Clubfoot

BAB I PENDAHULUAN Congenital talipes Equinovarus merupakan suatu kelainan bawaan yang sering ditemukan pada bayi baru lahir, mudah didiagnosis, tapi koreksi sepenuhnya sulit dilakukan. Sering ditemukan karena ketidaktahuan keluarga penderita, sehingga kelainan menjadi terbengkalai. Clubfoot adalah istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan deformitas secara umum dimana kaki berubah dari posisi yang normal. Clubfoot sering disebut juga Congenital talipes Equino Varus. CTEV adalah deformitas yang meliputi flexi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia. Tanpa terapi, pasien dengan clubfoot akan berjalan dengan bagian luar kakinya, yang mungkin menimbulkan nyeri dan atau disabilitas. Meskipun begitu, hal ini masih menjadi tantangan bagi keterampilah para ahli bedah ortopedik akibat adanya kecenderungan kelainan ini menjadi relaps, tanpa memperdulikan apakah kelainan tersebut diterapi secara operatif maupun konservatif. Salah satu alasan terjadinya relaps antara lain adalah kegagalan ahli bedah dalam mengenali kelainan patoanatomi yang mendasarinya. Clubfoot seringkali secara otomatis dianggap sebagai deformitas equinovarus, namun ternyata terdapat permutasi dan kombinasi lainnya, seperti Calcaneovalgus, Equinovalgus dan calcaneovarus yang mungkin saja terjadi.

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) sering disebut juga clubfoot adalah deformitas yang meliputi flexi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia. Talipes berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot), menunjukan suatu kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada ankle-nya. Sedang Equinovarus berasal dari kata equino (seperti kuda) dan varus (bengkok ke arah dalam atau medial). EPIDEMIOLOGI Insidens CTEV yaitu 1 dari setiap 1000 kelahiran hidup. Lebih sering ditemukan pada bayi laki-laki daripada perempuan (2:1). 50% bersifat bilateral. ETIOLOGI Sampai saat ini masih banyak perdebatan dalam etiopatologi CTEV. Banyak teori telah diajukan sebagai penyebab deformitas ini, termasuk faktor genetik, defek sel germinativum primer, anomali vaskular, faktor jaringan lunak, faktor intrauterine dan faktor miogenik. Telah diketahui bahwa kebanyakan anak dengan CTEV memiliki atrofi otot betis, yang tidak hilang setelah terapi, karenanya mungkin terdapat hubungan antara patologi otot dan deformitas ini. Beberapa teori yang dikemukakan mengenai penyebab clubfoot antarlain: 1. Teori kromosomal, antara lain defek dari sel germinativum yang tidak dibuahi dan muncul sebelum fertilisasi. 2. Teori embrionik antara lain defek primer yang terjadi pada sel germinativum yang dibuahi yang mengimplikasikan defek terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke-12 kehamilan. 3. Teori otogenik, yaitu teori perkembangan yang terhambat, antara lain hambatan temporer dari perkembangan yang terjadi pada atau sekitar minggu ke-7 sampai ke-8 gestasi. Pada masa ini terjadi suatu deformitas clubfoot yang jelas, namun bila hambatan ini 2

terjadi setelah minggu ke-9, terjadilah deformitas clubfoot yang ringan hingga sedang. 4. Teori fetus, yakni blok mekanik pada perkembangan akibat intrauterine crowding. 5. Teori neurogenik, yakni defek primer pada jaringan neurogenik. 6. Teori amiogenik, bahwa defek primer terjadi di otot. ANATOMI Deformitas

bentuk

kaki

dikarakterisasi

dengan

komponen-

komponen anatomis sebagai berikut:  Adduksi midtarsal  Inversi pada sendi subtalar (varus/talocalcaneal)  Plantarfleksi sendi talocruralis (equinus)  Kontraksi jaringan di sisi medial kaki  Tendo Achilles memendek  Gastrocnemius kontraktur dan kurang berkembang  Otot-otot evertor sisi lateral tungkai bawah kurang berkembang Kombinasi deformitas equinus pergelangan kaki dan sendi subtalar, inversi hindfoot dan adduksi mid-forefoot disebabkan oleh displacement dari sisi medial dan plantar serta rotasi medial sendi talocalcaneonavicular Schlicht (1963) melaporkan suatu penelitian CTEV yang dilakukannya pada bayi-bayi yang lahir mati atau mati segera sesudah lahir. Dilakukan diseksi kaki, yang semuanya menunjukkan deformitas dengan derajat yang berat. Dikatakan bahwa tulang-tulang mengalami distorsi, khususnya talus, calcaneus, navicularis, cuboid dan metatarsal, tetapi yang paling parah adalah talus. Tidak hanya terjadi malformasi tulang, tetapi jaringan-jaringan lain yang berhubungan dengannya juga mengalami distorsi. Pada semua kaki yang didiseksinya, talus memperlihatkan distorsi facet pada permukaan superior, oleh karena itu tidak pas masuk dalam lekukan tibia-fibula. Inilah penyebab terpenting persistensi deformitas equinus. Talus dan calcaneus pada kaki deformitas berat sering lebih kecil daripada normal, sehingga kakipun terlihat lebih 3

kecil. Bentuk konveks pada sisi lateral kaki disebabkan bukan saja oleh tarikan otot sisi medial kaki dan tungkai bawah yang kontraktur,tetapi juga karena subluksasi sendi calcaneocuboid, ligamen dan kapsul yang teregang

KLASIFIKASI Klasifikasi clubfoot: Typical Clubfoot Merupakan kaki pengkor klasik yang hanya menderita kaki pengkor saja tanpa disertai kelainan lain. Umumnya dapat dikoreksi setelah lima kali pengegipan dan dengan manajemen ponseti mempunyai hasil jangka panjang yang baik atau memuaskan. untreated clubfoot ditemukan pada anak berusia dibawah 2 tahun dan tidak pernah menerima penanganan apapun. treated clubfoot ditemukan pada anak yang menderita kasus ini dan telah ditangani dengan metode Ponseti dan telah melewati fase sampai tuntas. Recurrent typical clubfoot dapat terjadi baik pada kasus yang awalnya ditangani dengan metode ponseti maupun dengan metode lain tetapi menunjukkan deformitas. Umumnya diakibatkan pelepasan brace yang terlalu dini. Rekurensi supinasi dan equinus paling sering terjadi. Awalnya bersifat dinamik namun dengan berjalannya waktu menjadi fixed. Rigid atau Resistant atypical clubfoot ini ditemukan pada anak yang sebelumnya tidak mendapatkan pengobatan apapun dan tidak ditangani dengan metode Ponseti yang tepat . Biasanya ini syndromic dan membutuhkan operasi jika diperlukan. Syndromic clubfoot Selain kaki pengkor ditemukan juga kelainan kongenital lain. Jadi kaki pengkor merupakan bagian dari suatu sindroma. Metode ponseti tetap merupakan standar penanganan, tetapi mungkin lebih sulit dengan hasil kurang dapat diramalkan. Hasil akhir penanganan lebih ditentukan oleh kondisi yang mendasarinya daripada kaki pengkornya sendiri Neglected clubfoot –ini ditemukan pada anak yang berusia diatas 2 tahun dan tidak/ mendapatkan sedikit penanganan dan biasanya telah terjadi kontraktur berat pada jaringan lunak serta deformitas dari tulang. Penanganan dengan metode Ponseti mungkin berhasil tetapi beberapa darinya membutuhkan pembedahan. Complex clubfoot – kasus yang telah ditangani dengan teknik Ponseti seta berbagai metode tetapi mengalami komplikasi dikarenakan faktor patologi ataupun scarring. 4

Sebagian besar deformitas terjadi ditarsus. Pada saat lahir, tulang tarsal, yang hampir seluruhnya masih berupa tulang rawan, berada dalam posisi fleksi, adduksi, dan inversi yang berlebihan. Talus dalam posisi plantar fleksi hebat, collumnya melengkung ke medial dan plantar, dan kaputnya berbentuk baji. Navikular bergeser jauh ke medial, mendekati malleolus medialis dan berartikulasi dengan permukaan medial caput talus. Calcaneus adduksi dan inversi dibawah talus. Sendi-sendi tarsal secara fungsional saling tergantung. Pergerakan satu tulang tarsal akan menyebabkan pergeseran tulang tarsal disekitanya. Pergerakan sendi ditentukan oleh kelengkungan permukaan sendi san oleh orientasi dan struktur ligamen yang mengikatkanya. Tiap-tiap sendi mempunyai pola pergerakan yang khas. Oleh karena itu, koreksi tulang tarsal kaki pengkor yang inverse serta bergeser jauh ke medial, harus dilakukan dengan menggeser navicular, cuboid, dan calcaneus ke arah lateral secara bertahap dan simultan, sebelum mereka dapat dieversi keposisi netral. Pergeseran ini mudah dilakukan karena ligamenta tarsal dapat diregangkan secara bertahap. Koreksi tulang tarsal kaki pengkor yang telah bergeser hebat memerlukan pengertian yang baik mengenai anatomi fungsional talus. Banyak alhi ortopedik menangani kaki pengkor dengan asumsi yang salah bahwa sendi subtalar dan Chopart mempunyai sumbu rotasi yang tetap, yang berjalan miring dari anteromedial superior ke posterolateral inferior, melalui sinus tarsi. Mereka percaya bahwa dengan mempronasikan kaki pada sumbu ini akan mengkoreksi calcaneus yang varus dan kaki yang supinasi. Padahal tidaklah demikian. Mempronasikan kaki pengkor pada sumbu ini justru akan menyebabkan forefoot lebih pronasi lagi dan akibatnya akan memperberat cavus dan menekan calcaneus yang adduksi pada talus. Akibatnya calcaneus varus tetap tidak terkoreksi.

5

DIAGNOSIS Kelainan ini mudah didiagnosis, dan biasanya terlihat nyata pada waktu lahir (early diagnosis after birth). Pada bayi yang normal dengan equinovarus postural, kaki dapat mengalami dorsifleksi dan eversi hingga jari-jari kaki menyentuh bagian depan tibia. “Passive manipulationdorsiflexion → Toe touching tibia → normal”. Berupa deformitas pada : 

Adduksi dan supinasi (varus) kaki depan (forefoot) pada sendi mid dorsal



Equinus kaki belakang (heel) pada sendi ankle



Varus kaki belakang (hindfoot) pada sendi subtalar



Subluksasi sendi talonavikulare



Deviasi medial seluruh kaki terhadap lutut



Inversi tumit

Sebelum ossifikasi tulang navicular pada umur ke dua atau tiga, hanya 3 element pertama yang ditemukan pada gambaran radiografi

Pemeriksaan Radiologi Cara yang paling sederhana yaitu membuat foto AP dan lateral pada plantar. Pertama diperlukannya

pengertian

anatomi

pada

kaki

untuk

mengetahui

abnormalitas

6

kenaekaragaman kaki dalam menentukan kelainan. Beberapa garis dan sudut digambar pada dorsoplantar dan lateral radiografi kaki untuk dapat menentukan kelainan. Sudut kite dan sudut metatarsal talus pertama (talus-first metatarsal, TFM) merupakan sudut yang sangat berguna dalam menetukan kecatatan clubfoot (Gambar 1). Pada gambaran radiografi plantar CTEV, didapati sudut kite anteroposterior talocalcaneal mempunyai sudut kurang dari 20 derajat, sudut lateral kurang dari 35 derajat, sedangkan sudut TFM lebih dari 15 derajat

Gambar 1. Pengukuran sudut Kite. Sudut kite anteroposterior talocalcaneal dan sudut talus-first metatarsal (TFM) dengan weight-bearing positions. Sudut kite merupakan titik pertemuan dari dua garis dimana garis pertama (a) ditarik pada axis longitudinal dari talus dan biasanya bertemu pada metatarsal pertama; dan garis kedua (b) ditarik pada axis longitudinal dari calcaneus dan biasanya bertemu pada metatarsal keempat. Dan sudut yang terbentuk dari kedua pertemuan garis ini berkisar antara 20 sampai 40 derajat; sudut yang kurang dari 20 derajat mengindikasikan suatu posisi varus pada kaki belakang. Sudut TFM ditentukan pada garis yang telah dibuat tadi yaitu garis (c) yang ditarik pada axis longitudinal pada metatarsal pertama dan pada garis pertemuan (a). nilai dari sudut ini normalnya berkisar antara 0 sampai dengan -20 derajat; nilai positif mengindikasikan adanya adduksi pada kaki depan.

Gambar

2.

talocalcaneal

Sudut

Kite

dengan

lateral

weight-bearing

positions yang mana ditarik garis axis longitudinal sehingga

pada

talus

membentuk

dan

suatu

calcaneus titik temu

dengan garis parallel. Normalnya sudut ini berikisar anatara 35 sampai dengan 50 derajat; sudut yang kurang dari 35 derajat menunjukkan kelainan bentuk berupa equines pada tumit.

Sebagai tambahan pengukuran, terdapat hal-hal lain yang normal pada bayi umumnya, tetapi terganggu pada kelainan clubfoot ini, sebagai contoh pada gambaran anteroposterior kaki normal menunjukkan hubungan yang paralel dengan tulang metatarsal, dimana pada kelainan clubfoot malah bertemu di proximal. Begitupula pada penentuan sudut kite talocalcaneal anteroposterior jika ditarik garis sudut ini normalnya akan bertemu pada metatarsal pertama dan keempat; pada kelainan clubfoot garis ini

7

malah ditemukan lebih ke arah lateral dari titik temu seharusnya. Sangatlah penting untuk mengetahui dan memastikan secara akurat dari sudut-sudut berikut agar dapat dilakukan teknik reposisi yang tepat pada kaki, karena perubahan posisi walau hanya sedikit saja dari gambaran anteroposterior dan lateral yang telah ditentukan, dapat merubah keseluruhan hubungan tulang satu antar tulang lainnya. Bila memungkinkan, proyeksi didapati dengan posisi yang mendapatkan tumpuan berat badan, atau weightbearing positions. Pada bayi yang belum bisa melakukan posisi tersebut, gambaran anteroposterior

didapatkan

dipertemukan.

Pada

dengan

gambaran

cara

lateral

bayi

diposisikan

weight-bearing

duduk

dengan

lutut

positions

juga

tidak

memungkinkan, maka sendi lutut diflexikan serta kaki dipegang kearah dorsoflexi.

8

PENATALAKSANAAN KOREKSI CLUBFOOT DENGAN GIPS PONSETI Kebanyakan kelainan clubfoot dapat dikoreksi secara konservatif dengan berbagai manipulasi serta gips. Derajat pengoreksian dapat ditentukan dari garis serta sudut yang didapatkan pada gambaran radiografi. Jika sudah dilakukan koreksi secara konservatif dan tidak juga memberikan hasil yang sempurna, maka pembedahan merupakan pilihan selanjutnya. Komplikasi tersering pada pembedahan adalah koreksi berlebihan, yang dapat menyebabkan rockerbottom atau kecatatan kaki yang datar.

9

Chance of recurrence up to 4 or 5 yrs of age FAB for 23 hrs a day for 3 months and night splint till 2-3 yrs of ageAfter the last cast TA lengthening

Menentukan letak kaput talus dengan tepat Tahap ini sangat penting [3]. Pertama, palpasi kedua malleoli (garis biru) dengan ibu jari dan jaritelunjuk dari tangan A sementara jari-jari dan metatarsal dipegang dengan tangan B. Kemudian[4], geser ibu jari dan jari telunjuktangan A ke depan untuk dapat meraba caput talus (garis merah) di depan pergelangan kaki. Karena navicular bergeser ke medial dan tuberositasnya hampir menyentuh malleolus medialis, kita dapat meraba penonjolan bagian lateral dari caput talus (merah) yang hanya tertutup kulit di depan malleolus lateralis. Bagian anterior calcaneus dapat diraba dibawah caput talus. Dengan menggerakkan forefoot dalam posisi supinasi kearah lateral, kita dapat meraba navicular bergeser -- meskipun sedikit -didepan caput talus sedangkan tulang calcaneus akan bergerak ke lateral di bawah caput talus.

[3]

[4]

Manipulasi Tindakan manipulasi adalah melakukan abduksi dari kaki dibawah caput talus yang telahdistabilkan. Tentukan letak talus. Seluruh deformitas kaki pengkor, kecuali equinus ankle,terkoreksi secara bersamaan. Agar dapat mengoreksi kelainan ini, kita harus dapat menentukanletak caput talus,yang menjadi titik tumpu koreksi. Mengoreksi (memperbaiki) cavus 10

Bagian pertama metode Ponseti adalah mengoreksi cavus dengan memposisikan kaki depan (forefoot) dalam alignment yang tepat dengan kaki belakang (hindfoot ). Cavus, yang merupakan lengkungan tinggi di bagian tengah kaki [ 1 garislengkung kuning], disebabkan oleh pronasiforefoot terhadap hindfoot. Cavus ini hampir selalu supel pada bayi baru lahir dan dengan mengelevasikan jari pertama dan metatarsal pertama maka arcus longitudinal kaki kembali normal [2 dan3]. Forefoot disupinasikan sampai secara visual kita dapat melihat arcus plantar pedis yangnormal -- tidak terlalu tinggi ataupun terlalu datar. Alignment (kesegarisan) forefoot danhindfoot untuk mencapai arcus plantaris yang normal sangat penting agar abduksi -- yangdilakukan untuk mengoreksi adduksi dan varus -- dapat efektif.

Langkah-langkah Pemasangan Gips Dr. Ponseti merekomendasikan penggunaan bahan gips karena lebih murah dan molding lebih presisi dibanding dengan fiberglass. Manipulasi Awal Sebelum gips dipasang, kaki dimanipulasi lebih dahulu. Tumit tidak disentuh sedikitpun agar calcaneus bisa abduksi bersama-sama dengan kaki [4]. Memasang padding Pasang padding yang tipis saja [5] untuk memudahkan molding. Pertahankan kaki dalam posisi koreksi yang maksimal dengan cara memegang jari-jari dan counter pressure pada caput talus selama pemasangan gips. 11

Pemasangan Gips Pasang gips di bawah lutut lebih dulu kemudian lanjutkan gips sampai paha atas. Mulai dengan tiga atau empat putaran disekeliling jari-jari kaki [6] kemudian ke proksimal sampai lutut [7]. Pasang gips dengan cermat. Saat memasang gips diatas tumit, gips dikencangkan sedikit. Kaki harus dipegang pada jari-jari, gips ”dilingkarkan” di atas jari-jari pemegang agar tersedia ruang yang cukup untuk pergerakan jari-jari.

Molding gips Koreksi tidak boleh dilakukan secara paksa dengan menggunakan gips. Gunakanlah penekanan yang ringan saja. Jangan menekan caput talus dengan ibu jari terus menerus, tapi ”tekan-lepas-tekan” berulangkali untuk mencegah pressure sore. Molding gips di atas caput talus sambil mempertahankan kaki pada posisi koreksi [1]. Perhatikan ibu jari tangan kiri melakukan molding gips di atas caput talus sedangkan tangan kanan molding forefoot (dalam posisi supinasi). Arcus plantaris dimolding dengan baik untuk mencegah terjadinya flatfoot atau rocker-bottom deformity. Tumit dimolding dengan baik dengan ”membentuk” gips di atas tuberositas posterior calcaneus. Malleolus dimolding dengan baik. Proses molding ini hendaknya merupakan proses yang dinamik, sehingga jari-jari harus sering digerakkan untuk menghindari tekanan yang berlebihan pada satu tempat. Molding dilanjutkan sambil menunggu gips keras. 12

Lanjutankan gips sampai paha Gunakan padding yang tebal pada proksimal paha untuk mencegah iritasi kulit [2]. Gips dapat dipasang berulang bolak-balik pada sisi anterior lutut untuk memperkuat gips disisi anterior [3] dan untuk mencegah terlalu tebalnya gips di fossa poplitea, yang akan mempersulit pelepasan gips. Potong gips Biarkan gips pada sisi plantar pedis untuk menahan jari-jari [4] dan potong gips dibagian dorsal sampai mencapai sendi metatarsophalangeal. Potong gips dibagian tengah dulu kemudian dilanjutkan kemedial dan lateral dengan menggunakan pisau gips. Biarkan bagian dorsal semua jari-jari bebas sehingga dapat ekstensi penuh. Perhatikan bentuk gips yang pertama [5]. Kaki equinus, dan forefoot dalam keadaan supinasi. Ciri dari abduksi yang adekuat Pastikan abduksi kaki cukup adekuat terlebih dulu agar kita dapat melakukan dorso fleksi kaki 0 sampai 5 derajat dengan aman sebelum melakukan tenotomi. Tanda terbaik abduksi yang adekuat adalah kita dapat meraba processus anterior calcaneus yang terabduksi keluar dari bawah talus. Kaki dapat diabduksi sekitar 60 derajat terhadap bidang frontal tibia. Calcaneus neutral atau sedikit valgus. Hal ini ditentukan dengan meraba bagian posterior dari calcaneus. Ingat ini merupakan deformitas tiga dimensi dan deformitas ini dikoreksi bersamaan. Koreksi dicapai dengan mengabduksi kaki dibawah caput talus. Kaki samasekali tidak boleh dipronasikan.

Hasil akhir Setelah pemasangan gips selesai, kaki akan tampak over-koreksi dalam posisi abduksi dibandingkan kaki normal saat berjalan. Hal ini bukan suatu over-koreksi. Namun merupakan koreksi penuh kaki dalam posisi abduksi maksimal. Koreksi kaki hingga mencapai abduksi yang penuh, lengkap dan dalam batas normal ini, membantu mencegah rekurensi dan tidak menciptakan over-koreksi atau kaki pronasi.

13

Brace 14

Pada akhir penggipan, kaki dalam posisi sangat abduksi sekitar 60-70. Setelah gips terakhir dipai selama 5 minggu. Selanjutnya memakai brace untuk mempertahankan kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi. Brace berupa bar (batang) logam direkatkan pada sepatu yang bertelapak kaki lurus dengan ujung terbuka. Transfer Tendon Tibialis Anterior Indikasi transfer dilakukan jika anak telah berusia 30 bulan dan mengalami relaps yang kedua kalinya. Indikasinya adalah varus yang persisten dan supinasi kaki saat berjalan dan terdapat penebalan kulit di sisi lateral telapak kaki. Dan pastikan ahwa seriap deformitas yang menetap telah dikoreksi dengan dua atau tiga gips. Biasanya varus dapat terkoreksi sedangkan equines mungkinmasih ada. Jika kaki mudah didorsofleksi sampai 10 hanya dilakukan tendon transfer saja. Perawatan pasca pembedahan Biasanya pasien dirawat inap semalam. Lepas gips setelah 6 minggu. Anak dapat berjalan dengan kaki menumpu berat badan sesuai toleransi. Penderita tidak perlu menggunakan brace. Periksa pasien 6 bulan kemudian untuk menilai efek dari transfer tendo. Pada beberapa kasus diperlukan fisioterapi untuk memulihkan kembali kekuatan dan cara berjalan yang normal.

Sistem klasifikasi yang seharusnya itu dapat di aplikasikan secara klinis serta memberikan gambaran prognosa. Tidak ada satu ketentuan yang dipegang sebagai pedoman dalam penentuan klasifikasi CTEV ini.

15

Harrold Walker adalah yang pertama mebagi sistem derajat secara sederhana. tabel

Dimeglio dan pirani juga membagi sistem menjadi 2

Penatalaksanaan CTEV beragam mulai dari non operatif casting dan strecthing peregangan sampai ke complete peritalarnsurgical releasenatau dengan hangging foot procedure. Ponseti mempunyai hasil yang sempurna dengan pengaplikasian quential cast selama 57 hari interval untuk 3-4 minggu. Setelah itu, splintage baru dipergunakan dan dimodifikasi dengan tambahan Dennis Browne splint untuk 3-6 bulan kedepan, dan diikuti dengan splintage setap malam selama up to 4 tahun pada kasus yang berat. Para ahli mempercayai bahwa kecacatan ini diakibatkan oleh faktor sekunder yang menyebabkan perputaran (twisting) calcaneus, navicular, dan cuboid di sekitar talus, dan proses manipulasi yang telah dijelaskan diatas dipercayai dapat menyebabkan (tension) tegangan dan relaksasi pada jaringan yang ketat tersebut sehingga dapat memperbaiki kecacatan. Perbaikan ini memerlukan beberapa langkah yang berutan, tidak bisa langsung. Seperti cacat pada cavus dapat dilakukan reduksi dorsofleksi dari metatarsal pertama. Posisi equnus dan supinatus dari kaki belakang dapat dilakukan manipulasi yang diatas sampai dengan terjadinya perbaikan flexi pada metatarsal pertama. Setelah itu selesai dilakukan maka midfoot telah unlock, kemudian dapat disusul dengan pengoreksian selanjutnya dengan menggunakan uncovered lateral talar head as a fulceum (titik tumpuan). Kaki depan diabduksi secara perlahan allowing divergence (penyimpangan) of the talus dan calcaneus. Setelah calcaneus mengalami totasi eksternal ini dapat dilakukan dorsoflexi dalam memperbaiki equinus deformity. Pada 70% kasus diperlukannya achilles tenotomy untuk mencapai perbaikan equinus yang sempurna. Metode non-operative lain yang dapat digunakan ialah dengan Dennis Browne splint, stretching, adhesive strapping and physiotherapy.

ResiduL or reccurent equinus dengan atau tanpa varus Ini dapat dikaitkan dengan pembebasan yang tak sempurna dan membutuhkan evaluasi kembali untuk memastikan apakah cacat pada kaki belakang, kaki depan atau keduanya.

BAB III 16

KESIMPULAN CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) sering disebut juga clubfoot adalah deformitas yang meliputi flexi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media dari tibia (Priciples of Surgery, Schwartz). Taliper berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot), menunjukan suatu kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada angke-nya. Sedang Equinovarus berasal dari kata equino (meng.kuda) dan varus (bengkok ke arah dalam/medial). Insidens CTEV yaitu setiap 1 dari 1000 kelahiran hidup. Lebih sering ditemukan pada bayi laki-laki dari pada perempuan (2:1). Beberapa teori yang dikemukakan mengenai penyebab clubfoot. Pertama, adalah kuman plasma primer merusak talus menyebabkan flexi plantar yang berkelanjutan dan inversi pada tulang tersebut, dan selanjutnya diikuti dengan perubahan pada jaringan lunak pada sendi dan kompleks mukulotendinous. Teori lainnya kelainan jaringan lunak primer beserta neuromuskular akibat perubahan tulang sekunder. Klinisnya, anak dengan CTEV mempunyai hipotrofi arteritibialis anterior dalam penambahan terhadap atrofi dari muskular sekitar betis. Klasifikasi clubfoot : Typical Clubfoot Merupakan kaki pengkor klasik yang hanya menderita kaki pengkor saja tanpa disertai kelainan lain. Umumnya dapat dikoreksi setelah lima kali pengegipan dan dengan manajemen ponseti mempunyai hasil jangka panjang yang baik atau memuaskan. Positional clubfoot sangat jarang ditemukan, sangat fleksibel dan diduga akibat jepitan intrauterin. Pada umumnya koreksi dapat dicapai dengan satu atau dua kali pengegipan. Delayed treated clubfoot ditemukan pada anak berusia 6 bulan atau lebih. Recurrent typical clubfoot dapat terjadi baik pada kasus yang awalnya ditangani dengan metode ponseti maupun dengan metode lain. Relaps lebih jarang terjadi dengan metode ponseti dan umumnya diakibatkan pelepasan brace yang terlalu dini. Rekurensi supinasi dan equinus paling sering terjadi. Awalnya bersifat dinamik namun dengan berjalannya waktu menjadi fixed. Alternatively treated typical clubfoot termasuk kaki pengkor yang ditangani secara operatif atau pengegipan dengan metode non-Ponseti. Atypical clubfoot kategori ini pada biasanya berhubungan dengan penyakit lain. Mulailah penanganan dengan metode ponseti. Koreksi umumnya lebih sulit. Rigid atau Resistant atypical clubfoot dapat kurus atau gemuk. Kasus dengan kaki yang gemuk lebih sulit ditangani. Kaki tersebut umumnya kaku, pendek, gemuk dengan lekukan 17

kulit yang dalam pada telapak kaki dan dibagian belakang pergelangan kaki, terdapat pemendekan metatarsal pertama dengan hiperekstensi sendi metatarsophalangeal. Deformitas ini terjadi pada bayi yang menderita kaki pengkor saja tanpa disertai kelainan yang lain. Syndromic clubfoot Selain kaki pengkor ditemukan juga kelainan kongenital lain. Jadi kaki pengkor merupakan bagian dari suatu sindroma. Metode ponseti tetap merupakan standar penanganan, tetapi mungkin lebih sulit dengan hasil kurang dapat diramalkan. Hasil akhir penanganan lebih ditentukan oleh kondisi yang mendasarinya daripada kaki pengkornya sendiri Tetralogic clubfoot --seperti pada congenital tarsal synchondrosis. Neurogenic clubfoot -- berhubungan dengan kelainan neurologi seperti meningomyelocele. Acquired clubfoot --seperti pada Streeter dysplasia. Clubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. Kaki yang pada mulanya normal akan menjadi clubfoot selama trimester kedua kehamilan. Clubfoot jarang terdeteksi pada janin yang berumur dibawah 16 minggu.

DAFTAR PUSTAKA

18

1. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3, 2009. Jakarta : PT. Yarsif Watampone 2. Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC. Jakarta. 3. Salter, Robert B. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal system. Edisi 3, 2008. Jakarta : FKUI RSCM

19