5.perdarahan Ante Dan Post Partum

PERDARAHAN ANTE PARTUM

dr.Onnie Wira Tama Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUP Dr. Kariadi Semarang

Perdarahan ante partum : Perdarahan lewat jalan lahir yang terjadi pada umur kehamilan > 28 minggu (pd usia 28 minggu segmen bawah rahim sdh terbentuk) Perdarahan biasanya cepat dan banyak ok berasal dari plasenta

      

Untuk menegakkan diagnosis : Periksa in spekulo USG Penyebab perdarahan ante partum : Non plasenter Plasenter Plasenta previa: yang terletak di segmen bawah rahim yang dapat menutupi ostium uteri internum sebagian atau seluruhnya

Pemeriksaan Inspekulo

Jenis : Plasenta previa totalis Plasenta previa parsialis Plasenta previa marginalis Plasenta letak rendah

Gejala & tanda : Perdarahan per vaginam, tidak disertai nyeri Bagian bawah janin msh tinggi

Ingat !!! Pd perdarahan ante partum tdk boleh VT (periksa dlm). Hanya boleh in spekulo

Penanganan : Tergantung pd umur kehamilan, banyaknya perdarahan, jenis plasenta previa Yg dpt lahir per vaginam – plasenta letak rendah Bila perdarahan hebat, hrs dilakukan operasi untuk melahirkan bayinya Bila perdarahan sdkt kmdn berhenti - Bila UK < 37 minggu tunggu sampai 37 mg baru lakukan SC -Bila UK ≧ 37 mg lakukan SC terencana

Solutio plasentae : Lepasnya plasenta sebagian atau seluruhnya sebelum bayi lahir

Dapat terjadi bila ada trauma atau pada PE berat Gejala & tanda : Tdp riwayat trauma sebelumnya Perdarahan / tdk Nyeri abdomen Uterus tegang Bayi fetal distress USG hematom retro plasenter

Penanganan : Bila ringan (perdarahan < 200 cc, uterus tdk tegang, blm ada tanda shock, janin hidup, pelepasan plasenta < 1/6 fibrinogen plasma > 250 mg %) istirahat, atasi anemia, USG & KTG serial kmdn amniotomi dan oksitosin drip selanjutnya tunggu persalinan spontan Selain itu lakukan SC Vasa previa Tali pusat berinsersi pada kulit ketuban & melalui ostium uteri internum Tanda & gejala khas Perdarahan ketika pecah ketuban, merupakan kegawatan tindakan – dilakukan SC

Penatalaksanaan Kegawatdaruratan OBSGIN

dr.Onnie Wira Tama Bagian Obstetri dan Ginekologi

Prinsip dasar 

 1. 2. 3. 4. 

Kasus gawat darurat obstetri adalah kasus obstetri yang apabila tidak segera ditangani dapat berakibat kematian ibu dan janinnya Penyebab utama kematian: Perdarahan Infeksi dan sepsis Hipertensi dan preeklampsia-eklampsia Persalinan macet, distosia Manifestasi klinis kasus gawat darurat berbeda-beda dari keadaan ringan sampai berat ( syok/koma)



Prinsip: pada awalnya semua kasus gawat darurat atau berpotensi gawat, sampai dibuktikan dg pemeriksaan kasus tsb bukan gawat darurat

Penilaian Awal Kasus Gawat Darurat 

 1.

2. 3.

Pemeriksaan sistematis tidak harus dilakukan (anamnesis, pem. Fisik, pem obstetrik, pem penunjang) Pemeriksaan yg harus dilakukan: Inspeksi  keadaan umum penderita meliputi: kesadaran, wajah, pernapasan, perdarahan pervaginam Palpasi  nadi, kulit, ekstremitas Tanda vital

Penilaian klinik lengkap  

   

anamnesis: pada penderita/keluarga keluhan utama, RPS, r. haid, r.kehamilan, r.penyakit, r.alergi, r.obstetri Pemeriksaan fisik umum KU, TV, kepala, dada, abdomen, ekstremitas Pemeriksaan obstetri: vulva, perineum, vagina, servik, rahim, adneksa, his, janin, panggul, penilaian FPD

Syok 

  1. 2. 3. 4. 5.

Adalah kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ2 vital. Kondisi akut yg mengancam jiwa  membutuhkan tindakan segera dan intensif Macam2 syok: Syok hipovolemik Syok septik Syok kardiogenik Syok neurogenik Syok anafilaktik

 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Gejala dan tanda syok: Gelisah, bingung, penurunan kesadaran Keringat atau kulit dingin, lembab Pucat (kelopak mata, telapak tangan, mulut Pernapasan cepat (>30 kali/menit) Nadi cepat dan lemah (>110 kali/menit) Tekanan darah rendah (sistolik < 90 mmHg) Oliguria (<30 cc/jam)

Penanganan syok perdarahan  1. 2.

3. 

Tujuan penanganan syok: Menstabilkan kondisi pasien Memperbaiki volume cairan sirkulasi darah Mengefisiensi sistem sirkulasi darah Setelah tercapai keadaan stabil  menentukan penyebab syok

Proses yg terjadi pada syok hipovolemik 

Perdarahan akut syok hipovolemik  curah jantung berkurang  tekanan darah arteri berkurang  perfusi jaringan terganggu  anoksia jaringan  aerob menjadi anaerob  penimbunan asam laktat asidosis metabolik  multi organ failure  henti jantung  kematian

Tanda2 syok  1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.  1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Awal: Sadar, ketakutan Nadi cepat > 110 kali Napas cepat 30 kali/menit Pucat, kulit basah Sistolik < 90 mmHg Paru bersih Ht 26% atau lebih Hb 8 g% atau lebih Urine <30 cc/jam Lanjut Kebingungan, gelisah, tidak sadar Nadi sangat cepat, lemah Napas cepat, dangkal Pucat Tekanan darah sangat rendah Gagal jantung, edema paru Ht <26% Hb < 8 g% Produksi urin (-)

Penanganan awal Tindakan umum: evaluasi ABC  tidak boleh memberi makan/minum  kepala posisi miring saat muntah  cegah aspirasi  Kaki dinaikkan  Kepala posisi tredelenberg, ekstensi  Gagal jantung/edema paru  posisi kepala dinaikkan, kaki diturunkan 

         

Pemberian oksigen  6-8 liter ( masker) Pemberian cairan intravena Pemasangan infus line (jarum no 16 – 18) Pengambilan sampel darah (gol darah, laboratorium dll) cairan isotonik: NaCl 0,9%, RL Cairan isotonik 0,5 -1 liter dalam 15 – 20 menit, umumnya dibutuhkan 1 -3 liter cairan jika sudah terkoreksi  1 liter per 6-8 jam pemberian tranfusi darah: Perlu dipertimbangkan risikonya Risiko: infeksi, imunologik, overload cairan

        

Pemeriksaan laboratorium Gol. Darah, dan cross match Hb dan hematokrit Darah lengkap: trombosit, ureum, kreatinin pH darah, elektrolit Pemeriksaan urine diuresis harus dicatat menggunakan kateter foley produksi normal  kondisi membaik

Infeksi akut, sepsis, syok septik 



Prinsip dasar: semua organisme patogen dapat menyebabkan syok septik, terutama kuman gram (-) mis: E. coli, K. pneumoniae, enterobacter, pseudomonas Proses yg terjadi: infeksi reaksi imunologi endotoksin dikeluarkan  kerusakan sel  pengeluaran bradikinin + histamin  vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas  intravaskuler pindah ke interstisial  hipovolemia  curah jantung menurun  kompensasi  dekompensasi  kematian

 1. 2.        1. 2. 3. 4. 5.

Terdiri 2 fase Fase hangat: saat vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas vaskuler Fase dingin: saat kompensasi jantung Infeksi akut: kalor, rubor, dolor, tumor, dan functiolesa Penilaian: Kondisi demam atau tidak Kondisi syok atau tidak Cari faktor predisposisi Cari sumber infeksi Pada infeksi genitalia, dapat ditemukan: Sekret berbau pervaginam Pus dari serviks Air ketuban kental hijau berbau Subinvolusi Tanda infeksi pelvis: nyeri rahim, nyeri goyang serviks, nyeri perut bawah, nyeri adneksa

Penanganan awal           

Tindakan umum: evaluasi ABC Pemberian oksigen: pada keadaan yang tidak stabil  6-8 l/min Pemberian cairan intravena: infus line pada penderita tidak stabil hati2 terjadi edema paru  furosemide 40 mg/IV Pemberian antibiotika: profilaksis atau terapeutik Pada kondisi tidak stabil  intravena/intramuskuler antibiotika spektrum luas  identifikasi sulit dilakukan Untuk ibu hamil  gol penisilin, sefalosporin, eritromisin



       

Infeksi pelvis berat / sepsis  triple drug (ampisilin, gentamycin, metronidazole) paling umum diberikan Kloramfenikol diberikan jika jenis obat lain tidak ada ( kombinasi dg penisilin/ampisilin) AB diberikan sampai 48 jam bebas panas Dapat dilanjutkan terapi oral Antibiotika profilaksis: Bertujuan untuk pencegahan Diberikan dosis tunggal atau 24 jam Spektrum sempit Obstetri  sefalosporin generasi I (cefazolin)

Pemeriksaan laboratorium  pemeriksaan darah lengkap, gol darah  pem kemungkinan DIC  kultur darah  Analisa gas darah  Serum laktat dehidrogenase  Pem. urine 

Penanganan lanjut 







Pada kondisi sepsis keadaan penderita sulit diperkirakan Pemantauan ketat KU, TV, laboratorium utk menilai fungsi organ vital/ perfusi jaringan Setelah stabil  dilakukan penanganan sesuai penyebab Jika tetap tidak stabil  rujuk ke RS yang lebih lengkap

Prinsip merujuk kasus gawat darurat obstetri Yang perlu diperhatikan  Stabilisasi penderita (ABC)  Pemberian oksigen  pemberian cairan infus intravena, tranfusi darah  Pemberian obat2an  didampingi paramedis terlatih  menyertakan ringkasan kasus, tindakan yang telah dilakukan

PERDARAHAN POST PARTUM dr.Onnie Wira Tama Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUP Dr. Kariadi Semarang

Manajemen Aktif Kala III 



1. Menyuntikan Oksitosin - Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal. - Menyuntikan Oksitosin 10 IU secara intramuskuler pada bagian luar paha kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah. (6,7,9) 2. Peregangan Tali Pusat Terkendali - Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva atau menggulung tali pusat - Meletakan tangan kiri di atas simpisis menahan bagian bawah uterus, sementara tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau kain kasa dengan jarak 5-10 cm dari vulva - Saat uterus kontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorsokranial



Peregangan Tali Pusat Terkendali



-

-

Mengeluarkan plasenta Jika dengan penegangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bahwa kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva. Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir, pindahkan kembali klem hingga berjarak ± 5-10 dari vulva. Bila plasenta belum lepas setelah mencoba langkah tersebut selama 15 menit Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila terasa ada tahanan, penegangan plasenta dan selaput secara perlahan dan sabar untuk mencegah robeknya selaput ketuban.

Masase Uterus 



  

- Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan - Kelengkapan plasenta dan ketuban - Kontraksi uterus - Perlukaan jalan lahir

MANUAL PLASENTA dr.Onnie Wira Tama Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUP Dr. Kariadi Semarang

PENDAHULUAN 







Setelah lahirnya bayi, diharapkan akan lahirnya plasenta Biasanya terjadi dalam 5 menit setelah anak lahir dengan variasi antara 3 dan 30 menit. Selalu terjadi perdarahan karena sinus-sinus maternalis di tempat insersinya Kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menekan pembuluh-pembuluh darah yang terbuka





Jika plasenta belum lahir dalam 30 menit atau terlepas sebagian sehingga terjadi perdarahan yang banyak, maka hal ini merupakan indikasi dilakukannya manual plasenta. Pengelolaan kala uri terutama ditujukan pada pembatasan jumlah perdarahan dapat dihindarkan terjadinya syok hemoragik, komplikasi syok hemoragik dan kematian.





Pengelolaan kala uri yang berhasil selain mengurangi perdarahan, juga mengurangi insiden infeksi nifas. Tindakan yang penting dalam kala uri yaitu plasenta manual dimana plasenta dilepaskan secara manual.

DEFINISI Adalah prosedur pelepasan plasenta dari tempat implantasinya pada dinding uterus dan mengeluarkannya dari kavum uteri secara manual.

INDIKASI

1.Retensio plasenta 2.Perdarahan yang banyak pada kal uri 3.Persalinan dengan narkose 4.Tali pusat putus

1.Retensio plasenta Plasenta belum lahir ½ jam sesudah anak lah

Penyebabnya dibagi 2 golongan : ☻sebab fungsionil yaitu his yang kurang kuat ☻sebab patologi anatomik -Plasenta adhesiva -Plasenta akreta -Plasenta inkreta -Plasenta perkreta -Plasenta inkarserasio

2.Perdarahan banyak pada kala uri Perdarahan banyak pada kala uri yang tidak dapat diatasi dengan uterotonika maupun masase, maka manual plasenta merupakan pilihan yang sebaiknya dilakukan.

3.Persalinan dengan narkose 4.Tali pusat putus

SYARAT Adanya pembukaan pada serviks uteri sehingga masih dapat dilalui oleh tangan penolong secara ’obstetric hand’.

PROSEDUR KLINIK A.Persetujuan Tindakan Medik B.Persiapan Sebelum Tindakan I.Pasien II.Penolong (operator dan asisten) C.Pencegahan Infeksi Sebelum Tindakan Asepsis dan antisepsis vulva dan sekitarnya

D.Tindakan Penetrasi ke Kavum Uteri 1. Berikan sedatif dan analgetik melalui karet infus 2. Kateterisasi kandung kemih 3.Jepit tali pusat dengan kocher kemudian tegangkan taipusat sejajar lantai 4.Secara obstetrik masukkan satu tangan (punggung tangan ke bawah) ke dalam vagina dengan menelusuri talipusat

5. Tangan mencapai pembukaan serviks, asisten untuk memegang kocher, kemudian tangan lain penolong menahan fundus uteri. Kemudian jari-jari tangan dibuka untuk melebarkan kanalis servikalis uteri 6.Sambil menahan fundus uteri, masukkan tangan ke dalam kavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasenta 7.Buka tangan obstetrik seperti memberi salam (ibu jari merapat ke pangkal jari telunjuk)

E.Melepas Plasenta dari Dinding Uterus

1.Tentukan impalantasi plasenta, 2.Gerakkan tangan kanan bergeser ke kranial dengan menggunakan sisi ulnaris tangan antara plasenta dan dinding uterus, semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan. Fundus uteri ditahan oleh tangan kiri penolong.

F.Mengeluarkan Plasenta

1.Sementara 1 tangan masih di kavum uteri, eksplorasi ulangan 2.Plasenta dicekam dan ditarik keluar dari jalan lahir. 3.Instruksikan asisten yang memegang kocher untuk menarik talipusat sambil tangan dalam menarik plasenta keluar.

4.Letakkan plasenta ke dalam tempat yang telah disediakan. Diperiksa apakah lengkap atau tidak. 5.Segera setelah plasenta dilahirkan, uterotonika diberikan secara intravena. G.Dekontaminasi Pasca tindakan H.Cuci Tangan Pasca tindakan

KOMPLIKASI

1.Atonia uteri 2.Ruptura uteri 3.Sisa plasenta 4.Infeksi jalan lahir

I.

Perawatan Pasca tindakan

1.Periksa kembali tanda vital pasien, 2.Catat kondisi pasien dan buat laporan 3.Buat instruksi pengobatan lanjutan 4.Beritahukan pada pasien dan keluarganya 5.Jelaskan perawatan diperlukan

Terima kasih