Askep Demam Berdarah Dhf Aplikasi Nanda Nic Noc.pdf

Laporan Pendahuluan dan Askep Demam Berdarah ( DHF ) Aplikasi Nanda Nic Noc septiawanputratanjung.blogspot.co.id /2015/10/laporan-pendahuluan-dan-askep-penyakit.html A. 1

KONSEP DASAR PENYAKIT Defenisi

Penyakit demam berdarah dengue atau yang disingkat sebagai DBD adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang dibawa oleh nyamuk aedes aegypti betina lewat air liur gigitan saat menghisap darah manusia. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh Demam berdarah Dengue adalah Infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus (arthropadborn Virus) dan di tularkan melalui gigitan nyamuk Aides (Aides albipices dan Aedes Aegypti). Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegepty

2

Etiologi

Penyebab penyakit dengue hemoragic fever (DHF) atau demam berdarah adalah virus dengue. Virus ini tergolong dalam family/suku/grup flaviviridae yang dikenal ada 4 serotipe, dengue 1, dengue 2, dengue 3, dengue 4, yang ditularkan melalui vector nyamuk aedes aegypti. Infeksi dengan salah satu serotype akan menimbulkan antibody seumur hidup terhadap serotype bersangkutan. Tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotype lain

3

Manifestasi Klinis

Kasus DHF ditandai oleh manifestasi klinik, yaitu: demam tinggi dan mendadak yang dapat mencapai 400C atau lebih dan terkadang disertai dengan kejang, demam, sakit kepala,anoreksia, mual muntah, epigastrik, discomfort, nyeri perut kanan atas atau seluruh bagian perut dan pendarahan, terutama pendarahan kulit, walaupun hanya berupa uji tourniquet positif. Selain itu, pendarahan kulit dapat terwujud memar atau juga berupa pendarahan spontan mulai dari petekie pada ektremitas, tubuh, dan muka, sampai epistaksis dan pendarahan gusi. Sementara pendarahan gastrointestinal masih lebih jarang terjadi dan biasanya hanya terjadi pada kasus dengan syok yang berkepanjangan atau setelah syok yang tidak dapat teratasi. Pendarahan lain seperti pendarahan sub konjungtiva terkadang juga ditemukan. Pada masa konvalisen seringkali ditemukan eritema pada telapak kaki dan hepatomegali. Hepatomegali biasanya dapat diraba pada permukaan penyakit dan pembesaran hati ini tidak sejajar dengan beratnya penyakit. Nyeri tekan seringkali ditemukan tanpa ikters maupun kegagalan pendarahan.

4 Anatomi Fisiologi Anatomi dan fisiologi yang berhubungan dengan penyakit DHF adalah system sirkulasi. System sirkulasi adalah sarana untuk menyalurkan makanan dan oksigen dari traktus distivus dari paru-paru ke sela-sela tubuh. Selain itu, system sirkulasi merupakan sarana untuk membuang sisa-sisa metabolisme dari sel- sel ginjal, paru-paru dan kulit yang merupakan tempat ekskresi pembuluh darah, dan darah. 1. Jantung. Jantung merupakan sebuah organ yang terdiri dari otot. Otot jantung merupakan jaringan istimewa karena kalau dilihat dari bentuk dan susunannya sama dengan otot serat lintang, tetapi cara bekerjanya menyerupai otot polos yaitu diluar kemauan kita. Bentuk jantung menyerupai jantung pisang, bagian atasnya tumpul (pangkal jantung) dan disebut juga basis kordis. Disebelah bawah agak runcing yang disebut apeks cordis. Letak jantung didalam rongga dada sebelah depan, sebelah kiri bawah dari pertengahan rongga dada, diatas diagfragma dan pangkalnya terdapat dibelakang kiri antara kosa V dan VI dua jari dibawah papilla mamae. Pada tempat ini teraba adanya denyut jantung yang disebut iktus kordis. Ukurannya lebih kurang sebesar genggaman tangan kanan dan beratnya kira-kira 250-300 gram. 2.

Pembuluh Darah

Pembuluh darah ada 3 yaitu : a.

arteri

Arteri merupakan pembuluh darah yang keluar dari jantung yang membawa darah keseluru bagian dan alat tubuh. Pembuluh darah arteri yang paling besar yang keluar dari ventrikel sinistra disebut aorta. Arteri ini mempunyai dinding yang kuat dan tebal tetapi sifatnya elastic dan terdiri dari 3 lapisan. Arteri yang paling besar didalam tubuh yaitu aorta dan arteri pulmonalis, garis tengahnya kira-kira 1-3 cm. arteri ini mempunyai cabang-cabang keseluruhan tubuh yang disebut arteriola yang akhirnya akan menjadi pembuluh darah rambut (kapiler). Arteri mendapat darah dari darah yang mengalir didalamnya tetapi hanya untuk tunika intima. Sedangkan untuk lapisan lainnya mendapat darah dari pembuluh darah yang disebut vasa vasorum. b.

Vena

Vena (pembuluh darah balik) merupakan pembuluh darah yang membawa darah dari bagian/alat-alat tubuh masuk ke dalam jantung. Tentang bentuk susunan dan juga pernafasan pembuluh darah yang menguasai vena sama dengan pada arteri. Katup-katup pada vena kebanyakan terdiri dari dua kelompok yang gunanya untuk mencegah darah agar tidak kembali lagi. Vena-vena yang ukurannya besar diantaranya vena kava dan vena pulmonalis. Vena ini juga mempunyai cabang tang lebih kecil yang disebut venolus yang selanjutnya menjadi kapiler. c.

Kapiler

Kapiler (pembuluh darah rambut) merupakan pembuluh darah yang sangat halus. Diameternya kirakira 0,008 mm. Dindingnya terdiri dari suatu lapisan endotel. Bagian tubuh yang tidak terdapat kapiler yaitu; rambut, kuku, dan tulang rawan. Pembuluh darah rambut/kapiler pada umumnya meliputi sel-sel jaringan. Oleh karen itu dindingnya sangat tipis maka plasma dan zat makanan mudah merembes ke cairan jaringan antar sel. 3. Darah Darah adalah jaringan cair dan terdiri dari dua bagian: bagian cair disebut plasma dan bagian padat disebut sel darah. Warna merah pada darah keadaannya tidak tetap bergantung pada banyaknya

oksigen dan karbon dioksida didalamnya. Darah yang banyak mengandung karbon dioksida warnanya merah tua. Adanya oksigen dalam darah diambil dengan jalan bernafas dan zat ini sangat berguna pada peristiwa pembakaran/metabolisme didalam tubuh. Pada tubuh yang sehat atau orang dewasa terdapat darah seanyak kira-kira 1/3 dari berat badan atau kira-kira 4 sampai 5 liter. Keadaan jumlah tersebut pada tiap-tiap orang tidak sama, bergantung pada umur, pekerjaan, keadaan jantung atau pembuluh darah. Fungsi darah: a.

Sebagai alat pengangkut

b. Sebagai pertahanan tubuh terhadap serangan penyakit dan racun dalam tubuh dengan perantaraan leukosit dan antibody/zat-zat antiracun. c.

Mengatur panas keselurh tubuh.

Adapun proses pembentukan sel dara terdapat tiga tempat yaitu: sumsung tulang, hepar, dan limpa . 5

Patofisiologi

. Virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypty. Pertama-tama yang terjadi adalah viremia yang mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal-pegal diseluruh tubuh, ruam atau bintik-bintik merah pada kulit (petekie), hyperemia tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi seperti pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati (Hepatomegali) dan pembesaran limpa (Splenomegali). Kemudian virus akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus-antibody. Dalam sirkulasi akan mengaktivasi system komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan dilepas C3a dan C5a, dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamine dan merupakan mediator kuat sebagai factor meningkatnya permeabilitas dinding kapiler pembuluh darah yang mengakibatkan terjadinya perembesan plasma ke ruang ekstra seluler. Perembesan plasma ke ruang ekstra seluler mengakibatkan berkurangnya volume plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi, dan hipoproteinemia serta efusi dan renjatan (syok). Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit > 20 %) menunjukkan atau menggambarkan adanya kebocoran (perembesan) plasma sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan pemberian cairan intravena. Terjadinya trobositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi (protombin dan fibrinogen) merupakan faktor penyebab terjadinya perdarahan hebat , terutama perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF. Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler dibuktikan dengan ditemukannya cairan yang tertimbun dalam rongga serosa yaitu rongga peritoneum, pleura, dan pericard yang pada otopsi ternyata melebihi cairan yang diberikan melalui infus. Setelah pemberian cairan intravena, peningkatan jumlah trombosit menunjukkan kebocoran plasma telah teratasi, sehingga pemberian cairan intravena harus dikurangi kecepatan dan jumlahnya untuk mencegah terjadinya edema paru dan gagal jantung, sebaliknya jika tidak mendapatkan cairan yang cukup, penderita akan mengalami kekurangan cairan yang dapat mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan bisa mengalami renjatan. Jika renjatan atau hipovolemik berlangsung lama akan timbul anoksia jaringan, metabolik asidosis dan kematian apabila tidak segera diatasi dengan baik. Gangguan hemostasis pada DHF menyangkut 3 faktor yaitu : perubahan vaskuler, trombositopenia dan gangguan koagulasi. Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh, pasien akan mengalami keluhan dan gejala karena viremia, seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh badan, hiperemi ditenggorokan,

timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin muncul pada system retikuloendotelial seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Ruam pada DHF disebabkan karena kongesti pembuluh darah dibawah kulit. Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit DHF ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat anafilaktosin, histamin dan serotonin serta aktivasi system kalikreain yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat berkurangnya volume plasma, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan. Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler ibuktikan dengan ditemukannya cairan dalam rongga serosa, yaitu dalam rongga peritoneum, pleura dan perikard. Renjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma, bila tidak segera teratasi akan terjadi anoxia jaringan, asidosis metabolic dan kematian. Sebab lain kematian pada DHF adalah perdarahan hebat. Perdarahan umumnya dihubungkan dengan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan fungsi trombosit. Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis terbukti dengan terdapatnya kompleks imun dalam peredaran darah. Kelainan system koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang tebukti terganggu oleh aktifasi system koagulasi. Masalah terjadi tidaknya DIC pada DHF/ DSS, terutama pada pasien dengan perdarahan hebat. Klasifikasi DHF menurut WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan, yaitu : Derajat I Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari, Uji tourniquet positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi. Derajat II Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi. Derajat III Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat (>120x/mnt ) tekanan nadi sempit ( £ 120 mmHg ), tekanan darah menurun, (120/80 ® 120/100 ® 120/110 ® 90/70 ® 80/70 ® 80/0 ® 0/0 ) Derajat IV Nadi tidak teaba, tekanan darah tidak teatur (denyut jantung ³ 140x/mnt) anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.

6

Pemeriksaan penunjang

a.

Pemeriksaan Laboratorium :

1.

Trombosit menurun

2.

Hematokrit meningkat 20% atau lebih

3.

Leukosit menurun pada hari kedua dan ketiga

4.

Kadar albumin menurun dan bersifat sementara

5.

Hipoproteinemia( Protein darah rendah )

6.

Hiponatremia( NA rendah )

b.

Pemeriksaan Radiologi

Pada foto trorax( pada DHF grade III/ IV dan sebagian besar grade II) di dapatkan efusi pleura

7

Penatalaksanaan

a.

Tirah baring

b.

Pemberian makanan lunak

c.

Minum banyak (2-2,5 liter/24 jam)

d.

Pemberian cairan melalui infuse

e.

Pemberian obat-obtan; antibiotic, antipiretik

f. Antikonulsi jika terjadi kejang g.

Monitor TTV

h.

Monitor adanya tanda-tanda renjatan

i. Monitor tanda-tanda pendarahan lanjut j. Periksa HB, HT, dan trombosit setiap hari

B. 1.

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS CA PARU Pengkajian

a. Identitas klien meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, diagnose medis. b. Keluhan utama meliputi alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF saat dating ke rumah sakit c. Riwayat kesehatan sekarang meliputi keluhan utam yang merupakan keluhan klien, data yang dikaji yang dirasakan klien saat ini. d.

Riwayat kesehatan dahulu apakah klien pernah menderita penyakit yang diderita sekarang.

e.

11 pola pengkajian Gordon:

v Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan Menggambarkan informasi atau riwayat pasien mengenai status kesehatan dan praktek pencegahan penyakit, keamanan/proteksi, tumbuh kembang, riwayat sakit yang lalu, perubahan status kesehatan dalam kurun waktu tertentu v Nutrisi-Metabolik

Menggambarkan informasi tentang riwayat pasien mengenai konsumsi makanan dan cairan, tipe intake makan dan minum sehari, penggunaan suplemen, vitamin makanan. Masalah nafsu makan, mual, rasa panas diperut, lapar dan haus berlebihan.

v Eliminasi Menggambarkan informasi tentang riwayat pasien mengenai pola BAB, BAK frekwensi karakter BAB terakhir, frekwensi BAK. v Aktivitas – Latihan Meliputi informasi riwayat pasien tentang pola latihan, keseimbangan energy, tipe dan keteraturan latihan, aktivitas yang dilakukan dirumah, atau tempat sakit. v Istirahat tidur Meliputi informasi riwayat pasien tentang frekwensi dan durasi periode istirahat tidur, penggunaan obat tidur, kondisi lingkungan saat tidur, masalah yang dirasakan saat tidur. v Kognitif- perceptual Meliputi informasi riwayat pasien tentang fungsi sensori, kenyamanan dan nyeri, fungsi kognitif, status pendengaran, penglihatan, masalah dengan pengecap dan pembau, sensasi perabaan, baal, kesemutan v Konsep diri-persepsi diri Meliputi riwayat pasien tentang peran dalam keluarga dan peran social, kepuasan dan ketidakpuasan dengan peran v Seksual reproduksi Meliputi informasi tentang focus pasutri terhadap kepuasan atau ketidakpuasan dengan seks, orientasi seksual v Koping toleransi stress Meliputi informasi riwayat pasien tentang metode untuk mengatasi atau koping terhadap stress v Nilai kepercayaan Meliputi informasi riwayat pasien tentang nilai, tujuan, dan kepercayaan berhubungan dengan pilihan membuat keputusan kepercayaan spiritual

2.

Diagnosa

a.

Hipertermi b/d proses infeksi virus dengue

b.

Risiko terjadi syok hypovolemik berhubungan dengan kurangnya volume cairan tubuh.

c. Risiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.

3.

Intervensi

No

Diagnosa

NOC

NIC

1

Hipertermi b/d proses infeksi virus dengue

NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : v Suhu tubuh dalam rentang normal v Nadi dan RR dalam rentang normal v Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC : Fever treatment § Monitor suhu sesering mungkin § Monitor IWL § Monitor warna dan suhu kulit § Monitor tekanan darah, nadi dan RR § Monitor penurunan tingkat kesadaran § Monitor WBC, Hb, dan Hct § Berikan anti piretik § Selimuti pasien § Berikan cairan intravena § Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Temperature regulation § Monitor suhu minimal tiap 2 jam § Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi § Tingkatkan intake cairan dan nutrisi § Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring § Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2

Nyeri berhubungan dengan proses patologis penyakit

NOC :

NIC :

v Pain Level,

Pain Management

v Pain control,

§ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

v Comfort level Kriteria Hasil : v Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

§ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan § Kurangi faktor presipitasi nyeri § Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

v Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

§ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

v Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

§ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

v Tanda vital dalam rentang normal

§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi

§ Evaluasi keefektifan kontrol nyeri § Tingkatkan istirahat Analgesic Administration § Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat § Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi § Cek riwayat alergi § Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu § Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur § Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali § Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

3

Risiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun

NOC :

NIC :

v Nutritional Status : food and Fluid Intake

Nutrition Management

Kriteria Hasil :

§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

v Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan v Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

§ Kaji adanya alergi makanan

§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C § Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi § Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

v Tidak ada tanda § Monitor jumlah nutrisi dan tanda malnutrisi kandungan kalori v Tidak terjadi § Kaji kemampuan pasien penurunan berat untuk mendapatkan nutrisi yang badan yang dibutuhkan berarti Nutrition Monitoring § BB pasien dalam batas normal § Monitor adanya penurunan berat badan § Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi § Monitor turgor kulit § Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah § Monitor mual dan muntah § Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht § Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva § Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. § Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

C. Daftar Pustaka Marsjoer A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi II Jilid I. Jakarta : Media Aesculopius Pusponegoro.H.D., dkk, 2004. Standar Pelayanan Medis Kesehatan anak. Edisi I. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Ralph & Rosenberg, 2003. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2005-2006, Philadelphia USA.