Askep Hemodialisa

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (HEMODIALISA) PRE HEMODIALISA Tanggal/Jam MRS Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis A. IDENTITAS KLIEN Nama Tanggal lahir Jenis Kelamin Agama Suku / Bangsa Bahasa Pendidikan Pekerjaan Status Alamat

: 01-08-2017 : 01-08-2017 : CKD St.V

Ruang : Hemodialisa No. Register : 11329578

: Ny. D : 22-08-1985 : Perempuan : Islam : Jawa/Indonesia : Jawa : SMA : IRT : Menikah : Klojen-Malang

Suami/Istri/Orang tua Nama Pekerjaan Alamat

: : Tn. A : Swasta : Klojen-Malang

Penanggung jawab Nama Alamat

: : Tn. A : Klojen-Malang

B. KELUHAN UTAMA Pusing, batuk. C. RIWAYAT PENYAKIT Klien mengatakan kemarin pusing ketika bangun tidur. Kepala terasa berat dan hari ini klien datang ke RSD Dr. Saiful Anwar melakukan cuci darah rutin. Sekarang melakukan HD di shift ke 3, akan tetapi klien tetap merasa pusing. Upaya yang telah dilakukan : Klien MRS di RSD. Dr. Saiful Anwar 1x lalu didiagnosa CKD. Terapi yang telah dilakukan : Klien rutin melakukan cuci darah di RSD. Dr. Saiful Anwar, yaitu sebanyak 2 kali dalam seminggu. D. PENGKAJIAN 1. Status kesehatan umum Keadaan/Penampilan umum : Kesadaran : Composmentis GCS BB Sekarang : 44 kg TB BB yang lalu : 41 Kg BB Kering Tanda-tanda Vital : TD : 170/110 mmHg, N : 83 Kpm, S : 36,5 ºC, RR : 21 kpm

: 4,5,6 : 150 cm :

2. DATA FOKUS : DS:  Klien mengatakan “Saya pusing dan tidak bisa tidur sejak kemarin” DO:  Klien tampak lemas  Klien terlihat mengantuk 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG E. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Gangguan pola tidur ybd. hambatan lingkungan (kurang pencahayaan, kurang kontrol tidur) F. INTERVENSI KEPERAWATAN Nursing treathment 1. Ciptakan lingkungan yang aman untuk klien 2. Berikan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman 3. Berikan posisi tidur yang membuat klien nyaman 4. Control kebisingan 5. Atur pencahayaan 6. Batasi pengunjung Monitoring 1. Tanda-tanda vital klien TD : 170/110 mmHg N : 83 Kpm

S : 36,5 ºC RR : 21 kpm

Health education 1. Jelaskan kepada klien tentang pentingnya tidur 2. Jelaskan manfaat tentang pola tidur yang baik Kolaborasi Kolaborasi dengan tim medis G. EVALUASI S : “Saya masih tidak bisa tidur” O:  Klien tampak lemas  Klien terlihat mengantuk  TTV : TD : 170/110 mmHg S : 36,5 ºC N : 83 Kpm RR : 21 kpm A : Masalah keperawatan belum teratasi P : Hentikan intervensi (klien pulang)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (HEMODIALISA) INTRA HEMODIALISA Tanggal & jam pengkajian : Selasa, 01 Agustus 2017/16.00 WIB A. PERSIAPAN HD 1. Type Dializer 2. Dialyzer 3. Lama Dialisis 4. Conductivity 5. Aliran Dialisat 6. Antikoagulan Kontinyu 7. Jenis Acces 8. Lokasi 9. Ukuran jarum fistula 10. Waktu SU 11. TUF

: Nipro : Baru Reuse : I/II/III : 4 Jam : 14,3 mS/cm : : Heparine : : AV shunt Pungsi langsung : Brakialis : 17 G/ 16G/ 15 G :: ml

B. DATA FOKUS 1. Data Subyektif : Klien mengatakan “Saya merasa lemas dan kepala terasa pusing” 2. Data Obyektif Kesadaran GCS

: : Composmentis : 4,5,6

Tanda tanda Vital: TD : 170/110 mmHg N : 83 Kpm

S : 36,5 ºC RR : 21 kpm

C. MASALAH KEPERAWATAN Risiko defisit volume cairan yang berhubungan dengan proses mekanisme dialisis yang ditandai dengan lemas/keletihan D. TINDAKAN KEPERAWATAN SELAMA HD : 1. Observasi Jam QB Vena TMP UF I II III IV V

TD

(ml/mnt)

(mmHg)

(mmHg)

(liter)

(mmHg)

160 160 160 160 160

33 29 31 34 31

-186 -34 -32 -35 -31

0 0,55 2,17 2,83 3,78

170/100 170/100 170/100 160/110 160/110

Nadi

Suhu

Cttn.

83 Kpm 85 Kpm 80 Kpm 85 Kpm 88 Kpm

36,6 ºC 36,5 ºC 36,8 ºC 36,5 ºC 36,5 ºC

Pusing Pusing

2. Pengobatan Selama HD a. Transfusi darah : 1) Golongan darah : 2) No Kolf : b. Obat yang diberikan : Nama Obat Amlodipin Furosemid

Dosis 1x10 mg 3x40 mg

3. Penyulit Saat HD E. EVALUSI S : “Masih terasa pusing” O:  TTV: TD : 170/110 mmHg S : 36,5 ºC N : 83 Kpm RR : 21 kpm A : Masalah keperawatan belum teratasi P : Hentikan intervensi (klien pulang)

Efek Samping -

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (HEMODIALISA) RESUME POST HEMODIALISA Tanggal & jam pengkajian : Selasa, 01 Agustus 2017/16.00 WIB A. DATA FOKUS 1. Data Subyektif : Klien mengatakan “nyeri bekas tusukan cuci darah ” 2. Data Obyektif :  Kesadaran : Composmentis  GCS : 4,5,6  Tanda tanda Vital : TD : 170/110 mmHg S : 36,5 ºC N : 83 Kpm RR : 21 kpm 3. Lama Dialisis : 4 Jam Mulai Jam : 16.00 WIB 4. Ultra Filtrasi : 4 Liter QB : 160 ml/menit 5. Pengawasan cairan selama HD a. Volume Priming : 1000 cc b. Cairan masuk : Sisa Priming :Cairan Drip : 10 cc Darah :Wash out :JUMLAH : 1010 cc 6. Pemeriksaan laboratorium: Tanggal

Jenis Pemeriksaan

7. Tindakan/Pengobatan selama HD: a. Transfusi darah :b. D 40% :c. Ca. Gluconas : Ampul d. KCL : Vial e. Renxamin : ml f. Epprex/Recormon/Hemapo

Selesai : 20.00 WIB

Hasil

: iu

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Nyeri akut yang berhubungan dengan agen cidera biologis C. TINDAKAN KEPERAWATAN Nursing treatment Mengkaji karakteristik nyeri. Metode PQRST Respon: klien mengatakan nyeri perut bagian bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum, nyeri pada perut bagian bawah, skala nyeri 5, dan nyeri timbul ketika terlentang

Monitoring Mengukur tanda-tanda vital klien. Respon: TD: 160/110 mmHg S: 36,5 ºC

N: 88 Kpm RR: 22 Kpm

Health education Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi kepada klien Respon: klien mampu melakukan relaksasi tarik nafas dalam Kolaborasi Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat-obatan analgetik Respon: D. EVALUASI S : “Perut saya masih sakit” O:  Klien tanpak meringis  Klien mencoba miring untuk menghindari nyeri  TTV: TD: 160/110 mmHg N: 88 Kpm S: 36,5 ºC RR: 22 Kpm  Skala nyeri 3 A: Nyeri belum teratasi P: Hentikan intervensi (Klien Pulang)