Biologi Tumor Prinsip Onkologi Okey Aleq

PENGANTAR ONKOLOGI BIOLOGI TUMOR & PRINSIP ONKOLOGI

dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B., FINACS Sertifikasi dosen: 12107102411578 Bagian SMF Ilmu Bedah – RS UMM Fakultas Kedokteran – Universitas Muhammadiyah Malang

PENDAHULUAN Penyakit Bedah:  

  

C - ongenital I - nfeksi N – eoplasma T - rauma A – thers (Kel. metabolik / degeneratif)

Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Pengertian 

Tumor (bahasa kedokteran)  setiap benjolan abnormal yang terdapat pada tubuh



Klasifikasi tumor - Neoplasma (Jinak dan Ganas) - Non-Neoplasma (Abses, Udem, Inflamasi)



Neoplasma  Neo : baru Plasma : pertumbuhan

Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

NEOPLASMA 

Bentukan sel-sel baru yang: – Bentuk – Sifat – Kinetika



Berubah menjadi: – – – –



Berbeda dari sel normal asalnya

Otonom Liar Tidak terkendali Terlepas dari koordinasi pertumbuhan normal

Karena adanya  Mutasi Gen Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Karakteristik Karakteristik

Tumor Jinak

Tumor Ganas

Batas-batas

Jelas

Tidak jelas

Bentuk

Teratur

Tidak teratur

Kecepatan tumbuh Pelan

Cepat

Penyebaran

Tidak ada

Sering

Kekambuhan

Jarang

Sering

Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

PRINSIP ONKOLOGI Filosofi yang mendasari terciptanya PRINSIP ONKOLOGI: 1. TERAPI PERTAMA HARUS YANG TERBAIK 2. TERAPI KE-2 TIDAK DAPAT MEMPERBAIKI KESALAHAN TERAPI KE-1 SECARA SEMPURNA

Tujuan PRINSIP ONKOLOGI:  Mengurangi risiko residif lokal (local recurrent)  sedangkan

residif umum tidak bisa dicegah ok sel-sel Ca akan “homing” mll pembuluh darah

Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

7 PRINSIP ONKOLOGI dalam PEMBEDAHAN KANKER 1. Jgn pakai anestesi lokal infiltrasi  ok sel-sel Ca akan menyebar 2. Jgn menekan-nekan tumor 3. Jgn menarik-narik tumor

ok sel tumor akan lepas

4. Eksisi sesuai batas infiltrasi sel tumor 5. KGB regional hrs diangkat (sebisa mungkin “intoto” dgn tumor

primernya) 6. Jgn menggangu/memotong bekas biopsi/operasi yang tidak radikal (tumor hrs diangkat dgn insisi diluar tumor) 7. Tumor yg ber-ulkus/infiltrasi ke kulit  Jgn diinsisi tapi di “cauter”/ditutup kasa agar tdk terpegang o/ operator/asisten. Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

7 PATOKAN TANDA BAHAYA KANKER Yayasan Kanker Indonesia-1977

W – waktu BAB/BAK ada gangguan/perubahan

A – alat cerna terganggu/sukar menelan S – suara serak / batuk2 tidak sembuh P – payudara / bagian lain ada benjolan

A – andeng2 yang berubah sifat / makin besar/gatal D – darah / lendir abnormal keluar dr tubuh A – adanya koreng / borok yg tdk mau sembuh

Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Jaringan asal   

Epitel  karsinoma (SCC, BCC, MM dll) Mesenchymal  sarkoma (LipoSa, FibroSa, dll) Compound tumor  > 2 germ layer mis: teratoma, seminoma chorio Ca, dll

Substrat: Epitel

Substrat: Mesenchymal

Substrat: Compound Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Siklus Sel 

Proses replikasi (pertumbuhan/pembiakan) sel mll beberapa fase



Dipengaruhi o/ stimuli eksternal & dimodulasi o/ kontrol

eksternal & internal  yi: oncogen & protein spesifik siklus sel. 

Dibedakan  morfologis & biokimiawi Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

CARA SIKLUS SEL MORFOLOGIS, yaitu: 1. AMITOSIS 1 sel membelah scr langsung  jadi 2 sel anak  besar + komponennya sama ~ sel induk asalnya. 2. MITOSIS a. Fase mitosis - yi fase saat sel itu membelah menjadi 2 sel anak. - lama  ± 2,5-3 jam. - dibagi 4 fase  profase, metafase, anafase, dan telofase b. Interfase - sel itu tidak membiak. - lama  bervariasi (beberapa hari – tahun). - sel anak muda  mgd 1 untai rantai tunggal DNA (haploid). - akhir interfase  replikasi rantai tunggal  diploid.

Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

SIKLUS PERTUMBUHAN BIOKIMIA G0 : fase istirahat  sel diprogram u/ menjalankan f/ spesifiknya

G0

G1 : interfase  tjd proses sintesis protein + RNA S : fase sintesis DNA (replikasi) G2 : fase premitosis  sintesis DNA berakhir, sintesis protein + RNA berlanjut dan  pembentukan prekursor mitotic spindle M : fase mitosis  sintesis protein + RNA berhenti  pemisahan materi genetik pada kedua anak  stlh selesai  sel anak akan masuk G0 Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Cell Cycle Checkpoints 

Selama siklus sel  sel harus berhenti u/ inspeksi  checkpoint.



Sel normal mampu mendeteksi DNA abnormal  agar pembelahan DNA identik dengan sel induk.



Terdapat 2 checkpoint: 1. Fase G1 - DNA harus baik + tanpa lesi. - Jika lesi (+)  akan diperbaiki / di apoptosis mll aksi protein p53. - Apoptosis  kematian sel yang diprogram. 2. Fase G2 - Sel akan menilai apakah replikasi DNA komplit + akurat sesuai sel induk / tidak. Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

a. Asal clone - >> sel kanker berasal dari sel abnormal tunggal (single clone). b. Immortality - sel-sel kanker dapat berproliferasi tanpa batas. c. Genetic instability - akibat defek pada repair dan deteksi DNA  sel kanker berproliferasi cepat & tidak responsif terhadap mekanisme kontrol dan ber-metastasis.

d. Autonom - dapat tumbuh tanpa dukungan lingkungan / substrat yang memadai. - u/ tumbuh sel-sel tumor perlu pasokan darah  jika pasokan ↓  nekrosis  terbentuk kista / borok (jika di permukaan) e. Metastasis - Akibat dari: 1) kehilangan adhesi pada ekstraseluler matriks, 2) abnormalitas interaksi antar sel & perlekatan pd membran basal, dan 3) destruksi membran basal o/ enzim (collagenase).

Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

 Tumor Doubling Time (TDT)

- yi waktu yang diperlukan sel tumor untuk membesar shg volumenya 2 kali dari ukuran semula. - berlaku global u/ semua tumor  tp tdk berlaku u/ tiroid ok sifat pertumbuhannya “slow growing” - bervariasi  antara 8-600 hari. 0 – 7 hari < 8 – 200 hari > 201 hari Inflamasi

Susp. Maligna

Susp. Benigna

- tujuan  estimasi kemungkinan sifat kanker dan prognosis. Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Kasus: ♂ 39 thn mengeluh sejak 4 bulan yang lalu ada benjolan sebesar telur puyuh lalu membesar hingga sekarang sebesar telur ayam. Pembesaran tumor dari telur puyuh ke telur ayam ± 3x lipat Waktu pembesaran: 4 bulan (120 hari)

TDT = 120 : 3 = 40 hari Jadi perkiraan TDT adalah 40 hari  susp. MALIGNA

1. Faktor penderita a. Umur Kanker pada anak-anak  umumnya tumbuh dgn cepat. b. Jenis kelamin Tgt lokasi tumor  dipengaruhi hormonal. c. Penyakit penyerta mis: penderita diabetes  tumbuhnya kanker lebih cepat. 2. Faktor tumor a. Jenis tumor 

meliputi: histo PA (mitosis >>  cepat tumbuh) vaskularisasi >>  cepat tumbuh

b. Asal sel tumor

 Asal: epitel, mesenkim embrional / campuran  masing2 punya

kecepatan tumbuh yang berbeda.  Sarkoma jaringan lunak (mesenkim)  tumbuh cepat. Dan tidak mengenal kanker in situ.

Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

c. Sifat tumor. Jinak, in situ, ganas, atau tidak tentu/tidak jelas d. Derajat keganasan  Rendah, sedang, atau tinggi.  Gradasi ↑ (high grade/undiff )  cepat tumbuh e. Ratio sel yang tumbuh. Kecepatan tumbuh = fraksi sel yg tumbuh berbanding fraksi sel yg tdk tumbuh ditambah fraksi sel yang hilang. f. Besar tumor Makin besar tumor makin terbatas pasokan pembuluh darah dan semakin lambat tumbuhnya. 3. Faktor lingkungan a. Ruang tempat tumbuh b. Dibatasi o/ barier alamiah seperti fascia, periosteum, atau rongga tubuh c. Pasokan darah d. Penyakit-penyakit tertentu.

Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Fungsi pertahanan tubuh dilakukan oleh: 1. Pertahanan mekanik  Barier alami u/ menangkal mo dan penyebaran sel kanker.  Mis: kulit, mukosa, serosa, jaringan ikat, dan periosteum.

2. Pertahanan kekebalan (imunitas )  Meliputi  su-tul, limfe, kelenjar thymus, limpa, dsb.  Ada 2 macam imunitas, yaitu: a. Imunitas seluler • Meliputi  Granulosit, Limfosit T, Sel NK (Natural Killer) dan Makrofag. b. Imunitas Humoral • Mrpk relasi molekuler antara Ab, komplemen, dan Ag. • Ab dibentuk limfosit B berupa protein imunoglobulin (Ig). • Ada 5 golongan besar Ab  Ig M, IgG, IgA, Ig D, dan Ig E .

Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Mekanisme terjadinya kanker

(Teori Multi-Mutation / Multistep Oncogenesis)

Sel normal

Inisiasi “Inisiated cell” Inisiator Ex: fisika kimia biologi

Mutasi 1 alel DNA ttp RNA masih bisa mengcopy alel DNA yang sehat

Promosi

Sel kanker

Progresi

Promotor ex: hormon enzim 2 alel DNA mutasi diit shg RNA mengcopy alel DNA yang cacat

Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Faktor Pendorong Terjadinya KEGANASAN A. Faktor EKSTERNAL 1. FISIKA - mis: sinar UV, sinar radioaktif, sinar X, dll - note: radiasi sesaat (Rontgen)  tak cukup u/ mengadakan mutasi sel mjd kanker 2. KIMIA - mis: benzene  lekemia akut residu peptisida  kanker kulit aromatik amin  kanker UT jelaga, batubara  kanker laring + bronchus

3. BIOLOGI - Virus RNA (HTLV tipe 1  lekemia + limfoma; HIV tipe 2  sarkoma kaposi) - Virus DNA (HPV  kanker cervix; Hepatitis  HCC; EBV  NPC + limfoma burkiit)

Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Faktor Pendorong Terjadinya KEGANASAN B. Faktor INTERNAL 1. GENETIK - Kanker payudara 3x lebih banyak pd anak ♀ dari ibu penderita Ca mamma  pd anak ♀ tsb kanker akan muncul pd usia > muda drpd ibunya 2. HORMONAL - Kanker timbul ok gg keseimbangan hormon - mis: estrogen  Ca mamma + endometrium testosteron  Ca prostat C. Faktor LINGKUNGAN - 50%  karsinogen makanan - 35%  merokok - 6%  pekerjaan D. Faktor SOSIO-EKONOMI - Kanker > gol sosio-ekonomi rendah (3-4x lebih tinggi drpd gol sosio ekomomi menengah + tinggi) Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Gejala klinis 

Tumor primer: – – – – –



Benjolan Borok Perubahan BAB / BAK Batuk lama Nyeri, dll.

Sindroma paraneoplastik - yi: kumpulan Gx akibat efek sistemik non metastatik dari suatu keganasan - tjd akibat substansi kimia yg dilepaskan o/ sel-sel kanker - mis: nause, vomiting, febris, headache, anemia, anoreksia, dll Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Penegakkan Diagnosis Klinis   

Anamnesis Pemeriksaan fisis Pemeriksaan penunjang sederhana

Diagnosis Klinis terdiri dari:  Substrat,

lokasi, perkiraan histoPA, dan ekstensi

Contoh: Tumor Mamma Dextra susp. Maligna yang belum menginfiltrasi kulit + dinding dada, belum metastasis ke KGB regional dan jauh

Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Pemeriksaan Penunjang  Pilih sesuai dg indikasi  USG, CT Scan, MRI, sidik tiroid, sidik tulang, dll  PA: - sediaan potong beku (VC) / blok parafin  u/ Pox histologi - sediaan FNAB  u/ Pox sitologi  Dapat dilakukan Pox imunohistokimia (IHC)  Pox petanda tumor (Tumor Marker)  hanya dipakai u/ evaluasi Tx (follow-up) dan menentukan prognosis mis: CEA AFP PSA CA 125 CA 15.3 CA 19.9 Calcitonin β-HCG

: Ca Colon : HCC dan Germ Cell Tumor : Ca Prostat : Ca Ovarium : Ca Mamma : Ca Pankreas : Ca Tiroid : Chorio Ca dan Germ Cell Tumor

Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Stadium Klinik (STAGING) 

Stadium klinik  std pada saat kanker telah terdeteksi mll Pox klinik dan penunjang



DD: Staging vs Grading Staging  tindakan Dx u/ m’tahui seberapa jauh ekstensi sel tumor ke jaringan sekitarnya Grading  tindakan Dx u/ m’tahui derajat differensiasi tumor (well, mod, poorly, atau undiff)



Stadium didasarkan  kesepakatan / hasil konvensi para ahli Misalnya: - Stadium Portman / AJCC  Ca-mamma - Stadium Dukes / AJCC  Ca-colon - Stadium Ann Arbor  Lymphoma maligna - Stadium Rai  Leukimia - Stadium Figo  Ca-cervix Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Contoh Stadium Klinik Ca-mamma Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4

= = = = = = =

Tumor primer belum bisa dinilai Tidak ditemukan adanya tumor primer Tumor insitu Tumor Ө < 2 cm Tumor Ө 2-5 cm Tumor Ө >5 cm Setiap T dgn infiltrasi ke kulit dan atau dinding dada

N0 = Tak ditemukan pembesaran KGB regional N1 = Terdapat pembesaran KGB regional yang masih mobil N2 = Terdapat pembesaran KGB regional yang saling melekat M0 = Metastasis jauh tak didapatkan M1 = Ditemukan adanya metastasis jauh Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Tahapan Penatalaksanaan 

Dx klinis harus ditegakkan terlebih dahulu



Dx histopatologi  Dx pasti



Menentukan apakah kasus tsb  kuratif / paliatif



Menilai modalitas yang dimiliki u/ Tx

Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Penatalaksanaan 

Operasi harus berpegang pada prinsip bedah onkologi



Kasus kuratif  tindakan operasi harus radikal



Kasus paliatif  dilakukan tindakan yang tidak radikal



Kasus lokoregional  operasi dan atau radioterapi



Kasus sistemik  kemoterapi



Apabila terdapat nyeri kanker pada kasus paliatif  penatalaksanaan nyeri menurut WHO (Step Ladder Pattern)

Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Penatalaksanaan Diagnosis klinis Diagnosis histopatologi

Rencana terapi

Operasi Kemoterapi Radioterapi Hormonal terapi Imunoterapi Molecular Targettedterapi Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Prognosis 

Quo ad vitam – Stadium – Stadium – Stadium – Stadium



I II III IV

ad bonam dubia ad bonam dubia ad malam ad malam

Quo ad functionam

Pengantar Onkologi - dr. Mochamad Aleq Sander, M.Kes., Sp.B

Terima Kasih