2016_permenkes_52_2016_standar_tarif_jkn-32.pdf

  • Uploaded by: ayu
  • 0
  • 0
  • March 2021
  • PDF

This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA


Overview

Download & View 2016_permenkes_52_2016_standar_tarif_jkn-32.pdf as PDF for free.

More details

  • Words: 514,561
  • Pages: 880
Loading documents preview...
-32-

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 52 TAHUN 2016 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG's) Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Inap NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,692,300           6,308,000           8,505,200           4,476,900           6,371,900           8,819,300           2,919,700           5,040,000           7,261,700           2,069,600           3,657,500           4,389,000           2,318,600           3,901,100           4,681,300         19,006,000         23,668,800         26,739,000         52,403,400         57,814,800       127,439,300           8,470,700         18,801,300         37,116,300         33,801,800         40,276,700         62,238,700           9,946,700         11,062,500         17,306,000           7,922,600         13,035,700         16,867,100         20,757,200         21,800,900         38,591,400           3,368,100           5,376,500           7,417,100           7,101,300           9,941,900         12,044,500           6,420,400           9,142,400         13,601,800           6,124,500           7,134,800           9,828,800           6,118,000           7,137,400           9,560,700         12,391,300         19,928,600         37,339,800           6,450,100           8,631,100         13,270,500

          4,430,800           7,569,600         10,206,300           5,372,300           7,646,300         10,583,200           3,503,700           6,048,000           8,714,000           2,483,500           4,389,000           5,266,800           2,782,300           4,681,300           5,617,600         22,807,200         28,402,500         32,086,900         62,884,100         69,377,700       152,927,200         10,164,900         22,561,500         44,539,500         40,562,200         48,332,000         74,686,500         11,936,000         13,275,000         20,767,200           9,507,200         15,642,900         20,240,500         24,908,700         26,161,100         46,309,700           4,041,800           6,451,800           8,900,500           8,521,600         11,930,300         14,453,400           7,704,400         10,970,800         16,322,200           7,349,400           8,561,700         11,794,500           7,341,600           8,564,900         11,472,800         14,869,600         23,914,300         44,807,700           7,740,100         10,357,300         15,924,600

          5,169,300           8,831,200         11,907,300           6,267,700           8,920,700         12,347,100           4,087,600           7,055,900         10,166,300           2,897,400           5,120,500           6,144,600           3,246,000           5,461,500           6,553,800         26,608,400         33,136,300         37,434,700         73,364,800         80,940,700       178,415,000         11,859,000         26,321,800         51,962,800         47,322,600         56,387,300         87,134,200         13,925,400         15,487,500         24,228,400         11,091,700         18,250,000         23,613,900         29,060,100         30,521,300         54,028,000           4,715,400           7,527,100         10,383,900           9,941,800         13,918,700         16,862,300           8,988,500         12,799,300         19,042,500           8,574,300           9,988,700         13,760,300           8,565,200           9,992,300         13,385,000         17,347,800         27,900,100         52,275,700           9,030,100         12,083,600         18,578,700

-33-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

Kode INA‐CBG C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II D‐1‐11‐III

73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG) PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,294,700           8,458,800         21,724,600           3,228,700           6,076,500           8,225,500           5,364,600           7,525,500         11,212,800         32,411,600         49,365,200         70,745,600           8,677,900         22,158,700         28,796,100

          5,153,600         10,150,600         26,069,500           3,874,500           7,291,700           9,870,600           6,437,600           9,030,600         13,455,400         38,893,900         59,238,200         84,894,800         10,413,500         26,590,500         34,555,400

          6,012,500         11,842,300         30,414,400           4,520,200           8,507,000         11,515,700           7,510,500         10,535,700         15,698,000         45,376,300         69,111,200         99,043,900         12,149,100         31,022,200         40,314,600

          7,522,700           9,027,300         10,531,800         20,731,600         24,877,900         29,024,200         32,886,300           2,972,800           4,878,600           7,675,200           5,889,300         10,582,800         14,538,200           5,077,400           7,042,400         10,813,900

        39,463,600           3,567,300           5,854,300           9,210,300           7,067,100         12,699,400         17,445,800           6,092,800           8,450,900         12,976,700

        46,040,800           4,161,900           6,830,100         10,745,300           8,245,000         14,815,900         20,353,400           7,108,300           9,859,400         15,139,500

          4,351,200           5,221,400           6,091,700           6,158,400           7,390,100           8,621,800           7,876,800           9,452,100         11,027,500           4,666,800           5,600,200           6,533,600           7,640,800           9,168,900         10,697,100           9,345,500           9,302,800         12,699,700         30,620,300           9,671,900         13,425,700         25,365,600

        11,214,600         11,163,400         15,239,600         36,744,300         11,606,300         16,110,900         30,438,700

        13,083,600         13,023,900         17,779,600         42,868,400         13,540,600         18,796,000         35,511,900

        10,949,300         13,139,200         15,329,100         14,737,500         20,311,300           3,874,900           7,505,100         12,575,600           4,304,400           6,562,400           8,892,500           4,945,700           8,564,700         10,152,300           5,385,700           7,889,000         10,312,500           5,460,700           6,276,000           7,531,100           5,545,400

        17,685,000         24,373,600           4,649,900           9,006,100         15,090,800           5,165,300           7,874,900         10,671,000           5,934,800         10,277,700         12,182,800           6,462,800           9,466,900         12,375,100           6,552,800           7,531,200           9,037,300           6,654,500

        20,632,500         28,435,800           5,424,900         10,507,100         17,605,900           6,026,200           9,187,400         12,449,600           6,923,900         11,990,600         14,213,300           7,539,900         11,044,700         14,437,600           7,645,000           8,786,400         10,543,500           7,763,600

-34-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

Kode INA‐CBG F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG)

          6,461,000           8,285,400           3,039,800           4,321,600           9,388,500           4,467,000           5,894,300           7,630,900           2,548,600           3,269,000           4,398,700           4,058,900           6,048,200           7,985,500

          7,753,200           9,942,500           3,647,700           5,186,000         11,266,200           5,360,400           7,073,100           9,157,100           3,058,300           3,922,800           5,278,400           4,870,600           7,257,900           9,582,700

          9,045,400         11,599,500           4,255,700           6,050,300         13,143,900           6,253,800           8,252,000         10,683,300           3,568,100           4,576,500           6,158,100           5,682,400           8,467,500         11,179,800

          7,986,000           9,583,200         11,180,400           9,285,000         11,142,000         12,999,000         12,393,900           1,886,000           5,527,600           5,897,400           6,939,200           7,635,100         11,770,100           5,303,200           6,791,000           8,454,700         22,496,700         32,265,700         52,789,400         34,978,400         42,839,900         52,644,400         17,216,700         31,476,200         50,581,000           7,188,600         13,475,400         18,364,300           2,168,600           5,823,700         13,141,000         12,174,300         18,421,700         31,412,300         30,329,400         40,891,400         61,405,600           6,170,600           7,542,600         10,349,700           6,459,700           8,580,900         12,608,200           7,166,300           9,051,500         13,146,200           4,304,900           7,506,900           8,903,300           7,302,700           9,763,200         12,254,000

        14,872,700           2,263,200           6,633,100           7,076,900           8,327,100           9,162,200         14,124,100           6,363,800           8,149,200         10,145,700         26,996,100         38,718,900         63,347,300         41,974,100         51,407,800         63,173,200         20,660,100         37,771,500         60,697,100           8,626,300         16,170,400         22,037,100           2,602,300           6,988,500         15,769,100         14,609,200         22,106,000         37,694,700         36,395,200         49,069,700         73,686,700           7,404,800           9,051,100         12,419,700           7,751,600         10,297,100         15,129,900           8,599,500         10,861,800         15,775,400           5,165,800           9,008,200         10,684,000           8,763,300         11,715,800         14,704,800

        17,351,500           2,640,400           7,738,600           8,256,400           9,714,900         10,689,200         16,478,200           7,424,500           9,507,400         11,836,600         31,495,400         45,172,000         73,905,200         48,969,800         59,975,800         73,702,100         24,103,400         44,066,700         70,813,300         10,064,000         18,865,500         25,710,000           3,036,000           8,153,200         18,397,300         17,044,000         25,790,300         43,977,200         42,461,100         57,248,000         85,967,800           8,638,900         10,559,600         14,489,600           9,043,500         12,013,200         17,651,500         10,032,800         12,672,100         18,404,600           6,026,800         10,509,600         12,464,600         10,223,800         13,668,500         17,155,600

          5,967,000           7,160,400           8,353,700           7,121,300           8,545,500           9,969,800

-35-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

Kode INA‐CBG G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        10,051,100           4,919,000           6,530,600           9,300,100           6,551,700           8,590,700         10,794,700           6,452,400           8,624,900           9,650,600

        12,061,300           5,902,700           7,836,700         11,160,100           7,862,100         10,308,900         12,953,600           7,742,900         10,349,900         11,580,800

        14,071,500           6,886,500           9,142,800         13,020,100           9,172,400         12,027,000         15,112,500           9,033,400         12,074,900         13,510,900

          5,383,400           6,460,100           7,536,800           9,099,200         10,919,100         12,738,900         11,946,900           3,766,000           5,323,900           8,793,800           3,921,600           6,637,500           7,800,500           2,938,100           5,203,400           8,207,900           3,860,500           4,843,600           6,896,100           4,300,000           5,372,200           8,950,000           3,674,300           4,646,500           6,157,600           4,189,000           4,873,100           7,286,700         12,391,000         13,694,000         18,623,100           8,443,400         10,490,100         14,692,900           4,476,900           6,074,200         11,939,100           4,292,900           4,896,900           7,012,000           5,061,300           6,047,400         10,134,300         67,982,700         69,478,300       109,670,500         37,716,500         48,653,800         59,968,900         35,570,700         49,308,400         62,576,200         53,603,100         84,600,300       135,148,300

        14,336,300           4,519,200           6,388,700         10,552,600           4,706,000           7,964,900           9,360,600           3,525,700           6,244,000           9,849,400           4,632,600           5,812,300           8,275,300           5,160,000           6,446,700         10,740,000           4,409,100           5,575,800           7,389,100           5,026,800           5,847,700           8,744,100         14,869,200         16,432,800         22,347,700         10,132,100         12,588,100         17,631,500           5,372,200           7,289,000         14,326,900           5,151,400           5,876,200           8,414,400           6,073,600           7,256,800         12,161,200         81,579,200         83,373,900       131,604,600         45,259,800         58,384,600         71,962,700         42,684,900         59,170,100         75,091,400         64,323,800       101,520,300       162,178,000

        16,725,700           5,272,300           7,453,500         12,311,300           5,490,300           9,292,400         10,920,800           4,113,300           7,284,700         11,491,000           5,404,700           6,781,000           9,654,500           6,020,000           7,521,100         12,530,000           5,144,000           6,505,100           8,620,600           5,864,500           6,822,300         10,201,400         17,347,500         19,171,600         26,072,300         11,820,800         14,686,200         20,570,100           6,267,600           8,503,800         16,714,700           6,010,000           6,855,600           9,816,800           7,085,900           8,466,300         14,188,000         95,175,800         97,269,600       153,538,800         52,803,100         68,115,400         83,956,500         49,799,000         69,031,800         87,606,600         75,044,400       118,440,400       189,207,700

        88,792,200       106,550,600       124,309,100       108,523,800       130,228,600       151,933,300

-36-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 243 244 245 246 247 248 249

Kode INA‐CBG I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

I‐1‐11‐III I‐1‐12‐I I‐1‐12‐II I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

      147,987,000         50,706,800         73,453,000         87,642,900         78,926,400         98,658,000       147,987,000

      177,584,400         60,848,200         88,143,600       105,171,500         94,711,700       118,389,600       177,584,400

      207,181,800         70,989,500       102,834,200       122,700,100       110,497,000       138,121,200       207,181,800

          5,910,300           7,092,400           8,274,400           6,571,700           7,886,000           9,200,300           8,744,900         17,012,700         27,785,100         36,555,500         16,502,100         21,975,900         27,102,300         33,775,600         41,978,200         55,005,900           6,416,400           8,960,400         17,254,100

        10,493,900         20,415,200         33,342,100         43,866,600         19,802,500         26,371,000         32,522,800         40,530,800         50,373,800         66,007,000           7,699,700         10,752,400         20,705,000

        12,242,800         23,817,700         38,899,200         51,177,700         23,102,900         30,766,200         37,943,200         47,285,900         58,769,400         77,008,200           8,983,000         12,544,500         24,155,800

        16,633,600         19,960,400         23,287,100         37,635,200         45,162,300         52,689,300         43,411,700         19,260,200         24,115,600         29,830,600         21,709,500         27,121,200         28,509,900         16,422,000         34,161,500         52,938,000         15,155,800         37,467,700         50,044,100           5,712,800         10,200,900         14,698,100           8,789,200         10,876,700         20,120,700           4,811,900           5,577,700           6,693,200           5,141,500           9,180,800         13,228,300           4,855,300           5,022,400           8,804,300           4,722,500           8,905,200         10,686,300           2,918,500           4,686,400           5,623,700           1,948,600           3,144,400           4,402,200           5,910,900           8,999,600

        52,094,000         23,112,200         28,938,700         35,796,700         26,051,400         32,545,400         34,211,900         19,706,400         40,993,800         63,525,600         18,186,900         44,961,200         60,052,900           6,855,400         12,241,100         17,637,700         10,547,000         13,052,000         24,144,800           5,774,300           6,693,200           8,031,800           6,169,900         11,017,000         15,874,000           5,826,400           6,026,900         10,565,100           5,667,000         10,686,200         12,823,600           3,502,200           5,623,700           6,748,400           2,338,300           3,773,300           5,282,600           7,093,100         10,799,500

        60,776,300         26,964,300         33,761,800         41,762,800         30,393,300         37,969,600         39,913,900         22,990,800         47,826,100         74,113,200         21,218,100         52,454,700         70,061,700           7,998,000         14,281,300         20,577,400         12,304,800         15,227,300         28,168,900           6,736,700           7,808,800           9,370,500           7,198,200         12,853,200         18,519,600           6,797,400           7,031,300         12,326,000           6,611,500         12,467,300         14,960,800           4,085,900           6,561,000           7,873,200           2,728,000           4,402,200           6,163,100           8,275,300         12,599,500

-37-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

Kode INA‐CBG I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I 320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        12,218,500           5,702,900           8,902,500         10,627,900           5,938,300           6,858,800         10,255,300           3,999,300           5,067,100           7,313,800           3,593,200           4,473,000           6,538,200

        14,662,200           6,843,400         10,683,000         12,753,400           7,126,000           8,230,600         12,306,400           4,799,100           6,080,500           8,776,600           4,311,900           5,367,600           7,845,800

        17,105,900           7,984,000         12,463,500         14,879,000           8,313,700           9,602,300         14,357,500           5,599,000           7,094,000         10,239,400           5,030,500           6,262,200           9,153,400

          4,874,500           5,849,400           6,824,400           5,984,500           7,181,400           8,378,400         11,693,400           3,166,800           7,292,400           9,219,900       100,339,200       113,552,500       155,756,800         65,459,200         82,596,800         96,626,500         12,761,500         25,823,000         26,836,500         35,155,800         36,812,800         41,428,000         10,649,800         19,292,000         55,685,800           3,139,300           6,483,500           9,808,600           3,884,000           5,409,600           7,251,100           6,597,000           7,509,700         10,485,600           5,832,800           8,119,100         15,147,600           6,430,800         10,464,800         12,380,900           4,653,400           7,706,000         13,996,400           3,877,200           7,552,200         12,890,700           5,373,500           6,435,000           8,444,600           2,388,500           4,553,700           6,471,000           6,811,900           7,725,100           8,531,500           5,418,800           7,508,300           8,802,100

        14,032,100           3,800,200           8,750,800         11,063,900       120,407,000       136,263,000       186,908,100         78,551,000         99,116,100       115,951,800         15,313,800         30,987,600         32,203,800         42,186,900         44,175,300         49,713,600         12,779,800         23,150,400         66,822,900           3,767,200           7,780,200         11,770,300           4,660,800           6,491,600           8,701,300           7,916,400           9,011,600         12,582,700           6,999,400           9,742,900         18,177,100           7,717,000         12,557,800         14,857,100           5,584,100           9,247,200         16,795,700           4,652,700           9,062,700         15,468,800           6,448,300           7,722,000         10,133,500           2,866,300           5,464,400           7,765,200           8,174,300           9,270,200         10,237,800           6,502,600           9,010,000         10,562,500

        16,370,800           4,433,600         10,209,300         12,907,800       140,474,900       158,973,500       218,059,500         91,642,900       115,635,500       135,277,100         17,866,100         36,152,200         37,571,100         49,218,100         51,537,900         57,999,200         14,909,800         27,008,900         77,960,100           4,395,000           9,076,900         13,732,000           5,437,600           7,573,500         10,151,500           9,235,700         10,513,600         14,679,800           8,166,000         11,366,800         21,206,700           9,003,100         14,650,700         17,333,300           6,514,700         10,788,400         19,594,900           5,428,100         10,573,100         18,046,900           7,523,000           9,009,000         11,822,500           3,344,000           6,375,100           9,059,400           9,536,700         10,815,200         11,944,100           7,586,300         10,511,600         12,322,900

-38-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO

Kode INA‐CBG

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,095,900           3,715,100           4,334,200           6,913,000         13,022,900         11,569,100         14,539,100         17,040,300         10,864,800         14,264,200         28,194,500           4,854,200           6,313,500         12,508,000           5,474,600           6,022,100           9,624,500           7,995,900           9,371,000         16,359,000         17,202,800         24,028,500         35,084,200         10,173,600

          8,295,600         15,627,500         13,882,900         17,446,900         20,448,300         13,037,800         17,117,000         33,833,400           5,825,100           7,576,200         15,009,600           6,569,500           7,226,500         11,549,400           9,595,000         11,245,200         19,630,800         20,643,400         28,834,200         42,101,000         12,208,400

          9,678,300         18,232,100         16,196,800         20,354,700         23,856,400         15,210,800         19,969,900         39,472,300           6,795,900           8,838,900         17,511,200           7,664,400           8,430,900         13,474,300         11,194,200         13,119,400         22,902,600         24,084,000         33,639,900         49,117,900         14,243,100

        18,068,100         24,862,000         11,351,400         12,515,400         21,209,000           8,673,600         11,263,800         15,917,800           7,160,500         10,288,600         15,684,500           2,370,600           4,669,500           5,603,400           4,304,400           5,792,400           9,582,500

        21,681,800         29,834,400         13,621,700         15,018,400         25,450,800         10,408,400         13,516,600         19,101,400           8,592,600         12,346,400         18,821,400           2,844,700           5,603,400           6,724,100           5,165,300           6,950,900         11,499,000

        25,295,400         34,806,900         15,892,000         17,521,500         29,692,600         12,143,100         15,769,300         22,284,900         10,024,700         14,404,100         21,958,300           3,318,800           6,537,300           7,844,800           6,026,200           8,109,400         13,415,500

          5,802,600           6,963,100           8,123,600           7,506,000           9,007,200         10,508,500         11,561,700           3,311,000           4,444,400           7,131,600           4,719,400           7,268,400         10,345,700           4,274,000           5,125,800           5,981,000           1,996,600           2,458,900           2,950,600           1,759,500           2,969,200           3,563,000         27,427,800         41,401,600         55,319,300         12,940,700         22,205,400         27,568,400           7,252,200

        13,874,000           3,973,200           5,333,300           8,557,900           5,663,300           8,722,100         12,414,800           5,128,900           6,150,900           7,177,200           2,395,900           2,950,700           3,540,700           2,111,400           3,563,000           4,275,600         32,913,400         49,681,900         66,383,100         15,528,800         26,646,500         33,082,100           8,702,700

        16,186,400           4,635,400           6,222,200           9,984,200           6,607,200         10,175,800         14,483,900           5,983,700           7,176,100           8,373,400           2,795,200           3,442,500           4,130,800           2,463,300           4,156,900           4,988,200         38,399,000         57,962,200         77,447,000         18,117,000         31,087,600         38,595,700         10,153,100

-39-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

Kode INA‐CBG L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG)

        14,546,400         24,484,900           9,520,800         15,322,700         21,917,600           2,490,200           2,890,500           3,355,000           5,214,900           7,167,400         16,286,500           2,476,600           3,275,600         10,831,200

        17,455,700         29,381,800         11,424,900         18,387,200         26,301,100           2,988,200           3,468,500           4,026,000           6,257,800           8,600,900         19,543,800           2,971,900           3,930,800         12,997,400

        20,365,000         34,278,800         13,329,100         21,451,700         30,684,600           3,486,300           4,046,600           4,697,000           7,300,800         10,034,300         22,801,100           3,467,200           4,585,900         15,163,600

          2,637,100           3,164,500           3,691,900           4,296,000           8,534,100           4,288,600           6,441,600           9,080,200

          5,155,200         10,240,900           5,146,300           7,730,000         10,896,300

          6,014,300         11,947,800           6,004,000           9,018,300         12,712,300

        15,159,800         18,191,700         21,223,700         21,547,500         25,857,000         30,166,500         30,267,800         13,436,300         22,041,800         37,448,400

        36,321,400         16,123,600         26,450,100         44,938,100

        42,374,900         18,810,800         30,858,500         52,427,800

        53,709,800         64,451,800         75,193,700         62,821,500         75,385,700         87,950,000         77,752,000         27,507,800         35,339,600         42,284,700         10,696,100         17,301,300         22,100,200

        93,302,400         33,009,400         42,407,500         50,741,600         12,835,300         20,761,500         26,520,200

      108,852,800         38,511,000         49,475,400         59,198,500         14,974,500         24,221,800         30,940,300

        19,549,500         23,459,400         27,369,300         26,189,600         31,427,500         36,665,400         53,350,600         23,102,300         55,236,600       119,140,200         18,002,300         22,999,800         57,262,500         12,350,000         20,012,100         28,615,600           7,544,000         11,149,100         15,918,800           7,533,600         12,501,900         20,533,600

        64,020,700         27,722,800         66,283,900       142,968,300         21,602,800         27,599,700         68,715,000         14,820,100         24,014,600         34,338,700           9,052,800         13,378,900         19,102,500           9,040,300         15,002,300         24,640,300

        74,690,800         32,343,200         77,331,300       166,796,300         25,203,200         32,199,700         80,167,500         17,290,100         28,017,000         40,061,800         10,561,600         15,608,700         22,286,300         10,547,000         17,502,700         28,747,000

        11,635,000         13,962,000         16,289,000         14,627,900         17,553,500         20,479,000

-40-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507

Kode INA‐CBG M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I M‐4‐12‐II M‐4‐12‐III

508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        22,097,200         21,556,000         23,711,500         27,146,600         12,253,700         14,552,300         32,754,200           4,316,500           6,437,400         12,179,500           5,378,800         11,792,700         17,050,200           4,293,500           7,141,200           9,552,100

        26,516,600         25,867,100         28,453,900         32,575,900         14,704,400         17,462,800         39,305,100           5,179,800           7,724,800         14,615,400           6,454,500         14,151,300         20,460,300           5,152,200           8,569,500         11,462,500

        30,936,100         30,178,300         33,196,200         38,005,200         17,155,100         20,373,300         45,855,900           6,043,100           9,012,300         17,051,300           7,530,300         16,509,800         23,870,300           6,010,900           9,997,700         13,373,000

          7,149,100           8,578,900         10,008,700         10,741,200         12,889,400         15,037,600         20,955,700           8,153,200         10,055,800         15,111,000           4,834,600           6,444,200         14,623,900           4,139,200           6,628,400         11,135,300           4,834,900           6,762,200           9,442,900           4,060,500           6,119,300           7,367,900

        25,146,900           9,783,900         12,067,000         18,133,200           5,801,600           7,733,100         17,548,600           4,967,000           7,954,100         13,362,400           5,801,900           8,114,600         11,331,500           4,872,600           7,343,200           8,841,500

        29,338,000         11,414,500         14,078,100         21,155,400           6,768,500           9,021,900         20,473,400           5,794,900           9,279,800         15,589,400           6,768,900           9,467,000         13,220,100           5,684,700           8,567,100         10,315,100

          4,234,400           5,081,300           5,928,200           7,132,400           8,558,900           9,985,400         13,930,100           3,844,200           5,629,200           6,291,400

        16,716,100           4,613,100           6,755,100           7,549,600

        19,502,100           5,381,900           7,880,900           8,807,900

          3,870,900           4,645,000           5,419,200           4,841,300           5,809,600           6,777,800         10,854,100       297,700,100       297,700,100       297,700,100         12,406,000         19,616,900         30,582,700           6,322,900         12,588,300         27,317,000         13,824,300         19,346,400         27,072,900         12,651,700         19,139,500         22,027,700         11,362,100         15,429,500

        13,025,000       357,240,100       357,240,100       357,240,100         14,887,200         23,540,300         36,699,300           7,587,500         15,105,900         32,780,400         16,589,200         23,215,700         32,487,500         15,182,000         22,967,400         26,433,300         13,634,500         18,515,400

        15,195,800       416,780,100       416,780,100       416,780,100         17,368,400         27,463,700         42,815,800           8,852,100         17,623,600         38,243,800         19,354,000         27,084,900         37,902,100         17,712,400         26,795,300         30,838,800         15,907,000         21,601,300

-41-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

Kode INA‐CBG N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I 566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT)         17,957,900 TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN)           4,827,300 TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG)           5,838,700 TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT)           8,587,900 PERADANGAN GINJAL (RINGAN)           3,705,700 PERADANGAN GINJAL (SEDANG)           6,474,400 PERADANGAN GINJAL (BERAT)           8,055,500 INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,794,000 INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           5,804,500 INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           9,432,000 BATU URIN (RINGAN)           3,780,800 BATU URIN (SEDANG)           6,320,700 BATU URIN (BERAT)         13,076,100 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)           3,721,800 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           5,281,000 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           8,465,500 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           4,396,800 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           5,455,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           6,225,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           5,383,900 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           7,684,500 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)         10,228,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,253,900 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           6,762,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)         10,660,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           5,004,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           5,562,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           6,919,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           3,545,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           4,258,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           5,350,700 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,711,800 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           2,808,200 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           3,369,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         79,175,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         97,967,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)       114,986,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)       108,070,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       123,967,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       141,641,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         16,210,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         21,456,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         30,169,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         52,238,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         67,794,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         97,200,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         28,405,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         43,821,000

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        21,549,500           5,792,800           7,006,500         10,305,500           4,446,900           7,769,300           9,666,600           3,352,800           6,965,400         11,318,400           4,536,900           7,584,800         15,691,300

        25,141,100           6,758,200           8,174,200         12,023,100           5,188,000           9,064,200         11,277,700           3,911,600           8,126,300         13,204,800           5,293,100           8,848,900         18,306,500

          4,466,100           5,210,500           6,337,200           7,393,400         10,158,600           5,276,200           6,546,800           7,471,000           6,460,700           9,221,400         12,274,400           6,304,700           8,115,100         12,792,100           6,005,500           6,674,400           8,303,100

        11,851,600           6,155,500           7,637,900           8,716,200           7,537,400         10,758,300         14,320,100           7,355,500           9,467,600         14,924,100           7,006,400           7,786,800           9,686,900

          4,254,800           4,963,900           5,110,000           5,961,600           6,420,900           2,054,200           3,369,800           4,043,900

          7,491,000           2,396,500           3,931,500           4,717,900

        95,010,300       110,845,400       117,561,000       137,154,500       137,983,600       160,980,900       129,684,600       151,298,700       148,761,300       173,554,800       169,970,300       198,298,700         19,452,600         22,694,600         25,748,100         30,039,500         36,203,000         42,236,900         62,686,700         73,134,500         81,353,800         94,912,700       116,640,900       136,081,100         34,087,000         39,768,200         52,585,200         61,349,300

-42-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO

Kode INA‐CBG

600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III 607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        59,319,800         71,183,700         83,047,700           7,668,700           9,202,400         10,736,100         21,501,200         25,801,400         30,101,700         28,483,800         34,180,600         39,877,300           9,078,500         10,894,200         12,709,900         25,454,100         30,544,900         35,635,800         33,720,500         40,464,500         47,208,600           5,252,900           6,303,500           7,354,100           7,453,700           8,944,400         10,435,100         14,500,300         17,400,400         20,300,500                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         13,508,700         17,880,600         25,141,000         12,280,700         14,900,500         21,861,700           6,822,600         10,643,200         16,816,700

                         ‐         16,210,500         21,456,800         30,169,200         14,736,800         17,880,600         26,234,100           8,187,100         12,771,900         20,180,100

                         ‐         18,912,200         25,032,900         35,197,400         17,192,900         20,860,700         30,606,400           9,551,600         14,900,500         23,543,400

          5,164,200           6,197,000           7,229,900         10,512,200         12,614,600         14,717,100         41,103,500           3,873,200           7,756,200           9,100,600

        49,324,200           4,647,800           9,307,500         10,920,700

        57,544,900           5,422,500         10,858,700         12,740,800

          3,505,300           4,206,300           4,907,400           6,736,000           8,083,200           9,430,400         15,797,000           4,548,400           8,187,100         14,013,900

        18,956,400           5,458,100           9,824,500         16,816,700

        22,115,800           6,367,700         11,461,900         19,619,500

          3,952,200           4,742,600           5,533,000           4,869,700           5,843,600           6,817,500           6,666,100           1,816,200           3,691,600           8,517,800           2,905,600           3,867,300           6,704,000           4,290,900           7,612,300         12,355,700

          7,999,300           2,179,500           4,429,900         10,221,300           3,486,800           4,640,800           8,044,800           5,149,000           9,134,800         14,826,900

          9,332,500           2,542,700           5,168,300         11,924,900           4,067,900           5,414,300           9,385,600           6,007,200         10,657,200         17,298,000

-43-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO

Kode INA‐CBG

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I 656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,171,500           2,605,800           3,040,100           4,612,400           5,534,900           6,457,300           8,746,700         10,496,000         12,245,400           1,452,300           1,742,800           2,033,200           2,740,700           3,549,700           7,520,300           9,564,100         13,693,700

          3,288,900           4,259,700           9,024,300         11,476,900         16,432,500

          3,837,000           4,969,600         10,528,400         13,389,700         19,171,200

          3,624,600           4,349,600           5,074,500           5,379,400           6,455,200           7,531,100           6,469,900           2,425,200           3,257,300           5,925,600

          7,763,900           2,910,200           3,908,800           7,110,700

          9,057,800           3,395,200           4,560,200           8,295,800

          1,327,900           1,593,500           1,859,100           2,530,300           3,036,400           3,542,500           3,677,900           4,413,500           5,149,100           1,282,500           1,539,000           1,795,400           2,018,200           2,421,900           2,825,500           3,250,800           3,004,900           4,536,200           7,021,400           7,925,200         12,303,000         32,495,500         12,507,100         18,864,600         22,362,700           9,580,300         14,690,900         21,577,900           9,586,900         11,170,300         18,516,800           5,761,000           7,070,200           8,378,200           4,509,400           6,411,000           9,766,000

          3,901,000           3,605,900           5,443,400           8,425,600           9,510,200         14,763,600         38,994,600         15,008,500         22,637,500         26,835,300         11,496,400         17,629,100         25,893,500         11,504,300         13,404,300         22,220,200           6,913,300           8,484,200         10,053,800           5,411,300           7,693,200         11,719,200

          4,551,100           4,206,900           6,350,700           9,829,900         11,095,300         17,224,200         45,493,700         17,509,900         26,410,500         31,307,800         13,412,500         20,567,300         30,209,100         13,421,700         15,638,400         25,923,500           8,065,500           9,898,300         11,729,400           6,313,100           8,975,400         13,672,400

          8,746,200         10,495,400         12,244,700         13,016,700         15,620,100         18,223,400         33,416,500           7,500,800         10,170,800         19,889,300           5,397,900         12,357,400         18,972,400           1,625,100           2,363,400

        40,099,800           9,001,000         12,204,900         23,867,200           6,477,500         14,828,900         22,766,900           1,950,100           2,836,100

        46,783,000         10,501,100         14,239,100         27,845,100           7,557,000         17,300,400         26,561,400           2,275,100           3,308,800

-44-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO 699 700 701 702

Kode INA‐CBG U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I 710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT)

          2,486,300           2,803,700           4,520,500           7,916,900

          2,983,600           3,364,500           5,424,600           9,500,300

          3,480,800           3,925,200           6,328,700         11,083,600

          2,124,800           2,549,800           2,974,800           3,472,200           4,166,600           4,861,000           5,606,400           5,372,700           6,433,700         10,804,100

          6,727,600           6,447,300           7,720,400         12,964,900

          7,848,900           7,521,800           9,007,100         15,125,700

          4,314,100           5,177,000           6,039,800           5,374,900           6,449,800           7,524,800           7,522,200           7,036,700         14,495,400         17,776,500         13,387,000         15,286,400         23,939,100         12,586,400         17,187,700         21,785,600           6,565,200         12,544,000         19,679,900         12,874,300         18,706,100         23,357,900           2,073,400           2,288,000           2,531,000           5,603,200           9,307,300         15,344,400           5,379,500           7,217,900           9,668,400

          9,026,600           8,444,100         17,394,400         21,331,800         16,064,400         18,343,700         28,726,900         15,103,600         20,625,200         26,142,700           7,878,300         15,052,800         23,615,900         15,449,200         22,447,300         28,029,500           2,488,100           2,745,600           3,037,200           6,723,900         11,168,700         18,413,300           6,455,400           8,661,400         11,602,100

        10,531,100           9,851,400         20,293,500         24,887,100         18,741,800         21,400,900         33,514,800         17,620,900         24,062,800         30,499,800           9,191,300         17,561,500         27,551,900         18,024,100         26,188,500         32,701,000           2,902,800           3,203,200           3,543,400           7,844,500         13,030,200         21,482,200           7,531,300         10,105,000         13,535,800

        14,662,600         17,595,100         20,527,600         17,574,100         21,088,900         24,603,700         25,077,700           3,110,100           3,432,000           3,796,500           3,250,800           3,587,200           3,968,200           3,497,200           4,365,100           7,729,600           3,594,800           3,902,700           5,242,400         12,038,700         15,042,400         17,438,000           6,796,000         10,839,600         26,595,500           5,063,700           7,506,700         14,834,800

        30,093,300           3,732,200           4,118,400           4,555,800           3,900,900           4,304,700           4,761,800           4,196,600           5,238,100           9,275,500           4,313,800           4,683,300           6,290,900         14,446,400         18,050,900         20,925,700           8,155,200         13,007,500         31,914,600           6,076,500           9,008,100         17,801,800

        35,108,800           4,354,200           4,804,800           5,315,100           4,551,100           5,022,100           5,555,500           4,896,100           6,111,100         10,821,400           5,032,700           5,463,800           7,339,400         16,854,100         21,059,400         24,413,300           9,514,400         15,175,400         37,233,800           7,089,200         10,509,400         20,768,700

-45-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1 Rumah Sakit A Pe me rintah Rawat Inap NO

Kode INA‐CBG

760 W‐4‐11‐I 761 W‐4‐11‐II 762 W‐4‐11‐III 763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT) PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,144,600           4,973,500           5,802,400           6,292,100           7,550,500           8,808,900           7,658,700           9,190,400         10,722,100           3,107,900           3,729,500           4,351,000           5,914,400           7,097,200           8,280,100           8,703,400           1,811,800           2,475,000           3,077,900           2,421,300           2,882,000           3,687,200           1,748,700           2,691,900           5,031,600           2,326,700           4,312,700           7,890,900           1,716,900           4,296,700           8,576,000           5,106,300           6,777,600           9,628,700           3,324,200           3,992,600           5,488,000

        10,444,100           2,174,200           2,970,000           3,693,400           2,905,600           3,458,400           4,424,600           2,098,500           3,230,300           6,037,900           2,792,000           5,175,200           9,469,100           2,060,200           5,156,000         10,291,200           6,127,600           8,133,100         11,554,500           3,989,100           4,791,100           6,585,600

        12,184,800           2,536,600           3,465,100           4,309,000           3,389,900           4,034,800           5,162,000           2,448,200           3,768,700           7,044,300           3,257,400           6,037,800         11,047,300           2,403,600           6,015,300         12,006,400           7,148,900           9,488,600         13,480,200           4,653,900           5,589,600           7,683,200

          2,197,100           2,636,600           3,076,000           4,411,600           5,293,900           6,176,200           9,307,300         11,168,800         13,030,200

-46-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,803,100           6,497,300           8,760,400           4,611,200           6,563,100           9,083,900           3,007,300           5,191,200           7,479,500           2,131,700           3,767,200           4,520,700           2,388,200           4,018,100           4,821,700         19,576,100         24,378,800         27,541,200         53,975,500         59,549,200       131,262,500           8,724,900         19,365,300         38,229,800         34,815,900         41,485,000         64,105,900         10,245,100         11,394,300         17,825,200           8,160,300         13,426,800         17,373,100         21,380,000         22,455,000         39,749,200           3,469,200           5,537,800           7,639,600           7,314,400         10,240,200         12,405,800           6,613,000           9,416,600         14,009,900           6,308,200           7,348,800         10,123,700           6,301,500           7,351,500           9,847,500         12,763,000         20,526,500         38,459,900           6,643,600           8,890,000         13,668,600           4,423,500           8,712,600         22,376,300           3,325,600           6,258,700           8,472,200           5,525,600           7,751,300         11,549,200         33,384,000         50,846,100         72,868,000           8,938,200         22,823,500

          4,563,700           7,796,700         10,512,400           5,533,400           7,875,700         10,900,700           3,608,800           6,229,400           8,975,400           2,558,000           4,520,700           5,424,800           2,865,800           4,821,800           5,786,100         23,491,400         29,254,600         33,049,500         64,770,600         71,459,100       157,515,000         10,469,800         23,238,400         45,875,700         41,779,100         49,782,000         76,927,100         12,294,100         13,673,200         21,390,200           9,792,400         16,112,200         20,847,700         25,656,000         26,946,000         47,699,000           4,163,000           6,645,400           9,167,500           8,777,200         12,288,200         14,887,000           7,935,600         11,299,900         16,811,800           7,569,900           8,818,600         12,148,400           7,561,800           8,821,800         11,817,000         15,315,600         24,631,800         46,151,900           7,972,300         10,668,100         16,402,300           5,308,200         10,455,100         26,851,600           3,990,700           7,510,500         10,166,700           6,630,700           9,301,500         13,859,100         40,060,800         61,015,400         87,441,600         10,725,900         27,388,200

          5,324,300           9,096,200         12,264,500           6,455,700           9,188,300         12,717,500           4,210,300           7,267,600         10,471,300           2,984,400           5,274,100           6,328,900           3,343,400           5,625,400           6,750,400         27,406,600         34,130,300         38,557,700         75,565,800         83,368,900       183,767,500         12,214,800         27,111,500         53,521,700         48,742,200         58,078,900         89,748,300         14,343,100         15,952,100         24,955,200         11,424,500         18,797,500         24,322,400         29,931,900         31,437,000         55,648,900           4,856,800           7,752,900         10,695,400         10,240,100         14,336,200         17,368,200           9,258,200         13,183,300         19,613,800           8,831,500         10,288,400         14,173,100           8,822,100         10,292,100         13,786,500         17,868,200         28,737,100         53,843,900           9,301,000         12,446,100         19,136,000           6,192,900         12,197,600         31,326,800           4,655,800           8,762,200         11,861,100           7,735,800         10,851,800         16,168,900         46,737,600         71,184,600       102,015,200         12,513,500         31,952,900

-47-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        29,660,000         35,592,000         41,524,000           7,748,400           9,298,100         10,847,800         21,353,500         25,624,200         29,894,900         33,872,900           3,061,900           5,025,000           7,905,500           6,065,900         10,900,300         14,974,300           5,229,700           7,253,700         11,138,400

        40,647,500           3,674,300           6,030,000           9,486,600           7,279,100         13,080,300         17,969,200           6,275,600           8,704,400         13,366,000

        47,422,100           4,286,700           7,035,000         11,067,700           8,492,300         15,260,400         20,964,000           7,321,600         10,155,200         15,593,700

          4,481,700           5,378,100           6,274,400           6,343,100           7,611,800           8,880,400           8,113,100           9,735,700         11,358,300           4,806,800           5,768,200           6,729,600           7,870,000           9,444,000         11,018,000           9,625,800           9,581,900         13,080,700         31,538,900           9,962,000         13,828,500         26,126,600

        11,551,000         11,498,300         15,696,800         37,846,600         11,954,400         16,594,200         31,351,900

        13,476,200         13,414,600         18,312,900         44,154,400         13,946,900         19,359,900         36,577,200

        11,277,800         13,533,400         15,788,900         15,179,600         20,920,600           3,991,200           7,730,200         12,952,900           4,433,500           6,759,300           9,159,300           5,094,000           8,821,700         10,456,900           5,547,200           8,125,700         10,621,900           5,624,500           6,464,300           7,757,000           5,711,800           6,654,800           8,533,900           3,131,000           4,451,300           9,670,200           4,601,000           6,071,100           7,859,800           2,625,100           3,367,000           4,530,600           4,180,600           6,229,700           8,225,100

        18,215,500         25,104,800           4,789,400           9,276,300         15,543,500           5,320,200           8,111,100         10,991,200           6,112,800         10,586,000         12,548,300           6,656,700           9,750,900         12,746,300           6,749,400           7,757,100           9,308,400           6,854,100           7,985,800         10,240,700           3,757,200           5,341,500         11,604,200           5,521,200           7,285,300           9,431,800           3,150,100           4,040,400           5,436,700           5,016,700           7,475,600           9,870,100

        21,251,500         29,288,900           5,587,600         10,822,300         18,134,100           6,206,900           9,463,000         12,823,000           7,131,700         12,350,300         14,639,700           7,766,100         11,376,000         14,870,700           7,874,300           9,050,000         10,859,800           7,996,500           9,316,800         11,947,500           4,383,400           6,231,800         13,538,200           6,441,400           8,499,500         11,003,800           3,675,100           4,713,800           6,342,900           5,852,900           8,721,500         11,515,200

-48-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,225,600           9,870,700         11,515,800           9,563,600         11,476,300         13,389,000         12,765,700           1,942,600           5,693,400           6,074,300           7,147,400           7,864,200         12,123,200           5,462,300           6,994,700           8,708,400         23,171,600         33,233,700         54,373,100         36,027,800         44,125,100         54,223,700         17,733,200         32,420,500         52,098,400           7,404,300         13,879,600         18,915,200           2,233,600           5,998,500         13,535,200         12,539,500         18,974,300         32,354,600         31,239,200         42,118,100         63,247,800           6,355,700           7,768,900         10,660,200           6,653,500           8,838,300         12,986,500           7,381,300           9,323,100         13,540,600           4,434,000           7,732,100           9,170,400           7,521,800         10,056,100         12,621,600

        15,318,900           2,331,100           6,832,100           7,289,200           8,576,900           9,437,000         14,547,900           6,554,700           8,393,700         10,450,000         27,806,000         39,880,500         65,247,700         43,233,400         52,950,100         65,068,400         21,279,900         38,904,600         62,518,100           8,885,100         16,655,500         22,698,300           2,680,400           7,198,100         16,242,200         15,047,400         22,769,200         38,825,500         37,487,100         50,541,800         75,897,300           7,626,900           9,322,700         12,792,300           7,984,200         10,606,000         15,583,800           8,857,500         11,187,700         16,248,700           5,320,800           9,278,500         11,004,500           9,026,200         12,067,300         15,145,900

        17,872,000           2,719,600           7,970,800           8,504,000         10,006,400         11,009,900         16,972,500           7,647,200           9,792,600         12,191,700         32,440,300         46,527,200         76,122,400         50,438,900         61,775,100         75,913,200         24,826,500         45,388,700         72,937,700         10,366,000         19,431,500         26,481,300           3,127,100           8,397,800         18,949,300         17,555,300         26,564,100         45,296,500         43,734,900         58,965,400         88,546,900           8,898,000         10,876,400         14,924,300           9,314,900         12,373,600         18,181,100         10,333,800         13,052,300         18,956,800           6,207,600         10,824,900         12,838,600         10,530,500         14,078,500         17,670,200

          6,146,000           7,375,200           8,604,400           7,334,900           8,801,900         10,268,900         10,352,600           5,066,500           6,726,500           9,579,100           6,748,300           8,848,500         11,118,500           6,646,000           8,883,700           9,940,100

        12,423,100           6,079,800           8,071,800         11,494,900           8,097,900         10,618,200         13,342,200           7,975,200         10,660,400         11,928,200

        14,493,600           7,093,100           9,417,100         13,410,700           9,447,600         12,387,800         15,565,900           9,304,400         12,437,200         13,916,200

          5,544,900           6,653,900           7,762,900           9,372,200         11,246,700         13,121,100

-49-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        12,305,300           3,878,900           5,483,600           9,057,600           4,039,300           6,836,600           8,034,600           3,026,200           5,359,500           8,454,100           3,976,300           4,988,900           7,103,000           4,429,000           5,533,400           9,218,500           3,784,500           4,785,900           6,342,300           4,314,600           5,019,300           7,505,300         12,762,800         14,104,800         19,181,800           8,696,700         10,804,800         15,133,700           4,611,200           6,256,400         12,297,300           4,421,700           5,043,800           7,222,400           5,213,200           6,228,800         10,438,300         70,022,200         71,562,600       112,960,700         38,848,000         50,113,400         61,768,000         36,637,900         50,787,600         64,453,400         55,211,200         87,138,300       139,202,800

        14,766,400           4,654,700           6,580,300         10,869,100           4,847,200           8,203,900           9,641,500           3,631,500           6,431,400         10,144,900           4,771,600           5,986,600           8,523,600           5,314,800           6,640,100         11,062,200           4,541,400           5,743,100           7,610,800           5,177,600           6,023,100           9,006,400         15,315,300         16,925,800         23,018,100         10,436,100         12,965,800         18,160,500           5,533,400           7,507,700         14,756,700           5,306,000           6,052,500           8,666,800           6,255,800           7,474,500         12,526,000         84,026,600         85,875,200       135,552,800         46,617,600         60,136,100         74,121,600         43,965,400         60,945,200         77,344,100         66,253,500       104,565,900       167,043,400

        17,227,400           5,430,500           7,677,100         12,680,700           5,655,000           9,571,200         11,248,400           4,236,700           7,503,300         11,835,700           5,566,800           6,984,400           9,944,100           6,200,600           7,746,800         12,905,900           5,298,300           6,700,300           8,879,200           6,040,500           7,027,000         10,507,400         17,867,900         19,746,800         26,854,500         12,175,400         15,126,800         21,187,200           6,455,600           8,759,000         17,216,200           6,190,300           7,061,300         10,111,300           7,298,400           8,720,300         14,613,700         98,031,000       100,187,700       158,144,900         54,387,200         70,158,800         86,475,100         51,293,000         71,102,700         90,234,800         77,295,700       121,993,600       194,883,900

        91,456,000       109,747,200       128,038,400       111,779,500       134,135,400       156,491,300       152,426,600         52,228,000         75,656,600         90,272,200         81,294,200       101,617,700       152,426,600

      182,911,900         62,673,600         90,787,900       108,326,700         97,553,000       121,941,300       182,911,900

      213,397,300         73,119,200       105,919,200       126,381,100       113,811,900       142,264,800       213,397,300

          6,087,600           7,305,200           8,522,700           6,768,800           8,122,600           9,476,300           9,007,200         10,808,700         12,610,100         17,523,000         21,027,700         24,532,300         28,618,700         34,342,400         40,066,100

-50-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        37,652,200         16,997,100         22,635,100         27,915,400         34,788,900         43,237,500         56,656,000           6,608,900           9,229,200         17,771,800

        45,182,600         20,396,500         27,162,200         33,498,400         41,746,700         51,885,000         67,987,200           7,930,700         11,075,000         21,326,100

        52,713,000         23,796,000         31,689,200         39,081,500         48,704,500         60,532,500         79,318,500           9,252,400         12,920,800         24,880,500

        17,132,700         20,559,200         23,985,700         38,764,300         46,517,100         54,270,000         44,714,000         19,838,000         24,839,000         30,725,500         22,360,800         27,934,800         29,365,200         16,914,700         35,186,300         54,526,100         15,610,400         38,591,700         51,545,400           5,884,200         10,507,000         15,139,100           9,052,900         11,203,000         20,724,300           4,956,300           5,745,000           6,894,000           5,295,800           9,456,300         13,625,200           5,001,000           5,173,100           9,068,400           4,864,200           9,172,400         11,006,900           3,006,100           4,827,000           5,792,400           2,007,100           3,238,700           4,534,300           6,088,200           9,269,600         12,585,000           5,873,900           9,169,500         10,946,700           6,116,500           7,064,600         10,563,000           4,119,200           5,219,100           7,533,300           3,701,000           4,607,200           6,734,300

        53,656,800         23,805,600         29,806,800         36,870,600         26,833,000         33,521,800         35,238,300         20,297,600         42,223,600         65,431,400         18,732,500         46,310,000         61,854,500           7,061,100         12,608,400         18,166,900         10,863,400         13,443,500         24,869,100           5,947,500           6,894,000           8,272,800           6,354,900         11,347,500         16,350,200           6,001,100           6,207,700         10,882,100           5,837,000         11,006,800         13,208,300           3,607,300           5,792,400           6,950,900           2,408,500           3,886,500           5,441,100           7,305,900         11,123,500         15,102,000           7,048,700         11,003,500         13,136,000           7,339,800           8,477,500         12,675,600           4,943,100           6,263,000           9,039,900           4,441,200           5,528,700           8,081,200

        62,599,600         27,773,200         34,774,600         43,015,700         31,305,100         39,108,700         41,111,300         23,680,600         49,260,900         76,336,600         21,854,600         54,028,400         72,163,600           8,237,900         14,709,700         21,194,700         12,674,000         15,684,100         29,014,000           6,938,800           8,043,000           9,651,600           7,414,100         13,238,800         19,075,200           7,001,300           7,242,300         12,695,700           6,809,800         12,841,300         15,409,600           4,208,500           6,757,800           8,109,400           2,809,900           4,534,200           6,348,000           8,523,500         12,977,400         17,619,000           8,223,500         12,837,400         15,325,400           8,563,100           9,890,400         14,788,200           5,766,900           7,306,800         10,546,600           5,181,400           6,450,100           9,428,000

          5,020,800           6,024,900           7,029,100

-51-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,164,100           7,396,900           8,629,700         12,044,300           3,261,800           7,511,100           9,496,500       103,349,400       116,959,000       160,429,500         67,423,000         85,074,700         99,525,300         13,144,400         26,597,700         27,641,600         36,210,400         37,917,200         42,670,800         10,969,300         19,870,800         57,356,400           3,233,500           6,678,000         10,102,800           4,000,500           5,571,900           7,468,600           6,794,900           7,735,000         10,800,200           6,007,800           8,362,700         15,602,000           6,623,700         10,778,800         12,752,300           4,793,000           7,937,200         14,416,300           3,993,600           7,778,800         13,277,400           5,534,800           6,628,000           8,698,000           2,460,200           4,690,300           6,665,100           7,016,300           7,956,900           8,787,400           5,581,400           7,733,600           9,066,100

        14,453,100           3,914,200           9,013,300         11,395,800       124,019,200       140,350,800       192,515,400         80,907,500       102,089,600       119,430,400         15,773,300         31,917,300         33,169,900         43,452,500         45,500,600         51,205,000         13,163,200         23,845,000         68,827,600           3,880,200           8,013,600         12,123,400           4,800,600           6,686,300           8,962,300           8,153,800           9,282,000         12,960,200           7,209,400         10,035,200         18,722,500           7,948,500         12,934,500         15,302,800           5,751,600           9,524,600         17,299,500           4,792,300           9,334,500         15,932,900           6,641,700           7,953,600         10,437,500           2,952,200           5,628,300           7,998,100           8,419,500           9,548,300         10,544,900           6,697,600           9,280,300         10,879,400

        16,862,000           4,566,600         10,515,600         13,295,100       144,689,100       163,742,700       224,601,300         94,392,100       119,104,500       139,335,400         18,402,100         37,236,800         38,698,200         50,694,600         53,084,000         59,739,200         15,357,100         27,819,100         80,298,900           4,526,900           9,349,200         14,143,900           5,600,700           7,800,700         10,456,100           9,512,800         10,829,000         15,120,200           8,410,900         11,707,800         21,842,900           9,273,200         15,090,300         17,853,300           6,710,200         11,112,100         20,182,800           5,591,000         10,890,300         18,588,300           7,748,700           9,279,200         12,177,100           3,444,300           6,566,400           9,331,100           9,822,800         11,139,700         12,302,400           7,813,900         10,827,000         12,692,600

          3,188,800           3,826,500           4,464,300           7,120,400         13,413,600         11,916,200         14,975,200         17,551,500         11,190,800         14,692,100         29,040,300           4,999,900           6,502,900         12,883,200           5,638,800

          8,544,500         16,096,300         14,299,400         17,970,300         21,061,800         13,428,900         17,630,500         34,848,400           5,999,800           7,803,500         15,459,900           6,766,600

          9,968,600         18,779,100         16,682,700         20,965,300         24,572,100         15,667,100         20,569,000         40,656,400           6,999,800           9,104,100         18,036,500           7,894,400

-52-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          6,202,700           9,913,300           8,235,700           9,652,100         16,849,700         17,718,900         24,749,400         36,136,700         10,478,900

          7,443,300         11,895,900           9,882,900         11,582,500         20,219,700         21,262,700         29,699,300         43,364,100         12,574,600

          8,683,800         13,878,600         11,530,000         13,513,000         23,589,600         24,806,500         34,649,100         50,591,400         14,670,400

        18,610,200         25,607,900         11,692,000         12,890,800         21,845,300           8,933,800         11,601,700         16,395,300           7,375,300         10,597,300         16,155,000           2,441,700           4,809,600           5,771,500           4,433,500           5,966,200           9,870,000

        22,332,200         30,729,500         14,030,400         15,469,000         26,214,300         10,720,600         13,922,000         19,674,400           8,850,400         12,716,700         19,386,000           2,930,100           5,771,500           6,925,800           5,320,200           7,159,400         11,844,000

        26,054,300         35,851,100         16,368,800         18,047,100         30,583,400         12,507,400         16,242,400         22,953,500         10,325,500         14,836,200         22,617,000           3,418,400           6,733,400           8,080,100           6,206,900           8,352,600         13,818,000

          5,976,700           7,172,000           8,367,300           7,731,200           9,277,500         10,823,700         11,908,500           3,410,300           4,577,800           7,345,500           4,861,000           7,486,500         10,656,000           4,402,300           5,279,500           6,160,400           2,056,500           2,532,700           3,039,100           1,812,300           3,058,300           3,669,900         28,250,700         42,643,600         56,978,800         13,328,900         22,871,600         28,395,400           7,469,800         14,982,800         25,219,400           9,806,400         15,782,300         22,575,100           2,564,900           2,977,200           3,455,700           5,371,300           7,382,400         16,775,100           2,550,900           3,373,900         11,156,100

        14,290,200           4,092,400           5,493,300           8,814,600           5,833,200           8,983,800         12,787,200           5,282,700           6,335,500           7,392,500           2,467,800           3,039,200           3,646,900           2,174,700           3,669,900           4,403,900         33,900,800         51,172,300         68,374,600         15,994,700         27,445,900         34,074,500           8,963,800         17,979,400         30,263,300         11,767,700         18,938,800         27,090,100           3,077,900           3,572,600           4,146,800           6,445,600           8,858,900         20,130,100           3,061,100           4,048,700         13,387,300

        16,672,000           4,774,400           6,408,900         10,283,700           6,805,400         10,481,100         14,918,400           6,163,200           7,391,400           8,624,600           2,879,100           3,545,700           4,254,800           2,537,200           4,281,600           5,137,800         39,550,900         59,701,000         79,770,400         18,660,500         32,020,200         39,753,600         10,457,700         20,975,900         35,307,200         13,728,900         22,095,300         31,605,100           3,590,900           4,168,000           4,838,000           7,519,800         10,335,400         23,485,200           3,571,200           4,723,500         15,618,500

-53-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,716,200           3,259,400           3,802,700           4,424,800           8,790,100           4,417,300           6,634,900           9,352,700

          5,309,800         10,548,200           5,300,700           7,961,900         11,223,200

          6,194,800         12,306,200           6,184,200           9,288,800         13,093,700

        15,614,600         18,737,500         21,860,400         22,193,900         26,632,700         31,071,500         31,175,800         13,839,400         22,703,000         38,571,900

        37,411,000         16,607,300         27,243,600         46,286,300

        43,646,200         19,375,100         31,784,200         54,000,600

        55,321,100         66,385,300         77,449,500         64,706,100         77,647,300         90,588,500         80,084,600         28,333,100         36,399,800         43,553,200         11,016,900         17,820,300         22,763,200

        96,101,500         33,999,700         43,679,700         52,263,800         13,220,300         21,384,400         27,315,800

      112,118,400         39,666,300         50,959,700         60,974,500         15,423,700         24,948,400         31,868,500

        20,136,000         24,163,200         28,190,400         26,975,300         32,370,300         37,765,400         54,951,100         23,795,400         56,893,700       122,714,500         18,542,400         23,689,800         58,980,300         12,720,600         20,612,500         29,474,000           7,770,300         11,483,600         16,396,300           7,759,600         12,877,000         21,149,600

        65,941,300         28,554,500         68,272,500       147,257,300         22,250,900         28,427,700         70,776,400         15,264,700         24,735,000         35,368,800           9,324,400         13,780,300         19,675,600           9,311,500         15,452,300         25,379,500

        76,931,500         33,313,500         79,651,200       171,800,200         25,959,300         33,165,700         82,572,500         17,808,800         28,857,500         41,263,600         10,878,400         16,077,000         22,954,900         10,863,400         18,027,700         29,609,400

        11,984,100         14,380,900         16,777,700         15,066,700         18,080,100         21,093,400         22,760,100         22,202,600         24,422,900         27,961,000         12,621,300         14,988,900         33,736,800           4,446,000           6,630,500         12,544,900           5,540,100         12,146,500         17,561,800           4,422,300

        27,312,100         26,643,200         29,307,500         33,553,200         15,145,500         17,986,700         40,484,200           5,335,200           7,956,600         15,053,900           6,648,200         14,575,800         21,074,100           5,306,700

        31,864,100         31,083,700         34,192,000         39,145,400         17,669,800         20,984,500         47,231,600           6,224,400           9,282,700         17,562,900           7,756,200         17,005,100         24,586,500           6,191,200

-54-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          7,355,400           8,826,500         10,297,600           9,838,700         11,806,400         13,774,200           7,363,500           8,836,200         10,308,900         11,063,400         13,276,100         15,488,700         21,584,400           8,397,800         10,357,500         15,564,300           4,979,700           6,637,600         15,062,600           4,263,400           6,827,300         11,469,400           4,980,000           6,965,000           9,726,200           4,182,300           6,302,900           7,589,000

        25,901,300         10,077,400         12,429,000         18,677,200           5,975,600           7,965,100         18,075,100           5,116,100           8,192,700         13,763,200           5,975,900           8,358,000         11,671,400           5,018,700           7,563,500           9,106,700

        30,218,200         11,757,000         14,500,500         21,790,000           6,971,500           9,292,600         21,087,600           5,968,700           9,558,200         16,057,100           6,971,900           9,751,000         13,616,700           5,855,200           8,824,100         10,624,500

          4,361,500           5,233,800           6,106,100           7,346,400           8,815,700         10,285,000         14,348,000           3,959,600           5,798,100           6,480,100

        17,217,600           4,751,500           6,957,700           7,776,100

        20,087,200           5,543,400           8,117,400           9,072,100

          3,987,000           4,784,400           5,581,800           4,986,600           5,983,900           6,981,200         11,179,800       306,631,100       306,631,100       306,631,100         12,778,200         20,205,400         31,500,200           6,512,600         12,965,900         28,136,500         14,239,000         19,926,800         27,885,100         13,031,200         19,713,700         22,688,600         11,703,000         15,892,400         18,496,600           4,972,100           6,013,900           8,845,500           3,816,900           6,668,600           8,297,200           2,877,800           5,978,700           9,715,000           3,894,200           6,510,300         13,468,400

        13,415,700       367,957,300       367,957,300       367,957,300         15,333,800         24,246,500         37,800,300           7,815,100         15,559,100         33,763,800         17,086,800         23,912,100         33,462,100         15,637,500         23,656,400         27,226,300         14,043,600         19,070,800         22,196,000           5,966,600           7,216,700         10,614,700           4,580,300           8,002,400           9,956,600           3,453,400           7,174,400         11,657,900           4,673,000           7,812,300         16,162,100

        15,651,700       429,283,500       429,283,500       429,283,500         17,889,500         28,287,600         44,100,300           9,117,700         18,152,300         39,391,100         19,934,700         27,897,500         39,039,200         18,243,700         27,599,200         31,764,000         16,384,200         22,249,300         25,895,300           6,961,000           8,419,400         12,383,800           5,343,700           9,336,100         11,616,000           4,029,000           8,370,100         13,600,900           5,451,800           9,114,400         18,855,700

          3,833,400           4,600,100           5,366,800

-55-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           5,439,500 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           8,719,400 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           4,528,700 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           5,619,300 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           6,412,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           5,545,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           7,915,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)         10,535,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           5,411,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           6,965,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)         10,979,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           5,154,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           5,728,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           7,126,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           3,652,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           4,386,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           5,511,300 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,763,100 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           2,892,400 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           3,471,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         81,550,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)       100,906,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)       118,435,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)       111,312,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       127,686,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       145,891,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         16,696,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         22,100,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         31,074,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         53,806,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         69,828,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       100,116,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         29,258,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         45,135,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         61,099,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           7,898,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         22,146,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         29,338,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           9,350,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         26,217,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         34,732,100

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,527,400           7,615,300         10,463,300           5,434,500           6,743,200           7,695,100           6,654,500           9,498,100         12,642,600           6,493,900           8,358,600         13,175,900           6,185,700           6,874,600           8,552,100

        12,207,200           6,340,200           7,867,100           8,977,700           7,763,600         11,081,100         14,749,700           7,576,200           9,751,700         15,371,900           7,216,600           8,020,400           9,977,500

          4,382,400           5,112,900           5,263,300           6,140,500           6,613,500           2,115,800           3,470,900           4,165,200

          7,715,800           2,468,400           4,049,400           4,859,400

        97,860,600       114,170,700       121,087,900       141,269,200       142,123,100       165,810,300       133,575,100       155,837,700       153,224,100       178,761,500       175,069,400       204,247,600         20,036,100         23,375,500         26,520,600         30,940,600         37,289,100         43,504,000         64,567,300         75,328,500         83,794,400         97,760,100       120,140,100       140,163,500         35,109,600         40,961,200         54,162,700         63,189,800         73,319,200         85,539,100           9,478,500         11,058,200         26,575,500         31,004,700         35,206,000         41,073,700         11,221,100         13,091,200         31,461,300         36,704,800         41,678,500         48,624,900

-56-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,410,500           6,492,600           7,574,700           7,677,300           9,212,700         10,748,200         14,935,300         17,922,400         20,909,500                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         13,914,000         18,417,000         25,895,200         12,649,100         15,347,500         22,517,600           7,027,300         10,962,500         17,321,200

                         ‐         16,696,800         22,100,500         31,074,300         15,178,900         18,417,000         27,021,100           8,432,700         13,155,000         20,785,500

                         ‐         19,479,600         25,783,900         36,253,300         17,708,700         21,486,600         31,524,600           9,838,200         15,347,500         24,249,700

          5,319,100           6,382,900           7,446,700         10,827,600         12,993,100         15,158,600         42,336,600           3,989,400           7,988,900           9,373,600

        50,803,900           4,787,300           9,586,700         11,248,300

        59,271,200           5,585,100         11,184,500         13,123,000

          3,610,500           4,332,500           5,054,600           6,938,100           8,325,700           9,713,300         16,270,900           4,684,800           8,432,700         14,434,300

        19,525,100           5,621,800         10,119,300         17,321,200

        22,779,200           6,558,800         11,805,800         20,208,100

          4,070,700           4,884,900           5,699,000           5,015,800           6,018,900           7,022,100           6,866,100           1,870,700           3,802,400           8,773,300           2,992,800           3,983,300           6,905,200           4,419,600           7,840,700         12,726,400

          8,239,300           2,244,900           4,562,800         10,528,000           3,591,400           4,780,000           8,286,200           5,303,500           9,408,800         15,271,700

          9,612,500           2,619,000           5,323,300         12,282,600           4,189,900           5,576,700           9,667,200           6,187,400         10,977,000         17,817,000

          2,236,600           2,683,900           3,131,300           4,750,800           5,700,900           6,651,100           9,009,100         10,810,900         12,612,700           1,495,900           1,795,000           2,094,200           2,823,000           3,656,200           7,745,900           9,851,000         14,104,600

          3,387,500           4,387,500           9,295,100         11,821,200         16,925,500

          3,952,100           5,118,700         10,844,200         13,791,400         19,746,400

          3,733,400           4,480,100           5,226,700

-57-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,540,700           6,648,900           7,757,000           6,664,000           2,497,900           3,355,000           6,103,300

          7,996,800           2,997,500           4,026,000           7,324,000

          9,329,600           3,497,100           4,697,000           8,544,600

          1,367,800           1,641,300           1,914,900           2,606,200           3,127,500           3,648,700           3,788,300           4,545,900           5,303,600           1,320,900           1,585,100           1,849,300           2,078,800           2,494,500           2,910,300           3,348,300           3,095,100           4,672,300           7,232,000           8,162,900         12,672,100         33,470,400         12,882,300         19,430,600         23,033,600           9,867,700         15,131,600         22,225,200           9,874,500         11,505,400         19,072,300           5,933,900           7,282,300           8,629,500           4,644,700           6,603,400         10,059,000

          4,018,000           3,714,100           5,606,700           8,678,400           9,795,500         15,206,500         40,164,500         15,458,700         23,316,700         27,640,300         11,841,300         18,158,000         26,670,300         11,849,400         13,806,400         22,886,800           7,120,600           8,738,800         10,355,400           5,573,600           7,924,000         12,070,800

          4,687,700           4,333,100           6,541,200         10,124,800         11,428,100         17,741,000         46,858,500         18,035,200         27,202,800         32,247,100         13,814,800         21,184,300         31,115,300         13,824,300         16,107,500         26,701,200           8,307,400         10,195,200         12,081,300           6,502,500           9,244,700         14,082,500

          9,008,600         10,810,300         12,612,000         13,407,200         16,088,700         18,770,100         34,419,000           7,725,800         10,475,900         20,486,000           5,559,800         12,728,100         19,541,600           1,673,800           2,434,300           2,560,900           2,887,800           4,656,100           8,154,400

        41,302,700           9,271,000         12,571,100         24,583,200           6,671,800         15,273,800         23,449,900           2,008,600           2,921,200           3,073,100           3,465,400           5,587,400           9,785,300

        48,186,500         10,816,200         14,666,300         28,680,400           7,783,800         17,819,400         27,358,200           2,343,400           3,408,000           3,585,200           4,043,000           6,518,600         11,416,100

          2,188,600           2,626,300           3,064,000           3,576,300           4,291,600           5,006,900           5,774,600           5,533,900           6,626,700         11,128,200

          6,929,500           6,640,700           7,952,000         13,353,900

          8,084,400           7,747,500           9,277,400         15,579,500

          4,443,600           5,332,300           6,221,000

-58-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,536,100           6,643,300           7,750,500           7,747,800           7,247,800         14,930,200         18,309,800         13,788,600         15,745,000         24,657,300         12,964,000         17,703,300         22,439,200           6,762,200         12,920,300         20,270,300         13,260,600         19,267,200         24,058,600           2,135,600           2,356,700           2,606,900           5,771,300           9,586,500         15,804,700           5,540,900           7,434,400           9,958,500

          9,297,400           8,697,400         17,916,300         21,971,800         16,546,300         18,894,000         29,588,700         15,556,800         21,244,000         26,927,000           8,114,600         15,504,300         24,324,400         15,912,700         23,120,700         28,870,300           2,562,800           2,828,000           3,128,300           6,925,600         11,503,800         18,965,700           6,649,000           8,921,300         11,950,200

        10,847,000         10,146,900         20,902,300         25,633,800         19,304,100         22,043,000         34,520,200         18,149,500         24,784,700         31,414,800           9,467,000         18,088,400         28,378,500         18,564,800         26,974,100         33,682,100           2,989,900           3,299,300           3,649,700           8,079,900         13,421,100         22,126,600           7,757,200         10,408,200         13,941,900

        15,102,400         18,122,900         21,143,400         18,101,300         21,721,600         25,341,800         25,830,100           3,203,400           3,535,000           3,910,400           3,348,300           3,694,800           4,087,200           3,602,100           4,496,000           7,961,500           3,702,600           4,019,800           5,399,700         12,399,800         15,493,700         17,961,200           6,999,900         11,164,800         27,393,400           5,215,600           7,731,900         15,279,900           4,268,900           6,480,900           7,888,400

        30,996,100           3,844,100           4,242,000           4,692,500           4,018,000           4,433,800           4,904,700           4,322,500           5,395,200           9,553,800           4,443,200           4,823,800           6,479,600         14,879,800         18,592,400         21,553,400           8,399,800         13,397,700         32,872,100           6,258,700           9,278,300         18,335,800           5,122,700           7,777,000           9,466,100

        36,162,100           4,484,800           4,949,000           5,474,500           4,687,600           5,172,800           5,722,100           5,042,900           6,294,400         11,146,100           5,183,700           5,627,800           7,559,500         17,359,800         21,691,200         25,145,700           9,799,800         15,630,700         38,350,800           7,301,900         10,824,700         21,391,800           5,976,500           9,073,200         11,043,800

          3,201,100           3,841,300           4,481,600           6,091,800           7,310,100           8,528,500           8,964,500           1,866,200           2,549,300           3,170,200           2,494,000           2,968,500           3,797,800

        10,757,400           2,239,400           3,059,100           3,804,200           2,992,800           3,562,200           4,557,300

        12,550,300           2,612,700           3,569,000           4,438,300           3,491,500           4,155,800           5,316,900

-59-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,801,200           2,772,700           5,182,600           2,396,500           4,442,100           8,127,600           1,768,400           4,425,600           8,833,300           5,259,500           6,980,900           9,917,600           3,424,000           4,112,400           5,652,700

          2,161,400           3,327,200           6,219,100           2,875,800           5,330,500           9,753,200           2,122,000           5,310,700         10,599,900           6,311,400           8,377,100         11,901,100           4,108,700           4,934,800           6,783,200

          2,521,700           3,881,800           7,255,600           3,355,100           6,218,900         11,378,700           2,475,700           6,195,800         12,366,600           7,363,400           9,773,200         13,884,600           4,793,500           5,757,300           7,913,700

          2,263,000           2,715,600           3,168,300           4,543,900           5,452,700           6,361,500           9,586,500         11,503,800         13,421,100

-60-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,459,500 1,893,200 3,520,500 2,909,300 3,780,800 695,500 1,545,200 543,800 1,144,400 981,300 1,114,000 1,674,900 2,284,500 2,093,800 678,300 1,565,600 567,900 975,000 2,969,800 1,063,600 2,511,700 612,800 1,876,300 2,349,500 1,970,500 483,300 1,464,700 814,300 523,400 452,700 399,600 477,900 665,400 466,700 538,200 394,800 717,600 354,400 369,300 358,500 8,592,800 3,434,200 3,445,600 886,300 1,814,200 1,135,900 2,308,800 1,183,500 677,700 511,800 825,400 557,800 390,100 3,804,800 1,449,400 966,300 3,960,700 2,640,400 411,400 4,290,700 2,970,500 4,630,500 1,543,200 949,200 408,400 384,800 383,600

-61-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 5,848,800 2,847,000 3,618,400 6,403,700 5,309,400 4,044,700 1,333,400 4,501,800 2,939,500 722,600 6,758,800 6,118,700 4,102,600 3,886,700 480,400 461,600 1,857,300 507,600 452,300 499,800 2,144,500 2,343,400 2,046,900 2,259,600 1,368,500 454,900 801,800 550,400 497,000 484,200 614,800 701,100 411,000 1,179,600 2,149,800 1,650,200 3,879,500 505,200 505,200 4,481,100 2,084,500 399,900 1,849,900 4,805,600 1,103,300 869,000 425,700 287,300 576,400 803,800 1,924,800 1,696,500 1,187,600 708,700 390,100 2,062,100 1,321,900 706,000 644,500 2,111,900 528,100 2,697,100 2,063,400 503,400 558,000 545,100 373,100

-62-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,248,300 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,471,200 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 489,800 PROSEDUR BUNION 1,501,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 560,300 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 605,800 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 560,900 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 889,900 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 684,500 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,714,300 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 505,800 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,407,300 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,350,600 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 411,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,506,700 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,358,400 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,935,500 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,481,800 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 654,400 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 503,400 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 79,000 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 652,400 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,474,300 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 574,500 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 776,100 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 443,800 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 201,000 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 448,200 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 6,674,300 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3,793,800 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,331,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,944,300 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 869,000 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 592,200 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,339,300 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 708,400 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,425,600 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 825,400 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 491,400 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 822,500 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 462,900 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 706,500 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 541,600 PROSEDUR DIALISIS 982,400 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,583,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,078,800 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,832,900 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,293,600 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 475,900 NEONATAL, BBL GROUP-3 475,900 NEONATAL, BBL GROUP-4 475,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 388,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 246,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 387,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 473,800 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 512,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 377,500 GIGI 333,000 MEDICAL CHECK-UP 116,200 RONGENT (PLAIN FILM) 127,800 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 94,500 VAKSINASI 110,900 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 105,800 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 161,500 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 163,800 ABORSI MENGANCAM 264,600

-63-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 290,600 128,600 156,100 106,700 166,500 236,200 168,200 297,000 839,600 973,300 159,000 404,000 193,500 276,200 679,600 581,900 418,300 396,000 158,100 155,300 466,400 332,900 477,500 377,100 228,700 3,666,700 3,017,300 479,400 496,500 949,600 932,400 1,215,500 627,900 1,956,700 330,700 510,300 512,000 409,900 517,800 490,000 229,600 504,400 447,100 404,400 457,300 3,785,800 614,400 1,362,500 488,700 869,000 570,600 455,200 1,183,200 1,211,700 1,291,900 1,130,100 1,666,100 336,700 2,921,900 443,800 1,481,100 3,366,000 3,113,700 1,360,200 493,000 961,400 957,600

-64-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Pemerintah Rawat Jalan NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 443,800 3,478,800 2,736,300 241,200 189,100 245,700 529,100 1,306,100 1,561,800 1,441,800 1,739,400 833,500 1,159,600 801,500 674,200 824,900 454,900 1,129,100 225,700 836,200 1,406,200 91,700

-65-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,532,500 1,987,800 3,696,600 3,054,800 3,969,900 730,200 1,622,500 571,000 1,201,600 1,030,300 1,169,700 1,758,600 2,398,700 2,198,500 712,200 1,643,800 596,300 1,023,700 3,118,300 1,116,700 2,637,300 643,400 1,970,100 2,466,900 2,069,100 507,400 1,537,900 855,100 549,500 475,300 419,600 501,800 698,700 490,100 565,100 414,500 753,500 372,200 387,800 376,400 9,022,400 3,605,900 3,617,900 930,700 1,904,900 1,192,700 2,424,200 1,242,700 711,600 537,400 866,700 585,700 409,600 3,995,000 1,521,900 1,014,600 4,158,700 2,772,500 431,900 4,505,300 3,119,000 4,862,000 1,620,300 996,700 428,800 404,100 402,800

-66-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 6,141,200 2,989,400 3,799,300 6,723,900 5,574,900 4,247,000 1,400,100 4,726,900 3,086,500 758,700 7,096,800 6,424,600 4,307,700 4,081,000 504,400 484,700 1,950,200 533,000 474,900 524,800 2,251,700 2,460,600 2,149,200 2,372,600 1,436,900 477,700 841,900 578,000 521,900 508,500 645,500 736,200 431,600 1,238,600 2,257,200 1,732,700 4,073,500 530,400 530,400 4,705,200 2,188,800 419,900 1,942,400 5,045,900 1,158,500 912,500 447,000 301,700 605,300 844,000 2,021,000 1,781,300 1,246,900 744,200 409,600 2,165,200 1,387,900 741,300 676,700 2,217,500 554,500 2,832,000 2,166,600 528,600 585,900 572,300 391,700

-67-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2,360,700 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 2,594,800 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 514,200 PROSEDUR BUNION 1,576,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 588,300 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 636,100 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 589,000 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 934,400 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 718,700 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,800,100 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 531,100 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1,477,600 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2,468,100 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 432,400 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2,632,000 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,426,300 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 3,082,300 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,555,900 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 687,100 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 528,600 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 82,900 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 685,100 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,548,100 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 603,300 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 814,900 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 466,000 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 211,000 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 470,600 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 7,008,000 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 3,983,400 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 6,648,400 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2,041,500 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 912,500 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 621,800 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1,406,200 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 743,800 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1,496,900 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 866,700 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 516,000 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 863,600 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 486,000 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 741,800 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 568,700 PROSEDUR DIALISIS 1,031,500 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2,713,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 2,182,700 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,924,600 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1,358,200 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 499,600 NEONATAL, BBL GROUP-3 499,600 NEONATAL, BBL GROUP-4 499,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 408,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 258,900 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 407,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 497,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 538,200 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 396,400 GIGI 349,600 MEDICAL CHECK-UP 122,100 RONGENT (PLAIN FILM) 134,200 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 99,200 VAKSINASI 116,500 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 111,100 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 169,500 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 172,000 ABORSI MENGANCAM 277,800

-68-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 305,200 135,000 163,900 112,000 174,800 248,000 176,600 311,900 881,600 1,022,000 167,000 424,200 203,200 290,000 713,600 610,900 439,200 415,800 166,000 163,100 489,700 349,500 501,300 395,900 240,200 3,850,000 3,168,200 503,400 521,300 997,000 979,000 1,276,200 659,300 2,054,600 347,200 535,800 537,600 430,400 543,700 514,500 241,000 529,600 469,400 424,600 480,200 3,975,100 645,200 1,430,600 513,100 912,500 599,200 478,000 1,242,300 1,272,200 1,356,500 1,186,600 1,749,400 353,500 3,068,000 466,000 1,555,200 3,534,300 3,269,400 1,428,200 517,600 1,009,500 1,005,500

-69-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit A Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 466,000 3,652,700 2,873,100 253,200 198,600 258,000 555,500 1,371,400 1,639,900 1,513,900 1,826,400 875,200 1,217,500 841,600 707,900 866,100 477,600 1,185,600 237,000 878,000 1,476,500 96,300

-70-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,583,900           4,414,400           5,952,000           3,357,700           4,779,000           6,614,500           2,690,500           3,350,600           3,686,600           2,029,100           2,589,700           3,107,700           2,202,600           2,673,700           3,208,500         14,748,600         18,367,000         20,749,500         40,339,300         44,504,900         98,100,700           6,520,600         14,472,900         28,571,500           7,128,600           9,523,900         12,304,700           7,176,000           7,981,000         12,485,400           5,715,800           9,404,600         12,168,700           7,853,700           8,734,700         13,664,500           2,357,000           3,762,500           5,190,500           4,969,500           6,957,400           8,428,800           4,493,000           6,595,700           9,813,000           4,286,000           4,993,000           6,878,200           4,281,400           4,994,800           6,690,600           4,083,500           7,835,300         13,415,100           4,513,800           6,040,100           9,573,900           3,005,400           6,102,600         15,673,100           2,259,500           4,252,300           5,756,200           3,754,200           5,429,300           8,089,500         22,455,000         34,200,500         54,458,900           6,260,600         15,506,800

          3,100,700           5,297,300           7,142,400           4,029,200           5,734,700           7,937,400           3,228,600           4,020,800           4,424,000           2,434,900           3,107,600           3,729,200           2,643,100           3,208,400           3,850,200         17,698,400         22,040,300         24,899,400         48,407,200         53,405,900       117,720,900           7,824,800         17,367,500         34,285,800           8,554,400         11,428,700         14,765,700           8,611,200           9,577,200         14,982,400           6,858,900         11,285,500         14,602,500           9,424,400         10,481,600         16,397,400           2,828,400           4,515,000           6,228,600           5,963,400           8,348,900         10,114,500           5,391,600           7,914,900         11,775,600           5,143,100           5,991,500           8,253,900           5,137,700           5,993,700           8,028,700           4,900,300           9,402,400         16,098,100           5,416,500           7,248,100         11,488,700           3,606,500           7,323,100         18,807,700           2,711,400           5,102,800           6,907,500           4,505,000           6,515,100           9,707,400         26,945,900         41,040,600         65,350,600           7,512,800         18,608,100

          3,617,500           6,180,100           8,332,800           4,700,700           6,690,500           9,260,300           3,766,700           4,690,900           5,161,300           2,840,700           3,625,600           4,350,800           3,083,600           3,743,200           4,491,900         20,648,100         25,713,700         29,049,300         56,475,100         62,306,800       137,341,000           9,128,900         20,262,100         40,000,100           9,980,100         13,333,500         17,226,600         10,046,400         11,173,400         17,479,500           8,002,100         13,166,400         17,036,200         10,995,200         12,228,600         19,130,200           3,299,800           5,267,500           7,266,700           6,957,300           9,740,300         11,800,300           6,290,200           9,234,000         13,738,200           6,000,300           6,990,100           9,629,500           5,993,900           6,992,700           9,366,900           5,717,000         10,969,400         18,781,100           6,319,300           8,456,100         13,403,500           4,207,600           8,543,600         21,942,400           3,163,200           5,953,300           8,058,700           5,255,900           7,601,000         11,325,300         31,436,900         47,880,700         76,242,400           8,764,900         21,709,500

-71-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        20,774,900         24,929,900         29,084,900           5,264,400           6,317,300           7,370,200         14,508,000         17,409,600         20,311,200         23,014,000           2,595,200           4,259,000           6,700,500           4,121,300           7,405,900         10,488,500           3,553,200           4,928,300           7,567,600

        27,616,800           3,114,300           5,110,800           8,040,600           4,945,600           8,887,100         12,586,200           4,263,800           5,914,000           9,081,200

        32,219,500           3,633,300           5,962,600           9,380,700           5,769,900         10,368,200         14,683,900           4,974,400           6,899,600         10,594,700

          3,045,000           3,654,000           4,263,000           4,309,700           5,171,600           6,033,500           5,512,200           6,614,600           7,717,100           3,265,900           3,919,000           4,572,200           5,347,000           6,416,500           7,485,900           6,540,000           7,161,100           9,776,000         23,571,000           7,445,300         10,334,900         19,526,000

          7,848,000           8,593,400         11,731,200         28,285,200           8,934,300         12,401,900         23,431,300

          9,156,000         10,025,600         13,686,400         32,999,400         10,423,400         14,468,900         27,336,500

          7,662,400           9,194,900         10,727,300         10,313,400         14,653,500           3,570,700           4,989,500           6,384,500           3,012,200           4,734,400           6,415,500           3,461,000           5,993,600           7,104,600           3,768,900           5,520,800           7,440,000           3,939,600           4,527,700           5,433,300           4,000,700           4,661,300           5,977,500           2,127,300           3,024,300           6,570,100           3,222,700           4,252,400           5,505,300           1,838,700           2,358,400           3,173,400           2,928,200           4,232,600           5,588,300

        12,376,000         17,584,200           4,284,900           5,987,400           7,661,400           3,614,700           5,681,300           7,698,600           4,153,200           7,192,400           8,525,600           4,522,700           6,624,900           8,927,900           4,727,500           5,433,200           6,520,000           4,800,900           5,593,500           7,173,000           2,552,700           3,629,200           7,884,100           3,867,200           5,102,900           6,606,300           2,206,400           2,830,100           3,808,100           3,513,900           5,079,100           6,706,000

        14,438,700         20,514,900           4,999,000           6,985,300           8,938,200           4,217,100           6,628,200           8,981,700           4,845,400           8,391,100           9,946,500           5,276,500           7,729,100         10,415,900           5,515,400           6,338,800           7,606,600           5,601,000           6,525,800           8,368,400           2,978,200           4,234,000           9,198,200           4,511,800           5,953,400           7,707,400           2,574,200           3,301,700           4,442,800           4,099,500           5,925,600           7,823,600

-72-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,761,500           6,913,800           8,066,100           6,698,700           8,038,400           9,378,100           8,941,600           1,319,800           3,868,200           4,127,000           5,006,300           5,508,300           8,491,500           3,826,000           4,899,300           6,099,600         17,317,600         24,837,700         37,703,900         17,731,300         20,876,800         23,001,800         12,048,300         22,027,200         36,544,800           5,030,600           9,721,800         13,248,900           1,517,600           4,075,500           9,196,100           8,980,300         14,619,300         22,435,700         11,426,400         23,858,700         32,503,700           4,318,200           5,278,300           7,466,800           4,660,300           6,190,700           9,096,200           5,170,100           6,334,300           9,199,700           3,012,600           5,253,300           6,230,600           5,110,500           7,043,600           8,840,600

        10,729,900           1,583,800           4,641,900           4,952,400           6,007,600           6,610,000         10,189,800           4,591,200           5,879,200           7,319,600         20,781,100         29,805,200         45,244,700         21,277,600         25,052,100         27,602,200         14,458,000         26,432,600         43,853,700           6,036,700         11,666,100         15,898,600           1,821,100           4,890,600         11,035,300         10,776,400         17,543,100         26,922,800         13,711,700         28,630,400         39,004,400           5,181,900           6,334,000           8,960,100           5,592,400           7,428,800         10,915,400           6,204,100           7,601,100         11,039,700           3,615,100           6,304,000           7,476,700           6,132,600           8,452,400         10,608,700

        12,518,200           1,847,700           5,415,500           5,777,800           7,008,800           7,711,700         11,888,100           5,356,400           6,859,100           8,539,500         24,244,700         34,772,700         52,785,500         24,823,800         29,227,500         32,202,600         16,867,700         30,838,100         51,162,700           7,042,800         13,610,500         18,548,400           2,124,600           5,705,700         12,874,500         12,572,400         20,467,000         31,409,900         15,997,000         33,402,200         45,505,200           6,045,500           7,389,700         10,453,500           6,524,400           8,666,900         12,734,600           7,238,100           8,868,000         12,879,600           4,217,600           7,354,700           8,722,800           7,154,700           9,861,100         12,376,800

          4,175,700           5,010,800           5,846,000           4,983,500           5,980,200           6,976,900           7,033,800           3,442,300           4,570,100           6,508,200           4,584,900           6,011,800           7,787,800           4,515,400           6,035,800           6,753,500

          8,440,500           4,130,800           5,484,100           7,809,900           5,501,900           7,214,200           9,345,300           5,418,500           7,242,900           8,104,300

          9,847,300           4,819,200           6,398,200           9,111,500           6,418,900           8,416,600         10,902,900           6,321,600           8,450,100           9,455,000

          3,767,300           4,520,800           5,274,300           6,367,700           7,641,200           8,914,800

-73-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,360,500           2,635,400           3,725,700           6,153,900           2,744,400           4,644,900           5,627,700           2,707,400           3,459,300           4,042,000           2,701,600           3,389,500           4,825,900           3,102,200           3,875,800           6,456,900           2,571,300           3,251,700           4,309,100           3,657,000           4,385,800           6,361,300         10,379,900         11,471,500         15,600,400           7,599,100           9,441,100         13,223,600           3,481,000           4,723,000           9,283,300           3,004,200           3,426,800           4,907,000           3,541,900           4,362,900           7,311,400         47,574,500         48,621,200         76,747,800         26,394,200         34,048,100         41,966,400         15,245,300         21,133,200         27,649,100         23,684,400         37,380,400         59,715,000

        10,032,600           3,162,500           4,470,800           7,384,700           3,293,300           5,573,900           6,753,200           3,248,900           4,151,100           4,850,400           3,241,900           4,067,500           5,791,100           3,722,700           4,650,900           7,748,300           3,085,500           3,902,000           5,170,900           4,388,400           5,262,900           7,633,600         12,455,900         13,765,800         18,720,500           9,118,900         11,329,300         15,868,400           4,177,200           5,667,600         11,140,000           3,605,000           4,112,200           5,888,400           4,250,300           5,235,400           8,773,600         57,089,400         58,345,400         92,097,400         31,673,000         40,857,800         50,359,700         18,294,400         25,359,800         33,178,900         28,421,300         44,856,500         71,658,000

        11,704,700           3,689,600           5,216,000           8,615,500           3,842,100           6,502,900           7,878,700           3,790,400           4,843,000           5,658,800           3,782,200           4,745,400           6,756,300           4,343,100           5,426,100           9,039,700           3,599,800           4,552,300           6,032,700           5,119,800           6,140,100           8,905,800         14,531,900         16,060,100         21,840,600         10,638,700         13,217,500         18,513,100           4,873,400           6,612,200         12,996,700           4,205,800           4,797,600           6,869,800           4,958,700           6,108,000         10,235,900         66,604,400         68,069,600       107,447,000         36,951,800         47,667,400         58,753,000         21,343,500         29,586,500         38,708,800         33,158,200         52,332,600         83,601,000

        55,696,400         66,835,700         77,974,900         68,073,400         81,688,000         95,302,700         92,827,300         22,404,700         32,455,000         38,724,800         49,507,900         61,884,900         92,827,300

      111,392,800         26,885,600         38,946,000         46,469,800         59,409,500         74,261,800       111,392,800

      129,958,200         31,366,600         45,437,000         54,214,800         69,311,100         86,638,800       129,958,200

          4,264,000           5,116,800           5,969,600           4,741,100           5,689,300           6,637,600           6,309,000           7,570,800           8,832,600         12,273,700         14,728,500         17,183,200         19,444,100         23,332,900         27,221,800

-74-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        25,581,700         11,905,400         15,854,400         19,552,900         24,367,300         30,285,000         39,683,800           4,629,100           6,464,400         12,447,900

        30,698,000         14,286,400         19,025,300         23,463,400         29,240,800         36,342,000         47,620,600           5,554,900           7,757,300         14,937,500

        35,814,300         16,667,500         22,196,200         27,374,000         34,114,300         42,399,000         55,557,300           6,480,700           9,050,200         17,427,100

        11,640,300         13,968,300         16,296,400         27,151,800         32,582,200         38,012,600         31,319,200         13,895,200         17,398,100         21,521,200         15,662,300         19,566,500         20,568,400         11,847,600         24,645,700         38,192,000         10,934,100         26,220,000         35,021,000           4,121,500           7,359,400         10,603,900           6,150,700           7,611,500         14,080,500           3,471,500           4,024,000           4,828,800           3,709,400           6,623,500           9,543,500           3,397,800           3,623,400           6,161,300           4,351,800           5,920,300           7,104,400           2,105,500           3,381,000           4,057,200           1,851,200           2,155,100           2,586,100           4,136,500           6,492,700           8,550,500           3,990,900           6,230,000           7,437,400           4,284,200           4,948,300           7,176,700           3,205,800           4,061,800           5,862,800           3,233,900           4,025,700           5,884,300

        37,583,100         16,674,200         20,877,700         25,825,400         18,794,700         23,479,800         24,682,100         14,217,200         29,574,800         45,830,300         13,120,900         31,464,000         42,025,300           4,945,800           8,831,300         12,724,700           7,380,800           9,133,800         16,896,600           4,165,800           4,828,800           5,794,600           4,451,200           7,948,200         11,452,200           4,077,300           4,348,100           7,393,500           5,222,200           7,104,400           8,525,300           2,526,600           4,057,200           4,868,600           2,221,400           2,586,100           3,103,300           4,963,800           7,791,300         10,260,600           4,789,100           7,476,000           8,924,900           5,141,000           5,937,900           8,612,100           3,847,000           4,874,200           7,035,400           3,880,700           4,830,900           7,061,200

        43,846,900         19,453,300         24,357,300         30,129,600         21,927,200         27,393,100         28,795,800         16,586,700         34,504,000         53,468,700         15,307,700         36,708,000         49,029,500           5,770,100         10,303,200         14,845,500           8,611,000         10,656,100         19,712,700           4,860,100           5,633,600           6,760,300           5,193,100           9,272,900         13,360,900           4,756,900           5,072,700           8,625,800           6,092,500           8,288,400           9,946,200           2,947,700           4,733,400           5,680,100           2,591,700           3,017,100           3,620,500           5,791,100           9,089,800         11,970,700           5,587,200           8,722,000         10,412,400           5,997,900           6,927,600         10,047,400           4,488,200           5,686,600           8,208,000           4,527,500           5,636,000           8,238,100

          3,411,200           4,093,500           4,775,700

-75-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,188,000           5,025,600           5,863,200           8,183,100           2,850,100           6,563,100           8,297,900         55,418,300         62,716,100         70,951,600         29,408,500         40,948,300         67,619,600           8,930,600         18,071,100         19,361,100         15,271,400         19,234,700         29,701,500           7,452,800         13,500,600         38,969,100           2,825,400           5,660,100           8,562,900           2,802,100           3,785,700           5,231,300           4,616,600           5,255,300           7,337,900           4,208,100           5,857,500         10,928,200           4,500,300           7,549,800           8,932,200           4,420,700           5,281,500           7,105,800           3,683,400           5,176,100           6,544,400           3,760,400           4,503,200           5,909,600           2,269,100           3,027,300           3,186,700           5,296,700           6,006,800           6,633,700           4,730,600           6,554,800           7,921,900

          9,819,700           3,420,200           7,875,700           9,957,500         66,501,900         75,259,300         85,141,900         35,290,200         49,137,900         81,143,500         10,716,700         21,685,300         23,233,300         18,325,700         23,081,700         35,641,800           8,943,300         16,200,800         46,762,900           3,390,400           6,792,100         10,275,400           3,362,500           4,542,800           6,277,500           5,539,900           6,306,400           8,805,400           5,049,700           7,029,000         13,113,800           5,400,400           9,059,800         10,718,600           5,304,800           6,337,800           8,526,900           4,420,100           6,211,300           7,853,300           4,512,500           5,403,900           7,091,500           2,722,900           3,632,800           3,824,000           6,356,000           7,208,100           7,960,500           5,676,700           7,865,700           9,506,200

        11,456,400           3,990,200           9,188,400         11,617,000         77,585,600         87,802,500         99,332,300         41,171,900         57,327,600         94,667,400         12,502,800         25,299,500         27,105,600         21,379,900         26,928,600         41,582,200         10,433,900         18,900,900         54,556,800           3,955,500           7,924,100         11,988,000           3,922,900           5,300,000           7,323,800           6,463,200           7,357,400         10,273,000           5,891,300           8,200,500         15,299,500           6,300,400         10,569,700         12,505,100           6,189,000           7,394,100           9,948,100           5,156,700           7,246,500           9,162,200           5,264,600           6,304,500           8,273,400           3,176,800           4,238,300           4,461,300           7,415,300           8,409,500           9,287,200           6,622,900           9,176,700         11,090,600

          2,852,900           3,423,400           3,994,000           4,595,900           6,413,200           8,096,100         10,489,200         12,293,700           8,431,100         11,069,000         19,736,100           3,502,100           4,554,800           9,023,900           3,949,600

          5,515,100           7,695,800           9,715,300         12,587,000         14,752,400         10,117,300         13,282,800         23,683,400           4,202,500           5,465,800         10,828,600           4,739,600

          6,434,200           8,978,500         11,334,500         14,684,800         17,211,100         11,803,500         15,496,600         27,630,600           4,902,900           6,376,800         12,633,400           5,529,500

-76-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          4,344,600           4,384,100           5,595,500           6,557,800         11,802,100         12,410,900         17,335,300         25,311,400           7,339,700

          5,213,500           5,260,900           6,714,600           7,869,400         14,162,600         14,893,100         20,802,400         30,373,700           8,807,700

          6,082,400           6,137,700           7,833,800           9,181,000         16,523,000         17,375,300         24,269,400         35,436,000         10,275,600

        12,644,200         17,936,600           7,943,800           9,029,200         15,301,200           6,069,800           8,126,200         11,139,300           5,011,000           7,200,000         11,315,500           2,252,100           3,200,400           3,840,500           3,012,200           4,178,900           6,913,300

        15,173,000         21,524,000           9,532,500         10,835,000         18,361,400           7,283,800           9,751,500         13,367,200           6,013,200           8,640,000         13,578,600           2,702,500           3,840,500           4,608,600           3,614,700           5,014,700           8,295,900

        17,701,800         25,111,300         11,121,300         12,640,800         21,421,600           8,497,800         11,376,700         15,595,100           7,015,300         10,080,000         15,841,700           3,152,900           4,480,600           5,376,700           4,217,100           5,850,500           9,678,600

          4,060,700           4,872,800           5,684,900           5,252,800           6,303,300           7,353,900           8,090,900           2,654,100           3,562,700           5,716,700           2,698,000           4,158,700           5,836,600           3,758,700           4,507,700           5,259,800           1,667,900           2,054,000           2,464,800           1,410,500           2,380,100           2,856,200         19,787,700         29,869,000         39,909,900           9,056,000         16,020,000         19,889,100           5,075,200         10,179,600         17,134,600           6,662,700         10,722,900         15,338,000           1,796,500           2,085,300           2,420,500           3,649,400           5,015,800         11,749,900           1,786,700           2,363,200           7,814,100

          9,709,100           3,184,900           4,275,200           6,860,100           3,237,600           4,990,500           7,004,000           4,510,400           5,409,200           6,311,800           2,001,500           2,464,800           2,957,800           1,692,600           2,856,100           3,427,400         23,745,300         35,842,800         47,891,900         10,867,100         19,224,000         23,867,000           6,090,200         12,215,600         20,561,500           7,995,200         12,867,400         18,405,600           2,155,900           2,502,400           2,904,600           4,379,300           6,018,900         14,099,800           2,144,100           2,835,800           9,376,900

        11,327,300           3,715,800           4,987,800           8,003,400           3,777,200           5,822,200           8,171,300           5,262,200           6,310,800           7,363,700           2,335,100           2,875,600           3,450,700           1,974,700           3,332,100           3,998,700         27,702,800         41,816,600         55,873,900         12,678,300         22,428,100         27,844,800           7,105,200         14,251,500         23,988,400           9,327,700         15,012,000         21,473,200           2,515,200           2,919,400           3,388,700           5,109,100           7,022,100         16,449,800           2,501,400           3,308,500         10,939,800

-77-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,430,100           2,916,100           3,402,100           2,856,000           4,202,700           3,001,200           4,507,900           6,354,400

          3,427,200           5,043,200           3,601,400           5,409,400           7,625,300

          3,998,400           5,883,700           4,201,600           6,311,000           8,896,100

        10,608,900         12,730,600         14,852,400         15,079,000         18,094,800         21,110,600         21,181,500           9,693,600         15,902,000         26,206,500

        25,417,800         11,632,300         19,082,400         31,447,900

        29,654,100         13,571,000         22,262,700         36,689,200

        23,731,500         28,477,900         33,224,200         27,757,500         33,309,000         38,860,500         34,354,500         11,789,600         15,146,300         18,683,400           7,716,600         12,107,500         15,944,100

        41,225,500         14,147,600         18,175,500         22,420,000           9,260,000         14,529,000         19,132,900

        48,096,400         16,505,500         21,204,800         26,156,700         10,803,300         16,950,500         22,321,800

          8,378,800         10,054,500         11,730,300         11,224,600         13,469,600         15,714,500         22,865,600         19,352,700         46,271,500         99,803,300         12,598,100         16,593,100         41,372,100           8,909,900         14,437,700         20,644,600           4,399,400           7,802,200         11,140,000           5,435,100           9,019,500         14,813,900

        27,438,800         23,223,200         55,525,800       119,764,000         15,117,700         19,911,800         49,646,600         10,691,900         17,325,200         24,773,500           5,279,300           9,362,600         13,368,000           6,522,100         10,823,300         17,776,600

        32,011,900         27,093,700         64,780,100       139,724,700         17,637,300         23,230,400         57,921,000         12,473,900         20,212,800         28,902,400           6,159,200         10,923,100         15,596,000           7,609,100         12,627,200         20,739,400

          8,142,200           9,770,700         11,399,100         10,236,600         12,284,000         14,331,300         15,941,900         15,551,500         17,106,600         19,584,800           8,840,400         10,498,700         23,630,400           3,020,700           4,504,900           8,523,300           3,764,100           8,252,600         12,300,900           3,004,600

        19,130,300         18,661,800         20,527,900         23,501,800         10,608,400         12,598,500         28,356,500           3,624,800           5,405,900         10,227,900           4,516,900           9,903,100         14,761,000           3,605,500

        22,318,700         21,772,100         23,949,300         27,418,700         12,376,500         14,698,200         33,082,600           4,229,000           6,306,800         11,932,600           5,269,700         11,553,600         17,221,200           4,206,400

-78-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,997,400           5,996,900           6,996,400           6,891,300           8,269,600           9,647,900           5,002,900           6,003,500           7,004,100           7,516,700           9,020,000         10,523,400         14,664,900           5,705,700           7,037,100         10,574,700           3,487,900           4,509,700         10,233,800           2,896,600           4,782,100           8,033,500           3,759,400           5,258,000           7,342,400           2,841,500           4,282,300           5,156,100

        17,597,900           6,846,800           8,444,500         12,689,700           4,185,500           5,411,600         12,280,600           3,476,000           5,738,500           9,640,200           4,511,300           6,309,600           8,810,900           3,409,800           5,138,800           6,187,300

        20,530,900           7,987,900           9,851,900         14,804,600           4,883,100           6,313,600         14,327,400           4,055,300           6,694,900         11,246,900           5,263,200           7,361,200         10,279,400           3,978,100           5,995,300           7,218,500

          3,054,900           3,665,900           4,276,900           4,991,300           5,989,600           6,987,800           9,748,300           2,989,100           4,377,100           4,891,900

        11,698,000           3,587,000           5,252,500           5,870,300

        13,647,600           4,184,800           6,127,900           6,848,700

          3,009,800           3,611,800           4,213,700           3,764,400           4,517,300           5,270,200           8,439,700       178,620,000       178,620,000       178,620,000           8,681,800         13,728,000         21,401,900           4,424,800           9,081,800         19,707,800           9,973,500         13,957,400         18,945,700           8,853,700         13,393,900         15,415,100           8,197,200         11,131,600         12,955,700           3,378,200           4,212,300           6,195,700           2,673,500           4,530,800           5,637,300           2,514,600           4,287,700           5,160,900           3,484,000           4,202,100           6,638,500

        10,127,700       214,344,100       214,344,100       214,344,100         10,418,100         16,473,600         25,682,300           5,309,800         10,898,100         23,649,300         11,968,200         16,748,900         22,734,900         10,624,400         16,072,700         18,498,100           9,836,600         13,357,900         15,546,800           4,053,800           5,054,800           7,434,900           3,208,200           5,437,000           6,764,700           3,017,500           5,145,200           6,193,100           4,180,800           5,042,500           7,966,200

        11,815,600       250,068,100       250,068,100       250,068,100         12,154,500         19,219,200         29,962,700           6,194,700         12,714,500         27,590,900         13,962,900         19,540,300         26,524,000         12,395,200         18,751,500         21,581,100         11,476,000         15,584,200         18,137,900           4,729,400           5,897,300           8,674,000           3,742,900           6,343,100           7,892,200           3,520,400           6,002,800           7,225,300           4,877,500           5,882,900           9,294,000

          2,604,500           3,125,400           3,646,300

-79-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           3,695,700 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           5,924,200 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           3,076,900 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           3,936,000 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           4,491,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,767,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           5,377,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           7,379,400 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,841,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,247,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           8,789,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           3,502,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           3,892,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           4,991,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           2,558,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           3,072,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           3,860,300 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,626,200 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,924,700 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,309,700 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         55,407,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         68,558,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         80,467,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         86,570,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         99,305,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       113,463,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         12,524,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         17,685,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         24,753,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         36,124,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         46,699,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         66,954,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         19,615,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         30,666,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         40,811,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,366,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         15,046,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         19,933,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,198,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         14,574,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         19,307,200

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,434,800           5,174,000           7,109,000           3,692,300           4,723,200           5,389,900           4,521,200           6,453,200           8,855,300           5,809,800           6,297,300         10,547,100           4,202,700           4,670,800           5,990,200

          8,293,800           4,307,700           5,510,400           6,288,300           5,274,700           7,528,700         10,331,200           6,778,100           7,346,900         12,305,000           4,903,100           5,449,200           6,988,600

          3,069,600           3,581,200           3,686,600           4,301,000           4,632,300           1,951,400           2,309,600           2,771,600

          5,404,400           2,276,700           2,694,600           3,233,600

        66,488,600         77,570,000         82,269,600         95,981,200         96,561,400       112,655,000       103,884,900       121,199,100       119,166,700       139,027,800       136,156,500       158,849,300         15,029,500         17,534,400         21,222,100         24,759,100         29,704,600         34,655,300         43,349,200         50,574,100         56,038,900         65,378,700         80,345,800         93,736,700         23,538,800         27,461,900         36,799,300         42,932,500         48,974,100         57,136,500           6,439,900           7,513,200         18,055,900         21,065,300         23,919,700         27,906,300           6,237,700           7,277,300         17,489,000         20,403,900         23,168,600         27,030,100

-80-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,303,900           5,164,700           6,025,500           6,107,000           7,328,400           8,549,800           9,888,700         11,866,400         13,844,100                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         10,437,200         14,737,600         20,628,200           9,860,300         11,336,600         15,867,800           5,590,000           8,720,500         13,547,500

                         ‐         12,524,600         17,685,100         24,753,800         11,832,400         13,603,900         19,041,400           6,708,000         10,464,500         16,257,000

                         ‐         14,612,000         20,632,600         28,879,400         13,804,500         15,871,200         22,214,900           7,826,100         12,208,600         18,966,500

          3,725,700           4,470,800           5,216,000           7,584,000           9,100,800         10,617,600         13,649,000           2,794,300           5,595,700           6,565,600

        16,378,800           3,353,200           6,714,900           7,878,700

        19,108,600           3,912,000           7,834,000           9,191,800

          2,528,900           3,034,700           3,540,400           4,859,600           5,831,600           6,803,500         11,892,200           3,726,700           6,708,000           9,439,400

        14,270,600           4,472,000           8,049,700         11,327,300

        16,649,100           5,217,400           9,391,300         13,215,200

          2,765,700           3,318,900           3,872,000           3,407,800           4,089,400           4,770,900           4,664,900           1,673,700           2,454,200           4,194,600           2,033,400           2,706,400           4,691,500           3,002,800           5,327,100           8,646,600

          5,597,900           2,008,400           2,945,100           5,033,500           2,440,000           3,247,600           5,629,800           3,603,300           6,392,600         10,375,900

          6,530,900           2,343,100           3,435,900           5,872,500           2,846,700           3,788,900           6,568,100           4,203,900           7,458,000         12,105,200

          1,519,600           1,823,500           2,127,400           3,227,800           3,873,300           4,518,900           6,121,000           7,345,200           8,569,400           1,016,300           1,219,600           1,422,900           1,918,000           2,484,100           5,262,700           6,900,000           9,879,300

          2,301,600           2,980,900           6,315,300           8,279,900         11,855,200

          2,685,200           3,477,700           7,367,800           9,659,900         13,831,000

          2,536,500           3,043,800           3,551,200

-81-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,764,500           4,517,400           5,270,300           4,527,600           1,749,600           2,350,000           4,275,000

          5,433,200           2,099,600           2,820,000           5,130,000

          6,338,700           2,449,500           3,290,000           5,985,000

             758,900              910,700           1,062,500           1,446,400           1,735,700           2,025,000           2,102,700           2,523,300           2,943,800           1,035,800           1,243,000           1,450,100           1,630,000           1,956,000           2,282,000           2,625,500           1,706,500           2,542,700           3,901,100           5,546,100           8,609,700         22,740,500           8,580,000         10,876,500         16,133,500           6,704,300         10,280,800         15,100,300           6,709,000           7,817,000         12,958,100           4,156,300           5,100,800           6,044,400           3,976,500           5,653,400           7,286,900

          3,150,600           2,047,800           3,051,300           4,681,400           6,655,300         10,331,600         27,288,600         10,296,000         13,051,800         19,360,200           8,045,200         12,336,900         18,120,400           8,050,800           9,380,400         15,549,800           4,987,500           6,120,900           7,253,300           4,771,700           6,784,000           8,744,300

          3,675,700           2,389,100           3,559,800           5,461,600           7,764,500         12,053,600         31,836,700         12,012,100         15,227,100         22,586,900           9,386,100         14,393,100         21,140,400           9,392,500         10,943,800         18,141,400           5,818,800           7,141,100           8,462,200           5,567,000           7,914,700         10,201,700

          6,309,900           7,571,900           8,833,900           9,390,900         11,269,100         13,147,200         23,385,000           5,411,400           7,337,700         13,918,600           3,894,300           8,647,800         13,277,000           1,473,300           2,142,700           2,254,200           2,583,600           3,005,300           4,019,300

        28,062,000           6,493,700           8,805,200         16,702,300           4,673,100         10,377,300         15,932,400           1,768,000           2,571,200           2,705,000           3,100,400           3,606,400           4,823,100

        32,738,900           7,576,000         10,272,700         19,486,100           5,452,000         12,106,900         18,587,800           2,062,600           2,999,800           3,155,900           3,617,100           4,207,400           5,627,000

          2,018,600           2,422,300           2,826,000           2,379,700           2,855,700           3,331,600           2,846,300           3,759,800           4,502,300           7,560,700

          3,415,500           4,511,800           5,402,800           9,072,900

          3,984,800           5,263,800           6,303,200         10,585,000

          3,019,000           3,622,900           4,226,700

-82-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,761,300           4,513,600           5,265,900           5,264,000           5,076,600         10,143,900         12,440,100           9,368,300         10,697,500         16,752,700           8,808,000         12,400,000         15,245,600           4,736,500           9,049,800         13,772,100           9,009,500         13,090,600         16,345,900           1,495,900           1,650,700           1,826,000           4,491,600           7,460,800         12,300,200           3,764,600           5,051,100           6,975,300

          6,316,900           6,091,900         12,172,700         14,928,100         11,241,900         12,837,000         20,103,200         10,569,600         14,880,000         18,294,800           5,683,700         10,859,800         16,526,500         10,811,400         15,708,700         19,615,100           1,795,000           1,980,800           2,191,200           5,389,900           8,952,900         14,760,200           4,517,500           6,061,300           8,370,300

          7,369,700           7,107,300         14,201,500         17,416,100         13,115,600         14,976,500         23,453,700         12,331,200         17,360,000         21,343,900           6,631,000         12,669,700         19,280,900         12,613,300         18,326,800         22,884,300           2,094,200           2,311,000           2,556,400           6,288,200         10,445,100         17,220,300           5,270,400           7,071,500           9,765,400

        10,578,300         12,693,900         14,809,600         12,298,400         14,758,100         17,217,800         18,092,300           2,243,800           2,476,000           2,739,000           2,345,300           2,588,000           2,862,800           2,523,000           3,149,200           5,409,200           2,515,700           2,731,200           3,668,600           8,424,700         10,526,800         12,203,200           4,755,900           7,585,600         19,187,300           3,653,200           5,253,200         10,381,500           3,222,700           4,892,500           5,955,100

        21,710,700           2,692,600           2,971,200           3,286,800           2,814,300           3,105,600           3,435,400           3,027,600           3,779,000           6,491,000           3,018,800           3,277,400           4,402,400         10,109,600         12,632,100         14,643,900           5,707,000           9,102,700         23,024,700           4,383,800           6,303,900         12,457,700           3,867,200           5,871,000           7,146,100

        25,329,200           3,141,300           3,466,400           3,834,600           3,283,400           3,623,200           4,008,000           3,532,200           4,408,800           7,572,900           3,521,900           3,823,600           5,136,100         11,794,600         14,737,500         17,084,500           6,658,200         10,619,800         26,862,200           5,114,500           7,354,500         14,534,000           4,511,700           6,849,500           8,337,100

          2,863,900           3,436,700           4,009,500           3,931,900           4,718,300           5,504,700           4,418,600           1,267,900           1,732,000           2,153,900           1,694,500           2,079,200           2,580,300

          5,302,300           1,521,500           2,078,400           2,584,700           2,033,300           2,495,100           3,096,300

          6,186,000           1,775,100           2,424,900           3,015,500           2,372,200           2,910,900           3,612,400

-83-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,611,400           1,789,600           2,477,800           2,210,400           2,955,800           4,006,100           1,582,100           2,856,500           4,223,300           2,919,000           3,874,600           5,504,200           2,659,400           3,194,100           4,390,400

          1,933,700           2,147,600           2,973,400           2,652,400           3,547,000           4,807,300           1,898,500           3,427,800           5,067,900           3,502,800           4,649,500           6,605,100           3,191,300           3,832,900           5,268,500

          2,256,000           2,505,500           3,469,000           3,094,500           4,138,100           5,608,500           2,214,900           3,999,100           5,912,600           4,086,600           5,424,500           7,705,900           3,723,100           4,471,700           6,146,600

          1,913,100           2,295,700           2,678,300           4,014,500           4,817,400           5,620,300           6,179,700           7,415,600           8,651,500

-84-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,661,400           4,546,800           6,130,500           3,458,400           4,922,300           6,812,900           2,771,300           3,451,200           3,797,200           2,090,000           2,667,400           3,200,900           2,268,700           2,753,900           3,304,800         15,191,100         18,918,000         21,372,000         41,549,500         45,840,000       101,043,800           6,716,300         14,907,100         29,428,700           7,342,500           9,809,600         12,673,900           7,391,300           8,220,400         12,859,900           5,887,200           9,686,700         12,533,800           8,089,300           8,996,700         14,074,400           2,427,700           3,875,400           5,346,200           5,118,600           7,166,100           8,681,600           4,627,800           6,793,600         10,107,400           4,414,500           5,142,700           7,084,600           4,409,800           5,144,600           6,891,300           4,206,100           8,070,400         13,817,600           4,649,200           6,221,300           9,861,200           3,095,600           6,285,700         16,143,300           2,327,200           4,379,900           5,928,900           3,866,800           5,592,100           8,332,200         23,128,600         35,226,500         56,092,600           6,448,500         15,972,000

          3,193,700           5,456,200           7,356,600           4,150,100           5,906,800           8,175,500           3,325,500           4,141,400           4,556,700           2,508,000           3,200,900           3,841,100           2,722,400           3,304,700           3,965,700         18,229,300         22,701,600         25,646,400         49,859,400         55,008,000       121,252,500           8,059,500         17,888,500         35,314,400           8,811,000         11,771,500         15,208,600           8,869,500           9,864,500         15,431,900           7,064,700         11,624,100         15,040,500           9,707,200         10,796,100         16,889,300           2,913,300           4,650,500           6,415,500           6,142,300           8,599,300         10,418,000           5,553,300           8,152,300         12,128,900           5,297,400           6,171,300           8,501,500           5,291,800           6,173,500           8,269,600           5,047,300           9,684,400         16,581,100           5,579,000           7,465,500         11,833,400           3,714,700           7,542,800         19,372,000           2,792,700           5,255,900           7,114,700           4,640,200           6,710,600           9,998,600         27,754,300         42,271,800         67,311,100           7,738,200         19,166,400

          3,726,000           6,365,500           8,582,800           4,841,800           6,891,300           9,538,100           3,879,800           4,831,600           5,316,100           2,926,000           3,734,300           4,481,300           3,176,100           3,855,500           4,626,700         21,267,500         26,485,200         29,920,800         58,169,300         64,176,000       141,461,300           9,402,800         20,870,000         41,200,100         10,279,500         13,733,500         17,743,400         10,347,800         11,508,600         18,003,900           8,242,100         13,561,400         17,547,300         11,325,000         12,595,400         19,704,200           3,398,800           5,425,500           7,484,700           7,166,100         10,032,600         12,154,300           6,478,900           9,511,000         14,150,300           6,180,300           7,199,800           9,918,400           6,173,700           7,202,500           9,647,900           5,888,500         11,298,500         19,344,600           6,508,900           8,709,800         13,805,600           4,333,800           8,799,900         22,600,600           3,258,100           6,131,900           8,300,500           5,413,500           7,829,000         11,665,000         32,380,000         49,317,100         78,529,700           9,027,900         22,360,800

-85-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        21,398,100         25,677,800         29,957,400           5,422,400           6,506,800           7,591,300         14,943,300         17,931,900         20,920,600         23,704,400           2,673,100           4,386,800           6,901,500           4,245,000           7,628,100         10,803,200           3,659,800           5,076,200           7,794,700

        28,445,300           3,207,700           5,264,200           8,281,800           5,094,000           9,153,700         12,963,800           4,391,700           6,091,400           9,353,600

        33,186,100           3,742,300           6,141,500           9,662,100           5,943,000         10,679,300         15,124,400           5,123,700           7,106,600         10,912,500

          3,136,300           3,763,600           4,390,900           4,439,000           5,326,800           6,214,500           5,677,600           6,813,100           7,948,600           3,363,800           4,036,600           4,709,400           5,507,500           6,608,900           7,710,400           6,736,200           7,376,000         10,069,300         24,278,100           7,668,600         10,645,000         20,111,800

          8,083,400           8,851,200         12,083,200         29,133,700           9,202,300         12,774,000         24,134,200

          9,430,700         10,326,400         14,097,000         33,989,400         10,736,100         14,902,900         28,156,600

          7,892,300           9,470,700         11,049,200         10,622,800         15,093,100           3,677,900           5,139,200           6,576,000           3,102,600           4,876,500           6,608,000           3,564,800           6,173,400           7,317,800           3,882,000           5,686,400           7,663,200           4,057,800           4,663,500           5,596,300           4,120,800           4,801,100           6,156,800           2,191,100           3,115,000           6,767,200           3,319,400           4,380,000           5,670,400           1,893,900           2,429,100           3,268,600           3,016,100           4,359,500           5,756,000

        12,747,300         18,111,800           4,413,400           6,167,000           7,891,200           3,723,100           5,851,700           7,929,600           4,277,800           7,408,100           8,781,300           4,658,400           6,823,700           9,195,800           4,869,300           5,596,200           6,715,600           4,944,900           5,761,300           7,388,100           2,629,300           3,738,000           8,120,700           3,983,200           5,256,000           6,804,500           2,272,600           2,915,000           3,922,300           3,619,300           5,231,400           6,907,200

        14,871,900         21,130,400           5,149,000           7,194,800           9,206,400           4,343,600           6,827,000           9,251,100           4,990,800           8,642,800         10,244,900           5,434,800           7,961,000         10,728,400           5,680,900           6,528,900           7,834,800           5,769,100           6,721,600           8,619,500           3,067,500           4,361,000           9,474,100           4,647,100           6,132,000           7,938,600           2,651,400           3,400,800           4,576,000           4,222,500           6,103,300           8,058,300

-86-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,934,300           7,121,200           8,308,000           6,899,600           8,279,500           9,659,500           9,209,800           1,359,400           3,984,300           4,250,800           5,156,500           5,673,600           8,746,300           3,940,800           5,046,300           6,282,600         17,837,100         25,582,800         38,835,000         18,263,200         21,503,100         23,691,900         12,409,800         22,688,000         37,641,100           5,181,500         10,013,400         13,646,300           1,563,100           4,197,700           9,472,000           9,249,700         15,057,900         23,108,700         11,769,200         24,574,500         33,478,800           4,447,800           5,436,700           7,690,800           4,800,100           6,376,400           9,369,000           5,325,200           6,524,300           9,475,700           3,102,900           5,410,900           6,417,500           5,263,800           7,254,900           9,105,800

        11,051,800           1,631,300           4,781,100           5,101,000           6,187,800           6,808,300         10,495,500           4,728,900           6,055,600           7,539,100         21,404,600         30,699,300         46,602,100         21,915,900         25,803,700         28,430,300         14,891,700         27,225,600         45,169,300           6,217,800         12,016,100         16,375,600           1,875,700           5,037,300         11,366,400         11,099,700         18,069,400         27,730,500         14,123,100         29,489,400         40,174,600           5,337,300           6,524,000           9,228,900           5,760,200           7,651,600         11,242,900           6,390,200           7,829,200         11,370,900           3,723,500           6,493,100           7,701,000           6,316,500           8,705,900         10,927,000

        12,893,700           1,903,200           5,578,000           5,951,200           7,219,100           7,943,000         12,244,800           5,517,100           7,064,900           8,795,700         24,972,000         35,815,900         54,369,100         25,568,500         30,104,300         33,168,600         17,373,700         31,763,200         52,697,500           7,254,100         14,018,800         19,104,900           2,188,400           5,876,800         13,260,800         12,949,600         21,081,000         32,352,200         16,476,900         34,404,300         46,870,300           6,226,900           7,611,400         10,767,100           6,720,200           8,926,900         13,116,700           7,455,300           9,134,000         13,266,000           4,344,100           7,575,300           8,984,500           7,369,300         10,156,900         12,748,100

          4,301,000           5,161,200           6,021,400           5,133,000           6,159,600           7,186,200           7,244,800           3,545,600           4,707,200           6,703,500           4,722,500           6,192,200           8,021,400           4,650,900           6,216,800           6,956,100

          8,693,700           4,254,700           5,648,700           8,044,200           5,667,000           7,430,600           9,625,700           5,581,100           7,460,200           8,347,400

        10,142,700           4,963,800           6,590,100           9,384,900           6,611,400           8,669,100         11,230,000           6,511,300           8,703,600           9,738,600

          3,880,300           4,656,400           5,432,500           6,558,700           7,870,500           9,182,200

-87-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          8,611,300           2,714,500           3,837,500           6,338,600           2,826,700           4,784,300           5,796,500           2,788,700           3,563,000           4,163,300           2,782,600           3,491,200           4,970,700           3,195,300           3,992,100           6,650,600           2,648,400           3,349,200           4,438,400           3,766,700           4,517,300           6,552,100         10,691,300         11,815,600         16,068,400           7,827,000           9,724,300         13,620,300           3,585,500           4,864,700           9,561,800           3,094,300           3,529,600           5,054,200           3,648,200           4,493,700           7,530,700         49,001,800         50,079,800         79,050,300         27,186,000         35,069,600         43,225,400         15,702,700         21,767,200         28,478,600         24,395,000         38,501,800         61,506,400

        10,333,600           3,257,400           4,605,000           7,606,300           3,392,100           5,741,100           6,955,800           3,346,400           4,275,700           4,995,900           3,339,200           4,189,500           5,964,800           3,834,300           4,790,500           7,980,800           3,178,100           4,019,000           5,326,000           4,520,000           5,420,800           7,862,600         12,829,600         14,178,800         19,282,100           9,392,400         11,669,200         16,344,400           4,302,500           5,837,700         11,474,200           3,713,200           4,235,600           6,065,100           4,377,800           5,392,500           9,036,900         58,802,100         60,095,700         94,860,300         32,623,200         42,083,500         51,870,500         18,843,200         26,120,600         34,174,300         29,273,900         46,202,200         73,807,700

        12,055,800           3,800,300           5,372,400           8,874,000           3,957,400           6,698,000           8,115,100           3,904,100           4,988,300           5,828,600           3,895,700           4,887,700           6,958,900           4,473,400           5,588,900           9,310,900           3,707,800           4,688,900           6,213,700           5,273,300           6,324,300           9,173,000         14,967,800         16,541,900         22,495,800         10,957,900         13,614,000         19,068,500           5,019,600           6,810,600         13,386,600           4,332,000           4,941,500           7,075,900           5,107,500           6,291,200         10,543,000         68,602,500         70,111,700       110,670,400         38,060,400         49,097,400         60,515,600         21,983,800         30,474,100         39,870,000         34,152,900         53,902,600         86,109,000

        57,367,300         68,840,700         80,314,200         70,115,600         84,138,700         98,161,800         95,612,100         23,076,800         33,428,700         39,886,600         50,993,100         63,741,400         95,612,100

      114,734,600         27,692,200         40,114,400         47,863,900         61,191,800         76,489,700       114,734,600

      133,857,000         32,307,600         46,800,100         55,841,200         71,390,400         89,238,000       133,857,000

          4,391,900           5,270,300           6,148,700           4,883,300           5,860,000           6,836,700           6,498,200           7,797,900           9,097,500         12,642,000         15,170,300         17,698,700         20,027,400         24,032,900         28,038,400

-88-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        26,349,100         12,262,500         16,330,000         20,139,500         25,098,400         31,193,600         40,874,300           4,768,000           6,658,400         12,821,400

        31,618,900         14,715,000         19,596,100         24,167,400         30,118,000         37,432,300         49,049,200           5,721,600           7,990,000         15,385,700

        36,888,800         17,167,500         22,862,100         28,195,200         35,137,700         43,671,000         57,224,100           6,675,200           9,321,700         17,949,900

        11,989,500         14,387,400         16,785,300         27,966,400         33,559,700         39,152,900         32,258,800         14,312,100         17,920,000         22,166,800         16,132,100         20,153,500         21,185,500         12,203,100         25,385,100         39,337,700         11,262,100         27,006,600         36,071,700           4,245,100           7,580,200         10,922,000           6,335,200           7,839,900         14,502,900           3,575,600           4,144,700           4,973,700           3,820,600           6,822,200           9,829,800           3,499,700           3,732,100           6,346,100           4,482,400           6,097,900           7,317,500           2,168,700           3,482,400           4,178,900           1,906,700           2,219,700           2,663,700           4,260,600           6,687,500           8,807,000           4,110,600           6,416,900           7,660,500           4,412,700           5,096,700           7,392,000           3,302,000           4,183,700           6,038,700           3,330,900           4,146,500           6,060,900

        38,710,500         17,174,500         21,504,000         26,600,200         19,358,600         24,184,200         25,422,600         14,643,700         30,462,100         47,205,300         13,514,500         32,407,900         43,286,000           5,094,200           9,096,300         13,106,400           7,602,300           9,407,800         17,403,500           4,290,800           4,973,700           5,968,400           4,584,800           8,186,600         11,795,800           4,199,600           4,478,500           7,615,300           5,378,800           7,317,500           8,781,000           2,602,400           4,178,900           5,014,700           2,288,100           2,663,700           3,196,400           5,112,700           8,025,000         10,568,400           4,932,700           7,700,300           9,192,600           5,295,300           6,116,100           8,870,400           3,962,400           5,020,400           7,246,500           3,997,100           4,975,800           7,273,000

        45,162,300         20,036,900         25,088,000         31,033,500         22,585,000         28,214,900         29,659,700         17,084,300         35,539,100         55,072,800         15,766,900         37,809,300         50,500,400           5,943,200         10,612,300         15,290,800           8,869,300         10,975,800         20,304,100           5,005,900           5,802,600           6,963,100           5,348,900           9,551,100         13,761,800           4,899,600           5,224,900           8,884,500           6,275,300           8,537,100         10,244,500           3,036,100           4,875,400           5,850,500           2,669,400           3,107,600           3,729,200           5,964,800           9,362,500         12,329,900           5,754,800           8,983,600         10,724,800           6,177,800           7,135,400         10,348,800           4,622,800           5,857,200           8,454,200           4,663,300           5,805,100           8,485,200

          3,513,600           4,216,300           4,919,000

-89-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,313,600           5,176,400           6,039,100           8,428,600           2,935,600           6,760,000           8,546,800         57,080,800         64,597,600         73,080,200         30,290,700         42,176,700         69,648,200           9,198,500         18,613,200         19,941,900         15,729,500         19,811,800         30,592,600           7,676,400         13,905,700         40,138,200           2,910,100           5,829,900           8,819,800           2,886,200           3,899,300           5,388,200           4,755,100           5,413,000           7,558,000           4,334,300           6,033,200         11,256,100           4,635,300           7,776,300           9,200,100           4,553,300           5,440,000           7,318,900           3,793,900           5,331,400           6,740,700           3,873,200           4,638,300           6,086,900           2,337,200           3,118,200           3,282,300           5,455,600           6,187,000           6,832,700           4,872,500           6,751,400           8,159,500

        10,114,300           3,522,800           8,112,000         10,256,200         68,497,000         77,517,100         87,696,200         36,348,900         50,612,000         83,577,800         11,038,200         22,335,800         23,930,300         18,875,400         23,774,100         36,711,100           9,211,600         16,686,800         48,165,800           3,492,200           6,995,900         10,583,700           3,463,400           4,679,100           6,465,900           5,706,100           6,495,600           9,069,600           5,201,200           7,239,900         13,507,300           5,562,400           9,331,600         11,040,200           5,464,000           6,527,900           8,782,700           4,552,700           6,397,700           8,088,900           4,647,900           5,566,000           7,304,200           2,804,600           3,741,800           3,938,700           6,546,700           7,424,400           8,199,300           5,847,000           8,101,700           9,791,400

        11,800,100           4,109,900           9,464,000         11,965,600         79,913,200         90,436,600       102,312,200         42,407,000         59,047,400         97,507,400         12,877,900         26,058,500         27,918,700         22,021,300         27,736,500         42,829,600         10,746,900         19,467,900         56,193,500           4,074,200           8,161,800         12,347,700           4,040,600           5,459,000           7,543,500           6,657,100           7,578,100         10,581,200           6,068,000           8,446,500         15,758,500           6,489,400         10,886,800         12,880,200           6,374,700           7,615,900         10,246,500           5,311,400           7,463,900           9,437,000           5,422,500           6,493,600           8,521,600           3,272,100           4,365,400           4,595,200           7,637,800           8,661,700           9,565,800           6,821,500           9,452,000         11,423,300

          2,938,400           3,526,100           4,113,800           4,733,800           6,605,600           8,339,000         10,803,800         12,662,500           8,684,000         11,401,100         20,328,200           3,607,100           4,691,500           9,294,600           4,068,100

          5,680,500           7,926,700         10,006,800         12,964,600         15,195,000         10,420,800         13,681,300         24,393,900           4,328,600           5,629,800         11,153,500           4,881,800

          6,627,300           9,247,800         11,674,600         15,125,400         17,727,500         12,157,700         15,961,500         28,459,500           5,050,000           6,568,100         13,012,400           5,695,400

-90-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          4,474,900           4,515,600           5,763,400           6,754,600         12,156,200         12,783,300         17,855,400         26,070,700           7,559,900

          5,369,900           5,418,700           6,916,100           8,105,500         14,587,400         15,339,900         21,426,400         31,284,900           9,071,900

          6,264,900           6,321,900           8,068,800           9,456,400         17,018,700         17,896,600         24,997,500         36,499,000         10,583,900

        13,023,500         18,474,700           8,182,100           9,300,000         15,760,200           6,251,900           8,370,000         11,473,500           5,161,300           7,416,000         11,655,000           2,319,700           3,296,400           3,955,700           3,102,600           4,304,300           7,120,700

        15,628,200         22,169,700           9,818,500         11,160,000         18,912,300           7,502,300         10,044,000         13,768,200           6,193,600           8,899,200         13,986,000           2,783,600           3,955,700           4,746,900           3,723,100           5,165,100           8,544,800

        18,232,900         25,864,600         11,454,900         13,020,100         22,064,300           8,752,700         11,718,000         16,062,900           7,225,800         10,382,400         16,317,000           3,247,500           4,615,000           5,538,000           4,343,600           6,026,000           9,968,900

          4,182,500           5,019,000           5,855,500           5,410,300           6,492,400           7,574,500           8,333,600           2,733,700           3,669,600           5,888,200           2,778,900           4,283,500           6,011,700           3,871,400           4,642,900           5,417,600           1,717,900           2,115,600           2,538,700           1,452,800           2,451,500           2,941,900         20,381,400         30,765,100         41,107,200           9,327,600         16,500,600         20,485,800           5,227,400         10,485,000         17,648,600           6,862,500         11,044,500         15,798,100           1,850,400           2,147,900           2,493,100           3,758,900           5,166,200         12,102,400           1,840,300           2,434,100           8,048,500

        10,000,400           3,280,500           4,403,500           7,065,900           3,334,700           5,140,200           7,214,100           4,645,700           5,571,500           6,501,100           2,061,500           2,538,700           3,046,500           1,743,400           2,941,800           3,530,300         24,457,600         36,918,100         49,328,700         11,193,200         19,800,800         24,583,000           6,272,900         12,582,000         21,178,400           8,235,100         13,253,500         18,957,700           2,220,500           2,577,400           2,991,700           4,510,600           6,199,500         14,522,800           2,208,400           2,920,900           9,658,200

        11,667,100           3,827,200           5,137,400           8,243,500           3,890,500           5,996,900           8,416,400           5,420,000           6,500,100           7,584,600           2,405,100           2,961,900           3,554,200           2,033,900           3,432,100           4,118,600         28,533,900         43,071,100         57,550,100         13,058,700         23,100,900         28,680,100           7,318,400         14,679,000         24,708,100           9,607,600         15,462,400         22,117,400           2,590,600           3,007,000           3,490,300           5,262,400           7,232,700         16,943,300           2,576,500           3,407,700         11,267,900

-91-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,503,000           3,003,600           3,504,200           2,941,700           4,328,700           3,091,200           4,643,100           6,545,000

          3,530,000           5,194,500           3,709,500           5,571,700           7,854,000

          4,118,400           6,060,200           4,327,700           6,500,400           9,163,000

        10,927,100         13,112,600         15,298,000         15,531,400         18,637,700         21,743,900         21,817,000           9,984,400         16,379,000         26,992,700

        26,180,400         11,981,300         19,654,800         32,391,300

        30,543,700         13,978,100         22,930,600         37,789,800

        24,443,500         29,332,200         34,220,900         28,590,200         34,308,300         40,026,300         35,385,200         12,143,300         15,600,700         19,243,900           7,948,100         12,470,700         16,422,400

        42,462,200         14,572,000         18,720,800         23,092,700           9,537,800         14,964,900         19,706,900

        49,539,200         17,000,700         21,840,900         26,941,400         11,127,400         17,459,000         22,991,400

          8,630,100         10,356,100         12,082,200         11,561,400         13,873,700         16,185,900         23,551,600         19,933,200         47,659,700       102,797,400         12,976,000         17,090,900         42,613,300           9,177,200         14,870,800         21,263,900           4,531,400           8,036,200         11,474,200           5,598,100           9,290,000         15,258,300

        28,261,900         23,919,900         57,191,600       123,356,900         15,571,200         20,509,100         51,136,000         11,012,600         17,845,000         25,516,700           5,437,700           9,643,500         13,769,100           6,717,800         11,148,000         18,309,900

        32,972,200         27,906,500         66,723,500       143,916,400         18,166,400         23,927,300         59,658,600         12,848,100         20,819,200         29,769,500           6,344,000         11,250,700         16,063,900           7,837,400         13,006,100         21,361,600

          8,386,500         10,063,800         11,741,100         10,543,700         12,652,500         14,761,200         16,420,200         16,018,000         17,619,800         20,172,400           9,105,600         10,813,700         24,339,300           3,111,300           4,640,000           8,779,000           3,877,000           8,500,200         12,669,900           3,094,700

        19,704,200         19,221,600         21,143,800         24,206,800         10,926,700         12,976,500         29,207,200           3,733,600           5,568,000         10,534,800           4,652,400         10,200,200         15,203,900           3,713,700

        22,988,300         22,425,200         24,667,800         28,241,300         12,747,800         15,139,200         34,075,100           4,355,900           6,496,000         12,290,600           5,427,800         11,900,200         17,737,800           4,332,600

-92-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,147,400           6,176,800           7,206,300           7,098,100           8,517,700           9,937,300           5,153,000           6,183,600           7,214,200           7,742,200           9,290,600         10,839,100         15,104,800           5,876,800           7,248,200         10,892,000           3,592,600           4,645,000         10,540,900           2,983,500           4,925,500           8,274,500           3,872,200           5,415,700           7,562,700           2,926,800           4,410,800           5,310,800

        18,125,800           7,052,200           8,697,900         13,070,400           4,311,100           5,574,000         12,649,000           3,580,200           5,910,600           9,929,400           4,646,700           6,498,900           9,075,200           3,512,100           5,293,000           6,372,900

        21,146,800           8,227,600         10,147,500         15,248,700           5,029,600           6,503,000         14,757,200           4,176,900           6,895,700         11,584,300           5,421,100           7,582,000         10,587,800           4,097,500           6,175,100           7,435,100

          3,146,600           3,775,900           4,405,200           5,141,000           6,169,200           7,197,500         10,040,800           3,078,800           4,508,400           5,038,700

        12,048,900           3,694,600           5,410,100           6,046,400

        14,057,100           4,310,300           6,311,700           7,054,100

          3,100,100           3,720,100           4,340,200           3,877,300           4,652,800           5,428,300           8,692,900       183,978,600       183,978,600       183,978,600           8,942,200         14,139,800         22,044,000           4,557,600           9,354,200         20,299,000         10,272,700         14,376,100         19,514,100           9,119,300         13,795,700         15,877,500           8,443,100         11,465,500         13,344,300           3,479,500           4,338,700           6,381,600           2,753,700           4,666,700           5,806,400           2,590,000           4,416,300           5,315,700           3,588,500           4,328,100           6,837,700

        10,431,500       220,774,400       220,774,400       220,774,400         10,730,700         16,967,800         26,452,800           5,469,100         11,225,100         24,358,800         12,327,300         17,251,300         23,416,900         10,943,200         16,554,900         19,053,100         10,131,700         13,758,600         16,013,200           4,175,400           5,206,400           7,657,900           3,304,400           5,600,100           6,967,700           3,108,100           5,299,600           6,378,900           4,306,200           5,193,700           8,205,200

        12,170,100       257,570,100       257,570,100       257,570,100         12,519,100         19,795,700         30,861,600           6,380,600         13,095,900         28,418,600         14,381,800         20,126,600         27,319,800         12,767,000         19,314,000         22,228,600         11,820,300         16,051,700         18,682,100           4,871,300           6,074,200           8,934,200           3,855,200           6,533,400           8,128,900           3,626,100           6,182,900           7,442,000           5,023,900           6,059,400           9,572,800

          2,682,700           3,219,200           3,755,700

-93-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           3,806,600 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           6,101,900 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           3,169,200 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           4,054,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           4,626,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,880,700 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           5,539,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           7,600,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,986,800 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,405,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           9,052,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           3,607,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           4,009,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           5,141,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           2,634,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           3,164,300 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           3,976,100 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,675,000 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,982,400 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,379,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         57,069,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         70,614,800 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         82,881,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         89,167,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)       102,284,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       116,867,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         12,900,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         18,215,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         25,496,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         37,208,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         48,100,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         68,963,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         20,204,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         31,586,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         42,036,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,527,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         15,498,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         20,531,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           5,354,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         15,011,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         19,886,400

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,567,900           5,329,200           7,322,300           3,803,100           4,864,900           5,551,600           4,656,800           6,646,800           9,121,000           5,984,100           6,486,300         10,863,500           4,328,700           4,810,900           6,169,900

          8,542,600           4,436,900           5,675,700           6,476,900           5,433,000           7,754,600         10,641,100           6,981,500           7,567,300         12,674,100           5,050,200           5,612,700           7,198,200

          3,161,700           3,688,700           3,797,200           4,430,000           4,771,300           2,010,000           2,378,900           2,854,800

          5,566,500           2,345,000           2,775,400           3,330,600

        68,483,200         79,897,100         84,737,700         98,860,700         99,458,300       116,034,600       107,001,500       124,835,100       122,741,700       143,198,700       140,241,200       163,614,800         15,480,400         18,060,500         21,858,800         25,501,900         30,595,700         35,695,000         44,649,700         52,091,300         57,720,100         67,340,100         82,756,100         96,548,800         24,244,900         28,285,800         37,903,300         44,220,500         50,443,400         58,850,600           6,633,100           7,738,600         18,597,600         21,697,200         24,637,300         28,743,500           6,424,800           7,495,600         18,013,700         21,016,000         23,863,700         27,841,000

-94-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,433,100           5,319,700           6,206,300           6,290,200           7,548,300           8,806,300         10,185,300         12,222,400         14,259,400                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐         10,750,300         15,179,700         21,247,000         10,156,100         11,676,700         16,343,900           5,757,700           8,982,100         13,953,900

                         ‐         12,900,300         18,215,600         25,496,400         12,187,400         14,012,000         19,612,600           6,909,300         10,778,500         16,744,700

                         ‐         15,050,400         21,251,600         29,745,800         14,218,600         16,347,400         22,881,400           8,060,800         12,574,900         19,535,500

          3,837,500           4,604,900           5,372,400           7,811,500           9,373,800         10,936,100         14,058,500           2,878,100           5,763,600           6,762,500

        16,870,200           3,453,800           6,916,300           8,115,000

        19,681,900           4,029,400           8,069,000           9,467,500

          2,604,700           3,125,700           3,646,600           5,005,400           6,006,500           7,007,600         12,248,900           3,838,500           6,909,300           9,722,600

        14,698,700           4,606,200           8,291,100         11,667,100

        17,148,500           5,373,900           9,673,000         13,611,600

          2,848,700           3,418,500           3,988,200           3,510,000           4,212,100           4,914,100           4,804,900           1,723,900           2,527,900           4,320,400           2,094,400           2,787,600           4,832,200           3,092,800           5,486,900           8,906,000

          5,765,900           2,068,600           3,033,400           5,184,500           2,513,200           3,345,100           5,798,700           3,711,400           6,584,300         10,687,200

          6,726,800           2,413,400           3,539,000           6,048,600           2,932,100           3,902,600           6,765,100           4,330,000           7,681,700         12,468,400

          1,565,200           1,878,200           2,191,300           3,324,600           3,989,500           4,654,400           6,304,600           7,565,500           8,826,400           1,046,800           1,256,200           1,465,500           1,975,500           2,558,600           5,420,600           7,107,000         10,175,700

          2,370,600           3,070,400           6,504,700           8,528,300         12,210,800

          2,765,700           3,582,100           7,588,800           9,949,700         14,246,000

          2,612,600           3,135,200           3,657,700

-95-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,877,400           4,652,900           5,428,400           4,663,500           1,802,100           2,420,500           4,403,200

          5,596,200           2,162,500           2,904,600           5,283,900

          6,528,900           2,523,000           3,388,700           6,164,500

             781,700              938,000           1,094,400           1,489,800           1,787,800           2,085,700           2,165,800           2,599,000           3,032,100           1,066,900           1,280,300           1,493,600           1,678,900           2,014,700           2,350,500           2,704,300           1,757,700           2,619,000           4,018,200           5,712,500           8,868,000         23,422,700           8,837,400         11,202,800         16,617,500           6,905,500         10,589,200         15,553,300           6,910,200           8,051,500         13,346,900           4,281,000           5,253,800           6,225,700           4,095,700           5,823,000           7,505,500

          3,245,100           2,109,200           3,142,800           4,821,800           6,854,900         10,641,600         28,107,200         10,604,900         13,443,300         19,941,000           8,286,600         12,707,000         18,664,000           8,292,300           9,661,800         16,016,200           5,137,200           6,304,600           7,470,900           4,914,900           6,987,600           9,006,600

          3,786,000           2,460,700           3,666,600           5,625,500           7,997,400         12,415,200         32,791,800         12,372,400         15,683,900         23,264,500           9,667,700         14,824,900         21,774,600           9,674,300         11,272,100         18,685,600           5,993,400           7,355,300           8,716,000           5,734,000           8,152,200         10,507,700

          6,499,200           7,799,000           9,098,900           9,672,600         11,607,100         13,541,700         24,086,500           5,573,800           7,557,800         14,336,200           4,011,100           8,907,200         13,675,300           1,517,500           2,207,000           2,321,800           2,661,100           3,095,500           4,139,900

        28,903,800           6,688,500           9,069,400         17,203,400           4,813,300         10,688,600         16,410,300           1,821,000           2,648,400           2,786,200           3,193,400           3,714,600           4,967,800

        33,721,100           7,803,300         10,580,900         20,070,700           5,615,600         12,470,100         19,145,400           2,124,500           3,089,800           3,250,600           3,725,600           4,333,700           5,795,800

          2,079,200           2,495,000           2,910,800           2,451,100           2,941,300           3,431,600           2,931,700           3,872,600           4,637,400           7,787,600

          3,518,000           4,647,200           5,564,900           9,345,100

          4,104,300           5,421,700           6,492,300         10,902,600

          3,109,600           3,731,500           4,353,500

-96-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,874,200           4,649,000           5,423,900           5,422,000           5,228,900         10,448,200         12,813,300           9,649,300         11,018,400         17,255,300           9,072,200         12,772,000         15,703,000           4,878,500           9,321,300         14,185,300           9,279,800         13,483,300         16,836,300           1,540,700           1,700,200           1,880,800           4,626,300           7,684,600         12,669,200           3,877,500           5,202,600           7,184,500

          6,506,400           6,274,700         12,537,900         15,375,900         11,579,200         13,222,100         20,706,300         10,886,700         15,326,400         18,843,600           5,854,300         11,185,600         17,022,300         11,135,800         16,179,900         20,203,600           1,848,900           2,040,200           2,256,900           5,551,600           9,221,500         15,203,000           4,653,000           6,243,200           8,621,400

          7,590,800           7,320,500         14,627,500         17,938,600         13,509,100         15,425,700         24,157,400         12,701,100         17,880,800         21,984,200           6,830,000         13,049,800         19,859,400         12,991,700         18,876,600         23,570,800           2,157,000           2,380,300           2,633,100           6,476,900         10,758,400         17,736,900           5,428,500           7,283,700         10,058,300

        10,895,600         13,074,700         15,253,900         12,667,400         15,200,800         17,734,300         18,635,000           2,311,100           2,550,300           2,821,100           2,415,600           2,665,600           2,948,700           2,598,700           3,243,600           5,571,500           2,591,100           2,813,100           3,778,700           8,677,400         10,842,600         12,569,300           4,898,500           7,813,200         19,762,900           3,762,800           5,410,800         10,692,900           3,319,300           5,039,300           6,133,700

        22,362,000           2,773,300           3,060,400           3,385,400           2,898,700           3,198,800           3,538,500           3,118,500           3,892,400           6,685,800           3,109,400           3,375,700           4,534,400         10,412,900         13,011,100         15,083,200           5,878,200           9,375,800         23,715,500           4,515,400           6,493,000         12,831,500           3,983,200           6,047,100           7,360,500

        26,089,000           3,235,600           3,570,400           3,949,600           3,381,900           3,731,900           4,128,200           3,638,200           4,541,100           7,800,100           3,627,600           3,938,300           5,290,200         12,148,400         15,179,600         17,597,000           6,858,000         10,938,400         27,668,000           5,267,900           7,575,200         14,970,100           4,647,100           7,055,000           8,587,200

          2,949,800           3,539,800           4,129,800           4,049,900           4,859,900           5,669,900           4,551,100           1,306,000           1,784,000           2,218,500           1,745,300           2,141,600           2,657,700

          5,461,400           1,567,200           2,140,800           2,662,200           2,094,300           2,569,900           3,189,200

          6,371,600           1,828,400           2,497,600           3,105,900           2,443,400           2,998,200           3,720,800

-97-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,659,800           1,843,300           2,552,200           2,276,700           3,044,500           4,126,300           1,629,500           2,942,200           4,350,000           3,006,600           3,990,800           5,669,400           2,739,200           3,289,900           4,522,100

          1,991,700           2,212,000           3,062,600           2,732,000           3,653,400           4,951,500           1,955,400           3,530,600           5,220,000           3,607,900           4,789,000           6,803,200           3,287,000           3,947,900           5,426,600

          2,323,700           2,580,700           3,573,100           3,187,300           4,262,300           5,776,800           2,281,400           4,119,100           6,090,000           4,209,200           5,587,200           7,937,100           3,834,800           4,605,800           6,331,000

          1,970,500           2,364,600           2,758,700           4,134,900           4,961,900           5,788,900           6,365,100           7,638,100           8,911,100

-98-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 961,100 1,246,700 2,318,400 1,915,900 2,489,800 458,000 1,119,400 358,100 915,500 680,200 772,200 1,161,000 1,583,600 1,451,400 470,200 1,085,300 393,700 675,900 2,058,700 737,300 1,741,100 424,800 1,359,200 1,547,200 1,297,700 318,300 1,015,300 536,300 379,100 298,100 263,200 314,700 438,200 358,600 354,400 303,300 472,600 196,500 243,200 265,600 5,658,800 2,261,600 2,269,100 583,700 1,314,200 822,800 1,672,500 779,400 446,300 337,000 543,600 343,800 270,400 2,756,200 1,225,000 700,000 2,869,100 1,912,700 270,900 3,108,200 2,151,800 3,969,000 1,117,900 687,600 269,000 213,400 252,600

-99-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 3,851,700 1,874,900 2,382,900 4,217,200 3,680,600 2,663,700 878,100 2,964,700 1,935,800 475,800 4,451,000 4,029,500 2,701,800 2,559,600 333,000 304,000 1,223,100 351,900 297,800 329,200 1,553,500 1,543,200 1,348,000 1,636,900 991,300 299,600 528,100 362,500 327,300 318,900 404,900 461,700 270,700 776,800 1,415,700 1,086,700 2,554,800 332,700 332,700 3,246,100 1,372,800 263,300 1,218,300 3,331,300 726,600 572,300 280,400 265,700 417,600 582,300 1,394,300 1,228,900 860,300 466,700 270,400 1,493,800 870,500 511,400 424,400 1,390,800 292,800 1,953,800 1,494,800 331,500 367,500 359,000 206,900

-100-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,628,600 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,627,400 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 322,500 PROSEDUR BUNION 988,500 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 369,000 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 398,900 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 369,400 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 586,000 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 450,800 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,129,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 333,100 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 926,800 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,702,800 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 271,200 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,650,800 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 894,500 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,933,200 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 975,900 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 431,000 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 331,500 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 73,100 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 429,700 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 970,900 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 378,400 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 511,100 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 292,300 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 113,100 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 295,100 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,395,300 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,498,400 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,169,800 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,408,500 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 572,300 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 390,000 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 882,000 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 466,500 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 938,800 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 543,600 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 323,600 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 541,700 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 335,300 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 511,800 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 356,700 PROSEDUR DIALISIS 879,100 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,791,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,441,000 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,270,600 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 896,700 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 313,400 NEONATAL, BBL GROUP-3 313,400 NEONATAL, BBL GROUP-4 313,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 256,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 162,400 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 255,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 312,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 337,500 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 248,600 GIGI 219,300 MEDICAL CHECK-UP 107,500 RONGENT (PLAIN FILM) 118,200 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 87,400 VAKSINASI 102,600 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 97,900 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 149,300 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 127,600 ABORSI MENGANCAM 174,200

-101-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 191,400 113,000 144,400 98,700 154,000 218,500 155,500 195,600 552,900 641,000 147,100 266,100 179,000 255,500 447,600 383,200 275,400 260,800 146,200 136,500 307,100 184,600 264,800 183,300 150,600 2,656,200 1,987,000 315,700 327,000 625,300 819,400 800,400 413,500 1,288,600 305,900 336,100 337,100 270,000 341,000 322,700 151,200 332,100 294,400 266,300 301,200 2,493,200 445,100 897,300 321,800 629,500 501,500 421,100 779,200 797,900 850,800 744,200 1,424,500 221,700 2,116,600 292,300 1,072,900 2,438,400 2,050,500 895,800 324,600 633,100 630,700

-102-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 292,300 2,290,900 1,802,000 153,700 174,900 227,300 403,400 1,175,500 633,400 999,500 1,145,500 577,800 763,600 555,600 592,500 742,400 315,300 743,600 208,800 734,800 1,265,500 84,800

-103-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 1,009,200 1,309,100 2,434,400 2,011,700 2,614,300 480,900 1,175,300 376,000 961,300 714,200 810,900 1,219,100 1,662,800 1,524,000 493,700 1,139,500 413,300 709,600 2,161,600 774,100 1,828,200 446,000 1,427,200 1,624,600 1,362,600 334,200 1,066,100 563,100 398,100 313,000 276,300 330,400 460,100 376,500 372,200 318,500 496,200 206,400 255,400 278,800 5,941,700 2,374,600 2,382,600 612,900 1,379,900 864,000 1,756,100 818,400 468,600 353,900 570,800 360,900 283,900 2,894,000 1,286,200 735,000 3,012,600 2,008,400 284,500 3,263,600 2,259,400 4,167,500 1,173,800 722,000 282,400 224,100 265,200

-104-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 4,044,300 1,968,600 2,502,000 4,428,000 3,864,600 2,796,800 922,000 3,112,900 2,032,600 499,600 4,673,600 4,230,900 2,836,900 2,687,600 349,700 319,200 1,284,300 369,500 312,700 345,600 1,631,200 1,620,400 1,415,400 1,718,700 1,040,900 314,600 554,500 380,600 343,700 334,800 425,100 484,800 284,200 815,700 1,486,500 1,141,100 2,682,600 349,300 349,300 3,408,500 1,441,400 276,500 1,279,200 3,497,900 762,900 600,900 294,400 279,000 438,500 611,400 1,464,000 1,290,400 903,300 490,100 283,900 1,568,500 914,000 537,000 445,600 1,460,400 307,500 2,051,500 1,569,500 348,100 385,900 376,900 217,200

-105-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,710,100 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,708,800 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 338,700 PROSEDUR BUNION 1,037,900 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 387,400 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 418,900 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 387,900 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 615,300 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 473,300 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,185,400 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 349,700 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 973,100 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,787,900 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 284,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,733,300 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 939,300 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,029,800 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,024,700 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 452,500 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 348,100 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 76,700 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 451,100 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,019,500 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 397,300 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 536,600 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 306,900 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 118,700 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 309,900 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,615,100 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,623,300 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,378,300 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,478,900 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 600,900 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 409,500 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 926,100 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 489,800 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 985,800 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 570,800 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 339,800 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 568,700 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 352,100 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 537,400 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 374,500 PROSEDUR DIALISIS 923,100 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,880,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,513,100 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,334,100 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 941,600 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 329,000 NEONATAL, BBL GROUP-3 329,000 NEONATAL, BBL GROUP-4 329,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 268,800 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 170,500 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 268,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 327,600 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 354,400 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 261,000 GIGI 230,300 MEDICAL CHECK-UP 112,900 RONGENT (PLAIN FILM) 124,100 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 91,800 VAKSINASI 107,700 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 102,700 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 156,800 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 134,000 ABORSI MENGANCAM 183,000

-106-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 201,000 118,600 151,600 103,600 161,700 229,400 163,300 205,400 580,600 673,000 154,400 279,400 187,900 268,300 470,000 402,300 289,200 273,800 153,500 143,300 322,500 193,800 278,000 192,400 158,200 2,789,000 2,086,400 331,500 343,300 656,600 860,300 840,500 434,100 1,353,000 321,200 352,900 354,000 283,500 358,000 338,800 158,700 348,700 309,100 279,600 316,200 2,617,800 467,400 942,100 337,900 661,000 526,500 442,100 818,100 837,800 893,300 781,400 1,495,700 232,800 2,222,500 306,900 1,126,600 2,560,300 2,153,000 940,600 340,900 664,800 662,200

-107-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit B Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 306,900 2,405,500 1,892,100 161,400 183,700 238,700 423,600 1,234,300 665,100 1,049,400 1,202,800 606,700 801,800 583,400 622,100 779,500 331,100 780,800 219,200 771,600 1,328,700 89,000

-108-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,075,100           3,545,200           4,780,100           3,055,500           4,348,900           6,019,200           2,766,800           3,445,600           3,677,400           1,509,200           2,273,500           2,728,200           2,092,500           2,540,000           3,048,000           3,622,000           5,421,700           6,803,800         24,797,600         27,358,400         47,992,200           4,284,600           9,509,900         18,773,900           5,725,000           7,419,200           9,585,500           5,590,200           6,217,300           9,726,200           4,452,600           7,326,300           9,479,500           6,118,100           6,804,400         10,644,700           1,892,900           3,021,700           4,168,500           3,991,000           5,587,500           6,769,200           3,608,300           5,138,100           7,644,400           3,442,100           4,009,900           5,523,900           3,438,400           4,011,300           5,373,200           3,181,100           6,103,800         10,773,700           3,625,000           4,850,800           7,458,200           2,413,700           4,754,000         12,209,500           1,814,600           3,415,100           4,622,800           3,015,000           4,229,400           6,301,800         14,754,800         22,472,600         35,784,000           4,877,100         12,453,500

          2,490,200           4,254,200           5,736,100           3,666,600           5,218,600           7,223,000           3,320,200           4,134,800           4,412,900           1,811,000           2,728,200           3,273,800           2,511,000           3,048,000           3,657,600           4,346,400           6,506,100           8,164,600         29,757,100         32,830,000         57,590,700           5,141,500         11,411,900         22,528,700           6,870,000           8,903,100         11,502,600           6,708,200           7,460,700         11,671,500           5,343,200           8,791,500         11,375,500           7,341,700           8,165,300         12,773,700           2,271,500           3,626,000           5,002,200           4,789,200           6,705,000           8,123,000           4,330,000           6,165,800           9,173,300           4,130,500           4,811,800           6,628,700           4,126,100           4,813,600           6,447,900           3,817,300           7,324,500         12,928,400           4,350,000           5,821,000           8,949,800           2,896,400           5,704,800         14,651,400           2,177,500           4,098,100           5,547,400           3,618,000           5,075,300           7,562,100         17,705,700         26,967,100         42,940,900           5,852,500         14,944,200

          2,905,200           4,963,300           6,692,100           4,277,700           6,088,400           8,426,900           3,873,500           4,823,900           5,148,400           2,112,900           3,182,900           3,819,500           2,929,500           3,556,000           4,267,200           5,070,800           7,590,400           9,525,300         34,716,600         38,301,700         67,189,100           5,998,400         13,313,900         26,283,400           8,015,000         10,386,900         13,419,700           7,826,200           8,704,200         13,616,700           6,233,700         10,256,800         13,271,400           8,565,300           9,526,200         14,902,600           2,650,100           4,230,300           5,835,900           5,587,500           7,822,500           9,476,800           5,051,700           7,193,400         10,702,200           4,818,900           5,613,800           7,733,500           4,813,700           5,615,800           7,522,500           4,453,600           8,545,300         15,083,200           5,075,000           6,791,100         10,441,500           3,379,100           6,655,600         17,093,300           2,540,400           4,781,100           6,472,000           4,221,000           5,921,200           8,822,500         20,656,700         31,461,600         50,097,700           6,827,900         17,434,900

-109-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        16,183,800         19,420,600         22,657,400           4,227,900           5,073,500           5,919,000         11,651,400         13,981,700         16,312,000         18,482,600           2,528,300           3,800,500           5,979,100           3,309,900           5,947,700           8,170,700           2,853,600           3,957,900           6,077,600

        22,179,100           3,034,000           4,560,600           7,174,900           3,971,800           7,137,200           9,804,800           3,424,300           4,749,500           7,293,100

        25,875,600           3,539,700           5,320,700           8,370,700           4,633,800           8,326,800         11,438,900           3,995,000           5,541,100           8,508,600

          2,445,400           2,934,500           3,423,600           3,461,100           4,153,300           4,845,500           4,426,900           5,312,200           6,197,600           2,622,800           3,147,400           3,672,000           4,294,200           5,153,100           6,011,900           5,252,300           4,669,000           6,115,900         10,620,300           3,642,200           4,420,700           9,317,600

          6,302,700           5,602,800           7,339,100         12,744,300           4,370,600           5,304,900         11,181,100

          7,353,200           6,536,600           8,562,200         14,868,400           5,099,100           6,189,000         13,044,700

          6,153,700           7,384,400           8,615,200           8,282,700         11,415,200           3,672,000           5,130,900           6,368,500           2,419,100           3,688,200           4,997,700           2,779,500           4,813,500           5,705,800           3,026,800           4,433,800           5,795,800           2,922,900           3,359,200           4,031,100           3,116,600           3,631,200           4,656,500           1,708,400           2,428,800           5,276,500           2,510,500           3,312,700           4,288,700           1,432,400           1,837,200           2,472,100           2,281,100           3,399,200           4,488,000

          9,939,200         13,698,300           4,406,400           6,157,100           7,642,200           2,903,000           4,425,800           5,997,300           3,335,400           5,776,200           6,846,900           3,632,200           5,320,500           6,955,000           3,507,500           4,031,000           4,837,300           3,739,900           4,357,400           5,587,800           2,050,100           2,914,600           6,331,800           3,012,600           3,975,200           5,146,400           1,718,800           2,204,600           2,966,500           2,737,400           4,079,000           5,385,600

        11,595,800         15,981,300           5,140,800           7,183,300           8,915,900           3,386,800           5,163,400           6,996,800           3,891,400           6,738,900           7,988,100           4,237,500           6,207,300           8,114,100           4,092,100           4,702,900           5,643,500           4,363,300           5,083,700           6,519,100           2,391,800           3,400,300           7,387,100           3,514,700           4,637,700           6,004,100           2,005,300           2,572,100           3,461,000           3,193,600           4,758,900           6,283,200

-110-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,488,200           5,385,900           6,283,500           5,218,300           6,262,000           7,305,600           6,965,600           1,059,900           3,106,600           3,314,400           3,899,900           4,291,100           6,615,000           2,980,500           3,816,600           4,751,700         11,366,400         17,699,900         34,040,300         11,651,000         13,717,800         15,114,100           9,676,100         17,690,100         32,616,200           4,040,100           7,573,300         10,321,000           1,218,800           3,273,000           7,385,400           5,118,300           6,086,500         14,205,400           7,508,100         15,206,900         21,357,700           3,468,000           4,239,100           5,816,700           3,630,400           4,822,600           7,086,000           4,027,500           5,087,100           7,388,300           2,419,400           4,219,000           5,003,800           4,104,200           5,487,100           6,886,900

          8,358,700           1,271,900           3,727,900           3,977,300           4,679,900           5,149,300           7,938,000           3,576,600           4,580,000           5,702,000         13,639,700         21,239,900         40,848,300         13,981,200         16,461,400         18,137,000         11,611,300         21,228,100         39,139,400           4,848,100           9,088,000         12,385,200           1,462,500           3,927,600           8,862,500           6,141,900           7,303,800         17,046,500           9,009,700         18,248,200         25,629,200           4,161,600           5,086,900           6,980,000           4,356,500           5,787,100           8,503,200           4,833,100           6,104,500           8,866,000           2,903,300           5,062,800           6,004,500           4,925,100           6,584,500           8,264,300

          9,751,800           1,483,900           4,349,200           4,640,200           5,459,900           6,007,500           9,261,000           4,172,700           5,343,300           6,652,300         15,913,000         24,779,900         47,656,400         16,311,300         19,204,900         21,159,800         13,546,500         24,766,100         45,662,600           5,656,100         10,602,700         14,449,400           1,706,300           4,582,200         10,339,600           7,165,600           8,521,200         19,887,500         10,511,400         21,289,600         29,900,700           4,855,200           5,934,700           8,143,400           5,082,600           6,751,600           9,920,400           5,638,600           7,121,900         10,343,700           3,387,200           5,906,500           7,005,300           5,745,900           7,681,900           9,641,700

          3,353,500           4,024,200           4,694,900           4,002,300           4,802,700           5,603,200           5,648,800           2,764,500           3,670,300           5,226,800           3,682,200           4,828,100           6,066,700           3,626,400           4,847,300           5,423,800

          6,778,600           3,317,400           4,404,300           6,272,100           4,418,600           5,793,700           7,280,100           4,351,600           5,816,800           6,508,500

          7,908,400           3,870,300           5,138,400           7,317,500           5,155,000           6,759,400           8,493,400           5,076,900           6,786,300           7,593,300

          3,025,500           3,630,700           4,235,800           5,113,900           6,136,700           7,159,500

-111-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,714,300           2,116,500           2,992,100           4,942,200           2,204,000           3,730,300           4,384,000           2,784,200           3,557,300           4,156,600           2,169,600           2,722,200           3,875,700           2,416,700           3,019,300           5,030,000           2,065,000           2,611,400           3,460,600           3,263,200           3,796,200           5,676,400           4,661,100           5,941,800           8,080,300           7,092,400           8,811,600         12,342,000           2,795,600           3,793,100           7,455,500           2,412,700           2,752,100           3,940,800           2,844,500           3,398,700           5,695,600         38,207,200         39,047,800         61,636,400         21,197,200         27,344,100         33,703,400         12,243,600         16,972,100         21,538,900         18,450,400         29,119,700         46,518,500

          8,057,200           2,539,800           3,590,500           5,930,700           2,644,800           4,476,400           5,260,800           3,341,000           4,268,800           4,987,900           2,603,600           3,266,600           4,650,800           2,900,000           3,623,100           6,036,000           2,478,000           3,133,700           4,152,800           3,915,900           4,555,400           6,811,700           5,593,400           7,130,100           9,696,400           8,510,900         10,574,000         14,810,500           3,354,700           4,551,700           8,946,600           2,895,200           3,302,500           4,729,000           3,413,500           4,078,400           6,834,800         45,848,700         46,857,300         73,963,700         25,436,700         32,813,000         40,444,000         14,692,300         20,366,500         25,846,700         22,140,500         34,943,600         55,822,200

          9,400,100           2,963,100           4,189,000           6,919,100           3,085,600           5,222,500           6,137,600           3,897,900           4,980,300           5,819,200           3,037,500           3,811,000           5,426,000           3,383,300           4,227,000           7,042,000           2,891,000           3,656,000           4,844,900           4,568,500           5,314,600           7,947,000           6,525,600           8,318,500         11,312,500           9,929,400         12,336,300         17,278,900           3,913,900           5,310,300         10,437,700           3,377,700           3,852,900           5,517,200           3,982,400           4,758,200           7,973,900         53,490,100         54,666,900         86,291,000         29,676,100         38,281,800         47,184,700         17,141,000         23,761,000         30,154,500         25,830,500         40,767,600         65,126,000

        23,673,600         28,408,300         33,143,000         28,408,400         34,090,000         39,771,700         39,089,700         17,453,500         25,282,800         30,167,000         20,776,200         25,631,700         27,964,100

        46,907,600         20,944,200         30,339,300         36,200,400         24,931,500         30,758,000         33,556,900

        54,725,600         24,434,900         35,395,900         42,233,800         29,086,700         35,884,400         39,149,700

          3,321,700           3,986,000           4,650,400           3,693,400           4,432,000           5,170,700           4,914,700           5,897,700           6,880,600           9,561,400         11,473,600         13,385,900         15,615,600         18,738,800         21,861,900

-112-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        20,544,700           9,274,400         12,350,700         15,231,900         18,982,400         23,592,300         30,914,100           3,606,100           5,035,900           9,697,100

        24,653,700         11,129,300         14,820,900         18,278,300         22,778,900         28,310,800         37,096,900           4,327,300           6,043,000         11,636,500

        28,762,600         12,984,100         17,291,000         21,324,600         26,575,400         33,029,300         43,279,700           5,048,600           7,050,200         13,575,900

          9,348,300         11,218,000         13,087,700         21,151,500         25,381,800         29,612,200         24,398,000         10,824,500         13,553,300         16,765,200         12,201,100         15,242,500         16,023,000           9,229,400         19,199,200         29,751,900           8,517,800         21,057,400         28,125,500           3,210,700           5,733,100           8,260,500           4,939,600           6,112,800         11,308,100           2,575,600           2,985,500           3,582,600           2,889,600           5,159,800           7,434,500           2,728,700           2,822,700           4,948,100           4,262,100           5,798,200           6,957,900           1,562,100           2,508,400           3,010,100           1,758,600           2,047,300           2,456,800           3,322,000           5,057,900           6,867,000           3,205,100           5,003,300           5,973,000           3,337,400           3,854,800           5,763,600           2,497,400           3,164,200           4,567,200           2,799,200           3,484,500           5,093,300

        29,277,600         12,989,400         16,263,900         20,118,200         14,641,300         18,291,000         19,227,600         11,075,300         23,039,100         35,702,300         10,221,300         25,268,800         33,750,600           3,852,800           6,879,700           9,912,700           5,927,600           7,335,400         13,569,700           3,090,700           3,582,600           4,299,100           3,467,500           6,191,700           8,921,400           3,274,500           3,387,200           5,937,700           5,114,500           6,957,800           8,349,500           1,874,500           3,010,100           3,612,100           2,110,300           2,456,800           2,948,200           3,986,400           6,069,500           8,240,300           3,846,100           6,004,000           7,167,600           4,004,900           4,625,700           6,916,400           2,996,900           3,797,100           5,480,600           3,359,000           4,181,400           6,111,900

        34,157,200         15,154,300         18,974,600         23,471,300         17,081,500         21,339,500         22,432,200         12,921,200         26,878,900         41,652,700         11,924,900         29,480,300         39,375,700           4,495,000           8,026,300         11,564,800           6,915,500           8,558,000         15,831,300           3,605,800           4,179,700           5,015,600           4,045,500           7,223,700         10,408,300           3,820,200           3,951,700           6,927,400           5,966,900           8,117,500           9,741,100           2,186,900           3,511,800           4,214,100           2,462,000           2,866,200           3,439,500           4,650,800           7,081,100           9,613,700           4,487,100           7,004,600           8,362,200           4,672,400           5,396,700           8,069,100           3,496,300           4,429,900           6,394,100           3,918,800           4,878,300           7,130,600

          2,739,600           3,287,500           3,835,400

-113-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,363,400           4,036,100           4,708,800           6,571,900           2,467,000           5,680,800           7,182,400         44,506,600         50,367,500         56,981,400         23,618,000         32,885,700         54,305,500           7,172,200         14,512,900         15,082,500         10,162,200         13,427,700         20,563,100           5,985,400         10,842,400         31,296,200           2,445,500           5,050,700           7,641,000           2,182,900           3,040,300           4,075,200           3,707,600           4,220,500           5,893,100           3,278,100           4,563,100           8,513,200           3,614,200           5,881,400           6,958,300           4,409,700           5,268,300           7,088,000           3,674,200           5,163,200           6,528,000           3,020,000           3,616,500           4,746,000           2,263,400           3,113,200           3,277,000           4,253,800           4,824,000           5,327,600           4,221,300           5,849,000           6,856,900

          7,886,300           2,960,400           6,817,000           8,618,800         53,407,900         60,441,000         68,377,700         28,341,600         39,462,800         65,166,600           8,606,600         17,415,500         18,099,000         12,194,700         16,113,300         24,675,700           7,182,400         13,010,900         37,555,400           2,934,700           6,060,800           9,169,100           2,619,400           3,648,400           4,890,300           4,449,100           5,064,700           7,071,700           3,933,800           5,475,700         10,215,800           4,337,100           7,057,600           8,349,900           5,291,600           6,322,000           8,505,600           4,409,000           6,195,800           7,833,600           3,624,000           4,339,900           5,695,200           2,716,100           3,735,800           3,932,400           5,104,500           5,788,900           6,393,100           5,065,600           7,018,900           8,228,300

          9,200,600           3,453,800           7,953,100         10,055,300         62,309,200         70,514,500         79,774,000         33,065,200         46,039,900         76,027,700         10,041,000         20,318,100         21,115,500         14,227,100         18,798,800         28,788,400           8,379,500         15,179,400         43,814,700           3,423,800           7,071,000         10,697,300           3,056,000           4,256,400           5,705,300           5,190,600           5,908,800           8,250,300           4,589,400           6,388,300         11,918,400           5,059,900           8,233,900           9,741,600           6,173,500           7,375,600           9,923,200           5,143,800           7,228,400           9,139,200           4,228,000           5,063,200           6,644,400           3,168,800           4,358,400           4,587,800           5,955,300           6,753,700           7,458,600           5,909,800           8,188,700           9,599,700

          2,933,700           3,520,500           4,107,200           4,726,200           6,595,000           6,502,000           8,171,200           9,576,900           7,301,200           9,585,500         14,506,100           2,728,100           3,548,300           7,029,700           3,076,800

          5,671,400           7,914,000           7,802,400           9,805,400         11,492,300           8,761,400         11,502,600         17,407,300           3,273,800           4,257,900           8,435,600           3,692,200

          6,616,600           9,233,000           9,102,800         11,439,600         13,407,600         10,221,600         13,419,800         20,308,500           3,819,400           4,967,600           9,841,500           4,307,500

-114-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          3,384,500           3,415,300           4,993,100           5,851,800           9,194,000           9,668,200         13,504,400         19,717,800           5,717,700

          4,061,400           4,098,300           5,991,700           7,022,200         11,032,800         11,601,900         16,205,300         23,661,400           6,861,300

          4,738,300           4,781,400           6,990,300           8,192,500         12,871,600         13,535,500         18,906,100         27,604,900           8,004,800

        10,154,600         13,972,800           6,379,700           7,033,800         11,919,800           4,874,700           6,330,400           8,946,000           4,024,300           5,782,400           8,814,900           2,139,500           3,040,400           3,648,500           2,419,100           3,255,400           5,385,500

        12,185,500         16,767,400           7,655,600           8,440,600         14,303,700           5,849,600           7,596,500         10,735,200           4,829,200           6,938,800         10,577,900           2,567,400           3,648,500           4,378,200           2,903,000           3,906,500           6,462,600

        14,216,400         19,561,900           8,931,500           9,847,300         16,687,700           6,824,600           8,862,600         12,524,400           5,634,000           8,095,300         12,340,900           2,995,300           4,256,600           5,107,900           3,386,800           4,557,600           7,539,700

          3,261,100           3,913,400           4,565,600           4,218,500           5,062,200           5,905,900           6,497,800           2,067,600           2,775,400           4,453,400           2,136,300           3,167,600           4,445,600           3,018,600           3,620,200           4,224,200           1,406,200           1,923,400           2,308,000           1,242,600           1,765,800           2,119,000         15,414,800         23,268,300         31,090,200           7,272,900         12,479,800         15,493,800           4,075,900           8,175,300         13,760,800           5,350,800           8,611,600         12,318,000           1,399,500           1,624,500           1,885,600           2,930,800           4,028,200           9,153,300           1,391,900           1,840,900           4,869,800

          7,797,400           2,481,100           3,330,400           5,344,100           2,563,600           3,801,100           5,334,700           3,622,300           4,344,200           5,069,000           1,687,400           2,308,100           2,769,600           1,491,100           2,119,000           2,542,800         18,497,800         27,921,900         37,308,300           8,727,400         14,975,700         18,592,600           4,891,000           9,810,400         16,513,000           6,421,000         10,333,900         14,781,600           1,679,400           1,949,400           2,262,700           3,517,000           4,833,800         10,983,900           1,670,300           2,209,100           5,843,800

          9,097,000           2,894,600           3,885,500           6,234,700           2,990,800           4,434,600           6,223,900           4,226,100           5,068,200           5,913,800           1,968,700           2,692,800           3,231,200           1,739,600           2,472,100           2,966,600         21,580,800         32,575,600         43,526,300         10,182,000         17,471,700         21,691,400           5,706,200         11,445,400         19,265,200           7,491,100         12,056,200         17,245,200           1,959,300           2,274,300           2,639,800           4,103,200           5,639,400         12,814,600           1,948,600           2,577,300           6,817,700

-115-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,499,000           2,998,800           3,498,600           2,937,000           4,321,800           2,410,300           3,620,300           5,103,200

          3,524,400           5,186,200           2,892,300           4,344,300           6,123,900

          4,111,800           6,050,500           3,374,400           5,068,400           7,144,500

          8,520,000         10,224,000         11,928,000         12,110,000         14,532,000         16,954,000         17,010,900           7,551,400         12,387,800         21,046,500

        20,413,100           9,061,700         14,865,300         25,255,900

        23,815,300         10,571,900         17,342,900         29,465,200

        20,502,600         24,603,100         28,703,600         23,980,700         28,776,800         33,573,000         29,680,100           9,468,300         12,164,000         14,554,500           6,011,300           9,723,600         12,420,600

        35,616,100         11,362,000         14,596,800         17,465,400           7,213,600         11,668,300         14,904,700

        41,552,200         13,255,600         17,029,600         20,376,300           8,415,900         13,613,000         17,388,900

          6,729,000           8,074,800           9,420,600           9,014,500         10,817,400         12,620,400         18,363,500         11,077,100         24,307,300         52,428,500         10,117,600         12,926,200         32,182,300           6,940,900         11,247,100         16,082,300           3,533,200           6,266,000           8,946,600           4,234,000           7,026,200         11,540,200

        22,036,100         13,292,500         29,168,700         62,914,200         12,141,100         15,511,500         38,618,800           8,329,100         13,496,500         19,298,800           4,239,800           7,519,100         10,735,900           5,080,800           8,431,500         13,848,200

        25,708,800         15,507,900         34,030,200         73,399,900         14,164,600         18,096,700         45,055,300           9,717,300         15,745,900         22,515,300           4,946,500           8,772,300         12,525,200           5,927,600           9,836,700         16,156,200

          6,539,000           7,846,800           9,154,700           8,221,100           9,865,300         11,509,500         12,418,900         12,114,800         13,326,200         15,256,800           6,886,700           8,178,600         18,408,300           2,425,900           3,617,900           6,845,100           3,022,900           6,627,700           9,582,500           2,413,000

        14,902,700         14,537,700         15,991,500         18,308,100           8,264,100           9,814,400         22,090,000           2,911,100           4,341,500           8,214,100           3,627,500           7,953,200         11,499,000           2,895,600

        17,386,500         16,960,700         18,656,700         21,359,500           9,641,400         11,450,100         25,771,700           3,396,300           5,065,000           9,583,100           4,232,100           9,278,800         13,415,500           3,378,200

-116-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,013,500           4,816,200           5,618,800           5,368,400           6,442,100           7,515,800           4,017,900           4,821,400           5,625,000           6,036,700           7,244,000           8,451,400         11,777,400           4,582,200           5,651,500           8,492,600           2,717,100           3,621,800           8,218,800           2,326,300           3,725,300           6,258,200           3,019,200           4,222,700           5,896,700           2,282,000           3,439,100           4,140,900

        14,132,900           5,498,700           6,781,800         10,191,100           3,260,600           4,346,100           9,862,600           2,791,600           4,470,300           7,509,800           3,623,000           5,067,200           7,076,100           2,738,500           4,127,000           4,969,000

        16,488,400           6,415,100           7,912,100         11,889,600           3,804,000           5,070,500         11,506,400           3,256,800           5,215,400           8,761,500           4,226,900           5,911,800           8,255,400           3,194,900           4,814,800           5,797,200

          2,379,800           2,855,800           3,331,700           4,008,500           4,810,200           5,611,900           7,828,900           2,400,600           3,515,200           3,928,700

          9,394,700           2,880,700           4,218,300           4,714,400

        10,960,500           3,360,800           4,921,300           5,500,200

          2,417,200           2,900,600           3,384,100           3,023,200           3,627,900           4,232,500           6,778,000       112,530,600       112,530,600       112,530,600           6,972,300         11,025,000         17,187,900           3,553,600           7,074,800         15,352,500           7,769,500         10,872,900         15,215,400           7,110,400         10,756,700         12,379,900           6,385,700           8,671,600         10,092,600           2,713,000           3,281,400           4,826,500           2,082,700           3,638,700           4,527,300           2,376,300           4,409,200           5,307,200           3,582,700           4,321,200           6,621,900

          8,133,600       135,036,800       135,036,800       135,036,800           8,366,800         13,230,000         20,625,500           4,264,300           8,489,700         18,423,100           9,323,300         13,047,500         18,258,400           8,532,500         12,908,000         14,855,900           7,662,800         10,405,900         12,111,100           3,255,600           3,937,700           5,791,800           2,499,200           4,366,400           5,432,800           2,851,600           5,291,100           6,368,700           4,299,300           5,185,400           7,946,300

          9,489,200       157,542,900       157,542,900       157,542,900           9,761,300         15,435,000         24,063,100           4,975,000           9,904,700         21,493,600         10,877,200         15,222,100         21,301,500           9,954,600         15,059,300         17,331,900           8,939,900         12,140,200         14,129,600           3,798,200           4,594,000           6,757,100           2,915,800           5,094,200           6,338,200           3,326,800           6,172,900           7,430,100           5,015,800           6,049,700           9,270,700

          2,091,700           2,510,000           2,928,400

-117-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           2,968,000 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           4,757,700 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,471,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           3,066,200 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           3,499,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,025,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           4,318,800 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           5,748,600 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,830,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,102,000 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           6,396,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,812,600 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           3,125,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           3,888,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           1,992,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           2,393,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           3,007,200 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,544,900 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,828,500 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,194,200 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         44,497,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         55,059,100 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         64,624,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         74,968,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         85,996,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         98,257,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           8,101,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,019,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,603,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         24,021,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         40,440,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         57,981,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         16,986,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         24,628,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         35,342,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,309,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,084,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         16,008,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,174,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         11,704,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         15,505,700

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,561,600           4,155,200           5,709,300           2,965,300           3,679,400           4,198,800           3,631,000           5,182,600           6,898,400           5,796,300           6,122,400           7,675,300           3,375,200           3,751,100           4,666,400

          6,660,800           3,459,500           4,292,600           4,898,600           4,236,100           6,046,300           8,048,100           6,762,300           7,142,800           8,954,500           3,937,700           4,376,300           5,444,200

          2,391,300           2,789,800           2,871,900           3,350,500           3,608,600           1,853,900           2,194,200           2,633,000

          4,210,100           2,162,900           2,559,900           3,071,900

        53,397,200         62,296,700         66,071,000         77,082,800         77,548,700         90,473,500         89,962,300       104,956,000       103,195,900       120,395,200       117,908,700       137,560,100           9,721,500         11,341,700         14,423,500         16,827,500         16,324,500         19,045,300         28,825,200         33,629,400         48,528,600         56,616,700         69,577,700         81,174,000         20,384,100         23,781,400         29,553,600         34,479,200         42,410,600         49,479,100           5,171,900           6,033,900         14,500,800         16,917,600         19,210,000         22,411,600           5,009,500           5,844,400         14,045,500         16,386,400         18,606,800         21,707,900

-118-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,235,300           5,082,300           5,929,400           6,009,800           7,211,700           8,413,700           9,731,100         11,677,300         13,623,500                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           7,364,800         10,926,900         12,367,100           6,404,100           9,105,800         10,305,900           5,501,000           8,581,600         11,713,500

                         ‐           8,837,700         13,112,300         14,840,500           7,685,000         10,926,900         12,367,100           6,601,200         10,297,900         14,056,200

                         ‐         10,310,700         15,297,700         17,313,900           8,965,800         12,748,100         14,428,300           7,701,400         12,014,300         16,398,900

          2,902,300           3,482,800           4,063,300           5,908,000           7,089,600           8,271,200         10,961,600           2,176,800           4,359,100           5,114,600

        13,153,900           2,612,100           5,230,900           6,137,600

        15,346,200           3,047,500           6,102,800           7,160,500

          1,970,000           2,364,000           2,758,000           3,785,700           4,542,900           5,300,000           7,720,100           3,667,400           6,601,200           9,010,400

          9,264,100           4,400,800           7,921,500         10,812,500

        10,808,100           5,134,300           9,241,700         12,614,600

          2,221,200           2,665,400           3,109,600           2,736,800           3,284,200           3,831,600           3,746,400           1,721,100           2,523,800           4,313,500           1,633,000           2,173,500           3,767,800           2,411,500           4,278,200           6,944,100

          4,495,700           2,065,300           3,028,600           5,176,200           1,959,600           2,608,200           4,521,300           2,893,800           5,133,900           8,332,900

          5,245,000           2,409,600           3,533,300           6,038,900           2,286,200           3,042,900           5,274,900           3,376,100           5,989,500           9,721,700

          1,220,400           1,464,500           1,708,600           2,592,200           3,110,700           3,629,100           4,915,800           5,898,900           6,882,100              816,200              979,500           1,142,700           1,540,300           1,995,000           4,226,500           5,375,100           7,696,100

          1,848,400           2,394,000           5,071,800           6,450,200           9,235,300

          2,156,500           2,793,000           5,917,100           7,525,200         10,774,500

          2,037,100           2,444,500           2,851,900

-119-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,023,300           3,627,900           4,232,600           3,636,200           1,363,000           1,830,700           3,330,200

          4,363,400           1,635,600           2,196,800           3,996,300

          5,090,600           1,908,200           2,562,900           4,662,300

             649,900              779,900              909,900           1,238,700           1,486,500           1,734,200           1,800,700           2,160,900           2,521,000              870,100           1,044,100           1,218,100           1,369,200           1,643,000           1,916,900           2,205,500           1,352,000           2,043,500           3,163,600           4,454,100           6,914,500         18,262,900           6,890,700           8,734,900         12,568,200           5,384,300           8,256,500         12,127,100           5,388,000           6,277,800         10,406,700           3,237,800           3,973,600           4,708,600           3,913,100           5,563,300           7,170,800

          2,646,600           1,622,400           2,452,200           3,796,300           5,344,900           8,297,400         21,915,500           8,268,800         10,481,900         15,081,800           6,461,100           9,907,800         14,552,500           6,465,600           7,533,400         12,488,100           3,885,300           4,768,300           5,650,400           4,695,700           6,676,000           8,605,000

          3,087,700           1,892,900           2,861,000           4,429,000           6,235,700           9,680,300         25,568,100           9,646,900         12,228,900         17,595,400           7,538,000         11,559,100         16,977,900           7,543,200           8,789,000         14,569,400           4,532,900           5,563,000           6,592,100           5,478,300           7,788,600         10,039,200

          4,915,500           5,898,600           6,881,700           7,315,600           8,778,700         10,241,800         18,780,500           4,215,600           5,716,100         11,178,100           3,033,700           6,945,000         10,662,800           1,311,700           1,589,700           1,672,400           2,656,900           3,090,500           4,009,200

        22,536,600           5,058,700           6,859,300         13,413,700           3,640,400           8,334,000         12,795,300           1,574,000           1,907,600           2,006,900           3,188,300           3,708,600           4,811,100

        26,292,700           5,901,800           8,002,600         15,649,300           4,247,200           9,723,100         14,927,900           1,836,400           2,225,600           2,341,400           3,719,600           4,326,700           5,612,900

          2,013,500           2,416,300           2,819,000           2,373,800           2,848,500           3,323,300           2,839,200           3,019,500           3,615,800           6,072,100

          3,407,000           3,623,400           4,339,000           7,286,500

          3,974,800           4,227,400           5,062,100           8,500,900

          2,424,600           2,909,500           3,394,400

-120-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,020,700           3,624,900           4,229,000           4,227,600           3,954,700           8,146,600           9,990,700           7,523,700           8,591,200         13,454,100           7,073,700           9,659,700         12,243,800           3,689,700           7,049,900         11,060,400           7,235,600         10,513,100         13,127,500           1,165,300           1,285,900           1,422,500           3,499,000           5,812,000           9,582,000           3,023,300           4,056,500           5,433,800

          5,073,100           4,745,700           9,775,900         11,988,800           9,028,400         10,309,400         16,144,900           8,488,500         11,591,700         14,692,600           4,427,700           8,459,900         13,272,500           8,682,700         12,615,700         15,753,000           1,398,400           1,543,100           1,706,900           4,198,800           6,974,400         11,498,400           3,628,000           4,867,900           6,520,500

          5,918,600           5,536,600         11,405,200         13,986,900         10,533,200         12,027,600         18,835,800           9,903,200         13,523,600         17,141,300           5,165,600           9,869,800         15,484,600         10,129,800         14,718,300         18,378,500           1,631,400           1,800,300           1,991,400           4,898,600           8,136,800         13,414,800           4,232,700           5,679,200           7,607,300

          8,240,600           9,888,700         11,536,800           9,876,900         11,852,300         13,827,600         14,094,000           1,747,900           1,928,800           2,133,700           1,827,000           2,016,100           2,230,200           1,965,500           2,453,200           4,344,100           2,020,300           2,193,400           2,946,300           6,765,900           8,454,100           9,800,400           3,819,400           6,092,000         14,947,100           2,845,900           4,218,900           8,337,400           2,588,100           3,929,200           4,782,500

        16,912,900           2,097,500           2,314,600           2,560,400           2,192,400           2,419,300           2,676,200           2,358,600           2,943,900           5,213,000           2,424,400           2,632,100           3,535,600           8,119,100         10,144,900         11,760,500           4,583,300           7,310,400         17,936,500           3,415,100           5,062,700         10,004,900           3,105,700           4,715,000           5,739,000

        19,731,700           2,447,100           2,700,400           2,987,200           2,557,800           2,822,500           3,122,200           2,751,700           3,434,500           6,081,800           2,828,500           3,070,800           4,124,800           9,472,300         11,835,700         13,720,600           5,347,200           8,528,800         20,925,900           3,984,200           5,906,500         11,672,300           3,623,400           5,500,800           6,695,500

          2,945,100           3,534,100           4,123,100           4,043,400           4,852,100           5,660,800           4,407,500           1,018,300           1,391,000           1,729,800           1,360,800           1,619,700           2,072,200

          5,289,100           1,221,900           1,669,200           2,075,800           1,633,000           1,943,700           2,486,700

          6,170,600           1,425,600           1,947,400           2,421,700           1,905,100           2,267,600           2,901,100

-121-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,657,100           1,840,400           2,548,100           2,204,800           2,948,400           3,996,100           1,626,900           2,937,500           4,343,000           2,499,800           3,318,200           4,713,700           2,233,900           2,683,000           3,687,900

          1,988,600           2,208,400           3,057,700           2,645,800           3,538,100           4,795,300           1,952,300           3,525,000           5,211,600           2,999,700           3,981,800           5,656,500           2,680,700           3,219,600           4,425,500

          2,320,000           2,576,500           3,567,300           3,086,800           4,127,800           5,594,500           2,277,700           4,112,500           6,080,200           3,499,700           4,645,400           6,599,200           3,127,400           3,756,200           5,163,100

          1,285,700           1,542,900           1,800,000           3,154,100           3,785,000           4,415,800           4,512,200           5,414,600           6,317,100

-122-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,137,400           3,651,600           4,923,500           3,147,100           4,479,300           6,199,800           2,849,800           3,549,000           3,787,700           1,554,500           2,341,700           2,810,000           2,155,300           2,616,200           3,139,400           3,730,700           5,584,400           7,007,900         25,541,500         28,179,100         49,432,000           4,413,100           9,795,200         19,337,100           5,896,800           7,641,800           9,873,100           5,757,900           6,403,800         10,018,000           4,586,200           7,546,100           9,763,900           6,301,600           7,008,500         10,964,100           1,949,700           3,112,300           4,293,600           4,110,800           5,755,100           6,972,200           3,716,600           5,292,300           7,873,700           3,545,300           4,130,100           5,689,600           3,541,500           4,131,700           5,534,400           3,276,600           6,286,900         11,096,900           3,733,800           4,996,300           7,681,900           2,486,100           4,896,600         12,575,800           1,869,000           3,517,500           4,761,500           3,105,500           4,356,300           6,490,800         15,197,400         23,146,800         36,857,600           5,023,400         12,827,100

          2,564,900           4,381,900           5,908,100           3,776,600           5,375,200           7,439,700           3,419,800           4,258,800           4,545,300           1,865,400           2,810,000           3,372,100           2,586,300           3,139,400           3,767,300           4,476,800           6,701,200           8,409,500         30,649,800         33,814,900         59,318,400           5,295,800         11,754,300         23,204,500           7,076,100           9,170,100         11,847,700           6,909,500           7,684,500         12,021,600           5,503,500           9,055,300         11,716,700           7,562,000           8,410,300         13,156,900           2,339,700           3,734,800           5,152,300           4,932,900           6,906,100           8,366,700           4,459,900           6,350,700           9,448,500           4,254,400           4,956,200           6,827,600           4,249,800           4,958,000           6,641,300           3,931,900           7,544,300         13,316,300           4,480,500           5,995,600           9,218,300           2,983,300           5,875,900         15,091,000           2,242,800           4,221,000           5,713,800           3,726,500           5,227,600           7,789,000         18,236,900         27,776,100         44,229,100           6,028,100         15,392,600

          2,992,400           5,112,200           6,892,800           4,406,000           6,271,000           8,679,700           3,989,700           4,968,600           5,302,800           2,176,300           3,278,400           3,934,100           3,017,400           3,662,700           4,395,200           5,223,000           7,818,100           9,811,100         35,758,100         39,450,800         69,204,800           6,178,400         13,713,300         27,072,000           8,255,500         10,698,500         13,822,300           8,061,000           8,965,300         14,025,200           6,420,700         10,564,500         13,669,500           8,822,300           9,812,000         15,349,700           2,729,600           4,357,300           6,011,000           5,755,100           8,057,200           9,761,100           5,203,200           7,409,200         11,023,200           4,963,500           5,782,200           7,965,500           4,958,200           5,784,300           7,748,200           4,587,200           8,801,700         15,535,700           5,227,300           6,994,900         10,754,700           3,480,500           6,855,200         17,606,100           2,616,600           4,924,500           6,666,100           4,347,600           6,098,900           9,087,200         21,276,400         32,405,500         51,600,600           7,032,800         17,958,000

-123-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        16,669,400         20,003,200         23,337,100           4,354,700           5,225,700           6,096,600         12,001,000         14,401,200         16,801,400         19,037,100           2,604,200           3,914,500           6,158,500           3,409,100           6,126,100           8,415,800           2,939,200           4,076,700           6,259,900

        22,844,500           3,125,000           4,697,400           7,390,100           4,091,000           7,351,300         10,098,900           3,527,000           4,892,000           7,511,900

        26,651,900           3,645,900           5,480,300           8,621,800           4,772,800           8,576,600         11,782,100           4,114,800           5,707,300           8,763,900

          2,518,800           3,022,500           3,526,300           3,564,900           4,277,900           4,990,900           4,559,700           5,471,600           6,383,500           2,701,500           3,241,800           3,782,100           4,423,100           5,307,700           6,192,300           5,409,800           4,809,000           6,299,400         10,938,900           3,751,400           4,553,400           9,597,100

          6,491,800           5,770,900           7,559,200         13,126,700           4,501,700           5,464,000         11,516,600

          7,573,800           6,732,700           8,819,100         15,314,400           5,252,000           6,374,700         13,436,000

          6,338,300           7,605,900           8,873,600           8,531,200         11,757,700           3,782,100           5,284,900           6,559,600           2,491,700           3,798,800           5,147,700           2,862,900           4,957,900           5,876,900           3,117,600           4,566,800           5,969,700           3,010,600           3,460,000           4,152,000           3,210,100           3,740,100           4,796,200           1,759,700           2,501,700           5,434,800           2,585,800           3,412,000           4,417,300           1,475,300           1,892,300           2,546,300           2,349,600           3,501,200           4,622,600

        10,237,400         14,109,200           4,538,600           6,341,800           7,871,500           2,990,000           4,558,600           6,177,200           3,435,500           5,949,500           7,052,300           3,741,100           5,480,100           7,163,600           3,612,700           4,152,000           4,982,400           3,852,100           4,488,100           5,755,400           2,111,600           3,002,000           6,521,700           3,103,000           4,094,500           5,300,800           1,770,400           2,270,800           3,055,500           2,819,500           4,201,400           5,547,200

        11,943,600         16,460,800           5,295,000           7,398,800           9,183,400           3,488,400           5,318,300           7,206,700           4,008,100           6,941,100           8,227,700           4,364,700           6,393,500           8,357,500           4,214,800           4,844,000           5,812,800           4,494,200           5,236,200           6,714,700           2,463,500           3,502,400           7,608,700           3,620,100           4,776,900           6,184,300           2,065,500           2,649,200           3,564,800           3,289,400           4,901,600           6,471,700

-124-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,622,900           5,547,500           6,472,000           5,374,900           6,449,800           7,524,800           7,174,500           1,091,700           3,199,800           3,413,900           4,016,900           4,419,800           6,813,400           3,069,900           3,931,100           4,894,200         11,707,400         18,230,900         35,061,500         12,000,500         14,129,300         15,567,600           9,966,300         18,220,800         33,594,700           4,161,300           7,800,500         10,630,600           1,255,300           3,371,200           7,607,000           5,271,800           6,269,100         14,631,500           7,733,400         15,663,100         21,998,400           3,572,000           4,366,200           5,991,200           3,739,300           4,967,300           7,298,600           4,148,400           5,239,700           7,610,000           2,492,000           4,345,500           5,153,900           4,227,400           5,651,700           7,093,500

          8,609,400           1,310,100           3,839,700           4,096,600           4,820,300           5,303,700           8,176,100           3,683,900           4,717,400           5,873,100         14,048,900         21,877,100         42,073,800         14,400,600         16,955,200         18,681,100         11,959,600         21,865,000         40,313,600           4,993,600           9,360,700         12,756,700           1,506,400           4,045,500           9,128,400           6,326,200           7,523,000         17,557,900           9,280,000         18,795,700         26,398,100           4,286,400           5,239,500           7,189,400           4,487,200           5,960,700           8,758,300           4,978,000           6,287,600           9,132,000           2,990,400           5,214,600           6,184,700           5,072,800           6,782,000           8,512,200

        10,044,300           1,528,400           4,479,700           4,779,400           5,623,700           6,187,700           9,538,800           4,297,800           5,503,600           6,851,900         16,390,400         25,523,300         49,086,100         16,800,700         19,781,100         21,794,600         13,952,900         25,509,100         47,032,500           5,825,800         10,920,800         14,882,900           1,757,500           4,719,700         10,649,800           7,380,500           8,776,800         20,484,200         10,826,700         21,928,300         30,797,800           5,000,800           6,112,700           8,387,700           5,235,100           6,954,200         10,218,000           5,807,700           7,335,600         10,654,000           3,488,800           6,083,700           7,215,500           5,918,300           7,912,300           9,930,900

          3,454,100           4,144,900           4,835,800           4,122,300           4,946,800           5,771,200           5,818,300           2,847,500           3,780,400           5,383,600           3,792,600           4,973,000           6,248,800           3,735,200           4,992,800           5,586,500

          6,982,000           3,416,900           4,536,500           6,460,300           4,551,100           5,967,600           7,498,500           4,482,200           5,991,300           6,703,800

          8,145,600           3,986,400           5,292,500           7,537,000           5,309,700           6,962,100           8,748,300           5,229,200           6,989,900           7,821,100

          3,116,300           3,739,600           4,362,800           5,267,300           6,320,800           7,374,300

-125-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          6,915,800           2,180,000           3,081,900           5,090,500           2,270,100           3,842,300           4,515,500           2,867,700           3,664,100           4,281,300           2,234,700           2,803,800           3,992,000           2,489,200           3,109,900           5,180,900           2,126,900           2,689,800           3,564,500           3,361,100           3,910,000           5,846,700           4,801,000           6,120,000           8,322,800           7,305,200           9,076,000         12,712,300           2,879,500           3,906,900           7,679,100           2,485,000           2,834,700           4,059,100           2,929,900           3,500,700           5,866,500         39,353,500         40,219,200         63,485,500         21,833,100         28,164,500         34,714,500         12,610,900         17,481,300         22,185,100         19,003,900         29,993,300         47,914,100

          8,298,900           2,616,000           3,698,200           6,108,600           2,724,200           4,610,700           5,418,600           3,441,300           4,396,900           5,137,500           2,681,700           3,364,600           4,790,400           2,987,000           3,731,800           6,217,100           2,552,300           3,227,700           4,277,400           4,033,400           4,692,100           7,016,100           5,761,200           7,344,000           9,987,300           8,766,200         10,891,200         15,254,800           3,455,400           4,688,200           9,215,000           2,982,000           3,401,600           4,870,900           3,515,900           4,200,800           7,039,800         47,224,200         48,263,100         76,182,600         26,199,800         33,797,400         41,657,400         15,133,100         20,977,500         26,622,100         22,804,700         35,992,000         57,496,900

          9,682,100           3,052,000           4,314,600           7,126,700           3,178,200           5,379,200           6,321,700           4,014,800           5,129,700           5,993,800           3,128,600           3,925,300           5,588,800           3,484,800           4,353,800           7,253,300           2,977,700           3,765,700           4,990,200           4,705,600           5,474,100           8,185,400           6,721,400           8,568,100         11,651,900         10,227,300         12,706,400         17,797,200           4,031,300           5,469,600         10,750,800           3,479,100           3,968,500           5,682,700           4,101,800           4,900,900           8,213,100         55,094,800         56,306,900         88,879,700         30,566,400         39,430,300         48,600,300         17,655,200         24,473,800         31,059,100         26,605,500         41,990,600         67,079,700

        24,383,800         29,260,500         34,137,300         29,260,600         35,112,700         40,964,900         40,262,400         17,977,100         26,041,300         31,072,000         21,399,500         26,400,600         28,803,000

        48,314,900         21,572,500         31,249,500         37,286,400         25,679,400         31,680,800         34,563,600

        56,367,300         25,167,900         36,457,800         43,500,800         29,959,300         36,960,900         40,324,200

          3,421,300           4,105,600           4,789,900           3,804,200           4,565,000           5,325,800           5,062,200           6,074,600           7,087,100           9,848,200         11,817,800         13,787,500         16,084,100         19,300,900         22,517,700

-126-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        21,161,100           9,552,600         12,721,300         15,688,800         19,551,900         24,300,100         31,841,500           3,714,300           5,186,900           9,988,000

        25,393,300         11,463,100         15,265,500         18,826,600         23,462,200         29,160,100         38,209,800           4,457,100           6,224,300         11,985,600

        29,625,500         13,373,700         17,809,800         21,964,400         27,372,600         34,020,100         44,578,100           5,200,000           7,261,700         13,983,200

          9,628,800         11,554,600         13,480,300         21,786,100         26,143,300         30,500,500         25,129,900         11,149,200         13,959,900         17,268,200         12,567,100         15,699,800         16,503,700           9,506,300         19,775,200         30,644,500           8,773,300         21,689,100         28,969,300           3,307,000           5,905,100           8,508,400           5,087,800           6,296,200         11,647,300           2,652,900           3,075,100           3,690,100           2,976,300           5,314,600           7,657,500           2,810,600           2,907,300           5,096,600           4,390,000           5,972,100           7,166,600           1,609,000           2,583,600           3,100,400           1,811,400           2,108,700           2,530,500           3,421,700           5,209,600           7,073,000           3,301,200           5,153,400           6,152,200           3,437,600           3,970,400           5,936,500           2,572,300           3,259,100           4,704,200           2,883,100           3,589,100           5,246,100

        30,155,900         13,379,100         16,751,900         20,721,800         15,080,500         18,839,700         19,804,400         11,407,600         23,730,300         36,773,400         10,527,900         26,026,900         34,763,100           3,968,400           7,086,100         10,210,000           6,105,400           7,555,500         13,976,800           3,183,400           3,690,100           4,428,100           3,571,600           6,377,500           9,189,000           3,372,700           3,488,800           6,115,900           5,268,000           7,166,600           8,600,000           1,930,800           3,100,400           3,720,500           2,173,600           2,530,500           3,036,600           4,106,000           6,251,600           8,487,600           3,961,500           6,184,100           7,382,600           4,125,100           4,764,500           7,123,900           3,086,800           3,911,000           5,645,100           3,459,800           4,306,900           6,295,300

        35,181,900         15,608,900         19,543,800         24,175,400         17,593,900         21,979,700         23,105,200         13,308,800         27,685,300         42,902,200         12,282,600         30,364,700         40,557,000           4,629,800           8,267,100         11,911,700           7,123,000           8,814,700         16,306,300           3,714,000           4,305,100           5,166,100           4,166,800           7,440,400         10,720,500           3,934,900           4,070,300           7,135,200           6,145,900           8,361,000         10,033,300           2,252,500           3,617,100           4,340,600           2,535,900           2,952,200           3,542,700           4,790,300           7,293,500           9,902,100           4,621,700           7,214,800           8,613,100           4,812,600           5,558,600           8,311,200           3,601,200           4,562,800           6,585,900           4,036,400           5,024,700           7,344,500

          2,821,700           3,386,100           3,950,400

-127-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,464,300           4,157,200           4,850,000           6,769,000           2,541,000           5,851,200           7,397,800         45,841,800         51,878,500         58,690,900         24,326,600         33,872,200         55,934,600           7,387,300         14,948,300         15,535,000         10,467,100         13,830,600         21,180,000           6,164,900         11,167,700         32,235,100           2,518,900           5,202,200           7,870,200           2,248,300           3,131,500           4,197,500           3,818,800           4,347,200           6,069,800           3,376,500           4,700,000           8,768,600           3,722,600           6,057,800           7,167,000           4,541,900           5,426,400           7,300,600           3,784,400           5,318,100           6,723,900           3,110,600           3,725,000           4,888,400           2,331,300           3,206,600           3,375,300           4,381,400           4,968,800           5,487,400           4,347,900           6,024,500           7,062,600

          8,122,800           3,049,200           7,021,500           8,877,400         55,010,100         62,254,200         70,429,100         29,191,900         40,646,700         67,121,600           8,864,800         17,938,000         18,642,000         12,560,500         16,596,700         25,416,000           7,397,900         13,401,200         38,682,100           3,022,700           6,242,700           9,444,200           2,698,000           3,757,800           5,037,000           4,582,600           5,216,600           7,283,800           4,051,800           5,639,900         10,522,300           4,467,200           7,269,400           8,600,400           5,450,300           6,511,600           8,760,800           4,541,300           6,381,700           8,068,700           3,732,700           4,470,100           5,866,100           2,797,600           3,847,900           4,050,400           5,257,700           5,962,500           6,584,900           5,217,500           7,229,400           8,475,100

          9,476,700           3,557,400           8,191,700         10,357,000         64,178,500         72,629,900         82,167,200         34,057,200         47,421,100         78,308,500         10,342,300         20,927,600         21,749,000         14,653,900         19,362,800         29,652,000           8,630,900         15,634,700         45,129,100           3,526,500           7,283,100         11,018,300           3,147,700           4,384,100           5,876,500           5,346,300           6,086,000           8,497,800           4,727,100           6,579,900         12,276,000           5,211,700           8,480,900         10,033,800           6,358,700           7,596,900         10,220,900           5,298,200           7,445,300           9,413,400           4,354,900           5,215,100           6,843,700           3,263,900           4,489,200           4,725,400           6,133,900           6,956,300           7,682,300           6,087,100           8,434,300           9,887,600

          3,021,700           3,626,100           4,230,400           4,868,000           6,792,900           6,697,100           8,416,300           9,864,200           7,520,200           9,873,100         14,941,200           2,810,000           3,654,700           7,240,600           3,169,100

          5,841,600           8,151,400           8,036,500         10,099,500         11,837,000           9,024,200         11,847,700         17,929,500           3,372,000           4,385,700           8,688,700           3,802,900

          6,815,100           9,510,000           9,375,900         11,782,800         13,809,900         10,528,300         13,822,300         20,917,700           3,934,000           5,116,600         10,136,800           4,436,800

-128-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          3,486,000           3,517,700           5,142,900           6,027,400           9,469,800           9,958,300         13,909,500         20,309,400           5,889,300

          4,183,200           4,221,300           6,171,500           7,232,800         11,363,800         11,950,000         16,691,400         24,371,200           7,067,100

          4,880,400           4,924,800           7,200,100           8,438,300         13,257,700         13,941,600         19,473,300         28,433,100           8,245,000

        10,459,200         14,392,000           6,571,100           7,244,800         12,277,400           5,020,900           6,520,300           9,214,400           4,145,000           5,955,800           9,079,400           2,203,700           3,131,600           3,758,000           2,491,700           3,353,100           5,547,100

        12,551,000         17,270,400           7,885,300           8,693,800         14,732,800           6,025,100           7,824,400         11,057,300           4,974,100           7,147,000         10,895,200           2,644,400           3,757,900           4,509,500           2,990,000           4,023,700           6,656,500

        14,642,900         20,148,800           9,199,500         10,142,700         17,188,300           7,029,300           9,128,500         12,900,200           5,803,100           8,338,200         12,711,100           3,085,200           4,384,300           5,261,100           3,488,400           4,694,300           7,765,900

          3,359,000           4,030,800           4,702,600           4,345,100           5,214,100           6,083,100           6,692,800           2,129,600           2,858,600           4,587,000           2,200,400           3,262,600           4,579,000           3,109,200           3,728,800           4,350,900           1,448,400           1,981,100           2,377,200           1,279,900           1,818,800           2,182,600         15,877,300         23,966,300         32,022,900           7,491,000         12,854,200         15,958,600           4,198,100           8,420,600         14,173,700           5,511,300           8,869,900         12,687,500           1,441,500           1,673,200           1,942,100           3,018,800           4,149,000           9,427,900           1,433,600           1,896,200           5,015,900

          8,031,300           2,555,500           3,430,400           5,504,400           2,640,500           3,915,100           5,494,800           3,731,000           4,474,500           5,221,100           1,738,100           2,377,300           2,852,700           1,535,800           2,182,500           2,619,100         19,052,700         28,759,600         38,427,500           8,989,300         15,425,000         19,150,400           5,037,800         10,104,700         17,008,400           6,613,600         10,643,900         15,225,000           1,729,800           2,007,900           2,330,600           3,622,500           4,978,800         11,313,400           1,720,400           2,275,400           6,019,100

          9,369,900           2,981,500           4,002,100           6,421,800           3,080,600           4,567,700           6,410,600           4,352,800           5,220,300           6,091,300           2,027,700           2,773,500           3,328,100           1,791,800           2,546,300           3,055,600         22,228,200         33,552,800         44,832,100         10,487,500         17,995,800         22,342,100           5,877,400         11,788,800         19,843,100           7,715,900         12,417,900         17,762,500           2,018,100           2,342,500           2,719,000           4,226,300           5,808,600         13,199,000           2,007,100           2,654,600           7,022,300

-129-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,573,900           3,088,700           3,603,500           3,025,100           4,451,500           2,482,600           3,728,900           5,256,300

          3,630,100           5,341,800           2,979,100           4,474,700           6,307,600

          4,235,100           6,232,000           3,475,600           5,220,500           7,358,900

          8,775,600         10,530,700         12,285,900         12,473,300         14,968,000         17,462,600         17,521,300           7,777,900         12,759,400         21,677,900

        21,025,500           9,333,500         15,311,300         26,013,500

        24,529,800         10,889,100         17,863,200         30,349,100

        21,117,600         25,341,200         29,564,700         24,700,100         29,640,100         34,580,100         30,570,500           9,752,300         12,528,900         14,991,200           6,191,700         10,015,300         12,793,200

        36,684,600         11,702,800         15,034,700         17,989,400           7,430,000         12,018,300         15,351,900

        42,798,700         13,653,300         17,540,500         20,987,600           8,668,400         14,021,400         17,910,500

          6,930,900           8,317,000           9,703,200           9,285,000         11,142,000         12,999,000         18,914,400         11,409,400         25,036,500         54,001,400         10,421,100         13,314,000         33,147,800           7,149,100         11,584,500         16,564,800           3,639,200           6,453,900           9,215,000           4,361,000           7,237,000         11,886,400

        22,697,200         13,691,200         30,043,800         64,801,600         12,505,300         15,976,800         39,777,400           8,579,000         13,901,400         19,877,800           4,367,000           7,744,700         11,058,000           5,233,200           8,684,400         14,263,600

        26,480,100         15,973,100         35,051,100         75,601,900         14,589,500         18,639,600         46,406,900         10,008,800         16,218,300         23,190,700           5,094,900           9,035,500         12,901,000           6,105,400         10,131,800         16,640,900

          6,735,200           8,082,300           9,429,300           8,467,700         10,161,300         11,854,800         12,791,500         12,478,200         13,726,000         15,714,500           7,093,300           8,424,000         18,960,600           2,498,700           3,726,400           7,050,400           3,113,600           6,826,500           9,870,000           2,485,400

        15,349,800         14,973,800         16,471,200         18,857,400           8,512,000         10,108,800         22,752,700           2,998,500           4,471,700           8,460,500           3,736,400           8,191,800         11,843,900           2,982,500

        17,908,100         17,469,500         19,216,400         22,000,300           9,930,700         11,793,600         26,544,800           3,498,200           5,217,000           9,870,600           4,359,100           9,557,100         13,817,900           3,479,500

-130-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,133,900           4,960,600           5,787,400           5,529,500           6,635,400           7,741,300           4,138,400           4,966,100           5,793,800           6,217,800           7,461,300           8,704,900         12,130,700           4,719,700           5,821,100           8,747,400           2,798,600           3,730,400           8,465,400           2,396,100           3,837,000           6,445,900           3,109,800           4,349,400           6,073,600           2,350,500           3,542,300           4,265,100

        14,556,900           5,663,600           6,985,300         10,496,800           3,358,400           4,476,500         10,158,500           2,875,300           4,604,400           7,735,100           3,731,700           5,219,300           7,288,300           2,820,600           4,250,800           5,118,100

        16,983,000           6,607,600           8,149,500         12,246,300           3,918,100           5,222,600         11,851,500           3,354,500           5,371,800           9,024,300           4,353,700           6,089,100           8,503,100           3,290,700           4,959,300           5,971,100

          2,451,200           2,941,500           3,431,700           4,128,800           4,954,500           5,780,300           8,063,800           2,472,600           3,620,700           4,046,600

          9,676,500           2,967,100           4,344,800           4,855,900

        11,289,300           3,461,600           5,069,000           5,665,200

          2,489,700           2,987,700           3,485,600           3,113,900           3,736,700           4,359,500           6,981,300       115,906,500       115,906,500       115,906,500           7,181,500         11,355,700         17,703,600           3,660,200           7,287,000         15,813,100           8,002,500         11,199,100         15,671,800           7,323,700         11,079,400         12,751,300           6,577,200           8,931,700         10,395,400           2,794,400           3,379,900           4,971,300           2,145,200           3,747,900           4,663,100           2,447,600           4,541,500           5,466,400           3,690,200           4,450,800           6,820,600

          8,377,600       139,087,900       139,087,900       139,087,900           8,617,800         13,626,900         21,244,300           4,392,200           8,744,400         18,975,700           9,603,000         13,439,000         18,806,200           8,788,500         13,295,200         15,301,600           7,892,700         10,718,100         12,474,400           3,353,300           4,055,900           5,965,600           2,574,200           4,497,400           5,595,800           2,937,100           5,449,800           6,559,700           4,428,300           5,341,000           8,184,700

          9,773,900       162,269,200       162,269,200       162,269,200         10,054,100         15,898,000         24,785,000           5,124,300         10,201,800         22,138,400         11,203,600         15,678,800         21,940,600         10,253,200         15,511,100         17,851,800           9,208,100         12,504,400         14,553,500           3,912,200           4,731,800           6,959,900           3,003,200           5,247,000           6,528,400           3,426,600           6,358,100           7,653,000           5,166,300           6,231,200           9,548,800

          2,154,400           2,585,300           3,016,200

-131-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           3,057,100 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           4,900,400 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,545,200 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           3,158,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           3,604,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           3,116,600 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           4,448,400 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           5,921,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,975,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           5,255,100 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           6,587,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,897,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           3,219,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           4,005,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           2,052,500 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           2,465,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           3,097,400 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,591,200 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,883,400 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,260,000 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         45,832,600 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         56,710,900 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         66,562,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         77,217,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         88,576,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)       101,205,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           8,344,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,380,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         14,011,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         24,741,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         41,653,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         59,720,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         17,496,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         25,366,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         36,402,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,439,200 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,446,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         16,488,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           4,299,800 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         12,055,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         15,970,800

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,668,500           4,279,900           5,880,500           3,054,200           3,789,800           4,324,800           3,739,900           5,338,000           7,105,300           5,970,200           6,306,100           7,905,500           3,476,400           3,863,600           4,806,400

          6,860,600           3,563,300           4,421,400           5,045,600           4,363,200           6,227,700           8,289,500           6,965,200           7,357,100           9,223,100           4,055,800           4,507,600           5,607,500

          2,463,000           2,873,500           2,958,000           3,451,000           3,716,900           1,909,500           2,260,000           2,712,000

          4,336,400           2,227,700           2,636,700           3,164,000

        54,999,100         64,165,600         68,053,100         79,395,300         79,875,200         93,187,700         92,661,100       108,104,700       106,291,800       124,007,100       121,446,000       141,687,000         10,013,100         11,682,000         14,856,200         17,332,300         16,814,300         19,616,700         29,690,000         34,638,300         49,984,400         58,315,200         71,665,100         83,609,300         20,995,600         24,494,900         30,440,200         35,513,600         43,683,000         50,963,500           5,327,000           6,214,900         14,935,800         17,425,100         19,786,300         23,084,000           5,159,800           6,019,700         14,466,800         16,878,000         19,165,000         22,359,200

-132-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          4,362,300           5,234,800           6,107,300           6,190,100           7,428,100           8,666,100         10,023,000         12,027,600         14,032,300                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           7,585,700         11,254,700         12,738,100           6,596,300           9,378,900         10,615,100           5,666,100           8,839,100         12,064,900

                         ‐           9,102,800         13,505,700         15,285,700           7,915,500         11,254,700         12,738,100           6,799,300         10,606,900         14,477,900

                         ‐         10,620,000         15,756,600         17,833,300           9,234,800         13,130,500         14,861,100           7,932,500         12,374,700         16,890,900

          2,989,400           3,587,300           4,185,200           6,085,200           7,302,300           8,519,300         11,290,400           2,242,100           4,489,900           5,268,100

        13,548,500           2,690,500           5,387,900           6,321,700

        15,806,600           3,138,900           6,285,900           7,375,300

          2,029,100           2,434,900           2,840,800           3,899,300           4,679,100           5,459,000           7,951,700           3,777,400           6,799,300           9,280,700

          9,542,000           4,532,900           8,159,100         11,136,900

        11,132,400           5,288,300           9,519,000         12,993,000

          2,287,800           2,745,400           3,202,900           2,818,900           3,382,700           3,946,500           3,858,800           1,772,700           2,599,500           4,442,900           1,682,000           2,238,700           3,880,800           2,483,900           4,406,600           7,152,400

          4,630,600           2,127,300           3,119,400           5,331,500           2,018,400           2,686,400           4,657,000           2,980,600           5,287,900           8,582,900

          5,402,400           2,481,800           3,639,300           6,220,100           2,354,800           3,134,200           5,433,100           3,477,400           6,169,200         10,013,400

          1,257,000           1,508,400           1,759,800           2,670,000           3,204,000           3,738,000           5,063,200           6,075,900           7,088,500              840,700           1,008,800           1,177,000           1,586,500           2,054,800           4,353,300           5,536,400           7,927,000

          1,903,800           2,465,800           5,224,000           6,643,700           9,512,400

          2,221,200           2,876,800           6,094,600           7,750,900         11,097,700

          2,098,200           2,517,900           2,937,500

-133-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,114,000           3,736,800           4,359,600           3,745,300           1,403,900           1,885,600           3,430,200

          4,494,300           1,684,600           2,262,700           4,116,200

          5,243,400           1,965,400           2,639,800           4,802,200

             669,400              803,300              937,200           1,275,900           1,531,100           1,786,200           1,854,800           2,225,700           2,596,700              896,200           1,075,400           1,254,700           1,410,300           1,692,300           1,974,400           2,271,600           1,392,600           2,104,800           3,258,500           4,587,700           7,121,900         18,810,800           7,097,400           8,997,000         12,945,200           5,545,800           8,504,200         12,490,900           5,549,600           6,466,200         10,718,900           3,334,900           4,092,800           4,849,900           4,030,500           5,730,200           7,385,900

          2,726,000           1,671,100           2,525,800           3,910,200           5,505,200           8,546,300         22,573,000           8,516,800         10,796,400         15,534,300           6,655,000         10,205,000         14,989,100           6,659,500           7,759,400         12,862,700           4,001,900           4,911,300           5,819,900           4,836,600           6,876,200           8,863,100

          3,180,300           1,949,600           2,946,800           4,561,900           6,422,800           9,970,700         26,335,200           9,936,300         12,595,800         18,123,300           7,764,100         11,905,900         17,487,300           7,769,500           9,052,700         15,006,500           4,668,900           5,729,900           6,789,900           5,642,700           8,022,300         10,340,300

          5,062,900           6,075,500           7,088,100           7,535,100           9,042,100         10,549,100         19,343,900           4,342,000           5,887,600         11,513,400           3,124,700           7,153,400         10,982,700           1,351,000           1,637,400           1,722,600           2,736,600           3,183,200           4,129,500

        23,212,700           5,210,400           7,065,100         13,816,100           3,749,600           8,584,100         13,179,200           1,621,300           1,964,900           2,067,100           3,283,900           3,819,900           4,955,400

        27,081,500           6,078,800           8,242,600         16,118,800           4,374,600         10,014,700         15,375,700           1,891,500           2,292,300           2,411,600           3,831,200           4,456,500           5,781,300

          2,074,000           2,488,700           2,903,500           2,445,000           2,934,000           3,423,000           2,924,300           3,110,100           3,724,300           6,254,200

          3,509,200           3,732,200           4,469,100           7,505,100

          4,094,100           4,354,200           5,214,000           8,755,900

          2,497,300           2,996,800           3,496,300

-134-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,111,400           3,733,600           4,355,900           4,354,400           4,073,400           8,391,000         10,290,400           7,749,400           8,848,900         13,857,700           7,285,900           9,949,500         12,611,100           3,800,400           7,261,400         11,392,200           7,452,600         10,828,500         13,521,300           1,200,300           1,324,500           1,465,100           3,604,000           5,986,400           9,869,400           3,114,000           4,178,200           5,596,800

          5,225,300           4,888,000         10,069,200         12,348,500           9,299,300         10,618,700         16,629,300           8,743,100         11,939,400         15,133,400           4,560,500           8,713,700         13,670,700           8,943,200         12,994,100         16,225,500           1,440,300           1,589,400           1,758,200           4,324,800           7,183,600         11,843,300           3,736,900           5,013,900           6,716,200

          6,096,200           5,702,700         11,747,400         14,406,500         10,849,200         12,388,500         19,400,800         10,200,300         13,929,300         17,655,600           5,320,600         10,165,900         15,949,100         10,433,700         15,159,800         18,929,800           1,680,400           1,854,300           2,051,200           5,045,600           8,380,900         13,817,200           4,359,700           5,849,500           7,835,500

          8,487,800         10,185,300         11,882,900         10,173,200         12,207,800         14,242,500         14,516,900           1,800,400           1,986,700           2,197,700           1,881,800           2,076,600           2,297,100           2,024,400           2,526,800           4,474,500           2,080,900           2,259,200           3,034,700           6,968,900           8,707,700         10,094,400           3,934,000           6,274,800         15,395,500           2,931,300           4,345,500           8,587,500           2,665,800           4,047,000           4,926,000

        17,420,200           2,160,500           2,384,100           2,637,200           2,258,200           2,491,900           2,756,500           2,429,300           3,032,200           5,369,400           2,497,100           2,711,000           3,641,600           8,362,700         10,449,200         12,113,300           4,720,800           7,529,700         18,474,600           3,517,500           5,214,600         10,305,000           3,198,900           4,856,500           5,911,200

        20,323,600           2,520,500           2,781,400           3,076,800           2,634,500           2,907,200           3,215,900           2,834,200           3,537,600           6,264,200           2,913,300           3,162,900           4,248,600           9,756,400         12,190,800         14,132,200           5,507,600           8,784,700         21,553,700           4,103,800           6,083,600         12,022,500           3,732,100           5,665,900           6,896,400

          3,033,500           3,640,100           4,246,800           4,164,700           4,997,700           5,830,600           4,539,800           1,048,800           1,432,700           1,781,700           1,401,600           1,668,300           2,134,400

          5,447,700           1,258,600           1,719,300           2,138,000           1,682,000           2,002,000           2,561,300

          6,355,700           1,468,400           2,005,800           2,494,400           1,962,300           2,335,600           2,988,200

-135-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Sw asta Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,706,800           1,895,600           2,624,500           2,271,000           3,036,900           4,116,000           1,675,700           3,025,600           4,473,300           2,574,800           3,417,700           4,855,200           2,300,900           2,763,500           3,798,600

          2,048,200           2,274,700           3,149,400           2,725,200           3,644,300           4,939,200           2,010,900           3,630,700           5,368,000           3,089,700           4,101,300           5,826,200           2,761,100           3,316,200           4,558,300

          2,389,600           2,653,800           3,674,300           3,179,400           4,251,600           5,762,400           2,346,000           4,235,800           6,262,600           3,604,700           4,784,800           6,797,200           3,221,300           3,868,900           5,318,000

          1,324,300           1,589,200           1,854,000           3,248,800           3,898,500           4,548,300           4,647,600           5,577,100           6,506,600

-136-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 951,100 1,233,700 2,294,200 1,895,900 2,463,800 453,200 805,600 354,400 732,400 639,500 726,000 1,091,500 1,488,700 1,364,500 442,000 1,020,200 370,100 635,400 1,935,300 693,100 1,636,800 399,300 978,200 1,531,100 1,284,100 314,900 954,500 530,700 272,900 295,000 260,400 311,400 433,600 354,800 350,700 300,200 467,700 194,500 240,700 262,800 5,599,700 2,237,900 2,245,400 577,600 945,800 592,200 1,203,600 771,200 441,700 333,500 537,900 282,700 254,200 1,983,600 881,600 503,800 2,064,800 1,376,600 268,100 2,236,900 1,548,600 3,638,300 804,500 494,900 266,100 211,200 250,000

-137-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 3,811,500 1,855,300 2,358,000 4,173,100 3,460,000 2,635,800 869,000 2,933,700 1,915,600 470,900 4,404,500 3,987,400 2,673,500 2,532,900 313,100 300,800 1,210,400 330,800 294,700 325,700 1,118,000 1,527,100 1,333,900 1,178,000 713,400 296,500 522,500 358,700 323,900 315,600 400,600 456,900 267,800 768,700 1,400,900 1,075,400 2,528,100 329,200 329,200 2,336,200 1,358,400 260,600 1,205,500 3,131,700 719,000 566,300 277,400 245,800 300,500 419,100 1,003,400 884,400 619,100 461,900 254,200 1,075,100 861,400 368,100 420,000 1,376,300 289,800 1,406,100 1,075,700 328,100 363,700 355,200 204,700

-138-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,172,100 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,610,400 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 319,200 PROSEDUR BUNION 978,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 365,100 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 394,800 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 365,500 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 579,900 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 446,100 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,117,200 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 329,600 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 917,100 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,225,500 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 268,400 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,633,500 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 885,200 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,913,000 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 965,700 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 426,500 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 328,100 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 67,600 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 425,200 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 960,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 374,400 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 505,700 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 289,200 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 107,400 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 292,100 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,349,400 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,472,300 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,126,200 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,013,600 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 566,300 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 385,900 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 872,800 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 461,600 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 929,000 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 537,900 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 320,200 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 536,000 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 241,300 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 368,300 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 352,900 PROSEDUR DIALISIS 786,200 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,683,800 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,354,700 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,194,500 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 843,000 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 310,100 NEONATAL, BBL GROUP-3 310,100 NEONATAL, BBL GROUP-4 310,100 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 253,300 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 160,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 252,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 308,800 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 334,000 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 246,000 GIGI 217,000 MEDICAL CHECK-UP 99,500 RONGENT (PLAIN FILM) 109,300 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 80,900 VAKSINASI 94,900 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 90,500 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 138,100 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 118,000 ABORSI MENGANCAM 172,400

-139-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 189,400 110,000 133,500 91,300 142,400 202,100 143,900 193,500 547,100 634,300 136,000 263,300 165,600 236,300 442,900 379,200 272,600 258,100 135,300 132,900 303,900 182,600 262,000 181,400 149,100 1,911,600 1,966,300 312,400 323,600 618,800 797,800 792,100 409,200 1,275,100 282,900 332,500 333,600 267,100 337,400 319,300 149,600 328,700 291,300 263,500 298,000 2,467,100 320,300 887,900 318,500 453,100 488,300 389,500 771,000 789,600 841,900 736,400 1,349,500 219,400 1,523,300 289,200 772,200 1,754,800 2,029,100 886,400 321,200 626,500 624,100

-140-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Pemerintah Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 289,200 2,267,000 1,783,100 138,400 161,800 210,300 275,800 1,044,900 455,900 939,600 1,133,500 543,200 755,700 522,300 576,900 659,900 296,400 735,800 193,100 715,500 1,124,900 78,400

-141-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

B-2-10-0 B-2-11-0 B-2-12-0 B-2-13-0 B-2-14-0 B-3-10-0 B-3-11-0 B-3-12-0 C-3-10-0 C-3-11-0 C-3-12-0 C-3-13-0 C-3-14-0 C-3-15-0 C-3-16-0 C-3-17-0 C-3-18-0 C-3-19-0 C-3-20-0 C-3-21-0 C-3-22-0 C-3-23-0 D-2-10-0 D-2-11-0 D-2-21-0 D-2-22-0 D-3-10-0 D-3-11-0 E-2-10-0 E-2-21-0 E-2-22-0 E-3-10-0 F-3-10-0 F-5-10-0 F-5-11-0 F-5-12-0 F-5-13-0 F-5-14-0 F-5-15-0 F-5-16-0 G-2-10-0 G-2-11-0 G-2-12-0 G-2-13-0 G-2-21-0 G-2-22-0 G-2-31-0 G-2-32-0 G-3-10-0 G-3-11-0 G-3-12-0 G-3-13-0 G-5-17-0 H-2-21-0 H-2-22-0 H-2-23-0 H-2-31-0 H-2-32-0 H-2-33-0 H-2-34-0 H-2-35-0 H-2-36-0 H-2-37-0 H-3-10-0 H-3-11-0 H-3-12-0 H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS PROSEDUR RADIOTERAPI KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG PROSEDUR LIMPA PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN TERAPI SHOCK PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF TERAPI KELOMPOK PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL PROSEDUR KRANIOTOMI PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA PROSEDUR OPERASI KATARAK PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG 998,700 1,295,400 2,408,900 1,990,700 2,587,000 475,900 845,900 372,100 769,000 671,400 762,300 1,146,000 1,563,200 1,432,700 464,100 1,071,200 388,600 667,100 2,032,100 727,700 1,718,600 419,300 1,027,100 1,607,600 1,348,300 330,700 1,002,200 557,200 286,500 309,800 273,400 327,000 455,300 372,600 368,300 315,200 491,000 204,200 252,700 275,900 5,879,600 2,349,800 2,357,700 606,500 993,100 621,800 1,263,800 809,800 463,700 350,200 564,800 296,900 266,900 2,082,700 925,700 529,000 2,168,100 1,445,400 281,500 2,348,800 1,626,100 3,820,200 844,700 519,600 279,400 221,800 262,500

-142-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134

I-2-11-0 I-2-12-0 I-2-13-0 I-2-14-0 I-2-15-0 I-2-16-0 I-2-17-0 I-2-21-0 I-2-22-0 I-2-23-0 I-2-31-0 I-2-32-0 I-2-41-0 I-2-42-0 I-3-10-0 I-3-11-0 I-3-12-0 I-3-13-0 I-3-14-0 I-3-15-0 J-2-10-0 J-2-21-0 J-2-22-0 J-2-31-0 J-2-32-0 J-3-10-0 J-3-11-0 J-3-12-0 J-3-13-0 J-3-14-0 J-3-15-0 J-3-16-0 J-3-17-0 K-2-10-0 K-2-11-0 K-2-12-0 K-2-13-0 K-2-14-0 K-2-21-0 K-2-22-0 K-2-31-0 K-2-32-0 K-2-41-0 K-2-42-0 K-2-51-0 K-2-52-0 K-2-53-0 K-3-10-0 K-3-11-0 K-3-12-0 K-3-13-0 K-3-14-0 K-3-15-0 K-3-16-0 K-5-18-0 L-2-21-0 L-2-22-0 L-2-31-0 L-2-32-0 L-2-41-0 L-2-42-0 L-2-51-0 L-2-52-0 L-2-53-0 L-3-10-0 L-3-11-0 L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN PROSEDUR RESUSITASI PROSEDUR KARDIOVERSI PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI PROSEDUR STRESS TESTING PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI PROSEDUR DADA INTERMEDIATE PROSEDUR PADA DINDING DADA PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA PROSEDUR THORACENTESIS PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI PROSEDUR BRONKOSKOPI PROSEDUR UJI FUNGSI PARU PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR PADA USUS BUNTU PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAPAROSKOPI PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA PROSEDUR UNTUK WASIR PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI PROSEDUR KOLONOSKOPI PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR PROSEDUR BEDAH PLASTIK PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA PROSEDUR BESAR PADA KULIT PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG 4,002,100 1,948,100 2,475,900 4,381,800 3,633,000 2,767,600 912,400 3,080,400 2,011,400 494,400 4,624,700 4,186,700 2,807,200 2,659,500 328,700 315,900 1,270,900 347,300 309,500 342,000 1,173,900 1,603,500 1,400,600 1,236,900 749,100 311,300 548,700 376,600 340,100 331,300 420,700 479,700 281,200 807,100 1,471,000 1,129,200 2,654,600 345,700 345,700 2,453,000 1,426,300 273,600 1,265,800 3,288,300 755,000 594,600 291,300 258,100 315,500 440,000 1,053,600 928,700 650,100 485,000 266,900 1,128,800 904,500 386,500 441,000 1,445,100 304,300 1,476,400 1,129,500 344,500 381,800 373,000 215,000

-143-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201

M-2-10-0 M-2-21-0 M-2-22-0 M-2-31-0 M-2-32-0 M-2-41-0 M-2-42-0 M-2-51-0 M-2-52-0 M-2-61-0 M-2-62-0 M-2-63-0 M-2-64-0 M-2-65-0 M-2-71-0 M-2-72-0 M-2-81-0 M-2-82-0 M-2-83-0 M-2-84-0 M-3-10-0 M-3-11-0 M-3-12-0 M-3-13-0 M-3-14-0 M-3-15-0 M-3-16-0 M-3-17-0 N-2-11-0 N-2-12-0 N-2-21-0 N-2-22-0 N-2-23-0 N-2-24-0 N-2-31-0 N-2-32-0 N-2-41-0 N-2-42-0 N-3-10-0 N-3-11-0 N-3-12-0 N-3-13-0 N-3-14-0 N-3-15-0 O-7-10-0 O-7-11-0 O-7-12-0 O-7-13-0 P-9-10-0 P-9-11-0 P-9-12-0 P-9-13-0 P-9-14-0 P-9-15-0 P-9-16-0 P-9-17-0 Q-5-10-0 Q-5-11-0 Q-5-12-0 Q-5-13-0 Q-5-14-0 Q-5-15-0 Q-5-16-0 Q-5-17-0 Q-5-18-0 Q-5-19-0 Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1,230,700 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1,690,900 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 335,100 PROSEDUR BUNION 1,027,100 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 383,400 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 414,500 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 383,800 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 608,900 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 468,400 PROSEDUR ARTROSKOPI 1,173,000 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 346,100 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 962,900 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1,286,700 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 281,800 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1,715,200 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 929,500 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2,008,600 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1,014,000 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 447,800 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 344,500 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 71,000 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 446,400 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1,008,800 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 393,100 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 531,000 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 303,700 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 112,800 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 306,700 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 4,566,900 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 2,595,900 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 4,332,600 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1,064,300 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 594,600 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 405,200 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 916,400 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 484,700 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 975,500 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 564,800 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 336,200 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 562,800 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 253,400 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 386,700 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 370,600 PROSEDUR DIALISIS 825,500 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 1,768,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,422,400 PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE 1,254,200 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 885,100 NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN NEONATAL, BBL GROUP-2 325,600 NEONATAL, BBL GROUP-3 325,600 NEONATAL, BBL GROUP-4 325,600 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER 266,000 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 168,700 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 265,200 NEONATAL, BBL GROUP-5 324,200 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 350,700 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 258,300 GIGI 227,800 MEDICAL CHECK-UP 104,400 RONGENT (PLAIN FILM) 114,800 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 84,900 VAKSINASI 99,600 PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA 95,000 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 145,100 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 123,900 ABORSI MENGANCAM 181,000

-144-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Q-5-21-0 Q-5-22-0 Q-5-23-0 Q-5-24-0 Q-5-25-0 Q-5-26-0 Q-5-27-0 Q-5-28-0 Q-5-29-0 Q-5-30-0 Q-5-31-0 Q-5-32-0 Q-5-33-0 Q-5-34-0 Q-5-35-0 Q-5-36-0 Q-5-37-0 Q-5-38-0 Q-5-39-0 Q-5-40-0 Q-5-41-0 Q-5-42-0 Q-5-43-0 Q-5-44-0 T-2-10-0 U-2-10-0 U-2-11-0 U-2-12-0 U-2-13-0 U-2-14-0 U-2-15-0 U-2-21-0 U-2-22-0 U-2-23-0 U-2-24-0 U-2-25-0 U-2-31-0 U-2-32-0 U-3-10-0 U-3-11-0 U-3-12-0 U-3-13-0 U-3-14-0 U-3-15-0 U-3-16-0 V-2-10-0 V-2-11-0 V-2-12-0 V-2-13-0 V-2-14-0 V-2-15-0 V-3-10-0 V-3-11-0 V-3-12-0 W-2-10-0 W-2-11-0 W-2-12-0 W-2-13-0 W-2-21-0 W-2-22-0 W-2-23-0 W-2-31-0 W-2-32-0 W-2-33-0 W-2-34-0 W-3-10-0 W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG ABORSI PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) PEMERIKSAAN ANTEPARTUM PEMERIKSAAN POSTPARTUM GASTROINTESTINAL AKUT BRONKIAL AKUT SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA FRAKTUR SALURAN KEMIH AKUT HEMATOLOGI AKUT INFEKSI VIRUS HIV INFEKSI AKUT KEKACAUAN METABOLIK AKUT CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK PARU AKUT KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI PROSEDUR BESAR PADA LARING PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID PROSEDUR KELENJAR LUDAH PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN RHINOPLASTY PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN PROSEDUR PADA GIGI PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT PROSEDUR PADA PENIS PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL SIRKUMSISI/SUNAT PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI PROSEDUR ABORSI PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG 198,900 115,500 140,200 95,800 149,600 212,200 151,100 203,200 574,500 666,000 142,900 276,400 173,800 248,200 465,000 398,100 286,200 271,000 142,000 139,500 319,100 191,800 275,100 190,400 156,500 2,007,100 2,064,600 328,000 339,700 649,700 837,700 831,700 429,600 1,338,900 297,100 349,200 350,300 280,500 354,300 335,300 157,100 345,100 305,900 276,700 312,900 2,590,500 336,300 932,300 334,400 475,700 512,700 409,000 809,600 829,100 884,000 773,300 1,417,000 230,400 1,599,500 303,700 810,800 1,842,600 2,130,600 930,700 337,300 657,900 655,300

-145-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit C Swasta Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

W-3-12-0 Z-3-10-0 Z-3-11-0 Z-3-12-0 Z-3-13-0 Z-3-14-0 Z-3-15-0 Z-3-16-0 Z-3-17-0 Z-3-18-0 Z-3-19-0 Z-3-20-0 Z-3-21-0 Z-3-22-0 Z-3-23-0 Z-3-24-0 Z-3-25-0 Z-3-26-0 Z-3-27-0 Z-3-28-0 Z-3-29-0 Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI PROSEDUR RADIOSURGICAL EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU PROSEDUR REHABILITASI PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN DIAGNOSTIK TIDUR IMAGING NUKLIR JANTUNG PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR CT-SCAN KEPALA CT SCAN LAIN-LAIN IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI PERAWATAN LUKA IMAGING PAYUDARA IMAGING LAIN-LAIN FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG 303,700 2,380,400 1,872,300 145,300 169,900 220,800 289,600 1,097,100 478,600 986,600 1,190,200 570,400 793,400 548,400 605,700 692,900 311,300 772,600 202,800 751,300 1,181,100 82,400

-146-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,724,200           2,945,600           3,971,600           2,238,500           3,186,000           4,409,700           2,503,300           3,117,500           3,327,200           1,047,100           1,408,300           1,690,000           2,092,500           2,540,000           3,048,000           3,009,400           4,504,700           5,653,000         19,704,900         21,739,700         38,136,100           3,559,900           7,901,400         15,598,500           4,756,700           6,164,300           7,964,200           4,644,700           5,165,700           8,081,100           3,699,500           6,087,100           7,876,200           5,083,300           5,653,500           8,844,300           1,572,800           2,510,600           3,463,400           3,316,000           4,642,400           5,624,200           2,998,000           4,269,100           6,351,400           2,859,900           3,331,600           4,589,600           2,856,800           3,332,800           4,464,400           2,643,100           5,071,400           8,951,400           3,011,900           4,030,300           6,196,700           2,005,400           3,949,900         10,144,400           1,507,700           2,837,400           3,840,900           2,505,000           3,514,100           5,235,900         12,259,200         18,671,600         29,731,600           4,052,200         10,347,100

          2,069,000           3,534,700           4,765,900           2,686,100           3,823,200           5,291,600           3,004,000           3,741,000           3,992,600           1,256,500           1,690,000           2,028,000           2,511,000           3,048,000           3,657,600           3,611,300           5,405,600           6,783,600         23,645,900         26,087,700         45,763,300           4,271,900           9,481,700         18,718,200           5,708,000           7,397,200           9,557,000           5,573,600           6,198,800           9,697,400           4,439,400           7,304,500           9,451,400           6,100,000           6,784,200         10,613,200           1,887,300           3,012,700           4,156,100           3,979,200           5,570,900           6,749,100           3,597,600           5,122,900           7,621,700           3,431,800           3,998,000           5,507,500           3,428,200           3,999,400           5,357,300           3,171,700           6,085,700         10,741,700           3,614,300           4,836,400           7,436,100           2,406,500           4,739,900         12,173,300           1,809,200           3,404,900           4,609,100           3,006,100           4,216,900           6,283,100         14,711,000         22,405,900         35,677,900           4,862,600         12,416,600

          2,413,800           4,123,800           5,560,200           3,133,800           4,460,400           6,173,500           3,504,600           4,364,500           4,658,100           1,465,900           1,971,600           2,366,000           2,929,500           3,556,000           4,267,200           4,213,200           6,306,600           7,914,200         27,586,900         30,435,600         53,390,500           4,983,900         11,062,000         21,837,900           6,659,400           8,630,100         11,149,900           6,502,500           7,232,000         11,313,600           5,179,300           8,522,000         11,026,700           7,116,600           7,914,900         12,382,000           2,201,900           3,514,800           4,848,800           4,642,400           6,499,400           7,873,900           4,197,200           5,976,700           8,892,000           4,003,800           4,664,300           6,425,400           3,999,500           4,666,000           6,250,200           3,700,300           7,099,900         12,532,000           4,216,600           5,642,500           8,675,400           2,807,600           5,529,800         14,202,200           2,110,700           3,972,400           5,377,300           3,507,100           4,919,700           7,330,300         17,162,800         26,140,200         41,624,200           5,673,100         14,486,000

-147-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        13,446,500         16,135,800         18,825,100           3,512,800           4,215,300           4,917,900           9,680,700         11,616,900         13,553,000         15,356,400           2,167,100           3,157,700           4,967,800           2,750,000           4,941,700           6,788,700           2,370,900           3,288,500           5,049,600

        18,427,700           2,600,600           3,789,200           5,961,300           3,300,000           5,930,000           8,146,400           2,845,100           3,946,200           6,059,600

        21,499,000           3,034,000           4,420,700           6,954,900           3,850,000           6,918,400           9,504,100           3,319,300           4,603,900           7,069,500

          2,031,800           2,438,200           2,844,500           2,875,700           3,450,800           4,026,000           3,678,100           4,413,700           5,149,300           2,179,200           2,615,000           3,050,900           3,567,900           4,281,500           4,995,100           4,363,900           3,398,500           4,451,700           8,824,000           2,894,200           3,512,900           7,404,000

          5,236,700           4,078,200           5,342,000         10,588,700           3,473,000           4,215,400           8,884,800

          6,109,500           4,757,900           6,232,300         12,353,500           4,051,800           4,918,000         10,365,600

          5,112,800           6,135,400           7,158,000           6,881,800           9,484,500           3,322,300           4,642,300           5,762,000           2,010,000           3,064,300           4,152,400           2,309,400           3,999,300           4,740,700           2,514,900           3,683,800           4,815,500           2,549,900           2,930,600           3,516,700           2,589,500           3,017,000           3,868,900           1,419,400           2,018,000           4,384,000           2,085,900           2,752,400           3,563,300           1,190,100           1,526,500           2,054,000           1,895,300           2,824,200           3,728,900

          8,258,100         11,381,400           3,986,700           5,570,700           6,914,400           2,412,000           3,677,200           4,982,900           2,771,300           4,799,200           5,688,800           3,017,800           4,420,600           5,778,600           3,059,900           3,516,700           4,220,000           3,107,400           3,620,400           4,642,700           1,703,300           2,421,600           5,260,800           2,503,100           3,302,800           4,275,900           1,428,100           1,831,800           2,464,800           2,274,400           3,389,100           4,474,700

          9,634,500         13,278,300           4,651,200           6,499,200           8,066,800           2,813,900           4,290,100           5,813,400           3,233,200           5,599,100           6,637,000           3,520,800           5,157,400           6,741,700           3,569,900           4,102,800           4,923,400           3,625,300           4,223,800           5,416,500           1,987,200           2,825,200           6,137,600           2,920,200           3,853,300           4,988,600           1,666,100           2,137,000           2,875,600           2,653,400           3,953,900           5,220,400

-148-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

F‐4‐16‐III F‐4‐17‐I F‐4‐17‐II F‐4‐17‐III F‐4‐18‐I F‐4‐18‐II F‐4‐18‐III F‐4‐19‐I F‐4‐19‐II F‐4‐19‐III G‐1‐01‐I G‐1‐01‐II G‐1‐01‐III G‐1‐10‐I G‐1‐10‐II G‐1‐10‐III G‐1‐11‐I G‐1‐11‐II G‐1‐11‐III G‐1‐12‐I G‐1‐12‐II G‐1‐12‐III G‐1‐13‐I G‐1‐13‐II G‐1‐13‐III G‐1‐20‐I G‐1‐20‐II G‐1‐20‐III G‐1‐30‐I G‐1‐30‐II G‐1‐30‐III G‐4‐10‐I G‐4‐10‐II G‐4‐10‐III G‐4‐11‐I G‐4‐11‐II G‐4‐11‐III G‐4‐12‐I G‐4‐12‐II G‐4‐12‐III G‐4‐13‐I G‐4‐13‐II G‐4‐13‐III G‐4‐14‐I G‐4‐14‐II G‐4‐14‐III

178 G‐4‐15‐I 179 G‐4‐15‐II 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189

G‐4‐15‐III G‐4‐16‐I G‐4‐16‐II G‐4‐16‐III G‐4‐17‐I G‐4‐17‐II G‐4‐17‐III G‐4‐18‐I G‐4‐18‐II G‐4‐18‐III

190 G‐4‐19‐I 191 G‐4‐19‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (RINGAN) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (SEDANG) GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL  (BERAT) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) KRANIOTOMI (RINGAN) KRANIOTOMI (SEDANG) KRANIOTOMI (BERAT) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) TUMOR SISTEM PERSARAFAN &  GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) KECEDERAAN  PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON  SPESIFIK & PENYUMBATAN   PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) GANGUAN  PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,729,100           4,474,900           5,220,700           4,335,700           5,202,800           6,070,000           5,787,400              880,700           2,581,100           2,753,800           3,240,300           3,565,300           5,496,100           2,476,400           3,171,100           3,948,000           5,495,300           7,572,200         14,720,300           3,286,800           4,640,600           5,503,200           8,039,500         14,698,000         23,619,100           3,356,800           6,292,400           8,575,300           1,012,600           2,719,400           6,136,200           3,030,900           5,006,100         10,037,300           4,737,300         12,370,500         15,891,300           2,881,400           3,522,100           4,832,900           3,016,400           4,006,900           5,887,500           3,346,300           4,226,700           6,138,700           2,010,200           3,505,400           4,157,400           3,410,000           4,559,000           5,722,100

          6,944,900           1,056,800           3,097,400           3,304,600           3,888,400           4,278,300           6,595,300           2,971,600           3,805,300           4,737,600           6,594,400           9,086,600         17,664,400           3,944,100           5,568,700           6,603,800           9,647,300         17,637,600         28,342,900           4,028,100           7,550,900         10,290,400           1,215,200           3,263,300           7,363,500           3,637,100           6,007,300         12,044,700           5,684,800         14,844,600         19,069,600           3,457,700           4,226,500           5,799,400           3,619,700           4,808,300           7,065,000           4,015,600           5,072,000           7,366,400           2,412,200           4,206,400           4,988,900           4,092,100           5,470,800           6,866,500

          8,102,400           1,232,900           3,613,600           3,855,400           4,536,400           4,991,400           7,694,600           3,466,900           4,439,500           5,527,200           7,693,500         10,601,100         20,608,500           4,601,500           6,496,800           7,704,500         11,255,200         20,577,200         33,066,700           4,699,500           8,809,300         12,005,400           1,417,700           3,807,200           8,590,700           4,243,300           7,008,500         14,052,200           6,632,200         17,318,700         22,247,900           4,034,000           4,930,900           6,766,000           4,222,900           5,609,600           8,242,500           4,684,900           5,917,300           8,594,200           2,814,300           4,907,500           5,820,400           4,774,100           6,382,600           8,010,900

          2,786,300           3,343,600           3,900,800           3,325,300           3,990,400           4,655,400           4,693,400           2,296,900           3,049,500           4,342,700           3,059,400           4,011,500           5,040,600           3,013,000           4,027,500           4,506,400

          5,632,100           2,756,300           3,659,400           5,211,300           3,671,200           4,813,800           6,048,700           3,615,600           4,833,000           5,407,700

          6,570,800           3,215,700           4,269,300           6,079,800           4,283,100           5,616,100           7,056,900           4,218,200           5,638,400           6,309,000

          2,513,800           3,016,600           3,519,300           4,248,900           5,098,700           5,948,500

-149-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Kode INA‐CBG G‐4‐19‐III G‐4‐20‐I G‐4‐20‐II G‐4‐20‐III G‐4‐21‐I G‐4‐21‐II G‐4‐21‐III G‐4‐22‐I G‐4‐22‐II G‐4‐22‐III G‐4‐23‐I G‐4‐23‐II G‐4‐23‐III G‐4‐24‐I G‐4‐24‐II G‐4‐24‐III G‐4‐25‐I G‐4‐25‐II G‐4‐25‐III G‐4‐26‐I G‐4‐26‐II G‐4‐26‐III H‐1‐20‐I H‐1‐20‐II H‐1‐20‐III H‐1‐30‐I H‐1‐30‐II H‐1‐30‐III H‐4‐10‐I H‐4‐10‐II H‐4‐10‐III H‐4‐11‐I H‐4‐11‐II H‐4‐11‐III H‐4‐12‐I H‐4‐12‐II H‐4‐12‐III I‐1‐01‐I I‐1‐01‐II I‐1‐01‐III I‐1‐02‐I I‐1‐02‐II I‐1‐02‐III I‐1‐03‐I I‐1‐03‐II I‐1‐03‐III I‐1‐04‐I I‐1‐04‐II I‐1‐04‐III

241 I‐1‐05‐I 242 I‐1‐05‐II 243 244 245 246 247 248 249

I‐1‐05‐III I‐1‐06‐I I‐1‐06‐II I‐1‐06‐III I‐1‐07‐I I‐1‐07‐II I‐1‐07‐III

250 I‐1‐11‐I 251 I‐1‐11‐II 252 I‐1‐11‐III 253 I‐1‐12‐I 254 I‐1‐12‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK  MENINGITIS VIRUS) (BERAT) MENINGITIS VIRUS (RINGAN) MENINGITIS VIRUS (SEDANG) MENINGITIS VIRUS (BERAT) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) SERANGAN KEJANG (RINGAN) SERANGAN KEJANG (SEDANG) SERANGAN KEJANG (BERAT) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) TRAUMA KEPALA (RINGAN) TRAUMA KEPALA (SEDANG) TRAUMA KEPALA (BERAT) GEGAR OTAK (RINGAN) GEGAR OTAK (SEDANG) GEGAR OTAK (BERAT) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR  KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (RINGAN) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (SEDANG) PEMBEDAHAN BYPASS  PEMBULUH KORONER  DENGAN KATETERISASI  JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (RINGAN) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (SEDANG) DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG  (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          5,578,700           1,758,500           2,486,000           4,106,300           1,831,200           3,099,400           3,642,500           2,519,000           3,218,500           3,760,700           1,802,700           2,261,700           3,220,200           2,007,900           2,508,600           4,179,200           1,715,700           2,169,700           2,875,300           2,711,300           3,154,100           4,716,300           1,936,200           4,350,100           5,915,900           5,910,400           7,343,100         10,285,000           2,322,800           3,151,500           6,194,500           2,004,600           2,286,600           3,274,300           2,363,400           2,823,800           4,732,300         31,744,900         32,443,300         51,211,300         17,611,900         22,719,200         28,002,800         10,172,700         14,101,500         17,895,800         15,329,700         24,194,400         38,650,400

          6,694,400           2,110,200           2,983,200           4,927,600           2,197,500           3,719,300           4,371,000           3,022,800           3,862,300           4,512,900           2,163,200           2,714,100           3,864,200           2,409,500           3,010,300           5,015,100           2,058,900           2,603,700           3,450,400           3,253,600           3,784,900           5,659,600           2,323,400           5,220,100           7,099,100           7,092,500           8,811,700         12,342,000           2,787,300           3,781,800           7,433,400           2,405,500           2,743,900           3,929,200           2,836,100           3,388,600           5,678,700         38,093,900         38,931,900         61,453,500         21,134,300         27,263,000         33,603,400         12,207,200         16,921,800         21,475,000         18,395,600         29,033,300         46,380,500

          7,810,100           2,461,900           3,480,400           5,748,800           2,563,700           4,339,200           5,099,500           3,526,600           4,506,000           5,265,000           2,523,700           3,166,400           4,508,200           2,811,100           3,512,000           5,850,900           2,402,000           3,037,600           4,025,400           3,795,800           4,415,700           6,602,800           2,710,600           6,090,100           8,282,200           8,274,600         10,280,300         14,399,000           3,251,900           4,412,100           8,672,300           2,806,400           3,201,300           4,584,000           3,308,800           3,953,400           6,625,200         44,442,800         45,420,600         71,695,800         24,656,700         31,806,800         39,203,900         14,241,800         19,742,100         25,054,200         21,461,600         33,872,200         54,110,600

        19,669,400         23,603,300         27,537,200         23,603,400         28,324,100         33,044,800         32,478,100         14,501,400         21,006,500         25,064,600         17,262,100         21,296,400         23,234,200

        38,973,700         17,401,700         25,207,700         30,077,500         20,714,600         25,555,600         27,881,100

        45,469,300         20,302,000         29,409,000         35,090,400         24,167,000         29,814,900         32,527,900

          2,759,900           3,311,800           3,863,800           3,068,700           3,682,400           4,296,100           4,083,500           4,900,200           5,716,900           7,944,200           9,533,000         11,121,800         12,974,400         15,569,300         18,164,200

-150-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264

Kode INA‐CBG I‐1‐12‐III I‐1‐13‐I I‐1‐13‐II I‐1‐13‐III I‐1‐14‐I I‐1‐14‐II I‐1‐14‐III I‐1‐15‐I I‐1‐15‐II I‐1‐15‐III

265 I‐1‐16‐I 266 I‐1‐16‐II 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318

I‐1‐16‐III I‐1‐17‐I I‐1‐17‐II I‐1‐17‐III I‐1‐20‐I I‐1‐20‐II I‐1‐20‐III I‐1‐30‐I I‐1‐30‐II I‐1‐30‐III I‐1‐40‐I I‐1‐40‐II I‐1‐40‐III I‐4‐10‐I I‐4‐10‐II I‐4‐10‐III I‐4‐11‐I I‐4‐11‐II I‐4‐11‐III I‐4‐12‐I I‐4‐12‐II I‐4‐12‐III I‐4‐13‐I I‐4‐13‐II I‐4‐13‐III I‐4‐14‐I I‐4‐14‐II I‐4‐14‐III I‐4‐15‐I I‐4‐15‐II I‐4‐15‐III I‐4‐16‐I I‐4‐16‐II I‐4‐16‐III I‐4‐17‐I I‐4‐17‐II I‐4‐17‐III I‐4‐18‐I I‐4‐18‐II I‐4‐18‐III I‐4‐19‐I I‐4‐19‐II I‐4‐19‐III I‐4‐20‐I I‐4‐20‐II I‐4‐20‐III I‐4‐21‐I I‐4‐21‐II I‐4‐21‐III I‐4‐22‐I I‐4‐22‐II I‐4‐22‐III

319 I‐4‐23‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) KATETERISASI JANTUNG (BERAT) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK  PENGGANTIAN ALAT (BERAT) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) ATHEROSKLEROSIS (BERAT) HIPERTENSI (RINGAN) HIPERTENSI (SEDANG) HIPERTENSI (BERAT) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (RINGAN) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (SEDANG) ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA  (BERAT) SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) KARDIOMIOPATHI (RINGAN) KARDIOMIOPATHI (SEDANG) KARDIOMIOPATHI (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (RINGAN)

        17,069,800           7,705,700         10,261,700         12,655,600         15,771,700         19,601,900         25,685,300           2,996,200           4,184,100           8,056,900

        20,483,700           9,246,900         12,314,100         15,186,700         18,926,100         23,522,300         30,822,300           3,595,400           5,020,900           9,668,300

        23,897,700         10,788,000         14,366,400         17,717,800         22,080,400         27,442,700         35,959,400           4,194,600           5,857,700         11,279,700

          7,767,200           9,320,600         10,874,000         17,574,000         21,088,800         24,603,600         20,271,300           8,993,600         11,260,900         13,929,500         10,137,400         12,664,400         13,312,900           7,668,400         15,951,900         24,719,700           7,077,100         17,495,700         23,368,400           2,667,600           4,763,400           6,863,400           4,104,200           5,078,900           9,395,500           2,247,000           2,604,500           3,125,400           2,400,900           4,287,000           6,177,000           2,267,200           2,345,200           4,111,200           4,048,900           5,508,300           6,610,000           1,362,800           2,188,300           2,626,000           1,670,700           1,945,000           2,334,000           2,760,100           4,202,400           5,705,500           2,663,000           4,157,100           4,962,700           2,772,900           3,202,800           4,788,800           2,075,000           2,629,000           3,794,700           2,325,700           2,895,200           4,231,800

        24,325,600         10,792,400         13,513,100         16,715,500         12,164,900         15,197,300         15,975,400           9,202,000         19,142,300         29,663,600           8,492,500         20,994,900         28,042,000           3,201,200           5,716,100           8,236,000           4,925,000           6,094,700         11,274,500           2,696,400           3,125,400           3,750,500           2,881,000           5,144,500           7,412,400           2,720,600           2,814,300           4,933,400           4,858,700           6,610,000           7,932,000           1,635,400           2,626,000           3,151,200           2,004,800           2,334,000           2,800,800           3,312,200           5,042,900           6,846,600           3,195,600           4,988,500           5,955,300           3,327,500           3,843,300           5,746,500           2,490,000           3,154,800           4,553,600           2,790,900           3,474,200           5,078,200

        28,379,800         12,591,100         15,765,200         19,501,400         14,192,300         17,730,100         18,638,000         10,735,700         22,332,600         34,607,600           9,907,900         24,494,000         32,715,700           3,734,700           6,668,700           9,608,700           5,745,800           7,110,500         13,153,600           3,145,800           3,646,300           4,375,600           3,361,200           6,001,900           8,647,800           3,174,100           3,283,300           5,755,700           5,668,500           7,711,600           9,254,000           1,907,900           3,063,600           3,676,400           2,339,000           2,723,000           3,267,600           3,864,200           5,883,400           7,987,700           3,728,200           5,819,900           6,947,800           3,882,100           4,483,900           6,704,300           2,905,000           3,680,600           5,312,600           3,256,000           4,053,200           5,924,500

          2,276,200           2,731,400           3,186,700

-151-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

320 I‐4‐23‐II 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372

I‐4‐23‐III I‐4‐24‐I I‐4‐24‐II I‐4‐24‐III J‐1‐01‐I J‐1‐01‐II J‐1‐01‐III J‐1‐02‐I J‐1‐02‐II J‐1‐02‐III J‐1‐10‐I J‐1‐10‐II J‐1‐10‐III J‐1‐20‐I J‐1‐20‐II J‐1‐20‐III J‐1‐30‐I J‐1‐30‐II J‐1‐30‐III J‐4‐10‐I J‐4‐10‐II J‐4‐10‐III J‐4‐11‐I J‐4‐11‐II J‐4‐11‐III J‐4‐12‐I J‐4‐12‐II J‐4‐12‐III J‐4‐13‐I J‐4‐13‐II J‐4‐13‐III J‐4‐14‐I J‐4‐14‐II J‐4‐14‐III J‐4‐15‐I J‐4‐15‐II J‐4‐15‐III J‐4‐16‐I J‐4‐16‐II J‐4‐16‐III J‐4‐17‐I J‐4‐17‐II J‐4‐17‐III J‐4‐18‐I J‐4‐18‐II J‐4‐18‐III J‐4‐19‐I J‐4‐19‐II J‐4‐19‐III J‐4‐20‐I J‐4‐20‐II J‐4‐20‐III

373 J‐4‐21‐I 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385

J‐4‐21‐II J‐4‐21‐III K‐1‐10‐I K‐1‐10‐II K‐1‐10‐III K‐1‐11‐I K‐1‐11‐II K‐1‐11‐III K‐1‐12‐I K‐1‐12‐II K‐1‐12‐III K‐1‐13‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR  KARDIOVASKULER (BERAT) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) KISTA FIBROSIS (RINGAN) KISTA FIBROSIS (SEDANG) KISTA FIBROSIS (BERAT) KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) EMBOLI PARU (RINGAN) EMBOLI PARU (SEDANG) EMBOLI PARU (BERAT) TRAUMA DADA (RINGAN) TRAUMA DADA (SEDANG) TRAUMA DADA (BERAT) TUMOR PARU (RINGAN) TUMOR PARU (SEDANG) TUMOR PARU (BERAT) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) PENYAKIT  PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) PROSEDUR APPENDIK (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,794,500           3,353,400           3,912,300           5,460,300           2,049,700           4,720,000           5,967,600         36,978,800         41,848,300         47,343,600         19,623,300         27,323,400         45,120,300           5,959,100         12,058,200         12,531,500           7,002,500           8,290,200         12,801,400           4,973,000           9,008,500         26,002,800           2,031,900           4,196,400           6,348,600           1,813,700           2,526,100           3,385,900           3,080,500           3,506,700           4,896,300           2,723,700           3,791,300           7,073,300           3,002,900           4,886,600           5,781,300           3,989,700           4,766,600           6,412,900           3,324,300           4,671,400           5,906,300           2,509,200           3,004,800           3,943,300           2,047,900           2,816,700           2,964,900           3,534,300           4,008,100           4,426,500           3,507,300           4,859,700           5,697,100

          6,552,400           2,459,700           5,664,000           7,161,100         44,374,500         50,218,000         56,812,400         23,547,900         32,788,100         54,144,300           7,150,900         14,469,800         15,037,700           8,403,100           9,948,200         15,361,700           5,967,600         10,810,200         31,203,300           2,438,300           5,035,700           7,618,300           2,176,400           3,031,300           4,063,100           3,696,600           4,208,000           5,875,600           3,268,400           4,549,500           8,487,900           3,603,500           5,863,900           6,937,600           4,787,600           5,719,900           7,695,500           3,989,100           5,605,700           7,087,600           3,011,000           3,605,800           4,731,900           2,457,500           3,380,000           3,557,900           4,241,100           4,809,700           5,311,800           4,208,800           5,831,700           6,836,500

          7,644,400           2,869,600           6,607,900           8,354,600         51,770,300         58,587,700         66,281,100         27,472,600         38,252,700         63,168,400           8,342,700         16,881,500         17,544,000           9,803,600         11,606,300         17,922,000           6,962,200         12,611,900         36,403,900           2,844,700           5,875,000           8,888,000           2,539,100           3,536,500           4,740,300           4,312,700           4,909,400           6,854,800           3,813,100           5,307,800           9,902,600           4,204,100           6,841,200           8,093,900           5,585,600           6,673,200           8,978,100           4,654,000           6,540,000           8,268,800           3,512,900           4,206,800           5,520,600           2,867,000           3,943,300           4,150,900           4,948,000           5,611,400           6,197,000           4,910,200           6,803,600           7,976,000

          2,654,300           3,185,200           3,716,100           4,276,100           5,966,900           5,402,300           6,789,100           7,957,000           5,562,800           7,303,300           9,670,700           2,266,700           2,948,100           5,840,700           2,556,400

          5,131,300           7,160,300           6,482,700           8,146,900           9,548,500           6,675,400           8,763,900         11,604,800           2,720,100           3,537,700           7,008,800           3,067,700

          5,986,500           8,353,700           7,563,200           9,504,700         11,139,900           7,787,900         10,224,600         13,539,000           3,173,400           4,127,400           8,176,900           3,579,000

-152-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

386 387 388 389 390 391 392 393 394

K‐1‐13‐II K‐1‐13‐III K‐1‐14‐I K‐1‐14‐II K‐1‐14‐III K‐1‐20‐I K‐1‐20‐II K‐1‐20‐III K‐1‐30‐I

395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411

K‐1‐30‐II K‐1‐30‐III K‐1‐40‐I K‐1‐40‐II K‐1‐40‐III K‐1‐50‐I K‐1‐50‐II K‐1‐50‐III K‐4‐10‐I K‐4‐10‐II K‐4‐10‐III K‐4‐11‐I K‐4‐11‐II K‐4‐11‐III K‐4‐12‐I K‐4‐12‐II K‐4‐12‐III

412 K‐4‐13‐I 413 K‐4‐13‐II 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450

K‐4‐13‐III K‐4‐14‐I K‐4‐14‐II K‐4‐14‐III K‐4‐15‐I K‐4‐15‐II K‐4‐15‐III K‐4‐16‐I K‐4‐16‐II K‐4‐16‐III K‐4‐17‐I K‐4‐17‐II K‐4‐17‐III K‐4‐18‐I K‐4‐18‐II K‐4‐18‐III L‐1‐20‐I L‐1‐20‐II L‐1‐20‐III L‐1‐30‐I L‐1‐30‐II L‐1‐30‐III L‐1‐40‐I L‐1‐40‐II L‐1‐40‐III L‐1‐50‐I L‐1‐50‐II L‐1‐50‐III L‐4‐10‐I L‐4‐10‐II L‐4‐10‐III L‐4‐11‐I L‐4‐11‐II L‐4‐11‐III L‐4‐12‐I L‐4‐12‐II L‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) PROSEDUR APPENDIK (BERAT) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS  (SEDANG) PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR ANAL (RINGAN) PROSEDUR ANAL (SEDANG) PROSEDUR ANAL (BERAT) TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) TUMOR PENCERNAAN (BERAT) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (RINGAN) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (SEDANG) DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS  BESAR (BERAT) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) TUMOR PAYUDARA (RINGAN) TUMOR PAYUDARA (SEDANG) TUMOR PAYUDARA (BERAT) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT)

          2,812,000           2,837,600           4,148,600           4,862,000           7,638,900           8,033,000         11,220,300         16,382,800           4,750,600

          3,374,400           3,405,100           4,978,300           5,834,400           9,166,700           9,639,600         13,464,300         19,659,300           5,700,800

          3,936,900           3,972,600           5,808,000           6,806,800         10,694,500         11,246,100         15,708,400         22,935,900           6,650,900

          8,437,000         11,609,500           5,300,600           5,844,100           9,903,700           4,050,200           5,259,700           7,432,900           3,343,600           4,804,300           7,324,000           2,032,600           2,888,400           3,466,000           2,010,000           2,704,800           4,474,600

        10,124,400         13,931,400           6,360,700           7,012,900         11,884,400           4,860,200           6,311,600           8,919,500           4,012,400           5,765,200           8,788,700           2,439,100           3,466,100           4,159,200           2,412,000           3,245,700           5,369,500

        11,811,800         16,253,200           7,420,900           8,181,800         13,865,100           5,670,300           7,363,600         10,406,100           4,681,100           6,726,100         10,253,500           2,845,600           4,043,800           4,852,400           2,813,900           3,786,700           6,264,400

          2,709,600           3,251,500           3,793,400           3,505,000           4,206,000           4,907,000           5,398,800           1,717,900           2,305,900           3,700,100           1,705,500           2,542,700           3,568,500           2,508,000           3,007,800           3,509,700           1,079,600           1,618,800           1,942,600           1,084,000           1,540,500           1,848,600         12,807,600         19,332,700         25,831,600           6,042,700         10,368,900         12,873,200           3,386,500           6,792,500         11,433,300           4,445,800           7,155,000         10,234,500           1,162,800           1,349,700           1,566,700           2,435,100           3,346,900           7,605,100           1,156,500           1,529,600           4,046,100

          6,478,600           2,061,400           2,767,100           4,440,200           2,046,600           3,051,200           4,282,200           3,009,600           3,609,400           4,211,600           1,295,500           1,942,600           2,331,100           1,300,800           1,848,600           2,218,300         15,369,100         23,199,200         30,998,000           7,251,300         12,442,700         15,447,800           4,063,800           8,151,000         13,720,000           5,334,900           8,586,000         12,281,400           1,395,400           1,619,700           1,880,000           2,922,100           4,016,200           9,126,100           1,387,700           1,835,500           4,855,400

          7,558,300           2,405,000           3,228,300           5,180,200           2,387,700           3,559,800           4,995,900           3,511,300           4,211,000           4,913,600           1,511,400           2,266,300           2,719,600           1,517,600           2,156,700           2,588,000         17,930,600         27,065,800         36,164,300           8,459,800         14,516,500         18,022,500           4,741,100           9,509,500         16,006,700           6,224,100         10,017,000         14,328,300           1,627,900           1,889,600           2,193,300           3,409,200           4,685,600         10,647,100           1,619,000           2,141,400           5,664,600

-153-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

451 L‐4‐13‐I 452 453 454 455 456

L‐4‐13‐II L‐4‐13‐III L‐4‐14‐I L‐4‐14‐II L‐4‐14‐III

457 M‐1‐01‐I 458 M‐1‐01‐II 459 460 461 462

M‐1‐01‐III M‐1‐02‐I M‐1‐02‐II M‐1‐02‐III

463 M‐1‐03‐I 464 M‐1‐03‐II 465 466 467 468 469 470 471

M‐1‐03‐III M‐1‐04‐I M‐1‐04‐II M‐1‐04‐III M‐1‐05‐I M‐1‐05‐II M‐1‐05‐III

472 M‐1‐07‐I 473 M‐1‐07‐II 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489

M‐1‐07‐III M‐1‐10‐I M‐1‐10‐II M‐1‐10‐III M‐1‐20‐I M‐1‐20‐II M‐1‐20‐III M‐1‐30‐I M‐1‐30‐II M‐1‐30‐III M‐1‐40‐I M‐1‐40‐II M‐1‐40‐III M‐1‐50‐I M‐1‐50‐II M‐1‐50‐III

490 M‐1‐60‐I 491 M‐1‐60‐II 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505

M‐1‐60‐III M‐1‐70‐I M‐1‐70‐II M‐1‐70‐III M‐1‐80‐I M‐1‐80‐II M‐1‐80‐III M‐4‐10‐I M‐4‐10‐II M‐4‐10‐III M‐4‐11‐I M‐4‐11‐II M‐4‐11‐III M‐4‐12‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (RINGAN) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA  (SEDANG) TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (RINGAN) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (SEDANG) PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH  (BERAT) AMPUTASI (RINGAN) AMPUTASI (SEDANG) AMPUTASI (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (RINGAN) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (SEDANG) PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG  BELAKANG  (BERAT) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) PROSEDUR KAKI (RINGAN) PROSEDUR KAKI (SEDANG) PROSEDUR KAKI (BERAT) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN  ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) FRAKTUR FEMUR (RINGAN) FRAKTUR FEMUR (SEDANG) FRAKTUR FEMUR (BERAT) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,261,000           2,713,200           3,165,400           2,657,300           3,910,200           2,002,600           3,008,000           4,240,100

          3,188,700           4,692,300           2,403,100           3,609,500           5,088,100

          3,720,200           5,474,300           2,803,600           4,211,100           5,936,100

          7,078,900           8,494,700           9,910,500         10,061,700         12,074,100         14,086,400         14,133,700           6,274,200         10,292,500         17,486,700

        16,960,500           7,529,000         12,351,000         20,984,100

        19,787,200           8,783,800         14,409,500         24,481,400

        15,360,200         18,432,200         21,504,300         17,966,000         21,559,200         25,152,400         22,235,900           7,866,800         10,106,600         12,092,800           4,994,600           8,078,900         10,319,800

        26,683,100           9,440,200         12,127,900         14,511,300           5,993,500           9,694,700         12,383,800

        31,130,300         11,013,600         14,149,200         16,929,900           6,992,400         11,310,500         14,447,700

          5,590,900           6,709,000           7,827,200           7,489,800           8,987,800         10,485,800         15,257,500           9,203,500         20,195,900         43,560,800           8,406,300         10,739,900         26,739,000           5,766,900           9,344,800         13,362,200           2,935,600           5,206,100           7,433,400           3,517,800           5,837,800           9,588,300

        18,309,000         11,044,200         24,235,100         52,272,900         10,087,500         12,887,900         32,086,800           6,920,300         11,213,700         16,034,600           3,522,700           6,247,400           8,920,000           4,221,400           7,005,400         11,505,900

        21,360,500         12,884,900         28,274,300         60,985,100         11,768,800         15,035,800         37,434,600           8,073,700         13,082,700         18,707,100           4,109,800           7,288,600         10,406,700           4,925,000           8,173,000         13,423,600

          5,433,000           6,519,600           7,606,200           6,830,600           8,196,700           9,562,800         10,318,400         10,065,700         11,072,200         12,676,200           5,721,900           6,795,300         15,294,800           2,015,600           3,006,000           5,687,300           2,511,600           5,506,700           7,961,700           2,004,900

        12,382,100         12,078,800         13,286,700         15,211,500           6,866,300           8,154,400         18,353,700           2,418,700           3,607,100           6,824,700           3,014,000           6,608,000           9,554,000           2,405,800

        14,445,800         14,091,900         15,501,100         17,746,700           8,010,700           9,513,400         21,412,700           2,821,900           4,208,300           7,962,200           3,516,300           7,709,300         11,146,400           2,806,800

-154-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

506 M‐4‐12‐II 507 M‐4‐12‐III 508 M‐4‐13‐I 509 M‐4‐13‐II 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525

M‐4‐13‐III M‐4‐14‐I M‐4‐14‐II M‐4‐14‐III M‐4‐15‐I M‐4‐15‐II M‐4‐15‐III M‐4‐16‐I M‐4‐16‐II M‐4‐16‐III M‐4‐17‐I M‐4‐17‐II M‐4‐17‐III M‐4‐18‐I M‐4‐18‐II M‐4‐18‐III

526 M‐4‐19‐I 527 M‐4‐19‐II 528 529 530 531

M‐4‐19‐III M‐4‐20‐I M‐4‐20‐II M‐4‐20‐III

532 M‐4‐21‐I 533 M‐4‐21‐II 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564

M‐4‐21‐III N‐1‐01‐I N‐1‐01‐II N‐1‐01‐III N‐1‐11‐I N‐1‐11‐II N‐1‐11‐III N‐1‐12‐I N‐1‐12‐II N‐1‐12‐III N‐1‐20‐I N‐1‐20‐II N‐1‐20‐III N‐1‐30‐I N‐1‐30‐II N‐1‐30‐III N‐1‐40‐I N‐1‐40‐II N‐1‐40‐III N‐4‐10‐I N‐4‐10‐II N‐4‐10‐III N‐4‐11‐I N‐4‐11‐II N‐4‐11‐III N‐4‐12‐I N‐4‐12‐II N‐4‐12‐III N‐4‐13‐I N‐4‐13‐II N‐4‐13‐III

565 N‐4‐14‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (RINGAN) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (SEDANG) TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS  (BERAT) OSTEOMIELITIS (RINGAN) OSTEOMIELITIS (SEDANG) OSTEOMIELITIS (BERAT) ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) ARTRITIS SEPSIS (BERAT) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU  PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (RINGAN) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (SEDANG) GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐ LAIN (BERAT) TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) PERADANGAN GINJAL (RINGAN) PERADANGAN GINJAL (SEDANG) PERADANGAN GINJAL (BERAT) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) BATU URIN (RINGAN) BATU URIN (SEDANG) BATU URIN (BERAT) MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,334,600           4,001,600           4,668,500           4,460,400           5,352,500           6,244,600           3,338,300           4,005,900           4,673,600           5,015,600           6,018,800           7,021,900           9,785,400           3,807,200           4,695,600           7,056,200           2,257,600           3,009,200           6,828,700           1,932,800           3,095,200           5,199,700           2,508,500           3,508,500           4,899,400           1,896,100           2,857,500           3,440,500

        11,742,500           4,568,600           5,634,700           8,467,400           2,709,100           3,611,000           8,194,400           2,319,400           3,714,200           6,239,600           3,010,200           4,210,200           5,879,200           2,275,300           3,428,900           4,128,600

        13,699,600           5,330,100           6,573,900           9,878,600           3,160,600           4,212,800           9,560,200           2,706,000           4,333,300           7,279,600           3,512,000           4,911,900           6,859,100           2,654,500           4,000,400           4,816,700

          1,977,300           2,372,800           2,768,200           3,330,500           3,996,600           4,662,700           6,504,700           1,994,500           2,920,700           3,264,200

          7,805,700           2,393,500           3,504,800           3,917,000

          9,106,600           2,792,400           4,088,900           4,569,900

          2,008,400           2,410,000           2,811,700           2,511,900           3,014,200           3,516,600           5,631,600         64,303,200         64,303,200         64,303,200           5,793,000           9,160,200         14,280,800           2,952,500           5,878,200         12,755,800           6,455,300           9,033,900         12,641,900           5,907,800           8,937,300         10,286,000           5,305,600           7,204,900           8,385,500           2,254,100           2,726,400           4,010,200           1,730,400           3,023,300           3,761,600           2,036,800           3,989,300           4,801,800           3,241,500           3,909,600           5,991,300

          6,757,900         77,163,900         77,163,900         77,163,900           6,951,700         10,992,300         17,136,900           3,543,000           7,053,800         15,307,000           7,746,400         10,840,700         15,170,200           7,089,300         10,724,800         12,343,200           6,366,700           8,645,900         10,062,600           2,705,000           3,271,700           4,812,200           2,076,500           3,627,900           4,513,900           2,444,200           4,787,200           5,762,100           3,889,800           4,691,600           7,189,500

          7,884,200         90,024,500         90,024,500         90,024,500           8,110,300         12,824,300         19,993,100           4,133,500           8,229,400         17,858,100           9,037,500         12,647,500         17,698,600           8,270,900         12,512,200         14,400,400           7,427,800         10,086,800         11,739,800           3,155,800           3,817,000           5,614,200           2,422,600           4,232,600           5,266,200           2,851,600           5,585,000           6,722,500           4,538,100           5,473,500           8,387,800

          1,737,900           2,085,500           2,433,100

-155-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

566 N‐4‐14‐II 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579

N‐4‐14‐III N‐4‐15‐I N‐4‐15‐II N‐4‐15‐III N‐4‐16‐I N‐4‐16‐II N‐4‐16‐III O‐6‐10‐I O‐6‐10‐II O‐6‐10‐III O‐6‐11‐I O‐6‐11‐II O‐6‐11‐III

580 O‐6‐12‐I 581 O‐6‐12‐II 582 583 584 585

O‐6‐12‐III O‐6‐13‐I O‐6‐13‐II O‐6‐13‐III

586 P‐8‐01‐I 587 P‐8‐01‐II 588 P‐8‐01‐III 589 P‐8‐02‐I 590 P‐8‐02‐II 591 P‐8‐02‐III 592 P‐8‐03‐I 593 P‐8‐03‐II 594 P‐8‐03‐III 595 P‐8‐04‐I 596 P‐8‐04‐II 597 P‐8‐04‐III 598 P‐8‐05‐I 599 P‐8‐05‐II 600 P‐8‐05‐III 601 P‐8‐06‐I 602 P‐8‐06‐II 603 P‐8‐06‐III 604 P‐8‐07‐I 605 P‐8‐07‐II 606 P‐8‐07‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG

Tarif Kelas 3

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)           2,466,000 MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT  SALURAN URIN,  PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)           3,953,000 GEJALA, TANDA‐TANDA  PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN)           2,053,100 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG)           2,547,600 GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT)           2,907,200 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN)           2,514,000 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG)           3,588,300 PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT)           4,776,300 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN)           4,293,500 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG)           4,542,200 OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT)           5,330,100 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN)           2,336,900 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG           2,597,200 PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT)           3,231,000 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  &KURET (RINGAN)           1,655,700 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (SEDANG)           1,988,400 PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI  & KURET (BERAT)           2,498,600 PERSALINAN VAGINAL (RINGAN)           1,467,600 PERSALINAN VAGINAL (SEDANG)           1,737,000 PERSALINAN VAGINAL (BERAT)           2,084,400 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (RINGAN)         36,971,300 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (SEDANG)         45,746,500 NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT  EKSTRAKORPORAL (BERAT)         53,693,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         50,464,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         57,887,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         66,140,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           6,150,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)           8,733,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR  (BERAT)           9,868,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         19,958,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         25,901,300 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐2 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         37,136,000 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)         10,852,600 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         20,462,400 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐3 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         24,971,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,580,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)         10,040,100 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐4 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         13,300,700 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (RINGAN)           3,468,500 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (SEDANG)           9,724,900 NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN PROSEDUR MAYOR  (BERAT)         12,883,100

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,959,200           3,452,400           4,743,600           2,463,700           3,057,100           3,488,600           3,016,800           4,306,000           5,731,600           5,152,300           5,450,700           6,396,100           2,804,300           3,116,700           3,877,200

          5,534,200           2,874,400           3,566,600           4,070,100           3,519,600           5,023,700           6,686,800           6,011,000           6,359,100           7,462,100           3,271,700           3,636,100           4,523,400

          1,986,800           2,317,900           2,386,100           2,783,800           2,998,300           1,761,100           2,084,400           2,501,300

          3,498,000           2,054,600           2,431,800           2,918,200

        44,365,600         51,759,900         54,895,800         64,045,100         64,432,200         75,170,900         60,556,900         70,649,800         69,464,900         81,042,400         79,368,600         92,596,600           7,380,300           8,610,400         10,480,100         12,226,700         11,842,500         13,816,200         23,949,700         27,941,400         31,081,600         36,261,800         44,563,200         51,990,400         13,023,100         15,193,600         24,554,900         28,647,400         29,965,300         34,959,500           4,297,100           5,013,300         12,048,100         14,056,100         15,960,800         18,620,900           4,162,200           4,855,900         11,669,800         13,614,800         15,459,700         18,036,300

-156-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

607 P‐8‐08‐I 608 P‐8‐08‐II 609 P‐8‐08‐III 610 P‐8‐10‐I 611 P‐8‐10‐II 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

P‐8‐10‐III P‐8‐11‐I P‐8‐11‐II P‐8‐11‐III P‐8‐12‐I P‐8‐12‐II P‐8‐12‐III P‐8‐13‐I P‐8‐13‐II P‐8‐13‐III

622 P‐8‐14‐I 623 P‐8‐14‐II 624 625 626 627

P‐8‐14‐III P‐8‐15‐I P‐8‐15‐II P‐8‐15‐III

628 P‐8‐16‐I 629 P‐8‐16‐II 630 631 632 633

P‐8‐16‐III P‐8‐17‐I P‐8‐17‐II P‐8‐17‐III

634 S‐4‐10‐I 635 S‐4‐10‐II 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645

S‐4‐10‐III S‐4‐11‐I S‐4‐11‐II S‐4‐11‐III S‐4‐12‐I S‐4‐12‐II S‐4‐12‐III S‐4‐13‐I S‐4‐13‐II S‐4‐13‐III

646 S‐4‐14‐I 647 S‐4‐14‐II 648 S‐4‐14‐III 649 S‐4‐15‐I 650 651 652 653 654

S‐4‐15‐II S‐4‐15‐III S‐4‐16‐I S‐4‐16‐II S‐4‐16‐III

655 S‐4‐17‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (RINGAN) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (SEDANG) NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES  PERNAFASAN (BERAT) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN  PASIEN AKUT LAIN (BERAT) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 1500 ‐ 1999 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL 2000 ‐ 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI  HEREDITER (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL  (BERAT) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (RINGAN) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (SEDANG) KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT  (BERAT) REAKSI ALLERGI (RINGAN) REAKSI ALLERGI (SEDANG) REAKSI ALLERGI (BERAT) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (RINGAN) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK  (SEDANG) SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (RINGAN) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN  (SEDANG) LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) LUKA BAKAR (RINGAN) LUKA BAKAR (SEDANG) LUKA BAKAR (BERAT) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          3,666,900           4,400,300           5,133,700           5,203,300           6,243,900           7,284,600           8,425,100         10,110,200         11,795,200                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐                          ‐           5,810,400           8,250,700           9,323,300           5,489,300           7,804,900           8,833,600           4,762,800           6,286,900           9,361,400

                         ‐           6,972,400           9,900,900         11,188,000           6,587,100           9,365,900         10,600,400           5,715,400           7,544,300         11,233,700

                         ‐           8,134,500         11,551,000         13,052,700           7,685,000         10,926,900         12,367,100           6,667,900           8,801,700         13,106,000

          2,411,400           2,893,700           3,376,000           4,908,700           5,890,500           6,872,200           9,107,500           1,808,600           3,621,800           4,249,600

        10,929,100           2,170,300           4,346,200           5,099,500

        12,750,600           2,532,100           5,070,500           5,949,400

          1,636,800           1,964,200           2,291,500           3,145,400           3,774,500           4,403,600           6,414,300           3,175,200           5,715,400           7,801,200

          7,697,200           3,810,200           6,858,400           9,361,400

          8,980,100           4,445,300           8,001,500         10,921,700

          1,845,500           2,214,600           2,583,700           2,273,900           2,728,700           3,183,500           3,112,800           1,557,200           2,283,500           3,902,700           1,356,800           1,805,900           3,130,500           2,003,600           3,554,600           5,769,600

          3,735,300           1,868,600           2,740,100           4,683,300           1,628,200           2,167,000           3,756,600           2,404,400           4,265,500           6,923,500

          4,357,900           2,180,100           3,196,800           5,463,800           1,899,500           2,528,200           4,382,700           2,805,100           4,976,500           8,077,400

          1,014,000           1,216,800           1,419,600           2,153,800           2,584,500           3,015,300           4,084,300           4,901,200           5,718,000              678,200              813,800              949,400           1,279,800           1,657,600           3,511,600           4,466,000           6,394,400

          1,535,800           1,989,100           4,214,000           5,359,200           7,673,200

          1,791,700           2,320,600           4,916,300           6,252,400           8,952,100

          1,692,500           2,031,100           2,369,600

-157-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

656 S‐4‐17‐II 657 658 659 660

S‐4‐17‐III T‐1‐10‐I T‐1‐10‐II T‐1‐10‐III

661 T‐4‐10‐I 662 T‐4‐10‐II 663 T‐4‐10‐III 664 T‐4‐11‐I 665 T‐4‐11‐II 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687

T‐4‐11‐III T‐4‐12‐I T‐4‐12‐II T‐4‐12‐III U‐1‐10‐I U‐1‐10‐II U‐1‐10‐III U‐1‐11‐I U‐1‐11‐II U‐1‐11‐III U‐1‐12‐I U‐1‐12‐II U‐1‐12‐III U‐1‐13‐I U‐1‐13‐II U‐1‐13‐III U‐1‐14‐I U‐1‐14‐II U‐1‐14‐III U‐1‐15‐I U‐1‐15‐II U‐1‐15‐III

688 U‐1‐20‐I 689 U‐1‐20‐II 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702

U‐1‐20‐III U‐1‐30‐I U‐1‐30‐II U‐1‐30‐III U‐4‐10‐I U‐4‐10‐II U‐4‐10‐III U‐4‐11‐I U‐4‐11‐II U‐4‐11‐III U‐4‐12‐I U‐4‐12‐II U‐4‐12‐III

703 U‐4‐13‐I 704 U‐4‐13‐II 705 706 707 708

U‐4‐13‐III U‐4‐14‐I U‐4‐14‐II U‐4‐14‐III

709 U‐4‐15‐I

Deskripsi Kode INA‐CBG DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (SEDANG) DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN  (BERAT) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK  NASEHAT DOKTER (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN  (BERAT) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEKS LARING  (BERAT) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR  TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR MULUT (RINGAN) PROSEDUR MULUT (SEDANG) PROSEDUR MULUT (BERAT) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) DYSEQUILIBRIUM (BERAT) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (RINGAN) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (SEDANG) PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS  (BERAT) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (RINGAN)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,511,900           3,014,300           3,516,700           3,021,100           1,132,400           1,521,000           2,767,000

          3,625,400           1,358,900           1,825,200           3,320,400

          4,229,600           1,585,400           2,129,400           3,873,800

             516,400              619,700              723,000              984,300           1,181,200           1,378,000           1,430,900           1,717,100           2,003,300              611,600              733,900              856,200              962,500           1,155,000           1,347,500           1,550,200           1,069,600           1,617,100           2,523,800           3,700,700           5,745,000         15,174,000           5,725,200           7,257,500         10,442,400           4,473,600           6,860,000         10,075,900           4,241,000           4,941,500           8,191,400           2,690,200           3,301,500           3,912,200           2,981,400           4,238,700           5,463,500

          1,860,200           1,283,600           1,940,500           3,028,600           4,440,900           6,894,000         18,208,800           6,870,200           8,709,000         12,530,900           5,368,300           8,232,000         12,091,100           5,089,300           5,929,800           9,829,700           3,228,200           3,961,800           4,694,700           3,577,700           5,086,400           6,556,200

          2,170,200           1,497,500           2,263,900           3,533,300           5,181,000           8,043,000         21,243,500           8,015,200         10,160,500         14,619,400           6,263,000           9,604,000         14,106,300           5,937,500           6,918,100         11,468,000           3,766,200           4,622,100           5,477,100           4,174,000           5,934,200           7,648,900

          4,084,100           4,900,900           5,717,700           6,078,200           7,293,900           8,509,500         15,604,000           3,502,500           4,749,300           9,287,400           2,520,600           5,770,400           8,859,300           1,144,300           1,386,900           1,459,000           2,403,800           2,796,200           3,627,400

        18,724,800           4,203,000           5,699,200         11,144,900           3,024,700           6,924,400         10,631,100           1,373,200           1,664,300           1,750,800           2,884,600           3,355,400           4,352,900

        21,845,600           4,903,600           6,649,000         13,002,400           3,528,800           8,078,500         12,403,000           1,602,000           1,941,700           2,042,600           3,365,400           3,914,600           5,078,400

          1,821,800           2,186,100           2,550,500           2,147,700           2,577,200           3,006,800           2,568,800           2,508,800           3,004,200           5,045,000

          3,082,500           3,010,600           3,605,100           6,054,000

          3,596,300           3,512,300           4,205,900           7,063,000

          2,014,500           2,417,400           2,820,300

-158-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

710 U‐4‐15‐II 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735

U‐4‐15‐III V‐1‐10‐I V‐1‐10‐II V‐1‐10‐III V‐1‐11‐I V‐1‐11‐II V‐1‐11‐III V‐1‐12‐I V‐1‐12‐II V‐1‐12‐III V‐1‐13‐I V‐1‐13‐II V‐1‐13‐III V‐1‐14‐I V‐1‐14‐II V‐1‐14‐III V‐1‐15‐I V‐1‐15‐II V‐1‐15‐III V‐4‐10‐I V‐4‐10‐II V‐4‐10‐III V‐4‐11‐I V‐4‐11‐II V‐4‐11‐III

736 W‐1‐01‐I 737 W‐1‐01‐II 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762

W‐1‐01‐III W‐1‐10‐I W‐1‐10‐II W‐1‐10‐III W‐1‐11‐I W‐1‐11‐II W‐1‐11‐III W‐1‐12‐I W‐1‐12‐II W‐1‐12‐III W‐1‐13‐I W‐1‐13‐II W‐1‐13‐III W‐1‐20‐I W‐1‐20‐II W‐1‐20‐III W‐1‐30‐I W‐1‐30‐II W‐1‐30‐III W‐4‐10‐I W‐4‐10‐II W‐4‐10‐III W‐4‐11‐I W‐4‐11‐II W‐4‐11‐III

763 W‐4‐12‐I 764 W‐4‐12‐II 765 766 767 768 769 770 771

W‐4‐12‐III W‐4‐13‐I W‐4‐13‐II W‐4‐13‐III W‐4‐14‐I W‐4‐14‐II W‐4‐14‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR  PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) SIRKUMSISI (RINGAN) SIRKUMSISI (SEDANG) SIRKUMSISI (BERAT) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (RINGAN) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (SEDANG) OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI  (BERAT) PROSEDUR ABORSI (RINGAN) PROSEDUR ABORSI (SEDANG) PROSEDUR ABORSI (BERAT) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) PROSEDUR DILATASI, KURET,  INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN  (BERAT) ABORTUS (RINGAN) ABORTUS (SEDANG) ABORTUS (BERAT) ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) ABORTUS MENGANCAM (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          2,509,800           3,011,800           3,513,700           3,512,500           3,285,800           6,768,700           8,300,800           6,251,100           7,138,100         11,178,500           5,877,300           8,025,900         10,172,900           3,065,700           5,857,500           9,189,700           6,011,700           8,734,900         10,907,100              968,200           1,068,400           1,181,900           2,907,200           4,829,000           7,961,300           2,512,000           3,370,400           4,514,700

          4,215,000           3,943,000           8,122,400           9,961,000           7,501,400           8,565,700         13,414,200           7,052,700           9,631,100         12,207,500           3,678,800           7,029,000         11,027,600           7,214,100         10,481,900         13,088,500           1,161,800           1,282,100           1,418,200           3,488,600           5,794,800           9,553,500           3,014,400           4,044,500           5,417,700

          4,917,500           4,600,200           9,476,200         11,621,200           8,751,600           9,993,300         15,649,900           8,228,200         11,236,200         14,242,100           4,291,900           8,200,500         12,865,500           8,416,400         12,228,800         15,269,900           1,355,500           1,495,800           1,654,600           4,070,000           6,760,600         11,145,800           3,516,800           4,718,600           6,320,600

          6,846,800           8,216,100           9,585,500           8,206,300           9,847,600         11,488,800         11,710,200           1,452,300           1,602,600           1,772,800           1,518,000           1,675,100           1,853,000           1,633,000           2,038,300           3,609,400           1,678,600           1,822,400           2,448,000           5,621,500           7,024,100           8,142,800           3,173,400           5,061,600         12,418,900           2,364,500           3,505,300           6,927,200           2,150,400           3,264,600           3,973,600

        14,052,200           1,742,800           1,923,100           2,127,400           1,821,600           2,010,100           2,223,600           1,959,600           2,446,000           4,331,200           2,014,300           2,186,900           2,937,600           6,745,800           8,429,000           9,771,300           3,808,100           6,073,900         14,902,700           2,837,400           4,206,400           8,312,600           2,580,400           3,917,500           4,768,300

        16,394,300           2,033,200           2,243,600           2,481,900           2,125,200           2,345,100           2,594,100           2,286,200           2,853,600           5,053,100           2,350,100           2,551,400           3,427,200           7,870,100           9,833,800         11,399,900           4,442,800           7,086,300         17,386,500           3,310,300           4,907,400           9,698,100           3,010,500           4,570,400           5,563,100

          2,664,600           3,197,500           3,730,500           3,658,300           4,390,000           5,121,700           3,987,800              846,000           1,155,700           1,437,200           1,130,700           1,345,800           1,721,700

          4,785,300           1,015,300           1,386,900           1,724,700           1,356,800           1,614,900           2,066,100

          5,582,900           1,184,500           1,618,000           2,012,100           1,582,900           1,884,100           2,410,400

-159-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Pemerintah Raw at I nap

NO 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786

Kode INA‐CBG W‐4‐15‐I W‐4‐15‐II W‐4‐15‐III W‐4‐16‐I W‐4‐16‐II W‐4‐16‐III W‐4‐17‐I W‐4‐17‐II W‐4‐17‐III Z‐4‐10‐I Z‐4‐10‐II Z‐4‐10‐III Z‐4‐11‐I Z‐4‐11‐II Z‐4‐11‐III

787 Z‐4‐12‐I 788 Z‐4‐12‐II 789 Z‐4‐12‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) REHABILITASI (RINGAN) REHABILITASI (SEDANG) REHABILITASI (BERAT) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (RINGAN) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (SEDANG) FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN  (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,499,300           1,665,100           2,305,400           1,994,800           2,667,600           3,615,500           1,472,000           2,657,700           3,929,400           1,986,400           2,636,700           3,745,600           1,702,000           2,044,200           2,809,900

          1,799,200           1,998,100           2,766,500           2,393,800           3,201,200           4,338,600           1,766,400           3,189,300           4,715,300           2,383,700           3,164,100           4,494,800           2,042,400           2,453,000           3,371,800

          2,099,000           2,331,100           3,227,600           2,792,800           3,734,700           5,061,700           2,060,800           3,720,800           5,501,100           2,781,000           3,691,400           5,243,900           2,382,800           2,861,900           3,933,800

             791,500              949,800           1,108,100           1,928,500           2,314,200           2,699,900           2,445,800           2,934,900           3,424,100

-160-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Kode INA‐CBG A‐4‐10‐I A‐4‐10‐II A‐4‐10‐III A‐4‐11‐I A‐4‐11‐II A‐4‐11‐III A‐4‐12‐I A‐4‐12‐II A‐4‐12‐III A‐4‐13‐I A‐4‐13‐II A‐4‐13‐III A‐4‐14‐I A‐4‐14‐II A‐4‐14‐III A‐4‐15‐I A‐4‐15‐II A‐4‐15‐III B‐1‐01‐I B‐1‐01‐II B‐1‐01‐III B‐1‐10‐I B‐1‐10‐II B‐1‐10‐III B‐1‐11‐I B‐1‐11‐II B‐1‐11‐III B‐1‐12‐I B‐1‐12‐II B‐1‐12‐III B‐1‐13‐I B‐1‐13‐II B‐1‐13‐III B‐1‐14‐I B‐1‐14‐II B‐1‐14‐III B‐4‐10‐I B‐4‐10‐II B‐4‐10‐III B‐4‐11‐I B‐4‐11‐II B‐4‐11‐III B‐4‐12‐I B‐4‐12‐II B‐4‐12‐III B‐4‐13‐I B‐4‐13‐II B‐4‐13‐III B‐4‐14‐I B‐4‐14‐II B‐4‐14‐III C‐4‐10‐I C‐4‐10‐II C‐4‐10‐III C‐4‐11‐I C‐4‐11‐II C‐4‐11‐III C‐4‐12‐I C‐4‐12‐II C‐4‐12‐III C‐4‐13‐I C‐4‐13‐II C‐4‐13‐III C‐4‐14‐I C‐4‐14‐II C‐4‐14‐III D‐1‐10‐I D‐1‐10‐II D‐1‐10‐III D‐1‐11‐I D‐1‐11‐II

Deskripsi Kode INA‐CBG SEPTIKEMIA (RINGAN) SEPTIKEMIA (SEDANG) SEPTIKEMIA (BERAT) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN  PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) INFEKSI HIV (RINGAN) INFEKSI HIV (SEDANG) INFEKSI HIV (BERAT) PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) PENCANGKOKAN HATI (BERAT) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) LEUKEMIA AKUT (RINGAN) LEUKEMIA AKUT (SEDANG) LEUKEMIA AKUT (BERAT) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) RADIOTERAPI (RINGAN) RADIOTERAPI (SEDANG) RADIOTERAPI (BERAT) KEMOTERAPI (RINGAN) KEMOTERAPI (SEDANG) KEMOTERAPI (BERAT) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) PROSEDUR  LIMPA (RINGAN) PROSEDUR  LIMPA (SEDANG)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

          1,775,900           3,033,900           4,090,700           2,305,600           3,281,600           4,542,000           2,578,400           3,211,000           3,427,000           1,078,500           1,450,500           1,740,700           2,155,300           2,616,200           3,139,400           3,099,700           4,639,800           5,822,600         20,296,100         22,391,900         39,280,100           3,666,700           8,138,500         16,066,400           4,899,400           6,349,300           8,203,100           4,784,000           5,320,600           8,323,600           3,810,500           6,269,700           8,112,500           5,235,800           5,823,100           9,109,600           1,619,900           2,585,900           3,567,300           3,415,500           4,781,700           5,793,000           3,088,000           4,397,100           6,542,000           2,945,700           3,431,600           4,727,300           2,942,500           3,432,800           4,598,400           2,722,400           5,223,500           9,220,000           3,102,200           4,151,300           6,382,600           2,065,600           4,068,400         10,448,700           1,552,900           2,922,600           3,956,200           2,580,200           3,619,500           5,393,000         12,626,900         19,231,700         30,623,500           4,173,800         10,657,600

          2,131,100           3,640,700           4,908,800           2,766,700           3,937,900           5,450,300           3,094,100           3,853,200           4,112,400           1,294,200           1,740,700           2,088,800           2,586,300           3,139,400           3,767,300           3,719,600           5,567,800           6,987,100         24,355,300         26,870,300         47,136,200           4,400,000           9,766,200         19,279,700           5,879,300           7,619,100           9,843,800           5,740,800           6,384,800           9,988,300           4,572,600           7,523,700           9,735,000           6,282,900           6,987,700         10,931,600           1,943,900           3,103,100           4,280,800           4,098,600           5,738,000           6,951,600           3,705,600           5,276,600           7,850,400           3,534,800           4,117,900           5,672,800           3,531,000           4,119,400           5,518,000           3,266,800           6,268,200         11,064,000           3,722,700           4,981,500           7,659,100           2,478,700           4,882,100         12,538,500           1,863,500           3,507,100           4,747,400           3,096,200           4,343,400           6,471,600         15,152,300         23,078,100         36,748,200           5,008,500         12,789,100

          2,486,200           4,247,500           5,727,000           3,227,800           4,594,200           6,358,700           3,609,800           4,495,400           4,797,800           1,509,900           2,030,800           2,437,000           3,017,400           3,662,700           4,395,200           4,339,500           6,495,800           8,151,700         28,414,500         31,348,700         54,992,200           5,133,400         11,393,900         22,493,000           6,859,100           8,889,000         11,484,400           6,697,600           7,448,900         11,653,000           5,334,700           8,777,600         11,357,500           7,330,100           8,152,400         12,753,500           2,267,900           3,620,300           4,994,300           4,781,700           6,694,400           8,110,200           4,323,200           6,156,000           9,158,800           4,123,900           4,804,200           6,618,200           4,119,500           4,806,000           6,437,700           3,811,300           7,312,900         12,908,000           4,343,100           5,811,800           8,935,700           2,891,800           5,695,700         14,628,200           2,174,100           4,091,600           5,538,600           3,612,300           5,067,300           7,550,200         17,677,700         26,924,400         42,872,900           5,843,300         14,920,600

-161-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

72 D‐1‐11‐III 73 D‐1‐20‐I 74 D‐1‐20‐II 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

D‐1‐20‐III D‐4‐10‐I D‐4‐10‐II D‐4‐10‐III D‐4‐11‐I D‐4‐11‐II D‐4‐11‐III D‐4‐12‐I D‐4‐12‐II D‐4‐12‐III

85 D‐4‐13‐I 86 D‐4‐13‐II 87 D‐4‐13‐III 88 D‐4‐14‐I 89 D‐4‐14‐II 90 91 92 93 94 95 96

D‐4‐14‐III E‐1‐01‐I E‐1‐01‐II E‐1‐01‐III E‐1‐10‐I E‐1‐10‐II E‐1‐10‐III

97 E‐1‐20‐I 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

E‐1‐20‐II E‐1‐20‐III E‐4‐10‐I E‐4‐10‐II E‐4‐10‐III E‐4‐11‐I E‐4‐11‐II E‐4‐11‐III E‐4‐12‐I E‐4‐12‐II E‐4‐12‐III E‐4‐13‐I E‐4‐13‐II E‐4‐13‐III F‐4‐10‐I F‐4‐10‐II F‐4‐10‐III F‐4‐11‐I F‐4‐11‐II F‐4‐11‐III F‐4‐12‐I F‐4‐12‐II F‐4‐12‐III F‐4‐13‐I F‐4‐13‐II F‐4‐13‐III F‐4‐14‐I F‐4‐14‐II F‐4‐14‐III F‐4‐15‐I F‐4‐15‐II F‐4‐15‐III

Deskripsi Kode INA‐CBG PROSEDUR  LIMPA (BERAT) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) AGRANULOSITOSIS (RINGAN) AGRANULOSITOSIS (SEDANG) AGRANULOSITOSIS (BERAT) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (RINGAN) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE  (SEDANG) GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN  KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (RINGAN) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (SEDANG) GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN  (BERAT) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (RINGAN) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (SEDANG) PROSEDUR  KELENJAR ADRENAL (BERAT) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (RINGAN) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL  (SEDANG) PROSEDUR  PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) SCHIZOFRENIA (RINGAN) SCHIZOFRENIA (SEDANG) SCHIZOFRENIA (BERAT) DEPRESI MAYOR (RINGAN) DEPRESI MAYOR (SEDANG) DEPRESI MAYOR (BERAT) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) DEPRESI (RINGAN) DEPRESI (SEDANG) DEPRESI (BERAT) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT)

Tarif Kelas 3

Tarif Kelas 2

Tarif Kelas 1

        13,849,900         16,619,900         19,389,900           3,618,200           4,341,800           5,065,400           9,971,100         11,965,400         13,959,600         15,817,100           2,232,200           3,252,400           5,116,800           2,832,500           5,089,900           6,992,300           2,442,000           3,387,100           5,201,100

        18,980,600           2,678,600           3,902,900           6,140,200           3,399,000           6,107,900           8,390,800           2,930,400           4,064,600           6,241,300

        22,144,000           3,125,000           4,553,400           7,163,500           3,965,500           7,125,900           9,789,300           3,418,800           4,742,000           7,281,600

          2,092,800           2,511,300           2,929,900           2,962,000           3,554,400           4,146,800           3,788,400           4,546,100           5,303,800           2,244,600           2,693,500           3,142,400           3,674,900           4,409,900           5,144,900           4,494,800           3,500,400           4,585,200           9,088,700           2,981,000           3,618,300           7,626,100

          5,393,800           4,200,500           5,502,300         10,906,400           3,577,200           4,341,900           9,151,400

          6,292,800           4,900,600           6,419,300         12,724,100           4,173,400           5,065,600         10,676,600

          5,266,200           6,319,500           7,372,700           7,088,200           9,769,000           3,421,900           4,781,500           5,934,800           2,070,300           3,156,300           4,277,000           2,378,700           4,119,300           4,882,900           2,590,300           3,794,300           4,960,000           2,626,400           3,018,500           3,622,200           2,667,200           3,107,500           3,985,000           1,462,000           2,078,500           4,515,500           2,148,500           2,834,900           3,670,200           1,225,800           1,572,300           2,115,600           1,952,200           2,909,000           3,840,800

          8,505,800         11,722,800           4,106,300           5,737,800           7,121,800           2,484,300           3,787,500           5,132,400           2,854,400           4,943,200           5,859,500           3,108,400           4,553,200           5,952,000           3,151,700           3,622,200           4,346,600           3,200,600           3,729,000           4,782,000           1,754,400           2,494,300           5,418,600           2,578,100           3,401,900           4,404,200           1,471,000           1,886,700           2,538,700           2,342,600           3,490,800           4,608,900

          9,923,500         13,676,600           4,790,700           6,694,200           8,308,800           2,898,400           4,418,800           5,987,800           3,330,200           5,767,100           6,836,100           3,626,400           5,312,100           6,943,900           3,677,000           4,225,900           5,071,100           3,734,000           4,350,500           5,579,000           2,046,800           2,910,000           6,321,700           3,007,800           3,968,900           5,138,300           1,716,100           2,201,200           2,961,800           2,733,000           4,072,600           5,377,100

-162-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1 Rumah Sakit D Sw asta Raw at I nap

NO

Kode INA‐CBG

130 F‐4‐16‐I 131 F‐4‐16‐II 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 15