Askep Post Partum Sc

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM SECTIO CAESAREA ATAS INDIKASI PRESENTASI BOKONG PADA NY. Y P1A0 DI RUANG MELATI 1 RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN I.

Pengkajian Tanggal pengkajian Waktu pengkajian

: 9 Desember 2016 : 13.00

A. Data Umum Kesehatan Inisial Klien : Ny. Y Umur : 24 tahun Status Perkawinan : Menikah Pendidikan Terakhir : SMK B. Riwayat Kehamilan Persalinan Lalu C. Riwayat Kehamilan Saat Ini 1. Berapa kali periksa hamil : Ny. Y mengatakan periksa 8x ke bidan. 2. Masalah kehamilan : Presentasi bokong 3. Jenis persalinan : SC atas indikasi presentasi bokong Tanggal/jam lahir : 9 Desember 2016 jam 09.35 WIB 4. Jenis Kelamin : Perempuan Berat badan : 2.900 Panjang badan : tidak terkaji 5. Perdarahan : tidak terkaji 6. Masalah dalam persalinan: Tidak ada D. Riwayat Ginekologi 1. Masalah ginekologi 2. Riwayat KB

: Tidak ada : Belum pernah KB

E. Data Postnatal 1. Status obstretikus Bayi rawat gabung

: P1A0 : Tidak, keluarga mengatakan lingkar

2. 3. 4. 5. 6.

kepala bayi lebih dari normal. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis BB/TB : 59kg/150cm Tanda Vital TD : 130/80 mmHg Suhu : 36,5o C Nadi : 88x/menit RR : 20x/menit Kepala-Leher a. Kepala : bersih, rambut hitam tebal, tidak ada benjolan. b. Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih, pupil isokor, tidak ada gangguan penglihatan c. Hidung : simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip

d. Mulut : bibir tampak kering, tidak ada stomatitis, gigi lengkap. e. Telinga : simetris, serumen sedikit, tidak ada gangguan pendengaran f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid 7. Dada a. Jantung : tidak ada jejas, ictus cordis tidak tampak, ictus cordis teraba pada ICS 5, suara perkusi pekak, suara jantung reguler. b. Paru-paru : pengembangan dada simetris, tidak ada otot bantu pernafasan, vokal fremitus kanan kiri sama, perkusi sonor, asukultasi vesikuler kanan-kiri. c. Payudara : tidak ada benjolan, putting menonjol, payudara keras, kolostrum belum keluar. 8. Abdomen a. Involusi uterus : kembali ke bentuk semula b. Fundus uterus : 2 jari diatas pusar c. Kontraksi : keras d. Posisi : tengah e. Kandung kemih : kosong f. Diastasis rectus abdominis : g. Fungsi pencernaan : kebiasaan BAB 1 kali sehari, BAB saat ini sudah 1 kali 9. Perineum dan genital a. Vagina : kotor, tampak ada darah b. Perineum : utuh c. Kebersihan : kotor d. Lokhea : warna merah berlendir (rubra) e. Hemoroid : tidak ada 10. Ekstremitas a. Ekstremitas atas : tidak ada edema, terpasang infus sebelah kiri b. Esktremitas bawah : tidak ada edema, tidak ada varises, tanda homan negatif. 11. Eliminasi a. BAK : terpasang DC b. BAB : 1 kali sehari 12. Istirahat dan kenyamanan a. Pola tidur : 5-6 jam perhari b. Keluhan ketidaknyamanan Ny. Y mengatakan nyeri pada perut bagian bawah yang terdapat luka operasi, nyeri dirasakan cekit-cekit pada skala 4, nyeri terasa saat digerakkan dan hilang saat diistirahatkan. Nyeri terasa 5 menit setelah digerakkan. Ny. Y tampak meringis kesakitan. 13. Mobilitas dan latihan

a. Tingkat mobilisasi : Ny. Y belum diperbolehkan untuk mobilisasi, diperbolehkan mobilisasi dini miring kanan-kiri setelah 6 jam post SC. b. Latihan/senam : Ny. Y belum mampu melakukan latihan/senam. 14. Nutrisi dan Cairan a. Asupan nutrisi : Ny. Y diperbolehkan makan setelah bisa kentut, sebelumnya Ny. Y makan 1 porsi habis. b. Asupan cairan : mendapat terapi infus RL 20 tpm 15. Keadaan Mental Ny. Y mengatakan senang dan lega karena anaknya sudah lahir dengan selamat dan sehat, walaupun tidak dirawat gabung. a. Adaptasi psikologis : baik b. Penerimaan terhadap bayi : baik, karena merupakan anak pertama F. Pemeriksaan Penunjang Hari/tanggal/jam : 8 – 12 - 2016 Jenis

Nilai

Pemeriksaan Hematologi

Normal

APTT Darah Rutin Hemoglobi n Eritrosit Lekosit Trombosit

Satuan

Hasil

Keterangan Hasil

23,5-36,2

Detik

29,2

Normal

12,0-16,0 4,20-5,50 4,8-10,8 150-450 37,0-52,0 80,0-99,0 33,0-37,0

g/dL 10ˆ6/uL 10ˆ3/uL 10ˆ3/uL % fL fL

13,04 4,51 11,5 227 38,4 85,0 33,9

Normal Normal Tinggi Normal Normal Normal Normal

50-70 20-40 1,0-12,0 10,0-15,0

% % % %

77,5 13,2 9,3 19,3

Tinggi Rendah Normal Tinggi

10,8-14,4

Detik

Rendah

Detik

10,5 0,82 0,79

mg/dL mg/dL mg/dL

10,3 0,35 4,8

Rendah Rendah Rendah

Hematokrit MCV MCHC Diff Count Neutrofil Limfosit MXD RDW PTT PTT Ratio (PTT) INR (PTT) Kimia Klinik Ureum Kreatinin Bun

15,0-40,0 0,60-0,9 7,0-18,0

Paket Elektrolit Natrium Kalium Chlorida

136,0-145,0 3,50-5,10 98,0-107,0 7,0-31,0

mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L

139,3 3,59 108,8 18,7

Normal Normal Tinggi Normal

Non reaktif

Non

Normal

Negatif Negatif

reaktif Negatif Negatif

Normal Normal

AST (GOT) Sero Imunologi Anti HIV (Non VCT) HBsAg Anti HCV G. Terapi Obat Hari/tgl

Jenis Terapi

9-12-

Intravena : Infus RL

2016

Ketorolac Ceftriaxon 10-122016

Intravena : Infus RL

Dosis

Golongan dan

Fungsi &

Kandungan

Farmokologi

20 tpm

Elektrolit

Pemenuhan

30mg/8ja

Analgetik Antibiotik

cairan Anti nyeri Mengatasi

m 1gr/12 jam 20 tpm

infeksi Elektrolit

Pemenuhan cairan

Per Oral : Cefadroxil

500mg/12 jam 500mg/8

Asam 11-122016

Antibiotik

Mengatasi infeksi akibat

Analgetik

jam

bakteri Mengatasi nyeri ringan

Mefenamat Per Oral : Cefadroxil

500mg/12

Antibiotik

jam 500mg/8 Asam

jam

Mengatasi infeksi akibat

Analgetik

bakteri Mengatasi nyeri ringan

Mefenamat II.

Kasus Ny. Y berusia 24 tahun datang ke Poliklinik Kebidanan dengan G1P0A0 untuk memeriksakan kehamilan. Setelah dilakukan

pemeriksaan USG didapatkan hasil presentasi bokong, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84x/menit, RR 20x/menit, suhu 36o C. Kemudian pasien dianjurkan rawat inap untuk dilakukan sectio caesarea. Pada tanggal 9 Desember 2016 dilakukan operasi sectio caesarea dengan anestesi regional. Bayi lahir pada jam 09.35 WIB berjenis kelamin perempuan dengan berat 2900 gram. Selesai operasi pasien dipindahkan ke Ruang Melati 1, ketika dilakukan pengkajian didapatkan data tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 88x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,5o C. Ny. Y mengatakan nyeri pada perut bagian bawah yang terdapat luka operasi, nyeri dirasakan cekit-cekit pada skala 4, nyeri terasa saat digerakkan dan hilang saat diistirahatkan. Nyeri terasa 5 menit setelah digerakkan. Ny. Y tampak meringis kesakitan. Ny. ASI Ny. Y belum keluar dan bayi tidak rawat gabung.

III.

Analisa Data

No.

Hati/Tgl/

1.

Jam Kamis, 912-2016 13.30 WIB

Data Fokus DS = Ny. Y mengatakan

Problem Nyeri akut

Etiologi Agen cedera fisik

nyeri pada perut bagian bawah yang terdapat luka operasi, nyeri dirasakan cekit-cekit pada skala 4, nyeri terasa saat digerakkan dan hilang saat diistirahatkan. Nyeri terasa 5 menit setelah digerakkan. DO = Ny. Y tampak

2.

Kamis, 912-2016 13.30 WIB

meringis kesakitan. TD : 130/80mmHg N : 88x/menit DS = Ny. Y mengatakan luka operasi nyeri

Hambatan

Tindakan

mobilitas

invasif

fisik

ketika digerakkan. DO = Ny. Y belum diperbolehkan untuk mobilisasi, diperbolehkan mobilisasi dini miring kanan-kiri setela Ny. Y belum mampu melakukan

3.

Kamis, 912-2016

latihan/senam. DS = DO =

Resiko

Tindakan

infeksi

invasif

TTD

13.30

Terdapat luka

WIB

operasi di bagian perut bawah Lekosit 11.500/uL Suhu 36,5o C

IV.

Diagnosa Keperawatan A. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik. B. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan tindakan invasif. C. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif.

V.

Rencana Keperawatan

No. Dx. 1

Tujuan dan Kriteria Hasil Pain Control Pain Level Setelah dilakukan tindakan diharapkan masalah nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Mampu mengenali nyeri 2. Mampu mengontrol nyeri 3. Skala nyeri berkurang menjadi 2 Joint Movement : active Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah hambatan mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik 2. Mengerti tuujuan dari peningkatan mobilitas

3

TT D

keperawatan selama 3x24 jam

2

Intervensi

Knowledge : infection control Setelah dilakukan tindakan

Pain Management 1. Kaji nyeri secara komprehensif 2. Observasi reaksi nonverbal 3. Tingkatkan istirahat 4. Ajarkan relaksai nafas dalam 5. Kolaborasi pemberian analgetik Exercise Therapy : ambulation 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi 2. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi 3. Ajarkan pasien bagaimana mengubah posisi Infection Control 1. Cuci tangan

keperawatan selama 3x24 jam

sebelum dan

diharapkan masalah resiko

setelah melakukan

infeksi dapat teratasi dengan

tindakan

kriteria hasil : 1. Klien bebas dari tanda

keperawatan 2. Monitor tanda dan

dan gejala infeksi 2. Jumlah leukosit dalam

gejala infeksi 3. Dorong nutrisi

batas normal 3. Menunjukkan perilaku

yang bergizi 4. Kolaborasi

hidup

pemberian antibiotik

VI.

Tindakan Keperawatan/Implementasi

Hari/Tgl

No.

/Jam Jumat, 9-

Dx. 1

12-2016 13.40

Implementasi Mengkaji nyeri secara komprehensif dan mengkaji reaksi

WIB

nonverbal

Respon S= Ny. Y mengatakan nyeri pada perut bagian bawah yang terdapat luka operasi, nyeri dirasakan cekitcekit pada skala 4, nyeri terasa saat digerakkan dan hilang saat diistirahatkan. Nyeri terasa 5 menit setelah digerakkan. O= Ny. Y tampak

Jumat, 9-

1

12-2016 13.40

Menganjurkan untuk meningkatkan istirahat

bersedia O= Ny. Y tampak hanya

WIB Jumat, 9-

meringis kesakitan S= Ny. Y mengatakan

1

12-2016 13.40

Mengajarkan relaksasi nafas dalam

berbaring S= Ny. Y mengatakan bersedia O= Ny. Y mampu

WIB

melakukan relaksasi nafas dalam secara Jumat, 9-

1

12-2016 12.00

Berkolaborasi pemberian analgetik

mandiri S= Ny. Y mengatakan ingin nyerinya segera

WIB

berkurang O= Ketorolac 30 mg telah diinjeksi melalui

Jumat, 9-

2

Mengkaji kemampuan

intravena S=-

TTD

12-2016 13.43

Ny. Y dalam mobilisasi

diperbolehkan

WIB Jumat, 9-

2

12-2016 13.43

Mengajarkan Ny. Y untuk mobilisasi

WIB Jumat, 9-

O = Ny. Y belum mobilisasi S = Ny. Y mengatakan bersedia O = Ny. Y belum diperbolehkan

3

12-2016 13.00

Mencuci tangan sebelum dan sesudan melakukan tindakan keperawatan

WIB

melakukan mobilisasi S=O = bidan, perawat, dokter mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Jumat, 9-

3

12-2016 13.45 WIB Jumat, 9-

gejala infeksi

3

3

12-2016 13.46

Mendorong Ny. Y untuk

infeksi, suku 36,7o C S = Ny. Y mengatakan

nutrisi bergizi

bersedia O=-

Berkolaborasi pemberian

S = Ny. Y mengatakan

antibiotik

bersedia O = ceftriaxon telah

WIB Sabtu,

keperawatan S=O = tidak terdapat tanda dan gejala

12-2016 13.46 WIB Jumat, 9-

Memonitor tanda dan

diinjeksikan 1 gram 1

Memonitor nyeri

melalui intravena S = Ny. Y mengatakan

10-12-

perut bagian bawah

2016 07.00

yang terdapat luka operasi masih terasa

WIB

cekit-cekit, skala berkurang menjadi 3. O = Ny. Y tampak

Sabtu, 10-122016 07.00 WIB

1

Mengevaluasi relaksasi

lebih rileks S = Ny. Y mengatakan

nafas dalam

melakukan relaksasi nafas dalam ketika nyeri. O = Ny. Y tampak

melakukan relaksasi Sabtu,

1

10-12-

Berkolaborasi pemberian analgetik

2016 12.00 WIB Sabtu,

nafas dalam. S = Ny. Y mengatakan bersedia O = Asam mefenamat 500mg telah diberikan

2

10-12-

Memonitor kemampuan

per oral S = Ny. Y mengatakan

mobilisasi

sudah miring kanan-

2016 07.05

kiri sejak kemarin O = Ny. Y tampak

WIB

dibantu miring kanan-

Sabtu,

kiri oleh keluarga S = Ny. Y mengatakan

2

Mendampingi dan

10-12-

membantu pasien

2016 10.00

mobilisasi

WIB Sabtu,

untuk duduk, juga 3

10-12-

Memonitor tanda dan gejala infeksi

infeksi 3

10-12-

Berkolaborasi pemberian

S = Ny. Y mengatakan

antibiotik

bersedia O = cefadroxil 500mg

2016 12.00 WIB Minggu,

dibantu oleh keluarga S=O = tidak terdapat tanda dan gejala

2016 09.00 WIB Sabtu,

bersedia O = Membantu Ny. Y

telah diberikan per 1

Memonitor nyeri

oral S = Ny. Y mengatakan

11-12-

nyeri sudah berkurang

2016 06.00

menjadi skala 2. O = Ny. Y tampak

WIB Minggu,

1

11-12-

Berkolaborasi pemberian analgetik

2016 05.00 WIB Minggu, 11-12-

rileks S = Ny. Y mengatakn bersedia O = Asam mefenamat 500mg telah diberikan

2

Memonitor kemampuan

per oral S = Ny. Y mengatakan

mobilisasi

sudah duduk-duduk

2016 06.00

O = Ny. Y sudah mampu duduk dengan

WIB Minggu,

3

11-12-

Memonitor tanda dan gejala infeksi

tanda dan gejala

2016 06.00 WIB Minggu, 11-122016 01.00 WIB

bantuan S=O = tidak terdapat infeksi

3

Berkolaborasi pemberian

S = Ny. Y mengatakan

antibiotik

bersedia O = Cefadroxil 500mg telah diberikan per oral

VII.

Catatan Keperawatan

No. Dx. Evaluasi 1 S = Ny. Y mengatakan nyeri pada perut bagian bawah yang terdapat luka operasi, nyeri dirasakan cekit-cekit pada skala 4, nyeri terasa saat digerakkan dan hilang saat

2

3

1

2

3

1

diistirahatkan. Nyeri terasa 5 menit setelah digerakkan. O = Ny. Y tampak meringis kesakian Ketorolac 30 mg telah diberikan melalui intravena A = Masalah nyeri akut belum teratasi P = Lanjutkan intervensi : 1. Monitor nyeri 2. Evaluasi relaksasi nafas dalam 3. Kolaborasi pemberian analgetik S = Ny. Y mengatakan bersedia diajarkan mobilisasi O = Ny. Y belum diperbolehkan untuk monilisasi A = masalah hambatan mobilisasi belum teratasi P = lanjutkan intervensi : 1. Monitor kemampuan mobilisasi 2. Dampingi dan bantu pasien mobilisasi S=O = bidan, perawat dokter mencuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan Tidak ada tanda dan gejala infeksi Ceftriaxon telah diberikn melalui intravena A = masalah resiko infeksi belum teratasi P = lanjutkan intervensi : 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 2. Kolaborasi pemberian antibiotik S = Ny. Y mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 3 O = Ny . Y tampak lebih rileks Asam mefenamat 500mg telah diberikan per oral A = masalah nyeri akut belum teratasi P = lanjutkan intervensi : 1. Monitor nyeri 2. Kolaborasi pemberian analgetik S = Ny. Y mengatakan sudah miring kanan-kiri O = Ny. Y mampu mobilisasi duduk dengan bantuan A = masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi P = lanjutkan intervensi : 1. Monitor kemampuan mobilisasi S=O = cefadroxil 500mg telah diberikan per oral Tidak ada tanda gejala infeksi A = masalah resiko infeksi belum teratasi P = Lanjutkan intervensi : 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 2. Kolaborasi pemberian antibiotik S = Ny. Y mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 2 O = Ny. Y tampak rileks Asam mefenamat telah diberikan 500mg per oral

TTD

2

3

A = masalah nyeri akut teratasi P = hentikan intervensi S = Ny. Y mengatakan sudah duduk-duduk dengan bantuan O = Ny. Y tampak sedang duduk A = masalah hambatan mobilias fisik teratasi P = hentikan intervensi S=O = tidak ada tanda dan gejala infeksi Cefadroxil telah diberikan 500mg per oral A = masalah resiko infeksi teratasi P = hentikan intervensi.