Case Report Gizi Buruk Anak

CASE REPORT GIZI BURUK MARASMUS-KWASHIORKOR

Disusun oleh: Nadia Luthfiana Vashti - 1261050282 Pembimbing:

dr. Ava L. Kawilarang, Sp. A KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK PERIODE 01 OKTOBER – 03 NOVEMBER 2018 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

2018

LAPORAN KASUS

Ayah - Ibu

IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap : An. A Tanggal Lahir : 09 April 2016 Umur : 2 tahun 6 bulan Jenis Kelamin : Laki- laki Agama : Islam Alamat : Jl. KP Kedokan, Bogor Tanggal masuk : 18 Oktober 2018

• • • • • • • •

Nama Tanggal Lahir Suku Bangsa Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan

: Tn. M - Ny. S : 01/06/72 – 20/04/80 : Sunda : Jl. KP Kedokan, Bogor : Islam : SMA/SMA : Kerja Pabrik/IRT :

Riwayat kehamilan dan kelahiran Perawatan Antenatal : • Trimester I : 1x/bulan di Bidan • Trimester II: 1x/bulan di Bidan • Trimester III : 1x/bulan di Bidan

KELAHIRAN • Tempat Lahir : Rumah • Penolong Persalinan: Bidan • Cara Persalinan : Spontan • Penyulit : Disangkal • Masa Gestasi : Cukup Bulan Keadaan Bayi • Berat Badan Lahir : 4000 gr • Panjang Badan : ibu pasien tidak ingat • Lingkar Kepala : Ibu pasien lupa • Kondisi saat lahir : Langsung menangis, Pucat (-), Biru (-), Kuning (-), Kejang (-) • Nilai APGAR :• Kelaianan Bawaan : -

• Riwayat imunisasi : Ibu pasien mengaku rutin membawa anaknya untuk imunisasi sesuai jadwal Vaksin BCG DPT Polio Campak Hepatitis B Hib

Umur 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 9 bulan 18 bulan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Riwayat makanan : • 0 - 6 bulan : ASI, hisapan kuat, di payudara kanan dan kiri bergantian + susu formula 50 cc 3x/hari (hanya 1 bulan) • 6 - 12 bulan : ASI hisapan kuat + bubur susu 3x/hari • 12 bulan – sekarang : susu formula 50cc 3x/hari + nasi tim dengan sayur + ayam/ati yang diblender 3x/hari ukuran ½ piring anak Kesimpulan : kualitas dan kuantitas makanan kurang cukup.

RIWAYAT KELUARGA & DATA KELUARGA No

Tanggal Lahir

Jenis

Hidup

Kelamin

Lahir Mati

Abortus

Mati

Keterangan

(sebab)

Kesehatan

1

22/08/1998 (20 thn)

Laki-laki

V

-

-

-

Sehat

2

12/06/2002

Laki-laki

-

-

-

TB

Meninggal (2004)

3

28/07/2007 (11 thn)

Laki-laki

V

-

-

-

Sehat

4

05/10/ 2012 (6 thn)

Laki-laki

V

-

-

-

Sehat

5

09/04/2016

Laki-laki

V

-

-

-

Pasien

ANAMNESIS • Keluhan utama : Lemas sejak 3 hari SMRS dan sulit makan • Keluhan tambahan : Demam, berat badan tidak naik • Riwayat Penyakit Sekarang: • Pasien datang dibawa oleh orang tuanya ke IGD RSUD Cibinong dengan keluhan lemas sejak 3 hari yang lalu. Awalnya 1 minggu SMRS pasien sempat BAB cair >5x sehari, ampas (+), lendir (+), darah (-). Keluhan disertai mual (+) dan muntah setiap kali diberikan makan dan minum. • Pasien juga dikatakan ada demam namun tidak terlalu tinggi 1 minggu SMRS. Pasien pun dibawa berobat ke klinik sehingga keluhan BAB cair dan muntah berkurang. Nafsu makan pasien menurun dan pasien tampak lemas serta kurang aktif dari biasanya. • Batuk berdahak (+) sesekali, sesak (-), mengi (-). Pertama kali pasien batuk-batuk di usia 1 minggu • Pasien memiliki kebiasaan makan 3x sehari dengan bubur dan lauk pauk seperti ayam, ati, kentang, wortel atau bayam. Kebiasaan yang dilakukan pasien adalah hanya menghisap sarisari daging ayam atau ati tanpa ditelan dan dikunyah seutuhnya. Pasien sering bermasalah dengan pencernaannya sejak umur 1 tahun sehingga keluhan BAB cair sering dialaminya. Riwayat kontak TB disangkal.

• Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sering mengalami keluhan diare

• Riwayat Penyakit Keluarga Ayah pasien memiliki riwayat DM selama 11 tahun, tidak terkontrol Kakak kedua pasien meninggal dunia di usia 2 tahun karena TB • Riwayat kehamilan Ibu pasien memeriksakan kehamilannya ke bidan. Sakit selama hamil (-), demam (-), kuning (-), keputihan (-), perut tegang (-), BAK sakit dan anyang-anyangan (-), kencing manis (-), dan darah tinggi (-).

PEMERIKSAAN FISIK • Keadaan umum • Kesadaran • Frekuensi Nadi • Frekuensi Pernafasan • Suhu tubuh • Data Antropometri √ Berat Badan √ Tinggi Badan

: Tampak sakit sedang : kompos mentis (apatis) : 120 x/menit (reguler,kuat angkat,isi cukup) : 40 x/menit (reguler) : 36,4 °C : 6,7 kg : 77 cm

BB/U

TB/U

BB/TB

Lingkar Kepala

• Kepala • Rambut • Mata

• Telinga • Hidung • • • • • •

Bibir Gigi geligi Lidah Tonsil Faring Leher

: Normocephali (lingkar kepala 44,5 cm) : Distribusi merata, tidak mudah dicabut, warna merah jagung : Cekung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik, pupil isokor, simetris, refleks cahaya +/+ : Normotia, liang telinga lapang/lapang, serumen -/-, sekret -/: Lapang, sekret +/+, deviasi septum (-),pernafasan cuping hidung (-) : Mukosa bibir lembab, sianosis (-) : tidak ada kelainan : papil atrofi, kesan licin : T1 – T1, hiperemis (-) : Hiperemis (-) : Kelenjar Getah bening tidak teraba membesar

Thoraks • Inspeksi • Palpasi • Perkusi • Auskultasi

: Pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris Retraksi (-) : tidak dinilai : Perkusi perbandingan kiri dan kanan sama sonor : Bising napas dasar bronkovesikuler kasar Ronki -/-, Wheezing -/Bunyi Jantung I & II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen • Inspeksi • Auskultasi • Palpasi • Perkusi • Kulit • Ekstremitas

: Perut tampak membuncit : Bising usus (+) normal : 4x/menit : supel, nyeri tekan (-), undulasi (-), turgor kembali lambat, limpa dan hepar tidak teraba membesar : Timpani, nyeri ketok (-), pekak alih (-) : ikterik (-), petechie (-) : Bentuk biasa, deformitas (-), Akral hangat, sianosis tidak ada, capillary refill < 2 detik, oedem ekstremitas bawah +/+

Pemeriksaan Neurologis • Nervus Cranialis • I : tidak dinilai • II : tidak dinilai • III : Refleks cahaya langsung +/+ • IV : Refleks cahaya tidak langsung +/+ • V : tidak dinilai • VI : tidak dinilai • VII : Wajah simetris • VIII : tidak dinilai • IX : Disfonia (-), disfagia (-) • X : tidak dinilai • XI : tidak dinilai • XII

: tidak dinilai

Refleks fisiologis: • Refleks biceps ++/++ • Refleks triceps ++/++ • Refleks KPR ++/++ • Refleks APR ++/++ Refleks patologis • Babinski -/• Chaddock -/• Gordon-/• Schaffer -/• Oppeinheim -/• Klonus lutut -/• Konus kaki -/-

Pemeriksaan Laboratorium - Tanggal 18-10-2018 Pemeriksaan Darah Rutin Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit Glukosa Sewaktu

Hasil 10,4 g/dl 20.780/uL 666.000/uL 30,5 % 67 mg/dl

Foto Thorax − Tanggal 18-10-2018 Ekspertise: • Iga & Clavicula Baik • Sinus, diafragma kanan baik, kiri baik • Cor: CTR < 50% • Aorta: Baik • Pulmo: - Hilus Baik - Corakan baik - Infiltrat tipis di perihiler kanan-kiri - Massa/perselubungan (-) Kesan: Suspek KP duplex aktif • Lab MT?

Diagnosis Kerja • Gizi Buruk suspek Marasmus-Kwashiorkor • Hipoglikemia • Suspek Bronkopneumonia Diagnosis Banding • Gagal Tumbuh • Suspek TB Paru

TATALAKSANA • • • •

Rawat Inap Diet : F75 8x60cc IVFD : Kaen 3B 650cc/24 jam Medikamentosa: • Cefotaxim inj. 2x250mg • Amikasin inj. 2x40mg • PCT syr 3x½ cth feb.dur • Zinc tab 20mg 1x1 tab (dilarutkan dalam 30ml air)

Pemeriksaan Anjuran − Darah lengkap − Na, K, Cl − GDS − Protein total, Albumin − Feses lengkap − Tes Mantoux

Follow Up

Tanggal 21/10/2018

S

O

A

P

Batuk (+) Demam (-) BAB cair (-) Nafsu makan ↓

BB = 6,8 kg Nadi : 112x/menit Suhu: 37C RR : 24x/menit Mata cekung +/+ Konjungtiva anemis -/Oedem extr.bawah +/+

Marasmus-kwashiorkor, Bronkopneumonia TB Paru

Diet : F75 8x60cc IVFD : Kaen 3B 600ml/14 jam + KCl 7 meq

Hemoglobin 9,7 g/dl Leukosit 16.220/uL Trombosit 598.000/uL Hematokrit 27.4% GDS 123 mg/dl Protein total 4,3 g/dl Albumin 2,2 g/dl Na 132 mmol/L K 2,4 mmol/L Cl 98 mmol/L

Medikamentosa : Cefotaxim inj. 3x300mg Amikasin inj. 2x40mg 3 FDC 1x1 tab PCT syr 3x½ cth feb.dur Zinc 20mg 1x1 tab

Follow Up

Tanggal 22/10/2018

S

O

A

P

Batuk (-) Demam (-) BAB cair (+) 2x Nafsu makan ↓

BB = 7 kg Nadi : 120x/menit Suhu: 37C RR : 28x/menit Mata cekung +/+ Konjungtiva anemis -/Oedem extr.bawah +/+

Marasmus-kwashiorkor Bronkopneumonia TB paru GE akut

Diet : F75 8x100cc IVFD : Kaen 3B 600ml/14 jam + KCl 7 meq

Feses: Konsistensi cair Lendir (-) Darah (-) Eritrosit 0-1 Leukosit 1-2 Yeast cell (+) Amuba (-) Darah samar (-)

Medikamentosa : Cefotaxim inj. 3x300mg Amikasin inj. 2x40mg 3 FDC 1x1 tab PCT syr 3x½ cth feb.dur Zinc tab 20mg 1x1tab

Follow Up

Tanggal 29/10/2018

S

O

A

P

Batuk (-) Demam (-) BAB cair (-) Nafsu makan ↑

BB = 6,8 kg Nadi : 125x/menit Suhu: 36,7C RR : 28x/menit Mata cekung -/Konjungtiva anemis -/Oedem extr.bawah +/+

Marasmus-kwashiorkor Bronkopneumonia TB paru

Diet : Bubur F100 8x90-100cc IVFD : Kaen 3B 500ml/14 jam

Hemoglobin 9,8 g/dl Leukosit 13.370/uL Trombosit 307.000/uL Hematokrit 29.3% SGOT 49 u/L SGPT 32 u/L Protein total 4,4 g/dl Albumin 2,3 g/dl Na 134 mmol/L K 4,5 mmol/L Cl 98 mmol/L

Medikamentosa : Cefotaxim inj. 3x300mg Amikasin inj. 2x40mg 3 FDC 1x1 tab PCT syr 3x½ cth feb.dur Zinc tab 20mg 1x1tab

TINJAUAN PUSTAKA

GIZI BURUK

Status Gizi • Status gizi merupakan tanda-tanda penampilan seseorang akibat keseimbangan antara pemasukan dan pengeluaran zat gizi yang berasal dari pangan yang dikonsumsi pada suatu saat berdasarkan pada kategori dan indikator yang digunakan • Dinilai menurut 3 indeks antropometri mengacu pada WHO-NHCS: − BB/U adalah berat badan anak menurut umur − TB/U adalah tinggi badan anak menurut umur − BB/TB adalah berat badan anak dibandingkan dengan tinggi badan

Kurang Energi Protein (KEP) • Suatu kondisi patologis yang diakibatkan kegagalan kronik dan kumulatif terpenuhinya kebutuhan fisiologis energi dan protein. Manifestasi klinis dipengaruhi berbagai faktor: usia, infeksi, kondisi status gizi sebelumnya, serta jenis dan jumlah keterbatasan makanan yang diterima. KEP ringan-sedang

Gizi Kurang

Klasifikasi

KEP Berat

Gizi Buruk

• KEP Berat Didapatkan 3 bentuk klinis: a. Marasmus yaitu keadaan kurang kalori dan protein b. Kwarshiorkor ialah defisiensi protein yang disertai defisiensi nutrien lainnya c. Marasmus kwashiorkor yaitu keadaan peralihan antara marasmus dan kwashiorkor

Etiologi • Primer: kekurangan konsumsi karena tidak tersedia bahan makanan • Sekunder: kekurangan kalori-protein akibat penyakit (misal penyakit infeksi, ginjal, hati, jantung, paru, dll.)

Manifestasi Klinis • MARASMUS

• • • •

Tampak sangat kurus Wajah seperti orang tua Perubahan mental, cengeng, rewel Kulit kering, dingin, mengendor, keriput • Lemak subkutan menghilang hingga turgor kulit berkurang • Perut yang datar/cekung • Tulang iga terlihat jelas

• Tidak ada oedema

Manifestasi Klinis • KWASHIORKOR

• • • • • • • •

Mata sembab/sayu Wajah membulat (moon face) Perubahan mental, apatis Rambut tipis, kemerahan seperti warna jagung, mudah dicabut Perubahan kulit (dermatosis) Pembesaran hati Atrofi otot Oedema simetris pada kedua punggung kaki, dapat sampai seluruh tubuh

Manifestasi Klinis • MARASMUS-KWASHIORKOR

• Terdapat tanda dan gejala klinis marasmus dan kwashiorkor secara bersamaan

WHO-NHCS

Kriteria Wellcome trust

Tatalaksana GIZI BURUK

Rencana III

Pemberian cairan dan makanan untuk stabilisasi

Muntah/Diare/Dehidrasi

Dehidrasi ReSoMal = Rehydration Solution for Malnutrition  cairan yang diberikan kepada anak penderita gizi buruk yang mengalami diare dan/atau dehidrasi • Beri ReSoMal, secara oral atau melalui NGT, lakukan lebih lambat dibanding jika melakukan rehidrasi pada anak dengan gizi baik.

- beri 5 ml/kgBB tiap 30 menit untuk 2 jam pertama - setelah 2 jam, berikan ReSoMal 5–10 ml/kgBB/jam berselang-seling dengan F-75 dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam. • Mineral-mix = dikembangkan oleh WHO, sebagai bahan tambahan untuk membuat ReSoMal dan Formula WHO

• Pada fase awal, pemberian makan (formula) harus diberikan secara hati-hati sebab keadaan fisiologis anak masih rapuh • Pemberian makanan harus dimulai segera sesudah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal • Formula khusus WHO seperti F 75 yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan • Makanan dalam jumlah sedikit tetapi sering dan rendah osmolaritas maupun rendah laktosa • Berikan secara oral atau melalui NGT, hindari penggunaan parenteral • Energi: 100 kkal/kgBB/hari • Protein: 1-1.5 g/kgBB/hari • Cairan: 130 ml/kgBB/hari (bila ada edema berat beri 100 ml/kgBB/hari)

• Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan, tetapi pastikan bahwa jumlah F75 yang ditentukan harus dipenuhi

Pemberian cairan dan makanan untuk tumbuh kejar

Fase rehabilitasi • Tanda yang menunjukkan bahwa anak telah mencapai fase ini adalah: • Kembalinya nafsu makan • Edema minimal atau hilang

• Ganti F 75 dengan F 100. Beri F 100 sejumlah yang sama dengan F 75 selama 2 hari berturutan. • Selanjutnya naikkan jumlah F-100 sebanyak 10 ml setiap kali pemberian • sampai anak tidak mampu menghabiskan atau tersisa sedikit.

Gangguan Keseimbangan Elektrolit Ketidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan dalam edema. Jangan obati edema dengan pemberian diuretikum, berikan: • K 2–4 mEq/kgBB/hr (150–300 mg KCl/kgBB/hr) • Mg 0,3–0,6 mEq/kgBB/hr (7,5–15 mg MgCl2/kgBB/hr) • Untuk rehidrasi, beri cairan rendah Na (resomal/pengganti) Siapkan makanan tanpa diberi garam

Infeksi

Kekurangan Zat gizi dan Mikro Berikan setiap hari: • Multivitamin

• Asam folat 1 mg/hr (5 mg pada hr pertama) • Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hr • Tembaga (Cu) 0,2 mg/kgBB/hr • Fe 3 mg/kgBB/hr atau sulfas ferosus 10 mg/kgBB/hr  mulai diberikan fase rehabilitasi

• Vitamin A oral pada hr ke-1 • Anak >1 th : 200.000 SI • 6–12 bl : 100.000 SI • 0–5 bl : 50.000 SI (jangan berikan bila sebelumnya anak sudah pasti mendapat vit. A)

ANALISA KASUS

Diagnosis Gizi Buruk pada kasus ini diberikan atas dasar: a. Anamnesis - Pasien lemas sejak 3 hari SMRS - 1 minggu SMRS BAB cair >5x dan muntah setiap kali makan dan minum - Nafsu makan ↓, kebiasaan makan daging hanya dihisap sari-sarinya

- Batuk berdahak (+) sesekali sejak umur 1 minggu namun kontak TB disangkal - Riwayat sering diare sejak umur 1 tahun - Riw. Ayah pasien DM sejak 11 tahun, kakak kedua pasien meninggal karena TB di umur 2 tahun

B. Pemeriksaan fisik Data antropometri • BB/U : < -3SD  Sangat Kurus • TB/U : < -3SD  Sangat Pendek • BB/TB : < -3SD  Gizi Buruk

BB/U ± 50% dari median Oedema ekstremitas bawah +/+

Marasmic kwashiorkor

Gejala klinis • Lemak subkutan menghilang hingga turgor kulit berkurang • Tulang iga terlihat jelas • Mata cekung • Perubahan mental, apatis • Rambut tipis, kemerahan seperti warna jagung • Atrofi otot • Oedema simetris pada kedua punggung kaki

Marasmus

Kwashiorkor

C. Pemeriksaan penunjang Hemoglobin 9,7 g/dl Leukosit 16.220/uL Trombosit 598.000/uL Hematokrit 27.4% GDS 123 mg/dl Protein total 4,3 g/dl Albumin 2,2 g/dl Na 132 mmol/L K 2,4 mmol/L Cl 98 mmol/L

Oedema (3) + hair change (1) + albumin 2,2 (4) = 8 Oedema (3) + hair change (1) + protein total 4,3 (5) = 9

Rencana III

Muntah/Diare/Dehidrasi