Apraxias

Mtra. Milagros Céspedes Chauca

APRAXIAS Y AGNOSIAS

Apraxias: •Tradicionalmente,

las

apraxias

eran

considerados

trastornos de los movimientos verbalmente controlados. Se defendía que a través de la experiencia se aprenden los patrones motores, las representaciones mentales de los movimientos.

El

aprendizaje

motor

da

lugar

a

representaciones motoras abstractas de los movimientos, lo que algunos autores denominan engrama motor, programa motor o praxicón.

Apraxias: •Estas

representaciones se ubican en la zona parietal inferior izquierda, que

activa los circuitos nerviosos frontales a la base de los distintos movimientos.

•Se trata de un sistema análogo al de la memoria; •está

distribuida por todo el cerebro, mientras que el hipocampo integra las

informaciones almacenadas en las distintas zonas, reforzando las conexiones entre ellas.

•De

igual modo, el movimiento depende fundamentalmente del sistema

frontal, donde se almacenan los circuitos que lo controlan. La zona parietal alberga una representación abstracta de estos circuitos, activándolos en caso de necesidad.

Apraxias: • Siguiendo esta línea, ante la orden, por ejemplo, de coger un objeto ocurre lo siguiente:

• Se comprende la orden. • Se localiza el objeto, de lo que se encarga el parietal derecho. • Se localiza dónde está la mano, de esto se encarga el parietal izquierdo. En el cuerpo calloso se integran estas dos informaciones.

• Se activan los circuitos frontales para realizar el movimiento.

Diagnóstico de la apraxia: • La mayoría de los pacientes con accidentes cerebrovasculares izquierdos presentan apraxia (28-57%), y en el uso de lesiones derechos son poco frecuentes (0-34%).

• La apraxia también puede aparecer tras traumatismos craneoencefálicos, está en el 80% de los casos de degeneración cortico-basal, y también es frecuente en la demencia de tipo Alzheimer.

Diagnóstico de la apraxia • Antes de proceder al examen de la apraxia es necesario comprobar la posible afectación de la comprensión verbal, dado que la coexistencia de la apraxia y afasia es frecuente. Por tanto, una dificultad frecuente en el diagnóstico de la apraxia es el hecho de que el paciente puede presentar alteraciones en el lenguaje.

• En este caso, según la gravedad del trastorno lingüístico, puede pedirse al paciente que describa el movimiento que se le ha pedido que haga, o que señale entre varias opciones con qué objeto lo haría. Si el paciente demuestra que ha entendido la orden, el error en el movimiento puede considerarse apráxico.

Diagnóstico de la apraxia • Los actos motores que se alteran en la apraxia pueden ser: • Movimientos transitivos • Relacionados con el uso de objetos. Es frecuente observar que el paciente usa una parte del cuerpo como si tratase del objeto (mano como tijeras), por lo que hay que corregirlo y si sigue fallando se considera error apráxico.

• Movimientos intransitivos • Relacionados con la realización de gestos simbólicos, gestos con significado que se usan en la comunicación no verbal (decir adiós con la mano).

Por otro lado, se debe tener presente que, un estudio de la mano deberá incluir las siguientes tareas:

• Gestos a la orden pantomima: se pide al paciente que realice

pantomimas relacionadas con el uso de objetos y gestos intransitivos.

• Gestos por imitación: el examinador realiza gestos que el paciente debe

imitar. Pantomima ante la herramienta y ante el objeto asociado: son útiles cuando hay alteraciones en la comprensión. La presentación de la herramienta puede dar claves para organizar el movimiento, por lo que debe examinarse también la relación de los movimientos presentando el objeto que recibe la acción.

• Uso de herramientas: se examina el uso real de la herramienta con o sin el objeto correspondiente.

• Discriminación de pantomimas: el paciente debe reconocer si la pantomima realizada por el examinador es correcta o incorrecta.

• Comprensión de pantomimas: se trata de identificar la acción realizada por el examinador. Ejecución de actos seriales: se examina si el paciente puede realizar una serie de actos encaminados a un fin (cómo serviría agua en un vaso con una jarra).

• Asociación acción-herramienta: el paciente debe identificar entre varias alternativas el utensilio correspondiente a la pantomima que el examinador realiza.

• Asociación objeto-herramienta: se presentan varias herramientas y el sujeto debe seleccionar la correspondiente a un objeto dado.

• Conocimiento conceptual: si la asociación objeto-herramienta es correcta, se le pide al paciente que elija un instrumento alternativo para corregir el mismo objetivo.

Apraxia ideomotora • La apraxia ideomotora consiste en una alteración en el programa espaciotemporal de los movimientos. Se caracteriza por una anómala orientación postural o un patrón espacio-temporal anómalo en la realización de los movimientos intencionados con el brazo, manos o dedos. A pesar de los errores, suele ser posible recocer el objetivo del movimiento. Las principales dificultades se producen en la pantomima de los movimientos transitivo

Apraxia ideomotora • También suelen estar más afectados los movimientos transitivos que los intransitivos. Para Haaland y cols. esto apoya la idea de que en la apraxia ideomotora hay una mala integración de los componentes intrapersonales y extrapersonales del movimiento. Los movimientos transitivos, que requiere sujetar y mover en el espacio un objeto, implican una mayor demanda de esta integración

Apraxia ideomotora • Los errores que comenten estos pacientes pueden agruparse en tres categorías diferentes. Estas categorías quedarán recogidas en la siguiente numeración:

• Errores perseverativos: ejecución de movimientos que fueron solicitados anteriormente.

• Errores de secuenciación: alterar el orden de la secuencia de movimientos. Por ejemplo, al hacer los movimientos para abrir una puerta con una llave, se debe extender el brazo para insertar la llave y a continuación girar la mano. Un error de secuenciación sería girar primero la muñeca y después alargar el brazo.

Errores espaciales: son los más frecuentes. Se pueden distinguir varios tipos:

• Errores posturales: consiste en una incorrecta posición de las manos para sujetar un utensilio. Se producen en las tareas de pantomima o imitación, ya que en el uso real de objetos, las características físicas del propio objeto que imponen una determinada posición.

• Errores de orientación espacial: consisten en una mala dirección del movimiento que simula el uso de una herramienta con respecto al objeto. Se incrementan si se pide al paciente que realice movimientos con los ojos cerrados.

• Errores espaciales de movimiento: consiste en mover de forma incorrecta o descoordinada las diferentes articulaciones implicadas.

Modelos explicativos de la apraxia • Según Geshwind, las órdenes verbales se transfieren desde el área de Wernicke, responsable de la comprensión verbal, a la corteza premotora y motora izquierda, que controlan los movimientos de la mano derecha. Para que las órdenes sean ejecutadas con la mano izquierda, la información debe transmitirse desde las áreas premotoras izquierdas a las áreas asociativas motoras del hemisferio derecho, a través del cuerpo calloso.

Otras apraxias •

Apraxia de modalidad específica

•

Se ha descrito en pacientes que presentaban una desconexión entre los sistemas específicos de una modalidad de input y el sistema cerebral para las representaciones motoras. Así, en la Apraxia por Disociación verbal-motora, hay un déficit en la elicitación de las secuencias motoras a partir del lenguaje los pacientes pueden imitar gestos y no tienen dificultades en la comprensión del lenguaje.

•

Pero esto se descarta por su buen rendimiento cuando se le pide discriminar el movimiento correcto entre varias alternativas o por su capacidad para describirlo verbalmente. La localización de la lesión no ha sido descrita, hipotetizándose una lesión parietal que, posiblemente, afecta a la sustancia blanca.

•

En la Apraxia por disociación visuomotora o disociación táctil motora, la disociación se produce entre el sistema visual o el táctil y las representaciones motoras.

Otras apraxias • •

APRAXIA DE CONDUCCIÓN

•

Apraxia ideacion

•

Se asoció a la dificultad para realizar secuencias propositivas de acciones que requieren el uso de varios objetos en un orden correcto. Posteriormente, se ha reformulado en dos líneas diferentes. Se este modo se pueden encontrar este término haciendo referencia a una alteración en el sistema semántico para las acciones, lo que produce errores de contenido en el uso de los objetos. En este sentido, sería un término equivalente a Apraxia Conceptual.

Esta apraxia se definió a partir del estudio de un paciente con una imitación de gestos transitivos y simbólicos más deteriorada que la realización de pantomimas. La comprensión de los gestos está más preservada, por lo que no se debe a un problema de disociación visuomotora.

AGNOSIA • La palabra agnosia procede del griego y significa “ausencia de conocimiento”. Se define como una incapacidad para reconocer de manera consciente estímulos cuando se presentan a través de un canal sensorial particular, provocada por una lesión y no a problemas sensoriales, intelectuales o a un consumo de drogas.

• La principal característica de las agnosias es que se trata de un problema en la modalidad sensorial: el individuo puede no reconocer un estímulo a través de una modalidad sensorial y sí a través de otra, debido a que el área cerebral encargada está dañada. Esto es importante para distinguirla de otros trastornos, como la afasia

Agnosias visuales • Agnosia visual a objetos •

El paciente que presenta este tipo de agnosia no reconoce el objeto que se le está presentando visualmente, por lo que lo llega a conocer cuando lo toca.

•

En cuanto a los test se pueden llevar a cabo son:

•

Test de Poppelreuter: se trata de figuras superpuestas dibujadas en una lámina las cuales el paciente debe distinguir.

•

• Test de los relojes: los pacientes con agnosia no suelen realizar correctamente este test. Ello se debe a que el objeto que tiene delante no lo reconocen de manera correcta.

• Test de reconocimiento de Benton: los pacientes con agnosia aperceptiva realizan incorrectamente este test, mientras los que poseen agnosia de asociación los llevan a cabo de manera correcta.

Acromatopsia •

Se produce por una lesión en la arteria cerebral posterior, localizada en V4, lesiones ventromendiales de la corteza occipito-temporal, en el giro lingual y fusiforme.

•

La diferencia entre acromatopsia y anomia al color, es que este último sabe qué color es pero no puede denominarlo.

• Acinetopsia • Es la incapacidad para percibir objetos en movimiento. Se produce por lesiones en el lóbulo occipital en V5. Este tipo de paciente ve a saltos, como en fotograma

• Prosopagnosia • Se da un problema en la percepción de los rostros, por lesiones lateralizadas al hemisferio derecho, en la corteza occipito-temporal. Es complicado ya que el rostro transmite información de aproximación o rechazo, al mirar a los ojos aporta información emocional que nos permite hacer una teoría de la mente. Si no se posee una buena teoría, falla la empatía y esto lleva a un fallo en las relaciones sociales.

Agnosias auditivas •

Si se lesiona el área auditiva primaria (área 41) se produce una pérdida auditiva o sordera.

•

Agnosia auditiva a los sonidos ambientales

•

La persona no tiene sordera, pero no reconoce de dónde proviene el sonido. Se encuentran afectadas el área 42 y 22 del hemisferio derecho, correspondiente al área de Wernicke, pero no se trata de Wernicke.

Sordera verbal pura Se producen problemas para discriminar los sonidos del lenguaje, aunque reconocen los sonidos ambientales. Si se daña solamente el área de Wernicke, se obtiene una sordera verbal pura: estas personas hablan, leen y escriben, pero no comprenden el lenguaje hablado. La comprensión de sonidos ni verbales está preservada, al igual que la presentación de aspectos paralingüísticos. Los sonidos o fonemas están relacionados con el área de Wernicke y el fonema puede convertirse en una palabra al no reconocer el fonema, no se comprende el lenguaje.

• Amusia • Aparecen en todos los casos de agnosias a los sonidos ambientales. Existe una incapacidad para percibir la música

Agnosias táctiles y somatognosia

• Asteroagnosia y agnosia táctil: • Las agnosias táctiles están implicadas el lóbulo parietal, encargado de la representación del cuerpo. Si se lesiona el área somatomatosensorial secundaria se produce la agnosia táctil, es decir, la incapacidad para reconocer el tacto.

•Somatognosia • •

Se puede distinguir tres: Autotopagnosia: es la incapacidad de reconocer parte del propio cuerpo ante una orden verbal. Pueden distinguirse dos tipo:

•

Agnosia digital: problema de identificación de una parte del cuerpo. Desorientación izquierda-derecha con respecto al cuerpo: la orientación puede estar dentro o fuera del cuerpo.

•

Anosognosia: se produce la incapacidad en el reconocimiento de los propios déficits, y se da en lesiones de HD:

• •

Parietales derechos: ignoran déficits físicos.

•

Percepción del miembro fantasma: se da en el 90% de las personas que han sufrido una amputación. El cerebro se reorganiza y las áreas sensoriales adyacentes a la amputada.

Frontales derechos: ignoran sus déficits cognitivos.