Cedera Kepala Berat

Laporan Kasus Cedera Kepala Berat Pembimbing: Nurtakdir Setiawan, Sp.S, dr. Disusun oleh : Farrah Erman 1220221100

Identitas Pasien • • • • • •

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat

• Masuk RS • No. CM

: Tn. S : 48 Tahun : Laki-laki : Islam : Karyawan swasta : Baran Kauman 01-05 Ambarawa Kab. Semarang : 12 September 2013 pukul 12.26 : 043553-2013

Anamnesis • Alloanamnesis, Anamnesis diperoleh dari keluarga pasien pada tanggal 12 September 2013. • Keluhan Utama: • Penurunan Kesadaran.

RPS 1 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat mengendarai sepeda motor. Pasien mengendarai sendiri sepeda motornya, dan mengalami kecelakaan tunggal dimana pasien tiba-tiba terjatuh dari motor dan ditemukan terbaring di pinggir jalan yang berpasir dan berbatu.

Warga sekitar lokasi kejadian menyatakan bahwa kepala pasien membentur jalan beraspal terlebih dulu. Pasien tidak menggunakan helm saat mengendarai sepeda motornya.

Saat kecelakaan pasien tidak menggunakan helm. Pasien tidak sadar saat kejadian sampai saat dibawa ke rumah sakit. Tidak ditemukan adanya perdarahan dari hidung dan telinga.

Di Puskesmas Sebelum pasien dibawa ke RSUD Ambarawa, pasien mendapat penanganan di puskesmas Sumowono.

Penanganan yang telah dilakukan di puskesmas tersebut berupa perawatan luka (dibersihkan dan balut luka) dan penjahitan luka pada bagian temporal sinistra, monitor tingkat kesadaran (GCS), serta monitor tanda vital (TD, N, S, RR).

GCS terakhir saat pasien di puskesmas adalah E1V2M3.

Saat tiba di IGD Tidak ditemukan adanya bekas muntahan, kejang, serta keluar cairan dan perdarahan dari telinga dan hidung saat di tempat kejadian, puskesmas, di perjalanan ke rumah sakit, dan saat pasien tiba di IGD RSUD Ambarawa.

Pasien tiba di rumah sakit dengan diantar oleh keluarga dengan penurunan kesadaran. Keluarga mengaku anggota gerak bagian kanan terlihat kurang aktif.

Tidak ditemukan nafas bau alkohol pada pasien. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan sebelum mengendarai sepeda motor.

Pasien tidak memiliki riwayat epilepsi dan pengobatan epilepsi. Terdapat luka lecet di dahi sebelah kanan dan kiri, punggung tangan kanan dan dengkul kanan serta luka robek pada kepala bagian temporal kiri yang sudah ditangani saat di puskesmas

RPD • • • • • • • •

Riwayat trauma sebelumnya disangkal Riwayat tekanan darah tinggi disangkal Riwayat sakit kencing manis disangkal Riwayat stroke disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat merokok disangkal Riwayat konsumsi obat-obatan dan alkohol disangkal Riwayat kejang disangkal

RPK • • • • •

Disangkal adanya sakit yang serupa Riwayat tekanan darah tinggi disangkal Riwayat sakit kencing manis disangkal Riwayat stroke disangkal Riwayat sakit jantung disangkal

Resume • Seorang laki-laki usia 48 tahun, dengan penurunan kesadaran akibat kecelakaan lalu lintas tunggal dengan kepala kiri terbentur. Ditemukan adanya vulnus laserasi di bagian temporal sinistra dan luka di sekujur tubuh tanpa ditemukan muntah (-), kejang (-), otorhea (-) dan rhinorhea (-), serta lateralisasi (-) ke kanan.

Diskusi I • Dari anamnesis tersebut didapatkan seorang pasien laki-laki usia 48 tahun dengan penurunan kesadaran pasca kecelakaan lalu lintas tunggal satu jam sebelum masuk rumah sakit, tanpa adanya kejang, muntah, keluar cairan dan perdarahan dari telinga dan hidung, untuk menyingkirkan adanya fraktur pada basis cranii • Didapatkan kelemahan anggota gerak bagian kanan. • Keluhan pada pasien diakibatkan adanya cedera kepala pasca benturan pada kepala akibat kecelakaan lalu lintas.

• Pembagian cedera kepala menurut Perdossi (2006) dibagi dalam kategori cedera kepala minimal, ringan, sedang dan berat yang dapat dinilai berdasarkan GCS, gambaran klinik (lama pingsan dan ada atau tidaknya defisit neurologis) serta gambaran CT- Scan. Dinamakan cedera kranioserebral karena cedera ini melukai baik bagian kranium (tengkorak) maupun serebrum (otak). Cedera tersebut dapat mengakibatkan luka kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak, kerusakan pembuluh darah intra- maupun ekstraserebral, dan kerusakan jaringan otaknya sendiri.

• Rontgen Cranium : (tanggal 12 September 2013) • Kesan: • Peningkatan vaskularisasi pada os cranii • Suspek diastase pada sutura sagitalis • Belum tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial

• Rontgen Cervical : (tanggal 24 September 2013) • Kesan : • Tidak tampak fraktur, kompresi, maupun histesis pada tulang cervical yang terlihat • Tidak tampak penyempittan diskus intervertebralis maupun foramen invertebralis yang terlihat (usul CT-Scan Kepala/Leher)

Diskusi II • Berdasarkan data tersebut maka pada pasien didapatkan keluhan penurunan kesadaran akibat suatu cedera kepala berat. • Dasar dari diagnosis ini (perdossi,2006) adalah : 1. 2. 3.

Adanya skor GCS < 8 ( pada pasien skor GCS : 6) Adanya penurunan kesadaran lebih dari 24 jam Ditemukan adanya defisit neurologi pada pasien (kelemahan anggota gerak kanan)

• Pada pasien ditemukan adanya cedera primer yaitu cedera yang timbul bersamaan dengan kejadian kecelakaan meliputi kerusakan pada otak dan pembuluh darah otak • Yang pada akhirnya menimbulkan suatu cedera sekunder, yaitu proses lanjutan dari cedera primer yg dapat menimbulkan peningkatan TIK.

• Adanya cedera sekunder pada pasien ditegakkan berdasarkan gejala klinis pasien yaitu mulai muncul penurunan kesadaran dalam waktu yg lama dapat diakibatkan hipoksia, hipotensi, asidosis, dan penurunan suplay oksigen otak (LeJeune & Tamara, 2002) serta menimbulkan edema serebri dan peningkatan tekanan intrakranial • Adanya defisit neurologis pada pasien dapat dibuktikan dengan adanya lateralisasi ke kanan. Artinya ada suatu kelemahan anggota gerak kanan pada pasien yang diakibatkan adanya gangguan pada jaringan serebral. • Karena ditakutkan munculnya suatu perdarahan serebral dan edema serebri maka dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui apakah terdapat keadaan herniasi serebral dimana refleks cahaya dan kornea terganggu , namun pada pasien tidak dijumpai

Tanda

13/9/13

14/9/13

15/9/13

16/9/13

17/9/13

18/9/13

19/9/13

20/9/13

130/90

112/69

96/49

111/51

94/49

102/51

100/59

120/80

N

77

68

59

51

53

71

76

82

R

20

20

12

17

13

15

26

20

S

37

36,1

36

36,5

36,3

36,5

36,5

37

S

13/9/13

14/9/13

15/9/13

16/9/13

17/9/13

18/9/13

19/9/13

20/9/13

Penurunan

+

+

+

+

+

+

+

+

Muntah

-

-

-

-

-

-

-

-

Kejang

-

-

-

-

-

-

-

-

O

13/9/13

14/9/13

15/9/13

16/9/13

17/9/13

18/9/13

19/9/13

20/9/13

7

8

8

8

10

12

13

Vital TD

Kesadaran

GCS Refleks

6 +/+

+/+

+/+

+/+

+/+

+/+

+/+

+/+

+/+

+/+

+/+

+/+

+/+

+/+

+/+

+/+

A

13/9/13

14/9/13

15/9/13

16/9/13

17/9/13

18/9/13

19/9/13

20/9/13

CKB

CKB I

CKB II

CKB

CKB

CKB V

CKB

CKB

CKB

III

IV

VII

VIII

Cahaya Refleks Kornea

VI

Tanda Vital

21/9/13

22/9/13

23/9/13

24/9/13

25/9/13

26/9/13

27/9/13

100/70

100/80

110/70

140/80

120/80

120/80

90/70

N

88

66

82

86

90

90

90

R

20

20

20

20

22

16

20

S

36,5

36

38

37

36,5

37

36

S

21/9/13

22/9/13

23/9/13

24/9/13

25/9/13

26/9/13

27/9/13

Penurunan

+

+

+

+

+

+

+

Muntah

-

-

-

-

-

-

-

Kejang

-

-

-

-

-

-

-

O

21/9/13

22/9/13

23/9/13

24/9/13

25/9/13

26/9/13

27/9/13

13

13

14

14

14

TD

Kesadaran

GCS

13

14

Refleks Cahaya

+/+

+/+

+/+

+/+

+/+

+/+

+/+

Refleks Kornea

+/+

+/+

+/+

+/+

+/+

+/+

+/+

A

21/9/13

22/9/13

23/9/13

24/9/13

25/9/13

26/9/13

27/9/13

CKB

CKB

CKB X

CKB XI

CKB

CKB

CKB

CKB XV

XII

XIII

XIV

24/9/13

25/9/13

26/9/13

IX P

21/9/13

22/9/13

23/9/13

27/9/13

Daftar pustaka •

Adam, R.D, Victor, M. 2005. Principles of Neurology. 7th ed. Mc Graw Hill Inc. Singapore.

•

Adhiyaman, V., Asghar, M., Ganeshram, K.N., Bhowmick, B.K., 2001, Chronic Subdural Haematoma in the Elderly, Department of Geriatric Medicine, Glan Clwyd Distric General Hospital, Rhyl, Denbighshire, United Kingdom, http://www. Google.com

•

Akbari, J., Asmedi, A., Was’an, M., 2003, Tumor Otak dengan “Stroke Like Presentation” Laporan Kasus, Berkala Neurosains, Bagian Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta.

•

Aminoff M.J, Greenberg D.A, Simon R.P., 2005, Clinical Neurology, 6th Ed, McGraw Hill, United State of America.

•

Ashley M.J., 2004, Traumatic Brain Injury, CRC Press, Washington DC, USA

•

Cenic, A., Bhandari, M., Reddy, K., 2005, Management of Chronic Subdural Hematoma: A National Survey and Literature Review, Division of Neurosurgery and Orthopedics, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada, http://www. Google.com

•

Dahlan, P., Lamsudin, R., 1998, Diagnosis Jenis Patologi Stroke Untuk Kepentingan Penanganan Stroke Yang Rasional, Berita Kedokteran Masyarakat, Program Pendidikan Kedokteran Komonitas, Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta.

•

Greenberg,M.S., 2001. Handbook of Neurosurgery. fifth edition. Thieme Medical Publisher, New York.

•

Inao, S., Kawai, T., Kabeya, R., Sugimoto, T., Yamamoto, M., Hata, N., Isobe, T., Yoshida, J., 2001, Relation Between Brain Displacement and Local Cerebral Blood Flow in Patient With Chronic Subdural Haematoma, Department of Neurosurgery, Nagoya University School of Medicine, Nagoya, Japan, http://www. Google.com

•

James, S., 2004, Piracetam, IAS House, Les Autelets, Sark GY9 OSF, Great Britain, http://www. Google.com

•

Karnath, B., 2004, Subdural Hematoma Presentation and Management in Older Adult, University of Texas Medical Branch, Galvestone, Texas, http://www. Google.com

•

Mardjono, M., Sidharta, P., 2000, Neurologi Klinis Dasar, Cetakan kedelapan, PT. Dian Rakyat, Jakarta.

•

Markam, S., Atmadja, D.S., Budijanto, A., 1999, Cedera Tertutup Kepala, Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

•

Perdossi, 2006, Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal, PT Prikarsa Utama, Jakarta.

•

Velde, V.C.J.H., Bosman, F.T., 1999, Onkologi, Edisi Kelima direvisi, Panitia Kanker RSUP dr. Sardjito, Yogyakarta.

•

Wahjoepramono E.J., 2005, Cidera Kepala, FK Universitas Pelita Harapan, PT. Deltacitra Grafindo, Jakarta.

TERIMA KASIH...

Definisi CEDERA KEPALA Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen.

Perdossi, 2006

Mekanisme

Open Head Injuries

Closed Head Injuries

Klasifikasi Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan : 1. Mekanisme 1.1. Cedera tumpul 1.2. Cedera tembus 2. Beratnya Cedera 3. Morfologi 3.1. Fraktur kranium 3.2. Lesi Intrakranial 3.2.1. Cedera otak difus 3.2.2. Perdarahan Epidural 3.2.3. Perdarahan Subdural 3.2.4. Hematoma Subaraknoid (SAH) 3.2.5. Kontusio dan perdarahan intraserebral.

Derajat cedera kepala Minimal (Simple head injury)

Tidak ada penurunan kesadaran Tidak ada amnesia post trauma Tidak ada defisit neurologi GCS = 15

Ringan (Mild head injury)

Kehilangan kesadaran <30 menit Tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio atau hematom Amnesia post trauma < 1 jam. GCS = 13-15

Sedang (Moderate head injury)

Kehilangan kesadaran antara 30 menit sampai 24 jam Terdapat lesi operatif intrakranial atau abnormal CT Scan Dapat disertai fraktur tengkorak Amnesia post trauma 1 - 24 jam. GCS = 9-12

Berat (Severe head injury)

Kehilangan kesadaran lebih dari 24 jam Terdapat

kontusio,

laserasi,

edema serebral Amnesia post trauma > 7 hari GCS = 3-8

hematom,

Trauma Kepala Saraf Faktor Penyulit (-) CKR (GCS 14-15)

Faktor Penyulit (+)

CKS (9-13)

CKB < 9

Konsultasi Bagian Terkait

Observasi

Defisit Neurologis (-) Defisit Neurologis (+) Minimal 24 jam Head CT Scan BLPL Intra Cerebral Hematom > 30 cc (+) dan atau Sub Dural Hematom Luas (+) dan atau Epidural Hematom (+) dan atau Fraktur depressed (+) dan atau Fraktur impressi (+)

Intra Cerebral Hematom > 30 cc (-) dan Sub Dural Hematom Luas (-) dan Epidural Hematom (-) dan Fraktur depressed (-) dan Fraktur impressi (-)

Bedah Saraf Saraf

Saraf

Pengawasan dan Penanganan Faktor Penyulit dan Komplikasi

Faktor penyulit : Cedera diluar kepala

Trauma Kepala GCS 14-15 Risiko tinggi

Risiko rendah

CT Scan kepala Pulang dengan edukasi pada caregiver

Cedera Intrakranial

Fraktur Kalvaria

Mondok Kemungkinan intervensi

Re-evaluasi

Tanpa cedera intrakranial dan fraktur kalvaria

Re-evaluasi GCS = 14

GCS = 15

Observasi UGD 6-12 jam

Pulang dengan edukasi pada caregiver

Deteriorasi GCS <= 13

Membaik GCS = 15

CT Scan Kepala ulang, segera, Konsultasi Bedah Saraf

Pulang dengan edukasi pada caregiver

Fraktur Terbuka, basilar atau depressed

Fraktur simple GCS = 14

Fraktur simple dan GCS = 15

Konsultasi Bedah saraf Antibiotik Mondok

Konsultasi Bedah saraf Mondok untuk observasi

Pulang dengan edukasi pada caregiver

Mondok Kemungkinan intervensi

Trauma Kepala GCS 9-13

CT (+)

Pasien Kooperatif

Pasien tidak kooperatif

CT Scan kepala

RSI with short acting agent

CT (-) dan GCS < 13

Kemungkinan intervensi Mondok

Konsultasi bedah saraf Mondok

CT (-) dan GCS >= 13

CT Scan Kepala

Observasi 6-12 jam

(+) CT GCS 13 atau 14 Atau defisit neurologis Konsultasi bedah saraf Mondok Memburuk

GCS meningkat menjadi 15 Dan tanpa defisit neurologis Pulang dengan edukasi pada caregiver

GCS meningkat menjadi 15 Dan tanpa defisit neurologis

CT Scan ulang segera (+) CT

(-) CT

Kemungkinan operatif Intervensi

Mondok ICU

(-) CT

Pulang dengan edukasi pada caregiver

Kemungkinan operasi Intervensi Mondok

Observasi di UGD 6-12 jam

GCS tak berubah

GCS meningkat

ICU dg ulang CT scan

Ekstubasi segera dengan observasi 24 jam

Trauma Kepala GCS < 9 Proteksi Jalan nafas Stabilisasi vertebra cervical Tanda herniasi (+) Kemungkinan peningkatan TIK, kosultasi bedah saraf Tanpa tanda herniasi

Manitol Tinggikan kepala Hiperventilasi Pemeriksaan lengkap I

Evaluasi dan pemeriksaan I 1. Pertahankan P02 > 60 mmHG, SBP > 120 mmHG, HCT > 30 Reevaluasi dan pemeriksaan II

Pertahankan P02 > 60 mmHG, SBP > 120 mmHG, HCT > 30

CT Scan Kepala

Reevaluasi dan pemeriksaan II

CT Scan Kepala (-) Epidural Subdural TSAH Kontusio

(-) DAI

Mondok ICU Kemungkinan operatif Intervensi

CT (+)

CT (-)

Kemungkinan operatif Intervensi

Mondok ICU