Askep Gerontik Rematik

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. K DENGAN RHEUMATOID ARTHRITIS DI RT 07 RW 05 KELURAHAN LANGENSARI KECAMATAN UNGARAN BARAT KABUPATEN SEMARANG Dosen Pembimbing : Umi Setyoningrum, S.Kep.Ns., M.Kep

DISUSUN OLEH : NIA NUR AZIZAH 070117B055

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO UNGARAN 2018

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. K DENGAN RHEUMATOID ARTHRITIS DI RT 07 RW 05 KELURAHAN LANGENSARI Hari, Tanggal & Jam Pengkajian : Kamis, 03 Januari 2019 Jam 11.00 WIB A. IDENTITAS UMUM Identitas Klien Nama

: Ny.K

Umur

: 65 tahun

Jenis Kelamin

:P

Status

: Kawin

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: SD

Alamat

: Desa Langensari RW 05 RT 07

Pekerjaan/Riwayat pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Diagnosa Medis/masalah KDM

: Rheumatoid Arthritis

Identitas Penanggungjawab Nama

: Tn. M

Umur

: 68 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Desa Langensari RW 05 RT 07

Hub dengan klien

: Suami

B. KELUHAN UTAMA Ny. K mengeluh sering merasa nyeri sendi lutut dan pergelangan kaki. P : Nyeri timbul saat kaki tertekuk terlalu lama dan saat kelelahan Q : Nyeri seperti tertekan benda berat (linu) R : Area persendian lutut dan pergelangan kaki S : Skala 6 T : Hilang timbul

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Ny.K mengatakan sering merasa nyeri pada persendian terutama sendi pada lutut dan pergelangan kaki. Nyeri dirasakan saat duduk terlalu lama dan saat kelelahan setelah beraktivitas, nyeri dirasa seperti tertekan benda berat (linu) dan hilang timbul. Nyeri dirasa sedang (skala 6) dan kadang menjadi berat saat terlalu lama beraktivitas berat (angkat beban berat). Ny. K mengatakan belum mengetahui tentang penyebab penyakitnya dan cara menanganinya. Ketika nyeri sendi timbul Ny. K menangani dengan beli obat diwarung dan dipijat sendiri dengan minyak urut. Pernah berobat ke puskesmas 1 kali dan diberi obat anti nyeri, beberapa minggu kemudian nyeri sendi kambuh tetapi tidak kontrol lagi sampai sekarang. Ny. K menderita penyakit nyeri sendi ini ±10 tahun, tetapi belum pernah mencoba terapi komplementer yang bisa dilakukan mandiri dirumah. Ny. K jarang pergi ke posbindu setiap bulannya. A. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Ny. K tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya. Penyakit yang diderita dari dulu yaitu nyeri sendi selama ± 10 tahun. Ny.K mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya. B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Ny. K mengatakan didalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit menurun seperti hipertensi dan diabetes mellitus. C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP Ny. K mengatakan tinggal dirumah dengan suami, dan anaknya. D. RIWAYAT REKREASI Ny. K mengatakan hiburannya sehari-hari dan untuk menghilangkan rasa bosan beliau hanya dengan menonton TV dirumah dan pergi ke kebun. E. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN Sumber pendapatan

: Ada (dari suami)

Sumber support sosial

: Ny. K mendapatkan dukungan dari suami dan

anak-anaknya.

A. DESKRIPSI HARI KHUSUS B. TINJAUAN PER SISTEM 1) Keadaan Umum/tingkat kesadaran : Baik (Composmentis) Tekanan darah : 140/100 mmHg Nadi

: 94x/menit

RR

: 20x/menit

Suhu

: 36 °C

2) Kulit dan kuku Inspeksi Warna kulit

: Sawo matang

Lesi kulit

: Tidak ada lesi kulit

Jaringan parut

: Tidak terdapat jaringan parut di kaki maupun

tangan Distribusi rambut

: Penyebaran rambut merata

Kebersihan kuku

: Kurang bersih

Kelainan pada kuku

: Tidak terdapat kelainan

Palpasi Tekstur kulit

: Kasar dan kering

Turgor kulit

: Baik

Piting edema

: Tidak ada piting edema di ekstremitas atas maupun

bawah Capilary refill time

: < 3 detik

3) Kepala Inspeksi Bentuk kepala

: Mesochepal

Kebersihan

: Bersih

Warna rambut

: Hitam sebagian tampak mulai memutih

Kulit kepala

: Bersih

Distribusi rambut

: Merata

Kerontokan rambut

: Sedikit rontok

Benjolan dikepala

: Tidak ada benjolan

Temuan yang lain

:-

Palpasi Nyeri tekan

: Tidak terdapat nyeri tekan

Temuan yang lain

: Tidak ada

4) Mata Inspeksi : Kelopak mata mengalami ptosis

: Tidak

Warna konjungtiva

: Merah muda

Sklera

: Berwarna putih

Iris

: Kecoklatan

Kornea

: Jernih

Pupil

: Isokor

Peradangan

: Tidak ada

Katarak

: Tidak ada

Ketajaman penglihatan

:-

Gerak bola mata

: Simetris

Medan penglihatan

:-

Alat bantu penglihatan

: Tidak ada

Buta warna

: Tidak ada

Temuan lainnya

: Tidak ada

Palpasi Kelopak mata

: Tidak Nyeri

Temuan yang lainnya

: Tidak ada

5) Telinga Inspeksi Bentuk telinga

: Simetris

Lesi

: Tidak ada lesi

Peradangan

: Tidak terdapat peradangan pada telinga kiri

maupun kanan Kebersihan luar telinga

: Bersih

Kebersihan lubang telinga

: Tidak ada serumen

Membran timpani

:

a) Test arloji

: Tidak terkaji

b) Test bisikan bilangan : Tidak terkaji c) Test weber

: Tidak terkaji

d) Test rinne

: Tidak terkaji

e) Test swabach

: Tidak terkaji

Palpasi Daun telinga

: Tidak terdapat nyeri

Prosessus mastoideus : Tidak nyeri Temuan yang lain

: Tidak ada

6) Hidung dan sinus Inspeksi Bentuk hidung

: Normal, mancung

Warna kulit hidung

: Sawo matang

Lubang hidung

: Simetris antara lubang kanan dan kiri

Temuan yang lain

: Tidak ada

Peradangan

: Tidak tampak peradangan

Penciuman

: Dapat mencium bau/ membau dengan baik

Palpasi Mobilitas septum hidung

: Tidak ada

Sinusitis

: Tidak ada

Temuan yang lain

: Tidak ada

7) Mulut dan tengorokan Inspeksi Warna bibir

: Warna bibir tampak agak kecoklatan

Bibir pecah-pecah

: Bibir tidak pecah-pecah

Mukosa

: Kering

Kebersihan gigi

: Bersih

Gigi berlubang

: Ada

Gusi berdarah

: Kadang

Kebersihan lidah

: Bersih

Pembesaran tonsil

: Tidak ada

Temuan yang lain

:-

8) Leher Inspeksi Kesimetrisan leher

: Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid,

tidak tampak ada lesi di leher, tidak ada jaringan parut disekitar leher, warna kulit di leher merata Palpasi Kelenjar limfe

: Tidak ada pembesaran limfe

Pembesaran kelenjar tyroid

: Tidak ada

Kaku kuduk

: Tidak ada

Temuan yang lain

: Tidak ada

9) Payudara ( pada laki-laki dan perempuan ) Inspeksi Bentuk

: Menonjol dan tampak kendor

Kesimetrisan

: Simetris

Posisi putting

: Simetris, tidak masuk ke dalam

Tampilan payudara

: Kendor

Palpasi Benjolan

: Tidak terdapat benjolan

Temuan lainnya

: Tidak ada

10) Dada dan tulang belakang Inspeksi Bentuk dada

: Pergerakan dada simetris, bentuk dada

normal chest Kelainan bentuk dada

: Tidak ada

Kelainan tulang belakang

: Tidak ada

Temuan yang lain

:-

11) Pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi) Inspeksi Pengembangan dada : Pengembangan dinding dada kanan dan kiri simetris Pernafasan nafas

: Pernafasan dada dan perut, tidak tampak sesak

Retraksi interkosta

: Tidak ada

Cuping hidung

: Tidak ada

Palpasi Taktil fremitus

: Taktil fremitus kanan dan kiri teraba

getaran sama dan tidak teraba berat Perkusi

: Suara paru-paru sonor

Auskultasi

: Suara paru-paru vesikuler

12) Kardiovaskuler ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi ) Inspeksi : Tidak tampak massa maupun pembesaran jantung Palpasi : Tidak teraba massa, ictus kordis tidak terlalu teraba Perkusi : Terdengar suara pekak Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 Reguler 13) Gastrointestinal ( Inspeksi, Auskultasi, Perkusi dan Palpasi) Inspeksi

: Tidak tampak cairan keluar dari umbilikus, tidak terdapat

distensi abdomen. Auskultasi : Peristaltik usus terdengar 6 x/ menit. Perkusi : Terdengar suara pekak di kuadaran 1 kanan atas, terdengar suara timpani di abdomen. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan diabdomen (semua kuadran), tidak teraba massa di abdomen. 14) Perkemihan : Tidak ada gangguan pada sistem perkemihan Ny. K. 15) Muskuloskeletal Inspeksi

: Tidak tampak lesi pada kulit ektremitas atas maupun

bawah, tidak ada tremor pada ektremitas atas dan bawah. Palpasi

: Tonus otot ekstremitas atas +/+. Kekuatan otot

5

5

5

5

C. Pengkajian Psikososial, Ekonomi dan Spiritual 1. Psikososial Sosialisasi saat ini baik, Ny. K sering mengikuti kegiatan sosial seperti arisan, dan yasinan rutin mingguan ibu-ibu. Sikap klien terhadap masyarakat disekitar rumahnya baik,dan ramah. Harapan klien terutama untuk kesehatannya semoga selalu diberi kesehatan sampai bisa melihat cucu dan cicitnya. Hubungan dengan orang lain dalam masyarakat : Mampu berinteraksi Mampu kerjasama Kebiasaan lansia berinteraksi dengan teman sebayanya

Sering Stabilitas emosi: Datar Jelaskan Frekuensi kunjungan keluarga (jika lansia tinggal sendiri) >3 kali/bulan Klien tinggal bersama suami, menantu,anaknya, dan 2 orang cucunya. 2. Sosial ekonomi Pekerjaan Penghasilan Asuransi kesehatan/jaminan

: Ibu Rumah Tangga : Dari suami : Tidak punya

pelayanan kesehatan Jumlah keluarga : 6 orang Sumber bantuan : Anak 3. Identifikasi masalah emosional Pertanyaan tahap I a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur? Lansia mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur. b. Apakah klien merasa gelisah? Lansia tidak tampak gelisah. c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? Lansia mengatakan jarang murung dan menangis ketika sendiri. d. Apakah klien sering was-was atau khawatir? Lansia tidak tampak khawatir. Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya” Pertanyaan tahap II

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali

:

□ Ya

dalam 1 bulan? b. Ada atau banyak pikiran? c. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain? d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran

: : :

□ Tidak □ Tidak □ Tidak

dokter? e. Cenderung mengurung diri? : □ Tidak Interpretasi hasil : □ Tidak ada Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban “ya” maka masalah emosional (+) D. Pengkajian Fungsional Klien Indeks KATZ Termasuk / kategori manakah klien? a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK dan BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi b. Mandiri semuanya kecuali salah satu fungsi diatas

c. d. e. f.

Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi lain Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi lain Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan salah satu

fungsi lain g. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas h. Lain-lain Keterangan: mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu

Modifikasi dari Barthel Indeks Termasuk yang manakah klien? No 1

Kriteria Makan

Mandiri Keterangan 10 Frekuensi : Sehari Jumlah Jenis

2

Minum

10

3x

: Sedang : Nasi,

Lauk, Sayur Frekuensi sering Jumlah ± 1 liter Jenis air putih dan teh

3

Berpindah dari kursi roda ke 15

4

tempat tidur/ sebaliknya Personal toilet (cuci

5

menyisir rambut, gosok gigi) Keluar masuk toilet (mencuci 10

muka, 5

Frekuensi 2 kali 3 kali sehari

pakaian, menyeka tubuh, dan 6 7 8 9 10

11

menyiram) Mandi Jalan di permukaan datar Naik turun tangga Mengenakan pakaian Control bowel (BAB)

Kontrol Bladder (BAK)

15 5 10 10 10

2 kali sehari Frekuensi sering Jarang 2x sehari Frekuensi : 2x

10

sehari Konsistensi : Lunak Frekuensi : 5 – 6

12 13

Olahraga/ latihan Rekreasi/ pemanfaatan

10 waktu 10

x sehari Warna : Jernih Tidak pernah 1x sehari

luang Keterangan : 130 : mandiri 65-125 : ketergantungan sebagian 60 : ketergantungan total Interpretasi/ kesimpulan : 130 ( Mandiri ) Skor Norton

Aspek yang Dikaji Kondisi fisik umum :  Baik  Lumayan  Buruk  Sangat Buruk Kesadaran  Komposmentis  Apatis  Sopor  Koma Akivitas  Ambulan  Ambulan dengan bantuan  Hanya bisa duduk  Tiduran Mobilitas  Bergerak bebas  Sedikit terbatas  Sangat terbatas  Tidak bisa bergerak Inkontinensia  Tidak ada  Kadang-kadang  Sering inkontinensia urin  Inkontinensia urin dan alvi Score

Score 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1

4 3 2 1 20

Kategori skor : 16-20 : kecil sekali/ tak terjadi dekubitus 12-15 : kemungkinan kecil terjadi dekubitus <12 : kemungkinan besar terjadi dekubitus Interpretasi/ kesimpulan : 20 ( Kecil sekali/ tak terjadi dekubitus )

E. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN 1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ ( Short Portable Mental Status Quesioner), Preiffer E,1975: Instruksi : Ajulkan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban Catat jumlah kesalahan total No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PERTANYAAN BENAR Tanggal berapa hari ini ? BENAR Hari apa sekarang ? BENAR Apa nama tempat ini ? BENAR Dimana alamat anda ? BENAR Berapa umur anda ? BENAR Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) ? BENAR Siapa presiden anda sekarang ? BENAR Siapa presiden anda sebelumnya ? BENAR Siapa nama ibu anda ? BENAR Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap BENAR

angka baru, semua secara menurun JUMLAH 10 Interpretasi hasil : Salah 0-2 : fungsi intelektual utuh Salah 3-4 : kerusakan ingtelektual ringan Salah 5-7 : kerusakan intelektual sedang Salah 8-10 : kerusakan intelektual berat Intepretasi/ kesimpulan : Salah 0-2 ( Fungsi intelektual utuh ) 2. Indentifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental Status Exam);Fostrein MF,1975:

No

2

Aspek

Nilai

Nilai

kognitif Orientasi

maks 5

klien 5

Orientasi

5

5

Registrasi

3

3

Kriteria Menyebutkan dengan benar o Tahun o Musim o Tanggal o Hari o Bulan Dimana kita sekarang o Negara Indonesia o Provinsi.... o Kota...... o Panti Wredha/Desa.... o Wisma/Dusun........ Sebutkan 3 obyek (oleh

pemeriksa)

1

detik

mengatakan obyek.

untuk

masing-masing

Kemudian

tanyakan

kepada klien ketiga ibyek tadi

3

4

Perhatian

5

5

(untuk disebutkan) o Obyek o Obyek o Obyek o Minta klien untuk memulai dari

dan

angka100 kemudian dikurangi 7

kalkulasi

sampai 5 kali o 93 o 86 o 79 o 72 o 65 Minta klien untuk mengulangi

Mengingat 3

3

ketiga

obyek

pda

no.2

(registrasi) tadi bila benar 1 point 5

Bahasa

9

9

untuk

obyek Tunjukkan

masing-masing

pada

klien

suatu

benda dan tanyakan namanya pada klien (misalnya jam tangan atau pensil) Minta pada

klien

untuk

mengulang pada kata berikut “ tak ada jika, dan, atau, tetapi” bila

benar,

nilai

1

poin.

Pertanyaan benar 2 buah : tidak ada tetapi Minta klien untuk mengikuti perintah berikut ysng terdiri dari 3 langkah: “ ambil kertas di tangan anda. Lipat dua dan taruh

di lantai” o Ambil kertas o Lipat dua o Taruh dilantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktifitas

sesuai

perintah niali 1 point) o Tutup mata anda Perintahkan pada klien untuk menulis

satu

kalimat

dan

menyalin gambar o Tulis satu kalimat o Menyalin gambar TOTAL

30

NILAI Keterangan : >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik 18-22 : Kerusakan askpek fungsi mental ringan ≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat Intrepetasi hasil : Total skor 30, jadi dapat disimpulkan aspek kognitif dari fungsi mental lansia baik. 3. Skala Depresi No

Jawaban Yang

Pertanyaan anda

sebenarnya

puas

Sesuai dengan TIDAK *

1

Apakah

2

kehidupan anda? Apakah anda telah meninggalkan banyak *

YA

3 4 5

kegiatan dan minat/kesenangan anda? Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? * Apakah anda merasa sering bosan? * Apakah anda mempunyai semangat yang baik TIDAK

YA YA *

6

setiap saat? Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk *

YA

7

akan terjadi pada anda? Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian TIDAK

*

8 9

besar hidup anda ? Apakah anda merasa sering tidak berdaya? * Apakah anda lebih sering di rumah daripada

YA YA*

pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang 10

baru? Apakah anda merasa mempunyai banyak

YA*

masalah dengan daya ingat anda dibandingkan 11

kebanyakan orang? Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang TIDAK

12

menyenangkan ? * Apakah anda merasa tidak berharga seperti *

YA

13 14

perasaan anda saat ini ? Apakah anda merasa penuh semangat ? TIDAK Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak *

* YA

15

ada harapan? Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik

YA*

keadaannya dari pada anda ? *) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1 Keterangan : Skor 5-9 : Kemungkinan depresi Skor 10 atau lebih : Depresi Interpretasi/kesimpulan:. Total skor 4, jadi dapat disimpulkan bahwa lansia tidak mengalami depresi. 4. Pengkajian kecemasan(Hamilton Rating Scale For Anxiety(HRS-A) Nilai 0 : Tidak ada gejala atau keluhan Nilai 1 : gejala ringan Nilai 2 : gejala sedang Nilai 3 : gejala berat Nilai 4 : gejala sangat berat Penilaian derajat kecemasan score : < 14 = tidak ada kecemasan 14-20 = kecemasan ringan 21-27= kecemasan sedang 28-41= kesemasan berat 42-56= kecemasan berat sekali/panik Alat ukur HRS-A ( Hamilton Rating Scale for Anxiety) No 1

2

Gejala kecemasan Perasaan cemas a. Cemas b. Firasat buruk c. Takut akan pikiran sndiri d. Mudah tersinggung Ketegangan a. Merasa tegang b. Lesu

Nilai angka (skor) 0 1 2 3 4 * * * * * *

3

4

5

6

7

8

9

c. Tidak bisa istirahat tenang d. Mudah terkejut e. Gemetar f. Gelisah Ketakutan a. Pada gelap b. Pada orang asing c. Ditinggal sendiri Gangguan tidur a. Sukar tidur b. Terbangun malam hari c. Tidur tidak nyenyak d. Bangun dengan isu e. Banyak mimpi-mimpi ( mimpi buruk) Gangguan kecerdasan a. Sukar konsntrasi b. Daya ingat menurun c. Daya ingat buruk Perasaan depresi a. Hilangnya minat b. Sedih c. Bangun dini hari d. Perasaan berubah ubah Gejala somatik/ fisik otot a. Sakit dan nyeri otot b. Kaku c. Kedutan otot d. Gigi gemerutuk e. Suara tidak stabil Gejala somatik/ fisik (sensori) a. Tinitus (telinga berdenging) b. Penglihatan kabur c. Muka merah atau pucat d. Merasa lemas Gejala kardiovaskuler (jantung

* * * * * * * * * *

* * * * * * * * * * * * * * * * dan

pembuluh darah) a. Takikardia (denyut jantung cepat) b. Berdebar-debar c. Nyeri dada d. Denyut nadi mengeras e. Rasa lesu/lemas seperti mau 10

* *

pingsan Gejala respiratori a. Rasa tertekan atau sempit didada b. Rasa tercekik

* * * * *

* *

11

c. Sering menarik nafas d. Nafas pendek/sesak Gejala gastrointestinal a. Sulit menelan b. Perut melilit c. Gangguan pencernaan d. Nyeri sebelum atau

* *

* * * sesudah * * makan * e. Rasa penuh dan kembung * f. Mual dan muntah g. Buang air besar lembek atau

12 13

14

konstipasi Gejala urogenital (perkemihan) a. Sering buang air kecil b. Tidak dapat menahan air seni Gejala autonomy a. Mulut kering b. Muka merah c. Mudah berkeringat d. Kepala terasa berat Tingkah laku a. Gelisah b. Tidak tenang c. Jari gemetar d. Kerut kening e. Muka tegang f. Otot tegang/mengeras

Total Skor Interpretasi

* * * * * * * * * * * *

: 8 Skor : Lansia tidak mengalami kecemasan.

N. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN Kebiasaan Merokok  Tidak merokok Pola Pemenuhan kebutuhan sehari-hari: 1. Kebutuhan Nutrisi Frekuensi makan:  3x sehari Jumlah makanan yang dihabiskan  1 porsi habis Makanan tambahan  Kadang dihabiskan Skrining kebutuhan nutrisi dengan Mini Nutritional Assessment (MNA): Berat Badan (Kg): 60 kg

Tinggi badan (cm): 155 cm FORM SKRINING* A. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau menelan? 0 = kehilangan nafsu makan berat (severe) 1 = kehilangan nafsu makan sedang ( moderate) 2 = tidak kehilangan nafsu makan B. Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir? 0 = kehilangan BB 3 kg 1 = tidak tahu 2 = kehilangan BB antara 1-3 kg 3 = tidak mengalami kehilangan C. Kemampuan melakukan mobilitas 0 = diranjang saja atau dikursi roda 1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namum tidak bisa pergi / jalan-jalan ke luar 2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa D. Menderita stress psikologis atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir? 0 = ya ; 2 = tidak E. Mengalami masalah neuropsikologis 0 = demensia atau depresi berat 1 = demensia sedang 2 = tidak ada masalah psikologis F. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)? 0 = IMT < 19 kg/m2 1 = IMT 19-21 2 = IMT 21-23 3 = IMT > 23 SKOR SKRINING : 14 skor  Sub total maksimal 14  Jika nilai ≥ 12 : tidak mempunyai risiko, tidak perlu melengkapi form  A. B. C. D.

penilaian Jika ≤ mungkin mengalami malnutrisi, lanjutkan mengisi form penilaian MINI NUTRITIONAL ASSESSEMENT FORMULIR PENILAIAN** Apakah anda tinggal mandiri? 0 = ya 1 = tidak Apakah anda menggunakan obat lebih dari tiga macam perhari? 0 = ya 1 = tidak Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit? 0 = ya 1 = tidak Berapa kali anda mengkonsumsi makanan lengkap/ utama per hari?

0 = 1 kali 1 = 2 kali 2 = 3 kali E. Berapa banyak anda mengkonsumsi makanan sumber protein?  Sedikitnya 1 porsi dairy produk perhari, ya/tidak  2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur perminggu, ya/tidak  Daging ikan atau unggas setiap hari, ya/tidak 0.0 = jika o atau hanya 1 jawaban ya 0.5 = jika terdapat 2 jawab ya 0 = jika terdapat 3 jawaban ya F. Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur ssebanyak 2 porsi atau lebih

G.

H.

I.

J.

perhari? 0 = ya 1 = tidak Berapa banyak cairan yang dikonsumsi perhari? 0.0 = kurang dari 3 gelas 0.5 = 3-5 gelas 1 = lebih dari 5 gelas Bagaimana cara makan pergi? 0 = harus disuapi 1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan 2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun Pandangan sendiri mengenai status gizi anda? 0 = merasa malnutrisi 1 = tidak yakin dengan status gizi 2 = tidak ada masalah gizi Jika diabandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya/ seumur, bagaimana anda mempertimbangkan keadaaan anda dibandingkan orang

tersebut? 0 = tidak sebaik dia 0.5 = tidak tahu 1 = sama baiknya 2 = lebih baik K. Lingkar lengan atas (cm) 0 = < 21 cm 0.5 = 21-22 cm 1=≥ L. Lingkar betis (cm) 0 = < 31 cm 1 = ≥ 31 cm **PENILAIAN SKOR: I.SKOR SKRINING II. SKOR PENILAIAN SKOR TOTAL INDIKATOR MALNUTRISI (MAKSIMUM 30) 17-23.5 : risiko malnutrisi < 17 : malnutrisi

Perhitungan kebutuhan energi berdasarkan rule of thumb Kebutuhan energi (kalori) 25-30 kalori/kgBB 2. Pemenuhan Kebutuhan Cairan Frekuensi minum :  < 3 gelas sehari, jika ya o Takut kencing malam hari o Tidak haus o Persediaan air minum terbatas o Kebiasaan minum sedikit o Lainnya.......................................  > 3 gelas sehari Jenis minuman:  Air putih  Teh 3. Pola Kebiasaan Tidur Jumlah waktu tidur:  4-6 jam Gangguan tidur berupa  Sering terbangun Penggunaan waktu luang ketika tifak tidur  Santai 4. Pola eliminasi BAB Frekuensi BAB:  1 kali sehari Konsistensi:  Keras Gangguan BAB  Konstipasi 5. Pola BAK Frekuensi:  4-6 kali sehari Warna urine  Kuning jernih 6. Pola Aktivitas Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan  Pekerjaan rumah tangga 7. Pola pemenuhan Personal Hygiene Mandi  2x sehari Memakai sabun : ya Sikat gigi :  2x sehari Menggunakan pasta gigi: ya Kebiasaan berganti pakaian bersih:  > 1x sehari O. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( JIKA ADA) Tidak ada

P. PROGRAM TERAPI Tidak ada

ANALISA DATA

No DATA FOKUS 1 Ds : - Ny. K mengeluh sering merasa nyeri sendi lutut dan pergelangan kaki. P : Nyeri timbul saat kaki tertekuk terlalu lama dan saat kelelahan Q : Nyeri seperti tertekan benda berat (linu) R : Area persendian lutut dan pergelangan kaki S : Skala 6 T : Hilang timbul DO : - Ny. K tampak menekuk lutut dengan ekspresi meringis 2

Ds : - Ny. K mengatakan belum mengetahui tentang penyebab penyakitnya dan cara menanganinya. Ketika nyeri sendi timbul Ny. K menangani dengan beli obat diwarung dan dipijat sendiri dengan minyak urut. Pernah berobat ke puskesmas 1 kali dan diberi obat anti nyeri, beberapa minggu kemudian nyeri sendi kambuh tetapi tidak kontrol lagi sampai sekarang. Ny. K menderita penyakit nyeri sendi ini ±10 tahun, tetapi belum pernah mencoba terapi komplementer yang bisa dilakukan mandiri dirumah. Ny. K jarang pergi ke posbindu setiap bulannya. DO : - Riwayat pendidikan SD - Ny.K tampak bingung saat penyebab penyakitnya dan cara penanganannya

ETIOLOGI

PROBLEM Nyeri Akut ( 00132)

Ketidakefektifan manajemen kesehatan ( 00078)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ( Domain 12 Kenyamanan, Kelas 1 Kenyamanan (00132)) 2. Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang program terapeutik ( Domain 1 Promosi Kesehatan , Kelas 2 manajemen kesehatan (00078))

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No 1

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Keperawatan Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Aplikasi panas/dingin (1380): 1. Jelaskan penggunaan aplikasi panas/dingin, alasan perawatan berhubungan keperawatan 3x pertemuan dan bagaimana hal tersebut akan mempengaruhi gejala pasien dengan agen cidera diharapkan nyeri berkurang, dengan 2. Pilih metode stimulasi yang nyaman dan tersedia (rendaman air biologis kriteria hasil : panas) (Domain 12 Kontrol nyeri (1605) : 3. Periksa suhu aplikasi panas 4. Tentukan waktu untuk semua aplikasi dengan hati-hati Kenyamanan, a. Klien dapat menunjukan 5. Aplikasikan aplikasi panas (kompres air hangat) secara Kelas 1 penyebab nyeri yang terjadi langsung pada pasien kenyamanan (160501) dari skala 2 menjadi 3 6. Evaluasi dan dokumentasi respon terhadap aplikasi panas dan (00132))

b. Klien dapat mengenali apa yang

terjadi

dengan

dingin

gejala

nyeri (160507) dari skala 3 menjadi 4 c. Klien dapat melaporkan nyeri yang terkontrol (160511) dari 2

Ketidakefektifan

skala 2 menjadi 3 Setelah dilakukan

manajemen

keperawatan

kesehatan

diharapkan defisiensi pengetahuan

berhubungan

berkurang, dengan kriteria hasil :

dengan pengetahuan

3x

tindakan Pengajaran : proses penyakit (5602) : pertemuan 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait proses penyakit yang

kurang Manajemen diri: penyakit kronik (3102) :

spesifik 2. Memberikan pendidikan kesehatan dengan menjelaskan tanda dan gejala, kemungkinan penyebab, pemeriksaan diagnostik, dan pengobatan yang umum dari penyakitnya

tentang

program 1. Mengikuti tindakan pencegahan

terapeutik (

yang

Domain

1

Promosi Kesehatan

(310204) skala 2

direkomendasikan dipertahankan

pada

sesuai kebutuhan 3. Eksplorasi bersama apakah pasien telah melakukan manajemen gejala 4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang diperlukan untuk

(jarang menunjukkan)

mencegah komplikasi penyakit ditingkatkan ke skala 3 (kadang- 5. Diskusikan pilihan terapi/ penanganan 6. Jelaskan alasan dibalik manajemen/ terapi yang manajemen kadang menunjukkan) 2. Mengikuti pengobatan dan direkomendasikan kesehatan (00078)) Pengajaran : peresepan latihan (5612) : latihan yang direkomendasikan 1. Nilai tingkat latihan pasien saat ini dan pengetahuan mengenai (310211) dipertahankan pada latihan yang diresepkan skala 2 (jarang menunjukkan) 2. Informasikan pasien mengenai manfaat dari latihan yang ,

Kelas

2

ditingkatkan ke skala 3 (kadangkadang menunjukkan) 3. Mengikuti diit

yang

direkomendasikan

(310224)

dipertahankan

skala

pada

(jarang

2

diberikan 3. Instruksikan pasien bagaimana melakukan latihan (senam rematik) 4. Instruksikan melaporkan gejala dan masalah yang mungkin timbul saat latihan 5. Libatkan keluarga, sesuai kebutuhan

menunjukkan)

ditingkatkan ke skala 3 (kadangkadang menunjukkan) FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

HARI,

NO

TGL,

DX

JAM

KEP

IMPLEMENTASI

EVALUASI FORMATIF

TTD

Kamis, 03

2

1. Mengkaji

tingkat DS : Ny. K mengatakan belum tahu mengenai penyakitnya dan NIA

Januari

pengetahuan pasien terkait penyebabnya.

2019

proses

12.00 WIB

penyakit

spesifik 2. Memberikan

yang DO : Ny. K tampak bingung ketika ditanya mengenai penyakitnya.

pendidikan

kesehatan

dengan

menjelaskan gejala,

tanda

dan

kemungkinan

penyebab,

pemeriksaan

diagnostik, dan pengobatan yang

umum

benar untuk penyakitnya. DO : Ny. K terlihat sudah memahami tentang penyakitnya dan cara penanganannya. Ny. K mampu menjawab cara penanganan gejala dari penyakitnya.

sesuai

kebutuhan 3. Mengeksplorasi

bersama

pasien

melakukan

dan akan mulai menerapkan pola makan dan gaya hidup yang

dari

penyakitnya

apakah

DS : Ny. K mengatakan sekarang jadi tahu tentang penyakitnya

telah

manajemen

DS : Ny. K mengatakan selama ini belum pernah melakukan tindakan untuk mengurangi tanda dan gejala dari rematik. Ny. K hanya minum jamu dan melakukan pijat mandiri.

gejala

DO : Ny. K tampak bingung saat ditanya penanganan yang pernah 4. Mendiskusikan

perubahan

gaya hidup yang diperlukan untuk mencegah komplikasi penyakit, dan pilihan terapi/ penanganan 5. Menjelaskan alasan dibalik

dilakukan. DS : Ny. K mengatakan

manajemen/

terapi

yang

direkomendasikan Jumat, 04

1

Januari

1. Mengevaluasi

tentang DS : Ny. S mengatakan sudah tahu tentang diet hipertensi

NIA

pendidikan kesehatan yang DO : Ny. S mampu menjawab pertanyaan yang diberikan yaitu

2019

diberikan sebelumnya makanan yang harus dihindari 2. Menjelaskan penggunaan DS : Ny. S mengatakan sekarang tahu manfaat rendaman air panas aplikasi panas/dingin, untuk merendam kaki alasan perawatan dan DO : Ny. S tampak memperhatikan dan menangguk-angguk ketika bagaimana hal tersebut akan dijelaskan tentang cara untuk rendam kaki dengan air hangat mempengaruhi gejala

09.00 WIB

pasien 3. Mengaplikasikan

aplikasi

panas (kompres air hangat)

DS : Ny. S mengatakan bersedia untuk diberikan latihan

perendaman kaki dengan air hangat untuk menurunkan tekanan secara langsung pada pasien 4. Mengevaluasi dan darah tinggi dokumentasi

respon DO : Ny. S dapat menyebutkan cara merendam kaki dengan air

terhadap aplikasi panas dan hangat dan alat yang dibutuhkan dingin

DS : Ny. S

mengatakan bersedia untuk dilakukan pemijatan

refleksi kaki untuk menurunkan tekanan darah DO : Ny. S belum mampu untuk menyebutkan langkah-langkah gerakan memijat refleksi kaki. TD sebelum tindakan 170/110 Sabtu, 05

2

mmHg, TD setelah tindakan 165/110 mmHg. 1. Mengevaluasi kemampuan DS : Ny. S mengatakan bersedia dilakukan rendam kaki air hangat NIA

Januari 2019 08.00 WIB

melakukan kompres hangat untuk yang kedua kalinya. 2. Menginformasikan pasien DO : Ny. S mampu menjawab cara merendam kaki dengan air mengenai manfaat dari hangat serta alat yang dibutuhkan. latihan senam yang diberikan 3. Menginstruksikan bagaimana

pasien

melakukan

pemijatan refleksi kaki kedua kalinya

latihan (senam rematik) 4. Menginstruksikan melaporkan masalah

gejala

yang

DS : Ny. S mengatakan bersedia untuk dilakukan kembali DO : Ny. S mampu menyebutkan langkah-langkah pijat refleksi

dan kaki serta manfaatnya, suami Ny. S tampak kooperatif belajar cara

mungkin pemijatan

timbul saat latihan DS : Ny. S mengatakan pegel-pegel dikaki hilang ketika kakinya 5. Melibatkan keluarga dalam direndam dengan air hangat dan dilakukan pijat refleksi kaki latihan DO : Ny. S bersedia menerapkannya secara rutin di kehidupan 6. Mengevaluasi dan sehari-hari. Tekanan darah sebelum tindakan 160/110 mmHg. mendokumentasi respon Tekanan darah setelah tindakan 160/100 mmHg setelah dilakukan kompres hangat dan senam rematik

FORMAT EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN TANGGAL

DX

KEPERAWATAN Kamis, 03 Januari Ketidakefektifan

EVALUASI SUMATIF

TTD

S : Setelah diberikan pendidikan kesehatan tentang diet hipertensi Ny. S NIA

2019

manajemen

mengatakan sudah mengetahui sedikit tentang diet hipertensi, tujuan diet

13.00 WIB

kesehatan

hipertensi dan mau menerapkannya dalam kehidupan sehari-hari. O : Ny. S mampu menjawab pertanyaan dengan menyebutkan makanan yang pantang untuk dikonsumsi, dan tampak tidak kebingungan. A : Defisiensi Pengetahuan teratasi

Jumat, 04 Januari Nyeri akut

P : Hentikan Intervensi S : Ny. S mengatakan sekarang tahu manfaat rendaman air panas untuk

2019

merendam kaki, dan merasa lebih enak setelah diberikan latihan

10.00 WIB

perendaman kaki dengan air hangat serta dilakukan pemijatan kaki.

NIA

O : Ny. S belum mampu untuk menyebutkan langkah-langkah gerakan pijat refleksi kaki, dapat menyebutkan cara merendam kaki dengan air hangat dan alat yang dibutuhkan, dan tampak memperhatikan dan menanggukangguk ketika dijelaskan. TD : Sebelum tindakan 170/110 mmHg TD : Setelah tindakan 165/110 mmHg A : Nyeri akut teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi : 1. Melakukan rendam kaki air hangat 2. Melakukan pijat refleksi kaki 3. Mengevaluasi dan mendokumentasi respon setelah dilakukan rendam Sabtu, 05 Januari Ketidakefektifan 2019

manajemen

09.00 WIB

kesehatan

kaki air hangat dan pijat refleksi kaki S : Ny. S mengatakan pegel-pegel dikaki hilang ketika kakinya direndam dengan air hangat dan dilakukan pijat refleksi kaki. O : Ny. S mampu menyebutkan langkah-langkah pijat refleksi kaki serta manfaatnya, suami Ny. S tampak kooperatif belajar cara pemijatan. Ny. S bersedia menerapkannya secara rutin di kehidupan sehari-hari. TD : sebelum tindakan 160/110 mmHg TD : setelah tindakan 160/100 mmHg A : Nyeri akut teratasi

NIA

P : Anjurkan klien mempertahankan intervensi