Askep Gerontik Individu Dimensia

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.U DENGAN DIMENSIA DI PANTI WERDHA BUDI PERTIWI PURWOKERTO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Disusun oleh : Faridatul Khasanah Febrianto Kurniawan Feranditta Azri. R Galuh Larasweni Harun Ibnu Chanafi Heru Kristianto Imam Fajar Mohamad

P17420212014 P17420212015 P17420212016 P17420212017 P17420212018 P17420212019 P17420212020

KELAS 3A

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES KEMENKES SEMARANG PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO 2014

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.U DENGAN DIMENSIA DI PANTI WERDHA BUDI PERTIWI PURWOKERTO A. PENGKAJIAN 1. Identitas pasien Nama Tempat, tanggal lahir Usia Pendidikan terakhir Agama Suku, Bangsa Status perkawinan Alamat Orang yang dapat dihubungi

: Ny. U : Purwokerto, 1941 : 73 Tahun : SD : Islam : Jawa, Indonesia : Janda : Panti Werdha Budi Pertiwi : Tidak ada

2. Genogram (Klien tidak ingat keluarga klien, klien dibawa oleh tukang becak ke panti dan tidak membawa Kartu Identitas) 3. Riwayat Lingkungan Hidup Klien Klien berasal dari kebumen (informasi didapatkan dari pertugas panti werdha) dan sudah lupa mengenai lingkungan tempat hidupnya dulu 4. Sistem Pendukung Yang Digunakan Klien Sistem pendukung yang digunakan klien hanyalah pegawai dan teman-teman panti werdha yang selalu membantunya dalam kegiatan sehari-hari. 5. Riwayat Kesehatan a. Status Kesehatan Klien Saat Ini Klien tidak mampu mengungkapkan status kesehatannya secara verbal, dari segi fisik mengalami kyphosis dan saat ini klien mengalami kepikunan atau demensia b. Status Kesehatan Masa Lalu Klien Saat ditanyakan, klien menyatakan sudah lupa atau tidak tahu. 6. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan sehat itu adalah bila kondisi klien mampu melakukan kegiatan sehari-hari, dan keadaan sakit bila klien sudah tidak bisa bangun. Bila merasa sakit akan mengeluhkan pada petugas panti 7. Pola nutrisi Klien makan sehari 3 kali dan menghabiskan lebih dari ½ porsi yang disediakan. Pada sore harinya klien ngemil (kue atau gorengan) tidak tentu jumlahnya. Minum kira-kira 4 gelas besar perhari.

Jenis : Nasi, lauk nabati, sayur, tidak ada alergi makanan, pantangan tidak ada. Jenis minuman : air putih 8. Pola eliminasi BAB : teratur 1 kali dalam sehari BAK : Teratur 3-4 kali sehari, tidak ada keluhan. 9. Pola aktivitas dan latihan Kemampuan perawatan diri Makan / minum Mandi Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah / berjalan Ambulasi / ROM

0

1

2

3

4

V V V V V V V

Keterangan : 0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total. 10. Pola tidur dan istirahat Klien mengatakan bisa tidur, terbiasa tidur mulai pukul 08.00-05.00 WIB, tidur siang dari jam 13.00-14.00 . namun kadang tidak menentu. 11. Pola perceptual a. Penglihatan Klien tidak bisa melihat dengan jelas karena mengalami katarak, tidak pakai kaca mata. b. Pendengaran Masih dapat mendengar namun kurang jelas, tidak menggunakan alat bantu dengar. c. Pengecap Masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit, asam dan asin. d. Sensasi Klien kurang dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun nyeri. 12. Pola persepsi diri a. Gambaran diri Klien tidak merasa terganggu dengan keadaannya / penampilan sekarang ini. b. Ideal diri Klien merasa tidak puas apa yang didapatkannya selama ini. c. Harga diri Klien masih merasa bisa mandiri dengan keadaannya sekarang ini. d. Identitas diri

Klien merasa senang dengan keadaannya saat ini dan merasa percaya diri, walaupun saat berpakaian memilih-milih pakaian yang cocok dan terkadang memakai baju yang tertumpuk-tumpuk. e. Peran diri Klien sudah tidak dapat lagi menjalankan perannya sebagai ibu rumah tangga, anak maupun sebagai seorang nenek. f. Pola peran hubungan Di dalam komunikasi sehari-hari klien sedikit mengalami hambatan, karena dalam berkomunikasi hanya bisa menggunakan Bahasa Jawa ( Banyumasan ). Jika ditanya selalu berubah-ubah dan sering lupa apa saja kejadian yang baru saja dilakukan. Apabila diajak komunikasi klien tampak sulit berkonsentrasi, tampak kesulitan mengungkapkan kata-kata (5-6 kata) yang ingin disampaikan dan tampak bingung untuk menyebutkan sesuatu. g. Pola managemen koping stress Klien hanya bisa pasrah menjalani semua ini, hanya melalukan apa yang seharusnya diakukan. Dan tidak menuntut hal-hal yang lain. h. Sistem nilai dan keyakinan Klien beragama Islam, melaksanakan kewajibannya dan jarang mengikuti kegiatan pengajian yang diadakan di Panti Werdha Budi Pertiwi setiap hari jum’at. 13. Observasi dan Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : Baik b. Tingkat kesadaran : Compos Mentis c. Skala koma Glasgow : 15 (E=6, M=4, V=5) d. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/m Suhu : 37ºC Respirasi : 18x/m e. TB dan BB : 154 cm dan 39 kg f. Kulit : Sawo matang, kulit keriput g. Kepala : Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada memar dan tidak ada lesi h. Rambut dan kuku : rambut berminyak dan beruban, kuku bersih i. Mata : Simetris, ada katarak dan konjunktiva normal j. Telinga : Simetris, tak tampak kotor k. Hidung : Simetris, tampak bersih l. Mulut dan gigi : Jumlah gigi 2 buah, ada karies. m. Leher : Tak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening, dan tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis, simetris. n. Sistem Kardiovaskuler : TD= 120/80 mmHg, N= 80 x/m, tidak nyeri tekan. o. Sistem Pernafasan : Pernafasan normal, R= 18 x/m, bronkovesikular, resonan p. Sistem Gastrointestinal : tak ada nyeri tekan, bising usus : 9 x/menit q. Anus dan genitalia : Ada sedikit kotoran dan sedikit bau r. Sistem Perkemihan : Tidak nyeri saat berkemih, frekuensi berkemih 3 - 4 x/hari, tidak mengalami inkontinensia

s. Sistem Muskuloskeletal : Bentuk tulang belakang khiposis. t. Sistem Endokrin : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening 14. Riwayat Psikososial Klien tidak dapat menceritakan dengan jelas riwayat psikososialnya. Dari informasi yang didapatkan, Ny. U hanya di bawa oleh seorang tukang becak yang menemukannya di jalan dan membawanya ke panti werdha, pada saat itu keadaan Ny. U sudah mengalami demensia. Keterangan : Klien terlihat bingung dan pandangan mata kosong, kontak mata kurang saat dilakukan pengkajian, dan jawaban yang diberikan klien tidak cocok dengan pertanyaan yang diberikan 15. Diagnostik Test Depresi Beck No.

Aspek yang

1 2 3

dikaji Kesedihan Pesimisme Rasa kegagalan

4 5 6

Ketidakpuasan Rasa bersalah Tidak menyukai

7

diri sendiri Membahayakan

8

diri sendiri Menarik diri dari

9 10

social Keragu-raguan Perubahan

11 12 13

gambaran diri Kesulitan kerja Keletihan Anoreksia

0

1

2

NILAI



1 0 3



0 0 1

   

0



1

      JUMLAH TOTAL

NORMAL BECK DEPRESSION INVENTORY Nilai Total 1 – 10 11 – 16 17 – 20

3

Tingkatan Depresi Naik turunnya perasaan ini tergolong wajar Gangguan “mood” atau perasaan murung yang ringan Garis batas murung yang ringan

2 2 0 0 0 8

21 – 30 31 – 40 40 Ke atas

Depresi sedang Depresi parah Depresi ekstrim

SPMSQ (Short Poertable Mental Status Queastionaire) 1. Tanggal berapa hari ini?

= Salah

2. Sekarang hari apa ?

= salah

3. Apa nama tempat ini?

= Tidak tahu

4. Apakah nomor telepon anda?

= Tidak ada

5. Apa nama alamat jalan anda?

= Tidak ingat

6. Berapa umur anda?

= salah

7. Kapan anda lahir?

= salah

8. Siapa Presiden Indonesia sekarang?= Tidak tahu 9. Siapa nama gadis ibu ?

= Tidak tahu

10. 20-3 berapa?

= Tidak tahu

Jumlah Kesalahan = 10

Scoring : 0

INDEKS KATZ 1. Bathing

: Mandiri

2. Dressing

: Mandiri

3. Toileting

: Mandiri

4. Transferring

: Mandiri

5. Continence

: Mandiri

6. Feeding

: Tergantung

Indeks Katz = B ( mandiri untuk 5 aktivitas) B. Analisa Data Data analisis yang didapatkan setelah dilakukan pengkajian pada Ny. U seperti yang tertulis pada tabel dibawah ini. No 1

Tanggal

Data

Problem

Etiology

7 Desember

Ds : “siapa kamu ? (dalam bahasa

Perubahan

perubahan

2014

banyumas) ?”

proses pikir

fisiologis

Do : Jika ditanya selalu berubah-ubah

(degenerasi

dan sering lupa apa saja kejadian yang

neuron

baru

ireversibel)

saja

berkomunikasi berkonsentrasi,

dilakukan. klien

Jika

tampak

tampak

sulit

kesulitan

mengungkapkan kata-kata (5-6 kata) yang ingin disampaikan dan tampak bingung untuk menyebutkan sesuatu. 2.

7 Desember

Ds : “-”

Hambatan

Perubahan

2014

Do : Klien tidak bisa mendengar

komunikasi

persepsi

dengan jelas, klien tidak tahu hari dan

verbal

tanggal saat ini, susah mengingat orang. Dalam komunikasi sehari-hari mengalami hambatan karena hanya bisa menggunakan bahasa Banyumasan, dan kurang tahu bahasa indonesia

C. Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan proses pikir b.d perubahan fisiologis (degenerasi neuron ireversibel) 2. Hambatan komunikasi verbal b.d perubahan persepsi. D. Intervensi No. Diagnosa 1. Perubahan proses pikir b.d perubahan fisiologis (degenerasi neuron ireversibel)

Tujuan Setelah dilakukan

Intervensi 1. Lakukan

tindakan

pendekatan

keperawatan selama

kepada klien

3 x pertemuan

secara verbal dan

diharapkan pasien mampu menunjukan proses pikir yang baik dengan kriteria hasil :

tindakan 2. Panggil klien dengan namanya. 3. Tatap wajah klien ketika berbicara 4. Tuliskan nama

-

Klien mampu

perawat di sebuah

mengingat

kertas dan di

nama perawat

tempelkan pada

dengan kriteria

salah satu tempat

tidak

yang mudah

menanyakan nama perawat setelah tindakan keperawatan.

dilihat klien. 5. Sebutkan nama perawat tiap bertemu dan menanyakan kembali ketika akan berpisah 6. Lakukan senam otak 7. Lakukan terapi validasi ( misalnya memvalidasi kegiatan-kegiatan yang sudah dilakukan dengan pihak ketiga ) 8. Lakukan terapi kenangan ( mengajak cerita klien tentang masa lalu )

2.

Hambatan komunikasi verbal b.d

Setelah dilakukan

perubahan persepsi.

tindakan keperawatan selama 3 x pertemuan diharapkan pasien tidak menunjukan hambatan dalam

1. Kaji kemampuan klien untuk berkomunikasi. 2. Gunakan komunikasi nonverbal. 3. Gunakan bahasa tubuh untuk

komunikasi dengan kriteria hasil : - Klien dapat

menyampaikan sesuatu. 4. Gunakan bahasa

berkomunikasi

Indonesia yang

dengan baik

baik dan baku

setelah tindakan

(mudah

keperawatan

dimengerti)

E. Implementasi Tanggal 7 desember

Dx 1

1.

2. 3. 4.

2014

Implementasi Melakukan pendekatan pada Ny. U Memanggil nama klien pada saat berbincang. Menatap wajah klien saat berbicara. Menuliskan nama perawat di kertas dan menempelkannya di meja samping tempat tidur

5.

klien. Menyebutkan nama perawat dan menanyakan

6. 7.

kembali ketika akan berpisah. Melakukan latihan senam otak Melakukan terapi validasi ( memvalidasi kegiatankegiatan yang sudah dilakukan dengan klien bersama

8.

pihak ketiga ) Lakukan terapi kenangan ( mengajak cerita klien tentang masa lalu )

7 Desember 2014

2

1. Mengkaji kemampuan berkomuniakasi klien. 2. Menggunakan komunikasi non verbal dengan menuliskan di buku hal-hal yang ingin diperbincangkan agar dapat dibaca klien. 3. Menggunakan bahasa tubuh seperti pergerakan bibir, dan tangan. 4. Menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan baku

F. Evaluasi

Tanggal 7 Desember

Dx 1 S : “siapa kamu?”.

2014

Catatan Perkembangan

O : klien belum mampu menyebutkan nama perawat tanpa mengingatkan nya lagi. A : masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi -

7 Desember 2014

2

S:-

Lakukan senam otak Lakukan terapi kenangan

O : klien masih belum dapat berkomunikasi dengan baik, klien tidak dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan yang mudah dijawab. A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi - Lakukan pendekatan kepada klien secara verbal dan tindakan