Atb Neal

Antibióticos Dr. Neal Jaque Candia MR1 Oftalmología Agosto 2018

E J E M P L O S

Bacterias Gram positivas

Staphylococcus spp. (S. Epidermidis, S. Aureus) Streptoccocus spp ( S. Pneumoniae , S. Mitis ) Enteroccocus spp ( E. Faecium , E. Faecaliz) Corynebacterium spp Bacillus spp Clostridium spp

Bacterias Gram Negativas

Escherichia coli Enterobacter spp Klebsiella spp Haemophilus influenzae Pseudomona aeruginosa Moraxella spp Anerobios (Bacteroides)

FLORA BACTERIANA DEL OJO NORMAL AEROBIAS: Cocáceas G (+) • Staphylococcus Epidermidis • Staphylococcus Aureus • Micrococcus sp. • Streptococcus Pyogenes • Streptococcus Pneumoniae • Streptococcus Viridans Cocáceas G (-) • Moraxella Catarrhalis

30-80% 3-25% 1-28% 0-0.3% 0-0.3% 0-0.1% 2-0.5%

ANAEROBIAS:  Propionicaterium sp.  Peptostreptococcus  Bacteroides sp.  Lactobacillus sp.  Clostridium sp.

0-33% 0-0.2% 0-0.1% 0-0.2% 0-0.2%

Bacilos G(+)  Corynebacterium sp. Bacilos G (-)  Haemophilus Influenzae 0.1%  Klebsiella sp.  Escherichia Coli 0.1%  Pseudomonas Aeruginosa  Moraxella sp.

5-83% 00-0.5% 00-0.2% 0-0.2%

MECANISMO DE ACCIÓN Afectan la síntesis de la pared celular • Penicilinas • Cefalosporina • Vancomicina • Bacitracina

Afectan la permeabilidad de la mb celular • Polimixina • Anfoterecina • Imidazoles • Polienos

Afectan la síntesis protéica • Cloranfenicol • Eritromicina • Clindamicina • Tetraciclinas • Gentamicina • Tobramicina • Amikacina • Estreptomicina • Neomicina

Afectan el metabolismo de los ác. Nucleicos. • Quinolonas • Pirimetamina • Rifampicina

ANTIBIÓTICOS QUE INHIBEN LA SÍNTESIS DE LA PARED CELULAR

Penicilinas

Vancomicina

Cefalosporinas

Bacitracina

• Bactericida

PENICILINAS

• Cocos gram (+) /Streptococos • Hidrolizadas facilmente por penicilinasa (S. Aureus). • Resistencia (PBP, β lact, permeabilidad)

• Metabolismo Renal • RAM: Hipersensibilidad y GI. • Celulitis preseptal • Amoxicilina + Ac. Clavulánico (+ anaerobios + Haemophilus) • Ó con cefalosporina de 2ª.

• Más resistentes a β lactamasas

CEFALOSPORINAS

• ∅ Síntesis de peptidoglicano de pared celular • Bactericida

• Metabolismo Renal (ajustar excepto ceftriaxona) • RAM: Hipersensibilidad y gastrointestinales. • Embarazo: ok.

3era 2da

1ra Cocos G. (+)

Cocos G. (+) y (-)

Resist. Betalact.

4ta + Resist. Betalact + G. (-)

1ERA GENERACIÓN 2DA GENERACIÓN • Uso Oral y Parenteral • Cocos gram (+) • E. Coli, Klebsiella, Proteus

Cefazolina Cefradina

 

> cobertura a bacilos gram (-) Haemuphillus Influenzae y Neisseria sp

 Cefoxitina  Cefuroxima  Cefotetan

3ERA GENERACIÓN • Gram (-) y Gram (+)

Ceftazidima

Cubre Pseudomona Aeruginosa

Cefotaxima Ceftriaxona

Fortificado CEFTAZIDIMA (Ampolla 1 gr) Agregar 10 ml BSS → Solución de 100 mg por ml → Sacar 5 ml y agregar 5 ml de BSS → Solución de 50 mg/ml

4TA GENERACIÓN • Gram (-) • Mayor resistencia a betalactamasas • Mejor espectro a Gram (+) que 3era generación.

• Pseudomonas. Cefepime

ALGUNA INDICACIONES… • Queratiitis Bacterianas • Cefazolina + gentamicina o Tobramicina • Ceftazidima + Aminoglucosido o vancomicina

• Conjuntivitis Gonococica • Ceftriaxona 1 g IM • Queratitis Gonococica – Ceftazidima (penicilinasa)

• E. Lyme • Ceftriaxona ev

VANCOMICINA • Glucopeptido (teicoplanina) • Acción Bactericida • Efectiva contra bacterias gram positivas

• Hipersens a penicilinas y meticilino restsitentes. • S. aureus ,S. Epidermidis , S. pyogenes , S. Viridans , S. Neumoniae , enterococos , Corynebacterim y costridium

• Metabolismo: Renal y parcialmente hepático. • Embarazo: NO, ni LM.

• Topico:

VANCOMICINA

• Niveles terapeuticos en humor acuoso. • 20 veces mayor a CIM90 en estroma corneal contra S: Aureus • No en vitreo (ni ev).

•Presentación: frasco ampolla de 500mg •Dosis: •50 mg/ml vía tópica (5% , 2% y 1%) -> c/30 min y luego disminuir según la clínica •25mg en 0,5ml en inyecciones subconjuntivales -> 1-2 veces al día por 5 -7 d •Duración: hasta 14 días en refrigeración

• Topico:

VANCOMICINA

• Niveles terapeuticos en humor acuoso. • 20 veces mayor a CIM90 en estroma corneal contra S: Aureus • No en vitreo (ni ev).

•Presentación: frasco ampolla de 500mg •Dosis: •50 mg/ml vía tópica (5% , 2% y 1%) -> c/30 min y luego disminuir según la clínica •25mg en 0,5ml en inyecciones subconjuntivales -> 1-2 veces al día por 5 -7 d •Duración: hasta 14 días en refrigeración

ANTIBIÓTICOS QUE ALTERAN LA MEMBRANA CITOPLASMÁTICA

POLIMIXINA • Polimixina B. • Detergentes cationicos, modificanto propiedads osmoticas y perdida de componentes citoplasmáticos.

• Bactericida • Bacilos gram (-) y pseudomona. • Alta resistencia y Toxicidad. • RAM: Nefrotoxicidad, Neurotoxicidad, GI, HS, conjuntivitis toxica, quemosis.

• Embarazo? • 2ª línea.

ANTIBIÓTICOS QUE AFECTAN LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS

ANTIBIÓTICOS QUE AFECTAN LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS Inhiben la síntesis de proteínas Aminoglucósid bacterianas Tetraciclinas os

Macrólidos

La mayoría Bacteriostáticos Lincomicinas Cloranfenicol Excepto Aminoglucósidos Bactericidas

GRUPOS 2 Y 3 IMPORTANCIA OFTALMOLÓGICA Grupo 2

Grupo 3

• TOBRAMINICINA • NEOMICINA

• GENTAMICINA • NETILMICINA

AMINOGLUCÓSIDOS • Bactericidas • Cationes muy polares (escasa penetración tópica). • Gran importancia

• AMPLIO ESPECTRO Gram (-) • Excreción renal. • Embarazo: NO ni LM (excepto netilmicina). • Ototoxicidad/Nefrotoxicidad

MECANISMO DE ACCIÓN Transporte activo al interior de la célula

Medio aerobio

Unión a subunidad 30s del Ribosoma

Inhibición de síntesis proteica

ESPECTRO ANTIMICROBIANO • Pseudomona aeruginosa • Proteus

• Klebsiella • E.coli • Enterobacter • Serratia

• S. Aureus • Micobacterias

AMINOGLUCÓSIDOS • Sinérgica con inhibidores de la síntesis de la pared bacteriana (β-lactamicos)

• Penicilinas o cefalosporinas pueden inactivar a los Aminoglucósidos si se dan juntos • Goteros separados

• Fortificados : • TOBRAMICINA + CEFAZOLINA

GRUPO 2 

Tobramicina/Netilmicina: Puede usarse en niños.



Gentamicina: Toxicidad del epitelio corneal (dosis/tiempo)



Toxicidad retiniana post inyección subconjuntival o intravitrea (tobramicina, gentamicina y amikacina).

NEOMICINA • Aminoglucósido más antiguo • Asociado a antibióticos y esteroides • Uso ocular: sensibilización a la droga • Dermatitis por contacto en 4% de los pacientes

TETRACICLINAS • Bacteriostático • Inhiben síntesis proteica en forma reversible (70S) • Resistencia: Impedir entrada o aumento en eliminación.

• Eliminación: principalmente renal y menor hepatobiliar • Embarazo: NO, ni niños <8 años. • RAM. GI. • Doxicilclina • Oxitetraciclina

TETRACICLINAS • • • •

Gram (+): S. Pyogenes/S. Pneumoniae Gram (-): E. Coli, Haemofilus Ducrey… Algunos anaerobios Otros: Espiroquetas, Mycoplasma, Rickettsia y Chlamydia.

• Doxicilina: Penetra humor acuoso tras administración vo. • Inhiben la producción de colagenasa por lo que están indicados en infecciones tórpidas de la superficie ocular: • acné, rosácea, blefaroconjuntivits mixtas, queratoconjuntivitis y orzuelos abscedados.

• Bacteriostático • Unión con la subunidad 50S • Resistencia: impermeabilidad ó Acetiltransferasa • Embarazo NO ni LM • Metabolismo: Hepatico y eliminación renal. • RAM: Anemia Aplásica. • Conjuntivitis: S. Pneumoniae, Haemophilus Influenzae, S. Aureus. • ó profilaxis

• No 1ª Linea.

CLORANFENICOL

• • • • •

MACRÓLIDOS

Bacteriostaticos/Bactericida/Liposoluble. 50S/Traslocación Metabolismo Hepatico (cit p450). Azitro (biliar). Cocos gram (+) > Anaerobias > (algunos) Bacilos Gram(+) Resistencia a Bacilos Gram (-).

• S. pyogenes, S. pneumoniae , C. diphteriae , L. monocytogenes y gram (-) como N. gonorrhoea. Tratamiento de elección para Legionella pneumophila, M. pneumoniae. • Claritromicina contra estafilococo, estreptococo y M. Leprae • Azitromicina: H.influenza, N. gonorrhoeae y Chlamydia (tracoma) • Tambien en vez de doxiciclina en embarazadas y niños < 8 años.

• Claritromicina/Azitromicina se usa para micobacterium y toxoplasma.

ANTIBIÓTICOS QUE AFECTAN LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS NUCLEICOS

• Ácido nalidíxico (primera generación)

QUINOLONAS

• Fluoroquinolonas: Derivados fluorados.

• Bactericidas • Inhibicion de Topoisomerasa • Resistencia: Alt. ADN girasa, permeabilidad o detoxificación.

• Metabolismo Hepático y eliminación por orina. 

Buena solubilidad y penetración por vía sistémica a Humor Acuoso (Moxi) y Vitreo (gati).



M/G: buena penetración tópica a humor acuoso y córnea, no a vitreo, utilidad en profilaxis.

FLUOROQUINOLONAS • Contra Gram(+), Gram(-) y algunas micobacterias. • Resistentes: Mycobacterium Chelonae. S.Aureus, Streptococo coagulasa (-), Pseudomona, Clostridium difficile, Salmonella, E. Coli y Helicobacter pylori. • Ciprofloxacino inhibe el 90% de los patógenos corneales

• Moxifloxacino/Gatifloxacino: • Actividad bactericida rápida contra G (+) y (-), incluyendo Saphylococcus spp. S. Pneumoniae, Enterobacteriaceae, Pseudomona,además, Haemophilus Influenzae y Moraxela Catarrhalis. • Más potencia frente a micobacterias oculares (fortuitum, chelonae) • Mayor espectro frente a gram (+) que cipro.

FLUOROQUINOLONAS….INDICACI ONES • Superficie ocular: • Puede ser único, excepto en strepto o estaphilo meticilinoR

• Conjuntivitis Blefarits: • G/M: incluso Chlamydia • G/M: Indicado tras mala respuesta a otros ATB.

• Úlceras corneales y Queratitis bacteriana: • Cefalosporina-Fluoroquinolona > Cefazolina-Gentamicina. • < contra S. Pneumoniae < Tobramicina-Cefazolina • Monoterapia: ulceras pequeñas, fuera del eje visual.

FLUOROQUINOLONAS….INDICACI ONES • RAMs: quemazón, pinchazos, enrojecimiento, prurito, conjuntivitis, queratitis, edema, sensación de cuerpo extraño, cartilagos inmaduros. • Ciprofloxacino • Depósitos corneales x bajo pH/saco lagrimal • No afecta endotelio.

OTROS ATB • Clindamicina (Lincosamina): • Mecanismo y resistencia similar a macrolidos y CAF • Met: Hepatico RAM: Clostridium • Conjuntivitis estafilocócica, endoftalmitis, toxoplasmosis.

• Rifampicina • Inhibe sintesis ac. Nucleicos (ARN dep ADN) • Mte: Hepatico y eleiminacion biliar. • Mycobacterium Leprae/tuberculosis

OTROS ATB • Sulfamidas: • • • •

Bloquea competitivamente sintesis de ac. Fólico Met: Hepatico y eliinacin renal Emb: NO ni LM (kernicterus). Cocos gran positivos (conjuntivitis), aunque elevada resistencia por plásmidos.

• Trimetropin (+ sulfa= cotrimoxazol) • Bacteriostatico/Ac. Inhiben sint. Ac. Folico. • Met: Hepatico y eliminacion por orina/bilis • Trimetropin + Polimixina B: infec superficie ocular (no 1ª linea)

CLASIFICACIÓN SEGÚN RIESGO:

BAJA PROBABILIDAD DE AMENAZA DE LA VISIÓN

• Tamaño del infiltrado corneal ≤ 2 mm • Distancia del infiltrado > 3mm del eje visual • Respuesta en CA ≤ 1+ (<10 cels/mm hendidura)

   



Diferir frotis y Cultivos Monoterapia Intensiva x 24 hrs Evaluar en 24 hrs Modificar frecuencia basada en la respuesta clínica Disminuir frecuencia de uso en 7 días con la mejoría clínica

CLASIFICACIÓN SEGÚN RIESGO:

AMENAZA PROBABLE DE LA VISIÓN • Tamaño del infiltrado corneal > 2 mm • Distancia del infiltrado < 3mm del eje visual • Respuesta en CA ≥ 2+ (>10 cels/mm hendidura) • Deterioro clínico 24 hrs Cualquiera de los anteriores

 

 

Frotis y Cultivos Terapia inicial basada en Tinciones (gram/Giemsa) Terapia fortificada sóla Modificación del tratamiento basado en cultivos y curso clínico

Fase de Esterilización

ESQUEMA DE TRABAJO

• Dosis inicial 1 gota c/min x 5 min, 1 gota c/15 min x 1 hr y 1 gota c/1hr x día y noche.

• Si 48 existe mejoría clínica, no alterar terapia médica independiente de resultados de antibiograma. • 1 gota cada 2 hrs x 5 dias.

Fase de Curación 

Reducir progresivamente la dosis de ATB



Hasta completar 2-3 sem.

Mannis, Fundamentals, Diagnosis and Management, 3rd Edition 2011.

ESQUEMA DE TRABAJO Corticoides? 

Controverial, pero si se piensa en ello



…Instaurar después de esterilizacion



Prednisolona 1% c/6 hrs (vigilancia cada 24-48 hrs)

Mannis, Fundamentals, Diagnosis and Management, 3rd Edition 2011.

REFERENCIAS • Farmacología Ocular. Sociedad Española de Oftalmología, Carlos Cortes Valdés,. España, 2007. • Farmacología y Terapéutica Ocular, Lincoln Lavado Landeo, Primera Edición, Perú, 2010. • Fundamentos y principios de oftalmología. American Academy of Ophthalmology 2015..

¡¡¡Gracias!!! Dr. Neal Jaque Candia MR1 Oftalmología Agosto 2018