Askep Gangguan Jiwa

PENGKAJIAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN JIWA TRIGER CASE Ny.J usia 30 tahun di rawta di ruang Arimbi tembat Anda bekerja satu hari yang lalu. Klien diantar oleh ibunya Ny.M usia 59 tahun karena mengamuk dan berkelahi dengan tetangganya setelah berebut tempat menjemur pakaiandi halaman samping rumah. 5 bulan yang lalu Klien sempat bekerja menjadi pembantu rumah tangga namun hanya bertahan 1 bulan dan diberhentikan oleh majikanya karena sering merussak barang-barang. 2 bulan yang lalu anak klien dibawa oleh mantan suami klien. Klien merupakan anak ke tiga dari empat bersaudara dan semuanya perempuan. Kedua orang tua klien masih lengkap dan tinggal serumah dengan klien dan adik klien di rumah milik pribadi orang tua klien. Pengambil keputusan dikeluarga adalah ayah klien. Klien pernah tidak naik kelas saat 3 SD sehingga memutuskan untuk berhenti sekolah. Klien menikah pada usia 17 tahun dan memiliki satu orang putri yang sekarang berusia 2 tahun. Menurut pengakuan ibu klien, Ny.J pernah dirawat di RSJ 2 tahun yang lalu karena mencoba bunuh diri setelah bercerai dengan suaminya dan sepulang dari RSJ obat jarang diminum. Menurut pengakuan klien, selama berumah tangga dirinya sering, mendapatkan perlakuan kasar jika mengerjakan pekerjaan rumah kurang rapih. Dikeluarga diketahui ada yang mengalami gangguan jiwa juga yaitu adiknya ibu klien. Ibu klien adalah anak pertama dari 3 bersaudara. Adik ibu klien yang pertama laki-laki dan telah meniggal dunia, sedangkan adik keduanya perempuan dan mengalami gangguan jiwa ( merasa dirinya Nyi Roro Kidul ) tetapi tidak diobati. Hasil pengukuran TTV : TD 120/70 mmHg, N 80 x/menit, R 20 x/menit, S 36 derajat C. Keluhan fisik saat ini yaitu sering merasa pusing dan sakit gigi. Klien mengatakan tidak menyukai wajahnya karena merasa jelek dan kusam. Klien menyadari bahwa dirinya merupakan seorang ibu dan harus mendidik anaknya. Menurut klien, ibu yang baik adalah ibu yang bisa menyiapkan segala keperluan anaknya dan membiayai segala kebutuhannya, sementara dirinya tidak bisa melakukan hal tersebut. Klien mengatakan dirinya tidak memiliki kemampuan apa-apa dan tidak ada gunanya. Klien mengatakan bahwa anaknya adalah ornag yang paling berarti dalam hidupnya. Selama ini klien tidak terliabat dalam kegiatan kemasyarakatan. Klien mengalami kesulitan dalam menjalin hubungan sosial dengan masyarakat sekitar. Klien beragama islam, tetapi klien mengakui jarang melakukan ibadah.

Saat ini klien menggunakan pakaina seragam RSJ denga terbalik. Klien berbiacara cepat dan volume suara keras. Wajah klien tampak tegang dan sesekali menatap lawan bicara dengan tajam. Klien mengatakan merasa sedih karen berpisah dengan anaknya. Klien tidak pernah tertawa, walaupun diberikan stimulasi hal-hal secara kuat. Selama wawancar klien memperihatkan perilaku bermusuhan dan sering membentak lawan bicara. Klien menatakan mendengar suara-suara yang gemerisik tetapi kurang jelas dan hasil pemeriksaan telinga menunjukan hasil bahwa telinga klien normal. Saat menjawab pertanyaan, klien sering berbelit-belit dan tidak sampai pada jawaban yang diharapkan. Klien mengatakan seperti melayang-melayang anatara sadar dan tidak sadar. Klien sulit mengingat kejadian yang baru saja terjadi. Perhatiah mudah beralih. Klien sering merasa bingung saat memutuskan sesuatu dan harus dibantu perawat unruk menentukan pilihan klienmengatakan dirinya tidak sakit.

A. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Tgl. Masuk

: Ny. J : 30 tahun : Perempuan : 05 Mei 2015

Identitas penanggungjawab : Nama : Ny M Umur : 59 tahun Jenis Kelamin : Perempuan B. Alasan masuk Mengamuk dan berkelahi C. Faktor Presipitasi 1. Nature : 2. Origin : akibat dari perceaian 3. Number: mengamuk dan berkelahi dengan tetangga, kehilangan soerang anak sekitar 2 bulan yang lalu 4. Timing : 2 hari yang lalu D. Faktor Predisposisi 1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? ( * ) Ya ( )Tidak 2. Pengobatan sebelumnya ( )Berhasil ( * )Kurang Berhasil ( )Tidak Berhasil 3. Trauma Aniaya Fisik Aniaya Seksual Penolakan Kekerasan dalam keluarga Tindakan

Usia / Tahun -

Pelaku -

Korban *

Saksi -

-

*

-

-

Kriminal 4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa : ( * )Ya ( ) Tidak Jika ada : Hubungan keluarga : bibi Gejala : waham tokoh Riwayat pengobatan :5. Pengalaman masa lalu yang tidak meyenangkan? Klien mengatakan selama berumah tangga menglami perlakuan kasar jika tidak mengerjakan pekerjaan rumah dengan rapi. 6. Keterangan lanjutan

2 tahun yang lalu perah dirawat di RSJ karena mencoba bunuh diri setelah bercerai dengan suaminya. Klien selama berumah tangga dirinya sering, mendapatkan perlakuan kasar jika mengerjakan pekerjaan rumah kurang rapih. E. Pemeriksaan Fisik 1. Tanda vital : TD : 120 / 70 mmHg S : 36 °C HR : 80 x/menit RR : 20 x/menit 2. Ukur : BB : TB : 3. Keluhan fisik : pusing dan sakit gigi F. Psikososial 1. Genogram

Keterangan : : laki-laki

: perempuan

: meninggal

: saudara gangguan jiwa

: bercerai

: pasien

: tinggal satu rumah Deskripsi : a. Pengambil keputusan di keluarga b. Pola komunikasi dalam keluarga c. Pola hubungan d. Orang yang biasa merawat

: Ayah klien ::: Ibu klien

Konsepsi diri : a) Citra tubuh : klien mengatakan wajahnya jelek dan kusam b) Identitas : klien adalah seorang ibu c) Peran : Klien mengatakan tidak bisa melakukan apa – apa, tidak memiliki kemampuan apa – apa, dan tidak ada gunanya d) Ideal diri :

Klien mengatakan seorang ibu yang baik adalah ibu yang bisa menyiapkan segala keperluan anaknya dan membiayai segala kebutuhannya e) Harga diri : Klien mengatakan dirinya tidak berguna 2. Hubungan sosial a) Orang yang berarti : Anak b) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : tidak ikut serta dalam kegiatan apapun dalam kegiatan masyarakat c) Hambatan dalam b.d dengan orang lain dalam bersosialisasi 3. Spiritual a) Nilai dan keyakinan b) Kegiatan ibadah

:

mengalami

kesulitan

: Islam : Klien mengatakan jarang melakukan ibadah

G. Satus Mental 1. Penampilan ( * ) Tidak rapi ( ) Penggunaan pakaian tidak sesuai ( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya Jelaskan : Klien menggunakan pakaian seragam RSJ dengan terbalik/ 2. Pembicaraan ( * ) Cepat ( ) Apatis ( *) Keras ( ) Gagap ( ) Membisu ( ) Inkoherensi ( ) Tidak mampu memulai pembicaraan Jelaskan : Klien berbicara dengan cepat dan volume suara keras

( ) Lambat

3. Aktivitas Motorik ( ) Lesu ( ) TIK ( * ) Tegang ( ) Grimasem ( ) Gelisah ( ) Tremor ( ) Agitasi ( ) Kompulsif Jelaskan : Wajah klien tampak tegang dan sesekali menatap lawan dengan tajam. 4. Alam Perasaan ( *) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir ( ) Gmbira berlebihan Jelaskan : Klien mengatakan merasa sedih karena berpisah dengan anaknya. 5. Afek ( *) datar ( )Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai Jelaskan : Klien tidak pernah tertawa walaupun diberikan stimulus hal – hal lucu secara kuat. 6. Interaksi dalam wawancara ( * ) bermusuhan ( ) mudah tersinggung

( ) tidak kooperatif ( ) kontak mata kurang

( ) defensif ( ) curiga

Jelaskan : Klien memperlihatkan perilaku bermusuhan dan sering membntak lawan bicara 7. Persepsi Halusinasi pendengaran Jelaskan :. Klien mengatakan mendengar suara yang gemrisik tapi kurang jelas dan hasil pemeriksaan telinga menunjukkan bahwa telinga klien normal. 8. Isi Pikir 9. Tingkat kesadaran : Sedasi Klien mengatakan seperti melayang – layang antara sadar dan tidak sadar 10. Memori : Saat ini Jelaskan : Klien mengatakan sulit mengingat kejadian yang baru saja terjadi. 11. Tingkat konsentrasi dan berhitung : mudah dialihkan Jelaskan : 12. Kemampuan penilaian : Gangguan penilaian ringan Jelasskan : Klien sering merass bingung saat memutuskan sesuatu dan harus dibantu perawat untuk menentukan pilihan. 13. Daya tilik Diri : mengingkari penyakit yang diderita Jelaskan : Klien mengatakan dirinya tidak sakit

ANALISA DATA Nama Umur No.Rem Ruang Tgl/jam

: : : : Data fokus

Diagnosa Keperawatan

Paraf

20/05/201 5

DS : -

Harga Diri Klien mengatakan dirinya

Rendah

tidak memiliki kemampuan -

apa – apa dan tidak berguna Klien mengatakan tidak menyukai wajahnya krn merasa jelek dan kusam

DO : -

Perhatian mudah beralih / konsentrasi berkurang

DS : DO : -

Resiko Perilaku Kekerasan Klien berbicara cepat dan volume suara keras Wajah klien tampak tegang dan sesekali menatap lawan

-

bicara dengan tajam Perilaku bermusuhan dan sering membentak lawan bicara

DS : -

Halusinasi Klien mengatakan mendengar suara – suara gemrisik tetapi

-

kurang jelas. Klien mengatakan seperti melayang-layang antara sadar dan tidak sadar

DO : -

Perhatian mudah beralih /

-

konsentrasi berkurang Klien sering berbelit – belit dan tidak sampai pada

-

jawaban yang diharapkan Klien sering merasa bingung saat memutuskan sesuatu

-

Wajah klien tampak tegang

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH 1. Harga Diri Rendah 2. Halusinasi 3. Resiko Perilaku Kekerasan

INTERVENSI Tgl / jam

Diagnosa Tujuan 1. Ps dapat

Rencana Keperawatan Intervensi -Diskusikan tentang

-

Rasional Untuk

20/05/201

Harga

5

Diri

mengidentifi

sejumlah

mengetahui

Rendah

kasi

kemampuan dan

kemampuan

kemampuan

aspek positif yang

positif

yang

dan aspek

dimiliki ps spt

dimiliki

oleh

positif yang

kegiatan ps

ps.

dimiliki.

dirumah sakit, dan dirumah, adanya keluarga dan ling. terdekat ps. -Beri pujian yang realistik dan

-

Untuk meningkatkan

hindarkan penilaian

kepercayaan

negatif

diri ps -Diskusikan dg ps mengenai 2. Ps dapat menilai kemampuan

kemampuannya

-

Diskusikan tingkat

yang masih dapat

kemampun

digunakan saat ini

yang dapat

klien

seperti

digunakan

menilai realitas, kontrol atau

diri

integritas

ego diperlukan sbg

dasar

asuhan -Bantu ps

keperawatan

menyebutkannya dan beri penguatan

-

Untuk

terhadap

mengetahui

kemampuan diri

kemampuan

yang diungkapkan

diri

ps

dalam mengungkapka

-Perlihatkan respon yg

n sesuatu hal.

kondusif dan upayakan menjadi

pasien

-

Untuk

pendengar yang

mengetahui

aktif

kefokusan ps.

-Diskusikan dengan ps kegiatan yang akan dipilih sebagai 3. Ps dapat memilih kegiatan

-

kegiatan yang akan

Contoh

peran

yang dilihat ps

lakukan sehari –

akan

hari

memotivasi ps untuk melaksanakan

-Bantu ps untuk

kegiatan

memilih kegiatan yang ps dapat lakukan dg mandiri

-

Meningkatkan kemandirian ps

atau dg bantuan minimal

-Diskusikan dengan ps 4. Ps dapat

langkah – langkah

melatih

pelaksanaan

kegiatan

kegiatan

yang dipilih sesuai kemampuan

-Bersama ps, peragakan kegiatan yang ditetapkan

Memudahkan ps

untuk

meningkatkan kemampuan jenis kegiatan.

-Berikan dukungan dan pujian pada setiap

-

bantu kegiatan

kegiatan yang

untuk

dapat dilakukan ps

meningkatkan harga diri ps

-Beri kesempatan pd ps

-

untuk meningkatkan

untuk mencoba

harga diri ps

kegiatan yang telah dilatihkan -Beri pujian atas 5. Ps dapat

kegiatan yang

melakukan

dapat dilakukan ps

kegiatan

setiap hari

yang sudah dilatih sesuai jadwal

-

meningkatkan

-Tingkatkan kegiatan

kemandirian

sesuai dg tingkat

dan harga diri

toleransi dan perubahan stp

untuk

-

kegiatan

ps untuk meningkatkan

-Susun jadwal untuk

harga diri ps.

melaksanakan kegiatan yang telah dilatih

-

Meningkatkan kegiatan positif

-Berikan ps kesempatan mengungkapkan perasaan ya setelah pelaksanaan kegiatan

-

Ps

dapat

bertindak secara realistis dalam kegiatanya

-

Untuk mengtahui bagaimana perasaan setelah

ps dapat

melakuan kegiatan Halusinas 1. Ps dapat i

-Bantu ps mengenali

mengenali

-

halusinasi

yang

telah dilatih Untuk dapat mengenal

halusinansi

halusinasi

yang dialaminya 2. Ps dapat

-

Menghardik

-

halusinasi Bercakap-cakap

mengontrol halusinasinya

-

menghiraukan suara

dengan orang lain -

Untuk yang

tidak realistis

Melakukan aktivitas yang

-

terjadwal

Untuk memfokuskan sesuatu

hal

yang realistis 3. Ps mengikuti program pengobatan secara optimal

-

Minum obat secara teratur

-

Untuk mengurangi tingkat

Resiko

1. Ps dapat

perilaku

mengidentifi

kekerasan

kasi

-Bina hubungan saling percaya

-

halusinasi Hubungan saling percaya merupakan

penyebab

dasar hubungan

perilaku

untuk

kekerasan 2. Ps dapat mengidentifi kasi tanda

-Diskusikan bersam ps

kelancaran

penyebab perilaku kekerasan sekarang

-

interaksinya Mendorong ps untuk

dan yang lalu

mengungkapka

perilaku

n

kekerasan

penyebab

terjadinya -Diskusikan bersama

perilaku

ps akibat perilaku

kekerasan

kekerasan yang ia 3. Ps dapat

lakukan

-

menyebutkan

mengetahui

akibat dari perilaku kekerasan yang dilakukanya 4. Ps dapat menyebutkan cara mencegah atau

resiko perilaku -Bantu ps latihan

kekerasanya

kekerasan

mengendalikan perilaku kekerasan secara fisik -Bantu ps

-

mengendalikan

Untuk mengurangi

perilaku kekerasan

perilaku

scr sosial atau

kekerasan

verbal

mengendalik an perilaku

Untuk

-Bantu ps

Untuk mengurangi

mengendalikan

perilaku

perilaku kekerasan

kekerasan

scr spiritual

secara

sosial

dan verbal -Dengan patuh minum obat

-

Untuk mengurangi perilaku

kekerasan secara spiritual -

Untuk mengendaikan, mengurangi perilaku kekerasan