Asma

ASMA

DEFINISI Penyakit inflamasi kronis pada saluran pernapasan menyebabkan hiperresponsif, obstruksi, dan aliran udara yang terbatas disebabkan oleh bronkokonstriksi, penumpukan mucus, dan proses inflamasi. Diagnosis asma ditegakkan pada usia ≥5 tahun. Diagnosis banding pada anak <5 tahun adalahn infeksi virus berulang pada traktus pernapasan bawah, rinosinusitis kronik, TB, kelainan kongenital, aspirasi benda asing.

DIAGNOSIS Diagnosis asma ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Selain penegakan diagnosis asma, tanyakan mengenai klasifikasi asma. Gejala, tanda, dan faktor risiko yang mengarah ke diagnosis asma, diantaranya:      



Mengi saat ekspirasi Riwayat: batuk lebih berat saat malam, mengi berulang, sulit bernapas, dada seperti diikat (chest tightness); Timbul atau makin berat saat malam hari; Gejala semakin berat pada musim tertentu; Riwayat eksim, keluarga ada riwayat asma atau atopi; Semakin berat saat terpapar factor risiko (alergen): debu, tungau, jamur, bahan kimia aerosol, asap rokok, biomass fuel, perubahan tungau, obat (aspirin, penyekat β) olah raga, polen, infeksi pernapasan, stress emosional Perbaikan setelah pemberian antiasma Pemeriksaan fungsi paru (severity, repairability variability) untuk mengonfirmasi diagnosis: 1. Spirometri Menilai hambatan aliran udara dan reversibilitas. Jika peningkatan FEV1 ≥ 12% dan ≥200 cc setelah pemberian bronkodilator, hasilnya reversible. Pemeriksaan bertujuan untuk menegakkan diagnosis, menilai derajat berat asma dan pemantauan. Dilakukan pada saat awal, setelah stabil pasca tata laksana eksaserbasi, dan berkala setiap 1-2 tahun untuk mengetahui perjalanan penyakit. Spirometri hanya dilakukan pada pasien diatas 5 tahun. 2. PEF (peak expiratory flow) Menegakkan diagnosis dan monitoring. Idealnya, hasil PEF dibandingkan dengan hasil PEF yang dilakukan pasien sendiri setiap harinya dengan peak flow meter. Diagnosis asma, jika didapatkan hasil:  Peningkatan 60 cc/menit setelah inhalasi bronkodilator atau ≥20% dibandingkan PEF sebelum pemberian bronkodilator.  Atau variasi diurnal, PEF ≥20% (dengan 2x pembacaan setiap harinya).

Tabel 1. Derajat beratnya asma dan terapi rawat jalan yang diberikan (GINA, 2012) Derajat Asma

Intermiten

Persisten ringan

Persisten sedang

Persisten berat

Gejala Gejala < 1x/minggu Gejala selain eksaserbasi tidak ada Eksaserbasi ringan Gejala < 1x/ bulan hingga 1x/minggu. Eksaserbasi menganggu aktivitas Gejala setiap hari Eksaserbasi mengunakan aktivitas Butuh reliever setiap hari Gejala setiap hari Eksaserbasi sering dan mengunakan aktivitas Aktivitas terbatas

Gejala Malam ≤ 2x/ bulan

> 2x/ bulan

> 1x/ bulan

Sering

Fungsi Faal Paru

Terapi Rawat Jalan VEP atau APE Agonis – β 2 > 80% prediksi kerja cepat Variabilitas VEP atau APE < 20% VEP atau APE Agonis – β 2 ≥ 80% prediksi kerja cepat, KSI Variabilitas VEP dosis rendah atau APE 20-30% VEP atau APE Agonis – β 2 60-80% prediksi kerja cepat, KSI Variabilitas VEP dosis rendah, atau APE > 30% ABKP VEP atau APE ≤ 60% prediksi Variabilitas VEP atau APE > 30%

Agonis – β 2 kerja cepat, KSI dosis rendah, ABKP dan / KSO

Keterangan: APE: arus puncak ekspirasi: KSI: kortikosteroid inhalasi; KSO: kortikosteroid oral; AKBP: agonis- β 2 kerja panjang: VEP: volume ekspirasi paksa.

3. Pemeriksaan tambahan lainnya Skin test dengan mengukur IgE spesifik di serum untuk menentukan ada alergi dan identifikasi faktor risiko. Klasifikasi Klasifikasi asma dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu sebelum dan sesudah, mendapatkan terapi. Pasien yang pertama kali datang dengan gejala asma akan dinilai derajat eksaserbasi akut (Tabel 6) dan beratnya asma (Tabel 1). Penilaian tersebut akan menentukan tata laksana awal dan terapi rawat jalan. Klasifikasi kendali asma dapat dikelompokkan berdasarkan level of asthma control (GINA 2012. Tabel 2) atau asthma control test (ACT). Aspek yang dinilai dalam kendali asma, yaitu pengendalian gejala klinis dan kemungkinan risiko eksaserbasi penurunan fungsi paru, atau efek samping obat. Klasifikasi ACT tidak memperhitungkan fungsi faal paru dalam klasifikasi. Klasifikasi ACT menggunakan kuesioner 5 pertanyaan dengan nilai maksimal masingmasing 5 poin. Kuesioner ACT (lihat tabel3) hanya dapat diberikan kepada pasien berusia 12 tahun atau lebih kuesioner tersebut berfungsi sebagai instrument pemantauan keluhan asma pasien selama 1 bulan terakhir, bukan diagnosis. Klasifikasi asma adalah sebagai berikut:  Asma tidak terkontrol : ≤19  Asma terkontrol sebagian : 19-24  Asma terkontrol : 25

Table 2. Level of Asthma Control (GINA updated 2012) A. Assessment of current clinical control (umumnya ≥4 minggu) Karakteristik Terkontrol Terkontrol sebagian Tidak Terkontrol Gejala harian Tidak ada / >2x/minggu ≤2x/minggu Keterbatasan aktivitas Tidak ada Ada Gejala Tidak ada Ada ≥3 kriteria asma malam/awaking terkontrol sebagian Kebutuhan akan Tidak >2x/minggu reliever/rescue ada/≤2x/minggu inhaler Fungsi paru (PEF atau Normal <80% prediksi atau FEV1) nilai terbaik individu (jika tahu) B. Assesment of Future Risk (risiko eksaserbasi, ketidakstabilan, penurunan fungsi paru yang cepat, efek samping Risiko eksaserbasi akut antara lain: kontrol klinis yang buruk, riwayat eksaserbasi yang sering pada tahun sebelumnya, riwayat rawat inap di critical care, FEV1 rendah, pajanan asap rokok, intensitas terapi dengan dosis tinggi.  Tanpa penggunaan bronkodilator. Pada anak usia < 5 tahun, pemeriksaan fungsi paru tidak dianjurkan. TATA LAKSANA Tujuan tata laksana antara lain untuk mencapai dan mempertahankan kendali gejala klinis asma dalam jangka panjang. Kriteria asma terkontrol penuh menurut GINA, 2012 antara lain:  Tidak ada gejala harian  Tidak ada serangan asma malam (nokturnal)  Tidak ada keterbatasan fisik  Tidak mengguankan obat pelega(reliever)  APE / VEP1 normal  Tidak ada kunjungan ke IGD Terdapat 4 komponen penatalaksanaan asma untuk mencapai kondisi terkontrol, yaitu: 1. 2. 3. 4.

Hubungan yang baik antar pasien dan dokter Indentifikasi dan kurangi paparan dan factor risiko Penilaian, terapi dan pengawasan asma Terapi serangan akut asma

TERAPI MEDIKAMENTOSA Terapi medikamentosa asma dapat dibagi menjadi 2 kelompok berdasarkan fungsinya, yaitu: 1. Controller – terapi bertujuan untuk mencegah terjadinya gejala / serangan akut, serta meningkatkan fungsi baru. 2. Reliever – untuk mengatasi gejala akut seperti sesak mengi, dada terasa terasa diikat/tertekan atau batuk. Regimen terapi untuk pasien yang belum memiliki riwayat pengobataan asma sebelumnya dapat dilihat pada table 1. Regimen terapi untuk pengendalian asma disesuaikan berdasarkan derajat kendali asma dan evaluasi setiap kali control. Pemantauan pada pasien asma sangat penting terutama untuk menentukan intensitas terapi yang sesuai. Pemantauan kendali keluhan asma dapat menggunakan klasifikasi level of asthma control / ACT (lihat table 2). Kedua instrument memiliki kemampuan yang kurang lebih sama dalam menetukan prognosis penyakit, namun klasifikasi ACT tidak memerlukan pemeriksaan fungsi faal paru dalam menentukan derajat kendali asma. Regimen terapi asma yang diberikan bergantung kepada derajat kendali asma. Tujuan terapi adalah untuk mengendalikan gejala asma sepenuhnya. 

Jika asma tidak terkontrol / eksaserbasi akut.Atasi eksaserbasi akut dan tingkatkan intensitas terapi (step up) ke tahap yang lebih tinggi (table 2). Namun evakuasi keaptuhan penggunaan obat, pajanan factor risiko dan cara penggunaan obat sebelum meningkatkan intensitas terapi. Kepatuhan penggunaan KSI merupakan penyebab tersering kegagalan terapi. Pada umumnya , perbaikan akan terlihat dalam 1 bulan dengan penggunaan controller yang benar. Hanya sekitar 5% asma yang benar – benar tidak terkontrol.  Jika asma terkontrol sebagian, tingkatkan intensitas terapi ke tahap yang lebih tinggi. Regimen terapi tergantung dari pilihan yang paling efektif, ketersedian, keamanan, dan harga obat, serta kepuasaan pasien dengan kondisi saat ini  Jika asma terkontrol, paling tidak selama 3 bulan, turunkan intensitas terapi secara bertahap (step down) sesuai dengan Tabel 4. Dosis KSI dapat diturunkan 25-50% setiap 3 bulan hingga mencapai kendali asma dengan dosis terendah. Tujuan akhir terapi adalah mempertahankan kendali asma dengan intensitas terapi terendah dan meningkatkan kepatuhan minum obat dengan dosis terapi yang lebih rendah. Anjurkan pasien untuk control ke dokter dalam 1-3 bulan setelah kunjungan pertama dan setiap 3 bulan untuk pertemuan selanjutnya. Pasca penangan eksaserbasi akut pasien dianjurkan untuk control 2-4 minggu setelahnya.

Table 4 Regimen Medikamentosa Bertahap pada Asma (GINA updated, 2012) Tahapan regimen

Tahap 1

Tahap 2

Tahap 3

Tahap 4

Tahap 5

Edukasi asma control lingkungan Reliever Agonis –β2 kerja cepat sesuai kebutuhan* Regimen tahap 3 Regimen tahap 4 Controller Pilih salah Pilih salah ditambah ditambah satu satu satu satu atau atau keduanya lebih KSI dosis Regimen KSI dosis Glukokortikoid Belum tentu sedang / pilihan KSI dosis rendah dan oral (dosis rendah controller tinggi dan utama ABKP terendah) ABKP KSI dosis Leukotriene sedang / modifier ** tinggi KSI dosis Belum perlu Leukotriene rendah dan Regimen Terapi anti -IgE controller modifier ** Leukotriene alternatif modifier ** KSI dosis rendah dan Teofilin teofilin lepas lepas lambat lambat *tidak di anjurkan menggunakan agnosis - β2 tanpa dikombinasikan dengan KSI. Dosis KSI dapat dilihat pada table 5. **Agen antagonis reseptor atau penghambat sintesis leukotriene Keterangan: KSI: kortikosteroid inhalasi; KSO: kortikosteriod oral; ABKP: agonis- β2 kerja panjang. Tabel 5. Berbagai Tingkatan Dosis Ekuivalen KSI pada Orang Dewasa (GINA updated, 2012) Dosis harian rendah Dosis harian sedang Dosis harian tinggi Jenis obat (µg) (µg) (µg) Beklometason 200-500 500-1000 1000-2000 diproprionat - CFC Beklometason 100-250 250-500 500-1000 dipropriomnat - HFA Budesonid 200-400 400-800 800-1600 Siklesonid 80-160 160-320 320-1280 Flunisolid 500-1000 1000-2000 >2000 Flutikason proprionat 100-250 250-500 250-500 Momentason furoat 200 400 800 Triamsinolon asetonid 400-1000 1000-2000 >2000 Keterangan: KSI: kortikosteroid inhalasi

Tata Laksana Serangan Akut Eksaserbasi adalah episode yang mana terjadi peningkatan progresif dari gejala: napas pendek, batuk, mengi, atau dada terasa diikat, atau gabungan dari beberapa gejala tersebut. Serangan akut yang berat dapat sangat membahayakan sehingga butuh pengawasan penuh. Pasien dengan eksaserbasi risiko tinggi mengancam nyawa, yaitu:  Terdapat riwayat asma yang hampir faal hingga membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanik;  Riwayat rawat inap atau dating ke IGD karena asma sebelumnya;  Pasien yang sedang menggunakan atau baru saja berhenti memakai glukokortikoid oral  Pasien yang tidak sedang menggunakan glukokortikoid inhalasi;  Pasien yang ketergantungan dalam menggunakan agonis β2 agonis cepat, terutama yang menggunakan lebih dari 1 canister salbutamol (lainnya) setiap bulan;  Riwayat gangguan psikiatri atau psikososial, penggunaan sedatif;  Riwayat tidak komplians terhadap rencana terapi asma. Pasien harus segera ke dokter, jika:  Serangan akut berat - Pasien kesulitan bernapas saat istirahat, membungkuk ke depan, berbicara beberapa patah kata (bukan kalimat) atau pada anak berhenti makan/meminum, agitasi, mengantuk, bingung, bradikardia, frekuensi napas ≥30x/m - Mengi kencang atau tidak ada sama sekali - Frekuensi nadi ≥120x/m (bayi≥160x/m) - PEF ≤ 60% prediksi atau personal best, walau setelah pemberian terapi inisial - Pasien terlihat lelah  Penggunaan bronkodilator inisial tidak membantu dan bertahan dalam waktu minimal 3 jam  Tidak ada perbaikan dalam 2-6 jam setelah meminum glukokortikoid oral  Terdapat perburukan kondisi yang beralanjut Asma eksaserbasi ringan adalah penurunan peak flow ≤ 20%, terbangun saat malam hari, dan peningkatan pemakaian β2 agonis cepat, masih dapat diterapi di rumah. Asma eksaserbasi sedang (moderate) mungkin perlu datang ke dokter. Terapi serangan asma yang tepat:  Pemberian inhalasi β2 agonis cepat dengan dosis adekuat. Dimulai dengan 2-4 puff setiap 20 menit dalam 1 jam pertama. Eksaserbasi ringan, 2-4 puff setiap 3-4 jam. Eksaserbasi sedang 6-10 puff setiap 1-2 jam.  Glukokortikoid oral diindikasikan pada asma eksaserbasi sedang atau berat, riwayat penggunaan steroid sebagai obat rutin, tidak responsive dengan bronkodilator. Dosis prednisolone (equivalent): 0.5-1mg/KgBB selama 24 jam.  Pemakaian oksigen. Terutama pada pasien hipoksemia.  Kombinasi terapi β2 agonis/antikolinergik, berkaitan dengan waktu hospitalisasi yang cepat dan peningkatan PEF dan FEV1  Metilsantin, tidak direkomendasikan, jika digunakan sebagai tambahan pada inhalasi β2 agonis dosis. Teofilin dapat digunakan jika inhalasi β2 agonis tidak ada. Jika pasien memiliki riwayat



     

penggunaan teofilin, lakukan pemeriksaan kadar teofilin serum dilakukan pemberian shortacting teofilin Eksaserbasi berat yang tidak berespon dengan bronkodilator dan glukokortikoid sistemik, berikan 2 gram MgSO IV (terbukti menurunkan hospitalisasi) Beberapa terapi yang tidak direkomendasikan untuk diberikan pada eksaserbasi, yaitu: Sedative (sangat dilarang) Mukolitik (dapat memperburuk batu); Terapi fisioterapi dada (meningkatkan rasa tidak nyaman) Hidrasi dengan volume cairan yang banyak pada dewasa atau anak yang lebih tua (pada bayi dan anak lebih mudah, mungkin perlu); Antibiotic (bukan untuk tata laksana serangan akut, tapi boleh diberikan jika pada pasien ada indikasinya, seperti dengan pneumonia atau infeksi lainnya) Epinefrin/adrenalin (diindikasikan untuk terapi akut pada anafilaksis dan angioederma, tapi tidak untuk eksaserbasi pada asma).

Table 6. Derajat Asma Eksaserbasi (GINA updated 2012) Ringan Sedang Berjalan Dapat berbaring

Denyut nadi Pulsus paradoksus

APE Setelah inisial bronkodilator

Henti napas eminem

Saat istirahat Pada bayi: berhenti makan/minum Membungkuk

Kalimat Gelisah (+) / (-) Meningkat

Berbicara Pada bayi: menagis pelan, sulit minum Lebih memilih duduk Frase Gelisah Meningkat

Tidak ada

Ada

Ada

Gerakan paradoks torakoabdominal

Ada

Gerakan paradoks torakoabdominal

Sulit bernapas

Berbicara Kewaspadaan Laju pernapasan Otot aksesorius dan restriksi suprasternal Mengi

Berat

Sedang, Ada terkadang hanya saat ekspirasi akhir <100 100-120 Tidak ada Mungkin ada <10 mmHg 10-25 mmHg

80%

60-80%

Kata Gelisah >30x/menit

Mengantuk/bingung

>120 Bradikardia Ada Tidak ada, kelelahan >25 mmHg otot respirasi (dewasa) 20-40 mmHg (anak) <60% predicted atau terbaik (<100 x/menit) atau

% predicted atau % terbaik PaO2 (dalam Normal (tidak >60% udara) dan/atau perlu tes) PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg

SaO2 udara)

(dalam >95%

91-95%

Respons berakhir <2 jam <60% mmHg Mungkin sianosis <45 mmHg: mungkin gagal napas <90%