3. Ppt Malnutrisi Energi Protein

REFERAT KEKURANGAN ENERGI PROTEIN (KEP) Oleh: Kiki Amilia Brillianita 102011101011 Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. B. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A dr. Saraswati Dewi, Sp.A dr. Lukman Oktadianto, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD. dr. Soebandi Jember 2016

FUNGSI MAKANAN ▫ Proses

Tumbuh

Kembang,

Sebagai

bahan

pembangun tubuh, pemelihara dan memperbaiki bagian bagian yang rusak (protein, mineral) ▫ Metabolic Programming, Mengatur pekerjaan faal tubuh dan sebagai zat pelindung (mineral, vit, air) ▫ Sumber Energi, Memberi tenaga/energi bagi tubuh saat istirahat dan beraktivitas (K, P, L)

DEFINISI Kekurangan Energi Protein (KEP) adalah gangguan nutrisi yang disebabkan

oleh

karena

kekurangan

protein

dan/atau

energi.

Berdasarkan derajatnya KEP dibagi menjadi KEP derajat ringan (gizi kurang) dan KEP derajat berat (gizi buruk). Gizi kurang belum menunjukkan gejala yang khas, sedangkan gizi buruk memiliki 3 bentuk klinis yaitu kwashiorkor, marasmus dan marasmik – kwashiorkor.

waterlow

EPIDEMIOLOGI

EPIDEMIOLOGI Kecenderungan terjadinya malnutrisi pada anak berdasarkan tahun di berbagai wilayah di seluruh dunia yang terdiri dari wilayah Afrika, Asia, dan Amerika ditunjukkan dalam gambar 1.

Gambar 1. Kecenderungan Kejadian Malnutrisi Pada Anak Berdasarkan Wilayah

EPIDEMIOLOGI Di Indonesia, Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar tahun 2010, sebanyak 13,0% berstatus gizi kurang, diantaranya 4,9% berstatus gizi buruk. Data yang sama menunjukkan 13,3% anak kurus, diantaranya 6,0% anak sangat kurus dan 17,1% anak memiliki kategori sangat pendek.

(Depkes, 2011)

ETIOLOGI

ETIOLOGI • Penyebab KEP dibedakan menjadi penyebab primer dan sekunder. 1. Penyebab primer meliputi kejadian KEP akibat kekurangan nutrisi yang pada umumnya didasari oleh masalah ekonomi, pendidikan serta rendahnya pengetahuan di bidang gizi. 2. Penyebab sekunder yaitu apabila disebabkan adanya penyakit utama seperti kelainan kongenital contohnya adalah kelainan jantung bawaan, infeksi kronis seperti tuberculosis dan metabolik yang mengakibatkan kebutuhan nutrisi meningkat, penyerapan nutrisi yang turun dan meningkatnya kehilangan nutrisi

KLASIFIKASI

KLASIFIKASI • kriteria Waterlow, WHO 2006, dan CDC 2000

KLASIFIKASI

PATOFISIOLOGI

PATOFISIOLOGI Protein → zat pembangun, protein ↓ → • Gangguan pertumbuhan • Atropi otot • Albumin serum ↓ → Edema • Hb ↓ → Anemia • Antibodi ↓ → Infeksi

Karbohidrat + Lemak → Zat tenaga • KH + L ↓ → Katabolisme → pengecilan jaringan otot (muscle wasting) + jaringan otot menurun

PATOGENESIS Patogenesis penyakit KEP melalui 5 tahapan : 1.

Ketidakcukupan zat gizi, Bila ketidakcukupan zat gizi berlangsung lama maka cadangan jaringan akan digunakan untuk memenuhi ketidakcukupan itu

2.

Bila keadaan ini berlangsung lama, maka akan terjadi kemerosotan jaringan yang ditandai dengan penurunan BB

3.

Terjadi perubahan biokimia yang dapat dideteksi dengan pemeriksaan laboratorium, yaitu Hb rendah, serum vitamin A dan karoten rendah

4.

Bila keadaan berlangsung lama, terjadi perubahan fungsi tubuh seperti pusing, lemah, mudah lelah

5.

Terjadi perubahan anatomi yang dapat dilihat dari munculnya tanda klasik : warna rambut, xeroftalmia, stomatitis angular, edema, dermatosis

Patogenesis Penyakit Kurang Gizi Faktor lingkungan

Persediaan/cadangan jaringan

Ketidakcukupan

Kemerosotan jaringan

Perubahan biokimia

Perubahan fungsi

Perubahan anatomi

Faktor manusia

Malnutrisi ditandai dengan Penurunan berat badan dan pertumbuhan terhambat (stunting)

Malnutrisi yang diperiksa melalui Pemeriksaan laboratorium

Tampak tandatanda khas

Munculnya tandaTanda yang klasikal

PENGARUH KEP SALURAN CERNA

SISTEM HEMATOLOGIK

KEP

HEPAR

PANKREAS

MANIFESTASI KLINIS

MANIFESTASI KLINIS KEKURANGAN ENERGI PROTEIN RINGAN : • Anak tampak kurus • Pertumbuhan linier berkurang atau terhenti • Berat badan tidak bertambah adakalanya menurun • Ukuran lingkar lengan atas lebih kecil dari normal • Maturasi tulang terlambat • Rasio berat badan terhadap tinggi badan normal atau menurun • Tebal lipatan kulit abnormal atau berkurang • Anemia ringan • Aktivitas dan perhatian berkurang jika dibandingkan dengan anak sehat

Marasmus Malnutrisi berat ok pemberian makanan yang tidak cukup, informasi pemberian makanan yang tidak cukup atau higiene yang jelek

Etiologi • Masukan kalori tidak cukup - Diet yang kurang - Kebiasaan makan yang tidak tepat - Kelainan metabolik

Manifestasi klinis : • Badan tampak kurus • Wajah seperti orang tua • Atropi otot • Lemak subcutan tipis • Kulit kering & berkeriput • Perut buncit & gambaran usus mudah dilihat • Anak cengeng • Penyakit penyerta yang sering dijumpai : Enteritis, infestasi cacing, TBC, defisiensi vit A

KEP berat : Marasmus Wajah

Rambut

Atrofi otot Lemak SC << Iga gambang

KEP berat : Marasmus

limfadenopati

Kwashiorkor Sindroma klinis akibat defisiensi protein berat dan masukan kalori tidak cukup

Etiologi • Kekurangan intake protein • Gangguan penyerapan protein pada diare yang kronik • Kehilangan protein yang berlebihan, mis pada proteinuria, infeksi kronik, luka bakar • Gangguan sintesa protein pada penyakit hati yang kronis

Manifestasi Klinis : • Wajah moonface • Nampak sembab • Cengeng • Jaringan otot mengecil, tonusnya menurun • Jaringan subcutis tipis • Asites • Rambut pirang, mudah dicabut, signo de bandera • Crazy pavement dermatosis • Pembesaran hati • Tanda defisiensi vitamin A • Anemia defisiensi besi • Penyakit infeksi

KEP berat : Kwashiorkor

Rambut

Wajah

‘Puffy’

Edema

KEP berat : Kwashiorkor

Hepatomegali Crazy pavement dermatosis

Edema

Marasmik-kwashiorkor Terdapat gejala marasmus dan kwashiorkor secara bersamaan

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS Ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinis serta pengukuran antropometri. Anak didiagnosis gizi buruk apabila: • BB/TB < -3 SD atau <70% dari median (marasmus) • Edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh (kwashiorkor

:

BB/TB

>-3

kwashiorkor : BB/TB <-3 SD

SD

atau

marasmik-

ANAMNESIS • Riwayat nutrisi selama dalam kandungan, saat kelahiran, keadaan waktu lahir (BB, TB) • Penyakit yang diderita • Keadaan keluarga • Kontak dengan pasien penyakit menular

PEMERIKSAAN FISIK • Keadaan Umum • Kesadaran • Vital Sign • Status Gizi • Head to toe examination : 1.

Rambut : warna, mudah dicabut atau tidak

2. Wajah

: moonface atau oldface

3. Mata : tanda dehidrasi (mata cekung, sekresi airmata ↓), defisiensi vitamin A kornea, keratomalasia 4. Mulut

: stomatitis, ulkus pada mulut

5. Leher: pembesaran Kelenjar getah bening 6. Thorax : kelainan jantung bawaan 7. Abdomen : asites, abdominal splash 8. Extremitas : hipotropi, edema, akral, capillary refill time ↓ 9. Kulit : hiperkeratosis, crazy pavement

seperti bercak bitot, ulkus

PEMERIKSAAN PENUNJANG • Kadar gula darah • Darah tepi lengkap • Urine lengkap • Feses lengkap • Radiologi (dada AP dan lateral)

DIAGNOSIS BANDING • Sindroma Nefrotik • Sirosis Hepatis • Penyakit Jantung Kongestif

ALUR PEMERIKSAAN ANAK GIZI BURUK

Pemeriksaan Klinis, BB/PB, LiLA di Poskesdes/Pustu/Polindes/Puskesmas

Anak dengan satu atau lebih tanda berikut : Terlihat Sangat Kurus Edema pada seluruh tubuh BB/PB atau BB/TB < -3 SD LiLA < 11,5 cm (untuk anak usia 6-59 bulan) dan salah satu atau lebih dari tanda- tanda komplikasi medis berikut : anoreksia pneumonia berat anemia berat dehidrasi berat demam sangat tinggi penurunan kesadaran

Anak dengan satu atau lebih tanda berikut :  Terlihat sangat kurus  Edema minimal, pada kedua punggung tangan/kaki  BB/PB atau BB/TB < -3 SD  LiLA <11,5 cm untuk anak usia 659 bulan  Nafsu makan baik  Tanpa komplikasi medis

Anak dengan satu atau lebih tanda berikut :  Terlihat sangat kurus  BB/PB atau BB/ TB <-3 SD  LiLA <11,5 cm untuk anak usia 6-59 bulan  Nafsu makan baik  Tanpa komplikasi medis

BB/TB < -2 SD s.d -3 SD) Bila LiLA antara 11,5-12,5 cm (untuk anak usia 6-59 bulan) Tidak ada edema Nafsu makan baik Klinis baik

Gizi buruk Dengan Komplikasi

Gizi buruk tanpa Komplikasi

Gizi kurang

Rawat Inap di RS/ Puskesmas perawatan/ TFC

RAWAT JALAN

PMT Pemulihan

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN RAWAT JALAN • Makanan untuk Pemulihan Gizi • Obat • Drop Out (DO) • Rujukan

RAWAT INAP Anak Marasmus dan Kwarsiorkor berat memerlukan perawatan karena terdapat berbagai komplikasi yang membahayakan hidupnya. Tindakan yang dilakukan berdasarkan ada tidaknya tanda bahaya dan tanda penting yang dikelompokkan menjadi 5:

Kondisi 1 • Jika ditemukan : Renjatan (syok), letargis, muntah, diare atau dehidrasi. Lakukan rencana 1 dengan tindakan segera, yaitu : • Pasang Oksigen 1-2 L/menit • Pasang infus ringer laktat dan dextrose / glukosa 10% dengan perbandingan 1:1 (RLG 5%) • Berikan glukosa 10% iv bolus, dosis 5 ml/kgBB bersamaan dengan ReSoMal 5 ml/kgBB melalui NGT

RAWAT INAP Kondisi 2 • Jika ditemukan : Letargis, muntah, diare atau dehidrasi. Lakukan rencana 2 dengan tindakan segera, yaitu : • Berikan glukosa 10% iv bolus, dosis 5 ml/kgBB • Lanjutkan dengan glukosa atau larutan gula pasir 10% melalui NGT sebanyak 50 ml • 2 Jam pertama : • - berikan ReSoMal secara oral/NGT setiap 30 menit, dosis : 5 ml/kgBB setiap pemberian • - catat nadi, frekuensi nafas dan pemberian ReSoMal setiap 30 menit

Kondisi 3 • Jika ditemukan : Muntah, diare atau dehidrasi. Lakukan rencana 3 dengan tindakan segera, yaitu : • Berikan 50 ml glukosa atau larutan gula pasir 10% (oral/NGT) • 2 Jam pertama : • - berikan ReSoMal secara oral/NGT setiap 30 menit, dosis : 5 ml/kgBB setiap pemberian • - catat nadi, frekuensi nafas dan pemberian ReSoMal setiap 30 menit

RAWAT INAP Kondisi 4 • Jika ditemukan : Letargis. Lakukan rencana 4 dengan tindakan segera, yaitu : • Berikan bolus glukosa 10% iv, 5 ml/kgBB • Lanjutkan dengan glukosa atau larutan gula pasir 10% melalui NGT sebanyak 50 ml • 2 Jam pertama : • - berikan F 75 setiap 30 menit, dosis untuk 2 jam sesuai dengan berat badan (Oral/NGT) • - catat nadi, frekuensi nafas

Kondisi 5 • Jika tidak diketemukan : Renjatan (syok), letargis, muntah, diare atau dehidrasi. Lakukan

rencana 5 dengan tindakan segera, yaitu : • Berikan 50 ml glukosa atau larutan gula pasir 10% oral • Catat nadi, frekuensi nafas, kesadaran

• RAWAT INAP KEP berat ditatalaksana melalui 3 fase (stabilisasi, transisi dan rehabilitasi) dengan 10 langkah tindakan

(Depkes, 2011)

Tabel . Jadwal Pengobatan dan Perawatan Anak Gizi Buruk

H ke 1-7

M ke 2

M ke 3-7

PROSES PELAYANAN KEP • Fase Stabilisasi Fase Stabilisasi Diberikan makanan formula 75 (F-75) dengan asupan gizi 80-100 KKal/kgBB/hari dan protein 1-1,5 g/KgBB/hari. ASI tetap diberikan pada anak yang masih mendapatkan ASI.

• Fase Transisi Fase Transisi Pada fase transisi ada perubahan pemberian makanan dari F-75 menjadi F-100. Diberikan makanan formula 100 (F-100) dengan asupan gizi 100-150 KKal/kgBB/ hari dan protein 2-3 g/kgBB/hari.

PROSES PELAYANAN KEP • Fase Rehabilitasi Fase Rehabilitasi Diberikan makanan seperti pada fase transisi yaitu F-100, dengan penambahan makanan untuk anak dengan BB < 7 kg diberikan makanan bayi dan untuk anak dengan BB > 7 kg diberikan makanan anak. Asupan gizi 150-220 KKal/kgBB/hari dan protein 46 g/kgBB/hari.

• Fase Tindak Lanjut Fase Tindak Lanjut (dilakukan di rumah) Setelah anak pulang, anak tetap dikontrol oleh Puskesmas pengirim secara berkala melalui kegiatan Posyandu atau kunjungan ke Puskesmas. Lengkapi imunisasi yang belum diterima, berikan imunisasi campak sebelum pulang. Anak tetap melakukan kontrol (rawat jalan) pada bulan I satu kali/ minggu, bulan II satu kali/ 2 minggu, selanjutnya sebulan sekali sampai dengan bulan ke-6. Tumbuh kembang anak dipantau oleh tenaga kesehatan Puskesmas pengirim sampai anak berusia 5 tahun.

10 langkah penting yaitu : 1. Atasi/cegah hipoglikemia 2. Atasi/cegah hipotermia 3. Atasi/cegah dehidrasi 4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5. Obati/cegah infeksi 6. Mulai pemberian makanan 7. Stabilisasi dan Transisi 8. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth) 9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental 10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh

I.Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat 1.

Atasi/cegah hipoglikemi

•

kadar glukossa darah <3 mmol/L atau < 54 mg/dl

2.

Atasi/cegah hipotermi

•

Bila suhu < 36° C hangatkan dengan selimut, berikan lampu pemanas

•

Segera berikan makanan tiap 2 jam

3.

Atasi/cegah dehidrasi

•

Pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan pelan-pelan

•

Cairan ReSoMal per oral 5 mg/kg BB setiap 30 menit selama 2 jam pertama, setelah 2 jam berikan ReSoMal 5-10 ml/kgBB/jam berselingan dengan F75 dalam jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam

•

Penilaian rehidrasi dengan denyut nadi, pernafasan, frekuensi kencing, sekresi airmata

4.

Memperbaiki gangguan keseimbangan elektrolit

• Untuk mengatasi gang. Elektrolit diberikan kalium dan magnesium yang terkandung dalam larutan Mineral-Mix yang ditambahkan ke F-75, F-100 atau ReSoMal • Beri cairan ReSoMal untuk rehidrasi • Makanan rendah garam

5. •

Pengobatan/ Pencegahan infeksi Berikan

gentamicin)

antibiotika

spektrum

luas

(ampicillin

+

6.

Koreksi defisiensi nutrien mikro

• Berikan setiap hari paling sedikit dalam 2 minggu: • Multivitamin • Asam folat (5 mg pada hari 1, dan selanjutnya 1 mg/hari) • Seng (2 mg Zn elemental/kgBB/hari) • Tembaga (0.3 mg Cu/kgBB/hari) • Ferosulfat 3 mg/kgBB/hari setelah berat badan naik (mulai fase rehabilitasi) • Vitamin A

7. •

Mulai pemberian makanan

Makanan dalam jumlah sedikit tetapi sering dan rendah osmolaritas maupun rendah laktosa

• Berikan secara oral atau melalui NGT, hindari penggunaan parenteral • Energi : 80 kkal/kgBB/hari sesuai recall kalori 24 jam (↑ bertahap) • Protein : 1-1.5 g/kgBB/hari • Cairan : 130 ml/kgBB/hari (bila ada edema berat beri 100 ml/kgBB/hari)

8. Fasilitasi tumbuh kejar Lakukan transisi secara bertahap dari formula awal (F-75) ke formula tumbuh kembang (F-100) (fase transisi) : • Ganti F 75 dengan F 100. Beri F-100 sejumlah yang sama dengan F-75 selama 2 hari berturutan. • Selanjutnya naikkan jumlah F-100 sebanyak 10 ml setiap kali pemberian sampai anak tidak mampu menghabiskan atau tersisa sedikit. Biasanya hal ini terjadi ketika pemberian formula mencapai 200 ml/kgBB/hari. • Dapat pula digunakan bubur atau makanan pendamping ASI yang dimodifikasi sehingga kandungan energi dan proteinnya sebanding dengan F-100. • Setelah transisi bertahap, beri anak : • pemberian makan yang sering dengan jumlah tidak terbatas (sesuai kemampuan anak) • energi : 150-220 kkal/kgBB/hari • protein

: 4-6 g/kgBB/hari.

9.

Berikan stimulasi sensorik & dukungan emosional

• Kasih sayang, lingkungan yang ceria, terapi bermain terstruktur selama 1530 menit

10.

Tindak lanjut di rumah

• Pemberian makanan yg sering, dg kandungan energi & protein yang padat • Terapi bermain terstruktur • Imunisasi dasar/ulangan • Vitamin A, setiap 6 bulan

EDUKASI • Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di Puskesmas • Pelayanan di Puskesmas untuk memperoleh PMT (Pemberian Makanan Tambahan) Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu/puskesmas. • Pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat • Penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu • Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal • Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000 SI ) sesuai umur anak setiap 6 bulan, Bulan Februari dan Agustus

(Depkes, 2011)

KOMPLIKASI

KOMPLIKASI • Masalah pada mata • Anemia berat • Tuberkulosis • Lesi kulit pada kwashiorkor • Diare persisten (giardiasis dan kerusakan mukosa usus, intoleransi laktosa, diare osmotik)

(WHO, 2013)

PROGNOSIS

PROGNOSIS Kurang Energi Protein yang berat mempunyai angka kematian yang tinggi, kematian sering disebabkan oleh karena infeksi, sering tidak dapat dibedakan antara kematian karena infeksi atau karena malnutrisi sendiri. Prognosis tergantung dari stadium saat pengobatan mulai dilaksanakan. Dalam beberapa hal walaupun kelihatannya pengobatan adekuat, bila penyakitnya progesif kematian tidak dapat dihindari.

Terimakas ih