Biomicroscopia Corneal

BIOMICROSCOPIA CORNEAL Degeneración macular relacionada con la edad y terapia fotodinámica Dra. Paola de la Parra Colín - Becario de Córnea y Cirugía Refractiva, APEC

Componentes básicos de la Lámpara de Hendidura A pesar de que las lámparas de hendidura varían considerablemente de un fabricante a otro, existe un número de componentes comunes a todos los modelos.

Brazo de iluminación Este brazo guarda el sistema de iluminación. El ángulo de este brazo puede variar de 0º a 90º desde la posición isocéntrica primaria. Los siguientes componentes conforman el brazo de iluminación: 

Controles de hendidura: Existen 2 controles para el tamaño; con uno se ajusta la anchura de la hendidura y con el otro la altura. También existe un control que varía la orientación.

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Ángulo del espejo: Este cambia la posición del espejo reflector para alterar el ángulo del haz con respecto al sistema de visualización. Cuando el espejo se encuentra en el “clic de paro”, el foco del haz de hendidura será coincidente con el foco del sistema de visualización. Esto se conoce como calidad confocal del biomicroscopio.

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Filtros: Los filtros se utilizan para variar la apariencia del haz de luz. La mayoría de las lámparas incluyen un filtro azul cobalto, uno verde o libre de rojo y, al menos, un filtro de densidad neutral.

Brazo del microscopio El brazo del microscopio guarda el sistema de visualización, compuesto por el lente objetivo y los lentes oculares. El ángulo del brazo del microscopio puede variar, a pesar de que normalmente se encuentra en posición isocéntrica. Los siguientes componentes se localizan en el brazo del microscopio: 

Oculares: Son ajustables para compensar el error refractivo del examinador. La distancia entre los oculares es variable y puede ajustarse para igualar la DIP del examinador.

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Control de magnificación: La magnificación puede ajustarse en forma escalonada o continua (sistema zoom).

Para iniciar 

El paciente retira su corrección óptica

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La iluminación del cuarto debe ser tenue

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Desinfectar el apoyo de la barbilla y de la frente

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Ajustar la altura de la mesa a una posición cómoda tanto para el paciente como para el examinador

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Colocar el espejo de reflexión en la posición inicial

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Instruir al paciente como debe colocar su barbilla de frente en los apoyos correspondientes

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Ajustar el apoyo de la barbilla para que la línea de demarcación en los soportes laterales coincida con el canto lateral del paciente

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Colocar la magnificación en el menor grado (6X o 10X). Remover todos los filtros del sistema de iluminación

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Instruir al paciente para que cierre los ojos. Encender el instrumento. Utilizar las pestañas del paciente como punto de fijación, enfocar monocularmente cada ocular

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Ajustar la DIP

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Utilizar una mano para operar el “joystick” y la perilla de elevación, y con la otra mano operar los controles de la hendidura para variar el ángulo entre la lámpara y el microscopio y manipular los párpados del paciente.

El segmento anterior del ojo se examina usualmente en una secuencia de anterior a posterior. Las estructuras se examinan generalmente en el siguiente orden: párpados y pestañas, conjuntiva, película lagrimal, córnea, ángulo irido-corneal, iris y cristalino. Primero se examina el ojo derecho y posteriormente el ojo izquierdo. Párpados y pestañas 

Utilizar iluminación difusa con el brazo de iluminación colocado a 30º de la posición primaria

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Indicar al paciente que cierre los ojos. Iniciar en el canto temporal, examinar a través del párpado superior y las pestañas.

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Indicar al paciente que abra los ojos. Examinar de nasal a temporal a través del párpado y pestañas inferiores, observando el menisco lagrimal, la aposición del párpado sobre el globo ocular, y los orificios de las glándulas de meibomio.

Conjuntiva 

Estrechar el haz a un paralelepípedo ancho, con el brazo de iluminación colocado a 30º de la posición primaria.

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Mantener baja la magnificación.

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Indicar al paciente que abra los ojos y vea hacia arriba.

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Informar al paciente que tocaremos su párpado inferior. Colocar el dedo índice cerca del margen palpebral inferior y evertirlo. Examinar la conjuntiva tarsal y bulbar buscando elevaciones, depresiones y/o cambios de coloración. Evaluar la apertura del punto lagrimal.

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Indicar al paciente que mire hacia abajo.

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Informar al paciente que tocaremos su párpado inferior. Colocar el dedo pulgar en el margen de las pestañas y elevar el párpado. Examinar a través de la conjuntiva bulbar superior.

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Indicar al paciente que mire hacia la izquierda y hacia la derecha, mientras se examina la conjuntiva bulbar nasal y temporal.

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Si está indicado, evertir el párpado superior en este momento.

Córnea y película lagrimal 

Disminuir el haz a un paralelepípedo estrecho, de aproximadamente 1 a 3 mm de ancho. Colocar el brazo de iluminación aproximadamente entre 30º y 45º de la posición primaria.

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Colocar la magnificación media (16X o 20X)

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Indicar al paciente que mire de frente. En este punto, el brazo de iluminación está angulado temporalmente, por lo que puede ser conveniente estimar la profundidad de la cámara anterior temporal por el método de van Herick. Examinar a través de la porción central de la córnea en busca de opacidades o irregularidades. Una vez que el ápice de la córnea se ha alcanzado, girar el brazo de iluminación al otro lado y continuar el examen.

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Indicar al paciente que mire hacia abajo. Elevar el párpado superior con el dedo pulgar y examinar a través del tercio superior de la córnea.

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Indicar al paciente que mire hacia arriba. Retraer el párpado inferior con el dedo índice y examinar el tercio inferior de la córnea.

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Si está indicada, la reflexión especular se puede hacer en este momento.

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Incrementar el ancho del haz a un paralelepípedo de 3 mm aproximadamente,

Iris

colocar el brazo de iluminación de 30º a 45º de la posición isocéntrica primaria. 

Mantener la magnificación media (16X o 20X).

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Indicar al paciente que mire hacia el frente.

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Examinar a través de la superficie del iris buscando irregularidades. Observar el reflejo pupilar fotomotor. La pupila debe constreñirse cuando la luz alcanza el margen pupilar.

Cristalino 

Estrechar el ángulo del brazo de iluminación entre 10º y 20º de la posición isocéntrica primaria.

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Mantener la magnificación media (16X o 20X).

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Reducir el haz a un paralelepípedo estrecho.

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Lentamente mover la lámpara de hendidura hacia el paciente hasta que la luz se dirija a través de la pupila y se encuentre enfocada en la superficie anterior del cristalino. Examinar la parte frontal. Mover el biomicroscopio más cerca del paciente para examinar las capas profundas del cristalino. Enfocar en la superficie posterior del cristalino. Buscar cualquier opacidad, irregularidad o cambio de coloración dentro del cristalino. Girar el brazo de iluminación al lado opuesto realizando el mismo procedimiento.

Métodos de exploración especiales Tinción corneal o conjuntival Los colorantes proveen información adicional importante para un examen ocular completa. Su aplicación es esencial para determinar la condición del epitelio corneal y conjuntival. Debido a que estas tinciones pueden ser irritantes para el paciente (en particular el rosa de bengala) y a que su presencia puede interferir con el examen de las capas más profundas de la córnea, es recomendable utilizarlo hacia el final de la exploración. La fluoresceína es un buen indicador de la posición del lente de contacto. De manera similar, el tiempo de ruptura lagrimal y condiciones que alteren la película lagrimal normal pueden ser detectadas con esta técnica: 

Humedecer una tira de fluoresceína con una gota de solución salina estéril.

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Indicar al paciente que mire hacia la izquierda o derecha. Retraer el párpado inferior y tocar la conjuntiva bulbar temporal del paciente con la punta humedecida de la tira, de tal forma que si el paciente parpadea cuando la tira toque su ojo, la tira no rozará a la córnea.

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Indicar que el paciente parpadee varias veces para esparcir el colorante sobre las superficies conjuntival y corneal.

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Colocar el brazo de iluminación a 30º de la posición isocéntrica primaria. Ajustar la hendidura a un paralelepípedo ancho y magnificación media.

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Colocar el filtro azul cobalto.

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Examinar la córnea y la conjuntiva buscando áreas de tinción.

Prueba de Seidel Se usa para determinar la integridad de la córnea o conjuntiva. Cuando se sospecha fuga de acuoso, se aplica fluoresceína directamente sobre el sitio de sospecha. Si existe fuga, el acuoso diluye la fluoresceína a medida que fluye hacia la superficie del ojo. La velocidad de la dilución es el indicador de la prueba positiva.

Técnica de reflexión especular El uso de la reflexión especular está indicado cuando otros hallazgos de la exploración sugieren disfunción endotelial. Se procede como sigue: 

Ajustar la hendidura a un paralelepípedo de anchura media.

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Iniciar con magnificación baja o media.

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Colocar la iluminación en un nivel bajo, para disminuir la dispersión y hacer visible el detalle dentro de la zona de reflexión especular.

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Enfocar el paralelepípedo en la córnea con el brazo de iluminación colocado a 30º de la posición isocéntrica primaria utilizando el joystick, ajustar la posición del microscopio o cambiar el ángulo del brazo de iluminación hasta que el haz de la hendidura intersecte la reflexión del filamento de luz en la córnea. Este es el punto en el cual el ángulo de reflexión es igual al ángulo incidente de luz. Cuando se coloca de manera adecuada, se observará un área de reflexión especular. Se observará el área adyacente para ver la reflexión endotelial más tenue. Se moverá el biomicroscopio hacia delante, aproximadamente 0.5 mm, lo que traerá a foco la capa endotelial y el detalle celular se hará aparente.

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Para obtener una visión clara de las células endoteliales, se requiere una magnificación de 25X a 40X. Cuando tales niveles de magnificación no son viables, la reflexión se puede observar para ver la continuidad y la intensidad uniforme de la luz a través del endotelio.

Aplicación y técnicas de iluminación Iluminación directa Iluminación difusa Facilita la observación simultánea de grandes áreas a baja magnificación. El área que rodea ojos, párpados, conjuntiva, esclera, córnea, e iris puede ser rápidamente revisada en busca de anormalidades macroscópicas. Se utiliza la hendidura en su apertura más amplia, el brazo de iluminación es rotado a través de su arco de movimiento de un lado a otro a fin

de crear iluminación axial y tangencial alternante. El movimiento dinámico de la luz muestra sombras que alternan con áreas bien iluminadas para ver la dimensión completa e identificar las expresiones más leves de diversas condiciones. Las alteraciones focales en el color de la piel se hacen más evidentes utilizando este tipo de iluminación. Después de esta evaluación preliminar se puede continuar con iluminación más selectiva y mayor magnificación.

Ejemplos de condiciones observadas con iluminación difusa Esclerocórnea Distiquiasis Orzuelo Lagoftalmos Folículos Pannus corneal Xantelasma

Queratopatía en banda Pingüécula Entropión Poliosis Hipopión Blefaritis Chalazión

Triquiasis Papilas Megalocórnea Pterigión Ectropión Arco senil Hifema

Iluminación focal Iluminación con paralelepípedo Este término está sujeto a discusión, ya que el grosor de la hendidura puede variar de 1 mm hasta 11 mm para obtener el mayor beneficio. A medida que choca con las interfases tisulares, la luz es reflejada, refractada, transmitida, dispersada y absorbida en modalidades altamente variables. Se recomienda utilizar un haz de 2 a 3 mm. Además de variar el grosor de la hendidura, es importante también modular la intensidad de la luz. Muchas condiciones se ven mejor utilizando este tipo de iluminación. La luz debe ser aplicada tangencialmente para su mayor efectividad. Los cambios topográficos serán esculpidos dramáticamente por esta proyección de luz. Esta iluminación aplicada tangencialmente es la forma más efectiva de examinar la superficie del iris.

Ejemplos de condiciones observadas con iluminación con hendidura ancha. Vascularización Distrofia de la Distrofia de Reiscorneal membrana basal Bückler Distrofia cristalina de Distrofia marginal de Distrofia verticillata Schnyder Terrien Engrosamiento de Degeneración nodular Embriotoxón posterior nervios corneales de Salzmann Cicatrices corneales Nódulos de Lisch Precipitados

Distrofia granular Queratopatía en banda

Atrofia del iris Distrofia macular

queráticos Pterigión Arco senil

Sección óptica La hendidura más estrecha es en realidad una espada fina de luz que hace posible observar secciones seriales, de manera virtual, de los tejidos transparentes del ojo humano. La luz enfocada está completamente confinada a la sección óptica, reduciendo la dispersión y maximizando el contraste entre la sección iluminada y la oscuridad del medio no iluminado. A medida que la hendidura es proyectada en una posición más lateral, mayor será el efecto que incrementa la distancia entre las superficies anterior y posterior de la estructura en cuestión. Para efectividad máxima, la intensidad de la luz debe ser la mayor y la hendidura disminuida hasta el punto justo a partir del cual la sección óptica empieza a perder integridad estructural. La transparencia de la córnea, aunada a su propensión para la expresión primaria y secundaria de diversas enfermedades, es producida por el componente del ojo más importante para ser seccionado con luz. Una sección óptica con gran magnificación producirá excelente discriminación de las capas corneales. Se inicia con la película lagrimal, la cual fluirá dinámicamente dentro de la hendidura al seguir cada parpadeo. Su reflectividad se altera con la cantidad de película lipídica en su superficie, pero mantendrá un grosor constante y una superficie anterior lisa. El epitelio se ve como una línea de reflectividad disminuida entre las reflecciones de la película lagrimal y la capa de Bowman, la cual es contigua con el estroma anterior que posee una reflectividad mayor. Continúa el estroma posterior que es casi transparente debido a la baja densidad de queratocitos. La sección óptica terminará con la reflección media del endotelio. A medida que la córnea es examinada con la sección óptica, la relación entre la superficie anterior y posterior se debe observar en cuanto a grosor y curvatura. Es importante aplicar este tipo de iluminación a todas las superficies oculares. Un examen de los márgenes palpebrales, la conjuntiva bulbar y palpebral, la plica, carúncula y limbo corneal proveerán información confirmatoria, ya que este tipo de iluminación es muy efectivo para detectar cambios topográficos en dichas estructuras. Todos los tejidos demostrarán alguna penetración por el haz de luz. El grado de penetración que ocurre es variable, ya que está limitada por la densidad óptica de cada tejido.

Ejemplos de condiciones observadas en sección óptica

Edema

Opacidades estromales

Distrofia marginal

Anillo de KayserFleischer Defecto epitelial Opacidades del cristalino

Distrofia de Fuchs

Panus corneal

Infiltrados corneales

Distrofia de Furrow

Dellen

Microquistes

Bulas

Cambios ectáticos

Profundidad de la cámara anterior

Deficencia de película lagrimal

Adelgazamiento corneal

Luz de Tyndall / células y flare en la cámara anterior Basado en el fenómeno de Tyndall, la iluminación puntiforme es muy efectiva para aislar el flare y las células del humor acuoso. La cámara anterior se considera vacía opticamente, ya que sus contenidos no reflejan suficiente luz para expresar el haz de luz en el estado normal. Las células y proteínas presentes en la respuesta a la inflamación local, pueden ser aisladas y bien definidas, utilizando el túnel estrecho de luz, producido por la iluminación puntiforme. Un pequeño haz de luz circular de alta intensidad, es dirigido de manera tangencial a través de la cámara anterior, y el punto focal de la luz es desplazado a través del acuoso para determinar la densidad de células y flare. Para máximo constraste, las células y el flare se deben observar con el fondo oscuro de una pupila dilatada.

Iluminación indirecta Iluminación próxima En la iluminación próxima, la luz es dirigida a un área adyacente al área que se examinará. El sujeto principal es iluminado por luz transmitida a través del tejido. El efecto es de retroiluminación de las capas más profundas. Es muy efectivo para observar cambios por debajo de la superficie de un tejido con opacidad suficiente para prevenir la penetración de la luz al nivel deseado con iluminación directa. Facilita la localización y determinación de la forma y el tamaño de un cuerpo extraño embebido o uno enmascarado por reacción de tejidos blandos. Dispersión escleral Esta técnica permite la iluminación de la cornea en su totalidad con un fondo no iluminado. Un haz intenso de tamaño moderado se dirige a la unión corneoescleral. La luz viaja a todo

lo ancho y grueso de la córnea mediante reflexión total interna. En la córnea normal, esta luz pasa a través de un estroma no dañado y es visible únicamente como un anillo de luz en el limbo, donde éste intersecta y es reflejado por la esclera. La porción más brillante de este anillo de luz se localiza directamente opuesto a su fuente. La córnea normal aparecerá no iluminada. En la córnea anormal, la luz que está axialmente reflejada o refractada se hace visible. El grado en el cual la luz es visible, depende de la densidad óptica y de otras características de la anomalía, además del tamaño y la intensidad del haz de luz incidente. Esta técnica es muy útil por su sensibilidad a cambios mínimos otorgando información sobre una gran área de distribución.

Ejemplos de condiciones observadas en dispersión escleral Cuerpos extraños Edema corneal corneales Córnea verticilata Queratitis intersticial Cicatrices por Hidrops queratotomía radiada

Precipitados queráticos Distrofia granular

Retroiluminación directa e indirecta desde el iris Esta técnica combinada es de las más importantes para la examinación de la córnea. Produce tres tipos de iluminación con sus zonas de información correspondientes. Con el haz de luz aplicado tangencialmente, el área de la córnea observado en contra del iris directamente iluminado, demuestra alteraciones que son opacas. La zona de la córnea que cae en cualquier lado del fondo iluminado, demuestra cambios refráctiles primarios y cambios de baja densidad óptica. La interfase entre los fondos iluminado y oscuro es de gran importancia, ya que ahí los cambios más mínimos pueden ser observados. Técnicamente esta unión es una interfase más que una zona verdadera. Debido a que el biomicroscopio se enfoca a nivel de la córnea, la interfase está formada por rayos divergentes que resultan en una imagen no nítida a nivel del iris. La córnea completa puede ser examinada, tanto para alteraciones mínimas como obvias.

Ejemplos de condiciones observadas por retroiluminación directa e indirecta desde el iris Distrofia en Lattice

Cuerpos extraños corneales

Distrofia de Meesmann

Distrofia en huella, Córnea farinata Pliegues en Descemet mapa, punto Precipitados Queratitis superficial Infiltrados corneales queráticos punteada de Thygeson Edema temprano Filamentos Microquistes

Distrofia de Fuchs

Cicatrices corneales

Retroiluminación del fondo Al utilizar la luz reflejada por el epitelio pigmentado de la retina, el vítreo anterior, el cristalino, y la córnea pueden ser examinados en retroiluminación. El brazo de iluminación se coloca en posición axial con el biomicroscopio y la luz se introduce a través de la pupila dilatada para iluminar el fondo. Con movimientos modestos del iluminador a cada lado del centro, se establece la posición óptima cuando se alcanza el efecto de retroiluminación mayor. Una ventaja principal de esta modalidad es que produce una excelente delineación de cambios mínimos sobre una gran área de distribución. Esta técnica produce el mejor contraste para aquellos cambios opacos y refráctiles.

Ejemplos de condiciones observadas por retroiluminación del fondo Distrofia en Lattice

Pseudoexfoliación

Cicatrices corneales

Distrofia de Meesmann

Vacuolas del cristalino

Catarata

Precipitados queráticos Distrofia en mapa, punto, huella Línea de rechazo corneal

Transiluminación del iris Es una simple extensión de la retroiluminación del fondo con la diferencia de una pupila sin dilatar. Una pupila de 2 a3 mm. es ideal. A través de tal apertura, un haz moderado de alta intensidad se introduce para iluminar el fondo para el efecto de retroiluminación. Examinación de la córnea periférica (Gonioscopía) La córnea periférica no puede examinada sin el uso de un gonioscopio. Los lentes indirectos proveen la visión ideal con la correcta elección de la angulación del espejo y la reducción de la dispersión de la luz. Una vez que el lente está colocado, la sección óptica puede proveer información acerca de la superficie posterior de la córnea y de la condición del ángulo. “El examen de los ojos empieza después de establecer la historia del caso. Al hacer este examen no se debe enfatizar más que la necesidad de proceder sistemáticamente, ya que problemas importantes pueden pasarse por alto. Primero examinamos al paciente con respecto a su condición física general, así como con respecto a la expresión de su malestar, y entonces, al observar los ojos, proceder gradualmente, desde las partes superficiales a las porciones profundas.”

Bibliografía 1.

De Fuchs E: Textbook of Ophthalmology, New York, 1892, D. Appleton & Co.