Antialérgicos Y Medicamentos Empleados En Anafilaxia

Antialérgicos y Medicamentos Empleados en Anafilaxia En el tratamiento de las alergias, incluida la anafilaxias es necesario la utilización de diferentes grupos de fármacos que puedan controlar los síntomas de estos procesos clínicos, dependiendo del grado de severidad, entre éstos se encuentran, - la Epinefrina (Adrenalina), - glucocorticoides (Dexametasona,Hidrocortisona), - o antihistamínicos antagonistas de los receptores H1 (Clorfenamina). LA EPINEFRINA:es un fármaco adrenérgico de primera elección en el shock anafiláctico; en reacciones anafilácticas agudas afines, actúa sobre los receptores alfa-2, beta-1 y beta-2, principalmente a nivel vascular, cardíaco y bronco pulmonar, respectivamente. LOS GLUCOCORTICOIDES (Dexametasona,Hidrocortisona) son fármacos antiinflamatorios, inmunosupresores y antialérgicos que actúan favorablemente en el shock anafiláctico al inhibir la síntesis y liberación de mediadores químicos de la inflamación (prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienosleucotrienos, citoquinas, entre otros), así como la inhibición de la fagocitosis y liberación de enzimas lisosomales, contribuyendo significativamente a revertir la sintomatología de los procesos alérgicos. Los antihistamínicos H1 son un grupo variado de fármacos que previenen o controlan en variados grados la mayoría de los efectos de la histamina, incluyendo urticaria y prurito, al antagonizar competitivamente los receptores H1. Estos agentes se pueden clasificar teniendo en consideración su grupo químico (derivados de la etanolamina, etilendiamina, piperidina, piperazina o propilamina, a este ultimo grupo pertenece la Clorfenamina o Clorfeniramina), o si atraviesan o no la barrera hematoencefálica (sedantes – Clorfenaminay no sedantes). LA CLORFENAMINA se caracteriza por presentar una vida media corta y un inicio de acción rápida, lo cual es aprovechado para su uso en procesos alérgicos agudos. CLORFENAMINA MALEATO

Inyectable 10 mg/mL Jarabe 2 mg/5mL Tableta 4 mg Indicaciones (1) Reacciones alérgicas cutáneas,urticaria, dermografismo, urticaria asociada a reacciones tranfusionales, picaduras de insectos. Reacciones anafilácticas y angioedema (coadyuvante de adrenalina). (2) Rinorrea y estornudos asociados a resfrío común. (3) Rinitis alérgica (perenne o estacional) o vasomotora, conjuntivitis alérgica

Dosis Adultos: VO 4 mg c/ 4 a 6 h según necesidad, no exceder dosis máxima de 24 mg/d IV 5 a 20 mg IM o SC en dosis única según necesidad, no exceder de dosis máxima 40 mg/d Niños: 1 a 2 años VO 0,0875 mg/Kg. c/6 h 2 a 5 años VO 1 mg c/12 h, 1 mg c/4 a 6 h, no exceder dosis máxima de 6 mg/d. 6 a 12 años VO 2 mg c/4 a 6 h no exceder dosis máxima de 12 mg/d. Contraindicaciones Hipersensibilidad a clorfenamina, usos simultáneos de inhibidores de la MAO, pacientes con crisis asmática, recién nacidos. DEXAMETASONA

Tableta 0,5mg Inyectable 4mg/mL (como fosfato) EPINEFRINA

Inyectable 1 mg/ Ml (como clorhidrato o tartrato) Indicaciones (1) Anafilaxia aguda. (2) Angioedema y broncoespasmo severo. (3) Paro cardio-respiratorio. DOSIS Shock anafiláctico Adultos: SC/IM 0,5 mg inicialmente repetidos cada 5 min si es necesario; después puede administrarse 0,025 a 0,05 mg IV, a intervalos de 5 a 15 min. Alternativamente 0,1 a 0,25 mg IV lento repetidos a intervalos de 5 a 15 min., o por infusión IV a una velocidad de 0,001 hasta 0,004 mg/min. Niños: SC/IM 0,01 mg/ Kg., hasta un máximo de 0,3 mg, repetidos cada 5 min si es necesario. Alternativamente si fracasa la administración SC/IM, administrar IV 0,01 mg/Kg repetidos a intervalos de 5 a 15 min si es necesario. Reacciones anafilácticas, angioedema y broncoespasmo severo Adultos: IM ó SC 200 a 500 μg c/5 a 15 min de acuerdo a la necesidad, se puede aumentar la dosis hasta 1 mg. Niños: SC 10 μg/Kg c/15 min por dosis y luego c/4 h, según necesidad. Paro cardio-respiratorio Adultos: IV en bolos ó intracardíaca 1 mg, repetir c/3 a 5 min, según necesidad. Alternativamente se puede administrar 1 mg por vía endotraqueal si se requiere. Niños: IV ó intracardíaca 5 a 10 μg/Kg c/ 3 a 5 min, si es necesario, o seseguidos

de una infusión intravenosa a una velocidad inicial de 0,1 μg/g/minuto, si es necesario se incrementará 0,1 μg/Kg/minuto. Dosis máxima adultos: 1 mg/dosis. Dosis máxima niños: 500 μg/dosis, 1,5 μg/Kg/min.

MANEJO DE LAS URGENCIAS MEDICAS EN LA CONSULTA DENTAL Por desgracia, cuando se produce una urgencia, no siempre es posible determinar de inmediato la naturaleza precisa del problema. Asi, un paciente puede tener dificultades respiratorias sin padecer asma o hiperventilación, o la queja inicial puede ser una opresión torácica sin ser un angina o un infarto. A continuación, se presentan las cinco situaciones de urgencia que se observan con mayor frecuencia: - Alteraciones de la conciencia - Convulsiones - Disnea respiratoria - Urgencias relacionadas con fármacos(alergias y sobresdosis) - Dolor precordial. PROTOCOLO BASICO EN URGENCIAS El manejo de las urgencias medicas debe basarse en la simplicidad y para ello nos será de utilidad seguir los cinco pasos siguientes, en el mismo orden, en todas las situaciones de urgencia: - Posición - Vía respiratoria - Respiración - Circulación - Tratamiento definitivo Los cuatro primeros son los pasos de mantenimiento vital básico y se llevan a cabo para asegurar el suministro adecuado de sangre oxigenada al cerebro. Cuando esto esta asegurado, sé pasa al quinto, qué incluye el diagnostico del problema y, en la medida de lo posible la administración de los fármacos adecuados o la búsqueda de asistencia externa. Tener presente estos pasos puede salvar vidas. A continuación se describen con detenimiento cada uno de ellos con el protocolo básico, para orientar al profesional que se enfrenta a una urgencia medica en la consulta tanto si el paciente esta consciente como si esta incosciente. POSICION DEL PACIENTE

PACIENTE INCONCIENTE.- Puesto que la causa más frecuente de pérdida de conciencia es un descenso de la presión arterial (hipotensión) la posición aconseja en todos los pacientes inconscientes (al menos al principio) es en decúbito supino (horizontal) con los pies elevados unos 10 o 15º Esta posición asegura un incremento del retorno de sangre al corazón y una mejora en el aporte de sangre al cerebro. PACIENTE CONSCIENTE.- En un paciente consciente que presenta una urgencia médica, el corazón funciona todavía, como mínimo, de manera aceptable, por ese motivo la posición del paciente en este caso es aquella en la que se sienta cómodo. Los pacientes Asmaticos y los que sufren dolor precordial se sentirán mas cómodos si les dejamos que permanezcan sentados. VIA RESPIRATORIA PACIENTE INCOSCIENTE.- Es necesario llevar a cabo una maniobra de inclinación al máximo de la cabeza hacia atrás (una mano en la frente del paciente y la otra en la barbilla hacia arriba, flexionanado elk cuello hacia atras) porque en el 80% de los pacientes inconscientes la via respiratoria esta totalmente obstruida por la lengua a causa de la relajación muscular que perimite que esta caiga y obture la faringe. PACIENTE CONSCIENTE.- no es necesario la desobstrucción de la via respiratoria. RESPIRACION PACIENTE INCONSCIENTE.- Es necesario la evaluación ventilatoria con la técnica de “mirar, escuchar y sentir” respiración espontanea, debe procederse de inmediato artificial. PACIENTE CONSCIENTE.- si habla la respiración artificial es

de la capacidad cuando no existe a la respiración innecesaria.

CIRCULACION PACIENTE INCONSCIENTE.- Se busca el pulso carotideo durante 5-10 S; si no se encuentra, se inicia el masaje cardiaco PAC. CONSCIENTE.- El masaje cardiaco es innecesario. TRATAMIENTO DEFINITIVO El tratamiento definitivo consiste en la administración de fármacos, la búsqueda de asistencia externa, o ambos. Cuando el diagnostico es claro y disponemos de los fármacos adecuados, se administran, si existe alguna duda acerca de la naturaleza del problema es mejor no hacer nada, únicamente administrar oxigeno NOTA:en caso de duda no administrar medicación. Debe buscarse asistencia externa siempre que el profesional lo considere necesario, en particular cuando existen dudas respecto a la naturaleza del problema o respecto asi disponemos de los fármacos y equipamientos adecuados, o no disponemos de ellos.

URGENCIAS ESPECIFICAS En este capitulo se estudian las siguientes urgencias especificas: - Consciencia alterada - Convulsiones - Disnea respiratoria - Alergias Sobredosis de anestésico local - Dolor precordial. CONCIENCIA ALTERADA Las afecciones del SNC conducen a diferentes grados de conciencia alterada. Una disposición minima del SNC se manifiesta con presencia de conciencia y conductas alteradas, mientras que una depresión mayor conduce a una perdida de conciencia. MANEJO DEL PACIENTE INCONSCIENTE: ¿COMO ACTUAR? La perdida de conciencia se define como una falta de rpta a los estimulos sensoriales. El Sincope, también conocido como sincope vasodepresor, sincope vasovagal o lipotimia, es la urgencia medica mas frecuente en la consulta dental. Se produce cuando el organismo del paciente, el respuesta a una situación estresante percibida o real, dirige la sangre a los musculos esqueléticos de brazos y piernas cuando el paciente esta de pie o sentado. En ausencia de movimiento(por ejemplo en un paciente que “se hace el valiente” y sigue sentado. Sin informar la profesional de su ansiedad, miedo o dolor), la sangre permanece en las piernas a consecuencia de esto el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo cerebral disminuyen. El cerebro es incapaz de funcionar con normalidad en ausencia de un flujo sanguíneo adecuado (disminución de oxigeno y glucosa), y aparecen los signos y síntomas del sincope. Se observa palidez, nauseas, sudación y mareos, y finalmente la perdida de conciencia. POSICION DEL PACIENTE Se coloca al paciente en decúbito supino (horizontal) con las piernas ligeramente elevadas (10 a 15º)para aumentar el flujo sanguíneo cerebral. VIA RESPIRATORIA Se debe mantener al paciente con la obstruida,mediante la elevación del cuello anteriormente.

via respiratoria libre, no con la maniobra descrita

RESPIRACION En le Sincope habitualmente existe respiración espontanea. En caso contrario, insuflar aire un parde veces. CIRCULACION

El pulso corotideo debe estas presente.en el Sincope, suele haber bradicardia, con una frecuencia cardiaca de 20 a 30 Lat/min. La recuperación de la conciencia en el sincope suele ser bastante rápida (aproximadamente en 10-15s) tras maniobras anteriores. TRATAMIENTO DEFINITIVO - Aflojar la ropa demasiado apretada, como corbatas y cuello de camisa - Adminsitrar oxigeno - Hacer oler vapores de amoniaco para ayudar a que se recupere con mayor rapidez. - Monitorizar y anotar las constantes vitales. Por ejemplo la presión arterial es menor y la bradicardia persiste. En este caso la recuperación de las constantes vitales será gradual. - Posponer cualquier tratamiento dental. Dejar al paciente al cuidado de un adulto responsable, preferiblemente un amigo o pariente. No permitir a un paciente que ha sufrido un sincope que condusca o abandone la consulta sin un acompañante. La recuperación del sincope aunque su duración sea breve requiere mas de 24 h. PUNTOS MAS IMPORTANTES - Dada la extremadamente breve duración del sincope (unos 10-15s), la activación de los servicios médicos de urgencia rara vez es necesaria. - Cuando la perdida de conciencia persiste mas de 15seg tras colocar al paciente el la posición adecuada y mantener las vías respiratorias libres, se debe considerar la llamada a un servicio de urgencias medicas, puesto que probablemente el sincope no sea la causa de esta perdida de conciencia. - El manejo inadecuado de la via respiratoria durante el sincope o durante cualquier episodio de perdidade conciencia conduce ala aparición de convulsiones tonicoclonicas a medida de aumenta la hipoxia o incluso a anoxia cerebral.NOTA: la correcta posición (para aumentar el flujo sanguíneo cerebral) y la desobstrucción de la via respiratoria (para asegurar que la sangre en el cerebro contiene oxigeno) son los pasos fundamentales en el manejo de cualquier paciente inconsciente. - Los niños sanos no se desmayan, los niños sanos no se sientan en el sillón dental y se portan como hombres, actúan como niños que son. El movimiento de brazos , piernas y cuerpo mantiene un adecuado retorno de sangre al corazón y cerebro, incluso cuando el paciente esta sentado,cuando un niño va a desmayarse, deben ponerse en marcha los cinco pasos mencionados al principio (posición, via respiratoria, respiración, circulación y trat. definitivo) y llamar de inmediato a un servicio de urgencias medicas. MANEJO DE LA CONCIENCIA ALTERADA : ¿COMO ACTUAR? Es aquel paciente consciente que se comporta de un modo extraño. Existen varias causas de conciencia alterada, entre ellas los accidentes cerebrovasculares, el hipertiroidismo, el hipotiroidismo y la ingestión de drogas, y entre todas ellas la hipoglucemia es la que observamos con mayor frecuencia en la consulta dental.

Con los cambios recientes en el tratamiento de la diabetes tipo I, con una inyección mas frecuente de insulina, se estima que el numero de episodios de hipoglucemia aumentara. Cuando no se suministra al cerebro la suficiente glucosa, este es incapaz de funcionar con normalidad y aparecen los signos y síntomas de la hipoglucemia: aparición de confusion mental (que puede confundirse con embriaguez, aunque se diferencian en que en la hipoglucemia el aliento no huele a alcohol), sudación fría, ligero temblor, cefalea y sensación de hambre. Cuando es grave, la hipoglucemia conduce a una perdida de conciencia. (NOTA: para el tratamiento V. manejo del paciente inconsciente: ¿Cómo actuar? Sin embargo debe tenerse en cuenta que el paciente no recuperara la conciencia en 10 s como en el sincope y hay que asegurarse de llamar a un servicio de urgencias medicas). La hipoglucemia puede incluso producir convulsiones. Pagina 296