Asuhan Keperawatan Pneumonia

Asuhan Keperawatan Pada An. R dengan Pneumonia Di Ruang 7B IRNA IV RSUD DR. Saiful Anwar Malang

Pengkajian 1. Biodata pasien : a. Nama

: By.N

b. Umur

: 3 bulan

c. Jenis kelamin

: Perempuan

d. Agama

: Islam

e. Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

f. Pendidikan

:-

g. Alamat

: Jl. Raya candi 06 No. 67 Malang

h. No. register

: 11158799

i. Tanggal MRS

: 26-01-2014 jam

j. Tanggal pengkajian

: 10-02-2014 jam 12.30 WIB

k. Diagnosa medis

: Pneumonia

Penanggung Jawab : a. Nama

: Ny. N

b. Umur

:-

c. Jenis kelamin

: Perempuan

d. Hub. Dengan pasien : Ibu e. Pekerjaan

: Guru TK

l. Alamat

: Jl. Raya candi 06 No. 67 Malang

2. Keluhan utama 

Saat MRS : Ibu klien mengatakan anaknya sesak



Saat pengkajian : Ibu klien mengatakan anaknya alergi

Page 1

3. Riwayat penyakit sekarang Ibu klien mengatakan klien batuk-batuk sehingga susah diberi ASI, pada pagi hari tanggal 25-2-2014 klien tampak sesak kemudian klien dibawa ke dokter praktek di diagnose asma dan diberi terapi obat, namun tidak ada perkembangan keluarga membawanya ke RSSA Malang di ruang IGD dan mendapat terapi infuse kemudian dipindah ke HCU IRNA IV didiagnosa PJB dan pneumonia dirawat selama 9 hari. Pada tanggal 5-2-2014 dipindahkan ke ruang 7B R. Respiro Saat pengkajian tanggal 10-2-2014 keadaan klien sudah mulai membaik, sesaknya jarang, ada sedikit secret dank lien alergi terdapat tanda kemerahan dibelakang leher dan pipi dikarenakan ibu mengkonsumsi ayam dan telur. 4. Riwayat penyakit dahulu Ibu klien mengatakan klien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. 5. Riwayat kesehatan keluarga Ibu klien mengatakan dirinya alergi obat paramek, bodrexin, ultra flu. Tidak punya penyakit keturunan seperti penyakit kencing manis, darah tinggi 6. Riwayat Imunisasi Ibu klien mengatakan klien mendapatkan imunisasi BCG 1X dan polio 1x 7. Riwayat perkembangan 

Motorik halus : Tangan klien menggenggam jari saat jari diletakkan didalam jari tangannya, reflex menghisap +



Motorik kasar : KLien sudah bisa menyangga kepala tetapi sebentar dan bisa miring kanan dan kiri

8. Riwayat psikososial 

Aspek psikologis :Ibu klien mengatakan anaknya tidak rewel, menangis jika pempersnya basah.



Aspek sosial :Ibu klien mengatakan hubungannya dengan suami, keluarga,dan orang lain tidak bermasalah

9. Aspek spiritual : Klien beragama islam dan keluarga klien selalu berdoa untuk meminta kesembuhan klien

Page 2

10. Pola kebiasaan sehari – hari a) Pola nutrisi  Sebelum sakit :Ibu klien mengatakan klien hanya minum ASI dari ibunya. Setiap + 1jam sekali dan lama menyusui + 10 menit.  Saat sakit :Saat di rawat diRS ibu klien mengatakan klien hanya minum ASI dari ibunya. Setiap + 1jam sekali dan lama menyusui + 10 menit. b) Pola eliminasi  Sebelum sakit :Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien BAB 2-3x sehari dengan konsistensi lembek berbentuk, warna kuning, bau khas. BAK 3x ganti pempers sehari dengan warna kuning, jernih, dan bau khas urine  Saat sakit : Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien BAB 2-3x sehari dengan konsistensi lembek berbentuk, warna kuning, bau khas. BAK 3x ganti pempers sehari dengan warna kuning, jernih, dan bau obat. c) Pola kebersihan diri  Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan sebelum sdakit dimandikan 2x sehari dengan menggunakan air hangat, sabun mandi, dan keramas setiap hari dengan menggunakan shampoo, dan ganti baju setiap selesai mandi  Saat sakit : Ibu klien mengatakan saat sakit klie tidak pernah mandi, namun diseka 1-2x sehari dengan menggunakan air hangat, dan ganti baju 1-2x sehari d) Pola aktivitas, latihan dan bermain  Sebelum sakit : Ibu mengatakan anak beraktifitas di tempat tidur dan diajak jalan-jalan dan digendong.  Saat sakit : Ibu mengatakan anak beraktifitas di tempat tidur dan diajak jalan-jalan dan digendong.

e) Pola istirahat dan tidur  Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan sering tidur dan bangun ketika minum ASI  Setelah sakit : Ibu klien mengatakan sering tidur dan bangun ketika minum ASI

Page 3

11. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum  K/u cukup  Kesadaran compos mentis  GCS: 4,5,6  Bedrest, terdapat kemerahan di kulit belakang leher dan pipi sebelah kanan. b. TTV : TD

:-

N

: 120×/mnt

S

: 370C

RR

: 50×/mnt

BB

: 3900gr

c. Pemeriksaan cepalo caudal 1. Kepala dan rambut 

Inspeksi : bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, penyebaran rambut merata,jenis rambut halus lurus, kulit kepala sedikit kotor.



Palpasi : tidak ada massa, dan nyeri tekan

2. Hidung 

Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, warna kulit hidung sama dengan warna kulit sekitar, pernafasan cuping hidung (-) polip (-), Palpasi : Nyeri tekan (-) benjolan (-)

3. Telinga 

Inspeksi : bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, MAE sedikit serumen tidak ada tanda-tanda inflamsi



Palpasi : Nyeri tekan (-) benjolan (-)

4. Mata dan wajah 

Inspeksi : Bola mata simetris, pupil isokor, konjingtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus dan reflex mengedipkan mata normal



Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

5. Mulut, lidah, gigi, tonsil, laring, pharing 

Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, tonsil, laring dan pharing tidak ada masalah, belum tumbuh gigi, reflex menghisap normal

Page 4



Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, tidak ada pembesara kel. Tyroid.

6. Leher dan tenggorokan 

Inspeksi : terdapat kemerahan dibelakang leher



Palpasi : tidak ada massa dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran v. jugularis

7. Pemeriksaan dada/thorak  Pemeriksaan paru : 

Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, bentuk dada normal chest, tidak ada lesi, irama pernafasan regular, tidak sesak nafas, tidak terdapat penggunaan otot-otot bantu pernafasan. Terdapat kemerahan pada dada



Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan crepitasi



Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru

 Auskultasi : terdengar suara tambahan ronchi +  Pemeriksaan jantung : 

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak pada ics 5 mid clavikula sinistra



Palpasi : ictus cordis teraba pada ics 4-5 mid clavikula sinistra -

Perkusi : Batas atas

: ICS III sternaline dextra

Batas kanan : ICS IV mid clavicula sinistra Batas bawah : ICS V mid clavicula sinistra Batas kiri 

: ICS II mid clavicula sinistra

Auskultasi :terdengar suara jantung tunggal 1 dan 2, tidak ada suara tambahan ( gallop (-), mur-mur(-). Echocardiografi : didapat ada lubang 4 mm antara atrium kiri dan kanan.

Page 5

8. Payudara 

Inspeksi: payudara dextra dan sinistra simetris, warna kulit payudara terdapat kemerahan pada payudara sebelah kanan.

9. Abdomen 

Inspeksi : warna kulit sama, tidak ada lesi, tidak tampak pembuluh darah vena, bentuk perut normal



Auskultasi : bising usus terdengar + 8×/mnt



Palpasi : tidak ada pembesaran hepar



Perkusi :

Kuadran I

: tympani

Kuadran II

: pekak, ada hepar

Kuadaran III : hypertympani, ada lambung Kuadaran IV : tympani 10. Genetalia dan anus 

Tidak terkaji

11. Ekstrimitas 

Inspeksi : pergerakan sendi bebas, tidak mengalami kelainan bentuk tulang, terpasang infuspada tangan kanan dan tidak ada tanda tanda inflamsi



Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, tidak mengalami edema pada semua ekstrimitas, tidak terdapat dislokasi, tidak terdapat krepitasi

12. Integument 

Inspeksi : warna sama dengan sekitar, tidak ada lesi dan jaringanparut.



Palpasi : tidak ada massa, turgor kulit < 2 detik

13. Pemeriksaan Neurologi Kesadaran compos mentis, reflex Babinski normal, reflex cadok normal, reflex moro normal, reflex menghisap normal, reflex berkedip normal,GCS 4,5,6

Page 6

12. Pemeriksaan penunjang 

USG abdomen

= tidak ada masalah



Echocardiografi

= didapatkan lubang sebesar 4 mm antara atrium kiri dan

kanan 

Laboratorium DL  HB

: 16,90 g/dl

 Eritrosit

: 5,29 . 106/µL

 Leukosit

: 7,59103/µL

 Hematokrit

: 50,20 %

 Trombosit

: 114 103/µL

13. Penatalaksanaan Penatalaksanaan tanggal 18 Desember 2013 1. Vitamin K

1 x 1 36 mg

2. Furosemit

2 x 1 4 mg

3. Digoxin

2 x 1 0,02 mg

4. Captopril

2 x 1 1,8 mg

5. Ksr

2 x 1 36 mg

14. Harapan klien Ayah dan ibu klien mengatakan ingin anaknya cepat sembuh dan bisa pulang kerumah

Page 7

15. Genogram

Keterangan :

Laki-laki

:

Perempuan

:

Hubungan

:

Anak

:

Penderita

:

Tinggal 1 rumah

3 bulan

Page 8

ANALISA DATA

Nama pasien : An. R No. Reg

: 11158799

No 1

Kelompok data Ds:

klien

mengatakan

anaknya

ada

kelainan jantung.

Masalah

Etiologi

Penurunan curah

Atrium septal defect

jantung

Do: k/u cukup - hasil echocardiografi : terdapat lubang

Perubahan tekanan jantung Kontraktilitas jantung

4 mm antara atrium kanan dan kiri.

Penurunan cardiac out put

TTV : N : 120 x/menit S : 37 0C RR : 60 x/m Lab darah : Hb 16,90 g/dL Hematokrit 50,20 % 2

Ds :Ibu klien mengatakan klien terkadang sesak nafas

Perubahan pola nafas tidak efektif

Infeksi traktus respiratorius bagian atas

Do :- k/u cukup, kes. CM Produksi secret pada bronkus meningkat

- Nafas spontan - Terkadang memakai oksigen

Pertukaran oksigen tidak effektif

- TTV: N: 120×/mnt S

: 370C Perubahan pola nafas tidak efektif

RR : 60×/mnt

3

-

PCH (-)

-

Retraksi dada (+)

Ds : Ibu klien mengatakan kalau batuk wajahnya sampai berwarna biru

Gangguan pertukaran gas

Infeksi traktus respiratorius bagian atas

Do : -

Produksi secret pada bronkus meningkat

k/u cukup, kesd. CM

Page 9

-

CRT < 2 detik

-

Anemis (+)

-

Konjungtiva tidak anemis

Pertukaran oksigen tidak effektif Gangguan pertukaran gas

-

4

Ds : Ibu klien mengatakan tidak tahu

Kurang pengetahuan

penyakit anaknya

Pengalaman ddan pengetahuan

Do : -

Ibu klien bertanya pada petugas

Kurang pengetahuan

tentang penyakit anaknya -

Diagnosis masuk

Ibu klien bertanya pada petugas tentang penyebab sakit anaknya

5

Ds : Ibu klien mengatakan cemas dengan

Ansietas/cemas

Diagnosis masuk

kondisi yang di derita anaknya Pengalaman dan pengobatan

Do : -

Wajah ibu tampak tegang

-

Sering bertanya pada petugas tentang kondisi anaknya

-

Wajah ibu tampak sering bengong

Kurang pengetahuan Koping individu kurang cemas

Page 10

DAFTAR MASALAH

Nama pasien : by. N No. reg Tgl

:11158799 Dx. Keperawatan

muncul 10-2-2014

1. Penurunan curah jantung b/d septal defect 2. Perubahan pola nafas tidak efektif b/d produksi secret pada bronkus meningkat 3. Gangguan pertukaran gas b/d produksi secret pada bronkus meningkat 4. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit 5. Ansietas/cemas b/d kurangnya kopingindividu

Page 11

Tgl teratasi

TTD

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : By. N No. Reg Tgl

: 11158799 D

Tujuan

Kriteria

x 10/2/ 2014

1

Intervensi

Rasional

Hasil Setelah

-

k/u baik

dilakukan

-

Klien tidak batuk

tindakan

-

Tidak terdapat

2. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

setelah diberikan

dahak

3. Auskultasi bunyi nafas

tidnakan

Tidak terdengar

4. Kolaborasi

kep. 3×24 Jam jalan

-

nafas klien

suara nafas

teratasi / efektif -

1. Kaji jalan nafas dan TTV setiap 4

1. Mengetahui

jam

perkembangan dari klien

dengan

tim

medis

2. Meningkatkan suplai

dalam :

oksigen ke jaringan paru

tambahan (ronchi (-

3. Mengetahui kondisi paru

))

4.

TTV normal :

-

Pemberian

antibiotic

N : 100-120x/m

Gentamycin

1x20mg

S : 36,5-37,5oC

Cefotaxim 3x125mg

- Mengurangi/menghilangk

dan

an penyebab infeksi melalui obat-obatan

RR :60x/m -

Leukosit dalam

-

Pengecekan foto thorak AP

batas normal (4,7-

-

Pengecekan DL

-

kondisi paru-paru -

11,3)

Mengetahui gambaran

Mengetahui kondisi infeksi melalui nilai

Page 12

-

Pemberian nebulizer

leukosit -

Membantu pembersihan jalan nafas

10/2/

2

2014

Setelah

-

k/u cukup-baik

1. Kaji pola nafas

dilakukan

-

TTV normal :

2. Kaji TTV

1. Mengetahui frekuensi, kedalaman, dan o

tindakan

N : 100-120x/m

3. Berikan posisi HE 30

kep.1×24

S : 36,5-37,5oC

4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

pola nafas kembali

RR :60x/m -

Retraksi dada (-)

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi

efektif

penggunaan alat bantu nafas lainnya 2. Mengetahui status klien secara keseluruhan 3. Mengoptimalkan masuknya oksigen dalam paru 4. Membantu mencukupi kebutuhan oksigen 5. Mempercepat kesembuhan melalui terapi medis

10/2 /2014

3

- k/u cukup – baik

Setelah dilakukan

-

TTV normal :

tindakan

N : 100-120x/m

kep. 3×24

S : 36,5-37,5oC

jam

- RR :60x/m

Page 13

1. Kaji k/u klien, CRT, dan konjungtiva anemis atau tidak 2. Observasi TTV dan mukosa bibir 3. Berikan oksigen sesuai

1. Salah satu indikasi untuk mengukur status klien 2. Mengetahui kondisi klien secara menyeluruh 3. Membantu

gangguan pertukaran

- Hb dalam batas normal (11,4-15,1)

kebutuhan 4. Kolaborasi dengan tim medis

gas dapat

- CRT<2detik

dalam pemeriksaan

berkurang

- Konjungtiva tidak

laboratorium DL

/teratasi

mengoptimalkan kebutuhan oksigen 4. Mengetahui kadar oksigen dan Hb dalam darah

anemis - Mukosa bibir lembab

10/2/ 2014

4

Setelah

- Ibu klien mengerti

dilakukan

tentang penyakit

tindakan

- Ibu klien sudah tidak

keperawata

bertanya-tanya lagi pada

n 1x24 jam

petugas

1. Bina hubungan saling percaya 2. Jelaskan tentang penyakit prognosa dan pengobatan 3. Jawab pertanyaan keluarga dengan bahasa yang mudah

ibu klien

dimengerti

memahami

4. Jelaskan setiap prosedur

tentang

keperawatan

penyakit

5. Libatkan keluarga dalam

anaknya

perawatan klien

1. Meningkatkan komunikasi terapeutik

klien,

meningkatkan rasa saling percaya 2. Dengan penjelasan lengkap

dan

yang mudah

dimengerti membuat ibu klien dan keluarga tidak cemas lagi 3. Dengan

melibatkan

keluarga dalam tindakan keperawatan langsung

secara dapat

meningkatkan rasa percaya

Page 14

dan nyaman 4. Penjelasan

dapat

mengurangi rasa cemas 5. Keluarga klien merupakan jembatan

agar

klien

nyaman 10/2/ 2014

5

Setelah dilakukan tindakan

- Ibu klien tidak cemas lagi

1. Bina hubungan saling percaya

- Ibu klien sudah tidak

2. Jelaskan tentang penyakit,

bertanya lagi

prognosa dan pengobatan

keperawata - Ibu klien dan keluarga n (KIE) 1x24 jam

3. Jawab pertanyaan keluarga

sudah terlihat lebih rilek/

dengan bahasa yang mudah

tenang

dimengerti

cemas

4. Jelaskan setiap prosedur

dapat

keperawatan

teratasi

5. Libatkan keluarga dalam perawatan klien

1. Meningkatkan komunikasi terapeutik

klien,

meningkatkan rasa saling percaya 2. Dengan penjelasan lengkap

dan

yang mudah

dimengerti membuat ibu klien dan keluarga tidak cemas lagi 3. Dengan

melibatkan

keluarga dalam tindakan keperawatan langsung

secara dapat

meningkatkan rasa percaya dan nyaman

Page 15

4. Penjelasan

dapat

mengurangi rasa cemas 5. Keluarga klien merupakan jembatan nyaman

Page 16

agar

klien

CATATAN KEPERAWATAN

Nama pasien : By. N No. Reg Tgl

: 11158799 Jam

Dx

12.30

1

Tindakan keperawatan

muncul 10-22014

Mengkaji bersihan jalan nafas R/ Nafas spontan, RR : 60x/m Mengkaji TTV R/ N : 120x/m, S : 37 oC, RR :60x/m, anemis (-) Mengauskultasi bunyi nafas tambahan R/ Ronchi (+), wheezing (-)

2

Mengkaji pola nafas R/ Pola nafas cepat, dangkal, retraksi dada (-), RR : 60x/m Mengkaji TTV R/ N : 120x/m, S : 37 oC, RR :60x/m, anemis (-)

3

Mengobservasi k/u, CRT, dan konjungtiva R/ k/u lemah, CRT<2detik, konjungtiva anemis, mukosa bibir

4

kering Menjelaskan tentang penyakit klien dan penyebabnya R/ Ibu klien memahami penjelasan Menjawab pertanyaan ibu klien

5

R/ Ibu klien memahami penjelasan Menjelaskan prosedur tindakan keperawatan

1

R/ Ibu klien tampak memahami dan wajahnya tampak lebih rileks

Page 17

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : By. N No. Reg

: 11158799

Dx

TGL 10-2-2014

TGL 10-02-2014

Dx 1

Dx 2

S:Ibu klien mengatakan anaknya ada kelainan jantung

S:Ibu klien mengatakan klien masih sesak tapi terkadang

O: - k/u cukup

O: - k/u cukup

-

Kesd.CM

-

Kesd.CM

-

Nafas spontan

-

Nafas spontan

-

Ronchi (+), wheezing (-)

-

Ronchi (+), wheezing (-)

-

o

-

TTV :

TTV : N:120 x/m, S: 37 C,

N : 120x/m, S : 37oC, RR : 35x/m

RR: 35x/m -

Lab darah

A: Masalah teratasi sebagian

Hb 16,90 g/dL

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Hematokrit 50,20 % -

Echocardiografi : Lubang 4 mm antara atrium kanan dan kiri

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 Dx 3

Dx 4

Ds : Ibu klien mengatakan terkadang klien Ds : Ibu klien mengatakan klien tidak sesak nafas

sesak nafas

Do : - k/u cukup

Do : -k/u cukup

-

- Kesd. CM

- Kesd. CM

- Nafas spontan

- Nafas spontan

- Retraksi dada (-)

- Tidak pakai oksigen

TTV :

- Retraksi dada (-) o

N : 120x/m, S : 37 C, RR : 35x/m A : masalah teratasi sebagian

-

TTV : N : 120x/m, S : 37, RR : 35x/m

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5.

A : masalah teratasi sebagian

Page 18

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5.

Page 19