Cadera

Anatomía de Cadera Es un hueso par, no simétrico, de forma cudrílatera, formada primitivamente por tres partes: pubis, Ilion e isquion. Posición: La cavidad articular hacia afuera; El borde en S hacia arriba; la escotadura más profunda, hacia atrás 1. Cara Externa En el centro se encuentra una gran cavidad articular, la cavidad cotiloidea (1), que se une a la cabeza del fémur sólo en su periferia, en su centro presenta una zona rugosa, donde se inserta el ligamento redondo. Por encima de ella se encuentra la fosa iliaca externa, y bajo ella el agujero obturador (2) o isquiopubiano. La cavidad cotiloidea esta rodeada por un reborde circular de hueso llamado ceja cotiloídea (3). La región sobre la cavidad cotiloídea esta destinada a los músculos glúteos y presenta en su superficie 2 lineas rugosas llamadas lineas semicirculares o glúteas anterior (4) y posterior (5), que dividen a esta fosa en 3 zonas o regiones gluteas. 2. Cara Interna Esta dividida en 2 porciones por la cresta innominada (6). La porción superior corresponde a la fosa iliaca interna (7), lisa y uniforme en toda su extensión, y que está ocupada por el músculo iliaco. Hacia abajo encontramos primero la tuberosidad iliaca (8), que es una superficie cuadrilátera, rugosa, donde se insertan los ligamentos que unen el sacro con el coxal. Luego una superficie articular, la carilla auricular del coxal (9), que articula con su homónima en el borde lateral del hueso sacro. Bajo la cresta innominada se encuentra el agujero obturado, el cuerpo del isquion que corresponde al fondo de la cavidad cotiloídea. 3. Borde Anterior Presenta dos porciones, una vertical y luego una horizontal. Recorriendo el borde de arriba abajo encontramos: la espina iliaca anterosuperior (a), que da inserciones a los músculos sartorio y tensor de la fascia lata. Luego presenta una escotadura sin nombre que lo separa de una segunda eminencia, la espina iliaca anteroinferior (b), donde se inserta el tendón para el músculo recto anterior. Luego presenta otra escotadura, algo mayor que la anterior. Después encontramos la eminencia iliopectínea (c), que se continua con la superficie pectinea (d). Para terminar este borde en la espina del pubis (e), que da inserción al arco femoral.

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4. Borde Posterior Es de dirección casi vertical y presenta casi tantos detalles como el anterior. Describiéndolo de arriba abajo encontramos una eminencia redondeada, la espina Iliaca posterosuperior (f), para inserciones musculares, luego una escotadura que lo separa de otra eminencia, la espina iliaca posteroinferior (g). Bajo ella encontramos la escotadura ciática mayor (h), por donde pasan los nervios ciaticós. Después otra escotadura, la escotadura ciática menor (j). Entre ambas se ubica la espina ciática (i). Luego encontramos una porción mas gruesa, el cuerpo del isquion (10), que es la tuberosidad isquiatica, zona del coxal que soporta el peso del cuerpo cuando se está sentado. 5. Borde Superior Llamado también cresta ilíaca (11). Es grueso, redondeado, palpable y presta inserción a los músculos que constituyen la pared abdominal. En su labio externo se inserte el músculo oblicuo mayor y en su labio interno el músculo transverso del abdomen. En el intersticio se inserta el músculo oblicuo menor. 6. Borde Inferior Esta representado por el borde inferior de la rama isquiopubiana (12) que une el isquion con el pubis. Este borde presenta hacia anterior una carilla articular llamada faceta pubiana (13), la cual articula con la homologa y forman la sínfisis pubica. 7. Angulos a.Angulo anterosuperior: representado por espina ilíaca anterosuperior. b.Angulo posterosuperior: representado por espina ilíaca posterosuperior. c. Angulo anteroinferior: representado por el ángulo del pubis. d.Angulo posteroinferior: representado por la tuberosidad isquiática. Miologia MUSCULATURA DE LA CADERA

Flexores de la cadera

Los principales flexores de la cadera son los músculos rectofemoral, iliaco, psoas, iliocapsular, y sartorio. El músculo recto femoral tienen dos orígenes distintos próximalmente: la cabeza directa y la cabeza reflejada. Se originan en la AIIS y en el borde acetabular anterior (en gran proximidad a la cápsula anterior de la cadera), respectivamente. Las fibras tendinosas del recto femoral se juntan distalmente y se vuelven confluentes con la musculatura del cuádriceps en el muslo. El cuádriceps consta de cuatro músculos diferentes: 1) el vasto intermedio; 2) el vasto lateral; 3) el vasto medial; y 4) el recto femoral. El recto femoral es el único músculo el cuádriceps que atraviesa la cadera y la rodilla. Es más poderoso cuando la rodilla está flejada, mientras que pierde poder significativo cuando la rodilla está extendida. El reto femoral está inervado por el nervio femoral (ej., la división posterior de L2 a L4). El iliopsoas es otro flexor fuerte de la cadera que comienza proximalmente en dos regiones distintas. El iliaco tiene un origen amplio, que surge de la parte interna del ala del iliaco, el ala sacral, y de los ligamentos iliolumbar y sacroiliacos. El psoas se origina en los procesos transversos lumbares, los discos intervertebrales, y los cuerpos adyacentes desde T12 a L5, además de los arcos tendinosos entre estos puntos. Distalmente, los dos cuerpos musculares grandes convergen para convertirse en una estructura distinta –el iliopsoas– y se insertan subsecuentemente en el trocánter menor del fémur proximal. El nervio del iliopsoas (ej., la división anterior de L1 a L3) inerva el músculo iliopsoas. El sartorio se origina en la ASIS y procede para atravesar en forma oblicua y lateral el muslo para insertarse eventualmente en la superficie anterior de la tibia, justo en una posición inferomedial a la tuberosidad tibial, como parte de la pata de ganso. Además de flexionar la cadera y la rodilla, el sartorio ayuda en la abducción de la cadera. Esta inervado por el nervio femoral (ej., la división posterior de L2 y L3). Otros músculos que se pueden mencionar y que asisten a la flexión de la cadera incluyen el tensor de la fascia lata (TFL), el pectíneo, los aductores, el gracilis, y los aspectos anteriores. del glúteo medio y del glúteo menor. La contribución de estos flexores de cadera secundarios depende en gran medida de la posición de la cadera en el momento en donde se comienza el movimiento.

Extensores de cadera Los principales contribuyentes a la extensión de la cadera son el glúteo mayor, la parte isquiocondilar del aductor magno, el semimembranoso, el semitendinoso, y el bíceps femoral (ej., las cabezas larga y corta).

El músculo más poderoso de este grupo es el glúteo mayor, el cual es responsable de más del 75% del poder total generado en el grupo extensor. El glúteo mayor se origina en el borde externo posteromedial del ala ilíaca (ej., detrás de la línea glútea posterior), la unión sacrocoxígea, los ligamentos sacrotuberosos, y la aponeurosis del origen del glúteo medio. Distalmente, la mayoría del músculo se inserta en el aspecto posterior del tracto iliotibial de la fascia lata, mientras que el resto se inserta en la tuberosidad glútea del fémur proximal. Además de extender el fémur flejado, el glúteo mayor asiste con la rotación y abducción lateral del muslo, y estabiliza las articulaciones de la cadera y la rodilla debido a su influencia en el tracto iliotibial. Está inervado por el nervio glúteo inferior (ej., las divisiones posteriores de L5 a S2). Los músculos isquiotibiales colaboran también con la extensión de la cadera. La cabeza larga del bíceps femoral, el semitendinoso, y el semimebranoso se originan en la tuberosidad isquiática y se insertan debajo de la rodilla. La fuerza combinada de tipo extensor de la cadera de estos tres músculos isquiotibiales sigue siendo significativamente menor que la del glúteo mayor. Sin embargo, en flexión máxima de la cadera, el glúteo mayor pierde su ventaja mecánica, y los isquiotibiales se vuelven los extensores dominantes de la cadera. Debido a que los isquiotibiales colosal articulación de la rodilla, son capaces también de flejar y rotar la pierna en la rodilla. Están inervados por el nervio ciático (ej., las divisiones posteriores de L5 a S2).

Aductores Los aductores de la cadera son el aductor corto, el aductor largo, la parte anterior del aductor magno, el pectíneo, y el gracilis.

Los aductores se originan en el ramo púbico inferior y en la tuberosidad isquiática, mientras que sus uniones distales están a lo largo de la línea áspera del fémur. Los aductores están inervados por el nervio obturador (ej., la división anterior de L2 a L4). El aductor largo es el músculo que se afecta más comúnmente en este grupo. A diferencia de la mayoría de uniones tendinosas al hueso, el aductor largo se une en la superficie externa y se compone de un 62% de músculo y sólo de 38% de tendón. Se postula que esta relación anormal de músculo y tendón en la unión ósea crea una vulnerabilidad a la lesión. Sin embargo, debido a su ubicación medial, la musculatura aductora está rara vez en riesgo durante un abordaje abierto artroscópico a la cadera, a excepción de la población pediátrica.

Abductores Los abductores constan de los músculos glúteo medio y glúteo menor. Estos dos músculos están inervados por el nervio glúteo superior (ej., la división posterior de L5 a S2). El TFL y la banda iliotibial contribuyen también a la abducción de la cadera. Esta acción es sólo aparente con la cadera en una posición flejada, y el TF y la banda iliotibial se consideran por tanto como abductores secundarios. El glúteo medio, el cuál es el principal abductor de la cadera, se origina en la parte externa posterior del ala del iliaco. Está cubierto completamente por el glúteo mayor mientras que viaja distalmente hacia la inserción en la parte lateral y superior y posterior del trocánter mayor. Las fibras del glúteo menor transcurren en cercanía a la cápsula lateral de la cadera, en donde algunas de las fibras del músculo se pueden insertar también. Generalmente estas son las primeras fibras que se encuentran durante procedimientos de artroscopia de cadera cuando se establece el puerto anterolateral. El glúteo menor, el cual es responsable de un 25% de la capacidad de abducción, transcurre en el mismo plano en una posición profunda al glúteo medio. Se inserta más anteriormente en el trocánter mayor, y tiene una cabeza larga componente separada. La evidencia actual sugiere que una causa común de dolor lateral de la cadera puede ser un desgarro de la inserción del abductor de la cadera y no simplemente una bursitis trocantérica.

Estos desgarros se refieren como desgarros del manguito rotador de la cadera. La restauración anatómica de la inserción del glúteo medio desgarrado se puede lograr con una técnica artroscópica estándar en el compartimiento peritrocantérico descrito. Cuando existe aislada una bursitis trocantérica, es más probable que se ubique en la parte posterior como en la parte libre del trocánter. Funcionalmente, el glúteo medio y el glúteo menor son muy importantes para el ciclo de la marcha, e imponer la mayor fuerza estabilizante durante el final de la fase de balanceo terminal. Esta fuerza brinda tensión entre la pelvis, la banda iliotibial, y del trocánter mayor; llega a su máximo durante la parte inicial de la fase de postura, y persiste a través de la parte media de la postura. Una lesión al glúteo medio o en realidad al nervio glúteo superior se puede reconocer clínicamente por la presencia de un signo de Trendelenburg, el cual se describe clásicamente como una caída de la pelvis en el lado opuesto de la patología.

Rotores externos e internos Los rotores externos incluyen el obturador interno, el obturador externo, los gemelos superior e inferior, el cuadrado femoral y los músculos piriformes. Estas pequeñas unidades musculotendinosas actuan en forma sinérgica para brindar momentos externos que son necesarios para generar actividades laterales y rotacionales. El piriforme es el denominador común de los contadores externos, y sirve como un punto de referencia anatómica importante durante el abordaje posterior y la dislocación quirúrgica de la cadera. La rotación interna de la cadera ocurre principalmente por los esfuerzos combinados del TFL, el glúteo medio anterior, y el glúteo menor. No hay rotadores internos primarios de la cadera, y, en consecuencia, los momentos de rotación interna de la cadera son los más débiles de todos los movimientos funcionales. Otros rotadores internos secundarios de la cadera incluyen los músculos isquiotibiales y el pectíneo.

ARTICULACIONES DE LA CADERA Tipo: Sinovial tipo esferoidea Superficies articulares: Cabeza femoral y faceta lunata del acetábulo, recubiertos con cartílago articular. A pesar de que el acetábulo es cóncavo y encaja adecuadamente con la cabeza femoral existe un labro acetabular que se inserta en el reborde, para permitir un mayor encaje y estabilidad de la articulación.

Capsula Fibrosa: La cápsula fibrosa es muy robusta y aumenta considerablemente la estabilidad. La articulación de la cadera posee la misma clasificación que la articulación del hombro (esferoídea), pero por la función de soportar el peso corporal que posee, necesita elementos que otorgen estabilidad (encaje, labro y ligamentos), aunque con ellos pierda movilidad. La cápsula fibrosa es robusta y densa y se inserta en la región proximal al borde del acetábulo (distal al rodete y ligamento transverso). Distalmente se inserta en el cuello femoral proximal a la línea y cresta intertrocantérea. Posee fibras espirales y orbiculares alrededor del cuello femoral. Algunas fibras forman retináculos profundos unidas con el periostio (conductos fibrosos que contienen vasos sanguíneos para irrigar cabeza y cuello femoral). Existen cuatro engrosamientos longitudinales. Ligamento iliofemoral: banda fuerte, anterior y con forma de Y. Se inserta proximalmente a la espina iliaca anteroinferior y borde acetabular. Poseen fascículos; superior, corto fuerte y resistente, sigue el borde superior de la cápsula y termina en el borde anterior del trocánter mayor, debajo del tendón del glúteo menor; inferior , más delgado desciende casi vertical sobre la parte anteromedial de la cápsula y se fija algo por delante del trocánter menor Ligamento pubofemoral:

se inserta la porción púbica del borde acetabular y eminencia iliopúbica, cuerpo y rama del pubis y se une con la parte medial del ligamento iliofemoral (fascículo inferior). Refuerza inferior y anterior la cápsula. Es débil, pero contribuye a evitar la separación excesiva del muslo.

Ligamento isquiofemoral: refuerza posteriormente. Se inserta en porción isquiática del borde acetabular y sigue un trayecto superolateral espiral dirigiéndose al cuello del fémur, medial a la base del trocánter mayor. Impide la hiperextensión. Ligamento cabeza femoral (redondo): intracapsular, 3.5 cm de longitud, su tamaño y fuerza es variable, además de transportar la arteria hasta la cabeza femoral no conoce su función (incluso puede estar ausente).Se inserta en bordes escotadura y ligamento transverso y la fosa femoral. Se sitúa dentro de la cápsula fibrosa y está rodeado por membrana sinovial (fuera de la cavidad sinovial).

La membrana sinovial reviste la cara interna de la cápsula fibrosa y sobresale de ella por el cuello femoral. Tapiza la fosa acetabular, recubre el cuerpo adiposo de la escotadura del acetábulo (éste se sitúa en la fosa acetabular) y el ligamento transverso. La articulación es multiaxial y realiza movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación lateral, rotación medial y circunducción.

Vascularización de la cadera Las arterias iliacas comunes brindan la principal irrigación sanguínea a las extremidades inferiores. Cada arteria se divide en las arterias iliacas interna y externa. Estos vasos transcurren paralelos con sus contrapartes venosas, las venas iliacas internas, externas, se unen para formar la vena cava inferior. La arteria iliaca externa, la cual transcurre oblicua sobre el musculo psoas, es particularmente vulnerable a una lesión. Las arterias de la articulación de la cadera proceden de las circunflejas externas o anterior e interna o posterior, ramas de la femoral. La arteria obturatriz rama de la iliaca interna (hipogástrica) da origen a la arteria del ligamento redondo llegando a la cabeza del fémur pero su participación en la irrigación de la cabeza femoral es mínima. Las arterias circunfleja anterior y posterior forman un anillo a nivel de la base del cuello femoral y de allí dan ramas hacia él, perforando la inserción capsular.

La arteria circunfleja posterior a través de los vasos posterosuperiores otorga la mayor irrigación a la epífisis femoral. Desde las arterias epifisiarias nacen microarteiolas que en forma de arcadas terminan por irrigar hasta la superficie de cabeza femoral. La arteria femoral común es la primera rama de la arteria iliaca externa y viaja justo anteromedial a la capsula de la cadera mientras que se va dirigiendo distalmente. La arteria femoral profunda, es la primera rama de la arteria femoral común. Penetra posteriormente entre el pectíneo, el aductor corto, ubicándose detrás de las arteria y vena femoral en el lado medial del femur. La arteria femoral profunda origina la arteria circunfleja femoral lateral en un 90% de veces y la arteria circunfleja femoral medial solo en un 30% de veces. Inervación En la cadera, como en otras articulaciones, se cumple también la ley de Hilton, según la cual los nervios que inervan los músculos que actúan sobre la articulación inervan también esta articulación. Por lo tanto, la cadera recibe ramas de los nervios obturador, crural e isquiático mayor, estos mismos nervios inervan también la articulación de la rodilla. El nervio obturador es responsable de la inervación cutánea sensitiva del muslo medial y de la inervación motora de los musculos aductores.

Embriología de Cadera Las células mesodérmicas que dan origen al tejido conectivo embrionario “tejido mesenquimatoso”, son las precursoras de la cadera: se organizan en dos apéndices caudales digitiformes que crecen en ángulo recto con respecto al cuerpo. En la semana siete se forman los dedos y se definen los detalles de las extremidades inferiores. En la décima semana, el cartílago rudimentario es aún cartílago hialino, encontrándose en el líquido intraarticular. Al tercer mes se forma la articulación a partir de una fisura en el tejido mesenquimatoso, estas células de la fisura desaparecen, permitiendo que el cartílago rudimentario de cada lado entre en contacto. El resto de las células mesenquimatosas se absorben, lo que permite la formación de todas las estructuras articulares y se inician las contracciones musculares que son importantes para el desarrollo de la articulación. Durante el desarrollo de la cadera se produce el reencuentro de dos estructuras, la cabeza femoral y el acetábulo, que formaron parte de un solo bloque de mesénquima hasta la semana 8 de gestación y que se constituyen en una articulación aproximadamente durante la semana 11. Desde ese momento, la cabeza femoral crece mucho más rápido que el acetábulo lo que

determina en este período la menor cobertura de la cabeza por parte del acetábulo. A contar de la semana 12 de gestación las extremidades inferiores se reacomodan, rotándose medialmente, situación que favorece la luxación. Alrededor de la semana 18 se desarrollan los músculos de la cadera momento en que las alteraciones neuromusculares dan cuenta de un segundo momento de riesgo de luxación en la vida intrauterina. El resultado de las alteraciones producidas durante las semanas 12 y 18 se conoce como luxación teratológica y corresponde aproximadamente al 2% de los pacientes con displasia de caderas. Durante las últimas 4 semanas de gestación reaparece el riesgo de luxación, en relación a factores mecánicos, como son aquellos relacionados a oligoamnios o a presentación podálica (figura 1). Los fetos en presentación podálica se encuentran en la cavidad uterina con las rodillas extendidas y las caderas en flexión, situación que se asocia a una franca mayor frecuencia de displasia, reportada como cercana al 23%. Desde el momento del nacimiento, el acetábulo acelera su crecimiento, aumentando la cobertura de la cabeza femoral, pero manteniendo una cápsula laxa que permite la luxación y la recolocación de la cabeza femoral.

El fémur proximal se encuentra constituido principalmente por cartílago; la osificación de la cabeza femoral parte con un centro secundario que aparece entre los 2 y los 7 meses de edad. Sin embargo, la cadera continúa su desarrollo, con osificación progresiva del cartílago tri-radiado y del fémur proximal, con disminución del ángulo acetabular y con aumento del ángulo centro-borde, apreciándose los mayores cambios en estos parámetros alrededor de los 8 años. Más tarde, durante la pubertad, las epífisis presentes en el aspecto lateral del acetábulo progresan en su desarrollo y aumentan la profundidad del acetábulo. El labrum se desarrolla paralelamente contribuyendo también a la profundidad y estabilidad del acetábulo. De esta forma, el proceso normal de formación de la cadera, que comienza en la vida fetal con la aparición y crecimiento de estructuras óseas, musculares y ligamentosas está lejos de completarse con la aparición del

núcleo de osificación de la cabeza femoral y en verdad concluye con la cadera estructuralmente adulta y funcionalmente competente.

Semiología de Cadera INTERROGATORIO Las características de dolor proveniente de la articulación coxofemoral o estructuras vecinas son similares a las de cualquier otra articulación según la enfermedad básica. Cabe hacer, sin embargo alguna consideración propia de esta región. El síntoma más frecuente de las enfermedades articulares es el dolor. Representa el 90% del motivo de consulta. Los otros síntomas son la deformidad, la impotencia funcional, malestar general, astenia, fiebre, pérdida de peso y alteraciones del carácter. 

Dolor

La artralgia (dolor articular), es el más importante síntoma de los enfermos, con afectación del aparato locomotor. Debe ser analizado detalladamente: 1. Localización: puede estar localizado en el propio lugar afectado, o puede ser referido a una región cercana a la articulación enferma. Debemos confirmar ¿Dónde Duele? O bien, se le ordena que indique o que toque la zona o región dolorosa. La artralgia es el síntoma más característico de las enfermedades articulares, y suele acompañarse de otros síntomas y signos propios de la artropatía responsable del mismo El dolor se localiza en una o varias regiones, como la ingle, cara anterior del muslo, nalga y rodilla. El dolor a nivel de la cara anterior de la rodilla puede ser afectación única de una afectación de cadera. En la cadera, más que en otras articulaciones, el dolor artrítico y el artrósico no son, a veces claramente definidos. La artrosis de cadera en fase avanzada puede ser un dolor persisten que se mantiene en reposo,

y el dolor de una artritis (especialmente en la artritis reumatoidea) puede tener los caracteres del dolor de función. 2. Forma de presentación: Hay tres forma de comenzar el dolor: súbito, agudo y gradual. El comienzo súbito como su nombre lo indica es la forma de aparición violenta y fulminante, casi siempre en plena salud, muy frecuentemente tiene origen muscular (contractura o desgarraduras musculares). Los dolores de carácter agudo se caracterizan por ser muy intensos, y por ir acompañados de síntoma generales (fiebre) y locales (inflamación).

Los dolores de comienzo gradual, suele acompañar a enfermedades como artrosis. El enfermo refiere que tiene dolor constantemente, pero que es tolerable por su intensidad, y que sólo se intensifica al iniciar los movimientos articulares. 3. Intensidad: siendo el dolor un síntoma subjetivo, se hace difícil de evaluar la intensidad del mismo, ya que cada paciente valoriza en más o en menos el grado de intensidad del mismo. En el grupo de las artropatías, existen dolores muy intensos suficientemente conocidos por los médicos, como son, los dolores que acompañan las artritis inflamatorias agudas de cualquier etiología. 4. Persistencia: se refiere en especial a tres aspectos: Duración, localización e intensidad. 5. Irradiación. Es frecuente recordar que la propagación del dolor despierta mas Interés para el paciente que el lugar de origen. 6. Inflamación: el interrogatorio debe precisar si el dolor se acompaña de inflamación articular. Es frecuente ver enfermedades agudas dolorosas articulares, acompañada de gran inflamación local. La artrosis o artropatías degenerativas evolucionan con dolor y la articulación se ve fría, sin gran deformidad y sin signos de inflamación. 7. Impotencia Funcional: la movilidad articular debe ser interrogada, a fin de apreciar cualquier grado de limitación de la mima, especialmente después de ser atacada por algún proceso inflamatorio o traumático.

La limitación a la movilidad, su exploración es importante en el diagnóstico reumatológico. La movilización activa (realizada por el paciente) permitirá comprobar su grado y la presencia de dolor para luego realizar la movilización pasiva (efectuada por el médico). Si existen diferencias entre ellas, se tomará en cuenta la movilización pasiva (que en general es mayor), ya que ésta depende de la articulación. Es importante comparar la limitación articular con la de la articulación simétrica para comprobar su grado; si es igual, se recurrirá a las tablas de grado de movilidad normal.

INSPECCIÓN La examinación de la cadera inicia con la observación cuidadosa de la marcha cuando el paciente entre a la habitación. Reconozca las dos fases de la marcha: 

Postura: cuando el pie está en el suelo y carga el peso (60% del ciclo de la marcha)

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Balance: Cuando el pie se mueve hacia al frente y no sostiene el peso (40% del ciclo)

Se debe observar en cuanto a la amplitud de la base, la desviación de la pelvis y la flexión de la rodilla. La marcha normalmente tiene un ritmo suave y continuo y se logra en parte por la contracción de los abductores de la extremidad que soportan el peso. La contracción abductor estabiliza la pelvis y ayuda a mantener el equilibrio, lo que eleva la cadera contraria. La rodilla debe flexionarse en toda la fase de postura, salvo cuando el talón golpea el suelo para contrarrestar el movimiento en el tobillo.

La inspección revela sólo signos indirecto de afección articular, atrofias del cuádriceps o de la nalga, actitudes anormales y desviaciones compensadoras de la columna. La atrofia es propia de los procesos crónicos y se hará patente en los casos de afección unilateral comparándola con la del lado sano. 

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La Actitud de flexión del muslo es común a todas las afecciones de cadera, es precoz en las artritis agudas y tardías en la artrosis y artritis crónica. Actitud coxa vara, son habituales la aducción y rotación externa, y en la coxa valga, la abducción y rotación externa.

Maniobras de schoeber: son tres 1. Primera Maniobra: se invita al enfermo a que recoja un objeto del suelo, con las piernas en extensión. Se comprueba que no puede hacerlo y dobla sana mientras lleva la pierna enferma hacia atrás. 2. Segunda maniobra: se invita al enfermo que ponga el pie del lado afecto sobre el asiento de una silla colocada delante del él. Veremos que, en vez de levantar la pierna efectuando un movimiento en sentido anteroposterior, lo hace lentamente y con un movimiento de rodea hacia afuera. 3. Tercera maniobra: se invita al enfermo a que se siente a horcajadas en una silla. Lo que hace con dificultad, a causa de la limitación de la abducción. La cojera es una manifestación casi constante de las coxopatías, en casis graves, la marcha es imposible. Es típica la marcha de Pato en la luxación bilateral de cadera, en la displasia poliepisaria e la osteomalacia. PALPACIÓN Complementa la inspección. Nos informa sobre el estado de la piel (caliente, empastada, hiperestésica), tonicidad de las masas musculares (contraídas, atróficas), presencia de ganglios, de si existen o no crujidos (al movilizar la cadera teniendo la mano plana sobre ella.) Hay dos puntos de interés, el punto articular anterior en el triángulo de Scarpa, por dentro del punto donde se percibe al latido de la arteria femoral, propio de las afecciones articulares y el punto Trocantéreo, positivo en las bursitis trocantéreas, y otras afecciones del trocánte.

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Revise las referencias superficiales de la cadera, en la superficie anterior, localice la cresta iliaca, el tubérculo iliaco, y la espina iliaca anterosuperior. En la superficie posterior, identifique la espina iliaca posterosuperior, el trocánter mayor, la tuberosidad isquiática y el nervio ciático. Con el paciente en posición supina, pídale que coloque el talón de la pierna a explorar sobre la rodilla contraria. Palpe luego a lo largo del ligamento inguinal, que se extiende de la espina iliaca anterosuperior al tubérculo pectíneo. El nervio crural y la arteria y vena femorales bisecan el ligamento inguinal suprayacente. Si la cadera el dolorosa, palpe la bolsa iliopectínea (iliopsoas), por debajo del ligamento inguinal, pero en un plano más profundo

Con el paciente el decúbito lateral con la cadera flexionada y en rotación interna, palpe la bolsa trocantérica que se encuentra sobre el trocánter mayor. En condiciones normales, la bolsa isquioglútea no es palpable a menos que esté inflamada

MOVILIDAD 

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Flexión (120°): con el paciente en decúbito dorsal, con la pelvis a nivel y en ángulo recto con el tronco, se estabiliza la pelvi colocando una mano debajo de su columna lumbar. Se flexiona entonces la cadera de manera que el muslo se oprime la más posible el tronco. Extensión (20°) : cogiendo el muslo por su cara anterior, lo separamos del plano de la mesa, manteniendo la rodilla en semiflexión. Se mide por el ángulo que forma el eje del muslo con la horizontal. Abducción (45°): estabilice la pelvis con la presión hacia debajo de la espina iliaca anterosuperior contralateral con una mano. Con la otra mano tome el tobillo y abduzca la pierna extendida hasta que sienta el movimiento de la espina iliaca. Este movimiento marca el límite de la abducción de la cadera Aducción (30°): con el paciente en posición supina, estabilice la pelvis sujete un tobillo y mueva la pierna hacia la línea media sobre el cuerpo y sobre la otra extremidad extendida. Rotaciones:con el paciente dorsal se flexiona la rodilla 90°,luego se toma con una mano y con la otra se toma el talón. Se imprime un movimiento laterl al pie, alejandolo de la línea media y de manera simultánea se dirige la rodilla hacia la líne media, produciendo la ROTACIÓN INTERNA DE LA CADERA (45°). Dirigiendo la rodilla hacia afuea se explora la rotación externa (45°)

La limitación proporciona de todos los movimiento es propia de la coxitis de cualquier naturaleza y de las artrosis. En estas últimas, la felxión está comparativamente más conservada. En la coxa vara y en la protusión acetabular, se limita sólo la abducción.

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EXPLORACIÓN RADIOLOGICA En la mayoría de los casos, es suficiente una sola radiografía en proyección AP, abarcando toda la pelvis y ambas articulaciones coxofemorales. En algunos casos, es necesaria una proyección de perfil.