Asuhan Keperawatan Pada Kanker Pankreas

PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KANKER PANKREAS A. IDENTITAS KLIEN Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat No. Reg Tgl. MRS Tgl. Pengkajian

: Tn. A : 59 th :L : Indonesia : Islam : Petani : SD : Ds. Carang Rejo, Kesamben, Jombang : 10039 : 10 Oktober 2012 : 10 Oktober 2012

B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan Utama : Nyeri Akut 1.1 Riwayat penyakit sekarang Pasien sudah 2 hari merasakan mual muntah, pusing, muncul penyakit kuning, berat badan menurun dan gangguan pernafasan (dispnea, takipnea).  Upaya yang telah dilakukan : Terapi atau operasi yang pernah dilakukan :1.2 Riwayat penyakit dahulu Pasien sering merasakan sakit di ulu hati.  Kebiasaan berobat : Alergi :1.3 Riwayat kesehatan keluarga Keluarga pasien pernah ada yang menderita diabetus militus. 1.4 Riwayat kesehatan lingkungan Lingkungan tempat tinggal pasien cukup terjaga kebersihannya. C. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda Vital : S : 38°C N : 64 x/mnt TD : 100/70 mmHg RR : 26 x/mnt BB : 45 Kg D. PEMERIKSAAN PER-SISTEM

1. Sistem Kardiovaskuler Wajah Inspeksi : sianosis(-) Leher Inspeksi Palpasi

: bendungan vena jugularis (-) : arteri carotis komunis (frekuensi : , kekuatan: , irama : )

Dada Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: kesimetrisan dada (+) : letak ictus cordis (normal) : batas jantung (normal) : BJ 1 dan 2 normal, tidak ada kelainan pada bunyi jantung.

2. Sistem Pernafasan Hidung Inspeksi : cuping hidung (-), secret (-), pemberian O2 (-) Palpasi : nyeri tekan (-) Mulut Inspeksi Dada Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi 3.

: sianosis (-)

: penggunaan otot bantu pernapasan (-) :: nyeri tekan (+), odema (-) :-

Sistem Pencernaan Abdomen Inspeksi : pembesaran abnormal (+), Palpasi : Kuadran I: Hepar  hepatomegali(+), nyeri tekan(+), shifting dullness Kuadran II: Gaster  nyeri tekan abdomen(+), distensi abdomen(+) Lien  splenomegali Kuadran III: Massa (skibala, tumor)(+), nyeri tekan(+) Kuadran IV: Nyeri tekan pada titik Mc Burney(+)

Perkusi : batas – batas hati (ada pembengkakan pada KW1) Auskultasi: bising usus (+), borborygmi (-), hiperperistaltik (+), hipoaktif(+)

4.

Sistem Perkemihan BAK : > 1500 ml / 24 jam, penggunaan kateter (-), gatal (+) Ginjal Inspeksi : pembesaran daerah pinggang (+) Palpasi : nyeri tekan (+) Perkusi : nyeri ketok (-).

5.

Sistem Muskuluskeletal Inspeksi : Pembengkakan (+) Palpasi : kekakuan sendi (-)& nyeri (+) Warna Kulit : perubahan warna kulit (+) Kekuatan otot : 4 4 4

4

6.

Sistem Endokrin dan Eksokrin Kepala Inspeksi : distribusi rambut, ketebalan, kerontokan Leher Inspeksi : pembesaran kelenjar thyroid (-), perubahan warna (+) Palpasi : nyeri tekan (+).

7.

Sistem Neurologi Anamnesa : mual muntah Tingkat kesadaran (kualitas) : Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. Tingkat kesadaran (kuantitas) : E (4), M (6), V (5).

8.

Sistem Reproduksi Anamnesa : keluhan waktu coitus (kemampuan ereksi ,rasa nyeri, ejakulasi dini) Genetalia Inspeksi : kebersihan, odema (-), benjolan (-) Palpasi : nyeri tekan (+) Sistem Persepsi Sensori Mata Inspeksi : kesimetrisan mata (+)

9.

Palpasi E.

: nyeri tekan (-), pembengkakan kantong mata (-)

ANALISA DATA Nama Pasien : Tn A. No. Reg : 10039 Dx. Medis : CA Pankreas

TGL DATA 10 – 10 – DS : Pasien sudah 2 hari  2012 merasakan mual muntah  ,pusing,muncul penyakit  kuning gangguan pernafasan. DO : S : 38°C N : 64 x/mnt TD : 100/70 mmHg RR : 26 x/mnt BB : 45 Kg 10 – 10 – DS : Pasienmengatakan  2012 tidak nafsu makan sehingga berat badan menurun DO : S : 38,5°C N : 69 x/mnt TD : 100/60 mmHg RR : 26 x/mnt BB : 43 Kg

ETIOLOGI MASALAH Merokok 1. Nyeri Akut DM (diabetus militus) Pankreatitis kronik

Diet daging goreng yang2. Ketidakseimbangan tinggi kalori nutrisi kurang dari kebutuhan

10 – 10 - DS : Pasien mengeluh  Proses penyakit yang 3. Hipertermi 2012 badan terasa panas menjalar sehingga terjadi berhubungan komplikasi penyakit DO : S : 41°C N : 59 x/mnt TD : 100/60 mmHg RR : 27 x/mnt BB : 43 x/mnt F.

PATHWAY KANKER PANKREAS Penyebab belum diketahui

dengan

faktor resiko diet daging tinggi kalori

merokok

diabetus militus

pankreatitis kronik

Penurunan berat badan

tumor meluas ke belakang pankreas melekat pada pembuluh darah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

terjadi infiltrasi pada jaringan lemak peripankreas, saluran limfe, perinureal hepatomegali stadium lanjut, kanker bermetastasis pada : duodenum, lambung, peritoneum, hati dan kandung empedu empedu yang dikeluarkan tidak lancar

karsinoma kaput pankreas menimbulkan sumbatan pada empedu

Penyakit kuning Nyeri akut

Hipertermi berhubungan dengan penyakit

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri Akut Berhubungan dengan agen injuri biologis 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologi 3. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit 1.

NS. DIAGNOSIS : (NANDA-I)

Nyeri akut

DEFINITION:

  DEFINING CHARACTERISTICS    RELATED FACTORS:

Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyanangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa , awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat dianstipasi atau dipredikasi dan berlangsung <6 bulan. Perubahan selera makan Perubahan tekana darah Perubahan frekuensi pernafasan Indikasi nyeri yang dapat diamati Melaporkan nyeri secara verbal agens cedera (mis: biologis, zat kimia, fisik psikologis)

Subjective data entry

ASSESSMENT

Pasien sudah 2 hari merasakan mual muntah ,pusing,muncul penyakit kuning gangguan pernafasan.

Objective data entry

S : 38,5°C N : 69 x/mnt TD : 100/60 mmHg RR : 26 x/mnt BB : 43 Kg

Ns. Diagnosis (Specify):

DIAGNOSIS Client Diagnostic Statement:

Nyeri akut Related to:

Berhubungan dengan agen injuri biologis

NS. DIAGNOSIS : (NANDA-I) DEFINITION:   DEFINING CHARACTERISTICS   

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic Nyeri abdomen Menghindari makan Berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal Kurang makanan Kurang minat pada makanan



     

RELATED FACTORS:

Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat Faktor biologis Faktor ekonomi Faktor psikologis Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien Ketidakmampuan mencerna makanan Ketidakmampuan menelan makanan

Subjective data entry

ASSESSMENT

Objective data entry

Pasien mengatakan tidak nafsu S : 38,5°C makan sehingga berat badan N : 69 x/mnt menurun TD : 100/60 mmHg RR : 26 x/mnt BB : 43 Kg Ns. Diagnosis (Specify):

DIAGNOSIS Client Diagnostic Statement:

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Related to:

berhubungan dengan ketidakmampuan dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologi.

NS. DIAGNOSIS : (NANDA-I) DEFINITION:

Hipertermi

   DEFINING CHARACTERISTICS     RELATED FACTORS:

ASSESSMENT

Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal Ansietas Penurunan perspirasi Dehidrasi Pemajanan lingkungan yang panas Pemakaian pakaian yang tidak sesuai Dengan suhu lingkungan Penyakit medikasi Berhubungan dengan proses penyakit

Subjective data entry

Objective data entry

Pasien mengeluh badan terasa S : 41°C panas N : 59 x/mnt TD : 100/60 mmHg RR : 27 x/mnt BB : 43 x/mnt DIAGNOSIS

Client Diagnostic Statement:

Ns. Diagnosis (Specify):

Hipertermi

Related to:

Berhubungan dengan proses penyakit

H. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jarigan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa, , awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat dianstipasi atau dipredikasi dan berlangsung <6 bulan.

NIC INTERVENSI

NOC

AKTIVITAS

OUTCOME

INDICATOR

1. Lakukan pengkajian yang Control Nyeri : Aksi 1. Management 1. komprehensif tentang nyeri, individu untuk nyeri (1400) Definisi : Mengurangi termasuk lokasi, karakteristik, mengontrol nyeri. 2. frekuensi, (1605) nyeri atau menurunkan onset/durasi, intensitas, nyeri ke kualitas, beratnya nyeri dan levelkenyamanan yang presipitasi diterima oleh pasien

atau factor

2. Beri informasi tentang nyeri, misal penyebab nyeri, berapa lama berakhir, antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

Melaporkan pengontrolan nyeri Mendeskripsikan faktor penyebab 3. Mengakui hubungan gejala dengan nyeri 4. Mengakui serangan nyeri 5. Menasehati pemakaian analgesik

3. Pastikan pasien menerima analgesic yang tepat. 4. Mempertimbangkan kapan memilih strategi untuk meringankan type dan sumber nyeri. 5. Membantu pasien dan keluarga untuk mencari dan memberikan dukungan. 6. Mencaritahu faktor yang memperbaiki nyeri pasien. 7. Mencaritahu pengetahuan dan kepercayaan pasien tentang nyeri.

2.

Diagnosa Keperawatan

: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Definition

: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik. NIC

INTERVENSI

NOC

AKTIVITAS

A. Management nutrisi 1. (1100) Definisi : Keadaan2. individu yang mengalami kekurangan asupan3. nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolik -

OUTCOME

Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan Pantau nilai laborotorium khususnyatransferin, albumin, dan elektrolit Pengelolaan nutrisi Ketahui makanan kesukaan pasien Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan - Timbang pasien pada interval yang tepat 4. Ajarkan metode untuk perencanaan makan 5. Ajarkan pasien tentang makanan bergisi dan tidak mahal 6. Pengelolaan nutrisi  Beri informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya.

3. Diagnosa Keperawatan Definisi

Status nutrisi : intake 1. Makanan oral, makanan dan cairan. pemberian makanan (1008) lewat selang, atau nutrisi parenteral total 2. Asupan cairan oral atau IV

: Hipertermi : Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal

NIC INTERVENSI 1. Menurunkan suhu 1. tubuh (37900 2. Definisi : mengurangi temperatur suhu tubuh3. ke arah yang lebih rendah dan 4. mencegah adanya komplikasi. I.

INDICATOR

NOC

AKTIVITAS

OUTCOME

INDICATOR

Mengkaji tanda-tanda vital Memantau temperatur pasien. Memantau warna kulit pasien. Berikan pengobatan untuk mencegah atau mengontrol adanya kejang.

Control 1. resiko hipertermi : aksi individu untuk 2. mencegah, mendeteksi dari ancaman suhu 3. tubuh. (1922)

Resiko kurangnya pengetahuan Mengidentifikasi tanda dan gejala dari hipertermi Menjelaskan tempat tinggal untuk mengontrol suhu tubuh.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No. Dx Kep.

Tanggal, Jam

Tindakan

Paraf

a. 1.

10-10-2012 08.00

1. Lakukan pengkajian yang komprehensif tentang Ttd nyeri, termasuk lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya nyeri dan factor presipitasi 2. Beri informasi tentang nyeri, misal penyebab nyeri, berapa lama berakhir, antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur 3. Pastikan pasien menerima analgesic yang tepat. 4. Mempertimbangkan kapan memilih strategi untuk meringankan type dan sumber nyeri. 5. Membantu pasien dan keluarga untuk mencari dan memberikan dukungan. 6. Mencaritahu faktor yang memperbaiki nyeri pasien. 7. Mencaritahu pengetahuan dan kepercayaan pasien tentang nyeri.

b. 2.

11-10-2012 11.00

1. Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan 2. Pantau nilai laborotorium khususnyatransferin, albumin, dan elektrolit 3. Pengelolaan nutrisi - Ketahui makanan kesukaan pasien - Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi - Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan - Timbang pasien pada interval yang tepat

3.

J.

12-10-2012 08.00

EVALUASI KEPERAWATAN

Ttd

4. Ajarkan metode untuk perencanaan makan 5. Ajarkan pasien tentang makanan bergisi dan tidak mahal 6. Pengelolaan nutrisi 7. Beri informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya. 1. Mengkaji tanda-tanda vital Ttd 2. Memantau temperatur pasien. 3. Memantau warna kulit pasien. 4. Berikan pengobatan untuk mencegah atau mengontrol adanya kejang.

No. Dx. Kep.

Tanggal, Jam

1.

10 Oktober 2012, 08.00

Evaluasi

Paraf

S : Pasien sudah 2 hari merasakan mual Ttd muntah ,pusing,muncul penyakit kuning gangguan pernafasan. O : S : 38,5°C, N : 69 x/mnt, TD : 100/60 mmHg, RR : 26 x/mnt, BB : 43 Kg A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan I : Lakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri, termasuk lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya nyeri dan factor presipitasi

2.

11 Oktober 2012, 11.00

3.

12 Oktober 2012, 08.00

E : Keluarga pasien mengatakan cemas. R : Belum tercapai S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan Ttd sehingga berat badan menurun. O : S : 38,5°C, N : 69 x/mnt, TD : 100/60 mmHg, RR : 26 x/mnt, BB : 43 Kg A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan I : Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan E : Keluarga pasien merasa cemas karena pasien tidak mau makan. R : Belum tercapai S : Pasien mengeluh badan terasa panas O : S : 41°C, N : 59 x/mnt, TD : 100/60 mmHg, RR : 27 x/mnt, BB : 43 x/mnt A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan I : Mengkaji tanda-tanda vital, Memantau temperatur pasien, Memantau warna kulit pasien, Berikan pengobatan untuk mencegah atau mengontrol adanya kejang. E : Keluarga pasien mengatakan sudah tidak cemas. R : sudah tercapai