Askep Cad

1 TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN 1. Pengumpulan Data a. Identitas 1) Identitas Klien Nama

: Tn. M

Umur

: 50 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir

: SLTA

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Suku / bangsa

: Sunda / Indonesia

Status marital

: Menikah

Tanggal masuk RS

: 11 April 2005

Tanggal Pengkajian

: 12 April 2005

No. Medrek

: 05018869

Diagnosa medis

: Coronary Artery Desease (CAD) Angina Pektoris Akut

Alamat

: Citepus II No. 24 Cicendo

2) Identitas Penanggung Jawab Nama

: Ny. A

Umur

: 45 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Perawat

Hubungan dengan klien

: Istri

Alamat

: Citepus II No. 24 Cicendo

b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri pinggang.

2

2) Riwayat Kesehatan Sekarang Lima bulan sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh nyeri pinggang yang terasa panas dan menyebar ke dada. Nyeri dirasakan bertambah apabila klien terlalu banyak aktivitas dan kurang minum, nyeri makin lama dirasakan semakin berat. Dan sehari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri pinggang yang terasa panas dan menyebar ke dada sehingga keluarga klien langsung membawa klien ke UGD RSHS dan dirawat di ruangan CICU. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 April 2005, klien mengatakan nyeri pinggang yang terasa panas tetapi tidak menyebar ke dada. Nyeri dirasakan bertambah apabila klien terlalu banyak aktivitas dan kurang minum dan nyeri berkurang apabila klien istirahat. Nyeri pada pinggang terasa panas yang dirasakan semakin lama semakin berat, lamanya nyeri + 5 menit. Nyeri pinggang yang terasa panas tidak menyebar ke area dada. Skala nyeri 2 dari skala 0-5. Nyeri dirasakan apabila klien sedang stress, terlalu banyak aktivitas dan kurang minum. 3) Riwayat Kesehatan Dahulu Klien termasuk perokok berat. Klien merokok sejak SMP, sehari habis 2-3 bungkus, jenis rokok dji sam tsu. Dan sejak klien di diagnosa memiliki penyakit jantung klien berhenti merokok secara perlahan-lahan atas anjuran dokter. Klien mempunyai riwayat Hiperkolesterol, pada tahun 2000 klien di pasang balon dan pada tahun 2004 klien di operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG). 4) Riwayat kesehatan keluarga Di keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit jantung namun ayak klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis.

3

c. Pola Aktivitas Sehari-Hari No 1

Pola Aktivitas Nutrisi a. Makan • Frekuensi • Jenis

• Pantangan

• Keluhan

b. Minum •

2

• Frekuensi • Jenis Keluhan

Eliminasi a. BAB

• Frekuensi • Konsistensi • Keluhan

b. BAK •

3

• Frekuensi • Warna Keluhan

Personal Hygiene a. Mandi b. Gosok gigi c. Keramas d. Ganti pakaian e. Gunting kuku f. Keluhan

Di Rumah

• 3 x/hari • Nasi, lauk pauk, sayuran • Makanan berlemak dan gorengan • Tidak ada keluhan

Di Rumah Sakit

• 3 x/hari • Diet bubur/lunak • Makanan yang tinggi garam dan berlemak • Tidak ada keluhan

• 1500 2000 cc/hari • Air putih • Apabila kurang minum suka sakit pinggang

• 1000 - 2500 cc/hari • Air putih • Karena banyak minum klien jadi sering kencing

• 1-2 hari sekali • Lembek, warna kuning • Tidak ada masalah

• •

• 5 – 6x/.hari • Kuning jernih • Tidak ada keluhan

• • •

10 – 12 x/hari Kuning jernih Klien sering kencing pada malam hari.

• • • • • •

• • • • • •

1 x/hari, diseka 1 x/hari Belum pernah 1 x/hari Belum pernah Tidak ada masalah

2 x/hari 2 x/hari saat mandi 2 x seminggu 2 x/hari 1 x seminggu Tidak ada masalah

•

1 x sehari Lembek, warna kuning Tidak ada masalah

4 4

5

Intirahat Tidur a. Tidur siang b. Tidur malam c. Keluhan

Pola aktivitas

• Jarang • 5 – 7 jam • Tidak ada keluhan

• •

Klien bekerja wiraswasta tapi sejak sering sakit klien hanya tinggal di rumah.

Karena klien sakit sehingga aktivitas klien menjadi terbatas, tetapi klien masih bisa memenuhi ADL nya dengan mandiri ataupun dibantu oleh keluarga.

2 - 3 jam 5 – 6 jam • Klien sering terbangun tengah malam karena ingin kencing sehingga mengganggu waktu tidur.

d. Pemeriksaan Fisik a) Sistem Pencernaan Mukosa bibir kering, lesi (-), warna gigi kuning gading, ada caries, gigi berjumlah 32 tetapi terdapat gigi palsu 7 :

3112

2112

2212

2111

warna lidah merah muda, tak ada lesi, mukosa mulut lembab. Bentuk abdomen datar, asites (-), tidak teraba pembesaran hepar dan lien. Bising usus 8 x/menit. Pada palpasi abdomen tidak teraba distensi. b) Sistem Pernafasan Bentuk hidung simetris, septum nasi terletak ditengah, lesi (-), PCH (-), mukosa rongga hidung kering, tidak ada nyeri pada palpasi sinus. Bentuk leher simetris, bentuk thorak simetris, tidak ada retraksi otot interkostalis, ekspansi kedua paru sama, bunyi paru resonan, frekuensi nafas cepat 20 x/menit, tidak ada clubing finger. c) Sistem Kardiovaskuler Tidak ada oedema kelopak mata, tidak terdapat peningkatan JVP, bunyi jantung S1 dan S2 murni regular, terdengar agak melemah, apek kordis teraba di ICS ke 5 midklavikula kiri, CRT kembali kurang dari 3 detik, d) Sistem Endokrin

5 Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan getah bening, pertumbuhan badan sesuai dengan usia, tidak ada tremor pada anggota tubuh, tidak ada hiper atau hipopigmentasi pada area tubuh tertentu. e) Sistem Perkemihan Tidak teraba pembengkakan pada ginjal kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan pada kedua ginjal. Blas teraba penuh, tidak terpasang kateter. f) Sistem Muskuloskeletal Ekstremitas Atas : Bentuk simetris, tidak terdapat oedema, tidak terdapat luka, tidak terpasang infus. Reflek bisep +/+, reflek tricep +/+, ROM (+), kekuatan otot 5/5. Ekstremitas Bawah : Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak terdapat odema, refleks patella +/+, ROM (+), kekuatan otot 5/5. g) Sistem Integumen Distribusi rambut merata, warna hitam, tidak rontok, kulit kepala bersih, kuku tangan dan kaki pendek dan cukup bersih, suhu tubuh 36,70 C. h) Sistem Persyarafan (a) Kesadaran Kompos mentis dengan nilai GCS E4 M6 V5, orientasi terhadap tempat, orang dan waktu sangat baik. (b) Memori Memori klien tidak terganggu, klien dapat mengingat tanggal, bulan dan tahun kelahirannya. (c) Tes Fungsi Kranial v N. Olfaktorius Fungsi penciuman klien baik, klien dapat membedakan bau kayu putih dan bau alkohol dengan tepat. v N. Optikus Klien dapat membaca papan nama mahasiswa dengan benar dari jarak kurang lebih 30 cm. v N. Okulomotoris, trochlearis dan abdusen Klien dapat menggerakan bola matanya ke lateral, samping kiri kanan dan oblique, refleks pupil terhadap cahaya +/+, tidak ada

6 strabismus. v N. Trigeminus Klien dapat merasakan usapan kapas pada dahi, pipi dan mandibula sambil matanya ditutup. Teraba kontraksi otot masseter pada saat klien mengunyah. v N. Fasialis Klien dapat mengangkat alis secara simetris, dapat tersenyum dengan bibir simetris. Klien dapat merasakan rasa manis, asin dan asam pada saat makan. v N. Akustikus Klien dapat mendengarkan pertanyaan-pertanyaan dengan suara yang tidak terlalu keras dan dapat menjawabnya sesuai dengan apa yang ditanyakan. v N. Glosofaringeus dan Vagus Uvula terletak ditengah, ovula bergetar saat klien mengatakan “ah…”, refleks menelan baik. v N. Assesorius Klien dapat mengangkat kedua bahu secara simetris, dapat menoleh kearah kiri dengan melawan tahanan tangan perawat. v N. Hipoglosus Klien dapat menjulurkan lidahnya secara simetris dan dapat menggerakannya ke atas dan ke bawah, samping kiri dan kanan secara simetris. e. Data Psikologis 1) Status emosi Saat dikaji emosi klien tampak stabil, ekspresi wajah klien sesuai dengan apa yang dibicarakannya. Klien mengatakan ingin cepat pulang, klien mengatakn tidak mau terlalu lama dirawat karena klien tidak mau menambah beban keluarganya. 2) Konsep diri a) Gambaran diri Klien

menerima

keadaan

kondisi

fisiknya

sekarang,

klien

7 mengatakan tidak ada yang istimewa pada anggota tubuhnya dan klien menyenangi semua anggota tubuhnya. b) Harga diri Klien mersa bangga pada istrinya walaupun istrinya sibuk bekerja sebagai perawat tetapi setiap hari setelah selesai bekerja selalu menemaninya. c) Ideal diri Klien berharap cepat sembuh dan cepat pulang. Walaupun setelah pulang klien hanya diam di rumah karena klien tidak bekerja. d) Identitas diri klien mengatakan sebagai kepala keluarga bagi anggota keluarganya, ia tetap dianggap ayah sekaligus suami oleh anak dan istrinya. e) Peran diri Semenjak klien sering sakit klien tidak bekerja lagi karena kondisi klien tidak memungkinkan, tetapi anggota keluarganya sudah menerima keadaan dirinya tetapi klien merasa tidak dapat berperan seutuhnya sebagai kepala keluarga yang seharusnya memberikan nafkah pada keluarganya. 3) Gaya komunikasi Klien berbicara jelas dan santai, klien mengurangi banyak bicara agar tidak terlalu capek. 4) Pola koping Bila ada masalah dalam keluarga, klien suka membicarakannya dengan istrinya dengan harapan dapat terpecahkan masalahnya. f. Data Sosial 1) Hubungan Sosial Klien tinggal dalam satu kamar bersama dengan 5 klien lainnya, hubungan klien dengan anggota keluarga sangat baik. Klien cukup kooperatif terhadap perawat, mahasiswa dan dokter. Klien tidak menarik diri dari lingkungan. Klien tidak mengikuti organisasi masyarakat di tempat tinggalnya.

8 2) Gaya hidup Setiap harinya klien hanya tinggal di rumah karena klien tidak bekerja. Semenjak mempunyai penyakit jantung klien mempunyai pantangan minum kopi dan juice alpukat serta pantangan makan gorengan dan makanan berlemak karena klien tidak mau memperberat penyakitnya. g. Data Spiritual 1) Falsafah Hidup Klien seorang muslim, menyadari bahwa setiap orang ada saatnya sakit dan saatnya sehat, sakit yang dialaminya sekarang merupakan ujian dari Allah. 2) Konsep ketuhanan Klien selalu berdoa dan berharap kepada Allah SWT agar diberikan kesembuhan, ia pasrah dengan keadaannya sekarang h. Data Penunjang 1) Laboratorium Tanggal 8 April 2005 Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai rujuk

13,1 6100 40 201.000 37,1

13 – 18 gr/dl 3,8 – 10.6 ribu 40 – 42 150 – 440 ribu 22,4 – 42,4 detik

29 10 75

15 – 50 mg/dl 0,6 – 1,1 mg/dl 70 – 110 mg/dl

Haematologi Hb Leukosit Hematokrit Trombosit APTT Kimia darah Ureum Kreatinin Glukosa puasa

Tanggal 11 April 2005

9

APTT

23 (CN, 26,8)

CN +/-10 detik

2) Terapi ü Plavix 1 x 1 tablet ü Tromboaspilet 2 x 1 tablet ü Cedocard 5 ü ISDN 3 x 10

2. Analisa Data N o

Data

Kemungkinan Penyebab Dan Dampak

Masalah

10

1

DS : – Klien mengatakan nyeri pada pinggang tersa panas dan dirasakan semakin berat – Klien mengatakan nyeri dirasakan ber (+) jika klien terlalu banyak aktivitas dan kurang minum dan ber (-) jika klien istirahat DO : – Klien dengan CAD Angina Pektoris Akut – Nyeri tidak menyebar ke area dada – Lamanya nyeri + 5 mnt – Skala nyeri 2 dari skala 0-5 – TD : 120 / 80 mmhg N : 73 x / menit R : 20 x / menit S : 36,7 0C

Atherosclerosis Supply O2 ke koroner menurun

Metabolisme anaerob

Merangsang pelepasan substansi P, bradikinin, histamin, serotonin dan prostaglandin Merangsang nosi reseptor Dihantarkan oleh serabut syaraf delta A dan C Dialirkan dalam bentuk elektrokimia impuls ganglion radiks menuju dorsal horn di medulaspinalis Dihantarkan ke traktus spinothalamikus Thalamus Cortex cerebri Nyeri dipersepsikan

Gangguan rasa nyaman : nyeri

11

2

DS : - Klien mengatakan pada malam hari sering banyak minum - Klien mengatakan ketika tidur sering terbangun karena ingin kencing DO : - Klien minum 1000-2500 cc/hari - Klien BAK 1012 x/hari - Tidur klien pada malam hari 5 – 6 jam - Klien sering terbangun tengah malam karena ingin kencing

Intake cairan pada malam hari berlebih

Gangguan pemenuhan

Peningkatan isi kandung kemih

kebutuhan istirahat

Merangsang kandung kemih Poliuria Merangsang syaraf otonom Aktivasi nor epineprin Simpatis terangsang RAS teraktivasi Mengaktifkan kerja organ REM menurun Klien sering terjaga

tidur

:

12

3

DS : - Klien mengatakan ingin cepat pulang karena tidak mau membebani keluarganya - Klien mengatakan selama klien sakit klien tidak bekerja lagi - Klien mengatakan tidak dapat menjalankan seutuhnya peran sebagai kepala keluarga DO : - Klien menderita CAD + sudah 5 tahun - Klien sejak sakit tidak bekerja lagi - Istrinya bekerja sebagai perawat

Klien menderita CAD + 5 tahun Klien sejak sakit tidak bekerja

Gangguan konsep diri : peran

Klien tidak dapat memenuhi kewajibannya memberikan nafkah untuk keluarganya Klien tidak dapat berperan seutuhnya sebagai kepala keluarga

3. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah a. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penurunan supply O2 ke koroner b. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat : tidur berhubungan poliuria pada malam hari c.

Gangguan konsep diri : peran seutuhnya sebagai kepala keluarga

berhubungan dengan tidak dapat berperan

13

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI N o

Diagnosa Keperawatan

Intervensi Tujuan

Rencana

14

1 .

Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d penurunan supply O2 ke koroner ditandai dengan : DS :

–

–

Klien mengatakan nyeri pada pinggang tersa panas dan dirasakan semakin berat Klien mengatakan nyeri dirasakan ber (+) jika klien terlalu banyak aktivitas dan kurang minum dan ber (-) jika klien istirahat

Tupan : Rasa nyaman klien terpenuhi Tupen : Setelah dilakukan perawatan selama 2 hari, nyeri berkurang dengan kriteria evaluasi:

- Klien mengatakan nyeri berkurang - Klien mampu melakukan teknik distraksi dan relaksasi - Klien tampak tenang - Skala nyeri berkurang menjadi 1 - Tanda-tanda vital dalam batas normal : s s s

DO :

– – – – –

Klien dengan CAD Angina Pektoris Akut Nyeri tidak menyebar ke area dada Lamanya nyeri + 5 mnt Skala nyeri 2 dari skala 0-5 TD : 120 / 80 mmhg N : 73 x / menit R : 20 x / menit S : 36,7 0C

s

TD : 120/ 90 mmhg N : 60 – 100 x / menit RR : 12 – 20 x / menit S : 36,5 – 37,5 0C

1. Kaji tanda-tanda vital 2. Atur posisi klien senyaman mungkin 3. Tenangkan klien bahwa perawat mengetahui nyeri yang dirasakan klien adalah nyata dan perawat akan membantu klien mengurangi nyeri tersebut 4. Kaji respon perilaku klien terhadap nyeri dan pengalaman nyeri 5. Berikan dorongan penggunaan strategi pereda nyeri yang telah klien terapkan dengan berhasil pada pengalaman nyeri sebelumnya 6. Lakukan setiap tindakan secara perlahan 7. Berikan tindakan kenyamanan, contoh : pijatan pinggang, nafas dalam, latihan relaksasi, ajak klien ngobrol 8. Kaji respon nyeri, catat lokasi, lama, intensitas (0-5) dan karakteristiknya (dangkal, tajam, konstan) 9. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi : analgetik, narkotik

15

2

Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat : tidur b.d poliuria pada malam hari ditandai dengan : DS :

-

-

Klien mengatakan pada malam hari sering banyak minum Klien mengatakan ketika tidur sering terbangun karena ingin kencing

Tupan: Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi

1. Anjurkan klien utnuk mengurangi minum pada malam hari

Tupen : Setelah diberikan penjelasan selama 2 hari, poliuria klien berkurang dengan kriteria evaluasi :

2. Anjurkan klien untuk menyimpan pispot dekat tempat tidur

-

DO :

-

Klien minum 10002500 cc/hari Klien BAK 10-12 x/hari Tidur klien pada malam hari 5 – 6 jam Klien sering terbangun tengah malam karena ingin kencing

-

Klien dapat membatasi minum pada malam hari Klien mengatakan tidak kencing terus pada malam hari Klien mengatakan tidurnya nyenyak

3. Berikan lingkungan yang tenang bagi klien dengan mengurangi jumlah pengunjung, ruangan yang tidak terlalu terang dan ruangan yang sepi 4. Lakukan hal-hal yang menjadi kebiasaan klien sebelum tidur 5. Ciptakan lingkungan yang tenang menjelang tidur malam

16

3

Gangguan konsep diri : peran b.d tidak dapat berperan seutuhnya sebagai kepala keluarga, ditandai dengan : DS :

-

-

-

Klien mengatakan ingin cepat pulang karena tidak mamu membebani kelluarganya Klien mengatakan selama klien sakit klien tidak bekerja lagi Klien mengatakan tidak dapat menjalankan seutuhnya peran sebagai kepala keluarga

Tupan : Kebutuhan peran klien terpenuhi Tupan Setelah penjelasan selama 2 hari klien dapat mengerti akan perubahan peran akibat penyakit yang dideritanay, dengan kriteria :

-

Klien tampk lebih tenang Klien mengerti akan perubahan peran yang dialami selama klien sakit

1. Bantu klien untuk memperluas kesadaran dirinya 2. Bri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya 3. Berikan kesempatan kepada keluarga untuk mengekspresikan perhatiannya dan diskusikan cara mereka dapat membentu klien 4. Identifikasi sistem pendukung untuk gantikan peran selama klien sakit 5. Anjurkan klien untuk bekerja dibidang yang tidak terlalu banyak menguras tenaganya

DO :

-

Klien menderita CAD + sudah 5 tahun Klien sejak sakit tidak bekerja lagi Istrinya bekerja sebagai perawat

B. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Tanggal

D P

Wakt u

Tindakan Keperawatan dan Evaluasi

Paraf

1

2

3

4

5

17

12 - 4 05

1

21.00

Ø Mengkaji tanda-tanda vital Hasil : TD : 120 / 80 mmhg N : 73 x / menit R : 20 x / menit S : 36,7 0C

Marni

2

21.10

Ø Menciptakan lingkungan yang tenang menjelang tidur malam dan memberikan lingkungan yang tenang bagi klien dengan mengurangi jumlah pengunjung, ruangan yang tidak terlalu terang dan ruangan yang sepi Hasil : Pengunjung dibatasi dan lingkungan sekitar tenang

Marni

3

21.15

Ø Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya Hasil : Klien mampu mengungkapkan perasaannya

Marni

1

21.20

Ø Mengkaji skala nyeri Hasil : Skala nyeri 2 dari skala 0-5

Marni

1

21.25

Marni

2

21.30

Ø Mengatur posisi klien senyaman mungkin Hasil : Posisi klien dengan head up 30 o

2

21.30

Ø Menganjurkan klien untuk mengurangi minum pada malam hari Hasil : Klien mengurangi minum pada malam hari Ø Menganjurkan klien untuk menyimpan pispot dekat tempat tidur Hasil : Pispot disimpan dibawah tempat tidur

Marni

Marni

18

14 - 4 05

1

07.15

Ø Mengatur posisi klien dan merapihkan tempat tidur klien senyaman mungkin Hasil : Posisi klien dengan head up 30 o dan tempat tidur klien rapih

Marni

1

08.00

Ø Mengkaji tanda-tanda vital Hasil : TD : 130 / 80 mmhg N : 80 x / menit R : 18 x / menit S : 37 0C

Marni

1

08.15

Ø Mengkaji skala nyeri Hasil : Skala nyeri 2 dari skala 0-5

Marni

1

08.25

1

08.30

Ø Memberikan tindakan kenyamanan, contoh : pijatan pinggang, nafas dalam, latihan relaksasi, ajak klien ngobrol Hasil : Klien mau diajak ngobrol dan menarik napas dalam

Marni

1

08.40

Ø Memberikan dorongan penggunaan strategi pereda nyeri yang telah klien terapkan dengan berhasil pada pengalaman nyeri sebelumnya Hasil : Bila nyeri klien suka memijat pinggangnya dan banyak minum

Marni

1

09.00

Ø Mengkaji respon perilaku klien terhadap nyeri dan pengalaman nyeri Hasil : Ketika nyeri klien mengusap-usap pinggangnya dan merubah posisi tidur senyaman mungkin

Marni

1

10.00

Ø Memberikan terapi obat per oral sesuai jadwal

Marni

Ø Menenangkan klien bahwa perawat mengetahui nyeri yang dirasakan klien adalah nyata dan perawat akan membantu klien mengurangi nyeri tersebut Hasil : Klien terlihat lebih tenang

Marni

19