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1. LA EVALUACION DEL LENGUAJE

"Mati no pronuncia la rr", "Tomas no habla pero entiende todo ... ", "Sofia no comprende cuando le digo que cuelgue su mochila ... " Estas expresiones, escuchadas con frecuencia en el hospital o en el consultorio, intentan resumir el cuadro que suscita la consulta y que suele estar acompanada en los padres de preocupacion, cuando no de franca angustia. A poco de indagar, nos encontramos con que los padres de Mati acaban de separarse, con que la mama de Tomas esta muy enferma 0 la familia de Sofia no tiene trabajo ... Pero, ademas, con que Mati puede tener un trastorno fonetico, Tomas un trastorno especifico dellenguaje y Sofia una afasia ... Esta complejidad de los cuadros que involucran el desarrollo dellenguaje hace que dichos trastornos a veces sean parcialmente identificados -y por tanto insuficientemente tratados-, con todo 10 que ella conlleva para el nino y su familia. Ellenguaje en si mismo supone un conjunto de variables, por 10 que a la hora de evaluar el cuadro, habra que considerar cada variable linguistica en si misma, de modo independiente. Pero la interpretacion correct a de los sintomas solo podra hacerse cuando analicemos la interaccion entre todas las variables y las ubi quem os en el contexto fisico, familiar, emocional y sociocultural del nino. Las orientaciones finales, utiles para mejorar la calidad de vida del nino 0 adolescente que nos consulta y trazar eventualmente un camino de recuperacion y desarrollo a futuro, seran el resultado de ese proceso de analisis y reflexion integrado. Ello no significa, desde luego,. que no se deb a profundizar en el estudio de cada

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variable por separado. Por el contrario, el conocimiento detallado de cad a componente seguramente enriquecera y optimizara el resultado final. A 10 largo de este libro tendremos en cuenta ambas instancias: el analisis pormenorizado de cada dimension linguistica y la captacion global del conjunto, incluido el entorno, apuntando a un abordaje bidireccional, esto es, del todo a las partes y de las partes al todo.

La importancia dellenguaje El dominio dellenguaje es un factor fundamental en el desarrollo de la personalidad del nino, su exito escolar, su integracion social y su futura insercion laboral. Entre el 5 y el 10% de la poblacion infantil presenta algun tipo de alteracion dellenguaje, desde leve a grave. En cada aula es probable que encontremos dos 0 mas ninos con dificultades de lenguaje. Se trata entonces de un problema de salud publica que torna necesario el desarrollo de politicas de deteccion, diagnostico y elaboracion de proyectos terapeuticos que han de ponerse en practica 10 mas tempranamente posible. La aparicion dellenguaje oral marca un hito biologico y social que separa a los bebes de los ninos pequenos. De modo paulatino el bebe comienza a distinguir y a vocalizar los sonidos de la lengua materna, y a combinarlos para formar palabras. Cuando los ninos dominan las relaciones entre las palabras y sus referentes, y las reglas gramaticales para unir las palabras y crear significados, aprenden la forma de utilizar el lenguaje para conseguir determinados objetivos de comunicacion. Se puede pensar el acto del habla como una accion comunicativa disenada para alcanzar una meta, desde obtener un objeto hast a decir una plegaria 0 expresar compasion. La forma como se consigue este tipo de objetivos varia entre las diversas culturas, pero el aprendizaje dellenguaje es una parte integral del proceso por el que nos socializamos y llegamos a formar parte de una comunidad (Sigman y Capps, 2000). Asi pues ellenguaje emerge en la interseccion de las dimensiones cognitiva, emocional y social.

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La evaluacion dellenguaje: su complejidad teorica y practica La evaluaci6n del lenguaje no es tarea sencilla. El lenguaje es una funci6n compleja con multiples niveles, en el que participan de manera orquestada varios sistemas, como la fonologia y la prosodia (sonidos, entonaci6n, ritmo, expresi6n), la morfosintaxis (gramatica), la semantica (significado), ellexico (vocabulario), el discurso, la comunicaci6n no verbal y la pragmatica (intenciones o propositos). Si a la diversidad de perspectivas para explicar c6mo se adquiere y desarrolla el lenguaje y la cantidad de model os te6ricos a partir de los cuales se disenan distintos instrumentos de evaluaci6n (en ocasiones supuestamente con muchos datos cuantitativos y poca utilidad practica) Ie anadimos las importantes variaciones individuales -como consecuencia de factores gencticos y ambientales, como sexo, clase social, nivel econ6mico, estilos de aprendizaje, diferencias culturales, valores familiares, orden de nacimiento dentro de la familia, personalidad, bilinguismo y tantos otros-, resulta evidente que la evaluaci6n en esta area es una labor extremadamente compleja. Pero la conciencia de tal complejidad no debe conducir al desaliento. Conocerla y aceptarla ayudara a encontrar los caminos mas aptos para cumplir con la meta prevista de la mejor manera posible. El objetivo de la evaluaci6n es describir la conduct a linguistica de un nino con el prop6sito de identificar un problema, estimando su grado de severidad, efectuar un diagn6stico, brindar un pron6stico y orientar acerca de las modalidades de intervenci6n, fijando metas en cuanto al contenido, la forma y el uso del lenguaje. Hay tres instancias de evaluaci6n:

• La evaluaci6n antes de la intervenci6n: se hace no solamente para determinar los deficits del nino sino tambien para saber que conoce y que necesita conocer sobre ellenguaje y c6mo puede aprenderlo mejor. Cuanto podria avanzar solo o por si mismo y cuanto mas podria avanzar con una ayuda especifica. Cual es la diferencia esperable entre tratamiento y no tratamiento.

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• La eualuaci6n durante la interuenci6n: la evaluaci6n tambien continua durante la intervenci6n, con el fin de seguir atentamente los progresos, establecer nuevas metas e introducir los cambios y ajustes necesarios en los procedimientos. • La eualuaci6n despues de la interuenci6n: debe ser practicada no s610 por el terapeuta sino tambien por el medico u otros profesionales de la salud y completada con la opini6n de padres y educadores. Esta evaluaci6n permite decidir sobre suspender, seguir 0 cambiar el tratamiento.

La consulta neurolingiiistica

iCuando solicitar un examen neurolinguistico? Toda preocupaci6n concerniente allenguaje de un nino, expresada por padres, maestros 0 profesionales de la salud, debe sor tenida en cuenta. Las dudas, quejas 0 inquietudes al respecto merecen una evaluaci6n individual y un exam en medico con cl objetivo de verificar la existencia 0 no de un trastorno de lenguaje y su especificidad. La decisi6n de realizar una exploraci6n linguistica mas profunda 0 detallada dependera de los resultados de estas primeras indagaciones. El examen medico es esencial para asegurar 01 caracter primario del problema, es decir, no secundario a otra patologia. Habra de investigarse, por ejemplo, si se trata de un deficit sensorial, en particular auditivo (examen de los timpanos y voz susurrada fuera de la vista del nino, y a la menor duda, se indicara un exam en audiometrico completo). Sera necesario efectuar un exam en neuro16gico clinico: investigar la existencia de regresiones del lenguaje, antecedentes familiares y personales, trastorno motor, dismorfias, sindrome neurocutaneo, anomalias del perimetro craneano, crisis epilepticas. Observar si hay sospecha de trastorno cognitiv~ no verbal y, si fuera necesario, solicitar una evaluaci6n psicometrica. Indagar sobre capacidades de comunicaci6n y socializaci6n y posibles rasgos de trastornos del espectro autista (TEA). Al respecto pueden usarse cuestionarios de cribado (vease capitulo 4). Todo trastorno severo de

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la comprensi6n requiere de una opini6n especializada y de un EEG de suerro. Sera necesario asimismo investigar sobre carencias importantes del medio: si se trata de un nirro no escolarizado, si hay insuficiente estimulaci6n, problemas afectivos, abusos, maltrato, etc. Si bien muchos nirros con retrasos a los 3-4 arros superan el problema sin necesidad de tratamiento, algunos expertos (Vallee y Dellatollas, 2005) consideran que en esta franja de edad igualmente se impone el examen cuando severifica ausencia de lenguaje inteligible para personas no familiares, ausencia de estructura gramatical (tres palabras y un verbo asociado, a los 3 arros) 0 trastornos de la comprensi6n. Entre los 4-5 arros, aun en casos men os severos, se indica una evaluaci6n cuantitativa de los trastornos de expresi6n y comprensi6n. Si se tratase de un retraso de la expresi6n puro, es decir, del aspecto fono16gico unicamente, se justificaria un scguimiento y reexamen a los 6 meses. A los 5 arros conviene pedirlo en todos los cas os y sin olvidar de incluir pruebas de discriminaci6n fono16gica, capacidades mctafono16gicas (conciencia linguistica), denominaci6n rapida, organizaci6n sintactica, atenci6n y memoria verbal. Se sabe que un retraso de lenguaje es factor de riesgo de dificultades ulteriores en el aprendizaje escolar. Los trastornos aislados, en particular de la expresi6n (fonologia), son de buen pron6stico en los nirros menores de 5 arros, pero su persistencia despues de esa edad puede afectar considerablemente el proceso de adquisici6n de la lectura.

Encuadre general Ya se puntualiz6 que no existe una manera unica de realizar una evaluaci6n neurolinguistica. Esta se programa de acuerdo con las caracteristicas del caso, pero tambien dellugar (consultorio particular, hospital publico 0 privado), tiempo disponiblc, recursos fisicos y humanos, etc. Dentro de un encuadre tradicional y a los fines dida cticos puc·· den serralarse tres momentos (Aimard y Morgon, 1986; Soprano, 2003):

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1. Entrevista inicial: admisi6n y contrato. 2. Evaluaci6n propiamente dicha. 3. Entrevista de devoluci6n y entrega del informe escrito.

1. La entrevista inicial: admisi6n y contrato Es preferible hacerla con los padres a solas, sin el nino. Sin embargo, a menudo y por divers as razones, este esquema no se puede cumplir. Particularmente en medios institucionales suele concurrir la madre con el nino (sin el papa, que esta en el trabajo), a veces tambien los hermanitos (porque la mama no tiene con quien dejarlos"), quizas la abuela (porque es quien mas 10 conoce y quien 10 cuida mientras los padres trabajan). En ocasiones una tia, cuya presencia se justifica diciendo por ejemplo: "ella enticnde mas, es maestra".

1.1 El espacio de la entrevista La consult a comienza alrededor del escritorio, hablando con los padres. El nino esta libre, por 10 menos no es directamente observado. En otro rinc6n colocamos algunos juguetes y sobre nuestra mesa, hojas y lapices. El nino puede elegir entre jugar aparte, traer los juguetes y pcrmanecer junto a sus padres, hacer dibujos. Hay madres que vienen preparadas: "Doctora, no se preocupe, Ie doy el celular, con eso se entretiene y no molesta". Algunos chiquitos no quieren hacer nada, simplemente permanecen aferrados a sus padres, observando con ansiedad. Otros, inquietos, recorren todo el consultorio y hasta obligan a los padres a interrumpir la entrevista para salir a buscarlos a los pasillos (hasta que los padres deciden sentarlos en su falda y sostenerlos para poder continuar con la conversaci6n). A veces, la situaci6n puede llegar a tornarse tan inmanejable que resulta necesario recurrir a un auxiliar que contenga al nino mientras se completa la historia clinica. 0 el papa, inc6modo ante la conducta de su hijo, 10 lleva a dar una vuelta para que la mama pueda terminar la entrevista con mas tranquilidad. 1.2 Duraci6n de la entrevista Si es po sible, se requiere de una hora, a veces incluso un poco mas segun los casos.

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1.3 Desarrollo de la entreuista a) Motivo de consulta Generalmente se trata de un motivo bastante preciso: el nino no habla, habla poco, habla mal. Algunos padres dan mucho detalles, otros casi nada. Es importante respetar la modalidad de cada uno. Algunos ya de entrada intentan justificar el problema con comentarios del tipo "Lo que pas a es que es haragan para hablar, es caprichoso, s610 dos 0 trcs palabras y el resto por senas", 0 "Lo que pasa es que copia del hermanito que es mas chiquito ... seguramente es por celos, porque el es muy inteligente, se da cuenta de todo ... es vivisimo ... ". Otras explicaciones menos frecuentes se relacionan con las pr6tesis de ortodoncia: "Cuando Ie pusieron el aparato empez6 a hablar mal, ahora se 10 sacaron pero ya se acostumbr6 mal". A veces los padres ya vienen con un diagn6stico predetcrminado segun 10 que leyeron en Internet, tema sobre el que conviene ahondar, dado que ella comporta el riesgo de malentendidos y falsas interpretaciones que pueden generar temores y prejuicios que deben ser aclarados. Mientras conversamos con los padres, tambien observamos al nino: actitudes, gestos, iniciativas, relaci6n con los adultos. b) Historia del nino La entrevista no debe encasillarse en un cuestionario rigido; la experiencia muestra que no es posible seguir un orden pre-establecido; sin embargo, tampoco hay que olvidar que la perturbaci6n dellenguaje no es un sintoma aislado, sino que se inscribe en el desarrollo del nino, en su historia personal, por 10 que hay algunas preguntas que obligatoriamente deben formularse. Ciertos datos resultan indispensables en re1aci6n con antecedentes perinata1es, adquisici6n de pautas ev01utivas, entorno familiar y esc01ar, etc., y fundamenta1mente juego, lenguaje y comunicaci6n. Se intent a recoger todas las informaciones utiles sobre el contexto pasado (antecedentes, desarrollo) y sabre e1 presente, en el cua1 se puede situar e1 trastorno de lenguaje y que eventua1mente podria explicarlo. Es indispensable

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tomar en cuenta el entorno en el cual el nino se desarrolla y comunica, la forma en que los padres reaccionan frente a la dificultad de lenguaje, las dificultades economicas y sociales que pueda tener la familia, los eventos que han marcado el primer desarrollo. Tratamos de no hacer un "interrogatorio administrativo"; los padres deb en sentirse comodos, hay que favorecer la espontaneidad. Las preguntas se suceden rapidamente cuando no hay dudas, nos detenemos en mas detalles cuando aparece un punta fiojo. Se reunen dos tipos de escucha, que combinan los datos objetivos y la informacion que se extrae del discurso de los padres y de sus acti tudes (10 que dicen y como 10 dicen). Las preguntas a los padres, sobre todo en un nino pequeno, tienen una gran importancia para la evaluacion de las capacidades de expresion (hay chicos que ya sea por timidez, negativismo, capricho, no "quieren" hablar durante la consulta). Las preguntas deben ser bien precisas: que brinden un inventario de las palabras producidas por el nino (pedir eventualmente a los padres que las anoten entre dos consultas), asociacion de palabras y de frases, descripcion de la conducta en divers as situaciones. 0 por ejemplo, (,el nino es capaz de transmitir una informacion sobre la cual el interlocutor no posee ninguna informacion previa? (,Puede relatar un acontecimiento que ocurrio en la escuela o durante una visita a sus abuelos? Por el contrario, se deben recoger con reservas las afirmaciones concernientes al grado de comprension del lenguaje ("el comprende todo" significa con frecuencia que el nino capta situaciones que forman parte de la rutin a diaria, 0 los gestos y mimicas asociadas al discurso del adulto. Averiguar si, por ejemplo, responde a la orden de "traer la cartera de mama" sin senalarle el objeto. Los padres no suelen distinguir entre comprension linguistic a y comprension en situacion (cuando se les explica la diferencia, entran en duda y dicen "10 vamos a observar"). Obviamente el tern a a profundizar es el referido allenguaje y la comunicacion. En este sentido preguntar escuetamente si el desarrollo del lenguaje fue normal no es util. La

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mayoria de los padres no saben exactamente 10 que significa "normal". Es necesario estimularlos a que relaten situaciones a su manera y de ahi extraer la informacion mas objetiva. i,Cuales fueron las primeras palabras?, i,a que edad, en que ocasion?, i,sabia 10 que queria decir 0 era simplemente repeticion 0 reduplicacion de silabas? i,Decia papa cuando 10 veia a su progenitor 0 los padres se 10 enseiiaron y 10 estimulaban para que 10 repitiese? i,Que palabras usa? i,Como las dice, dice formas simplificadas: tota por torta (pedir ejemplos concretos)? Para llamar a la mama, al papa 0 a los hermanos, i,como 10 hace? i,Como habla de si mismo? i,Lo hace con bebe, nene, se seiiala con la mano ... ? i,Niega con la palabra y no solo con el gesto? Cuando juega, i,imita gritos de animales, el motor del auto 0 el ruido del avion ...? Tambien hay que obtener datos acerca de la comunicacion pre-verbal. Cuando era bebe (0 actualmente, si todavia no habla), i,seguia a la mama con la mirada? i,Le brillaban los ojos cuando Ie mostraban los juguetes? Cuando Ie hablaban, i,sonreia 0 movia las manos, tendia los brazos para que 10 alzaran? Insistir sobre la capacidad de imitacion, los sonidos que emite, los movimientos de labios, gestos, juegos ... Como es la reaccion ante la voz humana y el mundo sonoro en general. i,De bebe reconocia la voz de la mama, se calmaba cuando Ie hablaba 0 cantaba? o bien: i,en general es un nifio silencioso 0 hablador, aunque sea en su jerga? i,Como hace para comunicarse y lograr 10 que quiere: utiliza gestos, gritos, toma la mano del adulto para indicar ... ? i,Rie a carcajadas, grita, llora, habla fuerte? i,No habla, 0 por el contrario utiliza jerga? i,Cuando la usa? i,Cuando esta solo, tranquilo y nadie 10 escucha? Cuando juega, i,hace que habla por telefono? i,dialoga con los muiiecos, tiene un "amigo invisible"? i,Es consciente de sus dificultades cuando habla con el adulto y se inhibe por ello? i,Como reacciona cuando no Ie entienden? En el jardin, i,como se hace entender? i,Participa de los juegos 0 se mantiene aislado? i,Se interesa por los cuentos (i,le cuentan cuentos?), por los programas de TV, por la computadora ... ?

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Siguiendo nuestras preguntas, los padres hablan del nino y tambien de si mismos: Mama: "El nene es caprichoso" (habla del nino). Papa: "Yo no Ie puedo decir que no, me da lastima" (papa habla de S1 mismo). Mama: "S1, el Ie da todos los gustos" (mama habla del papa). ''Yo soy la mala, a m1 nunca me gustaron los chicos caprichosos" (mama habla de S1 misma).

Tambien debemos recoger informaci6n sobre otros sintomas habituales en psicopatologia infantil, como los trastornos del sueno, los problemas alimentarios y los trastornos generales del comportamiento. l,Era un bebe apatico, demasiado bueno, indiferente al entorno, 0 un bebe agitado, inestable? Cuando empez6 a caminar, l,se volvi6 mas inquieto, toca todo, corre todo el tiempo, es agresivo, caprichoso, terco ... ? Indagar en la aparici6n de ritua1es, la fascinaci6n por las luces, enchufes, llaves u objetos metalicos y brillantes, por las cosas que giran. (Uno de nuestros pacientes, que mas tarde se defini6 como sindrome de Asperger, en edad preescolar tenia obsesi6n por las llaves. Durante las reuniones sociales e1 nino extraia las llaves de las carteras y bolsillos de los invitados y en mas de una ocasi6n, algunos de ell os volvian desesperados porque no habian podido entrar a sus casas de regreso de la fiesta.) Datos de este tipo deben ser tenidos en cuenta, pero ell os no autorizan a dar de entrada un diagn6stico severo. Muchos ninos son catalogados como psic6ticos 0 autistas de forma apresurada, sin considerar que hay sintomas que aunque parezcan graves son pasajeros y pueden aparecer en el curso del desarrollo sin que se trate necesariamente de un trastorno autista. Pensemos que, hasta cierto punto, es "normal" que un nino que no puede comunicarse con pa1abras tenga reacciones de llanto, rabietas, ecolalia, estereotipias, aislamiento, 0 que busque 1egitimamente refugios tranquilizadores. La persistencia, fijaci6n y descontextua1izaci6n de estas conductas indicaria gravedad, pero para ella es indispensable

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estudiar la "curva de desarrollo", tema en el que siempre insistimos. Como vemos, discurso de los padres e informaci6n objetiva se van reuniendo entremezclados. En cuanto a los antecedentes hereditarios, es conveniente dejar el tern a para el final. Los padres suelen tener resistencia a hablar de sus propios problemas, pero 10 hacen con mayor facilidad luego de haber hablado de su hijo y de haberse sentido reconfortados por una escucha positiva y SIn censura. En relaci6n con el nino, 10 observamos a distancia y si dibuja, que mana usa, c6mo toma ellapiz, si 10 pasa de una mana a otra, si utiliza todos los marcadores en des orden 0 usa uno, 10 tapa, 10 guarda y recien toma el otro, si esta atento a 10 que dicen los adultos 0 parece aislado en su mundo, si cambia constantemente de una actividad a otra. Si al termino de la entrevista resulta oportuno, podemos dirigirnos a el y comentar sus dibujos: iCuantos dibujos que hiciste!, ique lindos! Este tiempo que ha quedado en libertad resulta propicio para que el nino se relaje y pueda entablar un dialogo: "Mostrame tu dibujo. iAhora voy a dibujar yo tambien!". A muchos ninos les encanta que el examinador dibuje para elIos: un globito, una casita, un gatito, los entusiasma y los induce a copiar e incluso a iniciar comentarios verbales. Los ninos con trastornos de lenguaje tambien con frecuencia presentan retrasos grafomotores, en ese caso suelen negarse a dibujar. Otra fuente de interes y tema de conversaci6n puede ser la computadora. Algunos chicos de entrada preguntan: "l,Tenes compu? l,Tenes jueguitos? l,Que jueguitos tenes?". Si el nino no parece dispuesto a entablar ningun tipo de interacci6n con nosotros, respetamos su silencio, concluimos la entrevista con los padres y dejamos para una segunda entrevista la relaci6n directa con el pequeno. c) Conclusi6n y contrato Conviene que el profesional haga un breve comentario a modo de sintesis sobre los aspectos tratados durante la

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entrevista, a fin de que queden bien en claro los objetivos de la consulta y la manera de continuar el proceso diagn6stico. Establecer desde un principio (y cumplir) horarios y mimero de sesiones ayuda a evitar roces y malentendidos que perjudican la relaci6n terapeutica.

2. La evaluaci6n propiamente dicha Se desarroHa en aproximadamente 3-4 sesiones de 30 a 45 minutos. En situaciones especiales (urgencias, familias que provienen de lejos) se realiza en un solo encuentro. Para la etapa de entre 2 liz y 5 anos, habitualmente usamos la Rora de Juego Linguistica como tecnica introductoria (veasc el capitulo 7). ~Que pas a en este segundo encuentro? El nino nos reconoce, nos mira, nos acepta, nos ignora y va a buscar directamente los juguetes. Observamos si es un nino timido 0 entra demasiado rapido en confianza, el exceso de familiaridad no es forzosamente mejor que la oposici6n 0 la reserva. Al finalizar la sesi6n y mientras se guardan los juguetcs, hay un momento que podemos Hamar de "post-juego" y en 81 que resulta muy interesante observar la conducta del nino . A veces y a pesar de todos nuestros esfuerzos, no podemos evitar que el nino se sienta de alguna manera evaluado. Cuando reconoce que la "sesi6n" termin6, ya mas distendido se pone a canturrear, gritar fuerte, saltar 0 responder en diferido ante 10 que antes se habia quedado callado; busca a su mama, Ie dice algo al oido, reclamando quizas el chocolate, el helado 0 el juguete prometido "si se portaba bien y hacia todo 10 que Ie pedia la doctora". A partir de la reuni6n de los datos obtenidos de los padres, los informes de la guarderia 0 el colegio y de nuestras propias observaciones acerca de la conducta espontanea y en el juego interactivo, construimos las primeras hip6tesis diagn6sticas, sobre las que planificamos el resto de los tests y demas recursos clinicos a implementar en los siguientes encuentros.

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Insistimos en que el estudio neurolingiiistico debe realizarse en el marco de una evaluacion neuropsicologica global. Algunos sindromes pueden ser muy parecidos desde el punta de vista lingiiistico y el diagnostico diferencial se establece justamente sobre la base de factores no lingiiisticos.

3. La entrevista de devoluci6n y entrega del informe escrito Los resultados del estudio se dan a los padres en una entrevista personal. Si bien se trata de un diagnostico, de todas maneras, este primer encuentro tiene siempre algo de terapeutico: sirve para tranquilizar a los padres 0 movilizarlos, sugerir 0 modificar actitudes, habitos 0 situaciones familiares. Ademas de la entrevista oral, tambien se entrega un informe escrito que incluye una descripcion de la conducta, resultados de las pruebas administradas, el perfil neurolingiiistico y recomendaciones para el programa de intervencion educativa y/o terapeutica. Estos resultados deben ser compartidos con los educadores y otros profesionales que eventualmente atiendan al niiio (pediatra, psicologo), y con aquellos que llevaran a cabo la terapia, de modo de establecer una continuidad entre la etapa diagnostica y la del tratamiento. Las ventajas del informe escrito son innegables, tanto para los padres como para los profesionales. Lamentablemente no siempre se realizan, 10 que impide el acceso a informacion de estudios previos que serian muy valiosos como antecedentes, facilitando el diagnostico actual e incluso el pronostico. En el cuadro 1.1 de la pagina siguiente se brinda una guia para la redaccion del informe neurolongiiistico (Chevrie Muller, 2007).

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Cuadro 1.1. Guia para la redacci6n del informe neurolingliistico 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Datos de filiaci6n. Antecedentes personales y familiares. Resultados de los examenes medicos: neurol 6gicos, psiquiatricos , geneticos, otros. Desarrollo dellenguaje y de la comunicaci6n . Escolaridad. Fonoaudiologia: duraci6n y tipo de tratamiento. Audici6n: resultados de los examenes audiol6gicos Gnosias auditivas y auditivo-foneticas: resultado de las pruebas. Motricidad bucofaringea y laringo-respiratoria. Praxias. Comprensi6n del lenguaje. Expresi6n: articulaci6n, fonologia. Expresi6n: lexico, morfosintaxis, semantica, discurso, pragmatica. Memoria auditiva y auditivo-verbal: resultados de los tests. Lenguaje escrito. Rendimiento cognitivo no verbal. Conducta socioadaptativa, capacidades atencionales. Resumen y conclusiones. Estrategias de intervenci6n recomendadas.

Recursos para la evaluaci6n dellenguaje Las fuentes de informaci6n disponibles para responder a los objetivos arriba senalados son de dos clases: a) Las aportadas por los padres, cuidadores, maestros, terapeutas u otras personas en contacto con el nino 0 adolescente, a 10 que eventualmente se puede agregar el analisis de registros de audio y video proporcionados por la familia o la escuela. b) El examen directo del nino 0 adolescente a traves de diferentes recurs os (clinicos, psicometricos yexperimentales). El proceso de evaluaci6n se entiende como un continuo que va desde contextos no estructurados (observaci6n naturista), pasando por los poco estructurados (procedimientos de elicitaci6n semi-dirigidos, cuestionarios y listas de chequeo), hasta llegar a situaciones alta mente estructuradas, esto es, pruebas estandarizadas. En el encuadre clinico, la evaluaci6n estructurada sigue al analisis dellenguaje espontaneo y se elabora caso por caso.

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1. Las pruebas estandarizadas: los tests de lenguaje La importancia de usar recursos estandarizados, como los tests, y un material tipificado para las observaciones (en vez de una caja de juguetes de uso multiple) radica en que permite lograr una vision comparativa de los ninos que se examinan en el consultorio y hacer funcionar un "sistema experto" que se enriquece a 10 largo de los anos y que puede ser confrontado con el de los otros clinicos que usan la misma metodologia (por ejemplo la Hora de Juego Linguistica descrita en el capitulo 7). Por otra parte, si consideramos que el retraso en la adquisicion de los diferentes componentes dellenguaje, en particular la verliente expresiva y la comprension, es uno de los motivos mas frecuentes de consult a en el ambito de la patologia del lenguaje en el nino, la practica de pruebas estandarizadas es el medio mas idoneo para poder confirmar el diagnostico de retraso y luego apreciar eventualmente el grado de severidad. La definicion misma de test alude a este rasgo: un test es un examen estandarizado en su material, su administracion y su puntuacion. Permite evaluar, para un sujeto determinado, el comportamiento obtenido (la respuesta) y compararlo estadisticamente con las respuestas obtenidas en esa misma prueba en la poblacion de referencia. La poblacion de referencia pertenece ala misma edad y puede asimismo ser descripta en funcion de otros criterios (nivel sociocultural de la familia, nivel escolar, etc.). l,Que clinico, incluso experimentado, tiene la posibilidad de examinar una muestra testigo tan amplia de ninos 0 adolescentes pertenecientes a diferentes edades y representativos de la poblacion general? l,Como saber, sin referirse a normas 0 baremos, la banda en la cual se situan los rendimientos a una edad dada? En relacion con los tests de lenguaje deberia hacerse un esfuerzo importante, en particular en nuestro medio, que posibilite contar con normas regionales que cumplan con los debidos requisitos en terminos de validez, fiabilidad y sensibilidad.

Ventajas y limitaciones de los tests de lenguaje Las ventajas son innegables en cuanto a la facilidad de administracion, la economia de tiempo, la objetividad, la existencia de

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puntuaciones normatizadas que siguen criterios rigurosos de fiabilidad y validez, y por en de posibilitan la comparaci6n con la poblaci6n normal u otras poblaciones clinicas que tam bien hayan sido objeto de estudio de determinado test (por ejemplo, cas os de retraso mental, autismo). Como inconveniente puede mencionarse que los tests plantean situaciones un tanto artificiales, resultan escasamente comunicativos y ninguno alcanza por si solo a cubrir e1 conjunto de las capacidades linguisticas de un locutor. Su estructura rigida, estrictamente pautada, hace dificil -a veces imposiblesu aplicaci6n en determinados niiios con patologias especificas (hiperactividad, deficit intelectual grave, etc.). En general los tests de lenguaje proponen evaluar algunos aspectos de la producci6n (expresi6n) y de la comprensi6n oral; abordan diferentes componentes de la lengua (fonologia, morfosintaxis, lexico, mas raramente incluyen pragmatica), conformando en algunos casos una bateria. El diseiio de la misma depende del mode10 de lenguaje al cual se refiere el autor del test. Por otra parte, cada test 0 subtest propone un metodo 0 via de evaluaci6n de esos componentes (denominar, seiialar, aparear imagenes u objetos, repetir, completar frases, etc.). La ventaja de aplicar baterias (en vez de tests individuales) es que estas permiten confeccionar un perfil psicolinguistico, donde 1a comparaci6n entre las areas es mas precisa dado que todos los subtests fueron estandarizados en la misma poblaci6n y con los mismos criterios. Otro aspecto que es import ante subrayar se refiere a1 interes creciente en el desarrollo de baterias informatizadas, aun poco difundidas en lengua castellana. En otros idiomas, frances por ejemplo, puede citarse la serie EXAlang, 3-6, EXAlang 11-15 y la segunda versi6n de EXAlang 5-8 (Thibault y cols., 2010). Es evidente que la cultura de Internet esta llegando con una increible velocidad a todos los estratos sociales. Los tests computarizados constituyen un valioso complemento a las tecnicas tradicionales de evaluaci6n por el enorme atractivo que despiertan en casi todos los niiios de esta generaci6n. Ademas contienen un matiz eco16gico, dado que es innegable que Internet y el mundo virtual ya forman parte del mundo real y de la cotidianeidad de la vida actual.

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Otros instrumentos disponibles son las listas de chequeo (checklist) y los cuestionarios (en ocasiones tambien estandarizados). Para profundizar en este punto, vease el capitulo 6.

2. Metodos de observaci6n y analisis de muestras de lenguaje espontaneo (,Que se entiende por lenguaje espontaneo? Se trata de lenguaje producido por un sujeto en situaci6n natural (0 casi natural). Este lenguaje puede recogerse, transcribirse y analizarse segun diferentes dispositivos y medidas. Los metodos basados en el analisis de muestras de lenguaje resultan particularmente utiles cuando se trata de ni:fios peque:fios de entre 18 meses y 4 a:fios, 0 en ciertos casos de patologia, cuando a raiz de su trastorno los nifios no pueden responder a pruebas formales: retraso mental severo, autismos, trastornos graves de atenci6n. Tambien posibilitan evaluar de modo directo los aspectos pragmaticos de la comunicaci6n. Un inconveniente es el enorme tiempo que insume elicitar y puntuar las producciones (ahora reducido en parte por los avances de la informatica). Ademas, en algunos ni:fios cuyo lenguaje es muy ininteligible, resulta dificil transcribir y puntuar sus expresiones, y los sonidos 0 procesos que pretendemos evaluar pueden no ocurrir el numero suficiente de veces para alcanzar a ser analizados. Por otra parte, para que estos metodos sean eficaces deben aplicarse segun ciertas reglas, sin omitir el analisis del contexto. Idealmente, conviene utilizar varias muestras de lenguaje obtenidas en divers as situaciones representativas del entorno habitual del sujeto. Desde esta perspectiva se deben tener en cuenta dos aspectos: la elecci6n de la situaci6n de observaci6n y los criterios de analisis.

- Situaciones de observaci6n. El termino natural hace referencia a algo habitual, relativamente conocido y familiar para los sujetos, pero estas caracteristicas pueden pertenecer a situaciones muy diferentes segUn la edad y el nivel cultural de los ni:fios. En la practica, 10 que mas se emplea es el juego

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ANA MARlA SOPRANO

y/o las conversaciones libres. Las situaciones de juego con material concreto son cada vez mas frecuentes en las evaluaciones logopedicas de ninos pequenos, hasta 4 0 5 anos. Puede tratarse de interacciones madre-hijo, padre-hijo, 0 directamente del nino con el propio examinador. En cuanto a las conversaciones, pueden ser totalmente libres 0 se puede sugerir la evocaci6n de diferentes eventos, vividos 0 no por los interlocutores, 0 fen6menos observados por uno de ellos. En menor medida, se utiliza la descripci6n de imagenes. Las conversaciones libres, en particular con los ninos mayores, son muy utiles para indagar acerca de los aspectos discursivos y pragmaticos de la comunicaci6n. En cuanto a la representatividad, se intenta que los analisis efectuados sobre estas producciones den resultados que permitan al observador establecer un perfil linguistico del sujeto que sea caracteristico de su funcionamiento habitual. Se evalua segun criterios cuantitativos, generalmente el numero de enunciados. Para ella se requiere de un minimo de 50 enunciados, aunque en la mayoria de los casos se prefiere contar con muestras mas extensas (100 enunciados). En este sentido representatividad es sin6nimo de fiabilidad. No obstante ello, en la practica clinica esto no alcanza. El principio de diversidad de situaciones de observaci6n y la consideraci6n del contexto de producci6n son prioritarios en la pnictica logopedica.

- Criterios de an6lisis: las producciones verbales, generalmente grabadas 0 filmadas, se transcriben segun convenciones que intentan respetar ciertas caracteristicas del lenguaje oral (pausas, elisiones, hesitaciones). Estas convenciones pueden variar en funci6n de los objetivos y tipos de analisis propuestos. Dentro de esta linea uno de los metodos mas usados es el CHILDES (Child Language Data Exchange System). Los criterios empleados para el anaIisis son variados, algunos muy generales (por ejemplo, longitud media de los enunciados), otros especificos de los diferentes aspectos (fonologia, lexico, morfosintaxis). Para ahondar en este aspecto, vease el capitulo 2.

LA EVALUACI6N DEL LENGUAJE

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3. Procedimientos de elicitaci6n experimentales Para completar la informaci6n provista por las fuentes anteriores (tests y muestras espontaneas), el evaluador puede tomar un papel mas activo, tratando de corroborar las hip6tesis que ha ido generando a 10 largo del examen, probando recursos que Ie permitan obtener indicios para la terapia . Por ejemplo, pedir al nino que describa 10 que esta haciendo, de 6rdenes 0 indicaciones a sus munecos 0 titeres, 0 responda con acciones a ciertos inputs lingtiisticos. Si un nino presenta problemas de aprendizaje dellenguaje es que no Ie valen los procedimientos habituales a traves de los cuales los ninos aprenden a hablar en tan poco tiempo y sin esfuerzo. Por tanto, si nuestro objetivo es que los ninos con trastorno de lenguaje aprendan a hablar, los adultos (padres, maestros, logopedas) tendremos que modificar 0 adaptar nuestro estilo de interacci6n con este nino asi como los procedimientos habituales de interacci6n y de ensenanza. En este sentido, el evaluador ha de introducir cambios reI acionados, por ejemplo, con la modalidad 0 canal sensorial por el que llega al nino 0 adolescentes el estimulo, 0 hacer una presentaci6n multisensorial, repetir el estimulo, proporcionar ayudas parciales, cambiar las consecuencias del tipo de reforzamiento, modificar totalmente la tarea ... En esta instancia es importante una evaluaci6n exhaustiva de la comprensi6n verbal, independientemente de la comprensi6n contextual. No es infrecuente, sobre todo en ninos pequenos, encontrar fallas de comprensi6n no detectadas por los padres, que dicen que su hijo "entiende todo", pero 10 mas sorprendente es que en muchos informes el profesional afirma 10 mismo ... Llamamos abordaje experimental a la posibilidad de jugar con diferentes variables y ver los resultados, si mejora, empeora 0 no modifica la respuesta del nino, extrayendo conclusiones e indicios para el programa de intervenci6n. Si se desea indagar sobre aspectos que no quedaron 10 suficientemente claros cuando se aplic6 un test, pueden idearse situaciones equivalentes y ver las reacciones del nino (evidentemente nunca se debe usar el material de los tests 0 modificar sus instrucciones porque invalidamos la prueba, que ya no podra ser utilizada

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ANi\ MLillli\ SOPRANO

cuando, por ejemplo, queramos re-testearlo para evaluar sus progresos.) Hay que repasar las habilidades pragmaticas, estar alerta frente a rasgos sutiles que pueden pasar inadvertidos con las tecnicas convencionales. Algunas caracteristicas mas tipicas del trastorno semantico-pragmatico (vease el capitulo 3), tales como la locuacidad, la tendencia a responder siempre a las preguntas de forma excesivamente literal 0 los problemas de comprensi6n del habla discursiva, son aspectos dificilmente detectables con las baterias tradicionales de lenguaje, aspectos interesantes de volver a investigar en est a etapa del examen.

Problemas comunes de la evaluaci6n Una prueba utilizada en la clinica (sea test 0 subtest de una bateria) debe intentar la descripci6n 10 mas pur a posible de las unidades del lenguaje. Esta exigencia de especificidad plantea tambien sus problemas. Asi, por mucho tiempo se ha evaluado la comprensi6n en funci6n de respuestas orales; en el caso particular del vocabulario pasivo (comprendido), solicitandosele al sujeto la definici6n de una serie de palabras (como en el subtest de Vocabulario del WPPSI-III 0 WISC-IV). Sin embargo, toda afectaci6n de la expresi6n, independientemente del nivel en que esta asiente, tornara cuestionable la evaluaci6n de la comprensi6n por esta via. Convendra entonces restringirse, si se trata de la evaluaci6n especifica de la comprensi6n, a tests que requieran respuestas no verbales: respuestas suno, 0 eventualmente gestuales, que demanden ejecutar una consign a 0 una orden, designar imagenes u objetos por elecci6n multiple. Como complemento, algunas pruebas llamadas de integraci6n, "cierre" de frases, en las cuales intervienen tanto la comprensi6n como la expresi6n, pueden ser interesantes para explorar el efecto del contexto en el acceso al lexico (evocaci6n de palabras) 0 para verificar ciertas capacidades morfosintacticas (por ejemplo, el subtest de cierre gramatical del ITPA). Para profundizar en este punto, vease el capitulo 2. Cuando se indaga la producci6n de palabras, por ejemplo en una prueba de denominaci6n de imagenes, habra que distinguir el trastorno articulatorio (praxico) de la dificultad de program a-

LA EVALUACrON DEL LENGUAJE

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ci6n fono16gica. La utilizaci6n de pruebas cruzadas ayuda a dilucidar el problema. En el caso de las pruebas de denominaci6n (de objetos 0 de imagenes), la interpretaci6n clinica es esencial. Si se trata de evaluar las capacidades lexicas, el deficit eventualmente constatado puede estar en relaci6n ya sea con una pobreza del lexico pasivo (la palabra no forma parte dellexico del sujeto), ya sea con una dificultad de evocaci6n de la palabra. Una opci6n para aclarar cl tema puede ser utilizar una misma lista de palabras en pruebas de producci6n y luego de comprensi6n. Otra posibilidad es utilizar recursos de facilitaci6n (fonetica 0 semantica). Una observaci6n a tener en cuenta cuando se eval"tian las capacidades morfosintacticas es que el contenido semantico no debe ser una interferencia. Asi, una prueba de comprensi6n de contrastes sintacticos no habria de ser interferida por el contenido lexico de la frase propuesta. Por ejemplo, en el item "la nina es empujada por el nino/el nino es empujado por la nina" del test de sintaxis de Aguado (2006), hay que asegurarse de que el nino conozca el significado de la palabra "empujar"; de 10 contrario hay que explicarsela. Para construir este tipo de pruebas, es importante elegir palabras frecuentes en el vocabulario infantil. Existe evidentemente el problema de la escasez de trabajos de referencia sobre la frecuencia de utilizaci6n de palabras en el lenguaje infantil en espanol, en nuestro caso referidas al espanol rioplatense (vease el capitulo 2). Asimismo es conveniente revisal' de modo critico los resultados de tests en los que el contenido no sea acorde a las experiencias del nino. La indemnidad de capacidades incluso neuropsico16gicas no verbales debe ser tambien verificada cuando se utili zan ciertos materiales. La denominaci6n de imagenes 0 de objetos puede estar interferida pOl' una agnosia visual, 0 la realizaci6n de consignas que impliquen una manipulaci6n puede ser imposible en caso de una apraxia (Chevrie Muller, 2007). De hecho los problemas metodo16gicos que entranan los tests no estan totalmente resueltos, por 10 que la interpretaci6n clinica sigue siendo absolutamente necesaria.

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ANA MARIA SOPRANO

En resumen, hay que admitir que no existe un metodo unico de identificaci6n de los trastornos del lenguaje. Algunos ninos pasan exitosamente las pruebas estandarizadas y puede considerarse que no tienen un trastorno especifico de lenguaje (TEL) segun dichas pruebas, pero si 10 tienen de acuerdo con criterios clinicos. Aqui se plantea la cuesti6n concerniente a la validez de los instrumentos de analisis. Cada test tiene su objetivo, sus items, sus consignas, su modo de evaluaci6n. Evaluando un aspecto determinado, no se puede cubrir el conjunto de la dimensi6n a analizar. Este limite debe ser tenido en cuenta cuando se habla de complementariedad entre muestras recogidas en tests y lenguaje espontaneo. Una dificultad observada en ellenguaje espontaneo no sera detectada obligatoriamente por un test y viceversa. Este fen6meno se debe a las variaciones en las condiciones de producci6n, que engendran variaciones en el nivel de rendimiento. Por ejemplo: en los tests de articulaci6n de palabras aisladas se registran menos errores que en las muestras libres. De ahi la importancia de utilizar ambos procedimientos. Lo mismo sucede con la alternativa analisis cuantitativo/ analisis cualitativo. Una actitud clinica es siempre necesaria para la interpretaci6n de los datos cuantitativos y para apreciar las estrategias adoptadas por el nino. La evaluaci6n comporta siempre un matiz cualitativo y mas alla del abordaje "modular", indispensable, es evidente que el nino debe ser considerado en su totalidad.

2. LAS DIMENSIONES DEL SISTEMA LINGUiSTICO

Sabemos que ellenguaje es un sistema complejo. A los fines de su evaluaci6n distinguiremos cinco dimensiones principales: a) fono16gica, b) morfosintactica, c) lexico-semantica, d) pragmatica, y f) discursiva.

A. La dimension fonologica A los niiios les lleva mas de dos aiios, a partir de sus primeras palabras, producir el inventario completo de cons on antes y vocales. La adquisici6n es relativamente lenta porque la articulaci6n es una capacidad motriz muy compleja que requiere la coordinaci6n fina de multiples musculos para programar y ejecutar los fonemas. Supone la comisi6n de errores hasta que la practica repetida conduce a lograr que las form as correctas superen a las incorrectas.

El desarrollo fono16gico Primeros estadios Las primeras manifestaciones del bebe se refieren a vocalizaciones refiejas 0 cuasi refiejas, incluidos gritos y sonidos vegetativos (bostezos, arrullos, suspiros). Luego se van aiiadiendo otros sonidos que no son gritos, considerados como "casi consonanticos" y "casi vocalicos".

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ANA MARiA SOPRANO

Entre 0 y 4 meses las emisiones mas frecuentes son realizaciones que oscilan entre una cons on ante nasal y una vocal nasalizada. Alrededor de los 2 y 3 meses aparece un principio de distinci6n entre abertura y estrechamiento 0 cierre velar en emisiones del tipo "aj6", y hacia los 5 meses emisiones vocalicas del tipo (a) y (e). A los 7 meses surge el balbuceo reduplicado que se afianza a partir de los 9. La duraci6n de estas reduplicaciones silabicas, entre 200 y 400 mseg. ya muestran valores cercanos a la duraci6n normal de una silaba en el habla adulta: papapapacecece-mamama. Entre 9 y 12 meses, si bien continua el balbuceo reduplicado con variantes a modo de jerga, se emite la primera palabra (habitualmente "mama") en situaci6n comunicativa (concretamente el bebe llama a su madre). Para mayores detalles acerca del desarrollo fono16gico en ninos hispanohablantes pueden consultarse los trabajos de Serra (1984), Bosch (2005), Massone y Manrique (1985), Melgar (1986), Monfort y Juarez (2008).

Los procesos evolutivos de simplificacion fonologica Al principio, cuando el nino comienza a decir palabras, tiene un repertorio muy limitado de formas. Estas formas, llamadas can6nicas, generalmente son del tipo C-V (consonante-vocal) 0 tambien C-V-C-V 0 C-V-C. Si una palabra contiene un sonido o secuencia de sonidos que el nino no puede aun reproducir, 0 bien evitara decir esa palabra 0 producira alguna forma imperfecta de ella. En este ultimo casu seleccionara aquellos segmentos que pueda producir y suprimira 0 cambiara los restantes. As!, a los dos anos y medio, podra decir palon por pan talon 0 ecoba por escoba. Sin embargo, estas simplificaciones no ocurren al azar, sino que siguen ciertos patrones evolutivos observados principalmente entre las edades de 1.6 y 4.0 anos, con progresiva desaparici6n a medida que el nino avanza en su desarrollo hasta la emisi6n de la palabra segun el modelo adulto. En general los autores coinciden en senalar tres grandes categorias de procesos de simplificaci6n fono16gica (Ingram, 1983; Bosch, 2005; Alvarez y Graciano, 2009). La descripci6n de los mismos, con sus respectivos ejemplos frecuentes en espanol rioplatense, se indican en el cuadro 2.1.

LAS DIMENSIONES DEL SISTEMA LINGUISTICO

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Cuadra 2.1. Procesos evolutivos de simplificaci6n fono16gic a Ejemplos frecuentes en espanol rioplatense PROCESOS DE SIMPLIFICACION

EJEMPLOS (*)

Procesos de sustitucion Una clase de fonema se sustituye par miembros de otra clase. Sustituciones que afectan al punto articulatorio: => Frontalizaci6n : un fonema de zona posterior es sustituido por otro de zona anterior. => Posteriorizaci6n: un fonema de zona anterior es sustitui do por otro de zona posterior. Sustituciones que afectan al modo de producci6n: => Oclusivizac i6n: fonemas fricativos son sustituidos por fonemas oclusivos. => Lateralizaci6n de vibrantes (r-rr): las dos vibrantes del espanol se producen como lateral. => Semivocalizaci6n de liquidas (I-r): las consonantes liquidas son sustitui das por semivocales 0 semiconsonantes.

taula par jaula / bolosina por golosina fruca por fruta / cala por pala

oco por ojo tala por taro / tambol por tambor / Iota por rota pia to por plato / iaton por raton

Procesos de asimilacion Un fonema se vuelve similar a /gual a otro dentro de la misma palabra. Asimilaci6n vocalica Asimilaci6n consonantica por punto articulatorio: Asim il aci6n velar Asim il aci6n labial => Asimilaci6n consonantica por modo de producci6n: Asimilaci6n nasal Asimilaci6n lateral =>

telefeno por telMono

=>

muqueca por mufieca abiba por arriba

menga por venga liblo por libro

Procesos estructurales Tendencia al esquema basico inicial de consonantevocal (C-V) => => => => => => => => =>

Duplicaci6n de silaba. Omisi6n de consonante final 0 coda silabica. Omisi6n de silabas atonas. Omision de consonante al inicio de la silaba. Simpl ificacion de diptongos. Om is ion de liquida lateral. Om is ion de liquida vibrante. Metatesis. Epentesis.

tite por chiche / bobo por globo tota por torta / lapi por lapiz pato por zapata apiz por lapiz / pea por perro ato por auto / penne por peine banco por blanco buja por bruja vedera por vereda / minalesa por milanesa hablo por arbol / pierda por piedra

(*) Los ejemplos pertenecen al espanol rioplatense y fueron seleccionados a partir de un estudio de campo realizado por la Lic . Pertierra en jardines de infantes de la Ciudad de Buenos Airos.

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ANA MARfA SOPRANO

Fonetica y fonologia No es infrecuente que los terminos fonetica y fonologia se confundan 0 se us en como sin6nimos. Si bien y a menudo se registra coexistencia de trastornos foneticos y fono16gicos, igualmente y antes de continuar con el desarrollo de este apartado, resulta importante aclarar cu6les son las caracteristicas que diferencian los trastornos fonol6gicos de los trastornos foneticos, pr6xicos 0 articulatorios. Chevrie-Muller (2005) las resume de la siguiente forma: 1. Las alteraciones de los fonemas no son sistematicas. 2. Fonemas alterados en palabras pueden ser repetidos correctamente en silabas aisladas (tote por coche, taeta por cabeza, pero puede decir cama, chino y repetir bien ca, co, che). 3. Las dificultades aumentan con la longitud de las palabras, con posibilidad creciente de metatesis 0 transposiciones. Ejemplo: macarelo por caramelo. 4. Una palabra puede verse alter ada de manera diferente cada vez (se observan incluso ensayos sucesivos). Por ejemplo: acicleta, iciqueta, bicicleta ...

Ejemplos comunes de alteraciones fono16gicas Omisiones: Adiciones: Sustituciones: Metatesis: Asimilaciones:

oca por boca, eche por leche, lado por helado, epada por espada. calase por clase, furuta por fruta. leloc por relo}, lelo por dedo. to bella por botella. nuna por luna, lalalela por heladera, modeda por moneda.

Metalingiiistica y metafonologia La capacidad metalingiiistica remite, por un lado, al conocimiento que el sujeto tiene de los rasgos y funciones dellenguaje (10 que a su vez Ie permite refiexionar sobre ellenguaje y su utilizaci6n), y por otro lado, al control y a la planificaci6n que el sujeto

LAS DIMENSIONES DEL SISTEMA LINGUiSTICO

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opera intencionalmente sobre sus procesos de tratamiento tanto en comprensi6n como en producci6n. Entre las capacidades metalinguisticas se incluye la competencia metafono16gica que corresponde a la capacidad de identificar los componentes fono16gicos (silabas y fonemas) de las unidades linguistic as y manipularlas de manera deliberada: en ingles se habla de phonological awareness, habitualmente traducido por conciencia fonol6gica.

Relaci6n entre trastorno fonol6gico y conciencia fonol6gica Es importante no confundir las capacidades metafono16gicas con las capacidades de discriminaci6n fono16gica (Chevrie-Muller, 2007). Estas ultimas permiten distinguir los sonidos de la lengua que no se diferencian mas que por un rasgo fonetico (0 dos, 0 tres), pero que pueden ser el sustento, en una determinada lengua, de diferencias de sentido (dos-tos). El trastorno de discriminaci6n fono16gica repercute por 10 general sobre las capacidades de analisis metafono16gico del nino. Pero, a la inversa, algunos ninos con dificultades para acceder a la metafonologia no presentan ninglin trastorno de discriminaci6n fono16gica. Esta distinci6n es esencial y aun mas evidente cuando se habla de discriminaci6n fonetica (y no fono16gica 0 de gnosias auditivofoneticas). Se trata, en efecto, de oponer la discriminaci6n de los fonemas 0 sonidos de la lengua, a las capacidades de analisis y de toma de conciencia de esos mismos fonemas, cuando estos se presentan organizados en secuencias mas 0 menos complejas a nivel de la palabra (0 de pseudopalabras, si estas respetan las reglas de combinaci6n y sucesi6n silabicas). La importancia de la conciencia fono16gica como predictor del aprendizaje inicial de la lectura es un aspecto repetidamente senalado por los autores, por 10 que la relaci6n entre trastorno fono16gico y conciencia fono16gica ha pas ado a ser un tern a relevante, motivo de numerosos analisis y controversias. Desde la perspectiva de la fonologia natural, el trastorno fono16gico se entiende como la persistencia en el tiempo de procesos de simplificaci6n fono16gica que pueden ser diferentes, 0 infrecuentes, respecto de los usados por ninos de menor edad. Estos procesos son operaciones mentales innatas que simplifican las

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palabras del sistema adulto con el fin de facilitar la producci6n infantil. El grado de ininteligibilidad en ellenguaje esta en directa relaci6n con la cantidad de procesos de simplificaci6n que el nifio produce. Por otra parte, como ya se indic6, la conciencia fono16gica se refiere a la habilidad metalingiiistica que permite comprender que las palabras estan constituidas por silabas y fonemas. Coloma y De Barbieri (2007) se han ocupado de investigar de manera particular estas relaciones en nifios preescolares. Segun estas autoras, nifios que presentan trastorno fono16gico como unico sintoma no siempre evidencian un descenso de la habilidad metalingiiistica. Por otra parte, muchos preescolares que manifiestan serias dificultades fono16gicas desarrollan adecuadamente las habilidades metafono16gicas en el periodo escolar. Tambien han observado que nifios con serias deficiencias en la conciencia fonol6gica no presentan problemas en el componente fono16gico. Por tanto concluyen que el trastorno fonol6gico en los nifios con trastorno especifico del lenguaje (TEL) no es determinante en la presencia de dificultades de conciencia fono16gica; sugieren que existirian otros factores, diferentes del componente fonol6gico (en particular, ellexico y la memoria de trabajo) que contribuirian a un adecuado desempefio en la conciencia fonol6gica. Es interesante destacar que esta ausencia de correlaci6n tam bien se observ6 en preescolares sin problemas de lenguaje.

El perfil fonologico Tanto para el diagn6stico como para la planificaci6n de la terapia resulta importante contar con un perfil 0 mapa fono16gico, don de se consignen los fonemas alterados de acuerdo con el modo y punta de articulaci6n y de su posici6n dentro de la palabra (es decir, inicial, media 0 final); 10 mismo en relaci6n con los grupos consonanticos, codas y diptongos. Todo ella puede esquematizarse con arreglo al mapa fono16gico normal de cada comunidad lingiiistica. Una vez descubierto el patr6n fono16gico, es importante considerar su efecto sobre la inteligibilidad del discurso. Una forma de medir dicho efecto consiste en pedir a un oyente extrafio que

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escuche u n minuto de grabaci6n de una conversaci6n, y diga 10 que entendi6. Un porcentaje de inteligibilidad entre el 50-70% indicaria un deficit moderado y debajo del 50%, severo. Para una evaluaci6n mas objetiva puede emplearse el test de inteligibilidad de Monfort y Juarez (2008), aplicable en ninos desde los 4 anos hasta adultos con afectaciones graves . Otro instrumento interesante es la Prueba de Inteligibilidad del Habla en ambientes ruidosos, de Gurlekian y cols. (2008), destin ada a escolares de entre 6 y 12 anos. En principio los errores que mas perturban la inteligibilidad podrian constituirse en el punta inicial de la terapia.

Pautas para la evaluacion fonologica En el momento de efectuar una evaluaci6n fono16gica, existen algunas pautas que conviene tener en cuenta. Lund y Duchan (1993) las resumen asi: 1. Analizar las alteraciones en una muestra de lenguaje espontaneo y no solamente a traves de los tests. 2. Reconocer la existencia de patrones aparentemente err6neos pero que, sin embargo, pueden ser normales en situaciones especiales (por ejemplo, cuando se habla rapidamente) 0 pertenecer al habla habitual de ciertos grupos culturales (por ejemplo, omisi6n de "s" final). 3. Investigar la influencia del contexto. 4. Identificar los procesos de simplificaci6n fono16gica, analizando si son normales 0 no, de acuerdo con la edad del nino. 5. Cuando se administra un test de articulaci6n, considerar la producci6n total de la palabra y no solamente el fonerna investigado. Indicar la diferencia, si la hubiera, entre la producci6n espontanea y la repetici6n por imitaci6n. 6. Si la producci6n fono16gica de un nino parece totalmente erratica e inconsistente, una evaluaci6n mas fina y detallada a traves de tests especificos y analisis de muestras de lenguaje en distintas situaciones permite, en ocasiones, descubrir constantes inicialmente no detectadas.

Cuadra 2.2. Despistaj e fonol6 gico en espanol rioplatense (DEFER)

oj::>..

m

H.C.: 5425 Fecha: mayo 2011

Nombre : Marita S Edad: 7a 5m

PERFIL FONEMAS CONSONANTICOS Modo de Articulaci6n Liquidas

Oclusivas

Punto de Articulaci6n

Nasales

Orales Sonora

I

M

I

M

+

b

b

m

M

-

p

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Laterales F

I

M

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Vibrante simple

Vibrante multiple

M

I

F

M

Fricativas

Africada

~

I

M

F

M

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(IJ

o

~

+ Labiodental f

-

+ -

Linguoalveolar

t

+

n

n

Ii

n

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Linguopalatal

+

n

I

I

I

(r) (j) @) @) s

s

y

(y)

+

s

ch

-

Linguovelar

o

f

(§) @ t

(g) (g) k

k

~

s;:'

Bilabial

Linguodental

>-

j

j

ch

CODAS Nasal

m FP IP

@

Fricativa

Li quida n

I

r

s

+

+

-

-

@I 6V1

@I @I@I@ @I@I@

@

nch

~

[JJ

tj

~

tr1

Diptongos

Grupos consonanticos a P

pi

b

bl

pr

e

0

i

u au

a ei

e

Z [JJ (3 Z

tr1

[JJ

tj

tr1

r

[JJ

0

;-;

[JJ

d

i

k

u

ia

ie ue

~

~ Z o

r

9 II

C ;-;, [JJ

Observaciones: 1: inicial; M: media; F: final ; FP: final de palabra; IP: interior de palabra

j

n

o

..,.. -J

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7. Analizar las correcciones espontaneas, estudiar los ajustes fono16gicos que el nino alcanza a realizar ya sea por imitaci6n 0 cuando el adulto Ie solicita que repita porque no 10 ha entendido. Las autocorrecciones, aunque no todas, ayudan a inferir el grado de conciencia fono16gica adquirido. Aqui tambien se obtienen indicios para la terapia pues, en general, cabe esperar que los errores que se corrigen espontaneamente sean los mas facilmente remediables a traves de la intervenci6n logopedica. A continuaci6n presentamos como ejemplo un caso de consulta frecuente. Se trata de Marita, una nina sana, sin patologia neuro16gica evidenciable, con antecedentes, segun la informaci6n proporcionada por su pediatra de "retraso madurativo" y "problemas de lenguaje". Debi6 hacer permanencia en preescolar. Actualmente tiene 7 anos, 5 meses. Curs a primer grado en escuela comun, continua con las dificultades en la expresi6n oral y manifiesta adem as dificultades en el aprendizaje de la lecto-escritura. Su rendimiento intelectual, evaluado con WISC III, se situa en la banda de limitrofe (CI 73). Su perfil fono16gico refleja un trastorno fonetico y fono16gico. Aunque su habla es bastante inteligible, es posible observar ausencia de fonemas vibrantes y fricativos y persistencia de procesos de simplificaci6n (sustituci6n, asimilaci6n y estructurales) en una edad en la que ya debieran haberse superados. Vease en pags. 46-47 el cuadro 2.2.

Tareas para evaluar las habilidades fonetico-fonologicas Una extensa variedad de recursos pueden utilizarse con el objeto de evaluar el sistema fono16gico infantil. Obviamente habra que seleccionar los que sean pertinentes para cad a caso en particular. Por otra parte, tambien se debe senalar que para lograr una estimaci6n precisa de la capacidad fono16gica del nino, resulta imprescindible la investigaci6n previa de las habilidades perceptivas (discriminaci6n auditiva, reconocimiento de ruidos familiares, gnosias auditivo-foneticas) y praxicas (praxias bucofaciales y articulatorias).

LAS DIMENSIONES DEL SISTEMA LINGUfSTICO

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De manera general la evaluacion de las aptitudes articulatori as y fonologicas intenta recorrer todos los fonemas y sus posibles combinaciones, tanto desde el punta de vista perceptivo como productivo. Las mas usadas son las tare as de repeticion, denominacion, apareamiento de una palabra y una imagen, discriminacion y juicio fonologico y de decision lexica (de Weck y Marro, 2010).

- Tareas de repetici6n: se Ie puede pedir al nino que repita silabas (ra, tra, as), palabras frecuentes (banana, caramelo) y raras (etn6logo, Constantinopla), de longitud y dificultad crecientes. Estas actividades requieren la utilizacion de algun tipo de dispositivo que permita grabar la produccion del sujeto con el objeto de verificar la fidelidad de la trascripcion tomada en el curso del subtest. - Tareas de denominaci6n: las palabras a denominar se eligen en funcion de sus caracteristicas fonologicas (longitud, complejidad silabica). Se trata de palabras familiares, generalmente concretas, representadas en imagenes 0 sobre el propio cuerpo. Si bien estas dos tareas implican una produccion por parte del nino, el rendimiento puede no ser identico. Es util plantear hipotesis sobre las razones de estas diferencias y examinar si una de las tareas permite una mejor manifestacion de las capacidades fonologicas del nino. Tareas de apareamiento: consisten en pedir al nmo que aparee una imagen con una palabra dada oralmente. Debe elegir entre varias imagenes, que representan palabras proximas desde el punto de vista fonologico (boca, foca,) al item solicitado. - Tareas de discriminaci6n: consideradas habitualmente como las mas puras para evaluar las capacidades perceptivas, se p~oponen al nino pares minimos (palabras y pseudopalabras que varian en un solo fonema 0 se trata de pares minimos identicos). Ejemplo: tomo/pomo,pala/pala. El nino debe decir si los items son 0 no identicos en cada par.

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- Tareas dejuicio fonol6gico y decisi6n lexica: tienen en comun que solicit an al nino juzgar la adecuaci6n de las palabras escuchadas. En la primera, que concierne a la estructura fono16gica misma de la palabra, el nino debe decir si la palabra escuchada es correcta 0 no. En la segunda, debe diferenciar las palabras y pseudopalabras evaluando si los items escuchados son palabras familiares 0 no. - Tareas de {luidez fonemica: se pide al sujeto que diga tantas palabras como Ie sea posible, comenzando por una letra dada en un periodo de tiempo determinado. En ingles las letras mas usadas son F, A, y S, otros autores usan C-F-L y P-R-W. En la versi6n espanola de la Bateria de SpreenBenton (Mendilaharsu, 1981) se utilizan las letras T-M-D (tiene normas de 7 a 12 anos). La consigna es la siguiente: "Yo te dire una letra del alfabeto. Tu debes decirme tantas palabras como puedas que comiencen con esa letra, 10 mas rapido posible. Por ejemplo, si digo F, puedes decir familia, foca, favor. Pero no puedes decir Federico 0 Francia. Tampoco puedes usar la misma palabra con diferente terminaci6n: fabricar, fabricando". Se otorga un minuto para cad a letra. Si el nino se detiene antes de terminar el minuto, se 10 debe alentar para que continue. Si hay un silencio de 15 segundos, se deben repetir las instrucciones basicas y la letra solicitada. En 10 que respecta a la puntuaci6n, se suman todas las palabras admitidas para las tres letras. No se cuentan nombres propios, palabras equivocadas, variaciones 0 repeticiones (Soprano, 2009).

B. La dimension morfosintactica La morfoxintaxis es la parte de la gramatica que integra la morfologia y la sintaxis. La morfologia se ocupa de la estructura de las palabras, mientras que la sintaxis ens en a a coordinar y unir las palabras para formar las oraciones y expresar los conceptos.

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El desarrollo de la morfosintaxis Las investigaciones mas recientes resaltan una evolucion gradual. Sin embargo, hay controversias acerca de su comienzo (Soprano, 2003). Para algunos autores la sintaxis se inicia cuando el nino es capaz de juntar dos morfemas 0 palabras dando origen a una frase 0 enunciado, entendiendo por enunciado una unidad linguistic a significativa y autosuficiente del lenguaje hablado precedida y seguida por una pausa 0 silencio. No obstante, para otros autores la genesis de la sintaxis se situa mucho antes. Segun Oleron (1985), las actividades pre-verbales son ya, al menos en parte, actividades de comunicacion que ponen en juego procesos que se encuentran en el nivel verbal, y en cierta medida prefiguran, en su contenido y en sus formas, la actividad verbal. Tomemos como ejemplo el caso de la entonacion. Se trata de una caracteristica de las producciones verbales que contribuye a su interpretacion, pues aporta un elemento de tipo semantico relativo a las disposiciones 0 intenciones del hablante. Pero tambien la linea tonal se articula con la organizacion sintactica ya que, por ejemplo, las form as interrogativas 0 imperativas se asocian con entonaciones distintas a las de la simple enunciacion. Esta entonacion, a la que podriamos llamar sintactica, aparece como una variacion a la altura de tal 0 cual parte del enunciado (ascenso tonal final para la interrogacion), 10 que argumenta a favor de la existencia de una gramatica propia de los enunciados. Otros investigadores, en cambio, consider an que no se puede hablar de sintaxis hasta que no aparezca su manifestacion clara e indiscutible, alrededor de los 18-20 meses. De cualquier forma result a de indudable importancia, tanto para el diagnostico como para la planificacion de la t erapia, el conocimiento de la secuencia normal del desarrollo morfosintactico.

Primeras etapas Si bien se trata de un proceso gradual, a partir de los 18 meses los avances son particularmente notables y los 30 meses marcan

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un paso importante. En este periodo el nino va incorporando la morfologia de manera progresiva y sus producciones se van combinando segun las restricciones de orden y concordancia de la lengua a la que esta expuesto. Una de las manifestaciones mas estudiadas del inicio de este proceso son los fillers 0 sonidos de reIleno, que empiezan a aparecer del ante de las palabras, por ejemplo, "e cote" por "el coche". A partir de eIlos podemos inferir que una estructura fonoprosodica guia la ruptura de la continuidad del estimulo lingiiistico en unidades entonativas 0 acentuadas, haciendo posible la segmentacion, el almacenamiento y analisis de la informacion gramatical relevante. Otro paso importante hacia la gramatica tiene lugar cuando e1 nino empieza a yuxtaponer dos 0 tres palabras. Esta habla semantica (por ejemplo, nene agua pumba por me tiro a la pileta) supone un avance significativo porque expresa significados supralexicos u oraciona1es. Antes de dominar los mecanismos morfosinbicticos, los ninos van aprendiendo a "pensar para hablar". A partir del establecimiento de estos marcos fonoprosodicos, combinatorios y semanticos (bootstrappings 0 facilitaciones), emergen las denominadas "gramaticas infantiles" que se diferencian de la adulta por estar compuestas por reglas que no tienen el nivel de generalizacion de las reglas adultas, de manera que generan producciones inconsistentes y, a menudo, incorrectas (Lopez-Ornat y cols., 2005). Como consecuencia de estos avances se puede com pro bar que la competencia morfosintactica del nino de 2 anos y medio es ya bastante amplia. Puede emplear interrogaciones basadas en la entonacion e iniciadas con particulas interrogativas (sobre todo el pronombre que) y emitir frases negativas. En cuanto a los tiempos de verbos, adem as de la forma imperativa, usa el presente y preterito perfecto de indicativo. La mayor frecuencia de morfemas verbales, segun un estudio realizado en la Universidad de las Americas (Jackson, 1988), corresponde al tiempo presente, seguido por el pas ado y/o imperativo, despues cl futuro perifrastico y por ultimo el gerundio sin auxiliar. Las concordancias relativas al genero, numero y a la persona en los verbos estan generalmente bien realizadas. Los articulos determinados e indeterminados no plante an dificultades.

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A continuaci6n resumimos de manera mas detallada las principales adquisiciones de ese periodo (Aguado, 1995, 2006; Fernandez y Aguado, 2007).

- Interrogacian: la pregunta en esta edad es el sistema habitual de solicitar informaci6n. Se hace empleando frases afirmativas 0 negativas con la entonaci6n apropiada e iniciandola con pronombres y adverbios interrogativos. El mas empleado es el pronombre que, en preguntas del tipo t, que es esto? Con men or frecuencia dande, como, cuando. - Negaci6n: el 100% de los niiios niega con el adverbio no y el 79% con oraciones negativas completas. Tampoco se usa escasamente (al contrario de tambien que se usa mucho mas). Modelos oracionales: el modelo mas simple es el compuesto por el sujeto (8) y el verbo (V), luego S-V-Pr (sujeto, verbo, predicado), verbo ser y tambien llamarse. - Coordinaci6n: las oraciones compuestas coordinadas emplean la conjunci6n copulativa y y la adversativa pero. - Subordinaci6n: la mas comun de las oraciones subordinadas es la de relativo. - Genero y numero: domina do por todos los niiios de esta etapa. - Articulos: el 87.5% utiliza bien los articulos, predominan las formas singulares. - Adjetiuos: aparecen cuatro clases. a) Demostrativos: este, ese. b) Posesivos: los mas fr ecuente remiten ala 1a persona del singular. Formas posesivas que funcionan como atributo: mio, tuyo . c) Indefinidos: otro, mucho, poco, todo, alg uno, ninguno. d) Numerales: muy poco frecuentes . Pronombres: a) Personales: con funci6n de nucleo (sujeto) l a, 2a, 3a persona del singular, con funci6n de complemento (especialmente me). b) Demostrativos: este-a, ese-a, esto , eso . c) Indefinidos: otro, mucho, todo,poco. - Verbos: los mas frecuentes son presente de indicativo, pre-

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terito perfecto del indicativo, gerundio, "ir a" mas infinitivo. Con menor frecuencia: imperfecto de indicativo, presente de subjuntivo, futuro simple del indicativo y potencial 0 condicional simple. - Adverbios: los mas utilizados: s{ y no. Otros adverbios de afirmaci6n: tambien y tampoco. a) De lugar: aM, aqu{ (aca), all{ (alla), abajo, arriba, detras (atras), lejos, adentro, afuera. b) De tiempo: ahora, ya, entonces, manana, luego (despw!s) y con menor frecuencia: siempre, hoy, ayer, pronto, de noche, tarde, antes. c) De modo: as{, bien, mal. d) De intensidad: muy (mucho), nada, mas. e) Relativos: donde, cuando. f) Interrogativos: como. - Preposiciones: en, con, a, de,para,por, sin, hasta. - Conjunciones: y, pero, como, que, porque, si, para que.

Etapa preescolar En cuanto al periodo preescolar (4-6 arros), las categorias gramaticales mas frecuentes en esta edad estan constituidas por los verbos y los sustantivos, seguidas por los articulos, pronombres, conjunciones, preposiciones, adverbios y, en ultimo lugar, los adjetivos. AI respecto cabria pensar que este orden no es fortuito, sino que tiene que responder a estrategias evolutivas tanto de organizaci6n sintactica como pragmatica.

- Verbos: los mas empleados son tener, ser, ir. El tiempo futuro se sustituye por la perifrasis verbal ("voy a ir al parque, me van a llevar a ... ") por 10 que el verbo ir toma tambien el caracter de auxiliar. Otros verbos muy frecuentes son: estar, haber,jugar, hacer. En menor grado: ver, dar, pon er, comer. En definitiva, los verbos que pueden ser utilizados como auxiliares y los que se refieren a una actividad externa muy relacionada con sus vivencias. En algunos nirros de esta edad puede todavia observarse la persistencia del fen6meno de regularidad verbal, siendo apretar, querer, tener, poder, dar, romper, morir, volar, etc., los mas afectados.

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- Sustantiuos: las primeras formas que el nino utiliza son la denominaci6n de personas y objetos, de ahi que el sustantivo sea una de las categorias gramaticales mas frecuentes y consolidadas en la expresi6n infantil. Sustantivos comunes: casa, nino (nene), hermano, mama, abuelo, padre, senor, primo, amigo, coche, muneco, dibujo, colegio, etc. Las palabras mas usuales son las que se hallan mas pr6ximas a las actividades y experiencias cotidianas. En cuanto a los nombres propios, predominan los relativos a program as y personajes televisivos. - Articulos: se usan ambos tipos, determinados e indeterminados, con predominio de los primeros (al igual que en el adulto). - Terminos defcticos: se entiende por palabras deicticas aquellas voces que encierran aspectos designativos relacionados con el momento y lugar de la producci6n verbal. Aparecen con bastante precocidad en ellenguaje infantil. Se incluyen en este grupo pronombres personales, adjetivos demostrativos y adverbios de lugar. Dado que las formas que designan a las personas cambian de manera correlativa, los ninos muy pequenos esquivan al comienzo la dificultad empleando el nombre propio 0 un equivalente para designarse a si mismos. Luego, y en forma rapida, el nino normal aprende a hacer la permutaci6n de los pronombres y demas form as verbales de manera adecuada. Sin embargo, los ninos con trastornos dellenguaje 0 los que acceden a el a traves de la ensenanza escolar, como los sordos, pueden tener grandes dificultades para efectuar tales permutaciones. - Pronombres: los primeros pronombres personales suelen aparecer a partir de los 2 anos, comenzando con los de I a y 2a persona del singular (yo, tu, te, ti). Mas tardiamente, hacia los 3 anos, emplean los de 3a persona (el, le, ellas, ellos, se, me), y entre los 3 y los 4 anos emergen los de Ia y 2a persona en plural. En definitiva se considera que aproximadamente a los 5 anos, el nino ha aprendido todos los pronombres personales, pero utiliza con mayor frecuencia

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los aprendidos mas tempranamente, en especiall a y 3a del singular. Pronombres demostrativos: este, esta, estos. Pronombres relativos. Gran uso de la palabra que debido al incremento de las oraciones de relativo. Estas posiciones son muy habituales, dado que sustituyen a las estructuras yuxtapuestas y coordinadas de la etapa linguistica anterior. En muchas ocasiones estas proposiciones de relativo no son tales y se las denomina de "falso relativo". En este sentido es frecuente oir a los ninos decir "el nene que duerme", "el perro que ladra", sobre to do cuando estan describiendo situaciones. Pronombres interrogativos y posesivos. Se utili zan poco. Para indicar posesi6n 0 pertenencia, el nino usa mas el adjetivo que el pronombre.

- Aduerbios: se adquieren a partir de los 3 anos, primero los de lugar y luego los de tiempo (4 anos). Predominan los adverbios de negaci6n, luego temporales, afirmativos, de lugar, cantidad y, por ultimo, de modo. Para indicaci6n de tiempo: luego, ya, cuando, ahora, despues. Para lugar: aqui, ahi, alU, arriba, abajo, adentro-afuera, delante-detras, enfrente, cerca, lejos,junto. En cuanto a la cantidad, los primeros conceptos de esta categoria que el nino adquiere son los contrastes nada-algo, unos-muchos, pocos-muchos, mas-menos, oposici6n que se va logrando entre los 2 y los 4 anos. Las voces mas empleadas son las que indican adici6n: mas, muy, mucho y con frecuencia muy inferior sus contrarios: menos, poco. - Conjunciones: la conjunci6n es una adquisici6n precoz a partir de los 2.6 anos. La mayor parte de las proposiciones complejas expresadas por los preescolares son coordinadas, en las que funcionan como nexos entre oraciones las conjunciones y y que. La palabra y concretamente so utiliza como enlace en enumeraciones, relatos y descripciones. El que tambien se usa como elemento de subordinaci6n, y sirve para unir una frase y su consecuencia.

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- Preposiciones: las preposiciones que ya aparecen totalmente consolidadas a los 4 afios son: a, con, de, en, para, por. Tambien se observan: hasta, sin, hacia, contra. - Adjetivos: adjetivos calificativos: con val ora cion estetica: bonito, feo; juicio moral: bueno, malo; canicter descriptivo, colores (blanco, azul, rojo, negro, etc.), tamafios (grande, chico, largo, alto, mediano, corto). Otros: nuevo, gordo, fuerte, facil, dificil, viejo, feliz, sucio, etc.). Adjetivos posesivos: desde los 2.6 afios, los nifios ya integran a su expresion oral formas referidas ala, 2a, 3a persona (mi, tu, su y sus plurales) y a los 3.6 afios, nuestro, vuestro (suyo). Los preescolares utilizan todas las form as de posesion, pero las mas comunes son mi-mis y su-sus. Adjetivos indefinidos: mucho-muchos, otro-otros, algunalgunos. Adjetivos numerales: dos, cuatro, etc. Etapa escolar y adolescencia Durante la escuela primaria y secundaria los avances son menos notables. No obstante, igualmente se siguen observando progresos manifestados en un aumento de la longitud de las oraciones, asi como tambien en el mayor uso y variedad de oraciones subordinadas, especialmente sustantivas, adverbialcs y adjetivas, 10 cual implica una mayor complejidad sintactica. Otro aspecto relevante es el incremento en el uso de mecanismos de cohesion inter-oracionales, como el empleo de conjunciones adverbiales y otros operadores discursivos (sin embargo, por lo tanto, etc.).

indices para medir la competencia morfosintactica Uno de los indices mas usados para medir la riqueza morfosintactica es el calculo de la Longitud Media de Enunciado (LME). Se establece dividiendo el numero total de morfemas 0 de palabras diferentes entre el numero de enunciados, en una muestra de lenguaje. Segun ha demostrado Aguado (1 995), realizar este

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c:Hculo basandose en el recuento de morfemas 0 en el de palabra conduce a resultados similares. Este indice posee especial valor durante los tres primeros anos de desarrollo linguistico; luego, para la mayoria de autores, es menos fiable. Otra buena medida es el fndice de Complejidad Sintactica (ICS), tambien llamado fndice de Producci6n Sintactica (IPsyn). Se calcula sumando el numero de oraciones subordinadas, mas el de form as verb ales compuestas y dividiendo esta suma entre el numero total de enunciados de la muestra. Su correlaci6n con la LME es alta

Tareas para evaluar las competencias morfosintacticas

Los tests que evaluan aspectos morfosintacticos emplean una variedad de tareas, entre las cuales podemos citar las siguicntes: Descripci6n de imagenes (por ejemplo: El auto choc6 al cami6n), completamiento de frases, llamados tests de cicrre gramatical (por ejemplo: Aqui el nino esta abriendo la puerta, aqui la puerta ya esta ... y el niflO debe completar con abierta) , repetici6n de frases y juicio gramatical. La repetici6n se considera como una de las tareas mas eficaces para evaluar las capacidades morfosintacticas, en la medida en que la repetici6n no es una reproducci6n automatica, pues requiere de parte del sujeto analizar y reconstruir la frase eseuehada. La imitaei6n refieja la eompetencia cognitiva de una persona. AI igual que el completamiento de frases , la repetici6n presenta tambien la ventaja de eontrolar las estructuras testeadas. No obstante, la infiuencia de la memoria de trabajo y la eomplejidad de las frases propuestas pueden engendrar difieultades en el momento de interpretar los resultados. En cuanto al juicio gramatieal, impliea las capacidades metasintacticas del nino y no puede, de hecho, ser utilizado con los ninos mas pequenos (De Week y Marro, 2010). Entre los tests especificos eabe destacar:

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CEG - Test de comprensi6n de estructuras gramaticales de 4 a 11 aiios (Mendoza y cols., 2005). PEN - Prueba de Evaluaci6n Morfosintactica de 3 a 6 aiios (Fernandez y cols., 2007). Test Exploratorio de Gramatica Espaiiola (STSG) (Pavez, 2003). El test de Sintaxis (TSA) vertientes receptiva y expresiva, especificamente construido para valorar los accidentes gramaticales de la lengua castellana y baremada en niiios espaiioles de 3 a 7 aiios (Aguado, 2006). - El subtest de cierre gramatical de la escala ITPA-R (Test Illinois de Aptitudes Psicolingiiisticas) de 2 a 10 aiios (Kirk y cols., 2004) y los subtests de sintaxis (comprensi6n y expresi6n) de la BEL-P-Bateria de Exploraci6n del Lenguaje para Preescolares, para niiios de 2.9 a 4.4 aiios (De la Osa y cols., 1994). - Una nueva prueba se encuentra actualmente en preparaci6n: el CEG 2-4 - Test de comprensi6n de estructuras gramaticales de 2 a 4 aiios (Calet y cols., 2010) (vease Anexo, pag. 247). Dejando de lado las tareas incluidas en los test formales, la evaluaci6n tambien puede realizarse a traves del analisis de una muestra de lenguaje espontaneo, recogida en situaciones mas libres: juego con otro niiio, juego con adulto, narraci6n con ayuda de imagenes, re-narraci6n de un cuento conocido, dramatizaci6n con tlteres 0 muiiecos, juego del mensajero, descripci6n de una acci6n. Dentro de esta linea, y para el caso de niiios pequeiios (2.6 a 6 aiios) en el capitulo 7 se describe una tecnica Hamada Rora de Juego Lingiiistica y se adjunta una guia de observaciones clinicoevolutivas que contempla, entre otros, los aspectos morfosintacticos.

c. La dimension lexico-semantica La adquisici6n del iexico La semantica se refiere esencialmente al significado de las palabras. Su adquisici6n, al igual que en las otras dimensiones

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del lenguaje ya vistas, supone un proceso complejo y progreSIVO.

La construcci6n del lexico 0 vocabulario implica aprender a conectar correctamente secuencias de sonidos (significantes) a un conjunto de situaciones (referentes), utilizando como intermediarias las representaciones mentales (significados) correspondientes. Este aprendizaje no se limit a a una simple funci6n de etiquetaje. El nino debe dominar tambien otras dimensiones del16xico, tales como las relaciones de inclusi6n (caballo-animal), las relaciones parte/todo (dedo-mano-brazo), las incompatibilidades 16xicas (un caballo no puede ser a la vez una vaca), los diferentes significados de una palabra y sus mutuas relaciones, conocimientos acerca de la morfologia y la categoria gramatical (sustantivo, verbo, etc.) de cada termino. Esta lista no exhaustiva subraya la multidimensionalidad del conocimiento lexico y de las dificultades consecutivas que supone su dominio (Puyuelo y Rondal, 2003). Una organizaci6n semantica de tal complejidad s610 se logra a traves de una serie de paulatinas adaptaciones entre el nino y el mundo que 10 rode a (Soprano, 2003). La percepcion de la realidad se va enriqueciendo gracias al desarrollo cognitivo, a las experiencias y a los modelos transmitidos por el ambiente social, principal mente en ellenguaje. Esa uni6n referente-significado y significante establecida por la convenci6n social puede establecerse de dos formas: en la primera, ellenguaje llega despues de un primer contacto con el referente (la realidad) a traves de una experiencia sensorial motriz (agua viene despues del acto de beber, zapatillas despues de hab6rselas puesto centenares de veces, etc.); en la segunda, el lenguaje se adelanta a las experiencias 0, por 10 menos, ala integraci6n completa del significado. Terminos como manana, ayer, lunes, sabado, tres, nueue, mil ... aparecen en ellenguaje infantil bastante antes de su dominio definitivo, a veces con un contenido globalizado; a veces sin contenido propio, entran dentro de una f6rmula verbal hecha. Mecanismos de oposici6n (sucesivamente mas sutiles) y reajustes progresivos marcan las pautas evolutivas. Es comun observar, por ejemplo, que los ninos de 3 anos utilizan con mucha frecuencia y exactitud binomios feo-lindo, grande-chico, etc., pero si fuera de todo contexto les preguntamos "un

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nino que no es feo es ... ", "una casa que no es chica es .. ..", verelnos que al principio son muy escasas las respuestas rapidas y correctas que vamos a recibir. AI separar las palabras de su contexto activo, utilizandolas en una estructura facil en apariencia, pero no empleada habitualmente por el nino, 10 desorganizamos porque su lenguaje todavia no esta separado de la acci6n y de la percepci6n directa.

Las variaciones de la extension Existen diferencias en cuanto al significado exacto de las palabras que utilizan el nino y el adulto, y el acercamiento de ambos lexicos es un proceso gradual. Las principales diferencias son:

Ausencia de correspondencia: el nino puede atribuir a un referente una palabra totalmente diferente de la que suelen emplear los adultos. Uso parcial (subextensi6n): se observa cuando el nino utiliza una palabra con un numero de referentes inferior a los que cubre el lexico adulto. Por ejemplo: denomina caballo s6lo al caballo de juguete. Sobregeneralizaci6n (sobreextensi6n): se produce cuando el nino utiliza una misma palabra que remite a referentes para los cuales los adultos utili zan varias palabras. Por ejemplo: buau buau para todos los animales de cuatro patas (Monfort y Juarez, 2003). Es algo aceptado que los primeros usos que el nino hace de las palabras estan marcados principalmente por la sobreextensi6n. Esas palabras, en efecto, son aplicadas no solamente a los objetos que designan en la lengua adulta, sino tambien a otros que poseen relaci6n con ellos. La evoluci6n tiene lugar en el sentido de una restricci6n progresiva de la extensi6n, que la devuelve a los limites del uso normal. La adquisici6n de las palabras nuevas depende finalmente de contingencias, algunas de las cuales se vinculan con las capacidades del nino y otras con los comportamientos del entorno.

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De ahi la dificultad de reducirlo to do a modelos interpretativos generales. En cuanto a las capacidades del nino, hay que mencionar las cognoscitivas, pero tambien las posibilidades de percepcion y memorizacion de las palabras y el dominio de las dificultades de articulacion. Tambien hay que referirse a los factores accidenta1es: el hecho de que la palabra pronunciada en un determinado contexto se yea asociada a este puede generar una restriccion y una sobreextension, aunque esta sea de tipo asociativo mas que propiamente generalizante (Oleron, 1985).

La influencia de los contextos Por 10 general el caracter incompleto y la ambigiiedad de los enunciados no constituyen un obsta culo p ara la comunicacion ya que hay ciertos recursos que permiten superarlos. Unos son de orden lingiiistico: se trata de la integracion de los elementos en conjuntos m a s amplios (la palabra en una frase, la fras e en un parrafo). Los otros son de orden cognoscitivo: incumben a la conexion establecida entre el elemento y el conjunto lingiiistico y los datos perceptivos que conciernen a la situacion en la cual tiene lugar la produccion verbal, 0 a los saberes relativos no solo a dicha situacion sino a cualquier otra mas 0 menos semejante y a los conocimientos que pueden aplicarse a esas situaciones y ponerlas en claro. Tales recursos dependen de algo que, en un sentido amplio, podemos llamar contexto. El contexto -literalmente: 10 que va con el texto- representa aquello que rodea al enunciado actual , aquello dentro de 10 cual se encuentra inserto, es decir, los elementos lingiiisticos y situacionales que se encuentran asociados a su produccion y recepcion. Lo que caracteriza los primeros momentos, tanto de la produccion como de la comprension, es que el significado depende estrechamente de la situacion y de los objetos dentro de cuyo marco tienen lugar las emisiones. Todas las observaciones comunicadas acerca de los comienzos dellenguaje 10 confirman. El nino pequeno, cuyas producciones estan mal articuladas, mal estructuradas sintacticamente e incluyen un lexico aproxi-

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mativo, emite palabras en relacion directa con la vivencia inmediata, e igual es comprendido por el entorno. Pero las tentativas que se apartan de esto (por ejemplo, el relato de sucesos pasados -para quienes no los vivier on con el niflO-, comentarios, proyectos que suponen una innovacion 0 una distancia en relacion con la situacion actual) se tornan oscuras y necesitan precisiones (10 mismo ocurre en los deficientes mentales mayores). La exigencia de dichas precisiones, ya sea explicita 0 result ante de la inc omprension del medio, induce al nino a expresiones mas claras y enunciados mas completos, que dejan de presuponer demasiado estrechamente 10 que al comienzo no Ie parecia necesario decir. La evolucion del nino con respecto al contexto se caracteriza de una manera global por una creciente posibilidad de desprenderse del contexto situacional mas inmediato en provecho de contextos mas directamente linguisticos, por un lado, y mas indirectos e intelectualizados, por el otro.

EI desarrollo semantico Nivel pre-verbal La primera forma que ha de ser interpretada sin poder apoyarse en su contenido esta representada por las producciones pre-verbales, en particular, por los gritos del nino. El grito es significativo en la medida en que el medio 10 interpreta, lee en ella expresion de un estado de sufrimiento del organismo y reacciona de una manera que cree apropiada. El mismo tipo de lectura se ejerce sobre otras manifestaciones emocionales 0 afectivas, no siempre unicamente vocales, que seran tratadas como expresivas de la alegria, la satisfaccion, el enojo, el afecto, el malestar .. . Estas manifestaciones se prolongan a 10 largo de toda la vida (aunque controladas por el progreso de la edad), siguen siendo interpretadas y sirviendo como indicios para descifrar informacion que el sujeto produce, a veces sin saberlo ni quererlo. Atribuir intencion a una produccion requiere interpretar y decidir. Los padres creen distinguir muy pronto las manifestaciones como los gritos y llantos que son "sinceros" y resultan de un estado al que conviene poner remedio, de aquellos que correspon-

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den a una intencion de "manejarlos" y de obtener su atencion y solicitud. No obstante, esta distincion no es sencilla y los juicios del entorno no siempre concuerdan (Oleron, 1985).

La primera palabra La aparicion del lenguaje oral, entre los 18 y 24 meses, se situa al mismo tiempo en que la inteligencia sensorio-motriz llega a un cierto punta culminante y en que el desarrollo de la imitacion llega a la funcion semiotica 0 simbolica (alrededor de los 18 meses). Lo que llamamos primera palabra es la primera emision fonetica de canicter con stante ligada a una situacion especifica y en relacion con una secuencia del lenguaje adulto, sin tener en cuenta las deformaciones de mayor 0 menor nivel de importancia. Una vez condicionada esta primera relacion, actua la repeticion reciproca (el hijo que imita a la madre y la madre al hijo), modelando la produccion primitiva hasta llegar a la palabra exacta. El condicionamiento se bas a en las relaciones palabrascomportamiento, de ahi que las primeras palabras del nino tengan siempre un valor de accion y no de referencia. Se puede decir que las primeras palabras expresan fundamentalmente deseos y necesidades, adem as del placer de usar una capacidad nueva. En general el uso de una palabra se decide principalmente por una sola funcion situacional. El nino la aprende dentro de un contexto y solo despues llega a disociarla. La etapa de sincretismo perceptivo-motor es la que favorece la adquisicion del lenguaje, sensibilizando al nino precisamente a las formas globales antes de que capte analiticamente su sentido. No obstante, la segunda tendencia, la analitica, aparecera ya desde el ano y medio, primero a nivel de la comprension (entiende una orden sin acompanamiento de gesto) y despues de la expresion, complementandose asi los caminos sincreticos y analiticos (Monfort y Juarez, 2003).

La etapa de dos palabras La caracteristica de esta etapa es que las producciones linguisticas de dos elementos expresan una idea completa dentro del

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contexto en el cual se producen. El rango de relaciones semanticas 0 significados demostrados por el nino en esta etapa es bastante amplio (Silva, 1989). Vease a continuaci6n el cuadro 2.3.

Cuadra 2.3. Relaciones semanticas en enuncia dos de dos y tres palabras Interrogaci6n

onde ta mama

(,don de esta mama?

Negaci6n

no uche

no quiera dulce

Identificaci6n

ata papa

ahi esta papa

Repetici6n

ma uche

mas dulce

Locaci6n

tutu eta ahi

ahi esta el auto

No-existencia

inopapa

se terminG la papa

posesi6n

mimuquita

mi munequita

Atribuci6n

ica Coca

la Coca esta rica

Agente-acci6n

mamaibo

ellibra de mama

Acci6n-locaci6n

pone ahi

ponelo ahi

Acci6n-instrumento

cato pega palo

pegale al gato can el palo

Estudios realizados en distintos idiomas permiten sostener la existencia de una uniformidad 0 caracteristica universal en los tipos de significados expresados por medio de las construcciones de dos palabras, sugiriendo que e1 desarrollo sintactico y el semantico estan estrechamente r elacionados, y estos a su vez con el desarrollo cognitivo global.

Desarrollo cuantitatiuo del lexico El nino produce sus primeras palabras entre los 10 y los 13 meses. La expansi6n del lexico al principio es bastante lenta. Luego, alrededor de los 18 meses, a un vocabulario basico funcional (nombres de alimentos, familiares , juguetes) Ie sigue una aceleraci6n (0, en ocasiones, sucesivos periodos de aceleraci6n), que constituye el fen6meno denominado explosion de uocabulario. Ademas de crecer, el lexico se va convirtiendo en el m aterial ("mas a critica") a partir del cual el nino empieza a estructurar la

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morfologia y la sintaxis de su lengua (L6pez Ornat, 2005). De 50 a 100 palabras hacia los 18 meses, se acelera progresivamente: 200 palabras hacia los 20 meses, de 400 a 600 hacia los 2 anos y 1500 hacia los 3 anos (Puyuelo y Rondal, 2003).

Desarrollo semantico en la infancia tardia y adolescencia El vocabulario es el aspecto dellenguaje que experimenta mas cambios durante la adolescencia. Su desarrollo se relaciona especificamente con las tematicas que son propias de esta etapa, tales como los contenidos escolares. Ello provoca un aumento y precisi6n dellexico, en particular dellexico especializado y abstracto, incluyendo los verbos. Tambien se observa una mayor sofisticaci6n en la habilidad metalinguistica, que permite inferir significados a partir del contexto y de la situaci6n. Otra habilidad que se incrementa de forma notoria en la adolescencia es el dominio del lenguaje figurado ; se advierte un mayor uso y una interpretaci6n gradualmente mejor de modismos, proverbios y metaforas, 10 que se relaciona tam bien con el incremento de la habilidad para inferir significados a partir de la situaci6n y el contexto. Cabe senalar que en el desarrollo semantico inciden de manera muy import ante variables socioculturales (exposici6n educacional y experiencia vital, entre otras), ademas de factores evolutivos, como el cambio cognitivo que representa el acceso al pensamiento formal e hipotetico (Castex y cols., 2006).

Tareas para evaluar los aspectos lexico-semanticos

El lexico ocupa un lugar relevante dentro de las tecnicas de exploraci6n del lenguaje. En las baterias compuestas, uno 0 varios subtests se consagran a ello, pero ademas tambien existen tests especificos enteramente dedicados a su medici6n (EVE, de Feldman y cols., 2008). De manera general, el objetivo de la evaluaci6n del lexico es apreciar la extensi6n y la calidad del vocabulario del nino y para ella se proponen diferentes tareas, que se detallan a continuaci6n:

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En la evaluacion del vocabulario receptivo (llamado tambien vocabulario pasivo), las tareas mas empleadas se refieren a la designacion de imagenes. El nifio debe seleccionar, generalmente entre cuatro imagenes, la que corresponde a la palabra propuesta por el adulto. Se trata de tests muy conocidos, de uso muy comtin en la practica clinica y en las investigaciones sobre el lenguaje. El mas popular en nuestro medio es el Peabody (Dunn y cols., 2006) para nifios des de 2.6 afios hasta adultos. Explora nombres de objetos, situaciones, profesiones, animales, acciones y atributos. El uso masivo que se ha hecho y se sigue haciendo de este test Ie aporta una fiabilidad notable. Ademas ha sido constatada por el aut or una alta correlacion entre los resultados obtenidos en esta prueba y el CI global del WISC y el Indice General Cognitivo de las Escalas McCarthy. Otra prueba equivalente, basada en el mismo metodo, es el TEVI-R (Echeverria y cols., 2005) estandarizada en una muestra de nifios chilenos de 2.6 a 19 afios. - Para evaluar el vocabulario "activo", la "denominacion de imagenes" es la tarea mas frecuente, la cual tambien permite apreciar la pronunciacion de palabras. Estas tareas se construyen en general en base a palabras familiares y no familiares, sustantivos y verbos. Algunos tests de vocabulario incluyen tambien adjetivos, preposiciones, colores. La mayoria emplean terminos que no tienen ligazon entre elIos. Otra caracteristica importante es que las categorias solicitadas se refieren siempre a personas, objetos, acciones, cualidades concretas, dado que es extremadamente dificil representar en imagenes palabras abstractas. Un test clasico dentro de esta linea es el Test de Vocabulario de Boston (Goodglass, 2005). Por el contrario otros tests se ocupan en investigar la organizacion del lexico (clases semanticas). Aqui se solicita al nino denominar varios elementos de una misma clase semantica (por ejemplo, silla, sillon, banco) 0 dar el termi-

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no generico que corresponde a una clase de elementos (por ejemplo, animales) representados en imagenes. Es el caso de la Escala de Conceptos de Bracken (1998). Otras tareas consisten en solicitar, sin material concreto, ant6nimos, sin6nimos 0 definiciones de palabras. Se debe notar que las definiciones implican igualmente las capacidades morfosintacticas y metalingtiisticas del nino. La mayoria de los tests de Inteligencia General (WISC, WPPSI, K-ABC, Stanford-Binet) cuentan con pruebas de vocabulario de este estilo y tambien de formaci6n de conceptos verb ales (las cuales requieren establecer analogias 0 semejanzas entre dos terminos propuestos). Tambien hay pruebas de apareamiento semantico: consisten en juzgar sobre la adecuaci6n de una palabra que acompana un dibujo Muy populares son las pruebas de fluidez semantica: se pi de al nino que diga en un tiempo determinado la mayor cantidad de palabras referidas a un tema dado. Tareas de este tipo se encuentran en numerosas baterias. Las categorias elegidas varian segun los autores. En las Escalas McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad para Ninos (McCarthy, 2006) se pi den alimentos, animales, prendas de vestir y vehiculos. Se otorgan 20 segundos para cada categoria. Proporciona normas para ninos de entre 2.6 y 8.6 anos. En el ITPA-R (Kirk y cols., 2004) se pi den palabras que remitan a partes del cuerpo, animales y frutas (hay normas de 3 a 10 anos) . Otras categorias solicitadas son nombres de varones, muebles, deportes, oficios, etc. Antes de comenzar con la administraci6n de las pruebas formales, es util tener una idea global del vocabulario del nino, a traves del analisis de una muestra de lenguaje espontaneo. Sin embargo, las tecnicas informales (juego interactivo, dialogo-conversaci6n) no son suficientes para una evaluaci6n en profundidad de los aspectos semanticos, que exigen adem as el empleo de procedimientos mas estructurados.

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Exploraci6n de la comprensi6n verbal La evaluacion detallada de la comprension verbal es una tarea esencial, que mereceria ser tenida mas en cuenta. Si el nivel de comprension es adecuado, las posibilidades de que el tratamiento sea efe ctiv 0 son mayores que si existe importante deficit de lenguaje receptivo (Mendoza, 2001). Sin embargo, no solo los padres, sino tambien muchas veces los propios profesionales tienden a sobrevalorar la capacidad de comprension linguistica de los ninos, fiandose de sus respuestas en contextos naturales. El hecho de que un nino tenga respuestas pragmaticamente funcionales es muy importante porque revela la existencia de buenas aptitudes de adaptacion pero, de cara al trabajo logopedico, es necesario averiguar cual es el alcance real de su comprension verbal independiente. Si no 10 hacemos, puede ocurrir que nos empenemos en trabajar con un nino la expresion de contenidos que no entiende 0 que entiende apenas: el resultado es que este tipo de aprendizaje no se mantiene y suele desaparecer una vez que terminan las tareas de entrenamiento. Para una comprobacion inicial, es indispensable utilizar de forma general pruebas que aislen el componente que se pretende evaluar, pero en la practica diaria tambien es necesario aplicar el mismo principio a la comprobacion concreta de que es 10 que entiende verdaderamente el niiio. Se sabe que antes de que se de una verdadera comprension de palabras existe una "comprension" dellenguaje basada en la interpretacion de claves situacionales. Esta comprension situacional es por tanto un paso previo a la verdadera comprension verbal (Lopez Ornat y coIs., 2005); es fundamental poder distinguir la comprension especifica de las palabras de la comprension de indices situacionales. Uno de los principales obstaculos es precisamente la determinacion de si la medida que utilizamos para medir comprension mide de hecho esa habilidad. A veces dudamos acerca de si una respuesta correcta ante un estimulo determinado es una medida real de comprension, y por otro lado, a veces tambien nos preguntamos si una respuesta incorrecta ante el mismo estimulo denota una ausencia 0 un deficit de comprension. Ademas se debe distinguir entre un problema especifico de

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comprension linguistica y otros problemas asociados, como pueden ser el desconocimiento del lexico 0 las limitaciones de la memona. La comprension es un fenomeno muy complejo que implica procesos de recepcion, tratamiento de la informacion, interpretacion y almacenamiento en la memoria, donde participan ademas otros dominios que no son especificamente linguisticos, como la capacidad intelectual general 0 las habilidades sociales (Monfort, 2005).

Por otra parte, la mayoria de los trabajos relacionados con la patologia dellenguaje se han centrado en la vertiente expresiva. Es evidente que resulta mas sencilla la evaluacion de la expresion. Aun en casos de nifios implantados (en examenes pre-cirugia de la epilepsia), es relativamente mas facil ubicar el area cerebral implicada en la expresion, que delimitar el area de la comprension. De todos modos, existe actualmente bastante consenso en considerar que muchos de los trastornos de lenguaje (incluso los que se manifiestan sobre todo en la expresion) derivan esencialmente de dificultades en los procesos de "entrada" del input verbal proporcionado por el entorno. Comprender 10 que nos dice una persona sup one la combinacion de multiples y complejos mecanismos de percepcion y analisis que a menu do pasan inadvertidos por la rapidez y soltura con que dicho proceso se produce en los sujetos norm ales. En situaciones cotidianas de comunicacion, una percepcion inadecuada del habla puede no tener efectos aparentes sobre la "comprension" global de los mensajes, porque los nifios llegan con frecuencia a compensar sus limitaciones con el uso del contexto, apoyandose en habilidades cognitivas de inferencia; sin embargo, a medida que la exigencia de una comprension "descontextualizada" de oraciones complejas vaya incrementandose (por ejemplo, en la escuela), las limitaciones en la capacidad de tratamiento discreto de los distintos elementos que las componen se iran poniendo en evidencia. De alli la importancia de la evaluacion precoz de la capacidad de comprension verbal "independiente" del contexto, mediante tests 0 situaciones controladas.

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Resumiendo: debemos recordar que la construccion del almacen lexico, cuya velocidad es especialmente espectacular a partir de los 2 afios de edad, puede estar afectada por distintas razones (Monfort,200S): 1. Limitaciones fonologicas, que dificultan el almacenamiento en la memoria a corto plazo, primer paso del aprendizaje de una palabra. 2. Limitaciones de la propia capacidad de memoria, como ocurre en los nifios con retraso mental. La comprension de frases estructuralmente complejas esta en relacion con la capacidad de manejar unidades semanticas extensas, ligada a su vez a determinadas aptitudes mnesicas y cognitivas. 3. Peculiaridades de la motivacion, con una adquisicion heterogenea del vocabulario en funcion de intereses restringidos 0 particulares, como se observa a menu do en nifios del espectro autista. 4. Limitaciones especificas cuya naturaleza desconocemos, pero que debemos inferir de la existencia de nifios que presentan una gran lentitud en el desarrollo lexico no atribuible a las causas anteriores. S. El papel de la morfosintaxis en la comprension de oraciones es especialmente complejo. Por una parte, es bien sabido que podemos entender el significado de frases y la intencion del hablante sin necesidad de tener en cuenta determinados componentes superficiales de las mismas: la mayor parte de las oraciones que incluyen verbos en voz pasiva seran "comprendidas" por nifios de corta edad si se producen en un contexto determinado. Sin embargo, los tests que utilizan situaciones artificiales de contraste entre oraciones muy parecidas que deb en relacionarse con dibujos, como el TSA de Aguado, muestran como los nifios norm ales presentan a menudo dificultades, incluso cuando se registra en su propia expresion espontanea el uso de muchos de los elementos morfosintacticos implicados en los errores que cometen en dichas pruebas. Como muchos elementos morfologicos se situan en final de palabra y son de muy corta duracion, una alteracion del

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proceso fonologico tambien puede ocasionar dificultades a este nivel. 6. Finalmente las dificultades de comprension relacionadas con los aspectos pragmaticos dellenguaje ocupan un lugar central en el perfil linguistico de los niiios del espectro autista, pero tambien de los niiios que presentan un trastorno pragmatico dellenguaje. No obstante, hay que resaltar una vez mas la imposibilidad de aislar completamente cad a componente dellenguaje. Estos niiios combinan limitaciones en el uso social del lenguaje (10 que se considera tipicamente pragmatico) con un manejo defectuoso de determinadas unidades habitualmente clasificadas dentro del dominio de la "semantica". Por ejemplo, la diferenciacion y extension de ciertas palabras, asi como el uso de terminos mentalistas ("yo pienso que el piensa que ella pensaba engaiiarlo") 0 las palabras que se refieren a procesos e inferencias.

Metodos especi(ieos para evaluar la eomprensi6n dellenguaje Uno de los metodos mas usuales para evaluar la comprension dellenguaje es el que sigue el formato Mostrame ... 0 toea ... senala ... Este metodo presenta una serie de ventajas: 1. El procedimiento capitaliza el interes inherente de los niiios en mirar y seiialar. A ellos les gusta realizar este tipo de actividades. 2. Los niiios, en particular los de menor edad, a veces no pueden 0 no saben denominar objetos, por tanto la respuesta de seiialar puede resultarles mas facil y probablemente mas precis a que la denominacion. 3. Aunque el procedimiento de identificacion de dibujos despierta mas interes en los niiios pequeiios, tam bien se adapta a la evaluacion de niiios mayores y adultos. Es, tal vez, una de las pocas medidas de habilidades linguisticas que se puede utilizar a 10 largo de la vida. 4. El analisis cualitativo de la ejecucion puede proporcionar claros indicadores sobre la estrategia seguida en la realizacion de la tarea, tanto en 10 que se refiere a los propios

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errores (en funcion del parecido fonologico 0 semantico en las pruebas de conocimiento dellexico 0 en funcion del tipo de construccion en las pruebas de comprension gramatical), como en 10 que se refiere al proceso de ejecucion de la tarea (respuestas impulsivas, perseveracion en la misma ubicacion del dibujo, respuestas excesivamente lentas, seleccion por eliminacion). La tecnica de Mostrame X se ha aplicado al diseno de pruebas que evahian los siguientes dominios linguisticos: a) Conocimiento lexico, por ejemplo, TVIP (Dunn y cols., 2006). b) Comprension gramatical, por ejemplo, TSA (Aguado, 2006). c) Comprension dellenguaje, siguiendo el paradigma de forma-color-tamano, por ejemplo, el Token Test (Di Simoni, 1978). d) Comprension de conceptos basicos, por ejemplo, Boehm, 200l. e) Comprension narrativa (lectura de un cuento y luego preguntas para senalar en una lamina). En este caso los resultados deben tomarse con cautela porque se yen influidos por la atencion sostenida y la capacidad de memoria, sobre todo en las narraciones mas largas. Otras tareas menos frecuentes pero tam bien utiles proponen la manipulacion de objetos 0 respuestas a preguntas. Generalmente se prefieren tare as que no requieran respuestas verb ales, en la medida en que una respuesta verbal erronea no traduce necesariamente una dificultad de comprension, en particular en los ninos con TEL. Por otro lado, son facilmente aplicables con ninos que no hablan 0 hablan poco, de modo que si su produccion oral es dificil de evaluar, la comprension si puede ser evaluada. En sintesis evaluar ellexico implica analizar como utiliza el nino cada palabra: si 10 hace del modo convencional; si hay variaciones de la extension (sobre 0 subextension); observar la presencia de parafasias, circunloquios, neologismos; investigar su actuacion en tareas de denominacion rapida y secuencial; detectar posibles trastornos de la evocacion y en la recuperacion lexica,

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disnomias, etc.; analizar si estos trastornos estan 0 no referidos a un tipo particular de palabra (verbos, sustantivos). En la etapa de dos 0 tres palabras se puede estudiar la variedad de relaciones semanticas expresadas (agente-acci6n, acci6n10caci6n, etc.). En etapas mas avanzadas, agregar la evaluaci6n del sentido figurado (no literal): metaforas, proverbios, expresiones idiomaticas, chistes y adivinanzas, ademas de las habilidades metalingiiisticas y metacognitivas. En la comprensi6n de frases y relatos es preciso discernir si los eventuales fallos se deben a deficit de la capacidad semantica propiamente dicha 0 si son secundarios a un insuficiente dominio de las reglas gramaticales, a deficit en memoria a corto 0 largo plazo, a deficit de atenci6n 0 limitaciones en la capacidad inteloctual global (Soprano y Sans, 2007).

D. La dimension pragmatic a En terminos generales se puede definir la pragmatica como el estudio de los usos dellenguaje y de la comunicaci6n lingiiistica. Un nino puede tener "problemas pragmaticos" independientemente de otras habilidades lingiiisticas. Para dominar una lengua no es suficiente emitir frases respetando las reglas gramaticales; es necesario ademas saber decir el concepto apropiado en el estilo adecuado, en el tiempo y lugar correctos. Asi, el analisis pragmatico abarca el conjunto de emisor (0 hablante), receptor (u oyente) y situaci6n de producci6n (lugar, epoca, costumbres, etc.). Dicho de otro modo, la pragmatica se interesa por analizar c6mo los hablantes producen e interpret an enunciados en contexto; de ahi que tome en consideraci6n los factores extra-lingiiisticos que determinan el uso dellenguaje, a los que no puede hacer referencia un estudio puramente gramatical, tales como los interlocutores , la intenci6n comunicativa , el contexto 0 01 conocimiento del mundo. Es asi que la pragmatica analiza por que el destinatario de un enunciado como Cuando se presente una vacante, lo vamos a llamar, emitido por un empleador, puede interpretar tanto que sera seleccionado como 10 contrario, segun sea el conocimiento del mundo de dicho destinatario, asi como podra interpretar, por ejemplo, la entonaci6n y la informaci6n

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no verbal transmitida por el emisor. En este sentido, se dice que los interlocutores poseen informaci6n pragrmitica, entendiendo como tal el conjunto de conocimientos, creencias, supuestos, opiniones, etc., de un individuo en una interacci6n oral concreta. Si bien se admite que entre los precedentes mas remotos de la pragmatica se encuentran los antiguos ret6ricos, el termino actual fue acunado por C. Morris, en la dec ada de 1930 (Instituto Cervantes, 2011).

Los actos de habla

Una de las lineas de investigaci6n pragmatica mas importante dentro del pensamiento contemporaneo es la iniciada por el fi16sofo britanico J. L. Austin, quien desarrolla la teoria de los actos de habla, entendiendo por tal a la unidad basica de la comunicaci6n con la cual se realiza una acci6n (orden, petici6n, aserci6n, promesa ..J. Desde esta perspectiva, la lengua se concibe como una forma de actuar intencionada, que es interpret ada por el destinatario seglin el contexto. Posteriormente, un discipulo suyo, el fi16sofo J. Searle, perfeccion6 y consolid6 dicha teoria. SegUn Austin, al producir un acto de habla se activan simultaneamente tres dimensiones: Un acto locutivo 0 de emisi6n: el acto de decir algo consiste en emitir ciertos sonidos con cierta entonaci6n 0 acentuaci6n. Dichos sonidos pertenecen a un vocabulario y se emiten siguiendo cierta construcci6n; ademas tienen asignados cierto sentido y referencia. Un acto ilocutivo 0 de intenci6n: el acto que llevamos a cabo al decir algo (pedir, interrogar, elogiar, afirmar, prometer, etc.) sigue ciertas reglas convencionales. Un acto perlocutivo 0 efecto: la (re)acci6n que provoca dicha emisi6n en el interlocutor, como convencer, interesar, calmar, etc., no tiene reglas convencionales. De este modo, al emitir un enunciado como [Te prometo que lo hare], estamos, por un lado, diciendo algo (acto locutivo); prometiendo una acci6n (acto ilocutivo) y provocando un efecto (convencer de la promesa al interlocutor).

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Segun esta teoria, los enunciados sirven no solo para expresar proposiciones con las que describir 0 constatar -en suma, decir algo-, sino tambien para realizar acciones lingiiisticas muy divers as en contexto, por ejemplo, dar una orden 0 hacer una promesa. La realizacion de tales actos esta sujeta a un conjunto de reglas convencionales, cuya infraccion afectara directamente a los efectos comunicativos del acto. Searle propuso una tipologia de dichas condiciones, que se refieren a las circunstancias y al papel de los participantes del acto de habla, a sus intenciones, asi como a los efectos que pretenden provocar. Son las llamadas condiciones de felicidad. Asi, por ejemplo, para prometer algo a alguien, hay que ser sincero, dirigirse a un destinatario interesado en la realizacion de esta promesa, no prometer algo imposiblo de cumplir 0 cuyo cumplimiento, por el contrario, resulta evidente, etc. En una primera version de su teoria, Searle establece una relacion directa entre la forma lingiiistica de una expresion y la fuerza ilocutiva del acto de habla que se realiza al emitirla (siempre que ella se de en las condiciones apropiadas); asi, por ejemplo, con un imperativo se estaria dando ordenes, y con una interrogacion, solicitando informacion. Posteriormente, observa que en muchas ocasiones se produce una discrepancia entre la forma lingiiistica y la fuerza ilocutiva: con una pregunta so puede estar haciendo una sugerencia, 0 dan do un mandato. Esto 10 lleva a establecer el concepto de acto de habla indirecto, para referirse a los casos en que el significado literal no coincide con la fuerza ilocutiva 0 intencion, como ocurre ante un enunciado del tipo [i,Puedes cerrar la ventana?], en el cual bajo la pregunta se esconde una intencion de peticion. Si se respondiera literalmente a este enunciado, la respuesta podria ser un [Sf, plledo]. En cambio, al formularla, 10 que esperamos es que el interlocutor cierre la ventana (Instituto Cervantes, 2011). La nocion de acto de habla tambien se aplica a las producciones del nino pequeno, permitiendonos adjudicar esas producciones a una base ya situada en las conductas pre-verbales. La interpretacion de los gritos y otras manifestaciones emocionales por parte del medio implica que dichas manifestaciones pueden ser tratadas como actos (Oleron, 1985).

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La intencionalidad del habla En el ana.lisis de la comunicaci6n descifrar el contenido de un enunciado equivale, en muchos casos, a determinar la intenci6n que incita al interlocutor a hablar y a emitir ese enunciado en particular. A la inversa, para aquel que habla y se dirige a un oyente, definir la naturaleza del discurso esta en funci6n de la acci6n que debe ejercer sobre el oyente, por 10 que el discurso cobra formas y modalidades que estan determinadas por esa intenci6n. Estos juegos del adulto y del nino, a menudo sutiles, no se ejercen al capricho de la iniciativa individual. La comunicaci6n, como de una manera general las relaciones entre la personas, estan definidas por reglas y c6digos sociales que el nino aprende y progresivamente va poniendo en practica (Oleron, 1985). Sobre esta base se debe investigar si el nino posee las competencias para funcionar efectivamente y de acuerdo con las convenciones requeridas en toda relaci6n interpersonal. Si es capaz de identificar cada situaci6n, darle sentido y lograr sus intenciones. Si puede ajustar 10 que dice y hace, dependiendo de 10 que piensa que el interlocutor sabe y quiere. En los ninos mas pequenos, la conduct a anticipatoria suele ser una buena evidencia de la comprensi6n de un evento: por ejemplo, si durante el juego el nino acerca su taza cuando el amiguito Ie dice que Ie va a servir el teo El estudio de la intencionalidad a traves de los llamados actos del habla es otro punta interesante a tener en cuenta. En este sentido, hay que senalar que la intenci6n se detecta no s610 por indicadores verbales, sino tambien por la direcci6n de la mirada, los cambios de la entonaci6n y del volumen de la voz (operadores visuales y f6nicos), la naturaleza del acto precedente y subsecuente. Las reacciones del nino si logra 0 falla en alcanzar un objetivo, las expresiones de alegria 0 desilusi6n dan la pauta de un acto intencional. Se trata de esclarecer el que, c6mo y cuando el nino expresa sus intenciones; si posee diferentes formas de expresi6n para diferentes intenciones (variados vocablos para variados deseos); si utiliza expresiones no convencionales (autoestimulaci6n, ecolalia inmediata, diferida, movimientos anormales etc.).

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Los trastornos pragmaticos

Clasificaci6n A los fines diagn6sticos y terapeuticos, conviene distinguir dos tipos principales de trastornos pragmaticos. Un tipo primario 0 especifico y otro secundario, es decir que ocurre como consecuencia de otros trastornos lingiiisticos 0 extra-lingiiisticos (Monfort y Monfort Juarez, 2008). Las alteraciones no lingiiisticas que eventualmente ocasionan fallas pragmaticas pueden ser de caracter cognitivo, social 0 emocional. Algunos aspectos, como la habilidad para reconocer la pertinencia de una informaci6n, dependen de la capacidad cognitiva del tratamiento de dicha informaci6n. Otras veces factores de tipo cultural son los que inciden. Por ejemplo, el uso adecuado de f6rmulas de cortesia requiere de un aprendizaje al cual no tienen acceso algunos niiios pertenecientes a grupos sociales desfavorecidos. Pero tambien existen alteraciones pragmaticas derivadas de trastornos lingiiisticos. Una limitaci6n en el conocimiento de la lengua puede repercutir sobre su uso. Alteraciones morfo16gicas y sintacticas encuentran su dimensi6n pragmatica provocando fallos en la cohesi6n del discurso. Asimismo, algunas alteraciones fono16gicas que afectan la inteligibilidad pueden impedir construir adecuadamente actos de habla proposicionales, restringiendo la expresi6n a actos locutivos basados unicamente en interjecciones, entonaciones marcadas y vocalizaciones no lexicas (Gallardo, 2009). Ademas, todos estos trastornos del lenguaje repercuten en otras categorias de naturaleza interactiva, tales como la agilidad del turno (proporci6n de turnos por minuto en una conversaci6n) o la distribuci6n cuantitativa de los turnos de palabra (in dice de participaci6n conversacional). Los trastornos primarios, por otra parte, se refieren al conjunto de sintomas dispragmaticos que no se pueden atribuir, sin embargo, a un deficit en el plano estrictamente cognitivo, social 0 lingiiistico. Este tipo de perfil se puede observar en niiios con trastorn os generalizados del desarrollo (TGD) 0 espectro autista, sindrome de Asperger, trastorno de aprendizaje no verbal (TANV),

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algunos casos de deficit de atenci6n con hiperactividad (TDAH), deficit de atenci6n, motricidad y percepci6n (DAMP), en cuadros geneticos (Williams, X fragil) y en algunas formas de TEL (trastorno semantico-pragmatico 0 trastorno pragmatico dellenguaje).

Evaluacion de las competencias pragmaticas Se trata de observar al sujeto en situaci6n de comunicaci6n, de registrar su comportamiento frente a las exigencias de esa situaci6n y de apreciar 10 que el puede hacer con ese instrumento formal (ellenguaje) que esta a su disposici6n. El prop6sito final de la evaluaci6n pragmatica es determinar cuales son las habilidades comunicativas e interactivas que un sujeto maneja en las distintas situaciones comunicativas espontaneas en las que el participa regularmente; tambien interesa conocer si maneja las habilidades que posee en forma adecuada 0 inadecuada y cuales habilidades no maneja. Por tanto la evaluaci6n debe orientarse al analisis del comportamiento comunicativo del sujeto en los distintos contextos situacionales en los que esta regularmente involucrado. En relaci6n con los ninos, los contextos situacionales cotidianos son las rutinas familiares, las rutinas escolares (guarderia, jardin de infantes, colegio) y las rutinas de juego u otras actividades recreativas con sus pares, fuera del colegio 0 en la casa. Cuando las evaluaciones se realicen en el ambito clinico (hospital, consultorios), deben incorporar algun factor de espontaneidad mediante el uso de juegos, desempeflO de roles u otras actividades similares (Hora de Juego Lingiiistica). Tambien es importante evaluar la interacci6n comunicativa que se establece entre el nino y sus terapeutas (fonoaudi610go, psic6logo). En cada uno de los contextos senalados es prioritario evaluar el desempeno comunicativo de un sujeto en distintas estructuras interactivas. Par ejemplo, se debe evaluar c6mo interactua el nino en diadas, triadas, 0 frente a cuatro 0 mas interlocutores, con otros ninos, con sus hermanos, con sus padres, con sus parientes, can desconocidos, etc. Variados instrumentos han sido propuestos para explorar las habilidades pragmaticas. Vease a continuaci6n el cuadro 2.4.

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Cuadra 2.4. Algunos instrumentos que evahian habilidades pragmaticas BELP -B EI banG de las munecas

Chevrie Muller y cols., 1997

BLOC

Puyuelo y cols., 1998

BLOC-S Revisado

Puyuelo y cols., 2007

Categorfas para el analisis pragmatico

Perez Pereira, 1992

CELF-4 Spanish

Wiig Y cols. , 2006

Cuestionario CCC-2

Bishop, 2006

Cuestionario de Conductas Comunicativas Tempranas

Maggiolo y cols., 2003

Cuestionario de pre-evaluaci6n

Gallagher, 1983

Evaluaci6n de la Comunicaci6n (ECO)

Hernandez, 1995

Usta de control de lenguaje pragmatico de Tattershall

Hilton, 1990

PLON-R

Aguinaga y cols. , 2004

Protocolo de Evaluaci6n Pragmatica

Martfnez y cols. , 1998

Protocolo Rapido de Evaluaci6n Pragmatica

Gallardo, 2009

Prueba de comprensi6n de frases idiomaticas

Kerbel y cols., 1996.

Prueba de Conciencia Metapragmatica

Crespo y Alfaro, 2009

Test de Competencia Comunicativa

Simon, 1984

Test de Habilidades Pragmaticas

Shulman, 1985

Test de Lenguaje Pragmatico

Phelps y Phelps, 1992

Los tests de pragmcitica En general los tests psicometricos son poco aptos para detectar a describir dificultades pragmaticas. Es sabre todo en el seno de situaciones reales de comunicaci6n donde estas pueden emerger y revelarse en toda su amplitud. No obstante ella, hay intentos interesantes que permiten una recogida mas orden ada y sistematizada de datos, facilitando la detecci6n de este trastorno. Entre ellos podemos citar: Test de Habilidades Pragmaticas de Shulman (1985), que utiliza escenas cortas de juego para obtener informaciones. Test de Lenguaje Pragmatico de Phelps-Terasaky y PhelpsGunn (1992), que incluye situaciones prototipicas que el nino debe solucionar verbalmente.

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Reporter's Test (De Renzi y Ferrari, 1979), util para explorar la comunicaci6n referencial. Prueba de comprensi6n de frases idiomaticas (a traves de su representaci6n ludica), de Kerbel y cols. (1996). Algunos tests de lenguaje incluyen un apartado especifico de pragmatica. Por ejemplo, el PLON-R, CELF-4, BELP (bano de las munecas), BLOC. Esta ultima prueba tambien ha sido validada en poblaci6n chilena (Castillo y cols., 2006).

Cuestionarios y listas de chequeo Otro recurso disponible son los cuestionarios, las grillas y listas de chequeo (checklist). Se trata de guias de observaci6n que permiten detectar la presencia 0 ausencia de variables pragmaticas y que deb en ser completadas por adultos pr6ximos al nino (padres, cuidadores, terapeutas). Estos registros presentan varias ventajas importantes (Monfort y cols., 2004). a. Son evaluaciones realizadas por personas que conocen bien al nino y tienen un trato continuo con el. b. Las conductas analizadas pertenecen a situaciones de la vida real, cotidianas y no inducidas, mas naturales que los tests. c. Son herramientas relativamente faciles de aplicar por cualquier persona aunque no escapan ala subjetividad del examinador. Este defecto se compensa pidiendo su aplicaci6n simultanea a varios observadores. d. No requieren demasiado tiempo extra ni para ser corregidas ni para ser aplicadas (se completan a 10 largo de algunos dias, en el momento de observar la conducta). Actualmente existen varias propuestas con distintos formatos. Algunas estan disenadas basandose esencialmente en una enumeraci6n de las funciones dellenguaj e. Ejemplos de ella son: Categorias para el analisis pragmatico de Perez Pereira (1992 ), el Cuestionario de pre-evaluaci6n de Gallagher (1983) y la Lista de Tattershall (Hilton, 1990).

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Tecnicas de eualuaci6n naturista (juego-role playing) Otra opcion es la aplicacion de recurs os mas informales como pueden ser los juegos 0 las conversaciones, segun la edad y el nivel de los ninos. Eljuego es quizas el metoda mas util, en particular entre los 18 meses y 6 anos, y en ciertos casos de patologia, cuando el nino a raiz de su trastorno no puede responder a pruebas formales (retraso mental severo, autismos, trastornos graves de atencion). Una tecnica complementaria consiste en el uso de fotos que describen distintas escenas. Por ejemplo: un medico examinando a un nino enfermo, una nina celebrando su fiesta de cumpleanos, una familia en un picnic, entre otras. Ante la presentacion de cada fotografia se pi de a los ninos que hablen de algunas experiencias similares por las que podrian haber pasado y, si no 10 hacen, se les induce mediante preguntas. En el momento en que se inicia la conversacion entre el nino y su interlocutor, se retira la fotografia.

Anrilisis de muestras de conuersaciones Existen algunos protocolos, por ejemplo, el de Adams y Bishop (1989), cuyo objetivo es realizar un estudio de las habilidades pragmaticas a traves del analisis sistematico de muestras de conversaciones, como se hace habitualmente para evaluar el nivel morfosintactico de la expresion verbal de los ninos. Sin embargo, son instrumentos dificiles de aplicar en situaciones clinicas. Implican un trabajo bastante largo y en ocasiones tedioso, por 10 que resultan mas utiles para un diseno de investigacion que para la practica cotidiana.

La eualuaci6n del entorno La importancia de los trastornos pragmaticos no depende solo de las habilidades del nino, sino tam bien de las habilidades del adulto. En algunas ocasiones las alteraciones comunicativas del nino pueden verse agravadas por la inhabilidad del adulto para:

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Comprender al nino e interpretar correctamente sus intenciones. Prestarle ayuda para completar su expresion. Ajustar su propio lenguaje a las necesidades del nino. Si la evaluacion dellenguaje del nino es dificil y todavia incipiente, la evaluacion de la respuesta del entorno 10 es min mas. Esto no significa que no debamos tenerI a en cuenta. Pero para poder procesar la informacion de forma eficaz y utilizarla despues en el diseno de programas de intervencion, necesitamos disponer de algunas referencias. AI respecto, Monfort y cols. (2004) ofrecen una interesante guia. Se trata de un cuestionario que debe completar el profesional cuando observa la interaccion de los adultos proximos, fundamentalmente los padres, pero tambien los profesores. Ademas puede ser utilizada por el propio profesional como herramienta de autoevaluacion (no se trata de un examen ni de un control, sino de una herramienta de autoayuda). Los items que incluye son: Capacidad de comprension e interpretacion de los mensajes del nino. Feed-back correctivo (senalar si es insuficiente 0 adecuado). Ritmo del habla. Entonacion y expresividad vocal. Comunicacion no verbal (gestos, mimica facial). Adecuacion dellenguaje al nivel del nino. Ajuste a los intereses del nino. Dirigismo durante el juego compartido. Proporcion de contenidos funcionales. Manifestaciones de incomprension y estrategias de reparacion. Respeto del turno de palabra. Contacto visual. Actitud durante la conversacion. Conductas conflictivas.

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Breve descripci6n de algunas tecnicas para evaluar habilidades pragmaticas y metapragmaticas

• Lista de control de lenguaje pragmatico de Tattershall La lista de Tattershall (Hilton, 1990), traducida por Monfort Juarez (1993), es un cuestionario que incluye una serie de items sobre habilidades pragmaticas, que se reparten en cuatro apartados . A continuaci6n brindamos algunos ejemplos. 1. Introducci6n al tema : - Gel sujeto introduce los temas? - Ges capaz de llamar la atenci6n del receptor? - Gusa palabras coherentes y faciles de seguir?

2. Mantenimiento del tema: - Gel sujeto contesta a las preguntas? - Wide aclaraciones? - Gexpresa su desacuerdo? - Gespera su turno? 3. Objetivos diversos: - Gel sujeto hace peticiones sin ser brusco? - Gsabe dar gracias, pedir disculpas? - Gexpresa sentimientos? - Gexpresa opiniones? - Ges capaz de defender sus puntos de vista? 4. Manifestaciones no verbales: - Gel sujeto habla suficientemente rapido y fuerte? - Ges adecuado su contacto visual con el receptor?

• Eualuaci6n de la comunicaci6n (ECO) Tecnica adaptada pOI' Hernandez (1995) sobre la base de los Perfiles Pragmaticos de Habilidades Comunicativas Tempranas (The Pragmatics Profile of Early Communications Skills) de Dewart y Summers (1988) . Consiste en un conjunto de preguntas concretas acerca del niiio y el contexto en que se comuni-

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ca, planteadas en forma de entrevista efectuada a personas que conocen bien al nino. Tiene por finalidad proporcionar informacion acerca de cuales son sus habilidades comunicativas espontaneas Y de que manera las utiliza. Incluye cuatro apartados: a. Las intenciones comunicativas b. Las respuestas ala comunicacion c. La manera de participar en la conversacion d. El contexto Las respuestas al cuestionario se realizan a partir de las propi as observaciones del profesor (educador, especialista dellenguaje, cuidador) y/o de la familia 0 personas cercanas. Para facilitar la recogida de informacion se formulan preguntas concretas y cotidianas que los padres y otras personas pueden perfectamente conte star aportando informacion relevante. Las preguntas son abiertas y se refieren fundamental mente al como (por ejemplo, "como se comunica habitualmente el nino cuando ... "), para que describan con sus propias palabras las habilidades comunicativo-linguisticas tipicas del nino y den algun ejemplo de una situacion reciente en que se comunico de esa forma. Si tienen dificultades en responder, el entrevistador puede ayudar, ya que cad a pregunta se acompana de una lista de ejemplos de posibles respuestas. Las dificultades en responder pueden ser reveladoras por si mismas del grado de conocimiento que los padres y otros profesionales tienen de las habilidades del nino y de la interaccion que establecen con e1. Asimismo las preguntas que se plantean resaltan aquellos aspectos a los cuales conviene prestar atencion y animan a las personas cercanas a observar como se comunica el nino y con quien, en que circunstancias, que oportunidades tiene para hacerlo. A veces la principal preocupacion de la familia es que su hijo comience a hablar y no valora, sin embargo, los intentos pre-linguisticos para comunicarse. En estos casos, describir las conduct as comunicativas en la entrevista ayuda a la familia a descubrir estos indicadores y asi poder estimularlos. En el ambito escolar, el cuestionario ECO es adecuado para la evaluacion inicial pero tam bien para obtener informacion acerca de los progresos del alumno.

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Por otro lado, los datos recogidos ayudan a fijar objetivos daros y sirven para reajustar el plan de intervencion a traves de una tarea en equipo donde la contribucion de la familia es fundamental.

• Protocolo de evaluaci6n pragmatica (PEP) El PEP (Martinez y cols., 1998) es una tecnica semiestructurada de tipo hidica que se realiza con intervencion de dos examinadores. Es aplicable a niiios de entre 4 y 6 aiios. Se evahian cuatro categorias de habilidades pragmaticas con sus correspondientes subcategorias: 1. Toma de turnos: iniciacion con comentario, iniciacion con requerimiento, respuesta abierta, respuesta cerrada y sobreposicion. 2. "Quiebres" comunicativos: reconocimiento de quiebre, peticiones de reparacion de quiebres (de confirmacion, de especificacion, de adaracion, de correccion) y estrategias de reparacion de quiebres (repeticion, confirmacion y expansion). 3. Deixis: locativa (proximal, distal) y de persona (primera y tercera persona). 4. Manejo del topico: mantenimiento de topico, cambio de topico e informacion nueva /dada.

Para elicitar habilidades pragmaticas especificas que puedan no surgir de manera espontanea, se dispone de un script 0 guion pre-elaborado. Por ejemplo, para explorar estrategias de reparacion de quiebres, el examinador puede dirigirse al sujeto con un nombre equivocado para que este 10 corrija. El tiempo total de la prueba es de aproximadamente 20 minutos. En cuanto al registro y analisis de los datos, el corpus se registra en video, a partir del cual se analiza cad a una de las conductas comunicativas verbales y no verbales. Cada habilidad se califica como funcional 0 no funcional. Con estos datos se construye un perfil global del desempeiio pragmatico del sujeto, en el que es posible visualizar las areas con mas fortaleza 0 mas funcionalidad y las areas mas d6biles 0 menos funcionales. Tambien se puede extraer un indice global de funcionalidad.

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En este sentido, para considerar que un sujeto tiene un desempeno pragmatico normal, no debe superar el 30% de respuestas no funcionales .

• Cues tiona rio CCC-2 El CCC-2 (Children's Communication Checklist) de Bishop (2006) es un cuestionario destinado a ninos y adolescentes de entre 4-0 y 16.11 anos. Debe ser contestado por personas pr6ximas al sujeto evaluado. Esta compuesto por 70 items, con un tiempo de administraci6n estimado de entre 5 y 10 minutos. Investiga diferentes variables de la conversaci6n: introducci6n, mantenimiento y cambios de tema, solicitud de aclaraciones. Analiza la calidad de la informaci6n transmitida (insuficiente 0 redundante) y la adecuaci6n dellenguaje al contexto y al interlocutor (el lenguaje puede ser demasiado familiar 0 demasiado afectado, amanerado, etc.). Tiene en cuenta aspectos de la comunicaci6n relacionados con el habla, el vocabulario, la estructura de las oraciones, las habilidades de lenguaje social. En sintesis, intenta un despistaje de los trastornos de lenguaje en general, identificando de manera particular la presencia de trastornos pragmaticos. Tambien determina, segtin los resultados obtenidos, si un nino requiere evaluaciones adicionales por sospecha de presentar un trastorno del espectro autista (TEA).

• Prueba de conciencia metapragmatica (CMP) La prueba CMP de Crespo y Alfaro (2009) es un test multimedia, compuesto por 29 items, desarrollado a partir de una mucstra de 160 alumnos de escuelas particulares subvencionadas de Valparaiso y Quilpue (Chile). La tarea consiste en identificar los desajustes entre cl contcxto y el mensaje lingiiistico que la prueba muestra. Consta de tres tipos de ejercicios: referente ambiguo, instrucciones ambiguas, dialogo observado.

Referente ambiguo: corresponde a un enunciado referencial en el que se presenta un deictico que no especifica de mane-

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ra clara su referente. Por ejemplo: se proyecta la imagen de cuatro gatos, dos de los cuales usan un collar. Luego se solicita al nino que identifique el gato con collar. El uso del articulo definido singular llevada al sujeto a pensar que existe un solo individuo con ese rasgo cuando el contexto presenta dos. Ante esta situacion de ambiguedad; el nino en evaluacion tendra tres respuestas posibles: elegir cualqui era de los dos gatos con collar, 10 cual implica que no es capaz de darse cuenta de la ambigiiedad; manifestar su duda, pero no saber como explicarla, 10 cual implica que hay un desarrollo incipiente de la conciencia metapragmatica; 0 manifestar su duda y explicar cual es la inadecuacion entre contexto y expresion linguistica en ese caso. Las dos primeras respuestas se consideran epigramaticas con 0 y 1 punta respectivamente, y a la tercera se la rotula como metapragmatica, 2 puntos. Los items de instrucciones ambiguas consisten en la entrega de instrucciones erroneas 0 incompletas para participar en algun juego 0 realizar una accion (saltando algun paso, refiriendo objetos ausentes 0 senalando dos posibles ganadores en un determinado juego). Por ultimo, los items de di6logo observado muestran un malentendido entre personas debido a la falta de precision del enunciado emitido por uno de los participantes. En este caso, el nino en evaluacion debe explicar de quien ha sido la culpa del malentendido. Por ejemplo, un hijo deja una flor para su madre sobre la mesa y luego se 10 comunica, pero cuando la madre va en busca de dicha flor, se encuentra con dos flores sobre la mesa y escoge la equivocada. En este caso, el nino tiene tres posibles respuestas, de las cuales dependera el puntaje asignado. Por un lado, puede senalar que la madre ha elegido la flor correcta, 0 indicar que la madre no ha elegido la flor correcta pero que el error ha sido de ella. Ambas respuestas se consideran epipragmaticas y reciben 0 y 1 punta respectivamente. Por otro lado, puede puntualizar que la madre se ha equivocado debido al anuncio ambiguo de su hijo, 10 cual implica una respuesta metapragmatica valorada en 2 puntos. Hay un aumento de las respuestas metapragmaticas para-

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lelamente al aumento de la edad entre 6 y 12 afios. Se observa que a medida que los sujetos van respondiendo de un modo mas reflexivo, van abandonando a la vez sus respuestas mas automaticas .

• Protocolo rapido de evaluaci6n pragmatica (PREP) El PREP (Gallardo, 2009) es un cuestionario que sirve de guia para el analisis del lenguaje conversacional espontaneo. Aplicable en nifios desde los 6 afios hasta adultos, evalua tres niveles pragmaticos: interactivo, textual y enunciativo. Vease a continuacion el cuadro 2.5.

Cuadra 2.5. Protocolo rapido de evaluaci6n pragmatica (PREP) Pragmatica interactiva 1 . Fluidez 0 agilidad de turno 2. indiee de partieipaei6n eonversaeional 3. Predietividad 4. Gestualidad 5. Mirada 6. Prioridad y adeeuaeion soeiolingLiistiea

Pragmatica textual 7. Cohesion morfologiea: agramatismos 8. Cohesion sintaetiea: paragramatismos 9. Cohesion lexieo-semantiea 10 . Cohereneia textual: gestion tematiea 11. Cohereneia textual : superestrueturas

Pragmatica enunciativa 12. Aetos de habla loeutivos enuneiativos 13. Aetos de habla loeutivos proposieionales 14 . Limite entre aetos de habla: uso de pausas 15 . Aetos no verbales 16. Aetos de habla iloeutivos 17. Autorreetifieaeiones eonversaeionales 18. Infereneias topieas 0 modismos 19. Maxima de la euali dad 20. Maxima de la eanti dad 21. Maxima de la manera 22. Maxima de la pertineneia 23. Implieaturas an6malas

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Una vez completado el cuestionario en terminos de afirmaci6ninegaci6n, se pueden establecer porcentajes relativos a tres medidas: Habilidad pragmatica general (HPG): resultado de dividir las respuestas afirmativas entre los items evaluados y multiplicar por 100. La mayor habilidad corresponde a las medidas mas altas. Habilidad pragmatica especifica (HPE): reduce el inventario de categorias pragmaticas, eliminando aquellas cuya ejecuci6n necesita por completo el dominio lexico, semantico, fono16gico y morfosintactico. Habilidad pragmatica de base gramatical (HPGr): engloba las categorias cuya efica cia depende de una habilidad previa en los componentes gramaticales.

E. La dimension discursiva Una corriente importante en la investigaci6n del lenguaje toma como base el analisis del discurso, es decir, el conjunto de enunciados organizados con la finalidad de constituir un todo coherente. Asi como la pragmatica analiza las caracteristicas generales de los dialogos (turnos de palabra, gesti6n de los t6picos, aetos de habla, etc. ), la perspeetiva discursiva estudia los generos de discurso vigentes en la sociedad y su apropiaci6n por parte de los ninos. Desde este abordaje, evaluar las capacidades linguisticas del nino significa evaluar sus capacidades para participar en la coproducci6n de diferentes generos de discurso. En el curso de un tratamiento, son innumerables los momentos de conversaci6n, de comentarios, de relato de experiencias personales que se dan, por ejemplo, al comienzo de la sesi6n, cuando el clinico y el nino retoman el contacto, quizas despues del fin de semana. Es sorprendente pero estos momentos raramente son objeto de analisis y evaluaci6n, aunque representan una ocasi6n para el nino de poner en practica sus capacidades linguisticas en una situaci6n de interacci6n en la que "el interes comunicativo" es mas importante que en los momentos de ejercicios didacticos.

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En sintesis, es interesante llevar a cabo un analisis de las interacciones en situaci6n logopedica, pues permite observar el intrincado entramado y la diversidad de secuencias de discurso puestas en practica por los integrantes durante la sesi6n de tratamiento; observar quien inicia los cambios de secuencia, c6mo se hacen las negociaciones y c6mo cada uno contribuye a esta co-construcci6n de la interacci6n.

Aspectos metodo16gicos A continuaci6n comentaremos algunos aspectos metodo16gicos vinculados al contexto situacional y a la recolecci6n de datos (Dc Weck y Marro, 2010).

Contexto situacional Las situaciones de interacci6n se definen en terminos de actividades linguisticas que permiten coproducir diferentes generos de discurso, variando del punta de vista de plurigesti6n 0 monogesti6n. Como ya se dijo, toda consulta logopedica comprende diferentes momentos en los cuales ellogopeda conversa con el nino sobre distintos temas. Desde la perspectiva estructural, estas conversaciones se consideran formas de "lenguaje espontaneo". Desde una perspectiva interactiva, se trata de distintos generos discursivos organizados en diferentes secuencias, por ejemplo, relato de experiencias personales, descripci6n de acciones, explicaciones, etc. El genero propuesto es aceptado 0 no por el interlocutor, seguido 0 no, modificado, muchas veces negociado. Por otro lado, si bien la mayor parte del dialogo esta fuertemente plurigestionada, es decir que cada persona participa activamente en su gesti6n, ciertos momentos pueden ser monogestionados, 0 sea, producidos esencialmente, y hasta exclusivamente, por uno de los interlocutores. Son estos movimientos discursivos y sus variaciones de grado de plurigesti6nJmonogesti6n 10 que interesa poner en evidencia, ya que reflejan las reales capacidades linguistic as del sujeto. Se sabe que los ninos con trastornos de lenguaje tienen en general dificultades para organizar y participar en el discurso

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cotidiano, mas alla de los problemas de comprensi6n 0 expresi6n que tambien presenten. Ademas de la observaci6n en contextos naturales como el hogar 0 la escuela, en situaciones clinicas a veces es necesario implementar algunos recurs os especificos para estimular la producci6n discursiva. Dichos recurs os representan diferentes niveles de dificultad: desde pedir al nino un relato bas ado en un cuento familiar, para ayudarlo a entrar en confianza al contarnos una historia que conoce casi de memoria, hasta otras actividades mas complejas, como describir una lamina no conocida, contar algo divertido que Ie haya pasado, describir un acontecimiento infrecuente 0 un programa de TV, explicar los pasos a seguir para la realizaci6n de una determinada tarea, jugar a la maestra explicando un tema, etc. Ciertas tecnicas de "manipulaci6n del discurso" para verificar si el nino descubre el error tam bien son utiles. Por ejemplo, contar una historia colo cando el final en la mitad y pedirle luego que la relate de nuevo para comprobar si es capaz de reorganizarla poniendo el final en la posici6n correcta. Otro recurso es la comunicaci6n referencial. En un encuadre experimental se coloca una pantalla separando a los interlocutores, con el objeto de suprimir la comunicaci6n no verbal y de esta forma poder aislar y analizar mejor las competencias estrictamente lingiiisticas que intervienen en la construcci6n del discurso. En el caso de los ninos, sobre to do de edad preescolar, el juego simb6lico constituye una situaci6n privilegiada para la evaluaci6n. En el contexto del juego inter activo (vease e1 capitulo 7 sobre la Hora de Juego Lingiifstica), la actividad lingiiistica no se percibe exclusivamente como la transmisi6n de un contenido informativo, sino tambien como un instrumento de construcci6n de una relaci6n intersubjetiva. Aqui se tom an en cuenta las producciones verbales de los dos interlocutores y sus infiuencias reciprocas. Ninguna forma lingiiistica se puede valorar en si misma, de manera independiente. Por otro lado, el vaiven entre 10 real y 10 imaginario, entre presencia y ausencia de referentes, estimulan la manifestaci6n de diferentes generos de discurso. Otra herramienta interesante es la narraci6n, tema que des arrollaremos mas adelante con mayor detalle.

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De todas maneras y para evitar el sesgo de la perspectiva estructural, en el momento de decidir la evaluaci6n del discurso conviene precisar al menos los siguientes parametros:

El contenido del discurso Dejarlo total mente librado ala elecci6n del niiio (10 cual seria la idea del lenguaje espontaneo) puede dificultar la evaluaci6n. En cambio una negociaci6n del contenido puede facilitarlo. El grado de complejidad del contenido (mimero de protagonistas, de informaci6n, de acontecimientos, etc.) debe ser control ado en la medida de 10 posible ya que tiene incidencia en el rendimiento y la manifestaci6n de las capacidades del sujeto. El mundo discursivo El texto puede ser producido en una relaci6n de conjunci6n, es decir, en presencia de acontecimientos y estados que alli son evocados, 0 de disyunci6n, es decir, en su ausencia (eventos pasados o simplemente ausencia de material durante la producci6n). La influencia de esta elecci6n es determinante para el empleo de las unidades linguisticas., La finalidad de la actividad lingiiistica (,Por que raz6n tom amos la palabra? Para hacer actuar al destinatario, informarlo, distraerlo, hacerlo participe de un experiencia. El destinatario de la producci6n verbal (,A quien se dirige el discurso producido? Con el objeto de producir un discurso adapt ado a su interlocutor, ellocutor se construye una representaci6n de las caracteristicas psicosociales de este y sobre to do del grado de conocimiento compartido. Si el interlocutor conoce al referente (que es 10 habitual en situaciones logopedicas), la organizaci6n del discurso del locutor sera diferente que si el interlocutor no 10 conoce. Evidentemente el contexto situacional tal cual 10 comentamos no puede presentar las mismas caracteristicas que los tests formales, aunque algunos aspectos pueden normalizarse: material, consignas generales, duraci6n de la interacci6n y en cierta

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medida el rol de los participantes. Pero, obviamente, 10 que pasa durante la interaccion no puede ser estandarizado: el desarrollo de la interaccion, la dinamica conversacional, la variedad de los generos de discurso producidos, los tipos de intervencion de los participantes son aspectos no totalmente controlables.

Recolecci6n de datos Para analizar las actividades linguisticas orales, la interaccion entre el nino y su interlocutor, generalmente un adulto, se graba y/o filma. La duracion habitualmente no excede los 30 minutos. En un segundo momento las producciones se transcriben. Se debe incluir el dialogo en su conjunto, incluso la fase de apertura de la interaccion, es decir, una transcripcion integral. Segun la naturaleza del referente, las indicaciones no verbales son tambien relevadas en funcion de su pertinencia en relacion con la situacion. En el juego simbolico, por ejemplo, un nino puede tomar su turno de manera no verbal, bajo la forma de una accion y/o de un gesto pertinente con relacion al turno de la palabra precedente, 10 cual permite al interlocutor proseguir la interaccion. Se tom an en consideracion las intervenciones de los dos participantes, en la medida en que se trata con frecuencia de una produccion plurigestionada del discurso. Son raros los momentos en los cuales los ninos dan prueba de capacidad de monogestion .

i,Por que es importante transcribir y analizar tambien las intervenciones del interlocutor del nino ? Por un lado, el analisis conversacional muestra que las intervenciones de cada participante son fuertemente dependientes de las de su interlocutor. En este sentido, limitarse a analizar unicamente las producciones del nino puede conducir a una evaluacion erronea. Tomar en cuenta solamente las respuestas a las preguntas del adulto es un ejemplo clasico. Un nino puede ser considerado de manera equivocada como muy laconico, cuando en realidad solo esta respondiendo de manera adecuada a un adulto que Ie formula unicamente preguntas cerradas. Por otra parte, en ciertos momentos de la interaccion, las intervenciones del adulto pueden jugar un rol de "andamiaje" verbal, del cual se conoce el rol primordial en la adquisicion de

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las capacidades lingiiisticas. Su analisis permite determinar las formas Y las funciones de las estrategias utilizadas por el adulto, yen particular apreciar las reacciones del nino. Esta doble apreciaci6n tiende a dar cuenta de la zona pr6xima de desarrollo en el objetivo de elaborar prioridades para la intervenci6n logopedica. Finalmente, las transcripciones de las intervenciones del adulto permiten estimar el efecto de la variaci6n del interlocutor sobre la actualizaci6n de las capacidades lingiiisticas del nino, en el caso en que este interactue con diversas personas. Una diferencia de interlocutor puede tener repercusiones importantes sobre la cantidad y calidad de las producciones del nino. Algunos trabajos actuales comienzan a mostrar la pertinencia de comparar las interacciones madre-nino y logopeda-nino y analizarlas no solamente sobre el plano afectivo-relacional, sino tambien sobre el plano de las interacciones verbales. En efecto, con la idea de observar un abanico extendido de capacidades linguisticas podemos suponer que la madre, habitualmente interlocutora privilegiada del nino, juega un papel facilitador en la actualizaci6n de sus capacidades. Aizpun (2006) comprueba que el uso repetido de enunciados cortos, sencillos, en particular de canicter interrogativo por parte de las madres, facilita la comprensi6n del nino y propicia una mayor participaci6n en su dialogo con el adulto. Por tanto resulta evidente la conveniencia de identificar los recursos y estrategias lingiiisticas mas efectivos y hacer con ella un inventario, de indudable utilidad para el diseno del plan de intervenci6n. En sintesis, se trata en el analisis de apreciar la participaci6n verbal del nino y del adulto en la co-construcci6n discursiva, en terminos cuantitativos y cualitativos.

Evaluaci6n del discurso narrativo La importancia de la narraci6n es multiple: cultural, social, escolar y clinica. Desde el nacimiento, los ninos se van integrando a la cultura de su comunidad gracias a las narraciones que pululan a su alrededor y los ayudan a construir marcos lingiiisticos y sociales que les permitiran interpretar los enunciados de los demas. A partir

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de los 2 arros, esta actividad comienza a hacerse mas consciente y a practicarse de modo rudimentario con la asistencia y colaboraci6n de los adultos (Abraham y cols., 2009), constituyendose de a poco en importante predictora de capacidades futuras tanto orales como escritas concernientes a la lectura y comprensi6n de textos (Bampa, 2010). A 10 largo de la escuela primaria y secundaria, las habilidades narrativas se van perfeccionando, y se observan progresos en el plano de la coherencia, cohesi6n y planificaci6n del discurso. La evaluaci6n de la narraci6n resulta particularmente importante en el caso de los adolescentes, ya que hay muchos aspectos que no se detectan con los tests form ales y que S1 aparecen durante una narraci6n. Otra ventaja es su caracter mas eco16gico, porque gira en torno a un genero de discurso que los nirros producen con frecuencia en su vida cotidiana. La evaluaci6n de los datos recogidos en la sesi6n de narraci6n puede realizarse desde una perspectiva cuantitativa (medici6n o estimaci6n numerica de ciertos parametros) 0 mas cualitativa, centrada en las interacciones verbales y comunicativas. Vease el cuadro 2.6.

Cuadro 2.6. Evaluaci6n del discurso narrativo DISCURse NARRATive Analisis cuantitativo

Analisis cualitativo

Productividad

Gesti6n de la interacci6n

Complejidad sintactica

Gesti6n del discurso

Fluidez verbal

Andamiaje del adulto

Informatividad

Reacciones del niiio ante el andamiaje

Planificaci6n

del adulto

Textualizaci6n

Ami lisis cuantitativo Los siguientes aspectos pueden ser objeto de una m edici6n 0 cuantificaci6n.

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Productividad Se define como la medida de la cantidad de lenguaje producido. En general se cuenta el numero total de palabras, aunque algunos autores contabilizan tambien el numero de frases y hasta el numero de morfemas adicionales, como los marcadores del plural y las desinencias verbales. Si se toma el conjunto de la producci6n verbal, ella puede tener un significado clinico. La longitud puede variar segun el genero discursivo, pero tambien de acuerdo con variables dependientes de los interlocutores. Si el interlocutor no conoce la historia contada, ellocutor debe ser mas explicito y producir en consecuencia, un discurso mas largo. Los ninos con disfasia tam bien pueden producir un discurso mas largo en raz6n de las dificultades que e110s tienen para expresarse y que requieren mas pedidos de clarificaci6n y de confirmaci6n por parte del interlocutor. Complejidad sintactica La medida de la complejidad sintactica se realiza enumerando las frases complejas, es decir, las proposiciones principales con sus subordinadas (causales, temporales, etc. ). AI respecto, es interesante destacar que, entre los diversos indices sintacticos, los errores en los marcadores temporales han sido senalados por algunos investigadores como un buen indicador de diferenciaci6n de ninos con y sin TEL. Fluidez verbal En ocasiones puede ser importante tener en cuenta la presencia de disfiuencias en la palabra, ya que reduce la coherencia del discurso e interfiere en la transmisi6n del mensaje. En general se consideran fundamentalmente dos tipos de medidas: por un lado, el numero de fillers (euh, mhm) 0 expresiones fijas (como: Aver ... ,) y, por otro lado, el numero de disfiuencias (reinicios, hesitaciones, repeticiones, en la formulaci6n de los enunciados con 0 sin correcciones de forma). Informatividad En relaci6n con el contenido, se puede calcular un score semantico contabilizando el numero de informaciones pertinentes expresadas por ellocutor. En general, considerando que las narraciones

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se producen a partir de una historia, se suele construir una lista de las principales informaciones pertinentes de dicha historia y sobre esa base se calcula el score, atribuyendo uno 0 dos puntos a cada informacion segun sea mas 0 menos completa. Tambien puede contarse el numero de temas: estos se definen de manera mas general que las informaciones y son habitualmente menos numerosos. Teniendo en consideracion el hecho de que los nifios autistas tienen tendencia a introducir en sus producciones informaciones bizarras y no pertinentes (10 que en general no hacen los nifios no-autistas), se ha propuesto cuantificar el numero de aserciones que expresan informaciones desviadas de la trama de la historia y, por ende, no contenidas en la lista de las referencias. Cuando se trata de evaluar los relatos de experiencias personales, el examinador no dispone de list as de informaciones pertinentes porque el contenido del relato es desconocido para el destinatario. Se prop one entonces estimar el grado de explicitacion, a saber: si el locutor ha evocado los principales hechos de la experiencia r elatada, pero igualmente tambien si ha dado un cierto numero de detalles facultativos que dan sentido al relata y contribuyen a su coherencia. Tambien se evalua el grado de continuidad 0 mantenimiento de los topicos (topic maintenance), es decir, se verifica si los enunciados del locutor estan, 0 no, en relacion con el tema central del relato. Estos aspectos se califican en terminos de propiedad 0 impropiedad. Una manera complementaria de evaluar el contenido de las historias es interesarse en la capacidad de los nifios para comprender las intenciones, las emociones, los moviles, etc., de los otros. Observar si utili zan en sus comentarios terminos referidos de manera general a los estados mentales y a los aspectos sociocognitivos no contenidos en las historias, sobre todo cuando estas se presentan bajo la forma de imagenes.

Planificaci6n La narracion como genero de discurso se define entre otros rasgos por su planificacion. Varios model os definen 10 que en lingtiistica textual se denomina secuencia narrativa. La secuencia narrativa prototipica esta constituida minimamente por cinco fases:

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1. Una situaci6n inicial, que presenta un espacio y un tiempo determinados, los personajes y los antecedentes de los que surge la acci6n. 2. Un nudo 0 complicaci6n, que consiste en una progresi6n ascendente de incidentes y episodios que complican la acci6n y mantienen la intriga del relato. 3. Las reacciones 0 evaluaci6n, en que los sucesos pueden ser valorados por el narrador 0 por otros personajes. 4. El desenlace, que introduce el cambio de situaci6n y la resoluci6n del conflicto. 6. La situaci6n final, que muestra el nuevo estado resultante de las acciones sucedidas. La evaluaci6n de la planificaci6n consiste en identificar, en la historia que los sujetos deben contar, las diferentes fases de la secuencia narrativa y los elementos de contenido que comprende. Es importante poner en evidencia si las producciones de los nifios se organizan 0 no en secuencias narrativas, sabiendo que los nifios con TEL tienen tendencia a omitir ciertos elementos del nudo de dicha secuencia mientras que los nifios tipicos, aun los mas pequefios, logran organizar sus producciones segun este tipo de secuencias, aunque omit an parte de las informaciones. Los relatos de experiencias person ales raramente se planifican en secuencias narrativas, con mas frecuencia se construyen a partir de scripts 0 guiones, mas 0 menos convencionales, que contienen estados y acciones que se organizan segun una secuencia crono16gica y 16gica. Otros generos de discurso (descriptivo, explicativo, argumentativo) presentan diferentes secuencias y son desarrollados en el capitulo 6.

Textualizaci6n Se refiere a la puesta en palabras del discurso. Se evaluan dos aspectos importantes: la cohesi6n y la conexi6n. - Cohesi6n: es la propiedad por la que los textos se presentan como unidades trabadas mediante diversos mecanismos de orden gramatical, lexico, fonetico y grafico. Estos mecanismos, que intervienen en diferentes niveles del texto, contri-

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buyen a su unificacion, asegurando ala vez su continuidad y progresion. Se distinguen, a su vez, la cohesion verbal y la cohesion anaforica. La cohesi6n verbal esta determinada fundamentalmente por los tiempos verbales. Se trata de identificar el subsistema verbal de base de la produccion narrativa. Si bien en este tipo de discurso se espera el subsistema de pasado, no es raro que los ninos utilicen el presente. Para determinar el subsistema adoptado se hace un inventario de los tiempos de verbos utilizados, 10 que permite calcular los porcentajes de aparicion de los diferentes tiempos verbales. Se analizan los cambios de tiempos de verbos y se evalua su pertinencia en funcion del contexto (cambios pertinentes y no pertinentes, estos ultimos considerados como errores). En cuanto a la cohesi6n anaf6rica, constituye un aspecto largamente estudiado y evaluado en las narraciones. Generalmente, si se trata de un cuento 0 relato, nos encontramos con varios protagonistas que recorren una gran parto 0 incluso la totalidad de la narracion. En este sentido se debe tener en cuenta la forma en que el nino introduce los personajes, los re-evoca despues de haber nombrado a otros 0 mantiene su referencia luego de haberlos mencionado en la introduccion. Los pronombres ambiguos, que no permiten al interlocutor identificar claramente al personaje en cuestion, y en general cualquier expresion ambigua, tambien deben ser consignados.

- Conexi6n: se refiere a la relacion logico-semantica que se establece entre varias unidades de un texto (palabras, frases, oraciones, parrafos), asegurando de este modo su cohesion. En otras palabras, es la propiedad que permite la integracion de las estructuras proposicionales en una estructura globalizante. Se evalua por medio de los conectores y organizadores textuales (conjunciones, locuciones conjuntivas, adverbios, locuciones adverbiales y otras diversas expresiones) . Por ejemplo: de acuerdo, bien, ayer, el ano pasado, despues, enseguida, luego, pero, porque, etc.

LAS DIMENSIONES DEL SISTEMA LINGUiSTICO

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Anrilisis cualitativo El amilisis cualitativo se centra en las interacciones verb ales y comunicativas. Se trata de un inventario no exhaustivo de criterios de observaci6n que articulan las dimensiones pragmaticas y discursivas. Aqui distinguimos los siguientes aspectos:

Turnos de palabra Esta expresi6n debe tomarse en un sentido amplio correspondiente a una tom a del turno, independientemente de la modalidad elegida. Los turnos pueden ser verbales (constituidos por verbalizaciones), vocales (comprenden producciones vocales tales como la risa, la sonrisa, los gritos, las vocalizaciones y otros efectos de sonido), no verbales (gestos, miradas) 0 mixtos, cuando las manifestaciones no verbales acompafian a las producciones verbales. Una vez definida la modalidad de los turnos de la palabra, se puede observar la gesti6n de los mismos por parte de los participantes. Se evaluan dos aspectos: la alternancia de los turnos (los turnos se alternan de manera regular 0 uno de los participantes toma la palabra con mayor frecuencia que el otro) y los solapamientos (d6nde se situan, con que frecuencia, c6mo se resuelven, quien los inicia). Tipo de participaci6n de los interlocutores Se debe distinguir entre la participaci6n verbal y la no verbal La participaci6n verbal permite determinar el grado de plurigesti6n 0 de monogesti6n del conjunto de la interacci6n y de las diversas secuencias discursivas que la componen. La participaci6n no verbal se mide relacionando el numero de turnos no verb ales en comparaci6n con los turnos de palabra, 10 que revela una comunicaci6n de predominio verbal 0 no verbal. Intervenciones verbales Pueden distinguirse diferentes categorias de intervenci6n verbal: aserciones, preguntas, 6rdenes, respuestas. Las preguntas, a su vez, pueden ser abiertas, parciales 0 cerradas. A menudo los adultos dirigen preguntas a los nifios pequefios y 10 hac en de manera

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diferente segUn tengan 0 no TEL; las preguntas parciales son mas frecuentes en los niiios con TEL y las cerradas en los niiios normales. En general las interacciones adulto-niiio con TEL suelen ser mas directivas en comparaci6n con las de los niiios sin TEL.

Pertinencia de las intervenciones Se evalua el grado de adecuaci6n de las intervenciones de los participantes en las interacciones verbales. Se distinguen: Reacciones adecuadas: conformes en todos los pIanos (contenido, forma, funci6n pragmatica) a las expectativas del interlocutor. Reacciones insatisfactorias: que no satisfacen las expectativas del interlocutor, aunque sean correctas (por ejemplo, devolver la pregunta al interlocutor sin responder: ";.,Y vos que pensas?" 0 decir: "No se"). Reacciones inadecuadas: presentan un caracter incoherente con relaci6n ala pregunta 0 a la orden, sin ejecutarla; 0 bien responden "sf" a una pregunta parcial, 0 expresan un contenido que solo tiene una relaci6n parcial 0 necesita un trabajo inferencial muy importante para que su significado responda a las expectativas del interlocutor. Reacciones ausentes: la ausencia de reacci6n incluye las no-respuestas y las reacciones diferidas (no aparecen en el turno de palabra que sigue a la intervenci6n correspondiente, pero se producen mas adelante en la interacci6n). Los niiios con autismo responden de manera mas adecuada a las preguntas parciales 0 cerradas que a las preguntas abiertas.

T6picos Se trata de analizar la manera en que los participantes contribuyen al avance tematico de la interacci6n. Podemos distinguir: Introducci6n del t6pico: ;.,quien inicia un nuevo t6pico?, ;.,c6mo 10 introduce? Mantenimiento: ;.,los participantes mantienen un t6pico introducido por otro participante?

LAS DIMENSIONES DEL SISTEMA LINGUiSTICO

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Transiciones de topico: l,como se hacen los cambios de topicos?, l,puede el interlocutor comprender que se trata de un cambio de topico? N egociaciones de topico: l,existe negociacion del topico, 0 los participantes aceptan los topicos propuestos por uno de ellos?, l,como se manifiestan est a negociaciones?, l,quien las inicia? Rupturas 0 quiebres conversacionales: se trata de analizar la naturaleza de la ruptura (ligada a una dificultad de comprension verbal, a la intensidad de la voz, 0 bien a un elemento exterior de la interaccion -ruido, distraccion, etc.-) y la manera en que los participantes la reparan: l,quien inicia esta reparacion?, l,bajo que forma se produce?, l,cmil es su efecto?, l,permite de hecho la prosecucion de la interaccion?

Andamiaje del adulto Desde una perspectiva interactiva del desarrollo de las funciones lingiiisticas y de sus trastornos, el andamiaje representa una nocion central. Se define como el sistema de soporte que los adultos proveen a los ninos para acompanarlos en su desarrollo. Para que este sistema resulte beneficioso debe estar en constante adaptacion a las capacidades evolutivas del nino. La ayuda aportada por los adultos no debe ser ni demasiado proxima a las capacidades actuales del nino ni demasiado alejada. En otras palabras, debe situarse en la zona proxima de desarrollo del nino, zona en la cual pueden lograrse progresos con este sistema de apoyo. Las estrategias de andamiaje verbal del adulto y las reacciones del nino van siempre juntas y se deb en analizar las unas en relacion con las otras. La reaccion del nino muchas veces da cuenta de la eficacia de la estrategia elegida por el adulto. Vease a continua cion el cuadro 2.7.

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Cuadra 2.7. Criterios de amilisis de las estrategias de andamiaje verbal de los adultos NIVELES

CRITERIOS

1. Preguntas

Abiertas, parciales, cerradas.

2. Repeticiones

Parciales, totales.

Pedidos de clarificacion, de confirmacion, de informacion. 3. Reformulaciones

Fonologicas, lexicas, sintacticas, enunciativas.

4. Correcciones explicitas

Correcci6n puntual del error.

5. Facilitaciones

Primer fonema 0 primera silaba.

6. Formulaciones

De una accion, de un gesto.

1. Preguntas La pregunta se define como el pedido de un decir que ejerce sobre la respuesta un control sintactico, semantico (marco que imp one la pregunta) y pragmatico (orientaci6n de la pregunta). Las preguntas pueden ser de varios tipos. • Abiertas: definen un campo t6pico amplio. • Parciales 0 categoriales: definen un campo t6pico mas estrecho, delimitado por el morfema interrogativo usado (donde, cuando, como, par que). • Cerradas: inducen una respuesta minima: sO no. Las preguntas alternativas, que explicitan dos posibilidades, se consider an como preguntas cerradas.

2. Repeticiones Las repeticiones se definen como una copia exacta por parte del adulto de 10 dicho por el nino en el turno de palabra precedente, sin modificaci6n de la forma linguistica. La repetici6n indica generalmente compartir el significado con el otro locutor. En este sentido, las repeticiones contribuyen a la regulaci6n de la interacci6n y tambien juegan un papel a nivel de la planificaci6n. Cuando el adulto indica al nino a traves de la repetici6n que el com parte el significado, entonces el nino puede continuar su discurso. As! la repetici6n puede cerrar un t6pico del dialogo y permite iniciar otro.

LAS DIMENSIONES DEL SISTEMA LINGUfSTICO

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3. Reformulaciones Consisten en retomar por parte del adulto las proposiciones del nino pero con alguna modificaci6n de la forma linguistica. Estas modificaciones pueden ser de caracter fono16gico (por ejemplo, chate por tache), lexicas (cosa verde por hoja verde). Tambien pueden ser sintacticas 0 enunciativas. Funcionan como correcciones implicitas. 4. Correcciones expUcitas Se trata de una estrategia pr6xima a las reformulaciones con la diferencia de que se marca el error de manera explicita. Implican tres pasos: 1. Rechazo de la formulaci6n del nino. 2. Repetici6n parcial del enunciado del nino. 3. Nueva formulaci6n propuesta. Por ejemplo: 1) no, 2) no es una vaca, 3) es una cabra. La correcci6n tambien puede referirse a diferentes niveles linguisticos: fono16gico, lexico, sintactico, enunciativo. Estas estrategias tienden esencialmente a mejorar la textualizaci6n.

5. Facilitaciones Estas estrategias, muy utilizadas en la sesiones de logopedia y en las interacciones adulto-nino en situaci6n familiar, consisten en proponer el principio de una palabra buscada por el nino. Se trata en general del primer fonema 0 de la primera silaba. Concierne casi exclusivamente al nivel lexico. El adulto la usa cuando estima que el nino conoce la palabra pero no puede acceder a ella (estrategia que se usa tambien con eficacia en el adulto afasico). 6. Formulaciones Las formulaciones consisten en una verbalizaci6n del adulto que pone en palabras una acci6n 0 un gesto del nino que no van acompanados de verbalizaciones pero que, sin embargo, uno las hubiese esperado. El adulto da una interpretaci6n de la manifestaci6n no verbal del nino producida en su turno de palabra y Ie

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propone un modelo lingiiistico. Es una estrategia muy comun con los ninos pequenos y con los que tienen trastornos de lenguaje.

Reacciones del nino ante el andamiaje del adulto Lo primero que hay que verificar es si el nino reacciona a la estrategia desplegada. En caso afirmativo, observar como 10 hace, y si no 10 hace, como interpretar esta ausencia de reaccion. Vease el cuadro 2.8.

Cuadra 2.8. Reacciones de los niiios frente a las estrategias de andamiaje de los adultos NIVELES

CRITERIOS

1. Respuesta a las preguntas

Adecuadas. Insatisfactorias, insuficientes. Inadecuadas. Ausentes.

2. Reacciones ante las repeticiones

Repeticiones ecolalicas. Aprobaciones. Ausencia de reaccion.

3. Reacciones ante las reformulaciones, correcciones explicitas y facilitaciones

Retoma la proposicion del adulto. Modifica su propio enunciado. Autorrepeticion . Ausencia de reaccion.

4. Reacciones ante las formulaciones

Retoma la proposicion del adulto . Ausencia de reaccion.

1. Respuestas a las preguntas Las respuestas pueden ser adecuadas, no satisfactorias segun 10 que el interlocutor espera de su pregunta, inadecuadas 0 ausentes. 2. Reacciones ante las repeticiones El nino puede repetir la misma expresion de manera ecolalica, manifestar aprobacion (de manera verbal 0 no verbal) 0 ausencia de reaccion (el nino no reacciona ante la repeticion del adulto.

LAS DIMENSIONES DEL SISTEMA LINGUfSTICO

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Toma su turno de palabra y continua con el curso de la actividad). Las dos primeras reacciones se observan en los casos en los que el nino comparte el significado.

3. Reacciones ante las reformulaciones, correcciones expl(citas y facilitaciones Cuatro reacciones son posibles: 1. Retoma la proposici6n del adulto: el nino, en su siguiente turno de palabra, repite la formulaci6n del adulto 0 la integra en su propio enunciado. 2. Modifica su propio enunciado: el nino produce un nuevo enunciado, diferente del primero que habia producido pero diferente tambien del enunciado del adulto. Se puede considerar en tal caso que el nino ha tornado conciencia del caracter atipico de su enunciado e intenta mejorarlo, pero sin tomar de modo exacto el modelo del adulto. 3. Autorrepetici6n: el nino reitera su primer enunciado sin modificarlo y sin integrar ningun elemento de la proposici6n del adulto 4. Ausencia de reacci6n: el nino no reacciona ante la estrategia del adulto y continua la actividad en curso. 4. Reacciones ante las formulaciones Dos reacciones son posibles: 1. Retoma la formulaci6n del adulto en to do 0 en parte, sea de manera aislada 0 integrandola en un nuevo enunciado. 2. Ausencia de reacci6n: el nino no reacciona y continua con la actividad en curso, como si nada hubiese ocurrido. El analisis del conjunto de reacciones se efectua desde el punta de vista cuantitativo, calculando los tipos de reacciones manifestados por el nino y su distribuci6n en porcentajes. Desde el punta de vista cualitativo pueden examinarse los encadenamientos de los turnos de palabra del nino y de su interlocutor para apreciar 10 que ha motivado la estrategia de andamiaje del adulto, 10 que el nino ha hecho de manera inmediata o diferida en el curso de la interacci6n (incluso mas tarde, en el marco de la intervenci6n, 10 que testimonia una apropiaci6n del lenguaje y un progreso lingtiistico).

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Tecnicas para la evaluaci6n del discurso En general se presentan bajo la forma de inventarios, grillas de observacion 0 cuestionarios dirigidos a personas familiares 0 proximas al paciente. Comparando con los tests clasicos, estas tecnicas son de desarrollo mas reciente; la mayoria no esta estandarizada (tare a que, por otra parte, teniendo en cuenta el tipo de material a procesar, suele ser bastante dificultosa). En frances podemos citar el Protocole d'Evaluation Rapide (PER) (Ferrand, 2000). Se pi de al nino que cuente 10 que pas a sobre tres imagenes que constituyen una historia -"Las cerezas"-, luego se Ie hacen preguntas. En Nouvelles Epreuves pour l'Examen du Langage N-EEL (ChevrieMuller y Plaza 2001-2004) se solicita un relato -"La caida en el barro"-, a partir de una secuencia de cinco imagenes. En ingles, el Narrative Assessment Profile (NAP) (Bliss y cols., 1998), aplicable en ninos en edad escolar, propone un perfil que da cuenta de seis aspectos de la narracion: mantenimiento del topico, secuencia de eventos, explicacion, referencia, cohesion y fluidez. - En lengua espanola se pueden citar dos pruebas, ICRA-N y PREDI, de las cuales realizamos a continua cion una breve descripcion.

• ICRA-N (Investigaci6n de la competencia comunicativa para la realizaci6n de actos de habla narrativos) (Abraham y cols. , 2009) Objetivo: analizar la competencia narrativa infantil. Edades de aplicacion: 4-6 anos. Materiales: cuento con una estructura canonica (introduccion, nudo y desenlace) acompanado por un conjunto de imagenes en color que ilustran el texto y que contienen dibujos que propician la inferencia. Posee Roja de Registro. Descripci6n: se presenta al nino el cuento titulado "La pelota traviesa", integramente grabado en CD (voz e imagenes). Se plantea la consigna: "Ahora te voy a mostrar un cuento

LAS DIMENSIONES DEL SISTEMA LINGUiSTICO

109

que tiene dibujos. Despues hi me 10 cuentas ami". El cuento se presenta dos veces. La primera para introducir al nino en la actividad, que no suele ser habitual, la segunda para que preste atencion al cuento mismo. Luego el nino debe re-narrar el cuento sin tener las imagenes a la vista. La actividad se grab a para su posterior transcripcion y analisis. Los datos se vuelcan en la Roja de Registro. Se exploran aspectos concernientes a la estructura (ambientacion, episodios, secuencia) y al contenido del cuento. Se examinan las relaciones semanticas de cohesion (causales, temporales, espaciales y lexicas). Tambien se considera la concordancia, orden sintactico, referencialidad, entre otros. • PRED! (Procedimiento para evaluar discurso) (Pavez y cols., 2009)

Objetivo: detectar dificultades en el uso del discurso oral en adolescentes pesquisando problemas en la narrativa, descripcion, argumentacion y exposicion de ideas. Edades de aplicacion: 13-19 anos Materiales: manual, juego de laminas y protocolos de registro. Tiempo de administracion: aproximadamente 5-10 minutos (aunque no hay limite de tiempo). Descripcion: consta de dos pruebas que se aplican en forma individual. Una de ellas utiliza oraciones que deben ser completadas con el objeto de evaluar tres destrezas especificas: a) establecer relaciones lexicas en un contexto oracional, b) vincular coherentemente oraciones, c) elaborar conceptos y proposiciones efectuando inferenCtas.

La segunda prueba consiste en un conjunto de laminas destinadas a generar la descripcion de una escena y una narracion simple, para 10 cual se Ie pide al sujeto que observe un dibujo, 10 memorice y despues 10 describa. Tambien se Ie solicita que a partir de las laminas construya una historia. Existen baremos en percentiles.

3. TRASTORNOS DEL LENGUAJE PANORAMA GENERAL

El objetivo de este capitulo sera brindar una apretada sintesis de los principales trastornos de lenguaje que afectan a ninos y adolescentes. Sabemos que la patologia del lenguaje oral es muy amplia y variada y no existe ninguna clasificaci6n que alcance a reflejarla en su totalidad. Sin embargo, es innegable que necesitamos establecer un cierto orden y definir categorias como medio para facilitar la transmisi6n y comunicaci6n de los conocimientos, 10 que resulta imprescindible tanto en la practica clinica como en el marco de una investigaci6n. En este caso hemos tornado como eje la clasificaci6n de la Organizaci6n Mundial de la Salud (1992) y de la Asociaci6n Americana de Psiquiatria (2002), las cuales se expresan a traves de sus respectivos manuales, CIE-lO y DSM-IV-TR. La elecci6n se fundamenta en motivos practicos, ya que independientemente de la linea te6rica a la que adhiera cad a profesional, la mayoria de las instituciones publicas y sistemas de salud se guian por los c6digos de los manuales mencionados. Es asi que, por ejemp10, en el momento de solicitar una prestaci6n para un nino que presenta sintomas de un trastorno "semantico-pragmatico", el pedido debe hacerse bajo el c6digo FSO.2 segun el CIE-lO y 315.32 para e1 DSM-IV-TR. Vease en la siguiente pagina e1 cuadro 3.1, con la clasificaci6n correspondiente.

112

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Cuadra 3.1. Trastornos del habla y dellenguaje del nino seglin CIE-lO y DSM-IV-TR CATEGORiAS DE TRASTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE

CIE-10

DSM-IV-TR

A.Trastornos de la pronunciaci6n Trastorno articulatorio / fonologico / dislalia

FSO.O

315.39

Trastorno dellenguaje expresivo

FSO .1

315 .31

Trastorno mixto com prensivo-expresivo

FSO .2

315.32

B.Trastornos especificos del desarrollo dellenguaje (TELlDisfasia)

C.Trastornos adquiridos dellenguaje (afasias) Afasia infantil por lesion hemisferica ad quirida

R47.0

Afasia adquirida con epilepsia. Sindrome de Landau-Kleffner

FSO.3

D. Trastornos del ritmo y de la fluencia Farfulleo (taquifemia, habla confusa)

F9S.6

Tartamudeo

F9S .5

307 .0

E.Trastornos secundarios a deficits instrumentales Deficit auditivo (retraso aud iogeno, sordomudez)

H90- H91

Deficit mecanico articulatorio (disartrias y disglosias)

035-03S

A . Trastornos de la pronunciaci6n Dislalias Los trastornos de la pronunciacion mas frecuentem ente observados en los ninos son las dislalias, llamadas tam bien dislalias funcionales (para distinguirlas de las dislalias organicas). Se trata de un trastorno funcional permanente y sistematico de la emision de un fonema (incluso en la repeticion aislada de este), sin que existan defectos anatomicos, neurolinguisticos, paralisis, etc., que 10 justifiquen, en un nino mayor de 4 anos. Desde una perspectiva extern a de los sintomas se pueden distinguir:

I

TRASTORNOS DEL LENGUAJE: Pi\NORAMA GENERAL

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a) dislalias por omision: el nino omite el fonema, a veces se observa alargamiento de la vocal anterior que marca la presencia de la consonante omitida. b) dislalias por sustitucion: el nino sustituye el fonema por otro, general mente por un fonema de adquisicion precoz (p-t-m) 0 por un fonema perteneciente a la misma familia fonetica (aqui entran el ceceo y el seseo, la sustitucion de k por t, de z por f). c) dislalias por distorsion: en lugar del fonema correcto el nino produce un sonido que no pertenece al sistema fonetico del idioma. En castellano, las dos distorsiones mas frecuentes son el rotacismo gutural (pronunciacion de la r francesa) y el sigmatismo lateral (pronunciacion de s, z, eh 0 de uno de ellos con la lengua pegada al paladar y escape lateral del aire). En los casos en que las alteraciones incluyen gran numero de fonemas consonanticos y a veces tambien vocalicos, la produccion verbal resulta casi ininteligible. Esta situacion, que recibe el nombre de "dislalias multiples", plantea dificiles problemas de delimitacion con los trastornos fonologicos de los ninos con trastorno especifico del lenguaje (TEL). Como rasgos diferenciales pueden senalarse la mayor fiuidez verbal y la constancia de los errores de pronunciacion del dislalico, frente a la escasa fiuidez y amplia variabilidad de los errores del disfasico (vease descripcion a continuacion). Ademas, en general las dislalias responden bien y rapido a los efectos de la terapia fonoaudiologica. Este tipo de trastorno esta incluido en los codigos F80 del CIE 10 y 315.39 del DSM-IV-TR segun se detalla a continuacion: CIE-lO F80 Trastorno especifico de la pronunciaci6n Se trata de un trastorno especifico del desarrollo, en el que la pronunciaci6n de los fonemas esta en un nivel inferior al adecuado para la edad mental del nino, siendo el nivel, para el resto de las funcion es del lenguaj e, normal. DSM-IV-TR 315.39 Trastorno fono16gico (antes trastorno del desarrollo de la articulaci6n)

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A) Incapacidad para utilizar los sonidos del habla esperables evolutivamente y propios de la edad e idioma del sujeto, por ejemplo, errores de la producci6n, utilizaci6n, representaci6n y organizaci6n de los sonidos tales como sustituciones de un sonido por otro. B) Las deficiencias de la producci6n de los sonidos del habla interfieren el rendimiento academico 0 laboral 0 la comunicaci6n social. C) Si hay un retraso mental, un deficit sensorial 0 motor del habla 0 una privaci6n ambiental, las deficiencias del habla exceden las habitualmente asociadas a estos problemas.

B. Trastornos especificos del desarrollo dellenguaje

Disfasias ITEL Concepto Los trastornos del desarrollo dellenguaje en el nino han recibido diferentes denominaciones (retardo afasico, afasia del desarrollo, disfasia, etc.). Actualmente el termino TEL -trastorno especifico del lenguaje (equivalente al ingles SLI: specific language impairment)- ha ido desplazando, aunque no totalmente, al de disfasia, por 10 que en la literatura (sobre todo europea) es posible encontrar ambos terminos con significado semejante. En el caso de este libro, tam bien se usaran ambas denominaciones de manera indistinta. Otro termino empleado con frecuencia es el de retraso del lenguaje, aunque con respecto al TEL, presentaria diferencias en cuanto al grado de gravedad y duraci6n de los sintomas. Asi retraso se reserva para situaciones menos graves y de naturaleza mas transitoria, en oposici6n al TEL, mas grave y de mayor duraci6n. Si bien no hay una definici6n precisa, plenamente aceptada por todos los autores, esta entidad se suele identificar de acuerdo con criterios de exclusi6n, especificidad, discrepancia y evoluci6n. Un nino presentaria un TEL si el trastorno no se puede atribuir a ninguna causa conocida, si s610 afecta a una 0 varias de sus habilidades linguisticas, si sus ejecuciones en tareas relativas al lenguaje son significativamente peores que las que se refieren

TRASTORNOS DEL LENGUAJE: PANORAMA GENERAL

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a otras habilidades, principalmente cognitivas, y si los problemas persisten en el tiempo, aunque cambien de alguna forma sus manifestaciones. Los factores de exclusi6n frecuentemente invocados son deficit auditivos, malformaciones de los 6rganos fonatorios, trastornos neuro16gicos adquiridos, retraso mental, trastornos emocionales graves, carencias afectivas 0 educativas importantes. Los estudios longitudinales de seguimiento corroboran el canicter heterogeneo, durable y variable de los trastornos observados en un mismo nino. Es decir, por 10 general no se pasa de una situaci6n de trastorno a otra sin trastorno, sino de un proceso de desarrollo con modificaciones sucesivas, de manera que puede en un mismo nino variar el tipo de disfasia segun la edad. La estabilidad es debil y hasta un 45% cambia de grupo de un ano a otro. Tambien se pueden comprobar las relaciones existentes entre trastornos de lenguaje a los 5-6 anos y el aprendizaje posterior dellenguaje escrito. El TEL es una condici6n dinamica que cambia en funci6n del desarrollo y de otros factores, tales como la cali dad de la intervenci6n. Dentro de esta hetereogeneidad tambien se han propuesto otros criterios de definici6n relacionados con ciertos patrones estadisticos, nivel de inteligencia no verbal y afectaci6n de la memoria a corto plazo (Friel-Patti, 1999). 1. 1.25 desviaci6n estandar, 0 2DS, 0 1.50 en dos medidas. Cuando el trastorno de lenguaje se acompana de score bajos en tests no verbales, el pron6stico es mas pobre. Los chicos pueden cambiar de subgrupo, pero siempre caen dentro de alguno de ellos en el seguimiento. 2. Cociente Intelectual Ejecutivo (CrE) de 85 0 mas. Discrepancia entre los cr de 15 puntos 0 1 DS. 3. Otra caracteristica importante senalada por algunos autores es la presencia de un deficit en memoria fono16gica a corto plazo. Cuando escuchamos una nueva palabra la guardamos en el almacen fono16gico de la memoria de trabajo; luego de suficientes repasos (rehearsal) pasa a la memoria a largo plazo. Los TEL rinden menos en tareas de repetici6n de no palabras 0 de recuerdo de listas seriales de

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palabras reales. Se postula que esta deficiencia en memoria fono16gica da cuenta de las dificultades de los nifios con TEL en aprender nuevo vocabulario, 10 que puede afectar tambien la comprensi6n de la gramatica. Los sujetos con TEL tambien tienen mas dificultades para retener oraciones largas en relaci6n con los con troles, porque el almac6n de memoria de trabajo fono16gica es mas limitado.

Prevalencia Consultando la literatura y en particular los estudios anglosajones, podemos encontrar cifras muy dispares, que van del 0.6 al 33%, dependiendo de las caracteristicas de la muestra y los objetivos de la investigaci6n. Sin embargo, y a pesar de estas cifras extremas, en general los datos epidemio16gicos sobre prevalencia de los retrasos del habla y del lenguaje son bastante consistentes y con algunas difereneias se establece un poreentaje en torno a15-7% con predominio de varones (ratio 2:1).

Clasificaci6n Todavia no hay eonsenso sobre la mejor manera de diferenciar a los nifios con TEL. Varias clasificaeiones han sido y eontimian siendo propuestas. Junto a los criterios surgidos de la linguistica estructural (los mas corrientemente us ados por la mayoria de los clinicos e investigadores), se suman dos perspectivas mas recientes: el abordaje pragmatico y el interactivo-discursivo (De Week y Marro, 2010). La perspectiva estructural surge de un analisis interno de la lengua, centrado sobre las unidades del sistema linguistico, independientemente de su contexto de utilizaci6n. En este abordaje se consideran tres niveles prineipales: la fonologia, ellexico y la sintaxis, a los que corresponden tres tipos de unidades: los fonemas, las palabras y las frases. Estas variables se evaluan prineipalmente a traves de los tests clasicos 0 mediante el analisis de muestras de lenguaje (analisis de corpus). La perspectiva pragmatiea y discursiva, en cambio, permite analizar no solamente las relaciones intra-enunciados sino tambien inter-enunciados, tomando en cuenta ademas el contexto

TRASTORNOS DEL LENGUAJE: PANORAMA GENERAL

117

y las condiciones de producci6n, definidas como el conjunto de elementos pertinentes que influyen en las producciones verbales (locutor/destinatario, espacio/tiempo de la producci6n, finalidad de la interacci6n verbal). Es evidente que estos estudios abren nuevos abanicos de posibilidades en cuanto a la evaluaci6n de las capacidades linguisticas de los niiios, por un lado, y a las intervenciones clinicas, por otro. Ademas, es importante seiialar que estos diferentes abordajes, aunque puedan ser excluyentes en un diseiio de investigaci6n, de modo alguno 10 son dentro de un encuadre clinico. Dentro de las clasificaciones actualmente vigentes quizas la mas conocida y mas citada es la de Rapin y Allen (1991). Estas autoras describen seis subtipos, distribuidos en tres grandes categorias clinicas (vease cuadro 3.2).

Cuadra 3.2. Subtipos de trastornos del desarrollo dellenguaje. Clasificaci6n de Rapin y Allen

Trastornos del lenguaje expresivo Trastornos delleng uaje expresivo-receptivo Trastorno del procesam iento de orden superior

Di spraxia verbal Deficit de programaci6n fono l6gica Agnosia auditivo-verbal Deficit fonol6gico-sintactico Deficit lexico-sintacti co Defic it semantico- pragmatico

Algunos investigadores cuestionan la inclusi6n de la agnosia auditivo-verbal y de la dispraxia verbal como form as de TEL, debido a su escasa frecuencia y a la prevalencia de causas medicas identificables, por 10 que reducen a cuatro el numero de subgrupos (Korkman y Hakkinen-Rihu, 1994): 1. Trastorno global. 2. Dispraxia verbal. 3. De comprensi6n. 4. Disn6mico. Otra clasificaci6n a menudo citada, en particular en medios franc6fonos, es la de Gerard (1994). Este autor, al igual que

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Rapin y Allen, distingue seis subtipos de sindromes disfasicos como muestra el cuadro 3.3.

Cuadro 3.3. Marcadores de desviaci6n en los diferentes sindromes disfasicos (Gerard, 1994) MARCADORES

Fonol6gicosintactico

Producci6n fonol6gica

Kinesico- Receptivo Mnesico aferente

Semanticopragmatico

Hipoespontaneidad

+

Disociac ion automatico-voluntaria

+

+/-

Trastorno de codificacion-sintactica

+

+

+

+

+

+

++

+

+

+

+

+

++

Trastorno de evocacion lexica Trastorno de com prension Trastorno de informatividad

+/-

+

1. Sindrome fonol6gico -sintactico: el mas frecuen te, atribuible a u na falIa en la conexi6n formulaci6n-programaci6n . Se caracteriza por u n nivel de recepci6n su perior a la expresi6n, producci6n verbal muy limitada y a veces ininteligible, alteraciones fonol6gicas no sistematizadas que se diferencian de los retrasos simples ya que no siempre obedecen a los patrones de simplificaci6n. Se presenta un agramatismo resistente que contrasta con una buena conciencia sintactica. No obstante las dificultades en la codificaci6n, las producciones linguisticas tienen cierto valor informativo que revel a la relativa integridad del sistema de formulaci6n . Los ninos suelen compensar sus dificulta des recurriendo a senas y gestos muy expresivos que tcstimonian su des eo de comunicarse. El lexico es reducido, pero sin perturbaciones en la evocaci6n. A los trastornos

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linguisticos suelen anadirse dificultades psicomotrices y grafomotoras mas generales. Trastorno de producci6n fonol6gica: en este subtipo tambien predominan las dificultades esencialmente expresivas pero, a diferencia del primero, la fluencia es normal. La mayor dificultad estriba en el control, mas que en la programaci6n verbal. Las emisiones pueden ser ininteligibles y no se benefician con la repetici6n. Se observan problemas de sintaxis, organizaci6n cronol6gica y evocaci6n. Disfasia kinesico-aferente: en esta variante el mayor problema reside en la dificultad para seleccionar los puntos de articulaci6n dentro de la cadena hablada, por defecto de acceso a la imagen del gesto articulatorio. La expresi6n de estos ninos es muy reducida y cuando intent an hablar, se observan de manera caracteristica movimientos de busqueda articulatoria que pueden tomar el aspecto de una tartamudez. Las fallas de pronunciaci6n mejoran con la imitaci6n o frente al espejo. Cuando el habla se hace mas fluida puede comprobarse que no existen mayores problemas a nivellexico ni sintactico. Disfasia receptiva: se presentan alteraciones graves en la comprensi6n, las operaciones de decodificaci6n son deficientes y las dificultades expresivas parecen secundarias a las fall as de comprensi6n. Disintaxia, disnomias, parafasias fonemicas y semanticas, neologismos son particularmente frecuentes. Pareciera que estos ninos tienen una dificultad extrema para crear y usar imagenes verbales a partir de modalidades auditivas. Incluso puede existir imposibilidad de identificar ruidos familiares no verbales. Disfasia mnesica (lexico-sintactica): se caracteriza por las dificultades de evocaci6n (falta de palabra), poco sensible a las facilitaciones contextuales y fonol6gicas. Las parafasias verbales y la disintaxia se manifiestan mas claramcnte frente a los enunciados largos, dado que en situaciones de dialogo espontaneo el nino tiende a reducir sus producciones disimulando su dificultad. Se trata de una disfasia mixta, a la vez expresiva y receptiva. La comprensi6n se afecta por la dificultad del sujeto para hacer uso de sus capacidades de categorizaci6n semantica. Resulta signifi-

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cativa la perfecta conciencia que el niiio tiene de sus inaptitudes. 6. Disfasia semantico-pragmatica: no afecta 0 afecta poco los aspectos formales del desarrollo fonologico y sintactico, pero el valor informativo de los enunciados se halla muy alterado. Parafasias semanticas, discurso incoherente, neologismos recuerdan los trastornos psicolingiiisticos de los sujetos frontales. Perseveraciones, ecolalia, deficit pragmatico tanto en situaciones expresivas como receptivas, equivalente al llamado cocktail party syndrome. Contrariamente al caso precedente, estos niiios parecieran no tener conciencia de su trastorno. Las caracteristicas particularmente desviadas del sistema comunicativo rememoran las dificultades pragmaticas de los autistas de alto funcionamiento, aunque los niiios disfasicos se diferencian por conservar una capacidad de interaccion no verbal normal. Simplificando la cuestion, desde el punta de vista clinico y de la practica cotidiana, resulta clara la distincion de dos grandes grupos: TEL-E y TEL-ER (Mendoza, 2001). 1. TEL-E (trastorno especifico del lenguaje expresivo): Se trata de niiios con buen vocabulario receptivo, buena comprension sintactica y discriminacion fonologica, pero con dificultades en la semantica y sintaxis expresiva, asi como en la formulacion de secuencias motoras rapidas. 2. TEL-ER (trastorno especifico del lenguaje expresivo-comprensivo): Niiios con deficiencias en vocabulario receptivo, comprension sintactica y discriminacion fonologica, junto con una capacidad de memoria limitada, ademas de deficiencias en sintaxis y semantica expresivas. Sin embargo, la produccion de diptongos, de palabras fonologicamente complejas y de palabras multisilabicas puede ser significativamente mejor en los niiios TEL-ER que en los niiios con TEL-E. A nivellexico los niiios TEL-ER son mas lentos y menos eficientes en hallazgo de palabras, en denominacion de dibujos y en recuperacion auditiva. En 10 que respecta al discurso, sus respuestas conversacionales son mas lentas y menos eficientes que las de los niiios con buenas

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habilidades de lenguaje receptivo. Por el contrario, en cl habla esponbinea los nifios con TEL-E cometen mas errores gramaticales y omiten mas palabras funci6n en frases que requieren mayor demanda de procesamiento verbal y no verbal que los nifios con TEL-ER. Los TEL 0 disfasias estan contemplados en los c6digos FSO .1 FSO.2 para el CIE 10, y 315.31 y 315.32 segun DSM-IV-TR. eIE-I0 FSO.l Trastorno de la expresi6n dellenguaje Se trata de un trastorno especifico del desarrollo, en el que la capacidad del nino para el uso del lenguaje expresivo es marcadamente inferior al nivel adecuado para la edad mental, pero en el que la comprensi6n del lenguaje esta dentro de los limites normales. Pueden existir 0 no alteraciones en la pronunciaci6n. FSO.2 Trastorno de la comprensi6n dellenguaje Se trata de un trastorno especifico del desarrollo, en cl que la comprensi6n dellenguaje por parte del nino es inferior al nivcl adecuado a su edad mental. Practicamente en todos los casos existe adem as un deterioro notable de la expresi6n del lenguaje y son frecuentes las alteraciones en la pronunciaci6n de los fonemas de las palabras. DSM-IV-TR 315.31 Trastorno dellenguaje expresivo A- Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del lenguaje expresivo, normalizadas y administradas individualmente, quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas tanto de la cap acid ad intelectual no verbal como del desarrollo dcllenguaje receptivo. El trastorno puede manifestarse clinicamente a traves de unos sintomas que incluyen un vocabulario sumamente limitado, cometer errores en los tiempos verbales 0 experimentar dificultades en la memorizaci6n de palabras 0 en la producci6n de frases de longitud 0 complejidad propi as del nivel evolutivo del sujeto. 315.32 Trastorno mixto dellenguaje receptivo-expresivo A- Las puntuaciones obtenidas mediante una bateria de evaluaciones del desarrollo del lenguaje receptivo-expresivo, normalizadas y administradas individualmente, quedan sustancialmente por debajo

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de las obtenidas mediante evaluaciones normalizadas de la capacidad intelectual no verbal. Los sintomas incluyen los propios del trastorno dellenguaje expresivo, asi como dificultades para comprender palabras, frases 0 tipos especificos de palabras, tales como terminos espaciales.

Retraso del habla: los "hablantes tardios" La posibilidad de diferenciar entre retraso -desarrollo linguistico lento en direcci6n hacia la normalidad- y trastorno desarrollo desviado y diferente del modelo evolutivo normal- es una cuesti6n aun no resuelta. En general se considera un caso de inicio tardio (IT) 0 hablante tardio si produce menos de 50 palabras y/o emite muy pocas combinaciones de palabras a la edad de 2 arros. Actualmente se han propuesto otros criterios que no introducen una variaci6n significativa en los resultados obtenidos respecto de los criterios tradicionales, como poseer un vocabulario de menos de 70 palabras 0 ausencia de enunciados de 2 palabras, o una puntuaci6n centil igual 0 inferior a 5, 0 igual 0 inferior a 10 en el vocabulario del Inventario MacArthur. La prevalencia del IT en los nirros de 2 arros oscila del 9% al 13 %. Las investigaciones indican que la mayoria de los hablantes tardios siguen presentando problemas con su lenguaje posterior, con afectaci6n arradida de lectura, escritura y ajuste conductual. En el intento de poder distinguir dentro de la poblaci6n de hablantes tardios entre aquellos que iran en direcci6n normal y los que desarrollaran un trastorno, se ha serralado que la narrativa y la comprensi6n del vocabulario pueden ser dos habilidades que ayuden a establecer la diferencia entre los dos grupos, aunque el curso evolutivo y la respuesta al tratamiento siguen siendo, en definitiva, los principales indicadores del TEL. Por tanto, a partir de los conocimientos actuales no parece que el termino "retraso simple" pueda identificar una entidad noso16gica diferente de ciertas formas clinicas con las que se manifiesta el TEL (Aguado, 2009).

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c. Trastornos adquiridos dellenguaje Afasias La afasia es un deterioro dellenguaje consecutivo a una lesion cerebral adquirida. Generalmente se emplea este termino cuando la lesion ocurre luego de la adquisicion dellenguaje, es decir, despues de los 2 anos de edad. Las causas son varias, incluyendo infecciones bacterianas y vir ales, lesiones vasculares, tumores cerebrales y traumatismos. Estos ultimos representan en la actualidad una de las etiologias mas frecuentes (Van Hout, 2005; Soprano y Arroyo, 2010). Clasicamente se citan como sintomas de la afasia del nino, el mutismo, la hipoespontaneidad verbal, los trastornos articulatorios, el agramatismo y los signos negativos. El mutismo consiste en la ausencia prolongada de emisiones verbales e incluso vocalicas. Una vez superada la etapa inicial de mutismo, sobreviene un periodo en el que el nino debe ser estimulado para que hable ya que no 10 hace espontaneamente (hipoespontaneidad verbal). Este signa es uno de los mas caracteristicos y duraderos de la afasia y puede observarse en muchos casos hasta varios meses posteriores al inicio del trastorno. En cuanto a los signos negativos, estan referidos al hecho de que en las afasias adquiridas antes de la pubertad no suelen aparecer los signos caracteristicos de las lesiones post-rolandicas del adulto: afectacion severa y duradera de la comprension, parafasias, estereotipias y perseveraciones verbales. Merced a la plasticidad del cerebro infantil se observa un rapido proceso de recuperacion espontanea post-lesional con reaparicion progresiva de las distintas funciones linguisticas en un periodo variable de 1 a 6 meses, con 0 sin secuelas, dependiendo de la edad del paciente y de la gravedad de la lesion. Sin embargo, investigaciones posteriores han demostrado que las afasias infantiles pueden presentar una semiologia (signos positivos) mas parecida a la del adulto de 10 que se pensaba y que el pronostico tampoco es tan optimista como se creia antes, ya que con frecuencia persisten trastornos de lenguaje y aprendizaje.

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Principales sindromes afasicos del nino Afasia an6mica La anomia 0 "faIt a de palabra" consiste en una dificultad especifica de evocaci6n, en el momento requerido, de palabras bien conocidas. En divers os grados, se observa en casi todas las formas de afasia, pero puede tambien manifestarse como sintoma aislado 0 muy predominante, caracterizando de esta forma a la Hamada afasia an6mica. Para poner en evidencia la anomia es necesario realizar una estimaci6n previa de las palabras conocidas por el nino (su lexico 0 vocabulario pasivo), que depende fundamentalmente de la edad. Las pruebas mas utiles son las de elecci6n multiple: el sujeto debe designar, entre varias, la imagen que corresponde a la palabra que se Ie presenta. Por ejemplo, el TVIP (Dunn y cois., 2006). Tambien pueden usarse los tests especificos de denominaci6n como el Boston (Goodglass, 2005) y el subtest de denominaci6n de la Bateria de Spreen Benton, adaptaci6n espanola de Mendilaharsu y cols. (1981) 0 el MAE-S (Rey y cols.,1994). Afasias sensoriales Poco frecuentes en los ninos, combinan tres caracteristicas principales: 1. Trastornos severos de la comprensi6n auditivo-verbal. 2. Dificultades de evocaci6n verbal que, en el estadio agudo, ocasionan la producci6n de neologism os (palabras sin significado). 3 . Una expresi6n verbal correctamente articulada y a menudo fiuida, incluso hiperfiuente 0 logorreica . Entre los tests de comprensi6n mas utilizados en afasiologia, debe destacarse el token test 0 test de fichas (Di Simoni, 1978) con baremos para sujetos de entre 3 y 12 anos. Debe tenerse en cuenta que ciertos factores atencionales y mnesicos interfieren en la estimaci6n de la comprensi6n propiamente dicha y tam bien que los items con mayor complejidad sintactica se restringen casi total mente a nociones locativas y de tiempo. En el nino este test no parece tener el caracter "puro" de comprensi6n que se Ie

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atribuye en su aplicaci6n al adulto. Aunque ciertos autores mencionan la alteraci6n del token test en sus diagn6sticos de afasia sensorial, esta alteraci6n no parece especifica, ya que se observa en la mayoria de las afasias, sea cual fuera su forma clinica, tanto en fase aguda como en los estados con secuelas. Otros tests necesitan la ejecuci6n de gestos, desde senalar simplemente un objeto 0 imagen hasta desplazar objetos, 0 realizar determinados movimientos corporales, etc. Dado que tales respuestas pueden estar perturbadas por trastornos apnixicos concomitantes, convendra asegurarse de la ausencia de estos para el diagn6stico diferencial. Hay pruebas que s610 precis an una respuesta verbal en alternativa binaria silno, verdadero/falso, etc. y, al evitar la realizaci6n de gestos, pueden paliar el inconveniente de eventuales trastornos apraxicos asociados. Es import ante entonces poner en evidencia, a traves de otras pruebas, la raz6n de los posibles fallos en las citadas cuestiones (trastornos de la discriminaci6n auditiva, de la sintaxis, de la semantica, etc.). Los tests en los que la respuesta consiste en senalar (designar), como el TSA (Aguado, 2006), son ciertamente utiles. Debe tenerse en cuenta que la elecci6n sobre cuatro elementos en "cuadrado" sobre una pagina puede verse afectada por la heminegligencia espacial frecuente en los pacientes con lesiones hemisfericas; quizas por eso podria ser mas fiable en estos casos la disposici6n de las cuatro imagenes en columna tmica.

Afasia de conducci6n El rasgo principal que permite diagnosticar este tipo de afasia se refiere a la alteraci6n en la capacidad de repetir, ya desde el nivel de la palabra. Durante esta tarea ocurren numerosas sustituciones parafasicas (habitualmente parafasias fonemicas) que, a su vez, ocasionan tentativas de autocorrecci6n. Las fallas disminuyen en la repetici6n de mimeros. El habla suele ser bastante fiuente, con buena articulaci6n; sin embargo, existen dificultades en la evocaci6n de los vocablos, tanto en ellenguaje espontaneo como en tare as de denominaci6n. Esta dificultad en algunos casos puede ser tan grave y acompafiada de tantos intentos de autocorrecci6n que lIega a dar la falsa impresi6n de tartamudeo.

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Afasia transcortical Su perfil clinico es opuesto al de la afasia de conducci6n ya que la capacidad para repetir mensajes verb ales esta selectivamente preservada, incluso en grado exagerado, ecolalico. Se distinguen dos subgrupos: 1. La afasia transcortical motriz, que cursa con un casi mutismo por dificultades para iniciar la expresi6n verbal, pero con menos trastornos articulatorios (de programaci6n fono16gica) que en la afasia motriz. 2. La afasia transcortical sensorial, en la que el lenguaje es normal en su expresi6n espontanea y en la repetici6n, pero con alteraciones de la comprensi6n. Estos dos sindromes traducirian un aislamiento de las areas cerebrales motrices y de las areas sensoriales del lenguaje con respecto al resto del cerebro, pero se conserva la mutua conexi6n entre las dos citadas areas dellenguaje, 10 cual permite la repetici6n.

Afasia motora Se caracteriza por una expresi6n verbal no fiuente, emitida con lentitud y esfuerzo, y con exceso de pausas. Los movimientos articulatorios son dist6nicos, exagerados e imprecisos y los fonemas se producen deformados (disartria cortical), mas que en otros trastornos articulatorios de origen periferico 0 subcortical; en este caso existe gran variabilidad de sustituciones fonemicas, pero la producci6n mejora en la repetici6n. Eualuaci6n de la afasia en el nino A semejanza de los adultos, tam bien existen baterias aptas para la evaluaci6n de la afasia en ninos. Adaptada al castellano contamos con la Bateria de Spreen-Benton (Mendilaharsu, 1981) y la versi6n en espanol del Examen Multilingue de Afasia (MAE-S -Multilingual Aplasia Examination- Spanish version) de Rey y cols. (1994). Este ultimo esta disenado para evaluar la presencia, severidad y aspectos cualitativos del trastorno afasico. Consiste en 11 tests:

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nominaci6n visual, repetici6n de frases, asociaci6n controlada de palabras, deletreo oral, deletreo escrito, bloques, test de simbolos, comprensi6n auditiva de palabras y frases, comprensi6n lectora de palabras y frases, puntuaci6n de articulaci6n, puntuaci6n de aspectos pnicticos de la escritura. Estandarizado en ninos a partir de los 6 anos de edad. La aplicaci6n de estos tests permite obtener un perfil a partir del cual se pueden diagnosticar las alteraciones significativas dellenguaje y especificar su naturaleza, teniendo en cuenta tanto los deficits selectivos observados como los procesos linguisticos preservados en el sujeto. Ademas de los tests clasicos de afasia, se debe evaluar ellenguaje espontaneo a traves de la descripci6n de imagenes y las respuestas a preguntas abiertas . Es importante poder evaluar la fluidez dellenguaje teniendo en cuenta: 1. Numero de palabras por minuto. 2. Longitud media de los enunciados (LME). 3. El numero y la duraci6n de las pausas entre las palabras significativas (pausas relacionadas con la menor 0 mayor dificultad de evocaci6n verbal). 4. La duraci6n de los fonemas producidos (el enlentecimiento del acto articulatorio es frecuente en la afasia del nino). Una vez que se ha puesto en evidencia el perfil global de la afasia, con el fin de identificar mas detalladamente la naturaleza del trastorno, resultara conveniente realizar un analisis mas profundo sobre cada uno de los procesos pato16gicos. Asi, en la afasia sensorial se suele observar una frecuencia mas elevada de parafasias verb ales y de neologismos (palabras en las que mas de la mitad de los fonemas estan sustituidos err6neamente, de tal suerte que la palabra no es identificable como un termino perteneciente a la lengua), y en la afasia motora se observa una frecuencia significativamente elevada de trastornos articulatorios.

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Afasia adquirida con epilepsia

Sindrome de Landau-Kleffner Para una descripci6n detallada de este sindrome, vease el capitulo 4. En el CIE-lO esta contemplado bajo el c6digo FSO.3. F80 .3 Afasia adquirida con epilepsia - Sindrome de Landau-Kleffner Se trata de un trastorno en el que el nino, habiendo progresado de un modo normal en la adquisici6n dellenguaje, pierde la capacidad de comprensi6n y de expresi6n del mismo pero conserva la inteligencia general. La aparici6n del trastorno se acompana de an om alias paroxisticas en el EEG (casi siempre en los 16bulos temporales, de forma bilateral y con un trazado disritmico generalizado) y en la mayoria de los casos de ataques epilepticos. La aparici6n suelc tener lugar entre los tres y los siete anos de edad, aunque puedc presentarse antes 0 despues durante la infancia.

D. Trastornos del ritmo y de la flucncia-disflucncia Farfulleo

Conocido tambiEm como taquilalia 0 taquifemia, es una forma precipitada y excesivamente rapid a de hablar en la cual se observan omisiones de fonemas y silabas, sobre todo en el fin de los enunciados ("se come las palabras"). A veces la falta de ritmo llega a una cierta descoordinaci6n respiratoria que provoca en el taquilalico ligeros bloqueos y repeticiones, en ocasiones confundidos con los sintomas de la tartamudez. CIE-lO F98.6 Farfulleo Trastorno caracterizado por un ritmo rapido del habla con interrupciones en la fluidez, sin repeticiones ni vacilaciones, que produce un lenguaje ininteligible. El habla es erratica y distimica, con arranques subitos y espasm6dicos que generalmente implican form as incorrectas de construcci6n de las frases.

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Tartamudez Concepto La tartamudez (tartamudeo/espasmofemialdisfemia) es la perturbaci6n del habla y de la comunicaci6n caracterizada por una alteraci6n en la coordinaci6n de los movimientos fonoarticulatorios y la presencia de espasmos musculares en distintos puntos de la cadena productiva del habla (diafragma, gIotis, lengua, labios ...). Ha sido descrita como "habla que se produce de forma entrecortada con un esfuerzo excesivo". Para el hablante disfemico, tartamudear significa no tener control sobre la propia emisi6n de la palabra, perder la espontaneidad expresiva y el contacto con los que escuchan, en definitiva, carecer de una real posibilidad de comunicaci6n (Simon, 2007). La intensidad de los sintomas, de distinta gravedad segun los casos, es siempre muy variable dentro de un mismo sujeto, segun el contenido del mensaje, el interlocutor, el contexto del intercambio y el estado animico de la persona. Los sintomas suelen aparecer entre los 2 y los 5 arros y van aumentando generalmente hasta la edad adulta con posibles periodos de remisi6n e incluso de desaparici6n. Si bien la edad media de comienzo es 3.6 arros, puede aparecer a cualquier edad entre los 2 arros y la pubertad. Es mas frecuente en varones que en mujeres (relaci6n 3:1). En cuanto a la forma de manifestarse, puede distinguirse la forma t6nica (bloqueos iniciales, fuertes espasmos), la cl6nica (iteraciones de silabas iniciales, espasmos leves y repetidos) y la mixta, que combina ambas situaciones. Los casos severos pueden acomparrarse de sincinesias cefalicas y extracefalicas.

Etiopatogenia Es aun poco conocida. Se han serralado factores constitucionales, influencias geneticas, alteraciones psiconeuro16gicas. Sin embargo, hasta el presente no se ha encontrado ninguna causa bio16gica o ambiental necesaria ni suficiente para generar una tartamudez, por 10 que el tema requiere seguir siendo investigado.

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La evaluaci6n del nino que tartamudea Esta exploracion debe conducir a un diagnostico diferencial entre el trastorno de fiuencia verbal aislado y el que va asociado a otras dificultades lingiiisticas, cognitivas 0 de conducta. Se incluye el exam en de la fiuencia y del debito, para 10 cual se suele realizar una transcripcion de lenguaje espontaneo que totalice al menos 200 palabras 0 bien una grabacion de 3 minutos . Puede usarse eljuego interactivo (Hora de Juego Lingiiistica, el bai'io de los mui'iecos de la Bateria BELP). Ademas del analisis cuantitativo de las disfiuencias, se anotan todos los rasgos cualitativos que acompai'ian al habla: gestos fonatorios, tensiones visibles 0 audibles y movimientos asociados, muecas complejas, pestai'ieo, fruncimiento del cei'io, protrusion de la lengua, cierre de labios. El registro en video es de gran ayuda. A esto se agrega el exam en articulatorio y fonologico, cognitivo verbal y no verbal y la indagacion acerca de la autoconciencia del trastorno. En la entrevista con los padres se considera la anamnesis, organizacion de la vida del nii'io en el hogar, actitud del nii'io y de los padres [rente al trastorno (indiferencia, burlas, etc.). Se observara tambien el debito verbal de los padres y su comportamiento comunicativo. La evaluacion clinica puede complementarse con instrumentos form ales como se muestra en el cuadro 3.4.

Cuadro 3.4. Instrumentos para evaluaci6n de la tartamudez en nifios NOMBRE DE LA PRUEBA

EDADES (anos)

REFERENCIAS

A- 19

Scale for children who stutter

5-9

Andre y Guitar, 1996

CALMS

Rating Scal e for children who stutter

7- 15

Healey y cols., 2002

CASS-C

Cooper Assessment Scale for Stuttering

7-14

Cooper y Cooper, 1996

OASES

Overall Assessment of the Speaker's Experience of Stuttering

7-17

Yaruss y cols., 2010

SPI

Stuttering Prediction Instrument for you ng children

3-8

Riley, 1g81

SSI-4

Stuttering Severity Instrument 4th

2-18

Ril ey, 2008

TOCS

Test of Childhood Stuttering

4-12

Gillam y cols., 2008

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Evalucian y pranastica Pareciera que las probabilidades de que el tartamudeo desaparezca definitivamente son tanto mayores cuanto mas precoz ha sido su comienzo y cuanto mas breve es el periodo durante el cual el nino ha sido disfluente. Se acepta que en el 75% de los casos el trastorno remite espontaneamente antes de la adolescencia. Esta cifra puede ascender al 90% en grupos que reciben ayuda terap€mtica temprana. Pero min se desconoce por que algunos se "cur an" y otros no. Para ampliar la informaci6n sobre este tema, pueden consultarse los trabajos de Beatriz Touzet (2002), creadora de la Asociaci6n Argentina de Tartamudez, y la obra de Fernandez Zuniga (2008). Otro aporte interesante son los videos ilustrativos, distribuidos por la Stuttering Foundation of America, algunos traducidos al espanol (La tartamudez y su niiia y Tartamudez para niiias par niiias). CIE-10 F98.5 Tartamudeo (espasmofemia) Se trata de un trastorno del habla caracterizado por la repetici6n 0 prolongaci6n frecuentes de sonidos, silabas 0 palabras, 0 por numerosas vacilaciones 0 pausas que interrumpen el flujo ritmico del habla . Disritmias menores de este tipo son bastante frecuentes de forma transitoria en la infancia mas tardia y en la vida adulta. Deben ser clasificados como trastorno unicamente cuando su graved ad afecta a la fluidez del lenguaje de un modo importante. Puede acompafiarsc de movimientos de la cara y/u otras partes del cuerpo, que coinciden en el tiempo con las repeticiones, prolongaciones 0 pausas del flujo del lenguaje. EI tartamudeo debe diferenciarse del farfulleo y de los tics. DSM-IV-TR 307.0 Tartamudeo A- Alteraci6n de la fluidez y la organizaci6n temporal norm ales del habla (inadecuadas para la edad del sujeto), caracterizada por ocurrencias frecuentes de uno 0 mas de los siguientes fen6menos : 1- repeticiones de sonidos y silabas 2- prolongaciones de sonidos 3- interjecciones 4- palabras fragmentadas

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5- bloqueos audibles 0 silenciosos 6- circunloquios 7 - palabras producidas con un exceso de tension fisica 8- repeticion de palabras monosillibicas B- La alteracion de la fluidez interfiere en el rendimiento academico o laboral 0 en la comunicacion social. C- Si hay un deficit sensorial 0 motor del h abla, las deficiencias del habla son superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas.

E. Trastornos secundarios a deficits instrumentalcs Hipoacusia

Las repercusiones de los deficits auditivos sobre el desarrollo dellenguaje del nino son innegables y varian segun su gravedad. Una sordera profunda (umbral medio inferior a 90 dB) 0 sovora (umbral medio entre 70 y 90 dB), prelocutiva, es decir, anterior a la etapa en que normalmente comienza el habla, tiene consecuencias muy importantes en todos los aspectos de la person alidad del nino y especificamente sobre los aspectos comunicativos y linguisticos. La faIt a de audicion (que impide analizar los sonidos ajenos y disponer de un feedback de las propias producciones) causa alteraciones significativas en la voz y en el habla. Segun el caso, la voz sera demasiado aguda 0 demasiado grave, su intensidad inestable con tendencia a ser excesiva, y un caracter demasiado gutural, nasal 0 atonal segun exista en cada momento escasez 0 exceso de tension muscular. En la mayoria de los casos no hay entonacion expresiva ni acentuacion tonica. El ritmo y las pausas se yen alter ados respecto del modelo normal; la velocidad de emision, muy lenta cuando los ninos son aun pequenos, se torna con frecuencia excesivamente rapida cuando son mayores. La adquisicion dellexico suele ser tremendamente lenta, insegura y muy limitada. Por falta de refuerzos "pasivos", el vocabulario comprensivo es practicamente igual al vocabulario expresivo, y muchas palabras adquiridas durante un tiempo desaparecen cuando dejan de ser incluidas en los program as de ensenanza 0 no resultan directamente utiles para el nino. Las dificultades del

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nino sordo en la comprensi6n y en la producci6n de las estructuras sintacticas, mas ana de las elementales, han sido siempre senaladas como el principal obstaculo en la adquisici6n del lenguaje oral. Una sordera media (umbral entre 40-70 dB) prelocutiva no imp ide la aparici6n espontanea del habla y del lenguaje, pero frena de manera importante su desarrollo en los primeros anos. Si bien tienen una audici6n funcional (pueden entender mensajes por la sola via auditiva), esta puede ser deficitaria sobre to do si la comunicaci6n se realiza en malas condiciones. Ademas, en ocasiones, detras de una aparente normalidad, evaluaciones linguisticas detalladas permiten detectar lagunas lexicas y sintacticas, causa de futuros trastornos en la comprensi6n y expresi6n dellenguaje escrito. En cuanto a las sorderas ligeras (umbral medio entre 20-40 dB), sus consecuencias se centran sobre todo en el desarrollo del habla (facilmente superables con una intervenci6n ortof6nica adecuada) y algunos problemas de atenci6n y percepci6n en ambientes ruidosos (que la escuela deberia considerar). Por ende, en todo nino que presente dificultades persistentes de atenci6n y de comprensi6n de consignas en el aula, y mas aun si se ana de pobreza linguistica y trastornos de pronunciaci6n, resulta recomendable efectuar un estudio fino de la audici6n a cargo de un especialista calificado y experimentado en el trato con ninos pequenos (Juarez y Monfort, 2001).

Disglosias Conocidas igualmente como dislalias organicas, son perturb aciones articulatorias de intensidad variable, desde leves a muy importantes, debidas en su mayoria a malformaciones osteomusculares del aparato bucofonador y, en ciertas circunstancias, a traumatismos graves ocurridos en etapas tempranas de la ninez (labio leporino, fisura palatina, brevedad velopalatina, macroglosia, malposiciones dentarias y de los maxilares, etc.). Su estudio y tratamiento corresponde en principio al campo de la otorrinolaringologia y de la ortodoncia, con posterior intervenci6n del fonoaudi6logo 0 logopeda .

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Disartrias Son trastornos de la pronunciacion debidos a una afectacion de las vias centrales, nervios craneales 0 grupos musculares que intervienen en los patrones motores articulatorios. Pueden distinguirse dos gran des grupos: 1. Las disartrias de los diferentes tipos de panilisis cerebral infantil. 2. Las disartrias que no se acompanan de disturbios neurologicos graves (alteraciones congenitas, agenesias unicas 0 multiples de pares craneales, lesiones traumaticas de pares crane ales durante el parto 0 en etapas tempranas del desarrollo del nino, etc.). Los trastornos de la articulacion suelen combinarse de manera variable con alteraciones de la fonacion, la respiracion, la resonancia y la prosodia. Es necesario, en todos los cas os, hacer un estudio semio16gico preciso que permita detectar los constituyentes del sindrome disartrico, 10 que a su vez permitira un trabajo terapeutico adecuado.