Bell's Palsy

LAPORAN KASUS BELL’S PALSY G. III + HIPERTENSI G. II Oleh : Fince Boekorsjom PEMBIMBING dr. Nelly Rumpaisum, Sp.S

SMF NEUROLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH JAYAPURA-PAPUA 2017

IDENTITAS Nama

: Tn. PH

No. DM

: 405108

Tanggal lahir

: 22 Desember 1962

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 55 Tahun

Alamat

: Lere

Tanggal Pemeriksaan

: 05 Juli 2017

Waktu

: 04.00 WIT

ANAMNESA Keluhan Utama

Mulut miring ke kiri Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUD Dok II di antar keluarganya atas rujukan dari RSAL dengan diagnose Hipertensi + Transient Iscemik Attack. Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sudah 2 hari SMRS disertai tegang pada bagian leher. 2 hari yang lalu saat sedang makan, pasien merasa mulutnya miring ke kiri, sehingga pasien sulit makan. Pasien juga sulit menutup mata sebelah kanan dengan rapat, saat mengerutkan dahi ataupun mengangkat alis hanya bagian kiri yang dapat terangkat. Saat tersenyum pasien merasa senyuman miring ke arah kiri. Mual (-) muntah (-), BAB/BAK (+/+).

Riwayat Penyakit Dahulu – Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya – Riwayat Hipertensi (+), Diabetes (-), Asma (-), Penyakit Jantung (-) Riwayat Penyakit Keluarga – Di keluarga Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya – Hipertensi (+), Diabetes Melitus (-)

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan – Riwayat merokok (+) sejak SMA-sekarang, alkoholisme (+), minum kopi (+)

PEMERIKSAAN FISIK • Keadaan Umum : Tampak sakit sedang • Kesadaran

: Compos-Mentis, GCS: E4V5M6

Tanda-tanda Vital • Tekanan Darah

: 170/120 mmHg

• Nadi

: 73x/menit

• Respirasi

: 22x/menit

• Suhu badan

: 36,5 0C

• SpO2

: 98%

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalisata Kepala dan Leher • Mata : Konjungtiva anemis (+/+), skelera ikterik (-/-), pupil isokor (Ø 3 mm/3mm) • Hidung : Deformitas (-), sekret (-) • Telinga : Deformitas (-), sekret (-) • Mulut : Caries (-), oral candidiasis (-)

• Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP normal

Thorax (dalam batas normal) Paru •

Jantung

Inspeksi

:

Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-) •

Palpasi

:

Nyeri tekan (-), vokal fremitus kanan

•

Inspeksi

: Ictus kordis tidak terlihat

•

Palpasi

: Thrill teraba ICS V

•

Perkusi

: Pekak • Batas atas jantung parasternal

normal, kiri normal •

Perkusi

:

line sinistra ICS II

Kanan sonor, kiri sonor •

Auskultasi

Suara napas

• Kanan bawah ICS IV, parasternal

:

line dextra.

kanan vesikuler, kiri

vesikuler rhonki (-/-). Wheezing (-/-)

• Kiri bawah ICS V midklavikularis line sinistra, •

Auskultasi

:

Bunyi

murmur (-), gallop (-)

jantung

I-II

regular,

Abdomen (dalam batas normal) • Inspeksi

: Datar, jejas (-)

• Auskultasi : Bising usus (+) Palpasi

: Nyeri tekan (-),

Hepar tidak teraba/ Lien scuffner (-) • Perkusi

: Tympani

Ekstremitas : Akral hangat, pucat (-/-), Udem (-), Ulkus (-), CRT < 2detik Genitalia

: Tidak dievaluasi

Vegetatif : Makan/Minum (+/+) BAB (-) 1 minggu BAK normal

Status Neurologis (dalam batas normal) •

Tingkat Kesadaran : Compos-Mentis

•

Sikap Tubuh

•

Motorik: Atrofi (-/-), Hemiparese (-/-) 555

555

555

555

Rangsang Meningeal Kaku Kuduk Laseq Kerniq

Bruzinski I/II/III/IV

: miring kanan

Interptretasi -/-/-

-/-/-/-

Refleks Fisiologi

Ekstremitas

Ekstremitas

Kanan

Kiri

Bisep

+

+

Trisep

+

+

Patella

+

+

Achiles

+

+

Refleks

Ekstremitas

Ekstremitas

Patologi

Dextra

Sinistra

Babinski

-

-

Chaddock

-

-

Oppenheim

-

-

Gordon

-

-

Gonda

-

-

Schaefer

-

-

Hoffman

-

-

Tromner

-

-

Nervus Kranialis

Kanan

Kiri

N. I (Olfactorius) Daya Penghidu

Normosmia

Normosmia

N.II (Opticus)

N.IV (Trochlearis) :

a.

Gerak mata lateral bawah

(+)

(+)

b.

Strabismus konvergen

(-)

(-)

c.

Diplopia

(-)

(-)

a.

Daya penglihatan

Normal

Normal

N.V (Trigeminus)

b.

Pengenalan warna

Normal

Normal

a.

Menggigit

(-)

(+)

c.

Lapang pandang

Normal

Normal

b.

Membuka mulut

(-)

(+)

c.

Sensibilitas muka atas

(-)

(+)

d.

Sensibilitas muka tengah

(-)

(+)

e.

Sensibilitas muka bawah

(-)

(+)

N.III (Oculomotorius)

a.

Ptosis

(-)

(-)

f.

Reflek kornea

(+)

(+)

b.

Gerak mata keatas

(+)

(+)

g.

Trismus

(-)

(-)

c.

Gerak mata kebawah

(+)

(+)

d.

Gerak mata media

(+)

(+)

e.

Ukuran pupil

3 mm

3 mm

a.

Pergerakan mata (ke lateral)

(+)

(+)

f.

Bentuk pupil

bulat

bulat

b.

Strabismus konvergen

(-)

(-)

g.

Reflek cahaya langsung

(+)

(+)

c.

Diplopia

(-)

(-)

h.

Reflek cahaya konsesuil

(+)

(+)

i.

Strabismus divergen

(-)

(-)

j.

Diplopia

(-)

(-)

N.VI (Abducens) :

N. VII (Facialis) a.

Kerutan kulit dahi

(-)

(+)

b.

Kedipan mata

(-)

(+)

c.

Lipatan nasolabia

Mendatar

(+)

d.

Sudut mulut

(-)

Kearah kiri

e.

Mengerutkan dahi

(-)

(+)

f.

Mengangkat alis

(-)

(+)

g.

Menutup mata

(-)

(+)

h.

Menggembungkan pipi

(-)

(+)

N. VIII (Vestibulocochlearis) a.

Mendengarkan suara berbisik

Normal

Normal

b.

Mendengarkan detik arloji

Normal

Normal

c.

Tes rinne

tidak dievaluasi

tidak dievaluasi

d.

Tes weber

tidak dievaluasi

tidak dievaluasi

e.

Tes schwabach

tidak dievaluasi

tidak dievaluasi

N IX (Glossopharyngeus) a.

Arkus faring

Simetris

Simetris

b.

Uvula

Simetris

Simetris

c.

Daya kecap 1/3 belakang

(+)

(+)

d.

Reflek muntah

(+)

(+)

e.

Sengau

Tidak dievaluasi

tidak dievaluasi

f.

Tersedak

tidak dievaluasi

tidak dievaluasi

Simetris

Simetris

N X (Vagus) a.

Arkus faring

b.

Daya kecap 1/3 belakang

(+)

(+)

c.

Bersuara

(+)

(+)

d.

Menelan

(+)

(+)

N XI (Accesorius) a.

Memalingkan muka

(+)

(+)

b.

Sikap bahu

(+)

(+)

c.

Mengangkat bahu

(+)

(+)

N XII (Hypoglossus) a.

Sikap lidah

Lidah simetris

b.

Artikulasi

Kurang jelas

c.

Tremor lidah

(-)

d.

Menjulurkan lidah

(+)

e.

Kekuatan lidah

Normal

f.

Atrofi otot lidah

Eutrofi

g.

Fasikulasi lidah

(-)

RESUME Pasien laki-laki atas nama Tn. PH dibawa ke Rumah Sakit dengan keluhan mulutnya mencong ke kiri, sehingga pasien sulit makan. Pasien juga sulit menutup mata sebelah kanan dengan rapat, saat mengerutkan dahi ataupun mengangkat alis hanya bagian kiri yang dapat terangkat. Saat tersenyum pasien merasa senyuman miring ke arah kiri. Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol. Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : 70/120 mmHg, Nadi : 73 x/menit, Respirasi : 22 x/menit, Suhu badan : 36,5º C. Dari hasil pemeriksaan status generalisata dalam batas normal, dan pemeriksaan status neurologi didapatkan refleks fisiologis (+), refleks meningeal dalam batas normal, refleks patologis tidak ditemukan, pada pemeriksaan nervus kranialis (N. VII) dextra (-).

Diagnosa

– Valsartan 1 x 160 mg (po)

Bells Palsy dextra grade IIII + Hipertensi

– Simvastatin 1 x 20 mg (po)

grade II

– Non Medikamentosa

Penatalaksanaan

– Medikamentosa – IVFD NaCl 0,9% 1500 cc

– Tirah baring – Fisioterapi Prognosa

– Inj. Citicolin 2 x 500 mg (iv)

– Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam

– Inj. Ranitidine 2 x 50 mg (iv)

– Quo ad Fungtionam : Dubia ad Bonam

– Inj. Antrain 3 x 1 Amp

– Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam

– Amlodipin 1 x 10 mg (po)

Tanggal 6 – 8 Juli

Catatan Keluhan : wajah kanan kaku, batuk berdahak (+) Keadaan umum: Tampak sakit sedang Kesadaran: Composmentis TD : 150 – 160 / 90 - 100 mmHg; N : 70 – 90 x/m RR 21 22x/m. ST : 36,1ºC – 36,4 ºC Status Interna: Kepala dan leher normal. Thorax dan abdomen normal. Ektremitas normal. Status Neurologis: Motorik:

5 5

5 5

Rangsangan Meningeal:Kaku Kuduk (-) Laseque (-/-) Kerniq (-/-) Brudzinsky I,II,III (-/-/-). Refleks Fisiologis: BPR (++/+) TPR (++/+) KPR (++/+) APR (++/+)

Refleks Patologis : Babinsky (-/-) Chaddock (-/-) Schaeffer (-/-) Gordon (-/-) N. Cranialis : N. I : dbn N. II : dbn N. III : dbn N. IV : dbn N. V : sulit membuka mulut, sensibilitas muka (-) N. VI : dbn N. VII : Kedipan mata (-/+), Lipatan nasolabia(-/+), Sudut mulut (-/+), Mengerutkan dahi (-/+), Mengangkat alis (-/+), Menutup mata (-/+), Menggembungkan pipi (-/+) N. VIII : dbn N. IX : dbn N. X : dbn N. XI : dbn N.XII : artikulasi kurang jelas. Dx Klinis: Bell’s Palsy dextra grade III Dx Tambahan : Hipertensi grade II

Pengobatan

Keterangan

IVFD NaCl 0,9% 1500/24jam Inj. Citicolin 2 x 500 mg (iv) Inj. Ranitidine 2 x 50 mg (iv) Inj. Antrain 3 x 1 Amp Amlodipin 1 x 10 mg (po) Valsartan 1 x 160 mg (po) Simvastatin 1 x 20 mg (po) Vestein 3 x I

Pasien dirawat di Kls II Pria

Tambahan : (7 – 8 juli ) Methylprednisolon 2 x 125 mg (iv) fisioterapi

Tanggal 10 - 12 Juli

Catatan Keluhan : wajah kanan kaku, Refleks Patologis : batuk berdahak (+) << Babinsky (-/-) Keadaan umum: Tampak sakit Chaddock (-/-) sedang Schaeffer (-/-) Kesadaran: Composmentis Gordon (-/-) TD : 140 – 170 / 80 - 100 N. Cranialis : mmHg; N : 73 - 94x/m RR: 20 - N. I : dbn 24x/m. ST : 36,3 ºC - 36,8ºC N. II : dbn Status Interna: N. III : dbn Kepala dan leher normal. N. IV : dbn Thorax dan abdomen normal. N. V : sulit membuka mulut Ektremitas normal. (+↓), sensibilitas muka (-) Status Neurologis: N. VI : dbn Motorik: N. VII : Kedipan mata (-/+), Lipatan nasolabia(-/+), Sudut 5 5 mulut (-/+), Mengerutkan dahi 5 5 (-/+), Mengangkat alis (-/+), Rangsangan Meningeal:Kaku Menutup mata (+↓), Kuduk (-) Menggembungkan pipi (-/+) Laseque (-/-) N. VIII : dbn Kerniq (-/-) N. IX : dbn Brudzinsky I,II,III (-/-/-). N. X : dbn Refleks Fisiologis: N. XI : dbn BPR (++/+) N.XII : artikulasi lebih jelas. TPR (++/+) KPR (++/+) Dx Klinis: Bell’s Palsy dextra APR (++/+) grade III Dx Tambahan : Hipertensi grade II

Pengobatan

Keterangan

IVFD NaCl 0,9% 1500/24jam Pasien dirawat di Kls II Pria Inj. Citicolin 2 x 500 mg (iv) Inj. Ranitidine 2 x 50 mg (iv) (12 juli) Inj. Antrain 3 x 1 Amp BPL Amlodipin 1 x 10 mg (po) Valsartan 1 x 160 mg (po) Simvastatin 1 x 20 mg (po) Vestein 3 x I Methylprednisolone 2 x 125 mg (iv) Fisioterapi

Tambahan : (10-11 juli) Diltiazem 2 x 30 mg (po) (12 juli) Methylprednisolon 3 x 8 mg (po) Kalmeco 2 x 1 (po) Amlodipin 1 x 10 mg (po) Valsartan 1 x 160 mg (po) Simvastatin 1 x 20 mg (po) Lansoprazole 1 x 1 (po) Cendolyters 3 x 2 gtt OD PDF (300 mg – 2 mg – 5 mg) 2 x 1 caps

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI Bell’s palsy merupakan kelumpuhan atau paralisis wajah unilateral karena gangguan nervus fasialis perifer yang bersifat akut dengan penyebab yang tidak diketahui (idiopatik)

EPIDEMIOLOGI

Indonesia

USA

Dari 4 RS didapatkan frekuensi 19,55 %

paralisis unilateral akut sebanyak 60-75% kasus, dan dengan sisi kanan yang terkena sebanyak 63% kasus.dan kasus kekambuhan sekitar 4-14%.

Usia rata-rata 21 – 30 tahun (♀ > ♂)

Usia rata-rata 20 - 40 tahun (♀ > ♂)

ETIOLOGI

Teori iskemik vaskuler

Secara klinis, Bell’s palsy telah didefinisikan idiopatik, dan penyebab proses inflamasi masih tidak jelas. Beberapa teori telah diduga sebagai penyebab dari Bell’s palsy, antara lain iskemik vaskular, imunologi, infeksi dan herediter.

Teori infeksi virus Teori herediter

Teori imunologi

PATOFISIOLOGI –

Pada tipe sentral melibatkan jaras kortikolbubar yang menghantarkan impuls dari korteks serebri ke nukleus dari saraf fasial. Lesi tipe sentral menyebabkan paralisis pada setengah otot-otot wajah bagian atas dipersarafi secara bilateral oleh jaras kortikobulbar kontralateral dari sisi wajah.

–

Pada tipe perifer, terjadinya lesi perifer pada nervus fasial menyebabkan terjadinya paralisis total pada daerah wajah sesisi lesinya.

–

Bells palsy terjadi akibat adanya disfungsi dimanapun disepanjang bagian perifer nervus fasial dari level pons bagian distal. Patofisiologi dari kelumpuhan nervus fasialis belum pasti, tetapi banyak penulis percaya bahwa adanya keterlibatan sistem imun yang disebabkan oleh kerusakan lokal pada myelin setelah infeksi virus. Sejumlah patologi spesifik juga bisa menyebabkan kelumpuhan lower motor neuron nervus fasialis akut

TANDA DAN GEJALA – Onset akut < 48 jam – Sakit ditelinga belakang

– Air mata berkurang – Hiperakusis – Sakit pada otot wajah – Kelopak mata tidak bisa ditutup – Rasa kesemutan atau mati rasa – Dahi dan alis tidak dapat dikerutkan pada sisi yang terkena.

DIAGNOSIS

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Anamnesis –

Rasa lemah di sebagian sisi dan disertai adanya rasa nyeri pada belakang telinga

–

Paraestasia salah satu sisi wajah

–

Kelainan di mulut pada saat bangun tidur, menggosok gigi atau berkumur, minum atau berbicara

–

Mulut tampak moncong terlebih pada saat meringis

–

Kelopak mata tidak dapat dipejamkan (lagoftalmos).

–

Penderita tidak dapat bersiul atau meniup, apabila berkumur atau minum maka air keluar melalui sisi mulut yang lumpuh.

–

Lipatan kulit dahi menghilang.

–

Apabila mata yang terkena tidak tertutup atau tidak dilindungi maka air mata akan keluar terus menerus.

–

Hilangnya ketajaman pengecapan lidah

–

Hiperakusis (sensasi pendengaran yang berlebihan)

Grading (House-Brackmann)

Pemeriksaan Fisik Vital Sign –

Blood Preasure Normal

–

Heart Rate Normal

–

Respiratory Rate Normal

Inspeksi

Pemeriksaan neurologis ditemukan paresis N.VII tipe perifer.

Gerakan volunter yang diperiksa, dianjurkan minimal : 1. Mengerutkan dahi 2. Memejamkan mata 3. Mengembangkan cuping hidung

–

Tampak kelemahan pada wajah

–

Wajah tidak simetris

–

Ekspresi wajah tidak sama

Palpasi

–

Nyeri tekan pada belakang telinga

–

Suhu normal

4. Tersenyum 5. Bersiul 6. Mengencangkan kedua bibir.

Pemeriksaan Penunjang

Umumnya pasien Bell’s palsy tidak membutuhkan pemeriksaan penunjang

DIFERENTIAL DIAGNOSIS

Guillain Barre Syndrome (GBS)

Lyme disease

Otitis media

Ramsay Hunt Syndrome (komplikasi herpes zoster)

Sarcoidosis

Melkerson Rosenthal Syndrome (MRS)

PENATALAKSANAAN Kortikosteroid – Prednisone,1 mg/kg atau 60 mg/hari untuk 6 hari, diikuti dengan penurunan dosis secara bertahap sampai total pengobatan 10 hari.

Antivirus – acyclovir 400 mg, 5 kali sehari, untuk 10 hari. – valacyclovir 500 mg, 2 kali sehari untuk 5 hari. Terapi lokal

– Mata pasien harus dijaga karena rentan untuk mengalami pengeringan, abrasi kornea dan corneal ulcer. Gunakan lubrikan okular topical. Fisioterapi

HIPERTENSI Hipertensi adalah keadaan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 90 mmHg.

Tabel Klasifikasi tekanan darah menurut JNC VII 3

Algoritme Penanganan Hipertensi

PEMBAHASAN

Bagaimana menegakan diagnosa pada pasien ini ??? Berdasarkan kepustakaan disebutkan bahwa bells palsy adalah suatu gangguan neurologis yang disebabkan oleh kerusakaan saraf fasialis yang menyebabkan kelemahan atau paralysis satu sisi wajah yang timbul mendadak sehingga menyebabkan distorsi pada wajah yang khas seperti yang dialami oleh pasien. Gejala → sakit ditelinga belakang, rasa kesemutan atau mati rasa pada satu sisi wajah,kelopak mata tidak bisa ditutup, dahi dan alis tidak dapat dikerutkan pada sisi yang terkena.

Gejala – gejala tersebut timbul dikarenakan gangguan pada N.VII yang mempersarafi wajah untuk fungsi motorik dan sensorik. Gangguannya bersifat unilateral dan ipsilateral dimana N.VII mempersarafi otot oblikularis okuli, oblikularisorim temporal, servikal, bukal dan zygomatik yang berfungsi sebagai penggerak wajah. Dasar diagnosis diambil berdasarkan klinis pasien ditemukan kelumpuhan wajah sebelah kanan yang memberikan kesan paralisis N.VII perifer. Grade untuk BP menurut HouseBrackmann yaitu grade III.

pemberian kortikosteroid dimana dapat bermanfaat dalam mencegah degenerasi saraf, meringankan nyeri dan mempercepat penyembuhan inflamasi pada saraf fasialis. Obat antiviral dapat diberikan apabila memang ada arah kecurigaan terjadinya infeksi virus . Proteksi mata dianjurkan saat pasien mengalami lagophtalmus untuk menghindari iritasi pada kornea. Pemberian obat tetes mata untuk menjaga kelembaban mata, juga salep mata saat pasien tidur.

• Methyprednisolon 2 x 125 mg (iv) pada hari perawatan kedua dan ketiga kemudian diturunkan dosisnya pada hari perawatan keempat 2 x 62,5 mg (iv) dan dilanjutkan sampai hari perawatan kelima. • inj. Citicolin 2 x 500 mg (iv) → neuroprotector, • inj. Ranitidine 2 x 50 mg (iv) → ↓ asam lambung, inj. • Antrain 3 x 1 amp. → antinyeri dan anti demam, • simvastatin 1 x 20 mg (po) → ↓ kadar kolestrol dalam darah, • vestein 3 x 1 → obat ekspektoraan • amlodipin 1 x 10 mg (po), valsartan 1 x 160 mg (po), dan diltiazem 2 x 30 mg (po) → kombinasi untuk anti hipertensi • Cendolyters 3 x 2 gtt OD • fisioterapi

PROGNOSA – Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam – Quo ad Fungtionam : Dubia ad Bonam

– Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam