Askep Bayi Baru Lahir

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR PADA By.Ny.S DENGAN KELAHIRAN SECTIO CAESAREA DI RUANG EDELWEIS RSUD KRT. SETJONEGORO WONOSOBO Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Maternitas Tahap Profesi Pembimbing Akademik :Dwi Susilawati S.Kp., M.Kep., Sp.Mat Pembimbing Klinik : Amanah S.,S.Kep.Ns

Oleh Imaningtyas Ridar 22020116210016

PROGRAM PROFESI NERS ANGATAN XXVIII JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2016

PATHWAY BAYI BARU LAHIR   



Kondisi bayi saat lahir (apgar score), Usia gestasi, proses persalinan Kondisi saat di dalam intrauterin BB saat lahir, dll Adaptasi BBL (Bayi Baru Lahir)

Permukaan tubuh luas (terutama bagian kepala) Mudah kehilangan panas tubuh

Paparan lingkungan ekstrauterin Perbedaan suhu ekstra dan intrauterin Fluktuasi temperatur tubuh

Risiko perubahan suhu tubuh: hipotermi

Pemotongan tali pusat bayi Luka terbuka pada tali pusat Resiko infeksi

Peningkatan laju metabolik Kebutuhan kalori tinggi Laktasi kurang adekuat

Sumber: Meadow, S.R. & Newell, S.J. (2005).Lecture Notes: Pediatrika, Ed. 7. Jakarta: Erlangga Hidayat, A.A.A. (2008). Pengantar Ilmu Kesehatan Anak untuk Pendidikan Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika Nurarif dan Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NICNOC. Yogyakarta: Medica Publication

Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Sirkulasi darah melalui umbilicus terputus Sirkulasi darah tidak lancar Sianosis pada ekstremitas

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR I.

PENGKAJIAN Nama Mahasiswa

: Imaningtyas Ridar

Rumah Sakit

: RSUD KRT. Setjonegoro

Tanggal/jam masuk

: 21 Desember 2016 / 23.00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian

: 21 Desember 2016 / 23.30 WIB

Nama Ayah-Ibu

: Tn. S dan Ny. S

Alamat

: Watumalang Wonosobo

Rumah Sakit

: RSUD Setjonegoro Wonosobo

1. Riwayat Kelahiran Lalu No

JK

BB lahir

1.

Tahun lahir 2015

BB tidak diketahui

Keadaan bayi Meningga l

Kompl ikasi -

Jenis persalinan Abortus

Tempat lahir Puskesmas

-

2.

2016

Lakilaki

3105 gram

Sehat

-

Sectio caesaria

RSUD Setjonegoro

Ket Janin meninggal saat usia kehamilan 7 minggu -

2. Status Gravida Ibu a.

Riwayat kehamilan ini: G2P0A1

b.

Usia Kehamilan

: 38 minggu

c.

Letak Janin

: Presentasi kepala

d.

Pemeriksaan ANC

: teratur

Umur Kehamilan (minggu)

Keluhan

TD (mmHg)

BB (Kg)

Letak Kepala Janin

Letak Janin

DJJ

Hb

-

TF U (cm ) -

7

Mual

45

12

Mual

16 20

Tekanan darah rendah -

100/60 mmHg 110/70 mmHg 90/50 mmHg

-

-

-

48

-

-

-

-

-

49

-

-

-

-

TT 1

25

-

110/60 mmHg 100/70 mmHg

49

Atas rahim Atas rahim

20

Puka

+

22

Puka

+

Hb 11,9 TT 2

52

30

-

34

-

38

-

110/80 mmHg 120/80 mmHg 110/90 mmHg

54

23

Puka

+

-

55

Bawah rahim Preskep

25

Puka

+

Hb 10,3

57

Preskep

27

Puka

+

Komplikasi Antenatal : tidak ada komplikasi kehamilan 3. Riwayat Persalinan a. Tinggi badan / Berat Badan : 155 cm/ 56 kg b. Keadaan Umum Ibu

: Lemah, composmentis

c. Tanda Vital Ibu 1) Tekanan darah

: 100/60 mmHg

2) Heart Rate

: 72 kali per menit

3) RR

: 20 kali per menit terpasang oksigen 3 lpm

4) Suhu

: 36,2°C

d. Tempat persalinan

: RSUD Setjonegoro Wonosobo

e. Jenis Persalinan

: Operasi sectio caesaria atas indikasi fetal compromised

gagal induksi f. Proses Persalinan Ny. S G2P0A1 H. 38 minggu datang ke RSUD KRT Setjonegoro melalui IGD atas rujukan dari puskesmas pada tanggal 19 Desember 2016 pukul 14.20 WIB karena klien belum merasakan kenceng-kenceng, keluar lendir darah di jalan lahir dengan riwayat ketuban rembes 2 minggu yang lalu, ketuban berwarna jernih. HPHT 28 Maret 2016, HPL 28 Desember 2016 dengan usia kehamilan 38 minggu. Pemeriksaan tanda tanda vital di IGD menunjukkan TD 100/60 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 20 x/m, suhu 37,2 0C. DJJ 138 x/m dengan irama teratur. Di IGD klien mendapatkan terapi infus RL 500cc dan injeksi ampicilin 1 gram. Klien ditransfer ke VK pada tanggal 19 Desember 2016 pukul 15.00 WIB. Leopold I TFU 27 cm, leopold II punggung kanan, leopold III presentasi kepala, leopold IV divergen. Hasil pemeriksaan dalam menunjukkan vulva uretra tegang, dinding vagina licin, serviks lunak dan tebal, belum ada pembukaan, presentasi kepala, terdapat lendir darah dan ada air ketuban. Klien dilakukan induksi miso 25 mcg/oral/6 jam tablet IV / seri II. Klien masih belum ada pembukaan hingga induksi terakhir pada tanggal 21

Desember 2016 pukul 20.00 WIB. Induksi klien gagal sehingga klien dilakukan sectio caesaria emergensi pada tanggal 21 Desember 2016 pukul 22.00 WIB. Klien selesai sectio caesaria pukul 23.00 WIB, bayi lahir normal dengan BB 3105 gram, panjang badan 48 cm, LK 31 cm, LD 32 cm. APGAR score menit 1 7 dan apgar score menit 5 9. Klien langsung ditransfer ke ruang edelweiss, klien terpasang infus RL 20 tpm, TFU setinggi pusar, kontraksi uterus (+) kuat. g. Komplikasi Persalinan Ibu : ketuban pecah dini, induksi gagal h. Lamanya ketuban pecah

: dini

i. Kondisi Ketuban

: air ketuban jernih

j. TD setelah persalinan

: 100/60 mmHg

k. Uterotonika 4. Keadaan Bayi Saat Lahir

: Misoprostol 25 mcg/oral/6 jam tablet IV / seri II

Tanggal Lahir

: 21 Desember 2016

Pukul

: 22.45 WIB

Jenis Kelamin : Perempuan Kelahiran

: Tunggal

1. Nilai Apgar Tanda

0

1

2

Menit ke 1

Menit ke 5

Frekuensi Jantung Usaha Napas Tonus otot

Tidak ada

< 100

> 100

2

2

Tidak ada

Lambat

2

2

Lumpuh

1

1

Refleks

Tidak bereaksi Biru/pucat

Ekstremitas fleksi sedikit Gerakan sedikit

Menangis kuat Gerakan aktif Reaksi melawan Kemerahan

1

2

1

2

7

9

Warna kulit

Tubuh kemerahan, tangan dan kaki biru

Total

2. Tindakan resusitasi : klien mendapatkan suction 3. Plasenta dan Tali Pusat a. Bentuk

: Cakram

b. Berat

: ± 500 gram

c. Ukuran

: 20 x 20 x 2 cm

d. Kulit ketuban

: Segar

e. Kelainan

: tidak ada krelainan, kotiledon lengkap, infark (-), hematoma (-), separasi (-), kalsifikasi (-)

f. Panjang tali pusat : ± 50 cm g. Kelainan

: tidak ada

5. Pengkajian Fisik a. Pengkajian Umum 1) Umur

: 1 jam

2) Berat badan

: 3105gram

3) Panjang badan

: 48 cm

4) Lingkar kepala

: 31 cm

5) Lingkar dada

: 32 cm

6) Suhu tubuh

: 36,9°C

b. Tanda-Tanda Vital 1) Nadi

: 140 x/menit

2) Suhu

: 36,90C

3) Respirasi

: 40 x/menit

4) Capilary refill

: 3 detik.

c. Kepala 1) Inspeksi Bentuk mesochepal, tidak ada pembesaran kepala, tidak ada cepal hematoma, tidak terdapat paralise wajah saat klien menangis, rambut berwarna hitam dan tidak ditemukan caput succedanum

2) Palpasi Fontanel anterior dan fontanel posterior pada bayi teraba lunak dan datar dan sutura belum menyatu.

d. Mata 1) Inspkesi Mata simetris antara kanan dan kiri, sklera tidak ikterik, tampak bersih, mata tidak cekung, tidak terdapat edema kelopak mata, tidak ada perdarahan mata, konjungtiva anemis.

e. Telinga 1) Inspeksi

Telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada kotoran, terdapat lubang pada telinga, telinga terpotong oleh garis imajiner dari kantus mata. 2) Palpasi Tidak ada deformitas tulang, tidak terdapat benjolan.

f. Mulut 1) Inspeksi Mukosa bibir kering, berwarna merah, mulut sianosis, gigi belum tumbuh, tidak terdapat celah antara palatum mole dan palatum durum dan tidak terdapat jamur susu pada mulut bayi.

2) Palpasi Tidak terdapat benjolan. g. Hidung a. Inspeksi Terdapat 2 lubang hidung, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak terlihat keluaran dari lubang hidung b. Palpasi Tidak ada deformitas tulang hidung, tidak terdapat benjolan.

h. Leher 1) Inspeksi Pendek dan dapat menopang pergerakan kepala.

2) Palpasi Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid i. Jantung Terdengar bunyi jantung I dan II tidak ada suara tambahan dan HR= 140 kali/menit

j. Dada dan Paru 1) Inspeksi Pengembangan dada teratur dan simetris antara kanan dan kiri, tidak ada retraksi dinding dada, pernapasan 40 kali per menit dan reguler

2) Auskultasi Suara nafas vesikuler, suara paru vesikuler

k. Abdomen 1) Inspeksi Tali pusat masih dalam kondisi basah, tidak ada pus, panjang ±3cm.

2) Palpasi Perut supel, terlihat datar, tidak ada benjolan, turgor kulit perut baik, permukaan kulit tampak bersih.

3) Auskultasi Bising usus tidak terkaji

l. Lanugo

: masih tampak di area lengan atas, dada, punggung, dan kaki

m. Vernix

: tersisa sedikit di tubuh bayi

n. Mekonium

: belum keluar

o. Punggung 1) Inspeksi Punggung simetris, tidak terdapat pilonidal dimple. Tampak lanugo pada punggung bayi 2) Palpasi Tidak ada deformitas tulang belakang

p. Genetalia Jenis kelamin perempuan, terdapat labia minor tertutup labia mayor, terdapat anus.

q. Ekstremitas 1) Jari tangan

: lengkap, tidak ada kelainan

2) Jari kaki

: lengkap, tidak ada kelainan

3) Pergerakan

: normal, semua jari dapat digerakkan

4) Garis telapak tangan

: ada, tampak jelas

5) Posisi kaki

: simetris, sama panjang, fleksi (+), ekstensi (+)

6) Posisi tangan

: simetris dan sejajar

7) Kulit

: lembut dan tipis serta tampak sedikit kemerahan

8) Sianosis

: tak tampak adanya sianosis

r. Refleks Reflek rooting

Ada refleks mulut bayi mencari arah ibu jari perawat saat

Reflek sucking Reflek grasping Refleks menelan Reflek Babinski Reflek moro

dirangsang beberapa kali Ada refleks bayi menghisap puting ibunya Ada reflek bayi dapat menggenggam jari perawat Ada reflek bayi menelan katika tenggorokan di sentuh Ada reflek kaki bayi mengkerut Ada reflek bayi terkejut dengan mengangkat kedua tangan ketika

Reflek tonic neck

terdengar suara yang mengejutkan Ada reflek leher dan kepala bayi dapat mengikuti arah badan saat

dimiringkan Reflek proteksi Refleks Labirin

Ada reflek bersin, berkedip, dan menguap Tidak terkaji

6. Kebutuhan dasar manusia a. Nutrisi dan Cairan 1) Pemberian ASI Ibu klien mengatakan sangat ingin memberikan ASI kepada bayinya, tapi klien masih sulit bergerak karena nyeri post sc sehingga bayi tidak dapat menjangkau puting ibu secara adekuat karena ibu masih dalam posisi supinasi. ASI sudah dapat keluar tapi sangat sedikit. 2) GDS: 57 mg/dL (22 Desember 2016, pukul 05.40 WIB) 3) Status hidrasi Mukosa bibir kering dan capilery refill 3 detik b. Eliminasi BAB pertama tanggal: 22 Desember 2016 (05.30 WIB) BAK pertama tanggal: klien sudah BAK pada tanggal 22 Desember 2016 (02.00 WIB) c. Komunikasi Bayi berkomunikasi dan mengekspresikan yang dirasakannya seperti lapar, nyeri, tidak nyaman, melalui tangisan. d. Istirahat tidur Ibu klien mengatakan bayinya tidur sudah 4 jam e. Interaksi Orang Tua-Anak No

Kegiatan

1. Kontak mata 2. Tersenyum 3. Mengecilkan suara 4. Belaian 5. Melihat dengan rileks dan penuh perhatian 7. Upaya pemberian ASI ekslusif 7. Pemeriksaan Penunjang

√ √ √ √ √ -

Ayah Ya Tidak -

Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 22 Desember 2016 pukul 09.00 WIB Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Rasional

Ibu Ya Tidak √ √ √ √ √ √ -

Hematologi Hemoglobin Leukosit Diff Count Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC Trombosit GDS

23,4 38,3

g/dl 103/ul

15,2-23,6 9,4-34,0

Normal Meningkat

1.10 0,30 69,5 15,9 8,80 68 6,7 102 35 34 229 37

% % % % % % 6 10 /ul Fl Pg g/dl 103/ul mg/dL

1,00-5,00 0-1 17,00-60,00 20,10-70,0 1,00-11.00 44-72

Normal Normal Meningkat Menurun Normal Normal

98-122 33-41 31-35 150-400 70-150

Menurun Normal Meningkat Meningkat Menurun

Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 24 Desember 2016 pukul 09.29 WIB Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Leukosit Diff Count Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC Trombosit

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

15,4 12,4

g/dl 103/ul

15,0-24,6 5,0-21,0

5,60 0,60 57,8 23,6 11,10 43 4,4 98 35 36 165

% % % % % % 6 10 /ul Fl Pg g/dl 103/ul

1,00-5,00 0-1 17,00-60,00 20,00-70,0 1,00-11.00 50 - 82 4,0 – 6,80 94-150 29-45 24-36 150-400

Rasional Normal Normal Meningkat Normal Normal Normal Meningkat Menurun Menurun Menurun Normal Normal Normal

II. ANALISA DATA Inisial Pasien Usia No. CM Ruang No 1.

2

Hari, Tanggal Kamis, 22 Desember 2016 00.10

Kamis, 15 Desember 2016

: Bayi Ny.S : 1 jam : 685019 : Eldelweis (Ruang Nifas) Data Fokus

Diagnosa

TTD

S: O: a. Bayi lahir tanggal 22 Desember 2016 pukul 23.00 wib b. Usia bayi 1 jam c. BB : 3105 kg d. PB : 48 cm e. LD: 32 cm f. Suhu : 36,90c g. HR : 140 kali/menit h. Kulit lembut dan tipis serta tampak sedikit kemerahan S: - Ibu klien mengatakan sangat ingin memberikan ASI kepada klien tapi ibu klien masih susah bergerak karena nyeri post sc - Ibu klien mengatakan ASInya juga keluar sedikit O: 1. Bayi tidak dapat menjangkau puting ibu secara adekuat dengan posisi supinasi post partum dengan sectio caesaria 2. Ibu klien belum bisa miring kanan dan kiri untuk menyusui klien 3. GDS: 57 mg/dL (22 Desember 2016, pukul 05.40 WIB)

Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan usia ekstrem dan suplai lemak subkutan tidak memadai (00005)

tyas

Kesiapan meningkatkan pemberian ASI (00106)

Tyas

4. Mukosa bibir kering

3.

5. Capilery refill 3 detik 6. Eritrosit 6,7.103 /ul Kamis, 22 S: Desember O: 2016 a. Terdapat sisa pemotongan tali pusat sepanjang 3 cm 00.10 b. Tali pusat basah dan segar, tidak ada pus c. Bayi dengan ibu dengan riwayat operasi sectio caesaria d. Leukosit tinggi 38,2.103 u/L e. Banyak pengunjung yang datang f. Bayi dirawat gabung di ruang perawatan dengan jumlah pasien 4 orang

Risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka pemotongan tali pusat, imunitas bayi yang belum adekuat dan kondisi kesehatan ibu bayi (00004)

tyas

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan usia ekstrem dan suplai lemak subkutan tidak memadai (00005) 2. Risiko infeksi berhubungan dengan adanya luka pemotongan tali pusat, imunitas bayi yang belum adekuat dan kondisi kesehatan ibu bayi (00004) 3. Kesiapan meningkatkan pemberian ASI (00106)

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN Inisial Pasien

: Bayi Ny.S

Usia

: 1 jam

No. CM

: 685019

Ruang

: Eldelweis (Ruang Nifas)

No 1

Hari, tanggal Kamis, 22 Desember 2016 pukul 00.10 WIB

Diagnosa

Risiko ketidakseimbangan suhu

tubuh

berhubungan dengan usia

ekstrem

suplai subkutan

dan lemak

Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suhu tubuh bayi seimbang dengan kriteria hasil: a. Suhu tubuh selalu terjaga hangat (36,5-37,50C) b. Kulit teraba hangat c. Badan bayi tidak menggigil d. Tidak ada sianosis

tidak

memadai (00005)

2

Kamis, 22 Desember 2016 pukul 00.10 WIB

Infection protection (6550) keperawatan selama 3 x 24 jam, - Observasi adanya tanda-tanda infeksi berhubungan dengan tidak terdapat infeksi pada bayi - Ajarkan kepada orang tua teknik mencuci tangan yang tepat sebelum adanya luka dengan kriteria hasil: a. TTV klien dalam batas memegang bayi

Risiko

infeksi Setelah diberikan intervensi

Intervensi Newborn Care (6880) 1. Monitor suhu tubuh bayi dan pernapasan 2. Monitor warna kulit dan suhu kulit 3. Anjurkan ibu bayi memberikan ASI yang adekuat 4. Anjurkan keluarga untuk memberikan baju bangat dan penutup kepala bayi 5. Letakkan bayi di sebelah ibu 6. Anjurkan ibu bayi untuk memberikan pelukan dan langsung bersentuhan antara kulit ibu dan bayi saat menyusui 7. Anjurkan keluarga untuk sering melihat popok (BAK) bayi untuk menjaga kehangat bayi Environtmental management (6480) Tempatkan bayi pada lingkungan yang hangat

TTD Tyas

Tyas

normal :(Suhu: 36,6-37,5, - Anjurkan kepada keluarga dan HR 85-140 kali/menit, RR : pengunjung yang akan memegang pusat, imunitas bayi 30-60 kali/menit) bayi untuk cuci tangan dengan sabun b. Tidak ada tanda dan gejala atau menggunakan aseptic yang belum adekuat infeksi Newborn Care (6880) dan kondisi kesehatan c. Jumlah leukosit dalam batas 1. Bersihkan tali pusat normal (9,4-34.00 ) .103/uL 2. Jaga agar tali pusat tetap kering dan ibu bayi (00004) terjaga dari kotoran 3. Lindungi neonatus dari sumber infeksi di lingkungan rumah sakit 4. Motivasi ibu memberikan ASI secara rutin sebagai perlindungan bayi Kesiapan meningkatkan Setelah dilakukan tindakan Breast examination (6522) keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Ajarkan cara melakukan perawatan pemberian ASI (00106) diharapkan ASI klien dapat payudara (breast care) ditingkatkan dengan kriteria 2. Ajarkan posisi dan cara menyusui hasil sebagai berikut : sesuai dengan kemapuan mobilitas ibu klien 1. ASI ibu keluar 2. Ibu menyusui rutin sesuai Teaching :Infant nutrition 0-3 Months (5640) jadwal/tiap 2 jam 3. Ibu memahami teknik Berikan pendidikan kesehatan tentang memperlancar ASI dengan pemenuhan nutrisi pada bayi baru lahir Breastfeeding Assistance (1054) cara breast care 1. Menentukan keinginan dan motivasi ibu untuk memberikan ASI 2. Monitor kemampuan bayi terhadap refleks rooting, sucking, dan menelan. 3. Monitor integritas kulit pada puting payudara ibu 4. Anjurkan ibu untuk meningkatkan

pemotongan

3

Kamis, 22 Desember 2016 pukul 00.10 WIB

tali

Tyas

asupan cairan 5. Dorong ibu untuk memberikan ASI secara rutin (2 tiap jam)

V. IMPLEMENTASI Inisial Pasien

: Bayi Ny.S

Usia

: 1 jam

No. CM

: 685019

Ruang

: Eldelweis (Ruang Nifas)

Hari, tanggal Hari Pertama Kamis, 22 Desember 2016

Jam

No. Dx

00.10

1

Monitor suhu tubuh bayi dan pernapasan

00.10

1

Monitor warna kulit dan suhu kulit

00.15

1

Menganjurkan ibu bayi memberikan ASI yang adekuat

00.15

00.20

3

1

Implementasi

Respon S:O : suhu tubuh bayi : 36,9°C, RR bayi 40x/menit S: O: warna kulit bayi merah, suhu tubuh bayi : 36,9°C,

S: Ibu klien mengatakan ingin menyusui anaknya secara ASI eksklusif tetapi ASInya keluar sedikit dan ibu klien masih terlalu sakit untuk mencoba menyusui anaknya O: Ibu klien mendengarkan penjelasan perawat Menentukkan keinginan dan S: motivasi ibu untuk menyusui Ibu klien mengatakan memiliki keinginan untuk memberikan ASI kepada bayinya O: Ibulien mendengarkan penjelasan perawat Mendekatkan bayi kepada ibu S: agar bayi menyusu O:

TTD Tyas Tyas Tyas

Tyas

Tyas

00.20

1

00.20

1

05.30

2

05.40

2

05.40

2

05.55

1

Klien tampak mendekat dan mulai mencoba menyusui Monitor kemampuan bayi S : terhadap refleks rooting, sucking, dan menelan O: Refleks rooting, sucking dan menelan klien baik Monitor integritas kulit pada S: puting payudara ibu O: Integritas kulit pada puting payudara ibu baik dan tidak lecet Membersihkan tali pusat S: O: Klien dimandikan dan dibersihkan tali pusat Menjaga agar tali pusat tetap kering S : dan terjaga dari kotoran O: Setelah klien dimandikan, tali pusat dibersihkan dan dijaga agar tetap kering Mengobservasi adanya tanda-tanda S : infeksi O: Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi pada tali pusat (dolor : warna luka tidak merah, kalor : luka tali pusat tidak panas, tumor : tidak terdapat benjolan) Meletakkan bayi di sebelah ibu S: Ibu klien mengatakan akan meletakkan bayi di sebelah ibu agar bayi selalu hangat O:

Tyas

Tyas

Tyas

Tyas

Tyas

Tyas

06.00

06.10

2

Mengajarkan kepada orang tua teknik mencuci tangan yang tepat sebelum memegang bayi

Menganjurkan keluarga untuk memberikan baju hangat dan penutup kepala bayi

1

Bayi tampak di letakkan di sebelah ibu S: -Ayah klien mengatakan mengerti teknik mencuci tangan yang tepat sebelum memegang bayi O: Orang tua dan perawat mendengarkan penjelasan perawat S: Keluarga klien mengatakan mengerti memberikan baju hangat dan topi untuk menghangatkan bayi O: Keluarga klien mendengarkan penjelasan perawat S: Ibu klien mengatakan akan meningkatkan asupan cairan agar ASInya dapat lancar O: Keluarga mendengarkan penjelasan perawat

Tyas

Tyas

Tyas

06.20

3

Menganjurkan ibu untuk meningkatkan asupan cairan

20.30

3

Mengajarkan posisi dan cara S: menyusui sesuai dengan kemapuan - Ibu klien mengatakan masih belum berani miring kanan kiri mobilitas klien padahal sudah diperbolehkan untuk miring kanan kiri - Ibu klien mengatakan biasanya menyusui dalam posisi tidur O: - Ibu keluarga diposisikan untuk menyusui klien

Tyas

20.40

3

Memberikan pendidikan kesehatan tentang pemenuhan nutrisi pada bayi baru lahir

Tyas

Hari kedua Kamis, 22 Desember 2016

S: Ibu klien mengatakan mengerti nutrisi terbaik bagi anaknya adalah ASI O: Ibu klien mendengarkan penjelasan perawat

Jumat, 23 Desember 2016

20.50

3

Mendorong ibu untuk memberikan ASI secara rutin (2 tiap jam)

21.00

2

Menganjurkan kepada keluarga dan pengunjung yang akan memegang bayi untuk cuci tangan dengan sabun atau menggunakan aseptic

21.10

1

Menganjurkan keluarga untuk sering melihat popok (BAK) bayi untuk menjaga kehangat bayi

21.15

1

Menempatkan bayi pada lingkungan yang hangat

05.30

2

Membersihkan tali pusat

05.40

2

Menjaga agar tali pusat tetap kering dan terjaga dari kotoran

S: Ibu klien mengatakan mengerti bahwa ASI harus rajin diberikan kepada klien dengan baik agar nutrisi tercukupi O: Ibu mendengarkan penjelasan perawat S: Keluarga klien mengatakan mengerti saat akan mengunjungi bayi harus cuci tangan terlebih dahulu O: Keluarga mendengarkan penjelasan perawat S: Keluarga dan orang tua mengerti dan akan sering mengganti popok bayi agar kehangatan bayi semakin terjaga O: Keluarga dan orang tua mendengarkan penjelasan perawat S: - Keluarga mengatakan mengerti untuk menempatkan bayi pada lingkungan yang hangat - Keluarga mengatakan memberikan selimut dan bedong kepada bayinya agar hangat O: Keluarga mendengarkan penjelasan perawat

Tyas

S: O: Klien dimandikan dan dibersihkan tali pusat S: O: Setelah klien dimandikan, tali pusat dibersihkan dan dijaga

Tyas

Tyas

Tyas

Tyas

Tyas

05.40

2

Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi

05.50

2

Melindungi neonatus dari sumber infeksi di lingkungan rumah sakit

06.10

1

Mengkaji tanda-tanda vital

agar tetap kering S: O: Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi pada tali pusat (dolor : warna luka tidak merah, kalor : luka tali pusat tidak panas, tumor : tidak terdapat benjolan) S: O: Klien dilindungi dari sumber infeksi lingkungan rumah sakit S: 1. Ibu klien mengatakan bayi klien nangis terus setelah dimandikan 2. Ibu klien mengatakan bayinya berhenti menangis setalah diberikan minya telon

Tyas

Tyas

Tyas

O: 1. Suhu: 360C 2. HR: 130 kali/menit 3. RR: 42 kali/menit 06.20

2

Motivasi ibu memberikan ASI secara rutin sebagai perlindungan bayi

S: - Ibu klien mengatakan sudah memberikan ASI secara rutin kepada anaknya - Ibu klien mengerti pentingnya memberikan ASI sebagai perlindungan kepada bayinya O:

Tyas

Ibu mendengarkan penjelasan perawat 06.30

1

Menganjurkan ibu bayi untuk S: memberikan pelukan dan langsung - Ibu klien mengatakan selalu memberikan pelukan dan sentuhan bersentuhan antara kulit ibu dan setiap menyusui bayinya bayi saat menyusui - Ibu klien mengatakan mengerti pentingnya memberikan pelukan dan langsung memberikan sentuhan antara kulit ibu dan bayi saat menyusui

Tyas

O: Keluarga mendengarkan penjelasan perawat 10.00

2

Mengajarkan cara melakukan perawatan payudara (breast care)

Tyas

S: -

Ibu klien mengatakan akan melakukan perawatan payudara Ibu klien mengatakan paham tentang tujuan dan cara perawatan payudara Ibu klien mengatakan ASInya telah keluar Ibu klien merasa lebih tenang setelah ASInya Ibu klien mengatakan merasa lega sudah bisa memberikan ASI kepada bayinya Ibu klien mengatakan sudah memberikan ASI kepada anaknya.

O: Ibu klien mempraktikan cara perawatan payudara Hari ketiga Sabtu, 24 Desember

10.00

3

Mengajarkan posisi dan cara menyusui sesuai dengan kemampuan mobilitas ibu klien

S: - Ibu klien mengatakan sekarang sudah bisa duduk sehingga

Tyas

2016 -

menyusui bayinya dengan cara duduk Ibu klien mengatakan lebih nyaman memberikan ASI dengan cara duduk

O: Ibu klien tampak memberikan ASI dengan duduk 10.05

3

Memonitor kemampuan bayi S: terhadap refleks rooting, sucking, - Ibu klien mengatakan bayi klien menghisap putingnya dengan dan menelan. kuat

Tyas

O: - Refleks rooting baik, mulut bayi membuka dan mengarah ke jari perawat yang ditempelkan ke sisi bibir bayi - Refleks menelan baik 10.05

3

10.10

3

10.15

3

Monitor integritas kulit pada puting payudara ibu

S: O: Kulit pada puting payudara ibu tampak baik, tidak terdapat lecet Menganjurkan ibu untuk S: meningkatkan asupan cairan - Ibu klien mengatakan hari ini sudah minum banyak dan minum susu khusus ibu menyusui - Ibu klien mengatakan tadi minum 2 gelas air putih dan satu gelas susu.

Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI secara rutin (2 tiap jam)

O: Ibu klien mendengarkan penjelasan perawat dengan baik S: Ibu klien mengatakan akan memberikan ASI kalo bayi nangis. O:

Tyas

Tyas

Tyas

VI.

12.00

2

Observasi adanya tanda-tanda infeksi

13.00

1

Mengukur tanda-tanda vital

EVALUASI KEPERAWATAN

Ibu klien mendengarkan penjelasan perawat O: S:O: Tanda REEDA - Redness : tidak ada kemerahan pada tali pusat dan tubuh klien - Echymosis : tidak ada pendarahan dibawah luka pemotongan tali pusat - Edema : tidak ada pembengkan pada luka pemotongan tali pusat - Discharge : tidak terdapat pus dan darah, tali pusat tidak berbau - Approximation: terdapat luka pemotongan tali pusat S: O: Suhu : 37 0 C, HR : 125 kali/menit, RR : 44 kali/menit

Tyas

Tyas

Hari, Tanggal Hari Pertama Kamis, 22 Desember 2016 Pukul 07.00 WIB

Dx. Keperawatan Evaluasi Hasil Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh S: - Ibu klien mengatakan saat ini masih susah untuk berhubungan dengan usia ekstrem dan memeluk bayinya karena badanya masih terasa lemas suplai lemak subkutan tidak memadai setelah melahirkan. - Ibu klien mengatakan belum bisa optimal memberikan (00005) ASI kepada bayi klien. O: - Suhu: 36,10C - HR: 120 kali/menit - RR: 40 kali/menit - Akral teraba hangat - Nilai GDS klien pada pukul 07.00 (57 gr/dl, 60 gr/dl, 67 gr/dl) A: Masalah Risiko Ketidakseimbangan suhu tubuh: tidak menjadi aktual. P: -

Menganjurkan keluarga untuk sering melihat popok (BAK) bayi untuk menjaga kehangat bayi Menempatkan bayi pada lingkungan yang hangat Mengkaji tanda-tanda vital Menganjurkan ibu bayi untuk memberikan pelukan dan langsung bersentuhan antara kulit ibu dan bayi saat menyusui

Risiko infeksi berhubungan dengan adanya S: luka pemotongan tali pusat, imunitas bayi yang belum adekuat dan kondisi kesehatan

Ayah klien mengatakan belum bisa hapal langkah-

TTD Tyas

ibu bayi (00004) -

langkah cuci tangan Keluarga klien mengatakan mengerti sebelum memegang bayi harus cuci tangan dulu Ibu klien mengatakan akan cuci tangan sebelum menyentuh bayi, sebelum dan membersihkan tali pusat, sebelum dan sesudah memberikan ASI

O: Ayah dan Ibu klien mempraktikan cara hand higiene A: Masalah Risiko infeksi tidak menjadi aktual. P: -

Menganjurkan kepada keluarga dan pengunjung yang akan memegang bayi untuk cuci tangan dengan sabun atau menggunakan aseptic

-

Membersihkan tali pusat

-

Menjaga agar tali pusat tetap kering dan terjaga dari kotoran Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi Melindungi neonatus dari sumber infeksi di lingkungan rumah sakit Motivasi ibu memberikan ASI secara rutin sebagai perlindungan bayi Mengajarkan cara melakukan perawatan payudara (breast care)

Kesiapan (00106)

meningkatkan

pemberian

ASI

S: - Ibu klien mengatakan masih belum maksimal dalam memberikan ASI karena ASI yang keluar sangat sedikit - Ibu klien mengatakan belum bisa miring kanan untuk menyusui bayi klien agar ASInya keluar O:

Tyas

- ASI ibu klien belum keluar - GDS 67 mg/dL - Ibu belum dilakukan teknik breast care A: Kesiapan meningkatkan pemberian ASI belum teratasi P: Hari kedua Jumat, 23 Desember 2016 Pukul 07.00

Ajarkan cara perawatan payudara Ajarkan posisi dan cara menyusui sesuai dengan kemampuan mobilitas klien Monitor kemampuan bayi terhadap refleks rooting, sucking, dan menelan. Monitor integritas kulit pada puting payudara ibu Anjurkan ibu untuk meningkatkan asupan cairan Dorong ibu untuk memberikan ASI secara rutin (2 tiap jam)

Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh S: - Ibu klien mengatakan bayi klien menangis terus setelah berhubungan dengan usia ekstrem dan dimandikan suplai lemak subkutan tidak memadai - Ibu klien mengatakan bayinya berhenti menangis setalah dipakaikan topi (00005) O: -

Suhu : 37,3 0 C Akral teraba hangat Bayi tidak menggigil Tidak sianosis

Tyas

Masalah Risiko Ketidakseimbangan suhu tubuh tidak menjadi aktual P: Lanjutkan intervensi -

Monitor suhu tubuh bayi dan pernapasan Monitor warna kulit dan suhu kulit Anjurkan ibu bayi memberikan ASI yang adekuat Anjurkan keluarga untuk memberikan baju bangat dan penutup kepala bayi

Risiko infeksi berhubungan dengan adanya S: - Ibu klien mengatakan mengecek popok klien dua jam luka pemotongan tali pusat, imunitas bayi sekali yang belum adekuat dan kondisi kesehatan - Ibu klien mengatakan ketika mengganti popok tali pusat di lap menggunakan tisu kering ibu bayi (00004) - Keluarga klien mengatakan sebelum mneyentuh klien cuci tangan terlebih dahulu O: - Tidak ada tanda gejala infeksi (tidak tampak kemerahan, luka tidak panas) - TTV klien dalam batas normal Suhu : 36,5 0 C HR : 130 kali/menit RR : 46 kali/menit A : Masalah Risiko infeksi tidak menjadi aktual. P: Lanjutkan intervensi - Observasi adanya tanda-tanda infeksi

Tyas

- Ajarkan kepada orang tua teknik mencuci tangan yang tepat sebelum memegang bayi - Anjurkan kepada keluarga dan pengunjung yang akan memegang bayi untuk cuci tangan dengan sabun atau menggunakan aseptic Kesiapan (00106)

meningkatkan

pemberian

ASI

S: - Ibu klien mengatakan sampai dengan siang ini bayi klien menyusu hampir setiap 3 jam sekali - Ibu klien mengatakan bayi klien BAK kurang lebih 4 kali - Ibu klien mengatakan ASInya hanya keluar sedikit O: 1. 2. 3. 4. 5.

ASI belum keluar Konjungtiva tidak anemis Capilery refill 3 detik Warna kulit kuning dan tidak tampak sianosis GDS 67 mg/dL

A: Kesiapan meningkatkan ASI belum teratasi P: -

Mengajarkan posisi dan cara menyusui sesuai dengan kemampuan mobilitas ibu klien Memonitor kemampuan bayi terhadap refleks rooting, sucking, dan menelan. Monitor integritas kulit pada puting payudara ibu Menganjurkan ibu untuk meningkatkan asupan cairan

Tyas

Hari ketiga Sabtu, 24 Desember 2016 Pukul 14.00

Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI secara rutin (2 tiap jam)

Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh S: Ibu klien mengatakan bayi menangis saat merasa kedinginan, setelah diberi topi klien tidak menangis berhubungan dengan usia ekstrem dan O: suplai lemak subkutan tidak memadai - Suhu : 36,8 0 C (00005) - Akral teraba hangat - Bayi tidak menggigil - Tidak tampak sianosis A: Masalah Risiko Ketidakseimbangan suhu tubuh tidak menjadi aktual P: Memberikan discharge planning kepada keluarga mengenai menjaga suhu tubuh bayi Risiko infeksi berhubungan dengan adanya S: - Ibu klien mengatakan mengecek popok klien dua jam luka pemotongan tali pusat, imunitas bayi sekali yang belum adekuat dan kondisi kesehatan - Ibu klien mengatakan ketika mengganti popok tali pusat di lap menggunakan tisu kering ibu bayi (00004) - Keluarga klien mengatakan sebelum mneyentuh klien cuci tangan terlebih dahulu O: Tanda REEDA - Redness : tidak ada kemerahan pada tali pusat dan tubuh klien

Tyas

Tyas

-

-

Kesiapan (00106)

meningkatkan

pemberian

Echymosis : tidak ada pendarahan dibawah luka pemotongan tali pusat Edema : tidak ada pembengkan pada luka pemotongan tali pusat Discharge : tidak terdapat pus dan darah, tali pusat tidak berbau Approximation: terdapat luka pemotongan tali pusat

TTV klien dalam batas normal Suhu : 36,8 0 C HR : 134 kali/menit RR : 48 kali/menit Leukosit dalam batas normal 12,4.103/uL

A: Masalah Risiko infeksi tidak menjadi aktual. P: Discharge planning kepada keluarga klien untuk tetap merawat tali pusat agar tidak terjadi infeksi ASI S: Tyas - Ibu klien mengatakan sampai dengan siang ini bayi klien menyusu hampir setiap 2 jam sekali - Ibu klien mengatakan bayi klien BAK kurang lebih 6 kali - Ibu klien sudah dilakukan pijat payudara breast care - Ibu klien mengatakan ASInya sudah keluar - Ibu klien mengatakan memahami cara memperlancar ASI dengan cara breast care O: -

ASI sudah keluar

- Konjungtiva tidak anemis - Capilery refill 2 detik - Warna kulit kuning dan tidak tampak sianosis A: Kesiapan meningkatkan ASI teratasi P: Discharge planning kepada ibu klien untuk menggunakan pijat payudara agar ASInya dapat keluar dengan lancar