Ceneval Nutricion - Parte1

Guía de Licenciatura en Nutrición Nueva Generación www.capacitacionceneval.com

Contenido Atención Clínica nutriológica

9

Evaluación del estado de nutrición, Tratamiento nutriológico individualizado, Orientación alimentaria individualizada y Administración del servicio de nutrición clínica Proteínas y aminoácidos

9 9

Aminoácidos

10

R e s e r v a y distribución de aminoácidos

12

Transporte de aminoácidos

13

Vías de descomposición de los aminoácidos

15

Síntesis de aminoácidos no e s e n c i a l e s

17

R e c a m b i o de proteínas en el cuerpo

19

Métodos para medir el recambio de proteínas y la cinética de los aminoácidos

21

B a l a n c e de nitrógeno

21

E m p l e o de las diferencias arteriovenosas para definir b a l a n c e e n órganos

22

Métodos con trazadores para definir la cinética de aminoácidos

22

Técnica del producto final

24

E s t a d o de alimentación

25

Intestino e hígado c o m o órganos metabólico

25

Requerimientos de proteína y de aminoácidos

26

Requerimientos de proteínas

26

Método factorial

27

Método de B a l a n c e

27

Requerimientos de aminoácidos

28

Evaluación de la calidad de las proteínas

29

Carbohidratos

29

Almidón

29

Descomposición del almidón

30

Almidón resistente

30

Fibra en la dieta

31

F u n d o n e s y propiedades del azúcar

31

Ciclo de Cori

31

Hormonal

32

Insulina

32

Glucagon

33

Adrenalina

33

Tiroides

33

A l m a c e n a m i e n t o de g l u c o s a

33

Formación y desdoblamiento de glucógeno

33

Carbohidratos y rendimiento de los atletas

34

Manipulación de los a l m a c e n e s de glucógeno a través de la dieta: carga de carbohidratos

34

C a r i e s y azúcar

36

Lípidos, esteróles y s u s metabolitos

36

Fosfolípidos

37

Esteróles

37

S i s t e m a de transporte exógeno

37

N e c e s i d a d e s energéticas: evaluación y requerimientos en h u m a n o s

38

A s p e c t o s clave del gasto energético

38

índice metabólico en reposo

38

MÉTODOS D E MEDICIÓN

39

Calorimetría indirecta

39

Oxidación del sustrato

40

Electrólitos, a g u a y equilibrio acido básico

40

Regulación del volumen y la osmolalidad intracelular y extracelular

40

Calcio

41

Valoración del estado del calcio

41

N e c e s i d a d de calcio e ingestión r e c o m e n d a d a

41

Ácido pantoténico

42

Ácido Fólico

42

F u e n t e s naturales d e folato

44

F u n c i o n e s terapéuticas

44

Deficiencia de folato

44

R e s u m e n de las manifestaciones clínicas de trastornos c a u s a d o s por vitaminas y minerales en los s e r e s h u m a n o s

45

Vitaminas

46

Vitamina A (retinol)

46

Toxicidad (hipervitaminosis A)

46

Vitamina D (calciferol)

46

Toxicidad (hipervitaminosis D)

47

Vitamina E (tocoferol)

47

Piridoxina (vitamina B6)

47

Biotina

48

Vitamina B 1 5 (cobalamina)

48

A c i d o fólico

49

A c i d o pantoténico

49

Vitamina C (ácido ascórbico)

49

Ácidos G r a s o s e s e n c i a l e s

50

Deficiencia de ácido esencial w-3

50

Minerales

50

Calcio

50

Hipocalcemia

50

Osteoporosis

50

Carnitina

50

F u e n t e s dietéticas, absorción y metabolismo

51

Homocisteína, cisteína y taurina

51

Vías del metabolismo de la cisteína

52

F u n c i o n e s de la taurina

52

El tubo digestivo en nutrición: una tutoría

53

Estructura del tubo digestivo

53

Subestructuras y células

53

Esófago

54

Estómago

55

Epitelio

56

Recto

56

VASCULATURA

57

S i s t e m a nervioso estérico y motilidad

57

H o r m o n a s gastrointestinales

58

R e s p u e s t a integrada a una c o m i d a

59

Regulación de la ingesta de alimento

59

R e s p u e s t a s a estímulos e v o c a d o s

59

Esófago

61

Estómago

61

Duodeno

63

S i s t e m a biliar

64

Lípidos

64

Carbohidratos

65

Proteínas

67

Microflora intestinal

67

C o m i d a e s la unidad funcional de la alimentación

68

Inicio de la alimentación

68

Fibra y otros factores dietéticos sobre la absorción y el metabolismo de los nutrimentos

69

Efectos de los macronutrientes

69

Velocidad de los alimentos y frecuencia de las c o m i d a s

76

Diferencias e n la digestibildiad de los aumentos e implicaciones

77

Absorción colonice

78

Efectos a largo plazo de los c o m p o n e n t e s dietéticos

79

Dieta en el trabajo y el ejercicio

80

Nutrición para el mayor rendimiento en el trabajo

81

Valoración dietética

85

C o n d i c i o n e s del ciclo de vida normal

87

Lactancia

88

Lactante normal (de 0 a 6 m e s e s )

88

Lactante de 6 a 12 m e s e s

89

Niñez

89

Adolescencia

90

Nutrición en el deporte

91

E d a d adulta

91

Control de peso y desnutrición

93

Bajo peso, debilidad general o a m b a s

94

Obesidad

94

N O R M A Oficial M e x i c a n a N O M - 0 3 7 - S S A 2 - 2 0 0 2 , P a r a la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias

95

Al margen un sello c o n el E s c u d o N a c i o n a l , q u e dice: E s t a d o s U n i d o s M e x i c a n o s Secretaría de S a l u d

95

Atención nutriológica a grupos de individuos

131

Evaluación de la situación alimentaria y nutricia, Desarrollo de intervenciones nutricias e Investigación

131

Desarrollo del plan alimentario

131

Intervención nutricia

133

La vía de alimentación

*

.•

134

La recomendación dietética o estimación de las n e c e s i d a d e s energéticas y de otros nutrimentos

135

G a s t o energético basal ( G E B )

135

G a s t o energético estimado ( G E E )

136

La frecuencia de los tiempos de c o m i d a

138

Orientación alimentaria al paciente y su familia

139

S i s t e m a mexicano de alimentos equivalentes

143

P a r a el cálculo de la Guía Alimentaria s e consideran los siguientes p a s o s :

145

Evaluación del estado de nutrición

149

Complexión

152

Panículos a d i p o s o s y grasa corporal

152

CASO

154

Alimentación del escolar s a n o

158

Alimentación del deportista

163

R e c o m e n d a c i o n e s de energía

164

Alimentación para la competencia

176

Alimentación enteral

179

Las sondas

181

P a u t a s de información para comer de forma correcta

183

Nutriología médica

187

Situación alimentaria

188

P r o g r a m a s alimentarios

190

Modificación de patrones alimentarios en el Distrito federal

190

Crecimiento somático y nutrición

193

A s p e c t o s nutricios d e la A n e m i a

197

Nutrimentos involucrados en el desarrollo d e la a n e m i a

198

Efectos éticos de la atención nutricia

200

R e c h a z o del paciente

201

Los alimentos y la dieta

202

El lugar d e los alimentos en la alimentación

204

Maíz

205

Arroz

205

C a r n e de res

205

Cereza

205

Plátano

206

Frijol común y frijol s o y a

206

Amaranto

206

Insectos

206

Alimentos y platillos

207

LOS PLATILLOS

207

Los derivados industriales

208

La dieta

208

Nutrición y comunicación

209

Principios de acción

210

Principio de equidad

210

N O R M A OFICIAL MEXICANA NOM-093-SSA1-1994, BIENES Y SERVICIOS. P R A C T I C A S D E HIGIENE Y SANIDAD E N LA P R E P A R A C I O N DE A L I M E N T O S Q U E S E O F R E C E N EN ESTABLECIMIENTOS FIJOS Administración de los servicios de alimentos

210 246

Manejo de servicios de alimentos, Normatividad para el control sanitario, Diseño de planes alimentarios y menús y Orientación alimentaria

246

L a s e n z i m a s e n la digestión

246

Naturaleza química de las e n z i m a s

247

Producto lácteo

251

La dieta y la salud

252

N O R M A OFICIAL MEXICANA NOM-065-SSA1-1993, Q U E E S T A B L E C E L A S ESPECIFICACIONES SANITARIAS DE L O S MEDIOS DE CULTIVO. GENERALIDADES

253

N O R M A OFICIAL MEXICANA NOM-120-SSA1-1994, BIENES Y SERVICIOS. PRÁCTICAS D E HIGIENE Y S A N I D A D P A R A E L P R O C E S O D E A L I M E N T O S , B E B I D A S NO ALCOHÓLICAS Y ALCOHÓLICAS

258

M a n u a l de aplicación del análisis de riesgos, identificación y control de puntos críticos

275

Acreditación de Guías de Turistas E s p e c i a l i z a d o s en T e m a s o Localidades Específicas de Carácter Cultural

284

Acreditación de Guías de Turistas E s p e c i a l i z a d o s en T e m a s o Localidades Específicas de Carácter Cultural

287

A t e n c i ó n Clínica n u t r i o l ó g i c a . Evaluación

del

individualizado,

estado

de

nutrición,

Orientación

Tratamiento

alimentaria

nutriológico

individualizada

y

Administración del servicio de nutrición clínica.

Proteínas y aminoácidos L a s proteínas se relacionan c o n todas las formas de vida. L o s aminoácidos s e reúnen en largas c a d e n a s mediante uniones péptidas para formar proteínas que giran y s e pliegan en

el e s p a c i o tridimensional

dando

origen

a ceñiros

que facilitan

las r e a c c i o n e s

bioquímicas de la vida las c u a l e s estarían fuera de control o no ocurrirían sin proteínas. No s e podría haber iniciado la vida sin e n z i m a s y existen miles de tipos diferentes en el cuerpo.

L a contracción

m u s c u l a r suministra el impulso para bombear

oxígeno

y

nutrimentos al cuerpo y la fuerza para inspirar y espirar aire en los pulmones para los movimientos. M u c h a s c a u s a s s u b y a c e n t e s d e e n f e r m e d a d e s no infecciosas s e d e b e n a alteraciones de proteínas. La biología molecular suministra m u c h a información a c e r c a de DIs'A y R N A q u e aunque no e s suficiente para comprender el propio D N A , sí lo e s para entender el propósito y la función de las proteínas q u e s e traducen del código genético. L a s principales c l a s e s d e sustratos que s e e m p l e a n para obtener energía son los carbohidratos, g r a s a s y proteínas. L o s aminoácidos en las proteínas difieren de las otras d o s fuentes primarias de energía en la dieta porque incluyen nitrógeno (N) en su estructura. L o s aminoácidos contienen al m e n o s un N en forma de un grupo amino y cuándo s e oxidan a C 0 2 y a g u a para generar energía s e produce N c o m o d e s e c h o que d e b e eliminarse. P o r el contrario, c u a n d o el cuerpo sintetiza aminoácidos d e b e disponer de N. E n general, las vías e n e! cuerpo para sintetizar oíros c o m p u e s t o s que convierten N requieren b clonación del N de aminoácidos o la incorporación de los propios aminoácidos en el c o m p u e s t o q u e s e sintetiza. P o r lo lanío, c u a n d o s e p i e n s a en el metabolismo de aminoácidos, hay que p e n s a r en el metabolismo de N. L a s proteínas y los aminoácidos también son importantes para el metabolismo energético del cuerpo. C o m o lo puntualizó Cahill, la proteína e s el s e g u n d o almacén más gránele de energía en el cuerpo después del tejido adiposo y de las reservas de grasa en los tejidos. L o s carbohidratos s e a l m a c e n a n en forma de glucógeno y aunque s o n importantes para las n e c e s i d a d e s energéticas inmediata muestran c a p a c i d a d muy limitada para satisfacer necesidades

energéticas

más

allá d e

unas cuantas

horas. Durante el ayuno

los

aminoácidos de las proteínas s e convierten en g l u c o s a por un proceso d e n o m i n a d o gluconeogénesis q u e suministra un a p o n e continuo de g l u c o s a c u a n d o el glucógeno s e na c o n s u m i d o . L a s reservas de proteína d e b e n c o n s e r v a r s e para un gran número de funciones criticas en el cuerpo. L a perdida de más de 3 0 % de proteína corporal reduce la

fuerza de los músculos de la respiración, disminuye la función inmunitaria, y función de los órganos declina a tal grado que ocurre la muerte P o r lo ultimo el cuerpo debe adaptarse al ayuno para c o n s e r v a r proteínas la! c o m o s e o b s e r v a en la disminución espectacular de la excreción de N durante la primera s e m a n a d e ayuno.

Aminoácidos Los aminoácidos más habituales y todos los incorporados en proteínas con mamíferos son aminoácidos "alfa". P o r definición, p o s e e n un grupo carbono-carboxilo) un grupo en 11 no amino unido a un carbono alfa central. L a estructura de los aminoácidos difiere por sustitución de uno de lóselos hidrógenos sobre el carbono. L o s aminoácidos pueden caracterizar

según s u s

grupos funcionales, q u e a menudo s e son p H neutro c o m o grupos: a) no polares, b) pota re i pero sin caiga, c) ácidos (carga negativa) y d) básico (carga positiva). Otra propiedad importante de los aminoácidos e s s u cavidad óptica. Excepto la glicina, q u e p o s e e un solo hidrógeno c o m o funcional,

todos los aminoácidos

tienen al m e n o s un

centro quiral: carbono alfa. El termino quiral proviene de la palabra griega para mano porque estas moléculas muestran una lateralidad izquierda y d e r e c h a

alrededor del

átomo de carbono alfa. L a estructura tetraédrica de las uniones del carbono permiten dos arreglos posibles del carbono central imposibles de superponer con los m i s m o s cuatro grupos diferentes unidos a dicho carbono central; dos configuraciones, d e n o m i n a d a s estereoisómeros,

son imágenes en espejo entre sí. E n la mayor parte de las r e a c c i o n e s el

cuerpo sólo r e c o n o c e la forma L, de los aminoácidos, algunas reacciones enzimáticas pueden operar, a u n q u e c o n menor eficiencia, mando s e les administra la forma D. P u e s t o q u e en algunos alimentos s e encuentran aminoácidos D el cuerpo p o s e e m e c a n i s m o s para depurarlos. S e puede asignar la definición de aminoácido a cualquier número de moléculas que la satisfagan: molécula ion un carbono ceñirá! al cual s e unen un grupo amino, un grupo carboxilo y un grupo funcional. E m p e r o , en la naturaleza sólo a p a r e c e una variedad relativamente limitada de la cual sólo 20 se incorporan de m a n e r a directa en las proteínas de mamíferos. L o s aminoácidos para sintetizar proteínas s e s e l e c c i o n a n por s u c a p a c i d a d para unirse a R N A de transferencia.

P a r a la síntesis de proteínas las

c a d e n a s de U N A s e transcriben, R N A mensajero ( m R N A ) - Diferentes c o m b i n a c i o n e s de las tres b a s e s q u e s e encuentran en el m R N A codifican para diferentes moléculas t R N A . Sin embargo, sólo 20 moléculas diferentes t R N A identifican las combinaciones d e tres b a s e s de m R N A y sólo 20 aminoácidos diferentes de incorporan en la proteína durante su síntesis. De los 20 aminoácidos en las proteínas algunos s e sintetizan de novo en el cuerpo a partir de otros aminoácidos u de precursores sencillos. Estos aminoácidos pueden suprimirse de la dieta sin dañar la salud ni impedir el crecimientoy por lo tanto son e s e n c i a l e s e indispensables en la dieta. El cuadro presenta una lista de los aminoácidos e s e n c i a l e s y no e s e n c i a l e s para el ser humano.

Molecular

Abreviación

estándar

Tres letras

U n a letra

Peso molecular redondea)

Aminoácidos e s e n c i a l e s Isoleucina

Iso

1

Leudos

Leu

L

Lisina

Lis

K

Melionma

Met

M

Fenilalanina

Fen

F

Tteonina

Tre

T

Tripiólano

Tri

W

Valina

Val

V

Hisiidins"

His

H

Alanma

Ala

A

Argmina

Arg

R

A c i d o asparfco

Asp

D

Asparagína

Asn

N

A c i d o gluiamicG

Glu

E

Glutamina

GIn

Q

Glicina

Gli

G

Prolina

Pro

P

Seiina

Ser

S

Cis

C

131 131 146 149 155 119 204 117 155

Aminoácidos no e s e n c i a l e s 89 174 133 132 147 146 75 115 105

Aminoácidos e s e n c i a l e s condicionales Cisieína

121

(peso se

Tirosma

Tir

Y

181

Algunos aminoácidos especiales Aloisoleucma Alo

131

Cit

175

Citrulina Homocisleina 135 Hidroxilisina Hil

1S2

Hip

131

Hidroxiprolina 3-Metilhisiidmó 169 Oiniíina Orn

132

También s e presentan en dicho cuadro las abreviaciones e s e n c i a l e s de tres letras y las de una letra e m p l e a d a s para representar s e c u e n c i a s d e aminoácidos en las proteínas. E n ciertas circunstancias algunos aminoácidos no e s e n c i a l e s pueden volverse e s e n c i a l e s condicionales si la síntesis está

limitada o c u a n d o no se dispone d e cantidades

adecuarlas de precursores para satisfacer las n e c e s i d a d e s del cuerpo. Reserva y distribución de aminoácidos. La distribución

de los aminoácidos e s compleja. No sólo existen 20

aminoácidos

diferentes incorporados en varias proteínas distintas en varios órganos diferentes en el cuerpo, también s e c o n s u m e n ¡os aminoácidos en la dieta procedentes de varias fuentes de proteína. A d e m á s cada aminoácido s e c o n s e r v a en parte c o m o aminoácido libre disuelto e n la s a n g r e de las células. S o b r e todo,

hay

una e x t e n s a variedad

de

aminoácidos en concentraciones diferentes en las proteínas y c o m o reserva libre. L a s proteínas de la dieta sufren hidrólisis enzimática en el tubo digestivo, liberan aminoácidos individuales libres que a

continuación s e a b s o r b e n en la luz del intestino y s o n

transportados a la sangre. A u n q u e la concentración de aminoácidos individuales varía e n diferentes reservas de aminoácidos libres c o m o el p l a s m a y el interior de la célula muscular, la a b u n d a n c i a de aminoácidos individuales e s de m a n e r a relativa constante e n varias proteínas a través del cuerpo y de la naturaleza. Al c o m p a r a r aminoácidos por p e s o la comparación sufre un s e s g o hacia los aminoácidos más p e s a d o s y parecen más abundantes de lo que s o n . P o r ejemplo el triptófano (peso molecular, 204) a p a r e c e casi tres v e c e s más abundante que la glicina (peso molecular. 75) c u a n d o s e les cita e n términos de p e s o .

U n a distribución

regular de los 20

aminoácidos seria el 5 % por aminoácido y la distribución m e d i a de los aminoácidos individuales s e centra alrededor de e s t a cifra. L a s fibrillas de colágeno s e disponen de m a n e r a diferente según la función del tipo de colágeno. L a glicina constituye casi una tercera parte del colágeno y también

hay

considerable cantidad de prolina e hidroxiprolina, c o n v e n i d a en prolina después de incorporada al colágeno. L o s residuos de glicina y prolina permiten a las c a d e n a s d e la proteína

colágeno

girar

y

entrelazarse

de

manera

estrecha, y

los

residuos

de

hideoxiprolina suministran los puentes de hidrógeno para e n l a c e s c r u z a d o s . E n general, las

alteraciones

en

la

concentración

de

aminoácidos

no

varían

de

manera

tan

espectacular entre las proteínas c o m o lo h a c e n e n el colágeno. E s importante recordar la diferencia en las cantidades relativas d e N que contienen los aminoácidos en las reservas extracelulares e intracelulares y e n la propia proteína. U n a persona normal p o s e e casi 55 mg de N de aminoácido/L fuera de las células en el e s p a c i o extracelular y

alrededor de 800 mg d e N de aminoácido/L dentro de las células. E s t o

significa q u e los aminoácidos libres son casi 15 v e c e s más abundantes dentro de las células que fuera de ellas." A d e m á s , la reserva total de N de aminoácidos libres e s pequeña en comparación con los aminoácidos unidos a proteínas. Multiplicando las reservas libres por el a g u a extracelular e s t i m a d a (0.2 U kg) y a g u a intracelular (0.4 L/kg) s e obtiene una medida de la cantidad total de N presente en los aminoácidos libres: 0.33 g N/kg de peso corporal. E n contraste, estudios sobre la composición del cuerpo demuestran que el contenido de N del cuerpo e s de '24 g N/kg de peso corporal. P o r lo tanto, los aminoácidos libres sólo constituyen alrededor de 1% de la reserva total del N amino, con 9 9 % del N amino unido a proteínas. Transporte de aminoácidos El gradiente de aminoácidos dentro y fuera de las células s e c o n s e r v a por transporte activo. Aminoácido

Concentración (mM) Plasma

E n células

Gradiente

musculares

intracelular plasma

Acido aspártico

NE

0.02

Fenilalanina

E

0.05

0.07

1.4

Tiiosins

CE

0.05

0.10

2.0

Metionina

E

0.02

0.11

5.5

Isoleucma

E

0.06

0.11

1.8

Leucms

E

0.12

0.15

1.3

Cisterna

CE

0.11

0.18

1.6

Valina

E

0.22

0.26

1.2

0.06

0.30

5.0

Ornitma Histidina

E

0.08

0.37

4.6

Asparagine

NE

0.05

0.47

9.4

Argiriina

NE

0.08

0.51

6.4

Piolina

NE

0.17

0.83

4.9

Serina

NE

0.12

0.98

8.2

Treonins

E

0.15

1.03

6.9

Lisme

E

0.18

1.15

6.4

Glicina

NE

0.21

1.33

6.3

Alamna

NE

0.33

2.34

7.1

A c i d o glutámico

NE

0.06

4.38

73.0

Glutamms

NE

0.57

19.45

34.1

0.07

15.44

221.0

Taurinal 1

La simple inspección del cuadro muestra que para producir el intervalo observado de gradientes de concentración d e b e haber chínenles m e c a n i s m o s de transporte

para

diferentes aminoácidos. Existen varios transportadores diferentes para distintos tipos v grupos de aminoácidos. E l transpone de aminoácidos e s quizá una de las áreas más difíciles de cuantificar y caracterizar del metabolismo de aminoácidos. Afinidad para el transportador y m e c a n i s m o de transporte determinan la concentración intracelular de los aminoácidos. Por lo habitual, los aminoácidos e s e n c i a l e s muestran menor intracelular/extracelular

que

los

aminoácidos

no

esenciales

gradiente

son transportados

por

diferentes transportadores. L o s transportadores de aminoácidos son proteínas integradas a

la

membrana

que

reconocen

la forma

y

propiedades

químicas

de

diferentes

aminoácidos: neutro, básico o amónico. E l transporte tiene lugar hacia el interior y el exterior de las células. S e puede considerar el transporte c o m o un proceso que establece el gradiente intracelular/extracelular o imaginarlos transportadores c o m o efectuando un proceso que establece la t a s a de flujo interno y externo de aminoácidos celulares que luego define los gradientes intracelular/extracelular.

Quizá el concepto m á s dinámico de transporte que define flujos de aminoácidos e s el m á s apropiado, pero el gradiente (concentración de aminoácidos dentro de la célula muscular) puede medirse, no así las t a s a s de flujo. L o s transportadores son d e d o s c l a s e s . Transportadores independientes del sodio y transportadores dependientes de sodio. L o s dependientes d e s o d i o transportan al mismo tiempo un átomo de sodio al interior de la célula junto con el aminoácido. E l elevado gradiente de sodio extracelular/intracelular (140 m e q afuera y 10meq adentro) facilita el transporte d e aminoácidos al interior de la célula por los irán sport adores dependientes de sodio. Vías de descomposición de los aminoácidos La descomposición completa de los aminoácidos produce nitrógeno que s e elimina a ! incorporarse a la urea. E l esqueleto de carbono por último s e oxida a C 0

2

a través del

ciclo T C A El ciclo T C A , también conocido c o m o ciclo de K r e b s o ciclo del ácido cínico, oxida el carbono para liberar energía produciendo C 0 y a g u a . 2

L o s compórtenles q u e ingresan el ciclo s o n a c e t i l - C o A y oxalacetato para formar citrato q u e en seguida s e d e s c o m p o n e a acetilU n a alternativa a la oxidación completa de los esqueletos de carbono hasta C 0

2

e s el

empleo de estos esqueletos de carbono para formar g r a s a y carbohidratos. L a g r a s a s e forma por alargamiento de las unidades acetil, por lo tanto los aminoácidos del esqueleto de carbono s e d e s c o m p o n e en a c e i i l - C o A y c e t o n a s p u e d e n , d e m a n e r a alternativa, emplearse para la síntesis de ácidos g r a s o s . E n la glucólisis la g l u c o s a s e d e s d o b l a e n piruvato, producto inmediato de la alanina. El piruvato puede convertirse de nuevo e n g l u c o s a por alargamiento en oxalacetato. Así las vías de descomposición de m u c h o s aminoácidos pueden dividirse e n d o s grupos según el destino de su carbono: aminoácidos cuyo esqueleto de carbono s e puede emplear para la síntesis de g l u c o s a (aminoácidos gluconeogénicos) y aquéllos c u y o esqueleto de carbono s e d e s c o m p o n e para posible uso en la síntesis de ácidos g r a s o s . L o s aminoácidos

q u e s e d e s c o m p o n e n en forma

directa a

precursores

primarios

gluconeogénicos y del ciclo T C A , pintvato. oxalacetato v cetoglutarato alfa, lo h a c e n m é c h a m e r e a c c i o n e s rápidas y reversibles de trasaminación: L-glutamato + oxalacetato <-->

cetoglutarato + L-aspartato

(catalizada por la e n z i m a ammotransferasa de aspartato) cuyo curso también e s L-aspartato + cetoglutarato alfa <-- > oxalacetatato + L-glutamato Y L-almina + cetogluatarato alfa <-> piruvato + L-glutamato

E s claro que el N amino de estos tres aminoácidos puede intercambiarse c o n rapidez y cada aminoácido convenirse casi de inmediato hacia o d e s d e un compuesto primario de gluconeogénesis y del ciclo T C A . Los aminoácidos e s e n c i a l e s k-ucina, isoleucina y valina s e agrupan juntos c o m o los A A C R y a que los d o s primeros p a s o s de

descomposición son c o m u n e s a los tres

aminoácidos: Los A A C R son los únicos aminoácidos e s e n c i a l e s que sufren transaminación y por lo tanto s o n peculiares entre los aminoácidos esenciales. En conjunto, los A A C R alanina, aspariato y glumato constituyen la reserva de N amino que s e puede intercambiar entre aminoácidos a través de transaminación reversible. A d e m á s , N puede abandonar la reserva q u e sufre transaminación a través de eliminar el N glutamato por la deshidrogenan de glutamaio o entrar al proceso reverso. El aminoácido glutamina también s e vincula de manera íntima al glutamato; toda la glutamina s e forma por amidación de glutamaio y la glutamina s e d e s c o m p o n e gracias n la eliminación de N amino para formar a m o n i a c o y glutamato. Un proceso similar relaciona a s p a r a g i n a y aspartato.

/

Movimiento del N amino alrededor del ácido glutámico. E l glutamato sufre transaminación reversible ton varios aminoácidos. La d e s h i d r o g e n a s e de glutamato

reina también nitrógeno del glutamato

y produce

cetoglutarato alfa y a m o n i a c o . Síntesis de aminoácidos no esenciales Los aminoácidos e s e n c i a l e s son los q u e no pueden sintetizarse en cantidad suficiente dentro del cuerpo y por lo tanto d e b e n suministrarse a través d e la dieta en cantidades suficientes para satisfacer la' n e c e s i d a d e s del cuerpo. Por esta razón, el estudio d e la síntesis de aminoácidos sólo s e aplica a los aminoácidos no esenciales. L o s aminoácidos no e s e n c i a l e s pertenecen a grupos según su síntesis:

a) aminoácidos que s e sintetizan transfiriendo un nitrógeno a un esqueleto de carbono precursor que proviene del ciclo T C A ocle la glucólisis de la g l u c o s a b) aminoácidos sintetizados en forma especifica a parte de otros aminoácidos. Puesto que los aminoácidos de este último grupo d e p e n d e n de la disponibilidad de otros aminoácidos específicos, s o n en particular vulnerables y convenirse en e s e n c i a l e s si el suministro a través de la dieta de un aminoácido precursor s e vuelve limitado. Por contrario los del primer grupo raras v e c e s tienen una t a s a limitarla de síntesis d a d a la amplia disponibilidad de esqueletos de carbono precursores procedentes del ciclo T C A y de la reserva lábil N amino de aminoácidos transaminantes. L a s vías de síntesis de aminoácidos no esenciales:

a

4

Glu

> Atanihc

* Aspártelo

Aspcrsg

* Glutamina

**GLUTAMATO

Ciclo de le urea Omitina Aroinina

;emia!denidc de aluiamato

Prolínc Glucosa

+

Q, Serína

Glicina

Gl.cerol C - ¿ t é

Meiiomna

-** Homocisteina

^

» Cistationma

Cisteins

> tirosína

Recambio de proteínas en el cuerpo. L a s proteínas no s o n estáticas en el cuerpo. Así c o m o c a d a proteína s e sintetiza también se

d e s c o m p o n e . S c h o e n h e i m e r y Rittenberg

aplicaron por primera v e z trazadores

m a r c a d o s c o n isótopos al estudio del metabolismo d e aminoácidos y el r e c a m b i o d e proteínas e n el d e c e n i o d e los años 30 del siglo p a s a d o . También surgieron q u e las proteínas s e forman y d e s c o m p o n e n e n el c u e r p e e n forma constante diferentes v e l o c i d a d e s . A h o r a s e s a b e q u e la t a s a d e recambio d e proteínas varía m u c h o y q u e la d e proteínas individuales c o n c u e r d a c o n s u función e n el cuerpo. E s

19

decir q u e proteínas c u y a s concentraciones d e b e n ser con (roladas, c o m o e s el c a s o de e n z i m a s , o que actúan c o m o señales). P o r otra parte, proteínas estructurales c o m o el colágeno y las proteínas miofibriales o proteínas consideran

plasmáticas largos.

s e c r e t a d a s p o s e e n periodos de vida que en

Sin

embargo,

debe

existir

un

balance

total

proporción

entre

se

síntesis

v

descomposición de proteínas. E n individuos saludables que no g a n a n ni pierden p e s o este balance significa que la cantidad de N c o n s u m i d o c o m o proteína en la dieta coincide con la cantidad de N que s e pierde en la orina, h e c e s u oirás rutas. E m p e r o , la cantidad de proteínas q u e s e moviliza en el cuerpo iodos los días e s m u c h o mayor a la que se consume. A u n q u e no existe una entidad definible c o m o "proteína total del cuerpo" e] término e s útil para entender la cantidad de energía y recursos que s e gastan para producir y desdoblar proteínas en el cuerpo. Existen varios métodos que e m p l e a n c o m o trazadores isótopos m a r c a d o s para cuantificar el recambio de proteína total en el cuerpo. E l concepto y la definición de recambio de proteína total del cuerpo, así c o m o estos métodos son tema de libros enteros. U n punto importante e s que el recambio total de proteína en el cuerpo es varias v e c e s mayor q u e el ingreso de nuevos aminoácidos a través d e la dieta. Un adulto normal puede consumir 90 g de proteína que se hidroliza y a b s o r b e c o m o aminoácidos libres. E s t o s aminoácidos se m e z c l a n con aminoácidos procedentes del desdoblamiento de varias proteínas. A l parecer, casi una tercera parte de los aminoácidos provienen del recambio más extenso, aunque más lento, de la reserva de proteína muscular. P o r el contrario, una cantidad m á s considerable de aminoácidos aparecen y d e s a p a r e c e n en las proteínas de v i s c e r a s y órganos internos. E s t a s proteínas, a u n q u e constituyen

una

proporción m u c h o más pequeña de la m a s a total de proieína del cuerpo, muestran tasas rápidas de síntesis y descomposición. E l resultado general e s que cerca de 340 g de aminoácidos libres entran a la reserva todos los días, de los c u a l e s sólo 90 g provienen de los aminoácidos de la dieta.

Recambio de pfoteina en el cuerpo Ingreso:

ingw*» Síntesis tU projgjna

prottlM 90 fl

Mótenlo Visceras, encéii'c puhnonM PiO'feina secretaca

75 c

¡30%)

127 g

Í50*cj

Pmwnx 'Je! clajm?

70 g

i.>- r-o;

(20%) 12 g 8c

ln!*$1ino 8G 2-0 g

(100%]

N abserbicc *.50g

Egreso:

T

N fecal 10 g (1 6 gfl)

N unra'0 76 g |12 gNi

Olías pérdidas 5g (C 8 gN,

Métodos para medir el recambio de proteínas y la cinética de los aminoácidos. Balance de nitrógeno El método más antiguo v que se utiliza de manera más amplia para seguir tos cambios del N en el cuerpo es el balance de N. Debido a su sencillez la técnica del balance de N es el estándar de referencia para definir concentraciones mínimas de proteína en la dieta e ingestión de aminoácidos esenciales en humanos de todas las edades. Se suministra durante varios días una concentración específica de aminoácidos, proteínas o ambas cosas y se recolectan orina y heces en periodos de 24 horas para medir la excreción de N. Se requiere una semana o más para que las muestras recolectadas reflejen la adaptación a cambios en !a dieta. Un ejemplo significativo de adaptación implica consejos saludables sometidos a una dieta con una cantidad mínima de proteína. La excreción urinaria de N desciende de manera notable en respuesta a la deficiencia de proteínas en la dieta durante los primeros tres días se estabiliza a una nueva tasa de excreción más baja de N alrededor de! octavo día. Los productos finales de N excretarlos en la orina no sólo son productos finales de oxidación de aminoácidos —urea y amoniaco— sino también de otras especies como ácido úrico precédeme de la descomposición de nucleótidos y de creatinina. Por fortuna, casi todo el N no ureico y no amoniacal es de manera relativa constante en varias situaciones y constituye una proporción balance pequeña del N en la orina. La

mayor parte del N se excreta como urea, pero la excreción de N amoniacal aumenta de manera significativa si el individuo presenta acidosis. Aunque la técnica del balance de N es muy útil y fácil de aplicar, no suministra información acerca de los procesos internos del sistema. Una analogía interesante para el balance de N donde se représenla un modelo simple del balante de N por medio de una máquina expendedora de bolas de goma para mascar. El balance se establece entre "monedas introducidas" y "bolas de goma de mascar expendidas'. Sin embargo, no se debe concluir que e! aparato conviene monedas en goma de mascar aunque con el método de balance de N sería fácil llegar a esa conclusión. La falla de la técnica del balance de N es que no suministra información acerca de lo que ocurre en el mí mor de! sistema, dentro de la máquina de goma de mascar. En el interior del sistema es donde en realidad ocurren los cambios en la síntesis y desdoblamiento de la proteína total del cuerpo. Empleo de las diferencias arteriovenosas para definir balance en órganos Así como se puede emplear la técnica del balance de N a través, de todo el cuerpo de la misma manera se puede aplicar a trabes de un órgano completo y del lecho de un tejido. Estas mediciones se practican en la sangre que irriga el tejido y en laque sale del mismo por medio de sondas colocadas en una arteria para determinar las concentraciones en sangre arterial y en la vena que drena el tejido para medir concentraciones en sangre venosa. Esta última sonda hace que el procedimiento sea invasivo cuando se aplica en órganos como intestino, hígado, riñon o cerebro. Las mediciones se efectúan incluso a través de depósitos de grasa. Sin embargo las diferencias A-V no proporcionan datos acerca del mecanismo que provoca en el tejido la captación o liberación que se observan. Se puede recoger más información al medir concentraciones de aminoácidos que no se metabolizan en el tejido, como la liberación de los aminoácidos esenciales tirosina o usina que no se metabolizan en el músculo. Su diferencia A-V , a través del músculo debe reflejar la diferencia entre captación neta de aminoácidos para la síntesis de proteína muscular y liberación por la descomposición de proteínas musculares.

Métodos con trazadores para definir la cinética de aminoácidos Para seguir el flujo de metabolitos en el cuerpo se emplean trazadores marcados con isótopos. Los trazadores marcados son idelincos, a los metnbolitos endógenos en términos de estructura química pero se disminuyen en uno o más átomos con isótopos diferentes a los que se presentan de manera habitual. L& sustitución con isótopos se hace para que los trazadores puedan distinguirse de los metabolitos normales, y ser cuantificables. La mayor parte de los elementos más ligeros tienen un isótopo estable abundante y uno o dos isótopos de masa más elevada menos abundante. Para el hidrógeno los isótopos

mayor y menor son 'H y - H , para nitrógeno N y N; para carbono C y C: y para oxígeno O, O y O. Excepto por algunos efectos del isótopo. Puesto que no existen en la naturaleza y dado que el material radiactivo que se administra es tan escaso, los radioisótopos se consideran trazadores "sin peso" que no añaden material al sistema. Los datos de los trazadores radiactivos M.- expresan como cuentas o desintegración por minuto por unidad del compuesto. Debido a que los isótopos estables ocurren en la naturaleza (alrededor del 1% carbono en el cuerpo es 13C). Los trazadores con isótopo estable se administran y miden como "exceso por encuna de la abundancia natural del isótopo en el cuerpo. El fundamento de la mayor parte de las mediciones con trazadores para determinar la cinética de aminoácidos es el sencillo concepto de dilución del trazador. Este concepto se ilustra en la figura para determinar flujo de agua en una corriente Si se inyecta un colorante de concentración conocida (enriquecimiento) en la comente de agua y después que el colorante se mezcla con la corriente se recolecto una muestra, de la dilución que se mide del colórame se puede calcular la tasa a la cual el agua debe estar Huyendo en la corriente para efectuar tal dilución. La información necesaria es la tasa de inyección del colorante (tasa de inyección del trazador) y la concentración medida del colorante (enriquecimiento o actividad específica del trazador). El valor que se calcula es el flujo de agua a través de la corriente (flujo del metabolito no marcado) que causa la dilución. Esta simple analogía colorante-dilución es el fundamento de casi todos los cálculos cinéticos en una extensa variedad de fórmalos para una amplia gama de- aplicaciones.

Tiazadoi

las? de producción (flujo)

Muestra

Concentración inicial del uazador lasa ce inyección Conciliación de' trazado!' [arríente atejo* del itazactof

Técnica del producto final San Pietro y Rittemberg propusieron un modelo que permitiera medir con facilidad urea y amoniaco en orina. Se supuso que los productos finales con N en la orina reflejan el enriquecimiento promedio en N de todos los aminoácidos libres oxidados. Estas suposiciones hacen que el modelo sea "indefinido" según se demuestra porque no requiere una definición explícita de los procesos internos. El 'N' se encuentra diluido dentro de la reserva de aminoácidos libres con aminoácidos no marcados que llegan procedentes del desdoblamiento de proteínas de ingestión en la dieta. El recambio de la reserva libre (Q, expresada en forma típica como mg N/kg/día calcula a partir de la dilución medida de N en los productos finales: i Q

~~Ew\

Donde: i= es la tasa de inyección de glicina (N) Eun es el enriquecimiento de N en porcentaje de exceso del átomo N en el N urinario, urea, amonio o ambos. 15

También es igual a la tasa de aminoácidos que abandonan la reserva por medio de la captación para síntesis de proteínas (.*-) i a través dt la oxidación de aminoácidos a los productos finales de urea y amonio (C):

Q=I+B=C+S Puesto que la ingestión en b dieta debe ser conocida y la excreción en la orina se puede medir, es posible determinar la tasa de desdoblamiento de la proteína total del cuerpo: B=Q-I y también la tasa de la síntesis total en el cuerpo: S=Q-C. En estos cálculos se emplea el valor estándar de 6.23 g de proteína = 1 g N para convenir entre sí el N de la proteína y el N urinario. Es importante prestar atención n la; unidades —g de proteína en comparación con g de N— puesto que ambas unidades a menudo. Adaptación del cuerpo íntegro al ayuno y la inanición La lipólisis (desdoblamiento del triglicérido adiposo en ácidos grasos libres y glicerol) desempeña un papel menor en el suministro de energía después de la absorción en especial al encéfalo. No obstante, los almacenes de glucógeno son limitados y se agolan en menos de 24 horas En el ayuno la adaptación tiene lugar porque el suministro de combustible al encéfalo cambia de uno basado en glucosa a otro que depende de cuerpos cetónicos.

En la inanición, tejidos como el músculo pueden usar ácidos grasos libres de manera directa para general energía y el encéfalo utiliza cuerpos cetónicos. La dependencia del cuerpo de la glucosa como combustible se induce mucho por lo tanto la proteína se conserva. Este proceso de adaptación se completa una semana después de iniciado el ayuno. Estado de alimentación. Aunque el cuerpo se puede adaptar al ayuno esto no ocurre de manera normal. Las adaptaciones observadas en la vida diaria evolucionan alrededor del periodo posterior a la absorción del peí iodo de alimentación. Durante la parte del día en que se consumen alimentos los aminoácidos y la glucosa ingeridos con la dicta se emplean para recuperar la proteína y el glucógeno que se pierden durante el periodo posterior a la absorción; las cantidades ingeridas más allá de las necesarias para recuperar las pérdidas nocturnas se oxidan u almacenan incrementando la proteína, glucógeno o grasa requeridos para el crecimiento, o se almacenan como calorías en exceso. Aunque el músculo contiene la mayor masa de proteína del cuerpo es de esperar que todos los óiganos pierdan proteína durante el periodo posterior a la absorción. Son dos los órganos que poseen papeles reguladores particulares y de posible importancia durante la alimentación: intestino e hígado. Todo lo ingerido a través de la dieta pasa primero a través del intestino y después por el hígado mediante la vía del flujo sanguíneo portal. La digestión de proteína se inicia con la secreción de pepsina en el jugo gástrico y de las enzimas proteolíticas secretadas por el páncreas v la mucosa del intestino delgado. La enterocinasa intestinal que se secreta en el jugo intestinal activa las proenzimas pancreáticas para desdoblar tripsinogéno en tripsina. Al parecer, la presencia de proteínas de la dieta con el interino en una señal para la secreción de enzimas. Conforme la tripsina se activa se une a la proteína para iniciar la hidrólisis Hay exceso de tripsina cuando se secreta más tripsina que la proteína préseme o cuando la mayor parte de las proteínas de la dieta están hidrolizada. Intestino e hígado como órganos metabólico Intestino e hígado facilitan la absorción y el suministro de aminoácidos de la dieta a la sangre sistémica y otros tejidos del cuerpo. Durante este proceso, todos los nutrimentos absorbidos pasan a través del intestino y el hígado que durante la absorción pueden secuestrar cualquier porción de los aminoácidos de !a dieta en el primer paso, antes que entren a la circulación sistémica. El hígado desempeña un papel natural en el proceso puesto que es el órgano que inactiva y modifica sustancias tóxicas de la sangre. Por esto seria de esperar que después de una comida el hígado regule el flujo de aminoácidos dela dieta hacia la circulación sistémica. Además, el hígado es el único sitio del cuerpo para

metabolizar aminoácidos esenciales, excepto tejidos, sobre todo músculo.

los A A C R que metabolizan en varios

Por lo tanto, una posible función del hígado es la eliminación del exceso de aminoácidos desde el primer paso durante la absorción, en especial aminoácidos esenciales que no pueden oxidarse en otros tejidos Requerimientos de proteína y de aminoácidos. En nutrición la pregunta más fundamental respecto a proteína y aminoácidos es simple. ¿Qué cantidad de proteína requiere la dieta de humanos para mantener la salud? Esta pregunta tiene varias partes. Primero, se debe evaluar la ingestión de proteína y la cantidad de aminoácidos individuales en esa proteína. Segundo, esta pegunta debe responderse en humanos a) en todo el periodo completo de vida y desarrollo, b) en la enfermedad y la salud y c) bajo diferentes condiciones ambientales de trabajo El estudio sobre la composición de aminoácidos de una fuente específica de proteínas por lo general se enfoca sobre la cantidad de aminoácidos esenciales que contiene debido a que son los aminoácidos indispensables en la dieta. En los inicios se determinó cuáles aminoácidos son dispensables y cuáles indispensables administrando una dieta deficiente en un aminoácido particular y probando si apoyaba el crecimiento de una rata. Sin embargo, existen diferencias de especie importantes entre ratas y humanos que limitan la comparación. Los aminoácidos no esenciales se pueden sintetizar si la ingestión de proteína es adecuada, pero la ingestión limitada de un aminoácido esencial limita la cantidad de proteína que puede sintetizarse. En dichas condiciones, el cuerpo se enfrenta a un exceso en la dieta de otros aminoácidos esenciales y no esenciales. Los estudios clásicos de Rose y sus colegas miden el balance de N en humanos alimentados con dietas científicas en aminoácidos individuales. Se determinaron 8 aminoácidos que producen balance- negativo. Otra pregunta es si aminoácido; no esenciales dispensables pueden convenirse en indispensables. Si un aminoácido no esencial se emplea en el cuerpo con una tasa mayor a la de su formación se convierte en esencial en esta condición." Tirosina y cisteína se forman a partir de fenilalanina y de metionina, respectivamente, pero si la fenilalanina es insuficiente o la metionina se consume, tirosina y cisteína también se vuelven deficientes y esenciales. Requerimientos de proteínas Para determinar los requerimientos de proteína se debe considerar la cantidad de aminoácido N y su calidad, es decir su capacidad para ser digerida o disuelta y su

contenido de aminoácidos esenciales. El enfoque más simple para valorar la calidad nutricional de una proteína es medir la capacidad ¿le la misma para promover el crecimiento en animales jóvenes. El crecimiento depende de la síntesis de nueva proteína que a su vez depende de la ingestión de aminoácidos esenciales. Método factorial. Cuando se administra a una persona una dieta libre de proteínas las tasas de oxidación de aminoácido y producción de urea disminuyen en unos días conforme el cuerpo intenta conservar sus recursos, pero la oxidación de aminoácidos y la producción de urea no disminuye a cero. Siempre existe cierta oxidación de aminoácidos y formación de urea obligatorias y diversas perdidas N. En el método factorial se evalúan todas las rutas de posibles pérdidas. Se asume que el requerimiento diario de proteína es la cantidad igual a la suma de las diferentes pérdidas obligatorias de N. Aunque los estudios de balance de N para ingestión adecuada de proteínas a menudo se ignoran las pérdidas de N no fecal y no urinario, en la evaluación de los requerimientos de proteína con el método factorial tienen importancia decisiva. Los estudios para evaluar estas pérdidas y los resultados futran tabulados en un Esta cifra de 54 mg/kg/día de N es un "valor promedio" que debe elevarse si la intención es indicar el requerimiento que se aplica a la macona de los adultos en la población. La comunicación de la OMS/FAO de 1973 sugiere un coeficiente de variabilidad entre los individuos de 15%. Si se añade dos veces esta cantidad se obtiene un requerimiento de proteína que incluye a 97.5% de la población de adultos; así los 0.34 g/kg/día de proteína si convienen en 0.44 g/kg/día después de redondear la cifra. Para adultos, se considera que el requerimiento de proteína en la dieta es esta cantidad mas un ajuste por ineficacia en el empleo de las proteínas de la dieta y por la calidad (composición y digestibilidad de los aminoácidos) de la fuente de proteína consumida. Para niños y lactantes o mujeres lactando se añade a esta recomendación una cantidad adicional de proteína, que se determina de manera teórica, para tener en cuenta el crecimiento y la formación de leche. Es obvio que esta técnica se basa en la extrapolación de las pérdidas de N en condiciones de ayuno de proteína y puede reflejar una adaptación a la privación de N. Método de Balance En el método del balance se alimenta a los individuos con diferentes cantidades de proteína o de aminoácido; y se mide el balance de un parámetro particular, casi siempre balance N. Una cantidad adecuada de proteínas en la dieta corresponde a un nivel de ingestión que mantiene un balance N neutro o ligeramente positivo. El método de balance se puede emplear para estimar la ingestión de N en lactantes, niños y mujeres durante el embarazo cuando el objetivo final es un balance positivo suficiente para permitir crecimiento apropiado. El método del balance también es útil para probar la validez de las estimaciones efectuadas con el método factorial. En general, los estudios de balance de N los cuales se cuantifica la ingestión de proteínas en la que se suministran requerimientos de proteína más vacíos que los pronosticados por el método factorial.

Existen varias razones para este resultado. El método del balance de N tiene importantes errores relacionados que no son mínimos.""" * La recolección de orina tiende a subestimar las pérdidas de N, mientras que la ingestión tiende a sobreestimarlas. Los valores RDA para proteínas se muestran en el cuadro y se basan no en datos del método factorial, sino en datos de balance de N provenientes de estudios que emplean una Fuente de proteínas de elevada calidad y altamente digeribles. Ingestión recomendad de la proteína de alta calidad de referencia para humanos normales Edad Peso Cantidad mínima de proteína recomendada en la dieta g/kg/día 0-0.5 6 2.2 0-5-1 9 1.6 1-3 13 1.2 4-6 20 1.1 7-10 28 1 Hombres Mujeres 45 11-14 46 1 1 15-18 66 55 0.9 0.8 19+ 72-79 58-65 0.8 0.8 Embarazo, añadir +10 Lactancia del primero al sexto mes +15 Lactancia, segundo a seis meses, añadir +12 Requerimientos de aminoácidos Las recomendaciones para la ingestión de aminoácidos individuales se apoyan de manera fundamental en el trabajo pionero W C. Rose Todos los estudios de Rose son de balance de K en los cuales se administraron a sujetos masculinos jóvenes dietas cuya ingestión de N consistió en una mezcla de aminoácidos cristalinos. Se pudo al alterar la ingestión de un solo aminoácido de balance de N. Se puede evaluar la curva de oxidación de aminoácidos en animales en crecimiento con dietas en las que - e pueda manipular la ingestión de un aminoácido. Se añade a la comida de prueba el aminoácido manipulado marcado con "C como trazador para medir oxidación como función de la ingestión del aminoácido en la dieta. Young y colaboradores aplicaron esta técnica para valorar los requerimientos de aminoácidos en humanos mediante la utilización de aminoácidos marcados con isótopos trazadores estables no radiactivos. Como resultado de estos estudios, Young propone que los requerimientos recomendados en la anualidad para aminoácidos esenciales como isoleucina, leucina, lisina, fenilalanina, tirosina, y valina deben incrementarse en adultos saludables.

Para medir los requerimientos de aminoácidos, Zello y colaboradores adoptan un enfoque diferente al de utilizar como indicador la oxidación de un aminoácido trazador. En vez de administrar y medir la oxidación de un aminoácido trazador del aminoácido que se reduce en la dieta, ellos emplean otro aminoácido esencial trazador como indicador de balance de N. Con un solo aminoácido defíneme en la dieta el balance de nitrógeno negativo puesto que los aminoácidos en exceso que no pueden incorporarse en la proteína si hay deficiencia de un aminoácido, se oxidan y esto incrementan a la producción de urea. Como se estudió antes, la edición del incremento en la producción de urea esta ligada de problemas, razón por la cual se mide la oxidación directa del aminoácido indicador utilizando un aminoácido trazador. Cuando la ingestión del aminoácido en la dieta de prueba está por debajo de los niveles requeridos, la oxidación del aminoácido indicador aumenta a medida que se desperdicia el exceso de aminoácidos. Evaluación de la calidad de las proteínas La calidad de una proteína se define tomo su capacidad para apoyar el crecimiento de animales. Las proteínas de más alta calidad producen una tasa de crecimiento más rápida. Lis mediciones de esta usa de crecimiento evalúan los verdaderos factores importantes de una proteína: a) patrón y abundancia de aminoácidos esenciales. b) cantidades relativas de aminoácidos esenciales y no esenciales en la mezcla, c) digestibilidad al ser ingerida y d) presencia de materiales tóxicos como inhibidores de tripsina o estimuladores alergénicos. Los métodos para determinar la calidad de una fórmula o fuente de proteína en general pertenecen a dos categorías ensayos biológicos empíricos de puntuación. calificación

(conenido de AAE en la mezcla de proteína a prueba) AAE = — ——• • •—• ; • « 100 Contenido de AAE en la mezcla de protema de referencia

Carbohidratos ¿Qué son los carbohidratos? La definición forma! es: un tipo de sustancias que poseen, la proporción molar de C:H:0 es de 1:2.1. Sin embargo, esta definición no se aplica a los oligosacáridos, polisacáridos y azúcar de alcoholes. Entre las moléculas conocidas de carbohidratos complejos el principal miembro es el almidón y el polímero glucógeno de los animales, pero este grupo incluye pectinas, celulosa y gomas. Los carbohidratos simples incluyen los monosacáridos. Almidón El almidón, con mucho el polisacárido mas importante de la dieta, sólo contiene unidades de glucosa y por lo tanto es un homopolisacarido al cual se le designa glucosán o glucán.

En realidad se compone de dos homopolímeros: amilosa, que tiene unida una u-glucosa alfa lineal (H) y amilopecuna, una forma muy ramificada que contiene uniones lanío (M) como (]-6) en los puntos de ramificación. Las plantas poseen ambas sustancias. Descomposición del almidón La amilasa salival inicia el desdoblamiento del Almidón en la boca. A menudo se asume que el desdoblamiento enzimático de carbohidratos se detiene cuando se degluten en el estómago donde se encuentran en ambiente ácido. Sin embargo, el almidón y sus productos finales, mezclados con proteínas y aminoácidos en la comida, amortiguan lodo el ácido del estómago y permiten que la hidrólisis continúe. Por lo tanto, es probable que se subestime la participación cuantitativa de la amilasa a salival en el desdoblamiento del almidón La amilasa alfa pancreática, que se añade al contenido gásuico (quilo) durante su vaciamiento en el duodeno, no puede hidrolizar las uniones ramificadas (1-6) y posee poca especificidad para las uniones (1-4) adyacentes en los puntos de ramificación. Así la acción de la amilasa produce grandes oligosacáridos. Almidón resistente El almidón por lo general se ingiere cocido, el color de la cocción gelatiniza los granulos de almidón incrementando su susceptibilidad al desdoblamiento enzimático (amilasa alfa) Empero, una parle del almidón, almidón resistente (AR),es indigerible aun después de incubación prolongada con la enzima. En cereales, AR representa 0.4 a 2%. De la materia seca, en las papas, 1 a 3.5% y en legumbres. 3.5 a 5.7% AR se considera como la suma del almidón y los productos de descomposición no absorbidos en el intestino delgado de una persona saludable. Existen tres categorías principales: A R 1, almidón encerrado en forma física (granos y semillas parcialmente molidos); AR2. El almidón resistente escapa de la digestión en intestino delgado, pero a continuación entra al colon, donde fermenta por acción de bacterias locales residentes de las cuales existen más de 400 tipos distintos. En relación con esto A R es un poco similar a la libra de la dieta. Se estima que A R y el almidón no absorbido representan casi 2 a 5% de iodo el almidón ingerido en la dieta occidental promedio. Esto se aproxima a menos de 10 g de carbohidratos/día. Los productos finales de la fermentación de AR en el colon son ácidos grasos de cadena corta acético, butírico, propiónico, dióxido de carbono, hidrógeno y metano (expulsado como flatos). Los almidones refractarios estimulan el crecimiento de bacterias en el colon. Aunque los ácidos grasos de cadena corta estimulan en animales la mitosis en las células de las criptas, no se sabe si hacen lo mismo en el colon humano. Sin embargo, cuando se excluye el colon humano de la corriente principal de los alimentos que se desplaza por el tubo digestivo.

Fibra en la dieta Al principio, la fibra en la dieta se definió como "residuos de la pared de células vegetales no hidrolizadas por las enzimas que desdoblan alimentos en el ser humano". Luego se modificó la definición para incluir "todos los polisacáridos y la lignina de plantas que resisten la hidrólisis de las enzimas digestivas del ser humano".' Las bacterias luminales del colon fermentan la libra soluble e insoluble. Dietas ricas en fibra e ingeridas durante tiempo prolongado reducen la incidencia de- cáncer de colon, aunque los mecanismos que participan se basan en especulaciones, a saber; su acción de masa acelera el tránsito en el colon y reduce ta absorción de sustancias químicas presentes en la lu? del intestino; o la fibra absorbe los agentes carcinógenos'.

Fundones y propiedades del azúcar Los azúcares, a diferencia del almidón, tienen un impacto evidente sobre el sentido del gusto del ser humano porque son dulces. La sensación gustativa lípica reconoce cuatro sabores: dulce, agrio, salado y amargo, y todas las otras sensaciones gustativas se consideran mezclas de estos. Un concepto más moderno considera que la calidad de dulce no es unitaria v los individuos "perciben diferentes cualidades de dulce para distintos edulcorantes". Los humanos recién nacidos reconocen y reconocen el sabor dulce, lo cual no es sorprendente puesto que la lactosa confiere sabor dulce a su principal alimento, la leche materna. Para estimar en humanos el poder edulcorante relativo de diferentes carbohidratos es usual que se comparen contra H estándar, sucrosa (100%) En esta escala, la glucosa, edulcórame con una parte de sabor amargo, es de 61 a 60: fructosa, edulcorante de las frutas, 130a 180; maltosa, edulcórame de jarabes, y lactosa 15 a 40. Se especula que durante la evolución de la especie humana el alimento, y por lo tanto de energía, hizo al hombre primitivo reconocer que el sabor dulce indicaba seguridad y energía; así este sabor dulce se convirtió en una cualidad deseable. En la actualidad el azúcar (en especial sucrosa) se emplea de manera extensa en los alimentos para suministrar sabor dulce, calorías, textura, volumen y también aspecto, preservación (eleva la presión osmótica) y fermentación (en el pan. bebidas alcohólicas.

Gclo de Gori La glucosa se puede formar en hígado y riñon a partir de otros dos grupos de compuestos que sufren gluconeogénesis. Los del primer grupo, como los aminoácidos, en especial alanina durante el ayuno y propionaio se convienen en glucosa sin reciclarse. Los del segundo grupo se forman de glucosa durante su metabolismo parcial en varios tejidos. Tanto el músculo como los eritrocitos oxidan glucosa para formar lactato el cual, al entrar al hígado, se resintetiza en glucosa.

El ciclo de Cori puede explicar aproximadamente 40% del recambio normal de glucosa en el plasma. En el caso del tejido adiposo, las células hidrolizan grasas (acilgliceroles) de donde se deriva glicerol, al que los adipocitos no pueden metabolizar. Entonces, el glicerol se difunde a la sangre desde los adipocilos y es tomado de aquélla por el hígado y los ríñones, que se encargan de convenirlo en glucosa. Por fin, la glucosa es a su vez, liberada a la circulación por medio de la glucógenolisis de los depósitos hepáticoss de glucógeno. Hormonal Mecanismos hormonales y metabólicos regulan la concentración de glucosa en sangre. Las principales hormonas que controlan la concentración de glucosa son: a) insulina, b) glucagon y c) adrenalina (epinefrina); pero otras como d) hormona tiroidea.

e) glucocorticoides y f) hormona de crecimiento también desempeñan una función.

Insulina La insulina cumple una acción central en la regulación de la glucosa en sangre. Se secreta en las células beta de los islotes de Langerbans en el páncreas humano: la secreción diaria es de unas 40 a 50 unidades que representa casi 1 5 a 20% de la cantidad almacenada en la glándula. La concentración de glucosa en sangre controla la liberación de insulina; la concentración elevada, hiperglucemia, causa secreción de insulina; la concentración baja, hipoglucemia. la inhibe. Cuando el páncreas es incapaz de secretar insulina, o secreta muy poca.se produce una enfermedad médica conocida como diabetes melitus. La insulina actúa para disminuir la concentración de glucosa en sangre al facilita! su entrada a los tejidos sensibles a insulina val hígado. EMO ocurre por incremento de la concentración de transportadores en tejidos como el intisculo.Sijiembargo.cn el hígado la insulina estimula el almacenamiento de glucosa en forma de glucógeno, o incrementa su metabolismo por la vía glucoluica. Es sorprendente, p-|.glucosa que penetra a las células hepáticas no le hace mediada por cambios en la función de los transportadores de glucosa, pese a que los hepáticos poseen estos transportadores en sus membranas .sinusoidales. No obstante que la insulina tiene una influencia primaria en la homeostasis de la glucosa, ejerce electos en muchas otras funciones celulares. La glucosa tiene un efecto marcado en la secreción de insulina, y ésta afecta fuertemente el almacenamiento norma! De combustibles ingeridos, así como el desarrollo y la diferenciación celulares

De esta manera aunque indirectamente, la glucosa también influye en estas funciones celulares, lo cual recalca el papel decisivo de la misma en el metabolismo y catabolismo Qucagon La célula alfa de los islotes de Langerhans en el páncreas secretan glucagon. Uno de los principales estímulos de secreción es la hipoglucemia, concentración baja de glucosa en sangre. El glucagon actúa sobre las células hepáticas para causal glucogenólisis, desdoblamiento de glucógeno, mediante activación de la enzima fosforilasa. También incrementa la gluconeogénesis o formación de glucosa, a partir de aminoácidos. Las células alfa y beta de los islotes presentan una estrecha relación funcional entre sí; existe una regulación intraislotes del glucagon por insulina v de- insulina por glucagon. Por esta causa se postula que es difícil separar los efectos directos que tienen los cambios en las concentraciones plasmáticas de glucosa sobre secreción del glucagon en tas células alfa, de! control de la secreción de glucagon por insulina. Adrenalina Las células cromafín de la médula suprarrenal secretan adrenalina. A menudo se le denomina como la hormona para "luchar o huir puesto que situaciones de estrés como temor, excitación, hipoglucemia de sangre incrementan la secreción de adrenalina Tiroides En humanos, la concentración de glucosa en sangre durante el ayuno se eleva en pacientes hipertiroideos y desciende en pacientes hipotiroideos. Las hormonas tiroideas aumentan la acción de la adrenalina incrementa la glucólisis y la gluconeogénesis, y pueden potenciar las acciones de insulina sobre la síntesis de glucógeno y aprovechamiento de glucosa. En animales muestran una acción bifásica; en dosis bajas aumentan la síntesis de glucógeno en presencia de insulina, pero en dosis generales incrementan la glucogenólisis. Glucocorticoides La corteza suprarrenal secreta glucocorticoides. Los glucocorticoides aumentan la gluconeogénesis. Almacenamiento de glucosa Glucógeno La glucosa se almacena en hígado y músculo de animales y humanos en la forma del polímero ramificado glucógeno; el polímero equivalente en las plantas es el almidón. El glucógeno es más ramificado que la amilopectina y posee de 10a 18 cadenas largas de residuos de alfa D-glucopiranosa. Formación y desdoblamiento de glucógeno La glucosa primero sufre fosforilación enzimática a continuación reacciona con trifosfato de uridina para suministrar difosfato de glucosa.

La enzima sintetasa de glucógeno efectúa esta reacción sobre una cadena preexistente de glucógeno plantilla esqueleto de proteína o ambas cosas, mediante desdoblamiento de UDP.

Carbohidratos^rendimiento de los atletas Los carbohidratos presentes en el músculo, 300 g; hígado, 90g y líquidos del cuerpo, 30g, constituyen el principal combustible para el rendimiento físico. El A T P almacenado en células musculares sólo sirve para esfuerzos de alta potencia durante unos pocos segundos. Se puede resintetizar por la víaa anaerobia para unos cinco u ocho segundos más utilizando el fosfato del fosfato de creatinina. Estos cursos breves e intensos de actividad muscular se observan en el arranque, 100 metros, competencias de pista y campo, y deportes como tenis, hockey, balompié, gimnasia y levantamiento de pesas. Si el esfuerzo máximo dura unos 30 segundos, entonces el desdoblamiento de glucógeno en el músculo puede suministrar energía con liberación de ácido láctico Sin embargo, casi toda actividad física requiere una fuente de energía capaz de poner en marcha los músculos durante periodos prolongados. La duración e intensidad del ejercicio determinan la mezcla de combustible que se emplea. En reposo o actividad leve, casi 60% proviene de ácidos grasos libres (AGL) y Triglicéridos de los músculos Con niveles moderados de actividad (cerca de 50% de la máxima captación posible de O-,), la grasa y los carbohidratos contribuyen en cantidades casi iguales como fuentes de energía. Los carbohidratos, una fuente de energía primaria, adquieren mayor importancia conforme aumenta la intensidad del ejercicio. Cuando el metabolismo cambia para emplear carbohidratos la respuesta no es lineal sino que se acelera con la intensidad del trabajo. Los atletas que practican pruebas de resistencia utilizan más grasa por lo tanto conservan los carbohidratos en el músculo y el hígado, pero este régimen es el que con el tiempo limita el rendimiento continuo. La fatiga sobreviene cuando se agotan las reservas. En general, la reserva de carbohidratos es suficiente sólo para dos o tres horas de ejercicio físico. Manipulación de los almacenes de glucógeno a través de la dieta: carga de carbohidratos Se puede manipular la dieta para incrementar los almacenes de glucógeno en músculo e hígado. El glucógeno aumenta cuando se ingieren más carbohidratos. Esta práctica se denomina carga de carbohidratos. El atleta practica tres días de ejercicio físico extenuante con una dieta baja en carbohidratos, seguido por tres días de reposo con una dieta rica en carbohidratos. Por lo general los atletas les disgustan ambas fases; en la primera se sienten exhaustos tanto mental como físicamente en la segunda se sienten embotados, ya que el glucógeno retiene agua extra. Existen otros programas de alimentación que no utilizan la fase de agotamiento de carbohidratos. Para los atletas, tiene más sentido ingerir abundantes carbohidratos para así mantener al máximo las reservas de glucógeno que se van agotando en los periodos habituales de entrenamiento de varias horas. Casi no hay

duda que una dieta rica en carbohidratos mejora las reservas de glucógeno y rendimiento miélico. Es difícil aconsejara los atletas lo que deben ingerir justo ames de una competencia. El alimento sólido no es deseable antes de ejercicio extenuante. S e dice que la ingestión de fructosa causa menor incremento en la glucosa sanguínea y las concentraciones de insulina y por lo lanío perdida más lenta del glucógeno muscular. Intolerancia a carbohidratos Existe una gama de enfermedades clínicas en la digestión o absorción del azúcar esta alterada y produce intolerancia al azúcar. Esto genera síntomas, ya que el azúcar no digerido o no absorbido origina penetración de agua al intestino lo que activa la peristalsis e induce evacuación frecuente de heces líquidas. Los carbohidratos no digeridos también pueden entrar al colon y producir agentes diarreicos por fermentación. En general estas enfermedades se clasifican como: a) congénitas. b) secundarias a alguna otra enfermedad, digestión deficiente de disacáridos o absorción deficiente de monosacáridos.

Intolerancia a lactosa. Mamíferos adultos v la mayoría de los grupos humanos después de interrumpir la lactancia sólo conservan una fracción de la actividad de la lactancia intestinal de los neonatos, quienes necesitan digerir la lactosa de la leche materna. La persistencia de la actividad de la lactasa en europeos se considera como excepción a la regla, puesto que la mayoría de los grupos humanos son hipolactásicos y absorben mal la lactosa. No obstante, la mayoría de los adultos que digieren mal la lactosa pueden tolerar pequeñas cantidades de ésta en la dieta, hasta 250 mi de leche. La disminución de lactasa en adultos es un suceso programado y alimentarse con dietas ricas en lactosa no evita la disminución.

Diagnóstico de intolerancia a carbohidratos Pruebas de tolerancia al azúcar. La evaluación clínica cuantitativa de la eficiencia de la digestión y absorción de carbohidratos en humanos se basa, de manera principal, en pruebas relativamente simples que consisten en ingerir cargas de carbohidratos (al menos 50g) y recolectar muestras de sangre para estimar la concentración de azúcar alcanzada a diferentes intervalos luego de la ingestión. A continuación, se comparan las concentraciones con las obtenidas en sujetos normales. La prueba que se emplea con mayor frecuencia es la prueba de tolerancia a la glucosa por V O (PTC01. Es la prueba

típica, adultos (que no sean mujeres embarazadas) ingieren 75 g de glucosa en un lapso de cinco minutos y se mide la glucosa en suero a los t), 30, 60, 90 y 120 minutos. A una mujer embarazada se le administran 100 g de glucosa y se practica una estimación adicional de la concentración de glucosa a los 180 mininos. Un niño toma J.75 g/kg hasta un máximo de 75 g.551 Valores arriba ciclo normal indican alguna forma cíe manejo inadecuado de la glucosa ingerida. Esta prueba se utiliza con frecuencia para evaluar diabetes metlitus. También existe una prueba VO de tolerancia para galactosa. Como e! hígado es el sitio principal del metabolismo de galactosa el experimento se utiliza para evaluar la función hepática. Existen pruebas similares de tolerancia por V O para fructosa y para los disacáridos lactosa (deficiencia de lactasa) y sucrosa. Los carbohidratos no digeridos ni absorbidos alcanzan el colon y sufren fermentación por las bacterias residentes. Se produce gas hidrógeno que se excreta por la respiración. Es así que al medir el hidrógeno en la respiración se puede estimar la mala absorción de un azúcar o de un carbohidrato. Pruebas de tolerancia oral e índice glucémico. Los nutriólogos utilizan una forma de la prueba de tolerancia oral para evaluar el llamado potencial glucémico de diferentes alimentos. Se ingiere una carga de carbohidratos y se mide la concentración de glucosa en sangre durante un cieno tiempo. Los incrementos en la glucosa sanguínea se comparan entonces con incrementos equivalentes de oriundos por diferentes alimentos mediante la normalización de estos valores sobre una línea basal obtenida con glucosa, casi siempre utilizando el área bajo la curva de dos horas de glucosa después de alimentación con una ración de 50 g de carbohidratos, y expresándolos como porcentaje del promedio que se obtiene después de 51 g de glucosa. Caries y azúcar La caries dental es una enfermedad que se genera por la placa bacteriana situada sobre el esmalte de los dientes, ocurre una mineralización gradual y progresiva Del esmalte, dentina y cemento. Muchos estudios sugieren que los carbohidratos, en especial azúcares y en particular sucrosa, son componentes de los alimentos que promueven en forma importante la caries. En la placa dental, el organismo más común que se relaciona con caries es el Streptococus mutans lo cual no cancela la contribución de otras bacterias. La mayor parte de los estudios se centran sobre los ácidos (láctico y acético] generados por los azúcares (sucrosa) y las bacterias, pero la compleja formación y acumulación de la placa a partir de los dextranes insolubles constituirlos por sucrosa es una característica importante.

Lípidos, esteróles y sus metabolitos En 1918, Aran propuso por primera vez que las grasas pueden ser esenciales para el crecimiento y desarrollo normal de los animales Se consideró que la mantequilla, aparte

de su valor calórico, tenía un valor nutricional importante debido a la presencia de ciertas moléculas que demostraron después que una deficiencia de grasas afecta de manera grave tanto el crecimiento como la reproducción en animales de experimentación, a pesar cíe añadir las vitaminas hidrosolubles A, B y E a la dieta. Estos autores sugirieron que la grasa contenía una nueva sustancia esencial denominada vitamina f.

Triglicéridos y ácidos grasos Los triglicéridos (TG) constituyen por mucho la proporción mayor de lípidos en la dieta del ser humano. Los ácidos grasos de cadena verdaderamente larga (AGCVL) predominan en el encéfalo y tejidos especializados como la retina y los espermatozoides. El tejido adiposo contiene A G de longitud variable. Además de diferencias en la longitud de las cadenas, los A G varían en el número v disposición de los dobles enlaces a lo largo de la cadena hidrocarbonada. Los sistemas para identificar la posición de los dobles enlaces a lo largo de la cadena del hidrocarburo consisten en con tai los carbonos a partir de cualquier extremo de la molécula. Fosfolípidos Una cantidad limitada de lípidos en la dieta se presenta como FL Los FL son distintos de T G porque contienen cabezas polares como grupos que confieren propiedades antipáticas a la molécula. FL son anfófilos insolubles con un grupo hidrófilo a la cabeza. Esteróles

Colesterol, una molécula antipática, posee un núcleo esteroideo y una cola ion un hidrocarburo ramificado. C H se encuentra en la dieta en las formas libre y esterificada como A G en particular C18:2n-6. CH sólo se encuentra en alimentos de origen animal; los aceites de plantas están libres de colesterol. Aunque libres de C H , los materiales vegetales contienen fitosteroles compuestos químicamente relacionados con C H .

Sistema de transporte exógeno El sistema de transporte exógeno transfiere lípidos de origen intestinal a tejidos periféricos y hepáticos. Estos lípidos pueden originarse en la dieta o en secreciones del intestino. La membrana del retículo endoplásmico del emerocito junto con el aparato de Golgi ensamblan los quilomicroneí. Los quilomicrones de TG vuelven a ensamblarse de manera Fundamental por la vía monoacilglicerol. La si masa microsomal AG-CoA.

Necesidades energéticas: evaluación y requerimientos en humanos Aspectos clave del gasto energético Los cambios en el contenido energético corporal y reflejan en los cambios del equilibrio entre la ingestión diaria y el gasto de energía. La ingestión energética es episódica, derivada principalmente de los carbohidratos, proteínas y grasas de los alimentos consumidos. El gasto energético diario total para fines teóricos y analíticos divide en diversos componentes. índice metabólico en reposo El índice metabólico en reposo (IMR) representa la parte más grande del gasto energético diario (60 a 75%); es una medida de la energía que se gasta en el mantenimiento de las funciones corporales normales de homeostasis. Estos procesos comprenden las funciones cardiovasculares y pulmonares en reposo, la energía consumida por el sistema nervioso central, la homeostasis celular y otras reacciones bioquímicas que tienen que ver con el mantenimiento del metabolismo en reposo. Otro término para describir los niveles básales del gasto energético es el índice metabólico basal (IMB). El IMB se relaciona principalmente con la masa libre de grasa del cuerpo, e influye en él la edad, el género, la composición corporal y los factores genéticos. Por ejemplo, el IMR disminuye al avanzar la edad (2 a 3% por decada), lo cual se atribuye principalmente a la pérdida de grasa libre en la masa corporal. Los varones tienden a presentan un IMR más alto que las mujeres a causa de su mayor tamaño corporal. Se debe considerar que el IMR depende de la composición corporal cuando se comparan individuos de diferente edad y actividad. Unos procesos, como la actividad del sistema nervioso simpático, la actividad de la hormona tiroidea la actividad de la bomba de- sodio-potasio contribuyen a la variación en el 1MR en que los individuos. Efecto térmico de la alimentación El efecto térmico de la alimentación (ETA) es el incremento en el gasto energético por la ingestión de alimentos. El ETA représenla aproximadamente el 10% del gasto energético diario, e influye los costos energético; de la absorción de los alimentos, su metabolismo y almacenamiento. La magnitud del ETA depende de diversos factores, en que los que están el contenido calórico la composición de! alimento así como los antecedentes dietéticos del individuo. Después de la ingestión del alimento, el gasto energético se incrementa durante cuatro a ocho horas y su magnitud y duración dependen de la cantidad y el tipo de los macronutrimentos (por ejemplo, proteínas, grasas o carbohidratos). El ETA también disminuye ni avanzar la edad puede relacionar con el desarrollo de la resistencia a la insulina. En la anualidad no se ha aclarado cómo la práctica de ejercicio influye en el ETA, aunque evidentemente sí hay alguna interacción en iré el ejercicio físico y el ETA. Hasta este momento no hay pruebas de que el género.

Efecto térmico de la actividad física La parte mas variable del gasto energético diario es el efecto térmico de la actividad física." Esta parte comprende la energía consumida por arriba del IMR y la ETA abarca la energía gastada por medio del ejercicio voluntario y la energía dedicada a la actividad involuntaria, como el escalofrío, la agitación. En los individuos sedentarios, el efecto térmico de la actividad puede ser apenas de 1 0 0 Kcal/día: en incluidnos muy activos se puede aproximar a las 3 000 kcal/día. Por lo tanto, la actividad representa impacto significativo en el gasto energético diario en los humanos debido a su existente variabilidad a que está sujeto al turno voluntario. La actividad física tiende a disminuir conforme la edad avanzada esta reducción de la actividad física. En general, los varones tienden a tener un mayor gasto calórico relacionado con la actividad física que las mujeres, en parte- porque gastan más energía para mover una mayor masa corporal. M É T O D O S DE MEDICIÓN

Con el paso de los años han surgido muchos métodos para mediré! gasto energético, y varían en complejidad, costo y precisión. Es importante saber cuáles son las diferencias entre los métodos y entre sus aplicaciones en el laboratorio y otros sitios. Las técnicas utilizadas para medir el gasto energético diario total y sus componentes se describen brevemente más adelante. Los métodos más utilizados para medir el gasto energético requieren la calorimetría indirecta. La calorimetría directa la medición de h pérdida de calor de un sujeto, se ha usado para medir el gasto de energía, pero el alto costo y el complicado manejo de su método han desalentado a los investigadores para emplearlo en este tipo de aplicación Calorimetría indirecta

El término indirecta se refiere a la estimación de la producción energética midiendo el consumo de 0 2 y la producción de C 0 2 más que a la medición directa de la transferencia de calor. Este método requiere un estado estable de producción de C 0 2 y de intercambio respiratorio y sujetos con un equilibrio acido básico normal. Por lo general, las mediciones para determinar el IMR x- hacen en el sujeto en posición supina o semirreclinada después de 10 o 12 huras de haber tomado alimento. El sujeto debe respirar a través de una pieza oral, una mascarilla facial o de una caperuza ventilada, o bien, se coloca en mi compartimiento cal o rimé? rico en el cual se recolectan los gases espirados, dependiendo del equipo. Los valores habituales del IMR tienen un margen de 0 7 a 1.6 kcal/min y dependen de las dimensiones corporales del sujeto, composición corporal, grado de actividad física y género. Por lo común, la habitación en la que se realizan las medie iones no tiene luz y está silenciosa, y al voluntario se le deja tranquilo durante el proceso de medición La medición del ÍMR se realiza generalmente en 30 minutos o una hora, en tanto que la

medición posprandial toma, con frecuencia, de tres a ocho horas. Estas mediciones.se pueden reproducir con facilidad (con un coeficiente de variación por debajo del 5%). Se utilizan diversos métodos para medir el consumo de 0 2 , y la producción de C02 en reposo. Generalmente se usa un método de "circuito abierto" en el cual ambos extremos del sistema están abiertos a la presión atmosférica de aire inspirado y espirado del sujeto se mantienen separados mediante una válvula respiratoria de tres vías, o por medio de una mascarilla que impide la respiración del aire espirado. Los gases espirados se recolectan en una bolsa de Douglas o en un respiró metro de Tissoí para eliminar el contenido de O-, y de C 0 2 Oxidación del sustrato

La evaluación del uso de los nutrimentos se emplea con frecuencia combinada con la del gasto de energía. Cuando está a la mano la medición de V 0 2 , sequedad estándares] por minuto), el índice metabólico (M) que corresponde al gasto de energía, se calcula (en kj/min) como sigue: M = 20.3xVO

2

donde 20.3 es el valor promedio (en kJ/L) del equivalente energético para el consumo de ) L (TPSEj de O; Para tomar en consideración el calor peñerado por la oxidación de los tres macronutrimentos (carbohidratos, grasas y proteínas), se deben realizar tres mediciones: consumo de oxígeno (VO), producción de dióxido de carbono (VCO-_() y excreción urinaria (N). Las ecuaciones simples para calcular el índice metabólico o el gasto de energía a partir de estas tres determinaciones se escriben en la siguiente forma: M = aV0 + bVC0 cN 2

2

Los factores a b y c dependen de las constantes respectivas para la cantidad de Oulilizado y la cantidad de O producida durante la oxidación de las tres clases de nutrimentos (cuadro 5-1). Un ejemplo de dicha fórmula es el siguiente: M = 16.18I/0 + S.02VCO - S.99N 2

2

donde M está en kilojulios (kj) por unidad de tiempo V 0 2 y V C 0 2 están en litros T P S E por unidad de tiempo y N está en gramos por unidad de tiempo. Por ejemplo, si m, = 600 L/día, V C 0 2 = 500 L/día (cociente respiratorio, o C R = 0.83) v A:= 25 g/día, entonces M = 12 068 kj/día.

Electrólitos, agua y equilibrio acido básico Regulación del volumen y la osmolalidad intracelular y extracelular

El líquido corporal, una solución acuosa que contiene muchos electrolitos, consta de los compartimentos intracelular y extracelular. El líquido intracelular no es sólo un gran

/

compartimiento; c a d a célula tiene su propio ambiente separarlo q u e s e c o m u n i c a con otras células solo mediante el líquido intersticial y el p l a s m a . P o r lo tanto, las células de varios tejidos difieren considerablemente en su contenido de solutos y e n las concentraciones. La operación de las funciones metabólicos normales del cuerpo requiere mantener una fuerza iónica óptima en su ambiente, principalmente en el liquido intracelular, Debido a que el líquido extracelular L E C no e s el sitio de la principal actividad metabólica podría haber modificaciones s u s t a n c i a l e s . Calcio L a s fuentes dietéticas y la ingestión d e calcio s e han modificado considerablemente durante la evolución h u m a n a . L a s tortillas de maíz p r o c e s a d a s c o n c a l

s e c o s brindan la mayor parte del calcio de la

dieta en algunos grupos pero para la mayor parte de los individuos e s difícil ingerir suficiente calcio a partir de los alimentos disponibles en la economía b a s a d a e n los cereales sin el c o n s u m o libre de productos lácteos. P o r e s o e s q u e los fabricantes han elaborado productos enriquecidos c o n calcio, que tienen un éxito limitado en el m e r c a d o . M u c h a s p e r s o n a s prefieren ahora los c o m p l e m e n t o s dietéticos, e s prudente recordar que el calcio no e s el único nutrimento importante para la salud q u e proporcionan los productos lácteos. Valoración del estado del calcio La evaluación del estado d e nutrimento calcio presenta problemas únicos entre los nutrimentos.

El esqueleto funciona c o m o una gran reserva de calcio tanto para el

mantenimiento de la concentración de calcio e n el L E C c o m o para las funciones celulares fundamentales del calcio. E s t a r e s e r v a e s tan grande q u e e s e n c i a l m e n t e nunca s e encuentra deficiencia d e calcio en las células o los tejidos a m e n o s que h a y a r a z o n e s nutricionales. E l calcio e s el único nutrimento para el que la reserva tiene una función distinta en su sentido estricto.

Necesidad de calcio e ingestión recomendada El calcio n e c e s a r i o e s la cantidad de este nutrimento en la diera que s e requiere para reemplazar las pérdidas en la orina, h e c e s , sudor, además del calcio para la acreción ósea durante los periodos del crecimientos esquelético. E l calcio e s un nutrimento m e s e t a , por arriba de una cierta ingestión, solo s e presenta en un pequeño incremento posterior en la retención de calcio debido a que se excreta el e x c e s o . Grupo

Ingestión adecuada (mg/dia)

Lactantes Desde el nacimiento a los seis meses Seis meses a un año Niño

210 270

1 a 5 años 4 a 8 años Adolescentes 9 a 18 años Adultos 19 a 50 años Por arriba de los 50 años Embarazo y lactancia 14a18 <19

500 800 1300 1000 1200 1300 1000

Ácido pantoténico El ácido pantoténico que s e encuentra e n células y tejidos, e s esencial para todas las formas de vida. L a s fuentes alimentarias ricas en esta s u s t a n c i a s e n el hígado, la levadura, la y e m a de huevo y el brócoli q u e contienen más de 50 mg de pantotenato por g r a m o de peso s e c o . Existen cantidades muy altas de pantotenato en la jalea real (511mg/g) y en los ovarios del atún y el b a c a l a o (2.32 mg/g). El contenido de pantotenato d e la leche h u m a n a aumenta cinco v e c e s cuatro días después del parto, de 2.2 a 11.2 M m o l / L (48 a 245 mg/100 mi), nivel similar al q u e s e encuentra e n la leche de v a c a . E l ácido pantoténico es hasta cieno punto estable en un p H neutro. Sin embargo, s e refiere que la cocción destruye 15 a 5 0 % de la vitamina presente en la carne cruda y q u e el procesamiento de los vegetales produce u n a pérdida de pantotenato de 37 a 7 8 % .

FUNCIONES Metabolismo celular El pantotenato, casi siempre e n la forma de C o A . T i e n e m u c h a s funciones en el metabolismo celular y resulta crucial para la oxidación productora de energía de los productos glucolíticos y otros metabolitos a través del ácido tricarboxílico. El ácido pantoténico e s necesario para la síntesis de m u c h a s moléculas e s e n c i a l e s . L a síntesis de ácidos g r a s o s y fosfolípidos de m e m b r a n a , incluso esfingolípidos reguladores, requiere pantotenato, y

la síntesis de los aminoácidos teucina, arginina y metionina

influye un p a s o dependiente del pantotenato. Ácido Fólico El ácido fólico cristalino e s amarillo (peso molecular, 441 g/mol). El ácido libre es casi insoluble en agua fría; la sal disódica e s más soluble, alrededor de 1.5 g /100 mi (34.0nmol/L). L a s soluciones inyectables s e preparan disolviendo ácido fólico e n solución isotónica de bicarbonato de sodio o s a l disódica. E l ácido fólico s e destruye en un p H inferior a 4, pero e s relativamente estable a un p H superior a 5.sin destrucción una hora

después a 100°C. P o r lo general, la molécula s e s e p a r a en pteridina y glutamato d e paminobenzoílo. L a s r e c o m e n d a c i o n e s de un panel a s e s o r para varias c o m i s i o n e s sobre nomenclatura s o n las siguientes: folato y ácido fólico s o n los sinónimos preferibles para el teroilglutamato y árido teroilglutámico, respectivamente.

C a n t i d a d e s nutricionales para un estado saludable El término requerimiento

mínimo diario ( R M D ) , c o m o s e u s a s e refiere al mínimo

proveniente de fuentes exógenas

n e c e s a r i a s para sostener la normalidad, s e define c o m o

la a u s e n c i a de cualquier hipofunción bioquímica susceptible de corregirse c o n la adición de mayores cantidades de la vitamina. P o r definición, el R M D de fosfato e s cercano a 50 mg (113.3 nmol para adultos. El R M D se reduce a una fórmula:RMD=RCU/D, donde R M D e s el requerimiento mínimo diario de nutrimento de fuentes exógenas, R C U son las reservas corporales utilizables del nutrimento y D e s el número de días n e c e s a r i o s para manifestar la deficiencia en los tejidos después q u e c e s a la absorción del nutrimento a partir de fuentes exógenas (con una corrección aproximada en c a s o de c e s e incompleto de la absorción).

L a rapidez de

utilización e s constante en la persona normal, pero s e vuelve de primer orden, conforme aumenta el balance negativo.

C o m o s e sugirió antes e s posible predecir el tiempo

necesario para que s e manifieste la deficiencia de cualquier nutrimento e n cualquier persona determinada después de reducir o cesar la absorción del mismo si s e c o n o c e (o s e puede estimar) el R M D del nutrimento las reservas corporales utilizables. La recomendación dietética de folato e x c e d e intencionalmente el R M D para producir ciertas reservas corporales m e n s u r a b l e s , y permitir

la variación

normal

en el

e

incrementos transitorios en la cantidad n e c e s a r i a . Existe cierta t e n d e n c i a a cerrar hacia el lado de mayores reservas corporales c u a n d o la información es incompleta. E s raro q u e pequeños e x c e s o s en el almacenamiento de nutrimentos s e a n nocivos, pero pequeños déficit pueden o c a s i o n a r deficiencia durante un periodo largo de leve b a l a n c e negativo. L a Organización Mundial de la S a l u d ( O M S ) recomendó una ingestión dietética diaria de folato de 3.1 mg (2.3 nmol) por kilogramo de p e s o en los

adultos para a l c a n z a r un

c o n s u m o diario de 200 ug (453.33 nmol) en un varón de 6 5 kg, y de 170 mg (128 nmol) en una mujer d e 55 kg. Esta cantidad aporta reservas suficientes para prevenir la deficiencia después

de tres

o cuatro

m e s e s de ingestión

cero. P a r a

cubrir

las n e c e s i d a d e s

adicionales de las mujeres e m b a r a z a d a s , la F A O / O M S r e c o m i e n d a un complemento d e s d e el día cero de e m b a r a z o de 200 a 300 mg (453.33-680.0 nmol) al día para q u e la ingestión diaria de folato no s e a inferior a 350 mg (793.33 nmol) (o 7mg/kg de p e s o corporal) y un complemento d e 100 mg (926.67 nmol) al día durante la lactancia (es decir un total de 5 mg u 11.33 nmol por kilogramo de peso).

Fuentes naturales de folato A diferencia de la vitamina B12 q u e sólo está presente en la proteína animal, los folatos s e distribuyen en toda la naturaleza: casi todos los alimentos naturales los contienen Los alimentos c o n mayor contenido de folato por unidad de peso s e c o incluyen: levadura, hígado y otras carnes, vegetales frescos y también algunas frutas frescas. Funciones terapéuticas No s e ha encontrado aplicación terapéutica para el ácido fólico excepto para contrarrestar la deficiencia de e s a vitamina. C a d a año el uso profiláctico previene c e r c a de 2 000 c a s o s de neonatos con defectos en el tubo neural en E s t a d o s Unidos. C a r e c e n de fundamento las afirmaciones a c e r c a de su valor nutricional en situaciones clínicas en las que no hay una deficiencia clara de la vitamina, excepto en lo q u e respecta a los defectos del tubo neuralt C u a n d o la deficiencia es sólo de folaio solo s e debe usar e s a vitamina en el tratamiento. La administración de ácido fólico a pacientes c u y a deficiencia e s de vitamina B 1 2 a menudo produce mejoría hematológica transitoria, pero no lleva a la normalidad la toxicidad vascular secundaria a la concentración sérica de homocisteína e l e v a d a debido a la deficiencia de vitamina B 1 2 . A d e m á s , previene q u e progrese el daño neurológico de la deficiencia

subyacente de

complementos d e folato

c o b a l a m i n a a v e c e s hasta un estado irreversibl.

Los

producen variaciones intrapersonales impredecibles e n las

concentraciones séricas de homocisteína. Deficiencia de folato P a r a realizar el diagnóstico diferencial combinado c o n tratamiento se administran 100 mg (262.67 nmol) de acido fólico por vía oral, diario (si el diagnóstico que s e s o s p e c h a es mala absorción de folato). Esta dosis produce una respuesta hematológica máxima en pacientes c o n deficiencia de folato, no con deficiencia de B 1 2 . A l igual q u e e n la deficiencia tratada de c o b a l a m i n a el tratamiento de la deficiencia de folato normaliza las concentraciones

de

leucocitos y

plaquetas después

de

una s e m a n a de

iniciarlo,

aproximada en el momento del pico máximo de reticulocitos. El tratamiento c o n d o s i s de ácido fólico mayores a 0.1 mg (226.67 nmol) al día es conveniente c u a n d o el estado deficitario está complicado por trastornos q u e suprimen la hemopoyesis (enfermedades sistémicas no relacionadas), alteraciones q u e incrementan la n e c e s i d a d de folato (p. ej., e m b a r a z o , e s t a d o s hipermetabólicos, alcoholismo, anemia hemolítica) y situaciones q u e reducen la absorción de folato. El tratamiento consiste en 0.5 a 1 Tig (1.33-2.266 nmol) al día. El tratamiento nutricional ideal para la deficiencia dietética de folato e s la ingestión de una fruta o verdura f r e s c a al día. E s probable que e s t a dieta eliminaría la deficiencia nutricional de folato del mundo."" E n la actualidad, e s probable

la deficiencia nutricional

de folato afecte a casi un tercio d e todas laas e m b a r a z a d a s del planeía.

Prevención de la deficiencia de folato

L a s mujeres e m b a r a z a d a s d e b e n recibir c o m p l e m e n t o s d e folato d e s d e el día cero d e e m b a r a z o . También s e recomiendan e n c a s o d e trastornos clínicos q u e aumenten el riesgo d e deficiencia. S i n e m b a r g o , la administración d e dichos c o m p l e m e n t o s a v e c e s produce problemas g r a v e s en los pacientes. A c a u s a d e las molestias gastrointestinales que o c a s i o n a n , una cantidad importante d e e m b a r a z a d a s no ingieren las tabletas d e hierro q u e s e les proporcionan. L a s tabletas que contienen hierro y folato c a u s a n m e n o s problemas, y a q u e disminuyen los efectos a d v e r s o s del hierro c u a n d o s e ingiere ácido fólico al m i s m o tiempo. H a y q u e tener en cuenta q u e el hierro e s el c o m p l e m e n t o mixto no d e b e s e r mayor a los 30 mg (0.54 nmol) al día que contiene el complemento usual para embarazo.

Toxicidad El ácido fólico ingerido en s u s f o r m a s reducidas activas en h u m a n o s no e s tóxico, no sólo en pequeñas dosis, tampoco e s dañino en dosis 2 0 v e c e s mayores al mínimo necesario diario en el adulto (50 mg). A l s e r hidrosoluble, el e x c e s o tiende a excretare en la orina en lugar de a l m a c e n a r s e en los tejidos c o m o las vitaminas liposolubles. A l parecer es necesario

q u e el ácido fólico

s e una a polipéplidos

como

requisito

previo a s u

almacenamiento; las cantidades q u e r e b a s a n la c a p a c i d a d limitada d e unión en el suero y tejidos.

Resumen de las manifestaciones clínicas de trastornos causados por vitaminas y minerales en los seres humanos L o s trastornos nutricionales s e producen por un desequilibrio entre las n e c e s i d a d e s corporales

d e nutrimentos

y fuentes

energéticas

y el a p o n e

d e estos

sustratos

metabólicos. E s t e desequilibrio p u e d e tomar la forma d e deficiencia o e x c e s o y s e atribuye

a la ingesta i n a d e c u a d a , a la utilización defectuosa o a m e n u d o , a una

combinación d e a m b a s . A pesar d e que ahora s e cuenta con grande; conocimientos a c e r c a d e cuáles s o n los nutrimentos e s e n c i a l e s para c o n s e r v a r la salud d e los s e r e s h u m a n o s , la desnutrición sigue siendo una d e Lis principales c a u s a s de morbilidad y mortalidad en los países en desarrollo, sobre todo entre los niños pequeños. E n las s o c i e d a d e s a v a n z a d a s d e s d e el punto d e vista tecnológico, la subnutrición provocada constituye

un riesgo

importante

por restricciones dietéticas ya no

para la salud, pero

aún s e presentan

pacientes

hospitalizados y en otros grupos vulnerables. A h o r a s e r e c o n o c e n m u c h o mejor que antes las n e c e s i d a d e s nutricionales e s p e c i a l e s d e los pacientes q u e reciben nutrición parenteral total ( N P T ) y diálisis crónica S i n e m b a r g o , los e s t a d o s deficitarios aún s e producen en p e r s o n a s c o n a b u s o crónico d e alcohol o drogas y c a u s a d e m o d a s alimentarias. E n la práctica clínica e s necesario mantener u n a vigilancia consomé para detectar subnutrición s e c u n d a r i a o c a s i o n a d a por mala absorción, fallas en el transporte, almacenamiento o utilización celular o por pérdidas e x c e s i v a s .

L a s manifestaciones clínicas de los trastornos p r o v o c a d o s por las vitaminas v elementos e s e n c i a l e s consisten en ciertos síntomas que e x p r e s a el paciente

observado por el

médico en la exploración física general. Vitaminas Vitamina A(retinol) Deficiencia El ojo e s el principal afectado y la alteración recibe el nombre general de xereoftalmía; afecta sobre todo a niños pequeños, E n un sujeto a c c e s i b l e e s posible detectar la adaptación

deteriorada

a

la

oscuridad

de

los

bastones

retiñíanos

por

medios

instrumentales, escotometría o eletrorretinofrafía. Después s e producen s e q u e d a d (xerosis) y falta de lubricación de la conjuntiva bulbar. Entre las manifestaciones extraoculares s e encuentra la hiperqueratosis perifolicular, una acumulación

de epitelio

hiperqueratinizado alrededor de los folículos pilosos. Este

trastorno s e localiza con mayor frecuencia e n las c a r a s laterales de los b r a z o s y los muslos. Toxicidad (hipervitaminosis A) La intoxicación a g u d a e s m a s frecuente en niños. L a mayoría de las características s e relacionan c o n un incremento en la presión intracraneal: n a u s e a , vomito, cefalea, vértigo, irritabilidad,

estupor,

abultamiento

de

las

fontanelas

(lactantes),

papiledema

y

pseudotumor cerebral. L a intoxicación crónica produce un cuadro clínico extraño q u e con frecuencia s e diagnostica en forma errónea porque no s e considera la ingesta e x c e s i v a de vitamina A . S e caracteriza por anorexia, pérdida de peso, cefalea, cisios borrosa, diplopía, piel s e c a , con descamación. Hipercarotenosis. La ingestión e x c e s i v a de carotenoídes o c a s i o n a hipercarotenoídes. L a colocación amarilla o naranja de la piel afecta áreas c o n mayor secreción s e b o s a (pliegues nasolabiales, frente, axilas e ingle) y superficies queratimzadas, c o m o las palmas y plantas. N o s e afectan las escleróticas ni m u c o s a bucal, lo cual la distingue de la ictericia, en la q u e sí se tifien estas últimas. Vitamina D (calciferol) La deficiencia de vitamina D s e manifiesta c o m o raquitismo en niños y en adultos. L a s formas que no s e d e b e n a la deficiencia primaria d e los nutrimentos, c o n o c i d a s antes c o m o raquitismo metabólico

también presentan signos y simonías de la enfermedad

subyacente e hipocalcemia. Raquitismo. E l lactante raquítico es inquieto y duerme mal. P o r consiguiente, pierde el pelo occipital. A m e n u d o , el signo inicial e s la craneotabes ablandamiento de los h u e s o s del cráneo con depresión fácil de los m i s m o s durante la palpación; no obstante, debe encontrarse lejos de las líneas de sutura para q u e s e a indicio de raquitismo. Hay

abultamiento d e la región frontal y las fontanelas tardan en cerrar. El niño tarda más tiempo en poder sentarse, gatear y caminar. S i esta enfermedad s e encuentra activa en el desarrollo de e s t a s actividades, el p e s o produce arqueamiento de los brazos. La apariencia radiológica característica casi siempre precede los signos clínicos. L o s extremos diafisarios de los h u e s o s , casi siempre la extremidad distal del radio y cubito, pierden s u s límites nítidos, adquieren forma de copa y muestran rarefacción moteada o con forma de flecos. L a distancia entre el radio v el cubito y los metacarpianos aumenta por la falta de calcificación. El cuerpo de! h u e s o tiene menor d e n s i d a d y la red formada por las láminas s e vuelve prominente.

Toxicidad (hipervitaminosis D) A l g u n o s de los síntomas y signos s e relacionan con hipercalcemia y son c o m u n e s a todas las c a u s a s del padecimiento. C a s i siempre hay anorexia, náusea, vómito y estreñimiento. S o n m e n o s frecuentes la debilidad, hipotonía, estupor e hipertensión. L a poliuria y polidipsia s e d e b e n a la hipercalciuria. E s probable q u e se presente Cólico renal por litiasis. La radiografías esquelética ayudan al diagnostico. S e o b s e r v a aumento en la d e n s i d a d epifisaria por depósito e x c e s i v o de calcio. S e s a b e que el e x c e s o de vitamina D toma d o s formas: la forma leve se observa de los tres a lo seis m e s e s de edad; los signos y sintonías s o n los que v a s e describieron. E n la forma grave, q u e también s e o b s e r v a en lactantes además de las manifestaciones de hipercalcemia. existe retraso mental, e s i e n o s i s de las arterias aorta y pulmonar v una apariencia facial característica c o n o c i d a c o m o facies de

duende.

Vitamina E(tocoferol) E n los últimos años, la enfermedad clínica sensible a la vitamina E ha atraído una atención considerable. L o s lactantes c o n p e s o bajos son muy susceptibles sobre todo si se alimentan con fórmulas ricas en ácidos g r a s o s poliinsaturados después de la presencia de anemia hemolítica; el transtorno se agrava con los c o m p l e m e n t o s de hierro. L o s lactantes prematuros con deficiencia de vitamina E tienen mayor susceptibilidad a disfunción plaquetaria, hemorragia intraventricular, reúnopatía de la premadurez y displacía broncopulmonar Piridoxina (vitamina E,) Es

raro

que

la

deficiencia

de

piridoxina

sea

lo

bastante

grave

para

producir

manifestaciones. L o s voluntarios que reciben dietas deficientes y algún antagonista de la piridoxina

presentan

nasolabiales, mejillas,

irritabilidad.

L a dermatosis

seborreica

afectó

a

los

pliegues

cuello y perineo. E n varios sujetos también s e desarrollo glositis,

estomatitis angular, blefaritis y neuropatía periférica.

Hay informs de una forma poco (recuente de a n e m i a sideroblástica a mentido grave, s e responde a la piridoxina e n ciei las p e r s o n a s , peí o pare erque la mayoría de los rasos se d e b e n a la d e p e n d e n c i a más q u e a la deficiencia. H a c e algunos a n o s s e

produjeron

convulsiones en lactantes alimentados c o n una fórmula en la que s e había destruido la piridoxina durante el proceso. Existe una neuropatía sensorial que s e atribuye al abuso de piridoxina en m e g a d o s i s Biotina A v e c e s s e induce deficiencia de biotina en paciente que c o n s u m e n grandes, cantidades de clara de huevo cruda durante un periodo prolongado. L a clara de huevo contiene avidina la dial antagoniza la acción de la biotina. L a piel de la caía v m a n o s s e vuelve s e c a , brillante y s e d e s c a m a L a m u c o s a bucal y la lengua s e encuentran hinchadas, de color magenta y dolorosas. Los c a s o s m á s claros de deficiencia de biotina s e produjeron

en niños y

adultos

mantenidos durante periodos prolongados con nutrición parenteral total antes q u e se incluyera biotina en las formulaciones vitamínicas comerciales.

Vitamina B,.-( cobalam ina) La deficiencia de esta vitamina puede s e r primaria o secundaria, c o m o en la anemia perniciosa. A n e m i a perniciosa, E s t a enfermedad c a s i siempre s e manifiesta después

de

la e d a d intermedia. Existe cierto predominio en las mujeres. También puede acompañar los s i g n o s de oí ras e n f e r m e d a d e s autoinmunitarias. L a s molestias m á s frecuentes, las relacionadas c o n la a n e m i a , casi nunca aparecen hasta que la a n e m i a está

muy

a v a n z a d a . E s posible q u e los c a m b i o s neurológicos precedan por mucho a los c a m b i o s hematológicos. L a lengua está roja, lisa, brillante y dolorosa. Además, casi siempre hay anorexia pérdida de peso, indigestión y episodios diarreicos. El paciente tipien presenta c a n a s prematuras y tiene ojos azules. U n o s cuantos pacientes presentan una pigmentación p a r d u s c a d i s e m i n a d a que afecta los lechos undulares y los pliegues cutáneos, pero respeta las m u c o s a s (contrario a la enfermedad de Addison). E n los c a s o s a v a n z a d o s hay fiebre, crecimiento del hígado y el bazo, así como equimosis o c a s i o n a l e s por trombocitopenia. L o s pacientes mayores a v e c e s presentan insuficiencia cardiaca congestiva. E n o c a s i o n e s existe neuropatía sensorial con pérdida sensitiva en guante y calcetín", parestesias y arreflexia aisladas, a u n q u e e s más usual q u e acompañen a la mielopatía conocida c o m o degeneración

s u b a g u d a c o m b i n a d a de la médula

espinal. E n este

padecimiento el síntoma inicial son las parestesias simétricas de los pies, en las m a n o s . La combinación de debilidad

y pérdida de la sensibilidad postura] h a c e n c a d a v e z más

difícil en marcha. E s posible que las alteraciones psiquiátricas s e a n la

manifestación

inicial o única, en e s p e c i a l de d e m e n c i a ligera. N o e s frecuente que haya pérdida visual por atrofia óptica.

Acido fólico La anemia por deficiencia de ácido fólico tiene características morfológicas similares a las de la a n e m i a por deficiencia d e vitamina B 1 2 pero s e desarrolla e n mucho m e n o s tiempo. No s e produce degeneración medular s u b a g u d a c o m b i n a d a , pero cerca del 2 0 % d e los pacientes presenta neuropatía periférica. A v e c e s , la lengua está roja v dolorosa e n la etapa a g u d a , en la deficiencia crónica, s e atrofian las papilas linguales la superficie s e ve lisa y brillante. E s posible encontrar hioerpigmentación de la piel, similar a la que s e observa a v e c e s en la deficiencia d e vitamina B 1 2 . A h o r a s e acepta e! tratamiento con ácido fólico antes de la concepción c o m o medida p roten ora contra los defectos del tubo neural en lactantes Acido pantoténico Deficiencia Los investigadores publicaron la p r e s e n c i a de "síndrome de pies q u e m a n t e s " en adultos voluntarios c o n dieta deficiente, refirieron que el trastorno respondió al ácido pantoténico. En

la práctica

clínica, e s t e padecimiento

angustiante

rara v e z responde a

dicho

tratamiento, en la actualidad, no s e c o n o c e alguna manifestación que s e a provocada con seguridad por deficiencia de acido pantoténico.

Vitamina C (ácido ascórbico) Deficiencia El escorbuto tiende a afectar p e r s o n a s muy jóvenes o a n c i a n o s . E l cuadro clínico e s diferente en a m b o s grupos Escorbuto infantil (enfermedad deBarlow). E) inicio del escorbuto infantil, casi siempre en la s e g u n d a mitad del primer año de v i d a , v a precedido por un periodo de irritabilidad, palidez y pérdida de apetito. L o s signos de localización son sensibilidad e inflamación, más importantes en rodillas o lóbulos. E s t o s signos s e d e b e n a los c a m b i o s óseos característicos demostrables e n radiografías. Los primeros c a m b i o s radiográficos a p a r e c e n en los sitios con crecimiento más activo: el extremo esternal de las costillas, la porción distal del fémur, el extremo proximal del húmero, a m b o s extremos de la tibia y el peroné y las porciones dista les del radio y el cubilo. U n a z o n a d e rarefacción en la parte de la diáfisis adyacente a la z o n a provisional de calcificación da lugar a) signo de "fractura en la e s q u i n a " L a atrofia de la estructura irabecular y el desvanecimiento d e las m a r c a s trabeculares producen la apariencia de "vidrio o p a c o " . El e n s a n c h a m i e n t o de la z o n a de calcificación provisional produce una s o m b r a d e n s a en el extremo de la diálisis q u e también s e v e en la periferia de los centros de osificación. E s t a apariencia anularse o b s e r v a mejoren la rodilla y e s muy característica del escorbuto.

Ácidos Grasos esenciales Deficiencia del ácido graso e s e n c i a l w-6 E n lactantes q u e reciben fórmulas deficientes en g r a s a s e s e n c i a l e s o niños u adultos que reciben nutrición parenteral prolongada sin lípidos s e o b s e r v a retraso en el crecimiento, crecimiento d e pelo e s c a s o , descamación con apariencia d e salvado en la piel d e l tronco, mala cicatrización d e heridas y mayor susceptibilidad a la infección. A v e c e s , la única manifestación e s la piel s e c a y e s c a m o s a , pero la deficiencia más a v a n z a d a produce descamaciones,

dermatosis e c c e m a t o i d e q u e c a s i s i e m p r e

inicia e n los pliegues

neonasales. Deficiencia de ácido esencial w-3 Entre los c a m b i o s neurológicos s e observaron parestesias, debilidad, incapacidad para caminar, dolor en las piernas y visión borrosa.

Minerales Gilcio Hipocalcemia Afecta al sistema nervioso, hay depresión, p s i c o s i s q u e progresa a la d e m e n c i a o encefalopatía. E l síndrome más característico e s la tetania, consistente en a) paréntesis alrededor de los labios, lengua, d e d o s , pies. Osteoporosis. La insuficiencia d e calcio juega un papel mal definido en este padecimiento de perdida de masa

ósea.

Es

frecuente

en

los

ancianos,

sobre

todo

en

mujeres

blancas

posmenopaúsicas. S e manifiesta por deformidad ósea, dolor localizado y fracturas. Carnitina La carnitina (ácido B-hidroxi y N N N trimetilaminobutírico) e s una amina cuaternaria zwiteriónica c o n p e s o molecular de 161.2g/mol (sal interna). Sólo el isómero i e s activo. La i-carnitina participa en reacciones d e transesterifacion en la q u e los ácidos g r a s o s orgánicos de c a d e n a corta s e transfieren d e la c o e n z i m a A al

grupo hidroxilo d e la

carnitina. FUNCIONES L o s ácidos g r a s o s d e c a d e n a larga entran a la mitocondria sólo c o m o esteres de acilcarnitina. L a palmitoiltransferaaa d e carnitina e n la superficie interna d e la m e m b r a n a eexterna mitocondrial cataliza la transsterificación d e los ácidos g r a s o s d e c a d e n a larga de la c o e n z i m a A n la carnitina.

Fuentes dietéticas, absorción y metabolismo P o r lo general la carnitina

a b u n d a en los productos alimenticios de origen animal. L a s

frutas, los vegetales, los g r a n o s y otros alimentos derivados de plantas contienen muy poca. Por tanto una dieta omnívora

normal proporciona c e r c a de 2 a 12 Mmol/'kg p e s o

corporal" / día" de carntiina, en tanto q u e una dieta vegetariana estricta contiene a p e n a s 1

1

ade 0.1Mmol/kg peso corporal'Vdia" . 1

La carnitina está disponible en el comercio c o m o suplemento dietético. L a ingestión de grandes cantidades de carnitina (5 g/día por un adulto) c a u s a diarrea o un síndrome de olor a p e s c a d o . No s e identifica ninguna otra reacción tóxica.

La carnitina s e concentra en la mayor parte d e los tejidos corporales. L a s concentraciones intracelulares de carnitina en el músculo esquelético y el hígado de h u m a n o s e s casi 90y 75 v e c e s más alta respectivamente q u e en el líquido extracelular. C a s i 9 7 % de toda la carnitina del cuerpo s e halla en el músculo esquelético. L a h o m e o s t a s i s de la carnitina s e mantiene por una velocidad baja de síntesis y una elídeme reabsorción por los ríñones. C e r c a de 9 5 % de la carnitina filtrada s e reabsorbe en los h u m a n o s normales. L a s e n f e r m e d a d e s genéticas que s e vinculan con reabsorción disminuida de carnitina.

Homocisteína, cisteína y taurina E n la figura s e muestran las estructuras de la cisteína, homocisteína y taurina, y su relación todos s u s aminoácidos precursores (metionina y serina). A l igual que c o m o s u c e d e con otros aminoácidos q u e p o s e e n un átomo de carbono asimétrico, los isómerosI de la metionina. la homocisteína y la cisteína son las f o r m a s biológicas activas. L a homocisteína y la cisteína tienen un grupo sulfhidrilo libre. D e s d e un punto de vista técnico, los términos cisteína y homocisteína

se refieren a Ia1

forma no solo reducida ( R S H ) de estos aminoácidos. Sin e m b a r g o , la cisteína (Cis) y homocisteína (Hci Los péptidos q u e contienen a la C i s , (CisGli), glutamikisteina-gamma ( G l u C i s g a m m a ) . C O N S I D E R A C I O N E S DIETÉTICAS E I N G E S T A TÍPICA Metionina y cisteína Los aminoácidos sulfurados, por lo regular s e c o n s u m e n c o m o c o m p o n e n t e s de las proteínas en la dieta. L a s dietas estándar occidentales proporcionan al día entre 15 y 20 mmol (-2.25-3 g) de «los aminoácidos. Taurina A u n q u e la taurina e s un producto final del metabolismo de los aminoácidos sulfurados, por lo general también s e obtiene a través de la dieta.

La taurina está presente en alimentos de origen animal y está ausente o presente en cantidades muy bajas en la mayoría de a l i m e n t o l

de origen vegetal. S e

informan

concentraciones relativamente altas de taurina en algunas plantas c o m o las algas marinas. El contenido de taurina en la leche de mujeres en periodo de lactancia e s de 41.3 + 7. Vías del metabolismo de la cisteína S e requiere cisteína, y a s e a preformada o sintetizada a partir de la metionina; de la serina o que la dieta la aporte preformada, sirve c o m o precursor de la síntesis de proteínas y de algunas otras moléculas e s e n c i a l e s .

El tripéptido G S H q u e contiene C i s tiene varias funciones e s e n c i a l e s en el cuerpo, además de servir c o m o a l a m c e n o reservorio circulante de C i s . Debido a q u e el G S H tiene un grupo reactivo sulfhidrilo, puede, con facilidad, formar bisulíuros consigo mismo (glutalión oxidado o G S S G ) o con oíros c o m p u e s t o s tiol I G S S R ) . El índice G S H . C . S S G en la mayoría de las células e s mayor de 500, e n t o n c e s el C S H sirve c o m o fuente de reducción de equivalentes o electrones. El gluiatión tiene que ver con la protección de las células del daño oxidativo debido a su papel en la reducción de peroxidasa de hidrógeno ; a s u c a p a c i d a d para inactivar a los radicales libres por la donación de hidrógeno; este proceso resulta en oxidación del G S H en G S S G , los cuales se interconectan por la reacción reductasa de glutatión, la cual e m p l e a N A D P 7 N A D P H c o m o el oxidante/reductor; por lo tanto, el glutatión tiene que ver con el mantenimiento del estado redox de la célula. El G S H e s una fuente importante reductora d e equivalentes por la conveision intracelular de cisteína

en cisteína, q u e ocurre por intercambio de tiol por bisulfuro o por medio de

enzimas vía tioltransferasa.

El G S H participa en el transporte de aminoácidos vía la

e n z i m a unida a la m e m b r a n a

transpepúdasa de glutamilgramma, Funciones de la taurina La única función que se c o m p r e n d e de m a n e r a a d e c u a d a se relaciona c o n la conjugación de ácidos biliares. La taurina también tiene un sustrato de conjugación para otros compuestos, c o m o el acido all trans retinoico, aumenta la polaridad la hidrosolubilidad en la mayoría de los c a s o s , la excreción del organismo. Los humanos conjugan los ácidos biliares con taurina y glicina. La conjugación de glicina s e o b s e r v a hasta la tercera s e m a n a de vida, pero a p a r e c e m e s e s en los niños cuya dieta c a r e c e de taurina.

El suplemento c o n taurina reduce la

síntesis de colesterol y a u m e n t a la excreción de ácidos biliares y !a absorción de ácidos grasos en los neonatos de pretérmino con e d a d gestacional menor de 33 s e m a n a s l La taurina está presente en concentraciones altas en m u c h o s tejidos h u m a n o s s e sugieren varias a c c i o n e s fisiológicas de la taurina en otros tejidos. E s t a s a c c i o n e s no s e entienden bien a p e s a r de varias décadas de trabajo intenso S e dice que tiene funciones antioxidantes o radioprotectoras pero éstas no son tan imponantes c o m o la estabilizadora de m e m b r a n a . El precursor metabólico de la taurina, la hipo taurina, c o m o antioxidante

y el derivado de la cisteína, la cisteamina del

catabolismo de la c o e n z i m a A , e s un buen radioprotector. A d e m á s , la taurina facilita la eliminación del hipoclorito un fuerte oxidante q u e s e g e n e r a a partir del peróxido y C L . La taurina s e relaciona c o n el desarrollo y j u e g a un papel importante durante el desarrollo pre y posnatal de los s i s t e m a s nervioso y no está clara la m a n e r a específica mediante la cual participa. El tubo digestivo en nutrición: una tutoría El tubo digestivo e s una estructura tubular q u e se extiende d e s d e la bucofaringe posterior al ano. S u función primaria es digerir los nutrimentos ingeridos. Estructura del tubo digestivo Subestructuras y células El tubo digestivo consta d e cuatro s e g m e n t o s contiguos: el esófago, estómago, intestino delgado.

MMto

La pared d e c a d a segmento contiene cuatro c a p a s diferentes: la m u c o s a , s u b m u c o s a , muscularís

propia y s e r o s a o adventicia.

La m u c o s a s e c o m p o n e de tres c a p a s distintas: el epitelio, lámina propia muscularis mucosae.

L a c a p a epitelial forma

una barrera entre

la luz intestinal y los tejidos

subyacentes. M u c h a s de las diversas funciones secretorias e s p e c i f i c a s de región, de absorción de barrera del tubo alimentario

representan las diferencias en el tipo y

53

distribución de distintas poblaciones de células epiteliales diferenciadas a lo largo de la longitud del intestino; así, el epitelio muestra la gran variabilidad entre diferentes regiones del tubo digestivo. L a lámina propia es un espacio de tejido conectivo entre el epitelio y la delgada c a p a de fibras musculares. El epitelio de la m u c o s a contiene n u m e r o s a s células enteroendocrinas que s e s u m a n a las células c o n funciones secretorias, de absorción y de barrera L a s células enteroendocrinas s e unen a otras células a d y a c e n t e s en el epitelio a través de complejos de unión localizados cerca del polo apical.

La s u b m u c o s a s e extiende d e s d e la m u c o s a hasta la muscularis externa y contiene n u m e r o s a s v e n a s de pequeño

a moderado calibre, arterias y c o n d u c t o s

linfáticos

r o d e a d o s de tejido conectivo. L a s células ganglionares y las fibras de los nervios autónomos del plexo de M e i s s n e r también s e encuentran en la s u b m u c o s a . L a s fibras de este plexo s u b m u c o s o junto con el plexo mientérico forman el sistema nervioso entérico, que regula y coordina un gran número de funciones intestinales que incluyen movilidad. E n forma adicional, pueden encontrarse d i s p e r s o s en esta c a p a de la pared intestinal agregados o nodulos linfoides. La muscularis propia se organiza en d o s c a p a s de músculo: una c a p a circular t interna, en la cual las células musculares s e encuentran alrededor del intestino, y una capa longitudinal externa e n donde las células m u s c u l a r e s corren paralelas al eje longitudinal del intestino. E n el esófago superior, las fibras m u s c u l a r e s esqueléticas se interdigitan con fibras m u s c u l a r e s lisas, en tanto q u e la muscularis del resto del tubo digestivo se c o m p o n e en su totalidad de músculo liso. Esófago El esófago adulto tiene aproximadamente 25 c m de longitud y s e extiende d e s d e la bucolaringe posterior al nivel del cartílago cricoides, hasta por debajo del diafragmático donde entra en el estómago en la unión esofagogástrica. L a m u c o s a esofágica está revestida por un delgado epitelio e s c a m o s o estratificado, parcialmente querainizado que proporciona protección contra la abrasión durante

el p a s o de un bolo alimentario que se

deglute y contra el ácido que refluye del estómago. L a lámina propia contiene de manera ocasional a g r e g a d o s linfoideos y glándulas m u c o s a s que secretan moco. L a s glándulas s u b m u c o s a s que secretan m o c o ácido s e extienden a través d e la lámina propia. E n el esófago superior, las libras m u s c u l a r e s esqueléticas s e m e z c l a n c o n las fibras musculares lisas que se encuentran a través del resto del esófago- El esfínter del esófago superior esta formado por una gruesa b a n d a de músculo oblicuo. E s t a s fibras m u s c u l a r e s esqueléticas se encuentran bajo el control de ¡a voluntad y participan en la regulación del paso inicial d e un bolo hacia el esófago superior.

U n a g r u e s a banda de músculo liso circular adyacente a la unión esofagogástrica forma el esfínter esofágico inferior. L a contracción de esta legión e s p e c i a l i z a d a de músculo liso s e acopla

con

la abrupta

angulación

del esófago

cuando

pasa

a través

del

hiato

diafragmatice. Estómago El estómago e s un órgano asimétrico que se extiende d e s d e la unión gastroesofágica en el cardias hacia el duodeno. L a poción superior del estómago, q u e s e ubica debajo del diafragma izquierdo, s e denomina el fondo. El cuerpo gástrico c o m p r e n d e la porción más grande del estómago y se extiende hacia la incisura angular, donde el estómago s e curva de manera abrupta. El esfínter pilórico e s una banda circular de músculo que forma la abertura del estómago hacia el d u o d e n o . El estómago en su totalidad está recubriendo por un epitelio cilindrico simple. C a d a unidad glandular está c o m p u e s t a de tres regiones, la legión superior de la depresión está recubierta en su superficie por células que secretan m o c o : un estrecho istmo o cuello que contiene m u c h a s células inmaduras indiferenciadas y célula; m u c o s a s del cuello; V una

glándula

basilar que-

contiene tres

tipos

celulares: células

parietales,

célula

principales y células enteroendocrinas.

E s t a s glándulas contienen abundantes células parietales en su mitad superior. L a s células principales predominan cerca de la b a s e de las glándulas en la m u c o s a L a s células de la

superficie de la m u c o s a forman u n a población uniforme de células

epiteliales cilindricas que reviste la superficie de la m u c o s a y las f o s a s gástricas. E s t a s células secretan una capa de m o c o neutral rico en glucoproteína q u e protege al epitelio de! medio ambiente ácido del estómago. L a s células m u c o s a s de la superficie mudan de m a n e r a constante hacia la luz gástrica son r e e m p l a z a d a s por la replicador de las células indiferenciadas dentro del cuello o de la región del istmo de cada glándula gástrica, las c u a l e s s e diferencian durante la migración d e s d e la fóvea hacia la superficie de la m u c o s a gástrica. L a s células parietales secretan ácido clorhídrico de localizan en las porciones media y basilar de las glándulas gástricas. E s t a s células son g r a n d e s , con citoplasma cloro o acidófilo y abundantes mitocondrias. T i e n e n canalículos intracelulares bien desarrollados que contienen un borde microvelloso que e x p a n d e en gran m e d i d a la superficie apical disponible para la secreción ácido. L o s receptores para la hisiamina, gasirina y acetilcolina s e localizan e n la superficie basolateral y regulan la función secretora de las células parietales. E l factor intrínseco, una proteína de fijación para la vitamina II s e secreta por las células parietales.

Epitelio. T r e s principales tipos celulares epiteliales diferenciados se encuentran en el epitelio del colon adulto: colonocitos absortivos, células calidfoes y las células enteroendocrinas. T o d o s estos linajes celulares parecen derivar de un precursor celular de tallo celular epitelial. L a s células indiferenciadas, las células que están replicándose y las células enteroendocrinas predominan cerca de la b a s e de c a d a glándula del colon (cripta). L a s células pertenecientes a c a d a uno de los linajes celulares principales de diferencian conforme migran lejos de la z o n a de proliferación hacia la superficie del epitelio. El promedio de vida q u e a b a r c a n las células caliciformes y las células absortivas a partir de s u nacimiento en lo profundo de la cripta hasta que son desprendidas hacia la luz intestinal, e s de aproximadamente seis días. C o m o en el intestino delgado, algunos subtipos de células endocrinas parecen tener una mayor vida que las células caliciformes o los colonociios absortivos. C o n f o r m e los colonocitos absortivos s e diferencian durante su migración hacia la cripta desarrollan microvellosidades cortas y vesículas que s e orientan de manera clara hacia la región apical y contienen un producto secretorio rico en glucoproteínas q u e puede contribuir a un glucocáliz. E s t a s vesículas apicales s e pierden y las microvellosidades s e elongan e incrementan en número conforme las células absonivas maduran al emerger hacia la superficie del epitelio. E n este punto, la actividad de la fosfatasa alcalina a p a r e c e en el borde en cepillo y las m e m b r a n a s basolaterales adquieren una considerable cantidad de actividad A T P que refleja su función en el transporte de agua y electrólitos. Otras c a p a s . alrededor

del

L a s fibras m u s c u l a r e s circulares internas forman colon.

Las

fibras

musculares

lisas

una c a p a

longitudinales

continua

externas

esián

c o n d e n s a d a s en tres b a n d a s equidistantes alrededor de la circunferencia del colon

El apéndice e s similar en organización histológica al resto del colon. L a m u c o s a del apéndice consta de pliegues profundos recubiertos por un epitelio cilindrico o columnar que forma glándulas bifurcadas o tubulares simples. Este epitelio contiene abundantes células caliciformes y células endocrinas. S e encuentran numerosos nodos l i n f á t i c o s en la lámina propia. La arquitectura histológica normal del Apéndice a d u l t o

con frecuencia se r e e m p l a z a

por una cicatriz de tejido fibroso c o m o resultado de ataques subclínicos de apendicitis. Recto El recto tiene alrededor de 12 a 115 c m de longitud y s e extiende d e s d e el colon sigmoide hasta el canal anal siguiendo la curvatura del sacro. La pared rectal está formada por las c a p a s m u c o s a , s u b m u c o s a , m u s c u l a r circular interna y muscular externa.

l o n g i t u d i n a l

No existe c a p a s e r o s a en el recto. El conduelo anal tiene aproximadamente 3 c m de longitud. E l borde o m a r g e n anal e s la unión e n t r e la piel anal y la perianal. El epitelio anal c a r e c e de folículos pilosos, glándulas sebáceas, o glándulas sudoríparas. L a línea dentada e s la v e r d a d e r a unión mucocutánea localizada justo por arriba del m a r g e n anal. Existe una z o n a transicional de 6 a 12 m m por arriba de la línea dentada donde el epitelio e s c a m o s o del a n o d e r m o s e vuelve cúbico y s e convierte en epitelio columnar. VASCULATURA L o s v a s o s sanguíneos

y linfáticos proporcionan al sistema de transporte

para la

distribución de nutrimentos absorbidos por otros tejidos corporales. Por otro lado, el suministro

de

sangre

arterial

o

la

irrigación

sanguínea

arterial

proporciona

los

nutrimentos al tubo alimentario por si mismo. C a d a vellosidad contiene un v a s o l i n f á t i c o

(quilífero) q u e drena hacia el plexo

s u b m u c o s o q u e s e c o n e c t a c o n linfáticos mayores. E n el c o l o n , las arteriolas p a s a n entre las criptas hacia la superficie de las células epiteliales y forman una red de capilares alrededor de las criptas. L o s v a s o s linfáticos en el colon no s e extienden más alto q u e la b a s e de las criptas. La sangre q u e proviene del i n t e s t i n o delgado y del colon drena hacia la v e n a porta para distribuir los nutrimentos solubles en a g u a que s e a b s o r b e n directamente hacia el hígado, d o n d e p u e d e n metabolizarse o liberarse de forma directa hacia las v e n a s hepáticas y por último hacia la circulación sistémica. U n a d e c u a d o flujo i n i e s t i n a I e s fundamental porque proporciona el oxígeno necesario p a i a la sobrevivencia de las células intestinales. E s así que, el flujo sanguíneo del tubo G J s e regula en forma c u i d a d o s a mediante factores metabólicos, v a s c u l a r e s y h o r m o n a l e s para a s e g u r a r una a d e c u a d a oxigenación. L a ingestión d e alimento incrementa el flujo sanguíneo intestinal y los requerimientos de oxigeno, Sistema nervioso estérico y motilidad. S e describen m u c h o s patrones motores del tubo digestivo q u e conllevan c o m p l i c a d a s interacciones entre u n a serie de impulsos estimuladores e inhibidores d e s d e el sistema nervioso entérico ( S N E ) h a c i a el músculo liso G l . El músculo liso intestinal c o m p r e n d e c a p a s m u s c u l a r e s circulares y longitudinales, e s por ello q u e la interacción de la contracción muscular entre las c a p a s determina el patrón de motilidad. L o s d o s patrones de motilidad más importantes con el complejo mioelectrico de migración y la perístasis que se programa mediante el S N E .

El C M M , e! principal complejo del patrón de motilidad en los mamíferos, e s cíclico y p a s a d e s d e el estómago hasta el íleon terminal. Durante la digestión este complejo presenta contracciones irregulares q u e promueve en la m e z c l a y la propulsión durante distancias

m o d e r a d a s , modelándose por la distensión y por estímulos químicos y mecánicos de la mucosa La regulación de la peristalsis la unidad m á s pequeña de reflejo propulsivo, e s una de las actividades motoras más simples programadas del S N E p e s e a lo cual aún e s muy compleja.

El reflejo tiene dos c o m p o n e n t e s : contracción en sentido bucal y relajación en

sentido c a u d a l , cuya combinación m u e v e el contenido intestinal en dirección caudal. El movimiento

propulsivo e s el resultado final de contracciones y relajaciones de los

músculos longitudinal.

El músculo

circular tiene el papel principal en la m e z c l a y propulsión por medio de

contracciones anulares q u e disminuyen el diámetro del intestino, mientras que el músculo longitudinal acorta el segmento mediante contracciones anulares. La p r e s e n c i a de nutrimentos luminales puede incrementar la absolución por medio de la regulación por retroalimentación de la motilidad intestinal. L a s g r a s a s o los carbohidratos en el ¡león j en el colon estimulan la liberación de P Y Y desale las células endocrinas de íleon y colon. El P V Y entra e n t o n c e s a la circulación sisfémica inhibe el vaciamiento gasifico y h a c e más lento el tránsito del intestino delgado.

Hormonas gastrointestinales La m u c o s a del tubo digestivo contiene abundantes s u s t a n c i a s reguladoras q u e son críticas para la precisa coordinación de las actividades n e c e s a r i a s en el manejo del alimento. E s t a s sustancias s o n en su mayor parte péptidos q u e s e c o m u n i c a n mediante vías endocrinas, neurocrinas y paracrinas y no todas ellas s e excluyen mutuamente. L o s péptidos endocrinos son h o r m o n a s liberadas d e s d e células sensitivas en el intestino, en respuesta a estímulos mecánicos o químicos, q u e entran a la circulación para actuar sobre un órgano blanco distante. La mayor parte de estos péptidos también s e producen en el cerebro y representan un eje intestino cerebro. L o s péptidos paracrinos (y la histamina) s e producen en las células intestinales y actúan en células a d y a c e n t e s o c e r c a n a s , y a s e a por extensión celular directa n otras células o mediante la liberación del péptido (o histarnina) hacia la m u c o s a (p. ej.. somatostatina, histainina) o hacia la intestinal (p ej.. el péptido monitor, péptido liberador d e C C C y péptidos trébol). A l g u n a s d e las hormonas s o n e s p e c i a l m e n t e importantes en la respuesta a una y los tres combustibles principales, proteínas, carbohidratos y g r a s a s generan la liberación de estas s u s t a n c i a s . Otras hormonas s e liberan también e n respuesta a un alimento, pero no actúan al nivel de las células de la m u c o s a intestinal. La especificidad y coordinación de acción de las h o r m o n a s G l d e p e n d e n de tres factores principales: las múltiples (unciones de c a d a hormona, las a c c i o n e s paracrinas entre

células neuroendocrinas y m u c o s a s . L a s funciones reguladoras del S N E . L a mayor parte de las h o r m o n a s G l tiene múltiples a c c i o n e s y media f u n c i o n e s estimuladoras.

Respuesta integrada a una comida. La respuesta integrada a una c o m i d a a una serie coordinada de s u c e s o s q u e c o m p r e n d e n la regulación de la ingesta de alimento; las r e s p u e s t a s a estímulos e v o c a d o s c o n anterioridad

al alimento;, ingestión y transferencia del alimento hacia el estómago;

digestión y absorción riel alimento; y la eliminación d e los productos de d e s e c h o de este alimento. E s t a s respuestas ponen en funcionamiento todos los controles reguladores individuales revisados con anterioridad. Regulación de la ingesta de alimento El tubo G l está comprometido en

parte más temprana de la alimentación, q u e s e inicia

con

del

el control

de

la

ingestión

nutrimento.

Las hormonas

peptídicas

y

otros

neurotransmisores en el intestino están involucrados e n la regulación a corto plazo de la ingesta de energía. L a s señales olfatorias y v i s u a l e s , en conjunción con la forma y e! grado de la actividad física, tienen la c a p a c i d a d de regular la ingesta a través de ceñiros hipotalámicos y del tallo encefálico. L o s botones gustativos de la lengua pueden afectar la ingesta de energía durante una c o m i d a . L a s h o r m o n a s intestinales que, según s o sugiere, regulan la ingesta de alimento s o n la insulina, g l u c a g o n , C C C y ÜRP. E s probable q u e la insulina estimule la dirección del hambre. E v i d e n c i a reciente involucra a d o s péptidos intestinales no hormonales c o m o factores fisiológicamente relevantes de la s a c i e d a d : la enitrostatina (péptido amino-terminal de la colipasa). Respuestas a estímulos evocados L a s r e s p u e s t a s anticipadas a un alimento están medírselas por el S N C . L o s sentidos de la vista, olfato y de la audición, así c o m o también la p r e s e n c i a de alimento en la b o c a pueden

activar

r e s p u e s t a s secretorias d e s d e las glándulas

salivales, estómago

y

páncreas, pueden inhibir la relajación con el e s t o m a g o . E s t a s a c c i o n e s preparan al aparato G l para iniciar la digestión c u a n d o el alimento s e préseme. L a preparación e s básica porque los productos de la digestión de los alimentos (aminoácidos, ácidos grasos libres) son importantes estímulos para crear las respuestas máximas n e c e s a r i a s para digerir y absorber una c o m i d a . Así estos productos de los nutrimentos d e b e n producirse de UI.HH-IM temprana en el alimento. Esta f a s e cefálica de la c o m i d a s e media a través de diversos ceinros celébrales, pero todas las señales alcanzan el intestino a través del nervio v a g o . U n a v e z q u e el alimento entra en el tubo G l el S N E s e encuentra activado y trabaja en concierto con el S N C . Por ejemplo, la distensión del esófago o del estómago provoca una r e s p u e s t a contráctil q u e e s mediada en su letalidad por el S N E . La respuesta m e d i a d a a través de la anticipación del S N C que mejor s e c o n o c e e s la f a s e cefálica de la secreción gástrica. L a información sensitiva d e s d e el ojo nariz, oído y b o c a envía señales aferentes al complejo dorsal del vago en el metencéfalo, donde se integra y transmite a los órganos G l .

La acetilcolina que s e libera del vago estimula la liberación de pepsinógeno h a c i a la del estómago. En el estómago dista

los eferentes v a g a l e s activan al S N E para producir G R P y liberar

gastrina, estimulando la producción de ácido y de pepsinógeno. Así, c u a n d o el alimento entra en el estómago algunas de las proteínas s e convienen rápidamente a oligopéptidos mediante la acción de la p e p s i n a , producida a partir del pepsinógeno y activada por el pH bajo. E s t o s oligopéptidos estimulan la liberación de m á s gastrina para perpetuar el proceso digestivo. E n este proceso, así c o m o también en otras respuestas anticipadas los alimento.

P o r ejemplo, a u n q u e el estómago p u e d e removerse o la digestión y la absorción pueden proceder de m a n e r a completa. E s probable que las respuestas anticipadas a una c o m i d a s e a n más importantes para determinar la cantidad de alimento q u e s e c o m e q u e la absorción de los iluminemos. L a pérdida de la relajación anticipada del estómago proximal permite sólo pequeños volúmenes que s e c o n s u m e n en una ocasión, lo cual dificulta consumir suficiente

alimento

para mantener

encontrar solución en un entrenamiento

el peso.

cognitivo

A u n q u e este defecto

puede

la respuesta a una c o m i d a está

deteriorada. La b o c a e s el receptáculo para dos funciones: la secreción y la motilidad. La secreción h a c i a la cavidad bucal s e origina en las glándulas salivales y consiste en líquido, electrólitos y proteínas. L a estructura y función de la; glándulas salivales. El cloro entra e n la glándula salival a través de conductos del cloro, y el sodio entra de manera paracelular para mantener la electroneutralidad. E n los conductos, el líquido se modifica conforme el sodio y el cloro a b a n d o n a n o dejan la luz; algo de sodio s e intercambia por potasio y algo de cloro s e intercambia por bicarbonato lo cual g e n e r a una secreción salival final rica en bicarbonato. L a estimulación de los nervios parasimpáticos e s el principal facto que regula la secreción salival mediante la inervación directa de las células de los activos y del conducto, y por la alteración del riego sanguíneo. Sin embargo, los péptidos v a s o s activos también se liberan para regular el (lujo sanguíneo. A u n q u e la información que

ingresa de los nervios simpáticos también estimula la

secreción lo h a c e en una extensión m u c h o menor. L a s proteínas presentes en las s e c r e c i o n e s salivales son importantes durante las etapas iniciales de la asimilación del nutrimento. L a influencia de la amilasa salival alimento en la boca. S i n embargo, la fijación en el estómago de la a m i l a s a a su sustrato protege la e n z i m a de la inactivación en un medio ambiente ligeramente ácido pH 5 a 6 del estómago cuando se amortigua por el alimento. Así, la e n z i m a logra una hidrólisis inicial significativa de los almidones de la dieta c u a n d o aún está en el estómago. A d e m á s , en las glándulas de Ebner, en b b a s e de la lengua s e produce una lipasa de triglicérido independiente de la

sal biliar A u n q u e la producción bucal e s relativamente pequeña, la m u c o s a gástrica produce m á s de e s t a lipasa. C o m o en el c a s o de la amilasa salival, la digestión de triglicéridos que se d e b e a esta lipasa lingual/gástrica ocurre de m a n e r a principal en la luz gástrica. El mejor sustrato de la dieta para esta e n z i m a s o n los triglicéridos q u e contienen ácidos g r a s o s de c a d e n a media. Las glándulas salivales secretan haptocorrina (también conocida c o m o proteína R), una proteína transportadora que protege la vitamina B12 de la digestión acidopéptica en el estómago. M u c h a s de las otras proteínas salivales en gran parte incrementan la lubricación, proporcionan acción antibacteriana y acentúan la integridad d e la m u c o s a . L a s funciones de motilidad de la cavidad bucal s e coordinan c o n el esfínter esofágico superior para propulsar el bolo de alimento hacia el esófago. E s t a acción requiere la coordinación de músculos extrínsecos para modificar la forma de la envidad faríngea y para cerrar las vías respiratorias y de ia musculatura intrínseca a

impulsar el bolo de

m a n e r a caudal. E s t o s dos grupos trabajan en sucesión, de tal modo que el alimento no presenta reflujo hacia la nariz o laringe. E s t a s unidades m u s c u l a r e s trabajan en orden inverso durante el acto de vomitar, también con el propósito de prevenir q u e el contenido luminal entre a las vías respiratorias.

Esófago El esófago lleva al bolo de alimento d e s d e la b o c a hacia el estómago proximal. E l esfínter esofágico superior s e relaja inmediatamente después de la deglución, en conjunción c o n la elevación de la presión faríngea. E s t o s c a m b i o s de presión m u e v e n el bolo hacia el esófago. El esófago e s el primer órgano del intestino en que ocurre el f e n ó m e n o de peristalsis. L a peristalsis en toda la longitud del esófago (peristalsis primaria) s e acentúa por la distensión esofágica que produce el bolo alimentario (peristalsis secundaria). L a coordinación del movimiento caudal de las o n d a s de contracción y de relajación d e s p l a z a el bolo de alimento a lo largo del esófago. El acto de la deglución inicia la peristalsis faríngea y esofágica, y la relajación del esfínter esofágico inferior ( E E 1 ) lo cual permite q u e el bolo deglutido entre en el estómago próximal. A u n q u e con f r e c u e n c i a se representa al esófago c o m o un tubo abierto, s u s paredes están aproximadas entre si durante las condiciones de ayuno y en las áreas d o n d e no s e distiende por un bolo alimentario durante la alimentación. Así, el bolo no puede viajar hacia abajo del esófago en la a u s e n c i a de peristalsis. De manera sorprendente, el factor de la gravedad no e s significativo en la función del esófago.

Estómago A u n q u e la cavidad bucal inicia algunos c a m b i o s en el bolo alimentario, e s sólo c u a n d o éste reside en el estómago q u e las características físicas y químicas del alimento s e alteran.

El bolo

alimentario

entra

en

el

estómago

en

grandes

partículas,

como

c o n s e c u e n c i a de la acción d<- masticación en la b o c a . E n el e s t o m a g o el alimento s e m e z c l a y s e p o n e en contacto con los líquidos s e c r e t a d o s y las e n z i m a s convirtiéndose en una suspensión de partículas lo suficientemente pequeñas para pasar del pilero bacía el duodeno. A d e m á s , las g r a s a s s e convierten en una emulsión mediante una acción m e z c l a d o r a y s e forman pequeñas cantidades de ácidos g r a s o s y monoglicéridos. L a

digestión de proteínas y almidones también prosigue para crear nutrimentos monomélicos y oiígoméricos que puedan actuar con posterioridad en el duodeno para potenciar la respuesta intestinal al alimento. L o s d o s principales c o m p o n e n t e s q u e originan estas a c c i o n e s completas del estómago son la motilidad y la secreción ácido/ péptica. La f a s e cefálica anticipada y la distensión del estómago por el alimento c o n d u c e n a la relajación receptiva del estómago proximal, así c o m o ai acomodamiento del alimento sin que s e incremente la presión gástrica. L a s fibras vegetales aferentes en la pared gástrica responden a los cambios de tensión en la cubierta muscular del estómago. E s t a s respuestas s e procesan en el núcleo dorsal del vago en la médula y crean respuestas eferentes vegetales que no solamente relajan el estómago proximal sino que también incrementan la secreción de gastrina, ácido y pepsinógeno, d a n d o inicio a la contracción del antro y de la vesícula biliar, relajación del esfínter de O d d i y estimulación de la secreción pancreática. Estos reflejos v a g o v a g a l e s s o n importantes en la función coordinada de los órganos del tubo G l superior (estómago, duodeno, vesícula biliar y páncreas) y son parte del porqué estos órganos se consideran como un equipo o unidad grupo. L o s probables mediadores nerviosos de estos reflejos s o n el PIV y el N O . A u n q u e las funciones de los cuatro órganos del T D superior s e consideran por s e p a r a d o , ello no proceden de manera aislada

sino

como

integrantes

de

una c u i d a d o s a respuesta

programada que involucra en s u totalidad a la unidad de grupo. L a s contracciones del antro (estómago distal) s e inician por la distensión del estómago. Las a c c i o n e s de propulsión, molienda y retropulsión en el estómago distal trituran el aumento en pequeñas piezas que s e m e z c l a n c o n la secreción gástrica rica en ácido. El bolo alimentario s e muele hasta q u e las panículas tienen un tamaño m e n o r de 2 m m y pueden pasar a través del píloro durante e! componente propulsivo. L a peristaisis en el estómago es lenta, a una frecuencia de aproximadamente tres ciclos por minuto mediada en gran parte por las neuronas v a g a l e s y las colinérgicas intrínsecas de la pared gástrica. El vaciamiento gástrico se regula estrechamente y s e modula por otros factores diferentes jj tamaño de la partícula. El vaciamiento m á s rápido ocurre c o n las s o l u c i o n e s isotónicas. La mayor parte de los alimentos sólidos producen soluciones hipertónicas y la mayor parte de los líquidos son tanto hipo c o m o hipertónicos. Así, la mayoría de los alimentos no se vacían en la proporción m á s rápida posible. L a t a s a de vaciamiento gástrico después de un alimento suele ser de casi 2 ml/mm. E n esta proporción, las funciones de digestión y absorción del intestino delgado superior no s o n abrumadoras. Otros m e c a n i s m o s inhibitorios que afectan la t a s a de vaciamiento gástrico involucran la concentración del ion H' y d e la carga calórica distribuida en ei duodeno. Otra función esencial del estómago es producir

s e c r e c i o n e s ricas en

hidrógeno

y pepsinógeno.

L a s células

parietales y

principales tienen ía mayor responsabilidad sobre los productos q u e entran a la luz gástrica después de un alimento. E n el posprando el v o l u m e n de la secreción gástrica se incrementa y la concentración

iónica

cambia casi por completo a c a u s a de la secreción

de las células parietales L a secreción de moco d e las células no parietales v d e las células principales contribuye al líquido rico en bicarbonato durante el estado de ayuno. Después de un alimento, el hidrógeno s e intercambia por N a

+

el C P r e e m p l a z a la

secreción de H C 0 3 .

L a mayor parte de estos c a m b i o s secreción ocurren durante la f a s e

gástrica de la secreción acida, que a l c a n z a su máxima expresión casi a los 60 o 90 minutos después de la ingestión d e - alimento. El m e c a n i s m o de acentuar la secreción de la célula parietal compromete cuatro diferentes tipos celulares, células parietales, células semejantes a enterocromafines ( E C L ) , células D (soniatosiatina) \ G (gastrina). E s t a s células s e distribuyen en d o s porciones anatómicas del estómago: las parietales, E C L y las células D fúndicas se encuentran en el fondo, y la célula antral D y las células G e n el antro. Esto e s d e manera fundamental por !s interacción de gastrina somatostatina y otros transmisores que afectan la producción de histamina a partir de la célula E C L , que a su v e z determina la proporción de la secreción acida gástrica. P o r último, la gastrina estimula el crecimiento de las células E C L C o m o resultado de estos tres efectos, la producción de histamina de las células E C L s e incrementa y dirige la activación y la secreción de la célula parietal. L a gastrina representa casi el 7 0 % de liberación que estimula la histamina mientras que la aceiikolina dirige al resto a través de receptores muscarínicos, por la adrenalina a través de receptores adrenérgicosy por la gastrina directamente vía receptores C C C - B . E s así c o m o múltiples neuretransmisores y péptidos participan en la regulación de la secreción de ácido a) trabajar c o m o h o r m o n a s endocrinas y paracrinas. La secreción acida gástrica

se regula todavía

más

a causa

de la inhibición

por

retroalimentacion, mediada en gran parte por la somatostatina liberada de células endocrinas (D) e s p e c i a l i z a d a s en el antro y en el fondo. L a s células D del fondo son probablemente más importantes q u e las células D del antro en la regulación de la producción de histami.na a partir de las célula; E C L . Diferentes situaciones median ¡a liberación de la s o m a lostatina d e s d e las células D en estas d o s ubicaciones. E l péptido q u e s e relaciona c o n el gen de la calcitonina.

Duodeno El duodeno e s el centro de otro elaborado proceso d e coordinación reguladora q u e integra las funciones del vaciamiento gástrico, formación de bilis, motilidad de la vesícula biliar v del duodeno, y secreción pancreática y biliar. P o r e s t a razón s e desarrolló el concepto de la "unidad del grupo duodenal. Este concepto también e s convincente d e s d e el punto de vista embriológico. C a d a uno de los órganos de la unidad de grupo d u o d e n a l , estómago, duodeno,

hígado,

colédoco,

vesícula

biliar

y

páncreas

s e derivan

de

estructuras

estrechamente relacionadas e n las e t a p a s iniciales del desarrollo fetal. El hígado, vesícula biliar, colédoco y el páncreas ventral brotan juntos del lado antimesentérico del d u o d e n o , en tanto q u e

el bolón

pancreático

dorsal se desarrolla a

partir de

la

superficie

mesentérica. E! páncreas ventral rota e n t o n c e s para unirse al páncreas dorsal. P o r lo tanto, no e s sorprendente q u e los s e n s o r e s en el d u o d e n o puedan regular la función en los oíros órganos de la unidad grupal. El duodeno actúa c o m o una simple cámara d e m e z c l a y c o m o un centro regulador que contiene células y terminales nerviosas q u e sienten el contenido de los nutrimentos, el p H

v la osmolaridad. L a s principales hormonas compromételas en la regulación de la unidad grupal del duodeno s o n la C C C y la secretina, aunque s u s efectos no s o n exclusivos. Más aún, las hormonas G l que actúan en la unidad grupa! duodenal pueden hacerlo a través de un m e c a n i s m o endocrino (hacia el torrente circulatorio) o bien vía m e c a n i s m o s paracrinos (de m a n e r a local dentro d e la m u c o s a intestinal). Un pH ácido c o n d u c e a la liberación de secretina y a la activación de nervios extrínsecos e intrínsecos para aumentar la secreción pancreática y biliar de agua y bicarbonato, L a p r e s e n c i a de productos de la digestión de nutrimentos (aminoácidos, ácidos grasos, monosacáridos) c o n d u c e a liberación de C C C v a la activación de nervios extrínsecos e intrínsecos que inhiben el vaciamiento gástrico y la secreción acida, estimulan la contracción de la vesícula biliar, la secreción de e n z i m a s pancreáticas, e inician el patrón de motilidad del intestino delgado en el estado posprandial La secreción acida gástrica puede inhibirse por el duodeno. D e esta m a n e r a , la m u c o s a del d u o d e n o se protege doblemente de un excesivo influjo de ácido. El G 1 P se d e n o m i n a formalmente "poltpéptido gástrico inhibitorio") q u e s e libera por el d u o d e n o inhibe la secreción gástrica de ácido.

Sistema biliar Las s a l e s biliares son cruciales para la solubilización y absorción de los nutrimentos solubles en lípidos. L a s s a l e s biliares s e sintetizan y secretan por el hígado, conjugadas para mejorar su solubilidad con taurina o glicina a l m a c e n a d a s . Entre los, alimentos, la vesícula biliar a l m a c e n a y concentra las sales biliares extraídas del hígado a partir de la sangre. D o s factores principales regulan el suministro de las sales biliares después de un alimento. Primero, la contracción de la vesícula biliar y la relajación del esfínter de Oddi liberan el contenido de la vesícula biliar en el duodeno superior. Esto proporciona la primera e inmediata c a i g a de sales biliares para acentuar la digestión de la lipasa pancreática y la solubilización de ácido graso/monoglicérido y colesterol. S e g u n d o , las s a l e s biliares d e manera s u b s e c u e n t e s e d e s p l a z a n hacia abajo del intestino d e l g a d o en dirección hacia el íleon, donde s e absorben por un m e c a n i s m o mediado por receptor en el hígado

a través del tórreme

sanguíneo.

La circulación enterohepática (reabsorción en el

íleon, captación por el hígado y nueva secreción hacia el intestino) preserva las sales biliares y disminuye la n e c e s i d a d para nuevas síntesis en una a dos horas después de un alimento. El depósito corporal total d e sales biliares (de 3 a 4 g aproximadamente) reárenla d o s a cuatro v e c e s después de cada alimento, proporcionando 6 a 16 p de sales biliares al duodeno superior durante las primeras horas después de un alimento.

Lípidos Alrededor de 100 g de g r a s a s , equivalentes a casi el 4 0 % de la ingesta de energía total, e s lo q u e diariamente c o n s u m e en la dieta un adulto occidental. L a mayor parle de la ingesta de grasas (95%) está conformada por triglicéridos de c a d e n a larga (TCL); el resto incluye fosfolípidos

de m e m b r a n a

celular, colesterol por los esteróles y

vitaminas

liposolubles. P o r otro lado, una gran cantidad de lípidos endógenos (- 60 g) se distribuye diariamente hacia la luz del intestino d e s d e la bilis (que contiene 30 g de s a l e s biliares 10a

15 g d e fosfolípidos Y d e 1 a 2 g de colesterol), células intestinales de descamación (que contienen - b g d e lípidos d e membrana) y bacterias muertas (que contienen ~ 10 g d e lípidos d e membrana). E l límite superior d e la d e s c a r g a normal d e g r a s a fecal mientras s e c o n s u m e u n a dieta d e 100 g d e g r a s a e s casi d e 7 g/día. E s t o indica q u e al m e n o s 9 5 % de la g r a s a distribuida al intestino por lo habitual s e a b s o r b e . La asimilación d e la g r a s a d e la dieta proporciona un a d e c u a d o índice general d e la función absortiva intestinal y a q u e involucra a la mayoría de los c o m p o n e n t e s implicados en los p r o c e s o s digestivo y absortivo. L o s triglicéridos s o n en particular difíciles de digerir y absorber porque s o n insoluoles en a g u a . S u absorción requiere a) degradación d e la g r a s a ingerida e n u n a emulsión q u e actúen

c o n lacio entre las

e n z i m a s lipoliticas y los triglicéridos; b) hidrólisis enzimática de triglicéridos, c) formación de m i c e l a s solubles e n a g u a q u e permiten transpone a través d e las células epiteliales intestinales; d) captación de ácidos g r a m o s a través d e l a s células epiteliales e) reempaquetamiento d e los ácidos g r a s o s en quilomicrones solubles e n a g u a e n la célula epitelial y f) la secreción d e quilomicrones hacia la circulación sistémica a través d e los v a s o s linfáticos. El estomago

cumple

una función

impórtame

para

/n/ciar la digestión d e la g r a s a

A p r o x i m a d a m e n t e 2 0 % d e los triglicéridos ingeridos s e hidrolizan e n el estómago a través de la lipasa gástrica q u e s e produce por las células principales, funciona e n un medio ambiente ácido e s resistente a la desnaturalización por la p e p s i n a . L a s contracciones m u s c u l a r e s gástricas, la acidez gástrica, y las partículas d e pepsina a m a s a d a s c o n e! alimento y la liberación d e los lípidos de la dieta d e s u s interacciones c o n proteína generan u n a emulsión de pequeñas partículas q u e s e distribuyen e n el duodeno. E n el duodeno, l a s partículas de la emulsión s o n estabilizadas mediante la adición d e s a l e s biliares y fosfolípidos q u e s e secretan por la vesícula biliar. L a p r e s e n c i a d e ácido gástrico e n el d u o d e n o estimula la liberación d e secretina d e s d e la m u c o s a d u o d e n a l . L a secretina entra e n la circulación portal y estimula al páncreas para secretar bicarbonato.

Carbohidratos U n a típica dieta occidental contiene de 2 0 0 a 300g/dia de carbohidratos ( 4 5 % del total d e la ingesta d e energía, q u e incluyen almidones derivados d e c e r e a l e s y plantas (amilosa, amilopectma) azúcares derivados d e frutas y vegetales (glucosa, fructosa, s u c r o s a ) , leche (lactosa)

y

alimentos

procesados

refinados

(sucrosa,

fructosa,

oligosacáridos,

polisacaridosi, y fibras q u e derivan d e los polisacáridos d e la pared d e las plantas y

lignina. L o s almidones p o s e e n largas c a d e n a s de moléculas de g l u c o s a unidas entre sí por

e n l a c e s lineales alfa

o

por

e n l a c e s lineales

alfa-1,4

y

alfa-1,6

ramificado

(amilopeciina). L o s azúcares ingeridos constan de monosacáridos (glucosa, fructosa) y disacáridos (sucrosa, con contenido de glucosa ligada a fructosa; lactosa, con contenido de g l u c o s a unida a galactosa). Alrededor de 10

a 20 g de la fibra de la dieta que s e

ingiere a diario en la dieta occidental consiste principalmente de c e l u l o s a s . L a celulosa p o s e e moléculas de g l u c o s a unidas entre sí por e n l a c e s lineales beta-1,4, en tanto que la hemicelulosa consta de m o n ó m e r o s de pentosa y de h e x o s a unidos en iré si por enlaces lineales y ramificados beta-1,4. La mayor parte d e - los carbohidratos de las dietas s e digieren por completo) s e a b s o r b e n en el yeyuno. L a s a m i l a s a s s e c r e t a d a s por las glándulas salivales y el páncreas dividen e! e n l a c e alfa3,4 pero no los e n l a c e s alfa 1,6 de los almidones que generan oligosacáridos lineales, dextrinas ramificadas c o n limite alfa, maltotriosas y maltosas. L a a m i l a s a pancreática origina la mayor parte de la digestión de los almidones.

L a s hidrolasas de la m e m b r a n a de borde en cepillo, g l u c o a m i l a s a (malíasa), s u c r a s a dextrinasa (sucrasaisomajiasa), y la hidrolasa de lactosa floricina (lactasa) s e requieren para la hidrólisis completa de los disacáridos de la dieta y de los productos de la digestión de la amilasa sobre los almidones a m e s q u e puedan ser completamente absorbidos. L a glucoamilasa divide los e n l a c e s alfa-1.4 liberando una molécula de glucosa a partir de oligosacáridos que contienen hasta nueve residuos. L a dextrinasa de s u c r a s a alfa representa dos subunidades enzimáticas con propiedades distintas. L a s u c r a s a hidroliza los disacáridos de g l u c o s a y fructosa y los oligosacáridos ligados de c a d e n a corta alfa-1,4 a g l u c o s a . L a dextrinasa alfa también hidroliza oligosacáridos unidos en alfa de c a d e n a corta a glucosa e incluso p u e d e hidrolizar dextrinas de límite alfa unidas en alfa-1,6. L a lactasa hidroliza lactosa a g l u c o s a y galactosa. L a digestión d e di, tri y oligosacáridos en la superficie de la m e m b r a n a o borde en cepillo por lo usual e x c e d e la c a p a c i d a d del transporte de monosacáridos del entrocito. Las

hidrolasas del borde en cepillo .sólo s e e x p r e s a n en los enterocitos de las

vellosidades, con predominio en d u o d e n o y yeyuno, en una expresión que disminuye distalmente.

La

expresión

actividad

enzimática

se

regula

por

p r o c e s o s de

tipo

transcripción, traslación y postraslación que se modifican por la ingesta dietética, la actividad enzimática pancreática, factores tróficos y e n f e r m e d a d e s G l . L a s proteínas transportadoras

conocidas

como

"transportadores

de

glucosa",

presentes

en

las

m e m b r a n a s apical y basolateral de las células, facilitan la absorción de monosacáridos listos transportadores s e e x p r e s a n sólo en las células de las vellosidades. L a absorción de la g l u c o s a y la galactosa ocurre principalmente por acción d e un cotransportador N a monosacárido, el S G L T 1 , q u e distribuye a través de la m e m b r a n a celular dos moléculas de sodio por c a d a monosacárido.

Proteínas A p r o x i m a d a m e n t e 7 0 a 100 g d e proteínas, casi el 1 5 % del total de la ingesta de energía, s e ingiere a diario c o m o parte de la dieta occidental típica. Las proteínas adicionales s e presentan al tubo G l d e s d e las s e c r e c i o n e s salivales, gástricas, biliares, pancreáticas e intestinales (~

35 g/día), células intestinales d e s c a m a d a s (~ 30 g/día), y

proteínas

plasmáticas (~ 2 g/día). D e forma normal, más del 9 5 % del total de la carga de proteínas q u e llega al intestino s e a b s o r b e . La digestión de las proteínas inicia en el estómago, donde una familia de e n z i m a s (pepsinas) hidroliza ¡os e n l a c e s peptídicos. L a s p e p s i n a s s e generan de los pepsinógenos q u e s o n p r o e n z i m a s inactivas producidas principalmente por las células principales. C u a n d o s e e x p o n e n al medio ambiente ácido del estómago, los pepsinógenos a c u s a n un cambio en su conformación con pérdida de un péptido terminal y s e convienen en su forma activa, la p e p s i n a . La pepsina s e activa a un pH bajo y s e inactiva en ambiente alcalino, ti estómago no e s e s e n c i a l para la digestión de proteínas y los pacientes con gastritis atrófica e incluso c o n una gastrectomia total pueden absorber proteínas de m a n e r a normal. S i n embargo, la liberación de aminoácidos en el estómago d e s e n c a d e n a parte de la respuesta inicial G l al alimento secreción gástrica acida, secreción de C C C secreción de gastrina y vaciamiento gástrico. U n a cantidad significativa de la digestión de las proteínas ocurre en el d u o d e n o ; el 6 0 % de las proteínas s e ingiere en el momento que a l c a n z a n el yeyuno proximal. Diversas proteasas, e n la forma de p r o e n z i m a s inactivas s e secretan hacia la luz duodenal d e s d e el páncreas. L a enterocinasa una e n z i m a del borde e n cepillo que s e libera h a c i a la luz mediante los ácidos biliares, divide el péptido terminal N del tripsinógeno para formar tripsina. L a tripsina activa las moléculas adicionales de tripsinógeno asi c o m o también otras p r o e n z i m a s pancreáticas. L a s proteasas pancreáticas actúan c o m o e n d o p e p t i d a s a s (tripsina, quimotripsina y elastasa; o bien c o m o exopeptidas (Carboxipeptidasa A y B). L a s e n d o p e p t i d a s a s y e x o p e p t i d a s a s trabajan en forma eficiente en relación c o n Id degradación péptidos

que

de las proteínas h a c i a s u b u n i d a d e s más pequeñas. contienen

prolina

son

resistentes

a

la

división

No obstante, por

las

los

proteasas

pancreáticas.

Microflora intestinal El tubo digestivo h u m a n o contiene un aproximado de 10

14

bacterias q u e representan más

d e 500 diferentes e s p e c i e s . E l número de bacterias s e incrementa de manera progresiva en dirección a la porción dista! del tubo digestivo; e! colon tiene 100 v e c e s más e s p e c i e s y 100 mil v e c e s más organismos q u e cualquier otra área intestinal. E s t o s microorganismos colaboran en importantes funciones metabólicas y de d e f e n s a . L a boca contiene principalmente bacterias anaerobias. Sin embargo, la distribución de la flora bucal no e s uniforme, y la composición bacteriana y la d e n s i d a d varían c o n la localización. L a s áreas pobladas c o n mayor d e n s i d a d son los s u r c o s gingivales. U n a mala higiene bucal y variaciones inmunológicas permiten el crecimiento e x c e s i v o de los o r g a n i s m o s subgingivales y c o n d u c e n a gingivitis. L a mayor parte d e las bacterias que

entran al estómago s e eliminan por e! medio ambiente ácido. N o obstante, algunas e s p e c i e s c o m o Lactobacilus, Streptococus Neissería

y el hongo o levadura Candida

viridans, Slaphylococus,

Peptoestreptucocus

y

s e encuentran e n el estómago a c a u s a de q u e

son m á s ácidos resistentes q u e otros organismos.

SISTEMA INMUNOLOGICO El tubo digestivo h o s p e d a u n a gran porción del sistema inmunológico del cuerpo y está dirigido a la d e f e n s a del huésped contra bacterias, virus, parásitos, y antígenos d e los alimentos q u e d e manera constante están presentes e n la luz intestinal. E l sistema inmune intestinal consta d e : a) linfocitos T b) linfocitos B; c) células a s e s i n a s naturales; d) células mielomonocíticas (monocilos. nemrófilos, eosinófilos y basófilos); c) citocinas d) anticuerpos (IgC, IgM e IgA secretoria), y e) tejido linfoide a s o c i a d o al intestino.

Comida es la unidad funcional de la alimentación La c o m i d a e s la unidad funcional d e la alimentación porque la ingesta de alimentos a lo largo del tiempo está determinada por completo y

el número y el tamaño d e estas

c o m i d a s . " U n a c o m i d a e s u n a porción discreta d e alimento. L a alimentación tiene tres f a s e s : inicio, mantenimiento y conclusión. E l análisis funcional de la alimentación s e refiere al estímulo a d e c u a d o los m e c a n i s m o s suficientes para llevar j rabo c a d a una de e s a s tres f a s e s .

Inicio de la alimentación La alimentación p u e d e iniciarse por diversos estímulos externos e internos. L o s externos incluyen los estímulos v i s u a l e s , auditivos y olfatorios q u e s e relacionan con los alimentos, el ciclo diurno, la temperatura, los horarios para a c c e d e r a ¡os alimentos, la densidad relativa d e d e p r e d a d o r e s y d e alimento en el medio ambiente el estímulo social y, e n los s e r e s humanos, las preferencias gastronómicas, las columbres étnicas y religiosas y los a s p e c t o s psicológicos. L a experiencia define m u c h o s d e los estímulos externos y la facilidad c o n q u e d i c h o s condicionamientos s e demuestran con claridad en la rata. T o d o s los estímulos internos que inician la alimentación s e relacionan c o n el metabolismo. El ayuno y disminución a g u d a del empleo d e glucosa y de la oxidación de ácidos g r a s o s producen inhibidores metabólicos específicos para el inicio d e la alimentación. L o s efectos de los inhibidores metabólicos p u e d e n verse c o m o respuestas d e urgencias y s u relación con los efectos del ayuno y d e la alimentación aún deben demostrarse.

Esto indica q u e el estímulo posprandial participa e n la conclusión de la alimentación más que e n s u mantenimiento,

lo q u e un gran número d e experimentos confirma. L o s

estímulos alimenticios en el estómago o intestino delgado concluyen la alimentación. E l principal estímulo en el estómago e s el volumen1-1 v e n el intestino delgado e s la

composición química. '"Aunque los experimentos muestran q u e los estímulos e n el estómago y el intestino delgado s o n suficientes para concluir la alimentación, s o n sinérgicos c u a n d o los, alimentos los estimulan al m i s m o tiempo durante u n a comida normal. 1' Obsérvese q u e el estímulo del intestino delgado actúa antes q u e la absorción y la circulación portal ocurra y la mayor parte.

Fibra y otros factores dietéticos sobre la absorción y el metabolismo de los nutrimentos L o s factores d e los alimentos q u e influyen e n la absorción de nutrimentos no sólo s e relacionan c o n la naturaleza d e los m i s m o s , sino también c o n la interacción entre ellos y c o n los c o m p o n e n t e s q u e no s e a b s o r b e n d e la c o m i d a , los complejos de las s u s t a n c i a s q u e e n términos genéricos s e d e n o m i n a n fibra dietética, los antinutrimentos relacionados. El conjunto d e iodos estos factores produce una forma o estado físico

d e los alimentos

q u e por sí m i s m o ejerce tina mayor influencia e n el manejo d e los alimentos por el apáralo digestivo. A l g u n o s d e estos efectos s o n d e corta duración, pero los constituyentes de la comida también tienen efectos a largo plazo. P u e d e n influir e n la c a p a c i d a d d e absorción del intestino tanto por inducción enzimática c o m o mediante los efectos d e estimulación, inhibición o toxicidad del crecimiento d e las células d e la m u c o s a , recambio de estructura de las v e l l o s i d a d e s .

Efectos de los macronutrientes Diferencias en la velocidad de digestión y azúcares producidos por alimentos comunes Alimento

Concentración de azúcar

Pan blanco estándar pan integral Arroz Hojuelas de maíz Avena cocida Espagueti Papas Promedio Habas Chícharos Lentejas Promedio

866 811 652 954 424 583 638 707 263 263 258 261 .005

P

e

Carbohidratos

Porcentaje del total Glucosa 6.97 6.21 3.97 4.97 6.37 5.67 8.87 6.07 6.97 8.77 10.6 8.78 .05

Maltosa 6.61 7.21 1.72 3.52 6.51 3.42 4.21 4.61 9.8 9.1 84,0 81.0 .005

Maltotriosa 6.5 7.2 4.4 1.7 7.3 1.0 7.1 9.4 13,3 12,3 . &4 10.3

P o r tradición s e considera q u e ios carbohidratos "complejos" (almidones) s e absorben en forma más lenta que los carbohidratos "simples". S e cree que las c o m i d a s que contienen nía alta proporción de estos carbohidratos c o m o azúcares producen una absorción más rápida y un numero lo más acelerado en los niveles sanguíneos de g l u c o s a . Varios estudios cuestionan este punto de vista. Mediante el uso de s o l u c i o n e s de almidón un polímero de glucosa).

El grado de hidratación del almidón e s un factor primordial para su d i g e s t i ó n - y la hidratación e s una función tanto de la cocción c o m o de otras formas de procesamiento. El almidón cocido produce una respuesta glucémica más alta q u e el almidón crudo tal v e z por el grado de gelatinización del almidón. L a incorporación de a g u a por la molécula de almidón quizá h a c e más accesible para la digestión enzimática. L a s c o m p a r a c i o n e s entre las legumbres y los c e r e a l e s muestran m u c h o s a s p e c t o s de los alimentos q u e influyen en su absorción. L o s estudios demuestran c o n claridad la menor digestibilidad de los vegetales en comparación c o n los c e r e a l e s y su relación con la respuesta.

Estos

estudios

destacan

otros

factores

de

posible

c o m p r e n d e n la forma de los alimentos, la presencia de fibra

importancia

que

no nutritivos de la

alimentación (incluso los d e n o m i n a d o s antinutrimentos) q u e definen la c a p a c i d a d de absorción de los carbohidratos de los alimentos. E n la actualidad puede resultar útil dividí los almidones resistentes a la digestión en tres g r a n d e s grupos de acuerdo con C u m m i n g s y Englvst. L o s almidones R S 1 pueden incrementar la mal absorción de los m i s m o s y los producen los alimentos picados en trozos grandes o las partículas de gran tamaño de granos de cereal (p. c-j., pan integral de semilla de c a l a b a z a u búlgaro). L o s R S 2 , almidones de aspecto cristalino resistentes a la hidraiación, s e encuentran en los plátanos verdes, el maíz alto en amilosa y las legumbres hasta cierto punto ricas en amilosa (chícharos, frijoles). L o s almidones, en e s p e c i a l los ricos en a m i l o s a q u e s e c u e c e n y dejan enfriar, s e someten

a retrogradación

con

realineamiento

más

cristalino.

Estos

almidones

se

producen en alimentos c o m u n e s c o m o la papa, el arroz el pan, y s e denominan R S 3 . L o s almidones resistentes de este grupo s e elaboran e n forma comercial c o m o almidón de maíz rico en amilosa. Azúcares Existen sistemas encientes de transporte

de

maltosa, s u c r o s a ,

lanosa, glucosa y

galactosa. L a absorción de la fructosa e s m e n o s eficiente y g r a n d e s cantidades de azúcar p u e d e n exceder el transporte máximo. P o r los tanto hay importantes diferencias tanto en la velocidad de absorción c o m o e n la proporción e n q u e los diferentes a z o c a r e s s e a b s o r b e n . L o s efectos comparativos de los azúcares y los almidones sobre la respuesta

metabólica generan m u c h o interés. Contrario a lo que s e suponía antes, números medios demuestran una m e n o r respuesta a la s u c r o s a q u e a una cantidad equivalente de almidón. S i n e m b a r g o , la concentración de g l u c o s a en la sangre tiene

muy diferentes: la fructosa

produce un aumento menor, la lactosa y la s u c r o s a un nivel intermedio, l a glucosa maltosa,

el mayor

y la

incremento.

Al parecer este efecto s e relaciona c o n la proporción de g l u c o s a en la molécula del azúcar, de manera q u e los c o m p o n e n t e s distintos a la g l u c o s a aumentan muy

poco la

glucemia. P o r otro lado la fructosa puede elevar la concentración sérica de lípidos en mayor proporción que los almidones, lo que o p a c a la una menor respuesta glucémica. Grasa S e ha hecho mucho trabajo de investigación respecto a la absorción d e los ácidos g r a s o s , pero los principales c o m p o n e n t e s g r a s o s dietéticos del ser humano s o n los triglicéridos. La digestibilidad de m u c h a s g r a s a s , incluso mantequilla, manteca de cerdo, y aceites de s o y a , c o c o , maíz y algodón, e s similar. A l parecer la mantequilla, la m a n t e c a de cerdo y el aceite de hígado de bacalao o de maíz se a b s o r b e n en la m i s m a magnitud; la máxima absorción ocurre después de 6 a 8 h, m o m e n t o

en el q u e la cantidad de quilomicrones

aumenta.

Los triglicéridos de c a d e n a m e d i a n a ( T C M ) s e e m p l e a n en bebidas, a u m e n t o s h o r n e a d o s y alimentación enteral con el fin de aumentar la absorción de los lípidos dietéticos. S u ventaja y a c e en q u e s e a b s o r b e n de m a n e r a directa sin n e c e s i d a d d e formar m u c h a s c o n incorporación del ácido graso hacia la v e n a . P o r tanto pueden a b s o r b e r s e aun en a u s e n c i a de sales biliares o c u a n d o la síntesis de lipoproteinas n e c e s a r i a para la producción de q u il ciñieron e s está alterada o ausente. Los T C M s e consideran útiles en diarias situaciones que abarcan lesión o padecimiento del intestino delgado, síndrome de intestino corto, insuficiencia pancreática y biliar (atresia biliar), y lipoproteína alfa-beta (enfermedad de Tangier); pero no estimulan la formación de quilomicrones y las vitaminas liposolubles no pueden transportarse fuera del enterocito. A d e m á s , la sustitución de T C M por aceite de maíz en la dieta produjo una g a n a n c i a de peso. S e s a b e p o c o respecto a la digestibilidad intrínseca de las proteínas de diversas fuentes alimenticias independientes d e otros factores e n los alimentos c o m o inhibidores. S e cuenta con algunos datos q u e indican diferencias entre distintos alimentos proteicos c o m o huevos, c a r n e s rojas, a v e s , p e s c a d o y q u e s o s q u e favorecen su incorporación específica en dietas terapéuticas de pacientes con m e n o r c a p a c i d a d de absorción, en

general las evidencias indican que las proteínas de origen animal s e a b s o r b e n y metabolizan c o n mayor rapidez que las proteínas de origen vegetal.

D e manera

sorprendente, los estudios de b a l a n c e de nitrógeno en pacientes con cirrosis; muestran que los alimentos con proteínas animales convencionales no tienen ventaja alguna con respecto a las proteínas provenientes de los cereales y los vegetales. A u n q u e los alimentos pueden p r o c e s a r s e de diversas maneras q u e influyen e n la digestibilidad de s u s constituyentes proteicos, los estudios s e enfocan en la cantidad total que s e absorbe o retiene, más q u e en la forma c o m o s e modifica la velocidad de absorción.

El calcinamiento

de

los alimentos

con

proteínas

puede

ocasionar

un

entrecruzamiento entre los aminoácidos o entre las c a d e n a s laterales de los aminoácidos y los azúcares. E n esta última reacción el grupo N H 3 libre de las c a d e n a s de usina s e combina con los grupos reductores de los azúcares, sobre todo en presencia de calor, c o m o al hornear el pan o productos de cereales y durante la fabricación d e c e r e a l e s para el d e s a y u n o . Esta síntesis (reacción de Maillatd) reduce la efectividad de la digestión triplica y disminuye el valor biológico de la proteína en experimentos e n animales. El efecto en la respuesta sanguínea

de

aminoácidos en el hombre aún no s e valora. A d e m á s mucho del trabajo s e enfoca sobre la modificación de proteínas c o m o la de s o y a , p e s c a d o , cafeína y trigo para mejorar s u s propiedades funcionales

como

la solubilidad, la c a p a c i d a d de emulsificación

y

la

estabilidad con el calor, por lo q u e pueden usarse en la alimentación del lumia no. No obstante, s u s propiedades nutricionales y de digestión s e reducen porque los métodos comunes. Así, en general el procesamiento disminuye la digestibilidad de las proteínas. De cualquier m a n e r a e s o s p r o c e s o s s o n e s e n c i a l e s para retirar los antinutrimentos de otras fuentes alimentarias y para hacerlas más digeribles, por lo q u e e s probable que el e m p l e o de calor con un impacto nutricional positivo al final. F I B R A DIETÉTICA Hay m u c h a s divergencias en la digestibilidad de los alimentos que no pueden explicarse por las diferencias intrínsecas entre s u s componentes de macronutrimentos y q u e se deben a distinciones en s u s constituyentes no inhibidores, los materiales de las plantas que s o n resistentes a la digestión en el intestino delgado y q u e de manera colectiva se denominan fibra dietética. La definición de la fibra dietética siempre e s motivo de discusión y algunos consideran que e! término resulta obsoleto. U n a de las definiciones más a c e p t a d a s e s la de Trowell y colaboradores: L a fibra está formada por polisacáridos de las plantas v lignina que s o n resistentes a la digestión por las e n z i m a s digestivas del ser humano". E s t a definición es más fisiológica q u e clínica. Q u i e n e s creen q u e el término e s obsoleto favorecen términos tomo polisacáridos distintos al almidón ( P D A ) de la pared celular d e las plantas6'11 porque las fibras dietéticas se concebían en un principio c o m o elementos estructurales que mantienen la forma de las células vegetales mediante una estructura de c e l u l o s a -

lignina "a prueba de a g u a " sin considerar otras moléculas P D A . L o s P D A d e la pared celular p u e d e n medirse en forma directa, pero enfocarse sólo en e) material H e la pared celular p u e d e ser inconveniente porque las reservas de polisacáridos distintos al almidón en alimentos c o m o los vegetales La fibra dietética s e llamaba antes fibra cruda, un término proveniente de la nutrición de los rumiantes que hacía referencia a la fracción de material vegetal (forraje) que resistía la digestión y por tanto no tenía valor nutricional. Esta constituye la parte de c e l u l o s a lignina muy resistente de lo que ahora s e c o n o c e c o m o fibra dietética. Más adelante V a n S o e r s i desarrolló un análisis para ampliar la definición de fibra dietética y clasificar s u s partes c o m o fibra detergente neutra o a c i d a L a fibra detergente acida ( F D A ) se parecía más a la fibra cruda original, mientras q u e la fibra detergente neutra ( K D N i correspondía más a la definición actual del término fibra dietética, pero en la parte de la fibra hidrosoluble. E s t o s términos aún son los estándares q u e se utilizan en

nutrición animal. L o s

c o m p o n e n t e s principales de la fibra dietética de interés s o n las c e l u l o s a s no hidrosolubles, la hemicelulosas y las ligninas, y las s u s t a n c i a s hidrosolubles, las g o m a s y los mucílagos. E n general la fibra dietética y s u s c o m p o n e n t e s . Fibras v i s c o s a s y aparato digestivo superior L a s fibras dietéticas v i s c o s a s , c o m o las g o m a s y la pecitina, retrasa el vaciamiento gástrico más lenta la absorción de azúcares, aminoácidos y m e d i c a m e n t o s c o m o el acetaminoleno y la digoxina. L a fibra también incrementa la pérdida de ácidos biliares en las h e c e s y e n el intestino delgado. E n c o n s e c u e n c i a aumenta la velocidad de síntesis de ácidos biliares. S e cree que el efecto de la fibra en el intestino delgado s e d e b e a su c a p a c i d a d para incrementar el grosor de la c a p a de a g u a que lo recubre. T a m b i é n se cree q u e las fibras v i s c o s a s retrasan la absorción al impedir la difusión en la f a s e de formación del bolo, ti m e c a n i s m o puede ser también diferente en distintas regiones del intestino delgado d o n d e s e absorbe a g u a . La v i s c o s i d a d de la fibra al parecer determina s u s efectos metabólicos, s o b r e todo en términos de g l u c e m i a . L a avena las h a c e ineficaces. L o s efectos de la hidrólisis sobre la función de disminución del colesterol c o n o c e n m e n o s puesto que un estudio refiere

que

la g o m a . L a s fibras d e baja v i s c o s i d a d (p. ej.. g o m a de acacia) s o n ineficaces para disminuir los niveles de colesterol en suero, lo mismo que algunos g l u c a n o s beta de la a v e n a , quizá por su baja v i s c o s i d a d . De hecho la estandarización de la solubilidad del glucano beta de la a v e n a y la v i s c o s i d a d de los alimentos pueden ser de gran importancia para cumplir las r e c o m e n d a c i o n e s de la F o o d a n d Drug Administra lian ( F D A ) de q u e los alimentos deben contener m á s de 1 g de glucano beta por porción, sin que s e requiera evaluar la eficacia del producto. La efectividad de las fibras para disminuir la t a s a de absorción y modificar los efectos metabólicos relacionados e s m e n o s clara. No s e observan diferencias significativas en la

respuesta glucémica o en la digestibilidad entre la harina de trigo, las pastas y el arroz, y porciones equivalentes de pan o harina integral. A d e m á s cuando se compararon más de 50 alimentos c o n un cómemelo equivalente en carbohidratos, la disminución de la glucemia posprandial tuvo una relación negativa importante con su contenido de g r a s a y proteínas pero no con el de fibra. La forma en la q u e los alimentos s e ingieren es un factor determinante de s u velocidad de digestión y absorción. L a s m a n z a n a s que s e c o m e n completas en lugar de d e s c a s c a r a d a s producen una respuesta tanto de glucemia c o m o de insulina más atenuada, lo que indica una velocidad de absorción más lenta.Crapo y colaboradores demostraron diferencias en las r e s p u e s t a s de g l u c o s a e insulina a distintos

alimentos q u e contienen

almidón, incluso p a p a s

horneadas, arroz hervido, pan y maíz, que pueden atribuirse en parte a la forma de los alimentos. El maíz y el arroz (como granos enteros) produjeron una respuesta menor, mientras que la p a p a hervida, un alimento m e n o s "compacto", ocasionó un aumento en la glucemia casi equivalente al que se obtiene mediante la administración de un carbohidrato en forma de g l u c o s a .

Aún más, el arroz p r o c e s a d o y cocido produjo una respuesta de

g l u c o s a y de insulina en sangre muy similar a la de la glucosa."" y una velocidad de digestión m vitro más rápida que el arroz integral. El tamaño de las partículas, una característica primordial de los alimentos, no se detecta median te la evaluación de la composición

química

de la dieta. M u c h o s alimentos tradicionales c o n bajo

índice

glucémico están formados por partículas de gran tamaño, incluso el grano llamado integral, como e! q u e se utiliza en s o p a s tradicionales: el trigo quebrado, un alimento común en el norte de África y el Medio Oriente, y el pan negro con 8 0 % de grano muy e m p l e a d o en el norte de E u r o p a L a proporción de granos enteros (trigo o cebada) en un pan mixto determina el efecto glucémico y la velocidad de digestión in vitro: la mayor cantidad de grano entero en el pan produce una absorción m á s lenta y una respuesta glucémica más atenuada. La digestibilirtad de los granos de cereal también p a r e c e depender de su precocido

es

decir, precocer el grano en su forma entera antes de reinarla c a s c a r a . Tal v e z porque s e evita el aumento de volumen y por tanto la reestructuración de las moléculas de algodón, la cocción posterior e s : incapaz de hidratar IOE g r a n o s sin c a s c a r a , lo cual, aunque es muy a d e c u a d o para el c o n s u m o humano, produce una respuesta glucémica menor. Esta e s una forma tradicional de procesar el arroz. Inhibidores enzimáticos L o s inhibidores enzimáticos en los alimentos, aunque son c o m u n e s en los órganos de almacenamiento c o m o las semillas, los c e r e a l e s y las leguminosas, suelen destruirse por la aplicación de calor durante las prácticas convencionales de cocción.

P o r ello su

relevancia para la nutrición h u m a n a e s limitada. Sin e m b a r g o , en términos de nutrición animal la actividad antitríptica de las leguminosas sin c o c e r atrae la atención porque limita la calidad de las proteínas con q u e se alimentan los animales.

D e s d e el punto de vista positivo, los inhibidores enzimáticos purificados c o m i e n z a n a e m p l e a r s e para modificar la absorción de los alimentos en el intestino delgado. L o s inhibidores de la absorción de carbohidratos s e desarrollaron de m a n e r a específica para controlar la velocidad de absorción de los carbohidratos. S e c o n o c e tina anti-alfa-amilasa obtenida del trigo q u e disminuye la velocidad en

la q u e se digiere el almidón y la

respuesta glucémica a una comida a base de almidón en ratas perros y s e r e s humanos. Después s e lanzó al m e r c a d o un inhibidor d e la hidrolasa de g l u c o s a alfa, c o n actividad antisucrosa, antimaltosa y a m i a m i l a s a que s e emplea para el tratamiento d e la diabetes. El llamado síndrome de vaciamiento rápido. E n el síndrome de vaciamiento rápido del estómago s e obtiene alivio a p e s a r del incremento de las pérdidas de carbohidrato. Saponinas L a s s a p o n i n a s , glucósidos esteroideos o triterpenoideos superficie y

propiedades

de estabilización

de

anfifilicos con actividad

emulsiones, s o n

resistentes al calor; por tanto s u nivel se mantiene

hasta

cierto

de

punto

uniforme en los alimentos vegetales

q u e contienen g r a s a s y en los aceites. En circunstancias normales no se a b s o r b e n . S o n motivo de atención porque pueden precipitar el colesterol e interferir c o n la formación de micelas en el intestino delgado al favorecer la unión de los ácidos biliares c o n la fibra.No hay pruebas d e que puedan inducir c a m b i o s importantes en la absorción de g r a s a s , pero e n vista de s u s efectos sobre la absorción del colesterol, quizás interfieran c o n la incorporación de vitaminas liposolubles. El efecto preciso de estos agentes activos sobre el enterocito o las e n z i m a s digestivas s e d e s c o n o c e . Taninos L o s taninos, polifenoles c o n d e n s a d o s de gran tamaño, son agentes reductores de gran potencia q u e s e hallan en m u c h o s alimentos vegetales. Puesto q u e s o n estables ante el calor, resisten los procedimientos de cocción, producen complejos con las proteínas dietéticas y disminuyen la digestibilidad de las proteínas. También reducen la actividad de la e n z i m a digestiva tripsina y de la a m i l a s a . P o r tanto los taninos disminuyen la velocidad o la absorción total tanto del almidón dietético c o m o de las proteínas de los alimentos. A u n q u e los taninos s e hallan en c o n c e n t r a c i o n e s altas en cienos alimentos naturales, s u s efectos aún no s e estudian de m a n e r a directa en el ser h u m a n o ; sin embargo, su concentración en los alimentos tiene tina relación inversa c o n la digestibilidad y la respuesta glucémica de una gran variedad d e alimentos estudiados

Filatos El filato m á s importante e s el mio-inositol wí inosito 1-1,2,3,4,5,6 q u e s e encuentra en A

c o n c e n t r a c i o n e s hasta cierto punto altas en muchos alimentos ricos en fibra (cereales, legumbres y otros vegetales). S u s niveles s e reducen por la acción de las levaduras en el pan. D e cualquier manera los filatos pueden fijar iones metálicos y unirse con las proteínas

y quizás c o n el almidón, por lo q u e disminuyen la digestibilidad de los macro y

micronutrimentos. E n c o n s e c u e n c i a los filatos s e consideraron c a u s a n t e s de la deficiencia

de

calcio

y cinc

e n el s e r humano.

S u función

exacta

e n la absorción

de

macronutrimentos p a r e c e s e r m e n o s importante q u e la d e la fibra. N o obstante, los filatos disminuyen la digestibilidad d e los carbohidratos cuando s e añaden al p a n d e trigo e n la m i s m a concentración q u e s e encuentra e n las legumbres. Este efecto quizá s e d e b a a la fijación d e C a q u e cataliza la acción de la amilasa porque la adición d e un excedente de C a lo aminora.' A u n q u e los filatos también fijan proteínas y e n c o n s e c u e n c i a disminuyen s u digestibilidad la importancia de este efecto s o b r e los alimentos q u e s e c o n s u m e n e n forma cotidiana no está clara. L o s filatos quizá tengan u n a función primordial e n la digestibilidad d e los almidones d e los alimentos y a q u e tienen u n a relación negativa m u y notable c o n la digestibilidad y la respuesta glucémica a m u c h o s alimentos probados en el hombre,"' S u s niveles s o n e s p e c i a l m e n t e altos e n legumbres, e n las q u e muestran a l g u n a s d e las velocidades más lentas d e digestión. Lectinas E s t a s sustancias pertenecen a una familia de diversas proteínas y glucoproteínas q u e s e hallan e n muy diversos alimentos d e origen vegetal.

L a s lectinas s e unen c o n los

receptores d e carbohidrato d e las células superficiales y e n concentraciones m u y altas dañan la m u c o s a del intestino delgado de ratas. A d e m á s d e los estudios retrospectivos de N o a h y colaboradores respecto al c o n s u m o d e un tipo especial d e frijol denominado "riñon" crudo

no s e c o n o c e ningún efecto tóxico en el s e r humano c o n los niveles d e la

dieta habitual; sin embargo, los estudios preliminares muestran que, c o m o en m u c h o s antinutrimentos, la cantidad d e los alimentos y s u digestibilidad tanto in vitro s e relacionan

Velocidad de los alimentos y frecuencia de las comidas Por último la velocidad d e aporte de nutrimentos al organismo puede hacerse m á s lenta con sólo disminuir la velocidad y prolongar el periodo de ingesta d e los alimentos. D e m u c h a s m a n e r a s esto también proporciona un modelo m e n o s complicado para examinar los efectos fisiológicos d e la reducción d e la velocidad de absorción. E l efecto más notorio en estudios de corta duración con c o m i d a s d e g l u c o s a o mixtas tal v e z s e a la disminución de los niveles posprandiales d e insulina . No s e pretende afirmar q u e esto s e a más benéfico q u e la ingestión habitual d e los alimentos. C o n frecuencia la falla d e atención a este punto confiere u n a connotación negativa a la "alimentación entre c o m i d a s " porque incrementa la ingesta d e calorías. A l g u n o s estudios m á s recientes muestran el beneficio sobre la glucemia y la insulinemia en diabéticos no insulodependientes q u e s e obtiene al incrementar la frecuencia d e las c o m i d a s durante el día. L a s r e c o m e n d a c i o n e s m á s recientes d e la American

Diabetes

Assoeialton

también

prestan atención a la posible ventaja de aumentar la frecuencia d e las c o m i d a s . E n estudios d e mayor duración s e observa una menor secreción de insulina que s e relaciona con un menor nivel d e lipidos y lipoproteínas e n suero, e n especial colesterol L D L .

Durante m á s d e un cuarto de siglo s e acumularon pruebas del efecto benéfico d e comidas más frecuentes sobre los niveles séricos d e lípidos. E l incremento d e la frecuencia d e k a s c o m i d a s disminuye la síntesis de coleslerol; también s e observó disminución d e los niveles d e insulina. A d e m á s d e la reducción d e los niveles.

Diferencias en la digestibildiad de los aumentos e implicaciones P u e s t o q u e hay m u c h o s factores q u e alteran la digestión y la absorción d e los alimentos, la velocidad a la q u e un alimento s e digerirá no puede predecirse c o n sólo c o n o c e r los elementos q u e lo constituyen. S i n e m b a r g o , c o m o s e ejemplifica c o n los alimentos q u e contienen almidón, hay grandes diferencias entre distintos grupo; d e alimentos.

E s de

esperar q u e las legumbres q u e contienen u n a cantidad hasta cierto punto alta d e fibras solubles y antinutrimentos s e digieran c o n mayor lentitud q u e los c e r e a l e s y la p a p a . A d e m á s liberan una gran proporción d e maltosa y g l u c o s a , y u n a menor d e maltotriosa. C o m o s e mencionó antes, este efecto puede s e r reflejo del alto contenido d e a m i l o s a disponible para digerirse e n forma d e almidón. P o r otro lado, el contenido d e Tibia d e los cereales e n el pan blanco e integral muestra c o n claridad q u e la forma d e la fibra no disminuye la velocidad de digestión del pan. De nueva cuenta los alimentos d e composición similar (p, ej., p a n blanco y pasta para espagueti) difieren d e m a n e r a importante quizá por las diferencias e n la estructura del alimento. C o m o la velocidad d e digestión s e relaciona en forma a d e c u a d a c o n la respuesta

glucémica

divergencias

a

los alimentos,"

s o n m u y importantes.

las c o n s e c u e n c i a s fisiológicas

S e observa

una menor

respuesta

de

estas

glucémica

(expresada c o m o índice glucémico) a los alimentos q u e s e digieren m e n o s rápido"' E l acopio d e información permite s e l e c c i o n a r dietas c o n b a s e e n la velocidad d e digestión para a l c a n z a r los efectos fisiológicos y metabólicos d e s e a d o s .

índice glucémico El efecto fisiológico d e una c o m i d a no puede predecirse c o n b a s e e n s u composición química porque m u c h o s factores d e los alimentos influyen e n s u velocidad d e digestión y las r e s p u e s t a s glucémicas, la mayor parte de ellos no s e listan e n los c u a d r o s alimenticios y m u c h o s no participan e n la composición alimenticia. E l índice glucémico s e creó c o m o una forma

d e valorar el efecto fisiológico

d e los alimentos q u e complementa la

información d e s u composición química. S e pensó q u e esta información

permitiría

c o m p r e n d e r mejor los efectos d e los carbohidratos y ayudaría a la selección d e alimentos a d e c u a d o s para diseñar dietas terapéuticas. E l índice glucémico s e define c o m o la respuesta d e g l u c o s a en sangre a u n a porción d e 50 g d e carbohidratos disponibles a partir d e u n a c o m i d a e x p r e s a d a c o m o porcentaje d e respuesta a la m i s m a cantidad d e carbohidratos d e una c o m i d a estándar, q u e puede ser g l u c o s a o pan blanco. S e prefiere utilizar el pan c o m o estándar y proporciona valores d e índice glucémico 1.38 v e c e s m a y o r e s q u e la g l u c o s a (porque la g l u c o s a produce una respuesta glucémica d e 1 3 8 % c o n respecto a la del p a n blanco). E l valor del índice glucémico q u e s e obtiene

también d e p e n d e del método para calcular el área bajo la curva de respuesta glucémica y en m e n o r medida de otras variables metodológicas que se m e n c i o n a n con mayor detalle en otros artículos. Sin embargo, el índice glucémico permite normalizar la respuesta de c a d a persona a una comida estándar por lo q u e las diferencias en

los individuos pueden hacerse a un lado.

Así, los valores del índice glucémico de los alimentos son los m i s m o s en sujetos normales y diabéticos. La respuesta de g l u c o s a en sangre difiere de un día a otro e n c a d a individuo. P o r ello el índice glucémico no puede aplicarse de manera cuantitativa e n c a d a sujeto que realiza la prueba de alimento^ sólo una v e z . Sin e m b a r g o , los r a n g o s de respuesta glucemia pueden predecirse, con la posibilidad de hacer una corrección según la variación de las respuestas glucémicas e n la persona estudiada, la diferencia e s p e r a d a del

índice

glucémico y el número de v e c e s q u e el sujeto repite las pruebas. E l índice glucémico puede aplicarse a alimentos mixtos si s e utiliza una técnica a d e c u a d a . Brevemente, el índice glucémico de la c o m i d a e s el promedio ponderal del valor del índice glucémico de lodos los alimentos individuales de la c o m i d a q u e contiene carbohidratos respecto a la proporción ponderal de carbohidratos totales c o n la que c a d a uno de los alimentos contribuye. L a s diferencias porcentuales entre los valores del índice glucémico de la c o m i d a permiten predecir con exactitud el porcentaje de diferencias entre la respuesta glucémica promedio en aumento de alimentos mixtos administrados a grupos de p e r s o n a s siempre y cuando los valores cíe índice glucémico s e a n e x a c t o s para c a d a uno de los alimentos. P u e d e establecerse una correlación aceptable entre los índices glucémico e instilinémico de diferentes alimentos. Los estudios parecen confirmar q u e los alimentos c o n un índice glucémico bajo protegen contra la ocurrencia de diabetes no insulinodependiente.

Absorción colonice Los residuos de los alimentos q u e no s e absorben por completo en el intestino pueden hacerlo en el colon E n términos de metabolismo general de las proteínas, el amonio y los metabolitos bacterianos de los aminoácidos pueden tener poca importancia excepto cuando s e urna de los efectos dañinos en el origen d e la encefalopatía hepática. Sin embargo, la situación es diferente en c a s o de mala absorción de carbohidratos. U n a pequeña proporción del almidón de m u c h o s de los alimentos q u e s e c o n s u m e n de m a n e r a habitual no s e absorbe en el intestino delgado y entra al colon. E s t o e s particularmente cierto en los alimentos q u e s e absorben con lentitud. El porcentaje de pérdida p u e d e ser mayor e n otros alimentos c o m o las legumbres. A u n q u e estas pérdidas s e relacionan con la velocidad de digestiónin viíro, las diferencias

en el porcentaje d e carbohidratos mal absorbidos entre los diferentes alimentos e s m u c h o menor q u e las diferencias d e porcentaje en s u respuesta glucémica. A l

parecer las

pérdidas d e carbohidratos no explican la m e n o r respuesta glucémica a los alimentos ricos en almidón c o n índice glucémico bajo. En

términos

d e perdida d e calorías d e los alimentos

q u e contienen

caibohidrato

(almidones, azúcares y fibras), puede r e c u p e r a r s e - mucho mediante la absorción. P o r tanto, los factores q u e modifican la velocidad de digestión de los carbohidratos quizá no se reflejen e n mala absorción sino en alteración del equilibrio d e la absorción d e los nutrimentos e n diferentes partes del intestino, incluso el colon. L o s principales productos d e la fermentación d e los carbohidratos e n el colon s o n los A G C C , acetato, propionaio y butirato. E s t o s aniones s e incorporan c o n rapidez de la luz del colon y pueden tener un efecto local y sistémico sobre el metabolismo. L o s estudios muestran q u e los A G C C pueden mejorar la incorporación d e iones metálicos divalentes y los

investigadores piensan q u e el colon e s el principal órgano d e recuperación de

minerales y elementos traza atrapados e n la fibra fermentada e n el colon. E n el hombre la absorción colónica d e C a s e favorece por ¡a incorporación d e acetato y propionato dentro del material q u e lo contiene. L o s A G C C también s e consideran valiosos c o m o fuente d e energía para el huésped.

Efectos o largo plazo de los componentes

dietéticos

No sólo alimentos o p r o c e s o s d e elaboración específicos s e relacionan con efectos a cono plazo en la función gastrointestinal y la absorción d e los m i s m o s , también existen importantes efectos a largo plazo q u e s e vinculan c o n dieta; específicas y c o m p o n e n t e s de las m i s m a s . P o r ejemplo, las dietas ricas e n carbohidratos inducen la producción d e s u c r a s a - i s o m a l t a s a y favorecen la absorción d e s u c r o s a , mientras q u e la suspensión de los carbohidratos dietéticos mejora c o n rapidez esta tendencia. Las dietas ricas e n fibra reducen los niveles d e s u c r a s a e n las ratas. E n otros estudios s e encontró q u e el aumento d e las proteínas o d e los carbohidratos e n las

dietas d e ratas diabéticas

disminuye o incrementa

la absorción

d e colesterol

respectivamente. La dieta también produce c a m b i o s morfológicos e n el intestino delgado. L a s vellosidades yeyunales a n c h a s con aspecto d e hoja q u e s e observan en los habitantes d e áreas donde las dietas ricas e n fibra son c o m u n e s pero no s e relacionan c o n los tropical hicieron q u e los investigadores s e interesaran e n el efecto d e los vegetales sin procesar sobre la estructura d e las vellosidades. Estudios e n ratas mostraron q u e la alimentación estándar c o n pectina y residuos d e cereales

produce un aplanamiento d e las vellosidades q u e no ocurre c u a n d o s e

administran

celulosa

o

colesuramma

como

únicos

componen

los dietéticos

no

absorbibles. U n a situación no explorada pero tal v e z similar puede observarse e n sujetos que suelen consumir dietas ricas en glucoproteínas (lectina). En r e s u m e n , la naturaleza d e los carbohidratos, las g r a s a s y las proteínas dietéticas tiene una influencia a g u d a importante sobre la absorción d e las dietas normales. Quizá s e reconoce m e n o s la función d e la orina d e la comida y s u m a n e r a d e prepararla, en

e s p e c i a l los procedimientos

q u e modifican

la cantidad

absoluta

d e fibra

y

antinutrimentos d e la c o m i d a o s u relación c o n los macronutrimentos. L o s factores q u e alteran la absorción de carbohidratos pueden verse c a d a v e z m á s no sólo

como

c a u s a n t e s o reductores d e la mala absorción sino q u e d e hecho modifican la velocidad d e absorción. A s i , los factores q u e reducen la velocidad de absorción resultan en absorción en sitios distintos al intestino delgado. Por último los carbohidratos q u e no s e absorben e n el intestino delgado aún pueden recuperarse c o m o A G C C

e n el colon. L o s electos endocrinos y metabólicos estos

c a m b i o s s o n importantes, lo mismo q u e los efectos d e la absorción d e otros nutrimentos. A d e m á s la adaptación a largo plazo del intestino delgado e incluso d e la función colónica mediante las maniobras descritas a p e n a s está en investigación. L a modificación activa de la absorción e n el intestino

delgado quizá s e vuelva una herramienta

terapéutica

importante en el futuro.

Dieta en el trabajo y el ejercicio El interés e n la relación entre dieta y actividad atlética, competitiva ocupacional no e s nuevo aunque el gran número de publicaciones recientes e n este c a m p o puede sugerir lo contrario. L a ingesta a d e c u a d a d e alimentos e s fundamental para conservar la salud y para supervivencia del individuo. La primera evidencia positiva d e la importancia de las g r a s a s c o m o sustrato para producir energía durante la contracción muscular la presentaron Himwjch y R o s e .

L a s fuentes posibles d e aminoácidos para producir energía son la reserva d e aminoácidos cubre c o n músculo o p l a s m a , o los q u e el catabolismo d e proteína libera. Durante

el ejercicio

prolongado

s e observa u n a disminución

d e la concentración

plasmática de aminoácidos. D e m a n e r a similar R e n n i e y colaboradores encontraron e n el músculo un cómemelo d e aminoácidos libres m á s bajo al final d e tiempo prolongado y calcularon q u e la disminución en la reserva d e aminoácidos e n p l a s m a y músculo correspondió a 2 0 % de la pérdida total de nitrógeno. P o r tamo 8 0 % del nitrógeno s e derivó d e la descomposición d e las proteínas corporales e n este estudio. S i n embargo, el origen d e esta proteína s e d e s c o n o c e .

E s m u y probable q u e el u s o d e proteína c o m o combustible represente un efecto general en el q u e la lasa normal d e síntesis proteica (casi 300g/día)'"se e n c u e n t r a reducida y u n a parte d e los aminoácidos liberados por la descomposición normal d e proteínas suministra energía a las células m u s c u l a r e s activas. L a t a s a d e síntesis d e proteína a u m e n t a .

R E S E R V A S d E E N E R G É T I C O S Y C A P A C I D A D D E EJERCICIO Fosfocreatina C o n c a p a c i d a d de fuerza s u p r a m a x i m a q u e sólo dura u n o s pocos s e g u n d o s , el suministro de energía s e deriva subre todo del uso d e P C r provisto por la glucólisis a n a e r o b i a . C o n intensidad máxima o casi máxima d e ejercicio d e rendimiento p u e d e estar limitado por la c a p a c i d a d d e P C r para regular la acumulación de A D P . Carbohidratos C o n trabajo d e intensidad c e r c a n a o por arriba del sujeto, la acumulación d e lactato con una disminución acompañante e n el p H del músculo inhibe la c a p a c i d a d d e trabajo la producción d e energía antes del agotamiento d e las reservas locales de glucógeno. El inicio d e hipoglucemia puede limitar la ejecución prolongada si la reserva de glucógeno hepático e s baja d e s d e el principio del ejercicio \ s e ingieren carbohidratos durante el trabajo muscular. E n este intervalo todo incremento e n la reserva d e glucógeno muscular ayuda a mejorar el desempeño. C o m o s e analiza m á s adelante, el aumento d e las reservas d e glucógeno puede lograrse mediante uno c más regímenes d e ejercicio dieta. GrasasLa limitación para trabajar c o n c a r g a s d e trabajo bajas p a r e c e relacionarse c o n factores diferentes d e la falta d e sustrato. Proteínas Sin embargo, un efecto d e la dieta relacionado c o n las proteínas e s la conservación de las m i s m a s q u e s e manifiesta por s u menor e m p l e o c u a n d o la concentración d e g l u c o s a e n s a n g r e y el contenido d e glucógeno e n músculo s o n altos. P o r tanto tos atletas q u e participan e n s e s i o n e s frecuentes d e entrenamiento d e b e n mantener ingesta total d e energéticos para satisfacer l a s n e c e s i d a d e s del entrenamiento. L a m a y o r parte del incremento d e energéticos d e b e ser carbohidratos

Nutrición para el mayor rendimiento en el trabajo Sólo la reserva de C r e n el músculo puede incrementarse d e m o d o directo a través d e la dieta; no s e c o n o c e n medios dietéticos para incrementar la reserva de A T P . L a ingesta dietética de creatina e s muy variable, va d e s d e ninguna e n un vegetariano hasta 2 g/día

c o n el c o n s u m o de carne y p e s c a d o . L a C r en la carne e s hasta cierto punto estable para su almacenamiento, pero la cocción y el procesamiento p u e d e n destruir una parte.fl E n ei humano la biosíntesis de C r a partir de arginina. Glicina y metionina e s suficiente para mantener una reserva corporal de 120 a 160 g incluso en a u s e n c i a d e una fuente dietética. Sin embargo, puede lograrse un incremento de 2 0 % del contenido de C r en músculo esquelético mediante la ingesta adicional de 100 g de monohidrato de C r en cuatro dosis de 5 g/dia durante cinco días (régimen de c a r g a "rápida")." E) incremento resultante de C r puede mantenerse entonces por medio de complementación continua de 2 g/día. Un método más lento de lograr un incremento de 20?í en el contenido muscular A

de C r empica 3 g de Ci./día durante 30 días.

R e s e r v a de glucógeno muscular y dieta Estudios iniciales respecto a la influencia de la dieta s o b r e las reseñas de glucógeno muscular demostraron que la alimentación con una dieta rica o e s c a s a en carbohidratos. Sin embargo, s e observó una diferencia notable entre las dietas cuando la alimentación fue precedida por agotamiento de las reservas por ejercicio. E l animo total o una dieta sin carbohidratos produjo t a s a s bajas de glucógeno y no s e alcanzaron valores normales durante varios días, en tanto que una dieta rica en carbohidratos dio c o m o resultado una respuesta rápida hasta llegar a valores por arriba del intervalo normal.

El espectacular efecto del incremento del contenido de glucógeno muscular sobre la c a p a c i d a d de trabajo. E n este estudio el ejercicio exhaustivo s e repitió tres v e c e s con un intervalo de tres días emre c a d a una. L a dieta que s e administró antes del primer ejercicio fue una dieta mixta normal, a continuación s e proporcionó una dieta sin carbohidratos y per último (antes del diurno ejercicio) una dieta rica en carbohidratos." El efecto de las diferentes dietas consistió en incrementar la duración del trabajo d e s d e I h tras la dieta sin carbohidratos hasta 3 h o más luego de la dieta rica en carbohidratos. El propósito original del estudio era demostrar la relación entre la c a p a c i d a d de trabajos la magnitud de las reservas de glucógeno.

R e s e r v a de glucógeno hepático: efecto de la dieta E n c o n traste con la reserva de glucógeno muscular, la reserva de glucógeno hepático es muy lábil incluso en estado de reposo, el contenido de glucógeno al cabo de una noche de ayuno varia de 90 a 500 mmol de unidades de g l u c o s a D/kg de tejido hepático (alrededor de 14 a 80 g de glucógeno). Este valor corresponde a una reserva total de glucógeno de 160 a 900 mmol unidades de g l u c o s a e n 1.8 kg de hígado, que e s el p e s o norma).

El tipo de actividad y M L duración determinan el requerimiento energético con un desempeño o con entrenamiento atléticos. Y los estudios de costos calóricos relativos de diferentes d e p o n e s están publicados.Sin embargo, aquí no s e d a n detalles excepto para notar q u e los requerimientos de 12.5 La práctica de deportes que requieren esfuerzo repetitivo e intenso c o m o los deportes en equipo (fútbol americano, hockey sobre hielo, baloncesto ), El

peso corporal la frecuencia c o n q u e

s e repiten las c o m p e t e n c i a s y la duración de la

práctica durante el entrenamiento y también la n e c e s i d a d calórica. S e a l m a c e n a m u c h a más energía en forma de g r a s a que c o m o carbohidratos. E n teoría la g r a s a puede mantener la realización de trabajo ligero durante periodos prolongados sin n e c e s i d a d de complementación. Por el contrario, la reserva corporal de glucógeno s e agotaría en 12a 2 5 s e empleara de m a n e r a e x c l u s i v a . E n la práctica el trabajo o c u p a c i o n a l ligero s e b a s a sobre todo en el uso de grasa, lo que a p l a z a bastante el agotamiento d e las reservas de carbohidratos. L a c a p a c i d a d para oxidar g r a s a s no e s suficiente

para

satisfacer

las

necesidades

de

energía

de

cargas

de

trabajo

excepcionalmente altas y a e s t a s t a s a s de trabajo los carbohidratos d e s e m p e ñ a n la función central en el suministro de energía. Sólo el uso de carbohidratos p u e d e a l c a n z a r las e l e v a d a s t a s a s de c o n s u m o de energía necesarias para cumplir c o n el trabajo. E n la práctica el trabajo intenso s e entremezcla con periodos de actividad ligera con menor d e m a n d a de energía que pueden sostenerse mediante la oxidación de g r a s a No obstante la disponibilidad limitada de la reserva de carbohidratos e n el cuerpo determina en último término la duración del trabajo. Este hecho s u b r a y a la importancia de una ingesta regular de carbohidratos suficiente para mantener alta la reserva corporal. Carbohidratos L o s carbohidratos dietéticos s o n indispensables Para mantenerla reserva de glucógeno hepático vía de síntesis rápida de glucógeno muscular. L a pérdida de glucógeno hepático reduce el contenido de glucosa en s a n g r e y la falta de glucógeno muscular disminuye- la c a p a c i d a d de trabajo. E l resudado de omitir los carbohidratos de la dieta durante más de un día e s el incremento de la producción. S i n embargo, en general s e r e c o m i e n d a que 60 a 6 5 % del contenido de energía de la dieta s e a de carbohidratos. E n una persona de 70 kg a quien s e administra u n a dieta mixta normal 70 a 150 g de carbohidratos s e a l m a c e n a n c o m o glucógeno en el hígado y 300 a 500 g en los músculos. L o s equivalentes energéticos de e s t a s reservas s o n L 2 5 a 2.5 M J v 5.0 a 8.3 M J respectivamente. C o m o s e analizó antes, e s t a s r e s e r v a s pueden aumentar mucho mediante una combinación de dieta y ejercicio. L o s carbohidratos s e transforman en g r a s a y después se a l m a c e n a n c o m o si la ingesta de los m i s m o s e x c e d e

la c a p a c i d a d de a l m a c e n a m i e n t o \ requerimientos inmediatos como fuente de energía. P a r a s u empleo óptimo los carbohidratos d e b e n incluirse en la dieta en forma de sacáridos complejos, c o m o almidón en el pan, pasta, papas, arroz, y c e r e a l e s y no en forma de azúcares simples, c o m o g l u c o s a y s u c r o s a . El almidón y otros carbohidratos complejos s e digieren c o n mayor lentitud en el intestino y tardan más tiempo

en

absorberse de modo q u e una fracción más grande se deposita en las reservas de glucógeno y m e n o s c o m o grasa. Grasas La mayor parte d e los tejidos corporales puede usar directamente grasa, en forma de AGÍ., c o m o sustrato energético. L a excepción son las células del sistema nervioso central y

los

eritrocitos.

Las

células

del

sistema

nervioso

central

pueden

utilizar

tamo

carbohidratos c o m o c u e r p o s cetónicos si están disponibles, pero los eritrocitos v algunos otros pequeños compartimientos celulares d e p e n d e n poi completo de los carbohidratos. Los A G L constituyen la reserva energética corporal más grande y se a l m a c e n a n c o m o triglicéridos en el tejido adiposo. L a reserva de una persona promedio de 70 kg e s c e r c a n a a 9 kg, q u e c o r r e s p o n d e n a casi 338 M J . E n general s e recomienda que la dieta contenga 8 a 1 0 % de la energía total en forma de ácidos g r a s o s polinsaturados la ingesta total d e g r a s a no debe ser mayor de 3 0 % de la energía dietética. Proteínas L a s proteínas dietéticas proporcionan aminoácidos para la síntesis de novo de proteínas y otros c o m p o n e n t e s de los tejidos corporales. El reemplazo de proteína es un proceso continuo en el cuerpo. E l resultado e s una pérdida diaria de nitrógeno en forma de aminoácidos, que- debe reponerse mediante la ingesta de nutrimentos que contengan nitrógeno. L o s aminoácidos de la dieta s e emplean sobre todo para sintetizar proteínas, pero c u a n d o s o n e x c e s i v o s s e d e s c o m p o n e n con rapidez porque el cuerpo no a l m a c e n a proteínas o aminoácidos. U n a ingesta mayor de la n e c e s a r i a para sintetizar proteínas produce más urea, que s e excreta por la orina y el sudor. Sin embargo, el esqueleto de carbono de los aminoácidos s e retiene v utiliza c o m o sustrato energético. Los aminoácidos adicionales pueden convertirse en g r a s a y carbohidratos y a l m a c e n a r s e así si la ingesta de proteína y de energéticos es mayor de la necesaria. La producción de energía por el cuerpo e s fundamental para la vida y los aminoácidos se e m p l e a n de m a n e r a preferente c o m o fuente de energía si la ingesta total de energéticos e s menor de la requerida. P o r tanto, para calcular el requerimiento mínimo de proteína en la dieta, los requerimientos calóricos deben satisfacerse de m a n e r a a d e c u a d a mediante otras fuentes dietéticas.

E l uso promedio diario de proteína normal alimentado con una

dieta libre de proteína e s del orden dt 0.45 g/kg P C . Ingesta de proteínas con diferentes dietas

R E Q U E R I M I E N T O DE P R O T E I N A S E N EL E N T R E N A M I E N T O C o m o s e analizó antes, el mayor aprovechamiento de proteína solo e s marginal. D e acuerdo con la R D R no s e requiere incremento alguno de proteína cuando la producción de energía aumenta durante el entrenamiento y la c o m p e t e n c i a e incluso durante el ejercicio p e s a d o . E n estudios para examinar el requerimiento de proteína de sujetos no entrenados al e m p e z a r un programa de La ingesta pronosticada del nitrógeno q u e s i - requirió para el equilibrio que 1.37 vy0.73 g/kg/día en los grupos atléticos. E s t o s resultado; sugieren que los atletas q u e participan en entrenamiento

de resistencia

necesitan m á s proteína q u e los individuos sedentarios. Sin embargo, el requerimiento aún se encuentra en la cantidad que el e s t a d o u n i d e n s e promedio c o n s u m e y por tanto no s e requiere complemento de proteína adicional. A d e m á s las n e c e s i d a d e s de proteína que se derivan de la ingesta e l e v a d a de proteína pueden ocasionar cifras infladas; Por tanto, si debe aumentarse la proteína durante el entrenamiento de resistencia intenso, parece

razonable limitar el incremento

del

requerimiento

adicional d e

ingesta

de

energéticos. P u e s t o q u e el contenido de proteína de una dieta normal constituye II a 1 4 % de la energía total, será suficiente aumentar las cantidades que s e ingieren para cumplir C u a n d o un atleta s e prepara prolongado

durante

para una competencia q u e implica ejercicio

más de 6 0 min

las reservas de glucógeno

muscular

pesado pueden

incrementarse al máximo mediante el siguiente programa de dieta y ejercicio. E n el día 1 (o s e a . seis días antes de la competencia), se practica un ejercicio agotador, seguido por dos días con tina dieta baja en carbohidratos con turnos adicionales d e ejercicio agotador. A

partir de entonces s e administra

una dieta

rica e n carbohidratos

a 80%

de

carbohidratos durante tres días, lapso en el q u e no s e efectúa ejercicio p e s a d o . P a r a evitar el agotamiento e x c e s i v o de las reservas de glucógeno muscular El día de la c o m p e t e n c i a d e b e administrar carbohidratos. Valoración dietética ¿Qué se valora? P u e d e n valorarse los nutrimentos, otros constituyentes de los alimentos, alimentos o grupos alimentarios. L o s métodos necesarios para c a d a propósito s o n diferentes. C a s i s i e m p r e s e requiere información en la ingesta de varios nutrimentos dispersos en los alimentos y cuando existen interacciones entre nutrimentos p u e d e n modificarse c o m o c o n s e c u e n c i a s de la presencia de otros. L a investigación de frecuencias alimentarias o grupos de alimentos

requiere m e n o s tiempo y puede ser suficiente para fines

de

detección; sin embargo, los datos s o n imprecisos para valorar los niveles absolutos de ingesta nutricional.

¿Quién e s el sujeto de la valoración? Sujeto

Valoración

Mujeres embarazadas

L a s ingestas cambian e n el transcurso del embarazo, por lo que las ingestas u s u a l e s d e b e n valorarse en momentos específicos a los largo de éste. E s posible q u e exista distorsión de las ingestas por temor a no seguir indicaciones. E L c o n s u m o de ciertas s u s t a n c i a s , c o m o el alcohol y c o m p l e m e n t o s p u e d e n constituir un problema particular.

Mujeres lactantes

L a s ingestas maternas y las practicas de amamantamiento varían durante el curso de la lactancia y entre los individuos. L a s ingestas maternas se modifican de acuerdo con la proporción de la leche materna en la alimentación del lactante. La composición de la leche materna varía. La ingesta de la leche materna d e b e valorarse mediante técnicas e s p e c i a l e s , c o m o la prueba de p e s a d o con estimaciones indirectas c o n b a s e en estudios del a g u a , c o n doble marca. L a alimentación mixta (leche materna y otros alimentos) complica la valoración D e b e n utilizarse informantes sustitutos. L o s patrones de alimentación y las ingestas varían mucho de un m e s a otro, lo q u e obstaculiza los métodos de informe retrospectivo L o s alimentos e s p e c i a l e s (fórmulas, alimentos para b e b e s y para destete) y las porciones usuales d e b e n incluirse en los cuadros de alimentos.

Lactantes

Niños preescolares Niños escolares

Adolescentes

Ancianos

D e b e n u s a r s e informantes sustitutos a menudo varios y a q u e no e s una sola persona la q u e s e e n c a r g a de todas sus c o m i d a s . L a s ingestas varían de un individuo a otro. El recuerdo e s limitado, tal v e z s e requieran informantes o registros sustitutos para complementar los recuerdos. L a escolaridad e s limitada. El vocabulario y la c a p a c i d a d de describir los alimentos pueden ser bajos Los informes pueden ser de lo que s e sirvió o lo que los padres creen que le hayan dado al niño, no d e lo q u e comió. Los niños tienen poco rango de atención. L a s ingestas difieren mucho entre los días d e escuela y los de descanso. L a s ingestas cambian con rapidez, sobre todo durante el crecimiento acelerado en la pubertad, e s probable q u e s e relacione más c o n la maduración física que c o n la e d a d . E s posible q u e haya patrones u s u a l e s que incluyen omisiones frecuentes de c o m i d a s , bocadillos en horarios inusuales, dietas, ayuno, bulimia, vomito auto inducido, a b u s o de laxantes, regímenes de entrenamiento deportivo que no s o n aparentes de inmediato. E s posible que d e s c o n o z c a los hábitos alimentarios importantes de la infancia. E s posible q u e los recuerdos s e a n e s c a s o s .

L a s d i s c a p a c i d a d e s auditivas, visuales o d e la atención p u e d e n complicar la valoración. A v e c e s , las ingestas cambian mucho de un día a otro si existen e n f e r m e d a d e s crónicas q u e afecten la ingesta. Personas analfabetas Enfermos graves

Estilo de vida o patrones inusuales

No pueden u s a r s e métodos que utilicen información, instrucciones o registros escritos. E s posible q u e el informe s e a tendencioso por temor a recibir castigos por la falta del a p e g o al régimen. L a s ingestas varían m u c h o de un día a otro por las e x a c e r b a c i o n e s d e la enfermedad A v e c e s lo recuerdo s e distorsionan por la enfermedad o por el recuerdo d e la dieta usual e n periodos d e bienestar. La enfermedad afecta la c a p a c i d a d para prestar atención, leer, escribir o e s c u c h a r . La ingesta neta s e afecta por alteraciones c o m o el ayuno, vómito o diarrea. E s posible que c o n s u m a grandes cantidades d e c o m p l e m e n t o s dietéticos o alimentos e s p e c i a l e s . Tal v e z s e a difícil las ingestas inusuales, los atletas y bailarines tienen regímenes e s p e c i a l e s durante el entrenamiento, competencias o presentaciones, los trabajadores por turnos pueden tener patrones alimentarios diferentes cuando están en servicio y cuando no lo están.

Condiciones del ciclo de vida normal Lineamientos dietéticos. B u s c a r una b u e n a condición física: Tratar d e lograr un peso saludable Estar activo físicamente todos los días. Construir una b a s e saludable:

Permita q u e la pirámide guie s u s decisiones

de alimentos Elija diariamente una variedad d e granos, e n especial granos enteros. Elija una variedad d e frutas y verduras diariamente. Elija s e n s a t a m e n t e :

Elija una dieta baja e n g r a s a s saturadas y colesterol y

m o d e r a d a en g r a s a s totales. Elija bebidas y alimentos para moderar las ingesta d e azucares. Elija y prepare alimentos con m e n o s s a l . S i toma bebidas alcohólicas, hágalo con moderación.

Lactancia En los primeros seis m e s e s , auméntese la ingesta calórica de la madre a +500 s o b r e la IDR para la e d a d . E n los siguientes seis m e s e s utilice +400 por e n c i m a d e las r e c o m e n d a c i o n e s d e la IDR para la e d a d . Considérense l a s n e c e s i d a d e s e s p e c i a l e s d e las a d o l e s c e n t e s y las mujeres mayores de 35 años. L o s requerimientos de energía y nutrientes cambiarán d e acuerdo con ello. Auméntese la ingesta d e proteínas de la madre e n 15g. Estimular la ingesta d e fuentes u s u a l e s d e vitaminas y minerales. L a ingesta d e calcio debe s e r de 1000 a 1300 m g al día. D e b e incluiré e n la dieta el aumento del complejo B y de vitaminas A y C .

Lactante normal (de 0 a 6 meses) El peso al n a c e r d e un recién nacido v a d e 2.5 a 4 . 5 kg, el promedio

es de

aproximadamente 3 a 3.5 kg. L a gestación normal e s de 4 0 s e m a n a s . P a r a la valoración del lactante, la vigilancia del crecimiento e s la mejor manera d e evaluar la ingesta. L o s recién nacidos s a n o s pierden cierta cantidad d e p e s o en los primeros días de vida, pero tienen q u e reponerlo e n una s e m a n a . C o n frecuencia los lactantes duplican s u peso al nacer entre los 4 y 6 m e s e s y lo triplican al año. Los recién nacidos tienen una dotación d e hierro d e 4 a 6 m e s e s , si las reservas de la madre fueron a d e c i a d o s durante la gestación, y si la madre no estaba anémica durante el e m b a r a z o . E s posible que los infantes requieran suplementos. La alimentación con leche materna s e lleva más tiempo que con taza o biberón, pero tiene m u c h o s beneficios y e s el método d e preferencia. C u a n d o no e s posible o no s e d e s e a la alimentación c o n leche materna. C u a n d o no e s posible o no s e d e s e a la alimentación con leche materna, s e u s a la alimentación con formula. P a r a la alimentación con formula en lactantes con problemas de desarrollo bucal, el momento de la administración, la cantidad ingerida y la estabilidad psicológica de estos e s semejante a la de los recién nacidos alimentados c o n t a z a o biberón. Alimentación c o n leche materna exclusiva durante los primeros seis m e s e s . Suplementar con vitamina D d e s d e el nacimiento y c o n hierro mediante gotas d e sulfato ferroso o cereal fortificado después d e los cuatro m e s e s d e e d a d . S i el lactante e s alimentado c o n leche materna, evaluar el estado nutricional previo al e m b a r a z o de la m a d r e y los factores de riesgo, le patrón d e aumento d e peso, las alergias alimentarias y los antecedentes patológicos. Recomendaciones:

•

S e incluyen de 60 a 80 ml/kg de a g u a en los recién nacidos, de 80 a 100ml/kg hasta los 3 dias de vida, de 125 a 150 ml/kg hasta los seis m e s e s de e d a d .

•

L a IDR estima que las n e c e s i d a d e s calóricas disminuyen d e 115

a 105 kcal/kg

entre el nacimiento y los seis m e s e s . E s t o p u e d e obtenerse con alrededor de 840 a 960 g de leche materna o formula. •

L o s requerimientos proteicos son por lo general de 2.2g/kg o alrededor de 13g/dia. L o s lactantes enfermos necesitan un mayor aporte.

•

S i el lactante e s alimentado con leche materna, desaliéntese el c o n s u m o de alcohol y d r o g a s por la madre.

Lactante de 6 a 12 meses L o s lactantes mayores de 6 m e s e s de e d a d e m p i e z a n las e t a p a s d e desarrollo q u e los llevarán a caminar y hablar. El momento de la introducción de alimentos complementarios sólidos, reviste gran importancia. L a introducción de la leche de v a c a a los 12 m e s e s , trae problemas y riesgos relacionados con la deficiencia de ácidos g r a s o s e s e n c i a l e s . Evitar deshidratación. Prevenir o corregir c o m p l i c a c i o n e s c o m o diarrea, estreñimiento y otitis media. Introducir sólidos nuevos, en periodos apropiados de uno en uno. A p o y a r el desarrollo de las habilidades de alimentación, nuevos s a b o r e s entre los 4 y 6 m e s e s (cereal de arroz fortificado) sentarse entre los 6 y 7 m e s e s (verduras y frutas), oposición del pulgar entre los 10 y 12 m e s e s (alimentos de m e s a blandos, estimular que c o m a n por sí solos). T e n e r cuidado con las mantequillas de c a c a h u a t e y las n u e c e s , porque a m e n u d o s o n altamente alérgicas. Nutriente

R e c o m e n d a c i ó n para lactantes de 6 meses a 1 año

Calorías Proteína Calcio Hierro Folato Fosforo Vitamina A Vitamina C Tiamina Riboflavina Niacina

850 kcal/día 14d/día 270 mg/día 11 mg/día 80 mg/día 275 mg/día 500 mg 50mg/día 0.3 mg/día 0.4 mg/día 4 mg/día

Niñez El crecimiento en e s t a etapa a b a r c a c a m b i o s en el apetito, la actividad física y la frecuencia de e n f e r m e d a d e s .

En los primeros años de vida, la alimentación ocurre principalmente c o m o resultado de hambre y s a c i e d a d Vigilar las deficiencias nutricionales, e n e s p e c i a l el hierro. Evitar la privación d e alimentos q u e pueden disminuir la c a p a c i d a d de concentración, c a u s a r falla de crecimiento y llevar a una fatiga fácil. Para promover un crecimiento a d e c u a d o , sobre todo e n estatura, los padres y c u i d a d o r e s deben limitar la ingesta de jugo d e fruta y bebidas e n d u l z a d a s a 360g por dia. Recomendaciones •

L a s n e c e s i d a d e s calóricas para los requerimientos d e energía y proteínas. L a s n e c e s i d a d e s calóricas son de unas 100 kcal/kg al inicio d e la infancia y disminuyen gradualmente a 55 kcal/kg e n la a d o l e s c e n c i a .

•

L a ingesta de fosforo debe similar a la del calcio.

•

Alentar la exposición a la luz solar y vigilar la ingesta dietética de vitamina D.

•

Para aumentar la fibra e n la dieta, u s e la regla d e e d a d +5. S e sugiere d e s d e 8g/día a los 3 laos d e e d a d hasta 25g/día a los 2 0 años. L a fibra proviene d e frutas y verduras, granos y leguminosas ayuda a prevenir o corregir el estreñimiento.

•

E l patrón d e ingesta de alimentos e s : niños preescolares, leche y productos lácteos, /i de t a z a cuatro v e c e s al día, c a r n e s y sustitutos d e carne, % d e taza o 3

equivalente, d o s v e c e s al día; fruta y verduras de /4 a VA de t a z a cuatro v e c e s al 1

día. Nutriente

Recomendaciones para niños de 1 a 3 años

Recomendaciones para niños de 4 a 8 años

Calorías Proteína Calcio Hierro Folato Fosforo Vitamina A Vitamina C Tiamina Riboflavina Niacina

1300kcal/día 16d/día 500 mg/día 7 mg/día 150 mg/día 4 6 0 mg/día 300 m g 15mg/día 0.5 mg/día 0.5 mg/día 6 mg/día

1800 kcal/día 24 d/día 800 mg/día 10 mg/día 200 mg/día 500 mg/día 4 0 0 mg 2 5 mg/día 0.6 mg/día 0.6 mg/día 8 mg/día

Adolescencia Los adolescentes requieren un aumento de nutrientes para proveer lo necesario para el crecimiento acelerado q u e presentan, las deficiencias nutricionales e n el a d o l e s c e n t e pueden llevar a la perdida d e estatura, osteoporosis y retraso e n la maduración s e x u a l .

Durante la a d o l e s c e n c i a , a m e n u d o c a m b i a la ingesta, sobre todo durante los momentos de crecimiento acelerado y las diferentes etapas d e maduración física. Modificar la dieta para satisfacer las n e c e s i d a d e s de crecimiento e n progreso o el periodo de posible crecimiento acelerado. Prevenir o corregir las anemias nutricionales. Evaluar el estado del paciente. Promover la ingesta a d e c u a d a d e calcio, fibra y cinc, nutrientes q u e los niños pequeños suelen consumir poco. R e c o m e n d a c i o n e s dietéticas y nutricionales. •

L a pirámide de alimentos: 4 t a z a s d e leche o u n a fuente equivalente d e calcio; d e 2 a 3 porciones d e carne o equivalente; d e 6 a 12 porciones del grupo d e pan; d e 2 a 4 porciones de frutas o jugos, d e 3 a 5 porciones del grupo d e verduras.

•

C i n c a d e c u a d o para el crecimiento

Nutrición en el deporte El entrenamiento deportivo no p a r e c e afectar el crecimiento. L a s niñas y a d o l e s c e n t e s que

participan

regularmente

e n actividades

deportivas

pueden

desarrollar

ciertas

condiciones m e d i c a s , c o m o trastornos alimenticios, disfunción menstrual y disminución de la d e n s i d a d mineral ósea. La ingestión d e carbohidratos durante el ejercicio prolongado y la c a r g a d e estos antes del ejercicio tienen efectos diferentes e n la cinética del sustrato del combustible. L o s atletas d e b e n estar bien hidratados, antes d e e m p e z a r el ejercicio y beber liquido suficiente mientras lo hacen y después para equilibrar las perdidas de líquidos. R e c o m e n d a c i o n e s dietéticas y nutricionales. •

E n el c a s o d e individuos activos, usar dieta normal para la e d a d y s e x o , c o n atención especial a las n e c e s i d a d e s calóricas para la actividad y la frecuencia especificas. Entre un 5 0 % y un 6 0 % d e los carbohidratos suelen s e r u n a b u e n a meta.

•

D e b e n vigilarse los electrolitos y reemplazarse con cuidado.

•

Evitar la omisión d e alimentos. E l d e s a y u n o e s principalmente importante.

Edad adulta El periodo d e edad adulta joven e s d e 18 a los 4 0 años d e e d a d , cuando las carreras s o n prioridad. E l periodo del adulto maduro e s de los 4 0 a los 6 5 años, y la familia e s el foco principal. R e c o m e n d a c i o n e s dietéticas y nutricionales.

•

Ingesta de alimentos: de 2 a 3 porciones de leche, de 2 a 3 porciones d e carne o sustituto, d e 3 a 5 porciones de verduras, de 2 a 4 porciones de fruta, de 6 a 12 porciones del grupo de pan. G r a s a s , aceites, a z u c a r e s y dulces d e b e n controlarse, según s e a necesario.

Nutriente

Recomendaciones para hombres de 19 a 30 años

Recomendaciones para hombres de 31 a 50 años

Recomendaciones para hombres de 51 a 70 años

Calorías Proteína Calcio Hierro Folato Fosforo Vitamina A Vitamina C Tiamina Riboflavina Niacina

2900kcal/día 58 d/día 1000 mg/día 8 mg/día 4 0 0 mg/día 700 mg/día 900 mg 90mg/día 1.2 mg/día 1.3 mg/día 16 mg/día

2900kcal/día 63 d/día 1000 mg/día 8 mg/día 400 mg/día 700 mg/día 900 mg 90mg/día 1.2 mg/día 1.3 mg/día 16 mg/día

2300kcal/día 6 3 d/día 1200 mg/día 8 mg/día 4 0 0 mg/día 700 mg/día 900 mg 90mg/día 1.2 mg/día 1.3 mg/día 16 mg/día

Nutriente

Recomendaciones para mujeres de 19 a 30 años

Recomendaciones para mujeres de 31 a 50 años

Recomendaciones para mujeres de 51 a 70 años

Calorías Proteína Calcio Hierro Folato Fosforo Vitamina A Vitamina C Tiamina Riboflavina Niacina

2200kcal/día 46 d/día 1000 mg/día 18 mg/día 4 0 0 mg/día 700 mg/día 700 mg 75 mg/día 1.1 mg/día 1.1 mg/día 14 mg/día

2200kcal/día 50 d/día 1000 mg/día 18 mg/día 4 0 0 mg/día 700 mg/día 700 mg 75mg/día 1.1 mg/día 1.1 mg/día 14 mg/día

1900kcal/día 50 d/día 1200 mg/día 8 mg/día 4 0 0 mg/día 700 mg/día 700 mg 75 mg/día 1.1 mg/día 1.1 mg/día 14 mg/día

C o m e r por lo m e n o s una fruta o verdura rica en vitamina A c o m o c h a b a c a n o s , melón, zanahorias, c a m o t e s , e s p i n a c a , col o brócoli cada día. C o m e r por lo m e n o s una fruta o verdura rica en vitamina C c o m o naranjas, fresas,

chile

verde o jitomate c a d a día. C o m e r por lo m e n o s una fruta o verdura rica e n fibra, c o m o m a n z a n a , toronja, brócoli o coliflor c a d a día.

C o m e r moras a z u l e s a menudo, s o n muy apreciadas por s u s propiedades antioxidantes. C o m e r vegetales de la familia de la col c o m o : coliflor, brócoli, c o l e s de B r u s e l a s y col varias v e c e s a la s e m a n a C o n s e j o s para comer frutas y verduras. Añadir al cereal o yogur natural U s e jugo de fruta en v e z de agua c u a n d o prepare pasteles o panecillos Beber 1 0 0 % jugo de fruta en vez de refrescos C o m e r fruías s e c a s c o m o colación (orejones de c h a b a c a n o y durazno, pasitas o arándano seco C o m e r un p e d a z o de fruta c o m o bocadillo matutino: prefiera u n a toronja o naranja para los bocadillos de la tarde. E s c o g e r las hojas más o s c u r a s , v e r d e s o rojas, para las e n s a l a d a s ; añadir z a n a h o r i a s , col morada y e s p i n a c a A g r e g a r m a s verduras a las s o p a s y estofados: añadir jugo d e jitomate a lar s o p a s y estofados para que tengan más vitaminas A y C . E s c o g e r la pizza con pimiento verde extra cebolla, brócoli y tomates C o m o "botana", toma verduras c r u d a s c o n un aderezo bajo en g r a s a . cuando c o m a fuera, optar por e n t r e m e s e s a b a s e de verduras llenar la mayor parte del plato con verduras, e n la comida o c e n a E s c o g e r alimentos y bebidas fortificadas c o m o el jugo con calcio añadido

Control de peso y desnutrición. Calculo de m a s a corporal magra: la composición corporal a m e n u d o s e mide utilizando absorciometria de foron dual D E X A . Calculo del IMC: s e divide el peso e n kilogramos entre la estatura al c u a d r a d o . Cálculo de las n e c e s i d a d e s de kilocalorías para adultos: álculo de las n e c e s i d a d e s de kilocalorías para adultos: Nivel de actividad o enfermedad Objetivo Perdida de peso Mantener peso Aumentar peso

Bajo 15 kcal/día 20 kcal/día 25kcal/día

Moderado 20 kcal/día 2 5 kcal/día 30 kcal/día

Alto 2 5 kcal/día 30 kcal/día 35kcal/día

N e c e s i d a d e s calóricas por c a d a kilogramo de peso corporal V a r ó n , mujer activa La mayoría de las mujeres, varones sedentarios y adultos de mas de 55 años de edad Mujeres sedentarias obesas adultas Mujeres embarazadas primer trimestre Segundo y tercer trimestre Mujer lactando

7 6

4,5 6a 7 7.5 a 8 7a8

Bajo peso, debilidad general o ambas. Calcular el p e s o ideal para el paciente determinado las n e c e s i d a d e s energéticas básales del paciente y añadiendo kilocalorías de acuerdo con los factores de actividad o estrés. S i no s e dispone de la estatura y e d a d del paciente, podría ser razonable utilizar un método simplificado c o m o el siguiente para una mujer, 4 5 kg para los primeros 150 c m y 2.5 kg por c a d a 2.5 c m .

Obesidad La obesidad es la forma más común de trastornos nutricionales. L a obesidad mórbida (IMC mayor de 40) e s un factor pronostico fuerte para la muerte prematura: la o b e s i d a d m o d e r a d a (IMC entre 2 5 y 32) no s e relaciona c o n incremento en la mortalidad mientras tenga relación c o n la presión arterial sistólica, intolerancia a la glucosa. Función del dietista en el control de peso. •

Mejorar la calidad de vida al reducir las e n f e r m e d a d e s e incapacidad relacionadas con la o b e s i d a d .

•

Incrementar la e s p e r a n z a de vida al reducir la muerte prematura relacionada con la obesidad.

•

Reducir m e n o s p r e c i o s y estigma social relacionados con la obesidad.

•

Fomentar una conducta s a n a para el control y tratamiento aumento

de

peso

que

puede

conducir

a

la

obesidad

del peso, evitar el y

enfermedades

concomitantes o exacerbarlas. •

E d u c a r al publico con respecto a los riesgos de salud relacionados con la o b e s i d a d y sus e n f e r m e d a d e s concernientes.

•

Incrementar

el a c c e s o a la valoración

m e d i c a apropiada y tratamiento

de la

obesidad. •

Mejorar la contaminación

sanitaria con respecto al control de p e s o entre los

profesionales de la salid, organizaciones para el control de peso y proveedores de servicios relacionados con el control de p e s o y consumidores. R e c o m e n d a c i o n e s dietéticas y nutricionales. El paciente establecerá sus propios objetivos: una perdida de peso de 225 a 4 5 0 g por s e m a n a . C a d a 4 5 0 g de g r a s a corporal contienen c a s i 3500 kcal.

Programar

seis a o c h o c o m i d a s pequeñas

a intervalos frecuentes

para evitar

la

alimentación a hurtadillas y la alimentación e x c e s i v a . L a s bebidas con los alimentos incrementan la sensación de plenitud. Equivalentes de actividad física. Clima calido

Calorias/h

Clima frío

Correr 9km/h Caminata cuesta arriba Aerobicos bajo impacto Remo Natación Tenis Ciclismo 16km/hr Golf caminando Jardinería Cortar el césped Tenis dobles Bádminton Caminar 5km/h

450 400 400 400 400 390 300 300 280 275 235 250 250

Saltar la c u e r d a R a p e l en interiores Paleo ligero de nieve Cortar el césped con maquina Carrera a c a m p o traviesa Raquetbol Bici fija 16 km/h Corta leña Limpieza de v e n t a n a s Limpieza de p i s o s Basquetbol de interiores Voleibol d e interiores C a m i n a r e n un supermercado

NORMA Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2002, Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias. Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos Secretaría de Salud. NORMA

OFICIAL

MEXICANA

NOM-037-SSA2-2002,

PARA

LA

PREVENCION,

T R A T A M I E N T O Y C O N T R O L D E L A S DISLIPIDEMIAS. ROBERTO

TAPIA

Normalización

CONYER,

Presidente

del

Comité

Consultivo

Nacional

de Prevención y Control de E n f e r m e d a d e s , con fundamento

de

en los

artículos 39 d e la Ley Orgánica de la Administración Pública F e d e r a l ; 4 o . de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo; 3o. fracción X V I , 13 apartado A) fracción I, 133 fracción I, 158, 159, 160 y 161 de la Ley G e n e r a l de S a l u d ; 38 fracción II, 40 fracciones III y XI, 4 1 , 4 3 y 4 7 fracción IV d e la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 28 y 34 del R e g l a m e n t o de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, y 7 fracciones V , XVI y X I X , y 37 fracciones I y VI del Reglamento Interior de la Secretaria de S a l u d y CONSIDERANDO Q u e c o n f e c h a 26 de octubre de 1999, en cumplimiento a lo previsto en el artículo 4 6 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, el Centro Nacional d e Vigilancia Epidemiológica presentó al Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control d e E n f e r m e d a d e s , el anteproyecto de la P r e s e n t e N o r m a Oficial Mexicana.

Q u e con f e c h a 24 de septiembre de 2 0 0 1 , en cumplimiento del acuerdo del Comité y lo previsto en el artículo 47 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, s e publicó en el Diario Oficial de la Federación el proyecto de N o r m a , a efecto de que dentro d e los siguientes s e s e n t a días naturales posteriores a dicha publicación, los interesados presentaran s u s comentarios al Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de E n f e r m e d a d e s . Q u e con fecha previa, fueron publicadas en el Diario Oficial de la Federación las respuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comité, en los términos del artículo 4 7 fracción III de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización. Q u e en atención a las anteriores c o n s i d e r a c i o n e s , contando c o n la aprobación del Comité Consultivo N a c i o n a l de Normalización de Prevención y Control de E n f e r m e d a d e s se expide la siguiente: N o r m a Oficial M e x i c a n a N O M - 0 3 7 - S S A 2 - 2 0 0 2 , P a r a la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias. PREFACIO En

la

elaboración

de

esta

Norma

Oficial

Mexicana

participaron

las

unidades

administrativas e instituciones siguientes: SECRETARIA DE SALUD Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica Dirección G e n e r a l Adjunta de Epidemiología Dirección G e n e r a l de C a l i d a d y Educación en S a l u d Dirección G e n e r a l de S a l u d Reproductiva Dirección G e n e r a l de Promoción de la S a l u d Dirección G e n e r a l de Comunicación S o c i a l Hospital G e n e r a l de México Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos Instituto Nacional d e C i e n c i a s Médicas y Nutrición S a l v a d o r Zubirán Secretariado del C o n s e j o Nacional de S a l u d SECRETARIAS

DE

SALUD

DE

LOS

ESTADOS

DE: AGUASCALIENTES,

BAJA

CALIFORNIA, BAJA CALIFORNIA S U R , C A M P E C H E , COAHUILA, COLIMA, CHIAPAS, CHIHUAHUA,

DISTRITO

FEDERAL,

DURANGO,

GUANAJUATO,

GUERRERO,

HIDALGO, JALISCO, MEXICO, MICHOACAN, M O R E L O S , NAYARIT, NUEVO

LEON,

O A X A C A , P U E B L A , Q U E R E T A R O , Q U I N T A N A R O O , S A N LUIS P O T O S I , S I N A L O A , SONORA,

TABASCO,

TAMAULIPAS,

TLAXCALA,

VERACRUZ,

YUCATAN

Y

ZACATECAS. S E C R E T A R I A DE LA D E F E N S A NACIONAL Dirección G e n e r a l de S a n i d a d Militar S E C R E T A R I A DE MARINA Dirección G e n e r a l de S a n i d a d Naval SECRETARIA DE COMUNICACIONES Y TRANSPORTES Dirección G e n e r a l de Protección y M e d i c i n a Preventiva en el Transporte INSTITUTO M E X I C A N O D E L S E G U R O S O C I A L Coordinación de S a l u d Comunitaria Coordinación de S a l u d Reproductiva Coordinación de S a l u d en el Trabajo Coordinación de Atención Médica Coordinación de Planeación e Infraestructura Médica Coordinación de Educación Médica Coordinación de Investigación Médica Coordinación de P r e s t a c i o n e s Económicas y S o c i a l e s Coordinación G e n e r a l del P r o g r a m a I M S S - S o l i d a r i d a d Coordinación de Investigación Médica Hospital de Cardiología, C M N S - X X I INSTITUTO D E S E G U R I D A D Y S E R V I C I O S S O C I A L E S D E L O S T R A B A J A D O R E S D E L ESTADO PETROLEOS MEXICANOS G e r e n c i a de Servicios Médicos S I S T E M A N A C I O N A L P A R A E L D E S A R R O L L O I N T E G R A L D E LA FAMILIA COMITE NACIONAL DE ATENCION AL ENVEJECIMIENTO

UNIVERSIDAD NACIONAL A U T O N O M A DE MEXICO Facultad de Medicina INSTITUTO P O L I T E C N I C O NACIONAL E s c u e l a Superior de Medicina INSTITUTO N A C I O N A L D E S A L U D P U B L I C A ORGANIZACION P A N A M E R I C A N A DE LA S A L U D P r o g r a m a de E n f e r m e d a d e s no Transmisibles y Promoción de la Salud O P S / M E X FEDERACION MEXICANA DE DIABETES, A.C. SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICION Y ENDOCRINOLOGIA A S O C I A C I O N M E X I C A N A P A R A LA P R E V E N C I O N D E LA A T E R O S C L E R O S I S COLEGIO MEXICANO DE NUTRIOLOGOS SOCIEDAD DE HIPERTENSION ARTERIAL DE MEXICO SOCIEDAD MEXICANA DE CARDIOLOGIA C O N S E J O MEXICANO DE CARDIOLOGIA ASOCIACION DE MEDICINA INTERNA D E M E X I C O F U N D A C I O N M E X I C A N A P A R A LA S A L U D C E N T R O DE ESTUDIOS EN DIABETES INDICE 0 Introducción 1. Objetivo y c a m p o de aplicación 2.

Referencias

3. Definiciones 4. Abreviaturas 5. Clasificación 6. Prevención primaria 7. Detección, diagnóstico y seguimiento

8. Tratamiento 9. A s p e c t o s diversos de las dislipidemias 10. C o n c o r d a n c i a con normas internacionales y m e x i c a n a s 11. Bibliografía 12. O b s e r v a n c i a de la N o r m a 13. V i g e n c i a d e la N o r m a 14. Apéndices normativos 0. Introducción Durante las últimas décadas, la mortalidad por e n f e r m e d a d e s del corazón ha mostrado un incremento constante, hasta llegar a constituirse en la primera c a u s a d e muerte en México. U n a situación similar ha ocurrido con la enfermedad cerebrovascular, que o c u p a el sexto lugar dentro de la mortalidad general. Entre las principales c a u s a s para el desarrollo de e s t a s e n f e r m e d a d e s s e encuentra la aterosclerosis.

Alteración

presentaciones

clínicas

estrechamente

asociada

pueden

hipercolesterolemia,

ser:

a

las

dislipidemias,

cuyas

hipertrigliceridemia,

hipoalfalipoproteinemia e hiperlipidemia mixta. L a s dislipidemias

pueden

o b e d e c e r a c a u s a s genéticas

o primarias,

o a causas

secundarias. E n el c a s o particular d e la hipercolesterolemia secundaria, s e consideran c o m o c a u s a s : la diabetes, la o b e s i d a d , el hipotiroidismo y el síndrome nefrótico. La hipertrigliceridemia secundaria, puede tener c o m o c a u s a a: la diabetes, el alcoholismo, la o b e s i d a d , el síndrome de resistencia a la insulina, la insuficiencia renal, la ingesta elevada de azúcares refinadas, así c o m o al uso de beta-bloqueadores, diuréticos y corticosteroides

anabólicos.

También

los procedimientos

de diálisis

y

hemodiálisis,

pueden actuar c o m o c a u s a d e s e n c a d e n a n t e de esta dislipidemia. P o r otra parte, con el tabaquismo, el ejercicio anaeróbico y el uso de progestágenos y/o andrógenos, s e p u e d e presentar una disminución sérica de C - H D L , lo cual implica un factor de riesgo cardiovascular. E n la E n c u e s t a Nacional de E n f e r m e d a d e s Crónicas ( E N E C 1993, D G E / I N N S Z ) s e observó, entre la población general una prevalencia de hipercolesterolemia del 8.8%, y en la población adulta (20 a 69 años) del 11.2%, mientras que en el 2 0 % de esta población se encontró hipertrigliceridemia y el 3 6 % presentó concentraciones anormalmente bajas de C - H D L , todo lo cual representa un importante riesgo de enfermedad cerebro y cardiovascular.

De lo anterior se deriva la n e c e s i d a d de sujetar a una norma, las a c c i o n e s y programas del Sector S a l u d , que permitan reducir la incidencia de las dislipidemias entre la población en general, y lograr la a d e c u a d a prevención, detección y control de quienes sufren estas alteraciones o de quienes presenten el riesgo de desarrollarlas. 1. O b j e t i v o y c a m p o d e a p l i c a c i ó n 1.1.

Esta N o r m a Oficial M e x i c a n a tiene por objeto establecer los procedimientos

y

medidas n e c e s a r i a s para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias, a fin de proteger a la población de este importante factor de riesgo de enfermedad cardio y/o cerebrovascular, además de brindar a los pacientes una a d e c u a d a atención médica. 1.2. Esta N o r m a Oficial M e x i c a n a e s de observancia obligatoria en el territorio nacional para el personal de salud que brinde atención médica a personas con dislipidemias o en riesgo de padecerlas, en las instituciones públicas, sociales y privadas del S i s t e m a Nacional de S a l u d . 2. R e f e r e n c i a s . P a r a la correcta aplicación

de esta Norma e s conveniente

consultar los

siguientes

documentos: 2.1. N O M - 0 1 5 - S S A 2 - 1 9 9 4 , para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes. 2.2. N O M - 0 3 0 - S S A 2 - 1 9 9 9 , para la Prevención, Tratamiento y Control de la Hipertensión Arterial. 2.3. N O M - 1 7 4 - S S A 1 - 1 9 9 8 , para el Manejo Integral de la O b e s i d a d . 3. D e f i n i c i o n e s Para los fines de esta Norma s e entiende por: 3.1. A t e r o s c l e r o s i s , a la variedad de arteriesclerosis, en la q u e existe infiltración de la íntima con macrófagos

cargados de g r a s a , proliferación

de células m u s c u l a r e s con

fibrosis y reducción de la luz del v a s o sanguíneo. A l g u n a s placas p u e d e n llegar a calcificarse. Existe daño endotelial y predisposición para la formación de trombos. 3.2. A y u n o , a la abstinencia de ingesta calórica, durante un lapso de 8 a 12 horas. 3.3. C o l e s t e r o l , a la molécula esteroidea, formada por cuatro anillos hidrocarbonados más una c a d e n a alifática de ocho átomos de carbono en el C - 1 7 y un O H en el C - 3 del anillo A . A u n q u e d e s d e el punto de vista químico e s un alcohol, p o s e e propiedades físicas semejantes a las de un lípido. 3.3.1. LDL ( C o l e s t e r o l - L D L ) , colesterol

son las lipoproteínas de baja d e n s i d a d , transportan

el

al endotelio arterial que con el tiempo llega a obstruir el flujo sanguíneo. L o s

niveles altos de L D L están a s o c i a d o s a problemas cardiovasculares.

3.3.2. HDL (Colesterol HDL), son las lipoproteínas de alta densidad, participan en el transporte inverso del colesterol, es decir de los tejidos hacia el hígado para su excreción o reciclaje. Los niveles altos de HDL confieren una gran protección de problemas cardiovasculares al paciente. 3.4. Detección, a la búsqueda activa de personas con dislipidemia no diagnosticada. 3.5. Diabetes, a la enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, de carácter heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y con participación de diversos factores ambientales, y que se caracteriza por hiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la producción o acción de insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas. 3.6. Dieta, al conjunto de alimentos que se consumen cada día. 3.7. Dislipidemias, a la alteración de la concentración normal de los lípidos en la sangre. 3.8. Factor de riesgo, a la condición que incrementa la probabilidad de desarrollar enfermedad o alteración de la salud. 3.9. Hipercolesterolemia familiar, a la entidad en que la anormalidad principal es la elevación de C-LDL como consecuencia de las mutaciones del gen del receptor LDL o de la apoB que lleva un defecto de su catabolismo. Puede tener elevaciones discretas de VLDL y LDL, existen dos formas las heterocigotas y homocigotas. 3.10. Hipercolesterolemia poligénica, a la entidad en que las elevaciones del C-LDL son modestas (arriba de 160 mg/dl), y característicamente no se presentan xantomas. El diagnóstico se establece cuando el sujeto y por lo menos un familiar de primer grado tiene C-LDL por arriba de 160 mg/dl. 3.11. Hipertrigliceridemia familiar, a la entidad en que se tienen valores de triglicéridos mayores de 250 mg/dl, con C-LDL normal o bajo. Los niveles de C-HDL están disminuidos, coexisten en pacientes con diabetes tipo 2. 3.12. Hiperlipidemia familiar combinada, a la entidad que se manifiesta con distintos fenotipos, se puede manifestar con hipertensión, dislipidemia o hiperapobetalipoproteinemia, el diagnóstico se establece al encontrar un patrón de lípidos cambiantes, por ejemplo: en una familia, a un sujeto con hipertrigliceridemia, y otro con una mixta o con hipercolesterolemia. 3.13. Hipolipemiantes, a los medicamentos que reducen los niveles de los lípidos en la sangre. 3.14. Indice de masa corporal (IMC) o Indice de Quetelet, al criterio diagnóstico que se obtiene dividiendo el peso entre la talla al cuadrado. 3.15. Lípidos, a las moléculas orgánicas insolubles en agua.

3.16. Menopausia prematura (falla ovárica prematura), al cese espontáneo de la menstruación antes de los 40 años de edad. 3.17. P e s o corporal, a la masa corporal expresada en Kg y que de acuerdo con el IMC, se clasifica de la siguiente manera: IMC >18 y <25, peso recomendable; IMC >25 y <27, sobrepeso; IMC >27, obesidad (kg/m ). 2

3.18. Resistencia a la insulina, a la disminución de la acción de esta hormona en los tejidos muscular, hepático y adiposo. 3.19. Triglicéridos, a las moléculas de glicerol, esterficadas con tres ácidos grasos. Principal forma de almacenamiento de energía en el organismo. También llamados triacilgliceroles. 3.20. Xantomas tendinosos, a los depósitos lipidíeos subcutáneos, en forma de protuberancias, localizados frecuentemente en el tendón de aquiles o en los tendones de los músculos extensores de las manos, asociados a elevación del colesterol sérico. 3.21. Xantomas eruptivos, a los depósitos lipidíeos subcutáneos, en sitios de presión, asociados a elevación de triglicéridos. 3.22. Xantomas tuberosos, a los depósitos lipidíeos subcutáneos localizados en rodillas y codos, asociados a disbetalipoproteinemia. 4. Abreviaturas 4.1

C-HDL:

Colesterol de lipoproteínas de alta densidad

4.2

C-LDL:Colesterol de lipoproteínas de baja densidad

4.3

CT:

Colesterol total

4.4

g:

gramos

4.5

HAS: Hipertensión Arterial Sistémica

4.6

HMG-CoA:

4.7

IMC:

4.8

kg/m : Kilogramos entre metro cuadrado

4.9

LDL:

Lipoproteínas de baja densidad

4.10

Lp:

Lipoproteínas

4.11

mg/día:

4.12

mg/dl: Miligramos por decilitro

Hidroximetil-glutaril-coenzima A

Indice de Masa Corporal 2

Miligramos por día

4.13

ml/día:

Mililitros por día

4.14

N C E P : National Cholesterol Education Program

4.15

TG:

4.16

T S H : Hormona estimulante de la tiroides

4.17

VLDL: Lipoproteínas de muy baja densidad

Triglicéridos

5. Clasificación 5.1. Los niveles de los lípidos se clasifican de acuerdo con su concentración sanguínea por espectofotometría de la siguiente manera: Recomendable

Limítrofe

Alto riesgo

CT

<200

200-239

>240

C-LDL

<130

130-159

>160

>190

TG

<150

150-200

>200

>1000

C-HDL

>35

Muy alto riesgo

<35

5.2. Clasificación diagnóstica de las dislipidemias 5.2.1. Hipercolesterolemia: CT mayor de 200 mg/dl, TG menor a 200 mg/dl y C-LDL igual o mayor a 130 mg/dl. 5.2.1.1. Hipercolesterolemia leve: CT 200-239 mg/dl. 5.2.1.2. Hipercolesterolemia moderada: CT 240-300 mg/dl. 5.2.1.3. Hipercolesterolemia severa: CT mayor de 300 mg/dl. 5.2.2. Hipetrigliceridemia: TG mayor de 200 mg/dl, CT menor de 200 mg/dl y C-LDL menor de 130 mg/dl. 5.2.3. Dislipidemia mixta o combinada: CT mayor de 200 mg/dl, T G mayor de 200 mg/dl y C-LDL igual o mayor a 130 mg/dl. 5.2.4. Hipoalfalipoproteinemia: C-HDL menor de 35 mg/dl. 5.3. Los pacientes con hipercolesterolemia se pueden clasificar en tres grupos, de acuerdo con la concentración de C-LDL y su grado de riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular.

5.3.1. Con riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular bajo: C-LDL menor de 130 mg/dl y C-HDL mayor de 35 mg/dl. 5.3.2. Con riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular moderado: C-LDL entre 130 y 159 mg/dl, C-HDL mayor de 35 mg/dl y algún factor de riesgo. 5.3.3. Con riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular alto: C-LDL entre 130 y 159 mg/dl y dos o más factores de riesgo, o C-LDL igual o mayor a 160 mg/dl, con o sin factores de riesgo, o C-HDL menor de 35 mg/dl. 5.4. Código de Registro de las Dislipidemias en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), décima revisión. 5.4.1. Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas y otras lipidemias, código E78 5.4.1.1. Hipercolesterolemia pura, código E78.0 5.4.1.2. Hipertrigliceridemia pura, código E78.1 5.4.1.3. Hiperlipidemia mixta, código E78.2 5.4.1.4. Hiperquilomicronemia, código E78.3 5.4.1.5. Otra hiperlipidemia, código E78.4 5.4.1.6. Hiperlipidemia no especificada, código E78.5 5.4.1.7. Deficiencia de lipoproteínas, código E78.6 5.4.1.8. Otros trastornos del metabolismo de las lipoproteínas, código E78.8 5.4.1.9. Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas, no especificado, código E78.9 6. Prevención primaria 6.1. Las dislipidemias deberán prevenirse mediante la recomendación de una alimentación idónea y actividad física adecuada. A excepción de las de origen genético o primarias. 6.2. El control de las dislipidemias permitirá a su vez el control de la aterosclerosis, lo cual sumado al control de otros factores de riesgo, como la hipertensión arterial, la diabetes, el tabaquismo, la obesidad y el sedentarismo, complementará las acciones de prevención de las enfermedades cerebro y cardiovasculares. 6.3. La estrategia de prevención tendrá dos objetivos, uno es la población en general y otro son los individuos con riesgo de desarrollar dislipidemias, las acciones sobre uno y otro, no son mutuamente excluyentes, sino que se complementan en su propósito final, que es el de lograr ejercer un control en la población entera.

6.4. Las acciones de prevención, en la población general, deben tener un enfoque primordialmente sanitarista, tal como la promoción de estilos de vida saludables, lo cual disminuye el riesgo absoluto. 6.5. Las acciones que se realicen sobre individuos con alto riesgo de desarrollar dislipidemias, deben tener un enfoque predominantemente clínico, aunque con poco impacto poblacional, para proporcionar un gran beneficio individual, que disminuya el riesgo relativo. 6.6. El patrón de alimentación y la actividad física que se deben recomendar, para evitar el desarrollo de dislipidemias son los que a continuación se indican, o los mencionados en la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes. 6.7. Respecto al aporte calórico de los nutrientes de los alimentos, se deberá recomendar lo siguiente: 25 a 35 por ciento de las grasas, de las cuales no más del 10 por ciento corresponderá a las saturadas; 50 a 60 por ciento de los carbohidratos complejos, ricos en fibras solubles y no más del 20 por ciento de las proteínas. Se debe aconsejar consumir menos de 300 mg de colesterol por día. 6.8. Respecto a la actividad física, en el caso de los individuos con un tipo de vida sedentaria, se deberá recomendar la práctica de ejercicios de tipo aeróbico de intensidad baja o moderada (caminar, trotar, nadar, ciclismo) de duración igual o mayor a 30 minutos al menos cuatro días de la semana, con incremento en su intensidad dependiendo del estado físico y de la capacidad cardiovascular que tenga el sujeto al inicio del programa de ejercicios. 6.9. Las acciones de promoción de la salud y de prevención de las dislipidemias se orientarán principalmente al fomento de estilos de vida saludables, además de integrarse a las estrategias y programas para la prevención de las enfermedades del corazón, cerebrovasculares, obesidad, diabetes, hipertensión arterial y otros padecimientos crónicos. 6.10. La población en general será informada a través de los medios de comunicación social, acerca de los riesgos del colesterol sérico elevado y de las medidas básicas para su control. 7. Detección, diagnóstico y seguimiento 7.1. Detección. 7.1.1. La medición de lipoproteínas o perfil de lípidos (CT, C-HDL y TG) en sangre, se realizará cada cinco años, a partir de los 35 años de edad en sujetos sin factores de riesgo. 7.1.2. En sujetos con factores de riesgo o antecedentes familiares de trastornos de los lípidos, diabetes, hipertensión arterial o cardiopatía coronaria, se realizará a partir de los

20 años de edad, y con una periodicidad anual o bianual de acuerdo con el criterio del médico. 7.2. Evaluación diagnóstica. 7.2.1. Para el diagnóstico de alguna dislipidemia se deberá considerar que cada tipo de dislipidemia se considera como un síndrome, causado por una variedad de etiologías, que se asocian a distintos factores de riesgo. El riesgo de desarrollar una enfermedad cerebro o cardiovascular, debido a una hipercolesterolemia por dieta, es significativamente menor, al causado por una hipercolesterolemia debida a una hipercolesterolemia familiar o a una hiperlipidemia familiar combinada. 7.2.2. Para establecer la clasificación y gravedad de las dislipidemias se deberán considerar los criterios de clasificación de los numerales 5.1 al 5.4. 7.2.3. Es necesario establecer un diagnóstico etiológico al detectar la presencia de una dislipidemia. Esto es de particular importancia, en pacientes con hipertrigliceridemia, debido a que sus posibles etiologías pueden representar un riesgo cardiovascular alto, bajo o ausente. 7.2.4. La evaluación diagnóstica de un paciente con dislipidemia deberá incluir una historia clínica completa, búsqueda intencionada de factores de riesgo cardiovascular, evaluación de la dieta, evaluación de la actividad física, exploración física completa, estudio de la familia, medición de lípidos sanguíneos y exámenes de laboratorio auxiliares. 7.2.4.1. Factores de riesgo. 7.2.4.1.1. S e considerarán como factores personales de riesgo para desarrollar dislipidemias, a los siguientes: obesidad, tabaquismo, sedentarismo, diabetes, hipertensión arterial, C-HDL <35 mg/dl, hombres de 45 años de edad o más, mujeres de 55 años de edad y más, menopausia prematura sin terapia sustitutiva de estrógenos, antecedentes familiares de enfermedad prematura del corazón (infarto del miocardio o muerte súbita del padre u otro familiar del sexo masculino de primer grado, antes de los 55 años; muerte de la madre o un familiar del sexo femenino de primer grado, antes de los 65 años de edad por estas mismas causas), antecedentes familiares de pancreatitis y/o diabetes. 7.2.4.2. Evaluación de la dieta y de la actividad física. 7.2.4.2.1. En todo paciente con sospecha o con trastornos del metabolismo de los lípidos, se deberá realizar una evaluación de la dieta y de la actividad física de acuerdo con los numerales 6.6, 6.7 y 6.8. 7.2.4.3. Exploración física. 7.2.4.3.1. La exploración física debe incluir la búsqueda intencionada de: xantomas, soplos carotídeos, anormalidades en el examen de fondo de ojo, distribución de grasa

corporal, hipertensión arterial, índice de masa corporal (IMC) y disminución en la intensidad de los pulsos poplíteos, pedios y tibiales posteriores. 7.2.4.4. Estudio de la familia. 7.2.4.4.1. El estudio de la familia es especialmente útil cuando se sospechan hiperlipidemias primarias, como la hiperlipidemia familiar combinada. Se deben registrar los siguientes datos de cada uno de los miembros de la familia: edad, presencia de complicaciones vasculares, edad al momento de la aparición de estas últimas, presencia de otros factores de riesgo cardiovascular y, en su caso, edad al momento de la muerte, así como la causa de ésta. 7.2.4.5. Medición de lípidos séricos. 7.2.4.5.1. La medición en sangre de CT, T G y C-HDL, deberá realizarse en una muestra tomada después de un ayuno de 8 a 12 horas. 7.2.4.5.2. Si se desea conocer sólo la concentración sanguínea de CT y C-HDL, se puede tomar la muestra en cualquier momento del día, ya que la concentración de estos lípidos en la sangre, no se modifica significativamente después del consumo de alimentos. 7.2.4.5.3. No debe ser practicado en personas que en las últimas seis semanas, hubiesen sufrido un evento de estrés físico. Esto incluye, enfermedades intercurrentes agudas, embarazo, cirugía o pérdida de peso. En caso de practicar la medición, los valores obtenidos, serán menores a los que habitualmente tiene la persona. 7.2.4.5.4. En pacientes que hayan sufrido un infarto del miocardio, la medición de lípidos séricos puede también realizarse, incluso, durante las primeras veinticuatro horas siguientes al evento. Sí éstos se encuentran anormalmente altos, se justifica el inicio del tratamiento, sin la necesidad de esperar seis semanas para tomar una muestra realmente representativa, ya que la concentración habitual de las lipoproteínas será aún mayor en este tipo de personas. 7.2.4.5.5. Con el fin de disminuir la variabilidad biológica en las mediciones, se recomienda que antes de tomar la muestra, el sujeto en estudio permanezca cinco minutos sentado y con una aplicación de torniquete menor a un minuto. 7.2.4.5.6. El laboratorio que analice las muestras, debe contar con un programa de control de calidad interno y externo, así como de procedimientos automatizados para la medición. 7.2.4.6. Exámenes de laboratorio auxiliares. 7.2.4.6.1. S e debe realizar la determinación de glucosa, urea, creatinina y fosfatasa alcalina; un examen general de orina. Cuando se sospeche de disfunción de la glándula tiroides se realizará un perfil tiroideo que incluya la medición de T S H . 7.2.5. Diagnóstico diferencial.

7.2.5.1. Para un adecuado diagnóstico de las dislipidemias, se deberán considerar las características clínicas de la hipercolesterolemia, descritas a continuación: 7.2.5.1.1. La hipercolesterolemia debida a aumento de C-HDL, generalmente se considera benigna, ya que esta anormalidad protege contra la aparición de aterosclerosis. Algunas causas de la elevación de estas lipoproteínas son: el empleo de estrógenos, el ejercicio aeróbico regular y el consumo de pequeñas cantidades de alcohol (<10 ml/día) en sujetos delgados. 7.2.5.1.2. La hipercolesterolemia debida a incremento en C-LDL (>130 mg/dl), se asocia generalmente a aterosclerosis. 7.2.5.1.2.1. Hipercolesterolemias de origen genético o primarias. 7.2.5.1.2.1.1. Hipercolesterolemia familiar, tiene un patrón de herencia dominante, y una prevalencia en la población general de 1:500, se caracteriza por niveles de C T mayores de 300 mg/dl, y clínicamente por arco corneal y xantomas tendinosos. 7.2.5.1.2.1.2. Hipercolesterolemia poligénica, también por defectos genéticos, se diagnostica cuando un sujeto y por lo menos dos de sus familiares en primer grado tienen niveles de C-LDL >190 mg/dl con ausencia de xantomas. Esta anormalidad se asocia a cardiopatía isquémica. 7.2.5.1.2.1.3. Hiperlipidemia familiar combinada, es la dislipidemia familiar más frecuente. Se sospecha en individuos con un patrón de lípidos sanguíneos cambiante, el diagnóstico se establece al encontrar en una familia a un individuo con hipercolesterolemia, otro con hiperlipidemia mixta y otro con hipertrigliceridemia. Para establecer un diagnóstico, con certeza, se requiere el estudio de cuantos miembros de la familia sea posible. La elevación de los triglicéridos es moderada. Se caracteriza por la ausencia de xantomas, con un patrón de herencia autosómico dominante e historia familiar de cardiopatía isquémica prematura. 7.2.5.1.2.2. Hipercolesterolemias de origen secundario. 7.2.5.1.2.2.1. Son todas aquellas debidas a la presencia de: diabetes tipo 1 descompensada, síndrome de resistencia a la insulina, diuréticos, retinoides, corticosteroides, ciclosporina, esferoides anabólicos, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, colestasis, anorexia nerviosa y consumo alto de grasas saturadas. 7.2.5.2. Para un adecuado diagnóstico de las dislipidemias, se deberán considerar las características clínicas de la hipertrigliceridemia, descritas a continuación: 7.2.5.2.1. Hipertrigliceridemia de origen genético o primario. 7.2.5.2.1.1. Hipertrigliceridemia familiar, se caracteriza por valores de TG >250 mg/dl, con C-LDL normal o bajo y C-HDL disminuidos. S e acentúa cuando se asocia a obesidad, diabetes, alcoholismo y uso de glucocorticoides. E s causa frecuente de pancreatitis y xantomas eruptivos.

7.2.5.2.1.2. Disbetalipoproteinemia, su presentación clínica más común es la hiperlipidemia mixta, se acompaña de xantomas tuberosos y las elevaciones de TG y CT guardan una relación 1:1, generalmente se hace manifiesta cuando existe un factor desencadenante, como diabetes, obesidad e hipotiroidismo. Cursa con manifestaciones de coronariopatía y aterosclerosis periférica. 7.2.5.2.1.3. Deficiencia familiar de lipasa lipoproteica, estas alteraciones se manifiestan desde la infancia y aunque no se asocian con cardiopatía isquémica, los cuadros de pancreatitis y los xantomas eruptivos son característicos de la alteración. 7.2.5.2.2. Hipertrigliceridemia de origen secundario. 7.2.5.2.2.1. La hipertrigliceridemia con niveles de triglicéridos menores a 300 mg/dl, generalmente se considera como de causa u origen secundario, y entre los factores causales se encuentra la diabetes descompensada, la obesidad, el síndrome de resistencia a la insulina, el alcoholismo, los diuréticos, los beta-bloqueadores, los corticosteroides, los esferoides anabólicos, los estrógenos, la alimentación parenteral, la insuficiencia renal, la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, el consumo alto de azúcares simples, las dietas vegetarianas, el embarazo, la bulimia, la glucogénesis, la autoinmunidad y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. 7.2.5.3. Para un adecuado diagnóstico de las dislipidemias, se deberán considerar las características clínicas de la dislipidemia mixta, descritas a continuación: 7.2.5.3.1. S e incluyen las dislipidemias con concentraciones de CT y T G >200 mg/dl. Las causas primarias más frecuentes son la hiperlipidemia familiar combinada y la disbetalipoproteinemia. 7.2.5.3.2. Las causas secundarias de las dislipidemias mixtas son: la diabetes descompensada, la obesidad, el síndrome de resistencia a la insulina, los diuréticos, los beta-bloqueadores, los corticosteroides, los esferoides anabólicos, la alimentación parenteral, la insuficiencia renal con albuminuria, la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, el consumo alto de azúcares simples y el embarazo. 7.2.5.4. Para un adecuado diagnóstico de las dislipidemias, se deberán considerar las características clínicas de la hipoalfalipoproteinemia, descritas a continuación: 7.2.5.4.1. S e incluyen las dislipidemias con C-HDL <35 mg/dl, y al iniciar su estudio, la primera medida será medir la concentración de TG, ya que existe una relación inversa entre estos dos parámetros, y en sujetos con hipertrigliceridemia, al corregir los T G , se normalizan las concentraciones de C-HDL. 7.2.5.4.2. Los casos de hipoalfalipoproteinemia, con T G normales, son debidos en su gran mayoría a causas secundarias, como el tabaquismo, la obesidad, el ejercicio anaeróbico, los andrógenos, los corticoides, los beta-bloqueadores, los diuréticos, el estrés agudo, las infecciones, la desnutrición, las neoplasias malignas diseminadas y las hepatopatías.

7.3. Seguimiento. 7.3.1. Si el CT es <200 mg/dl, los T G <150 mg/dl y el C-HDL >35 mg/dl, los individuos examinados recibirán orientación acerca de la necesidad de mantener una alimentación saludable, de realizar actividad física aeróbica y de evitar o reducir los factores de riesgo cardiovascular. Repetir la medición de Lp en uno o dos años para aquellos individuos con presencia de riesgo cardiovascular, y a los cinco años en aquellos sujetos sin riesgo. 7.3.2. Si CT y TG son normales y C-HDL es <35 mg/dl, independientemente de que exista o no otro factor de riesgo cardiovascular se efectuará el cálculo de C-LDL mediante la fórmula referida en el numeral 7.3.7.1. o en su caso la medición directa. 7.3.3. Si CT se halla entre 200 y 239 mg/dl, T G normal y C-HDL >35 mg/dl, se proporcionará orientación sobre alimentación saludable, actividad física y reducción de factores de riesgo cardiovascular, además de realizar una nueva medición de Lp en uno o dos años. 7.3.4. Si CT se encuentra entre 200 y 239 mg/dl, T G normal, pero C-HDL es <35 mg/dl, se realizará cálculo o medición de C-LDL. 7.3.5. Los individuos que, en la detección inicial, hayan mostrado un C T >240 mg/dl, independientemente de los valores de T G y C-HDL, deberán ser remitidos al estudio de C-LDL. 7.3.6. En el Apéndice Normativo A se muestra el algoritmo de detección, diagnóstico y seguimiento de las dislipidemias. 7.3.7. El seguimiento subsecuente del paciente, según niveles de C-LDL se muestra en el Apéndice Normativo B. 7.3.7.1. El valor del C-LDL se calculará mediante la fórmula de Friedewald: C-LDL = CT - (C-HDL + TG/5) 7.3.7.2. Para el uso adecuado de esta fórmula se requiere que los niveles de T G se encuentren por debajo de 400 mg/dl, si éstos son superiores debe considerarse la medición directa de C-LDL. 7.3.7.3. Los pacientes con C-LDL <130 mg/dl, C-HDL >35 mg/dl y sin factores de riesgo coronario serán inducidos a la modificación de la dieta y a la actividad física adecuada, además de ser reevaluados a los cinco años. 7.3.7.4. Los pacientes con nivel de C-LDL limítrofe y no más de un factor de riesgo recibirán educación sobre estilos de vida y serán evaluados en el plazo de un año. Además del tratamiento y control específicos para el factor de riesgo presente.

7.3.7.5. Los pacientes que muestren al menos en dos ocasiones un nivel de C-LDL de alto riesgo (>160 mg/dl) o uno limítrofe, y más de dos factores de riesgo, deberán ser examinados clínicamente y recibirán indicaciones para modificar su dieta y su actividad física, además de considerar en ellos el inicio de tratamiento farmacológico con hipolipemiantes. Deberá implementarse además el tratamiento y control adecuados para los factores de riesgo presentes. 7.3.8. En individuos con manifestaciones de enfermedad del corazón o con alteraciones ateroscleróticas. 7.3.8.1. La detección de dislipidemias en estos pacientes, se efectuará mediante la determinación de las lipoproteínas y su seguimiento se realizará en función de los niveles de C-LDL. 7.3.8.2. El valor recomendable de C-LDL para estos pacientes es de <100 mg/dl. En este caso, el paciente recibirá una instrucción individualizada sobre dieta y actividad física. Anualmente será sometido a un estudio de lipoproteínas. 7.3.8.3. Si el nivel de C-LDL es >100 mg/dl se practicará una evaluación clínica detallada y se iniciará el tratamiento nutricional o farmacológico (Apéndice Normativo C). 8. Tratamiento 8.1. El esquema general para el tratamiento nutricional y farmacológico de los pacientes con dislipidemias, se basará en la presencia o ausencia de manifestaciones de enfermedad coronaria o alteración aterosclerótica, teniendo como referencia los niveles de C-LDL durante el proceso de detección, y con objetivo final de lograr la normalización del perfil de lípidos. 8.2. Para iniciar un tratamiento específico hacia alguna dislipidemia, es indispensable haber establecido el tratamiento y control adecuados para reducir o eliminar los factores de riesgo presentes, así como cualquier otra causa secundaria o haber identificado alguna causa primaria o genética. 8.3. Criterios para establecer un tratamiento. 8.3.1. Los criterios para iniciar el tratamiento nutricional y sus metas, son los siguientes: Nivel de C-LDL

Meta del tratamiento

a) 1 factor de riesgo

> 160 mg/dl

< 160 mg/dl

b) 2 o más factores de riesgo

> 130 mg/dl

< 130 mg/dl

Con evidencia de enfermedad coronaria

> 100 mg/dl

< 100 mg/dl

Sin evidencia de enfermedad coronaria

8.3.1.1. La meta de la terapia nutricional es reducir los niveles de C-LDL, por debajo de los límites señalados como criterio para iniciar la aplicación de este tipo de tratamiento. 8.3.2. Son candidatos para tratamiento farmacológico, los pacientes con formas severas de hipercolesterolemia, múltiples factores de riesgo cardiovascular, falta de cumplimiento de las metas del tratamiento no farmacológico y aquellos casos en los que el médico así lo juzgue pertinente, tales como: pacientes diabéticos o con antecedentes familiares de enfermedad prematura del corazón. 8.3.2.1. Los criterios para iniciar la terapia farmacológica y las metas del tratamiento, son los siguientes: Nivel de C-LDL

Meta del tratamiento

a) 1 factor de riesgo

> 190 mg/dl

< 160 mg/dl

b) 2 o más factores de riesgo

> 160 mg/dl

< 130 mg/dl

Con evidencia de enfermedad coronaria

> 130 mg/dl

< 100 mg/dl

Sin evidencia de enfermedad coronaria

8.4. Tratamiento nutricional. 8.4.1. El objetivo general de la terapia nutricional es reducir la ingestión de grasas saturadas y colesterol, manteniendo a la vez una alimentación balanceada. 8.4.2. En caso de que exista obesidad, es indispensable lograr la reducción del peso corporal, tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, para el Manejo Integral de la Obesidad y en la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes. 8.4.3. El tratamiento nutricional se llevará a cabo gradualmente, en dos etapas: 8.4.3.1. Etapa I del tratamiento nutricional. 8.4.3.1.1. En la Etapa I se aplicarán los criterios nutricionales que se recomiendan para la población en general, señalados en el numeral 6.7, y estará orientada a reducir el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas y colesterol. 8.4.3.1.2. Las grasas proporcionarán, preferentemente, el 30% del total de las calorías de la dieta, y la relación entre grasas saturadas, polinsaturadas y monoinsaturadas será de 1:1:1, es decir que cada tipo de grasa contribuirá con el 10% de las calorías, procurando que el colesterol de la dieta no exceda a los 300 mg/día. 8.4.3.1.3. La dieta deberá tener un contenido en fibra, superior a los 30 g por día.

8.4.3.1.4. Después de iniciado el tratamiento, se evaluará la adherencia al plan alimentario y se medirá el CT, C-HDL y TG al mes y a los tres meses. 8.4.3.1.5. Los valores de CT podrán emplearse para monitorear la reducción de C-LDL, evitando de esa manera la toma de sangre en ayunas, para el cálculo de los niveles de C LDL. Para tal efecto se asumirá que los valores de CT de 240 y 200 mg/dl corresponderán aproximadamente a 160 y a 130 mg/dl de C-LDL, respectivamente. 8.4.3.1.6. En aquellos pacientes en los que se pretende reducir el nivel de C-LDL a <100 mg/dl, el uso de las equivalencias mencionadas en el numeral anterior, es inadecuado. 8.4.3.1.7. Si no se logran las metas en la Etapa I del tratamiento nutricional, el paciente deberá ser referido a personal especializado en nutrición, ya sea para iniciar la Etapa II del tratamiento, o bien para hacer otro intento con la Etapa I. 8.4.3.2. Etapa II del tratamiento nutricional. 8.4.3.2.1. Los pacientes con evidencias de daño cardiaco o alguna otra enfermedad aterosclerótica iniciarán el tratamiento nutricional directamente en la Etapa II. 8.4.3.2.2. En esta Etapa se deberá recomendar reducir el consumo diario de colesterol a menos de 200 mg/día, y a menos del 7%, las calorías provenientes de las grasas saturadas de los alimentos. 8.4.3.2.3. Esta Etapa del tratamiento requiere asesoría por profesionales de la nutrición, a fin de lograr que el régimen dietético de reducción de grasas, no provoque una dieta desbalanceada. 8.4.3.2.4. El seguimiento de estos pacientes se podrá realizar tomando en cuenta exclusivamente los valores de CT, C-HDL y T G , y a partir de ellos, estimar los valores del C-LDL. 8.4.3.2.5. En la Etapa II de la dieta, deberán medirse también los niveles de CT y la adherencia al tratamiento nutricional a las cuatro o seis semanas y a los tres meses de iniciado este tipo de tratamiento. Si se logra la meta del CT, se medirán las Lp para calcular el C-LDL y se confirmará que, efectivamente, así ha ocurrido. 8.4.3.2.6. A partir de ese momento el paciente será ingresado a un programa de vigilancia a largo plazo, en el cual, durante el primer año se le revisará trimestralmente y, después, dos veces por año. En estas visitas, además de la medición del colesterol, se reforzarán las medidas dietéticas y de actividad física. 8.4.3.2.7. Si el C-LDL continúa por arriba de la meta, tras haber aplicado de manera intensiva las medidas nutricionales durante un periodo no menor de seis meses, se evaluará la conveniencia de usar recursos farmacológicos. 8.4.3.2.8. S e deberá recomendar un periodo de prueba, para el tratamiento no farmacológico, de un año en sujetos sin evidencia de enfermedad del corazón y de 3 a 6

meses en aquellos con evidencia de enfermedad coronaria; el periodo de prueba puede reducirse, a criterio del médico, por ejemplo: en pacientes con C-LDL >220 mg/dl. 8.5. Tratamiento farmacológico 8.5.1. El tratamiento farmacológico no es sustituto del nutricional ni del plan de actividad física; sino sólo una medida complementaria. Al inicio, el paciente deberá ser adecuadamente informado acerca de los posibles efectos colaterales y sobre la necesidad de hacer cambios en su alimentación y en la actividad física. 8.5.2. El tratamiento farmacológico debe posponerse en individuos jóvenes (<35 años de edad) y en mujeres premenopáusicas sin otro factor de riesgo, que los niveles de C-LDL entre 140-190 mg/dl, intensificando las medidas no farmacológicas. 8.5.3. En individuos sin evidencia de daño cardiovascular, puede indicarse el tratamiento farmacológico cuando a pesar del tratamiento nutricional y de la actividad física, el nivel de C-LDL sea >190 mg/dl y exista un factor de riesgo, o bien en individuos con un nivel de C-LDL >160 mg/dl y dos o más factores de riesgo. 8.5.4. Las metas del tratamiento farmacológico son las mismas que las del tratamiento nutricional: reducir el C-LDL a <160 mg/dl, o <130 mg/dl, respectivamente, en los dos casos que señala el inciso anterior. 8.5.5. El médico valorará de manera individualizada a los pacientes que, sin evidencias de daño cardiaco, no cumplan los criterios para el tratamiento farmacológico pero que, después de un plazo suficiente con dieta y actividad física adecuadas, no cumplan con las metas fijadas. 8.5.6. Este grupo de pacientes se encuentra formado por individuos con un nivel de CLDL entre 160-190 mg/dl, sin evidencias de daño cardiaco, o bien, pacientes con dos o más factores de riesgo cardiovascular con niveles de C-LDL entre 130-160 mg/dl y con un régimen dietético apropiado. 8.5.7. La meta del tratamiento farmacológico de los pacientes con evidencias de daño cardiaco, consiste en reducir el C-LDL a <100 mg/dl, en un plazo no mayor a tres meses. 8.5.8. Se deberá iniciar la terapia farmacológica en los casos de pacientes con daño cardiaco o alguna alteración aterosclerótica, si los niveles de C-LDL son >130 mg/dl después de haber aplicado una terapia nutricional y de actividad física intensiva. 8.5.9. Si los mencionados pacientes tienen un nivel de C-LDL entre 100 y 129 mg/dl, el médico tendrá que valorar la aplicación de la terapia farmacológica. 8.5.10. La decisión de iniciar la terapia farmacológica debe tomarse sobre la base de lo anteriormente mencionado, y a la relación riesgo-beneficio, al costo y a la disponibilidad de los fármacos. Existen varios medicamentos que reducen los lípidos sanguíneos, con diversos costos y efectos colaterales, además de tener efectos específicos sobre las

fracciones lipídicas. Lo que permite individualizar los tratamientos y dirigirlos hacia alguna dislipidemia específica. 8.5.11. Dentro de los fármacos reductores de los lípidos séricos, se podrán recomendar los siguientes: los secuestradores de ácidos biliares, el ácido nicotínico, los inhibidores de la reductasa de la HMG-CoA, los derivados del ácido fíbrico y el probucol. La terapia de reemplazo estrogénico, en mujeres postmenopáusicas, se califica como una terapia complementaria en aquéllas con niveles elevados de C-LDL. 8.5.12. Los secuestradores de ácidos biliares o resinas de intercambio iónico (colestiramina y colestipol), se aceptan como eficaces y seguras. Se deberán recomendar para individuos con niveles moderadamente elevados de C-LDL, pacientes sin daño cardiaco, personas jóvenes y mujeres premenopáusicas. Sus efectos adversos son la mala absorción de otras drogas y diversos efectos gastrointestinales. Su uso está contraindicado, en personas con obstrucción biliar y disbetalipoproteinemia familiar. 8.5.13. El ácido nicotínico deberá recomendarse para pacientes con hipercolesterolemia y bajos niveles de C-HDL o bien cuando se presenta dislipidemia combinada (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia). Para tal efecto, se deben tomar en cuenta los efectos secundarios asociados a esta substancia, como lo son: la elevación de transaminasas, del ácido úrico y de la glucosa. Deberá restringirse su uso en pacientes diabéticos o en aquellos con alteración de la función hepática y con úlcera gástrica sangrante. 8.5.14. Los inhibidores de reductasa de la HMG-CoA (estatinas), debido a su efectividad para reducir el C-LDL se deberán recomendar para todas las formas de hipercolesterolemia, incluso las graves, y para lograr una reducción máxima de C-LDL, aun en pacientes con daño cardiaco. Sus efectos adversos son la elevación de las transaminasas y la miopatía. S e encuentran contraindicados en personas con enfermedad hepática aguda o crónica, durante el embarazo y en casos de insuficiencia renal. 8.5.15. Los derivados del ácido fíbrico o fibratos son muy efectivos para disminuir los triglicéridos, pero muestran escasa eficacia para reducir los niveles de C-LDL. S e emplean para casos de disbetalipoproteinemia y para hipertrigliceridemia asociada a diabetes. Sus efectos adversos incluyen alteraciones gastrointestinales, favorecen la aparición de cálculos biliares y potencian el efecto de los anticoagulantes. Su uso debe evitarse en personas con insuficiencia hepática y renal, cirrosis biliar primaria y colelitiasis previa. 8.5.15. Los derivados del ácido fíbrico o fibratos son muy efectivos para disminuir los triglicéridos, pero muestran escasa eficacia para reducir los niveles de C-LDL. En el caso de dislipidemias mixtas se recomienda especialmente el ciprofibrato. Los fibratos se emplean para casos de disbetalipoproteinemia y para hipertrigliceridemia asociada a diabetes. Sus efectos adversos incluyen alteraciones gastrointestinales, favorecen la aparición de cálculos biliares y potencian el efecto de los anticoagulantes. Su uso debe

evitarse en personas con insuficiencia hepática y renal, cirrosis biliar primaria y colelitiasis previa. 8.5.16. El probucol tiene un efecto modesto en la reducción de C-LDL, y no se considera de primera elección. 8.5.17. En mujeres posmenopáusicas con altos niveles de C-LDL, cabe utilizar la terapia de reemplazo de estrógenos, pero deben vigilarse los efectos secundarios y tomar precauciones por el aumento del riesgo de cáncer de endometrio. 8.5.18. Después de iniciarse la terapia farmacológica, se medirán los niveles de C-LDL, al mes y a los tres meses. Si la respuesta es adecuada, los pacientes serán examinados cada cuatro meses, o en los periodos que fije el médico para vigilar la efectividad y los efectos secundarios de los fármacos. 8.5.19. En el caso de que no se logren las metas del tratamiento con el fármaco inicial, se empleará otro fármaco, o una combinación de dos de ellos, aunque en la mayoría de los casos el uso cuidadoso de un fármaco resulta suficiente. 8.5.20. La combinación de dos fármacos se aplicará sobre todo en formas severas de hipercolesterolemia o hiperlipidemia combinada, vigilando el riesgo de miopatía en caso de combinar una estatina y el ácido fíbrico. 8.5.21. Las dosis de los fármacos antes señalados, se muestran en el Apéndice D. 8.6. Actividad física. 8.6.1. La actividad física, así como la restricción en la ingesta calórica, son medidas terapéuticas importantes, sobre todo en personas obesas. Todos los programas de ejercicio y/o actividad física deberán adecuarse al grado de condición física, capacidad cardiovascular e interés personal de los pacientes con dislipidemias. 8.6.2. Debe preferirse la actividad física de tipo aeróbico, que estimule al sistema cardiovascular, como los señalados en el numeral 6.8. 9. Aspectos diversos de las dislipidemias 9.1. Menopausia y dislipidemia. 9.1.1. El cese de la función ovárica está asociado con un aumento de la incidencia de cardiopatías, por lo que, la acción de los estrógenos sobre los lípidos circulantes se considera como un efecto protector contra esta enfermedad. Los estrógenos aumentan las concentraciones de C-HDL y disminuyen las de C-LDL, por lo que las mujeres sin contraindicación a la terapia de reemplazo hormonal, deberán recibir el beneficio de su acción protectora hacia las dislipidemias, bajo la vigilancia médica de sus posibles efectos indeseables.

9.2. Hipertensión arterial asociada a dislipidemia. 9.2.1. En pacientes con HAS y dislipidemia, se enfatizará la aplicación estricta de las medidas no farmacológicas; y en la prescripción de fármacos antihipertensivos, deberá vigilarse que no alteren los lípidos. 9.2.2. Aunque las tiacidas y los beta-bloqueadores pueden alterar el perfil de lípidos de algunos pacientes, no deben descartarse completamente, debido a su seguridad, eficacia y costo. 9.2.3. El médico vigilará la interacción entre los antihipertensivos reductores de colesterol.

y los fármacos

9.3. Enfermedad renal asociada a dislipidemia. 9.3.1. En pacientes con insuficiencia renal pueden utilizarse los hipolipemienates; sin embargo, sus dosis deben ser ajustadas de acuerdo con el resultado de la depuración de creatinina, y el seguimiento con medición de enzimas musculares, debe ser más frecuente. 9.4. Diabetes asociada a dislipidemia. 9.4.1. Las alteraciones lipoproteícas se observan hasta en un 70% de los pacientes diabéticos y las dislipidemias que se presentan con más frecuencia en los diabéticos son la hipertrigliceridemia y la hipoalfalipoproteinemia, por lo tanto se debe mejorar el control glucémico, recomendar la realización de actividad física regular, establecer medidas dietéticas específicas y utilizar fármacos hipolipemiantes. 9.4.2. Los fibratos son los fármacos de primera elección en el tratamiento de la hipertrigliceridemia en el diabético. No modifican los niveles de glucosa y debido a su excreción predominantemente renal, sus dosis deben reducirse en pacientes con nefropatía diabética. 9.4.3. Las estatinas son los fármacos de primera elección en el tratamiento de la hipercolesterolemia en el diabético y no modifican el control glucémico. 9.4.4. La colestiramina y el colestipol, aunque reducen los niveles de CT y C-LDL, interfieren en la absorción de algunos fármacos y provocan elevaciones en los niveles de TG. 10. Concordancia con normas internacionales y mexicanas 10.1 Esta Norma es parcialmente equivalente a las siguientes normas internacionales: 10.1.1 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Summary of the Second Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). NIH Publication No. 93-3096. 1993.

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12. Observancia de la Norma 12.1. L a vigilancia de la aplicación de esta N o r m a corresponde a la Secretaría d e S a l u d y a

los G o b i e r n o s

d e l a s Entidades Federativas,

e n s u s respectivos

ámbitos

de

competencia. 13. Vigencia de la Norma 13.1. Esta Norma entrará e n vigor al día siguiente al d e su publicación e n el Diario Oficial de la Federación. 14. Apéndices Normativos Detección y Seguimiento Población de 35 años o más sin factores de nesgo cardiovascular

Población de 20 años o más con factores de riesgo cardiovascular

Medición de CT, GHDL y T G cada año

Medición de CT, C-HDL y TG cada 5 años

Proporcione orientación sobre alimentación saludable, actividad física y reducción de factores de riesgo coronario

HDL< 35 mg

CT 200-239 mg/dl, y C-HDL < 35 mg/dl

CT < 200, TG<150 mg/dl C-HDL < 35 mg/dl

CT > 240 mg/dl

Apéndice noimativo B Seguimiento de dislipidemia; en adultos sin evid niveles de C-LDL

C T 200-239 mg/dl, T G < 150 mg/dl y C-HDL > 35 mg/dl

dad coronaria según

Realice estudio clínico para identificar la causa de la dislipidemia y efectúe análisis de

Determinación ce LpeniayQDo*. (apéndiee B)

Repita la medición de CT, T G y C-HDL, al año o a los 5 anos, según el cas >

Nueva detección a l o s —

C-LDL < 130 mg/dl

C-LDL 130-159 mg/dl y menos de dos factores de

cinco años Proporcione orientación sobre alimentación saludable, actividad física y reducción de factores de riesgo coronario.

Proporcione orientación sobre terapia nutricional de la etapa I y actividad física.

A t e n c i ó n nutriológica a grupos de individuos Evaluación de la situación alimentaria y nutricia, Desarrollo de intervenciones nutricias e Investigación Desarrollo del plan alimentario El plan de alimentación para las p e r s o n a s s a n a s e s aquel que el individuo s u e l e realizar cotidianamente y que le permite la preservación de la salud, definida ésta por la O M S c o m o el pleno bienestar biopsicosocial de la p e r s o n a . El plan alimentario personal s e realiza considerando que la alimentación d e b e :

• Aportar a la persona los nutrimentos necesarios para el crecimiento, el desarrollo y el funcionamiento a d e c u a d o s . • S e r un satisfactor emocional a través de la selección y preparación de los alimentos, del c o n s u m o de la c o m i d a , por s u sabor, color, olor, textura y presentación agradables. • Realizarse en un clima agradable, dándole tiempos específicos, sin tensiones y permitiendo la convivencia h u m a n a . P a r a integrar una alimentación recomendable d e b e n ser aplicados los principios básicos de combinación, variación e higiene de los alimentos en la preparación de las c o m i d a s , en el marco de la cultura alimentaria de cada región. E n algunos estudios realizados en hospitales se ha encontrado una asociación entre el estado de nutrición de los pacientes y la morbilidad y mortalidad de los m i s m o s . P o r ello e s prudente considerar el cuidado de la nutrición del sujeto en tratamiento c o m o parte primordial de los servicios hospitalarios integrales. Los objetivos del manejo nutricio s e definen a corto y mediano plazo y s o n : • Mantener el estado de nutrición óptimo para las circunstancias fisiopatológicas del individuo. • Corregir las deficiencias nutricias q u e s e presenten. • Lograr q u e la persona o b e s a y/o desnutrida a l c a n c e el peso saludable y lo mantenga, Evitar la pérdida de peso. • Proveer d e s c a n s o fisiológico al órgano afectado (en c a s o necesario). • Aportar la energía y los demás nutrimentos que requiere el organismo en cantidad suficiente. • Brindar orientación alimentaria al individuo y su familia. S e recomienda que ésta s e a centrada en la p e r s o n a , orientada al cambio en la conducta, realista y medible. • Ofrecer una alimentación sensorialmente atractiva. • Procurar q u e las comidas s e realicen en un lugar e s p e c i a l y acompañados,

de

preferencia en familia o c o n el grupo al que la persona pertenece. P a r a el cuidado de la nutrición de la persona, se r e c o m i e n d a consultar a un nutriólogo, pues la preparación específica de este profesional lo capacita para diseñar un plan alimentario a d e c u a d o tanto d e s d e el punto de vista biológico c o m o psicosocial. A s p e c t o s básicos P a r a diseñar un plan alimentario a d e c u a d o se requiere cubrir los siguientes puntos:

La evaluación nutricia debe ser un p r o c e s o sistemático que permita obtener, verificar e interpretar datos que expliquen la c a u s a y el estado de los problemas relacionados c o n la nutrición d e un individuo. P a r a la obtención de estos datos e s necesario diseñar una historia clínica

nutricia

completa, en el c a s o que no s e p u e d a realizar ésta, efectuar una evaluación subjetiva para obtener el mínimo de datos n e c e s a r i o s para la valoración, Evaluación del estado de nutrición • Antropométrica • Bioquímica • Clínica • Dietética Información psicosocial • Nivel socioeconómico • A s p e c t o s afectivos • A s p e c t o s culturales • Nivel educativo • Posibilidades de aprendizaje Indicadores de actividad física y ejercicio Evaluación y análisis de la información Diagnóstico nutricional El diagnóstico nutricio s e refiere a la identificación del daño, de los riesgos o del potencial de desarrollar un problema nutricio. Identificar qué e s lo que el nutriólogo puede resolver y, por lo tanto, que a s u m e la responsabilidad y referirá a otros profesionales de la salud c u a n d o no p u e d a abordar algunos a s p e c t o s del problema. Los principales c o m p o n e n t e s del diagnóstico nutricio s o n : • Identificación del problema • C a u s a s o etiología del diagnóstico nutricional Intervención nutricia La intervención nutricia incluye una serie de a c c i o n e s y materiales n e c e s a r i o s para resolver o prevenir el problema nutricio. S e caracteriza por ser una actividad q u e s e

realiza en conjunto c o n el paciente o cliente, s u s familiares y el equipo de salud q u e interviene en el tratamiento integral de la persona. El paciente enfermo, ya s e a q u e esté hospitalizado o en el hogar, s e encuentra bajo estrés psicológico debido al padecimiento, al diagnóstico y/o al tratamiento y puede responder con miedo, angustia, depresión, mal humor, dolor, etc. E s t a s situaciones emotivas m u c h a s v e c e s producen anorexia, resistencia a probar alimentos nuevos, por lo que e s necesario tomar en cuenta las preferencias culturales de cada persona. A la mayoría de los enfermos no les agrada la alimentación del hospital, por las circunstancias de su entorno, por la falta de socialización al tener que comer solos y tomar los

alimentos

de

una

charola, o

porque

las preparaciones son diferentes

a

las

acostumbradas. Por e s t a s razones, con frecuencia los enfermos c a r e c e n de una dieta a d e c u a d a , suficiente y completa. E s obligación del equipo de nutrición, de las enfermeras y del médico, motivar de manera constante al paciente, c o n el fin de lograr una óptima alimentación. Esto s e logra presentando los alimentos de forma lo más apetecible posible y considerando s u s características psicológicas, fisiológicas y culturales. E n los centros hospitalarios debe existir una comunicación eficiente entre el personal de salud q u e prescribe el tratamiento nutricio (nutriólogo y médico) y el personal que prepara y sirve las dietas (nutriólogo, dietista, personal de cocina), ya que tan importante es el tratamiento clínico, c o m o el q u e al paciente le s e a n ofrecidos los alimentos que cubren e s o s requerimientos. E s recomendable que las instituciones hospitalarias cuenten con un manual de dietas y planes de alimentación, así c o m o recetas estandarizadas q u e permitan garantizar la calidad nutricia de las dietas! Los p a s o s principales de la intervención nutricia s o n : Tipo de dieta o plan de

alimentación

S e llama dieta al conjunto de alimentos y platillos que s e c o n s u m e n c a d a día, L a s modificaciones que s e realicen a la dieta pueden ser una medida preventiva para los individuos que tengan una predisposición genética o cierto estado patológico, o pueden ayudar a corregir un problema agudo o crónico q u e requiera de un plan alimentario con características e s p e c i a l e s . La vía de alimentación De acuerdo con las condiciones de la persona, s e recomienda como primera opción la vía oral. D e no ser posible, s e d e b e evaluar la conveniencia de las vías enteral, parenteral o a m b a s , para dar una alimentación suficiente y completa al individuo. P a r a establecer la vía de alimentación se recomienda definir el nesgo nutricio del paciente y ofrecer el apoyo nutricio q u e le c o n v e n g a .

La recomendación dietética o estimación de las necesidades energéticas y de otros nutrimentos Energía La energía que necesita un sujeto d e p e n d e principalmente del s e x o , de la e d a d , del peso, de la estatura, de la condición fisiológica (embarazo y lactancia), de la condición clínica en c a s o de enfermedad y de la actividad física que realice. El gasto energético total ( G E T ) e s la s u m a de dichos factores y propone el requerimiento diario de energía de la p e r s o n a . G a s t o energético total ( G E T ) G E T = ÓEB + E T A + E A F + E C S G E T - G a s t o energético total E T A - Efecto termogénico de los alimentos E A F - Energía por actividad física E C S - Energía en condiciones e s p e c i a l e s

Gasto energético basal (GEB) El cálculo de las n e c e s i d a d e s energéticas básales está sustentado en e c u a c i o n e s propuestas por Harris Benedict o por F A O / O M S o por el Instituto de C i e n c i a s de los E U A . C a d a uno de estos métodos tiene s u s ventajas y las e c u a c i o n e s s e obtuvieron para distintas poblaciones. L a s e c u a c i o n e s para México se encuentran en estudio. L a ecuación de Harris Benedict e s un método clásico y tiene la desventaja que p u e d e sobreestimar las n e c e s i d a d e s energéticas (7 a 2 4 % sobre el gasto energético basal por calorimetría). Cálculo del gasto energético basal

(GEB)

H o m b r e s G E B = 66.5 + (13.7 x p e s o en kg) + (5 x estatura en cm) - (6.8 x e d a d en años) Mujeres G E B = 6 5 5 + (9.7 x p e s o en kg) + (1.8 x estatura en cm) - (4,7 x edad en años) E n las siguientes labias s e encuentran las r e c o m e n d a c i o n e s de energía para diferentes e d a d e s y diferentes niveles de actividad, de F A O / O M S . E c u a c i o n e s de acuerdo a F A O / O M S Edad años

Energía Kcal/día

Varones < 3 años 3-10 10-18 18-30

59.512 22.706 17.666 15.057

(peso (peso (peso (peso

en en en en

kg) kg) kg) kg)

- 30.4 + 504.3 + 658.2 + 692 2

30-60 >€0

11.472 (peso e n kg) + 873.1 11. 711 (peso en kg) + 587.7

Mujeres 58.317 (peso e n kg) -31.1 20.315 (peso e n kg) + 485.9 13.384 (peso e n kg) + 692.6 14.818 (peso e n kg) 1 486.6 8.126 (peso e n kg) + 845.6 9.082 (peso e n kg) + 658.5

< 3 años 3-10 10-18 18-30 30-60 >60

Gasto energético estimado (GEE) El gasto energético estimado s e define c o m o el promedio d e la ingestión energética calculada para mantener el balance energético d e un adulto s a n o e n condiciones definidas

de e d a d ,

sexo,

peso,

estatura

y actividad

física; en niños

y

mujeres

e m b a r a z a d a s o lactando, s e c o n s i d e r a el depósito de tejido y la secreción láctea. La A c a d e m i a d e C i e n c i a s d e los E s t a d o s Unidos publicó e n 2002 las fórmulas para estimar e! gasto d e energía e n s u población y la de Canadá, E n las tablas s e encuentran las fórmulas. L a s r e c o m e n d a c i o n e s de energía, proteínas y lípidos para la población mexicana s e encuentran e n estudio. Edad (meses)

Percentil

Qa3 4a6 7a12 13a35

3 3 3 3

Edad (meses)

IMC

a 97 a 97 a 97 a 97

Gasto energético estimado (89 x peso 100+175 (89 x peso 100 + 56 (89 x p e s o 100 + 21 (89 x p e s o 100 + 20

Percentil

IMC

e n kg)e n kg) e n kg) e n kg)-

Gasto energético estimado

Hombres 3a8

5 a 85

9a18

5 a 85

3a18

<85

>19

<19

18.5 a 2 5

<25.1

88.5 - (61.9 x e d a d en años) +«AF x (26.7 x p e s o e n kg + 903 x estatura e n m) + 20 88.5-(61.9 x edad en años) + A F x (26.7 x p e s o en kg + 903 x estatura e n m) -t- 2 5 114-(50.9 x e d a d en años) 4 A F x (19.5 x p e s o en kg + 1161,4* estatura e n m) 18.5 a 25 662-(9.53xedadenaños) + A F x(15.9Íxpesoenkg + 539.6 x estatura e n m) >25.í - . 1086-(10.1 x edad e n años)+

A F x( 13.7 x p e s o en kg + 4 1 6 x estatura e n m) Mujeres 3a8

5 a 85

18.5 a 25

9a18

5 a 85

<25.1

<19 <19

D5.3-(30.8x e d a d en años} - A F x (10 x p e s o enkg + 934 x estatura e n m) + 20 135.3 - (30.8 x e d a d en años) + A F x (10 x p e s o en kg + 934 x estatura e n m) + 25 354 - {6.91 x e d a d en años) + A F x (9.36 x p e s o en kg + 726 x estatura e n m) 448-(7.95 x e d a d en años) + A F x (11.4 x p e s o en kg + 619 x estatura e n m)

Calculo de la recomendación dietética por F A O / O M S H o m b r e adulto, 35 años, actividad física sedentaria, 1.70m, 70 kg IMC 24.2 GEB=11.472(70kg) + 873.1

G E B = 167.6kcal

E T A = 1 0 % de 1676

E T A = 167.6 kcal

E A F = 1 0 % d e 1676

E A F = 167.6 kcal

G E T = 1676 + 1 6 7 . 6 + 167.6

G E T = 2011.2 kcal

Distribución energética Proteínas:

1 5 % d e 2011 =30274 = 75.4

Lípidos:

2 5 % de 2011= 503/9= 55.5 L= 56g

Hidratos de carbono: 6 0 % de 2011 = 1207301.7 / 4 =

P= 75g

H C = 302 g

Fibra 0.62 g x 2105 = 42.1g A g u a 1.0mLx2105 =2105ml Recomendación dietética 2011 kcal, 7 5 g de proteínas, 56 g de lípidos, 302 g de hidratos de carbono, 30 g de fibra, 2 L de agua La guía alimentación y el menú La guía de alimentación se elabora con b a s e e n : • L a s n e c e s i d a d e s energéticas, d e proteínas, lípidos e hidratos de carbono previamente calculadas

• L a s costumbres y hábitos alimentarios, el nivel socioeconómico, el clima, los alimentos de la estación y otros factores • El número de c o m i d a s que c a d a persona acostumbre o le h a y a sido r e c o m e n d a d o de acuerdo con s u padecimiento • E s importante elaborar en c a d a c a s o un ejemplo de menú a d e c u a d o a las características propias del individuo y no prescribir la m i s m a dieta a todos los pacientes • El sistema de equivalentes, que permite adaptar la alimentación del sujeto tanto a s u s costumbres como a la disponibilidad de alimentos y así mejorar s u s hábitos alimentarios. El tiempo que se requiere para explicar a una p e r s o n a este sistema por primera v e z e s de aproximadamente una hora. El sistema d e equivalentes s e puede adaptar para una población

con

mayores

recursos

económicos

que

pueden

adquirir

una

variedad

importante de alimentos, o bien utilizar listas de alimentos más reducidas y a d a p t a d a s a la alfabetización,

a la región y la cultura

de los individuos.

Existe otro sistema

de

equivalentes apropiado para las dietas q u e requieren ser modificadas en sodio, potasio, proteínas, a g u a y fósforo, con las m i s m a s b a s e s que el anterior y que puede s e r muy útil para pacientes con problemas hepáticos, renales o cardiovasculares. La frecuencia de los tiempos de comida En el individuo s a n o adulto generalmente son suficientes de tres a cuatro c o m i d a s al día; es necesario hacer hincapié en la n e c e s i d a d de no brincarse las c o m i d a s . El niño preescolar y el adolescente requieren c o l a c i o n e s o refrigerios para cubrir s u s n e c e s i d a d e s energéticas, e s decir, hasta cinco c o m i d a s al día. L a s personas enfermas, por su padecimiento, apetito o n e c e s i d a d energética, necesitan alimentarse de tres a seis v e c e s al día y e s preciso regular el horario de s u s c o m i d a s . En general, no s o n r e c o m e n d a b l e s ni para niños ni para adultos, los periodos de ayuno de más de 4 a 6 horas, respectivamente (a excepción del periodo de sueño. La interacción

de los

fármacos

E s importante considerar las posibles interacciones entre los nutrimentos y los fármacos utilizados en tratamientos médicos, y a q u e m u c h o s m e d i c a m e n t o s c o n s u m i d o s en forma crónica pueden aumentar el requerimiento de algún nutrimento, o bien los alimentos pueden inhibir la función del medicamento al interactuar c o n los nutrimentos, la

necesidad

de recomendar un complemento nutricio. Este

complemento

nutrimentos padecimiento,

podría

inorgánicos, la

anorexia

contener de del

energía,

acuerdo paciente,

con los

proteínas, las

aminoácidos,

necesidades

problemas

de

vitaminas

agregadas

mala

_por

absorción

o

y/o el las

alteraciones metabólicas que pueden incrementar el requerimiento al punto en q u e la dieta no logre cubrirlos (por ejemplo, glutamina, ácido araquídónico, ácidos g r a s o s de c a d e n a corta, etcétera).

Orientación alimentaría al paciente y su

familia

La orientación alimentaria es una herramienta para la prevención y/o tratamiento

de

e n f e r m e d a d e s relacionadas con la alimentación. S e b a s a en elementos tanto de tipo nutricio c o m o educativos, de comunicación y psicológicos, e idealmente, d e b e tomar en cuenta todas las esferas q u e conforman al ser h u m a n o a saber, la biológica, la psicológica, la social y la espiritual. L a orientación alimentaria s e e m p l e a tanto a nivel comunitario e individual (consejo nutricio), c o m o un medio para el fomento de hábitos de alimentación correctos en la población s a n a . E n las p e r s o n a s q u e , por su patología, requieren un plan de alimentación específico, s e b u s c a la modificación de algunas prácticas de c o n s u m o de alimentos. L a labor del profesional del área de la salud e s ardua, ya que la modificación de hábitos representa un reto debido a que suelen estar muy arraigados y presentan varios factores de influencia y resistencia, q u e e n m u c h a s ocasiones

dificultan

el cambio. S o n elementos i n d i s p e n s a b l e s para

la

orientación

alimentaria la claridad en e! manejo de la información, la práctica y la paciencia. E s recomendable que el consejo nutricio s e a individualizado, y a que s e dará en función de la información obtenida a través de la entrevista y d e b e responder a las n e c e s i d a d e s propias del sujeto q u e a c u d e por este servicio. Laentrevista P a r a brindar consejo nutricio a d e c u a d o e s necesario: • Detectar las n e c e s i d a d e s reales de los individuos que recurren a este servicio DESARROLLO DEL PLAN ALIMENTARIO • Plantear, lo más claramente posible, las posibles soluciones a través de la educación nulriológica C o m o la palabra lo dice, la entrevista e s un instrumento q u e b u s c a : • "entrever" lo q u e s u c e d e en el mundo del otro • entender lo más posible los m e n s a j e s que ¡a otra persona nos está m a n d a n d o a través de su lenguaje gestual y corporal • poder "ver" más allá de lo que s e está diciendo, y a q u e en o c a s i o n e s lo no dicho e s más significativo o revelador para el diagnóstico o tratamiento. A lo largo de una entrevista s e juntan dos m u n d o s , el del entrevistador y el entrevistado, donde en o c a s i o n e s pueden existir barreras u obstáculos que dificulten o impidan una comunicación a d e c u a d a . P u e d e n ser de tipo físico, por ejemplo un e s p a c i o muy ruidoso o m u c h a s interrupciones por terceros, las cuales hay q u e evitar a lo máximo, así c o m o psicológicos

o

emocionales,

por

ejemplo

las

preocupaciones

que

distraen

la

concentración. E s t a s condiciones de interferencia se pueden dar d e uno u otro lado, e s decir, tanto por parte del facilitador (profesionista) c o m o por parte del cliente (paciente).

De manera opuesta también se pueden presentar coincidencias, experiencias de vida, concordancias en pensamiento y expresión que faciliten el proceso de enseñanza / aprendizaje, tanto durante la entrevista c o m o a lo largo de la orientación alimentaria. Por todo lo anterior e s importante que los profesionales de la salud q u e realizan e s t a labor, estén abiertos y atentos a la información proporcionada por cualquier medio y sostengan una e s c u c h a activa, donde todos los sentidos estén alertas y evitar la e s c u c h a pasiva o distraída. Durante la entrevista, el proceso de e s c u c h a requiere identificar el o los diferentes c a n a l e s de aprendizaje más convenientes para establecer la comunicación entre el cliente y el profesional de la salud y emplear aquel que s e a de mayor utilidad para el cliente. E s importante ejercitarse en el uso de todos ellos, y a que habrá p e r s o n a s más auditivas, otras más visuales, otras m á s cinéticas, etc. E n la práctica s e utilizan todos estos c a n a l e s , pero dependiendo de la p e r s o n a entrevistada s e hará mayor uso de uno u otro. U n a entrevista exitosa e s aquella que: • Obtiene la información n e c e s a r i a para la historia clínica nutriológica. • Proporciona los elementos para identificar y clarificar el problema del sujeto q u e está enfrente. • S e desarrolla en función de las n e c e s i d a d e s del cliente y/o paciente. • C o n s i d e r a que una persona aprende sólo aquello q u e necesita, le interesa o puede hacer según s u s circunstancias, y de! momento que está viviendo.

• Ofrece un entrevistador (profesionista de la salud) qué e s c u c h a y que presenta la información que necesita el entrevistado. Cari R o g e r s , psicólogo de la corriente humanista, considera q u e la calidad del encuentro personal con el otro es el elemento más significativo para determinar su efectividad. Propone algunas condiciones n e c e s a r i a s por parte del facilitador para que un proceso de ayuda s e pueda llevar a c a b o de m a n e r a efectiva c o m o : • E m p a t i a : s e refiere a ponerse en los z a p a t o s del otro, e s más fácil la tarea de la entrevista y la orientación c u a n d o s e entiende el mundo del otro, s e ve d e s d e su punto de vista (sin perder el del entrevistador). • C o n g r u e n c i a : que el entrevistador s e a auténtico, que s e presente c o m o realmente e s , con s u s e m o c i o n e s , sentimientos y pensamientos. E s t a conducta e s de m u c h a ayuda y a que suele ser una imagen de "autoridad" o modelo para el otro. D e no actuar así las palabras del facilitador p a s a n a un s e g u n d o plano c o m o s u c e d e con el entrevistador que le dice al paciente q u e deje de fumar por los riesgos que esto implica para la salud pero lo hace c o n un cigarrillo en la m a n o .

• Mostrar un interés positivo: una aceptación positiva del otro, lo m á s incondicional posible, sin p o s e s i o n e s ni limitaciones. A pesar de... s e sigue aceptando y c o n s i d e r a n d o valiosa a la otra persona, por el simple h e c h o de ser otro ser h u m a n o con limitaciones y potencialidades. E s importante q u e el cliente, paciente o individuo, c o m o s e quiera considerar a la persona que

a c u d e a los servicios profesionales de orientación

alimentaria,

perciba

estas

cualidades, e s decir, s e sienta aceptado, viva una atmósfera de congruencia, autenticidad y empatia para q u e intente buscar el c a m b i o , de lo contrario, s e sentirá a la defensiva, sin interés de abrirse a una nueva experiencia. El consejo nutricio tiene c o m o objetivos la búsqueda del cambio en ¡os patrones de alimentación, y la modificación de la conducta alimentaria. Búsqueda

del cambio

Diferentes estudios han demostrado q u e la modificación de conductas requiere de más elementos q u e el simple h e c h o de impartir información (conocimientos). P a r a que un aprendizaje

resulte

significativo

se

necesita

que

las

emociones,

sentimientos,

pensamientos y a c c i o n e s estén involucrados al unísono. De h e c h o , son m u c h o s los elementos q u e intervienen en el proceso enseñanza-aprendizaje, d e s d e factores externos c o m o los materiales didácticos y la comente educativa o psicológica e m p l e a d a hasta factores m á s sutiles de carácter interno c o m o s o n el nivel de conciencia del individuo y su historia de vida, por citar algunos. E s conveniente identificar la f a s e de cambio en la q u e s e encuentra la p e r s o n a ya q u e de ella dependerá la estrategia para iniciar o favorecer la modificación de la conducta alimentaria, y dar el primer acercamiento al nuevo programa de alimentación

más

a d e c u a d o para dicho sujeto. L a s f a s e s de cambio s o n las siguientes: • Precontemplación. C u a n d o el individuo no ha considerado hacer ningún cambio. P u e d e ser q u e ignore o no acepte tener algún problema. L a persona e s resistente a cualquier esfuerzo para modificar la conducta. • Contemplación. El individuo s a b e y acepta que tiene un problema y piensa en actuar para solucionarlo pero no en un futuro próximo. E l intento de cambio ocurre por lo general en los siguientes 6 m e s e s . • Preparación. E l individuo s e propone actuar en el cono plazo (alrededor de un mes). P u e d e n d a r s e algunos pequeños c a m b i o s de conducta en esta fase. • Acción. L a persona actúa b u s c a n d o el cambio. • Mantenimiento. E s la fase en la cual el individuo b u s c a estabilizarse c o n la nueva conducta y evita recaer en la anterior. G e n e r a l m e n t e s u c e d e c u a n d o lleva m á s de 6 m e s e s practicando la nueva conducta.

• Terminación. Ocurre cuando y a no existe posibilidad de regreso a la conducta anterior. E s t a f a s e no s e presenta cuando s e trata de conducías alimentarias. E n c a d a f a s e , las p e r s o n a s utilizan distintos procesos psicológicos y, por lo tanto, requieren

diferentes

estrategias para pasar a la f a s e siguiente. El movimiento de una fase a otra raramente e s lineal por lo general s e presentan retrocesos a etapas anteriores. S e recomienda q u e el nutriólogo se capacite en e s t a s técnicas, trabaje para detectar las n e c e s i d a d e s reales de la persona y la comprometa en la búsqueda e implantación de las posibles soluciones. L a labor implica la clarificación de los sentimientos, pensamientos, conocimientos y actitudes hacia la alimentación q u e tiene el individuo, de tal m a n e r a que él o ella encuentre en su interior la motivación y potencialidades que lo lleven al c a m b i o y a la adquisición de nuevos hábitos de alimentación más saludables. E n c a s o de existir alguna n e c e s i d a d adicional de tipo psicológico, e s indispensable referirlo con algún experto en el área. Se dice Usted tiene que... Usted debe de.... Usted está obeso, gordo Dieta ideal Ya le había mandado cambiar

En

resumen,

la labor

como

Le sugiero Procure, intente Las medidas" indican qué usted tiene exceso de masa grasa" Plan de alimentación correcto, saludable B plante sugere que... pruebe, intente, trate

profesionistas

del área

de

la salud vinculados

a

la

alimentación s e d e b e encaminar a: • A y u d a r a la persona a clarificar s u s n e c e s i d a d e s , pensamientos, sentimientos

y

conocimientos relacionados con el área nutriológica, todo esto dentro de un marco de confianza, autenticidad y empatia. • F a v o r e c e r la toma de conciencia y decisiones para la exploración e implantación, de m a n e r a conjunta, del tratamiento

nutriológico más a d e c u a d o a los objetivos d e s e a d o s

para el cambio. Esto s e consigue por medio de la identificación d e la fase de cambio en la q u e s e encuentra e! sujeto y la motivación para llevarlo a la f a s e siguiente. • Trabajar en función de las c a p a c i d a d e s , n e c e s i d a d e s e intereses del otro y no c o n la información q u e yo considero que el otro debe s a b e r o tener. Respetar el proceso del cambio, tener u n a aceptación positiva incondicional y evitar los juicios, sobre todo cuando éstos s o n negativos. • A y u d a r s e de lodos los elementos necesarios para la promoción del cambio c o m o los que aportan otras áreas como la educación, la psicología y la comunicación, por citar algunos.

E s básico recordar que frente al nutriólogo está otro ser h u m a n o c o n n e c e s i d a d e s y recursos

biológicos,

psicológicos,

s o c i a l e s y espirituales q u e ayudan o limitan

la

posibilidad d e modificación d e las conductas alimentarias.

Sistema mexicano de alimentos equivalentes El s i s t e m a de equivalentes activa el diseño evaluación

de planes

de

alimentación

personificados, normales o modificados y a que clasifica y agrupa a los alimentos por s u aporte nutrimental cualitativo y cuantitativo, indicando el t a m a ñ o d e porción para c a d a alimento q u e en promedio tienen un contenido d e nutrimentos similar El S i s t e m a d e Equivalentes consiste en clasificar y agrupar alimentos por s u a p o n e nutrimental, cualitativo y cuantitativo. S e b a s a en el concepto "Alimento Equivalente", e s decir, aquella porción (o ración) d e alimento cuyo aporte nutrimental e s similar a los d e s u mismo grupo e n calidad y en cantidad, lo q u e permite q u e puedan ser intercambiables entre sí. E n 1950 s e plantea la n e c e s i d a d d e ofrecer una herramienta didáctica sencilla, para dar variedad a la dieta individual del paciente con diabetes. E n México s e u s a d e s d e 1975 y se h a ido actualizando y modificando. E n el año 2000 el S i s t e m a M e x i c a n o d e Alimentos Equivalentes fue revisado por A n a Berta Pérez Lizaur y Leticia Marván Laborde y c o n s e n s a d o en una reunión d e expertos que s e llevó a cabo en la Universidad Iberoamericana, plantel C i u d a d d e México y d e la cual surgió la primera edición del sistema. Esta edición ha sido revisada (2004) y en el presente capítulo s e ofrece una síntesis d e la m i s m a . El S i s t e m a d e Equivalentes e s un método útil para el diseño d e planes d e alimentación normales, modificados y personalizados; en e s p e c i a l para las p e r s o n a s q u e necesitan controlar la ingestión energética y equilibrar su ingestión de nutrimentos para obtener un peso corporal saludable, Actualmente la utilización del S i s t e m a d e Equivalentes s e ha extendido, aunque s u mayor utilidad e s en el control d e la glucemia en pacientes c o n diabetes y el control de peso en pacientes con s o b r e p e s o y o b e s i d a d . C o n frecuencia s e u s a también para el manejo nutricio d e varios padecimientos, para el diseño de regímenes e s p e c i a l i z a d o s para deportistas o para la planeación d e menús institucionales. El S i s t e m a M e x i c a n o d e Alimentos Equivalentes s e b a s a en la agrupación d e alimentos propuesta en el proyecto d e N o r m a Oficial M e x i c a n a para promoción y educación para la salud e n materia alimentaria, Oct, 04 A s o c i a a los alimentos por el tipo y la cantidad promedio d e nutrimentos que aportan. Divide a los 3 grupos en 6 listas básicas y 4 listas complementarias y, c u a n d o s e h a c e n e c e s a r i a , propone la subdivisión de las listas. L o s alimentos equivalentes están c a l c u l a d o s con b a s e e n : * E l p e s o neto d e los alimentos, e s decir, sin c a s c a r a , semillas, h u e s o s ni e s p i n a s .

• El p e s o de los alimentos cocidos. Dado q u e la variedad de alimentos y de presentaciones disponibles en el m e r c a d o para el consumidor aumenta día a día, es una exigencia para el nutriólogo obtener una versión actualizada del sistema que le brinde información clara, c o n c i s a y pertinente y que le permita tener u n a práctica profesional más veraz y eficiente.

El S i s t e m a Mexicano de Alimentos Equivalentes tiene d o s variantes: La q u e s e utiliza para el cálculo de los planes de alimentación normales y controlados en energía

SISTEMA MEXICANO DE A U M E N T O S EQUIVALENTES C o m o toda herramienta didáctica o de trabajo, el sistema tiene ventajas y desventajas. Entre las ventajas s e pueden mencionar: • F u n c i o n a c o m o un instrumento de trabajo muy útil para el nutriólogo al facilitar el cálculo de dietas y disminuir el tiempo e m p l e a d o e n ello. • Permite planificar la alimentación d a n d o mayor variedad a la dieta. • Simplifica la orientación alimentaria para los clientes, pacientes o s u s familiares. L a s p e r s o n a s no requieren de c o m i d a s e s p e c i a l e s y a q u e pueden aprender a intercambiar los alimentos y los platillos. • S u aplicación sólo requiere de m e d i d a s sencillas utilizadas comúnmente en la cocina. P a r a las medidas c a s e r a s habituales. • C u a n d o la persona incorpora el S i s t e m a , disminuye su dependencia del nutriólogo para el mantenimiento de una alimentación correcta. • A partir de recetas estandarizadas, se puede crear el concepto de platillos equivalentes, los que permiten el cálculo aproximado y simplificado de menús e historia dietética. Un ejemplo de platillo equivalente e s la pasta o tortilla con verduras y q u e s o , q u e incluye platillos

c o m o chilaquiles, e m p a n a d a , hot d o g , q u e contienen aproximadamente

2

equivalentes d e cereal, 1 de alimentos d e origen animal, 1/2 de verdura y 1/2 de g r a s a , y aportan en promedio 2 9 5 kcal, 12 g de proteína, 13 g de lípidos y 32 g de hidratos de carbono. • C u a n d o el p e s o de la porción varía entre los diferentes platillos que Forman el grupo, s e especifica el p e s o considerado para c a d a platillo. A l g u n o s obstáculos o desventajas para su utilización pueden ser:

• El sujeto q u e recibe la información d e b e tener un nivel educativo suficiente para manejar el s i s t e m a . E s r e c o m e n d a b l e hacer las adaptaciones pertinentes, y a que d e otra manera pueden resultar i n a d e c u a d a s para algunas regiones (por limitación en la disponibilidad d e alimentos debido al clima o la estación del año)

o para algunos individuos

(por

limitaciones socioeconómicas). E n esta publicación s e ofrece una lista s e l e c c i o n a d a de alimentos, s e r e c o m i e n d a ir a la publicación original para la lista completa. • S e requiere tiempo y material didáctico suficientes para que el orientador pueda ofrecer la enseñanza de m a n e r a eficiente. La Guía Alimentaria El cálculo de la Guía Alimentaria s e define c o m o la distribución de equivalentes c o n b a s e en su composición para una recomendación dietética, utilizando e! S i s t e m a M e x i c a n o de Alimentos Equivalentes, s e realiza en forma personalizada y d e b e considerar: • La condición fisiopatológica • L a s preferencias de la p e r s o n a • L a situación económica • Q u e la Guía Alimentaria e s una herramienta q u e a p o y a a la persona para conseguir el hábito de la Alimentación C o r r e c t a , de acuerdo con s u s n e c e s i d a d e s . Sin embargo, s e requiere trabajar a la vez las d i m e n s i o n e s psicológica y social de la alimentación del individuo, fincando la enseñanza en el reconocimiento d e las s e n s a c i o n e s de hambre y saciedad. Para el cálculo de la Guía Alimentaria se consideran los siguientes pasos: • Obtener la recomendación dietética del individuo (véase el capítulo de Plan Alimentario). • R e c o n o c e r los gustos, preferencias y posibilidades del individuo. • Calcular la Guía Alimentaria (GA), de acuerdo con los valores de la tabla 2.3. • Calcular el porcentaje (%) d e adecuación: comparar la composición de la guía contra la recomendación dietética y obtener el porcentaje de la m i s m a . E l porcentaje de adecuación correcto d e b e encontrarse entre el 9 5 y 1 0 5 % Porcentaje

de adecuación

Total de nutrimento = — —¡ — ;

obtenido en la GA 100 — :

:

L a s verduras en general proveen fibra y pueden c o n s u m i r s e crudas o c o c i d a s , en diferentes preparaciones c o m b i n a d a s con otros platillos y en forma de jugos. C u a n d o se c o n s u m e n preparadas con otros alimentos e s preciso tomar en cuenta los equivalentes de otros grupos e n el cálculo total de la dieta. C u a n d o la cantidad está e x p r e s a d a en piezas se considera tamaño mediano. L a s verduras s o n buena fuente de vitaminas: • Vitamina A : las verdes y amarillas • Vitamina C espárragos, brócolis, c o l e s de B r u s e l a s , c a l a b a z a , coliflor: pimientos y tomate • Vitamina B v de potasio: coles de B r u s e l a s , brócolis, e s p i n a c a , zanahoria y tomate • Folatos y hierro: verduras de hojas verdes • M a g n e s i o : ejotes, brócoli y tomate • Zinc: e s p i n a c a s . C u a n d o la cantidad está e x p r e s a d a en piezas se considera tamaño mediano. L a s frutas pueden consumirse frescas, c o c i d a s , s e c a s o c o n g e l a d a s ; todas e s t a s formas s o n equivalentes de este grupo en la medida en que no s e les adicione azúcar o algún conservador c o m o el sorbitol. L a s frutas s o n fuente importante de vitaminas, nutrimentos inorgánicos y fibra. • Vitamina A : frutas amarillas c o m o c h a b a c a n o , durazno • Vitamina C : las frutas cítricas c o m o limón, naranja y mandarina; g u a y a b a , fresa y melón • Vitaminas A y C : m a n z a n a y p a p a y a • Vitamina B 6 : plátano • Folatos: melón, naranja y fresas • M a g n e s i o : plátano • Potasio: plátano, naranja, nectarina, ciruela y las frutas s e c a s .

G r a n a d a roja, guanábana, g u a y a b a rosa, kiwi, mandarina reyna, m a n z a n a , naranja sin semilla, nectarina, perón, toronja - 1 pieza

C h i c o z a p o t e , guanábana, mango, pera, plátano t a b a s c o 1/2 pieza

M a m e y , chirimoya, plátano m a c h o , zapote negro 1/3 pieza Fruta picada Capulín, n a n c e s , nísperos, c e r e z a s

2 tazas

Fruta picada, f r a m b u e s a , fresa, gajos de mandarina, gajos de naranja, gajos de toronja, moras, lichis, p a p a y a , sandia . - 1 t a z a J u g o de limón, perón, pina, uva roja o verde, z a r z a m o r a 3/4 t a z a Jugos, néctares, concentrados y purés (bajo aporte de fibra) Jugó de frutas: naranja, toronja, mandarina, mamey, mango 1/2 t a z a Néctares de fruta: c h a b a c a n o , durazno, g u a y a b a , ¡nango, m a n z a n a , pina 1/3 t a z a Puré de frutas: m a n z a n a " , plátano, mango, c h a b a c a n o , durazno : 1/3 t a z a J u g o s concentrados: mandarina, naranja, toronja, tamarindo '

1

1 cucharada

Frutas secas (moderado aporte de fibta) Hojuelas de plátano 2 5 g M a n z a n a deshidratada 9 piezas Orejones de c h a b a c a n o 7 piezas Dátil, ciruela p a s a d e s h u e s a d a 4 piezas Orejones d e m a n z a n a . 4 piezas' Orejones de durazno, castañas 7 p i e z a s Higo deshidratado 1 pieza Orejones de pera 1 pieza ; Pasitas '1/3 t a z a "

Alimento C e r e a l e s sin g r a s a Alimento Panes y productos de maíz y trigo Tortilla de maíz, chalupa o sope mediano Pan de caja (blanco o intecjal*), tostado, pan de centeno, negro

Cantidad

Peso

1 pieza 1 rebanada 1/2 pieza

30 g 25 g 25 g

Bolillo sin migajón, pan árabe (blanco o integral*), media, noche (blanca o con ajonjolí) Bagel (natural, ajonjolí, integral*) Bollo para hamburguesa (blanco o con ajonjolí). Galletas saladas y botanas Palomitas de maíz sin grasa Galletas para sopa Pretzels Galleta salada blanca o integrar, pan me Iba, bagel tostado, palitos de pan Arroz, maíz, papa y pastas cocidas Arroz al vapor, salvaje, maíz pozolero* Calabaza de castilla, camote hervido, yuca cocida Bote en grano (amarillo o blanco) Bote entero Papa horneada, hervida o en puré (sin grasa) Pasta cocida refinada o integ-al* (espagueti, letras, fideo, codito, etc.) Pastas rellenas (ravioles, gnochis, etc.) Arroz, maíz, papa y pastas crudas Avena en hojuelas* . Arroz crudo (blanco, integ-al*, salvaje*) Harina (de arroz, maicena, trigo, centeno, etc.) Maíz palomero

1/3 pieza 1/4 pieza

3 tazas 20 piezas 8 piezas 3 piezas

1/2 taza 1/2 taza 1/3 taza 1/2 pieza 1 pieza chica 1/2 taza 6 piezas

Con fruta seca y nueces (muesli, Basic 4, Honey Bounches, etc.) Galletas dulces y pasteles Marías, de animalitos, graham Barquillo relleno, con chispas de chocolate, de mantequilla Con malvavisco, de avena y pasas, sandwich de vainilla o chocolate Pan alemán, pan de jengibre

90g 90 g 25g

30 g 20 g 1 1/2 cucharadas

1/4 taza 1/4 taza 20 g 30 g cucharadas 3/4 taza

Cereales industrializados para desayuno Alegría tostada De fibra y sin azúcar (All bran". fibra Max*,Bran Rakes* hojuelas de arroz o de maíz, arroz inflado) Con azúcar (hojuelas y burbujas de maíz azucaradas, arroz inflado con cocoa, etc.) •; Con avena (hojuelas, don ¡tas cuadril os)

90 g 90 g

1/3 taza

Sblvado Pasta cruda (espagueti, fideo, codito, letras, etc.) Masa de maíz

30 g 25 g

1/2 taza 1/2 taza

25 g 25 g 30g

1/3 taza

5 2 1 1

piezas piezas pieza rebanada

cucharadas 2

30g

20g 24 g 20g 20g 15g 25 g

Harinas Germen de trigo, pan molido Cebada perla Tapioca Harina para panadería (hot cakes, galletas, etc. Trigo (entero o triturado) Hojuelas de papa B Con grasa Alimento Outones Granóla Oepas para rellenar Hot cake. wat le " . Brownie Tortilla de harina (blanca o integ-al*) Tostadas Palomitas con aceite* Bsquet, hojaldra, oreja o conde, muffin Pan dulce frito: donas azucaradas o glaseadas Panqué casero, fruit cake, pay de frutas Pay de ümón con merengue Rastel de chocolate casero Papas fritas comerciales, frituras de maíz

cucharadas 1 % cucharadas 1 cucharada 1 cucharada 1/3 t a z a

VA t a z a VA t a z a 2 piezas 1 pieza 1 pieza 1 pieza 1 pieza 3 tazas /4 pieza VA pieza 1 rebanada 1 rebanada 1 rebanada 2 cucharadas

30g 25g 30g 30g 15g 28g 20g 50g 30g 20g 30g 25g 20g 15g

1

U n equivalente de c e r e a l e s tiene 15 g de hidratos de carbono, pero su aporte energético se determina según el contenido de g r a s a , por esta razón s e ha dividido a los alimentos de este grupo en dos subgrupos. L o s c e r e a l e s integrales y adicionados son fuente de hierro, m a g n e s i o y a l g u n a s vitaminas (tiamina, riboflavina y piridoxina). S o n una excelente opción c u a n d o s e prescribe una dieta alta en Fibra.

Evaluación del estado de nutrición La evaluación integral del estado de nutrición c o m p r e n d e a s p e c t o s antropométricos, bioquímicos, clínicos y dietéticos ( A B C D ) ; no sólo sirve para obtener un diagnóstico estático sino también para conocer los agentes c a u s a l e s de e s e estado y detectar riesgos de deficiencias o e x c e s o s . Por definición, el estado de nutrición e s la condición resultante de la ingestión, digestión y utilización de los nutrimentos e s , por lo tanto, un proceso dinámico. E s t e estado de nutrición s e puede evaluar combinando varios indicadores que incluyen c a d a una de las partes del p r o c e s o ,

Los objetivos de la evaluación del estado de nutrición s o n : • C o n o c e r el estado nutrido del individuo • C o n o c e r los agentes c a u s a l e s del estado de nutrición. • Delectar los individuos en riesgo de deficiencias y/o e x c e s o s . •

Medir el

impacto

que tienen

los alimentos

en

el estado

nutricio,

como

factor

determinante. Los indicadores directos que en conjunto integran el estado de nutrición s o n : • Antropométricos: evalúan la composición corporal. • Bioquímicos: evalúan la utilización de nutrimentos. • clínicos- manifestaciones físicas de e x c e s o s y deficiencias. • Dietéticos: evalúan consumo de alimentos, hábitos, etc. Evaluación antropométrica La antropometría e s la técnica que s e o c u p a de medir las dimensiones físicas de! ser h u m a n o en diferentes e d a d e s y estados fisiológicos. L a s m e d i d a s permiten hacer inferencias de: • Composición corporal • Crecimiento • Desarrollo físico C o n fines prácticos, cuando s e habla de composición corporal, s e divide el cuerpo en dos compartimentos: m a s a magra y g r a s a corporal. La m a s a m a g r a representa el 8 0 % del p e s o corporal e n un adulto distribuido así: • M a s a celular corporal: músculo 3 5 % y v i s c e r a s 1 0 % • Proteínas plasmáticas: 5 % • Líquido extracelular. 2 0 % • Esqueleto: 10%

R e p r e s e n t a 2 0 % del peso en forma de tejido adiposo.

A continuación, la tabla 3.1, muestra las medidas que s e utilizan c o n mayor frecuencia en la práctica clínica. M e d i d a s antropométricas y utilidad en práctica clínica

Peso Estatura

M a s a corporal total

Perímetro cefálico

Tamaño

de

c o l u m n a vertebral,

pelvis y

piernas Circunferencia de muñeca Desarrollo cerebral índice cintura-cadera Determinar complexión Panículo adiposo Depósitos de g r a s a a nivel abdominal E p c : sumatoria panículos a d i p o s o s C a p a de tejido adiposo ubicada debajo de % P l P e s o ideal

la piel

% P H P e s o habitual

% g r a s a corporal

% C R P (cambio reciente peso)

Desnutrición, s o b r e p e s o y normalidad

Circunferencia media de brazo

Desnutrición, s o b r e p e s o y normalidad

C M B : circunferencia muscular brazo

R i e s g o d e morbi-mortalidad

A M E : área muscular brazo

M a s a muscular y g r a s a corporal Masa muscular M a s a muscular

A u n q u e el p e s o y la estatura s o n las m e d i d a s que s e utilizan con mayor f r e c u e n c i a , éstas no son útiles en forma aislada. Mientras que en un niño la estatura sirve para evaluar el crecimiento, una v e z a l c a n z a d a la estatura del adulto ésta e s útil para evaluar el p e s o . Incluso, la técnica de medición durante los 3 primeros años de e d a d e s diferente, pues s e utiliza un infantómetro en lugar de un estadímetro. índice de masa corporal IMC = índice de m a s a corporal = p e s o (kg) / estatura ( c m )

2

• Permite un diagnóstico de desnutrición, normalidad y s o b r e p e s o . • N o es totalmente acertado hacer un diagnóstico de o b e s i d a d , porque no s e consideran los depósitos de grasa.

P a r a la interpretación del IMC: • En niños y a d o l e s c e n t e s , s e recomienda buscar las tablas en el anexo 4. El diagnóstico de obesidad s e h a c e cuando el IMC e s mayor al percentil 97 y de desnutrición cuando es menor al percentil 3. E n adultos, la O M S c o n s i d e r a que hay obesidad cuando el IMC e s mayor a 30. L a N o r m a para el Manejo integral de la O b e s i d a d N O M 174 5 S A 1 1998 utiliza c o m o punto de corte para el diagnóstico en la población mexicana el puntaje mayor a 27 en individuos c o n estatura media y mayor a 25 para q u i e n e s tienen estatura baja: hombres estatura menor a 1.55 m y en mujeres menor a 1.45 m (9) (10). • En niños e s importante seguir la curva de crecimiento d e s d e el nacimiento, y a que c a d a niño tiene su propio ritmo de crecimiento. Complexión. E n adultos, se utiliza la circunferencia de la muñeca para determinar la complexión al igual

que

la anchura del

codo. A

continuación

s e presentan

las fórmulas

y

su

interpretación: r= estatura (cm)/circunferencia de muñeca (cm)

Complexión

Pequeña

Mediana

Grande

S e x o masculino

< 10.4

9.6-10.4

<9.6

S e x o femenino

<11.0

10.1-11

< 10.1

Panículos adiposos y grasa corporal A p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % de la g r a s a e n el cuerpo se localiza debajo de la piel, y su e s p e s o r e s un reflejo d e la cantidad de g r a s a corporal. P a r a medirla s e utiliza el plicómetro, un instrumento q u e permite determinar el e s p e s o r del panículo adiposo.

La forma de determinar el porcentaje de g r a s a de un individuo es1 a) S u m a r los 4 panículos (bicipital, tricipital, s u b e s c a p u l a r y suprailiaco). b) B u s c a r e n las tablas de referencia para hombres y mujeres de acuerdo a la e d a d . c) C o m p a r a r c o n el contenido en porcentaje de g r a s a de referencia por edad y s e x o . d) Calcular el e x c e s o o el déficit de g r a s a corporal.

Contenido de g r a s a en hombres por sumatoria de 4 pliegues

Sumatoria Riegues

de

Edad 17-29 4,8 8,1 10,5 12,9 14.7 16.4 17.7 19.0 20.1 21.2 22.2 23.1 24.0 24.8 25.5 26.2 26.9 27.6 28.2 28.8 29.4 30.0 30.5 31.0 31.5 32.0 325 32.9 33.3 33.7 34.1 34.5 34.9 35.3 35.6 35.9

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145' 150 155 160 165 170 175 180 185 190

30-39

40-49

50+

12.2 14.2 16.2 17.7 19.2 20.4 2L5 22,5 23.5 24.3 25.1 25.9 26.6 27.2 27,8 28.4 29.0 29.6 30.1 30.6 31.1 31.5 31.9 32.3 32,7 33.1 33.5 339 34.3 34.6 34.8

12.2 15.0 17.7 19.6 21.4 23.0 24.6 25.9 27.1 28.2 29.3 30.3 31.2 32.1 33.0 33.7 34.4 35.1 35.8 36.4 37.0 37.6 38.2 38.7 39.2 39.7 40.2 40.7 41.2 41.6 42.0

12.6 15.6 18.6 20.8 22.9 24.7 26.5 27.9 29.2 30.4 31.6 32.7 33.8 34.8 35.8 36.6 37.4 38.2 39.0 39.7 40.4 41.1 41.8 42.4 43.0 43.6 44.1 44.6 45.1 45.6 46.1

Contenido d e g r a s a e n mujeres por sumatoria de 4 pliegues

Sumatoria Pliegues 15 20

de

Edad 17-29 10.5 14.1

30-39

40-49

17.0

19.8

50+ 21.4 24.0

25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145' 150 155 160 165 170 175 180 185 190

16.8 19.5 21.5 23.4 •25.0 26.5 27.8 29.1 30,2 31,2 32.2 33.1 34.0 34.8 35.6 36.4 37.1 37.8 38.4' 39.0 39.6 40.2 40.8 41.3 41.8 42.3 42.8 413 43.7 44.1

19.4 21.8 23.7 25.5 26.9 28.2 29.4 30.6 31.6 32.5 33.4 34.3 35.1 35.8 36.5 37.2 37.9 38.6 39.1 39.6 40.1 "." 40.6 41.1 41.6 ; 42.1 42.6 43.1 43.6 44.0 44.4 44.8 45.2 . / 45.6 45.9 46.2 46.5

22.2 24.5 26,4 28.2 29:6 31.0" 32.1 33.2 34.1 35.0 35.9 36.7 37.5' '38.3 39.0 39.7 40.4 41.0 41.5 42.0 ; 42.5 43.0 43.5 44.0 ' 44.5 45.0 45.4 45.8 46.2 46.6 47.0 47.4 47.8 48.2 48.5 48.8 49.1 49.4-

26.6 28.5 30.3' 31.9 33.4 34.6 35.7 36.7 37.7 38.7 39.6 40.4' 41.2 41.9 42.6 43.3 43.9 ' 44.5" 45,1 ' 45.7" "46.2 46.7 47.2 47,7 48.2 48.7 49.2 49.6 50.0 50.4 50.8 . 51.2 51.6 52.0 52.4 '52.7" 53.0

CASO Roberto e s un obrero que trabaja en una armadora de automóviles. El año p a s a d o sufrió un accidente de trabajo y recibió un golpe en la cara que le ocasionó la pérdida de algunas piezas dentales, a partir de lo cual tiene dificultad para masticar especialmente la carne. E n la entrevista refiere q u e d e s d e h a c e 3 m e s e s presenta agruras y reflujo que controlaba c o n bicarbonato de sodio y a g u a . El recordatorio de 24 horas fue el siguiente:

D e s a y u n o : H u e v o s a la mexicana con frijoles refritos, pan de caja y refresco. C o m i d a : S o p a de pasta, arroz rojo, albóndigas en chipotle, frijoles de olla y plátanos con c r e m a , tortillas y a g u a de sabor. C e n a : carne de cerdo en s a l s a verde, tortillas, refresco, pan dulce y chocolate caliente

D e s d e algunos años, Roberto j u e g a fútbol en el equipo de la fabrica todos los sábados y los d o m i n g o s . E n los últimos partidos, ha notado q u e no puede jugar los 90 minutos porque se siente agotado al terminar el primer tiempo. Después de jugar se reúne con s u s a m i g o s a tomar a l g u n a s c e r v e z a s además de canutas o b a r b a c o a y s a l s a s p i c o s a s lo que con m u c h a frecuencia e m p e o r a s u s síntomas. F u m a d e s d e q u e tiene 17 años un promedio de media cajetilla al día. H a c e 3 días estando dormido se despertó por el reflujo gastroesofágico y opresión en el pecho, d e s d e e s e día s e queja de dolor al tragar alimentos. L e fue practicada una endoscopía y se le diagnosticó hernia hiatal con esofagitis por reflujo.

Datos antropométricos: E d a d 33 años

P C T : 15 mm

Cintura: 88 c m

Estatura 154 c m

PCB:3mm

C a d e r a : 94 c m

P e s o 58.7 kg

P C S E : 10 mm

Círc. B r a z o 30 c m

Circ. muñeca: 16.9ctn

P C S 1 : 14 mm

Datos de laboratorio: Glucosa

7 5 mg /dL

Colesterol

178mg/dL

Albúmina

3.5 g/dL

Hemoglobina

11. 5 g / d L

Hematocrito

35%

Linfocitos

1.700/mm1

Resolución del c a s o Evaluación antropométrica:

Complexión: r = estatura / c. muñeca r = 154/16.9 = 9,11 - complexión grande P e s o ideal: 56.4 kg

peso actual

%Pl = i

.—-xlOO

peso ideal

58 7 %P1 = —— xlOO = 104% = normal 56.4 IMC= peso/estatura

2

IMC= 58.77(2.37)=24.8= normalidad C B = 30 cm = 25° Normalidad

CMB= CB-(0.31416xPCT) C M B = 30 - (0.31416 x 15) CMB = 30-4.71 C M B = 25.4 = 10 = Normalidad AMB= CMB /4(3.1416) 2

AMB=(25.3) /12.5664 = 5 0 9 3 mm = 10-25 = normalidad 2

2

Epc= 42 mm =19.2% grasa Referencia: % g r a s a ideal: 1 3 - 1 9 % Calculo del excedente de grasa 1 9 . 2 % - 1 6 % = 3 % x 58.7kg= 1.8kg ICC= Circ cintura/circ cadera ICC= 88/94=0.936 = muestra de enfermedades crónico degenerativas

Roberto e s un paciente con p e s o normal, con m a s a magra normal y un excedente de grasa de 1,8 kg. Tiene una distribución de grasa a nivel abdominal, que aumenta el nesgo de enfermedades crónicas degenerativas. Resumía

Roberto e s un paciente c u y a s proteínas viscerales se encuentran en limites de normalidad (albúmina), así c o m o la g l u c o s a y el colesterol, además presenta a n e m i a . Indicadores clínicos Diagnósticos: Hernia hiatal y esofagitis por reflujo. A d o n c i a parcial q u e altera la masticación, e s p e c i a l m e n t e de carne

Síntomas Dolor al tragar por la esofagiüs Agruras y acidez, cuadro característico de la hernia hiatal y el reflujo Agotamiento por la a n e m i a Reflujo por la hernia hiatal

Los síntomas son característicos del cuadro clínico de la hernia hiatal y la esofagitis, mientras que la falla de piezas dentales provoca que de paciente c o n s u m a p o c a carne q u e favorece la a n e m i a y/o que la masticación s e a defectuosa lo q u e favorece las agruras y la acidez. Indicadores dietéticos La falta de cantidades en la evaluación dietética obliga a hacer una evaluación cualitativa únicamente, para lo cual, sólo se considera si la dieta e s completa, variada e inocua. La dieta no e s completa, pues e s muy pobre en frutas y verduras. La dieta e s variada, pues sí s e incluyen diferentes alimentos, pocos s e repiten. La dieta no e s inocua, y a q u e contiene refrescos, s a l s a s , chocolate, dieta alta en g r a s a s (carnitas), etc., q u e son irritantes y, estimulantes de la secreción "gástrica y, por lo tanto, aumentan la simomatología del paciente. Evaluación del estado de nutrición Roberto e s un paciente c o n diagnóstico

de hernia

hiatal y esofagitis

por

reflujo,

normopeso, con m a s a magra normal, y un e x c e d e n t e de 1.8 kg. de g r a s a corporal, localizado a nivel abdominal lo q u e a u m e n t a

el riesgo de e n f e r m e d a d e s

crónico-

degenerativas. P r e s e n t a a n e m i a , que s e v e favorecida por la adoncia parcial y la dificultad q u e presenta para el c o n s u m o de carne. S u dieta e s variada, no e s completa, p u e s e s pobre en frutas y verduras, y no e s inocua pues al sei muy alta e n irritantes (chile, chocolate, g r a s a , alcohol) aumenta la sintomatología (acidez, agruras, reflujo)

Alimentación del escolar sano E s importante que el niño tenga tiempo suficiente para ingerir sin prisa o a n s i e d a d los alimentos, no sólo para que s e logre una buena masticación y con ello una digestión adecuada,

sino también

para

que

las c o m i d a s s e a n un

momento

placentero,

de

comunicación y convivencia con el resto d e la familia. E s conveniente que los preescolares y e s c o l a r e s h a g a n cinco c o m i d a s al día, e s decir, tres c o m i d a s mayores (desayuno, comida y cena) y d o s refrigerios, uno a media mañana y otro a media tarde. C u i d a r que los ciclos sueño-reposo s e a n a d e c u a d o s para el crecimiento físico esperado. Los e n c a r g a d o s de la alimentación del menor s o n r e s p o n s a b l e s de qué v a a c o m e r el niño, mientras que el niño del cuánto, de tal forma q u e los padres son r e s p o n s a b l e s de: • La selección, compra y preparación de los alimentos. • Ofrecer los platillos al niño. • Establecer el horario de las comidas. • H a c e r agradables las horas de las c o m i d a s , • Establecer ciertas reglas de comportamiento en la m e s a y determinar el o los lugares donde s e c o m e . Los padres no son responsables de la cantidad de comida q u e el niño va a c o m e r y si el niño c o m e o no. P a r a lograr una alimentación correcta, no basta con ofrecer al menor una alimentación equilibrada, completa y variada, sino que también, e s de gran importancia que la persona responsable de la alimentación del menor confíe y respete los gustos del niño, asi como su inapetencia, pues esto ¡e ayudará a diferenciar tas señales de hambre o s a c i e d a d , y a responder adecuadamente a ellas, así como a una mejor regulación en el c o n s u m o de alimentos. E s muy probable que s e presenten variaciones en el apetito de un día para otro, incluso de una comida a otra. A pesar de la inapetencia, el menor debe saber q u e s e respetará su falta d e hambre, pero q u e debe presentarse a las c o m i d a s . E n este mismo sentido, e s necesario vigilar que los refrigerios no estén interviniendo con el apetito para las c o m i d a s mayores, de tal forma que de preferencia, d e b e n prepararse refrigerios ligeros, altos en hidratos de carbono, más q u e en lípidos o proteínas, pues su digestión e s más rápida. E s importante q u e en estas etapas, el niño tenga definido lo= lugares d o n d e se le permite comer.

Además, e s conveniente que tenga claro q u e no d e b e realizar otras actividades mientras c o m e , e s decir, no s e le d e b e permitir comer mientras ve la tele, estar frente a la computadora o juegos de video, etcétera. En

relación

con

las golosinas,

botanas,

refrescos,

pastelillos

industrializados,

se

recomienda restringir s u c o n s u m o , pero sin llegar a prohibirlos pues de cualquier forma estos productos estarán al a l c a n c e del menor. T a m p o c o e s recomendable utilizarlos c o m o premios, p u e s de ser así, estos productos adquieren mayor importancia de la q u e tienen, y el niño los apetecerá aún más. Lo que s e puede hacer e s incluirlos, ocasionalmente, c o m o parte del refrigerio junto con otros alimentos de los c u a l e s s e pretende fomentar un mayor c o n s u m o . C a b e recordar q u e no existen alimentos " b u e n o s " o "malos", sino dietas "buenas" o "malas". Los niños de un año de e d a d utilizan las m a n o s para comer, a los dos años ya e s c a p a z de utilizar una c u c h a r a , sin embargo, puede seguir utilizando s u s m a n o s de v e z en cuando, A los seis años de e d a d , el niño ya ha mejorado s u s habilidades y p u e d e c o m e n z a r a utilizar el cuchillo para cortar los alimentos. • P a r a favorecer una conducta alimentaria corréela y evitar problemas, es necesario tomar en cuenta q u e el preescolar tiene mayor interés enjugar q u e en comer, aunado al apetito e s c a s o característico de esta e d a d , por lo cual e s común q u e el menor no quiera comer. Lo r e c o m e n d a b l e ante esta situación e s respetar la inapetencia del menor, pero pedirle q u e s e siente en la m e s a a la hora de las c o m i d a s , de tal forma que el menor identifique el horario de c o m i d a s y tenga claro que e s e momento d e b e ser para compartir c o n la familia o seres queridos. Lo más probable e s que después de unos minutos de estar sentado en la m e s a observando cómo c o m e n los demás, manifieste q u e tiene hambre y q u e sí quiere comer. D e no ser asi, s e debe evitar forzarlo a q u e c o m a , de cualquier forma, dentro de unas p o c a s horas llegará la hora del refrigerio, d o n d e seguramente comerá los alimentos ofrecidos. S i n embargo, e s importante hacerle ver q u e sólo podrá c o m e r hasta la siguiente comida y no cuando él quiera. • S e recomienda ser tolerante c o n el menor, preparar alimentos que pueda tomar con las m a n o s , contar, de preferencia, c o n utensilios del t a m a ñ o a d e c u a d o al niño y destinarle tiempo suficiente a la comida, Escotares: • E s importante que los padres o r e s p o n s a b l e s del menor estén conscientes de los factores que influyen e n las actitudes y comportamientos relacionados c o n la alimentación en los niños de esta edad c o m o es el c a s o de los medios de comunicación, amigos, maestros, etc., y que ayuden a s u s niños a aprender sobre estilos de vida saludables, de tal forma q u e aprendan a llevar una alimentación correcta y a crear situaciones que faciliten al menor a tomar d e c i s i o n e s correctas en relación c o n su alimentación. • También e s necesario tener en mente q u e en esta etapa el número de c o m i d a s fuera de c a s a aumenta, de tal forma q u e el menor c o m i e n z a a e x p o n e r s e a alimentos diferentes, preparaciones distintas y a otros horarios, por lo cual e s muy importante que el niño

cuente con la información suficiente para manejar a d e c u a d a m e n t e las c o m i d a s fuera de casa. • E n esta e d a d los niños se comportan mejor en la m e s a , tienen una mejor coordinación, por lo cual tienen mayor c a p a c i d a d para manejar los utensilios y derraman m e n o s c o m i d a en la m e s a que los preescolares por lo tanto, la hora de la c o m i d a podrá ser un momento m á s tranquilo. S i n embargo, los menores de 10 años aún utilizan las m a n o s para introducir la c o m i d a en la b o c a , o para colocarla en la cuchara o tenedor; además, aún no aceptan m u c h o s alimentos como parte de su dieta. P a r a evitar pleitos y momentos desagradables, e s importante ser tolerante y pensar q u e el menor madurará poco a poco, de tal forma que llegará el momento en que utilizará de forma a d e c u a d a los cubiertos y aceptará otros alimentos. • Los niños de esta edad c o m i e n z a n a tener opiniones sobre lo que les gusta comer, por lo que puede ser un buen momento para que el escolar ayude y participe en la planeación de las comidas, así c o m o en la preparación de los alimentos. U n a b u e n a idea p u e d e ser motivarlo en la preparación de s u s refrigerios. E s impórtame q u e el niño cuente con una a d e c u a d a orientación para h a c e r una mejor selección de alimentos, así c o m o motivarlo a llevar alimentos preparados en c a s a y por el mismo.

Ejemplo de plan de alimentación Niña s a n a de 3 años, p e s o actual 15 kg, estatura anual 9 7 c m Recomendación dietética: 1530 kcal; 1 5 % proteína: 57 g; 2 5 % ¡lípidos: 42.5 g; 60 % hidratos de carbono; 229.5 g; agua.

Grupo

330

75

10

0

i

115

15

2

5

UgMÉNMI

1

\

20

Ventaras

3

75

12

5

Fruía

3

180

45

0

Carne A

Cereales y -.üxxulcs Cereales con gf*»

l 0

1

40

0

7

t

Carne B

1

35

c

7

3

Caree C

0

0

0

0

0

Carne D

0

0

0

0

0

Leche \

2

!90

24

13

4

Leche 3

0

D

0

0

0

Leche C

0

0

0

0

0

0

0

Leche D

e

C

0

Acdc f ¿rasa se ptotdai

4

180

0

0

20

¿cr:e y grasa o » prexeiru

0

0

0

0

0

^acarr? iin gnss

2

K-

20

0

0

Acucara con ejasa

2

20

0

10

BébidK i ¡cohobos

0

Total

170 0

0

0

0

1555

231

58

44

Distribución d e equivalentes por tiempo d e comida.

—

O

—C D O O O C í O

—

0

0

—.OO

—

0

0

0

0

0

0

0

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0

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0

0

9

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0

0

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—

C 3 O O

0

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0

0

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0

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0

0

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0

o

0

0

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0

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C i «• ao

¿jcihccus can lasca

:

Parque casero

1 rebanaca

1 cereal con grasa

Chocolate de ¡eche suráo

2 azocares con grasa

Agua

»g 2 rxas

Sopa de Meo

I lodfio 20C cel

1 terdua

Pisa

UtttB

1 cereal sir. g r u

Puré lt )i:crta»e

LSieuxa

1/2 Yodura

Acete

1/2 cudundita

1/2 aceites y grasas

2 verdura

JII

500 mL

Poilc ernpancad.i Pechuga 3e pcBo

1

2 alirnenio ongrn animal

PIE para eraanüíar

1 exharaca

1/3 cereal «¡r. crasa

Aceite

I ejeharad»

l arrices y grasas

Pepbos en riman

1 oca

?:pno rebaradu Jugn de limen

icjdwradas

Libre 1 fcua

Agua ie naranja

2 tebanaca; 1 taca

Mi* jugo de narana

1 taca

Libre

Ufe*

1/2 fruta

Arkar

1 cjcñaradtu

1/2 azúcar

Palomitas

Utazas

1/2 terca! coa grasa

Apa

2a=a*

i acucar con grasa Ubre '

Enfhjobias

Ipeca

Tonilb fnjd nobdo

1 r*ca Iliaca

Acete

1/2 eucharachta

C>jesoOaxaca

30*

Mek»

I tara

Cnocoiaie de leí be

Cera

1 verdura

l cereal 1/2 fc||unisiX55a3 1/2 grzsjs 1 «i memos or.geo añera]

uretra

1 cucharaditj

1/2 grasa

Leche

Alimentación del deportista El plan de alimentación para las p e r s o n a s s a n a s e s aquel que el individuo suele realizar cotidianamente y q u e le permite la preservación d e la salud, definida ésta por la O M S c o m o el pleno bienestar biopsicosocial d e la p e r s o n a . Está ampliamente c o m p r o b a d o q u e la nutrición e s uno d e los factores más importantes en el rendimiento del deportista, tanto pata el q u e realiza actividades recreativas c o m o para el q u e desempeña actividades d e alto rendimiento. A u n q u e e n los últimos años h a habido un gran desarrollo científico e n el área: los deportistas, entrenadores y algunos profesionales d e la salud no c o n o c e n el impacto real que la dieta tiene e n el rendimiento físico, ni s a b e n cómo alimentarse a d e c u a d a m e n t e para a l c a n z a r s u máximo nivel deportivo. E s evidente q u e no existen alimentos o productos mágicos que transformen a un modesto practicante e n un campeón

mundial. S i n e m b a r g o , m u c h a s v e c e s entrenadores y

deportistas e n la búsqueda del factor determinante q u e los lleve al éxito s e vuelven

receptores y reproductores de la mala información que al respecto a b u n d a , y siguen planteamientos q u e , a u n q u e desafíen

a toda lógica

(por estar b a s a d o s e n mitos,

supersticiones y estudios seudo-científicos), con la e s p e r a n z a de triunfal; consideran ciertos. U n a d e las principales problemáticas, e s que el deportista sólo s e preocupa por s u alimentación e hidratación unas horas antes y durante la competencia, ignorando que habituarse energéticas

a una alimentación y

nutrimentales

a d e c u a d a e s lo que permite

durante

los entrenamientos

y

cubrir

las d e m a n d a s

así lograr

cambios

y

adaptaciones tanto físicas c o m o fisiológicas, c o n s e c u e n c i a d e un proceso disciplinado. El objetivo principal d e la alimentación d e los deportistas e s garantizar el crecimiento norma! Del organismo joven y recuperar constantemente el del adulto para ayudar a mantener e incluso incrementar la c a p a c i d a d de rendimiento. U n deportista que g o z a de un estado de nutrición a d e c u a d o podrá: • Entrenar por mayor tiempo al disminuir la fatiga. • R e c u p e r a r s e más rápidamente entre las s e s i o n e s d e entrenamiento. • Mejorar s u composición corporal, optimizando la condición física. • Disminuir la incidencia de lesiones, o al menos, acelerar la recuperación d e éstas. • Maximizar ¡as reservas d e energía e n los entrenamientos y competencias. • C o n s e r v a r la salud g e n e r a l La diferencia sustancial entre la dieta d e una persona sedentaria y una persona activa o deportista d e alto rendimiento, radicará e n la cantidad de alimento a consumir. L a dieta d e b e cumplir con l a s características de la alimentación correcta. Recomendaciones de e n e r g í a Las

n e c e s i d a d e s d e energía

están

directamente

relacionadas con el tiempo

de

entrenamiento y c o n el resto d e l a s actividades diarias d e c a d a deportista. No s e pueden dar r e c o m e n d a c i o n e s generales. Et cálculo energético para un deportista tiene q u e realizarse d e forma individualizada según el deporte q u e practique y l a s características de c a d a alíela que s o n muy v a n a d a s . El requerimiento d e energía d e p e n d e de: • Características personales: • S e x o , edad, p e s o , estatura y composición corporal • Características de la actividad: Tipo de deporte s e l e c c i o n a d o

• C a r g a de entrenamiento (duración e intensidad) • Nivel de c o m p e t e n c i a • Actividades complementarias {estudio, trabajo, etc.) A u n cuando la duración de la c o m p e t e n c i a p u e d a ser corta, c o m o para un velocista o un levantador d e p e s a s , el entrenamiento p u e d e ocupar m u c h a s horas por día de gran parte de\, por tanto, el c o n s u m o de energía e n \os entrenamientos p u e d e ser e l e v a d o . C o n una

alimentación

correcta

se

cubren,

además

de

las

demandas

energéticas

(macronutrimentos), las d e m a n d a s de nutrimentos inorgánicos y vitaminas. E s común

q u e algunos atletas no c o n s u m a n suficientes alimentos

para cubrir

las

d e m a n d a s energéticas de \as actividades diarias de\o escolar o \ o m a d a s \abora\es, y esta situación complica el incremento de su potencial atlético. P a r a calcular el gasto energético total diario: 1. C a l c u l a r el gasto energético b a s a l ( G E B ) c o n las e c u a c i o n e s de F A O / O M S / O N U o Harris y Benedict o las e c u a c i o n e s propuestas por el Institute of Medicine. F o o d and Nuirítion B o a r d 2. C a l c u l a r el gasto energético por actividad física ( G E A ) . P a r a hacer este cálculo hay varias metodologías: a) Registro d e actividades cotidianas para s a c a r Factor de Actividad según

FAO/OMS

r e c o m e n d a d o por Williams como el más sencillo. Esta propuesta s e aplica en población q u e p u e d e describir s u s actividades tipificadas. E s útil tanto para personas sedentarias, c o m o para deportistas recreativos y de alto rendimiento. b) U s o de tablas con descripción d e actividades y deportes y el gasto de energía por minuto o por horas estas tablas indican, los c o s t o s brutos d e la actividad, e s decir, q u e incluye e] metabolismo en reposo. 3. G a s t o energético total = G a s t o energético b a s a l ( G E B ) + G a s t o energético por actividad física ( G E A ) .

Registro de actividades cotidianas y calculo del factor de actividad física.

Actividad cotidiana

Múltiplos de G E B

1, D e s c a n s o : Dormir, reclinado viendo tele visión.

1.0

2. Muy ligera: Actividades sentado y parado, manejar automóvil,

1.5

juegos de m e s a , escritura, computadora, traslados en automotor.

3. Ligeras: C a m i n a t a d e s p a c i o , trabajo ligero en c a s a , traslados de un lado a otro en transporte público, deportes corno golf, boliche.

2

5

4. M o d e r a d a s : C a m i n a t a placentera a 3.5 ó 4 millas por hora (5.63 a 6.44 km/h), trabajos de jardinería, trabajadores u obreros que permanecen de pie y c a m i n a n , ligeramente, deportes c o m o ciclismo, tenis ligeros o recreativos, baile.

5.0

5. Intensa: C a m i n a t a rápida, montañismo o e s c a l a d a , deportes más activos y de intensidad c o m o basquetbol, fútbol s o c c e r , volibol, tenis, carrera (fondo), gimnasio.

¿Cómo s e determina el gasto energético de una persona utilizando este método?

Mujer de 25 años, con un pesó de 55 kilos, y 1.65 m de estatura, s a n a , actividad sedentaria vs actividad muy intensa A . C a l c u l a r el gasto energético basal ( G E B ) a partir del método de F A O / O M S / O N U : G E B = 1378 kcal. B. Solicitar la bitácora de actividad en un día (24 horas) para obtener el Factor de Actividad C . S e multiplica el número de horas de c a d a actividad por el factor de la tabla 1 para obtener el factor de actividad que debe dividirse entre las 2 4 horas del día

Día M i l acüro

Du Scdcnuiiu

A envidad

Duración

Tiempo y tipo

fkr)

de acthtdad

(kx)

DnranOn

Tiempo y upo de acróodad

1 .<)'•

L2

12 * 1.0-12

B

8* 1-0-8

Muy 'jgera

1 5»

10

10* 1 5 - 15

8

8-15-12

Ugera

(25)

2

2*23= 5

1

1 « 25 = 25

Dcscarso

Moderada .VOÍIL-.IU

bKkieia.etc.1

3* 5.0-15

i-.*'.,pnwk (5.0)

ie:unr-in:!e:i:ci ¡ 7 0

2

letal Factor de aerrcead

2* 70-14 54

32 24 hr

H/24 « 1 3 3

22a

54/24-2-25

D. Multiplicar e l factor d e actividad por el G E B , para determinar e l total d e energía a consumir.

Ota Sedentario Gasto Energético Total

1378* 133 • 1832 kcal

Día MUY activo 1379* 2.25 - 3100 kcal

C o m o puede observarse, debido a la distinta intensidad y tipo de actividad física, hay una gran diferencia entre los requerimientos energéticos d e las d o s mujeres a u n cuando tengan las m i s m a s características de sexo, e d a d , p e s o y talla. Existen otras formas d e cuantificar el gasto energético por actividad, e! siguiente sólo puede utilizarse en sujetos adultos c o n una composición corporal a d e c u a d a . Requerimientos de energía por kg de p e s o por hora para diversas

Actividad

E(kcaIVkg/hr

I. Actividades cotidianas Sueño

100

Sentado De

^57

PÍC

Costura, trabajo manual

1-64

Conducción de autos

2

0

0

Tareas de encina

2.07

Trabajes caseros

2.14

Ejercaos livianos

*-28

Caminar a 3 2 km/h

2 42

Subir escaleras a 1.6 knvli

2.37

II. Actividades recreativas üchsmc a 8.6 km/h

271

Bajar escaleras a 3.2 km/h

2 85

Billar

3J5

Danza moderna

3 5*

Marcha horizontal a 5.6 km/h

*.H

Remar por placer

4-23

Ejenodoi con bastones

4*2

Dana vffDtOü Tenis de mesa

4

^5 4-52

III. Actividades deportivas de intensidad moderada jugar al béisbol (excepto lanzador)

* 00

Marcha horiZQBtlI a 4.8 km/h acarreando 19.5 kg

4-00

Requerimientos d e energía por kg de peso por hora para diversas actividad físicas.

Marcha ascendente 3% de pendtentí:. a 5 b kn.1i

5 28

Larcador de béisbol

5 57

Natación de pecho a ".ó km/h

5 85

Qcfamc rápido

5.92

Natación crawl a 1 6 krrvh

6.00

Marcha ascendente a 8.6% de pendiente a 3 -I kn/h

6.14

Puntaje a 14 5 km/h

6.71

IV Actmdades deportivas de alto nivel competitivo Ntttdún de peche a 0 8 km/h

7 00

Natac.on de espalda 11.6 km/h

7 14

Natactór. crawl a 2.6 km/h

10.00

Natación de espalda a 26 km/h

11.42

Natación crawl a 32 km/h

22.55

Natación de pecho a 3 5 km/h

26.42

Natación de espida a 3 5 km/h

28.37

ét pechóte

! knvh

36 14

Nauuoc de espalda a 4 3 km»h

52 71

*.'.iu.'..'-.

V. Actmdades de marcha y carrera alta intensidad) Marcha ascendente a 8.6%, pendiente 5 6 krrvh

I V¡

Marrha «réndeme a 102. pcndtrn.c 5 6 knvh Marcha escalen infla i " ? ka/b

8 42

Marcha sobre nseve '¿apatas i a 4 km/h

7 42

Carrera horizontal a 9 2 km/h

10 26

Marcha a H 4% de pendente a 5.6 km/h

1057

Carrera horcontai a 11 2 km/h

12 42

Carrera hcrcontal a 18 3 km/h

18.57

Carrera horúonial a 21.2 krn/h

33 28

Orrsrahc'ruoiuali2>7krrv h i

4114

Carrera horizontal a 25 km/h

55 85

Carrera horizontal a 27 5 km/h

67";

Ca: í t J horcón: al a 29 9 km/h

111 28

Cañera huí con al a 30 2 km/h

135 42

Ejemplo d e gasto energético u s a n d o tabla con descripción d e actividad y gasto d e energía por minuto Mujer de 2 5 años, d e 55 kilos, y 1.65 m d e estatura, s a n a , actividad sedentaria

Mojen sedentaria Gasto por hora

Tiempo

Gasto total

kcal'Vh

kcal/h

(hora)

(kcal)

l

55

12

660

Baño y arregio matutino

L37

86

1/2

43.175

Desayuno

1.42

78

1/2

39.05

Tarcas de oficina

2

110

5

55b

Transpone en coche

2

110

1 1/2

165

Comida

142

78

1/2

3905

Caminata ligera

2.42

133

1

1331

Sentada, lectura

142

78

1

781

Cera

1.42

78

1/2

39.05

1

55

i La

82.5

24

1829

Actividad Sueño

Descanso TOTAL

Mujer nv¡ KtfoK Gasto por hora Actividad

kcal/h

kcal/kg/h

Tiempo

Gasto total

(hora)

(kcal)

1

55

6

330

Baño y arreglo matutino

1.57

86

05

43175

Desayuno

142

78

05

39.05

242

133

0.25

33.275

2

110

5

550

242

133

025

33275

1.42

78

l

78.1

1

55

1

2.42

133

0 25

33 275

1114

613

2

1225.4

Da rúa moderada

357

196

2

392.7

Marcha y transpone a casa

242

133

025

33 275

Sentado lectura

142

78

15

195.25

Cena

1.42

78

05

39.05

i

55

2

110

24

3191

Sueño

Marcha y transpone a la escuela Tareas ce oficina Marcha y transpone a casa Comida Descanso

55

Marcha y transpone a entrenamiento Entrenamiento muackra

Descanso TOTAL

Un deportista no requiere d e una alimentación e s p e c i a l o diferente, sino q u e d e b e seguir una dieta a d e c u a d a q u e cubra los requerimientos d e energía y nutrimentos adicionales impuestos por el entrenamiento. Así, la principal adaptación en la dieta del deportista será el entrenamiento e n el c o n s u m o de energía. P o r ejemplo, e n entrenamientos d e resistencia la lasa metabólica durante el entrenamiento p u e d e s e r d e 15 a 2 0 v e c e s la t a s a e n reposo y el metabolismo puede m a n t e n e r s e elevado hasta 12 horas después

del entrenamiento,

si el ejercicio e s

prolongado y la intensidad e s alta. Si un deportista no cubre s u s d e m a n d a s d e energía puede presentarse disminución d e p e s o , pérdida d e m a s a muscular, fatiga crónica e incapacidad para adaptarse al programa de entrenamiento y para rendir en las competencias. Paradójicamente sí un deportista s e e x c e d e consistentemente e n s u c o n s u m o d e energía también v a a presentar rendimiento por aumento de peso, pérdida d e habilidades y de condición física. 1. Entrenamiento:

bajo

• Detectar y corregir los hábitos alimentarios de los deportistas. Obtener un p e s o y composición corporal que d e b e n ser óptimos d e s d e el punto de vista competitivo. • A s e g u r a r un buen aporte energético y balance de nutrimentos para cubrir las exigencias del programa de entrenamiento. • A s e g u r a r permanentemente una b u e n a hidratación. 2. P r e - c o m p e t e n c i a : • Días antes de la c o m p e t e n c i a : a) A s e g u r a r las reservas energéticas máximas, de glucógeno muscular y hepático. b) Garantizar un óptimo estado de hidratación. • Horas antes de la competencia: c) Eliminar la sensación de hambre o debilidad durante la prueba. d) A s e g u r a r una oportuna y suficiente hidratación. 3. C o m p e t e n c i a : a) Proporcionar la energía n e c e s a r i a para mantener el rendimiento en pruebas muy largas. b) R e p o n e r las pérdidas de líquidos de manera oportuna y suficiente. 4. Recuperación o post-competencia: a) R e p o n e r las pérdidas energéticas (glucógeno muscular y hepático) b) R e p o n e r líquidos y electrólitos c) Proporcionar los nutrimentos necesarios para la reparación de los tejidos.

En algunos deportes el objetivo de este periodo e s : optimizar la termogénesis en b u c e o , natación de fondo y alpinismo. Modificación de peso: aumentarlo o disminuirlo según necesidades

especificas o

categorías

de

competencia: fisicoconstructivismo,

artes

marciales, box, remo, canotaje, entre otros. La principal función de los hidratos de carbono e s la de proveer energía; s o n el combustible más eficiente, y a q u e requieren menor cantidad de oxigeno para ser oxidados que las g r a s a s y las proteínas.

Durante un ejercicio intenso, c u a n d o hay dificultad para suplir las n e c e s i d a d e s corporales d e oxígeno, los hidratos de carbono s o n el energético principal y más eficiente. Entre mayor s e a la intensidad del ejercicio, mayor será la utilización de hidratos de carbono para obtener energía. L o s hidratos de carbono s e a l m a c e n a n en el cuerpo en forma de glucógeno, éste se encuentra casi exclusivamente en el hígado y en los músculos; adicionalmente la sangre transporta pequeñas cantidades de g l u c o s a .

P o r lo tanto, a u n q u e los hidratos de carbono s o n los sustratos m a s utilizados durante el ejercicio, las reservas en el organismo s o n limitadas. U n a sola sesión de entrenamiento puede

o c a s i o n a r una disminución

s e v e r a de

las reservas de glucógeno.

Cuando

disminuye la disponibilidad de glucógeno, no s e puede realizar ejercicio d e alta intensidad y se llega más rápido a la fatiga. P o r otra parte, algunos tejidos c o m o e! cerebro y el sistema nervioso, sólo utilizan hidratos de carbono c o m o energía, por lo cual, una disminución en sangre de los niveles de g l u c o s a puede repercutir en u n a deficiente concentración para la realización de tareas de e l e v a d a complejidad donde la estrategia de juego e s fundamental para llevarle una a d e c u a d a ventaja al contrincante, c o m o e s el c a s o de los deportes de conjunto, c o m o fútbol y basquetbol. A d e m á s , no existen m e c a n i s m o s para convertir los ácidos g r a s o s (de amplia disponibilidad en las reservas de tejido a d i p o s o " en hidratos de carbono, pero sí s e pueden obtener d e s d e las proteínas a partir de la g l u c o n e o g e n e s i s . Así, c u a n d o existe un aporte insuficiente de hidratos de carbono en la dieta, las proteínas s e degradan para satisfacer las n e c e s i d a d e s energéticas; si además la dieta es baja en energía, s e dará una movilización de la proteína muscular para utilizarla corno fuente energética, afectando la fuerza del atleta. Durante c a d a sesión de entrenamiento s e da una recepción de las reservas de glucógeno tanto del músculo c o m o de! hígado; si e s t a s reservas no s e recuperan antes de la siguiente sesión de entrenamiento, el deportista entrenará a una m e n o r intensidad, o c a s i o n a n d o una disminución en su adaptación y respuesta al entrenamiento. M a u g h a n indica q u e la recuperación de los a l m a c e n e s de glucógeno e s un proceso lento q u e normalmente requiere de al m e n o s 2 4 a 48 horas para una recuperación completa. La velocidad de la resintesis de glucógeno después del ejercicio está determinada por la cantidad de hidratos de carbono de la dieta; por lo tanto, la dicta de entrenamiento debe s e r aita e n hidratos d e carbono, aportando al m e n o s el 6 0 % del total de la energía c o n s u m i d a . E n contraste, en la experiencia práctica y d o c u m e n t a d a s e ve q u e la mayoría d e las p e r s o n a s c o n s u m e n un 4 0 % de la energía en forma de hidratos de carbono, siendo insuficiente

para un deportista

almacenes

de glucógeno.

y

o c a s i o n a n d o una disminución

E n periodos de entrenamiento

progresiva d e

los

intenso, en deportes

de

resistencia, la recomendación diaria p u e d e ser de 6 a 10 g/kg de p e s o , lo cual puede representar más del 6 0 % de la energía c o n s u m i d a .

P a r a lograr estas g r a n d e s cantidades de hidratos de c a r b o n o en la dieta del deportista, e s necesario: • Aumentar el número de c o m i d a s y refrigerios. • Evitar los ayunos prolongados, y a que s e disminuyen las oportunidades de ingerir hidratos de carbono. • C o n s u m i r cantidades abundantes de

cereales (arroz, trigo, maíz, a v e n a ,

etc. y

derivados), frutas y verduras, así c o m o bebidas, s u p l e m e n t o s o barras energéticas que a p o n e n hidratos de carbono.

A u m e n t a r el c o n s u m o de azúcares simples (azúcar, miel, mermelada). No hay evidencia de q u e su aumento s e a perjudicial para el deportista, d a d a s las altas d e m a n d a s de hidratos de carbono que s e tienen, a u n q u e d e b e prestarse e s p e c i a l atención a la higiene dental, para evitar caries. Tipo de-hidratos de carbono r e c o m e n d a d o s S e recomienda que antes del ejercicio s e c o n s u m a n principalmente hidratos de carbono de índice glicémico moderado a bajo (aunque s e pueden combinar con índice glicémico alto), mientras q u e en las f a s e s finales del ejercicio y en las primeras horas después del mismo, ios hidratos de carbono de índice glucémico alto s o n la mejor opción. Así, por ejemplo, un afiela antes del ejercicio podría consumir 1 vaso de jugo de naranja y un plato de fruta con yogur y granóla, q u e son alimentos de m o d e r a d o y bajo índice glucémico; en tanto qué, hacia el fina! del ejercicio y al inicio de la recuperación se beneficiaría con el c o n s u m o de bebidas deportivas, barras de cereal o p a n c o n mermelada, q u e son alimentos de alto índice glucémico. Proteínas La principal función de las proteínas s e relaciona c o n e! crecimiento, mantenimiento y reparación de los tejidos corporales, aunque también tienen funciones reguladoras al formar parte de e n z i m a s y hormonas. La recomendación de proteína para adultos m a y o r e s d e 18 años muy activos debe h a c e r s e con relación al p e s o corporal y al tipo de ejercicio, no solamente prescribir que el 1 5 % de la energía de la dieta provenga de ellas.

Actividad

Tipo del deporte

Recomendación de proteína

Moderada

Ninguno

0.8 g/kg/dia

Muy activos

Resistencia

1.2 a 1.4 g/kg/dia

Muy activos

Fuerza

1.6 a 1.7

La contribución de la oxidación de aminoácidos al total del gasto d e energía e s baja (-5%). Los atletas de resistencia pueden tener un mayor requerimiento en comparación con el sedentario, debido a los entrenamientos tan largos a una m o d e r a d a intensidad, mientras q u e los individuos q u e realizan entrenamientos de fuerza e s decir trabajo explosivo, pueden requerir mayor aporte proteico p u e s las e l e v a d a s t a s a s en la síntesis de proteína están definidas por la constante hipertrofia y recuperación muscular. Sin embargo, a diferencia de lo que los deportistas y entrenadores p i e n s a n , la cantidad de proteína r e c o m e n d a d a puede ser cubierta fácilmente con la dieta sin n e c e s i d a d de

utilizar

suplementos. De hecho, la mayoría de los atletas c o n s u m e n proteína a partir de la dieta en cantidades mayores a las que necesitan, e s p e c i a l m e n t e aquellos comprometidos en actividades de fuerza y potencia, de los q u e s e han reportado c o n s u m o s extras de 300 a 7 7 5 % de las r e c o m e n d a c i o n e s y continuamente se o b s e r v a en la práctica profesional.

Lípidos: La importancia de la g r a s a c o m o sustrato energético durante el ejercicio aeróbico e s de m o d e r a d a intensidad; puede ser cubierta c o n su movilización d e s d e el tejido adiposo, ya que en el cuerpo existe una gran reserva de ácidos g r a s o s . • L a s reservas en tejido adiposo son una fuente concentrada de energía q u e ayudan a cubrir las altas d e m a n d a s del entrenamiento a intensidad m o d e r a d a . • L a recomendación e s consumir de 20 a 2 5 % del total de energía a partir de lípidos, cuidando no e x c e d e r s e en el c o n s u m o de ácidos g r a s o s saturados en más del 7 por ciento. • Por medio de c a m b i o s en la alimentación e s posible manipular la oxidación de grasas. J e u k e n d r u p reporta q u e s e han realizado estudios y s e sugirió q u e ¡as dietas altas en grasa y el ayuno incrementan la disponibilidad de ácidos g r a s o s y ahorran glucógeno muscular,

dando

como

resultado

inmediato

un

mejor

rendimiento.

A

largo

plazo

disminuyen el contenido de glucógeno m u s c u l a r y reducen la resistencia a la fatiga, lo que resulta contraproducente.

Vitaminas y nutrimentos inorgánicos L a s vitaminas y nutrimentos inorgánicos juegan un papel muy importante en la producción de energía, síntesis de hemoglobina, mantenimiento inmunológica

a d e c u a d a , y la protección

de h u e s o s saludables, función

de los tejidos del cuerpo contra el

daño

ocasionado por la oxidación. También ayudan a construir y reparar el tejido muscular después del ejercicio. Teóricamente

el ejercicio

puede

incrementar

o

alterar

las

n e c e s i d a d e s de

estos

nutrimentos en diferentes formas: el estrés que produce el ejercicio a las rías metabólicas y el incremento en las pérdidas, podría provocar deficiencias q u e perjudican la c a p a c i d a d de realizar ejercicio. Los nutrimentos vulnerables s o n : hierro, calcio, vitaminas del complejo B, C . y E . El ejercicio

provoca

pérdidas

importantes

—por

sudoración— de

sodio

y en

menor

proporción de potasio, m a g n e s i o , hierro y zinc. Los atletas e n riesgo de presentar deficiencias s o n los q u e hacen uso de prácticas severas para bajar de peso, los que eliminan uno o más grupos de alimentos de su dieta y c o n s u m e n dietas desequilibradas e incompletas. La orientación alimentaria clara y sencilla e s la mejor herramienta para disminuir este riesgo. E n c a s o d e que el atleta insista en consumir suplementos, e s r e c o m e n d a b l e el uso de productos con multivitaminas y minerales. Sólo s e d e b e suplementar con un nutrimento inorgánico particular c u a n d o se haya diagnosticado clínicamente una deficiencia del mismo (como de hierro para tratar la anemia que en el deportista podría ser la deficiencia nutrimental más común). El c o n s u m o excesivo de vitaminas N O aumenta el rendimiento, pero su deficiencia si puede perjudicarlo. S e requiere hasta 3 v e c e s la recomendación de algunos de los nutrimentos

antes

mencionados, lo q u e q u e d a cubierto al consumir una dieta suficiente en energía por lo que N O s e requiere de una suplementación si la dieta e s a d e c u a d a . La toxicidad

puede presentarse c u a n d o existen c o n s u m o s de 5 a

10 v e c e s las

r e c o m e n d a c i o n e s por tiempos prolongados de 1 a 2 m e s e s , situación muy común en el deportista. Cuidar que la suplementación n u n c a s e a mayor a 3 v e c e s la recomendación. A l i m e n t a c i ó n para la competencia Antes de la competencia, s e recomienda aumentar la cantidad de hidratos de carbono de la dieta hasta un 7 0 % del G E T o a un c o n s u m o de de 8-10 kg peso, c o n el fin de maximizar los a l m a c e n e s de glucógeno. E n d e p o n e s de resistencia, c o m o maratones, triatlones, ciclismo de ruta, etc. e s necesario realizar este incremento e n la proporción de hidratos de carbono d e s d e 3 días antes de la

c o m p e t e n c i a , mientras que en los demás d e p o n e s e s suficiente c o n hacerlo el día anterior a la c o m p e t e n c i a . A continuación s e muestra un ejemplo de cómo adaptar la dieta: Dieta de entrenamiento

Dieta pre-competencia

Comida

Comida

• 3/4 taza de espagueti con mantequilla y

•

queso

Jitomate

• 120 g de pollo a s a d o

• 60 g de pollo a s a d o

• 1 t a z a de e n s a l a d a con 1 edita, aderezo

• 1 1 / 2 taza e n s a l a d a conjugo de limón

• 2 rebanadas pan

• 3 rebanadas de pan

• 1/2 taza de gelatina

• 1 t a z a de gelatina

• 2 v a s o s de a g u a de fruta

• 3 v a s o s de a g u a fruta

11/2 t a z a

de

espagueti

en

salsa

de

La dieta antes de la competencia d e b e cumplir las siguientes características: • Incluir alimentos ricos en hidratos de carbono de fácil digestión. Elegir alimentos q u e requieran de p o c a elaboración, sin irritantes (grasas, picantes o condimentos). • Evitar alimentos ricos en fibra, y a que pueden prolongar el tiempo de digestión. • Evitar alimentos ricos en g r a s a y proteína, pues retardan el vaciamiento gástrico. • No experimentar con alimentos nuevos el día de la c o m p e t e n c i a . • L a última comida debe h a c e r s e 3 a 4 horas antes para una comida grande, q u e incluya 200 a 350 gramos de hidratos de carbono (a razón de 4g/kg) junto c o n 5 a 9 g r a m o s de proteína. • S i e s una comida pequeña, 2 a 3 horas antes. • E n c a s o de alimento líquido, de 3 a 2 horas s o n suficientes. • M e n o s de 1 hora e s indicado para una pequeña porción rica en hidratos de carbono c o m o las barras de cereal, d e acuerdo c o n la tolerancia de c a d a p e r s o n a y alguna bebida deportiva.

R e c o m e n d a c i o n e s para antes de competir: • 350 mi de jugo de fruta y un sandwich de cajeta o m e r m e l a d a , un plátano. • 240 mi de leche d e s c r e m a d a c o n chocolate, 2 t a z a s de cereal, una m a n z a n a . 500 mi jugo de uva, sandwich de q u e s o panela. 240 mi de yogur de beber c o n una barra de a v e n a , una pera. E s muy importante reponer los electrólitos perdidos en la sudoración (sodio, cloro y potasio),

con una alimentación

completa que

incluya frutas,

verduras,

abundantes

cantidades de cereales y m o d e r a d a cantidad de carne o q u e s o , S e podrá lograr una a d e c u a d a recuperación del deportista sin problemas. L a s bebidas isotónicas para rehidratar son muy importantes y a que proporcionan también electrólitos e hidratos de carbono para dar energía antes, durante o después de la actividad intensa. Durante la competencia E n ejercicios de larga duración e s necesario el c o n s u m o d e líquidos y de alimentos fuente de hidratos de carbono. S i la suplementación de hidratos de carbono s e d a durante ejercicios prolongados de m o d e r a d a a alta intensidad, los participantes podrán realizar el ejercicio durante un mayor tiempo y tendrán más fuerza durante los lapsos cortos de alta intensidad hacia el final de la c o m p e t e n c i a . Durante el ejercicio, los hidratos de carbono s e pueden oxidar a una velocidad de 1 g/min, por lo q u e s e recomienda una ingestión de 4 5 a 60 g/hora, que e s la cantidad n e c e s a r i a para mantener los niveles de g l u c o s a en la sangre durante la actividad física intensa las bebidas deportivas son útiles porque además de líquido, proveen hidratos de carbono y electrólitos: un litro por hora aporta alrededor de 60 g de hidratos de carbono, q u e e s la cantidad que s e puede oxidar durante el ejercicio. Otras opciones de alimento para consumir durante el ejercicio s o n las barras energéticas y los g e l e s de hidratos de carbono con electrólitos, Recuperación después de la c o m p e t e n c i a La reposición de líquidos e hidratos de carbono debe iniciarse inmediatamente después de haber terminado la competencia ya que la resintesis d e glucógeno es mayor en las 2 primeras horas inmediatas a la competencia. E n esta etapa la cantidad a d e c u a d a de hidratos de carbono, no importando

si s o n complejos o simples, e s consumir

una

proporción de 2 g/kg. Si s e retarda el c o n s u m o d e hidratos de carbono disminuye en un 6 6 % la velocidad de recuperación, y después de 4 horas disminuye un 4 5 % la posibilidad de recuperar e! total de glucógeno perdido durante el ejercicio y esto puede prolongar el estado de fatiga o la recuperación de glucógeno muscular a más de 48 horas después del trabajo intenso. Después de competir s e recomienda, u n a c o m i d a abundante en hidratos

de carbono c o m o : arroz, espagueti o cualquier pasta, s o p a de lentejas o frijol con galletas saladas, entomatadas con queso o pollo, chilaquiles, molletes, pizza sencilla, p a p a al horno, pan blanco, integral o dulce, etc.; de preferencia todos los alimentos c o n bajo contenido de g r a s a para evitar u n a s a c i e d a d anticipada, q u e limite al deportista a consumir suficiente cantidad de alimentos ricos en hidratos de carbono y poder garantizar la recuperación de hidratos de carbono y la oportuna reposición del glucógeno muscular. E s importante recordar que: 1. U n deportista siempre deberá cuidar su aumentación eligiendo aumentos de todos los grupos, para garantizar ¡a cobertura de todos los nutrimentos requeridos durante la práctica de ejercicio. 2. T o d o s los nutrimentos s o n importantes, pero los dos más importantes para favorecer el rendimiento físico de los deportistas s o n los hidratos de carbono y el a g u a . 3. L a s o b r e d o s i s de vitaminas y nutrimentos inorgánicos es muy riesgosa, hay que evitar el a b u s o d e suplementos. 4. E s prioritario vigilar la alimentación de un deportista y hacer las modificaciones según la etapa

de

entrenamiento,

competencia o

recuperación

para q u e

éste

a l c a n c e las

condiciones óptimas de rendimiento físico y g o c e los beneficios d e la actividad física sobre el estado de salud. El interés por alcanzar el éxito deportivo lleva a los atletas a creer y practicar una gran cantidad de mitos y tabúes con respecto a su alimentación, por lo q u e e s preciso aclarar los siguientes puntos: • El uso de pildoras, polvos, bebidas e inyecciones favorece el desempeño. Esto sólo s e logra a través de un riguroso programa d e entrenamiento, cubriendo las n e c e s i d a d e s de energía y nutrimentos por medio de u n a alimentación correcta. • L a s proteínas s o n mejores q u e los hidratos de carbono. L a dieta del deportista debe ser alta en hidratos de carbono, ya que la mayoría de los deportistas no c o n s u m e n la cantidad necesaria. • T o m a r líquidos antes y durante las c o m p e t e n c i a s "da dolor de caballo". Hidratarse antes, durante y después de entrenamientos y c o m p e t e n c i a s c o n la bebida a d e c u a d a favorece el rendimiento. El agua sola no siempre e s la mejor opción. Alimentación enteral La alimentación enteral es una técnica de nutrición alternativa para alimentar al paciente q u e tiene posibilidades de utilizar el sistema digestivo pero q u e no quiere o no puede c o m e r en cantidad suficiente por vía oral por razones patológicas o psicológicas. La técnica de nutrición de la alimentación enteral q u e constituye una opción para alimentar a ! paciente que no quiere c o m e r por razones patológicas o psicológicas, que no p u e d e c o m e r la cantidad suficiente para cubrir s u s n e c e s i d a d e s nutrimentales, o que no

puede emplear la vía oral por la propia patología y sí tiene posibilidades de utilizar el sistema digestivo. El apoyo nutricio al enfermo disminuye la morbilidad y la mortalidad hospitalarias s e c u n d a r i a s a la desnutrición. La alimentación parenteral e s otra opción para nutrir al paciente q u e no puede usar el sistema digestivo y que necesita q u e s e le administren los nutrimentos a través de una v e n a central o periférica. Estas

formas

de

alimentación

y

la

combinación

de

las

técnicas;

oral/enteral,

emeral/parenteral, oral/parenteral (alimentación mixta) permiten al equipo de salud brindar apoyo nutricio a los enfermos. Los hospitales d e b e n contar c o n un equipo de apoyo nutricio y/o un departamento de nutrición, formado por los profesionistas en nutrición, personal médico, de enfermería y de farmacia que realicen las funciones en equipo para el cuidado nutricio al paciente. El presente capítulo sólo presenta las b a s e s para la formulación de las dietas entérales y a q u e el estudio de e s t a área de la nutrición y la dietética requiere de profundización para que p u e d a ser utilizada en forma eficiente y garantizando la calidad q u e necesita e! cuidado nutricio

de los pacientes. L a utilización de la alimentación enteral se ha

incrementado por el mejor cuidado nutricio que se le brinda a los enfermos, el incremento en

fórmulas

c o m e r c i a l e s variadas para

la aumentación

enteral,

el

desarrollo

de

procedimientos s i m p l e s y de bajo riesgo para la colocación de las s o n d a s y por el a v a n c e en la tecnología en b o m b a s de infusión, s o n d a s , etc., que permite un mejor manejo de los pacientes. La alimentación enteral p u e d e ser: • complementaria o mixta: cuando s e utiliza para cubrir parcialmente las n e c e s i d a d e s nutrimentales, y a que el resto s e c o n s u m e por vía oral o parenteral. C o m p l e t a : c u a n d o el total de nutrimentos s e cubre por vía enteral. Según los sitios de entrada las s o n d a s pueden ser: • Nasogástrica: la s o n d a entra por la f o s a nasal y llega hasta el estómago. L a s s o n d a s d e b e n ser muy d e l g a d a s y la fórmula debe poder pasar sin dificultad. S e utilizan fórmulas poliméricas • N a s o y e y u n a l : la s o n d a entra por la f o s a nasal hasta el yeyuno; es muy útil para evitar el reflujo e impedir la broncoaspiración. S e utilizan s o n d a s muy d e l g a d a s y ¡as fórmulas pueden ser poliméricas, rnonoméricas o elementales • Gastrostomía; la s o n d a entra directa al estómago por e n d o s c o p i a . P u e d e n usarse s o n d a s de mayor calibre. L a s fórmulas licuadas c a s e r a s son muy útiles en este tipo de sondas.

L a s principales indicaciones para la alimentación enteral s o n :

• Por deglución alterada debida a trastornos de! sistema nervioso central, accidentes cerebrovasculares, neoplasias, traumatismos, inflamación, alteraciones desmielinizantes, coma, parálisis, parálisis cerebral, neoplasias del área orofaríngea, fracturas, tratamiento de neoplasias. • por trastornos psiquiátricos como depresión, anorexia, demencia, • por hipercaiabolismo: quemaduras, fiebre e infección, septicemia, cirugía, cáncer; desnutrición, sida. • por trastornos digestivos: fístula, diarrea crónica, pancreatitis, daño hepáüco, síndrome de intestino corto, colitis ulcerativa crónica, fibrosis quística. • alimentación posquirúrgica temprana. • por desnutrición: ingestión inadecuada, malabsorción. diarrea, hipoalbuminemia, anorexia. Las sondas

Las sondas se elaboran con silicón, cloruro de polivinilo y poliureíano de 6 a 12. Generalmente están prelubricadas, son radio-opacas, se hallan provistas de peso en la punta, tienen una guía de acceso para facilitar su colocación y cuentan con varios orificios pequeños, 5 a 10 cm antes de la punta, para la salida de la fórmula. Características de las fórmulas Las fórmulas para alimentación enteral. ya sean de preparación casera o comerciales, deben contar con las siguientes características: (tabla 9.2) • homogéneas • de baja viscosidad • de ostnolalidad controlada (cercana a los 300 mOsm/l) • con densidad energética entre 0.8 a 2.0 kcal/mL • que cubra los requerimientos nutricios del sujeto (según la patología) • de fácil administración • adecuada al período que se va a utilizar, con seguridad bacteriológica y • de costo accesible a ¡as condiciones socioeconómicas del paciente y su familia. La tecnología alimentaria y la producción industrializada de fórmulas entérales permite elegir entre una serie cada vez más amplia de productos; la elección debe hacerse considerando las características señaladas anteriormente y las condiciones de cada

paciente en forma individual. Los siguientes criterios pueden ser útiles para elegir la fórmula: Ventajas de las fórmulas licuadas de preparación "casera" (el término no elimina la posibilidad de que estas fórmulas se preparen en las cocinas de los hospitales, en zonas especificas para ello). • pueden ser poliméricas estándar • concentradas, con o sin fibra y especiales • tienen la ventaja del bajo costo (hasta cinco veces menor que las comerciales) que para los pacientes con trastornos crónicos y con cuidados especiales en casa o en residencias de descanso o de recuperación es fundamental • no requieren de una gran variedad de alimentos en su preparación y pueden complementarse con vitaminas y nutrimentos inorgánicos para asegurar su adecuación nutricia

Desventajas • su composición puede variar de una preparación a otra • la homogeneización es inadecuada para pasar por sondas de calibre < a 6 Fr. • requieren de persona! capacitado y de equipo adecuado para prepararlas Ventajas de las fórmulas comerciales • son útiles para el apoyo nutricio hospitalario subvencionada la alimentación

cuando se puede pagar o está

• facilitan el trabajo para el servicio de nutrición Las fuentes principales de nutrimentos son las siguientes: • Proteínas: hígado de pollo, pechuga de pollo o pavo, huevo entero (de preferencia en polvo (15 g = 1 pieza de huevo), clara de huevo, corazón, res, leche, leche hidrolizada, caseinato de calcio o de sodio, leche de soya. • Lípidos: aceites de cártamo, maíz, girasol o cañóla, • Hidratas tic carbono: betabel, zanahoria, plátano, ciruela pasa hervida, pan de caja, galletas saladas o manas, arroz, tapioca atole de agua, jugos de manzana o naranja natural, miel, miel de maíz, azúcar. Material y equipo necesarios para preparar las fórmulas licuadas:

• Mesa de acero inoxidable, azulejo • Licuadora, embudo, coladera de malla fina, jarras, báscula para alimentos, taras de medir, cuchillo, cucharas y cucharitas • Gasas, cubrebocas • Probeta graduada de 2 litros, frascos estériles, etiquetas • Estufa y refrigerador. Preparación previa de los alimentos: • Los huevos deben ser entibiados tres minutos. • El pan de caja sin corteza • Preparar el caldo con verduras, hígados, pollo. • Preparar atole con harina de arroz o fécula de maíz. • Heñir agua para aforar a la cantidad suficiente con el fin de preparar la fórmula con la densidad energética deseada

Pautas de información para comer de forma correcta

Si bien es cierto que la información es indispensable para lograr cambios en los hábitos aliméntanos, no es suficiente. Además, se requiere que la persona transforme su actitud y motivación, para que pueda modificar sus conductas o prácticas de alimentación. Reducir el trecho entre d dicho y el hecho Reflexión práctica sobre los modos de comunicar las bases de la alimentación correcta El dicho Con frecuencia los nutriólogos, médicos, enfermeras y promotores, entre otros miembros del equipo de salud, percibimos de manera cotidiana que hay un gran trecho entre lo que nuestros pacientes, clientes y consumidores saben y dicen respecto a la alimentación y la salud, y lo que realmente hacen. Un claro ejemplo de esta situación lo muestra la información que se ha obtenido por medio de estudios cualitativos en la población mexicana, con el objeto de conocer las principales motivaciones y percepciones que inciden en sus hábitos y costumbres alimentarias. Al preguntar a las personas qué significa para ellas una alimentación correcta, manifestaron; "Que incluya iodos los alimentos", "Que esté bien combinada", "Variada", "Tener un horario para las comidas",

"Comer muchas frutas v verduras", "Comer diferentes alimentos", "Una comida rica, bien presentad; que se antoje", "Que sea económica", "Preparar las comidas con mucha higiene", "Una a límenla don que use productos de temporada para que sea accesible al bolsillo", "Que se prepare rápido y fácil Como se puede observar las respuestas son muy acertadas Sin embargo, los mismos sujetos señalaron que su alimentación no seguía las características mencionadas El hecho ¿Por qué si las personas saben qué hacer no lo hacen? Las razones son múltiples v van desde las económica: "A veces no hay dinero pata comer bien", basta la influencia de los medios de comunicación masiva: "Cómo le voy a decir a mi litio cómete mas verduras y frutas, cuando se le antojó todo lo que anunciaron.

Entre lo que las personas consideraron más importantes como obstáculos están la falla de información, la fragmentación de la misma y la confusión provocada por las diferencias y contradicciones en que incurren las fuentes, tanto privadas como públicas, como lo muestran los siguientes comentarios; "No sabemos lo básico para dar una alimentación buena a nuestra familia". "Cada vez hay más información sobre lo que se debe hacer y menos sobre cómo lograrlo", "unos dicen una cosa y oíros oirá" (1) La información es indispensable para lograr cambios en los hábitos alimentarios, pero no es suficiente; se requiere transformar también la actitud y la motivación de las personas y, particularmente, modificar sus conductas o prácticas de alimentación. Esto hace difícil que los cambios se mantengan en el largo plazo. Reducir el trecho Como personal de salud, ¿qué nos corresponde hacer para que disminuya la gran disparidad que existe entre lo que las personas dicen y saben, y lo que hacen? Nuestra labor no sólo es saber sobre alimentación y nutrición sino también facilitar los cambios conductuales necesarios. Dicha labor es apasionante pero compleja. A continuación se presentan, por una parte: algunos de los hallazgos de los estudios mencionados en la introducción y, por otra, una serie de recomendaciones que se desprenden tanto de los resultados como de la experiencia de comunicadores en salud. Ambas pretenden dar ideas para que la orientación que brindamos a nuestros pacientes, clientes y consumidores sea más efectiva y los ayude a integrar y disfrutar una alimentación correcta. De acuerdo con los estudios se presenta lo que las personas opinan en cuanto a:

1. El Plato del Bien Comer Es una herramienta educativa básica para la orientación alimentaria que representa gráficamente los grupos de alimentos. Es básica en el sentido de que su comprensión y manejo permite adquirir, organizar y aplicar conocimientos diversos y de mayor complejidad. El Plato se encuentra en el Proyecto de Norma Oficial de Orientación Alimentaria publicado en el Diario Oficial y fue evaluado mediante dos estudios, uno cuantitativo y otro cualitativo. En el segundo se exploró en la población el nivel de comprensión, aceptación y aplicabilidad que tiene la imagen y las recomendaciones que lo acompañan. Los puntos que se señalan a continuación expresan la opinión que manifestaron las participantes del estudio y pueden ser una fuente de ideas prácticas para que los profesionales de la salud los utilicen en la orientación que ofrezca: • Les llamó mucho la atención y les pareció atractivo. • Fue totalmente aceptado por todos los grupos de mujeres. • A partir de la imagen y de ¡as recomendaciones (combinar y variar) diseñaron con facilidad menús combinados y variados para un día. • Les parece útil para: — Apoyar las compras de alimentos, "recordándonos lo que debemos incluir" — "Hacer los menas" — "Escoger alimentos de los diferentes grupos y variarlos" — "Analizar si nuestras comidos incluyen todos los grupos de alimentos — "Reflexionen y cuidar la buena alimentación de nuestras familias • Recordaran otros iconos de grupos de alimentos que han visto en etiquetas de productos, pero algunas mujeres no tos usan "porque nadie nos los ha explicado", otras no le dan mucha credibilidad pues sugieren que es para aumentar las ventas del producto, otras más piensan que es información complementaria pero no le ven utilidad práctica en la preparación de menús. • Manifestaran que tendría más credibilidad si lo presentara la Secretaría de Salud. • Propusieron que se divulgara por medio de cursos, pláticas, folletos, calendarios, revistas de mujeres, cajas y etiquetas de alimentos, bolsas de supermercado, recetarios, imanes para refrigerador, volantes, spots de radio y televisión, en consultorios, hospitales, centros de salud, escuelas, guarderías, mercados, tiendas de autoservicio, centros .comerciales, carnicerías y abarrotes.

2. Los mensajes • Los mejores son los cortos y relevantes. • Deben ofrecerse en contexto, y no en comportamientos aislados. Algunas personas han incorporado ciertos cambios sueltos pero no han logrado hacerlo en sus dietas totales. Por ejemplo, se les ha recomendado que consuman menos colesterol y mas fibra pero no saben cómo traducir la sugerencia a su dieta habitual. • Cuando utilizan dibujos o fotos de personas es necesario "...que sean creíbles, agradables, que se pueda identificar uno con dios, no sólo por la edad y la apariencia, ¡¡no porque también piense y hagan cosas como uno". (2)

3. El material escrito • Utilizar un tamaño de letra grande y con poca información "Cuando te dan un /olido generalmente no lo lees y si tienen demasiadas letras, menos." 4. Los programas y campañas de salud • Producen rechazo si llenen un tono prohibitivo o provocan enfrentarse/enojarse a los individuos consigo mismos; "deja de fumar", "le hace daño", "otra vez estás comiendo" Recomendaciones 1. Ofrecer información actual, veraz, homogénea y consistente. Es imprescindible que quienes realizan actividades de orientación alimentaria sigan los mismos criterios y utilicen los mismos conceptos y terminología, de esta manera se evita la confusión y se genera credibilidad tanto del contenido de la orientación como de quien proviene. Para ello es indispensable apegarse al Proyecto de Norma de Orientación Alimentaria. 2. No sólo decir qué hacer, sino también cómo hacerlo. El reto es acompañar los mensajes con sugerencias simples y alcanzables para poner en práctica dichos mensajes. Para ello se puede; a) Ejemplificar, procurando que las sugerencias sean muy concretas y además adecuadas al contexto en el que se desenvuelven las personas a las que se dirigen. Por ejemplo: b) Dar ideas de cómo vencer los obstáculos. Los sujetos perciben que seguir una alimentación correcta; "es difícil", "complicado", "caro", "aburrido", "no puedo comer lo que me Las personas deben saber que al modificar algún comportamiento, con frecuencia se regresa a los hábitos anteriores Cuando esto suceda es importante evitar que se desesperen aunque hayan fallado y procurar que vuelvan otra vez a lo que se propusieron. Siempre habrá otra comida, otro día, otra oportunidad; en ese momento está en ellos volver a decidir.

3. Señalar las consecuencias de las conductas. De preferencia indicar tas consecuencias positivas; si se señalan las negativas dar ejemplos de cómo evitarlas. 4. Hablar de: a) Moderación en el consumo. b) No hay alimentos buenos o malos, en cambio sí hay dietas buenas y malas. Hacer hincapié en la dieta, no en alimentos o comidas aisladas. c) Todos los alimentos caben en una alimentación correcta. 5. Promover el placer y el disfrute de comer, de preparar los alimentos, de compartir las comidas y de aprender y practicar una alimentación correcta. 6. Enfatizar lo que es conveniente hacer. Las personas están fastidiadas de que se les diga qué NO hacer, en general están más dispuestas a escuchar y practicar qué SÍ hacer. El momento afectivo y económico por el que atraviesa la población puede provocar rechazo a los mensajes negativos o impositivos, por lo que se recomienda utilizar en la comunicación un tono padre- padre, adulto-adulto, o niño-niño, evitando una actitud de regaño o critica. 7. Buscar oportunidades de revalorar nuestra comida y tradiciones. Por ejemplo, el frijol se considera un alimento económico y sabroso, pero no está prestigiado, no proporciona estatus a quien lo consume y se considera que no es suficientemente "nutritivo". Muy parecido es el caso de la tortilla. 8. Identificar los motivadores que impulsan a los individuos al cambio y relacionarlos con las conductas a modificar. Entre los motivadores más potentes para alimentarse correctamente se han encontrado: sentirse bien, verse bien y tener energía. Se recomienda utilizar mensajes que aludan a esos beneficios, como "tener energía para realizar lo que uno quiere", "rendir más en la escuela, etcétera. En conclusión: como nutriólogos, dietistas, médicos, debemos estar muy bien preparados para apoyar a nuestros pacientes y clientes para que construyan un puente entre lo que dicen y lo que hacen y así lograr una alimentación correcta. En el siguiente capítulo encontrará el folleto "Para alimentarse correctamente en 1, 2 x 3," el cual fue pensado para que los miembros del equipo de salud cuenten con un material para todo publico que les permita divulgar El Plato y las recomendaciones básicas para seguir una alimentación correcta.

Nutriología médica-

El aumento en la esperanza de vida también ha provocado que la incidencia de ciertos tipos de cáncer sea mayor en la población adulta. Hoy se sabe que la dieta desempeña un papel preponderante en e! desarrollo de estos padecimientos, que en la actualidad ocupan el segundo lugar de importancia en la mortalidad global

El desarrollo del país se ha traducido, en parte, en cambios en las tasas de mortalidad, sobre todo en la referida a causas específicas (tabla 4). En los últimos años las causas de mortalidad que han tenido una reducción más acentuada son las enfermedades infecciosas, en tanto que las que han mostrado mayores incrementos son las enfermedades crónicas degenerativas. Como se indica en el torno de la obra la salud en México: "De hecho, las enfermedades cardiovasculares (...) y la diabetes tienden a reemplazar a las enfermedades transmisibles por lo que toca a su contribución proporcional a la mortalidad". Así, las causas de mortalidad tienden a desplazarse hacia aquellos padecimientos que afectan con mayor frecuencia a los grupos de edad avanzada, en tanto que la reducción de la mortalidad tiende a favorecer a los niños. Sin embargo, esta última aún podría ser menor si se impulsaran mejoras sanitarias, nutridas y de atención médica.

Situación alimentaría

Patrones de consumo de alimentos y su efecto en la nutrición En los años recientes se han modificado de manera sustancial los hábitos alimentarios de la población mexicana. La cultura alimentaria nacional, con un amplio mosaico de expresiones regionales y locales, asumió tendencias de cambio orientadas a homogeneizar los patrones de consumo mediante la incorporación paulatina de nuevos componentes en la alimentación cotidiana.18 Así por ejemplo, él consumo de trigo ha ido sustituyendo en cierta medida al de maíz, a la par que ha disminuido la ingestión de aumentos autóctonos. Estas tendencias de cambio se han dado por igual en los medios rural y urbano, aunque han sido mucho más marcadas en este último, sobre todo en los estratos de ingresos medios y altos. Quizá debido a que se ha estigmatizado a la dieta denominada en forma tradicional como "mexicana", la población ha visto como un ejemplo a seguir la dieta de los países industrializados (con predominio de alimentos muy refinados, un alto contenido de energía, proteínas, azúcares refinadas, grasas saturadas y colesterol, así como muy pobres en fibra), que constituye un símbolo de abundancia. Ahora se sabe que, contrariamente a lo que se pensaba, la dieta mexicana promedio es equilibrada y valiosa, y resulta más recomendable que la de los países de gran desarrollo industrial, siempre y cuando se dé en condiciones de suficiencia y diversidad. Es decir, una alimentación con predominio de cereales y leguminosas, con abundancia y variedad de frutas y verduras, y la adición de pequeñas cantidades de alimentos de origen animal, como ocurre en nuestra dieta tradicional, es más recomendable que las dietas de países industrializados basadas de manera fundamental en productos de origen animal, ricos en grasas saturadas y colesterol, con cereales muy refinados y por ende pobres en fibra- y excesivo consumo de azúcar (como tal o en refrescos, pasteles, etcétera). Se puede

observar una marcada tendencia hacia el fomento de este tipo de alimentación, incluso en los países industrializados. En el medio rural, el efecto de la influencia externa ha sido menor; sin embargo, ha tenido repercusiones negativas en e) estado de nutrición de sus habitantes.

Para analizar los datos de la Encuesta se toma como premisa que la población con mayores ingresos se consume mayor cantidad de energía que la población de menores ingresos. Sobre esta base, al analizar la distribución del gasto total en aumentos de este sector de la población (decil X) en relación con el sector de menores ingresos, destacan varios aspectos: 1. Que el gasto en cereales y tubérculos (principales fuentes de almidón y por ende de energía en la dieta) es superior en el decil de menores ingresos (29 por ciento contra 14.2 por ciento, mientras que el nivel más alto consume alrededor de 65 por ciento más azúcar refinada, miel y refrescos que el nivel más bajo. Esta situación tiene repercusiones en la salud. Por una parte, el consumo de cereales y tubérculos debe ser la base de la dieta; es decir, la ingestión de estos productos tiene que ser mayor que la de los demás alimentos, pues son la principal fuente de energía. Además, cuando el consumo de tortillas de nixtamal es suficiente, el aporte de fibra y calcio a la dieta es el adecuado. El segmento de nivel de ingresos más elevado no cumple con lo anterior. Por ello, las dietas de los individuos del decil X son particularmente bajas en fibra, lo que produce estreñimiento y enfermedades derivadas de éste, que son la regla en los países industrializados y en las poblaciones de altos ingresos de los .países de economía agrícola. 2. Que el gasto en alimentos considerados como buenas fuentes de proteínas es distinto entre uno y otro grupo (38.6 por ciento contra 51.6 por ciento) y que, además, su distribución presenta grandes diferencias. Mientras que en el decil X-se observa el predominio de las proteínas de origen animal y sólo un cuatro por ciento de consumo de proteína vegetal (leguminosas como frijol, garbanzo, lenteja, etcétera), en el decil 1 se observa un mayor consumo de proteína vegetal, pues 27.9 por ciento del gasto se dedica a este rubro. Las leguminosas, además de ser buenas fuentes de proteínas, aportan gran cantidad de fibra al tiempo que contienen pocas grasas y, al ser vegetales, no poseen colesterol. Por el contrario, los productos de origen animal son excelentes fuentes de proteínas; sin embargo, no contienen fibra -tan escasa en las dietas muy refinadas- y proporcionan cantidades variables de colesterol y ácidos grasos saturados, cuyo efecto en la génesis de las enfermedades coronarias es bien conocido. Por otra parte, entre los principales cambios alimentarios que se presentan en México en los albores del siglo XXI, destaca un menor consumo de tortilla y frijol y una mayor ingestión de pan blanco, pastas, arroz, azúcar, sal, aceite y grasas, golosinas, refrescos embotellados y comidas rápidas. De esta forma, la dieta pierde fibras y almidón, además

de que se enriquece en sodio, sacarosa, colesterol y áridos grasos, particularmente los saturados. Programas alimentarios

Para dar respuesta a las necesidades de un gran segmento de la población mexicana, en 1999 se firmó un acuerdo entre el gobierno federal y los principales productores de harinas de maíz y trigo de México, con la finalidad de iniciar un programa de adición de nutrimentos a las harinas. Éstas fueron elegidas como vehículo dado su amplio consumo y en vista de que hay una amplia experiencia internacional en la materia. Los resultados de dicho programa se verán en el largo plazo; sin embargo, y a diferencia de ocasiones anteriores, en este caso se cuenta con información del estado de nutrición de la población antes del inicio del programa, a través de la Segunda Encuesta Nacional de Nutrición y de la evaluación del Programa de Educación, Salud y Alimentación (Progresa), por lo que en el mediano plazo será posible evaluar el impacto de dicha medida en la población. El Progresa, que se inició en 1997, está dirigido a coadyuvar para resolver los problemas básicos de bienestar de las familias mexicanas que viven en condiciones de pobreza extrema en localidades con altos niveles de marginación. En general, la titular beneficiaría del Progresa es la madre de familia, salvo en casos excepcionales. El componente educativo está orientado a permitir la incorporación La permanencia en la escuela de los niños inscritos en primaria y secundaria, con énfasis en la equidad de género y a través de becas educativas y de apoyo monetario para la adquisición de útiles escolares. En lo que respecta a la salud, el Progresa incluye la aplicación de un paquete básico de servicios. Según la información del propio programa, el componente alimentario incluye un apoyo monetario mensual único por familia para contribuir a mejorar la cantidad y diversidad del consumo de alimentos; una dotación mensual de suplemento (para preparar una papilla) para todos los niños de cuatro meses a dos años de edad y para los niños de dos a cuatro años que presenten algún grado de desnutrición. Asimismo, se proporciona una dotación mensual de suplemento (para preparar una bebida) para las mujeres embarazadas y en período de lactancia. Tanto el suplemento como la papilla aportan 100 por ciento de las necesidades de vitaminas y nutrimentos inorgánicos y 20 por ciento de las necesidades de energía. Modificación de patrones alimentarios en el Distrito federal

En un intento por conocer las repercusiones de la crisis económica de los años ochenta en la modificación de los hábitos alimentarios, el Instituto Nacional del Consumo llevó a cabo a fines de 1983 una investigación entre los habitantes del Distrito Federal. La muestra abarcó a 120 familias pertenecientes a distintos estratos definidos por su nivel de ingresos en bajo (doble del salario mínimo), medio (entre cinco y 10 veces el salario

mínimo) y alto (20 veces el salario mínimo). Se exploró el efecto de ia inflación sobre el consumo de alimentos básicos, tomando en Menta la estabilidad, la disminución o la sustitución de "nos alimentos por otros. Se encontró que, como era de esperarse, la situación económica afectó más a ¡as familias de nivel bajo, que fueron mas que disminuyeron en mayor medida el consumo de varios alimentos. Para dar un ejemplo, más de 70 por ciento de las familias de nivel económico bajo disminuyo consumo de azúcar, huevo, leche, aceite, arroz, frutas y verduras, mientras que en el nivel medio de 60 a 65 por ciento de las familias redujo su consumo de pescado y refresco, y en el nivel alto sólo cerca de 15 por ciento de las familias bajó su consumo de pescado, refresco y carne. Puede suponerse que, de manera general, los alimentos se sustituyeron por productos que desde el punto de vista de la nutrición aportan los mismos elementos pero a un costo menor. Un ejemplo son el pan y la tortilla, que básicamente proveen iguales nutrimentos, si bien la tortilla es más barata que el pan (aun cuando ambos estaban subsidiados en 1983), por lo que es lógico suponer que ésa haya sido la causa por-la que se prefirió su consumo. A su vez, la carne y el pescado son dos fuentes de proteínas de buena calidad, pero en 1983 las proteínas provenientes de esos alimentos costaban alrededor del doble que las proteínas del huevo. Las leguminosas (como el frijol), cuando se complementan con cereales (arroz, maíz, trigo), suministran también proteínas de buena calidad y a un costo mucho menor. En 1983 se podían obtener 100 gramos de proteínas de este tipo por menos de la quinta parte de lo que costaba la misma cantidad de proteínas del huevo.

Vale la pena mencionar también el caso de la sustitución de la leche por café o té. Si bien la leche aporta proteínas de buena calidad, también es una fuente importante de agua. El ser humano puede sobrevivir semanas, o tal vez meses, sin consumir proteínas, pero sólo días sin ingerir agua, razón por la cual sería lógico entender esta sustitución, sobre todo si prevalecen otras fuentes de proteínas en la dieta. De cualquier forma, resulta claro que consumir café o té no es equivalente a consumir leche. En el estudio mencionado se observaron otros cambios de patrones alimentarios que tampoco fueron acertados; tal es el caso de la sustitución de fruías por mermeladas y, en algunos casos, el reemplazo de pescado por pastas, sobre todo en los estratos bajos. De ahí la importancia de contar con una política de orientación alimentaría congruente con las necesidades de la población. Y a existe un proyecto de norma oficial mexicana para unificar los lineamientos encaminados a brindar orientación alimentaria a la población. En síntesis, el proceso inflacionario afectó en mayor a las familias de menores recursos y ello repercutió, en general, en su consumo de aumentos, Llama la atención la forma como se estableció la estrategia de sustitución de alimentos a partir de una relación costo/beneficio, donde de manera intuitiva se seleccionaron alimentos de un valor nutricio

prácticamente equivalente, pero a un costo menor, lo que de ninguna manera implica que la dieta de estas familias fuera adecuada, suficiente, equilibrada, variada y completa. A manera de ejercicio, en la tabla 9 se presentan los precias al consumidor de una selección de alimentos de la canasta básica en enero de 19% y en enero de 1997. En ese lapso se registraron aumentos en los precios de todos los alimentos, con excepción del aceite vegetal; dichos incrementos en los precios al consumidor oscilan entre 10 (jitomate) y 120 por ciento (frijol), El salario mínimo en el Distrito Federal para el mismo periodo aumentó en 31.3 por ciento; es decir, el aumento en varios de los productos básicos sobrepasó al incremento en el ingreso de las familias. Efecto de la globalización sobre la alimentación Tanto la riqueza como la pobreza tienen efectos profundos en la dieta, la nutrición y la salud. Conforme el ingreso aumenta y las poblaciones se vuelven más urbanas, las sociedades entran en etapas distintas de lo que se ha llamado transición En general, las dietas ricas en almidones y fibra dan lugar a dietas más variadas con una mayor proporción de lípidos, ácidos grasos saturados y azúcares. Estas modificaciones en la estructura de la dieta acompañan a los cambios demográficos resultantes de una mayor esperanza de vida y de! abatimiento de las tasas de fertilidad. La transición nutriológica se asocia con la llamada transición epidemiológica, donde los patrones de enfermedad se alejan de las enfermedades infecciosas y de las deficiencias nutrimentales y se presentan mayores tasas de enfermedades crónicas (obesidad, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades coronarias y algunos tipos de cáncer). Éstos son sólo algunos de los efectos de la occidentelización o incluso de la globalización de la alimentación. Mientras en la década de los sesenta las dietas con elevada proporción de lípidos (especialmente provenientes de productos lácteos y de carnes) se asociaban con un nivel de ingreso alto. Drewnowskí y Popkin proporcionan nueva evidencia de que la estructura de la relación ingreso-dieta ha variado en forma importante. El consumo de lípidos es ahora menos dependiente que antes del producto interno bruto. En resumen, el desarrollo económico mundial se ha asociado con un mejoramiento y una progresiva globalización de la dieta humana. A medida que la economía crece y que la urbanización se generaliza, las diferencias en la estructura de la dieta entre las naciones se vuelven menos marcadas. Del análisis de las encuestas realizadas tanto alimentarias y nutricias como de ingresos y gastos, así como de la información obtenida a partir de estudios aislados y de los cambios generales que se han dado en nuestro país en los últimos 30 años, se derivan una serie de conclusiones que contribuyen a conformar un panorama de la situación alimentaria de México. La nutrición es parte inseparable de la salud y su contribución tiene una trascendencia vital en el periodo prenatal y durante la lactancia. En estas etapas

desempeña un papel decisivo en la manera como responde el organismo de los niños a las agresiones de s u entorno y, a la vez, constituye uno de los factores determinantes de su evolución somática y neurológica. C o m o sucede en otros seres biológicos, la adaptación de los niños a la vida posnatal inmediata está supeditada a la madurez somática y funcional que hayan alcanzado durante la gestación, y a la protección y cuidados que se les otorguen. E n esta etapa, las reservas de nutrimentos, que se acumulan en s u organismo durante el último trimestre del embarazo, tienen una gran relevancia en el restablecimiento de la homeostasis después del trauma del nacimiento. Durante el primer año de la vida el crecimiento corporal y el desarrollo neurobiológico de los infantes dependen además de s u condición al nacer- de la alimentación que s e les proporcione, de los cuidados que se les brinden y de la estimulación que reciban de s u s madres, padres, hermanos y de los responsables de s u crianza. L o s errores y omisiones en estos aspectos se traducen en enfermedad y, eventualmente, en la muerte de los pequeños. Si se acepta que a medida que aumenta el riesgo de enfermar se incrementa la probabilidad de que ocurra un desenlace fatal, la mortalidad en el primer año de la vida es el indicador indirecto más adecuado para emitir juicios acerca de la salud de los runos y conjeturas con respecto a la alimentación que reciben y a las medidas para preservar y fomentar su salud. Así pues, mientras mayor sea la tasa de mortalidad infantil cabrá suponer que en algunos segmentos de la población los niños están expuestos a varios de los factores epidemiológicos que se asocian con un mayor riesgo de enfermar y morir. Se puede apreciar, así, una enorme discrepancia en las cifras entre ambos grupos. En las naciones ricas la tasa de mortalidad infantil varía de cuatro a seis por cada mil nacidos vivos, el porcentaje de niños nacidos con peso menor de 2,5 kilogramos es de cinco a siete por ciento y la esperanza de vida al nacer alcanza cifras de 75 a 80 años. Mientras tanto, en los países americanos la mortalidad infantil va de cerca de 30 a más de 90 por cada mil, el porcentaje de los que nacen con un peso menor de 2.5 kilogramos llega a ser de más del doble y la esperanza de vida varía entre 54 y 72 años.1 Las notorias discrepancias en los indicadores de estas naciones traducen diferencias importantes en materia de salud y nutrición. En aquellas cuyo ingreso per cápita en la población más vulnerable, las mujeres embarazadas y los niños menores de un año son los más afectados.

Crecimiento somático y nutrición El crecimiento somático es la suma del incremento en la masa protoplasmática de las diferentes estirpes celulares que conforman los órganos y sistemas del cuerpo humano.

Para que ocurra este aumento del tamaño de las células es necesaria la incorporación de los compuestos y elementos químicos que permiten la diferenciación anatómica y funcional de los tejidos orgánicos. En algunas células, caracterizadas por una intensa actividad metabólica o secretora, los nutrimentos energéticos se consumen con mayor avidez, por ¡o que se les requiere en mayor medida que en otros tejidos. Por ello, la nutrición constituye una función indispensable para que las diferentes fases del ciclo de la vida tengan lugar de manera óptima. De ahí que el crecimiento de los seres humanos dependa en gran parte de su alimentación.3 El aumento del volumen corporal acontece por el incremento en e! tamaño de las células de los tejidos (hipertrofia) y por el aumento del número cíe ellas (hiperpíasia) la alimentación deficiente es la causa más frecuente del retardo en el crecimiento somático. Las proteínas como elementos plásticos, al igual que los hidratos de carbono y los lípidos como sustratos energéticos, son indispensables para e\o de los tejidos orgánicos, ya sea por multiplicación de las células o por aumento de su volumen. A partir del nacimiento del ser humano, a las 40 semanas de la gestación, el crecimiento corporal se lleva a cabo a una gran velocidad, que no será superada en ninguna otra etapa. A lo largo de los primeros dos meses de la vida el peso de los niños aumenta en promedio 30 gramos por día; este incremento disminuye a 20 gramos diarios entre los dos y los seis meses de edad, y a 10 o 15 gramos por día alrededor de los nueve meses de edad. En un sentido práctico, se dice que un niño sano nacido a término duplica a los cuatro meses el peso con el que nació y lo triplica al cumplir un año. Así, un infante que al nacer pesó 3,2 kilogramos, pesará 6.4 kilogramos al cuarto mes y 9.6 kilogramos a] año. En lo que respecta a la longitud corporal, el incremento durante el primer año de la vida es de 25 centímetros en promedio, lo que equivale a aumentar en 50 por ciento la longitud con la que se nace, En los primeros seis meses, los niños crecen en promedio 16 centímetros y en el segundo semestre sólo la mitad de esa cifra. De esta manera, al cumplir un año los niños sanos nacidos a término miden alrededor de 75 centímetros. El crecimiento se acompaña de cambios en la composición corporal. Durante los primeros 12 meses el contenido de agua extracelular pasa de 42.5 por ciento a 32.9 por ciento de la composición corporal total. En tanto, las proteínas disminuyen de 12.9 por ciento a 11,9 por ciento a los cinco meses, para alcanzar nuevamente, en términos relativos, 12.9 por ciento a los 12 meses. Los lípidos, a su vez, decrecen de 13.7 por ciento a 22.5 por ciento durante el primer año de la vida. REQUERIMIENTOS Y R E C O M E N D A C I O N E S En circunstancias de crecimiento acelerado se hace necesario un aporte de nutrimentos acorde con el incremento ponderal. Si el niño es lactado al pecho y su madre habitualmente produce suficiente leche, con seguridad ingerirá a libre demanda el volumen de secreción láctea que le permita cubrir las necesidades generadas por el

crecimiento corporal, el gasto energético en reposo, la actividad física, el efecto térmico de los alimentos y las pérdidas energéticas y de otros nutrimentos que ocurren cada día. En el primer año de la vida en de particular utilidad emplear el criterio que considera el crecimiento de los niños para estimar los requerimientos de proteínas, compuestos energéticos y otros nutrimentos. Si el crecimiento somático ocurre dentro del margen considerado como normal, se supone que el aporte nutricio es adecuado. Por otro lado, al conocer la concentración de nutrimentos en la leche humana y el volumen que ingieren los niños sanos durante los primeros meses, es posible estimar las recomendaciones de nutrimentos. Para establecer las recomendaciones de proteínas se parte de dos supuestos: que éstas proceden de la leche humana y que se utilizan con una eficiencia de 100 por ciento. Si las proteínas provienen de otras fuentes, se considera que la eficiencia en su utilización es menor y en consecuencia la cantidad de ellas en la alimentación deberá ser proporcionalmente mayor. Así, entre los cuatro y los seis meses de edad se modifica en forma gradual la alimentación y por lo tanto el origen de los nutrimentos; se amplían entonces las fuentes de nitrógeno y el consumo se debe hacer en función de la eficiencia con la que se utilizan las proteínas de la dieta. La Academia de Ciencias y el Consejo Nacional de Investigación de Estados Unidos recomendaron en 1989 que durante el primer semestre de la vida se consuman cada día 108 kilocalorías y 2.2 gramos de proteínas por kilogramo de peso, y en el segundo semestre, 98 kilocalorías y 1.6 gramos de proteínas por cada kilogramo. Sin embargo, al cuantificarse el gasto energético de los niños a través de técnicas más precisas, se ha determinado que los requerimientos energéticos diarios para asegurar el crecimiento al mes de edad son de 110 kilocalorías por kilogramo, mientras que para los tres, seis, nueve, 12, 24 y 36 meses de edad son de 95,85,83,84 y $5 kilocalorías por kilogramo al día, respectivamente.6 Estas recomendaciones suponen que la única fuente de proteínas es la leche humana y consideran un aporte aproximado de 50 kilocalorías por gramo de proteínas en los primeros seis meses, así como unas 60 kilocalorías por gramo de proteínas de los siete a los 12 meses. Con la lactancia humana se satisface también la demanda de vitaminas y nutrimentos inorgánicos para cubrir el crecimiento del niño durante sus primeros seis meses. Una vez que se ha iniciado la introducción de otros alimentos -lo que ocurre entre el cuarto y el sexto mes quedan cubiertas en forma satisfactoria las necesidades diarias de estos nutrimentos. En la tabla 2 se presentan las recomendaciones de nutrimentos para el primer año de la vida. VALORACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN El peso y la longitud corporales son las medidas somatométricas que mejor traducen la condición nutrida de los niños. Por esta razón, ambas mediciones sirven de base para emitir un diagnóstico acerca del estado de nutrición.

Aun cuando este tema se aborda de manera amplia en otro capítulo de este libro (Evaluación de! estado de nutrición), es conveniente hacer énfasis en la importancia que tiene la vigilancia del estado de nutrición durante el primer año de la vida. Tanto el peso como la longitud son mediciones que permiten estimar los logros del crecimiento extrauterino función del tiempo transcurrido a partir del nacimiento. Al contrastar en términos porcentuales el peso de un terminado con respecto al peso que se considera orinal para un niño de h misma edad, se evalúa su estado de nutrición con el criterio de peso para la edad. A partir efe este criterio, Gómez7 sugirió clasificar a los niños, después de evaluarlos clínicamente, en cuatro categorías, considerando su peso en relación con el que señalan las tablas de peso y estatura para la edad. Estas categorías son: eutróficos, cuando el porcentaje de peso del niño se ubica entre 90 y 109 por ciento del señalado en las tablas de referencia; desnutridos de primer grado, cuando el porcentaje de peso queda comprendido entre 75 y 89 por ciento; desnutridos de segundo grado, si el porcentaje está entre 60 V 74 por ciento, y desnutridos de tercer grado, cuando el peso de los niños es menor de 60 por ciento del indicado en las tablas. En el supuesto caso de que un niño no reciba suficiente aporte de energía y proteínas a través de su alimentación diaria, en corto tiempo esta deficiencia se reflejará en el peso. Sólo cuando el déficit dietético se prolongue por un lapso mayor, se podrá observar su efecto sobre la longitud corporal. En la desnutrición crónica y grave se afecta tanto el peso corno la estatura. A ello se debe que, incluso después de su recuperación, un niño que sufrió este tipo de desnutrición conservará como estigma una menor estatura. Con tocios estos argumentos, se comprenderá que la evaluación del estado de nutrición con el criterio del peso para la edad es útil cuando se trata de una desnutrición de corta duración, pero no resulta conveniente cuando la desnutrición tiene ya una evolución prolongada. El criterio de Waterlow,8 que considera el peso relativo del niño con respecto al peso que señalan las tablas para un niño de la misma estatura, es conocido como peso para la talla. Este criterio es de particular utilidad cuando no se conoce con certeza la edad de los niños, y tiene la ventaja de evitar el error que se pudiera cometer al no considerar que un niño tiene menor longitud corporal como consecuencia de su desnutrición crónica o de algún padecimiento óseo o muscular. La mejor forma de juzgar la condición nutrida de los niños durante su primer año es por medio de un registro periódico de los incrementos en el peso y la longitud. Cuando el incremento mensual es menor del esperado para la edad del niño (por ejemplo, 300 gramos en vez de 750 gramos en el segundo mes de la vida), es conveniente investigar la causa, De esta manera se puede efectuar una vigilancia más eficaz de la alimentación y la nutrición del niño. LACTANCIA NATURAL

Se ha mencionado ya que los niños lactados exclusivamente al pecho durante los primeros cuatro a seis meses de la vida crecen de manera adecuada. Esto significa que para la gran mayoría de los niños, los nutrimentos quem contiene la secreción láctea de su madre son suficientes para cubrir la demanda cotidiana. Es importante indicar que el crecimiento de los niños amamantados es ligeramente inferior al de los niños alimentados con sucedáneos de leche humana, pero ello no impide que incrementen su peso en la forma debida. Si bien la composición de la leche humana varía de una mujer a otra, en los niños que sólo reciben la leche de sus madres {en el supuesto de que sean madres sanas y bien alimentada esta amplia variación no interfiere durante los primeros meses con el crecimiento somático. Composición de la leche La composición de la leche humana cambia de acuerdo con cada etapa de la lactancia. En los primeros cinco días después del parto, la secreción láctea (denominada calostro) se caracteriza por tener mayor cantidad de proteínas y menor contenido de lípidos y lactosa que la leche secretada después del primer mes (que es considerada madura). Una buena parte de las proteínas del calostro tiene como función proteger al niño de la eventual agresión de agentes infecciosos. Algunos de estos compuestos químicos que están presentes en grandes concentraciones en el calostro son las inmunoglobulinas, la lactoferrina, la lisozíma, la lactoperoxidasa y el factor del crecimiento L bifídus. Cabe mencionar que estos compuestos también se localizan en la leche madura, aunque en menor concentración." La leche humana es una buena fuente de ácidos grasos n-3, que contribuyen a un adecuado desarrollo neuronal. En vista de que su proporción en la leche depende de las características de la dieta materna, es importante promover que la mujer que amamanta consuma pescados como el atún y la sardina, ricos en esas sustancias. Aspectos nutricios de la Anemia

La anemia no es una enfermedad por si misma sino un signo que, al igual que la fiebre, indica la presencia de una enfermedad intercurrente que requiere de la identificación de la causa primaria y no simplemente de un tratamiento. La anemia se define en función de la concentración de hemoglobina y se presenta cuando ésta disminuye por debajo de los valores considerados como normales para una población dada. En 1996, el grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la concentración normal de hemoglobina en los siguientes términos: "Se reconoce que existe un mecanismo homeostático que fija la concentración de hemoglobina en cada individuo. En vista de que no se conoce si éste es el óptimo para la salud, se acepta como normal para el individuo. La distribución de dichos valores en la población debe derivarse de una muestra representativa de personas sanas, en las cuales se ha descartado la presencia de deficiencias nutrimentales mediante determinaciones especificas de laboratorio o por la administración previa de hematínicos. Es probable que esta distribución de valores

normales sea la misma en todo el mundo cuando se toman en consideración factores tales como edad, sexo, embarazo y altitud". Así, la anemia de origen nutricio se debe definir como la condición en la que (a concentración de hemoglobina está por debajo de lo normal para un individuo dado, debido a la deficiencia de uno o más de los nutrimentos que se requieren para la hematopoyesis (principalmente hierro, folatos y vitamina B]2|.

Debido a que la hemoglobina se encarga del de oxigeno a los tejidos, su concentración varía con la altitud. Mientras mayor sea la altitud de la residencia, menor será la tensión del oxígeno ambiente por lo tanto, el organismo responderá con un aumento de u concentración de hemoglobina corporal. En esta distribución importante hacer notar que no se trata de una relación lineal; es decir, el incremento en la concentración de hemoglobina por cada metro sobre el nivel del mar igual en altitudes bajas que altas.

Nutrimentos involucrados en el desarrollo de la anemia.

Los nutrimentos que con mayor frecuencia se asedan con el desarrollo de anemia son principalmente el hierro y, en menor medida, los folatos y la vitamina B12. Si bien algunas otras vitaminas y nutrimentos inorgánicos son necesarios para la hematopoyesis, en muy raras ocasiones su deficiencia es causa del desarrollo de la anemia y desde el punto de vista de la salud pública son irrelevantes. La anemia también se asocia con una deficiencia de proteínas y tiene particular relevancia en la desnutrición energético proteínica en los niños. Sin embargo, los casos menos graves de restricción de la ingestión de proteínas no se relacionan con la presencia de anemia. Por su importancia y su alta prevalencia tanto en México como en el resto del mundo. La deficiencia de hierro es la deficiencia nutrimental más ampliamente diseminada en el mundo. De acuerdo con la OMS/UNICEF/UNU, alrededor de dos mil millones de personas en todo el orbe sufren anemia y 85 por ciento de los casos se puede atribuir a deficiencia de hierro. En 1997 se consideraba que para el año 2000 un tercio de la población mundial (34 por ciento) sufriría deficiencia de hierro. Pese a que el problema es más grave en los países de economía agrícola, las naciones industrializadas no escapan a este mal; mientras en éstas 11 por ciento de sus habitantes presentan anemia por deficiencia de hierro, en aquéllos el padecimiento afecta a cerca de la tercera parte de la población. En América Latina, aproximadamente 15 por ciento de las mujeres y 13 por ciento de los hombres sufren anemia por deficiencia de hierro. Si se considera a las mujeres en edad reproductiva -que son mucho más vulnerables a desarrollar anemia ferropénica-, la prevalencia aumenta a 42 por ciento. A pesar de que la anemia es menos frecuente en

América Latina que en otras regiones del mundo, en algunas zonas del Caribe y en el área andina cerca de 60 por ciento de las embarazadas padece deficiencia de hierro. C A U S A S MÁS F R E C U E N T E S DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO La anemia se puede presentar por diversos motivos y, como ya se mencionó, la condición necesaria para que se precipite es la disminución de la concentración de hemoglobina por debajo de la norma. La causa general de la anemia de origen nutricio o, mejor dicho, de las deficiencias nutrimentales que se manifiestan en una concentración baja de hemoglobina, es el desequilibrio entre la absorción de los nutrimentos involucrados en la hematopoyesis y las necesidades corporales. Este desequilibrio se puede suscitar a través de causas, que se comentan enseguida. Factores relacionados con la ingestión y absorción del hierro refieren a la ingestión insuficiente de alguno o a los nutrimentos que se relacionan con el desarrollo de la enfermedad (en especial hierro, folatos o vitamina a algunos países la ingestión de estos nutrimentos es debido simplemente a su escaso contenido en la dieta. Sin embargo, la cantidad de nutrimento absorbido por el mismo depende no sólo de la cantidad ingerida, sino bien de su biodisponibilidad. Existe una serie de condiciones que promueven una mayor absorción del hierro de la dieta. Entre los factores que influyen en la biodisponibilidad del Hierro se pueden incluir la procedencia y forma química de este nutrimento contenido en los alimento y las características generales de la dieta (cantidad de fibra, presencia de vitamina C, etcétera) y las secreciones intestinales, así como otros compuestos que pudieran estar presentes en la luz intestinal. La mayoría del hierro contenido en los alimentos esta en forma de sales. Para que este nutrimento se absortáis necesario que tenga forma soluble y para ello debe encontrarse en estado reducido (es decir, Fe*2 o sales ferrosas), pues la forma férrica (Fe+3), al ser insoluble, no puede ser absorbida por la mucosa intestinal. Por ello, cuando se administran suplementos de hierro (productos farmacéuticos siempre se deben preferir las sales ferrosas a las férricas.

Factores relacionados con un aumento en las demandas Las etapas de balance fisiológico positivo (infancia, pubertad, embarazo y lactancia) implican un aumento en las demandas corporales de prácticamente todos los nutrimentos. Durante el crecimiento se incrementan el volumen sanguíneo y la masa muscular en forma considerable por lo que la ampliación de los requerimientos de hierro tiene

particular importancia. Estos grupos son considerados vulnerables y es recomendable que reciban una vigilancia sistemática para prevenir la anemia. Factores relacionados con un aumento en las necesidades Todos los días se pierden cantidades pequeñísimas de vitamina Bp y de folatos a través de las heces y la orina. Por lo general, las cantidades de hierro que se excretan por estas vías también son pequeñas; sin embargo, ante cualquier tipo de sangrado las pérdidas de hierro se vuelven considerables. Dentro de este rubro se incluyen la merma a través del sangrado menstrual, las hemorragias accidentales, las enfermedades crónicas que se acompañan de hemorragias (tuberculosis, úlceras y otros padecimientos gastrointestinales), los sangrados en la cirugía o durante el parto, las donaciones frecuentes de sangre, las pérdidas de sangre por consumo crónico de ácido aeetüsalicílico14 y la presencia de algunos parásitos intestinales, en particular el Necator americanas, La abundancia de parasitosis en los países trópica les desempeña un papel preponderante en el desarrollo de la anemia. Se sabe que existe una relación directa entra la gravedad de la infestación y la magnitud de la anemia. Se ha observado que la anemia asociada a la parasitosis se debe en primer término a la pérdida crónica de sangre a través del tubo digestivo, provocada porque el parásito no es capaz de ingerir todo el líquido que drena, y en segundo término, a que las lesiones que causa el parásito, sobre todo en el intestino delgado, tardan en cicatrizar. Hay que indicar que un parásito adulto es capaz de cambiar de sitio de sangría cada cuatro a seis horas, por lo que el daño a \ pared intestinal puede ser importante. El paludismo también suele ser una causa importante de anemia ya que el plasmodio es capaz de causar tanto hemolisis de los eritrocitos infectados como disminución de la eritropoyesis.16 Por ello, en zonas de paludismo endémico se debe tratar de corregir este problema antes de iniciar el tratamiento de la anemia.

Efectos éticos de la atención nutricia

Todo acto del equipo médico debe conducir a conservar la salud y la vida de los pacientes. Cuando el médico desea tomar una decisión en contra de este principio, puede infringir las bases de la ética que rigen su profesión. La ética médica es una rama de la filosofía que se fundamenta en la razón y tiene como objetivo primordial conservar la moralidad de los actos del personal de salud, con respeto absoluto a la libertad y a la integridad del paciente. Los métodos modernos de apoyo nutricio permiten alimentar al paciente sin contar con su cooperación. En situaciones extremas, esta posibilidad origina conflictos éticos entre los integrantes del equipo de salud, el paciente y su familia. De ahí (a necesidad de que tanto el médico como el nutriólogo y el enfermo conozcan los alcances y las limitaciones de estos mecanismos.