Casos

CASO 1 Un estibador trató de afilar la punta de un gancho de fardos en una amoladora. El Supervisor del departamento lo vio, pero pensó “todo el mundo sabe cómo se usa la amoladora de banco pequeña”. la punta del gancho se trabó entre la rueda amoladora y el apoyo de la herramienta. Se partió la rueda y uno de los pedazos que saltaron golpeó al trabajador en la cara. la lesión lo dejó incapacitado permanentemente. 1. 2. 3. 4. 5.

¿Qué pudo haberse hecho para prevenir el accidente? ¿Y para prevenir accidentes en el futuro similar? ¿Cuáles fueron aparentemente las causas inmediatas de este accidente? ¿Cuáles son posiblemente las causas básicas? ¿Qué controles de la gerencia pudieron posiblemente haber prevenido o controlado estas pérdidas?

CASO 2 Un técnico electricista se encontraba en el descanso de una escalera metálica, realizando algunas reparaciones, para ello ocupo un taladro con broca de 1/2’ y una extensión eléctrica tanto el taladro como la extensión eran de tres cables pero no alcanzaba a conectar por lo que se dirigió al almacén de refacciones a buscar otra extensión. Cuando el técnico encendió el taladro sufrió descarga eléctrica que le provoco quemaduras de segundo y tercer grado en ambas manos, estuvo en terapia intensiva pero después de tres días falleció. 1. 2. 3.

¿Cuáles fueron las causas inmediatas del accidente? ¿Cuáles fueron las causas básicas? ¿Cómo controlaría estas perdidas

ESTUDIO DE CASO Del análisis del Caso y considerando el Modelo Causal de Accidentes de Frank Bird, responda lo siguiente: 1. Cuáles fueron las principales “pérdidas” accidentales? 2. Cuál fue la energía involucrada en el contacto? 3. Cuáles fueron los “actos o condiciones subestándares” que aparecen como causas directas del accidente? 4. Cuáles fueron las “causas básicas” o problemas reales que explican los actos y condiciones subestándares? 5. Cuáles fueron las principales fallas, omisiones o debilidades que representan “falta de control” administrativo en que se originaron estos problemas?

ESTUDIO DE CASO ACCIDENTE “ Las bombas de alimentación de agua de la caldera, al no ser mantenidas, habrían perdido su rendimiento, lo que creaba problemas al operador para mantener el nivel de agua en las horas pico. El operador tenía una mínima experiencia y no había sido entrenado como tal. Mientras el operador trataba de mantener este nivel, el quemador de la caldera se apagó debido a una baja temperatura del combustible, originada en una falla del calentador eléctrico de petróleo, que el operador no había reportado. El petróleo siguió fluyendo al interior del fogón. Los vapores del petróleo, al entrar en contacto con las superficies calientes, explotaron, provocando graves daños al fogón y a los tubos. Debido a la fuerte vibración provocada por la explosión, se cortó una línea de vapor externa que ocasionó graves quemaduras en la cara y tórax del operador. La caldera estuvo 33 días en reparación y el operador perdió la visión del ojo izquierdo, lo que le impidió retornar al trabajo”.

ACCIDENTE Un operario trató de afilar la punta de un gancho de fardos en un esmeril. El supervisor del departamento lo vio, pero pensó “todo el mundo sabe como se usa un esmeril de banco”. La punta del gancho se trabó entre la piedra del esmeril y el apoyo de la herramienta. Se partió la piedra y uno de los pedazos que saltaron golpeó al trabajador en la cara. La lesión lo dejó incapacitado permanentemente. 1. El esmeril de banco estaba bien montado, la guarda de protección no estaba en su lugar. 2. La piedra había sido probada correctamente antes de ser montada 3. Se disponía de gafas, que el operador no usó 4. No había un reglamento interno en cuanto al uso de equipos sin autorización