Contoh Laporan Persalinan

Laporan Persalinan NEW

Jam 07:35 Mengkaji kontraksi uterus: His 3 kali selama 25-30 detik dalam 10 menit, membantu pasien dalam posisi yang nyaman yaitu miring ke kiri dan melakukan masase pada punggung. Mengobservasi DJJ 150x/menit Jam 08:10 : Menyiapkan kelengkapan peralatan partus (2 buah handscoon, 1 buah gunting tali pusat, 1 buah ½ kocher, 2 buah klem koher, 1 buah gunting episiotomy, klem tali pusat, kassa), dan perlengkapan untuk hecting yaitu pingset anatomis 1 buah, gunting benang, jarum hecting dan alat untuk menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia (tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi, tabung oksigen, suction). Meletakan kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi Jam 08.20 : Mengobservasi DJJ: 142x/menit, His 3-4 kali dalam 40 detik selama 10 menit, menaikkan tetesan 12 tetes per menit, mengatur posisi pasien dengan meminta pasien untuk tidur miring kiri Jam 08:45 : Pemberian drip oksitosin 5 iu dalam Ringer Laktat/IV dengan 8 tetes per menit Jam 09:00 :Mengobservasi DJJ: 144 x/menit, His 3-4 kali dalam 40 detik selama 10 menit, menaikkan tetesan 12 tetes per menit, mengatur posisi pasien dengan meminta pasien untuk tidur miring kiri dan mengajarkan pasien menarik napas dalam dengan meminta pasien menarik napas melalui hidung dan menghembuskan secara peralahan melalui mulut

dan

melakukan masase pada punggung 58 langkah asuhan persalinan normal: 1. Melihat adanya tanda persalinan kala II: 1) Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk mengeran 2) Ibu mengatakan merasa nyeri pada bagian pinggul dan seperti ingin BAB

3) Perineum tampak menonjol 4) Vulva dan sfingter ani tampak membuka. 1. Memastikan kelengkapan peralatan partus (2 buah handscoon, 1 buah gunting tali pusat, 1 kateter nelaton, 1buah ½ kocher, 2 buah klemkoher, 1 buah gunting episiotomy, klem tali pusat, kassa), bahan dan obat-obatan untuk menolong persalinan dan menataksanakan komplikasi ibu dan bayi baru lahir. 2. Meletakkan kain di atas perut ibu dan mengatur tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi. 3. Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam tempat obat. 5) Pakai skort plastik 6) Melepaskan jam tanga , cuci tangan dengan sabun dan air bersih di bawah air mengalir kemudian mengeringkan tangan dengan handuk pribadi yang bersih dan kering. 7) Memakai sarung tangan steril 8) Menyiapkan oksitosin ke dalam spuit 3cc 9) Membersihkan vulva dan perineum, dimulai dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas yang dibasahi air DTT kemudian membuang

kapas

pembersih

(terkontaminasi)

dalam

tempat

sampah medis setelah itu melepas sarung tangan dan rendam ke dalam larutan klorin 0,5% 10)Melepaskan dan merendam sarung tangandalam keadaan terbalik dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan 11) Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160x/m) 12)Memberitahukan kepada pasien bahwa pembukaan sudah lengkap (V/V portio tak teraba, kepala turun hodge IV, pembukaan lengkap 10 cm) dan keadaan janin baik. Membantu ibu pada posisi yang nyaman (miring kiri). Menunggu hingga timbul rasa ingin meneran, melanjutkan pemantauan kondisi dan mintaibu kembali pada posisi meneran saat ibu merasa adanya kontraksi. 13)Meminta keluarga untuk membantu menyiapkan posisi meneran 14)Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada

dorongan yang kuat untuk meneran: 1. Membimbing ibu untuk meneran secara baik dan benar 2. Mendukung dan member semangat saat meneran

dan

memperbaiki cara meneran dengan meminta ibu menempelkan dagu pada dada sambil membuka mata dan meminta ibu mengedan 3. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman 4. Menganjurkan ibu untuk beristirahat (miring kiri) di antara kontraksi 5. Menganjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu 6. Meminta keluarga untuk membuat teh manis 15) Menganjurkan ibu untuk miring 16)Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, saat kepala bayi telah membuka vulva 17)Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu 18)Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan 19)Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan 20)Kepala bayi mulai tampak, membuka vulva dan menyokong bagian perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan dan membantu lahirnya kepala. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal. Tidak terdapat lilitan tali pusat 21)Menunggu hingga kepala janin selesai untuk melakukan putaran paksi luar secara spontan 22)Setelah kepala melakukan putaran paksi luar. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kea rah bawah hingga bahu depan muncul dibawah dan kemudian gerakkan arah atas untuk melahirkan bahu belakang 23)Setelah bahu lahir, menggeser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah menggunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas 24)Setelah tubuh dan lengan lahir, menelusuri tangan atas berlanjut ke

punggung, bokong, tungkai dankaki, memegang kedua mata kaki (memasukan telunjuk diantara kaki danpegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jarinya). 25)Melakukan penilaian sepintas: 1. Bayi menangis lambat 2. Bayi tidak mengalami asfiksia (apgar score 7/9) 3. Pergerakan bayi aktif 4. Warna kulit merah muda 26)Keringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya. Menggantihanduk basah dengan handuk atau kain yang kering. Biarkan bayi diatas perut ibu 27)Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak adalagi bayi dalam uterus (hamil tunggal) 28)Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin 29)Menyuntik oksitosin 10 unit IM di 1/3paha atasbagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin) 30)Menjepit tali pusat dengan klem sepanjang 3 cm daripusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah ibu dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm dariklem pertama 31)Memotong dan megklem tali pusat: 1. Dengan satu tangan, memegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan menggunting tali pusat diantara 2 klemtersebut 2. Mengklem tali pusat dengan klem 3. Melepaskan klem dan memasukkan dalam wadah yang telah disediakan 32)Meletakan bayi dengan posisi tengkurap pada dada ibu agar ada kontakkulit ibu ke kulit bayi. Meluruskan bahu bayi sehingga bayi menempel pada dada atau perut ibu 33)Menyelimuti ibudan bayi dengan kain dan memasang topi pada kepala bayi 34)Memindahkan klem padatali pusat hinggan berjarak 5 cm dari vulva 35)Meletakkan satutangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis,

untuk

mendeteksi

kontraksi

uterus.

Tangan

lain

meregangkan tali pusat 36)Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementaratangan kiri menekan uterus dengan hati-hati 37)Melakukan penegangan dan dorongan hingga plasenta terlepas,

meminta ibu meneran sambil menariktali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir 38)Plasenta muncul pada permukaan vagina, kemudianmelahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta kemudian melahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah. 39)Plasenta danselaput ketuban lahir, melakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan diatas fundus dan melakukan masase dengan gerkan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras) 40)Memeriksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu, maupun bayi dan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantong plastic 41)Mengevaluasi pada vagina dan perineum terhadap adanya robekan untuk melakukan penjahitan sebanyak 2 kali 42)Memastikan uterus berkontraksi dengan

baik

(tidak

terjadi

perdarahan pervaginam) 43)Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu 44)Setelah satu jam melakukan penimbangan ataupengukuran bayi (berat badan 2600 gram, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 31cm, lingkar

perut

30cm,

panjang

badan

46cm),

megoleskan

oxytetracyclin pada kedua mata bayi, menyuntik vitamin K 1mg IM di paha kiri. 45)Setelah satu jam pemberian vitamin K. meletakan bayi dalam dekapan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan 46)Memantaukontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam 47)Mengajarkan ibu car melakukan masase uterus dan menilai kontraksi (gerakan memutar searahjarum jam) 48)Jumlah darah yang keluar 200cc 49)Mengobservasi tekanan darah 100/70 mmHg, N: 88x/m, RR: 18x/m, S:36.8°C 50)Memeriksa RR bayi 42x/m, suhu 35,9°C, membereskan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% (10 menit). Mencuci dan bilas peralatan 51)Membunag kasayang terkena cairan tubuh pasien pada tempat sampah medis 52)Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Membersihkan

sisa cairan ketuban, lender dan drah. Membantu ibu memakai pembalut, pakaian bersih dan kering 53)Membantuibu memberikan ASI. Menganjurkan keluarga untuk member ibu minuman dan makanan 54)Membersihkan tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5% 55)Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam keluar dan rendam selama 10 menit 56)Mencucitangan dengan sabun di air mengalir kemudain keringkan dengan handuk pribadi yang bersih dan kering 57)Mendokumentasikan tindakan pada status 58)Melengkapi patograf oleh bidan ruangan