Askep Cedera Kepala

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA

OLEH: NI MADE DESI SUGIANI

P07120214017

NI KETUT AYU PRATIWI CATUR W.

P07120214019

NI NYOMAN TRIA SUNITA

P07120214020

GEDE SUYADNYA PUTRA

P07120214022

AYU INDAH AGUSTINI

P07120214027

AYU PUTU EKA TUSNIATI

P07120214032

NI PUTU AYU SAVITRI

P07120214033

PUTU SONIYA DARMAYANTI

P07120214040

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN 2015

I.

KONSEP DASAR CEDERA KEPALA A. PENGERTIAN Cidera kepala (terbuka dan tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak, commusio (gegar) serebri, contusio (memar) serebri, laserasi dan perdarahan serebral yaitu diantaranya subdural, epidural, intraserebral, dan batang otak (Doenges, 2000:270). Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Grace & Borley, 2007). Trauma atau cedera kepala yang di kenal sebagai cedera otak adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia, dan pengaruh masa karena hemoragik, serta edema serebral di sekitar jaringan otak (Batticaca Fransisca, 2008). Cedera kepala atau cedera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang di sertai atau tanpa di sertai perdarahan interstisial dalam substansi otak tanpa di ikuti terputusnya kontinuitas otak (Arif Muttaqin, 2008). Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. B. ETIOLOGI Menurut Tarwoto (2007), penyebab dari Cedera Kepala adalah : a

Kecelakaan lalu lintas.

b

Terjatuh

c

Pukulan atau trauma tumpul pada kepala.

d

Olah raga

e

Benturan langsung pada kepala.

f

Kecelakaan industri.

Menurut NANDA NIC-NOC (2013), etiologi dari cedera kepala adalah : a

Cedera Akselerasi

Terjadi jika obejek bergerak menghantam kepala yang tidak bergerak (misalnya : alat pemukul menghantam kepala atau peluru yang ditembakkan ke kepala) b

Cedera Deselerasi Terjadi jika kepala yang bergerak membentur obyek diam, seperti pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala membentur kaca depan mobil.

c

Cedera Akselerasi-Deselerasi Sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan bermotor dan episode kekerasan fisik.

d

Cedera Coup-countre Coup Terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan otak bergerak dan ruang kranial dan dengan kuat mengenai area tulang tengkorak yang berlawanan serta area kepala yang pertama kali terbentur. Sebagai contoh pasien dipukul di bagian belakang kepala.

e

Cedera Rotasional Terjadi jika pukulan/benturan menyebabkan otak berputar dalam rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau robeknya neuron dalam substansia alba serta robeknya pembuluh darah yang memfiksasi otak dengan bagian dalam rongga tengkorak.

C. KLASIFIKASI 1

Menurut jenis cedera a. Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi duameter. Trauma yang menembus tengkorak dan jaringan otak b. Cedera kepala tertutup : dapat disamakan pada pasien dengan geger otak ringan dengan cedera serebral yang luas.

2

Menurut berat ringannya berdasarkan GCS a

Cedera kepala ringan 

GCS 13-15



Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari 30 menit

b



Tidak ada fraktur tengkorak



Tidak ada kontusia serebral, hematoma

Cedera kepala sedang 

GCS 9 – 12



Kehilangan kesadaran dan asam anamnesa lebih dari 30 m tetapi kurang dari 24 jam

c



Dapat mengalami fraktur tengkorak



Diikuti contusia serebral, laserasi dan hematoma intrakranial

Cedera kepala berat 

GCS 3 – 8



Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam



Juga meliputi kontusia serebral, laserasi atau hematoma intra kranial.

3

Menurut patologis : a

Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada masa akut, yaitu terjadi segera saat benturan terjadi. Kerusakan primer ini dapat bersifat (fokal) local maupun difus. -

Kerusakan fokal yaitu kerusakan jaringan yang terjadi pada bagian tertentu saja dari kepala, sedangkan bagian relatif tidak terganggu.

-

Kerusakan difus yaitu kerusakan yang sifatnya berupa disfungsi menyeluruh dari otak dan umumnya bersifat makroskopis.

b

Cedera kepala sekunder adalah kelainan atau kerusakan yang terjadi setelah terjadinya trauma/benturan dan merupakan akibat dari peristiwa yang terjadi pada kerusakan primer.

D. TANDA DAN GEJALA a

Berdasarkan anatomis 1

Gegar otak (comutio selebri)

a

Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan kesadaran

b

Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa detik/menit

c

Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah

d 2

3

Kadang amnesia retrogard

Edema Cerebri a

Pingsan lebih dari 10 menit

b

Tidak ada kerusakan jaringan otak

c

Nyeri kepala, vertigo, muntah

Memar Otak (kontusio Cerebri) a

Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi tergantung lokasi dan derajad

4

b

Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan

c

Peningkatan tekanan intracranial (TIK)

d

Penekanan batang otak

e

Penurunan kesadaran

f

Edema jaringan otak

g

Defisit neurologis

h

Herniasi

Laserasi a

Hematoma Epidural Talk dan die” tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan, merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa menit s.d beberapa jam, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda hernia): 

kacau mental → koma



gerakan

bertujuan

→

deseverbrasi  b

pupil isokhor → anisokhor

Hematoma subdural

tubuh

dekortikasi

atau



Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik.



Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan epidural



Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan berbulan-bulan

c

b



Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)



perluasan massa lesi



peningkatan TIK



sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang



disfasia

Perdarahan Subarachnoid 

Nyeri kepala hebat



Kaku kuduk

Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale) 1

2

Cidera kepala Ringan (CKR) a

GCS 13-15

b

Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit

c

Tidak ada fraktur tengkorak

d

Tidak ada kontusio celebral, hematoma

Cidera Kepala Sedang (CKS) a

GCS 9-12

b

Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang dari 24 jam

c 3

Dapat mengalami fraktur tengkorak

Cidera Kepala Berat (CKB) a

GCS 3-8

b

Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam

c

Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial

E. POHON MASALAH F. KOMPLIKASI Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak. a

Edema serebral dan herniasi Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang terjadi kira kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma..

b

Defisit neurologik dan psikologik Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang post traumatic atau epilepsy.

c

Komplikasi lain secara traumatic : 1

Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)

2

Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis, abses otak)

3 d

Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)

Komplikasi lain: 1

Peningkatan TIK

2

Hemorarghi

3

Kegagalan nafas

4

Diseksi ekstrakranial

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1

CT Scan Adanya nyeri kepala, mual, muntah, kejang, penurunan kesadaran, mengidentifikasi adanya hemoragi, pergeseran jaringan otak.

2

Angiografi Serebral Menunjukkan kelainan sirkulasi cerebral seperti pergeseran cairan otak akibat oedema, perdarahan, trauma.

3

EEG (Electro Encephalografi) Memperlihatkan keberadaan/perkembangan gelombang patologis

4

MRI (Magnetic Resonance Imaging) Mengidentifikasi perfusi jaringan otak, misalnya daerah infark, hemoragik.

5

Sinar X Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang tengkorak.

6

Test Orientasi dan Amnesia Galveston (TOAG) Untuk menentukan apakah penderita trauma kepala sudah pulih daya ingatnya.

7

Pemeriksaan pungsi lumbal Untuk mengetahui kemungkinan perdarahan subarahnoid

H. PENATALAKSANAAN MEDIS a

Penatalaksanaan umum cedera kepala: -

Monitor respirasi : bebaskan jalan nafas, monitor keadaan ventilasi, periksa analisa gas darah, berikan oksigan jika perlu

b

-

Monitor tekanan intrakranial

-

Atasi syok bila ada

-

Kontrol tanda vital

-

Keseimbangan cairan dan elektrolit

Operasi Operasi dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intrasereberal, debridemen luka,dan prosedur shunting, jenis operasi tersebut adalah : -

Craniotomy adalah mencakup pembukaan tengkorak melalui pembedahan untuk meningkatkan akses pada struktur intrakranial. Ada tiga tipe craniotomy menurut letak insisi yaitu: craniotomy supratentorial (diatas tentorium), infratentorial (dibawah tentorium) dan craniotomy transfenoidal (melalui sinus mulut dan hidung)

-

Craniektomy adalah eksisi pada suatu bagian tengkorak

-

Cranioplasty adalah perbaikan deffek kranial dengan menggunakan plat logam atau plastik

-

Lubang burr / Burr holes adalah suatu tindakan pembuatan lubang pada tulang kepala yang bertujuan untuk diagnostik diantaranya untuk

mengetahui ada tidaknya perdarahan ekstra aksial,

pembengkakan cereberal, cedera dan

mengetahui ukuran serta

posisi ventrikel sebelum tindakan definitif craniotomy dilakukan. dan eksplorasi. II.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA A. PENGKAJIAN 1. Umum a.

Airway 1)

Pertahankan kepatenan jalan nafas.

2)

Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu sisi untuk mencegah penekanan/bendungan pada vena jugularis

3)

Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga atau mulut

b. Breathing 1) Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman 2) Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi oksigen c. Circulation 1) Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill, sianosis pada kuku, bibir). 2) Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek terhadap cahaya 3) Monitoring tanda – tanda vital 4) Pemberian cairan dan elektrolit 5) Monitoring intake dan output d. Pemeriksaan 6B : BREATHING

Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas. BLOOD Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi

rangsangan

parasimpatik

ke

jantung

yang

akan

mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,

takikardia

yang

diselingi

dengan

bradikardia,

disritmia). BRAIN Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi : 1) Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori). 2) Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia. 3) Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata. 4) Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh. 5) Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma. 6) Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.

BLADER Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi. BOWEL Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi. BONE Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otototot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot. 2. Khusus a. Konservatif Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid, pemberian steroid b. Operatif Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting prosedur c. Monitoring tekanan intrakranial Yang ditandai dengan sakit kepala hebat, muntah proyektil dan papil edema d. Pemberian diet/nutrisi e. Rehabilitasi, fisioterapi 3.

Kebutuhan sehari-hari : a. Aktivitas/Istirahat Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan. Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (tauma) ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastic b. Sirkulasi

Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi, disritmia c. Integritas Ego Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis) Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan inpulsif d. Eliminasi Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi e. Makanan/Cairan Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia) f. Neurosensori Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian. Vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstermitas. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotofobia. g. Gangguan pengecapan dan juga penciuman. Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti. Kehilangan

pengindraan,

spt:

pengecapan,

penciuman

dan

pendengaran. Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang. Sangat

sensitive terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh h. Nyeri/kenyamanan Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih. i. Pernafasan Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Napas berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi positif (kemungkinan karena respirasi) j. Keamanan Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan. k. Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt “raccoon eye”, tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS). l. Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis. Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh. m. Interaksi Sosial Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang ulang, disartris, anomia. n. Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain B.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko perdarahan b.d trauma, riwayat jatuh 2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan ruangan untuk perfusi serebral, sumbatan aliran darah serebral 3. Hambatan mobilitas fisik

b.d kerusakan persepsi/ kognitif, terapi

pembatasan/kewaspadaan keamanan, mis tirah baring , immobilisasi 4. Kerusakan memori

5. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 6. Resiko kekurangan volume cairan 7. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d trauma jaringan otak 8. Resiko infeksi 9. Intoleransi aktivitas 10. Nyeri akut 11. Resiko cidera b.d penurunan tingkat kesadaran, gelisah, agitasi, gerakann involunter dan kejang 12. Ansietas C. No

INTERVENSI Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

1.

Resiko perdarahan NOC b/d trauma, 1. Blood lose severenty riwayat jatuh 2. Blood koagulation Kriteria Hasil 1. Tidak ada hematuria dan hematemesis 2. Kehilangan darah yang terlihat 3. Tekanan darah dalam batas normal sistol dan diastole 4. Tidak ada perdarahan pervagina 5. Tidak ada distensi abdominal 6. Hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal 7. Plasma, PT, PTT dalam batas normal

NIC Bleeding Precautions - Monitor ketat tanda tanda perdarahan - Catat nilai HB dan HT sebelum dan sesudah terjadinya perdarahan - Monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi PT, PTT, trombosit - Monitor TTV ortostatik - Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif - Kolaborasi dalam pemberian produk darah (platelet atau fresh frozen plasma) - Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan - Hindari mengukur suhu lewat rectal - Hindari pemberian aspirin dan anticoagulant - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake makanan yang banyak mengandung vitamin K - Hindari terjadinya konstipasi dengan menganjurkan untuk mempertahankan intake cairan yang adekuat dan pembalut feses Bleeding Reduction - Indentifikasi penyebab perdarahan - Monitor trend tekanan darah dan parameter hemodinamik (CVP, pulmonary capillary/artery wedge preassure - Monitor status cairan yang meliputi intake dan output - Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan (PaO2, SaO2 dan level Hb dan cardiac output) - Pertahankan patensi IV line bleeding reduction: wound/luka - Lakukan manual preassure (tekanan) pada area perdarahan - Gunakan ice pack pada area perdarahan - Lakukan pressure dressing (perban yang menekan) pada area luka - Tinggikan ekstremitas yang perdarahan - Monitor ukuran dan karakteristik hematoma - Monitor nadi distal dari area yang lukaatau perdarahan - Instrusikan pasien untuk menekan area luka pada saat bersin atau batuk - Instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas Bleeding reduction: gastrointestinal - Observasi adanya darah dalm sekresi cairan tubuh: emesis, feses, urine,residu lambung dan drainase luka

2.

3.

Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan ruangan untuk perfusi serebral, sumbatan aliran darah serebral

NOC 1. Circulation status 2. Tissue Prefusion : celebral Kriteria Hasil Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan 1. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan 2. Tidak ada ortostatik hipertensi 3. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial (tidak lebih dari 15 mmHg) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan : 1. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan 2. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi 3. Memproses informasi 4. Membuat keputusan dengan benar 5. Menunjukkan fungsin sensori motori cranialyang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakangerakan involunter

Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan

NOC 1. Join movement : Active 2. Mobility Level

Monitor complete bloodcount dan leukosit Kolaborasi dalam pemberian terapi: lactulose atau vasopressin Lakukan pemasangan NGT untuk memonitor sekresi dan perdarahan lambung Lakukan bilas lambung dengan NaCl dingin Dokumentasikan warna, jumlah dan karakteristik feses Hindari pH lambung yang ekstrem dengan kolaborasi pemberian antacids histamine blocking agent Kurangi faktor stress Pertahankan jalan nafas Hindari penggunaan anticoagulant Monior status nutrisi pasien Berikan cairan intra vena Hindari penggunaan aspirin dan ibuprofen

NIC Peripheral Sensation Management (manajemen sensasi perifer) - Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/ dingin/ tajam/ tumpul - Monitor adanya paratese - Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi - Gunakan sarung tangan untuk proteksi - Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung - Monitor kemampuan BAB - Kolaborasi pemberian analgetik - Monitor adanya tromboplebitis - Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

NIC Exercise therapy : ambulation - Monitoring vital sign sebelum/

persepsi/ kognitif, terapi pembatasan/kewas padaan keamanan, mis tirah baring , immobilisasi

3. Self care : ADLs 4. Transfer performance Kriteria Hasil 1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik 2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas 3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah 4. Memperagakan penggunaan alat bantu untuk monilitas (walker)

-

4.

Kerusakan memori

NOC 1. Tissue Perfusio Cerebral 2. Acute Confusion Level 3. Environment interpretation syndrome impaired Kriteria Hasil 1. Mampu untuk melakukan proses mental yang kompleks 2. Orientasi kognitif : mampu untuk mengidentifikasi orang, tempat, dan waktu secara akurat 3. Konsentrasi : mampu focus pada stimulus tertentu 4. Ingatan (memori) : mampu untuk mendapatkan kembali secara kognitif dan menyampaikan kembali informasi yang disimpan sebelumnya 5. Kondisi neurologis : kemampuan system saraf perifer dan system saraf untuk menerima, memproses dan memberi respon terhadap stimuli internal dan eksternal 6. Kondisi neurologis : kesadaran

sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemmpuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs Berikan alat bantu jika klien memerlukan Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

NIC Neurologi monitoring - Memantau ukuran pupil, bentuk, simetri dan reaktivitas - Memantau tingkat ksadaran - Memantau tingkat orientasi - Memantau tren Gaslow Coma Scale - Memonitor memori baru , rentang perhatian, memori masa lalu, suasana hati, mempengaruhi, dan perilaku - Memonitor tanda-tanda vital : suhu, tekanan darah, denyut nadi, dan pernapasan - Memonitor status pernapasan ABG tingkat, oksimetri pulsa, kedalaman, pola, tingkat, dan usaha - Memantau ICP dan CPP - Memantau refleks kornea - Mamantau otot, gerakan motorik, kiprah, dan propriceptio - Memantau untuk drift pronator - Memantau kekuatan cengkeraman - Memantau untuk gemetar - Memantau simetri wajah - Memantau tonjolan lidah - Memantau tanggapan pengamatan - Memantau EOMs karakteristik tatapan - Memantau untuk gangguan visual : diplopia, nystagmus, pemotongan bidang visual, penglihatan kabur, dan ketajaman visual - Catatan keluhan sakit kepala

7.

5.

Menyatakan mampu mengingat lebih baik

Ketidakefektifan NOC bersihan jalan 1. Respiratory status: nafas Ventilation 2. Respiratory status: Airway patency Kriteria Hasil: 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) 3. Mampu mengidentifikasi dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas.

-

Memantau karakteristik berbicara : kelancaran, keberadaan aphasias, atau kata-temuan kesulitan - Pantau respon terhadap rangsangan : verbal, taktil, dan berbahaya - Memantau diskriminasi tajam/ tumpul dan panas/ dingin - Memantau untuk paresthesia : mati rasa dan kesemutan - Memantau indera penciuman - Memonitor pola berkeringat - Memantau respon Babinski - Memantau respon Cushing - Memantau kraniotomi/ laminoktomi pembalut untuk drainbase - Pantau respon terhadap obat - Konsultasikan dengan rekan kerja untuk mengomfirmasi data - Mengidentifikasi pola-pola yang muncul dalam data, sesuai - Meningkatkan frekuensi pemantauan neurologis, sesuai - Hindari kegiatan yang meningkatakan tekanan intracranial - Rung kegiatan keperawatan yang diperlukan yang meningkatkan tekanan intracranial - Beritahu dokter dari perubahan dalam kondisi pasien - Melakukan protocol darurat, sesuai kebutuhan NIC Airway suction - Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning - Auskultasi sebelum dan sesudah suctioning - Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning - Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan - Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal - Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan - Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikelurkan dari nasotrakeal - Monitor status oksigen pasien - Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction - Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management

- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan - Pasang mayo bila perlu - Lakukan fisioterapi dada bila perlu - Keluarkan secret dengan batuk atau suction - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - Lakukan suction pada mayo - Berikan bronkodilator bila perlu - Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan - Monitor respirasi dan status O2 6.

Resiko kekurangan volume cairan

NOC 1. Fluid balance 2. Hydration 3. Nutritional Status : Food and Fluid 4. Intake Kriteri Hasil : 1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal. 2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal 3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi 4. Elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.

NIC Fluid Management - Timbang popok/pembalut jika diperlukan - Pertahankan catatan intake dan output yang akurat - Monitor status dehidrasi ( kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan - Monitor vital sign - Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian - Kolaborasikan pemberian cairan IV - Monitor status nutrisi - Berikan cairan IV pada suhu ruangan - Dorong masukan oral - Berikan penggantian nesogatrik sesuai output - Dorong keluarga untuk membantu pasien makan - Tawarkan snack ( jus buah, buah segar) - Kolaborasi dengan dokter - Atur kemungkinan transfuse - Persiapan untuk transfuse Hypovolemia Management - Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan - Pelihara IV line - Monitor tingkat Hb dan hematocrit - Monitor tanda vital - Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan - Monitor berat badan - Dorong pasien untuk menambah intake oral

-

7.

Resiko NOC ketidakseimbanga 1. Termoregulasi n suhu tubuh b/d 2. Termoregulasi : Newborn trauma jaringan Kriteria hasil otak 1. Suhu kulit normal 2. Suhu badan 36,0 – 37, 0 º C 3. TTV dalam batas normal 4. Hidrasi adekuat 5. Tidak hanya menggigil 6. Gula darah DBN 7. Keseimbangan asam basa DBN 8. Bilirubin DBN

Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan Monitor adanya tanda gagal ginjal.

NIC Newborn Care - Pengaturan suhu : mencapa dan atau mempertahankan suhu tubuh dalam range normal - Pantau suhu bayi baru lahir sampai stabil - Pantau tekanan darah. Nadi, dan pernafasan dengan tepat - Pantau warna-warna dan suhu kulit - Pantau dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan hipertermi - Tingkatkan keadekuatan masukan cairan dan nutrisi - Tempatkan bayi baru lahir pada ruangan isolasi atau bawah pemanas - Pertahankan panas tubuh bayi - Gunakan matras panas dan selimut hangat yang disesuaikan dengan kebutuhan - Berikan pengobatan dengan tepat untuk mencegah atau control menggigil - Gunakan matras sejuk dan mandi dengan air hangat untuk menyesuaikan dengan suhu tubuh dengan tepat Temperature Regulation (Pengaturan Suhu) - Monitor suhu minimal tiap 2 jam - Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu - Monitor TD, nadi, dan RR - Monitor warna dan suhu kulit - Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi - Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh - Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas - Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari kedinginan - Beritahu tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan - Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan - Berikan anti piretik jika perlu Temperature regulation : intraoperative - Mempertahankan suhu tubuh interaoperatif yang diharapkan

8.

Risiko infeksi

NOC

NIC

Imuno status knowledge : infection control risk control.

Infection control ( kontrol infeksi) -

Kriteria hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit faktor yang mempengaruhi serta Penatalaksanaannya. Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukan sehat

prilaku

-

-

hidup -

9.

Intoleransi aktivitas

NOC

Bersihkam lingkungan setelah dipakai pasien lain. Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung mencuci tangan saat berkunjung, setelah berkunjung meninggalkan pasien. Xgunakan sabun anti mikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum, sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing. Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu infection protection ( proteksi terhadap infeksi ) Monitoring tanda dan gejala infeksi sistemik dan local Monitoring hitung granulosit , WBC Monitoring kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Sering pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada yang berisiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada epidema Infeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan , panas, drainase Infeksi kondisi luka /insisi bedah Dorong masukan utrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien utuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara mengindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

Activity therapy :

 Energy conservation  Activity tolerance  Self care : ADLs Kriteria hasil :

-

 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah ,nadi, RR  Mampu melakukan aktivitas sehari- hari (ADLs) secara mandari.  Tanda – tanda vital normal  Energy psikomotor  Level kelemahan  Mampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat  Status kardiopulmonari adekuat  Sirkulasi status baik  Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat.

-

-

-

10.

Nyeri akut

Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam merencanakan program terapi yang tepat Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan. Bantu untuk memilih aktivitas yang konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik , psikologi dan social. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang Bantu pasien / keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan pengutan positif bagi yang aktif beraktivitas. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan pengutan. Monitor respon fisik,emosi ,social ,dan spiritual.

NOC

NIC

 Pain level  Pain control  Comfort level Kriteria hasil :

Pain management

 Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri , mencari bantuan )  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan mengunakan menajemen nyeri.  Mampu mengenali nyeri ( skala, instensitas, frekuensi, dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

-

-

-

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi , karakteristik , durasi, frekuensi kualitas dan factor presipitasi. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyaman. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan control nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan. Control lingkungan yang dapat mempengarui nyeri seperti suhu, pencahayaan dan

kebisingan. Kurangi factor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri ( farmakologi , non farmakologi dan interpersonal ) - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi - Ajarkan ternik non farmakologi - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri - Evaluasi ketidakefektifan control nyeri - Tingkatkan istirahat - Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil - Monitor penerimaan pasien tentang menagemen nyeri. Analgesic administration -

-

-

11.

Risiko cedera

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi Cek riwayat energy Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri

NOC

NIC

 Risk control Kriteria hasil :

Environment management ( menajemen lingkungan )

 Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah injury/cedera  Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan /prilaku personal  Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada.  Mampu mengenali

-

-

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanana pasien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya ( misalnya memindahkan perabotan ) memasang side rail tempat tidur menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih menempatkan saklar lampu di tempat yang mudah dijangkau pasien membatasi pengunjung menganjurkan keluarga untuk menemani pasien

perubahan kesehatan

status

-

12.

Ansietas

NOC

NIC

 anxiety self-control  anxiety level  coping kriteria hasil :

Anxiety reduction kecemasan )

 klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  mengidentifikasi /mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas  vital sign dalam batas normal  postur tubuh , ekspresi wajah , bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

-

D.

mengontrol lingkungan dari kebisingan memindahkan barang- barang yang dapat membahayakan berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya status kesehatan dan penyebab penyakit (

penurunan

gunakan pendekatan yang menenangkan nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur pahami perspektif pasien terhadap situasi stress temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut dorong keluarga untuk menemani anak lakukan back / neck rub dengarkan dengan penuh perhatian identifikasi tingkt kecemasan bantu pasien untuk mengungkapkan perasaan , ketakutan , perspsi instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi berikan obat untuk mengurangi kecemasan

IMPLEMENTASI Pelaksanaan disesuaikan dengan intervensi yang telah ditentukan.

E.

EVALUASI Evaluasi disesuaikan dengan kriteria hasil yang telah ditentukan.

III.

CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN CIDERA KEPALA BERAT

Ruangan

: IGD

Tanggal masuk

: 22 Desember 2011

Tanggal pengkajian

: 22 Desember 2011

Dx

: Cidera kepala berat (CKB)

A.

Pengkajian Identitas pasien Nama

: Tn D

Umur

: 23 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

: Curup

Penamggung jawab Nama

: Tn A

Umur

: 63 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Hubungan dengan pasien

: ayah

Riwayat kesehatan 1. Keluhan utama Pasien datang ke RSUD M YUNUS bengkulu pada tanggal 22 Desember 2011, dengan kecelakaan motor, pasien mengalami penurunan kesadaran. Terdapat hematome di kepala dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra. 2. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada pukul 20.30 WITA tanggal 22 Desember 2011. Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran,terdapat hematome pada kepaladan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga meial dextra dan wajah hematome, keluar darah dari mulut, telinga dan hidung, pasien sesak. 3. Primary survey a. Airway: terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir. b. Breathing Look

: adanya pengembangan dinding dada .frekuensi

32 /menit Listen

: terdengar suara nafas stidor.

Feel

: terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu

pernafasan c. Circulation

:Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di

telinga,hidung,mulut, CRT > 3 detik, akral dingin d. Disability : GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor. 4. Secondary survey Kesadaran

: Sopor

Keadaan umum

: Lemah

GCS

:7

TTV

:

5.

TD N P S

: 100/60 mmHg : 102 x/m : 32 x/m : 37.8

Pemeriksaan fisik a. Kepala Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian wajah dan kepala

Palpasi : tidak ada ketombe,benjolan ,terdapat nyeri tekan pada bagian oksipital. b. Mata Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna mata terdapat hematom, blue eyes dikedua mata. Palpasi : ada nyeri tekan dikedua mata. c. Hidung Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung Palpasi : ada nyeri tekan. d. Telinga Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah Palpasi : ada nyeri tekan e. Mulut Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender f. Leher Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena jugolaris, dicurigai adanya fraktur servikal. g. Thorak Inspeksi

:

pergerakan

dinding

dada

simetris,

terdapat otot bantu pernapasan ,bentuk dada simetris Palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan Perkusi : resonan Auskultasi : bunyi nafas stridor ,frekuensi 32 x/menit,tidak ada wheezing dan ronhci h. Jantung

Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal i. Abdomen Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas Auskultasi : bissing usus normal(10 x/menit) Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan. Perkusi : timpani (redup pada organ) j. Genetalia Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter k. Kulit Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya l. Ekstremitas Atas: reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas luka ditangan kanan, terpasang infus ditangan kanan,fleksi dan ekstensi(+) Bawah : tidak ada kelainan,jari-jari lengkap 6. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratoorium No

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

1

Haemoglobin

9,4

g/dl

13,0 - 16,0

2.

Hematokrit

33

%

37 – 43

3

Leukosit

21,2

1000/ul

5,0 – 10, 0

4

Trombosit

198

1000/ul

150 - 400

b. Pemeriksaan CT- Scan Terdapat edema serebral pada daerah kepala 7. Therapi pengobatan : - IVFD RL 30 tpm - Dexa methason 3x1 amp

-

B.

Citicolin 3x1 amp Asam transamin 3x1 amp Vit K 3x1 amp Keterolac 3x1 amp Cefotaxime 2x1 gr Kateter polay NGT Suction

Analisa data No.

Data Fokus

Analisis

Masalah

1.

DS :

Trauma kepala

Pola

-

efektif

keluarga mengatakan pasien belum sadar

DO :

tengkorak

-

suara nafas stridor

-

terdapat berupa

Kerusakan pada tulang

sumbatan Perdarahan darah

dan

lendir -

pasien terlihat sesak frekuensi

pernafasan

proses desak ruang pada area otak

32 x / menit herniasiasi

otak

/otak

terdesak kebawah melalui tentorium

menekan vasomotor posterior, RAS

pusat ,cerebral NIII,serabut

nafas

tidak

menekan

untuk

pertahankan: kesadaran,TD,HR

pusat nafas terganggu

pola nafas tidak efektif

2.

DS: -

trauma kepala

Gangguan

jaringan serebral

keluarga mengatakan pasien masih belum sadar

kerusakan pada tulang tengkorak

D O: -

tingkat

perfusi

kesadaran

sopor -

GCS 7(E 2,M3,V2)

-

akral dingin

-

CRT > 3 detik

perdarahan

penambahan

volume

intakranial pada cavum serebral

proses desak ruang pada area otak

kompresi

pada

vena

sehingga terjadi stagnasi

aliran darah

peningkatan TIK

penurunan aliran darah ke otak

perubahan

perfusi

jaringan serebral

Diagnosa Keperawatan 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya darah dan secret ditandai dengan keluarga mengatakan pasien belum sadar, suara nafas stridor, terdapat sumbatan berupa darah dan lendir, dan pasien terlihat sesak frekuensi pernafasan 32 x / menit. 2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak ditandai dengan keluarga mengatakan pasien masih belum sadar, tingkat kesadaran spoor, GCS 7(E 2,M3,V2), akral dingin, CRT > 3 detik. C.

No. 1.

Intervensi Keperawatan

Tanggal 22-12-2011

Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah tindakan

Intervensi

dilakukan 1. Pertahankan kepala keperawatan

Rasional 1. Kepala yang tidak

dan leher tetap

posisi netral dapat

selama 1x24 jam pola

posisi datar atau

menekan JVP

nafas

tengah ( posisi

aliran darah ke

supinasi).

otak.

dapat

efektif

dengan kriteria hasil : 1. Tidak ada penggunaan otot

bantu pernafasan.

2. Observasi fungsi

2. Distres pernafasan

2. Tidak sianosis

pernafasan, catat

dan perubahan

3. CRT < 3 detik

frekuensi

pada tanda vital

4. RR < 24x/menit

pernafasan, dispnea

dapat terjadi

5. Tidak terpasang

atau perubahan

sebagai akibat

tanda-tanda vital.

stress fisiologis

oksigen 6. Secret dan lender

dan nyeri atau

berkurang

dapat menunjukkan terjadinya syok 3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan

sehubungan dengan hipoksia.

auskultasi bunyinya. 3. Sebagai pedoman kelancaran pola pernafasan. 4. Berikan terapi O2 sebanyak 3 liter 4. Memberikan adekuat O2 dalam 5. Pemasangan gudele dan lakukan

darah dan aliran ke otak

penghisapan lendir 5. Sebagai alat bantu supaya jalan napas tidak tertutup 2.

22-12-2011

Setelah

dilakukan 1. Evaluasi nilai GCS

tindakan

keperawatan

selama

1x24

gangguan

klien.

1. Menentukan status neurologis

jam perfusi

jaringan dapat teratasi

2. Pantau TTV klien

2. Perubahan TTV

dengan criteria hasil : 1. Nilai

mendadak dapat menentukan

GCS

peningkatan TIK

meningkat yaitu 12

dan trauma

2. Kesadaran membaik

batang otak

yaitu compos mentis 3. Tanda-tanda

vital 3. Pertahankan kepala

normal

dan leher tetap

TD :120/80

posisi datar (posisi

posisi netral dapat

supinasi)

menekan JVP

4. Mmhg, 5. N:

90

x/menit

3. Kepala yang tidak

aliran darah

RR : 24 x/menit

keotak

6. S : 37 C 4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman, kesamaan antara kiri dan kanan dan reaksi terhadap rangsangan cahaya

4. Untuk menentukan apakah batangotak masih baik dan masih ada respons terhadap cahaya atau tidak.

5. Kolaborasi dalam

5. Untuk membantu

pemberian obat

proses

sesuai indikasi

penyembuhan

6. Anjurkan pada keluarga untuk batasi pengunjung

6. Memberikan lingkungan nyaman untuk menghindari ketegangan dapat mempertahankan

kita terjadinya peningkatan TIK 7. Pemberian terapi O2 dan penghisapan

7. Memberikan adekuat O2 dalam

lendir

darah dan aliran ke otak

8. Lakukan pemasang

8. Untuk mengurangi

NGT

adanya tekanan TIK

9. Lakukan pemasangan kateter

9. Untuk memenuhi ADL dan mengetahui keseimbangan cairan.

D. No DX

1,2

Tanggal /

Implementasi Keperawatan Implementasi

Respon hasil

jam

22-12-2011 Pukul 20.35 WITA

1. Mempertahankan kepala dan

1. Tidak terjadi peningkatan

leher tetap posisi datar atau

JVP pada aliran darah ke

tengah ( posisi supinasi).

otak

2. Melakukan perikan terapi O2

2. O2 diberikan sebanyak 3

Paraf

1

22-12-2011

liter dengan menggunakan nasal kanul, CRT > 3detik

Pukul 20.35 WITA

3. Daerah hidung dan telinga 3. Melakukan tampon pada 1,2

22-12-2011

daerah hisdung dan telinga

tertutup tampon dan tidak meneluarkan darah

Pukul 20.38 WITA

1

22-12-2011 4. Melakukan pemasangan gudle Pukul 20.40

dan penghisapan lendir

4. Gudele telah terpasang, jalan nafas tidak tertutup dan lendirberkurang

WITA

5. Darah diambil sebanyak 1,2

22-12-2011

5. Melakukan pengambilan sample darah( hematologi)

3cc dan lansung dikirim kelaboratorium

Pukul 20.45 WITA 6. frekuensi pernafasan 32 6. Mengobservasi fungsi 1

2

22-12-2011

pernafasan, catat frekuensi

Pukul 20.50

pernafasan, dispnea atau

WITA

perubahan tanda-tanda vital.

7. Membersihkan luka dan

x/menit

7. Luka pasien bersih dan

22-12-2011

melakukan Heacting

luka klien dijahit sehingga darah tidak kelua

Pukul 21.00 WITA

8. Mengevaluasi pergerakan

2` 22-12-2011

dinding dada dan auskultasi bunyinya.

8. Pergerakan dinding dada dalam pernapasan cepat dan dangkal

Pukul 21.35 WITA

2 9. Mengevaluasi nilai GCS klien 22-12-2011

dan keadaan umum klien

9. Klien tampak lemah dan nilai GCS =7( E2 V2 M3)

Pukul 22.00 WITA 2 10. Melakukan pemasangan 22-12-2011

NGT

10. NGT terpasang, cairan lambung keluar melalui NGT berwarna kehitaman

Pukul 21.20 WITA 11. Kateter terpasang, urine 11. Melakukan pemasangan

2 22-12-2011

kateter

keluar dengan jumlah urine 300 cc

Pukul 21.30 2

WITA 12. TD : 100/60 mmhg, 12. Memantau TTV klien

2

22-12-2011

N : 102 x/menit

Pukul 22.50

S

WITA

: 37,8 C

RR : 32 x/menit 13. Evaluasi keadaan pupil,

22-12-2011

ukuran, ketajaman, kesamaan

pukul

antara kiri dan kanan dan

23.00 2

WITA

13. Pupil isokor dan miosis

reaksi terhadap rangsangan cahaya

14. Kolaborasi dalam pemberian

14. Obat telah masuk melalui

22-12-2011

obat yaitu :

IV dan tidak ada reaksi

Pukul 23.30

-

alergi.

Dexa metahson 3x1 (IV)

WITA -

Citicolin 3x1 amp (IV) Asam transamin 3x1 amp (IV)

1,2

22-12-2011

1,2

-

Vit k 3x1 amp (IV)

-

Keterolac 3x1 amp (IV)

15. Menganjurkan keluarga

Pukul 23.30

unruk membatasi

WITA

pengunjung dan tidak

15. Keluarga bisa menerima dan akan melakukannya

terlalu ribut dalam ruangan 16. TD : 100/60 mmhg, 16. Memantau TTV klien

1,2

N : 90 x/menit

22-12-2011

S

: 37 C

Pukul 23.30

RR : 28 x/menit

wib 17. Terdapat Edema Serebral pada bagian kepala

22-12-2012

17. Mengantar Pasien melakukan

Pukul 03.00

CT-Scan

wib

E.

Evaluasi Keperawatan Tanggal / No

Catatan perkembangan

Paraf

Jam 1.

22-12-2011

S :O: -

Suara napas stridor Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lendir Pasien terlihat sesak napas

A : masalah pola nafas tidak efektif teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan 1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi atau tengah ( posisi supinasi) 2. Observasi fungsi pernafasan, catat pernafasan,dispnea atau

frekuensi

perubahan tanda-tanda

vital. 3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan bunyinya. 4. Berikan terapi O2)

datar

auskultasi

S : keluarga mengatakan anaknya belum sadar O: 22-12-2011 2.

-

tingkat kesadaran sopor GCS = 7 ( E2 V2 M3) TD: 100/60 mmhg , N: 90 x/menit, S : 37 C RR : 28 x/menit

A : masalah gangguan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian P : intervensi di lanjutkan 1. Evaluasi GCS klien 2. pantau TTV klien 3. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi ( posisi supinasi) 4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan

datar

ketajaman ,

kanan dan reaksi

terhadap rangsangan cahaya 5. Pemberian terapi O2 dan penghisapan

lender

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E.1999.Rencana Asuhan Keperawatan ed-3. Jakarta : EGC

Muttaqin, Arif.2008.Buku Ajar asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan sistem persarafan. Jakarta : Salemba Medika Smeltzer, Suzanne C.2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 3 ed-8. Jakarta : EGC Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika Batticaca, Fransisca, B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika Grace, P, A & Borley, N, R. 2007. At a Glance Ilmu Bedah. Jakarta : Penerbit Erlangga. Brunner & Suddart . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC. Hardhi, Kusuma. 2013. Aplikasi Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis NANDA NIC-NOC.Yogyakarta : MediAction