249,800 7,055,600 9,868,000 13,780,100 5,925,500 8,930,000 10,752,000
4,413,800 5,296,600 6,179,300 7,434,600 8,921,500 10,408,400 14,520,200 4,007,100 5,867,700 6,557,900
17,424,200 4,808,500 7,041,200 7,869,400
20,328,200 5,609,900 8,214,800 9,181,000
4,034,800 4,841,800 5,648,800 5,046,400 6,055,700 7,065,000 11,313,900 310,310,600 310,310,600 310,310,600 12,931,500 20,447,900 31,878,200 6,590,800 13,121,500 28,474,100 14,409,900 20,165,900 28,219,700 13,187,600 19,950,300 22,960,800 11,843,400 16,083,100 18,718,600 5,031,800 6,086,000 8,951,700 3,862,700 6,748,700 8,396,700 2,912,400 6,050,400 9,831,500 3,940,900 6,588,400 13,630,000
13,576,700 372,372,800 372,372,800 372,372,800 15,517,800 24,537,400 38,253,900 7,908,900 15,745,800 34,169,000 17,291,900 24,199,100 33,863,700 15,825,100 23,940,300 27,553,000 14,212,100 19,299,700 22,462,300 6,038,200 7,303,300 10,742,000 4,635,300 8,098,400 10,076,100 3,494,800 7,260,500 11,797,800 4,729,100 7,906,100 16,356,000
15,839,500 434,434,900 434,434,900 434,434,900 18,104,100 28,627,000 44,629,500 9,227,100 18,370,100 39,863,800 20,173,900 28,232,200 39,507,600 18,462,700 27,930,400 32,145,200 16,580,800 22,516,300 26,206,000 7,044,500 8,520,500 12,532,400 5,407,800 9,448,100 11,755,400 4,077,300 8,470,600 13,764,100 5,517,300 9,223,800 19,082,000
3,879,400 4,655,300 5,431,200
-359-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 5,504,700 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 8,824,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 4,583,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,686,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 6,489,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,611,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 8,010,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 10,661,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,476,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 7,049,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 11,111,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 5,216,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 5,797,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 7,212,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 3,695,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 4,438,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,577,400 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,784,300 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,927,200 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,512,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 82,529,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 102,117,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 119,857,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 112,648,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 129,219,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 147,641,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 16,897,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 22,365,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 31,447,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 54,451,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 70,666,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 101,318,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 29,609,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 45,677,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 61,832,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 7,993,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 22,412,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 29,690,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 9,463,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 26,532,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 35,148,900
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,605,700 7,706,600 10,588,900 5,499,700 6,824,100 7,787,500 6,734,300 9,612,000 12,794,300 6,571,800 8,458,900 13,334,000 6,259,900 6,957,100 8,654,800
12,353,700 6,416,300 7,961,500 9,085,400 7,856,700 11,214,000 14,926,700 7,667,100 9,868,700 15,556,300 7,303,200 8,116,700 10,097,200
4,435,000 5,174,200 5,326,400 6,214,200 6,692,900 2,141,200 3,512,600 4,215,200
7,808,400 2,498,000 4,098,000 4,917,700
99,035,000 115,540,800 122,540,900 142,964,400 143,828,600 167,800,000 135,178,000 157,707,700 155,062,800 180,906,600 177,170,200 206,698,600 20,276,600 23,656,000 26,838,800 31,311,900 37,736,600 44,026,000 65,342,100 76,232,500 84,799,900 98,933,200 121,581,800 141,845,500 35,530,900 41,452,800 54,812,700 63,948,100 74,199,100 86,565,600 9,592,200 11,190,900 26,894,400 31,376,800 35,628,500 41,566,500 11,355,700 13,248,300 31,838,800 37,145,300 42,178,600 49,208,400
-360-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,475,500 6,570,500 7,665,600 7,769,400 9,323,300 10,877,200 15,114,600 18,137,500 21,160,400 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 14,080,900 18,638,100 26,206,000 12,800,900 15,531,700 22,787,800 7,111,600 11,094,100 17,529,100
‐ 16,897,100 22,365,700 31,447,200 15,361,000 18,638,100 27,345,400 8,533,900 13,312,900 21,034,900
‐ 19,713,300 26,093,300 36,688,300 17,921,200 21,744,400 31,902,900 9,956,200 15,531,700 24,540,700
5,382,900 6,459,500 7,536,100 10,957,500 13,149,000 15,340,500 42,844,600 4,037,300 8,084,800 9,486,100
51,413,600 4,844,700 9,701,800 11,383,300
59,982,500 5,652,200 11,318,700 13,280,500
3,653,800 4,384,500 5,115,300 7,021,300 8,425,600 9,829,800 16,466,100 4,741,100 8,533,900 14,607,600
19,759,400 5,689,300 10,240,700 17,529,100
23,052,600 6,637,500 11,947,500 20,450,600
4,119,600 4,943,500 5,767,400 5,075,900 6,091,100 7,106,300 6,948,400 1,893,200 3,848,000 8,878,600 3,028,700 4,031,100 6,988,000 4,472,600 7,934,800 12,879,100
8,338,100 2,271,800 4,617,600 10,654,300 3,634,500 4,837,400 8,385,600 5,367,100 9,521,700 15,454,900
9,727,800 2,650,400 5,387,200 12,430,000 4,240,200 5,643,600 9,783,200 6,261,700 11,108,700 18,030,800
2,263,500 2,716,100 3,168,800 4,807,800 5,769,300 6,730,900 9,117,200 10,940,600 12,764,100 1,513,800 1,816,600 2,119,400 2,856,800 3,700,100 7,838,800 9,969,200 14,273,800
3,428,200 4,440,100 9,406,600 11,963,000 17,128,600
3,999,600 5,180,100 10,974,400 13,956,900 19,983,300
3,778,200 4,533,800 5,289,500
-361-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,607,200 6,728,700 7,850,100 6,743,900 2,527,900 3,395,300 6,176,600
8,092,700 3,033,500 4,074,300 7,411,900
9,441,500 3,539,100 4,753,400 8,647,200
1,384,200 1,661,000 1,937,800 2,637,500 3,165,000 3,692,500 3,833,700 4,600,500 5,367,200 1,336,800 1,604,100 1,871,500 2,103,700 2,524,500 2,945,200 3,388,500 3,132,200 4,728,300 7,318,800 8,260,900 12,824,200 33,872,000 13,036,900 19,663,700 23,310,000 9,986,100 15,313,200 22,491,900 9,993,000 11,643,400 19,301,200 6,005,100 7,369,700 8,733,100 4,700,400 6,682,600 10,179,700
4,066,200 3,758,600 5,674,000 8,782,500 9,913,100 15,389,000 40,646,400 15,644,200 23,596,500 27,972,000 11,983,400 18,375,900 26,990,300 11,991,600 13,972,100 23,161,400 7,206,100 8,843,600 10,479,700 5,640,500 8,019,100 12,215,600
4,743,900 4,385,100 6,619,700 10,246,300 11,565,300 17,953,900 47,420,800 18,251,600 27,529,200 32,634,000 13,980,600 21,438,500 31,488,700 13,990,200 16,300,800 27,021,700 8,407,100 10,317,600 12,226,300 6,580,600 9,355,600 14,251,500
9,116,700 10,940,000 12,763,300 13,568,100 16,281,800 18,995,400 34,832,000 7,818,500 10,601,600 20,731,800 5,626,500 12,880,900 19,776,100 1,693,900 2,463,500 2,591,600 2,922,500 4,712,000 8,252,200
41,798,400 9,382,200 12,721,900 24,878,200 6,751,900 15,457,000 23,731,300 2,032,700 2,956,200 3,109,900 3,507,000 5,654,400 9,902,700
48,764,800 10,946,000 14,842,200 29,024,600 7,877,200 18,033,200 27,686,500 2,371,500 3,448,900 3,628,300 4,091,500 6,596,800 11,553,100
2,214,800 2,657,800 3,100,800 3,619,200 4,343,100 5,066,900 5,843,800 5,600,300 6,706,200 11,261,800
7,012,600 6,720,400 8,047,400 13,514,100
8,181,400 7,840,400 9,388,700 15,766,500
4,496,900 5,396,300 6,295,600
-362-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,602,500 6,723,000 7,843,500 7,840,800 7,334,800 15,109,400 18,529,500 13,954,100 15,933,900 24,953,200 13,119,500 17,915,800 22,708,400 6,843,300 13,075,300 20,513,600 13,419,700 19,498,400 24,347,300 2,161,300 2,384,900 2,638,200 5,840,600 9,701,500 15,994,400 5,607,400 7,523,600 10,078,000
9,409,000 8,801,700 18,131,300 22,235,400 16,744,900 19,120,700 29,943,800 15,743,400 21,498,900 27,250,100 8,212,000 15,690,400 24,616,300 16,103,600 23,398,100 29,216,800 2,593,500 2,861,900 3,165,900 7,008,700 11,641,800 19,193,300 6,728,800 9,028,300 12,093,600
10,977,100 10,268,700 21,153,100 25,941,400 19,535,700 22,307,500 34,934,400 18,367,300 25,082,100 31,791,800 9,580,600 18,305,500 28,719,000 18,787,600 27,297,800 34,086,300 3,025,800 3,338,900 3,693,500 8,176,800 13,582,100 22,392,200 7,850,300 10,533,100 14,109,200
15,283,700 18,340,400 21,397,100 18,318,500 21,982,200 25,645,900 26,140,000 3,241,900 3,577,400 3,957,300 3,388,500 3,739,200 4,136,300 3,645,300 4,550,000 8,057,000 3,747,100 4,068,100 5,464,500 12,548,600 15,679,600 18,176,700 7,083,900 11,298,800 27,722,100 5,278,200 7,824,700 15,463,200 4,320,100 6,558,600 7,983,100
31,368,000 3,890,300 4,292,900 4,748,800 4,066,200 4,487,000 4,963,500 4,374,400 5,460,000 9,668,400 4,496,500 4,881,700 6,557,400 15,058,400 18,815,600 21,812,100 8,500,600 13,558,500 33,266,600 6,333,900 9,389,700 18,555,900 5,184,200 7,870,400 9,579,700
36,596,100 4,538,600 5,008,400 5,540,200 4,743,900 5,234,800 5,790,800 5,103,400 6,370,000 11,279,800 5,245,900 5,695,300 7,650,200 17,568,100 21,951,500 25,447,400 9,917,400 15,818,300 38,811,000 7,389,500 10,954,600 21,648,500 6,048,200 9,182,100 11,176,300
3,239,500 3,887,400 4,535,300 6,164,900 7,397,900 8,630,800 9,072,100 1,888,600 2,579,900 3,208,200 2,523,900 3,004,100 3,843,300
10,886,500 2,266,300 3,095,900 3,849,900 3,028,700 3,604,900 4,612,000
12,700,900 2,644,000 3,611,800 4,491,500 3,533,400 4,205,700 5,380,700
-363-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,822,800 2,806,000 5,244,800 2,425,200 4,495,400 8,225,200 1,789,600 4,478,700 8,939,300 5,322,700 7,064,700 10,036,600 3,465,000 4,161,700 5,720,500
2,187,400 3,367,200 6,293,700 2,910,300 5,394,500 9,870,200 2,147,500 5,374,400 10,727,100 6,387,200 8,477,600 12,043,900 4,158,000 4,994,000 6,864,600
2,551,900 3,928,400 7,342,700 3,395,300 6,293,500 11,515,200 2,505,400 6,270,200 12,515,000 7,451,700 9,890,500 14,051,300 4,851,100 5,826,400 8,008,700
2,290,200 2,748,200 3,206,300 4,598,400 5,518,100 6,437,800 9,701,600 11,641,900 13,582,200
-364-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 1,477,000 1,915,900 3,562,800 2,944,300 3,826,200 703,800 1,563,800 550,300 1,158,100 993,000 1,127,400 1,695,000 2,311,900 2,118,900 686,400 1,584,400 574,700 986,700 3,005,400 1,076,300 2,541,800 620,100 1,898,800 2,377,700 1,994,200 489,100 1,482,200 824,100 529,700 458,100 404,400 483,600 673,400 472,300 544,700 399,500 726,200 358,700 373,800 362,800 8,695,900 3,475,400 3,487,000 897,000 1,836,000 1,149,500 2,336,500 1,197,700 685,900 517,900 835,300 564,500 394,800 3,850,400 1,466,800 977,900 4,008,200 2,672,100 416,300 4,342,200 3,006,100 4,686,100 1,561,700 960,600 413,300 389,500 388,200
-365-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 5,919,000 2,881,200 3,661,800 6,480,600 5,373,200 4,093,300 1,349,400 4,555,800 2,974,800 731,200 6,839,900 6,192,100 4,151,800 3,933,400 486,100 467,100 1,879,600 513,700 457,700 505,800 2,170,200 2,371,500 2,071,400 2,286,700 1,384,900 460,400 811,500 557,000 503,000 490,100 622,200 709,500 415,900 1,193,700 2,175,600 1,670,000 3,926,000 511,200 511,200 4,534,900 2,109,500 404,700 1,872,100 4,863,300 1,116,600 879,500 430,800 290,700 583,400 813,500 1,947,900 1,716,900 1,201,800 717,200 394,800 2,086,900 1,337,700 714,500 652,200 2,137,300 534,400 2,729,500 2,088,200 509,400 564,700 551,600 377,500
-366-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,275,200 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,500,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 495,600 PROSEDUR BUNION 1,519,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 567,000 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 613,000 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 567,700 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 900,600 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 692,700 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,734,900 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 511,800 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,424,200 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,378,800 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 416,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,536,800 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,374,700 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,970,700 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,499,600 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 662,300 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 509,400 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 79,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 660,300 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,492,000 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 581,400 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 785,400 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 449,100 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 203,400 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 453,600 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 6,754,400 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3,839,300 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,407,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,967,600 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 879,500 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 599,300 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,355,400 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 716,900 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,442,700 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 835,300 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 497,300 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 832,400 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 468,400 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 714,900 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 548,100 PROSEDUR DIALISIS 994,200 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,614,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,103,800 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,854,900 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,309,100 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 481,600 NEONATAL, BBL GROUP-3 481,600 NEONATAL, BBL GROUP-4 481,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 393,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 249,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 392,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 479,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 518,700 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 382,100 GIGI 337,000 MEDICAL CHECK-UP 117,600 RONGENT (PLAIN FILM) 129,300 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 95,600 VAKSINASI 112,200 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 107,100 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 163,400 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 165,700 ABORSI MENGANCAM 267,800
-367-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 294,100 130,100 157,900 107,900 168,500 239,000 170,200 300,600 849,700 985,000 160,900 408,900 195,800 279,500 687,800 588,800 423,300 400,800 160,000 157,200 471,900 336,900 483,200 381,600 231,500 3,710,700 3,053,500 485,200 502,500 961,000 943,600 1,230,000 635,400 1,980,200 334,600 516,400 518,100 414,900 524,000 495,900 232,300 510,400 452,400 409,200 462,800 3,831,300 621,800 1,378,800 494,600 879,500 577,500 460,700 1,197,400 1,226,200 1,307,400 1,143,600 1,686,000 340,700 2,957,000 449,100 1,498,900 3,406,400 3,151,100 1,376,600 498,900 973,000 969,100
-368-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 449,100 3,520,500 2,769,100 244,000 191,400 248,700 535,400 1,321,800 1,580,600 1,459,100 1,760,300 843,500 1,173,500 811,100 682,300 834,800 460,300 1,142,700 228,400 846,300 1,423,000 92,800
-369-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 1,550,800 2,011,700 3,740,900 3,091,500 4,017,500 739,000 1,642,000 577,800 1,216,000 1,042,700 1,183,800 1,779,700 2,427,500 2,224,900 720,800 1,663,600 603,400 1,036,000 3,155,700 1,130,100 2,668,900 651,100 1,993,800 2,496,500 2,093,900 513,500 1,556,300 865,300 556,100 481,000 424,600 507,800 707,000 496,000 571,900 419,500 762,600 376,600 392,400 380,900 9,130,700 3,649,100 3,661,300 941,800 1,927,800 1,207,000 2,453,300 1,257,600 720,200 543,800 877,100 592,700 414,500 4,043,000 1,540,200 1,026,800 4,208,600 2,805,700 437,100 4,559,300 3,156,500 4,920,400 1,639,800 1,008,600 434,000 408,900 407,600
-370-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 6,214,900 3,025,200 3,844,900 6,804,600 5,641,800 4,297,900 1,416,900 4,783,600 3,123,500 767,800 7,181,900 6,501,700 4,359,400 4,130,000 510,500 490,500 1,973,600 539,400 480,600 531,100 2,278,700 2,490,100 2,175,000 2,401,000 1,454,100 483,400 852,000 584,900 528,100 514,600 653,300 745,000 436,700 1,253,400 2,284,300 1,753,500 4,122,300 536,800 536,800 4,761,600 2,215,000 424,900 1,965,700 5,106,500 1,172,400 923,500 452,400 305,300 612,500 854,100 2,045,300 1,802,700 1,261,900 753,100 414,500 2,191,200 1,404,600 750,200 684,800 2,244,100 561,200 2,866,000 2,192,600 534,900 593,000 579,200 396,400
-371-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,389,000 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,625,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 520,400 PROSEDUR BUNION 1,595,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 595,400 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 643,700 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 596,100 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 945,600 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 727,400 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,821,700 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 537,400 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,495,400 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,497,800 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 437,600 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,663,600 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,443,400 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 3,119,300 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,574,600 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 695,400 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 534,900 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 83,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 693,300 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,566,600 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 610,500 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 824,600 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 471,600 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 213,600 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 476,200 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 7,092,100 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 4,031,200 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,728,200 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2,066,000 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 923,500 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 629,200 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,423,100 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 752,700 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,514,800 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 877,100 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 522,200 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 874,000 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 491,900 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 750,700 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 575,500 PROSEDUR DIALISIS 1,043,900 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,745,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,208,900 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,947,700 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,374,500 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 505,600 NEONATAL, BBL GROUP-3 505,600 NEONATAL, BBL GROUP-4 505,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 413,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 262,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 411,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 503,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 544,600 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 401,200 GIGI 353,800 MEDICAL CHECK-UP 123,500 RONGENT (PLAIN FILM) 135,800 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 100,400 VAKSINASI 117,800 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 112,400 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 171,600 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 174,000 ABORSI MENGANCAM 281,100
-372-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 308,800 136,600 165,800 113,300 176,900 251,000 178,700 315,600 892,200 1,034,200 169,000 429,300 205,600 293,500 722,200 618,300 444,400 420,800 168,000 165,000 495,500 353,700 507,400 400,700 243,000 3,896,200 3,206,200 509,400 527,600 1,009,000 990,800 1,291,500 667,200 2,079,200 351,400 542,200 544,000 435,600 550,200 520,700 243,900 535,900 475,100 429,700 486,000 4,022,800 652,900 1,447,800 519,300 923,500 606,400 483,700 1,257,200 1,287,500 1,372,800 1,200,800 1,770,300 357,700 3,104,800 471,600 1,573,800 3,576,800 3,308,600 1,445,400 523,800 1,021,600 1,017,600
-373-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 471,600 3,696,500 2,907,600 256,200 201,000 261,100 562,200 1,387,900 1,659,600 1,532,100 1,848,300 885,700 1,232,100 851,600 716,400 876,500 483,400 1,199,800 239,900 888,600 1,494,200 97,400
-374-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,614,900 4,467,400 6,023,400 3,398,000 4,836,300 6,693,900 2,722,800 3,390,800 3,730,900 2,053,400 2,620,800 3,145,000 2,229,000 2,705,800 3,247,000 14,925,600 18,587,400 20,998,500 40,823,400 45,038,900 99,278,000 6,598,900 14,646,600 28,914,400 7,214,200 9,638,200 12,452,400 7,262,100 8,076,800 12,635,200 5,784,400 9,517,400 12,314,700 7,947,900 8,839,500 13,828,400 2,385,300 3,807,700 5,252,800 5,029,200 7,040,900 8,529,900 4,546,900 6,674,900 9,930,700 4,337,400 5,052,900 6,960,800 4,332,800 5,054,700 6,770,900 4,132,600 7,929,300 13,576,100 4,567,900 6,112,600 9,688,800 3,041,500 6,175,800 15,861,200 2,286,600 4,303,400 5,825,300 3,799,200 5,494,400 8,186,500 22,724,400 34,610,900 55,112,400 6,335,800 15,692,800
3,137,900 5,360,800 7,228,100 4,077,600 5,803,600 8,032,600 3,267,400 4,069,000 4,477,100 2,464,100 3,144,900 3,774,000 2,674,800 3,246,900 3,896,400 17,910,700 22,304,800 25,198,200 48,988,100 54,046,700 119,133,500 7,918,700 17,575,900 34,697,300 8,657,000 11,565,800 14,942,800 8,714,500 9,692,100 15,162,200 6,941,200 11,420,900 14,777,700 9,537,500 10,607,400 16,594,100 2,862,400 4,569,200 6,303,300 6,035,000 8,449,100 10,235,900 5,456,300 8,009,800 11,916,900 5,204,900 6,063,400 8,352,900 5,199,300 6,065,600 8,125,100 4,959,100 9,515,200 16,291,300 5,481,500 7,335,100 11,626,600 3,649,800 7,411,000 19,033,400 2,743,900 5,164,000 6,990,300 4,559,100 6,593,300 9,823,900 27,269,300 41,533,100 66,134,800 7,602,900 18,831,400
3,660,900 6,254,300 8,432,800 4,757,200 6,770,800 9,371,400 3,811,900 4,747,200 5,223,200 2,874,800 3,669,100 4,403,000 3,120,600 3,788,100 4,545,800 20,895,900 26,022,300 29,397,900 57,152,800 63,054,500 138,989,100 9,238,400 20,505,200 40,480,100 10,099,800 13,493,500 17,433,300 10,167,000 11,307,500 17,689,300 8,098,100 13,324,400 17,240,600 11,127,100 12,375,300 19,359,800 3,339,400 5,330,700 7,353,900 7,040,800 9,857,200 11,941,900 6,365,700 9,344,800 13,903,000 6,072,300 7,074,000 9,745,100 6,065,900 7,076,600 9,479,300 5,785,600 11,101,100 19,006,500 6,395,100 8,557,600 13,564,400 4,258,100 8,646,100 22,205,700 3,201,200 6,024,700 8,155,400 5,318,900 7,692,200 11,461,200 31,814,200 48,455,200 77,157,300 8,870,100 21,970,000
-375-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
21,024,200 25,229,000 29,433,900 5,327,600 6,393,100 7,458,700 14,682,100 17,618,500 20,555,000 23,290,100 2,626,400 4,310,100 6,780,900 4,170,800 7,494,800 10,614,400 3,595,800 4,987,400 7,658,500
27,948,200 3,151,600 5,172,200 8,137,100 5,004,900 8,993,700 12,737,300 4,315,000 5,984,900 9,190,100
32,606,200 3,676,900 6,034,200 9,493,200 5,839,100 10,492,700 14,860,100 5,034,100 6,982,400 10,721,800
3,081,500 3,697,800 4,314,100 4,361,400 5,233,700 6,105,900 5,578,300 6,694,000 7,809,700 3,305,100 3,966,100 4,627,100 5,411,200 6,493,500 7,575,700 6,618,500 7,247,100 9,893,300 23,853,800 7,534,600 10,458,900 19,760,400
7,942,200 8,696,500 11,872,000 28,624,600 9,041,500 12,550,700 23,712,400
9,265,900 10,145,900 13,850,700 33,395,400 10,548,400 14,642,500 27,664,500
7,754,300 9,305,200 10,856,100 10,437,100 14,829,400 3,613,600 5,049,400 6,461,100 3,048,400 4,791,200 6,492,500 3,502,500 6,065,600 7,189,900 3,814,100 5,587,000 7,529,200 3,986,900 4,582,000 5,498,500 4,048,700 4,717,200 6,049,200 2,152,800 3,060,600 6,649,000 3,261,400 4,303,400 5,571,300 1,860,800 2,386,700 3,211,500 2,963,400 4,283,300 5,655,400
12,524,500 17,795,200 4,336,300 6,059,200 7,753,300 3,658,100 5,749,500 7,791,000 4,203,000 7,278,700 8,627,900 4,577,000 6,704,400 9,035,100 4,784,200 5,498,400 6,598,200 4,858,500 5,660,700 7,259,000 2,583,300 3,672,700 7,978,700 3,913,600 5,164,100 6,685,600 2,232,900 2,864,000 3,853,800 3,556,100 5,140,000 6,786,400
14,612,000 20,761,100 5,059,000 7,069,100 9,045,500 4,267,700 6,707,700 9,089,500 4,903,500 8,491,800 10,065,800 5,339,800 7,821,800 10,540,900 5,581,600 6,414,800 7,697,900 5,668,200 6,604,100 8,468,900 3,013,900 4,284,800 9,308,500 4,565,900 6,024,800 7,799,900 2,605,100 3,341,400 4,496,100 4,148,700 5,996,700 7,917,500
-376-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,830,600 6,996,700 8,162,800 6,779,000 8,134,800 9,490,700 9,048,800 1,335,700 3,914,600 4,176,500 5,066,400 5,574,400 8,593,400 3,871,900 4,958,100 6,172,800 17,525,400 25,135,700 38,156,400 17,944,100 21,127,300 23,277,900 12,192,900 22,291,500 36,983,300 5,091,000 9,838,400 13,407,800 1,535,800 4,124,400 9,306,400 9,088,100 14,794,700 22,704,900 11,563,500 24,145,000 32,893,700 4,370,000 5,341,700 7,556,400 4,716,200 6,264,900 9,205,300 5,232,100 6,410,300 9,310,100 3,048,700 5,316,400 6,305,300 5,171,800 7,128,200 8,946,700
10,858,600 1,602,800 4,697,600 5,011,900 6,079,600 6,689,300 10,312,100 4,646,300 5,949,800 7,407,400 21,030,500 30,162,800 45,787,700 21,532,900 25,352,800 27,933,400 14,631,500 26,749,800 44,379,900 6,109,200 11,806,100 16,089,400 1,843,000 4,949,300 11,167,700 10,905,700 17,753,700 27,245,900 13,876,200 28,974,000 39,472,500 5,244,100 6,410,000 9,067,700 5,659,500 7,517,900 11,046,400 6,278,600 7,692,300 11,172,200 3,658,500 6,379,600 7,566,400 6,206,200 8,553,800 10,736,000
12,668,400 1,869,900 5,480,500 5,847,200 7,092,900 7,804,200 12,030,800 5,420,600 6,941,400 8,642,000 24,535,600 35,190,000 53,418,900 25,121,700 29,578,200 32,589,000 17,070,100 31,208,100 51,776,600 7,127,400 13,773,800 18,771,000 2,150,100 5,774,100 13,029,000 12,723,300 20,712,600 31,786,800 16,189,000 33,803,000 46,051,200 6,118,100 7,478,400 10,578,900 6,602,700 8,770,900 12,887,400 7,325,000 8,974,400 13,034,200 4,268,200 7,442,900 8,827,500 7,240,500 9,979,400 12,525,400
4,225,800 5,071,000 5,916,100 5,043,300 6,051,900 7,060,600 7,118,200 3,483,600 4,625,000 6,586,300 4,639,900 6,084,000 7,881,200 4,569,600 6,108,200 6,834,600
8,541,800 4,180,300 5,550,000 7,903,600 5,567,900 7,300,800 9,457,500 5,483,500 7,329,800 8,201,500
9,965,400 4,877,100 6,474,900 9,220,900 6,495,900 8,517,600 11,033,700 6,397,500 8,551,500 9,568,400
3,812,500 4,575,000 5,337,500 6,444,100 7,732,900 9,021,700
-377-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
8,460,800 2,667,100 3,770,400 6,227,800 2,777,300 4,700,700 5,695,200 2,739,900 3,500,800 4,090,500 2,734,000 3,430,200 4,883,800 3,139,400 3,922,300 6,534,400 2,602,100 3,290,700 4,360,800 3,700,800 4,438,400 6,437,600 10,504,500 11,609,100 15,787,600 7,690,300 9,554,400 13,382,300 3,522,800 4,779,700 9,394,700 3,040,200 3,468,000 4,965,900 3,584,400 4,415,200 7,399,100 48,145,400 49,204,600 77,668,800 26,710,900 34,456,700 42,470,000 15,428,300 21,386,800 27,980,900 23,968,600 37,829,000 60,431,500
10,153,000 3,200,500 4,524,500 7,473,300 3,332,800 5,640,800 6,834,300 3,287,900 4,200,900 4,908,600 3,280,800 4,116,300 5,860,600 3,767,300 4,706,800 7,841,300 3,122,600 3,948,800 5,233,000 4,441,000 5,326,100 7,725,200 12,605,400 13,931,000 18,945,100 9,228,300 11,465,200 16,058,800 4,227,400 5,735,700 11,273,700 3,648,300 4,161,600 5,959,100 4,301,300 5,298,200 8,878,900 57,774,500 59,045,500 93,202,600 32,053,100 41,348,000 50,964,100 18,513,900 25,664,100 33,577,100 28,762,400 45,394,800 72,517,900
11,845,100 3,733,900 5,278,600 8,718,900 3,888,200 6,580,900 7,973,300 3,835,900 4,901,100 5,726,700 3,827,600 4,802,300 6,837,300 4,395,200 5,491,200 9,148,200 3,643,000 4,606,900 6,105,100 5,181,200 6,213,700 9,012,700 14,706,300 16,252,800 22,102,600 10,766,400 13,376,100 18,735,200 4,931,900 6,691,600 13,152,600 4,256,300 4,855,100 6,952,300 5,018,200 6,181,300 10,358,800 67,403,600 68,886,500 108,736,300 37,395,200 48,239,400 59,458,100 21,599,600 29,941,500 39,173,300 33,556,100 52,960,600 84,604,200
56,364,700 67,637,700 78,910,600 68,890,200 82,668,300 96,446,300 93,941,200 22,673,500 32,844,500 39,189,500 50,102,000 62,627,500 93,941,200
112,729,500 27,208,200 39,413,400 47,027,400 60,122,400 75,153,000 112,729,500
131,517,700 31,743,000 45,982,300 54,865,300 70,142,800 87,678,500 131,517,700
4,315,100 5,178,200 6,041,200 4,798,000 5,757,600 6,717,200 6,384,700 7,661,600 8,938,500 12,421,000 14,905,200 17,389,400 19,677,400 23,612,900 27,548,400
-378-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
25,888,600 12,048,200 16,044,700 19,787,500 24,659,800 30,648,400 40,160,000 4,684,600 6,542,000 12,597,300
31,066,400 14,457,900 19,253,600 23,745,000 29,591,700 36,778,100 48,192,000 5,621,600 7,850,400 15,116,800
36,244,100 16,867,500 22,462,500 27,702,500 34,523,700 42,907,800 56,224,000 6,558,500 9,158,800 17,636,200
11,780,000 14,136,000 16,492,000 27,477,600 32,973,200 38,468,700 31,695,000 14,061,900 17,606,900 21,779,400 15,850,200 19,801,300 20,815,200 11,989,800 24,941,400 38,650,300 11,065,300 26,534,700 35,441,300 4,171,000 7,447,700 10,731,200 6,224,500 7,702,900 14,249,500 3,513,200 4,072,300 4,886,700 3,753,900 6,703,000 9,658,000 3,438,500 3,666,900 6,235,200 4,404,000 5,991,300 7,189,600 2,130,800 3,421,600 4,105,900 1,873,400 2,181,000 2,617,100 4,186,100 6,570,700 8,653,100 4,038,800 6,304,700 7,526,700 4,335,600 5,007,700 7,262,800 3,244,300 4,110,600 5,933,200 3,272,700 4,074,000 5,954,900
38,034,100 16,874,300 21,128,200 26,135,300 19,020,300 23,761,500 24,978,300 14,387,800 29,929,700 46,380,300 13,278,300 31,841,600 42,529,600 5,005,200 8,937,300 12,877,400 7,469,400 9,243,400 17,099,400 4,215,800 4,886,700 5,864,100 4,504,600 8,043,600 11,589,600 4,126,200 4,400,200 7,482,200 5,284,800 7,189,600 8,627,600 2,556,900 4,105,900 4,927,100 2,248,100 2,617,100 3,140,600 5,023,300 7,884,800 10,383,800 4,846,500 7,565,700 9,032,000 5,202,700 6,009,200 8,715,400 3,893,200 4,932,700 7,119,800 3,927,300 4,888,800 7,145,900
44,373,100 19,686,700 24,649,600 30,491,200 22,190,300 27,721,800 29,141,300 16,785,700 34,918,000 54,110,400 15,491,400 37,148,500 49,617,800 5,839,300 10,426,800 15,023,600 8,714,300 10,784,000 19,949,300 4,918,400 5,701,200 6,841,400 5,255,400 9,384,200 13,521,300 4,813,900 5,133,600 8,729,300 6,165,600 8,387,900 10,065,500 2,983,100 4,790,200 5,748,200 2,622,800 3,053,300 3,664,000 5,860,600 9,198,900 12,114,400 5,654,300 8,826,600 10,537,300 6,069,900 7,010,700 10,168,000 4,542,000 5,754,800 8,306,500 4,581,800 5,703,600 8,336,900
3,452,200 4,142,600 4,833,000
-379-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,238,300 5,085,900 5,933,600 8,281,300 2,884,300 6,641,900 8,397,500 56,083,300 63,468,700 71,803,000 29,761,400 41,439,600 68,431,000 9,037,700 18,287,900 19,593,400 15,454,600 19,465,600 30,058,000 7,542,200 13,662,600 39,436,700 2,859,300 5,728,000 8,665,600 2,835,700 3,831,100 5,294,100 4,672,000 5,318,400 7,425,900 4,258,600 5,927,800 11,059,300 4,554,300 7,640,400 9,039,400 4,473,800 5,344,900 7,191,000 3,727,600 5,238,200 6,622,900 3,805,600 4,557,300 5,980,500 2,296,300 3,063,700 3,224,900 5,360,200 6,078,800 6,713,300 4,787,400 6,633,400 8,016,900
9,937,600 3,461,200 7,970,200 10,077,000 67,300,000 76,162,400 86,163,600 35,713,600 49,727,600 82,117,200 10,845,300 21,945,500 23,512,100 18,545,600 23,358,700 36,069,500 9,050,700 16,395,200 47,324,100 3,431,100 6,873,600 10,398,700 3,402,900 4,597,300 6,352,900 5,606,400 6,382,000 8,911,100 5,110,300 7,113,400 13,271,200 5,465,200 9,168,500 10,847,200 5,368,500 6,413,900 8,629,200 4,473,100 6,285,900 7,947,500 4,566,700 5,468,700 7,176,600 2,755,600 3,676,400 3,869,900 6,432,300 7,294,600 8,056,000 5,744,900 7,960,100 9,620,300
11,593,800 4,038,100 9,298,600 11,756,400 78,516,600 88,856,200 100,524,300 41,665,900 58,015,500 95,803,400 12,652,800 25,603,100 27,430,800 21,636,500 27,251,800 42,081,100 10,559,100 19,127,700 55,211,400 4,003,000 8,019,200 12,131,900 3,970,000 5,363,600 7,411,700 6,540,800 7,445,700 10,396,300 5,962,000 8,298,900 15,483,100 6,376,000 10,696,600 12,655,100 6,263,300 7,482,800 10,067,400 5,218,600 7,333,500 9,272,100 5,327,800 6,380,200 8,372,700 3,214,900 4,289,100 4,514,900 7,504,300 8,510,400 9,398,700 6,702,300 9,286,800 11,223,700
2,887,100 3,464,500 4,041,900 4,651,000 6,490,200 8,193,300 10,615,000 12,441,200 8,532,300 11,201,800 19,973,000 3,544,100 4,609,500 9,132,100 3,997,000
5,581,200 7,788,200 9,831,900 12,738,000 14,929,400 10,238,700 13,442,200 23,967,600 4,252,900 5,531,400 10,958,600 4,796,400
6,511,400 9,086,200 11,470,600 14,861,000 17,417,700 11,945,200 15,682,600 27,962,100 4,961,700 6,453,300 12,785,000 5,595,800
-380-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
4,396,700 4,436,700 5,662,700 6,636,500 11,943,800 12,559,900 17,543,300 25,615,100 7,427,800
5,276,100 5,324,000 6,795,200 7,963,800 14,332,500 15,071,900 21,052,000 30,738,200 8,913,400
6,155,400 6,211,400 7,927,800 9,291,200 16,721,300 17,583,800 24,560,700 35,861,200 10,399,000
12,795,900 18,151,900 8,039,100 9,137,500 15,484,800 6,142,700 8,223,700 11,273,000 5,071,100 7,286,400 11,451,300 2,279,100 3,238,800 3,886,600 3,048,400 4,229,100 6,996,200
15,355,100 21,782,300 9,646,900 10,965,000 18,581,700 7,371,200 9,868,500 13,527,600 6,085,300 8,743,700 13,741,600 2,734,900 3,886,600 4,663,900 3,658,100 5,074,900 8,395,500
17,914,200 25,412,600 11,254,700 12,792,500 21,678,700 8,599,700 11,513,200 15,782,200 7,099,500 10,201,000 16,031,800 3,190,800 4,534,300 5,441,200 4,267,700 5,920,700 9,794,700
4,109,400 4,931,300 5,753,200 5,315,800 6,378,900 7,442,100 8,188,000 2,686,000 3,605,400 5,785,300 2,730,400 4,208,600 5,906,700 3,803,800 4,561,800 5,322,900 1,687,900 2,078,600 2,494,400 1,427,400 2,408,700 2,890,500 20,025,200 30,227,500 40,388,800 9,164,600 16,212,300 20,127,800 5,136,100 10,301,800 17,340,200 6,742,600 10,851,500 15,522,000 1,818,100 2,110,300 2,449,500 3,693,200 5,076,000 11,890,900 1,808,200 2,391,600 7,907,900
9,825,600 3,223,200 4,326,500 6,942,400 3,276,400 5,050,400 7,088,000 4,564,500 5,474,200 6,387,500 2,025,500 2,494,400 2,993,200 1,712,900 2,890,400 3,468,600 24,030,200 36,273,000 48,466,600 10,997,500 19,454,700 24,153,400 6,163,300 12,362,200 20,808,300 8,091,100 13,021,800 18,626,400 2,181,700 2,532,400 2,939,400 4,431,800 6,091,100 14,269,000 2,169,800 2,869,900 9,489,500
11,463,200 3,760,400 5,047,600 8,099,400 3,822,500 5,892,100 8,269,300 5,325,300 6,386,500 7,452,100 2,363,100 2,910,100 3,492,100 1,998,400 3,372,100 4,046,700 28,035,300 42,318,400 56,544,400 12,830,500 22,697,200 28,178,900 7,190,500 14,422,500 24,276,300 9,439,700 15,192,100 21,730,900 2,545,300 2,954,500 3,429,300 5,170,400 7,106,300 16,647,200 2,531,400 3,348,200 11,071,000
-381-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,459,200 2,951,100 3,442,900 2,890,300 4,253,100 3,037,200 4,562,000 6,430,600
3,468,300 5,103,700 3,644,600 5,474,400 7,716,800
4,046,400 5,954,300 4,252,100 6,386,800 9,002,900
10,736,200 12,883,400 15,030,600 15,260,000 18,312,000 21,364,000 21,435,700 9,809,900 16,092,800 26,521,000
25,722,800 11,771,900 19,311,300 31,825,200
30,010,000 13,733,900 22,529,900 37,129,400
24,016,300 28,819,600 33,622,900 28,090,600 33,708,700 39,326,800 34,766,800 11,931,100 15,328,000 18,907,600 7,809,200 12,252,800 16,135,400
41,720,200 14,317,300 18,393,600 22,689,100 9,371,100 14,703,300 19,362,500
48,673,500 16,703,600 21,459,200 26,470,600 10,932,900 17,153,900 22,589,600
8,479,300 10,175,200 11,871,000 11,359,300 13,631,200 15,903,100 23,140,000 19,584,900 46,826,800 101,001,000 12,749,300 16,792,200 41,868,600 9,016,800 14,610,900 20,892,300 4,452,200 7,895,800 11,273,700 5,500,300 9,127,700 14,991,600
27,768,000 23,501,900 56,192,100 121,201,200 15,299,100 20,150,700 50,242,300 10,820,200 17,533,100 25,070,800 5,342,700 9,475,000 13,528,400 6,600,400 10,953,200 17,990,000
32,396,000 27,418,800 65,557,500 141,401,400 17,849,000 23,509,100 58,616,000 12,623,600 20,455,300 29,249,300 6,233,100 11,054,100 15,783,200 7,700,400 12,778,800 20,988,300
8,239,900 9,887,900 11,535,900 10,359,500 12,431,400 14,503,300 16,133,300 15,738,100 17,311,900 19,819,800 8,946,400 10,624,700 23,914,000 3,057,000 4,558,900 8,625,500 3,809,300 8,351,600 12,448,500 3,040,600
19,359,900 18,885,700 20,774,300 23,783,800 10,735,700 12,749,700 28,696,800 3,668,300 5,470,700 10,350,700 4,571,100 10,021,900 14,938,200 3,648,800
22,586,600 22,033,300 24,236,700 27,747,800 12,525,000 14,874,600 33,479,600 4,279,700 6,382,500 12,075,800 5,333,000 11,692,300 17,427,800 4,256,900
-382-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,057,400 6,068,900 7,080,400 6,974,000 8,368,900 9,763,700 5,063,000 6,075,600 7,088,200 7,606,900 9,128,300 10,649,700 14,840,900 5,774,100 7,121,500 10,701,600 3,529,800 4,563,800 10,356,600 2,931,400 4,839,400 8,129,900 3,804,500 5,321,100 7,430,500 2,875,600 4,333,700 5,218,000
17,809,100 6,929,000 8,545,900 12,841,900 4,235,700 5,476,600 12,428,000 3,517,700 5,807,300 9,755,900 4,565,500 6,385,300 8,916,600 3,450,800 5,200,500 6,261,600
20,777,200 8,083,800 9,970,200 14,982,300 4,941,700 6,389,300 14,499,300 4,103,900 6,775,200 11,381,900 5,326,400 7,449,500 10,402,700 4,025,900 6,067,200 7,305,200
3,091,600 3,709,900 4,328,200 5,051,200 6,061,400 7,071,700 9,865,300 3,025,000 4,429,600 4,950,600
11,838,400 3,630,000 5,315,500 5,940,700
13,811,400 4,235,000 6,201,400 6,930,800
3,045,900 3,655,100 4,264,300 3,809,600 4,571,500 5,333,400 8,541,000 180,763,500 180,763,500 180,763,500 8,785,900 13,892,700 21,658,700 4,477,900 9,190,700 19,944,300 10,093,200 14,124,900 19,173,100 8,959,900 13,554,600 15,600,100 8,295,500 11,265,100 13,111,100 3,418,700 4,262,900 6,270,100 2,705,600 4,585,200 5,704,900 2,544,800 4,339,100 5,222,800 3,525,800 4,252,500 6,718,200
10,249,200 216,916,200 216,916,200 216,916,200 10,543,100 16,671,300 25,990,500 5,373,500 11,028,900 23,933,100 12,111,800 16,949,800 23,007,700 10,751,900 16,265,500 18,720,100 9,954,600 13,518,200 15,733,400 4,102,500 5,115,500 7,524,100 3,246,700 5,502,200 6,845,900 3,053,700 5,207,000 6,267,400 4,230,900 5,103,000 8,061,800
11,957,400 253,068,900 253,068,900 253,068,900 12,300,300 19,449,800 30,322,200 6,269,100 12,867,000 27,922,000 14,130,500 19,774,800 26,842,300 12,543,900 18,976,500 21,840,100 11,613,700 15,771,200 18,355,600 4,786,200 5,968,000 8,778,100 3,787,800 6,419,300 7,986,900 3,562,700 6,074,800 7,312,000 4,936,100 5,953,500 9,405,500
2,635,800 3,162,900 3,690,100
-383-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,740,000 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 5,995,300 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 3,113,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,983,200 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 4,545,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,812,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,442,200 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,468,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,899,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,310,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 8,894,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 3,544,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,939,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,051,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 2,588,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 3,109,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,906,600 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,645,700 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,947,800 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,337,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 56,072,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 69,380,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 81,433,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 87,609,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 100,497,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 114,825,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 12,674,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 17,897,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 25,050,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 36,557,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 47,259,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 67,758,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 19,851,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 31,034,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 41,301,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,431,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,227,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 20,172,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,260,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 14,749,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 19,538,900
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,488,000 5,236,000 7,194,300 3,736,600 4,779,800 5,454,600 4,575,400 6,530,600 8,961,600 5,879,500 6,372,900 10,673,700 4,253,100 4,726,800 6,062,100
8,393,400 4,359,400 5,576,500 6,363,700 5,338,000 7,619,100 10,455,200 6,859,500 7,435,100 12,452,600 4,961,900 5,514,600 7,072,400
3,106,400 3,624,200 3,730,800 4,352,600 4,687,900 1,974,900 2,337,400 2,804,900
5,469,200 2,304,000 2,726,900 3,272,400
67,286,400 78,500,800 83,256,900 97,133,000 97,720,200 114,006,800 105,131,600 122,653,500 120,596,700 140,696,200 137,790,400 160,755,500 15,209,900 17,744,800 21,476,800 25,056,200 30,061,000 35,071,200 43,869,400 51,181,000 56,711,400 66,163,300 81,309,900 94,861,600 23,821,200 27,791,500 37,240,900 43,447,700 49,561,800 57,822,100 6,517,200 7,603,400 18,272,600 21,318,100 24,206,700 28,241,200 6,312,500 7,364,600 17,698,900 20,648,700 23,446,700 27,354,500
-384-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,355,600 5,226,700 6,097,800 6,180,300 7,416,400 8,652,400 10,007,300 12,008,800 14,010,200 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 10,562,400 14,914,400 20,875,700 9,978,700 11,472,600 16,058,200 5,657,100 8,825,100 13,710,100
‐ 12,674,900 17,897,300 25,050,800 11,974,400 13,767,200 19,269,900 6,788,500 10,590,100 16,452,100
‐ 14,787,400 20,880,200 29,226,000 13,970,100 16,061,700 22,481,500 7,920,000 12,355,100 19,194,100
3,770,400 4,524,500 5,278,500 7,675,000 9,210,000 10,745,000 13,812,800 2,827,800 5,662,900 6,644,400
16,575,400 3,393,400 6,795,400 7,973,200
19,338,000 3,959,000 7,928,000 9,302,100
2,559,200 3,071,100 3,582,900 4,918,000 5,901,600 6,885,100 12,034,900 3,771,400 6,788,500 9,552,700
14,441,900 4,525,700 8,146,200 11,463,200
16,848,800 5,280,000 9,504,000 13,373,700
2,798,900 3,358,700 3,918,500 3,448,700 4,138,400 4,828,200 4,720,900 1,693,700 2,483,700 4,244,900 2,057,800 2,738,800 4,747,800 3,038,800 5,391,100 8,750,300
5,665,100 2,032,500 2,980,400 5,093,900 2,469,300 3,286,600 5,697,400 3,646,500 6,469,300 10,500,400
6,609,300 2,371,200 3,477,200 5,942,900 2,880,900 3,834,400 6,646,900 4,254,300 7,547,500 12,250,500
1,537,800 1,845,400 2,153,000 3,266,500 3,919,800 4,573,100 6,194,400 7,433,300 8,672,200 1,028,500 1,234,200 1,439,900 1,941,000 2,513,900 5,325,900 6,982,800 9,997,900
2,329,200 3,016,700 6,391,000 8,379,300 11,997,400
2,717,400 3,519,500 7,456,200 9,775,900 13,997,000
2,567,000 3,080,400 3,593,800
-385-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,809,700 4,571,600 5,333,500 4,582,000 1,770,600 2,378,200 4,326,300
5,498,400 2,124,800 2,853,800 5,191,500
6,414,800 2,478,900 3,329,400 6,056,800
768,000 921,600 1,075,300 1,463,800 1,756,500 2,049,300 2,128,000 2,553,500 2,979,100 1,048,200 1,257,900 1,467,500 1,649,600 1,979,500 2,309,400 2,657,000 1,727,000 2,573,200 3,948,000 5,612,600 8,713,000 23,013,400 8,683,000 11,007,000 16,327,100 6,784,800 10,404,100 15,281,500 6,789,500 7,910,800 13,113,600 4,206,200 5,162,000 6,116,900 4,024,200 5,721,200 7,374,400
3,188,400 2,072,400 3,087,900 4,737,600 6,735,200 10,455,600 27,616,000 10,419,600 13,208,400 19,592,600 8,141,800 12,485,000 18,337,800 8,147,400 9,493,000 15,736,400 5,047,400 6,194,400 7,340,300 4,829,000 6,865,400 8,849,200
3,719,800 2,417,700 3,602,500 5,527,100 7,857,700 12,198,200 32,218,700 12,156,200 15,409,800 22,858,000 9,498,700 14,565,800 21,394,100 9,505,300 11,075,100 18,359,100 5,888,600 7,226,800 8,563,700 5,633,800 8,009,700 10,324,100
6,385,600 7,662,800 8,939,900 9,503,600 11,404,300 13,305,000 23,665,600 5,476,400 7,425,700 14,085,600 3,941,000 8,751,500 13,436,300 1,491,000 2,168,400 2,281,200 2,614,600 3,041,400 4,067,500
28,398,700 6,571,600 8,910,900 16,902,800 4,729,200 10,501,800 16,123,500 1,789,200 2,602,100 2,737,500 3,137,600 3,649,600 4,881,000
33,131,800 7,666,900 10,396,000 19,719,900 5,517,400 12,252,100 18,810,800 2,087,400 3,035,800 3,193,700 3,660,500 4,257,900 5,694,500
2,042,800 2,451,400 2,859,900 2,408,300 2,889,900 3,371,600 2,880,400 3,805,000 4,556,300 7,651,500
3,456,500 4,566,000 5,467,600 9,181,800
4,032,600 5,326,900 6,378,900 10,712,100
3,055,300 3,666,300 4,277,400
-386-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,806,500 4,567,800 5,329,100 5,327,200 5,137,500 10,265,600 12,589,400 9,480,700 10,825,800 16,953,700 8,913,700 12,548,800 15,428,600 4,793,300 9,158,400 13,937,400 9,117,600 13,247,600 16,542,100 1,513,800 1,670,500 1,847,900 4,545,500 7,550,300 12,447,800 3,809,800 5,111,700 7,059,000
6,392,700 6,165,000 12,318,800 15,107,200 11,376,800 12,991,000 20,344,400 10,696,400 15,058,600 18,514,300 5,752,000 10,990,100 16,724,800 10,941,200 15,897,200 19,850,500 1,816,600 2,004,600 2,217,500 5,454,600 9,060,400 14,937,400 4,571,700 6,134,000 8,470,700
7,458,100 7,192,500 14,371,900 17,625,100 13,273,000 15,156,200 23,735,200 12,479,200 17,568,300 21,600,000 6,710,600 12,821,800 19,512,300 12,764,700 18,546,700 23,158,900 2,119,300 2,338,700 2,587,000 6,363,700 10,570,400 17,426,900 5,333,700 7,156,400 9,882,500
10,705,200 12,846,200 14,987,300 12,446,000 14,935,200 17,424,400 18,309,400 2,270,700 2,505,700 2,771,800 2,373,400 2,619,000 2,897,200 2,553,300 3,187,000 5,474,100 2,545,800 2,763,900 3,712,700 8,525,800 10,653,100 12,349,600 4,812,900 7,676,600 19,417,500 3,697,000 5,316,300 10,506,000 3,261,300 4,951,200 6,026,500
21,971,200 2,724,900 3,006,900 3,326,200 2,848,100 3,142,900 3,476,600 3,064,000 3,824,400 6,568,900 3,055,000 3,316,700 4,455,200 10,231,000 12,783,700 14,819,600 5,775,500 9,211,900 23,301,000 4,436,400 6,379,500 12,607,200 3,913,600 5,941,400 7,231,800
25,633,100 3,179,000 3,508,000 3,880,600 3,322,800 3,666,700 4,056,100 3,574,600 4,461,700 7,663,700 3,564,200 3,869,500 5,197,700 11,936,100 14,914,300 17,289,500 6,738,100 10,747,300 27,184,500 5,175,900 7,442,800 14,708,400 4,565,900 6,931,700 8,437,100
2,898,300 3,477,900 4,057,600 3,979,100 4,775,000 5,570,800 4,471,600 1,283,100 1,752,800 2,179,700 1,714,800 2,104,200 2,611,300
5,365,900 1,539,800 2,103,400 2,615,700 2,057,700 2,525,000 3,133,500
6,260,300 1,796,400 2,454,000 3,051,600 2,400,700 2,945,800 3,655,800
-387-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,630,800 1,811,100 2,507,600 2,236,900 2,991,300 4,054,200 1,601,100 2,890,800 4,274,000 2,954,000 3,921,100 5,570,300 2,691,300 3,232,400 4,443,100
1,956,900 2,173,300 3,009,100 2,684,300 3,589,500 4,865,000 1,921,300 3,468,900 5,128,700 3,544,800 4,705,300 6,684,300 3,229,600 3,878,900 5,331,700
2,283,100 2,535,600 3,510,600 3,131,600 4,187,800 5,675,800 2,241,500 4,047,100 5,983,500 4,135,700 5,489,500 7,798,400 3,767,800 4,525,300 6,220,300
1,936,100 2,323,300 2,710,500 4,062,600 4,875,200 5,687,700 6,253,800 7,504,600 8,755,400
-388-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,693,400 4,601,400 6,204,100 3,499,900 4,981,400 6,894,700 2,804,500 3,492,600 3,842,800 2,115,000 2,699,400 3,239,300 2,295,900 2,787,000 3,344,400 15,373,400 19,145,000 21,628,400 42,048,100 46,390,100 102,256,300 6,796,800 15,086,000 29,781,800 7,430,600 9,927,300 12,825,900 7,480,000 8,319,100 13,014,200 5,957,900 9,803,000 12,684,200 8,186,400 9,104,700 14,243,300 2,456,900 3,921,900 5,410,400 5,180,000 7,252,100 8,785,800 4,683,300 6,875,100 10,228,700 4,467,500 5,204,500 7,169,600 4,462,700 5,206,300 6,974,000 4,256,500 8,167,200 13,983,400 4,705,000 6,295,900 9,979,500 3,132,700 6,361,100 16,337,000 2,355,200 4,432,500 6,000,000 3,913,200 5,659,200 8,432,100 23,406,100 35,649,200 56,765,700 6,525,800 16,163,600
3,232,000 5,521,600 7,444,900 4,199,900 5,977,700 8,273,600 3,365,400 4,191,100 4,611,400 2,538,100 3,239,300 3,887,200 2,755,100 3,344,300 4,013,300 18,448,100 22,974,000 25,954,100 50,457,700 55,668,100 122,707,600 8,156,200 18,103,200 35,738,200 8,916,700 11,912,800 15,391,100 8,976,000 9,982,900 15,617,100 7,149,500 11,763,600 15,221,000 9,823,700 10,925,600 17,091,900 2,948,200 4,706,300 6,492,400 6,216,000 8,702,500 10,543,000 5,620,000 8,250,100 12,274,400 5,361,000 6,245,300 8,603,500 5,355,300 6,247,600 8,368,800 5,107,800 9,800,700 16,780,000 5,646,000 7,555,100 11,975,400 3,759,300 7,633,300 19,604,400 2,826,200 5,318,900 7,200,100 4,695,900 6,791,100 10,118,600 28,087,400 42,779,000 68,118,900 7,831,000 19,396,400
3,770,700 6,441,900 8,685,800 4,899,900 6,974,000 9,652,600 3,926,300 4,889,600 5,379,900 2,961,100 3,779,200 4,535,100 3,214,300 3,901,700 4,682,200 21,522,700 26,803,000 30,279,800 58,867,300 64,946,200 143,158,800 9,515,600 21,120,400 41,694,500 10,402,800 13,898,300 17,956,300 10,472,000 11,646,700 18,219,900 8,341,000 13,724,200 17,757,900 11,460,900 12,746,600 19,940,600 3,439,600 5,490,600 7,574,500 7,252,000 10,152,900 12,300,100 6,556,700 9,625,200 14,320,100 6,254,500 7,286,200 10,037,400 6,247,800 7,288,900 9,763,600 5,959,100 11,434,100 19,576,700 6,587,000 8,814,300 13,971,300 4,385,800 8,905,500 22,871,900 3,297,200 6,205,400 8,400,100 5,478,500 7,922,900 11,805,000 32,768,600 49,908,900 79,472,000 9,136,200 22,629,100
-389-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
21,654,900 25,985,900 30,316,900 5,487,400 6,584,900 7,682,400 15,122,600 18,147,100 21,171,600 23,988,800 2,705,200 4,439,400 6,984,300 4,295,900 7,719,600 10,932,800 3,703,700 5,137,100 7,888,200
28,786,600 3,246,200 5,327,300 8,381,200 5,155,100 9,263,500 13,119,400 4,444,400 6,164,500 9,465,800
33,584,400 3,787,200 6,215,200 9,778,000 6,014,300 10,807,400 15,305,900 5,185,100 7,191,900 11,043,500
3,174,000 3,808,800 4,443,500 4,492,200 5,390,700 6,289,100 5,745,700 6,894,800 8,044,000 3,404,200 4,085,100 4,765,900 5,573,500 6,688,300 7,803,000 6,817,000 7,464,500 10,190,100 24,569,500 7,760,600 10,772,700 20,353,200
8,180,400 8,957,400 12,228,200 29,483,300 9,312,800 12,927,200 24,423,800
9,543,800 10,450,300 14,266,200 34,397,200 10,864,900 15,081,800 28,494,400
7,987,000 9,584,400 11,181,700 10,750,200 15,274,200 3,722,000 5,200,800 6,654,900 3,139,800 4,935,000 6,687,300 3,607,600 6,247,500 7,405,600 3,928,600 5,754,600 7,755,100 4,106,500 4,719,500 5,663,500 4,170,200 4,858,700 6,230,700 2,217,400 3,152,400 6,848,400 3,359,200 4,432,500 5,738,500 1,916,600 2,458,300 3,307,800 3,052,300 4,411,800 5,825,000
12,900,300 18,329,100 4,466,400 6,241,000 7,985,900 3,767,800 5,922,000 8,024,700 4,329,100 7,497,000 8,886,700 4,714,300 6,905,600 9,306,100 4,927,800 5,663,400 6,796,100 5,004,200 5,830,500 7,476,800 2,660,800 3,782,900 8,218,100 4,031,000 5,319,000 6,886,200 2,299,900 2,949,900 3,969,400 3,662,700 5,294,200 6,990,000
15,050,300 21,383,900 5,210,800 7,281,200 9,316,900 4,395,800 6,909,000 9,362,200 5,050,600 8,746,500 10,367,800 5,500,000 8,056,500 10,857,200 5,749,100 6,607,300 7,928,800 5,838,300 6,802,200 8,722,900 3,104,300 4,413,400 9,587,800 4,702,900 6,205,600 8,033,900 2,683,200 3,441,600 4,631,000 4,273,200 6,176,600 8,155,000
-390-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,005,500 7,206,600 8,407,700 6,982,400 8,378,900 9,775,400 9,320,300 1,375,700 4,032,100 4,301,800 5,218,400 5,741,700 8,851,200 3,988,000 5,106,900 6,358,000 18,051,200 25,889,800 39,301,100 18,482,400 21,761,100 23,976,200 12,558,700 22,960,300 38,092,800 5,243,700 10,133,600 13,810,100 1,581,900 4,248,100 9,585,600 9,360,700 15,238,600 23,386,000 11,910,400 24,869,400 33,880,600 4,501,100 5,501,900 7,783,100 4,857,700 6,452,900 9,481,500 5,389,100 6,602,600 9,589,400 3,140,200 5,475,900 6,494,500 5,326,900 7,342,000 9,215,100
11,184,400 1,650,900 4,838,500 5,162,200 6,262,000 6,890,000 10,621,500 4,785,600 6,128,300 7,629,600 21,661,400 31,067,700 47,161,300 22,178,900 26,113,400 28,771,400 15,070,400 27,552,300 45,711,300 6,292,400 12,160,300 16,572,100 1,898,200 5,097,700 11,502,800 11,232,800 18,286,300 28,063,200 14,292,500 29,843,200 40,656,700 5,401,400 6,602,300 9,339,700 5,829,300 7,743,500 11,377,800 6,466,900 7,923,100 11,507,300 3,768,200 6,571,000 7,793,400 6,392,300 8,810,400 11,058,100
13,048,400 1,926,000 5,644,900 6,022,600 7,305,700 8,038,400 12,391,700 5,583,300 7,149,600 8,901,200 25,271,700 36,245,700 55,021,500 25,875,400 30,465,600 33,566,700 17,582,200 32,144,400 53,329,900 7,341,200 14,187,000 19,334,100 2,214,600 5,947,400 13,419,900 13,105,000 21,334,000 32,740,400 16,674,600 34,817,100 47,432,800 6,301,600 7,702,700 10,896,300 6,800,800 9,034,000 13,274,100 7,544,700 9,243,600 13,425,200 4,396,200 7,666,200 9,092,300 7,457,700 10,278,800 12,901,100
4,352,600 5,223,100 6,093,600 5,194,600 6,233,500 7,272,400 7,331,700 3,588,100 4,763,700 6,783,900 4,779,100 6,266,500 8,117,700 4,706,700 6,291,400 7,039,600
8,798,100 4,305,700 5,716,500 8,140,700 5,735,000 7,519,800 9,741,200 5,648,100 7,549,700 8,447,500
10,264,400 5,023,400 6,669,200 9,497,500 6,690,800 8,773,100 11,364,700 6,589,400 8,808,000 9,855,500
3,926,900 4,712,300 5,497,700 6,637,400 7,964,900 9,292,400
-391-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
8,714,600 2,747,100 3,883,500 6,414,600 2,860,600 4,841,700 5,866,100 2,822,100 3,605,800 4,213,200 2,816,000 3,533,100 5,030,300 3,233,600 4,040,000 6,730,400 2,680,200 3,389,400 4,491,600 3,811,900 4,571,500 6,630,800 10,819,600 11,957,400 16,261,200 7,921,000 9,841,000 13,783,800 3,628,500 4,923,100 9,676,600 3,131,400 3,572,000 5,114,900 3,692,000 4,547,700 7,621,100 49,589,800 50,680,700 79,998,900 27,512,200 35,490,400 43,744,100 15,891,100 22,028,400 28,820,300 24,687,700 38,963,900 62,244,500
10,457,600 3,296,500 4,660,200 7,697,500 3,432,800 5,810,000 7,039,300 3,386,500 4,327,000 5,055,900 3,379,200 4,239,800 6,036,400 3,880,400 4,848,000 8,076,500 3,216,200 4,067,300 5,389,900 4,574,200 5,485,800 7,956,900 12,983,500 14,348,900 19,513,500 9,505,200 11,809,200 16,540,500 4,354,200 5,907,700 11,611,900 3,757,700 4,286,400 6,137,900 4,430,400 5,457,200 9,145,300 59,507,800 60,816,900 95,998,700 33,014,700 42,588,500 52,493,000 19,069,400 26,434,100 34,584,400 29,625,200 46,756,600 74,693,400
12,200,500 3,845,900 5,436,900 8,980,500 4,004,900 6,778,300 8,212,500 3,951,000 5,048,100 5,898,500 3,942,400 4,946,400 7,042,500 4,527,100 5,655,900 9,422,600 3,752,300 4,745,200 6,288,300 5,336,600 6,400,200 9,283,100 15,147,500 16,740,400 22,765,700 11,089,300 13,777,400 19,297,300 5,079,900 6,892,300 13,547,200 4,384,000 5,000,800 7,160,800 5,168,800 6,366,700 10,669,500 69,425,700 70,953,000 111,998,400 38,517,100 49,686,600 61,241,800 22,247,600 30,839,800 40,348,500 34,562,800 54,549,400 87,142,300
58,055,700 69,666,800 81,278,000 70,956,900 85,148,300 99,339,700 96,759,500 23,353,700 33,829,800 40,365,200 51,605,100 64,506,300 96,759,500
116,111,400 28,024,500 40,595,800 48,438,200 61,926,100 77,407,600 116,111,400
135,463,300 32,695,200 47,361,700 56,511,300 72,247,100 90,308,800 135,463,300
4,444,600 5,333,500 6,222,400 4,941,900 5,930,300 6,918,700 6,576,200 7,891,500 9,206,700 12,793,700 15,352,400 17,911,100 20,267,800 24,321,300 28,374,900
-392-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
26,665,300 12,409,700 16,526,000 20,381,100 25,399,500 31,567,900 41,364,800 4,825,200 6,738,300 12,975,200
31,998,400 14,891,600 19,831,200 24,457,400 30,479,500 37,881,500 49,637,800 5,790,200 8,085,900 15,570,300
37,331,400 17,373,500 23,136,400 28,533,600 35,559,400 44,195,000 57,910,800 6,755,300 9,433,600 18,165,300
12,133,400 14,560,000 16,986,700 28,302,000 33,962,400 39,622,800 32,645,900 14,483,800 18,135,100 22,432,800 16,325,700 20,395,300 21,439,700 12,349,500 25,689,700 39,809,800 11,397,200 27,330,700 36,504,500 4,296,100 7,671,200 11,053,100 6,411,200 7,933,900 14,677,000 3,618,500 4,194,500 5,033,300 3,866,500 6,904,100 9,947,800 3,541,700 3,776,900 6,422,200 4,536,100 6,171,100 7,405,300 2,194,700 3,524,200 4,229,100 1,929,600 2,246,400 2,695,600 4,311,700 6,767,800 8,912,700 4,159,900 6,493,900 7,752,500 4,465,700 5,157,900 7,480,700 3,341,600 4,233,900 6,111,200 3,370,900 4,196,300 6,133,600
39,175,100 17,380,600 21,762,100 26,919,400 19,590,900 24,474,400 25,727,600 14,819,400 30,827,600 47,771,700 13,676,700 32,796,800 43,805,400 5,155,300 9,205,400 13,263,700 7,693,500 9,520,700 17,612,400 4,342,300 5,033,300 6,040,000 4,639,800 8,284,900 11,937,300 4,250,000 4,532,200 7,706,700 5,443,400 7,405,300 8,886,400 2,633,600 4,229,100 5,074,900 2,315,500 2,695,700 3,234,800 5,174,000 8,121,300 10,695,300 4,991,900 7,792,700 9,303,000 5,358,800 6,189,500 8,976,900 4,010,000 5,080,700 7,333,400 4,045,100 5,035,500 7,360,300
45,704,300 20,277,300 25,389,100 31,405,900 22,856,000 28,553,500 30,015,600 17,289,300 35,965,600 55,733,700 15,956,100 38,263,000 51,106,400 6,014,500 10,739,700 15,474,300 8,975,700 11,107,500 20,547,700 5,066,000 5,872,200 7,046,700 5,413,100 9,665,700 13,926,900 4,958,400 5,287,600 8,991,100 6,350,600 8,639,500 10,367,500 3,072,600 4,933,900 5,920,700 2,701,500 3,144,900 3,773,900 6,036,400 9,474,900 12,477,800 5,823,900 9,091,400 10,853,400 6,252,000 7,221,000 10,473,000 4,678,300 5,927,500 8,555,600 4,719,300 5,874,800 8,587,000
3,555,700 4,266,900 4,978,000
-393-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,365,400 5,238,500 6,111,600 8,529,800 2,970,900 6,841,100 8,649,400 57,765,800 65,372,800 73,957,100 30,654,200 42,682,800 70,483,900 9,308,900 18,836,500 20,181,300 15,918,300 20,049,500 30,959,700 7,768,500 14,072,500 40,619,800 2,945,100 5,899,800 8,925,600 2,920,800 3,946,100 5,452,900 4,812,100 5,477,900 7,648,700 4,386,300 6,105,600 11,391,100 4,690,900 7,869,600 9,310,500 4,608,000 5,505,200 7,406,800 3,839,400 5,395,400 6,821,600 3,919,700 4,694,000 6,159,900 2,365,200 3,155,600 3,321,600 5,521,000 6,261,200 6,914,700 4,931,000 6,832,400 8,257,400
10,235,700 3,565,000 8,209,400 10,379,300 69,319,000 78,447,300 88,748,600 36,785,100 51,219,400 84,580,700 11,170,600 22,603,800 24,217,500 19,101,900 24,059,400 37,151,600 9,322,200 16,887,000 48,743,800 3,534,100 7,079,800 10,710,700 3,505,000 4,735,300 6,543,400 5,774,600 6,573,500 9,178,400 5,263,600 7,326,800 13,669,300 5,629,100 9,443,500 11,172,700 5,529,600 6,606,300 8,888,100 4,607,300 6,474,400 8,185,900 4,703,700 5,632,800 7,391,900 2,838,300 3,786,700 3,986,000 6,625,200 7,513,400 8,297,700 5,917,200 8,198,900 9,908,900
11,941,700 4,159,200 9,577,600 12,109,100 80,872,100 91,521,900 103,540,000 42,915,900 59,755,900 98,677,500 13,032,400 26,371,200 28,253,800 22,285,600 28,069,300 43,343,600 10,875,900 19,701,500 56,867,800 4,123,100 8,259,800 12,495,800 4,089,100 5,524,500 7,634,000 6,737,000 7,669,100 10,708,200 6,140,900 8,547,900 15,947,600 6,567,300 11,017,500 13,034,800 6,451,200 7,707,300 10,369,500 5,375,200 7,553,500 9,550,300 5,487,600 6,571,600 8,623,900 3,311,300 4,417,800 4,650,300 7,729,500 8,765,700 9,680,600 6,903,400 9,565,400 11,560,400
2,973,700 3,568,400 4,163,200 4,790,600 6,684,900 8,439,100 10,933,500 12,814,400 8,788,200 11,537,900 20,572,100 3,650,400 4,747,800 9,406,100 4,116,900
5,748,700 8,021,800 10,126,900 13,120,200 15,377,300 10,545,900 13,845,500 24,686,600 4,380,500 5,697,400 11,287,300 4,940,300
6,706,800 9,358,800 11,814,700 15,306,900 17,940,200 12,303,500 16,153,100 28,801,000 5,110,600 6,646,900 13,168,500 5,763,700
-394-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
4,528,600 4,569,800 5,832,600 6,835,600 12,302,100 12,936,700 18,069,600 26,383,600 7,650,700
5,434,400 5,483,800 6,999,100 8,202,800 14,762,500 15,524,000 21,683,600 31,660,300 9,180,800
6,340,100 6,397,700 8,165,600 9,569,900 17,222,900 18,111,300 25,297,500 36,937,000 10,710,900
13,179,800 18,696,400 8,280,300 9,411,600 15,949,300 6,327,000 8,470,500 11,611,200 5,223,200 7,505,000 11,794,900 2,347,500 3,336,000 4,003,200 3,139,800 4,355,900 7,206,100
15,815,700 22,435,700 9,936,300 11,294,000 19,139,200 7,592,300 10,164,500 13,933,400 6,267,900 9,006,000 14,153,800 2,817,000 4,003,200 4,803,800 3,767,800 5,227,100 8,647,300
18,451,700 26,175,000 11,592,400 13,176,300 22,329,100 8,857,700 11,858,600 16,255,700 7,312,500 10,507,000 16,512,800 3,286,500 4,670,400 5,604,500 4,395,800 6,098,300 10,088,600
4,232,700 5,079,200 5,925,800 5,475,300 6,570,300 7,665,400 8,433,600 2,766,500 3,713,600 5,958,900 2,812,300 4,334,900 6,083,900 3,917,900 4,698,700 5,482,600 1,738,500 2,141,000 2,569,200 1,470,200 2,480,900 2,977,200 20,625,900 31,134,300 41,600,500 9,439,600 16,698,600 20,731,600 5,290,100 10,610,800 17,860,400 6,944,900 11,177,100 15,987,700 1,872,600 2,173,600 2,523,000 3,804,000 5,228,200 12,247,600 1,862,400 2,463,300 8,145,100
10,120,400 3,319,900 4,456,300 7,150,700 3,374,700 5,201,900 7,300,600 4,701,500 5,638,400 6,579,100 2,086,300 2,569,200 3,083,000 1,764,300 2,977,100 3,572,600 24,751,100 37,361,100 49,920,600 11,327,500 20,038,400 24,878,000 6,348,200 12,733,000 21,432,500 8,333,900 13,412,500 19,185,200 2,247,200 2,608,400 3,027,600 4,564,800 6,273,900 14,697,100 2,234,900 2,956,000 9,774,100
11,807,100 3,873,200 5,199,100 8,342,400 3,937,200 6,068,900 8,517,400 5,485,100 6,578,100 7,675,700 2,434,000 2,997,400 3,596,900 2,058,300 3,473,300 4,168,100 28,876,300 43,588,000 58,240,700 13,215,400 23,378,100 29,024,300 7,406,200 14,855,200 25,004,600 9,722,900 15,647,900 22,382,800 2,621,700 3,043,100 3,532,200 5,325,600 7,319,500 17,146,600 2,607,400 3,448,600 11,403,200
-395-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,533,000 3,039,600 3,546,200 2,977,000 4,380,700 3,128,300 4,698,800 6,623,600
3,572,400 5,256,800 3,754,000 5,638,600 7,948,300
4,167,800 6,133,000 4,379,600 6,578,400 9,273,000
11,058,300 13,269,900 15,481,600 15,717,800 18,861,300 22,004,900 22,078,800 10,104,200 16,575,600 27,316,700
26,494,500 12,125,000 19,890,700 32,780,000
30,910,300 14,145,900 23,205,800 38,243,300
24,736,800 29,684,200 34,631,500 28,933,300 34,720,000 40,506,600 35,809,800 12,289,100 15,787,900 19,474,800 8,043,500 12,620,400 16,619,500
42,971,800 14,746,900 18,945,400 23,369,800 9,652,200 15,144,400 19,943,400
50,133,700 17,204,700 22,103,000 27,264,700 11,260,900 17,668,500 23,267,300
8,733,700 10,480,400 12,227,100 11,700,100 14,040,100 16,380,200 23,834,200 20,172,400 48,231,600 104,031,000 13,131,700 17,296,000 43,124,700 9,287,300 15,049,300 21,519,100 4,585,800 8,132,700 11,611,900 5,665,300 9,401,500 15,441,400
28,601,100 24,206,900 57,877,900 124,837,200 15,758,100 20,755,200 51,749,600 11,144,800 18,059,100 25,822,900 5,502,900 9,759,200 13,934,300 6,798,400 11,281,800 18,529,700
33,367,900 28,241,400 67,524,200 145,643,400 18,384,400 24,214,400 60,374,500 13,002,300 21,069,000 30,126,800 6,420,100 11,385,800 16,256,700 7,931,400 13,162,100 21,617,900
8,487,100 10,184,500 11,882,000 10,670,300 12,804,300 14,938,400 16,617,200 16,210,200 17,831,300 20,414,400 9,214,800 10,943,500 24,631,400 3,148,700 4,695,700 8,884,300 3,923,500 8,602,200 12,821,900 3,131,900
19,940,700 19,452,300 21,397,500 24,497,300 11,057,800 13,132,200 29,557,700 3,778,400 5,634,900 10,661,200 4,708,200 10,322,600 15,386,300 3,758,200
23,264,100 22,694,300 24,963,800 28,580,200 12,900,800 15,320,900 34,484,000 4,408,100 6,574,000 12,438,000 5,492,900 12,043,000 17,950,700 4,384,600
-396-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,209,100 6,251,000 7,292,800 7,183,300 8,619,900 10,056,600 5,214,900 6,257,800 7,300,800 7,835,100 9,402,100 10,969,100 15,286,100 5,947,400 7,335,200 11,022,700 3,635,700 4,700,700 10,667,300 3,019,300 4,984,600 8,373,800 3,918,700 5,480,700 7,653,500 2,961,900 4,463,700 5,374,500
18,343,300 7,136,800 8,802,200 13,227,200 4,362,800 5,640,900 12,800,800 3,623,200 5,981,600 10,048,600 4,702,400 6,576,900 9,184,100 3,554,300 5,356,500 6,449,400
21,400,600 8,326,300 10,269,300 15,431,700 5,090,000 6,581,000 14,934,300 4,227,100 6,978,500 11,723,400 5,486,100 7,673,000 10,714,800 4,146,700 6,249,200 7,524,300
3,184,300 3,821,200 4,458,100 5,202,700 6,243,300 7,283,800 10,161,300 3,115,700 4,562,500 5,099,100
12,193,500 3,738,900 5,475,000 6,118,900
14,225,800 4,362,000 6,387,500 7,138,800
3,137,300 3,764,800 4,392,200 3,923,900 4,708,700 5,493,400 8,797,300 186,186,400 186,186,400 186,186,400 9,049,500 14,309,500 22,308,500 4,612,200 9,466,500 20,542,600 10,396,000 14,548,600 19,748,300 9,228,700 13,961,300 16,068,100 8,544,400 11,603,100 13,504,500 3,521,300 4,390,800 6,458,200 2,786,800 4,722,700 5,876,100 2,621,100 4,469,300 5,379,500 3,631,500 4,380,100 6,919,700
10,556,700 223,423,700 223,423,700 223,423,700 10,859,400 17,171,400 26,770,200 5,534,700 11,359,800 24,651,100 12,475,200 17,458,300 23,697,900 11,074,500 16,753,500 19,281,700 10,253,300 13,923,700 16,205,400 4,225,500 5,268,900 7,749,800 3,344,100 5,667,300 7,051,300 3,145,300 5,363,200 6,455,400 4,357,900 5,256,100 8,303,700
12,316,200 260,660,900 260,660,900 260,660,900 12,669,300 20,033,300 31,231,900 6,457,100 13,253,100 28,759,600 14,554,400 20,368,100 27,647,600 12,920,200 19,545,800 22,495,300 11,962,200 16,244,300 18,906,300 4,929,800 6,147,100 9,041,400 3,901,500 6,611,800 8,226,500 3,669,600 6,257,000 7,531,300 5,084,200 6,132,100 9,687,600
2,714,800 3,257,800 3,800,800
-397-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,852,200 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 6,175,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 3,207,200 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 4,102,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 4,681,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,927,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,605,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,692,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,046,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,470,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 9,161,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 3,650,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 4,057,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,203,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 2,666,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 3,202,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 4,023,800 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,695,100 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,006,200 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,407,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 57,754,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 71,462,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 83,876,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 90,237,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 103,512,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 118,270,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 13,055,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 18,434,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 25,802,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 37,654,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 48,677,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 69,791,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 20,446,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 31,965,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 42,540,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,593,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,684,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 20,777,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,418,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,191,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 20,125,100
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,622,700 5,393,100 7,410,100 3,848,700 4,923,200 5,618,300 4,712,700 6,726,500 9,230,400 6,055,900 6,564,100 10,993,900 4,380,700 4,868,600 6,244,000
8,645,200 4,490,100 5,743,800 6,554,600 5,498,200 7,847,600 10,768,800 7,065,200 7,658,100 12,826,200 5,110,800 5,680,100 7,284,600
3,199,600 3,732,900 3,842,700 4,483,200 4,828,600 2,034,100 2,407,500 2,889,000
5,633,300 2,373,100 2,808,700 3,370,600
69,305,000 80,855,900 85,754,600 100,047,000 100,651,800 117,427,100 108,285,500 126,333,100 124,214,600 144,917,000 141,924,100 165,578,200 15,666,200 18,277,200 22,121,100 25,807,900 30,962,800 36,123,300 45,185,500 52,716,400 58,412,700 68,148,200 83,749,200 97,707,400 24,535,900 28,625,200 38,358,100 44,751,100 51,048,700 59,556,800 6,712,700 7,831,500 18,820,800 21,957,600 24,932,900 29,088,400 6,501,900 7,585,600 18,229,900 21,268,200 24,150,100 28,175,100
-398-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,486,300 5,383,500 6,280,800 6,365,700 7,638,900 8,912,000 10,307,500 12,369,000 14,430,600 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 10,879,300 15,361,900 21,502,000 10,278,000 11,816,800 16,540,000 5,826,800 9,089,900 14,121,400
‐ 13,055,100 18,434,200 25,802,400 12,333,600 14,180,200 19,848,000 6,992,200 10,907,800 16,945,700
‐ 15,231,000 21,506,600 30,102,800 14,389,200 16,543,500 23,156,000 8,157,600 12,725,800 19,770,000
3,883,500 4,660,200 5,436,900 7,905,200 9,486,300 11,067,300 14,227,200 2,912,700 5,832,800 6,843,700
17,072,600 3,495,200 6,999,300 8,212,400
19,918,100 4,077,700 8,165,900 9,581,200
2,636,000 3,163,200 3,690,400 5,065,500 6,078,600 7,091,700 12,395,900 3,884,600 6,992,200 9,839,200
14,875,100 4,661,500 8,390,600 11,807,100
17,354,300 5,438,400 9,789,100 13,774,900
2,882,900 3,459,500 4,036,100 3,552,200 4,262,600 4,973,000 4,862,600 1,744,600 2,558,200 4,372,300 2,119,500 2,821,000 4,890,200 3,130,000 5,552,800 9,012,900
5,835,100 2,093,500 3,069,800 5,246,800 2,543,400 3,385,200 5,868,300 3,755,900 6,663,300 10,815,400
6,807,600 2,442,400 3,581,500 6,121,200 2,967,300 3,949,400 6,846,300 4,381,900 7,773,900 12,618,000
1,584,000 1,900,800 2,217,600 3,364,500 4,037,400 4,710,300 6,380,300 7,656,300 8,932,400 1,059,400 1,271,300 1,483,100 1,999,200 2,589,300 5,485,600 7,192,200 10,297,800
2,399,100 3,107,200 6,582,800 8,630,700 12,357,400
2,798,900 3,625,100 7,679,900 10,069,100 14,416,900
2,644,000 3,172,800 3,701,600
-399-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,924,000 4,708,800 5,493,500 4,719,400 1,823,700 2,449,500 4,456,100
5,663,300 2,188,500 2,939,400 5,347,300
6,607,200 2,553,200 3,429,300 6,238,500
791,100 949,300 1,107,500 1,507,700 1,809,200 2,110,800 2,191,800 2,630,100 3,068,500 1,079,700 1,295,600 1,511,600 1,699,100 2,038,900 2,378,700 2,736,700 1,778,800 2,650,400 4,066,400 5,781,000 8,974,400 23,703,800 8,943,500 11,337,200 16,816,900 6,988,300 10,716,200 15,739,900 6,993,200 8,148,100 13,507,000 4,332,300 5,316,800 6,300,400 4,144,900 5,892,800 7,595,600
3,284,100 2,134,500 3,180,500 4,879,700 6,937,200 10,769,300 28,444,500 10,732,200 13,604,600 20,180,300 8,386,000 12,859,500 18,887,900 8,391,800 9,777,700 16,208,400 5,198,800 6,380,200 7,560,500 4,973,900 7,071,400 9,114,700
3,831,400 2,490,300 3,710,600 5,693,000 8,093,400 12,564,200 33,185,300 12,520,900 15,872,100 23,543,700 9,783,700 15,002,700 22,035,900 9,790,400 11,407,400 18,909,900 6,065,300 7,443,600 8,820,600 5,802,800 8,250,000 10,633,800
6,577,200 7,892,600 9,208,100 9,788,700 11,746,400 13,704,200 24,375,500 5,640,700 7,648,500 14,508,200 4,059,300 9,014,100 13,839,400 1,535,700 2,233,500 2,349,700 2,693,100 3,132,600 4,189,500
29,250,700 6,768,800 9,178,200 17,409,900 4,871,100 10,816,900 16,607,300 1,842,800 2,680,200 2,819,600 3,231,700 3,759,100 5,027,400
34,125,800 7,896,900 10,707,900 20,311,500 5,683,000 12,619,700 19,375,100 2,150,000 3,126,800 3,289,600 3,770,300 4,385,700 5,865,400
2,104,100 2,524,900 2,945,700 2,480,500 2,976,600 3,472,700 2,966,800 3,919,100 4,693,000 7,881,000
3,560,200 4,702,900 5,631,600 9,457,200
4,153,600 5,486,800 6,570,200 11,033,400
3,146,900 3,776,300 4,405,700
-400-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,920,700 4,704,800 5,488,900 5,487,000 5,291,700 10,573,600 12,967,000 9,765,100 11,150,600 17,462,300 9,181,100 12,925,300 15,891,500 4,937,100 9,433,200 14,355,500 9,391,200 13,645,100 17,038,300 1,559,200 1,720,600 1,903,300 4,681,900 7,776,800 12,821,200 3,924,000 5,265,100 7,270,700
6,584,400 6,350,000 12,688,300 15,560,400 11,718,100 13,380,700 20,954,800 11,017,300 15,510,300 19,069,700 5,924,500 11,319,800 17,226,600 11,269,400 16,374,100 20,446,000 1,871,100 2,064,700 2,284,000 5,618,200 9,332,200 15,385,500 4,708,900 6,318,100 8,724,900
7,681,800 7,408,300 14,803,000 18,153,900 13,671,200 15,610,900 24,447,200 12,853,500 18,095,400 22,248,000 6,911,900 13,206,400 20,097,700 13,147,600 19,103,100 23,853,700 2,182,900 2,408,800 2,664,700 6,554,600 10,887,500 17,949,700 5,493,700 7,371,100 10,179,000
11,026,400 13,231,600 15,436,900 12,819,400 15,383,200 17,947,100 18,858,700 2,338,800 2,580,900 2,855,000 2,444,600 2,697,600 2,984,100 2,629,900 3,282,600 5,638,300 2,622,200 2,846,800 3,824,100 8,781,600 10,972,700 12,720,100 4,957,300 7,906,900 20,000,000 3,808,000 5,475,800 10,821,200 3,359,200 5,099,700 6,207,300
22,630,400 2,806,600 3,097,100 3,426,000 2,933,500 3,237,100 3,580,900 3,155,900 3,939,100 6,766,000 3,146,700 3,416,200 4,588,900 10,537,900 13,167,200 15,264,200 5,948,800 9,488,300 24,000,100 4,569,500 6,570,900 12,985,500 4,031,000 6,119,700 7,448,800
26,402,100 3,274,400 3,613,300 3,997,000 3,422,500 3,776,700 4,177,700 3,681,900 4,595,600 7,893,700 3,671,100 3,985,600 5,353,700 12,294,200 15,361,700 17,808,200 6,940,200 11,069,700 28,000,100 5,331,100 7,666,100 15,149,700 4,702,800 7,139,600 8,690,300
2,985,200 3,582,300 4,179,300 4,098,500 4,918,200 5,737,900 4,605,800 1,321,600 1,805,400 2,245,100 1,766,200 2,167,300 2,689,600
5,526,900 1,586,000 2,166,500 2,694,200 2,119,500 2,600,700 3,227,500
6,448,100 1,850,300 2,527,600 3,143,200 2,472,700 3,034,200 3,765,400
-401-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,679,700 1,865,400 2,582,800 2,304,000 3,081,000 4,175,800 1,649,100 2,977,500 4,402,200 3,042,700 4,038,700 5,737,400 2,772,000 3,329,400 4,576,400
2,015,600 2,238,500 3,099,400 2,764,800 3,697,200 5,011,000 1,978,900 3,573,000 5,282,600 3,651,200 4,846,500 6,884,900 3,326,400 3,995,200 5,491,700
2,351,600 2,611,600 3,615,900 3,225,600 4,313,400 5,846,100 2,308,700 4,168,500 6,163,000 4,259,700 5,654,200 8,032,300 3,880,800 4,661,100 6,406,900
1,994,100 2,393,000 2,791,800 4,184,500 5,021,400 5,858,300 6,441,400 7,729,700 9,018,000
-402-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 972,700 1,261,700 2,346,300 1,938,900 2,519,700 463,500 1,132,800 362,400 926,500 688,400 781,500 1,175,000 1,602,600 1,468,900 475,800 1,098,300 398,400 684,000 2,083,400 746,100 1,762,000 429,900 1,375,500 1,565,800 1,313,300 322,100 1,027,500 542,700 383,700 301,700 266,300 318,500 443,400 362,900 358,700 306,900 478,300 198,900 246,100 268,700 5,726,700 2,288,700 2,296,300 590,700 1,330,000 832,700 1,692,500 788,700 451,700 341,100 550,100 347,900 273,700 2,789,300 1,239,700 708,400 2,903,600 1,935,700 274,200 3,145,500 2,177,700 4,016,600 1,131,300 695,900 272,200 216,000 255,600
-403-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 3,897,900 1,897,400 2,411,500 4,267,800 3,724,700 2,695,600 888,700 3,000,200 1,959,000 481,600 4,504,400 4,077,800 2,734,200 2,590,300 337,000 307,600 1,237,800 356,100 301,400 333,100 1,572,100 1,561,800 1,364,100 1,656,500 1,003,200 303,200 534,400 366,800 331,200 322,700 409,700 467,300 273,900 786,100 1,432,700 1,099,800 2,585,500 336,700 336,700 3,285,100 1,389,200 266,500 1,232,900 3,371,300 735,300 579,200 283,700 268,900 422,600 589,300 1,411,000 1,243,700 870,600 472,300 273,700 1,511,700 880,900 517,600 429,500 1,407,500 296,300 1,977,300 1,512,700 335,500 371,900 363,300 209,400
-404-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,648,200 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,646,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 326,400 PROSEDUR BUNION 1,000,300 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 373,400 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 403,700 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 373,800 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 593,100 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 456,200 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,142,500 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 337,100 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 937,900 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,723,200 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 274,500 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,670,600 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 905,300 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,956,400 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 987,600 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 436,100 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 335,500 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 73,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 434,800 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 982,600 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 382,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 517,200 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 295,800 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 114,400 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 298,700 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,448,100 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,528,400 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,219,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,425,400 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 579,200 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 394,600 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 892,600 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 472,100 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 950,100 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 550,100 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 327,500 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 548,200 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 339,300 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 517,900 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 361,000 PROSEDUR DIALISIS 889,700 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,812,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,458,300 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,285,800 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 907,500 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 317,100 NEONATAL, BBL GROUP-3 317,100 NEONATAL, BBL GROUP-4 317,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 259,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 164,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 258,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 315,800 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 341,600 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 251,600 GIGI 221,900 MEDICAL CHECK-UP 108,800 RONGENT (PLAIN FILM) 119,600 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 88,500 VAKSINASI 103,800 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 99,000 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 151,100 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 129,100 ABORSI MENGANCAM 176,300
-405-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 193,700 114,300 146,100 99,800 155,800 221,100 157,400 197,900 559,600 648,700 148,800 269,200 181,100 258,600 452,900 387,800 278,700 263,900 148,000 138,100 310,800 186,800 268,000 185,500 152,400 2,688,000 2,010,900 319,500 330,900 632,800 829,200 810,000 418,400 1,304,100 309,600 340,100 341,200 273,200 345,100 326,500 153,000 336,100 297,900 269,500 304,800 2,523,100 450,400 908,000 325,700 637,100 507,500 426,100 788,500 807,500 861,000 753,100 1,441,600 224,400 2,142,000 295,800 1,085,800 2,467,600 2,075,100 906,500 328,500 640,700 638,200
-406-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 295,800 2,318,400 1,823,600 155,600 177,000 230,000 408,300 1,189,600 641,000 1,011,500 1,159,200 584,800 772,800 562,300 599,600 751,300 319,100 752,500 211,300 743,700 1,280,700 85,800
-407-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 1,021,300 1,324,800 2,463,600 2,035,900 2,645,700 486,700 1,189,400 380,500 972,800 722,800 820,600 1,233,700 1,682,800 1,542,300 499,600 1,153,200 418,300 718,200 2,187,500 783,400 1,850,100 451,400 1,444,300 1,644,100 1,378,900 338,200 1,078,900 569,900 402,900 316,800 279,600 334,400 465,600 381,000 376,600 322,300 502,200 208,800 258,400 282,200 6,013,000 2,403,100 2,411,200 620,200 1,396,500 874,300 1,777,200 828,200 474,300 358,100 577,600 365,300 287,300 2,928,700 1,301,700 743,800 3,048,700 2,032,500 287,900 3,302,800 2,286,500 4,217,500 1,187,900 730,700 285,800 226,800 268,400
-408-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 4,092,800 1,992,300 2,532,000 4,481,200 3,911,000 2,830,400 933,100 3,150,300 2,057,000 505,600 4,729,600 4,281,700 2,870,900 2,719,800 353,900 323,000 1,299,700 373,900 316,500 349,800 1,650,700 1,639,900 1,432,300 1,739,300 1,053,400 318,300 561,100 385,200 347,800 338,900 430,200 490,600 287,600 825,400 1,504,300 1,154,800 2,714,800 353,500 353,500 3,449,400 1,458,700 279,800 1,294,500 3,539,800 772,100 608,100 297,900 282,400 443,700 618,700 1,481,600 1,305,900 914,100 496,000 287,300 1,587,300 925,000 543,400 451,000 1,477,900 311,200 2,076,100 1,588,300 352,300 390,500 381,400 219,800
-409-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,730,600 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,729,300 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 342,700 PROSEDUR BUNION 1,050,400 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 392,100 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 423,900 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 392,500 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 622,700 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 479,000 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,199,700 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 353,900 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 984,800 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,809,400 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 288,200 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,754,100 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 950,500 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,054,200 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,037,000 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 457,900 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 352,300 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 77,600 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 456,600 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,031,700 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 402,000 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 543,100 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 310,600 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 120,100 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 313,600 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,670,500 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,654,800 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,430,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,496,600 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 608,100 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 414,400 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 937,200 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 495,700 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 997,600 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 577,600 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 343,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 575,600 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 356,300 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 543,800 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 379,000 PROSEDUR DIALISIS 934,200 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,903,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,531,300 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,350,100 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 952,800 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 333,000 NEONATAL, BBL GROUP-3 333,000 NEONATAL, BBL GROUP-4 333,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 272,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 172,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 271,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 331,600 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 358,700 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 264,200 GIGI 233,000 MEDICAL CHECK-UP 114,300 RONGENT (PLAIN FILM) 125,600 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 92,900 VAKSINASI 109,000 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 104,000 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 158,700 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 135,600 ABORSI MENGANCAM 185,200
-410-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 203,400 120,000 153,400 104,800 163,600 232,200 165,300 207,800 587,500 681,100 156,300 282,700 190,200 271,500 475,600 407,200 292,700 277,100 155,400 145,000 326,300 196,200 281,400 194,700 160,100 2,822,400 2,111,400 335,500 347,400 664,500 870,700 850,500 439,400 1,369,300 325,000 357,100 358,300 286,900 362,300 342,900 160,600 352,900 312,800 283,000 320,000 2,649,200 473,000 953,400 342,000 669,000 532,800 447,400 827,900 847,900 904,000 790,800 1,513,600 235,600 2,249,200 310,600 1,140,100 2,591,000 2,178,900 951,900 345,000 672,800 670,100
-411-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 310,600 2,434,300 1,914,800 163,400 185,900 241,500 428,700 1,249,100 673,100 1,062,000 1,217,200 614,000 811,400 590,400 629,600 788,900 335,100 790,100 221,900 780,800 1,344,700 90,100
-412-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,100,000 3,587,700 4,837,400 3,092,200 4,401,000 6,091,400 2,800,000 3,487,000 3,721,500 1,527,300 2,300,800 2,760,900 2,117,600 2,570,500 3,084,600 3,665,500 5,486,800 6,885,500 25,095,100 27,686,700 48,568,100 4,336,000 9,624,100 18,999,200 5,793,700 7,508,200 9,700,500 5,657,300 6,291,900 9,842,900 4,506,100 7,414,200 9,593,300 6,191,500 6,886,100 10,772,500 1,915,700 3,057,900 4,218,500 4,038,900 5,654,500 6,850,400 3,651,600 5,199,800 7,736,100 3,483,400 4,058,000 5,590,200 3,479,600 4,059,400 5,437,700 3,219,300 6,177,000 10,903,000 3,668,500 4,909,000 7,547,700 2,442,600 4,811,000 12,356,000 1,836,400 3,456,000 4,678,300 3,051,200 4,280,200 6,377,400 14,931,800 22,742,300 36,213,500 4,935,600 12,603,000
2,520,100 4,305,300 5,804,900 3,710,600 5,281,200 7,309,700 3,360,000 4,184,400 4,465,900 1,832,800 2,760,900 3,313,100 2,541,100 3,084,600 3,701,500 4,398,600 6,584,100 8,262,600 30,114,100 33,224,000 58,281,800 5,203,200 11,548,900 22,799,000 6,952,500 9,009,900 11,640,600 6,788,700 7,550,200 11,811,500 5,407,300 8,897,000 11,512,000 7,429,800 8,263,300 12,927,000 2,298,800 3,669,500 5,062,200 4,846,700 6,785,500 8,220,500 4,382,000 6,239,700 9,283,400 4,180,000 4,869,600 6,708,200 4,175,600 4,871,300 6,525,300 3,863,200 7,412,400 13,083,600 4,402,200 5,890,800 9,057,200 2,931,100 5,773,200 14,827,200 2,203,600 4,147,200 5,614,000 3,661,400 5,136,200 7,652,900 17,918,200 27,290,700 43,456,100 5,922,800 15,123,600
2,940,100 5,022,800 6,772,400 4,329,000 6,161,500 8,528,000 3,920,000 4,881,800 5,210,200 2,138,200 3,221,100 3,865,300 2,964,600 3,598,700 4,318,400 5,131,700 7,681,500 9,639,600 35,133,200 38,761,300 67,995,400 6,070,400 13,473,700 26,598,800 8,111,200 10,511,500 13,580,700 7,920,200 8,808,600 13,780,100 6,308,500 10,379,900 13,430,600 8,668,100 9,640,500 15,081,500 2,681,900 4,281,100 5,905,900 5,654,500 7,916,400 9,590,600 5,112,300 7,279,700 10,830,600 4,876,700 5,681,200 7,826,300 4,871,500 5,683,200 7,612,800 4,507,000 8,647,800 15,264,200 5,135,900 6,872,600 10,566,800 3,419,700 6,735,400 17,298,400 2,570,900 4,838,400 6,549,600 4,271,700 5,992,300 8,928,400 20,904,600 31,839,200 50,698,800 6,909,900 17,644,200
-413-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
16,378,100 19,653,700 22,929,300 4,278,600 5,134,300 5,990,100 11,791,200 14,149,500 16,507,700 18,704,400 2,558,700 3,846,100 6,050,800 3,349,600 6,019,100 8,268,700 2,887,800 4,005,400 6,150,500
22,445,200 3,070,400 4,615,300 7,261,000 4,019,500 7,222,900 9,922,400 3,465,400 4,806,500 7,380,600
26,186,100 3,582,100 5,384,500 8,471,200 4,689,400 8,426,700 11,576,200 4,042,900 5,607,600 8,610,700
2,474,800 2,969,700 3,464,700 3,502,600 4,203,200 4,903,700 4,480,000 5,376,000 6,272,000 2,654,300 3,185,200 3,716,000 4,345,800 5,214,900 6,084,100 5,315,300 4,725,000 6,189,300 10,747,700 3,685,900 4,473,800 9,429,400
6,378,400 5,670,000 7,427,100 12,897,300 4,423,100 5,368,500 11,315,300
7,441,400 6,615,000 8,665,000 15,046,800 5,160,200 6,263,300 13,201,200
6,227,500 7,473,000 8,718,500 8,382,100 11,552,200 3,716,000 5,192,500 6,444,900 2,448,200 3,732,400 5,057,700 2,812,900 4,871,300 5,774,200 3,063,100 4,487,000 5,865,300 2,958,000 3,399,500 4,079,500 3,154,000 3,674,800 4,712,400 1,728,900 2,458,000 5,339,800 2,540,600 3,352,400 4,340,100 1,449,500 1,859,300 2,501,800 2,308,500 3,440,000 4,541,800
10,058,500 13,862,700 4,459,300 6,231,000 7,733,900 2,937,800 4,478,900 6,069,200 3,375,500 5,845,500 6,929,100 3,675,800 5,384,400 7,038,400 3,549,600 4,079,400 4,895,400 3,784,800 4,409,700 5,654,900 2,074,700 2,949,600 6,407,700 3,048,800 4,022,900 5,208,200 1,739,500 2,231,100 3,002,100 2,770,200 4,128,000 5,450,200
11,734,900 16,173,100 5,202,500 7,269,500 9,022,900 3,427,400 5,225,400 7,080,800 3,938,000 6,819,800 8,083,900 4,288,400 6,281,700 8,211,500 4,141,200 4,759,300 5,711,300 4,415,600 5,144,700 6,597,300 2,420,500 3,441,200 7,475,700 3,556,900 4,693,400 6,076,200 2,029,400 2,603,000 3,502,500 3,231,900 4,816,000 6,358,600
-414-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,542,100 5,450,500 6,358,900 5,280,900 6,337,100 7,393,300 7,049,100 1,072,700 3,143,900 3,354,200 3,946,700 4,342,500 6,694,400 3,016,200 3,862,400 4,808,700 11,502,800 17,912,300 34,448,700 11,790,800 13,882,400 15,295,500 9,792,200 17,902,400 33,007,600 4,088,600 7,664,200 10,444,800 1,233,400 3,312,300 7,474,000 5,179,700 6,159,600 14,375,800 7,598,200 15,389,300 21,614,000 3,509,600 4,289,900 5,886,500 3,674,000 4,880,400 7,171,000 4,075,900 5,148,100 7,477,000 2,448,400 4,269,600 5,063,800 4,153,500 5,552,900 6,969,500
8,459,000 1,287,200 3,772,600 4,025,000 4,736,100 5,211,100 8,033,200 3,619,500 4,634,900 5,770,400 13,803,400 21,494,800 41,338,500 14,148,900 16,658,900 18,354,600 11,750,600 21,482,900 39,609,100 4,906,300 9,197,100 12,533,800 1,480,100 3,974,800 8,968,800 6,215,600 7,391,500 17,251,000 9,117,900 18,467,200 25,936,700 4,211,500 5,147,900 7,063,800 4,408,800 5,856,500 8,605,200 4,891,100 6,177,700 8,972,400 2,938,100 5,123,500 6,076,600 4,984,200 6,663,500 8,363,500
9,868,800 1,501,700 4,401,400 4,695,900 5,525,400 6,079,600 9,372,100 4,222,700 5,407,400 6,732,200 16,103,900 25,077,300 48,228,200 16,507,100 19,435,400 21,413,700 13,709,000 25,063,300 46,210,600 5,724,000 10,729,900 14,622,800 1,726,800 4,637,200 10,463,600 7,251,500 8,623,400 20,126,200 10,637,500 21,545,100 30,259,500 4,913,400 6,005,900 8,241,100 5,143,600 6,832,600 10,039,400 5,706,200 7,207,400 10,467,800 3,427,800 5,977,400 7,089,400 5,814,900 7,774,100 9,757,400
3,393,800 4,072,500 4,751,300 4,050,300 4,860,300 5,670,400 5,716,600 2,797,700 3,714,300 5,289,500 3,726,300 4,886,100 6,139,500 3,669,900 4,905,500 5,488,900
6,860,000 3,357,200 4,457,200 6,347,400 4,471,600 5,863,300 7,367,500 4,403,900 5,886,600 6,586,600
8,003,300 3,916,800 5,200,000 7,405,300 5,216,900 6,840,500 8,595,400 5,137,800 6,867,700 7,684,400
3,061,900 3,674,200 4,286,600 5,175,300 6,210,300 7,245,400
-415-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,794,900 2,141,900 3,028,000 5,001,600 2,230,500 3,775,100 4,436,600 2,817,600 3,600,000 4,206,500 2,195,700 2,754,800 3,922,200 2,445,700 3,055,500 5,090,400 2,089,800 2,642,800 3,502,200 3,302,400 3,841,700 5,744,500 4,717,100 6,013,100 8,177,300 7,177,500 8,917,400 12,490,200 2,829,200 3,838,600 7,544,900 2,441,600 2,785,100 3,988,100 2,878,700 3,439,500 5,764,000 38,665,700 39,516,400 62,376,000 21,451,600 27,672,300 34,107,800 12,390,500 17,175,800 21,797,400 18,671,800 29,469,100 47,076,800
8,153,900 2,570,300 3,633,600 6,001,900 2,676,600 4,530,100 5,323,900 3,381,100 4,320,000 5,047,800 2,634,800 3,305,800 4,706,600 2,934,800 3,666,600 6,108,400 2,507,700 3,171,300 4,202,600 3,962,900 4,610,100 6,893,400 5,660,500 7,215,700 9,812,800 8,613,000 10,700,900 14,988,200 3,395,000 4,606,300 9,053,900 2,929,900 3,342,200 4,785,800 3,454,400 4,127,400 6,916,800 46,398,900 47,419,600 74,851,200 25,741,900 33,206,700 40,929,400 14,868,600 20,610,900 26,156,900 22,406,200 35,363,000 56,492,100
9,512,900 2,998,700 4,239,200 7,002,200 3,122,700 5,285,200 6,211,300 3,944,600 5,040,000 5,889,100 3,074,000 3,856,700 5,491,100 3,423,900 4,277,700 7,126,500 2,925,700 3,699,900 4,903,000 4,623,400 5,378,400 8,042,400 6,603,900 8,418,300 11,448,200 10,048,500 12,484,300 17,486,200 3,960,800 5,374,000 10,562,900 3,418,300 3,899,200 5,583,400 4,030,100 4,815,300 8,069,600 54,132,000 55,322,900 87,326,500 30,032,200 38,741,200 47,750,900 17,346,700 24,046,100 30,516,400 26,140,500 41,256,800 65,907,500
23,957,600 28,749,200 33,540,700 28,749,300 34,499,100 40,249,000 39,558,800 17,662,900 25,586,200 30,529,000 21,025,500 25,939,300 28,299,600
47,470,500 21,195,500 30,703,400 36,634,800 25,230,600 31,127,100 33,959,600
55,382,300 24,728,100 35,820,600 42,740,600 29,435,700 36,315,000 39,619,500
3,361,500 4,033,900 4,706,200 3,737,700 4,485,200 5,232,800 4,973,700 5,968,500 6,963,200 9,676,100 11,611,300 13,546,500 15,803,000 18,963,600 22,124,200
-416-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
20,791,200 9,385,700 12,498,900 15,414,700 19,210,200 23,875,400 31,285,000 3,649,400 5,096,300 9,813,400
24,949,500 11,262,800 14,998,700 18,497,600 23,052,200 28,650,500 37,542,100 4,379,300 6,115,500 11,776,100
29,107,700 13,140,000 17,498,500 21,580,500 26,894,300 33,425,600 43,799,100 5,109,100 7,134,800 13,738,800
9,460,500 11,352,600 13,244,700 21,405,400 25,686,400 29,967,500 24,690,700 10,954,400 13,715,900 16,966,400 12,347,500 15,425,400 16,215,300 9,340,200 19,429,600 30,108,900 8,620,000 21,310,100 28,463,000 3,249,200 5,801,900 8,359,700 4,998,900 6,186,200 11,443,800 2,606,500 3,021,300 3,625,600 2,924,300 5,221,700 7,523,700 2,761,500 2,856,500 5,007,500 4,313,200 5,867,800 7,041,400 1,580,800 2,538,500 3,046,200 1,779,700 2,071,900 2,486,300 3,361,900 5,118,600 6,949,400 3,243,500 5,063,400 6,044,700 3,377,500 3,901,000 5,832,800 2,527,400 3,202,200 4,622,000 2,832,700 3,526,300 5,154,400
29,628,900 13,145,300 16,459,100 20,359,700 14,817,000 18,510,500 19,458,300 11,208,200 23,315,600 36,130,700 10,344,000 25,572,100 34,155,600 3,899,100 6,962,200 10,031,600 5,998,700 7,423,400 13,732,600 3,127,800 3,625,600 4,350,700 3,509,200 6,266,000 9,028,400 3,313,800 3,427,800 6,009,000 5,175,900 7,041,300 8,449,700 1,897,000 3,046,200 3,655,500 2,135,600 2,486,200 2,983,500 4,034,300 6,142,300 8,339,200 3,892,300 6,076,000 7,253,600 4,053,000 4,681,200 6,999,400 3,032,800 3,842,600 5,546,400 3,399,300 4,231,600 6,185,300
34,567,000 15,336,100 19,202,300 23,752,900 17,286,500 21,595,500 22,701,400 13,076,200 27,201,500 42,152,500 12,068,000 29,834,100 39,848,200 4,548,900 8,122,600 11,703,500 6,998,500 8,660,700 16,021,300 3,649,100 4,229,900 5,075,800 4,094,000 7,310,400 10,533,200 3,866,100 3,999,100 7,010,500 6,038,500 8,214,900 9,857,900 2,213,200 3,553,900 4,264,700 2,491,600 2,900,600 3,480,800 4,706,600 7,166,000 9,729,100 4,541,000 7,088,700 8,462,600 4,728,500 5,461,400 8,165,900 3,538,300 4,483,100 6,470,800 3,965,800 4,936,900 7,216,200
2,772,400 3,326,900 3,881,400
-417-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,403,800 4,084,500 4,765,300 6,650,700 2,496,600 5,749,000 7,268,600 45,040,700 50,971,900 57,665,200 23,901,400 33,280,300 54,957,100 7,258,200 14,687,100 15,263,500 10,284,200 13,588,900 20,809,900 6,057,200 10,972,500 31,671,800 2,474,900 5,111,300 7,732,600 2,209,100 3,076,800 4,124,100 3,752,100 4,271,200 5,963,800 3,317,500 4,617,800 8,615,300 3,657,600 5,951,900 7,041,800 4,462,600 5,331,500 7,173,000 3,718,300 5,225,100 6,606,400 3,056,200 3,659,900 4,802,900 2,290,600 3,150,500 3,316,300 4,304,800 4,881,900 5,391,500 4,272,000 5,919,200 6,939,200
7,980,900 2,995,900 6,898,800 8,722,300 54,048,800 61,166,300 69,198,300 28,681,700 39,936,300 65,948,600 8,709,900 17,624,500 18,316,200 12,341,000 16,306,700 24,971,900 7,268,600 13,167,000 38,006,100 2,969,900 6,133,600 9,279,200 2,650,900 3,692,100 4,948,900 4,502,500 5,125,400 7,156,500 3,981,000 5,541,400 10,338,400 4,389,100 7,142,300 8,450,100 5,355,100 6,397,800 8,607,700 4,461,900 6,270,100 7,927,600 3,667,500 4,391,900 5,763,500 2,748,700 3,780,600 3,979,600 5,165,800 5,858,300 6,469,800 5,126,300 7,103,100 8,327,000
9,311,000 3,495,200 8,048,600 10,176,000 63,056,900 71,360,600 80,731,300 33,462,000 46,592,400 76,940,000 10,161,500 20,561,900 21,368,900 14,397,800 19,024,400 29,133,800 8,480,100 15,361,500 44,340,500 3,464,800 7,155,800 10,825,700 3,092,700 4,307,500 5,773,800 5,252,900 5,979,700 8,349,300 4,644,500 6,464,900 12,061,500 5,120,600 8,332,700 9,858,500 6,247,600 7,464,100 10,042,300 5,205,600 7,315,200 9,248,900 4,278,700 5,123,900 6,724,100 3,206,800 4,410,700 4,642,900 6,026,700 6,834,700 7,548,100 5,980,700 8,286,900 9,714,800
2,968,900 3,562,700 4,156,500 4,782,900 6,674,200 6,580,000 8,269,200 9,691,800 7,388,800 9,700,600 14,680,100 2,760,900 3,590,900 7,114,000 3,113,700
5,739,500 8,009,000 7,896,000 9,923,100 11,630,200 8,866,500 11,640,700 17,616,100 3,313,100 4,309,000 8,536,800 3,736,500
6,696,000 9,343,800 9,212,000 11,576,900 13,568,500 10,344,300 13,580,800 20,552,200 3,865,200 5,027,200 9,959,600 4,359,200
-418-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
3,425,100 3,456,200 5,053,000 5,922,000 9,304,300 9,784,300 13,666,400 19,954,400 5,786,300
4,110,100 4,147,500 6,063,600 7,106,400 11,165,200 11,741,100 16,399,700 23,945,300 6,943,600
4,795,100 4,838,700 7,074,200 8,290,800 13,026,000 13,698,000 19,133,000 27,936,200 8,100,900
10,276,400 14,140,500 6,456,200 7,118,200 12,062,800 4,933,200 6,406,400 9,053,400 4,072,600 5,851,700 8,920,700 2,165,200 3,076,900 3,692,300 2,448,200 3,294,500 5,450,100
12,331,700 16,968,600 7,747,500 8,541,900 14,475,400 5,919,800 7,687,700 10,864,100 4,887,100 7,022,100 10,704,800 2,598,200 3,692,300 4,430,700 2,937,800 3,953,400 6,540,200
14,387,000 19,796,700 9,038,700 9,965,500 16,887,900 6,906,500 8,968,900 12,674,700 5,701,700 8,192,400 12,489,000 3,031,200 4,307,600 5,169,200 3,427,400 4,612,300 7,630,200
3,300,300 3,960,300 4,620,400 4,269,100 5,122,900 5,976,800 6,575,800 2,092,400 2,808,700 4,506,800 2,162,000 3,205,600 4,499,000 3,054,800 3,663,600 4,274,900 1,423,100 1,946,500 2,335,700 1,257,500 1,787,000 2,144,400 15,599,800 23,547,500 31,463,300 7,360,100 12,629,500 15,679,700 4,124,800 8,273,400 13,926,000 5,415,000 8,714,900 12,465,800 1,416,300 1,644,000 1,908,200 2,966,000 4,076,500 9,263,100 1,408,600 1,863,000 4,928,300
7,891,000 2,510,900 3,370,400 5,408,200 2,594,300 3,846,700 5,398,700 3,665,800 4,396,300 5,129,800 1,707,700 2,335,800 2,802,800 1,509,000 2,144,400 2,573,300 18,719,800 28,257,000 37,756,000 8,832,200 15,155,400 18,815,700 4,949,700 9,928,100 16,711,200 6,498,000 10,457,900 14,959,000 1,699,600 1,972,800 2,289,800 3,559,200 4,891,800 11,115,700 1,690,300 2,235,600 5,913,900
9,206,100 2,929,300 3,932,100 6,309,500 3,026,700 4,487,800 6,298,500 4,276,800 5,129,000 5,984,800 1,992,300 2,725,100 3,270,000 1,760,500 2,501,800 3,002,200 21,839,700 32,966,500 44,048,600 10,304,200 17,681,300 21,951,600 5,774,700 11,582,800 19,496,400 7,581,000 12,200,900 17,452,100 1,982,900 2,301,600 2,671,500 4,152,400 5,707,100 12,968,300 1,972,000 2,608,300 6,899,600
-419-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,529,000 3,034,800 3,540,500 2,972,200 4,373,700 2,439,200 3,663,700 5,164,500
3,566,700 5,248,400 2,927,000 4,396,500 6,197,400
4,161,100 6,123,100 3,414,800 5,129,200 7,230,300
8,622,300 10,346,700 12,071,200 12,255,300 14,706,400 17,157,500 17,215,100 7,642,000 12,536,400 21,299,100
20,658,100 9,170,400 15,043,700 25,558,900
24,101,100 10,698,800 17,551,000 29,818,800
20,748,600 24,898,300 29,048,000 24,268,400 29,122,100 33,975,800 30,036,300 9,581,900 12,310,000 14,729,200 6,083,500 9,840,200 12,569,700
36,043,500 11,498,300 14,772,000 17,675,000 7,300,200 11,808,300 15,083,600
42,050,800 13,414,700 17,234,000 20,620,900 8,516,900 13,776,300 17,597,500
6,809,700 8,171,700 9,533,600 9,122,700 10,947,300 12,771,800 18,583,800 11,210,000 24,599,000 53,057,700 10,239,000 13,081,300 32,568,500 7,024,200 11,382,100 16,275,300 3,575,600 6,341,100 9,053,900 4,284,800 7,110,600 11,678,600
22,300,600 13,452,000 29,518,700 63,669,200 12,286,800 15,697,600 39,082,200 8,429,000 13,658,500 19,530,400 4,290,700 7,609,400 10,864,700 5,141,700 8,532,700 14,014,400
26,017,300 15,694,000 34,438,500 74,280,700 14,334,500 18,313,900 45,595,900 9,833,900 15,934,900 22,785,500 5,005,800 8,877,600 12,675,500 5,998,700 9,954,800 16,350,100
6,617,500 7,941,000 9,264,500 8,319,700 9,983,700 11,647,600 12,568,000 12,260,100 13,486,100 15,439,800 6,969,400 8,276,800 18,629,200 2,455,000 3,661,300 6,927,200 3,059,200 6,707,200 9,697,500 2,441,900
15,081,600 14,712,200 16,183,400 18,527,800 8,363,200 9,932,100 22,355,100 2,946,100 4,393,600 8,312,600 3,671,100 8,048,700 11,637,000 2,930,300
17,595,100 17,164,200 18,880,600 21,615,800 9,757,100 11,587,500 26,080,900 3,437,100 5,125,800 9,698,100 4,282,900 9,390,100 13,576,500 3,418,700
-420-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,061,600 4,873,900 5,686,300 5,432,800 6,519,400 7,606,000 4,066,100 4,879,300 5,692,500 6,109,100 7,330,900 8,552,800 11,918,800 4,637,200 5,719,300 8,594,500 2,749,700 3,665,200 8,317,400 2,354,200 3,770,000 6,333,300 3,055,400 4,273,400 5,967,500 2,309,400 3,480,400 4,190,600
14,302,500 5,564,700 6,863,200 10,313,400 3,299,700 4,398,300 9,980,900 2,825,000 4,524,000 7,600,000 3,666,500 5,128,000 7,161,000 2,771,300 4,176,500 5,028,700
16,686,300 6,492,100 8,007,100 12,032,300 3,849,600 5,131,300 11,644,400 3,295,900 5,278,000 8,866,600 4,277,600 5,982,700 8,354,500 3,233,200 4,872,600 5,866,800
2,408,400 2,890,100 3,371,700 4,056,600 4,868,000 5,679,300 7,922,900 2,429,400 3,557,400 3,975,800
9,507,400 2,915,300 4,268,900 4,771,000
11,092,000 3,401,100 4,980,400 5,566,200
2,446,200 2,935,400 3,424,700 3,059,500 3,671,400 4,283,300 6,859,300 113,881,000 113,881,000 113,881,000 7,056,000 11,157,300 17,394,200 3,596,200 7,159,700 15,536,800 7,862,700 11,003,400 15,398,000 7,195,800 10,885,800 12,528,500 6,462,300 8,775,600 10,213,700 2,745,600 3,320,800 4,884,400 2,107,700 3,682,400 4,581,600 2,404,800 4,462,200 5,370,900 3,625,700 4,373,000 6,701,400
8,231,200 136,657,200 136,657,200 136,657,200 8,467,200 13,388,700 20,873,000 4,315,500 8,591,600 18,644,100 9,435,200 13,204,100 18,477,600 8,634,900 13,062,900 15,034,200 7,754,800 10,530,800 12,256,400 3,294,700 3,985,000 5,861,300 2,529,200 4,418,800 5,498,000 2,885,800 5,354,600 6,445,100 4,350,900 5,247,700 8,041,700
9,603,000 159,433,400 159,433,400 159,433,400 9,878,400 15,620,200 24,351,900 5,034,700 10,023,600 21,751,500 11,007,800 15,404,800 21,557,100 10,074,100 15,240,100 17,539,900 9,047,200 12,285,900 14,299,200 3,843,800 4,649,100 6,838,200 2,950,700 5,155,300 6,414,300 3,366,700 6,247,000 7,519,300 5,076,000 6,122,300 9,382,000
2,116,800 2,540,200 2,963,500
-421-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,003,600 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,814,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,500,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,103,000 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 3,541,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,062,100 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,370,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,817,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,888,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,163,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 6,472,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,846,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,163,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,935,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 2,016,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 2,422,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,043,300 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,563,400 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,850,400 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,220,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 45,031,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 55,719,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 65,399,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 75,868,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 87,028,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 99,436,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 8,198,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 12,163,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,767,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 24,309,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 40,925,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 58,677,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 17,190,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 24,923,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 35,766,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,361,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 12,229,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 16,200,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,224,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 11,845,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 15,691,700
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,604,400 4,205,100 5,777,800 3,000,900 3,723,500 4,249,200 3,674,600 5,244,800 6,981,200 5,865,800 6,195,900 7,767,400 3,415,700 3,796,100 4,722,400
6,740,700 3,501,000 4,344,100 4,957,400 4,287,000 6,118,900 8,144,700 6,843,500 7,228,500 9,061,900 3,985,000 4,428,800 5,509,500
2,420,000 2,823,300 2,906,300 3,390,700 3,651,900 1,876,100 2,220,500 2,664,600
4,260,600 2,188,800 2,590,600 3,108,700
54,037,900 63,044,200 66,863,800 78,007,800 78,479,300 91,559,200 91,041,800 106,215,500 104,434,300 121,840,000 119,323,600 139,210,900 9,838,100 11,477,800 14,596,600 17,029,400 16,520,400 19,273,900 29,171,100 34,033,000 49,110,900 57,296,100 70,412,700 82,148,100 20,628,700 24,066,800 29,908,200 34,893,000 42,919,600 50,072,800 5,233,900 6,106,300 14,674,800 17,120,600 19,440,500 22,680,600 5,069,600 5,914,500 14,214,000 16,583,000 18,830,100 21,968,400
-422-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,286,100 5,143,300 6,000,600 6,081,900 7,298,300 8,514,700 9,847,900 11,817,500 13,787,000 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 7,453,100 11,058,000 12,515,500 6,481,000 9,215,000 10,429,600 5,567,000 8,684,600 11,854,100
‐ 8,943,800 13,269,600 15,018,600 7,777,200 11,058,000 12,515,500 6,680,500 10,421,500 14,224,900
‐ 10,434,400 15,481,300 17,521,700 9,073,400 12,901,000 14,601,400 7,793,900 12,158,400 16,595,700
2,937,200 3,524,600 4,112,000 5,978,900 7,174,700 8,370,500 11,093,100 2,202,900 4,411,400 5,176,000
13,311,700 2,643,500 5,293,700 6,211,200
15,530,400 3,084,100 6,176,000 7,246,400
1,993,700 2,392,400 2,791,100 3,831,100 4,597,400 5,363,600 7,812,700 3,711,400 6,680,500 9,118,500
9,375,300 4,453,600 8,016,500 10,942,200
10,937,800 5,195,900 9,352,600 12,765,900
2,247,800 2,697,400 3,147,000 2,769,700 3,323,600 3,877,500 3,791,400 1,741,800 2,554,100 4,365,300 1,652,600 2,199,600 3,813,000 2,440,500 4,329,600 7,027,400
4,549,700 2,090,100 3,064,900 5,238,300 1,983,100 2,639,500 4,575,600 2,928,600 5,195,500 8,432,900
5,307,900 2,438,500 3,575,700 6,111,400 2,313,600 3,079,400 5,338,200 3,416,600 6,061,400 9,838,400
1,235,000 1,482,100 1,729,100 2,623,300 3,148,000 3,672,700 4,974,800 5,969,700 6,964,700 826,000 991,200 1,156,400 1,558,800 2,018,900 4,277,200 5,439,600 7,788,400
1,870,600 2,422,700 5,132,700 6,527,600 9,346,100
2,182,300 2,826,500 5,988,100 7,615,500 10,903,800
2,061,500 2,473,900 2,886,200
-423-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,059,600 3,671,500 4,283,400 3,679,800 1,379,300 1,852,600 3,370,200
4,415,800 1,655,200 2,223,100 4,044,300
5,151,700 1,931,100 2,593,700 4,718,300
657,700 789,300 920,800 1,253,600 1,504,300 1,755,000 1,822,300 2,186,800 2,551,300 880,500 1,056,700 1,232,800 1,385,600 1,662,800 1,939,900 2,231,900 1,368,300 2,068,100 3,201,600 4,507,500 6,997,500 18,482,100 6,973,300 8,839,800 12,719,000 5,448,900 8,355,600 12,272,600 5,452,600 6,353,200 10,531,600 3,276,600 4,021,200 4,765,200 3,960,100 5,630,100 7,256,900
2,678,300 1,641,900 2,481,700 3,841,900 5,409,000 8,396,900 22,178,500 8,368,000 10,607,700 15,262,800 6,538,700 10,026,700 14,727,100 6,543,200 7,623,800 12,637,900 3,932,000 4,825,500 5,718,200 4,752,100 6,756,100 8,708,200
3,124,700 1,915,600 2,895,300 4,482,200 6,310,500 9,796,400 25,874,900 9,762,700 12,375,700 17,806,600 7,628,400 11,697,800 17,181,700 7,633,700 8,894,500 14,744,200 4,587,300 5,629,700 6,671,200 5,544,100 7,882,100 10,159,600
4,974,500 5,969,400 6,964,300 7,403,400 8,884,100 10,364,700 19,005,900 4,266,100 5,784,700 11,312,200 3,070,100 7,028,400 10,790,700 1,327,400 1,608,800 1,692,500 2,688,800 3,127,600 4,057,300
22,807,100 5,119,400 6,941,700 13,574,700 3,684,100 8,434,100 12,948,900 1,592,900 1,930,500 2,031,000 3,226,500 3,753,100 4,868,800
26,608,300 5,972,600 8,098,600 15,837,100 4,298,100 9,839,700 15,107,000 1,858,400 2,252,300 2,369,500 3,764,300 4,378,600 5,680,300
2,037,700 2,445,300 2,852,800 2,402,300 2,882,700 3,363,200 2,873,200 3,055,800 3,659,200 6,144,900
3,447,900 3,666,900 4,391,000 7,373,900
4,022,500 4,278,100 5,122,900 8,602,900
2,453,700 2,944,400 3,435,200
-424-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,057,000 3,668,400 4,279,800 4,278,300 4,002,200 8,244,400 10,110,500 7,614,000 8,694,300 13,615,600 7,158,600 9,775,700 12,390,700 3,734,000 7,134,500 11,193,100 7,322,400 10,639,200 13,285,000 1,179,300 1,301,300 1,439,500 3,541,000 5,881,800 9,697,000 3,059,600 4,105,200 5,499,000
5,134,000 4,802,600 9,893,200 12,132,700 9,136,800 10,433,100 16,338,700 8,590,300 11,730,800 14,868,900 4,480,800 8,561,400 13,431,800 8,786,900 12,767,100 15,942,000 1,415,100 1,561,600 1,727,400 4,249,200 7,058,100 11,636,300 3,671,600 4,926,300 6,598,800
5,989,600 5,603,100 11,542,100 14,154,800 10,659,600 12,172,000 19,061,800 10,022,000 13,685,900 17,347,000 5,227,600 9,988,300 15,670,400 10,251,400 14,894,900 18,599,000 1,651,000 1,821,900 2,015,300 4,957,400 8,234,500 13,575,700 4,283,500 5,747,300 7,698,600
8,339,500 10,007,300 11,675,200 9,995,400 11,994,500 13,993,600 14,263,200 1,768,900 1,952,000 2,159,300 1,848,900 2,040,300 2,256,900 1,989,100 2,482,700 4,396,300 2,044,600 2,219,700 2,981,700 6,847,100 8,555,500 9,918,000 3,865,300 6,165,100 15,126,400 2,880,000 4,269,500 8,437,400 2,619,200 3,976,300 4,839,900
17,115,800 2,122,700 2,342,400 2,591,100 2,218,700 2,448,300 2,708,300 2,386,900 2,979,200 5,275,500 2,453,500 2,663,700 3,578,000 8,216,500 10,266,600 11,901,600 4,638,300 7,398,100 18,151,700 3,456,000 5,123,400 10,124,900 3,143,000 4,771,600 5,807,900
19,968,400 2,476,500 2,732,800 3,023,000 2,588,500 2,856,400 3,159,700 2,784,700 3,475,700 6,154,800 2,862,400 3,107,600 4,174,300 9,585,900 11,977,700 13,885,300 5,411,400 8,631,200 21,177,000 4,032,000 5,977,300 11,812,400 3,666,900 5,566,800 6,775,900
2,980,400 3,576,500 4,172,600 4,091,900 4,910,300 5,728,700 4,460,400 1,030,500 1,407,700 1,750,600 1,377,100 1,639,200 2,097,100
5,352,500 1,236,600 1,689,200 2,100,700 1,652,600 1,967,000 2,516,500
6,244,600 1,442,700 1,970,800 2,450,800 1,928,000 2,294,800 2,935,900
-425-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,677,000 1,862,500 2,578,700 2,231,300 2,983,800 4,044,000 1,646,500 2,972,700 4,395,100 2,529,800 3,358,000 4,770,300 2,260,700 2,715,200 3,732,200
2,012,400 2,235,000 3,094,400 2,677,500 3,580,600 4,852,800 1,975,700 3,567,300 5,274,200 3,035,700 4,029,600 5,724,400 2,712,800 3,258,300 4,478,600
2,347,800 2,607,400 3,610,100 3,123,800 4,177,300 5,661,700 2,305,000 4,161,800 6,153,200 3,541,700 4,701,200 6,678,400 3,165,000 3,801,300 5,225,100
1,301,200 1,561,400 1,821,600 3,192,000 3,830,400 4,468,800 4,566,300 5,479,600 6,392,900
-426-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,163,000 3,695,400 4,982,500 3,184,900 4,533,100 6,274,200 2,884,000 3,591,600 3,833,200 1,573,100 2,369,800 2,843,800 2,181,100 2,647,600 3,177,100 3,775,500 5,651,400 7,092,000 25,848,000 28,517,300 50,025,200 4,466,100 9,912,800 19,569,200 5,967,500 7,733,500 9,991,500 5,827,000 6,480,600 10,138,200 4,641,300 7,636,600 9,881,100 6,377,300 7,092,600 11,095,700 1,973,100 3,149,700 4,345,100 4,160,100 5,824,200 7,055,900 3,761,200 5,355,800 7,968,200 3,587,900 4,179,700 5,757,900 3,584,000 4,181,200 5,600,900 3,315,900 6,362,300 11,230,100 3,778,600 5,056,300 7,774,100 2,515,900 4,955,300 12,726,700 1,891,400 3,559,700 4,818,700 3,142,700 4,408,600 6,568,700 15,379,800 23,424,500 37,299,900 5,083,700 12,981,100
2,595,700 4,434,500 5,979,000 3,821,900 5,439,700 7,529,000 3,460,800 4,309,900 4,599,800 1,887,800 2,843,800 3,412,500 2,617,400 3,177,100 3,812,500 4,530,500 6,781,700 8,510,400 31,017,600 34,220,700 60,030,200 5,359,300 11,895,300 23,483,000 7,161,000 9,280,200 11,989,800 6,992,400 7,776,800 12,165,900 5,569,500 9,163,900 11,857,300 7,652,700 8,511,200 13,314,800 2,367,700 3,779,600 5,214,100 4,992,100 6,989,000 8,467,100 4,513,400 6,426,900 9,561,900 4,305,400 5,015,700 6,909,500 4,300,800 5,017,500 6,721,000 3,979,100 7,634,800 13,476,100 4,534,300 6,067,500 9,328,900 3,019,100 5,946,400 15,272,100 2,269,700 4,271,700 5,782,400 3,771,300 5,290,300 7,882,500 18,455,800 28,109,400 44,759,800 6,100,400 15,577,300
3,028,300 5,173,500 6,975,600 4,458,900 6,346,300 8,783,800 4,037,600 5,028,200 5,366,500 2,202,400 3,317,700 3,981,300 3,053,600 3,706,600 4,448,000 5,285,600 7,911,900 9,928,800 36,187,200 39,924,200 70,035,200 6,252,500 13,877,900 27,396,800 8,354,500 10,826,900 13,988,100 8,157,800 9,072,900 14,193,500 6,497,800 10,691,300 13,833,500 8,928,200 9,929,700 15,533,900 2,762,400 4,409,500 6,083,100 5,824,100 8,153,900 9,878,300 5,265,700 7,498,100 11,155,500 5,023,000 5,851,600 8,061,100 5,017,600 5,853,700 7,841,200 4,642,200 8,907,300 15,722,100 5,290,000 7,078,800 10,883,800 3,522,300 6,937,500 17,817,400 2,648,000 4,983,600 6,746,100 4,399,800 6,172,000 9,196,200 21,531,700 32,794,300 52,219,800 7,117,200 18,173,500
-427-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
16,869,400 20,243,300 23,617,200 4,407,000 5,288,400 6,169,800 12,145,000 14,574,000 17,003,000 19,265,500 2,635,400 3,961,500 6,232,400 3,450,100 6,199,600 8,516,800 2,974,400 4,125,600 6,335,000
23,118,600 3,162,500 4,753,800 7,478,800 4,140,100 7,439,600 10,220,100 3,569,300 4,950,700 7,602,000
26,971,700 3,689,600 5,546,100 8,725,300 4,830,100 8,679,500 11,923,500 4,164,200 5,775,800 8,869,100
2,549,000 3,058,800 3,568,600 3,607,700 4,329,300 5,050,800 4,614,400 5,537,300 6,460,100 2,733,900 3,280,700 3,827,500 4,476,100 5,371,400 6,266,600 5,474,800 4,866,800 6,375,000 11,070,100 3,796,500 4,608,000 9,712,300
6,569,700 5,840,100 7,650,000 13,284,200 4,555,800 5,529,600 11,654,800
7,664,700 6,813,500 8,924,900 15,498,200 5,315,000 6,451,200 13,597,200
6,414,300 7,697,200 8,980,100 8,633,500 11,898,800 3,827,500 5,348,300 6,638,300 2,521,600 3,844,400 5,209,400 2,897,300 5,017,400 5,947,400 3,155,000 4,621,600 6,041,300 3,046,700 3,501,500 4,201,900 3,248,600 3,785,000 4,853,800 1,780,800 2,531,700 5,500,000 2,616,800 3,453,000 4,470,300 1,493,000 1,915,000 2,576,800 2,377,800 3,543,200 4,678,100
10,360,200 14,278,500 4,593,000 6,417,900 7,965,900 3,025,900 4,613,300 6,251,300 3,476,700 6,020,900 7,136,900 3,786,000 5,545,900 7,249,600 3,656,100 4,201,800 5,042,200 3,898,400 4,542,000 5,824,500 2,136,900 3,038,000 6,600,000 3,140,200 4,143,600 5,364,400 1,791,600 2,298,000 3,092,200 2,853,300 4,251,800 5,613,700
12,087,000 16,658,300 5,358,500 7,487,600 9,293,600 3,530,200 5,382,200 7,293,200 4,056,200 7,024,400 8,326,400 4,417,000 6,470,200 8,457,800 4,265,400 4,902,100 5,882,600 4,548,100 5,299,000 6,795,300 2,493,100 3,544,400 7,700,000 3,663,600 4,834,200 6,258,500 2,090,200 2,681,000 3,607,600 3,328,900 4,960,400 6,549,300
-428-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,678,400 5,614,000 6,549,700 5,439,400 6,527,200 7,615,100 7,260,600 1,104,800 3,238,200 3,454,800 4,065,200 4,472,800 6,895,200 3,106,700 3,978,300 4,953,000 11,847,900 18,449,700 35,482,200 12,144,500 14,298,900 15,754,400 10,085,900 18,439,400 33,997,800 4,211,200 7,894,200 10,758,200 1,270,400 3,411,700 7,698,200 5,335,100 6,344,400 14,807,100 7,826,200 15,851,000 22,262,400 3,614,900 4,418,600 6,063,100 3,784,200 5,026,900 7,386,200 4,198,200 5,302,600 7,701,300 2,521,900 4,397,700 5,215,700 4,278,100 5,719,500 7,178,600
8,712,700 1,325,800 3,885,800 4,145,800 4,878,200 5,367,400 8,274,200 3,728,100 4,774,000 5,943,500 14,217,500 22,139,700 42,578,600 14,573,400 17,158,700 18,905,200 12,103,100 22,127,300 40,797,300 5,053,500 9,473,000 12,909,800 1,524,500 4,094,000 9,237,900 6,402,100 7,613,200 17,768,500 9,391,400 19,021,200 26,714,900 4,337,900 5,302,300 7,275,700 4,541,100 6,032,200 8,863,400 5,037,800 6,363,100 9,241,600 3,026,300 5,277,200 6,258,900 5,133,700 6,863,400 8,614,400
10,164,900 1,546,800 4,533,400 4,836,700 5,691,200 6,262,000 9,653,300 4,349,400 5,569,600 6,934,100 16,587,100 25,829,600 49,675,100 17,002,300 20,018,400 22,056,100 14,120,300 25,815,200 47,596,900 5,895,700 11,051,800 15,061,500 1,778,600 4,776,300 10,777,500 7,469,100 8,882,100 20,730,000 10,956,600 22,191,400 31,167,300 5,060,800 6,186,100 8,488,300 5,297,900 7,037,600 10,340,600 5,877,400 7,423,600 10,781,800 3,530,600 6,156,700 7,302,000 5,989,300 8,007,300 10,050,100
3,495,600 4,194,700 4,893,800 4,171,800 5,006,100 5,840,500 5,888,100 2,881,600 3,825,700 5,448,200 3,838,100 5,032,600 6,323,700 3,780,000 5,052,700 5,653,500
7,065,800 3,458,000 4,590,900 6,537,800 4,605,800 6,039,200 7,588,500 4,536,000 6,063,200 6,784,200
8,243,400 4,034,300 5,356,000 7,627,500 5,373,400 7,045,700 8,853,200 5,292,000 7,073,700 7,915,000
3,153,700 3,784,500 4,415,200 5,330,500 6,396,600 7,462,700
-429-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,998,700 2,206,200 3,118,900 5,151,600 2,297,400 3,888,400 4,569,700 2,902,100 3,708,000 4,332,700 2,261,600 2,837,500 4,039,900 2,519,000 3,147,200 5,243,100 2,152,500 2,722,000 3,607,200 3,401,500 3,957,000 5,916,900 4,858,600 6,193,500 8,422,600 7,392,900 9,184,900 12,864,900 2,914,000 3,953,800 7,771,300 2,514,900 2,868,700 4,107,800 2,965,000 3,542,700 5,936,900 39,825,700 40,701,800 64,247,300 22,095,100 28,502,400 35,131,000 12,762,200 17,691,100 22,451,300 19,232,000 30,353,200 48,489,100
8,398,500 2,647,400 3,742,600 6,181,900 2,756,900 4,666,000 5,483,700 3,482,500 4,449,600 5,199,200 2,713,900 3,405,000 4,847,800 3,022,800 3,776,600 6,291,700 2,583,000 3,266,400 4,328,700 4,081,800 4,748,400 7,100,200 5,830,300 7,432,200 10,107,100 8,871,400 11,021,900 15,437,800 3,496,900 4,744,500 9,325,600 3,017,800 3,442,400 4,929,300 3,558,000 4,251,200 7,124,300 47,790,800 48,842,200 77,096,800 26,514,200 34,202,900 42,157,300 15,314,700 21,229,300 26,941,600 23,078,300 36,423,900 58,186,900
9,798,200 3,088,600 4,366,400 7,212,200 3,216,300 5,443,700 6,397,600 4,063,000 5,191,200 6,065,700 3,166,200 3,972,400 5,655,800 3,526,600 4,406,000 7,340,300 3,013,500 3,810,800 5,050,100 4,762,100 5,539,800 8,283,600 6,802,000 8,670,900 11,791,700 10,350,000 12,858,900 18,010,800 4,079,700 5,535,300 10,879,800 3,520,800 4,016,200 5,750,900 4,151,100 4,959,700 8,311,700 55,756,000 56,982,600 89,946,200 30,933,200 39,903,400 49,183,500 17,867,100 24,767,500 31,431,900 26,924,700 42,494,500 67,884,700
24,676,400 29,611,600 34,546,900 29,611,700 35,534,100 41,456,400 40,745,500 18,192,800 26,353,700 31,444,900 21,656,300 26,717,500 29,148,600
48,894,600 21,831,400 31,624,500 37,733,900 25,987,600 32,060,900 34,978,400
57,043,700 25,469,900 36,895,200 44,022,800 30,318,800 37,404,400 40,808,100
3,462,400 4,154,900 4,847,300 3,849,800 4,619,800 5,389,700 5,122,900 6,147,500 7,172,100 9,966,400 11,959,700 13,952,900 16,277,100 19,532,500 22,787,900
-430-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
21,415,000 9,667,300 12,873,900 15,877,100 19,786,500 24,591,700 32,223,600 3,758,900 5,249,200 10,107,800
25,698,000 11,600,700 15,448,700 19,052,500 23,743,800 29,510,000 38,668,300 4,510,600 6,299,000 12,129,400
29,981,000 13,534,200 18,023,500 22,227,900 27,701,100 34,428,400 45,113,000 5,262,400 7,348,800 14,151,000
9,744,300 11,693,200 13,642,100 22,047,500 26,457,000 30,866,500 25,431,500 11,283,000 14,127,400 17,475,400 12,717,900 15,888,200 16,701,700 9,620,400 20,012,500 31,012,200 8,878,600 21,949,400 29,316,900 3,346,700 5,975,900 8,610,500 5,148,900 6,371,800 11,787,100 2,684,700 3,112,000 3,734,400 3,012,000 5,378,300 7,749,400 2,844,300 2,942,200 5,157,700 4,442,600 6,043,800 7,252,600 1,628,300 2,614,700 3,137,600 1,833,100 2,134,000 2,560,900 3,462,700 5,272,200 7,157,800 3,340,900 5,215,300 6,226,000 3,478,800 4,018,000 6,007,800 2,603,200 3,298,200 4,760,700 2,917,700 3,632,100 5,309,000
30,517,800 13,539,600 16,952,900 20,970,400 15,261,500 19,065,800 20,042,100 11,544,500 24,015,000 37,214,600 10,654,300 26,339,200 35,180,300 4,016,000 7,171,100 10,332,600 6,178,700 7,646,100 14,144,500 3,221,600 3,734,400 4,481,200 3,614,400 6,454,000 9,299,300 3,413,200 3,530,700 6,189,300 5,331,200 7,252,600 8,703,200 1,953,900 3,137,600 3,765,100 2,199,700 2,560,800 3,073,000 4,155,300 6,326,600 8,589,400 4,009,000 6,258,300 7,471,200 4,174,600 4,821,600 7,209,300 3,123,800 3,957,900 5,712,800 3,501,300 4,358,600 6,370,800
35,604,100 15,796,200 19,778,400 24,465,500 17,805,100 22,243,400 23,382,400 13,468,500 28,017,500 43,417,100 12,430,000 30,729,100 41,043,700 4,685,400 8,366,300 12,054,700 7,208,400 8,920,500 16,502,000 3,758,600 4,356,700 5,228,100 4,216,800 7,529,700 10,849,200 3,982,100 4,119,100 7,220,800 6,219,700 8,461,300 10,153,700 2,279,600 3,660,500 4,392,600 2,566,300 2,987,600 3,585,200 4,847,800 7,381,000 10,021,000 4,677,200 7,301,400 8,716,400 4,870,300 5,625,300 8,410,900 3,644,400 4,617,500 6,664,900 4,084,800 5,085,000 7,432,600
2,855,600 3,426,700 3,997,800
-431-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,505,900 4,207,000 4,908,200 6,850,300 2,571,500 5,921,500 7,486,600 46,391,900 52,501,000 59,395,200 24,618,500 34,278,700 56,605,900 7,476,000 15,127,700 15,721,400 10,592,700 13,996,500 21,434,200 6,238,900 11,301,700 32,621,900 2,549,100 5,264,600 7,964,600 2,275,300 3,169,100 4,247,800 3,864,600 4,399,300 6,142,700 3,417,000 4,756,400 8,873,800 3,767,300 6,130,500 7,253,000 4,596,400 5,491,500 7,388,200 3,829,800 5,381,900 6,804,600 3,147,900 3,769,700 4,947,000 2,359,300 3,245,000 3,415,800 4,434,000 5,028,400 5,553,200 4,400,100 6,096,800 7,147,400
8,220,300 3,085,800 7,105,700 8,983,900 55,670,200 63,001,200 71,274,200 29,542,200 41,134,400 67,927,000 8,971,200 18,153,200 18,865,700 12,711,200 16,795,900 25,721,000 7,486,700 13,562,000 39,146,300 3,059,000 6,317,600 9,557,600 2,730,400 3,802,900 5,097,400 4,637,600 5,279,200 7,371,200 4,100,400 5,707,600 10,648,600 4,520,800 7,356,600 8,703,600 5,515,700 6,589,800 8,865,900 4,595,800 6,458,200 8,165,500 3,777,500 4,523,700 5,936,400 2,831,200 3,894,000 4,099,000 5,320,800 6,034,100 6,663,900 5,280,100 7,316,200 8,576,800
9,590,400 3,600,100 8,290,000 10,481,300 64,948,600 73,501,500 83,153,200 34,465,900 47,990,200 79,248,200 10,466,400 21,178,700 22,009,900 14,829,800 19,595,200 30,007,800 8,734,500 15,822,400 45,670,700 3,568,800 7,370,500 11,150,500 3,185,500 4,436,700 5,947,000 5,410,500 6,159,100 8,599,800 4,783,800 6,658,900 12,423,300 5,274,200 8,582,700 10,154,200 6,435,000 7,688,100 10,343,500 5,361,700 7,534,600 9,526,400 4,407,100 5,277,600 6,925,900 3,303,100 4,543,000 4,782,100 6,207,500 7,039,700 7,774,500 6,160,200 8,535,500 10,006,300
3,058,000 3,669,600 4,281,200 4,926,400 6,874,400 6,777,400 8,517,300 9,982,600 7,610,400 9,991,600 15,120,500 2,843,700 3,698,600 7,327,400 3,207,100
5,911,700 8,249,300 8,132,900 10,220,700 11,979,100 9,132,500 11,989,900 18,144,600 3,412,500 4,438,300 8,792,900 3,848,600
6,896,900 9,624,100 9,488,400 11,924,200 13,975,600 10,654,600 13,988,200 21,168,700 3,981,200 5,178,000 10,258,400 4,490,000
-432-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
3,527,900 3,559,900 5,204,600 6,099,700 9,583,400 10,077,800 14,076,400 20,553,100 5,959,900
4,233,400 4,271,900 6,245,500 7,319,600 11,500,100 12,093,400 16,891,700 24,663,700 7,151,900
4,939,000 4,983,900 7,286,500 8,539,600 13,416,800 14,108,900 19,707,000 28,774,300 8,343,900
10,584,700 14,564,700 6,649,900 7,331,800 12,424,700 5,081,200 6,598,600 9,325,000 4,194,800 6,027,300 9,188,300 2,230,100 3,169,200 3,803,000 2,521,600 3,393,300 5,613,600
12,701,600 17,477,600 7,979,900 8,798,100 14,909,600 6,097,400 7,918,300 11,190,000 5,033,700 7,232,800 11,026,000 2,676,200 3,803,000 4,563,700 3,025,900 4,072,000 6,736,400
14,818,600 20,390,600 9,309,900 10,264,500 17,394,600 7,113,700 9,238,000 13,055,000 5,872,700 8,438,200 12,863,600 3,122,200 4,436,900 5,324,300 3,530,200 4,750,600 7,859,100
3,399,300 4,079,100 4,759,000 4,397,200 5,276,600 6,156,100 6,773,100 2,155,200 2,892,900 4,642,000 2,226,800 3,301,800 4,633,900 3,146,500 3,773,500 4,403,100 1,465,800 2,004,900 2,405,800 1,295,200 1,840,600 2,208,800 16,067,800 24,253,900 32,407,200 7,580,900 13,008,400 16,150,100 4,248,500 8,521,600 14,343,700 5,577,500 8,976,300 12,839,800 1,458,800 1,693,300 1,965,400 3,055,000 4,198,800 9,541,000 1,450,800 1,918,900 5,076,100
8,127,700 2,586,200 3,471,500 5,570,400 2,672,200 3,962,100 5,560,700 3,775,800 4,528,200 5,283,700 1,758,900 2,405,800 2,886,900 1,554,300 2,208,700 2,650,500 19,281,400 29,104,700 38,888,600 9,097,100 15,610,100 19,380,200 5,098,200 10,225,900 17,212,500 6,693,000 10,771,600 15,407,700 1,750,600 2,031,900 2,358,500 3,666,000 5,038,600 11,449,200 1,741,000 2,302,700 6,091,300
9,482,300 3,017,200 4,050,100 6,498,800 3,117,500 4,622,500 6,487,500 4,405,100 5,282,900 6,164,300 2,052,100 2,806,800 3,368,100 1,813,300 2,576,800 3,092,300 22,494,900 33,955,500 45,370,100 10,613,300 18,211,800 22,610,200 5,947,900 11,930,200 20,081,200 7,808,500 12,566,900 17,975,700 2,042,300 2,370,600 2,751,600 4,277,000 5,878,300 13,357,400 2,031,200 2,686,500 7,106,500
-433-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,604,800 3,125,800 3,646,800 3,061,400 4,504,900 2,512,400 3,773,600 5,319,400
3,673,700 5,405,900 3,014,800 4,528,400 6,383,300
4,286,000 6,306,800 3,517,300 5,283,100 7,447,200
8,880,900 10,657,100 12,433,300 12,623,000 15,147,600 17,672,200 17,731,500 7,871,300 12,912,500 21,938,100
21,277,800 9,445,500 15,495,000 26,325,700
24,824,100 11,019,800 18,077,500 30,713,300
21,371,100 25,645,300 29,919,500 24,996,500 29,995,800 34,995,100 30,937,400 9,869,400 12,679,300 15,171,100 6,266,000 10,135,500 12,946,800
37,124,800 11,843,200 15,215,100 18,205,300 7,519,200 12,162,500 15,536,100
43,312,300 13,817,100 17,751,000 21,239,500 8,772,400 14,189,600 18,125,500
7,014,000 8,416,800 9,819,700 9,396,400 11,275,700 13,155,000 19,141,300 11,546,300 25,336,900 54,649,400 10,546,100 13,473,800 33,545,600 7,234,900 11,723,500 16,763,600 3,682,900 6,531,400 9,325,600 4,413,300 7,323,900 12,029,000
22,969,600 13,855,500 30,404,300 65,579,300 12,655,400 16,168,500 40,254,700 8,681,900 14,068,200 20,116,300 4,419,400 7,837,700 11,190,700 5,296,000 8,788,700 14,434,800
26,797,900 16,164,800 35,471,700 76,509,100 14,764,600 18,863,300 46,963,800 10,128,900 16,412,900 23,469,000 5,156,000 9,143,900 13,055,800 6,178,700 10,253,400 16,840,600
6,816,000 8,179,200 9,542,400 8,569,300 10,283,200 11,997,100 12,945,000 12,627,900 13,890,700 15,903,000 7,178,400 8,525,100 19,188,100 2,528,700 3,771,100 7,135,000 3,151,000 6,908,400 9,988,400 2,515,200
15,534,000 15,153,500 16,668,900 19,083,600 8,614,100 10,230,100 23,025,700 3,034,400 4,525,400 8,562,000 3,781,200 8,290,100 11,986,100 3,018,200
18,123,000 17,679,100 19,447,000 22,264,300 10,049,800 11,935,100 26,863,400 3,540,200 5,279,600 9,989,000 4,411,400 9,671,800 13,983,800 3,521,300
-434-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,183,500 5,020,200 5,856,900 5,595,800 6,715,000 7,834,200 4,188,100 5,025,700 5,863,300 6,292,400 7,550,900 8,809,400 12,276,300 4,776,300 5,890,900 8,852,300 2,832,200 3,775,200 8,567,000 2,424,800 3,883,100 6,523,300 3,147,100 4,401,600 6,146,500 2,378,700 3,584,800 4,316,300
14,731,600 5,731,600 7,069,100 10,622,800 3,398,700 4,530,200 10,280,400 2,909,800 4,659,700 7,828,000 3,776,500 5,281,900 7,375,800 2,854,500 4,301,800 5,179,500
17,186,800 6,686,900 8,247,300 12,393,300 3,965,100 5,285,200 11,993,800 3,394,800 5,436,300 9,132,600 4,405,900 6,162,200 8,605,100 3,330,200 5,018,800 6,042,800
2,480,600 2,976,800 3,472,900 4,178,300 5,014,000 5,849,700 8,160,500 2,502,300 3,664,100 4,095,100
9,792,600 3,002,700 4,397,000 4,914,100
11,424,700 3,503,200 5,129,800 5,733,200
2,519,600 3,023,500 3,527,400 3,151,300 3,781,500 4,411,800 7,065,100 117,297,400 117,297,400 117,297,400 7,267,700 11,492,000 17,916,000 3,704,100 7,374,500 16,002,900 8,098,600 11,333,500 15,859,900 7,411,600 11,212,300 12,904,300 6,656,200 9,038,900 10,520,100 2,827,900 3,420,400 5,031,000 2,170,900 3,792,800 4,719,100 2,477,000 4,596,000 5,532,000 3,734,500 4,504,200 6,902,400
8,478,100 140,756,900 140,756,900 140,756,900 8,721,200 13,790,400 21,499,200 4,444,900 8,849,400 19,203,500 9,718,300 13,600,200 19,031,900 8,893,900 13,454,800 15,485,200 7,987,400 10,846,700 12,624,100 3,393,500 4,104,500 6,037,200 2,605,100 4,551,400 5,662,900 2,972,400 5,515,200 6,638,500 4,481,400 5,405,100 8,282,900
9,891,100 164,216,400 164,216,400 164,216,400 10,174,800 16,088,800 25,082,400 5,185,700 10,324,300 22,404,000 11,338,000 15,866,900 22,203,900 10,376,300 15,697,300 18,066,000 9,318,600 12,654,500 14,728,200 3,959,100 4,788,600 7,043,400 3,039,300 5,310,000 6,606,700 3,467,700 6,434,400 7,744,900 5,228,300 6,305,900 9,663,400
2,180,300 2,616,400 3,052,400
-435-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,093,700 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,959,200 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,575,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,196,000 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 3,647,200 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,154,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,501,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,992,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,034,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,318,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 6,667,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,931,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,258,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 4,053,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 2,077,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 2,494,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,134,600 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,610,300 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,906,000 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,287,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 46,382,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 57,391,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 67,361,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 78,144,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 89,639,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 102,419,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 8,444,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 12,528,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 14,180,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 25,038,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 42,153,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 60,437,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 17,706,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 25,671,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 36,839,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,492,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 12,595,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 16,686,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,351,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 12,200,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 16,162,500
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,712,500 4,331,200 5,951,100 3,090,900 3,835,300 4,376,700 3,784,800 5,402,100 7,190,600 6,041,800 6,381,800 8,000,400 3,518,100 3,910,000 4,864,100
6,942,900 3,606,000 4,474,500 5,106,100 4,415,600 6,302,400 8,389,000 7,048,800 7,445,400 9,333,800 4,104,500 4,561,700 5,674,800
2,492,600 2,908,000 2,993,500 3,492,500 3,761,500 1,932,400 2,287,100 2,744,600
4,388,400 2,254,500 2,668,300 3,202,000
55,659,100 64,935,600 68,869,700 80,348,000 80,833,700 94,306,000 93,773,100 109,401,900 107,567,300 125,495,200 122,903,300 143,387,200 10,133,300 11,822,200 15,034,500 17,540,300 17,016,100 19,852,100 30,046,300 35,054,000 50,584,200 59,015,000 72,525,100 84,612,600 21,247,600 24,788,800 30,805,500 35,939,700 44,207,200 51,575,000 5,391,000 6,289,500 15,115,000 17,634,200 20,023,700 23,361,000 5,221,700 6,092,000 14,640,400 17,080,500 19,395,000 22,627,500
-436-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,414,700 5,297,600 6,180,600 6,264,400 7,517,200 8,770,100 10,143,300 12,172,000 14,200,600 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 7,676,700 11,389,800 12,891,000 6,675,400 9,491,500 10,742,500 5,734,100 8,945,100 12,209,700
‐ 9,212,100 13,667,700 15,469,100 8,010,500 11,389,800 12,891,000 6,880,900 10,734,200 14,651,600
‐ 10,747,400 15,945,700 18,047,300 9,345,600 13,288,100 15,039,400 8,027,700 12,523,200 17,093,600
3,025,300 3,630,300 4,235,400 6,158,300 7,389,900 8,621,600 11,425,900 2,269,000 4,543,800 5,331,300
13,711,100 2,722,800 5,452,500 6,397,600
15,996,300 3,176,600 6,361,300 7,463,800
2,053,500 2,464,200 2,874,900 3,946,100 4,735,300 5,524,500 8,047,100 3,822,700 6,880,900 9,392,100
9,656,600 4,587,200 8,257,000 11,270,500
11,266,000 5,351,800 9,633,200 13,148,900
2,315,300 2,778,300 3,241,400 2,852,800 3,423,300 3,993,900 3,905,100 1,794,000 2,630,700 4,496,200 1,702,200 2,265,600 3,927,400 2,513,700 4,459,500 7,238,200
4,686,200 2,152,800 3,156,900 5,395,500 2,042,600 2,718,700 4,712,800 3,016,400 5,351,300 8,685,900
5,467,200 2,511,600 3,683,000 6,294,700 2,383,000 3,171,800 5,498,300 3,519,100 6,243,200 10,133,500
1,272,100 1,526,500 1,780,900 2,702,000 3,242,400 3,782,800 5,124,000 6,148,800 7,173,600 850,800 1,020,900 1,191,100 1,605,600 2,079,500 4,405,500 5,602,800 8,022,100
1,926,700 2,495,400 5,286,600 6,723,400 9,626,500
2,247,800 2,911,300 6,167,800 7,844,000 11,230,900
2,123,400 2,548,100 2,972,700
-437-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,151,300 3,781,600 4,411,900 3,790,200 1,420,700 1,908,200 3,471,300
4,548,200 1,704,900 2,289,800 4,165,600
5,306,300 1,989,000 2,671,500 4,859,800
677,500 812,900 948,400 1,291,200 1,549,400 1,807,700 1,877,000 2,252,400 2,627,800 907,000 1,088,400 1,269,700 1,427,200 1,712,600 1,998,100 2,298,900 1,409,300 2,130,100 3,297,600 4,642,700 7,207,400 19,036,600 7,182,500 9,104,900 13,100,600 5,612,400 8,606,200 12,640,800 5,616,200 6,543,800 10,847,500 3,374,900 4,141,900 4,908,100 4,078,900 5,799,000 7,474,600
2,758,700 1,691,200 2,556,100 3,957,100 5,571,300 8,648,900 22,843,900 8,619,000 10,925,900 15,720,700 6,734,800 10,327,500 15,168,900 6,739,500 7,852,500 13,017,000 4,049,900 4,970,200 5,889,700 4,894,600 6,958,700 8,969,500
3,218,500 1,973,000 2,982,100 4,616,600 6,499,800 10,090,300 26,651,200 10,055,600 12,746,900 18,340,800 7,857,300 12,048,700 17,697,100 7,862,700 9,161,300 15,186,600 4,724,900 5,798,600 6,871,300 5,710,400 8,118,500 10,464,400
5,123,700 6,148,400 7,173,200 7,625,500 9,150,600 10,675,700 19,576,100 4,394,100 5,958,300 11,651,600 3,162,200 7,239,200 11,114,400 1,367,300 1,657,000 1,743,200 2,769,400 3,221,400 4,179,100
23,491,300 5,273,000 7,149,900 13,981,900 3,794,600 8,687,100 13,337,300 1,640,700 1,988,400 2,091,900 3,323,300 3,865,700 5,014,900
27,406,500 6,151,800 8,341,600 16,312,200 4,427,100 10,134,900 15,560,200 1,914,200 2,319,800 2,440,500 3,877,200 4,510,000 5,850,700
2,098,800 2,518,600 2,938,400 2,474,300 2,969,200 3,464,100 2,959,400 3,147,400 3,769,000 6,329,300
3,551,300 3,776,900 4,522,800 7,595,100
4,143,200 4,406,400 5,276,600 8,861,000
2,527,300 3,032,800 3,538,200
-438-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,148,700 3,778,400 4,408,200 4,406,700 4,122,300 8,491,700 10,413,900 7,842,400 8,955,100 14,024,000 7,373,400 10,068,900 12,762,500 3,846,000 7,348,500 11,528,900 7,542,100 10,958,400 13,683,500 1,214,700 1,340,400 1,482,700 3,647,200 6,058,200 9,987,900 3,151,400 4,228,400 5,664,000
5,288,000 4,946,700 10,190,000 12,496,600 9,410,900 10,746,100 16,828,800 8,848,000 12,082,700 15,315,000 4,615,300 8,818,200 13,834,700 9,050,500 13,150,100 16,420,300 1,457,600 1,608,400 1,779,300 4,376,700 7,269,900 11,985,400 3,781,700 5,074,100 6,796,800
6,169,300 5,771,200 11,888,400 14,579,400 10,979,400 12,537,100 19,633,700 10,322,700 14,096,500 17,867,500 5,384,500 10,287,900 16,140,500 10,558,900 15,341,800 19,157,000 1,700,500 1,876,500 2,075,800 5,106,100 8,481,500 13,983,000 4,412,000 5,919,700 7,929,600
8,589,600 10,307,600 12,025,500 10,295,300 12,354,300 14,413,400 14,691,100 1,822,000 2,010,500 2,224,100 1,904,400 2,101,500 2,324,600 2,048,700 2,557,200 4,528,200 2,105,900 2,286,300 3,071,100 7,052,500 8,812,200 10,215,600 3,981,200 6,350,100 15,580,200 2,966,400 4,397,600 8,690,500 2,697,800 4,095,600 4,985,100
17,629,300 2,186,400 2,412,700 2,668,900 2,285,300 2,521,800 2,789,600 2,458,500 3,068,600 5,433,800 2,527,100 2,743,600 3,685,300 8,463,000 10,574,600 12,258,700 4,777,500 7,620,100 18,696,300 3,559,700 5,277,100 10,428,700 3,237,300 4,914,700 5,982,100
20,567,500 2,550,800 2,814,800 3,113,700 2,666,100 2,942,100 3,254,500 2,868,200 3,580,000 6,339,400 2,948,300 3,200,800 4,299,500 9,873,500 12,337,000 14,301,800 5,573,700 8,890,100 21,812,300 4,153,000 6,156,700 12,166,800 3,776,900 5,733,900 6,979,200
3,069,900 3,683,800 4,297,800 4,214,700 5,057,600 5,900,600 4,594,200 1,061,400 1,449,900 1,803,100 1,418,500 1,688,300 2,160,000
5,513,100 1,273,700 1,739,900 2,163,700 1,702,200 2,026,000 2,592,000
6,431,900 1,486,000 2,029,900 2,524,300 1,985,800 2,363,700 3,024,000
-439-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,727,300 1,918,300 2,656,000 2,298,200 3,073,300 4,165,400 1,695,800 3,061,900 4,527,000 2,605,700 3,458,700 4,913,400 2,328,500 2,796,700 3,844,200
2,072,800 2,302,000 3,187,200 2,757,900 3,688,000 4,998,400 2,035,000 3,674,300 5,432,400 3,126,800 4,150,500 5,896,100 2,794,200 3,356,000 4,613,000
2,418,300 2,685,700 3,718,400 3,217,500 4,302,700 5,831,500 2,374,200 4,286,700 6,337,800 3,647,900 4,842,200 6,878,800 3,259,900 3,915,300 5,381,800
1,340,200 1,608,200 1,876,300 3,287,800 3,945,300 4,602,900 4,703,300 5,644,000 6,584,700
-440-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 962,500 1,248,500 2,321,800 1,918,700 2,493,400 458,600 815,300 358,600 741,200 647,100 734,700 1,104,600 1,506,600 1,380,800 447,300 1,032,500 374,500 643,000 1,958,500 701,400 1,656,400 404,100 989,900 1,549,400 1,299,500 318,700 965,900 537,000 276,100 298,600 263,500 315,200 438,800 359,100 354,900 303,800 473,300 196,800 243,600 266,000 5,666,800 2,264,800 2,272,400 584,500 957,200 599,300 1,218,100 780,500 447,000 337,500 544,400 286,100 257,300 2,007,400 892,200 509,800 2,089,600 1,393,100 271,300 2,263,800 1,567,200 3,681,900 814,200 500,800 269,300 213,700 253,000
-441-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 3,857,200 1,877,600 2,386,300 4,223,200 3,501,500 2,667,500 879,400 2,968,900 1,938,600 476,500 4,457,400 4,035,200 2,705,600 2,563,200 316,800 304,400 1,224,900 334,800 298,300 329,600 1,131,400 1,545,400 1,349,900 1,192,100 722,000 300,000 528,800 363,000 327,800 319,400 405,500 462,400 271,100 777,900 1,417,700 1,088,300 2,558,500 333,200 333,200 2,364,200 1,374,700 263,700 1,220,000 3,169,300 727,600 573,100 280,800 248,800 304,100 424,100 1,015,500 895,100 626,500 467,400 257,300 1,088,000 871,700 372,500 425,000 1,392,800 293,300 1,423,000 1,088,600 332,000 368,000 359,500 207,200
-442-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,186,200 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,629,700 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 323,000 PROSEDUR BUNION 989,900 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 369,500 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 399,500 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 369,900 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 586,900 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 451,400 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,130,600 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 333,600 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 928,100 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,240,200 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 271,600 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,653,100 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 895,800 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,935,900 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 977,300 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 431,600 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 332,000 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 68,400 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 430,300 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 972,300 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 378,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 511,800 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 292,700 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 108,700 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 295,600 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,401,600 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,501,900 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,175,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,025,800 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 573,100 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 390,500 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 883,200 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 467,200 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 940,200 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 544,400 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 324,100 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 542,400 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 244,200 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 372,700 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 357,200 PROSEDUR DIALISIS 795,700 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,704,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,371,000 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,208,800 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 853,100 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 313,800 NEONATAL, BBL GROUP-3 313,800 NEONATAL, BBL GROUP-4 313,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 256,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 162,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 255,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 312,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 338,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 249,000 GIGI 219,600 MEDICAL CHECK-UP 100,700 RONGENT (PLAIN FILM) 110,700 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 81,800 VAKSINASI 96,000 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 91,600 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 139,800 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 119,400 ABORSI MENGANCAM 174,500
-443-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 191,700 111,300 135,100 92,400 144,100 204,500 145,600 195,900 553,700 641,900 137,700 266,400 167,500 239,200 448,200 383,700 275,800 261,200 136,900 134,500 307,600 184,800 265,100 183,500 150,800 1,934,500 1,989,900 316,200 327,400 626,200 807,400 801,600 414,100 1,290,400 286,300 336,500 337,600 270,400 341,500 323,100 151,400 332,600 294,800 266,700 301,600 2,496,700 324,200 898,500 322,300 458,500 494,100 394,200 780,300 799,100 852,000 745,300 1,365,700 222,000 1,541,600 292,700 781,400 1,775,900 2,053,400 897,100 325,100 634,100 631,600
-444-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 292,700 2,294,200 1,804,500 140,000 163,800 212,800 279,100 1,057,400 461,300 950,900 1,147,100 549,700 764,700 528,600 583,800 667,800 300,000 744,700 195,500 724,100 1,138,400 79,400
-445-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 1,010,600 1,310,900 2,437,800 2,014,600 2,618,100 481,600 856,000 376,600 778,300 679,500 771,400 1,159,800 1,581,900 1,449,900 469,700 1,084,100 393,200 675,100 2,056,500 736,500 1,739,200 424,300 1,039,400 1,626,900 1,364,500 334,600 1,014,200 563,900 289,900 313,500 276,700 330,900 460,800 377,000 372,700 319,000 496,900 206,700 255,700 279,300 5,950,200 2,378,000 2,386,000 613,800 1,005,000 629,200 1,279,000 819,500 469,300 354,400 571,600 300,400 270,100 2,107,700 936,800 535,300 2,194,100 1,462,700 284,900 2,376,900 1,645,600 3,866,000 854,900 525,800 282,800 224,400 265,600
-446-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 4,050,100 1,971,500 2,505,600 4,434,300 3,676,600 2,800,800 923,400 3,117,400 2,035,500 500,400 4,680,200 4,237,000 2,840,900 2,691,400 332,600 319,600 1,286,100 351,500 313,200 346,100 1,188,000 1,622,700 1,417,400 1,251,800 758,100 315,000 555,200 381,200 344,200 335,300 425,700 485,500 284,600 816,800 1,488,600 1,142,700 2,686,400 349,800 349,800 2,482,400 1,443,500 276,900 1,281,000 3,327,700 764,000 601,800 294,800 261,200 319,300 445,300 1,066,300 939,800 657,900 490,800 270,100 1,142,400 915,300 391,100 446,300 1,462,400 308,000 1,494,100 1,143,100 348,600 386,400 377,500 217,500
-447-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,245,500 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,711,200 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 339,100 PROSEDUR BUNION 1,039,400 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 388,000 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 419,500 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 388,400 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 616,200 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 474,000 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,187,100 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 350,200 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 974,500 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,302,200 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 285,200 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,735,800 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 940,600 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,032,700 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,026,100 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 453,200 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 348,600 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 71,800 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 451,800 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,020,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 397,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 537,400 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 307,300 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 114,100 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 310,300 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,621,700 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,627,000 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,384,500 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,077,100 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 601,800 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 410,000 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 927,400 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 490,500 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 987,200 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 571,600 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 340,300 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 569,500 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 256,400 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 391,400 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 375,000 PROSEDUR DIALISIS 835,500 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,789,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,439,500 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,269,200 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 895,800 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 329,500 NEONATAL, BBL GROUP-3 329,500 NEONATAL, BBL GROUP-4 329,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 269,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 170,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 268,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 328,100 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 354,900 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 261,400 GIGI 230,600 MEDICAL CHECK-UP 105,700 RONGENT (PLAIN FILM) 116,200 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 85,900 VAKSINASI 100,800 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 96,200 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 146,800 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 125,400 ABORSI MENGANCAM 183,200
-448-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 201,200 116,900 141,900 97,000 151,400 214,700 152,900 205,700 581,400 674,000 144,600 279,800 175,900 251,100 470,600 402,900 289,600 274,200 143,700 141,200 322,900 194,100 278,400 192,700 158,400 2,031,200 2,089,400 332,000 343,800 657,500 847,700 841,700 434,800 1,355,000 300,700 353,400 354,500 283,900 358,500 339,300 159,000 349,200 309,600 280,000 316,700 2,621,600 340,400 943,500 338,400 481,400 518,800 413,900 819,300 839,000 894,600 782,500 1,434,000 233,100 1,618,700 307,300 820,500 1,864,700 2,156,100 941,900 341,400 665,800 663,100
-449-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 307,300 2,408,900 1,894,800 147,000 172,000 223,400 293,100 1,110,300 484,400 998,400 1,204,500 577,200 803,000 555,000 613,000 701,200 315,000 781,900 205,200 760,300 1,195,300 83,400
-450-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,744,800 2,980,900 4,019,200 2,265,300 3,224,200 4,462,600 2,533,300 3,154,900 3,367,100 1,059,700 1,425,200 1,710,300 2,117,600 2,570,500 3,084,600 3,045,500 4,558,700 5,720,900 19,941,400 22,000,600 38,593,700 3,602,600 7,996,200 15,785,700 4,813,800 6,238,300 8,059,800 4,700,400 5,227,700 8,178,100 3,743,900 6,160,200 7,970,700 5,144,300 5,721,400 8,950,400 1,591,600 2,540,700 3,505,000 3,355,800 4,698,100 5,691,700 3,034,000 4,320,300 6,427,700 2,894,200 3,371,600 4,644,700 2,891,100 3,372,800 4,518,000 2,674,800 5,132,200 9,058,900 3,048,000 4,078,700 6,271,100 2,029,500 3,997,300 10,266,100 1,525,800 2,871,500 3,887,000 2,535,100 3,556,200 5,298,700 12,406,300 18,895,600 30,088,300 4,100,800 10,471,300
2,093,800 3,577,100 4,823,100 2,718,400 3,869,000 5,355,100 3,040,000 3,785,900 4,040,500 1,271,600 1,710,200 2,052,300 2,541,100 3,084,600 3,701,500 3,654,600 5,470,500 6,865,000 23,929,700 26,400,700 46,312,400 4,323,200 9,595,500 18,942,800 5,776,500 7,486,000 9,671,700 5,640,500 6,273,200 9,813,700 4,492,700 7,392,200 9,564,800 6,173,200 6,865,600 10,740,500 1,910,000 3,048,900 4,206,000 4,026,900 5,637,800 6,830,100 3,640,800 5,184,400 7,713,200 3,473,000 4,045,900 5,573,600 3,469,300 4,047,400 5,421,600 3,209,700 6,158,700 10,870,600 3,657,600 4,894,500 7,525,300 2,435,400 4,796,700 12,319,400 1,830,900 3,445,800 4,664,400 3,042,100 4,267,500 6,358,500 14,887,500 22,674,800 36,106,000 4,921,000 12,565,600
2,442,800 4,173,300 5,626,900 3,171,400 4,513,900 6,247,600 3,546,700 4,416,800 4,714,000 1,483,500 1,995,300 2,394,400 2,964,600 3,598,700 4,318,400 4,263,700 6,382,200 8,009,200 27,917,900 30,800,900 54,031,200 5,043,700 11,194,700 22,099,900 6,739,300 8,733,600 11,283,700 6,580,600 7,318,700 11,449,300 5,241,500 8,624,200 11,159,000 7,202,000 8,009,900 12,530,600 2,228,300 3,557,000 4,907,000 4,698,100 6,577,400 7,968,400 4,247,600 6,048,400 8,998,700 4,051,900 4,720,300 6,502,600 4,047,500 4,722,000 6,325,200 3,744,700 7,185,100 12,682,400 4,267,200 5,710,200 8,779,500 2,841,300 5,596,200 14,372,600 2,136,100 4,020,100 5,441,800 3,549,200 4,978,700 7,418,200 17,368,800 26,453,900 42,123,700 5,741,100 14,659,800
-451-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
13,607,900 16,329,500 19,051,000 3,554,900 4,265,900 4,976,900 9,796,900 11,756,300 13,715,600 15,540,700 2,193,200 3,195,600 5,027,400 2,783,000 5,001,000 6,870,100 2,399,400 3,328,000 5,110,200
18,648,900 2,631,800 3,834,700 6,032,900 3,339,600 6,001,200 8,244,200 2,879,200 3,993,500 6,132,300
21,757,000 3,070,400 4,473,800 7,038,400 3,896,200 7,001,400 9,618,200 3,359,100 4,659,100 7,154,300
2,056,200 2,467,400 2,878,700 2,910,200 3,492,200 4,074,300 3,722,200 4,466,700 5,211,100 2,205,400 2,646,400 3,087,500 3,610,700 4,332,900 5,055,000 4,416,300 3,439,300 4,505,100 8,929,800 2,928,900 3,555,000 7,492,900
5,299,500 4,127,100 5,406,100 10,715,800 3,514,700 4,266,000 8,991,400
6,182,800 4,815,000 6,307,100 12,501,800 4,100,400 4,977,000 10,490,000
5,174,200 6,209,000 7,243,900 6,964,300 9,598,300 3,362,100 4,698,000 5,831,100 2,034,100 3,101,100 4,202,200 2,337,100 4,047,300 4,797,600 2,545,000 3,728,000 4,873,300 2,580,500 2,965,800 3,558,900 2,620,500 3,053,200 3,915,300 1,436,500 2,042,200 4,436,600 2,110,900 2,785,400 3,606,000 1,204,400 1,544,800 2,078,600 1,918,000 2,858,100 3,773,600
8,357,200 11,517,900 4,034,600 5,637,600 6,997,300 2,440,900 3,721,300 5,042,700 2,804,500 4,856,800 5,757,100 3,054,000 4,473,600 5,847,900 3,096,600 3,558,900 4,270,700 3,144,700 3,663,900 4,698,400 1,723,800 2,450,700 5,323,900 2,533,100 3,342,500 4,327,300 1,445,200 1,853,700 2,494,300 2,301,700 3,429,800 4,528,400
9,750,100 13,437,600 4,707,000 6,577,200 8,163,600 2,847,700 4,341,600 5,883,100 3,272,000 5,666,300 6,716,600 3,563,100 5,219,300 6,822,600 3,612,700 4,152,100 4,982,500 3,668,800 4,274,500 5,481,500 2,011,100 2,859,100 6,211,300 2,955,300 3,899,500 5,048,500 1,686,100 2,162,700 2,910,100 2,685,300 4,001,400 5,283,100
-452-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,773,900 4,528,600 5,283,400 4,387,700 5,265,300 6,142,800 5,856,900 891,200 2,612,100 2,786,900 3,279,200 3,608,100 5,562,100 2,506,100 3,209,100 3,995,400 5,561,300 7,663,100 14,897,000 3,326,200 4,696,300 5,569,200 8,135,900 14,874,400 23,902,500 3,397,000 6,367,900 8,678,200 1,024,800 2,752,100 6,209,900 3,067,300 5,066,100 10,157,700 4,794,200 12,519,000 16,082,000 2,916,000 3,564,300 4,890,900 3,052,600 4,055,000 5,958,100 3,386,500 4,277,400 6,212,300 2,034,300 3,547,400 4,207,300 3,451,000 4,613,700 5,790,700
7,028,200 1,069,500 3,134,500 3,344,200 3,935,000 4,329,700 6,674,500 3,007,300 3,851,000 4,794,400 6,673,500 9,195,700 17,876,400 3,991,500 5,635,500 6,683,100 9,763,100 17,849,300 28,683,000 4,076,400 7,641,500 10,413,800 1,229,700 3,302,500 7,451,800 3,680,700 6,079,400 12,189,300 5,753,000 15,022,800 19,298,400 3,499,200 4,277,200 5,869,000 3,663,100 4,866,000 7,149,800 4,063,800 5,132,800 7,454,800 2,441,200 4,256,900 5,048,800 4,141,200 5,536,400 6,948,900
8,199,600 1,247,700 3,656,900 3,901,600 4,590,900 5,051,300 7,786,900 3,508,500 4,492,800 5,593,500 7,785,800 10,728,300 20,855,800 4,656,700 6,574,800 7,796,900 11,390,300 20,824,100 33,463,500 4,755,800 8,915,100 12,149,500 1,434,700 3,852,900 8,693,800 4,294,200 7,092,600 14,220,800 6,711,800 17,526,600 22,514,800 4,082,400 4,990,100 6,847,200 4,273,600 5,677,000 8,341,400 4,741,100 5,988,300 8,697,300 2,848,000 4,966,400 5,890,300 4,831,400 6,459,200 8,107,000
2,819,700 3,383,700 3,947,600 3,365,200 4,038,300 4,711,300 4,749,700 2,324,500 3,086,100 4,394,800 3,096,100 4,059,600 5,101,100 3,049,200 4,075,800 4,560,500
5,699,700 2,789,400 3,703,300 5,273,800 3,715,300 4,871,600 6,121,300 3,659,000 4,890,900 5,472,600
6,649,600 3,254,300 4,320,500 6,152,800 4,334,500 5,683,500 7,141,600 4,268,800 5,706,100 6,384,700
2,544,000 3,052,800 3,561,600 4,299,900 5,159,900 6,019,900
-453-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,645,600 1,779,600 2,515,900 4,155,600 1,853,200 3,136,600 3,686,200 2,549,300 3,257,200 3,805,900 1,824,300 2,288,900 3,258,800 2,032,000 2,538,700 4,229,400 1,736,300 2,195,800 2,909,800 2,743,800 3,191,900 4,772,900 1,959,400 4,402,300 5,986,900 5,981,300 7,431,200 10,408,400 2,350,600 3,189,300 6,268,800 2,028,600 2,314,100 3,313,600 2,391,800 2,857,700 4,789,100 32,125,800 32,832,600 51,825,800 17,823,300 22,991,800 28,338,800 10,294,800 14,270,700 18,110,600 15,513,700 24,484,700 39,114,200
6,774,700 2,135,600 3,019,000 4,986,700 2,223,900 3,763,900 4,423,500 3,059,100 3,908,600 4,567,000 2,189,200 2,746,600 3,910,600 2,438,400 3,046,400 5,075,300 2,083,600 2,634,900 3,491,800 3,292,600 3,830,300 5,727,500 2,351,300 5,282,700 7,184,200 7,177,600 8,917,500 12,490,100 2,820,800 3,827,200 7,522,600 2,434,400 2,776,900 3,976,300 2,870,100 3,429,300 5,746,900 38,551,000 39,399,100 62,190,900 21,387,900 27,590,200 34,006,600 12,353,700 17,124,800 21,732,700 18,616,400 29,381,700 46,937,100
7,903,900 2,491,500 3,522,200 5,817,800 2,594,500 4,391,200 5,160,700 3,569,000 4,560,000 5,328,200 2,554,000 3,204,400 4,562,300 2,844,800 3,554,200 5,921,100 2,430,800 3,074,100 4,073,700 3,841,400 4,468,700 6,682,100 2,743,100 6,163,200 8,381,600 8,373,900 10,403,700 14,571,800 3,290,900 4,465,100 8,776,300 2,840,100 3,239,700 4,639,000 3,348,500 4,000,800 6,704,700 44,976,200 45,965,600 72,556,100 24,952,600 32,188,500 39,674,400 14,412,700 19,979,000 25,354,800 21,719,100 34,278,600 54,759,900
19,905,500 23,886,600 27,867,600 23,886,600 28,664,000 33,441,300 32,867,800 14,675,400 21,258,500 25,365,400 17,469,300 21,551,900 23,513,100
39,441,400 17,610,500 25,510,200 30,438,400 20,963,100 25,862,300 28,215,700
46,015,000 20,545,600 29,761,900 35,511,500 24,457,000 30,172,700 32,918,300
2,793,000 3,351,600 3,910,200 3,105,500 3,726,600 4,347,700 4,132,500 4,959,000 5,785,500 8,039,500 9,647,400 11,255,300 13,130,100 15,756,100 18,382,100
-454-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
17,274,600 7,798,200 10,384,900 12,807,400 15,961,000 19,837,200 25,993,500 3,032,100 4,234,300 8,153,600
20,729,600 9,357,800 12,461,900 15,368,900 19,153,200 23,804,600 31,192,200 3,638,600 5,081,200 9,784,300
24,184,500 10,917,500 14,538,800 17,930,400 22,345,400 27,772,000 36,390,900 4,245,000 5,928,000 11,415,000
7,860,400 9,432,500 11,004,500 17,784,900 21,341,800 24,898,800 20,514,600 9,101,600 11,396,000 14,096,700 10,259,000 12,816,300 13,472,600 7,760,400 16,143,300 25,016,300 7,162,000 17,705,700 23,648,800 2,699,600 4,820,500 6,945,700 4,153,400 5,139,900 9,508,200 2,274,000 2,635,800 3,162,900 2,429,700 4,338,500 6,251,200 2,294,400 2,373,400 4,160,500 4,097,500 5,574,400 6,689,300 1,379,200 2,214,600 2,657,500 1,690,700 1,968,300 2,362,000 2,793,300 4,252,800 5,773,900 2,694,900 4,206,900 5,022,300 2,806,200 3,241,200 4,846,200 2,099,900 2,660,600 3,840,200 2,353,600 2,929,900 4,282,600
24,617,500 10,921,900 13,675,200 16,916,000 12,310,800 15,379,600 16,167,200 9,312,500 19,372,000 30,019,600 8,594,400 21,246,800 28,378,500 3,239,600 5,784,700 8,334,900 4,984,100 6,167,800 11,409,800 2,728,800 3,162,900 3,795,500 2,915,600 5,206,200 7,501,400 2,753,300 2,848,000 4,992,600 4,917,000 6,689,300 8,027,200 1,655,000 2,657,500 3,189,000 2,028,900 2,362,000 2,834,400 3,351,900 5,103,400 6,928,700 3,233,900 5,048,300 6,026,700 3,367,500 3,889,400 5,815,500 2,519,900 3,192,700 4,608,300 2,824,300 3,515,900 5,139,100
28,720,400 12,742,200 15,954,400 19,735,400 14,362,600 17,942,900 18,861,700 10,864,500 22,600,600 35,022,800 10,026,800 24,788,000 33,108,300 3,779,500 6,748,800 9,724,000 5,814,800 7,195,800 13,311,500 3,183,500 3,690,100 4,428,100 3,401,600 6,073,900 8,751,600 3,212,200 3,322,700 5,824,700 5,736,500 7,804,200 9,365,000 1,930,800 3,100,400 3,720,500 2,367,000 2,755,700 3,306,800 3,910,600 5,954,000 8,083,500 3,772,900 5,889,700 7,031,200 3,928,700 4,537,700 6,784,700 2,939,800 3,724,800 5,376,300 3,295,100 4,101,900 5,995,600
2,303,500 2,764,200 3,224,900
-455-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,828,000 3,393,700 3,959,300 5,525,800 2,074,300 4,776,600 6,039,200 37,422,500 42,350,500 47,911,800 19,858,800 27,651,300 45,661,700 6,030,600 12,202,900 12,681,800 7,086,600 8,389,700 12,955,000 5,032,700 9,116,600 26,314,800 2,056,300 4,246,800 6,424,800 1,835,400 2,556,400 3,426,600 3,117,500 3,548,800 4,955,100 2,756,400 3,836,800 7,158,100 3,038,900 4,945,200 5,850,700 4,037,600 4,823,800 6,489,900 3,364,100 4,727,500 5,977,200 2,539,300 3,040,900 3,990,600 2,072,500 2,850,500 3,000,500 3,576,700 4,056,200 4,479,600 3,549,400 4,918,100 5,765,500
6,631,000 2,489,200 5,731,900 7,247,000 44,907,000 50,820,600 57,494,100 23,830,500 33,181,500 54,794,100 7,236,700 14,643,500 15,218,200 8,503,900 10,067,600 15,546,000 6,039,200 10,940,000 31,577,800 2,467,500 5,096,100 7,709,700 2,202,500 3,067,700 4,111,900 3,740,900 4,258,500 5,946,100 3,307,600 4,604,100 8,589,800 3,646,700 5,934,300 7,020,900 4,845,100 5,788,500 7,787,900 4,037,000 5,673,000 7,172,600 3,047,200 3,649,100 4,788,700 2,486,900 3,420,600 3,600,600 4,292,000 4,867,400 5,375,500 4,259,300 5,901,700 6,918,600
7,736,200 2,904,000 6,687,200 8,454,800 52,391,500 59,290,700 67,076,500 27,802,300 38,711,800 63,926,400 8,442,800 17,084,100 17,754,600 9,921,200 11,745,500 18,137,000 7,045,700 12,763,300 36,840,700 2,878,800 5,945,500 8,994,700 2,569,600 3,578,900 4,797,200 4,364,400 4,968,300 6,937,100 3,858,900 5,371,500 10,021,400 4,254,500 6,923,300 8,191,000 5,652,600 6,753,300 9,085,900 4,709,800 6,618,500 8,368,100 3,555,000 4,257,300 5,586,800 2,901,400 3,990,700 4,200,700 5,007,400 5,678,700 6,271,400 4,969,200 6,885,300 8,071,700
2,686,200 3,223,400 3,760,700 4,327,400 6,038,500 5,467,100 6,870,600 8,052,500 5,629,500 7,390,900 9,786,700 2,293,900 2,983,500 5,910,800 2,587,100
5,192,900 7,246,200 6,560,500 8,244,700 9,663,000 6,755,500 8,869,100 11,744,100 2,752,700 3,580,200 7,092,900 3,104,500
6,058,300 8,453,900 7,653,900 9,618,800 11,273,500 7,881,400 10,347,300 13,701,400 3,211,500 4,176,900 8,275,100 3,621,900
-456-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
2,845,800 2,871,700 4,198,400 4,920,400 7,730,600 8,129,400 11,354,900 16,579,400 4,807,600
3,414,900 3,446,000 5,038,000 5,904,500 9,276,700 9,755,200 13,625,900 19,895,200 5,769,200
3,984,100 4,020,300 5,877,700 6,888,500 10,822,800 11,381,100 15,896,900 23,211,100 6,730,700
8,538,300 11,748,800 5,364,200 5,914,200 10,022,500 4,098,800 5,322,800 7,522,100 3,383,800 4,862,000 7,411,800 2,057,000 2,923,100 3,507,600 2,034,100 2,737,200 4,528,300
10,245,900 14,098,500 6,437,100 7,097,100 12,027,000 4,918,600 6,387,400 9,026,500 4,060,500 5,834,400 8,894,200 2,468,400 3,507,700 4,209,100 2,440,900 3,284,700 5,434,000
11,953,600 16,448,300 7,509,900 8,279,900 14,031,500 5,738,300 7,451,900 10,530,900 4,737,300 6,806,800 10,376,600 2,879,800 4,092,300 4,910,600 2,847,700 3,832,100 6,339,600
2,742,100 3,290,500 3,838,900 3,547,000 4,256,500 4,965,900 5,463,600 1,738,500 2,333,600 3,744,500 1,726,000 2,573,200 3,611,400 2,538,100 3,043,900 3,551,800 1,092,600 1,638,200 1,965,900 1,097,000 1,559,000 1,870,800 12,961,300 19,564,700 26,141,600 6,115,200 10,493,400 13,027,700 3,427,100 6,874,000 11,570,500 4,499,100 7,240,900 10,357,300 1,176,800 1,365,900 1,585,500 2,464,300 3,387,000 7,696,300 1,170,300 1,547,900 4,094,700
6,556,300 2,086,200 2,800,300 4,493,400 2,071,200 3,087,800 4,333,600 3,045,800 3,652,700 4,262,200 1,311,100 1,965,900 2,359,100 1,316,400 1,870,800 2,244,900 15,553,500 23,477,600 31,369,900 7,338,300 12,592,000 15,633,200 4,112,500 8,248,800 13,884,600 5,398,900 8,689,000 12,428,800 1,412,100 1,639,100 1,902,500 2,957,200 4,064,400 9,235,600 1,404,400 1,857,500 4,913,600
7,649,000 2,433,900 3,267,100 5,242,400 2,416,400 3,602,500 5,055,900 3,553,400 4,261,500 4,972,500 1,529,600 2,293,500 2,752,300 1,535,800 2,182,600 2,619,100 18,145,800 27,390,500 36,598,300 8,561,300 14,690,700 18,238,800 4,798,000 9,623,700 16,198,800 6,298,800 10,137,200 14,500,300 1,647,500 1,912,300 2,219,600 3,450,100 4,741,800 10,774,900 1,638,500 2,167,100 5,732,600
-457-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,288,100 2,745,700 3,203,300 2,689,200 3,957,100 2,026,600 3,044,000 4,291,000
3,227,000 4,748,600 2,431,900 3,652,900 5,149,100
3,764,800 5,540,000 2,837,300 4,261,700 6,007,300
7,163,900 8,596,700 10,029,400 10,182,500 12,219,000 14,255,400 14,303,300 6,349,400 10,416,000 17,696,600
17,164,000 7,619,300 12,499,200 21,235,900
20,024,600 8,889,200 14,582,400 24,775,200
15,544,500 18,653,400 21,762,300 18,181,600 21,817,900 25,454,200 22,502,800 7,961,200 10,227,900 12,237,900 5,054,500 8,175,900 10,443,600
27,003,300 9,553,500 12,273,500 14,685,500 6,065,400 9,811,000 12,532,400
31,503,900 11,145,700 14,319,000 17,133,100 7,076,300 11,446,200 14,621,100
5,658,000 6,789,500 7,921,100 7,579,700 9,095,600 10,611,600 15,440,600 9,313,900 20,438,300 44,083,500 8,507,200 10,868,800 27,059,900 5,836,100 9,456,900 13,522,500 2,970,800 5,268,600 7,522,600 3,560,100 5,907,900 9,703,300
18,528,700 11,176,700 24,526,000 52,900,200 10,208,600 13,042,500 32,471,900 7,003,400 11,348,300 16,227,000 3,565,000 6,322,300 9,027,100 4,272,100 7,089,500 11,644,000
21,616,800 13,039,500 28,613,600 61,716,900 11,910,000 15,216,300 37,883,800 8,170,600 13,239,700 18,931,500 4,159,100 7,376,100 10,531,600 4,984,100 8,271,000 13,584,600
5,498,200 6,597,900 7,697,500 6,912,500 8,295,000 9,677,600 10,442,200 10,186,500 11,205,100 12,828,400 5,790,600 6,876,800 15,478,300 2,039,800 3,042,000 5,755,500 2,541,800 5,572,800 8,057,200 2,028,900
12,530,700 12,223,700 13,446,100 15,394,000 6,948,700 8,252,200 18,574,000 2,447,800 3,650,400 6,906,600 3,050,100 6,687,300 9,668,700 2,434,700
14,619,100 14,261,000 15,687,100 17,959,700 8,106,800 9,627,600 21,669,600 2,855,700 4,258,800 8,057,800 3,558,500 7,801,900 11,280,100 2,840,500
-458-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,374,600 4,049,600 4,724,500 4,513,900 5,416,700 6,319,500 3,378,300 4,054,000 4,729,700 5,075,800 6,091,000 7,106,200 9,902,800 3,852,900 4,752,000 7,140,800 2,284,600 3,045,300 6,910,600 1,956,000 3,132,300 5,262,100 2,538,600 3,550,600 4,958,100 1,918,800 2,891,700 3,481,800
11,883,400 4,623,500 5,702,400 8,569,000 2,741,600 3,654,300 8,292,800 2,347,200 3,758,800 6,314,500 3,046,400 4,260,700 5,949,800 2,302,600 3,470,100 4,178,100
13,863,900 5,394,000 6,652,800 9,997,200 3,198,500 4,263,400 9,674,900 2,738,400 4,385,300 7,366,900 3,554,100 4,970,800 6,941,400 2,686,300 4,048,400 4,874,500
2,001,000 2,401,200 2,801,400 3,370,500 4,044,600 4,718,700 6,582,800 2,018,500 2,955,700 3,303,400
7,899,300 2,422,200 3,546,900 3,964,000
9,215,900 2,825,900 4,138,000 4,624,700
2,032,500 2,438,900 2,845,400 2,542,000 3,050,400 3,558,800 5,699,100 65,074,900 65,074,900 65,074,900 5,862,600 9,270,100 14,452,200 2,988,000 5,948,700 12,908,900 6,532,800 9,142,300 12,793,600 5,978,700 9,044,500 10,409,400 5,369,300 7,291,300 8,486,200 2,281,200 2,759,100 4,058,300 1,751,200 3,059,500 3,806,700 2,061,300 4,037,200 4,859,400 3,280,400 3,956,600 6,063,200
6,839,000 78,089,800 78,089,800 78,089,800 7,035,100 11,124,200 17,342,600 3,585,500 7,138,400 15,490,700 7,839,400 10,970,800 15,352,300 7,174,400 10,853,500 12,491,300 6,443,100 8,749,600 10,183,400 2,737,400 3,311,000 4,870,000 2,101,400 3,671,400 4,568,000 2,473,500 4,844,600 5,831,300 3,936,500 4,747,900 7,275,800
7,978,800 91,104,800 91,104,800 91,104,800 8,207,600 12,978,200 20,233,000 4,183,100 8,328,200 18,072,400 9,145,900 12,799,200 17,911,000 8,370,100 12,662,400 14,573,200 7,517,000 10,207,900 11,880,600 3,193,700 3,862,800 5,681,600 2,451,700 4,283,400 5,329,400 2,885,800 5,652,100 6,803,200 4,592,600 5,539,200 8,488,400
1,758,800 2,110,500 2,462,300
-459-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2,495,600 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,000,400 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,077,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 2,578,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 2,942,100 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,544,200 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,631,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 4,833,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,345,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 4,596,700 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 5,394,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,365,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 2,628,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,269,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 1,675,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 2,012,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 2,528,500 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,485,200 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,757,800 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,109,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 37,415,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 46,295,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 54,337,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 51,069,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 58,582,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 66,934,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 6,224,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,838,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,987,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 20,197,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 26,212,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 37,581,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 10,982,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 20,708,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 25,270,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,623,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 10,160,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,460,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,510,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 9,841,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,037,600
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,994,700 3,493,800 4,800,500 2,493,300 3,093,700 3,530,500 3,053,000 4,357,700 5,800,400 5,214,100 5,516,100 6,472,800 2,837,900 3,154,100 3,923,700
5,600,600 2,908,900 3,609,400 4,118,900 3,561,900 5,083,900 6,767,100 6,083,100 6,435,400 7,551,600 3,310,900 3,679,700 4,577,600
2,010,600 2,345,800 2,414,800 2,817,200 3,034,300 1,782,200 2,109,400 2,531,300
3,540,000 2,079,300 2,461,000 2,953,200
44,898,000 52,381,000 55,554,500 64,813,600 65,205,400 76,072,900 61,283,600 71,497,600 70,298,500 82,014,900 80,321,000 93,707,800 7,468,900 8,713,700 10,605,800 12,373,500 11,984,600 13,982,000 24,237,100 28,276,700 31,454,500 36,697,000 45,097,900 52,614,300 13,179,400 15,375,900 24,849,600 28,991,200 30,324,900 35,379,100 4,348,700 5,073,500 12,192,700 14,224,800 16,152,300 18,844,400 4,212,100 4,914,200 11,809,900 13,778,200 15,645,200 18,252,700
-460-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,710,900 4,453,100 5,195,300 5,265,700 6,318,900 7,372,000 8,526,200 10,231,500 11,936,700 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 5,880,100 8,349,700 9,435,200 5,555,100 7,898,600 8,939,600 4,820,000 6,362,300 9,473,800
‐ 7,056,100 10,019,700 11,322,200 6,666,200 9,478,300 10,727,600 5,783,900 7,634,800 11,368,500
‐ 8,232,100 11,689,600 13,209,300 7,777,200 11,058,000 12,515,500 6,747,900 8,907,300 13,263,300
2,440,400 2,928,500 3,416,500 4,967,600 5,961,200 6,954,700 9,216,800 1,830,300 3,665,300 4,300,500
11,060,200 2,196,400 4,398,300 5,160,700
12,903,600 2,562,400 5,131,400 6,020,800
1,656,500 1,987,700 2,319,000 3,183,100 3,819,800 4,456,400 6,491,300 3,213,300 5,783,900 7,894,800
7,789,600 3,856,000 6,940,700 9,473,800
9,087,800 4,498,600 8,097,500 11,052,700
1,867,600 2,241,200 2,614,700 2,301,200 2,761,400 3,221,700 3,150,100 1,575,900 2,310,900 3,949,500 1,373,100 1,827,500 3,168,000 2,027,700 3,597,300 5,838,800
3,780,100 1,891,100 2,773,000 4,739,500 1,647,700 2,193,000 3,801,700 2,433,200 4,316,700 7,006,600
4,410,200 2,206,200 3,235,200 5,529,400 1,922,300 2,558,600 4,435,300 2,838,800 5,036,200 8,174,300
1,026,100 1,231,400 1,436,600 2,179,600 2,615,500 3,051,500 4,133,300 4,960,000 5,786,700 686,300 823,600 960,800 1,295,200 1,677,500 3,553,800 4,519,600 6,471,100
1,554,200 2,012,900 4,264,500 5,423,500 7,765,300
1,813,200 2,348,400 4,975,300 6,327,400 9,059,500
1,712,900 2,055,400 2,398,000
-461-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,542,100 3,050,500 3,558,900 3,057,400 1,146,000 1,539,300 2,800,200
3,668,900 1,375,200 1,847,100 3,360,200
4,280,400 1,604,400 2,155,000 3,920,200
522,600 627,200 731,700 996,100 1,195,300 1,394,600 1,448,100 1,737,700 2,027,300 618,900 742,700 866,500 974,000 1,168,800 1,363,600 1,568,800 1,082,500 1,636,500 2,554,100 3,745,100 5,813,900 15,356,000 5,793,900 7,344,600 10,567,700 4,527,300 6,942,300 10,196,800 4,291,900 5,000,800 8,289,700 2,722,400 3,341,100 3,959,200 3,017,200 4,289,600 5,529,000
1,882,500 1,299,000 1,963,800 3,064,900 4,494,100 6,976,700 18,427,300 6,952,600 8,813,500 12,681,200 5,432,700 8,330,800 12,236,200 5,150,300 6,000,900 9,947,700 3,266,900 4,009,300 4,751,000 3,620,600 5,147,500 6,634,900
2,196,300 1,515,500 2,291,100 3,575,700 5,243,200 8,139,500 21,498,500 8,111,400 10,282,400 14,794,800 6,338,200 9,719,300 14,275,600 6,008,700 7,001,100 11,605,600 3,811,400 4,677,500 5,542,800 4,224,100 6,005,400 7,740,700
4,133,100 4,959,700 5,786,300 6,151,200 7,381,400 8,611,600 15,791,200 3,544,600 4,806,300 9,398,900 2,550,800 5,839,600 8,965,600 1,158,000 1,403,500 1,476,500 2,432,700 2,829,700 3,670,900
18,949,500 4,253,500 5,767,500 11,278,700 3,061,000 7,007,500 10,758,700 1,389,600 1,684,200 1,771,800 2,919,200 3,395,700 4,405,100
22,107,700 4,962,400 6,728,800 13,158,400 3,571,100 8,175,400 12,551,800 1,621,200 1,965,000 2,067,100 3,405,800 3,961,600 5,139,300
1,843,600 2,212,400 2,581,100 2,173,500 2,608,200 3,042,900 2,599,600 2,538,900 3,040,300 5,105,600
3,119,500 3,046,700 3,648,300 6,126,700
3,639,400 3,554,500 4,256,400 7,147,800
2,038,700 2,446,400 2,854,200
-462-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,539,900 3,047,900 3,555,900 3,554,700 3,325,300 6,849,900 8,400,500 6,326,200 7,223,700 11,312,600 5,947,800 8,122,200 10,295,000 3,102,500 5,927,800 9,299,900 6,083,900 8,839,700 11,038,000 979,800 1,081,200 1,196,000 2,942,100 4,886,900 8,056,800 2,542,100 3,410,900 4,568,900
4,265,600 3,990,300 8,219,900 10,080,500 7,591,400 8,668,500 13,575,200 7,137,400 9,746,600 12,354,000 3,722,900 7,113,300 11,159,900 7,300,700 10,607,700 13,245,600 1,175,800 1,297,500 1,435,300 3,530,500 5,864,300 9,668,200 3,050,500 4,093,000 5,482,700
4,976,500 4,655,400 9,589,900 11,760,600 8,856,600 10,113,200 15,837,700 8,326,900 11,371,100 14,413,000 4,343,400 8,298,900 13,019,900 8,517,400 12,375,600 15,453,200 1,371,700 1,513,700 1,674,500 4,118,900 6,841,700 11,279,500 3,559,000 4,775,200 6,396,500
6,928,900 8,314,700 9,700,500 8,304,800 9,965,700 11,626,700 11,850,700 1,469,700 1,621,800 1,794,100 1,536,200 1,695,200 1,875,200 1,652,600 2,062,800 3,652,700 1,698,800 1,844,300 2,477,300 5,689,000 7,108,400 8,240,500 3,211,500 5,122,300 12,568,000 2,392,900 3,547,400 7,010,300 2,176,200 3,303,800 4,021,300
14,220,900 1,763,700 1,946,200 2,152,900 1,843,400 2,034,200 2,250,200 1,983,100 2,475,300 4,383,200 2,038,500 2,213,100 2,972,800 6,826,800 8,530,100 9,888,600 3,853,800 6,146,800 15,081,600 2,871,500 4,256,900 8,412,400 2,611,400 3,964,500 4,825,600
16,591,000 2,057,600 2,270,600 2,511,700 2,150,700 2,373,200 2,625,300 2,313,700 2,887,900 5,113,800 2,378,300 2,582,000 3,468,300 7,964,600 9,951,800 11,536,700 4,496,100 7,171,300 17,595,100 3,350,100 4,966,300 9,814,500 3,046,600 4,625,300 5,629,800
2,696,600 3,235,900 3,775,200 3,702,200 4,442,700 5,183,100 4,035,600 856,200 1,169,600 1,454,500 1,144,200 1,361,900 1,742,400
4,842,800 1,027,400 1,403,500 1,745,400 1,373,100 1,634,300 2,090,900
5,649,900 1,198,700 1,637,400 2,036,300 1,601,900 1,906,700 2,439,400
-463-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,517,300 1,685,100 2,333,100 2,018,800 2,699,600 3,658,900 1,489,600 2,689,600 3,976,500 2,010,300 2,668,400 3,790,600 1,722,400 2,068,700 2,843,600
1,820,800 2,022,100 2,799,700 2,422,500 3,239,600 4,390,700 1,787,600 3,227,500 4,771,900 2,412,300 3,202,000 4,548,700 2,066,900 2,482,500 3,412,300
2,124,200 2,359,100 3,266,300 2,826,300 3,779,500 5,122,400 2,085,500 3,765,400 5,567,200 2,814,400 3,735,700 5,306,800 2,411,400 2,896,200 3,981,000
801,000 961,200 1,121,400 1,951,700 2,342,000 2,732,300 2,475,100 2,970,100 3,465,200
-464-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,797,200 3,070,300 4,139,800 2,333,300 3,320,900 4,596,500 2,609,300 3,249,500 3,468,100 1,091,500 1,468,000 1,761,600 2,181,100 2,647,600 3,177,100 3,136,900 4,695,500 5,892,500 20,539,600 22,660,600 39,751,500 3,710,700 8,236,100 16,259,200 4,958,200 6,425,400 8,301,600 4,841,400 5,384,500 8,423,400 3,856,200 6,345,000 8,209,800 5,298,600 5,893,000 9,218,900 1,639,400 2,616,900 3,610,200 3,456,500 4,839,100 5,862,500 3,125,000 4,449,900 6,620,500 2,981,000 3,472,800 4,784,000 2,977,800 3,474,000 4,653,500 2,755,000 5,286,200 9,330,600 3,139,500 4,201,100 6,459,200 2,090,400 4,117,200 10,574,100 1,571,500 2,957,600 4,003,600 2,611,200 3,662,900 5,457,700 12,778,500 19,462,500 30,991,000 4,223,800 10,785,400
2,156,600 3,684,400 4,967,800 2,799,900 3,985,100 5,515,700 3,131,200 3,899,400 4,161,800 1,309,700 1,761,500 2,113,900 2,617,400 3,177,100 3,812,500 3,764,200 5,634,600 7,071,000 24,647,600 27,192,800 47,701,800 4,452,800 9,883,400 19,511,100 5,949,800 7,710,500 9,961,900 5,809,700 6,461,400 10,108,100 4,627,500 7,613,900 9,851,800 6,358,300 7,071,600 11,062,700 1,967,300 3,140,300 4,332,200 4,147,800 5,806,900 7,035,000 3,750,000 5,339,900 7,944,600 3,577,200 4,167,300 5,740,800 3,573,400 4,168,800 5,584,200 3,306,000 6,343,500 11,196,800 3,767,400 5,041,300 7,751,100 2,508,400 4,940,600 12,688,900 1,885,800 3,549,200 4,804,400 3,133,400 4,395,500 6,549,200 15,334,200 23,355,000 37,189,200 5,068,600 12,942,500
2,516,100 4,298,500 5,795,700 3,266,600 4,649,300 6,435,000 3,653,100 4,549,300 4,855,400 1,528,000 2,055,100 2,466,200 3,053,600 3,706,600 4,448,000 4,391,600 6,573,700 8,249,500 28,755,500 31,724,900 55,652,100 5,195,000 11,530,600 22,762,900 6,941,500 8,995,600 11,622,200 6,778,000 7,538,300 11,792,800 5,398,700 8,882,900 11,493,700 7,418,100 8,250,200 12,906,500 2,295,100 3,663,700 5,054,200 4,839,000 6,774,700 8,207,500 4,375,000 6,229,900 9,268,700 4,173,400 4,861,900 6,697,600 4,169,000 4,863,600 6,514,900 3,857,000 7,400,700 13,062,900 4,395,300 5,881,500 9,042,900 2,926,500 5,764,100 14,803,800 2,200,100 4,140,700 5,605,100 3,655,600 5,128,100 7,640,800 17,889,900 27,247,500 43,387,400 5,913,400 15,099,600
-465-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
14,016,100 16,819,300 19,622,600 3,661,600 4,393,900 5,126,200 10,090,800 12,108,900 14,127,100 16,006,900 2,258,900 3,291,400 5,178,200 2,866,500 5,151,000 7,076,200 2,471,300 3,427,800 5,263,500
19,208,300 2,710,700 3,949,700 6,213,900 3,439,800 6,181,200 8,491,500 2,965,600 4,113,400 6,316,200
22,409,700 3,162,500 4,608,000 7,249,500 4,013,100 7,211,400 9,906,700 3,459,900 4,798,900 7,368,900
2,117,900 2,541,500 2,965,000 2,997,500 3,597,000 4,196,500 3,833,900 4,600,700 5,367,500 2,271,500 2,725,800 3,180,100 3,719,000 4,462,800 5,206,700 4,548,800 3,542,500 4,640,200 9,197,700 3,016,700 3,661,700 7,717,600
5,458,500 4,250,900 5,568,300 11,037,300 3,620,100 4,394,000 9,261,200
6,368,300 4,959,400 6,496,300 12,876,800 4,223,400 5,126,300 10,804,700
5,329,400 6,395,300 7,461,200 7,173,300 9,886,200 3,463,000 4,838,900 6,006,100 2,095,100 3,194,200 4,328,300 2,407,200 4,168,800 4,941,500 2,621,400 3,839,900 5,019,500 2,657,900 3,054,700 3,665,700 2,699,200 3,144,800 4,032,800 1,479,600 2,103,500 4,569,700 2,174,200 2,869,000 3,714,200 1,240,500 1,591,100 2,141,000 1,975,600 2,943,900 3,886,800
8,607,900 11,863,500 4,155,600 5,806,700 7,207,300 2,514,100 3,833,000 5,194,000 2,888,700 5,002,500 5,929,800 3,145,700 4,607,900 6,023,400 3,189,500 3,665,700 4,398,800 3,239,000 3,773,800 4,839,300 1,775,500 2,524,200 5,483,700 2,609,100 3,442,700 4,457,100 1,488,600 1,909,300 2,569,200 2,370,700 3,532,700 4,664,200
10,042,600 13,840,700 4,848,200 6,774,500 8,408,500 2,933,100 4,471,800 6,059,600 3,370,100 5,836,300 6,918,100 3,669,900 5,375,800 7,027,300 3,721,100 4,276,600 5,131,900 3,778,800 4,402,700 5,645,900 2,071,400 2,944,900 6,397,600 3,043,900 4,016,500 5,199,900 1,736,700 2,227,600 2,997,400 2,765,800 4,121,400 5,441,600
-466-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,887,100 4,664,500 5,441,900 4,519,400 5,423,200 6,327,100 6,032,600 918,000 2,690,500 2,870,500 3,377,600 3,716,300 5,728,900 2,581,300 3,305,400 4,115,200 5,728,100 7,892,900 15,343,900 3,426,000 4,837,200 5,736,300 8,380,000 15,320,600 24,619,600 3,498,900 6,558,900 8,938,600 1,055,500 2,834,600 6,396,200 3,159,300 5,218,100 10,462,400 4,938,000 12,894,500 16,564,500 3,003,500 3,671,300 5,037,600 3,144,200 4,176,600 6,136,900 3,488,100 4,405,700 6,398,700 2,095,300 3,653,900 4,333,600 3,554,500 4,752,100 5,964,400
7,239,100 1,101,600 3,228,600 3,444,600 4,053,100 4,459,600 6,874,700 3,097,500 3,966,500 4,938,300 6,873,700 9,471,500 18,412,600 4,111,200 5,804,600 6,883,600 10,056,000 18,384,700 29,543,500 4,198,700 7,870,700 10,726,300 1,266,600 3,401,500 7,675,400 3,791,100 6,261,800 12,554,900 5,925,600 15,473,400 19,877,400 3,604,200 4,405,500 6,045,100 3,773,000 5,011,900 7,364,200 4,185,700 5,286,800 7,678,500 2,514,400 4,384,600 5,200,300 4,265,400 5,702,500 7,157,300
8,445,600 1,285,200 3,766,700 4,018,700 4,728,600 5,202,800 8,020,500 3,613,800 4,627,600 5,761,300 8,019,400 11,050,100 21,481,400 4,796,400 6,772,000 8,030,800 11,732,000 21,448,900 34,467,400 4,898,500 9,182,500 12,514,000 1,477,700 3,968,500 8,954,600 4,423,000 7,305,400 14,647,400 6,913,200 18,052,400 23,190,300 4,204,900 5,139,800 7,052,600 4,401,800 5,847,300 8,591,600 4,883,300 6,168,000 8,958,200 2,933,500 5,115,400 6,067,000 4,976,300 6,652,900 8,350,200
2,904,300 3,485,200 4,066,100 3,466,200 4,159,400 4,852,600 4,892,200 2,394,200 3,178,700 4,526,700 3,189,000 4,181,400 5,254,100 3,140,600 4,198,100 4,697,300
5,870,700 2,873,100 3,814,400 5,432,000 3,826,700 5,017,700 6,305,000 3,768,800 5,037,700 5,636,800
6,849,100 3,351,900 4,450,100 6,337,400 4,464,500 5,854,000 7,355,800 4,396,900 5,877,300 6,576,200
2,620,300 3,144,400 3,668,400 4,428,900 5,314,700 6,200,500
-467-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,815,000 1,833,000 2,591,300 4,280,300 1,908,800 3,230,700 3,796,800 2,625,700 3,354,900 3,920,000 1,879,000 2,357,500 3,356,600 2,093,000 2,614,900 4,356,300 1,788,400 2,261,600 2,997,100 2,826,200 3,287,700 4,916,100 2,018,200 4,534,400 6,166,500 6,160,800 7,654,200 10,720,700 2,421,200 3,285,000 6,456,900 2,089,500 2,383,500 3,413,000 2,463,500 2,943,500 4,932,700 33,089,600 33,817,600 53,380,600 18,358,000 23,681,600 29,189,000 10,603,600 14,698,800 18,653,900 15,979,100 25,219,300 40,287,600
6,978,000 2,199,600 3,109,600 5,136,300 2,290,600 3,876,800 4,556,200 3,150,900 4,025,900 4,704,000 2,254,800 2,829,000 4,027,900 2,511,600 3,137,800 5,227,500 2,146,100 2,714,000 3,596,500 3,391,400 3,945,200 5,899,300 2,421,800 5,441,200 7,399,800 7,392,900 9,185,000 12,864,800 2,905,400 3,942,000 7,748,200 2,507,400 2,860,200 4,095,600 2,956,200 3,532,200 5,919,300 39,707,500 40,581,100 64,056,700 22,029,600 28,417,900 35,026,800 12,724,300 17,638,600 22,384,700 19,174,900 30,263,100 48,345,200
8,141,000 2,566,200 3,627,900 5,992,400 2,672,300 4,523,000 5,315,500 3,676,000 4,696,800 5,488,000 2,630,700 3,300,600 4,699,200 2,930,100 3,660,800 6,098,800 2,503,800 3,166,300 4,195,900 3,956,600 4,602,800 6,882,500 2,825,400 6,348,100 8,633,100 8,625,100 10,715,800 15,009,000 3,389,600 4,599,000 9,039,600 2,925,300 3,336,900 4,778,200 3,448,900 4,120,900 6,905,800 46,325,400 47,344,600 74,732,800 25,701,200 33,154,200 40,864,600 14,845,100 20,578,300 26,115,500 22,370,700 35,307,000 56,402,700
20,502,600 24,603,100 28,703,700 24,603,200 29,523,900 34,444,500 33,853,900 15,115,700 21,896,300 26,126,300 17,993,400 22,198,500 24,218,400
40,624,600 18,138,800 26,275,500 31,351,600 21,592,000 26,638,200 29,062,100
47,395,400 21,161,900 30,654,800 36,576,800 25,190,700 31,077,900 33,905,800
2,876,800 3,452,100 4,027,500 3,198,700 3,838,400 4,478,100 4,256,400 5,107,700 5,959,000 8,280,700 9,936,800 11,592,900 13,524,000 16,228,800 18,933,600
-468-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
17,792,900 8,032,100 10,696,400 13,191,700 16,439,800 20,432,300 26,773,300 3,123,100 4,361,300 8,398,200
21,351,400 9,638,600 12,835,700 15,830,000 19,727,800 24,518,700 32,128,000 3,747,700 5,233,600 10,077,800
24,910,000 11,245,000 14,975,000 18,468,300 23,015,700 28,605,200 37,482,600 4,372,300 6,105,900 11,757,500
8,096,200 9,715,400 11,334,700 18,318,400 21,982,100 25,645,800 21,130,000 9,374,600 11,737,900 14,519,600 10,566,800 13,200,800 13,876,800 7,993,200 16,627,600 25,766,800 7,376,800 18,236,900 24,358,300 2,780,600 4,965,200 7,154,100 4,278,000 5,294,100 9,793,400 2,342,200 2,714,800 3,257,800 2,502,600 4,468,600 6,438,700 2,363,200 2,444,600 4,285,300 4,220,400 5,741,600 6,890,000 1,420,500 2,281,000 2,737,200 1,741,500 2,027,400 2,432,900 2,877,100 4,380,400 5,947,200 2,775,800 4,333,100 5,173,000 2,890,400 3,338,400 4,991,600 2,162,900 2,740,400 3,955,400 2,424,200 3,017,800 4,411,100
25,356,000 11,249,500 14,085,500 17,423,500 12,680,200 15,841,000 16,652,200 9,591,800 19,953,100 30,920,200 8,852,200 21,884,200 29,229,900 3,336,800 5,958,200 8,584,900 5,133,600 6,352,900 11,752,100 2,810,600 3,257,800 3,909,300 3,003,100 5,362,400 7,726,400 2,835,900 2,933,500 5,142,400 5,064,500 6,890,000 8,268,000 1,704,600 2,737,200 3,284,700 2,089,800 2,432,900 2,919,400 3,452,500 5,256,500 7,136,600 3,330,900 5,199,800 6,207,600 3,468,500 4,006,100 5,990,000 2,595,400 3,288,500 4,746,500 2,909,100 3,621,400 5,293,300
29,582,000 13,124,500 16,433,100 20,327,400 14,793,500 18,481,200 19,427,500 11,190,500 23,278,700 36,073,500 10,327,600 25,531,600 34,101,600 3,892,900 6,951,200 10,015,700 5,989,200 7,411,700 13,710,800 3,279,100 3,800,800 4,560,900 3,503,600 6,256,100 9,014,200 3,308,500 3,422,400 5,999,500 5,908,600 8,038,300 9,646,000 1,988,700 3,193,400 3,832,100 2,438,100 2,838,300 3,406,000 4,027,900 6,132,600 8,326,000 3,886,100 6,066,400 7,242,100 4,046,600 4,673,800 6,988,300 3,028,000 3,836,500 5,537,600 3,393,900 4,224,900 6,175,500
2,372,600 2,847,100 3,321,700
-469-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,912,900 3,495,500 4,078,000 5,691,600 2,136,500 4,919,900 6,220,300 38,545,200 43,621,000 49,349,100 20,454,500 28,480,800 47,031,600 6,211,500 12,569,000 13,062,300 7,299,200 8,641,400 13,343,700 5,183,700 9,390,100 27,104,300 2,118,000 4,374,200 6,617,500 1,890,500 2,633,100 3,529,400 3,211,000 3,655,200 5,103,700 2,839,000 3,951,900 7,372,900 3,130,100 5,093,600 6,026,200 4,158,700 4,968,500 6,684,600 3,465,100 4,869,300 6,156,500 2,615,500 3,132,100 4,110,300 2,134,600 2,936,000 3,090,500 3,684,000 4,177,900 4,614,000 3,655,900 5,065,600 5,938,500
6,829,900 2,563,900 5,903,900 7,464,400 46,254,200 52,345,200 59,218,900 24,545,400 34,177,000 56,437,900 7,453,800 15,082,800 15,674,700 8,759,000 10,369,600 16,012,400 6,220,400 11,268,100 32,525,100 2,541,600 5,249,000 7,941,000 2,268,600 3,159,700 4,235,200 3,853,200 4,386,300 6,124,500 3,406,900 4,742,200 8,847,500 3,756,100 6,112,300 7,231,500 4,990,400 5,962,200 8,021,500 4,158,100 5,843,200 7,387,800 3,138,600 3,758,600 4,932,400 2,561,600 3,523,200 3,708,600 4,420,800 5,013,500 5,536,800 4,387,100 6,078,700 7,126,100
7,968,300 2,991,200 6,887,900 8,708,500 53,963,200 61,069,500 69,088,800 28,636,300 39,873,100 65,844,200 8,696,100 17,596,600 18,287,200 10,218,800 12,097,900 18,681,200 7,257,100 13,146,200 37,946,000 2,965,200 6,123,900 9,264,500 2,646,700 3,686,300 4,941,100 4,495,400 5,117,300 7,145,200 3,974,700 5,532,600 10,322,000 4,382,200 7,131,000 8,436,700 5,822,200 6,955,900 9,358,400 4,851,100 6,817,000 8,619,100 3,661,700 4,385,000 5,754,400 2,988,500 4,110,400 4,326,700 5,157,600 5,849,000 6,459,600 5,118,200 7,091,800 8,313,800
2,766,800 3,320,100 3,873,500 4,457,200 6,219,700 5,631,100 7,076,700 8,294,100 5,798,400 7,612,600 10,080,400 2,362,700 3,073,000 6,088,100 2,664,700
5,348,600 7,463,600 6,757,300 8,492,000 9,952,900 6,958,100 9,135,200 12,096,400 2,835,300 3,687,600 7,305,700 3,197,600
6,240,100 8,707,600 7,883,500 9,907,300 11,611,800 8,117,800 10,657,700 14,112,500 3,307,800 4,302,200 8,523,300 3,730,600
-470-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
2,931,200 2,957,800 4,324,300 5,068,000 7,962,500 8,373,200 11,695,500 17,076,700 4,951,900
3,517,400 3,549,400 5,189,200 6,081,600 9,555,000 10,047,900 14,034,700 20,492,100 5,942,300
4,103,600 4,140,900 6,054,000 7,095,200 11,147,500 11,722,500 16,373,800 23,907,400 6,932,600
8,794,400 12,101,200 5,525,100 6,091,700 10,323,200 4,221,800 5,482,500 7,747,800 3,485,300 5,007,800 7,634,200 2,118,700 3,010,700 3,612,800 2,095,100 2,819,400 4,664,100
10,553,300 14,521,500 6,630,200 7,310,000 12,387,800 5,066,100 6,579,000 9,297,300 4,182,300 6,009,400 9,161,000 2,542,400 3,612,900 4,335,400 2,514,100 3,383,200 5,597,000
12,312,200 16,941,700 7,735,200 8,528,300 14,452,500 5,910,500 7,675,500 10,846,900 4,879,400 7,011,000 10,687,900 2,966,200 4,215,000 5,057,900 2,933,100 3,947,100 6,529,800
2,824,300 3,389,200 3,954,100 3,653,500 4,384,100 5,114,800 5,627,500 1,790,600 2,403,600 3,856,900 1,777,800 2,650,400 3,719,700 2,614,300 3,135,300 3,658,400 1,125,300 1,687,400 2,024,900 1,129,900 1,605,800 1,926,900 13,350,100 20,151,600 26,925,900 6,298,700 10,808,200 13,418,500 3,529,900 7,080,300 11,917,700 4,634,100 7,458,100 10,668,100 1,212,100 1,406,900 1,633,000 2,538,300 3,488,600 7,927,200 1,205,400 1,594,400 4,217,500
6,753,000 2,148,800 2,884,400 4,628,200 2,133,300 3,180,500 4,463,600 3,137,100 3,762,300 4,390,000 1,350,400 2,024,800 2,429,900 1,355,900 1,926,900 2,312,300 16,020,100 24,181,900 32,311,000 7,558,400 12,969,800 16,102,200 4,235,900 8,496,300 14,301,200 5,560,900 8,949,700 12,801,700 1,454,500 1,688,300 1,959,600 3,045,900 4,186,400 9,512,700 1,446,500 1,913,200 5,061,000
7,878,500 2,506,900 3,365,100 5,399,600 2,488,900 3,710,500 5,207,600 3,660,000 4,389,400 5,121,700 1,575,500 2,362,300 2,834,800 1,581,900 2,248,100 2,697,700 18,690,100 28,212,300 37,696,200 8,818,200 15,131,400 18,785,900 4,941,900 9,912,400 16,684,700 6,487,700 10,441,300 14,935,300 1,696,900 1,969,600 2,286,200 3,553,600 4,884,100 11,098,100 1,687,600 2,232,100 5,904,500
-471-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,356,800 2,828,100 3,299,500 2,769,800 4,075,800 2,087,400 3,135,400 4,419,700
3,323,800 4,891,000 2,504,900 3,762,400 5,303,600
3,877,800 5,706,200 2,922,400 4,389,500 6,187,600
7,378,800 8,854,600 10,330,300 10,487,900 12,585,500 14,683,100 14,732,400 6,539,900 10,728,500 18,227,500
17,678,900 7,847,900 12,874,200 21,873,000
20,625,400 9,155,900 15,019,900 25,518,500
16,010,900 19,213,000 22,415,200 18,727,000 22,472,500 26,217,900 23,177,800 8,200,100 10,534,700 12,605,000 5,206,200 8,421,100 10,756,900
27,813,400 9,840,100 12,641,700 15,126,000 6,247,400 10,105,400 12,908,300
32,449,000 11,480,100 14,748,600 17,647,000 7,288,600 11,789,600 15,059,700
5,827,700 6,993,200 8,158,800 7,807,100 9,368,500 10,929,900 15,903,800 9,593,400 21,051,400 45,406,000 8,762,400 11,194,800 27,871,700 6,011,200 9,740,600 13,928,200 3,059,900 5,426,700 7,748,200 3,666,900 6,085,100 9,994,400
19,084,500 11,512,000 25,261,700 54,487,200 10,514,800 13,433,800 33,446,000 7,213,500 11,688,700 16,713,900 3,671,900 6,512,000 9,297,900 4,400,200 7,302,100 11,993,300
22,265,300 13,430,700 29,472,000 63,568,400 12,267,300 15,672,700 39,020,400 8,415,700 13,636,900 19,499,500 4,283,900 7,597,300 10,847,500 5,133,600 8,519,200 13,992,200
5,663,200 6,795,800 7,928,400 7,119,900 8,543,900 9,967,900 10,755,500 10,492,100 11,541,300 13,213,200 5,964,300 7,083,100 15,942,600 2,101,000 3,133,300 5,928,200 2,618,000 5,739,900 8,299,000 2,089,800
12,906,600 12,590,500 13,849,500 15,855,900 7,157,100 8,499,800 19,131,200 2,521,200 3,759,900 7,113,800 3,141,600 6,887,900 9,958,800 2,507,700
15,057,700 14,688,900 16,157,800 18,498,500 8,350,000 9,916,400 22,319,700 2,941,400 4,386,600 8,299,500 3,665,300 8,035,900 11,618,600 2,925,700
-472-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,475,900 4,171,100 4,866,200 4,649,400 5,579,200 6,509,100 3,479,700 4,175,600 4,871,600 5,228,100 6,273,700 7,319,300 10,199,900 3,968,500 4,894,500 7,355,100 2,353,200 3,136,600 7,118,000 2,014,700 3,226,300 5,419,900 2,614,800 3,657,100 5,106,900 1,976,400 2,978,500 3,586,200
12,239,900 4,762,200 5,873,400 8,826,100 2,823,800 3,764,000 8,541,600 2,417,600 3,871,600 6,503,900 3,137,800 4,388,500 6,128,300 2,371,700 3,574,200 4,303,500
14,279,900 5,555,900 6,852,300 10,297,100 3,294,500 4,391,300 9,965,100 2,820,600 4,516,800 7,587,900 3,660,700 5,119,900 7,149,600 2,766,900 4,169,900 5,020,700
2,061,100 2,473,300 2,885,500 3,471,600 4,165,900 4,860,200 6,780,300 2,079,000 3,044,400 3,402,500
8,136,300 2,494,800 3,653,300 4,083,000
9,492,400 2,910,600 4,262,100 4,763,500
2,093,400 2,512,100 2,930,800 2,618,300 3,141,900 3,665,600 5,870,100 67,027,100 67,027,100 67,027,100 6,038,400 9,548,200 14,885,700 3,077,600 6,127,200 13,296,200 6,728,800 9,416,600 13,177,400 6,158,000 9,315,900 10,721,700 5,530,400 7,510,100 8,740,700 2,349,600 2,841,900 4,180,000 1,803,700 3,151,300 3,920,900 2,123,100 4,158,300 5,005,200 3,378,800 4,075,300 6,245,100
7,044,100 80,432,500 80,432,500 80,432,500 7,246,100 11,457,900 17,862,900 3,693,100 7,352,600 15,955,400 8,074,500 11,299,900 15,812,800 7,389,600 11,179,100 12,866,000 6,636,400 9,012,100 10,488,900 2,819,600 3,410,300 5,016,000 2,164,500 3,781,600 4,705,100 2,547,700 4,990,000 6,006,200 4,054,600 4,890,300 7,494,100
8,218,200 93,837,900 93,837,900 93,837,900 8,453,800 13,367,500 20,840,000 4,308,600 8,578,000 18,614,600 9,420,300 13,183,200 18,448,300 8,621,200 13,042,200 15,010,400 7,742,500 10,514,100 12,237,000 3,289,500 3,978,700 5,852,100 2,525,200 4,411,900 5,489,300 2,972,400 5,821,600 7,007,300 4,730,400 5,705,400 8,743,100
1,811,500 2,173,800 2,536,100
-473-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2,570,500 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,120,400 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,140,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 2,655,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 3,030,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,620,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,740,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 4,978,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,475,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 4,734,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 5,555,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,435,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 2,707,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,367,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 1,725,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 2,072,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 2,604,400 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,529,800 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,810,600 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,172,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 38,537,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 47,684,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 55,967,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 52,601,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 60,339,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 68,942,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 6,410,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 9,103,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 10,286,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 20,803,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 26,998,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 38,709,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 11,312,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 21,329,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 26,028,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,732,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 10,465,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,864,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,615,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 10,136,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,428,800
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,084,600 3,598,700 4,944,500 2,568,100 3,186,600 3,636,400 3,144,600 4,488,400 5,974,400 5,370,500 5,681,500 6,667,000 2,923,100 3,248,700 4,041,400
5,768,600 2,996,100 3,717,700 4,242,500 3,668,700 5,236,500 6,970,100 6,265,600 6,628,500 7,778,200 3,410,300 3,790,100 4,715,000
2,071,000 2,416,100 2,487,200 2,901,700 3,125,300 1,835,700 2,172,700 2,607,200
3,646,200 2,141,700 2,534,800 3,041,800
46,244,900 53,952,400 57,221,100 66,758,000 67,161,500 78,355,100 63,122,100 73,642,500 72,407,400 84,475,300 82,730,600 96,519,000 7,693,000 8,975,100 10,924,000 12,744,700 12,344,100 14,401,500 24,964,200 29,125,000 32,398,200 37,797,900 46,450,900 54,192,700 13,574,800 15,837,200 25,595,100 29,860,900 31,234,700 36,440,400 4,479,100 5,225,700 12,558,500 14,651,600 16,636,900 19,409,700 4,338,500 5,061,600 12,164,200 14,191,500 16,114,500 18,800,300
-474-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,822,200 4,586,700 5,351,100 5,423,700 6,508,400 7,593,200 8,782,000 10,538,400 12,294,900 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 6,056,500 8,600,200 9,718,300 5,721,800 8,135,600 9,207,800 4,964,600 6,553,200 9,758,000
‐ 7,267,800 10,320,300 11,661,900 6,866,100 9,762,700 11,049,400 5,957,500 7,863,900 11,709,600
‐ 8,479,100 12,040,300 13,605,600 8,010,500 11,389,800 12,891,000 6,950,400 9,174,500 13,661,200
2,513,600 3,016,300 3,519,000 5,116,700 6,140,000 7,163,300 9,493,300 1,885,200 3,775,200 4,429,600
11,392,000 2,262,300 4,530,300 5,315,500
13,290,700 2,639,300 5,285,300 6,201,400
1,706,200 2,047,400 2,388,600 3,278,600 3,934,400 4,590,100 6,686,000 3,309,700 5,957,500 8,131,600
8,023,200 3,971,600 7,149,000 9,758,000
9,360,500 4,633,600 8,340,400 11,384,300
1,923,700 2,308,400 2,693,100 2,370,200 2,844,300 3,318,300 3,244,600 1,623,200 2,380,200 4,068,000 1,414,300 1,882,400 3,263,100 2,088,500 3,705,200 6,014,000
3,893,500 1,947,800 2,856,200 4,881,600 1,697,100 2,258,800 3,915,700 2,506,200 4,446,200 7,216,800
4,542,500 2,272,400 3,332,300 5,695,200 1,980,000 2,635,300 4,568,300 2,923,900 5,187,300 8,419,600
1,056,900 1,268,300 1,479,700 2,245,000 2,694,000 3,143,000 4,257,300 5,108,800 5,960,300 706,900 848,300 989,600 1,334,000 1,727,800 3,660,400 4,655,200 6,665,200
1,600,800 2,073,300 4,392,500 5,586,200 7,998,300
1,867,600 2,418,900 5,124,500 6,517,200 9,331,300
1,764,200 2,117,100 2,469,900
-475-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,618,300 3,142,000 3,665,700 3,149,100 1,180,400 1,585,400 2,884,200
3,778,900 1,416,500 1,902,500 3,461,000
4,408,800 1,652,600 2,219,600 4,037,900
538,300 646,000 753,600 1,026,000 1,231,200 1,436,400 1,491,500 1,789,800 2,088,100 637,500 765,000 892,500 1,003,300 1,203,900 1,404,600 1,615,800 1,115,000 1,685,600 2,630,700 3,857,500 5,988,300 15,816,700 5,967,700 7,564,900 10,884,700 4,663,100 7,150,600 10,502,700 4,420,700 5,150,800 8,538,400 2,804,100 3,441,300 4,078,000 3,107,700 4,418,200 5,694,900
1,939,000 1,337,900 2,022,700 3,156,900 4,629,000 7,186,000 18,980,100 7,161,200 9,077,900 13,061,700 5,595,700 8,580,700 12,603,300 5,304,800 6,181,000 10,246,100 3,364,900 4,129,600 4,893,500 3,729,200 5,301,900 6,833,900
2,262,200 1,560,900 2,359,800 3,683,000 5,400,500 8,383,700 22,143,400 8,354,800 10,590,900 15,238,600 6,528,300 10,010,800 14,703,800 6,189,000 7,211,100 11,953,800 3,925,700 4,817,800 5,709,100 4,350,800 6,185,500 7,972,900
4,257,100 5,108,500 5,959,900 6,335,700 7,602,900 8,870,000 16,265,000 3,650,900 4,950,500 9,680,800 2,627,300 6,014,800 9,234,600 1,192,800 1,445,600 1,520,800 2,505,700 2,914,600 3,781,100
19,518,000 4,381,100 5,940,600 11,617,000 3,152,800 7,217,700 11,081,500 1,431,300 1,734,800 1,825,000 3,006,800 3,497,500 4,537,300
22,771,000 5,111,300 6,930,700 13,553,200 3,678,300 8,420,700 12,928,400 1,669,900 2,023,900 2,129,100 3,507,900 4,080,500 5,293,500
1,899,000 2,278,700 2,658,500 2,238,700 2,686,400 3,134,200 2,677,600 2,615,100 3,131,500 5,258,700
3,213,100 3,138,100 3,757,800 6,310,500
3,748,600 3,661,100 4,384,100 7,362,200
2,099,800 2,519,800 2,939,800
-476-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,616,100 3,139,400 3,662,600 3,661,300 3,425,000 7,055,400 8,652,500 6,515,900 7,440,400 11,652,000 6,126,200 8,365,900 10,603,800 3,195,500 6,105,600 9,578,900 6,266,400 9,104,900 11,369,100 1,009,200 1,113,700 1,231,900 3,030,300 5,033,500 8,298,500 2,618,400 3,513,200 4,706,000
4,393,600 4,110,000 8,466,500 10,383,000 7,819,100 8,928,500 13,982,400 7,351,500 10,039,000 12,724,600 3,834,600 7,326,700 11,494,700 7,519,700 10,925,900 13,642,900 1,211,100 1,336,400 1,478,300 3,636,400 6,040,200 9,958,200 3,142,100 4,215,800 5,647,200
5,125,800 4,795,000 9,877,600 12,113,500 9,122,300 10,416,600 16,312,800 8,576,700 11,712,200 14,845,400 4,473,700 8,547,800 13,410,500 8,773,000 12,746,900 15,916,800 1,412,900 1,559,100 1,724,700 4,242,500 7,046,900 11,617,900 3,665,700 4,918,500 6,588,400
7,136,800 8,564,100 9,991,500 8,553,900 10,264,700 11,975,500 12,206,200 1,513,800 1,670,500 1,847,900 1,582,300 1,746,000 1,931,500 1,702,200 2,124,600 3,762,300 1,749,700 1,899,600 2,551,700 5,859,600 7,321,700 8,487,700 3,307,900 5,276,000 12,945,000 2,464,700 3,653,800 7,220,600 2,241,500 3,402,900 4,141,900
14,647,500 1,816,600 2,004,600 2,217,500 1,898,700 2,095,200 2,317,700 2,042,600 2,549,600 4,514,700 2,099,700 2,279,500 3,062,000 7,031,600 8,786,000 10,185,300 3,969,400 6,331,200 15,534,000 2,957,600 4,384,600 8,664,800 2,689,700 4,083,500 4,970,300
17,088,700 2,119,300 2,338,700 2,587,000 2,215,200 2,444,400 2,704,000 2,383,100 2,974,500 5,267,200 2,449,600 2,659,400 3,572,300 8,203,500 10,250,400 11,882,800 4,631,000 7,386,400 18,123,000 3,450,600 5,115,300 10,108,900 3,138,000 4,764,000 5,798,700
2,777,500 3,333,000 3,888,500 3,813,300 4,576,000 5,338,600 4,156,700 881,900 1,204,700 1,498,100 1,178,500 1,402,800 1,794,700
4,988,000 1,058,300 1,445,600 1,797,700 1,414,300 1,683,300 2,153,600
5,819,400 1,234,600 1,686,600 2,097,300 1,650,000 1,963,900 2,512,500
-477-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,562,800 1,735,600 2,403,100 2,079,300 2,780,600 3,768,700 1,534,300 2,770,300 4,095,800 2,070,600 2,748,400 3,904,300 1,774,100 2,130,800 2,928,900
1,875,400 2,082,800 2,883,700 2,495,200 3,336,800 4,522,400 1,841,200 3,324,300 4,915,000 2,484,700 3,298,100 4,685,200 2,128,900 2,557,000 3,514,700
2,187,900 2,429,900 3,364,300 2,911,100 3,892,900 5,276,100 2,148,100 3,878,400 5,734,200 2,898,800 3,847,800 5,466,000 2,483,700 2,983,100 4,100,400
825,000 990,000 1,155,000 2,010,200 2,412,300 2,814,300 2,549,400 3,059,200 3,569,100
-478-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 913,900 1,185,500 2,204,500 1,821,800 2,367,500 435,500 774,100 340,500 593,000 614,500 697,600 1,048,800 1,430,500 1,311,100 424,700 980,300 355,600 610,500 1,859,600 666,000 1,572,800 383,700 939,900 1,471,200 1,233,900 302,600 917,100 509,900 262,200 283,500 250,200 299,200 416,700 341,000 337,000 288,500 449,400 186,900 231,300 252,600 5,380,700 2,150,400 2,157,600 555,000 908,800 569,000 1,156,600 741,100 424,400 320,500 516,900 271,700 244,300 1,906,000 847,100 484,100 1,984,100 1,322,700 257,600 2,149,400 1,488,100 3,347,200 773,000 475,500 255,700 203,000 240,200
-479-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 3,662,400 1,782,800 2,265,800 4,009,900 3,324,700 2,532,700 835,000 2,819,000 1,840,700 452,500 4,232,300 3,831,400 2,569,000 2,433,800 300,800 289,000 1,163,000 317,800 283,200 313,000 1,074,300 1,467,400 1,281,700 1,131,900 685,500 284,900 502,100 344,700 311,200 303,200 385,000 439,000 257,400 738,600 1,346,100 1,033,300 2,429,300 316,300 316,300 2,244,800 1,305,300 250,400 1,158,400 3,009,200 690,900 544,200 266,600 230,100 288,800 402,700 964,200 849,900 594,900 443,800 244,300 1,033,000 827,700 353,700 403,600 1,322,500 278,500 1,351,100 1,033,700 315,200 349,400 341,300 196,700
-480-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,126,300 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,547,400 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 306,700 PROSEDUR BUNION 939,900 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 350,800 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 379,300 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 351,200 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 557,200 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 428,600 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,073,500 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 316,700 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 881,200 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,177,500 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 257,900 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,569,600 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 850,600 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,838,200 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 927,900 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 409,800 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 315,200 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 63,300 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 408,500 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 923,200 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 359,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 486,000 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 277,900 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 103,000 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 280,600 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,179,300 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,375,600 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 3,964,900 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 974,000 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 544,200 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 370,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 838,600 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 443,600 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 892,700 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 516,900 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 307,700 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 515,000 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 231,900 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 353,900 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 339,100 PROSEDUR DIALISIS 711,000 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,617,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,301,700 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,147,700 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 810,000 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 298,000 NEONATAL, BBL GROUP-3 298,000 NEONATAL, BBL GROUP-4 298,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 243,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 154,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 242,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 296,700 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 320,900 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 236,400 GIGI 208,500 MEDICAL CHECK-UP 93,100 RONGENT (PLAIN FILM) 102,400 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 75,700 VAKSINASI 88,800 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 84,700 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 129,300 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 110,400 ABORSI MENGANCAM 165,700
-481-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 182,000 103,000 125,000 85,400 133,300 189,200 134,700 186,000 525,700 609,500 127,400 253,000 155,000 221,200 425,600 364,300 261,900 248,000 126,600 124,400 292,000 175,500 251,800 178,300 143,200 1,836,800 1,889,400 300,200 310,900 594,600 746,800 761,100 393,200 1,225,300 264,900 319,500 320,600 256,700 324,200 306,800 143,700 315,800 279,900 253,200 286,400 2,370,600 307,800 853,200 306,000 435,300 457,100 364,600 740,900 758,700 809,000 707,600 1,229,100 210,800 1,463,700 277,900 742,000 1,686,200 1,949,700 851,800 308,700 602,000 599,700
-482-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 277,900 2,178,300 1,713,400 131,800 151,500 196,800 265,000 925,300 438,000 902,800 1,089,200 522,000 726,100 501,900 540,000 584,400 284,800 707,100 180,800 669,800 996,100 73,400
-483-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 959,600 1,244,700 2,314,700 1,912,900 2,485,900 457,300 812,800 357,500 622,600 645,200 732,500 1,101,200 1,502,000 1,376,700 446,000 1,029,300 373,400 641,000 1,952,600 699,300 1,651,400 402,900 986,900 1,544,800 1,295,600 317,700 963,000 535,400 275,300 297,700 262,700 314,200 437,500 358,000 353,900 302,900 471,800 196,300 242,800 265,200 5,649,700 2,257,900 2,265,500 582,800 954,300 597,500 1,214,400 778,100 445,600 336,500 542,700 285,300 256,500 2,001,300 889,500 508,300 2,083,300 1,388,900 270,500 2,256,900 1,562,500 3,514,500 811,700 499,300 268,500 213,100 252,200
-484-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 3,845,500 1,871,900 2,379,100 4,210,400 3,490,900 2,659,400 876,700 2,959,900 1,932,700 475,100 4,443,900 4,023,000 2,697,400 2,555,500 315,800 303,500 1,221,200 333,700 297,400 328,600 1,128,000 1,540,800 1,345,800 1,188,500 719,800 299,100 527,200 361,900 326,800 318,400 404,200 461,000 270,200 775,600 1,413,500 1,085,000 2,550,700 332,200 332,200 2,357,000 1,370,600 262,900 1,216,300 3,159,700 725,400 571,400 279,900 241,600 303,200 422,800 1,012,400 892,300 624,600 466,000 256,500 1,084,700 869,100 371,400 423,700 1,388,600 292,400 1,418,700 1,085,400 331,000 366,900 358,400 206,600
-485-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,182,600 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,624,800 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 322,000 PROSEDUR BUNION 986,900 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 368,400 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 398,300 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 368,800 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 585,100 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 450,100 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,127,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 332,500 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 925,300 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,236,400 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 270,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,648,100 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 893,100 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,930,100 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 974,300 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 430,300 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 331,000 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 66,400 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 429,000 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 969,400 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 377,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 510,300 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 291,800 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 108,100 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 294,700 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,388,300 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,494,400 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,163,100 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,022,700 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 571,400 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 389,300 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 880,600 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 465,800 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 937,300 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 542,700 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 323,100 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 540,800 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 243,500 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 371,600 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 356,100 PROSEDUR DIALISIS 746,600 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,698,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,366,800 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,205,100 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 850,500 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 312,900 NEONATAL, BBL GROUP-3 312,900 NEONATAL, BBL GROUP-4 312,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 255,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 162,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 254,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 311,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 337,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 248,200 GIGI 218,900 MEDICAL CHECK-UP 97,800 RONGENT (PLAIN FILM) 107,500 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 79,500 VAKSINASI 93,300 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 89,000 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135,800 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 116,000 ABORSI MENGANCAM 174,000
-486-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 191,100 108,100 131,200 89,700 140,000 198,600 141,400 195,300 552,000 639,900 133,700 265,600 162,700 232,300 446,900 382,600 275,000 260,400 132,900 130,600 306,600 184,300 264,400 187,300 150,400 1,928,700 1,983,800 315,200 326,500 624,300 784,200 799,200 412,800 1,286,500 278,100 335,500 336,600 269,500 340,400 322,200 150,900 331,600 293,900 265,900 300,700 2,489,200 323,200 895,800 321,300 457,100 479,900 382,800 777,900 796,700 849,400 743,000 1,290,600 221,400 1,536,900 291,800 779,100 1,770,500 2,047,200 894,300 324,100 632,100 629,600
-487-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 3 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 291,800 2,287,300 1,799,100 138,400 159,100 206,700 278,300 971,600 459,900 948,000 1,143,700 548,000 762,400 527,000 567,000 613,600 299,100 742,400 189,800 703,300 1,045,900 77,100
-488-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,792,000 6,478,300 8,734,900 4,597,800 6,544,000 9,057,400 2,998,600 5,176,000 7,457,700 2,125,500 3,756,200 4,507,500 2,381,200 4,006,400 4,807,700 19,519,100 24,307,800 27,461,000 53,818,300 59,375,800 130,880,200 8,699,400 19,308,900 38,118,400 34,714,500 41,364,100 63,919,200 10,215,200 11,361,200 17,773,300 8,136,600 13,387,700 17,322,500 21,317,700 22,389,600 39,633,400 3,459,100 5,521,700 7,617,300 7,293,000 10,210,300 12,369,700 6,593,700 9,389,200 13,969,100 6,289,900 7,327,400 10,094,200 6,283,200 7,330,100 9,818,800 12,725,900 20,466,700 38,347,900 6,624,200 8,864,200 13,628,800 4,410,600 8,687,200 22,311,100 3,315,900 6,240,500 8,447,600 5,509,500 7,728,700 11,515,600 33,286,700 50,698,000 72,655,800 8,912,200 22,757,000
4,550,400 7,774,000 10,481,800 5,517,300 7,852,800 10,868,900 3,598,300 6,211,200 8,949,300 2,550,600 4,507,500 5,409,000 2,857,400 4,807,700 5,769,200 23,423,000 29,169,400 32,953,200 64,582,000 71,250,900 157,056,200 10,439,300 23,170,700 45,742,100 41,657,400 49,637,000 76,703,000 12,258,300 13,633,400 21,327,900 9,763,900 16,065,200 20,787,000 25,581,200 26,867,500 47,560,100 4,150,900 6,626,000 9,140,800 8,751,700 12,252,400 14,843,600 7,912,500 11,267,000 16,762,900 7,547,800 8,792,900 12,113,000 7,539,800 8,796,100 11,782,600 15,271,000 24,560,000 46,017,500 7,949,100 10,637,000 16,354,500 5,292,700 10,424,600 26,773,400 3,979,100 7,488,600 10,137,100 6,611,400 9,274,400 13,818,700 39,944,100 60,837,600 87,186,900 10,694,600 27,308,400
5,308,800 9,069,700 12,228,800 6,436,900 9,161,600 12,680,400 4,198,000 7,246,500 10,440,800 2,975,700 5,258,700 6,310,500 3,333,700 5,609,000 6,730,800 27,326,800 34,030,900 38,445,400 75,345,700 83,126,100 183,232,200 12,179,200 27,032,500 53,365,800 48,600,300 57,909,800 89,486,900 14,301,300 15,905,600 24,882,600 11,391,200 18,742,800 24,251,500 29,844,800 31,345,400 55,486,800 4,842,700 7,730,400 10,664,300 10,210,300 14,294,500 17,317,600 9,231,200 13,144,900 19,556,700 8,805,800 10,258,400 14,131,800 8,796,400 10,262,100 13,746,400 17,816,200 28,653,400 53,687,100 9,273,900 12,409,800 19,080,300 6,174,900 12,162,100 31,235,600 4,642,200 8,736,700 11,826,600 7,713,300 10,820,200 16,121,800 46,601,400 70,977,200 101,718,100 12,477,100 31,859,800
-489-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
29,573,600 35,488,400 41,403,100 7,725,900 9,271,000 10,816,200 21,291,300 25,549,600 29,807,800 33,774,200 3,053,000 5,010,300 7,882,500 6,048,300 10,868,500 14,930,700 5,214,500 7,232,600 11,105,900
40,529,100 3,663,600 6,012,400 9,459,000 7,257,900 13,042,200 17,916,800 6,257,400 8,679,100 13,327,100
47,283,900 4,274,200 7,014,500 11,035,500 8,467,600 15,215,900 20,903,000 7,300,200 10,125,600 15,548,300
4,468,700 5,362,400 6,256,100 6,324,700 7,589,600 8,854,500 8,089,500 9,707,300 11,325,200 4,792,800 5,751,400 6,710,000 7,847,100 9,416,500 10,985,900 9,597,800 9,554,000 13,042,600 31,447,000 9,933,000 13,788,200 26,050,500
11,517,300 11,464,800 15,651,100 37,736,400 11,919,600 16,545,900 31,260,600
13,436,900 13,375,600 18,259,600 44,025,800 13,906,200 19,303,500 36,470,700
11,245,000 13,494,000 15,742,900 15,135,400 20,859,700 3,979,600 7,707,700 12,915,200 4,420,600 6,739,600 9,132,600 5,079,200 8,796,000 10,426,400 5,531,100 8,102,100 10,591,000 5,608,100 6,445,400 7,734,400 5,695,200 6,635,500 8,509,100 3,121,900 4,438,300 9,642,000 4,587,600 6,053,400 7,836,900 2,617,400 3,357,200 4,517,400 4,168,400 6,211,500 8,201,200
18,162,500 25,031,600 4,775,500 9,249,300 15,498,200 5,304,700 8,087,500 10,959,200 6,095,000 10,555,200 12,511,700 6,637,300 9,722,500 12,709,200 6,729,800 7,734,500 9,281,300 6,834,200 7,962,600 10,210,900 3,746,200 5,326,000 11,570,400 5,505,100 7,264,100 9,404,300 3,140,900 4,028,700 5,420,900 5,002,100 7,453,800 9,841,400
21,189,600 29,203,600 5,571,400 10,790,800 18,081,300 6,188,900 9,435,400 12,785,700 7,110,900 12,314,400 14,597,000 7,743,500 11,342,900 14,827,400 7,851,400 9,023,600 10,828,200 7,973,200 9,289,600 11,912,700 4,370,600 6,213,600 13,498,800 6,422,600 8,474,800 10,971,700 3,664,400 4,700,100 6,324,400 5,835,800 8,696,100 11,481,600
-490-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
8,201,600 9,841,900 11,482,300 9,535,700 11,442,900 13,350,000 12,728,500 1,936,900 5,676,800 6,056,600 7,126,600 7,841,300 12,087,900 5,446,400 6,974,300 8,683,000 23,104,100 33,136,900 54,214,700 35,922,900 43,996,500 54,065,700 17,681,600 32,326,100 51,946,600 7,382,700 13,839,200 18,860,100 2,227,100 5,981,000 13,495,800 12,503,000 18,919,100 32,260,400 31,148,300 41,995,500 63,063,600 6,337,200 7,746,300 10,629,200 6,634,100 8,812,600 12,948,600 7,359,800 9,295,900 13,501,100 4,421,100 7,709,500 9,143,700 7,499,900 10,026,800 12,584,800
15,274,300 2,324,300 6,812,200 7,268,000 8,551,900 9,409,500 14,505,500 6,535,700 8,369,200 10,419,600 27,725,000 39,764,300 65,057,700 43,107,400 52,795,900 64,878,900 21,217,900 38,791,300 62,336,000 8,859,200 16,607,000 22,632,100 2,672,600 7,177,200 16,194,900 15,003,600 22,702,900 38,712,500 37,377,900 50,394,600 75,676,300 7,604,700 9,295,500 12,755,000 7,960,900 10,575,100 15,538,400 8,831,700 11,155,100 16,201,400 5,305,300 9,251,500 10,972,400 8,999,900 12,032,200 15,101,800
17,820,000 2,711,700 7,947,500 8,479,300 9,977,200 10,977,800 16,923,100 7,624,900 9,764,100 12,156,200 32,345,800 46,391,700 75,900,600 50,292,000 61,595,200 75,692,000 24,754,200 45,256,500 72,725,300 10,335,800 19,374,900 26,404,200 3,118,000 8,373,400 18,894,100 17,504,200 26,486,700 45,164,500 43,607,600 58,793,700 88,289,000 8,872,100 10,844,800 14,880,900 9,287,700 12,337,600 18,128,100 10,303,700 13,014,300 18,901,600 6,189,500 10,793,400 12,801,200 10,499,900 14,037,500 17,618,800
6,128,100 7,353,700 8,579,300 7,313,500 8,776,200 10,239,000 10,322,400 5,051,800 6,706,900 9,551,200 6,728,600 8,822,700 11,086,100 6,626,600 8,857,800 9,911,200
12,386,900 6,062,100 8,048,300 11,461,400 8,074,300 10,587,200 13,303,300 7,952,000 10,629,400 11,893,400
14,451,400 7,072,500 9,389,700 13,371,700 9,420,100 12,351,800 15,520,600 9,277,300 12,400,900 13,875,700
5,528,800 6,634,500 7,740,300 9,344,900 11,213,900 13,082,900
-491-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
12,269,500 3,867,600 5,467,700 9,031,200 4,027,500 6,816,700 8,011,200 3,017,400 5,343,900 8,429,500 3,964,700 4,974,300 7,082,300 4,416,100 5,517,300 9,191,600 3,773,500 4,772,000 6,323,800 4,302,100 5,004,600 7,483,500 12,725,600 14,063,800 19,125,900 8,671,400 10,773,400 15,089,700 4,597,700 6,238,200 12,261,400 4,408,800 5,029,100 7,201,300 5,198,000 6,210,600 10,407,900 69,818,200 71,354,200 112,631,600 38,734,900 49,967,500 61,588,100 36,531,100 50,639,700 64,265,700 55,050,400 86,884,500 138,797,300
14,723,400 4,641,200 6,561,200 10,837,500 4,833,000 8,180,000 9,613,400 3,620,900 6,412,600 10,115,400 4,757,700 5,969,200 8,498,700 5,299,300 6,620,700 11,029,900 4,528,200 5,726,400 7,588,600 5,162,500 6,005,600 8,980,100 15,270,700 16,876,500 22,951,100 10,405,700 12,928,000 18,107,600 5,517,300 7,485,800 14,713,700 5,290,500 6,034,900 8,641,600 6,237,600 7,452,800 12,489,500 83,781,900 85,625,000 135,158,000 46,481,800 59,961,000 73,905,700 43,837,400 60,767,700 77,118,900 66,060,500 104,261,400 166,556,800
17,177,200 5,414,700 7,654,700 12,643,700 5,638,500 9,543,300 11,215,600 4,224,400 7,481,400 11,801,300 5,550,600 6,964,100 9,915,200 6,182,500 7,724,200 12,868,300 5,282,900 6,680,800 8,853,300 6,022,900 7,006,500 10,476,800 17,815,800 19,689,300 26,776,300 12,140,000 15,082,700 21,125,500 6,436,800 8,733,400 17,166,000 6,172,300 7,040,700 10,081,900 7,277,200 8,694,900 14,571,100 97,745,500 99,895,900 157,684,300 54,228,800 69,954,500 86,223,300 51,143,600 70,895,600 89,972,000 77,070,600 121,638,200 194,316,300
91,189,600 109,427,500 127,665,400 111,453,900 133,744,700 156,035,500 151,982,600 52,075,900 75,436,200 90,009,300 81,057,400 101,321,800 151,982,600
182,379,200 62,491,100 90,523,400 108,011,200 97,268,900 121,586,100 182,379,200
212,775,700 72,906,300 105,610,700 126,013,000 113,480,400 141,850,500 212,775,700
6,069,900 7,283,900 8,497,900 6,749,100 8,098,900 9,448,700 8,981,000 10,777,200 12,573,400 17,472,000 20,966,400 24,460,800 28,535,300 34,242,400 39,949,400
-492-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
37,542,500 16,947,600 22,569,200 27,834,100 34,687,600 43,111,600 56,491,000 6,589,600 9,202,300 17,720,000
45,051,000 20,337,100 27,083,000 33,400,900 41,625,100 51,733,900 67,789,200 7,907,600 11,042,800 21,264,000
52,559,500 23,726,600 31,596,900 38,967,700 48,562,600 60,356,200 79,087,400 9,225,500 12,883,200 24,808,000
17,082,800 20,499,300 23,915,900 38,651,400 46,381,700 54,111,900 44,583,800 19,780,200 24,766,700 30,636,000 22,295,700 27,853,400 29,279,700 16,865,400 35,083,800 54,367,300 15,565,000 38,479,300 51,395,300 5,867,100 10,476,400 15,095,000 9,026,500 11,170,300 20,663,900 4,941,800 5,728,300 6,873,900 5,280,400 9,428,700 13,585,500 4,986,400 5,158,000 9,042,000 4,850,000 9,145,600 10,974,800 2,997,300 4,812,900 5,775,500 2,001,200 3,229,300 4,521,100 6,070,500 9,242,600 12,548,400 5,856,800 9,142,800 10,914,800 6,098,700 7,044,000 10,532,200 4,107,200 5,203,900 7,511,300 3,690,200 4,593,800 6,714,700
53,500,500 23,736,200 29,720,000 36,763,200 26,754,800 33,424,100 35,135,700 20,238,500 42,100,600 65,240,800 18,678,000 46,175,200 61,674,400 7,040,500 12,571,600 18,114,000 10,831,800 13,404,400 24,796,700 5,930,200 6,874,000 8,248,700 6,336,400 11,314,500 16,302,600 5,983,700 6,189,600 10,850,400 5,820,000 10,974,800 13,169,800 3,596,800 5,775,500 6,930,600 2,401,400 3,875,200 5,425,300 7,284,600 11,091,100 15,058,000 7,028,200 10,971,400 13,097,800 7,318,400 8,452,800 12,638,700 4,928,700 6,244,700 9,013,600 4,428,300 5,512,600 8,057,600
62,417,300 27,692,300 34,673,300 42,890,400 31,214,000 38,994,800 40,991,600 23,611,600 49,117,400 76,114,200 21,791,000 53,871,000 71,953,400 8,213,900 14,666,900 21,132,900 12,637,100 15,638,400 28,929,500 6,918,500 8,019,600 9,623,500 7,392,500 13,200,200 19,019,700 6,980,900 7,221,200 12,658,800 6,790,000 12,803,900 15,364,800 4,196,200 6,738,100 8,085,800 2,801,700 4,521,000 6,329,500 8,498,700 12,939,600 17,567,700 8,199,600 12,800,000 15,280,700 8,538,200 9,861,600 14,745,100 5,750,100 7,285,500 10,515,800 5,166,300 6,431,300 9,400,600
5,006,100 6,007,400 7,008,600
-493-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,146,100 7,375,300 8,604,600 12,009,200 3,252,300 7,489,200 9,468,800 103,048,300 116,618,400 159,962,200 67,226,600 84,826,900 99,235,400 13,106,100 26,520,300 27,561,100 36,105,000 37,806,700 42,546,500 10,937,400 19,812,900 57,189,300 3,224,100 6,658,500 10,073,400 3,988,900 5,555,700 7,446,900 6,775,100 7,712,400 10,768,700 5,990,300 8,338,300 15,556,600 6,604,500 10,747,400 12,715,200 4,779,000 7,914,100 14,374,300 3,981,900 7,756,100 13,238,700 5,518,600 6,608,700 8,672,600 2,453,000 4,676,600 6,645,700 6,995,800 7,933,700 8,761,800 5,565,100 7,711,000 9,039,700
14,411,000 3,902,800 8,987,100 11,362,600 123,658,000 139,942,100 191,954,600 80,671,900 101,792,200 119,082,500 15,727,300 31,824,300 33,073,300 43,326,000 45,368,100 51,055,900 13,124,900 23,775,500 68,627,200 3,868,900 7,990,300 12,088,100 4,786,600 6,666,800 8,936,200 8,130,100 9,254,900 12,922,400 7,188,400 10,006,000 18,667,900 7,925,300 12,896,800 15,258,200 5,734,800 9,496,900 17,249,200 4,778,300 9,307,400 15,886,500 6,622,400 7,930,500 10,407,100 2,943,600 5,611,900 7,974,800 8,395,000 9,520,500 10,514,200 6,678,100 9,253,200 10,847,700
16,812,800 4,553,300 10,484,900 13,256,300 144,267,700 163,265,700 223,947,100 94,117,200 118,757,600 138,929,600 18,348,500 37,128,400 38,585,500 50,546,900 52,929,400 59,565,200 15,312,300 27,738,100 80,065,000 4,513,700 9,322,000 14,102,700 5,584,400 7,778,000 10,425,600 9,485,100 10,797,400 15,076,200 8,386,400 11,673,700 21,779,200 9,246,200 15,046,300 17,801,300 6,690,600 11,079,700 20,124,000 5,574,700 10,858,600 18,534,200 7,726,100 9,252,200 12,141,700 3,434,300 6,547,300 9,304,000 9,794,200 11,107,200 12,266,600 7,791,200 10,795,400 12,655,600
3,179,500 3,815,400 4,451,300 7,099,700 13,374,500 11,881,500 14,931,600 17,500,400 11,158,200 14,649,300 28,955,700 4,985,300 6,484,000 12,845,700 5,622,400
8,519,600 16,049,500 14,257,800 17,917,900 21,000,400 13,389,800 17,579,200 34,746,900 5,982,400 7,780,700 15,414,800 6,746,900
9,939,600 18,724,400 16,634,100 20,904,300 24,500,500 15,621,400 20,509,100 40,538,000 6,979,400 9,077,500 17,984,000 7,871,400
-494-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
6,184,700 9,884,400 8,211,800 9,624,000 16,800,700 17,667,300 24,677,300 36,031,500 10,448,300
7,421,600 11,861,300 9,854,100 11,548,800 20,160,800 21,200,800 29,612,800 43,237,800 12,538,000
8,658,500 13,838,100 11,496,500 13,473,600 23,520,900 24,734,300 34,548,200 50,444,100 14,627,700
18,556,000 25,533,300 11,657,900 12,853,300 21,781,700 8,907,800 11,567,900 16,347,600 7,353,900 10,566,400 16,108,000 2,434,600 4,795,600 5,754,700 4,420,600 5,948,800 9,841,200
22,267,200 30,640,000 13,989,500 15,423,900 26,138,000 10,689,400 13,881,500 19,617,100 8,824,600 12,679,700 19,329,600 2,921,500 5,754,700 6,905,600 5,304,700 7,138,500 11,809,500
25,978,400 35,746,600 16,321,100 17,994,600 30,494,300 12,470,900 16,195,100 22,886,600 10,295,400 14,793,000 22,551,200 3,408,400 6,713,800 8,056,600 6,188,900 8,328,300 13,777,700
5,959,300 7,151,100 8,343,000 7,708,700 9,250,400 10,792,200 11,873,900 3,400,400 4,564,400 7,324,100 4,846,900 7,464,700 10,625,000 4,389,400 5,264,200 6,142,500 2,050,500 2,525,300 3,030,300 1,807,000 3,049,400 3,659,200 28,168,400 42,519,400 56,812,900 13,290,100 22,805,000 28,312,700 7,448,100 14,939,200 25,146,000 9,777,800 15,736,400 22,509,300 2,557,400 2,968,500 3,445,600 5,355,700 7,360,900 16,726,300 2,543,500 3,364,100 11,123,600
14,248,600 4,080,500 5,477,300 8,788,900 5,816,200 8,957,600 12,750,000 5,267,300 6,317,000 7,371,000 2,460,600 3,030,300 3,636,300 2,168,400 3,659,200 4,391,000 33,802,100 51,023,300 68,175,500 15,948,100 27,366,000 33,975,300 8,937,700 17,927,000 30,175,100 11,733,400 18,883,700 27,011,200 3,068,900 3,562,200 4,134,700 6,426,800 8,833,100 20,071,500 3,052,100 4,036,900 13,348,300
16,623,400 4,760,500 6,390,200 10,253,800 6,785,600 10,450,500 14,875,000 6,145,200 7,369,800 8,599,500 2,870,700 3,535,400 4,242,400 2,529,800 4,269,100 5,122,900 39,435,700 59,527,200 79,538,000 18,606,100 31,927,000 39,637,800 10,427,300 20,914,800 35,204,300 13,689,000 22,030,900 31,513,100 3,580,400 4,155,900 4,823,900 7,497,900 10,305,300 23,416,800 3,560,800 4,709,700 15,573,000
-495-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,708,300 3,249,900 3,791,600 4,412,000 8,764,500 4,404,400 6,615,600 9,325,400
5,294,300 10,517,400 5,285,300 7,938,700 11,190,500
6,176,700 12,270,300 6,166,100 9,261,800 13,055,600
15,569,100 18,682,900 21,796,700 22,129,300 26,555,100 30,981,000 31,085,000 13,799,100 22,636,900 38,459,500
37,302,000 16,558,900 27,164,300 46,151,400
43,519,000 19,318,700 31,691,600 53,843,400
55,160,000 66,192,000 77,224,000 64,517,600 77,421,200 90,324,700 79,851,300 28,250,500 36,293,800 43,426,300 10,984,900 17,768,400 22,696,900
95,821,600 33,900,700 43,552,500 52,111,600 13,181,800 21,322,100 27,236,300
111,791,900 39,550,800 50,811,300 60,796,900 15,378,800 24,875,800 31,775,600
20,077,300 24,092,800 28,108,200 26,896,700 32,276,000 37,655,400 54,791,000 23,726,100 56,728,000 122,357,000 18,488,400 23,620,800 58,808,600 12,683,500 20,552,500 29,388,200 7,747,700 11,450,100 16,348,600 7,737,000 12,839,400 21,088,000
65,749,200 28,471,300 68,073,600 146,828,400 22,186,000 28,344,900 70,570,300 15,220,200 24,663,000 35,265,800 9,297,200 13,740,200 19,618,300 9,284,400 15,407,300 25,305,600
76,707,500 33,216,500 79,419,200 171,299,800 25,883,700 33,069,100 82,332,000 17,756,900 28,773,400 41,143,400 10,846,700 16,030,200 22,888,000 10,831,800 17,975,200 29,523,100
11,949,100 14,339,000 16,728,800 15,022,800 18,027,400 21,032,000 22,693,800 22,138,000 24,351,800 27,879,500 12,584,500 14,945,300 33,638,600 4,433,100 6,611,200 12,508,400 5,524,000 12,111,100 17,510,600 4,409,400
27,232,600 26,565,600 29,222,100 33,455,400 15,101,400 17,934,300 40,366,300 5,319,700 7,933,400 15,010,000 6,628,800 14,533,400 21,012,700 5,291,300
31,771,300 30,993,100 34,092,500 39,031,400 17,618,300 20,923,400 47,094,000 6,206,300 9,255,600 17,511,700 7,733,600 16,955,600 24,514,800 6,173,100
-496-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
7,334,000 8,800,800 10,267,600 9,810,000 11,772,000 13,734,000 7,342,100 8,810,500 10,278,900 11,031,200 13,237,400 15,443,600 21,521,500 8,373,400 10,327,300 15,519,000 4,965,200 6,618,200 15,018,700 4,251,000 6,807,400 11,436,000 4,965,500 6,944,700 9,697,900 4,170,100 6,284,500 7,566,900
25,825,900 10,048,100 12,392,800 18,622,800 5,958,200 7,941,900 18,022,500 5,101,200 8,168,900 13,723,100 5,958,500 8,333,700 11,637,400 5,004,100 7,541,500 9,080,200
30,130,200 11,722,700 14,458,300 21,726,600 6,951,200 9,265,500 21,026,200 5,951,300 9,530,400 16,010,300 6,951,600 9,722,600 13,577,000 5,838,100 8,798,400 10,593,600
4,348,800 5,218,500 6,088,300 7,325,000 8,790,000 10,255,000 14,306,200 3,948,000 5,781,200 6,461,200
17,167,400 4,737,600 6,937,500 7,753,500
20,028,700 5,527,300 8,093,700 9,045,700
3,975,400 4,770,400 5,565,500 4,972,000 5,966,400 6,960,900 11,147,200 305,738,000 305,738,000 305,738,000 12,741,000 20,146,600 31,408,500 6,493,600 12,928,200 28,054,600 14,197,600 19,868,700 27,803,900 12,993,300 19,656,300 22,622,500 11,668,900 15,846,100 18,442,800 4,957,700 5,996,400 8,819,800 3,805,800 6,649,200 8,273,000 2,869,400 5,961,200 9,686,700 3,882,800 6,491,300 13,429,100
13,376,700 366,885,600 366,885,600 366,885,600 15,289,200 24,175,900 37,690,200 7,792,400 15,513,800 33,665,500 17,037,100 23,842,500 33,364,700 15,591,900 23,587,500 27,147,000 14,002,700 19,015,300 22,131,300 5,949,200 7,195,600 10,583,700 4,567,000 7,979,100 9,927,600 3,443,300 7,153,500 11,624,000 4,659,400 7,789,600 16,115,000
15,606,100 428,033,200 428,033,200 428,033,200 17,837,300 28,205,200 43,971,900 9,091,100 18,099,400 39,276,400 19,876,600 27,816,200 38,925,500 18,190,600 27,518,800 31,671,500 16,336,500 22,184,500 25,819,900 6,940,700 8,394,900 12,347,700 5,328,100 9,308,900 11,582,200 4,017,200 8,345,700 13,561,300 5,436,000 9,087,800 18,800,800
3,822,300 4,586,700 5,351,200
-497-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 5,423,600 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 8,694,000 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 4,515,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,603,000 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 6,393,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,529,200 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 7,892,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 10,504,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,395,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 6,945,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 10,947,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 5,139,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 5,712,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 7,106,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 3,641,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 4,373,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,495,200 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,758,000 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,884,000 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,460,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 81,313,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 100,612,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 118,091,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 110,988,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 127,314,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 145,466,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 16,648,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 22,036,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 30,983,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 53,649,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 69,625,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 99,825,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 29,172,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 45,004,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 60,921,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 7,875,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 22,081,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 29,252,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 9,323,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 26,141,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 34,630,900
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,508,300 7,593,100 10,432,800 5,418,600 6,723,600 7,672,700 6,635,100 9,470,400 12,605,800 6,475,000 8,334,200 13,137,500 6,167,600 6,854,600 8,527,200
12,171,600 6,321,700 7,844,200 8,951,500 7,740,900 11,048,800 14,706,700 7,554,100 9,723,300 15,327,100 7,195,600 7,997,100 9,948,400
4,369,700 5,098,000 5,247,900 6,122,600 6,594,300 2,109,600 3,460,800 4,153,100
7,693,300 2,461,200 4,037,600 4,845,200
97,575,600 113,838,200 120,735,200 140,857,700 141,709,100 165,327,300 133,186,100 155,383,800 152,777,800 178,240,800 174,559,500 203,652,700 19,977,800 23,307,400 26,443,300 30,850,500 37,180,500 43,377,300 64,379,200 75,109,100 83,550,300 97,475,400 119,790,200 139,755,200 35,007,400 40,841,900 54,005,000 63,005,800 73,105,700 85,290,000 9,450,900 11,026,000 26,498,100 30,914,400 35,103,500 40,954,000 11,188,400 13,053,100 31,369,700 36,597,900 41,557,100 48,483,300
-498-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,394,800 6,473,700 7,552,700 7,654,900 9,185,900 10,716,900 14,891,800 17,870,200 20,848,600 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 13,873,500 18,363,400 25,819,800 12,612,200 15,302,800 22,452,000 7,006,800 10,930,600 17,270,800
‐ 16,648,100 22,036,100 30,983,800 15,134,700 18,363,400 26,942,400 8,408,200 13,116,700 20,724,900
‐ 19,422,800 25,708,800 36,147,700 17,657,100 21,424,000 31,432,800 9,809,500 15,302,800 24,179,100
5,303,600 6,364,300 7,425,100 10,796,000 12,955,200 15,114,400 42,213,300 3,977,800 7,965,700 9,346,300
50,656,000 4,773,300 9,558,800 11,215,500
59,098,600 5,568,900 11,151,900 13,084,800
3,599,900 4,319,900 5,039,900 6,917,800 8,301,400 9,685,000 16,223,500 4,671,200 8,408,200 14,392,300
19,468,200 5,605,400 10,089,800 17,270,800
22,712,900 6,539,700 11,771,400 20,149,200
4,058,900 4,870,600 5,682,400 5,001,100 6,001,400 7,001,600 6,846,100 1,865,300 3,791,300 8,747,700 2,984,100 3,971,700 6,885,000 4,406,700 7,817,800 12,689,300
8,215,300 2,238,300 4,549,500 10,497,300 3,580,900 4,766,100 8,262,000 5,288,100 9,381,400 15,227,200
9,584,500 2,611,400 5,307,800 12,246,800 4,177,700 5,560,400 9,639,100 6,169,400 10,945,000 17,765,100
2,230,100 2,676,100 3,122,100 4,736,900 5,684,300 6,631,700 8,982,900 10,779,400 12,576,000 1,491,500 1,789,800 2,088,100 2,814,700 3,645,600 7,723,300 9,822,300 14,063,500
3,377,700 4,374,700 9,268,000 11,786,700 16,876,200
3,940,600 5,103,800 10,812,700 13,751,200 19,688,900
3,722,500 4,467,000 5,211,500
-499-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,524,600 6,629,500 7,734,400 6,644,600 2,490,600 3,345,300 6,085,500
7,973,500 2,988,800 4,014,300 7,302,700
9,302,400 3,486,900 4,683,400 8,519,800
1,363,800 1,636,500 1,909,300 2,598,700 3,118,400 3,638,100 3,777,200 4,532,700 5,288,100 1,317,100 1,580,500 1,843,900 2,072,700 2,487,300 2,901,800 3,338,600 3,086,000 4,658,700 7,210,900 8,139,200 12,635,200 33,372,900 12,844,800 19,374,000 22,966,500 9,839,000 15,087,600 22,160,500 9,845,800 11,471,900 19,016,800 5,916,600 7,261,100 8,604,400 4,631,100 6,584,100 10,029,700
4,006,300 3,703,300 5,590,400 8,653,100 9,767,000 15,162,300 40,047,500 15,413,700 23,248,800 27,559,800 11,806,800 18,105,100 26,592,600 11,814,900 13,766,200 22,820,100 7,099,900 8,713,300 10,325,300 5,557,400 7,901,000 12,035,600
4,674,000 4,320,500 6,522,100 10,095,300 11,394,800 17,689,300 46,722,100 17,982,700 27,123,500 32,153,100 13,774,600 21,122,600 31,024,700 13,784,100 16,060,600 26,623,500 8,283,200 10,165,500 12,046,100 6,483,600 9,217,800 14,041,500
8,982,300 10,778,800 12,575,300 13,368,200 16,041,800 18,715,500 34,318,700 7,703,300 10,445,400 20,426,300 5,543,600 12,691,100 19,484,700 1,669,000 2,427,200 2,553,400 2,879,400 4,642,600 8,130,600
41,182,400 9,244,000 12,534,500 24,511,600 6,652,400 15,229,300 23,381,600 2,002,800 2,912,600 3,064,100 3,455,300 5,571,100 9,756,800
48,046,200 10,784,700 14,623,500 28,596,900 7,761,100 17,767,500 27,278,500 2,336,600 3,398,100 3,574,800 4,031,200 6,499,600 11,382,900
2,182,200 2,618,600 3,055,100 3,565,900 4,279,100 4,992,300 5,757,700 5,517,800 6,607,400 11,095,800
6,909,300 6,621,300 7,928,900 13,315,000
8,060,800 7,724,900 9,250,300 15,534,100
4,430,600 5,316,700 6,202,900
-500-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,520,000 6,624,000 7,728,000 7,725,300 7,226,700 14,886,700 18,256,500 13,748,500 15,699,100 24,585,500 12,926,200 17,651,800 22,373,800 6,742,500 12,882,600 20,211,300 13,222,000 19,211,100 23,988,500 2,129,400 2,349,800 2,599,300 5,754,500 9,558,600 15,758,700 5,524,700 7,412,800 9,929,500
9,270,300 8,672,000 17,864,100 21,907,800 16,498,200 18,838,900 29,502,600 15,511,400 21,182,100 26,848,600 8,091,000 15,459,200 24,253,500 15,866,300 23,053,300 28,786,300 2,555,300 2,819,700 3,119,200 6,905,400 11,470,300 18,910,400 6,629,700 8,895,300 11,915,400
10,815,400 10,117,400 20,841,400 25,559,100 19,247,800 21,978,800 34,419,600 18,096,700 24,712,500 31,323,300 9,439,500 18,035,700 28,295,800 18,510,700 26,895,600 33,584,000 2,981,200 3,289,700 3,639,100 8,056,300 13,382,000 22,062,200 7,734,600 10,377,900 13,901,300
15,058,500 18,070,100 21,081,800 18,048,600 21,658,300 25,268,000 25,754,800 3,194,100 3,524,700 3,899,000 3,338,600 3,684,100 4,075,300 3,591,600 4,482,900 7,938,300 3,691,900 4,008,100 5,383,900 12,363,700 15,448,600 17,908,900 6,979,500 11,132,300 27,313,600 5,200,400 7,709,400 15,235,400 4,256,500 6,462,000 7,865,400
30,905,800 3,832,900 4,229,600 4,678,800 4,006,300 4,420,900 4,890,400 4,309,900 5,379,500 9,525,900 4,430,200 4,809,700 6,460,700 14,836,500 18,538,300 21,490,700 8,375,400 13,358,700 32,776,300 6,240,500 9,251,300 18,282,400 5,107,800 7,754,400 9,438,500
36,056,800 4,471,800 4,934,600 5,458,600 4,674,000 5,157,700 5,705,400 5,028,200 6,276,100 11,113,600 5,168,600 5,611,400 7,537,500 17,309,200 21,628,000 25,072,400 9,771,300 15,585,200 38,239,100 7,280,600 10,793,200 21,329,500 5,959,100 9,046,800 11,011,600
3,191,800 3,830,100 4,468,500 6,074,000 7,288,900 8,503,700 8,938,400 1,860,800 2,541,900 3,161,000 2,486,700 2,959,800 3,786,700
10,726,100 2,232,900 3,050,200 3,793,100 2,984,000 3,551,800 4,544,100
12,513,800 2,605,100 3,558,600 4,425,300 3,481,400 4,143,700 5,301,400
-501-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,795,900 2,764,600 5,167,500 2,389,500 4,429,100 8,104,000 1,763,200 4,412,700 8,807,500 5,244,200 6,960,500 9,888,700 3,414,000 4,100,400 5,636,200
2,155,100 3,317,500 6,201,000 2,867,400 5,315,000 9,724,800 2,115,800 5,295,200 10,569,000 6,293,100 8,352,700 11,866,500 4,096,800 4,920,500 6,763,400
2,514,300 3,870,500 7,234,500 3,345,300 6,200,800 11,345,600 2,468,500 6,177,800 12,330,500 7,341,900 9,744,800 13,844,200 4,779,600 5,740,500 7,890,700
2,256,400 2,707,700 3,159,000 4,530,700 5,436,800 6,343,000 9,558,600 11,470,300 13,382,000
-502-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,905,800 6,672,700 8,996,900 4,735,700 6,740,300 9,329,200 3,088,500 5,331,300 7,681,500 2,189,200 3,868,900 4,642,700 2,452,600 4,126,600 4,951,900 20,104,700 25,037,000 28,284,800 55,432,900 61,157,000 134,806,600 8,960,400 19,888,200 39,262,000 35,755,900 42,605,100 65,836,800 10,521,700 11,702,000 18,306,500 8,380,700 13,789,300 17,842,200 21,957,200 23,061,200 40,822,400 3,562,800 5,687,300 7,845,900 7,511,800 10,516,700 12,740,800 6,791,500 9,670,900 14,388,100 6,478,600 7,547,300 10,397,000 6,471,600 7,550,000 10,113,400 13,107,600 21,080,700 39,498,400 6,822,900 9,130,100 14,037,600 4,542,900 8,947,800 22,980,500 3,415,400 6,427,700 8,701,000 5,674,800 7,960,600 11,861,100 34,285,300 52,219,000 74,835,400 9,179,600 23,439,700
4,686,900 8,007,200 10,796,300 5,682,900 8,088,400 11,195,000 3,706,200 6,397,600 9,217,700 2,627,100 4,642,700 5,571,300 2,943,200 4,951,900 5,942,300 24,125,600 30,044,500 33,941,800 66,519,500 73,388,500 161,767,900 10,752,500 23,865,800 47,114,400 42,907,100 51,126,100 79,004,100 12,626,000 14,042,400 21,967,700 10,056,800 16,547,200 21,410,600 26,348,700 27,673,500 48,986,900 4,275,400 6,824,800 9,415,000 9,014,200 12,620,000 15,288,900 8,149,800 11,605,000 17,265,800 7,774,300 9,056,700 12,476,400 7,766,000 9,060,000 12,136,100 15,729,200 25,296,800 47,398,000 8,187,500 10,956,100 16,845,200 5,451,500 10,737,400 27,576,600 4,098,400 7,713,300 10,441,200 6,809,700 9,552,700 14,233,300 41,142,400 62,662,800 89,802,500 11,015,500 28,127,700
5,468,100 9,341,800 12,595,700 6,630,000 9,436,400 13,060,800 4,323,900 7,463,900 10,754,000 3,064,900 5,416,500 6,499,800 3,433,700 5,777,300 6,932,700 28,146,600 35,051,900 39,598,800 77,606,000 85,619,900 188,729,200 12,544,600 27,843,500 54,966,800 50,058,300 59,647,100 92,171,500 14,730,400 16,382,800 25,629,000 11,732,900 19,305,100 24,979,100 30,740,100 32,285,700 57,151,400 4,988,000 7,962,300 10,984,200 10,516,600 14,723,300 17,837,100 9,508,100 13,539,200 20,143,400 9,070,000 10,566,200 14,555,800 9,060,300 10,570,000 14,158,800 18,350,700 29,513,000 55,297,700 9,552,100 12,782,100 19,652,700 6,360,100 12,526,900 32,172,600 4,781,500 8,998,800 12,181,400 7,944,700 11,144,800 16,605,500 47,999,500 73,106,600 104,769,600 12,851,400 32,815,600
-503-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
30,460,900 36,553,000 42,645,200 7,957,600 9,549,200 11,140,700 21,930,000 26,316,000 30,702,100 34,787,500 3,144,600 5,160,600 8,118,900 6,229,700 11,194,600 15,378,600 5,370,900 7,449,500 11,439,100
41,745,000 3,773,500 6,192,800 9,742,700 7,475,700 13,433,500 18,454,300 6,445,100 8,939,400 13,726,900
48,702,500 4,402,500 7,224,900 11,366,500 8,721,600 15,672,400 21,530,100 7,519,200 10,429,300 16,014,700
4,602,700 5,523,300 6,443,800 6,514,400 7,817,300 9,120,200 8,332,100 9,998,600 11,665,000 4,936,600 5,923,900 6,911,300 8,082,500 9,699,000 11,315,500 9,885,700 9,840,600 13,433,900 32,390,400 10,231,000 14,201,900 26,832,000
11,862,900 11,808,700 16,120,600 38,868,500 12,277,200 17,042,300 32,198,400
13,840,000 13,776,800 18,807,400 45,346,600 14,323,400 19,882,600 37,564,800
11,582,300 13,898,800 16,215,200 15,589,500 21,485,500 4,098,900 7,938,900 13,302,600 4,553,200 6,941,800 9,406,600 5,231,600 9,059,900 10,739,200 5,697,000 8,345,100 10,908,700 5,776,400 6,638,800 7,966,500 5,866,000 6,834,500 8,764,400 3,215,500 4,571,500 9,931,300 4,725,200 6,235,000 8,072,000 2,696,000 3,457,900 4,652,900 4,293,500 6,397,900 8,447,200
18,707,400 25,782,600 4,918,700 9,526,700 15,963,200 5,463,900 8,330,100 11,287,900 6,277,900 10,871,800 12,887,100 6,836,400 10,014,100 13,090,500 6,931,700 7,966,600 9,559,800 7,039,200 8,201,400 10,517,200 3,858,600 5,485,800 11,917,500 5,670,300 7,482,000 9,686,400 3,235,100 4,149,500 5,583,500 5,152,200 7,677,400 10,136,600
21,825,300 30,079,700 5,738,500 11,114,500 18,623,700 6,374,500 9,718,500 13,169,300 7,324,200 12,683,800 15,034,900 7,975,800 11,683,200 15,272,200 8,086,900 9,294,300 11,153,100 8,212,400 9,568,300 12,270,100 4,501,700 6,400,100 13,903,800 6,615,300 8,729,000 11,300,900 3,774,300 4,841,100 6,514,100 6,010,900 8,957,000 11,826,100
-504-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
8,447,700 10,137,200 11,826,700 9,821,800 11,786,100 13,750,500 13,110,400 1,995,000 5,847,100 6,238,300 7,340,400 8,076,500 12,450,600 5,609,800 7,183,600 8,943,500 23,797,300 34,131,000 55,841,200 37,000,600 45,316,400 55,687,700 18,212,000 33,295,900 53,505,000 7,604,200 14,254,400 19,425,900 2,294,000 6,160,400 13,900,600 12,878,100 19,486,600 33,228,200 32,082,700 43,255,300 64,955,500 6,527,400 7,978,600 10,948,100 6,833,100 9,076,900 13,337,100 7,580,600 9,574,800 13,906,200 4,553,700 7,940,800 9,418,000 7,724,900 10,327,600 12,962,400
15,732,500 2,394,000 7,016,500 7,486,000 8,808,500 9,691,800 14,940,700 6,731,700 8,620,300 10,732,200 28,556,700 40,957,200 67,009,400 44,400,700 54,379,700 66,825,300 21,854,500 39,955,100 64,206,000 9,125,000 17,105,200 23,311,100 2,752,700 7,392,500 16,680,800 15,453,700 23,384,000 39,873,800 38,499,200 51,906,400 77,946,500 7,832,800 9,574,400 13,137,700 8,199,700 10,892,300 16,004,500 9,096,700 11,489,700 16,687,400 5,464,500 9,529,000 11,301,600 9,269,900 12,393,100 15,554,800
18,354,600 2,793,000 8,186,000 8,733,700 10,276,600 11,307,100 17,430,800 7,853,700 10,057,000 12,520,900 33,316,200 47,783,400 78,177,700 51,800,800 63,443,000 77,962,800 25,496,900 46,614,200 74,907,100 10,645,800 19,956,100 27,196,300 3,211,500 8,624,600 19,460,900 18,029,300 27,281,300 46,519,500 44,915,800 60,557,500 90,937,600 9,138,300 11,170,100 15,327,300 9,566,400 12,707,700 18,671,900 10,612,800 13,404,700 19,468,600 6,375,200 11,117,200 13,185,200 10,814,800 14,458,700 18,147,300
6,311,900 7,574,300 8,836,700 7,532,900 9,039,500 10,546,100 10,632,100 5,203,300 6,908,100 9,837,700 6,930,500 9,087,400 11,418,700 6,825,400 9,123,500 10,208,500
12,758,500 6,244,000 8,289,700 11,805,300 8,316,600 10,904,800 13,702,400 8,190,500 10,948,300 12,250,200
14,885,000 7,284,600 9,671,400 13,772,800 9,702,700 12,722,300 15,986,200 9,555,600 12,773,000 14,291,900
5,694,600 6,833,500 7,972,500 9,625,300 11,550,300 13,475,400
-505-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
12,637,500 3,983,700 5,631,700 9,302,200 4,148,400 7,021,200 8,251,500 3,107,900 5,504,200 8,682,400 4,083,700 5,123,600 7,294,700 4,548,600 5,682,800 9,467,400 3,886,700 4,915,100 6,513,500 4,431,100 5,154,800 7,708,000 13,107,400 14,485,700 19,699,700 8,931,600 11,096,600 15,542,300 4,735,700 6,425,300 12,629,300 4,541,000 5,180,000 7,417,400 5,353,900 6,397,000 10,720,200 71,912,800 73,494,800 116,010,600 39,896,900 51,466,500 63,435,700 37,627,100 52,158,900 66,193,700 56,701,900 89,491,000 142,961,300
15,165,100 4,780,400 6,758,000 11,162,600 4,978,000 8,425,400 9,901,800 3,729,500 6,605,000 10,418,800 4,900,400 6,148,300 8,753,700 5,458,300 6,819,400 11,360,800 4,664,000 5,898,200 7,816,200 5,317,400 6,185,700 9,249,600 15,728,800 17,382,800 23,639,600 10,717,900 13,315,900 18,650,800 5,682,800 7,710,400 15,155,100 5,449,300 6,215,900 8,900,800 6,424,700 7,676,400 12,864,200 86,295,300 88,193,800 139,212,700 47,876,300 61,759,800 76,122,800 45,152,500 62,590,700 79,432,400 68,042,300 107,389,200 171,553,500
17,692,600 5,577,100 7,884,400 13,023,000 5,807,700 9,829,600 11,552,100 4,351,100 7,705,800 12,155,300 5,717,100 7,173,000 10,212,600 6,368,000 7,955,900 13,254,300 5,441,400 6,881,200 9,118,900 6,203,600 7,216,700 10,791,100 18,350,300 20,279,900 27,579,600 12,504,200 15,535,200 21,759,300 6,629,900 8,995,500 17,681,000 6,357,500 7,251,900 10,384,300 7,495,500 8,955,700 15,008,300 100,677,900 102,892,800 162,414,800 55,855,700 72,053,100 88,810,000 52,677,900 73,022,500 92,671,200 79,382,700 125,287,400 200,145,800
93,925,300 112,710,300 131,495,400 114,797,600 137,757,100 160,716,600 156,542,100 53,638,200 77,699,300 92,709,600 83,489,100 104,361,400 156,542,100
187,850,600 64,365,800 93,239,100 111,251,500 100,187,000 125,233,700 187,850,600
219,159,000 75,093,400 108,779,000 129,793,400 116,884,800 146,106,000 219,159,000
6,252,000 7,502,400 8,752,800 6,951,600 8,341,900 9,732,200 9,250,400 11,100,500 12,950,600 17,996,200 21,595,400 25,194,600 29,391,400 35,269,600 41,147,900
-506-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
38,668,800 17,456,000 23,246,300 28,669,100 35,728,200 44,404,900 58,185,800 6,787,300 9,478,400 18,251,600
46,402,500 20,947,200 27,895,500 34,402,900 42,873,900 53,285,900 69,822,900 8,144,800 11,374,000 21,901,900
54,136,300 24,438,400 32,544,800 40,136,700 50,019,500 62,166,900 81,460,100 9,502,300 13,269,700 25,552,200
17,595,200 21,114,300 24,633,300 39,810,900 47,773,100 55,735,300 45,921,300 20,373,600 25,509,700 31,555,100 22,964,600 28,689,000 30,158,100 17,371,400 36,136,400 55,998,300 16,031,900 39,633,700 52,937,200 6,043,100 10,790,700 15,547,800 9,297,300 11,505,400 21,283,800 5,090,100 5,900,100 7,080,100 5,438,800 9,711,600 13,993,000 5,136,000 5,312,700 9,313,200 4,995,500 9,420,000 11,304,100 3,087,200 4,957,300 5,948,800 2,061,200 3,326,200 4,656,700 6,252,600 9,519,900 12,924,800 6,032,500 9,417,100 11,242,300 6,281,600 7,255,300 10,848,200 4,230,500 5,360,000 7,736,600 3,801,000 4,731,600 6,916,100
55,105,500 24,448,300 30,611,600 37,866,100 27,557,500 34,426,800 36,189,700 20,845,700 43,363,600 67,198,000 19,238,300 47,560,400 63,524,600 7,251,700 12,948,800 18,657,400 11,156,700 13,806,500 25,540,600 6,108,100 7,080,200 8,496,200 6,526,500 11,653,900 16,791,600 6,163,200 6,375,300 11,175,900 5,994,600 11,304,000 13,564,900 3,704,700 5,948,800 7,138,600 2,473,500 3,991,400 5,588,000 7,503,100 11,423,900 15,509,800 7,239,000 11,300,500 13,490,700 7,538,000 8,706,400 13,017,800 5,076,600 6,432,100 9,284,000 4,561,100 5,677,900 8,299,300
64,289,800 28,523,100 35,713,500 44,177,100 32,150,400 40,164,700 42,221,300 24,320,000 50,590,900 78,397,700 22,444,700 55,487,200 74,112,000 8,460,300 15,106,900 21,766,900 13,016,200 16,107,600 29,797,400 7,126,100 8,260,200 9,912,200 7,614,300 13,596,200 19,590,200 7,190,400 7,437,800 13,038,500 6,993,700 13,188,000 15,825,700 4,322,100 6,940,200 8,328,300 2,885,700 4,656,600 6,519,400 8,753,700 13,327,800 18,094,700 8,445,500 13,184,000 15,739,200 8,794,300 10,157,500 15,187,500 5,922,700 7,504,100 10,831,300 5,321,300 6,624,300 9,682,600
5,156,300 6,187,600 7,218,900
-507-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,330,500 7,596,600 8,862,700 12,369,400 3,349,900 7,713,900 9,752,900 106,139,800 120,116,900 164,761,100 69,243,400 87,371,700 102,212,500 13,499,300 27,315,900 28,387,900 37,188,100 38,940,900 43,822,900 11,265,500 20,407,300 58,905,000 3,320,800 6,858,300 10,375,600 4,108,500 5,722,400 7,670,300 6,978,300 7,943,800 11,091,800 6,170,000 8,588,500 16,023,300 6,802,600 11,069,800 13,096,700 4,922,400 8,151,500 14,805,500 4,101,400 7,988,800 13,635,900 5,684,200 6,807,000 8,932,800 2,526,600 4,816,900 6,845,100 7,205,700 8,171,700 9,024,700 5,732,100 7,942,400 9,310,900
14,843,300 4,019,900 9,256,700 11,703,500 127,367,800 144,140,300 197,713,300 83,092,000 104,846,000 122,655,000 16,199,100 32,779,000 34,065,500 44,625,700 46,729,100 52,587,500 13,518,600 24,488,800 70,686,000 3,984,900 8,230,000 12,450,700 4,930,200 6,866,900 9,204,300 8,374,000 9,532,600 13,310,100 7,404,000 10,306,200 19,228,000 8,163,100 13,283,700 15,716,000 5,906,900 9,781,800 17,766,600 4,921,700 9,586,600 16,363,000 6,821,000 8,168,400 10,719,400 3,032,000 5,780,300 8,214,100 8,646,900 9,806,100 10,829,600 6,878,500 9,530,800 11,173,100
17,317,200 4,689,900 10,799,500 13,654,000 148,595,700 168,163,700 230,665,500 96,940,700 122,320,300 143,097,500 18,899,000 38,242,200 39,743,100 52,063,400 54,517,300 61,352,100 15,771,700 28,570,200 82,467,000 4,649,100 9,601,600 14,525,800 5,751,900 8,011,300 10,738,400 9,769,700 11,121,300 15,528,500 8,638,000 12,023,900 22,432,600 9,523,600 15,497,700 18,335,300 6,891,300 11,412,100 20,727,700 5,741,900 11,184,300 19,090,200 7,957,900 9,529,800 12,505,900 3,537,300 6,743,700 9,583,100 10,088,000 11,440,400 12,634,500 8,024,900 11,119,300 13,035,300
3,274,900 3,929,800 4,584,800 7,312,700 13,775,800 12,237,900 15,379,600 18,025,400 11,492,900 15,088,800 29,824,400 5,134,900 6,678,500 13,231,100 5,791,100
8,775,200 16,530,900 14,685,500 18,455,500 21,630,400 13,791,500 18,106,600 35,789,300 6,161,800 8,014,200 15,877,300 6,949,300
10,237,800 19,286,100 17,133,100 21,531,400 25,235,500 16,090,100 21,124,300 41,754,100 7,188,800 9,349,900 18,523,500 8,107,500
-508-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
6,370,200 10,180,900 8,458,100 9,912,700 17,304,700 18,197,300 25,417,600 37,112,400 10,761,800
7,644,200 12,217,100 10,149,700 11,895,300 20,765,600 21,836,800 30,501,100 44,534,900 12,914,100
8,918,300 14,253,300 11,841,400 13,877,800 24,226,600 25,476,300 35,584,700 51,957,400 15,066,500
19,112,700 26,299,300 12,007,700 13,238,900 22,435,100 9,175,100 11,915,000 16,838,000 7,574,500 10,883,400 16,591,200 2,507,600 4,939,400 5,927,300 4,553,200 6,127,300 10,136,500
22,935,200 31,559,200 14,409,200 15,886,600 26,922,100 11,010,100 14,297,900 20,205,600 9,089,400 13,060,100 19,909,400 3,009,200 5,927,300 7,112,800 5,463,900 7,352,700 12,163,800
26,757,700 36,819,000 16,810,700 18,534,400 31,409,100 12,845,100 16,680,900 23,573,200 10,604,300 15,236,800 23,227,700 3,510,700 6,915,200 8,298,300 6,374,500 8,578,200 14,191,100
6,138,000 7,365,700 8,593,300 7,940,000 9,528,000 11,116,000 12,230,100 3,502,400 4,701,400 7,543,800 4,992,300 7,688,600 10,943,700 4,521,100 5,422,100 6,326,800 2,112,000 2,601,000 3,121,200 1,861,200 3,140,800 3,769,000 29,013,400 43,795,000 58,517,300 13,688,800 23,489,100 29,162,100 7,671,500 15,387,300 25,900,300 10,071,200 16,208,500 23,184,600 2,634,200 3,057,500 3,549,000 5,516,300 7,581,700 17,228,000 2,619,800 3,465,000 11,457,300
14,676,100 4,202,900 5,641,600 9,052,600 5,990,700 9,226,300 13,132,500 5,425,400 6,506,500 7,592,100 2,534,400 3,121,300 3,745,400 2,233,500 3,769,000 4,522,800 34,816,100 52,554,000 70,220,700 16,426,600 28,186,900 34,994,500 9,205,800 18,464,800 31,080,400 12,085,400 19,450,200 27,821,500 3,161,000 3,669,100 4,258,800 6,619,600 9,098,100 20,673,700 3,143,700 4,158,000 13,748,800
17,122,100 4,903,400 6,581,900 10,561,400 6,989,200 10,764,000 15,321,200 6,329,600 7,590,900 8,857,500 2,956,800 3,641,500 4,369,600 2,605,700 4,397,200 5,276,600 40,618,800 61,313,000 81,924,200 19,164,300 32,884,800 40,827,000 10,740,100 21,542,300 36,260,500 14,099,600 22,691,900 32,458,500 3,687,800 4,280,600 4,968,600 7,722,900 10,614,400 24,119,300 3,667,700 4,851,000 16,040,200
-509-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,789,500 3,347,400 3,905,400 4,544,300 9,027,500 4,536,500 6,814,000 9,605,200
5,453,200 10,833,000 5,443,800 8,176,800 11,526,200
6,362,000 12,638,500 6,351,100 9,539,600 13,447,200
16,036,200 19,243,400 22,450,600 22,793,200 27,351,800 31,910,400 32,017,600 14,213,000 23,316,000 39,613,300
38,421,100 17,055,700 27,979,200 47,536,000
44,824,600 19,898,300 32,642,400 55,458,700
56,814,800 68,177,700 79,540,700 66,453,200 79,743,800 93,034,400 82,246,900 29,098,100 37,382,600 44,729,100 11,314,400 18,301,500 23,377,800
98,696,200 34,917,700 44,859,100 53,675,000 13,577,300 21,961,800 28,053,400
115,145,600 40,737,300 52,335,600 62,620,800 15,840,200 25,622,100 32,728,900
20,679,600 24,815,600 28,951,500 27,703,600 33,244,300 38,785,000 56,434,800 24,437,900 58,429,800 126,027,700 19,043,000 24,329,400 60,572,800 13,064,000 21,169,000 30,269,800 7,980,100 11,793,600 16,839,000 7,969,100 13,224,600 21,720,600
67,721,700 29,325,400 70,115,800 151,233,300 22,851,600 29,195,300 72,687,400 15,676,800 25,402,800 36,323,800 9,576,100 14,152,400 20,206,800 9,562,900 15,869,600 26,064,700
79,008,700 34,213,000 81,801,800 176,438,800 26,660,200 34,061,200 84,801,900 18,289,600 29,636,700 42,377,700 11,172,100 16,511,100 23,574,600 11,156,700 18,514,500 30,408,800
12,307,600 14,769,100 17,230,700 15,473,500 18,568,200 21,662,900 23,374,600 22,802,100 25,082,300 28,715,900 12,962,000 15,393,600 34,647,700 4,566,000 6,809,500 12,883,600 5,689,700 12,474,500 18,035,900 4,541,700
28,049,500 27,362,500 30,098,800 34,459,100 15,554,400 18,472,300 41,577,300 5,479,300 8,171,400 15,460,300 6,827,700 14,969,400 21,643,100 5,450,000
32,724,500 31,922,900 35,115,200 40,202,300 18,146,900 21,551,100 48,506,800 6,392,500 9,533,300 18,037,100 7,965,600 17,464,300 25,250,300 6,358,300
-510-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
7,554,000 9,064,900 10,575,700 10,104,300 12,125,200 14,146,100 7,562,300 9,074,800 10,587,300 11,362,100 13,634,500 15,906,900 22,167,200 8,624,600 10,637,100 15,984,500 5,114,100 6,816,800 15,469,300 4,378,500 7,011,600 11,779,000 5,114,400 7,153,100 9,988,800 4,295,200 6,473,100 7,793,900
26,600,600 10,349,500 12,764,600 19,181,500 6,137,000 8,180,100 18,563,100 5,254,200 8,413,900 14,134,800 6,137,300 8,583,700 11,986,600 5,154,200 7,767,700 9,352,600
31,034,100 12,074,400 14,892,000 22,378,400 7,159,800 9,543,500 21,657,000 6,129,900 9,816,300 16,490,600 7,160,200 10,014,300 13,984,300 6,013,300 9,062,300 10,911,400
4,479,200 5,375,100 6,270,900 7,544,800 9,053,700 10,562,700 14,735,400 4,066,500 5,954,700 6,655,100
17,682,500 4,879,800 7,145,600 7,986,100
20,629,500 5,693,100 8,336,500 9,317,100
4,094,600 4,913,600 5,732,500 5,121,200 6,145,400 7,169,700 11,481,600 314,910,100 314,910,100 314,910,100 13,123,200 20,751,000 32,350,700 6,688,500 13,316,000 28,896,200 14,623,500 20,464,800 28,638,000 13,383,100 20,246,000 23,301,200 12,019,000 16,321,500 18,996,000 5,106,400 6,176,300 9,084,400 3,920,000 6,848,700 8,521,200 2,955,500 6,140,100 9,977,300 3,999,300 6,686,100 13,832,000
13,778,000 377,892,100 377,892,100 377,892,100 15,747,800 24,901,100 38,820,900 8,026,200 15,979,200 34,675,400 17,548,200 24,557,700 34,365,600 16,059,700 24,295,200 27,961,400 14,422,800 19,585,800 22,795,200 6,127,700 7,411,500 10,901,300 4,704,000 8,218,400 10,225,400 3,546,600 7,368,100 11,972,700 4,799,200 8,023,300 16,598,400
16,074,300 440,874,200 440,874,200 440,874,200 18,372,500 29,051,300 45,291,000 9,363,800 18,642,400 40,454,700 20,472,900 28,650,700 40,093,200 18,736,300 28,344,300 32,621,600 16,826,600 22,850,000 26,594,500 7,148,900 8,646,800 12,718,100 5,488,000 9,588,200 11,929,700 4,137,700 8,596,100 13,968,200 5,599,000 9,360,500 19,364,800
3,936,900 4,724,300 5,511,700
-511-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 5,586,300 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 8,954,900 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 4,651,000 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,771,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 6,585,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,695,100 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 8,128,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 10,820,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,557,700 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 7,153,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 11,276,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 5,293,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 5,883,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 7,319,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 3,750,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 4,504,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,660,100 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,810,800 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,970,500 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,564,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 83,752,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 103,631,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 121,633,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 114,318,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 131,134,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 149,830,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 17,147,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 22,697,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 31,913,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 55,258,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 71,714,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 102,819,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 30,048,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 46,354,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 62,749,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 8,112,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 22,744,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 30,130,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 9,603,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 26,925,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 35,669,800
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,703,600 7,820,900 10,745,800 5,581,200 6,925,300 7,902,900 6,834,100 9,754,500 12,984,000 6,669,200 8,584,300 13,531,600 6,352,700 7,060,300 8,783,100
12,536,800 6,511,400 8,079,500 9,220,100 7,973,200 11,380,300 15,147,900 7,780,800 10,015,000 15,786,900 7,411,400 8,237,000 10,246,900
4,500,800 5,250,900 5,405,400 6,306,300 6,792,100 2,172,900 3,564,600 4,277,700
7,924,100 2,535,100 4,158,800 4,990,600
100,502,900 117,253,400 124,357,200 145,083,400 145,960,400 170,287,200 137,181,700 160,045,300 157,361,200 183,588,000 179,796,300 209,762,300 20,577,100 24,006,600 27,236,600 31,776,000 38,295,900 44,678,600 66,310,600 77,362,400 86,056,800 100,399,600 123,383,900 143,947,900 36,057,600 42,067,200 55,625,100 64,896,000 75,298,800 87,848,700 9,734,400 11,356,800 27,293,000 31,841,900 36,156,600 42,182,700 11,524,000 13,444,700 32,310,700 37,695,900 42,803,800 49,937,800
-512-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,556,600 6,667,900 7,779,300 7,884,600 9,461,500 11,038,400 15,338,600 18,406,300 21,474,000 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 14,289,700 18,914,300 26,594,400 12,990,600 15,761,900 23,125,600 7,217,000 11,258,500 17,788,900
‐ 17,147,600 22,697,200 31,913,300 15,588,700 18,914,300 27,750,700 8,660,400 13,510,200 21,346,700
‐ 20,005,500 26,480,000 37,232,100 18,186,800 22,066,700 32,375,800 10,103,800 15,761,900 24,904,400
5,462,700 6,555,300 7,647,800 11,119,900 13,343,900 15,567,900 43,479,700 4,097,100 8,204,600 9,626,700
52,175,600 4,916,500 9,845,600 11,552,000
60,871,600 5,735,900 11,486,500 13,477,300
3,707,900 4,449,500 5,191,100 7,125,400 8,550,500 9,975,500 16,710,200 4,811,300 8,660,400 14,824,100
20,052,200 5,773,600 10,392,500 17,788,900
23,394,300 6,735,900 12,124,600 20,753,700
4,180,600 5,016,800 5,852,900 5,151,200 6,181,400 7,211,700 7,051,400 1,921,200 3,905,000 9,010,200 3,073,600 4,090,900 7,091,600 4,538,900 8,052,400 13,070,000
8,461,700 2,305,500 4,686,000 10,812,200 3,688,300 4,909,100 8,509,900 5,446,700 9,662,900 15,684,000
9,872,000 2,689,700 5,467,000 12,614,200 4,303,000 5,727,300 9,928,200 6,354,500 11,273,300 18,298,000
2,297,000 2,756,400 3,215,800 4,879,000 5,854,800 6,830,600 9,252,300 11,102,800 12,953,300 1,536,300 1,843,500 2,150,800 2,899,200 3,754,900 7,955,000 10,117,000 14,485,400
3,479,000 4,505,900 9,546,000 12,140,300 17,382,500
4,058,800 5,256,900 11,137,000 14,163,700 20,279,500
3,834,200 4,601,000 5,367,900
-513-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,690,300 6,828,400 7,966,500 6,843,900 2,565,400 3,445,600 6,268,100
8,212,700 3,078,400 4,134,700 7,521,700
9,581,500 3,591,500 4,823,900 8,775,400
1,404,700 1,685,600 1,966,600 2,676,600 3,211,900 3,747,300 3,890,600 4,668,700 5,446,800 1,356,600 1,627,900 1,899,200 2,134,900 2,561,900 2,988,900 3,438,700 3,178,600 4,798,400 7,427,300 8,383,300 13,014,300 34,374,100 13,230,100 19,955,200 23,655,500 10,134,200 15,540,200 22,825,300 10,141,100 11,816,000 19,587,300 6,094,100 7,478,900 8,862,500 4,770,100 6,781,700 10,330,600
4,126,500 3,814,300 5,758,100 8,912,700 10,060,000 15,617,100 41,248,900 15,876,100 23,946,200 28,386,600 12,161,000 18,648,200 27,390,400 12,169,400 14,179,200 23,504,700 7,312,900 8,974,700 10,635,000 5,724,100 8,138,000 12,396,700
4,814,200 4,450,100 6,717,800 10,398,200 11,736,700 18,220,000 48,123,700 18,522,200 27,937,200 33,117,700 14,187,800 21,756,300 31,955,400 14,197,600 16,542,400 27,422,200 8,531,700 10,470,500 12,407,500 6,678,100 9,494,300 14,462,800
9,251,800 11,102,200 12,952,500 13,769,200 16,523,100 19,276,900 35,348,300 7,934,400 10,758,700 21,039,100 5,709,900 13,071,800 20,069,200 1,719,000 2,500,000 2,630,000 2,965,800 4,781,900 8,374,600
42,417,900 9,521,300 12,910,500 25,247,000 6,851,900 15,686,100 24,083,100 2,062,900 3,000,000 3,156,000 3,559,000 5,738,200 10,049,500
49,487,600 11,108,200 15,062,200 29,454,800 7,993,900 18,300,500 28,096,900 2,406,700 3,500,000 3,682,000 4,152,100 6,694,600 11,724,400
2,247,700 2,697,200 3,146,700 3,672,900 4,407,500 5,142,000 5,930,500 5,683,300 6,805,600 11,428,700
7,116,600 6,820,000 8,166,700 13,714,400
8,302,700 7,956,600 9,527,800 16,000,100
4,563,500 5,476,200 6,388,900
-514-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,685,600 6,822,700 7,959,800 7,957,000 7,443,500 15,333,300 18,804,200 14,160,900 16,170,100 25,323,000 13,314,000 18,181,300 23,045,000 6,944,700 13,269,100 20,817,600 13,618,600 19,787,400 24,708,200 2,193,300 2,420,300 2,677,300 5,927,200 9,845,300 16,231,500 5,690,500 7,635,100 10,227,400
9,548,400 8,932,200 18,400,000 22,565,000 16,993,100 19,404,100 30,387,600 15,976,800 21,817,600 27,654,000 8,333,700 15,923,000 24,981,200 16,342,300 23,744,900 29,649,800 2,631,900 2,904,300 3,212,800 7,112,600 11,814,400 19,477,800 6,828,600 9,162,200 12,272,800
11,139,900 10,420,900 21,466,700 26,325,900 19,825,300 22,638,100 35,452,200 18,639,600 25,453,900 32,263,000 9,722,600 18,576,800 29,144,700 19,066,100 27,702,400 34,591,500 3,070,600 3,388,400 3,748,200 8,298,000 13,783,400 22,724,100 7,966,700 10,689,200 14,318,300
15,510,200 18,612,200 21,714,300 18,590,000 22,308,000 26,026,000 26,527,500 3,289,900 3,630,400 4,016,000 3,438,700 3,794,600 4,197,600 3,699,400 4,617,400 8,176,400 3,802,600 4,128,400 5,545,500 12,734,600 15,912,000 18,446,100 7,188,900 11,466,200 28,133,000 5,356,400 7,940,700 15,692,400 4,384,200 6,655,800 8,101,400
31,833,000 3,947,900 4,356,500 4,819,200 4,126,500 4,553,500 5,037,100 4,439,200 5,540,900 9,811,700 4,563,100 4,954,000 6,654,500 15,281,500 19,094,400 22,135,400 8,626,600 13,759,500 33,759,600 6,427,700 9,528,800 18,830,900 5,261,000 7,987,000 9,721,700
37,138,500 4,605,900 5,082,600 5,622,400 4,814,200 5,312,400 5,876,600 5,179,100 6,464,400 11,447,000 5,323,700 5,779,700 7,763,600 17,828,500 22,276,900 25,824,600 10,064,400 16,052,700 39,386,200 7,499,000 11,117,000 21,969,400 6,137,800 9,318,200 11,342,000
3,287,500 3,945,100 4,602,600 6,256,300 7,507,500 8,758,800 9,206,600 1,916,600 2,618,100 3,255,800 2,561,300 3,048,600 3,900,300
11,047,900 2,299,900 3,141,700 3,906,900 3,073,600 3,658,300 4,680,400
12,889,200 2,683,200 3,665,400 4,558,100 3,585,800 4,268,100 5,460,400
-515-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,849,800 2,847,600 5,322,500 2,461,200 4,562,000 8,347,100 1,816,100 4,545,100 9,071,800 5,401,500 7,169,400 10,185,400 3,516,400 4,223,400 5,805,300
2,219,800 3,417,100 6,387,000 2,953,400 5,474,400 10,016,500 2,179,300 5,454,100 10,886,100 6,481,900 8,603,200 12,222,400 4,219,700 5,068,100 6,966,300
2,589,700 3,986,600 7,451,500 3,445,700 6,386,800 11,685,900 2,542,500 6,363,100 12,700,500 7,562,200 10,037,100 14,259,500 4,923,000 5,912,700 8,127,400
2,324,100 2,789,000 3,253,800 4,666,600 5,599,900 6,533,300 9,845,400 11,814,400 13,783,500
-516-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 1,498,900 1,944,300 3,615,600 2,987,900 3,882,900 714,200 1,587,000 558,500 1,175,300 1,007,800 1,144,100 1,720,100 2,346,200 2,150,300 696,600 1,607,800 583,200 1,001,300 3,049,900 1,092,300 2,579,500 629,300 1,927,000 2,412,900 2,023,700 496,300 1,504,200 836,300 537,500 464,900 410,400 490,800 683,300 479,300 552,700 405,500 737,000 364,000 379,300 368,200 8,824,800 3,526,900 3,538,700 910,300 1,863,200 1,166,600 2,371,100 1,215,400 696,000 525,600 847,700 572,900 400,600 3,907,500 1,488,600 992,400 4,067,600 2,711,700 422,500 4,406,600 3,050,700 4,755,500 1,584,800 974,800 419,400 395,200 393,900
-517-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 6,006,700 2,923,900 3,716,100 6,576,600 5,452,800 4,153,900 1,369,400 4,623,400 3,018,900 742,100 6,941,300 6,283,900 4,213,400 3,991,700 493,400 474,100 1,907,500 521,300 464,500 513,300 2,202,400 2,406,700 2,102,100 2,320,600 1,405,400 467,200 823,500 565,300 510,400 497,300 631,400 720,100 422,100 1,211,400 2,207,800 1,694,800 3,984,200 518,800 518,800 4,602,100 2,140,800 410,700 1,899,900 4,935,400 1,133,100 892,500 437,200 295,000 592,000 825,500 1,976,700 1,742,300 1,219,600 727,900 400,600 2,117,800 1,357,500 725,100 661,900 2,169,000 542,400 2,770,000 2,119,100 517,000 573,100 559,800 383,100
-518-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,309,000 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,537,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 503,000 PROSEDUR BUNION 1,541,500 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 575,400 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 622,100 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 576,100 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 913,900 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 703,000 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,760,600 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 519,400 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,445,300 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,414,100 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 423,000 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,574,400 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,395,000 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 3,014,800 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,521,900 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 672,100 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 517,000 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 81,100 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 670,100 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,514,200 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 590,000 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 797,000 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 455,800 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 206,400 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 460,300 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 6,854,500 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3,896,200 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,502,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,996,800 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 892,500 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 608,100 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,375,400 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 727,500 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,464,100 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 847,700 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 504,700 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 844,700 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 475,400 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 725,500 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 556,200 PROSEDUR DIALISIS 1,008,900 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,653,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,134,900 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,882,400 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,328,500 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 488,700 NEONATAL, BBL GROUP-3 488,700 NEONATAL, BBL GROUP-4 488,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 399,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 253,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 398,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 486,600 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 526,400 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 387,700 GIGI 342,000 MEDICAL CHECK-UP 119,400 RONGENT (PLAIN FILM) 131,200 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 97,100 VAKSINASI 113,900 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 108,600 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 165,800 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 168,200 ABORSI MENGANCAM 271,700
-519-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 298,500 132,000 160,300 109,500 171,000 242,600 172,700 305,000 862,300 999,600 163,300 414,900 198,700 283,700 698,000 597,600 429,500 406,700 162,300 159,500 478,900 341,900 490,400 387,300 234,900 3,765,700 3,098,800 492,400 509,900 975,200 957,600 1,248,300 644,800 2,009,600 339,600 524,100 525,800 421,000 531,800 503,200 235,800 518,000 459,100 415,300 469,700 3,888,100 631,000 1,399,300 501,900 892,500 586,000 467,500 1,215,100 1,244,400 1,326,800 1,160,600 1,711,000 345,800 3,000,800 455,800 1,521,100 3,456,900 3,197,800 1,397,000 506,300 987,400 983,500
-520-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 455,800 3,572,700 2,810,200 247,700 194,200 252,400 543,300 1,341,400 1,604,000 1,480,700 1,786,400 856,000 1,190,900 823,100 692,400 847,200 467,200 1,159,600 231,800 858,800 1,444,100 94,200
-521-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 1,573,800 2,041,500 3,796,400 3,137,300 4,077,000 749,900 1,666,300 586,400 1,234,000 1,058,200 1,201,300 1,806,100 2,463,500 2,257,900 731,400 1,688,200 612,400 1,051,400 3,202,400 1,146,900 2,708,500 660,800 2,023,300 2,533,500 2,124,900 521,100 1,579,400 878,100 564,400 488,200 430,900 515,300 717,500 503,300 580,400 425,700 773,900 382,200 398,300 386,600 9,266,000 3,703,200 3,715,600 955,800 1,956,400 1,224,900 2,489,700 1,276,200 730,800 551,900 890,100 601,500 420,600 4,102,900 1,563,000 1,042,000 4,271,000 2,847,300 443,600 4,626,900 3,203,200 4,993,300 1,664,100 1,023,600 440,400 415,000 413,600
-522-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 6,307,100 3,070,100 3,901,900 6,905,500 5,725,400 4,361,600 1,437,900 4,854,500 3,169,800 779,200 7,288,400 6,598,100 4,424,100 4,191,200 518,000 497,800 2,002,800 547,400 487,700 539,000 2,312,500 2,527,000 2,207,200 2,436,600 1,475,700 490,600 864,700 593,600 536,000 522,200 663,000 756,100 443,200 1,272,000 2,318,200 1,779,500 4,183,400 544,800 544,800 4,832,200 2,247,900 431,200 1,994,900 5,182,200 1,189,800 937,100 459,100 309,800 621,600 866,800 2,075,600 1,829,400 1,280,600 764,300 420,600 2,223,700 1,425,400 761,300 695,000 2,277,400 569,500 2,908,500 2,225,100 542,800 601,800 587,800 402,300
-523-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,424,400 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,664,800 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 528,100 PROSEDUR BUNION 1,618,600 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 604,200 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 653,200 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 604,900 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 959,600 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 738,200 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,848,700 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 545,400 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,517,500 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,534,800 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 444,100 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,703,100 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,464,800 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 3,165,500 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,597,900 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 705,700 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 542,800 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 85,200 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 703,600 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,589,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 619,600 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 836,900 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 478,600 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 216,700 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 483,300 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 7,197,200 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 4,091,000 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,827,900 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2,096,600 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 937,100 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 638,600 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,444,200 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 763,900 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,537,300 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 890,100 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 529,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 886,900 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 499,100 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 761,800 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 584,000 PROSEDUR DIALISIS 1,059,400 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,786,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,241,700 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,976,500 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,394,900 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 513,100 NEONATAL, BBL GROUP-3 513,100 NEONATAL, BBL GROUP-4 513,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 419,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 265,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 418,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 511,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 552,700 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 407,100 GIGI 359,100 MEDICAL CHECK-UP 125,400 RONGENT (PLAIN FILM) 137,800 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 101,900 VAKSINASI 119,600 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 114,100 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 174,100 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 176,600 ABORSI MENGANCAM 285,300
-524-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 313,400 138,600 168,300 115,000 179,500 254,700 181,300 320,300 905,400 1,049,600 171,500 435,700 208,600 297,900 732,900 627,400 451,000 427,100 170,500 167,500 502,900 359,000 514,900 406,600 246,600 3,954,000 3,253,700 517,000 535,400 1,024,000 1,005,500 1,310,700 677,100 2,110,000 356,600 550,300 552,100 442,100 558,300 528,400 247,500 543,900 482,100 436,000 493,200 4,082,500 662,600 1,469,200 527,000 937,100 615,400 490,900 1,275,900 1,306,600 1,393,100 1,218,600 1,796,600 363,000 3,150,900 478,600 1,597,200 3,629,800 3,357,600 1,466,800 531,600 1,036,800 1,032,700
-525-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 478,600 3,751,300 2,950,700 260,000 203,900 265,000 570,500 1,408,500 1,684,200 1,554,800 1,875,700 898,800 1,250,400 864,300 727,100 889,500 490,500 1,217,600 243,400 901,800 1,516,300 98,900
-526-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,653,700 4,533,600 6,112,700 3,448,300 4,908,000 6,793,100 2,763,200 3,441,100 3,786,200 2,083,900 2,659,600 3,191,600 2,262,100 2,745,900 3,295,100 15,146,800 18,862,900 21,309,700 41,428,500 45,706,500 100,749,500 6,696,700 14,863,700 29,343,000 7,321,100 9,781,000 12,636,900 7,369,800 8,196,500 12,822,500 5,870,100 9,658,500 12,497,300 8,065,700 8,970,500 14,033,400 2,420,700 3,864,100 5,330,600 5,103,700 7,145,200 8,656,400 4,614,300 6,773,800 10,077,900 4,401,700 5,127,800 7,063,900 4,397,000 5,129,600 6,871,300 4,193,800 8,046,900 13,777,300 4,635,600 6,203,200 9,832,400 3,086,600 6,267,300 16,096,300 2,320,500 4,367,100 5,911,600 3,855,600 5,575,800 8,307,900 23,061,200 35,123,900 55,929,200 6,429,700 15,925,400
3,184,400 5,440,300 7,335,200 4,138,000 5,889,600 8,151,700 3,315,800 4,129,300 4,543,400 2,500,700 3,191,500 3,829,900 2,714,500 3,295,100 3,954,200 18,176,200 22,635,400 25,571,700 49,714,200 54,847,800 120,899,400 8,036,000 17,836,400 35,211,500 8,785,300 11,737,300 15,164,300 8,843,700 9,835,800 15,387,000 7,044,100 11,590,200 14,996,700 9,678,900 10,764,600 16,840,100 2,904,800 4,636,900 6,396,800 6,124,400 8,574,300 10,387,600 5,537,200 8,128,600 12,093,500 5,282,000 6,153,300 8,476,700 5,276,400 6,155,600 8,245,500 5,032,600 9,656,200 16,532,800 5,562,800 7,443,800 11,798,900 3,703,900 7,520,800 19,315,600 2,784,600 5,240,600 7,094,000 4,626,700 6,691,000 9,969,500 27,673,500 42,148,700 67,115,100 7,715,600 19,110,500
3,715,100 6,347,000 8,557,800 4,827,700 6,871,200 9,510,300 3,868,500 4,817,500 5,300,600 2,917,400 3,723,500 4,468,200 3,166,900 3,844,200 4,613,200 21,205,600 26,408,000 29,833,600 57,999,900 63,989,100 141,049,300 9,375,400 20,809,200 41,080,100 10,249,500 13,693,500 17,691,700 10,317,700 11,475,100 17,951,500 8,218,100 13,521,900 17,496,200 11,292,000 12,558,700 19,646,800 3,388,900 5,409,700 7,462,900 7,145,200 10,003,300 12,118,900 6,460,000 9,483,300 14,109,100 6,162,300 7,178,900 9,889,500 6,155,800 7,181,500 9,619,800 5,871,300 11,265,600 19,288,200 6,489,900 8,684,400 13,765,400 4,321,200 8,774,300 22,534,800 3,248,700 6,114,000 8,276,300 5,397,800 7,806,200 11,631,000 32,285,700 49,173,400 78,300,900 9,001,600 22,295,600
-527-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
21,335,800 25,603,000 29,870,100 5,406,600 6,487,900 7,569,200 14,899,700 17,879,700 20,859,600 23,635,300 2,665,300 4,374,000 6,881,400 4,232,600 7,605,800 10,771,700 3,649,100 5,061,400 7,772,000
28,362,400 3,198,400 5,248,800 8,257,700 5,079,100 9,127,000 12,926,000 4,378,900 6,073,600 9,326,400
33,089,500 3,731,400 6,123,600 9,633,900 5,925,700 10,648,200 15,080,400 5,108,700 7,085,900 10,880,800
3,127,200 3,752,600 4,378,100 4,426,000 5,311,200 6,196,400 5,661,000 6,793,200 7,925,400 3,354,000 4,024,900 4,695,700 5,491,400 6,589,700 7,688,000 6,716,600 7,354,500 10,040,000 24,207,400 7,646,300 10,614,000 20,053,200
8,059,900 8,825,400 12,048,000 29,048,900 9,175,500 12,736,800 24,063,900
9,403,200 10,296,300 14,056,000 33,890,400 10,704,800 14,859,500 28,074,500
7,869,300 9,443,100 11,017,000 10,591,800 15,049,200 3,667,200 5,124,200 6,556,800 3,093,600 4,862,300 6,588,700 3,554,400 6,155,500 7,296,500 3,870,700 5,669,800 7,640,800 4,046,000 4,649,900 5,580,000 4,108,800 4,787,100 6,138,900 2,184,700 3,105,900 6,747,500 3,309,700 4,367,200 5,653,900 1,888,300 2,422,100 3,259,100 3,007,300 4,346,800 5,739,200
12,710,200 18,059,000 4,400,600 6,149,000 7,868,200 3,712,300 5,834,700 7,906,500 4,265,300 7,386,500 8,755,700 4,644,800 6,803,800 9,169,000 4,855,200 5,579,900 6,696,000 4,930,500 5,744,600 7,366,600 2,621,600 3,727,100 8,097,000 3,971,600 5,240,700 6,784,700 2,266,000 2,906,500 3,910,900 3,608,800 5,216,200 6,887,000
14,828,500 21,068,800 5,134,000 7,173,900 9,179,600 4,331,000 6,807,200 9,224,200 4,976,200 8,617,600 10,215,000 5,418,900 7,937,800 10,697,200 5,664,400 6,509,900 7,812,000 5,752,300 6,702,000 8,594,400 3,058,600 4,348,300 9,446,500 4,633,600 6,114,100 7,915,500 2,643,700 3,390,900 4,562,700 4,210,200 6,085,600 8,034,900
-528-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,917,000 7,100,400 8,283,800 6,879,500 8,255,400 9,631,300 9,183,000 1,355,500 3,972,700 4,238,400 5,141,500 5,657,100 8,720,800 3,929,300 5,031,600 6,264,300 17,785,200 25,508,300 38,721,900 18,210,100 21,440,500 23,622,900 12,373,600 22,621,900 37,531,500 5,166,400 9,984,200 13,606,600 1,558,600 4,185,500 9,444,400 9,222,800 15,014,000 23,041,400 11,734,900 24,502,900 33,381,300 4,434,800 5,420,900 7,668,400 4,786,100 6,357,800 9,341,800 5,309,700 6,505,300 9,448,100 3,093,900 5,395,200 6,398,800 5,248,500 7,233,800 9,079,300
11,019,600 1,626,500 4,767,200 5,086,100 6,169,800 6,788,500 10,465,000 4,715,100 6,037,900 7,517,200 21,342,200 30,609,900 46,466,300 21,852,100 25,728,600 28,347,500 14,848,400 27,146,300 45,037,800 6,199,700 11,981,100 16,327,900 1,870,300 5,022,600 11,333,300 11,067,300 18,016,800 27,649,700 14,081,900 29,403,500 40,057,600 5,321,800 6,505,000 9,202,100 5,743,400 7,629,400 11,210,100 6,371,600 7,806,400 11,337,800 3,712,700 6,474,200 7,678,500 6,298,100 8,680,600 10,895,100
12,856,200 1,897,600 5,561,700 5,933,800 7,198,000 7,919,900 12,209,100 5,501,000 7,044,300 8,770,100 24,899,300 35,711,600 54,210,700 25,494,100 30,016,600 33,072,000 17,323,100 31,670,700 52,544,000 7,233,000 13,977,900 19,049,200 2,182,000 5,859,700 13,222,100 12,911,900 21,019,600 32,258,000 16,428,900 34,304,000 46,733,800 6,208,700 7,589,200 10,735,700 6,700,600 8,900,900 13,078,500 7,433,500 9,107,400 13,227,400 4,331,500 7,553,200 8,958,300 7,347,800 10,127,300 12,711,000
4,288,400 5,146,100 6,003,800 5,118,000 6,141,600 7,165,300 7,223,700 3,535,200 4,693,500 6,684,000 4,708,700 6,174,100 7,998,000 4,637,400 6,198,700 6,935,900
8,668,400 4,242,300 5,632,200 8,020,700 5,650,400 7,409,000 9,597,600 5,564,800 7,438,500 8,323,100
10,113,200 4,949,300 6,570,900 9,357,500 6,592,200 8,643,800 11,197,300 6,492,300 8,678,200 9,710,200
3,869,000 4,642,900 5,416,700 6,539,600 7,847,500 9,155,500
-529-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
8,586,200 2,706,600 3,826,300 6,320,100 2,818,500 4,770,300 5,779,600 2,780,500 3,552,700 4,151,100 2,774,500 3,481,100 4,956,200 3,186,000 3,980,400 6,631,300 2,640,700 3,339,500 4,425,400 3,755,700 4,504,200 6,533,100 10,660,200 11,781,200 16,021,600 7,804,200 9,696,000 13,580,700 3,575,000 4,850,600 9,534,000 3,085,300 3,519,400 5,039,500 3,637,600 4,480,600 7,508,800 48,859,100 49,933,900 78,820,000 27,106,800 34,967,400 43,099,500 15,657,000 21,703,800 28,395,600 24,323,900 38,389,700 61,327,300
10,303,500 3,247,900 4,591,500 7,584,100 3,382,200 5,724,400 6,935,500 3,336,600 4,263,200 4,981,400 3,329,400 4,177,300 5,947,400 3,823,200 4,776,500 7,957,500 3,168,800 4,007,300 5,310,500 4,506,800 5,405,000 7,839,700 12,792,200 14,137,500 19,225,900 9,365,100 11,635,200 16,296,800 4,290,000 5,820,700 11,440,800 3,702,300 4,223,200 6,047,400 4,365,100 5,376,800 9,010,500 58,630,900 59,920,700 94,584,000 32,528,200 41,960,900 51,719,500 18,788,400 26,044,500 34,074,800 29,188,700 46,067,600 73,592,700
12,020,700 3,789,200 5,356,800 8,848,100 3,945,900 6,678,500 8,091,500 3,892,700 4,973,700 5,811,600 3,884,300 4,873,500 6,938,700 4,460,400 5,572,600 9,283,800 3,697,000 4,675,200 6,195,600 5,258,000 6,305,800 9,146,300 14,924,200 16,493,700 22,430,300 10,925,900 13,574,400 19,012,900 5,005,000 6,790,800 13,347,600 4,319,400 4,927,100 7,055,300 5,092,600 6,272,900 10,512,300 68,402,700 69,907,500 110,348,000 37,949,500 48,954,400 60,339,400 21,919,700 30,385,300 39,753,900 34,053,500 53,745,600 85,858,200
57,200,200 68,640,200 80,080,300 69,911,300 83,893,600 97,875,900 95,333,600 23,009,600 33,331,300 39,770,400 50,844,600 63,555,800 95,333,600
114,400,400 27,611,500 39,997,600 47,724,500 61,013,500 76,266,900 114,400,400
133,467,100 32,213,500 46,663,800 55,678,500 71,182,500 88,978,100 133,467,100
4,379,100 5,254,900 6,130,800 4,869,100 5,842,900 6,816,800 6,479,300 7,775,200 9,071,000 12,605,100 15,126,200 17,647,200 19,969,100 23,962,900 27,956,800
-530-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
26,272,400 12,226,800 16,282,500 20,080,800 25,025,300 31,102,700 40,755,300 4,754,100 6,639,000 12,784,000
31,526,800 14,672,200 19,539,000 24,097,000 30,030,300 37,323,300 48,906,300 5,704,900 7,966,800 15,340,800
36,781,300 17,117,500 22,795,500 28,113,100 35,035,400 43,543,800 57,057,400 6,655,700 9,294,600 17,897,700
11,954,600 14,345,500 16,736,400 27,884,900 33,461,900 39,038,900 32,164,800 14,270,400 17,867,800 22,102,200 16,085,200 20,094,800 21,123,800 12,167,500 25,311,100 39,223,100 11,229,300 26,928,000 35,966,600 4,232,800 7,558,100 10,890,200 6,316,800 7,817,000 14,460,700 3,565,200 4,132,600 4,959,200 3,809,500 6,802,300 9,801,200 3,489,500 3,721,200 6,327,600 4,469,300 6,080,100 7,296,200 2,162,300 3,472,300 4,166,700 1,901,200 2,213,300 2,655,900 4,248,200 6,668,000 8,781,400 4,098,600 6,398,200 7,638,200 4,399,900 5,081,900 7,370,500 3,292,400 4,171,500 6,021,100 3,321,200 4,134,400 6,043,200
38,597,800 17,124,400 21,441,400 26,522,700 19,302,200 24,113,700 25,348,500 14,601,000 30,373,400 47,067,800 13,475,200 32,313,500 43,159,900 5,079,300 9,069,800 13,068,300 7,580,100 9,380,400 17,352,800 4,278,300 4,959,200 5,951,000 4,571,400 8,162,800 11,761,400 4,187,400 4,465,500 7,593,100 5,363,200 7,296,200 8,755,500 2,594,800 4,166,700 5,000,100 2,281,400 2,655,900 3,187,100 5,097,800 8,001,700 10,537,700 4,918,400 7,677,800 9,165,900 5,279,800 6,098,200 8,844,600 3,950,900 5,005,800 7,225,300 3,985,500 4,961,300 7,251,900
45,030,800 19,978,500 25,015,000 30,943,100 22,519,200 28,132,700 29,573,300 17,034,500 35,435,600 54,912,400 15,721,000 37,699,100 50,353,300 5,925,900 10,581,400 15,246,300 8,843,500 10,943,800 20,245,000 4,991,300 5,785,700 6,942,800 5,333,300 9,523,300 13,721,700 4,885,300 5,209,700 8,858,600 6,257,000 8,512,200 10,214,700 3,027,300 4,861,200 5,833,400 2,661,700 3,098,600 3,718,300 5,947,400 9,335,300 12,293,900 5,738,100 8,957,500 10,693,500 6,159,800 7,114,600 10,318,700 4,609,400 5,840,100 8,429,600 4,649,700 5,788,200 8,460,500
3,503,300 4,204,000 4,904,600
-531-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,301,100 5,161,300 6,021,500 8,404,100 2,927,100 6,740,300 8,521,900 56,914,600 64,409,400 72,867,300 30,202,500 42,053,900 69,445,300 9,171,700 18,559,000 19,883,900 15,683,700 19,754,100 30,503,500 7,654,000 13,865,200 40,021,300 2,901,700 5,812,900 8,794,100 2,877,800 3,887,900 5,372,500 4,741,200 5,397,200 7,536,000 4,321,700 6,015,700 11,223,300 4,621,800 7,753,700 9,173,300 4,540,100 5,424,100 7,297,600 3,782,800 5,315,900 6,721,100 3,862,000 4,624,800 6,069,100 2,330,400 3,109,100 3,272,700 5,439,700 6,168,900 6,812,800 4,858,300 6,731,700 8,135,700
10,084,900 3,512,500 8,088,400 10,226,300 68,297,500 77,291,300 87,440,800 36,243,000 50,464,600 83,334,400 11,006,000 22,270,800 23,860,600 18,820,500 23,704,900 36,604,200 9,184,800 16,638,200 48,025,500 3,482,000 6,975,500 10,552,900 3,453,300 4,665,500 6,447,000 5,689,500 6,476,600 9,043,200 5,186,000 7,218,800 13,467,900 5,546,200 9,304,400 11,008,000 5,448,100 6,508,900 8,757,100 4,539,400 6,379,000 8,065,300 4,634,300 5,549,800 7,283,000 2,796,500 3,730,900 3,927,200 6,527,600 7,402,700 8,175,400 5,830,000 8,078,100 9,762,900
11,765,700 4,097,900 9,436,400 11,930,700 79,680,400 90,173,200 102,014,200 42,283,500 58,875,400 97,223,400 12,840,400 25,982,600 27,837,400 21,957,200 27,655,700 42,704,900 10,715,600 19,411,200 56,029,800 4,062,300 8,138,100 12,311,700 4,028,900 5,443,100 7,521,500 6,637,700 7,556,100 10,550,400 6,050,400 8,421,900 15,712,600 6,470,500 10,855,100 12,842,700 6,356,100 7,593,700 10,216,700 5,296,000 7,442,200 9,409,500 5,406,700 6,474,700 8,496,800 3,262,500 4,352,700 4,581,800 7,615,600 8,636,500 9,538,000 6,801,700 9,424,400 11,390,000
2,929,900 3,515,900 4,101,800 4,720,000 6,586,400 8,314,700 10,772,400 12,625,600 8,658,700 11,367,900 20,269,000 3,596,600 4,677,800 9,267,500 4,056,300
5,664,000 7,903,600 9,977,600 12,926,800 15,150,700 10,390,500 13,641,500 24,322,800 4,316,000 5,613,400 11,121,000 4,867,500
6,608,000 9,220,900 11,640,600 15,081,300 17,675,800 12,122,200 15,915,000 28,376,600 5,035,300 6,549,000 12,974,500 5,678,800
-532-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
4,461,900 4,502,500 5,746,600 6,734,900 12,120,800 12,746,000 17,803,400 25,994,800 7,537,900
5,354,300 5,403,000 6,895,900 8,081,900 14,545,000 15,295,200 21,364,000 31,193,800 9,045,500
6,246,700 6,303,500 8,045,300 9,428,900 16,969,100 17,844,500 24,924,700 36,392,700 10,553,100
12,985,500 18,420,900 8,158,300 9,273,000 15,714,300 6,233,700 8,345,600 11,440,100 5,146,300 7,394,400 11,621,000 2,312,900 3,286,800 3,944,200 3,093,600 4,291,700 7,099,900
15,582,700 22,105,100 9,789,900 11,127,500 18,857,200 7,480,500 10,014,800 13,728,100 6,175,500 8,873,300 13,945,300 2,775,500 3,944,200 4,733,000 3,712,300 5,150,100 8,519,900
18,179,800 25,789,300 11,421,600 12,982,100 22,000,000 8,727,200 11,683,900 16,016,100 7,204,800 10,352,200 16,269,500 3,238,100 4,601,500 5,521,900 4,331,000 6,008,400 9,939,900
4,170,300 5,004,400 5,838,400 5,394,600 6,473,500 7,552,400 8,309,400 2,725,800 3,658,900 5,871,100 2,770,800 4,271,000 5,994,200 3,860,200 4,629,400 5,401,800 1,712,900 2,109,500 2,531,300 1,448,600 2,444,400 2,933,300 20,322,000 30,675,500 40,987,500 9,300,500 16,452,600 20,426,100 5,212,200 10,454,500 17,597,200 6,842,600 11,012,400 15,752,100 1,845,100 2,141,600 2,485,800 3,747,900 5,151,200 12,067,100 1,835,000 2,427,000 8,025,100
9,971,200 3,270,900 4,390,700 7,045,300 3,325,000 5,125,200 7,193,100 4,632,200 5,555,300 6,482,200 2,055,500 2,531,300 3,037,600 1,738,300 2,933,200 3,520,000 24,386,400 36,810,600 49,185,000 11,160,600 19,743,100 24,511,400 6,254,600 12,545,400 21,116,700 8,211,100 13,214,900 18,902,500 2,214,100 2,569,900 2,983,000 4,497,500 6,181,400 14,480,500 2,202,000 2,912,400 9,630,100
11,633,100 3,816,100 5,122,400 8,219,500 3,879,100 5,979,400 8,391,900 5,404,200 6,481,200 7,562,600 2,398,100 2,953,200 3,543,900 2,028,000 3,422,100 4,106,600 28,450,800 42,945,700 57,382,500 13,020,600 23,033,600 28,596,600 7,297,100 14,636,300 24,636,100 9,579,600 15,417,300 22,053,000 2,583,100 2,998,300 3,480,200 5,247,100 7,211,700 16,894,000 2,569,000 3,397,800 11,235,100
-533-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,495,700 2,994,800 3,494,000 2,933,100 4,316,100 3,082,200 4,629,600 6,526,000
3,519,800 5,179,400 3,698,700 5,555,500 7,831,100
4,106,400 6,042,600 4,315,100 6,481,400 9,136,300
10,895,300 13,074,400 15,253,400 15,486,200 18,583,400 21,680,600 21,753,400 9,955,300 16,331,300 26,914,100
26,104,100 11,946,400 19,597,600 32,296,900
30,454,800 13,937,400 22,863,800 37,679,800
24,372,300 29,246,800 34,121,200 28,507,000 34,208,400 39,909,700 35,282,100 12,108,000 15,555,200 19,187,800 7,925,000 12,434,400 16,374,600
42,338,500 14,529,600 18,666,300 23,025,400 9,510,000 14,921,300 19,649,500
49,395,000 16,951,100 21,777,300 26,863,000 11,095,000 17,408,200 22,924,400
8,605,000 10,326,000 12,047,000 11,527,700 13,833,200 16,138,800 23,483,000 19,875,200 47,520,800 102,498,000 12,938,200 17,041,100 42,489,200 9,150,500 14,827,500 21,202,000 4,518,200 8,012,800 11,440,800 5,581,800 9,263,000 15,213,800
28,179,600 23,850,200 57,025,000 122,997,600 15,525,900 20,449,400 50,987,000 10,980,600 17,793,000 25,442,400 5,421,800 9,615,400 13,728,900 6,698,200 11,115,600 18,256,600
32,876,200 27,825,200 66,529,200 143,497,200 18,113,500 23,857,600 59,484,900 12,810,700 20,758,500 29,682,800 6,325,500 11,218,000 16,017,100 7,814,600 12,968,200 21,299,400
8,362,100 10,034,500 11,706,900 10,513,000 12,615,600 14,718,300 16,372,400 15,971,400 17,568,500 20,113,600 9,079,100 10,782,200 24,268,400 3,102,300 4,626,500 8,753,400 3,865,700 8,475,400 12,633,000 3,085,700
19,646,900 19,165,600 21,082,200 24,136,300 10,894,900 12,938,700 29,122,100 3,722,700 5,551,800 10,504,100 4,638,900 10,170,500 15,159,600 3,702,900
22,921,300 22,359,900 24,595,900 28,159,100 12,710,700 15,095,100 33,975,800 4,343,200 6,477,100 12,254,800 5,412,000 11,865,600 17,686,200 4,320,000
-534-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,132,400 6,158,900 7,185,300 7,077,400 8,492,900 9,908,400 5,138,000 6,165,600 7,193,200 7,719,600 9,263,600 10,807,500 15,060,900 5,859,700 7,227,100 10,860,200 3,582,100 4,631,500 10,510,200 2,974,800 4,911,200 8,250,400 3,860,900 5,399,900 7,540,700 2,918,300 4,397,900 5,295,300
18,073,000 7,031,700 8,672,500 13,032,300 4,298,500 5,557,800 12,612,200 3,569,800 5,893,400 9,900,500 4,633,100 6,479,900 9,048,800 3,501,900 5,277,500 6,354,400
21,085,200 8,203,600 10,117,900 15,204,300 5,015,000 6,484,100 14,714,200 4,164,800 6,875,600 11,550,600 5,405,300 7,559,900 10,556,900 4,085,600 6,157,100 7,413,400
3,137,400 3,764,900 4,392,400 5,126,100 6,151,300 7,176,500 10,011,500 3,069,800 4,495,200 5,024,000
12,013,800 3,683,800 5,394,300 6,028,800
14,016,100 4,297,800 6,293,300 7,033,600
3,091,100 3,709,300 4,327,500 3,866,100 4,639,300 5,412,500 8,667,600 183,442,800 183,442,800 183,442,800 8,916,200 14,098,600 21,979,800 4,544,300 9,327,000 20,239,900 10,242,800 14,334,200 19,457,300 9,092,700 13,755,500 15,831,300 8,418,500 11,432,100 13,305,500 3,469,400 4,326,100 6,363,000 2,745,700 4,653,100 5,789,500 2,582,500 4,403,500 5,300,300 3,578,000 4,315,500 6,817,800
10,401,100 220,131,300 220,131,300 220,131,300 10,699,400 16,918,400 26,375,700 5,453,100 11,192,400 24,287,900 12,291,300 17,201,100 23,348,700 10,911,300 16,506,600 18,997,600 10,102,200 13,718,500 15,966,600 4,163,300 5,191,300 7,635,600 3,294,800 5,583,800 6,947,400 3,099,000 5,284,200 6,360,300 4,293,600 5,178,600 8,181,300
12,134,700 256,819,900 256,819,900 256,819,900 12,482,600 19,738,100 30,771,700 6,362,000 13,057,800 28,335,800 14,339,900 20,067,900 27,240,200 12,729,800 19,257,700 22,163,800 11,785,900 16,004,900 18,627,700 4,857,100 6,056,500 8,908,200 3,844,000 6,514,400 8,105,300 3,615,500 6,164,800 7,420,400 5,009,200 6,041,700 9,544,900
2,674,800 3,209,800 3,744,800
-535-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,795,500 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 6,084,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 3,160,000 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 4,042,200 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 4,612,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,869,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,522,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,578,700 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,972,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,389,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 9,026,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 3,596,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,997,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,126,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 2,627,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 3,155,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,964,500 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,670,100 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,976,700 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,372,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 56,903,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 70,409,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 82,640,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 88,908,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 101,986,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 116,527,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 12,862,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 18,162,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 25,422,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 37,099,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 47,960,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 68,762,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 20,145,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 31,494,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 41,913,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,511,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,452,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 20,471,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,338,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 14,967,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 19,828,500
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,554,600 5,313,700 7,300,900 3,792,000 4,850,700 5,535,500 4,643,300 6,627,400 9,094,400 5,966,700 6,467,400 10,831,900 4,316,100 4,796,900 6,152,000
8,517,800 4,424,000 5,659,100 6,458,000 5,417,100 7,732,000 10,610,100 6,961,100 7,545,300 12,637,200 5,035,500 5,596,400 7,177,300
3,152,500 3,677,900 3,786,100 4,417,100 4,757,400 2,004,100 2,372,000 2,846,500
5,550,300 2,338,100 2,767,300 3,320,900
68,283,800 79,664,400 84,490,900 98,572,700 99,168,600 115,696,700 106,689,800 124,471,500 122,384,200 142,781,600 139,832,800 163,138,200 15,435,300 18,007,800 21,795,100 25,427,600 30,506,600 35,591,000 44,519,600 51,939,600 57,552,000 67,144,000 82,515,100 96,267,600 24,174,300 28,203,400 37,792,900 44,091,700 50,296,400 58,679,200 6,613,800 7,716,000 18,543,500 21,634,000 24,565,500 28,659,800 6,406,100 7,473,800 17,961,200 20,954,800 23,794,200 27,759,900
-536-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,420,100 5,304,200 6,188,200 6,271,900 7,526,300 8,780,700 10,155,700 12,186,800 14,217,900 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 10,719,000 15,135,500 21,185,100 10,126,600 11,642,700 16,296,200 5,741,000 8,955,900 13,913,300
‐ 12,862,700 18,162,600 25,422,100 12,151,900 13,971,200 19,555,500 6,889,200 10,747,100 16,696,000
‐ 15,006,500 21,189,700 29,659,200 14,177,200 16,299,800 22,814,700 8,037,400 12,538,300 19,478,600
3,826,300 4,591,500 5,356,800 7,788,800 9,346,500 10,904,300 14,017,600 2,869,800 5,746,800 6,742,800
16,821,100 3,443,700 6,896,200 8,091,400
19,624,600 4,017,700 8,045,500 9,440,000
2,597,200 3,116,600 3,636,000 4,990,900 5,989,000 6,987,200 12,213,300 3,827,300 6,889,200 9,694,300
14,655,900 4,592,800 8,267,000 11,633,100
17,098,600 5,358,200 9,644,800 13,572,000
2,840,400 3,408,500 3,976,600 3,499,800 4,199,800 4,899,800 4,790,900 1,718,800 2,520,500 4,307,900 2,088,300 2,779,400 4,818,200 3,083,800 5,471,000 8,880,000
5,749,100 2,062,600 3,024,600 5,169,400 2,505,900 3,335,300 5,781,800 3,700,600 6,565,100 10,656,000
6,707,300 2,406,400 3,528,700 6,031,000 2,923,600 3,891,200 6,745,400 4,317,400 7,659,300 12,432,100
1,560,600 1,872,800 2,184,900 3,314,900 3,977,900 4,640,900 6,286,200 7,543,500 8,800,700 1,043,800 1,252,500 1,461,300 1,969,800 2,551,200 5,404,800 7,086,300 10,146,100
2,363,700 3,061,400 6,485,800 8,503,500 12,175,300
2,757,700 3,571,600 7,566,700 9,920,800 14,204,500
2,605,000 3,126,000 3,647,000
-537-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,866,100 4,639,400 5,412,600 4,649,900 1,796,900 2,413,400 4,390,400
5,579,900 2,156,200 2,896,100 5,268,500
6,509,900 2,515,600 3,378,800 6,146,600
779,400 935,300 1,091,200 1,485,500 1,782,600 2,079,700 2,159,500 2,591,400 3,023,300 1,063,800 1,276,500 1,489,300 1,674,000 2,008,800 2,343,700 2,696,400 1,752,600 2,611,400 4,006,500 5,695,800 8,842,200 23,354,500 8,811,700 11,170,100 16,569,100 6,885,400 10,558,300 15,508,000 6,890,100 8,028,000 13,308,000 4,268,500 5,238,500 6,207,600 4,083,800 5,806,000 7,483,700
3,235,700 2,103,100 3,133,600 4,807,800 6,835,000 10,610,600 28,025,400 10,574,000 13,404,200 19,883,000 8,262,400 12,670,000 18,609,600 8,268,100 9,633,700 15,969,600 5,122,200 6,286,200 7,449,100 4,900,600 6,967,200 8,980,400
3,774,900 2,453,600 3,655,900 5,609,100 7,974,100 12,379,000 32,696,300 12,336,400 15,638,200 23,196,800 9,639,500 14,781,700 21,711,200 9,646,100 11,239,300 18,631,200 5,975,900 7,333,900 8,690,600 5,717,300 8,128,400 10,477,100
6,480,300 7,776,300 9,072,400 9,644,400 11,573,300 13,502,200 24,016,400 5,557,500 7,535,800 14,294,400 3,999,400 8,881,200 13,635,400 1,513,100 2,200,500 2,315,100 2,653,400 3,086,500 4,127,800
28,819,600 6,669,000 9,042,900 17,153,300 4,799,300 10,657,500 16,362,500 1,815,700 2,640,700 2,778,100 3,184,100 3,703,700 4,953,400
33,622,900 7,780,600 10,550,100 20,012,200 5,599,200 12,433,700 19,089,600 2,118,300 3,080,800 3,241,100 3,714,800 4,321,000 5,778,900
2,073,100 2,487,700 2,902,300 2,444,000 2,932,800 3,421,600 2,923,100 3,861,400 4,623,900 7,764,900
3,507,700 4,633,600 5,548,600 9,317,900
4,092,400 5,405,900 6,473,400 10,870,800
3,100,600 3,720,700 4,340,800
-538-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,862,900 4,635,500 5,408,100 5,406,200 5,213,700 10,417,800 12,776,000 9,621,200 10,986,300 17,205,000 9,045,800 12,734,800 15,657,300 4,864,300 9,294,100 14,143,900 9,252,800 13,444,000 16,787,300 1,536,300 1,695,200 1,875,300 4,612,900 7,662,200 12,632,300 3,866,200 5,187,500 7,163,600
6,487,400 6,256,400 12,501,300 15,331,200 11,545,500 13,183,600 20,646,000 10,855,000 15,281,800 18,788,700 5,837,200 11,153,000 16,972,700 11,103,300 16,132,800 20,144,700 1,843,500 2,034,300 2,250,300 5,535,400 9,194,700 15,158,800 4,639,500 6,225,000 8,596,300
7,568,600 7,299,200 14,584,900 17,886,300 13,469,700 15,380,800 24,087,000 12,664,100 17,828,700 21,920,200 6,810,100 13,011,800 19,801,500 12,953,900 18,821,600 23,502,200 2,150,800 2,373,300 2,625,400 6,458,000 10,727,100 17,685,200 5,412,700 7,262,500 10,029,000
10,863,900 13,036,600 15,209,400 12,630,500 15,156,600 17,682,600 18,580,800 2,304,400 2,542,900 2,812,900 2,408,600 2,657,900 2,940,100 2,591,200 3,234,200 5,555,200 2,583,600 2,804,900 3,767,700 8,652,200 10,811,000 12,532,700 4,884,300 7,790,400 19,705,300 3,751,800 5,395,100 10,661,800 3,309,700 5,024,600 6,115,900
22,296,900 2,765,300 3,051,400 3,375,500 2,890,300 3,189,400 3,528,200 3,109,400 3,881,000 6,666,300 3,100,300 3,365,900 4,521,200 10,382,600 12,973,200 15,039,200 5,861,100 9,348,500 23,646,400 4,502,200 6,474,100 12,794,100 3,971,600 6,029,500 7,339,000
26,013,100 3,226,100 3,560,000 3,938,100 3,372,000 3,721,000 4,116,200 3,627,600 4,527,900 7,777,300 3,617,000 3,926,900 5,274,800 12,113,000 15,135,400 17,545,800 6,838,000 10,906,600 27,587,500 5,252,600 7,553,100 14,926,500 4,633,500 7,034,400 8,562,200
2,941,200 3,529,500 4,117,700 4,038,100 4,845,700 5,653,300 4,537,900 1,302,200 1,778,800 2,212,000 1,740,200 2,135,300 2,650,000
5,445,500 1,562,600 2,134,600 2,654,500 2,088,200 2,562,400 3,179,900
6,353,100 1,823,000 2,490,300 3,096,900 2,436,300 2,989,500 3,709,900
-539-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,655,000 1,838,000 2,544,700 2,270,000 3,035,600 4,114,300 1,624,800 2,933,600 4,337,300 2,997,800 3,979,200 5,652,800 2,731,200 3,280,300 4,509,000
1,985,900 2,205,500 3,053,700 2,724,000 3,642,800 4,937,100 1,949,800 3,520,300 5,204,800 3,597,400 4,775,100 6,783,400 3,277,400 3,936,400 5,410,700
2,316,900 2,573,100 3,562,600 3,178,000 4,249,900 5,760,000 2,274,700 4,107,100 6,072,200 4,197,000 5,570,900 7,914,000 3,823,700 4,592,400 6,312,500
1,964,800 2,357,700 2,750,700 4,122,900 4,947,400 5,772,000 6,346,500 7,615,800 8,885,100
-540-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,733,300 4,669,600 6,296,100 3,551,800 5,055,200 6,996,900 2,846,100 3,544,300 3,899,800 2,146,400 2,739,400 3,287,400 2,329,900 2,828,300 3,394,000 15,601,300 19,428,700 21,949,000 42,671,300 47,077,700 103,772,000 6,897,600 15,309,600 30,223,200 7,540,700 10,074,500 13,016,100 7,590,800 8,442,400 13,207,100 6,046,200 9,948,300 12,872,200 8,307,700 9,239,700 14,454,400 2,493,300 3,980,000 5,490,600 5,256,800 7,359,600 8,916,000 4,752,700 6,977,000 10,380,300 4,533,700 5,281,600 7,275,900 4,528,900 5,283,500 7,077,400 4,319,600 8,288,300 14,190,600 4,774,700 6,389,300 10,127,400 3,179,200 6,455,400 16,579,200 2,390,100 4,498,200 6,089,000 3,971,200 5,743,100 8,557,100 23,753,100 36,177,600 57,607,100 6,622,600 16,403,200
3,279,900 5,603,500 7,555,300 4,262,100 6,066,300 8,396,300 3,415,300 4,253,200 4,679,700 2,575,700 3,287,300 3,944,800 2,795,900 3,393,900 4,072,800 18,721,500 23,314,500 26,338,800 51,205,600 56,493,300 124,526,300 8,277,100 18,371,500 36,267,900 9,048,900 12,089,400 15,619,300 9,109,000 10,130,800 15,848,600 7,255,400 11,937,900 15,446,600 9,969,300 11,087,600 17,345,300 2,991,900 4,776,000 6,588,700 6,308,200 8,831,500 10,699,300 5,703,300 8,372,400 12,456,300 5,440,500 6,337,900 8,731,000 5,434,700 6,340,200 8,492,900 5,183,500 9,945,900 17,028,800 5,729,700 7,667,100 12,152,900 3,815,000 7,746,400 19,895,000 2,868,100 5,397,800 7,306,800 4,765,500 6,891,700 10,268,600 28,503,700 43,413,100 69,128,600 7,947,100 19,683,800
3,826,600 6,537,400 8,814,500 4,972,500 7,077,300 9,795,600 3,984,500 4,962,100 5,459,700 3,005,000 3,835,200 4,602,300 3,261,900 3,959,600 4,751,600 21,841,800 27,200,200 30,728,600 59,739,900 65,908,800 145,280,700 9,656,600 21,433,500 42,312,500 10,557,000 14,104,300 18,222,500 10,627,200 11,819,300 18,490,000 8,464,700 13,927,600 18,021,100 11,630,800 12,935,500 20,236,200 3,490,600 5,572,000 7,686,800 7,359,500 10,303,400 12,482,500 6,653,800 9,767,800 14,532,400 6,347,200 7,394,200 10,186,200 6,340,400 7,396,900 9,908,400 6,047,500 11,603,600 19,866,900 6,684,600 8,945,000 14,178,400 4,450,800 9,037,500 23,210,900 3,346,100 6,297,400 8,524,600 5,559,700 8,040,400 11,980,000 33,254,300 50,648,600 80,650,000 9,271,600 22,964,500
-541-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
21,975,900 26,371,100 30,766,300 5,568,800 6,682,500 7,796,300 15,346,700 18,416,100 21,485,400 24,344,400 2,745,300 4,505,200 7,087,800 4,359,600 7,834,000 11,094,900 3,758,600 5,213,200 8,005,100
29,213,300 3,294,300 5,406,300 8,505,400 5,231,500 9,400,800 13,313,800 4,510,300 6,255,900 9,606,200
34,082,200 3,843,400 6,307,300 9,923,000 6,103,400 10,967,600 15,532,800 5,262,000 7,298,500 11,207,200
3,221,000 3,865,200 4,509,400 4,558,800 5,470,600 6,382,300 5,830,900 6,997,000 8,163,200 3,454,700 4,145,600 4,836,500 5,656,200 6,787,400 7,918,600 6,918,100 7,575,100 10,341,200 24,933,600 7,875,700 10,932,400 20,654,800
8,301,700 9,090,200 12,409,400 29,920,400 9,450,800 13,118,900 24,785,800
9,685,300 10,605,200 14,477,600 34,907,100 11,025,900 15,305,300 28,916,800
8,105,300 9,726,400 11,347,500 10,909,600 15,500,600 3,777,200 5,277,900 6,753,500 3,186,400 5,008,100 6,786,400 3,661,100 6,340,100 7,515,400 3,986,800 5,839,900 7,870,100 4,167,300 4,789,400 5,747,400 4,232,000 4,930,700 6,323,000 2,250,200 3,199,100 6,949,900 3,409,000 4,498,200 5,823,500 1,945,000 2,494,700 3,356,900 3,097,500 4,477,200 5,911,400
13,091,500 18,600,800 4,532,600 6,333,500 8,104,300 3,823,600 6,009,700 8,143,700 4,393,300 7,608,100 9,018,400 4,784,100 7,007,900 9,444,100 5,000,800 5,747,300 6,896,900 5,078,400 5,916,900 7,587,600 2,700,300 3,839,000 8,339,900 4,090,800 5,397,900 6,988,300 2,334,000 2,993,700 4,028,200 3,717,000 5,372,700 7,093,600
15,273,400 21,700,900 5,288,000 7,389,100 9,455,000 4,460,900 7,011,400 9,500,900 5,125,500 8,876,200 10,521,500 5,581,500 8,175,900 11,018,100 5,834,300 6,705,200 8,046,400 5,924,800 6,903,000 8,852,200 3,150,300 4,478,800 9,729,900 4,772,600 6,297,500 8,153,000 2,723,000 3,492,600 4,699,600 4,336,500 6,268,100 8,275,900
-542-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,094,500 7,313,400 8,532,400 7,085,900 8,503,100 9,920,300 9,458,500 1,396,100 4,091,800 4,365,600 5,295,700 5,826,800 8,982,400 4,047,200 5,182,600 6,452,300 18,318,700 26,273,500 39,883,600 18,756,400 22,083,700 24,331,600 12,744,900 23,300,600 38,657,400 5,321,400 10,283,800 14,014,800 1,605,300 4,311,100 9,727,700 9,499,500 15,464,400 23,732,700 12,087,000 25,238,000 34,382,700 4,567,900 5,583,500 7,898,400 4,929,700 6,548,500 9,622,000 5,469,000 6,700,500 9,731,600 3,186,700 5,557,000 6,590,800 5,405,900 7,450,800 9,351,700
11,350,200 1,675,300 4,910,200 5,238,700 6,354,800 6,992,100 10,778,900 4,856,600 6,219,100 7,742,700 21,982,500 31,528,200 47,860,300 22,507,600 26,500,400 29,197,900 15,293,800 27,960,700 46,388,900 6,385,700 12,340,500 16,817,700 1,926,400 5,173,300 11,673,300 11,399,300 18,557,300 28,479,200 14,504,400 30,285,600 41,259,300 5,481,400 6,700,200 9,478,100 5,915,700 7,858,200 11,546,400 6,562,800 8,040,600 11,677,900 3,824,100 6,668,400 7,908,900 6,487,100 8,941,000 11,222,000
13,241,800 1,954,600 5,728,600 6,111,800 7,414,000 8,157,500 12,575,400 5,666,000 7,255,600 9,033,200 25,646,200 36,782,900 55,837,000 26,258,900 30,917,100 34,064,200 17,842,800 32,620,800 54,120,400 7,450,000 14,397,300 19,620,700 2,247,400 6,035,500 13,618,800 13,299,200 21,650,200 33,225,700 16,921,800 35,333,200 48,135,800 6,395,000 7,816,900 11,057,800 6,901,600 9,167,900 13,470,800 7,656,600 9,380,600 13,624,200 4,461,400 7,779,800 9,227,100 7,568,300 10,431,200 13,092,300
4,417,100 5,300,500 6,183,900 5,271,600 6,325,900 7,380,200 7,440,400 3,641,300 4,834,300 6,884,500 4,850,000 6,359,400 8,238,000 4,776,500 6,384,700 7,144,000
8,928,500 4,369,600 5,801,200 8,261,400 5,820,000 7,631,200 9,885,600 5,731,800 7,661,600 8,572,800
10,416,600 5,097,800 6,768,000 9,638,300 6,790,000 8,903,100 11,533,200 6,687,100 8,938,600 10,001,600
3,985,100 4,782,100 5,579,200 6,735,800 8,083,000 9,430,100
-543-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
8,843,800 2,787,800 3,941,100 6,509,700 2,903,000 4,913,400 5,953,000 2,863,900 3,659,300 4,275,700 2,857,800 3,585,500 5,104,900 3,281,600 4,099,800 6,830,200 2,719,900 3,439,600 4,558,200 3,868,400 4,639,300 6,729,000 10,980,000 12,134,600 16,502,300 8,038,400 9,986,900 13,988,100 3,682,300 4,996,100 9,820,000 3,177,800 3,624,900 5,190,700 3,746,700 4,615,100 7,734,000 50,324,800 51,431,900 81,184,600 27,920,000 36,016,500 44,392,500 16,126,700 22,354,900 29,247,500 25,053,600 39,541,400 63,167,100
10,612,600 3,345,300 4,729,300 7,811,600 3,483,600 5,896,100 7,143,600 3,436,700 4,391,100 5,130,800 3,429,300 4,302,600 6,125,900 3,937,900 4,919,800 8,196,200 3,263,900 4,127,600 5,469,800 4,642,000 5,567,200 8,074,900 13,176,000 14,561,600 19,802,700 9,646,000 11,984,200 16,785,700 4,418,700 5,995,300 11,784,000 3,813,400 4,349,900 6,228,800 4,496,000 5,538,100 9,280,800 60,389,800 61,718,300 97,421,600 33,504,000 43,219,700 53,271,000 19,352,000 26,825,900 35,097,000 30,064,300 47,449,700 75,800,500
12,381,300 3,902,900 5,517,500 9,113,600 4,064,200 6,878,800 8,334,200 4,009,500 5,123,000 5,985,900 4,000,900 5,019,700 7,146,800 4,594,200 5,739,800 9,562,300 3,807,900 4,815,500 6,381,500 5,415,700 6,495,000 9,420,700 15,372,000 16,988,500 23,103,200 11,253,700 13,981,600 19,583,300 5,155,200 6,994,500 13,748,000 4,449,000 5,074,900 7,267,000 5,245,400 6,461,100 10,827,700 70,454,800 72,004,700 113,658,500 39,088,000 50,423,000 62,149,500 22,577,300 31,296,900 40,946,500 35,075,100 55,357,900 88,433,900
58,916,200 70,699,400 82,482,700 72,008,700 86,410,400 100,812,200 98,193,700 23,699,900 34,331,200 40,963,500 52,370,000 65,462,400 98,193,700
117,832,400 28,439,900 41,197,500 49,156,200 62,843,900 78,554,900 117,832,400
137,471,100 33,179,900 48,063,700 57,348,900 73,317,900 91,647,400 137,471,100
4,510,500 5,412,600 6,314,700 5,015,200 6,018,200 7,021,300 6,673,700 8,008,400 9,343,200 12,983,300 15,579,900 18,176,600 20,568,200 24,681,800 28,795,500
-544-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
27,060,500 12,593,600 16,771,000 20,683,200 25,776,000 32,035,800 41,977,900 4,896,700 6,838,100 13,167,600
32,472,700 15,112,300 20,125,100 24,819,900 30,931,200 38,443,000 50,373,500 5,876,000 8,205,800 15,801,100
37,884,800 17,631,000 23,479,300 28,956,500 36,086,400 44,850,100 58,769,100 6,855,400 9,573,400 18,434,600
12,313,200 14,775,900 17,238,500 28,721,500 34,465,800 40,210,100 33,129,800 14,698,500 18,403,900 22,765,300 16,567,700 20,697,600 21,757,500 12,532,500 26,070,500 40,399,800 11,566,200 27,735,800 37,045,600 4,359,800 7,784,900 11,216,900 6,506,300 8,051,500 14,894,500 3,672,200 4,256,600 5,107,900 3,923,800 7,006,400 10,095,200 3,594,200 3,832,900 6,517,400 4,603,400 6,262,500 7,515,100 2,227,200 3,576,500 4,291,700 1,958,200 2,279,700 2,735,600 4,375,600 6,868,100 9,044,800 4,221,600 6,590,100 7,867,400 4,531,900 5,234,300 7,591,600 3,391,200 4,296,700 6,201,800 3,420,900 4,258,500 6,224,500
39,755,700 17,638,200 22,084,700 27,318,400 19,881,300 24,837,100 26,109,000 15,039,000 31,284,600 48,479,800 13,879,400 33,283,000 44,454,700 5,231,700 9,341,900 13,460,300 7,807,500 9,661,900 17,873,400 4,406,600 5,107,900 6,129,500 4,708,500 8,407,700 12,114,300 4,313,000 4,599,400 7,820,900 5,524,000 7,515,100 9,018,100 2,672,700 4,291,700 5,150,100 2,349,900 2,735,600 3,282,700 5,250,700 8,241,700 10,853,800 5,065,900 7,908,200 9,440,800 5,438,200 6,281,200 9,109,900 4,069,400 5,156,000 7,442,100 4,105,000 5,110,100 7,469,400
46,381,700 20,577,900 25,765,400 31,871,400 23,194,800 28,976,700 30,460,500 17,545,600 36,498,700 56,559,800 16,192,600 38,830,100 51,863,900 6,103,700 10,898,800 15,703,700 9,108,800 11,272,200 20,852,300 5,141,100 5,959,300 7,151,100 5,493,300 9,809,000 14,133,300 5,031,900 5,366,000 9,124,400 6,444,700 8,767,600 10,521,100 3,118,100 5,007,000 6,008,400 2,741,500 3,191,600 3,829,800 6,125,800 9,615,300 12,662,800 5,910,200 9,226,200 11,014,300 6,344,600 7,328,100 10,628,200 4,747,600 6,015,300 8,682,500 4,789,200 5,961,800 8,714,300
3,608,400 4,330,100 5,051,800
-545-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,430,100 5,316,100 6,202,200 8,656,200 3,014,900 6,942,500 8,777,600 58,622,000 66,341,700 75,053,300 31,108,600 43,315,500 71,528,700 9,446,800 19,115,700 20,480,400 16,154,200 20,346,700 31,418,600 7,883,600 14,281,100 41,221,900 2,988,700 5,987,300 9,057,900 2,964,100 4,004,500 5,533,700 4,883,500 5,559,100 7,762,100 4,451,300 6,196,100 11,560,000 4,760,500 7,986,300 9,448,500 4,676,300 5,586,800 7,516,500 3,896,300 5,475,300 6,922,700 3,977,800 4,763,600 6,251,200 2,400,300 3,202,300 3,370,900 5,602,900 6,354,000 7,017,200 5,004,100 6,933,700 8,379,800
10,387,400 3,617,900 8,331,000 10,533,100 70,346,400 79,610,100 90,064,000 37,330,300 51,978,600 85,834,400 11,336,200 22,938,900 24,576,500 19,385,100 24,416,000 37,702,300 9,460,400 17,137,300 49,466,300 3,586,400 7,184,800 10,869,500 3,556,900 4,805,400 6,640,400 5,860,200 6,670,900 9,314,500 5,341,600 7,435,400 13,872,000 5,712,600 9,583,500 11,338,300 5,611,500 6,704,200 9,019,800 4,675,600 6,570,400 8,307,300 4,773,400 5,716,300 7,501,400 2,880,400 3,842,800 4,045,100 6,723,400 7,624,800 8,420,700 6,004,900 8,320,400 10,055,800
12,118,700 4,220,900 9,719,500 12,288,600 82,070,800 92,878,400 105,074,700 43,552,000 60,641,700 100,140,100 13,225,600 26,762,000 28,672,500 22,615,900 28,485,400 43,986,000 11,037,100 19,993,600 57,710,700 4,184,200 8,382,200 12,681,000 4,149,700 5,606,400 7,747,200 6,836,800 7,782,800 10,866,900 6,231,900 8,674,600 16,184,000 6,664,700 11,180,800 13,228,000 6,546,800 7,821,600 10,523,200 5,454,800 7,665,500 9,691,800 5,568,900 6,669,000 8,751,700 3,360,400 4,483,300 4,719,200 7,844,000 8,895,600 9,824,100 7,005,700 9,707,200 11,731,800
3,017,800 3,621,300 4,224,900 4,861,600 6,783,900 8,564,100 11,095,500 13,004,400 8,918,500 11,708,900 20,877,100 3,704,500 4,818,200 9,545,500 4,178,000
5,833,900 8,140,700 10,277,000 13,314,600 15,605,200 10,702,200 14,050,700 25,052,500 4,445,400 5,781,800 11,454,600 5,013,600
6,806,200 9,497,500 11,989,800 15,533,800 18,206,100 12,485,900 16,392,500 29,227,900 5,186,300 6,745,400 13,363,700 5,849,200
-546-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
4,595,800 4,637,500 5,919,000 6,937,000 12,484,400 13,128,400 18,337,500 26,774,600 7,764,100
5,514,900 5,565,100 7,102,800 8,324,300 14,981,300 15,754,100 22,005,000 32,129,600 9,316,900
6,434,100 6,492,600 8,286,600 9,711,700 17,478,200 18,379,800 25,672,500 37,484,500 10,869,700
13,375,100 18,973,600 8,403,000 9,551,100 16,185,700 6,420,700 8,596,000 11,783,300 5,300,600 7,616,300 11,969,700 2,382,300 3,385,400 4,062,500 3,186,400 4,420,500 7,312,900
16,050,100 22,768,300 10,083,600 11,461,400 19,422,900 7,704,900 10,315,200 14,140,000 6,360,800 9,139,500 14,363,600 2,858,700 4,062,500 4,875,000 3,823,600 5,304,600 8,775,500
18,725,200 26,563,000 11,764,200 13,371,600 22,660,000 8,989,000 12,034,400 16,496,600 7,420,900 10,662,800 16,757,500 3,335,200 4,739,600 5,687,500 4,460,900 6,188,700 10,238,100
4,295,400 5,154,500 6,013,600 5,556,400 6,667,700 7,779,000 8,558,600 2,807,600 3,768,700 6,047,200 2,853,900 4,399,200 6,174,100 3,976,000 4,768,300 5,563,900 1,764,300 2,172,700 2,607,300 1,492,000 2,517,700 3,021,300 20,931,700 31,595,800 42,217,100 9,579,500 16,946,200 21,038,900 5,368,500 10,768,100 18,125,100 7,047,800 11,342,700 16,224,700 1,900,400 2,205,900 2,560,400 3,860,400 5,305,700 12,429,100 1,890,000 2,499,800 8,265,800
10,270,400 3,369,100 4,522,400 7,256,600 3,424,700 5,279,000 7,408,900 4,771,200 5,722,000 6,676,700 2,117,200 2,607,300 3,128,700 1,790,400 3,021,200 3,625,600 25,118,000 37,914,900 50,660,500 11,495,400 20,335,400 25,246,700 6,442,300 12,921,700 21,750,200 8,457,400 13,611,300 19,469,600 2,280,500 2,647,000 3,072,500 4,632,400 6,366,900 14,914,900 2,268,000 2,999,800 9,919,000
11,982,100 3,930,600 5,276,100 8,466,100 3,995,500 6,158,800 8,643,700 5,566,400 6,675,600 7,789,400 2,470,000 3,041,800 3,650,200 2,088,900 3,524,800 4,229,800 29,304,300 44,234,100 59,104,000 13,411,300 23,724,600 29,454,500 7,516,000 15,075,400 25,375,200 9,867,000 15,879,800 22,714,500 2,660,600 3,088,200 3,584,600 5,404,500 7,428,000 17,400,800 2,646,000 3,499,700 11,572,200
-547-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,570,600 3,084,700 3,598,800 3,021,100 4,445,600 3,174,700 4,768,500 6,721,700
3,625,300 5,334,700 3,809,600 5,722,200 8,066,100
4,229,600 6,223,900 4,444,500 6,675,900 9,410,400
11,222,200 13,466,600 15,711,000 15,950,700 19,140,900 22,331,000 22,406,000 10,254,000 16,821,300 27,721,500
26,887,200 12,304,800 20,185,500 33,265,900
31,368,400 14,355,500 23,549,800 38,810,200
25,103,500 30,124,200 35,144,900 29,362,200 35,234,600 41,107,000 36,340,600 12,471,200 16,021,900 19,763,500 8,162,700 12,807,400 16,865,800
43,608,700 14,965,400 19,226,200 23,716,200 9,795,300 15,368,900 20,239,000
50,876,800 17,459,700 22,430,600 27,668,800 11,427,800 17,930,400 23,612,200
8,863,100 10,635,800 12,408,400 11,873,500 14,248,200 16,623,000 24,187,500 20,471,400 48,946,500 105,573,000 13,326,400 17,552,400 43,763,900 9,425,000 15,272,300 21,838,100 4,653,800 8,253,200 11,784,000 5,749,300 9,540,900 15,670,300
29,025,000 24,565,700 58,735,800 126,687,600 15,991,700 21,062,900 52,516,600 11,310,000 18,326,800 26,205,700 5,584,500 9,903,900 14,140,800 6,899,100 11,449,000 18,804,300
33,862,500 28,660,000 68,525,000 147,802,200 18,656,900 24,573,300 61,269,400 13,195,000 21,381,300 30,573,300 6,515,300 11,554,500 16,497,600 8,049,000 13,357,200 21,938,400
8,612,900 10,335,500 12,058,100 10,828,400 12,994,100 15,159,800 16,863,600 16,450,500 18,095,600 20,717,000 9,351,400 11,105,700 24,996,500 3,195,300 4,765,300 9,016,000 3,981,700 8,729,700 13,012,000 3,178,300
20,236,300 19,740,600 21,714,700 24,860,400 11,221,700 13,326,800 29,995,800 3,834,400 5,718,400 10,819,200 4,778,000 10,475,600 15,614,400 3,813,900
23,609,000 23,030,700 25,333,800 29,003,800 13,092,000 15,548,000 34,995,100 4,473,500 6,671,400 12,622,400 5,574,400 12,221,500 18,216,700 4,449,600
-548-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,286,300 6,343,600 7,400,900 7,289,700 8,747,700 10,205,600 5,292,200 6,350,600 7,409,000 7,951,200 9,541,500 11,131,700 15,512,700 6,035,500 7,443,900 11,186,000 3,689,600 4,770,400 10,825,500 3,064,100 5,058,500 8,497,900 3,976,800 5,561,900 7,766,900 3,005,800 4,529,900 5,454,200
18,615,200 7,242,600 8,932,700 13,423,300 4,427,500 5,724,500 12,990,500 3,676,900 6,070,200 10,197,500 4,772,100 6,674,300 9,320,300 3,607,000 5,435,900 6,545,000
21,717,800 8,449,700 10,421,500 15,660,500 5,165,400 6,678,600 15,155,600 4,289,700 7,081,900 11,897,100 5,567,500 7,786,700 10,873,600 4,208,100 6,341,800 7,635,800
3,231,500 3,877,800 4,524,100 5,279,800 6,335,800 7,391,800 10,311,900 3,161,900 4,630,100 5,174,700
12,374,200 3,794,300 5,556,100 6,209,600
14,436,600 4,426,700 6,482,100 7,244,600
3,183,800 3,820,600 4,457,300 3,982,000 4,778,400 5,574,900 8,927,600 188,946,100 188,946,100 188,946,100 9,183,700 14,521,600 22,639,200 4,680,600 9,606,800 20,847,100 10,550,100 14,764,300 20,041,000 9,365,500 14,168,200 16,306,200 8,671,000 11,775,100 13,704,600 3,573,500 4,455,800 6,553,900 2,828,100 4,792,700 5,963,200 2,660,000 4,535,600 5,459,300 3,685,400 4,445,000 7,022,300
10,713,200 226,735,300 226,735,300 226,735,300 11,020,400 17,425,900 27,167,000 5,616,700 11,528,100 25,016,500 12,660,100 17,717,100 24,049,200 11,238,600 17,001,800 19,567,500 10,405,300 14,130,100 16,445,600 4,288,200 5,347,000 7,864,700 3,393,700 5,751,300 7,155,800 3,192,000 5,442,700 6,551,100 4,422,400 5,334,000 8,426,800
12,498,700 264,524,500 264,524,500 264,524,500 12,857,100 20,330,200 31,694,800 6,552,900 13,449,500 29,185,900 14,770,100 20,670,000 28,057,400 13,111,700 19,835,500 22,828,700 12,139,500 16,485,100 19,186,500 5,002,900 6,238,200 9,175,500 3,959,300 6,709,800 8,348,400 3,724,000 6,349,800 7,643,000 5,159,500 6,223,000 9,831,200
2,755,100 3,306,100 3,857,100
-549-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,909,300 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 6,266,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 3,254,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 4,163,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 4,751,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,985,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,688,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,806,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,121,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,551,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 9,297,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 3,704,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 4,117,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,280,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 2,705,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 3,249,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 4,083,400 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,720,200 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,036,000 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,443,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 58,610,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 72,521,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 85,119,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 91,575,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 105,046,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 120,023,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 13,248,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 18,707,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 26,184,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 38,212,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 49,398,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 70,825,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 20,749,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 32,438,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 43,171,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,676,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,916,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 21,085,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,498,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,416,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 20,423,400
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,691,200 5,473,100 7,520,000 3,905,700 4,996,200 5,701,500 4,782,600 6,826,200 9,367,200 6,145,700 6,661,400 11,156,800 4,445,600 4,940,800 6,336,500
8,773,300 4,556,700 5,828,900 6,651,800 5,579,700 7,963,900 10,928,400 7,170,000 7,771,600 13,016,300 5,186,600 5,764,300 7,392,600
3,247,100 3,788,200 3,899,700 4,549,700 4,900,100 2,064,200 2,443,200 2,931,900
5,716,800 2,408,300 2,850,300 3,420,500
70,332,300 82,054,300 87,025,600 101,529,900 102,143,600 119,167,600 109,890,500 128,205,600 126,055,700 147,065,000 144,027,700 168,032,400 15,898,400 18,548,100 22,449,000 26,190,400 31,421,800 36,658,700 45,855,200 53,497,800 59,278,500 69,158,300 84,990,600 99,155,600 24,899,600 29,049,500 38,926,600 45,414,400 51,805,300 60,439,500 6,812,200 7,947,500 19,099,800 22,283,100 25,302,500 29,519,600 6,598,300 7,698,000 18,500,100 21,583,400 24,508,000 28,592,700
-550-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,552,700 5,463,300 6,373,800 6,460,100 7,752,100 9,044,100 10,460,300 12,552,400 14,644,400 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 11,040,500 15,589,600 21,820,700 10,430,400 11,992,000 16,785,100 5,913,200 9,224,600 14,330,700
‐ 13,248,600 18,707,500 26,184,800 12,516,400 14,390,400 20,142,200 7,095,800 11,069,500 17,196,800
‐ 15,456,700 21,825,400 30,548,900 14,602,500 16,788,700 23,499,200 8,278,500 12,914,400 20,063,000
3,941,100 4,729,300 5,517,500 8,022,400 9,626,900 11,231,400 14,438,100 2,955,800 5,919,200 6,945,100
17,325,700 3,547,000 7,103,100 8,334,100
20,213,300 4,138,200 8,286,900 9,723,200
2,675,100 3,210,100 3,745,100 5,140,600 6,168,700 7,196,800 12,579,700 3,942,100 7,095,800 9,985,100
15,095,600 4,730,600 8,515,000 11,982,100
17,611,500 5,519,000 9,934,200 13,979,100
2,925,600 3,510,800 4,095,900 3,604,800 4,325,800 5,046,700 4,934,600 1,770,400 2,596,100 4,437,100 2,150,900 2,862,800 4,962,700 3,176,300 5,635,100 9,146,400
5,921,500 2,124,500 3,115,300 5,324,500 2,581,100 3,435,400 5,955,300 3,811,600 6,762,100 10,975,700
6,908,500 2,478,600 3,634,600 6,211,900 3,011,300 4,008,000 6,947,800 4,446,900 7,889,100 12,805,000
1,607,500 1,928,900 2,250,400 3,414,400 4,097,200 4,780,100 6,474,800 7,769,800 9,064,800 1,075,100 1,290,100 1,505,100 2,028,900 2,627,700 5,567,000 7,298,800 10,450,400
2,434,600 3,153,300 6,680,300 8,758,600 12,540,500
2,840,400 3,678,800 7,793,700 10,218,400 14,630,600
2,683,200 3,219,800 3,756,400
-551-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,982,100 4,778,500 5,575,000 4,789,400 1,850,800 2,485,800 4,522,100
5,747,300 2,220,900 2,983,000 5,426,500
6,705,100 2,591,100 3,480,200 6,331,000
802,800 963,400 1,123,900 1,530,000 1,836,000 2,142,000 2,224,300 2,669,100 3,114,000 1,095,700 1,314,800 1,534,000 1,724,300 2,069,100 2,414,000 2,777,300 1,805,100 2,689,700 4,126,700 5,866,700 9,107,400 24,055,100 9,076,000 11,505,200 17,066,200 7,091,900 10,875,100 15,973,200 7,096,800 8,268,900 13,707,200 4,396,600 5,395,600 6,393,800 4,206,300 5,980,200 7,708,200
3,332,700 2,166,200 3,227,600 4,952,000 7,040,000 10,928,900 28,866,100 10,891,300 13,806,300 20,479,400 8,510,300 13,050,100 19,167,900 8,516,200 9,922,700 16,448,700 5,275,900 6,474,800 7,672,600 5,047,600 7,176,200 9,249,800
3,888,200 2,527,200 3,765,600 5,777,300 8,213,400 12,750,400 33,677,200 12,706,500 16,107,300 23,892,700 9,928,700 15,225,100 22,362,500 9,935,500 11,576,400 19,190,100 6,155,200 7,553,900 8,951,400 5,888,900 8,372,300 10,791,500
6,674,700 8,009,600 9,344,600 9,933,800 11,920,500 13,907,300 24,736,800 5,724,300 7,761,900 14,723,300 4,119,400 9,147,700 14,044,500 1,558,500 2,266,600 2,384,500 2,733,000 3,179,000 4,251,600
29,684,200 6,869,100 9,314,200 17,667,900 4,943,300 10,977,200 16,853,400 1,870,200 2,719,900 2,861,400 3,279,600 3,814,900 5,102,000
34,631,600 8,014,000 10,866,600 20,612,600 5,767,200 12,806,800 19,662,300 2,181,900 3,173,200 3,338,300 3,826,200 4,450,700 5,952,300
2,135,300 2,562,300 2,989,400 2,517,300 3,020,800 3,524,200 3,010,800 3,977,200 4,762,600 7,997,800
3,613,000 4,772,600 5,715,100 9,597,400
4,215,100 5,568,100 6,667,600 11,197,000
3,193,600 3,832,300 4,471,000
-552-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,978,800 4,774,500 5,570,300 5,568,400 5,370,100 10,730,300 13,159,200 9,909,900 11,315,900 17,721,100 9,317,200 13,116,900 16,127,000 5,010,300 9,573,000 14,568,300 9,530,400 13,847,300 17,290,900 1,582,300 1,746,100 1,931,500 4,751,300 7,892,100 13,011,300 3,982,200 5,343,100 7,378,500
6,682,000 6,444,100 12,876,400 15,791,100 11,891,800 13,579,100 21,265,400 11,180,600 15,740,200 19,352,400 6,012,300 11,487,600 17,481,900 11,436,400 16,616,800 20,749,100 1,898,800 2,095,300 2,317,800 5,701,500 9,470,500 15,613,500 4,778,700 6,411,700 8,854,200
7,795,700 7,518,100 15,022,400 18,422,900 13,873,800 15,842,200 24,809,600 13,044,000 18,363,600 22,577,800 7,014,400 13,402,200 20,395,600 13,342,500 19,386,300 24,207,200 2,215,300 2,444,500 2,704,200 6,651,800 11,048,900 18,215,800 5,575,100 7,480,300 10,329,900
11,189,800 13,427,700 15,665,700 13,009,400 15,611,200 18,213,100 19,138,200 2,373,500 2,619,200 2,897,300 2,480,800 2,737,600 3,028,300 2,668,900 3,331,200 5,721,900 2,661,100 2,889,000 3,880,700 8,911,700 11,135,300 12,908,700 5,030,800 8,024,100 20,296,500 3,864,400 5,556,900 10,981,600 3,409,000 5,175,300 6,299,300
22,965,800 2,848,200 3,143,000 3,476,800 2,977,000 3,285,100 3,634,000 3,202,700 3,997,500 6,866,300 3,193,300 3,466,900 4,656,900 10,694,100 13,362,400 15,490,400 6,037,000 9,628,900 24,355,800 4,637,300 6,668,300 13,177,900 4,090,700 6,210,400 7,559,200
26,793,400 3,322,900 3,666,800 4,056,200 3,473,200 3,832,600 4,239,700 3,736,400 4,663,700 8,010,700 3,725,500 4,044,700 5,433,000 12,476,400 15,589,400 18,072,100 7,043,100 11,233,800 28,415,100 5,410,100 7,779,700 15,374,300 4,772,500 7,245,400 8,819,100
3,029,500 3,635,400 4,241,300 4,159,200 4,991,100 5,822,900 4,674,000 1,341,200 1,832,200 2,278,400 1,792,400 2,199,400 2,729,500
5,608,800 1,609,500 2,198,600 2,734,100 2,150,900 2,639,300 3,275,300
6,543,600 1,877,700 2,565,000 3,189,800 2,509,400 3,079,200 3,821,200
-553-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,704,600 1,893,100 2,621,100 2,338,100 3,126,700 4,237,700 1,673,500 3,021,600 4,467,400 3,087,800 4,098,600 5,822,400 2,813,100 3,378,700 4,644,200
2,045,500 2,271,700 3,145,300 2,805,800 3,752,000 5,085,200 2,008,200 3,625,900 5,360,900 3,705,300 4,918,300 6,986,900 3,375,700 4,054,500 5,573,100
2,386,400 2,650,300 3,669,500 3,273,400 4,377,400 5,932,800 2,343,000 4,230,300 6,254,400 4,322,900 5,738,000 8,151,400 3,938,400 4,730,200 6,501,900
2,023,700 2,428,400 2,833,200 4,246,500 5,095,800 5,945,200 6,536,900 7,844,300 9,151,700
-554-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 987,100 1,280,400 2,381,000 1,967,700 2,557,100 470,400 1,149,600 367,800 940,200 698,600 793,100 1,192,400 1,626,400 1,490,600 482,900 1,114,600 404,300 694,100 2,114,300 757,200 1,788,100 436,200 1,395,900 1,589,000 1,332,700 326,900 1,042,700 550,800 389,400 306,200 270,300 323,200 450,000 368,200 364,000 311,500 485,400 201,800 249,800 272,700 5,811,500 2,322,600 2,330,400 599,500 1,349,700 845,100 1,717,600 800,400 458,400 346,100 558,300 353,000 277,700 2,830,600 1,258,000 718,900 2,946,600 1,964,400 278,200 3,192,100 2,209,900 4,076,200 1,148,100 706,200 276,200 219,200 259,400
-555-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 3,955,700 1,925,500 2,447,200 4,331,000 3,779,900 2,735,600 901,800 3,044,700 1,988,100 488,700 4,571,200 4,138,200 2,774,700 2,628,700 342,000 312,200 1,256,200 361,400 305,900 338,100 1,595,400 1,584,900 1,384,400 1,681,100 1,018,100 307,700 542,300 372,300 336,100 327,500 415,800 474,200 278,000 797,800 1,453,900 1,116,100 2,623,800 341,700 341,700 3,333,800 1,409,800 270,400 1,251,200 3,421,300 746,200 587,800 287,900 272,900 428,800 598,000 1,432,000 1,262,100 883,500 479,300 277,700 1,534,100 894,000 525,200 435,900 1,428,400 300,700 2,006,600 1,535,100 340,500 377,400 368,700 212,500
-556-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,672,600 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,671,400 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 331,200 PROSEDUR BUNION 1,015,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 378,900 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 409,700 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 379,400 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 601,800 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 463,000 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,159,500 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 342,100 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 951,800 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,748,800 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 278,500 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,695,300 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 918,700 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,985,400 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,002,200 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 442,600 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 340,500 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 75,000 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 441,300 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 997,100 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 388,600 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 524,900 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 300,100 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 116,100 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 303,100 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,514,000 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,565,800 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,282,400 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,446,500 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 587,800 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 400,500 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 905,800 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 479,100 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 964,200 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 558,300 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 332,300 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 556,300 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 344,400 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 525,600 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 366,300 PROSEDUR DIALISIS 902,900 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,839,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,480,000 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,304,900 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 920,900 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 321,800 NEONATAL, BBL GROUP-3 321,800 NEONATAL, BBL GROUP-4 321,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 262,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 166,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 262,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 320,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 346,700 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 255,300 GIGI 225,200 MEDICAL CHECK-UP 110,400 RONGENT (PLAIN FILM) 121,400 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 89,800 VAKSINASI 105,400 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 100,500 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 153,400 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 131,000 ABORSI MENGANCAM 178,900
-557-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 196,600 116,000 148,300 101,300 158,100 224,400 159,700 200,900 567,800 658,300 151,100 273,200 183,800 262,400 459,700 393,500 282,900 267,900 150,200 140,200 315,400 189,600 271,900 188,200 154,700 2,727,900 2,040,700 324,200 335,800 642,200 841,500 822,000 424,600 1,323,400 314,100 345,100 346,200 277,300 350,200 331,400 155,300 341,100 302,400 273,500 309,300 2,560,500 457,100 921,500 330,500 646,500 515,000 432,500 800,200 819,500 873,700 764,300 1,462,900 227,700 2,173,800 300,100 1,101,900 2,504,200 2,105,900 920,000 333,400 650,200 647,700
-558-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 300,100 2,352,800 1,850,600 157,900 179,700 233,400 414,300 1,207,200 650,500 1,026,500 1,176,400 593,400 784,200 570,600 608,500 762,400 323,800 763,700 214,400 754,700 1,299,600 87,100
-559-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 1,036,400 1,344,400 2,500,100 2,066,100 2,684,900 493,900 1,207,100 386,200 987,200 733,500 832,800 1,252,000 1,707,700 1,565,200 507,000 1,170,300 424,500 728,800 2,220,000 795,000 1,877,500 458,100 1,465,700 1,668,500 1,399,400 343,200 1,094,900 578,300 408,800 321,500 283,800 339,400 472,500 386,700 382,200 327,100 509,600 211,900 262,300 286,400 6,102,100 2,438,800 2,446,900 629,400 1,417,200 887,300 1,803,500 840,400 481,300 363,400 586,200 370,700 291,600 2,972,100 1,321,000 754,800 3,093,900 2,062,600 292,100 3,351,700 2,320,400 4,280,000 1,205,500 741,500 290,000 230,100 272,400
-560-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 4,153,500 2,021,800 2,569,600 4,547,600 3,968,900 2,872,300 946,900 3,197,000 2,087,500 513,100 4,799,700 4,345,200 2,913,500 2,760,100 359,100 327,800 1,319,000 379,400 321,200 355,000 1,675,200 1,664,200 1,453,600 1,765,100 1,069,000 323,100 569,400 390,900 353,000 343,900 436,600 497,900 291,900 837,700 1,526,600 1,171,900 2,755,000 358,800 358,800 3,500,500 1,480,300 284,000 1,313,700 3,592,300 783,500 617,200 302,300 286,600 450,300 627,900 1,503,500 1,325,200 927,700 503,300 291,600 1,610,800 938,700 551,500 457,700 1,499,800 315,800 2,106,900 1,611,900 357,500 396,300 387,100 223,100
-561-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,756,200 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,754,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 347,800 PROSEDUR BUNION 1,065,900 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 397,900 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 430,200 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 398,300 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 631,900 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 486,100 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,217,400 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 359,200 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 999,400 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,836,200 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 292,500 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,780,100 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 964,600 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,084,600 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,052,300 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 464,700 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 357,500 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 78,800 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 463,300 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,047,000 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 408,000 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 551,100 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 315,200 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 121,900 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 318,300 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,739,700 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,694,100 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,496,500 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,518,800 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 617,200 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 420,500 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 951,100 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 503,000 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,012,400 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 586,200 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 349,000 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 584,100 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 361,600 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 551,900 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 384,600 PROSEDUR DIALISIS 948,000 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,931,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,554,000 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,370,100 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 967,000 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 337,900 NEONATAL, BBL GROUP-3 337,900 NEONATAL, BBL GROUP-4 337,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 276,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 175,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 275,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 336,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 364,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 268,100 GIGI 236,500 MEDICAL CHECK-UP 116,000 RONGENT (PLAIN FILM) 127,500 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 94,300 VAKSINASI 110,600 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 105,500 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 161,000 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 137,600 ABORSI MENGANCAM 187,900
-562-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 206,400 121,800 155,700 106,400 166,000 235,600 167,700 210,900 596,200 691,200 158,600 286,900 193,000 275,500 482,600 413,200 297,000 281,200 157,700 147,200 331,200 199,100 285,500 197,600 162,400 2,864,300 2,142,700 340,500 352,600 674,300 883,600 863,200 445,900 1,389,600 329,800 362,400 363,600 291,100 367,700 348,000 163,000 358,200 317,500 287,200 324,800 2,688,500 480,000 967,500 347,000 678,900 540,700 454,100 840,200 860,500 917,400 802,500 1,536,100 239,100 2,282,500 315,200 1,157,000 2,629,400 2,211,200 966,000 350,100 682,800 680,100
-563-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 315,200 2,470,400 1,943,200 165,800 188,700 245,100 435,000 1,267,600 683,000 1,077,800 1,235,300 623,100 823,500 599,100 638,900 800,600 340,000 801,900 225,200 792,400 1,364,600 91,400
-564-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,131,200 3,640,900 4,909,100 3,138,000 4,466,300 6,181,700 2,841,500 3,538,700 3,776,700 1,549,900 2,334,900 2,801,900 2,149,000 2,608,600 3,130,300 3,719,800 5,568,100 6,987,500 25,467,100 28,097,000 49,288,000 4,400,300 9,766,700 19,280,800 5,879,600 7,619,500 9,844,300 5,741,100 6,385,100 9,988,800 4,572,900 7,524,100 9,735,500 6,283,300 6,988,100 10,932,200 1,944,000 3,103,300 4,281,100 4,098,800 5,738,400 6,951,900 3,705,800 5,276,900 7,850,800 3,535,000 4,118,100 5,673,100 3,531,200 4,119,600 5,518,300 3,267,000 6,268,600 11,064,600 3,722,900 4,981,800 7,659,600 2,478,800 4,882,300 12,539,200 1,863,600 3,507,300 4,747,600 3,096,400 4,343,600 6,471,900 15,153,200 23,079,300 36,750,200 5,008,800 12,789,800
2,557,400 4,369,100 5,890,900 3,765,600 5,359,500 7,418,000 3,409,800 4,246,400 4,532,100 1,859,900 2,801,900 3,362,200 2,578,800 3,130,300 3,756,400 4,463,800 6,681,700 8,385,000 30,560,500 33,716,400 59,145,600 5,280,300 11,720,000 23,136,900 7,055,500 9,143,400 11,813,200 6,889,300 7,662,200 11,986,600 5,487,400 9,028,900 11,682,600 7,540,000 8,385,800 13,118,600 2,332,900 3,723,900 5,137,300 4,918,600 6,886,000 8,342,300 4,446,900 6,332,200 9,421,000 4,242,000 4,941,700 6,807,700 4,237,500 4,943,500 6,622,000 3,920,400 7,522,300 13,277,500 4,467,500 5,978,100 9,191,500 2,974,600 5,858,800 15,047,000 2,236,300 4,208,700 5,697,200 3,715,700 5,212,400 7,766,300 18,183,800 27,695,200 44,100,300 6,010,500 15,347,700
2,983,600 5,097,300 6,872,800 4,393,200 6,252,800 8,654,400 3,978,100 4,954,100 5,287,400 2,169,900 3,268,800 3,922,600 3,008,600 3,652,000 4,382,400 5,207,700 7,795,300 9,782,500 35,653,900 39,335,800 69,003,200 6,160,400 13,673,400 26,993,100 8,231,400 10,667,300 13,782,000 8,037,600 8,939,200 13,984,400 6,402,000 10,533,700 13,629,700 8,796,600 9,783,400 15,305,000 2,721,700 4,344,600 5,993,500 5,738,300 8,033,700 9,732,700 5,188,100 7,387,600 10,991,100 4,949,000 5,765,400 7,942,300 4,943,700 5,767,500 7,725,700 4,573,800 8,776,000 15,490,400 5,212,100 6,974,500 10,723,400 3,470,400 6,835,300 17,554,800 2,609,000 4,910,200 6,646,700 4,335,000 6,081,100 9,060,700 21,214,400 32,311,100 51,450,300 7,012,300 17,905,700
-565-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
16,620,800 19,945,000 23,269,100 4,342,000 5,210,400 6,078,900 11,966,000 14,359,200 16,752,400 18,981,600 2,596,600 3,903,100 6,140,500 3,399,200 6,108,300 8,391,300 2,930,600 4,064,800 6,241,700
22,777,900 3,115,900 4,683,700 7,368,600 4,079,100 7,329,900 10,069,500 3,516,700 4,877,800 7,490,000
26,574,200 3,635,200 5,464,300 8,596,700 4,758,900 8,551,600 11,747,800 4,102,800 5,690,700 8,738,400
2,511,500 3,013,700 3,516,000 3,554,600 4,265,500 4,976,400 4,546,400 5,455,700 6,364,900 2,693,600 3,232,400 3,771,100 4,410,200 5,292,200 6,174,200 5,394,100 4,795,000 6,281,000 10,907,000 3,740,500 4,540,100 9,569,200
6,472,900 5,754,000 7,537,200 13,088,400 4,488,600 5,448,100 11,483,000
7,551,700 6,713,100 8,793,400 15,269,800 5,236,700 6,356,100 13,396,900
6,319,800 7,583,800 8,847,800 8,506,300 11,723,400 3,771,100 5,269,500 6,540,500 2,484,400 3,787,700 5,132,700 2,854,600 4,943,500 5,859,800 3,108,500 4,553,500 5,952,300 3,001,800 3,449,900 4,139,900 3,200,800 3,729,200 4,782,200 1,754,500 2,494,400 5,418,900 2,578,300 3,402,100 4,404,500 1,471,000 1,886,800 2,538,900 2,342,700 3,491,000 4,609,200
10,207,600 14,068,100 4,525,300 6,323,400 7,848,500 2,981,300 4,545,300 6,159,200 3,425,500 5,932,200 7,031,800 3,730,200 5,464,200 7,142,700 3,602,200 4,139,900 4,967,900 3,840,900 4,475,100 5,738,700 2,105,400 2,993,300 6,502,700 3,093,900 4,082,500 5,285,400 1,765,200 2,264,200 3,046,600 2,811,300 4,189,100 5,531,000
11,908,800 16,412,800 5,279,600 7,377,300 9,156,600 3,478,200 5,302,800 7,185,700 3,996,400 6,920,800 8,203,700 4,352,000 6,374,900 8,333,200 4,202,500 4,829,900 5,795,900 4,481,100 5,220,900 6,695,100 2,456,300 3,492,200 7,586,500 3,609,600 4,762,900 6,166,300 2,059,400 2,641,500 3,554,400 3,279,800 4,887,300 6,452,800
-566-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,609,400 5,531,300 6,453,200 5,359,200 6,431,100 7,502,900 7,153,600 1,088,600 3,190,400 3,403,900 4,005,200 4,406,900 6,793,600 3,060,900 3,919,700 4,880,000 11,673,300 18,177,800 34,959,300 11,965,500 14,088,200 15,522,200 9,937,300 18,167,700 33,496,800 4,149,200 7,777,800 10,599,700 1,251,700 3,361,400 7,584,800 5,256,400 6,250,900 14,588,900 7,710,800 15,617,400 21,934,300 3,561,600 4,353,500 5,973,700 3,728,500 4,952,800 7,277,300 4,136,300 5,224,400 7,587,800 2,484,700 4,332,900 5,138,900 4,215,000 5,635,200 7,072,900
8,584,300 1,306,300 3,828,500 4,084,700 4,806,300 5,288,300 8,152,300 3,673,100 4,703,600 5,856,000 14,008,000 21,813,400 41,951,200 14,358,600 16,905,800 18,626,700 11,924,800 21,801,300 40,196,200 4,979,000 9,333,400 12,719,600 1,502,000 4,033,700 9,101,800 6,307,700 7,501,100 17,506,700 9,253,000 18,740,900 26,321,200 4,273,900 5,224,200 7,168,500 4,474,100 5,943,300 8,732,800 4,963,500 6,269,300 9,105,400 2,981,700 5,199,400 6,166,700 5,058,100 6,762,300 8,487,400
10,015,100 1,524,000 4,466,600 4,765,500 5,607,300 6,169,700 9,511,000 4,285,300 5,487,600 6,832,000 16,342,600 25,449,000 48,943,100 16,751,700 19,723,500 21,731,100 13,912,200 25,434,800 46,895,500 5,808,800 10,889,000 14,839,500 1,752,400 4,706,000 10,618,700 7,359,000 8,751,200 20,424,500 10,795,200 21,864,400 30,708,000 4,986,300 6,094,900 8,363,200 5,219,800 6,933,900 10,188,200 5,790,800 7,314,200 10,623,000 3,478,600 6,066,000 7,194,400 5,901,100 7,889,300 9,902,000
3,444,100 4,132,900 4,821,700 4,110,300 4,932,400 5,754,400 5,801,400 2,839,200 3,769,400 5,367,900 3,781,600 4,958,500 6,230,500 3,724,300 4,978,200 5,570,200
6,961,600 3,407,000 4,523,200 6,441,500 4,537,900 5,950,200 7,476,700 4,469,100 5,973,900 6,684,300
8,121,900 3,974,800 5,277,100 7,515,100 5,294,200 6,941,900 8,722,800 5,214,000 6,969,500 7,798,300
3,107,200 3,728,700 4,350,100 5,252,000 6,302,400 7,352,800
-567-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,895,600 2,173,700 3,072,900 5,075,700 2,263,500 3,831,100 4,502,400 2,859,400 3,653,400 4,268,800 2,228,200 2,795,700 3,980,300 2,481,900 3,100,800 5,165,800 2,120,800 2,681,900 3,554,100 3,351,400 3,898,700 5,829,700 4,787,000 6,102,200 8,298,500 7,283,900 9,049,600 12,675,300 2,871,100 3,895,500 7,656,800 2,477,800 2,826,400 4,047,300 2,921,300 3,490,500 5,849,400 39,238,800 40,102,100 63,300,600 21,769,500 28,082,400 34,613,400 12,574,100 17,430,400 22,120,500 18,948,600 29,905,900 47,774,500
8,274,700 2,608,400 3,687,500 6,090,800 2,716,200 4,597,300 5,402,900 3,431,200 4,384,100 5,122,600 2,673,900 3,354,800 4,776,400 2,978,300 3,721,000 6,199,000 2,544,900 3,218,300 4,264,900 4,021,600 4,678,400 6,995,600 5,744,400 7,322,700 9,958,200 8,740,700 10,859,500 15,210,300 3,445,300 4,674,600 9,188,100 2,973,400 3,391,700 4,856,700 3,505,600 4,188,600 7,019,300 47,086,600 48,122,500 75,960,700 26,123,500 33,698,900 41,536,000 15,089,000 20,916,400 26,544,600 22,738,300 35,887,100 57,329,400
9,653,900 3,043,100 4,302,100 7,106,000 3,168,900 5,363,500 6,303,300 4,003,100 5,114,700 5,976,300 3,119,500 3,913,900 5,572,500 3,474,700 4,341,100 7,232,100 2,969,100 3,754,700 4,975,700 4,691,900 5,458,100 8,161,600 6,701,800 8,543,100 11,617,900 10,197,500 12,669,400 17,745,400 4,019,500 5,453,700 10,719,500 3,468,900 3,957,000 5,666,200 4,089,900 4,886,700 8,189,200 54,934,400 56,142,900 88,620,800 30,477,400 39,315,400 48,458,700 17,603,800 24,402,500 30,968,700 26,528,000 41,868,300 66,884,400
24,312,700 29,175,300 34,037,800 29,175,400 35,010,500 40,845,600 40,145,100 17,924,700 25,965,400 30,981,500 21,337,200 26,323,700 28,719,100
48,174,100 21,509,700 31,158,500 37,177,800 25,604,600 31,588,500 34,462,900
56,203,200 25,094,600 36,351,600 43,374,100 29,872,000 36,853,200 40,206,700
3,411,400 4,093,600 4,775,900 3,793,100 4,551,700 5,310,300 5,047,400 6,056,900 7,066,400 9,819,500 11,783,400 13,747,300 16,037,200 19,244,700 22,452,100
-568-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
21,099,400 9,524,800 12,684,200 15,643,100 19,494,900 24,229,300 31,748,800 3,703,500 5,171,800 9,958,900
25,319,300 11,429,800 15,221,100 18,771,800 23,393,900 29,075,200 38,098,500 4,444,200 6,206,200 11,950,700
29,539,200 13,334,700 17,757,900 21,900,400 27,292,900 33,921,000 44,448,300 5,184,900 7,240,500 13,942,400
9,600,800 11,520,900 13,441,100 21,722,600 26,067,200 30,411,700 25,056,700 11,116,800 13,919,200 17,217,900 12,530,500 15,654,000 16,455,600 9,478,600 19,717,600 30,555,200 8,747,700 21,625,900 28,884,900 3,297,400 5,887,900 8,483,600 5,073,000 6,277,900 11,613,400 2,645,100 3,066,100 3,679,300 2,967,600 5,299,100 7,635,200 2,802,400 2,898,900 5,081,700 4,377,200 5,954,700 7,145,800 1,604,300 2,576,100 3,091,400 1,806,100 2,102,600 2,523,100 3,411,700 5,194,500 7,052,400 3,291,600 5,138,400 6,134,300 3,427,500 3,958,800 5,919,300 2,564,800 3,249,600 4,690,500 2,874,700 3,578,600 5,230,800
30,068,100 13,340,100 16,703,100 20,661,400 15,036,600 18,784,800 19,746,700 11,374,300 23,661,100 36,666,200 10,497,300 25,951,100 34,661,900 3,956,900 7,065,400 10,180,300 6,087,600 7,533,500 13,936,100 3,174,200 3,679,300 4,415,200 3,561,200 6,358,900 9,162,300 3,362,900 3,478,600 6,098,100 5,252,600 7,145,700 8,574,900 1,925,100 3,091,300 3,709,600 2,167,300 2,523,100 3,027,800 4,094,100 6,233,400 8,462,800 3,949,900 6,166,100 7,361,100 4,113,100 4,750,600 7,103,100 3,077,800 3,899,600 5,628,600 3,449,700 4,294,300 6,277,000
35,079,400 15,563,500 19,486,900 24,105,000 17,542,700 21,915,600 23,037,900 13,270,100 27,604,700 42,777,300 12,246,800 30,276,300 40,438,800 4,616,300 8,243,000 11,877,000 7,102,200 8,789,000 16,258,800 3,703,200 4,292,500 5,151,100 4,154,700 7,418,700 10,689,300 3,923,400 4,058,400 7,114,400 6,128,000 8,336,600 10,004,100 2,246,000 3,606,600 4,327,900 2,528,500 2,943,600 3,532,400 4,776,400 7,272,300 9,873,300 4,608,300 7,193,800 8,588,000 4,798,600 5,542,400 8,287,000 3,590,700 4,549,500 6,566,700 4,024,600 5,010,100 7,323,100
2,813,500 3,376,200 3,938,900
-569-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,454,200 4,145,000 4,835,900 6,749,300 2,533,600 5,834,200 7,376,300 45,708,300 51,727,400 58,519,900 24,255,700 33,773,600 55,771,700 7,365,800 14,904,800 15,489,700 10,436,600 13,790,300 21,118,300 6,147,000 11,135,100 32,141,200 2,511,600 5,187,100 7,847,300 2,241,800 3,122,400 4,185,200 3,807,700 4,334,500 6,052,200 3,366,600 4,686,300 8,743,000 3,711,800 6,040,200 7,146,100 4,528,700 5,410,500 7,279,400 3,773,400 5,302,600 6,704,300 3,101,500 3,714,200 4,874,100 2,324,600 3,197,200 3,365,500 4,368,600 4,954,300 5,471,400 4,335,300 6,007,000 7,042,000
8,099,200 3,040,300 7,001,000 8,851,600 54,849,900 62,072,900 70,223,900 29,106,800 40,528,300 66,926,100 8,839,000 17,885,700 18,587,700 12,523,900 16,548,400 25,342,000 7,376,400 13,362,200 38,569,400 3,013,900 6,224,500 9,416,700 2,690,200 3,746,900 5,022,300 4,569,200 5,201,400 7,262,600 4,040,000 5,623,500 10,491,600 4,454,200 7,248,200 8,575,400 5,434,500 6,492,700 8,735,200 4,528,000 6,363,100 8,045,100 3,721,900 4,457,000 5,849,000 2,789,500 3,836,700 4,038,600 5,242,300 5,945,200 6,565,700 5,202,300 7,208,400 8,450,400
9,449,100 3,547,000 8,167,900 10,326,800 63,991,600 72,418,400 81,927,900 33,958,000 47,283,000 78,080,400 10,312,100 20,866,700 21,685,600 14,611,300 19,306,400 29,565,700 8,605,700 15,589,200 44,997,700 3,516,200 7,261,900 10,986,200 3,138,500 4,371,300 5,859,300 5,330,800 6,068,300 8,473,000 4,713,300 6,560,800 12,240,200 5,196,500 8,456,200 10,004,600 6,340,200 7,574,800 10,191,100 5,282,700 7,423,600 9,386,000 4,342,200 5,199,900 6,823,800 3,254,400 4,476,100 4,711,700 6,116,100 6,936,000 7,660,000 6,069,400 8,409,800 9,858,800
3,012,900 3,615,500 4,218,100 4,853,800 6,773,100 6,677,600 8,391,800 9,835,500 7,498,300 9,844,300 14,897,700 2,801,800 3,644,100 7,219,500 3,159,900
5,824,500 8,127,700 8,013,100 10,070,100 11,802,500 8,998,000 11,813,200 17,877,300 3,362,200 4,372,900 8,663,400 3,791,900
6,795,300 9,482,300 9,348,600 11,748,500 13,769,600 10,497,600 13,782,100 20,856,800 3,922,500 5,101,700 10,107,300 4,423,800
-570-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
3,475,900 3,507,500 5,127,900 6,009,800 9,442,200 9,929,300 13,869,000 20,250,200 5,872,100
4,171,000 4,209,000 6,153,500 7,211,800 11,330,700 11,915,100 16,642,800 24,300,200 7,046,500
4,866,200 4,910,500 7,179,100 8,413,700 13,219,100 13,901,000 19,416,600 28,350,300 8,221,000
10,428,700 14,350,100 6,551,900 7,223,700 12,241,600 5,006,300 6,501,300 9,187,600 4,133,000 5,938,500 9,052,900 2,197,300 3,122,500 3,747,000 2,484,400 3,343,300 5,530,900
12,514,500 17,220,100 7,862,300 8,668,500 14,689,900 6,007,600 7,801,600 11,025,100 4,959,600 7,126,200 10,863,500 2,636,700 3,747,000 4,496,400 2,981,300 4,012,000 6,637,100
14,600,200 20,090,100 9,172,700 10,113,200 17,138,200 7,008,800 9,101,900 12,862,600 5,786,200 8,313,900 12,674,100 3,076,200 4,371,500 5,245,800 3,478,200 4,680,600 7,743,300
3,349,200 4,019,000 4,688,900 4,332,400 5,198,900 6,065,400 6,673,300 2,123,400 2,850,300 4,573,600 2,194,000 3,253,100 4,565,600 3,100,100 3,717,900 4,338,200 1,444,200 1,975,300 2,370,300 1,276,100 1,813,500 2,176,200 15,831,000 23,896,500 31,929,600 7,469,200 12,816,700 15,912,200 4,185,900 8,396,000 14,132,400 5,495,300 8,844,100 12,650,600 1,437,300 1,668,300 1,936,500 3,010,000 4,136,900 9,400,400 1,429,500 1,890,700 5,001,300
8,007,900 2,548,100 3,420,400 5,488,300 2,632,800 3,903,700 5,478,800 3,720,100 4,461,500 5,205,900 1,733,000 2,370,400 2,844,400 1,531,400 2,176,200 2,611,500 18,997,200 28,675,800 38,315,600 8,963,100 15,380,100 19,094,600 5,023,100 10,075,200 16,958,900 6,594,300 10,612,900 15,180,700 1,724,800 2,002,000 2,323,800 3,612,000 4,964,300 11,280,500 1,715,400 2,268,800 6,001,600
9,342,600 2,972,800 3,990,400 6,403,100 3,071,600 4,554,400 6,391,900 4,340,200 5,205,100 6,073,500 2,021,800 2,765,500 3,318,400 1,786,600 2,538,900 3,046,700 22,163,400 33,455,100 44,701,500 10,456,900 17,943,400 22,277,000 5,860,300 11,754,400 19,785,300 7,693,400 12,381,700 17,710,800 2,012,200 2,335,700 2,711,100 4,213,900 5,791,700 13,160,600 2,001,200 2,646,900 7,001,800
-571-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,566,400 3,079,700 3,593,000 3,016,300 4,438,500 2,475,300 3,718,000 5,241,000
3,619,500 5,326,200 2,970,400 4,461,600 6,289,200
4,222,800 6,213,900 3,465,500 5,205,200 7,337,400
8,750,100 10,500,100 12,250,100 12,437,000 14,924,400 17,411,800 17,470,200 7,755,300 12,722,300 21,614,800
20,964,300 9,306,300 15,266,700 25,937,800
24,458,300 10,857,400 17,811,200 30,260,700
21,056,100 25,267,400 29,478,600 24,628,200 29,553,800 34,479,400 30,481,500 9,723,900 12,492,400 14,947,500 6,173,600 9,986,100 12,756,000
36,577,800 11,668,700 14,990,900 17,937,000 7,408,400 11,983,300 15,307,200
42,674,100 13,613,500 17,489,400 20,926,500 8,643,100 13,980,500 17,858,400
6,910,700 8,292,800 9,675,000 9,257,900 11,109,500 12,961,100 18,859,300 11,376,100 24,963,600 53,844,100 10,390,700 13,275,200 33,051,200 7,128,300 11,550,800 16,516,600 3,628,600 6,435,100 9,188,100 4,348,300 7,216,000 11,851,700
22,631,100 13,651,400 29,956,300 64,612,900 12,468,900 15,930,300 39,661,500 8,554,000 13,860,900 19,819,900 4,354,300 7,722,200 11,025,800 5,218,000 8,659,100 14,222,100
26,403,000 15,926,600 34,949,000 75,381,700 14,547,000 18,585,300 46,271,700 9,979,600 16,171,100 23,123,200 5,080,000 9,009,200 12,863,400 6,087,600 10,102,300 16,592,400
6,715,600 8,058,700 9,401,800 8,443,000 10,131,700 11,820,300 12,754,200 12,441,800 13,686,000 15,668,700 7,072,700 8,399,500 18,905,400 2,491,400 3,715,600 7,029,900 3,104,600 6,806,600 9,841,200 2,478,100
15,305,100 14,930,200 16,423,200 18,802,400 8,487,200 10,079,300 22,686,400 2,989,700 4,458,700 8,435,900 3,725,500 8,168,000 11,809,500 2,973,800
17,855,900 17,418,600 19,160,400 21,936,200 9,901,700 11,759,200 26,467,500 3,488,000 5,201,800 9,841,800 4,346,400 9,529,300 13,777,700 3,469,400
-572-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,121,800 4,946,200 5,770,600 5,513,400 6,616,000 7,718,700 4,126,400 4,951,600 5,776,900 6,199,700 7,439,600 8,679,500 12,095,400 4,706,000 5,804,100 8,721,900 2,790,500 3,719,500 8,440,700 2,389,100 3,825,900 6,427,200 3,100,700 4,336,700 6,055,900 2,343,700 3,532,000 4,252,700
14,514,500 5,647,200 6,964,900 10,466,300 3,348,600 4,463,500 10,128,900 2,866,900 4,591,000 7,712,600 3,720,900 5,204,100 7,267,100 2,812,400 4,238,400 5,103,200
16,933,600 6,588,300 8,125,700 12,210,600 3,906,700 5,207,400 11,817,000 3,344,700 5,356,200 8,998,000 4,341,000 6,071,400 8,478,300 3,281,100 4,944,800 5,953,700
2,444,100 2,932,900 3,421,700 4,116,800 4,940,100 5,763,500 8,040,300 2,465,400 3,610,100 4,034,800
9,648,300 2,958,500 4,332,200 4,841,700
11,256,400 3,451,500 5,054,200 5,648,700
2,482,500 2,979,000 3,475,400 3,104,800 3,725,800 4,346,800 6,961,000 115,569,000 115,569,000 115,569,000 7,160,600 11,322,700 17,652,000 3,649,500 7,265,800 15,767,100 7,979,200 11,166,500 15,626,200 7,302,400 11,047,100 12,714,200 6,558,100 8,905,700 10,365,100 2,786,300 3,370,000 4,956,800 2,138,900 3,737,000 4,649,500 2,440,500 4,528,300 5,450,500 3,679,500 4,437,900 6,800,700
8,353,200 138,682,700 138,682,700 138,682,700 8,592,700 13,587,200 21,182,400 4,379,400 8,719,000 18,920,500 9,575,100 13,399,800 18,751,400 8,762,900 13,256,500 15,257,000 7,869,700 10,686,900 12,438,100 3,343,500 4,044,100 5,948,200 2,566,700 4,484,300 5,579,500 2,928,600 5,434,000 6,540,600 4,415,400 5,325,400 8,160,900
9,745,400 161,796,500 161,796,500 161,796,500 10,024,800 15,851,700 24,712,800 5,109,300 10,172,100 22,073,900 11,170,900 15,633,100 21,876,700 10,223,400 15,465,900 17,799,800 9,181,300 12,468,000 14,511,100 3,900,800 4,718,100 6,939,600 2,994,500 5,231,700 6,509,400 3,416,600 6,339,600 7,630,700 5,151,300 6,213,000 9,521,000
2,148,200 2,577,800 3,007,400
-573-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,048,200 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,886,200 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,537,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,148,900 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 3,593,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,107,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,435,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,903,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,960,700 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,239,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 6,568,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,888,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,210,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,993,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 2,046,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 2,457,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,088,400 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,586,600 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,877,900 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,253,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 45,699,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 56,545,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 66,368,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 76,992,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 88,318,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 100,910,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 8,320,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 12,344,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,971,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 24,669,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 41,532,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 59,547,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 17,445,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 25,293,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 36,296,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,426,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 12,410,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 16,440,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 4,287,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 12,020,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 15,924,300
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,657,800 4,267,400 5,863,400 3,045,300 3,778,700 4,312,200 3,729,000 5,322,500 7,084,600 5,952,800 6,287,700 7,882,500 3,466,300 3,852,400 4,792,400
6,840,600 3,552,900 4,408,500 5,030,900 4,350,500 6,209,600 8,265,400 6,944,900 7,335,700 9,196,300 4,044,000 4,494,500 5,591,200
2,455,800 2,865,100 2,949,400 3,441,000 3,706,100 1,903,900 2,253,400 2,704,100
4,323,700 2,221,300 2,629,000 3,154,800
54,838,900 63,978,700 67,854,900 79,164,000 79,642,600 92,916,300 92,391,300 107,789,800 105,982,200 123,645,900 121,092,200 141,274,300 9,984,000 11,648,000 14,813,000 17,281,800 16,765,300 19,559,500 29,603,500 34,537,400 49,838,900 58,145,300 71,456,300 83,365,700 20,934,500 24,423,500 30,351,600 35,410,100 43,555,700 50,815,000 5,311,500 6,196,800 14,892,300 17,374,400 19,728,600 23,016,700 5,144,800 6,002,200 14,424,700 16,828,800 19,109,200 22,294,100
-574-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,349,600 5,219,600 6,089,500 6,172,000 7,406,500 8,640,900 9,993,800 11,992,600 13,991,400 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 7,563,600 11,221,900 12,701,000 6,577,000 9,351,600 10,584,200 5,649,600 8,813,300 12,029,800
‐ 9,076,300 13,466,300 15,241,200 7,892,500 11,221,900 12,701,000 6,779,500 10,576,000 14,435,700
‐ 10,589,000 15,710,700 17,781,400 9,207,900 13,092,300 14,817,800 7,909,400 12,338,600 16,841,700
2,980,700 3,576,800 4,173,000 6,067,500 7,281,000 8,494,500 11,257,500 2,235,600 4,476,800 5,252,700
13,509,000 2,682,700 5,372,200 6,303,300
15,760,600 3,129,800 6,267,500 7,353,800
2,023,200 2,427,900 2,832,500 3,887,900 4,665,500 5,443,100 7,928,500 3,766,400 6,779,500 9,253,700
9,514,300 4,519,600 8,135,400 11,104,400
11,100,000 5,272,900 9,491,300 12,955,200
2,281,100 2,737,400 3,193,600 2,810,700 3,372,900 3,935,000 3,847,600 1,767,600 2,592,000 4,430,000 1,677,100 2,232,200 3,869,500 2,476,600 4,393,700 7,131,600
4,617,100 2,121,100 3,110,400 5,316,000 2,012,500 2,678,600 4,643,400 2,972,000 5,272,500 8,557,900
5,386,600 2,474,600 3,628,700 6,202,000 2,347,900 3,125,000 5,417,300 3,467,300 6,151,200 9,984,200
1,253,300 1,504,000 1,754,700 2,662,200 3,194,700 3,727,100 5,048,500 6,058,200 7,067,900 838,300 1,005,900 1,173,600 1,581,900 2,048,900 4,340,600 5,520,300 7,903,900
1,898,300 2,458,600 5,208,700 6,624,300 9,484,600
2,214,700 2,868,400 6,076,900 7,728,400 11,065,400
2,092,100 2,510,500 2,928,900
-575-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,104,900 3,725,900 4,346,900 3,734,300 1,399,800 1,880,100 3,420,200
4,481,200 1,679,700 2,256,100 4,104,200
5,228,100 1,959,700 2,632,100 4,788,200
667,500 801,000 934,500 1,272,200 1,526,600 1,781,000 1,849,400 2,219,200 2,589,100 893,600 1,072,300 1,251,000 1,406,200 1,687,400 1,968,600 2,265,000 1,388,500 2,098,700 3,249,000 4,574,300 7,101,200 18,756,000 7,076,700 8,970,800 12,907,500 5,529,700 8,479,400 12,454,500 5,533,500 6,447,300 10,687,700 3,325,200 4,080,800 4,835,800 4,018,700 5,713,500 7,364,400
2,718,000 1,666,300 2,518,500 3,898,800 5,489,200 8,521,400 22,507,300 8,492,000 10,764,900 15,489,000 6,635,600 10,175,300 14,945,400 6,640,200 7,736,800 12,825,200 3,990,200 4,897,000 5,802,900 4,822,500 6,856,200 8,837,300
3,171,000 1,944,000 2,938,200 4,548,600 6,404,100 9,941,600 26,258,500 9,907,400 12,559,100 18,070,500 7,741,500 11,871,200 17,436,300 7,746,800 9,026,300 14,962,800 4,655,300 5,713,200 6,770,100 5,626,200 7,998,900 10,310,200
5,048,200 6,057,800 7,067,500 7,513,100 9,015,700 10,518,400 19,287,600 4,329,400 5,870,500 11,479,900 3,115,600 7,132,600 10,950,700 1,347,100 1,632,600 1,717,600 2,728,600 3,174,000 4,117,500
23,145,100 5,195,300 7,044,500 13,775,900 3,738,700 8,559,100 13,140,800 1,616,500 1,959,100 2,061,100 3,274,300 3,808,700 4,941,000
27,002,600 6,061,100 8,218,600 16,071,800 4,361,800 9,985,600 15,330,900 1,886,000 2,285,700 2,404,600 3,820,100 4,443,500 5,764,500
2,067,900 2,481,500 2,895,100 2,437,900 2,925,400 3,413,000 2,915,800 3,101,100 3,713,400 6,236,000
3,499,000 3,721,300 4,456,100 7,483,200
4,082,100 4,341,500 5,198,800 8,730,400
2,490,100 2,988,100 3,486,100
-576-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,102,300 3,722,800 4,343,200 4,341,700 4,061,500 8,366,600 10,260,400 7,726,800 8,823,100 13,817,400 7,264,700 9,920,500 12,574,400 3,789,400 7,240,200 11,359,000 7,430,900 10,796,900 13,481,900 1,196,800 1,320,600 1,460,900 3,593,500 5,968,900 9,840,700 3,105,000 4,166,100 5,580,500
5,210,100 4,873,800 10,039,900 12,312,500 9,272,200 10,587,800 16,580,900 8,717,600 11,904,700 15,089,300 4,547,200 8,688,300 13,630,800 8,917,100 12,956,300 16,178,300 1,436,100 1,584,700 1,753,000 4,312,200 7,162,700 11,808,800 3,726,000 4,999,300 6,696,600
6,078,400 5,686,100 11,713,200 14,364,600 10,817,600 12,352,400 19,344,300 10,170,600 13,888,800 17,604,200 5,305,100 10,136,300 15,902,600 10,403,300 15,115,700 18,874,700 1,675,500 1,848,900 2,045,200 5,030,900 8,356,500 13,777,000 4,347,000 5,832,500 7,812,700
8,463,100 10,155,700 11,848,300 10,143,600 12,172,300 14,201,000 14,474,600 1,795,100 1,980,900 2,191,300 1,876,300 2,070,500 2,290,400 2,018,500 2,519,500 4,461,400 2,074,900 2,252,600 3,025,900 6,948,600 8,682,300 10,065,000 3,922,600 6,256,500 15,350,600 2,922,700 4,332,800 8,562,500 2,658,000 4,035,300 4,911,700
17,369,500 2,154,200 2,377,100 2,629,600 2,251,600 2,484,600 2,748,500 2,422,200 3,023,400 5,353,700 2,489,900 2,703,100 3,631,000 8,338,300 10,418,800 12,078,100 4,707,100 7,507,800 18,420,800 3,507,300 5,199,400 10,275,000 3,189,600 4,842,300 5,894,000
20,264,400 2,513,200 2,773,300 3,067,800 2,626,800 2,898,700 3,206,500 2,825,900 3,527,300 6,246,000 2,904,800 3,153,700 4,236,200 9,728,000 12,155,300 14,091,100 5,491,600 8,759,100 21,490,900 4,091,800 6,065,900 11,987,500 3,721,200 5,649,400 6,876,300
3,024,600 3,629,500 4,234,500 4,152,600 4,983,100 5,813,600 4,526,500 1,045,800 1,428,600 1,776,500 1,397,600 1,663,500 2,128,200
5,431,900 1,254,900 1,714,300 2,131,800 1,677,100 1,996,100 2,553,800
6,337,200 1,464,100 2,000,000 2,487,100 1,956,600 2,328,800 2,979,500
-577-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,701,900 1,890,100 2,616,900 2,264,400 3,028,000 4,104,000 1,670,900 3,016,800 4,460,300 2,567,300 3,407,800 4,841,000 2,294,200 2,755,500 3,787,500
2,042,200 2,268,100 3,140,300 2,717,200 3,633,600 4,924,800 2,005,000 3,620,100 5,352,300 3,080,700 4,089,300 5,809,200 2,753,000 3,306,500 4,545,000
2,382,600 2,646,100 3,663,600 3,170,100 4,239,300 5,745,600 2,339,200 4,223,500 6,244,400 3,594,200 4,770,900 6,777,400 3,211,900 3,857,600 5,302,500
1,320,500 1,584,500 1,848,600 3,239,300 3,887,200 4,535,000 4,634,000 5,560,800 6,487,600
-578-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,770,700 3,025,100 4,078,800 2,298,900 3,272,000 4,528,700 2,570,900 3,201,600 3,417,000 1,075,400 1,446,300 1,735,600 2,149,000 2,608,600 3,130,300 3,090,600 4,626,300 5,805,700 20,237,000 22,326,700 39,165,700 3,656,000 8,114,800 16,019,600 4,885,100 6,330,800 8,179,200 4,770,100 5,305,200 8,299,300 3,799,400 6,251,500 8,088,800 5,220,500 5,806,200 9,083,100 1,615,200 2,578,400 3,557,000 3,405,500 4,767,800 5,776,100 3,079,000 4,384,300 6,522,900 2,937,100 3,421,600 4,713,500 2,934,000 3,422,800 4,585,000 2,714,400 5,208,300 9,193,100 3,093,200 4,139,200 6,364,000 2,059,600 4,056,500 10,418,300 1,548,400 2,914,000 3,944,600 2,572,700 3,609,000 5,377,300 12,590,200 19,175,700 30,534,300 4,161,600 10,626,500
2,124,800 3,630,100 4,894,500 2,758,700 3,926,400 5,434,500 3,085,100 3,842,000 4,100,400 1,290,400 1,735,600 2,082,800 2,578,800 3,130,300 3,756,400 3,708,800 5,551,600 6,966,800 24,284,400 26,792,100 46,998,900 4,387,200 9,737,700 19,223,600 5,862,100 7,596,900 9,815,100 5,724,100 6,366,200 9,959,200 4,559,300 7,501,800 9,706,600 6,264,600 6,967,400 10,899,700 1,938,300 3,094,100 4,268,400 4,086,600 5,721,300 6,931,300 3,694,800 5,261,200 7,827,500 3,524,500 4,105,900 5,656,200 3,520,700 4,107,400 5,502,000 3,257,300 6,250,000 11,031,800 3,711,900 4,967,000 7,636,800 2,471,500 4,867,800 12,502,000 1,858,000 3,496,900 4,733,600 3,087,200 4,330,700 6,452,700 15,108,200 23,010,900 36,641,200 4,993,900 12,751,800
2,479,000 4,235,100 5,710,300 3,218,400 4,580,800 6,340,200 3,599,300 4,482,300 4,783,800 1,505,500 2,024,800 2,429,900 3,008,600 3,652,000 4,382,400 4,326,900 6,476,800 8,127,900 28,331,700 31,257,400 54,832,000 5,118,400 11,360,700 22,427,500 6,839,200 8,863,100 11,450,900 6,678,100 7,427,200 11,619,000 5,319,200 8,752,000 11,324,400 7,308,800 8,128,600 12,716,300 2,261,300 3,609,700 4,979,700 4,767,700 6,674,900 8,086,500 4,310,600 6,138,100 9,132,100 4,111,900 4,790,200 6,598,900 4,107,500 4,792,000 6,418,900 3,800,200 7,291,600 12,870,400 4,330,500 5,794,800 8,909,600 2,883,400 5,679,100 14,585,600 2,167,700 4,079,700 5,522,500 3,601,800 5,052,500 7,528,200 17,626,200 26,846,000 42,748,000 5,826,200 14,877,100
-579-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
13,809,600 16,571,500 19,333,400 3,607,600 4,329,200 5,050,700 9,942,100 11,930,500 13,918,900 15,771,100 2,225,700 3,242,900 5,101,900 2,824,300 5,075,100 6,972,000 2,434,900 3,377,300 5,186,000
18,925,300 2,670,800 3,891,500 6,122,300 3,389,100 6,090,100 8,366,400 2,921,900 4,052,700 6,223,200
22,079,500 3,115,900 4,540,100 7,142,700 3,954,000 7,105,200 9,760,800 3,408,900 4,728,200 7,260,400
2,086,700 2,504,000 2,921,300 2,953,300 3,544,000 4,134,700 3,777,400 4,532,900 5,288,400 2,238,000 2,685,700 3,133,300 3,664,200 4,397,100 5,129,900 4,481,700 3,490,300 4,571,900 9,062,200 2,972,300 3,607,700 7,603,900
5,378,100 4,188,300 5,486,200 10,874,600 3,566,800 4,329,300 9,124,700
6,274,400 4,886,400 6,400,600 12,687,100 4,161,200 5,050,800 10,645,500
5,250,900 6,301,100 7,351,300 7,067,600 9,740,600 3,412,000 4,767,600 5,917,600 2,064,200 3,147,100 4,264,500 2,371,800 4,107,300 4,868,700 2,582,800 3,783,300 4,945,500 2,618,700 3,009,700 3,611,600 2,659,400 3,098,500 3,973,400 1,457,800 2,072,500 4,502,400 2,142,200 2,826,700 3,659,500 1,222,200 1,567,700 2,109,400 1,946,500 2,900,500 3,829,600
8,481,100 11,688,700 4,094,400 5,721,100 7,101,100 2,477,100 3,776,500 5,117,400 2,846,100 4,928,800 5,842,400 3,099,300 4,540,000 5,934,600 3,142,500 3,611,700 4,334,000 3,191,300 3,718,200 4,768,000 1,749,300 2,487,000 5,402,900 2,570,600 3,392,000 4,391,400 1,466,700 1,881,200 2,531,300 2,335,800 3,480,600 4,595,500
9,894,600 13,636,800 4,776,800 6,674,700 8,284,600 2,889,900 4,405,900 5,970,300 3,320,500 5,750,300 6,816,200 3,615,900 5,296,600 6,923,700 3,666,200 4,213,600 5,056,300 3,723,100 4,337,900 5,562,700 2,040,900 2,901,500 6,303,300 2,999,100 3,957,300 5,123,300 1,711,100 2,194,700 2,953,200 2,725,100 4,060,700 5,361,400
-580-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,829,800 4,595,700 5,361,700 4,452,800 5,343,300 6,233,900 5,943,700 904,400 2,650,800 2,828,200 3,327,800 3,661,500 5,644,500 2,543,200 3,256,700 4,054,600 5,643,700 7,776,600 15,117,800 3,375,500 4,765,900 5,651,800 8,256,500 15,094,800 24,256,800 3,447,400 6,462,300 8,806,800 1,040,000 2,792,900 6,301,900 3,112,700 5,141,200 10,308,300 4,865,200 12,704,500 16,320,400 2,959,200 3,617,200 4,963,400 3,097,800 4,115,100 6,046,400 3,436,700 4,340,800 6,304,400 2,064,500 3,600,000 4,269,700 3,502,100 4,682,100 5,876,600
7,132,400 1,085,300 3,181,000 3,393,800 3,993,400 4,393,800 6,773,400 3,051,900 3,908,100 4,865,500 6,772,500 9,332,000 18,141,300 4,050,600 5,719,100 6,782,100 9,907,800 18,113,800 29,108,100 4,136,900 7,754,700 10,568,200 1,248,000 3,351,400 7,562,300 3,735,300 6,169,500 12,369,900 5,838,300 15,245,400 19,584,500 3,551,000 4,340,600 5,956,000 3,717,400 4,938,100 7,255,700 4,124,000 5,208,900 7,565,300 2,477,300 4,320,000 5,123,600 4,202,500 5,618,500 7,051,900
8,321,100 1,266,200 3,711,100 3,959,400 4,658,900 5,126,100 7,902,300 3,560,500 4,559,400 5,676,400 7,901,200 10,887,300 21,164,900 4,725,700 6,672,200 7,912,500 11,559,100 21,132,800 33,959,500 4,826,300 9,047,200 12,329,600 1,456,000 3,910,000 8,822,700 4,357,800 7,197,700 14,431,600 6,811,300 17,786,300 22,848,600 4,142,900 5,064,000 6,948,700 4,337,000 5,761,100 8,465,000 4,811,400 6,077,100 8,826,200 2,890,200 5,040,000 5,977,600 4,903,000 6,554,900 8,227,200
2,861,500 3,433,800 4,006,200 3,415,100 4,098,100 4,781,100 4,820,100 2,358,900 3,131,800 4,460,000 3,142,000 4,119,800 5,176,700 3,094,400 4,136,200 4,628,100
5,784,100 2,830,700 3,758,200 5,352,000 3,770,400 4,943,800 6,212,100 3,713,200 4,963,400 5,553,700
6,748,200 3,302,500 4,384,600 6,244,000 4,398,700 5,767,700 7,247,400 4,332,100 5,790,700 6,479,300
2,581,700 3,098,000 3,614,400 4,363,700 5,236,400 6,109,100
-581-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,729,300 1,806,000 2,553,100 4,217,200 1,880,700 3,183,100 3,740,900 2,587,000 3,305,400 3,862,300 1,851,300 2,322,800 3,307,100 2,062,100 2,576,300 4,292,100 1,762,000 2,228,300 2,952,900 2,784,500 3,239,200 4,843,700 1,988,400 4,467,500 6,075,600 6,070,000 7,541,400 10,562,700 2,385,500 3,236,600 6,361,700 2,058,700 2,348,400 3,362,700 2,427,200 2,900,100 4,860,000 32,602,000 33,319,200 52,594,000 18,087,500 23,332,600 28,758,900 10,447,400 14,482,200 18,379,000 15,743,600 24,847,700 39,694,000
6,875,200 2,167,200 3,063,800 5,060,600 2,256,800 3,819,700 4,489,000 3,104,400 3,966,500 4,634,700 2,221,600 2,787,400 3,968,500 2,474,500 3,091,600 5,150,500 2,114,500 2,674,000 3,543,500 3,341,400 3,887,100 5,812,400 2,386,100 5,361,000 7,290,700 7,284,000 9,049,600 12,675,300 2,862,600 3,883,900 7,634,100 2,470,400 2,818,000 4,035,200 2,912,700 3,480,100 5,832,100 39,122,400 39,983,100 63,112,700 21,704,900 27,999,100 34,510,700 12,536,800 17,378,600 22,054,800 18,892,300 29,817,200 47,632,800
8,021,000 2,528,400 3,574,400 5,904,100 2,632,900 4,456,300 5,237,200 3,621,900 4,627,600 5,407,200 2,591,900 3,251,900 4,629,900 2,887,000 3,606,900 6,008,900 2,466,900 3,119,600 4,134,100 3,898,300 4,534,900 6,781,100 2,783,800 6,254,500 8,505,900 8,498,000 10,557,900 14,787,800 3,339,700 4,531,300 8,906,400 2,882,200 3,287,700 4,707,800 3,398,100 4,060,100 6,804,100 45,642,800 46,646,900 73,631,500 25,322,400 32,665,600 40,262,400 14,626,300 20,275,100 25,730,700 22,041,000 34,786,700 55,571,600
20,200,500 24,240,600 28,280,700 24,240,700 29,088,800 33,937,000 33,355,000 14,892,900 21,573,600 25,741,300 17,728,200 21,871,400 23,861,600
40,026,000 17,871,500 25,888,400 30,889,600 21,273,900 26,245,600 28,633,900
46,697,000 20,850,100 30,203,100 36,037,900 24,819,500 30,619,900 33,406,200
2,834,400 3,401,200 3,968,100 3,151,500 3,781,800 4,412,100 4,193,700 5,032,500 5,871,200 8,158,700 9,790,400 11,422,100 13,324,700 15,989,700 18,654,600
-582-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
17,530,700 7,913,800 10,538,800 12,997,300 16,197,600 20,131,200 26,378,800 3,077,100 4,297,100 8,274,400
21,036,800 9,496,500 12,646,600 15,596,700 19,437,100 24,157,400 31,654,500 3,692,500 5,156,500 9,929,300
24,542,900 11,079,300 14,754,300 18,196,200 22,676,600 28,183,700 36,930,300 4,307,900 6,015,900 11,584,200
7,976,900 9,572,300 11,167,600 18,048,500 21,658,200 25,267,900 20,818,600 9,236,500 11,564,900 14,305,600 10,411,100 13,006,300 13,672,300 7,875,400 16,382,600 25,387,100 7,268,100 17,968,100 23,999,300 2,739,700 4,892,000 7,048,700 4,215,000 5,216,000 9,649,100 2,307,700 2,674,800 3,209,800 2,465,700 4,402,800 6,343,800 2,328,400 2,408,600 4,222,200 4,158,200 5,657,000 6,788,500 1,399,600 2,247,400 2,696,900 1,715,800 1,997,500 2,397,000 2,834,700 4,315,900 5,859,500 2,734,900 4,269,300 5,096,700 2,847,800 3,289,200 4,918,100 2,131,000 2,700,000 3,897,200 2,388,500 2,973,300 4,346,100
24,982,400 11,083,800 13,877,900 17,166,800 12,493,300 15,607,600 16,406,800 9,450,500 19,659,100 30,464,500 8,721,800 21,561,700 28,799,200 3,287,600 5,870,400 8,458,400 5,058,000 6,259,300 11,579,000 2,769,200 3,209,800 3,851,700 2,958,800 5,283,400 7,612,600 2,794,100 2,890,300 5,066,600 4,989,900 6,788,400 8,146,200 1,679,500 2,696,900 3,236,300 2,059,000 2,397,000 2,876,400 3,401,600 5,179,100 7,031,400 3,281,900 5,123,200 6,116,100 3,417,400 3,947,100 5,901,700 2,557,200 3,240,000 4,676,600 2,866,200 3,568,000 5,215,300
29,146,100 12,931,100 16,190,900 20,027,900 14,575,500 18,208,800 19,141,200 11,025,600 22,935,600 35,542,000 10,175,400 25,155,400 33,599,000 3,835,500 6,848,800 9,868,100 5,901,000 7,302,500 13,508,800 3,230,700 3,744,700 4,493,700 3,452,000 6,163,900 8,881,300 3,259,800 3,372,000 5,911,100 5,821,500 7,919,800 9,503,900 1,959,400 3,146,300 3,775,700 2,402,100 2,796,500 3,355,800 3,968,500 6,042,200 8,203,300 3,828,800 5,977,000 7,135,400 3,986,900 4,604,900 6,885,300 2,983,400 3,780,000 5,456,000 3,343,900 4,162,700 6,084,500
2,337,600 2,805,200 3,272,700
-583-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,870,000 3,444,000 4,018,000 5,607,700 2,105,100 4,847,400 6,128,700 37,977,200 42,978,300 48,621,900 20,153,100 28,061,100 46,338,500 6,120,000 12,383,800 12,869,800 7,191,600 8,514,000 13,147,100 5,107,300 9,251,800 26,704,900 2,086,800 4,309,700 6,520,000 1,862,600 2,594,300 3,477,400 3,163,700 3,601,400 5,028,500 2,797,200 3,893,600 7,264,200 3,084,000 5,018,500 5,937,400 4,097,400 4,895,300 6,586,100 3,414,000 4,797,600 6,065,800 2,577,000 3,086,000 4,049,700 2,103,200 2,892,700 3,045,000 3,629,700 4,116,300 4,546,000 3,602,000 4,991,000 5,850,900
6,729,300 2,526,100 5,816,900 7,354,400 45,572,600 51,573,900 58,346,300 24,183,700 33,673,300 55,606,200 7,344,000 14,860,500 15,443,800 8,629,900 10,216,800 15,776,500 6,128,700 11,102,100 32,045,800 2,504,100 5,171,700 7,824,000 2,235,100 3,113,100 4,172,800 3,796,400 4,321,600 6,034,200 3,356,700 4,672,400 8,717,100 3,700,800 6,022,200 7,124,900 4,916,900 5,874,300 7,903,300 4,096,800 5,757,100 7,278,900 3,092,300 3,703,200 4,859,700 2,523,800 3,471,300 3,653,900 4,355,700 4,939,600 5,455,200 4,322,400 5,989,100 7,021,100
7,850,800 2,947,100 6,786,400 8,580,100 53,168,100 60,169,600 68,070,700 28,214,400 39,285,600 64,873,900 8,567,900 17,337,300 18,017,700 10,068,300 11,919,600 18,405,900 7,150,200 12,952,500 37,386,800 2,921,500 6,033,600 9,128,000 2,607,700 3,632,000 4,868,300 4,429,100 5,041,900 7,039,900 3,916,100 5,451,100 10,169,900 4,317,600 7,026,000 8,312,400 5,736,400 6,853,400 9,220,500 4,779,600 6,716,600 8,492,100 3,607,700 4,320,400 5,669,600 2,944,400 4,049,800 4,262,900 5,081,600 5,762,900 6,364,400 5,042,800 6,987,300 8,191,300
2,726,000 3,271,200 3,816,400 4,391,500 6,128,000 5,548,100 6,972,400 8,171,900 5,713,000 7,500,500 9,931,800 2,327,900 3,027,700 5,998,400 2,625,400
5,269,800 7,353,600 6,657,700 8,366,900 9,806,300 6,855,600 9,000,500 11,918,200 2,793,500 3,633,300 7,198,000 3,150,500
6,148,100 8,579,200 7,767,400 9,761,400 11,440,600 7,998,200 10,500,600 13,904,500 3,259,100 4,238,800 8,397,700 3,675,600
-584-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
2,888,000 2,914,200 4,260,600 4,993,300 7,845,200 8,249,900 11,523,200 16,825,100 4,878,900
3,465,600 3,497,100 5,112,700 5,992,000 9,414,200 9,899,800 13,827,800 20,190,100 5,854,700
4,043,100 4,079,900 5,964,800 6,990,600 10,983,200 11,549,800 16,132,500 23,555,100 6,830,500
8,664,800 11,922,900 5,443,700 6,001,900 10,171,100 4,159,600 5,401,700 7,633,600 3,433,900 4,934,000 7,521,700 2,087,500 2,966,400 3,559,600 2,064,200 2,777,800 4,595,400
10,397,800 14,307,500 6,532,500 7,202,300 12,205,300 4,991,500 6,482,000 9,160,300 4,120,700 5,920,900 9,026,000 2,505,000 3,559,700 4,271,500 2,477,100 3,333,400 5,514,500
12,130,700 16,692,100 7,621,200 8,402,700 14,239,500 5,823,400 7,562,400 10,687,000 4,807,500 6,907,700 10,530,400 2,922,500 4,152,900 4,983,400 2,889,900 3,888,900 6,433,600
2,782,700 3,339,300 3,895,800 3,599,600 4,319,500 5,039,500 5,544,600 1,764,300 2,368,200 3,800,000 1,751,600 2,611,300 3,664,900 2,575,800 3,089,100 3,604,500 1,108,700 1,662,500 1,995,000 1,113,300 1,582,100 1,898,500 13,153,400 19,854,700 26,529,100 6,205,900 10,648,900 13,220,800 3,477,900 6,975,900 11,742,000 4,565,800 7,348,200 10,510,900 1,194,200 1,386,200 1,609,000 2,500,900 3,437,200 7,810,400 1,187,700 1,570,900 4,155,400
6,653,500 2,117,100 2,841,800 4,560,000 2,101,900 3,133,600 4,397,900 3,090,900 3,706,900 4,325,300 1,330,500 1,995,000 2,394,100 1,335,900 1,898,500 2,278,200 15,784,100 23,825,600 31,834,900 7,447,100 12,778,700 15,864,900 4,173,500 8,371,100 14,090,400 5,479,000 8,817,800 12,613,000 1,433,100 1,663,400 1,930,700 3,001,000 4,124,700 9,372,500 1,425,200 1,885,000 4,986,500
7,762,400 2,470,000 3,315,500 5,320,100 2,452,200 3,655,900 5,130,800 3,606,100 4,324,700 5,046,200 1,552,200 2,327,500 2,793,100 1,558,600 2,214,900 2,657,900 18,414,700 27,796,500 37,140,700 8,688,200 14,908,500 18,509,100 4,869,100 9,766,300 16,438,900 6,392,100 10,287,500 14,715,200 1,671,900 1,940,600 2,252,500 3,501,200 4,812,100 10,934,600 1,662,800 2,199,200 5,817,500
-585-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,322,000 2,786,400 3,250,800 2,729,000 4,015,800 2,056,700 3,089,200 4,354,600
3,274,800 4,818,900 2,468,000 3,707,000 5,225,500
3,820,600 5,622,100 2,879,300 4,324,800 6,096,400
7,270,100 8,724,100 10,178,100 10,333,400 12,400,100 14,466,700 14,515,300 6,443,600 10,570,400 17,958,900
17,418,400 7,732,300 12,684,500 21,550,700
20,321,500 9,021,000 14,798,600 25,142,400
15,774,900 18,929,900 22,084,900 18,451,100 22,141,300 25,831,500 22,836,300 8,079,200 10,379,500 12,419,300 5,129,400 8,297,100 10,598,400
27,403,600 9,695,100 12,455,400 14,903,100 6,155,300 9,956,500 12,718,100
31,970,800 11,310,900 14,531,300 17,387,000 7,181,200 11,615,900 14,837,800
5,741,800 6,890,200 8,038,500 7,692,100 9,230,500 10,768,900 15,669,400 9,452,000 20,741,200 44,736,900 8,633,200 11,029,900 27,461,000 5,922,600 9,597,100 13,723,000 3,014,800 5,346,700 7,634,100 3,612,800 5,995,400 9,847,100
18,803,300 11,342,400 24,889,500 53,684,300 10,359,900 13,235,800 32,953,200 7,107,200 11,516,500 16,467,600 3,617,800 6,416,000 9,160,900 4,335,400 7,194,500 11,816,600
21,937,200 13,232,800 29,037,700 62,631,700 12,086,500 15,441,800 38,445,400 8,291,700 13,435,900 19,212,200 4,220,800 7,485,400 10,687,700 5,058,000 8,393,600 13,786,000
5,579,700 6,695,700 7,811,600 7,015,000 8,418,000 9,821,000 10,597,000 10,337,400 11,371,200 13,018,500 5,876,400 6,978,800 15,707,700 2,070,000 3,087,100 5,840,800 2,579,500 5,655,400 8,176,700 2,059,000
12,716,400 12,404,900 13,645,400 15,622,200 7,051,700 8,374,500 18,849,300 2,484,000 3,704,500 7,009,000 3,095,400 6,786,400 9,812,000 2,470,800
14,835,800 14,472,400 15,919,700 18,225,900 8,227,000 9,770,300 21,990,800 2,898,100 4,322,000 8,177,200 3,611,200 7,917,500 11,447,300 2,882,600
-586-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,424,700 4,109,600 4,794,500 4,580,800 5,497,000 6,413,200 3,428,400 4,114,100 4,799,800 5,151,100 6,181,300 7,211,500 10,049,600 3,910,000 4,822,400 7,246,700 2,318,500 3,090,400 7,013,100 1,985,000 3,178,800 5,340,100 2,576,300 3,603,200 5,031,600 1,947,300 2,934,600 3,533,400
12,059,500 4,692,000 5,786,900 8,696,000 2,782,200 3,708,500 8,415,700 2,382,000 3,814,500 6,408,100 3,091,500 4,323,800 6,038,000 2,336,700 3,521,500 4,240,100
14,069,400 5,474,000 6,751,400 10,145,300 3,245,900 4,326,600 9,818,300 2,779,000 4,450,300 7,476,100 3,606,800 5,044,500 7,044,300 2,726,200 4,108,400 4,946,700
2,030,700 2,436,800 2,843,000 3,420,400 4,104,500 4,788,600 6,680,400 2,048,400 2,999,500 3,352,300
8,016,400 2,458,100 3,599,400 4,022,800
9,352,500 2,867,800 4,199,300 4,693,300
2,062,600 2,475,100 2,887,600 2,579,700 3,095,600 3,611,600 5,783,600 66,039,400 66,039,400 66,039,400 5,949,500 9,407,500 14,666,400 3,032,200 6,036,900 13,100,200 6,629,600 9,277,800 12,983,200 6,067,300 9,178,600 10,563,700 5,448,900 7,399,400 8,611,900 2,315,000 2,800,000 4,118,400 1,777,100 3,104,900 3,863,100 2,091,800 4,097,000 4,931,400 3,329,000 4,015,200 6,153,000
6,940,300 79,247,300 79,247,300 79,247,300 7,139,400 11,289,100 17,599,600 3,638,700 7,244,200 15,720,300 7,955,600 11,133,400 15,579,800 7,280,700 11,014,300 12,676,400 6,538,600 8,879,300 10,334,300 2,778,000 3,360,000 4,942,100 2,132,600 3,725,900 4,635,800 2,510,200 4,916,400 5,917,700 3,994,900 4,818,300 7,383,700
8,097,100 92,455,200 92,455,200 92,455,200 8,329,200 13,170,600 20,532,900 4,245,100 8,451,600 18,340,300 9,281,500 12,988,900 18,176,500 8,494,200 12,850,000 14,789,200 7,628,400 10,359,200 12,056,700 3,241,000 3,920,000 5,765,800 2,488,000 4,346,800 5,408,400 2,928,600 5,735,800 6,904,000 4,660,700 5,621,300 8,614,300
1,784,800 2,141,800 2,498,800
-587-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2,532,600 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,059,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,108,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 2,616,300 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 2,985,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,581,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,685,200 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 4,905,300 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,409,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 4,664,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 5,474,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,400,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 2,667,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,318,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 1,700,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 2,042,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 2,566,000 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,507,200 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,783,900 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,140,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 37,969,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 46,981,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 55,143,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 51,826,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 59,450,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 67,926,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 6,316,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,969,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 10,135,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 20,497,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 26,600,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 38,138,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 11,145,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 21,014,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 25,645,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,677,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 10,311,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,659,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,562,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 9,987,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,230,900
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,039,100 3,545,600 4,871,700 2,530,300 3,139,600 3,582,800 3,098,300 4,422,300 5,886,300 5,291,400 5,597,800 6,568,800 2,880,000 3,200,800 3,981,800
5,683,600 2,952,000 3,662,900 4,180,000 3,614,700 5,159,300 6,867,400 6,173,300 6,530,800 7,663,600 3,360,000 3,734,300 4,645,500
2,040,400 2,380,500 2,450,600 2,859,000 3,079,200 1,808,700 2,140,700 2,568,800
3,592,400 2,110,100 2,497,500 2,996,900
45,563,500 53,157,400 56,377,900 65,774,300 66,171,900 77,200,500 62,192,000 72,557,300 71,340,400 83,230,500 81,511,500 95,096,800 7,579,600 8,842,900 10,763,000 12,556,900 12,162,200 14,189,300 24,596,400 28,695,800 31,920,800 37,240,900 45,766,400 53,394,100 13,374,700 15,603,800 25,217,900 29,420,900 30,774,400 35,903,400 4,413,100 5,148,700 12,373,400 14,435,700 16,391,800 19,123,700 4,274,600 4,987,000 11,984,900 13,982,400 15,877,100 18,523,200
-588-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,765,900 4,519,100 5,272,300 5,343,800 6,412,500 7,481,300 8,652,600 10,383,200 12,113,700 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 5,967,300 8,473,500 9,575,100 5,637,500 8,015,700 9,072,100 4,891,400 6,456,600 9,614,200
‐ 7,160,700 10,168,200 11,490,100 6,765,000 9,618,800 10,886,600 5,869,700 7,748,000 11,537,000
‐ 8,354,200 11,862,900 13,405,100 7,892,500 11,221,900 12,701,000 6,848,000 9,039,300 13,459,900
2,476,600 2,971,900 3,467,200 5,041,300 6,049,500 7,057,800 9,353,400 1,857,400 3,719,600 4,364,300
11,224,100 2,228,900 4,463,500 5,237,100
13,094,800 2,600,400 5,207,500 6,110,000
1,681,000 2,017,200 2,353,400 3,230,300 3,876,400 4,522,500 6,587,500 3,260,900 5,869,700 8,011,800
7,905,000 3,913,100 7,043,600 9,614,200
9,222,500 4,565,300 8,217,500 11,216,500
1,895,300 2,274,400 2,653,400 2,335,300 2,802,400 3,269,400 3,196,800 1,599,200 2,345,100 4,008,100 1,393,400 1,854,600 3,215,000 2,057,700 3,650,600 5,925,400
3,836,200 1,919,100 2,814,100 4,809,700 1,672,100 2,225,600 3,858,000 2,469,300 4,380,700 7,110,400
4,475,500 2,238,900 3,283,100 5,611,300 1,950,800 2,596,500 4,501,000 2,880,800 5,110,800 8,295,500
1,041,400 1,249,600 1,457,900 2,211,900 2,654,300 3,096,700 4,194,600 5,033,500 5,872,400 696,500 835,800 975,100 1,314,400 1,702,300 3,606,400 4,586,600 6,567,000
1,577,200 2,042,800 4,327,700 5,503,900 7,880,400
1,840,100 2,383,200 5,049,000 6,421,200 9,193,800
1,738,200 2,085,900 2,433,500
-589-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,579,700 3,095,700 3,611,600 3,102,700 1,163,000 1,562,100 2,841,700
3,723,300 1,395,600 1,874,500 3,410,000
4,343,800 1,628,200 2,186,900 3,978,300
530,400 636,500 742,500 1,010,900 1,213,100 1,415,200 1,469,600 1,763,500 2,057,400 628,100 753,700 879,400 988,500 1,186,200 1,383,900 1,592,000 1,098,500 1,660,700 2,592,000 3,800,600 5,900,100 15,583,700 5,879,700 7,453,500 10,724,300 4,594,400 7,045,200 10,348,000 4,355,600 5,074,900 8,412,600 2,762,800 3,390,600 4,017,900 3,061,900 4,353,100 5,611,000
1,910,400 1,318,200 1,992,900 3,110,300 4,560,800 7,080,100 18,700,400 7,055,700 8,944,200 12,869,200 5,513,200 8,454,300 12,417,600 5,226,700 6,089,900 10,095,100 3,315,300 4,068,700 4,821,400 3,674,300 5,223,800 6,733,200
2,228,800 1,537,900 2,325,000 3,628,700 5,320,900 8,260,100 21,817,100 8,231,600 10,434,800 15,014,100 6,432,100 9,863,300 14,487,200 6,097,800 7,104,900 11,777,700 3,867,900 4,746,800 5,625,000 4,286,700 6,094,400 7,855,400
4,194,300 5,033,200 5,872,100 6,242,300 7,490,800 8,739,300 16,025,300 3,597,100 4,877,500 9,538,200 2,588,600 5,926,200 9,098,500 1,175,200 1,424,300 1,498,400 2,468,800 2,871,700 3,725,300
19,230,400 4,316,500 5,853,000 11,445,800 3,106,400 7,111,400 10,918,200 1,410,200 1,709,200 1,798,100 2,962,500 3,446,000 4,470,400
22,435,400 5,036,000 6,828,500 13,353,500 3,624,100 8,296,600 12,737,900 1,645,300 1,994,100 2,097,700 3,456,300 4,020,300 5,215,500
1,871,000 2,245,200 2,619,400 2,205,700 2,646,800 3,088,000 2,638,100 2,576,600 3,085,400 5,181,200
3,165,700 3,091,900 3,702,400 6,217,500
3,693,400 3,607,200 4,319,500 7,253,700
2,068,900 2,482,700 2,896,500
-590-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,577,600 3,093,100 3,608,600 3,607,400 3,374,500 6,951,400 8,525,000 6,419,900 7,330,800 11,480,300 6,036,000 8,242,600 10,447,600 3,148,400 6,015,600 9,437,800 6,174,100 8,970,700 11,201,600 994,300 1,097,200 1,213,800 2,985,700 4,959,400 8,176,200 2,579,800 3,461,400 4,636,600
4,328,800 4,049,500 8,341,700 10,230,000 7,703,900 8,796,900 13,776,400 7,243,200 9,891,100 12,537,100 3,778,100 7,218,700 11,325,300 7,408,900 10,764,900 13,441,900 1,193,200 1,316,700 1,456,500 3,582,800 5,951,200 9,811,500 3,095,800 4,153,700 5,563,900
5,050,300 4,724,400 9,732,000 11,935,000 8,987,900 10,263,100 16,072,400 8,450,300 11,539,600 14,626,600 4,407,800 8,421,900 13,212,900 8,643,700 12,559,000 15,682,200 1,392,100 1,536,100 1,699,300 4,179,900 6,943,100 11,446,700 3,611,700 4,846,000 6,491,300
7,031,600 8,438,000 9,844,300 8,427,900 10,113,500 11,799,000 12,026,400 1,491,500 1,645,900 1,820,700 1,559,000 1,720,300 1,903,000 1,677,100 2,093,300 3,706,800 1,723,900 1,871,600 2,514,100 5,773,300 7,213,800 8,362,600 3,259,100 5,198,300 12,754,200 2,428,400 3,600,000 7,114,200 2,208,400 3,352,700 4,080,900
14,431,600 1,789,800 1,975,000 2,184,800 1,870,700 2,064,400 2,283,600 2,012,500 2,512,000 4,448,200 2,068,700 2,245,900 3,016,900 6,928,000 8,656,600 10,035,200 3,910,900 6,237,900 15,305,100 2,914,000 4,319,900 8,537,100 2,650,100 4,023,300 4,897,100
16,836,900 2,088,100 2,304,200 2,548,900 2,182,500 2,408,400 2,664,200 2,348,000 2,930,700 5,189,600 2,413,500 2,620,300 3,519,700 8,082,600 10,099,300 11,707,700 4,562,800 7,277,600 17,855,900 3,399,700 5,039,900 9,959,900 3,091,800 4,693,800 5,713,300
2,736,600 3,283,900 3,831,200 3,757,100 4,508,500 5,259,900 4,095,400 868,900 1,186,900 1,476,000 1,161,200 1,382,100 1,768,200
4,914,500 1,042,700 1,424,300 1,771,200 1,393,400 1,658,500 2,121,900
5,733,600 1,216,400 1,661,700 2,066,400 1,625,600 1,934,900 2,475,500
-591-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,539,800 1,710,100 2,367,700 2,048,700 2,739,700 3,713,100 1,511,700 2,729,500 4,035,500 2,040,100 2,707,900 3,846,800 1,748,000 2,099,400 2,885,700
1,847,700 2,052,100 2,841,200 2,458,400 3,287,600 4,455,700 1,814,100 3,275,400 4,842,600 2,448,100 3,249,500 4,616,100 2,097,500 2,519,300 3,462,900
2,155,700 2,394,100 3,314,700 2,868,200 3,835,500 5,198,400 2,116,400 3,821,300 5,649,700 2,856,100 3,791,100 5,385,500 2,447,100 2,939,200 4,040,000
812,900 975,400 1,138,000 1,980,600 2,376,700 2,772,800 2,511,800 3,014,200 3,516,500
-592-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 976,800 1,267,000 2,356,200 1,947,100 2,530,400 465,400 827,300 363,900 752,200 656,700 745,600 1,120,900 1,528,900 1,401,300 454,000 1,047,800 380,100 652,500 1,987,600 711,800 1,681,000 410,100 1,004,600 1,572,400 1,318,800 323,400 980,200 545,000 280,200 303,000 267,400 319,800 445,300 364,400 360,200 308,300 480,300 199,700 247,200 269,900 5,750,800 2,298,400 2,306,000 593,200 971,400 608,200 1,236,100 792,100 453,600 342,500 552,400 290,400 261,100 2,037,100 905,400 517,400 2,120,600 1,413,700 275,300 2,297,300 1,590,400 3,736,500 826,200 508,200 273,300 216,900 256,700
-593-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 3,914,400 1,905,400 2,421,600 4,285,800 3,553,400 2,707,000 892,400 3,012,900 1,967,300 483,600 4,523,400 4,095,000 2,745,700 2,601,200 321,500 308,900 1,243,000 339,700 302,700 334,500 1,148,200 1,568,400 1,369,900 1,209,800 732,700 304,500 536,600 368,400 332,600 324,100 411,500 469,200 275,100 789,500 1,438,800 1,104,400 2,596,400 338,100 338,100 2,399,200 1,395,100 267,600 1,238,100 3,216,200 738,400 581,600 284,900 252,400 308,600 430,400 1,030,500 908,300 635,800 474,300 261,100 1,104,100 884,700 378,000 431,300 1,413,400 297,700 1,444,100 1,104,800 336,900 373,500 364,800 210,200
-594-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,203,700 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,653,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 327,800 PROSEDUR BUNION 1,004,600 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 375,000 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 405,400 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 375,400 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 595,600 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 458,100 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,147,400 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 338,500 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 941,800 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,258,500 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 275,600 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,677,600 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 909,100 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,964,600 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 991,700 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 438,000 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 336,900 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 69,400 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 436,700 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 986,700 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 384,500 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 519,400 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 297,000 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 110,300 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 300,000 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,466,900 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,539,000 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,237,600 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,041,000 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 581,600 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 396,300 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 896,300 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 474,100 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 954,100 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 552,400 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 328,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 550,500 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 247,800 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 378,300 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 362,500 PROSEDUR DIALISIS 807,500 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,729,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,391,300 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,226,700 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 865,700 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 318,500 NEONATAL, BBL GROUP-3 318,500 NEONATAL, BBL GROUP-4 318,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 260,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 165,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 259,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 317,100 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 343,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 252,700 GIGI 222,900 MEDICAL CHECK-UP 102,100 RONGENT (PLAIN FILM) 112,300 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 83,000 VAKSINASI 97,500 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 93,000 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 141,900 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 121,200 ABORSI MENGANCAM 177,100
-595-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 194,500 113,000 137,100 93,700 146,300 207,500 147,800 198,800 561,900 651,400 139,700 270,400 170,000 242,700 454,900 389,400 279,900 265,100 138,900 136,500 312,100 187,600 269,100 186,300 153,100 1,963,200 2,019,400 320,900 332,300 635,500 819,300 813,500 420,200 1,309,600 290,600 341,500 342,600 274,400 346,500 327,900 153,600 337,500 299,200 270,600 306,100 2,533,700 329,000 911,900 327,100 465,300 501,400 400,000 791,800 810,900 864,600 756,300 1,385,900 225,300 1,564,400 297,000 793,000 1,802,200 2,083,900 910,400 329,900 643,400 640,900
-596-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 297,000 2,328,200 1,831,300 142,100 166,200 215,900 283,300 1,073,100 468,200 964,900 1,164,100 557,900 776,100 536,400 592,500 677,700 304,400 755,700 198,400 734,800 1,155,300 80,600
-597-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Swasts Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 1,025,600 1,330,400 2,474,000 2,044,500 2,656,900 488,700 868,700 382,100 789,800 689,600 782,900 1,177,000 1,605,400 1,471,400 476,700 1,100,200 399,100 685,100 2,086,900 747,400 1,765,000 430,600 1,054,800 1,651,000 1,384,700 339,600 1,029,300 572,300 294,200 318,100 280,800 335,800 467,600 382,600 378,200 323,700 504,300 209,700 259,500 283,400 6,038,400 2,413,300 2,421,300 622,900 1,019,900 638,600 1,297,900 831,700 476,300 359,600 580,100 304,900 274,100 2,139,000 950,700 543,200 2,226,600 1,484,400 289,100 2,412,200 1,670,000 3,923,300 867,500 533,600 287,000 227,700 269,600
-598-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Swasts Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 4,110,100 2,000,700 2,542,700 4,500,100 3,731,100 2,842,300 937,000 3,163,600 2,065,700 507,800 4,749,600 4,299,800 2,883,000 2,731,300 337,600 324,400 1,305,200 356,700 317,800 351,300 1,205,600 1,646,800 1,438,400 1,270,300 769,300 319,700 563,500 386,800 349,300 340,300 432,000 492,700 288,800 828,900 1,510,700 1,159,700 2,726,200 355,000 355,000 2,519,200 1,464,900 281,000 1,300,000 3,377,100 775,300 610,700 299,200 265,100 324,100 451,900 1,082,100 953,700 667,600 498,000 274,100 1,159,300 928,900 396,900 452,900 1,484,100 312,500 1,516,300 1,160,000 353,800 392,100 383,000 220,800
-599-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Swasts Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,263,900 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,736,600 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 344,200 PROSEDUR BUNION 1,054,800 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 393,700 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 425,700 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 394,200 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 625,300 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 481,000 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,204,700 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 355,400 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 988,900 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,321,500 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 289,400 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,761,500 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 954,600 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,062,900 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,041,300 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 459,900 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 353,800 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 72,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 458,500 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,036,100 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 403,700 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 545,400 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 311,900 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 115,800 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 314,900 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,690,200 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,666,000 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,449,500 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,093,100 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 610,700 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 416,100 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 941,200 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 497,800 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,001,800 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 580,100 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 345,300 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 578,000 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 260,200 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 397,200 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 380,600 PROSEDUR DIALISIS 847,800 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,815,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,460,800 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,288,000 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 909,000 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 334,400 NEONATAL, BBL GROUP-3 334,400 NEONATAL, BBL GROUP-4 334,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 273,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 173,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 272,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 333,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 360,200 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 265,300 GIGI 234,000 MEDICAL CHECK-UP 107,300 RONGENT (PLAIN FILM) 117,900 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 87,200 VAKSINASI 102,300 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 97,600 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 149,000 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 127,200 ABORSI MENGANCAM 185,900
-600-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Swasts Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 204,200 118,600 144,000 98,400 153,600 217,900 155,200 208,700 590,000 684,000 146,700 283,900 178,500 254,900 477,600 408,900 293,900 278,300 145,900 143,300 327,700 196,900 282,500 195,600 160,700 2,061,300 2,120,300 336,900 348,900 667,300 860,300 854,100 441,200 1,375,000 305,100 358,600 359,800 288,100 363,900 344,300 161,300 354,400 314,200 284,200 321,400 2,660,400 345,400 957,400 343,400 488,600 526,500 420,000 831,400 851,500 907,800 794,100 1,455,200 236,600 1,642,700 311,900 832,700 1,892,300 2,188,100 955,900 346,400 675,600 673,000
-601-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit C Swasts Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 311,900 2,444,600 1,922,900 149,200 174,500 226,700 297,400 1,126,700 491,600 1,013,200 1,222,300 585,800 814,900 563,200 622,100 711,600 319,700 793,500 208,300 771,600 1,213,000 84,600
-602-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,770,700 3,025,100 4,078,800 2,298,900 3,272,000 4,528,700 2,570,900 3,201,600 3,417,000 1,075,400 1,446,300 1,735,600 2,149,000 2,608,600 3,130,300 3,090,600 4,626,300 5,805,700 20,237,000 22,326,700 39,165,700 3,656,000 8,114,800 16,019,600 4,885,100 6,330,800 8,179,200 4,770,100 5,305,200 8,299,300 3,799,400 6,251,500 8,088,800 5,220,500 5,806,200 9,083,100 1,615,200 2,578,400 3,557,000 3,405,500 4,767,800 5,776,100 3,079,000 4,384,300 6,522,900 2,937,100 3,421,600 4,713,500 2,934,000 3,422,800 4,585,000 2,714,400 5,208,300 9,193,100 3,093,200 4,139,200 6,364,000 2,059,600 4,056,500 10,418,300 1,548,400 2,914,000 3,944,600 2,572,700 3,609,000 5,377,300 12,590,200 19,175,700 30,534,300 4,161,600 10,626,500
2,124,800 3,630,100 4,894,500 2,758,700 3,926,400 5,434,500 3,085,100 3,842,000 4,100,400 1,290,400 1,735,600 2,082,800 2,578,800 3,130,300 3,756,400 3,708,800 5,551,600 6,966,800 24,284,400 26,792,100 46,998,900 4,387,200 9,737,700 19,223,600 5,862,100 7,596,900 9,815,100 5,724,100 6,366,200 9,959,200 4,559,300 7,501,800 9,706,600 6,264,600 6,967,400 10,899,700 1,938,300 3,094,100 4,268,400 4,086,600 5,721,300 6,931,300 3,694,800 5,261,200 7,827,500 3,524,500 4,105,900 5,656,200 3,520,700 4,107,400 5,502,000 3,257,300 6,250,000 11,031,800 3,711,900 4,967,000 7,636,800 2,471,500 4,867,800 12,502,000 1,858,000 3,496,900 4,733,600 3,087,200 4,330,700 6,452,700 15,108,200 23,010,900 36,641,200 4,993,900 12,751,800
2,479,000 4,235,100 5,710,300 3,218,400 4,580,800 6,340,200 3,599,300 4,482,300 4,783,800 1,505,500 2,024,800 2,429,900 3,008,600 3,652,000 4,382,400 4,326,900 6,476,800 8,127,900 28,331,700 31,257,400 54,832,000 5,118,400 11,360,700 22,427,500 6,839,200 8,863,100 11,450,900 6,678,100 7,427,200 11,619,000 5,319,200 8,752,000 11,324,400 7,308,800 8,128,600 12,716,300 2,261,300 3,609,700 4,979,700 4,767,700 6,674,900 8,086,500 4,310,600 6,138,100 9,132,100 4,111,900 4,790,200 6,598,900 4,107,500 4,792,000 6,418,900 3,800,200 7,291,600 12,870,400 4,330,500 5,794,800 8,909,600 2,883,400 5,679,100 14,585,600 2,167,700 4,079,700 5,522,500 3,601,800 5,052,500 7,528,200 17,626,200 26,846,000 42,748,000 5,826,200 14,877,100
-603-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
13,809,600 16,571,500 19,333,400 3,607,600 4,329,200 5,050,700 9,942,100 11,930,500 13,918,900 15,771,100 2,225,700 3,242,900 5,101,900 2,824,300 5,075,100 6,972,000 2,434,900 3,377,300 5,186,000
18,925,300 2,670,800 3,891,500 6,122,300 3,389,100 6,090,100 8,366,400 2,921,900 4,052,700 6,223,200
22,079,500 3,115,900 4,540,100 7,142,700 3,954,000 7,105,200 9,760,800 3,408,900 4,728,200 7,260,400
2,086,700 2,504,000 2,921,300 2,953,300 3,544,000 4,134,700 3,777,400 4,532,900 5,288,400 2,238,000 2,685,700 3,133,300 3,664,200 4,397,100 5,129,900 4,481,700 3,490,300 4,571,900 9,062,200 2,972,300 3,607,700 7,603,900
5,378,100 4,188,300 5,486,200 10,874,600 3,566,800 4,329,300 9,124,700
6,274,400 4,886,400 6,400,600 12,687,100 4,161,200 5,050,800 10,645,500
5,250,900 6,301,100 7,351,300 7,067,600 9,740,600 3,412,000 4,767,600 5,917,600 2,064,200 3,147,100 4,264,500 2,371,800 4,107,300 4,868,700 2,582,800 3,783,300 4,945,500 2,618,700 3,009,700 3,611,600 2,659,400 3,098,500 3,973,400 1,457,800 2,072,500 4,502,400 2,142,200 2,826,700 3,659,500 1,222,200 1,567,700 2,109,400 1,946,500 2,900,500 3,829,600
8,481,100 11,688,700 4,094,400 5,721,100 7,101,100 2,477,100 3,776,500 5,117,400 2,846,100 4,928,800 5,842,400 3,099,300 4,540,000 5,934,600 3,142,500 3,611,700 4,334,000 3,191,300 3,718,200 4,768,000 1,749,300 2,487,000 5,402,900 2,570,600 3,392,000 4,391,400 1,466,700 1,881,200 2,531,300 2,335,800 3,480,600 4,595,500
9,894,600 13,636,800 4,776,800 6,674,700 8,284,600 2,889,900 4,405,900 5,970,300 3,320,500 5,750,300 6,816,200 3,615,900 5,296,600 6,923,700 3,666,200 4,213,600 5,056,300 3,723,100 4,337,900 5,562,700 2,040,900 2,901,500 6,303,300 2,999,100 3,957,300 5,123,300 1,711,100 2,194,700 2,953,200 2,725,100 4,060,700 5,361,400
-604-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,829,800 4,595,700 5,361,700 4,452,800 5,343,300 6,233,900 5,943,700 904,400 2,650,800 2,828,200 3,327,800 3,661,500 5,644,500 2,543,200 3,256,700 4,054,600 5,643,700 7,776,600 15,117,800 3,375,500 4,765,900 5,651,800 8,256,500 15,094,800 24,256,800 3,447,400 6,462,300 8,806,800 1,040,000 2,792,900 6,301,900 3,112,700 5,141,200 10,308,300 4,865,200 12,704,500 16,320,400 2,959,200 3,617,200 4,963,400 3,097,800 4,115,100 6,046,400 3,436,700 4,340,800 6,304,400 2,064,500 3,600,000 4,269,700 3,502,100 4,682,100 5,876,600
7,132,400 1,085,300 3,181,000 3,393,800 3,993,400 4,393,800 6,773,400 3,051,900 3,908,100 4,865,500 6,772,500 9,332,000 18,141,300 4,050,600 5,719,100 6,782,100 9,907,800 18,113,800 29,108,100 4,136,900 7,754,700 10,568,200 1,248,000 3,351,400 7,562,300 3,735,300 6,169,500 12,369,900 5,838,300 15,245,400 19,584,500 3,551,000 4,340,600 5,956,000 3,717,400 4,938,100 7,255,700 4,124,000 5,208,900 7,565,300 2,477,300 4,320,000 5,123,600 4,202,500 5,618,500 7,051,900
8,321,100 1,266,200 3,711,100 3,959,400 4,658,900 5,126,100 7,902,300 3,560,500 4,559,400 5,676,400 7,901,200 10,887,300 21,164,900 4,725,700 6,672,200 7,912,500 11,559,100 21,132,800 33,959,500 4,826,300 9,047,200 12,329,600 1,456,000 3,910,000 8,822,700 4,357,800 7,197,700 14,431,600 6,811,300 17,786,300 22,848,600 4,142,900 5,064,000 6,948,700 4,337,000 5,761,100 8,465,000 4,811,400 6,077,100 8,826,200 2,890,200 5,040,000 5,977,600 4,903,000 6,554,900 8,227,200
2,861,500 3,433,800 4,006,200 3,415,100 4,098,100 4,781,100 4,820,100 2,358,900 3,131,800 4,460,000 3,142,000 4,119,800 5,176,700 3,094,400 4,136,200 4,628,100
5,784,100 2,830,700 3,758,200 5,352,000 3,770,400 4,943,800 6,212,100 3,713,200 4,963,400 5,553,700
6,748,200 3,302,500 4,384,600 6,244,000 4,398,700 5,767,700 7,247,400 4,332,100 5,790,700 6,479,300
2,581,700 3,098,000 3,614,400 4,363,700 5,236,400 6,109,100
-605-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,729,300 1,806,000 2,553,100 4,217,200 1,880,700 3,183,100 3,740,900 2,587,000 3,305,400 3,862,300 1,851,300 2,322,800 3,307,100 2,062,100 2,576,300 4,292,100 1,762,000 2,228,300 2,952,900 2,784,500 3,239,200 4,843,700 1,988,400 4,467,500 6,075,600 6,070,000 7,541,400 10,562,700 2,385,500 3,236,600 6,361,700 2,058,700 2,348,400 3,362,700 2,427,200 2,900,100 4,860,000 32,602,000 33,319,200 52,594,000 18,087,500 23,332,600 28,758,900 10,447,400 14,482,200 18,379,000 15,743,600 24,847,700 39,694,000
6,875,200 2,167,200 3,063,800 5,060,600 2,256,800 3,819,700 4,489,000 3,104,400 3,966,500 4,634,700 2,221,600 2,787,400 3,968,500 2,474,500 3,091,600 5,150,500 2,114,500 2,674,000 3,543,500 3,341,400 3,887,100 5,812,400 2,386,100 5,361,000 7,290,700 7,284,000 9,049,600 12,675,300 2,862,600 3,883,900 7,634,100 2,470,400 2,818,000 4,035,200 2,912,700 3,480,100 5,832,100 39,122,400 39,983,100 63,112,700 21,704,900 27,999,100 34,510,700 12,536,800 17,378,600 22,054,800 18,892,300 29,817,200 47,632,800
8,021,000 2,528,400 3,574,400 5,904,100 2,632,900 4,456,300 5,237,200 3,621,900 4,627,600 5,407,200 2,591,900 3,251,900 4,629,900 2,887,000 3,606,900 6,008,900 2,466,900 3,119,600 4,134,100 3,898,300 4,534,900 6,781,100 2,783,800 6,254,500 8,505,900 8,498,000 10,557,900 14,787,800 3,339,700 4,531,300 8,906,400 2,882,200 3,287,700 4,707,800 3,398,100 4,060,100 6,804,100 45,642,800 46,646,900 73,631,500 25,322,400 32,665,600 40,262,400 14,626,300 20,275,100 25,730,700 22,041,000 34,786,700 55,571,600
20,200,500 24,240,600 28,280,700 24,240,700 29,088,800 33,937,000 33,355,000 14,892,900 21,573,600 25,741,300 17,728,200 21,871,400 23,861,600
40,026,000 17,871,500 25,888,400 30,889,600 21,273,900 26,245,600 28,633,900
46,697,000 20,850,100 30,203,100 36,037,900 24,819,500 30,619,900 33,406,200
2,834,400 3,401,200 3,968,100 3,151,500 3,781,800 4,412,100 4,193,700 5,032,500 5,871,200 8,158,700 9,790,400 11,422,100 13,324,700 15,989,700 18,654,600
-606-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
17,530,700 7,913,800 10,538,800 12,997,300 16,197,600 20,131,200 26,378,800 3,077,100 4,297,100 8,274,400
21,036,800 9,496,500 12,646,600 15,596,700 19,437,100 24,157,400 31,654,500 3,692,500 5,156,500 9,929,300
24,542,900 11,079,300 14,754,300 18,196,200 22,676,600 28,183,700 36,930,300 4,307,900 6,015,900 11,584,200
7,976,900 9,572,300 11,167,600 18,048,500 21,658,200 25,267,900 20,818,600 9,236,500 11,564,900 14,305,600 10,411,100 13,006,300 13,672,300 7,875,400 16,382,600 25,387,100 7,268,100 17,968,100 23,999,300 2,739,700 4,892,000 7,048,700 4,215,000 5,216,000 9,649,100 2,307,700 2,674,800 3,209,800 2,465,700 4,402,800 6,343,800 2,328,400 2,408,600 4,222,200 4,158,200 5,657,000 6,788,500 1,399,600 2,247,400 2,696,900 1,715,800 1,997,500 2,397,000 2,834,700 4,315,900 5,859,500 2,734,900 4,269,300 5,096,700 2,847,800 3,289,200 4,918,100 2,131,000 2,700,000 3,897,200 2,388,500 2,973,300 4,346,100
24,982,400 11,083,800 13,877,900 17,166,800 12,493,300 15,607,600 16,406,800 9,450,500 19,659,100 30,464,500 8,721,800 21,561,700 28,799,200 3,287,600 5,870,400 8,458,400 5,058,000 6,259,300 11,579,000 2,769,200 3,209,800 3,851,700 2,958,800 5,283,400 7,612,600 2,794,100 2,890,300 5,066,600 4,989,900 6,788,400 8,146,200 1,679,500 2,696,900 3,236,300 2,059,000 2,397,000 2,876,400 3,401,600 5,179,100 7,031,400 3,281,900 5,123,200 6,116,100 3,417,400 3,947,100 5,901,700 2,557,200 3,240,000 4,676,600 2,866,200 3,568,000 5,215,300
29,146,100 12,931,100 16,190,900 20,027,900 14,575,500 18,208,800 19,141,200 11,025,600 22,935,600 35,542,000 10,175,400 25,155,400 33,599,000 3,835,500 6,848,800 9,868,100 5,901,000 7,302,500 13,508,800 3,230,700 3,744,700 4,493,700 3,452,000 6,163,900 8,881,300 3,259,800 3,372,000 5,911,100 5,821,500 7,919,800 9,503,900 1,959,400 3,146,300 3,775,700 2,402,100 2,796,500 3,355,800 3,968,500 6,042,200 8,203,300 3,828,800 5,977,000 7,135,400 3,986,900 4,604,900 6,885,300 2,983,400 3,780,000 5,456,000 3,343,900 4,162,700 6,084,500
2,337,600 2,805,200 3,272,700
-607-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,870,000 3,444,000 4,018,000 5,607,700 2,105,100 4,847,400 6,128,700 37,977,200 42,978,300 48,621,900 20,153,100 28,061,100 46,338,500 6,120,000 12,383,800 12,869,800 7,191,600 8,514,000 13,147,100 5,107,300 9,251,800 26,704,900 2,086,800 4,309,700 6,520,000 1,862,600 2,594,300 3,477,400 3,163,700 3,601,400 5,028,500 2,797,200 3,893,600 7,264,200 3,084,000 5,018,500 5,937,400 4,097,400 4,895,300 6,586,100 3,414,000 4,797,600 6,065,800 2,577,000 3,086,000 4,049,700 2,103,200 2,892,700 3,045,000 3,629,700 4,116,300 4,546,000 3,602,000 4,991,000 5,850,900
6,729,300 2,526,100 5,816,900 7,354,400 45,572,600 51,573,900 58,346,300 24,183,700 33,673,300 55,606,200 7,344,000 14,860,500 15,443,800 8,629,900 10,216,800 15,776,500 6,128,700 11,102,100 32,045,800 2,504,100 5,171,700 7,824,000 2,235,100 3,113,100 4,172,800 3,796,400 4,321,600 6,034,200 3,356,700 4,672,400 8,717,100 3,700,800 6,022,200 7,124,900 4,916,900 5,874,300 7,903,300 4,096,800 5,757,100 7,278,900 3,092,300 3,703,200 4,859,700 2,523,800 3,471,300 3,653,900 4,355,700 4,939,600 5,455,200 4,322,400 5,989,100 7,021,100
7,850,800 2,947,100 6,786,400 8,580,100 53,168,100 60,169,600 68,070,700 28,214,400 39,285,600 64,873,900 8,567,900 17,337,300 18,017,700 10,068,300 11,919,600 18,405,900 7,150,200 12,952,500 37,386,800 2,921,500 6,033,600 9,128,000 2,607,700 3,632,000 4,868,300 4,429,100 5,041,900 7,039,900 3,916,100 5,451,100 10,169,900 4,317,600 7,026,000 8,312,400 5,736,400 6,853,400 9,220,500 4,779,600 6,716,600 8,492,100 3,607,700 4,320,400 5,669,600 2,944,400 4,049,800 4,262,900 5,081,600 5,762,900 6,364,400 5,042,800 6,987,300 8,191,300
2,726,000 3,271,200 3,816,400 4,391,500 6,128,000 5,548,100 6,972,400 8,171,900 5,713,000 7,500,500 9,931,800 2,327,900 3,027,700 5,998,400 2,625,400
5,269,800 7,353,600 6,657,700 8,366,900 9,806,300 6,855,600 9,000,500 11,918,200 2,793,500 3,633,300 7,198,000 3,150,500
6,148,100 8,579,200 7,767,400 9,761,400 11,440,600 7,998,200 10,500,600 13,904,500 3,259,100 4,238,800 8,397,700 3,675,600
-608-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
2,888,000 2,914,200 4,260,600 4,993,300 7,845,200 8,249,900 11,523,200 16,825,100 4,878,900
3,465,600 3,497,100 5,112,700 5,992,000 9,414,200 9,899,800 13,827,800 20,190,100 5,854,700
4,043,100 4,079,900 5,964,800 6,990,600 10,983,200 11,549,800 16,132,500 23,555,100 6,830,500
8,664,800 11,922,900 5,443,700 6,001,900 10,171,100 4,159,600 5,401,700 7,633,600 3,433,900 4,934,000 7,521,700 2,087,500 2,966,400 3,559,600 2,064,200 2,777,800 4,595,400
10,397,800 14,307,500 6,532,500 7,202,300 12,205,300 4,991,500 6,482,000 9,160,300 4,120,700 5,920,900 9,026,000 2,505,000 3,559,700 4,271,500 2,477,100 3,333,400 5,514,500
12,130,700 16,692,100 7,621,200 8,402,700 14,239,500 5,823,400 7,562,400 10,687,000 4,807,500 6,907,700 10,530,400 2,922,500 4,152,900 4,983,400 2,889,900 3,888,900 6,433,600
2,782,700 3,339,300 3,895,800 3,599,600 4,319,500 5,039,500 5,544,600 1,764,300 2,368,200 3,800,000 1,751,600 2,611,300 3,664,900 2,575,800 3,089,100 3,604,500 1,108,700 1,662,500 1,995,000 1,113,300 1,582,100 1,898,500 13,153,400 19,854,700 26,529,100 6,205,900 10,648,900 13,220,800 3,477,900 6,975,900 11,742,000 4,565,800 7,348,200 10,510,900 1,194,200 1,386,200 1,609,000 2,500,900 3,437,200 7,810,400 1,187,700 1,570,900 4,155,400
6,653,500 2,117,100 2,841,800 4,560,000 2,101,900 3,133,600 4,397,900 3,090,900 3,706,900 4,325,300 1,330,500 1,995,000 2,394,100 1,335,900 1,898,500 2,278,200 15,784,100 23,825,600 31,834,900 7,447,100 12,778,700 15,864,900 4,173,500 8,371,100 14,090,400 5,479,000 8,817,800 12,613,000 1,433,100 1,663,400 1,930,700 3,001,000 4,124,700 9,372,500 1,425,200 1,885,000 4,986,500
7,762,400 2,470,000 3,315,500 5,320,100 2,452,200 3,655,900 5,130,800 3,606,100 4,324,700 5,046,200 1,552,200 2,327,500 2,793,100 1,558,600 2,214,900 2,657,900 18,414,700 27,796,500 37,140,700 8,688,200 14,908,500 18,509,100 4,869,100 9,766,300 16,438,900 6,392,100 10,287,500 14,715,200 1,671,900 1,940,600 2,252,500 3,501,200 4,812,100 10,934,600 1,662,800 2,199,200 5,817,500
-609-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,322,000 2,786,400 3,250,800 2,729,000 4,015,800 2,056,700 3,089,200 4,354,600
3,274,800 4,818,900 2,468,000 3,707,000 5,225,500
3,820,600 5,622,100 2,879,300 4,324,800 6,096,400
7,270,100 8,724,100 10,178,100 10,333,400 12,400,100 14,466,700 14,515,300 6,443,600 10,570,400 17,958,900
17,418,400 7,732,300 12,684,500 21,550,700
20,321,500 9,021,000 14,798,600 25,142,400
15,774,900 18,929,900 22,084,900 18,451,100 22,141,300 25,831,500 22,836,300 8,079,200 10,379,500 12,419,300 5,129,400 8,297,100 10,598,400
27,403,600 9,695,100 12,455,400 14,903,100 6,155,300 9,956,500 12,718,100
31,970,800 11,310,900 14,531,300 17,387,000 7,181,200 11,615,900 14,837,800
5,741,800 6,890,200 8,038,500 7,692,100 9,230,500 10,768,900 15,669,400 9,452,000 20,741,200 44,736,900 8,633,200 11,029,900 27,461,000 5,922,600 9,597,100 13,723,000 3,014,800 5,346,700 7,634,100 3,612,800 5,995,400 9,847,100
18,803,300 11,342,400 24,889,500 53,684,300 10,359,900 13,235,800 32,953,200 7,107,200 11,516,500 16,467,600 3,617,800 6,416,000 9,160,900 4,335,400 7,194,500 11,816,600
21,937,200 13,232,800 29,037,700 62,631,700 12,086,500 15,441,800 38,445,400 8,291,700 13,435,900 19,212,200 4,220,800 7,485,400 10,687,700 5,058,000 8,393,600 13,786,000
5,579,700 6,695,700 7,811,600 7,015,000 8,418,000 9,821,000 10,597,000 10,337,400 11,371,200 13,018,500 5,876,400 6,978,800 15,707,700 2,070,000 3,087,100 5,840,800 2,579,500 5,655,400 8,176,700 2,059,000
12,716,400 12,404,900 13,645,400 15,622,200 7,051,700 8,374,500 18,849,300 2,484,000 3,704,500 7,009,000 3,095,400 6,786,400 9,812,000 2,470,800
14,835,800 14,472,400 15,919,700 18,225,900 8,227,000 9,770,300 21,990,800 2,898,100 4,322,000 8,177,200 3,611,200 7,917,500 11,447,300 2,882,600
-610-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,424,700 4,109,600 4,794,500 4,580,800 5,497,000 6,413,200 3,428,400 4,114,100 4,799,800 5,151,100 6,181,300 7,211,500 10,049,600 3,910,000 4,822,400 7,246,700 2,318,500 3,090,400 7,013,100 1,985,000 3,178,800 5,340,100 2,576,300 3,603,200 5,031,600 1,947,300 2,934,600 3,533,400
12,059,500 4,692,000 5,786,900 8,696,000 2,782,200 3,708,500 8,415,700 2,382,000 3,814,500 6,408,100 3,091,500 4,323,800 6,038,000 2,336,700 3,521,500 4,240,100
14,069,400 5,474,000 6,751,400 10,145,300 3,245,900 4,326,600 9,818,300 2,779,000 4,450,300 7,476,100 3,606,800 5,044,500 7,044,300 2,726,200 4,108,400 4,946,700
2,030,700 2,436,800 2,843,000 3,420,400 4,104,500 4,788,600 6,680,400 2,048,400 2,999,500 3,352,300
8,016,400 2,458,100 3,599,400 4,022,800
9,352,500 2,867,800 4,199,300 4,693,300
2,062,600 2,475,100 2,887,600 2,579,700 3,095,600 3,611,600 5,783,600 66,039,400 66,039,400 66,039,400 5,949,500 9,407,500 14,666,400 3,032,200 6,036,900 13,100,200 6,629,600 9,277,800 12,983,200 6,067,300 9,178,600 10,563,700 5,448,900 7,399,400 8,611,900 2,315,000 2,800,000 4,118,400 1,777,100 3,104,900 3,863,100 2,091,800 4,097,000 4,931,400 3,329,000 4,015,200 6,153,000
6,940,300 79,247,300 79,247,300 79,247,300 7,139,400 11,289,100 17,599,600 3,638,700 7,244,200 15,720,300 7,955,600 11,133,400 15,579,800 7,280,700 11,014,300 12,676,400 6,538,600 8,879,300 10,334,300 2,778,000 3,360,000 4,942,100 2,132,600 3,725,900 4,635,800 2,510,200 4,916,400 5,917,700 3,994,900 4,818,300 7,383,700
8,097,100 92,455,200 92,455,200 92,455,200 8,329,200 13,170,600 20,532,900 4,245,100 8,451,600 18,340,300 9,281,500 12,988,900 18,176,500 8,494,200 12,850,000 14,789,200 7,628,400 10,359,200 12,056,700 3,241,000 3,920,000 5,765,800 2,488,000 4,346,800 5,408,400 2,928,600 5,735,800 6,904,000 4,660,700 5,621,300 8,614,300
1,784,800 2,141,800 2,498,800
-611-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2,532,600 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,059,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,108,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 2,616,300 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 2,985,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,581,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,685,200 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 4,905,300 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,409,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 4,664,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 5,474,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,400,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 2,667,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,318,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 1,700,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 2,042,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 2,566,000 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,507,200 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,783,900 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,140,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 37,969,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 46,981,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 55,143,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 51,826,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 59,450,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 67,926,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 6,316,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 8,969,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 10,135,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 20,497,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 26,600,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 38,138,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 11,145,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 21,014,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 25,645,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,677,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 10,311,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,659,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,562,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 9,987,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,230,900
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,039,100 3,545,600 4,871,700 2,530,300 3,139,600 3,582,800 3,098,300 4,422,300 5,886,300 5,291,400 5,597,800 6,568,800 2,880,000 3,200,800 3,981,800
5,683,600 2,952,000 3,662,900 4,180,000 3,614,700 5,159,300 6,867,400 6,173,300 6,530,800 7,663,600 3,360,000 3,734,300 4,645,500
2,040,400 2,380,500 2,450,600 2,859,000 3,079,200 1,808,700 2,140,700 2,568,800
3,592,400 2,110,100 2,497,500 2,996,900
45,563,500 53,157,400 56,377,900 65,774,300 66,171,900 77,200,500 62,192,000 72,557,300 71,340,400 83,230,500 81,511,500 95,096,800 7,579,600 8,842,900 10,763,000 12,556,900 12,162,200 14,189,300 24,596,400 28,695,800 31,920,800 37,240,900 45,766,400 53,394,100 13,374,700 15,603,800 25,217,900 29,420,900 30,774,400 35,903,400 4,413,100 5,148,700 12,373,400 14,435,700 16,391,800 19,123,700 4,274,600 4,987,000 11,984,900 13,982,400 15,877,100 18,523,200
-612-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,765,900 4,519,100 5,272,300 5,343,800 6,412,500 7,481,300 8,652,600 10,383,200 12,113,700 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 5,967,300 8,473,500 9,575,100 5,637,500 8,015,700 9,072,100 4,891,400 6,456,600 9,614,200
‐ 7,160,700 10,168,200 11,490,100 6,765,000 9,618,800 10,886,600 5,869,700 7,748,000 11,537,000
‐ 8,354,200 11,862,900 13,405,100 7,892,500 11,221,900 12,701,000 6,848,000 9,039,300 13,459,900
2,476,600 2,971,900 3,467,200 5,041,300 6,049,500 7,057,800 9,353,400 1,857,400 3,719,600 4,364,300
11,224,100 2,228,900 4,463,500 5,237,100
13,094,800 2,600,400 5,207,500 6,110,000
1,681,000 2,017,200 2,353,400 3,230,300 3,876,400 4,522,500 6,587,500 3,260,900 5,869,700 8,011,800
7,905,000 3,913,100 7,043,600 9,614,200
9,222,500 4,565,300 8,217,500 11,216,500
1,895,300 2,274,400 2,653,400 2,335,300 2,802,400 3,269,400 3,196,800 1,599,200 2,345,100 4,008,100 1,393,400 1,854,600 3,215,000 2,057,700 3,650,600 5,925,400
3,836,200 1,919,100 2,814,100 4,809,700 1,672,100 2,225,600 3,858,000 2,469,300 4,380,700 7,110,400
4,475,500 2,238,900 3,283,100 5,611,300 1,950,800 2,596,500 4,501,000 2,880,800 5,110,800 8,295,500
1,041,400 1,249,600 1,457,900 2,211,900 2,654,300 3,096,700 4,194,600 5,033,500 5,872,400 696,500 835,800 975,100 1,314,400 1,702,300 3,606,400 4,586,600 6,567,000
1,577,200 2,042,800 4,327,700 5,503,900 7,880,400
1,840,100 2,383,200 5,049,000 6,421,200 9,193,800
1,738,200 2,085,900 2,433,500
-613-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,579,700 3,095,700 3,611,600 3,102,700 1,163,000 1,562,100 2,841,700
3,723,300 1,395,600 1,874,500 3,410,000
4,343,800 1,628,200 2,186,900 3,978,300
530,400 636,500 742,500 1,010,900 1,213,100 1,415,200 1,469,600 1,763,500 2,057,400 628,100 753,700 879,400 988,500 1,186,200 1,383,900 1,592,000 1,098,500 1,660,700 2,592,000 3,800,600 5,900,100 15,583,700 5,879,700 7,453,500 10,724,300 4,594,400 7,045,200 10,348,000 4,355,600 5,074,900 8,412,600 2,762,800 3,390,600 4,017,900 3,061,900 4,353,100 5,611,000
1,910,400 1,318,200 1,992,900 3,110,300 4,560,800 7,080,100 18,700,400 7,055,700 8,944,200 12,869,200 5,513,200 8,454,300 12,417,600 5,226,700 6,089,900 10,095,100 3,315,300 4,068,700 4,821,400 3,674,300 5,223,800 6,733,200
2,228,800 1,537,900 2,325,000 3,628,700 5,320,900 8,260,100 21,817,100 8,231,600 10,434,800 15,014,100 6,432,100 9,863,300 14,487,200 6,097,800 7,104,900 11,777,700 3,867,900 4,746,800 5,625,000 4,286,700 6,094,400 7,855,400
4,194,300 5,033,200 5,872,100 6,242,300 7,490,800 8,739,300 16,025,300 3,597,100 4,877,500 9,538,200 2,588,600 5,926,200 9,098,500 1,175,200 1,424,300 1,498,400 2,468,800 2,871,700 3,725,300
19,230,400 4,316,500 5,853,000 11,445,800 3,106,400 7,111,400 10,918,200 1,410,200 1,709,200 1,798,100 2,962,500 3,446,000 4,470,400
22,435,400 5,036,000 6,828,500 13,353,500 3,624,100 8,296,600 12,737,900 1,645,300 1,994,100 2,097,700 3,456,300 4,020,300 5,215,500
1,871,000 2,245,200 2,619,400 2,205,700 2,646,800 3,088,000 2,638,100 2,576,600 3,085,400 5,181,200
3,165,700 3,091,900 3,702,400 6,217,500
3,693,400 3,607,200 4,319,500 7,253,700
2,068,900 2,482,700 2,896,500
-614-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,577,600 3,093,100 3,608,600 3,607,400 3,374,500 6,951,400 8,525,000 6,419,900 7,330,800 11,480,300 6,036,000 8,242,600 10,447,600 3,148,400 6,015,600 9,437,800 6,174,100 8,970,700 11,201,600 994,300 1,097,200 1,213,800 2,985,700 4,959,400 8,176,200 2,579,800 3,461,400 4,636,600
4,328,800 4,049,500 8,341,700 10,230,000 7,703,900 8,796,900 13,776,400 7,243,200 9,891,100 12,537,100 3,778,100 7,218,700 11,325,300 7,408,900 10,764,900 13,441,900 1,193,200 1,316,700 1,456,500 3,582,800 5,951,200 9,811,500 3,095,800 4,153,700 5,563,900
5,050,300 4,724,400 9,732,000 11,935,000 8,987,900 10,263,100 16,072,400 8,450,300 11,539,600 14,626,600 4,407,800 8,421,900 13,212,900 8,643,700 12,559,000 15,682,200 1,392,100 1,536,100 1,699,300 4,179,900 6,943,100 11,446,700 3,611,700 4,846,000 6,491,300
7,031,600 8,438,000 9,844,300 8,427,900 10,113,500 11,799,000 12,026,400 1,491,500 1,645,900 1,820,700 1,559,000 1,720,300 1,903,000 1,677,100 2,093,300 3,706,800 1,723,900 1,871,600 2,514,100 5,773,300 7,213,800 8,362,600 3,259,100 5,198,300 12,754,200 2,428,400 3,600,000 7,114,200 2,208,400 3,352,700 4,080,900
14,431,600 1,789,800 1,975,000 2,184,800 1,870,700 2,064,400 2,283,600 2,012,500 2,512,000 4,448,200 2,068,700 2,245,900 3,016,900 6,928,000 8,656,600 10,035,200 3,910,900 6,237,900 15,305,100 2,914,000 4,319,900 8,537,100 2,650,100 4,023,300 4,897,100
16,836,900 2,088,100 2,304,200 2,548,900 2,182,500 2,408,400 2,664,200 2,348,000 2,930,700 5,189,600 2,413,500 2,620,300 3,519,700 8,082,600 10,099,300 11,707,700 4,562,800 7,277,600 17,855,900 3,399,700 5,039,900 9,959,900 3,091,800 4,693,800 5,713,300
2,736,600 3,283,900 3,831,200 3,757,100 4,508,500 5,259,900 4,095,400 868,900 1,186,900 1,476,000 1,161,200 1,382,100 1,768,200
4,914,500 1,042,700 1,424,300 1,771,200 1,393,400 1,658,500 2,121,900
5,733,600 1,216,400 1,661,700 2,066,400 1,625,600 1,934,900 2,475,500
-615-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,539,800 1,710,100 2,367,700 2,048,700 2,739,700 3,713,100 1,511,700 2,729,500 4,035,500 2,040,100 2,707,900 3,846,800 1,748,000 2,099,400 2,885,700
1,847,700 2,052,100 2,841,200 2,458,400 3,287,600 4,455,700 1,814,100 3,275,400 4,842,600 2,448,100 3,249,500 4,616,100 2,097,500 2,519,300 3,462,900
2,155,700 2,394,100 3,314,700 2,868,200 3,835,500 5,198,400 2,116,400 3,821,300 5,649,700 2,856,100 3,791,100 5,385,500 2,447,100 2,939,200 4,040,000
812,900 975,400 1,138,000 1,980,600 2,376,700 2,772,800 2,511,800 3,014,200 3,516,500
-616-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,823,800 3,115,900 4,201,200 2,367,900 3,370,200 4,664,600 2,648,000 3,297,700 3,519,500 1,107,600 1,489,700 1,787,700 2,213,500 2,686,800 3,224,200 3,183,400 4,765,100 5,979,800 20,844,100 22,996,500 40,340,700 3,765,700 8,358,200 16,500,200 5,031,700 6,520,700 8,424,600 4,913,200 5,464,300 8,548,300 3,913,400 6,439,000 8,331,500 5,377,200 5,980,300 9,355,600 1,663,700 2,655,700 3,663,700 3,507,700 4,910,800 5,949,400 3,171,300 4,515,900 6,718,600 3,025,200 3,524,200 4,854,900 3,022,000 3,525,500 4,722,500 2,795,900 5,364,600 9,468,900 3,186,000 4,263,300 6,554,900 2,121,300 4,178,200 10,730,900 1,594,800 3,001,500 4,063,000 2,649,900 3,717,200 5,538,600 12,967,900 19,751,000 31,450,300 4,286,500 10,945,300
2,188,600 3,739,000 5,041,400 2,841,400 4,044,200 5,597,500 3,177,600 3,957,200 4,223,400 1,329,200 1,787,700 2,145,200 2,656,200 3,224,200 3,869,000 3,820,000 5,718,100 7,175,800 25,012,900 27,595,800 48,408,900 4,518,800 10,029,900 19,800,300 6,038,000 7,824,800 10,109,500 5,895,800 6,557,200 10,258,000 4,696,100 7,726,800 9,997,800 6,452,600 7,176,400 11,226,700 1,996,400 3,186,900 4,396,400 4,209,200 5,893,000 7,139,300 3,805,600 5,419,000 8,062,300 3,630,200 4,229,100 5,825,900 3,626,400 4,230,600 5,667,000 3,355,000 6,437,500 11,362,700 3,823,200 5,116,000 7,865,900 2,545,600 5,013,900 12,877,000 1,913,800 3,601,800 4,875,600 3,179,800 4,460,700 6,646,300 15,561,500 23,701,200 37,740,400 5,143,700 13,134,400
2,553,400 4,362,200 5,881,600 3,315,000 4,718,200 6,530,400 3,707,200 4,616,800 4,927,300 1,550,700 2,085,600 2,502,800 3,098,800 3,761,600 4,513,900 4,456,700 6,671,200 8,371,700 29,181,700 32,195,100 56,477,000 5,272,000 11,701,500 23,100,300 7,044,300 9,129,000 11,794,500 6,878,400 7,650,000 11,967,600 5,478,700 9,014,600 11,664,100 7,528,000 8,372,500 13,097,800 2,329,200 3,718,000 5,129,100 4,910,800 6,875,100 8,329,100 4,439,900 6,322,200 9,406,100 4,235,300 4,933,900 6,796,900 4,230,800 4,935,700 6,611,500 3,914,200 7,510,400 13,256,500 4,460,400 5,968,700 9,176,900 2,969,900 5,849,500 15,023,200 2,232,800 4,202,100 5,688,200 3,709,800 5,204,100 7,754,000 18,155,000 27,651,400 44,030,500 6,001,000 15,323,400
-617-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
14,223,900 17,068,600 19,913,400 3,715,900 4,459,000 5,202,200 10,240,400 12,288,400 14,336,500 16,244,200 2,292,400 3,340,200 5,255,000 2,909,000 5,227,400 7,181,100 2,508,000 3,478,600 5,341,600
19,493,000 2,750,900 4,008,300 6,306,000 3,490,800 6,272,800 8,617,400 3,009,600 4,174,300 6,409,900
22,741,900 3,209,400 4,676,300 7,357,000 4,072,600 7,318,300 10,053,600 3,511,200 4,870,000 7,478,200
2,149,300 2,579,100 3,009,000 3,041,900 3,650,300 4,258,700 3,890,700 4,668,900 5,447,000 2,305,200 2,766,200 3,227,300 3,774,200 4,529,000 5,283,800 4,616,200 3,595,000 4,709,000 9,334,100 3,061,500 3,715,900 7,832,000
5,539,400 4,314,000 5,650,800 11,200,900 3,673,800 4,459,100 9,398,400
6,462,700 5,032,900 6,592,600 13,067,700 4,286,000 5,202,300 10,964,800
5,408,400 6,490,100 7,571,800 7,279,600 10,032,800 3,514,300 4,910,600 6,095,100 2,126,200 3,241,500 4,392,500 2,442,900 4,230,500 5,014,700 2,660,200 3,896,800 5,093,900 2,697,300 3,100,000 3,720,000 2,739,200 3,191,400 4,092,600 1,501,500 2,134,700 4,637,500 2,206,500 2,911,500 3,769,300 1,258,900 1,614,700 2,172,700 2,004,900 2,987,500 3,944,500
8,735,500 12,039,300 4,217,200 5,892,800 7,314,100 2,551,400 3,889,800 5,271,000 2,931,500 5,076,700 6,017,700 3,192,300 4,676,200 6,112,700 3,236,800 3,720,000 4,464,000 3,287,000 3,829,700 4,911,100 1,801,800 2,561,600 5,564,900 2,647,800 3,493,800 4,523,100 1,510,700 1,937,600 2,607,300 2,405,800 3,585,000 4,733,400
10,191,400 14,045,900 4,920,100 6,874,900 8,533,100 2,976,600 4,538,100 6,149,500 3,420,100 5,922,800 7,020,600 3,724,300 5,455,500 7,131,400 3,776,200 4,340,000 5,208,000 3,834,800 4,468,000 5,729,600 2,102,100 2,988,500 6,492,400 3,089,000 4,076,100 5,277,000 1,762,400 2,260,600 3,041,800 2,806,800 4,182,500 5,522,200
-618-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,944,700 4,733,600 5,522,600 4,586,300 5,503,600 6,420,900 6,122,000 931,600 2,730,300 2,913,000 3,427,600 3,771,400 5,813,900 2,619,500 3,354,400 4,176,200 5,813,000 8,009,900 15,571,300 3,476,800 4,908,900 5,821,300 8,504,200 15,547,700 24,984,500 3,550,800 6,656,200 9,071,000 1,071,200 2,876,600 6,491,000 3,206,100 5,295,500 10,617,500 5,011,200 13,085,700 16,810,000 3,048,000 3,725,700 5,112,300 3,190,800 4,238,500 6,227,800 3,539,800 4,471,000 6,493,600 2,126,400 3,708,000 4,397,800 3,607,200 4,822,500 6,052,900
7,346,400 1,117,900 3,276,400 3,495,600 4,113,200 4,525,700 6,976,600 3,143,400 4,025,300 5,011,500 6,975,600 9,611,900 18,685,600 4,172,100 5,890,600 6,985,600 10,205,100 18,657,200 29,981,400 4,261,000 7,987,400 10,885,200 1,285,400 3,452,000 7,789,200 3,847,300 6,354,600 12,741,000 6,013,400 15,702,800 20,172,000 3,657,600 4,470,800 6,134,700 3,828,900 5,086,200 7,473,400 4,247,700 5,365,200 7,792,300 2,551,700 4,449,600 5,277,300 4,328,600 5,787,000 7,263,400
8,570,800 1,304,200 3,822,500 4,078,200 4,798,700 5,279,900 8,139,400 3,667,300 4,696,200 5,846,700 8,138,200 11,213,900 21,799,800 4,867,500 6,872,400 8,149,900 11,905,900 21,766,800 34,978,300 4,971,100 9,318,600 12,699,500 1,499,600 4,027,300 9,087,400 4,488,600 7,413,700 14,864,500 7,015,700 18,319,900 23,534,000 4,267,200 5,215,900 7,157,200 4,467,100 5,933,900 8,719,000 4,955,700 6,259,400 9,091,000 2,976,900 5,191,200 6,156,900 5,050,100 6,751,600 8,474,000
2,947,400 3,536,900 4,126,300 3,517,500 4,221,100 4,924,600 4,964,700 2,429,700 3,225,800 4,593,800 3,236,200 4,243,400 5,332,000 3,187,200 4,260,300 4,766,900
5,957,700 2,915,700 3,870,900 5,512,500 3,883,500 5,092,100 6,398,400 3,824,600 5,112,300 5,720,300
6,950,600 3,401,600 4,516,100 6,431,300 4,530,700 5,940,800 7,464,800 4,462,100 5,964,400 6,673,700
2,659,100 3,191,000 3,722,800 4,494,600 5,393,500 6,292,400
-619-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,901,200 1,860,200 2,629,700 4,343,700 1,937,100 3,278,600 3,853,100 2,664,700 3,404,600 3,978,100 1,906,900 2,392,500 3,406,300 2,124,000 2,653,600 4,420,800 1,814,900 2,295,200 3,041,500 2,868,000 3,336,400 4,989,000 2,048,100 4,601,600 6,257,900 6,252,100 7,767,600 10,879,600 2,457,100 3,333,700 6,552,600 2,120,500 2,418,800 3,463,600 2,500,000 2,987,100 5,005,800 33,580,100 34,318,800 54,171,800 18,630,100 24,032,600 29,621,600 10,760,800 14,916,700 18,930,400 16,215,900 25,593,100 40,884,800
7,081,400 2,232,200 3,155,700 5,212,400 2,324,500 3,934,300 4,623,700 3,197,600 4,085,500 4,773,800 2,288,300 2,871,000 4,087,600 2,548,800 3,184,300 5,305,000 2,177,900 2,754,200 3,649,800 3,441,600 4,003,700 5,986,800 2,457,700 5,521,900 7,509,500 7,502,500 9,321,100 13,055,500 2,948,500 4,000,500 7,863,100 2,544,600 2,902,600 4,156,300 3,000,100 3,584,500 6,007,000 40,296,100 41,182,600 65,006,100 22,356,100 28,839,100 35,546,000 12,912,900 17,900,000 22,716,500 19,459,100 30,711,700 49,061,800
8,261,600 2,604,300 3,681,600 6,081,200 2,711,900 4,590,000 5,394,300 3,730,500 4,766,500 5,569,400 2,669,600 3,349,500 4,768,800 2,973,600 3,715,100 6,189,200 2,540,900 3,213,200 4,258,100 4,015,300 4,671,000 6,984,600 2,867,300 6,442,200 8,761,000 8,752,900 10,874,600 15,231,400 3,439,900 4,667,200 9,173,600 2,968,700 3,386,300 4,849,000 3,500,100 4,181,900 7,008,200 47,012,100 48,046,300 75,840,500 26,082,100 33,645,600 41,470,300 15,065,100 20,883,300 26,502,600 22,702,300 35,830,300 57,238,700
20,806,500 24,967,800 29,129,100 24,967,900 29,961,500 34,955,100 34,355,600 15,339,700 22,220,800 26,513,600 18,260,100 22,527,500 24,577,400
41,226,800 18,407,700 26,665,000 31,816,300 21,912,100 27,033,000 29,492,900
48,097,900 21,475,600 31,109,200 37,119,000 25,564,100 31,538,500 34,408,400
2,919,400 3,503,300 4,087,200 3,246,100 3,895,300 4,544,500 4,319,500 5,183,400 6,047,300 8,403,400 10,084,100 11,764,800 13,724,500 16,469,300 19,214,200
-620-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
18,056,600 8,151,200 10,855,000 13,387,200 16,683,500 20,735,100 27,170,200 3,169,400 4,426,000 8,522,700
21,667,900 9,781,400 13,026,000 16,064,600 20,020,200 24,882,100 32,604,200 3,803,300 5,311,200 10,227,200
25,279,200 11,411,700 15,197,000 18,742,100 23,356,900 29,029,200 38,038,200 4,437,100 6,196,400 11,931,800
8,216,200 9,859,400 11,502,700 18,589,900 22,307,900 26,025,900 21,443,200 9,513,600 11,911,900 14,734,800 10,723,400 13,396,500 14,082,500 8,111,700 16,874,100 26,148,700 7,486,200 18,507,200 24,719,300 2,821,900 5,038,800 7,260,100 4,341,400 5,372,500 9,938,600 2,376,900 2,755,100 3,306,100 2,539,700 4,534,900 6,534,100 2,398,300 2,480,800 4,348,900 4,283,000 5,826,700 6,992,100 1,441,600 2,314,800 2,777,800 1,767,300 2,057,400 2,468,900 2,919,700 4,445,400 6,035,300 2,816,900 4,397,400 5,249,600 2,933,200 3,387,900 5,065,600 2,194,900 2,781,000 4,014,100 2,460,200 3,062,500 4,476,400
25,731,800 11,416,300 14,294,300 17,681,800 12,868,100 16,075,800 16,899,000 9,734,000 20,248,900 31,378,500 8,983,400 22,208,600 29,663,200 3,386,200 6,046,500 8,712,200 5,209,700 6,447,000 11,926,300 2,852,300 3,306,100 3,967,300 3,047,600 5,441,900 7,840,900 2,877,900 2,977,000 5,218,600 5,139,600 6,992,100 8,390,500 1,729,900 2,777,800 3,333,400 2,120,700 2,468,900 2,962,700 3,503,600 5,334,400 7,242,400 3,380,300 5,276,900 6,299,600 3,519,900 4,065,500 6,078,700 2,633,900 3,337,200 4,816,900 2,952,200 3,675,000 5,371,700
30,020,500 13,319,000 16,676,600 20,628,700 15,012,800 18,755,100 19,715,500 11,356,300 23,623,700 36,608,200 10,480,700 25,910,000 34,607,000 3,950,600 7,054,300 10,164,200 6,078,000 7,521,500 13,914,000 3,327,700 3,857,100 4,628,500 3,555,500 6,348,800 9,147,800 3,357,600 3,473,100 6,088,400 5,996,100 8,157,400 9,789,000 2,018,200 3,240,700 3,888,900 2,474,200 2,880,400 3,456,500 4,087,600 6,223,500 8,449,400 3,943,700 6,156,300 7,349,500 4,106,500 4,743,100 7,091,900 3,072,900 3,893,400 5,619,700 3,444,200 4,287,500 6,267,000
2,407,800 2,889,300 3,370,900
-621-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,956,100 3,547,300 4,138,500 5,776,000 2,168,200 4,992,800 6,312,500 39,116,500 44,267,600 50,080,600 20,757,700 28,903,000 47,728,700 6,303,600 12,755,300 13,255,900 7,407,400 8,769,500 13,541,500 5,260,500 9,529,300 27,506,000 2,149,400 4,439,000 6,715,600 1,918,500 2,672,100 3,581,700 3,258,600 3,709,400 5,179,400 2,881,100 4,010,400 7,482,200 3,176,500 5,169,100 6,115,600 4,220,300 5,042,100 6,783,700 3,516,400 4,941,500 6,247,800 2,654,300 3,178,600 4,171,200 2,166,300 2,979,500 3,136,300 3,738,600 4,239,800 4,682,400 3,710,100 5,140,700 6,026,500
6,931,200 2,601,900 5,991,400 7,575,000 46,939,800 53,121,100 60,096,700 24,909,200 34,683,500 57,274,400 7,564,300 15,306,300 15,907,100 8,888,800 10,523,300 16,249,800 6,312,600 11,435,200 33,007,200 2,579,200 5,326,800 8,058,700 2,302,200 3,206,500 4,298,000 3,910,300 4,451,300 6,215,200 3,457,300 4,812,500 8,978,600 3,811,800 6,202,900 7,338,700 5,064,400 6,050,500 8,140,400 4,219,700 5,929,800 7,497,300 3,185,100 3,814,300 5,005,500 2,599,500 3,575,400 3,763,600 4,486,300 5,087,800 5,618,800 4,452,100 6,168,800 7,231,800
8,086,400 3,035,500 6,990,000 8,837,500 54,763,100 61,974,600 70,112,800 29,060,800 40,464,100 66,820,100 8,825,000 17,857,400 18,558,300 10,370,300 12,277,200 18,958,100 7,364,700 13,341,000 38,508,400 3,009,100 6,214,600 9,401,800 2,685,900 3,740,900 5,014,300 4,562,000 5,193,200 7,251,100 4,033,600 5,614,600 10,475,000 4,447,100 7,236,700 8,561,800 5,908,500 7,059,000 9,497,100 4,923,000 6,918,100 8,746,900 3,716,000 4,450,000 5,839,700 3,032,800 4,171,300 4,390,800 5,234,100 5,935,700 6,555,300 5,194,100 7,197,000 8,437,100
2,807,800 3,369,300 3,930,900 4,523,300 6,311,900 5,714,600 7,181,600 8,417,000 5,884,400 7,725,500 10,229,800 2,397,700 3,118,500 6,178,300 2,704,200
5,427,900 7,574,200 6,857,500 8,617,900 10,100,500 7,061,300 9,270,600 12,275,700 2,877,300 3,742,300 7,414,000 3,245,000
6,332,600 8,836,600 8,000,400 10,054,200 11,783,900 8,238,100 10,815,700 14,321,700 3,356,800 4,366,000 8,649,700 3,785,900
-622-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
2,974,600 3,001,600 4,388,400 5,143,100 8,080,500 8,497,300 11,868,900 17,329,800 5,025,300
3,569,500 3,602,000 5,266,100 6,171,700 9,696,600 10,196,800 14,242,700 20,795,800 6,030,300
4,164,400 4,202,300 6,143,800 7,200,400 11,312,700 11,896,300 16,616,500 24,261,800 7,035,400
8,924,800 12,280,600 5,607,000 6,182,000 10,476,200 4,284,300 5,563,800 7,862,600 3,536,900 5,082,100 7,747,400 2,150,100 3,055,400 3,666,400 2,126,200 2,861,200 4,733,300
10,709,700 14,736,700 6,728,500 7,418,400 12,571,400 5,141,200 6,676,500 9,435,100 4,244,300 6,098,500 9,296,800 2,580,100 3,666,500 4,399,600 2,551,400 3,433,400 5,679,900
12,494,700 17,192,800 7,849,900 8,654,700 14,666,700 5,998,100 7,789,300 11,007,600 4,951,700 7,114,900 10,846,300 3,010,100 4,277,500 5,132,900 2,976,600 4,005,600 6,626,600
2,866,200 3,439,400 4,012,700 3,707,600 4,449,100 5,190,700 5,710,900 1,817,200 2,439,300 3,914,000 1,804,100 2,689,700 3,774,800 2,653,000 3,181,700 3,712,600 1,142,000 1,712,400 2,054,900 1,146,700 1,629,600 1,955,500 13,548,000 20,450,300 27,325,000 6,392,100 10,968,400 13,617,400 3,582,200 7,185,200 12,094,300 4,702,800 7,568,600 10,826,200 1,230,000 1,427,700 1,657,200 2,575,900 3,540,300 8,044,700 1,223,300 1,618,000 4,280,000
6,853,100 2,180,600 2,927,100 4,696,800 2,164,900 3,227,600 4,529,800 3,183,600 3,818,100 4,455,100 1,370,400 2,054,900 2,465,900 1,376,000 1,955,500 2,346,600 16,257,600 24,540,400 32,789,900 7,670,500 13,162,000 16,340,900 4,298,700 8,622,200 14,513,200 5,643,300 9,082,400 12,991,400 1,476,000 1,713,300 1,988,700 3,091,100 4,248,400 9,653,700 1,468,000 1,941,600 5,136,100
7,995,300 2,544,100 3,415,000 5,479,700 2,525,800 3,765,500 5,284,800 3,714,200 4,454,400 5,197,600 1,598,800 2,397,300 2,876,900 1,605,300 2,281,400 2,737,700 18,967,200 28,630,400 38,254,900 8,948,900 15,355,700 19,064,400 5,015,100 10,059,300 16,932,000 6,583,900 10,596,100 15,156,700 1,722,000 1,998,800 2,320,100 3,606,200 4,956,500 11,262,600 1,712,600 2,265,200 5,992,100
-623-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,391,700 2,870,000 3,348,400 2,810,900 4,136,300 2,118,400 3,181,800 4,485,200
3,373,100 4,963,500 2,542,000 3,818,200 5,382,200
3,935,200 5,790,800 2,965,700 4,454,600 6,279,300
7,488,200 8,985,800 10,483,400 10,643,400 12,772,100 14,900,700 14,950,800 6,636,900 10,887,500 18,497,700
17,940,900 7,964,200 13,065,000 22,197,200
20,931,100 9,291,600 15,242,500 25,896,700
16,248,200 19,497,800 22,747,500 19,004,600 22,805,500 26,606,500 23,521,400 8,321,600 10,690,900 12,791,900 5,283,300 8,546,000 10,916,400
28,225,700 9,985,900 12,829,000 15,350,200 6,340,000 10,255,200 13,099,700
32,929,900 11,650,300 14,967,200 17,908,600 7,396,700 11,964,400 15,282,900
5,914,100 7,096,900 8,279,700 7,922,800 9,507,400 11,091,900 16,139,500 9,735,500 21,363,500 46,079,000 8,892,200 11,360,800 28,284,800 6,100,300 9,885,000 14,134,700 3,105,300 5,507,100 7,863,100 3,721,200 6,175,300 10,142,600
19,367,400 11,682,700 25,636,200 55,294,800 10,670,700 13,632,900 33,941,800 7,320,400 11,862,000 16,961,600 3,726,400 6,608,500 9,435,700 4,465,500 7,410,400 12,171,100
22,595,300 13,629,800 29,908,900 64,510,600 12,449,100 15,905,100 39,598,700 8,540,400 13,839,000 19,788,500 4,347,400 7,709,900 11,008,300 5,209,700 8,645,400 14,199,600
5,747,100 6,896,500 8,046,000 7,225,400 8,670,500 10,115,600 10,914,900 10,647,600 11,712,300 13,409,100 6,052,700 7,188,100 16,178,900 2,132,100 3,179,700 6,016,100 2,656,800 5,825,000 8,422,000 2,120,800
13,097,900 12,777,100 14,054,800 16,090,900 7,263,200 8,625,800 19,414,700 2,558,600 3,815,700 7,219,300 3,188,200 6,990,000 10,106,400 2,544,900
15,280,900 14,906,600 16,397,300 18,772,700 8,473,800 10,063,400 22,650,500 2,985,000 4,451,600 8,422,500 3,719,600 8,155,000 11,790,800 2,969,100
-624-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,527,400 4,232,900 4,938,400 4,718,300 5,661,900 6,605,600 3,531,300 4,237,500 4,943,800 5,305,600 6,366,700 7,427,800 10,351,100 4,027,300 4,967,100 7,464,100 2,388,100 3,183,100 7,223,500 2,044,600 3,274,100 5,500,300 2,653,600 3,711,300 5,182,600 2,005,700 3,022,600 3,639,400
12,421,300 4,832,800 5,960,500 8,956,900 2,865,700 3,819,800 8,668,200 2,453,500 3,928,900 6,600,300 3,184,300 4,453,600 6,219,100 2,406,800 3,627,200 4,367,300
14,491,500 5,638,200 6,953,900 10,449,700 3,343,300 4,456,400 10,112,800 2,862,400 4,583,800 7,700,400 3,715,000 5,195,800 7,255,600 2,807,900 4,231,700 5,095,100
2,091,600 2,509,900 2,928,200 3,523,100 4,227,700 4,932,300 6,880,800 2,109,800 3,089,500 3,452,900
8,256,900 2,531,800 3,707,400 4,143,500
9,633,100 2,953,800 4,325,300 4,834,100
2,124,500 2,549,300 2,974,200 2,657,100 3,188,500 3,719,900 5,957,100 68,020,600 68,020,600 68,020,600 6,127,900 9,689,800 15,106,400 3,123,200 6,218,000 13,493,200 6,828,500 9,556,100 13,372,700 6,249,300 9,454,000 10,880,600 5,612,300 7,621,400 8,870,300 2,384,500 2,884,000 4,242,000 1,830,500 3,198,000 3,979,000 2,154,600 4,219,900 5,079,400 3,428,900 4,135,700 6,337,600
7,148,500 81,624,700 81,624,700 81,624,700 7,353,500 11,627,700 18,127,600 3,747,900 7,461,600 16,191,900 8,194,200 11,467,400 16,047,200 7,499,200 11,344,800 13,056,700 6,734,800 9,145,700 10,644,400 2,861,300 3,460,800 5,090,400 2,196,500 3,837,600 4,774,800 2,585,500 5,063,900 6,095,200 4,114,700 4,962,800 7,605,200
8,340,000 95,228,800 95,228,800 95,228,800 8,579,100 13,565,700 21,148,900 4,372,500 8,705,200 18,890,500 9,559,900 13,378,600 18,721,800 8,749,000 13,235,500 15,232,900 7,857,300 10,670,000 12,418,400 3,338,200 4,037,700 5,938,800 2,562,600 4,477,200 5,570,600 3,016,400 5,907,900 7,111,100 4,800,500 5,789,900 8,872,700
1,838,400 2,206,000 2,573,700
-625-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 2,608,600 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 4,181,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,171,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 2,694,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 3,075,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,659,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,795,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 5,052,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,541,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 4,804,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 5,638,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 2,472,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 2,747,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 3,417,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 1,751,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 2,103,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 2,643,000 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,552,400 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,837,400 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,204,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 39,108,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 48,391,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 56,797,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 53,381,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 61,233,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 69,964,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 6,505,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 9,238,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 10,439,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 21,111,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 27,398,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 39,282,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 11,480,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 21,645,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 26,414,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,787,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 10,620,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 14,069,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,669,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 10,287,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 13,627,800
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,130,300 3,652,000 5,017,800 2,606,200 3,233,800 3,690,300 3,191,200 4,554,900 6,062,900 5,450,100 5,765,800 6,765,800 2,966,400 3,296,800 4,101,300
5,854,100 3,040,500 3,772,800 4,305,400 3,723,100 5,314,100 7,073,400 6,358,500 6,726,700 7,893,500 3,460,800 3,846,300 4,784,800
2,101,700 2,451,900 2,524,100 2,944,800 3,171,600 1,862,900 2,204,900 2,645,900
3,700,200 2,173,400 2,572,400 3,086,900
46,930,400 54,752,100 58,069,300 67,747,500 68,157,000 79,516,500 64,057,700 74,734,000 73,480,600 85,727,400 83,956,800 97,949,700 7,807,000 9,108,200 11,085,900 12,933,600 12,527,100 14,614,900 25,334,300 29,556,600 32,878,400 38,358,100 47,139,400 54,995,900 13,776,000 16,072,000 25,974,400 30,303,500 31,697,600 36,980,600 4,545,500 5,303,100 12,744,600 14,868,700 16,883,500 19,697,400 4,402,800 5,136,600 12,344,500 14,401,900 16,353,400 19,078,900
-626-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,878,900 4,654,700 5,430,400 5,504,100 6,604,900 7,705,700 8,912,200 10,694,600 12,477,100 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 6,146,300 8,727,700 9,862,300 5,806,600 8,256,100 9,344,300 5,038,100 6,650,300 9,902,600
‐ 7,375,500 10,473,200 11,834,800 6,967,900 9,907,400 11,213,200 6,045,800 7,980,400 11,883,100
‐ 8,604,800 12,218,800 13,807,200 8,129,200 11,558,600 13,082,000 7,053,400 9,310,500 13,863,600
2,550,800 3,061,000 3,571,200 5,192,500 6,231,000 7,269,500 9,634,000 1,913,200 3,831,200 4,495,200
11,560,900 2,295,800 4,597,400 5,394,300
13,487,700 2,678,400 5,363,700 6,293,300
1,731,400 2,077,700 2,424,000 3,327,200 3,992,700 4,658,100 6,785,100 3,358,800 6,045,800 8,252,200
8,142,200 4,030,500 7,254,900 9,902,600
9,499,200 4,702,300 8,464,100 11,553,000
1,952,200 2,342,600 2,733,000 2,405,400 2,886,400 3,367,500 3,292,700 1,647,200 2,415,500 4,128,300 1,435,200 1,910,300 3,311,500 2,119,500 3,760,100 6,103,100
3,951,300 1,976,700 2,898,600 4,954,000 1,722,300 2,292,300 3,973,700 2,543,400 4,512,100 7,323,700
4,609,800 2,306,100 3,381,600 5,779,700 2,009,300 2,674,400 4,636,000 2,967,300 5,264,100 8,544,400
1,072,600 1,287,100 1,501,600 2,278,300 2,733,900 3,189,600 4,320,400 5,184,500 6,048,600 717,400 860,800 1,004,300 1,353,800 1,753,400 3,714,600 4,724,200 6,764,000
1,624,500 2,104,100 4,457,600 5,669,000 8,116,800
1,895,300 2,454,700 5,200,500 6,613,800 9,469,600
1,790,400 2,148,500 2,506,500
-627-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,657,100 3,188,600 3,720,000 3,195,800 1,197,900 1,608,900 2,926,900
3,835,000 1,437,500 1,930,700 3,512,300
4,474,100 1,677,100 2,252,500 4,097,700
546,300 655,600 764,800 1,041,200 1,249,500 1,457,700 1,513,600 1,816,400 2,119,100 647,000 776,400 905,700 1,018,100 1,221,700 1,425,400 1,639,800 1,131,500 1,710,600 2,669,700 3,914,600 6,077,100 16,051,200 6,056,100 7,677,100 11,046,100 4,732,200 7,256,600 10,658,400 4,486,200 5,227,200 8,665,000 2,845,700 3,492,300 4,138,400 3,153,800 4,483,700 5,779,300
1,967,800 1,357,800 2,052,700 3,203,700 4,697,600 7,292,500 19,261,400 7,267,400 9,212,500 13,255,300 5,678,600 8,707,900 12,790,100 5,383,500 6,272,600 10,398,000 3,414,800 4,190,800 4,966,100 3,784,500 5,380,500 6,935,200
2,295,700 1,584,100 2,394,800 3,737,600 5,480,500 8,507,900 22,471,600 8,478,600 10,747,900 15,464,500 6,625,100 10,159,200 14,921,800 6,280,700 7,318,000 12,131,000 3,983,900 4,889,300 5,793,800 4,415,300 6,277,200 8,091,100
4,320,200 5,184,200 6,048,300 6,429,600 7,715,500 9,001,500 16,506,100 3,705,000 5,023,900 9,824,300 2,666,300 6,103,900 9,371,400 1,210,400 1,467,100 1,543,300 2,542,800 2,957,800 3,837,100
19,807,300 4,446,000 6,028,600 11,789,200 3,199,500 7,324,700 11,245,700 1,452,500 1,760,500 1,852,000 3,051,400 3,549,400 4,604,500
23,108,500 5,187,000 7,033,400 13,754,100 3,732,800 8,545,500 13,120,000 1,694,600 2,053,900 2,160,700 3,559,900 4,141,000 5,371,900
1,927,100 2,312,500 2,697,900 2,271,900 2,726,200 3,180,600 2,717,300 2,653,900 3,177,900 5,336,700
3,260,700 3,184,600 3,813,500 6,404,000
3,804,200 3,715,400 4,449,100 7,471,400
2,131,000 2,557,200 2,983,400
-628-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,654,900 3,185,900 3,716,900 3,715,600 3,475,800 7,160,000 8,780,700 6,612,500 7,550,700 11,824,700 6,217,000 8,489,900 10,761,000 3,242,900 6,196,100 9,720,900 6,359,300 9,239,900 11,537,600 1,024,200 1,130,200 1,250,200 3,075,200 5,108,100 8,421,500 2,657,200 3,565,300 4,775,700
4,458,700 4,170,900 8,592,000 10,536,900 7,935,000 9,060,900 14,189,700 7,460,400 10,187,800 12,913,200 3,891,500 7,435,300 11,665,100 7,631,100 11,087,800 13,845,200 1,229,000 1,356,200 1,500,200 3,690,300 6,129,800 10,105,800 3,188,600 4,278,300 5,730,900
5,201,800 4,866,100 10,024,000 12,293,000 9,257,500 10,571,000 16,554,600 8,703,900 11,885,800 15,065,400 4,540,000 8,674,500 13,609,300 8,903,000 12,935,800 16,152,700 1,433,800 1,582,200 1,750,300 4,305,300 7,151,400 11,790,100 3,720,100 4,991,400 6,686,000
7,242,600 8,691,100 10,139,600 8,680,700 10,416,900 12,153,000 12,387,200 1,536,300 1,695,200 1,875,300 1,605,700 1,771,900 1,960,100 1,727,400 2,156,100 3,818,000 1,775,700 1,927,800 2,589,500 5,946,500 7,430,200 8,613,500 3,356,900 5,354,200 13,136,900 2,501,200 3,708,000 7,327,700 2,274,700 3,453,300 4,203,300
14,864,600 1,843,500 2,034,300 2,250,300 1,926,900 2,126,300 2,352,100 2,072,900 2,587,400 4,581,600 2,130,800 2,313,300 3,107,400 7,135,800 8,916,300 10,336,200 4,028,300 6,425,100 15,764,200 3,001,500 4,449,500 8,793,200 2,729,600 4,144,000 5,044,000
17,342,000 2,150,800 2,373,300 2,625,400 2,248,000 2,480,700 2,744,100 2,418,400 3,018,600 5,345,200 2,485,900 2,698,900 3,625,300 8,325,100 10,402,300 12,058,900 4,699,600 7,495,900 18,391,600 3,501,700 5,191,100 10,258,700 3,184,600 4,834,600 5,884,700
2,818,700 3,382,400 3,946,100 3,869,800 4,643,800 5,417,700 4,218,300 895,000 1,222,500 1,520,300 1,196,000 1,423,600 1,821,300
5,062,000 1,073,900 1,467,100 1,824,400 1,435,200 1,708,300 2,185,500
5,905,600 1,252,900 1,711,600 2,128,400 1,674,400 1,993,000 2,549,800
-629-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,586,000 1,761,400 2,438,700 2,110,200 2,821,800 3,824,500 1,557,100 2,811,400 4,156,500 2,101,300 2,789,100 3,962,200 1,800,400 2,162,400 2,972,300
1,903,200 2,113,600 2,926,400 2,532,200 3,386,200 4,589,400 1,868,500 3,373,600 4,987,900 2,521,500 3,347,000 4,754,600 2,160,500 2,594,900 3,566,800
2,220,400 2,465,900 3,414,200 2,954,200 3,950,600 5,354,300 2,179,900 3,935,900 5,819,200 2,941,800 3,904,800 5,547,100 2,520,600 3,027,300 4,161,200
837,200 1,004,700 1,172,100 2,040,000 2,448,000 2,856,000 2,587,200 3,104,600 3,622,000
-630-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 927,400 1,203,000 2,237,200 1,848,800 2,402,600 441,900 785,600 345,600 601,700 623,600 707,900 1,064,300 1,451,700 1,330,500 431,000 994,900 360,900 619,600 1,887,200 675,900 1,596,100 389,400 953,900 1,493,000 1,252,200 307,100 930,700 517,500 266,100 287,700 253,900 303,700 422,800 346,000 342,000 292,700 456,000 189,700 234,700 256,300 5,460,400 2,182,300 2,189,600 563,200 922,300 577,500 1,173,700 752,100 430,700 325,200 524,500 275,700 247,900 1,934,200 859,700 491,200 2,013,500 1,342,300 261,400 2,181,300 1,510,100 3,396,800 784,500 482,600 259,500 206,000 243,800
-631-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 3,716,700 1,809,200 2,299,300 4,069,300 3,374,000 2,570,300 847,400 2,860,800 1,867,900 459,200 4,295,000 3,888,200 2,607,100 2,469,900 305,300 293,300 1,180,300 322,600 287,400 317,600 1,090,200 1,489,200 1,300,700 1,148,700 695,700 289,100 509,500 349,800 315,800 307,700 390,700 445,500 261,200 749,600 1,366,100 1,048,700 2,465,300 321,000 321,000 2,278,100 1,324,600 254,100 1,175,600 3,053,800 701,100 552,300 270,500 233,500 293,000 408,600 978,500 862,500 603,700 450,400 247,900 1,048,300 840,000 358,900 409,500 1,342,100 282,600 1,371,200 1,049,000 319,900 354,600 346,400 199,600
-632-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,142,900 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,570,400 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 311,200 PROSEDUR BUNION 953,800 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 356,000 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 384,900 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 356,500 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 565,500 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 435,000 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,089,400 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 321,400 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 894,300 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,195,000 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 261,700 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,592,900 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 863,200 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,865,400 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 941,700 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 415,900 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 319,900 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 64,200 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 414,600 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 936,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 365,100 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 493,200 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 282,000 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 104,500 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 284,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,241,300 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,410,800 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,023,600 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 988,400 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 552,300 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 376,300 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 851,100 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 450,100 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 905,900 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 524,500 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 312,300 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 522,700 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 235,300 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 359,200 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 344,200 PROSEDUR DIALISIS 721,600 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,641,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,321,000 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,164,800 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 822,000 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 302,400 NEONATAL, BBL GROUP-3 302,400 NEONATAL, BBL GROUP-4 302,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 247,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 156,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 246,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 301,100 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 325,700 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 239,900 GIGI 211,600 MEDICAL CHECK-UP 94,500 RONGENT (PLAIN FILM) 103,900 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 76,800 VAKSINASI 90,100 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 86,000 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 131,200 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 112,100 ABORSI MENGANCAM 168,100
-633-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 184,700 104,500 126,900 86,700 135,300 192,000 136,700 188,700 533,500 618,500 129,200 256,700 157,300 224,500 431,900 369,700 265,800 251,700 128,500 126,200 296,300 178,100 255,500 181,000 145,300 1,864,000 1,917,400 304,700 315,500 603,400 757,900 772,400 399,000 1,243,400 268,800 324,300 325,300 260,500 329,000 311,400 145,900 320,500 284,100 257,000 290,600 2,405,800 312,400 865,800 310,500 441,800 463,800 370,000 751,900 770,000 820,900 718,100 1,247,300 213,900 1,485,400 282,000 753,000 1,711,200 1,978,600 864,400 313,300 611,000 608,500
-634-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 282,000 2,210,600 1,738,800 133,700 153,700 199,700 269,000 939,000 444,500 916,200 1,105,400 529,700 736,900 509,300 548,000 593,000 289,100 717,500 183,500 679,700 1,010,900 74,500
-635-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 973,800 1,263,200 2,349,000 1,941,200 2,522,700 464,000 824,800 362,800 631,800 654,700 743,300 1,117,500 1,524,300 1,397,100 452,600 1,044,600 378,900 650,500 1,981,500 709,700 1,675,900 408,900 1,001,600 1,567,600 1,314,800 322,500 977,300 543,400 279,400 302,100 266,600 318,900 444,000 363,300 359,100 307,400 478,800 199,200 246,400 269,100 5,733,400 2,291,400 2,299,100 591,400 968,400 606,300 1,232,400 789,700 452,200 341,500 550,800 289,500 260,300 2,031,000 902,600 515,800 2,114,200 1,409,400 274,500 2,290,400 1,585,600 3,566,600 823,700 506,700 272,500 216,300 255,900
-636-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 3,902,500 1,899,600 2,414,300 4,272,800 3,542,700 2,698,800 889,700 3,003,800 1,961,300 482,100 4,509,700 4,082,600 2,737,400 2,593,400 320,500 308,000 1,239,300 338,700 301,800 333,500 1,144,700 1,563,600 1,365,700 1,206,200 730,500 303,500 535,000 367,300 331,600 323,100 410,200 467,800 274,200 787,100 1,434,400 1,101,100 2,588,500 337,100 337,100 2,392,000 1,390,900 266,800 1,234,300 3,206,500 736,200 579,900 284,100 245,200 307,700 429,100 1,027,400 905,600 633,900 472,900 260,300 1,100,700 882,000 376,900 430,000 1,409,200 296,800 1,439,700 1,101,400 335,900 372,300 363,700 209,600
-637-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,200,100 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,648,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 326,800 PROSEDUR BUNION 1,001,500 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 373,800 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 404,200 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 374,300 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 593,800 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 456,700 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,143,900 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 337,500 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 939,000 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,254,700 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 274,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,672,600 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 906,300 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,958,700 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 988,700 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 436,700 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 335,900 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 67,400 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 435,300 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 983,700 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 383,400 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 517,800 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 296,100 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 109,700 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 299,000 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,453,300 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,531,300 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,224,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,037,900 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 579,900 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 395,100 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 893,600 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 472,700 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 951,200 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 550,800 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 327,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 548,800 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 247,100 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 377,100 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 361,400 PROSEDUR DIALISIS 757,700 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,724,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,387,100 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,223,000 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 863,100 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 317,500 NEONATAL, BBL GROUP-3 317,500 NEONATAL, BBL GROUP-4 317,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 259,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 164,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 258,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 316,200 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 342,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 251,900 GIGI 222,200 MEDICAL CHECK-UP 99,200 RONGENT (PLAIN FILM) 109,100 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 80,700 VAKSINASI 94,700 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 90,300 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 137,800 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 117,700 ABORSI MENGANCAM 176,500
-638-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 193,900 109,700 133,200 91,000 142,100 201,600 143,500 198,200 560,200 649,400 135,700 269,600 165,100 235,800 453,500 388,200 279,100 264,300 134,900 132,500 311,200 187,000 268,300 190,000 152,600 1,957,200 2,013,300 319,900 331,300 633,600 795,800 811,000 418,900 1,305,600 282,200 340,500 341,600 273,500 345,500 326,900 153,200 336,500 298,300 269,800 305,100 2,526,100 328,000 909,100 326,100 463,900 487,000 388,500 789,400 808,500 862,000 754,000 1,309,700 224,600 1,559,700 296,100 790,600 1,796,800 2,077,600 907,600 328,900 641,500 639,000
-639-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 4 Rumah Sakit D Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 296,100 2,321,200 1,825,800 140,400 161,400 209,700 282,400 986,000 466,700 962,000 1,160,600 556,200 773,700 534,800 575,400 622,700 303,500 753,400 192,700 713,700 1,061,400 78,200
-640-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,913,900 6,686,500 9,015,500 4,745,500 6,754,300 9,348,500 3,094,900 5,342,400 7,697,400 2,193,800 3,876,900 4,652,300 2,457,700 4,135,200 4,962,200 20,146,300 25,088,900 28,343,400 55,547,600 61,283,700 135,085,700 8,979,000 19,929,400 39,343,300 35,829,900 42,693,300 65,973,100 10,543,500 11,726,200 18,344,400 8,398,000 13,817,900 17,879,100 22,002,700 23,109,000 40,906,900 3,570,200 5,699,100 7,862,100 7,527,400 10,538,400 12,767,200 6,805,600 9,690,900 14,417,900 6,492,000 7,562,900 10,418,500 6,485,000 7,565,600 10,134,300 13,134,800 21,124,300 39,580,100 6,837,100 9,149,000 14,066,700 4,552,300 8,966,300 23,028,000 3,422,400 6,441,000 8,719,000 5,686,500 7,977,000 11,885,600 34,356,300 52,327,100 74,990,400 9,198,600 23,488,300
4,696,600 8,023,800 10,818,600 5,694,600 8,105,100 11,218,200 3,713,900 6,410,800 9,236,800 2,632,500 4,652,300 5,582,800 2,949,300 4,962,200 5,954,600 24,175,600 30,106,700 34,012,100 66,657,200 73,540,400 162,102,800 10,774,800 23,915,200 47,211,900 42,995,900 51,231,900 79,167,700 12,652,200 14,071,500 22,013,200 10,077,600 16,581,500 21,454,900 26,403,200 27,730,800 49,088,300 4,284,300 6,838,900 9,434,500 9,032,900 12,646,100 15,320,600 8,166,700 11,629,100 17,301,500 7,790,400 9,075,500 12,502,200 7,782,100 9,078,800 12,161,200 15,761,700 25,349,200 47,496,200 8,204,500 10,978,800 16,880,000 5,462,800 10,759,600 27,633,600 4,106,900 7,729,300 10,462,800 6,823,800 9,572,400 14,262,700 41,227,600 62,792,500 89,988,400 11,038,300 28,185,900
5,479,400 9,361,100 12,621,700 6,643,700 9,456,000 13,087,900 4,332,900 7,479,300 10,776,300 3,071,300 5,427,700 6,513,300 3,440,800 5,789,200 6,947,000 28,204,900 35,124,400 39,680,700 77,766,700 85,797,100 189,119,900 12,570,600 27,901,100 55,080,600 50,161,900 59,770,600 92,362,300 14,760,900 16,416,700 25,682,100 11,757,200 19,345,000 25,030,800 30,803,700 32,352,600 57,269,700 4,998,300 7,978,700 11,006,900 10,538,300 14,753,800 17,874,000 9,527,800 13,567,300 20,185,100 9,088,800 10,588,000 14,585,900 9,079,100 10,591,900 14,188,100 18,388,700 29,574,100 55,412,200 9,571,900 12,808,600 19,693,400 6,373,300 12,552,900 32,239,300 4,791,400 9,017,500 12,206,600 7,961,100 11,167,800 16,639,900 48,098,800 73,257,900 104,986,500 12,878,000 32,883,600
-641-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
30,523,900 36,628,700 42,733,500 7,974,100 9,568,900 11,163,700 21,975,400 26,370,500 30,765,600 34,859,500 3,151,100 5,171,300 8,135,700 6,242,600 11,217,800 15,410,500 5,382,000 7,465,000 11,462,800
41,831,400 3,781,400 6,205,600 9,762,900 7,491,200 13,461,300 18,492,500 6,458,400 8,957,900 13,755,300
48,803,300 4,411,600 7,239,900 11,390,000 8,739,700 15,704,900 21,574,600 7,534,800 10,450,900 16,047,900
4,612,300 5,534,700 6,457,200 6,527,900 7,833,500 9,139,100 8,349,400 10,019,300 11,689,100 4,946,800 5,936,200 6,925,600 8,099,200 9,719,100 11,338,900 9,906,200 9,861,000 13,461,700 32,457,500 10,252,200 14,231,300 26,887,500
11,887,400 11,833,200 16,154,000 38,949,000 12,302,600 17,077,500 32,265,100
13,868,700 13,805,300 18,846,300 45,440,500 14,353,100 19,923,800 37,642,600
11,606,300 13,927,500 16,248,800 15,621,700 21,530,000 4,107,400 7,955,400 13,330,200 4,562,700 6,956,100 9,426,100 5,242,400 9,078,600 10,761,500 5,708,800 8,362,400 10,931,300 5,788,300 6,652,600 7,983,000 5,878,200 6,848,700 8,782,500 3,222,200 4,580,900 9,951,800 4,735,000 6,247,900 8,088,700 2,701,500 3,465,100 4,662,600 4,302,400 6,411,100 8,464,700
18,746,100 25,836,000 4,928,900 9,546,500 15,996,200 5,475,200 8,347,400 11,311,300 6,290,900 10,894,300 12,913,800 6,850,600 10,034,900 13,117,600 6,946,000 7,983,100 9,579,600 7,053,800 8,218,400 10,539,000 3,866,600 5,497,100 11,942,200 5,682,000 7,497,500 9,706,500 3,241,800 4,158,100 5,595,100 5,162,900 7,693,300 10,157,600
21,870,400 30,142,000 5,750,400 11,137,500 18,662,200 6,387,700 9,738,600 13,196,500 7,339,400 12,710,100 15,066,000 7,992,300 11,707,300 15,303,800 8,103,700 9,313,600 11,176,100 8,229,400 9,588,100 12,295,500 4,511,000 6,413,300 13,932,500 6,629,000 8,747,100 11,324,200 3,782,100 4,851,100 6,527,600 6,023,300 8,975,500 11,850,500
-642-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
8,465,100 10,158,200 11,851,200 9,842,100 11,810,500 13,779,000 13,137,500 1,999,100 5,859,200 6,251,200 7,355,600 8,093,200 12,476,300 5,621,400 7,198,500 8,962,000 23,846,500 34,201,700 55,956,800 37,077,200 45,410,300 55,803,000 18,249,700 33,364,800 53,615,800 7,619,900 14,283,900 19,466,100 2,298,700 6,173,200 13,929,400 12,904,800 19,527,000 33,297,000 32,149,100 43,344,900 65,089,900 6,540,900 7,995,200 10,970,700 6,847,300 9,095,700 13,364,700 7,596,200 9,594,600 13,934,900 4,563,200 7,957,300 9,437,500 7,740,900 10,349,000 12,989,200
15,765,100 2,399,000 7,031,100 7,501,500 8,826,700 9,711,900 14,971,600 6,745,700 8,638,100 10,754,400 28,615,800 41,042,000 67,148,200 44,492,600 54,492,300 66,963,600 21,899,700 40,037,800 64,339,000 9,143,900 17,140,700 23,359,400 2,758,400 7,407,800 16,715,300 15,485,700 23,432,400 39,956,400 38,578,900 52,013,900 78,107,900 7,849,000 9,594,200 13,164,900 8,216,700 10,914,900 16,037,700 9,115,500 11,513,500 16,721,900 5,475,800 9,548,700 11,325,000 9,289,100 12,418,800 15,587,100
18,392,600 2,798,800 8,202,900 8,751,700 10,297,800 11,330,500 17,466,900 7,869,900 10,077,800 12,546,800 33,385,100 47,882,400 78,339,500 51,908,000 63,574,400 78,124,200 25,549,600 46,710,700 75,062,100 10,667,900 19,997,400 27,252,600 3,218,200 8,642,400 19,501,200 18,066,700 27,337,800 46,615,800 45,008,800 60,682,800 91,125,900 9,157,200 11,193,200 15,359,000 9,586,200 12,734,000 18,710,600 10,634,700 13,432,400 19,508,900 6,388,400 11,140,200 13,212,500 10,837,200 14,488,600 18,184,900
6,325,000 7,590,000 8,855,000 7,548,500 9,058,200 10,568,000 10,654,100 5,214,100 6,922,400 9,858,100 6,944,800 9,106,200 11,442,300 6,839,600 9,142,400 10,229,700
12,785,000 6,256,900 8,306,900 11,829,700 8,333,800 10,927,400 13,730,800 8,207,500 10,970,900 12,275,600
14,915,800 7,299,700 9,691,400 13,801,300 9,722,700 12,748,700 16,019,300 9,575,400 12,799,400 14,321,500
5,706,400 6,847,700 7,989,000 9,645,200 11,574,200 13,503,300
-643-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
12,663,700 3,991,900 5,643,300 9,321,400 4,156,900 7,035,700 8,268,600 3,114,400 5,515,600 8,700,300 4,092,100 5,134,200 7,309,800 4,558,000 5,694,600 9,487,000 3,894,700 4,925,300 6,527,000 4,440,300 5,165,400 7,723,900 13,134,500 14,515,700 19,740,500 8,950,000 11,119,500 15,574,500 4,745,500 6,438,600 12,655,400 4,550,400 5,190,700 7,432,700 5,365,000 6,410,200 10,742,400 72,061,700 73,647,000 116,250,800 39,979,500 51,573,100 63,567,000 37,705,000 52,266,900 66,330,700 56,819,300 89,676,300 143,257,200
15,196,500 4,790,300 6,772,000 11,185,700 4,988,300 8,442,800 9,922,300 3,737,200 6,618,700 10,440,400 4,910,500 6,161,000 8,771,800 5,469,600 6,833,500 11,384,400 4,673,700 5,910,400 7,832,400 5,328,400 6,198,500 9,268,700 15,761,400 17,418,800 23,688,600 10,740,100 13,343,400 18,689,400 5,694,600 7,726,400 15,186,500 5,460,500 6,228,800 8,919,300 6,438,000 7,692,200 12,890,800 86,474,000 88,376,400 139,500,900 47,975,400 61,887,700 76,280,400 45,246,000 62,720,300 79,596,900 68,183,200 107,611,500 171,908,700
17,729,200 5,588,700 7,900,700 13,050,000 5,819,700 9,850,000 11,576,000 4,360,100 7,721,800 12,180,500 5,729,000 7,187,900 10,233,800 6,381,200 7,972,400 13,281,800 5,452,600 6,895,400 9,137,800 6,216,400 7,231,600 10,813,500 18,388,300 20,321,900 27,636,700 12,530,100 15,567,300 21,804,300 6,643,700 9,014,100 17,717,600 6,370,600 7,266,900 10,405,800 7,511,000 8,974,300 15,039,300 100,886,300 103,105,800 162,751,100 55,971,300 72,202,300 88,993,800 52,787,000 73,173,700 92,863,000 79,547,100 125,546,800 200,560,100
94,119,700 112,943,700 131,767,600 115,035,200 138,042,300 161,049,300 156,866,200 53,749,200 77,860,100 92,901,500 83,662,000 104,577,500 156,866,200
188,239,500 64,499,100 93,432,200 111,481,800 100,394,400 125,493,000 188,239,500
219,612,700 75,248,900 109,004,200 130,062,100 117,126,800 146,408,500 219,612,700
6,264,900 7,517,900 8,770,900 6,966,000 8,359,200 9,752,300 9,269,600 11,123,500 12,977,400 18,033,400 21,640,100 25,246,800 29,452,200 35,342,700 41,233,100
-644-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
38,748,800 17,492,200 23,294,400 28,728,400 35,802,200 44,496,800 58,306,200 6,801,400 9,498,000 18,289,400
46,498,600 20,990,600 27,953,300 34,474,100 42,962,600 53,396,200 69,967,500 8,161,700 11,397,600 21,947,300
54,248,400 24,489,000 32,612,200 40,219,800 50,123,100 62,295,600 81,628,700 9,521,900 13,297,200 25,605,100
17,631,700 21,158,000 24,684,300 39,893,300 47,872,000 55,850,700 46,016,400 20,415,800 25,562,500 31,620,400 23,012,100 28,748,400 30,220,500 17,407,400 36,211,200 56,114,300 16,065,100 39,715,700 53,046,800 6,055,600 10,813,000 15,580,000 9,316,500 11,529,300 21,327,900 5,100,600 5,912,400 7,094,800 5,450,000 9,731,700 14,022,000 5,146,600 5,323,700 9,332,500 5,005,800 9,439,500 11,327,500 3,093,600 4,967,600 5,961,100 2,065,500 3,333,100 4,666,300 6,265,600 9,539,600 12,951,600 6,045,000 9,436,600 11,265,500 6,294,600 7,270,300 10,870,600 4,239,200 5,371,100 7,752,700 3,808,800 4,741,400 6,930,400
55,219,600 24,498,900 30,675,000 37,944,500 27,614,500 34,498,100 36,264,600 20,888,800 43,453,400 67,337,100 19,278,100 47,658,900 63,656,100 7,266,700 12,975,600 18,696,000 11,179,800 13,835,100 25,593,500 6,120,700 7,094,800 8,513,700 6,540,000 11,678,000 16,826,400 6,175,900 6,388,500 11,199,000 6,007,000 11,327,400 13,593,000 3,712,300 5,961,100 7,153,300 2,478,600 3,999,700 5,599,600 7,518,700 11,447,500 15,541,900 7,254,000 11,323,900 13,518,600 7,553,600 8,724,400 13,044,800 5,087,100 6,445,400 9,303,200 4,570,600 5,689,700 8,316,500
64,422,900 28,582,100 35,787,500 44,268,600 32,216,900 40,247,800 42,308,800 24,370,300 50,695,600 78,560,000 22,491,100 55,602,000 74,265,500 8,477,800 15,138,200 21,812,000 13,043,100 16,141,000 29,859,100 7,140,900 8,277,300 9,932,700 7,630,100 13,624,400 19,630,800 7,205,300 7,453,200 13,065,500 7,008,200 13,215,300 15,858,500 4,331,000 6,954,600 8,345,600 2,891,700 4,666,300 6,532,900 8,771,800 13,355,400 18,132,200 8,463,000 13,211,300 15,771,700 8,812,500 10,178,500 15,218,900 5,934,900 7,519,600 10,853,700 5,332,400 6,638,000 9,702,600
5,167,000 6,200,400 7,233,800
-645-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,343,600 7,612,300 8,881,100 12,395,100 3,356,800 7,729,900 9,773,100 106,359,500 120,365,600 165,102,200 69,386,700 87,552,600 102,424,100 13,527,200 27,372,400 28,446,700 37,265,100 39,021,600 43,913,700 11,288,800 20,449,600 59,026,900 3,327,700 6,872,500 10,397,100 4,117,000 5,734,200 7,686,200 6,992,800 7,960,300 11,114,700 6,182,800 8,606,300 16,056,500 6,816,700 11,092,700 13,123,800 4,932,600 8,168,400 14,836,200 4,109,900 8,005,400 13,664,100 5,696,000 6,821,100 8,951,300 2,531,900 4,826,900 6,859,200 7,220,600 8,188,700 9,043,400 5,743,900 7,958,800 9,330,200
14,874,100 4,028,200 9,275,900 11,727,700 127,631,400 144,438,700 198,122,600 83,264,100 105,063,100 122,908,900 16,232,700 32,846,900 34,136,000 44,718,100 46,825,900 52,696,400 13,546,600 24,539,500 70,832,300 3,993,200 8,247,000 12,476,500 4,940,400 6,881,100 9,223,400 8,391,300 9,552,300 13,337,700 7,419,400 10,327,500 19,267,800 8,180,000 13,311,200 15,748,500 5,919,100 9,802,000 17,803,400 4,931,900 9,606,400 16,396,900 6,835,100 8,185,300 10,741,600 3,038,200 5,792,300 8,231,100 8,664,800 9,826,400 10,852,000 6,892,700 9,550,600 11,196,200
17,353,100 4,699,600 10,821,800 13,682,300 148,903,400 168,511,900 231,143,000 97,141,400 122,573,600 143,393,700 18,938,100 38,321,400 39,825,400 52,171,100 54,630,200 61,479,100 15,804,300 28,629,400 82,637,700 4,658,700 9,621,500 14,555,900 5,763,900 8,027,900 10,760,600 9,789,900 11,144,400 15,560,600 8,655,900 12,048,800 22,479,100 9,543,300 15,529,800 18,373,300 6,905,600 11,435,700 20,770,600 5,753,800 11,207,500 19,129,700 7,974,300 9,549,500 12,531,800 3,544,600 6,757,600 9,602,900 10,108,900 11,464,100 12,660,700 8,041,500 11,142,300 13,062,300
3,281,600 3,938,000 4,594,300 7,327,800 13,804,300 12,263,300 15,411,400 18,062,700 11,516,700 15,120,000 29,886,100 5,145,500 6,692,300 13,258,500 5,803,100
8,793,400 16,565,200 14,715,900 18,493,700 21,675,200 13,820,100 18,144,100 35,863,400 6,174,600 8,030,800 15,910,200 6,963,700
10,259,000 19,326,000 17,168,600 21,576,000 25,287,800 16,123,400 21,168,100 41,840,600 7,203,700 9,369,200 18,561,900 8,124,300
-646-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
6,383,400 10,202,000 8,475,600 9,933,200 17,340,500 18,235,000 25,470,200 37,189,300 10,784,100
7,660,100 12,242,400 10,170,700 11,919,900 20,808,600 21,882,000 30,564,300 44,627,100 12,940,900
8,936,700 14,282,800 11,865,900 13,906,500 24,276,700 25,529,000 35,658,300 52,065,000 15,097,700
19,152,200 26,353,800 12,032,500 13,266,300 22,481,500 9,194,000 11,939,600 16,872,900 7,590,200 10,905,900 16,625,600 2,512,800 4,949,700 5,939,600 4,562,700 6,139,900 10,157,500
22,982,700 31,624,500 14,439,000 15,919,500 26,977,900 11,032,900 14,327,500 20,247,400 9,108,200 13,087,100 19,950,700 3,015,400 5,939,600 7,127,500 5,475,200 7,367,900 12,188,900
26,813,100 36,895,300 16,845,500 18,572,800 31,474,200 12,871,700 16,715,500 23,622,000 10,626,200 15,268,300 23,275,800 3,518,000 6,929,500 8,315,400 6,387,700 8,595,900 14,220,400
6,150,800 7,380,900 8,611,100 7,956,400 9,547,700 11,139,000 12,255,400 3,509,600 4,711,100 7,559,500 5,002,600 7,704,500 10,966,400 4,530,500 5,433,300 6,339,900 2,116,400 2,606,400 3,127,600 1,865,100 3,147,300 3,776,800 29,073,500 43,885,600 58,638,400 13,717,100 23,537,800 29,222,500 7,687,400 15,419,200 25,954,000 10,092,000 16,242,000 23,232,600 2,639,600 3,063,900 3,556,300 5,527,800 7,597,400 17,263,700 2,625,200 3,472,200 11,481,000
14,706,500 4,211,600 5,653,300 9,071,400 6,003,100 9,245,400 13,159,700 5,436,600 6,520,000 7,607,800 2,539,700 3,127,700 3,753,200 2,238,100 3,776,800 4,532,100 34,888,200 52,662,800 70,366,100 16,460,600 28,245,300 35,067,000 9,224,900 18,503,000 31,144,700 12,110,400 19,490,400 27,879,100 3,167,500 3,676,700 4,267,600 6,633,300 9,116,900 20,716,500 3,150,200 4,166,600 13,777,200
17,157,500 4,913,500 6,595,500 10,583,200 7,003,600 10,786,300 15,352,900 6,342,700 7,606,600 8,875,800 2,962,900 3,649,000 4,378,700 2,611,100 4,406,300 5,287,500 40,702,900 61,439,900 82,093,800 19,204,000 32,952,900 40,911,500 10,762,300 21,586,900 36,335,500 14,128,800 22,738,800 32,525,700 3,695,500 4,289,400 4,978,900 7,738,900 10,636,400 24,169,200 3,675,300 4,861,000 16,073,400
-647-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,795,300 3,354,400 3,913,400 4,553,700 9,046,200 4,545,900 6,828,100 9,625,100
5,464,500 10,855,400 5,455,100 8,193,800 11,550,100
6,375,200 12,664,600 6,364,300 9,559,400 13,475,100
16,069,400 19,283,200 22,497,100 22,840,400 27,408,400 31,976,500 32,083,900 14,242,500 23,364,300 39,695,300
38,500,600 17,091,000 28,037,100 47,634,400
44,917,400 19,939,500 32,710,000 55,573,500
56,932,400 68,318,900 79,705,400 66,590,700 79,908,900 93,227,000 82,417,100 29,158,300 37,460,000 44,821,700 11,337,800 18,339,400 23,426,200
98,900,600 34,990,000 44,952,000 53,786,100 13,605,400 22,007,200 28,111,400
115,384,000 40,821,600 52,443,900 62,750,400 15,873,000 25,675,100 32,796,700
20,722,500 24,866,900 29,011,400 27,760,900 33,313,100 38,865,300 56,551,600 24,488,400 58,550,800 126,288,700 19,082,400 24,379,800 60,698,200 13,091,100 21,212,900 30,332,500 7,996,600 11,818,000 16,873,900 7,985,600 13,252,000 21,765,600
67,861,900 29,386,100 70,261,000 151,546,400 22,898,900 29,255,700 72,837,900 15,709,300 25,455,400 36,399,000 9,595,900 14,181,700 20,248,700 9,582,700 15,902,400 26,118,700
79,172,200 34,283,800 81,971,100 176,804,100 26,715,400 34,131,700 84,977,500 18,327,500 29,698,000 42,465,500 11,195,300 16,545,300 23,623,400 11,179,800 18,552,800 30,471,800
12,333,100 14,799,700 17,266,300 15,505,600 18,606,700 21,707,800 23,423,000 22,849,300 25,134,200 28,775,400 12,988,900 15,425,500 34,719,500 4,575,500 6,823,600 12,910,300 5,701,500 12,500,300 18,073,300 4,551,100
28,107,600 27,419,200 30,161,100 34,530,500 15,586,600 18,510,600 41,663,400 5,490,600 8,188,300 15,492,300 6,841,800 15,000,300 21,687,900 5,461,300
32,792,200 31,989,000 35,187,900 40,285,500 18,184,400 21,595,700 48,607,200 6,405,700 9,553,000 18,074,400 7,982,100 17,500,400 25,302,600 6,371,500
-648-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
7,569,700 9,083,600 10,597,600 10,125,200 12,150,300 14,175,300 7,578,000 9,093,600 10,609,200 11,385,600 13,662,700 15,939,900 22,213,100 8,642,400 10,659,200 16,017,600 5,124,700 6,830,900 15,501,300 4,387,600 7,026,100 11,803,400 5,125,000 7,167,900 10,009,500 4,304,100 6,486,500 7,810,000
26,655,700 10,370,900 12,791,000 19,221,200 6,149,700 8,197,100 18,601,600 5,265,100 8,431,400 14,164,100 6,150,000 8,601,500 12,011,400 5,164,900 7,783,800 9,372,000
31,098,300 12,099,400 14,922,800 22,424,700 7,174,600 9,563,300 21,701,800 6,142,600 9,836,600 16,524,800 7,175,000 10,035,000 14,013,300 6,025,700 9,081,100 10,934,000
4,488,500 5,386,200 6,283,900 7,560,400 9,072,400 10,584,500 14,765,900 4,074,900 5,967,000 6,668,800
17,719,100 4,889,900 7,160,400 8,002,600
20,672,200 5,704,900 8,353,800 9,336,400
4,103,100 4,923,700 5,744,300 5,131,800 6,158,200 7,184,500 11,505,400 315,562,100 315,562,100 315,562,100 13,150,400 20,793,900 32,417,700 6,702,300 13,343,600 28,956,000 14,653,800 20,507,200 28,697,300 13,410,800 20,287,900 23,349,400 12,043,800 16,355,200 19,035,400 5,117,000 6,189,000 9,103,200 3,928,100 6,862,900 8,538,800 2,961,600 6,152,800 9,997,900 4,007,600 6,699,900 13,860,700
13,806,500 378,674,500 378,674,500 378,674,500 15,780,400 24,952,700 38,901,300 8,042,800 16,012,300 34,747,200 17,584,500 24,608,600 34,436,800 16,092,900 24,345,500 28,019,300 14,452,600 19,626,300 22,842,400 6,140,400 7,426,900 10,923,800 4,713,700 8,235,400 10,246,600 3,554,000 7,383,300 11,997,500 4,809,100 8,039,900 16,632,800
16,107,600 441,786,900 441,786,900 441,786,900 18,410,500 29,111,500 45,384,800 9,383,200 18,681,000 40,538,400 20,515,300 28,710,000 40,176,200 18,775,100 28,403,000 32,689,200 16,861,400 22,897,300 26,649,500 7,163,700 8,664,700 12,744,500 5,499,300 9,608,000 11,954,400 4,146,300 8,613,900 13,997,100 5,610,600 9,379,900 19,404,900
3,945,100 4,734,100 5,523,100
-649-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 5,597,900 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 8,973,400 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 4,660,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,783,000 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 6,599,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,706,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 8,145,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 10,842,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,569,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 7,168,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 11,299,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 5,304,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 5,895,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 7,334,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 3,758,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 4,513,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,671,800 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,814,500 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,976,700 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,572,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 83,925,800 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 103,845,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 121,885,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 114,554,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 131,405,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 150,140,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 17,183,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 22,744,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 31,979,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 55,373,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 71,862,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 103,032,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 30,110,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 46,450,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 62,878,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 8,128,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 22,791,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 30,192,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 9,623,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 26,981,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 35,743,700
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,717,500 7,837,100 10,768,100 5,592,700 6,939,600 7,919,300 6,848,300 9,774,700 13,010,800 6,683,000 8,602,000 13,559,700 6,365,800 7,074,900 8,801,200
12,562,700 6,524,900 8,096,200 9,239,100 7,989,700 11,403,800 15,179,300 7,796,900 10,035,700 15,819,600 7,426,800 8,254,000 10,268,100
4,510,100 5,261,800 5,416,600 6,319,300 6,806,100 2,177,400 3,572,000 4,286,500
7,940,500 2,540,300 4,167,400 5,000,900
100,710,900 117,496,100 124,614,700 145,383,800 146,262,600 170,639,700 137,465,700 160,376,600 157,686,900 183,968,100 180,168,500 210,196,600 20,619,700 24,056,300 27,293,000 31,841,800 38,375,200 44,771,100 66,447,900 77,522,600 86,235,000 100,607,500 123,639,400 144,245,900 36,132,200 42,154,300 55,740,300 65,030,300 75,454,700 88,030,500 9,754,600 11,380,300 27,349,500 31,907,800 36,231,400 42,270,000 11,547,900 13,472,500 32,377,600 37,773,900 42,892,400 50,041,200
-650-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,568,100 6,681,700 7,795,400 7,900,900 9,481,100 11,061,300 15,370,400 18,444,400 21,518,500 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 14,319,200 18,953,500 26,649,400 13,017,500 15,794,600 23,173,400 7,231,900 11,281,800 17,825,700
‐ 17,183,100 22,744,200 31,979,300 15,621,000 18,953,500 27,808,100 8,678,300 13,538,200 21,390,900
‐ 20,046,900 26,534,900 37,309,200 18,224,500 22,112,400 32,442,800 10,124,700 15,794,600 24,956,000
5,474,000 6,568,800 7,663,600 11,142,900 13,371,500 15,600,100 43,569,700 4,105,600 8,221,600 9,646,600
52,283,700 4,926,700 9,865,900 11,575,900
60,997,600 5,747,800 11,510,300 13,505,200
3,715,600 4,458,700 5,201,900 7,140,100 8,568,200 9,996,200 16,744,800 4,821,300 8,678,300 14,854,800
20,093,700 5,785,600 10,414,000 17,825,700
23,442,700 6,749,800 12,149,700 20,796,700
4,189,300 5,027,200 5,865,000 5,161,800 6,194,200 7,226,600 7,066,000 1,925,200 3,913,100 9,028,800 3,080,000 4,099,400 7,106,300 4,548,300 8,069,100 13,097,100
8,479,200 2,310,200 4,695,700 10,834,600 3,696,000 4,919,200 8,527,500 5,458,000 9,682,900 15,716,500
9,892,500 2,695,300 5,478,400 12,640,400 4,311,900 5,739,100 9,948,800 6,367,600 11,296,700 18,335,900
2,301,800 2,762,100 3,222,500 4,889,100 5,867,000 6,844,800 9,271,500 11,125,800 12,980,100 1,539,400 1,847,300 2,155,200 2,905,200 3,762,700 7,971,500 10,137,900 14,515,400
3,486,200 4,515,200 9,565,800 12,165,500 17,418,400
4,067,200 5,267,800 11,160,100 14,193,100 20,321,500
3,842,100 4,610,500 5,379,000
-651-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,702,100 6,842,600 7,983,000 6,858,100 2,570,700 3,452,800 6,281,100
8,229,700 3,084,800 4,143,300 7,537,300
9,601,300 3,599,000 4,833,900 8,793,500
1,407,600 1,689,100 1,970,600 2,682,200 3,218,600 3,755,000 3,898,600 4,678,300 5,458,100 1,359,400 1,631,300 1,903,200 2,139,300 2,567,200 2,995,100 3,445,800 3,185,200 4,808,400 7,442,600 8,400,700 13,041,200 34,445,300 13,257,500 19,996,500 23,704,500 10,155,100 15,572,400 22,872,600 10,162,100 11,840,500 19,627,800 6,106,700 7,494,400 8,880,900 4,779,900 6,795,700 10,351,900
4,135,000 3,822,200 5,770,000 8,931,200 10,080,800 15,649,500 41,334,300 15,909,000 23,995,800 28,445,400 12,186,200 18,686,800 27,447,100 12,194,600 14,208,600 23,553,400 7,328,000 8,993,300 10,657,000 5,735,900 8,154,800 12,422,300
4,824,200 4,459,300 6,731,700 10,419,700 11,761,000 18,257,700 48,223,400 18,560,500 27,995,100 33,186,300 14,217,200 21,801,300 32,021,600 14,227,000 16,576,700 27,478,900 8,549,400 10,492,200 12,433,200 6,691,900 9,514,000 14,492,700
9,271,000 11,125,100 12,979,300 13,797,700 16,557,300 19,316,800 35,421,400 7,950,900 10,781,000 21,082,700 5,721,800 13,098,900 20,110,800 1,722,600 2,505,200 2,635,500 2,972,000 4,791,800 8,391,900
42,505,700 9,541,000 12,937,200 25,299,200 6,866,100 15,718,600 24,132,900 2,067,100 3,006,200 3,162,600 3,566,300 5,750,100 10,070,300
49,590,000 11,131,200 15,093,400 29,515,800 8,010,500 18,338,400 28,155,100 2,411,600 3,507,300 3,689,700 4,160,700 6,708,500 11,748,700
2,252,300 2,702,800 3,153,300 3,680,500 4,416,600 5,152,700 5,942,700 5,695,100 6,819,700 11,452,300
7,131,300 6,834,100 8,183,600 13,742,800
8,319,800 7,973,100 9,547,600 16,033,300
4,573,000 5,487,600 6,402,200
-652-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,697,300 6,836,800 7,976,300 7,973,500 7,458,900 15,365,100 18,843,100 14,190,200 16,203,600 25,375,500 13,341,500 18,219,000 23,092,700 6,959,100 13,296,600 20,860,700 13,646,800 19,828,400 24,759,400 2,197,800 2,425,300 2,682,900 5,939,400 9,865,700 16,265,100 5,702,300 7,650,900 10,248,500
9,568,200 8,950,700 18,438,100 22,611,700 17,028,300 19,444,300 30,450,500 16,009,900 21,862,800 27,711,300 8,351,000 15,955,900 25,032,900 16,376,200 23,794,100 29,711,200 2,637,400 2,910,400 3,219,400 7,127,300 11,838,800 19,518,100 6,842,700 9,181,100 12,298,200
11,162,900 10,442,500 21,511,100 26,380,400 19,866,300 22,685,000 35,525,600 18,678,200 25,506,600 32,329,800 9,742,800 18,615,200 29,205,000 19,105,500 27,759,800 34,663,100 3,077,000 3,395,400 3,756,000 8,315,200 13,812,000 22,771,100 7,983,200 10,711,300 14,347,900
15,542,300 18,650,800 21,759,200 18,628,500 22,354,200 26,079,900 26,582,400 3,296,700 3,637,900 4,024,300 3,445,800 3,802,500 4,206,300 3,707,000 4,627,000 8,193,400 3,810,500 4,136,900 5,556,900 12,761,000 15,945,000 18,484,300 7,203,800 11,490,000 28,191,300 5,367,500 7,957,100 15,724,900 4,393,200 6,669,600 8,118,200
31,898,900 3,956,100 4,365,500 4,829,100 4,135,000 4,562,900 5,047,500 4,448,400 5,552,400 9,832,000 4,572,600 4,964,300 6,668,300 15,313,200 19,134,000 22,181,200 8,644,500 13,788,000 33,829,500 6,441,000 9,548,600 18,869,900 5,271,900 8,003,600 9,741,800
37,215,400 4,615,400 5,093,100 5,634,000 4,824,200 5,323,400 5,888,800 5,189,800 6,477,800 11,470,700 5,334,700 5,791,700 7,779,700 17,865,400 22,323,000 25,878,100 10,085,300 16,086,000 39,467,800 7,514,600 11,140,000 22,014,900 6,150,500 9,337,500 11,365,500
3,294,300 3,953,200 4,612,100 6,269,200 7,523,100 8,776,900 9,225,600 1,920,500 2,623,500 3,262,500 2,566,600 3,054,900 3,908,400
11,070,700 2,304,700 3,148,200 3,915,000 3,079,900 3,665,900 4,690,100
12,915,900 2,688,800 3,673,000 4,567,500 3,593,200 4,276,900 5,471,700
-653-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,853,600 2,853,500 5,333,500 2,466,300 4,571,500 8,364,400 1,819,900 4,554,500 9,090,500 5,412,700 7,184,200 10,206,500 3,523,700 4,232,100 5,817,300
2,224,400 3,424,100 6,400,200 2,959,500 5,485,800 10,037,200 2,183,800 5,465,400 10,908,600 6,495,300 8,621,100 12,247,800 4,228,400 5,078,600 6,980,800
2,595,100 3,994,800 7,466,900 3,452,800 6,400,100 11,710,100 2,547,800 6,376,300 12,726,700 7,577,800 10,057,900 14,289,000 4,933,200 5,925,000 8,144,200
2,329,000 2,794,700 3,260,500 4,676,300 5,611,500 6,546,800 9,865,700 11,838,900 13,812,000
-654-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,031,300 6,887,100 9,286,000 4,887,900 6,956,900 9,628,900 3,187,800 5,502,600 7,928,300 2,259,600 3,993,300 4,791,900 2,531,400 4,259,200 5,111,000 20,750,700 25,841,500 29,193,700 57,214,100 63,122,200 139,138,200 9,248,300 20,527,200 40,523,600 36,904,800 43,974,100 67,952,300 10,859,800 12,078,000 18,894,700 8,649,900 14,232,400 18,415,500 22,662,800 23,802,300 42,134,100 3,677,300 5,870,100 8,098,000 7,753,200 10,854,600 13,150,200 7,009,800 9,981,600 14,850,500 6,686,700 7,789,800 10,731,100 6,679,600 7,792,600 10,438,400 13,528,800 21,758,100 40,767,500 7,042,200 9,423,400 14,488,700 4,688,900 9,235,300 23,718,900 3,525,100 6,634,300 8,980,600 5,857,100 8,216,300 12,242,200 35,387,000 53,896,900 77,240,100 9,474,500 24,192,900
4,837,500 8,264,500 11,143,200 5,865,500 8,348,300 11,554,700 3,825,300 6,603,200 9,513,900 2,711,500 4,791,900 5,750,300 3,037,700 5,111,100 6,133,200 24,900,900 31,009,900 35,032,400 68,656,900 75,746,600 166,965,900 11,098,000 24,632,700 48,628,300 44,285,800 52,768,900 81,542,700 13,031,700 14,493,600 22,673,600 10,379,900 17,078,900 22,098,600 27,195,300 28,562,700 50,561,000 4,412,800 7,044,100 9,717,600 9,303,900 13,025,500 15,780,200 8,411,700 11,977,900 17,820,600 8,024,100 9,347,700 12,877,300 8,015,500 9,351,100 12,526,000 16,234,600 26,109,700 48,921,100 8,450,600 11,308,100 17,386,400 5,626,700 11,082,400 28,462,700 4,230,100 7,961,100 10,776,700 7,028,500 9,859,600 14,690,600 42,464,400 64,676,300 92,688,100 11,369,400 29,031,500
5,643,800 9,641,900 13,000,400 6,843,000 9,739,600 13,480,500 4,462,900 7,703,700 11,099,600 3,163,400 5,590,600 6,708,700 3,544,000 5,962,900 7,155,500 29,051,000 36,178,200 40,871,200 80,099,700 88,371,000 194,793,500 12,947,700 28,738,100 56,733,000 51,666,800 61,563,700 95,133,200 15,203,700 16,909,200 26,452,600 12,109,900 19,925,400 25,781,700 31,727,900 33,323,200 58,987,800 5,148,300 8,218,100 11,337,200 10,854,500 15,196,400 18,410,200 9,813,700 13,974,300 20,790,600 9,361,400 10,905,700 15,023,500 9,351,400 10,909,600 14,613,700 18,940,300 30,461,300 57,074,600 9,859,000 13,192,800 20,284,200 6,564,500 12,929,400 33,206,400 4,935,100 9,288,000 12,572,800 8,200,000 11,502,900 17,139,100 49,541,800 75,455,700 108,136,100 13,264,300 33,870,100
-655-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
31,439,600 37,727,600 44,015,500 8,213,300 9,856,000 11,498,700 22,634,700 27,161,600 31,688,600 35,905,300 3,245,700 5,326,500 8,379,800 6,429,900 11,554,300 15,872,800 5,543,500 7,688,900 11,806,700
43,086,300 3,894,800 6,391,800 10,055,800 7,715,900 13,865,200 19,047,300 6,652,200 9,226,700 14,168,000
50,267,400 4,543,900 7,457,100 11,731,700 9,001,900 16,176,000 22,221,900 7,760,900 10,764,500 16,529,300
4,750,600 5,700,700 6,650,900 6,723,700 8,068,500 9,413,200 8,599,900 10,319,800 12,039,800 5,095,200 6,114,300 7,133,300 8,342,200 10,010,600 11,679,100 10,203,400 10,156,800 13,865,500 33,431,200 10,559,800 14,658,200 27,694,200
12,244,000 12,188,100 16,638,600 40,117,400 12,671,700 17,589,900 33,233,000
14,284,700 14,219,500 19,411,700 46,803,700 14,783,700 20,521,500 38,771,800
11,954,500 14,345,400 16,736,300 16,090,400 22,175,900 4,230,600 8,194,000 13,730,100 4,699,500 7,164,800 9,708,900 5,399,700 9,351,000 11,084,300 5,880,100 8,613,300 11,259,200 5,962,000 6,852,100 8,222,500 6,054,500 7,054,100 9,046,000 3,318,800 4,718,400 10,250,400 4,877,000 6,435,400 8,331,400 2,782,600 3,569,100 4,802,500 4,431,500 6,603,400 8,718,600
19,308,500 26,611,100 5,076,800 9,832,900 16,476,100 5,639,400 8,597,800 11,650,600 6,479,600 11,221,200 13,301,200 7,056,100 10,335,900 13,511,100 7,154,400 8,222,600 9,866,900 7,265,400 8,465,000 10,855,200 3,982,600 5,662,000 12,300,400 5,852,500 7,722,400 9,997,700 3,339,100 4,282,900 5,762,900 5,317,800 7,924,100 10,462,300
22,526,600 31,046,200 5,922,900 11,471,700 19,222,100 6,579,400 10,030,800 13,592,400 7,559,600 13,091,400 15,518,000 8,232,100 12,058,600 15,762,900 8,346,800 9,593,000 11,511,400 8,476,300 9,875,800 12,664,400 4,646,400 6,605,700 14,350,500 6,827,900 9,009,500 11,664,000 3,895,600 4,996,700 6,723,400 6,204,000 9,244,800 12,206,100
-656-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
8,719,100 10,462,900 12,206,700 10,137,400 12,164,900 14,192,300 13,531,700 2,059,100 6,035,000 6,438,800 7,576,300 8,336,000 12,850,600 5,790,000 7,414,400 9,230,900 24,561,900 35,227,700 57,635,500 38,189,500 46,772,600 57,477,100 18,797,200 34,365,800 55,224,300 7,848,500 14,712,400 20,050,100 2,367,700 6,358,400 14,347,300 13,291,900 20,112,800 34,295,900 33,113,600 44,645,200 67,042,600 6,737,100 8,235,000 11,299,800 7,052,700 9,368,600 13,765,700 7,824,100 9,882,400 14,353,000 4,700,100 8,196,000 9,720,600 7,973,100 10,659,500 13,378,900
16,238,000 2,470,900 7,242,000 7,726,500 9,091,500 10,003,300 15,420,700 6,948,000 8,897,300 11,077,000 29,474,300 42,273,300 69,162,600 45,827,400 56,127,100 68,972,500 22,556,700 41,238,900 66,269,100 9,418,200 17,654,900 24,060,100 2,841,200 7,630,000 17,216,800 15,950,300 24,135,300 41,155,100 39,736,300 53,574,300 80,451,200 8,084,500 9,882,000 13,559,800 8,463,200 11,242,300 16,518,800 9,389,000 11,858,900 17,223,600 5,640,100 9,835,200 11,664,700 9,567,700 12,791,400 16,054,700
18,944,300 2,882,800 8,449,000 9,014,300 10,606,800 11,670,500 17,990,900 8,106,000 10,380,200 12,923,200 34,386,700 49,318,800 80,689,700 53,465,300 65,481,600 80,467,900 26,316,100 48,112,100 77,314,000 10,987,900 20,597,400 28,070,200 3,314,700 8,901,700 20,086,200 18,608,700 28,157,900 48,014,300 46,359,000 62,503,300 93,859,700 9,431,900 11,529,000 15,819,800 9,873,700 13,116,000 19,271,900 10,953,800 13,835,400 20,094,200 6,580,100 11,474,400 13,608,900 11,162,400 14,923,300 18,730,400
6,514,700 7,817,700 9,120,600 7,775,000 9,330,000 10,885,000 10,973,800 5,370,500 7,130,100 10,153,800 7,153,200 9,379,400 11,785,600 7,044,800 9,416,700 10,536,600
13,168,500 6,444,600 8,556,100 12,184,600 8,583,800 11,255,200 14,142,700 8,453,700 11,300,000 12,643,900
15,363,300 7,518,700 9,982,100 14,215,400 10,014,400 13,131,100 16,499,800 9,862,700 13,183,400 14,751,200
5,877,600 7,053,100 8,228,600 9,934,600 11,921,500 13,908,400
-657-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
13,043,600 4,111,700 5,812,600 9,601,100 4,281,700 7,246,800 8,516,600 3,207,800 5,681,000 8,961,300 4,214,900 5,288,200 7,529,100 4,694,700 5,865,400 9,771,600 4,011,600 5,073,100 6,722,800 4,573,500 5,320,400 7,955,600 13,528,500 14,951,100 20,332,700 9,218,600 11,453,100 16,041,800 4,887,800 6,631,800 13,035,100 4,687,000 5,346,400 7,655,700 5,526,000 6,602,500 11,064,600 74,223,500 75,856,400 119,738,300 41,178,900 53,120,300 65,474,000 38,836,100 53,834,900 68,320,600 58,523,900 92,366,600 147,555,000
15,652,300 4,934,000 6,975,200 11,521,300 5,138,000 8,696,100 10,220,000 3,849,300 6,817,200 10,753,600 5,057,900 6,345,800 9,035,000 5,633,700 7,038,500 11,725,900 4,813,900 6,087,700 8,067,400 5,488,200 6,384,500 9,546,800 16,234,200 17,941,400 24,399,200 11,062,300 13,743,700 19,250,100 5,865,400 7,958,100 15,642,100 5,624,400 6,415,700 9,186,900 6,631,200 7,923,000 13,277,600 89,068,200 91,027,700 143,686,000 49,414,700 63,744,300 78,568,800 46,603,400 64,601,900 81,984,800 70,228,700 110,839,900 177,066,000
18,261,100 5,756,300 8,137,700 13,441,500 5,994,300 10,145,500 11,923,300 4,490,900 7,953,500 12,545,900 5,900,800 7,403,500 10,540,800 6,572,600 8,211,600 13,680,200 5,616,200 7,102,300 9,412,000 6,402,900 7,448,600 11,137,900 18,940,000 20,931,600 28,465,800 12,906,000 16,034,400 22,458,500 6,843,000 9,284,500 18,249,100 6,561,700 7,485,000 10,718,000 7,736,400 9,243,500 15,490,500 103,912,900 106,198,900 167,633,600 57,650,500 74,368,400 91,663,700 54,370,600 75,368,900 95,648,900 81,933,500 129,313,200 206,576,900
96,943,300 116,332,000 135,720,700 118,486,300 142,183,500 165,880,800 161,572,200 55,361,700 80,196,000 95,688,600 86,171,800 107,714,800 161,572,200
193,886,600 66,434,000 96,235,100 114,826,300 103,406,200 129,257,800 193,886,600
226,201,100 77,506,400 112,274,300 133,964,000 120,640,600 150,800,700 226,201,100
6,452,900 7,743,500 9,034,000 7,174,900 8,609,900 10,044,900 9,547,700 11,457,200 13,366,700 18,574,400 22,289,300 26,004,200 30,335,800 36,402,900 42,470,100
-658-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
39,911,300 18,016,900 23,993,200 29,590,300 36,876,300 45,831,800 60,055,400 7,005,400 9,782,900 18,838,100
47,893,500 21,620,300 28,791,900 35,508,400 44,251,500 54,998,100 72,066,500 8,406,500 11,739,500 22,605,700
55,875,800 25,223,700 33,590,500 41,426,400 51,626,800 64,164,500 84,077,600 9,807,600 13,696,100 26,373,300
18,160,600 21,792,700 25,424,900 41,090,100 49,308,200 57,526,200 47,396,800 21,028,300 26,329,400 32,569,000 23,702,500 29,610,900 31,127,200 17,929,600 37,297,500 57,797,700 16,547,100 40,907,200 54,638,200 6,237,300 11,137,400 16,047,400 9,596,000 11,875,100 21,967,700 5,253,600 6,089,700 7,307,600 5,613,500 10,023,600 14,442,700 5,301,000 5,483,400 9,612,500 5,156,000 9,722,700 11,667,300 3,186,400 5,116,600 6,140,000 2,127,500 3,433,100 4,806,300 6,453,500 9,825,800 13,340,100 6,226,400 9,719,700 11,603,500 6,483,500 7,488,500 11,196,800 4,366,400 5,532,300 7,985,200 3,923,100 4,883,700 7,138,400
56,876,200 25,233,900 31,595,200 39,082,800 28,443,000 35,533,100 37,352,600 21,515,500 44,757,000 69,357,200 19,856,500 49,088,700 65,565,800 7,484,700 13,364,900 19,256,900 11,515,200 14,250,200 26,361,300 6,304,400 7,307,700 8,769,200 6,736,200 12,028,400 17,331,200 6,361,200 6,580,100 11,535,000 6,187,200 11,667,200 14,000,800 3,823,700 6,139,900 7,367,900 2,553,000 4,119,700 5,767,600 7,744,200 11,790,900 16,008,100 7,471,600 11,663,700 13,924,200 7,780,200 8,986,100 13,436,100 5,239,700 6,638,700 9,582,300 4,707,700 5,860,400 8,566,000
66,355,600 29,439,600 36,861,100 45,596,600 33,183,400 41,455,200 43,578,000 25,101,400 52,216,500 80,916,800 23,165,900 57,270,100 76,493,400 8,732,200 15,592,300 22,466,400 13,434,400 16,625,200 30,754,800 7,355,100 8,525,600 10,230,700 7,859,000 14,033,100 20,219,700 7,421,400 7,676,800 13,457,500 7,218,400 13,611,800 16,334,200 4,461,000 7,163,300 8,595,900 2,978,500 4,806,300 6,728,800 9,034,900 13,756,100 18,676,200 8,716,900 13,607,600 16,244,900 9,076,900 10,483,800 15,675,500 6,113,000 7,745,200 11,179,300 5,492,300 6,837,100 9,993,700
5,322,000 6,386,400 7,450,800
-659-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,533,900 7,840,700 9,147,500 12,766,900 3,457,500 7,961,800 10,066,300 109,550,300 123,976,600 170,055,200 71,468,300 90,179,100 105,496,800 13,933,000 28,193,600 29,300,100 38,383,100 40,192,200 45,231,100 11,627,500 21,063,100 60,797,700 3,427,500 7,078,700 10,709,000 4,240,600 5,906,300 7,916,700 7,202,600 8,199,100 11,448,200 6,368,300 8,864,500 16,538,200 7,021,200 11,425,500 13,517,500 5,080,600 8,413,400 15,281,300 4,233,200 8,245,500 14,074,000 5,866,800 7,025,700 9,219,800 2,607,800 4,971,700 7,065,000 7,437,300 8,434,300 9,314,700 5,916,200 8,197,600 9,610,100
15,320,300 4,149,000 9,554,100 12,079,500 131,460,400 148,771,900 204,066,300 85,762,000 108,215,000 126,596,200 16,719,700 33,832,300 35,160,100 46,059,700 48,230,600 54,277,300 13,953,000 25,275,700 72,957,300 4,113,000 8,494,400 12,850,800 5,088,700 7,087,500 9,500,100 8,643,100 9,838,900 13,737,800 7,641,900 10,637,300 19,845,800 8,425,400 13,710,600 16,221,000 6,096,700 10,096,100 18,337,500 5,079,800 9,894,600 16,888,800 7,040,200 8,430,800 11,063,800 3,129,400 5,966,000 8,478,000 8,924,700 10,121,200 11,177,600 7,099,500 9,837,100 11,532,100
17,873,700 4,840,500 11,146,500 14,092,800 153,370,500 173,567,200 238,077,300 100,055,700 126,250,800 147,695,600 19,506,300 39,471,000 41,020,100 53,736,300 56,269,100 63,323,500 16,278,500 29,488,300 85,116,800 4,798,500 9,910,100 14,992,600 5,936,800 8,268,800 11,083,400 10,083,600 11,478,700 16,027,400 8,915,600 12,410,200 23,153,400 9,829,600 15,995,700 18,924,500 7,112,800 11,778,800 21,393,800 5,926,400 11,543,700 19,703,600 8,213,600 9,836,000 12,907,800 3,650,900 6,960,400 9,891,000 10,412,200 11,808,000 13,040,500 8,282,700 11,476,600 13,454,100
3,380,100 4,056,100 4,732,100 7,547,700 14,218,400 12,631,200 15,873,700 18,604,600 11,862,200 15,573,600 30,782,700 5,299,800 6,893,100 13,656,200 5,977,200
9,057,200 17,062,100 15,157,400 19,048,500 22,325,500 14,234,700 18,688,400 36,939,300 6,359,800 8,271,700 16,387,500 7,172,600
10,566,700 19,905,800 17,683,600 22,223,200 26,046,400 16,607,100 21,803,100 43,095,800 7,419,800 9,650,300 19,118,700 8,368,000
-660-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
6,574,900 10,508,100 8,729,900 10,231,200 17,860,700 18,782,100 26,234,300 38,304,900 11,107,600
7,889,900 12,609,700 10,475,900 12,277,500 21,432,900 22,538,500 31,481,200 45,965,900 13,329,100
9,204,800 14,711,300 12,221,800 14,323,700 25,005,000 26,294,900 36,728,100 53,626,900 15,550,600
19,726,800 27,144,400 12,393,500 13,664,300 23,156,000 9,469,900 12,297,800 17,379,100 7,817,900 11,233,100 17,124,300 2,588,200 5,098,200 6,117,800 4,699,500 6,324,100 10,462,200
23,672,200 32,573,200 14,872,200 16,397,100 27,787,200 11,363,800 14,757,400 20,854,900 9,381,400 13,479,700 20,549,200 3,105,900 6,117,800 7,341,300 5,639,400 7,589,000 12,554,600
27,617,500 38,002,100 17,350,900 19,130,000 32,418,400 13,257,800 17,216,900 24,330,700 10,945,000 15,726,400 23,974,000 3,623,500 7,137,400 8,564,900 6,579,400 8,853,800 14,647,100
6,335,300 7,602,300 8,869,400 8,195,100 9,834,100 11,473,100 12,623,100 3,614,900 4,852,400 7,786,200 5,152,700 7,935,700 11,295,400 4,666,400 5,596,300 6,530,100 2,179,900 2,684,600 3,221,500 1,921,000 3,241,800 3,890,100 29,945,700 45,202,200 60,397,600 14,128,700 24,243,900 30,099,200 7,918,000 15,881,800 26,732,600 10,394,800 16,729,300 23,929,600 2,718,800 3,155,800 3,663,000 5,693,600 7,825,400 17,781,600 2,703,900 3,576,300 11,825,500
15,147,700 4,337,900 5,822,900 9,343,500 6,183,200 9,522,800 13,554,500 5,599,700 6,715,600 7,836,100 2,615,900 3,221,500 3,865,800 2,305,200 3,890,100 4,668,100 35,934,800 54,242,700 72,477,100 16,954,400 29,092,700 36,119,000 9,501,600 19,058,100 32,079,100 12,473,700 20,075,100 28,715,500 3,262,600 3,787,000 4,395,600 6,832,300 9,390,400 21,338,000 3,244,700 4,291,600 14,190,600
17,672,300 5,060,900 6,793,400 10,900,700 7,213,800 11,109,900 15,813,500 6,533,000 7,834,800 9,142,100 3,051,800 3,758,500 4,510,000 2,689,400 4,538,500 5,446,100 41,924,000 63,283,100 84,556,600 19,780,100 33,941,400 42,138,800 11,085,200 22,234,500 37,425,600 14,552,700 23,421,000 33,501,400 3,806,300 4,418,100 5,128,200 7,971,000 10,955,500 24,894,300 3,785,500 5,006,900 16,555,700
-661-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,879,200 3,455,000 4,030,800 4,690,300 9,317,500 4,682,300 7,033,000 9,913,800
5,628,400 11,181,100 5,618,800 8,439,600 11,896,600
6,566,500 13,044,600 6,555,200 9,846,200 13,879,300
16,551,400 19,861,700 23,172,000 23,525,600 28,230,700 32,935,800 33,046,400 14,669,700 24,065,200 40,886,200
39,655,700 17,603,700 28,878,200 49,063,400
46,264,900 20,537,600 33,691,300 57,240,700
58,640,400 70,368,400 82,096,500 68,588,500 82,306,200 96,023,900 84,889,700 30,033,100 38,583,800 46,166,400 11,678,000 18,889,500 24,129,000
101,867,600 36,039,700 46,300,500 55,399,700 14,013,600 22,667,400 28,954,800
118,845,500 42,046,300 54,017,300 64,632,900 16,349,200 26,445,400 33,780,600
21,344,100 25,612,900 29,881,800 28,593,800 34,312,500 40,031,300 58,248,200 25,223,100 60,307,300 130,077,300 19,654,900 25,111,200 62,519,200 13,483,800 21,849,300 31,242,500 8,236,500 12,172,600 17,380,100 8,225,200 13,649,600 22,418,500
69,897,800 30,267,700 72,368,800 156,092,800 23,585,900 30,133,400 75,023,000 16,180,500 26,219,100 37,491,000 9,883,800 14,607,100 20,856,100 9,870,200 16,379,500 26,902,200
81,547,400 35,312,300 84,430,300 182,108,200 27,516,900 35,155,600 87,526,800 18,877,300 30,589,000 43,739,400 11,531,100 17,041,600 24,332,200 11,515,200 19,109,400 31,386,000
12,703,100 15,243,700 17,784,300 15,970,700 19,164,900 22,359,000 24,125,700 23,534,800 25,888,300 29,638,600 13,378,500 15,888,300 35,761,000 4,712,800 7,028,300 13,297,600 5,872,500 12,875,300 18,615,500 4,687,600
28,950,800 28,241,700 31,065,900 35,566,400 16,054,200 19,065,900 42,913,300 5,655,300 8,434,000 15,957,100 7,047,000 15,450,400 22,338,600 5,625,100
33,776,000 32,948,700 36,243,600 41,494,100 18,730,000 22,243,600 50,065,500 6,597,900 9,839,600 18,616,600 8,221,600 18,025,400 26,061,600 6,562,700
-662-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
7,796,800 9,356,100 10,915,500 10,429,000 12,514,800 14,600,600 7,805,300 9,366,400 10,927,500 11,727,200 14,072,600 16,418,100 22,879,500 8,901,700 10,978,900 16,498,200 5,278,500 7,035,800 15,966,300 4,519,200 7,236,900 12,157,500 5,278,800 7,382,900 10,309,800 4,433,200 6,681,100 8,044,300
27,455,400 10,682,100 13,174,700 19,797,800 6,334,100 8,443,000 19,159,600 5,423,000 8,684,300 14,589,000 6,334,500 8,859,500 12,371,700 5,319,900 8,017,300 9,653,100
32,031,300 12,462,400 15,370,500 23,097,400 7,389,800 9,850,100 22,352,900 6,326,900 10,131,700 17,020,500 7,390,300 10,336,100 14,433,700 6,206,500 9,353,500 11,262,000
4,623,200 5,547,800 6,472,400 7,787,200 9,344,600 10,902,100 15,208,900 4,197,100 6,146,000 6,868,900
18,250,600 5,036,600 7,375,200 8,242,700
21,292,400 5,876,000 8,604,400 9,616,500
4,226,200 5,071,400 5,916,700 5,285,800 6,342,900 7,400,100 11,850,600 325,028,900 325,028,900 325,028,900 13,544,900 21,417,700 33,390,200 6,903,400 13,743,900 29,824,700 15,093,400 21,122,400 29,558,200 13,813,100 20,896,500 24,049,900 12,405,200 16,845,900 19,606,400 5,270,500 6,374,700 9,376,300 4,045,900 7,068,800 8,795,000 3,050,500 6,337,400 10,297,800 4,127,800 6,900,900 14,276,500
14,220,700 390,034,700 390,034,700 390,034,700 16,253,800 25,701,300 40,068,300 8,284,100 16,492,600 35,789,600 18,112,100 25,346,800 35,469,900 16,575,700 25,075,800 28,859,900 14,886,200 20,215,100 23,527,700 6,324,600 7,649,700 11,251,500 4,855,100 8,482,500 10,554,000 3,660,600 7,604,800 12,357,400 4,953,400 8,281,100 17,131,800
16,590,800 455,040,500 455,040,500 455,040,500 18,962,800 29,984,800 46,746,300 9,664,700 19,241,400 41,754,600 21,130,700 29,571,300 41,381,500 19,338,400 29,255,100 33,669,900 17,367,200 23,584,300 27,449,000 7,378,700 8,924,600 13,126,800 5,664,300 9,896,300 12,313,000 4,270,700 8,872,300 14,417,000 5,779,000 9,661,300 19,987,100
4,063,400 4,876,100 5,688,800
-663-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 5,765,800 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 9,242,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 4,800,400 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 5,956,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 6,797,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,878,100 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 8,389,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 11,167,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,736,300 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 7,383,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 11,638,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 5,464,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 6,072,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 7,554,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 3,871,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 4,649,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,841,900 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,868,900 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 3,066,000 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 3,679,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 86,443,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 106,960,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 125,542,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 117,991,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 135,348,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 154,644,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 17,698,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 23,426,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 32,938,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 57,034,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 74,018,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 106,123,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 31,013,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 47,843,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 64,765,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 8,372,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 23,475,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 31,098,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 9,911,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 27,790,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 36,816,000
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,919,000 8,072,200 11,091,100 5,760,500 7,147,800 8,156,800 7,053,700 10,067,900 13,401,200 6,883,500 8,860,100 13,966,400 6,556,800 7,287,100 9,065,300
12,939,600 6,720,600 8,339,100 9,516,300 8,229,400 11,745,900 15,634,700 8,030,800 10,336,800 16,294,200 7,649,600 8,501,600 10,576,200
4,645,400 5,419,600 5,579,100 6,508,900 7,010,300 2,242,700 3,679,200 4,415,100
8,178,700 2,616,500 4,292,400 5,151,000
103,732,300 121,021,000 128,353,100 149,745,300 150,650,500 175,758,900 141,589,700 165,187,900 162,417,600 189,487,100 185,573,600 216,502,500 21,238,300 24,778,000 28,111,800 32,797,100 39,526,500 46,114,200 68,441,300 79,848,200 88,822,000 103,625,700 127,348,500 148,573,300 37,216,200 43,418,900 57,412,500 66,981,200 77,718,400 90,671,400 10,047,200 11,721,700 28,170,000 32,865,000 37,318,400 43,538,100 11,894,300 13,876,700 33,349,000 38,907,100 44,179,200 51,542,400
-664-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,735,200 6,882,200 8,029,200 8,137,900 9,765,500 11,393,100 15,831,500 18,997,800 22,164,100 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 14,748,800 19,522,100 27,448,900 13,408,000 16,268,400 23,868,600 7,448,900 11,620,300 18,360,500
‐ 17,698,600 23,426,500 32,938,700 16,089,600 19,522,100 28,642,400 8,938,700 13,944,300 22,032,600
‐ 20,648,300 27,330,900 38,428,500 18,771,200 22,775,800 33,416,100 10,428,500 16,268,400 25,704,700
5,638,300 6,765,900 7,893,600 11,477,200 13,772,700 16,068,100 44,876,800 4,228,800 8,468,300 9,936,000
53,852,200 5,074,500 10,161,900 11,923,200
62,827,500 5,920,300 11,855,600 13,910,400
3,827,100 4,592,500 5,357,900 7,354,300 8,825,200 10,296,100 17,247,100 4,965,900 8,938,700 15,300,400
20,696,600 5,959,100 10,726,400 18,360,500
24,146,000 6,952,300 12,514,100 21,420,600
4,315,000 5,178,000 6,041,000 5,316,700 6,380,000 7,443,400 7,278,000 1,983,000 4,030,500 9,299,700 3,172,400 4,222,300 7,319,500 4,684,800 8,311,100 13,490,000
8,733,600 2,379,600 4,836,600 11,159,600 3,806,800 5,066,800 8,783,400 5,621,700 9,973,300 16,188,000
10,189,200 2,776,100 5,642,700 13,019,600 4,441,300 5,911,300 10,247,200 6,558,700 11,635,600 18,886,000
2,370,800 2,845,000 3,319,100 5,035,800 6,043,000 7,050,100 9,549,600 11,459,600 13,369,500 1,585,600 1,902,800 2,219,900 2,992,300 3,875,600 8,210,600 10,442,000 14,950,800
3,590,800 4,650,700 9,852,800 12,530,400 17,941,000
4,189,300 5,425,800 11,494,900 14,618,800 20,931,200
3,957,400 4,748,900 5,540,300
-665-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,873,200 7,047,800 8,222,500 7,063,800 2,647,800 3,556,300 6,469,500
8,476,600 3,177,400 4,267,600 7,763,400
9,889,300 3,706,900 4,978,900 9,057,300
1,449,800 1,739,800 2,029,700 2,762,600 3,315,100 3,867,700 4,015,600 4,818,700 5,621,800 1,400,200 1,680,200 1,960,300 2,203,500 2,644,200 3,084,900 3,549,200 3,280,800 4,952,600 7,665,900 8,652,700 13,432,500 35,478,600 13,655,200 20,596,400 24,415,600 10,459,800 16,039,500 23,558,800 10,467,000 12,195,700 20,216,700 6,289,900 7,719,200 9,147,300 4,923,300 6,999,600 10,662,500
4,259,100 3,936,900 5,943,100 9,199,100 10,383,300 16,118,900 42,574,300 16,386,300 24,715,700 29,298,700 12,551,800 19,247,500 28,270,500 12,560,400 14,634,800 24,260,000 7,547,900 9,263,100 10,976,700 5,908,000 8,399,500 12,795,000
4,968,900 4,593,100 6,933,700 10,732,300 12,113,800 18,805,400 49,670,100 19,117,300 28,834,900 34,181,900 14,643,700 22,455,400 32,982,300 14,653,800 17,074,000 28,303,300 8,805,900 10,806,900 12,806,200 6,892,700 9,799,400 14,927,500
9,549,100 11,458,900 13,368,700 14,211,700 17,054,000 19,896,300 36,484,100 8,189,400 11,104,400 21,715,200 5,893,400 13,491,800 20,714,100 1,774,300 2,580,400 2,714,500 3,061,100 4,935,500 8,643,700
43,780,900 9,827,300 13,325,300 26,058,200 7,072,100 16,190,200 24,856,900 2,129,100 3,096,400 3,257,400 3,673,300 5,922,600 10,372,400
51,077,700 11,465,100 15,546,200 30,401,200 8,250,800 18,888,500 28,999,700 2,484,000 3,612,500 3,800,400 4,285,600 6,909,700 12,101,100
2,319,900 2,783,900 3,247,900 3,790,900 4,549,100 5,307,300 6,121,000 5,865,900 7,024,300 11,795,900
7,345,200 7,039,100 8,429,100 14,155,100
8,569,400 8,212,300 9,834,000 16,514,300
4,710,200 5,652,200 6,594,200
-666-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,868,300 7,041,900 8,215,600 8,212,700 7,682,700 15,826,000 19,408,400 14,615,900 16,689,700 26,136,700 13,741,800 18,765,500 23,785,500 7,167,900 13,695,500 21,486,600 14,056,200 20,423,300 25,502,100 2,263,800 2,498,100 2,763,300 6,117,600 10,161,700 16,753,000 5,873,300 7,880,500 10,556,000
9,855,300 9,219,200 18,991,200 23,290,100 17,539,100 20,027,600 31,364,100 16,490,200 22,518,600 28,542,600 8,601,500 16,434,600 25,783,900 16,867,500 24,507,900 30,602,600 2,716,500 2,997,700 3,316,000 7,341,100 12,194,000 20,103,600 7,048,000 9,456,600 12,667,200
11,497,800 10,755,800 22,156,400 27,171,800 20,462,300 23,365,500 36,591,400 19,238,500 26,271,700 33,299,700 10,035,100 19,173,700 30,081,200 19,678,700 28,592,600 35,703,000 3,169,300 3,497,300 3,868,700 8,564,700 14,226,300 23,454,200 8,222,600 11,032,700 14,778,400
16,008,600 19,210,300 22,412,000 19,187,400 23,024,900 26,862,300 27,379,900 3,395,600 3,747,100 4,145,000 3,549,200 3,916,500 4,332,500 3,818,200 4,765,800 8,439,200 3,924,800 4,261,000 5,723,600 13,143,800 16,423,300 19,038,900 7,419,900 11,834,700 29,037,000 5,528,600 8,195,900 16,196,700 4,525,000 6,869,700 8,361,700
32,855,900 4,074,800 4,496,500 4,974,000 4,259,000 4,699,800 5,199,000 4,581,900 5,718,900 10,127,000 4,709,800 5,113,200 6,868,400 15,772,600 19,708,000 22,846,600 8,903,800 14,201,600 34,844,400 6,634,300 9,835,000 19,436,000 5,430,100 8,243,700 10,034,100
38,331,800 4,753,900 5,245,900 5,803,000 4,968,900 5,483,100 6,065,400 5,345,500 6,672,100 11,814,800 5,494,700 5,965,400 8,013,100 18,401,300 22,992,700 26,654,400 10,387,800 16,568,500 40,651,800 7,740,000 11,474,200 22,675,300 6,335,100 9,617,600 11,706,400
3,393,200 4,071,800 4,750,500 6,457,300 7,748,800 9,040,200 9,502,400 1,978,200 2,702,200 3,360,400 2,643,600 3,146,600 4,025,600
11,402,900 2,373,800 3,242,700 4,032,500 3,172,300 3,775,900 4,830,800
13,303,300 2,769,400 3,783,100 4,704,600 3,701,000 4,405,200 5,635,900
-667-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,909,300 2,939,100 5,493,500 2,540,300 4,708,600 8,615,300 1,874,500 4,691,100 9,363,200 5,575,100 7,399,700 10,512,700 3,629,400 4,359,100 5,991,800
2,291,100 3,526,900 6,592,200 3,048,300 5,650,300 10,338,400 2,249,300 5,629,300 11,235,900 6,690,100 8,879,700 12,615,200 4,355,300 5,230,900 7,190,200
2,673,000 4,114,700 7,690,900 3,556,400 6,592,100 12,061,400 2,624,200 6,567,600 13,108,500 7,805,200 10,359,600 14,717,700 5,081,100 6,102,700 8,388,500
2,398,800 2,878,600 3,358,300 4,816,600 5,779,900 6,743,200 10,161,700 12,194,100 14,226,400
-668-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 1,547,000 2,006,800 3,731,800 3,083,900 4,007,700 737,200 1,637,900 576,400 1,213,000 1,040,200 1,180,900 1,775,400 2,421,600 2,219,400 719,000 1,659,500 602,000 1,033,500 3,147,900 1,127,400 2,662,400 649,500 1,988,900 2,490,400 2,088,800 512,300 1,552,500 863,200 554,800 479,900 423,600 506,500 705,300 494,700 570,500 418,500 760,700 375,700 391,500 380,000 9,108,300 3,640,200 3,652,400 939,500 1,923,100 1,204,000 2,447,300 1,254,500 718,400 542,500 875,000 591,300 413,500 4,033,100 1,536,400 1,024,300 4,198,300 2,798,900 436,000 4,548,200 3,148,700 4,908,300 1,635,800 1,006,200 432,900 407,900 406,600
-669-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 6,199,700 3,017,800 3,835,500 6,787,900 5,628,000 4,287,400 1,413,500 4,771,900 3,115,900 765,900 7,164,400 6,485,800 4,348,800 4,119,900 509,200 489,300 1,968,800 538,100 479,400 529,800 2,273,200 2,484,000 2,169,700 2,395,200 1,450,600 482,200 850,000 583,500 526,800 513,300 651,700 743,200 435,700 1,250,400 2,278,700 1,749,200 4,112,300 535,500 535,500 4,750,000 2,209,600 423,900 1,960,900 5,094,000 1,169,500 921,200 451,300 304,500 611,000 852,100 2,040,200 1,798,300 1,258,800 751,300 413,500 2,185,800 1,401,200 748,400 683,100 2,238,700 559,800 2,859,000 2,187,200 533,600 591,500 577,800 395,400
-670-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,383,100 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,619,500 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 519,100 PROSEDUR BUNION 1,591,100 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 593,900 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 642,100 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 594,600 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 943,300 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 725,600 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,817,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 536,100 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,491,700 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,491,600 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 436,600 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,657,100 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,439,900 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 3,111,600 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,570,800 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 693,700 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 533,600 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 83,700 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 691,600 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,562,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 609,000 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 822,600 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 470,400 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 213,000 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 475,100 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 7,074,700 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 4,021,400 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,711,700 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2,061,000 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 921,200 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 627,700 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,419,600 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 750,900 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,511,100 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 875,000 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 520,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 871,800 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 490,700 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 748,900 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 574,100 PROSEDUR DIALISIS 1,041,300 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,738,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,203,500 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,942,900 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,371,200 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 504,400 NEONATAL, BBL GROUP-3 504,400 NEONATAL, BBL GROUP-4 504,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 412,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 261,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 410,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 502,300 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 543,300 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 400,200 GIGI 353,000 MEDICAL CHECK-UP 123,200 RONGENT (PLAIN FILM) 135,500 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 100,200 VAKSINASI 117,600 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 112,100 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 171,100 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 173,600 ABORSI MENGANCAM 280,500
-671-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 308,100 136,300 165,400 113,100 176,500 250,400 178,200 314,800 890,000 1,031,700 168,500 428,200 205,100 292,800 720,400 616,800 443,400 419,800 167,600 164,600 494,300 352,900 506,100 399,700 242,400 3,886,700 3,198,300 508,200 526,300 1,006,500 988,400 1,288,400 665,500 2,074,100 350,500 540,900 542,700 434,500 548,800 519,400 243,300 534,600 473,900 428,600 484,800 4,013,000 651,300 1,444,200 518,000 921,200 604,900 482,500 1,254,100 1,284,400 1,369,400 1,197,900 1,766,000 356,900 3,097,200 470,400 1,570,000 3,568,000 3,300,500 1,441,800 522,500 1,019,100 1,015,100
-672-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 470,400 3,687,500 2,900,500 255,600 200,500 260,500 560,800 1,384,500 1,655,500 1,528,300 1,843,800 883,600 1,229,100 849,600 714,700 874,400 482,200 1,196,900 239,300 886,400 1,490,500 97,200
-673-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA
Tarif INA-CBG 1,624,400 2,107,100 3,918,300 3,238,100 4,208,000 774,000 1,719,800 605,200 1,273,700 1,092,200 1,239,900 1,864,100 2,542,700 2,330,400 754,900 1,742,500 632,100 1,085,100 3,305,300 1,183,700 2,795,500 682,000 2,088,300 2,614,900 2,193,200 537,900 1,630,200 906,400 582,500 503,900 444,800 531,900 740,600 519,500 599,000 439,400 798,700 394,500 411,100 399,000 9,563,800 3,822,200 3,835,000 986,500 2,019,200 1,264,200 2,569,700 1,317,200 754,300 569,600 918,700 620,900 434,200 4,234,700 1,613,200 1,075,500 4,408,200 2,938,800 457,900 4,775,600 3,306,200 5,153,700 1,717,600 1,056,500 454,500 428,300 426,900
-674-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134
I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0
Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT
Tarif INA-CBG 6,509,700 3,168,700 4,027,200 7,127,300 5,909,400 4,501,800 1,484,100 5,010,500 3,271,600 804,200 7,522,600 6,810,100 4,566,200 4,325,900 534,700 513,800 2,067,200 565,000 503,400 556,300 2,386,800 2,608,200 2,278,200 2,514,900 1,523,100 506,300 892,500 612,600 553,200 539,000 684,300 780,400 457,500 1,312,900 2,392,700 1,836,700 4,317,900 562,300 562,300 4,987,500 2,320,100 445,100 2,059,000 5,348,700 1,228,000 967,300 473,800 319,800 641,600 894,700 2,142,300 1,888,200 1,321,700 788,800 434,200 2,295,100 1,471,200 785,800 717,300 2,350,600 587,800 3,001,900 2,296,600 560,300 621,100 606,700 415,200
-675-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0
Deskripsi Kode INA-CBG
Tarif INA-CBG
PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,502,300 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,750,500 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 545,100 PROSEDUR BUNION 1,670,600 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 623,600 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 674,200 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 624,300 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 990,400 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 761,900 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,908,100 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 562,900 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,566,300 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,616,200 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 458,400 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,789,900 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,511,900 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 3,267,200 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,649,300 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 728,400 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 560,300 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 87,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 726,200 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,640,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 639,500 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 863,800 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 493,900 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 223,700 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 498,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 7,428,500 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 4,222,500 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 7,047,300 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2,164,000 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 967,300 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 659,100 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,490,600 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 788,400 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,586,700 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 918,700 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 546,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 915,400 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 515,200 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 786,300 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 602,800 PROSEDUR DIALISIS 1,093,400 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,875,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,313,700 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,040,000 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,439,700 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 529,600 NEONATAL, BBL GROUP-3 529,600 NEONATAL, BBL GROUP-4 529,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 432,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 274,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 431,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 527,400 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 570,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 420,200 GIGI 370,600 MEDICAL CHECK-UP 129,400 RONGENT (PLAIN FILM) 142,200 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 105,200 VAKSINASI 123,400 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 117,700 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 179,700 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 182,300 ABORSI MENGANCAM 294,500
-676-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268
Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0
Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI
Tarif INA-CBG 323,500 143,100 173,700 118,700 185,300 262,900 187,200 330,600 934,500 1,083,300 177,000 449,700 215,300 307,400 756,400 647,600 465,500 440,800 175,900 172,800 519,000 370,500 531,400 419,700 254,600 4,081,000 3,358,200 533,600 552,600 1,056,900 1,037,800 1,352,800 698,800 2,177,800 368,000 568,000 569,800 456,300 576,300 545,400 255,500 561,300 497,600 450,100 509,000 4,213,600 683,900 1,516,400 543,900 967,300 635,100 506,700 1,316,900 1,348,600 1,437,900 1,257,800 1,854,300 374,700 3,252,100 493,900 1,648,500 3,746,400 3,465,500 1,513,900 548,700 1,070,100 1,065,900
-677-
Tarif INA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan
NO
Kode INA-CBG
269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0
Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI
Tarif INA-CBG 493,900 3,871,900 3,045,500 268,400 210,500 273,500 588,800 1,453,700 1,738,300 1,604,700 1,936,000 927,700 1,290,600 892,000 750,400 918,100 506,300 1,256,700 251,200 930,700 1,565,000 102,000
-678-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,738,900 4,679,200 6,309,100 3,559,100 5,065,700 7,011,400 2,852,000 3,551,700 3,907,800 2,150,800 2,745,100 3,294,200 2,334,800 2,834,100 3,401,000 15,633,500 19,469,000 21,994,500 42,759,700 47,175,200 103,986,800 6,911,900 15,341,300 30,285,800 7,556,300 10,095,300 13,043,000 7,606,600 8,459,800 13,234,500 6,058,700 9,968,900 12,898,800 8,324,900 9,258,800 14,484,300 2,498,500 3,988,300 5,501,900 5,267,700 7,374,800 8,934,500 4,762,600 6,991,500 10,401,800 4,543,100 5,292,500 7,290,900 4,538,300 5,294,500 7,092,000 4,328,600 8,305,400 14,220,000 4,784,600 6,402,500 10,148,400 3,185,700 6,468,700 16,613,500 2,395,000 4,507,500 6,101,600 3,979,400 5,755,000 8,574,800 23,802,200 36,252,500 57,726,400 6,636,300 16,437,200
3,286,700 5,615,100 7,570,900 4,271,000 6,078,800 8,413,600 3,422,400 4,262,000 4,689,400 2,581,000 3,294,100 3,953,000 2,801,700 3,400,900 4,081,200 18,760,300 23,362,800 26,393,400 51,311,600 56,610,200 124,784,100 8,294,200 18,409,600 36,343,000 9,067,600 12,114,400 15,651,600 9,127,900 10,151,800 15,881,400 7,270,500 11,962,600 15,478,600 9,989,900 11,110,500 17,381,200 2,998,100 4,785,900 6,602,300 6,321,200 8,849,800 10,721,400 5,715,100 8,389,800 12,482,100 5,451,700 6,351,000 8,749,100 5,445,900 6,353,300 8,510,500 5,194,300 9,966,500 17,064,000 5,741,500 7,683,000 12,178,100 3,822,900 7,762,500 19,936,200 2,874,000 5,409,000 7,321,900 4,775,300 6,906,000 10,289,800 28,562,700 43,503,000 69,271,700 7,963,500 19,724,600
3,834,500 6,550,900 8,832,700 4,982,800 7,092,000 9,815,900 3,992,800 4,972,300 5,471,000 3,011,200 3,843,100 4,611,800 3,268,700 3,967,800 4,761,400 21,887,000 27,256,600 30,792,300 59,863,600 66,045,300 145,581,500 9,676,600 21,477,800 42,400,100 10,578,900 14,133,500 18,260,200 10,649,200 11,843,800 18,528,300 8,482,200 13,956,400 18,058,400 11,654,900 12,962,300 20,278,100 3,497,800 5,583,600 7,702,700 7,374,800 10,324,800 12,508,300 6,667,600 9,788,100 14,562,500 6,360,400 7,409,500 10,207,300 6,353,600 7,412,200 9,928,900 6,060,000 11,627,600 19,908,000 6,698,400 8,963,500 14,207,700 4,460,000 9,056,200 23,258,900 3,353,000 6,310,500 8,542,200 5,571,200 8,057,000 12,004,800 33,323,100 50,753,500 80,816,900 9,290,800 23,012,000
-679-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
22,021,400 26,425,700 30,829,900 5,580,300 6,696,400 7,812,400 15,378,500 18,454,200 21,529,900 24,394,800 2,750,900 4,514,600 7,102,500 4,368,600 7,850,200 11,117,800 3,766,400 5,224,000 8,021,700
29,273,800 3,301,100 5,417,500 8,523,000 5,242,300 9,420,300 13,341,400 4,519,600 6,268,800 9,626,000
34,152,700 3,851,300 6,320,400 9,943,500 6,116,100 10,990,300 15,565,000 5,272,900 7,313,600 11,230,400
3,227,700 3,873,200 4,518,700 4,568,200 5,481,900 6,395,500 5,842,900 7,011,500 8,180,100 3,461,800 4,154,200 4,846,500 5,667,900 6,801,400 7,935,000 6,932,400 7,590,800 10,362,600 24,985,200 7,892,000 10,955,000 20,697,600
8,318,900 9,109,000 12,435,100 29,982,300 9,470,400 13,146,000 24,837,100
9,705,300 10,627,100 14,507,600 34,979,300 11,048,800 15,337,000 28,976,600
8,122,100 9,746,500 11,371,000 10,932,200 15,532,700 3,785,000 5,288,800 6,767,500 3,193,000 5,018,500 6,800,400 3,668,700 6,353,200 7,530,900 3,995,000 5,852,000 7,886,400 4,176,000 4,799,400 5,759,300 4,240,800 4,941,000 6,336,100 2,254,900 3,205,800 6,964,300 3,416,000 4,507,500 5,835,600 1,949,000 2,499,900 3,363,800 3,103,900 4,486,500 5,923,600
13,118,600 18,639,300 4,542,000 6,346,600 8,121,000 3,831,600 6,022,200 8,160,500 4,402,400 7,623,900 9,037,100 4,794,000 7,022,400 9,463,600 5,011,200 5,759,200 6,911,200 5,088,900 5,929,100 7,603,300 2,705,900 3,846,900 8,357,200 4,099,300 5,409,100 7,002,700 2,338,800 2,999,900 4,036,600 3,724,700 5,383,800 7,108,300
15,305,000 21,745,800 5,299,000 7,404,400 9,474,500 4,470,100 7,025,900 9,520,600 5,136,100 8,894,500 10,543,300 5,593,100 8,192,800 11,040,900 5,846,400 6,719,100 8,063,000 5,937,100 6,917,300 8,870,600 3,156,800 4,488,100 9,750,000 4,782,500 6,310,600 8,169,800 2,728,600 3,499,800 4,709,300 4,345,500 6,281,100 8,293,100
-680-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,107,200 7,328,600 8,550,000 7,100,600 8,520,700 9,940,800 9,478,000 1,399,000 4,100,300 4,374,600 5,306,700 5,838,800 9,001,000 4,055,500 5,193,300 6,465,600 18,356,700 26,327,900 39,966,200 18,795,200 22,129,400 24,381,900 12,771,200 23,348,800 38,737,400 5,332,400 10,305,100 14,043,800 1,608,600 4,320,000 9,747,900 9,519,100 15,496,400 23,781,800 12,112,000 25,290,200 34,453,900 4,577,300 5,595,000 7,914,800 4,939,900 6,562,100 9,641,900 5,480,300 6,714,300 9,751,700 3,193,300 5,568,500 6,604,400 5,417,100 7,466,300 9,371,000
11,373,700 1,678,800 4,920,400 5,249,600 6,368,000 7,006,600 10,801,200 4,866,600 6,232,000 7,758,700 22,028,000 31,593,500 47,959,400 22,554,200 26,555,300 29,258,300 15,325,500 28,018,600 46,484,900 6,398,900 12,366,100 16,852,500 1,930,400 5,184,000 11,697,400 11,422,900 18,595,700 28,538,200 14,534,400 30,348,300 41,344,700 5,492,800 6,714,100 9,497,800 5,927,900 7,874,500 11,570,300 6,576,300 8,057,200 11,702,100 3,832,000 6,682,200 7,925,300 6,500,500 8,959,500 11,245,200
13,269,300 1,958,600 5,740,400 6,124,500 7,429,300 8,174,400 12,601,400 5,677,700 7,270,600 9,051,900 25,699,300 36,859,100 55,952,600 26,313,300 30,981,200 34,134,700 17,879,700 32,688,300 54,232,400 7,465,400 14,427,100 19,661,300 2,252,100 6,048,000 13,647,000 13,326,800 21,695,000 33,294,500 16,956,800 35,406,300 48,235,500 6,408,300 7,833,100 11,080,700 6,915,900 9,186,900 13,498,700 7,672,400 9,400,100 13,652,400 4,470,600 7,795,900 9,246,200 7,583,900 10,452,800 13,119,400
4,426,200 5,311,500 6,196,700 5,282,500 6,339,000 7,395,500 7,455,800 3,648,800 4,844,300 6,898,700 4,860,000 6,372,500 8,255,000 4,786,400 6,397,900 7,158,800
8,947,000 4,378,600 5,813,200 8,278,500 5,832,000 7,647,000 9,906,000 5,743,600 7,677,500 8,590,500
10,438,100 5,108,400 6,782,100 9,658,200 6,804,000 8,921,600 11,557,100 6,700,900 8,957,100 10,022,300
3,993,400 4,792,000 5,590,700 6,749,700 8,099,700 9,449,600
-681-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
8,862,100 2,793,600 3,949,200 6,523,200 2,909,000 4,923,600 5,965,300 2,869,900 3,666,800 4,284,500 2,863,700 3,592,900 5,115,500 3,288,400 4,108,300 6,844,300 2,725,600 3,446,800 4,567,600 3,876,400 4,648,900 6,743,000 11,002,700 12,159,800 16,536,400 8,055,000 10,007,500 14,017,100 3,689,900 5,006,400 9,840,300 3,184,400 3,632,500 5,201,500 3,754,500 4,624,600 7,750,100 50,429,000 51,538,400 81,352,700 27,977,800 36,091,000 44,484,400 16,160,100 22,401,200 29,308,100 25,105,500 39,623,200 63,297,900
10,634,500 3,352,300 4,739,100 7,827,800 3,490,900 5,908,300 7,158,400 3,443,900 4,400,200 5,141,400 3,436,400 4,311,500 6,138,500 3,946,000 4,930,000 8,213,200 3,270,700 4,136,100 5,481,200 4,651,700 5,578,700 8,091,600 13,203,300 14,591,700 19,843,700 9,666,000 12,009,100 16,820,500 4,427,900 6,007,700 11,808,400 3,821,300 4,358,900 6,241,700 4,505,400 5,549,500 9,300,100 60,514,800 61,846,100 97,623,300 33,573,400 43,309,200 53,381,300 19,392,100 26,881,400 35,169,700 30,126,600 47,547,900 75,957,400
12,407,000 3,911,000 5,528,900 9,132,400 4,072,700 6,893,100 8,351,500 4,017,800 5,133,600 5,998,300 4,009,100 5,030,100 7,161,600 4,603,700 5,751,700 9,582,100 3,815,800 4,825,500 6,394,700 5,426,900 6,508,500 9,440,200 15,403,800 17,023,700 23,151,000 11,277,000 14,010,600 19,623,900 5,165,800 7,009,000 13,776,500 4,458,200 5,085,400 7,282,000 5,256,200 6,474,500 10,850,100 70,600,600 72,153,800 113,893,800 39,168,900 50,527,400 62,278,200 22,624,100 31,361,700 41,031,300 35,147,700 55,472,500 88,617,000
59,038,200 70,845,800 82,653,400 72,157,800 86,589,300 101,020,900 98,397,000 23,749,000 34,402,300 41,048,300 52,478,400 65,598,000 98,397,000
118,076,300 28,498,800 41,282,800 49,258,000 62,974,000 78,717,600 118,076,300
137,755,700 33,248,600 48,163,200 57,467,600 73,469,700 91,837,200 137,755,700
4,519,800 5,423,800 6,327,700 5,025,600 6,030,700 7,035,800 6,687,500 8,025,000 9,362,500 13,010,200 15,612,200 18,214,200 20,610,800 24,732,900 28,855,100
-682-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III
265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III
319 I‐4‐23‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (RINGAN)
27,116,600 12,619,700 16,805,700 20,726,000 25,829,400 32,102,100 42,064,800 4,906,800 6,852,300 13,194,800
32,539,900 15,143,600 20,166,800 24,871,300 30,995,300 38,522,500 50,477,800 5,888,200 8,222,800 15,833,800
37,963,200 17,667,500 23,527,900 29,016,500 36,161,100 44,943,000 58,890,800 6,869,600 9,593,200 18,472,700
12,338,700 14,806,400 17,274,200 28,780,900 34,537,100 40,293,300 33,198,400 14,728,900 18,442,000 22,812,400 16,602,000 20,740,500 21,802,500 12,558,500 26,124,400 40,483,500 11,590,100 27,793,200 37,122,300 4,368,800 7,801,000 11,240,100 6,519,700 8,068,200 14,925,300 3,679,800 4,265,400 5,118,500 3,931,900 7,020,900 10,116,100 3,601,600 3,840,800 6,530,900 4,612,900 6,275,500 7,530,700 2,231,800 3,583,900 4,300,600 1,962,300 2,284,400 2,741,300 4,384,700 6,882,300 9,063,600 4,230,300 6,603,800 7,883,700 4,541,300 5,245,200 7,607,300 3,398,200 4,305,500 6,214,600 3,427,900 4,267,300 6,237,400
39,838,000 17,674,700 22,130,400 27,374,900 19,922,400 24,888,600 26,163,000 15,070,200 31,349,300 48,580,200 13,908,100 33,351,900 44,546,800 5,242,600 9,361,200 13,488,200 7,823,700 9,681,900 17,910,400 4,415,700 5,118,500 6,142,200 4,718,300 8,425,100 12,139,400 4,321,900 4,608,900 7,837,100 5,535,500 7,530,600 9,036,800 2,678,200 4,300,600 5,160,800 2,354,700 2,741,300 3,289,500 5,261,600 8,258,800 10,876,300 5,076,400 7,924,500 9,460,400 5,449,500 6,294,200 9,128,800 4,077,800 5,166,700 7,457,500 4,113,500 5,120,700 7,484,900
46,477,700 20,620,500 25,818,800 31,937,400 23,242,800 29,036,700 30,523,500 17,581,900 36,574,200 56,676,900 16,226,200 38,910,500 51,971,200 6,116,300 10,921,400 15,736,200 9,127,600 11,295,500 20,895,500 5,151,700 5,971,600 7,165,900 5,504,700 9,829,300 14,162,600 5,042,300 5,377,100 9,143,300 6,458,100 8,785,700 10,542,900 3,124,600 5,017,400 6,020,900 2,747,200 3,198,200 3,837,800 6,138,500 9,635,200 12,689,000 5,922,500 9,245,300 11,037,100 6,357,800 7,343,200 10,650,200 4,757,500 6,027,800 8,700,400 4,799,100 5,974,200 8,732,400
3,615,900 4,339,100 5,062,200
-683-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III
373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385
J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,439,300 5,327,100 6,215,000 8,674,100 3,021,100 6,956,900 8,795,800 58,743,400 66,479,100 75,208,700 31,173,000 43,405,100 71,676,800 9,466,400 19,155,300 20,522,800 16,187,700 20,388,800 31,483,600 7,900,000 14,310,700 41,307,300 2,994,900 5,999,700 9,076,600 2,970,200 4,012,800 5,545,200 4,893,600 5,570,600 7,778,100 4,460,600 6,209,000 11,583,900 4,770,300 8,002,800 9,468,100 4,685,900 5,598,400 7,532,100 3,904,400 5,486,700 6,937,100 3,986,100 4,773,400 6,264,100 2,405,300 3,209,000 3,377,900 5,614,500 6,367,200 7,031,800 5,014,400 6,948,000 8,397,200
10,408,900 3,625,400 8,348,300 10,554,900 70,492,100 79,774,900 90,250,500 37,407,600 52,086,200 86,012,100 11,359,700 22,986,400 24,627,300 19,425,200 24,466,600 37,780,400 9,479,900 17,172,800 49,568,700 3,593,900 7,199,600 10,892,000 3,564,300 4,815,400 6,654,200 5,872,300 6,684,700 9,333,800 5,352,700 7,450,800 13,900,700 5,724,400 9,603,400 11,361,700 5,623,100 6,718,100 9,038,500 4,685,300 6,584,000 8,324,500 4,783,300 5,728,100 7,517,000 2,886,300 3,850,800 4,053,400 6,737,400 7,640,600 8,438,100 6,017,300 8,337,600 10,076,600
12,143,700 4,229,600 9,739,700 12,314,100 82,240,700 93,070,700 105,292,200 43,642,200 60,767,200 100,347,500 13,253,000 26,817,400 28,731,900 22,662,700 28,544,400 44,077,100 11,059,900 20,035,000 57,830,200 4,192,800 8,399,600 12,707,300 4,158,300 5,618,000 7,763,200 6,851,000 7,798,900 10,889,400 6,244,800 8,692,600 16,217,500 6,678,500 11,203,900 13,255,400 6,560,300 7,837,800 10,544,900 5,466,100 7,681,300 9,711,900 5,580,500 6,682,800 8,769,800 3,367,400 4,492,600 4,729,000 7,860,300 8,914,000 9,844,500 7,020,200 9,727,300 11,756,000
3,024,000 3,628,800 4,233,600 4,871,600 6,798,000 8,581,900 11,118,500 13,031,300 8,937,000 11,733,200 20,920,300 3,712,200 4,828,100 9,565,300 4,186,600
5,846,000 8,157,600 10,298,200 13,342,200 15,637,500 10,724,400 14,079,800 25,104,400 4,454,600 5,793,800 11,478,300 5,023,900
6,820,300 9,517,200 12,014,600 15,565,900 18,243,800 12,511,800 16,426,400 29,288,400 5,197,100 6,759,400 13,391,400 5,861,300
-684-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
386 387 388 389 390 391 392 393 394
K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I
395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411
K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III
412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450
K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)
4,605,300 4,647,100 5,931,300 6,951,300 12,510,300 13,155,600 18,375,400 26,830,100 7,780,100
5,526,300 5,576,600 7,117,500 8,341,600 15,012,300 15,786,700 22,050,500 32,196,100 9,336,200
6,447,400 6,506,000 8,303,800 9,731,800 17,514,400 18,417,800 25,725,600 37,562,100 10,892,200
13,402,800 19,012,800 8,420,400 9,570,900 16,219,200 6,434,000 8,613,800 11,807,700 5,311,600 7,632,000 11,994,500 2,387,200 3,392,400 4,070,900 3,193,000 4,429,600 7,328,100
16,083,400 22,815,400 10,104,500 11,485,100 19,463,100 7,720,800 10,336,600 14,169,200 6,373,900 9,158,400 14,393,300 2,864,700 4,070,900 4,885,100 3,831,600 5,315,600 8,793,700
18,763,900 26,618,000 11,788,600 13,399,300 22,706,900 9,007,600 12,059,300 16,530,800 7,436,300 10,684,800 16,792,200 3,342,100 4,749,400 5,699,300 4,470,100 6,201,500 10,259,300
4,304,300 5,165,200 6,026,000 5,567,900 6,681,500 7,795,100 8,576,400 2,813,400 3,776,500 6,059,700 2,859,900 4,408,300 6,186,800 3,984,200 4,778,200 5,575,400 1,768,000 2,177,200 2,612,700 1,495,100 2,522,900 3,027,600 20,975,000 31,661,200 42,304,500 9,599,300 16,981,200 21,082,500 5,379,700 10,790,400 18,162,700 7,062,400 11,366,200 16,258,300 1,904,300 2,210,400 2,565,700 3,868,300 5,316,700 12,454,900 1,893,900 2,505,000 8,283,000
10,291,600 3,376,000 4,531,700 7,271,700 3,431,800 5,289,900 7,424,200 4,781,000 5,733,800 6,690,500 2,121,600 2,612,700 3,135,200 1,794,200 3,027,500 3,633,100 25,170,000 37,993,400 50,765,400 11,519,200 20,377,500 25,299,000 6,455,600 12,948,500 21,795,200 8,474,900 13,639,500 19,509,900 2,285,200 2,652,500 3,078,800 4,642,000 6,380,100 14,945,800 2,272,700 3,006,000 9,939,500
12,006,900 3,938,700 5,287,000 8,483,600 4,003,800 6,171,600 8,661,600 5,577,900 6,689,400 7,805,600 2,475,200 3,048,100 3,657,800 2,093,200 3,532,100 4,238,600 29,365,000 44,325,600 59,226,300 13,439,000 23,773,700 29,515,500 7,531,500 15,106,600 25,427,700 9,887,400 15,912,700 22,761,600 2,666,100 3,094,600 3,592,000 5,415,700 7,443,400 17,436,800 2,651,500 3,507,000 11,596,100
-685-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456
L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III
457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462
M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III
463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471
M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III
472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489
M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III
490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505
M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG BELAKANG (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,575,900 3,091,100 3,606,200 3,027,400 4,454,800 3,181,200 4,778,300 6,735,700
3,632,800 5,345,800 3,817,500 5,734,000 8,082,800
4,238,300 6,236,800 4,453,700 6,689,700 9,429,900
11,245,400 13,494,500 15,743,600 15,983,800 19,180,500 22,377,300 22,452,400 10,275,200 16,856,100 27,778,900
26,942,900 12,330,200 20,227,300 33,334,700
31,433,400 14,385,300 23,598,500 38,890,500
25,155,400 30,186,500 35,217,600 29,423,000 35,307,500 41,192,100 36,415,800 12,497,000 16,055,000 19,804,400 8,179,600 12,833,900 16,900,800
43,699,000 14,996,400 19,266,100 23,765,300 9,815,600 15,400,700 20,280,900
50,982,100 17,495,800 22,477,100 27,726,100 11,451,500 17,967,500 23,661,100
8,881,500 10,657,800 12,434,100 11,898,100 14,277,700 16,657,400 24,237,600 20,513,800 49,047,800 105,791,500 13,354,000 17,588,700 43,854,500 9,444,500 15,304,000 21,883,300 4,663,400 8,270,300 11,808,400 5,761,200 9,560,600 15,702,700
29,085,100 24,616,600 58,857,400 126,949,800 16,024,800 21,106,500 52,625,400 11,333,400 18,364,800 26,259,900 5,596,100 9,924,400 14,170,100 6,913,400 11,472,700 18,843,200
33,932,600 28,719,300 68,666,900 148,108,200 18,695,600 24,624,200 61,396,300 13,222,300 21,425,500 30,636,600 6,528,700 11,578,400 16,531,800 8,065,700 13,384,900 21,983,800
8,630,800 10,356,900 12,083,100 10,850,800 13,021,000 15,191,200 16,898,500 16,484,600 18,133,000 20,759,900 9,370,800 11,128,700 25,048,300 3,201,900 4,775,200 9,034,700 3,989,900 8,747,700 13,038,900 3,184,900
20,278,200 19,781,500 21,759,600 24,911,900 11,244,900 13,354,400 30,057,900 3,842,300 5,730,200 10,841,600 4,787,900 10,497,300 15,646,700 3,821,800
23,657,900 23,078,400 25,386,200 29,063,900 13,119,100 15,580,100 35,067,600 4,482,700 6,685,200 12,648,500 5,585,900 12,246,800 18,254,500 4,458,800
-686-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525
M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III
526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531
M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III
532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564
M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III
565 N‐4‐14‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
5,297,300 6,356,800 7,416,200 7,304,800 8,765,800 10,226,800 5,303,100 6,363,700 7,424,400 7,967,700 9,561,200 11,154,800 15,544,800 6,048,000 7,459,300 11,209,200 3,697,200 4,780,300 10,847,900 3,070,400 5,069,000 8,515,500 3,985,000 5,573,500 7,783,000 3,012,000 4,539,300 5,465,500
18,653,800 7,257,600 8,951,200 13,451,000 4,436,700 5,736,300 13,017,400 3,684,500 6,082,800 10,218,600 4,782,000 6,688,200 9,339,600 3,614,400 5,447,100 6,558,600
21,762,700 8,467,200 10,443,100 15,692,900 5,176,100 6,692,400 15,187,000 4,298,600 7,096,600 11,921,800 5,579,000 7,802,800 10,896,200 4,216,800 6,355,000 7,651,600
3,238,200 3,885,900 4,533,500 5,290,800 6,348,900 7,407,100 10,333,200 3,168,500 4,639,700 5,185,400
12,399,900 3,802,200 5,567,600 6,222,500
14,466,500 4,435,900 6,495,600 7,259,600
3,190,400 3,828,500 4,466,600 3,990,300 4,788,300 5,586,400 8,946,100 189,337,200 189,337,200 189,337,200 9,202,700 14,551,700 22,686,000 4,690,300 9,626,700 20,890,200 10,571,900 14,794,800 20,082,500 9,384,900 14,197,500 16,340,000 8,689,000 11,799,400 13,733,000 3,580,900 4,465,100 6,567,500 2,833,900 4,802,700 5,975,500 2,665,500 4,545,000 5,470,600 3,693,000 4,454,200 7,036,800
10,735,400 227,204,700 227,204,700 227,204,700 11,043,200 17,462,000 27,223,200 5,628,400 11,552,000 25,068,300 12,686,300 17,753,800 24,099,000 11,261,900 17,037,000 19,608,000 10,426,800 14,159,300 16,479,600 4,297,000 5,358,100 7,881,000 3,400,700 5,763,200 7,170,600 3,198,600 5,453,900 6,564,700 4,431,600 5,345,000 8,444,200
12,524,600 265,072,100 265,072,100 265,072,100 12,883,700 20,372,300 31,760,400 6,566,400 13,477,300 29,246,300 14,800,700 20,712,800 28,115,500 13,138,900 19,876,500 22,876,000 12,164,600 16,519,200 19,226,200 5,013,200 6,251,100 9,194,500 3,967,500 6,723,700 8,365,700 3,731,700 6,362,900 7,658,800 5,170,200 6,235,900 9,851,600
2,760,800 3,312,900 3,865,100
-687-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579
N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III
580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585
O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III
586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG
Tarif Kelas 3
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,917,400 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 6,279,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 3,261,500 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 4,172,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 4,761,100 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,993,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,700,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,822,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 5,132,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,562,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 9,316,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 3,712,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 4,125,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 5,291,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET (RINGAN) 2,711,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG) 3,256,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 4,091,900 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,723,800 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 2,040,200 PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,448,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 58,731,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 72,671,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL (BERAT) 85,295,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 91,765,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 105,263,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 120,271,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 13,276,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 18,746,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 26,239,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 38,291,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 49,501,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 70,972,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 20,792,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 32,506,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 43,260,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,688,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,949,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 21,129,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 5,509,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 15,448,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR (BERAT) 20,465,600
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,700,900 5,484,400 7,535,500 3,913,800 5,006,600 5,713,300 4,792,500 6,840,400 9,386,600 6,158,400 6,675,200 11,179,900 4,454,800 4,951,000 6,349,600
8,791,500 4,566,100 5,841,000 6,665,600 5,591,200 7,980,400 10,951,100 7,184,800 7,787,700 13,043,300 5,197,300 5,776,200 7,407,900
3,253,800 3,796,100 3,907,800 4,559,100 4,910,300 2,068,500 2,448,200 2,937,900
5,728,700 2,413,300 2,856,300 3,427,600
70,477,900 82,224,200 87,205,800 101,740,100 102,355,100 119,414,300 110,118,000 128,471,100 126,316,700 147,369,500 144,325,900 168,380,300 15,931,300 18,586,500 22,495,400 26,244,700 31,486,800 36,734,600 45,950,200 53,608,500 59,401,300 69,301,500 85,166,500 99,360,900 24,951,100 29,109,600 39,007,200 45,508,400 51,912,600 60,564,700 6,826,300 7,964,000 19,139,300 22,329,200 25,354,900 29,580,700 6,611,900 7,713,900 18,538,400 21,628,100 24,558,800 28,651,900
-688-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621
P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III
622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627
P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III
628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633
P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III
634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645
S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III
646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654
S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III
655 S‐4‐17‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
4,562,200 5,474,600 6,387,000 6,473,400 7,768,100 9,062,800 10,482,000 12,578,400 14,674,800 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 11,063,400 15,621,800 21,865,900 10,452,000 12,016,800 16,819,900 5,925,400 9,243,700 14,360,400
‐ 13,276,100 18,746,200 26,239,000 12,542,300 14,420,100 20,183,900 7,110,500 11,092,400 17,232,400
‐ 15,488,700 21,870,600 30,612,200 14,632,700 16,823,500 23,547,800 8,295,600 12,941,200 20,104,500
3,949,200 4,739,100 5,528,900 8,039,000 9,646,800 11,254,600 14,468,000 2,962,000 5,931,500 6,959,500
17,361,600 3,554,400 7,117,800 8,351,400
20,255,200 4,146,700 8,304,000 9,743,300
2,680,600 3,216,700 3,752,900 5,151,200 6,181,500 7,211,700 12,605,700 3,950,300 7,110,500 10,005,800
15,126,900 4,740,400 8,532,600 12,006,900
17,648,000 5,530,400 9,954,700 14,008,100
2,931,700 3,518,000 4,104,400 3,612,300 4,334,700 5,057,200 4,944,800 1,774,100 2,601,500 4,446,300 2,155,400 2,868,800 4,973,000 3,182,900 5,646,800 9,165,400
5,933,800 2,128,900 3,121,800 5,335,500 2,586,400 3,442,500 5,967,600 3,819,500 6,776,100 10,998,500
6,922,800 2,483,700 3,642,100 6,224,800 3,017,500 4,016,300 6,962,200 4,456,100 7,905,500 12,831,500
1,610,800 1,932,900 2,255,100 3,421,400 4,105,700 4,790,000 6,488,200 7,785,900 9,083,500 1,077,300 1,292,800 1,508,200 2,033,100 2,633,200 5,578,500 7,314,000 10,472,100
2,439,700 3,159,800 6,694,200 8,776,700 12,566,500
2,846,300 3,686,400 7,809,900 10,239,500 14,660,900
2,688,700 3,226,500 3,764,200
-689-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660
S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III
661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687
T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III
688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702
U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III
703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708
U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III
709 U‐4‐15‐I
Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (RINGAN)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,990,400 4,788,400 5,586,500 4,799,300 1,854,600 2,491,000 4,531,500
5,759,200 2,225,500 2,989,200 5,437,800
6,719,000 2,596,500 3,487,400 6,344,100
804,500 965,400 1,126,300 1,533,200 1,839,800 2,146,500 2,228,900 2,674,700 3,120,400 1,098,000 1,317,600 1,537,100 1,727,800 2,073,400 2,419,000 2,783,000 1,808,900 2,695,300 4,135,200 5,878,800 9,126,300 24,104,900 9,094,800 11,529,100 17,101,500 7,106,600 10,897,600 16,006,300 7,111,500 8,286,000 13,735,600 4,405,700 5,406,800 6,407,100 4,215,000 5,992,600 7,724,100
3,339,600 2,170,600 3,234,300 4,962,300 7,054,600 10,951,500 28,925,900 10,913,800 13,834,900 20,521,800 8,527,900 13,077,100 19,207,600 8,533,800 9,943,200 16,482,700 5,286,800 6,488,200 7,688,500 5,058,000 7,191,100 9,269,000
3,896,200 2,532,400 3,773,400 5,789,300 8,230,400 12,776,800 33,746,900 12,732,800 16,140,700 23,942,100 9,949,200 15,256,600 22,408,800 9,956,100 11,600,400 19,229,900 6,167,900 7,569,500 8,969,900 5,901,100 8,389,600 10,813,800
6,688,500 8,026,200 9,363,900 9,954,300 11,945,200 13,936,100 24,788,100 5,736,100 7,777,900 14,753,700 4,127,900 9,166,600 14,073,600 1,561,700 2,271,300 2,389,400 2,738,700 3,185,600 4,260,400
29,745,700 6,883,300 9,333,500 17,704,500 4,953,500 10,999,900 16,888,300 1,874,000 2,725,500 2,867,300 3,286,400 3,822,800 5,112,500
34,703,300 8,030,600 10,889,100 20,655,200 5,779,100 12,833,300 19,703,000 2,186,400 3,179,800 3,345,200 3,834,100 4,459,900 5,964,600
2,139,700 2,567,700 2,995,600 2,522,500 3,027,000 3,531,500 3,017,000 3,985,400 4,772,400 8,014,400
3,620,500 4,782,500 5,726,900 9,617,300
4,223,900 5,579,600 6,681,400 11,220,100
3,200,200 3,840,200 4,480,300
-690-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735
U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III
736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762
W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III
763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771
W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
3,987,000 4,784,400 5,581,800 5,579,900 5,381,200 10,752,500 13,186,500 9,930,400 11,339,300 17,757,800 9,336,500 13,144,000 16,160,400 5,020,600 9,592,800 14,598,400 9,550,100 13,876,000 17,326,700 1,585,600 1,749,700 1,935,500 4,761,100 7,908,400 13,038,200 3,990,500 5,354,200 7,393,800
6,695,900 6,457,500 12,903,000 15,823,800 11,916,500 13,607,200 21,309,400 11,203,800 15,772,800 19,392,500 6,024,800 11,511,400 17,518,100 11,460,100 16,651,200 20,792,000 1,902,700 2,099,700 2,322,600 5,713,300 9,490,100 15,645,900 4,788,500 6,425,000 8,872,500
7,811,800 7,533,700 15,053,500 18,461,100 13,902,500 15,875,000 24,861,000 13,071,100 18,401,600 22,624,500 7,028,900 13,429,900 20,437,800 13,370,100 19,426,400 24,257,400 2,219,900 2,449,600 2,709,800 6,665,500 11,071,800 18,253,500 5,586,600 7,495,800 10,351,300
11,213,000 13,455,500 15,698,100 13,036,300 15,643,600 18,250,800 19,177,800 2,378,400 2,624,600 2,903,300 2,486,000 2,743,300 3,034,600 2,674,400 3,338,100 5,733,700 2,666,600 2,895,000 3,888,800 8,930,200 11,158,400 12,935,400 5,041,200 8,040,700 20,338,500 3,872,400 5,568,400 11,004,300 3,416,000 5,186,000 6,312,400
23,013,400 2,854,100 3,149,500 3,484,000 2,983,200 3,291,900 3,641,500 3,209,300 4,005,700 6,880,500 3,199,900 3,474,000 4,666,500 10,716,200 13,390,000 15,522,500 6,049,500 9,648,900 24,406,200 4,646,900 6,682,100 13,205,200 4,099,200 6,223,200 7,574,800
26,848,900 3,329,800 3,674,400 4,064,600 3,480,400 3,840,600 4,248,400 3,744,200 4,673,400 8,027,200 3,733,200 4,053,000 5,444,300 12,502,300 15,621,700 18,109,600 7,057,700 11,257,000 28,473,900 5,421,400 7,795,800 15,406,100 4,782,400 7,260,400 8,837,300
3,035,700 3,642,900 4,250,000 4,167,900 5,001,400 5,835,000 4,683,700 1,344,000 1,836,000 2,283,100 1,796,100 2,204,000 2,735,100
5,620,400 1,612,800 2,203,200 2,739,800 2,155,300 2,644,800 3,282,100
6,557,200 1,881,600 2,570,300 3,196,400 2,514,600 3,085,500 3,829,100
-691-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap
NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786
Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III
787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
1,708,100 1,897,000 2,626,500 2,343,000 3,133,200 4,246,500 1,677,000 3,027,900 4,476,700 3,094,200 4,107,100 5,834,500 2,818,900 3,385,700 4,653,800
2,049,800 2,276,400 3,151,800 2,811,600 3,759,800 5,095,800 2,012,400 3,633,500 5,372,000 3,713,000 4,928,500 7,001,400 3,382,700 4,062,800 5,584,600
2,391,400 2,655,800 3,677,100 3,280,200 4,386,400 5,945,000 2,347,800 4,239,000 6,267,300 4,331,800 5,749,900 8,168,300 3,946,500 4,740,000 6,515,400
2,027,900 2,433,500 2,839,000 4,255,300 5,106,400 5,957,500 6,550,500 7,860,500 9,170,600
-692-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR LIMPA (RINGAN) PROSEDUR LIMPA (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
2,821,100 4,819,600 6,498,400 3,665,900 5,217,700 7,221,700 2,937,500 3,658,200 4,025,100 2,215,400 2,827,400 3,393,000 2,404,800 2,919,100 3,503,000 16,102,600 20,053,000 22,654,300 44,042,500 48,590,400 107,106,400 7,119,200 15,801,500 31,194,400 7,783,000 10,398,200 13,434,300 7,834,800 8,713,600 13,631,500 6,240,500 10,267,900 13,285,800 8,574,700 9,536,500 14,918,900 2,573,400 4,107,900 5,667,000 5,425,700 7,596,100 9,202,500 4,905,500 7,201,200 10,713,800 4,679,400 5,451,300 7,509,600 4,674,400 5,453,300 7,304,800 4,458,400 8,554,600 14,646,600 4,928,100 6,594,600 10,452,800 3,281,300 6,662,800 17,111,900 2,466,900 4,642,700 6,284,600 4,098,800 5,927,700 8,832,100 24,516,300 37,340,100 59,458,200 6,835,400 16,930,300
3,385,300 5,783,500 7,798,000 4,399,100 6,261,200 8,666,000 3,525,000 4,389,900 4,830,100 2,658,400 3,392,900 4,071,600 2,885,800 3,503,000 4,203,600 19,323,100 24,063,700 27,185,200 52,851,000 58,308,500 128,527,700 8,543,100 18,961,900 37,433,300 9,339,600 12,477,800 16,121,100 9,401,700 10,456,400 16,357,800 7,488,600 12,321,500 15,943,000 10,289,600 11,443,900 17,902,600 3,088,100 4,929,500 6,800,400 6,510,900 9,115,300 11,043,000 5,886,500 8,641,500 12,856,600 5,615,300 6,541,600 9,011,600 5,609,300 6,543,900 8,765,800 5,350,100 10,265,500 17,575,900 5,913,800 7,913,500 12,543,400 3,937,600 7,995,400 20,534,300 2,960,300 5,571,200 7,541,600 4,918,600 7,113,200 10,598,500 29,419,600 44,808,100 71,349,800 8,202,400 20,316,300
3,949,600 6,747,500 9,097,700 5,132,300 7,304,700 10,110,400 4,112,500 5,121,500 5,635,100 3,101,500 3,958,400 4,750,200 3,366,700 4,086,800 4,904,300 22,543,600 28,074,300 31,716,000 61,659,500 68,026,600 149,949,000 9,966,900 22,122,200 43,672,100 10,896,200 14,557,500 18,808,000 10,968,700 12,199,100 19,084,100 8,736,700 14,375,100 18,600,100 12,004,500 13,351,200 20,886,400 3,602,800 5,751,100 7,933,800 7,596,000 10,634,500 12,883,600 6,867,600 10,081,700 14,999,300 6,551,200 7,631,800 10,513,500 6,544,200 7,634,600 10,226,700 6,241,800 11,976,400 20,505,300 6,899,400 9,232,400 14,634,000 4,593,800 9,327,900 23,956,700 3,453,600 6,499,800 8,798,500 5,738,400 8,298,700 12,364,900 34,322,800 52,276,100 83,241,500 9,569,500 23,702,400
-693-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III
85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96
D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III
97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129
E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III
Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (RINGAN) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (SEDANG) PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
22,682,000 27,218,400 31,754,800 5,747,700 6,897,300 8,046,800 15,839,800 19,007,800 22,175,800 25,126,600 2,833,500 4,650,000 7,315,600 4,499,700 8,085,700 11,451,400 3,879,300 5,380,700 8,262,400
30,152,000 3,400,200 5,580,000 8,778,700 5,399,600 9,702,900 13,741,600 4,655,200 6,456,900 9,914,800
35,177,300 3,966,900 6,510,000 10,241,800 6,299,500 11,320,000 16,031,900 5,431,100 7,533,000 11,567,300
3,324,500 3,989,400 4,654,300 4,705,300 5,646,400 6,587,400 6,018,200 7,221,900 8,425,500 3,565,700 4,278,800 4,991,900 5,837,900 7,005,500 8,173,100 7,140,400 7,818,500 10,673,500 25,734,800 8,128,700 11,283,700 21,318,500
8,568,400 9,382,200 12,808,100 30,881,800 9,754,500 13,540,400 25,582,200
9,996,500 10,945,900 14,942,800 36,028,700 11,380,200 15,797,100 29,845,900
8,365,800 10,038,900 11,712,100 11,260,100 15,998,700 3,898,500 5,447,500 6,970,600 3,288,800 5,169,000 7,004,400 3,778,700 6,543,800 7,756,800 4,114,900 6,027,600 8,122,900 4,301,300 4,943,300 5,932,100 4,368,000 5,089,200 6,526,200 2,322,500 3,301,900 7,173,200 3,518,500 4,642,800 6,010,700 2,007,500 2,574,900 3,464,700 3,197,100 4,621,100 6,101,300
13,512,100 19,198,500 4,678,200 6,537,000 8,364,700 3,946,500 6,202,900 8,405,300 4,534,500 7,852,600 9,308,200 4,937,900 7,233,100 9,747,500 5,161,500 5,932,000 7,118,500 5,241,600 6,107,000 7,831,400 2,787,000 3,962,300 8,607,900 4,222,200 5,571,300 7,212,800 2,409,000 3,089,900 4,157,700 3,836,500 5,545,300 7,321,600
15,764,200 22,398,200 5,458,000 7,626,500 9,758,800 4,604,300 7,236,700 9,806,200 5,290,200 9,161,400 10,859,600 5,760,800 8,438,600 11,372,100 6,021,800 6,920,700 8,304,900 6,115,200 7,124,900 9,136,700 3,251,600 4,622,700 10,042,500 4,925,900 6,499,900 8,414,900 2,810,500 3,604,800 4,850,600 4,475,900 6,469,600 8,541,800
-694-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO
Kode INA‐CBG
130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III
178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189
G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III
190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
6,290,400 7,548,400 8,806,500 7,313,600 8,776,300 10,239,000 9,762,400 1,441,000 4,223,300 4,505,900 5,465,900 6,014,000 9,271,000 4,177,200 5,349,100 6,659,600 18,907,400 27,117,800 41,165,200 19,359,000 22,793,300 25,113,400 13,154,400 24,049,300 39,899,600 5,492,400 10,614,200 14,465,100 1,656,900 4,449,600 10,040,300 9,804,700 15,961,300 24,495,200 12,475,400 26,048,900 35,487,500 4,714,600 5,762,900 8,152,200 5,088,100 6,759,000 9,931,200 5,644,700 6,915,800 10,044,300 3,289,100 5,735,600 6,802,500 5,579,600 7,690,200 9,652,200
11,714,900 1,729,200 5,068,000 5,407,100 6,559,000 7,216,800 11,125,300 5,012,600 6,418,900 7,991,500 22,688,900 32,541,300 49,398,200 23,230,800 27,351,900 30,136,100 15,785,300 28,859,100 47,879,500 6,590,900 12,737,100 17,358,100 1,988,300 5,339,500 12,048,300 11,765,600 19,153,600 29,394,300 14,970,400 31,258,700 42,585,000 5,657,600 6,915,500 9,782,700 6,105,800 8,110,700 11,917,400 6,773,600 8,298,900 12,053,100 3,946,900 6,882,700 8,163,000 6,695,500 9,228,300 11,582,600
13,667,300 2,017,400 5,912,600 6,308,200 7,652,200 8,419,600 12,979,500 5,848,100 7,488,700 9,323,400 26,470,300 37,964,900 57,631,200 27,102,700 31,910,600 35,158,800 18,416,100 33,669,000 55,859,400 7,689,400 14,859,900 20,251,100 2,319,700 6,229,400 14,056,400 13,726,600 22,345,900 34,293,300 17,465,500 36,468,500 49,682,600 6,600,500 8,068,100 11,413,100 7,123,400 9,462,500 13,903,700 7,902,600 9,682,100 14,062,000 4,604,800 8,029,800 9,523,500 7,811,500 10,766,300 13,513,000
4,559,000 5,470,800 6,382,600 5,441,000 6,529,200 7,617,400 7,679,500 3,758,300 4,989,700 7,105,700 5,005,800 6,563,700 8,502,700 4,930,000 6,589,800 7,373,500
9,215,400 4,510,000 5,987,600 8,526,800 6,007,000 7,876,500 10,203,200 5,915,900 7,907,800 8,848,200
10,751,300 5,261,600 6,985,500 9,948,000 7,008,100 9,189,200 11,903,800 6,901,900 9,225,800 10,322,900
4,113,200 4,935,800 5,758,400 6,952,200 8,342,700 9,733,100
-695-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 5 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap
NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III
241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249
I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III
250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II
Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)
Tarif Kelas 3
Tarif Kelas 2
Tarif Kelas 1
9,128,000 2,877,400 4,067,700 6,718,900 2,996,300 5,071,300 6,144,300 2,956,000 3,776,