Antologia Cuentoterapia

CURSO-TALLER:

ANTOLOGÍA DE LECTURAS

FACILITADORES: INGRID ARIAS TREJOS PSICÓLOGA

ALONSO MADRIGAL JIMÉNEZ PSICÓLOGO

LA BIBLIOTERAPIA COMO HERRAMIENTA BIBLIOTECOLÓGICA PARA LA ANIMACIÓN DE LECTURA EN NIÑOS DE 7 A 13 AÑOS DE EDAD CON ALGUNOS DERECHOS FUNDAMENTALES VULNERADOS DEL CENTRO PARA EL REINTEGRO Y ATENCIÓN DEL NIÑO – CRAN

ANGÈLICA RAMÌREZ MACÍAS LORENA PERDOMO VILLAMIL

UNIVERSIDAD DE LA SALLE FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y SOCIALES PROGRAMA DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN BOGOTA, D.C. 2014

este apartado se encontrará la contextualización que ha tenido la Biblioterapia en países como: Colombia, Brasil, Chile, España y Uruguay, exponiendo sus experiencias exitosas en este campo. Por el último se fundamenta el papel del profesional de bibliotecología con la técnica de Biblioterapia, aspectos relevantes que debe tener el bibliotecólogo para complementar la profesión y hacer de esta una herramienta para el desarrollo de competencias en la sociedad, como es el caso de la lectura, siendo uno de los aspectos relevantes de este trabajo 2.1.1. Antecedentes históricos “En la antigüedad se manejaba el término de Biblioterapia entendido como la lectura una cura o remedio para el alma” 22, antecedentes que se explicaran más adelante. En Colombia las entidades que desarrollan programas de Biblioterapia van enfocadas a las unidades clínicas y en personas internas en fundaciones o centros de rehabilitación, de otra forma en otros países se han realizado estudios y desarrollado de proyectos donde se aplica la Biblioterapia de manera exitosa, todos estos conceptos y antecedentes se ampliarán a continuación. El origen de la Biblioterapia se puede rastrear desde la antigüedad y la edad media, ya que en ambas épocas se recomendaba la Biblioterapia o la lectura con fines curativos como era llamada para llevar una vida saludable, un ejemplo de ello es que “En el antiguo Egipto, el faraón RAMMSES II grabo en el frontispicio de su biblioteca la frase REMEDIOS PARA EL ALMA” por otra parte las bibliotecas de los Egipcios estaban ubicadas en templos que denominaban Casas de Vida las cuales también eran consideradas como centros de espiritualidad y conocimiento. 23 En el antiguo Egipto el faraón Rammsés II, trajo a su reino la importancia de los libros, hizo grabar en el frontispicio de su biblioteca la frase: “remedios para el alma” en general las bibliotecas fueron consideradas como espacios de conocimiento y de espiritualidad que no solo curaban la ignorancia sino que ofrecían nuevas alternativas para el espíritu y se encontraban en los templos denominados Casas de vida 24 En Grecia, se consideraban los libros, como una forma de tratamiento médico y espiritual al concebir las bibliotecas como "medicina del alma". Sanar a través de los libros era parte de su cultura: en la puerta de la biblioteca de Tebas estaba inscrita la frase “cura para el alma” los griegos fueron famosos por sus tragedias ellos reconocieron la importancia del drama en una historia por su máximo impacto terapéutico. Aristóteles precisó que la experiencia pura de una tragedia purgaba la enfermedad de su público, dejándolos saludables. 25 22

HENDRICKS, Cindy Gillespie., HENDRICKS, James E., COCHRAN, Lessie. Salup & Salup. 1978. [en línea]. [Consulta:

15 febrero de 2012]. Disponible en: 23

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Se consideró entonces que este arte como medio de purga puede haber sido exclusivo de la Cultura Griega, pero la idea básica de la lectura “como forma de limpiar” el alma invadió otras culturas a través de la historia. Entre los romanos26, Aulus Cornelius Celsus también relacionó la lectura con el tratamiento médico, al permitir que esta promueva la discusión de obras grandiosas por autores relevantes de la época utilizándolas como un recurso terapéutico en el desarrollo de la capacidad crítica de los pacientes. “La lectura de textos sagrados en el curso de una operación era algo normal, el objetivo de dichas lecturas no tenía como se puede pensar, fines religiosos sino biblioterapeúticos. Las lecturas a las que acudían en aquellas operaciones podían ir desde textos sagrados como la Biblia, vida de santos, inclusive epopeyas, tragedias y otras historias profanas, practicando todas ellas fines terapéuticos."27 A finales del siglo XVIII los libros comenzaron a ser utilizados como tratamiento para las enfermedades mentales en Francia, Inglaterra e Italia, la mayor parte de hospitales mentales de Europa había establecido bibliotecas. Pinal en Francia y Chiaruru en Italia incluyeron lecturas como parte importante de programas recreacionales

para

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enfermos . La consagración de algunos religiosos posibilitó el renacimiento del uso terapéutico de la lectura en hospitales para personas enfermas mentalmente en el siglo XIX, así mismo la Biblioterapia fue incluida por muchos médicos como parte importante dentro del tratamiento de cada paciente; hoy en día, la Biblioterapia no es una práctica tradicional entre los médicos. Ello se debe a que el uso de otras medicinas más potentes y eficaces ha postergado a un segundo plano el uso de

esta técnica

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terapéutica . Estados Unidos estableció el primer hospital psiquiátrico del país en 1751, utilizó los métodos auxiliares en el tratamiento de la gente que incluían la lectura, la escritura y la publicación de sus escritos en el periódico “el Iluminator”. Sin embargo, los principios básicos de la Biblioterapia fueron practicados la primera vez por el doctor Benjamín Rusch en 1815; más adelante, en 1853, el doctor Juan Minson Galt II escribió el primer artículo sobre los beneficios terapéuticas de la literatura en el tratamiento de los enfermos mentales titulado “On Reading, Recreation, and Amusements for the Insane” 30

26 27

Ibíd. GARCIA FUENTES, Carlos. Historia Conceptual de la Biblioterapia [en línea]. [Consulta: 18 Junio de 2012]. Disponible

en: < http://72.44.81.97:8080/jspui/bitstream/123456789/9910/2/mem25pag59-67.pdf > 28

La medicina en la edad Barroca (siglos XVII a XIX). [en línea]. [Consulta: 18 Junio de 2012]. Disponible en: <

http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/volumen3/ciencia3/154/html/sec_14.html > 29

Ibíd.

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Ibíd.

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La palabra Biblioterapia fue usada por primera vez en agosto de 1916 en la revista Atlantic Montly por Samuel McShord Crothers31 en uno de los artículos “A literary clinic” justo cuando los servicios bibliotecarios se planteaban; en ese entonces la Bibliterapia era uno más de los servicios intrínsecos que brindaba la biblioteca y era desarrollado a través de la asesoría a los lectores de la biblioteca según sus estados de ánimo y gustos. Entre los años 20 y 30, en Alabama la bibliotecaria Saddie P. Delanney32, utilizó la Biblioterapia como medio para aumentar la autoestima de los pacientes de color, enseñándoles literatura donde se resaltaba el valor de los negros y su papel positivo dentro de la historia americana; en Kansas los hermanos Meninnger33 en su clínica de Topeka,

actuaron como los pioneros de la Biblioterapia ya que dieron origen al

proceso Biblioterapeutico en dos modalidades: (1) la Biblioterapia Institucional y la (2) Biblioterapia clínica”; en 1951 /Wilson/, a través de un estudio de caso, estableció que la Biblioterapia es un instrumento terapéutico muy significativo cuando se tratan casos especialmente de comportamiento y actitud. Carolin Shrodes34, desarrolló a través de un estudio los fundamentos de la Biblioterapia donde manifestó que el libro puede llegar a convertirse en un “espejo para el lector”. En la edad media, el libro no se utilizó únicamente como proceso cognitivo, sino como una medida que permitía llevar una vida sana. En 1977 cuando se inauguró la primera feria del libro en Austria, el profesor Víktor Emil Frankl, expresó un discurso de apertura donde designó al libro como medio terapéutico, dio lugar a varias historias en las que los libros aparecían como protagonistas principales en el cambio comportamientos y actitudes de algunas personas, logrando el fortalecimiento interior de cada una de ellas y en el redescubrimiento del sentido de sus propias vidas. Allí quedo determinadamente planteada la llamada Biblioterapia. La Biblioterapia también se desarrolló por medio de otras instituciones, por ejemplo en las escuelas los profesores utilizaban la Biblioterapia para solucionar problemas no clínicos, pero que tenían que ver con los antecedentes del desarrollo personal de los niños y su formación como sujetos de la sociedad. En la actualidad surgió una nueva utilización de la Biblioterapia llamada Biblioterapia de desarrollo. De otra manera se extendió ampliamente a otras bibliotecas públicas en mayor grado donde formó parte de los programas de extensión y en menor grado dentro de las instituciones educativas. American Library Association ALA adoptará la definición oficial de Biblioterapia como: Un proceso de discusión guiado por un conductor que facilita el proceso y/ /que usa la 31

BENTES PINTO, Virginia. A biblioterapia como campo da atuacao para o bibliotecario. En: Transinformacao, Campinas, 2005. 17(1) p. 31-43 32 COMPTON GARCIA-FUENTES, Carlos. El Empleo de la Biblioterapia en Bibliotecas de hospitales Psiquiátricos y Generales: Revisión de literatura y algunas aplicaciones para México; III congreso nacional de bibliotecarios en ciencias de la salud Centro Médico Nacional. México, 1993. p. 7 33 34

Ibíd. p. 7 SHRODES, Carolin. La biblioterapia: un estudio teórico y clínico-experimenta.España, 2003. p. 84

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literatura como un catalítico para promover la introspección, el desarrollo normal y la rehabilitación35 En la actualidad actual existe un análisis meticuloso de cada texto demostrando como algunos escritores han atravesado y experimentado su supuesta carencia de sentido de la vida y logran que a través de sus obras el lector igualmente experimente esas sensaciones; en la sociedad actual, no obstante la lectura no es realizada como un habito frecuentemente, se considera que la Biblioterapia se ha comenzado a aplicar por medio de los servicios que ofrecen las bibliotecas y del énfasis en las instituciones educativas en la lectura de libros; se lee por gusto, por pasatiempo, por liberar la tensión que causa el afán del día a día o por cambiar del ambiente real al imaginario, esta es una de las ventajas que ofrece la literatura, la libertad de expresar el mundo interior y desarrollar naturalmente la personalidad. Dentro de esta técnica terapéutica se utiliza la forma escrita de la palabra como medio para asumir la superación de las emociones relacionadas con los problemas de la vida real de todos los pacientes que participan en las sesiones de Biblioterapia. La importancia terapéutica de la lectura ha acompañado al paciente durante la historia. La Biblioterapia, tiene una evolución histórica ligada al tratamiento terapéutico de los trastornos de personalidad , dentro de sus antecedentes se ha destacado desde la antigüedad como terapia utilizada en el tratamiento de los pacientes de hospitales y las clínicas de reposo. Hoy en día la bilbioterapia no es una práctica muy habitual entre los médicos, sin embargo esta práctica comenzó a ser manejada en programas con tratamientos específicos como los psiquiátricos, ya que gracias a la lectura se lograba el desarrollo a plenitud de los objetivos clínicos de higiene mental y de adaptación social, por lo que se define como un sistema de educación abierto y continuo pero con aspectos de terapia implícitos36. Finalmente se puede afirmar que La Biblioterapia es una práctica conocida que ha demostrado su efectividad en los hospitales que la han aplicado, así como también en los centros donde se encuentran personas internas por algún tipo de problema, sin embargo en Latinoamérica concretamente en Colombia es muy poco lo que se conoce de esta práctica, y lo poco que se conoce es por medio de la literatura extranjera que se ha escrito y muy pocos hospitales y centros de rehabilitación la han utilizado. Para el médico, en este caso el terapeuta tiene como objetivo vital conocer las necesidades de las personas a las cuales se les está aplicando el proceso de Biblioterapia, estas personas pueden estar divididas en grupos como niños, adolescentes, hombres, 35

ANDERSON F, Marcela. Hospitalized children and books: a guide for librarians, families and caregivers. 2 ed. 1992.

Metuchen, NJ: Scarecrow. p. 65 citado por: COMPTON GARCIA-FUENTES, Carlos. Modelo de Aplicación de Biblioterapia Infantil en la Biblioteca Pública. Encuentro Internacional de Bibliotecarios: Las bibliotecas públicas en los umbrales del siglo XXI. II congreso de ASCOBI. La Habana, noviembre de 1996. .

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JIMENEZ, Criado. Anestesia en enfermedades poco frecuente. 2 ed. 2006. p. 65

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mujeres o con diferentes problemáticas como depresión, enfermedad, drogadicción, maltrato, agresividad entre otras. 2.1.2. Definición de Biblioterapia La primera definición apareció en una obra de consulta en 1941 en el Dorland’s Ilustrated Medical Dictionary, como el uso de los libros y la lectura de ellos en el tratamiento de la enfermedad nerviosa37, después en 1961 el Webster’s Third New Internacional Dictionary, la definió como el uso de materiales de lectura selectos como ayuda terapéutica en medicina y psiquiatría así como orientación a la solución de problemas personales a través de la lectura38. Es importante tener claro el concepto de Biblioterapia la cual según el libro Bibliotherapia, biblio, se define como libros (literatura) y la palabra terapia viene de therapeia, que significa servir y ayudar medicamente (curación), por lo que la Biblioterapia es el empleo de la literatura para promover la salud, además la Biblioterapia es vista como un proceso interactivo, que resulta de una integración de valores y acciones, por otra parte esta herramienta permite que un lector pasivo tenga una relación directa con la lectura permitiendo cambiar su calidad de vida39. Muchas definiciones sobre Biblioterapia han surgido desde que se empezó a utilizar como técnica alternativa, esto ha hecho que la identificación de los pioneros en Biblioterapia sea confusa, además porque fue desarrollada de manera aislada en diferentes partes del mundo, cada uno lo aplicó según sus experiencias y los resultados que esperaba alcanzar. Diferentes artículos han referenciado a autores y biblioterapeutas en diferentes espacios de tiempo, esto ha hecho que la definición acertada en cuanto al significado del concepto de Biblioterapia. Las definiciones nombradas tan solo son un acercamiento a la verdadera definición y a su aplicación en diferentes casos; en este sentido se encuentra una definición acerca del tema que se va a tratar en este trabajo y es la dada por Tews40 en el monográfico Library Trends de octubre de 1962, dice que las lecturas importantes y dinámicas son las relaciones interpersonales entre el bibliotecario, el paciente y el informe al médico para la interpretación, evaluación y dirección en el seguimiento; define a la Biblioterapia como: La Biblioterapia es un programa de actividades que incluye la lectura de materiales diversos de acuerdo a las necesidades de la población donde va ser dirigida y que es planteado, conducido y controlado como tratamiento bajo la guía del médico para problemas emocionales entre otros; debe ser administrado por un Bibliotecario profesional con un propósito y unas metas definidas.

37 RUBIN, Joyce. Bibliotherapy Soucerbook. Phoenix, AZ; orgx press: 1978 – p xi, citado por: COMPTON GARCIAFUENTES, Carlos. Sobre la Biblioterapia. El concepto. Universidad Autónoma de México. CUIB. 38 BABCOK GOVE, Chief Philip; WEBSTER, Merriam. Webster’s Third New International Dictionary of the English Language. Unabriged. Springfield, Massachussets. USA. 1979. citado por: COMPTON GARCIA-FUENTES, Carlos. Sobre la Biblioterapia. El concepto. Universidad Autónoma de México. CUIB 39 HYNES, A. M. The interactive process, a handbook. London, Boulder, Inglaterra: Westview Press, 1986. p.50 40 TEWS, R. M.. Introducction. En: Library Trends Vº 11 Nº 2 (oct 1962). 99 p. citado por: COMPTON GARCIA-FUENTES, Carlos. Sobre la Biblioterapia. El concepto. Universidad Autónoma de México. CUIB.

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Biblioterapia, se puede definir como la utilización de lecturas, individualmente o en grupo, como auxiliares terapéuticos en medicina y psiquiatría41. Biblioterapia es un término derivado de las palabras latinas libro y tratamiento. "Biblio", es la raíz etimológica de palabras empleadas para distinguir todo tipo de material bibliográfico, y "terapia", que viene del griego “capatteid” y significa cura. La Biblioterapia es vista como un proceso participativo, resultando en una combinación bien sucedida de valores y acciones42 Concluyendo Biblioterapia se puede definir como las actividades realizadas por el biblioterapeuta, dirigidas a un tipo de población con características similares a los problemas que los conlleva a estar en un centro como pacientes o internos, tendientes a establecer un proceso a través de la

relación con la lectura y las

personas como un componente interactivo de carácter psicológico de la identificación de autoconciencia y autoayuda a sus situaciones adversas; es una manera de desaprender, para reaprender ciertas características emocionales de un interno, en este caso se aplica a las características emocionales de los de los niños internos en la Fundación CRAN, ya que les facilita alternativas, les ayuda a reflexionar y a analizar experiencias similares para solucionar las propias, además los alienta a compartir sus propias experiencias como medio motivacional a otros43. La biblioteca del hospital o centro de rehabilitación, debe tener en cuenta las necesidades de información de los internos, sin cometer discriminación de creencias, cultura, raza, religión o sexo; los servicios deben ser dirigidos a la totalidad de la población y con ello representa proporcionar de materiales y servicios específicos para aquellos usuarios que no pueden por cualquier razón asistir a las sesiones, usar los materiales y servicios tradicionales como por ejemplo, las minorías étnicas, personas con alguna discapacidad, en el hospital. 44 La lectura hace parte del progreso de habilidades como hablar, escuchar, escribir, primordialmente para poder transmitir o recibir significados; es interpretar la palabra escrita y comprender su mensaje45; la lectura es un proceso que tienen un conjunto de acciones unidas y relacionadas entre sí, y su objetivo común es la formación de un paciente-lector de forma permanente y planificada, es por esto que el diseño de estrategias debe partir de un diagnóstico del conocimiento de las necesidades e intereses respecto a la población; en este sentido la lectura se muestra como una tarea cotidiana y gratificante que enriquece la existencia y proporciona placer, conocimiento y compañía. Los múltiples libros que se presentan corresponden tanto a

41

MARTÍNEZ DE SOUSA, José. Diccionario de Bibliología y Ciencias Afines. Salamanca: Fundación Germán Sánchez Ruipérez, 1989.

42

MARTÍN, Alasne., DÍAZ, Arantza., ZABALLA, Pablo., "Biblioterapia”. Absynet.com, 2005. [en línea]. [Consulta: 15 febrero de 2012]. Disponible en: 43 COMPTON GARCIA-FUENTES, Op. cit., p. 45 44 UNESCO. Manifiesto de la biblioteca pública. Noviembre de 1994 p. 5 45 VENEGAS MORA, Clemencia; MUÑOZ, Margarita; BERNAL, Luís Darío. Promoción de la lectura en la biblioteca y en el aula. Bogotá: Cerlalc. 1990.

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autores clásicos, como actuales, y entre ellos figuran novelas, poesías, ensayos y biografías; la lectura se desarrolla dentro del ser humano como46:  Proceso cognitivo: satisfacción de la curiosidad y necesidad de información, desarrollo del lenguaje y de las funciones mentales.  Condición efectiva: Se puede realizar para la resolución de conflictos y satisfacción de las necesidades y deseos

de tipo emocional; descubrir

alivio en sus temores en la identificación con los personajes de la literatura, mejorar sus sentimientos y enriquece su mundo interior.  Instrumento: útil para el aprendizaje; para remediar problemas, para encontrar información general, para seguir instrucciones con el fin de realizar una tarea, para encontrar actividades que ocupen su tiempo libre.  Elemento para socializar: adoptar y asimilar información que le permita involucrarse a la vida en comunidad, adquiriendo seguridad y motivación.  Herramienta para reflexionar: instruye, contribuye a la reanimación motivacional, le da un objetivo, le ayuda a aclarar ideas. Se deben seleccionar libros de forma crítica y objetiva, de calidad y ajustada a los necesidades de lectura, ya que de esta manera si el niño o niña de la Fundación CRAN encuentra que se satisface sus gustos de lectura, su tendencia a leer será más regular; este material debe cumplir con ciertas condiciones, entre las cuales se encuentran: materiales interesantes, atractivos, temas variados y con un muy buen contenido, de esta forma considerará a la ludoteca que es el espacio que cuenta actualmente la Fundación CRAN, como el sitio de rencuentro y reflexión; un espacio donde los niños y niñas pueden desarrollar capacidades de interacción entre ellos mismos y es de suma importancia que esta, este espacio cuente con la

capacidad para aportar al cambio y animación al

proceso de crecimiento que tienen los lectores. Los servicios de información deben brindarse a las poblaciones particulares que poseen características especificas en cuyo caso el acceso es difícil tal como los enfermos de los hospitales, internos en cárceles, minusválidos y otros sectores menos favorecidos de la sociedad, en este caso los niños y niñas de la Fundación CRAN que se encuentran en una protección temporal en este centro, lo cual es fundamental posibilitar su integración a la sociedad. La Biblioterapia es considerada como un campo interdisciplinario, ya que para que su efecto tenga buenos resultados es necesaria la participación de diferentes profesiones, además de la influencia del espacio donde se practica y el paciente tratado.

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CERRILLO, Pedro. GARCÍA PADRINO, Jaime. Hábitos lectores y animación a la lectura. Universidad de Castilla La

Mancha. Cuenca. 2001. p. 34

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2.1.3. Tipos de Biblioterapia 2.1.3.1. Biblioterapia hospitalaria Su aplicación se lleva a cabo en hospitales o centros de atención a la salud a través de programas estructurados, en los que participan psicoterapeutas, médicos y bibliotecarios. Su objetivo es lograr que los pacientes cambien sus actitudes y comportamientos, consiguiendo la solución o mejora del problema de comportamiento o salud presentados por las personas internas47. En las instituciones o centros donde se

ofrece el servicio de Biblioterapia, debe

suministrarse una diversidad de materiales tanto literarios como didácticos en el caso de pacientes niños, puesto que inicialmente es difícil cautivar la atención de ellos, el servicio de Biblioterapia para los niños de la Fundación CRAN, debe brindarse de una forma de diversión, terapia, cultura y arte, cuando esto es apropiado, educación y entretenimiento, dependiendo de la necesidad de cada uno de ellos, una gran ventaja que se tuvo en este proyecto fue que los niños y niñas cuentan con un estado de salud aparentemente bueno. Si los internos de los centros o fundaciones van a ser la mayoría de los participantes de las sesiones de Biblioterapia, ellos serian usuarios potenciales de la biblioteca, habrá que hacer planeación de las actividades que se van a dirigir al grupo. Se presume crear una caracterización extensa de las distintas condiciones sociales: edad, poder económico, nivel intelectual, trasfondo educacional, entre otros. Sin embargo, deben tener un problema similar, que caracterice el tipo de población que se va a intervenir en las sesiones, dentro de las características que se pueden encontrar para desarrollar este tipo de programas son: disminución de la concentración, debilidad y agotamiento, depresión, escasa movilidad y coordinación, y otros problemas. La avanzada edad y el padecimiento de enfermedades crónicas producen igualmente alteraciones de la fuerza, la movilidad, el equilibrio y limitaciones visuales y auditivas. Según el tipo de paciente, el objetivo de la biblioteca como agente terapéutico será el de entretener a los internos de la Fundación CRAN de sus enfermedades físicas o psicológicas y darles una enfoque positivo. Dado que su objetivo principal es el cuidado más que la curación, se ha de descubrir la terapia proporcionada por una biblioteca como una proyección de salud. También puede ayudar a la desaparición del sentimiento de invalidez y dependencia del enfermo y ocupar su tiempo en actividades productivas para su vida personal y académica. El suministro de los materiales de consulta debe estar también pensado para las personas discapacitadas, para no causar rechazo dentro de esta población. Encontrar los servicios adecuados para ellos, con las ayudas necesarias para desarrollar las actividades propuestas en las sesiones de Biblioterapia. 47

RECBID. Biblioterapia. [en línea].

[Consulta:

32

18

febrero

de

2012].

Disponible

en:

Las personas encargas de dirigir las actividades de las sesiones de Biblioterapia deben estar en formación continua, para conocer las técnicas para tratar a personas con problemas psicosociales por lo tanto el profesional debe tener ciertas habilidades y aptitudes para tener un buen desenvolvimiento con este tipo de población y llevar a cabo las actividades planeadas y obtener a los resultados esperados. Las fuentes de esta formación continua podrían incluir:  Programas de la propia institución.  Seminarios ofrecidos por bibliotecas públicas.  Cursos patrocinados por asociaciones de bibliotecarios.  Visitas a otras bibliotecas de pacientes.  Seminarios impartidos por varias agencias o grupos de trabajo.  Enseñanza a distancia, apoyada con manuales de estudio y materiales enviados a través de correo postal o electrónico. 2.1.3.2. Biblioterapia educativa Dirigida al fomento y animación de lectura en estudiantes de instituciones educativas, ya que se ha podido demostrar que muchos jóvenes no tienen hábitos lectores desarrollados por diferentes motivos, uno de ellos es la apatía por los textos impuestos por los maestros, por lo cual la Biblioterapia maneja lecturas interesantes para motivar a los estudiantes en áreas como la literatura, las ciencias, el arte, entre otras, en temas que se consideren de importancia para los jóvenes, y se complementan con actividades como talleres, discusiones grupales , resúmenes etc. La mayoría de los casos son personas que han sufrido diferentes problemáticas psicosociales, evidenciado grandes índices de ausentismo, deserción y reprobación, de los estudiantes y los bajos coeficientes de rendimiento académico, persistencia del analfabetismo funcional y otros aspectos igualmente complicados para la educación de la población infantil, tal vez no fuera del todo impertinente dedicar un alto porcentaje de la actividad y el horario escolar a tareas que tienen vinculación directa con el lenguaje. Es decir que los estudiantes utilizarían gran parte del tiempo a leer, redactar, escuchar y hablar de libros interesantes, de una previa y estricta selección, que pusieran a los niños y a los jóvenes en la normal enseñanza de los maestros. Es importante desarrollar actividades de animación de lectura, no para obtener calificaciones, sino para adquirir el hábito de leer, lo cual aportara capacidades importantes para el desarrollo estudiantil de los niños y niñas de las instituciones académicas. Una cotidianidad donde el libro permita conocer otros espacios, otros ambientes diferentes a las mismas clases tradicionales de las instituciones, el amar los libros, para conducirnos por los inmensos caminos del conocimiento de la manera más agradable posible. Una importante cantidad de investigaciones ha demostrado la relación directamente apropiada que se da entre contacto con el lenguaje y aprehensión creciente de los demás elementos de la cultura.

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2.1.3.3. Biblioterapia para tratar el alcoholismo Es significativo resaltar que el área de la salud se ha interesado por “el uso de intervenciones breves y la liberación de los servicios de tratamientos alcohólicos mediante un personal no especializado”48, por lo que la Biblioterapia se ha trasformado en un medio para el tratamiento de personas alcohólicas, los materiales que se utilizan para esta clase de personas son los relacionados con autoayuda, ya que este tipo de lectura puede motivar y guiar los procesos de cambio de conducta de los bebedores. Acerca de este tipo de Biblioterapia se han realizado investigaciones, durante 30 años en Brown University de Providence en Estados Unidos, mediante la revisión de 22 estudios evolutivos de la efectividad de los materiales literarios de auto ayuda, en personas que necesitan tratar sus problemas de alcohol desde otras perspectivas. Los resultados han sido positivos en algunos aspectos a esta adicción y es moderada la reducción del riesgo de nocividad de la bebida y mucho más eficaces en cuanto a la disminución del consumo de bebidas alcohólicas49. 2.1.3.4. Biblioterapia para tratar las tendencias suicidas El tratamiento para este tipo de personas con estos trastornos suicidas,

inicia en el

Hospital Imperial de Chelsea Westminster, la práctica es utilizar un tratamiento de seis sesiones de Biblioterapia apoyándose en un texto de autoayuda que permite cambiar la percepción de vida que llevan los pacientes con este tipo de problemas50. 2.1.3.5. Biblioterapia para el manejo de la agresividad Con las sesiones de Biblioterapia, se ha podido demostrar que la lectura puede alcanzar un cambio considerable en el comportamiento agresivo de las personas, algunas de las entidades que han aplicado esta técnica son las cárceles e instituciones psiquiátricas. En la Biblioterapia para tratar la agresividad se encuentran 2 investigaciones , la primera en la Universidad de Haifa, en Israel

y la segunda

en la Universidad Estatal de

Appalachian, en Estados Unidos, el primero plantea el manejo de 5 niños agresivos, con los cuales se practicó el primer intento de ayuda mediante la Biblioterapia, comparando con otro grupo a los cuales no se aplicó la Biblioterapia, aunque la muestra manejada fue muy pequeña para generalizar la población, los resultados demostraron ser efectivos. Al comparar con los grupos de control. Por medio de la lectura se puede adaptar a un niño a condiciones de sociedad donde el agredir al otro empieza a tener un factor importante para relaciones interpersonales, el saber que hacer daño al otro perjudica la convivencia51. 2.1.3.6. Biblioterapia institucional Se realiza en ambientes hospitalarios, prisiones y asilos, en esta los pacientes, sujetos o individuos dependen de la institución. Las sesiones se realizan individualmente o en 48

GARCIA, Orlando Alonso, Op. cit., p. 8 Ibíd., p. 10 Ibíd., p. 15 51 ARIZ, M, Eugenia. et al. Manejo de la ansiedad en atención primaria. Guía de actuación. Servicio Navarro de Salud: Madrid. 2010. p. 23 49 50

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grupos habitualmente pasivos, los responsables en realizar los programas de Biblioterapia son los médicos

o bibliotecarios, el material utilizado es tradicional y didáctico. Las

instituciones deben contar con los recursos adecuados para prestar este servicio propio de la institución para mejorar la calidad de vida de las personas que se encuentran de manera permanente en estas instituciones, como se nombraba anteriormente son personas aisladas de la sociedad común, dejando su vida normal a un lado y es necesario adaptarse a un ambiente diferente, por esta razón es importante que estas personas utilicen su tiempo en tareas productivas, dentro de estas la lectura como medio de agrado personal e intelectual52. 2.1.3.7. Biblioterapia de desarrollo Se practica en paralelo con las actividades de los servicios de consulta e información. Las sesiones de Biblioterapia de desarrollan con personas del común pero que pueden estar en situación de crisis, los responsables en ejecutar los programas de Biblioterapia es el bibliotecario, profesor u otra persona idónea para realizar las actividades, el material utilizado puede ser literatura imaginativa o didáctica. La estrategia más importante para llevar a cabalidad el servicio de Biblioterapia es elegir libros de alta calidad que estén acorde al nivel de lectura e intereses de la persona, la presentación del material debe ser óptima con el fin de que la persona se sienta interesada por leerlo, es necesario detener la lectura para realizar actividades diseñadas a mejorar la comprensión del texto, dentro de lo cual existirá una construcción del entendimiento, ayudando a los lectores a examinar los personajes principales y las situaciones presentadas en el libro. Dar atención especial a los motivos que conducen a los personajes a comportarse de determinadas maneras. Señalar los problemas que se presentan en la trama del libro, las soluciones que se plantean y las consecuencias de las diferentes soluciones y por último se debe ayudar a los participantes a ver las similitudes entre los personajes del libro y ellos mismos, o las personas que conocen del tema tratan de hacer lecturas imaginativas53 2.1.3.8. Biblioterapia clínica Según Valentina Morandi54, la Biblioterapia clínica se da en un contexto de psicoterapia, las sesiones se realizan a personas con problemas emocionales o de comportamiento, los responsables en ejecutar los programas de Biblioterapia son: médicos, instructores de salud mental o bibliotecarios, el material usado es literatura generalmente imaginativa. Las actividades de preparación representan uno de los dos pasos que diferencian la Biblioterapia clínica de la Biblioterapia de desarrollo. Cuando se trata de una persona que tiene necesidades propias de asistencia psicológica y mental, el biblioterapeuta clínico primero trabaja en construir una identificación efectiva con la persona y su entorno cercano: familia, hijos, amigos. Después, valiéndose de esta identificación, el terapeuta analiza sistemáticamente los motivos que llevan a este tipo de personas tomar la decisión 52

GUEDES PEREIRA, M. Biblioterapia. Joao Pessoa: Editora Universitaria, 1996. p. 55 GARCIA, Orlando Alonso, Op. cit., p. 20 54 MORANDI BALCUNAS, Valentina. La logoterapia y la biblioterapia: descubriendo el sentido de la vida a través de la lectura. Montevideo: Instituto de Logoterapia del Uruguay, 2008. p. 5 53

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de buscar la terapia. Los problemas identificados en este paso y la evaluación de la perspectiva de la persona y el entendimiento de los problemas que le afectan, se convierten en el foco de las actividades biblioterapeuticas que se llevaran a cabo. Así, la identificación adecuada de los problemas presentados es fundamental para que la aplicación de la Biblioterapia clínica sea efectiva. Es importante reflexionar extensiones requeridas en la Biblioterapia clínica, en algunas ocasiones se puede presentar la necesidad de extender el programa de Biblioterapia de desarrollo a uno clínico cuando el participante lo requiere. Cuando se decide aplicar Biblioterapia clínica en vez de Biblioterapia de desarrollo, se debe asignar una persona responsable que se asegure de que los pasos adicionales para aplicar la Biblioterapia clínica sean implementados. La evaluación de la Biblioterapia clínica, una vez finalizadas las sesiones, es importante hacerla para valorar el grado en que los objetivos del programa han sido alcanzados, dependiendo del objetivo, esta evaluación puede llevarse a cabo a través de informes o relatos anecdóticos hechos por los participantes o sus familiares asistentes en las sesiones a través formularios escritos de otras personas que conocen al participante, de la observación directa de la nueva conducta del participante o una combinación de estos métodos. Debido a que la manera en que un programa de Biblioterapia es conducido puede limitar o hacer posible el uso de métodos alternos de evaluación, es importante determinar con anticipación cuándo y con cuáles métodos el programa será evaluado. El propósito esencial de la evaluación es refinar y mejorar el servicio. Consecuentemente, es importante que la información sobre cómo evaluar programas sea utilizada en la planificación de actividades para el próximo programa de Biblioterapia que se llevará a cabo55. 2.1.3.9. Biblioterapia de prevención Continuando con el libro: “La logoterapia y la biblioterapia: descubriendo el sentido de la vida a través de la lectura”, la autora expone que este tipo de Biblioterapia es aplicada a grupos de personas sanas, se trabaja con la parte sana de la persona y se utiliza como técnica en grupos de reflexión para prevenir. Se puede trabajar individualmente o grupal. Hay que tener en cuenta la edad de las personas, los intereses personales y o grupales. En el caso de que fuera grupal hay una persona que coordina las actividades y actúa como mediador en el grupo, este puede formar parte de la actividad como no. La Biblioterapia descubre el sentido de la vida a través de la animación a la lectura. Los materiales a utilizar

pueden ser muy variados desde los libros, revistas, cómics,

materiales audiovisuales como películas, música, hasta la letra de canciones, danzas, juegos, entre otros56. Estos grupos facilitan el autoconocimiento y la autoafirmación, esto se da cuando una persona reflexiona sobre un tema, hace suyas las ideas, las asimila, sobre todo cuando reflexiona desde su propia experiencia y luego las comunica a las personas del grupo, 55 56

Ibíd., p. 7. Ibíd., p. 9.

36

dando a conocer su punto de vista y de igual forma realizar retroalimentación con los participantes, todo este proceso favorece el crecimiento personal. En estos grupos de prevención o de reflexión, nos reconocemos, nos encontramos con los demás, nos reflejamos en los otros. Las reflexiones se basan generalmente en el intercambio de las experiencias propias de cada uno, de la vida diaria, utilizando la lectura como técnica. La lectura contiene el tema a tratar y es el disparador desde el cual cada uno reflexiona. La Biblioterapia de prevención ayuda también a que las personas vivan el paso a paso y aprendan que las pequeñas cosas de la vida son las que mejor se disfrutan, porque con ellas se dan cuenta del crecimiento que pueden tener día a día con ayuda de la lectura. 2.1.4. Aplicación de la Biblioterapia Las personas en el día a día viven circunstancias que los llevan a los límites, crisis existenciales, que les provocan sentimientos de culpa, dolor, muerte y desespero por situaciones que en ocasiones se nos presentan en la vida colocando a prueba nuestros niveles de aceptación de adicción y enfermedades. Estas situaciones son las que bloquean la dimensión espiritual del hombre y hacen que este pierda el sentido. Sin embargo el libro ayuda a recuperar el sentido de vida de las personas57. La Biblioterapia se puede aplicar también cuando se producen vacíos existenciales, esto es sensación de aburrimiento, de tedio, especialmente en la neurosis dominguera, crisis de la jubilación y la neurosis del desempleo. En la neurosis dominguera como en la crisis de la jubilación la persona no sabe que hacer con su tiempo libre, ha estado trabajando por muchos años y cuando no tiene nada para hacer, no sabe cómo llenar ese espacio. Con respecto al desempleo el problema es no estar ocupado en algo, es no hacer nada, es sentirse inútil. En todos los casos la lectura no sólo le llena la vida al hombre sino que también le ayuda a descubrir su dimensión espiritual. La Biblioterapia es un recurso que puede ser muy útil para mejorar el tratamiento psicoterapéutico en pacientes que atraviesan por un proceso de duelo por la terminación de una relación de pareja. 2.1.5. Contextualización en otros países En Uruguay se realizó un estudio de Biblioterapia enfocado a pacientes con consumo problemático de sustancias psicoactivas, estos nos enfocan un poco en la aplicación de la lectura a personas con algún tratamiento médico, abarcando temas de interés para las unidades hospitalarias que deseen implementar este servicio. En este país se realizó una experiencia en la década del 80 a cargo de dos estudiantes de bibliotecología que presentaron su tesis final sobre el tema. La misma se llevó a cabo con pacientes

57 DÍAZ MORALES, Gabriel.- Biblioterapia: su aplicación en terapias reparativas a menores víctimas de delitos sexuales. En: Serie Bibliotecología y Gestión de Información N° 13, mayo, 2006. p. 3-4

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La biblioterapia como herramienta de ayuda aplicada en la biblioteca escolar: estudios de caso Kimberly Naranjo Mora Gloriela Navarro Araya Tatiana Zúñiga Seravalli Publicado 01 de julio, 2017 / Artículo científico 2 Revista electrónica semestral ISSN-1659-4142

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Referente teórico

Antes de aproximar la biblioterapia hacia la práctica en función de herramienta de ayuda para sopesar las diferentes características particulares presentes en la población de usuarios propios de la biblioteca escolar, es necesario comenzar por conocer y comprender qué es la biblioterapia, los diferentes tipos que existen, y los distintos campos en que ha sido aplicada, además del enfoque bibliotecológico. Además, se conceptualizó y categorizó a los llamados problemas de conducta, para esclarecer de qué se tratan y los elementos que implica cada uno de ellos, y así, asociarlos posteriormente con la investigación, aplicados específicamente a los niños del estudio. 2.1.

Biblioterapia

2.1.1 Definición En términos básicos, la biblioterapia consiste en brindar apoyo emocional a un individuo por medio de los libros y la lectura, sin embargo, no se debe obviar que esta herramienta abarca y conlleva mucho más que lo señalado en la definición anterior, pues requiere de todo un método de aplicación por seguir para que produzca un efecto visible. Autores como Tukhareli (2011), Toro (2010), Tomaino (2012), McCulliss (2012), Janavičienė (2010), Handbook of Non Drug Intervention Project Team (HANDI, 2013), y Gómez (2011) aportan diferentes conceptualizaciones del término biblioterapia. Entre ellas destacan: “[Es] una terapia expresiva, que involucra el uso sistemático de libros para ayudarle a las personas a hacerle frente a sus problemas mentales, físicos, de desarrollo o sociales”. (Tukhareli, 2011, p. 1) Biblioterapia son [sic] las prácticas realizadas con textos literarios (lectura, narración, representación) como estrategia de intervención que impacte en la calidad de vida de los individuos, colaborando en la solución de situaciones difíciles o traumáticas de su historia y generando nuevos mecanismos para enfrentar y resolver problemas. (Tomaino, 2012, párr. 5). “Proceso terapéutico, que se vale de textos determinados y lecturas dirigidas por el biblioterapeuta, que sirven como apoyo en el tratamiento de personas con alguna aflicción, con el propósito de provocar la catarsis y solución de problemas” (Gómez, 2011, p. 20).5 A partir de un exhaustivo análisis de los distintos conceptos del término que aportan otros autores y para los efectos de la investigación, la posición de las investigadoras hacia el concepto de biblioterapia se contempla como aquel proceso terapéutico por medio del cual se 5 Se presentan estas definiciones en un listado, por eso, para las citas de menos de cuarenta palabras se mantiene las comillas aunque no estén incluidas en el párrafo anterior.

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trabajan las particularidades emocionales y/o conductuales, pertenecientes ya sea a un individuo o a un grupo social peculiar, a través de la lectura guiada asociada a técnicas de animación lectora y de interacción social, y dirigida por un equipo profesional de las áreas de salud, educacional y bibliotecológica, con el objetivo primordial de ayudarles a lidiar con esos sentimientos y comportamientos, enfocándose en una actitud de mejora continua y positivismo. Como elementos importantes por tomar en cuenta dentro de la biblioterapia destaca la necesidad porque exista una interacción social constante entre quien facilita la herramienta y quien la recibirá, ya que la comunicación es un aspecto clave a la hora de proporcionar cualquier ayuda y para conocer realmente los resultados obtenidos durante el proceso de aplicación; además cabe subrayar el hecho de que la biblioterapia conlleva un trabajo conjunto por parte de diferentes profesionales pertenecientes al gremio de la salud, de la bibliotecología y de la educación, ya que cada uno de ellos aporta y examina detalles relevantes durante el proceso, sin embargo, el profesional de la bibliotecología será el líder durante el proceso, pues es este profesional quien conoce y comprende plenamente sobre los libros, documentos y técnicas de trabajo con respecto a la lectura, que son los elementos que giran en torno a la biblioterapia. Otro factor importante de la biblioterapia es la necesidad del uso de textos que correspondan a las vivencias propias de las personas a las cuales se intenta ayudar por medio de esta herramienta, pues es de vital importancia vincular al participante directamente con la lectura, produciendo una reflexión interna sobre sí mismos que les permitan expresarse con libertad y así solucionar la problemática que afrontaba gracias a la interiorización de ese texto. También es importante utilizar técnicas de apoyo, para que se dé un nivel de expresividad y comodidad mayor por parte de quien se somete a la biblioterapia, por ejemplo el dibujo, la dramatización, el juego lúdico, el uso de material audiovisual, la música, las manualidades, entre otras formas que potencien la exteriorización de los sentimientos y emociones del participante, de modo tal que la biblioterapia, además de brindar una lectura dirigida a la persona, le permita también manifestarse abiertamente sobre los temas tratados en el texto en cuestión. 2.1.2 Tipología Al hablar sobre la biblioterapia es importante, en primera instancia, analizar cuáles son los objetivos por lograr con su utilización, el contexto en el cual se aplicará y, por supuesto, el perfil que presentan las personas a quienes se someterá a la biblioterapia como herramienta de ayuda. Diferentes autores consultados sobre la temática de biblioterapia, tales como Morandi (2008), McCulliss (2012), Janavičienė (2010), Salinas (2009), Silva (2011), entre otros, difieren sobre los términos bajo los cuales clasifican los tipos de biblioterapia existentes, sin embargo coinciden en las características que presentan cada uno de ellos, por lo que se tomó como base principal la dispuesta por Daiva Janavičienė (2010): “la biblioterapia clínica, la biblioterpia rehabilitacional y la biblioterapia educacional” (p. 122).  Biblioterapia clínica: Usualmente es utilizada en instituciones en las que se atienden pacientes que tienen enfermedades mentales y emocionales, así como también las enfermedades de tipo físico, tales como los asilos Volumen 4, número 2, Artículo 1 Julio - Diciembre, 2014 Publicado 1 de julio, 2014 [email protected] http://revistaebci.ucr.ac.cr

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psiquiátricos y centros hospitalarios. Para Janavičienė (2010), este tipo de biblioterapia es utilizada únicamente por especialistas en el área de la medicina como una terapia adicional al tratamiento medicinal aplicado a los pacientes. Menciona que será únicamente el médico a cargo del paciente quien tomará la decisión de elegir el texto por asignarle, además de monitorear el progreso del mismo. Por otra parte, Morandi (2008) rectifica que en este tipo de biblioterapia tiene que ser siempre partícipe un profesional en el área de la salud mental pues el paciente necesitará que un especialista le ayude a canalizar sus emociones. 

Biblioterapia rehabilitacional: Si bien es cierto que este tipo de biblioterapia también se utiliza para ayudarle a los pacientes con enfermedades físicas, psicológicas o emocionales, se diferencia de la Clínica en el sentido que mientras ésta forma parte de la terapia regular del paciente, la rehabilitacional es más bien un apoyo para enseñarle al paciente cómo sobrellevar su enfermedad y adaptarse a los diferentes cambios que atravesará a lo largo de la misma, tales como posibles discapacidades a largo plazo. Se trata de darle una esperanza al paciente de que su vida continúa tal cual, por medio de lectura de apoyo y motivación (Janavičienė, 2010). Además, se diferencia de la anterior en que este tipo de biblioterapia puede ser aplicada por bibliotecólogos o por profesionales del área de la salud, ya sea en forma individual o como grupo de apoyo para el paciente. Esto último abre la posibilidad de ser trabajada también, además de en el centro hospitalario, desde una biblioteca especializada y/o la biblioteca pública.



Biblioterapia educacional o de desarrollo de la personalidad: Tal y como lo indica su nombre, este tipo de biblioterapia corresponde a aquella que busca causar un impacto en la personalidad del paciente, con respecto a su comportamiento, su habilidad para comunicarse asertivamente con otras personas, sana convivencia, y prevención de problemas emocionales (Janavičienė, 2010). Este tipo de biblioterapia es aplicada, preferiblemente, por personas de las áreas de servicios sociales, tales como bibliotecólogos, maestros, trabajadores sociales, etc., y puede implementarse en centros educativos, bibliotecas escolares, centros de cuido, e inclusive directamente en los hogares de los pacientes. Al ser de carácter motivacional y recreacional, este tipo de biblioterapia permite hacer uso de un sinfín de recursos para impartirla, como lo son libros, revistas, música, películas, dibujos, danzas y juegos (Morandi, 2008), siempre y cuando el material sea el adecuado con respecto al perfil del o los participantes, y que propicie alcanzar los objetivos planteados, utilizando materiales y recursos que capten la atención de los partícipes.

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2.1.3 Campos de acción La biblioterapia ofrece como gran ventaja la posibilidad de aplicarse en diversos campos de acción como una herramienta facilitadora de soluciones y mejoramiento de la actitud, por medio de la lectura y actividades complementarias a ella, pues permite trabajarse con personas que se encuentren bajo obstáculos de tipo emocional, conductual, de salud física o mental, y/o de rendimiento académico cuando son estudiantes. De acuerdo con autores como McCulliss (2012), Tomaino (2012), Janavičienė, 2010, y Toro (2010), la biblioterapia puede desarrollarse desde el ámbito de las ciencias de la salud al ser una herramienta de ayuda para superar enfermedades físicas, desde el campo académico al trabajar con niños y adolescentes que presentan deficiencias de aprendizaje, desde el área de la psicología para colaborar con enfermos mentales y emocionales en su proceso de sanación, y desde el área de la bibliotecología, como un apoyo para reforzar valores sociales de convivencia y promover el buen comportamiento bajo diferentes métodos para contrarrestar problemas conductuales. Se definieron entonces cuatro grandes campos de acción sobre los cuales la biblioterapia puede ser puesta en práctica, expuestos a continuación. 

Campo educativo: Aquí la biblioterapia es abordada desde centros educativos como herramienta para mejorar el rendimiento académico de los estudiantes, el comportamiento y disciplina de los mismos. Principalmente, es aplicada por docentes, trabajadores sociales, orientadores y bibliotecólogos (Cotrău, 2014).



Campo de la salud: La biblioterapia es utilizada por parte de profesionales en el área de la medicina como lo son los médicos generales y especialistas, enfermeros, terapeutas, psicólogos, entre otros, como una herramienta tanto informativa como terapéutica, para contrapesar los efectos de las enfermedades sobre los pacientes en centros hospitalarios, prioritariamente. Se utiliza como medio de rehabilitación para que los pacientes aprendan a luchar contra su enfermedad y se mantengan motivados con una buena actitud hacia la vida (Tomaino, 2012).



Campo psicológico: Aquí la biblioterapia es aplicada y evaluada meramente por profesionales en el ámbito de la psicología, y su desarrollo es implementado principalmente, para trabajar sobre el mejoramiento ante enfermedades mentales como la depresión (Bolitho, 2011; Smith, Floyd, Scogin y Jamison, 1997; Valverde, 2012).



Campo bibliotecológico: Destaca el hecho de que la biblioterapia sea impartida por profesionales en el campo de la bibliotecología, desde la biblioteca, sea esta pública, educativa u hospitalaria, siempre en conjunto con grupos interdisciplinarios de profesionales como psicoterapeutas, médicos, psicólogos, educadores, entre otros (Janavičienė, 2010). Volumen 4, número 2, Artículo 1 Julio - Diciembre, 2014 Publicado 1 de julio, 2014 [email protected] http://revistaebci.ucr.ac.cr

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El bibliotecólogo, al ser el profesional de la información por excelencia, es el mejor capacitado para realizar lecturas dirigidas y buscar textos que representen las situaciones y vivencias de las personas que necesitan de la biblioterapia, como herramienta de ayuda para superar problemáticas como la depresión y el mejoramiento de la conducta (Brewster, 2008; Quindemil, 2002). 2.2.

La biblioterapia y la bibliotecología

Constantemente se ha delimitado la aplicación de la biblioterapia a áreas como la psicología o la medicina, pues mayoritariamente ha sido utilizada para aminorar conflictos psicológicos, físicos o mentales, por parte de aquellos profesionales encargados de estudiar el comportamiento humano. Sin embargo, tanto los resultados de la investigación como la bibliografía consultada (Cotrău, 2014; Janavičienė, 2010; Tomaino, 2012) constataron que la biblioterapia puede ser aplicada también desde una perspectiva educativa, mediante una labor social en la que se trabaja la motivación del individuo con el objeto de lograr la superación en el mismo. Es bajo ésta perspectiva, donde el rol del bibliotecólogo dentro de la biblioterapia adquiere un carácter más participativo y de liderazgo en el proceso, pues al ser el profesional que posee un vínculo más estrecho con los usuarios, al estudiarlos a fondo con el fin de conocer sus necesidades, sus principales problemáticas y su entorno, será también el que mejor conoce los textos adecuados para tratar los distintos problemas que confrontan cotidianamente, orientándolos así, de la mano con la lectura dirigida y con profesionales de otras ramas del saber capaces de dar seguimiento a los avances que desarrollen las personas sometidas al procedimiento, hacia la superación de los problemas que solucionarán gracias a la biblioterapia. Morandi (2008) presenta claramente que el trabajo del bibliotecólogo en el área de la biblioterapia será enriquecedor e irá más allá del de ser un proveedor de lecturas, si trabaja conjuntamente con los profesionales de las áreas de la educación y la psicología, principalmente. Asegura que: “el éxito [de la biblioterapia] estará en saber conjugar las habilidades del bibliotecólogo, el trabajo en equipo, la selección de la lectura y la conducción del grupo” (p. 10). Sobre el bibliotecólogo recae, entonces, la importancia de diseñar correctamente cada sesión de biblioterapia, pues a él le corresponde la dirección del grupo de trabajo, la selección de los textos y el diseño y ejecución de dinámicas sobre las cuales se basará el método, trabajando en equipo con profesionales que evaluarán el desempeño de la terapia y la evolución y avances que obtengan los participantes de la misma. Adquiere entonces la biblioteca y el profesional de la información un rol más activo en el proceso y ejecución de la biblioterapia como tal.

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Problemas de conducta en escolares

Los problemas de conducta suelen ser detectados de acuerdo con la subjetividad de la persona que los observa, por ejemplo, en el caso de esta investigación, para un docente lo que puede ser un mal comportamiento, para otro podría no serlo; esta subjetividad complica mucho los problemas de comportamiento dentro de las aulas. Sin embargo, en búsqueda de la clarificación del concepto anterior, Otero (2009) expone los problemas de comportamiento como trastornos del comportamiento, y lo conceptualiza como: “un patrón persistente y repetitivo de conducta, en el que destaca la violación de los derechos fundamentales de los demás, o las reglas o normas sociales adecuadas a la edad” (p. 1). Esta misma autora clasifica los trastornos del comportamiento infantil en tres grupos, que son: 

Problemas emocionales, entendidos como aquellos que se relacionan directamente con la ansiedad, la angustia, la tristeza, el retraimiento social, las fobias, la concentración y el rendimiento escolar.



Dificultades emocionales, referidas a las que se suelen manifestar en forma de síntomas muy específicos tales como tics nerviosos, miedos y patrones en comportamientos (como la succión del dedo pulgar), los cuales evolucionan favorablemente cuando son tratados.



Problemas de comportamiento, los cuales se exteriorizan en forma de agresión, violencia, mentiras, robos, vandalismo, hiperactividad y demás conductas de carácter antisocial.

Nótese la diferenciación del nivel de complejidad entre los categorizados “problemas” con las llamadas “dificultades”, siendo éstas últimas más bien pautas repetitivas en el comportamiento meramente físico, mientras que los problemas, al ser de carácter emocional y psicológico, requieren de un abordaje más amplio e intenso para ser enmendados. Si bien es cierto que los autores dividen por diferentes categorías los problemas de conducta infantil, coinciden en que los problemas manifestados siguen siendo los mismos: la hiperactividad, la agresión, el irrespeto a la autoridad, el aislamiento, el vandalismo, entre otros. 2.4

Cultura de paz y sana convivencia

Actualmente, la sociedad costarricense afronta un sin número de problemas sociales como lo son la violencia, los robos, el consumo de drogas, la agresión intrafamiliar, entre otros. Este tipo de problemáticas sociales crean patrones que los niños suelen aprender en sus hogares, en sus barrios o en la sociedad como tal, los cuales imitan dentro del ámbito escolar, razón por la cual es importante contrarrestar tales conductas negativas incentivando la cultura de paz y los buenos valores en las escuelas. Los expertos en psicología infantil y juvenil, redactores del sitio web Gabinete Psicodiagnosis (2015) en Tarragona, España, afirman que

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no podemos obviar el hecho de que, en últimos años, la sociedad en general y la familia en particular, han sufrido cambios significativos en cuanto a su estructura y valores tradicionales. Ello ha supuesto también el consecuente impacto en la población infantil y juvenil. (párr. 13) Si bien es cierto que este tipo de comportamientos infantiles son producto de las experiencias que el niño estudiante tiene en su hogar y su comunidad, también existen factores biológicos que podrían influir en que tenga un comportamiento negativo, como por ejemplo enfermedades como el déficit atencional y la hiperactividad, la ansiedad, la timidez y la impulsividad (Ministerio de Educación del Gobierno de El Salvador, 2005). De esta forma, los niños que presentan algún tipo de conducta negativa, muestran dificultades en su desarrollo educativo, tanto a nivel académico como en la sana convivencia con los docentes, otros niños o niñas, y demás figuras de autoridad escolar. Subraya el Quinto Informe del Programa del Estado de la Nación (2015), que los problemas emocionales y de comportamiento presentes en la comunidad de estudiantes de primer ciclo en el ámbito escolar, así como el contexto social bajo el cual viven, también influyen en que se genere un bajo rendimiento académico, y por ende, un incremento en el número de niños repitentes en las escuelas del país. Otro de los factores que influyen en que se presenten problemas de conducta entre la población escolar, siguiendo con lo expuesto en dicho informe, es la baja cobertura existente para brindar educación especial a aquellos niños que así lo requieran, pues el aprendizaje regular los abruma, y esto, genera a mediano y largo plazo, un mal comportamiento. Entonces el contexto en el cual esté inmersa la escuela y su comunidad es de suma importancia porque influye y representa la realidad que enfrentan los niños fuera de las aulas (Chavarría y Zeledón, 2006). El problema de la violencia en las escuelas y colegios ha crecido de tal forma que se ha clasificado bajo un gran nuevo concepto, el llamado bullying, el cual es definido por el Ministerio de Educación Pública de Costa Rica (2012) como: Una forma de acoso y violencia reiterada a lo largo de un tiempo, que puede implicar gran sufrimiento para los niños con consecuencias a veces extremas en su calidad de vida, felicidad, integración y formación. Es una forma característica y extrema de violencia escolar que requiere de una visibilización y atención especial pues requiere de un cambio cultural. (párr. 2) Una vez señaladas cuáles son las causas que generan los malos comportamientos de la población escolar costarricense, se debe tener claro el concepto de lo que es una cultura de paz, para así buscar las estrategias necesarias y diseñar un plan de trabajo capaz de educar a los niños en valores para que mejoren su comportamiento, su integridad y su convivencia, tanto dentro, como fuera del ámbito escolar. En este sentido, Chavarría y Zeledón (2006) definen la cultura de paz “como la ausencia de violencia, de guerra o conflicto. En un sentido positivo, relacionamos la paz con el respeto y tolerancia hacia el (la) otro (a), hacia sus formas de entender y actuar en el mundo” (p. 1).

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Los mismos autores resaltan que una educación para la paz necesita una formación constante de estudiantes capaces de defender y promocionar los derechos individuales y colectivos involucrando la auto y correalización de la persona humana, tomando la construcción y reconstrucción de un proyecto socio - histórico y cultural relacionado con justicia, solidaridad, armonía, libertad y bien común. 2.5

Estrategias de trabajo para abordar la cultura de paz y buenos valores

La cultura de paz y los buenos valores deben ser promovidos de manera urgente dentro del Sistema Educativo Costarricense, pues de no hacerlo no será posible, a futuro, contrarrestar los efectos que han causado a lo largo de los años los comportamientos de violencia, abuso, agresión e irrespeto tanto en los niños que los manifiestan como en los que son o han sido víctimas constantes de los mismos. Para ello existen diversas actividades pedagógicas, lúdicas y recreativas para la enseñanza de la cultura de paz entre las cuales destacan, de acuerdo con los resultados expuestos por Aguilar y Castañón (2014), las siguientes: análisis de situaciones y conductas a través de cine – foro, dinámicas de roles en donde el niño se identifique con ciertas situaciones conflictivas, juegos cooperativos que promuevan el trabajo en equipo, dramatizaciones teatrales, actividades recreativas propiciadoras de la paz, estrategias para la conciliación de conflictos habituales en las escuelas, manejo preventivo de la violencia. 3.

Metodología

La investigación tuvo un alcance de tipo exploratorio, bajo el paradigma cualitativo, y se aplicó la investigación – acción colaborativa, definida como: La que se realiza con la participación de personas provenientes de diferentes instituciones que deciden agruparse para reflexionar, analizar e investigar la práctica pedagógica, con el propósito de relacionar la investigación con los procesos de innovación, de desarrollo y formación profesional con interés interpretativo. (Chaves, Díaz, García, Rojas y Solís, 2010, p. 25) Para efectos de la investigación se suplanta la parte de práctica pedagógica por la práctica pedagógica – bibliotecológica, pues ésta fue desarrollada y aplicada desde la perspectiva de profesionales en el campo de la bibliotecología, en el ambiente educativo. La investigación – acción colaborativa se aborda bajo la modalidad práctica o hermenéutica, puntualizada por Chaves et al. (2010) como aquella a la que:

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profesionales del área de terapia, específicamente las docentes que laboran en la escuela en que se realizó la investigación, sobre cómo llevar a cabo este programa de la mejor manera posible. Por lo tanto, aprender a aplicar la biblioterapia requiere un gran esfuerzo y se considera que al bibliotecólogo, en Costa Rica, no se le otorga una capacitación especializada en la temática que le permita conocerla y aplicarla con facilidad. Además, la aplicación de la biblioterapia en el centro educativo requirió una inversión económica por parte de las investigadoras, pues se necesitó fabricar material constantemente para llevar a cabo de forma exitosa las intervenciones planificadas, sin mencionar otras inversiones para motivar a los participantes para el cierre del proyecto y las debidas recompensas con que se premiaban en ocasiones, bajo el sistema de recompensas ya mencionado en el apartado metodológico. Señalar el hecho de que la biblioterapia, en el campo de la bibliotecología, es más un apoyo socioeducativo, que médico y/o psicológico, pues en lo que se trabaja es en establecer vínculos estrechos con los participantes: conocerlos, escucharlos, aconsejarlos, recrearlos, colaborando en el cumplimiento de sus metas, que al final del proceso consiguen generar un impacto positivo en el participante, que le permite salir adelante en pro de una mejora continua. A modo de cierre las investigadoras dejan abierta la oportunidad de indagar más sobre la biblioterapia a otros investigadores, para que se aplique y se estudie más a fondo en futuros proyectos de trabajos finales de graduación, de forma tal que se descubran nuevas técnicas para implementarla, se enfoque en otros niveles educativos de la educación costarricense y por supuesto, que se le brinde la ayuda necesaria a aquellas personas que necesitan una mano amiga y que pueden encontrar serenidad y sanidad en las valiosas páginas de los libros. 6.

Agradecimientos

A la Directora de la Escuela pública costarricense en que se realizó la investigación, a las docentes que formaron parte del equipo interdisciplinario, a los niños que participaron en la investigación y a sus madres, pues sin el apoyo de todos ellos esta no hubiera sido posible. 7.

Referencias

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Título de la edición original: Think Good – Feel Good. © 2002, John Wiley & Sons Ltd, England. Traducción: Francisco Campillo Ruiz

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La terapia cognitivo-conductual aplicada a niños y adolescentes

2 La terapia cognitivo-conductual con niños menores de 12 años La terapia cognitivo-conductual (TCC) requiere tener la capacidad de identificar, cuestionar y generar sistemáticamente formar alternativas de pensar. El proceso en cuestión implica cierto grado de madurez y complejidad cognitiva, y requiere tener la capacidad de realizar tareas abstractas tales como contemplar los hechos desde diferentes perspectivas o bien concebir atribuciones alternativas. La cuestión de hasta qué punto los niños pequeños poseen el nivel de madurez cognitiva necesario para poder “pensar acerca del pensamiento”, es algo que ha sido objeto de debate. Si bien este debate continúa, la TCC se aplica con frecuencia a niños pequeños. La revisión de 101 estudios de tratamientos cognitivo-conductuales desveló que el 79% de los mismos incluía a niños menores de 10 años (Durlak et al., 1995). La TCC se ha aplicado con éxito a niños menores de 7 años que presentaban una amplia gama de problemas, desde encopresis (Ronen, 1993), enuresis (Ronen et al., 1995), absentismo escolar (King et al., 1998), dolores abdominales (Sanders et al., 1994), trastornos por ansiedad generalizada (Dadds et al., 1997; Silverman et al., 1999a), fobias (Silverman et al., 1999b), abusos sexuales (Cohen y Mannarino, 1996; Deblinger et al., 1990) hasta problemas de conducta en niveles preescolares (Douglas, 1998). Aunque la TCC se ha aplicado a niños pequeños, también se ha podido comprobar que los niños menores de 9 años se benefician menos del tratamiento por contraste con los niños mayores. El meta-análisis de la terapia cognitivoconductual aplicada a niños menores de 13 años concluye que, si bien los niños

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de todas las edades se beneficiaron de la TCC, los niños más pequeños obtuvieron menos beneficios (Durlak et al., 1991). Ahora bien, no queda claro si el problema es que los niños más pequeños no eran lo suficientemente maduros a nivel cognitivo como para poder llevar a cabo las tareas asociadas a la TCC, o bien que el programa de intervención no estaba convenientemente ajustado y adaptado al nivel adecuado. Son pocos los estudios que hablan de las modificaciones introducidas en los programas de intervención con objeto de adaptarlos a los niños más pequeños. El adaptar y ajustar los conceptos y las técnicas de la TCC al nivel evolutivo propio del niño podría contribuir a superar algunas de las dificultades evolutivas señaladas (Ronen, 1992). Si bien la TCC puede ser sofisticada y compleja, muchas de las tareas que incluye requieren tener la capacidad de razonar eficazmente a propósito de cuestiones y dificultades concretas, y no tanto en relación con una modalidad de pensamiento conceptual y abstracto (Harrington et al., 1998). El nivel de las operaciones concretas dentro del desarrollo cognitivo, al cual se accede habitualmente durante la latencia (de los 7 a los 12 años aproximadamente), es más que suficiente para realizar la mayoría de las principales tareas que incluye la terapia cognitivo-conductual (Verduyn, 2000). Pero tampoco es imprescindible adaptar los materiales al nivel adecuado. La utilización de técnicas más concretas con unas instrucciones claras y sencillas, suele de ser de utilidad en el caso de los niños más pequeños, en tanto que habitualmente los adolescentes, por su parte, suelen ser capaces de realizar procesos más sofisticados tales como, por ejemplo, la identificación de los supuestos disfuncionales y la reestructuración cognitiva. La dificultad a la hora de trabajar con niños más pequeños estriba en cómo traducir los conceptos más abstractos a unos ejemplos y metáforas que sean sencillos, concretos y comprensibles, extraídos de la vida cotidiana del pequeño. La TCC tiene que ser divertida, interesante y atractiva, además de incluir unos materiales y unos conceptos correspondientes al nivel apropiado a la edad (Young y Brown, 1996). Por ejemplo, Ronen (1992) brindó algunas sugerencias respecto de cómo se podían transmitir a los niños a través del juego conceptos tales como los pensamientos automáticos (esto es, “hacer algo sin pensarlo”) y los pensamientos mediatizados [mediated thoughts] (a saber, “una disposición o una orden que el cerebro comunica al cuerpo”). Los pensamientos mediatizados aparecían des-

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critos dentro de un juego con figuritas de soldados como el comandante (el cerebro) enviando órdenes a sus soldados (nuestro cuerpo). De forma similar, los pensamientos automáticos se explicaban durante el transcurso de una sesión dedicada a dibujar un río, y en la que el río podía ir a donde él quisiera (los pensamientos automáticos) o bien cabía la posibilidad de modificar el curso del río y hacer que fuera adonde quisiera el niño (los pensamientos mediatizados). Las metáforas pueden ser de utilidad, al ofrecer la posibilidad de describir y comprender los conceptos abstractos en unos términos concretos. Por ejemplo, a un niño agresivo se le puede ayudar a pensar en su agresividad como si fuera un volcán que va cada vez a más hasta entrar en erupción. Pensar en estos términos puede ayudarle al niño a analizar la forma de detener el volcán para que la erupción no llegue a la cima. De forma similar, se puede utilizar la metáfora de un cassette sonando en la cabeza del niño para describir los pensamientos automáticos, o bien se puede utilizar la metáfora de una cinta de vídeo para ayudarle al niño a comprender las imágenes interferentes involuntarias y molestas. Metáforas como éstas pueden llevar a desarrollar posibles estrategias de autocontrol. Se le puede ayudar al niño a considerar posibles formas de controlar sus pensamientos automáticos o sus imágenes interferentes “apagando” el cassette o el vídeo. Se ha utilizado la imaginación con niños de edades tan pequeñas como los 5 años, con los que se utilizó el método de las imágenes emotivas desarrollado por Lazarus y Abramovitz (1962) con objeto de ayudarles a vencer la fobia a la oscuridad (Jackson y King, 1981; King et al., 1998). Las imágenes positivas de afrontamiento se utilizan como una posible forma de facilitar el desarrollo de un intenso bienestar emocional, que contrarresta las reacciones emocionales desagradables tales como la ansiedad o la agresividad. Siguiendo esta línea, Jackson y King (1981) se sirvieron de la imagen de Batman para ayudarle a un muchacho a vencer el miedo a la oscuridad. De forma similar, se pueden utilizar imágenes con niños más mayores en cuyo caso una imagen extraída de los cómics como, por ejemplo, una persona llevando un sombrero ridículo, podría ayudarle a neutralizar los sentimientos agresivos suscitados por las burlas. Para poder ser eficaces, las imágenes positivas de afrontamiento tienen que ajustarse a la edad del niño, además de sumarse a sus intereses y fantasías ya existentes (Rosenstiel y Scott, 1977).

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• Los niños de 7 años en adelante pueden beneficiarse de una terapia cognitivo-conductual. • El tratamiento deberá ajustarse al nivel de desarrollo cognitivo alcanzado por el niño. • La dificultad para el profesional estriba en traducir los conceptos abstractos en ejemplos sencillos y concretos extraídos de la vida cotidiana, con los que el niño pueda establecer una relación.

Evaluación de las habilidades básicas necesarias para poder beneficiarse de una terapia cognitivo-conductual Todavía no han sido definidas las habilidades cognitivas esenciales necesarias para poder beneficiarse de una TCC. A un nivel elemental, el niño necesita tener la capacidad de acceder a sus pensamientos y poder comunicarlos. Adicionalmente, Doherr et al. (1999) han identificado otras tres habilidades esenciales más, a saber, la capacidad de concebir atribuciones alternativas en relación con los hechos y los acontecimientos, la conciencia y el conocimiento de las diferentes emociones, y la capacidad de relacionar y vincular los pensamientos y los sentimientos en distintas situaciones.  Acceder a los propios pensamientos y poder comunicarlos Preguntar directamente: háblame de lo que estás pensando Las entrevistas pueden brindar una muy buena fuente de información en relación con los pensamientos y los soliloquios internos del niño (Hughes, 1988). Se ha sugerido que durante la entrevista los niños de edades tan limitadas como los 3 años, son perfectamente capaces de brindar información acerca de sus pensamientos (Hughes, 1988). Al nivel más sencillo, es posible acceder a dicha información pidiéndole sin más al niño que nos hable de “lo que está pensando” o de “qué pensamientos te rondaban por la cabeza la primera vez que viniste a verme”. Algunos niños son capaces de identificar y de expresar una amplia gama de pensamientos relacionados con la tríada cognitiva. Cabe la

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posibilidad de que comuniquen pensamientos relacionados con la percepción que tienen respecto de sí mismos (e.g., “me siento tonto hablando con usted”, “seguramente pensará que soy idiota por dejar que esas cosas me afecten tanto”), respecto de lo injusta que puede ser la vida y el mundo (e.g., “teníamos que entrenar al fútbol y me lo tuve que perder para poder venir aquí”, “el problema es de mi madre. Tiene usted que hablar con ella y no conmigo”), o bien respecto del futuro (e.g., “para mí no tiene ningún sentido que yo tenga que venir aquí. No va a cambiar absolutamente nada”). Ahora bien, otros niños responderán a este tipo de preguntas directas con comentarios del tipo de “no lo sé” o “no pensaba en nada en concreto”. Ello no significa necesariamente que el niño en cuestión no sea capaz de acceder a sus pensamientos, sino que, antes bien, sugiere la necesidad de probar con un enfoque alternativo, indirecto. Enfoque indirecto: háblame de un problema que hayas tenido recientemente A los niños más pequeños les resultará probablemente más fácil pensar en una situación difícil que hayan vivido hace poco. Podemos ayudarles a describirla o dibujarla y, mientras hablan o dibujan, advertir si son capaces de ofrecer una descripción de lo que sucedió junto con algunos de sus pensamientos o de sus atribuciones en relación con los hechos. Incitar a los niños a comunicar sus pensamientos a propósito de una determinada situación como, por ejemplo, antes, durante o inmediatamente después de algún hecho en concreto, puede brindarnos una estructura muy útil que nos permita ayudarles a identificar sus soliloquios internos (Kendall y Chansky, 1991). En otras ocasiones, el hecho de indagar y de guiarle con tacto durante la entrevista puede ayudarle al niño a lograr acceder a sus pensamientos, como lo ilustra el ejemplo que viene a continuación: PSICÓLOGO:

Miguel, ¿podrías hablarme de la pelea que tuviste en el colegio?

MIGUEL:

Jorge empezó primero. Él me empujó y por eso le pegué. Se metieron conmigo y eso fue lo que pasó.

PSICÓLOGO:

¿De qué forma empezó Jorge?

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Me dijo palabrotas.

PSICÓLOGO:

¿Suele decirte palabrotas con frecuencia?

MIGUEL:

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PSICÓLOGO:

¿Por qué crees que te dijo palabrotas?

MIGUEL:

No lo sé. Será porque le caigo fatal.

PSICÓLOGO:

¿Le caes fatal únicamente tú o hay más personas en el colegio a las que no puede ni ver?

MIGUEL:

No, sólo yo. Todos los demás le caen bien.

PSICÓLOGO:

¿Se pelea Jorge con otra gente?

MIGUEL:

Sí. Siempre se está peleando.

PSICÓLOGO:

¿Y le cae bien la gente con la que se pelea?

MIGUEL:

No lo sé. Yo creo que soy el único que le caigo fatal.

PSICÓLOGO:

¿Qué crees que va a pasar la próxima vez que veas a Jorge?

MIGUEL:

Que me pegará. Por eso le pienso pegar yo primero.

Este breve diálogo permitió comenzar a poner de relieve la forma de acceder a los pensamientos de Miguel. El muchacho creía ser objeto del desprecio de Jorge y predecía que éste volvería a pegarle. ¿Qué crees que podría estar pensando la otra persona? Los niños más pequeños pueden tener dificultades a la hora de acceder a sus cogniciones y de describirlas, pero tal vez sean capaces de hablar de lo que otros puedan estar pensando (Kane y Kendall, 1989). Podemos servirnos de muñecos y de juegos con objeto de recrear y escenificar la situación difícil que vivió el niño, y durante el transcurso del juego le podemos pedir al niño que nos enseñe o que nos diga lo que los muñecos podrían estar pensando. Un procedimiento alternativo y más estructurado consiste en ofrecerle al niño una serie de opciones de entre las cuales tiene que escoger una. En esto se basa el cuestionario para evaluar el estilo de atribución [Attributional Style Questionnaire] (Fielstein et al., 1985), en el que se le presentan al niño 12 dibujos y se le pide que seleccione cuál de entre cuatro posibles factores (e.g., la supues-

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ta falta de habilidad, el esfuerzo, la suerte o la complejidad de la tarea en cuestión) es el que ha generado los hechos [es la causa de lo que pasó]. Si bien ello no nos brinda información sobre las cogniciones específicas del niño, sí nos ofrece una perspectiva muy útil respecto de la forma que tiene el niño de analizar o interpretar [construe] su mundo. Bocadillos tipo cómic correspondientes a los pensamientos Un enfoque alternativo no verbal consiste en mostrarle al niño algunas viñetas o dibujos y pedirle que sugiera lo que podrían estar pensando las distintas personas o personajes implicados. Este enfoque ha sido recomendado por Kendall y Chansky (1991), y se incluye en el programa del “gato que sabe salir adelante” [Coping Cat] aplicado al tratamiento de la ansiedad (Kendall, 1992). Por ejemplo, en el programa en cuestión se le pide al niño que sugiera lo que podría estar pensando un patinador sobre hielo o un niño que está haciéndose una salchicha en una barbacoa. El profesional puede adaptar fácilmente este enfoque dependiendo del material que tenga a su disposición. Por ejemplo, al niño se le puede pedir que sugiera lo que podrían estar pensando el gato y el ratón en el siguiente dibujo:

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 Concebir atribuciones alternativas Situaciones hipotéticas Doherr et al. (1999) han sugerido una serie de sencillas situaciones hipotéticas para valorar si los niños son capaces de identificar atribuciones alternativas respecto de los acontecimientos. Se le presentan al niño una serie de situaciones, algunas de las cuales se basan y son adaptaciones de las utilizadas por Greenberger y Padesky (1995). Por ejemplo, “en el patio del recreo un niño le grita a su amigo ‘hola’, pero su amigo pasa corriendo sin decir nada”. A continuación se le pide al niño que sugiera todas las explicaciones posibles que se le ocurran a propósito de la situación del ejemplo. Se han utilizado también otros enfoques similares para analizar las habilidades de solución de problemas. El inventario de solución de problemas de relación a nivel de preescolar [Preschool Interpersonal Problem-Solving Inventory] consta de una serie de viñetas de dibujos, y se le pide al niño que sugiera el mayor número de posibles soluciones al dilema planteado (Spivack y Shure, 1974). De forma similar, la capacidad de pensar a propósito de los fines y de los medios se puede valorar utilizando el inventario de solución de problemas en términos de fines y medios [Means Ends Problem-Solving Inventory] (Spivack et al., 1976). El inventario consta de una serie de historias en cada una de las cuales se expone el principio y el final, y se le pide al niño que sugiera todas las posibles formas que se le ocurran de llegar a dicho final partiendo del mencionado principio. Cómics generativos Al niño se le pueden mostrar una serie de dibujos o viñetas y a continuación pedirle que dibuje o escriba todas las ideas que se le ocurran respecto de qué puede estar pensando uno de los personajes en concreto. En el dibujo que aparece más abajo al niño se le puede pedir que rellene los bocadillos que representan los pensamientos, dibujando o escribiendo lo que puede estar pensando la persona que lleva el paquete.

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Juegos de marionetas, escenificaciones con muñecos Se puede representar o escenificar una situación difícil, y durante el transcurso de la escenificación se le puede animar al niño a sugerir lo que cada uno de los restantes muñecos o juguetes pueda estar pensando en relación con lo que ha pasado. Conviene tener en cuenta la edad del niño dado que, como subrayan Salmon y Bryant (2002), a los niños en edad preescolar les cuesta utilizar una muñeca o un muñeco para representarse a sí mismos. Les cuesta comprender que la muñeca o el muñeco puede ser indistintamente un objeto (un juguete) y a la vez un símbolo (una representación de ellos mismos).  Conciencia y conocimiento de las propias emociones Uno de los elementos esenciales de muchos de los programas de tratamiento cognitivo-conductuales es la educación emocional, la cual pretende ayudar a los niños a tomar conciencia de los diferentes sentimientos y a ser capaces de distinguirlos. Para poder participar en un proceso de tales características, los niños tienen que ser capaces de poder acceder a sus propios sentimientos y brindar una descripción de los mismos. Ahora bien, no está clara la cuestión de hasta qué punto esto puede ser un prerrequisito para poder beneficiarse de una TCC o bien un objetivo a desarrollar durante la propia terapia.

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Son muchos y diferentes los materiales de que disponemos con objeto de ayudar a los niños a identificar y expresar sus emociones a través de las escenificaciones, los juegos y el dibujo [play, games and drawing] (véase, por ejemplo, Hobday y Ollier, 1998); Sunderland y Engleheart, 1993). Puede que los niños más pequeños no necesariamente sean capaces de describir verbalmente sus sentimientos, pero tal vez puedan dibujarlos. De forma similar, puede que nos hablen únicamente de un solo y único sentimiento como, por ejemplo, estar enfadado, si bien a base de indagar con tacto tal vez pueda salir a la luz que existe un “enfado agresivo”, un “enfado triste”, e incluso un “enfado asustado”. También se pueden utilizar los acertijos y los juegos [quizzes and games] para valorar si el niño es capaz de identificar lo que siente otra persona. Al niño se le pueden mostrar imágenes de personas con diferentes estados emocionales y pedirle que identifique qué es lo que podrían estar sintiendo de entre una determinada lista de emociones. De forma similar, el profesional puede escenificar diferentes emociones y pedirle al niño que sugiera un nombre para cada de los sentimientos en cuestión.  Pensamientos, sentimientos y acontecimientos Una vez más, el uso de los acertijos y las adivinanzas [puzzles and quizzes] nos permitirá identificar si el niño da señales de tener una conciencia y un conocimiento de las diferentes emociones en distintas situaciones. Por ejemplo, al niño se le pueden mostrar o bien se pueden escribir una serie de tarjetas con distintos sentimientos (e.g., asustado, feliz, enfadado, etc.) y pedirle que coloque la tarjeta que mejor describa lo que siente en relación con diferentes situaciones (e.g., el primer día de colegio, jugando con mi mejor amigo, cuando me riñen, etc.). De forma similar, se le puede pedir que clasifique los distintos sentimientos en relación con toda una serie diferentes pensamientos (e.g., “Tengo la impresión de que lo voy a hacer mal”, “Me parece que jugué bien”, “Creo que mis amigos se van a burlar de mí”). Otra posible alternativa sería escenificar esto mismo utilizando muñecos o marionetas, y los niños tendrían que describir qué podría estar sintiendo el muñeco en distintas situaciones (e.g., en el caso de que se burlaran de él o si lo invitaran a la fiesta de cumpleaños de su amigo).

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Para poder beneficiarse de una terapia cognitivo-conductual, el niño debe ser capaz de realizar tareas tales como: • acceder a sus propios pensamientos y comunicarlos; • concebir atribuciones alternativas respecto de los acontecimientos; • tener conocimiento y ser consciente de las diferentes emociones; • relacionar y vincular los pensamientos, los sentimientos y los hechos. Estas capacidades pueden evaluarse sirviéndose de una serie de medios apropiados a las distintas edades, incluyendo juegos, acertijos, muñecos, dibujos y cómics.

La terapia cognitivo-conductual aplicada a adolescentes Para utilizar la terapia cognitivo-conductual con adolescentes es preciso revisar una serie de cuestiones evolutivas o de desarrollo que podrían ejercer un impacto sobre el proceso terapéutico. Belsher y Wilkes (1994) mencionaron algunas de estas cuestiones o dificultades que conviene tomar en consideración. Reconocer el egocentrismo del adolescente Los adolescentes suelen ser egocéntricos y les resulta difícil ver y aceptar los puntos de vista de los demás. Suele ser útil reconocer y aceptar esta situación, y persistir en indagar con objeto de clarificar y comprender los puntos de vista y las opiniones del adolescente, en lugar de cuestionar o de atacar directamente su egocentrismo. La adopción de dicha actitud terapéutica nos permite transmitirle al adolescente el mensaje positivo de que estamos escuchando sus puntos de vista y de que los respetamos. Nos parecen importantes, dado que incluyen sus propias percepciones, tan interesantes como únicas, percepciones que el terapeuta está deseoso de comprender. Si no reconocemos el egocentrismo del adolescente, ello puede derivar en la aparición de una actitud oposicionista en virtud de la cual el adolescente se sentirá cada vez más impelido a alegar y defender sus propios puntos de vista. Podemos contribuir a desarrollar el sentido de la autodeterminación del adolescente exponiéndole regularmente varias opciones o decisiones posibles

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durante el transcurso de la TCC. Belsher y Wilkes (1994) sugieren que a los adolescentes se les deben exponer unas dos o tres versiones diferentes de una misma tarea, de manera que puedan elegir. Por ejemplo, el profesional puede sugerir que la observación y el registro de los pensamientos se puede llevar a cabo rellenando una hoja de registro estandarizada o bien, de manera más informal, llevando un diario personal en el que escriban los distintos pensamientos, o registrándolos en una grabadora portátil cada vez que adviertan la presencia de “pensamientos candentes” [“hot thoughts”]. El papel del profesional consiste en ofrecer opciones, mientras que el adolescente es quien decide el método a seguir. Fomentar la colaboración La TCC implica un proceso de colaboración, si bien los niños y los adolescentes suelen estar en una posición “inferior” [“one-down”] en relación con el profesional adulto. Es preciso reconocer la diferencia de poder y de estatus entre el joven y el profesional, y desplegar un esfuerzo consciente por fomentar una relación más igualitaria. El profesional tiene que transmitir la sensación de estar dispuesto de buen grado a trabajar con el adolescente para ayudarle a superar los problemas que éste haya identificado como más importantes. El profesional es en este caso un educador y un facilitador, que ofrece un marco de trabajo dentro del cual el joven puede analizar, comprender e identificar nuevas formas de pensar y de actuar. El proceso de colaboración alienta al joven a reflexionar acerca de sus problemas y dificultades con objeto de descubrir posibles soluciones. El joven desempeña, pues, un papel crucial en el establecimiento de los objetivos y la toma de decisiones, y el profesional puede llevar todavía más lejos este modelo colaborador haciendo las veces de abogado y como tal transmitiendo las opiniones y los puntos de vista del adolescente a otras figuras de autoridad importantes. Fomentar la objetividad Si bien el profesional puede eventualmente hacer las veces de abogado del joven, también es importante que mantenga una actitud objetiva. Los adoles-

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centes son egocéntricos, suelen aferrarse a sus opiniones y les resulta difícil tomar en consideración las perspectivas de los demás. Ello puede conducir a que el joven coaccione al profesional para que coincida con él o corrobore sus opiniones subjetivas. El profesional debe mantener la objetividad y fomentar un modelo de empirismo colaborador en virtud del cual se aliente al joven a comprobar sus propios puntos de vista y encontrar una posible evidencia que los apoye o los contradiga. El profesional es quien brinda la estructura dentro de la cual el joven pone a prueba y evalúa sus propios supuestos, creencias y pensamientos. Dado que las distorsiones cognitivas se encuentran en la base de muchos de los problemas psicológicos, es posible que el adolescente interprete sesgadamente los resultados de sus comprobaciones. Esto se puede abordar directamente durante las sesiones clínicas, ayudándole al joven a concebir y analizar otras posibles explicaciones alternativas que a su vez puedan ser objeto de nuevas comprobaciones. Formular preguntas socráticas Los adolescentes y los niños están menos familiarizados con los procesos que fomentan su participación activa, así como la expresión de sus creencias y sus ideas. Puede que sientan que sus opiniones no tienen importancia o que son “equivocadas” y en consecuencia esperan, como suele ocurrir también en otros muchos aspectos de sus vidas, que les digan qué es lo que tienen que hacer. Una manera útil de superar este obstáculo suele ser el cuestionamiento socrático mediante el cual, a través de una serie de preguntas, le ayudamos al joven a analizar, revisar y cuestionar sus creencias. El cuestionamiento es muy directo y específico, y suele estar relacionado con hechos concretos. Así pues, en lugar de formular una pregunta general del tipo de “¿Qué ha pasado hoy en el colegio?”, al joven se le puede invitar a responder a la pregunta de “¿Qué pensabas que iba a hacer Jorge cuando se acercó a ti en el patio del recreo después del almuerzo?”. A los adolescentes se les puede animar a expresar sus ideas ayudándose de unas preguntas predeterminadas y precedidas de una fórmula breve del tipo de “Probablemente hay muchas formas diferentes de abordar esta cuestión... ¿Cómo lo harías tú?”. La idea de que puede haber situaciones para las que no

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tengamos ninguna respuesta, la podemos transmitir ayudándonos de fórmulas tales como: “No se me ocurre nada... ¿Se te ocurre algo a ti?”. El hecho de retomar las declaraciones formuladas por el joven contribuye a reforzar el interés que sentimos por ellos, al tiempo que también nos permite cuestionar y poner en entredicho las posibles distorsiones e inconsistencias. Por ejemplo, “¿Me permites comprobar si te he comprendido bien? Me dijiste que no tenías amigos, pero también me dijiste que Melanie te había invitado a quedarte a pasar el fin de semana en su casa. Entonces, ¿Melanie es o no es tu amiga?”. Cuestionar el pensamiento dicotómico Los razonamientos del tipo “todo o nada” son muy habituales en los adolescentes, y suelen aparecer reflejados a través de las oscilaciones espectaculares que podemos encontrarnos de una sesión a la siguiente. En un primer momento el adolescente en cuestión puede dar muestras de estar deprimido o angustiado, pero a la siguiente sesión puede venir contento o relajado. Estas oscilaciones espectaculares suelen confundir a los profesionales y hacerles dudar de la necesidad de proseguir con la TCC. Si bien se pueden alcanzar mejorías importantes y duraderas con niños y adolescentes a través de un número comparativamente reducido de sesiones, hay veces en que la aparente recuperación demuestra tener una vida muy corta y resulta ser más un reflejo del pensamiento dicotómico del adolescente. Las escalas de valoración constituyen una forma útil de cuestionar el pensamiento dicotómico, además de ayudar al adolescente a reconocer que existe toda una amplia gama de posibilidades intermedias entre sus dos puntos de referencia extremos. Ello puede requerir cierto nivel de educación, e implicar que el joven clasifique u ordene una serie de hechos en relación con un determinado factor. Las escalas pueden utilizarse para valorar la intensidad de los sentimientos, el nivel de creencia en los pensamientos, el grado de responsabilidad o de culpabilización, etc. Finalmente, Belsher y Wilkes (1994) subrayan la importancia que reviste el lenguaje utilizado por el profesional. Preguntar qué estaría “bien” o “mal” sugiere una categorización dicotómica, en tanto que la inclusión de términos como “mejor” o “peor” transmite la impresión de un continuum gradual.

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Implicar e incluir a otras personas significativas o importantes Los adolescentes se desenvuelven dentro del contexto de un complejo sistema social que incluye las influencias significativas de familiares/cuidadores, amigos y centros de enseñanza. Es importante reconocer e incluir dichas influencias considerándolas pertinentes, dado que con frecuencia los propios adolescentes suelen ser incapaces de tomar una decisión respecto de cosas que les afectan. Por ejemplo, los adolescentes que están practicando estrategias para ayudarles a manejar la agresividad dentro del centro de enseñanza tal vez necesiten que sus profesores les permitan salir de clase cada vez que se sientan agresivos. De forma similar, la inclusión de otras figuras importantes (e.g., padres, hermanos o amigos) en las sesiones puede brindar una perspectiva diferente que les ayude a los jóvenes a poner a prueba y revisar sus propias cogniciones. • Reconocer el egocentrismo de los adolescentes. • Fomentar la colaboración. • Fomentar la objetividad. • Formular preguntas socráticas. • Cuestionar el pensamiento dicotómico. • Implicar e incluir a otras personas significativas o importantes.

Problemas más frecuentes al inicio de una terapia cognitivo-conductual aplicada a niños y adolescentes Niños poco comunicativos El proceso de la TCC aplicada a niños suele ser habitualmente menos didáctico que en el caso de los sujetos adultos, y los niños tienden a adoptar un papel más pasivo de mera escucha durante las sesiones. Si bien ello puede derivar en la necesidad de una mayor directividad por parte del profesional, tampoco significa necesariamente que la TCC sea ineficaz. De hecho, uno de los aspectos esenciales a la hora de trabajar con niños es la necesidad de adaptar los materiales con objeto de que les resulten accesibles. En tales circunstancias suele ser útil hacer un mayor uso de los materiales no verbales, dado que es frecuente

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que los niños verbalicen sus pensamientos y sus sentimientos mientras juegan o dibujan. De forma similar, el uso de instrumentos tales como pizarras tradicionales y tableros de fantasía [flip charts] puede atraer el interés del niño y contribuir a aumentar su nivel de participación. Otras veces, a pesar del empleo creativo e ingenioso de los materiales disponibles, es posible que los niños permanezcan en silencio durante toda la sesión y que respondan de forma vaga y poco comprometida a cualquier tanteo o pregunta. En tales circunstancias, puede ser útil emplear un enfoque más retórico en virtud del cual tratamos de adivinar en voz alta lo que el joven podría contestar a nuestras preguntas. De forma similar, si el joven es reticente a hablar de sí mismo, el hecho de analizar los problemas similares de una tercera persona o de escenificarlos con la ayuda de muñecos o a través del juego, suele generar una mayor implicación. Finalmente, también puede ser útil modificar el encuadre, de manera que más que sentarse en el despacho, podemos probar a salir a tomar algo o bien a dar una vuelta y ver si en ese caso el joven se muestra más comunicativo. Sujetos reticentes [clientes difíciles] Normalmente los niños no suelen pedir ayuda psicológica por sí solos, sino que habitualmente son los cuidadores, los educadores, etc., los que, preocupados, los derivan al profesional. Por su parte, es posible que los propios niños no compartan estas preocupaciones o ni tan siquiera perciban de hecho la existencia de ningún problema en particular que requiera ninguna ayuda. Uno de los elementos esenciales de la TCC es su carácter colaborador, de manera que si el niño es incapaz de identificar ningún objetivo o ningún cambio que le gustaría alcanzar o introducir, en tal caso debemos poner en duda la conveniencia de emprender una TCC. Pero para ello hace falta llevar a cabo una evaluación detenida, dado que la incapacidad que muestra el niño de identificar posibles objetivos podría ser el resultado de sus propias vivencias (a saber, “siempre ha sido así y seguirá siendo siempre igual”). Ayudarle al niño a analizar otras posibles opciones alternativas más realistas puede ayudarle a reconocer que su situación podría ser diferente o bien no tiene por qué ser necesariamente así. De forma similar, la falta de motivación, como suele ser el caso de los

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niños deprimidos, puede traducirse en una aparente reticencia y desánimo. En tales casos, podemos servirnos de la entrevista motivacional con el fin de asegurarnos de que el joven va a comprometerse cuanto menos a probar con la TCC (Miller y Rollnick, 1991). La entrevista motivacional incluye algunas técnicas esenciales extraídas del ámbito del counselling (e.g., la empatía, la actitud positiva sobre la base de la aceptación, la escucha activa), además de algunas estrategias cognitivo-conductuales (e.g., la reestructuración positiva) con objeto de aumentar el compromiso y la decisión de cambiar. Al niño se le anima a expresar sus propias opiniones y percepciones respeto de los hechos, al tiempo que el profesional escucha selectivamente buscando y reforzando la aparición de posibles indicios de motivación. A continuación, dichos indicios se le devuelven al joven en forma de “reflejo” para que éste pueda tomar conciencia de ellos. No asumir la responsabilidad respecto de lograr el cambio Puede que los niños y los adolescentes logren identificar algunos problemas y dificultades y también logren identificar algunos objetivos con vistas a un posible cambio, pero no les parece que sean ellos mismos los que tengan la responsabilidad de alcanzarlos. Unas veces esta actitud puede ser realista, pero otras puede deberse a factores orgánicos (e.g., “el problema está en mí, soy así de nacimiento”) o bien a factores externos que parecen estar fuera del ámbito de la posibilidad o la capacidad que tiene el sujeto de cambiar. Por ejemplo, un joven que suele tener problemas en el centro escolar puede atribuirlo a algo externo como, por ejemplo, que está siendo injustamente elegido como cabeza de turco por los profesores (e.g., “si los profesores no me tuvieran tanta manía, no tendría los problemas que tengo”). El profesional debe evaluar si verdaderamente es éste el caso, o bien si es el reflejo de unas percepciones distorsionadas o sesgadas. Ahora bien, es necesario preparar al joven para que analice cuanto menos su propia contribución personal a dicho estado de cosas, con objeto de poner iniciar una TCC. Implicar a los padres Existe una evidencia cada vez mayor que sugiere que el hecho de implicar a los padres en la TCC aplicada a niños puede generar beneficios adicionales

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(Barrett et al., 1996; King et al., 1998; Toren et al., 2000). El papel específico desempeñado por los padres en los tratamientos cognitivo-conductuales puede variar, e incluye el de facilitador, coterapeuta y paciente. El cometido principal del facilitador es el de ayudar a transferir las habilidades de las sesiones de terapia al entorno doméstico. Los padres pueden contribuir a evaluar las situaciones-problema, además de animar y permitirles a sus hijos que practiquen nuevas habilidades y demás tareas en casa. El coterapeuta desempeña un papel más activo, de manera que el progenitor puede advertir, registrar y revisar el uso que hace el niño de las habilidades cognitivas. A los padres se les anima a reforzar a sus hijos y trabajar junto con ellos con objeto de planificar la forma de abordar los problemas. En ambos casos el niño continúa siendo el centro de la intervención, en tanto que los padres se esfuerzan por reducir el malestar psicológico de su hijo. Finalmente, los padres pueden implicarse como pacientes por propio derecho, aprender nuevas habilidades (e.g., controlar su propia conducta) o bien aprender a afrontar sus propios problemas (e.g., manejar la ansiedad). Este enfoque es el preconizado por Barrett (1998), que describe un modelo sistémico para animar a padres e hijos a formar un “equipo de expertos”. A los padres se les forma para que aprendan a controlar su propia conducta y la manera de abordar sus propias alteraciones emocionales, además de habilidades de comunicación y de solución de problemas. De forma similar, Cobham, Dadds y Spence (1998) describen un tratamiento que incluye la TCC centrada en el niño con objeto de abordar la ansiedad del hijo, junto con un programa de intervención con objeto de reducir la ansiedad de los padres. A los padres se les enseña a reconocer el efecto que ejerce su propia conducta sobre el origen y el mantenimiento de los problemas del hijo, así como la forma de abordar su propia ansiedad. El papel de los padres en el tratamiento y, por consiguiente, el grado y la naturaleza de su implicación en el programa de intervención, debe ser clarificado y acordado desde un principio. ¿Debemos aliarnos con el niño o con sus padres o cuidadores? Una cuestión más fundamental a propósito de incluir a los padres se refiere al proceso de colaboración y si el niño o sus padres son considerados como el paciente principal. Esto puede ser una fuente de tensión, dado que los niños

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pueden identificar unas metas y objetivos que difieren de las de sus padres, suscitando de este modo la cuestión referente a de qué agenda debemos ocuparnos. Tratar de satisfacer la agenda del progenitor o del adulto genera problemas éticos con respecto a la cuestión de si sus objetivos tienen la intención de garantizar la sumisión o bien reflejan una preocupación por ahondar en lo que pueda ser mejor para los propios intereses del niño (Royal College of Psychiatry [Real Colegio de Psiquiatras de Gran Bretaña], 1997). El profesional debe manejar estas diferentes perspectivas escuchando y manifestando interés por unas y otras al tiempo que manteniendo una posición neutral, objetiva e imparcial. Clarificar repetidamente el objetivo general de la terapia, a saber, reducir el malestar psicológico del niño o del adolescente, contribuye a mantener el centro de atención, sin dejar de subrayar el hecho de que la mayoría de las veces existen varias formas diferentes de alcanzar dicho objetivo. Responder inicialmente a la agenda del niño o del adolescente le transmite al joven la fuerte sensación de que sus puntos de vista son importantes y de que son ellos mismos los que desempeñan un papel fundamental a la hora de decidir cambiar. Podemos reforzar adicionalmente este sentido de la autodeterminación concentrándonos en unos objetivos realistas y alcanzables que permitan desembocar en algunos logros relativamente rápidos. Finalmente, la revisión de los progresos brinda la oportunidad de seguir el cambio, reconsiderar los objetivos del niño y de sus padres, además de identificar y de llegar a un acuerdo respecto de cuál va a ser el siguiente objetivo. Este proceso es útil y suele poner de relieve que los cambios positivos que se derivan de tratar de satisfacer la agenda del niño también ejercen unos efectos positivos sobre los objetivos de los adultos. En otras ocasiones, el profesional puede ayudar al niño y a sus padres a llegar a un acuerdo respecto de un objetivo o un centro de atención o de interés común. El protocolo para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) desarrollado por March et al. (1994) nos brinda un ejemplo de cómo el niño y sus padres pueden trabajar juntos con objeto de superar las obsesiones del niño. Se le anima al niño a darle a su TOC un nombre antipático o desagradable [nasty] y se le enseña a hacerle frente [to boss back, repeler, dominar a su vez] a sus compulsiones obsesivas. A los padres se les ayuda a diferenciar lo que es el TOC de lo que es su hijo, en base a presentar el TOC como una enfermedad que su hijo padece y al que ellos pueden ayudar a superar.

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Problemas familiares importantes Las dinámicas intrafamiliares son complejas y pueden derivar en que los niños sean percibidos erróneamente como los responsables de todos los problemas familiares. En tales circunstancias, tal vez no sea adecuado iniciar una TCC individual en el caso de no incluir y abordar los problemas familiares más amplios. De forma similar, si los déficits o las distorsiones cognitivas observadas en el niño fueran el reflejo de unas habilidades limitadas o de unos puntos de vista desadaptados por parte de los padres, en tal caso sería inapropiado además de probablemente ineficaz iniciar una TCC individual (Kaplan et al., 1995). El profesional debe realizar una evaluación a fondo con objeto de poder determinar si los comentarios del niño relativos a que sus padres “siempre me están humillando” constituye una distorsión cognitiva o refleja objetivamente lo que sería una familia anormal [dysfunctional]. El clarificar esto nos permitirá decidir si lo más indicado es una TCC individual o bien un enfoque más sistémico. Dificultad en acceder a los pensamientos A los niños y los adolescentes les suele resultar difícil identificar y verbalizar sus pensamientos, particularmente cuando se trata de responder a preguntas directas. Ahora bien, la escucha atenta desvelará que las creencias, los supuestos y las apreciaciones suelen ponerse de manifiesto a medida que van hablando. Entonces suele ser útil que el profesional adopte el papel del “cazapensamientos” que describe Turk (1998), detectando las cogniciones significativas cada vez que hacen acto de presencia y dirigiendo la atención de joven hacia las mismas. El profesional puede detener el diálogo y llamar la atención del joven a propósito de las cogniciones que acaba de verbalizar, o también existe la opción alternativa de registrarlas y resumirlas en el momento oportuno. Por ejemplo, el profesional puede escuchar la descripción que hace el niño de una situación “candente” reciente y a continuación resumir las principales emociones y pensamientos asociados que puedan identificar. Los niños y los adolescentes suelen confundir los pensamientos con los sentimientos (lo que piensan con lo que sienten), lo que llevó a Belsher y Wilkes (1994) a subrayar la necesidad de “seguir la pista del afecto”. Los autores sugie-

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ren que durante el transcurso de las sesiones debemos prestar una atención especial a los cambios en el estado emocional, que le señalaremos al niño para que éste pueda identificar las cogniciones asociadas (e.g., “parece que estás pensando en algo que te está poniendo de mal humor”). Los niños suelen necesitar una ayuda adicional para detectar sus cogniciones y el profesional puede servirse del cuestionamiento socrático u ofrecer una lista de posibles sugerencias con las que el joven puede mostrarse de acuerdo o descartar. En virtud del proceso de observar e interrogar cuidadosamente, el niño puede descubrir y verbalizar las cogniciones que subyacen a sus emociones. No hacer las tareas para casa La TCC implica un proceso activo que de forma característica incluye la recogida de información fuera de las sesiones. Si bien algunos niños y adolescentes se muestran interesados e incluso ávidos de hacer los registros para casa, a otros no les apetece en absoluto, de manera que una y otra vez vuelven a las sesiones sin ningún material. Esta cuestión debe analizarse abiertamente con el joven, explicando la importancia de las tareas para casa y llegando a un acuerdo respecto de lo que podría hacer siendo realistas. La terminología tiene su importancia y conviene evitar llamar “deberes” a las tareas a realizar fuera de las sesiones, porque dicha expresión puede percibirse de una forma negativa. También es importante identificar la manera más apropiada de realizar la tarea. Por ejemplo, los niños pueden mostrarse reticentes a llevar un diario de sus pensamientos, pero puede que les interese más registrarlos en su ordenador. De forma similar, habrá algunos adolescentes que puedan sentirse más motivados a enviarnos sus pensamientos por e-mail, mientras que tal vez otros prefieran registrarlos en una grabadora portátil. El hecho de hacer las tareas para casa no constituye un prerrequisito para poder beneficiarse de una TCC. Cabe la posibilidad de que las experiencias, los pensamientos y los sentimientos de aquellos niños que sean incapaces de hacer autorregistros, se puedan valorar no obstante durante el transcurso de las sesiones. Podemos pedirles que nos hablen con detalle de algún problema reciente, y a continuación el profesional puede tantear y analizar los pensamientos y los sentimientos asociados al hecho en cuestión.

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Capacidades cognitivas / habilidades verbales limitadas Se requiere tener un nivel básico de habilidades cognitivas, memorísticas y verbales para poder beneficiarse de una TCC y, en consecuencia, puede que los niños que tengan problemas evolutivos importantes no sean capaces de implicarse directamente en el proceso. Sin embargo, es preciso determinar si ello se debe a que las habilidades cognitivas del niño son verdaderamente limitadas o bien a que las tareas cognitivas no han sido debidamente ajustadas al nivel adecuado para que el niño pueda acceder a las mismas. Presentar la información de una manera más visual, utilizando un lenguaje más sencillo y exponiendo los conceptos abstractos de una forma más concreta podría facilitar que los sujetos con dificultades de aprendizaje puedan beneficiarse de una TCC (Whitaker, 2001). Los problemas de memoria se pueden solventar mediante el uso de pistas y ayudas visuales. Por ejemplo, al niño que está aprendiendo a utilizar las luces de los semáforos como una modalidad de solución de problemas (rojo: párate y piénsalo; ámbar: concibe un plan; verde: llévalo a la práctica) se le puede recordar que utilice este sistema en el centro escolar poniendo unas tiras de colores en el bolígrafo. De forma similar, podemos simplificar las tareas incluyendo menos elementos decisivos para facilitar que el niño pueda “librarse” (esto es, salirse) de aquellas situaciones en las que más bien podría perder los estribos, en lugar de aprender un conjunto de respuestas más complejas. Intervenciones breves Los niños y los adolescentes suelen adoptar una perspectiva a corto plazo y centrada en el problema. De forma característica, les interesa abordar los problemas más urgentes e inmediatos en lugar de enzarzarse en una labor a largo plazo. En consecuencia, en el trabajo con niños y adolescentes hay que poner un mayor énfasis en facilitar y desarrollar una serie de habilidades cognitivas de afrontamiento, y no tanto en abordar los esquemas o las creencias subyacentes. Normalmente, el interés y la atención recaen menos en las complejidades abstractas tales como comprender los sutiles matices que existen entre los diferentes tipos de distorsiones cognitivas. En lugar de ello, los niños y los adoles-

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centes suelen mostrarse deseosos de poder entender sus dificultades dentro de un marco de referencia cognitivo, así como aprender unas habilidades cognitivas y conductuales más adecuadas que les permitan hacerles frente. La atención y el interés predominante en los problemas en el aquí y ahora suele traducirse en que la TCC aplicada a niños se lleve a cabo en muchas menos sesiones que en el caso de los sujetos adultos. Si bien un cierto número de intervenciones cognitivo-conductuales aplicadas a niños hablan de unos programas de tratamiento que incluyen de 12 a 16 sesiones, la experiencia clínica sugiere que muchas de las intervenciones son considerablemente más breves. Es posible lograr un cambio significativo en unas seis sesiones o incluso menos, lo que hace que sean muchos los profesionales que se sienten perplejos o que incluso se pregunten si de hecho se puede decir que se ha llevado a cabo una TCC. Dicha perplejidad es comprensible y tiene que ver con la cuestión planteada al final del capítulo 1 referente a qué implica la TCC aplicada a niños. El espectro cognitivo de muchas de las intervenciones cognitivo-conductuales es extraordinariamente limitado, quedando muchas veces confinado al desarrollo de una única estrategia cognitiva en particular. Hasta que no se definan los verdaderos elementos esenciales de la TCC, los profesionales seguirán albergando dudas sobre sus aplicaciones prácticas. Los problemas más frecuentes que suelen aparecer al aplicar la TCC a niños y adolescentes incluyen: • niños poco comunicativos; • sujetos reticentes [clientes difíciles]; • no asumir la responsabilidad respecto de lograr el cambio; • determinar el papel que van a desempeñar los padres; • problemas familiares importantes; • decidir con quién vamos a aliarnos; • dificultades en acceder a los pensamientos; • no hacer las tareas para casa; • capacidades cognitivas/habilidades verbales limitadas; • intervenciones breves.

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Implementación de Metáforas en la Terapia Cognitiva con Niños Eduardo Bunge: Equipo de (ETCI).Asociación Argentina [email protected]

Terapia Cognitiva Infanto-juvenil de Terapia Cognitiva. Mail:

Martín Gomar, Equipo de Terapia Cognitiva Infanto-juvenil (ETCI). Universidad de Belgrano. Mail: [email protected] Javier Mandil, Equipo de Terapia Cognitiva Infanto-juvenil (ETCI). CEMIC. Mail: [email protected] ETCI: [email protected]

Resumen: En el presente artículo se consideran las particularidades evolutivas y motivacionales que dificultan la aplicación de la Terapia Cognitivo Comportamental en poblaciones infantiles. A partir de la revisión de literatura basada en evidencia, se sugiere que la utilización de metáforas, historias, analogías y otras formas lingüísticas acordes al momento evolutivo e intereses de los niños constituyen algunos de los recursos óptimos para superar estas dificultades. Se describen algunas intervenciones acordes a las diferentes etapas del tratamiento y se ejemplifica con dos viñetas clínicas. Palabras Claves: Metáfora-Comunicación-Terapia niños-Alianza-Técnicas

cognitiva

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Introducción: Limitaciones en la implementación de la Terapia Cognitiva con Niños: En toda psicoterapia la comunicación es una de las herramientas principales. Poder participar en una interacción fl uida y adaptada a las necesidades del paciente es fundamental para el logro de los objetivos. En los tratamientos con niños esto se vuelve un desafío especial para los terapeutas. El uso de un lenguaje adulto puede obstaculizar el establecimiento de una ad ecuada alianza terapéutica y la asimilación de las intervenciones. Así mismo, para el adulto utilizar un lenguaje acorde al nivel evolutivo e intereses del paciente suele ser dificultoso. A continuación se resaltan algunos obstáculos que los terapeutas enfrentamos al trabajar con niños:

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En los albores del pensamiento operatorio concreto, las nociones de causalidad se desarrollan en manera rudimentaria, pudiendo aplicarse a las situaciones en las cuales el niño participa en el momento presente.

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Reflexionar acerca de las consecuencias de su propia conducta, elemento esencial a toda terapia cognitiva, puede constituir un desafío que exceda las capacidades del paciente.

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La perspectiva egocéntrica de los niños dificulta la reflexión sobre las necesidades y motivaciones de los otros, y la diferenciación e interrelación de sus conductas, pensamientos y emociones.

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Por último, las diferencias en su capacidad atencional, memoria y motivación limitada harían impracticable un enfoque abstracto y demasiado formal (Grave y Blisset, 2004).

Todo esto impone importantes restricciones a la implementación de un tratamiento cognitivo comportamental tradicional. Sin embargo, diferentes investigaciones sugieren la viabilidad de la TCC con poblaciones infantiles a partir de ciertas modificaciones, siendo la utilización de metáforas una de las principales herramientas.

Investigaciones sobre la utilización de la s metáforas en TCC con Niños Shaffer (1996) afirmó que la producción de adaptaciones en las formas verbales utilizadas y en la modalidad de las preguntas, pueden ayudar a sortear diversas particularidades del desarrollo , permitiendo la toma de perspectiva social, la reflexión respecto a diversos estados emocionales y la capacidad de entender que las creencias de un otro podrían diferir de las propias. Un interesante estudio se realizó con el objetivo de investigar la preferencia y el mayor compromiso de los niños en la implementación de instrucciones de relajación metafóricas en comparación a las literales. Se expuso a una muestra de 33 chicos en edad pre-escolar a entrenamiento en relajación muscular con instrucciones directas y también metafóricas , como por ejemplo: “Jugá a que sos una tortuga metiéndose en su caparazón”. Se los encuestó acerca de sus preferencias respecto a qué tipo de ejercicio fue su favorito. Los resultados fueron que todos los chicos prefirieron las instrucciones metafóricas antes que las literales (Heffner, Greco y Eifert, 2003).

Otros datos aportados por la investigación fueron que los niños con estilo atribucional internalizante y buen nivel intelectual aceptaban en manera más amplia la implementación de metáforas (Heffner, Greco y Eifert, 2003). Ronen T. (1993) realizó dos estudios de caso, de tratamientos exitosos para un niño con encopresis de 6 años y una niña con terrores nocturnos de 8 años de edad. En los mismos se verificó que el uso de demostraciones basadas en la vida real y de metáforas usuales al universo de experiencia del niño o ptimizaron el proceso de enseñar a los pacientes habilidades para manejar sus comportamientos problemáticos (Ronen, 1993a; Ronen, 1993b). La autora concluye que al implementar la TCC con niños se deben traducir los conceptos abstractos y holísticos en ejemplos concretos, relacionándolos con los eventos diario s habituales en el entorno del niño (Ronen, 1992). Tal vez uno de los ejemplos más claros del efecto motivacional que tiene el uso de metáforas, analogías y cuentos (Friedberg, 1994) puede hallarse en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo pediátrico. Ejemplos de ello son el protocolo de tratamiento desarrollado por March y Mulle (1998), y el modelo de abordaje de Pinto Wagner (2003). La terapia cognitiva conductual es considerada como el tratamiento de primera elección para los niños con TOC ta nto severo como moderado (March, Frances, Carpenter y Kahn, 2007) March y Mulle (1998) desarrollaron un protocolo para el tratamiento del TOC en niños y adolescentes, donde se implementa la “externalización del problema” descripta por W hite, Epston y otros (Freeman, Epston y Lobovits, 2001). La misma consiste en trazar una analogía entre el trastorno y un enemigo monstruoso al que se tiene que enfrentar. En un estudio piloto realizado con adolescentes de 13 a 17 añ os realizado por Thienemann y col. (2001) que se basaba en dicho modelo observaron una serie de datos que apoyarían las hipótesis propuestas acerca del uso de las metáforas. En primer lugar se observó una mejoría clínica y estadísticamente significativa en la sintomatología obsesiva compulsiva medida por la Children’s YaleBrown Obsessive Compulsive Scale. Al mismo tiempo, una consistente involucración en el diseño de exposic iones. Y por último, en medidas de auto informe se confirmó la satisfacción de los adolescentes con dicha terapia. Pinto W agner (2003) por su parte ha propuesto importantes aportes a la adaptación de la TCC en niños para el tra tamiento del TOC. Realizó un protocolo sensible al desarrollo de los niños donde

se explican las intervenciones mediante diversas metáforas. Por ejemplo, el concepto de habituación que se da durante la exposición y prevención de respuesta se explica como “la dificultad que se encuentra al querer subir una montaña en bicicleta ”. “Cuesta arriba puede resultar difícil pero luego cuesta abajo resulta más sen cillo”. La sensación de domino sobre el TOC que se genera una vez finalizada la exposición se traduce como la sensación que se encuentra luego de haber superado “la montaña de la preocupación”.

Consideraciones sobre los hallazgos clínicos Estos resultados parecen documentar que el cuidadoso uso del lenguaje, adaptado a las particularidades evolutivas y a los intereses usuales de los niños colabora en transformar la terapia en un entorno de aprendizaje adecuado. Desde la epistemología evolutiva se entien de que todo proceso de aprendizaje significativo se realiza en un nivel de discrepancia óptimo: los estímulos emitidos en el ambiente de aprendizaje plantean problemas cuya resolución favorece el desarrollo del conocimiento, pero han de ser lo suficientemente adecuados al funcionamiento lógico actual para que puedan ser asimilados por las estructuras cognitivas preexistentes (Piaget, 1975). El razonamiento puede ser demostrado implementando atrapantes historias, analogías y metáforas. A partir de estas, con ceptos abstractos como los factores causales adquieren una forma concreta y los procesos introspectivos pueden observarse de manera externa. Las limitaciones de conocimiento, memoria y motivación son superadas a partir del aprovechamiento de personajes, es cenarios y situaciones interesantes para el niño (Friedberg, 1994). Estos recursos provenientes de las perspectivas constructivistas han sido descriptos como un cambio de paradigma en la psicología cognitiva. Sin embargo, esta integración no necesariamente implicaría desechar las técnicas cognitivo -comportamentales establecidas. En realidad, es posible reformular las técnicas clásicas en el marco de un modelo narrativo (Meichenbaum, 1995) . Desde esta perspectiva, sugerimos como hipótesis principal del presente artículo que el desafío del terapeuta cognitivo comportamental infanto-juvenil consiste en encontrar la metáfora apropiada para el nivel evolutivo del paciente y construir una narrativa terapéutica alrededor de la misma, teniendo en cuenta sus intereses (Grave y Blisset, 2004). Entendiendo que “la metáfora” en la comunicación interpersonal, tal como la define la Real Academia Española, consiste en:

“La aplicación de una palabra o de una expresión a un objeto o a un concepto…con el fin de sugerir una c omparación…y facilitar s u c o m p r e n s i ó n ” ( Real Academia, 2007).

Implementación de metáforas en el proceso terapéutico En la etapa de evaluación las metáforas pueden: a) facilitar la co-construcción de la alianza terapéutica, b) permitir al niño que comprenda cuál es el rol del terapeuta, y c) facilitar el acceso a la información necesaria para el diagnóstico y la conceptualización. Durante el tratamiento, las metáforas pueden servir para explicar determinadas estrategias y volverlas más atractivas para el niño, logrando así una mayor adherencia a las mismas. Por último en la fase de cierre del tratamiento apuntan a lograr una mayor consolidación de las técnicas y estrategias adquiridas por el paciente. Algunas funciones específicas que pueden cumplir metáforas durante el proceso terapéutico son las siguientes:

las

A. Cómo explicar el rol del terapeuta a un niño. Para hacer más comprensible y motivante nuestro rol, es necesaria la utilización de palabras familiares que se relacionen con la problemática, y a la vez susciten el interés del niño. Por ejemplo, Para niños con trastornos de ansiedad: Doctores del miedo, expertos en valentía. B. Cómo preguntar durante las entrevistas de evaluación Para el diagnóstico: Para niños de pensamiento pre -operatorio es más comprensible la descripción de intensidades a partir de imágenes: “poco como una hormiga o mucho como un elefante”. Los niños del operatorio concreto, por su parte, pueden utilizar escalas simples análogas a las de la temperatura o notas del colegio. “Cuanta tristeza tuviste ayer del 1 al 10?” Para la conceptualización: La referencia a medios audiovisuales favorece la descripción de conductas, interacciones y pensamientos de los personajes involucrados en una situación: “¿Que película te imaginás cuando estas ante esa situación? ¿Cómo es la foto del problema que te imaginás cuando empieza a pasar?”. C. Cómo realizar la psicoeducación Para psicoeducar acerca de cómo se pueden originar ciertos cuadros patológicos y cómo se mantienen, puede ser útil la

referencia a imágenes y situaciones que desdramaticen e inyecten de humor lúdico la descripción de problemas: la rueda de los insultos (por círculo vicioso), el remolino de la tristeza (espiral emocional), hacer fierros con la tristeza, la montaña del miedo etc. “Me gustaría que analicemos cuadro por cuadro la película, para que la próxima vez no se repita de la misma manera, y puedas elegir el final que a vos más te interesa” (análisis conductual aplicado). D. Cómo transmitir

las técnicas:

D.I. Técnicas de automonitoreo: Uno de los ingredientes activos del tratamiento cognitivo es el desarrollo de la capacidad de auto-observación en las situaciones problemáticas. Los registros triple o cuádruple columna, que relacionan situaciones, pensamientos, emociones y co nductas han demostrado ser un recurso eficaz en la promoción de habilidades auto-terapéuticas por parte de los consultantes (Beck A., Clark D, 1997). Su simplificación y adaptación a un formato atractivo resulta crucial para ser aceptado por los niños. De esta manera se elude la formalidad de la “tarea terapéutica” para transformarse en un juego de afrontamiento plausible de ser implementado en los momentos conflictivos. Mecha de la dinamita o la bomba que está por explotar : Permite la observación por parte del niño de las situaciones que lo enojan, detección de las primeras señales de ira y el grado de activación consecuente. “¿Cuándo explota la dinamita? ¿Podés anotarlo? ¿Cómo te dás cuenta que la mecha está encendida? ¿Qué hacés para que no explote?” Termómetro: Es otra metáfora adecuada para medir diferentes grados de activación emocional y evaluar la dificultad del afrontamiento (Kendall, 1992). Es una versión simplificada de la escala de unidades subjetivas de ansiedad. Permite determinar el grado de miedo que le provoca determinada situación, y consensuar con nuestros pacientes diferentes niveles en las jerarquías de exposición graduada. D. II. Técnicas de reestructuración cognitiva: ¿Cómo hacer más sencillo y atractivo el auto cuestionamiento cognitivo y la búsqueda de formas alternativas para pensar las situaciones? Las metáforas e imágenes no solo constituyen un puente para la comprensión en la comunicación interpersonal. Apuntan también a transformar en actividades lúdicas y estimulantes las propuestas terapéuticas. Se desarrollan a continuación dos grupos de ejercicios, correspondientes a los períodos operatorio concreto (7 a 11 años) y operatorio formal (11 años en delante) del desarrollo evolutivo (Piaget y Inhelder, 1993):

1) El cuestionamiento socrático y el razonamiento deductivo constituyen sofisticaciones que exceden las capacidades lógicas propias de la etapas pre-operatoria, estadío intuitivo (4 a 7 años) y operatoria concreta (7 a 11 aproximadamente). En estos períodos suele ser más viable tratar las imágenes mentales y auto verbalizaciones disfuncionales a la manera de objetos presentes y concretos. Transformar al pensamiento en una “co sa” maleable y manipulable abre caminos para la modificación cognitiva: Zaping mental: Imaginar, por ejemplo, que se posee un control remoto para cambiar la forma de pensar una misma situación. “Desde ahora podés contar con una serie de botones para alternar tu forma de pensar: Canal 1,el de las malas noticias (pensamientos negativos o catastróficos).Canal 2,el de las buenas noticias (pensamientos alternativos). Títeres mentales, el diablito y el angelito : La búsqueda de alternativas para pensar una situación problemática se incorpora en forma más fácil y placentera cuando el paciente puede imaginar dos o más personajes que interpretan un diálogo interno. “El diablo dice no voy a poder. El angelito dice: si pruebo no pierdo nada” 2) A fines de la segunda infancia y/o en la pre adolescencia (10-11 años, este rango varía de acuerdo a las capacidades intelectuales y el entorno sociocultural del niño), en los albores del pensamiento formal, muchos chicos pueden desarrollar una verdadera “actitud científica”, logrando tratar a los pensamientos como teorías cuestionables a un nivel más abstracto. Detective de pensamientos: Friedberg y Mc Clure propusieron esta modalidad lúdica como una forma entretenida de poner a prueba “teorías mentales” (Friedberg y Mc Clure, 2002). Necesariamente, al interpretarla ensayan el modo de razonamiento hipotético -deductivo en la búsqueda de pistas y pruebas para los pens amientos y creencias disfuncionales que los afectan. “¿Que pistas tengo de que mis compañeros no me quieren?” Periodista de encuestas: “¿Cuantos de mis amigos piensan lo mismo?” Puede ser una forma atractiva para cotejar la s creencias disfuncionales con alternativas adaptativas a partir de saludables reportajes. Agrandar la lupa: Distorsiones cognitivas como la abstracción selectiva o la minimización impiden tomar en cuenta aspectos importantes de las situaciones problemátic as. Jugar con “zooms” y “lupas” que ayudan al paciente a “enfocar” pensamientos, conductas e interacciones que se habían descartado, permiten tomar en cuenta factores o circunstancias que favorecen formas más adaptativas de procesamiento. “¿Que había pasado antes que tu mamá te rete? ¿Te animás a poner la lupa ahí? ¿Que vés?”

D. III. Técnicas de relajación: Diferentes técnicas comportamentales de autorregulación emocional pueden transformarse en recursos divertidos que los niños pueden utilizar en circunstancias de afrontamiento Respiración de la tortuguita: Shapiro propone esta metáfora, con la cual se entrena al niño para que regule el ritmo de la respiración profunda acorde a los pasos que da una tortuga (Shapiro, 2000). Freezer del enojo: Una vez que los pacientes reconocen las señales de la activación emocional disfuncional, podemos entrenarlos en la producción de auto verbalizaciones y otras estrategias que “enfríen la calentura” . El refugio: (imaginería) Resulta útil que los pacientes ubiquen situaciones y lugares reales o imaginarios que los ayuden a regular sus emociones. Refugios ideales de algunos chicos: La playa, de vacaciones. Solo en mi cuarto, mirando las estrellas . D. IV. Técnicas de exposición: Transformar el afrontamiento gradual de aquello que los niños temen en un desafío de características deportivas y/o competitivas aumenta la motivación para realizar una de las tareas más difíciles que pueden ser propuestas en la terapia. La escalera del valiente: Diseñar conjuntamente una escalera para graduar los pasos de una jerarquía de exposición ayuda al niño a comprender la idea del afrontamiento gradual y progresivo, fomentando ideas de “avance” y “crecimiento” a medida que sube cada peldaño. El torneo contra los miedos: Decatlones y “torneos de karate mental” (Freeman, Epston y Lobovits, 2001) le dan un sentido más competitivo a la exposición, pudiendo entregarse premios y reconocimientos a medida que se cumple cada etapa. “Te ganaste un cinturón amarillo ¿Qué tendrías que hacer para llegar al naranja?” La hinchada de… (nombre del paciente). Imaginar una tribuna que lo alienta puede ser una experiencia de refuerzo para el paciente que se expone. Algunos autores recomiendan el uso de “power cards”, que consisten en tarjetas que funcionan como ayud a memoria de los enunciados de auto-afrontamiento. Sebastián, por ejemplo, fanático de boca bajó de internet imágenes de la hinchada de su club y en ellas escribía los cánticos de aliento que ésta le brindaba para recordarle que pare y piense antes de act uar. D. V. Técnicas para la impulsividad:

Semáforo: P. Kendall y otros autores (Kendall y Braswell, 1993) proponen el semáforo como metáfora orientada a la promoción de estrategias de resolución de problemas en situaciones conflictivas “Cuando te enojás pensás en la luz roja. Ahí parás. Pasás luego a la luz amarilla. Ahí pensás tres alternativas. Recién cuando las tenés podés pasar a luz verde. Ese es el momento de actuar” D. VI. Asignación de actividades placenteras: El ring del aburrimiento y los guantes de la diversión: las metáforas deportivas también pueden ser útiles para motivar la realización de tareas activantes y autorreforzantes, muy útiles en los trastornos del estado del ánimo. Santiago de 8 años padece de trastorno bipolar. Su madre le manifiesta al terapeuta que por las tardes suele aburrirse debido a que no quiere hacer nada y comienza a pelear con su hermana. Al retarlo se va a su cuarto a dormir la siesta, se despierta de mal humor y no quiere dormir a la noche. De ese modo comienza una rueda de peleas difícil de manejar. Tras una charla con Santiago convenimos que pelearle al aburrimiento podía ser una solución para dejar de lado la rueda de las peleas. Para ello graficamos “el ring del aburrimiento” donde él pelea contra una persona fofa y lenta con “los guantes de la diversión” y anota las diversas actividades placenteras que podría realizar (ver figura 1 ).

E. Cómo realizar el cierre de los tratamientos Ciertas perspectivas constructivistas en psicoterapia (Epston y White, 1998) plantean la finalización de los tratamientos a la manera de un “rito de pasaje”, en el que se certifican los logros alcanzados revisando los recursos que el paciente utilizó para llegar a su meta. El uso de diplomas, cartas y grabaciones de video documentan habilidades y características personales que los niños y sus familias pueden implementar, con independencia del espacio terapéutico, en actividades de afrontamiento que continúan día a día. Matías, de 8 años, luego de vencer su temor a los insectos , se hizo acreedor de un diploma que lo certifica como “Enfrentador de miedos y bichos”. En el mismo se detalla que la “respiración de la tortuga” y “las voces del angelito” son aliados invalorables en esta gesta heroíca de valentía.

Viñetas Clínicas El uso de metáforas facilita la actitud colaborativa y la participación en el descubrimiento guiado incluso en niños de corta

edad. El terapeuta revisa continuamente la conceptu alización del caso evaluando las herramientas y recursos linguísticos que resultan viables para el cumplimiento de los objetivos. A modo ilustrativo, ejemplificamos esta modalidad de trabajo con dos viñetas clínicas que presentamos a continuación.

1) Josefina enfrenta al “bicho loco” Josefina tiene 11 años, asiste a la escuela primaria en un establecimiento con jornada simple y presenta un Trastorno Obsesivo Compulsivo. Sus padres luego de la primera consulta le informan que irá a ver un psicólogo que se dedica a tratar “las trabas” que le hacen repetir las cosas, como peinarse o mirarse al espejo determinadas veces siempre teniendo que resultar en un número par. Al iniciar el tratamiento se le pidió que pusiera un nombre a lo que le pasaba. Lo llamó: “El Bicho Loco”. Luego de esto, junto al terapeuta realizó un “mapa para la batalla contra el bicho loco” (March y Mulle, 1998) donde diferenciaron las situaciones en las que ella le ganaba al bicho loco, aquellas en las que la “pelea” era pareja, y aquellas en las que el bicho loco la solía vencer. Dentro de la situaciones donde la pelea era pareja, inc luyó sus esfuerzos por no ordenar su mochila tal cual se lo pedía el bicho loco y como ejemplo de las situaciones en donde ella perdía las batallas incluyó el peinarse un numero par de veces . Durante la Psicoeducación se le explicó entre otras cosas, cómo funciona el bicho loco. Se lo comparó con las circunstancias en las cuales se “tilda la computadora”, ya que la sintomatología del T.O.C. le impedía realizar otras tareas o concentrarse en otras actividades. También con un “hipo mental” que aparece involuntariamente y cuesta dejar de tener, etc. La paciente presentaba dificultades en reconocer sus obsesiones. Debido a ello se hizo énfasis en las tereas de exposición y prevención de respuesta. Algunas de las estrategias cognitivas que se pueden utilizar con los niños son la de: renombrarlo, “estas ideas no son mías es el bicho loco que me dice esto”, el auto diálogo constructivo, “hablarle al bicho loco cuando aparece”, etc. Sí se realizó, por ejemplo “la encuesta del periodista”, con el objetivo de normalizar la aparición de los pensamientos intrusivos y lograr que no se asuste de ellos. Durante la misma preguntó a sus familiares si ocasionalmente se les ocurrían pensamientos insólitos con los que no estaban de acuerdo. El obtener mayoría

de respuestas afirmativas le permitió tomar una distancia crítica de los pensamientos que le ocurrieran. Para que pudiera detectar sus pensamientos intrusivos/obsesiones, antes de prepararla para las sesiones de exposición, se realizó en conjunto el dibujo de los cuadros de una historieta. En el primer cuadro se graficó a ella frente a un plato sucio, en el siguiente un “globito de pensamiento” en blanco para completar con la intrusión/obsesión, luego otro cuadro donde se presentaba a ella con rostro de preocupación y finalm ente otro cuadro en el que se alejaba del plato. Para preparar las sesiones de exposición y prevención de respuesta se utilizaron diversas metáforas. “La montaña del miedo” (W agner, 2003) , que cuando la subimos en bicicleta cuesta bastante pero una vez que llegamos a la cima, la bajada es más sencilla. “La montaña de la valentía” que logramos luego de subir muchas veces la montaña del miedo, la cual es cada vez más pequeña y “El termómetro del miedo” para medir la ansiedad. Josefina se involucró en el afrontamiento gradual. A medida que se realizaba la exposición se le pedía que registrara el grado de ansiedad que sentía y ella misma pudo comprobar cómo se cumplía la “curva del miedo”. Su madre presenció las sesiones de exposición al finalizar las mismas se planeaban exposiciones para practicar en su hogar. El orden de las exposiciones fue el siguiente: Dejar de ordenar la mochila, la cual “debía” estar ordenada siempre de la misma manera. Jugar en sesión a estar despeinada frente al espejo, mirarse en el mismo sin contar cuantas veces lo hacía. Pisar con cualquier pié todas las baldosas rotas de la vereda del consultorio. Pisar las baldosas rotas de su casa y la escuela. A esta altura comenzó a desafiar al T.O.C por su propia cuenta y dejó de realizar rituales. En su casa se vestía sin seguir ningún orden, dejó de repetir preguntas a su madre, leía sin contar las palabras, etc. Al cabo de ocho sesiones Josefina ya estaba en condiciones de ser: “La maestra anti-bicho loco”. Para ello escribió un cuento para ser leído a otros niños que les pasara el mismo problema que ella había enfrentado. Tanto Josefina como sus padres se mostraron sumamente satisfechos por los resultados obtenidos . Se realizó sesión de

prevención de recaídas, en la cual se repasó el funcionamiento del T.O.C y las técnicas trabajadas. Finalmente se anotó en una hoja las estrategias de su “botiquín de primeros auxilios” para hacer frente al “Bicho loco”. Se cerró el tratamiento dejando abierta la posibilidad de volver a consultar en otro momento si fuera necesario.

2) El Entrenamiento en Valentía de Julián a) Entrevistas diagnósticas y trabajo con padres: Silvia y Juan Carlos, padres de Julián (6 años) y Ayelén (3 años), acuden a consulta preocupados por las conductas y temores que su hijo mayor presenta hace aproximadamente tres meses. Julián se niega a separarse de sus padres, llor a cuando la mamá se despide de él al dejarlo en el colegio, se niega a quedarse con sus compañeros y amigos en los cumpleaños sin la compañía de alguno de sus padres y rechaza concurrir a los entrenamientos de futbol en el club. La madre, encargada de cuidarlo dura nte las tardes, no puede salir a hacer un mandado sin que Julián muestre signos de desesperación. Desde un tiempo previo a la consulta, los padres decidieron acceder a los pedidos de reaseguro del pequeño temiendo que le hiciera mal el obligarlo a exponerse a sus miedos . Recurrentemente, Julián ha manifestado temores de que al papá le ocurriese algo camino a su trabajo (“Y si pincha una goma? Y si se le rompe el auto y no puede volver?”) y varias veces se ha despertado angustiado después de haber tenido pesadillas que no consigue relatar. Como parte de la evaluación diagnóstica, dada la corta edad del niño, utilizamos el Cuestionario Scared en su versión dirigida a padres. Los resultados dieron una puntuación de 12 en las áreas correspondientes a Ansiedad de Separación, reportándose así mismo sensaciones somáticas como las nauseas en los momentos en que está angustiado. Se les realiza una devolución diagnóstica a los padres definiendo el problema como un Trastorno por Ansiedad de Separación, se los psicoeduca respecto a los factores cognitivos, neurobiológicos y comportamentales que sostienen el trastorno, haciendo hincapié en las estrategias evitativas y de búsqueda de reaseguro en las que los padres, inadvertidamente, han participado. Se matiza dicha descripción con redefiniciones norm alizadoras y desculpabilizantes.

Se les solicita a Silvia y Juan Carlos que traigan al niño a consulta. Se realiza una primer intervención, señalándoles a los padres que le acerquen la propuesta a Julián redefiniéndola como “un encuentro con un entrenador en valentía”. b) Entrenamiento en habilidades con Julián: Apenas vi llegar a Julián por el corredor del consultorio me di cuenta que la transmisión de la definición de mi tarea había ocasionado un potente efecto en el pequeño “¿Vos sos el entrenador en valentía?”, preguntaba excitado. Muy poco juego no directivo fue suficiente para confianza y establecer una buena alianza de trabajo.

entrar

en

Julián tenía un excelente nivel intelectual, buen nivel de lecto escritura para la edad y una interesante habilidad para realizar expresivos dibujos. Se utilizaron historietas leídas o inventadas por él, con personajes a quienes se les at ribuían diferentes “globitos de pensamiento”. Se hizo foco con estos recursos, en los factores que mantienen el problema utilizando como metáfora los “globitos de pensamiento que les mostraban a los personajes cosas feas que al final no pasaban” y cómo era su incidencia en la expresión emocional de los personajes de la historieta. En el siguiente par de entrevistas, Julián y yo investigamos aún más la naturaleza de estos “globitos” rellenándolos de imágenes que representaban sus predicciones catastróficas. Luego, construimos juntos posibles recorridos positivos y/o soluciones que podían suceder a las diferentes situaciones atemorizantes: “Si papá se queda sin nafta puede llamar a una grúa y en poco tiempo va a volver a casa” “Si mamá se cae en la calle una señora o un señor la va a ayudar”. En una segunda etapa, realizamos un entrenamiento en el uso de “la respiración de la tortuguita” para los momentos en que aumentaba la ansiedad. Luego de cada sesión, se le entregaban las historietas que desarrollábamos durante el encuentro, con “globitos tranquilizadores” con la promesa de mirarlos y respirar como la tortuga en los momentos en que estaba nervioso. Los padres reportaban que Julián utilizaba con frecuencia las herramientas desarrolladas en las situaciones p roblema. En un primer momento, ellos funcionaban como recordatorio para que las mismas fueran utilizadas. Al cabo de tres semanas aproximádamente, el niño se fue habituando a estas modalidades de afrontamiento , integrándolas como parte de su batería de recursos.

c) Exposición graduada: Las siguientes entrevistas fueron realizadas en conjunto con Julián y sus padres. En estas utilizamos la metáfora de “las montañas de la preocupación” (Pinto W agner, 2003) para explicar la relación entre la intensidad del miedo y el tipo de afrontamiento que se realiza: A medida que uno evita , “la montaña” crece, a medida que uno enfrenta, “la montaña” se hace más pequeña. Una vez que la familia incorporó el concepto de afrontamiento, pudimos introducir la estrategia de expos ición gradual a partir de la “escalera del valiente”. En primer lugar, se le presentó a Julián un dibujo de un hombre fuerte con cara de intrépido, aspecto musculoso y desafiante. A la pregunta de “quién era ese hombre” contestó sin dudar: “¡¡¡Este es un valiente!!!”. Mientras se dibujaba una escalera al costado del dibujo Julián interrumpió afirmando: “¡¡¡Y esa es la escalera que tiene que subir!!!”. El segundo paso fue establecer un orden jerárquico y gradual de los niveles de exposición a los cuales se afrontaría el niño. Dichos pasos tomaron la forma de “los sucesivos escalones de la escalera del valiente”. El plan se diseñó de la siguiente manera: “Primer escalón: quedarse quince minutos solo en el entrenamiento”, “Segundo escalón: quedarse solo, media hora, en el entrenamiento mientras papá va a jugar al tenis en el mismo club” “Tercer escalón: quedarse solo, una hora, en el cumpleaños de un compañero.” De allí en más, los diferentes escalones señalarían un peldañ o más en su valentía. (quedarse con la hermanita en casa mientras la mamá sale de compras, primero cinco minutos, luego diez, etc.) El proceso no fue lineal en su evolución. Las primeras dos sesiones de exposición, Julián se negaba a realizarla. Se le concedió el tiempo que necesitara para prepararse para el entrenamiento, haciendo foco en la metáfora de la montaña del miedo. Al mismo tiempo se incluyeron “premios a la valentía” que se acordaron con los padres. Julián aceptó de buen grado el desafío de ganarse un autito cada tres escalones. La consigna fue “no apurarse; sólo avisar a los papás cuando se sienta preparado y tenga ganas de ganarse los primeros autitos”.

El desafío motivó a Julián para realizar sus primeras exposiciones. Los primeros 3 escalones no fueron difíciles. Cuando Julián se quedó solo con sus amiguitos en el cumpleaños de su compañero Facundo, se ganó el primer juguete. A medida que Julián acrecentaba sus logros, se dibujaba a sí mismo orgulloso en el escalón correspondiente con leyendas ilustrativas (ver figura nº2). Durante todo el proceso se estimuló a Julián a que utilizara las historietas que creaban durante las sesiones y que recurriera a la “respiración de la tortuga” cada vez que aumentara su nerviosismo. Habiendo alcanzado los 6 primeros pasos establecidos para la exposición, se acordó con los padres ajustar la medida en que se “cedía ante los temores” de Julián. Las salidas de la madre representaban los escalones más difíciles de alcanzar. Las primeras veces que la mamá salía “5 minutos a comprar pan”, Julián se angustiaba e intentaba detenerla. Se definió entonces que “había llegado el momento de dar un paso más para acceder al escalón más difícil”. En cuanto se bajó el mensaje con firmeza, Julián comenzó a exponerse exhibiendo mayor tolerancia. Se utilizaron también estrategias de desfocalización y distracción, como diferentes juegos, programas de TV, etc. durante el tiempo que la madre se encontraba fuera de la casa. Al cuarto día que la mamá salió, Julián ya no dio muestras de gran preocupación . En la siguiente entrevista conjunta, el niño asentía contento cuando se le preguntaba si se sentía orgulloso de ser “El hombre de la casa mientras mamá va de compras”. Cuando los papás pudieron dejarlo solo en entrenamiento, en el colegio y en los cumpleaños, y salir de la casa quince o veinte minutos, incluso sin que Julián se diera cuenta, coincidimos en que se habían alcanzado los resultados pactados para el proceso terapéutico. A los tres meses entrevista de cierre.

de

tratamiento,

realizamos

una

última

En la misma, se le hizo entrega a Julián de un último autito y de un diploma que lo acredita como “Hombre de la casa experto en valentía”.

Conclusiones

Las metáforas se utilizan en la literatura y en la comunicación interpersonal con fines estéticos y pragmáticos. La estética fomenta el interés y enriquece el vínculo de los interlocutores. La pragmática apunta a favorecer la comprensión e incorporación de los conceptos intercambiados. En este sentido, encontrar palabras e imágenes que hagan inteligibles y entretenidas situaciones graves y complejas favorece el desarrollo de la alianza terapéutica y potencia la eficacia de las intervenciones. Tal vez la búsqueda de palabras e imágenes adecuadas sea una de las “llaves maestras” que hagan accesible la terapia cognitivo-comportamental a las poblaciones infantiles. A lo largo del artículo utilizamos tan solo algunas metáforas e imágenes posibles. Invitamos a otros terapeutas a “jugar” con nuevas metáforas orientadas a enriquecer los tratamientos o “aventuras terapéuticas” con los niños. Agradecimientos: Los autores desean agradecer a la Lic. Lilian Corrado por sus invalorables sugerencias. Bilbliografía: Beck, A. y Clark, D. (1997). El Estado de la Cuestión en la Teoría y la Terapia Cognitiva. En I. Caro (comp.). Manual de Psicoterapias Cognitivas. Barcelona: Paidos. Caballo, V. y Simón, M. A., (2002). Manual de Psicología clínica Infantil y del adolescente. Barcelona: Ediciones Pirámide. Epston, D. y White, M. (1998). La terminación como Rito de Pasaje: Preguntas para una Terapia de Inclusión, en R. Neimeyer y M.J. Mahoney (Comps). Constructivismo en Psicoterapia. Barcelona: Paidós Ibérica. Freeman, J., Epston, D. y Lobovits, D. (2001). Terapia Narrativa para Niños. Barcelona: Paidós. Friedberg, R. (1994). Storytelling and cognitive therapy with children. Journal of Cognitive Psychotherapy, 8, 209-217. Friedberg, R. y McClure, J. (2002). Clinical Practice of Cognitive Therapy with Children and Adolescents. The Nuts and Bolts. New York: The Guilford Press. Grave, J. y Blisset, J. (2004). Is cognitive behaviour therapy developmentally appropriate for young children? A critical review of the evidence. Clinical Psychology Review, 24, 399-420. Heffner, M., Greco, L.A. y Eifert, G.H. (2003). Pretend you are a turtle: Children’s responses to metaphorical and literal relaxation instructions. Child Family and Behaviour Therapy, 25, 19-33. Keegan, E. (2001). La terapia cognitiva. Fundamento teórico, aplicaciones y perspectivas futuras. Revista Clepios, 2, (7) 79-83

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Figura nº1. Santiago (8 años) usa sus “Guantes de la Diversión” contra el aburrimiento.

Figura nº2. Julián (6 años) nos muestra que se siente al llegar al segundo escalón en la “Escalera del Valiente”

Figura N°3. Josefina 11 años. Cuento de cierre del tratamiento

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ISSN Electrónica: 2312-5136 Vol. 1(1), 2013

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EL ABORDAJE DE LAS EMOCIONES EN LA TERAPIA CON LOS NIÑOS THE ADDRESSING OF EMOTIONS IN THERAPY WITH CHILDREN

Claudia Guevara Cordero* Recibido: 21 de enero de 2013

Aceptado: 8 de febrero de 2013

Resumen En el presente artículo, de corte teórico, se exponen diferentes autores que valoran la importancia del abordaje de las emociones en la terapia psicológica para fomentar el bienestar del paciente, priorizando el enfoque de la inteligencia emocional. Así también se proponen las áreas generales de abordaje (intrapersonal, interpersonal, académico-escolar y familiar), contenidos básicos para trabajar en la terapia. De igual manera, nociones básicas para el inicio de la terapia y sugerencias de diversas técnicas de abordaje emocional para trabajarlo en la terapia. Palabras clave: Inteligencia emocional, emociones, terapia. Abstract In this paper, theoretical cut, different authors who value the importance of addressing emotions in psychological therapy to promote patient welfare, prioritizing the focus of emotional intelligence are discussed. So the general areas of approach (intrapersonal, interpersonal, academic and school and family), basic content to work in therapy are also proposed. Similarly, basic for initiating therapy and suggestions of various techniques to work it emotional approach in therapy concepts. Keywords: Emotional intelligence, emotions, therapy.

La educación emocional, es uno de los temas del desarrollo psicológico de los niños, en el que actualmente se está poniendo mayor énfasis. Y es que, alrededor de los 5 ó 6 años se produce en ellos, tendencias a padecer de algún problema emocional significativo, sea en términos de ansiedad, fobias, baja autoestima, o carencia de habilidades sociales; además de perturbaciones en el comportamiento, siendo esta etapa donde justamente se cumplen algunos criterios de los cuadros diagnósticos según el DSM IV – TR (2003). Es por ello que, desde edades tempranas, el niño debe reconocer la presencia e identificar las propias emociones positivas y negativas, dado que esto le facilitará el inicio de su autoconocimiento, lo que le ayudará en su autoaceptación en una etapa más temprana. Por ejemplo, los bebes se expresan por medio de la comunicación no verbal, a través de su llanto o reflejos, mostrando de ese modo sus necesidades y peticiones. Y son estas necesidades las que irán aumentando conforme vaya creciendo.

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*Psicóloga Clínica. Especialista de EOS Perú. Docente en la UIGV. [email protected] Revista digital EOS Perú, Vol. 1 (1) 2013

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Bases Teóricas de las Emociones Abraham Maslow (1943) señala, por medio de una de sus principales obras, la “pirámide de Maslow, o  jerarquía de las necesidades humanas” que los seres humanos necesitamos en primer lugar cubrir nuestras necesidades fisiológicas, seguidamente por las de seguridad, principalmente realizadas de modo automático, para posteriormente pasar a cubrir nuestras necesidades de afiliación, tales como la amistad, afecto, intimidad sexual, entre otras y poder subir al siguiente nivel, el de las necesidades de reconocimiento, caracterizado por la confianza, el respeto, el éxito y finalmente llegar a la cima de la pirámide, lo que él llama la Autorrealización, nivel el cual hace referencia a la moralidad de las personas, a su propia capacidad para resolver los problemas, espontaneidad, falta de prejuicios, creatividad y más. Es la necesidad psicológica más elevada del ser humano, y es a través de su satisfacción que se encuentra una justificación o un sentido válido a la vida mediante el desarrollo potencial de una actividad. Se llega a ésta cuando todos los niveles anteriores han sido alcanzados y completados, o al menos, hasta cierto punto.

Figura 1. Pirámide de las Necesidades Humanas de Abraham Maslow

Estas necesidades van siendo innatas y algunas otras aprendidas, las cuales irán madurando según la interrelación que se tenga con los otros. Y es justamente en este vínculo donde comenzamos a reconocer nuestras emociones y conocer las emociones de los demás, pensando, sintiendo y actuando según lo que vamos experimentando. Todo un vaivén de información que atraviesa por nuestra mente. Otro autor que valora la naturaleza de las emociones y sentimientos es Damasio (1999) en su obra cuando propuso su hipótesis del marcador somático, mecanismo por el cual los procesos emocionales guían e influyen en la conducta, y especialmente en los procesos de toma de decisiones, propuso así una nueva manera de entender el comportamiento humano. Las emociones son elementos que afectan e influyen en el proceso de aprendizaje; consecuentemente, influyen en el proceso de toma de decisiones. De hecho, somos esencialmente “creadores de soluciones” para nuestra vida. Algunas veces somos creadores no-conscientes y otras veces sí pensamos (de una forma semiautomática o plenamente conscientes). En cualquier caso, a la hora de aportar las soluciones, necesitamos de ese elemento que es parte de todo el proceso y que tiene que ver con la emoción y el sentimiento. Algunas emociones son adquiridas, como el miedo, alegría, sorpresa, entre otras, y gracias al apoyo del lenguaje se van complejizando. Otras van siendo aprendidas dentro del entorno social en el cual se vinculan. Pero la importancia de las emociones no solamente radica en fomentar el autoconocimiento de uno mismo, sino también en que favorecería la socialización del niño, en un entorno en el que se vinculará con otros igual a él, de quienes recibirá la influencia tanto emociones positivas como negativas, lo que le permitirá ser capaz de aceptar mensajes verbales o no verbales, de tal manera que reciba y devuelva empáticamente los primeros; y no se deje perturbar, respondiendo asertivamente, los segundos.

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Autores importantes como Steiner y Perry (1998), quienes señalan que: “La Educación Emocional está conformada por tres capacidades: la capacidad de comprender las emociones propias, la capacidad para expresar de manera productiva y la capacidad para escuchar a los demás y para sentir empatía respecto de sus emociones. Tener capacidades emocionales significa ser capaz de manejar las emociones de una manera tal que uno llegue a mejorar su desarrollo personal y su calidad de vida” (p. 27). La Educación Emocional El objetivo de la Educación Emocional es ayudar a la persona a ser consciente de la existencia de sus emociones y usarlas de modo asertivo y favorable para superar las crisis vitales y llevar una estabilidad emocional con beneficio en sí mismo. Para ello, dota de recursos y habilidades, promoviendo así el desarrollo de las siguientes etapas: la confianza, la autonomía, la iniciativa, el afán de logro y la identidad; componentes de un buen autoconcepto o autoestima. De esta manera las emociones nos brindarán diferentes utilidades en nuestras vidas. Así, para Reeve (1994), la emoción tiene tres funciones principales: a) Funciones adaptativas: El sujeto busca satisfacer las conductas que le favorecerán en cubrir las exigencias ambientales, recurriendo al uso de la energía necesaria para ello. b) Funciones sociales: El ser humano es un ente social. La expresión de las emociones permite a los demás predecir el comportamiento asociado con las mismas, y entender el porqué de ciertas conductas. c) Funciones motivacionales: Ayuda a que el ser humano encuentre la energía necesaria y tenga las razones suficientes para empezar la realización de las actividades por sí mismo. Se caracteriza por tener dirección e intensidad en su actuar. Todo ello facilita que las personas con adecuada inteligencia emocional puedan: - Identificar sus propias emociones - Manejar sus reacciones emocionales, identificando maneras adecuadas de expresarlas. - Desarrollar una aceptación incondicional de sí mismo - Desarrollar el autocontrol y la empatía - Solucionar problemas en diferentes ámbitos

Y para que un adulto pueda llegar a desarrollar todos esos aspectos se necesita que desde pequeño vaya adquiriendo poco a poco la conciencia de ellos, siendo a su vez monitoreado y apoyado por sus padres. Como dice Daniel Goleman (1997), “los padres hablan cada vez menos con sus hijos, no se interesan por su mundo interior; las familias están rotas y los niños viven terribles situaciones de incomunicación y aislamiento” (p. 140).

El inicio de la terapia socio-emocional Lo primero es que el niño aprenda a reconocer sus propias emociones, tanto positivas como negativas, pero para ello se debe repotenciar el vínculo con el paciente. Así que el primer paso en la terapia psicológica deberá ser volver al paciente consciente de su problema. Hacerle saber que ciertas conductas inadecuadas o adecuadas que realiza se deben a emociones positivas y negativas que lo motivan a actuar de esa manera. Como lo decía Rogers (1981) hay que poner en práctica como terapeutas la empatía, recordar que estamos ante niños cuya mentalidad funciona diferente a la infantil, la aceptación incondicional, aceptarlo tal como es con sus virtudes y con sus defectos, sin criticar y juzgar su conducta; y también la congruencia, es decir que el terapeuta se muestre tal cual es sin aparentar y que sus conductas sean coherentes según sus pensamientos. Además, enfatizar en lo que el enfoque sistémico-familiar recomienda, que es la desfocalización del síntoma, esto es, hacerle saber al niño que el agraviado (no usar el término “problema”, ni “enfermedad”) no es únicamente él, sino que el malestar es compartido o causado por toda la familia, y que él es probablemente el paciente más valiente, ya que gracias a su sintomatología su familia ha podido asistir a la terapia, si no Revista digital EOS Perú, Vol. 1 (1) 2013

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fuera por él, no sabríamos del malestar que pasa en la familia (no hacemos énfasis a solamente él, sino que buscamos involucrar a todos). El manejo del caso de esta manera permite desarrollar la alianza terapéutica con el niño, aclarándole a continuación los objetivos de su terapia, tanto al paciente como a los padres. Los contenidos de la terapia socio-emocional Según el enfoque de la inteligencia emocional las áreas que se debe abordar en una intervención socio-emocional las estructuramos de la siguiente manera: -

INTRAPERSONAL: Capacidad para comprender sus emociones, expresar y comunicar sus sentimientos y necesidades. Los contenidos sugeridos a trabajar son:

Tabla 1. Contenidos sugeridos a trabajar en el área intrapersonal. ÁREA INTRAPERSONAL (1) El conocimiento de las propias emociones y sentimiento (2) Capacidad de controlar emociones (3) Capacidad de motivarse uno mismo. (4) El control de las reacciones. (5) Autonomía e Independencia Tipos Físico Social Familiar

(6) Autoconcepto

Intelectual Personal De Control

INTERPERSONAL: Habilidad para mantener relaciones interpersonales satisfactorias, saber escuchar y ser capaces de comprender y apreciar los sentimientos de los demás.

Tabla 2. Contenidos sugeridos a trabajar en el área interpersonal. ÁREA INTERPERSONAL (1) Reconocer las emociones ajenas, en niños y adultos. (2) Dinámica de juego con los demás. (3) Capacidad de empatía (4) Capacidad de reconocer y reaccionar ante el humor

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ACADÉMICO-ESCOLAR: Actitud hacia el entorno escolar reflejado en la dinámica con los pares, los profesores y aplicando sus habilidades para la resolución asertiva de los problemas.

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Tabla 3. Contenidos sugeridos a trabajar en el área académico-escolar. ÁREA ACADÉMICO-ESCOLAR (1) Respeto a la autoridad (2) Seguimiento de acuerdos y normas en clase (3) Interacción con pares (4) Juego grupal (5) Percepción de su rendimiento académico (6) Autonomía e Independencia (7) Manejo de frustración

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FAMILIAR: Conocimiento de la dinámica familiar, reflejado Tabla 4. Contenidos sugeridos a trabajar en el área académico-escolar. ÁREA FAMILIAR (1) Percepción de su familia (2) Relación con el padre (3) Relación con la madre (4) Relación con hermanos TIPOS Aceptación (5) Actitudes maternas

Sobrerechazo Sobreprotección Sobreindulgencia Aceptación

(6) Actitudes paternas

Sobrerechazo Sobreprotección Sobreindulgencia

La secuencia de los temas a trabajar en los programas de intervención sugeridos son: -

Las emociones: reconocimiento y manejo de emociones.

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Los pensamientos y las situaciones: psicoeducar sobre el funcionamiento de la mente, a lo largo del proceso pensar-sentir-actuar.

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La autoestima: fomentando el amor hacia sí mismo, así como la aceptación de sus virtudes y defectos.

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Resolución de problemas: enseñando diferentes estilos de afrontamiento y alternativas de solución. En su famoso programa PIECE (Valles, 2007), expone contenidos y fichas de trabajo según los temas antes mencionado, al hablar de la importancia de la alfabetización emocional.

Técnicas de intervención socio-emocional Pudiendo utilizar unas u otras técnicas dependiendo del momento del desarrollo en el que se encuentre nuestro niño. Algunas técnicas de abordaje dentro de este tema son:

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Tarjetas de las emociones: Ayuda a los niños a identificar y expresar emociones, creando caras de diferentes emociones en tarjetas (Ejm.: Tarjetas Exprésate)

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Dibujo libre: Para los niños, los dibujos son un medio de expresión donde pueden volcar sus emociones en forma de juego. Solo hay que proporcionarle una hoja bond, lápiz y pedirle que dibuje lo que desea, continuar preguntándole por qué decidió dibujar eso, además de qué es lo que siente frente a ese dibujo. Si se encuentra que hay algo más de fondo, invitarle al niño a seguir realizando otros dibujos.

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El Juego: Es para el niño una fuente de disfrute, creatividad y aprendizaje. Al terapeuta le va a permitir acceder a la realidad del niño. Se le puede brindar diferentes artículos tales como “jenga” o juegos de mesa de corte terapéutico como “Uno entre un millón” (de TEA Ediciones), “Expresando y Compartiendo” (de María Rocca y Rossana Bringas).

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Técnicas de relajación: Visualización de situaciones placenteras que calman la ansiedad y la angustia, produciendo efectos positivos y distrayendo a los niños de las sensaciones y sentimientos negativos. Puede ir acompañado de una música de relajación de fondo.

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Videos o películas infantiles: Se utilizan a modo de metáforas y se aprovecha la sesión de terapia para reproducir ciertos fragmentos, formulando luego preguntas como: ¿Con qué personaje te has sentido más identificado? ¿Podrías ser como él? Si estuviera en tu situación ahora, ¿qué harías? ¿Cómo crees que se ha sentido el niño o el adulto?

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El muñeco: Como vía de expresión de los sentimientos del niño, siendo o bien un personaje guiado por el niño, o bien por el terapeuta.

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Expresión corporal: El lenguaje corporal nos permite transmitir nuestros sentimientos y sensaciones a través del cuerpo. El cuerpo utiliza un lenguaje muy claro que lo hace comprensible, a través de los gestos y los movimientos.

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Los cuentos: El trabajo de cuentos fomenta la creación de modelos para futuras situaciones, los niños se identifican con algunos de los personajes representados. Se conservaran los diálogos y la figura del narrador coordinará la participación de los personajes, siguiendo los siguientes pasos: contar el cuento, comprobar que lo han comprendido, desde el grupo se contará otra vez el cuento, repartiendo los distintos papeles, representación del cuento y sacar moraleja del cuento, haciendo especial hincapié en el desenlace.

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Análisis de situaciones emocionales: En el consultorio se puede conversar sobre diferentes situaciones que han sucedido en la casa o en el colegio, como algunos conflictos interpersonales con la consiguiente carga emocional, pero también tienen lugar interacciones que dan lugar a un conflicto emocional personal.

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Control de la ira: La ira es una de las emociones negativas que con mayor frecuencia tienen lugar en los conflictos interpersonales entre alumnos. Aprender a percibirla, evaluarla, controlarla y expresarla adecuadamente debe ser un objetivo de la alfabetización emocional en la escuela.

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Visualización positiva: Esta técnica postula que hay situaciones con carga emocional que realmente nos hace infelices debido a cómo reaccionamos y esa infelicidad (malestar emocional) podría cambiar si actuásemos de otro modo, es decir de modo adecuado y positivo, aceptable para nuestros objetivos y capacidades.

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Escritura emocional: Es un procedimiento cuyas bases conceptuales radican en el efecto benéfico de bienestar personal y clarividencia emocional para analizar la realidad que proporciona la denominada “ventilación de las emociones”, o expresión/comunicación del estado de ánimo a otra persona que sea capaz de mostrar empatía con nuestro sufrimiento emocional (Valles, 2007).

Conclusiones y recomendaciones La intervención emocional en niños que se propone en el presente artículo se basa en la teoría de la educación emocional y de la inteligencia emocional. Los contenidos que se abordan se enmarcan en cuatro dimensiones o áreas: intrapersonal, interpersonal, académico-escolar y familiar, poniendo más énfasis en esta última. Los temas a reforzar con el niño deben ir enfocados a: Las emociones, los pensamientos y las

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situaciones, la triada pensar-sentir-actuar, la autoestima y la resolución de problemas. Se recomienda hacer partícipe a toda la familia en la terapia emocional de los niños, citándolos a terapia mínimamente como familia completa una vez al mes, incluso si no acuden todos los miembros, trabajar con los que sí tengan la disposición en acudir. Para citar a algunos miembros de la familia en especial se puede recurrir a la elaboración de cartas (documentos) donde se mande la citación a la persona. Finalmente, recurrir al uso de diversas técnicas de intervención, innovar en la aplicación de las mismas o la construcción de diferentes propuestas, creadas en conjunto con el mismo evaluado.

Referencias bibliográficas American Psychiatric Association. Dsm-Iv-Tr (2003). Breviario: Criterios diagnósticos. Barcelona: Masson. Damasio, A. (1999). El error de Descartes. 3era edición. Chile: Andrés Bello. Goleman, D. (1997). La inteligencia emocional. Barcelona: Kairos. Maslow, A. (1943). Una teoría sobre la motivación humana. México: Mc Graw Hill. Reeve, J. (1994). Motivación y Emoción. México: Mc Graw-Hill. Rogers, C. (1981). Psicoterapia Centrada en el Cliente.  Buenos Aires: Paidós Ibérica. Steiner Y Perry (1998). Modelo Pedagógico: Inteligencia Emocional. Buenos Aires: Javier Vergara. Valles, A. (2007). Inteligencia Emocional para La Convivencia Escolar: El Programa Piece. España: EOS.

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Técnicas terapéuticas y actividades lúdicas para niños y niñas

LA ALFOMBRA MÁGICA: TÉCNICAS TERAPÉUTICAS Y ACTIVIDADES LÚDICAS PARA NIÑOS Y NIÑAS Es un publicación de Corporación OPCION Serie Manuales de Trabajo Contenidos Valeria Fuentes Opplieger Edición, y corrección de textos: Valeria Fuentes Opplieger Diseño e ilustraciones Manual: Daniela Paz Acevedo Cárdenas Diseño e ilustraciones Juego: Guillermo Lorca Norambuena Agradecimientos a: Las Directoras y equipos de los Programas CEPIJ de Corporación OPCION, que participaron y se involucraron entusiastamente en el proyecto. En especial al CEPIJ Ñuñoa, por sus valiosos comentarios y aportes; y por supuesto, a los verdaderos expertos, niños y niñas que jugaron en La Alfombra Mágica. © 2013 Corporación OPCION ISBN: 978-956-8112-19-6 Registro de Propiedad Intelectual: 233421 Corporación OPCION Carlos Justiniano 1123 | Providencia, Santiago, Chile. Teléfono (56-2) 23393900 E-mail: [email protected] www.opcion.cl Impreso en LOM Ediciones Ltda. Derechos reservados Los textos contenidos en el presente documento pueden ser utilizados total o parcialmente mientras se cite la fuente.

II. ¿PORQUÉ JUGANDO? 1. El juego El juego es crucial en el desarrollo físico, cognitivo, social y emocional de niños y niñas. (Ginsburg, K, 2013; Roopnarine & Johnson, 1994 en Schaefer y Drewes, 2009). De hecho, la estimulación sensorial y física que se produce en el juego entre la madre y el bebé, intervienen directamente en la conformación del cerebro infantil (Schore, A. 2001). A lo largo de los años posteriores, el juego permitirá a niños y niñas usar su creatividad mientras desarrollan destreza física, habilidades cognitivas y sociales y aprenden a regular sus emociones. El juego constituye un lenguaje universal y transversal a niños y niñas de diferentes culturas, si bien puede tener expresiones y significados diferentes. (Drewes, 2006 en Schaefer y Drewes, 2009. Es a través del juego que niños y niñas, a una edad muy temprana, participan e interactúan en el mundo que les rodea (Ginsburg, K, 2013) y aprenden los roles sociales y las normas y valores de su cultura. (Hyun, E. 1998). El juego es placentero y está asociado al disfrute, la curiosidad, la imaginación, la creación y el encuentro. El placer del jugar constituye un fin en sí mismo y mantiene a niños y niñas pequeños en un permanente estado de juego (Kelly-Vance y Oliver, 2005). En el juego, niños y niñas experimentan sensaciones de control, dominio y maestría en el enfrentamiento de nuevas experiencias, ideas y problemas. (Schaefer y Drewes, 2009). Según Perry (2006), la curiosidad implícita en el juego favorece en el niño la exploración y el descubrimiento y por lo tanto, se gatillan en él sensaciones de gozo y placer que favorece la repetición de la conducta. La repetición supone alcanzar la maestría y el dominio de nuevas habilidades y mayor confianza en sí mismo. Cuando se establece la confianza, se incrementa la autoestima y consecuentemente, la seguridad. La seguridad, finalmente, alienta al niño a continuar la exploración y el descubrimiento. El juego permite a niños y niñas expresar pensamientos, deseos y sentimientos, sin necesidad de utilizar el lenguaje (Pehrsson, 2007; Schaefer y Drewes, 2009). A través del juego, niños y niñas se comunican tanto simbólicamente como por medio de las acciones y actividades que emprenden. El uso de la fantasía, el juego simbólico, y el "hacer como" son actividades naturales propias del desarrollo evolutivo (Schaefer y Drewes, 2009).

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De acuerdo a la clasificación del Instituto Nacional del Juego de los Estados Unidos, (www.nifplay.org) el juego puede adoptar diversas expresiones. Las distintas expresiones pueden presentarse de forma simultánea o primar una de ellas. La primera es el Juego Sintonizado, esencial para el desarrollo cerebral temprano de niños y niñas. Este se refiere al proceso básico del estado de juego en el cual madre e hijo/a experimentan disfrute en el contacto y sintonización de los estados emocionales y conductuales. La segunda expresión es la denominada Juego corporal y de movimiento, el cual se asocia a la innovación, la flexibilidad, la adaptabilidad y la resistencia. El movimiento, la vocalización y la rotación son placenteras y favorece el autoconocimiento y la expansión. En el Juego con Objetos, el cerebro se desarrolla más allá de las habilidades manipulativas propiamente tal y se amplifica la posibilidad de resolución de problemas complejos. El Juego

social es un aspecto clave de la conducta de juego. Este tiene a su vez tres componentes: el Juego Afiliativo, orientado al desarrollo de relaciones y sensación de pertenencia y lealtad con otros; Juegos de Roce y Fuerza, respecto de los cuales se ha demostrado influyen en la regulación de las emociones y la violencia, ampliando la conciencia social, la cooperación, la equidad y el altruismo y los Juegos de Celebración y Rituales, que amplifican la noción de comunidad y pertenencia a una cultura o grupos específico. El Juego Imaginativo y de "Como si...", son centrales en el desarrollo de la creatividad y la innovación, así como del sentido de sí mismo y del conocimiento de los demás. El Juego Narrativo conlleva la posibilidad de adquirir aprendizajes mediante el contar o escuchar historias. Enriquecen además la perspectiva de sí mismo y de los otros. Y por último, se encuentra el Juego Creativo y

Transformador, el cual permite trascender lo cotidiano, crear y recrear lo creado una y otra vez.

2. Juego y terapia Las terapias y los enfoques terapéuticos basados en el juego se asientan en la importancia, principios y beneficios que el jugar conlleva para niños y niñas. (Pehrsson, 2007). El juego, en el contexto clínico, permite tanto la evaluación del funcionamiento de los aspectos evolutivos de niños y niñas a la vez que intervenciones efectivas pueden ser desarrolladas en el contexto de juego. La terapia de juego no es nueva. Procurando un breve desarrollo del uso del juego en terapia, fue Freud, en 1909, quien describe por primera vez el trabajo terapéutico a través del juego, mencionando a Juanito, un niño con síntomas fóbicos. Este se constituye en el primer caso histórico de uso del

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juego en el proceso terapéutico. En 1932, Melanie Klein desarrolla procesos terapéuticos con niños y niñas en los cuales el objetivo central era traer el inconsciente al consciente mediante el juego. Ana Freud, en 1946, describe la utilización del juego para construir relaciones terapéuticas con niños y niñas antes de comenzar a interpretar sus motivaciones inconscientes. Por su parte, Axline, en 1947, basándose en la Terapia centrada en el Cliente de Rogers, propone la Terapia de Juego Centrada en el Niño. Axline es considerada la madre de la Terapia de Juego y su trabajo es un punto de partida para todos los modelos y tendencias actuales. Su enfoque es eminentemente no directivo, se basa en el respeto y aceptación incondicional del niño y la niña y el reconocimiento de sus recursos para resolver sus problemas. Mientras niños y niñas exploran y expresan sus emociones libremente en un ambiente seguro, el terapeuta los acompaña en el proceso sin dirigir sus acciones y mediante sus comentarios, los ayuda a comprender sus emociones, pensamientos y conductas. Landreth (2002), amplió el trabajo de Axline con numerosos estudios e investigaciones. El trabajo de Hambrigde en 1955, conforma la Terapia Estructurada de Juego, eminentemente un enfoque directivo destinado a abordar contenidos traumáticos presentes en niños y niñas. Los Guerneys (1964), ampliaron la Terapia de Juego incluyendo a los padres. La Terapia Filial, se basa en enseñar a los padres formas eficaces de estar con sus hijos aprendiendo a jugar juntos. O´Connor (1983), va más allá de las terapias centradas en el niño, incorporando principios sistémicos. La Terapia de Juego Ecosistémica explora los subsistemas incluidas la familia, escuela, pares y otros. Knell (1993), por su parte, perfeccionó la Terapia Cognitiva Conductual, incorporando estrategias de juego a los principios cognitivos conductuales de afrontamiento a los problemas. Más adelante, Kaduson, Cangelosi y Schaefer (1997) proponen formas creativas del uso del juego en Terapia, desde una visión integrativa. Por último, Gil y Drewes (2005), entre otros, han incorporado una visión multicultural e integrativa de diversos enfoques sobre un paradigma de juego, favoreciendo su aplicación en todo el mundo (Pehrsson, 2007). En relación a los efectos terapéuticos del juego, Schaefer (1999, en Schaefer y Drewes, 2009), a partir de una exhaustiva revisión bibliográfica, fue el primero en identificar 25 aspectos centrales. Dentro de estos, se encuentran el favorecer la libre expresión y la comunicación efectiva de niños y niñas, aún a pesar de las limitaciones en el lenguaje y el pensamiento abstracto o la carga emocional de algunos contenidos. Igualmente, constituye la expresión de conflictos y defensas inconscientes que pueden ser abordadas en un ambiente seguro. Permite la enseñanza directa e indirecta de habilidades sociales u otras competencias en un contexto motivador y placentero a la vez que es factible repetirlas y ensayarlas una y otra vez. Favorece en el niño el afrontamiento de situaciones de stress y miedo, incrementando la noción de competencia y dominio y la consiguiente resolución

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de sus ansiedades. Facilita la catarsis o liberación de la emoción contenida, ya sea a través de la expresión emocional (llanto, rabia) o mediante las actividades efectuadas en el juego (apretar, romper globos, etc). Estimula las emociones y sensaciones placenteras, la relación con otros adultos (padres) y con los pares, promueve la empatía y mejora la convivencia social. Incrementa las competencias sociales, favorece el pensamiento de causa y efecto, permitiendo anticipar las consecuencias y facilitar el autocontrol. Favorece el ensayo y desarrollo de habilidades cognitivas como el pensamiento divergente y la búsqueda de soluciones alternativas y creativas. Finalmente, en la relación y aceptación incondicional del juego, es posible ser muchas personas a la vez que se construye un sentido de sí mismo y de los otros.

3. Trauma, terapia y juego Los últimos avances en la intervención terapéutica en trauma a través del juego proponen una mirada integrativa. Un postura integrativa supone la elección e integración de técnicas de diversos enfoques a un paradigma de juego. Los métodos, técnicas y actividades son flexibles, adecuadas al desarrollo evolutivo y según las necesidades y requerimientos de niños y niñas y pueden combinar enfoques directivos y no directivos. Esta integración obedece al avance reciente en la comprensión del daño presente en niños y niñas, el cual es esencialmente multideterminado, complejo y se presenta en niveles sobrepuestos. En términos concretos, la intervención debe ser orientada por fases, las cuales pueden ser alternadas de acuerdo a los requerimientos de cada niño o niña (Nijenhuis, et. al 2004). Esto ha derivado en el desarrollo de tratamientos con enfoque de juego multifacéticos, coherentes y secuenciales al modo en que se ha descrito en párrafos anteriores (Drewes, 2011). Como se ha señalado, la desregulación presente en niños y niñas supone la construcción de una base de confianza, seguridad y predictibilidad que permita la regulación de la activación fisiológica y emocional, de forma de abordar con posterioridad otros objetivos terapéuticos, que pueden resultar intolerables por niños y niñas en un inicio. En una primera fase, el Jugar, al ser adecuado al desarrollo evolutivo, constituye probablemente el medio más natural y eficaz y para construir una relación de ayuda no amenazante entre adultos y niños y niñas que han experimentado violencia crónica. Mediante el juego, el terapeuta puede establecer las bases fundamentales para brindar seguridad, confianza y límites claros al niño. En el jugar el niño experimentará la aceptación legítima de sus emociones, expresiones y conductas por

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parte de otro adulto (Barudy, 2006) , a la vez que este lo motiva y convoca a participar e involucrarse en el proceso mediante los aspectos placenteros, gratificantes y de mayor control y dominio que proporciona el juego. El juego, por ejemplo, puede favorecer la visualización o construcción de un lugar seguro y protegido e incorporar técnicas de relajación y conocimiento, control e integración de las reacciones fisiológicas (Steele et. al., 2005). A lo largo del proceso terapéutico, el juego permitirá también, de forma natural y contenedora, que el terapeuta apoye al niño en el recorrido de reconocer las emociones, preguntarse de donde vienen (claves fisiológicas), canalizarlas y darles un sentido más adaptativo de forma de conformar patrones de respuesta más ajustados al entorno. En las fases posteriores, de acuerdo a las distintas áreas del desarrollo que presenten dificultades, un enfoque de juego y sus posibilidades, permite abordar paulatinamente objetivos terapéuticos específicos: favorecer el procesamiento de información y las funciones reflexivas, el desarrollo de competencias y habilidades sociales y el desarrollo de relaciones sanas y positivas. El juego permitirá la psicoeducación, la búsqueda de soluciones a dificultades de la vida diaria, los ensayos y la repetición de conductas sociales y prosociales orientadas a una mejor adaptación al entorno, entre otros. En el ámbito del procesamiento de la información, el juego incrementa la reflexividad y la mentalización. La conversación o representación del mundo mental es esencial para el desarrollo de la comprensión social y la regulación emocional. Las técnicas como el arte terapia, son adecuadas en favorecer la función reflexiva, toda vez que el niño puede atribuir emociones, intenciones y deseos mediante un tercer elemento sobre el cual puede tener control, mientras que el terapeuta refleja y amplifica las emociones y conductas (Marrodán, 2010). Otras intervenciones incluyen la modificación de las distorsiones cognitivas. Jugando, niños y niñas pueden experimentar distintos puntos de vista e integrar elementos correctivos respecto de las propias ideas y creencias y las de otros. El uso del modelamiento y el rol playing han sido descritos en este ámbito (Drewes, 2009). Por último, mediante el juego, el terapeuta apoyará a niños y niñas en la integración y elaboración de las experiencias traumáticas para alcanzar un sentido de sí mismo coherente y el desarrollo de un proyecto vital liberador. Niños y niñas tienden naturalmente a expresar las vivencias traumáticas mediante el juego y este a su vez, permite la creación de un relato simbólico o una narrativa. Niños y niñas pueden entonces elaborar una narrativa coherente y flexible del pasado en el presente y sin el correlato sensorial y

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fisiológico primario. (Van der Hart, 1997). Las técnicas narrativas y la caja de arena son ampliamente utilizadas para favorecer la integración de las experiencias traumáticas. El terapeuta debe asegurarse que la integración de las memorias traumáticas no supere la capacidad de niños y niñas para abordarlas y por lo tanto, se reactiven las respuestas automáticas frente al stress. Para ello, niños y niñas deben mantener una relación razonablemente estable con él o la terapeuta y encontrarse preparados para tolerar y regular la activación. Si esto no sucede, se producirá una experiencia revictimizante y el niño no podrá alcanzar "el darse cuenta", la resolución del trauma y la memoria narrativa autobiográfica. El juego postraumático se presenta en niños y niñas que han experimentado violencia crónica. Se caracteriza por ser literal, repetitivo. altamente estructurado, auto absorbente y exento de goce. Al constituir un episodio disociativo, mientras se produce, el niño abandona el contacto interpersonal y se desconecta de las emociones. En su aspecto negativo, esta clase de juego puede proporcionar poco alivio a la ansiedad cuando la distancia emocional protectora entre los eventos y la simbolización no se produce. En esta vertiente, puede incluso ser revictimizador. En su aspecto positivo, algunos niños parecen disminuir el impacto negativo de este tipo de juego al manifestar cierto control sobre este. En este caso, el juego incluye alguna expresión emocional liberadora y cierto dinamismo que expresa el dominio del niño sobre lo simbólico y la capacidad de resolver aspectos del trauma. Es tarea del terapeuta distinguir entre ambos tipos de juego, siendo sólo el segundo favorable a los procesos terapéuticos. En el primer tipo, es necesario implementar intervenciones que permitan introducir cambios que favorezcan un control reparador (Gil, 2006).

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Las principales categorías de Juego factibles de ser utilizadas en las distintas fases del proceso reparatorio se organizan en:

♦ Juegos de expresión corporal y movimiento: el juego corporal y de movimiento ayuda al niño o niña a reconstruir una relación confiable y sana con su cuerpo y el de otros, a reconocer sus límites y posibilidades y por lo tanto, a connotarlo con un sentido de eficacia, control, cuidado, valía y respeto. Esta forma de juego incluye el movimiento grueso, el movimiento fino, las danzas, el movimiento espontáneo y creativo del "como si..", el juego de espadas, la lucha y el juego de imitación.

♦ Juegos de expresión plástica y narrativas: favorecen la posibilidad de expresar y transformar ideas, creencias, significados, emociones y sentimientos. Dentro de estas se encuentran el dibujo, los collage, los diarios de vida, cuentos y metáforas.

♦ Juegos de expresión sensorial: mediante la conexión con las sensaciones se favorece la regulación fisiológica y emocional y la expresión e integración de las experiencias. Aumentan la confianza y maestría en el propio cuerpo. Dentro de esta categoría se encuentra la Bandeja de Arena, el agua, la arcilla, la pintura de manos.

♦ Juegos de expresión afectiva: aquellas destinadas a discriminar, reconocer y nombrar estados emocionales y a dar y recibir afecto. Se describe el uso de mascotas.

♦ Juegos de descarga y expresión emocional: apoyan la expresión de emociones displacenteras o negativas. Se usan aquí los guantes y la bolsa de box, los juegos de dardos, los cojines y las pelotas de goma suave.

♦ Juegos de visualización imaginativa: orientadas al uso de la imaginación para favorecer la autoregulación de estados internos.

♦ Juegos de expresión creativa: se incluye aquí el juego espontáneo y creativo, el cual permite al niño la expresión libre de su mundo interno.

♦ Juego proyectivo simbólico: el niño proyecta a través del juego y mediante símbolos y metáforas, experiencias, emociones, preocupaciones, miedos y recursos. Los símbolos y las metáforas le proporcionan la seguridad que permite la expresión y luego procesar e integrar nuevos significados. La bandeja de arena, las marionetas, los títeres, las muñecas, entre otros, son utilizados por niños y niñas.

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♦ Juegos de expresión dramática: favorece el ensayo de roles diversos, el ponerse en el lugar del otro, el jugar al "como si", ensayar habilidades sociales, y buscar y encontrar nuevas soluciones a las dificultades. Igualmente, facilita la distancia necesaria para la expresión de las vivencias. Se usan disfraces, máscaras, sombreros, entre otros.

♦ Juegos de expresión musical: la música sintoniza directamente al sistema límbico en el cual las emociones son procesadas. Favorece entonces la regulación de la hiper e hipoactivación fisiológica y emocional y la conexión con otros. La improvisación musical, el tocar instrumentos son otros niños, son algunos ejemplos de técnicas utilizadas.

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Psicoterapia infantil con juego. Casos clínicos D.R. © 2010 por Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-055-9 ISBN: 978-607-448-157-0 Versión Electrónica Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial.

Esquivel Ancona, Fayne Psicoterapia infantil con juego : casos clínicos / Fayne Esquivel Ancona. –- México : Editorial El Manual Moderno, 2010. xvi, 248 p. : il. ; 23 cm. ISBN 978-607-448-055-9 1. Psicoterapia infantil. 2. Terapia de juego. I.t. 618.928914-scdd20

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CaPíTulO 3. el juegO Y la PSICOTeraPIa InfanTIl

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juegO Y deSarrOllO El desarrollo acompaña el proceso de maduración, el cual se logra poco a poco en la medida en la que los niños alcanzan los logros que son prerrequisitos para nuevos aprendizajes. Gracias al juego los menores integran su mundo afectivo, social y cognitivo, al tiempo que perfeccionan sus habilidades. Por medio de esta capacidad para jugar, éstos descubren y comprenden diversas situaciones de su mundo, aprenden roles, ensayan soluciones y manipulan los objetos dándoles características propias que corresponden a sus deseos. En el juego, los niños incorporan elementos de tipo mágico que les permiten crear su propio mundo y tener control sobre su cuerpo, lo que facilita la integración de su esquema corporal a partir del conocimiento de sí mismo y de los otros. El juego es una de las actividades más importantes en la vida del niño, con él desarrolla su creatividad, su capacidad para construir y reconstruir, su expresión artística y su lenguaje. En otras palabras, el juego es el ingrediente fundamental de la vida que sazona y enriquece el conocimiento del entorno y de sí mismo para que se vaya consolidando una adecuada autoestima y autorregulación afectiva. Décadas de descubrimientos han documentado que el juego tiene un papel crucial en el óptimo crecimiento y aprendizaje. La Asociación de la Educación Internacional de Niños (citado en Isenberg & Quisenberry, 2002) propone que el juego es una conducta dinámica, activa y constructiva, que forma parte integral y esencial de un crecimiento, desarrollo y aprendizaje saludables en todas las edades, ámbitos y culturas. El cerebro se desarrolla rápidamente en los primeros años de vida de los niños. El crecimiento cognitivo avanza a gran velocidad desde el nacimiento hasta la edad de 5 años, y el juego es un elemento importante de ese desarrollo (Cruz, en prensa). Las diferentes corrientes teóricas de pensamiento dentro de la psicología concuerdan en que la ausencia de juego es un obstáculo para lograr un desarrollo sano, armónico y creativo. Los psicólogos clínicos consideran que el juego es necesario para expresar, controlar y modular las vivencias internas que constituyen la vida afectiva de los seres humanos. Los psicólogos sociales ven a la actividad lúdica como un elemento necesario para lograr autocontrol y aprender a contender con las experiencias cotidianas. Los psicólogos del constructivismo por su parte, señalan cómo el juego es un elemento necesario para fomentar un mejor desarrollo cognitivo y los especialistas del desarrollo lo consideran una parte esencial para la construcción de competencias y el elemento que permite la maduración de las funciones socializadoras en niños de todo el mundo. Actualmente los neurocientíicos, consideran que el juego es necesario para favorecer la salud emocional y física, la motivación y el interés por el aprendizaje, además de que facilita la maduración y los dominios biológicos y culturales. La Fundación Citi (2008), edita un boletín donde señala que el juego es una actividad natural para los niños en todas las regiones y de todas las culturas del mundo. Los niños se dedican al juego desde tiempos muy tempranos en la historia de la humanidad. Los juguetes más tempranos se formaron utilizando piedras, palos y arcilla. Se han descubierto juguetes de la civilización que prosperaba en el Valle del Indo (3000-1500 a C.) que demuestran que los niños de esa civilización jugaban con pequeñas carretillas, silbatos en la forma de pájaros y monos que se deslizaban por un hilo.





Psicoterapia infantil con juego. Casos clínicos

El juego es esencial para el crecimiento y desarrollo de un niño, es la forma en la cual los niños aprenden, llegan a conocer y comprender el mundo que les rodea y la manera en que ellos interactúan con él. Los niños aprenden moviendo, tocando, saboreando, viendo, oliendo y oyendo. Los bebés no necesariamente juegan -de la manera en que los adultos conceptualizan el juego- sino hasta que pueden caminar y moverse libremente. Los niños aprenden jugando mediante las interacciones que tienen con sus padres y otras personas. Los bebés aprenden el lenguaje al escucharlo cuando se les habla. Cuando los responsables de su cuidado les hablan y responden a ellos, los bebés comienzan a comprender cómo pueden actuar para obtener lo que desean. Casi todo lo que hacen los bebés les devuelve información útil. Saben que si lloran, se les dará de comer o se les cambiará el pañal. Si tiran al suelo un objeto, alguien lo recogerá. Si mueven un sonajero, oirán un sonido. Los bebés aprenden que efectivamente tienen poder para hacer que las cosas sucedan. Tan pronto como los niños pueden gatear y caminar, comienzan a explorar su ambiente y a jugar. El juego de los niños en edad preescolar se transforma en una forma de imitar las experiencias de la vida real y de practicar sus destrezas sociales a medida que comienzan a jugar con otros niños. De la edad escolar en adelante, el juego asume la forma de actividades más formales (juegos con reglas y juegos competitivos) y puede ser una forma importante de conocer otras personas fuera de su ambiente familiar y hacer amistades.

ImPOrTanCIa del juegO en el deSarrOllO En la actividad lúdica se forman más intensamente las cualidades psíquicas y las características de la personalidad en desarrollo de los niños. Los preescolares necesitan parecerse a los adultos, sentirse como ellos y dado que no pueden lograrlo realmente, recurren a la actividad simbólica, al juego de roles. Buscan a otros niños y niñas para relacionarse, compartir sus experiencias, se esfuerzan para acoplar y no ser desplazados o ignorados. Es así como esta aparente manera de distraerse se convierte en la actividad fundamental para su desarrollo psicológico. En la edad preescolar aún no está desarrollada la voluntad (esfera psicológica que permite al hombre trazarse objetivos conscientes, regularse conscientemente y hacer esfuerzos para lograrlos), sin embargo, el juego inluye en la formación de los fenómenos psíquicos voluntarios (memoria, percepción y atención espontáneas). Las propias condiciones del juego le exigen que se concentre en los objetos, en los demás niños, en el contenido de las acciones y el argumento. Si no quiere prestar atención a lo que se requiere de él o ella en una situación lúdica precisa, si no recuerda las condiciones del juego, simplemente, el resto de sus compañeros lo expulsan del mismo. La necesidad de comunicación, de estímulo emocional lo mueve hacia una concentración y memorización orientadas a un in determinado. La creación de situaciones lúdicas y de las acciones de ésta ejerce una inluencia constante en el desarrollo intelectual del preescolar. Sobre la base de las acciones con los objetos-sustitutos, aprende a pensar acerca del objeto real. Gradualmente, las acciones lúdicas con los objetos se van abreviando; aprende a pensar acerca del objeto y actuar con él, lo cual favorece a que el pensamiento pase al plano de la representación; es decir, al pensamiento visual en imágenes. Las interrelaciones reales y lúdicas que se establecen constantemente, se llevan a cabo a través del lenguaje, por su necesidad de hacerse entender por sus compañeros y en ese intercambio, éste se enriquece. En el juego de roles aprende a sustituir objetos por otros y asumir diferentes papeles simbólicos, por lo que se desarrolla la imaginación. La inluencia del juego en la formación de la personalidad radica en que, a través del mismo, los niños conocen las conductas e interrelaciones de los adultos, que se convierten en modelos para su propio comportamiento. Aprenden lo que se debe o no se debe hacer en la vida social, se apropian de las normas, reglas y patrones sociales importantes en la comunicación con sus coetáneos. En

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in, aprenden a ceder, esperar, repartir, defenderse, compartir, usar el lenguaje apropiado para ser aceptados y otras conductas importantes en la sociedad en que viven. El juego puede ser visto como proceso o como producto. Como proceso, el juego facilita la comprensión de las habilidades y conceptos que la persona ha obtenido, permite el desarrollo de funciones, habilidades y dominios de construcción y da acceso a las representaciones. Como producto, el juego provee el vehículo para que los niños demuestren el entendimiento de sus habilidades y conceptos, la comprobación de sus hipótesis y teorías mentales, la reorganización de sus nociones en torno a los mundos reales y posibles y la conformación de esquemas semióticos de largo alcance, en el contexto del desarrollo, además les proporciona eiciencia y pericia tanto funcional como para establecer procesos de pensamiento (Rodríguez, 2007). Cuando el juego se utiliza para interpretar un signiicado, proporciona información sobre la manera en la que el niño aprende de sí mismo, de las personas, de los objetos, los eventos y de la relación que éstos guardan con su mundo a través de interpretar los resultados de sus propias acciones, así como de los deseos, intenciones, creencias y estados afectivos de los otros y de esta manera conoce el mundo que lo circunda. El juego como expresión proporciona una ventana de lo que el niño conoce de su mundo, lo que permite usar las manifestaciones lúdicas para evaluar su desarrollo. Tomlison (1980, citado en Cabrera, 1995), sostiene que el juego espontáneo se puede ver como una práctica continua de la producción de la realidad. En el juego, los niños demuestran sus conocimientos sobre aspectos complejos como son las relaciones temporales, espaciales y causales entre los objetos, el ambiente, las personas, las acciones y los motivos por los cuales las interacciones con el mundo se convierten en expresiones humanas. A lo largo del desarrollo, el niño va formando un repertorio muy complejo de comportamientos que le indican lo que debe y no debe hacer y lo que puede esperar de su mundo social. Aún cuando el juego tiene impacto sobre muchas dimensiones del desarrollo, los aspectos que más se relacionan con la prevención de problemas psicológicos, se encuentran en la dimensión socioafectiva. El juego ofrece valiosas oportunidades para observar las interacciones madre-hijo por tres razones principales: 1. Las interacciones de juego son frecuentes y forman parte de la vida diaria del menor, por lo que es posible observarlas en diferentes escenarios como son el hogar, laboratorios de investigación y en ambientes clínicos y educativos. 2. La interacción mediante el juego contribuye directamente a establecer una relación entre la madre y el hijo. 3. La interacción madre-hijo promueve el desarrollo del infante tanto en la competencia social, como en el dominio cognitivo. Cuando se presenta el problema emocional que se maniiesta por un bajo aprovechamiento escolar, o diicultades a nivel de conducta, el trabajo obligado es a un nivel remedial. Además de tratamientos psiquiátricos y psicopedagógicos, los profesionales de la psicología clínica utilizan la psicoterapia de juego desde diferentes enfoques teóricos para manejar los problemas derivados de un desarrollo cognitivo y emocional limitado que diiculta la inserción adecuada del menor en los ambientes familiar, educativo y social. Al utilizar la Terapia de Juego a un nivel remedial, los niños liberan tensiones, aprenden, crecen, desarrollan capacidades, anticipan cambios y generan recursos para afrontar sus problemas. La psicoterapia infantil con juego se convierte entonces para el niño, en toda una experiencia de alivio, liberadora de conlictos, que brinda la oportunidad de realizar prácticas para la vida diaria en un espacio seguro (Schaefer, 2005). La experiencia clínica ha demostrado las bondades del juego en el que se incluye al adulto para resolver conlictos de tipo emocional y favorecer el desarrollo socioemocional de los niños.



Psicoterapia infantil con juego. Casos clínicos

El juego del niño implica un abanico amplio de conductas, cogniciones y emociones. Al jugar, el niño se va evaluando: “qué tan bueno soy para brincar, para que me elijan los demás en algún juego, para ganar, para representar un papel, para ayudar a otros, para poner las reglas de un juego”; y si él no lo hace, el entorno se encarga de hacerle evidente el valor que tiene. El juego permite que el niño se integre con sus compañeros, que aprenda a trabajar en equipo, haciéndole sentir que es apreciado y que pertenece a un grupo; le ayuda, además, a darse cuenta de sus habilidades personales (físicas y cognitivas), de poder manejar su cuerpo y controlarlo con mayor destreza El juego facilita la expresión y control de emociones pues permite expresar sentimientos, experimentar soluciones alternativas, separar y valorar experiencias dolorosas y placenteras. Durante el juego, el niño expresa y conoce su personalidad pues se da cuenta de su dinamismo, carácter, sentimientos, deseos y necesidades, del mismo modo puede comprender y atender los deseos, creencias y sentimientos de los demás, favoreciendo su capacidad empática. Existe una diversidad de maneras de ver el juego. Es posible estudiar la forma en la cual los niños juegan en diferentes edades, la variedad de maneras en las que asume el juego, o aquello que efectivamente se está aprendiendo en las diversas actividades de juego. En el cuadro 3-1 se muestran algunos ejemplos de lo que los niños en diferentes etapas pueden aprender jugando. Se han propuesto varias taxonomías para documentar los aspectos del desarrollo del juego en los niños. En la década de los sesenta, Piaget sugiere diferentes clases de juego, como lo es el juego sensoriomotor para los infantes, el juego simbólico pretendido para los niños preescolares, y el juego con reglas para los escolares. Este autor se enfocó en el desarrollo de la socialización de los niños dentro de las actividades de juego, sugiriendo que los niños se mueven del juego solitario al juego paralelo que se da cuando los niños juegan uno a lado del otro sin interactuar, describió también al juego asociativo en el cual los niños participan en un juego con el mismo tema e intercambian juguetes y actividades dentro del juego, sin embargo cada niño lleva a cabo su propia actividad independientemente de las actividades de los otros y inalmente el juego cooperativo en el cual los niños trabajan juntos para desarrollar y llevan a cabo los temas del juego. Investigaciones más recientes sugieren que los infantes conservan el juego solitario, éste no desaparece en el transcurso del desarrollo sino que continúa presentándose simultáneamente con el juego asociativo y cooperativo. De hecho, el juego solitario puede relejar la personalidad al igual que el nivel de desarrollo (Westby, 2000; Gitlin-Weiner, Sandgrund & Schaefer, 2000). Dependiendo de la actividad de juego que el niño sea capaz de realizar, será posible evaluar su desarrollo, para ello se considera muy importante el paso del juego presimbólico al simbólico.

nivel presimbólico y simbólico La transición al pensamiento simbólico implica no sólo la adición de una habilidad, sino la reorganización del pensamiento. Los niños con un desarrollo dentro de los rangos típicos hacen esta transición rápidamente, sin embargo, los menores con retardo profundo o severo tal vez nunca entren al estadio simbólico. Otros niños con discapacidad a menudo están en el límite del nivel presimbólico por muchos meses, o en algunos casos por años, antes de desarrollar algunas habilidades simbólicas. Las habilidades simbólicas involucran la capacidad para comprender que aún cuando un objeto está lejos de otro, es posible transformar y trascender la realidad inmediata. Las habilidades simbólicas se desarrollan en una variedad de áreas: juego, arte, lenguaje, matemáticas, música, entre otras.

el juegO en la PSICOTeraPIa InfanTIl Independientemente del marco teórico con que se trabaje en la psicoterapia infantil, el juego constituye la herramienta esencial dentro del proceso terapéutico, dentro de esta situación mediante el juego los

El juego y la psicoterapia infantil



Cuadro 3-1. Ac tivid a d e s lúd ic a s d e a c ue rd o a lo s d ife re nte s g rup o s d e e d a d e n la infa nc ia Grupo de edad

Tipo de actividad

Be b é s

El jue go y la inte rac c ión • Jugar a las escondidas y otros juegos inc on otros teractivos: Lo s niño s a p re nd e n la permanencia de los objetos. • La interacción recíproca: Niño y a d ulto ha c ie nd o so nid o s, imita nd o a l b e b é , c a nta nd o . Lo s b e b é s a p re nd e n e l le ng ua je y e l inte rc a mb io d e l mund o so c ia l.

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Niño s q ue e mp ie za n a c a mina r

Niño s d e e dad p re e sc o la r

Lo que se aprende

El jue go c on obje tos (sonaje ros, jugue te s de de ntic ión, jugue te s que hac e n ruidos)

• Lo s niño s a p re nd e n q ue sus acciones provocan una reacción — a l sa c ud ir, a p re ta r, o g o lp e a r sua ve me nte un o b je to p ue d e p ro d uc ir so nid o s o ha c e r q ue e l o b je to se mue va (c a usa y e fe c to ).

Canc ione s y jue gos e n los que se usan los de dos (arañita)

• Lo s niño s c o no c e n el ritmo, aprenden a cantar, y perfeccionan la coordinación ojo-mano. • Esto s tip o s d e jue g o s ta mb ié n e nse ña n normas culturales, la s c a nc io ne s y jue g o s infa ntile s q ue muc ho s niño s no rma lme nte sa b e n p a ra c ua nd o ing re sa n a l p re e sc o la r.

Bloque s

• El jue g o c o n b lo q ue s e nse ña muc ha s d e stre za s y c o nc e p to s ma te má tic o s, e ntre e llo s el conteo, la longitud, la altura, los patrones y la simetría.

Jugue te s que se manipulan

• Lo s ma te ria le s c o mo la a rc illa , p la stilina , c ue nta s p a ra e nhe b ra r y lo s jue g o s e n lo s q ue se a p ila n y se a nid a n la s p ie za s a yud a n a lo s niño s c o n la s habilidades motoras inas y con la coordinación ojo-mano.

El jue go c on la are na y e l agua

• Ad e má s d e se r d ive rtid o y re la ja nte d e sd e e l p unto d e vista tá c til, e l jue g o c o n la a re na y e l a g ua e nse ña destrezas matemáticas c o mo la me d ic ió n y a yud a a lo s niño s a p ra c tic a r sus d e stre za s p a ra ve rte r.

Rompe c abe zas

• Lo s ro mp e c a b e za s a yud a n a lo s niño s a d e sa rro lla r sus habilidades de pensamiento abstracto, a sí c o mo a visualizar el espacio y la ma ne ra e n q ue la s fo rma s e nc a ja n una s c o n o tra s.

El jue go dramátic o

• A lo s niño s ma yo re s le s e nc a nta ha c e rse p a sa r p o r hé ro e s, p a p á o ma má u o tro s a d ulto s, ha c ie nd o c o sa s d e a d ulto s. El jue g o d ra má tic o a yud a a lo s niño s e n sus ha b ilid a d e s ling üístic a s y e l d e sa rro llo d e la ima g ina c ió n y la c re a tivid a d . Lo s niño s p ue d e n p ra c tic a r d e stre za s d e la vid a ta l c o mo e l ir d e c o mpras al supermercado o tener una iesta. Ta mb ié n e s una b ue na fo rma p a ra q ue lo s niño s a p re nd a n a c o o p e ra r c o n o tro s.



Psicoterapia infantil con juego. Casos clínicos

Cuadro 3-1. Ac tivid a d e s lúd ic a s d e a c ue rd o a lo s d ife re nte s g rup o s d e e d a d e n la infa nc ia (c o ntinua c ió n) Jue gos e n grupo

• Lo s niño s e n e d a d e sc o la r se d e d ic a n má s a l jue g o e n g rup o , q ue p o r lo g e ne ra l e s má s e struc tura d o y p ue d e te ne r re g la s. Po r e je mp lo , ha y jue g o s e n e q uip o c o mo e l fútb o l o e l b é isb o l, o jue g o s me no s o rg a niza d o s c o mo jug a r a l e sc o nd ite . A lo s niño s d e e sta e d a d ta mb ié n le s g usta jug a r jue g o s d e me sa q ue tie ne n re g la s. Esto s jue g o s p e rmite n a lo s niño s d e sa rro lla r su ind e p e nd e nc ia y a l mismo tie mp o aprender a cooperar con los demás y formar parte de un grupo.

Jue go te atral

• Lo s niño s e n e d a d e sc o la r ta mb ié n se d e d ic a n a l jue g o te a tra l o d e fa nta sía . Al d ra ma tiza r situa c io ne s d e la vid a re a l, e l jue g o te a tra l o “ d e fa nta sía ” o fre c e a lo s niño s la o p o rtunid a d d e se r creativos y d e interactuar c o n sus compañeros.

Ed a d e sc o la r

Re p ro d uc id o c o n a uto riza c ió n d e NACCRRA, Child Ca re Awa re , www.c hild c a re a wa re .o rg . “ El jue g o d e lo s niño s: Ca mino inic ia l d e a p re nd iza je ”. The Da ily Pa re nt, 50. Fund a c ió n Citi (2008).

niños pueden identiicar y expresar sus emociones, para poder elaborar y manejar sus diicultades y conlictos así como encontrar conductas alternativas más adaptativas y funcionales. El término de Terapia de Juego, se ha venido utilizando para toda intervención terapéutica en la que se utiliza el juego como técnica, y esto se ha llevado a cabo en todos los tratamientos que se ofrecen a los niños. Desde la década de los ochenta, se creó en EUA la Play Therapy Association, que integra a los terapeutas infantiles de diferentes modalidades terapéuticas. Esto ha creado confusión entre algunos terapeutas infantiles, al considerar que el psicoanálisis infantil, es diferente a la psicoterapia de juego. El recorrido histórico que aparece en el capítulo 1 de este libro, permite al lector darse cuenta que desde el inicio, con los primeros psicoanalistas infantiles, el juego se ha utilizado como técnica de tratamiento. Lo que varía de acuerdo a la modalidad terapéutica es la manera cómo se observa y utiliza en concordancia con las metas de cada uno de los enfoques. Todos los modelos teóricos de la psicoterapia infantil reconocen las bondades que ofrece el juego en el trabajo con niños. Uno de los beneicios de utilizar el juego en la psicoterapia infantil es crear una atmósfera segura, en la que los niños pueden expresarse, intentar nuevas cosas, aprender acerca de cómo funciona el mundo, las restricciones que le impone y trabajar sobre sus problemas. La Terapia de Juego le proporciona al niño la oportunidad de explorar y expresar su experiencia, sentimientos y pensamientos. Así como a intentar comprender la propia conducta y la de los demás. Los conlictos internos y contenidos que se relejan en el juego, frecuentemente se relacionan con la dependencia, pérdidas, control, miedo, ansiedad, inversión de papeles y autoconcepto. Los fundamentos para incorporar los medios del juego y el juego al trabajo con niños se basan en los siguientes conceptos: • El juego y los juegos son un medio de expresión natural, experimentación y aprendizaje en general del niño • El niño se siente en casa en un escenario de juego y se relaciona fácilmente con los juguetes y lo que les concierne • El juego facilita la comunicación y la expresión • El juego es un medio que también facilita la liberación catártica de sentimientos, frustraciones y ansiedades; es decir, brinda la oportunidad de ventilar y manejar sus emociones desde una perspectiva diferente

El juego y la psicoterapia infantil



• Las experiencias de los juegos son renovadoras, saludables y constructivas • El terapeuta puede comprender más completa y naturalmente el mundo de los niños observándolos en sus juegos Crocker y Wroblewski (1975, citado en Schaefer, 1988), enlistan seis posibles funciones de ayuda que resultan de la utilización del juego en la terapia: • El juego sirve como una herramienta de evaluación proyectiva • La utilización de un juego puede provocar una situación en la que la ansiedad pueda confrontarse y comprenderse • El juego también ofrece al niño la oportunidad de aprender a respetar las reglas del juego como una analogía de vivir en forma responsable según normas aceptables por la sociedad, conocer los derechos y privilegios propios en relación con los de los demás • El juego también puede ayudar a que surjan fantasías (sin importar la edad) y en el proceso se puede liberar el potencial creativo para la vida y la solución de problemas • La utilización de los juegos tiende a crear un clima seguro y permisivo en el que pueden experimentarse conductas nuevas • El juego terapéutico promueve conductas que mejoran el desarrollo socio-emocional del niño

enfOQueS en PSICOTeraPIa InfanTIl COn juegO En la Psicoterapia infantil con juego existen diversos enfoques sobre los cuales están sustentadas las técnicas que se utilizan en el trabajo terapéutico. Los principales enfoques son el Psicodinámico, el Centrado en el Niño, la Gestalt, el Cognitivo–Conductual, el Filial y el Integrativo. A continuación se describe la manera en la cual se utiliza el juego y los juguetes de acuerdo a la modalidad terapéutica empleada para incidir en las diicultades y conlictos que los niños presentan.

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uSO del juegO Y lOS jugueTeS deSde el enfOQue PSICOdInámICO El enfoque psicodinámico utiliza el juego para poder observar la función simbólica del contenido maniiesto y el latente que se da en la transferencia y la contratransferencia. Con el juego también se observan las ansiedades y las defensas que aparecen durante las sesiones terapéuticas. Se utilizan principalmente técnicas que permitan la proyección a través de materiales no estructurados como el barro, la pintura, el agua, la arena, mismos que permiten una máxima libertad de expresión y semiestructurados denominados accesorios para simulación que incluyen casa de muñecas, muñecos que representan a la familia, títeres de diferentes personajes y animales, miniaturas, teléfonos, mesas, sillas, estufa, etc., juguetes que permiten la simbolización durante el juego. En este tipo de enfoque , los juegos más estructurados, como los juegos de mesa, se utilizan en las primeras etapas del tratamiento con niños que se presentan temerosos y más defensivos, de manera que sea posible crear la alianza terapéutica que le permita al menor sentirse seguro para expresar sus diicultades y conlictos de manera simbólica. La Terapia Psicodinámica utiliza los dibujos de los menores y cualquier otro tipo de expresión corporal y artística. Los dibujos realizados por los niños, proporcionan el material para poder interpretar el contenido simbólico. El niño, al expresar el conlicto, tendrá la posibilidad de relacionar el simbolismo expresado en sus juegos y dibujos con las situaciones que vive y de este modo podrá poner en palabras sus diicultades y las emociones asociadas a éstas de manera que las pueda elaborar. La Psicoterapia Infantil, con un enfoque psicodinámico, considera que el juego representa el equivalente a la asociación libre. Por medio del juego el niño actúa de una manera simbólica sus fantasías inconscientes, sexuales y agresivas, sus deseos y sus experiencias vividas. Al hacer esto, el niño

El juego y la psicoterapia infantil



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Instrucciones: Vamos a sentarnos por un momento en el suelo y vamos a cerrar los ojos. Empezaremos a respirar de modo lento y tranquilo, como si estuviésemos a punto de dormir, uno, dos, uno, dos, sí muy bien. Ahora les voy a pedir que se imaginen un espacio dentro de sí mismos, un espacio donde caben nuestras cosas, solo nuestras, las más íntimas, un espacio donde sólo nosotros sabemos cómo se llega. Traten con la respiración de sentir el tamaño de ese espacio, la forma: si es ondulado, ovalado, cuadrado, ¿qué forma tiene? Y una vez que hayan podio ver esto fíjense de qué color es: si no lo tiene, entonces pónganle un color. Este espacio es el sitio privado de cada uno, y nuestra respiración nos ayuda a ampliarlo o a achicarlo de a cuerdo a lo que queramos. Es un espacio donde somos los dueños y donde nos gustará refugiarnos cuando queramos estar solos o donde iremos para acordarnos de otras personas. Cuando yo diga que abran los ojos, vayan a la caja de los listones y van a escoger aquella que ustedes crean puede relejar lo que han visto dentro de sí. Quiero ver que todos van ya por sus listones, fíjense que son de diferente tamaño, escojan bien el color que creen que es, el grosor, etc. Ahora cada uno va a irse con su cinta a un lugar del patio (o espacio amplio) y van a tratar de hacer en el suelo la forma que vio que tenía su espacio y una vez que la hayan hecho se meterán dentro de ella. Traten por un momento de darse cuanta cómo se sienten dentro. Si la sienten muy grande o muy pequeña. Si se parece a lo que tenían pensado y empiece cada uno a decir lo que siente respecto a esta casita que se han construido. Una vez que cada uno ha terminado de decir sus sensaciones, continuamos. Ahora veremos un poco cómo son las casitas de los otros. Podemos salir por un momento de la nuestra y vamos a dar un paseo para ver cómo es la de los otros. Si les gusta, por qué, si no les gusta, por qué, una vez que terminen el paseo cada quien regresa y se mete dentro de su cinta, de su espacio, de su casita. Este espacio que hemos ido descubriendo con este ejercicio, con nuestra respiración y con colores, es un espacio propio como ya les había dicho. Ahora es importante que cada uno sepa si es que quiere invitar a alguien que venga a su casita y cómo lo va a hacer, o si no quiere que nadie venga y cómo va a hacer para que eso no suceda, y cómo va a hacer para que tal vez vengan unos y otros no. Ahora veremos cómo vamos a hacer para que alguien nos invite a su casita. Por ejemplo, pueden llevar su casita a cuestas e ir preguntando si pueden entrar para visitar a alguien, ¡pero cuidado!, no pueden entrar con su casita, tienen que dejarla fuera y entonces pensar en que si la dejan alguien más la puede ocupar. Es mejor si este ejercicio se realiza de manera constante para que el niño aprenda a respirar y a lexibilizar sus límites. • ¿Qué les gustó más? • ¿Qué les disgustó hacer? Dependiendo de las respuestas de los niños, se podrán ampliar las preguntas. Como se puede apreciar, en la Terapia Gestalt el terapeuta es quien propone los juegos y los dirige; de manera que el niño pueda entrar en contacto con sus sentimientos y pueda ser consciente de éstos y manejarlos de manera más adecuada que no le genere conlicto. El rol del terapeuta es activo y directivo.

uSO del juegO Y lOS jugueTeS en el enfOQue COgnITIvO-COnduCTual En este modelo, el terapeuta trata de identiicar los factores que refuerzan y mantienen los comportamientos problemáticos para poder modiicarlos. Muchas de las intervenciones se basan en



Psicoterapia infantil con juego. Casos clínicos

los condicionamientos clásicos, tal es el caso de la desensibilización sistemática; y en el operante como lo es el manejo de contingencias. La Terapia Cognitivo-Conductual con niños incorpora intervenciones cognitivas y conductuales dentro de un modelo de terapia. Trabaja con los pensamientos y conductas disfuncionales en el qué tengo que hacer para cambiar más que en el por qué. Desde la primera sesión se administran cuestionarios y planillas en los que se evalúan los síntomas, la frecuencia, duración, intensidad y características de éstos. Esta medición se repite periódicamente hasta la sesión inal, para tener una idea del cambio obtenido. Al igual que en otras modalidades de terapia infantil, en la TCC, observar el juego del niño proporciona una comprensión de los pensamientos, sentimientos y visión del mundo por parte de éste. En la TCC, el moldeamiento se emplea para enseñar al niño habilidades de afrontamiento adaptativas. En esta modalidad de terapia infantil, el modelo suele ser un juguete (animal de peluche, títere, o algún otro) que demuestra el comportamiento que se quiere que el niño aprenda. El moldeamiento también puede darse utilizando otros materiales, como son los cuentos, películas, fabulas o programas de TV, entre otros. El role playing resulta ser efectivo con niños en edad escolar, aunque es posible también aplicarlo mediante la técnica de moldeamiento, donde por ejemplo un niño que tiene temor a la separación podría ver un títere igualmente temeroso mientras practica el separarse de la madre e interactúa con los demás. (Knell, 1994). La relación terapeuta-paciente es de colaboración, ya que es un enfoque es didáctico. Niño y terapeuta se comprometen a trabajar con un objetivo común. Los pacientes pueden aportar sugerencias y participar en el diseño de las tareas para el hogar. En muchos casos, se utiliza la Biblioterapia, que consiste en que el terapeuta recomiende o facilite libros acerca del problema para que el paciente se informe de lo que le sucede. Al comienzo de cada sesión el terapeuta indaga y revisa las tareas que el niño trabajó durante la semana e investiga cuáles se necesitan resolver en ese momento. Antes de inalizar la sesión el terapeuta planea las actividades para la semana siguiente.

TÉCnICaS de la TeraPIa COgnITIvO-COnduCTual Técnicas Conductuales • • • • •

Control y agenda de las actividades Tareas asignadas en forma gradual Experimentos conductuales para poner a prueba las creencias y pensamientos Jerarquía de estímulos y exposición Relajación

Técnicas Cognitivas • • • •

Reestructuración de los pensamientos y creencias disfuncionales Descubrimiento guiado para encontrar los significados Identificación de los pensamientos automáticos e imágenes el recuerdo Role playing

Técnicas de resolución de Problemas • Fragmentación de los problemas mayores en unidades manejables • Identificación de los pensamientos y creencias en la resolución de problemas

El juego y la psicoterapia infantil



La Terapia Cognitivo-Conductual, en el caso de los niños, puede establecer objetivos y agendas especíicos en cada sesión, pero se requiere de un tiempo libre al inal para que el niño pueda aportar material espontáneo que se incorporará a las intervenciones más directivas y estructuradas del principio. Un ejemplo del uso de este tipo de participaciones en el tiempo libre del inal de las sesiones, se destaca en el tratamiento de un niño encoprético de cinco años de edad. El niño demostró, mediante un oso de juguete, un temor a caer en el excusado y que éste lo succionara. Mediante el juego con el oso, el terapeuta ayudó a que este niño identiicara el temor y llegara a sentirse más cómodo con el excusado (los padres del menor informaron del uso que éste hacía del excusado, y lo reforzaron por medio de la aplicación de estrellitas en casa). El terapeuta integró temas relacionados con los sentimientos acerca de los pantalones manchados por medio del oso. A pesar de que el terapeuta elaboró una agenda para las sesiones, hubo tiempo para el juego espontáneo del niño, al cual se incorporó dentro del tratamiento (Knell & Moore, 1990).

uSO del juegO Y lOS jugueTeS en el enfOQue de la TeraPIa fIlIal De la aplicación de esta técnica se derivan dos planteamientos teóricos. En primer lugar, la Teoría Centrada en el Niño de Virginia Axline (1947, 1969) es el fundamento teórico de las sesiones de juego que se enseña a los padres. El método de enseñanza se deriva de la teoría del reforzamiento propuesta por B. F. Skinner (1953). Las metas de la Terapia Filial son:

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• • • •

Reducir los comportamientos problemáticos en los niños Mejorar la relación entre padres e hijos Optimizar la adaptación del niño y aumentar la competencia y confianza personal del menor Mejorar las habilidades de crianza de los hijos

En este enfoque, se utiliza como técnica el juego libre, al igual que en el enfoque centrado en el niño, la diferencia es que aquí participan los padres de manera muy activa ya que se les entrena para que ellos jueguen con sus hijos en un clima de conianza y respeto. Tales objetivos se logran incluyendo a los padres (u otros adultos encargados del cuidado del niños) como los principales agentes del cambio de sus hijos al hacer que lleven a cabo sesiones de juego terapéuticas centradas en el niño, y que se enfoquen en la aplicación de los principios y las habilidades de la terapia de juego en la vida real como paso inal. Se utilizan los juguetes sugeridos para la Terapia Centrada en el Niño como son: aquellos que permitan la expresión de la creatividad y la emoción: arena, agua y telas de diferentes texturas, además de materiales como crayones, tijeras chatas, muñecas, trastes, antifaces, teléfonos, pelotas, joyería de fantasía, plastilinas, etc. También se les pide a los padres que utilicen materiales y juguetes de este tipo, ya que lo importante no es el juguete, sino el juego. Para capacitar a los padres se realizan sesiones en donde primero, el terapeuta modela la manera de participar mediante el juego; posteriormente en otras sesiones el terapeuta supervisa lo que previamente se ha modelado. A los padres y a los niños se les asignan tareas en casa que implican jugar como lo hacen en el consultorio y en las sesiones con el terapeuta se les proporciona retroinformación sobre las tareas asignadas. Muchas veces, cuando se tiene disponibilidad de contar con un equipo técnico de video, las sesiones se graban para que sean los padres quienes monitoreen su propio trabajo y el del niño y ofrezcan alternativas para mejorar sus habilidades de crianza orientadas a mejorar la relación padres-hijos y a reducir los comportamientos problemáticos. De este modo, se optimiza la adaptación del niño y se incrementa la competencia y conianza personal del menor.

Esta obra ha sido publicada por Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V., y se han terminado los trabajos de esta primera edición el 18 de junio de 2010 en los talleres de Edamsa Impresores, S.A. de C.V. Av. Hidalgo No. 111, Col. Fraccionamiento San Nicolás Tolentino, 09850 México, D.F. 1a. edición, 2010 •

Título original de la obra: Foundations of play therapy, second edition

Copyright © 2011 by John Wiley & Sons, Inc. ISBN: 978-0-470-52752-8 “All rights reserved. This translation published under license. This EBook published under license with the original Publisher John Wiley & Sons, Inc.”

Fundamentos de terapia de juego, segunda edición D.R. © 2012 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-172-3 ISBN: 978-607-448-173-0 Versión electrónica Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored or transmitted in any form or by any means, electronic, photocopying or otherwise, without the prior permission in writting from the Publisher.

Fundamentos de terapia de juego / ed. Charles E. Schaefer ; tr. por María Elena Ortiz Salinas. -- 2ª ed. -- México : Editorial El Manual Moderno, 2012. x, 394 p. : il. ; 23 cm. Traducción de: Foundations of play therapy – 2nd ed. Disponible también en versión electrónica. Incluye bibliografías e índice ISBN 978-607-448-172-3 ISBN 978-607-448-173-0 (versión electrónica) 1.Terapia de juego. I. Schaefer, Charles E., ed. II. Ortiz S a l i n a s, M a r í a E l e n a , t r.

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615.85153-scdd21

Biblioteca Nacional de México

Director editorial: Dr. Marco Antonio Tovar Sosa Director editorial adjunto: Dr. José Luis Morales Saavedra Editora asociada: LCC Tania Uriza Gómez Diseño de portada: LCS Adriana Durán Arce

Fundamentos prácticos de la terapia de juego

en lugar de escogerlos al azar. También deben evitarse los juegos o juguetes que se rompen con facilidad o los que son costosos o muy complicados (Kottman, 2001). CÓMO EMPEZAR Y TERMINAR UNA SESIÓN

Aunque el proceso de la terapia de juego suele ser intuitivo para los niños, son pocos los padres que saben qué esperar cuando llevan a su hijo a una terapia de juego individual. Resulta útil reunirse con los padres sin que esté presente el niño para examinar sus preocupaciones y darles a conocer la terapia de juego. Por lo general los padres entienden bien la explicación de que los niños muchas veces no pueden utilizar palabras para expresar sus sentimientos y problemas, por lo que prefieren el juego para ello. Así, la terapia de juego puede describirse como una forma de conocer las preocupaciones y problemas del niño por medio del juego y de ayudarle a encontrar las formas de superarlos. Para el niño las sesiones iniciales suelen incluir una introducción al espacio de juego y el proceso terapéutico. Ambos deben proporcionarse al nivel de desarrollo del chico y con cantidades de información apropiadas. A menudo los niños más pequeños se sientes felices de escuchar que el cuarto de juego es un espacio en el que pueden jugar de muchas maneras, mientras que los mayores pueden entender más acerca del proceso. La cantidad de información proporcionada a un niño también depende de la orientación teórica del terapeuta. Por ejemplo, es probable que en el terajuego los terapeutas le proporcionen muy poca introducción, mientras que otros terapeutas le explicarían las razones por las que lo llevaron a terapia, lo que va a suceder en la sesión y los tiempos de reunión. Los niños usan la sesión inicial para explorar no sólo el espacio de juego sino también al terapeuta. Los terapeutas de juego por lo general le permiten explorar a su propio ritmo y no le hacen sugerencias acerca de qué materiales usar. Durante la primera sesión, los terapeutas deben concentrarse en desarrollar rapport mediante la creación de un ambiente cálido, confortable y seguro para el niño. Al terminar una sesión, los terapeutas del juego deben decidir si el niño ayudará o no a recoger los juguetes. Esta es una decisión personal y de orientación teórica. Los terapeutas no directivos como Virginia Axline no alentarían al niño a ordenar el cuarto de juego. En lugar de ello dan una advertencia cinco minutos antes del fin de la sesión, de modo que el niño pueda prepararse mentalmente para partir. Para la mayoría de los niños basta con hacer el anuncio cuando quedan cinco minutos. Algunos requieren más tiempo para prepararse mentalmente y les ayudaría una advertencia de 10 minutos antes del fin de la sesión seguida de otra cinco minutos antes del fin. Esto es algo que a menudo depende de la edad y nivel de funcionamiento del niño. ESTABLECIMIENTO DE LÍMITES EN LA TERAPIA DE JUEGO

Aunque por lo general los límites a la conducta del niño son mínimos, de vez en cuando es necesario establecerlos por dos razones principales: 1) asegurar la seguridad física del niño y el terapeuta, y 2) prevenir la destrucción de los materiales y el cuarto de juego. Por lo regular, los terapeutas de juego no establecen de antemano los límites, sino sólo cuando surge la necesidad de hacerlo. Por ende, un 8

Terapia de Juego

terapeuta de juego podría empezar una sesión diciendo al niño: “Puedes jugar con lo que quieras. Si hay algo que no debas hacer, te lo haré saber”. El renombrado terapeuta de juego Haim Ginott (1959) recomendaba el siguiente procedimiento de cuatro pasos para establecer un límite. Primero, ayude al niño a expresar sus sentimientos o deseos que subyacen a la mala conducta (“Estás enojado conmigo porque no puedes llevarte el juguete a casa”). A continuación, presente el límite de manera clara y firme (“¡No debes pegarme!”). Tercero, trate de señalar una alternativa aceptable a la conducta inapropiada (“Puedes aplastar esta plastilina para sacar tu enojo”). Por último, haga respetar el límite según se necesite (“Debemos terminar el juego ahora porque sigues queriendo golpear”). Este procedimiento evita los extremos de ser demasiado estricto o demasiado blando al enseñar al niño el comportamiento responsable. Los límites se establecen más a menudo respecto a actos de agresión física (sea al terapeuta o a los materiales), conducta peligrosa y comportamientos socialmente inaceptables (que incluyen demostraciones inapropiadas de afecto; Landreth, 2002b). También deben establecerse límites cuando el niño trata de sacar un juguete del cuarto de juego, así como cuando se involucra en conductas disruptivas como continuar con el juego después de que la sesión ha finalizado o tratar de salir antes (Landreth, 2002b). Al principio suele ser incómodo para los terapeutas aplicar los límites, pero con práctica y paciencia pueden volverse diestros. INCLUSIÓN DE PADRES Y CUIDADORES

Cada vez es mayor la evidencia sobre los beneficios de incluir a los padres en el proceso terapéutico (Bratton et al., 2005). Los terapeutas que utilizan modelos de terapia de juego familiar como la filial, la terapia de interacción entre padre e hijo y el terajuego entrenan a los cuidadores para que participen directamente como coterapeutas de sus hijos. En las etapas iniciales de esas terapias, los terapeutas de juego enseñan a los cuidadores la manera de usar las interacciones de juego con sus hijos para fomentar una relación más positiva. Webster-Stratton y sus colaboradores publicaron numerosos estudios acerca de grupos de entrenamiento de habilidades sociales para niños con problemas de conducta y sus padres. En esos estudios, los niños recibieron entrenamiento de habilidades sociales mientras sus padres aprendían prácticas de crianza y formas de estimular nuevas habilidades en sus hijos. La participación de los cuidadores en esos estudios dio lugar a mejoras sostenidas en las conductas de los niños y en las habilidades de los padres (Webster-Stratton y Hammond, 1997). ETAPAS DE LA TERAPIA DE JUEGO

Existen tres etapas principales en el proceso de terapia. El primero, construcción del rapport, involucra a las sesiones iniciales en que el niño y el terapeuta empiezan a establecer una relación de trabajo. El terapeuta sigue recabando información acerca del niño y sus experiencias, mientras que éste conoce el espacio de juego y el proceso de la terapia. De acuerdo con la orientación terapéutica, la naturaleza de esas sesiones de juego por lo general es de apoyo y brinda al niño el tiempo para sentirse seguro y cómodo. 9

Fundamentos prácticos de la terapia de juego

La segunda etapa, de trabajo, es la más prolongada de las tres y es donde ocurre buena parte del cambio terapéutico. En esta etapa el terapeuta selecciona y aplica el agente, o agentes, más apropiados inherentes al juego (por ejemplo, abreacción, narración de cuentos, o una relación terapéutica). Durante la etapa de trabajo los temas del juego suelen hacerse evidentes y ofrecen una ventana al mundo interno del niño. Los temas del juego son aquellos que reaparecen a lo largo de las sesiones. Pueden surgir deseos o necesidades no satisfechas, conflictos no resueltos o dificultades que el niño trata de dominar o entender. Algunos ejemplos de temas comunes de juego son agresión, apego, competencia, control, cooperación, eventos traumáticos, muerte y duelo, temores, reparación de algo roto o dañado, género, el bien contra el mal, identidad, prueba de límites, dominio de las tareas del desarrollo, necesidad de aprobación o afecto, poder, solución de problemas, regresión, repetición de situaciones reales, escuela, sexualidad, reglas sociales, transiciones, vulnerabilidad y situaciones de ganar o perder. El uso terapéutico de esos temas dependerá de la orientación teórica del terapeuta. La etapa final de la terapia de juego es la terminación. El terapeuta y el niño han empleado el proceso terapéutico para mejorar o resolver los problemas presentados. Se pretende que la etapa de terminación permita al niño y a la familia apropiarse de los cambios ocurridos y preparar el terreno para continuar las mejoras. CARACTERÍSTICAS DE LOS TERAPEUTAS DE JUEGO EFICACES

Una revisión de los trabajos sobre la capacitación en la terapia de juego sugiere la existencia de características personales (como la paciencia, la flexibilidad y el amor a los niños) que necesitan todos los terapeutas para trabajar con niños. Por lo que respecta a las características de un “buen” terapeuta de juego, Nalavany y sus colaboradores (2005) encontraron que una muestra de 28 terapeutas de juego experimentados juzgaban esenciales las cualidades personales de empatía, calidez y autenticidad, a la vez que consideraban que el conocimiento teórico y las habilidades técnicas eran menos importantes pero más fáciles de adquirir. Harris y Landreth (2001) citaron ocho de las características más importantes de los terapeutas de juego centrados en el niño. La lista incluye interés genuino, aceptación incondicional y sensibilidad hacia el niño. Su lista incluye también la capacidad para crear un sentido de seguridad, confianza en el niño para llevar el curso de la terapia de forma gradual y natural, y la creencia honesta de que el niño es capaz de resolver sus problemas, a la vez que se establecen algunos límites necesarios para ayudarlo en este proceso. LA EFICACIA DE LA TERAPIA DE JUEGO: UNA REVISIÓN DE LA INVESTIGACIÓN METAANALÍTICA DE RESULTADOS

Aunque los reportes sobre la utilidad clínica de la terapia de juego se han hecho de manera anecdótica en el campo, es indudable que se requieren estudios que utilicen métodos rigurosos de investigación para establecer de modo firme la eficacia de la terapia de juego. 10

Terapia de Juego

En el libro Empirically Based Play Interventions for Children (Reddy, Files-Hall y Schaefer, 2005) se presenta una compilación de investigaciones bien diseñadas de la terapia de juego. Además, se cuenta con varios estudios metaanalíticos prometedores sobre la eficacia de las intervenciones de juego. LeBlanc y Ritchie (2001) usaron un enfoque metaanalítico en su revisión de 42 estudios publicados y no publicados (incluyendo algunas tesis de doctorado), y encontraron que el tamaño promedio del efecto de los resultados de la terapia de juego era de 0.66. Este es un tamaño del efecto de mediano a grande (Cohen, 1977) e indica una mejoría estadísticamente significativa en los niños (LeBlanc y Ritchie). Estudios metaanalíticos previos de interacciones terapéuticas no basadas en el juego con adultos y niños reportaron tamaños promedio del efecto de 0.68 (Smith y Glass, 1977) y de 0.71 (Casey y Berman, 1985), respectivamente. En el estudio de Casey y Berman, cuando las intervenciones basadas en el juego se examinaron por separado de las terapias no basadas en el juego se encontró una media del efecto de 0.65. Esos resultados sugieren que las intervenciones que emplean la terapia de juego son tan eficaces como las terapias basadas en el habla. Recientemente, Bratton y sus colaboradores (2005) realizaron un metaanálisis más exhaustivo de las intervenciones de terapia de juego. Al igual que LeBlanc y Ritchie (2001), Bratton y sus colaboradores sólo analizaron estudios que incluyeran intervenciones de terapia de juego, en comparación con análisis anteriores que incluían psicoterapias tradicionales basadas en el habla. Esos investigadores identificaron 93 estudios de terapia de juego usando la definición de dicha terapia establecida por la Asociación para la Terapia de Juego. Encontraron una media del efecto de 0.80 (Bratton et al., 2005). Esas investigaciones metaanalíticas también arrojaron luz sobre las características específicas del tratamiento y de los participantes que dieron lugar a las mejoras observadas en los niños. En particular, esos metaanálisis destacaron la importancia de incluir a los padres en el tratamiento de sus hijos. Cuando los padres eran entrenados para actuar como coterapeutas se observaron tamaños del efecto más grandes entre los estudios (Bratton et al., 2005; LeBlanc y Ritchie, 2001). Las terapias filial y de interacción padre-hijo a menudo incluyen a los familiares en un esfuerzo por mejorar las interacciones entre padres e hijos, así como de enseñar a los progenitores las habilidades que pueden utilizar después de que la terapia haya terminado. Además, ambos estudios sugieren que un número de 30 a 35 sesiones de terapia de juego era óptimo para identificar resultados positivos (Bratton et al., 2005, LeBlanc y Ritchie, 2001). CONCLUSIÓN

La meta de este capítulo es proporcionar una introducción básica al campo de la terapia de juego. A partir de sus raíces psicoanalíticas, el campo de la terapia de juego sigue ampliando su base teórica y es aplicada en todo el mundo a clientes de todo el ciclo de vida. Los siguientes capítulos presentarán al lector la diversidad de enfoques teóricos de la terapia de juego, incluyendo el psicoanalítico, el centrado en el niño, el cognitivo-conductual, la Gestalt, el prescriptivo y el integrativo. La terapia de juego es una poderosa modalidad para trabajar con niños, adolescentes, adultos, grupos y familias. Los terapeutas de juego reconocen la 11

Fundamentos prácticos de la terapia de juego

importancia del juego para el desarrollo normal, así como sus múltiples poderes terapéuticos o mecanismos de cambio. Las cualidades personales de los terapeutas de juego que facilitan una relación terapéutica incluyen la empatía, la calidez, la autenticidad y la aceptación incondicional del niño.

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Capítulo 17

Terapia de juego cognitivo-conductual Susan M. Knell

L

a terapia de juego cognitivo-conductual (TJCC) surge de la forma en que Aaron Beck (1964, 1976) concebía a la terapia cognitiva (TC). El modelo cognitivo de los trastornos mentales implica la interacción entre cognición, conducta y fisiología (Beck y Emery, 1985), y sostiene que la conducta es mediada por procesos verbales; la manera en que los individuos interpretan el mundo determina en gran medida cómo se comportan, sienten y entienden las situaciones de la vida (Beck, 1967, 1972, 1976). En la teoría cognitiva, las experiencias emocionales son determinadas por cogniciones que se desarrollaron en parte de experiencias más tempranas. En el curso de los últimos 40 años, la terapia cognitiva ha sido aplicada a una variedad cada vez mayor de poblaciones, que incluyen lo mismo a poblaciones psiquiátricas (como los individuos con depresión, ansiedad y trastornos de personalidad) que a poblaciones no psiquiátricas (como prisioneros y personas con problemas de salud) (Beck, 1995). La terapia cognitiva que se practica con los adultos es inapropiada para emplearse con niños y adolescentes sin ser modificada, ya que se necesita un enfoque más apropiado para el desarrollo. Con el paso del tiempo han surgido adaptaciones de la terapia cognitiva que se utilizan con poblaciones cada vez más jóvenes, por ejemplo, adolescentes (Emery, Bedrosian y Garber, 1983) y niños en edad escolar (Kendall y Braswell, 1985). Sin embargo, muchos creían que la terapia cognitiva no podía ser adaptada para preescolares y escolares muy pequeños. Las tradiciones clínicas sugieren que la terapia con preescolares debe implicar cierto nivel de terapia de juego a fin de involucrar al niño en lo que suele ser una tarea más verbal. Las publicaciones acerca del desarrollo sugieren que los niños en la etapa preoperacional carecen de la complejidad y flexibilidad cognitivas necesarias para beneficiarse de la terapia cognitiva. En el caso de los adultos, esta terapia requiere la capacidad para seguir una secuencia lógica y racional. Supone que los individuos tienen la capacidad para distinguir el pensamiento racional y lógico del pensamiento irracional e ilógico. Un adulto quizá necesite cierta orientación para identificar y etiquetar los pensamientos irracionales e ilógicos, pero una vez que los ha identificado puede entender las incongruencias. Sin embargo, los niños pequeños quizá no entiendan las diferencias y no sean capaces de distinguir entre el pensamiento irracional e ilógico y el pensamiento racional y lógico. Por consiguiente, el uso de la terapia cognitiva con niños pequeños está plagada de dificultades, lo que en buena medida explica por qué la mayoría de las aplicaciones de la terapia cognitiva con los jóvenes se ha concentrado en adolescentes y escolares mayores. El egocentrismo de la etapa preoperacional, los procesos de pensamiento concreto y el pensamiento aparentemente irracional parecen excluir el tipo de capacidades cognitivas necesarias para participar en la terapia cognitiva. 313

Principales enfoques teóricos

A muchos les parece que existe incompatibilidad entre la terapia cognitiva, con su énfasis en las intervenciones verbales, y la terapia de juego (TJ), con su acento en el juego. No obstante, a mediados de la década de 1980, Phillips (1985), quien no era clínico sino especialista en desarrollo, propuso la hipótesis de que la inclusión de las técnicas cognitivo-conductuales en intervenciones de juego ofrecía una dirección prometedora en el campo de la terapia de juego. A finales de la década de 1980, otros individuos, como Berg (1982), habían empezado a integrar la terapia cognitiva y las intervenciones de juego, aunque la población a la que Berg se dirigía eran escolares un poco mayores. El primer informe de caso publicado sobre la integración de intervenciones cognitivas y terapia de juego en un niño de edad preescolar fue un trabajo de Knell y Moore (1990) acerca de un niño de cinco años con encopresis. La adaptación de la terapia cognitiva para preescolares ha recibido una atención cada vez mayor en los últimos 10 años. La terapia de juego cognitivo-conductual, según la idea de Knell (Knell, 1993a, 1993b, 1994, 1997, 1998, 1999, 2000, 2003; Knell y Beck, 2000; Knell y Dasari, 2006, 2009; Knell y Moore, 1990; Knell y Ruma, 1996, 2003), fue desarrollada para usarse con niños de dos y medio a seis años e incorpora las terapias cognitivas, las conductuales y las de juego. La terapia de juego cognitivoconductual se basa en la teoría cognitiva de los trastornos emocionales y en los principios cognitivos de la terapia, los cuales son adaptados de forma apropiada para el desarrollo; este tipo de terapia es sensible a los problemas del desarrollo de los niños y hace hincapié en la validación empírica de la eficacia de las intervenciones. Si bien las distorsiones cognitivas en niños muy pequeños pueden ser apropiadas para el desarrollo, aun así son inadaptadas. Por ejemplo, un niño cuyos padres se divorcian poco después de que se portó mal puede creer que él fue la causa de la separación. En la mayoría de los casos los niños incorporan a su pensamiento las experiencias de su vida, y con la ayuda del discurso cotidiano que sostienen con sus padres pueden integrar este aprendizaje en un pensamiento más adaptado (“Mis papás no se estaban llevando bien. Papá no se mudó a causa de mi conducta. Lo hizo porque él y mamá peleaban demasiado.”). Dado que los pensamientos inadaptados pueden ser apropiados para el desarrollo, resulta complicado emplear el concepto de distorsiones cognitivas en el caso de los niños pequeños. Por este motivo es más apropiado denominar a esos pensamientos como inadaptados en lugar de distorsionados. En ocasiones, los niños no vinculan ningún conjunto de creencias o significados con un evento. En esos casos, las cogniciones inadaptadas pueden no estar presentes. Sin embargo, tal vez haya una ausencia de creencias adaptadas que, de estar presentes, facilitarían el afrontamiento. En esos casos el niño puede necesitar ayuda para crear autoafirmaciones funcionales y adaptadas como medio de afrontamiento, no para reemplazar los inadaptados sino para estimular un pensamiento y conducta más adaptados. Por ejemplo, a un niño pequeño puede resultarle difícil afrontar el nacimiento de un hermano. Las creencias inadaptadas (por ejemplo, “Ya no soy el bebé” o “Nadie me quiere”) pueden no estar presentes o tal vez no se expresen verbalmente. Ayudar al niño a afrontar al nuevo hermanito proporcionándole afirmaciones de afrontamiento adaptadas y positivas puede facilitar su funcionamiento. Afirmaciones como “Tenemos un nuevo bebé, pero mamá y papá todavía me quieren” pueden brindar al niño una perspectiva positiva de la experiencia. 314

Terapia de juego cognitivo-conductual

Por consiguiente, la facilitación del cambio cognitivo en los niños pequeños no sólo es posible sino bastante común. Como se mencionó, la inducción de dicho cambio a menudo tiene lugar en la vida cotidiana normal de las interacciones entre el niño y sus padres. Cuando las situaciones son llevadas a un terapeuta, la evidencia apoya el uso de adaptaciones de la terapia cognitiva, apropiadas para el desarrollo, a fin de facilitar dichos cambios. Bierman (1983) escribió acerca de las técnicas de entrevista, incluyendo el uso de ejemplos concretos y la disminución de preguntas abiertas, como medio para facilitar en el niño pequeño la comprensión de problemas complejos. El cambio cognitivo puede ser comunicado de manera directa mediante el uso del juego (Knell, 1998; Shirk y Russell, 1996). Además, la capacidad del terapeuta para ser flexible, reducir el acento en las verbalizaciones y aumentar el uso de enfoques experienciales puede contribuir a la adaptación exitosa de la terapia cognitiva en niños pequeños. CONSTRUCTOS BÁSICOS, METAS Y TÉCNICAS

La terapia de juego cognitivo-conductual se basa en las teorías conductuales y cognitivas del desarrollo emocional y la psicopatología, así como en las intervenciones derivadas de ellas. Se consideran esas raíces teóricas en lo que concierne a su influencia sobre la terapia de juego cognitivo-conductual. Terapia conductual Las terapias conductuales (TC) para jóvenes fueron desarrolladas en parte para ayudar a los niños y a los padres a trasladar el conocimiento adquirido en la terapia al ambiente natural. Es común enseñar directamente a los padres o a otras personas de importancia en la vida del niño los métodos conductuales para tratarlo. Dichos enfoques han demostrado enorme eficacia en problemas como la desobediencia infantil. Sin embargo, la terapia conductual puede ser puesta en práctica directamente con el niño, y es posible que se requiera una aproximación directa en el caso de los preescolares, en especial si el problema del niño resulta aversivo para los padres (por ejemplo, Knell y Moore, 1990), si la relación del niño con sus padres ha inhibido el desarrollo de su autocontrol (Klonoff, Knell y Janata, 1984; Klonoff y Moore, 1986), o si sobresalen los problemas de control. Si bien la terapia es directa o aplicada mediante otra persona significativa, el terapeuta trata de identificar los factores que refuerzan y mantienen las conductas problemáticas de modo que sea posible modificarlas. Muchas intervenciones se basan en el condicionamiento clásico (por ejemplo, la desensibilización sistemática) y el condicionamiento operante (por ejemplo, el manejo de contingencias). Las intervenciones derivadas de la teoría del aprendizaje social también enfatizan el aprendizaje por observación y los aspectos más cognitivos del comportamiento, lo que proporcionó buena parte del impulso para el desarrollo de la terapia cognitiva. Terapia cognitiva La terapia cognitiva se desarrolló como una aproximación estructurada y dirigida a ayudar a los individuos a transformar su conducta mediante el cambio en el pensamiento y las percepciones que le subyacen. Aunque en principio surgió como una terapia para adultos deprimidos, de corto plazo orientada al presente, el tratamiento se dirigió a la modificación del pensamiento y la conducta disfuncional. Las adaptaciones a poblaciones 315

Principales enfoques teóricos

más jóvenes han cambiado los métodos con que se aplica la terapia cognitiva, pero no sus fundamentos teóricos. Una de las dificultades enfrentadas en el desarrollo de la terapia de juego cognitivo-conductual es encontrar maneras de aplicar la terapia cognitiva sin el énfasis en el lenguaje, que puede resultar demasiado complejo para un niño pequeño. Terapia de juego cognitivo-conductual Knell (1993a, 1993b, 1994, 1997, 1998) sostiene que la terapia cognitiva puede ser modificada para emplearse con niños pequeños si se presenta de una forma que les resulte accesible; por ejemplo, mediante el uso de títeres, animales de peluche, libros y otros juguetes para modelar estrategias cognitivas. Con la aproximación de un modelo de afrontamiento, el modelo (por ejemplo, un títere) puede expresar de manera verbal habilidades de solución de problemas o soluciones a problemas análogos a los enfrentados por el niño. Principios de la terapia de juego cognitivo-conductual Algunos de los principios de la terapia cognitivo-conductual adaptados del trabajo con adultos (Beck y Emery, 1985) se aplican también con niños pequeños. La terapia de juego cognitivo-conductual se basa en el modelo cognitivo del trastorno emocional y su naturaleza es breve, de tiempo limitado, estructurada, directiva, orientada al problema y psicoeducativa. Una buena relación terapéutica es una condición necesaria para que la terapia de juego cognitivo-conductual sea eficaz. Aunque la relación de colaboración es importante y un enfoque más inductivo o socrático resulta fundamental para la terapia cognitivo-conductual, debe ser modificada cuando se pone en práctica con niños pequeños. Escenario La terapia de juego cognitivo-conductual se lleva a cabo en un cuarto de juego o consultorio equipado con materiales de juego apropiados. En condiciones ideales, el cuarto debe tener un surtido de juguetes, artículos de arte, títeres, muñecos y otros materiales. Aunque por lo general es suficiente una selección de juguetes, a veces se necesita un juguete específico para tratar a un niño en particular. En ocasiones es posible adaptar los materiales de juego existentes para satisfacer esas necesidades específicas. Otras veces debe llevarse al cuarto de juego un juguete específico porque el niño no puede “simular” o mostrarse flexible en el uso de los juguetes ya existentes. Un ejemplo de esto sería una niña a la que no le gusta usar gafas; a esta niña se le podría pedir que recortara gafas de papel para una muñeca, o, en caso de que le resultara difícil mostrar flexibilidad en el uso de las gafas recortadas de papel, tal vez podría responder mejor a gafas reales de plástico que puedan ajustarse a la muñeca. El tratamiento a veces ocurre fuera del escenario del cuarto de juego o del consultorio. Eso es cierto sobre todo en el caso de niños con ansiedades específicas, como las fobias, en cuyo caso es mejor el tratamiento in vivo. Para esos niños el tratamiento puede tener lugar en un entorno parecido a la situación temida. Por ejemplo, la desensibilización sistemática de los niños con fobia a los elevadores puede efectuarse en un elevador o cerca del mismo (Knell, 1993a, 2000). De igual modo, un niño con un trastorno obsesivo-compulsivo puede ser tratado en un escenario que provoque las obsesiones y compulsiones (March y Mulle, 1998). 316

Terapia de juego cognitivo-conductual

Semejanzas y diferencias La terapia de juego cognitivo-conductual es diferente a otras formas más tradicionales de terapias de juego, aunque incorpora varias de las suposiciones que les subyacen. La terapia de juego cognitivo-conductual se asemeja a otros tipos de terapia de juego en su dependencia de una relación terapéutica positiva, el uso del juego como medio de comunicación entre el terapeuta y el niño y el mensaje que recibe el niño de que la terapia es un lugar seguro. A pesar de esas semejanzas, hay suposiciones inherentes a la terapia de juego cognitivo-conductual que se oponen a las premisas en que se basan las terapias de juego tradicionales. Algunas áreas importantes de diferencia implican el énfasis de la terapia de juego cognitivo-conductual en las metas, la elección de actividades y materiales de juego, el juego como una forma de educación y la importancia de establecer conexiones entre la conducta y los pensamientos del niño. Mientras que en la terapia de juego no directiva el terapeuta es un observador más neutral, el terapeuta de juego cognitivo-conductual ofrece orientación, establece metas y desarrolla intervenciones adecuadas para facilitar la obtención de esas metas. De igual modo, el terapeuta de juego cognitivo-conductual selecciona junto con el niño los materiales y actividades de juego y proporciona al tratamiento un componente psicoeducativo. Por último, la terapia de juego cognitivo-conductual expresa de manera verbal los conflictos y problemas para el niño y utiliza el tiempo y la relación terapéutica para ayudarlo a hacer conexiones entre palabras y conducta (en el trabajo de Knell [1993a] encontrará más detalles concernientes a las semejanzas y diferencias entre varios tipos de terapias de juego). Metas El establecimiento de metas es una parte importante de la terapia de juego cognitivoconductual; en este caso el terapeuta trabaja con el niño y la familia para establecer metas y ayudar al niño a esforzarse por obtenerlas, además de evaluar de manera continua el avance hacia las metas. Aunque las metas y el avance hacia éstas van en contra de la filosofía básica de la terapia de juego centrada en el cliente (consulte el trabajo de Axline, 1947), son una parte integral de la terapia de juego cognitivo-conductual. La elección que hace el terapeuta cognitivo-conductual de una dirección puede basarse en lo que hace el niño, en el conocimiento de su situación a partir de la entrevista con los padres o de otra fuente. En la terapia de juego cognitivo-conductual, el terapeuta puede introducir temas y ofrecer orientación a partir del conocimiento obtenido de los padres o maestros y no necesariamente del niño. Por ejemplo, el terapeuta de juego cognitivoconductual puede hacer de manera deliberada y sistemática que un títere se comporte de cierto modo y exprese problemas que, según la información, son exhibidos por el niño. Métodos La mayoría de las intervenciones cognitivo-conductuales que se realizan con niños incluyen alguna forma de modelamiento. Esto es cierto sobre todo en el caso de la terapia de juego cognitivo-conductual, en que el modelamiento es un componente crucial. El modelamiento es una manera eficiente y eficaz de aprender, así como de adquirir, fortalecer o debilitar conductas (Bandura, 1977). El modelamiento diseñado para mejorar habilidades a menudo involucra un modelo de afrontamiento. Estos modelos exhiben habilidades que están lejos de ser ideales y luego se vuelven 317

Principales enfoques teóricos

gradualmente más competentes. La eficacia del modelamiento es aumentada por el uso de modelos de afrontamiento (Bandura y Menlove, 1968; Meichenbaum, 1971). En la terapia de juego cognitivo-conductual se utiliza el modelamiento para mostrarle al niño habilidades de afrontamiento adaptadas. El modelo se comporta de una forma que demuestre el uso de una habilidad positiva de afrontamiento; por ejemplo, puede hablar en voz alta y actuar de manera compatible con la conducta adaptada. En la terapia de juego cognitivo conductual, el modelo suele ser un juguete (un animal de peluche, un títere u otro juguete) que presenta la conducta que el terapeuta desea que el niño aprenda. El modelamiento también puede realizarse de otras formas, por ejemplo, a través de libros, películas o programas de televisión. Aunque se usa con menos frecuencia en la terapia de juego cognitivo-conductual, un método importante de intervención sigue siendo el juego de roles en que el niño practica habilidades con el terapeuta y recibe realimentación continua. El juego de roles por lo regular es más eficaz con niños de edad escolar, aunque es posible utilizarlo por medio de una técnica de modelamiento. En este caso, los modelos intercambian papeles mientras el niño los observa y aprende cuando los ve practicar ciertas habilidades. Por ejemplo, un niño que teme a la separación puede ver a un títere igualmente temeroso mientras “practica” que deja al padre e interactúa con otros. Intervenciones Las técnicas de la terapia cognitivo-conductual que han obtenido apoyo empírico son incorporadas al juego y adaptadas al nivel de desarrollo del niño. En general, la investigación sugiere que lo que más contribuye al afrontamiento del niño es la combinación de intervenciones cognitivas y conductuales (Compton et al., 2004; Velting, Setzer y Albano, 2004). Las publicaciones de los campos conductual y cognitivo dan cuenta de un conjunto amplio de intervenciones. En las siguientes secciones se describen las técnicas más comunes, en el cuadro 17-1 se resumen las intervenciones conductuales junto con algunos ejemplos de cómo se integran dichas técnicas en la terapia de juego, y lo mismo se hace en el cuadro 17-2 con las intervenciones cognitivas. Cuadro 17-1. Ejemplos de intervenciones conductuales en la terapia de juego cognitivo-conductual

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Reforzamiento positivo

Un títere que tiene miedo de hablar obtiene estampas o calcomanías cada vez que intenta hablar con otro títeres.

Moldeamiento y reforzamiento positivo

El títere que tiene miedo de hablar empieza por hacer sonidos del habla, luego palabras y después empieza a hablar de manera gradual (moldeamiento). A medida que se acerca cada vez más al habla, el títere es alentado y recibe realimentación positiva (reforzamiento positivo) del terapeuta.

Desensibilización sistemática

Un títere que tiene miedo de subir al elevador pasa sistemáticamente por una jerarquía (a partir de las situaciones a las que menos teme) al mismo tiempo que se relaja (que es mutuamente excluyente con la ansiedad).

Terapia de juego cognitivo-conductual

Desvanecimiento del estímulo

Un títere es poco independiente e incapaz de ir a su cama cuando la madre le da las buenas noches, pero se va a la cama sin problemas cuando el padre realiza la rutina de buenas noches. El títere papá se hace cargo de la rutina para ir a la cama a la vez que introduce gradualmente a la mamá en la rutina nocturna.

Extinción o RDO

Un títere que actúa de manera agresiva hacia otros títeres no recibe ninguna atención positiva (extinción), a la vez que se recompensan conductas más adaptadas como jugar de manera adecuada, no molestar a los demás con las manos y usar palabras en lugar de acciones (RDO).

Tiempo fuera

Un títere que lanza los juguetes en el cuarto de juego es puesta en tiempo fuera, lejos de otros títeres amigos

Autosupervisión

El niño marca sentimientos en una escala que va de caras de pocos amigos a caras sonrientes.

Programación de actividades

Se programan eventos y actividades para un niño que tiende a alejarse de los demás.

Cuadro 17-2. Ejemplos de intervenciones cognitivas en la terapia de juego cognitivo-conductual Registro de pensamientos disfuncionales

El niño hace dibujos en una libreta o registros en una grabadora, tratando de capturar sus pensamientos acerca de situaciones particulares.

Estrategias de cambio cognitivo/Refutar las creencias irracionales

Un títere piensa que a nadie le agrada porque otro se burló de él. El terapeuta hace pasar al títere por el proceso de examinar esta creencia hablando con sus amigos, explorando otras razones por las que le tomaron el pelo y tratando de hacer amistad con otros títeres.

Autoafirmaciones de afrontamiento

Un títere que tiene miedo de meter la cabeza bajo el agua en una piscina dice: “Puedo meter la cabeza”, “Me gustará sentir la cabeza mojada”

Biblioterapia

Un niño cuyos padres se están divorciando lee un libro acerca de otro niño en la misma situación

La desensibilización sistemática (DS) es el proceso de reducción de la ansiedad mediante la sustitución de una respuesta inadaptada por otra adaptada (Ollendick y King, 1998; Wolpe, 1958, 1982), lo cual se logra rompiendo la asociación entre un estímulo particular y la ansiedad o respuesta de temor que éste suele provocar. Se presenta el estímulo, pero se impide que ocurra la ansiedad. Para lograrlo sueñe enseñarse relajación muscular a fin de suscitar un estado de tranquilidad que es incompatible con la ansiedad (Jacobson, 1938). En el caso de los niños, la desensibilización sistemática puede usarse de manera distinta. A los niños mayores se les puede enseñar una técnica modificada de relajación (por ejemplo, Cautela y Groden, 1978), mientras que en los niños más pequeños puede inducirse la relajación por medio de actividades de juego tranquilizantes o la visualización de escenas relajantes (Knell, 2000). Tanto la desensibilización imaginaria como la desensibilización in vivo se utilizan en los niños, aunque puede ser mejor la 319

Principales enfoques teóricos

última, en que en realidad se presentan los estímulos que provocan la ansiedad (Emmelkamp, 1982; King y Ollendick, 1997; Ultee, Griffioen y Schellekens, 1982). Manejo de contingencias es un término general que se refiere a las técnicas que modifican la conducta mediante el control de sus consecuencias. Algunas formas de manejo de contingencias son el reforzamiento positivo, el moldeamiento, el desvanecimiento del estímulo, la extinción y el reforzamiento diferencial de otra conducta. A continuación se hace una breve descripción de esas intervenciones, las cuales pueden emplearse en el escenario de la terapia de juego cognitivo-conductual: Reforzamiento positivo. En este importante componente de buena parte de la terapia de juego cognitivo-conductual se identifica una conducta blanco específica y los reforzadores, y el reforzamiento se hace contingente a la ocurrencia de la conducta blanco. Pueden emplearse reforzadores sociales (como los elogios) o reforzadores materiales (como las estampas o calcomanías). El reforzamiento puede ser directo (por ejemplo, elogiar a un niño por realizar conductas específicas) o puede ser más sutil (por ejemplo, en el caso de un niño con ansiedad por la separación, reforzar una conducta como el juego independiente que a la larga llevará a la conducta deseada, la separación de la figura paterna). El reforzamiento puede ser parte de la terapia de juego cognitivo-conductual, y el terapeuta también puede enseñar a los padres y a otras personas importantes para el niño el uso apropiado de los reforzadores en el ambiente natural. • Moldeamiento. El moldeamiento es una forma de ayudar a un niño a acercarse cada vez más a una meta. Se ofrece reforzamiento positivo por aproximaciones o pasos cada vez más cercanos a la respuesta deseada. Por ejemplo, una niña que siente miedo de dormir en su recámara puede ser moldeada por medio del reforzamiento de pequeños pasos hacia la meta final de dormir en su propia habitación (por ejemplo, dormir en el piso al lado de la cama de los padres, dormir en el piso en el corredor cerca de su cuarto, dormir en el piso en su habitación, dormir en su propia cama). • Desvanecimiento del estímulo. El desvanecimiento del estímulo puede emplearse en el caso de un niño que posee algunas de las habilidades para realizar una conducta pero sólo las exhibe en ciertas circunstancias o con algunas personas. El terapeuta lo ayudará a transferir esas habilidades a escenarios distintos o con personas diferentes desvaneciendo gradualmente la situación o persona ante la cual el niño puede realizar la habilidad. Por ejemplo, un niño que se separa de su padre para ir a la escuela pero se muestra incapaz de separarse de su mamá, al principio puede ser llevado a la escuela por el papá mientras que la mamá se introduce gradualmente en la rutina decreciente. • Extinción y RDO. Algunos niños exhiben comportamientos inadaptados porque han sido o siguen siendo reforzados por realizarlos. Para que las conductas inadaptadas disminuyan debe eliminarse el reforzamiento. Un reforzador común es la atención de los padres. A menudo este es el factor causal que contribuye a la conducta del niño. Si el reforzamiento no se entrega (extinción), las conductas tenderán a disminuir o desaparecer. No obstante, la extinción no enseña conductas nuevas, por lo que suele usarse en conjunto con el reforzamiento, de modo que se refuerza una conducta nueva y más adaptada (RDO) mientras que la conducta inadaptada se somete a extinción. 320

Terapia de juego cognitivo-conductual

El tiempo fuera suele utilizarse cuando es necesario alejar al niño de los reforzadores que mantienen las respuestas inadaptadas. Técnicamente, tiempo fuera significa tiempo fuera del reforzamiento, aunque ha llegado a significar que se saca al niño de un ambiente deseable para llevarlo a uno menos atractivo. Aunque se usa con mayor frecuencia en el ambiente natural, el tiempo fuera puede ser empleado en la terapia de juego cuando un niño no sigue las reglas (por ejemplo, cuando viola la regla de “no romper los juguetes”) y debe ser sacado de la situación de la terapia de juego para llevarlo a un sitio neutral sin juguetes. Durante el tiempo fuera el niño no debe tener acceso a los aspectos reforzantes de la terapia (por ejemplo, la atención positiva del terapeuta o los materiales de la terapia de juego). La autosupervisión (AS) se refiere a las observaciones y registro de información por parte de un individuo. Esto puede implicar la supervisión de la actividad o el estado de ánimo y puede proporcionar información importante. Sin embargo, la autosupervisión sólo puede ser utilizada con niños pequeños si se ofrece en forma sencilla, por lo general con señales visuales (como las caras sonrientes). En la programación de actividades se planean tareas específicas que luego son puestas en práctica. Aunque en principio se diseñó para trabajar con adultos deprimidos, la programación de actividades puede utilizarse con niños pequeños, por lo general con cierto nivel de participación de los padres. Las actividades planeadas pueden reducir el tiempo que se pasa en actividades meditabundas o pasivas y pueden ser útiles para niños deprimidos, ansiosos o retraídos. Intervenciones cognitivas. Mientras que el uso de los métodos conductuales en la terapia de juego cognitivo-conductual por lo regular implica una modificación de la actividad, los métodos cognitivos se ocupan de cambios en el pensamiento. Dado que se propone que los pensamientos inadaptados dan lugar a la conducta inadaptada, los cambios en el pensamiento deberían producir cambios en la conducta. El terapeuta ayuda a los niños a identificar, modificar o construir cogniciones. Gracias a este proceso los niños aprenden a identificar pensamientos inadaptados y a sustituirlos por otros más adecuados. El registro de pensamientos disfuncionales puede ayudar a los adultos a supervisar sus pensamientos. Puede alentarse a los niños pequeños a utilizar dispositivos simples de registro (por ejemplo, hacer dibujos en una libreta o emplear una grabadora). A menudo, la supervisión no es hecha por el niño sino por los padres. En el caso de los adultos, las estrategias de cambio cognitivo y la refutación de creencias irracionales (creencias inadaptadas) abordan el problema desde tres frentes: mira la evidencia, explora las alternativas y examina las consecuencias (creencias inadaptadas). Para refutar los pensamientos irracionales se emplean muchas estrategias, como el examen de la evidencia que apoya la creencia, la consideración de múltiples escenarios (por ejemplo, “¿qué pasaría si?”) y el análisis de alternativas (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). La prueba de hipótesis que es inherente a esos métodos hace que resulte difícil emplearlos con los niños. Sobre todo con los niños pequeños, el terapeuta necesita orientar al niño en la generación y prueba de explicaciones alternativas, así como en la modificación de las creencias (Emery, Bedrosian y Garber, 1983). Los individuos de todas las edades pueden usar autoafirmaciones de afrontamiento (positivo) para facilitar el afrontamiento positivo. Muchos niños tienen pensamientos más neutrales (no es que tengan pensamientos negativos sino que carecen de 321

Principales enfoques teóricos

autoafirmaciones positivas). En el caso de algunos niños que tienen pensamientos negativos, sustituirlos por afirmaciones más neutrales puede ser un paso intermedio (Kendall y Treadwell, 2007). Individuos de todas las edades pueden usar las autoafirmaciones positivas para facilitar el afrontamiento positivo. Convertir los elogios de los padres y otros adultos importantes en autoafirmaciones no es automático. A menudo los niños necesitan aprender cómo tener afirmaciones positivas, de apoyo para el yo que sean lingüística y conceptualmente simples (por ejemplo, “Soy fuerte”, “Puedo hacerlo”). Esas afirmaciones son en parte autorreforzantes (“Estoy haciendo un buen trabajo”) y pueden implicar un elemento de estrategias de afrontamiento (“Puedo pasar frente a ese bravucón con una sonrisa en el rostro”). Además, pueden ayudar a reducir los sentimientos negativos (“Podré dormir en mi propio cuarto cuando esté listo”) y mejorar la prueba de realidad (“No es verdad que haya fantasmas en el ático”) (Schroeder y Gordon, 1991). Si bien técnicamente no es una intervención cognitiva, la biblioterapia se usa cada vez más como un complemento de la terapia. Contiene intervenciones cognitivas fuertes, por lo regular mediante el modelamiento. En la mayoría de las historias usadas con los niños pequeños, un modelo afronta una situación similar, muestra reacciones y resuelve el problema de la situación. Los niños muchas veces responden a dichas historias con una mayor comprensión de que otros han pasado por situaciones como las que ellos confrontan y con ideas acerca de cómo aproximarse al problema. En resumen, las intervenciones cognitivas son utilizadas con niños pequeños para ayudarlos a modificar sus pensamientos y a aprender habilidades de afrontamiento más adaptadas. Para que las intervenciones cognitivas sean de utilidad para los niños pequeños, deben ser relativamente sencillas, concretas y sin complejidad verbal. Con este grupo de edad son particularmente útiles las autoafirmaciones de afrontamiento y la biblioterapia. PODERES TERAPÉUTICOS DEL JUEGO QUE SUBYACEN AL MODELO

Se ha escrito mucho acerca de los poderes terapéuticos del juego (por ejemplo, Schaefer y Drewes, 2009), y recientemente ha aumentado el interés por las características del juego que lo hacen un agente de cambio (por ejemplo, Russ, 2004). En una revisión de trabajos publicados, Schaefer (1999) identificó 25 factores seleccionados que él creía contribuyen al papel del juego en el cambio. La mayor parte de esos factores parece cumplir una función en la terapia de juego cognitivo-conductual; por ejemplo, la autoexpresión y la abreacción son importantes en los componentes espontáneos, no estructurados de la terapia. Para los componentes más estructurados son particularmente relevantes aquellos factores que son inherentes al componente psicoeducativo de la terapia de juego cognitivo-conductual: enseñanza directa e indirecta, inoculación del estrés, solución creativa de problemas y ensayo conductual. Rol del terapeuta El papel del terapeuta de juego cognitivo-conductual es involucrar al niño en el tratamiento por medio del juego. Los problemas del pequeño pueden ser abordados directamente en lugar de hacerlo a través de uno de los padres. La tarea del terapeuta es escuchar, con oídos y ojos, para oír y ver lo que el niño comunica a través de su juego. Además, el terapeuta de juego cognitivo-conductual proporciona estrategias apropiadas para desarrollar pensamientos y conductas más 322

Terapia de juego cognitivo-conductual

adaptados. Dichas habilidades de afrontamiento son modeladas por medio de juguetes y títeres, lo cual requiere que el terapeuta se sienta cómodo con los juguetes. Rol de los padres La inclusión de los padres o de otros adultos importantes en el tratamiento del niño es una consideración fundamental y debe ser determinada caso por caso. La evaluación inicial suele realizarse con los padres a fin de obtener la comprensión más completa posible acerca del niño y sus problemas. Después de entrevistar a los padres, se ve al niño para una evaluación, y una vez que esto se realiza, el terapeuta por lo general se reúne con los padres para presentarles los hallazgos de la evaluación y trabajar en un plan de tratamiento específico. El plan de tratamiento involucra principalmente el uso de la terapia de juego cognitivo-conductual con el niño, el trabajo con los padres o una combinación de ambos. Dichas decisiones por lo regular se toman con base en la evaluación de la naturaleza del problema y el mejor método para intervenir. Las consideraciones incluyen el hecho de si los padres necesitarán ayuda para modificar sus interacciones con el niño y si éste necesitará ayuda para llevar a cabo un programa de tratamiento fuera de la terapia. Aunque el trabajo principal es con el niño por medio de la terapia de juego cognitivo-conductual, también es importante reunirse de manera periódica con los padres. Durante esas sesiones, el terapeuta obtiene información acerca del niño, continúa la supervisión de la interacción de los padres con el niño, trabaja en áreas de preocupación y ayuda a los padres a poner en práctica estrategias apropiadas de manejo del niño en casa. El terapeuta puede brindar apoyo a los padres, lo cual puede incluir información relacionada con temas específicos (por ejemplo, problemas del desarrollo en diversas edades, información específica de diagnóstico). CASO ILUSTRATIVO

Caso 1: Kelly Kelly era una niña de cuatro años que estaba en su casa con su mamá y tres hermanos cuando su casa se incendió; la causa del siniestro fue un calentador eléctrico que emitió ruidos desde las paredes antes de que la familia se percatara de lo que estaba sucediendo. La madre y los niños pudieron salir sanos y salvos, pero la casa se incendió hasta los cimientos antes de que pudiera apagarse el fuego. La familia vio desde el hogar de un vecino que su casa se quemaba y los intentos de los bomberos por salvarla. En los meses siguientes pasaron muchas horas en su casa mientras era reconstruida. Kelly se negaba a hablar y no quiso entrar en la casa hasta que fue reparada. También se negaba a separarse de sus padres, los ruidos le daban miedo y no dormía sola por la noche. Durante la terapia su juego giraba alrededor de personajes en una casa, bomberos y animales que hacían ruidos extraños que nadie podía entender. Cuando los personajes trataban de encontrar la fuente de esos ruidos, los animales se ocultaban. Además, en su juego ocurrían al azar cosas atemorizantes (por ejemplo, podían caer bañeras del cielo). La niña repetía esto de manera continua. Durante el juego, la terapeuta se hizo cargo de los personajes que establecían la conexión entre los ruidos de los animales y los ruidos que ocurrieron antes del incendio en su casa. A petición de la terapeuta, la mamá trajo fotografías de la casa quemada y de la casa reconstruida, las cuales fueron usadas en las sesiones de juego para ayudar a la niña a hablar de lo que 323

Principales enfoques teóricos

había sucedido y de los resultados (por ejemplo, “Ahora tenemos aspersores en todos los cuartos”; “Nuestra casa nueva es más segura que la vieja”). Los personajes también recibieron estampas o calcomanías por sus esfuerzos por dormir en sus camas (como las que los padres de Kelly le daban en su casa), y durante las sesiones, la terapeuta, la mamá y Kelly practicaron las habilidades de separarse de la madre y sentirse segura usando autoafirmaciones positivas y otras técnicas de afrontamiento. Caso 2: Isabella Isabella era una niña de seis años que recientemente se había mudado a una nueva comunidad con su familia. Los padres la describían como una niña tímida a quien le resultaba difícil hacer amigos. Poco antes una niña, Ann, se había hecho su amiga, pero era sumamente mandona y con frecuencia le gritaba a Isabella: “Si no haces esto, no seré tu amiga”. La terapia de juego cognitivo-conductual con Isabella empezó cuando la terapeuta organizó un grupo de amigos. La terapeuta modeló un grupo de amigos que jugaban y hablaban acerca de la amistad y de lo que eso implicaba. Mientras interactuaban, la terapeuta hacía que un títere (un burro mandón) intentara ordenar lo que harían y quién tomaría el siguiente turno. La terapeuta hizo que otro le dijera al burro que no era justo ser tan mandón. Varios títeres modelaron conducta asertiva, de manera verbal y no verbal. A Isabella le resultó fácil involucrarse en el juego. Sin embargo, en las primeras etapas de la terapia nunca asumió un personaje que se “enfrentara” al burro mandón. La terapeuta modeló conducta asertiva a través de varios títeres mientras Isabella observaba y escuchaba con atención. Conforme avanzó la terapia, Isabella pedía que el terapeuta “le respondiera al burro mandón” (a través de un títere). APLICACIONES CLÍNICAS

La terapia de juego cognitivo-conductual se ha usado con éxito en diversas poblaciones de pacientes, incluyendo a niños con diagnósticos como mutismo selectivo (Knell, 1993a, 1993b), encopresis (Knell, 1993a; Knell y Moore, 1990), ansiedad de separación (Knell, 1998, 1999) y fobias (Knell, 1993a, 2000). También se ha utilizado en niños que han experimentado eventos traumáticos como el divorcio (Knell, 1993a) y el abuso sexual (Knell y Ruma, 1996; Ruma, 1993). Otras poblaciones que podrían beneficiarse de la terapia de juego cognitivo-conductual incluyen a niños con problemas de control, niños ansiosos y deprimidos y niños que han sufrido eventos traumáticos como el maltrato. Además, la terapia de juego cognitivo-conductual podría ser útil para niños que necesitan aprender habilidades de afrontamiento más adaptadas o para quienes es importante su participación directa en el tratamiento. Para otros niños puede ser mejor el tratamiento indirecto por medio de los padres. En esos casos, se enseña a los padres las habilidades de manejo infantil que le permitirán adquirir un estilo de crianza más adecuado para ese niño en particular. Los niños con mayor probabilidad de beneficiarse de que sean los padres quienes pongan en práctica este método son aquéllos cuyos progenitores exhiben claras deficiencias en la crianza o los niños que muestran desobediencia o trastornos en los hábitos, por ejemplo, dificultades a la hora de dormir. Además, los niños que provienen de familias con psicopatologías importantes pueden beneficiarse de la combinación de la terapia de juego cognitivo-conductual con terapia familiar o terapia individual para uno o ambos padres. 324

Terapia de juego cognitivo-conductual APOYO EMPÍRICO

La terapia de juego cognitivo-conductual es un modelo integrado de psicoterapia que se basa en el desarrollo. Incorpora técnicas con apoyo empírico, como el modelamiento. La investigación sugiere que el aprendizaje a través del modelamiento es una forma eficaz de adquirir, fortalecer o debilitar conductas, y por consiguiente una manera eficiente y eficaz de adquirir conductas y habilidades (Bandura, 1977). En la terapia de juego cognitivo-conductual se utilizan también otras intervenciones bien documentadas, como la desensibilización sistemática (Wolpe, 1958, 1982). El uso de la terapia cognitiva con adultos está bien establecido y ha recibido apoyo empírico para una variedad de diagnósticos. Estudios controlados han demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión mayor (el trabajo de Dobson, 1989, presenta un metaanálisis), trastorno de ansiedad generalizada (Barlow, Craske, Cerney y Klosko, 1989; Beck, Sokol, Clark, Berchick y Wright, 1992; Clark, Salkovskis, Hackmann, Middleton y Gelder, 1992), y fobia social (Gelernter et al., 1991; Heimberg et al., 1990), por mencionar sólo algunos. La terapia de juego cognitivo-conductual adapta técnicas que han recibido apoyo empírico para utilizarlas en niños pequeños por medio del juego adecuado a su nivel de desarrollo. Todavía está por demostrar la eficacia de dichas adaptaciones de la terapia cognitivo-conductual. La validación empírica de la terapia cognitivo-conductual con adultos no necesariamente significa que dicho tratamiento es más eficaz con los niños. Recientemente se sometió a estudio empírico la cuestión de la eficacia de la terapia de juego cognitivo-conductual. Un estudio realizado por Pearson en 2007 encontró que los profesores informaron de un incremento significativo en la esperanza y la competencia social, así como una disminución en los síntomas de ansiedad y retraimiento en el grupo de intervención de juego cognitivo-conductual que en un grupo control similar de niños preescolares sin juego. Los niños en el grupo de intervención con juego cognitivo-conductual fueron tratados de manera individual durante tres sesiones que incluían intervenciones cognitivo-conductuales, aunque técnicamente eso no era una terapia de juego cognitivo-conductual. Sin embargo, este estudio es el primero que brinda apoyo empírico a las intervenciones con la terapia de juego cognitivo-conductual. Se necesitan más estudios semejantes para establecer la eficacia de esta forma de terapia. DIFICULTADES PARA PONER EN PRÁCTICA EL MODELO

El terapeuta de juego cognitivo-conductual enfrenta varias dificultades, de las cuales la mayor puede ser la necesidad de equilibrar los aspectos estructurados y los no estructurados de la terapia de juego cognitivo-conductual. El proceso de cambio tiene lugar en los dos componentes (estructurados y no estructurados) de la sesión (Knell, 1993a, 1999), y se considera fundamental el equilibrio entre ambos. (En los trabajos de Knell [2009], y Knell y Dasari, 2009, encontrará una comparación del juego estructurado y el juego no estructurado en la terapia de juego cognitivo-conductual.) Dada la importancia de ambos, el terapeuta enfrenta el reto de equilibrar la sesión, tratando de obtener el material espontáneo que resulta del juego no estructurado con el modelamiento dirigido a metas de habilidades más adaptadas que es inherente al juego estructurado. 325

Principales enfoques teóricos CONCLUSIÓN

La terapia de juego cognitivo-conductual es apropiada para niños preescolares y de edad escolar. Hace hincapié en la participación del niño en la terapia y aborda problemas de control, dominio y responsabilidad para la modificación de la propia conducta. Se ayuda al niño a convertirse en un participante activo del cambio (Knell, 1993a). El terapeuta facilita la participación del niño en la terapia mediante la presentación de intervenciones apropiadas para su nivel de desarrollo. En la terapia de juego cognitivoconductual pueden incorporarse muchas intervenciones conductuales y cognitivas. La terapia de juego cognitivo-conductual proporciona actividades estructuradas, dirigidas a metas, a la vez que permite que el niño traiga material de manera espontánea a la sesión. El equilibrio entre las actividades generadas espontáneamente y las actividades más estructuradas es una cuestión delicada, ya que ambas son cruciales para el éxito de la terapia de juego cognitivo-conductual. Sin el material espontáneo se pierde una fuente importante de información clínica. De igual modo, si no estuvieran presentes la estructura y dirección de la terapia de juego cognitivo-conductual sería imposible ayudar al niño a desarrollar habilidades de afrontamiento más adaptadas. REFERENCIAS Axline, V. (1947) Play therapy. New York, NY: Houghton Miffl in. Bandura, A. (1977). Social learning theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Bandura, A., & Menlove, F. L. (1968). Factors determining vicarious extinction of avoidance behavior through symbolic modeling. Journal of Personality and Social Psychology, 8, 99–108. Barlow, D., Craske, M., Cerney, J. A., & Klosko, J. S. (1989). Behavioral treatment of panic disorder. Behavior Therapy, 20, 261–268. Beck, A. T. (1964). Thinking and depression. Part 2: Theory and therapy. Archives of General Psychiatry, 10, 561–571. Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York, NY: Harper & Row. Beck, A. T. (1972). Depression: Causes and treatment. Philadelphia, PA: University of Pennsylvania Press. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York, NY: International Universities Press. Beck, A. T., & Emery, G. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York, NY: Basic Books. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York, NY: Guilford Press. Beck, A. T., Sokol, L., Clark, D. A., Berchick., R. J., & Wright, F. D. (1992). A crossover study of focused cognitive therapy for panic disorder. American Journal of Psychiatry, 149, 778–783. Beck, J. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. New York, NY: Guilford Press. Berg, B. (1982). The changing family game: A problem-solving program for children of divorce. Dayton, OH: Cognitive-Behavioral Resources. Bierman, K. L. (1983). Cognitive development and clinical interviews with children. In B. B. Lahey & A. Kazdin (Eds.), Advances in clinical child psychology (Vol. 6, pp. 217–250). New York, NY: Plenum Press. Cautela, J. R., & Groden, J. (1978). Relaxation: A comprehensive manual for adults, children, and children with special needs. Champaign, IL: Research Press. Clark, D. M, Salkovskis, P. M., Hackmann, A., Middleton, H., & Gelder, M. (1992). 326

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Revista Electrónica de Psicología Iztacala. 15, (4), 2012

Vol. 15 No. 4

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Diciembre de 2012

EL CUENTO COMO HERRAMIENTA PSICOTERAPÉUTICA EN EL MANEJO EMOCIONAL DE NIÑOS CON DISCAPACIDAD Arlen Fabiola Sarabia García1 Centro de Rehabilitación Infantil Teletón México

RESUMEN La atención psicológica para niños con discapacidad demanda el uso de técnicas de intervención eficaces que permitan la elaboración psíquica de la discapacidad tanto en los niños como en sus padres, que favorezcan un adecuado proceso emocional que se refleje en el sano desarrollo psicoafectivo de los pacientes y su integración a los diferentes contextos sociales, desde la casa, la escuela y la sociedad en general. En este trabajo se propone el uso de cuentos como una estrategia psicoterapéutica que puede ser empleada en el manejo emocional de niños con discapacidad, que viene a complementar al juego, el dibujo y otras técnicas comúnmente empleadas en la psicoterapia infantil. Se plantean las modalidades de historias sociales, el uso de cuentos con fines terapéuticos y la creación de cuentos a partir del juego observado en las sesiones de los niños. Se describe brevemente la forma en que se han empleado en el servicio de psicología clínica del Centro de Rehabilitación Infantil Teletón. Aunque la experiencia clínica revela que el cuento es una herramienta útil en la psicoterapia infantil ya que como señalan algunos autores, permite abordar diferentes temas y conflictos de una manera segura, hace falta contar con investigaciones 1

Maestra en Psicología por la Universidad Nacional Autónoma de México. Adscrita a la clínica de Lesión cerebral del Centro de Rehabilitación Infantil Teletón Hidalgo. Correo electrónico [email protected]

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que sustenten su utilidad, evaluando el impacto que tienen en las personas a quienes va dirigido. Palabras clave: Psicoterapia infantil, discapacidad infantil, cuento terapéutico, historias sociales.

STORIES AS A PSYCHOTHERAPEUTIC STRATEGY IN THE EMOTIONAL MANAGEMENT OF CHILDREN WITH DISABILITIES ABSTRACT Psychological care for children with disabilities demands the use of effective intervention techniques that allow the psychic development of the disabilities both children and their parents, enabling a proper emotional process that is reflected in healthy patients psycho development and its integration to different social contexts, from the home, the school and society. This work proposes the use of stories as a psychotherapeutic strategy that can be used in the emotional management of children with disabilities, which is to complement the play, drawing and other techniques commonly used in child psychotherapy. There are modalities of social stories, stories with therapeutic use and the creation of Tales from the play observed in children sessions. Briefly describes the way in which have been employed in the service of clinical psychology of the Teletón Child Rehabilitation Centre. Although clinical experience reveals that the story is a useful tool in child Psychotherapy since as some authors, it allows addressing different issues and conflicts in a safe manner; we need to have research supporting its usefulness, evaluating the impact on the persons to whom it is directed. Key words: child psychotherapy, child disability, therapeutic story, social stories.

El hombre ha recurrido a la narración de historias desde épocas muy remotas para explicarse el origen de la vida, del mundo y dar cuenta de los distintos fenómenos de la naturaleza. Al cuento, al igual que a los mitos, leyendas, fábulas y las distintas formas de tradiciones orales, se le ha atribuido la cualidad de transmitir enseñanzas de diversa índole. Es justamente esta cualidad la que hace del cuento una herramienta muy útil dentro del proceso psicoterapéutico. www.revistas.unam.mx/index.php/repi

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El uso terapéutico de los cuentos fue promovido por Milton Erickson quien empleaba relatos breves con sus pacientes, con la finalidad de incidir en sus pensamientos, emociones y conductas a través de las metáforas empleadas. Para este autor el valor de los cuentos como herramienta psicoterapéutica radica en que no implican una amenaza para el oyente, captan su interés, fomentan la independencia del individuo quien, al tener que conferir un sentido al mensaje, extrae sus propias conclusiones o emprende acciones por propia iniciativa; ofrecen un modelo de flexibilidad, pueden ser utilizados para eludir la natural resistencia al cambio, imprimen su “huella” en la memoria, haciendo que la idea expuesta sea más recordable (Bárcena, González y Arredondo, 2006). La razón por la que los cuentos permiten abordar de una manera segura los conflictos internos radica en que su significado se encuentra oculto, detrás de símbolos muy profundos presentados bajo una apariencia superficial simple, que toca el inconsciente de los oyentes. Es por eso que los niños reciben y toman lo que realmente necesitan para su específica y personal forma de solucionar sus problemas (Bárcena, et. al., 2006). Bettelheim (2006) considera que los cuentos suelen plantear, de modo breve y conciso, un problema existencial, lo que permite al niño atacar los problemas en su forma esencial, cuando su complejidad lo pueda estar confundiendo, pues el cuento simplifica cualquier situación. Asegura que sin darse cuenta el niño elige a quién quiere parecerse en la historia, se proyecta de un modo inconsciente. Aprovechando esta proyección, podemos entonces pensar que a través del cuento se puede ayudar al niño a resolver conflictos internos de un modo sutil, sencillo, no amenazante, con ayuda de la fantasía y las metáforas empleadas. Traversa (2008) plantea que los cuentos con fines terapéuticos permiten que la persona se vea a sí misma como protagonista y responsable de su propia historia, aunque es importante remarcar que esto no se da de una manera consciente. Señala también que no son las experiencias en sí mismas las que generan ciertos efectos en nuestras vidas sino el sentido que se les da. Por lo que el cuento es una vía para generar otra narrativa, otras versiones, otros significados, otras soluciones a través de los modelos de comportamiento de los

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personajes y de las moralejas o conclusiones a las que alude la historia. Sugiere que para crear un cuento con fines terapéuticos se recurra a algún un acontecimiento de la vida del niño, sus sentimientos, síntomas, rasgos de carácter, dificultades, entre otros aspectos relacionados con la situación actual del niño. Para Campillo (2004) el poder terapéutico de los cuentos radica en el uso del lenguaje indirecto que tiene un nivel implícito de significados, en el que podemos encontrar tres niveles de abstracción: el nivel de contenido de la historia, el nivel del significado asignado al contenido y el nivel de la realidad interna que es precisamente el que se moviliza con las asociaciones generadas a partir del cuento, propiciando la expresión emocional y la exploración de aspectos ignorados de la historia de vida del niño que son la clave de la construcción de una historia alternativa, dentro de una relación terapéutica. De acuerdo con esta autora, lo que diferencia al cuento como tal y al cuento con fines terapéuticos es el método para crearlos, de tal manera que no sólo se cuente una historia sino que al mismo tiempo mediante el lenguaje indirecto, se desprenda la búsqueda de significados relevantes para la persona que escucha, generando un proceso creativo de nuevas conexiones y re-ediciones de la historia y los recuerdos que conlleven hacia la resolución de la manera de ver, sentir, pensar y actuar el problema actual. Para la autora el cuento terapéutico contempla los siguientes elementos: 1. El objetivo de la historia: lo que se desea propiciar después de que el niño escuche ese cuento. Puede ser en relación a la solución de un problema que presenta el niño o en relación a su proceso de vida. 2. La metáfora: se refiere al mensaje indirecto con una implicación positiva para abrir el proceso hacia otras alternativas en la manera de vivir el problema, por lo que debe incluir a los procesos psicológicos implicados en la resolución de problema. 3. La trama: la trama debe desarrollar la meta que se quiere lograr, deben estar implícitas las alternativas y las nuevas relaciones para enfrentar o resolver el problema.

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4. El proceso de cambio: que está contenido en la trama y la metáfora, los personajes se transforman, descubren nuevas formas de enfrentar, pensar o vivir diferentes situaciones. Por su parte, Perrow (2003) enfatiza la importancia de elegir cuidadosamente las metáforas terapéuticas, principalmente evitar los juicios morales e inducir algún tipo de culpa. Sugiere tomar claves del ambiente natural del niño para que las metáforas tengan un mejor efecto, por ejemplo, usando su animal o juguete favorito. La trama de la historia debe plantear claramente lo que está sucediendo, se sugiere que para niños de 3 a 4 años puede ser suficiente la mera repetición de una experiencia en particular, presentada como un relato, así como el uso de rimas o canciones dentro de la historia, para niños más grandes el trayecto de la historia debe ser más complejo y puede incluir algunas tareas para el niño. Y aunque la resolución es la parte final de la historia, es la que se debe considerar primero al plantear la trama, se debe tener claro cuál es la meta que se quiere lograr, lo que estará determinado por la problemática en particular que se abordará y hacia quién va dirigida la historia. De acuerdo con esta autora, es muy importante que los niños aprendan a encontrar sus propias soluciones de una manera creativa, que lleguen a sus propias conclusiones, por lo que deben tener una participación activa en la construcción y narración de la historia, evitando que se dé en forma muy directiva con el riesgo de convertirse en la mera lectura de una historia. Por su parte, Bárcena (et. al., 2006) plantea que el uso del cuento creado ex profeso para una determinada problemática promueve la normalización de la experiencia del niño y el uso de las propias habilidades y recursos para enfrentarla, a través del personaje principal del cuento, que aunque experimenta la misma problemática, también demuestra que es posible superarla. El cuento ayuda a la externalización de la problemática lo que favorece una redefinición de la misma. Para ello el autor complementa la escritura y narración del cuento con algunas preguntas que orienten al niño en el encuentro de nuevas alternativas,

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tales como: ¿Qué fue lo que le ayudó al personaje del cuento?, ¿Tu qué harías?, ¿Qué de lo que hizo el niño (a) del cuento te podría servir a ti? En este mismo sentido Ruiz y Riqueime (2007) implementaron la creación de cuentos por parte de los niños concluyendo que el cuento es un espacio en el que los niños pueden expresar sus conflictos y encontrar una solución creativa a ellos. Implementación del cuento como herramienta psicoterapéutica en el manejo emocional de niños con discapacidad y sus padres: La atención psicológica para niños con discapacidad demanda el uso de técnicas de intervención eficaces que permitan la elaboración psíquica de la discapacidad tanto en los niños como en sus padres, que favorezcan un adecuado proceso emocional que se refleje en el sano desarrollo psicoafectivo de los pacientes y su integración a los diferentes contextos sociales, desde la casa, la escuela y la sociedad en general. Por lo anterior se decidió implementar el cuento y la creación de historias como estrategias terapéuticas bajo las siguientes modalidades: 1) historias sociales, 2) el cuento con fines terapéuticos. HISTORIAS SOCIALES: Aunque no se trata propiamente de un cuento, se trata de historias cortas que dirigen al niño para realizar conductas sociales apropiadas. Está técnica fue diseñada por Carol Gray Se conforman de cuatro tipos de frases y generalmente se acompañan de alguna ilustración que sirve de guía visual para una mejor comprensión por parte del niño. Los tipos de frases que emplea son las siguientes: 1) Descriptiva: Brinda información sobre el tema o la situación a tratar. Contienen información que responden a preguntas acerca de dónde ocurre la situación, quién participa en ella, qué es lo que hacen las personas y por qué lo hacen. 2) Perspectiva: Esta frase brinda una explicación de lo que puede pasar, de las consecuencias. Proveen detalles sobre las emociones y pensamientos de las demás personas

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3) Directiva: Por medio de esta frase se dirige la conducta del niño, se le especifica lo que debe hacer. Sugieren las respuestas esperadas y se diseñan tomando en cuenta las habilidades de la persona que usará la historia social. 4) Afirmativa ó de control: Esta frase le ayuda al niño a recordar lo que tiene que hacer, es como una clave especial que le sirve para recordar la historia y cómo lidiar con la situación. Inicialmente las historias sociales fueron desarrolladas para niños con trastornos del espectro autista, pero también ha resultado una herramienta útil con niños,

adolescentes y adultos con desarrollo normal o con algún retraso en el desarrollo social, de comunicación o cognitivo. Las historias sociales brindan información social

mediante

señales

visuales

y/o

verbales

que

resultan

fácilmente

comprensibles para el niño. Se implementó esta estrategia en el Centro de Rehabilitación Infantil Teletón debido a que una dificultad constante en el servicio de terapia de lenguaje, era el constante llanto de los niños en edad preescolar para ingresar solos a sus citas, lo que solía derivar en rabietas, conductas de agresión dirigidas a la figura del terapeuta e incluso provocarse el vomito. Luego de intentar el manejo de estas conductas favoreciendo el rapport del niño a través del juego, promoviendo la permanencia del niño sólo en su terapia de manera gradual (en las primeras citas permitir el ingreso con la mamá, posteriormente dejar que la mamá permanezca dentro pero a espaldas del niño para que no la vea pero de ser necesario se cerciore de que está presente, que la mamá salga luego de ciertos minutos transcurridos hasta que finalmente el niño permanezca solo), se diseñó una historia social para favorecer la cooperación de los niños en su terapia de lenguaje. Cada frase se presenta en una hoja por separado, con su ilustración correspondiente:

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“Mi terapia de lenguaje” (El título busca que el niño se apropie de su terapia, que la nombre como suya) Hoy me toca terapia de lenguaje, ahí están las terapistas con su bata azul y otros niños (oración descriptiva). Antes lloraba porque me daba miedo entrar sin mi mamá, pero ahora sé que ella me espera afuera mientras yo juego y aprendo (oración de perspectiva). Ahora ¡Ya entro solito! Me gusta ir y ya no lloro (oración directiva). Cuando salgo le enseño a mi mamá la estrellita que me pusieron en la frente porque trabajé bien, ella se pone muy contenta y yo también (oración de control). El uso de esta historia social en el servicio de psicología con niños en edad preescolar, antes de que pasen a su terapia de lenguaje, ha favorecido su adaptación a la misma. También ha sido empleada para favorecer la cooperación en otros servicios, incluso en el de psicología donde en ocasiones también ingresan solos y eventualmente presentan llanto. La historia social tiene un efecto similar al de otra estrategia que se ha empleado para el mismo fin, que es hacer llorar a un muñeco en el consultorio mientras el niño llora. Al muñeco se le habla y se le explica que en su cita vamos a jugar, que su mamá lo espera afuera, que no hay nada que deba temer, y entonces se desactiva su llanto. Se le da reforzamiento social y se le pone una estrellita en la frente. Ante lo que el niño generalmente responde favorablemente y también pide su estrella (aprendizaje vicario). Otras historias sociales son “Mi silla de ruedas” que se usa para empezar a abordar con el niño con discapacidad motriz la aceptación al uso de la silla de ruedas; “Hoy tengo cita con mi doctor”, para favorecer la cooperación del niño en sus revisiones médicas y manejar la angustia que le genera la exploración médica; “Bien limpiecito” para generar el hábito de la higiene personal, “La comida sana también es deliciosa” para favorecer el apego del niño a las indicaciones del

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servicio de nutrición, ya que siendo niños que utilizan silla de ruedas tienden al sobrepeso por el tiempo que pasan sentados, y los niños con distrofia muscular, al tener debilidad muscular requieren tener un peso adecuado que su cuerpo pueda soportar, por poner algunos ejemplos. Esta estrategia también se ha brindado a los papás para que ellos diseñen sus propias historias sociales y las trabajen con sus hijos de acuerdo a sus necesidades. Cuentos terapéuticos: Se ha recurrido a una serie de cuentos con la finalidad de ser utilizados como herramienta psicoterapéutica en el manejo emocional de niños con discapacidad. Se trata de historias que giran en torno a temas específicos, comunes a la población a la que van dirigidos, que reflejen conflictos internos con los que el niño esté luchando, que favorezcan su identificación con el personaje principal, y a través de las metáforas empleadas descubra alternativas para enfrentar y resolver dicho conflicto, alternativas de conducta o de solución de problemas. Con los pacientes con enfermedades neuromusculares2 se ha utilizado el cuento ¡Qué niño más lento! con la finalidad de abordar la aceptación de su propio ritmo para hacer diferentes actividades. Los cuentos de “Miffy en el Hospital” y “Tom en el Hospital” han facilitado el manejo emocional de los niños con programación a cirugía, complementando las sesiones de juego con el hospital de Playmovil y el maletín médico. Así como el cuento “la Jeringa que no era feliz” para ayudar a los niños a sentir cierto control sobre las experiencias médicas que suelen vivir en forma pasiva. El cuento de “Mi amigo el Sauce” ha sido de gran utilidad para abordar el tema de la enfermedad y la muerte con pacientes con enfermedades neuromusculares, que son progresivas y degenerativas con pronóstico terminal. Al igual que “Tantos animalitos muertos” que permite abordar el tema de la muerte y los rituales de despedida. 2

Las enfermedades neuromusculares afectan el componente motor, se caracterizan por debilidad muscular progresiva. Lo que hace que los niños que la padecen manifiesten lentitud y torpeza física.

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Con los papás ha resultado especialmente útil la reflexión a partir de las lecturas de “La abejita coja” y “El cazo de Lorenzo”. La primera ayuda a trabajar la conducta de sobreprotección en los papás, que comúnmente se presenta en los niños de estimulación temprana que se encuentran con algún tipo de riesgo para presentar daño neurológico. Narra la historia de una abeja que nace sin una patita y debido a esto es sobreprotegida por las demás abejas sin permitirle participar en diversas actividades considerando que no es capaz. Mientras que “El cazo de Lorenzo” contribuye a la tarea de sensibilizar a los padres respecto a las dificultades que sus hijos con discapacidad enfrentan día a día, resaltando la importancia de reconocer su individualidad y ayudarlos a potenciar sus habilidades y recursos, por mínimos que éstos parezcan. Los anteriores son sólo algunos ejemplos de cuentos que resultan de gran ayuda para bordar temáticas comunes en el manejo psicológico de los pacientes atendidos en el Centro de rehabilitación Infantil teletón. Otra forma de incluir al cuento como herramienta en el proceso psicoterapéutico ha sido la elaboración de cuentos a partir de lo observado en las sesiones de terapia de juego de los pacientes: “Sebastián y sus amigos” es un cuento que se deriva de una sesión de terapia de juego con René, un niño de 9 años 10 meses con diagnóstico de Distrofia muscular de Duchenne, en fase I de estadio funcional3, presentando disminución de fuerza muscular, dificultad para levantarse, fatiga, caídas frecuentes, lo que indica que en breve tendrá que empezar a hacer uso de silla de ruedas. Al igual que otros niños con el mismo diagnóstico, René tiene escasa convivencia con pares. A partir de la experiencia clínica con niños diagnosticados con Duchenne se ha observado que en ocasiones son rechazados por los otros niños debido a que no se pueden integrar al mismo tipo de juegos que ellos, no los 3

Distrofia Muscular de Duchenne: Es un desorden genético que se caracteriza por deterioro y debilidad progresiva de los músculos, lo que ocasiona la disminución de la fuerza muscular. No tiene cura e inhabilita progresivamente a quienes lo padecen para realizar las actividades de la vida cotidiana. El pronóstico es malo para la función y la vida, siendo las principales causas de muerte las complicaciones cardiacas y respiratorias. La esperanza de vida es alrededor de los 20 años de edad. Es un padecimiento que predomina en varones.

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incluyen en sus equipos por considerarlos lentos, lo que repercute en su autoconcepto y autoestima, se afecta su sentido de logro y de pertenencia a un grupo; también es común que los niños que empieza a perder la marcha se alejen de sus pares y tiendan a comparar sus capacidades experimentando sentimientos de enojo, celos, tristeza, entre otros. El juego de René giraba en torno a una tortuga que rivalizaba con un conejo porque éste era más veloz que ella. Su juego tenía una fuerte carga de agresión, en donde al final la tortuga le cortaba la cabeza al conejo para que no fuera tan rápido y ella no se sintiera tan lenta. Es claro que el juego refleja el enojo de René hacia sí mismo y hacia los demás a quienes percibe con mejores habilidades que él. Retomando la historia de este juego se creó un cuento4 en el que se plantean tres personajes. 1) Una oruga que es quien experimenta los sentimientos de tristeza, enojo, soledad, etcétera, reflejando el estado emocional del niño. 2) un conejo que representa a la mayoría de los niños que mantienen conservadas sus capacidades motoras. 3) Una tortuga que sirve de modelo, este personaje muestra una respuesta alternativa para el niño (otras actitudes y conductas). Al inicio se plantea la vivencia de la oruga, sintiéndose diferente a los demás, siendo pasiva, observando a lo lejos a los otros y comparándose con ellos. La oruga conoce a una tortuga, que también es lenta como ella, pero la tortuga plantea una conducta modelo respecto al desarrollo de habilidades sociales, acercarse al otro, iniciar una conversación, hacer una amistad, etcétera. Estos personajes hacen amistad y se reúnen cada día para jugar. Un día un conejo se acerca a ellas y se une a su juego. La oruga experimenta enojo porque el conejo es más rápido y siempre gana. Por lo que decide plantearle a su amiga la tortuga como se siente cuando el conejo está presente. La tortuga valida los sentimientos de la oruga pero al mismo tiempo le brinda el mensaje de que a pesar de ser diferentes pueden compartir cosas, tener una amistad y pasar momentos agradables. El conejo también expresa las habilidades que tiene la oruga que a él le gustaría tener. Al final del cuento los tres son amigos, 4

En este artículo se plantea la trama general de la historia, más no el cuento en sí mismo.

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comprendiendo que aunque tienen capacidades diferentes también tienen muchas cosas en común. Esta es la metáfora principal, es decir el mensaje indirecto con una implicación positiva para abrir el proceso hacia otras alternativas en la manera de vivir el problema. El objetivo de este cuento es que el niño con distrofia muscular de Duchenne, que se encuentre en estadios iniciales, identifique que a pesar de tener habilidades diferentes a las de los otros niños se puede integrar con ellos y hacer amigos. Está dirigido a niños de 8 a 10 años, sin déficit cognitivo. Por supuesto que la sola lectura del cuento no es suficiente para que el niño exprese y elabore sus sentimientos, y adquiera una actitud más positiva ante su situación. Es sólo un auxiliar para abordar el tema. A partir del cuento se puede llevar a la discusión, la reflexión, la expresión de sentimientos y hacer las intervenciones psicoterapéuticas necesarias para la elaboración de los mismos y ayudar al niño en su proceso de duelo por la pérdida de habilidades físicas. Otro cuento titulado Tobías y el cofre de la felicidad fue escrito a partir de una sesión de terapia de juego con Emmanuel, niño de 11 años 4 meses, con diagnóstico de distrofia muscular de Duchenne con reciente pérdida de la marcha. En su juego planteaba el deseo de una mosca de convertirse en araña pues tenía sus patitas lastimadas y no podía caminar, y pensaba que siendo araña tendría más patitas que le ayudarían a seguir caminando aunque dos de ellas estuvieran dañadas. Lo interesante de su juego y que se señaló a través del mismo es que la mosca podía volar y no se daba cuenta de ello por enfocarse sólo en caminar. El cuento que se creó a partir de esta idea tiene por objetivo favorecer la elaboración del duelo por la pérdida de habilidades físicas en el niño. Se propone no sólo como cuento terapéutico sino también como un cuaderno de trabajo, en el que se le presentan al niño algunas preguntas o tareas a realizar de acuerdo a su propia historia. La historia original y personajes del juego de Emmanuel se modifican en este cuento5 en el que el personaje principal es Tobías, un pequeño saltamontes que solía brincar y jugar como todos los saltamontes de su edad hasta que un día 5

Se presenta la trama general más no el cuento en sí mismo.

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enfermó y a partir de entonces todo empezó a cambiar. Se plantean las dificultades físicas que va presentando y sobre todo el proceso emocional que va teniendo. Este personaje recurre a los sabios y hechiceros del bosque, nadie tiene una cura para él. Entonces invoca al hada del bosque para pedirle sea convertido en ciempiés, el hada no se lo concede pues no puede convertirlo en alguien diferente, Tobías insiste y pide ser convertido al menos en una araña. Un día el hada, los sabios y hechiceros del bosque lo visitan con un regalo especial. Un cofre en el que Tobías puede guardar todos sus tesoros personales, aquellas cosas a las que puede recurrir cuando se sienta invadido por la tristeza. Al final de la historia se plantean algunas preguntas guía para ayudar al niño a reflexionar sobre el cuento pero sobre todo sobre su propia historia y se termina con la actividad de que el niño dibuje su propio cofre y ponga dentro lo que para él es importante, todo con lo que cuenta, sus recursos personales, sociales, lo que permanecerá intacto a pesar de que su cuerpo ya no le responda como antes. Se ha podido comprobar que al no implicar una amenaza para el niño o para los padres, los cuentos son una vía para abrir temas que difícilmente se podrían abordar de manera directa. Es importante resaltar que a pesar de tratarse de una misma historia, ésta cobra un significado particular para cada niño o cada padre ó madre, pues cada uno genera sus propias reflexiones y conclusiones. El cuento suele ser un facilitador para expresar sentimientos hasta el momento no expresados y hablar de lo que no se ha hablado de una manera segura. Se sugiere facilitar la reflexión y asimilación de lo que transmite la historia mediante preguntas que guíen al niño, invitándolo a añadir elementos a la historia, a proponer historias o finales alternativos, a hacer su propio cuento, a dibujar. En la introducción se planteó que para crear un cuento con fines terapéuticos es conveniente recurrir a algún un acontecimiento de la vida del niño, retomar sus sentimientos, síntomas, rasgos de carácter, dificultades, entre otros aspectos relacionados con su situación actual. Esto ha sido de gran ayuda al guiar a los padres en la creación de historias para sus hijos. Además el hecho de tomar el propio juego de los niños para crear historias alternativas ha sido de gran utilidad y

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benéfico no sólo para el niño que creó la historia sino para otros niños, al provenir justamente de una experiencia compartida. Quien mejor para reflejar los sentimientos que provoca la discapacidad que alguien que la vive todos los días. Las historias creadas a partir de las sesiones de juego de algunos niños han resultado de interés y utilidad para más niños en situaciones similares precisamente porque cada uno le da su propio significado, cada uno agrega elementos nuevos al cuento, finales alternos. Por ello es importante hacer del trabajo con cuentos una experiencia única. CONCLUSIONES Los cuentos al igual que las historias sociales son una herramienta eficaz en la psicoterapia con niños. A través de los cuentos se facilita que los niños y sus padres expresen sus sentimientos en relación a la discapacidad y a partir de los modelos y alternativas que se presentan en la historia logran desarrollar habilidades de afrontamiento adecuadas. El cuento complementa muy bien el uso de otras estrategias utilizadas en la psicoterapia infantil como lo es juego, el dibujo, entre otros. Sin embargo, aunque la experiencia clínica permite comprobar que los cuentos pueden ser utilizados como herramienta psicoterapéutica en el manejo emocional de niños con discapacidad y sus padres, resulta imperante poder sustentar con evidencias esta afirmación, por lo que sería conveniente realizar algún tipo de investigación que permita responde a la pregunta: ¿Qué efecto tiene el uso de los cuentos como herramienta psicoterapéutica en el manejo emocional de niños con discapacidad y sus padres?

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