Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Anemia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN ANEMIA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN ANEMIA Di Susun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Anak

Pengampu : Hj. Iftikhatun A, S.Kep

Disusun Oleh : Prigi Priyadi Yusuf Kurniawan

AKADEMI KEPERAWATAN AL-HIKMAH 02 BENDA SIRAMPOG 2013 KATA PENGANTAR Puji dan Syukur penulis Panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat limpahan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan dan menyusun makalah ini tepat pada waktunya, makalah tentang Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Anemia.

Dalam penyusunan makalah ini, penulis banyak mendapat tantangan dan hambatan, akan tetapi dengan bantuan dari berbagai pihak tantangan itu bisa teratasi. Olehnya itu, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini, semoga bantuannya mendapat balasan yang setimpal dari Tuhan Yang Maha Esa. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan baik dari bentuk penyusunan maupun materinya. Kritik konstruktif dari pembaca sangat penulis harapkan untuk penyempurnaan makalah selanjutnya. Akhir kata semoga makalah ini dapat memberikan manfaat kepada kita sekalian.

Benda,

Maret 2013

Penyusun

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang Berdasarkan survei kesehatan rumah tangga (SKSRT) 2001, prevalensi anemia pada balita 0-5 tahun sekitar 47%, anak usia sekolah dan remaja sekitar 26,5%. Sementara survei di DKI Jakarta 2004 menunjukkan angka prevalensi anemia pada balita sebesar 26,5%, 35 juta remaja menderita anemia gizi besi, usia 6 bulan cadangan besi itu akan menipis, sehingga diperlukan asupan besi tambahan untuk mencegah kekurangan besi. Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di bawah rentang

nilai

yang

berlaku

untuk

orang

sehat

(Nelson,1999).

Kebanyakan anemia pada anak adalah anemia kekurangan zat besi atau iron deficiency anemia.

Penyebabnya umumnya adalah pola makan yang kurang tepat. Anemia lainnya adalah anemia karena pendarahan, anemia karena pabriknya mengalami gangguan (sumsum tulang tidak memproduksi sel-sel darah dengan baik dan penyebabnya bermacam-macam), bisa juga anemia karena yang bersangkutan menderita suatu penyakit keganasan seperti kangker, leukemia dll, tapi biasanya dokter akan tahu karena hati dan limpanya membesar. Anemia bisa menyebabkan kerusakan sel otak secdara permanen lebih berbahaya dari kerusakan sel-sel kulit. Sekali sel-sel otak mengalami kerusakan tidak mungkin dikembalikan seperti semula. Karena itu, pada masa amas dan kritis perlu mendapat perhatian. B.

Tujuan Penulisan

1.

Tujuan umum dari penulisan makalah ini di harapkan mahasiswa mampu membuat asuhan keperawatan penyakit anemia pada anak dan untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Anak.

2. Tujuan khusus dari penulisan makalah diharapkan mahasiswa mampu: a. Mengetahui anatomi fisiologi darah b. Mengetahui pengertian anemia. c. Mengetahui etiologi anemia d. Mengetahui patofisologi anemia e. Mengetahui manifestasi klinis anemia f. Mengetahui macam-macam anemia g. Memberikan asuhan keperawatan yang tepat pada anak yang

BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Defenisi Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di bawah rentang

nilai

yang

berlaku

untuk

orang

sehat

(Nelson,1999).

Anemia berarti kekurangan sel darah merah, yang dapat di sebabkan oleh hilangnya darah yang terlalu cepat atau karena terlalu lambatnya produksi sel darah merah. (Guyton,1997). Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin turun dibawah normal.(Wong,2003).

Anemia adalah penurunan dibawah normal dadam jumlah eritrosit, banyaknya hemoglobin, atau volume sel darah merah, sistem berbagai jenis penyakit dan kelainan (Dorlan, 1998) B.

Etiologi Hal-hal yang dapat menjadi penyebab anemia sel sabit adalah : (Price A Sylvia, 1995, hal : 239)

1. Infeksi. 2. Disfungsi jantung 3. Disfungsi paru 4. Anastesi umum 5. Dataran tinggi 6. Menyelam

C. Patofisiologi Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah merah secara berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemplisis (destruksi), hal ini dapat akibat defek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah. Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera). Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria). Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya dapat diperleh

dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia. Anemia ↓ viskositas darah menurun ↓ resistensi aliran darah perifer ↓ penurunan transport O2 ke jaringan ↓ hipoksia, pucat, lemah ↓ beban jantung meningkat ↓ kerja jantung meningkat ↓ payah jantung D. Klasifikasi anemia Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis: Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh defek produksi sel darah merah, meliputi: 1. Anemia aplastik Penyebab:  Agen neoplastik/sitoplastik  Terapi radiasi  Antibiotic tertentu  Obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason  Benzene  Infeksi virus (khususnya hepatitis) Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi) Hambatan humoral/seluler ↓ Gangguan sel induk di sumsum tulang ↓

Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai ↓ Pansitopenia ↓ Anemia aplastik Gejala-gejala:  Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)  Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat. 2. Anemia pada penyakit ginjal Gejala-gejala:  Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl  Hematokrit turun 20-30%  Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi eritopoitin 3. Anemia pada penyakit kronis Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal). Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan.

4. Anemia defisiensi besi Penyebab:  Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi  Gangguan absorbsi (post gastrektomi)  Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus, hemoroid, dll.) gangguan eritropoesis ↓ Absorbsi besi dari usus kurang ↓ sel darah merah sedikit (jumlah kurang) sel darah merah miskin hemoglobin ↓ Anemia defisiensi besi Gejala-gejalanya:  Atropi papilla lidah

 Lidah pucat, merah, meradang  Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut  Morfologi: anemia mikrositik hipokromik 5. Anemia megaloblastik Penyebab:  Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat  Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor (aneia rnis st gastrektomi) infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol. Sintesis DNA terganggu ↓ Gangguan maturasi inti sel darah merah ↓ Megaloblas (eritroblas yang besar) ↓ Eritrosit immatur dan hipofungsi 6. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh destruksi sel darah merah:  Pengaruh obat-obatan tertentu  Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik  Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase  Proses autoimun  Reaksi transfuse  Malaria Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit ↓ Antigesn pada eritrosit berubah ↓ Dianggap benda asing oleh tubuh ↓ sel darah merah dihancurkan oleh limposit ↓ Anemia hemolisis Tanda dan Gejala  Lemah, letih, lesu dan lelah  Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang

 Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat.

E. Manifestasi klinik 1. Sistem jantung : nafas pendek, dispnea sewaktu kerja berat, gelisah 2. Sistem pernafasan : nyeri dada, batuk, sesak nafas, demam, gelisah 3. Sistem saraf pusat : pusing, kejang, sakit kepala, gangguan BAK dan BAB 4. Sistem genitourinaria : nyeri pinggang, hematuria 5. Sistem gastrointestinal : nyeri perut, hepatomegali, demam 6. Sistem okular : nyeri, perubahan penglihatan, buta 7. Sistem skeletal : nyeri, mobilitas berkurang, nyeri dan bengkak pada lengan dan kaki. (Price A Sylvia, 19995, hal : 240)

F. Pemeriksaan Diagnostik 1. Pemeriksaan darah lengkap : retikulosit (jumlah darah bervariasi dari 30% – 50%), leukositos (khususnya pada krisis vaso-oklusit) penurunan Hb/Ht dan total SDM. 2.

Pemeriksaan pewarnaan SDM : menunjukkan sabit sebagian atau lengkap, sel bentuk bulan sabit.

3. Tes tabung turbiditas sabit : pemeriksaan rutin yang menentukan adanya hemoglobin S, tetapi tidak membedakan antara anemia sel sabit dan sifat yang diwariskan (trait) 4.

Elektroforesis hemoglobin : mengidentifikasi adanya tipe hemoglobin abnormal dan membedakan antara anemia sel sabit dan anemia sel trait.

5. LED : meningkat 6. GDA : dapat menunjukkan penurunan PO2 7. Bilirubin serum : meningkat 8. LDH : meningkat 9. IVP : mungkin dilakukan untuk mengevaluasi kerusakan ginjal 10. Radiografik tulang : mungkin menunjukkan perubahan tulang 11. Rontgen : mungkin menunjukkan penipisan tulang (Doenges E.M, 2002, hal : 585).

G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang: 1. Anemia aplastik:  Transplantasi sumsum tulang  Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG) 2. Anemia pada penyakit ginjal  Pada paSien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat  Ketersediaan eritropoetin rekombinan 3. Anemia pada penyakit kronis Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum tulang dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat. 4. Anemia pada defisiensi besi  Dicari penyebab defisiensi besi  Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat ferosus.

5. Anemia megaloblastik  Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM.  Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.  Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1 mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.

H. Komplikasi Infeksi sering terjadi dan dapat berlangsung fatal pada masa anak-anak kematian mendadak dapat terjadi karena krisis sekuestrasi dimana terjadi pooling sel darah merah ke RES dan kompartemen vaskular sehingga hematokrit mendadak menurun.Pada orang dewasa menurunnya faal paru dan ginjal dapat berlangsung progresif.

Komplikasi lain berupa infark tulang, nekrosis aseptik kaput femoralis, serangan-serangan priapismus dan dapat berakhir dengan impotensi karena kemampuan ereksi. Kelainan ginjal berupa nekrosis papilla karena sickling dan infaris menyebabkan hematuria yang sering berulang-ulang sehingga akhirnya ginjal tidak dapat mengkonsentrasi urine. Kasus-kasus Hb S trait juga dapat mengalami hematuria. (Noer Sjaifullah H.M, 1999, hal : 536)

I.

Prognosis Sekitar 60 % pasien anemia sel sabit mendapat serangan nyeri yang berat hampir terusmenerus dan terjadinya anemia sel sabit selain dapat disebabkan karena infeksi dapat juga disebabkan oleh beberapa faktor misalnya perubahan suhu yang ekstrim, stress fisis atau emosional lebih sering serangan ini terjadi secara mendadak. Orang dewasa dengan anemia sel sabit sebaiknya diimunisasi terhadap pneumonia yang disebabkan pneumokokus. Tiap infeksi harus diobati dengan antibiotik yang sesuai. Transfusi sel darah merah hanya diberikan bila terjadi anemia berat atau krisis aplastik. Pada kehamilan usahakan agar Hb berkisar sekitar 10 – 12 g/dl pada trimester ketiga. Kadar Hb perlu dinaikkan hingga 12 – 14 g/dl sebelum operasi. Penyuluhan sebelum memilih teman hidup adalah penting untuk mencegah keturunan yang homozigot dan mengurangi kemungkinan heterozigot. (Noer Sjaifullah H.M, 1999, hal : 534)

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Keperawatan 1. Usia anak: Fe ↓ biasanya pada usia 6-24 bulan 2. Pucat  pasca perdarahan  pada difisiensi zat besi  anemia hemolistik  anemia aplastik

3. Mudah lelah Kurangnya kadar oksigen dalam tubuh 4. Pusing kepala Pasokan atau aliran darah keotak berkurang 5. Napas pendek Rendahnya kadar Hb 6. Nadi cepat Kompensasi dari refleks cardiovascular 7. Eliminasi urnie dan kadang-kadang terjadi penurunan produksi urine Penurunan aliran darah keginjal sehingga hormaon renin angiotensin aktif untuk menahan garam dan air sebagai kompensasi untuk memperbaiki perpusi dengan manefestasi penurunan produksi urine. 8. Gangguan pada sisten saraf Anemia difisiensi B 12 9. Gangguan cerna. Pada anemia berat sering nyeri timbul nyeri perut, mual, muntah dan penurunan nafsu makan 10. Pika Suatu keadaan yang berkurang karena anak makan zat yang tidakbergizi, Anak yang memakan sesuatu apa saja yang merupakan bukan makanan seharusnya (PIKA). 11. Iritabel (cengeng, rewel atau mudah tersinggung) 12. Suhu tubuh meningkat Karena dikeluarkanya leokosit dari jaringan iskemik 13. Pola makan 14. Pemeriksaan penunjang  Hb  Eritrosit  Hematokrit 15. Program terapi, perinsipnya :  Tergantung berat ringannya anemia  Tidak selalu berupa transfusi darah  Menghilangkan penyebab dan mengurangi gejala

Nilai normal sel darah Jenis sel darah 1. Eritrosit (juta/mikro lt) umur bbl 5,9 (4,1 – 7,5), 1 Tahun 4,6 (4,1 – 5,1), 5 Tahun 4,7 (4,2 -5,2), 8 – 12 Tahun 5 (4,5 -5,4). 2. Hb (gr/dl)Bayi baru lahir 19 (14 – 24), 1 Tahun 12 (11 – 15), 5 Tahun 13,5 (12,5 – 15), 8 – 12 Tahun 14 (13 – 15,5). 3. Leokosit (per mikro lt) Bayi baru lahir 17.000 (8-38), 1 Tahun 10.000 (5 – 15), 5 Tahun 8000 (5 – 13), 8 – 12 Tahun 8000 (5-12). Trombosit (per mikro lt)Bayi baru lahir 200.000, 1 Tahun 260.000, 5 Tahun 260.000, 8 – 12 Tahun 260.000 4. Hemotokrit (%0)Bayi baru lahir 54, 1 Tahun 36, 5 Tahun 38, 8 – 12 Tahun 40.

B.

Diagnosa keperawatan Adapun kemungkinan diagnosa keperawatan pada klien anemia sel sabit baik aktual maupun potensial adalah sebagai berikut :

1. Intoleransi aktivitas b/d gangguan sistem transpor oksigen sekunder akibat anemia 2. Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak adekuatan masukan sekunder akibat: kurang stimulasi emosional/sensoris atau kurang pengetahuan tentang pemberian asuhan 3. Ansietas/cemas b/d lingkungan atau orang C. Intervensi 1. Intoleransi aktivitas b/d gangguan sistem transpor oksigen sekunder akibat anemia Rencana Tindakan:  Monitor Tanda-tanda vital seperti adanya takikardi, palpitasi, takipnue, dispneu, pusing, perubahan warna kulit, dan lainya  Bantu aktivitas dalam batas tolerasi  Berikan aktivitas bermain, pengalihan untuk mencegah kebosanan dan meningkatkan istirahat  Pertahankan posisi fowler dan berikan oksigen suplemen  Monitor tanda-tanda vital dalam keadaan istirahat 2. Kurang nutrisi dari kebutuhan b/d ketidak adekuatan masukan sekunder akibat : kurang stimulasi emosional/sensoris atau kurang pengetahuan tentang pemberian asuhan

Rencana Tindakan:  Berikan nutrisi yang kaya zat besi (fe) seperti makanan daging, kacang, gandum, sereal kering yang diperkaya zat besi  Berikan susu suplemen setelah makan padat  Berikan preparat besi peroral seperti fero sulfat, fero fumarat, fero suksinat, fero glukonat, dan berikan antara waktu makan untuk meningkatkan absorpsi berikan bersama jeruk  Ajarkan cara mencegah perubahan warna gigi akibat minum atau makan zat besi dengan cara berkumur setelah minum obat, minum preparat dengan air atau jus jeruk  Berikan multivitamin  Jangan berikan preparat Fe bersama susu  Kaji fases karena pemberian yang cukup akan mengubah fases menjadi hijau gelap  Monitor kadar Hb atau tanda klinks  Anjurkan makan beserta air untuk mengurangi konstipasi  Tingkatkan asupan daging dan tambahan padi-padian serta sayuran hijau dalam diet

3. Ansietas/cemas b/d lingkungan atau orang Rencana Tindakan:  Libatkan orang tua bersama anak dalam persiapan prosedur diagnosis  Jelaskan tujuan pemberian komponen darah  Antisipasi peka rangsang anak, kerewelan dengan membantu aktivitas anak  Dorong anak untuk mengekspresikan perasaan  Berikan darah, sel darah atau trombosit sesuai dengan ketentuan, dengan harapan anak mau menerima.

D. Implementasi Pelaksanaan adalah pengobatan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang meliputi tindakan yang direncanakan oleh perawat, melaksanakan anjuran dokter dan menjalankan ketentuan dari rumah sakit. Sebelum pelaksanaan terlebih dahulu harus mengecek kembali data yang ada, karena kemungkinan ada perubahan data bila terjadi demikian kemungkinan rencana harus direvisi sesuai kebutuhan pasien.

E.

Evaluasi Evaluasi adalah pengukuran dari keberhasilan rencana perawatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Tahap evaluasi merupakan kunci keberhasilan dalam menggunakan proses perawatan. Hasil evaluasi yang diharapkan / kriteria : evaluasi pada klien dengan anemia sel sabit adalah sebagai berikut :

1. Mengatakan pemahaman situasi / faktor resiko dan program pengobatan individu dengan kriteria 2. Menunjukkan teknik / perilaku yang memampukan kembali melakukan aktivitas. 3.

Melaporkan

kemampuan

melakukan

peningkatan

toleransi

aktivitas.

Menyatakan pemahaman proses penyakit dan pengobatan dengan kriteria 4. Mengidentifikasi hubungan tanda / gejala peyebab. 5.

Melakukan

perubahan

perilaku

dan

berpartisipasi

pada

pengobatan.

Mengidentifikasi perasaan dan metode untuk koping terhadap persepsi dengan kriteria 6. Menyatakan penerimaan diri dan lamanya penyembuhan. 7. Menyukai diri sebagai orang yang berguna. 8. Mempertahankan hidrasi adekuat dengan kriteria 9. Tanda-tanda vital stabil, turgor kulit normal, masukan dan keluaran seimbang. 10. Menunjukkan perilaku perubahan pola hidup untuk meningkatkan / mempertahankan berat badan yang sesuai dengan kriteria :Menunjukkan peningkatan berat badan, mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal.

BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin (protein pembawa oksigen) dalam sel darah merah berada dibawah normal.Sel darah merah mengandung hemoglobin,

yang memungkinkan mereka mengangkut oksigen dari

paru-paru dan

mengantarkannya ke seluruh bagian tubuh. Anemia menyebabkan berkurangnya jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin dalam sel darah merah, sehingga darah tidak dapat mengangkut oksigen dalam jumlah sesuai yang diperlukan tubuh.

B.

Saran

1. Semoga makalah ini dapat bermamfaat bagi yang pembaca, terutama mahasiswa keperawatan 2. Semoga dapat menjadi bahan acuan pembelajaran bagi mahasiswa keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA 1. Doenges, E. M, Mary F.M, Alice C.G, (2002), Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta. 2.

Smeltzer C. Suzanne, Bare G. Brendo, (2002), Keperawatan Medikal Bedah, vol. 3, EGC : Jakarta.

3. Price A. S, Wilson M. Lorraine, (1995), Patofisiologi, vol. 2, EGC : Jakarta 4. Hoffbrand V.A, Pettit E.J, (1996), Kapita Selekta Hematologi, EGC : Jakarta. 5. Hall and Guyton, (1997), Fisiologi Kedokteran, EGC : Jakarta. 6. Noer Sjaifullah H. M, (1999), Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, FKUI, Jakarta.