Anatomia Topografica A Membrelor

Anatomia topografică și manevrele operatorii ale membrelor superioare și inferioare Vladimir DUBOVICENCO

Regiunile membrului superior  Regiunea umărului (infraclaviculară, scapulară,deltoidiană, axilară)  Regiunea brațului (anterioară,posterioară)  Regiunea cubitală (anterioară,posterioară)  Regiunea antebrațului (anterioară, posterioară)  Mâna ((anterioară, posterioară) carpiană, metacarpiană, falangele).

Puncte de reper extern • Clavicula, acromionul, spina scapulei, apofiza coronoidă, unghiul inferior al scapulei, marginea medială a scapulei, sternul, coastele 2,3; • fosa infraclavicular ă , sulcul d e l t o i d e o - p e c t o r a l , m a r g i n i l e inferioare ale m. pectoralis major et m. latissimus dorsi; tuberculul mare, • tuberculul mic (numai în anumite condiții), sulcul bicipital medial și lateral, tendonul m. biceps brahii; • olecranonul; epicondilii medial și lateral, capul os radial, ulna, radiusul. Apofize stiloide a ulnei și radiusului, os pisiform, tabachera anatomică, oasele matacarpiene, falangele.

Anatomia topografică a umărului Centura scapulară cuprinde 4 regiuni

anatomo-topografice:  regiunea infraclaviculară  regiunea deltoidiană  regiunea scapulară  regiunea axilară.

Regiunea infraclaviculară

Limite:  superior – clavicula  inferior – coasta a 3-a  medial – marginea sternului  lateral – sulcus deltoideo-pectoralis / marginea anterioară mușchiului deltoid

Regiunea infraclaviculară Superior este fxată de claviculă, inferior – trece în fascia m. dințat anterior și fasciile mușchilor 1. pielea subțire și elastică abdomenului. Lateral, fascia pectorală continuă în fascia 2. stratul celulo-adipos subcutanat (panniculus adiposus) mai evidențiat în deltoidiană și axilară, iar medial concrește cu periostul sternului. inferior. 3. fascia superficială Superior este fixată 5. mușchiul pectoral mare de claviculă, conține fibrele mușchiului 6. spațiul celulo-adipos subcutanat aici trece a. toracoacromialis, venele platisma, inferior se divide în 2 foițe, formînd lig. suspensorium mammae și satelite, nn. pectoral medial și lateral teacă pentru glanda mamară. 7. fascia clavipectorală / coracoclavicostalis formează teacă pentru mușchiul pectoral mic și 4. fascia proprie (fascia pectoralis) Formează teacă pentru mușchiul pectoral mușchiul subclavicular. Împreună cu fascia axilară formează lig. Suspensorium axilae. Sub mare, iar unele fascicule îl separă în câteva porțiuni: claviculară, costo-toracalăm. Pectoral mic există spațiul celulo-adipos subpectoral profund și abdominală. 

Straturi:

Regiunea infraclaviculară 

Pachetul neuro-vascular principal este reprezentat de artera și vena subclaviculare, precum și de porțiunea infraclaviculară a plexului brahial.

Toate trei ies de sub claviculă la nivelul marginii laterale a coastei I, după care artera și vena subclaviculare se continuă cu vasele axilare. În trigonul clavipectoral vasele și nervii sunt situați astfel, în direcție din medial spre lateral și de la superficial spre profund: 1. v. axilară 2. a. axilară 3. plexul brahial

Drenarea limfatică a regiunii infraclaviculare se efectuează spre ganglionii

limfatici infraclaviculari. Aceștia sunt 2-3 ganglioni situați pe traiectul venei axilare. Din ganglionii infraclaviculari, limfa este orientată spre trunchiul limfatic subclavicular.

Regiunea axilara 

Limitele:

• anterior – marginea inferioară a m. pectoral mare • posterior – marginea inferioară a m. latisssimus dorsi • medial – linia care unește marginile inferioare ale acestor

Pereții cavității axilare: • anterior – mușchii pectoral mare și mic, fascia clavipectorală • posterior – mușchii lat al spatelui, rotund mare și subscapular. Prezintă orificiile trilater și patrulater

• 2 mușchi, trasată pe peretele toracelui la nivelul coastei III

• medial – m. serratus anterior

• lateral – o linie similară, trasată pe fața medială a umărului

brahial și m. Coracobrahial.

• lateral - capul scurt al bicepsului

Regiunea axilara Straturi: 1. pielea, subțire, mobilă, formează cute. Conține multe glande sudoripare și sebacee și este acoperită de un strat pilos (Hdradenita, hidrosadenita inflamație glsnde sudoripare). 2. stratul celulo-adipos subcutanat este subțire și omogen, slab diferențiat 3. fascia superficială – fixată de fascia proprie, uneori nu poate fi evidențiată drept unitate independentă 4. fascia proprie/ fascia axilară – o structură fibroasă densă la margini. În centru este mai subțire și prezintă orificii pentru pătrunderea vaselor și nervilor. Are formă de cupolă, datorită lig. suspensorium axillae, format de fascia clavipectorală. La periferie trece liber în alte fascii: anterior – fascia pectorală; posterior – fascia toracolombară; lateral – fascia brahială; medial – fascia mușchiului dințat anterior.

5. cavitatea axilară – are formă piramidală. Baza este orientată inferior și formată de fascia axilară, iar vîrful este orientat supero-medial, între coasta I și claviculă. Prin acest interval, în cavitate pătrund artera și vena axilare, precum și fasciculele plexului brahial. Între mușchii teres mare și mic există un spațiu fisural prin care trece capul lung al tricepsului brahial, delimitînd 2 orificii: orificiul trilater, delimitat: superior – m. teres minor inferior – m. teres major lateral – capul lung al tricepsului brahial orificiul patrulater, delimitat: superior – m.teres minor inferior – m teres major medial – capul lung al tricepsului brahial lateral – colul chirurgical al humerusului

Regiunea axilara Conținutul cavității axilare: - țesut adipos și conjunctiv - nodulii limfatici axilari - mănunchiul vasculo-nrvos principal: plexul brahial (partea infraclaviculară) artera și vena axilare - mănunchiuri vasculo-nervoase secundare: lateral – aa. circumflexe humerale, n. axilar medial – vasele toracice laterale, n.toracic lung posterior – vasele toracodorsale n. toracodorsal.

Importanta regiunii: -in metastazele canceroase la nivelul nodulilor axilari ; -pot fi prinsi in procesele inflamatorii =limfadenite; -pot fi sediul unor furuncule sau abcese =hidrosadenite -flegmoanele dezvoltate in regiunea axilara pot fuza in regiunile vecine sau la acest nivel se pot realiza anastomoze in cazul obstruarii sau ligaturii arterei axilare.

Regiunea axilara Ganglionii axilari - în număr de 15-40 - colectează limfa de la rețelele superficială și profundă a membrului superior, pereții toracici, pereții abdominali supraombilicali. Sunt dispuși în 5 grupe: - apicali – situați în trigonul clavipectoral, de-a lungul arterei axilare; drenează limfa de la ganglionii subiacenți și porțiunea superioară a glandei mamare. -centrali – plasați în partea centrală a cavității axilare,la nivelul trigonului clavipectoral și pectoral.

- pectorali (mediali) – pe traiectul arterei toracice laterale. Drenează limfa de la pereții toracelui și cavității abdominale. Unul dintre ganglioni – ganglionul Zorgius – situat la nivelul coastei III, sub marginea mușchiului pectoral mare. Acești ganglioni sunt primii afectași în caz de metastazare a cancerului mamar. - laterali – situați în țesutul adipos pe peretele lateral al cavității axilare, în vecinătatea venei axilare. Colectează limfa de la membrul superior. - subscapulari (posteriori) – pe traiectul vaselor subscapulare; colectează limfa de la porțiunea superioară a spatelui și fașa posterioară regiunii cervicale.

Regiunea axilara Comunicările cavității axilare: • prin vîrful axilei – cu trigonul omoclavicular și spațiul interscalen. Aici trec artera și vena axilare, ramuri ale plexului brahial. • prin patrulaterul Velpeau (humero-birondo-tricipital) – cu regiuneadeltoidiană. Conține a. circumflexa humeri posterior și n. axilar • prin orificiul trilater (trigonul birondo-tricipital)– cu regiunea scapulară. Conține a circumflexa scapulae. • prin trigonul humero-rondo-tricipital – cu regiunea posterioară abrațului. Aici trec n.radial și a. brahială profundă. • pe traiectul arterei brahiale - cu spațiile profunde din regiunea anterioară a brațului. Toate aceste comunicări pot servi drept traiecte de răspîndire a puroiului și hematoamelor.

Regiunea scapulară Limitele: • superior – linia ce unește articulația acromio-claviculară și apofiza spinoasă a vertebrei VII cervicale inferior – linia orizontală ce trece prin unghiul inferior al omoplatului • medial – marginea medială a scapulei • lateral – marginea posterioară a m. deltoid și linia axilară posterioară.

Regiunea scapulară Straturi: 1. pielea – groasă, puțin mobilă 2. stratul celulo-adipos subcutanat – este fixat de piele și fascia proprie prin intermediul fibrelor fasciei superficiale care îl întrepătrund 3. fascia superficială – compactă 4. fascia proprie – formează teci pentru m m. trapez și lat al spatelui 5. mușchii superficiali: m. trapezius, în porțiunea superomedială a regiunii; m. l a t i s s i m u s d o r s i , î n p o r ț i u n e a Inferolaterală 6. fascia profundă – prezintă o aponevroză; participă la formarea tecilor osteo- fibroase pentru mm. supraspinat și infraspinat și a tecilor pentru mm. Teres major și minor. În loja supraspinată, mai profund de mușchiul omonim se găsește pachetul vasculo-nervos (nervul, artera și venele suprascapulare). În loja infraspinată – pachetul vasculo-nervos este format din a. circumflexa scapulae, r. descendens a. transversae colli, venele lor emisare. 7. mușchii profunzi: supraspinat, infraspinat, teres major, teres minor

Cele 2 loje supra si subspinoasa sunt despul de bine inchise , totusi se realizeaza comunicarea cu regiunea invecinata: →din fosa infraspinoasa o colectie poate fuza in loja supraclaviculara de-a lungul pachetului vasculonervos suprascapular sau poate fuza in regiunea infraspinoasa de-a lungul fasciilor musculare. l →loja infraspinoasa comunica cu regiunea axilara prin spatiul humerotricipital sau poate comunica cu spatial subdeltoidian. 8. scapula 9. m. subscapular 10. fascia subscapulară, formează teaca osteofibroasă pentru mușchiul omonim strat de țesut conjunctiv lax care comunică cu cavitatea axilară 11. m. serratus anterior 12. strat de țesut conjunctiv lax spațiul celular subscapular 13. coastele și mușchii intercostali externi

Regiune deltoidiană

CoCorespunde muschiului deltoidian avand o forma triunghiulara cu baza in sus si varful in jos, se prezinta de obicei ca o proeminenta rotunjita , avand urmatoarele limite: • anterior – marginea anterioară a mușchiului deltoid • posterior – marginea posterioară a m. deltoid • superior – marginea externă a claviculei, acromionul • inferior – linia care unește marginile inferioare ale mm. Pectoralis major et latissimus dorsi.res

Regiune deltoidiană Capsula articulară Se fixează la nivelul marginii cartilajului articular al fosei articulare scapulare și colul anatomic al humerusului. Capsula permite fețelor articulare ale scapulei și humerusului să se îndepărteze la o distanță de 3 cm și în timpul mișcării formează pliuri. Capsula articulației umărului este fortificată de următoarele ligamente: - lig. coracohumeral - lig. coracoacromial - ligg. glenohumerale superior, mediu și inferior, și de mușchii: - anterior și medial – mușchii subscapular coracobrahial, capătul lung al bicepsului, pectoralul mare; - lateral – mușchiul deltoid

Regiune deltoidiană Membrana sinovială a capsulei articulare formează cîteva proeminențe: 1. teaca sinovială intertuberculară – cuprinde tendonul capului lung al mușchiului biceps al humerusului, care trece prin articulație superior de capul humerusului. 2. bursa subtendinoasă a mușchiului subscapular– situată la baza apofizei coracoide a scapulei, sub tendonul mușchiului subscapular. 3. recesul axilar – în porțiunea inferioară a articulației 4. bursa subdeltoidiană Puncte de rezistență scăzută ale capsulei articulare, permit în unele cazuri de inflamație purulentă, extinderea puroiului. prin recesul axilar – în cavitatea axilară prin bursa subscapulară – în loja osteofibroasă subscapulară prin teaca intertuberculară – în spațiul subdeltoid. La locul de inserție a mușchilor care înconjoară articulația scapulo-humerală există 7 burse sinoviale, care de asemenea pot servi drept substrat de răspîndire a procesului inflamator.

Punctia articulatiei scapulohumerale Indicatii: -artrite acută si cronică cu hidratroza -exam bacteriologic, biochimic, histologicdin lichidul sinovial - in traumatisme cu hemartroza masiva Locuri de electie: - se face pe fata dorsala a articulatiei (marginea posterioara a deltoidului si baza acromionului, acul introdus cu directia spre apofiza coracoida), pozitia în decubit dorsal sau șezând, cu bratul în abducție si cotul flectat la 90 grade sprijinit pe abdomen.

Regiunea Braţului: Prezinta la inspectie 2 santuri bicipitale : medial si lateral si de asemenea se observa prin transpareta tegumentului reteaua venoasa subcutanata. Ø Limitele Ø Superioară: linia ce uneşte pe umăr marginile inferioare ale pectoralului mic şi muşchiului lat al spinării. Inferioară: distal:un plan ce trece la 2 latimi de deget deasupra epicondililor humerali.

Straturi: Regiunea anterioară a braţului. I. Pielea: subţire şi mobilă. Stratul celulo-adipos subcutanat: tesutul subcutanat care contine tesut adipos si:-vena cefalica situata in santul bicipital lateral ce urca spre santul delto pectoral; -vena bazilica situata in santul bicipital medial; -vasele limfatice superficiale -nevul cutanat medial al bratului, nervul cutanat medial al antebratului; I. Fascia superficială: aderă lax la fascia proprie. II. Fascia proprie: Formează 2 loje fasciale: anterioară și posterioară. De la fața internă a fasciei iau naștere 2 septuri intermusculare(medial și lateral), ele se adîncesc și despart grupa de mușchi în anteriori și posteriori. III. Mușchii superficiali și profunzi cu fasciile ce îi înconjoară. IV. Periostul humerusului V. Humerusul.

Loja anterioară: Ø Este limitată anterior de propria fascie,posterior de humerus iar din părți de septurile intermusculare. Ø Această loja cuprinde mușchii grupei anterioare,situați în 2 straturi: Superficial- m.biceps brachii; Profund-m.coracobrachialis în treimea superioară și m.brchialis în potțiunea mijlocie și inferioară. Ø Între straturile musculare se află fascia brahială profundă sub care se găsește n.musculocutanat. În treimea superioară nervul iese din grosimea m.coracobrahial și se îndreaptă in jos și lateral iar în treimea medie și inferioară se află pe m.brahial. Cedînd ramuri musculare nervul iese aproape de limita inferioară a brațului,sub fascia proprie prin șanțul dintre m.biceps brahial și m.bicipital.

Loja anterioară: Ø În șanțul bicipital medial se află pachetul vasculo-nervos: a.brachială cu cele 2 vene omonime și n.median. Vagina fascială se formeaza din septul itermuscular medial. Ø În treimea superioară de la artera axilară pleacă a.brahială profundă. Din treimea medie pleacă a.colaterală ulnară superioară,. din treimea inferioară a.colaterală ulnară inferioară. Ø În treimea superioară de la a.brahială, în teaca fascială, se află v.basilică și n.cutanat antebrahial medial. Ø Mai profund de a.axilară se află n.ulnar care la hotarul treimilor medie și superioară străbate membrana intermusculară și trece în partea posterioară a brațului.

Membrele inferioare •

Regiunea fesiera

•

Regiunea coapsei (spaţiul subinghinal, canalele femural şi obturator, triunghiul femural (Scarpa), canalul Hunter)

•

Articulatia coxofemurala

•

Argumentarea căilor de răspândire ale proceselor purulente.

•

Căile de circulaţie sangvină colaterală.

•

Vasele şi nervii. Liniile de proiecţie (pe cadavru fixat).

•

Anatomia chirurgicală a herniilor femurale.

Limitele membrului inferior 

Anterior: linia ce uneste spina iliaca antero-superioara cu tuberculul pubian



Posterior: marginea crestei iliace

Membrul liber este constituit din urmatoarele regiuni:  Femurala(anterioara si posterioara)  Genunchiului(anterioara si posterioara)  Gambei(anterioara si posterioara)  Articulatiei talocrurale(anterioara si posterioara)  Piciorului propriu-zis(reg. calcanee, planta, dorsala si degetele)

Regiunea fesiera Limite:  superior: creasta iliaca  Inferior: plica fesiera  Interna: linia mediana a sacrului si coccisului  Externa: linia ce uneste spina iliaca antero-superioara cu marele trohanter al femurului Puncte de reper: trohanterul mare, tuberul ischionului si spina iliaca posterioara.

Straturile regiunii fesiere 

Pielea este:

 Groasa, contine multe glande sebacee  Prin septuri fibroase se uneste cu fascia subiacenta  Stratul celuloadipos subcutanat este evident si consta din 2 straturi: superficial si profund  Massa adiposa lumboglutealis – in portiunea superioara a regiunii fesiere, unde cele 2 straturi se contopesc  In tesutul subcutanat sint situate ramificarile arterei fesiere si ale nervilor clunium superior, medii, inferiores



Fascia proprie este

 O placa groasa constituita din fibre groase de tesut conjunctiv  Superior ea continua in fascia proprie lombara, iar inferior trece in fascia lata a coapsei  Prelungirile fasciei proprii despart muschiul fesier mare in fascicule separate, care contribuie la limitarea proceselor purulente.

Muschii regiunii fesiere

 Se dispun in 3 straturi:  Superficial – fesierul mare  Mediu – fesierul mediu, piriform, obturator intern, gemeni(superior, inferior), patrat al femurului  profund – sus: fesierul mic, jos: obturator extern

Vasele si nervii  Vin din cavitatea bazinului mic prin orificiile:  Suprapiriform: trece pachetul vasculonervos fesier superior  Infrapiriform: pachetul vasculonervos al fesierului inferior, si vasele rusinoase interne, nervii - sciatic, rusinos si cutanat posterior al femurului.

 Artera fesiera superioara

 scurta, fixata de os pe marginea incizurii ischiadice, ramurile ei sunt inconjurate de un plex venos  se bifurca in ramura superioara si profunda (anastomozeaza cu artera fesiera inferioara)  alimenteaza muschii fesieri In caz de leziuni, ea ramine larg deschisa, contractindu-se se retrage in spatiul celular lateral al bazinului. Hemoragia se opreste cu greu si de aceea se recurge la ligatura ramurii posterioare a arterei iliace.  Nervul fesier superior e dispus exterior de vase, trecind prin muschiul fesier mare si mic.

Artera fesiera inferioara 

Este de un calibru mai mic



Este inconjurata de ramurile venei omonime si de nervul fesier inferior



Ramurile arterei si nervul fesier inferior patrund adinc in grosimea fesierului mare

Pe peretele fosei ischiorectale pachetul vasculonervos fesier inferior trece prin canalis pudentalis Alcok.

Nervul sciatic 

este localizat extern de pachetul vasculonervos fesier inferior, si medial de pachetul vasculonervos rusinos intern(a.v. pudenta interna et n. pudentus)



in orificiul infrapiriform este situat lateral de alte componente



medial de nerv - trece nervul cutaneus femoris posterior si artera ce insoteste nervul sciatic(a. comitans n.ischiadici)

Articulatia coxofemurala



Are forma sferoida



Capul femurului + suprafata semilunara a cavitatii cotiloide



Capul femurului se afla in cavitatea cotiloida si este inconjurat de buretele acetabular



Pe colul femural capsula se fixeaza:

Anterior - pe linia intertrohanterica Posterior - medial de creasta intertrohanterica.

Articulatia coxofemurala este intarita de ligamente intra- si extraarticulare. Ligamentul capului femurului:  este un ligament intraarticular  se intinde de la incizura acetabulului spre foseta capului femurului  este acoperit de membrana sinoviala  este un amortizor in prevenirea fracturilor cavitatii cotiloide  Artera ligamentului (a.lig. capitis femoris) participa la alimentarea capului femurului.

Ligamentul iliofemural

 ligament extrarticular ce formeaza inelul fibros al capsulei incepe de la spina iliaca anterioara inferioara si se insereaza pe suprafetele medial si anterioara ale marelui trohanter pe linia intertrohanterica, ajunge pina la trohanterul mic, latimea – pina la 8cm, grosimea 8mm. Ligamentul pubofemural

 situat medial de cel iliofemural  incepe de la ramura de jos a pubisului si se impleteste in zona orbiculara care formeaza baza inelului fibros al capsulei articulatiei coxofemurale.

Locurile slabe: 

intre ligamente, unde pot fi raspindite colectii purulente din articulatie (coxite).



intre ligamentele pubofemural si iliofemural unde colectia purulenta se raspindeste in teaca fasciala a muschiului iliopsoas, in bursa iliopectinee unde linga trohanterul mic al femurului se formeaza purulenta fuzata.



in regiunea posteroinferioara a colului femoral, sub margine inferioara a ligamentului ischiofemural.

Articulatia coxofemurala este alimentata de reteaua articulara formata din: 

arterele circumflexe mediala si laterala femurala - ramuri ale arterei femurale profunde



artera obturatorie.

Refluxul venos are loc in venele profunde ale femurului si bazinului. Capsula articulara este inervate de nervul obturator, femural si ischiadic.

Regiunea coapsei Limite: regiunea anterioare:  Superior – de ligamentul inghinal care se extinde intre spina iliaca anterioara superioara si tuberculul pubian  Inferior – de linia orizontala care trece cu 4 cm mai sus de rotula  Medial – de linia ce uneste simfiza pubiana cu condilul medial al femurului  Lateral – de linia ce uneste spina iliaca anterioara superioara cu condilul lateral al femurului.

Triunghiul femural Scarpa Delimitat: 

medial - de muschiul adductor lung al femurului



lateral - muschiul croitor



superior - de ligamentul inghinal



Inaltimea triunghiului femural ajunge pina la 20cm .



Baza lui o constituie triunghiul femuaral mic sau fosa iliopectinee, limitele:lateral-muschiul iliopsoas, medial-muschiul pectineu.

.

Straturi 

Pielea - subtire,mobila



in tesutul subcutanat se afla vase sangvine, ganglioni limfatici superficiali, nervii cutanati.



artera epigastrica superficiala - se indreapta prin tesutul subcutanat al peretelui anterior abdominal spre ombilic



artera circumflexa iliaca superficiala continua paralel cu ligamentul inghinal spre spina iliaca anterioara superioara.



arterele pudente externe trec medial, anterior de vena femurala, mai sus sau mai jos de confluenta ei cu vena safena mare (punct de reper important in cazul interventiilor chirurgicale in aceasta regiune).



Nervul genitofemural, la iesirea din lacuna vasculara da nastere la ramura femurala, care inerveaza pielea portiunii mediale a ligamentului inghinal.



Nervul lateral cutanat al femurului strapunge fascia lata - inferior si intern de spina iliaca anterioara superioara.



Deal lungul marginii interne a muschiului croitor, sub piele ies ramurile cutanate anterioare ale nervului femural.



Ramura cutanata a nervului obturator ajunge pina la articulatia genunchiului.



Artera femurala cu diametrul de 1-1,2cm vine intre unghiul femural din lacuna vasculara, se situeaza putin mai lateral de mijlocul ligamentului inghinal.



Dea lungul marginii interne a muschiului croitor sub piele ies ramurile cutanate anterioare ale nervului femural.



Ramura cutanata a nervului obturator ajunge pina la articulatia genunchiului.



Ramurile profunde ale ei se incruciseaza cu ramurile arterei circumflexe femurale laterale, indreptindu-se spre muschii cvadriceps si pectineu pe care ii inerveaza.

Artera femurala profunda: 

porneste cu 4-6 cm mai jos de ligamentul inghinal

 pornesc ramuri - mediala si laterala care dau ramuri ascendente si descendente si anastomozeaza cu arterele fesiere, obturatorie, epigastrica inferioara.  Inferior triunghiul femural trece in santul femural – medial muschii adductori, cvadriceps.

Canalul obturator 

Canalul obturator este delimitat:



superior – santul obturator al osului pubian



inferior de membrana obturatorie si muschii omonimi.



Orificiul intern al canalului se deschide in spatial celular prevezical sau cel lateral al bazinului.



Orificiul extern se proiecteaza cu 1,5cm mai jos de ligamentul inghinal si cu 22,5cm mai lateral de tuberculul pubian, lungimea ajunge pina la 3 cm .



Prin canal trec vasele si nervul omonim.

Artera obturatorie se bifurca in ramuri o anterioara – ce vascularizeaza muschii adductori ai coapsei si anastomozeaza cu artera circumflexa femurala mediala o ramura posterioara da ramura acetabulara spre ligamentul capului femural si se indreapta pe suprafata posterioara a coapsei unde anastomozeaza cu artera fesiera inferioara si ramurile arterei circumflexe femurale mediale o inerveaza muschii aductori si gratios.

Canalul aductor Hunter 

E dispus in treimea inferioara a femurului pina la fosa poplitee .

Este delimitat  lateral - de muschiul vast medial  Medial - de muschiul aductor mare  Anterior - de membrana vasoadductoria , intinsa intre acesti muschi. 

Anterior canalul este acoperit de muschiul croitor.



Lungimea canalului 6-7cm



are 3 orificii: prin orificiul superior in canal intra

 artera femurala  nervul safen  iese din canal vena femurala 

Prin orificiul inferior - situat intre tendonul muschiului adductor mare si osul femural, vasele femurale patrund in fosa poplitee .



Orificiul anterior este situat in membrana vasoadductoria, prin el trec artera si vena genus descendens si nervul safen .



Orificiul lui superior se proiecteaza cu 16-17cm mai sus de tuberculul aductor al condilului medial al femurului

 anterior cu 10-11cm  inferior cu 9-10cm mai sus de acest punct. 

Comunica:

 Superior - tesut celular dintre unghiul femural  Anterior - stratul subcutanat al regiunii mediale a genunchiului  Inferior - cu tesutul adipos al fosei poplitee.(Aici pot fi strinse colectii purulente din regiunea anterioara pe cea dorsala si invers). 

In canal, anterior si lateral de artera femurala se afla nervul safen, posterior si medial de artera – vena femurala .

Regiunea posterioara 

Limite:

 Superior - plica fesiera  inferior - prelungirea liniei circulare ce trece cu 4cm mai sus de rotula  Medial - linia ce uneste simfiza pubiana cu epicondilul medial al osului femural  Lateral - linia care uneste spina iliaca anterioara superioara cu epicondilul lateral al femurului. 

Punct de reper:

 plica fesiera - atenuarea ei indica o luxatie posterointerioara in articulatia coxofemurala  la nou-nascuti vorbeste despre o luxatie congenitala in articulatia coxofemurala(simptomul Trendelenburg).



Straturi:pielea –subtire si concrescuta cu tesut adipos .



Fascia lata formeaza un sept intermuscular lateral rezistent,care separa loja grupei posterioara de muschi de cea anterioara,septul posterior separa loja musculara posterioara de cea mediala.



Muschi:incep de la tuberozitatea sciatica.Lateral e dispus capul lung al bicepsului ,medial –muschii semitendinos si semimembranos .



Talpa gistii(pes anserimus)este formata de muschii gratios ,croitor ,semitendions ,semimembranos,bicepsul femural care se insera pe tuberozitatea tibeala

Hernii femurale 

inel femural si este locul clasic de producere a herniilor femurale.



el este acoperit de un sept fibros derivat din fascia transversalis si la acest nivel se gaseste ultimul dintre ganglionii inghinali profunzi, ganglionul Cloquet-Roenmuller.



Acest spatiu se prelungeste inferior si medial de teaca vaselor femurale catre hiatusul safen al fasciei fibroasa reprezentand canalul femural (Anson si Mq Vay). Inelul si canalul femural sunt spatii virtuale, ele denind reale in conditiile aparitiei si dezvoltarii unei hernii (. 11 b). Anatomie patologica. Inelul femural fiind de regula mic si inextensibil, sacul herniar este de asemenea mic, iar organele din el sunt predisuse la strangulare.



In general, hernia femurala este mica, rotunjita, de volumul unei castane.



Sacul, mai mult sau mai putin ingrosat, imbracat in grasime, are comunicare cu abdomenul printr-un colet stramt.



Acest colet se poate oblitera si exclude sacul devenind un sac nelocuit care sufera o transformare chistica - higroma herniara. Coletul sacului are urmatoarele raporturi cu vasele invecinate:



in afara - vena femurala



in sus - vasele epigastrice



in jos - artera obturatorie



inauntru - o ramura anastomotica intre epigastrica si obturatorie.



Continutul sacului herniar este format de cele mai multe ori de intestin sau epiploon.

Genunchiul 

Regio genus anterior



Regio genus posterior

Puncte de reper extern



Genunchi: Patella Ligamentum patella Condili femuralis medialis et lateralis Condili tibialis medialis et lateralis Tendo m. Biceps femuris Tendo m. Semimembranous et semitendinous Fossa poplitea.

 Limite: 2 linii 0rizontale superioara: cu 2 degete mai sus de patela inferioara: la nivelul tuberozităţii tibiale Regiunile anterioară şi posterioară sunt separate prin două linii verticale trasate prin mărginile posterioare a ambelor epicondili femurali.

Regiunea anterioară straturi 

1. Pielea (densă)



2. Tesut subcutanat –se află r. n. cutanat a femurului şi n. safen, la nivelul art genunchiului, v. Safena magna .



Fascia superficială (între foiţele fasciei distingem: bursa subcutanată prepatelară bursa subcutanată a tuberozităţii tibiale bursa subcutanată infrapatelară

(Excitările mecanice ale burselor pot provoca proces inflamator acut sau cronic, cauzînd edem tisular şi deplasarea rotulei în anterior). 

3. Fascia propria – continuare a fasciei late a femurului.

Mai profund de fascia proprie bursa prepatelară subfascială bursa suprapatelară (sub tendonul cvadricepsului, comunica cu cavitatea articulaţiei)

Regiunea posterioară 

1.Pielea (subţire şi mobilă)



2.Tesut subcutan –se află r. din nerv cutaneus anterior a femurului, şi pentru suprafeţele mediale şi laterale ramuri din n. safen şi n. cutaneus surea lateralis.



3.Fascia proprie – foiţă densă care acoperă spaţiul celuloadipos profund (nu permite de apreciat pulsul în extensie)

Planşeul fosei poplitee e format din planul popliteu al osului femural şi de regiunea posterioară a genunchiului.

Regiunea posterioară



Muschii- care formează fossa poplitea:



superior şi medial –, semitendinosus, semimembranosus,.



superior şi lateral – tendonul m. biceps.



inferior şi lateral – caput lateral m gastrocnemius



inferior şi medial – caput medial m gastrocnemius

ARTERA POPLITEE 1. ORIGINE

3. TRAIECT SI RAPORTURI

La nivelul inelului celui de-al treilea adductor

în lungul spatiului popliteu

Continuă a. femurala 2. TERMINARE La nivelul inelului m. Solear 2 ramuri :

– raporturi cu: vena poplitee nervul sciatic popliteu intern cu peretii spatiului popliteu cu articulatia genunchiului RAMURI COLATERALE

Artera tibiala anterioara

1.A. articulare superioare: interna, externa

Trunchi arterial tibio-peronier

(cerc arterial perirotulian) 2.A. articulara mijlocie 3.A. articulare inferioare: interna, externa

Răspândirea puroiului din fosa poplitee: •Canalul musculoperoneus superior – în loja anterioară şi laterală a gambei; •Pe traiectul a.v.n.tibialis posterior în canalis cruro-popliteus •Prin canalul adductorius – regiunea anterioară a coapsei. •Pe traiectul n. Tibialis – ascendent – loja posterioară a coapsei.

Gamba regiunea anterioară

LimiteIe ce despart suprafaţa anterioară a gambei de cea posterioară trece lateral prin şantul format intre muschii peronieri şi gastrocnemian, medial pe marginea medială a tibiei.

 Punctele de reper extern:  Capul fibulei Suprafaţa anterioară a tibiei Maleolele mediale şi laterale Tendonul Achile

Gamba regiunea anterioară Straturi 1. Pielea –subţire şi slab mobila 2. Ţesut subcutanat – venele subcutane- v. Safena magna (medial), v. Safena parva lateral. Nervi superfeciali sunt ramuri a n. Safen şi nn. Cutaneus surae lateralis şi peroneus superfecialis. Ţesutul adipos lipseşte şi în caz de traume, acesta este un loc dureros. 3.Fascia propria (fascia cruris) – este groasă , concrescută cu periostul părţii anterioare a tibiei, ea formează septurile intermusculare a gambei(anterior şi posterior care împart muşchii în 3 grupurianterior,lateral,posterio

Gamba regiunea anterioară

În regiunea anterioară deosebim 2 loje fasciomusculare: -anterioară: m. Tibial anterior, mai lateral extensor lung al degetelor, între ei inferior-extensor lung al halucelui -laterală: m. peroneu lung şi scurt

Gamba regiunea anterioară 

Canalul musculoperoneu superior prezintă un orificiu de intrare şi două de ieşire :

orificiu de intrare (localizat la marginea internă a fibulei, 3 cm distal de capătul proximal al fibulei) Intra n. Peroneus comunis orificiul superior de ieşire (localizat la marginea internă a fibulei 6-7cm distal-anterior de capul fibulei) iese n. peroneus profundus orificiul inferior de ieşire (localizat la marginea anterolaterală a gambei, 10-11cm mai sus de apexul maleolei laterale) iese n. peroneus superficial

La întrare în canalis musculo – peroneus superior poate avea loc compresia nervului peronier comun, care aduce la neuropatie şi dereglarea funcţiei muşchilor inervaţi de acest nerv)

Gamba regiunea anterioară

Pachetul vasculo-nervos al lojei anterioare este reprezentat de către: Artera tibială anterioară 2 vene omonime Nervul peronier profund situat pe membrana interosoasă Superior e situat între: m. Tibial anterior şi extensor lung al degetelor Inferior e situat între : m. Tibial anterior şi extensor lung al halucelui Artera tibială anterioară patrunde în loja anterioară prin memb. interosoasă cu 3-4 cm mai inferior de capul fibulei Nervul peronier profund pătrunde prin septul intermuscular anterior, situinduse la început lateral de vase apoi le întretaie anterior şi trece medial de ele Nervul peronier superficial in 2/3 superioare trece prin fibrele peroneului lung, apoi de a lungul septului intermuscular anterior, în treimea inferioară străpunge fascia şi se îndreapta distal în ţesutul subcutanat.

Gamba regiunea posterioară 

Straturi:



1.Pielea: subţire, mobilă, formează plice.



2.Ţesut subcutanat – venele subcutane- v. safena magna merge impreuna cu n. safen, v. safena începe la nivelul plantei şi în 1/3 medie vena perforează fascia propria şi se plasează în canalul fibros dintre capetele m. gastrocnemian (Pirogov) şi se varsă în vena poplitea.



-Nervi superfeciali sunt ramuri a n. safen şi n. cutaneus surae medialis şi lateralis.

Gamba regiunea posterioară 

Fascia propria (fascia cruris). are 2 foi- superfecială şi profundă. Cea superficială formează teacă pentru triceps surae, cea profundă separă acest muşchi de grupa flexorilor, situaţi în spaţiul profund fasciocelular.



Spaţiul profund fasciocelular este delimitat: anterior-oasele gambei şi memb. Interosoasă posterior- foiţa profunda a fasciei proprii Loja musculară superficială : M. Gastrocnemian cu capetele

lateral şi medial M. Solear M. Plantar Tendoanele acestor muşchi se unesc formînd un tendon puternic unic –tendonul Achile

Gamba Regiunea posterioară Loja musculară profundă cuprinde după consecutivitatea: -medial: m. flexor lung al degetelor; -lateral: m. flexor lung al halucelui; -anterior între ele: m. tibial posterior.

ARTERA TIBIALA ANTERIOARA 1. ORIGINE La nivelul inelului solearului ram din a. poplitee 2. TERMINARE La nivelul lig. inelar anterior al tarsului Ramul terminal – artera dorsală a piciorului TRAIECT SI RAPORTURI - in regiunea anterioara a gambei, intre m. extensori - in canalul HYRTL, pe mb. interosoasa - 2 vene satelite - n. tibial anterior RAMURI COLATERALE Recurenta tibiala anterioara: - cerc arterial perirotulian A. musculare A. maleolara interna: articulare cutanate A. maleolara externa: articulare cutanate calcaneane

ARTERA PERONIERA 1. ORIGINE: Ram extern de bifurcatie al trunchiului tibio-peronier 2. TERMINARE: 2 artere peroniere (in partea externa a piciorului) : Anterioara – fata externa a fetei dorsale a piciorului - articulare Posterioara – fata externa a calcaneului 3. TRAIECT SI RAPORTURI: In regiunea posterioara a gambei Intre cele 2 straturi musculare 2 vene satelite N. tibial posterior RAMURI COLATERALE 1. Nutritiva peroneala 2. Musculare

ARTERA TIBIALA POSTERIOARA 

1. 1. ORIGINE



La nivelul inelului solearului, din trunchiul tibio-peronier



2. 2. TERMINARE



In santul calcanean intern



2 ramuri terminale, arterele tare : interna, externa



3. TRAIECT SI RAPORTURI



in regiunea posterioara a gambei pe stratul muscular profund (tibial posterior, flexor comun)



2 vene satelite n. tibial posterior (extern



4. RAMURI COLATERALE



1. Musculare



2. Osteo-periostice



3. Anastomotice



( maleolare postero-interne) cu a. tibiala anterioara

Comunicari şi modalităţi de răspindire a puroiului

 Spaţiul celular din canalul cruropopliteu prin orificiul superior comunica cu fosa poplitee şi apoi pe parcursul pachetelor vasculo-nervoase cu spaţiile celulare proximale ale regiunii proximale ale coapsei şi regiunii fesiere,pe parcursul arterei tibiale anterioare comunica cu loja musculară anterioară iar pe parcursul arterei tibiale posterioare şi arterei fibulare cu ţesutul subcutanat, în inferior prin canalul maleolar medial cu spaţiul celular mijlociu al plantei

VENELE GAMBEI Profunde cîte 2 pentru fiecare arteră Exceptii: - colateralele digitale - 1 vena poplitee Superficiale: sunt situate sub tegument (subcutanate) VENA SAFENA MICĂ 1. ORIGINE Pe partea laterala a piciorului din vena marginala externa si vena dorsala externa 2. TERMINARE In spatiul popliteu se varsa in vena poplitee 3. TRAIECT SI RAPORTURI Retromaleolar extern, pe fata posterioara a gambei, anastomozează cu vena safena mare înainte de varsare.

VASE LIMFATICE

SUPERFICIALE Insotesc venele superficiale Ganglioni limfatici superficiali: Tibial anterior (1 ggl.) -Poplitei (4-8): -safeni interni -intercondilieni -supracondilieni PROFUNDE Insotesc vasele sanguine profunde

Regiunea articulaţiei talocrurale Delimitări: De gambă prin linia circulară care trece la baza maleolelor, iar de piciorul propriu-zis prin 2 linii : -linia ce uneşte ambele maleole pe suprafaţa plantară -linia orizontală ce uneşte maleolele pe suprafaţa anterioară a piciorului propriu-zis Regiunile articulaţiei talocrurală: Regiunea anterioară Regiunea posterioară Regiunea laterală Regiunea mediala Articulatia propriu-zisă

Regiunea anterioară Straturi: 1.Pielea – mobilă pronunţat, 2.Ţesutul subcutanat – slab dezvoltat ceea ce permite examinarea uşoară vaselor dispuse aici. Pe marginea anterioară a maleolei mediale – v. safena magna şi n. Safen.Intre maleole trec rr. N. Peronier superficial. 3.Fascia propria formează retinaculum extensorium inferius •Sunt 3 canale : medial- tendonul m tibial anterior, lateral –, tendoane m. extensor digitorum communis, m. tibial anterior şi n. peroneus comunis, intre ele – tendo m. extensor hallucis longus. • A. tibială anterioară trece sub etinaculum inferius şi se numeşte a dorsalis pedis,pulsatiile careia se apreciaza pe linia trasă de la mijlocul distanţei dintre maleole spre primul spaţiu interdigital.

Regiunea posterioară

Straturile: pielea este groasă,formeaza plice; Ţesutul subcutanat slab dezvoltat; Fascia proprie prin 2 foiţe cuprinde tendonul calcanean şi formeaza pt el o teaca, între tendon şi tuberculul calcaneului este situată bursa tendinis calcanei.

Regiunea laterală Straturile: Pielea puţin mobilă; Ţesutul subcutanat (pe maleola laterală lipseşte) posterior de maleolă se afla rr. Iniţiale ale v.safene mică şi n.sural; Fascia proprie: lateral e densă şi formează retinaculum musculorum peronerum,acste ligamente mărginesc canalul maleolar lateral prin care trece: -tendoanele muşchilor peronier lung şi scurt; -a.peronieră (anast. Cu a. Tibială posterioară formînd reţeaua arterială a art.talocrurale)

Regiunea medială 

Straturile:

 Pielea este subţire puţin mobilă, din cauza septurilor ce o unesc cu ţesutul subcutanat;  Fascia proprie este densă deoarece la ea aderă retinaculul muscular extensor superior.Porţiunile îngroşate formează retinaculum musculorum flexorum de la maleola medială pe calcaneu formănd canalul maleolar medial. Canalul maleolar medial: Plasat: între retinaculum flexorum şi osul calcaneu. Conţinutul (din posterior în anterior): tendonul m. flexor lung al halucelui; tendonul m. flexor lung al degetelor; tendonul m. tibial posterior; Între flexor lung al halucelui şi cel al degetelor trece pachetul vasculonervos a.,v.,n. tibial posterior Superior se prelungeşte în loja posterioară a gambei, distal – in canalul calcanean. 

Articulaţia talocrurală Fac parte 3 oase: 1)Tibia 2)Fibula 3)Astragalul Are o formă trohleară tipică cu mişcări in jurul axului frontal. -ligamente:medial-deltoid;lateral-anterior şi posterior talofibular,calcaneofibular. Vascularizaţia: A.tibilă anterioară, posterioară, peronieră Inervaţia: lateral-n.sural; medial-n.safen; anterior-n.peronier profund

Regiunea piciorului



Delimitări:



De articulaţie prin linia trasată de la maleole prin linia trasată şi care uneşte maleolele pe suprafaţa dorsală



Regiunea plantară de cea dorsală prin linia trasată de la mijlocul osului calcaneu spre mijlocul capului osului v metatarsian (lateral) şi spre mijlocul capului l metatarsian (medial).



Regiunea plantară e delimitată de regiunea degetelor prin linia ce trece proximal cu 2 cm de plicile interdigitale.

Puncte de reper extern Tuberculum calcaneum; Tuberozitatea osului metatarsian V; Tendonul m.abductor al degetului mic; Tuberozitatea osului navicular; Apofiza posterioară a astragalului; În extensie-flexor lung al halucelui şi degetelor.

Distingem 2 bolţi:  longitudinală(formată de toate oasele tarsului şi metatarsului)  Transversală(formată de navicular cuneiform şi cuboid)

Piciorul propriu-zis

 Regiunea dorsală  Regiunea plantară  Degetele

Regiunea dorsală Straturile Pielea subţire supusă leziunilor ; Ţesut subcutanat este lax slab evedenţiat,reţeaua venoasă subcutanată dorsală,între foiţele facsiei proprii se amplaseaza n.superficiali (tibial posterior,peronier superficial şi profund,safen); Fascia proprie(aponeuroza dorsală a piciorului): -Între foiţele ei se află tendoanele mm.regiunii anterioare. Fascia dă nişte prelungiri care înfăşoara grupul de muşchi proprii mai profund. Al 3-lea strat de mm. Sunt 4 m.interosoşi acoperiţi de fascia interosoasa dorsală

Formaţiuni vasculonervose Sunt situate în teaca fascială a stratului mediu de muşchi şi reprezentate de a.dorsală a piciorului,v.omonime şi n.peronier profund.

Planta Straturile: 

Pielea groasă concrescută cu aponeuroza plantară;



Stratul celuloadipos subcutanat pronunţat indeplineşte funcţia de amortizator,are structură alveolară pronunţată de aceea procesle purulente sunt limitate,de obicei puroiul se răspîneşte în profunzime spre regiunea dorsală;



Fascia proprie (aponeuroza plantară) -de la tuberozitatea calcaneului pînă la baza degetelor;

Lojele plantei  Spaţiul subaponeurotic se divide în 3 loje musculofasciale:  Loja medială: mm. abductor hallucis brevis, flexor hallucis brevis, tendo m. adductor hallucis et flexor hallucis longus.Procesul purulent poate difuza atît in loja posterioară cît şi în cea mijlocie.  Loja laterlă: mm. abductor dugiti V, flexor digiti minimi.  Loja medie: se repartizează în compartimentul superficial (m. Flexor digitorum brevis et m. lumbricales) şi cel profund (m. Flexor digitorul longus, m. qvadraturs plantae et m. adductor hallucis).

Pachetul vasculonervos  Este o prelungire a a.tibiale posterioare şi n.tibial posterior;  A.plantară medială prin canalul calcaneu se îndreaptaă în loja musculofascială medială;  Canalis calcaneus: este o prelungire a canalului maleolar medial şi este delimitat din exterior – os calcaneus şi din medial m abductor hallucis. Lungimea de 3-4 cm.  A.plantară laterală mai voluminoasă la baza oaselor metatarsului formeaza arcada plantară (Iungimea -spaţiu interdigital anastomozeaza cu r.plantară profundă a a.dorsale a piciorului.

Piciorul Degetele Straturile : 

Pielea subţire pe faţa dorsală şi groasă pe faţa plantară;



Ţesutul subcutanat slab dezvoltat;



Aponeuroza dorsala e formată de tendoanele extensorilor dar cea plantara de tendoanele flexorilor.Vasele şi nervii sunt situaţi marginal.

Articulaţiile 

Au importanţe mari în intervenţiile chirurgicale;



Art.transversa a tarsului (Chopart) după înlăturarea lig.bifurcat (lig.cheie) e posibilă înlăturarea liberă a porţiunii distale a piciorului;



Art.cuneonaviculară(cheie ligg.cuboidonaviculare);



Art.tarsometatarsiana(cheie lig.cuneometatarsian interosos medial).



Linia de proiecţia a a. tibialis posterior •proximal - 1cm medial de capul fibulei, distal mijlocul distantei dintre tendonul "Ahile" si maleola medială

roiecţia

Proiecţia a. Tibialis anterior Linia ce incepe de la mijlocul distantei dintre capul fibulei si tuberozitatii tibiei şi mijlocul distanţei dintre maleole.

Proiecţia a. dorsalis pedis Linia ce incepe de la mijlocul distantei dintre maleole şi se sfârşeşte în spaţiul interdigital I.

 Hemostaza arterei poplitee se efectuează prin plasarea unui sul în fossa poplitee şi flexia maximală a gambei.  Pulsul poate fi determinat:  Pe artera poplitee in fossa poplitee  Pe artera tibială posterioară în proiecţia canalului maleolar medial (între tendonul achile şi maleola medială)  Pe a. Dorsalis pedis (linia de proiecţie: mijlocul dintre maleole şi spaţiul interdigital I).

Mulţumesc pentru atenţie

.