Bazele Generale Ale Kinetoterapiei

BAZELE GENERALE ALE KINETOLOGIEI

1

BAZELE GENERALE ALE KINETOLOGIEI TERMINOLOGIA SPECIFICĂ DISCIPLINEI Mişcarea umană a constituit dintotdeauna un domeniu vast, care a incitat cercetătorii, din studiile acestora rezultând informaţii preţioase, care însă rămân oarecum disparate deoarece, nici până în zilele noastre, nu s-a ajuns la un consens în a li se stabili o „adresă exactă”. În „Metodologia cercetării activităţilor corporale”, prof. Epuran, arată că „timp de aproape un secol şi jumătate educaţia fizică a fost considerată ca activitate pedagogică cu obiective specifice. La mijlocul acestui secol i s-a adăugat sportul, tot ca activitate practică, de tip convenţional şi performanţial. în anii 60 s-a conturat şi ulterior s-a constituit ştiinţa domeniului educaţiei fizice şi sportului, a cărei denumire a fost subiect de ample discuţii, nici astăzi încheiate. În ultimii 10 ani s-a acceptat de tot mai mulţi specialişti şi de unele organisme internaţionale termenul de „ştiinţa sportului”. În aceeaşi lucrare, se subliniază că „dificultăţile lexicale şi deosebirile de concepţie filosofică şi ştiinţifică explică diversitatea de opinii privind denumirea ştiinţei care se ocupă cu studiul motricităţii umane privită procesual, a omului în mişcare, a omului care nu trăieşte izolat, ci integrat în ansamblul vieţii sociale. Astfel, s-au propus termeni ca: educaţie fizică, cultură fizică, educaţie corporală, cultură fizică şi sport, pedagogia sportului, fiziopedagogie, gymnologie, kineziologie şi sport, ştiinţa activităţilor motorii, ştiinţa sportului, ştiinţa mişcării umane, kinantropologie, la care se pot adăuga şi unele titulaturi ale societăţilor internaţionale, ca de exemplu: Consiliul naţional pentru educaţie fizică şi sport, Consiliul internaţional de sănătate, educaţie fizică şi recreaţie, Consiliul internaţional al ştiinţelor sportului şi educaţiei fizice, sau chiar denumirile unor congrese sau conferinţe internaţionale”. Diferitele puncte de vedere au fost sintetizate de R. Renson (Belgia, 1990) astfel: -

în SUA nu s-a ajuns la o teorie unificatoare, paradigma acesteia fiind „o

cooperativă amalgamată sau aserţiuni ale unor subdiscipline” a cărei obiect de studiu este totuşi „studii de kineziologie şi sport” (Lawson-Morford); -

în Franţa, P. Parlebas a propus denumirea de „ştiinţa activităţilor motorii” ;

-

în Canada, Landry şi colab. au pledat pentru „ştiinţa activităţii fizice” ;

-

în Germania, Haag Heinmenn şi alţii au optat pentru „ştiinţa sportului” sau

„ştiinţele sportului” ; -

în Anglia s-a impus „ştiinţa mişcării umane” ;

2

-

în ţările de jos - Belgia în special- se propune denumirea de „kinantropologie” (M.

Epuran) Singurul consens la care s-a ajuns este acela că „obiectul ştiinţei noastre este legat direct de denumirea ei; rezultă că obiectul de studiu este omul în mişcare” (M. Epuran), dar de aici încolo apar diferenţieri. Analizând conceptele interesate, se pot sublinia o serie de aspecte care conduc la concluzii clarificatoare. Astfel: Activitatea corporală Dicţionarul explicativ al limbii române defineşte activitatea corporală ca „ansamblu de acte fizice făcute în scopul obţinerii unui anumit rezultat; folosire sistematică a forţelor proprii într-un anumit domeniu, participare activă şi conştientă la ceva: muncă, ocupaţie, îndeletnicire, lucru” . Conform definiţiei, aria de cuprindere a termenului de „activităţi corporale” se cere extinsă (ţinându-se cont de definiţiile date mişcării, motricităţii, actului, acţiunii şi activităţile motrice) la întreaga sferă a activităţilor motrice umane. Doar prin nelimitarea sa „la ceea ce se numeşte în mod curent exerciţiu corporal, educaţie fizică şi sportivă, joc, sport, sau chiar cultură fizică” conceptul de „activităţi corporale” va depăşi cu adevărat sfera limitată a celorlalţi termeni, „fapt cerut de însăşi tendinţele fireşti ale fiinţei umane de autodezvoltare, ca şi de reflectarea acestora în teoria şi activităţile practice, care urmează principiul dependenţei de condiţiile social-istorice ale existenţei” . (M. Epuran) Educaţia fizică este definită în Dicţionarul explicativ al limbii române ca „ansamblu de măsuri care au ca scop asigurarea dezvoltării fizice armonioase a oamenilor, întărirea sănătăţii, formarea şi perfecţionarea cunoştiinţelor, priceperilor şi deprinderilor de mişcare necesare atât pentru muncă, cât şi pentru activitatea sportivă”. Propunerea ca ştiinţa care studiază omul în mişcare să poarte denumirea de „ştiinţa educaţiei fizice” este analizată critic de unii autori, arătându-se că denumirea de „educaţie fizică” desemnează activitatea şi nu ştiinţa, iar sintagma „ştiinţa educaţiei fizice şi sportului” se dovedeşte incorectă, întrucât „ştiinţa educaţiei” este pedagogia (M. Epuran). Chiar dacă se iau în considerare afirmaţiile autorilor care susţin propunerea şi care ajung la concluzia că „educaţia fizică este arta, ştiinţa, sistemul sau tehnicile de a ajuta individul să-şi dezvolte facultăţile pentru dialogul cu viaţa şi îndeplinirea propriului scop, în special când este vorba de natura şi de facultăţile sale fizice” (J. Cagigal), definiţie care se apropie cel mai mult de ideea propusă de noi (de extindere a ariei de cuprindere a domeniului), tot nu se poate justifica impunerea sa ca „ştiinţă a domeniului”, deoarece aceasta ar însemna , din nou, limitarea domeniului 3

de studiu. Kinetoterapia „studiază mecanismele neuromusculare şi articulare care asigură omului mişcările (activităţile motrice) normale, în acelaşi timp, studiind şi elaborând principiile de structurare a unor programe care se adresează organismului uman, atât din punct de vedere profilactic, cât şi din punct de vedere terapeutic şi recuperator. Este o disciplină ştiinţifică cu caracter aplicativ bine definit, având un obiect propriu de studiu: menţinerea şi dezvoltarea unor indici morfologice şi funcţionali normali, prin mijloacele specifice (exerciţiul fizic ca element de bază), la persoane în situaţii biologice speciale” (D. Moţet, D. Mârza). Având în vedere că „toţi oamenii beneficiază, sub o formă sau alta de „miracolul şi binefacerile curativo-profilactice şi terapeutice ale mişcării”, se poate afirma că „într-un moment sau altul a vieţii, fiecare om (sănătos, în situaţii biologice speciale, bolnav, deficient, convalescent) intră în sfera de aplicaţii şi compensatorii. Mai este necesară definirea câtorva noţiuni, care în cadrul domeniului se regăsesc numai în legătură cu Kinetoterapia, astfel: • Profilaxie = totalitatea metodelor, mijloacelor şi procedeelor prin care se acţionează pentru menţinerea stării de sănătate a populaţiei (împiedicarea apariţiei îmbolnăvirilor, limitarea extinderii unei boli deja apărute, înlăturarea complicaţiilor şi consecinţelor grave ale bolii respective). • Terapie = totalitatea metodelor, mijloacelor şi procedeelor prin care se acţionează pentru tratarea bolilor. • Recuperare = vindecare totală sau parţială, din punct de vedere fizic, psihic, al unei mişcări, al mersului, profesional, care se produce spontan sau ca urmare a unui proces de reeducare. Recuperare funcţională = terapie complexă prin care se urmăreşte recâştigarea funcţiei unui organ sau a unuia sau mai multor segmente de membru neutilizate o perioadă de timp. • Compensare = acţiunea de a compensa şi rezultatul ei; a completa ceva insuficient cu altceva, a echilibra. în cazul în care recuperarea nu poate reda subiectului în întregime capacitatea funcţională normală, sau dacă recuperarea nu se poate realiza din diverse motive, se lucrează pentru formarea unor mecanisme compensatorii care să asigure un anumit grad, variabil, de funcţionalitate şi, implicit, de autonomie, înlocuind funcţiile diminuate sau pierdute. • Corectare = proces care se ocupă cu corectarea abaterilor de la normal datorate unor cauze diverse. • Educare = proces care se ocupă cu formarea şi dezvoltarea unor deprinderi pe care 4

persoana nu le-a avut niciodată; este, mai ales, cazul copiilor cu deficienţe/afecţiuni congenitale sau dobândite foarte timpuriu. • Reeducare = proces care se ocupă cu recuperarea fizică, psihică, profesională a bolnavilor în faza acută a bolilor, în perioada de convalescenţă sau după formarea de sechele; este vorba despre a reforma la subiect anumite deprinderi pe care le-a avut şi le-a pierdut în urma îmbolnăvirii sau accidentului. • Readaptare = refacerea capacităţii de muncă a bolnavilor, a celor cu leziuni organice şi a invalizilor şi reintroducerea lor în viaţa socială, prin măsuri medicale, tehnice şi psihologice, cu recalificare profesională şi adaptare la noile condiţii de lucru, aplicând totodată o protecţie a muncii în vederea obţinerii unor rezultate de durată. • Reabilitare = readucerea în stare activă, prin reeducare, exerciţii şi fizioterapie a unor funcţii alterate sau aproape dispărute în urma unor procese patologice. Kineziologia (Kinetologia) este definită de către Dally în 1857, ca fiind „ştiinţa care se ocupă cu studiul mişcării organismelor vii şi a structurilor care participă la aceste mişcări”. Din aceasta se desprinde, ca ştiinţă de sine stătătoare, Kinetologia umană care se ocupă „cu studiul mişcării umane şi al structurilor care participă la aceste mişcări” (D. Moţet, D. Mârza). În momentul de faţă se mai fac încă confuzii, termenul fiind folosit şi în sensul de Kinetoterapie, fiindu-i atribuite obiectul de studiu, obiectivele, metodele şi mijloacele acesteia din urmă. Analizând definiţiile şi apropiindu-le de definiţiile şi obiectul de studiu al tuturor conceptelor luate în discuţie, rezultă că Kinetologia umană este cea care se ocupă cu studiul mişcării umane şi a omului în mişcare (inclunzând toate tipurile de mişcare şi caracteristicile lor calitative exprimate prin termeni de motricitate şi motilitate - cu respectarea definiţiilor), restul fiind subdiscipline ştiinţifice, care se ocupă cu studiul motricităţii umane. Sportul. Dicţionarul explicativ al limbii române defineşte sportul ca şi „complex de exerciţii fizice şi de jocuri practice în mod metodic, cu scopul de a dezvolta, de a întări şi de a educa voinţa, curajul, iniţiativa şi disciplina: fiecare dintre formele particulare, reglementate ale acestei activităţi”. După „Dictionary of Sport Science” (citat de V. Marcu) „totalitatea concepţiilor, discuţiilor şi metodelor care au ca obiect-în conformitate cu regulile ştiinţifice fundamentale - problemele şi manifestările domeniului sport formează ştiinţa Sportului”. Obiectul de cercetare, funcţia şi structura ştiinţei Sportului, au fost definite de Erbach în 1965, astfel: „ştiinţa Sportului cercetează legităţile biologice şi 5

sociale ale perfecţionării fizice a omului ca unitate psiho-fizică, în cursul dezvoltării; descoperă particulaţiile esenţiale şi legăturile cauzale ale acestor procese; le verifică în practica socială şi le defineşte în forma unor concepte categorii şi teorii”. Analiza critică a propunerii ca ştiinţa care studiază motricitatea umană să se numească „ştiinţa Sportului”, este foarte bine sintetizată de către prof. Epuran, care arată că „termenul limitează domeniul”, fapt care reiese, de altfel, şi din cele prezentate anterior.

BAZELE TEORETICE ALE KINETOLOGIEI MEDICALE FIZIOLOGIE NEUROMUSCULARĂ

Una din funcţiile cele mai importante ale SNC este controlul posturii şi al mişcării. Sistemul muscular 1. Comanda musculară Fiecare impuls muscular provenind de la joncţiunea neuromusculară provoacă un răspuns muscular elementar sub forma unei secuse (contracţii.) Creşterea forţei degajate de către muşchi este efectuată printr-o creştere a frecvenţei descărcărilor (impulsurilor) nervoase dâmd naştere fenomenului fiziologic de sumaţie. Forţa astfel degajată poate fi de 7 ori mai mare decât cea din secusa elementară. 2. Muşchiul Fibrele musculare nu se contractă de manieră izolată ci formând un organ, muşchiul care repercutează asupra tendonului forţa dezvoltată prin intermediul fibrelor musculare. În timpul unei contracţii musculare, un număr mare de fibre intră în acţiune sinergic – ceea ce necesită un efort de coordonare foarte mare din partea sistemului nervos. Contingentul de motoneuroni nu este recrutat 6

în acelaşi timp. În condiţii normale 60% din motoneuroni sunt în activitate (unii chiar îşi înceteză acticvitatea, transmisia fiind preluată de alţii) – acest mecanism previne oboseala. Răspunsul motoneuronilor, caracterizat prin legea „totul sau nimic” este în funcţie de pragul lor de excitabilitate. Numărul de unitaţi motorii activate depinde de intensitatea semnalului de intrare.Dar, insistem şi asupra faptului că există şi o variaţie continuă de motoneuroni în activitate ceea ce presupune existenţa unui generator aleator (subst. Reticulată) care regleză limitele între care se află unităţile motorii active şi cele în repaus. Semnalul generat depinde de formaţiunea reticulată. Fibrele nervoase 1. Constituirea nervilor periferici Se disting trei tipuri principale de fibre nervoase care au fost clasificate în A, B şi C. Fibrele A şi B sunt mielinizate în timp ce fibrele C sunt amielinice. Fibrele A sunt cele mai groase şi cele mai rapide. Ele au funcţii motrice sau senzitive şi sunt subdivizate în funcţie de viteza lor de conducere în fibre α, β, γ, δ. Fibrele B au un diametru mai mic şi conducere mai lentă (3-15 m/s) ele corespunzând sistemului autonom preganglionar. Fibrele C sunt cele mai subţiri şi cele mai lente (2 m/s sau mai puţin) şi le întâlnim în sistemul autonom postganglionar şi în nervii viscerali şi cutanaţi; ele joacă un rol foarte important în codajul durerii (transmiterea durerii) şi răspunsurile nociceptive. O altă clasificare numerică în cifre romane este propusă pentru fibrele A şi utilizată pentru fibrele senzitive: de exemplu cele mai groase şi mai rapide fibre ca acelea care provin de la terminaţiile anulo-spinale ale fusurilor neuromusculare se găsec în fibrele I a(în jur de 20 microni diametru). Fibrele I b provin de la receptorii Golgi tendinoşi; cele care provin de la terminaţiile în buchet ale fusurilor neuromusculare sunt de tip II (în jur de 12 microni diametrul). Cele mai subţiri sunt cele de tip III şi corespund fibrelor A δ. Din punct de vedere general trebuie să ne amintim că o fibră nervoasă are un axon la nivelul căruia au loc manifestările electrice adică conducerea influxului nervos şi care este locul unde are loc neîncetat un tranzit de substanţe active care vin de la corpul neuronului

spre periferie

vehiculând astfel factorii de activitate şi troficitate. Paralel, o migrare identică se realizează în sens invers în celula nervoasă şi fără încetare, informând asupra evenimentelor care au loc la periferie. Cilindrax-ul unei fibre mielinice este înconjurat din int. Spre est de trei teci: -

Teaca de mielină – substanţă predominant lipidică deci rezistentă la stimulările electrice. Ea este întreruptă la nivelul nodulilor Ranvier; chiar şi la acest nivel schimburile metabolice au loc şi nervul este excitabil.

-

Teaca Schwann se întinde la suprafaţa tecii de mielină şi se găseşte numai în celulele Schwann.

-

Teaca Henle care acoperă teaca Schwann (formată din celule bazale şi foarte

7

conjunctive). Fibrele nervoase sunt grupate în fascicole, fiecare fascicol fiind înconjurat de o teacă colageno-conjunctivă numită perinervul. Această teacă trimite prelungiri în interior care se înşiruează între fibrele nervoase ale endonervului. Ansamblul de diferite fascicole nervoase este înconjurat de o teacă – epinervul. 2. Echipamentul senzorial tendino-muscular. Există la nivel muscular şi tendinos detectori senzoriali destinaţi aprecierii caracteristicilor activităţii neuro-musculare şi participării la un reglaj retroactiv al comandei nervoase. Întâlnim astfel diverse tipuri de mecanoreceptori în articulaţii şi muşchi. Receptorii articulari: se descriu 4 tipuri la nivelul capsulei şi ligamentelor. -

Organele Golgi sunt observate în ligamente şi nu în capsulă. Ele sunt inervate de fibre nervoase cu diametru gros (Aα), adaptarea lor este lentă, informează asupra pozişiei articulare.

-

Corpusculii Ruffini şi Pacini sunt inervaţi cu diametru mediu (Aβ). Corpusculii Ruffini răspund de informaţii asupra mişcării şi poziţiei în timp ce corpusculii Pacini răspund doar de mişcare.

-

Terminaţiile nervoase libere sunt inervate de fibrele III (după clasificarea lui Lloyd) Aγ şi fibre amielinice C. Le întâlnim atât în capsulă cât şi în ligamente; acestea intervin în detectarea durerii din timpul mişcărilor forţate. Receptorii musculari Se disting la fel 4 tipuri de receptori dintre care doi sunt specifici: org. tend. Golgi şi fusurile

neuromusculare. Ultimele contribuie la controlul proprioceptiv. - organele neuro-tendinoase Golgi sunt formaţiuni încapsulate sensibile la tensiunile din tendon. Ele sunt situate pe joncţiunea tendonului cu muşchiul. Aceşti receptori de întindere plasaţi în serie în raport cu fibrele musculare extrafusale sunt inervate de fibrele nervoase Ib. Acestă dispunere în serie în raport cu fibrele musculare extrafusale au drept consecinţă o excitare în timp ce tensiunea creşte. Aceasta provoacă o descărcare mai importantă în timpul unei contracţii active decât în timpul unei întinderi pasive. (pe tendonul Golgi). Fibrele Ib fac sinapsă cu motoneuronii prin intermediul unui neuron intercalar inhibitor. Această activitate este inversă celei din fusurile neuromusculare. Fusurile neuromusculare sunt mecanoreceptori care răspund de starea şi variaţiile de lungime ale muşchiului. Ele sunt alcătuite din f. musculare specializate – fibre musculare intrafusale. Fibrele neuromusculare se întind pe toată lungimea muşchiului şi se inseră pe una sau două terminaţii ale tecii unei mari fibre musculare extrafusale. Se disting fibre musculare intrafusale corespunzând celor constitutive ale fusului neuromuscular şi fibre extrafusale striate ale muşchiului principal. Ambele sunt contractile.

8

Receptorul senzorial este constituit din fibre aferente care înconjoară fibrele fusului (terminaţiile anulospiralate) aparţinând grupului de fibre nervoase Ia. Le mai numim şi terminaţii senzoriale primare. Dacă muşchiul şi fusurile neuromusculare sunt întinse (fibre extra şi intrafusale) o activitate electrică este transmisă sistemului nervos central a cărei frecvenţă este proporţională cu gradul de întindere. Dacă muşchiul se scurtează prin contracţia fibrelor intrafusale, tensiunea în fusuri scade precum şi frecvenţa potenţialilor de acţiune din fibrele aferente. Fusurile neuromusculare informează asupra lungimii muşchiului. Unele fibre neuromusculare sunt inercvate de fibre aferente de fiametru mic (grupul II) – numite teminaţii secundare. Întinderea musculară din timpul mişcării excită cele 2 categorii de fibre aferente. Fibrele din grupul II răspund de alungire prin descărcare susţinută şi care ţine pe tăată perioada întinderii în timp ce grupul Ia răspunde în principal de faza activă a întinderii musculare. Astfel concepţia clasică a unui sistem deschis: semnal de intrare → motoneuron → fibre musculare trebuie înlocuit prin aceea a unui sistem închis, de feed-back: semnal → motoneuroni → fibre musculare → proprioceptori → motoneuroni. Să ne amintim că fibrele musculare intrafusale nu exercită nici o acţiune mecanică asupra forţei musculare. Se întâlnesc deasemenea 2 categorii de receptori: - corpusculii Pacini (grup II – Aβ) care răspund la stimuli vibratori şi terminaţiile libere care răspund de stimuli nociceptivi (grupele III - Aγ şi C) Transmiterea nervoasă Întinderea pasivă – o întindere musculară provoacă o descărcare a fusurilor care trimit influxuri nervoase în fibrele Ia şi II. Aceste fibre aferente Ia fac sinapsă direct cu sau prin intermediul unui neurom intercalar ca şi fibrele II cu motoneuronii α din canalele anterioare ale măduvei spinării. Răspunsul ajunge prin fibrele mot Aα la nivelul fibrelor extrafusale = contracţia. Ne aflăm în faţa primei bucle de feed-back, baza reflexului miotatic. Receptorii Golgi care au un prag mai ridicate decât fusurile nu răspund decât foarte puţin la întinderea pasivă. Dacă întinderea încetează, descărcările din aceşti receptori se opresc. Răspunsul muscular reflex este astfel cu atât mai intens cu cât întinderea este mai intensă şi mai rapidă. Excitarea receptorilor răspunzători de întindere nu sunt stimulaţi doar de schimbareea lungimii muşchiului ci şi de viteza de variaţie a acestei lungimi. Contracţia activă – se determină o activitate a neuronilor α care excită doar foarte brusc extrafusal şi nu au o acţiune directă asupra fusurilor intrafusale. Muşchiul se contractă, deci se scurtează şi fusurile intrafusale se relaxează ceea ce provoacă o încetare a activităţii fusului neuromuscular şi a fibrelor Ia. În paralel, organele Golgi sunt întinse,

9

ceea ce trimite influxuri în căile aferente Ib care încearcă inhibarea motoneuronilor α din măduva spinării. Ne aflăm în faţa celei de-a doua bucle funcţionale (feed-back) cu prag ridicat şi care nu intervine decât în contracţii intense. Sistemul Golma – Fibrele musculare intrafusale posedă o inervaţie eferentă care provine tot din cornul anterior provocând o contracţie la nivelul plăcii neuro-motorii (extremitatea contractilă). Această contracţie intrafusală nu are nici o acţiune directă asupra lungimii sau tensiunii din muşchi dar prin întinderea porţiunii centrale a fusului poate astfel provoca impulsuri aferente. Se disting două tipuri de motoneuroni gama amestecaţi cu motoneuroni α: moktoneuroni gama statici şi dinamici Comenzile gama-dinamici orienteză receptorii primari ai fusului spre o detecţie a vitezei de schimbare a lungimii muşchiului (fibre Ia), în timp ce comenzile motoneuronilor gama statici implică receptorii secundari care informează asupra lungimii muşchiului (II). Motoneuronii γ nu sunt influenţaţi de reacţiile proprioceptive musculare şi nu au acţiune directă asupra tensiunii exersate pe tenson. Această contracţie intrafusală întinde porţiunea centrală a fibrelor musculare excitând astfel terminaţiile primare. Deci contracţia fibrei musculare extrafusale poate fi provocată prin intermesiul fusurilor neuromusculare fie de întinderea muşchiului fie de contracţia intrafusală. Cele două fenomene pot provoca o activitate crescută a receptorilor de întindere dacă fibrele intrafusale sunt excitate în acelaşi timp cu o întindere musculară sau invers o scădere a activităţii receptorilor de întindere dacă au loc în acelaşi timp o contracţie extrafusală şi o relaxare a fibrelor intrafusale. Motoneuronii γ situaţi în cornul anterior primesc influenţe de la centrii nervoşi superiori în principal de la formaţiunea reticulată. Bucla închisă responsabilă de reflexul miotatic a cărei punct de plecare este fusul neuromuscular prezintă o activitate de fond (permanentă) care reprezintă nivelul de funcţionare 0 (zero) al motoneuronului caracterizând starea de excitabilitate a motoneuronului alfa. Aceasta poate fi reglată în plus sau în minus prin comanda gama care menţine un echilibru între unele limite sub influenţa centrilor superiori care acţionează în maniera unui termostat cu reglare printr-un sistem de retroacţiune. Sistemul gama poate interveni în contracţia musculară în două moduri diferite: - Activarea buclei gama la un muşchi nesolicitat de motoneuronii alfa provoacă tensiune fusorială cu creşterea frecvenţei de descărcare în fibrele aferente Ia, excitarea căii motoneuronului alfa şi răspuns muscular. Latenţa răspunsului este mai lungă la cea care caracterizează inervarea directă a motoneuronului alfa. - Comanda supra-spinală a contracţiei musculare activează simultan motoneuronii alfa şi gama. Această coactivare alfa-gama compensează printr-o contracţie a fibrelor intrafusale, efectul relaxării fusurilor fiind consecutiv scurtării fibrelor extrafusale.

10

BAZELE TEHNICE ALE KINETOLOGIEI MEDICALE TEHNICI ÎN KINETOLOGIE Clasificarea tehnicilor kinetologice pleacă de la recunoşterea celor trei proprietăţi sau caracteristici fundamentale ale aparatului locomotor : a) activitatea motrice a lui b) capacitatea de a putea fi mişcat pasiv c) starea de repaus

imobilizarea posturarea

Anakinetice

TEHNICI ÎN KINETOLOGIE

contracţia izometrică relaxarea musculară

statice

reflexă

Kinetice

activă voluntară

dinamice s pasivă

liberă activo-pasivă activă cu rezistenţă

sub anestezie - pură asistată autopasivă mecanica pasivo-activă prinmanipulare

Pe baza acestor caracteristici; Legrand-Lambling consideră că există două capitole fundamentale ale kinetologiei : kinezia şi anakinezia. La rân dul său, primul capitol cuprinde o parte statică şi alta dinamică," ce poate fi activă sau pasivă, cea activă fiind voluntară sau reflexă.

TEHNICI ANAKINETICE Desigur că în contextul unei lucrări despre kinetologie termenul de anakinezie sau akinezie poate să disoneze. Repausul este în general considerat ca antonimul mişcării, dar în realitate el conservă încă o activitate psihosenzorială sau neurovegetativă, iar aparatul locomotor ramîne legat de sistemul nervos,către care propriocepţia trimite continuu informaţii. Deci, anakinezia ramîne legată strict doar de ideea suprimării mişcării articulare şi a contracţiei voluntare. Această precizare îndepărtează orice apropiere de tehnicile kinetice dinamice,

11

ca şi de contracţia izometrică, care, aşa cum se va vedea, este o tehnică de kinezie statică.

Imobilizarea Este o tehnică anakinetică ce se caracterizează prin menţinerea, mai mult sau mai puţin prelungită, a corpului în întregime sau doar a unei părţi în nemişcare, cu sau fără ajutorul unor instalaţii sau aparate. Imobilizarea suspendă, în primul rînd, mişcarea articulară, ca si contracţia voluntară, dar conservă contracţia tonostatică. Din punctul de vedere al scopului imobilizării, există: 1. I m o b i l i z a r e a d e p u n e r e î n r e p a u s,

utilizată pentru:

a) boli grave cardiopulmonare (infarct etc), arsuri întinse, trauma tisme craniocerebrale, medulare,

toracice etc.; în aceste cazuri imobilizarea este

generală, dar desigur nu completă; b) procese inflamatorii localizate — artrite, tendinite, miozite, arsuri, flebite etc., ca şi alte procese care determină algii intense de mobilizare. Imobilizarea se face pentru segmentul respectiv şi se realizează pe pat, pe suporturi speciale, în eşarfe etc.

2. I m o b i l i z a r e a

d e

c o n t e n ţ i e, care blochează un segment

sau o parte dintr-un segment într-un sistem

de fixaţie externă (aparat gipsat,

atelă, plastice termomaleabile, orteze, corsete etc). Tehnica este utilizată pentru consolidarea fracturilor, în luxaţii, entorse, artrite specifice, discopatii etc. Precizăm că această imobilizare va bloca cel puţin o articulaţie, căci un aparat de fixaţie externă pentru fractura unui os lung nu intră în discuţie în cazul acestei tehnici de anakinezie. 3. I m o b i l i z a r e a d e c o r e c ţ i e, care se realizează cu aceleaşi sisteme ca şi cea de contenţie. Deosebirea constă în scopul urmărit. Segmentul se aşează în postură corij ată

sau hipercorij ată şi se i mobilizează astfel prin aparataj

exterior. Nu pot fi corectate decît posturile defectuoase, care ţin de ţesuturi moi

12

(capsulă, tendon, muşchi etc.) şi niciodată de os. Doar cînd osul este în creştere, anumite tipuri de imobilizare pot influenţa forma sa (de exemplu, formarea corpului vertebral la copii şi adolescenţi în creştere cu deviaţii de coloană se asigură prin imobilizarea in corset a trunchiului). Iată cîteva indicaţii pentru imobilizarea de corecţie : scolioze, devieri articulare prin retracturi, paralizii, rupturi tenomusculare etc. Atît imobilizarea de contenţie, cit şi cea de corecţie urmează în general unor manevre şi tehnici fie ortopedo-chirurgicale, fie kinetologice (tracţiuni, manipulări, mişcări pasive sub anestezie etc), despre care se va discuta în alte subcapitole. Există o scrie de reguli de care trebuie să se ţină seama cînd se face o imobilizare, mai ales în aparate de contenţie : — aparatul să nu jeneze circulaţia şi să nu provoace leziuni ale tegumentelor sau dureri ; — să nu permită jocul liber al segmentelor imobilizate (să fie bine mulat) ; — segmentele să fie poziţionate în timpul imobilizării în poziţii funcţionale ; — sub aparat, să se menţină tonusul musculaturii prin contracţii izometrice.

Dezavantajele imobilizării, mai ales cînd se prelungeşte, sînt : — induce hipotrofii musculare de inactivitate ; — determina redori articulare, uneori greu reductibile ; — tulbură circulaţia de întoarcere, apărînd edeme şi tromboze venoase ; — determină tulburări trofice de tipul escarelor ; — creează disconfort fizic şi psihic pacientului.

Posturile (poziţionările) Reprezintă atitudini impuse corpului întreg sau doar unor părţi ale l u i , în scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau a evita instalarea unor devieri de statică şi poziţii vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic. Durata posturării este variabilă, dar ca regulă generală ea trebuie repetată cu perseverenţă, pînă la obţinerea rezultatului scontat. Nu trebuie să se confunde aceste posturi cu posturile iniţiale şi finale ale oricărui exerciţiu fizic. 1. P o s t u r i l e c o r e c t i v e sânt cele mai utilizate în kinetologia terapeutică sau de recuperare. în multe cazuri se recomandă preventiv în boli a căror evoluţie este previzibilă, determinând mari disfuncţionalităţi (de exemplu spondilita ankilopoietică). Menţinerea posturilor corective poate fi:

13

- liberă (postură autocorectivă),

- liber-ajutată (prin suluri, perne, chingi etc.)

14

-

fixată (postură exterocorectivă) cu ajutorul unor aparate sau instalaţii. Oricum ar fi

realizată poziţionarea , ea nu trebuie să provoace dureri care pot la rândul lor , să genereze noi contracturi.

Din patologie amintim câteva afecţiuni în care posturarea reprezintă o tehnică de bază a kinetoterapiei : reumatismul inflamator cronic şi în general artritele, indiferent de etiologie, coxartroza, lombosacralgia cronică de cauză mecanică, paraliziile de cauză centrală sau periferică, deviaţiile de coloană sau ale altor segmente etc. Posturile corective se adresează, desigur, doar părţilor moi, al căror ţesut conjunctiv poate fi influenţat. Corectarea devierilor osoase nu este posibilă decât la copii şi adolesce nţi în creştere. Uneori, se recomandă ca postura (mai ales cea liberă) să fie adoptată după o încălzire prealabilă a respectivei zone sau, eventual, să fie aplicată în apă caldă. De un mare interes în recuperarea funcţională sănt posturile seriate care se fixează cu orteze amovibile, pe măsură ce se cîştigă din deficitul de corectat. Se consideră că noaptea este cel mai potrivit interval pentru posturi-imobilizări în diverse aparate, în scop corectiv

15

sau de păstrare a amplitudinilor de mişcare câştigate pri n kinetoterapia din timpul zilei. 2. P o s t u r i l e de f a c i l i t a r e . În vederea facilitării unui proces fiziologic perturbat de boală, poziţionarea corpului într-o astfel de postură poate reprezenta un tratament de mare valoare. Dintre cele mai cunoscute şi utilizate posturi de acest fel amintim : • Posturile de drenaj bronşic • Posturile antideclive sau proclive pentru promovarea sau bloca rea circulaţiei de întoarcere • Posturile facilitatorii respiratorii sau cardiace • Posturile de drenaj biliar Descrierea acestor posturi va fi făcută în cadrul altor capitole.

TEHNICI KINETICE În toate aceste tehnici elementul definitoriu îl constituie „mişcarea" şi/sau „contracţia musculară".

Tehnici kinetice dinamice După cum le recomandă şi denumirea, aceste tehnici au l a bază mişcarea sub toate formele ei. Acest subcapitol acoperă, de fapt, peste 90% din tehnicile kinetologiei. Tehnicile dinamice se realizează cu sau fără contracţie musculară, ceea ce tranşează de la început diferenţa dintre tehnicile active şi cele pasive.

A . Mobilizarea pasivă. Există de foarte multă vreme o veşnică dispută asupra valorii kinetoterapiei pasive, deşi ea continuă de secole să se perfecţioneze. De

la afirmaţia lui Merle D'Aubigne că „întreaga metodă de re educare pur

pasivă este nu numai inutilă, dar şi dăunătoare, singura indicaţie a ei fiind întreţinerea mobilizării articulaţiilor ai căror muşchi sînt complet paralizaţi", pînă la aceea a lui Bennett, potrivit căreia „importanţa mobilizării pasive este atât de mare, încât, dacă nu am avea de utilizat decît o singură tehnică pentru fiecare bolnav, în mod cert mobilizarea pasivă ar fi aceea pe care ar trebui să o alegem", au fost exprimate toate opiniile posibile. Credem că această controversă este complet inutilă şi nefondată, deoarece tehnicile pasive şi cele active ale kinetologiei nu se opun unele altora, ci se completează, defectele unora fiind corectate de celelalte, contraindicaţiile unora lăsând cîmp liber de acţiune celorlalte. Mişcarea pasivă ca tehnică de lucru nu este utilizată decît în kinetologia terapeutică şi de recuperare, în rest neavând desigur nici un rost ca exerciţiu fizic. Definind mişcările pasive, D. Gardiner arată că acestea se fac cu ajutorul unei forţe

16

exterioare în momentul inactivităţii musculare to tale - determinată de boală - sau al unui maxim de inactivitate musculară - determinată voluntar. Deci, subiectul nu face travaliu muscular. E f e c t e l e mi ş c ă r i l o r

p a s i v e se repercutează :

a) asupra aparatului locomotor : — menţin amplitudinile normale articulare , troficitatea structurilor articulare (prin stimularea circulaţiei locale, a secreţiei, repartiţiei şi propretaţilor reologice ale lichidului sinovial , prin evitarea degenerării cartilajului) în cazul par aliziilor segmentului respectiv; — cresc

articulară

amplitudinea

prin

asuplizarea

structurilor capsulo-

ligamentare, prin întinderea tendomusculară, a ţesutului cutanat şi subcutanat, prin ruperea aderenţelor la planurile de alunecare ; — menţin

sau

chiar

cresc

excitabilitatea

musculară

(legea

lui

Vekskul:

,.excitabilitatea unui muşchi creşte cu gradul de întindere"); — diminua

contractura-retractura

musculară

prin

întinderea

prelungită

a

muşchiului („reacţia de alungire" Kabat); — declanşează „stretch-reflex-ul"

prin mişcarea pasivă de întindere bruscă a

muşchiului, care determină contracţie musculară ; b) asupra sistemului nervos şi a tonusului psihic : — menţin „memoria kinestezică"

pentru

segmentul

respectiv, prin informaţia

proprioceptivă pornită de la receptorii articulari şi periarticulari (în segmentele paralizate, mişcarea pasivă

şi

parţial

posturile

reprezintă singura posibilitate de păstrare a

„schemei corporale" şi a „schemei spaţiale" pentru membrele paralizate). — făcând necesară prezenţa kinetoterapeutului lingă pacient, au un rol important în menţinerea moralului acestuia. Astfel, încrederea într -o evoluţie favorabilă la un paraplegic, de exemplu,

este

menţinută- prin vizualizarea posibilităţii,

deocamdată

pasive, a mobilizării articulaţiilor lui pe toată amplitudinea de mişcare; c) asupra aparatului circulator : — ritmate, mişcările pasive au efectele mecanice ale unul „pompaj" asupra vaselor mici musculare şi asupra circulaţiei venolimfatice de întoarcere; — previn sau elimină edemele de imobilizare ; — pe

cale reflexă pornită de la

receptorii senzitivi

articulari şi musculari,

declanşează, prin răspuns neurovegetativ, o hiperemie locală. d) asupra altor aparate şi sisteme : — menţin troficitatea ţesuturilor - de la piele la os - ale segmentelor imobilizate; — măresc schimburile gazoase la nivel pulmonar şi tisular; — cresc tranzitul intestinal şi uşurează evacuarea vezicii urinare ;

17

— este posibil să influenţeze şi unele relee endocrine. Efectele multiple pe care le poate avea mobilizarea pasivă dovedes c că aceasta rămâne o tehnică la care nu se poate renunţa, mai ales în

recuperarea bolnavilor

neurologici şi, în al doliea rând, a bolnavilor posttraumatici şi reumatici. De asemenea, mişcările pasive reprezintă o tehnică de bază în gimnastica sugarului şi copilului mic sănătos, ca şi, bineînţeles, în reeducarea funcţională a lui, cînd prezintă o afecţiune locomotorie. Din înşiruirea efectelor mobilizării pasive, pot fi uşor deduse scopurile pentru care este utilizată această tehnică. Condiţiile de realizare a mişcărilor pasive sunt următoarele : a) Cunoaşterea foarte exactă a suferinţelor pacientului, a diagnosti cului bolii sale şi a

celui

funcţional

(pe

baza bilanţurilor

articular şi muscular), precum şi a stării

morfopatologice a structurilor care vor fi mobilizate. b) Mobilizarea pasivă trebuie executată de cadre bine antrenate în această tehnică. Lipsa de profesionalism a kinetoterapeutului este o contra indicaţie pentru utilizarea mişcărilor pasive. c) Ne vom asigura de colaborarea şi înţelegerea bolnavului asupra manevrelor care urmează să i se execute. d) Pacientul va fi poziţionat în aşa fel, încît să ofere un maximum de confort tehnic de lucru pentru kinetoterapeut, dar şi pentru el însuşi. Pe cât posibil, poziţia trebuie să-i permită pacientului să privească spre segmentele

mobilizate

pasiv,

mai

ales daca este vorba de un bolnav neurologic. Este de preferat ca segmentul ce urmează a fi supus mobilizării pasive să fie descoperit, fără îmbrăcăminte. e) Mişcarea se execută pe

direcţiile

fiziologice,

cu

amplitudine maximă,

de

preferinţă asociind poziţii sau mişcări de facilitare. Spre exemplu, mobilizarea braţului pe abducţie este facilitată dacă este pus şi în rotaţie externă. f) Prizele kinetoterapeutului au o importanţă pa rticulară şi trebuie să respecte unele indicaţii generale : — între mâinile kinetoterapeutului nu trebuie să existe decît articulaţia de mobilizat, deoarece o articulaţie nu se mobilizează prin intermediul altei articulaţii ; — prizele trebuie să utilizeze cel mai mare braţ al pîrghiei mobilizate (există şi excepţii) ; contrapriza, în schimb, este în apropierea articulaţiei; — locul de aplicare a prizei constituie un mod de facilitare sau inhibiţie a unui grup muscular. g) Mobilizarea pasivă este o tehnică pur analitică, deci va antrena succesiv articulaţie după articulaţie şi tot succesiv se va executa pentru fiecare direcţie de mişcare

18

h) Nu trebuie să provoace durere, pentru a nu declanşa „ reflexe de apărare” musculară, care ar limita mai mult mobilitatea articulară. Uneori, se forţează mişcarea pentru întinderea ţesuturilor, asigurându-ne însă de suportabilitatea pacientului. i) Mobilizarea pasivă are ca parametri de execuţie forţa, viteza, durata, frecvenţa, care se adaptează stării clinice locale şi scopului urmărit. j) Mobilizarea pasivă este indicat să fie pregătită prin aplicaţii de căldură, masaj sau electroterapie antialgică.

Modalităţi tehnice ale mobilizării pasive

1. Tracţiunile reprezintă un grup de tehnici pasive care ar putea fi încorporate şi la tehnicile de imobilizare. Prin definiţie, tracţiunea trebuie să se facă în axul segmentului sau articulaţiei, putîndu-se executa manual sau prin diverse instalaţii. a) Tracţiunile continue (extensii continue) se execută numai prin instalaţii cu contragreutăţi, arcuri, scripeţi, plan înclinat etc, Sînt utili zate mai ales în serviciile de ortopedie, pentru realinierea osului fracturat sau pentru deplasări ale capetelor articulare, iar în serviciile de recuperare, pentru corectări ale articulaţiilor blocate şi deviate în flexie,, extensie etc. De un real folos sînt aceste tracţiuni pentru obţinerea deco aptării articulare. Presiunea crescută intraarticular este generatoare de durere. Instalarea unei tracţiuni continue reduce durerea, întinde muşchii, decontractîndu-i. Tracţiunea continuă are ca elemente de dozare forţa şi durata. Forţa se apreciază în funcţie de mărimea segmentului, de masa musculo-tisulară ce trebuie învinsă, de pragul de durere. Durata este şi ea variabilă, în general de ordinul zilelor (termenul de ,,continuu" fiind ambiguu din acest punct de vedere). Aplicarea tracţiunii continue se face fie prin broşe transosoase, fie prin benzi adezive la piele, fie prin corsete de fixaţie, manşoane, ghete etc. Aceste ultime modalităţi sînt metodele obişnuite în serviciile de recuperare medicală.

19

b) Tracţiunile discontinue se pot executa atît cu mina, de către kinetoterapeut, cât şi cu ajutorul unor instalaţii, întocmai ca cele continue. Sînt indicate în special în cazul articulaţiilor cu redori ce nu ating poziţia anatomică şi în cazul articulaţiilor dureroase cu contractură musculară. Procesele inflamatorii articulare pot beneficia şi ele de astfel de tracţiuni cu forţă moderată, care au şi rolul de a imobiliza.

Tracţiunile vertebrale recomandate în discopatii fac parte din aceeaşi categorie a tracţiunilor discontinue. c) Tracţiunile — fixaţii alternante sînt mai mult o variantă a tehnicii de posturare corectivă, dar se menţin pe perioade mai lungi. Tehnica se aseamănă şi cu ortezele progresive. Tracţiunea de fapt nu se execută în ax, ci oblic, pe segmentele adiacente articulaţiei. Sistemul de tracţionare este realizat prin tije cu şurub sau alte sisteme de tracţionare treptată, prinse în aparate rigide amovibile, confecţionate din plastic, piele sau chiar gips, care îmbracă segmentele respective.

Reglajele progresive de tracţiune cresc la un interval de cca 48 de ore. Tehnica este utilizată pentru corecţia devierilor determinate de cicatricele retractile sau redorile articulare generate de retracturi ale ţesuturilor moi.

2. Mobilizarea forţată sub anestezie este o tehnică executată în general de către specialistul ortoped. Prin anestezie generală se realizează o bună relaxare musculară, care permite, fără opoziţie, forţarea redorilor articulare, cu ruperea aderenţelor din părţile 20

moi. Mult utilizată în trecut, mobilizarea sub anestezie este privită azi cu destula reticenţă. Ruperea brutală a aderenţelor determină de mult e ori o agravare ulterioară a procesului aderenţial. Pentru a se sconta pe un rezultat pozitiv, această tehnică se execută în etape succesive, la cîteva zile interval, fiecare etapă fiind urmată de fixarea unei atele gipsate pentru menţinerea nivelului de amplitudine cîştigat. Există mobilizări forţate sub anestezie regională sau locală, dar mai puţin utilizate pentru articulaţiile mari şi în general asociate cu o medicaţie miorelaxantă. Mobilizările sub anestezie comportă destule riscuri (în afară de insuccese), ca fracturi de epifize - mai ales la copii -, smulgeri de ligamente şi chiar rupturi cutanate, motiv pentru care ortopedul care le execută trebuie să cunoască foarte bine tehnica de lucru. Odata facută mobilizarea

sub anestezie şi articulaţia fixată în poziţia maximii

obţinută, după circa 48 de ore se va începe mobilizarea activo-pasivă. In aceste 48 de ore se va combate edemul local articular ou comprese resorbtive, antiinflamatorii, antialgice. După câteva zile de kinetoterapie intensă se poate practica o nouă imobilizare forţată.

3. Mobilizarea pasiva pură asistată este cea mai obişnuită tehnică de mobilizare pasivă executată de mâinile kinetoterapeutului, în timp ce pacientul îşi relaxează voluntar musculatura.

Prin această tehnică se realizează totalitatea efectelor mobilizării pasive descrise mai înainte. Ea trebuie să respecte toate condiţiile de realizare a mişcării pasive, de asemenea discutate mai sus. Parametrii acestei tehnici sânt : — poziţia pacientului şi a kinetoterapeutului; — prizele şi contraprizele; — mobilizarea segmentelor; — forţa şi ritmul de mobilizare. a) Poziţia pacientului este importantă atît pentru a permite con fortul şi relaxarea 21

sa, cât şi pentru o cât mai bună abordare a segmentului de mobilizat. Pacientul este poziţionat în decubit dorsal, decubit ventral sau în şezînd. —

Din decubit dorsal se mobilizează : umărul ( toate mişcările, cu excepţia

retropulsiei); cotul (toate mişcările); pumnul-mîna (toate mişcările); şoldul (toate mişcările, cu excepţia extensiei); genunchiul (toate mişcările, dacă şoldul e liber); glezna-degetele (toate mişcările); rahisul (flexie - înclinări laterale - rotaţii). — Din decubit ventral se mobilizează : umărul (retropulsie); şoldul (extensie); genunchiul (dacă şoldul este blocat); glezna (cu genunchiul flectat la 90 c); rahisul (extensie). — Din şezînd se mobilizează : umărul (toate mişcările); cotul (toate mişcările); pumnul-mîna (toate mişcările); genunchiul (toate mişcările); rahisul (toate mişcările). În ceea ce priveşte poziţia kinetoterapeutului, ea se schimbă în funcţie de articulaţie, pentru a nu fi modificată cea a bolnavului, dar trebuie să f i e comodă, neobositoare, pentru a permite un maximum de tehnicitate. b) Prizele şi contra prizele — respectiv poziţia manii pe segmentul care va fi mobilizat şi poziţia celeilalte mâini care va fixa segmentul imediat proximal acestuia — au o mare importanţă. Priza în general este distanţată de articulaţia de mobilizat, pentru a crea un braţ de pîrghie mai lung. Există şi excepţii. Contrapriza este făcută însă această

articulaţie,

cât mai

aproape de

pentru o mai bună fixare, în cazul sprijinului pe un plan dur al

segmentului proximal contrapriza poate fi abandonată sau făcută doar parţial. Deoarece segmentul care urmează să fie mobilizat trebuie perfect relaxat şi suspendat, priza cere destulă forţă din partea kinetoterapeutului, mai ales pentru trunchi şi segmentele grele. De aceea se recomandă suspendarea în chingi a segmentului şi executarea mobilizării pasive din această situaţie. Se va vedea, la tehnicile de facilitare, că prizele mâinile

kinetoterapeutului

reprezintă

prin

neuroproprioceptivă) fundamentale.

22

ele

însele

tehnici

FNP

(facilitare

c) Mobilizarea segmentelor De obicei se recurge la mişcarea lenta, progresivă, pe toate amplitudinile posibile, cu insistare şi creşterea presiunii la capetele excursiei de mişcare. Alteori, se lucrează doar la nivelul de redoare, unde se execută mici, dar repetate forţări pentru depăşirea acestui nivel. De multe ori, mai ales pentru articulaţiile mai mici,

se combină mişcarea pe diferite di recţii cu tracţiunea în ax, care decoaptează

suprafeţele articulare

permiţînd un nivel mai mare de mişcare. Tracţiunea in ax se

poate asocia cu încercarea de translare sau rotare în ax în ambele sensuri. Un tip mai

deosebit de mobilizare pasivă este „scuturarea" cu scop de relaxare

segmentară. Kinetoterapeutul prinde extremitatea distală a segmentului, imprimînd acestuia scuturături de mică amplitudine, repetate. Uneori, se execută pe un membru suspendat în chingă. • Forţa aplicată de către kinetoterapeut la nivelul maxim de amplitudine este de obicei dozată în funcţie de apariţia durerii, dar şi de experienţa acestuia în cazurile unor pacienţi cu praguri la durere fie prea înalte, fie prea coborâte. • Viteza imprimată mişcării este în funcţie şi de scopul urmărit: mişcarea lentă şi insistentă scade tonusul muscular, pe când mişcarea rapidă creşte acest tonus. • Ritmul mişcării poate fi simplu, pendular (în doi timpi) sau în 4 timpi, la capetele cursei menţinându-se întinderea. • Durata unei mişcări este de aproximativ 1-2 secunde, iar menţinerea întinderii la capătul excursiei, de 10-15 secunde. O şedinţă de mobilizare pasivă a unei articulaţii durează maximum 10 minute, în funcţie şi de suportabilitatea bolnavului. Şedinţa este bine să se repete de 2-3 ori pe zi. Este indicat ca, înainte de începerea mobilizării pasive, regiunea de mobilizat să fie pregătită prin căldură, masaj, electroterapie antialgică, eventual prin infiltraţii locale. De asemenea, în timpul executării mişcărilor pasive poate fi continuată aplicarea de căldură şi, din cînd în cînd, oprită mişcarea pentru un masaj de 1-2 minute.

4. Mobilizarea autopasivă . Pacientul însuşi poate fi instruit să-şi mobilizeze un segment cu ajutorul altei părţi a corpului, direct sau prin intermediul unor instalaţii (de obicei cu scripeţi: „scripetele reciproc”). Această autoasistenţă este o buna metodă de aplicat de bolnav la domiciliu sau în intervalele dintre şedinţele organizate de kinetoterapie la sală. Iată câteva modali tăţi de mobilizări autopasive : — prin presiunea corpului (sau a unui segment al corpului) – de exemplu: în redorile de genunchi se forţează flexia prin genuflexiune; în cazul unui picior echin, prin

23

apăsarea cu greutatea corpului pe piciorul posterior etc.;

— prin acţiunea membrului sănătos — de exemplu : într-o hemiplegie, pacientul, cu mâna sănătoasă, va mobiliza mâna paralizată;

— prin intermediul unei instalaţii „scripete reciproc" — de exemplu : mobilizarea braţului în redori de umăr cu mîna opusă, care trage de o coardă legată la o chingă de prins braţul şi trecută peste un scri pete;

24

— prin intermediul unei instalaţii de mecanoterapie mobilizată prin manivelă, leviere sau roată de către însuşi pacient. În cazul redorilor dureroase mobilizarea autopasivă este mai uşor de suportat de

pacient, putîndu-se doza cu uşurinţă în funcţie de pragul durerii.

5. Mobilizarea pasiva mecanică . Utilizarea diverselor sisteme mecanice de mobilizare tip Zender adaptate pentru fiecare articulaţie şi tip de mişcare în parte, este azi mai puţin răspândită ca în trecut. Aceste aparate permit mişcarea autopasivă, cum s-a arătat mai sus. În prezent, mobilizarea pasivă mecanică se efectuează cu ajutorul uno r atele motorizate numite artromotoare. Mobilizarea pasivă mecanică comportă unele riscuri.

6. Mobilizarea, pasivo-activă, denumită şi „mobilizare pasivă asistată activ" de bolnav, pentru a o diferenţia de „mobilizarea activă ajutată", sau pe scurt, ,,mobilizarea activo-pasivă", care va fi prezentată în cadrul mobilizării active. În cazul unei forţe musculare sub 2, cînd muşchiul se contractă fără să poată deplasa segmentul, eventual doar în afara gravitaţiei, mobilizarea pasivo-activă se indică pentru a ajuta efectuarea unei mişcări sau a întregii amplitudini de mişcare, conservând capacitatea de contracţ i e pentru un număr mai mare de repetiţii. Metoda este desigur utilizată nu pentru asuplizări articulare, ci pentru reeducarea forţei musculare, ca şi pentru reeducarea unui muşchi transplantat, în vederea

25

perfecţionării noului rol pe care îl va deţine în lanţul kinetic.

7. Manipularea , în principiu, este o formă pasivă de mobilizare, dar prin particularităţile de manevrare, de tehnică, este considerată ca făcînd parte din grupul metodelor şi tehnicilor kinetologice speciale .

B. Mobilizarea activă. Ceea ce defineşte această mişcare este implicarea contracţiei musculare proprii segmentului ce se mobilizează.. Dar, deoarece contracţia musculară poate fi reflexă (involuntară) sau volun tară,

se vor deosebi o mobilizare

activă reflexă şi o mobilizare activă voluntară.

1. Mobilizarea activă reflexă este realizată de contracţii musculare reflexe necontrolate şi necomandate voluntar de pacient, apărând de fapt ca răspuns la un stimul senzorial în cadrul arcurilor reflexe motorii. Desigur că individul realizează că s-au produs în organismul lui aceste contracţii, deşi el nu le-a comandat. Această activitate motorie reflexă poate fi stimulată în mod dirijat şi utilizată în scop kinetoterapeutic, pentru facilitarea sau ameliorarea unei mişcări sau posturi. Există cîteva metode de a provoca contracţia reflexă prin : a) Reflexul de întindere („stretch-reflex"): întinderea brusca a unui muşchi inervat determină contracţia acestuia pentru echilibrarea forţei de întindere. Dacă se aplică o forţă rezistivă contra efectului (mişcării) acestei contracţii, se realizează o tensiune crescută în muşchi, o contracţie de calitate mai bună. Concomitent, muşchii antagonişti sînt inhibaţi pentru a permite mişcarea determinată de contracţie.Reflexul de întindere se datorează stimulării fusurilor musculare. b)Reacţiile de echilibrare reprezintă o suită de reflexe ce se declanşează în vederea restabilirii echilibrului corpului, când acesta se pierde prin intervenţia unei forţe exterioare. Pentru evitarea căderii corpului se produc o serie de mişcări complexe, menite să-1 readucă în stare de echilibru. Aceste mişcări sunt reflexe, involuntare. c)Reflexele, de poziţie. Poziţia ortostatică este menţinută printr-un joc continuu de contracţii musculare declanşate involuntar pe baza unor reflexe cu punct de plecare în muşchi, labirint, structuri articulare, ca şi în percepţia cutanată (a tălpilor). In procesul de dezvoltare neuromotorie a copilului, un rol esenţial îl joacă aceste

26

reflexe de postură, cum ar fi : reflexul cervical tonic simetric şi asimetric, reflexul labirintic tonic simetric şi asimetric, reacţiile de îndreptare (aliniere) etc. Toate aceste reflexe declanşează contracţii musculare şi mişcări involuntare, concomitent cu relaxări ale grupelor musculare antagoniste. Pe aceste reflexe posturale se bazează o serie de metode de recuperare neuramusculară, cum ar fi spre exemplu metoda Bobath. Mobilizarea activă reflexă reprezintă un mijloc de stimulare neuro-museulară în cazurile în care efortul voluntar (mobilizarea activă volun tară) este ineficient. Realizarea în cazul parezelor a acestui gen de mişcare va asigura extensibilitatea muşchilor, va întreţine vascularizaţia şi troficitatea lor, va reduce spasticităţile pe baza inervaţiei reciproce şi va dezvolta stereotipuri.

2. Mobilizarea activă voluntară reprezintă dintotdeauna fondul oricărui program kinetologic profilactic, terapeutic sau de recuperare şi, bineî nţeles, stă la baza întregii noastre existenţe. Caracteristica acestei tehnici este deci mişcarea voluntară, coman dată, ce se realizează prin contracţie musculară, prin consum energetic . În mişcarea voluntară contracţia este izotonă, dinamică, muşchiul modificându-şi lungimea, capetele de inserţie apropiindu-se prin deplasarea segmentului. Această tehnică este reprezentată de tipul de mişcare fiziologică a segmentului luat în considerare. Efectele mobilizării active voluntare se suprapun, de fapt, peste cele descrise la mobilizarea pasivă cu menţiunea însă că rezultatele obţinute sunt mult mai importante şi apar într-un interval de timp mai scurt. În mod deosebit, obiectivele urmărite prin mobilizarea activă vo luntară sunt: • Creşterea sau menţinerea amplitudinii mişcării unei articulaţii; • Creşterea sau menţinerea forţei musculare; • Recăpătarea sau dezvoltarea coordonării neuromusculare;

La aceste trei mari obiective se pot adăuga : • Menţinerea unei circulaţii normale sau creşterea fluxului circulator • Menţinerea sau creşterea ventilaţiei pulmonare • Ameliorarea condiţiei psihice • Menţinerea echilibrului neuroendocrin, etc. Mobilizarea activă voluntară trebuie înţeleasă fie ca o tehnică loca lizată, segmentară sau specifică, fie ca o tehnică generală, care antrenează întregul corp sau cea mai mare parte a lui. Această diferenţiere este de fapt un concept care se evidenţiază în tehnicile „exerciţiului fizic" (exerciţii specifice - localizate, exerciţii generale). Modalităţi tehnice de mobilizare activă vol untară

27

Ca şi în cazul mobilizării pasive, şi mobilizarea activă se realizează prin tehnici variate :

a) Mobilizarea liberă (activă pură) Mişcarea

este

executată

fără nici o intervenţie facilitatoare sau opozantă

exterioară, în afara, eventual, a gravitaţiei. Mişcarea se desfăşoară după o serie de reguli dictate de scopul urmărit, avînd ca parametri : direcţia de mişcare, amplitudinea, ritmul, forţa, durata, ca şi poziţia în care se execută. b) Mobilizarea activo-pasivă (activă asistată) Când forţa musculară are o valoare între coeficienţii 2-3, mişcarea activă va fi ajutată. Acest ajutor poate să fie acordat pentru protejarea forţei musculare a pacientului necesară unui exerciţiu dat, pentru o corectă direcţionare pe toată amplitudinea unei mişcări, pentru a susţine şi poziţiona segmentul mo bilizat sau a realiza concomitent o mişcare combinată, complexă. Această tehnică mai este utilizată şi când se urmăreşte refacerea completă a mobilităţii unei articulaţii, nu numai în condiţiile unei forţe musculare slabe. Mobilizarea activă asistată are unele cerinţe de bază: — Forţa exterioară, indiferent cum este aplicată, să nu se substi tuie forţei proprii, ci doar să o ajute; în caz contrar mişcarea devine pasivă. — Forţa exterioară va fi aplicată pe direcţia acţiunii muşchiului asistat. — De obicei forţa de asistare nu este aceeaşi pe toată amplitudinea mişcării ci este mai mare la începutul ei (învingerea inerţiei) şi la sfârşitul excursiei (pentru a mări această amplitudine). — Asistarea

mişcării

active

trebuie

să

elimine

orice

alt

travaliu

muscular, în afară de cel necesar realizării mişcării dorite. Forţa exterioară din mobilizarea activă asistată poate fi realizată prin: — corzi elastice sau contragreutăţile instalaţiilor cu scripeţi; este o modalitate practică, utilizată mai ales la patul bolnavului sau la domi ciliu, putând fi frecvent repetată, dar greu de adaptat tuturor necesită ţilor pacientului; — autoasistare, mobilizarea

unui

utilizând

braţ

cu

o

instalaţie

ajutorul,

celeilalte

cu

scripete, mâini)

sau,

un

baston

direct,

chiar

(pentru mem

brul sănătos etc.(această metodă este practicată pentru ameliorarea rectorilor arti culare şi mai puţin pentru ameliorarea forţei musculare); — suspendarea în chingi a unui membru (în acest caz elementul de asistare este reprezentat de anihilarea gravitaţiei); — executarea în apă a mişcării active, în aşa fel, incât să se beneficieze de forţa de facilitare a apei (împingerea de jos în sus pe baza principiul lui Arhimede).

28

Mobilizarea activă asistată, indiferent de metodă, necesită sub raport tehnic o bună stabilitate a corpului, o bună poziţie de pornire, neangrenând musculatura antagonistă şi de asemenea sprijinind segmentul in mişcare pe toată amplitudinea acestei mişcări. Executarea unei mobilizări active asistate se face lent. cu mişcare continuă, fără bruscări, de obicei la comandă, cu repetiţii frecvente sau nu, după cum se doreşte obţinerea sau evitarea instalării oboselii musculare.

c) Mobilizarea activă cu rezistenţă . Spre deosebire de mobilizarea activă asistată, în care o forţă exterioară intervenea ajutând-o, în cazul acesta forţa exterioară se opune parţial forţei mobilizatoare proprii. În acest fel, musculatura va dezvolta un travaliu mai crescut decît ar cere-o mişcarea segmentului. Tensiunea în muşchi este mărită şi drept urmare forţa acestuia va creşte odată cu hipertrofierea lui, proces în directă co relare cu valoarea creşterii tensiunii musculare. Tehnica mobilizării active cu rezistenţă are ca principal obiectiv creşterea forţei şi/sau rezistenţei musculare; uneori mai este utilizată pentru o mai bună dirijare a mişcării. În aplicarea unei rezistenţe faţă de mişcarea activă este de reco mandat respectarea unor reguli aproape general valabile în această teh nică de kinetologie: — Rezistenţa se aplică pe tot parcursul mişcării active (există şi unele excepţii). — Valoarea rezistenţei este mai mică decît forţa muşchilor ce se contractă pentru

realizarea mişcării. În acelaşi timp rezistenţa nu trebuie să aibă repercusiuni negative asupra coordonării mişcării. O rezistenţă egală cu forţa musculară transformă

această

tehnică de kinezie dinamică într-una de kinezie statică (izometrie). (Ideal ar fi ca rezistenţa să diminue treptat de la începutul spre sfârşitul mişcării. În acest fel raportul între forţa externă şi forţa proprie a muşchiului s-ar menţine neschimbat, căci se ştie din fiziologie că muşchiul are o forţă maximă când este complet întins şi o forţă minimă când este maxim scurtat. Aceasta este o regulă generală, căci se pare că forţa maximă a unui muşchi se exercită în zona maximei lui utilizări în acti vitatea zilnică profesională sau neprofesională.) — Dacă este posibil, rezistenţa să fie aplicată pe direcţia de mişcare a segmentului, pentru a-şi exercita aici presiunea, influenţând extero ceptorii, care vor stimula mişcarea (un exemplu: pentru flexia antebraţului, rezistenţa se va aplica pe faţa anterioară a acestuia). — După fiecare mişcare

cu

rezistenţă

se

va

introduce o foarte scurtă perioadă

de relaxare. — Ritmul mişcărilor active cu rezistenţă este în funcţie de valoa rea rezistenţei, conform regulii : ,,rezistenţă mare - ritm rar; rezistenţă mică - ritm crescut". Desigur că

29

ritmul va fi fixat de către kinetoterapeut, în funcţie de obiectivele urmărite, dar şi de alţi parametri care ţin de pacient (vârstă, boli asociate, grad de antrenament etc). — Stabilizarea segmentului pe care îşi are originea muşchiul ce se contractă în respectiva mişcare este de prima importanţă. Dacă stabili zarea nu poate fi realizată complet de musculatura stabilizatoare, se va recurge la mijloace de fixare suplimentare (presiune manuală, chingă etc.) Poziţia de start a mişcărilor are şi ea un rol în crearea unei bune stabilizări, ca şi a unui model adecvat de mişcare. Mobilizarea activă contra unei rezistenţe are o serie de variante tehnice, determinate de modalităţile de realizare a rezistenţei: Rezistenţa prin scripete cu greutăţi. Se poate utiliza în principiu pentru aproape toate grupele musculare principale, inclusiv ale trun chiului; de obicei însă beneficiază de această metodă, în special, segmentele mari ale membrelor superioare şi inferioare.

Rezistenţa prin greutăţi. Este cea mai simplă şi cea mai utilizată tehnică din metodologia de tonifiere musculară. Ca şi precedenta, este folosită pentru musculatura membrelor. Se întrebuinţează o gamă foarte largă de greutăţi: saci de nisip, discuri metalice, bile de plumb, gantere, mingi medicinale etc. În funcţie de poziţia corpului, acest gen de rezistenţă nu rămâne constantă pe parcursul mişcării. În poziţia şezând sau în ortostatism rezistenţa creşte când mişcarea se face de la planul vertical spre cel ori zontal ( + 90°). Spre exemplu, extensia genunchiului din şezând, cu o greutate prinsă de picior, se face cu solicitare crescândă pentru cvadriceps, căci braţul forţei creşte mereu. F Forţa

30

Schema creşterii rezistenţei (R) opuse cvadricepsului pe măsură ce se execută extensia genunchiului (distanţa "dintre liniile R şi F creşte treptat . FRa < FRb < FRc). Dacă poziţia este de decubit, rezistenţa va scădea de la start pînă la terminarea mişcării (de la planul orizontal la cel vertical - 90°), adică invers în comparaţie cu situaţia de mai sus. Spre exemplu, forţa necesară flexorilor antebraţului să ridice mâna care poartă o greutate spre verticala scade, treptat pe măsură ce antebraţul devine tot mai vertical (corpul în decubit dorsal). Este indicat ca, indiferent de tipul lor, greutăţile să fie cântărite şi valoarea respectivă înscrisă pe ele, pentru a se aprecia mai exact pro gresiunea în creşterea forţei musculare. Tehnica mobilizării active cu rezistenţă prin greutăţi stă la baza a numeroase metode de creştere a forţei musculare (De Lo rme, Zinovieff, McQueen, culturism etc.). Rezistenţa prin arcuri sau materiale elastice, deşi mult utilizată în gimnastica generală de întreţinere şi sportivă, este mai puţin recomandată în kinetologia terapeutică sau de recuperare, deoarece este foarte greu de adaptat rezistenţa arcului sau elasticului la valoarea muşchiului. Pe de altă parte, forţa de rezistenţă a arcului creşte pe măsură ce este întins, deci se comportă invers decît am văzut că evoluează forţa fiziologică a muşchiului. Totuşi, instalaţiile cu arcuri sau cordoane elastice pot fi deosebit de utile, atât pentru tonifierea musculară prin tracţiune sau opunere la revenire, cât şi pentru facilitarea unor mişcări pe direcţia strângerii arcului. Forţa arcului este în funcţie de imaterialul din care este confecţionat, grosimea sîrmei, diametrul buclei etc. O serie de întreprinderi de specialitate au standardizat

aceste

arcuri

sub

raportul

forţei,

măsurată în kg (4,5 ; 9 ; 13,5 ; 18 kg), forţă calculată la nivelul maxim de întindere. Dacă sunt necesare forţe mai mari, se pun 2—3 arcuri în paralel, ceea ce dublează sau triplează valoarea unui arc.

31

Trebuie să se acorde o grijă deosebită modului în care se instalează un montaj cu arcuri, urmărind cu atenţie: poziţia pacientului, lungimea arcului, lungimea corzii care leagă arcul de punctul de fixare , forţa arcului etc. Tot pentru realizarea mişcării active cu rezistenţă se mai utilizează şi o serie de mici aparate cu arcuri sau elastice, mai ales pentru recuperarea forţei şi mobilităţii mîinii sau piciorului. De asemenea, pentru ameliorarea forţei de prehensiune se folosesc curent inele de cauciuc, bureţi, pere de cauciuc etc. Rezistenţa prin materiale maleabile. O serie de materiale cu mare plasticitate - cum ar fi lutul, chitul, plastilina, ceara, parafango, nisipul ud etc. necesită o anumită forţă pentru a fi deformate. Sînt utilizate pentru recuperarea mânii, a degetelor care fac şi refac mereu diverse forme din aceste materiale maleabile. Rezistenţa prin apă: Rezistenţa opusă de apă unei mişcări este cu atât mai mare, cu cât suprafaţa corpului care se mişcă este mai mare şi ritmul (viteza) de deplasare a corpului este mai rapid. Direcţia în care se execută mişcarea are o mare importanţă, căci dacă ea este pe verticală, de jos în sus, se pierde o mare parte din această rezistenţă, datorită forţei ascendente a apei.

Pentru mărirea suprafeţei se aplică pe membrul respectiv diverse palete, flotoare, scuturi. În acest fel, pentru a se mişca, acest membru va deplasa un volum mai mare de apă, ceea ce va creşte rezistenţa opusă de fluid. Mărind viteza de mişcare în apă a membrului, creşte de asemenea rezistenţa, deoarece se produce turbulenţa mişcării fluidului (apa), cu apariţia unei presiuni pozitive pe direcţia mişcării şi a uneia negative îndărătul membrului care se mişcă. Dacă am creşte vîscozitatea apei prin adaosul unor substanţe, am creşte şi rezistenţa opusă de acest fluid. Astfel, mişcărilor executate într -un bazin cu nămol semifluid li s -ar opune o rezistenţă mult mai mare decît într -un bazin cu apă. Rezistenţa realizată de kinetoterapeut este cea mai valoroasă tehnică, deoarece se

32

poate grada în funcţie de forţa (muşchiului în sine şi de forţa acestuia la diverse niveluri pe sectorul de mişcare. Cînd forţa muşchiului este foarte slabă, această tehnică este singura care poate da rezultate. Mâna kinetoterapeutului va înregistra, în fiecare moment, valoarea forţei dezvoltate de pacient. De preferat ca asistentul să se aşeze pe direcţia mişcării. La valori mai mari de forţă musculară această tehnică nu mai este indicată, devenind prea obositoare pentru asistent. Rezistenţa

executată

de

pacient (autorezistenţa). Cu membrul sănătos sau

utilizând propria greutate a corpului, pacientul însuşi opune o rezistenţă dozată. Când se recurge la cea de- a doua alternativă, muşchiul lucrează cu origine şi inserţie inverse, încercând să mişte trunchiul contra extremităţii. Tehnica este, de fapt limitată doar la câteva mişcări din articulaţii (umăr, cot, pumn, genunchi şi gleznă) în plus, petru a ne asigura de o execuţie cât mai corectă, este necesar un instructaj foarte amănunţit al pacientului.

Aşadar, mobilizarea activă cu rezistenţă are standardizate 7 posi bilităţi tehnice de realizare. Pot fi folosite separat, în diferite momente ale programului kinetologic, sau asociate 2-3 din ele în aceeaşi perioadă. Alegerea lor este în funcţie de o serie de considerente: starea forţei musculare, starea generală a pacientului, capacitatea lui de înţelegere şi cooperare, dotările existente, locul unde se execută exerciţiile, obiectivele urmărite etc.

Tehnici kinetice statice Teoretic, există doua posibilităţi tehnice de executare a kineziei statice: contracţia izometrică ('creşterea tonusului muscular) şi relaxarea musculară (scăderea tonusului muscular). 1. Contracţia izometrică. Forţa pe care o dezvoltă un muşchi care caută să deplaseze un obiect imobil este denumită „forţă izometrică"

în timpul acestui

travaliu, muşchiul nu şi-a schimbat lungimea (sau foarte puţin), fibra musculară şi-a 33

crescut tensiunea, fără să se scurteze. Contracţia izometrică apare deci în cazul în care muşchiul lucrează contra unei rezistenţe care depăşeşte forţa actuală a sa. Se ştie că, pe măsură ce rezistenţa opusă unui muşchi creşte, un număr tot mai mare

de unităţi motorii sunt recrutate în efortul de a învinge această

rezistenţă. Cum în contracţia izometrică rezistenţa este maximă, vor fi puse în tensiune toate fibrele musculare. Tensiunea musculară este maximă, ceea ce va conduce la creşterea forţei musculare. Spre deosebire de contracţia izotonică, în care muşchiul îşi modifică lungimea fibrei, fără importante schimbări în tensiunea de contracţie, în cea izometrică, din contră, creşte tensiunea de contracţie la aceeaşi lungime a muşchiului. Introducerea contracţiei statice (izometrice) în tehnologia kineto logică se datoreaza lui Hettinger şi Muller (1953), care dovedesc valoarea deosebită a acestei tehnici în creşterea forţei şi rezistenţei musculare. Tot ei au demonstrat că prin izometrie se obţine o rapidă hipertrofiere a masei musculare. Contracţia izometrică nu poate fi menţinută mult timp, este obositoare, ea „suspendând” circulaţia sîngelui din muşchi.

2. Relaxarea musculară. Un muşchi se „relaxează” atunci când tensiunea de contracţie scade. De fapt, un muşchi păstrează întotdeauna o tensiune de contracţie, chiar cînd se află într-o stare de maximă relaxare. Această tensiune este denumită „tonus muscular” şi este menţinută de activitatea permanentă a fibrelor intrafuzale, în timp ce fibrele extrafuzale sunt relaxate. 34

Tonusul muscular este variabil în funcţie de grupele musculare. La nivelul musculaturii antigravitaţionale (posturală), tonusul muscular realizează „tonusul postural". O serie de cauze, printre care starea psihică, au o mare importanţă, făcând ca grupe importante musculare să nu se relaxeze complet odată cu încetarea unei activităţi motorii şi nici chiar în aşa-zisa ,,stare de repaus", cînd corpul, teoretic, ar trebui să păstreze doar tonusul muscular de repaus. În afară de aceste stări de tonus muscular crescut, nedatorat vreunei boli a aparatului locomotor, există şi situaţii patologice, în care apar creşteri importante de tonus muscular ce determină contracturi musculare localizate sau generale, spasticitaţi. Relaxarea musculară constituie un obiectiv kinetologic de mare importanţă. Ea este executată după o serie de metode complexe. Relaxarea musculară, ca proces invers contracţiei, trebuie încadrată în terminologia de bază, în „abecedarul" kinetologiei, ca o tehnică „kinetică statică". În general, vorbim de o relaxare generală a întregului corp — proces în strînsă legătură cu relaxarea psihică — şi de o relaxare locală. care se referă la un grup muscular, un segment sau un membru. Pentru o mai bună înţelegere a relaxării ca tehnică kinetică statică, în continuare va fi prezentată numai relaxarea locală. Există mai multe metode de a o realiza, cele mai utilizate fiind prin : — conştientizarea

stării

de

relaxare

musculară, ca stare inversă contracţiei

musculare; se execută alternativ contracţii statice, urmate ime diat de relaxări statice; — posturarea segmentului, în sprijin absolut pe un plan orizontal sau în chingi, căutând prin inhibiţie centrală suspendarea oricărei activităţi musculare în respectivul segment; — scuturarea ritmică a membrului respectiv, executată de un asistent, în timp ce pacientul caută să-şi relaxeze musculatura; — masaj blând al muşchiului contractat sau prin vibrarea segmentului, în timp ce pacientul îşi relaxează muşchii din teritoriul respectiv. De fapt, oricare ar fi metoda, la bază este mereu inducerea con ştientă a decontracturării muşchiului, cu realizarea senzaţiei kinestezice a u nei astfel de stări, în contrast cu cea de contracţie. După cum se va vedea în capitolele care urmează , acest tip de rela xare intră în metodologia multor exerciţii si programe kinetice; s-a arătat deja necesitatea relaxării musculare locale în timpul executării mobili zărilor pasive.

35

EXERCIŢIUL FIZIC TERAPEUTIC Exerciţiul fizic este primul element kinetologic care are o structură completă ca descriere şi execuţie procedurală, precum şi un sens terapeutic. Exerciţiul fizic stă la baza oricărei metode kinetologice, care este constituită dintr-o suită, legată sau nu, de diferite exerciţii fizice. Un exerciţiu fizic terapeutic este structural format din trei părţi : 1. Poziţia de start şi mişcările efectuate in cadrul acestei posturi; 2. Tipul de contracţie musculară (concentrică, excentrică, izometrică) necesară în cadrul exerciţiului; 3. Elementele declanşatoare ale unui stimul senzorial, cu scop de facilitare sau inhibare a răspunsului. Aceste trei părţi ale exerciţiului fizic nu au încă o terminologie precizată. Şcoala de kinetoterapie de la Boston (P. Sullivan, P. Markos, M. Minor etc.) denumeşte prima parte „activitate", pe cea de-a doua „tehnică" şi pe ultima „elemente", considerîndule într-un sistem unitar. În acest fel, orice exerciţiu fizic

terapeutic

poate fi descris

prin sistemul ATE.

Iată câteva exemple : A: şezînd, extensia genunchiului T: contracţie concentrică (eventual şi excentrică) E: rezistenţa

gravitaţiei + presiunea

mâinii

kinetoterapeutului pentru

tonifierea cvadricepsului) A: în ontostatism, abducţia umărului T: contracţie concentrică E: rotaţie externă a braţului (pentru mobilizarea umărului în abducţie peste 90 0 ) A: decubit lateral, flexia şoldului homolateral T: contracţie concentrică E:

o

chingă

pentru

suspensie,

gravitaţia

exclusă

(pentru

tonifierea

psoasiliacului la forţa 2) etc. Exerciţiul fizic urmăreşte fie creşterea forţei musculare, fie mobilizarea articulară, fie coordonarea neuromotorie sau abilitatea. Există cîteva

p r i n c i p i i de b a z ă a l e e x e r c i ţ i u l u i f i z i c t e r a p e u t i c

36

— Exerciţiile se execută lent, fără bruscări, ritmic; — Exerciţiile trebuie să se bazeze pe poziţii de start stabile, solide, menite să faciliteze travaliul muşchilor şi să permită apoi o recuper are cât mai bună a acestui travaliu; — Progresivitatea exerciţiilor va fi lentă, de la stadiile cele mai joase de forţă musculară, redoare sau incoordonare trecîndu-se treptat spre exerciţiile care cer forţă, amplitudine sau coordonare aproape nor male. Nu se vor sări aceste etape ! — Se va urmări ca exerciţiile de tonifiere musculară să se execute întotdeauna pe toata amplitudinea de mişcare articulară posibilă; — Cu cit un exerciţiu a cerut o contracţie musculară mai intensă, cu atât pauza de relaxare care urmează va fi mai lungă, pentru refacerea circulaţiei. Din alternanţa exerciţiu-relaxare se creează ritmul exerciţiului; — Orice exerciţiu trebuie să se execute în limitele maxime posibile ale unghiului de mişcare a segmentului. Numai în acest fel vor intra în acţiune toate fibrele musculare, iar amplitudinea mişcării se va menţine sau va redeveni normală. Dintre aceste principii, două sunt de primă importanţă : poziţia de start şi principiul progresivităţii. 1. Observaţiile clinice au arătat că o mare parte din

insuccesele sau întârzierile

apariţiei efectelor pozitive ale exerciţiilor fizice terapeutice se datoresc posturilor inadecvate de pornire ale acestora. Crearea unei perfecte stabilităţi a corpului şi (sau) segmentului în timpul exerciţiului este o condiţie de bază. Poziţia de „stând cu picioarele îndepărtate" este mult mai stabilă faţă de poziţia ,,stînd cu picioarele apropiate", pentru orice exerciţiu de trunchi sau membre. Dar dacă acest exerciţiu reclamă miş carea înainte a braţelor, stabilitatea se obţine mai ales dacă se duce un picior mai în faţă, menţinând poziţia de stând cu picioarele in „linie”. În cadrul exerciţiului cu braţele înainte, echilibrul va fi menţinut de mici mişcări ale gleznelor, de mişcări în plan sagital ale coloanei lombare şi bazinului, care nu întotdeauna sunt dorite. Există însă o excepţie de la acest principiu, şi anume în cadrul exerciţiilor de coordonare neuromusculară, cînd poziţia de start este aleasă tocmai ca să creeze dificultăţi în menţinerea echilibrului, căci prin dezechilibrări şi reechilibrări succesive se va obţine în final coordonarea. 2. Al doilea principiu de bază, cel al progresivităţii, reprezintă necesitatea şi modalitatea exerciţiilor fizice de a fi continuu în corelaţie cu capacitatea funcţională a structurilor implicate în exerciţiu,

capacitate funcţională ce creşte treptat, odată cu

aplicarea repetată a exerciţiului fizic terapeutic. Principiul progresivităţii se aplică în exerciţiile pentru tonifiere musculară, pentru

37

creşterea amplitudinii mişcării, ca şi pentru coordonare. a) Progresivitatea, pentru tonifierea musculară se realizează prin mai multe metode : • Creşterea progresivă a lungimii sau greutăţii braţului pîrghiei (rezistenţei) Exerciţiu — Tonifierea extensorilor toracolombari : din decubit ventral, cu braţele pe lîngă corp, cu braţele după ceafă, cu braţele întinse pe lânga cap- sunt 3 trepte de progresivitate. Exerciţiu — Tonifierea rotatorilor trunchiului: din decubit dorsal, cu bascularea stîngadreapta a unui membru inferior ridicat la verticală, bascularea ambelor membre inferioare — sînt 2 trepte de progresivitate. Aceeaşi metodă se utilizează şi în exerciţiile simple cu rezis tenţă, în care aceasta este aplicată treptat tot mai distal de articulaţia în mişcare. De exemplu, în flexia cotului rezistenţa aplicată la mijlocul antebraţului este mai mică decât cea aplicată l a extremitatea distală. Aşadar, o rezistenţă este cu atât mai mare, cu cât punctul de aplicare este mai distal de centrul de mişcare, căci mărimea rezistenţei = greutatea aplicată x distanţa de la centrul de mişcare la punctul de aplicare a greutăţii. • Scoaterea treptată a ajutorului dat unei mişcări de musculatura accesorie Exerciţiu — Tonifierea abdominalilor: decubit dorsal, membrele inferioare răsturnate peste cap, vîrfurile degetelor picioarelor ating duşumeaua; membrele superioare se sprijină cu palmele pe duşumea, membrele superioare părăsesc duşumeaua, membrele superioare ajung la verticala. Cînd palmele se sprijineau pe sol, marele do rsal, rotundul mare şi pectoralul mare ajutau menţinerea flexiei coloanei toraco-lombare; membrele superioare ajunse la verticală lasă pe seama musculaturii abdominale tot efortul flexiei coloanei. • Creşterea amplitudinii unei mişcări executate contra g ravitaţiei sau cu o greutate adăugată Exerciţiu — Tonifierea musculaturii abdominale: decubit dorsal, forfecare pe verticală a membrelor inferioare; se creşte amplitudinea de forfecare. • Asocierea unor mişcări în subsidiar la un exerciţiu care antre nează grupul muscular principal Exerciţiu — Tonifierea musculaturii dorsolombare: decubit ventral, ridicarea trunchiului ; se asociază şi ridicarea unui membru inferior, apoi ridicarea ambelor membre inferioare — etape de solicitare tot mai mare pentru musculatura paravertebrală. • Modificarea ritmului unei mişcări

38

O mişcare lentă solicită mai mult musculatura decât aceeaşi mişcare executată rapid — aceasta când avem de-a face cu o contracţie excentrică; în cazul unei contracţii concentrice, orice schimbare de ritm (lent sau rapid) care se abate de la ritmul optim, natural, al mişcării respective creşte solicitarea musculară. • Succesiunea contracţie statică - contracţie dinamică Exerciţiu — Tonifierea cvadricepsului: poziţie semiculcat, izometria cvadricepsului; apoi, cu un sul sub genunchi (care - flectează genunchiul la cca 30°) se extinde gamba. • Succesiunea mişcare în poziţie fără efectul gravitaţiei — mişcare cu implicarea gravitaţiei (această mişcare se aplică în cazul muşchilor cu forţă între 2 şi 3.) • Creşterea greutăţii (sarcinii) care reprezintă rezistenţa aplicată (creşterea se face în general cu 150-250 g — exerciţii tip „De Lorme”). • Prelungirea duratei în timp a exerciţiului după ce se trece de perioada de adaptare, când apare impresia că efortul este din ce în ce mai uşor. b) Progresivitatea pentru, amplitudine are câteva principale sisteme de aplicare, dintre care trei sunt prezentate în continuare : • Modificarea ritmului mişcărilor care se execută pe toată am plitudinea posibilă; • Adăugarea unei serii de mici şi ritmice mişcări la limitele sectorului de mobilitate articulară; • Introducerea unor tensiuni prelungite pe direcţia mişcării ce trebuie recuperată (această forţare susţinută nu trebuie să producă du rere importantă). Desigur că modalităţile practice de realizare ale acestor trei sis teme sunt numeroase, putîndu-se face apel la o serie de tehnici kinetice deja discutate, dar şi la altele, care vor fi expuse mai departe. c) Progresivitatea pentru coordonare cuprinde o serie de metode general valabile, dar şi metode cu specificitate pentru trunchi şi membrele inferioare: • Se trece progresiv de la mişcări ale articulaţiilor mari spre mişcări ale celor mai mici (se ştie că acestea din urmă necesită un control coordonator mai mare decât mişcările în articulaţiile mari). • Creşterea preciziei în executarea unei mişcări Exerciţiu — La un hemiplegie: de la o flexie necoordonată a membrului superior, se ajunge la ducerea mîinii la gură, apoi a mâinii cu o lingură etc. • Combinarea mişcărilor diverselor articulaţii şi segmente Exerciţiu — Genuflexiune, cu executarea unor mişcări asimetrice ale braţelor. Aceste trei modalităţi sunt aplicabile la orice grup de articulaţii şi segmente. Următoarele sunt utilizabile în coordonarea doar a membrelor inferioare şi a

39

trunchiului: • Diminuarea treptată a poligonului de susţinere: picioare îndepărtate — picioare lipite — ridicare pe vîrfuri — într-un picior — într-un picior pe vîrf; mers pe banchetă — pe o stinghie etc. • Creşterea dificultăţii de a menţine în echilibru o poziţie prin: ridicarea centrului

de greutate

al corpului (braţele deasupra

capului); mişcarea liberă a

diverselor articulaţii ale membrelor superioare, perturbând echilibrul: ri dicarea înălţimii băncii sau a bârnei pe care se merge (efect psihologic care perturbează echilibrul). Utilizarea de sărituri uşoare pe un picior, alternativ, cu opriri bruşte în anumite poziţii: sau paşi înainte, lateral, în spate, cu flectarea si întinderea câte unui genunchi etc. Există o metodă de progresivitate valabilă pentru orice tip de exerciţiu şi pentru orice

obiectiv :

progresivitatea

în

timp,

prin creşterea treptată a duratei acelui

exerciţiu. Durata trebuie apreciată la nivelul unei zile, deoarece se referă atît la durata unei şedinţe, cît şi la durata tuturor şedinţelor dintr-o zi. Exerciţiul fizic poate antrena un segment, o parte a corpului, avînd drept scop refacerea funcţiei motorii a acelui segment (exerciţiu local specific), sau poate antrena corpul întreg, avînd de obicei ca obiectiv antrenarea unor funcţii generale ale organismului, ca antrenarea cardiovasculară, creşterea metabolismului, reechilibrarea endocrină şi psihică, dezvoltarea armonioasă generală etc. Apare deci evident că exerciţiul fizic va urmări întotdeauna un scop, că este construit în vederea unei finalităţi funcţionale sau (şi) anatomice. Deşi exerciţiul fizic prin el însuşi are un sens, nu putem alcătui un program kinetoterapeutic prin exerciţii fizice alese la întâmplare. Exerciţiile fizice se vor lega astfel încât acestea să devină eficace, sub formă de metode kinetologice, care vor reprezenta cărămizile din care specialistul va crea metodologia adec vată unui program, cu obiectiv terapeutic bine precizat, pentru un anumit pacient. Dar kinetoterapeutul, care este elementul fundamental al reuşitei oricărui program kinetologic, trebuie să cunoască la perfecţie toate aspectele teoretice şi practice ale exerciţiului fizic, pentru a le aplica creator, cu toată competenţa. Din acest motiv vom expune în continuare bazele procedurale ale exerciţiului fizic, considerate prin sistemul ATE descris mai sus.

40

BAZELE PROCEDURALE ALE EXERCIŢIULUI FIZIC Bazele sau unităţile procedurale ale exerciţiului fizic, indiferent de finalitatea lui, am văzut că se structurează în trei părţi, : "activitiesu, „techniques", „elements", după şcoala din Boston. POZIŢIA SI MIŞCAREA Orice exerciţiu începe prin poziţionarea corpului şi a segmentelor sale. Din această „poziţie de start" se va derula mişcarea, care se va termina tot în poziţia iniţială, deşi teoretic scopul exerciţiului poate fi atins cînd mişcarea a deplasat corpul sau segmentele şi într-o altă poziţie decît cea iniţială. Între postură şi mişcare există deci în permanenţă o relaţie individuală. Dupa cum spunea Sherrington, ,”postura urmează mişcarea ca o umbră”, dar şi reciproca acestei aserţiuni este la fel de valabila. În aplicarea corectă a acestei „probleme" procedurale (poziţie şi mişcare poziţională), kinetoterapeutul, cunoscând obiectivul terapeutic urmărit, ca şi capacitatea anatomofuncţională a pacientului, va trebui să ţină seamă şi să rezolve în cadrul exerciţiului următoarele aspecte : 1. Suprafaţa bazei de susţinere a corpului în timpul exerciţiului: cu cât aceasta va fi mai mare, cu atît poziţia va fi mai stabilă şi nu va implica reacţii de menţinere a echilibrului. 2. Distanţa dintre centrul de greutate al

corpului si suprafaţa

de

susţinere: cu cît distanţa este mai mică, stabilitatea va fi mai mare; în plus, cu cît perpendiculara din centrul de greutate ca de mai în centrul suprafeţei de sprijin, cu atît stabilitatea posturii este mai mare. 3. Numărul de articulaţii care vor intra în schema de mişcare , dar şi numărul de

articulaţii care suportă

greutatea corpului influenţează echilibrul şi

stabilitatea. 4. Lungimea braţului pîrghiei în mişcarea comandată. 5. Modificările de tonus muscular — în anumite grupe musculare — pe care le induc reflex postura şi mişcarea respectivă. în funcţie de necesităţi se va urmări promovarea sau, din contră, inhibarea acestor reflexe. Astfel: a) Reflexele medulare. b) Reflexele tonice (idem) devin importante atunci cînd musculatura este foarte slabă sau există pacienţi cu disfuncţii ale SNC (de exem plu,

utilizarea

reflexelor tonice ale extremităţilor la poziţia capului). c) Reacţiile proprioceptive

şi

de

echilibru,

ca

răspuns

la schimbările de

poziţie ale corpului, pentru menţinerea proiecţiei centrului de greutate în

41

interiorul suprafeţei de sprijin. 6. Rezistenţa care se va opune mişcării, respectiv contracţiei musculare: fără gravitaţie, cu gravitaţie,

cu gravitaţie asistată (cu alte cu vinte, cu o

rezistenţă suplimentară gravitaţiei). Reamintim că rezistenţa opusă muşchiului în contracţie creşte feed-back-ul proprioceptiv al fusului muscular şi al buclei gama. 7. Nivelul de lungime în care muşchiul este pus în acţiune (în zona scurtată— medie — alungită). Pentru muşchii tonici (posturali) este preferată poziţionarea în zona de lungime medie spre scurtată. Pentru un muşchi cu fibre în majoritate tonice, cu forţă slabă, rezistenţa (în izometrie) se face cel mai bine în poziţie scurtată, căci reflexul de întin dere este facilitat la acest nivel. Rezistenţa aplicată la un astfel de muşchi, cînd este în zona alungită, va declanşa influenţele inhibitorii ale aferentelor secundare (fibrele Ha) venite de la receptorii Ruffini, iar capacitatea muşchiului tonic de a se contracta scade foarte mult. Muşchii fazici vor fi lucraţi în zona alungită spre zona medie. Influenţa reflexului miotatic la aceşti muşchi prin menţinerea întinderii fusului este facilitatorie pentru contracţie, şi nu inhibitorie.

8. Poziţia şi mişcarea poziţională vor ţine seama de tipul contracţiei musculare solicitate (izometrică — concentrică — excentrică), despre care se va vorbi mai departe. Există

diferenţe

de

posturare

în

vederea

unei

contracţii

izometric e

sau izotonice. Pentru contracţiile izoimetrice se preferă poziţii care în carcă articulaţia (prin greutatea corpului) sau permit kinetoterapeutului compresiunea în axa a segmentelor. Pentru contracţiile izototonice se vor lua poziţii care lasă articulaţiile libere şi permit chiar tracţiuni uşoare în ax ale segmentelor. 9. Mişcarea membrelor va ţine seama de cele trei modalităţi de performare — cu articulaţia mijlocie imobilă — cu articulaţia mijlocie flectându-se — cu articulaţia mijlocie extinzându-se Se realizează astfel

scheme de mişcare de complexitate diferită. Prezenţa

durerilor sau a altui disconfort obligă la alegerea unei poziţii şi mişcări care să nu evidenţieze disconfortul.

Planurile fundamentale ale corpului

Poziţia neutră a corpului, de neutralitare convenţională (momentul 0-zero-de unde porneşte

42

orice mişcare, chiar pentru realizarea unei poziţii), este descrisă astfel: “Stând, cu membrele superioare întinse lângă corp, palmele orintate spre coapse, capul şI gâtul în rectitudine (drepte), membrele inferioare apropiate, cu vârfurile picioarelor orientale oblic înainte”. Planurile fundamentale ale corpului sunt: 1. Planul frontal - împarte corpul într-o parte anterioară (ventrală) şi o parte posterioară (dorsală). 2. Planul antero-posterior (median) – împarte corpul într-o jumătate stânga şi una dreapta. 3. Planul orizontal - împarte corpul într-o parte superioară (cranială) şi una inferioară (caudală).

Axele principale în jurul cărora se efectuează mişcările 1. Axul transversal, în jurul căruia se execută mişcările de flexie şi extensie. În jurul axului transversal, mişcarea se execută în plan antero-posterior. 2. Axul sagial, în jurul căruia se execută mişcările de lateralitate: înclinare, îndoire laterală, adducţie şi abducţie. În jurul axului sagital, mişcarea se execută în plan frontal. 3. Axul longitudinal, în jurul căruia se execută mişcările de rotaţie şi răsucire. În jurul axului longitudinal, mişcarea se execută în plan orizontal. * Circumducţia este o mişcare care se execută cu trecere prin toate planurile de mişcare. După numărul axelor şi planurilor în care se execută mişcările în diferite articulaţii, deosebim: 1.Articulaţii uniaxiale - permit mişcări opuse, într-un singur plan, ca: flexia-extensia (=articulaţii trohleene: articulaţia humeroulnară, articulaţiile interfalangiene; = articulaţiile condiliene, în care, în mod secundar, sunt posibile şi mişcări limitate în alte planuri: articulaţia genunchiului) sau rotaţia (articulaţiile trohoide: articulaţiile radio-ulnare proximală şi distală, articulaţia atlantoaxoidiană mediană). 2. Articulaţii biaxiale - prezintă două axe de mişcare perpendiculare unul pe altul (=articulaţiile elipsoidale: articulaţia radiocarpiană, articulaţiile metacarpofalangiene;= articulaţiile în şa: articulaţia carpometacarpiană a policelui sau trapezometacarpiană). 3.Articulaţii triaxiale – permit mişcări în toate planurile spaţiului(=articulaţii sferoidale – sau cotilice - : articulaţia umărului, articulaţia şoldului).

Un mod simplu de definire a mişcărilor

43



Flexia – mişcarea prin care două segmente ale unei regiuni se aproprie între ele.



Extensia - mişcarea prin care două segmente ale unei regiuni se depărtează între ele.



Abducţia – mişcarea datorită căruia un membru sau un segment de membru se depărtează de planul median al corpului.



Adducţia - mişcarea datorită căruia un membru sau un segment de membru se aproprie de planul median al corpului.



Circumducţia – rezultă din executarea succesivă a celor 4 mişcări; când un membru sau un segment de membru execută o astfel de mişcare descrie un trunchi de con cu vârful la nivelul articulaţiei.



Pronaţia – este mişcarea de rotaţie a membrului, prin care halucele sau policele se aproprie de corp.



Supinaţia - este mişcarea de rotaţie a membrului, prin care halucele sau policele se depărtează de corp. Poziţii fundamentale şi derivate Orice exerciţiu începe prin poziţionarea corpului şi segmentelor sale. Din această „poziţie de

start”, sau „poziţie iniţială”, se va derula mişcarea. Pe parcursul executării unui exerciţiu se trece printr-o serie de „poziţii intermediare”, iar la sfârşit se încheie cu o „poziţie finală”. Indiferent că sunt iniţiale, intermediare sau finale, se clasifică în „poziţii fundamentale” şi „poziţii derivate”. A.Poziţii fundamentale sunt: stând (poziţie ortostatică), şezând (sau aşezat), pe genunchi, culcat (decubit) şi atârnat. Poziţia stând (ortosattică) – corpul vertical şi relaxat; bărbia la orizontală orientată spre înainte; umerii coborâţi; membrele superioare atârnând pe lângă corp cu palmele orientate spre coapse, degetele uşor flectate ; genunchii întinşi, picioarele orientate cu vârfurile spre înainte şi uşor depărtate. Ca variantă: călcâiele se ating, vârfurile se depărtează la un unghi sub 450 . Are cea mai mică bază de susţinere, centrul de greutate în poziţia cea mai înaltă din acest motiv fiind cea mai instabilă poziţie. Menţinerea acestei poziţii necesită un bun echilibru al musculaturii posturale şi a reflexelor de postură. Faptul că membrele superioare sunt libere, permite executarea mişcărilor cu amplitudine mare, promovează contracţiile

izotonice, în timp ce

membrele inferioare fiind fixate, promovează contracţiile izometrice. Poziţia şezând (aşezat) – partea superioară a corpului, ca la poziţia stând; subiectul este aşezat pe sol, în sprijin pe ischioane şi pe toată partea posterioară a coapselor, gambelor şi călcâiului; vârfurile picioarelor sunt orientate spre în sus; membrele superioare atârnă pe lângă corp, palmele se spijină pe sol, în dreptul şoldurilor. Ca variantă subiectul este aşezat pe un scaun a

44

cărei înălţime se reglează în aşa fel încât să se asigure unghiuri de 900 la nivelul şoldurilor, genunchiurilor şi gleznelor; genunchii sunt uşor de depărtaţi, picioarele în sprijin pe podea, orientate cu vârfurile spre înainte; capul, trunchiul şi membrele superioare, ca la poziţia stând. Este o poziţie mai avansată, în care baza de susţinere este ceva mai mare şi centrul de greutate este situat ceva mai jos (fiind astfel mai stabilă), care se utilizează pentru antrenarea funcţiilor vitale (respiraţie, circulaţie) ca şi pentru ameliorarea posibilităţilor de a desfăşura activităţi uzuale zilnice, în cazul bolnavilor. Din această poziţie se pot executa mişcări ale capului şi gâtului, trunchiului, membrelor superioare. Pentru a mări stabilitatea se pot sprijini tălpile şi palmele pe sol şi palmele (în cazul poziţiei aşezat pe scaun) – palmele pe scaun. Poziţia pe genunchi – până la nivelul genunchilor, descrierea poziţia coincide cu cea de la poziţia stând; corpul se spijină pe genunchi, care sunt uşor depărtaţi, partea anterioară a gambelor şi picioarelor (acestea fiind în flexie plantară maximă). Ca variantă: poziţia pe genunchi cu picioarele în afara suprafeţei de sprijin, când acestea se află în poziţie intermediară (pe genunchi cu picioarele la marginea patului). Poziţia pe genunchi cere un bun control al echilibrului, baza de susţinere fiind mică şi centrul de greutate oarecum ridicat. Aproape toată greutatea corpului se sprijină pe tendonul patelar (rotulian), cvadricepsul fiind întins. Din această poziţie se pot executa uşor mişcări la nivelul trunchiului inferior şi a bazinului. Poziţia culcat (decubit) – ca poziţie fundamentală este considerată poziţia de culcat dorsal (decubit dorsal), în care întregul corp ia contact cu solul pe partea sa posterioară; membrele superioare sunt întinse pe lângă corp, cu palmele orientate spre coapse sau pe suprafaţa de spijin; membrele inferioare sunt întinse, picioarele orientate cu vârful în sus. Ca variante: poziţia de culcat facial (decubit ventral), culcat lateral (decubit lateral, laterocubit). Este cea mai stabilă poziţie deoarece are baza de susţinere cea mai mare şi centrul de greutate cel mai jos. Poziţia atârnat - întregul corp este întins, în poziţie verticală; mâinile apucă o bară membrele superioare sunt complet întinse şi susţin greutatea întregului corp; picioarele sunt în flexie plantară şi nu ating solul sau altă bară. Există două variante: atârnat dorsal (cu spatele la aparat) şi atârnat ventral (cu faţa la aparat). Se lucrează în general la scara fixă; este o poziţie dificilă, deoarece necesită forţă destul de mare la nivelul membrelor superioare şi, prin faptul că fixează centura scapulohumerală şi toracele, îngreuiază respiraţia. Este necesară dozarea sa foarte atentă. B. Poziţiile derivate se obţin prin schimbarea poziţiei segmentelor faţă de poziţia fundamentală şi a unora faţă de altele. Din toate combinaţiile care se pot face, rezultă peste 100 de poziţii derivate; din acest motiv vom prezenta doar posibilităţilor de obţinere a poziţiilor derivate din fiecare poziţie fundamentală, astfel: Poziţiile derivate din poziţia stând: - prin schimbarea poziţiei membrelor superioare * faţă de poziţia fundamentală

45

* a unuia faţă de celălalt * faţă de celelate regiuni ale corpului * simetric * asimetric - prin schimbarea poziţiei trunchiului * faţă de poziţia fundamentală - prin schimbarea poziţiei membrelor inferioare * faţă de poziţia fundamentală * a unuia faţă de celălalt * faţă de celelate regiuni ale corpului * simetric * asimetric Poziţii derivate din poziţia şezând: - prin schimbarea poziţiei membrelor superioare * faţă de poziţia fundamentală * a unuia faţă de celălalt * faţă de celelate regiuni ale corpului * simetric * asimetric - prin schimbarea poziţiei trunchiului * faţă de poziţia fundamentală - prin schimbarea poziţiei membrelor inferioare * faţă de poziţia fundamentală * a unuia faţă de celălalt * faţă de celelate regiuni ale corpului * simetric * asimetric Poziţii derivate din poziţia pe genunchi: - prin schimbarea poziţiei membrelor superioare * faţă de poziţia fundamentală * a unuia faţă de celălalt * faţă de celelate regiuni ale corpului * simetric * asimetric - prin schimbarea poziţiei trunchiului * faţă de poziţia fundamentală - prin schimbarea poziţiei membrelor inferioare * faţă de poziţia fundamentală

46

* a unuia faţă de celălalt * faţă de celelate regiuni ale corpului * simetric * asimetric Poziţii derivate din poziţia culcat (decubit): - prin schimbarea poziţiei membrelor superioare * faţă de poziţia fundamentală * a unuia faţă de celălalt * faţă de celelate regiuni ale corpului * simetric -prin schimbarea poziţiei membrelor inferioare * faţă de poziţia fundamentală * a unuia faţă de celălalt * faţă de celelate regiuni ale corpului * simetric * asimetric Poziţii din poziţia atârnat:

- prin schimbarea poziţiei membrelor inferioare * faţă de poziţia fundamentală * a unuia faţă de celălalt * faţă de celelate regiuni ale corpului * simetric * asimetric - prin schimbarea prizei mâinilor pe bară * în suspinaţie * în pronaţie * apropriat * depărtat * combinat

În kinetoterapia modernă, orientală de legile neurofiziologiei mişcării, care utilizează aceste legi în scop facilitar sau inhibitor, poziţiile au un rol decisiv. Din acest motiv, în cadrul metodelor de facilitare , ele sunt descrise în amănunt şi sunt justificate teoretic pe baze neurofiziologoce, musculare şi biomecanice. O parte din aceste propoziţii, care reprezintă de fapt variante ale propoziţiilor fundamentale, dar mai ales poziţii derivate, sunt: -

Decubit lateral (la care frecvent se asociază rostogolirea laterală), este o poziţie importantă, folosită în reeducarea marilor handicapaţi motori, pregătindu-i pentru activităţile uzuale (îmbrăcat, mişcări libere în pat) ca şi trecerea la poziţii mai avansate

47

(şezând etc.). Poziţia permite răsucirile de trunchi şi mobilizarea membrelor superioare şi inferioare în diverse scheme de facilitare, precum şi punerea în valoare a unor reflexe tonice favorabile recuperării. -

Decubit ventral cu sprijin pe antebraţe, este o poziţie cu mare suprafaţă de sprijin şi cu centrul de greutate jos situat. Asupra capului, gâtului şi umerilor acţionează forţa gravitaţiei, solicitând reflexe de postură; musculatura cefei, acenturei scapulare şi a părţii superioare a spatelui este în tensiune, ceea ce facilitează tonifierea grupelor musculare interesate în menţinerea acestei poziţii. Este mai des utilizată la copii decât la adulţi, deoarece presupune o hiperextensie a coloanei lombare.

-

Poziţia patrupedă, este o poziţie derivată din poziţia pe genunchi, numită în gimnastica de bază şi „poziţia pe genunchi cu sprijin pe palme”. Are suprafaţa de sprijin mare, centrul de greutate mai ridicat decât în cazul poziţilor anterioare, prezentând astfel o stabilitate relativă. În menţinerea acestei poziţii sunt angrenate toate articulaţiile trunchiului şi membrelor. Faptul că coloana vertebrală este eliberată de încărcătura pe care o prezintă greutatea corpului, face ca ea să poată fi mobilizată cu uşurinţă, din acest mitiv fiind foarte mult folosită pentru corectarea deviaţilor coloanei vertebrale. În menţinerea poziţiei sunt foarte mult solicitate reflexele de echilibru. - Se mai descriu şi poziţii de lucru ca: poziţia „cavaler servant” (semiîngenunchiat), poziţia

decubit dorsal cu bazinul rotat, podul, poziţia plantigradă

TIPURI DE CONTRACŢII MUSCULARE Muşchii scheletici realizează atât contracţia cât şi relaxarea. Muşchii se contractă când sunt stimulaţi şi se relaxează cănd contracţiile încetează. Există trei tipuri de contracţii: izotonice, izometrice şi izocinetice. Termenul de izotonic (dinamic) – compus din cuvintele greceşti isos (egal) şi tonikos (tensiune) – desemnează cel mai obişnuit tip de contracţie musculară. În timpul unei contracţii izotonice, tensiunea trebuie să fie aceeaşi pe parcursul întregului interval al mişcării. Cele două tipuri de contracţii izometrice sunt: concentrice şi excentrice. Termenul de concentric – de la latinescul com- + centrum, „având un centru comun” – se referă la contracţiile în care lungimea muşchiului se diminuează. Contracţiile concentrice sunt posibile numai atunci când rezistenţa (încărcătura - R) începe de la un nivel aflat sub potenţialul maxim al forţei (F). Contracţiile excentrice sau „negative” reprezintă procesul invers al acţiunii concentrice. Mai simplu spus, o contracţie excentrică readuce muşchiul la punctul original de pornire. In timpul unei contracţii excentrice, muşchii cedează fie forţei de gravitaţie, fie tracţiunii unui aparat (în recuperare, rezistenţei manuale). În aceste condiţii, muşchiul se lungeşte pe măsură ce unghiul articulaţiei creşte eliberând o tensiune controlată.

48

Termenul de izometric (static) – din cuvintele greceşti isos (egal) şi meter (unitate) de măsură) – indică pe parcursul acestui tip de contracţie, o aplicare a forţei contra unui obiect imobil, care determină dezvoltarea unei mari tensiuni în muşchi, fără a-i modifica lungimea. De fapt, tensiunea dezvoltată prin acest tip de contracţie este adesea mai mare decât cea obţinută la o contracţie izotonică.

Termenul izocinetic (izokinetic) – din cuvintele greceşti isos (egal) şi kinetic (mişcare) – indică o contracţie de viteză constantă pe toată desfăşurarea mişcării. Lucrul izocinetic necesită un echipament special proiectat pentru a permite viteza constantă de contracţie, indiferent de încărcătură. În timpul mişcării, sunt efectuate atât contracţii concentrice cât şi excentrice, aparatul asigurând o rezistenţă egală cu forţa generată. Această solicitare permite muşchiului să lucreze la maximum pe toată amplitudinea mişcării, eliminând „punctul de blocare” sau momentul de slăbiciune prezent în orice exerciţiu de mişcare. Atunci când este deplasat un obiect sau un corp în spaţiu, totdeauna sunt prezente două forţe: F.M. = forţa motrică = forţa care acţionează, care pune în mişcare F.R. = forţa rezistentă = forţa care trebuie învinsă Dacă cele două forţe sunt egale, nu există deplasare = absenţa deplasării. Mişcările corpului uman pot fi produse printr-un lucru muscular care este rezultatul contracţiei musculare. În acest caz: F.M. sau forţa care pune în mişcare = forţa musculară Fm F.R. sau forţa care trebuie învinsă = gravitaţia sau altă forţă

49

Alte forţe care pot interveni ca F.R. sunt: 

o greutate ataşată direct segmentului sau prin intermediul unui sistem scripete-greutate;



un resort;



o redoare articulară;



o retracţie musculară;



o frecare;



o altă persoană = rezistenţa manuală a kinetoterapeutului;



apa;



greutatea segmentului de mobilizat. Gravitaţia poate deveni F.M. şi muşchiul F.R.. Dacă muşchiul este F.R., o altă forţă va trebui

să intervină ca F.M., de exemplu: 

gravitaţia (greutatea membrului);



o greutatea;



un resort;



o altă persoană, kinetoterapeutul. Forţe ca frecarea sau redoarea articulară nu pot intra în joc niciodată ca F.M.. Pentru toate mişcările corpului uman, corespund două grupe musculare: grupa agonistă şi grupa antagonistă

Lucrul muscular: Lucrul muscular este rezultatul contracţiei musculare. Se disting două tipuri de contracţii musculare: -

contracţiile musculare dinamice sau izotonice (energie cinetică) şi - contracţiile musculare statice sau izometrice (energie potenţială) În fiziologie, se estimează că orice muşchi care se contractă efectuează un travaliu muscular

în urma căruia se eliberează întotdeauna energie, chiar dacă acesta pare imobil. În fizică, acest travaliu (lucru mecanic) este definit ca fiind deplasarea unei forţe pe o anumită distanţă: T = F x D În travaliul muscular dinamic, se produce un travaliu în sensul fizic al termenului: există o deplasare a segmentului pe o anumită distanţă. În travaliul muscular static, nu va mai fi un travaliu “fizic” deoarece nu mai există deplasare. Nu există decât o modificare a tensiunii musculare. Se poate deci vorbi de un travaliu fiziologic: se consideră că forţa este mobilizată pe parcursul unei oarecare unităţi de timp: T = F x timp Observaţie:

50

Atunci când un grup muscular intră în joc, trebuie sub-înţeles rolul de frânare, de fixare, de direcţionare, de antagonism, de acţiune tonică a celorlalte grupe musculare. Lucrul muscular dinamic sau izotonic A. Definiţie Lucrul muscular dinamic sau isotonic reprezintă travaliul muşchiului care se contractă modificându-şi lungimea: -

fie că muşchiul îşi apropie inserţiile = contracţie concentrică

-

fie că muşchiul se opune îndepărtării inserţiilor sale = contracţie excentrică Din punct de vedere biomecanic, se vorbeşte de lucru dinamic atunci când există un

dezechilibru între F.M. şi F.R.: ex.: dacă F.M. > F.R. : lucru muscular concentric dacă F.R. > F.M. : lucru muscular excentric B. Lucrul muscular dinamic concentric sau lucrul muscular pozitiv Contracţia musculară dinamică concentrică provoacă o apropiere a punctelor de inserţie a muşchiului. Muşchiul se scurtează. Apropierea punctelor de inserţie poate să aibă loc simultan, cele două puncte de inserţie apropiindu-se de centrul muşchiului, sau prin deplasarea doar a unuia dintre punctele de inserţie a muşchiului faţă de celălalt. De exemplu: poziţia stând – ducerea mâinii la umăr: F.M.: contracţie dinamică concentrică a flexorilor cotului F.R.: greutatea segmentului (gravitaţia) Forţa musculară va învinge o rezistenţă.

C.

Lucrul muscular dinamic excentric sau lucrul muscular negativ

În timpul contracţiei musculare excentrice, punctele de inserţie ale muşchiului se îndepărtează deşi acesta se contractă. Muşchiul rezistă unei forţe care provoacă mişcarea. Muşchiul se alungeşte frânând îndepărtarea inserţiilor sale. Îndepărtarea punctelor de inserţie se poate realiza prin deplasarea unuia sau altuia dintre cele două puncte de inserţie ale muşchiului sau chiar prin deplasarea simultană a celor două puncte de inserţie faţă de centrul muşchiului. Exemplu de lucru muscular excentric: - Se întâlnesc contracţii dinamice excentrice atunci când un subiect execută o mişcare ce are ca rezultat o deplasare de sus în jos: ex.: coborârea unei scări controlul coborârii membrului superior. - Contracţiile dinamice excentrice se produc în timp ce se realizează o mişcare nouă. Dacă

51

mişcarea realizată este necunoscută, subiectul va controla lucrul muscular concentric al agonistului printr-o activitate dinamică excentrică a muşchilor antagonişti. Această „supraveghere” musculară, împiedică realizarea gesturilor periculoase pentru articulaţii sau sistemul musculo-tendinos. Pe parcurs ce subiectul va cunoaşte gestul, această activitate de apărare va diminua şi contracţia antagonistă va fi regăsită doar la finalul mişcării pentru a frâna sau opri gestul. - Lucrul muscular excentric se întâlneşte atunci când un subiect rezistă unei forţe mai mari decât a lui, de exemplu forţa musculară a altei persoane.

D.

Avantajele lucrului muscular dinamic

-

Lucrul dinamic este un mijloc de recuperare sau întreţinere a amplitudinilor articulare.

-

Lucrul dinamic permite întreţinerea, activarea sau creşterea forţei musculare.

-

Mobilizarea permite cercetarea întregii curse musculare de la întinderea completă până la scurtarea totală şi deci de întreţinere a schemei corporale în ansamblul său, precum şi a schemei spaţiale a subiectului. Deci, mişcarea stimulează proprioreceptorii articulari, musculari şi tendinoşi care informează subiectul asupra schemei corporale şi asupra poziţiei segmentelor în spaţiu. În reeducare:

-

Realizarea contracţiilor dinamice este în general mai bună decât realizarea contracţiilor statice care nu permit raportarea la un gest cunoscut.

-

Kinetoterapeutul va alege între contracţia dinamică concentrică sau excentrică în funcţie de specificitatea muşchiului de reeducat. Deci, unii muşchi au o activitate mai mult excentrică decât concentrică. Kinetoterapeutul va trebui să ţină cont de acest lucru.

-

Se pare că în timpul contracţiei excentrice recrutarea unităţilor

motorii este mai

importantă decât în contracţia concentrică, ceea ce permite pacientului să lucreze cu încărcare mai mare.

E. Dezavantajele lucrului muscular dinamic -

Frecările în compresie a celor două suprafeţe articulare pot fi incompatibile cu o patologie în care suprafeţele articulare sunt uzate, frecările în compresie provocând durere şi agravând uzura.

-

Nu se va lucra doar dinamic un muşchi care lucrează în mod obişnuit static. Trebuie ţinut cont de specificitatea muşchiului în alegerea tipului de lucru.

-

Se pare că lucrul muscular dinamic nu solicită muşchiul să lucreze la posibilităţile sale maxime deoarece încărcarea impusă de lucrul dinamic este inferioară aceleia impuse de lucrul static.

52

Lucrul muscular static sau izometric A. Definiţie Lucrul musccular static sau izometric este acela pe care muşchiul îl produce fără să-şi modifice lungimea iniţială. În travaliul static: F.M. = F.R. Această egalitate face să nu existe mişcare. B. Situaţiile în care este utilizat lucru muscular static -

În viaţa curentă, lucrul muscular static este modul de funcţionare cvasi permanent al unor muşchi al căror rol este de menţinere a unei posturi: ex: muşchii cefei pentru menţinerea capului; muşchii paravertebrali pentru menţinerea trunchiului; muşchii membrelor inferioare şi ai trunchiului pentru asigurarea poziţiei stând. Contracţia acestor muşchi este de manieră discontinuă şi intervine de fiecare dată când

b

trebuie să corecteze cel mai mic dezechilibru. -

Contracţia musculară statică este utilizată deasemenea pentru menţinerea unei atitudini, de exemplu menţinerea unui binoclu la ochi necesită contracţia izometrică a muşchilor umărului.

-

Lucrul muscular static se întâlneşte deasemenea la muşchii care trebuie să susţină o greutate; contracţia izometrică este în acest caz continuă deoarece muşchii trebuie să se opună gravitaţiei sau unei forţe exterioare.

-

Lucrul muscular static al unor muşchi este asociat cu lucrul dinamic al altor muşchi în scopul fixării punctelor de inserţie ale muşchilor care lucrează dinamic.

-

Travaliul muscular static este asociat cu cel dinamic în scopul menţinerii sau fixării unei articulaţii într-o anumită postură în timp ce mobilizăm alta.

-

Travaliul muscular static poate fi utilizat şi în scop de creştere a forţei musculare deoarece solicită un număr mare de unităţi motorii. Acesta permite deasemenea să luptăm contra atrofiei musculare în cazul în care imobilizarea este impusă. Metoda exerciţiilor izometrice scurte utilizează lucrul muscular static contra rezistenţei maximale pentru creşterea forţei musculare. C. Modalităţi de execuţie a contracţiei statice - În travaliul muscular static, forţa musculară este echilibrată de o forţă rezistentă: F.M. = F.R. Rezistenţa poate fi: 

gravitaţia sau forţa gravitaţională: greutatea segmentului

53



rezistenţa manuală a asistentului a cărei forţă o echilibrează pe cea a pacientului



autorezistenţa



sinergia musculară de fixare



fenomenul de cocontracţie Contracţia statică a unui muşchi poate fi obţinută în orice poziţie de alungire sau scurtare

-

a muşchiului. Forţa maximală izometrică dezvoltată a fost măsurată la lungimi diferite. S-a pus în

-

evidenţă o forţă maximală dezvoltată la o lungime medie a fibrelor. Alegerea poziţiei se va face în funcţie de obiectivul propus. ex.: -

dacă un muşchi este plasat într-o poziţie defavorabilă activităţii sale, acesta este obligat să recruteze un maximum de unităţi motorii pentru a rezista la încărcătură.

-

se va ţine cont de lungimea obişnuită de lucru a muşchiului numită specificitate lineară a muşchiului (exemplu: muşchiul mijlociul fesier lucrează îndeosebi la lungimea medie).

-

Timpul de menţinere a unei contracţii izometrice este invers proporţional forţei dezvoltate.

Timpul de menţinere este cu atât mai mic cu cât forţa dezvoltată este mai apropiată de forţa maximală pe care o poate dezvolta muşchiul. Metodele de creştere a forţei musculare statice sunt bazate pe aceste date. D. Efectele contracţiei statice În contracţia statică intensă, există o întrerupere a aportului sanguin spre muşchi datorită vasoconstricţiei arteriolare. Împiedicarea circulaţiei sanguine depinde de intensitatea forţei contractile dezvoltate şi de timpul cât aceasta este menţinută. F. Avantajele contracţiei izometrice - Permite obţinerea unei activităţi musculare chiar şi atunci când deplasarea articulară este interzisă. De exemplu: contracţia izometrică sub gips. - Permite activitatea musculară evitând apariţia problemelor articulare. De exemplu: în cazul unui cartilagiu dureros, lucrul static evită frecările datorate deplasărilor segmentelor. - Contracţia izometrică pune în joc schema neuromusculară de comandă chiar dacă mişcarea este imposibilă. - Punerea sub tensiune a muşchiului în timpul contracţiei izometrice permite o mobilizare a elementelor musculare, în special a elementelor tendinoase în raport cu tecile în care ele alunecă în mod obişnuit. 54

Contracţia izometrică va putea astfel evita aderenţele, ale tendonului în teaca sa care pot să survină în timpul imobilizărilor. - Contracţia izometrică permite deasemenea întreţinerea troficităţii cartilagiului datorită modificărilor de presiune la nivel articular. G. Dezavantajele contracţiei izometrice - Nu întreţine alunecarea suprafeţelor articulare. - Nu întreţine schema spaţială care este în relaţia cu deplasarea segmentelor în spaţiu. - Este dificil de înţeles pentru unii pacienţi modul de realizare a acestui tip de contracţie. Este mai uşor de înţeles un gest sau o mişcare care trebuie executată decât contracţia unui muşchi sau a unei grupe musculare. În concluzie Terapeutul alege tipul de lucru (dinamic sau static) în funcţie de specificitatea musculară a grupului de reantrenat, în funcţie de patologie. În acelaşi timp, tipul de lucru ales nu trebuie să fie limitat la o singură posibilitate dacă mai multe dintre ele sunt realizabile. Trebuie redate muşchiului toate proprietăţile, adică să fie capabil să mobilizeze articulaţiile peste care trec pe toată amplitudinea (lucru muscular dinamic) şi deasemenea să fie capabil să menţină sau să stabilizeze segmentele în orice sector al amplitudinii de mişcare (lucru muscular static).

PROMOVAREA MIŞCĂRILOR SAU CONTROLUL MOTOR Alegerea posturilor de lucru este determinată de starea funcţională a pacientului, ca şi de mişcările care urmează să fie realizate. Când vorbim de promovarea mişcărilor sau reeducarea funcţională a lor trebuie să avem întotdeauna prezente în minte etapele controlului motor. Aceste etape reprezintă însăşi momentele decisive ale dezvoltării neuromotorii a copilului după naştere, ca şi progresivitatea logică a refacerii funcţiei motorii pierdute de un bolnav cu leziuni ale SNC. Evident că şi alte cauze pot afecta capacitatea motorie într-un grad mai mare sau mai redus şi în funcţie de gravitatea acestei afectări ne vom plasa exerciţiile de promovare a mişcărilor într-o etapă sau alta. Aici vom prezenta suita completă a etapelor de control motor. 1. Mobilitatea. Prin acest termen înţelegem abilitatea de a iniţia o mişcare, ca şi de a executa mişcarea pe toată amplitudinea ei fiziologică. Deficitul de mobilitate poate avea drept cauze: hipertonia (spasticitatea), hipotonia, dezechilibrul tonic, redoarea articulară sau periarticulară. Reeducarea mobilităţii va implica deci fie recâştigarea amplitudinii articulare,

55

fie a forţei musculare (cel puţin pînă la o anumită valoare), fie refacerea ambelor. 2.Stabilitatea este capacitatea de a menţine posturile gravitaţionale şi antigravitaţionale, ca şi poziţiile mediane ale corpului. Poate fi definită

ca

posibilitatea realizării unei contracţii normale simultane a muşchilor din jurul articulaţiei (cocontracţie). De fapt, stabilitatea este realizată prin două procese : -

integritatea reflexelor tonice posturale de a menţine o contracţie în zona de scurtare a muşchiului contra gravitaţiei sau contra unei rezistenţe manuale aplicate de către kietoterapeut ;

-

cocontracţia, adică contracţia simultană a muşchilor din

jurul unei

articulaţii, ceea ce creează stabilitatea în posturile de încărcare si face posibilă menţinerea corpului în poziţie dreaptă. 3. Mobilitatea controlată reprezintă abilitatea de a executa mişcări în timpul oricărei posturi, de încărcare prin greutatea corpului cu segmentele distale fixate sau de a rota capul şi trunchiul în jurul axului longitudinal în timpul acestor posturi. Un stadiu intermediar este aşa-zisa „activitate static-dinamică", în care porţiunea proximală a unui segment se rotează, în timp ce porţiunea lui distală este fixată prin greutatea corpului. Spre exemplu, în poziţie unipodală rotarea trunchiului reclamă un deosebit control al stabilităţii şi echilibrului. Mobilitatea, controlată necesită : -

obţinerea unei forţe musculare în limita disponibilă de mişcare ;

-

promovarea unor reacţii de echilibru în balans ;

-

dezvoltarea unei abilităţi de utilizare a amplitudinii funcţionale de mişcare atât în articulaţiile proxim ale, cît şi în cele distale.

4. Abilitatea

este ultimul

nivel

al

controlului motor - cel

mai înalt -,

putând fi definită ca „manipularea şi explorarea mediului înconjurător". În timp ce rădăcinile membrelor prezintă o stabilitate dinamică care ghidează membrul, partea distală (mîna, piciorul) are o mare libertate, de mişcare şi acţiune.

56

EXERCIŢII, PROCEDEE ŞI METODE DE GIMNASTICA MEDICALĂ GRUPATE PE APARATE, SISTEME ŞI FUNCŢII ORGANICE Influenţele exerciţiilor fizice asupra marilor aparate, sisteme şi funcţii ale organismului constituie unul dintre criteriile obiective pe care ne putem sprijini în sistematizarea şi gruparea exerciţiilor, procedeelor şi metodelor de gimnastică medicală. Făcând un scurt inventar al materialului existent, constatăm că dispunem până acum de o metodă de gimnastică respiratorie foarte cuprinzătoare şi de un număr de procedee de exercitare a aparatului cardiovascular; gimnastica abdominală este o bună metodă de exercitare a aparatului digestiv; metodele de educare şi reeducare neuromotoare şi psihomotoare servesc pentru exercitarea sistemului nervos şi a psihicului. Pentru exercitarea aparatului locomotor dispunem de numeroase procedee şi metode de gimnastică medicală, dar care încă nu au ajuns toate la acelaşi nivel de dezvoltare. Oasele şi articulaţiile sunt organele pasive ale mişcării, muşchii şi nervii sunt organele active. Exercitarea metodică a funcţiilor motoare dezvoltă aceste organe în sensul stimulării proprietăţilor lor mecanice şi fiziologice. Exerciţiile fizice cu caracter static dezvoltă mai mult rezistenţa oaselor, stabilitatea articulaţiilor şi forţa izometrică a muşchilor, exerciţiile dinamice dezvoltă îndeosebi calităţile fizice ale mişcării: forţa şi rezistenţa, viteza şi coordonarea.

A. GIMNASTICA APARATULUI NEURO-MIO-ARTRO-KINETIC Gimnastica articulară este o sistematizare a exerciţiilor fizice, orientată după principalele axe şi planuri de mişcare ale articulaţiilor mobile, luate ca unităţi motoare. După cum în celelalte metode gimnastice predomină preocuparea de a exercita una sau alta dintre funcţiile organismului, în gimnastica articulară predomină preocuparea de a exercita, întări sau mobiliza metodic articulaţiile, în limitele formei şi funcţiilor lor normale. Această preocupare pentru exercitarea funcţiilor articulare a făcut ca gimnastica articulară să fie cunoscută sub numele de "mobilizare articulară metodică". Prin gimnastica articulară se urmăreşte desigur să se exercite îndeosebi articulaţiile, ele însele fiind un complex anatomic şi fiziologic unitar, dar acest fel de exercitare nu exclude de la efectele utile ale exerciţiilor fizice nici celelalte elemente ale corpului. Exercitarea funcţiilor articulare nu înseamnă o limitare strictă a componentelor proprii ale articulaţiilor, ci reprezintă în acelaşi timp

57

stimularea funcţiilor musculare şi nervoase, prelucrarea ţesuturilor periarticulare, activarea circulaţiei şi a schimburilor nutritive locale. Metoda de lucru folosită în gimnastica articulară este următoarea: a) cunoaşterea datelor anatomice şi funcţionale ale articulaţiei; b) cercetarea metodică a mobilităţii articulare; c) executarea exerciţiilor pasive, active libere şi active cu rezistenţă; d) cunoaşterea aplicaţiilor profilactice şi terapeutice ale acestei metode. a) Executarea corectă a gimnasticii articulare necesită o revedere temeinică a cunoştinţelor teoretice

despre

structura

şi

funcţiile

articulaţiilor,

despre

mişcările

proprii,

cu

amplitudinea şi limitele lor fiziologice. O bună cunoaştere a structurii şi funcţiilor articulare va permite o corectă executare tehnică şi o urmărire precisă a rezultatelor. b) Cercetarea mobilităţii articulare trebuie să se facă prin procedee simple, care sa poată fi folosite în orice condiţii. Prin aceste procedee ajungem să ne dăm seama cu uşurinţă de tulburările prin insuficienţă sau exces de mobilitate, prin asimetrii sau mişcări anormale, precum şi de eventualele cauze care stânjenesc, limitează sau exagerează mişcarea. Este necesar ca examenul funcţional al articulaţiilor să fie făcut după o metodă unică şi obiectivă, care sa se execute la fel pentru toţi pacienţii, sau pentru acelaşi pacient, în decursul unui tratament lung. Examenul static precede pe cel dinamic; după ce se observă şi se notează aspectul morfologic al articulaţiei, deformaţiile, inflamaţiile sau alte modificări, se trece la examenul dinamic. Cea mai bună metodă de analiză a mişcărilor este aceea de a-l pune pe pacient să execute el însuşi mişcările, respectând axele şi planurile principale de mişcare indicate. Pacientul trebuie să se străduiască să execute mişcările corect şi în limita lor normală, folosind muşchii activi ai articulaţiei. Mişcarea se va executa lent, fără a forţa, şi se va repeta de câteva ori; la sfârşit se vor nota în grade limitele atinse în mişcare. După ce mişcarea a fost executată activ de către pacient, kinetoterapeutul repetă mişcarea, în mod pasiv. Mişcările pasive cu tensiuni finale ating de obicei o amplitudine ceva mai mare decât a mişcărilor active. Amplitudinea mişcărilor se notează în grade pornind de la poziţia iniţială, care trebuie să fie cât mai apropiată de poziţia normală şi pe care o notăm cu zero grade; se apreciază tot în grade deplasarea segmentelor şi se compară cu mobilitatea normală. c) Mişcările pasive, active şi active cu rezistenţă ale fiecărei articulaţii se execută analitic, pe grupe de mişcări. Mişcările pasive se execută în general după procedeele tehnice folosite pentru cercetarea mobilităţii articulare. Mişcările active libere se fac în acelaşi sens, după axele şi planurile normale de mişcare. Mişcările cu rezistenţă necesită o analiză mai în amănunt, pentru că sunt mai puţin cunoscute din punct de vedere tehnic şi aduc în gimnastica medicală elemente noi de exercitare şi anume: sensul concentric sau excentric al contracţiei musculare, contracţia muşchilor înăuntrul sau în afara

58

segmentelor de contracţie şi modificările forţei sau ale rezistenţei, după momentele mecanice favorabile şi nefavorabile din decursul mişcărilor. Vom exemplifica pe scurt aceste noţiuni. Muşchiul lucrează concentric. Găsindu-se în poziţie de relaxare şi în condiţii fiziologice normale, muşchiul se contractă voluntar şi se scurtează, apropiindu-şi capetele unul de celălalt şi punctele de inserţie de centrul distanţei care le separă, iar segmentele articulare, deplasându-se, descriu un unghi din ce în ce mai mic; scurtarea muşchiului şi mişcarea concentrică se pot realiza dacă acest muşchi dispune de o forţă capabilă să deplaseze segmentele articulare şi sa învingă rezistenţa opusă mişcării. Muşchiul lucrează excentric. Într-o mişcare cu rezistenţă apare situaţia când, cu toate că muşchiul se contractă activ şi voluntar şi tinde să se scurteze, trebuie să cedeze unei forţe externe, care depărtează capelele muşchiului de centrul lui, iar segmentele articulare se deplasează descriind un unghi din ce în ce mai mare. Forţa muşchiului devine în acest caz rezistenţă şi cedează fie voit (cum este indicat în gimnastica medicală), fie mecanic (sub influenţa forţei externe). Contracţiile musculare concentrice, executate metodic, duc la scurtarea muşchiului şi la mărirea volumului său, îi dezvoltă forţa şi îi măresc tonusul; contracţiile excentrice alungesc muşchiul şi îi dezvoltă elasticitatea şi rezistenţa. Lucrul muscular este mai mare când se execută excentric,, deoarece la forţa, de contracţie se adaugă şi rezistenţa elasticităţii sale. Contracţiile concentrice şi excentrice ale muşchilor şi mişcările concentrice şi excentrice ale segmentelor articulare se pot obţine în orice articulaţie, cu ajutorul unei forţe sau rezistenţe externe. Această forţă sau rezistenţă poate fi manuală sau mecanică. Mişcarea este executată în interiorul segmentului de contracţie. Când muşchiul în contracţie îşi apropie capetele de centru sau se scurtează şi deplasează segmentele articulare sub un unghi din ce în ce mai mic, contracţia şi mişcarea se petrec înăuntrul segmentului de contracţie al muşchiului respectiv. Această mişcare se realizează întotdeauna când segmentele articulare pornesc dintr-un punct extrem al poziţiei lor iniţiale şi se apropie unul de altul, ca, de exemplu, în mişcarea de flexie a cotului şi genunchiului. Mişcările executate înăuntrul segmentului de contracţie pot fi atât concentrice, cât şi excentrice; ele dezvoltă forţa muşchiului şi sporesc stabilitatea articulaţiei. Mişcarea se execută în afara segmentului de contracţie. Dacă înainte de a se contracta, muşchiul este mai întâi întins mai mult decât este lungimea lui în repaus, iar punctele lui de inserţie vor fi depărtate între ele şi duse în afara segmentului lor obişnuit de scurtare, în contracţie acest muşchi se va scurta, la început, în afara segmentului de contracţie şi va aduce segmentele articulare în poziţia lor obişnuită, apoi, contracţia şi scurtarea vor fi continuate înăuntrul segmentului de contracţie. Contracţia muşchiului şi deplasarea segmentului în afara segmentului de contracţie poate fi voită sau determinată de o forţă puternică dinafară, poate fi concentrică şi excentrică. Astfel de contracţii şi mişcări se produc în articulaţiile cu mişcări ample de pendulare, dintr-o parte într-alta, ca de pildă în articulaţia umărului şi a şoldului. Mişcările executate în afara segmentului în contracţie alungesc muşchiului şi îi dezvoltă

59

elasticitatea, amplificând în acelaşi timp mobilitatea articulară. Momentele mecanice favorabile şi nefavorabile mişcării. Mişcările concentrice favorizează, după cum am mai arătat, dezvoltarea forţei; mişcările excentrice favorizează rezistenţa şi elasticitatea muşchilor. Înăuntrul segmentului de contracţie mişcările se executa mai uşor şi favorizează scurtarea muşchilor, mişcările executate în afara segmentului de contracţie se execută mai greu şi favorizează alungirea acestora. Momentele cele mai favorabile pentru exercitarea forţei şi rezistenţei muşchiului sunt cele în care forţa de contracţie se aplică perpendicular pe segmentul articular, ca în momentul când antebraţul în flexie ajunge la un unghi de 90 de grade faţă de braţ; toate celelalte momente, în care unghiul segmentelor creşte sau scade faţă de unghiul drept, devin cu atât mai puţin favorabile cu cât acest unghi creşte mai mult. În gimnastica articulară poziţia pacientului şi a kinetoterapeutului au o mare importanţă din punct de vedere tehnic. Pacientul va folosi poziţiile care favorizează localizarea mişcărilor şi desfăşurarea nestânjenită a efortului fizic. Cele mai favorabile poziţii sunt: culcat pe spate (cu capul puţin ridicat şi sprijinit), culcat rezemat (pe un plan posterior oblic), şezând şi şezând rezemat; toate celelalte poziţii fundamentale şi derivatele lor sunt mai puţin favorabile. Kinetoterapeutul va lucra din poziţia stând, în faţa, spatele sau în partea laterală a pacientului, respectând principiul eficacităţii, dar şi al economiei de energie. Se prelucrează analitic una sau mai multe articulaţii, iar la nevoie toate articulaţiile corpului. În cadrul mobilizării metodice a tuturor articulaţiilor corpului se execută: a) mişcări ale membrelor superioare, 2) mişcări ale membrelor inferioare, 3) mişcări ale capului şi gâtului, 4) mişcări ale trunchiului. 1. Mobilizarea articulară metodică a membrelor superioare Se execută gimnastica articulară a membrelor superioare, începând cu degetele, continuând cu pumnul, antebraţul şi cotul, şi încheind cu umărul. Se aplică, după necesităţi, fie toate cele trei forme de exerciţii: pasive, active şi active cu rezistenţă, fie numai una dintre ele. Degetele vor fi mobilizate împreună sau pe rând; ultimele patru degete se mişcă grupate, însă degetul mare singur. Se execută flexia şi extensia cu fiecare articulaţie în parte; depărtarea, apropierea şi circumducţia se fac din articulaţia metacarpo-falangiană; la degetul mare se execută în plus mişcarea de opoziţie.

60

Articulaţia pumnului permite mişcarea de flexie - extensie, de înclinare cubitală (adducţia) şi radială (abducţia) şi de circumducţie.

61

Antebraţul este mobilizat în pronaţie şi supinaţie.

Cotul permite mişcarea de flexie şi extensie. Articulaţia umărului permite cel mai mare număr de mişcări: flexia şi extensia, abducţia şi adducţia, rotaţia internă şi externă, circumducţia; aceste mişcări pot fi executate sub linia umerilor sau deasupra ei. Flexia - proiecţia anterioară sau ducerea membrului superior prin înainte în sus - poate începe din poziţia de repaus, cu braţele întinse pe lângă corp, sau după ce membrul superior a fost pus în extensie; mişcarea se poate opri la linia orizontală sau poate fi continuată până la verticală. Extensia - proiecţia posterioară sau ducerea membrului superior înapoi - porneşte de la poziţia normală, cu braţul lipit de corp, sau după ce acesta a fost pus în flexie. Aceste mişcări pot fi executate cu cotul întins sau flectat. Abducţia sau depărtarea membrelor superioare se face uşor până la linia orizontală; pentru a continua până la verticală, membrul superior este poziţionat în rotaţie externă. Adducţia sau apropierea membrelor superioare este de fapt revenirea din abducţie; mişcarea poate fi continuată şi dincolo de verticală, dacă trunchiul se înclină sau se apleacă înainte (încrucişarea braţelor în faţă), sau dacă membrele sunt duse puţin înainte. Rotaţia internă şi externă se execută de preferinţă din poziţia cu braţele în abducţie 900 şi cu coatele în flexie 900. În poziţia iniţială, pacientul are braţele întinse lateral şi mâinile duse înainte. în rotaţia internă, antebraţul coboară, iar în rotaţia externă urcă până la planul frontal. Circumducţia se execută tot din poziţia cu braţele la orizontală, cu coatele îndoite sau întinse. Din poziţia cu braţele întinse lateral se poate executa ducerea braţelor înainte (adducţie orizontală) şi înapoi în plan orizontal (abducţie orizontală). Din poziţia cu mâinile la ceafa se pot duce coatele înainte şi înapoi. Toate aceste mişcări pot fi executate concentric şi excentric, iar unele dintre ele înăuntrul şi în afara segmentului de contracţie al muşchilor respectivi.

62

63

2. Mobilizarea articulară metodică a membrelor inferioare La membrele inferioare mobilizarea metodică începe cu degetele picioarelor, continuă cu glezna şi genunchiul şi se termina cu şoldul. Degetele picioarelor se mobilizează împreună sau pe rând; se execută flexia şi extensia; fiecare deget poate fi extins şi flectat pasiv cu tensiune finală. Articulaţia gleznei permite mişcarea de flexie şi extensie, de lateralitate şi circumducţie. Flexia piciorului pe gambă se reduce ca amplitudine în raport cu vârsta; extensia piciorului pe gambă este flexia plantară. Mişcarea de inversie este compusă din adducţie, supinaţie şi rotaţie internă în timp ce mişcarea de eversie este compusă din abducţie, pronaţie şi rotaţie externă a piciorului. Circumducţia se va face cu presiuni în sens dorsal. Genunchiul, ca şi cotul, permite mişcări de flexie şi de extensie. În cazuri patologice se constată în aceasta articulaţie şi o serie de mişcări anormale: de lateralitate, antero-posterioare ("de sertar") sau exagerări ale mişcării de rotaţie internă şi externă.

64

65

66

Articulaţia şoldului permite un mare număr de mişcări: de flexie şi extensie, de abducţie şi adducţie, de rotaţie interna şi externă, de circumducţie. Flexia sau proiecţia înainte a membrului inferior se poate executa cu genunchiul întins, când este mai limitată, sau cu genunchiul flectat, când este mai amplă. Extensia sau proiecţia înapoi este mult mai redusă. Atât flexia cât şi extensia pot fi executate dintr-o parte într-alta. Abducţia sau depărtarea membrelor inferioare se poate face cu membrele inferioare întinse sau cu genunchii flectaţi; abducţia este mai amplă dacă se execută cu articulaţiile coxofemurale în flexie. Adducţia sau apropierea membrelor inferioare este o revenire din abducţie; mişcarea poate fi continuată dincolo de linia mediană prin încrucişarea membrelor. Rotaţia internă şi externă a şoldurilor se execută mai bine cu articulaţiile şoldurilor şi genunchilor la unghi drept; în rotaţia internă piciorul se duce în afara, în rotaţia externă se duce înăuntru. Circumducţia se execută cu genunchii întinşi sau cu ei îndoiţi. Din poziţia culcat ventral se poate executa extensia cu genunchiul extins sau flectat. Din aceeaşi poziţie, cu genunchii flectaţi (gambele verticale), se execută depărtarea şi apropierea picioarelor, care este de fapt o rotaţie internă şi externă a şoldurilor. Ca şi la membrele superioare, toate mişcările membrelor inferioare se execută concentric şi excentric şi, dacă este cazul, înăuntrul şi în afara segmentului de contracţie al muşchilor. Se prelucrează fiecare articulaţie în parte sau se lucrează simultan cu articulaţiile pereche.

67

68

69

70

3. Mobilizarea metodică a capului şi gâtului Articulaţia dintre cap şi gât şi articulaţiile dintre vertebrele coloanei cervicale permit mişcări sumative de flexie şi extensie, îndoiri laterale, răsuciri şi circumducţii. Flexia este limitată uneori de contactul bărbiei cu sternul; este o mişcare lipsită de forţă. Extensia se execută de către muşchii mai puternici ai cefei. Îndoirile laterale ale gâtului sunt destul de limitate, dar răsucirile capului şi gâtului sunt mai ample. Circumducţia se face pasiv şi activ, dar nu cu rezistenţă.

71

Mişcările capului şi gâtului pot fi realizate într-un singur sens sau dintr-o parte într-alta; ele pot fi executate concentric sau excentric, înăuntrul şi în afara segmentului de contracţie. Mişcările de flexie şi extensie, ca şi îndoirile laterale, pot fi executate şi cu rezistenţa mâinilor proprii. Poziţia de lucru pentru pacient este şezând, iar a kinetoterapeutului, stând.

4. Mobilizarea metodică a trunchiului Coloana vertebrală dorsală, dar mai ales cea lombară, la care se adaugă în anumite mişcări şi contribuţia articulaţiilor coxofemurale, permite o serie de mişcări sumative de flexie şi extensie, îndoiri laterale şi circumducţii. Flexiile sunt fie înclinări executate din articulaţiile şoldurilor şi aplecări în care, pe lângă mişcarea din şolduri, se adaugă şi o uşoară redresare a coloanei lombare, fie îndoiri ale întregii coloane, adăugate la flexia articulaţiilor coxofemurale. Extensiile sunt uşoare înclinări înapoi din şolduri şi redresări ale coloanei vertebrale sau arcuiri ale întregii coloane, dar mai ales ale coloanei lombare. Îndoirile laterale, răsucirile şi circumducţiile se execută mai mult la nivelul coloanei lombare şi dorsale inferioare. Mişcările de trunchi se execută de către pacient din poziţia şezând, kinetoterapeutul păstrând poziţia stând. Aceste mişcări pot fi executate într-un singur sens sau dintr-o parte într-alta. 5. Indicaţii şi contraindicaţii Pentru executarea în bune condiţii tehnice a gimnasticii articulare se recomandă să se folosească banchete speciale, înalte. Aceste banchete prezintă avantajul că permit aşezarea pacientului în poziţii potrivite, precum şi executarea localizată şi corectă a mişcărilor. Gimnastica articulară este o metodă simplă, care se învaţă şi se aplică fără dificultate; influenţele ei sunt uşor de urmărit şi de controlat. Pacientul trebuie să participe conştient la tratament; fără interesul şi voinţa lui nu se pot obţine rezultate bune. Exerciţiile de gimnastică articulară sunt mai eficace dacă se execută după o şedinţă de masaj şi de aplicaţii fizioterapice (termoterapie, elcctroterapie), balneoterapie sau alte tratamente medicale. În cadrul kinetoterapiei, gimnastica articulară se poate aplica atât în scop igienic, cât şi terapeutic. Ca aplicaţie igienică, gimnastica articulară urmăreşte în primul rând o dezvoltare normală a funcţiilor articulare, o mobilitate amplă şi o fermă stabilitate. În acelaşi timp, exercitarea metodică a articulaţiilor oferă cea mai bună posibilitate de antrenare sistematică a muşchilor agonişti şi sinergici sau antagonişti, pe care îi pune pe rând în: lucru static şi dinamic, în contracţie dozată şi în relaxare completă, în scurtare şi întindere, în efort minimal sau chiar nul (mişcarea pasivă) şi în stare de efort crescând până la maximum; în contracţie concentrică şi excentrică, înăuntrul şi 72

în afara segmentului de contracţie. Gimnastica articulară este o metodă de activitate analitică a funcţiilor primare de mişcare; ea serveşte la exercitarea elementară a nervilor motori, la coordonarea mai bună a mişcărilor şi la crearea unor reflexe statice şi dinamice pe cât de simple, pe atât de corecte. Aplicaţiile terapeutice ale gimnasticii articulare privesc îndeosebi tulburările şi afecţiunile articulaţiilor, apoi ale muşchilor, nervilor şi ale celorlalte ţesuturi periarticulare. Indicaţiile curative cele mai frecvente se referă la abaterile de la normal în forma şi funcţiile articulare, la tulburările de mobilitate prin insuficienţă sau exces, la tulburările determinate de traumatismele articulare şi la alte îmbolnăviri ale articulaţiilor, mai ales cele cronice, reumatice, paralitice etc. Gimnastica articulară este o metodă de reeducare neuromotoare şi de reeducare funcţională, utilizată cu succes în ortopedie, chirurgie şi traumatologie, unde este folosită pentru tratarea sechelelor posttraumatice şi postoperatorii, sau după imobilizările prelungite, prilejuite de fracturi, luxaţii, plăgi articulare etc. Exerciţiile analitice ale gimnasticii articulare sunt indicate în tratamentul atoniilor şi atrofiilor musculare şi pentru refacerea proprietăţilor fiziologice ale muşchilor bolnavi. În neurologie, gimnastica articulară poate fi indicată în tratamentul tulburărilor trofice şi mai ales al tulburărilor de coordonare a mişcărilor. Exercitarea articulaţiilor şi a grupelor de muşchi care le mobilizează are o acţiune indirectă asupra circulaţiei şi schimburilor nutritive locale, influenţând ţesuturile mai apropiate sau mai depărtate, după forma şi mărimea muşchilor puşi în lucru, după intensitatea şi durata efortului depus şi după încordarea nervoasă necesitată de exerciţii. Gimnastica articulară este contraindicată în afecţiunile inflamatorii acute şi după traumatismele grave ale oaselor şi articulaţiilor, ale muşchilor şi tendoanelor; de asemenea este contraindicată şi în afecţiunile altor ţesuturi moi din vecinătate, ca osteitele şi periostitele, artritele şi periartritele, miozitele şi tensinovitele etc. Durerile şi contracturile musculare reflexe împiedică mobilizarea articulară. Anchilozele osoase şi pseudartrozele nu se tratează prin mobilizare articulară. B. EXERCIŢII DE GIMNASTICĂ PE GRUPE DE MUŞCHI Orice activitate cu caracter fizic constituie un exerciţiu pentru muşchi, chiar dacă efortul este static sau mişcarea este executată pasiv. În exerciţiile, procedeele şi metodele de gimnastică medicală, analizate până acum, nu a lipsit niciodată participarea într-o măsură mai mică sau mai mare a muşchilor, dar acţiunea lor a fost foarte variată şi subordonată unor scopuri foarte diferite. În cadrul unei sistematizări a exerciţiilor fizice în raport cu necesităţile de dezvoltare a volumului şi funcţiilor musculare, trebuie să folosim din nou criteriile de grupare a acestor exerciţii, fie după proprietăţile fiziologice ale muşchilor, fie după calităţile pe care dorim să le aibă mişcările

73

executate cu ajutorul lor. Lucrând analitic, dar neputând exercita fiecare muşchi în parte, vom folosi gimnastica grupelor şi a lanţurilor de muşchi. În această metodă, caracterele exerciţiului fizic sunt determinate de mişcarea realizată prin contracţia uneia sau a mai multor grupe de muşchi, solidare din punct de vedere funcţional. În această gimnastică a grupelor şi lanţurilor de muşchi, preocuparea principală este de a exercita, dezvolta şi perfecţiona funcţiile motoare normale, de a reeduca şi recupera funcţiile slăbite sau tulburate din diverse cauze patologice şi de a contribui la echilibrarea funcţională a întregului organism. Ca şi în gimnastica articulară, în gimnastica grupelor şi a lanţurilor de muşchi este nevoie de o metodă de lucru, care implică în primul rând cunoaşterea temeinică a structurii funcţionale a muşchilor, a grosimii şi lungimii lor, a inserţiilor pe segmentele osoase, a sensului şi forţei mişcării pe care o realizează. Examenul morfologic şi funcţional a! acestor grupe de muşchi trebuie să se bazeze pe cercetarea şi aprecierea obiectivă a morfologiei şi fiziologiei muşchilor normali şi să se facă prin probe simple şi Ia îndemâna tuturor. În cazurile patologice, de modificări morfologice şi funcţionale, folosim examenul clinic şi o serie de probe funcţionale (dinamometria, examenul electric etc). În acest din urmă caz este nevoie de o metodă unică de examen, care să poată fi aplicată cu uşurinţă de către toţi cercetătorii. Exerciţiile pe grupe de muşchi vor fi executate după necesităţi; dacă este nevoie de creşterea volumului şi forţei muşchilor, vom folosi mijloacele cele mai potrivite de îngreuiere; daca vrem să scurtăm sau să alungim fibrele musculare, putem folosi contracţiile concentrice sau excentrice. Rezistenţa muşchilor se dezvoltă printr-un număr mare de repetări ale contracţiilor izometrice sau izotonice, prin autorezistenţă şi rezistenţă manuală sau mecanică. Elasticitatea muşchilor se păstrează, dezvoltă sau se recapătă prin mişcări ample şi întinderi ale muşchilor, executate excentric şi în afara segmentului de contracţie. Viteza mişcărilor se dezvoltă prin mişcări vii şi scurte, repetate des şi executate ritmic. Proprietăţile fiziologice ale muşchilor nu pot fi exercitate separat una de cealaltă şi nici fără a ţine seama de contribuţia lanţului nervos senzitivomotor sau de centrii nervoşi coordonatori; exerciţiile pentru muşchi sunt în acelaşi timp cele mai bune exerciţii pentru nervii motori respectivi. Prin repetare îndelungată, funcţiile muşchilor şi nervilor se îmbunătăţesc progresiv, iar mişcările se execută mai economic şi mai coordonat. O dată cu fortificarea muşchilor creşte rezistenţa şi a tendoanele şi celorlalte formaţiuni aponevrotice. Exerciţiile musculare produc efecte secundare care se răsfrâng asupra funcţiilor circulatorii, trofice, locale şi generale ale corpului. Indicaţiile terapeutice ale gimnasticii musculare sunt dictate de necesitatea urgentă de a

74

reface volumul şi forţa muşchilor atrofiaţi din cauza unor leziuni sau tulburări ale muşchilor şi nervilor motori. Exercitarea analitică a grupelor de muşchi se aplică în pareze şi paralizii, contracturi şi tulburări de coordonare a mişcărilor, localizate mai ales la membre. Odată cu funcţiile neuromotoare sunt stimulate şi funcţiile vasculare şi trofice. Gimnastica analitică a muşchilor este contraindicată în afecţiunile inflamatorii locale ale muşchilor, articulaţiilor şi oaselor, în traumatismele grave şi după intervenţiile chirurgicale recente. Reeducarea mişcărilor membrelor superioare Importanţa membrelor superioare şi mai ales a mâinilor în viaţa şi activitatea omului este incontestabilă. Între mişcările membrelor superioare şi activităţile de instruire şi educare, de muncă şi producţie, există cele mai strânse legături de natură funcţională. Deficienţele morfologice şi funcţionale ale membrelor superioare, tulburările de coordonare şi mai ales lipsa unei legături funcţionale perfecte între gândire şi mişcare, împiedică folosirea mâinilor în toate acţiunile practice ale omului. Analizate schematic, după criteriile tehnice şi anatomo-fîziologice, funcţiile motoare ale membrelor superioare sunt destul de simple, dar din combinarea şi coordonarea lor s-a putut ajunge la un maximum de perfecţiune, la tot ce se cunoaşte sub numele de abilitate sau măiestrie manuală. Existând numeroase posibilităţi de alterare morfologică şi de tulburări funcţionale ale membrelor superioare, s-au putut dezvolta tot atât de numeroase procedee de reeducare şi recuperare funcţională a lor. Procedeele de apucare cu mâna şi cu degetele sunt foarte variate. Exerciţiile pentru reeducarea funcţională a membrelor superioare pot fi grupate în simple sau complexe, simetrice sau asimetrice; ele pot să dezvolte forţa sau rezistenţa, viteza sau coordonarea mişcărilor. Dăm mai jos câteva exemple.  Şezând, cu palmele aplicate pe o masă: se ridică şi se sprijină la loc, mai întâi palmele şi apoi degetele (sau invers), simultan sau alternativ, cu şi fară controlul vederii; cu palmele aplicate pe masă, se ridică în extensie fiecare deget, cât mai sus posibil; din poziţia cu palmele în sus, se flexează fiecare deget în parte; degetul mare se opune fiecăruia dintre cele patru degete, cu uşoară presiune.  Flexia şi extensia simultană sau alternativă a degetelor în pumn; depărtarea şi apropierea degetelor.  Se exercită simţul tactil şi stereognozia, ghicind cu ochii închişi forma şi greutatea, mărimea şi natura unor obiecte variate.  Se exercită simţul de orientare şi precizie punând la locul lor, cu ochii închişi, anumite obiecte.

75

 Se folosesc diferite procedee de exercitare motoare a degetelor şi mâinilor: arătarea unor puncte, urmărirea unor linii, apucarea diferitelor obiecte mici, mijlocii şi mari, uşoare sau grele, ca: bile, mingi, obiecte geometrice diferite, tuburi de diverse mărimi şi greutăţi; strângerea, frământarea unei mase moi şi elastice.  Cele mai bune exerciţii de abilitate manuală sunt exerciţiile aplicative cu caracter de muncă: montarea şi demontarea unor piese, modelajul, brodatul, scrisul şi desenatul, exerciţiile la pian etc. În unele cazuri, mişcările anormale, nestăpânite, necoordonate, ca ticurile, tremurăturile, spasmele, mişcările anormale (choreice şi atetozice) trebuie să fie mai întâi stăpânite şi apoi orientate în sens normal.

76

Reeducarea mişcărilor membrelor inferioare Reeducarea funcţională a membrelor inferioare se începe, în cazurile grave de pierdere sau scădere accentuată a funcţiilor neuromotoare, din poziţia culcat şi şezând, continuându-se în poziţiile pe genunchi şi stând. Din poziţia culcat pe spate se începe cu exerciţii simple de flexie şi extensie a picioarelor şi circumducţie a gleznelor, cu flexia şi extensia genunchilor, flexia şi extensia, abducţia şi adducţia, rotaţia şi circumducţia şoldurilor. Pentru exercitarea sensibilităţii cinetice se apasă cu tălpile pe un plan vertical, montat în patul pacientului. Momentele cele mai importante sunt ridicarea în şezând, pe genunchi şi stând, când pacienţii au deseori nevoie de sprijin mecanic sau de sprijin viu. Din poziţia stând cu sprijin se învaţă trecerea greutăţii corpului pe un picior sau pe altul, legănarea corpului şi diferite mişcări ale membrelor superioare. Exerciţiile de mers sunt cele mai importante mişcări de reeducare neuromotoare. Mersul nu poate fi învăţat sau recăpătat fără să fi ajuns, prin exerciţii prealabile, la luarea şi menţinerea, fără sprijin, a poziţiei stând în stare de echilibru stabil şi la mişcarea alternativă a picioarelor. Primele exerciţii de mers se învaţă cu sprijin viu, între bare paralele, cu cârje şi bastoane, cu ajutorul unor cărucioare sau al altor dispozitive mecanice.

EXERCIŢIILE DE TÂRÂRE Exerciţiile de târâre constau din deplasări ale corpului executate în poziţii cu bază largă de susţinere şi cu centrul de greutate foarte apropiat de această bază. Poziţiile fundamentale din care se execută târârea sunt trei: pe genunchi, şezând şi culcat. Aceste poziţii oferă corpului o mare stabilitate, în schimb deplasările se fac cu un efort intens.

77

Târârea propriu-zisă rezultă din mişcările de trunchi, la care contribuie membrele superioare şi inferioare. Exerciţiile de târâre sunt foarte obositoare, dar alternând mişcarea corpului cu a membrelor şi efortul cu pauzele, pot deveni exerciţii de durată. Deplasarea se poate face lucrând simetric sau asimetric; prin mişcările simetrice se obţine târârea înainte sau înapoi, prin mişcări asimetrice se obţine târârea oblică, în cerc sau în zigzag. 1. Exerciţii de târâre din poziţia pe genunchi Poziţia pe genunchi este foarte incomodă, de aceea exerciţiile din această poziţie sunt destul de rar indicate. Se folosesc mai des variantele: pe genunchi pe călcâie şezând şi mai ales pe genunchi cu sprijin pe palme ("pe patru labe"), care constituie poziţia de baza a unor exerciţii importante de târâre din metoda Klapp. Mişcările de pe loc sunt pregătitoare pentru târârea propriu-zisă şi se execută prin modificarea poziţiei trunchiului şi a membrelor: înclinarea trunchiului înainte, aplecarea spre orizontală şi sub orizontală, asigurând sprijinul gambelor înapoi; îndoiri şi răsuciri de truchi, în timpul cărora se execută mişcări ale membrelor superioare şi inferioare. Târârea pe genunchi se face înainte, lateral, în cerc etc; cu trunchiul vertical, înclinat sau aplecat, cu mâinile pe şold, la umăr, la ceafă sau întinse în sus, înainte, lateral. Poziţia pe genunchi cu sprijin pe palme pune trunchiul în plan orizontal. Greutatea capului, a centurii scapulare şi a membrelor superioare, a toracelui şi a abdomenului, care în poziţia verticală se sprijină pe coloana vertebrală, scade foarte mult, uşurând sarcinile mecanice ale coloanei; greutatea acestor părţi ale corpului se sprijină acum pe membrele superioare şi inferioare. Graţie acestui fapt, mobilitatea coloanei vertebrale creşte, iar mişcările de trunchi executate din această poziţie sunt mult mai ample în toate sensurile. Poziţia orizontală a trunchiului favorizează circulaţia sângelui, iar cordul are de luptat mai puţin împotriva gravitaţiei decât în poziţia stând.

78

Poziţia pe genunchi cu sprijin pe palme are trei variante principale: cu trunchiul deasupra liniei orizontale, la orizontală şi sub orizontală. În prima poziţie, cu trunchiul deasupra orizontalei, capul este puţin ridicat, trunchiul oblic de sus în jos şi dinainte înapoi, membrele superioare întinse, cu palmele aplicate în faţa genunchilor, coapsele uşor înclinate dinante înapoi. În poziţia a doua, cu trunchiul orizontal, capul se menţine uşor ridicat, membrele superioare şi inferioare sunt verticale. În poziţia a treia, capul şi trunchiul coboară sub linia orizontală, membrele superioare sunt îndoite, sau întinse înainte, oblic înainte sau lateral; coloana vertebrală tinde să-şi inverseze curburile, cifozând regiunea lombară şi lordozând pe cea toracală. Din patrupedie se pot executa mişcări de pe loc ale trunchiului, membrelor superioare şi inferioare. 

Pe genunchi cu sprijin pe palme; trecerea trunchiului printre braţe, cu lordozarea coloanei vertebrale ("valul"). În primul moment al mişcării bazinul este împins înapoi şi, prin flexia coatelor, capul şi trunchiul coboară mult sub orizontală, iar toracele se apropie de sol. În momentul următor, trunchiul trece printre braţe înainte şi în sus, printr-o mişcare ondulatorie. Mişcarea măreşte supleţea coloanei vertebrale şi reduce cifoza toracală.

 Din aceeaşi poziţie: cifozarea coloanei vertebrale. 

În timp ce spatele se ridică deasupra orizontalei, palmele se apropie de genunchi



Din aceeaşi poziţie: îndoirea laterală a trunchiului cu ducerea palmelor în acelaşi sens; răsucirea trunchiului cu ridicarea unui braţ în sus, oblic în sus sau lateral.



Din aceeaşi poziţie: ducerea unui membru inferior înapoi cu sprijin pe vârf sau ridicarea lui în sus; ducerea lui lateral sau lateral şi în sus. Mişcările de membre superioare şi inferioare se execută alternativ şi, la nevoie, cu tensiuni

finale. Târârea se poate face de asemenea cu trunchiul la orizontală, sub orizontală sau peste orizontală.  Pe genunchi cu sprijin pe palme (cu trunchiul orizontal): târâre înainte, pornind cu mâna dreaptă şi piciorul stâng. La primul pas coloana vertebrală face o curbură accentuată, totală, cu concavitatea spre stânga. La pasul următor curbura coloanei se inversează. Mişcarea mobilizează coloana vertebrală în plan frontal; maximum de mobilitate se observă Ia nivelul articulaţiilor intervertebrale dorsale inferioare (D 8-10). Dacă se înaintează numai cu mâna dreaptă şi piciorul stâng, se merge în cerc spre stânga şi se corectează o curbură scoliotică totală stânga.  Aceeaşi poziţie: mers cu membrele de aceeaşi parte, care se mişcă deodată; coloana vertebrală face o curbură dublă "în S", cu convexitatea lombară de partea opusa genunchiului care înaintează şi cu convexitatea dorsală de aceeaşi parte cu umărul care se mişcă.

79

Astfel, dacă se înaintează numai cu membrele din dreapta se corectează o curbură "în S" cu convexitatea dorsală stângă şi lombară dreaptă.  Pe genunchi cu sprijin pe palme (cu coatele mult flectate) sau pe antebraţe: mers alternativ; capul şi trunchiul coboară sub planul orizontal, coloana vertebrală îşi îndreaptă curbura dorsală şi îşi măreşte mobilitatea în regiunea dorsală medie (D 5-7), coapsele se menţin verticale.  Pe genunchi cu sprijin pe palme, cu braţele întinse înainte (oblic înainte sau lateral); mers înainte cu palmele alunecând pe podea sau ridicate alternativ. Târârea se face cu paşi mici, trunchiul se arcuieşte în regiunea dorsală superioară (D 1-4).  Pe genunchi cu sprijin pe palme, cu mâinile foarte apropiate de genunchi şi cu coapsele oblice înapoi: capul este dus înainte şi în jos, trunchiul se ridică deasupra orizontalei şi spatele se cifozeaza. Exerciţiul este bun pentru corectarea spatelui plan sau lordotic. Din poziţia pe genunchi cu sprijin pe palme se mai pot executa o serie de alte exerciţii de târâre: în cerc mic, mijlociu sau mare, cu întinderea alternativă în sus a membrelor. Exerciţiile de târâre constituie o metodă de gimnastică medicală dintre cele mai apreciate; ele se execută fie individual, fie în grupe mici şi omogene, la comanda kinetoterapeutului, sau după exemplul şi ritmul primului executant; sau după muzică. Târârile sunt exerciţii grele de forţă, rezistenţă şi coordonare. Sunt monotone şi destul de obositoare, mai ales pentru copii. Deoarece necesită contracţia statică şi dinamică a unui mare număr de muşchi ai trunchiului şi blochează uneori mişcările toracelui, exerciţiile de târâre se vor executa în ritm lent şi vor fi întrerupte de pauze dese, pentru respiraţie şi relaxare; odihna se va face în poziţie corectă, culcat pe spate. Exerciţiile de târâre pot fi introduse în partea fundamentală a şedinţelor de recuperare; se începe cu exerciţii de mobilitate, se continuă cu exerciţii corective şi se încheie cu exerciţii de forţă sau de rezistenţă; pentru a înveseli şi înviora aceste şedinţe, exerciţiile se completează, mai ales pentru copii, cu întreceri şi jocuri. Exerciţiile de târâre se aplică în gimnastica pentru corectarea deficienţelor morfologice şi funcţionale, fortificarea musculaturii şi diminuarea rezervelor grăsoase. Aceste exerciţii contribuie la corectarea atitudinilor coloanei vertebrale şi a deformatiilor toracelui şi bazinului, tonifiază muşchii trunchiului şi membrelor; efortul intens şi marile mase de muşchi puse în acţiune consumă o bună parte din rezervele de grăsime ale corpului, de aceea sunt indicate în tratamentul obezităţii. Exerciţiile de târâre sunt contraindicate în cazurile de debilitate şi slăbire accentuată a forţelor pacientului, în tulburările şi bolile aparatului respirator şi cardiovascular, în tuberculoza vertebrală ("morbul lui Pott") şi în alte afecţiuni dureroase şi evolutive ale elementelor aparatului locomotor. De asemenea, nu sunt recomandate persoanelor în vârstă înaintată. Pentru a practica corect exerciţiile de târâre, avem nevoie de o sală specială de gimnastică

80

medicală, pătrată sau dreptunghiulară, spaţioasă, luminoasă, bine aerisită şi mai ales foarte curată. Mărimea ei depinde de numărul participanţilor; o sală mijlocie are dimensiunile de 8-16 m. Podeaua sălii (de scândură sau parchet) trebuie să fie acoperită în întregime cu un covor de linoleum, care permite o buna alunecare. Uneori, în loc de linoleum se întinde pe podea un covor de pâslă, dar acesta este mai puţin indicat, întrucât nu este alunecos şi se curăţă foarte greu. Pe ciment sau mozaic exerciţiile nu pot fi executate decât în costume groase, cu apărătoare de pâslă pentru palme, antebraţe şi coate, genunchi şi picioare. Măsurile cele mai exigente de igienă individuală şi de curăţenie a sălii, precum şi supravegherea medicală sunt condiţii indispensabile pentru practicarea corectă a acestei metode.

A. EXERCIŢII DE GIMNASTICĂ PENTRU APARATUL RESPIRATOR Metoda de gimnastică respiratorie este foarte veche; ea a fost cunoscută de chinezi cu aproape 3000 de ani înaintea erei noastre. Vechii indieni practicau exerciţiile de respiraţie în cadrul metodei "Hatha yoga". La greci, Hippocrat, cel mai mare medic al antichităţii, cunoştea efectele fiziologice ale exerciţiilor de respiraţie şi recomanda lectura cu voce tare pentru fortificarea plămânilor. Demostene, ilustrul orator atenian, a devenit maestru în arta vorbirii numai după lungi şi anevoioase exerciţii de respiraţie. La romani, medicii celebri - Celsius şi Oribasius - au răspândit ideile lui Hippocrat despre valoarea exerciţiilor de respiraţie, însoţite de exerciţii de vorbire. Actorii romani îşi întăreau vocea prin exerciţii de respiraţie, executate din poziţia culcat pe spate, cu greutăţi de plumb pe piept. Amoros, iniţiatorul gimnasticii şcolare din Franţa, a asociat exerciţiile fizice ale elevilor cu cântecul. In perioada de dezvoltare a educaţiei fizice apar numeroase lucrări despre gimnastica respiratorie a copiilor.

Gimnastica respiratorie constă, din coordonarea şi amplificarea cu voinţă a mişcărilor libere de respiraţie, precum şi din stimularea şi antrenarea funcţiei respiratorii prin mişcări pasive, active şi cu rezistenţă. La acestea se adaugă exerciţii executate cu ajutorul unor aparate speciale sau prin alte procedee, ca; apneea

81

voluntară, spirometria, aparatele muzicale de suflat, cântecele şi declamaţiile. Exerciţiile de respiraţie, deşi simple şi uşor de executat, sunt puţin folosite în practică; rolul lor nu este întotdeauna corect înţeles şi apreciat, iar uneori este chiar contestat. Scopul exerciţiilor de respiraţie este de a umple mai mult şi mai bine plămânii cu aer, de a antrena muşchii respiratori, de a amplifica mişcările toracelui şi ale diafragmului, de a exercita şi menţine elasticitatea plămânilor, de a mări ventilaţia pulmonară şi de a activa schimburile gazoase în plămâni (hematoza) şi în ţesuturi (respiraţia tisulară). Exerciţiile de respiraţie stimulează marea şi mica circulaţie a sângelui şi influenţează favorabil funcţiile organelor din torace şi abdomen. 1. Importanţa poziţiilor corpului în gimnastica respiratorie Fiind un act indispensabil pentru viaţă, respiraţia se face continuu, în orice poziţie s-ar afla corpul. Se ştie însă că nu toate poziţiile sunt deopotrivă de favorabile pentru actul respirator; respiraţia este liberă în unele poziţii, uşurată sau uşor stânjenită în altele. Poziţiile care necesită pentru menţinerea lor un efort static, ca de exemplu poziţiile la aparatele fixe, exercită presiuni asupra aparatului respirator şi cardiovascular şi fac sa crească efortul respirator şi circulator. Exerciţiile de respiraţie necesită în general o largă bază de susţinere a corpului, o poziţie stabilă şi simetrică. în cazurile când urmărim scopuri corective şi o dezvoltare inegală a celor două jumătăţi ale toracelui, vom folosi poziţii asimetrice. Poziţia stând este o poziţie favorabilă pentru respiraţie, dacă este corectă, întrucât se menţine fără încordare şi permite contracţia şi relaxarea liberă a muşchilor respiratori. In inspiraţiile ample şi profunde se contractă muşchii extensori ai spatelui şi cefei, corectând poziţia coloanei vertebrale; se apropie şi se fixează omoplaţii; capul se redresează, muşchii abdominali participă static la mişcare. în expiraţiile forţate, coloana vertebrală revine la poziţia iniţiala, trunchiul se îndoaie uşor, capul şi toracele coboară puţin, omoplaţii se depărtează şi muşchii inspiratori se relaxează. Respiraţia este favorizată dacă mărim baza de sprijin prin depărtarea picioarelor; cu trunchiul uşor extins creşte inspiraţia; cu trunchiul uşor flectat inspiraţia este stânjenită, dar, expiraţia este uşurată; cu trunchiul îndoit sau răsucit într-o parte, respiraţia este asimetrică; cu trunchiul uşor înclinat şi cu palmele sprijinite înainte, respiraţia este maximă. Poziţia şezând este favorabilă respiraţiei dacă se ţine trunchiul drept, capul ridicat şi pieptul liber. Trunchiul înclinat sau îndoit înainte stânjeneşte inspiraţia; la fel poziţia şezând cu membrele inferioare întinse (din cauza scurtării muşchilor abdominali şi a cifozării spatelui). Poziţia şezând rezemat permite o respiraţie

82

liniştită, relaxatoare, cu prelungirea pauzei respiratorii. Poziţia culcat

pe spate este favorabilă pentru respiraţie, pentru că muşchii

capului sunt relaxaţi. Totuşi, extensia coloanei vertebrale şi contactul toracelui cu planul posterior de sprijin reduc mişcarea coastelor. Poziţia este bună pentru respiraţia de repaus, dar nu este potrivită pentru o respiraţie intensă. Poziţia culcat pe partea anterioară a corpului stânjeneşte respiraţia şi nu permite o respiraţie amplă. Dacă însă capul şi pieptul sunt ridicate, spatele arcuit şi cu sprijin pe coate sau pe palme, respiraţia se face mai bine. Inspiraţia făcută o dată cu extensia şi expiraţia cu revenirea la poziţia iniţială constituie un bun exerciţiu de respiraţie. Poziţia culcat lateral este favorabilă respiraţiei de partea hemitoracelui nesprijinit, coastele fiind în parte imobilizate; în schimb, diafragmul de partea sprijinului este împins mai mult spre torace de către viscerele abdominale. Poziţia pe genunchi oferă aceleaşi condiţii pentru respiraţie ca şi poziţia stând, dar poziţia pe genunchi cu sprijin pe palme se dovedeşte a fi o poziţie favorabilă respiraţiei ample, pentru ca sprijinul pe palme înlesneşte contracţia mai puternică a muşchilor centurii scapulare, care ajută respiraţia; dimensiunile toracelui se măresc înainte şi pe părţile laterale. Poziţia atârnat, cu corpul suspendat în braţe, este cunoscută ca o poziţie improprie exerciţiilor de respiraţie. Cercetările noastre au confirmat această părere. Respiraţia devine mai grea, îndeosebi pentru cei ce nu au destula forţă în braţe spre a se menţine suspendaţi, dar pentru cei mai puternici sau antrenaţi această poziţie nu constituie, cel puţin la început, o piedică pentru respiraţie. 2. Exerciţii libere de respiraţie Exerciţiile libere de respiraţie sunt mişcările simple, fiziologice ale toracelui, controlate şi intensificate cu voinţa. Respiraţiile voite constituie procedeul de bază al gimnasticii respiratorii. Aceste exerciţii ne învaţă să stăpânim, să conducem şi să controlăm funcţia respiratorie, să mărim cât mai mult cavitatea toracică şi să facem să circule cât mai mult aer prin plămâni. Aceste mişcări nu sunt însoţite sau ajutate de nici o altă mişcare a corpului şi de nici un alt procedeu respirator. Fazele respiraţiei - inspiraţia şi expiraţia - sunt amplificate uniform, păstrânduse între ele raporturile normale. Aceste raporturi pot fi schimbate cu voinţă; vom putea prelungi inspiraţia, expiraţia sau pauzele după inspiraţie ori după expiraţie. Exerciţiile libere de respiraţie pot fi executate din orice poziţie a corpului. Pentru copii sunt recomandate poziţiile fixatoare: şezând, culcat sau pe genunchi cu sprijin pe palme, care se opun instabilităţii motoare caracteristice vârstei.

83

Mişcările libere de respiraţie se execută la început uşor, dar controlat, în limitele respiraţiei curente; apoi, sunt amplificate progresiv până ajung la maximum. După câteva inspiraţii profunde trebuie să ne ocupăm şi de expiraţii, pentru a la exercita în aceeaşi măsură. De asemenea, trebuie să folosim toţi muşchii respiratori, atât cei inspiratori, cât şi cei ai expiraţiei. Durata inspiraţiei este mai scurtă pentru că este mai activă. Durata expiraţiei este de regulă de două ori mai mare, pentru că se face mai mult pasiv, pe baza elasticităţii pulmonare şi toracice. Ritmul respirator poate fi reglat voluntar, în doi sau trei timpi. Exerciţiile în doi timpi constau din inspiraţii şi expiraţii egale. Exerciţiile în trei timpi constau dintr-o inspiraţie profundă, urmata de o expiraţie normală; inspiraţia următoare este normală, dar expiraţia este forţată. Durata timpilor respiratori şi a pauzelor respective poate fi reglată de executantul însuşi sau de cel ce conduce exerciţiile. Pentru copiii mici şi bolnavi se foloseşte procedeul cu mâinile aplicate pe torace; cu ajutorul mâinilor se reglează ritmul respirator şi amplitudinea mişcărilor.

După scop, exerciţiile libere de respiraţie urmăresc: lărgirea cavităţii toracice în întregul ei sau lărgirea diametrelor antero-posterior, transversal sau vertical; dezvoltarea simetrică a toracelui sau a unei singure jumătăţi; dezvoltarea bazelor sau a vârfurilor toracelui. Exerciţiile libere de respiraţie se execută lent, continuu, liniştit şi ritmic, fără alte încordări. Nu sunt utile respiraţiile bruşte, sacadate sau grăbite, care obosesc pe executant. După ce au fost învăţate, pot fi însoţite de alte mişcări de gimnastică, pasive, active şi cu rezistenţă. 3. Exerciţii de respiraţie însoţite de mişcări pasive Mişcările pasive de respiraţie sunt necesare pentru tratamentul unor bolnavi

84

slăbiţi, care nu pot executa mişcări active ample şi simt o adevărată sete de aer. Scopul mişcărilor pasive este de a amplifica mişcările toracelui şi de a mari ventilaţia în plămâni, fără a cere vreun efort din partea bolnavilor. Prin mişcările pasive evitam creşterea nevoii de oxigen, care şi aşa este greu satisfăcută la aceşti bolnavi. Poziţiile alese trebuie să fie relaxatoare şi cu o mare bază de sprijin; exerciţiile să fie executate cu blândeţe şi îndemânare. Inspiraţiile şi expiraţiile sunt începute de către pacient şi întregite prin mişcările pasive; cu pacienţii mai robuşti se execută mişcări activo-pasive. Exerciţiile se execută cu ajutorul toracelui, trunchiului, membrelor superioare şi inferioare; ele amplifică inspiraţia, expiraţia sau ambele faze ale respiraţiei; mişcările pot fi executate simetric sau asimetric. Cele mai tipice exerciţii pasive de respiraţie ale toracelui sunt ridicarea toracelui şi presiunile pe torace în expiraţie. Pentru ridicarea pasivă a toracelui, pacientul este culcat pe spate sau culcat rezemat pe pat, ori pe o banchetă de gimnastică, cu corpul relaxat şi respiraţia liniştită. Cel ce execută mişcarea stă în partea dreaptă a pacientului şi prinde toracele de o parte şi de alta, cu palmele întinse şi cu degetele depărtate, îndreptate cu vârfurile spre coloana vertebrală. În timp ce pacientul inspiră adânc, toracele este ridicat înainte sau în sus, până ce trunchiul se desprinde de pe planul de sprijin; la sfârşitul inspiraţiei este arcuit mai departe cu presiuni uşoare, executate dinapoi înainte, pentru a mări şi mai mult diametrul cavităţii toracice. După pauza care urmează inspiraţiei, o dată cu începutul expiraţiei spatele coboară încet, până ce se sprijină din nou pe toată suprafaţa sa, iar palmele alunecă pe părţile laterale şi anterioare ale toracelui, până ajung de o parte şi de alta a sternului, pe coastele inferioare. La sfârşitul expiraţiei şi în timpul pauzei care urmează, se execută, pe baza toracelui, presiuni uşoare, egale dar insistente, însoţite de vibraţii, trepidaţii sau scuturări care completează expiraţia.

85

Expiraţia se amplifică prin presiuni pe partea posterioară a toracelui, pacientul fund culcat cu faţa în jos. Cel ce execută mişcarea aplică palmele pe baza toracelui, de o parte şi alta a coloanei vertebrale, cu rădăcina mâinilor spre înăuntru şi cu degetele depărtate, îndreptate în afară. În timpul expiraţiei şi mai ales spre sfârşitul ei, se execută pe torace presiuni blânde dar insistente, continue sau însoţite de vibraţii, trepidaţii sau scuturări. Mişcările pasive de respiraţie cu participarea trunchiului se execută în sensul extensiei şi flexiei, al îndoirilor şi răsucirilor laterale şi circumducţiilor. Extensia şi flexia pasivă a trunchiului se execută din poziţia şezând pe un scaun cu trunchiul şi membrele relaxate. Cel ce conduce mişcarea stă înapoia pacientului şi îl sprijină cu mâinile trecute pe sub axile şi cu palmele şi degetele aplicate în faţă, de o parte şi alta a sternului. În timp ce inspiră şi mai ales spre sfârşitul inspiraţiei, trunchiul pacientului este ridicat şi tras înapoi, până ce vine să se sprijine pe pieptul celui ce conduce mişcarea; se produce astfel o înclinare a trunchiului înapoi şi o arcuire a coloanei vertebrale. În timpul expiraţiei şi în pauza ce urmează, trunchiul pacientului este lăsat sa se flecteze uşor, fiind susţinut cu mâinile, care rămân aplicate pe piept. Mişcarea se execută dinainte înapoi şi invers. Mişcările

sunt

activo-pasive

când

pacienţii

pot

contribui la executarea lor. Îndoirile laterale pasive se execută tot din poziţia şezând, dar pot fi executate şi din poziţia stând cu picioarele depărtate. Cel ce conduce mişcarea stă în spate, cu palmele aplicate pe părţile laterale ale toracelui, sub axile. Înclinarea sau îndoirea trunchiului

86

se face în timpul şi spre sfârşitul inspiraţiei, readucerea lui la verticală se face în timpul expiraţiei. Mişcarea poate fi unilaterală, favorizând inspiraţia de partea convexă, sau bilaterală, realizând o amplificare alternativă a inspiraţiei în cele două jumătăţi ale toracelui. Mişcările se pot executa şi dintr-o parte într-alta, fără oprire la verticală; în acest caz inspiraţia se face într-o parte, expiraţia în partea opusă. Dacă voim să lucrăm simetric, trebuie să alternăm sensul mişcărilor. Îndoirea se face graţie forţei gravitaţiei, iar trunchiul trebuie să fie sprijinit. Readucerea trunchiului la verticală se face pasiv. Cu o uşoară contribuţie a pacientului mişcările pot fi executate activo-pasiv. Răsucirile pasive ale trunchiului se execută din aceleaşi poziţii ca şi îndoirile laterale. Cel ce conduce mişcarea aplică mâinile asimetric pe toracele pacientului: o mână, petrecută, pe sub axilă, se aplică pe torace, în faţă, de partea spre care se va face răsucirea, cealaltă mână se sprijină pe spate, de partea opusă, la nivelul omoplatului. Mâna din faţă trage, mâna din spate apasă, realizând o mişcare de răsucire a trunchiului în jurul axului vertical.

La sfârşitul fiecărei răsuciri se exercită câteva presiuni

pentru

completarea

mişcării.

Inspiraţia

corespunde mişcării de răsucire, expiraţia corespunde revenirii la poziţia iniţială. Răsucirile pot fi executate şi dintr-o parte în alta, mâinile schimbându-şi locul alternativ, în timpul mişcării. Circumducţia pasivă a trunchiului se face din poziţia şezând pe un scaun fără spătar. Cel ce conduce mişcarea fixează ferm trunchiul pacientului cu mâinile

87

aplicate sub axilă; acesta inspiră în faza de extensie a trunchiului şi expiră în restul mişcării, îndeosebi în flexie. Mişcarea se execută alternativ, în ambele sensuri. Pentru uşurarea execuţiei se exercită asupra trunchiului tracţiuni uşoare în sens vertical. Mişcările pasive de membre superioare, care însoţesc mişcările respiratorii, se execută de preferinţă din poziţia şezând pe un scaun fără spătar, dar se pot executa şi din poziţia culcat rezemat, iar pentru copii - şi din poziţia stând cu picioarele depărtate. Membrele superioare sunt ridicate până la nivelul umerilor, de o parte sau de ambele părţi, prin înainte sau lateral. Cel care conduce mişcarea stă înapoia pacientului când ridică amândouă membrele superioare, şi lateral când ridică unul singur; mai rar stă în faţa lui. Mişcările pasive ale membrelor inferioare însoţind mişcările de respiraţie, se execută din poziţia culcat pe spate sau culcat rezemat. Se ridică gambele o dată cu flexia genunchilor şi şoldurilor, în timpul inspiraţiei şi se aduc la poziţia iniţială în timpul expiraţiei. Mişcările membrelor inferioare au o influenţă puternică asupra abdomenului şi, prin intermediul acestuia, asupra diafragmului. 4. Exerciţii de respiraţie însoţite de mişcări active Mişcările active care însoţesc fazele respiraţiei amplifică mai mult mobilitatea toracică, angrenează mai activ muşchii respiratori şi coordonează mai bine actul respirator. Exerciţiile de respiraţie pot fi însoţite de mişcări active ale membrelor superioare, ale trunchiului şi ale membrelor inferioare; acestea pot favoriza inspiraţia, expiraţia sau ambele faze ale respiraţiei. Exerciţiile de respiraţie însoţite de mişcări active ale membrelor superioare sunt cele mai des folosite în practică. Menţinerea poziţiilor şi executarea acestor mişcări necesită contracţia statică şi dinamică a muşchilor din regiunea umerilor, omoplaţilor, toracelui şi spatelui. În timpul executării acestor exerciţii se exercită asupra toracelui diverse acţiuni mecanice de presiune şi tracţiune, de contracţie şi relaxare, care pot favoriza sau stânjeni funcţia respiratorie. Dacă spre exemplu fixăm mâinile pe şold, la umăr, la ceafă, pe creştetul capului sau pe un sprijin în faţa corpului (pe marginea unei ferestre, pe spătarul unui scaun sau pe orice bară transversală), umerii şi omoplaţii sunt bine fixaţi, iar muşchii respiratori accesorii, în special cei inspiratori, se contractă mai puternic, lărgesc mai mult cuşca toracică şi măresc ventilaţia plămânilor. La rândul lor, mişcările membrelor superioare măresc diametrele toracelui şi amplitudinea mişcărilor respiratorii. în special mişcările de depărtare a

88

membrelor superioare de corp şi de ridicare a lor în sus favorizează inspiraţia, coborârea, apropierea şi încrucişarea lor în faţă, favorizând expiraţia. Sunt recomandate mişcările cu forţă redusă şi medie, întrucât cele grele duc la blocarea toracelui şi la stânjenirea funcţiei respiratorii şi circulatorii.

Poziţiile şi mişcările libere de membre superioare cu respiraţie se execută

simetric sau asimetric, din poziţia stând, şezând pe genunchi sau culcat. Dăm mai jos câteva exemple. 

Ducerea mâinilor pe şold, la umăr, la ceafa, pe creştet, cu inspiraţie şi revenire în poziţia iniţială, cu expiraţie; mişcările sunt însoţite de o uşoară redresare a trunchiului în inspiraţie şi de relaxarea lui în expiraţie.



Aplicarea mâinilor pe umerii opuşi, cu expiraţie şi revenire cu inspiraţie; mişcarea reduce în parte acţiunea muşchilor toracici anteriori şi stimulează toracele superior; se poate executa de o singura parte sau de ambele.



Răsucirea membrelor superioare cu palmele în afară cu inspiraţie, revenirea în poziţia iniţială cu expiraţie. Această mişcare simplă este foarte utilă, pentru că trage umerii înapoi, apropie omoplaţii, îndreaptă coloana vertebrală şi permite o bună contracţie a muşchilor cefei şi ai spatelui, toracele este proiectat înainte şi diametrul său antero-posterior este mărit;

89

unghiul costal inferior este lărgit şi contracţia diafragmului favorizată. 

Ducerea membrelor superioare întinse lateral, cu inspiraţie, coborârea lor cu expiraţie; mişcarea se execută lent, lărgind toracele în sens lateral.



Ducerea membrelor superioare întinse înainte până la orizontală şi apoi lateral cu răsucirea palmelor în sus, în inspiraţie; apoi coborârea lor direct în jos sau prin înainte în jos, cu expiraţie. La ducerea braţelor lateral, se pot executa întinderi cu tensiuni asupra părţilor anterioare ale toracelui, accentuându-se contracţia şi scurtarea muşchilor fixatori ai umerilor şi omoplaţilor.



Ridicarea membrelor superioare, întinse, prin înainte sus sau lateral sus, cu inspiraţie; coborârea lor prin faţă sau prin lateral, cu expiraţie. Membrele superioare se duc în sus pe diagonală. Poziţiile finale pot fi marcate prin tensiuni în sus şi înapoi şi prin prelungirea inspiraţiei; expiraţia se face lent şi însoţeşte relaxarea muşchilor.La ridicarea membrelor superioare în sus se va evita accentuarea curburii lombare (lordozei lombare), ce se produce mai ales la copii şi persoanele neantrenate, când exerciţiul se execută din poziţia stând.



Ducerea membrelor superioare la umăr (la ceafă sau pe creştet) şi întinderea lor lateral, oblic în sus sau vertical, cu inspiraţie; revenire pe aceeaşi cale sau direct în jos, cu expiraţie.



Ridicarea simplă a umerilor în sus, cu inspiraţie, şi coborârea lor cu expiraţie.



Cu mâinile unite la spate (degetele încleştate), ducerea coatelor şi umerilor înapoi, cu inspiraţie; ducerea lor înainte, cu expiraţie.



Şezând, cu sprijin sub axilă (pe un scaun cu spătar), ridicarea braţului opus în sus, deasupra capului, cu inspiraţie, revenire cu expiraţie; este un exerciţiu asimetric care favorizează respiraţia de partea opusă sprijinului.

Exerciţiile de respiraţie însoţite de mişcări libere ale trunchiului au o mai mare eficacitate decât cele însoţite de mişcările membrelor superioare. Mişcările de trunchi se împart, după axele de mişcare, în flexii şi extensii, îndoiri laterale şi răsuciri, la care se adăugă circumducţia. Extensia trunchiului, executată cu amplitudine redusă, îndreaptă şi extinde coloana vertebrală, lărgeşte toracele şi favorizează inspiraţia; flexia trunchiului în înclinare, aplecare sau îndoire favorizează expiraţia. Îndoirile laterale favorizează inspiraţia de partea convexă şi expiraţia de partea concavă.

90

În răsuciri se produc fenomene mecanice analoage cu cele din îndoirile laterale. Îndoirile şi răsucirile pot fi folosite ca exerciţii asimetrice, unilaterale, de respiraţie şi ca exerciţii corective. Exerciţiile de respiraţie însoţite de mişcări libere ale membrelor inferioare sunt folosite frecvent în gimnastica medicală. Mişcările membrelor inferioare şi în special mersul şi alergarea sunt bune exerciţii ajutătoare pentru respiraţie. Persoanele care merg mult sau aleargă în fiecare zi prezintă o bună dezvoltare a toracelui şi a funcţiei respiratorii. Există însă şi alte mişcări ale membrelor inferioare care pot fi utilizate ca exerciţii ajutătoare pentru respiraţie. Aceste exerciţii se pot executa simultan sau alternativ, din poziţia stând, culcat sau atârnat; ele nu pot avea o acţiune directă asupra toracelui, iar influenţa lor se face simţită asupra diafragmului prin intermediul muşchilor abdominali. Cele mai cunoscute exerciţii din poziţia stând sunt: 

Ridicare pe vârful picioarelor, cu inspiraţie; revenire cu expiraţie.



Ducerea unui picior înainte (oblic înainte, lateral sau înapoi), cu inspiraţie; revenire cu expiraţie.



Fandare înainte (oblic înainte, lateral sau înapoi) cu inspiraţie; revenire cu expiraţie.



Flectarea unui genunchi la piept cu inspiraţie; revenire în poziţia iniţială cu expiraţie.

Din poziţia culcat se pot face următoarele exerciţii: 

Flexia genunchilor la piept, cu inspiraţie; întinderea lor cu expiraţie.



Ridicarea membrelor inferioare întinse în sus, cu inspiraţie, coborârea lor cu expiraţie.



Depărtarea membrelor inferioare întinse în sens lateral cu inspiraţie, revenire cu expiraţie.



Din poziţia atârnat vor fi executate exerciţii de respiraţie cu mişcări de membre inferioare, îndeosebi de către deficienţii destul de bine antrenaţi.

Exerciţii care se pot executa la scara fixă, bară, paralele sau inele sunt următoarele: 

Flexia genunchilor la piept cu inspiraţie, întinderea lor cu expiraţie.



Depărtarea picioarelor cu inspiraţie, revenire cu expiraţie.

Exerciţiile de respiraţie însoţite de mişcări complexe sunt mai grele din cauza dificultăţii de coordonare a lor cu ritmul respirator. Aceste exerciţii pot fi sistematizate după cum favorizează inspiraţia, expiraţia ori ambele faze ale

91

respiraţiei, sau după cum accelerează, încetinesc sau păstrează normal ritmul respirator. Cel mai comun criteriu de grupare a lor rămâne poziţia din care se execută şi segmentele la nivelul cărora predomină efortul fizic. Exerciţiile cu aparate portative formează o grupă separată. Din poziţia stând pot fi executate cele mai numeroase exerciţii complexe care favorizează respiraţia, ca în cele câteva exemple care urmează: 

Stând cu trunchiul uşor înclinat, cu picioarele depărtate şi cu membrele superioare încrucişate în faţă; ducerea braţelor lateral (diagonal, în sus), cu ridicare pe vârful picioarelor şi cu extensia uşoară a trunchiului, cu inspiraţie profundă; revenire în poziţia iniţială, cu expiraţie forţată. Mişcarea se execută de câteva ori în ritm lent.



Stând cu mâinile la piept; pas înainte şi ducerea braţelor lateral şi înapoi, cu uşoare tensiuni finale şi inspiraţie; apropierea picioarelor înainte sau înapoi cu ducerea mâinilor Ia piept şi expiraţie.



Stând cu picioarele apropiate; ridicare pe vârfuri cu ducerea braţelor înainte şi în sus (în cerc), inspirând; coborârea braţelor şi îndoirea genunchilor cu expiraţie.



Stând cu picioarele depărtate şi cu braţele întinse în sus; ridicare pe vârfuri cu inspiraţie, îndoirea trunchiului în diverse planuri (înainte, oblic înainte) şi coborâre pe călcâie, cu expiraţie.



Din aceeaşi poziţie iniţială: îndoirea laterală trunchiului, răsucirea sau circumducţie spre stânga sau dreapta, cu ducerea braţelor în acelaşi sens şi inspiraţie; revenire cu expiraţie. Mişcarea se poate face direct dintr-o parte într-alta.



Stând: ridicare pe vârfuri cu ducerea mâinilor pe şold, sub axile, la umăr, la ceafa, pe creştet, sau cu ducerea braţelor înainte (lateral, oblic sau în sus) şi inspiraţie; îndoirea genunchilor (în ghemuit) cu prinderea gambelor şi expiraţie.

Din poziţia şezând, numărul exerciţiilor de respiraţie însoţite de mişcări active complexe este mai redus, în primul rând pentru că se micşorează numărul mişcărilor cu membrele inferioare şi în al doilea rând, pentru ca eficacitatea lor este mai mică. Poziţia şezând este totuşi indicata în gimnastica medicală aplicată la bolnavi şi convalescenţi. 

Şezând (pe scaun) cu mâinile la umăr (la ceafa; pe creştet); ridicare în picioare, cu întinderea braţelor înainte, lateral, oblic în sus sau vertical, cu

92

inspiraţie; revenire în poziţia iniţială cu expiraţie. 

Şezând (pe podea) cu trunchiul uşor înclinat înapoi şi cu sprijin pe palme, cu membrele inferioare întinse şi depărtate între ele: ducerea braţelor înainte (în sus), cu îndreptarea trunchiului şi apropierea picioarelor, cu inspiraţie; revenire în poziţia iniţiala cu expiraţie şi relaxare.

Din poziţia pe genunchi, exerciţiile de respiraţie însoţite de mişcări complexe repeta în bună parte exerciţiile din stând şi şezând. 

Pe genunchi pe călcâie şezând, cu mâinile pe şold (la ceafă, pe creştet) şi cu trunchiul uşor înclinat înainte; ridicare pe genunchi cu ducerea braţelor înainte (lateral, în diagonală, în sus) şi inspiraţie; revenire în poziţia iniţială (sau cu trunchiul flexat şi cu palmele pe sol), cu expiraţie şi relaxare.



Din aceeaşi poziţie: ridicare pe genunchi cu braţele înainte; răsucirea trunchiului într-o parte, cu inspiraţie; revenire în poziţia iniţială, cu expiraţie.



Pe genunchi, cu un membru inferior flectat anterior, sprijinit pe talpă, cu mâinile în poziţia cea mai potrivită, înclinarea corpului înapoi cu arcuire şi întinderea braţelor în sus, cu inspiraţie; revenire cu îndoirea trunchiului înainte şi îmbrăţişarea genunchiului anterior, cu expiraţie.



Pe genunchi pe călcâie şezând, cu sprijin pe palme (braţele pot fi întinse şi în sus, capul între braţe); ridicarea în poziţia pe genunchi şi ducerea braţelor în sus (oblic în sus sau lateral), cu inspiraţie; revenire în poziţia iniţială cu expiraţie şi relaxare.

Din poziţia culcat, exerciţiile de respiraţie însoţite de mişcări active complexe sunt şi mai puţine, pentru că numărul mişcărilor corpului scade foarte mult. 

Culcat pe spate, cu mâinile la ceafa (pe şold, la umăr), cu picioarele fixate; ridicarea trunchiului în poziţia şezând cu ducerea braţelor lateral (înainte, în sus) şi inspiraţie; revenire în poziţia iniţială cu expiraţie şi relaxare.



Culcat ventral, cu braţele întinse pe lângă corp sau cu sprijin pe palme, în faţă; ridicarea capului în sus şi arcuirea trunchiului, cu inspiraţie; revenire în poziţia iniţială, cu expiraţie (sau repaus cu capul sprijinit pe dosul mâinilor). Mişcarea poate fi îngreuiată prin ducerea braţelor înainte, lateral, la ceafă etc.; în acest caz este nevoie să se fixeze membrele inferioare la nivelul gambelor:



Culcat lateral, cu sprijin pe antebraţ; îndoirea trunchiului în sus cu inspiraţie; revenire în poziţia iniţială, cu expiraţie. Este necesar sprijinul gambelor.

93

Exerciţiile de respiraţie însoţite de mişcări cu aparate portative sunt foarte utile atunci când trebuie să asigurăm o mai bună simetrie (se foloseşte bastonul) sau o îngreuiere a mişcărilor (folosim haltere, măciuci, mingi medicinale). Aceste exerciţii sunt indicate mai ales în tratamentul corectiv al deficienţilor fizici. 

Stând cu picioarele depărtate, cu un baston ţinut de capete; ridicarea braţelor în sus, cu tensiune finală şi inspiraţie; revenire în poziţia iniţială cu expiraţie. Mişcarea se poate amplifica prin ducerea bastonului peste cap la nivelul umerilor, cu redresarea trunchiului şi inspiraţie urmată de îndoirea trunchiului înainte, cu ducerea bastonului în jos (până la sol), cu expiraţie.



Stând cu picioarele apropiate, cu bastonul ţinut de capete în faţa pieptului; răsucirea trunchiului cu ducerea bastonului în sensul răsucirii şi inspiraţie; revenire cu expiraţie. Mişcarea se poate face într-un singur sens, alternativ sau dintr-o parte într-alta.



Stând cu picioarele depărtate, cu bastonul deasupra capului; îndoirea trunchiului lateral, cu inspiraţie; revenire la poziţia iniţială cu expiraţie.



Pe genunchi pe călcâie şezând, cu trunchiul uşor înclinat şi cu bastonul ţinut peste omoplaţi; ridicare în poziţia pe genunchi, cu ducerea bastonului deasupra capului şi inspiraţie; revenire în poziţia iniţială, cu expiraţie.

5. Exerciţii de respiraţie cu rezistenţă Pentru a creşte şi mai mult capacitatea funcţionala a aparatului respirator se recomandă executarea unor procedee de gimnastică cu rezistenţă. Natura acestei rezistenţe este diferită: se folosesc fie presiunile pe piept, pe spate şi abdomen, fie mişcări cu rezistenţă ale membrelor superioare şi ale trunchiului. Presiunile pot fi manuale sau cu obiecte potrivite pentru acest scop: săculeţi cu nisip, cărţi etc. Cea mai eficace este presiunea cu mâinile proprii. Pacientul îşi aplică palmele şi degetele întinse pe părţile antero-laterale şi inferioare ale pieptului şi exercită o rezistenţă moderată în timpul inspiraţiei şi o compresie în timpul expiraţiei. Această comprimare a bazei toracelui serveşte la întărirea musculaturii respiratorii şi la lărgirea părţii superioare a toracelui. Se ştie că regiunea subclaviculară şi a vârfurilor plămânilor este insuficient dezvoltată la unii copii şi tineri. Uneori se foloseşte în acest scop o presiune continuă, exercitată de o centură strânsă sau de un corset ortopedic, care determină amplificarea respiraţiei în regiunile superioare ale toracelui. În tratamentul unor tulburări respiratorii sau al parezelor musculare (după poliomielită), specialiştii exercită presiuni pe regiunea pieptului sau spatelui care prezintă semne de insuficienţă funcţională. Presiunile pe abdomen se execută în 94

regiunea epigastrică sau ombilicală, în sensul unei opoziţii la mişcările diafragmului. Aceste presiuni conduc şi educă respiraţia pacientului, mărind amplitudinea şi forţa mişcărilor, reglându-le ritmul şi facându-l pe pacient să simtă şi să-şi supravegheze singur mişcările de respiraţie. Mişcările de respiraţie se întăresc şi mai mult prin rezistenţa opusă mişcărilor membrelor superioare care le însoţesc. Pentru aceste exerciţii se recomandă poziţia culcat rezemat sau şezând rezemat. Se execută cu membrele superioare mişcări în toate sensurile, observând că flexiile, abducţiile şi rotaţia externă a membrelor superioare corespund fazei inspiratorii, în timp ce extensiile, adducţiile şi rotaţiile interne corespund fazei expiratorii. Prin aceste mişcări analitice căutăm să antrenăm în lucru un număr cât mai mare de muşchi respiratori. Rezistenţa opusă mişcărilor trebuie să fie la început foarte mică şi să crească treptat spre o rezistenţă sub medie şi medie. Mişcările vor fi corect dirijate din punct de vedere al sensului, amplitudinii şi forţei folosite. La sfârşitul inspiraţiei se execută uşoare tracţiuni în axul longitudinal al braţelor, iar la sfârşitul expiraţiei se exercită o scurtă presiune pe torace. Mişcările cu rezistenţă ale trunchiului corespund şi mai bine gimnasticii respiratorii. În general mişcările de extensie, îndoirile laterale şi răsucirile cu rezistenţă însoţesc faza de inspiraţie; flexia şi revenirile din îndoirile laterale şi din răsuciri corespund fazei de expiraţie. Rezistenţa manuală poate fi înlocuită în parte prin exerciţiile membrelor superioare, îngreuiate prin aparate portative de gimnastică (măciuci, haltere, mingi), sau prin aparate de mecanoterapie. Pentru mărirea rezistenţei în expiraţie, mai putem folosi un spirometru încărcat cu greutăţi uşoare sau prevăzut cu un tub lung şi îngust; pentru mărirea rezistenţei în inspiraţie se propune folosirea unui bandaj elastic, aplicat la baza toracelui. Ca exerciţii uşoare şi cu caracter de joc pentru copii sunt recomandate procedee simple de rezistenţă periferică opusă expiraţiei, ca: suflarea printr-un tub de cauciuc al cărui capăt liber este scufundat în apă; umplerea cu aer a unor camere de cauciuc pentru mingi, umplerea cu aer a baloanelor, stingerea lumânărilor puse la oarecare distanţă, împrăştierea fulgilor etc. Exerciţiile de respiraţie cu rezistenţă sunt contraindicate bolnavilor de plămâni în stadiul acut şi predispuşi la hemoptizii, bolnavilor febrili, cu insuficienţă cardiacă decompensată. 6. Exerciţii fizice care favorizează respiraţia Împotriva gimnasticii respiratorii propriu-zise s-au ridicat şi continuă să se

95

ridice unele obiecţii. Se admite în general că exerciţiile de respiraţie pot exercita muşchii respiratori, pot amplifica mişcările toracelui şi ale plămânilor, pot mări capacitatea vitală şi deci ventilaţia pulmonară. Nu se admite însă faptul, că aceste exerciţii ar activa într-o prea mare măsură schimburile de gaze între aerul alveolar şi sânge şi schimburile de gaze de la nivelul ţesuturilor. Se mai adaugă constatarea că, uneori, mişcările prea ample şi prea puternice, executate fără a corespunde unor nevoi fiziologice, produc la unele persoane neantrenate ameţeli şi stări de rău. Împotriva acestor obiecţii, se propune efectuarea unui număr suficient de exerciţii care să favorizeze respiraţia prin crearea nevoii de a respira. Trebuie să subordonăm exerciţiile de respiraţie, în primul rând, scopului de a asigura în organism schimburi gazoase active şi necesare, şi numai în al doilea rând, scopului de a dezvolta toracele, muşchii şi articulaţiile lui. Sunt recomandate, prin urmare, exerciţiile care pun în lucru intens masele mari de muşchi ai corpului, care să consume în contracţie cantităţi apreciabile de substanţe energetice şi să determine acumularea în sânge şi ţesuturi a unor abundente reziduuri chimice şi a unui exces de bioxid de carbon. în aceste situaţii, organismul manifestă o adevărată sete de aer, care nu poate fi satisfăcută decât prin respiraţii ample şi frecvente. Efortul fizic intens este posibil numai dacă se bazează pe o funcţie respiratorie bună; de aici rezultă nevoia de a dezvolta aparatul respirator în aceeaşi măsură cu aparatul locomotor. În raport cu desfăşurarea efortului fizic în general, exerciţiile de respiraţie se împart în trei grupe: exerciţii de antrenare a aparatului respirator pentru mărirea capacităţii sale funcţionale, exerciţii de respiraţie pregătitoare pentru probele de efort intens (exerciţii de încălzire) şi exerciţii de respiraţie compensatoare şi liniştitoare după terminarea probelor. În prima grupă sunt cuprinse toate exerciţiile de dezvoltare generală şi de antrenare a aparatului respirator; aceste exerciţii se referă îndeosebi la muşchii care rămân inactivi în respiraţiile curente, şi anume: muşchii auxiliari ai inspiraţiei profunde şi ai expiraţiei forţate. Aceste exerciţii au ca scop sa perfecţioneze funcţia respiratorie şi să coordoneze respiraţia cu efortul. În grupa a doua sunt cuprinse exerciţiile care amplifică mişcările toracelui şi ale diafragmului, măresc ventilaţia pulmonară şi activează schimburile respiratorii, pregătind aparatul respirator pentru efortul intens care urmează. Aceste exerciţii sunt un mijloc de adaptare a respiraţiei şi circulaţiei la efort şi se practică imediat înaintea unei probe fizice grele. În grupa a treia sunt cuprinse exerciţiile de respiraţie ce se fac după toate eforturile fizice intense, pentru a linişti şi regla respiraţia şi circulaţia sângelui şi a

96

grăbi revenirea la echilibrul funcţional dinainte de efort. Aceste exerciţii menţin ritmul şi amploarea respiraţiilor la un nivel ridicat, până ce organismul îşi plăteşte datoria de oxigen contractată în timpul efortului şi până ce funcţiile mari reintră în ritmul normal de repaus. Aşa, de exemplu, alergătorii continuă să alerge după curse cu o alură din ce în ce mai lentă, respirând din ce în ce mai liniştit şi însoţind respiraţiile cu mişcări ample de braţe. Exerciţiile fizice care provoacă necesitatea respiraţiei pot fi împrumutate din gimnastică, jocuri şi sporturi. Din gimnastica de bază şi cea igienică pot fi folosite toate exerciţiile care stimulează funcţia respiratorie prin exercitarea unui număr mare de muşchi, în eforturi de viteză, forţă şi rezistenţă. Jocurile dinamice şi sportive necesită un mare debit respirator. Dintre sporturi, atletismul şi îndeosebi alergările, înotul şi canotajul, schiul şi patinajul sunt cunoscute pentru valoarea lor respiratorie. Mersul pe jos, sub forma plimbărilor în aer curat sau a excursiilor în locuri pitoreşti, este considerat ca cel mai bun exerciţiu de respiraţie pentru orice vârstă. 7. Exerciţii de respiraţie însoţite de manifestări fonetice şi muzicale Exerciţiile de respiraţie însoţite de sunete, numere, cuvinte sau propoziţii lungi sau repetate, de cititul cu voce tare, constituie gimnastica de respiraţie fonetică; exerciţiile de respiraţie însoţite de tonuri muzicale, de refrene şi cântece sau

97

REEDUCAREA FUNCŢIEI DE ECHILIBRU A CORPULUI Tulburările de echilibru se produc din cauze foarte variate care s-ar putea grupa schematic, după gravitatea lor, în trei categorii. Cele mai uşoare tulburări de echilibru apar prin pierderea obişnuinţei de a sta în picioare sau cu capul ridicat, în urma unei lungi perioade de imobilizare în poziţia culcat, la care se adaugă deseori starea de slăbiciune şi de anemie provocate de boală. Tulburările de echilibru, de intensitate medie, sunt cele de natură ortopedică, determinate în special de asimetria în lungimea şi în puterea de sprijin a membrelor inferioare. Cele mai grave şi mai frecvente tulburări de echilibru sunt însă de natură neurogenă. În orice poziţie şi în orice mişcare a corpului există elemente de echilibru care asigură stabilitatea, orientarea pe coordonatele spaţiale şi coordonarea mişcărilor. Aceste elemente au o importanţă variabilă, în raport cu poziţiile şi mişcările corpului sau cu factorii patologici care tind să scadă stabilitatea şi să producă o serie de simptome subiective şi obiective de dezechilibru. Organismul face faţă solicitărilor speciale din exerciţiile de gimnastică, care necesită o mare doză de echilibru, printr-o activitate reflexă neuromusculară foarte promptă şi foarte fină, ce se manifestă prin corectarea continuă a poziţiei corpului, printr-o precisă orientare în spaţiu şi o perfectă coordonare a mişcărilor. Exerciţiile de echilibru practicate în gimnastica medicală încep de Ia cele mai simple şi mai stabile poziţii, din culcat şi şezând, cu variantele respective, până la poziţiile derivate din poziţia stând şi îngreuiate progresiv prin mişcări şi procedee tehnice foarte variate. Exerciţiile din poziţia culcat constau în ridicarea capului şi trunchiului în poziţia culcat rezemat, culcat pe o latură sau pe partea anterioară a corpului. Exerciţiile din poziţia şezând încep din poziţia şezând rezemat, după care se trece la derivatele ei: şezând înclinat, aplecat şi cu trunchiul îndoit înainte sau lateral şi, în fine, cu trunchiul răsucit într-o parte sau alta. Aceste exerciţii sunt îngreuiate prin diferite mişcări simetrice sau asimetrice ale membrelor superioare. Poziţia pe genunchi este folosită la început sub forma celor mai stabile variante; pe genunchi pe călcâie şezând şi pe genunchii depărtaţi, pentru a trece apoi la cele mai puţin stabile: stând pe un genunchi, cu celălalt îndoit în faţă sau întins înapoi. Aceste poziţii sunt îngreuiate prin schimbarea poziţiei capului şi trunchiului sau prin poziţii şi mişcări asimetrice ale membrelor superioare. Cele mai importante exerciţii de echilibru se execută din poziţia stând şi din mers pe o bârnă. Trecerea la poziţia stând se face progresiv, prin poziţia stând rezemat (cu spatele lipit de perete sau de o scară fixă) sau sprijinit (sprijin viu, sprijin cu mâinile proprii). Dăm mai jos câteva exerciţii de echilibru din poziţia stând. a) Exerciţii de echilibru cu reducerea suprafeţei de sprijin: - stând cu picioarele apropiate; - stând cu un picior înainte, în prelungirea celuilalt;

98

- stând pe vârful unui singur picior; - mers pe o linie sinuoasă; - mers ascendent, descendent, trecând peste mici obstacole; b) Exerciţii de echilibru cu depărtarea centrului de greutate al corpului sau al segmentelor sale de baza de susţinere: - stând pe vârfuri, cu braţele întinse în sus; - mers pe o bancă îngustă, pe o bârnă etc. - mers pe vârfuri cu braţele în diferite poziţii. Se ştie că înălţarea nivelului de sprijin în poziţii şi în mers, în raport cu solul, determină la majoritatea oamenilor o serie de tulburări de echilibru, mai ales subiective (teama, răul de înălţime), care influenţează negativ stabilitatea corpului, precizia şi siguranţa mişcărilor. În gimnastică, înălţimea sprijinului poate creşte progresiv; la aceasta se poate adăuga îngustarea sprijinului, alungirea distanţei de parcurs, înclinarea pantei ctc. c) Exerciţii de echilibru cu dispunerea centrului de greutate al corpului sau al segmentelor sale în afara suprafeţei de sprijin: - stând pe vârfuri pe o bârnă: ducerea unui braţ în sus şi a celuilalt lateral. Mâna dusă lateral poate susţine un obiect (greutate, măciucă, baston). d) Exerciţii de echilibru cu poziţii neobişnuite ale corpului: - mers pe bârnă cu capul mult înclinat înainte, cu capul pe spate, înclinat lateral sau răsucit; - mers cu trunchiul îndoit înainte sau răsucit. e) Exerciţii de echilibru prin schimbarea procedeului obişnuit de deplasare: - mers lateral; mers înapoi; - mers ghemuit; mers pe patru labe. f) Exerciţii de echilibru cu modificarea vitezei şi ritmului: - mers lent; mers cu schimbarea paşilor (mersul repede este favorabil menţinerii echilibrului). g) Mers în echilibru cu trecerea peste obstacole sau cu transport de greutăţi: - mers cu trecerea peste obstacole diverse; - mers cu o greutate pe cap, pe spate sau în braţe. h) Exerciţii de echilibru cu scăderea controlului fiziologic: - menţinerea echilibrului în stând (pe sol, la înălţime) cu ochii închişi; - mersul la înălţime cu distragerea atenţiei. Instabilitatea aparatului de sprijin scade siguranţa în exerciţiile de echilibru, iar schimbarea condiţiilor de lucra le îngreuiază. Exerciţiile de echilibru se sistematizează după poziţiile de bază şi după tehnica folosită. Se pot executa mişcări individuale şi mişcări în doi, trei sau mai mulţi parteneri; exerciţiile

99

pot fi executate pe sol sau pe aparate; ele pot consta din exerciţii simple (ca mersul) sau complexe (ca mersul cu diverse mişcări de braţe, de cap şi trunchi). Exista o serie de exerciţii speciale de echilibru care se încadrează în gimnastica artistică, sportivă sau acrobatică. Poziţiile şi mişcările de echilibru constituie o metodă de gimnastică folosită pentru dezvoltarea acestei funcţii, necesară la toate vârstele, dar mai ales la copiii mici şi persoanele în vârstă înaintată. Aceste exerciţii sunt încadrate în gimnastica de corectare a deficienţelor fizice, cu scopul de a menţine atitudinea corecta a corpului şi de a îndrepta deviaţiile capului şi gâtului, ale coloanei vertebrale şi ale membrelor. Exerciţiile de echilibru au devenit mijloace specifice de reeducare funcţională în asimetriile funcţionale prin inegalitatea membrelor inferioare, prin paralizii flasce sau spastice, prin mişcări necoordonate şi prin alte tulburări funcţionale, ortopedice şi neurologice. Bolnavii cu tulburări ale aparatului vestibular, ale cerebelului sau ale altor centri medulari şi cerebrali execută cu mare dificultate chiar şi cele mai uşoare probe de echilibru. Reeducarea lor trebuie să se facă metodic, să se înceapă cu multă prudenţă, folosind sprijinul mecanic şi diverşi stimuienţi psihici pentru a îndepărta teama şi nesiguranţa, supraîncordarea şi oboseala.

CIFOZELE, DEVIAŢII ALE COLOANEI VERTEBRALE ÎN PLAN SAGITAL

Cifozele sunt deviaţii, respective încurbări ale coloanei vertebrale în plan sagital (anteroposterior), cu convexitatea orientată posterior. Sunt cele mai frecvente deviaţii ale coloanei vertebrale, având aspecte şi caractere foarte variate, în funcţie de cauzele şi mecanismele de producere, de forma, întinderea şi localizarea lor la nivelul coloanei vertebrale, de evoluţia şi posibilităţile de corectare. Clasificare şi manifestări clinice Cifozele se clasifică după diverse criterii, unele dintre acestea fiind commune tuturor deficienţelor fizice, altele ţinând însă de caracteristicile specifice ale deviaţiei vertebrale. Clasificarea va trebui să ţină seama în special de forma sa clinică, mecanismul de producere, simptomele caracteristice şi tratamentul ce se impune. 1. După localizare, cifozele se împart în tipice şi atipice. Cifozele tipice sau comune sunt esagerări ale curburii normale a coloanei vertebrale din regiunea dorsală, care în mod normal este de 200. Cifozele atipice sunt cele localizate în regiunea lombară şi cervicală, unde în mod normal

100

există curburi lordotice, cele localizate în zonele de trecere dintre curburile fiziologice (cervicodorsală, dorso-lombară), precum şi cele care cuprind întreaga coloană vertebrală. Cifozele se întâlnesc frecvent la vârsta şcolară, mai ales la băieţI, fiind determinate de caracterul activităţii şcolare, de procesele active ale creşterii şi fizice, precum şi de lipsa autocontrolului asupra atitudinii corpului. 2. După lungimea segmentului deviat Deviaţiile cifotice pot avea lungime diferită: scurtă- când se localizează la câteva vertebre; medie- când cuprind un număr mai mare de vertebre- fiind cele mai frecvente; lungă- care cuprind un număr mare de vertebre; cifoze totale- care cuprind întreaga coloană vertebrală. Forma curburii este condiţionată îndeosebi de întinderea cifozei. Cele scurte au un aspect angular, cele mijlocii au o formă rotunjită, iar cele lungi iau un aspect ovalar. Cifozele mijlocii, dar mai ales cele scurte şi accentuate se compensează de obicei prin încurbări lordotice de mărime şi grad corespunzător, situate fie deasupra, fie dedesuptul cifozei pe care o compensează. În aceste cazuri cifozele sunt deviaţii primare, iar lordozele sunt deviaţii secundare. Deviaţiile cifotice se pot accentua progresiv, trecând de la o cifoză de grad redus la una cu o curbură accentuată sau foarte accentuată. Evoluţia cifozelor depinde de cauzele care le-au produs, de întindere, localizare, tendinţa de fixare sau de compensare şi de tratamentul lor. După menopauză curburile şi modificările structurale se accentuează. Uneori, alterările morfofuncţionale sunt complexe şi dau aspect de cifoscolioză - adică de cifoză combinată cu scolioz. 3. După prioritatea apariţiei În funcţie de momentul apariţiei cifozele se împart în: Cifoze primare - care apar întâi, fiind determinate de cauze proprii şi având evoluţie de sine stătătoare; Cifoze secundare – care sunt determinate de cele primare, apărând deci după acestea şi având rol compensator, de echilibrare. 4. După modificările morfofuncţionale Respectând criteriul anatomo-fiziologic al modificărilor funcţionale sau structurale de la nivelul afecţiunii, precum şi manifestările ei clinice, A. Ionescu a făcut cea mai completă clasificare, împărtind cifozele în funcţionale şi patologice. a. Cifozele funcţionale sunt deviaţii tipice, uşoare, cu început greu de precizat, cu evoluţie lentă, lungă şi cu prognostic favorabil. Ele sunt provocate şi întreţinute de tulburările funcţionale ale coloanei vertebrale, care produc o scădere a capacităţii de sprijin şi unele mici modificări de formă şi structură a oaselor, articulaţiilor şi muşchilor.

101

Netratate la timp, cifozele funcţionale creează un stereotip neuro-motor defectuos, care contribuie la accentuarea modificărilor funcţionale şi morfologice ale coloanei vertebrale. Cifozele funcţionale sunt cele mai frecvente deviaţii ale coloanei vertebrale din toată perioada de creştere. Atitudinea cifotică - constituie o exagerare a curburii fiziologice toracale, care se poate prelungi în regiunea lombară superioară, cervicală inferioară, sau pe întreaga coloană vertebrală. Principala cauză a acestei deviaţii este tulburarea capacităţii de sprijin a coloanei vertebrale, determinate de o insuficienţă a musculaturii spatelui (extensorii coloanei vertebrale), o mobilitate articulară exagerată (laxitate capsulo-ligamentară) şi un control nervos insuficient. Uneori poate fi expresia unei poziţii relaxatoare, care este mai economicoasă din punctul de vedere al efortului muscular şi nervos, întrucât se realizează doar pe seama rezistenţei pasive a ligamentelor şi a elasticităţii musculaturii întinse. Insuficienţa controlului muscular este evidentă la cifoticii cu debilitate mintală, în cazurile de oboseală fizică şi psihică accentuate, la copiii comozi şi cu temperament apatic, la bolnavi şi convalescenţi. Condiţiile rele de muncă şi viaţă - masa de lucru joasă, scaunul prea înalt fată de masa de lucru, activitatea statică prelungită şi necompensată prin exerciţii fizice, munca obositoare şi lipsa de educaţie a unei ţinute corecte – contribuie la apariţia şi menţinerea atitudinii cifotice. În cifozele lungi, dorso-lombare, capul şi gâtul sunt înclinate înainte, umerii aduşi înainte, omoplaţii depărtaţi de coloană şi desprinşi de pe torace, membrele superioare şi ianferioare uşor flectate, abdomrnul proeminent şi deseori ptozat. Curbura cifotică se exagerează în poziţia şezând şi se îndreaptă în poziţia stând. Cifozele de întindere medie, dorsale şi cervico-dorsale se compensează în sus prin ducerea capului înainte, iar în jos prin lordoza lombară, cu ridicarea şi înclinarea înaite a bazinului. Trunchiul este în flexie, toracele anterior se înfundă, umerii cad, producându-se spatele cifotic. Muşchii lungi ai spatelui sunt întinşi prea mult, obosesc şi se atrofiază, iar cei anteriori, în special abdominalii, se srtâng şi se scurtează. Regiunea fesieră apare ştearsă, deoarece muşchii devin atoni şi atrofici. Coloana vertebrală îşi păstrează multă vreme mobilitatea, ea putându-se corecta şi hipercorecta activ sau prinmanevre de redresare (sunt deci de gradul I). Deficienţiinu au acuze dureroase sau jenă, ei simţindu-se mai bine în această poziţie cifozată. Evoluţia atitudinii cifotice (ca dealtfel a tuturor cifozelor funcţionale), este în general bună. Curbura se poate corecta în urma tonifierii musculaturii spatelui, a îmbunătăţirii stării generale şi a unui tratament susţinut, care dezvoltă simţul atitudinii corecte şi autocontrolul. Neglijată timp îndelungat însă, se poate transforma prin modificări structurale de adaptare, într-o cifoză adevărată (patologică). Cifoza habituală şi cea profesională sunt rezultatul unor atitudini cifotice netratate la timp,

102

produse printr-o îndelungată obişnuinţă a celui în cauză, de a adopta şi menţine o poziţie cifotică în situaţii obişnuite, zilnice (habituale), sau profesionale. În felul acesta, în timp apar modificări de structură la nivelul elementelor ce compun aparatul de sprijin. Cifoza compensatorie este o deviaţie secundară, care apare ca o compensare şi echilibrare a unei curburi lordotice primare ajunsă la un anumit stadiu de dezvoltare. Este localizată mai ales în regiunea dorsală inferioară, dar poate apare şi în alte zone. Ea rămâme multă vreme suplă şi reversibilă, dar corectarea ei depinde în principal de tratamentul curburii primare – lordoza care a provocat-o. Există cazuri în care cifozele de compensaţie pot evolua la un moment dat independent, accentuâdu-se în continuare şi antrenând modificări ale celorlalte etaje ale coloanei, sau ale capului, umerilor, omoplaţilor şi toracelui. b. Cifozele structurale (patologice) Sunt deviaţii ale coloanei vertebrale având cauze şi mecanisme de producere bine cunoscute. Sunt mai accentuate şi mai grave decât cele funcţionale, prezentând modificări profunde în forma, structura şi funcţiile coloanei vertebrale. Au o diversitate mare de forme, necesitând un tratament complex, susţinut şi individualizat. După cauzele de producere se împart în congenitale şi dobândite. Cifozele congenitale Sunt determinate de malformaţii congenitale diverse: la nivelul corpurilor vertebrale (hemivertebre, vertebre emeiforme, aplazie, vertebre turtite, biconcave), a articulaţiilor intervertebrale, agenezia discurilor intervertebrale, cu sinostoză intervertebrală (sudare vertebre) parţială etc., sau la nivelul coastelor. Aceste deformaţii sunt deobicei, scurte angulare, localizate în regiunea toraco-lombară, fiind fixe şi nedureroase – talia copilului este în general scurtată. Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului radiologic. Cifozele dodândite Sunt cu mult mai dureroase decât cele congenitale. După tipul afecţiunii care le produce, se împart în: cifoze distrofice; cifoze infecţioase; cifoze traumatice; cifoze tumorale şi cifoze după sechele post polimielită, paralizie cerebrală infantilă, miopatie etc. Cifoza rahitică - Este uşor de diagnosticat deoarece se însoţeşte de semne de rahitism ale capului, toracelui, abdomenului sau ale membrelor inferioare. Apare la copiii născuţi prematur, la gemeni, debili şi la cei care au suferit în primul an de viaţă tulburări grave digestive şi de nutriţie. Cifoza apare de îndată după ce copilul a început să şadă, având forma unei deviaţii lungi şi accentuate a întregului spate. Localizarea ei cea mai frecventă este în regiunea lombară, unde pielea de la nivelul apofizelor spinoase se pigmentează, devine aspră şi rugoasă. Curbura rămâne multă vreme simplă, înreptându-se când copilul se ridică şi începe să meargă. Menţinerea îndelungată a poziţiei cifotice în timpul şcolii provoacă fixarea ei. Este o cifoză nedureroasă, mobilă, se

103

accentuează în poziţia şezând şi dispare în poziţia stând. Cauza ei este o insuficienţă musculară şi articulară acoloanei vertebrale şi a spatelui. Radiologic vertebrele sunt decalcifiate (osteoporotice) şi cu tendinţă de cuneiformizare la copiii mai mari. Tratamentul acestor cifoze trebuie început precoce, cu caracter profilactic, pentru a preîntâmpina evoluţia rapidă a deviaţiei şi deformarea vertebrelor. El constă din imobilizarea pe plan tare, gimnastică medicală, medicaţie remineralizantă, măsuri de călire a organismului, cu evitarea exerciţiilor fizice intense, obositoare. Cifoza reumatică - se întâlneşte, sub forma ei cea mai gravă, în spondilita anchilopoetică (Bechterew). Este întinsă, rotundă şi fixă, cu simptomatologia clinică şi radiologică cunoscută a spondilitei. În regiunea lombară cifoza ”sterge” lordoza fiziologică. Evoluţia ei este progresivă şi ireversibilă datorită osificării ligamentelor şi formării unor punţi osoase între vertebre. Menţinerea unui grad de funcţionalitate articulară se poate reliza prin cultivarea unei bune mobilităţi a articulaţiilor mari (umăr, şold). Cifoza traumatică - survine frecvent după o fractură vrtebrală vicios consolidată, cu vertebre tasate şi cuneiformizate. Poate să apară şi în urma unui accident mic sau foarte mic, la nivelul coloanei vertebrale, care duce, după un anumit interval de timp, la un proces de rarefiere osoasă, cu turtirea vertebrelor prin scăderea rezistenţei lor şi odată cu aceasta la apariţia deformaţiei. Curbura este scurtă, angulară, fixă, însoţită de dureri şi eventuale tulburări motorii şi senzitive. 5. După aspectul clinic – există două forme particulare ale cifozelor: spatele cifoic şI spatele rotund. Spatele cifotic Dacă deviaţia cifoică a coloanei vertebrale antrenează în încurbarea ei într-o măsură apreciabilă şi celelalte elemente anatomice ale spatelui (omoplaţi, umeri, coaste, muşchi) şi unele părţi ale corpului, sau când încurbarea cifoică a spatelui este mai accentuată decât cea a coloanei vertebrale, se vorbeşte despre un spate cifoic (Adrian Ionescu). Într-o măsură mai mică sau mai mare, elementele amintite sunt cointeresate în toate cifozele. În cazul spatelui cifoic însă, modificările lor, ca şi ale spatelui în întregime, le depăşesc pe cele ale coloanei vertebrale propriu zise. Spatele cifoic corespunde de obicei cifozelor totale ale coloanei vertebrale şi mai rar cifozelor joase (lombare). În această deformare spatele capătă o formă aproape ovală, trunchiul este flexat în întregime, umerii sunt aduşi în faţă, omoplaţii sunt depărtaţi de coloana vertebrală. Gibozitatea este mai mult de origine costală decât vertebrală, unghiurile posterioare ale coastelor fiind mult accentuate. Cuburile spatelui rămâne multă vreme mobilă. Ea se accentuează în flexia trunchiului prin mărirea curburii coloanei şi a unghiurilor costale şi se atenuează, corectându-se parţial, în extensie. Încurbării cifotice a spatelui (a zonei posterioare a

104

trunchiului) îi corespunde, pe faţa anterioară, o îngustare şi înfundare a toracelui, cu atonia şi ptoza(căderea) abdomenului. Spatele cifotic se compensează prin ducerea capului şi gâtului înainte şi în jos şi a bazinului înainte şi în sus. Spatele cifotic se corectează prin acelaşi fel de exerciţii ca şi cifozele lungi, la care se mai adaugă exerciţii pentru corectarea deviaţiilor umerilor, capului, gâtului şi omoplaţilor, precum îi pentru dezvoltarea toracelui şi tonifierea abdomenului. Spatele rotund Este o formă particulară a spatelui cifotic, constând în cifozarea accentuată a coloanei vertebrale dorsale superioare, sau cervico-dorsale, având o formă foarte regulată, aproape rotundă, cu maximum de curbură la nivelul omoplaţilor. Acestui prim arc de cerc, dispus pe verticală, i se mai asociază o încurbare, un alt arc de cerc în plan orizontal, determinat de exagerarea unghiului posterior al coastelor la acest nivel, de depărtarea şi desprinderea omoplaţilor, care basculează, de căderea şi ducerea înainte a umerilor. Aceste două arcuri (vertical şi orizontal) ale spatelui formează o gibozitate rotunjită, ca un segment de sferăadevăratul spate rotund. Spatele rotund este însoţit întotdeauna de o lordoză lungă compensatorie a coloanei lombare şi a regiunii respective şi de un torace îngust, alungit şi uneori înfundat la bază. Cauza producerii spatelui rotund este insuficienţa muşchilor planului dorsal şi ai centurii scapulare, cu predominenţa tonusului muşchilor planului anterior. Spatele rotund se întâlneşte destul de frecvent la fetele înalte trecute de pubertate, precum şi la tinerii şi adolescenţii care lucrează în poziţii cifozante, adesea din cauza unei miopii, şi care prezintă înfundări ale sternului şi toracelui. Deficienţa se tratează asemănător cu cifolordozele, prn exerciţii care exercită extensia părţii superioare a trunchiului, din poziţii cu o bază largă de sprijin, prin care se imobilizează în poziţie corectă. Gimnastica medicală în cifoza dorsală Cifoza dorsală reprezintă o deviaţie a coloanei vertebrale în plan sagital cu convexitatea posterioară, constând dintr-o accentuare a curburii fiziologice dorsale. Scopul exerciţiilor corective -

Tonifierea generală;

-

Formarea unui reflex stabil de atitudine corectă a corpului (redresare posturală), statică şi dinamică;

105

-

Asuplizarea coloanei dorsale în cazul cifozelor structurale;

-

Tonifierea în regim de scurtare a grupelor musculare ale spatelui din regiunea dorsală;

-

Tonifierea în condiţii de alungire a grupelor musculare anterioare ale toracelui;

-

Tonifierea în regim de scurtare a musculaturii abdominale, a marilor fesieri şi a ischiogambierilor;

-

Prevenirea creării unei curburi compensatorii lordotice;

-

Corectarea atitudinilor deficiente ale umerilor, omoplaţilor, ale toracelui, bazinului şi membrelor inferioare care însoţesc cifoza. De fapt realizarea acestui obiectiv începe odată cu redresarea posturală din cadrul educării reflexului de atitudine corectă.

-

Dezvoltarea funcţiei respiratorii.

Tratamentul cifozelor Tratamentul cifozelor trebuie să fie diferenţiat în funcţie de tipul, forma, localizarea, modificările structurale şi tendinţa evolutivă a curburii vertebrale. Ca toate celelalte deficienţe, respectiv deviaţii vertebrale, cifozele dispun de trei factori terapeutici principali: kinetoterapia, tratamentul ortopedic şi tratamentul chirurgical acestora va trebui să li se adauge în mod obligatoriu un tratament medicamentos, roborant, de întărire a organismului, factori de călire în vederea ridicării rezistenţei generale a organismului şi factorii igienici, fără de care orice tratament este ilozoriu. Tratamentul prin gimnastica medicală. Gimnastica medicală a cifozelor, tratament prin excelenţă funcţională, va urmări realizarea următoarelor obiective: - corectarea curburii deviate a coloanei vertebrale; - corectarea modificărilor de poziţie ale altor segmente corporale ca: umeri, omoplaţi, cap, gât, bazin, torace, care, în funcţie de forma cifozei, pot fi modificate într-un fel sau altul; - educarea reflexului corect de postură atât în condiţii statice cât şi dinamice, care întotdeauna este deficitar, constitue un obiectiv de bază al kinetoterapiei cifozelor; - ameliorarea funcţiei respiratorii, afectate prin deformaţiile cutiei toracice, trebuie urmărită în fiecare caz de cifoză; - tonifierea în condiţii speciale a musculaturii responsabile de menţinerea în poziţie corectă a coloanei vertebrale şi a celorlalte segmente corporale, deci a musculaturii care asigură postura corectă a corpului. În acest scop se va tonifia în regim de scurtare musculatura paravertebrală din zona cifozată în regim de alungire musculatura de pe faţa anterioară a triunghiului (care accentuează cifoza), în regim de alungire musculatura paravertebrală din zonele eventualelor lordoze compensatorii, în regim de scurtare musculatura din partea convexă a lordozelor respective

106

(abdominală, cea de pe faţa anterioară a gâtului) şi în sfârşit, se va tonifia în regim de scurtare care trebuie să readucă în poziţie corectă umerii, omoplaţi şi bazinul; - evitarea tendinţei naturale de compensare prin cuburi lordotice a cifozei la cele două extremităţi ale ei, lucru posibil prin fixarea regiunilor respective în poziţie corectă; - mobilizarea (asuplizarea, respectiv ameliorarea mobilităţii) coloanei vertebrale este un obiectiv obligatoriu în cifozele nereductibile, structurale, în care există redoare vertebrală, el trebuind să preceadă toate celelalte obiective fiindcă redoarea împiedică redresarea poziţiei coloanei vertebrale. În formele funcţionale, respectiv respectiv reductibile ale cifozelor, în care există de obicei o hipotonie musculară şi o hipermobilitate (laxitate) articulară, exerciţiile fizice nu trebuie să aibă un caracter strict colectiv local, ci mai mult un caracter de fortificare şi tonifiere generală.

LORDOZELE, DEVIAŢII ALE COLOANEI VERTEBRALE ÎN PLAN SAGITAL Definiţie Lordozele sunt deviaţii în plan sagial ale coloanei vertebrale, cu convexitatea îndreptată anterior. Există în mod normal două cuburi lordotice (fiziologice): una în regiunea cervicală şi una în regiunea lombară. Când spunem însă că cineva are o lordoză nu ne referim la curburile fiziologice, ci la deviaţiile de la normal ale acestor curburi, fie ca grad de încurbare, fie ca întindere, fie ca localizare. Etiologie Lordozele pot fi produse de următoarele cauze: - cauzele interne şi externe comune tuturor deviaţiilor coloanei vertebrale; - cauze specifice sau predispozante: tipul morfologic infantil, sexul feminin, poziţia prea înclinată a bazinului şi respectiv tendinţa de orizontalizare a sacrului este prezentă în marea majoritate a cazurilor. În scop compensator curbura lordotică lombară se accentuează, putând lua unul din următoarele două aspecte: fie o hiperlordoză întinsă pe întreaga regiune lombară cu punctul maxim în L4 , fie o extragere a ei strict în articulaţia lombo-sacrală, cu punctul maxim în L5 restul coloanei lombare supraiacentă lui L5 păstrând o oarecare rectitudine. - cauze favorizante: creşterea exagerată în înălţime, debilitatea fizică şi obezitatea. În general deviaţiile lordotice ale coloanei vertebrale îndeosebi cuburile lordotice lungi, influenţează într-o măsură mai mică sau mai mare şi celelalte elemente anatomice ale spatelui. Există însă cazuri în care deviaţia lordotică interesează numai coloana vertebrală, după cum există cazuri în care agrenarea formaţiunilor spatelui şi toracelui în întregime este foarte pregnantă. În

107

cazul în care deviaţia lordotică se limitează la coloana vertebrală, fără a modifica prea mult poziţia şi forma celorlalte elemente ale spatelui, vorbim de „lordoză propriu zisă”. Dacă însă deviaţia, mai ales cea de formă lungă sau totală, angrenează spatele întreg, vorbim de „spate lordotic”. De regulă lordozele sunt deviaţii primare ale coloanei vertebrale şi mai rar deviaţia secundare sau compensatorii ale cifozelor sau ale altor deformaţii ale corpului. Evoluţie Evoluţia lordozelor este în majoritatea absolută a cazurilor favorabilă, acestea rămânând multă vreme mobile, deoarece nu ajung la un grad mare de deformare. O mare parte din ele însă pot să fixeze parţial prin modificările structurale, care se instalează în timp. Clasificare 1. După localizare lordozele se împart în tipice şi atipice. Lordozele tipice sunt considerate a fi cele care prezintă o extragere a curburii fiziologice din regiunea lombară. Lordozele atipice sunt cuburile lordotice situate la alt nivel, adică cel din regiunea dorsală şi cele din zona de trecere dorsolombară. Lordozele tipice care au un grad redus de încurbare şi îşi păstrează mobilitatea normală, nu îngreunează poziţiile şi mişcările. Cele care au curburi fixe, foarte accentuate, sau cele cu localizare atipică tulbură funcţia statică şi dinamică a coloanei vertebrale şi produc în decursul evoluţiei lor curburi cu sens contrar fie deasupra, fie dedesubtul lor cu rol, compensator şi de echilibrare. Acestea dau atât tulburări funcţionale cât şi dureri lombare. 2. După întindere lordozele pot fi: lordoze scurte sau parţiale, care se limitează la un număr redus de vertebre; lordoze lungi sau totale, care se întind şi în regiunea dorsală, cuprinzând din acesta un sector mai mic sau mai mare în primul caz, respectiv întreaga regiune dorsală în al doilea caz. 3. După modificările substratului anatomic. Cea mai bună şi cuprinzătoare clasificare a lordozelor este cea care se bazează pe modificările substratului anatomic întrucât acest criteriu are în considerare încă mulţi alţi factori: mecanism de producere, manifestări, formă clinică, prognostic, tratament. În funcţie de acest criteriu lordozele se împart în funcţionale şi structurale. a. Lordozele funcţionale. Aceste deviaţii sunt de regulă uşoare, fără modificări structurale sau cu astfel de modificări minore şi se pot trata prin exerciţii fizice cu rezultate foarte bune. Ele au un început greu de precizat şi o evoluţie lentă, păstrându-şi mobilitatea şi redresându-se prin

108

mişcări pasive şi active, precum şi în poziţie şezând sau culcat dorsal cu genunchii uşor flexaţi, sau culcat lateral. Produc rareori dureri sau contracturi musculare, iar funcţia motorie este stânjenită numai în cazul accentuării sau fixării deviaţiei. Dacă lordozele funcţionale nu sunt tratate se accentuează şi, după un oarecare timp se produc modificări structurale ale vertebrelor, articulaţiilor şi muşchilor, cu reducerea mobilităţii, astfel încât stereotipul dinamic al ţinutei defectuase devine stabil. Lordozele funcţionale au aceleaşi forme clinice ca şi cifozele şi anume: atitudini lordotice, lordozele prin deprimare (habituale şi profesionale) şi lordozele compensatorii. Atitudinea lordotică Este o accentuare a curburii lordotice lombare fiziologice, care se hipercorectează la mişcarea de flexie a trunchiului. Este mai frecventă la preşcolari şi şcolari mici, la cei graşi şi obezi, la cei cu abdomen mare, precum şi la fete în perioadele pubertăţii. Ea este favorizată sau determinată de următorii factori: -

înclinarea mare a bazinului înainte;

-

insuficienţa musculaturii peretelui abdominal şi a marilor fesieri;

-

tonusul crescut al musculaturii sacro-lombare;

-

greutatea mare a trunchiului şi mai ales a abdomenului;

Atitudinea lordotică este acompaniată de proeminarea anterioară a abdomenului în întregime sau numai subombilicală, de accentuarea reliefului fesier, înclinarea bazinului înainte, hiperextensia membrelor inferioare şi uneori de o uşoară curbură cifotică dorsal superioară, cu înclinarea capului şi gâtului înainte în scop compensator. Curbura lordotică se exagerează în poziţia stând, mai ales cu braţele duse în sus sau la ceafă şi cu picioarele depărtat, în poziţia pe genunchi, mai ales cu genunchi depărtaţi, în poziţia culcat cu faţa în jos şi se corectează în poziţiile şezând, pe genunchi şezând, culcat dorsal sau lateral cu genunchii îndoiţi, precum şi atârnat. Mobilitatea coloanei vertebrale se păstrează timp îndelungat în atitudinea lordotică. Lordozele prin deprindere (habituale şi profesionale) Dacă atitudinea lordotică este menţinută timp îndelungat în toate împrejurările fără a corecta prin mijloace adecvate, devine obiţnuită, transformându-se în aşa zisă lordoză habituală. Mecanismul normal de coordonare neuromotorie a poziţiilor corpului, a atitudinii, corecte, se modifică în sensul obişnuinţei căpătate, iar ţesuturile aparatului de susţinere vor suferi transformări care vor întreţine şi adânci lordoza. Curbura lordotică se va accentua, se va întinde în sus în regiunea dorsală şi îşi va reduce mobilitatea astfel încât în proba de flexie a trunchiului ea se poate corecta dar nu se poate hipercorecta. Acelaşi lucru se întâmplă şi cu lordozele profesionale, în care 109

încurbarea lordotică este produsă de poziţia impusă de considerente profesionale (balet, patinaj artistic şi altele). De accea se impune tonifierea corespunzătoare prin exerciţiul fizic a musculaturii abdominale, fesiere şi ischio-gambiere, care va corecta poziţia bazinului şi a lordozele lombare. Adrian Ionescu incriminează în producerea lordozelor, printre altele, poziţia şezând al elevilor în banca şcolară, cu coapsele şi gambele flexate, care favorizează scurtarea muşchilor flexori, lungirea extensorilor articulaţiei şoldului şi ai coloanei vertebrale (poziţia şezând fiind cifozantă pentru coloana lombară), astfel încât la trecerea în ortostatism bazinul se va înclina şi se va accentua lordoza lombară. Nu credem însă că acest lucru este probabil în cazul unei musculaturi cu un tonus normal, ci poate doar în cazul unei musculaturi hipotone, care oricum nu este în stare să menţină în poziţie normală bazinul şi coloana lombară în ortostatism înclinarea bazinului şi încurbarea lombară fiind favorizate de însăşi condiţiile biomecanice ale ortostatismului. Excesul ponderal prin îngrăşare, cu abdomenul mare, proemit şi balonat favorizează anteversia bazinului, producerea şi evoluţia (agravarea) deviaţiei lordotice. Curbura lordotică se poate compensa în sus prin accentuarea cifozei dorsale, depărtarea omoplaţilor, durerea umerilor în faţă, înclinarea capului şi gâtului înainte, iar în jos prin accentuarea reliefului fesier. Începutul lordozei habituale, ca şi a atitudinii lordotice este greu de precizat în timp. Începe din prima copilărie, după care evoluează foarte încet până la pubertate, când, creşterea accelerată în înălţime, laxitatea capsulo-ligamentară şi tonusul muscular redus accentuează curburile coloanei vertebrale. Odată cu îmbunătăţirea postpubrtară a tonusului muscular, a stabilităţii articulare, precum şi a coordonării neuromusculare, curbura lordotică se poate corecta. Lordozele accentuate întind musculatura abdominală, favorizând boltirea peretelui abdominal, deplasarea organelor intraabdominale, scăderea funcţiei respiratorii şi îngreunâd statica, făcând ca la eforturi prelungite, statice sau dinamice, să apară dureri lombare asemănătoare cu cele reumatice. Lordozele compensatorii Sunt curburi lordotice secundare, care încearcă să compenseze o curbură cifotică sau înclinare anterioară prea mare a bazinului şi să echilibreze astfel statica coloanei vertebrale. Cifozele tipice vor determina curburi lordotice tipice. De exemplu o cifoză dorsală va determina o lordoză lombară. Dacă cifoza este scurtă şi e situată în regiunea dorsală superioară, sau este o cifoză foarte accentuată, sau o cifoză lungă dorso-lombară, va determina o lordoză compensatorie cervicală. Cifozele atipice vor determina lordoze atipice. De exemplu o cifoză lombară va determina o lordoză dorsală. Această lordoză va avea unele caractere particulare şi anume: inversează curbura cifotică dorsală normală, provoacă o turtire antero-posterioară a toracelui, este puţin accentuată dar, foarte rigidă şi se corectează greu chiar şi după dispariţia cifozei lombare care a provocat-o.

110

Lordozele produse prin înclinarea mare a bazinului sunt scurte adânci, cu localizare în regiunea lombară inferioară, având vârful în L5. Ele îşi păstrează însă multă vreme mobilitatea şi sunt uşor corectibile prin redresarea bazinului. Tratamentul lordozelor compensatorii se face împreună cu, sau după tratamentul deviaţiei care a provocat-o. Evoluţia şi prognosticul lordozelor compensatorii, ca în toate deviaţiile compensatorii ale coloanei vertebrale, sunt dependente de eficacitatea tratamentului deviaţiei primare. Exiastă însă cazuri în care, la un moment dat, după fixarea curburii primare, lordoza compensatorie îşi poate continua evoluţia pe cont propriu. Tratamentul lordozelor Lordozele fiind în general deviaţii vertebrale benigne, beneficiază în principal de tratament funcţional prin gimnastică medicală. Tratamentul ortopedic are indicaţii mai restrânse, fiind necesar foarte rar, doar în formele foarte accentuate, cu bazinul foarte înclinat spre înainte. Tratamentul chirurgical este de excepţie în lordoze, având aplicaţie aproape numai în lordozele posttraumatice grave. Corectarea lordozelor cu ajutorul exerciţiului fizic a) Obiective - asuplizarea coloanei vertebrale lombare în sensul convexităţii curburii, dacă mobilitatea ei este scăzută; - redresarea coloanei vertebrale lombare prin tonifierea în condiţii de scurtare a muşchilor abdominali, care sunt slăbiţi şi alungiţi, concomitent cu decontractarea şi tonifierea în condiţii de alungire a muşchilor lombo-sacrali; - retroversarea bazinului prin tonifierea în condiţii de scurtare a muşchilor abdominali, fesieri şi ischiocrurali; - creşterea mobilităţii articlaţiilor coxofemurale în sensul extensiei coapsei; - formarea sau reeducarea reflexului corect şi stabil al atitudinii corpului (cu bazinul şi coloana vertebrală redresate) atât în situaţii statice cât şi dinamice; - prevenirea compensării lordozei printr-o cifoză dorsală; - redresarea celorlalte segmente ale coloanei vertebrale şi a celorlalte formaţiuni ale spatelui, dacă postura lor este tulburată; - îmbunătăţirea funcţiei respiratorii, mai ales a expiraţiei, care este tulburată în special în lordozele lungi; - tonifierea generală a musculaturii, care de obicei este hipotonă în lordoze.

111

SCOLIOZELE, DEVIAŢII ALE COLOANEI VERTEBRALE ÎN PLAN FRONTAL Scoliozele funcţionale sunt provocate de o funcţie insuficientă sau asimetrică a coloanei vertebrale. Aceste forme de scolioză au o serie de caractere particulare, un început greu de precizat, o evoluţie lentă cu păstrarea supleţei coloanei vertebrale un timp destul de îndelungat. Curbura scoliotică se îndreaptă în poziţie culcat, în suspensie şi prin redresări pasive şi active. Scoliozele funcţionale pe care le întâlnim foarte frecvent la copiii de vârstă pubertară sunt: atitudinile scoliotice, scoliozele prin deprindere sau habituale şi scoliozele statice. Atitudinea scoliotică este o simplă înclinare sau încurbare laterală a coloanei vertebrale, destul de instabilă, care se îndreaptă spontan în poziţia culcat, în suspensie şi prin executarea unor mişcări active de extensie şi flexie. Curbura se poate corecta şi hipercorecta în poziţia stând, prin mişcări active sau presiuni aplicate pe convexitatea curburii. Ea este provocată de o slăbire a funcţiei de sprijin a coloanei vertebrale, asupra căreia acţionează pe o durată lungă de timp factorii puternici de presiune. Atitudinea scoliotică a elevilor poate fi favorizată de slăbirea corpului, de insuficienţa respiratorie, de scăderea tonusului muscular al spatelui şi de o mare laxitate articulară, caracteristică vârstei. Atitudinea scoliotică se confundă din punct de vedere al aspectului şi simptomelor cu toate scoliozele funcţionale în stadiul de început, de care se diferenţiază însă prin evoluţia lor ulterioară. Multe cazuri de scolioză se corectează spontan, dacă dispar la timp cauzele care le-au provocat. Curbura scoliotică se poate asocia cu o curbură cifotică sau lordotică a coloanei vertebrale sau chiar a spatelui întreg. Diferenţierea atitudinii scoliotice de celelalte scolioze este dificilă, dacă nu folosim probele funcţionale, adică poziţiile şi mişcările care corectează sau hipercorectează curbura. Scoliozele prin deprindere sau habituale. În majoritatea surselor bibliografice, scolioza prin deprindere sau habituală este considerată de fapt o atitudine scoliotică netratată la timp, care evoluează, fiind favorizată la elevi de poziţia defectuoasă menţinută tot timpul şederii în bancă. Această scolioză se accentuează şi se compensează prin altă curbură în sens opus şi se însoţeşte de modificări ale vertebrelor, ale ţesuturilor moi. De asemenea, mobilitatea coloanei vertebrale scade. Se pare că atitudinea scoliotică nu constituie singura sursă a scoliozelor habituale şi că numeroase alte cauze pot contribui la producerea lor. Tulburările de creştere şi slăbirea consecutivă a muşchilor şi ligamentelor, tulburările endocrine care însoţesc pubertatea (îndeosebi la fete), favorizează această deficienţă. În trecutul celor mai mulţi dintre scoliotici găsim deseori perioada de debilitate a corpului şi de slăbire a aparatului de sprijin şi mişcare provocate de

112

îmbolnăviri cronice, sedentarism patologic sau surmenaj. Adevăratele cauze ale scoliozelor habituale sunt asimetriile morfologice şi funcţionale care dezechilibrează coloana vertebrală şi îngreuiază funcţiunea muşchilor spatelui. În aceste cazuri, sarcinile coloanei vertebrale sunt dispuse inegal, exercită presiuni mari de partea arcului curburii şi întinderii de partea convexităţii, care duc cu timpul la modificări de structură a elementelor anatomice componente. Primele semne de scolioză habituală se observă în jurul vârstei de 7-10 ani şi evoluează până la sfârşitul creşterii, adică până la 20-22 ani. Scolioza unică se compensează ajungând în formă dublă, cu o curbură dorsală dreapta şi alta lombară stângă. Elevii cu astfel de scolioze simt uneori o jenă dureroasă la oboseală, în regiunea lombară şi interscapulară, sau chiar dureri difuze şi inconstante în tot spatele, care în repaus scad sau dispar. Evoluţia scoliozei habituale este lentă, coloana vertebrală rămâne multă vreme mobilă şi cu posibilităţi de corectare. Scoliozele statice. Se produc mai întotdeauna pe baza unor asimetrii morfologice şi funcţionale ale bazinului şi membrelor inferioare. Înclinarea bazinului lateral şi în jos determină în mod mecanic o încurbare a coloanei vertebrale în acelaşi sens. În această nouă poziţie, funcţia de sprijin şi mişcare a corpului se îndeplineşte mai greu, pentru că grupele de muşchi laterali ai coloanei vertebrale sunt inegal solicitate. Muşchii care menţin activ coloana vor obosi repede şi organismul va căuta să găsească în mod reflex o nouă poziţie de echilibru. Coloana vertebrală se încurbează, pentru a duce centrul de greutate al corpului, trunchiului şi membrelor superioare pe o perpendiculară care să cadă înăuntrul bazei de sprijin a corpului. Curbura astfel formată are convexitatea de partea înclinării bazinului şi prezintă adâncimea maximă între prima şi a treia vertebră lombară, adică în porţiunea cea mai mobilă a coloanei vertebrale. Această primă curbură, întinsă în toată lungimea coloanei vertebrale, este o soluţie trecătoare, pentru că din aceleaşi cauze mecanice se va produce în regiunea dorsală o curbură compensatorie de sens contrar, care tinde să apropie şi mai mult de linia verticală centrele de greutate ale părţii superioare a corpului. Astfel apare scolioza în "S", primar lombară şi secundar dorsală. Cauza cea mai frecventă a scoliozelor statice este în general scurtarea membrului inferior stâng, care produce înclinarea bazinului spre stânga şi încurbarea coloanei vertebrale cu convexitatea lombară stângă. Deviaţiile patologice ale coloanei vertebrale în plan frontal Scoliozele structurale sunt scolioze în care vertebrele din curbura coloanei au modificări structurale, care sunt nereductibile clinic şi radiografic în poziţia decubit şi au în general, o tendinţă evolutivă.

113

Din punct de vedere etiologic avem: - scoliozele idiopatice - de cauză necunoscută, reprezintă majoritatea scoliozelor structurale (aproximativ 75%) şi după vârsta la care apare avem: scolioze infantile apărute între 0-3 ani; scolioze juvenile apărute între 3ani şi pubertate; scolioze ale adolescenţilor apărute între pubertate şi terminarea creşterii (maturizare osoasă). - scolioze neuromusculare - datorate unor dezechilibre a musculaturii paravertebrale, determinate de diferite afecţiuni neurologice; - scolioze miopatice - în care scolioza este secundara unei boli musculare ce afectează musculatura coloanei vertebrale; - scolioze congenitale - datorate unei deficienţe de dezvoltare a vertebrelor în cursul vieţii intrauterine; - scolioze în cadrul neurofibromatozei - boala ereditară ce influenţează dezvoltarea ţesutului nervos şi a celulei susţinere; - scolioze posttraumatice; - scolioze în boli genetice ale scheletului (osteocondrodistrofii); - scolioze în boli metabolice; - scolioze în tumori vertebrale. Cele mai frecvente sunt scoliozele idiopatice, urmate de cele congenitale şi neuromusculare. Scoliozele structurale pot avea o singură curbură majoră sau două curburi majore. Cele cu o singură curbură majoră sunt localizate după frecvenţă astfel: -

toracal, de obicei cu convexitatea la dreapta, având vertebrele limită între T 4-T5-T6 şi T11-T12.Au o curbură de compensaţie lombară minoră. Au un potenţial evolutiv sever, cu atât mai grav cu cât apar la o vârstă mai fragedă.

-

toraco-lombar, de obicei cu convexitatea tot spre dreapta, având vertebrele limită între T4-T5-T6 şi L1-L2-L3.Acestea au deasemeni un prognostic grav.

-

-lombar, de obicei cu convexitatea la stânga, având vertebrele limită între T 11-T12 şi L3-L4.Au o curbură de compensaţie dorsală şi o evoluţie mai puţin

-

gravă.

cervico-toracal, de obicei cu convexitatea la stânga, cu vertebrele limită T 1-T7 cu o curbură de compensaţie toracală sau toraco-lombară. Acestea sunt

mai

puţin

frecvente, au o evoluţie mai puţin gravă decât cele toracale, dar sunt inestetice din cauza dezechilibrării umerilor. Obiectivele corectării Prin programul de recuperare aplicat pe eşantionul stabilit, s-a urmărit: 1. Dezvoltarea şi păstrarea suportului morfologic şi funcţional normal al coloanei vertebrale şi a întregului corp prin dezvoltarea grupelor musculare cu acţiune statică şi dinamică. 2. Educarea permanentă a reflexului complex neuromuscular şi psihic de atitudine corectă

114

în timpul tuturor activităţilor. 3. Tonifierea în condiţii de alungire a musculaturii spatelui de partea concavă . 4. Tonifierea în condiţii de scurtare a musculaturii spatelui de partea convexă . 5. Tonifierea în condiţii de alungire sau scurtare, în mod simetric a musculaturii braţelor, antebraţelor, coapselor şi gambelor. 6. Mărirea mobilităţii articulaţiilor umerilor şi şoldurilor, ce creează o oarecare independenţă a mişcărilor braţelor faţă de umeri, a coapselor faţă de bazin. 7. Dezvoltarea normală a toracelui şi corectarea asimetriilor sale. 8. Tonifierea musculaturii abdominale şi sacro-lombare pentru a fixa bazinul în poziţie corectă, acesta fiind considerat "cheia atitudinii" corpului. Formarea reflexului neuro-muscular de atitudine corectă a corpului este favorizată de relaxarea voluntară a segmentelor. Aceasta va contribui la diminuarea treptată a reflexelor de încordare musculară, manifestată prin hipertonie sau spam muscular ce tind să modifice atitudinea normală a segmentului.

Principii generale de corectare Prima acţiune ce trebuie întreprinsă de către profesorul de educaţie fizică pentru prevenirea deficienţelor fizice este aceea a educării şi perfecţionării la elevi a deprinderii de atitudine corectă a corpului. Această acţiune trebuie să înceapă din primele clase şi continuată atâta timp cât este necesar. A doua acţiune pentru prevenirea deficienţelor fizice întreprinsă de profesorul de educaţie fizică, este structurarea exerciţiilor curente, utilizate în scopul dezvoltării fizice a elevilor şi după cerinţele mecanismului fiziologic complex al păstrării atitudinii corecte a corpului.Pentru ca aceste exerciţii să fie eficiente pentru prevenirea deviaţiilor scoliotice şi chiar pentru corectarea lor trebuie respectate unele recomandări: - exerciţiile trebuie efectute simetric şi să influenţeze toate segmentele corpului; - structura exerciţiilor pentru dezvoltarea fizică să fie aleasă în funcţie de particularităţile perioadei de creştere în care se află elevii; - limitarea unor exerciţii sau chiar excluderea lor dacă contravin principiile de prevenire a deficienţelor fizice cum sunt: flexiile profunde ale capului şi gâtului, rotările prin înainte, jos şi înapoi ale membrelor superioare şi ale umerilor, flexiile profunde de trunchi în care se accentuează curbura cifotică toracală a coloanei vertebrale şi înfundarea bazei toracelui oricum favorizată de poziţia necontrolată în bancă, flexiile profunde ale genunchilor, care slăbesc funcţia de contenţie a articulaţiilor respective. În general, trebuie evitată dezvoltarea musculaturii planului anterior al corpului în dauna celei a planului posterior, ştiindu-se că aceasta din urmă este un plan de sprijin antigravitaţional care trebuie să asigure atât fixitatea necesară trunchiului în atitudine corectă cât şi a punctelor de sprijin impuse de lucrul în forţă al membrelor superioare şi inferioare;

115

- întroducerea cât mai frecventă în lecţiile de educaţie fizică a unor exeriţii care să se adreseze musculaturii cefei, toracelui, musculaturii abdomenului şi musculaturii susţinătoare a bolţii plantare; - tonifierea musculaturii şi a aparatului ligamentar al genunchilor şi gleznelor; - în şcolile cu profil sportiv, de muzică şi arte plastice, în şcolile profesionale de învăţare a unor meserii, structura exerciţiilor fizice trebuie să ducă în final şi la combaterea efectelor negative pe care le au deprinderile profesionale asupra atitudinii corpului şi în special asupra trunchiului. În funcţie de specificul deprinderilor profesionale vor fi incluse exerciţii cu caracter compensator pentru a se preveni la timp şi în mod eficien deficienţele fizice profesionale. În cazul atitudinilor scoliotice, în tratament vor predomina atât exerciţiile corective analitice care se adresează în special coloanei vertebrale, cât şi cele sintetice pentru a exercita întregul corp. Exerciţiile corective vor fi dozate şi gradate cu multă grijă în intensitate, durată, complexitate, ca şi în numărul de repetări. Profesorul de educaţie fizică trebuie să dezvolte la aceşti copii simţul poziţiei corecte, al simetriei, al echilibrului, al orientării în spaţiu, dar mai ales atenţia, autocontrolul, voinţa de a se corecta şi de a se întări din punct de vedere fizic. Corectarea deviaţiilor scoliotice habituale trebuie începută din timp. În perioadele iniţiale de dezvoltare a acestei scolioze putem folosi exerciţiile corective, care sunt indicate în atitudinea scoliotică, în fazele mai înaintate ale acestei evoluţii, ele vor fi întărite şi asociate

cu alte

tratamente stimulatoare pentru organism. Se recomandă supravegherea scoliozelor, mai ales la pubertate, când evoluţia lor se poate agrava. Prima măsură ce se impune pentru corectarea scoliozei statice este aceea de a face să dispară oblicitatea bazinului, ridicându-l din înclinare la linia orizontală. Dacă oblicitatea bazinului se datoreşte într-adevăr unei inegalităţi în lungimea membrelor inferioare, se vor folosi, pentru a le egala, ghete ortopedice. Corectarea curburii se face în faza funcţională, înainte de a se fi produs modificări anatomice în structura coloanei vertebrale, ca în atitudinilor scoliotice sau al scoliozelor habituale.

Mijloace de tratament folosite în corectarea scoliozelor Kinetoterapia (terapia prin mişcare), este principalul mijloc de tratament, iar în unele cazuri mai grave aceasta se asociază cu tratamentul ortopedic sau cu cel chirurgical. În general prin kinetoterapie se urmăreşte tonifierea musculaturii extensoare a corpului, adică a planului posterior de sprijin, şi exercitare în sensul supleţei a muşchilor planului anterior, plan de mobilitate.

116

Poziţiile şi mişcările asimetrice se folosesc în scopul obţinerii simetriei cât mai bune a corpului. Se evită totuşi mişcările pasive puternice, dure, traumatizante, precum şi mişcările active obositoare, care determină fie contractura muşchilor, fie relaxarea lor exagerată. Trebuie menţionat că prin mijloacele kinetoterapeutice se urmăreşte nu numai redresarea sau corectarea momentană a deviaţiilor coloanei vertebrale, ci prin repetare, se caută să se formeze reflexele atitudinii corecte şi ale deprinderilor neuromusculare care să menţină această atitudine. În kinetoterapia deviaţiilor axiale ale coloanei vertebrale se indică de preferinţă exerciţii fizice active, executate liber şi voit de către micul subiect, dar controlate şi dirijate la nevoie. Numai în acest fel exerciţiul fizic are o valoare educativă reală şi imprimă atitudinii şi funcţiilor neuromusculare caractere normale durabile. Exerciţiile statice: Acţiunea statică constă fie dintr-o poziţie, fie dintr-un efort static (izometrie). Poziţia poate fi corectă atunci când reprezintă o marcare a atitudinii normale a corpului, corectivă când prin ea se realizează o redresare în atitudinea corectă a segmentelor deficiente şi hipercorectivă când redresarea se face depăşind atitudinea corectă a segmentelor. Poziţiile sunt cele din gimnastică: stând, pe genunchi, şezând, culcat, atârnat, modificându-se poziţia capului şi gâtului, a trunchiului sau membrelor. Se dă un aspect simetric sau asimetric, respectând cerinţele mecanismului complex de corectare a fiecărei deficienţe. În programele de kinetoterapie, poziţiile corecte, corective sau hipercorective pot fi iniţiale, intermediare sau finale. Exerciţiile statice constau în contracţii izometrice, care nu duc la deplasarea segmentului corpului, ci realizează numai creşterea tensiunii intramusculare. Menţinerea îndelungată a tensiunii în muşchi este factorul care stimulează cel mai mult dezvoltarea forţei. În tratamentul deviaţiilor axiale ale coloanei vertebrale, contracţiile izometrice se folosesc indeosebi pentru întărirea muşchilor ce menţin postura verticală opunându-se gravitaţiei ca: - muşchii paravertebrali, aductorii omoplaţilor, ridicătorii umerilor, muşchii centurii abdominale. Exerciţiile dinamice: 1.Exerciţii active libere - realizează deplasări ale segmentelor corporale sau a întregului corp, ca de exemplu numai ale membrelor şi trunchiului, alergări, sărituri, aruncări, etc. Ele duc la creşterea moderată a tonusului şi forţei musculare, la mărirea elasticităţii musculare, la îmbunătăţirea funcţiei respiratorii şi funcţiei circulatorii, ca şi la mărirea mobilităţii articulare. Executate ritmic aceste exerciţii produc intensificarea proceselor metabolice în grupele musculare active. În funcţie de volumul acestor grupe musculare şi de ritmul şi intensitatea contracţiilor care se succed, se produce o intesificare a respiraţiei şi circulaţiei care trebuie să susţină procesele metabolice din muşchi prin aprovizionarea corespunzătoare cu oxigen. Se realizează astfel o antrenare (care se poate doza) a acestor funcţii care sunt stânjenite de deviaţiile coloanei vertebrale.

117

2.Exerciţii active cu rezistenţă - exerciţiile cu rezistenţă manuală sunt obligatorii. Ca tehnică, exerciţiul cu rezistenţă manuală constă în a învinge forţa exernă opusă de kinetoterapeut. Pe lângă faptul că exerciţiile cu rezistenţă manuală cresc efectele de tonifiere musculară în codiţii de scurtare sau alungire, ele pot fi localizate cu precizie la grupele musculare ale segmentelor deficiente, ceea ce grăbeşte obţinerea efectelor dorite. Exerciţiile cu rezistenţă manuală pot fi: - concentrice, când grupele musculare ale segmentelor deficiente se scurtează. Dintre efectele exerciţiilor concentrice amintim mărirea tonusului muscular, creşterea forţei musculare, mărirea stabilităţii articulare; - excentice, când subiectul opune rezistenţă mişcării şi este învins în cele din urmă de forţa profesorului. În aceste mişcări grupele musculare ale segmentului deficient sunt tonifiate în condiţii de alungire. Dintre efectele exerciţiilor excentrice amintim mărirea rezistenţei musculare, creşterea tonicităţii şi mărirea mobilităţii articulare. Exerciţiile excentrice sunt folosite pentru a mări elasticitatea grupelor musculare rigide, hipertone, ale segmentelor deficiente. Atât exerciţiile concentrice cât şi cele excenrice se pot efectua în interiorul şi în afara segmentului de contracţie a grupelor musculare respective.

118