Askep Lbp Lengkap

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PENYAKIT “Low Back Pain”

Dosen Mata Kuliah :

Sri Yulianti,.S.Kep,Ns,M.Kepujuu Di Susun Oleh :

3A Keperawatan Kelompok 9 Andrika Agustin Fitriastining : 201601005 Marwati P Sapeni

: 201601023

I Wayan Sumado Ramadhani

: 201601020 : 201601033

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKES WIDYA NUSANTARA PALU T.A 2018

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, Puji dan syukur senantiasa kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat serta hidayah-Nya sehingga kelompok kami mendapatkan kemudahan dalam menyelesaikan makalah “low back pain” tepat pada waktunya. Kami sangat menyadari keterbatasan dan ilmu pengetahuan yang ada, sehingga hasil makalah ini perlu adanya pengkajian dan pengembangan lagi. Demi kesempurnaan makalah Penyakit urolitiasis selanjutnya, maka saya mengharapkan kritik dan saran pembaca. Akhirnya kami berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan menambah wawasan.

‘

Palu, 17 Desember 2018

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ....................................................................................... DAFTAR ISI ...................................................................................................... BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ............................................................................................ B. Rumusan Masalah ....................................................................................... C. Tujuan masalah` .......................................................................................... BAB II PEMBAHASAN A. Laporan Pendahuluan .............................................................................. 1.1 Definisi ........................................................................................................ 1.2 Anatomi dan Fisiologi ................................................................................ 1.3 Aspek epidemiologi ................................................................................... 1.4 Etiologi ........................................................................................................ 1.5 Patofisiologi .............................................................................................. 1.6 Pathway ....................................................................................................... 1.7 Manifestasi Klinis ....................................................................................... 1.8 Pencegahan ................................................................................................ 1.9 Penatalaksanaan ......................................................................................... B. AsuhanKeperawatan 1.1 Pengkajian .................................................................................................. 1.2 Diagnosa ..................................................................................................... 1.3 Intervensi Keperawatan dan rasional ......................................................... BAB III PENUTUP............................................................................................ A. Kesimpulan ................................................................................................. DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................

BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang Low back pain (LBP) atau nyeri punggung belakang adalah suatu sindroma nyeri yang terjadi pada region punggung bagian bawah yang merupakan akibat dari berbagai sebab (kelainan tulang punggung/spine sejak lahir, trauma,perubahan jaringan, pengaruh gaya berat).LBP merupakan keluhan yang sering kita dengar dari orang usia lanjut, namun tidak tertutup kemungkinan dialami oleh orang usia muda (Vira, 2009). Gangguan ini paling banyak ditemukan di tempat kerja, terutama pada mereka yang beraktivitas dengan postur tubuh yang salah.LBP merupakan salah satu gangguan musculoskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik (Maher&Pellino, 2002).LBP dapat disebabkan oleh berbagai penyakit musculoskeletal, gangguan psikologis dan mobilisasi yang salah. Saat ini, 90% kasus nyeri punggung bawah bukan disebabkan oleh kelainan organik, melainkan oleh kesalahan posisi tubuh dalam bekerja (Llewellyn, 2006). B. Rumusan Masalah 1. Apa definisi low back pain ? 2. Bagaimana Anatomi dan fisiologi low back pain ? 3. Apa saja epidemiologi ? 4. Apa saja etiologi low back pain? 5. Apa saja patofisiologi low back pain? 6. Bagaimana pathway low back pain 7. Bagaimana pencegahan low back pain? 8. Manifestasi klinik? 9. Bagaimana cara pencegahan dan pengobatan ?

BAB II PEMBAHASAN 1.1 Definisi Nyeri punggung bawah atau LBP adalah nyeri yang terbatas pada regio lumbal, tetapi gejalanya lebih merata dan tidak hanya terbatas pada satu radiks saraf, namun secara luas berasal dari diskus intervertebralis lumbal (Dachlan, 2009). Nyeri punggung bawah (low back pain) adalah nyeri di daerah punggung bawah, yang mungkin disebabkan oleh masalah saraf, iritasi otot atau lesi tulang. Nyeri punggung bawah dapat mengikuti cedera atau trauma punggung, tapi rasa sakit juga dapat disebabkan oleh kondisi degeneratif seperti penyakit artritis, osteoporosis atau penyakit tulang lainnya, infeksi virus, iritasi pada sendi dan cakram sendi, atau kelainan bawaan pada tulang belakang. Obesitas, merokok, berat badan saat hamil, stres, kondisi fisik yang buruk, postur yang tidak sesuai untuk kegiatan yang dilakukan, dan posisi tidur yang buruk juga dapat menyebabkan nyeri punggung bawah (Anonim, 2014). 1.2 Anatomi Dan Fisiologi Bagian tulang belakang (spinal) yang berupa tulang secara anatomis dapat dibagi menjadi dua bagian. Bagian anterior terdiri 6 atas serangkaian corpus vertebra berbentuk silinder yang saling dihubungkan lewat diskus intervertebralis dan disatukan dengan kuat oleh ligamentum longitudinalis. Bagian posterior terdiri atas unsur yang lebih halus yang membentang dari corpus vertebra sebagai pedikulus dan melebar ke arah posterior untuk memebentuk lamina yang bersama struktur ligamentum membentuk canalis vertebra. Unsur posterior dihubungkan dengan vertebra di dekatnya lewat dua buah sendi sinovial bentuk faset kecil sehingga memungkinkan gerakan dalam derajat yang paling kecil di antara setiap dua buah segmen tetapi secara kesatuan akan menghasilkan kisaran gerakan yang agak luas (gambar 1). Processus spinosus dan transversus yang kokoh menonjol ke arah lateral serta posterior dan berfungsi sebagai tempat perlekatan otot yang menggerakkan, menunjang serta melindungi columna vertebra. Stabilitas tulang belakang bergantung pada dua tipe tunjangan, yaitu tipe tunjangan yang dihasilkan oleh articulatio tulang (terutama oleh persendian diskus serta articulatio sinoval unsur – unsur posterior) dan tipe kedua yang dihasilkan oleh struktur penunjang ligamentum (pasif) serta muskuler (aktif). Struktur ligamentum cukup kuat, tetapi karena struktur ini maupun corpus vertebra, yaitu compleks diskus, tidak memiliki kekuatan integral yang memadai untuk bertahan terhadap gaya luar biasa yang bekerja pada columna bahkan pada saat melakukan gerakan yang sederhana. Anatomi Lumbosacral

a. Lumbar Spine Vertebrae Ciri dari Lumbar vertebrae (Vertebra lumbalis L1-L5) adalah memiliki ketinggian vertikal kurang dari diameter horisontalnya. Stephen Kishner (2014) membagi lumbar vertebrae menjadi 3 bagian fungsional : 1) The vertebral body, berfungsi untuk menahan berat badan. 2) The vertebral (neural) arch, berfungsi untuk melindungi elemen saraf. 3) The bony processes (spinosus and transverse), berfungsi untuk meningkatkan efisiensi gerakan otot. Badan lumbar vertebrae berbeda dengan thoracalis vertebraekarena tidak adanya tulang rusuk yang menempel. Lumbar vertebrae merupakan struktur tulang belakang yang paling berat. L5 menjadi tulang yang paling berat, memiliki processus spinosus terkecil dan processus transversus yang tebal (Kishner, 2014) Batas atas lumbar vertebrae, L1, berbatasan dengan thoracalis vertebrae (T12) terletak dibawah tulang scapula. Dasar lumbar vertebrae, L5, berbatasan dengan sacrum (S1). Sendi antara L5 dan S1 memungkinkan pinggul dan panggul untuk berayun saat tubuh berjalan dan berlari (Weisenberger, 1997). Diantara susunan tulang belakang terdapat DIV yang berfungsi sebagai bantalan atau peredam kejut terbuat dari jaringan ikat tulang rawan. Sumsum tulang belakang muncul dari bawah tengkorak menyusuri tulang belakang dan berakhir di sekitar T12-L1 (Weisenberger, 1997) b. Sacrum (Taylor, 1997) Tulang sacrum adalah sebuah irisan tulang yang paling besar dan menjadi dasar pada susunan tulang belakang. Sacrum bersama dengan tulang pinggul membentuk panggul. Pada perkembangannya sacrum terdiri dari lima tulang dan bergabung pada akhir masa remaja dan terbentuk solid sebagai satu tulang saat usia sekitar tiga puluh tahun. Sendi lumboscral fibrocartilaginous dibentuk Sacrum dengan lumbar vertebrae kelima (L5). Sacrum meruncing pada bagian ujung bawahnya dan membentuk sendi sacrococcygeal fibrocartilaginous dengan tulang ekor. Disamping kiri dan kanan sacrum membentuk sendi sacroiliaca dengan ilium tulang pinggul untuk membentuk tulang panggul. Banyak ligamen yang berikatan pada sendi tersebut yang berfungsi untuk mengurangi gerakan dan menguatkan panggul. Pada permukaan dalam sacrum berbentuk cekung untuk memberikan ruang yang luas bagi rongga panggul. Pada sacrum wanita bentuknya lebih pendek, lebar dan melengkung ke arah posterior daripada sacrum pada laki-laki untuk memberikan ruang bagi janin selama persalinan. Banyak percabangan saraf dari sumsum tulang belakang yang melewati sacrum. Saraf ini memasuki sacrum

dari lumbar vertebrae foramen melalui kanalis sacralis yang berbentuk seperti terowongan. Dari kanal tersebut saraf bercabang dan keluar dari sacrum melalui empat pasang lubang di sisi kanal yang disebut foramensacral atau hiatus sacralis. Beberapa otot kunci dari panggul juga melekat pada sacrum seperti gluteus maximus, iliacus dan piriformis. 1.3 Klasifikasi Klasifikasi Low back pain yaitu: a. Nyeri akut yang tajam, dalam dan langsung maupun tiba-tiba. Seorang tidak dapat beristirahat dengan tenang dan setiap gerak bagian punggung yang terkena bertambah nyeri yang terjadi selama kurang dari 8 minggu. b. Nyeri kronis yang terus menerus dan cenderung tidak berkurang . Nyeri biasanya terjadi dalam beberapa hari tetapi kadang kala membutuhkan waktu selama satu atau bahkan beberapa minggu. Kadang-kadang nyeri berulang akan tetapi untuk kekambuhan bisa ditimbulkan dari aktivitas fisik yang sederhana. 1.4 Epidemiologi Nyeri punggung bawah atau LBP ada disetiap budaya dan negara. Hampir 80% dari setiap individu pernah mengalami LBP dalam hidup mereka. Pada titik waktu tertentu, minimal 15% dari individu melaporkan bahwa mereka mengalami LBP (Hills, 2014). Kejadian tahunan rata-rata LBP diperkirakan menjadi sekitar 16%, dengan 50% kasus pelaporan kekambuhan dan 8% evolusi kronis (Balague et al, 1999). Prevalensi kejadian LBP di Amerika adalah 60%-80%. Prevalensi LBP serius (terjadi lebih dari 2 minggu) adalah 14%. Prevalensi nyeri yang menjalar ke salah satu tungkai sebesar 2% (Hills, 2014). Sedangkan prevalensi LBP di negara-negara industri lebih dari 70%, kejadian dalam satu tahun 15%-45%, pada orang dewasa 5% per tahun (Watson et al. 2002; Taimela et al. 1997). Dari semua kasus LBP di Amerika 70% disebabkan oleh peregangan otot atau keseleo, 10% karena proses degeneratif tulang vertebra, 4% karena penyempitan DIV, 4% disebabkan oleh fraktur kompresi osteoporosis, dan 3% disebabkan oleh stenosis tulang belakang. Penyebab lainnya hanya sekitar 1%. LBP merupakan penyebab utama kecacatan pada pekerja yang berusia dibawah 45 tahun di Amerika (Hills, 2014). Nyeri punggung atau LBP di Indonesia merupakan masalah kesehatan yang nyata. LBP merupakan penyakit nomor dua terbanyak

setelah influenza (Dr. Tunjung, 2005). Di

Indonesia LBP sering terjadi 8 pada penduduk berusia 40-59 tahun. Secara keseluruhan kejadian LBP di Indonesia adalah sekitar 49%. Khusus di provinsi Jawa Tengah diperkirakan 40% dari penduduk berusia diatas 50 tahun pernah mengeluhkan nyeri pinggang, dengan

prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar antara 3-17%. (Sadeli, 2001) Sebuah tinjuan melaporkan bahwa, setelah episode pertama LBP, presentase pasien yang masih mengalami nyeri setelah 12 bulan adalah sekitar 62% (kisaran 42%-75%), yang masih nyeri setelah 6 bulan sekitar 16% (kisaran 3%-40%), presentase yang kembali mengalami kekambuhan adalah sekitar 60% (kisaran 44%-78%) dan presentase yang telah kambuh ketidakhadiran dalam berkerja adalah 33% (kisaran 26%-37%) (Hestbaek et al. 2004). Tinjauan kedua menyimpulkan perbaikan yang cepat pada nyeri adalah 58%, menjadi cacat sebesar 58% dan pasien yang dapat kembali berkerja setelah mereka awalnya libur berkerja adalah 82% (Pengel et al. 2003). 1.5 Etiologi Penyebab nyeri punggung bawah ada barbagai macam, dibedakan dalam kelompok dibawah ini : a. Nyeri punggung bawah mekanis, yaitu timbul tanpa kelainan struktur anatomis seperti otot atau ligamen, atau timbul akibat trauma, deformitas, atau perubahan degeratif pada suatu struktur misalnya diskus intervertebralis. b. Penyakit sistemik seperti spondilitis inflamasi, infeksi, keganasan tulang, dan penyakit paget pada tulang bisa menyebabkan nyeri di area lumbosakral c. Skiatika (sciatica) adalah nyeri yang menjalar dari bokong ke tungkai kemudian ke kaki, sering disertai parastesia dengan distribusi yang sama ke kaki. Gejala ini timbul akibat penekanan nervus iskiadikus, biasanya akibat penonjolan diskus intervertebralis ke lateral. Pembagian penyebab dari LBP ini berdasarkan oleh frekuensi kejadian adalah: 1) Penyebab luar biasa : langsung (20%) a) Berasal dari spinal : termasuk kondisi seperti infeksi, tumor, tuberkulosis, tractus spondilosis b) Berasal bukan dari spinal : termasuk masalah dilain sistem seperti saluran urogenital, saluran gastroinstetinal, prolaps uterus, keputihan kronik pada wanita, dan lain-lain. 2) Penyebab biasa : tidak langsung (80%) Kejadian ini berkisar sekitar 8 dari 10 kasus. Kasus yang bisa bervariasi mulai dari ketengangan otot, keseleo. Penyebab dari berbagai penyakit ini adalah a) Kebiasaan postur tubuh yang kurang baik b) Cara mengangkat beban berat yang salah

c) Depresi d) Aktivitas yang tidak biasa dan berat e) Kebiasaan kerja dan kinerja yang salah Catatan : dari 90% kasus, tidak ditemukan kejadian yang serius, hanya saja kasus yang nyeri punggung biasa.3 Pada dasarnya, timbulnya rasa nyeri pada LBP diakibatkan oleh terjadinya tekanan pada susunan saraf tepi yang terjepit pada area tersebut. Secara umum kondisi ini seringkali terkait dengan trauma mekanik akut, namun dapat juga sebagai akumulasi dari beberapa trauma dalam kurun waktu tertentu. Akumulasi trauma dalam jangka panjang seringkali ditemukan pada tempat kerja. Kebanyakan kasus LBP terjadi dengan adanya pemicu seperti kerja berlebihan, penggunaan kekuatan otot berlebihan, ketegangan otot, cedera otot, ligamen, maupun diskus yang menyokong tulang belakang. Namun, keadaan ini dapat juga disebabkan oleh keadaan non-mekanik seperti peradangan pada ankilosing spondilitis dan infeksi, neoplasma, dan osteoporosis. 1.6 Patofisiologi Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system nosiseptif. Sensitifitas dari system ini dapat dipengaruhi oleh sejumlah factor dan intensitas yang dirasakan berbeda diantara tiap individu. Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut sifatnya bisa kimia, mekanik, ataupun termal. Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan. Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada system saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan dua kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervinevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini

terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

1.7 Pathway Masalah musculuskoletal, gangguan ginjal, Masalah pelvis, tumor.

Kontraksi punggung

Tulang belakang menyerap Goncangan vertikel

Otot abdominal dan

terjadi perubahan struktur dengan discus atas fibri fertilgo susun atas fibri fertilgo dan matriks gelatinus

toraks Melemah mobilitas fisik

kerusakan mobilitas fisik

fibri kartilago padat dan tidak teratur

jarang bergerak

penonjolan diskus/kerusakan sendi pusat

struktur melemah penumpukan lemak karena tubuh kurang gerak

menekan akar syaraf

nutrisi lebih dari kebutuhan

gangguan rasa nyaman

(Ningsih, 2008) 1.7 Manifestasi Klinis

a.

Perubahan dalam gaya berjalan

1) Berjalan terasa kaku. 2) Tidak bias memutar punggung. 3) Pincang. b. Persyarapan Ketika dites dengan cahaya dan sentuhan dengan peniti,pasien merasakan sensasi pada kedua anggota badan,tetapi mengalami sensasi yang lebih kuat pada daerah yang tidak dirangsang. c.

Nyeri.

1) Nyeri punggung akut maupun kronis lebih dari dua bulan. 2) Nyeri saat berjalan dengan menggunakan tumit. 3) Nyeri otot dalam. 4) Nyeri menyebar kebagian bawah belakang kaki. 5) Nyeri panas pada paha bagian belakang atau betis. 6) Nyeri pada pertengahan bokong. 7) Nyeri berat pada kaki semakin meningkat. 1.8 Penatalaksanaan a.

Penatalaksanaan Keperawatan. Informasi dan edukasi. Pada NPB akut: Imobilisasi (lamanya tergantung kasus),

pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas, modalitas termal (terapi panas dan dingin) masase, traksi (untuk distraksi tulang belakang), latihan : jalan, naik sepeda, berenang (tergantung kasus), alat Bantu (antara lain korset, tongkat) NPB kronik: psikologik, modulasi nyeri (TENS, akupuntur, modalitas termal), latihan kondisi otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan posisi tubuh dan aktivitas b. Medis Formakoterapi. 1)

NPB akut: Asetamenopen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat), injeksi

epidural (steroid, lidokain, opioid) untuk nyeri radikuler 2)

NPB kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin) antikonvulsan (gabapentin,

karbamesepin, okskarbasepin, fenitoin), alpha blocker (klonidin, prazosin), opioid (kalau sangat diperlukan) Invasif non bedah 1) Blok saraf dengan anestetik lokal (radikulopati)

2)

Neurolitik (alcohol 100%, fenol 30 % (nyeri neuropatik punggung bawah yang

intractable) Bedah HNP, indikasi operasi : 1) Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari empat minggu: nyeri berat/intractable / menetap / progresif. 2) Defisit neurologik memburuk. 3) Sindroma kauda. 4) Stenosis kanal : setelah terjadi konservatif tidak berhasil 5) Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik.

A. Asuhan Keperawatan 1.1 Pengkajian a. Aktivitas dan istirahat Gejala:

Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat, duduk, mengemudi

dalam waktu lama, membutuhkan papan/matras waktu tidur, penurunan rentang gerak dari ekstrimiter pada salah satu bagian tubuh, tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan. Tanda : Atropi otot pada bagian tubuh yang terkena, gangguan dalam berjalan. b. Eliminasi Gejala

Konstribusi,

mengalami

kesulitan

dalam

defekasi,

adanya

inkontenensia/retensi urine c.

Integritas Ego Gejala : Ketakutan akan timbulnya paralysis, ansietas masalah pekerjaan, finansial keluarga. Tanda :Tampak cemas, defresi, menghindar dari keluarga/orang terdekat

d. Neurosensori Gejala Tanda

: Kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/kaki Penurunan refleks tendon dalam, kelemahan otot, hipotania, nyeri

tekan/spasme pavavertebralis, penurunan persesi nyeri (sensori) d. Nyeri/kenyamanan

Gejala Nyeri seperti tertusuk pisau yang akan semakin memburuk dengan adanya batuk, bersin, membengkokan badan, mengangkat defekasi, mengangkat kaki, atau fleksi pada leher, nyeri yang tidak ada hentinya atau adanya episode nyeri yang lebih berat secara interminten; nyeri menjalar ke kaki, bokong (lumbal) atau bahu/lengan; kaku pada leher (servikal). Terdengar adanya suara “krek” saat nyeri baru timbul/saat trauma atau merasa “punggung patah”, keterbatasan untuk mobilisasi/membungkuk kedepan Tanda

Sikap : dengan cara bersandar dari bagian tubuh yang terkena, perubahan

cara berjalan: berjalan dengan terpincang-pincang, pinggang terangkat pada bagian tubuh yang terkena, nyeri pada palpasi. f.

Keamanan Gejala

: Adanya riwayat masalah punggung yang baru saja terjadi

g. Penyuluhan dan pembelajaran Gejala

: Gaya hidup ; monoton atau hiperaktif

Pertimbangan : DRG menunjukan rata-rata perawatan:10,8 hari Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan batuan transportasi, perawatan diri dan penyelesaian tugas-tugas. 2. Diagnosa keperawatan 1) Nyeri akut berdasarkan agen injuri (fisik, kelainan muskuloskeletal dan system syaraf vaskuler 2) Hambatan mobilitas fisik berdasarkan nyeri, kerusakan muskuloskeletal, kekakuan sendi atau kontraktur 3) Gangguan pola tidur berdasarkan nyeri, tidak nyaman

3. Intervensi keperawatan N

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

o

Keperawatan

(NOC)

(NIC)

dilakukan

tindakan Manajemen nyeri (1400)

(NANDA) 1.

Nyeri akut b/d agen Setelah

injuri (fisik, kelainan keperawatan selama 3 x 24 jam muskuloskeletal

dan nyeri berkurang / hilang dengan

system syaraf vaskuler

Batasan karakteristik

 Motorik

presipitasi).

1. Melaporkan nyeri berkurang

2.

Langkah

3.

klien.

Ekspresi oral berkurang /

4.

5.

6. Dapat istirahat

kontrol nyeri masa lampau.

Skala nyeri berkurang /

6.

menurun

Mengenal

faktor-faktor

penyebab

Perubahan vital sign

Jarang

pencahayaan, dan kebisingan)

/

tidak

9. pernah

Jarang

/

tidak

pernah

interpersonal) 10. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

melaporkan nyeri kepada tim kesehatan. 5. Nyeri terkontrol

Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmokologi, non farmakologi dan

menggunakan analgetik 4.

lingkungan yang dapat

8. Kurangi faktor presipitasi nyeri.

2. Mengenal onset nyeri 3.

Kontrol

mempengaruhi nyeri (suhu ruangan,

lambat atau terpaksa Kontrol Nyeri (1605)

-

Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.

7.

1.

Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain tentang ketidak efektifan

Gerakan yang amat

 Respon autonom

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.

hilang

Postur yang kaku / 7.

Gunakan teknik komunikasi terapetik untuk mengetahui pengalaman nyeri

5. Ketegangan otot berkurang /

tidak stabil 4.

Frekuensi nyeri berkurang /

hilang

yang

Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.

3. Lama nyeri berkurang

Menyeringaikan

terseok-seok 3.

2.

hilang

4.

wajah.

karateristik,

Tingkat nyeri (2102)

nafas 2.

2. Mengeluh nyeri

(lokasi,

secara

durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor

panjang, merinti

1.

komprehensif

/ hilang Menarik

Lakukan pengkajian nyeri

kriteria :

Verbal 1.

1.

menentukan intervensi. 11.

Ajarkan farmakologi.

tentang

teknik

non

-

12. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.

Tingkat kenyamanan (2100) 1. Klien melaporkan kebutuhan istirahat tidur tercukupi 2.

Melaporkan kondisi fisik baikMelaporkan

13. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 14. Tingkatkan istirahat 15. Kolaborasi dengan dokter jika ada

kondisi

keluhan dan tindakan nyeri tidak

psikis baik

berhasil 16. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.



Andministrasi Analgetik (2210)

-

1.

Tentukan lokasi, karateristik kualitas, dan derajat nyeri sebagai pemberian obat

-

2. Cek riwayat alergi 3.

Pilih analgenik yang diperlukan atau kombinasi

dari

analgetik

ketika

pemberian lebih dari satu. 4.

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri.

5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 6.

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat.

7.

Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan gejala (efek sampingan)

2

Hambatan mobilitas fisik b.d

Setelah

dilakukan

tindakan 1.

Koreksi tingkat kemampuan

nyeri,

kerusakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien

mobilisasi dengan sekala 0-4

muskuloskeletal,

kekakuan mampu mencapai mobilitas fisik

0 : Klien tidak tergantung pada

sendi atau kontraktur

dengan kriteria :

orang lain 1 : Klien butuh sedikit bantuan

Batasan karakteristik :

Mobility Level (0208) :

2: Klien butuh bantuan sederhan

1.

1. Klien dapat melakukan mobilitas

3 : Klien butuh bantuan banyak

Postur tubuh kaku tidak stabil.

2. Jalan terseok-seok

secara bertahap dengan tanpa

4 :Klien sangat tergantung pada

merasakan nyeri

pemberian pelayanan

3. Gerak lambat

2. Penampilan seimbang

2. Atur posisi klien

4.

3. Menggerakkan otot dan sendi

3.

Membatasi perubahan gerak

yang

mendadak

4.

atau cepat

Mampu pindah tempat tanpa bantuan

Bantu

klien

melakukan

perubahan gerak. 4.

5. Berjalan tanpa bantuan

Observasi

/

kemampuan

kaji

gerak

terus

motorik,

keseimbangan 5. Ukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan latihan. 6.

Anjurkan keluarga klien untuk melatih dan memberi motivasi.

7.

Kolaborasi

dengan

tim

kesehatan lain (fisioterapi untuk pemasangan korset) 8.

Buat posisi seluruh persendian dalam nyaman

letak

anatomis

dengan

penyangga

dan

memberikan

pada

lekukan

lekukan sendi serta pastikan posisi punggung lurus. 3.

Gangguan pola tidur b.d Setelah nyeri, tidak nyaman

dilakukan

tindakan Peningkatan Tidur / Sleep

keperawatan selama 3 x 24 jam klien Enhancement (1850) dapat terpenuhi kebutuhan tidurnya 1. Kaji pola tidur / pola aktivitas

Batasan karakteristik : 1.

2.

Pasien menahan sa-kit (merintih, me-nyeringai)

2.

dengan kriteria :

teratur Tidur (0004)

Pasien mengungkapkan a.

3.

Jumlah jam tidur cukup

c.

Kualitas tidur cukup

Jelaskan tentang pentingnya tidur yang cukup selama sakit

tidak bisa tidur karena b. Pola tidur normal nyeri

Anjurkan klien tidur secara

dan terapi. 4.

Monitor pola tidur dan catat

d. Tidur secara teratur

keadaan fisik, psykososial yang

e.

Tidak sering terbangun

mengganggu tidur

f.

Tanda vital dalam batas normal

5.

Diskusikan pada klien dan

Rest (0003)

keluarga

a.

peningkatan pola tidur

Istirahat Cukup

tentang

tehnik

b. Kualitas istirahat baik

Manajemen lingkungan (6480)

c.

1. Batasi pengunjung

Istirahat fisik cukup

d. Istirahat psikis cukup

2. Jaga lingkungan dari bising

Anxiety control (1402)

3. Tidak melakukan tindakan

a.

Tidur adekuat

keperawatan pada saat klien

b. Tidak ada manifestasi fisik c. d.

tidur

Tidak ada manifestasi perilaku Mencari

informasi

Anxiety Reduction (5820)

untuk 1.

mengurangi cemas e.

Menggunakan relaksasi untuk cemas

f.

Jelaskan

semua

termasuk teknik

prosedur

pera-saan

yang

mungkin dialami selama men-

mengurangi

jalani prosedur 2.

Berinteraksi sosial

Berikan objek yang dapat memberikan rasa aman

3.

Berbicara dengan pelan dan tenang

4.

Membina

hubungan

saling

klien

dengan

suasana

saling

percaya 5.

Dengarkan penuh perhatian

6.

Ciptakan percaya

7.

Dorong

orang

mengungkapkan persepsi

dan

tua

pera-saan, cemas

secara

verbal 8.

Berikan peralatan / aktivitas yang

menghibur

untuk

mengurangi ketegangan 9.

Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi

10. Berikan lingkungan yang tenang 11. Batasi pengunjung