Askep Hipotermia Hariyono

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA BAYI NY.M DENGAN HYPOTHERMIADI RSUD Dr. HARYOTO LUMAJANG

Oleh : HARIYONO (NIM : ...........)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT MOJOKERTO 2020

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan dengan judul : ASUHAN KEPERAWATAN ANAKPADA BAYI NY.M DENGAN HYPOTHERMIA DI RSUD Dr. HARYOTO LUMAJANG

Telah disahkan pada : Hari

: Senin

Tanggal

: 07-09-2020

Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik

(…………………………………..)

(…………………………………..)

Mengetahui, Kepala Ruangan

(…………………………………..)

ASUHAN KEPERAWATAN ANAKPADA BAYI NY.M √DENGAN HYPOTHERMIA DI RSUD Dr. HARYOTO LUMAJANG

PENGKAJIAN Tanggal masuk

: 31 Agustus 2020

Pukul : 12.00 WIB

Tanggal pengkajian

: 31 Agustus 2020

Pukul : 13.00 WIB

No. Kamar

:

No. Register

: 1492285

Diagnosa medis

: NP BBLR SMK

A.

B.

IDENTITAS 1.

Nama Klien

: By Ny. M

2.

Tanggal Lahir

: 31 Agustus 2020

3.

Umur

: 0 hari

4.

Jenis kelamin

:

5.

Anak ke-

:2

6.

Pendidikan

:-

7.

Agama

: Islam

8.

Suku/bangsa

: Jawa

9.

Nama Ayah/Ibu

: Tn. AR

10.

Pendidikan Ayah/Ibu

: SMA

11.

Pekerjaan Ayah/Ibu

: Wiraswasta

12.

Alamat

: Rejobalen Rt.21/Rw. 11 Kloposawit, Candipuro

13.

Penanggung jawab

: Tn. AR

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN 1.

2.

Keluhan Utama Saat MRS

: Bayi Sesak

Saat Pengkajian

: Bayi sesak

Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) Tanggal 31 Agustus 2020 Bayi lahir di ambulance perjalanan ke RSUD dengan lahir spontan As = 7-8, menagis ya, dengan usia kehamilan 34 mg, jam 09.05 WIB , BBL : 1990 gram, PBL : 47 cm, LK : 28 cm. Kondisi diruang Neonofus : keadaan umum : gerak tangis lemah, replek hisap lemah, sesak ya, acral dingin, HR : 148 x/m, RR 50x/m, S : 35 c.BB:1950 gr

3.

Riwayat Kesehatan Yang Lalu : a. Pre Natal :

Ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan setempat ± 6x, selama kehamilan Ibu pernah mual-mual tidak sampai muntah. b. Natal : Lahir di tempat Bidan di dalam Ambulance dalam perjalanan di RS dg BBL : 1990 gr, PBL : 47 cm, Lk : 28 cm, LD : 28 cm, dengan antar Score : 7-8, k/u lemah, menangis dan gerakan lemah, serta sesak nafas. c. Post Natal : Klo lemah, menangis lemah, gerakan lemah, replek hisap lemah, acral dingin . 4.

Penyakit-penyakit waktu kecil : -

5.

Pernah di rawat di Rumah Sakit : -

6.

Riwayat luka/operasi :-

7.

Riwayat Alergi:-

8.

Tumbuh Kembang : a. Motorik Kasar :b. Bahasa :c. Motorik Halus :d. Personal Sosial :-

9.

Riwayat Imunisasi : Ibu imunisasi TT 1x

10.

Riwayat Sosial : Ny. M mengatakan hubungan dengan keluarga sangat baik, bayinya rencana tinggal dengannya bersama Ayah, Ibu, Suami, adik, serta anak satunya yang berumur 9 th.

11.

Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada riwayat kelahiran prematur, tidak ada riwayat penyakit menular dan menahun.

12.

Susunan Keluarga/Genogram (minimal 3 generasi) :

Perempuan

Laki-laki Hubungan pernikahan Tinggal serumah Pasien C.

POLA FUNGSI KESEHATAN (Gordon’s Functional Health) : Sebelum Sakit dan Saat Sakit 1.

Pola Nutrisi/Metabolik a)

b)

Makan Jenis

:-

Porsi

:-

Frekuensi

:-

Diet khusus

:-

Makanan yang disukai

:-

Pantangan

:-

Nafsu makan

:-

Keterangan

:-

Kesulitan menelan

:-

Gigi palsu

:-

Keluhan

:-

Minum Frekuensi

: 8x

Jumlah

: 3-5 cc

Jenis

: Asi/Pasi

2.

Persepsi/Penatalaksanaan Kesehatan:-

3.

Pola Istirahat Tidur:-

4.

a)

Waktu Tidur

: Pasien cenderung tidur

b)

Jumlah

:-

c)

Insomnia

:-

Pola Aktivitas dan Latihan Alat bantu

:-

Kebersihan diri

:-



Mandi

: Diseka 2 x/hari pagi dan sore



Gosok gigi

:-



Keramas

:-



Potong kuku

: -

Aktivitas sehari-hari

: Semu dibantu perawat

Rekreasi

:-

Kemampuan perawatan diri

:

Aktivitas

0

1

Skor 2

Mandi Berpakaian Eliminasi Mobilisasi di tempat tidur Pindah Ambulasi Naik tangga

3

4 √ √ √ √ √ √ √

Keterangan skoring : 0 : mandiri 1 : dibantu sebagian 2 : perlu bantuan orang lain 3 : perlu bantuan orang lain dan alat 4 : tergantung/tidak mampu 5.

Pola Eliminasi a)

b)

BAB Frekuensi

:-.

Konsistensi

:-

Warna

:

Keluhan

:-

Keterangan

: Belum BAB

BAK Frekuensi

: 1x

Warna

: Jernih

Jumlah

:Bayi memakai popok

Keluhan

:-

Keterangan

: Px BAK di pampers tidak ada bercak darah

6.

7.

Pola Nilai dan Kepercayaan Pelaksanaan ibadah

:-

Larangan agama

:-

Keterangan

: Orang tua beragama Islam

Pola Seksual Reproduksi Anak baru lahir dengan jenis kelamin perempuan

8.

9.

D.

Pola Kognitif Perceptual a)

Bicara

:-

b)

Bahasa

:-

c)

Kemampuan membaca

:-

d)

Tingkat ansietas

:-

e)

Perubahan sensori

:-

Pola Koping a)

Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya :-

b)

Koping adaptasi yang sering dipakai :-

PEMERIKSAAN FISIK a. (Khusus Neonatus) :

b.

1. Reflek Morro

: + Lemah

2. Reflek Rooting

: + Lemah

3. Reflek Menggenggam

: + Lemah

4. Reflek Sucking

: + Lemah

5. Tonus otot/aktivitas

: + Lemah

6. Kekuatan menangis

: + Lemah

7. Lain-lain

:-

(Anak dan Neonatus) Hasil Pemeriksaan Tanda – tanda vital : a)

Suhu : 35 50C

b)

Nadi : 148 x/menit

c)

RR : 50 x/menit

d)

TD : - mmHg

e)

Berat Badan : 1930 kg (Saat ini) : 1990 kg (Sebelum sakit)

f)

Tinggi badan : 45cm

Pemeriksaan Head – to – toe

a. Keadaan Umum: Lemah, gerak dan tangis lemah,terpasang infus ,OGT dan kanule O2 nasal.sesak nafas.pasien dlm incubator. b. Kesadaran : Compas mentis c. Kepala : Bentuk normal,tidak ada jejas dan caput.UUBdan UUK normal, lingkaran kepala lahir 28 , lingkar kepala sekarang 29 cm. d. Rambut : Lahir prematur, rambut masih tipis, banyak lanugo e. Muka : Bentuk simetris, kulit kemerahan f.

Mata : Kedua mata simetris, reflek cahaya +, konjungtiva merah.

g. Telinga : Simetris, bentuk normal h. Hidung : Bentuk normal, simetris, tidak ada pernapasan cuping. i.

Mulut : Bentuk normal, tidak ada bells palsy, terpasang OGT, pada saat menangis bibir cyanosis.

j.

Gigi : -

k. Lidah : Bentuk dan ukuran normal, tidak tampak kelainan, kebiruan saat menangis l.

Tenggorokan : Tidak tampak benjolan dan kelainan,

m. Leher : Posisi trakea normal, tidak ada pembesaran vena jagular,tidak ada pembesaran tyroid. n. Dada : 1. Paru paru : Inspeksi Tempat pernapasan cepat, retraksi mtereostal RR : 50x/m Palpasi Terasa pergerakan nafas, simetris, tidak ada tanda-tanda crepitasi costa Perkusi Suara sonor saat perkusi.. Auskultasi Suara paru kiri dan kanan normal, tidak ada wheezing dan ronchi. 2. Jantung Inspeksi Tidak tampak denyut jantung (icfus cordis)

kelenjar

Palpasi tidak teraba icfus cardis Perkusi Batasan jantung sulit dideteksi Auskultasi Terdemgar suara jantung S1dan S2, tidak ada mur-mur dan irama gallop. HR : 148 x/m o. Abdomen : Inspeksi Perut soepel, warna kulit merah ,terdapat cutis memorata, Auskultasi Terdengar bising usus /peristaltik Palpasi Tidak terasa adanya masa di abdominal, turgor kulit cukup, tidak ada acites. Perkusi Perkuasi suara normal( tympani ), tidak ada kembung, tidak ada suara pekak/redup( cairan bebas - ) p. Punggung : -

Kulit kemerahan, tidak tampak deforrrmitas vertebrae,banyak rambut lanugo

q. Genetalia : Labia minora belum menutup, r.

s.

Extremitas : -

Extinitas atas simetri tidak ada kelainan acral dingin,ujung jari-jari pucat,CRT < 3 detik

-

Extremitas bawah normal dan simetris, acral dingin

Integumen dan Kuku : -

Kulit memorata, pucat pada extremitas, kulit tipis, lemak subcutis tipis, banyak rambut lanuqo

-

Dasar kuku pucat kebiruan

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Laboratoriu m

Tanggal 31-08-20

Hasil Pemeriksaan HB : 16.9 9/dl Leukosit : 12.950 9/dl Entrocyt : 5.02 Hematocrit : 48 Trombocit : 312.000 Dftcount : 1/1/0/60/34/4 Gol. Darah : B GDA : 58 CRP : negative

Rx / Photo

USG

Lain-lain

F.

TERAPI Tanggal : 31 Agustus 2020 Di IGD - Thermo regulasi - Inj. Vit K 1 mg - Salep mata - GDA : 66 g/dl Consul SPA - 02 nasal 1 lpm - Infus D10 120 cc/hr - Injeksi bactecim 2x 100 mg - Jk stabil minum Asi/Pasi 8x3-5 cc - Inj vit k 1 mg

Lumajang, 31 Agustus 2020 Perawat

(HARIYONO)

ANALISA DATA Nama

: BY Ny M

No. register

: Pengelompokan Data

1) S : -

Penyebab Kekurangan lemak

O : - K/U lemah

Masalah Keperawatan Hypothermia

subkutan

- Acral dingin, cutis memorata - CRT = 3 dtk,gerak dan tangis lemah - Lemak subkutan tipis - Kulit tipis - Banyak rambut lanugo HR : 148 x/m RR : 50 x/m S : 35,5º c 2) S : O : - K/U lemah gerakan

Pola nafas tidak efektif

- Gerak tangis lemah

Hambatan upaya nafas

- Sesak nafas

(kelemahan otot

- Retraksi intercostal

pernafasan)

- CRT < 3 dtk - Acral dingin - Acro cyanosis - Cutis memorata HR : 140 x/m ,RR : 50 x/m,S : 355º C - Menghisap lemah - SP O2 91% - Terpasang o2 nasal

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1.

Hypothermia bd. Kekurangan lemak subcutan

2.

Pola nafas tidak efektif bd. hambatan upaya nafas (kelemahan otot pernafasan) PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. 1

Diagnosa Keperawatan Hypothermia bd kekurangan lemak subcutan di

Tanggal Ditemukan Teratas 31-08-2020

buktikan dengan :

i 31-08-

Nama & Paraf Hari

2020

S:O : - K/U lemah - Acral dingin, cutis memorata - CRT = 3 dtk,gerak dan tangis lemah - Lemak subkutan tipis - Kulit tipis - Banyak rambut lanugo HR : 148 x/m RR : 50 x/m S : 35,5º c

2

Pola nafas tidak efektif bd. hambatan upaya nafas (kelemahan otot pernafasan) di buktikan dengan : S:O : - K/U lemah - Gerak tangis lemah - Sesak nafas - Retraksi intercostal - CRT < 3 dtk - Acral dingin - Acro cyanosis - Cutis memorata HR : 140 x/m ,RR : 50 x/m,S : 355º C - Menghisap lemah - SP O2 91% - Terpasang o2 nasal

31-08-2020

Hari

3

4

5

NURSING CARE PLAN (NCP) Nama

: By Ny M

No. register

:

No. 1.

Diagnosa Keperawatan Tujuan Hypothermia bd kekurangan Setelah dilakukan

Kriteria Hasil 1 2 3

4

5

Intervensi 1) Manajemen hypothermia

Rasional (1.14507) Mempertahankan suhu tubuh

lemak subcutan di buktikan tindakan

Menggigil

Observasi

dengan :

keperawatan selama

Kulit merah

a) Identifikasi penyebab hypothermia

S:-

kurang dari 2 jam

Pucat

b) Monitor

O : - K/U lemah

hypotermia teratasi

Takikardia

- Acral

dingin,

cutis

memorata

Thermoregulasi baik

dalama rentang normal. tanda

dan

gejala

hypothermia

Kutis

Therapiutik

memorata

a) Sediakan

- CRT = 3 dtk,gerak dan (L.14134)

lingkungan

hangat

(Incubator) Ket :

b) Ganti pakaian/linen yang basah

- Lemak subkutan tipis

1 : Meningkat

c) Lakukan

- Kulit tipis

2 : Cukup Meningkat

- Banyak rambut lanugo

3 : Sedang

tangis lemah

(pakaian,

selimut tebal) Kolaborasi

HR : 148 x/m

4 : Cukup Menurun

RR : 50 x/m

5 : Menurun

Pemberian cairan dan elektrolit 2).Regulasi temperatur (1.14578)

1

S : 35,5º c

penghangatan

2

3

4

5

Observasi

Suhu tubuh

a) Monitor suhu sd stabil

Kadar

b) Monitor suhu anak tiap 2 jam

glukosa

c) Monitor nadi RR

darah Pengisian

d) Monitor warna da suhu kulit

kapiler Ket :

e) Monitor tanda dan gejala hypothermi Therapiutik

1. Memburuk

a. Pasang alat pemantau suhu kontinu

2. Cukup memburuk

b. Tingkatkan asupan nutrisi dan cairan

3. Sedang

yang ada kuat

4. Cukup membaik

c. Bedong bayi dan pakaikan topi

5. Membaik

d. Tempatkan bayi pada radiant warmer e. Sesuaikan

suhu

lingkungan

dengan

kebutuhan pasien Edukasi 2.

Pola nafas tidak efektif bd hambatan

upaya

Setelah

a. Jelaskan tujuan dan prosedur perawatan 1. Menjelaskan jalan nafas (1.14509)

dilakukan

nafas intervensi dalam

di

1

( kelemahan otot pernafasan )

harapkan pola nafas

Dyspnea

dibuktikan dengan :

kembali

S:-

dalam waktu 2x24

O : - K/U lemah

jam

Penggunaan otot bantu nafas Pernapasan cuping hidung

efektif

- Gerak tangis lemah - Sesak nafas - Retraksi intercostal

Ket :

- CRT < 3 dtk

1. Meningkat

- Acral dingin

2. Cukup meningkat

- Acro cyanosis - Cutis memorata

Pola nafas membaik

HR : 140 x/m ,RR : 50 ( L.01004) x/m,S : 355º C - Menghisap lemah - SP O2 91% - Terpasang o2 nasal

3. Sedang 4. Cukup menurun 5. Menurun

2

3

4

5

observasi a) Monitor pola nafas dan bunyi nafas tambahan b) Monitor adanya spritum Therapiutik a. Posisikan sewi fowler/fowler b. Berikan minum hangat c. Berikan oksigen k/p 2. Pemantauan

tanda

vital

(1.02060)

observasi a. Monitor nadi, pernafasan dan suhu tubuh b. Monitor

oksimetri

penyebab

perubahan tanda vital c. Identifikasi tanda vital Therapiutik

penyebab

perubahan

a. Atur

interval

pengukuran sesuai

kondisi pasien b. Dokumentasi hasil pantauan Edukasi a. Jelaskan

tujuan

dan

prosedur

pemantauan b. Informasikan hasil observasi k/p Kolaborasi a. Kolaborasi pemberian bronkodilator

IMPLEMENTASI dan EVALUASI Nama

:By Ny M

No. register

:

No. Dx.Kep. 1.

Tgl/jam

Implementasi

31/08/20

1. Mengidentifikasi penyebab hypothermia (BB =1930

14.00

gr,subcutis fat tipis ) 7

2. Mengukur suhu tubuh S = 36 º C, N = 150 x/m, RR = 50 x/m

Paraf

Tgl/jam

Evaluasi

31/08/20

S:

18.30

O : k/u lemah, kulit hangat, acral hangat, kulit merah N = 150 x/m RR = 50 x/m

3. Menempatkan pasien di incubator

GDA = 66 gr/

4. Mengganti linen, popok basah

S = 365º c

5. Memonitor cairan intravena 120 cc/hari 6. Memberi asi per OGT 5 cc

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Menggigil Kulit merah Pucat Takikardia Kutis memorata

Suhu tubuh Kadar glukosa darah Pengisian kapiler A : masalah teratasi

Paraf

2.

31/08/20 14.00

1. Memonitor suara nafas, hasil tidak ada ronchi dan wheezing

31/08/20 18.30

P : Pertahankan intervensi S:O : - k/u lemah, sesak nafas

2. Menjaga kepatenan jalan nafas

- Retraksi intercastalis

3. Mempertahankan pemberian o2 :1 lpm

- Pernapasan cping hidung (-)

4. Memonitor

adanya

sputum

(sputum

tidak

ada,

- Rr : 50 x/m ,SPO2: 94 %

hypersalivasi) 14.30

5. Mengukur tanda vital N = 150 x/m, RR = 50 x/m, S = 367º C

1

2

Dyspnea

6. Memonitor spo2 :94%

Penggunaan otot bantu nafas Pernapasan cuping hidung A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

DATA PERKEMBANGAN Nama

:By Ny M

3

4

5

No. register No. Dx.Kep. 1

:

Tgl/jam

Implementasi

01/09/20

1.Mengidentifikasi penyebab hypothermia (BB =1930

13.30

gr,subcutis fat tipis )

Paraf

Tgl/jam 01/09/20 18.00

7

Evaluasi S:O : - k/u lemah

2.Mengukur suhu tubuh S = 36 º C, N = 150 x/m, RR = 50

- Kulit hangat, aeral hangat

x/m

- Kulit merah

3.Menempatkan pasien di incubator

- N : 146 x/m

4.Mengganti linen, popok basah

- RR : 50 x/m

5.Memonitor cairan intravena 120 cc/hari 6. Memberi asi per OGT 5 cc

S : 372º C

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Menggigil Kulit merah Pucat Takikardia Kutis memorata

Suhu tubuh Kadar glukosa darah Pengisian kapiler

A : masalah teratasi P : Pertahankan intervensi

Paraf

2

01/09/20 1. Memonitor suara nafas, hasil tidak ada ronchi dan 13.30

01/09/20

wheezing

18.30

2. Menjaga kepatenan jalan nafas

S:O : - k/u lemah, sesak nafas

wib

- Retraksi intercastalis

3. Mempertahankan pemberian o2 nasal :1 lpm 4. Memonitor 15.00

adanya

sputum

(sputum

- Pernapasan cuping hidung (-) tidak

ada,

- RR : 48 x/m,SPO2: 94%

hypersalivasi) 5. Mengukur tanda vital N = 146 x/m, RR = 50 x/m, S =

1

365º C

2

3

4

5

Dyspnea

6. Memonitor spo2 : 94 %

Penggunaan otot bantu nafas Pernapasan cuping hidung A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

No. Dx.Kep. 1

Tgl/jam

Implementasi

Paraf

Tgl/jam

02/09/20

02/09/20

13.30 wib

18.00

Evaluasi S:O : - k/u lemah

Paraf

- Kulit hangat, aeral hangat - Kulit merah S : 374º C

- N : 144 x/m - RR : 48 x/m A : masalah teratasi 2

02/09/20

1.Memonitor suara nafas, hasil tidak ada ronchi dan 13.30 wheezing

18.00

2.Menjaga kepatenan jalan nafas adanya

sputum

P : lanjutkan S:O : - k/u lemah, sesak nafas - Retraksi intercastalis

3.Mempertahankan pemberian o2 nasal :1 lpm 4.Memonitor

02/09/20

(sputum

- Pernapasan cuping hidung (-) tidak

- RR : 50 x/m,spo2 :94 %

ada,hypersalivasi) 5.Mengukur tanda vital N = 146 x/m, RR = 50 x/m, S = 365º C 6.Memonitor spo2 : 94 %

1

2

Dyspnea Penggunaan otot bantu nafas Pernapasan cuping hidung A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

3

4

5