Anamnese Adulto

ANAMNESE ADULTO Data do atendimento: ____________________________________________________________ 1 – IDENTIFICAÇÃO: Nome:________________________________________________________________ _________ Idade: _____________ Sexo: __________________ Nacionalidade: _____ Estado Civil: ______________________ Data de nascimento: ________________Grau de instrução:______________ Profissão:_________________________Residência(Cidade/Estado):_____________ Telefones para contato________________________________________________ 2 – ATENDIMENTO: Frequência:______________________________ Data/hora:______________________________ a) Queixa Principal: __________________________________________________________________ b) Secundária: _____________________________________________________________________ c) Sintomas: _____________________________________________________________________ 3 – HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL: a) Início da patologia:__________________________________________________ b)Frequência:__________________________________________________________ c)Intensidade:__________________________________________________________ d) Tratamentosanteriores:________________________________________________ e) Medicamentos: ______________________________________________________________ _____________________________________________________________ 4 – HISTÓRICO PESSOAL:

a) Infância:_______________________________________________________ ______________________________________________________________ b) Rotina: ______________________________________________________________

c) Vícios: ______________________________________________________________ d) Hobbies: ______________________________________________________________ e) Trabalho: ______________________________________________________________ 5 – HISTÓRICO FAMILIAR: a) Pais: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ b) Irmãos: ______________________________________________________________ c) Cônjuge: ______________________________________________________________ d) Filhos: ______________________________________________________________ 6 – EXAME PSÍQUICO: a) Aparência:_____________________________________________________ b)Comportamento:_______________________________________________ c) Atitude para com o entrevistador:( )cooperativo ( ) resistente( ) indiferente d) Orientação:( )Auto identificatória( ) corporal( ) temporal ( ) espacial ( ) orientado em relação a patologia Observações: HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:______________________________________________

Clínica psicológica – Psicóloga: Isabela Rocha Silva de Oliveira CRP. 54254