Anatomia De Cadera Y Fx Generalidades De Fracturas Cadera.pdf
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DR. SIXTO RODRIGUEZ RAMIREZ. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
LESIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR CADERA: ANATOMÍA
ANATOMÍA DE LA CADERA CABEZA FEMORAL: 2/3 DE ESFERA: ARTICULAR. 40- 50 mm. DE DIÁMETRO. FÓVEA: PORC. SUP. LIG. REDONDO.
CENTRO GEOMÉTRICO 3 EJES: HORIZONTAL. VERTICAL. A-P.
CUELLO DE FÉMUR: ÁNGULOS: INCLINACIÓN: 125°. DECLINACIÓN: 10-30° (ANTEVERSIÓN).
ANATOMÍA DE LA CADERA CAVIDAD COTILOIDEA: FORMADA X TRES HUESOS: ILÍACO. RAMA ILIO-PÚBICA. RAMA ISQUIOPÚBICA.
FORMA HEMIESFÉRICA. FONDO: ESCOTADURA ISQUIOPÚBICA. LIGAMENTOS: TRANSVERSO Y REDONDO.
PULVINAR.
SEMILUNA ARTICULAR. CARTÍLAGO
CEJA COTILOIDEA. RODETE COTILOIDEO.
ANATOMÍA DE LA CADERA RODETE COTILOIDEO:
ANILLO FIBROCARTILAGINOSO. INSERCIÓN: CEJA COTILOIDEA. PRISMÁTICO TRIANGULAR. FUNCIONES: AUMENTA PROFUNDIDAD. REGULARIZA CEJA COTILOIDEA. INSERCIÓN CAPSULAR.
INCOMPLETO INFERIOR. LIGAMENTO TRANSVERSO
ANATOMÍA DE LA CADERA LIGAMENTO TRANSVERSO DEL ACETÁBULO. DISCURRE: ARTERIA DEL LIGAMENTO REDONDO: RAMA POSTERIOR DE LA ARTERIA OBTURATRÍZ.
ANATOMÍA DE LA CADERA
LIGAMENTO REDONDO:
CINTILLA FIBROSA. APLANADA. SOBRE PULVINAR. RECUBIERTO DE SINOVIAL. DE ESCOTADURA ISQUIOPUBIANA A CABEZA FEMORAL. 30-35 mm. 3 FASCÍCULOS:
POSTERIOR ISQUIÁTICO. ANTERIOR PUBIANO. MEDIO.
FUNCIÓN: MECÁNICA ESCASA CARGA DE RUPTURA= 45kg. IRRIGACIÓN DE CABEZA FEMORAL?.
ANATOMÍA DE LA CADERA IRRIGACIÓN DE CABEZA FEMORAL. ARTERIA OBTURATRÍZ: RAMA POSTERIOR. ARTERIA DEL LIGAMENTO TERES: 28%.
ANATOMÍA DE LA CADERA IRRIGACIÓN DE CABEZA Y CUELLO FEMORALES: 1. A. FEMORAL: 2. A. FEMORAL SUPERFICIAL. 3. A. FEMORAL PROFUNDA: CIRCUNFLEJAS: A. ANTERIOR. B. POSTERIOR.
ANATOMÍA DE LA CADERA IRRIGACIÓN DE CABEZA Y CUELLO FEMORALES: 3. CIRCUNFLEJAS: A. ANTERIOR. B. POSTERIOR.
4. ARTERIAS CERVICALES. i. R. MUSCULARES. ii. R. METAFISIARIAS iii. R. EPIFISIARIAS ARTERIAS CAPSULARES ASCENDENTES (2 PROMEDIO C /U): ANTERIORES. POSTERIORES. INTERNAS. EXTERNAS.
FRACTURAS DE CADERA
ANATOMÍA DE LA CADERA CÁPSULA ARTICULAR: FORMA: MANGUITO CILÍNDRICO. CUATRO TIPOS DE FIBRAS:
LONGITUDINALES. OBLICUAS. ARCIFORMES. CIRCULARES.
ANATOMÍA DE LA CADERA CÁPSULA ARTICULAR: EXTREMOS: INTERNO: RODETE GLENOIDEO.
EXTERNO: ANTERIOR: LÍNEA INTERTROCANTÉRICA. POSTERIOR: UNIÓN DEL 1/3 EXTERNO Y 2/3 INTERNOS DEL CUELLO. ABAJO: LÍNEA PRETROCANTINIANA.
ANATOMÍA DE LA CADERA LIGAMENTOS DE LA CADERA: REFUERZAN LA CÁPSULA QUE LOS ENVUELVE. SE SITÚAN EN LAS CARAS ANTERIOR Y POSTERIOR. SE SITÚAN DE FORMA “ENRROLLADA” EN EL SENTIDO DE LAS MANECILLAS DEL RELOJ. PASO DE LA POSTURA CUADRÚPEDA A LA ERECTA.
EXTENSIÓN: TENSOS. FLEXIÓN: RELAJADOS.
ANATOMÍA DE LA CADERA LIGAMENTOS DE LA CADERA: CARA ANTERIOR (2): 1. ILIOFEMORAL (BERTIN): FASCÍCULOS: A. SUPERIOR ILIOPRETROCANTÉREO. B. INFERIOR ILIOPRETROCANTINIANO.
2. PUBOFEMORAL.
ANATOMÍA DE LA CADERA
LIGAMENTOS DE LA CADERA:
CARA POSTERIOR (1):
1. ISQUIOFEMORAL.
FRACTURAS DE CADERA
ARQUITECTURA: DOS SISTEMAS TRABECULARES:
I. SISTEMA PRINCIPAL:
1. ARCIFORME DE GALLOIS Y BOSQUET:
CORTICAL EXTERNA DIÁFISIARIA. PORCION INFERIOR CEFÁLICA.
2. ABANICO CEFÁLICO DE SUSTENTACIÓN:
CORTICAL INTERNA DIÁFISIARIA. VERTICAL HASTA CORTICAL SUPERIOR CEFÁLICA.
FRACTURAS DE CADERA
ARQUITECTURA: DOS SISTEMAS TRABECULARES:
II. SISTEMA ACCESORIO:
3. TROCANTÉREO:
4. VERTICAL DEL TROCÁNTER:
CORTICAL INTERNA DIÁFISIARIA. TROCÁNTER MAYOR.
INICIA Y TERMINA EN EL TROCÁNTER MAYOR.
W. TRIÁNGULO DE WARD.
FRACTURAS DE CADERA
ARQUITECTURA:
SISTEMAS OJIVALES: ENTRECRUZAMIENTO
1. ARCIFORME Y TROCANTÉREO.
2. ARCIFORME Y SUSTENTACIÓN.
ANILLO PÉLVICO.
TRANSMISIÓN DE CARGAS: PROLONGACIÓN DE LÍNEAS.
SACRO-COTILOIDEO. (5, 6). SACRO- ISQUIÁTICO. (7, 8).
FRACTURAS DE CADERA
CABEZA-CUELLO-DIÁFISIS.
BRAZO DE PALANCA EN “VOLADIZO”.
CABEZA Y CUELLO:
MEJORA 3 VECES LA EFICACIA DE GLÚTEO MEDIO. SE LIMITA ABDUCCIÓN. TRASMITE PESO DEL CUERPO AL FÉMUR. TENDENCIA AL CIZALLAMIENTO. REFUERZO: JAMBA OBLICUA Ó MÉNSULA.
SISTEMAS TRABECULARES EVITAN EL CIZALLAMIENTO.
FRACTURAS DE CADERA
EXTREMIDAD INFERIOR:
EJES:
DEL FÉMUR. MECÁNICO. VERTICAL.
“VOLADIZO” FEMORAL: POR FUERA DEL EJE MECÁNICO QUE ALINEA CADERA-RODILLATOBILLO.
ANATOMÍA DE LA CADERA MÚSCULOS DE LA CADERA. DOCE MÚSCULOS: POSTERIORES(9): MÚSCULOS DE LA NALGA.
ANTERIORES (3): MÚSCULOS DE LA INGLE.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
NUEVE MÚSCULOS:
GLÚTEOS (3). PELVITROCANTÉREOS (6).
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
1. GLÚTEO MAYOR: (N. CIÁTICO MENOR).
1.° 1/3 POST. DE CRESTA ILÍACA, 1/4 POST. DE FOSA ILÍACA EXTERNA, APONEUROSIS LUMBAR, CARA POSTERIOR DEL CÓCCIX Y LIG. SACROCIÁTICO MAYOR. 2.° RAMA DE BIFURCACIÓN DE LÍNEA ÁSPERA, TROCÁNTER MAYOR Y APONEUROSIS FEMORAL. ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL MUSLO Y EXTENSOR DE LA CADERA.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
2. GLÚTEO MEDIANO: (N. GLÚTEO SUPERIOR).
1.° FOSA ILÍACA EXTERNA, 1/2 ANT. LABIO EXTERNO DE CRESTA ILÍACA. 2.° CARA EXTERNA TROCÁNTER MAYOR.
ACCIÓN: ABDUCTOR, ROTADOR EXTERNO POR FIBRAS POSTERIORES E INTERNO POR LAS ANTERIORES.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
3. GLÚTEO MENOR: (N. GLÚTEO SUPERIOR).
1.° FOSA ILÍACA EXTERNA (ANT.), POR DEBAJO DE LA LÍNEA CURVA ANTERIOR. 2.° BORDE SUPERIOR DEL TROCÁNTER MAYOR. ACCIÓN: ABDUCTOR, ROTADOR EXTERNO POR FIBRAS POSTERIORES E INTERNO POR LAS ANTERIORES.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
4. PIRAMIDAL: (PLEXO SACRO).
1.° SACRO: 3 O 4 DIGITACIONES, ENTRE LOS AGUJEROS SACROS ANTERIORES; 2.° PARTE ANTERIOR DE LA FOSITA DIGITAL. ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL MUSLO.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
5. GÉMINO SUPERIOR: (PLEXO SACRO).
1.° CARA EXTERNA DE ESPINA CIÁTICA. 2.° FONDO DE LA FOSITA DIGITAL. (CON EL PIRAMIDAL, EL GÉMINO INFERIOR Y LOS OBTURADORES). ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL MUSLO.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
6. GÉMINO INFERIOR: (PLEXO SACRO).
1.° POSTEROSUPERIOR DEL ISQUION. 2.° FONDO DE LA FOSITA DIGITAL. (CON EL PIRAMIDAL, EL GÉMINO INFERIOR Y LOS OBTURADORES). ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL MUSLO.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
7. OBTURADOR INTERNO: (PLEXO SACRO).
1.° CARA INTERNA DE LA MEMBRANA OBTURATRIZ Y ALREDEDOR DEL AGUJERO OBTURADO. 2.° FONDO DE LA FOSITA DIGITAL, DONDE SE CONFUNDE CON LOS MÚSCULOS VECINOS. ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL MUSLO.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
8. OBTURADOR EXTERNO: (N. OBTURADOR).
1.° CARA EXTERNA DE LA MEMBRANA OBTURATRIZ Y ALREDEDOR DEL AGUJERO OBTURADO. 2.° FOSITA DIGITAL DEL TROCÁNTER MAYOR. ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL MUSLO.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
9. CUADRADO CRURAL: (PLEXO SACRO).
1.° TUBEROSIDAD ISQUIÁTICA, LABIO EXTERNO . 2.° BORDE POSTERIOR DEL TROCÁNTER MAYOR Y LÍNEA QUE LO PROLONGA HACIA EL TROCÁNTER MENOR. ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL MUSLO.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS:
ANTERIORES:
ILIOPSOAS:
1. PSOAS MAYOR:
(N. L-1, L-2 Y L-3).
1°. T-12 A L-5. 2°. TROCÁNTER MENOR DEL FÉMUR.
FLEXIÓN DEL MUSLO SOBRE CADERA.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS:
ANTERIORES:
ILIOPSOAS:
2. PSOAS MENOR:
(N. L-1 Y L-2).
1°. T-12 Y L-1. 2°. LÍNEA PECTÍNEA
FLEXIÓN DEL MUSLO SOBRE LA CADERA.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS:
ANTERIORES:
ILIOPSOAS:
3. ILIACO:
(N. FEMORAL, L-2 Y L-3).
1°. CRESTA Y FOSA ILIACA, ALA SACRA Y LIGAMENTOS SACROILIACOS. 2°. TENDÓN DEL PSOAS MAYOR Y TROCÁNTER MENOR.
FLEXIÓN DEL MUSLO SOBRE CADERA.
FRACTURAS DE CADERA
INTRODUCCIÓN:
TRATAMIENTO: RETO BIOMECÁNICO.
FACTORES MECÁNICOS DE LA FX. ANATOMÍA REGIONAL. INESTABILIDAD. FRECUENCIA. DETERIORO FÍSICO Y MENTAL.
FRACTURAS DE CADERA
EPIDEMIOLOGÍA:
MAYOR FRECUENCIA: ANCIANOS. 65 A 84 AÑOS DE EDAD. OSTEOPOROSIS. CAÍDA CAUSA MÁS FRECUENTE. MAYORES DE 70 AÑOS 1 VEZ AL AÑO. MUJERES 2:1 HOMBRES. SIN DIFERENCIA EN EXTREMIDAD AFECTADA.
JÓVENES: ALTA ENERGÍA.
FRACTURAS DE CADERA
MORBIMORTALIDAD:
PIRÁMIDE POBLACIONAL. DETERIORO FÍSICO Y MENTAL. OSTEOPOROSIS. ENFERMEDADES CRÓNICODEGENERATIVAS.
JÓVENES: LESIONES ASOCIADAS.
FRACTURAS DE CADERA
MECANISMO DE LESIÓN:
CAÍDA SIMPLE: HOGAR: 90%. VÍA PÚBLICA: 10%
JÓVENES: ARROLLAMIENTO. CAÍDA DE ALTURA.
FRACTURAS DE CADERA
DIAGNÓSTICO:
CLÍNICO: INTRACAPSULARES: MENOR DOLOR. DEFORMIDAD REGIONAL. CREPITACIÓN.
ACORTAMIENTO. ROTACIÓN EXTERNA.
RADIOGRÁFICO.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN: INTRACAPSULARES. CERVICALES: AVULSIÓN. TRANSCERVICALES BASECERVICALES. EXTRACAPSULARES: TRANSTROCANTÉRICAS. SUBTROCANTÉRICAS.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
INTRACAPSULAR: FRACTURA CAPITAL.
FRACTURAS DE CADERA
TRATAMIENTO:
INTRACAPSULAR: FIJACIÓN IN SITU. RECAMBIO ARTICULAR.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
INTRACAPSULAR: FRACTURA SUBCAPITAL.
FRACTURAS DE CADERA
DIAGNÓSTICO:
INTRACAPSULAR: FRACTURA SUBCAPITAL.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
INTRACAPSULAR: FRACTURA TRANSCERVICAL.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
INTRACAPSULAR: FRACTURA TRANSCERVICAL.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
INTRACAPSULAR: FRACTURA BASECERVICAL.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
INTRACAPSULAR: FRACTURA BASECERVICAL.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
EXTRACAPSULAR: FRACTURA INTERTROCANTÉRICA.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
EXTRACAPSULAR: FRACTURA INTERTROCANTÉRICA.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
EXTRACAPSULAR: FRACTURA INTERTROCANTÉRICA.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
EXTRACAPSULAR: FRACTURA SUBTROCANTÉRICA.
CAÍDAS EN EL VIEJO
DR.SIXTO RODRIGUEZ R.D
EL ENVEJECIMIENTO. EL
ENVEJECIMIENTO
UN
PROCESO
INVOLUTIVO, EDAD-DEPENDIENTE
EN EL QUE
PREDOMINA
SOBRE
SÍNTESIS
LA
ES
DEGRADACIÓN
ORGÁNICO-FUNCIONAL,
EN
LA LOS
DISTINTOS ÓRGANOS Y TEJIDOS CORPORALES. (SINDROME CLINICO DE FRAGILIDAD)
SINDROME CLINICO DE FRAGILIDAD Es un síndrome clínico común en el adulto mayor que lo pone en riesgo de desenlaces desfavorables (perdida de la autonomía funcional, mayor estancia hospitalaria, morbillidad y mortalidad). El fenotipo del anciano frágil comprende: debilidad generalizada, pobre tolerancia al esfuerzo, perdida de peso o desnutrición manifiesta, inactividad física y marcha inestable Garcia E. 2003
SINDROME CLINICO DE FRAGILIDAD
En un estudio de 2,351 ancianos, seguidos por 5 años, en el Instituto Nacional de la Nutrición, hubo una prevalencia de fragilidad del 36%, el riesgo de mortalidad fue de 1.94% para los prefragiles y de 3.013% para los que reunían todos los criterios (p<0.00001), incluyendo las causas mas frecuentes de mortalidad Garcia E. 2003
SINDROME METABOLICO Es el concepto clínico que integra los mecanismos mediante los cuales la acumulación de grasa intraabdominal y las resistencia a la insulina participan en la génesis de la diabetes tipo 2, la ateroesclerosis y otros procesos degenerativos. Forma parte del proceso de envejecimiento
ESPERANZA DE VIDA
77.4 AÑOS
72.4 AÑOS
CAIDAS Y ACCIDENTES EN EL ANCIANO HAY IDEAS INSTALADAS EN LA SOCIEDAD QUE SON FALSAS Y PELIGROSAS.
COMO CONSIDERAR QUE ES NORMAL QUE
PERSONAS
LAS
ADULTAS
MAYORES SE CAIGAN.
CAIDAS Y ACCIDENTES EN EL ANCIANO
En la tercera edad cobran gran relevancia, al ser origen de múltiples complicaciones, tanto físicas, sociales y psicológicas. Los factores predisponentes deben ser evaluados y corregidos oportunamente; los factores intrínsecos y extrínsecos precipitantes y iatrogénicos deben considerarse para el manejo oportuno cada vez que se detecten
CAIDAS Y ACCIDENTES EN EL ANCIANO
Es el desplazamiento del cuerpo en forma inadvertida y súbita hacia un plano inferior en relación a la presencia de uno o varios factores, con o sin perdida del estado de conciencia o presencia de lesión El 10% de las caídas se relacionan con un sincope neurológico o cardiogenico
CAIDAS Y ACCIDENTES EN EL ANCIANO
Son tan frecuentes que un tercio de los mayores de 65 años caen por lo menos una vez al año Entre el 10 y 15% de estas producen lesiones La mitad de las cuales son fracturas: Muñeca 3-5% Cadera 2% Columna ¿5%?
CAIDAS Y ACCIDENTES EN EL ANCIANO MUCHAS DE LAS CAUSAS SON MODIFICABLES Y DEBEMOS EVITAR LAS CONSECUENCIAS QUE LAS
CAÍDAS PRODUCEN.
EPIDEMIOLOGÍA ESTADÍSTICAMENTE SABEMOS QUE EN LA POBLACIÓN MAYOR LOS ACCIDENTES, SON LA 5ª CAUSA DE MUERTE.
EPIDEMIOLOGÍA EL 70 % SE DEBEN A CAÍDAS, EN EL RESTO DE LOS CASOS DESDE HERIDAS LEVES HASTA FRACTURAS, DESENCADENANDO TRASTORNOS BIO-PSICO-SOCIALES.
EPIDEMIOLOGÍA LAS CAIDAS Y SUS LESIONES OCASIONAN
ANSIEDAD, RESTRICCIÓN DE LA ACTIVIDAD FUNCIONAL, PERDIDA DE LA AUTONOMÍA
EPIDEMIOLOGÍA
MAYORES DE 65 AÑOS SE CAEN UNA O VARIAS VECES AL AÑO. EL 50% DE LOS ANCIANOS QUE SE CAEN SON INCAPACES DE LEVANTARSE SOLOS CUANDO MENOS UNA SOLA VEZ 15 % REQUIEREN ATENCIÓN POR EXCORIACIONES O HERIDAS LEVES.
EPIDEMIOLOGÍA
5% SUFREN FRACTURAS, Y DE ELLOS SOLO EL 2% PRESENTA FRACTURA DE CADERA
FACTORES DE INFLUENCIA CAUSAS INTRÍNSECAS
DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL
SORDERA
DEMENCIA SENIL
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
PARKINSON
CARDIOPATÍAS
ALTERACIONES ARTICULARES O DE COLUMNA
ENFERMEDADES CRÓNICAS.
FACTORES DE INFLUENCIA CAUSAS EXTRÍNSECAS. SEDANTES, ANTIDEPRESIVOS, HIPNÓTICOS, DIURÉTICOS, ANTIHIPERTENSIVOS.
FACTORES DE INFLUENCIA FACTORES AMBIENTALES. ALFOMBRAS SUELTAS, ESCALERAS MAL ILUMINADAS, SUELOS ENCERADOS, MESAS Y CABLES SUELTOS, CAMAS ESTRECHAS Y/O DEMASIADO ALTAS, JUGUETES TIRADOS POR LOS NIETOS EN EL SUELO, ANIMALES DOMÉSTICOS.
FACTORES DE INFLUENCIA FACTORES AMBIENTALES. ALFOMBRAS SUELTAS, ESCALERAS MAL ILUMINADAS, SUELOS ENCERADOS, MESAS Y CABLES SUELTOS, CAMAS ESTRECHAS Y/O DEMASIADO ALTAS, JUGUETES TIRADOS POR LOS NIETOS EN EL SUELO, ANIMALES DOMÉSTICOS.
EPIDEMIOLOGÍA LAS FRACTURAS MAS FRECUENTES SON: RADIOCARPIANA, VÉRTEBRAS, COSTILLAS, TOBILLOS.
EPIDEMIOLOGÍA SIN LUGAR A DUDAS LA FRACTURA DE LA CADERA ES LA MAS PELIGROSA DE LAS COMPLICACIONES Y EXIGE HABITUALMENTE UN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS PACIENTES MAYORES DE 75 AÑOS QUE SE OPERAN, UN 25% FALLECEN A LOS 6 MESES POR CO-MORBILIDAD.
EPIDEMIOLOGÍA UN TERCIO QUEDA CON MINUSVALÍA Y EL RESTO CON DEPENDENCIA DE UN SERVICIO DE SALUD PARA EL RESTO DE LA VIDA.
2004 En los servicios hospitalarios de la S.S.A. hubo 11,273 egresos hospitalarios con el diagnostico principal de fractura de cadera, de estos el 56% fueron en persona de 50 años y mas. El 67% fueron mujeres, la media de edad en estas de fue de 78 años y en hombres de 74 años. En el 2.5% la defunción fue el motivo de egreso
Se estima que las fracturas de cadera por osteoporosis aumentarán en 1.7 millones en 1990 a 6.3 millones en el 2050 en todo el mundo. Si se considera que el índice ajustado a la edad se eleve solo un 1% por año, el número de fracturas de cadera en el mundo podría llegar hasta 8.2 millones en el 2050.
La estancia hospitalaria promedio en México es de 12.2 días con un costo promedio de 1,266 USD (sin contar el implante) Costo anual combinado de todas las fracturas osteoporoticas:
Estados Unidos: 20 billones USD Unión Europea: 30 billones USD
Del 20 al 30% de todos los pacientes que sufren este tipo de fracturas tiene la posibilidad de fallecer durante el primer año como consecuencia de la lesión La mitad de los sobrevivientes nunca recuperan la movilidad y autonomía previas a la fractura Fuente: OMS 2006
POBLACION TOTAL: 103,263,388
Mayores de 65 años: 5,716,359 Hombres: 2,649,203 Mujeres: 3,067,156 Fuente: INEGI 2005
POBLACION TOTAL: 103,263,388
Mayores de 50 años: 15,546,556 Hombres: 7,350,692 Mujeres: 8,195,864 Fuente: INEGI 2005
SÍNDROME POST-CAÍDA VARIABLES FISIOLÓGICAS A LA EDAD.
LA VISTA. EL OÍDO. AFECCIONES NEUROLÓGICAS
SÍNDROME POST-CAIDA
DISMINUCIÓN DE LA MOVILIDAD.
PERDIDA DE LA INDEPENDENCIA.
CAMBIOS DE LOS HÁBITOS DE VIDA.
DISMINUCIÓN EN LAS SALIDAS DEL DOMICILIO.
DISMINUCIÓN DE LOS CONTACTOS SOCIALES.
AUMENTO EN LAS NECESIDADES DE CUIDADOR.
AUMENTO EN LAS NECESIDADES DE PROFESIONALES DE LA MEDICINA
CONCLUSIONES. SE PROPONE EL TRABAJO CONJUNTO DE LOS ORGANISMO COMUNITARIOS, RESPONSABLES DE LA SALUD EN EL ANCIANO
LA SEGURIDAD EN EL HOGAR ES TAREA DE TODOS.
CONCLUSIONES. LA INTERVENCIÓN MAS EFICAZ PARA EVITAR LAS CAÍDAS DE LOS ANCIANOS EN SU DOMICILIO CONSISTE EN COMBINAR: EL EJERCICIO FÍSICO, MEJORAR EL EQUILIBRIO, TRATAMIENTO DE LOS FACTORES INTRÍNSECOS, ELIMINAR LOS PROBLEMAS AMBIÉNTALES
FRACTURA DE CADERA ENVEJECIMIENTO
EFECTOS ADVERSOS DEL PASO DEL TIEMPO EN EN INDIVIDUO
EL ORGANISMO DECLINA CUANDO SUS POSIBILIDADES DE ADAPTACION SE HAN DETERIORADO
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO ALTERACIONES
MEDICAS PSICOLOGICAS SOCIOECONOMICAS FAMILIARES
“ESFERA BIO - PSICO SOCIAL”
FRACTURA DE CADERA PACIENTE ANCIANO
MAYOR CONSUMO (RECURSOS SANITARIOS)
• 4.32% POBLACION MEXICANA (1997)
• 30% OCUPACION HOSPITALARIA (GENERAL)
POBLACION MAYOR DE 65 AÑOS MUNDIAL
AÑO 2000 20% (579 MILLONES)
ROJAS PE, ET AL. 1997
ESPERANZA DE VIDA (PAISES DESARROLLADOS) FEM
78 AÑOS
MASC
74 AÑOS
ROJAS PE, ET AL. 1997
REPUBLICA MEXICANA 1997 POBLACION TOTAL > 65 AÑOS ESPERANZA DE VIDA
94´732,320 4´133,105 73.6 AÑOS
DGEI, SSA
1997
REPUBLICA MEXICANA AÑO 2000
POBLACION TOTAL
> 65 AÑOS ESPERANZA DE VIDA
97´057,385
4´649,267 74.4 AÑOS DGEI, SSA
1997
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO 85% OCURRE EN >65 AÑOS 1er LUGAR DE INCIDENCIA DE FRACTURAS (MPs)
2o LUGAR DE FRACTURAS DE TODA LA ECONOMIA RELACION 3:1
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO OBJETIVOS
1. ANALIZAR LA EPIDEMIOLOGIA EN H.T.M.S. DEL I.M.S.S. 2. ENUMERAR LAS CAUSAS PREDISPONENTES 3. PROPONER ACCIONES PARA DISMINUIR LA MORBI-MORTALIDAD
PACIENTES CON LESION TRAUMATICA DE CADERA Y PELVIS H.T.M.S. I.M.S.S.
DE 1982
A
1997
“14,682 PACIENTES” EN 16 AÑOS
PADECIMIENTOS INTERCURRENTES
TIPOS DE PADECIMIENTO
%
REPRESENTATIVO MAS FRECUENTE
1. OSTEOPOROSIS MENOPAUSICA
68
SENIL Y POST-
2. METABOLICOS DESNUTRICION
37
DIABETES Y
3. RESPIRATORIOS
30
EPOC Y NEUMONIA
4. CARDIOVASCULARES
24
5. DIGESTIVOS
21
HIPERTENSION Y ARTERIOSCLEROSIS ENF. ULCERO-PEPTICA Y SANGRADO DE TUBO
PADECIMIENTOS INTERCURRENTES
TIPOS DE PADECIMIENTO
%
REPRESENTATIVO MAS FRECUENTE
6. DISFUNCION CEREBRAL
19
CONFUSION Y DEMENCIA
7. MUSCULOESQUELETICAS ARTROSIS
19
ENF. REUMATICAS Y
15
INFECCIONES DE VIAS URINARIAS ALT. COAGULACION Y
8. INFECCIOSAS 9. HEMATOLOGICAS APLASIAS
12
10. GENITOURINARIAS
7
INS. RENAL CRON. Y CA CERVICO-UTERINO
PORCENTAJE DE FRACTURAS DE CADERA Y PELVIS H.T.M.S
I.M.S.S.
1982-1997 TRANSTROCANTERICAS 56.6 % TRANSCERVICALES 29.7 % SUBTROCANTERICAS 5.3 % PELVIS-ACETABULO 4.4 %
TRANS-SUBTROCANTERICAS
PORCENTAJE DE FRACTURAS DE CADERA Y PELVIS H.T.M.S I.M.S.S.
1982-1997
SUBTROCANTERICAS 5.3 %
PELVIS-ACETABULO 4.4 % TRANS-SUBTROCANTERICAS 3.8 % CEFALICAS 0.72 %
TRANSCERVICALES 29.7 % TRANSTROCANTERICAS 56.6 %
TOTAL 14,682
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO FACTORES DE RIESGO 1. AUMENTO DE LA INCIDENCIA CON LA EDAD, SE DUPLICA CADA DECADA A PARTIR DE LOS 50 AÑOS
2. EN MAYORES 90 AÑOS, UN 1/3 DE LAS MUJERES LA SUFREN Y UN 1/6 EN LOS HOMBRES
3. MAS FRECUENTE EN MUJERES BLANCAS QUE EN LAS DE ORIGEN HISPANICO (3:1)
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO FACTORES DE RIESGO 1. AUMENTO DE LA INCIDENCIA CON LA EDAD, SE DUPLICA CADA DECADA A PARTIR DE LOS 50 AÑOS
2. EN MAYORES 90 AÑOS, UN 1/3 DE LAS MUJERES LA SUFREN Y UN 1/6 EN LOS HOMBRES
3. MAS FRECUENTE EN MUJERES BLANCAS QUE EN LAS DE ORIGEN HISPANICO (3:1)
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO FACTORES DE RIESGO 4. RESIDENCIA EN ZONA URBANA
5. INACTIVIDAD FISICA
6. ANTECEDENTE DE FRACTURA DE CADERA CONTRALATERAL
7. DEMENCIA SENIL
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO FACTORES DE RIESGO 8. INGESTA PROLONGADA DE ALCOHOL, CAFEINA Y TE
9. FARMACOS PSICOTROPICOS
10. TABAQUISMO
11. AUTOMEDICACION
FACTORES DE RIESGO
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO FACTORES DE RIESGO 8. INGESTA PROLONGADA DE ALCOHOL, CAFEINA Y TE
9. FARMACOS PSICOTROPICOS
10. TABAQUISMO
11. AUTOMEDICACION
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO FACTORES DE RIESGO 12. DEFICIENCIA NUTRICIONAL DE COBRE (20.5-26.9 mol/L) 13. NIVELES ESTROGENICOS BAJOS 14. OSTEOPOROSIS
15. CUELLO FEMORAL CORTO 16. DISMINUCION DE VELOCIDAD DE LA MARCHA 17. DISMINUCION DE RESPUESTA PROTECTORA A LA CAIDA
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO MORTALIDAD FACTORES PREDISPONENTES 1. EDAD AVANZADA
2. SEXO MASCULINO 3. ENFERMEDADES CONCOMITANTES
4. VIDA SEDENTARIA 5. DEMENCIA 6. LOS QUE VIVEN EN RESIDENCIA DE ANCIANOS
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO MORTALIDAD FACTORES PREDISPONENTES
7. ¿RETRASO EN REALIZAR EL TRATAMIENTO QUIRURGICO, TIPO DE FRACTURA, TECNICA QUIRURGICA? “NO HAY ACUERDO MUNDIAL QUE INFLUYA”
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO MORTALIDAD
MORTALIDAD ANUAL SUPERIOR AL 50% 288 CASOS
MAYORES 65 AÑOS 1er 2o 3o 6o 10o
AÑO AÑO AÑO AÑO AÑO
20% 13% 50% 70% 77%
ZETTEMBERG Y COL.
1988
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO INTRAHOSPITALARIA
1.3-16% DESPUES DEL 1er AÑO TASA IGUAL A PACIENTES CON MISMA EDAD Y SEXO
MORTALIDAD
MAYOR RIESGO A LOS 4-6 MESES DE POSTOPERATORIO
13-44%
AL AÑO
14-67%
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS DE LA CADERA H.T.M.S I.M.S.S. 1982-1997 MAYORES DE 65 AÑOS 74%
16% FUERA DEL HOGAR
14% EN LA VIA PUBLICA 8% CAIDA LIBRE 2% ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS DE LA CADERA H.T.M.S I.M.S.S.
1982-1997 MAYORES DE 65 AÑOS
74% 58% CAIDA EN EL HOGAR 21%
CAIDA SUBITA SIN CAUSA APARENTE
32%
CAIDA POR TROPIEZO CON OBJETO
FISICO 4%
DE LA CAMA
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS DE LA CADERA H.T.M.S I.M.S.S.
1982-1997 MENORES DE 64 AÑOS
26% 78%
ACCIDENTES VIALES
22%
CAIDAS
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS DE LA CADERA H.T.M.S I.M.S.S.
1982-1997 EDAD MAYORES DE 65 AÑOS 74%
MENORES DE 64 AÑOS 26%
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS DE LA CADERA H.T.M.S I.M.S.S. 1982-1997 EDAD PROMEDIO TIPO
AÑOS
CEFALICAS
20 a 35
CERVICALES
50 a 80
TRANSTROCANTERICAS
68 a 95
SUBTROCANTERICAS
30 a 50
TRANS-SUBTROCANTERICAS
48 a 65
PELVIS Y ACETABULO
20 A 50
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS DE LA CADERA H.T.M.S
I.M.S.S.
1982-1997 EDAD PROMEDIO TIPO
AÑOS
CEFALICAS
20 a 35
CERVICALES
50 a 80
TRANSTROCANTERICAS
68 a 95
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS DE LA CADERA H.T.M.S
I.M.S.S.
1982-1997 EDAD PROMEDIO TIPO
AÑOS
SUBTROCANTERICAS
30 a 50
TRANS-SUBTROCANTERICAS
48 a 65
PELVIS Y ACETABULO
20 A 50
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS DE LA CADERA H.T.M.S
1982-1997
I.M.S.S.
EDAD PROMEDIO TIPO
AÑOS
CEFALICAS
20 a 35
CERVICALES
50 a 80
TRANSTROCANTERICAS
68 a 95
SUBTROCANTERICAS
30 a 50
TRANS-SUBTROCANTERICAS
48 a 65
PELVIS Y ACETABULO
20 A 50
“EVOLUCION DE LA TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA EN LOS ULTIMOS 25 AÑOS ¡UN CUARTO DE SIGLO!” FREMAP
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO “HOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA MAGDALENA DE LAS SALINAS” IMSS MADRID, 1988.
DR. JORGE AVIÑA VALENCIA DR MANUEL BARRERA GARCIA
“EVOLUCION DE LA TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA EN LOS
ULTIMOS 25 AÑOS ¡UN CUARTO DE SIGLO!” FREMAP
ATENCION PROTOCOLIZADA DEL PACIENTE CON FRACTURA DE CADERA DR. SIXTO RODRIGUEZ R
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO
• NIVELES DE ALBUMINA MENORES 3 gr/dl MORTALIDAD 70%
NIVELES DE ALBUMINA MAYORES DE 3gr/dl MORTALIDAD 18.2%
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO
MORTALIDAD NIVELES DE ALBUMINA
< 3 gr/dl (70%)
> 3 gr/dl (18.2%)
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO MORTALIDAD RECUENTO LINFOCITARIO DISMINUIDO FACTOR PRONOSTICO
DEFUNCIONES INTRAHOSPITALARIAS CON EL 82%
SOBREVIVIDA A LOS 6 MESES 36%
CAUSA DIRECTA DE LA LESION H.T.M.S I.M.S.S.
1982-1997 TRAUMA MINIMO AÑOS
75
MUJERES >50
HOMBRES >70
CAUSA DIRECTA DE LA LESION H.T.M.S I.M.S.S.
1982-1997 TRAUMA MODERADO O SEVERO
AÑOS
25
PACIENTES JOVENES CON CAIDA DE ALTURA O ACCIDENTE VIAL
CONCEPTOS ACTUALES DE MANEJO EN FRACTURAS TRANSCERVICALES DR. SIXTO
RODRIGUEZ
FRACTURAS TRANSCERVICALES Fracturas relativamente frecuentes Afectan al sexo femenino de manera preponderante La edad promedio de presentación es de 76 años Asociadas a diversos factores biológicos
FACTORES PREDISPONENTES 1. 2.
3. 4. 5. 6. 7.
AMBITO URBANO TABAQUISMO CONSUMO DE ALCOHOL INGESTA DE CAFÉ INACTIVIDAD FISICA USO DE MEDICAMENTOS PSICOTROPICOS ¿OSTEOPOROSIS?
ANATOMIA Las arterias del extremo proximal del fémur forman un anillo en la base del cuello. A partir de las arterias cervicales ascendentes, estrechamente unidas al cuello, forman el anillo Arteria circunfleja lateral y medial extracapsular.
VASCULARIDAD DE LA CADERA FEMORAL F. PROFUNDA
CIRCUNFLEJA A. CERVICALES ASCENDENTES A. RETINACULARES POSTEROSUPERIOR POSTEROINFERIOR
ANATOMIA 1. A. LIGAMENTO REDONDO 2. RAMA TERMINAL DE LA CIRCUNFLEJA LATERAL
3. A. LATERAL EPIFISIARIA, RAMA TERMINAL DE LA A. CIRCUNFLEJA MEDIAL
Existe un escaso aporte a través de la arteria del ligamento redondo 21 AÑOS Estas estructuras son vulnerables en el momento de una fractura transcervical.
FACTORES ANATOMICOS 95% del cuello es intracapsular. No posee cambium (periostio) Presencia de líquido sinovial
FACTORES ANATOMICOS Requiere de un contacto estrecho de fragmentos
Consolidación sin presencia de callo óseo Estabilización rígida
BIOMECANICA Caída del plano = 90% Osteoporosis
Trauma de alta energía Trauma de baja energía
FRACTURA TRANSCERVICAL Rotación brusca del cuello femoral
Trauma directo sobre el trocánter mayor
Conminución de la porción posterior del cuello
30
50
70
PAUWELS (1965)
Fascículo cefálico
Arciforme
Trocánter mayor
Cálcar femoral Intertrocantérico Triángulo de Ward
GARDEN Tipo I fractura incompleta fractura impactada
Tipo II completa no desplazada
IMPACTACION POR FUERZAS COMPRESIVAS
LA RESULTANTE ES DIRECTA AL EJE DE CARGA
GARDEN Tipo III desplazada cápsula inferior
Tipo IV rotada desplazada
CLASIFICACION AO
31- B1 SUBCAPITAL
31- B2
31-B3
TRANSCERVICAL DESPLAZADA
• valgo marcado
• base
• varo
• valgo
• cervical – adduc. • traslación
• sin desp.
• cizallante
• desplazamiento
INDICE DE GARDEN
Proyecciones AP y lateral Valor pronóstico
METODOS DE TRATAMIENTO
TORNILLO DINAMICO DE CADERA Permite adecuada fijación de fragmentos Buena calidad ósea ¿ Sacrifica tejido óseo del cuello ? 64% consolidación vs. 24% N. A.
TORNILLO DINAMICO Mayor riesgo de NA
Artroplastía más difícil
METODOS DE MANEJO
MULTIPLES TORNILLOS Compresión axial a través de la fractura Adecuada estabilidad ¿ Descompresión ? Elemento clave: calidad ósea
TECNICA TORNILLOS CANULADOS 7.0 mm Reducción cerrada
Paso de guías de tornillos (kirschner)
TECNICA Paso de broca canulada de 3.2 mm Colocación de tornillos de longitud adecuada
TRATAMIENTO IDEAL EN GARDEN I Y II
SE DEBEN COLOCAR EN PARALELO LOS 3 TORNILLOS CONSOLIDACION
84%
¿CONSOLIDACION?
FRACTURAS TRANSCERVICALES
Impactación en valgo Riesgo de desplazamiento sin Tx Qx
OSTEOSINTESIS IN SITU
REDUCCION ACEPTABLE VALGO MENOR DE 15° Y 10 ° EN ANGULACION ANTERIOR O POSTERIOR
CONTROL A LARGO PLAZO
TRANSCERVICAL 31.B3
GARDEN
GARDEN III DERECHA
IZQUIERDA
MASCULINO 23 AÑOS CON GAMAGRAMA OSEO A LAS 8HRS
TRAUMA DE ALTA ENERGIA
1 DIA IZQ
IZQ
DER
3 SEM
DER
REDUCCION ABIERTA Y EVACUACION DEL HEMATOMA CON TORNILLOS DE ESPONJOSA GAMAGRAMAS CONTINUOS SIN DATOS DE NECROSIS AVASCULAR
FRACTURAS TRANSCERVICALES
CONTROVERSIA 2 o 3 tornillos 3: Ideal
2: Mínimo Casos especiales
CASOS ESPECIALES 1 ALTERACIONES NEUROLOGICAS PARKINSON, DEMENCIA SENIL, EVC
2 ARTRITIS REUMATOIDE 3 ENFERMEDADES METABOLICAS ENF RENAL CRONICA HIPERPARATIROIDISMO
4 ENFERMEDAD DE PAGET 5 ENFERMEDAD METASTASICA
CASOS ESPECIALES
CASOS ESPECIALES
CASOS CLINICOS
CONTROLES inmediato
Dos tornillos Apoyo de la extremidad
CONSOLIDACION
ASC 6m
ASC 6m
Tornillos canulados
Uno debe colocarse adyacente a la cara inferior del cuello para soporte de varo El otro adyacente a la cara posterior del cuello del fémur para resistir el desplazamiento posterior de la cabeza
OSTEOSINTESIS
I: 8%
II: 24% PSEUDOARTROSIS EN UN 5%
N.A.
III: 30 – 40% IV: más del 45%
HEMIARTROPLASTIA Opción en ancianos
INDICACIONES DE HEMIARTROPLASTIA
Pacientes mayores de 85 años Escasa deambulación Deterioro del estado físico Paciente que no podrá tolerar más de una cirugía Control del dolor en fracturas patológicas (< 1 año) ACTIVIDAD FISICA
ARTROPLASTIA BIPOLAR
ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA
Prótesis Híbrida
ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA Prótesis no cementada
INDICE DE SPOTORNO
Edad: 65 años Sexo: femenino Calidad Ósea: Índice morfológico cortical IMC – Índice de Singh Morfología del fémur proximal: cónico, en trompeta, forma displásica
RESULTADOS H.T.M.S. Análisis epidemiológico 1995 324 pacientes (mujeres 3:1) Edad: (R: 30-95) m= 62.5
79% Diabetes Mellitus -- 75% Hipertensión Tipo IV = 50% Sedantes = 75% 75% atención entre 1 – 2 semanas
TOMA DE DECISION TIPO Fx EDAD CALIDAD OSEA
ACTIVIDAD FISICA Gallardo et al. Rev Mex Ortop 13 (6),1999
RESULTADOS H.T.M.S. Osteosíntesis: 14 % Edad: 55 años Tiempo: 24 horas a 3 días 100% cooperación Cons. : 87% NA :
10%
ATC:
6 casos
Gallardo et al. Rev Mex Ortop 13 (6),1999
CONCLUSIONES 1.
2.
3.
El manejo de las fracturas transcervicales requiere de un análisis integral de paciente, estado físico y trazo de fractura El papel de la osteosíntesis es preponderante en pacientes menores de 60 años. El uso de tornillos múltiples permite una adecuada estabilidad en los casos de reducción anatómica
CONCLUSIONES 4.
5.
6.
La artroplastía de cadera resuelve de manera adecuada las fracturas transcervicales en pacientes mayores de 65 años. Las complicaciones asociadas al tratamiento protésico son un poco mayores que en casos electivos Las complicaciones NA del 15 al 33% y las pseudo artrosis del 10 al 30%
“REFLEXIONES Y CONTROVERSIAS EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS SUBTROCANTERICAS” DR. SIXTO RODRIGUEZ RAMIREZ
6, 7 y 8 de marzo del 2006
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
DR. SIXTO RODRIGUEZ RAMIREZ DGSS D.F.
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS Anatomía Grandes grupos musculares Apoyo del peso corporal Marcha Esfuerzos en compresión y distracción
ANATOMIA
• La porción proximal del fémur constituye un área de transición de fuerzas que se distribuyen en las trabéculas óseas
• Se distinguen dos regiones del área subtrocantérica
• Existe un desplazamiento de fragmentos que dificulta el tratamiento
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS BIOMECÁNICA SEGMENTO PRISMÁTICO
TRIANGULAR
SEGMENTO CILÍNDRICO
REGIÓN SUBTROCANTERICA CURVATURA SAGITAL DIAFISARIA
TROCANTÉRICA
CÓNCAVA VENTRAL
DORSAL
SITIO DE INFLEXIÓN
IMPORTANCIA BIOMECÁNICA
REGIÓN SUBTROCANTERICA ESFUERZOS TENSIÓN
COMPRESIÓN
REGIÓN LATERAL
20% MENOR
REGIÓN MEDIAL
85 Kg./CM2
EL ANGULO DE INFLEXIÓN REGIÓN SUBTROCANTERICA
COLOCA AL TROCÁNTER MENOR MEDIAL Y POSTERIOR A LA DIAFISIS
CORTICAL
VENTRAL TROCÁNTER MAYOR
DORSAL A 1CM DEBAJO DEL TROCÁNTER MENOR
ANGULO DE ANTEVERSION 15 A 20°
COLOCA EL PLANO DEL CUELLO Y CABEZA DE 1 A 1.5 cm. POR DELANTE DE LA DIAFISIS FEMORAL
ANGULO CERVICODIAFISARIO 127 A 130° RELACIONA AL CUELLO CON LA DIAFISIS Y AL TRAZAR UNA LÍNEA DEL CENTRO DE LA DIAFISIS QUE SE CONTINÚE A TRAVÉS DE LA REGIÓN TROCANTÉRICA EMERGE A TRAVÉS DE LA FOSA PIRIFORME
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS Etiología
15% de las fracturas de fémur
Asociadas a trauma
de alta energía
Accidentes automovilísticos
Caídas de altura
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS Etiología
•Caídas de plano
con
rotación de la extremidad en ancianos
•Trauma de baja energía •Anatomía sui generis
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
• Desplazamiento de fragmentos • Angulación • Rotación
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
Lesiones asociadas Tórax Abdomen Pelvis Columna TCE
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS DEL TOTAL DE FRACTURAS LAS DE FÉMUR PROXIMAL REPRESENTAN EL
“10 AL 15%”
Fracturas del fémur proximal
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS 15% del total de fracturas proximales
PACIENTES
JÓVENES CON HUESO NORMAL
TERCERA EDAD HUESOS DÉBILES
EN TERRENO PATOLÓGICO
MECANISMO DE
MECANISMO
ALTA ENERGÍA
BAJA ENERGÍA
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS
SEXO FEMENINO 23% 43
77%
MASCULINO 146
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS
EDAD PREDOMINIO DE PACIENTES DE LA TERCERA DÉCADA DE LA VIDA, CON UN PROMEDIO DE 32 AÑOS Y UN RANGO DE 17 A 87 AÑOS
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS DERECHO
LADO AFECTADO
110 42%
58%
IZQUIERDO 79
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS MORTALIDAD
Autor
Año
Casos
Mort.
Watson
1964
100
19%
Fielding
1966
62
20%
Wadell
1979
130
21%
Zickel
1976
84
8.3%
Bergman
1987
99
11.2%
REGIÓN SUBTROCANTERICA
ZONA FRONTERIZA ENTRE DOS GRUPOS MUSCULARES
ANTAGÓNICOS
REGIÓN SUBTROCANTERICA MAYORES SOLICITACIONES BIOMECÁNICAS CORTICAL VENTROLATERAL
MEDIAL Y POSTEROMEDIAL
ELEVADOS ESFUERZOS DE TENSIÓN
IMPORTANTES ESFUERZOS DE COMPRESIÓN
FALLAS
OSTEOSÍNTESIS
CONSOLIDACIÓN
REGIÓN SUBTROCANTERICA FERRAND PROXIMAL LÍNEA VASTO LATERAL PARALELA A LA REGIÓN INTERTROCANTÉRICA ABAJO DEL TROCÁNTER MENOR
DISTAL
LÍNEA TRANSVERSAL BIFURCACIÓN
LÍNEA ÁSPERA
LIMITES PRECISOS ANTROPOFOMORFOGENETICOS
CONTROVERSIA LIMITE DISTAL
¿BASE DEL TROCÁNTER MENOR? ZICKEL
FIELDING
SENSHEIMER
ZAN-BLABDIEN
COOPER
FERRAND
HOGH 5CM
7.5CM
?
7 A 8CM
CLASIFICACIÓN DE FIELDING
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS CLASIFICACIÓN TIPO I FRACTURA TRANSVERSA U OBLICUA CORTA EN EL SEGMENTO CILÍNDRICO TIPO II FRACTURA TRANSVERSA U OBLICUA CORTA EN EL SEGMENTO PRISMÁTICO TRIANGULAR TIPO III FRACTURA OBLICUA LARGA CON CONMINUCIÓN MÍNIMA
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN TIPO III var. FRACTURA ESPIROIDEA CON CONMINUCIÓN TIPO IV FRACTURA QUE AFECTA A AMBOS SEGMENTOS CON TRAZO EN ALAS DE MARIPOSA TIPO V FRACTURA MULTIFRAGMENTARIA EN VARIOS SEGMENTOS
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACION
Boyd y Griffin Fielding Zickel Seinsheimer AO Russell-Taylor
A1
A2 A3
CLASIFICACION
B1
C1
B2 B3
C2
C3
Clasificación AO propuesta por Müller en 1979
CLASIFICACION DE RUSSELLTAYLOR
Se basa en el compromiso de la fosa piriforme • I.- sin compromiso •IA distal del trocanter menor al itsmo femoral •IB Involucra al trocanter menor •II.-Con compromiso •IIA Sin afeccion del trocanter menor •IIB Fractura del trocanter menor
CLASIFICACION
• Clasificación de Russell, ampliamente utilizada en Estados Unidos
• Extensión a
la fosa
piriforme
• Afectación del Trocánter menor
CLASIFICACION DE SEINSHEIMER
Se basa en el número de fragmentos, dirección o forma de los trazos.
TRATAMIENTO Diversas opciones de acuerdo al trazo, calidad ósea y experiencia del cirujano Placas Clavo IM No convencional
TX CONSERVADOR
Tracción ósea 90°/90° 812 semanas Seguido de yeso de espica u ortesis. Mayor morbi-mortalidad Deformidad en varo, rotación y acortamiento Pseudoartrosis, no unión
Mortalidad por complicaciones
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS TRATAMIENTO DIVERSIDAD IMPLANTES
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
ÚTILES EN OTRAS REGIONES DEL FÉMUR
ALTERACIONES DE LA CONSOLIDACIÓN
FALLA CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Y BIOMECÁNICAS
INDICACIONES Placas • Trazo que afecta la fosa piriforme
• Paciente con adecuada calidad ósea (Singh) • Implante accesible • No contar con Mesa de fracturas
IMPLANTES
• Placa angulada de 95° • Placa angulada de 130° • Tornillo dinámico condilar
TRATAMIENTO CLAVOS DE RUSSEL TAYLOR
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS REFLEXIONES 1-DEMOSTRAR MEDIANTE LA EXPERIENCIA OBTENIDA EN MI EJERCICIO MEDICO, QUE EL ÁREA SUBTROCANTERICA ES SUI GENERIS EN SU MORFOLOGÍA Y BIOMECÁNICA Y QUE EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEBE REALIZARSE CON LOS IMPLANTES ADECUADOS A ESTA ÁREA
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS REFLEXIONES
2-ANALIZAR LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ESTAS FRACTURAS EN RELACIÓN AL TIPO DE IMPLANTE UTILIZADO
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS REFLEXIONES
3-MOSTRAR LA UTILIDAD DE LA CLASIFICACIÓN PROPUESTA EN ESTAS FRACTURAS, BASADA EN LOS CONCEPTOS MORFOLÓGICOS Y BIOMECÁNICOS PARA INDICAR EL TIPO DE IMPLANTE IDÓNEO
TECNICA QUIRURGICA
• Táctica y planeación preoperatoria
• Decúbito lateral • Identificación del ángulo normal del cuello femoral
• Punto de inserción de la hoja o tornillo
TECNICA QUIRURGICA • Introducción de la aguja guía
• Corroborar la angulación • Medir la profundidad de la aguja
• ¿ Reducción previa de la diáfisis?
• Tornillos de compresión, cerclajes, reducción indirecta
TECNICA QUIRURGICA
• Conducir el tornillo o la hoja 10 mm menos de la medida de la aguja
• Hoja o tornillo sólidamente apoyados en el calcar
• Trabéculas proximales del fémur
TÉCNICA • Aseguramiento de la placa mediante tornillos • Evitar desperiostización medial
• Cierre de la herida, dejando drenaje
TECNICA QUIRURGICA
Utilización del distractor para reducción indirecta
CASOS CLINICOS
FRACTURA BILATERAL
FRACTURA SIMILAR - DOS CONCEPTOS
TRAZO INVERSO Falla de implante previo
RESULTADO
CALIDAD OSEA
PLACA ANGULADA DE 130°
CALIDAD OSEA
IMPLANTE PREVIO
CUIDADO DE TEJIDOS BLANDOS
PRECAUCIONES Disección cuidadosa y atraumática de tejidos blandos Desperiostización mínima Respetar fragmentos óseos Congruencia medial anatómica Disciplina para la colocación del implante Evaluación transoperatoria mediante rayos X.
CUIDADOS POSQUIRURGICOS Movilización fuera de cama lo antes posible Marcha asistida (andadera o muletas) Sin Apoyar la extremidad Inicio progresivo del apoyo Evaluación de la consolidación mediante Control Radiográfico Informar al paciente y sus familiares
CONCLUSIONES EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS ES PRECISO ANALIZAR EL CONCEPTO BIOMECÁNICO Y MORFOLÓGICO DE LA REGIÓN
CONCLUSIONES
LA CLASIFICACIÓN PROPUESTA ES SIMPLE Y APLICABLE A CUALQUIER TIPO DE FRACTURA
CONCLUSIONES SE DEBE CONSIDERAR LA PERSONALIDAD DE LA FRACTURA AFECTACIÓN DE TROCÁNTER MAYOR O INTEGRIDAD DE PARED MEDIAL PARA REALIZAR REDUCCIÓN CERRADA vs. ABIERTA
CONCLUSIONES EL FRACASO EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS SE DEBE FUNDAMENTALMENTE A LA SELECCIÓN ERRÓNEA DEL IMPLANTE
CONCLUSIONES
• La placa puede ser un implante válido
• Técnica exigente con respeto de tejidos blandos
• Reducción anatómica • Continuidad medial • Injerto óseo
PRONOSTICO
El pronóstico para las tres categorías varia:
Fracturas del cuello son intracapsulares. Poco hueso esponjoso y periostio escaso. La irrigación es suficiente en el tercio distal pero la cabeza queda deprovista. Necrosis avascular como complicación común.
Intertrocantéricas unen con reducción y fijación adecuadas. Las complicaciones tardias como la union viciosa son raras. Amplia superficie ósea esponjosa.
Subtrocantéricas cursan con pseudoartrosis y fatiga de material
LESIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR CADERA: ANATOMÍA
ANATOMÍA DE LA CADERA CABEZA FEMORAL: 2/3 DE ESFERA: ARTICULAR. 40- 50 mm. DE DIÁMETRO. FÓVEA: PORC. SUP. LIG. REDONDO.
CENTRO GEOMÉTRICO 3 EJES: HORIZONTAL. VERTICAL. A-P.
CUELLO DE FÉMUR: ÁNGULOS: INCLINACIÓN: 125°. DECLINACIÓN: 10-30° (ANTEVERSIÓN).
ANATOMÍA DE LA CADERA CAVIDAD COTILOIDEA: FORMADA X TRES HUESOS: ILÍACO. RAMA ILIO-PÚBICA. RAMA ISQUIOPÚBICA.
FORMA HEMIESFÉRICA. FONDO: ESCOTADURA ISQUIOPÚBICA. LIGAMENTOS: TRANSVERSO Y REDONDO.
PULVINAR.
SEMILUNA ARTICULAR. CARTÍLAGO
CEJA COTILOIDEA. RODETE COTILOIDEO.
ANATOMÍA DE LA CADERA RODETE COTILOIDEO:
ANILLO FIBROCARTILAGINOSO. INSERCIÓN: CEJA COTILOIDEA. PRISMÁTICO TRIANGULAR. FUNCIONES: AUMENTA PROFUNDIDAD. REGULARIZA CEJA COTILOIDEA. INSERCIÓN CAPSULAR.
INCOMPLETO INFERIOR. LIGAMENTO TRANSVERSO
ANATOMÍA DE LA CADERA LIGAMENTO TRANSVERSO DEL ACETÁBULO. DISCURRE: ARTERIA DEL LIGAMENTO REDONDO: RAMA POSTERIOR DE LA ARTERIA OBTURATRÍZ.
ANATOMÍA DE LA CADERA
LIGAMENTO REDONDO:
CINTILLA FIBROSA. APLANADA. SOBRE PULVINAR. RECUBIERTO DE SINOVIAL. DE ESCOTADURA ISQUIOPUBIANA A CABEZA FEMORAL. 30-35 mm. 3 FASCÍCULOS:
POSTERIOR ISQUIÁTICO. ANTERIOR PUBIANO. MEDIO.
FUNCIÓN: MECÁNICA ESCASA CARGA DE RUPTURA= 45kg. IRRIGACIÓN DE CABEZA FEMORAL?.
ANATOMÍA DE LA CADERA IRRIGACIÓN DE CABEZA FEMORAL. ARTERIA OBTURATRÍZ: RAMA POSTERIOR. ARTERIA DEL LIGAMENTO TERES: 28%.
ANATOMÍA DE LA CADERA IRRIGACIÓN DE CABEZA Y CUELLO FEMORALES: 1. A. FEMORAL: 2. A. FEMORAL SUPERFICIAL. 3. A. FEMORAL PROFUNDA: CIRCUNFLEJAS: A. ANTERIOR. B. POSTERIOR.
ANATOMÍA DE LA CADERA IRRIGACIÓN DE CABEZA Y CUELLO FEMORALES: 3. CIRCUNFLEJAS: A. ANTERIOR. B. POSTERIOR.
4. ARTERIAS CERVICALES. i. R. MUSCULARES. ii. R. METAFISIARIAS iii. R. EPIFISIARIAS ARTERIAS CAPSULARES ASCENDENTES (2 PROMEDIO C /U): ANTERIORES. POSTERIORES. INTERNAS. EXTERNAS.
FRACTURAS DE CADERA
ANATOMÍA DE LA CADERA CÁPSULA ARTICULAR: FORMA: MANGUITO CILÍNDRICO. CUATRO TIPOS DE FIBRAS:
LONGITUDINALES. OBLICUAS. ARCIFORMES. CIRCULARES.
ANATOMÍA DE LA CADERA CÁPSULA ARTICULAR: EXTREMOS: INTERNO: RODETE GLENOIDEO.
EXTERNO: ANTERIOR: LÍNEA INTERTROCANTÉRICA. POSTERIOR: UNIÓN DEL 1/3 EXTERNO Y 2/3 INTERNOS DEL CUELLO. ABAJO: LÍNEA PRETROCANTINIANA.
ANATOMÍA DE LA CADERA LIGAMENTOS DE LA CADERA: REFUERZAN LA CÁPSULA QUE LOS ENVUELVE. SE SITÚAN EN LAS CARAS ANTERIOR Y POSTERIOR. SE SITÚAN DE FORMA “ENRROLLADA” EN EL SENTIDO DE LAS MANECILLAS DEL RELOJ. PASO DE LA POSTURA CUADRÚPEDA A LA ERECTA.
EXTENSIÓN: TENSOS. FLEXIÓN: RELAJADOS.
ANATOMÍA DE LA CADERA LIGAMENTOS DE LA CADERA: CARA ANTERIOR (2): 1. ILIOFEMORAL (BERTIN): FASCÍCULOS: A. SUPERIOR ILIOPRETROCANTÉREO. B. INFERIOR ILIOPRETROCANTINIANO.
2. PUBOFEMORAL.
ANATOMÍA DE LA CADERA
LIGAMENTOS DE LA CADERA:
CARA POSTERIOR (1):
1. ISQUIOFEMORAL.
FRACTURAS DE CADERA
ARQUITECTURA: DOS SISTEMAS TRABECULARES:
I. SISTEMA PRINCIPAL:
1. ARCIFORME DE GALLOIS Y BOSQUET:
CORTICAL EXTERNA DIÁFISIARIA. PORCION INFERIOR CEFÁLICA.
2. ABANICO CEFÁLICO DE SUSTENTACIÓN:
CORTICAL INTERNA DIÁFISIARIA. VERTICAL HASTA CORTICAL SUPERIOR CEFÁLICA.
FRACTURAS DE CADERA
ARQUITECTURA: DOS SISTEMAS TRABECULARES:
II. SISTEMA ACCESORIO:
3. TROCANTÉREO:
4. VERTICAL DEL TROCÁNTER:
CORTICAL INTERNA DIÁFISIARIA. TROCÁNTER MAYOR.
INICIA Y TERMINA EN EL TROCÁNTER MAYOR.
W. TRIÁNGULO DE WARD.
FRACTURAS DE CADERA
ARQUITECTURA:
SISTEMAS OJIVALES: ENTRECRUZAMIENTO
1. ARCIFORME Y TROCANTÉREO.
2. ARCIFORME Y SUSTENTACIÓN.
ANILLO PÉLVICO.
TRANSMISIÓN DE CARGAS: PROLONGACIÓN DE LÍNEAS.
SACRO-COTILOIDEO. (5, 6). SACRO- ISQUIÁTICO. (7, 8).
FRACTURAS DE CADERA
CABEZA-CUELLO-DIÁFISIS.
BRAZO DE PALANCA EN “VOLADIZO”.
CABEZA Y CUELLO:
MEJORA 3 VECES LA EFICACIA DE GLÚTEO MEDIO. SE LIMITA ABDUCCIÓN. TRASMITE PESO DEL CUERPO AL FÉMUR. TENDENCIA AL CIZALLAMIENTO. REFUERZO: JAMBA OBLICUA Ó MÉNSULA.
SISTEMAS TRABECULARES EVITAN EL CIZALLAMIENTO.
FRACTURAS DE CADERA
EXTREMIDAD INFERIOR:
EJES:
DEL FÉMUR. MECÁNICO. VERTICAL.
“VOLADIZO” FEMORAL: POR FUERA DEL EJE MECÁNICO QUE ALINEA CADERA-RODILLATOBILLO.
ANATOMÍA DE LA CADERA MÚSCULOS DE LA CADERA. DOCE MÚSCULOS: POSTERIORES(9): MÚSCULOS DE LA NALGA.
ANTERIORES (3): MÚSCULOS DE LA INGLE.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
NUEVE MÚSCULOS:
GLÚTEOS (3). PELVITROCANTÉREOS (6).
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
1. GLÚTEO MAYOR: (N. CIÁTICO MENOR).
1.° 1/3 POST. DE CRESTA ILÍACA, 1/4 POST. DE FOSA ILÍACA EXTERNA, APONEUROSIS LUMBAR, CARA POSTERIOR DEL CÓCCIX Y LIG. SACROCIÁTICO MAYOR. 2.° RAMA DE BIFURCACIÓN DE LÍNEA ÁSPERA, TROCÁNTER MAYOR Y APONEUROSIS FEMORAL. ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL MUSLO Y EXTENSOR DE LA CADERA.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
2. GLÚTEO MEDIANO: (N. GLÚTEO SUPERIOR).
1.° FOSA ILÍACA EXTERNA, 1/2 ANT. LABIO EXTERNO DE CRESTA ILÍACA. 2.° CARA EXTERNA TROCÁNTER MAYOR.
ACCIÓN: ABDUCTOR, ROTADOR EXTERNO POR FIBRAS POSTERIORES E INTERNO POR LAS ANTERIORES.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
3. GLÚTEO MENOR: (N. GLÚTEO SUPERIOR).
1.° FOSA ILÍACA EXTERNA (ANT.), POR DEBAJO DE LA LÍNEA CURVA ANTERIOR. 2.° BORDE SUPERIOR DEL TROCÁNTER MAYOR. ACCIÓN: ABDUCTOR, ROTADOR EXTERNO POR FIBRAS POSTERIORES E INTERNO POR LAS ANTERIORES.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
4. PIRAMIDAL: (PLEXO SACRO).
1.° SACRO: 3 O 4 DIGITACIONES, ENTRE LOS AGUJEROS SACROS ANTERIORES; 2.° PARTE ANTERIOR DE LA FOSITA DIGITAL. ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL MUSLO.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
5. GÉMINO SUPERIOR: (PLEXO SACRO).
1.° CARA EXTERNA DE ESPINA CIÁTICA. 2.° FONDO DE LA FOSITA DIGITAL. (CON EL PIRAMIDAL, EL GÉMINO INFERIOR Y LOS OBTURADORES). ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL MUSLO.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
6. GÉMINO INFERIOR: (PLEXO SACRO).
1.° POSTEROSUPERIOR DEL ISQUION. 2.° FONDO DE LA FOSITA DIGITAL. (CON EL PIRAMIDAL, EL GÉMINO INFERIOR Y LOS OBTURADORES). ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL MUSLO.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
7. OBTURADOR INTERNO: (PLEXO SACRO).
1.° CARA INTERNA DE LA MEMBRANA OBTURATRIZ Y ALREDEDOR DEL AGUJERO OBTURADO. 2.° FONDO DE LA FOSITA DIGITAL, DONDE SE CONFUNDE CON LOS MÚSCULOS VECINOS. ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL MUSLO.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
8. OBTURADOR EXTERNO: (N. OBTURADOR).
1.° CARA EXTERNA DE LA MEMBRANA OBTURATRIZ Y ALREDEDOR DEL AGUJERO OBTURADO. 2.° FOSITA DIGITAL DEL TROCÁNTER MAYOR. ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL MUSLO.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS DE LA NALGA.
9. CUADRADO CRURAL: (PLEXO SACRO).
1.° TUBEROSIDAD ISQUIÁTICA, LABIO EXTERNO . 2.° BORDE POSTERIOR DEL TROCÁNTER MAYOR Y LÍNEA QUE LO PROLONGA HACIA EL TROCÁNTER MENOR. ACCIÓN: ROTADOR EXTERNO DEL MUSLO.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS:
ANTERIORES:
ILIOPSOAS:
1. PSOAS MAYOR:
(N. L-1, L-2 Y L-3).
1°. T-12 A L-5. 2°. TROCÁNTER MENOR DEL FÉMUR.
FLEXIÓN DEL MUSLO SOBRE CADERA.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS:
ANTERIORES:
ILIOPSOAS:
2. PSOAS MENOR:
(N. L-1 Y L-2).
1°. T-12 Y L-1. 2°. LÍNEA PECTÍNEA
FLEXIÓN DEL MUSLO SOBRE LA CADERA.
ANATOMÍA DE LA CADERA
MÚSCULOS:
ANTERIORES:
ILIOPSOAS:
3. ILIACO:
(N. FEMORAL, L-2 Y L-3).
1°. CRESTA Y FOSA ILIACA, ALA SACRA Y LIGAMENTOS SACROILIACOS. 2°. TENDÓN DEL PSOAS MAYOR Y TROCÁNTER MENOR.
FLEXIÓN DEL MUSLO SOBRE CADERA.
FRACTURAS DE CADERA
INTRODUCCIÓN:
TRATAMIENTO: RETO BIOMECÁNICO.
FACTORES MECÁNICOS DE LA FX. ANATOMÍA REGIONAL. INESTABILIDAD. FRECUENCIA. DETERIORO FÍSICO Y MENTAL.
FRACTURAS DE CADERA
EPIDEMIOLOGÍA:
MAYOR FRECUENCIA: ANCIANOS. 65 A 84 AÑOS DE EDAD. OSTEOPOROSIS. CAÍDA CAUSA MÁS FRECUENTE. MAYORES DE 70 AÑOS 1 VEZ AL AÑO. MUJERES 2:1 HOMBRES. SIN DIFERENCIA EN EXTREMIDAD AFECTADA.
JÓVENES: ALTA ENERGÍA.
FRACTURAS DE CADERA
MORBIMORTALIDAD:
PIRÁMIDE POBLACIONAL. DETERIORO FÍSICO Y MENTAL. OSTEOPOROSIS. ENFERMEDADES CRÓNICODEGENERATIVAS.
JÓVENES: LESIONES ASOCIADAS.
FRACTURAS DE CADERA
MECANISMO DE LESIÓN:
CAÍDA SIMPLE: HOGAR: 90%. VÍA PÚBLICA: 10%
JÓVENES: ARROLLAMIENTO. CAÍDA DE ALTURA.
FRACTURAS DE CADERA
DIAGNÓSTICO:
CLÍNICO: INTRACAPSULARES: MENOR DOLOR. DEFORMIDAD REGIONAL. CREPITACIÓN.
ACORTAMIENTO. ROTACIÓN EXTERNA.
RADIOGRÁFICO.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN: INTRACAPSULARES. CERVICALES: AVULSIÓN. TRANSCERVICALES BASECERVICALES. EXTRACAPSULARES: TRANSTROCANTÉRICAS. SUBTROCANTÉRICAS.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
INTRACAPSULAR: FRACTURA CAPITAL.
FRACTURAS DE CADERA
TRATAMIENTO:
INTRACAPSULAR: FIJACIÓN IN SITU. RECAMBIO ARTICULAR.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
INTRACAPSULAR: FRACTURA SUBCAPITAL.
FRACTURAS DE CADERA
DIAGNÓSTICO:
INTRACAPSULAR: FRACTURA SUBCAPITAL.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
INTRACAPSULAR: FRACTURA TRANSCERVICAL.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
INTRACAPSULAR: FRACTURA TRANSCERVICAL.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
INTRACAPSULAR: FRACTURA BASECERVICAL.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
INTRACAPSULAR: FRACTURA BASECERVICAL.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
EXTRACAPSULAR: FRACTURA INTERTROCANTÉRICA.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
EXTRACAPSULAR: FRACTURA INTERTROCANTÉRICA.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
EXTRACAPSULAR: FRACTURA INTERTROCANTÉRICA.
FRACTURAS DE CADERA
CLASIFICACIÓN:
EXTRACAPSULAR: FRACTURA SUBTROCANTÉRICA.
CAÍDAS EN EL VIEJO
DR.SIXTO RODRIGUEZ R.D
EL ENVEJECIMIENTO. EL
ENVEJECIMIENTO
UN
PROCESO
INVOLUTIVO, EDAD-DEPENDIENTE
EN EL QUE
PREDOMINA
SOBRE
SÍNTESIS
LA
ES
DEGRADACIÓN
ORGÁNICO-FUNCIONAL,
EN
LA LOS
DISTINTOS ÓRGANOS Y TEJIDOS CORPORALES. (SINDROME CLINICO DE FRAGILIDAD)
SINDROME CLINICO DE FRAGILIDAD Es un síndrome clínico común en el adulto mayor que lo pone en riesgo de desenlaces desfavorables (perdida de la autonomía funcional, mayor estancia hospitalaria, morbillidad y mortalidad). El fenotipo del anciano frágil comprende: debilidad generalizada, pobre tolerancia al esfuerzo, perdida de peso o desnutrición manifiesta, inactividad física y marcha inestable Garcia E. 2003
SINDROME CLINICO DE FRAGILIDAD
En un estudio de 2,351 ancianos, seguidos por 5 años, en el Instituto Nacional de la Nutrición, hubo una prevalencia de fragilidad del 36%, el riesgo de mortalidad fue de 1.94% para los prefragiles y de 3.013% para los que reunían todos los criterios (p<0.00001), incluyendo las causas mas frecuentes de mortalidad Garcia E. 2003
SINDROME METABOLICO Es el concepto clínico que integra los mecanismos mediante los cuales la acumulación de grasa intraabdominal y las resistencia a la insulina participan en la génesis de la diabetes tipo 2, la ateroesclerosis y otros procesos degenerativos. Forma parte del proceso de envejecimiento
ESPERANZA DE VIDA
77.4 AÑOS
72.4 AÑOS
CAIDAS Y ACCIDENTES EN EL ANCIANO HAY IDEAS INSTALADAS EN LA SOCIEDAD QUE SON FALSAS Y PELIGROSAS.
COMO CONSIDERAR QUE ES NORMAL QUE
PERSONAS
LAS
ADULTAS
MAYORES SE CAIGAN.
CAIDAS Y ACCIDENTES EN EL ANCIANO
En la tercera edad cobran gran relevancia, al ser origen de múltiples complicaciones, tanto físicas, sociales y psicológicas. Los factores predisponentes deben ser evaluados y corregidos oportunamente; los factores intrínsecos y extrínsecos precipitantes y iatrogénicos deben considerarse para el manejo oportuno cada vez que se detecten
CAIDAS Y ACCIDENTES EN EL ANCIANO
Es el desplazamiento del cuerpo en forma inadvertida y súbita hacia un plano inferior en relación a la presencia de uno o varios factores, con o sin perdida del estado de conciencia o presencia de lesión El 10% de las caídas se relacionan con un sincope neurológico o cardiogenico
CAIDAS Y ACCIDENTES EN EL ANCIANO
Son tan frecuentes que un tercio de los mayores de 65 años caen por lo menos una vez al año Entre el 10 y 15% de estas producen lesiones La mitad de las cuales son fracturas: Muñeca 3-5% Cadera 2% Columna ¿5%?
CAIDAS Y ACCIDENTES EN EL ANCIANO MUCHAS DE LAS CAUSAS SON MODIFICABLES Y DEBEMOS EVITAR LAS CONSECUENCIAS QUE LAS
CAÍDAS PRODUCEN.
EPIDEMIOLOGÍA ESTADÍSTICAMENTE SABEMOS QUE EN LA POBLACIÓN MAYOR LOS ACCIDENTES, SON LA 5ª CAUSA DE MUERTE.
EPIDEMIOLOGÍA EL 70 % SE DEBEN A CAÍDAS, EN EL RESTO DE LOS CASOS DESDE HERIDAS LEVES HASTA FRACTURAS, DESENCADENANDO TRASTORNOS BIO-PSICO-SOCIALES.
EPIDEMIOLOGÍA LAS CAIDAS Y SUS LESIONES OCASIONAN
ANSIEDAD, RESTRICCIÓN DE LA ACTIVIDAD FUNCIONAL, PERDIDA DE LA AUTONOMÍA
EPIDEMIOLOGÍA
MAYORES DE 65 AÑOS SE CAEN UNA O VARIAS VECES AL AÑO. EL 50% DE LOS ANCIANOS QUE SE CAEN SON INCAPACES DE LEVANTARSE SOLOS CUANDO MENOS UNA SOLA VEZ 15 % REQUIEREN ATENCIÓN POR EXCORIACIONES O HERIDAS LEVES.
EPIDEMIOLOGÍA
5% SUFREN FRACTURAS, Y DE ELLOS SOLO EL 2% PRESENTA FRACTURA DE CADERA
FACTORES DE INFLUENCIA CAUSAS INTRÍNSECAS
DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL
SORDERA
DEMENCIA SENIL
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
PARKINSON
CARDIOPATÍAS
ALTERACIONES ARTICULARES O DE COLUMNA
ENFERMEDADES CRÓNICAS.
FACTORES DE INFLUENCIA CAUSAS EXTRÍNSECAS. SEDANTES, ANTIDEPRESIVOS, HIPNÓTICOS, DIURÉTICOS, ANTIHIPERTENSIVOS.
FACTORES DE INFLUENCIA FACTORES AMBIENTALES. ALFOMBRAS SUELTAS, ESCALERAS MAL ILUMINADAS, SUELOS ENCERADOS, MESAS Y CABLES SUELTOS, CAMAS ESTRECHAS Y/O DEMASIADO ALTAS, JUGUETES TIRADOS POR LOS NIETOS EN EL SUELO, ANIMALES DOMÉSTICOS.
FACTORES DE INFLUENCIA FACTORES AMBIENTALES. ALFOMBRAS SUELTAS, ESCALERAS MAL ILUMINADAS, SUELOS ENCERADOS, MESAS Y CABLES SUELTOS, CAMAS ESTRECHAS Y/O DEMASIADO ALTAS, JUGUETES TIRADOS POR LOS NIETOS EN EL SUELO, ANIMALES DOMÉSTICOS.
EPIDEMIOLOGÍA LAS FRACTURAS MAS FRECUENTES SON: RADIOCARPIANA, VÉRTEBRAS, COSTILLAS, TOBILLOS.
EPIDEMIOLOGÍA SIN LUGAR A DUDAS LA FRACTURA DE LA CADERA ES LA MAS PELIGROSA DE LAS COMPLICACIONES Y EXIGE HABITUALMENTE UN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS PACIENTES MAYORES DE 75 AÑOS QUE SE OPERAN, UN 25% FALLECEN A LOS 6 MESES POR CO-MORBILIDAD.
EPIDEMIOLOGÍA UN TERCIO QUEDA CON MINUSVALÍA Y EL RESTO CON DEPENDENCIA DE UN SERVICIO DE SALUD PARA EL RESTO DE LA VIDA.
2004 En los servicios hospitalarios de la S.S.A. hubo 11,273 egresos hospitalarios con el diagnostico principal de fractura de cadera, de estos el 56% fueron en persona de 50 años y mas. El 67% fueron mujeres, la media de edad en estas de fue de 78 años y en hombres de 74 años. En el 2.5% la defunción fue el motivo de egreso
Se estima que las fracturas de cadera por osteoporosis aumentarán en 1.7 millones en 1990 a 6.3 millones en el 2050 en todo el mundo. Si se considera que el índice ajustado a la edad se eleve solo un 1% por año, el número de fracturas de cadera en el mundo podría llegar hasta 8.2 millones en el 2050.
La estancia hospitalaria promedio en México es de 12.2 días con un costo promedio de 1,266 USD (sin contar el implante) Costo anual combinado de todas las fracturas osteoporoticas:
Estados Unidos: 20 billones USD Unión Europea: 30 billones USD
Del 20 al 30% de todos los pacientes que sufren este tipo de fracturas tiene la posibilidad de fallecer durante el primer año como consecuencia de la lesión La mitad de los sobrevivientes nunca recuperan la movilidad y autonomía previas a la fractura Fuente: OMS 2006
POBLACION TOTAL: 103,263,388
Mayores de 65 años: 5,716,359 Hombres: 2,649,203 Mujeres: 3,067,156 Fuente: INEGI 2005
POBLACION TOTAL: 103,263,388
Mayores de 50 años: 15,546,556 Hombres: 7,350,692 Mujeres: 8,195,864 Fuente: INEGI 2005
SÍNDROME POST-CAÍDA VARIABLES FISIOLÓGICAS A LA EDAD.
LA VISTA. EL OÍDO. AFECCIONES NEUROLÓGICAS
SÍNDROME POST-CAIDA
DISMINUCIÓN DE LA MOVILIDAD.
PERDIDA DE LA INDEPENDENCIA.
CAMBIOS DE LOS HÁBITOS DE VIDA.
DISMINUCIÓN EN LAS SALIDAS DEL DOMICILIO.
DISMINUCIÓN DE LOS CONTACTOS SOCIALES.
AUMENTO EN LAS NECESIDADES DE CUIDADOR.
AUMENTO EN LAS NECESIDADES DE PROFESIONALES DE LA MEDICINA
CONCLUSIONES. SE PROPONE EL TRABAJO CONJUNTO DE LOS ORGANISMO COMUNITARIOS, RESPONSABLES DE LA SALUD EN EL ANCIANO
LA SEGURIDAD EN EL HOGAR ES TAREA DE TODOS.
CONCLUSIONES. LA INTERVENCIÓN MAS EFICAZ PARA EVITAR LAS CAÍDAS DE LOS ANCIANOS EN SU DOMICILIO CONSISTE EN COMBINAR: EL EJERCICIO FÍSICO, MEJORAR EL EQUILIBRIO, TRATAMIENTO DE LOS FACTORES INTRÍNSECOS, ELIMINAR LOS PROBLEMAS AMBIÉNTALES
FRACTURA DE CADERA ENVEJECIMIENTO
EFECTOS ADVERSOS DEL PASO DEL TIEMPO EN EN INDIVIDUO
EL ORGANISMO DECLINA CUANDO SUS POSIBILIDADES DE ADAPTACION SE HAN DETERIORADO
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO ALTERACIONES
MEDICAS PSICOLOGICAS SOCIOECONOMICAS FAMILIARES
“ESFERA BIO - PSICO SOCIAL”
FRACTURA DE CADERA PACIENTE ANCIANO
MAYOR CONSUMO (RECURSOS SANITARIOS)
• 4.32% POBLACION MEXICANA (1997)
• 30% OCUPACION HOSPITALARIA (GENERAL)
POBLACION MAYOR DE 65 AÑOS MUNDIAL
AÑO 2000 20% (579 MILLONES)
ROJAS PE, ET AL. 1997
ESPERANZA DE VIDA (PAISES DESARROLLADOS) FEM
78 AÑOS
MASC
74 AÑOS
ROJAS PE, ET AL. 1997
REPUBLICA MEXICANA 1997 POBLACION TOTAL > 65 AÑOS ESPERANZA DE VIDA
94´732,320 4´133,105 73.6 AÑOS
DGEI, SSA
1997
REPUBLICA MEXICANA AÑO 2000
POBLACION TOTAL
> 65 AÑOS ESPERANZA DE VIDA
97´057,385
4´649,267 74.4 AÑOS DGEI, SSA
1997
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO 85% OCURRE EN >65 AÑOS 1er LUGAR DE INCIDENCIA DE FRACTURAS (MPs)
2o LUGAR DE FRACTURAS DE TODA LA ECONOMIA RELACION 3:1
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO OBJETIVOS
1. ANALIZAR LA EPIDEMIOLOGIA EN H.T.M.S. DEL I.M.S.S. 2. ENUMERAR LAS CAUSAS PREDISPONENTES 3. PROPONER ACCIONES PARA DISMINUIR LA MORBI-MORTALIDAD
PACIENTES CON LESION TRAUMATICA DE CADERA Y PELVIS H.T.M.S. I.M.S.S.
DE 1982
A
1997
“14,682 PACIENTES” EN 16 AÑOS
PADECIMIENTOS INTERCURRENTES
TIPOS DE PADECIMIENTO
%
REPRESENTATIVO MAS FRECUENTE
1. OSTEOPOROSIS MENOPAUSICA
68
SENIL Y POST-
2. METABOLICOS DESNUTRICION
37
DIABETES Y
3. RESPIRATORIOS
30
EPOC Y NEUMONIA
4. CARDIOVASCULARES
24
5. DIGESTIVOS
21
HIPERTENSION Y ARTERIOSCLEROSIS ENF. ULCERO-PEPTICA Y SANGRADO DE TUBO
PADECIMIENTOS INTERCURRENTES
TIPOS DE PADECIMIENTO
%
REPRESENTATIVO MAS FRECUENTE
6. DISFUNCION CEREBRAL
19
CONFUSION Y DEMENCIA
7. MUSCULOESQUELETICAS ARTROSIS
19
ENF. REUMATICAS Y
15
INFECCIONES DE VIAS URINARIAS ALT. COAGULACION Y
8. INFECCIOSAS 9. HEMATOLOGICAS APLASIAS
12
10. GENITOURINARIAS
7
INS. RENAL CRON. Y CA CERVICO-UTERINO
PORCENTAJE DE FRACTURAS DE CADERA Y PELVIS H.T.M.S
I.M.S.S.
1982-1997 TRANSTROCANTERICAS 56.6 % TRANSCERVICALES 29.7 % SUBTROCANTERICAS 5.3 % PELVIS-ACETABULO 4.4 %
TRANS-SUBTROCANTERICAS
PORCENTAJE DE FRACTURAS DE CADERA Y PELVIS H.T.M.S I.M.S.S.
1982-1997
SUBTROCANTERICAS 5.3 %
PELVIS-ACETABULO 4.4 % TRANS-SUBTROCANTERICAS 3.8 % CEFALICAS 0.72 %
TRANSCERVICALES 29.7 % TRANSTROCANTERICAS 56.6 %
TOTAL 14,682
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO FACTORES DE RIESGO 1. AUMENTO DE LA INCIDENCIA CON LA EDAD, SE DUPLICA CADA DECADA A PARTIR DE LOS 50 AÑOS
2. EN MAYORES 90 AÑOS, UN 1/3 DE LAS MUJERES LA SUFREN Y UN 1/6 EN LOS HOMBRES
3. MAS FRECUENTE EN MUJERES BLANCAS QUE EN LAS DE ORIGEN HISPANICO (3:1)
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO FACTORES DE RIESGO 1. AUMENTO DE LA INCIDENCIA CON LA EDAD, SE DUPLICA CADA DECADA A PARTIR DE LOS 50 AÑOS
2. EN MAYORES 90 AÑOS, UN 1/3 DE LAS MUJERES LA SUFREN Y UN 1/6 EN LOS HOMBRES
3. MAS FRECUENTE EN MUJERES BLANCAS QUE EN LAS DE ORIGEN HISPANICO (3:1)
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO FACTORES DE RIESGO 4. RESIDENCIA EN ZONA URBANA
5. INACTIVIDAD FISICA
6. ANTECEDENTE DE FRACTURA DE CADERA CONTRALATERAL
7. DEMENCIA SENIL
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO FACTORES DE RIESGO 8. INGESTA PROLONGADA DE ALCOHOL, CAFEINA Y TE
9. FARMACOS PSICOTROPICOS
10. TABAQUISMO
11. AUTOMEDICACION
FACTORES DE RIESGO
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO FACTORES DE RIESGO 8. INGESTA PROLONGADA DE ALCOHOL, CAFEINA Y TE
9. FARMACOS PSICOTROPICOS
10. TABAQUISMO
11. AUTOMEDICACION
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO FACTORES DE RIESGO 12. DEFICIENCIA NUTRICIONAL DE COBRE (20.5-26.9 mol/L) 13. NIVELES ESTROGENICOS BAJOS 14. OSTEOPOROSIS
15. CUELLO FEMORAL CORTO 16. DISMINUCION DE VELOCIDAD DE LA MARCHA 17. DISMINUCION DE RESPUESTA PROTECTORA A LA CAIDA
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO MORTALIDAD FACTORES PREDISPONENTES 1. EDAD AVANZADA
2. SEXO MASCULINO 3. ENFERMEDADES CONCOMITANTES
4. VIDA SEDENTARIA 5. DEMENCIA 6. LOS QUE VIVEN EN RESIDENCIA DE ANCIANOS
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO MORTALIDAD FACTORES PREDISPONENTES
7. ¿RETRASO EN REALIZAR EL TRATAMIENTO QUIRURGICO, TIPO DE FRACTURA, TECNICA QUIRURGICA? “NO HAY ACUERDO MUNDIAL QUE INFLUYA”
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO MORTALIDAD
MORTALIDAD ANUAL SUPERIOR AL 50% 288 CASOS
MAYORES 65 AÑOS 1er 2o 3o 6o 10o
AÑO AÑO AÑO AÑO AÑO
20% 13% 50% 70% 77%
ZETTEMBERG Y COL.
1988
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO INTRAHOSPITALARIA
1.3-16% DESPUES DEL 1er AÑO TASA IGUAL A PACIENTES CON MISMA EDAD Y SEXO
MORTALIDAD
MAYOR RIESGO A LOS 4-6 MESES DE POSTOPERATORIO
13-44%
AL AÑO
14-67%
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS DE LA CADERA H.T.M.S I.M.S.S. 1982-1997 MAYORES DE 65 AÑOS 74%
16% FUERA DEL HOGAR
14% EN LA VIA PUBLICA 8% CAIDA LIBRE 2% ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS DE LA CADERA H.T.M.S I.M.S.S.
1982-1997 MAYORES DE 65 AÑOS
74% 58% CAIDA EN EL HOGAR 21%
CAIDA SUBITA SIN CAUSA APARENTE
32%
CAIDA POR TROPIEZO CON OBJETO
FISICO 4%
DE LA CAMA
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS DE LA CADERA H.T.M.S I.M.S.S.
1982-1997 MENORES DE 64 AÑOS
26% 78%
ACCIDENTES VIALES
22%
CAIDAS
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS DE LA CADERA H.T.M.S I.M.S.S.
1982-1997 EDAD MAYORES DE 65 AÑOS 74%
MENORES DE 64 AÑOS 26%
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS DE LA CADERA H.T.M.S I.M.S.S. 1982-1997 EDAD PROMEDIO TIPO
AÑOS
CEFALICAS
20 a 35
CERVICALES
50 a 80
TRANSTROCANTERICAS
68 a 95
SUBTROCANTERICAS
30 a 50
TRANS-SUBTROCANTERICAS
48 a 65
PELVIS Y ACETABULO
20 A 50
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS DE LA CADERA H.T.M.S
I.M.S.S.
1982-1997 EDAD PROMEDIO TIPO
AÑOS
CEFALICAS
20 a 35
CERVICALES
50 a 80
TRANSTROCANTERICAS
68 a 95
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS DE LA CADERA H.T.M.S
I.M.S.S.
1982-1997 EDAD PROMEDIO TIPO
AÑOS
SUBTROCANTERICAS
30 a 50
TRANS-SUBTROCANTERICAS
48 a 65
PELVIS Y ACETABULO
20 A 50
EPIDEMIOLOGIA DE LAS FRACTURAS DE LA CADERA H.T.M.S
1982-1997
I.M.S.S.
EDAD PROMEDIO TIPO
AÑOS
CEFALICAS
20 a 35
CERVICALES
50 a 80
TRANSTROCANTERICAS
68 a 95
SUBTROCANTERICAS
30 a 50
TRANS-SUBTROCANTERICAS
48 a 65
PELVIS Y ACETABULO
20 A 50
“EVOLUCION DE LA TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA EN LOS ULTIMOS 25 AÑOS ¡UN CUARTO DE SIGLO!” FREMAP
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO “HOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA MAGDALENA DE LAS SALINAS” IMSS MADRID, 1988.
DR. JORGE AVIÑA VALENCIA DR MANUEL BARRERA GARCIA
“EVOLUCION DE LA TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA EN LOS
ULTIMOS 25 AÑOS ¡UN CUARTO DE SIGLO!” FREMAP
ATENCION PROTOCOLIZADA DEL PACIENTE CON FRACTURA DE CADERA DR. SIXTO RODRIGUEZ R
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO
• NIVELES DE ALBUMINA MENORES 3 gr/dl MORTALIDAD 70%
NIVELES DE ALBUMINA MAYORES DE 3gr/dl MORTALIDAD 18.2%
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO
MORTALIDAD NIVELES DE ALBUMINA
< 3 gr/dl (70%)
> 3 gr/dl (18.2%)
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO MORTALIDAD RECUENTO LINFOCITARIO DISMINUIDO FACTOR PRONOSTICO
DEFUNCIONES INTRAHOSPITALARIAS CON EL 82%
SOBREVIVIDA A LOS 6 MESES 36%
CAUSA DIRECTA DE LA LESION H.T.M.S I.M.S.S.
1982-1997 TRAUMA MINIMO AÑOS
75
MUJERES >50
HOMBRES >70
CAUSA DIRECTA DE LA LESION H.T.M.S I.M.S.S.
1982-1997 TRAUMA MODERADO O SEVERO
AÑOS
25
PACIENTES JOVENES CON CAIDA DE ALTURA O ACCIDENTE VIAL
CONCEPTOS ACTUALES DE MANEJO EN FRACTURAS TRANSCERVICALES DR. SIXTO
RODRIGUEZ
FRACTURAS TRANSCERVICALES Fracturas relativamente frecuentes Afectan al sexo femenino de manera preponderante La edad promedio de presentación es de 76 años Asociadas a diversos factores biológicos
FACTORES PREDISPONENTES 1. 2.
3. 4. 5. 6. 7.
AMBITO URBANO TABAQUISMO CONSUMO DE ALCOHOL INGESTA DE CAFÉ INACTIVIDAD FISICA USO DE MEDICAMENTOS PSICOTROPICOS ¿OSTEOPOROSIS?
ANATOMIA Las arterias del extremo proximal del fémur forman un anillo en la base del cuello. A partir de las arterias cervicales ascendentes, estrechamente unidas al cuello, forman el anillo Arteria circunfleja lateral y medial extracapsular.
VASCULARIDAD DE LA CADERA FEMORAL F. PROFUNDA
CIRCUNFLEJA A. CERVICALES ASCENDENTES A. RETINACULARES POSTEROSUPERIOR POSTEROINFERIOR
ANATOMIA 1. A. LIGAMENTO REDONDO 2. RAMA TERMINAL DE LA CIRCUNFLEJA LATERAL
3. A. LATERAL EPIFISIARIA, RAMA TERMINAL DE LA A. CIRCUNFLEJA MEDIAL
Existe un escaso aporte a través de la arteria del ligamento redondo 21 AÑOS Estas estructuras son vulnerables en el momento de una fractura transcervical.
FACTORES ANATOMICOS 95% del cuello es intracapsular. No posee cambium (periostio) Presencia de líquido sinovial
FACTORES ANATOMICOS Requiere de un contacto estrecho de fragmentos
Consolidación sin presencia de callo óseo Estabilización rígida
BIOMECANICA Caída del plano = 90% Osteoporosis
Trauma de alta energía Trauma de baja energía
FRACTURA TRANSCERVICAL Rotación brusca del cuello femoral
Trauma directo sobre el trocánter mayor
Conminución de la porción posterior del cuello
30
50
70
PAUWELS (1965)
Fascículo cefálico
Arciforme
Trocánter mayor
Cálcar femoral Intertrocantérico Triángulo de Ward
GARDEN Tipo I fractura incompleta fractura impactada
Tipo II completa no desplazada
IMPACTACION POR FUERZAS COMPRESIVAS
LA RESULTANTE ES DIRECTA AL EJE DE CARGA
GARDEN Tipo III desplazada cápsula inferior
Tipo IV rotada desplazada
CLASIFICACION AO
31- B1 SUBCAPITAL
31- B2
31-B3
TRANSCERVICAL DESPLAZADA
• valgo marcado
• base
• varo
• valgo
• cervical – adduc. • traslación
• sin desp.
• cizallante
• desplazamiento
INDICE DE GARDEN
Proyecciones AP y lateral Valor pronóstico
METODOS DE TRATAMIENTO
TORNILLO DINAMICO DE CADERA Permite adecuada fijación de fragmentos Buena calidad ósea ¿ Sacrifica tejido óseo del cuello ? 64% consolidación vs. 24% N. A.
TORNILLO DINAMICO Mayor riesgo de NA
Artroplastía más difícil
METODOS DE MANEJO
MULTIPLES TORNILLOS Compresión axial a través de la fractura Adecuada estabilidad ¿ Descompresión ? Elemento clave: calidad ósea
TECNICA TORNILLOS CANULADOS 7.0 mm Reducción cerrada
Paso de guías de tornillos (kirschner)
TECNICA Paso de broca canulada de 3.2 mm Colocación de tornillos de longitud adecuada
TRATAMIENTO IDEAL EN GARDEN I Y II
SE DEBEN COLOCAR EN PARALELO LOS 3 TORNILLOS CONSOLIDACION
84%
¿CONSOLIDACION?
FRACTURAS TRANSCERVICALES
Impactación en valgo Riesgo de desplazamiento sin Tx Qx
OSTEOSINTESIS IN SITU
REDUCCION ACEPTABLE VALGO MENOR DE 15° Y 10 ° EN ANGULACION ANTERIOR O POSTERIOR
CONTROL A LARGO PLAZO
TRANSCERVICAL 31.B3
GARDEN
GARDEN III DERECHA
IZQUIERDA
MASCULINO 23 AÑOS CON GAMAGRAMA OSEO A LAS 8HRS
TRAUMA DE ALTA ENERGIA
1 DIA IZQ
IZQ
DER
3 SEM
DER
REDUCCION ABIERTA Y EVACUACION DEL HEMATOMA CON TORNILLOS DE ESPONJOSA GAMAGRAMAS CONTINUOS SIN DATOS DE NECROSIS AVASCULAR
FRACTURAS TRANSCERVICALES
CONTROVERSIA 2 o 3 tornillos 3: Ideal
2: Mínimo Casos especiales
CASOS ESPECIALES 1 ALTERACIONES NEUROLOGICAS PARKINSON, DEMENCIA SENIL, EVC
2 ARTRITIS REUMATOIDE 3 ENFERMEDADES METABOLICAS ENF RENAL CRONICA HIPERPARATIROIDISMO
4 ENFERMEDAD DE PAGET 5 ENFERMEDAD METASTASICA
CASOS ESPECIALES
CASOS ESPECIALES
CASOS CLINICOS
CONTROLES inmediato
Dos tornillos Apoyo de la extremidad
CONSOLIDACION
ASC 6m
ASC 6m
Tornillos canulados
Uno debe colocarse adyacente a la cara inferior del cuello para soporte de varo El otro adyacente a la cara posterior del cuello del fémur para resistir el desplazamiento posterior de la cabeza
OSTEOSINTESIS
I: 8%
II: 24% PSEUDOARTROSIS EN UN 5%
N.A.
III: 30 – 40% IV: más del 45%
HEMIARTROPLASTIA Opción en ancianos
INDICACIONES DE HEMIARTROPLASTIA
Pacientes mayores de 85 años Escasa deambulación Deterioro del estado físico Paciente que no podrá tolerar más de una cirugía Control del dolor en fracturas patológicas (< 1 año) ACTIVIDAD FISICA
ARTROPLASTIA BIPOLAR
ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA
Prótesis Híbrida
ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA Prótesis no cementada
INDICE DE SPOTORNO
Edad: 65 años Sexo: femenino Calidad Ósea: Índice morfológico cortical IMC – Índice de Singh Morfología del fémur proximal: cónico, en trompeta, forma displásica
RESULTADOS H.T.M.S. Análisis epidemiológico 1995 324 pacientes (mujeres 3:1) Edad: (R: 30-95) m= 62.5
79% Diabetes Mellitus -- 75% Hipertensión Tipo IV = 50% Sedantes = 75% 75% atención entre 1 – 2 semanas
TOMA DE DECISION TIPO Fx EDAD CALIDAD OSEA
ACTIVIDAD FISICA Gallardo et al. Rev Mex Ortop 13 (6),1999
RESULTADOS H.T.M.S. Osteosíntesis: 14 % Edad: 55 años Tiempo: 24 horas a 3 días 100% cooperación Cons. : 87% NA :
10%
ATC:
6 casos
Gallardo et al. Rev Mex Ortop 13 (6),1999
CONCLUSIONES 1.
2.
3.
El manejo de las fracturas transcervicales requiere de un análisis integral de paciente, estado físico y trazo de fractura El papel de la osteosíntesis es preponderante en pacientes menores de 60 años. El uso de tornillos múltiples permite una adecuada estabilidad en los casos de reducción anatómica
CONCLUSIONES 4.
5.
6.
La artroplastía de cadera resuelve de manera adecuada las fracturas transcervicales en pacientes mayores de 65 años. Las complicaciones asociadas al tratamiento protésico son un poco mayores que en casos electivos Las complicaciones NA del 15 al 33% y las pseudo artrosis del 10 al 30%
“REFLEXIONES Y CONTROVERSIAS EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS SUBTROCANTERICAS” DR. SIXTO RODRIGUEZ RAMIREZ
6, 7 y 8 de marzo del 2006
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
DR. SIXTO RODRIGUEZ RAMIREZ DGSS D.F.
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS Anatomía Grandes grupos musculares Apoyo del peso corporal Marcha Esfuerzos en compresión y distracción
ANATOMIA
• La porción proximal del fémur constituye un área de transición de fuerzas que se distribuyen en las trabéculas óseas
• Se distinguen dos regiones del área subtrocantérica
• Existe un desplazamiento de fragmentos que dificulta el tratamiento
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS BIOMECÁNICA SEGMENTO PRISMÁTICO
TRIANGULAR
SEGMENTO CILÍNDRICO
REGIÓN SUBTROCANTERICA CURVATURA SAGITAL DIAFISARIA
TROCANTÉRICA
CÓNCAVA VENTRAL
DORSAL
SITIO DE INFLEXIÓN
IMPORTANCIA BIOMECÁNICA
REGIÓN SUBTROCANTERICA ESFUERZOS TENSIÓN
COMPRESIÓN
REGIÓN LATERAL
20% MENOR
REGIÓN MEDIAL
85 Kg./CM2
EL ANGULO DE INFLEXIÓN REGIÓN SUBTROCANTERICA
COLOCA AL TROCÁNTER MENOR MEDIAL Y POSTERIOR A LA DIAFISIS
CORTICAL
VENTRAL TROCÁNTER MAYOR
DORSAL A 1CM DEBAJO DEL TROCÁNTER MENOR
ANGULO DE ANTEVERSION 15 A 20°
COLOCA EL PLANO DEL CUELLO Y CABEZA DE 1 A 1.5 cm. POR DELANTE DE LA DIAFISIS FEMORAL
ANGULO CERVICODIAFISARIO 127 A 130° RELACIONA AL CUELLO CON LA DIAFISIS Y AL TRAZAR UNA LÍNEA DEL CENTRO DE LA DIAFISIS QUE SE CONTINÚE A TRAVÉS DE LA REGIÓN TROCANTÉRICA EMERGE A TRAVÉS DE LA FOSA PIRIFORME
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS Etiología
15% de las fracturas de fémur
Asociadas a trauma
de alta energía
Accidentes automovilísticos
Caídas de altura
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS Etiología
•Caídas de plano
con
rotación de la extremidad en ancianos
•Trauma de baja energía •Anatomía sui generis
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
• Desplazamiento de fragmentos • Angulación • Rotación
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
Lesiones asociadas Tórax Abdomen Pelvis Columna TCE
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS DEL TOTAL DE FRACTURAS LAS DE FÉMUR PROXIMAL REPRESENTAN EL
“10 AL 15%”
Fracturas del fémur proximal
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS 15% del total de fracturas proximales
PACIENTES
JÓVENES CON HUESO NORMAL
TERCERA EDAD HUESOS DÉBILES
EN TERRENO PATOLÓGICO
MECANISMO DE
MECANISMO
ALTA ENERGÍA
BAJA ENERGÍA
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS
SEXO FEMENINO 23% 43
77%
MASCULINO 146
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS
EDAD PREDOMINIO DE PACIENTES DE LA TERCERA DÉCADA DE LA VIDA, CON UN PROMEDIO DE 32 AÑOS Y UN RANGO DE 17 A 87 AÑOS
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS DERECHO
LADO AFECTADO
110 42%
58%
IZQUIERDO 79
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS MORTALIDAD
Autor
Año
Casos
Mort.
Watson
1964
100
19%
Fielding
1966
62
20%
Wadell
1979
130
21%
Zickel
1976
84
8.3%
Bergman
1987
99
11.2%
REGIÓN SUBTROCANTERICA
ZONA FRONTERIZA ENTRE DOS GRUPOS MUSCULARES
ANTAGÓNICOS
REGIÓN SUBTROCANTERICA MAYORES SOLICITACIONES BIOMECÁNICAS CORTICAL VENTROLATERAL
MEDIAL Y POSTEROMEDIAL
ELEVADOS ESFUERZOS DE TENSIÓN
IMPORTANTES ESFUERZOS DE COMPRESIÓN
FALLAS
OSTEOSÍNTESIS
CONSOLIDACIÓN
REGIÓN SUBTROCANTERICA FERRAND PROXIMAL LÍNEA VASTO LATERAL PARALELA A LA REGIÓN INTERTROCANTÉRICA ABAJO DEL TROCÁNTER MENOR
DISTAL
LÍNEA TRANSVERSAL BIFURCACIÓN
LÍNEA ÁSPERA
LIMITES PRECISOS ANTROPOFOMORFOGENETICOS
CONTROVERSIA LIMITE DISTAL
¿BASE DEL TROCÁNTER MENOR? ZICKEL
FIELDING
SENSHEIMER
ZAN-BLABDIEN
COOPER
FERRAND
HOGH 5CM
7.5CM
?
7 A 8CM
CLASIFICACIÓN DE FIELDING
FRACTURAS SUBTROCANTERICAS
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS CLASIFICACIÓN TIPO I FRACTURA TRANSVERSA U OBLICUA CORTA EN EL SEGMENTO CILÍNDRICO TIPO II FRACTURA TRANSVERSA U OBLICUA CORTA EN EL SEGMENTO PRISMÁTICO TRIANGULAR TIPO III FRACTURA OBLICUA LARGA CON CONMINUCIÓN MÍNIMA
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN TIPO III var. FRACTURA ESPIROIDEA CON CONMINUCIÓN TIPO IV FRACTURA QUE AFECTA A AMBOS SEGMENTOS CON TRAZO EN ALAS DE MARIPOSA TIPO V FRACTURA MULTIFRAGMENTARIA EN VARIOS SEGMENTOS
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACION
Boyd y Griffin Fielding Zickel Seinsheimer AO Russell-Taylor
A1
A2 A3
CLASIFICACION
B1
C1
B2 B3
C2
C3
Clasificación AO propuesta por Müller en 1979
CLASIFICACION DE RUSSELLTAYLOR
Se basa en el compromiso de la fosa piriforme • I.- sin compromiso •IA distal del trocanter menor al itsmo femoral •IB Involucra al trocanter menor •II.-Con compromiso •IIA Sin afeccion del trocanter menor •IIB Fractura del trocanter menor
CLASIFICACION
• Clasificación de Russell, ampliamente utilizada en Estados Unidos
• Extensión a
la fosa
piriforme
• Afectación del Trocánter menor
CLASIFICACION DE SEINSHEIMER
Se basa en el número de fragmentos, dirección o forma de los trazos.
TRATAMIENTO Diversas opciones de acuerdo al trazo, calidad ósea y experiencia del cirujano Placas Clavo IM No convencional
TX CONSERVADOR
Tracción ósea 90°/90° 812 semanas Seguido de yeso de espica u ortesis. Mayor morbi-mortalidad Deformidad en varo, rotación y acortamiento Pseudoartrosis, no unión
Mortalidad por complicaciones
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS TRATAMIENTO DIVERSIDAD IMPLANTES
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
ÚTILES EN OTRAS REGIONES DEL FÉMUR
ALTERACIONES DE LA CONSOLIDACIÓN
FALLA CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Y BIOMECÁNICAS
INDICACIONES Placas • Trazo que afecta la fosa piriforme
• Paciente con adecuada calidad ósea (Singh) • Implante accesible • No contar con Mesa de fracturas
IMPLANTES
• Placa angulada de 95° • Placa angulada de 130° • Tornillo dinámico condilar
TRATAMIENTO CLAVOS DE RUSSEL TAYLOR
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS REFLEXIONES 1-DEMOSTRAR MEDIANTE LA EXPERIENCIA OBTENIDA EN MI EJERCICIO MEDICO, QUE EL ÁREA SUBTROCANTERICA ES SUI GENERIS EN SU MORFOLOGÍA Y BIOMECÁNICA Y QUE EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEBE REALIZARSE CON LOS IMPLANTES ADECUADOS A ESTA ÁREA
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS REFLEXIONES
2-ANALIZAR LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ESTAS FRACTURAS EN RELACIÓN AL TIPO DE IMPLANTE UTILIZADO
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS REFLEXIONES
3-MOSTRAR LA UTILIDAD DE LA CLASIFICACIÓN PROPUESTA EN ESTAS FRACTURAS, BASADA EN LOS CONCEPTOS MORFOLÓGICOS Y BIOMECÁNICOS PARA INDICAR EL TIPO DE IMPLANTE IDÓNEO
TECNICA QUIRURGICA
• Táctica y planeación preoperatoria
• Decúbito lateral • Identificación del ángulo normal del cuello femoral
• Punto de inserción de la hoja o tornillo
TECNICA QUIRURGICA • Introducción de la aguja guía
• Corroborar la angulación • Medir la profundidad de la aguja
• ¿ Reducción previa de la diáfisis?
• Tornillos de compresión, cerclajes, reducción indirecta
TECNICA QUIRURGICA
• Conducir el tornillo o la hoja 10 mm menos de la medida de la aguja
• Hoja o tornillo sólidamente apoyados en el calcar
• Trabéculas proximales del fémur
TÉCNICA • Aseguramiento de la placa mediante tornillos • Evitar desperiostización medial
• Cierre de la herida, dejando drenaje
TECNICA QUIRURGICA
Utilización del distractor para reducción indirecta
CASOS CLINICOS
FRACTURA BILATERAL
FRACTURA SIMILAR - DOS CONCEPTOS
TRAZO INVERSO Falla de implante previo
RESULTADO
CALIDAD OSEA
PLACA ANGULADA DE 130°
CALIDAD OSEA
IMPLANTE PREVIO
CUIDADO DE TEJIDOS BLANDOS
PRECAUCIONES Disección cuidadosa y atraumática de tejidos blandos Desperiostización mínima Respetar fragmentos óseos Congruencia medial anatómica Disciplina para la colocación del implante Evaluación transoperatoria mediante rayos X.
CUIDADOS POSQUIRURGICOS Movilización fuera de cama lo antes posible Marcha asistida (andadera o muletas) Sin Apoyar la extremidad Inicio progresivo del apoyo Evaluación de la consolidación mediante Control Radiográfico Informar al paciente y sus familiares
CONCLUSIONES EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS ES PRECISO ANALIZAR EL CONCEPTO BIOMECÁNICO Y MORFOLÓGICO DE LA REGIÓN
CONCLUSIONES
LA CLASIFICACIÓN PROPUESTA ES SIMPLE Y APLICABLE A CUALQUIER TIPO DE FRACTURA
CONCLUSIONES SE DEBE CONSIDERAR LA PERSONALIDAD DE LA FRACTURA AFECTACIÓN DE TROCÁNTER MAYOR O INTEGRIDAD DE PARED MEDIAL PARA REALIZAR REDUCCIÓN CERRADA vs. ABIERTA
CONCLUSIONES EL FRACASO EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS SE DEBE FUNDAMENTALMENTE A LA SELECCIÓN ERRÓNEA DEL IMPLANTE
CONCLUSIONES
• La placa puede ser un implante válido
• Técnica exigente con respeto de tejidos blandos
• Reducción anatómica • Continuidad medial • Injerto óseo
PRONOSTICO
El pronóstico para las tres categorías varia:
Fracturas del cuello son intracapsulares. Poco hueso esponjoso y periostio escaso. La irrigación es suficiente en el tercio distal pero la cabeza queda deprovista. Necrosis avascular como complicación común.
Intertrocantéricas unen con reducción y fijación adecuadas. Las complicaciones tardias como la union viciosa son raras. Amplia superficie ósea esponjosa.
Subtrocantéricas cursan con pseudoartrosis y fatiga de material
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