D) Ginecologia Y Obstetricia

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GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Tabla de contenido I.- PUBERTAD................................................................................................................... 5 II.- CICLO MENSTRUAL, CICLO OVARICO, FECUNDACIÓN Y NIDACION ................. 15 CICLO MENSTRUAL ........................................................................................................................ 15 Cambios hormonales................................................................................................................. 15 CICLO ENDOMETRIAL .................................................................................................................... 16 Menstruación ............................................................................................................................ 17 CICLO OVÁRICO ............................................................................................................................. 17 Desarrollo folicular .................................................................................................................... 18 Ovulación................................................................................................................................... 19 Cuerpo lúteo.............................................................................................................................. 21 FECUNDACIÓN............................................................................................................................... 21 NIDACIÓN ................................................................................................................................... 23 III.- ADAPTACION MATERNA AL EMBARAZO ............................................................. 25 1. CAMBIOS EN SISTEMA CIRCULATORIO ..................................................................................... 25 2. CAMBIOS HEMATICOS .............................................................................................................. 26 3. CAMBIOS EN SISTEMA RESPIRATORIO ...................................................................................... 27 4. CAMBIOS EN SISTEMA DIGESTIVO ............................................................................................ 28 5. CAMBIOS EN SISTEMA URINARIO ............................................................................................. 30 6. CAMBIOS METABOLICOS EN EL EMBARAZO ............................................................................. 31 7. CAMBIOS ENDOCRINOS EN EL EMBARAZO ............................................................................... 32 8. CAMBIOS EN PIEL, CABELLO Y UÑAS ......................................................................................... 32 9. CAMBIOS DE LOS ORGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS ...................................................... 33 10. PLACENTACION ....................................................................................................................... 34 IV. ATENCION DEL EMBARAZO ................................................................................... 36 V. ASISTENCIA DEL PARTO ......................................................................................... 45 1.- INSTRUCCIONES ANTES DEL PARTO ..................................................................................... 45

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 2.- PRIMER ESTADIO DEL TRABAJO DE PARTO .......................................................................... 47 3.- SEGUNDO ESTADIO DEL TRABAJO DE PARTO ...................................................................... 48 4. TERCER ESTADIO DEL TRABAJO DE PARTO............................................................................ 51 5. EPISIOTOMIA Y REPARACIÓN ................................................................................................ 53 VI. PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA ............................................................. 57 1. PUERPERIO FISIOLÓGICO. ......................................................................................................... 57 2. ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO ......................................................................................... 63 3. LACTANCIA. ............................................................................................................................... 66 VII. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO .............................................. 76 VIII.- ABORTO................................................................................................................. 92 IX.- ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL ............................................. 103 X. EMBARAZO MÚLTIPLE. .......................................................................................... 117 XI. SANGRADO DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTE: ........................................... 123 PLACENTA PREVIA ....................................................................................................................... 123 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI) .............................. 128 XII. INFECCIONES DURANTE EL EMBARAZO ........................................................... 134 INFECCION DE VIAS URINARIAS .................................................................................................. 134 INFECCION INTRAAMNIOTICA ..................................................................................................... 137 CERVICOVAGINITIS ...................................................................................................................... 139 INFECCION POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y EMBARAZO ................................ 141 XIII. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ........................................................ 147 XIV. AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO ................................................................. 152 XV. EMBARAZO DE ALTO RIESGO ............................................................................ 158 RETRASO EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU) ............................................................... 166 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL ............................................................................................ 173 ENFERMEDADES TIROIDEAS EN EL EMBARAZO .......................................................................... 180 XVI. CARDIOPATÍAS DURANTE EL EMBARAZO ....................................................... 187 1.- CARDIOPATÍA REUMÁTICA3,4 ................................................................................................. 189 2.- CARDIOMIOPATÍA PERIPARTO1 .............................................................................................. 192 3.- TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN EL EMBARAZO6 .............................................................. 193 XVII. DISTOCIAS .......................................................................................................... 199

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ DISTOCIAS DE ORIGEN MATERNO............................................................................................... 199 DISTOCIAS DE ORIGEN FETAL ...................................................................................................... 202 XVIII. HEMORRAGIA POSTPARTO ............................................................................. 210 HIPOTONÍA UTERINA................................................................................................................... 211 TRAUMA ...................................................................................................................................... 212 HEMATOMAS PUERPERALES ....................................................................................................... 213 RETENCIÓN DE LA PLACENTA ...................................................................................................... 215 CHOQUE HIPOVOLÉMICO ........................................................................................................... 219 PROLAPSO DE CORDÓN UMBILICAL ............................................................................................ 220 XIX. INFECCION PUERPERAL .................................................................................... 223 XX. LESIONES BENIGNAS DEL CERVIX Y DEL TRACTO GENITAL INFERIOR ....... 231 CERVICOVAGINITIS ...................................................................................................................... 231 PÓLIPOS ....................................................................................................................................... 237 ECTROPIÓN CERVICAL ................................................................................................................. 240 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL .................................................................................... 242 TRICOMONIASIS. ......................................................................................................................... 242 HERPES GENITAL. ........................................................................................................................ 245 GONORREA .................................................................................................................................. 250 INFECCIÓN POR CLAMIDIA. ......................................................................................................... 253 XXI. ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA .......................................................... 259 XXII. MIOMATOSIS UTERINA ...................................................................................... 269 XXIII. ADENOMIOSIS.................................................................................................... 280 XXIV. MASA ANEXIAL: EVALUACIÓN Y MANEJO..................................................... 285 XXV.- PATOLOGIA BENIGNA DE LA MAMA .............................................................. 300 XXVI. UROGINECOLOGIA ........................................................................................... 315 1.- PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS ....................................................................................... 318 2.- INCONTINENCIA URINARIA .................................................................................................... 326 XXVII.- PUBERTAD ANORMAL................................................................................... 335 XXVIII.- AMENORREA PRIMARIA................................................................................ 345 XXIX.- AMENORREA SECUNDARIA ........................................................................... 357 XXX.- ENDOMETRIOSIS .............................................................................................. 373

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ XXXI.- SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO. ........................................................ 385 XXXIII.- SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL ........................................................ 406 XXXIV.- MENOPAUSIA Y CLIMATERIO ....................................................................... 420 XXXV.- CITOLOGIA CERVICO VAGINAL .................................................................... 435 XXXVI.- LESIONES PREMALIGNAS DEL CERVIX ...................................................... 441 XXXVII.- CÁNCER CERVICOUTERINO ........................................................................ 454 XXXIII.- CÁNCER DE ENDOMETRIO ........................................................................... 461

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I.- PUBERTAD 5

Definición Es el periodo entre la infancia y la adolescencia en el que los caracteres sexuales secundarios aparecen como respuesta a cambios hormonales que permiten que la persona llegue a ser capaz de reproducirse 1,2,3. La pubertad no es un evento aislado, más bien es parte de la maduración del eje hipotálamo-hipófisis-gonada1. Estos cambios que inician después de los seis años de edad con el incremento de la liberación pulsátil de LHRH a nivel hipotalámico4, lo que induce a nivel de la adenohipófisis aumento nocturno de los pulsos de secreción de hormona luteinizante (LH) y con ello la estimulación de la secreción de esteroides sexuales por la gónada 1. Nueva evidencia sugiere que la pubertad ocurre más tempranamente en la actualidad, se calcula que en el último siglo se redujo en promedio un año su aparición 4. Antes del Siglo XX la pubertad iniciaba más tardíamente y probablemente el adelanto en su aparición se deba a las mejoras en las condiciones socioeconómicas, de nutrición y de salud en general 1 . La edad de inicio de la pubertad está determinada principalmente por factores genéticos, sin embargo los factores ambientales juegan un papel importante. Se sabe que las niñas que viven más cerca del Ecuador, a nivel del mar, con mayor exposición solar y en ambientes urbanos experimentan una menarca temprana 2. Así mismo, existen otros factores que afectan la salud de los niños y niñas que pueden modificar el inicio de la pubertad como es la obesidad, la cual se asocia a una menarquia temprana cuando se presenta en forma moderada hasta un 30% sobre el peso. Por el contrario retrasan la pubertad, la obesidad severa, enfermedades crónicas debilitantes, la desnutrición, la intensa actividad física en niñas asociada a bajo peso corporal 1,2. Desarrollo de los caracteres secundarios. Al final de la infancia aparecen un conjunto de cambios físicos que eventualmente dan a niñas y niños su fenotipo de adulto, estos cambios se conocen como caracteres sexuales secundarios. Existe un patrón definido del desarrollo puberal (tabla 1), el cual no siempre ocurre en sujetos normales1.

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TABLA 1.Caracteres sexuales secundarios

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EVENTO Telarquia Crecimiento Pubarquia Menarquia

EDAD a partir de los 8 años entre los 8 y 13 años entre los 8 y l0 años entre los 10 y los 13 años

La pubertad para su inicio requiere de aumento en la síntesis de hormonas del eje reproductivo, pero también necesita de la participación de otras glándulas con la producción de sustancias activas del metabolismo como la hormona de crecimiento (HC), cortisol, tiroxina e insulina. Estas hormonas en conjunto con esteroides sexuales, inician la fase de desarrollo de la estatura casi de manera paralela a inició de los caracteres sexuales secundarios y son necesarias para completar la estatura codificada en los genes de cada sujeto. La maduración del esqueleto y por lo tanto la estatura, ocurre primero y es más rápida en mujeres que en hombres, sin existen diferencias raciales, por ejemplo, es más evidente el desarrollo en raza negra que la blanca1. El desarrollo del esqueleto se acompaña de incremento en la densidad mineral ósea y tiene relación directa con la edad, desarrollo puberal, estatura, peso y por ende del índice de masa corporal (IMC). El peso es la determinante principal de la densidad ósea en niños postpuberales1,3. El crecimiento de extremidades inferiores inicia antes que el del torso, partes distales se desarrollan más rápido que las proximales. Los hombros crecen en los hombres, la cadera en las mujeres1. La distribución de grasa corporal en la mujer es principalmente hacia la parte inferior del cuerpo, caderas, muslos y piernas, lo cual de la forma característica de tipo ginecoide. En el hombre la grasa se deposita en la parte central del cuerpo, torax, abdomen, músculos mayores y poco en las caderas, para darle la configuración androide. Así mismo, la masa muscular es el 54% del peso corporal en niños, comparado con el 42% en niñas 1,3.

Menarquia La menarquia o menarca es el primer episodio de sangrado vaginal de origen menstrual, o primera hemorragia menstrual de la mujer. Desde las perspectivas sociales, psicológicas y ginecológicas es frecuentemente considerado el evento central de la pubertad femenina, como la señal de la posibilidad de fertilidad. La oportunidad de la menarca está

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ influenciada por factores genéticos y ambientales, especialmente lo nutricional y lo psicológico1,3. El promedio de edad de la menarquia ha bajado en el último siglo, y su magnitud y los factores responsables siguen en discusión. En EEUU ocurre a los 12 años y 6 meses, mientras que en México se presenta a los 12.5 ± 0.75 años. Para mantener el periodo regular menstrual, el contenido de lípidos (grasas) del cuerpo femenino debe ser de 22 % o mayor1.

Telarquia. El desarrollo del tejido mamario depende principalmente del estimulo de los estrógenos y del efecto de la progesterona para la maduración del epitelio alveolar. Con ello se deja la maquinaria con la capacidad de producir leche, función reproductiva primaria de las glándulas mamarias. El desarrollo mamario se etapifica de acuerdo con la Clasificación de Tanner (tabla 2 y figura 1), descrita en Inglaterra en 1969 y vigente a la fecha. Esta clasificación toma en cuenta características comunes y específicas encontradas en miles de mujeres jóvenes, las cuales se agrupan en cinco etapas, siendo un estado inmaduro del 1 al 3 y las mujeres en etapa 4 y 5 se consideran maduras. Esta clasificación no incluye tamaño o forma, características determinadas por factores genéticos, nutricionales, ejercicio etc. 1,3. Tabla 2. Desarrollo mamario Estadio 1 (S1)  Mamas infantiles + pezón ligeramente sobreelevado. Estadio 2 (S2) Brote mamario + areolas y pezones sobresalen como un cono (indica la existencia de tejido glandular subyacente) + Aumento del diámetro de la areola. Estadio 3 (S3)  Continuación del crecimiento + elevación de mama y areola en mismo plano. Estadio 4 (S4) Areola y el pezón pueden distinguirse como una segunda elevación, por encima del contorno de la mama. Estadio 5 (S5) Desarrollo mamario total: Areola a nivel de piel, sólo sobresale el pezón (Nota: en algunos casos, la mujer adulta puede mantenerse en estadio 4).

Pubarquia.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ La pubarquia se refiere a la primera manifestación de vello púbico en un puber (tabla 3 y figura 1). La pubarquia es uno de los cambios físicos de la pubertad, y puede suceder que sea independiente de una completa pubertad. La Pubarquia acarrea el aumento de los niveles de andrógenos de la glándula adrenal o de los testículos, pero accidentalmente puede resultar de una exposición de un niño a un anabólico esteroide. Cuando la pubarquia se presenta prematuramente (a principios o a edad media de la infancia), se registra como una prematura pubarquia y es pasible de una evaluación diagnóstica. La adrenarquia prematura es la causa más común de esta prematura pubarquia. Causas raras pueden ser pubertad precoz, hiperplasia congénita adrenal, y tumores productores de andrógenos de las adrenales o de las gónadas. Cuando hay adrenarquia, deben estudiarse posibles condiciones patológicas, y el término pubarquia prematura aislada se usa para describir un desarrollo inexplicado de vello púbico a edad prematura sin otros cambios hormonales o físicos de la pubertad. Tabla 3. Desarrollo del vello pubiano Estadio 1 (P1) Ligera vellosidad infantil. Estadio 2 (P2) Vello escaso, lacio y ligeramente pigmentado, usualmente a lo largo de los labios Estadio 3 (P3) Vello rizado, aún escasamente desarrollado, pero oscuro, claramente pigmentado, sobre los labios. Estadio 4 (P4) Vello pubiano de tipo adulto, pero no con respecto ala distribución (crecimiento del vello hacia los pliegues inguinales, pero no en la cara interna de los muslos). Estadio 5 (P5) Desarrollo de vellosidad adulta con respecto a tipo y cantidad; el vello se extiende en forma de un patrón horizontal, el llamado femenino, (también en la cara interna de los muslos). En el 10%, se extiende por fuera del triángulo pubiano (estadio 6)

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Figura 1. Clasificación Tanner

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Estadio 1

Estadio 1

Estadio 2

Estadio 2

Estadio 3

Estadio 4

Estadio 3

Estadio 4

Estadio 5

Estadio 5

La aparición y desarrollo de los caracteres sexuales secundarios son los signos puberales fundamentales, pero también ocurren otros cambios a nivel genital que pueden observarse en las niñas (tabla 4) 1,3.

Tabla 4. Cambios genitales peripuberales en la mujer Engrosamiento de la mucosa vaginal Aparición de una secreción clara antes de la menarquia Aumento de la acidez del pH vaginal Alargamiento longitudinal de la vagina Aumento de grasa en pubis y labios mayores Labios mayores y menores se engrosan, arrugan y protruyen El clítoris crece ligeramente La apertura uretral se hace mas prominente Los ovarios y útero aumentan de tamaño y volumen El útero cambia de una forma tubular a una estructura bulbosa

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El desarrollo puberal en el hombre ocurre de uno a dos años después que en las niñas (ver tabla 5). El crecimiento y maduración del pene correlacionan con el desarrollo de vello púbico, ambos bajo control de andrógenos. Un parámetro útil para determinar el inicio de la pubertad es que un testículo alcance los 2.5cm de longitud o a partir de los 4ml de volumen 2,4 . Tabla 5. Cambios peripuberales en el hombre. 1. El testículo derecho suele ser más grande y se encuentra mas arriba en el escroto que el izquierdo 2. Las cuerdas vocales se alargan dando el cambio de voz 3. El vello facial aparece durante la etapa 3 del vello púbico 4. El vello axilar aparece alrededor de los 14 años, precedido por la aparición de vello perianal 5. Las glándulas sudoríparas comienzan a funcionar cuando el vello axilar aparece 6. Las glándulas sebáceas son estimuladas por los andrógenos y frecuencia lleva a la aparición de acné.

Cambios psicológicos. La constante fluctuación de los niveles hormonales produce diferentes cambios en la manera de pensar y de actuar durante ésta etapa de transición. Los cambios psicológicos y psicosociales más importantes en la adolescencia son 1,4:  Emerge pensamiento abstracto.  Capacidad de analítica.  Habilidad de introspección  Desarrollo de identidad sexual y personal  Se establecen normas morales  Aumenta autonomía  Emergen habilidades y estrategias para sobrellevar problemas  Inicia contacto social

Neuroendocrinología de la pubertad. NEUROTRANSMISORES

Hay dos clases de neurotransmisores que regularán los diferentes cambios durante la pubertad (tabla 6) 1,4:

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Tabla 6. Neurotransmisores

Inhibitorios Gaba Peptido intestinal vasoactivo Melatonina Dopamina Serotonina

NEUROTRANSMISORES INHIBITORIOS1 Antes de la pubertad existe una inhibición central sobre las neuronas que sintetizan LHRH, se cree que ésta inhibición desaparece gracias a neurotransmisores inhibitorios, dando lugar al incremento pulsátil de LHRH1. Opioides endógenos. inhiben la secreción pulsátil de LHRH, actualmente se duda debido a que los bloqueadores del receptor de opioides no inducen liberación de LHRH1,4. GABA. Hay 2 tipos de receptores: tipo A=inhibidor y tipo B=estimulador. Se cree que GABA actúa preferentemente sobre A durante la niñez y que al inicio de la pubertad actúa preferentemente sobre B. Por lo que la desinhibición (de las neuronas liberadoras de LHRH) a GABA parece ser crítica para el inicio de la pubertad1,4. Péptido intestinal vasoactivo y la melatonina. al parecer son inhibidores de la actividad neural, por lo que al disminuir sus concentraciones disparan la pubertad. NEUROTRASMISORES EXCITATORIOS 1 Glutamato. Existe evidencia de que las neuronas liberadoras de LHRH reciben inervación glutaminérgica directa (vía receptores NMDA), por lo que se considera que este pudiera ser el mecanismo principal que dispara el inicio de la Exitatorios pubertad1,4. Glutamato Norepinefrina Dopamina Serotonina

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Norepinefrina. Estimula la liberación pulsátil de LHRH. Las neuronas LHRH retienen la capacidad de respuesta a la NA en presencia de elevados niveles de GABA en el hipotálamo1,4. Dopamina y Serotonina. Se desconoce bien su efecto, estudios demuestran estimulación e inhibición dual, por lo que se cree que podría ser un regulador1,4. En general se plantea que la inhibición central de la liberación de LHRH es suprimida al momento del inicio de la pubertad, este fenómeno es conocido como ‖inhibición de la inhibición‖ y al parecer lo que determina el momento en que la inhibición central será retirada es la carga genética (influenciada por el medio ambiente) gracias a la activación de un gen maestro el cual da la pauta para que inicie la cascada de eventos que marcan la pubertad1.

Mecanismos neurobiológicos. Existen dos teorías sobre el inicio de la pubertad1: a) hipótesis del gonadostato: de acuerdo a esta hipótesis, la pubertad ocurre cuando el sistema regulador de la secreción de gonadotropinas se hace insensible a la retroalimentación negativa del esteroide durante la niñez cambiando a una retroalimentación positiva durante la maduración sexual, esto permite la secreción de gonadotropinas1. b) Hipótesis de LHRH: el incremento en la secreción pulsátil de LHRH marca el inicio de la pubertad independientemente de la retroalimentación negativa de los esteroides gonadales1. Cambios hormonales. Gonadotropinas La amplitud de la secreción de LH incrementa aproximadamente dos años antes de la aparición de los caracteres sexuales secundarios. El nivel sérico de FSH es más alto que el nivel de LH y hay un aumento de la secreción de LHRH durante la noche en niños y niñas prepuberes2,4. Durante la pubertad la secreción diurna se hace más aparente conforme progresa el desarrollo. El incremento de LH durante la mañana precede a los cambios físicos de la pubertad1. Esteroides gonadales

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Testosterona.- es producida por las células de Leydig y por la conversión de androstenediona testicular y adrenal. Induce el desarrollo del habitus masculino y el cambio de voz. La dihidrotestosterona interviene en el crecimiento del pene, de la próstata y del vello corporal 1,2. Los niveles de testosterona durante el día se incrementan a los 11 años cuando los niños alcanzan un volumen testicular de 4ml1. Andrógenos suprarrenales.- el incremento en la secreción de andrógenos adrenales se conoce como adrenarquia, que es la aparición de vello púbico y axilar. También estimulan la liberación de testosterona desde una proteína fijadora, aumentando la concentración de hormona libre circulante1. Estrógenos.- en las mujeres el estrógeno más abundante es el estradiol secretado por el ovario en 90%. En el hombre 75% del estradiol deriva de la aromatización de testosterona y androstenediona extraglandular1. Los niveles altos de estrógeno en niñas explican la maduración esquelética avanzada y el inicio temprano de maduración sexual. En todos los estados de pubertad los niños tienen concentraciones más altas de estrona que de estradiol pero los niveles de ambos estrógenos son más bajos que en niñas de la misma edad1. Prolactina Se eleva en niñas durante la pubertad lo que parece ser consecuencia del aumento de estradio1. Hormona de crecimiento La somatomedina (GH) induce el crecimiento durante la pubertad estimulando la producción del factor 1 de crecimiento similar a insulina (IGF-1). Los esteroides gonadales tienen dos efectos sobre el crecimiento pubera1l: 1) Incrementa la secreción de GH1. 2) Tienen un efecto directo sobre el cartílago y el hueso estimulando la producción de factores de crecimiento locales, llevando a fusión epifisiaria y al término del crecimiento longitudinal mediado principalmente por estrógeno. La elevación de testosterona en niños y estradiol en niñas se correlaciona con el aumento de IGF-11. El incremento de la secreción de GH ocurre más temprano en las niñas1. El aumento en los niveles de GH y de IGF-1 con el inicio de la pubertad sugiere una resistencia relativa y temporal del mecanismo de retroalimentación hipotalámico de IGF-1 sobre la secreción de GH1.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Insulina La insulina sérica en ayuno y pospandrial aumenta de dos a tres veces durante el crecimiento máximo lo que sugiere cierta resistencia a insulina durante la pubertad. Esta respuesta aumentada de insulina a glucosa aumenta los efectos anabólicos de la insulina y de la oxidación de grasas. La sensibilidad a insulina es inversamente proporcional al IMC 1. La obesidad abdominal en prepuberes se asocia a pubertad y menarca tempranas y a una exposición prolongada a hormonas que predisponen a cáncer de mama1 Leptina Estimula un incremento en la frecuencia, amplitud y concentración media de LH, por lo que se considera que informa al cerebro sobre el estado nutricional del organismo2,4.

Genes maestros que controlan el inicio de la pubertad. El gen Oct-2POU (expresado en hipotálamo) tiene 3 isoformas1: Oct-2a, Oct-2b, Oct-2c (lesión = pubertad precoz) Los niveles de Oct-2a ARNm se elevan durante las fases tempranas del inicio de la pubertad y coincide con el pico de LH1. E gen Oct 1 es un activador del gen de LHRH que induce un aumento en la transcripción1.

BIBLIOGRAFIA 1- Cunningham G, Gilstrap L, Hauth J. Puberty: Ontogeny, neuroendocrinology, physiology, and disorders. Grumbach M, Styne D. Manual de Ginecología y Obstetricia de Williams, 22th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:1509- 1546. 2- Berek J, Novak E. Pubertad. Rebar R. Ginecología de Berek y Novak, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007:657-664. 3- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001950.htm 4- Terasawa and David L. Fernandez. Endocrin Reviews: Neurobiological Mechanisms of the Onset of Puberty in Pimates 2001; 22(1):111-151.

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II.- CICLO MENSTRUAL, CICLO OVARICO, FECUNDACIÓN Y NIDACION CICLO MENSTRUAL 15

El ciclo menstrual humano se divide en dos: ciclo ovárico y ciclo uterino. El ciclo ovárico se divide en fases folicular y luteínica, en tanto que el ciclo uterino se divide en fases proliferativa y secretora. El ciclo menstrual normal varia entre 21 y 35 días, con dos a seis días de flujo sanguíneo y un promedio de perdida de 20 a 60 mililitros1,2. Cambios hormonales Al principio de cada ciclo menstrual las concentraciones de hormonas son bajas y han estado diminuyendo desde el final de la fase luteínica del ciclo previo. Al perderse el cuerpo lúteo empiezan a incrementarse las concentraciones de Hormona Folículo Estimulante (FSH) y se recluta una cohorte de folículos los cuales secretan cantidades cada vez mayores de estrógenos1,2. Las concentraciones crecientes de estrógenos producen retroalimentación negativa sobre la secreción hipofisaria de FSH, que empieza a desvanecerse al punto medio de la fase folicular (Fig. 1). A la inversa, la producción de Hormona Luteinizante (LH) se reduce al principio como respuesta al incremento de los niveles de estradiol, pero mas tarde en la fase folicular se incrementa de modo impresionante su valor (Fig. 1). Al final de la fase folicular, justo antes de la ovulación, se encuentran receptores de LH inducidos por FSH en las células de la granulosa, y al recibir la estimulación de la LH, regulan la secreción de progesterona1. Después de un grado suficiente de estimulación estrogena, se desencadena la fase rápida de secreción de LH por la hipófisis, que es la causa mas directa de la ovulación que se produce 24 a 36 hrs. mas tarde (Fig. 1). La ovulación anuncia la transición hacia las fases luteínica y secretora1,2. Disminuye la concentración de estrógenos durante el principio de la fase luteínica como continuación de un proceso que se inicia justo antes de la ovulación, y prosigue hasta la parte media, momento en el cual empieza a incrementarse dicha concentración como resultado de secreción por el cuerpo lúteo (Fig. 1)1. Las concentraciones de progesterona se incrementan después de la ovulación y se pueden utilizar como signo de que esta a ocurrido. Las concentraciones tanto de estrógenos como de progesterona se conservan altas durante toda la vida del cuerpo lúteo y se desvanecen cuando se pierde y por tanto establecen la etapa para el siguiente ciclo1.

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. Figura 1. Cambios cíclicos de FSH, LH, estradiol y progesterona, en relación con el momento de la ovulación.

CICLO ENDOMETRIAL Los cambios cíclicos del endometrio prosiguen de manera ordenada como reacción a la producción hormonal cíclica de los ovarios. El ciclo histológico del endometrio se

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ considerara en dos partes: las glándulas endometriales y el estroma circundante. Los dos tercios superficiales del endometrio constituyen la zona que prolifera y que acaba por desprenderse con cada ciclo menstrual si no sobreviene el embarazo, a esta porción cíclica del endometrio se conoce como decidua funcional y esta compuesta por una capa esponjosa y una capa compacta. La decidua basal la cual es la región mas profunda del endometrio, no experimenta proliferación mensual importante, mejor dicho es la encargada de la regeneración endometrial después de cada menstruación1. Fase proliferativa La fase proliferativa se caracteriza por crecimiento mitótico progresivo de la decidua funcional como preparación para que se implante el embrión en respuesta a las concentraciones circulantes crecientes de estradiol. Después de iniciarse la fase proliferativa el endometrio es relativamente delgado (1 a 2 mm). La evolución predominante que se observa durante esta época es la evolución de las glándulas endometriales al principio rectas, estrechas y cortas, para convertirse en elementos largos y tortuosos (Fig. 1)1,8. Fase secretora En un plazo de 48 a 72 horas, después de la ovulación, el inicio de secreción de progesterona produce el cambio del endometrio hacia la fase secretora, denominada así por la presencia de productos secretores eosinofílicos ricos en proteínas en la luz glandular. En esta fase las glándulas endometriales forman vacuolas que contienen glucógeno. Durante los días sexto y séptimo después de la ovulación, la actividad secretora de las glándulas es máxima y el endometrio se encuentra preparado para la implantación del blastocisto. Durante la fase secretora tardía las arterias espirales se vuelven claramente visibles (Fig. 1)1,8. Menstruación En ausencia de implantación, la destrucción del cuerpo lúteo y de su producción de estrógenos y progesterona, produce un espasmo profundo en las arterias espirales que ocasiona isquemia endometrial y desintegración de los lisosomas con posterior desintegración irregular de la decidua funcional, dejando la decidua basal como el origen del crecimiento endometrial subsecuente. La prostaglandina F2α es la responsable del vasoespasmo arteriolar así como de la producción de contracciones miometriales que disminuyen el flujo sanguíneo local y que pueden servir además para la expulsión física del tejido endometrial1,2,9.

CICLO OVÁRICO La responsabilidad fisiológica del ovario es la liberación periódica de gametos (oocitos) y la producción de hormonas esteroideas, estradiol y progesterona. Ambas actividades se

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ integran en un proceso repetitivo continuo de maduración folicular, ovulación, formación del cuerpo lúteo y regresión1. Desarrollo folicular Hacia la vigésima semana de la gestación el número de oogonios es de seis a siete millones. Al nacer solo quedan en el ovario uno a dos millones de oocitos y durante la pubertad se han reducido a 300 000 a 500 000. Durante los próximos 35 a 40 años de vida reproductiva 400 a 500 serán seleccionados para ovularse y en el momento de la menopausia el ovario estará compuesto primordialmente por tejido estromal denso con escasos oocitos residuales intercalados1,3. Se sabe que el tiempo que transcurre en progresar una cohorte seleccionada de folículos primarios a la ovulación es de aproximadamente 85 días. En la mayoría de este tiempo hay un desarrollo que es independiente de gonadotropinas, alcanzando un estadio de maduración para que se produzca un crecimiento en respuesta a la estimulación por FSH2,3.

Figura 2. Desarrollo folicular

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________  Folículos primordiales Poco después del reclutamiento inicial, la FSH adopta el control de la diferenciación y crecimiento folicular y permite que siga diferenciándose una cohorte de folículos. Los primeros cambios que se observan son el crecimiento del oocito y la ampliación de la capa única de células foliculares granulosas en una capa múltiple de células cuboideas (Fig. 2)1,3,10.  Folículo preantral El oocito secreta una sustancia rica en glucoproteínas, llamada zona pelucida, que lo separa de las células de la granulosa circundantes. Con la transformación desde folículo primordial a antral, prosigue la proliferación de las células de la granulosa que lo rodean. Al mismo tiempo proliferan las células de la teca en el estroma limítrofe de las células de la granulosa (Fig. 1)1,3.  Folículo prevulatorio Se caracteriza por un antro lleno de líquido que esta compuesto por plasma con secreciones de las células de la granulosa. El oocito se conserva en contacto con el folículo mediante un pedículo de células especializadas conocido como montículo germinal o cumulus oophorus (Fig. 1)1,3. La hormona luteinizante experimenta una regulación bifásica por acción de los estrógenos. A concentraciones bajas, los estrógenos son inhibidores para la secreción de LH mientras que concentraciones mas elevadas, incrementan su secreción. Una vez que la concentración de estrógenos produce retroalimentación positiva, sobreviene la secreción de LH. De manera concomitante, las interacciones locales de estrógeno y FSH en el folículo dominante inducen a los receptores de LH sobre las células de la granulosa. La exposición a concentraciones altas de LH ocasiona una reacción especifica en el folículo dominante, dando como resultado final la luteinización de células de la granulosa, la producción de progesterona y la ovulación1,3.

Ovulación Si la estimulación de gonadotropinas es adecuada, uno de los folículos seleccionados se ovulará. El folículo preovulatorio a través de la elaboración de estradiol, provee su propio estimulo ovulatorio. La ovulación ocurre aproximadamente 10-12 hrs. después del pico de LH y 24-36 hrs. después del pico de estradiol. Debe mantenerse un nivel de la concentración LH al menos 14-27 hrs. para que pueda ocurrir una maduración completa del oocito2,3,5. El pico de LH reinicia la meiosis del oocito, inicia la luteinización de las células de la granulosa, la expansión del cumulus oophorus, la síntesis de progesterona y de prostaglandinas y eicosanoides esenciales para la ruptura del folículo. Existen factores locales que previenen la maduración prematura del oocito y la luteinización, tales como el

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ inhibidor de la maduración del oocito (OMI) y el inhibidor de la luteinización (LI). LI puede ser endotelina 1, producto de las células endoteliales vasculares. OMI se origina en las células granulosas y su actividad depende de un cumulos oophorus intacto. La activina también suprime la producción de progesterona por las células lúteas, previniendo de igual manera la luteinización prematura (Fig. 3)2,3.

Fig. 3 Ovulación

Con el aumento de LH, los niveles de progesterona en el folículo continúan elevándose hasta el momento de la ovulación. Este progresivo aumento termina por ejercer una retroalimentación negativa sobre LH. Además de sus efectos centrales, la progesterona incrementa la distensibilidad de la pared folicular, produce un cambio en las propiedades elásticas de pared folicular necesario para permitir el rápido incremento en el volumen del fluido folicular, que ocurre justo antes de la ovulación. El escape del oocito esta asociado con cambios degenerativos de colágeno de la pared folicular, de tal manera que esta se adelgaza justo antes de la ovulación. FSH, LH y progesterona estimulan la actividad de enzimas proteolíticas que producen la digestión del colágeno de la pared folicular y aumento de la distensibilidad (Fig. 3). El aumento de las gonadotropinas también libera histamina que puede inducir por si sola la ovulación en algunos modelos experimentales.2 Las células de la granulosa y de la teca producen activador del plasminógeno en respuesta al aumento de gonadotropinas. El plasminógeno es activado en el fluido

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ folicular para producir plasmina, la cual a su vez activa colagenasa para romper la pared folicular(Fig. 3)3. Las prostaglandinas de la serie E y F y otros eicosanoides (especialmente HETEs, metil ester de ácido hidroxitetraenoico.) se incrementan marcadamente en el líquido folicular preovulatorio, alcanzando un pico de concentración en la ovulación. La síntesis de prostaglandinas es estimulada por interleucina 1B, implicando esta citocina en la ovulación. La inhibición de la síntesis de estos productos del ácido araquidónico bloquea la ruptura del folículo sin afectar los demás procesos inducidos por LH. Las prostaglandinas pueden actuar sobre enzimas proteolíticas de la pared folicular, mientras que HETEs promueve angiogénesis e hiperemia. Las prostaglandinas también estimulan la contracción de células musculares lisas identificadas en el ovario ayudando a la expulsión del oocito (Fig. 3)3. Cuerpo lúteo Posterior a la ovulación ocurren alteraciones en la organización celular del folículo. Al perder la integridad y continuidad del tejido, las células de la granulosa se hipertrofian marcadamente formando una cavidad quística en el cuerpo lúteo temprano. Además, las células de la granulosa se luteinizan por la captación de lípidos formando vacuolas en su citoplasma y desarrollan el pigmento característico de la luteína. En este momento la teca del cuerpo lúteo se hace menos prominente y eventualmente solo quedaran vestigios en el intersticio del cuerpo lúteo maduro. El nuevo cuerpo amarillo se caracteriza por una granulosa rica en lípidos, altamente vascularizada. La membrana basal del cuerpo lúteo degenera para permitir que los vasos sanguíneos invadan las células luteinicas de la granulosa en respuesta a la secreción de factores angiogenos, como el factor de crecimiento endotelial vascular. Esta respuesta angiogena permite que entren grandes cantidades de hormonas luteínicas en la circulación general. En los 14 días de su vida, depende de cantidades bajas pero importantes de LH disponibles en la fase lútea para producir estradiol y progesterona. Si no se produce una implantación exitosa, el cuerpo lúteo rápidamente degenera. (Fig. 2)3,5.

FECUNDACIÓN La fecundación es una secuencia de ―fenómenos moleculares combinados‖ que se inicia con el contacto entre un espermatozoide y un oocito secundario y termina con la fusión de los núcleos del espermatozoide y el óvulo y con la combinación de los cromosomas maternos y paternos en la metafase de la primera división mitótica del cigoto, un embrión unicelular. El proceso dura alrededor de 24 horas6.

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Fig. 4. Fases de la fecundación

El sitio usual de fecundación es la ampolla de la trompa uterina, su porción mas larga y ancha6. Inmediatamente después de su llegada al tracto genital femenino, los espermatozoides no están en condiciones de fecundar al oocito y deben de experimentar: a). Capacitación: Interacciones epiteliales entre el espermatozoide y la mucosa superficial de la trompa uterina. Dura aproximadamente 7 horas b) Reacción acrosómica: Se produce después de la unión a la zona pelúcida, es inducida por proteínas de la zona. Culmina con la liberación de enzimas necesarias para penetrar la zona pelúcida6. Los principales resultados de la fecundación son el restablecimiento del número diploide de cromosomas, determinación del sexo del nuevo individuo, variación de la especie humana e inicia la segmentación6. Fases de la fecundación (Fig. 4). 1. Paso del espermatozoide a través de la corona radiada que rodea la zona pelúcida de un oocito. Facilitado por la acción de la enzima hialuronidasa, liberada por el acrosoma del espermatozoide, así como también por enzimas de la mucosa tubaria.

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 2. Penetración en la zona pelucida que rodea al oocito. La formación de una vía a través de la zona pelúcida se debe a la acción enzimas liberadas por el acrosoma: esterasas, acrosina y la neuraminidasa. Una vez que el primer espermatozoide pasa a través de la zona pelúcida, ocurre una reacción de zona que la torna impermeable a otros. 3. Fusión de membranas celulares del oocito y el espermatozoide. Penetra la cabeza y cola del espermatozoide en el citoplasma del oocito, pero su membrana plasmática permanece afuera. 4. Conclusión de la segunda división meiótica del oocito y formación del pronúcleo femenino. Después de la descondensación de los cromosomas maternos, el núcleo del oocito maduro se conoce como pronúcleo femenino. 5. Formación del pronúcleo masculino. Los pronúcleos masculino y femenino no se diferencian de manera morfológica, durante su crecimiento replican su DNA. 6. Se rompen las membranas entre los pronúcleos, se condensan los cromosomas y se acomodan para una dicción celular mitótica. La combinación de 23 cromosomas en cada pronúcleo da como resultado un cigoto con 46 cromosomas5.

NIDACIÓN La implantación supone la fijación del blastocisto al endometrio materno. El periodo en que esto se lleva a cabo se denomina ventana de implantación, en la especie humana se extiende desde el sexto hasta el décimo día después de la ovulación6,7. La implantación no es un proceso puntual, se trata de un periodo que consta de tres fases denominadas: Aposición: el blastocisto se sitúa de una forma especial y en una zona determinada del útero. Adhesión: Supone el contacto directo entre el epitelio endometrial y el trofoectodermo del blastocisto. Invasión: Es la penetración del trofoblasto embrionario en el endometrio materno. Fases 1.Periodo preimplantatorio: durante el cuál se producen modificaciones tanto en el endometrio como en el blastocisto6,7. 2.Periodo implantatorio: Corresponden a este periodo tanto la fase de adhesión como la de invasión6,7.

BIBLIOGRAFÍA 1. Ginecologia de Novak. Jonathan S. Berek, MD, MMSc. 2004. Editorial Mc Graw Hill. Decimotercera edición. Pag:125-144.

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2. Endocrine Regulation of menstruation. Henry N. Jabbour, Rodney W. Kelly, Hamish M. Fraser, Hilary D.C. Critchley. Endocrine Reviews 27(1):17-46. 2006 3. Clinical ginecologic endocrinology and infertility: Leon Speroff and Marc A. Fritz, 2005 by Lippincott Williams & Wilkins 4. Ovarian feedback, mechanism of action and posible clinical implications. Ioannis E. Messinis. Human Reproduction Update, Vol 12, pp 557-571, 2006 5. The molecular control of corpus luteum formation, function and regression. Carlos Stocco, Carlos Telleria, Geula Gibori. Endocrine Reviews 28(1), 117-149. 2006 6. Reproducción humana. Remohi J.1999 Mc Graw Hill, interamericana. Capitulos 7,8. 7. Implantations Mechanisms: insights from the sheep. Thomas E. Spencer, Greg A. Jonson, Fuller W. Bazer, Robert C. Burghardt. Reproduction 2004 Review. 8. Proliferation kinetics of human endometrium during the normal menstrual bleeding. Ferenczy A, Bertrand G, Gelfand MM. Am J Obstetric Gynecology 1979;2:307-341 9. The production and biologic effects of uterine prostaglandins. Schwarz BE. Semin Reprod Endocrinol 1983;1:189 10 . Longitudinal evaluation of luteal phase and its transition into the follicular phase. Vermesh M, Kletzky OA. J Clin Endocrinol Metab. 1987;65:653-658 Asesor: Dr. Julio Castelo Ruelas Autores: Reynaga Ortega Cristhian Daniel Rodríguez Gómez Daniel Alberto Rojas González Héctor

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III.- ADAPTACION MATERNA AL EMBARAZO 25

Introducción Durante el embarazo, ocurren cambios y adaptaciones fisiológicas en el cuerpo de la mujer que tienen como objetivo el crecimiento y adecuado desarrollo fetal; estos cambios inician en el momento mismo de la concepción y algunos de ellos continúan aún después de terminado el embarazo. En este capitulo se describen los cambios más importantes en el organismo materno durante el embarazo agrupados en aparatos y sistemas.

1. CAMBIOS EN SISTEMA CIRCULATORIO A. Cambios anatómicos en el corazón: 1. Conforme aumenta el tamaño del útero, el músculo diafragmático se eleva progresivamente y desplaza el corazón hacia la izquierda y hacia arriba; es rotado sobre su eje longitudinal y por lo tanto el ápice del corazón también es desplazado lateralmente1,2. 2. Es normal el acumulo de liquido pericardico lo cual aumentara el tamaño de la silueta cardiaca2. 3. Hay un aumento del grosor de la pared de ventrículo izquierdo así como aumento en el llenado al final de la diástole acompañado de un aumento en el gasto cardiaco1,2. 4. Las aurículas también sufren modificaciones por el incremento de la precarga1,2. 5. Pueden ocurrir cambios en los ruidos cardiacos, variables, y sin alteraciones1. 6. No hay cambios significativos ni característicos en el electrocardiograma, con excepción de una desviación ligera del eje eléctrico hacia la izquierdo como resultado del cambio de posición del corazón2. B. Gasto cardiaco: 1. La frecuencia cardiaca aumenta una media de 15-20 latidos por minuto respecto al estado previo al embarazo, esto es notorio desde la semana 51,2. 2. El gasto cardiaco se incrementa un 30 a 50% y el volumen latido se incrementa un 2030%2,3. 3. El gasto cardiaco puede disminuir cerca de un 25 a 30% debido a la compresión de la vena cava inferior con útero grávido. Por lo tanto, aumenta el gasto cardiaco cuando se encuentra en decúbito lateral que en posición supina2,3. 4. El aumento en el gasto cardiaco se dirige a la circulación uterina y placentaria2.

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C. Presión sanguínea: 1. Ocurre una disminución de la resistencia vascular sistémica, y una vasodilatación generalizada que traen como consecuencia un descenso en las cifras tensiónales. La presión sanguínea alcanza su punto más bajo a la mitad del embarazo (segundo trimestre).2. 2. La compresión uterina provoca que la presión venosa de los miembros inferiores aumente en decúbito supino de 8-10cm de agua al inicio del embarazo a 24-25cm de agua al final del mismo. Esto ocasiona el desarrollo de edema, varices y aumenta el riesgo de padecer trombosis venosa profunda. La presión venosa de las extremidades superiores no sufre alteraciones1,2.

2. CAMBIOS HEMATICOS A. Volumen sanguíneo 1. El volumen sanguíneo aumenta alrededor de un 50%2. 2. Este comienza a elevarse progresivamente en el primer trimestre alcanzando su punto máximo al tercer trimestre mantiendose así hasta las últimas semanas del embarazo1,2. B. Concentración de hemoglobina y hematocrito 1. La concentración de hemoglobina y el hematocrito disminuyen de forma discreta durante el embarazo normal por hemodilución secundaria a retención de liquidos1,2. 2. La concentración de hemoglobina al termino promedia 12.5 m/dL y en aproximadamente 6 % de las mujeres es por debajo de 11.0 m/dL1,2. C. Leucocitos y sistema inmune: 1. Los leucocitos por lo general se ubican entre los 5,000 a 12,000/µl. y durante el trabajo de parto y puerperio inmediato pueden alcanzar niveles promedio entre 14,000-16,000/µl. pero puede alcanzar niveles hasta 25,000, aun no se sabe la razón por la cual se elevan1,2. 2. Ocurre una supresión de una variedad de funciones inmunológicas tanto humorales como mediadas celularmente. Se ha demostrado que disminuyen las funciones de quimiotaxis y adherencia de leucocitos polimorfonucleares que comienza en el segundo trimestre y que continúa durante todo el embarazo2. 3. Otros factores elevados durante un embarazo normal son fosfatasa alcalina leucocitaria, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación eritrocitaria y factores complementarios como C3 y C4. Se aceptan valores normales de PCR 2mg/ml y de VSG 60ml/hr2. D. Factores de coagulación:

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 1. Se considera al embarazo un estado procoagulante para contrarrestar el máximo efecto hemorragico durante el alumbramiento. Por lo tanto se observa una mayor concentración de todos los factores de coagulación1,2. 2. Aumenta la concentración de fibrinógeno aproximadamente 50% para promediar 450mg/dl durante la parte tardía del embarazo, con límites de 300 a 600mg/dl2. 3. Ocurre un descenso de los inhibidores fisiológicos de la coagulación y hay disminución de la actividad fibrinolÍtica. Esto conlleva a un acortamiento del TP y del TPT alrededor del 20%2. 4. Los cambios en el sistema hemostático son los siguientes:  Aumento de fibrinógeno, factores VII, VIII, X, de Von Willebrand y de los fragmentos 1 y 2 de la protrombina.  Descenso de factores XI y XIII, de antitrombina III, proteína C y proteína S.  No se modifican los factores II y V.

3. CAMBIOS EN SISTEMA RESPIRATORIO A. Tórax 1.

2. 3.

La caja torácica aumenta aproximadamente 2cm ., por efecto de la progesterona sobre músculos y ligamentos, aumentando la conductancia de la vía aérea y disminuyendo la resistencia pulmonar total2. La circunferencia torácica se ve incrementada en 6 cm., aumentando el ángulo subesternal de 69º a 103º7. El volumen respiratorio/minuto y captación de O2/min. se encuentran aumentados por influencia de los cambios torácicos2,7.

B. Diafragma 1. El diafragma se eleva de 4-5 cm., debido al crecimiento del útero grávido2,7. 2. La frecuencia respiratoria no sufre cambios aparentes durante el primer y segundo trimestre del embarazo1,7.

C. Pulmones 1. El consumo total de oxigeno del organismo aumenta de 15 a 20%7,9. 2. El aumento de gasto cardiaco y la ventilación alveolar es mayor de lo necesario para cubrir el aumento de consumo de oxigeno7,9. 3. La progesterona aumenta la ventilación, pues hace que el centro respiratorio sea más sensible al CO27,9. 4. En la hiperventilación del embarazo, la PCO2 desciende entre 27 y 32 mm Hg y produce alcalosis respiratoria7,9. 5. Para mantener una leve alcalosis, las concentraciones de bicarbonato sódico se hacen mas bajas en el embarazo, con un promedio de 18 a 22 mEq/L. El pH

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ materno permanece estable aproximadamente de 7.40 a 7.42, porque el bicarbonato es eliminado eficientemente por los riñones7,9. 6. Se observa un aumento correspondiente en la PO2 hasta cerca de 106 a 108 mm Hg en el primer trimestre, y con tendencia a reducirse levemente a medida que el embarazo progresa7,9. (Vea Tabla 1 para los cambios respiratorios efectuados durante el embarazo). Tabla 1. Cambios de volumen y capacidad pulmonar durante el embarazo. Prueba Descripción Cambios en el embarazo Frecuencia respiratoria Respiraciones por minuto Sin cambio durante 1º y 2º trimestres Capacidad inspiratoria Volumen máximo de aire Aumenta 5% que se inspira a partir de reposo Capacidad residual Volumen de aire en los Se reduce funcional pulmones durante la aproximadamente 18% espiración en reposo Capacidad vital Volumen máximo de aire Permanece sin cambios, que puede inspirarse puede haber ligera terminación a termino Ventilación por minuto Volumen de aire que se Aumenta inspira o espira en un aproximadamente 40% minuto Volumen espiratorio de Volumen máximo de aire Disminuye reserva que se espira tras la aproximadamente 15% espiración normal Volumen residual Volumen de aire que Disminuye en forma queda tras la espiración considerable máxima Volumen corriente Volumen de aire que se Aumenta durante el inspira o espira en cada embarazo hasta 40% respiración ( 0.1−0.2L)

4. CAMBIOS EN SISTEMA DIGESTIVO A. Generalidades 1. La progesterona inhibe la movilización intracelular de calcio, relaja la fibra muscular lisa y disminuye el transito intestinal. 2. Los estrógenos aumentan la liberación de oxido nítrico, que interviene en la modulación nerviosa de la motilidad intestinal. 3. El aumento del tiempo del vaciado gastrointestinal ocasiona distensión y constipación, síntoma común de la embarazada1.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 4. El útero gestante desplaza el ciego y ocasiona que el apéndice ascienda hacia el hipocondrio derecho a medida que avanza la gestación, modificando la presentación clínica de la apendicitis7,8. B. Boca y esófago 1. Sialorrea, aumento de la salivación de predominio en el primer trimestre por estimulación del esófago por los ácidos gástricos, así mismo favoreciendo la presencia de vómitos durante el embarazo. 2. Las encías se encuentran hiperémicas, reblandecidas incluso pueden llegar a sangrar o desarrollar una tumefacción gingival focal denominada épulis del embarazo, que desaparece al término de éste, debido a estimulo estrogénico. 3. La fuerza de contracción del esfínter inferior del esófago disminuye originando pirosis, síntoma muy frecuente durante el embarazo que va disminuyendo hacia el final de la gestación. (Se encuentra aproximadamente en un 40.5% durante el primer trimestre, 39.2% durante el segundo trimestre y 30.8% durante el tercer trimestre)7,8. C. Estómago 1. Presenta ligera disminución de la secreción ácida. 2. Se produce retardo en el vaciamiento gástrico causada por la relajación sistémica de los músculos lisos, por acción de la progesterona. 3. Hay aumento en la presión gástrica debido a compresión gravídica. 4. La saciedad temprana es resultado del efecto compresivo sobre la cámara gástrica7,8. D. Hígado 1. No incrementa su tamaño, ni se modifica el flujo sanguíneo2. 2. Los estrógenos determinan un aumento del nivel sérico de proteínas producidas por hígado.  Fibrinógeno  Factores de coagulación  Ceruloplasmina  Globulinas 3. La fosfatasa alcalina se incrementa al doble durante el embarazo debido a producción placentaria. 4. Los niveles de colesterol y triglicéridos comienzan a elevarse en el cuarto mes del embrazo y alcanzan su pico al término. El colesterol sérico se eleva un 25-50% y llega en promedio a 265±8 mg/dl, y los niveles de triglicéridos se elevan un 150% y llegan a 180±13 mg/dl. 5. Hay disminución en albúmina un 25% debido a la hemodilución, dando como resultado una cifra de 3 gr/dl en promedio durante la gestación avanzada, y disminuye también la relación albúmina/globulina 6. No ocurre modificación en los niveles de bilirrubinas.

7. Algunos signos y datos de laboratorio asociados a enfermedad hepática pueden presentarse en el embarazo7,8 :  Angiomas y eritema palmar

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E. 1. 2. 3.

Vesícula Biliar Experimenta un aumento de tamaño durante el ayuno. Hay un incremento en el volumen residual tras su contracción. Existe disminución en su contracción debido a inhibición de la colecistocinina por efecto de la progesterona. 4. Se produce colestasis intrahepática por inhibición del trasporte intracanalicular de ácidos biliares asociada a altas concentraciones de estrógenos. 5. La estasis biliar aunado a el aumento en la saturación del colesterol asociada al embarazo favorece la colelitiasis7,8. F. Intestino delgado y grueso 1. Existe desplazamiento del Intestino delgado e intestino grueso hacia arriba por efecto gravídico. 2. La lentitud de los movimientos del intestino delgado facilita la absorción de hierro y calcio hasta en 2.5 veces por mecanismos dependientes del calcitriol y la prolactina materna. 3. El aumento de la reabsorción de agua y sodio producen constipación (10-30%) por incremento de la angiotensina y aldosterona1. 4. El estreñimiento debido a modificaciones en la reabsorción de agua y sodio pueden llegar a comprometer el drenaje venoso originando hemorroides7,8.

5. CAMBIOS EN SISTEMA URINARIO A. Generalidades 1. La progesterona y la hormona gonadotropina coriónica inducen una relajación del músculo liso del uréter y del detrusor, esto aunado al efecto compresor del útero grávido nos da como resultado un incremento en el riesgo de infección urinaria por estasis de la orina. 2. La relajación del músculo liso del uréter y del detrusor de la vejiga junto con la compresión del útero durante el embarazo provocan disminución del vaciado de la vejiga y aumento en la micción. 3. Los cálices renales, la pelvis y los uréteres se dilatan significativamente en el 90% de los embarazos (Ver tabla 2) y esto comienza en el primer trimestre entre la semana 6 y 10 de gestación, resolviéndose espontáneamente en el posparto. 4. La compresión uterina también causa modificaciones en vejiga, elevando el trígono vesical8,10.

B. Riñones 1. Los riñones sufren un incremento en la longitud de 1 a 1.5 cm.

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2. El flujo plasmático renal se va incrementado

3. 4.

5. 6.

7. 8.

un 30 a 50% del basal, causado principalmente por la disminución de la resistencia vascular renal y por el aumento del gasto cardiaco. Los valores de creatinina y urea plasmática disminuyen 25% durante la gestación. La disminución del peristaltismo ureteral, la uronefrosis, la infección, la saturación urinaria de calcio y ácido úrico predisponen a la litogénesis. El aumento concomitante de la excreción urinaria de los inhibidores de la precipitación como el citrato, magnesio y los glicosaminoglicanos tiende a neutralizar estos factores predisponentes. La creatinina disminuye a niveles de 0.5mg/dl y el acido úrico de 2-3 mg/dl. El aumento de la filtración glomerular requiere de una compensación por el túbulo proximal para evitar la pérdida de sodio por la orina, pero a pesar de ello, los niveles plasmáticos de sodio continúan disminuidos 5 mEq/l en promedio. El metabolismo del potasio no se ve modificado. La glucosuria se encuentra de manera intermitente, debido al aumento en la filtración glomerular y a la disminución de la capacidad de reabsorción tubular de glucosa. Se consideran normales valores de 1-10 gramos de glucosa en orina de 24 hrs8,10.

Tabla 2. Modificaciones Urinarias Manejo renal del agua

Cambios en el metabolismo ácido-base Aumento del flujo plasmático renal Aumento de la filtración glomerular Hipertrofia renal Aumento de FG y FPR

Osmorregulación alterada, El aumento del metabolismo de ADH durante el embarazo puede producir diabetes insípida transitoria. Disminución de 4-5 mEq/L y 10mm Hg en HCO3 y pCO2 200-250 ml/ min 50% Lactógeno placentario (HPL). Aumento del volumen extracelular

ADH: Hormona antidiurética, FG: Filtración glomerular, FPR: Flujo plasmático renal, HPL: Lactógeno placentario.

6. CAMBIOS METABOLICOS EN EL EMBARAZO A. Cambios en el consumo energético 1. El costo energético total del embarazo está relacionado con los depósitos grasos previos2,6. 2. El metabolismo basal aumenta entre un 10-15% del cual un 60% se lleva acabo en la segunda mitad de la gestación2,6. 3. Por esta razón se recomienda que la embarazada debe de incrementar el suplemento diario entre 250-350 Kcal2,6. B. Cambios en el metabolismo de glucosa

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 1. El metabolismo de la glucosa cambia conforme avanza el embarazo tanto niveles basales como postprandiales2,6. 2. Durante el embarazo disminuyen los niveles de glucosa en ayuno lo que conduce a un estado de inanición acelerada, y estos se exacerban con el ayuno prolongado, pero ocurre un aumento en la producción de glucosa por parte del hígado que puede ser por los mecanismos de gluconeogénesis y glucogenólisis, lo cual trae concomitantemente una hiperinsulinemia en ayuno. Como consecuencia ocurre una resistencia a insulina inducida por el embarazo caracterizado por una respuesta aumentada de insulina a glucosa, disminución de la captación periférica de glucosa, por lo cual el embarazo condiciona un estado diabetogenico2,6.

C. Cambios en el metabolismo de lípidos 1. La concentración de triglicéridos aumenta 2-4 veces lo normal2,6. 2. Aumentan los niveles de colesterol total un 25%-50%2,6. 3. Hay un aumento de LDL hasta de un 50%2,6. 4. Aumenta HDL un 30% hasta la mitad del embarazo, a partir de ahí disminuye hasta el termino2,6. 5. Hay un aumento significativo de tejido adiposo de distribución central al inicio del embarazo2,6. D. Cambios en el metabolismo del agua 1. Hay una retención de agua inducida por el embarazo que alcanza un mínimo de 6.5L6. 2. Esto es visible con el edema de miembros inferiores de predominio vespertino que puede llega a ser un acumulo de 1L dado por la oclusión parcial de la vena cava6.

7. CAMBIOS ENDOCRINOS EN EL EMBARAZO Ocurren cambios significativos en la producción de ciertas hormonas tal como gonadotropina coriónica humana, lactógeno placentario humano y hormonas esteroideas tales como estrógenos y progesterona; estos explicados en detalle en la sección de Unidad Fetoplacentaria.

8. CAMBIOS EN PIEL, CABELLO Y UÑAS A. Piel 1. Striae Gravidarum- se presenta en el 90% de las mujeres. Son líneas atróficas, rosado violáceas que se pueden presentar en abdomen, nalgas, mamas, muslos, o brazos. Se presentan en mayor frecuencia en mujeres jóvenes, mujeres con productos macrosómicos, o aquellas con índice de masa corporal mayor1,2.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 2.

Hiperpigmentación- Más frecuente en mujeres con piel morena. Las areolas, las axilas, y los genitales externos son los lugares que comúnmente se pigmentan más1,2. a. Línea nigra- es la hiperpigmentación de la línea alba abdominal. b. Melasma o cloasma- se presenta en el 70% de embarazadas y se exacerba con luz solar y se resuelve en la mayoría de los casos en el postparto.

B. Cabello y uñas 1. Las embarazadas tienden al hirsutismo que se puede presentar en cara, brazos, extremidades, y espalda por elevados niveles de andrógenos ováricos y placentarios1,2. 2. Hay un aumento en el grosor del cabello en la piel cabelluda por una prolongación de la fase anogena1,2. 3. Algunas mujeres pueden presentar perdida de cabello frontoparietal la cual se resuelve postparto1,2. 4. Las uñas crecen más rápido durante el embarazo, pero pueden volverse quebradizas, con ranuras transversas, keratosis subungueal, y onicolísis, también reversible posteriormente1,2.

C. Cambios vasculares 1. Las arañas vasculares o telangiectasias ocurren en 10% de mujeres morenas, y se presentan frecuentemente en cara, cuello, y brazos1,2. 2. El eritema palmar se presenta en dos tercios de mujeres con piel clara y un tercio de mujeres con piel obscura1,2.

9. CAMBIOS DE LOS ORGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS A. Útero y cérvix 1. El útero no gestante tiene un peso de 70g. y una capacidad de 10ml. El volumen total del contenido uterino a término es de alrededor cerca de 5 litros y un peso de 1,100gr. Aproximadamente1,2. 2. El aumento del flujo sanguíneo uteroplacentario durante el embarazo es progresivo y los valores informados varían de 450 a 650 ml/min. cerca del término1,2. 3. A partir del primer trimestre pueden apreciarse contracciones uterinas irregulares de baja intensidad e indoloras llamadas contracciones de Braxton Hicks2. 4. El cuello uterino esta compuesto en su mayoría por tejido conectivo rico en colágeno, acompañado de hiperplasia e hipertrofia de las glándulas cervicales. Esto, aunado con el aumento de ablandamiento cervical y del istmo al inicio de la gestación se conocen como signo de Hegar que indica la probabilidad de gestación1,2.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 5. Las glándulas del cuello segregan una gran cantidad de moco que se acumula en el canal endocervical formando un tapón mucoso, que tiene acción mecánica, y forma una barrera activa frente a la infección2. B. Ovario y trompas 1. Durante la gestación cesa la ovulación y la maduración folicular, debido a los altos niveles circulantes de estrógenos, progesterona y lactógeno placentario2. 2. Ambos ovarios aumentan de tamaño debido al incremento en la vascularización y el edema, fundamentalmente en el ovario que contiene el cuerpo lúteo2. 3. La musculatura de las trompas de Falopio presenta una ligera hipertrofia y el epitelio de la mucosa tubárica se aplana2. C. Vagina y la vulva 1. Se produce un reblandecimiento, un incremento de la secreción vaginal y una coloración violeta característico (signo de Chadwick) debido al incremento de la vascularización e hiperemia de la mucosa vaginal1,2. 2. Las paredes vaginales presentan relajación e hipertrofia del tejido conectivo y aumento del espesor de la mucosa, lo que aumenta la longitud vaginal, de esta manera la vagina se prepara para adquirir la distensibilidad necesaria para el momento del parto1,2. 3. La secreción vaginal toma un aspecto blanco característico y ligeramente espeso con un pH ácido que va desde 3.7 a 61,2. D. Mamas 1. Al inicio de la gestación puede haber hipersensibilidad y tensión mamaria, aumenta la pigmentación del complejo areola-pezón; estos cambios son debidos al aumento de los niveles de estrógenos, progesterona y prolactina1,2. 2. A partir del segundo mes las mamas aumentan de tamaño y se hacen nodulares, resultado de la hiperplacia e hipertrofia de los alvéolos mamarios. Conforme avanza la gestación los pezones se hacen prominentes, hipersensibles y eréctiles1,2. 3. En el cuarto mes puede obtenerse mediante un masaje suave un líquido espeso y amarillento llamado calostro1,2. 4. Durante el quinto mes aparece un área de pigmentación alrededor de la areola primaria, conocida como areola secundaria de Dubois1,2.

10. PLACENTACION 1. La placentación es el proceso de invasión trofoblástica a las arterias espirales con fin de crear un sistema arteriolar de baja resistencia que asegure la adecuada perfusión del embrión. 2. A este proceso se le llama ―Oleada Placentaria‖ o ―Invasión Trofoblastica‖ y culmina entre las semanas 24 y 26.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 3. Se ha establecido una correlación (factor de riesgo) entre la inadecuada placentación y el desarrollo de enfermedad de origen placentario como Preeclampsia y RCIU. 4. En la práctica clínica este fenómeno puede ser medido mediante flujometria Doppler de arterias uterinas a las 24-26 semanas de gestación. Si se obtienen índices de resistencias altos traducirá inadecuada placentación y por lo tanto factor de riesgo para Preeclampsia y RCIU. Bibliografía 1. Tratado de Ginecología Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Tomo I. Luis Cabrero Roura. Eduardo Cabrillo Rodríguez. Madrid, España. Editorial: Medica Panamericana 2003. 2. Obstetricia de Williams 21va edición. Cunningham y Cols. Editorial Panamericana. 2000. Capitulo 8: Adaptaciones maternas al embarazo, Pág.: 141-169. 3. Tratado de fisiología medica. Guyton-Hall, McGraw Hill, 10ma edición, Pag. 11431145. 4. Morgan, Mark, Siddigh, Sam. NMS: Ginecología y Obstetricia, Quinta edición, McGraw Hill, 2005;1-10. 5. Speroff, Leon, Fritz, Mark A. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 7th edition, Lippincott Williams and Wilkins, 2005, 259-307. 6. Lain, Kristine Y, Catalano, Patrick M. Metabolic Changes in Pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology 2007; 938-948. 7. Schwarcz, Ricardo. Obstetricia. Capítulo 4. Modificaciones de la anatomía y fisiología materna producidas por el embarazo. Pág. 47-73. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina, 2003. 8. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Fundamentos de Obstetricia. Capítulo 23. Adaptaciones maternas al embarazo. Págs. 171-182. Madrid, España, 2007. 9. Changes in the respiratory tract during pregnancy. Edmund F Funai, MD, Jhonathan Gillen-Goldstein, MD, Henry Roqué, MD. Up to Date 13.3. August 2005. 10. Anatomic and Functional Changes of the Upper Urinary Tract During Pregnancy ; Arundhathi Jeyabalan, MD, Kristine Y. Lain, MD ; Urology Clinic North America, 2007. Asesor: Dr. Juan Carlos Toro Sylvia Jennifer Tello Botello Gerardo Clemente García Ruiz Roberto Alejandro Hernández Terrazas

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Asesor: Dra. Patricia Padilla Zabalegui Alumnos: Guerrero García Marcela Irene Noyola Torres Sayra Olivares Vargas Gilberto 36

IV. ATENCION DEL EMBARAZO MANEJO PRECONCEPCIONAL PREVENTIVO

1

El manejo preconcepcional preventivo inicia como una visita anterior a la concepción la cual consiste en una consulta de atención primaria enfocada en la mujer en edad reproductiva que planea embarazarse en un futuro cercano. La mayoría de los riesgos para la salud de la madre y del niño pueden ser prevenidos, detectados y tratados con éxito, mediante la aplicación de procedimientos normados para la atención, entre los que destacan el uso del enfoque de riesgo y la realización de actividades eminentemente preventivas así como eliminación de algunas prácticas de riesgo. El objetivo de dicho asesoramiento es la identificación de posibles riesgos que pueden llegar a afectar al futuro embarazo para modificar e intervenir de forma temprana. RIESGOS Cualquier momento es bueno para el asesoramiento preconcepcional. La visita incluye la 2 obtención de lo siguiente : - Historia clínica completa - Pruebas de laboratorio (adecuados a la situación de cada paciente) - Detección de VIH y tuberculosis en pacientes de alto riesgo. - Control de enfermedades medicas subyacentes - Consejería en métodos de anticoncepción. - Prevención de enfermedades de transmisión sexual. - Estimar el momento ideal para la concepción. - Evaluar riesgos: o Riesgos inalterables: edad, antecedentes gineco – obstétricos, raza, nivel socioeconómico. o Riesgos modificables con una intervención temprana: nutrición deficiente, IMC bajo, obesidad, enfermedad médica subyacente mal controlada (DM, epilepsia, HTA, asma, enfermedad tiroidea), asimismo tener conocimiento de los medicamentos que la paciente consume para poder identificar aquellos con potencial teratogénico, para poder suspenderlos y realizar la sustitución adecuada. o Riesgos en el ambiente socio – cultural, en el hogar y hábitos personales; interrogar acerca de la exposición a tóxicos por ejemplo: Plomo, Mercurio, metales pesados, solventes orgánicos, asbesto, plaguicidas, etc. Indagar si existe alcoholismo y tabaquismo. Averiguar la presencia de zoonosis en el hogar, hábitos higiénico – dietéticos y la detección de violencia física y psicológica. - Intervenir para obtener un embarazo normal y de bajo riesgo. INTERVENCIONES -

recomendaciones nutricionales actividad física adecuada

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ realización de papanicolaou ingesta de ácido fólico en la población general y en pacientes de alto riesgo (antecedente de malformaciones del tubo neural o ingesta de medicamentos, por ejemplo Metotrexate). - Vacunar a mujeres en riesgo de infecciones por rubéola, varicela y hepatitis B. - Se debe recomendar, bajo autorización de la paciente prueba de escrutinio para VIH, en mujeres de alto riesgo; dicho examen ya es parte de la batería de pruebas convencionales que se le practican a mujeres embarazadas en ciertos países. - Analizar cuando y como interrumpir los métodos anticonceptivos. - Aconsejar a la paciente que acuda a su médico después de la primera falta menstrual y que asista a las consultas de atención prenatal. Recordar que la salud durante el embarazo dependerá de la salud previa a este. -

CONSULTA PRENATAL

1

Valoración y seguimiento sistemáticos y cuidadosos de la paciente embarazada para asegurar el bienestar para el feto y la madre. 5

o 1ª. VISITA DIAGNÓSTICO. DE EMBARAZO Y EDAD GESTACIONAL El diagnostico de Embarazo se puede hacer mediante Síntomas, Signos Presuntivos, Probables y Positivos Síntomas Nausea con o sin Vomito

Signos Presuntivos Amenorrea Aumento de estrógenos y progesterona

Signos Probables

Signos Positivos

Crecimiento abdominal

Frecuencia Cardiaca Fetal

Alteración de la micción

Sangrado inducido por privación hormonal

Cambios en consistencia de útero

Palpación Fetal

Somnolencia/Fatiga

Cambios en moco cervical

Cambios en cérvix

Ultrasonido

Cambios en glándulas mamarias

Contracciones de Braxton Hicks

Movimientos fetales

Cambios en mucosa vaginal

Pruebas hormonales de embarazo (hCG)

Peloteo y delineación física del feto

Pigmentación cutánea

Durante la primera visita se hará una valoración inicial de la paciente embarazada, mediante la realización de una historia clínica y exploración física completa, con registro de:  Peso  Talla  Presión Arterial

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 

Laboratorios iniciales: biometría hemática, química sanguínea, VDRL, Gpo sanguíneo y Rh y examen general de orina

Se deberá señalar e informar a la paciente sobre los signos y síntomas de alarma como:  Cefalea  Edema  Hemorragia  Síntomas de infección de vías urinarias o infecciones vaginales. Valoraremos el riesgo obstétrico para atender a la paciente desde un punto de vista más integral ya sea en obstetricia general o de alto riesgo. La realización de la prueba de VIH sólo está autorizada para pacientes de alto riesgo según la Norma Oficial Mexicana, sin embargo ésta se tendrá que hacer rutinaria en un futuro cercano. La determinación de la edad Gestacional, se hace en base a tres parámetros:  Fecha Última de Menstruación (FUM). Tiempo transcurrido desde el 1er día de la ultima menstruación  Edad Concepcional o Edad Fetal. Tiempo transcurrido desde la fecundación  Uso del Ultrasonido: Mediciones del feto. Determinada por una longitud céfalo - caudal en las 6-11 semanas de gestación y diámetro biparietal – abdominal y longitud del fémur en las 12-20 semanas de la gestación.

1

SEGUIMIENTO El seguimiento médico del embarazo es necesario para comprobar que la madre y el feto siguen una evolución correcta. También es importante para detectar posibles problemas y complicaciones que pudieran surgir y para prevenir un parto prematuro. Es aconsejable que la futura madre conserve los resultados de pruebas que le hayan realizado. Preguntar y educar a la paciente sobre: · Aparición de contracciones uterinas. · Sangrado o Secreciones transvaginales · Movimientos fetales. · Molestias a la micción. . Síntomas de vasoespasmo · Otras molestias o síntomas como la aparición de fiebre. Exploración Física 1 – Control del peso y de la tensión arterial. 2 – Exploración física completa, incluyendo miembros inferiores 3 – Estimar el fondo uterino así como la situación y la presentación del feto. 4 – En el primer trimestre se debe incluir una exploración pélvica bimanual, con la documentación del tamaño del útero en centímetros, eso equivale a una probable edad gestacional. 5 – Poco antes del parto verificar la presentación y las dimensiones de la pelvis de la madre. 6 - Auscultar la frecuencia cardiaca fetal y mediante el tacto vaginal comprobar el estado del cérvix en caso de ser necesario.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ La unidad de salud debe promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mínimo cinco consultas prenatales, iniciando en las primeras 12 semanas de gestación y atendiendo al siguiente calendario: 1ª. Consulta Primeras 12 semanas 2ª. Consulta Entre la 22 – 24 semanas 3ª. Consulta Entre la 27 – 29 semanas 4ª. Consulta Entre la 33 – 35 semanas 5ª. Consulta Entre la 38 – 40 semanas La prolongación del embarazo después de las 40 semanas requiere efectuar consultas semanales adicionales con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue más allá de la semana 42. Durante la consulta los hallazgos deben quedar documentados en el expediente clínico. Durante este seguimiento debe incluirse igualmente:  El uso del ultrasonido para detección temprana de aneuploidias y malformaciones congénitas.  Tamizaje de diabetes gestacional. Ultrasonido Se utiliza para lo siguiente: 1 – Corroborar o ajustar la edad gestacional. 2 – Evaluación de la anatomía fetal. 3 – Diagnóstico temprano de embarazo múltiple. 4 – Visualizar la placenta. 5 – Evaluación del líquido amniótico. 6 – Valoración del cérvix. Evaluación por trimestres  1er Trimestre: saco Gestacional, Saco Vitelino, visualización del embrión, presencia o ausencia de frecuencia cardiaca, determinar edad gestacional.  2º. Trimestre: estudio de anatomía fetal, valoración del crecimiento, tamizaje de preeclampsia (US Doppler)  3er Trimestre: crecimiento fetal, valoración del líquido amniótico y de la placenta. 2

Diagnostico de Diabetes Gestacional La diabetes gestacional complica 1,4 a 12% de todos los embarazos, dependiendo de los métodos de tamizaje y diagnóstico utilizados en diferentes poblaciones. Es conocida su asociación con macrosomia fetal y con el desarrollo posterior de diabetes mellitus tipo II. La prueba tamizaje debe realizarse a toda mujer embarazada entre las semanas 24 y 28. (Ver capitulo correspondiente) 5 ADAPTACION MATERNA AL EMBARAZO El embarazo se ha considerado como una función biológica que genera una serie de modificaciones fisiológicas en diversos sistemas del organismo que pueden poner de relieve alteraciones patológicas de un sistema u órgano. La mayoría de las pacientes acudirán a la consulta con dudas y temores acerca de diversas situaciones que pueden experimentar durante el embarazo, es importante brindarles el apoyo y consejo que nos piden. 5

a) Cambios Emocionales Suelen ser difíciles de entender por la embarazada, así como también por las personas que la rodean. Durante el primer trimestre se presentan confusas y ambivalentes, tienen que aprender a

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ adaptarse a los cambios que se presentan en esta etapa, se muestran ansiosas y se podría considerar como una etapa de inestabilidad emocional. Durante el segundo trimestre los sentimientos son mucho más estables, aparecen los signos visibles del embarazo y la movilidad fetal. Durante el tercer trimestre se presenta ansiedad de difícil autocontrol, los sentimientos de dependencia aumentan, hay un aumento en el cambio de humor, mayor irritabilidad, preocupación excesiva, y preocupación clara por la salud y el bienestar del feto. 5

b) Ejercicio Ayuda a conservar una condición física adecuada, es importante animar a las pacientes para la realización de alguna actividad física, proporcionar la información fundamentada de algunas recomendaciones del ejercicio durante el embarazo, proporcionar información de las respuestas fisiológicas al ejercicio durante el embarazo. Es prudente tener en cuenta los siguientes aspectos:  Deben evitarse los esfuerzos y la fatiga.  Se deben intercalar con el ejercicio periodos de descanso y relajación  Evitar hacer ejercicio durante días muy calurosos o húmedos  Mantener una ingestión adecuada de agua  Comer en forma adecuada antes y descansar lo suficiente después de realizarlo Contraindicaciones:  Amenaza de parto prematuro  Hemorragia vaginal  Placenta previa  Cualquier evidencia de retardo en el crecimiento fetal  Obesidad o sobrepeso excesivo Limites impuestos:  Ritmo cardiaco no debe exceder a mas de 140 latidos por minuto  Las actividades intensas no deben durar mas de 15 minutos  No realizar ejercicio en posición supina después del cuarto mes  Deben evitarse los ejercicios que emplean la maniobra de Valsalva  La ingesta energética debe ser adecuada para cubrir los requerimientos.  La temperatura corporal materna no debe ser mayor de 39° 5

c) Viajes Si la embarazada necesita realizar un viaje largo, lo más conveniente es que lo haga por avión, es importante considerar las siguientes indicaciones:  Los viajes deben ser cortos  Utilizar transportes que le permitan caminar un poco cada hora aproximadamente  Evitar colocar las extremidades en posición baja durante mucho tiempo  Evitar la fatiga excesiva  Evitar los viajes en el último trimestre. 5

d) Relaciones Sexuales La etapa mas confortable para las relaciones sexuales es durante el segundo trimestre, los cambios hormonales que se dan durante el embarazo son esencialmente los mismos que se dan en la paciente fuera del embarazo. Contraindicaciones:  Amenaza de parto prematuro  Ruptura de membranas  Hemorragia vaginal

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________    

Incompetencia ístmico cervical Amenaza de aborto o aborto habitual Embarazo múltiple después de la semana 28 Virus del papiloma humano u otra enfermedad de transmisión sexual

Evitar la penetración profunda y aclarar que el orgasmo femenino no es peligroso. Orientación sobre las posiciones, la posición lateral es la más cómoda. 5

e) Tabaquismo Los efectos potencialmente dañinos durante el embarazo son:  Disminución del volumen plasmático  Aborto durante el segundo trimestre  Amenaza de parto prematuro  Mayor numero de problemas cardiorrespiratorios  Disminución de la circulación fetal, por constricción de las arterias umbilicales producida por la nicotina  Bajo peso al nacer y retraso de crecimiento intrauterino  Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.  Aumento de la morbimortalidad perinatal  Muerte súbita en el recién nacido  Anomalías congénitas Es mucho más dañino para mujeres mayores de 35 años, o las que han experimentado hemorragia, aumento deficiente de peso, anemia o hipertensión antes del parto. 5

f) Alcoholismo Puede provocar el Síndrome de alcoholismo fetal, cuando se consume en grandes cantidades (Más de 180 m de whisky o aguardiente todos los días).  Anomalías faciales  Defectos cardiacos  Retardo en el crecimiento intrauterino  Retardo en el desarrollo del lactante  Tejido adiposo desproporcionadamente reducido  Microcefalia En mujeres que han ingerido ocasionalmente pequeñas cantidades de alcohol durante el embarazo no se ha encontrado este síndrome.

NUTRICIÓN  *Preconcepcional* Estudios realizados indican que la nutrición antes y durante el embarazo influye en la salud y desarrollo del feto así como en la morbi-mortalidad materna y en la edad adulta. Lo ideal: un embarazo planeado, al tener resultados más favorables y prevenir o retardar el inicio de problemas de salud. Objetivos de un adecuado control nutricional: 1. Buscar factores de riesgo nutricionales que puedan poner en peligro la gestación (edad materna límite, intervalo intergenésico corto, antecedentes de enfermedades crónicas, etc.) 2. Satisfacer necesidades de los tejidos en cuanto a energía y nutrientes. 1,7

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 3. Desarrollar o mejorar hábitos alimenticios y estilo de vida (como la actividad física y las adicciones) 4. Mantener un peso materno pregestacional estable para un índice de masa corporal (IMC) adecuado ya que: Peso bajo = IMC < l9.8… riesgo de niños con bajo peso al nacer, parto prematuro y toxemia. Sobrepeso = IMC > 26… aumenta riesgo de diabetes, tromboembolismos, macrosomía y 1, 7, 8 mortalidad perinatal. *momento óptimo para tratamiento (ganancia o reducción de peso).

 Concepcional * Las recomendaciones actuales destacan la importancia de seguir un patrón adecuado de ganancia de peso, consumo de calorías y complementos para un desarrollo fetal óptimo. 1.- Necesidades energéticas. Al inicio del embarazo son mínimas y aumentan hacia el final. Gasto energético calculado en total durante el embarazo: 45 mil – 67 mil kilocalorías. 7 2.- Composición corporal Aumentan las reservas de grasa materna con mayor rapidez en la segunda mitad del embarazo. Componentes de la ganancia de peso: tejido, grasa, volumen sanguíneo, crecimiento fetal y de la placenta, aumento del volumen de líquido amniótico. *Patrón de aumento 1er. Trimestre: 0.2 – 0.3 kg/sem 2do.Trimestre: 0.45 kg/sem 3er. Trimestre: 0.40 kg/sem 7,8

*Ganancia recomendada al final del embarazo IMC LIMITE < 19.8 12.5 – 18.0 kg 19.8 11.5 – 16.0 kg 26.0 – 29.9 7.0 _ 11.5 kg > 30.0 6.0 kg

3. - Nutrientes concretos PROTEINAS. Formación de tejidos. Requerimiento: 80 g/dia (1.3 – 10g/kg peso). Con la dieta es suficiente. HIERRO: Necesidades notablemente aumentadas, la dieta y reservas no siempre son suficientes pudiendo llevar a una ferropenia materna. Se administra un complemento de 30 mg de sales simples desde la 12ª semana así como 60 – 100 mg en gestas múltiples o anemia materna. Informar a la paciente de posibles efectos adversos: nausea, pirosis, cambio de color en heces, etc. AC. FOLICO: Es la carencia mas frecuente; se necesita por lo menos 1 mg/día para la síntesis de ADN y sobretodo para prevenir defectos en el cierre del tubo neural. Sus requerimientos aumentan en el embarazo por la elevada eritropoyesis materna donde se utilizan 600 microgramos/día. Un déficit y/o uso de alguno de sus inhibidores como fenobarbital, fenitoína, carbamacepinas o sulfas, duplican el riesgo de defectos relacionados con el cierre del tubo neural, cardiovasculares, hendiduras faciales, etc. Si la paciente ya tiene el antecedente de un feto con alguno de estos defectos se indica la ingestión de 4 mg/día para evitar un nuevo evento. En la paciente de bajo

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ riesgo la indicación es de 0.4 mg/ día, desde el periodo anterior a la concepción y hasta las 12 semanas. OTROS: Calcio = Con la dieta adecuada con productos lácteos es suficiente, ya que existen abundantes reservas. Se necesitan como mínimo un consumo de 1200mg/día. No se ha comprobado que ayude a prevenir la preeclampsia Vit. D = Aumenta la absorción de Ca intestinal y potencia la reabsorción ósea por la hormona paratiroidea, previene el bajo peso al nacer así como la hipocalcemia neonatal, suficiente con la dieta, se necesitan de 5 a 50 microgramos/día y mínima exposición a la luz solar. Iodo = suficiente con la dieta, útil para prevenir cretinismo así como retraso mental y/o físico. Vit. A = suficiente con la dieta, ayuda a evitar la inmunodepresión materna.

9

FARMACOS EN EL EMBARAZO Categoría A = Estudios controlados donde no hay evidencia de riesgo para el feto. Categoría B = Estudios realizados en animales donde no indica riesgo, pero no hay trabajos en fetos humanos. Categoría C = Estudios demuestran teratogénesis en animales, pero no se dispone de estudios en humanos. Categoría D = Existe evidencia de riesgo elevado fetal en humanos. Categoría X = Animales y humanos demuestran anormalidad fetal basada en la experiencia humana. Los fármacos mas utilizados durante el embarazo son los antibióticos, los cuales corresponden a la categoría B. La siguiente tabla muestra algunos medicamentos de uso común con evidencia de actividad deletérea al feto. MEDICAMENTO alfa y beta bloqueadores

IECA´s

PERIODO CRITICO 2º y 3 er trimestre

2º y 3 er. T

Warfarina

6ª - 9ª semana

Anticonvulsivantes

1er. T (malformaciones) 2º. T (enf. Hemorrágica temprana del RN)

MAGNITUD

DEFECTOS Y TOXICIDAD

dosis dependiente y tiempo

Retraso del crecimiento

dosis dependiente

Alteración en la función renal fetal, oligoamnios, muerte fetal, cto. arterioso persistente, se realiza su sustitución con Alfa metil dopa.

4- 10%

Anomalía facial y ocular, daño a SNC, hipoplasia de extremidades, se sustituye con heparina.

2 – 3 veces

*BDZ = retraso del desarrollo, defectos craneofaciales. Fenobarbital = paladar hendido, defecto

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________

Fluconazol

1er. T

> 400 mg/día

Misoprostol

6ª. – 8ª. semana

?

*BDZ: Benzodiacepinas.

cardiaco, microcefalia. Fenilhidantoina = defectos craneofaciales y de extremidades. Valproato = defectos 44 urogenitales y psicomotor Proptosis, malformaciones óseas y cardiacas, paladar hendido Alteraciones vasculares causadas por las contracciones uterinas, hemorragias transvaginales, Sd Mobius (parálisis del 6º y 7º par)

*SNC: Sistema Nerviso Central

BIBLIOGRAFIA

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(pp. 53 – 76)

6. Vanrell, J.A., Et. Al (1994). En Manual de Obstetricia y Ginecologia para Pregrado, Barcelona, España: Ed. Masson 7. Alpers, David H. Et. Al (2002). En Manual of Nutricional Therapeutics 4ª. Edicion. St. louis, Missouri, EUA: Edit. Lippincott Williams & Wilkins (pp. 68 – 87) 8. Wren, B.G. (1991), en Manual de Obstetricia y Ginecologia, 3a. edicion, Mexico: McGraw Hill. 9. Gabble, Steven G (2002) Fármacos y Embarazo, En Clinicas Obstetricas y Ginecologicas. Interamericana: McGraw Hill (pp. 7 – 21)

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ V. ASISTENCIA DEL PARTO 1.- INSTRUCCIONES ANTES DEL PARTO Toda Mujer debe conocer las circunstancias que obligan a solicitar con prontitud la evaluación: a) Posible rotura de membranas b) Contracciones uterinas regulares c) Hemorragia por la vagina d) Dolor lumbar, pélvico o abdominal más intenso de lo previsto1. Las mujeres embarazadas deben ser alentadas para que se presenten en una fase temprana del trabajo de parto en lugar de esperar hasta el momento del parto inminente por temor a que se trate de un trabajo de parto falso ¹. Identificación del trabajo de parto Podemos lograr una adecuada identificación del trabajo de parto en base a las siguientes características de las contracciones uterinas: Contracciones de trabajo de parto verdadero:  Las contracciones están separadas por intervalos regulares  Los intervalos entre las contracciones se acortan en forma progresiva  La intensidad de las contracciones aumenta de manera progresiva  El dolor asociado se localiza en la espalda y el abdomen  Se asocian con dilatación del cuello uterino  El dolor no desaparece con la administración de sedantes Contracciones de trabajo de parto falso (Braxton Hicks):  Las contracciones están separadas por intervalos irregulares  Los intervalos entre las contracciones continúan prolongados  La intensidad de las contracciones permanece inalterada  El dolor asociado se localiza sobre todo en la parte inferior del abdomen  No se acompañan de dilatación del cuello uterino  El dolor suele aliviarse por la sedación ¹. Admisión Si la paciente presenta contracciones debe registrarse el momento de inicio y la frecuencia. El interrogatorio debe enfocarse en la rotura espontánea de membranas, presencia o ausencia de hemorragia y actividad fetal. Se debe tomar nota de manera específica de la fecha estimada de parto (correspondiente a 266 días o 38 semanas después de la concepción o 280 días o 40 semanas después del primer día del último período menstrual) y su confiabilidad, así como sus antecedentes médicos e historial quirúrgico y

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ detalles de embarazos previos: número, gestación, tamaño fetal, duración del trabajo de parto y cualquier complicación¹‾². Hay que revisar datos de laboratorio prenatales, incluidos tipo sanguíneo, hematocrito. Toda paciente que no recibió cuidados prenatales debe considerarse en riesgo para sífilis, hepatitis B e infecciones por HIV (American College of Obstetricians and Ginecologyst, l997). El examen físico debe incluir signos vitales (temperatura, pulso, presión arterial), auscultación de corazón y pulmones y un examen neurológico breve. Hay que efectuar las maniobras de Leopold para evaluar posición fetal¹‾². Se debe examinar la vulva en busca de lesiones herpéticas. Si hay sospecha de posible rotura de membranas es apropiado confirmarla o descartarla, puede examinarse al microscopio una muestra de líquido secada al aire (sobre portaobjetos) en busca del patrón característico de ―helecho‖ que confirma la presencia de líquido amniótico , proceso conocido como cristalografía ¹‾². En una fase temprana del trabajo de parto a menudo se administra un enema limpiador para minimizar el riesgo ulterior de contaminación fecal, que puede significar un problema durante el segundo estadio de trabajo de parto y durante el parto ². Examen vaginal: Se debe realizar en condiciones asépticas, se separan los labios vulvares con una mano y se introducen con cuidado los dedos índice y medio de la otra mano en el orificio vaginal. Es esencial prestar atención a los factores mencionados a continuación para recabar la mayor cantidad de información y minimizar la contaminación bacteriana secundaria a la repetición del examen:   

Líquido amniótico: si hay posibilidades de rotura de membranas el examinador debe introducir el espejo vaginal e investigar la presencia de líquido en el fórnix vaginal posterior. Evaluación de la consistencia del cuello uterino (firmeza o laxitud) Grado de borramiento cervical. Se expresa en términos de longitud del canal cervical en comparación con la longitud del cuello uterino no borrado. La reducción de la longitud del cuello uterino a la mitad de la del cuello no borrado equivale a un borramiento cervical del 50%; en el momento en que el cuello uterino se torna tan delgado como el segmento uterino circundante se considera que el borramiento cervical es del 100%.Ver Fig.1.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 



Dilatación cervical. Para estimar la dilatación cervical se estima el diámetro promedio del orificio cervical. El dedo del examinador debe efectuar un movimiento de barrido desde el borde del cuello uterino de un lado hasta el lado opuesto, el diámetro transverso se expresa en centímetros. Se considera que la dilatación cervical es completa cuando este diámetro mide 10 cm, dado que la parte de presentación de un feto en término en general puede atravesar un cuello uterino con este diámetro. VerDilatación Fig.1. Fig.1. y borramiento cervical Posición del cuello uterino. La relación entre el orificio cervical y la cabeza fetal se define como posterior, media o anterior. La orientación posterior orienta hacia el diagnóstico de trabajo de parto antes de término del embarazo¹ˉ².

En mujeres con embarazo a termino y rotura de membranas antes del inicio del trabajo de parto es apropiado limitar el examen digital del cuello uterino en tanto no se encuentre en trabajo de parto activo para reducir el riesgo de corioamnionitis ². Pruebas electrónicas de ingreso. Algunos investigadores recomiendan efectuar una prueba sin estrés (PSS) o una prueba de estrés por contracción (PCS) en todas las pacientes que ingresan en la unidad de trabajo de parto. Este enfoque de vigilancia fetal implica la evaluación de la aceleración o la ausencia de aceleración de la frecuencia cardiaca fetal antes, durante y después de una contracción uterina si la paciente se encuentra en trabajo de parto (PCS). Es indudable que en los casos en que las pacientes embarazadas se dan de alta de la unidad de trabajo de parto sin que se produzca el parto, esta práctica es razonable para garantizar con la mayor certeza posible la ausencia de compromiso fetal identificable en este momento ¹.

2.- PRIMER ESTADIO DEL TRABAJO DE PARTO Esta etapa comprende desde el comienzo de las contracciones uterinas hasta la dilatación cervical completa. En la primigesta primero ocurre el borramiento y después la dilatación; en las multíparas ocurren simultáneamente ambos fenómenos. Se caracteriza por contracciones dolorosas en abdomen, irradiadas en región lumbosacra y progresivas en frecuencia, intensidad y duración. El primer estadio se divide en dos partes: Fase da latencia y Fase activa¹-². Fase de latencia: se inicia con contracciones que, a pesar de ser infrecuentes e irregulares, originan borramiento y dilatación del cuello, hasta alcanzar las condiciones del inicio de parto. Es la fase de mayor duración, siendo de unas 8 horas en nulíparas y de 5 horas en multíparas, con una duración máxima de 20 horas en nulíparas y de 14 en multíparas¹-². Fase activa: En esta fase la dilatación cervical comienza con rapidez y termina cuando se alcanza la dilatación cervical completa, aquí el cuello uterino ya ha alcanzado 2

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ centímetros y existe actividad uterina regular. El limite normal bajo de la velocidad de dilatación cervical durante la fase activa es de 1.2 cm/h. En la cama, la mujer en trabajo de parto debe adoptar la posición que prefiera, con las siguientes consideraciones: el riego sanguíneo uterino es máximo en la posición de decúbito lateral y esta debe ser la inicial a adoptar si hay preocupación por el bienestar fetal, debido a la alteración del retorno venoso y al menor gasto cardiaco materno, lo mejor suele ser evitar la posición supina¹-². La temperatura corporal, la frecuencia de pulso y la presión arterial de la madre deben evaluarse como mínimo cada 4 horas¹-². Los presuntos beneficios de la amniotomía comprenden un trabajo de parto más rápido, una detección mas temprana de la tinción del líquido amniótico con meconio, disminución de la necesidad de oxitocina, aunque también puede incrementar el riesgo de cesárea en un 25%. Es importante que la cabeza del feto se encuentre bien apoyada contra el cuello uterino y no se desaloje de la pelvis durante el procedimiento, dado que esta última situación promueve el prolapso del cordón umbilical¹-². Es necesario evitar la distensión de la vejiga de la madre, dado al riesgo de obstruir el trabajo de parto con hipotonía e infección vesical secundarias. Si no se logra evacuar en forma espontánea una vejiga distendida se encuentra indicada la cateterización intermitente1.

3.- SEGUNDO ESTADIO DEL TRABAJO DE PARTO En el momento de la dilatación completa del cuello uterino, que anuncia el inicio del segundo estadio del trabajo de parto, la mujer comienza a pujar, y en el momento del descenso de la parte de presentación siente deseos urgentes de defecar1. La duración media del segundo estadio del trabajo de parto es de 50 minutos en las nulíparas y de 20 minutos en la multíparas. Debe instruirse a la paciente para que respire profundamente apenas comenzada la siguiente contracción y ejerza presión mientras mantiene la respiración como si defecara. Es importante que la paciente no puje después de completada la contracción y utilice este lapso para recuperarse de los efectos conjuntos de la contracción uterina1.

Preparación para el parto. La posición utilizada con mayor frecuencia para el parto es la ginecológica, con la finalidad de aumentar el diámetro del estrecho superior de la pelvis. La preparación para el parto abarca la limpieza de las regiones vulvar y perineal. Pueden colocarse campos estériles que solo dejen expuesta el área que circunda inmediatamente la vulva¹.

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Parto espontáneo Expulsión de la cabeza. Durante cada contracción se observa abultamiento del perine y dilatación creciente del orificio vulvar provocados por la cabeza fetal. Al finalizar cada contracción el diámetro del orificio vulvar disminuye como consecuencia del retroceso de la cabeza del feto. El momento en que el diámetro máximo de la cabeza fetal esta rodeado por el anillo vulvar se conoce con el nombre de coronamiento¹ .Ver Fig.2 .

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Fig.2. Coronamiento Maniobra de Ritgen. En el momento en que la cabeza fetal distiende la vulva y el perine, durante una contracción, hasta un diámetro del orificio vaginal de 5cm o más puede utilizarse la mano para ejercer presión sobre el mentón fetal a través del perine e inmediatamente en frente del cóccix. De manera simultanea, la otra mano ejerce presión hasta arriba contra el occipucio. Ver Fig.3. Este procedimiento permite controlar la expulsión de la cabeza y favorece la extensión, de manera que la cabeza se expulsa con su diámetro mínimo a través del orificio vaginal y sobre el perine.

Fig. 3 .Maniobra de Ritgen

La cabeza se expulsa con lentitud, con un movimiento de palanca ejercido por la rotación de la parte occipital alrededor del borde inferior de la sínfisis pubiana y el pasaje sucesivo de la fontanela anterior, la frente y el resto de la cara sobre el perine¹. Expulsión de los hombros

Una vez expulsada, la cabeza cae hacia atrás, lo que determina que la cara entre casi en contacto con el ano. El occipucio gira con rapidez hacia un muslo materno, de modo que la cabeza adopta una posición transversa. Por lo general, los hombros aparecen en la vulva inmediatamente después de la rotación externa y son expulsados en forma espontánea. En esta posición deben aferrarse ambos lados de la cabeza con las dos manos y aplicar una tracción inferior suave hasta que el hombro anterior se insinué debajo del arco del pubis¹. Ver Fig.6.

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Se prefiere aspirar la nasofaringe o evaluar la presencia de circular de cordón después de la expulsión del hombro anterior para evitar una distocia de hombro. Ver Fig.4. Luego se procede a extraer el hombro posterior mediante un movimiento hacia arriba. Ver Fig.7. Después de la expulsión de los hombros, el resto del cuerpo casi siempre se expulsa sin dificultades. Debe evitarse enganchar la axila con los dedos debido al riesgo de traumatismo de los nervios de la extremidad superior¹. Inmediatamente después de la expulsión del niño suele producirse la expulsión del líquido amniótico, a menudo teñido de sangre¹.

Fig. Aspiración nasal

Fig.4. Aspiración nasal

Circular de cordón. Después de la expulsión del hombro anterior, el obstetra debe pasar el dedo alrededor del feto para detectar la posible presencia de uno o mas circulares de cordón alrededor de el. Ver Fig.5. El circular de cordón se observa en alrededor del 25% de los casos y por lo general no es Fig.5. Circular de cordón perjudicial. Si el operador percibe un circular de cordón deberá aferrarlo con los dedos y deslizarlo por arriba de la cabeza del feto. Si el cordón esta demasiado tenso y no permite esta maniobra se encuentran indicadas la sección del corte entre dos pinzas y la extracción posterior rápida del niño¹.

Fig.6. Expulsión de hombro anterior

Fig.7. Expulsión del hombro posterior

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Pinzamiento del cordón umbilical. El cordón umbilical se secciona entre dos pinzas colocados a una distancia de 4 o 5cm del abdomen fetal; luego se coloca una pinza en el cordón a una distancia de 2-3cm del abdomen fetal¹. El neonato no debe colocarse en un nivel superior al orificio vaginal en el caso de un parto vaginal¹. 4. TERCER ESTADIO DEL TRABAJO DE PARTO El tercer estadio del trabajo de parto se inicia cuando termina el parto y concluye con el parto de la placenta ². Signos de separación placentaria. 1. El útero adquiere una configuración globulosa y por lo general una consistencia mas firme. Este signo es el de separación más temprana. 2. Expulsión brusca de un chorro de sangre. 3. El útero adquiere una posición abdominal mas elevada debido a que la placenta separada pasa al segmento inferior del útero y la vagina y empuja al útero hacia arriba. 4. El cordón umbilical protruye de manera mas visible hacia el exterior de la vagina, lo que indica el descenso de la placenta. A veces estos signos se observan en el curso de l minuto después de la expulsión del niño y casi siempre en el curso de los 5 minutos posteriores. El obstetra puede solicitar a la paciente que puje, y la presión intraabdominal generada por el pujo puede ser suficiente para expulsar la placenta. Si ello no sucede, el obstetra debe asegurarse de que el útero se haya contraído con firmeza y ejercer presión manual sobre el fondo uterino para impulsar la placenta separada hacia la vagina. Este enfoque se conoce con el nombre de manejo fisiológico¹. Expulsión de la placenta. La expulsión de la placenta nunca debe forzarse antes de la separación placentaria, salvo en el caso de un útero invertido. No debe ejercerse tracción sobre el cordón umbilical para extraer la placenta. Mientras se aplica presión sobre el cuerpo del útero, el cordón umbilical debe mantenerse ligeramente tenso. El útero se sobreeleva en dirección cefálica con la mano apoyada en el abdomen. Esta maniobra se repite hasta que la placenta llegue al orificio vulvar. Ver.Fig.8. Es Fig.8. Expulsión placentaria

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ importante evitar que las membranas se desgarren y permanezcan en el interior. La superficie materna de la placenta debe examinarse con cuidado para asegurarse de que no se hayan dejado fragmentos en el interior del útero¹. Para asegurar la extracción completa de la placenta se puede cubrir la mano con una gasa y raspar la pared uterina. Debe revisarse la placenta en cuanto a la inserción del cordón, confirmándose la presencia de tres vasos (los lactantes con solo dos vasos tienen mayor tasa de malformaciones)2. Extracción manual de la placenta. En casos raros la placenta no se separa con rapidez. Esta complicación es en particular frecuente en los partos pretérmino ¹. Si el parto de la placenta no tiene lugar después de 30 minutos tras el nacimiento, debe retirarse de modo manual ². En pacientes que no recibieron anestesia regional se requiere anestesia general y en ocasiones incluso dilatación y legrado si la placenta no se separa con facilidad de la pared uterina. La extracción manual se logra al establecer un plano de separación entre la superficie materna de la placenta y la pared uterina con la mano dentro del útero, en tanto se fija en forma simultánea el órgano con la mano colocada en el abdomen y se desprende de manera progresiva la placenta². Ver Fig.9. Manejo activo del tercer estadio Después del parto de la placenta debe palparse el útero con frecuencia para asegurar que permanezca bien contraído. La oxitocina, 10-20 U por vía intramuscular o diluida en solución en líquido intravenoso, ha demostrado que reduce la incidencia de hemorragia posparto secundaría a atonía uterina. Debe inspeccionarse el conducto del parto, incluidos cuello uterino, vagina y perineo, en busca de desgarros que requieran reparación². Fig.9. Extracción manual de la placenta

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 5. EPISIOTOMIA Y REPARACIÓN La episiotomía es una incisión en el periné para aumentar la apertura vaginal durante la última parte del periodo expulsivo del trabajo de parto3. 53

Episiotomía de la línea media versus episiotomía mediolateral. La realización de episiotomía media se asocia con mayor riesgo de extensión rectal y compromiso del esfínter anal externo. La episiotomía mediolateral se asocia a mayor dolor posparto, mayor sangrado, mayor dificultad de reparación quirúrgica y dispareunia4. Con la importante salvedad de un mayor riesgo de desgarros de tercero y cuarto grados, la episiotomía de la línea media es superior a la mediolateral¹. Ver Fig.10.

Episiotomía mediolateral

Episiotomía media

Fig.10. Tipos de episiotomías Episiotomía rutinaria versus episiotomía restrictiva. Existe evidencia para apoyar el uso restrictivo de la episiotomía en comparación con su uso rutinario1‫־‬7. Estos resultados se mantienen luego de la estratificación según el tipo de episiotomía a realizar3. El grupo Cochrane analizo 6 estudios clínicos controlados aleatorizados sobre la realización de episiotomía rutinaria versus restrictiva. El uso restrictivo de la episiotomía muestra un menor riesgo de morbilidad clínicamente relevante, incluidos el traumatismo perineal posterior (RR: 0.88), la necesidad de sutura del traumatismo perineal y las complicaciones de la cicatrización. La única desventaja demostrada derivada de la práctica restrictiva es un riesgo mayor de traumatismo perineal anterior (RR: 1.79). No hubo diferencias en el riesgo de trauma vaginal o perineal severo (RR: 1.11), dispareunia (RR: 1.02), incontinencia urinaria (RR: 0.98) o medidas relacionadas con dolor severo3. Indicaciones de la episiotomía. Este procedimiento debe utilizarse de manera selectiva con indicaciones apropiadas como las fetales (distocia de hombro y presentación de nalgas, macrosomía, prematuro, uso de fórceps o extractor de vació o posiciones occipitoposteriores) y los casos en los que es evidente que la abstención de la episiotomía conducirá a la ruptura del perine. Debe primar el juicio clínico y el sentido común del médico¹.

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Momento de la episiotomía. Una episiotomía demasiado temprana puede asociarse con hemorragia significativa de la herida durante el periodo transcurrido entre la episiotomía y el parto. Una episiotomía tardía no previene los desgarros. En la práctica obstétrica suele practicarse en el momento en que durante una contracción uterina es posible visualizar la cabeza fetal a través de un anillo vulvar de 3-4 cm. de diámetro. Ver Fig.11. En caso de parto con fórceps, la mayoría de los obstetras realizan una episiotomía después de la colocación de las hojas del instrumento¹.

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Fig.11. Momento de la episiotomía Desgarros del canal de parto.  Los desgarros de primer grado afectan la orquilla vulvar, la piel perineal, y la mucosa vaginal sin comprometer la fascia y el músculo subyacente.  Los desgarros de segundo grado afectan la fascia y el músculo del cuerpo perineal, sin comprometer el esfínter anal. Estos desgarros por lo general se extienden en dirección superior en uno o ambos lados de la vagina y determinan la lesión triangular irregular. Ver Fig.12.  Los desgarros de tercer grado abarcan la piel, mucosa, cuerpo perineal y también esfínter anal.  Los desgarros de cuarto grado se extienden a través de la mucosa rectal y exponen la luz del recto. Este tipo de lesión también se asocia con desgarros en la región uretral que a veces sangran de manera profusa1. Fig.12. Desgarro de 2o grado

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Reparación de episiotomía media. Se posterga la reparación de la episiotomía hasta después de la expulsión de la placenta. 55

Fig.13. Reparación de episiotomía media a) La utilización de vicryl 3-0 para cerrar la mucosa y la submucosa vaginal resulta en una disminución en el riesgo de dehiscencias y dispareunia comparada con sutura catgut o crómico8. b) Después del cierre de la incisión vaginal y la aproximación de los bordes seccionados del anillo himenal se anudan los puntos y se secciona el hilo

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ redundante. Luego se colocan 3 o cuatro puntos de sutura interrumpida en la fascia y la capa muscular del perine seccionado. c) Se efectúa una sutura continua en dirección inferior para aproximarse a la fascia superficial. d) Finalización de la reparación. La sutura continua se aplica hacia arriba en la forma de puntos subcuticulares. e) Método alternativo para el cierre de la piel y la fascia subcutánea. Se aplican algunos puntos de sutura interrumpida con hilo crómico 30 a través de la piel y la fascia subcutánea y se anuda en forma laxa1.Ver Fig.13. BIBLIOGRAFÍA:

1. Williams Obstetricia, Editorial Medica Panamericana, 21ª edición, pp.265-283 2. Danforth, Tratado de Obstetricia y Ginecología, Mc Graw Hill Interamericana, 9ª edición, pp.39-57 3. Carroli G, Belizán J, Episiotomía en el parto Vaginal(Revisión Cochrane traducida). En: La biblioteca Cochrane Plus, 2005, Número 3, pp.1-6

4. ACOG PRACTICE BULLETIN, Clinical Managements Guidelines for ObstetriciansGynecologists Number 71, April 2006

5. NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido, incisos 5.4-5.44

6. Thacker S: Midline Versus Mediolateral episiotomy. BMJ 17 June 2000 7. Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) Sección Científica, ¿Debemos seguir haciendo la episiotomía en forma rutinaria?, Numero 22, octubre 2002 Leeman L, Spearman,M, Rogers R: Repair of Obstetric Perineal Lacerations, Am Fam Phys 68:1585-1590,2003.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ ASESOR: Dr. Alfredo Díaz Martínez EQUIPO 6: Alejos Mares Edson Levir, Betancourt Montoya Minerva, Cruz Ruiz Julieta, Domínguez Paulín Fernando 57

VI. PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA 1. PUERPERIO FISIOLÓGICO. El Puerperio o Periodo Postparto, que deriva del latín puer: lactante y parere: parir, inicia después de la expulsión fetoplacentaria y abarca de 6 a 12 semanas. Es un periodo de ajuste en el cual el organismo regresa a su estado no gestacional1. Predominan procesos involutivos y reparativos de los sistemas que se modificaron durante la gestación, así como cambios endocrinos que permiten el inicio de la lactancia, el reinicio del ciclo ovárico y la menstruación2. Los cambios son rápidos, por lo que es importante vigilar los signos vitales y atender malestares físicos como entuertos, hemorroides, ingurgitación mamaria y heridas de la episiotomía, así mismo recordar que el sueño y el reposo tienen gran importancia3. La maternidad es una función que lleva tiempo establecerse, por lo tanto es muy importante dar a la madre todo el apoyo emocional, la orientación y los cuidados físicos que se requieran3, así mismo se desarrollan conductas psicológicas que conllevan a una adaptación física y a la creación de lazos afectivos con el recién nacido4. 2. CLASIFICACIÓN. El puerperio ha sido arbitrariamente dividido en:  Puerperio inmediato: primeras 24 horas después del parto (cuando las complicaciones postanestésicas o postnacimiento pueden ocurrir).  Puerperio mediato: el cual se extiende hasta la primera semana postparto.  Puerperio tardío: el cual incluye el periodo de tiempo requerido para la involución de los órganos genitales y el reinicio de la menstruación, usualmente 6 semanas en las mujeres no lactantes, y el regreso de la función cardiovascular normal y psicológica, las cuales pueden requerir meses2. 3. CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS DURANTE EL PUERPERIO 3.1 CAMBIOS INVOLUTIVOS Y PROCESOS REPARATIVOS DEL APARATO GENITAL ÚTERO

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Después del alumbramiento el fondo uterino se localiza a nivel de la cicatriz umbilical1, pesando alrededor de 1000 gr, semejante al de un embarazo de 20 semanas2. Al final de la primera semana postparto, el útero es igual a un embarazo de 12 semanas, palpable a nivel de la sínfisis del pubis2, con un peso de 500 gr. En la segunda semana ya pesa 300 gr y después unos 100 gr1. El proceso de regresión del útero a su tamaño normal es llamado involución3, el cual no depende de la disminución de células, sino de un proceso proteolítico enzimático sobre las fibras musculares que reducen su tamaño. Las contracciones uterinas son el elemento mecánico que induce la involución, las cuales son percibidas por el dolor que producen (―entuertos‖) 4, que ocurren durante los primeros 2 a 3 días de puerperio2. La succión del pezón da origen a un reflejo neurosensorial que produce una descarga de oxitocina del lóbulo posterior de la hipófisis; este reflejo neuroendócrino (reflejo de Ferguson) permite la acción de la oxitocina sobre las fibras musculares lisas del útero (contracción) y de las células mioepiteliales del alveolo mamario (eyección) 4. * Endometrio Los “loquios” son la secreción postparto que proviene de la cavidad endometrial, los primeros 2 a 3 días están formados por decidua necrótica, sangre, tejidos de granulación y restos de membranas, y se les conoce como loquia rubra o loquios hemáticos2. Al término de la primera semana, el sangrado disminuye y aumenta el exudado, haciéndose de un color más claro llamados loquia flava, serosa o loquios serohemáticos. A partir de la tercera semana, aumenta la secreción mucosa y la eliminación de leucocitos formando una secreción blanquecina llamada loquia alba o loquios serosos, que perduran hasta la quinta o sexta semana.2 Los loquios tienen un olor peculiar más o menos fuerte, que depende de la contaminación microbiana. La fetidez indicaría infección4. * Cuello Uterino y Segmento Uterino Inferior El cuello uterino queda flácido, lacerado y dilatado después del parto. En las primeras 24 horas sufre un proceso involutivo haciéndose más grueso y rígido con dilatación de 2 cm4. El segmento uterino inferior se contrae y en las cuatro semanas se convierte en un istmo apenas reconocible4, su reducción permite que se forme el orificio cervical interno para el tercer día del puerperio. El canal cervical quedará bien establecido a los 10 a 12 días. El orificio cervical externo permanece abierto y se cierra más lentamente. A consecuencia de la dilatación, se producen desgarros que ocasionan el diferente aspecto del cérvix, pasando de la forma redonda de las nulíparas al aspecto alargado de las multíparas4. La curación completa y la reepitelización ocurren 6 a 12 semanas después del parto. El edema estromal, la infiltración celular y la hiperplasia glandular endocervical del embarazo pueden persistir hasta por 3 meses2.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ VAGINA, VULVA Y PERINÉ Después del parto, la vagina al carecer del estímulo trófico de los estrógenos, se convierte en una estructura rígida sin rugosidades. En 3 semanas regresa a su estado normal4. El himen desgarrado queda reducido a restos cicatrizales denominados carúnculas mirtiformes2. Las heridas vaginales por desgarros o episiotomía4, debido al abundante riego de la región, cicatrizan en cinco a siete días 3. Algunas veces la sobredistensión puede ocasionar lesiones en el suelo pélvico, produciéndose descensos de las paredes vaginales (colpoceles) o favorecer la incontinencia urinaria4.

3.2 INVOLUCIÓN DE LOS SISTEMAS ORGÁNICOS EXTRAGENITALES PARED ABDOMINAL Durante el embarazo ocurren rupturas de las fibras elásticas de la piel, estrías persistentes y diástasis de los músculos rectos2. Resultado de lo anterior, hace que la pared abdominal permanezca blanda y flácida, y la línea media está formada solo por peritoneo, fascia atenuada, grasa subcutánea y piel. La involución de la musculatura abdominal requiere de 6 a 7 semanas2. El ejercicio ayuda en la recuperación1. APARATO DIGESTIVO El peristaltismo intestinal disminuye en el embarazo debido a la progesterona, pero se normaliza en las primeras horas. El estreñimiento, facilitado por el efecto hormonal, así como hemorroides, el dolor de la episiotomía y la analgesia del parto son trastornos frecuentes4. Para el tercer día, la paciente debe haber evacuado, de no ser así es aconsejable administrar laxantes y ablandadores del excremento. Si se produjo un desgarro que afectó el recto, se ordena una dieta con pocos residuos durante 6 a 7 días, hasta que la lesión haya cicatrizado3. APARATO RESPIRATORIO Después del parto, la disminución de la presión abdominal aumenta el volumen residual sin modificar la capacidad vital. Durante las primeras semanas postparto, aumenta la ventilación en reposo y el consumo de oxígeno4. La progesterona influye en la frecuencia de la ventilación mediante un efecto central, y la rápida disminución de la concentración de esta hormona produce un incremento de PCO2 durante la primera semana del puerperio. Durante las siguientes 3 semanas, ocurre un aumento gradual del pH y del exceso de base, hasta que alcanza su concentración normal2. APARATO URINARIO Se advertirá a la madre que aumentará la diuresis después del parto3, que es la pérdida de la hipervolemia del embarazo1. En el puerperio inmediato, existe un grado variable de atonía vesical4. La vejiga puede sobredistenderse como resultado de contusión uretral, de la inhibición refleja por el dolor de las heridas perineales o por parálisis causada por la analgesia epidural3. Se debe procurar el vaciado espontáneo de la vejiga4, que ocurre

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ entre el día 2 y 5 del puerperio; si fracasa, se recomienda colocarse cuidadosamente una sonda vesical bajo condiciones asépticas3. La orina residual y la bacteriuria es una vejiga traumatizada, junto con una pelvis y uréteres renales dilatados, favorecen la infección de vías urinarias. La dilatación pieloureteral disminuye durante las 4 a 6 semanas siguientes1. 60

Cerca de 50% de las pacientes tienen una leve proteinuria por 1-2 días después del parto. La éstasis urinaria puede persistir en ese mismo porcentaje por 12 semanas. El flujo plasmático renal y la velocidad de filtración glomerular vuelven a valores normales en la octava semana del puerperio; en ese mismo tiempo se normaliza la depuración de creatinina. El nitrógeno uréico sanguíneo se eleva durante el puerperio; en la primera semana postparto alcanza valores de 20 mg/dl en comparación con 15 mg/dl a finales del tercer trimestre2. Durante el inicio de la lactancia hay lactosuria y desaparece la glucosuria del embarazo. Durante las primeras 72 horas pueden encontrarse pequeñas cantidades de proteínas en la orina3. APARATO CARDIOVASCULAR Los ajustes hemodinámicos en el puerperio dependerá en gran medida de la conducta de trabajo de parto, el parto, la posición materna, el método de entrega, el modo de anestesia o analgesia, y la pérdida de sangre, por otro lado, el gasto cardíaco aumenta progresivamente en pacientes que han recibido sólo anestesia local. Durante una contracción uterina existe un aumento de la presión venosa central, presión arterial, accidentes cerebrovasculares y volumen (regresan a cifras basales en seis semanas)5, estos cambios disminuyen en la posición supina ya que se ha observado se producen cambios mínimos en la posición lateral debido al mejor retorno venoso y a la falta de compresión aortoiliaca por el útero (efecto Poseiro)2. COAGULACIÓN SANGUINEA Inmediatamente después del parto disminuye el número de plaquetas pero existe una elevación durante la primera semana junto con aumento en su adhesividad. La actividad fibrinolítica del plasma materno es reducida durante los últimos meses del embarazo, pero durante el trabajo de parto la concentración disminuye llegando a su valor mas bajo, el grado de actividad retorna a los valores normales en los siguientes 7 a 10 días2. El aumento de la concentración de factores de coagulación que se observa durante el embarazo se considera como reservas para compensar el rápido consumo de estos factores durante el parto y en la hemostasia después de parto. No obstante, la amplia activación de los factores de la coagulación, junto con la inmovilidad, la sepsis, trauma o durante el parto, pueden crear las condiciones para más tarde derivar en complicaciones tromboembólicas. El aumento secundario de fibrinógeno, factor VIII, o de las plaquetas también predispone a la trombosis durante el puerperio sin embargo, para combatir este peligro se observa un

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ aumento de la actividad fibrinolítica normal se puede considerar un mecanismo de protección. Un pequeño porcentaje de puérperas que muestran una menor capacidad para activar el sistema fibrinolítico parece ser de alto riesgo para el desarrollo de complicaciones tromboembólicas posparto2. 61

* Volumen Sanguíneo El volumen sanguíneo total disminuye del valor prenatal de 5 a 6 litros al valor no gestacional de 4 litros a la tercera semana después del parto. La cantidad de pérdida de sangre durante el parto (generalmente una tercera parte del total) determina el volumen de sangre y hematocrito durante el puerperio. En el parto normal se pierden aproximadamente 400 ml, en tanto que en las cesáreas se pierden 1 a 1500 ml. El parto ocasiona obliteración de la circulación uteroplacentaria de baja resistencia y produce una reducción de 10 a 15 % en el tamaño del lecho vascular materno. Suele observase disminución del volumen sanguíneo con elevación de hematocrito entre 3 y 7 días después del parto vaginal2. * Hematopoyesis La masa de glóbulos rojos aumenta en un 30% durante el embarazo, mientras que el promedio de pérdida de células rojas en el parto es de aproximadamente 14%. La perdida sanguínea en el parto da lugar a reticulosis rápida con un valor máximo en el cuarto día de puerperio. Ocurre leucocitosis durante el trabajo de parto y se extiende hasta el puerperio temprano. En el puerperio inmediato, los glóbulos blancos pueden ser tan altos como 25000/ml2,6. La cifra sérica de hierro disminuye y el recambio plasmático aumenta entre el tercero y quinto día del puerperio. Los vaIores normales se recuperan alrededor de la segunda semana postparto. En el puerperio tardío hay disminución gradual de volumen eritrocitario respecto a los valores no gestacionales a medida que la tasa de eritropoyesis vuelve a su proporción normal2,6. CAMBIOS ENDOCRINOS Algunas de las adaptaciones fisiológicas y anatómicas que se producen después del parto son hormono-dependientes, mientras que otros son responsables de los cambios hormonales. Por ejemplo, los principales reajustes del sistema cardiovascular se producen en respuesta a las pérdidas normales de la sangre asociados con la entrega y la pérdida de la baja resistencia placentaria. Estos cambios cardiovasculares influyen en la función hepática y renal incluida la depuración de las hormonas del embarazo7. * Esteroides Con la expulsión de la placenta, la disminución de los niveles de esteroides cae rápidamente, con vida promedio de minutos incluso horas. La progesterona cae a niveles de la fase lútea dentro de las primeras 24 horas después del parto, pero en niveles de la

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ fase folicular sólo después de varios días. La eliminación del cuerpo lúteo resulta en una caída de los niveles foliculares dentro de las 24 horas por otro lado el estradiol llega a la fase folicular dentro de los primeros 3 días después del parto7. * Hormonas hipofisiarias La glándula pituitaria aumenta durante el embarazo de 30 a 100% esta se asocia a un incremento de numero de lactotrópos, pero esta no disminuye de tamaño hasta después de la lactancia. La secreción de FSH y LH sigue siendo reprimida durante las primeras semanas del puerperio, pero a lo largo de las semanas siguientes, la capacidad de respuesta a GnRH retorna gradualmente a la normalidad, la mayoría de las mujeres normalizan los niveles séricos de LH y FSH por la tercera o cuarta semana posparto7. * Prolactina (PRL) Las concentraciones séricas de PRL, que se elevan durante el embarazo, disminuye con el comienzo del trabajo de parto y muestra patrones de secreción irregular en función de si existe o no la lactancia. La lactancia se asocia con un aumento de la PRL, sin embargo si no existe esta se produce un rápido descenso de las concentraciones séricas durante 714 días después del parto7. En mujeres que no lactan, el regreso cíclico de la función normal de la ovulación ocurre en un plazo de 3 meses por el contrario en mujeres lactantes, la PRL normalmente causa una persistencia de la anovulación. Aumentos repentinos de PRL se cree que actúan en el hipotálamo para inhibir la secreción de GnRH. El promedio de la ovulación en las mujeres que han lactado durante al menos 3 meses es de unas 17 semanas7. * Gonadotropina coriónica humana (hCG) La hCG tiene una vida promedio de casi 9 horas, y la concentración de hCG en el plasma materno disminuye a menos de 1000 mU/ml en las primeras 48 a 96 horas posparto. En la segunda semana posparto se alcanzan concentraciones de la hormona luteinizante inmunoreactiva (LH)-hCG semejantes a las de la fase folicular2. * Estrógenos Los estrógenos plasmáticos llegan a las concentraciones de fase folicular (>50 pg/ml) de 19 a 21 días después del parto en las mujeres que no lactan. Las madres lactantes reanudan la menstruación espontáneamente y alcanzan las concentraciones de estradiol de la fase folicular dentro de los 60 a 80 primeros días posparto, mientras que las amenorreicas que amamantan se encuentran significativamente hipoestrogénicas (estradiol plasmático < 10 pg/ml) durante los 180 primeros días posparto2. REINICIO DEL CICLO OVARICO La concentración sérica de la hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) es baja en las mujeres durante los primeros 10 a 12 días posparto, estén o no

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ amamantando, y alcanza la concentración de fase folicular en la tercera semana posparto. Así mismo hay una liberación preferencial de FSH sobre LH después del parto, durante la recuperación espontánea o después de estimulación mediante la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) exógena. Las concentraciones de estrógenos y progesterona elevados durante el embarazo tardío se acompañan de actividad opioide endógena aumentada, la cual puede suprimir la actividad de la GnRH en el puerperio. Puede acelerarse el reinicio de secreción de FSH y LH mediante la administración de un agonista de GnRH de acción prolongada durante los primeros 10 días posparto2. La primera menstruación después del parto por lo general sucede a un ciclo anovulatorio o uno acompañado con función inadecuada del cuerpo lúteo. El ovario a veces puede ser refractario a la estimulación con gonadotropina exógena durante el puerperio en mujeres que amamantan y las que no lo realizan. La lactancia influye en el tiempo de aparición de la primera ovulación posparto, en el estudio realizado por Pérez 12 y colaboradores, se encontró que la primera menstruación posparto era ovulatoria en el 78% de los pacientes. Los impulsos sensoriales que se relacionan con la succión, así como la oxitocina y los opioides endógenos que se liberan durante la succión, pueden afectar el control hipotalámico de la secreción de gonadotropina mediante la inhibición de la secreción intermitente de GnRH. Alrededor de 10 a 15% de las madres que amamantan ovulan a las seis semanas en que se realiza el examen posparto, y un 30 % a los 90 días subsecuentes al parto2.

2. ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO Aunque existe una cantidad significativa de síntomas en el puerperio, la mayoría de las mujeres pueden volver a casa 2 días después del parto normal, siempre y cuando se de la educación y las instrucciones apropiadas. Esto aplica a madres que han tenido trabajos y partos sencillos. Las desventajas del parto prematuro son los riesgos crecientes de la rehospitalizacion de algunos recién nacidos tales como hiperbilirrubinemia y la infección neonatal2. 4.1 ACTIVIDADES Y DESCANSO La deambulación temprana durante el puerperio beneficia a la paciente, ya que, acelera la involución del útero, mejora el drenaje uterino, y disminuye la incidencia de tromboflebitis del postparto. Si el parto ha sido sencillo, la paciente puede estar fuera de cama tan pronto como sea posible. Las demandas en la madre se deben limitar para tener en cuenta la relajación adecuada y el ajuste a sus nuevas responsabilidades. El ejercicio durante el puerperio no compromete la lactancia. Puede ser beneficioso al disminuir los niveles de ansiedad y disminuir la incidencia de la depresión durante el puerperio2. 4.2 DIETA

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Una dieta normal es permitida tan pronto como la paciente recupere su apetito y se encuentre libre de los efectos de analgésicos y de anestésicos. Los alimentos tales como proteína, frutas, productos lácteos, y abundantes líquidos son ampliamente recomendados. Sin embargo, las mujeres que lactan requieren en promedio de 2600-2800 kcal/d. Puede ser recomendable continuar el suplemento diario del vitamina-mineral durante el puerperio temprano. Después cesárea la alimentación temprana se ha demostrado es segura y facilita la reincorporación a la dieta normal 2. 4.3 CUIDADO DE LA VEJIGA El embarazo normal se asocia a un aumento considerable de agua extracelular, y la diuresis que ocurre en el puerperio es una revocación fisiológica de este proceso. Esto ocurre regularmente entre los segundos y quinto días y corresponde con pérdida de hipervolemia residual del embarazo. La vejiga puerperal tiene una capacidad creciente y una insensibilidad relativa a la presión del líquido intravesical. La sobredistensión, el vaciamiento incompleto, y la orina residual excesiva son comunes. Los uréteres dilatados y las pelvis renales vuelven a su estado anatómico alrededor de 2 a 8 semanas después del parto, por lo tanto, la orina y la bacteriuria residual en una vejiga traumatizada, aunado a las pelvis y los uréteres renales dilatados, crean las condiciones óptimas para el desarrollo de la infección1. Las pacientes obstétricas requieren colocación de sonda urinaria más con frecuencia que la mayoría de los pacientes quirúrgicos, la paciente debe ser ―sondeada‖ cada 6 horas después del parto siempre y cuando no pueda vaciar su vejiga totalmente. El ―sondeo‖ intermitente es preferible a uno colocado por varios días ya que la incidencia de la infección de la zona urinaria es más baja. La incidencia de bacteriuria sintomática es de aproximadamente 5% en el puerperio temprano. En casos de bacteriuria confirmada, el tratamiento de antibiótico debe aplicarse; si no, la bacteriuria persistirá en casi 30% de las pacientes, 3 días de tratamiento son suficientes y evita la exposición prolongada de antibióticos para la madre que lacta 2. 4.4 SEXUALIDAD El establecimiento de la respuesta sexual normal después del nacimiento toma tiempo. Lo más seguro es reiniciar la actividad sexual cuando la mujer se sienta cómoda con su periné y el sangrado haya disminuido2. Es por lo anterior es importante dividirlo en 2 temas: a) Sentimientos y reacción sexual. Los primeros dos meses la reacción sexual es más lenta y menos intensa. Esto puede relacionarse con la transferencia de interés emocional hacia el hijo, los cambios hormonales, la lubricación vaginal deficiente, la fatiga o el miedo a la lesión3. El deseo sexual y la actividad varían mucho entre las mujeres2. La pareja debe de comunicarse sus sentimientos y se debe de estar al pendiente de depresión postnatal que la madre puede presentar, para que esto no afecte a la relación de pareja 3. Por lo tanto, no debemos de olvidar la importancia del sueño, del descanso, del apoyo emocional y físico que necesita la madre2.

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b) Reinicio del coito. Puede reiniciarse de 2 a 3 semanas después del parto, si el periné está intacto. Si se realizó episiotomía y reparación de desgarros, el malestar puede durar de 4 a 8 semanas. Algunas parejas observarán laxitud de la vagina, otras por la reparación experimentarán un mejor ajuste3. Debemos explicar a la paciente que la lactancia origina un periodo de supresión de estrógenos, resultando en atrofia y sequedad vaginal1, por lo tanto, un lubricante soluble en agua o crema vaginal de estrógenos puede resultar útil2. La mejor regla es el sentido común1. 4.5 ESTADO PSICOLÓGICO Es indispensable explorar las preocupaciones y temores de la madre y tranquilizarla los primeros días. Se deberá evaluar la actitud general de la madre y su relación con su hijo3. Muchas mujeres presentan cierto grado de depresión días después del parto, llamada depresión postparto, que puede deberse a varios factores: 1. Decaimiento emocional por temores del embarazo y el parto. 2. Molestias del puerperio inmediato. 3. Fatiga por falta de sueño. 4. Angustia sobre su capacidad de atender al recién nacido. 5. Temor de ser menos atractiva. La depresión postparto ocurre hasta en 70% de las mujeres. En la mayoría de los casos se caracteriza por llanto fácil, ansiedad, irritación e inquietud. Las manifestaciones son diversas, e incluyen: sentimiento de desadaptación, exaltación, cambios en el estado del ánimo, confusión, dificultad para concentrarse, cefalea, tendencia a los olvidos, insomnio, despersonalización y sentimientos negativos hacia el recién nacido3. En la mayor parte de los casos, el tratamiento más efectivo consta de anticipación, reconocimiento y tranquilidad. Cede por sí mismo y desaparece después de 2 a 3 días, si bien persiste hasta por 10 días. Si persiste, se deben buscar datos de depresión mayor1. 4.6 ANTICONCEPCIÓN Si la mujer no amamanta, la menstruación se reestablece en un período de 6 a 8 semanas, aunque es difícil saber con exactitud la fecha del primer período menstrual después del parto. La ovulación es menos frecuente en las mujeres que alimentan a sus hijos y es posible que en ellas la primera menstruación se presente desde el segundo hasta el decimoctavo mes después del parto. Algunos hallazgos son: 1. Por lo general, el reinicio de la ovulación se acompaña del restablecimiento del flujo menstrual normal. 2. Amamantar por 15 minutos, 7 veces al día, retrasan la reanudación de la ovulación. 3. Puede haber ovulación sin hemorragia. 4. La hemorragia puede ser anovulatoria. Por lo anterior, se considera como un método impredecible ya que existe mucha variabilidad en el tiempo de regreso a la fertilidad entre cada persona1.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Se pueden utilizar espermicidas, un condón o ambos. No es útil ajustar un diafragma hasta que haya terminado la involución de los órganos reproductivos; la sequedad vaginal debida a cambios atróficos y a la disminución de la secreción vaginal son factores que favorecen dispareunia. En pacientes que no lactan, los anticonceptivos orales combinados pueden tomarse desde 2 a 3 semanas postparto. No deben de iniciarse antes para disminuir el índice de flebitis. Las mujeres que lactan, deben de esperarse al menos 4 semanas después del parto para iniciar el uso de anticonceptivos orales, que solo contengan progestina, ya que no suprimen la lactancia y pueden intensificarla. La inyección intramuscular de un progestágeno de acción larga, proporciona efectos anticonceptivos en mujeres que amamantan, sin ocasional tromboembolia materna o disminución en la producción de leche. Sin embargo, su utilidad se ve afectada por las dudas sobre la amenorrea prolongada o hemorragia inesperada e irregular. Los implantes de levonogestrel, después del parto o a las 6 semanas tienen un efecto anticonceptivo sin afectar la lactancia ni el crecimiento del lactante. La inserción del Dispositivo Intrauterino (DIU) es efectiva para prevenir el embarazo y no se considera abortivo. Es el método más efectivo de contracepción en mujeres que amamantan. Lo ideal es que se coloque en la primera visita postparto, pero puede colocarse justo después del parto, aunque la incidencia de expulsión es alta. La Oclusión Tubaria Bilateral (OTB) es el procedimiento de elección en las mujeres que desean anticoncepción permanente. Es fácil realizarla durante una cesárea, 24 a 48 horas después de un parto vaginal o justo después del parto. El índice de falla a 10 años es menor de 1%4.

3. LACTANCIA. La leche materna es muy importante en los primeros meses de vida, debido a que proporciona beneficios que no se obtienen al alimentarse de otra manera. Ayuda a completar el desarrollo del recién nacido a través de proteínas y anticuerpos que lleva la leche1, previene infecciones gastrointestinales y respiratorias, reduce la incidencia de cáncer de mama en la madre, favorece el desarrollo optimo del cerebro y de otros órganos fetales 8. También fortalece una relación especial entre la madre y su hijo, sin embargo en las últimas décadas se ha observado una disminución del número de mujeres que amamantan a sus hijos, fenómeno relacionado con los nuevos estilos de vida, así como la incorporación de la mujer al mundo laboral. 5.1 FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN LÁCTEA. En el ser humano, la mama se desarrolla y prepara durante el embarazo para cumplir su función de alimentar al bebé cuando se rompa la conexión con la placenta. El pecho está preparado para la lactancia desde la semana 16, pero se mantiene inactiva por el equilibrio de las hormonas inhibidoras que suprimen la respuesta de la célula blanco. En

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ las primeras horas y días posparto, la glándula mamaria responde a los cambios en al ambiente hormonal y al estímulo de la succión, produciendo y secretando leche 8. 5.2 CONTROL HORMONAL DE LA LACTANCIA. Se divide en 3 apartados principales: 1.- Mamogénesis o crecimiento de la mama 2.- Lactogénesis o inicio de la secreción de leche 3.- Galactopoyesis o mantenimiento de la secreción láctea establecida 9. 5.2.1 MAMOGÉNESIS: CRECIMIENTO DE LA MAMA. a) Crecimiento prepuberal. Los conductos primarios y secundarios que se desarrollan en el feto in útero continúan creciendo, en hombres y en mujeres en proporción al crecimiento general. Después de la pubertad en la mujer hay una expansión rápida de los conductos, que dependen de los estrógenos. La hormona adrenocorticotropa (ACTH) y la hormona estimulante del tiroides (TSH) tienen un papel secundario en el crecimiento de la glándula mamaria. b) Crecimiento puberal. Cuando está establecido el circuito hipófisis-ovario-útero, comienza una nueva fase del crecimiento. Una extensa ramificación del sistema de conductos y la proliferación y canalización de las unidades lobulillo alveolares en los extremos de las ramas, iniciándose entre los 14 y 16 años, momento el que se observa el fenotipo femenino por el brote mamario. c) Crecimiento durante el ciclo menstrual. Los cambios que se dan en la mama adulta están asociados con el ciclo menstrual y con los cambios hormonales que lo controlan. Los estrógenos estimulan la proliferación del parénquima, con formación de brotes epiteliales, la cual continúa durante la fase secretora del ciclo. Los cambios que se dan después de la menstruación son rápidos, hay degeneración de las células glandulares y del tejido que había proliferado, así como disminución del edema y del tamaño de la mama. d) Crecimiento durante el embarazo. Al inicio del embarazo las hormonas fetales y placentarias producen un aumento de la gemación y ramificación de los conductos y de la formación de los lobulillos. El lactógeno placentario, la prolactina y la gonadotropina coriónica son los más importantes. La prolactina es indispensable para el completo desarrollo de los lobulillos y alvéolos, la cual ejerce su acción a través de receptores alveolares para el inicio de la secreción de leche.

5.2.2 LACTOGÉNESIS: INICIO DE LA SECRECIÓN DE LA LECHE. Se han descrito 2 estadios de la lactogénesis:

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Estadio I: Inicia 12 semanas antes del parto está precedido por un aumento significativo de la lactosa, proteínas totales, y por el incremento de sodio y cloro. Estadio II: Se inicia en el postparto por la caída súbita de la progesterona y de estrógenos mientras se mantienen alto el nivel de prolactina continuándose la lactogenesis8.

Los estrógenos estimulan la proliferación de los conductos e inducen la aparición de receptores a progesterona y prolactina. También son responsables del aumento progresivo en la gestación de la prolactina ya que disminuyen el Factor inhibidor de la Prolactina (PIF) hipotalámico, también llamado Dopamina. La prolactina promueve la síntesis de las proteínas de la leche (α caseína, β caseína, proteína acídica del suero, y α-lacto globulina), de lactosa y el metabolismo lipídico, pero sus efectos sobre estas acciones no se expresaran hasta después del parto, ya que los niveles elevados de de progesterona producen un bloqueo selectivo de la síntesis de lactosa y de proteínas.

5.2.3 GALACTOPOYESIS: ESTABLECIDA.

MANTENIMIENTO

DE

LA

LACTANCIA

YA

Se denomina ahora estadio III de la lactogénesis. Para el establecimiento y mantenimiento de la lactancia es indispensable la integridad del eje hipotálamo-hipofisario, que regula los niveles de prolactina y oxitocina. La lactancia requiere síntesis de leche y liberación de la misma en los alvéolos y senos galactóforos. Cuando no se extrae la leche, disminuye el flujo sanguíneo capilar, y puede inhibirse la lactancia. Los niveles basales de prolactina, y las elevaciones como consecuencia de la succión, son necesarios para mantener la secreción de leche durante las primeras semanas después del parto. Sin oxitocina, el embarazo puede llegar a término, pero la madre no podrá amamantar por la ausencia de reflejo de eyección. Las terminaciones nerviosas sensitivas, localizadas sobre todo en la areola y en el pezón, son estimuladas por la succión, lo cual envía un impulso nervioso aferente, a través de la medula espinal hacia el mesencéfalo y el hipotálamo, produce la secreción y liberación de prolactina y oxitocina; por lo que se considera a la oxitocina una hormona galactoquinetica. La supresión de la secreción de PIF en el hipotálamo produce la liberación de prolactina en la hipófisis, y esta estimula la síntesis y liberación de leche. En la mujer lactante puede producirse un reflejo de eyección condicionado sin una liberación concomitante de prolactina; la independencia entre las liberaciones de oxitocina y prolactina puede ser importante para tratar fracasos aparentes de la lactancia 8. 5.3 COMPOSICION BIOQUIMICA DE LA LECHE MATERNA.

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5.4 VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA * LACTANTE 1. Fácil digestión. 2. Reduce el riesgo de infecciones gracias a agentes inmunológicos presentes en la leche 3. Reduce el riesgo de alergias. 4. Previene enfermedades en el adulto como obesidad, hipertensión arterial, arteriosclerosis. 5. Favorece el desarrollo neurológico, visual e intelectual gracias a la presencia de ácidos grasos polinsaturados de cadena larga (omega 3, omega 6). 6. Papel protector frente a ciertas enfermedades: diabetes mellitus, muerte súbita del lactante, enterocolitis necrotizante, enfermedad inflamatoria intestinal y linfoma. 7. Favorece el correcto desarrollo mandibular. 8. Favorece el vínculo afectivo madre hijo. * MADRE 1. Favorece la involución uterina. 2. Disminuye las hemorragias posparto. 3. Retrasa la ovulación, sobre todo si se mantienen las tomas nocturnas. Es un método anticonceptivo eficaz pero en general ayuda a retrasar las gestaciones, lo que tiene su importancia en los países subdesarrollados. 4. Reduce el riesgo de cáncer de mama. 5. Reduce el riesgo de cáncer premenopáusico de ovario. 6. No supone gasto económico. 7. No precisa ningún tipo de preparación. 8. Disminuye la incidencia de fracturas posmenopáusicas al favorecer la remineralización ósea 10. 5.5 TÉCNICA DE LA LACTANCIA MATERNA Colocar la espalda sobre un respaldo recto, brazos apoyados. Pies elevados, la cabeza del lactante sobre el codo y su espalda sobre el antebrazo. Cara y hombros colocados

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ frente al pecho. Sujetar el pecho por debajo con la palma de la mano y se coloca el dedo pulgar por encima para dirigirlo pero sin comprimir. No sujetar el pecho con los dedos en forma de tijera porque entonces se empuja la glándula mamaria hacia atrás e impide que el pecho penetre bien dentro de la boca. De esta forma la lengua queda colocada por debajo del pecho y con un movimiento ondulante exprime la leche de la glándula mamaria Al tomar biberón no se realiza este movimiento ondulante, solamente se comprime la tetina, que luego se libera para que se pueda volver a rellenar de leche. Dar ayuda con biberón puede confundir este movimiento de succión o de ―ordeñar‖ el pecho. Además, puede rechazarlo, porque el esfuerzo que debe realizar es mucho mayor que el que hacer para tomar biberón 10. a) Horario de las tomas. Durante el primer mes, es normal un promedio de 8-12 tomas diarias. Las tomas nocturnas, sobre todo durante el primer mes, son aconsejables para conseguir una buena producción de leche. Un horario rígido nunca permitirá cubrir las necesidades de un lactante que se queda con hambre. En general, los lactantes alimentados a pecho hacen toma más frecuente que los que toman biberón. El vaciado gástrico de la leche materna es de 90 minutos; mientras que, el de la leche de fórmula es de 3-4 horas b) Duración de cada toma. Clásicamente 10 minutos por pecho. La producción de leche depende de este vaciado puede alargarse hasta un máximo de 20 minutos por pecho; pueden bastar 5 minutos. c) Crisis de Hipogalactia. Cuando no aparece la secreción de la leche y el lactante no aumenta de peso, sus deposiciones y micciones son escasas. La hipogalactia secundaria es mucho más frecuente. Son episodios transitorios de disminución de la secreción láctea que pueden ser desencadenados por varios motivos: • Enfermedad aguda intercurrente. • Fatiga o estrés. • Mala técnica de lactancia; suplementos innecesarios de biberones, seguir un horario rígido. • Brotes de crecimiento: son episodios de aumento de apetito que experimenta el lactante, pide tomas más frecuentes hasta que consigue aumentar la producción de leche para cubrir sus nuevas necesidades. Suelen durar un par de días y pueden presentarse varias veces durante la lactancia. Para superar la hipogalactia secundaria, la medida más efectiva es aumentar el número de toma diaria. La madre debe alimentarse correctamente, precisa un aporte calórico de 2.500 a 2.700 Kcal. /día durante la lactancia, y debe tomar 2.000 ml/día de líquidos 10. 5.6 CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 1. Negativa de la madre. Se ha de informar y aconsejar la lactancia materna. Pero nunca imponerla ni culpabilizar a la madre que decide dar biberón. 2. Enfermedades neonatales; ictericia grave, infección por estreptococo B, que puede transmitirse a la madre y provocar una mastitis bilateral grave. 3. Metabolopatías: galactosemia y alactasia. En la fenilcetonuria es posible una lactancia materna parcial con controles periódicos de fenilalanina; dado que, la leche materna contiene concentraciones bajas de fenilalanina. 4. Fármacos contraindicados con la lactancia. 5. Madre que consuma de drogas. 6. Madre que recibe quimioterapia, antimetabolitos o isótopos radioactivos. 7. Madre con absceso mamario. La mastitis no es una contraindicación. Una vez drenado quirúrgicamente el absceso y tratado con antibióticos se puede reanudar la lactancia. 8. Madre con lesión activa de herpes simple (HSV-1) mamaria. Las lesiones herpéticas en cualquier otra localización deben cubrirse. 9. Madre afectada de tuberculosis activa no tratada. 10. Madre con enfermedad neurológica o psicótica grave. 11. Madre con enfermedad orgánica grave. 12. Madre HIV seropositiva. El virus de la inmunodeficiencia humana se ha aislado en la leche materna. Esta contraindicación es discutible en los países subdesarrollados. La OMS recomienda que las madres infectadas por HIV en los países subdesarrollados mantengan la lactancia al pecho; ya que, sus beneficios superan el riesgo de transmitir el virus. 13. Madre seropositiva a HTLV-I (infección por el virus de la leucemia humana de células T). Este virus se transmite a través de la leche materna. Parece que la congelación previa de la leche inactiva al virus HTLV-I pero todavía está por confirmarse. Siempre que se disponga de sustitutos adecuados de la leche materna ésta estará contraindicada en madres seropositivas a HIV y HTLV-I. 14. Madre seropositiva a citomegalovirus con recién nacido prematuro. El recién nacido a término no suele infectarse, aunque se ha comprobado el paso de CMV a través de la leche. No es una contraindicación la hepatitis B. La lactancia materna no supone un riesgo mayor de infección por VHB. Los hijos de madres HbsAg positivas deben recibir inmunoglobulina específica (IGHB) y vacuna contra la hepatitis B al nacer. Así, se elimina cualquier riesgo teórico de transmisión a través de la lactancia. La hepatitis C no es una contraindicación. La CDC recomienda no prohibir la lactancia materna sino dejarla a elección de la madre. Existe un mínimo riesgo teórico de transmisión pero éste no ha sido demostrado por ningún estudio. La decisión de amamantar debe basarse en la carga viral. Si la hepatitis C va asociada a una infección concurrente por HIV estará contraindicada la lactancia materna 10. 5.7 CLAVES DE UNA LACTANCIA CORRECTA a) Recomendar la lactancia materna en la visita prenatal b) Iniciar la primera toma lo antes posible c) Dar tomas frecuentes, a demanda d) Recomendar las tomas nocturnas

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ e) Corregir problemas de técnica o postura en la consulta f) Evitar dar biberones, sólo si es por indicación médica g) Aconsejar lactancia materna exclusiva durante los primeros 6meses h) Recomendar continuar con lactancia materna a partir de los 6 meses junto con la alimentación complementaria. 6. FARMACOS EN LA LACTANCIA. A pesar de las ventajas de la lactancia materna, hay ocasiones en que el médico debe considerar el riesgo de una medicación materna para el lactante. Incluso cuando se conoce la proporción leche/plasma del fármaco, el medico debe considerar varios facto res relacionados con cada niño y cada situación para decidir si puede iniciarse o continuarse la lactancia materna. Cuanto mas complicados son los problemas médicos de la madre, mayor la posibilidad de que el lactante sufra también complicaciones, como prematuridad o enfermedad, que alteren su capacidad para excretar el fármaco. El medico debe determinar la relación riesgo/beneficio de continuar con la lactancia materna. 6.1 FACTORES QUE INFLUYEN. I.

II. III. IV. V.

VI.

Fármaco a. Vía de administración: Oral, IM, IV o transdérmica. b. Tasa de absorción. c. Vida media o tiempo de concentración máxima en suero. d. Constate de disociación. e. Volumen de distribución. Tamaño de la molécula. Grado de ionización. PH del sustrato (plasma, leche). Solubilidad a. En agua b. En lípidos Unión a proteínas (mas a las del plasma que a las de la leche).

La difusión simple es el factor principal para el paso de un fármaco del plasma a la leche. El fármaco puede aparecer en una forma activa o como un metabolito inactivo. También se han de tener en cuenta la vía de administración a la madre, la vida media del fármaco y su constante de disociación.Casi cualquier fármaco presente en la sangre de la madre aparecerá en mayor o menor medida en su leche. 6.2 MECANISMOS DE TRANSPORTE. a) Difusión simple. El gradiente de concentración disminuye. b) Difusión facilitada por un transportador. El gradiente de concentración disminuye. c) Transporte activo. El gradiente de concentración aumenta. d) Pinocitosis.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ e) Pinocitosis inversa. 6.3 GRUPOS FARMACOLOGICOS. 73

ANTIBIOTICO Penicilinas Cefalosporinas

CLASIFICACION FDA A A

Sulfametoxazol, cotrimoxazol

B

Tetraciclinas

B

Metroniodazol

C

ANALGESICO Ibuprofeno

A

Diclofenaco Indometacina Celecoxib

B C C

OTROS AINE y COX-2

D

ANTIHIPERTENSIVO Β-bloqueadores

B

Metildopa, hidralazina

A

Nifedipino Captoprilo, enalaprilo A

B A

ANTIDEPRESIVO Antidepresivos triciclicos

A

COMENTARIOS Se excretan en la leche en pequeñas cantidades Posible inducción de hipersensibilidad, pueden alterar la flora intestinal. Contraindicada en niños con déficit de G6PDH (anemia hemolítica). Riesgo de kernicterus en niños ictéricos. Evitar uso antes de los 2 meses. La absorción oral está disminuida por su quelación con el calcio/hierro lácteo. Tinción amarillenta de los futuros dientes Si se administra dosis única, se aconseja interrumpir la 11. lactancia de 24 a 48 horas y luego reanudarla

Opción preferida, pasa en pequeñas cantidades a la leche. Descritos casos de convulsiones a dosis altas Se ha descrito 1 caso de convulsiones Se excretan en concentraciones similares a las del plasma. Se recomienda evitar su uso 10. No se dispone de información suficiente

A altas dosis, puede producir bradicardia, hipotensión, hipoglucemia. Usar con precaución y monitorizar los niveles en el lactante Concentraciones en leche insuficientes para ser peligrosas. No se han descrito problemas Se excreta en pequeña cantidad. Usar con precaución Concentraciones en leche insuficientes para ser peligrosas. 10, 11,12. No se han descrito problemas

No se han descrito problemas. Se recomienda usar dosis bajas.

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Sertralina, paroxetina

B

Otros ISRS (fluoxetina, citalopram)

C

Aunque se excreta en leche materna, no se han descrito problemas. Pueden excretarse en leche en cantidades apreciables. Se han descrito casos de irritabilidad, alteraciones del sueño, vómitos y diarreas, pérdida de peso 74

ANTICONCEPTIVOS Estrógenos, anticonceptivos orales combinados. Anticonceptivos de solo progestágenos.

C

Feminización en niños. Disminución de producción de leche

A

Bajas concentraciones en leche

HORMONAS TIROIDES Levotiroxina, liotironina

B

La cantidad excretada es mínima. Puede interferir en las pruebas.

ANTITIROIDEOS Carbimazol, metimazol

C

Algunos autores recomiendan usar dosis bajas y 10,11,12. controlar la función tiroidea del lactantes

Propiltiouracilo Yoduros

B C

ANTIDIABETICOS Insulina

A

No se excreta en leche materna

Sulfonilureas

C

Metformina

B

Rosiglitazona, pioglitazona

C

Riesgo teórico de hipoglucemia. Monitorizar los niveles plasmáticos del niño. Evitar su uso Se excreta en concentraciones mínimas y no se han comunicado Se excreta en la leche materna en animales. Riesgo teórico de hipoglucemia. Evitar su uso

Nateglinida, repaglinida

C

10, 11, 12

.

Se excreta en la leche materna en animales. Riesgo 10. teórico de hipoglucemia. Evitar su uso

REFERENCIAS. 1. Cunningham F. Gary, Leveno Kenneth L., Bloom Steven L., Hauth John C., Gilstrap III Larry C., Wenstrom Katharine D. The Puerperium. Williams Obstetrics, 22nd Edition 2005. Chapter 30. 2. DeCherney Alan H., Nathan Lauren. The Normal Puerperium. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, 10th Edition 2007.

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 3. Beischer Norman, Mackay Eric. Puerperio. Anatomía y Fisiología: Cuidados Normales. Obstetricia y Neonatología. McGraw Hill Interamericana. 3ª. Edición. México, 2000. Capítulo 54, pp 601-609. 4. Cabero Luis, Cabrillo Eduardo. Puerperio Fisiológico. Tratado de Ginecología y Obstetricia. Medicina de la Reproducción. Editorial Médica Panamericana. Tomo I. España 2003. Capítulo 54, pp 456-461. 5. Mark Morgan, Sam Siddighi. Embarazo, Puerperio y Lactancia normal. NMS Ginecologia y obstetricia. McGraw –Hill Interamericana. 5ta. Edición, 2006. Capitulo 3. 6. Ygge Johan. Changes in blood coagulation and fibrinolysis during the Puerperium. American Journal of Obstetrics and Gynecologic. Vol. 104. Num. 1, Mayo 2004, pp 2-12 7. David G. Gardner, Dolores Shoback. The Endocrinology of Pregnancy. Greenspan‘s basic and clinical endocrinology. McGraw-Hill Intermericana. 8va. Edición, 2007. Capítulo 17. 8. Lawrence Ruth A. Anatomía de la glándula mamaria, la lactancia materna una guía para la profesión medica, Editorial Mosby Segunda Edición, España 1996. pp 3756. 9. Vearl R Smith; versión española Melchor Cadena C. Fisiología de la lactancia. pp 282-298. 10. A. Viñas Vidal Pediatra del centro de Asistencia Primaria Florida Sur. Hospital de Llobregat. La lactancia materna: Técnica, contraindicaciones e interacciones con medicamentos. Pediatr Integral 2007; Xl (4): 307-3l7. 11. Jeanne P. Spencer, Luis S. Gonzales, Donna J, Bartnhart. Medication in Breastfeeding Mother. American Family Physician (2001;64:119-26.) 12. Consuelo Rodríguez Palomares, María de Lourdes Rodríguez Fragoso. Riesgos de los medicamentos en el embarazo y la lactancia: México: JGH Editores, c2000.

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VII. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Introducción Los trastornos hipertensivos del embarazo se presentan en aproximadamente 7 a 10% de todos los embarazos, la hipertensión inducida por el embarazo (preeclampsia, eclampsia) es responsable del 70% de los casos y ocasiona el 15% de las todas las muertes maternas en obstetricia y así mismo es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad tanto materna como perinatal (Secundaria tanto a los efectos fetales directos como la necesidad de partos prematuros por indicación materna)¹. Su etiología permanece aún desconocida y el trastorno es solamente revertido con el parto. Los trastornos hipertensivos del embarazo son la primera causa de defunción materna en México, por lo que la prevención, detección temprana, referencia oportuna y tratamiento adecuado son factores esenciales en el control de la morbilidad y mortalidad materna, la cual refleja el grado de desarrollo social y económico de un país²-³. Para clasificar a una paciente como hipertensa se siguen las definiciones del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia: 1. Presión arterial sistólica igual o mayor a 140mmHg. 2. Presión arterial diastólica igual o mayor a 90mmHg. 3. Las mediciones deben ser al menos 2 anormales en un periodo mínimo de 4 a 6 horas entre ellas. Debe considerarse que hay factores que influyen en la toma de la presión arterial y pueden ser causa de errores en la medición. Para mayor precisión se recomienda usar un esfigmomanómetro de mercurio, brazalete de tamaño adecuado, después de 10 minutos o más de reposo, sin administración de tabaco ni cafeína en los últimos 30 minutos, en el brazo derecho a nivel del corazón en decúbito lateral izquierdo, posición sedente u ortostatica. Clasificación El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia clasifica los trastornos hipertensivos del embarazo de la siguiente manera: 1. Hipertensión inducida por el embarazo a. Preeclampsia leve y severa b. Eclampsia c. Síndrome de HELLP 2. Hipertensión crónica 3. Hipertensión crónica mas preeclampsia/Eclampsia agregada 4. Hipertensión gestacional o transitoria 5. Hipertensión no clasificable4.

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Hipertensión gestacional, latente o transitoria: Es la hipertensión que se desarrolla después de la semana 20 del embarazo, parto o puerperio sin edema generalizado y sin proteinuria, con retorno a cifras tensiónales normales dentro de los 10 primeros días posteriores al parto. Es una hipertensión recidivante en el 80% de embarazos siguientes y el 50% de ellas terminaran como hipertensas crónicas5. Preeclampsia: Representa el 70% de todas las enfermedades hipertensivas del embarazo, se presenta en el 7 a 10% de todos los embarazos. Es exclusiva del embarazo humano. Aparece después de la semana 20 de la gestación y se caracteriza por una triada clásica de hipertensión, proteinuria y edema generalizado (que puede no estar presente), sin embargo no es necesario que coexistan las 3 condiciones para hacer el diagnostico. Se clasifica en leve y severa dependiendo de cifras tensiónales y grado de proteinuria6. Eclampsia: Se presenta en el 0.2 a 0.5% de las mujeres preeclámpticas y es una complicación severa de la preeclampsia. Se define como la presencia de convulsiones, coma o ambas en una paciente con signos y síntomas de preeclampsia, habiendo excluido otras patologías como enfermedad cerebrovascular, encefalopatía hipertensiva, masas intracraneales, neuroinfección, alteraciones metabólicas o epilepsia. Generalmente se presenta en el tercer trimestre (40%) o en las primeras 24 o 72 horas postparto, la mayoría de las veces precedida por preeclampsia7. Síndrome de HELLP: Se presente en el 20 a 30% de las pacientes con preeclampsia severa, puede ser una variante de la misma o una entidad separada. Tiene una mortalidad materna de hasta el 25%. Es un síndrome caracterizado por hemolisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopénia (HELLP: Hemolisis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count)8. Hipertensión arterial crónica: Es la presencia de hipertensión que existía antes del embarazo o persiste después del puerperio o que se detecte por primera vez antes de la semana 20 del embarazo.9 Hipertensión crónica más Preeclampsia o Eclampsia superpuesta: Es la que se presenta cuando en una paciente con diagnostico de hipertensión crónica se registran incrementos agudos de cifras de TA de 30 mmHg en sistólica y/o de 15 mmHg de diastólica, con desarrollo de edema generalizado y aparición de proteinuria o aumento de la misma en caso de que ya existir6-9. Hipertensión no clasificable: Cuando los signos y síntomas no cumplen con los requisitos para clasificarla dentro de alguno de los grupos anteriores o cuando la evolución de la HTA ha sido modificada por efecto farmacológico.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ PREECLAMPSIA La preeclampsia es un trastorno multisistémico único del embarazo caracterizado por la triada clásica hipertensión arterial, proteinuria y edema (aunque este último puede estar ausente), al cual pueden asociarse otros síntomas como: alteraciones visuales, tinitus, cefalea y dolor epigástrico. Etiología Se han propuesto varias teorías para explicar el origen de la preeclampsia: 1.-Imbalance de prostaglandinas: Se encuentra disminución de PGI2 (prostaciclina) y aumento en el tromboxáno A2. La primera tiene un origen endotelial y sus principales funciones son antiagregante plaquetario y vasodilatador, el segundo de origen plaquetario es un potente vasoconstrictor con acción de agregante plaquetario. También se encuentra aumento de fibronectina, tromboglobulina y disminución de antitrombina III sugestivos de daño endotelia10. 2.- Susceptibilidad genética. 3.- Inmunológica: Se ha encontrado disminución de inmonuglobulinas G, complejos inmunes en suero, anticuerpos HLA, activación del complemento, aunque no se ha demostrado su participación. 4.- Sistema renina-angiotensina-aldosterona: A diferencia de la embarazada sana en la que hay aumento de péptidos presores sin mayor efecto, en la paciente preeclámptica hay menor cantidad de los mismos pero la sensibilidad esta incrementada. Fisiopatogénia  Cambios vasculares: Las mujeres con preeclampsia no desarrollan la hipervolemia fisiológica normal del embarazo. La alteración en la interacción de agentes vasoactivos, como prostaciclina, oxido nítrico, tromboxáno A2 y endotelinas, ocasionan el intenso vasoespasmo observado en la preeclampsia. También se encuentra un aumento de la filtración capilar y disminución de la presión oncótica.  Cambios hematológicos: Se pueden presentar especialmente en pacientes con preeclampsia severa. La trombocitopenia y hemolisis pueden ocurrir como parte del síndrome de HELLP. Los niveles del hematocrito pueden ser muy bajos debido a la hemolisis o muy altos debido a la hemoconcentración en ausencia de hemolisis.  Cambios hepáticos: La función hepática puede estar alterada de forma significativa. Puede presentarse hemorragia hepática la cual se manifiesta como hemorragia subscapular. Puede encontrarse elevación de enzimas hepáticas TGO y TGP e hiperbilirrubinemia.  Cambios renales: Como resultado del vasoespasmo puede disminuir el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular, lo que puede causar oliguria.  Cambios fetales: Como resultado del daño al flujo sanguíneo uteroplacentario o del infarto placentario, la preeclampsia puede ocasionar restricción del crecimiento intrauterino, oligohidramnios y desprendimiento de placenta.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Factores de riesgo TABLA 1. Factores de riesgo para Preeclampsia Factores maternos Antecedentes de pre-eclampsia/eclampsia en familiares de primer grado (seis veces mayor riesgo si hay el antecedente de mamá y ocho veces más riesgo si una hermana presentó preeclampsia). Antecedente de pre-eclampsia y/o eclampsia en embarazos previos (dobla el riesgo). Nuliparidad Primi-paternidad (se considera una enfermedad de primigestas jóvenes, hasta en 85% de los casos). Multiparidad (cuatro o más gestaciones). Edad materna menor a 18 o mayor a 35 años. Obesidad. Hipertensión arterial crónica. Enfermedad renal pre-existente. Alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos (diabetes) Enfermedades de la colágena. Obesidad. Presencia de anticuerpos antifosfolipidos. Tabaquismo. Embarazo múltiple, anormalidades cromosómicas. Periodo intergenésico de menos de 2 o más de 10 años. Raza negra. Factores asociados al embarazo Anormalidades cromosómicas Mola Hidatidiforme Hidrops Fetalis Embarazo múltiple Donación de óvulos o semen Anormalidades congénitas estructurales Infección de vías urinarias Cuadro Clínico La presentación clínica de la preeclampsia puede ser insidiosa o fulminante. Algunas mujeres pueden estar asintomáticas encontrándolas hipertensas y con proteinuria, otras pueden presentarse con síntomas de preeclampsia severa. Diagnóstico Como parte inicial de los cuidados prenatales, la mujer embarazada debe ser cuestionada acerca de los potenciales factores de riesgo para preeclampsia. Se deben averiguar los antecedentes GO, especialmente si existe el antecedente de preeclampsia en embarazos previos. Se deben identificar condiciones médicas específicas que aumenten el riesgo. Preeclampsia leve:  Embarazo mayor de 20 SDG

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 

Proteinuria mayor de 300mg en orina de 24hrs (cuando no es factible esta cuantificación la presencia de proteinuria + o mayor en tira reactiva debe ser altamente sospechosa). Tensión arterial igual o mayor a 140/90mmHg El edema puede o no existir sin ser necesario para el diagnóstico

Preeclampsia severa: Se considera preeclampsia severa si se encuentra uno o más de los siguientes criterios diagnósticos:  TA mayor de 160/110mmHg  Proteinuria mayor de 5g en orina de 24 hrs (3+ en tira reactiva si no puede realizarse en muestra de 24h) .  Oliguria menor a 400ml en 24 hrs o elevación de la creatinina sérica  Alteraciones visuales o neurológicas: cefalea intensa, fotopsias, tinitus, visión borrosa, hiperreflexia y convulsiones.  Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho  Edema agudo de pulmón  Insuficiencia cardiaca de causa no explicable  Alteraciones de la coagulación o plaquetopénia, alteraciones de la función hepática y hemolisis microangiopatica.  Se ha sugerido considerar severa también a la enfermedad que ha llevado a retraso en el crecimiento intrauterino y oligoamnios. Tratamiento El tratamiento definitivo de la pre-eclampsia/eclampsia es la resolución del embarazo. Para realizar dicha conducta se deberá valorar de manera integral:  La gravedad de la condición en el momento de la valoración (búsqueda intencionada de datos de gravedad).  La edad gestacional.  El grado de compromiso materno.  El grado de compromiso fetal.  Madurez pulmonar fetal La resolución del embarazo en una madre con pre-eclampsia se realizará al existir cualesquiera de lo siguiente:  Progresión a pre-eclampsia grave o eclampsia.  Embarazo a término (37 semanas cumplidas).  Documentación de madurez fetal.  Ruptura de membranas y/o trabajo de parto.  Datos de compromiso fetal.  Mortinato. El tratamiento de la preeclampsia será en función a su severidad. Una paciente con preeclampsia leve puede manejarse conservadoramente, con reposo absoluto, valoración bisemanal con actualización de estudios en cada cita, hasta que suceda lo que la historia

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ natural de la enfermedad indique, iniciar trabajo de parto, llegar a término, llegar a madurez pulmonar o evolucionar hacia la severidad. En caso de sospecha de severidad se deberán completar estudios de laboratorio y gabinete, de corroborarse severidad la paciente deberá ser trasladada a una unidad de atención especializada o resolver el embarazo si se cuentan con los recursos necesarios. La preeclampsia severa es indicación de interrumpir el embarazo independientemente de la edad gestacional (sin que implique sea inmediato), lo cual dará tiempo a evaluación completa, preparar resolución o traslado de la paciente. El tratamiento farmacológico de la preeclampsia es en esencia privativo de la severidad, los fármacos antihipertensivos se reservan para pacientes con hipertensión arterial severa y cuyo único objetivo y beneficio demostrado es el evitar eventos vasculares cerebrales, causa principal de muerte en la preeclampsia. No está indicado uso de diurético, salvo la presencia de insuficiencia cardiaca o edema agudo de pulmón. No está indicado uso de esteroides (betametasona o dexametasona) salvo el intentar inducir a corto plazo (48-72h) madurez pulmonar fetal. El manejo de líquidos en pacientes con preeclampsia (en especial las severas) debe ser cuidadoso a un ritmo de infusión de aproximadamente 60 a 100ml por hora de soluciones cristaloides (ringer, hartman o fisiológico). Deberá iniciarse manejo con sulfato de magnesio a fin de evitar eclampsia. Las pacientes deberán mantenerse con cifras tensiónales por debajo de 160/110 y hasta 140/90 (disminuirla por debajo de éstos niveles puede ser también riesgoso), con frecuencias cardiaca, respiratoria y diuresis dentro de límites normales (la diuresis deberá ser al menos 30ml por hora o 0.5 a 1ml/kg/h). Cualquier paciente que sea sometida a resolución del embarazo deberá ser hospitalizada en un centro que cuente con los recursos necesarios para emergencias obstétricas o médicas. Manejo farmacológico Antihipertensivos Alfametildopa: 500 mg cada 8 horas VO Hidralazina: 50mg VO cada 6 horas. En caso de hipertensión severa se puede administrar hidralazina en bolos intravenosos de 5mg cada 20 minutos diluida en 20ml de solución fisiológica- hasta lograr control de la tensión arterial (la cual debe ser monitorizada cada 5 minutos antes de decidir un nuevo bolo), máximo de 20mg posteriormente continuar con la vía oral. Combinación de ambas en caso de hipertensión severa, que no responde a fármaco único. Nifedipina: 10mg VO cada 8 horas. Metroprolol 100mg VO cada 24 horas, por la mañana. Diuréticos En caso de uso de diurético el de elección será furosemide 20 a 40mg VO por las mañanas o en caso de insuficiencia cardiaca o edema agudo de pulmón 20 a 40mg IV cada 8 horas en paciente hospitalizado, con vigilancia estricta de electrolitos séricos,

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ diuresis (balance de líquidos y con vigilancia estricta en quien se sospeche depleción de volumen por la preeclampsia) 11. Esteroides En preeclampsia severa que se interrumpirá el embarazo, puede utilizarse betametasona 12mg cada 24 horas IM por 48 horas o dexametasona 8mg IV cada 8 horas por 24 horas con fines de inducción de madurez pulmonar. La resolución con éste fin será 48 a 72 h después de la administración del esteroide. Está indicado en aquellos embarazos de 28 a 32 semanas (en casos seleccionados desde 26 a 34). En caso de datos clínicos de HELLP se administrará dexametasona 16mg de impregnación y posteriormente 8 mg cada 8 horas por 3 dosis más al menos lo cual ha demostrado un mejor pronóstico y resolución más rápida en pacientes con ésta patología11. Sulfato de magnesio El sulfato de magnesio como profiláctico de eclampsia o tratamiento de la misma puede iniciarse a dosis de 4g en 250cc de solución glucosa 5% para infusión IV en 15 a 20 minutos, después a la hora de esa dosis 2g en misma dilución y dos horas después 2g más. Para posteriormente administrar 2g cada 4 horas hasta 24 horas post parto. Cualquier paciente en quien se utilice éste fármaco debe ser, al menos cada 2 a 4 horas checada para datos de toxicidad por magnesio, en cuyo caso se suspenderá temporalmente su uso. Los criterios a vigilar son: que mantenga al menos diuresis de 30ml/h (o 0.5 a 1ml por kg/h), frecuencia cardiaca por arriba de 60 latidos por minuto y respiratoria arriba de 16 por minuto, presencia del reflejo rotuliano o patelar12. Difenilhidantoína En caso de no conseguirse sulfato de magnesio se administrará difenilhidantoina (DFH) debiéndose descartar compromiso neurológico agudo (evento vascular cerebral) y corroborándose pruebas de función hepáticas normales para su continuación. Impregnación: 10 a 15mg/kg IV en 100ml de solución salina lentamente. Mantenimiento: 5 a 6mg/kg IV por día dividido en 3 dosis13. ECLAMPSIA Este trastorno hipertensivo tiene una mortalidad de 1.8% en países industrializados y hasta un 14% en países en desarrollo, esta es más frecuente en embarazos menores de 24 semanas de gestación. Tiene una alta asociación con desprendimiento de placenta, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar, insuficiencia renal aguda, neumonía por aspiración y secuestro cardiopulmonar. Otras complicaciones menos comunes son hemorragia intracerebral y síndrome de estrés respiratorio del adulto. Las crisis eclámpticas pueden ser ante parto (38 a 56% de los casos), intraparto o postparto (11 a 44%). Las convulsiones postparto se presentan generalmente en las primeras 48 o 72 horas del puerperio; cuando las crisis que se presentan después de las 48 horas y antes de las 4 semanas se le llama Eclampsia postparto tardía.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Puede haber eclampsia que se presente antes de las 20 semanas del embarazo y se relaciona con enfermedad molar o degeneración de la placenta, con o sin coexistencia de un feto. Fisiopatogénia Aun es incierta, sin embargo algunos de los mecanismos implicados en la fisiopatología de las convulsiones eclámpticas incluyen vasoconstricción cerebral o vasoespasmo por encefalopatía hipertensivas, edema cerebral o infarto, hemorragia cerebral y encefalopatía metabólica. Cuadro clínico y Diagnóstico Esta patología se presenta con los signos y síntomas de intensidad variable. Desde hipertensión, proteinuria severas y edema generalizado hasta hipertensión mínima o ausente, sin proteinuria ni edema. La hipertensión de presenta de forma severa en 20 a 50% de los casos, de forma leve en 30 a 60% y está ausente en el 16% de las mujeres eclámpticas. La proteinuria se presente de forma severa en el 48% y está ausente en el 14% de los casos11. Los síntomas clínicos de severidad incluyen cefalea occipital o frontal persistente, visión borrosa, fotofobia, dolor en epigastrio y/o en cuadrante superior derecho y estado mental alterado. El 59 a 75% de las pacientes eclámpticas presenta al menos uno de estos síntomas, los cuales son potencialmente útiles para hacer un diagnostico de eclampsia y pueden ocurrir antes o después del episodio convulsivo. Tabla 2 .- Diagnostico diferencial de Eclampsia Accidente vascular cerebral  Hemorragia  Ruptura de aneurisma o malformación arterio-venosa  Embolismo o trombosis arterial  Trombosis venosa cerebral  Encefalopatía hipoxico-isquemica  Angiomas Encefalopatía hipertensiva Tumor cerebral no diagnosticado Metástasis de enfermedad trofoblastica gestacional Enfermedad metabólica  Hipoglucemia  Hiponatremia Leucoencefalopatia Trombofilia Purpura trombocitopenica trombotico Sindrome post-punción epidural Vasculitis cerebral Tratamiento

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ La prioridad en el manejo de la eclampsia es prevenir el daño materno y brindar soporte vital respiratorio y cardiovascular. Durante o inmediatamente después del episodio convulsivo agudo, los cuidados deben de ser dirigidos a prevenir lesiones maternas y la broncoaspiración, restablecer la vía área y brindar oxigenación, así como corregir la potencial acidosis respiratoria. Lo siguiente es evitar nuevas convulsiones. El sulfato de magnesio es la terapia de elección para tratar y prevenir las crisis convulsivas eclámpticas12. Se siguiere utilizar dosis de 6 gramos para 15 a 20 minutos, seguido por una dosis de mantenimiento de 2 gramos por hora en infusión venosa continua. Aproximadamente el 10% de las paciente volverán a presentar una nueva convulsión después de este manejo, en este caso se aplicaran 2 gramos de sulfato de magnesio 3 a 5 minutos intravenosos12-13. Se recomienda tener una tensión arterial sistólica entre 140 y 150 mmHg y la diastólica entre 90 y 100 mmHg. Se puede administrar otros antihipertensivos como hidralazina, labetalol o nifedipino. El embarazo debe de resolverse tan pronto como se logre la estabilización de la madre, tiempo que es variable. La presencia de eclampsia no es indicación para resolver el parto vía abdominal. Esta decisión debe de tomarse en relación a la edad gestacional, condiciones fetales, actividad uterina y condiciones cervicales. SÍNDROME DE HELLP Se denomina síndrome de HELLP cuando una paciente con preeclampsia-eclampsia presenta elevación de enzimas hepáticas, plaquetopénia y hemolisis apoyados en los siguientes datos: TGO mayor a 72 UI/dL, TGP elevada, bilirrubina total igual o mayor a 1.2 g/dL, DHL mayor a 600 UI, plaquetopénia menor a 100,000, presencia de células de Burr o esquistocitos o células de fragmentación microangiopática en frotis de sangre periférica. Su frecuencia se ha estimado de 2 a 15% de todos los embarazos complicados con preeclampsia. Se ha observado una mayor frecuencia en raza blanca que en negra. Según Sibai, el 69% de los casos se presentan antes del parto y 31% posterior al mismo14. Suele manifestarse cifras tensiónales normales en un inicio hasta en 10 a 20% de las pacientes y se debe de pensar en el diagnóstico en cualquier paciente en el tercer trimestre con dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho del abdomen. Los pacientes que presenten choque séptico, ascitis, disfunción respiratoria o derrame pleural deberán ser sospechosos de hematoma subcapsular hepático. Rara vez cursan con ictericia y de ser así, lo hacen pacientes con mayor severidad. El aumento de la bilirrubina en general es ligero. Habitualmente las transaminasas se elevan tres a cuatro veces su nivel normal y en raras ocasiones pueden exceder las 1,000 a 2,000 UI. Se acompaña de una alta tasa de mortalidad hasta en el 25% de las pacientes. Es rara la presencia de coagulopatía por consumo, a menos que se asocie a desprendimiento de placenta y es virtualmente nunca vista en ausencia de una

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ plaquetopenia moderada a severa. Existe una disminución de Anti-trombina III en estas pacientes, además de aumento de factores de la coagulación y fibrinógeno, disminución de fibrinolisina, consumo del factor VIII, plaquetopenia y aumento en los productos de la degradación de la fibrina. En caso de datos clínicos de HELLP se administrará dexametasona 16mg de impregnación y posteriormente 8 mg cada 8 horas por 3 dosis más al menos lo cual ha demostrado un mejor pronóstico y resolución más rápida en pacientes con ésta patología. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL La hipertensión gestacional es un trastorno que suele observarse en una etapa más avanzada del embarazo, a diferencia de la preeclampsia. Se manifiesta sólo por hipertensión arterial y aunque algunas veces esta última puede comportarse en forma grave y ser responsable de elevadas tasas de resultados perinatales adversos y superiores a los que produce la preeclampsia leve, lo usual es que la evolución sea benigna y que el resultado perinatal no se vea afectado comparado con controles sin hipertensión9-15. Su expresión clínica se limita a la gravedad de la hipertensión y no tiene repercusiones de otra naturaleza, incluso la volemia no se encuentra disminuida. Se observa en 6 a 17% de las nulíparas y en 2 a 4% de las multíparas. Es más común en los embarazos múltiples y en las mujeres con antecedente personal de preeclampsia. Esta hipertensión es recidivante en otros embarazos en un 80% y con el tiempo progresaran como hipertensión crónica hasta en un 50%¹5. También se ha observado que el 25% de las pacientes con hipertensión gestacional desarrollan proteinuria con el subsiguiente progreso a preeclampsia. Algunas de las pacientes catalogadas en un inicio como hipertensas gestacionales después manifiestan preeclampsia; ambas recuperan la normalidad una vez resuelto el embarazo. Lo anterior hace pensar en la posibilidad de que exista un mecanismo fisiopatológico común, que subyazca en ambos padecimiento y cuyo espectro de expresión varía desde un trastorno limitado a la hipertensión hasta la afectación de diversos órganos y sistemas. En general la mayoría de los casos de hipertensión gestacional leve se desarrolla a partir de las 37 semanas de gestación, por lo tanto las características del embarazo son similares a las vistas en mujeres normotensas. La edad gestacional y el peso del recién nacido al momento del parto son incluso mayores que en los embarazos normotensos16. Sin embargo, las mujeres con hipertensión gestacional presentan un índice mayor en inducción del trabajo de parto debido a razones maternas, y alta incidencia en resolución del embarazo vía abdominal en comparación con mujeres normotensas. Este incremento en el número de cesáreas está relacionado principalmente a fallas en la inducción del trabajo de parto y con distocias. Por otro lado, la morbilidad materna y perinatal está sustancialmente aumentada en mujeres con hipertensión gestacional severa. Incluso estas mujeres tienen mayor morbilidad que aquellas con preeclampsia leve. La frecuencia de desprendimiento de placenta, parto pretérmino y recién nacido pequeño para la edad gestacional en mujeres

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ con hipertensión gestacional severa, es similar a la que se observa en mujeres con preeclampsia severa. Es así, que estas mujeres deben ser manejadas como si presentaran preeclampsia severa. HIPERTENSIÓN CRÓNICA La hipertensión crónica durante el embarazo se define como la tensión arterial elevada que se presenta y se documenta antes del embarazo. En mujeres embarazadas que desconocen si padecen o no esta entidad clínica, el diagnóstico se basa en la presencia de hipertensión sostenida antes de las 20 semanas de gestación. La etiología y la severidad de la hipertensión crónica, son condiciones importantes que deben realizarse antes de iniciar su manejo en el embarazo. La hipertensión crónica se divide en primaria o esencial o secundaria. La hipertensión primaria es la causa más común de hipertensión que se observa en el embarazo, representado 90% de los casos); el 10% se trata de hipertensión secundaria principalmente a enfermedades renales, endocrinopatías, colagenopatías o coartación de la aorta17. La hipertensión crónica debe ser categorizada como de bajo o alta riesgo para un mejor manejo de la misma. Fisiopatogénia Muchos de los cambios fisiológicos del embarazo pueden afectar a la hipertensión crónica. Uno de los cambios más significativos es el aumento del volumen sanguíneo, lo cual representa un esfuerzo cardiaco adicional que, con la disminución de la presión oncótica, puede terminar en una descompensación cardiaca. Otro cambio importante es la disminución fisiológica de la tensión arterial que comienza a finales del primer trimestre y alcanza su nivel más bajo en las semanas 16 a 18 de la gestación; esto puede enmascarar el curso o la detección de la hipertensión crónica durante etapas iniciales del embarazo18. Además de la preeclampsia-eclampsia sobrepuesta, el embarazo complicado con hipertensión crónica puede estar asociado con hipertensión maligna, hemorragia de sistema nervioso, descompensación cardiaca y deterioro o insuficiencia renal. Los embarazos complicados con hipertensión crónica tienen un riesgo aumentado de de desarrollar preeclampsia sobrepuesta (reportada en el 10 a 25% de los casos de hipertensión leve) y desprendimiento de placenta. Los índices de desprendimiento de placenta para las mujeres con hipertensión leve varía del 0.7 al 1.5% y en los casos severos puede llegar hasta el 5 a 10%. Además de estas complicaciones, las mujeres que padecen esta entidad tienen mayor riesgo de presentar edema pulmonar, encefalopatía hipertensiva, retinopatía, hemorragia cerebral y falla renal aguda. Las complicaciones fetales y neonatales se ven incrementadas. El riesgo de mortalidad perinatal aumente 3 a 4 veces en comparación con la población obstétrica general. Los parto pretérmino y el índice de recién nacidos pequeños para la edad gestacional también se ven incrementados en un 62 a 70% y 31 a 40% respectivamente, en mujeres con hipertensión crónica severa en el primer trimestre del embarazo.

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Diagnóstico Realizar el diagnóstico resulta sencillo en aquellas mujeres que toman medicamentos antihipertensivos antes de resultar embarazadas. Sin embargo, el diagnóstico puede ser difícil en aquellas que se desconocen como hipertensas crónicas y que no llevaron un control prenatal antes de la primeras 16 semanas de gestación, ya que la disminución fisiológica de la presión arterial que ocurre en el embarazo inicia en este tiempo. Esta disminución fisiológica puede llevar a la hipertensa crónica embarazada a manejar cifras tensionales normales, las cuales aumentaran eventualmente durante el tercer trimestre. Estas mujeres son comúnmente mal diagnosticadas como hipertensas gestacionales o pueden ser difíciles de distinguir de las mujeres preeclámpticas. En esta situación, la hipertensión que persiste por mas de 12 semanas después del parto, será clasificada como crónica. La hipertensión crónica durante el embarazo suele clasificarse como leve o severa de acuerdo a cifras sistólicas que presenten. Se muestra a continuación diversos criterios para establecer este diagnóstico. Criterios diagnósticos de Hipertensión Crónica en el Embarazo Leve: Presión sistólica > 140mmHg Presión diastólica > 90mmHg Severa: Presión sistólica >160mmHg Presión diastólica > 100mmHg Uso de medicamentos antihipertensivos antes del embarazo Datos de hipertensión antes de las semanas 20 de gestación Persistencia de hipertensión después de 12 semanas de puerperio ACOG Practice Bulletin 29. ACOG 2001 El diagnóstico de hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta debe de hacerse en presencia de algunos de los siguientes hallazgos18: 1. En mujeres con hipertensión crónica y sin proteinuria en las primeras 20 semanas de gestación, el diagnóstico de preeclampsia se hará cuando exista proteinuria. 2. En mujeres con hipertensión crónica y con proteinuria preexistente antes de las 20 semanas de gestación, el diagnóstico será confirmado con un incremento exacerbado de las cifras tensionales (presión sistólica igual o mayor a 160mmHg y diastólica igual o mayor a 110mmHg) en mujeres que previamente se encontraban bien controladas con medicamentos antihipertensivos, particularmente si estos datos están asociados a cefalea, visión borrosa, dolor en epigastrio, incremento significativo de enzimas hepáticas, o cuando exista plaquetopenia menor de 100,000/mm.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Idealmente, una mujer con hipertensión crónica debe ser evaluada previo a la concepción para determinar el posible daño a órganos blanco. Las hipertensas crónicas de varios años de evolución cursan comúnmente con cardiomegalia, enfermedad cardiaca isquémica, daño renal y retinopatía. A este grupo de mujeres deberá realizarse electrocardiograma, ecocardiograma, exploración oftalmológica y ultrasonido renal; con la información obtenida podrá evaluarse el riesgo de la enfermedad. Mujeres con hipertrofia del ventrículo izquierdo secundaria a la hipertensión pueden experimentar descompensación cardiaca y falla cardiaca a medida que progresa el embarazo. Mujeres con enfermedad renal significativa (creatinina sérica > 1.4mg/dl) pueden experimentar deterioro en la función renal. Sin embargo, la mayoría de las hipertensas crónicas con enfermedad leve cursan un embarazo sin daño a algún órgano. Tratamiento Hipertensión de bajo riesgo Las mujeres que se clasifican en este rubro, sin preeclampsia sobrepuesta, generalmente tienen un embarazo similar al de la población obstétrica general. Incluso, suspender el uso de antihipertensivos en etapas tempranas del embarazo no modifica el riesgo de presentar preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta o de parto prematuro19. Algunos autores señalan que en la mayoría de las mujeres en las que se suspende el uso de antihipertensivos en la primera consulta prenatal, tendrán un embarazo con buena evolución17-19. Debe educarse a la paciente durante el control prenatal acerca de los requerimientos nutricionales, aumento excesivo de peso y consumo limitado de sodio a 2.4 gr por día. El consumo de alcohol o tabaco puede agravar la hipertensión materna y se ha asociado a restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y desprendimiento de placenta. Durante las visitas subsecuentes la paciente debe ser vigilada de manera estrecha para detectar signos de preeclampsia y RCIU. Hipertensión de alto riesgo En este grupo de mujeres el riesgo de complicaciones maternas y perinatales se ve aumentado. La frecuencia de estas complicaciones depende de la etiología de la hipertensión y del grado de daño en órganos blanco. Las mujeres con insuficiencia renal significativa, diabetes mellitas con compromiso vascular, cardiomiopatía o coartación de la aorta deben de recibir asesoría completa acerca de los efectos adversos del embarazo previo a la concepción, ya que el embarazo puede exacerbar su condición con riesgo potencial de presentar insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal que requiera diálisis e incluso la muerte. Además las pérdidas perinatales y las complicaciones neonatales se incrementan de forma marcada en estas mujeres. La recomendación de algunos autores es hospitalizar a las mujeres que se clasifican en este tipo de hipertensión al momento de la primera consulta prenatal, para realizar una evaluación del estado cardiovascular y renal y para regular el uso de antidepresivos, así como iniciar otro tipo de medicamentos en caso de que lo requieran. Se debe descontinuar el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y de antagonistas del receptor de angiotensina II pero siempre bajo estrecha

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ vigilancia. Debe iniciarse la terapia antihipertensiva con uno o más medicamentos en las mujeres con presión sistólica > 160mmHg o presión diastólica > 110mmHg. En mujeres que no presentan daño a órgano blanco, la meta de la terapia antihipertensiva es mantener la presión sistólica entre 140 y 150mmHg y la diastólica entre 90 y 100mmHg. Se ha observado que el mantener la presión sistólica por debajo de 140mmHg y la diastólica menor a 90mmHg, en mujeres con hipertensión leve y con daño a órgano blanco, conlleva importantes beneficios maternos a corto plazo18. Los diuréticos son prescritos de forma común antes de la concepción. Sin embargo el uso de estos medicamentos durantes el embarazo es controversial. Se menciona que las mujeres que usan diuréticos en etapas tempranas del embarazo, no presentan de forma normal el incremento fisiológico del volumen plasmático. Sin embargo, esta reducción del volumen plasmático no parece estar asociada con resultados fetales adversos. Es apropiado iniciar diuréticos en el embarazo como única medicación o en combinación con otros fármacos, particularmente en aquellas mujeres con retención excesiva de sales. Sin embargo, los diuréticos deben de ser descontinuados de forma inmediata si se desarrolla preeclampsia sobrepuesta o si existe evidencia de RCIU, debido a su alto potencial para disminuir el flujo sanguíneo uteroplacentario, secundario a la disminución del volumen plasmático. La evaluación fetal debe incluir ultrasonido obstétrico entre las semanas 16 y 20 de la gestación, y después cuando se considere necesario de acuerdo a evolución obstétrica, crecimiento fetal, volumen amniótico y cifras tensionales durante el control prenatal. La PSS y el perfil biofísico se inician de forma habitual a las 28 semanas y se repite semanalmente. En caso de desarrollar hipertensión severa de difícil control, preeclampsia o evidencia de RCIU requiere hospitalización materna para llevar una vigilancia más estrecha. El desarrollo de cualquiera de estas complicaciones a las 34 semanas o posterior a esta fecha, debe considerarse como indicación para inducir el trabajo de parto. En las mujeres clasificadas como hipertensas de alto riesgo, debe considerarse la resolución del embarazo entre las semanas 36 y 37, después de haber documentado el grado de madurez pulmonar. Manejo en el posparto Mujeres con hipertensión de alto riesgo presentan también un riesgo aumentado de complicaciones en el puerperio como edema pulmonar, encefalopatía hipertensiva y falla renal. Estas complicaciones se ven incrementadas en las mujeres con daño a órgano blanco, con preeclampsia sobrepuesta o desprendimiento de placenta. Es estas pacientes, la presión arterial debe controlarse de forma estricta al menos hasta 48 horas después del parto. Los diuréticos pueden ser apropiados en mujeres que presentan congestión y edema pulmonar. La medicación antihipertensiva vía oral puede requerirse para controlar las cifras tensionales después del parto. En algunas mujeres, principalmente las que presentan diabetes mellitas gestacional o cardiomiopatía, puede ser necesario cambiar a un nuevo fármaco como los IECA. Debemos recordar que algunas mujeres desearán iniciar la lactancia y que todos los medicamentos antihipertensivos se encuentran en cierta

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ cantidad en la leche materna; los afectos a largo plazo de la lactancia a la vez que se antihipertensivos no han sido bien estudiados. Las concentraciones en la leche materna de alfa metildopa para ser bajas y son consideradas seguras para el recién nacido; los medicamentos beta bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio y diuréticos parecen encontrarse en cantidades muy bajas en la leche materna y si aparentes efectos colaterales, sin embargo, los diuréticos pueden inducir una disminución en la producción láctea. Debe evitarse el uso de IECA en la lactancia, ya que presentan efectos significativos en la función renal del neonato19. REFERENCIAS 1. Guía Clínica Atención Perinatal. Instituto Mexicano del Seguro Social. Rev Med IMSS 2003;41 (Supl): S59-S69. 2. World Health Organization. Detecting Pre-eclampsia. 2005 A practical guide. WHO/MCH/MSM/92.3. 3. Practice Guidelines - July 15, 2002 - Am Fam Physician.htm 4. American College of Obstetricians and Gynecologist. Practice Bulletin 33. Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. Obstet Gynecol 2002;99:159–67. 5. American College of Obstetricians and Gynecologist. Hypertension in pregnancy. ACOG Technical Bulletin 219. Washington, DC:ACOG,1996. 6. Diagnosis and Management of Preeclampsia. Am Fam Physician 2004;70:231724. 7. Mattar F, Sibai BM. Eclampsia. VIII. Risk factors for maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 2000;182:307–312. 8. Sibai BM, Ramadan MK, Usta I, Salama M, Mercer BM,Friedman SA. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol 1993;169:1000–1006 9. Chronic hypertension in pregnancy. ACOG Practice Bulletin. No. 29. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2001;98:177–185 10. Dekker GA, Sibai BM: Etiology and pathogenesis of preeclampsia; current topics. Am of Obstet and Gynecol Nov. 1998; 179: 1359-1375 11. Van Hook JW: Managment of complicated preeclampsia. Seminars in Perinatology Feb. 1999; 23: 79-90 12. Witlin AG, Sibai BM. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998;92:883–889 13. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995;345:1455–1463. 14. Sibia BM. Diagnosis, controversies and manegment of HELLP syndrome. Obstet Gynecol 1999;180:1146-50 15. Helewa ME, Burrows RF, Smith J, Williams K, Brain P, Rabkin SW. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation and classification of hypertensive disorders in pregnancy. CMAJ 1997;157:715– 725 16. Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996;335:257–265 17. Sibai BM; Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2002;100:369-77

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 18. American College of Obstetricians and Gynecologists. Chronic Hypertension in Pregnancy. ACOG Practice Bulletin 29. Washington , DC: ACOG, 2001 19. Sibai BM, Lindheimer M, Hauth J, Caritis S, VanDorsten, Klebanoff M, MacPherson C, Landon M, Miodovnik M, Paul R, Mies P, Dombrowski M: Risk factors for pleeclampsia, abruption placentae and adverse neonatal outcomes among women with chronic hypertension. N Eng J Med 1998;339:667-71 Autores: Fernando García Medina Marco A. Guerra Torres Alejandro Pérez Mejía Asesor: Dr. Daniel Kasis Ariceaga

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VIII.- ABORTO El término aborto denota la terminación del embarazo, en forma espontánea o provocada. Por consenso, se suele definir como la terminación del embarazo antes de las 20 semanas de gestación o cuando el producto pesa menos de 500 gr. Sin embargo las definiciones varían con las leyes locales para la notificación de aborto, óbito y muerte neonatal1. INCIDENCIA Aproximadamente el 20% de las mujeres embarazadas presentan sangrado transvaginal antes de las 20 semanas de gestación, alrededor de la mitad de estos embarazos terminarán en aborto espontáneo2. Se estima que alrededor de 12-15% de los embarazos clínicamente reconocidos y un 17-22% de todos los embarazos terminan en un aborto espontáneo3. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO Varios estudios han mostrado ciertas condiciones que aumentan el riesgo de una pérdida fetal, tales como la edad (menores de 25 años, mayores de 35 años) lo que aumenta el riesgo desde un 12-26% de aborto, uso actual o pasado de dispositivo intrauterino (DIU), enfermedades de transmisión sexual, técnicas artificiales de reproducción, período intergenésico corto y paridad múltiple3 (Tabla 1)2. TABLA 1 Factores de riesgo para aborto espontáneo Edad materna avanzada Uso de alcohol Uso de gases anestésicos (vgr óxido nítrico) Uso de cafeína (alto consumo) Enfermedades maternas crónicas: diabetes con pobre control, enfermedad celiaca, enfermedades autoinmunes (particularmente síndrome de anticuerpo antifosfolípido) Tabaquismo Uso de cocaína Concepción dentro de los tres a seis meses posteriores al parto Uso de dispositivo intrauterino Infecciones maternas: vaginosis bacteriana, micoplasmosis, virus herpes simple, toxoplasmosis, listeriosis, clamidia, virus de inmunodeficiencia humana, sífilis, parvovirus B19, gonorrea, rubeola, citomegalovirus Medicamentos: misoprostol (Cytotec), retinoides, metotrexate, anti-inflamatorios no esteroideos Aborto espontáneo previo Toxinas: arsénico, plomo, etilenglicol, disulfuro de carbono, poliuretano, metales pesados, solventes orgánicos Anomalías uterinas: anomalías congénitas, adherencias, leiomiomas

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Factores etiológicos fetales Aunque la etiología más común del aborto es la presencia de una anomalía genética en el feto, (54-76% de los casos), una proporción considerable de abortos espontáneos permanecen sin explicarse4. La trisomía autosómica es la anomalía identificada con mayor frecuencia (52%), seguida de poliploidía (21%) y monosomía X (13%). Las anomalías estructurales de cromosomas individuales se reportan en el 6% de las mujeres que presentan aborto espontáneo, y aproximadamente la mitad de estas anormalidades fueron heredadas (Figura 1)2.  Factores uterinos

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Figura 1- Aborto

ANORMALIDADES MORFOLÓGICAS UTERINAS: Del desarrollo uterino: Son por un mal desarrollo de las estructuras müllerianas, la malformación uterina más frecuente en aborto es el tabique uterino1. Existe una asociación significativa entre anomalías de los conductos müllerianos y pérdida durante el segundo trimestre, así como bajo peso al nacer, presentación pélvica y hemorragia materna5. Adquiridos: Tienen importancia más que por su presencia por su localización anatómica. Las sinequias uterinas (secundarias a la destrucción de endometrio en un legrado), provocan amenorrea y causan abortos por la incapacidad del endometrio para mantener la implantación. La incidencia después de un legrado por aborto es de alrededor de un 27%6. INCOMPETENCIA CERVICAL Se define como incompetencia cervical a la incapacidad del cérvix para mantener un embarazo en ausencia de contracciones o trabajo de parto7. Se encuentra una dilatación cervical no dolorosa principalmente durante el segundo trimestre y a principios del tercero, acompañada de protrusión de las membranas hacia la vagina, lo que finalmente lleva a ruptura de membranas y la expulsión de un feto inmaduro1. Su causa no es conocida; se han relacionado numerosos factores tales como trauma cervical durante conización, legrado, cauterización y amputación7. 

Trombofilia

Existe relación entre los niveles bajos de fibrinógeno, factor VII de coagulación y el incremento en la incidencia de abortos espontáneos. Nelson DB, y cols, en 2001 encontraron que en mujeres con niveles de fibrinógeno menores a 3 g/L existe cinco veces más riesgo de aborto espontáneo (OR= 5.1, 95% Cl: 1.8-14.4), y en aquellas con niveles de factor VII por debajo del 94% de los niveles normales el riesgo de aborto espontáneo se triplica (OR= 3.3, 95% Cl: 1.2-8.5)8. La pérdida fetal no recurrente, después de las 20 a 24 semanas de gestación, se asocia a factor V de Leiden, deficiencia de proteína S y mutación en el gen de la protrombina G20210A5. Los anticuerpos antifosfolípido, específicamente anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina, causan trombosis e infarto placentario5; estos aunados a la inhibición de la liberación de prostaciclina, el cual es un vasodilatador y antiagregante plaquetario producido por las células endoteliales, explicarían el riesgo aumentado de trombosis. Además estos anticuerpos inhiben la proteína C1.

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Mujeres con niveles altos de estos anticuerpos tienen hasta un 70% de recurrencia de aborto, los cuales ocurren durante el segundo y tercer trimestre de gestación1.  Infecciones Ningún agente propuesto ha tenido la evidencia necesaria para considerarlo como causa de aborto espontáneo, sin embargo el virus del herpes simple se ha relacionado con incremento en la incidencia de aborto cuando existe infección genital al inicio del embarazo. U. urealyticum constituye una causa común de corioamnioitis histológica, se ha demostrado que en algunas personas puede ocasionar aborto espontáneo y parto pretérmino por sí solo9. Citomegalovirus se ha descrito como agente causal de aborto durante el primer trimestre, además de causar microcefalia, retraso del crecimiento intrauterino y parto pretérmino9. La vaginosis bacteriana ha sido vinculada a pérdidas fetales durante el segundo trimestre. El tratamiento de la vaginosis bacteriana puede prevenir el parto prematuro en mujeres con historia de parto pretérmino5. 

Alteraciones endócrinas

Enfermedades maternas como la Diabetes Mellitus 2 (DM 2) aumentan el riesgo tanto de malformaciones congénitas como de abortos espontáneos, el riesgo se relaciona con el grado de control metabólico. El hipotiroidismo materno por sí solo no parece aumentar la incidencia de abortos espontáneos, sin embargo, los autoanticuerpos tiroideos sí se han asociado a un incremento en la incidencia de aborto, aún en ausencia de hipotiroidismo clínico. Niveles reducidos o insuficientes de progesterona producida por el cuerpo lúteo aumentan el riesgo de aborto principalmente durante el primer trimestre. 

Drogas y sustancias químicas

Se ha demostrado que el tabaco es un factor de riesgo para abortos euploides, aumentando el riesgo 1.2 veces por cada 10 cigarrillos. La ingesta de alcohol se relaciona tanto con abortos espontáneos como con malformaciones congénitas en las primeras 8 semanas. Se demostró que el riesgo aumenta al doble en mujeres que beben 2 veces por semana, y se triplica en mujeres que beben diariamente10. El consumo de cafeína en una dosis de más de 6 tazas (alrededor de 600mg) por día se asocia con un leve incremento en el riesgo de presentar abortos espontáneos. Figura 2- Drogas y Sustancias quimicas

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Hay claros efectos deletéreos de la cocaína en el embarazo, con un aumento en la morbilidad y mortalidad del feto, aumentando la incidencia de abortos espontáneos entre las consumidoras (Figura 2)10. En 2002, Mills y cols. encontraron que comparados con mujeres que tenían niveles plasmáticos de folatos entre 2.20 y 3.95 ng/ml, mujeres con niveles menores (menores o iguales a 2.19 ng/ml) se incrementa el riesgo de aborto espontáneo (OR= 1.47, 95%, IC: 1.01-2.14)11. El uso de dispositivo intrauterino se asocia principalmente con la presentación de abortos sépticos después de una falla en anticoncepción1. Sustancias químicas como el benceno, el formaldehido, minerales como el arsénico, plomo a dosis altas se han relacionado con un incremento en la tasa de abortos, disminución de la edad gestacional y con bajo peso al nacer10. La prevalencia de estos factores de riesgo varía según los diferentes trimestres (Tabla 2) 5. Tabla 2. Factores asociados con pérdida de embarazo de acuerdo al trimestre Factores Trimestre Fetales Maternos Primero Anomalías Factores anatómicos (vgr, adherencias cromosómicas intrauterinas, leiomiomas, útero septado)

Anomalías congénitas

Maternofetales -

Otros Uso de drogas Embarazo ectópico

Endocrinopatía (vgr, Síndrome de Cushing, fase lútea deficiente, síndrome de ovarios poliquísticos, enfermedad tiroidea)

Tabaquismo Trauma

Factores inmunológicos (vgr, síndrome de anticuerpo antifosfolípido, lupus eritematoso)

Exposición a teratógenos

Infección (vgr, citomegalovirus, herpes virus simple, Listeria monocytogenes parvovirus B19, rubeola, Toxoplasma gondii) Enfermedad aguda severa Trombofilia (vgr, proteína C activada, factor V de Leiden, mutación de protrombina G20210A)

Segundo

Anomalías cromosómicas

Anomalías congénitas

Enfermedad crónica descontrolada (vgr, diabetes, hipertensión) Factores anatómicos (vgr, incompetencia cervical, adherencias intrauterinas, leiomiomas, anomalías uterinas) Factores inmunológicos (vgr, síndrome de anticuerpo antifosfolípido [anticuerpos anticardiolipina y antocoagulante lúpico]) Infección (vgr, vaginosis bacteriana, infección intra-amniótica) Patología placentaria (vgr, hematomas, dispositivo intrauterino retenido, desprendimiento de placenta, placenta previa) Enfermedad aguda severa Trombofilia (vgr, proteína C activada, factor V de Leiden, mutación de protrombina G20210A) Enfermedad crónica descontrolada (vgr, diabetes, hipertensión)

-

Uso de drogas

Ruptura prematura de membranas

Tabaquismo Trauma Exposición a teratógenos

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CLASIFICACIÓN DEL ABORTO ESPONTÁNEO  Aborto completo: todos los productos de la concepción han sido expulsados, sin la necesidad de intervención médica o quirúrgica.  Aborto incompleto: sólo algunos de los productos de la concepción han sido expulsados, los productos retenidos pueden ser parte del feto, la placenta o membranas.  Aborto inevitable: hay ruptura de membranas, se encuentra el cérvix dilatado, pero los productos de la concepción no han sido expulsados.  Pérdida fetal recurrente: tres o más pérdidas fetales consecutivas.  Aborto séptico: es un aborto espontáneo que se ha complicado con una infección intrauterina.  Amenaza de aborto: un embarazo que se ha complicado con sangrado antes de las 20 semanas de gestación.  Huevo muerto retenido: embarazo en el cual hay fallecimiento fetal (generalmente de hace varias semanas) pero no existe actividad uterina para expulsar los productos de la concepción2.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Debe realizarse exploración física completa a todas las mujeres que se presenten con sangrado transcervical; hay que determinar la intensidad del sangrado, presencia o no de restos u otros elementos, hallazgos a nivel de cérvix (visualizar condiciones cervicales y signos de gestación), valorar la integridad de las membranas, la congruencia entre el tamaño uterino y la edad gestacional. Todos estos hallazgos nos llevaran a establecer el diagnostico exacto: finalmente hay que valorar los diagnósticos diferenciales (Tabla 3)3. TABLA 3 Diagnóstico diferencial de sangrado transvaginal durante el primer trimestre Anormalidades cervicales (vgr. friabilidad excesiva, malignidad, pólipos, trauma) Embarazo ectópico Sangrado idiopático en un embarazo viable Infecciones vaginales o cervicales Embarazo molar Aborto espontáneo Hemorragia subcoriónica Trauma vaginal

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Dentro de los exámenes de laboratorio se deben incluir hidróxido de potasio y examen en fresco de secreciones vaginales, tipo sanguíneo y Rh, biometría hemática completa y cuantificación sérica de gonadotropina coriónica humana (hCG). El ultrasonido es crucial para identificar el estado del embarazo y para verificar que el embarazo sea intrauterino (Figura 3). Cuando el ultrasonido transvaginal revela el útero vacío y la cuantificación de hCG sérica es mayor a 1,800 mU/ml se debe considerar embarazo ectópico; lo mismo sucede cuando se realiza ultrasonido transabdominal y la hCG es mayor a 3,500 mU/ml. El hallazgo de útero vacío en el estudio ultrasonográfico puede ser señal de aborto espontáneo completo, pero el diagnóstico es definitivo hasta que se descarta un embarazo ectópico. El riesgo de aborto espontáneo disminuye de 50% a 3% cuando se identifica frecuencia cardiaca fetal por ultrasonido.

Figura 3- Ultrasonido de un feto de 17 semanas de gestación

Al encontrarse el cérvix dilatado en la exploración física el aborto espontáneo resulta inevitable. Sin embargo, la evaluación cervical no es lo suficientemente confiable para distinguir entre aborto completo e incompleto. Se deberá realizar ultrasonografía transvaginal la cual resulta extremadamente confiable para encontrar los productos de la concepción, con una sensibilidad de 90 a 100% y una especificidad que oscila

entre el 80 y 92%2. El diagnóstico de huevo muerto retenido generalmente se hace por ultrasonido o cuando se realiza un barrido ultrasonográfico porque los síntomas y signos físicos de embarazo se encuentran en regresión (Figura 4) 3.

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DIAGNÓSTICO DE ABORTO ESPONTÁNEO Paciente con gestación <20 semanas; sangrando

¿Está hemodinámicamente estable? No

Si ¿La paciente tiene fiebre? Si No ¿Tiene signos peritoneales? Si No

Reanimación con líquidos Traslado a Urgencias ¿El sangrado es intrauterino o extrauterino? Intrauterino

Extrauterino

¿El embarazo es intrauterino o ectópico?

Tratar la causa y continuar la evaluación

Dudoso Ectópico

Ultrasonografía seriada Niveles de hCG seriados Niveles de progesterona

Cirugía

Uterino

¿Es viable el embarazo?

Progesterona >25ng/ml hCG aumenta >66% en 48 horas US normal

Si

Progesterona <5ng/ml Progesterona 5-25ng/ml hCG en meseta o disminuida hCG ambigua Criterios definitivos por US de US no diagnóstico embarazo no viable Dudoso No

Repetir US transvaginal en una semana Analizar hCG cada dos a tres días hasta determinar la viabilidad

FIGURA 5

Figura 4. Algoritmo para el diagnóstico de aborto espontáneo (hCG = gonadotropina coriónica humana, US = ultrasonido)

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ MANEJO DE ABORTO ESPONTÁNEO ¿Es viable el embarazo? Si

No

Amenaza de aborto espontáneo Seguir semanalmente hasta que cese el sangrado Inmunoglobulina Rho (D) (Rhogam) indicada Vigilancia de trabajo de parto pretérmino, oligohidramnios, restricción del crecimiento intrauterino

¿La paciente tiene complicaciones? (vgr hemorragia, Sepsis, dolor intratable)

Si

Evacuación uterina

No

Aconsejar a la paciente acerca del manejo conservador

Acepta

Seguimiento frecuente Niveles de hCG seriados

Rechaza

Evacuación uterina versus tratamiento médico

Figura 5. Algoritmo para el manejo de aborto espontáneo (hCG = gonadotropina coriónica humana)

Existen diferentes tecnologías para el tratamiento; la más antigua es el curetaje o legrado uterino instrumental (LUI) que se hace introduciendo en la cavidad uterina una legra o cureta-instrumento metálico y rígido que requiere generalmente el uso de anestesia general para poder dilatar el cérvix. En cambio, la aspiración manual endouterina (AMEU) comprende una serie de cánulas de plástico flexible (Karman) y de diversos diámetros (4 a 12 mm) que permiten adecuar la atención a la situación de la mujer y

Figura 6- Aspirado manual endouterino

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ hasta evitar la necesidad de dilatación cervical (Figura 6)12. El tratamiento estándar es el legrado instrumentado o la aspiración manual endouterina (AMEU), la eficacia de ambos procedimientos depende en gran parte de la habilidad del médico, y no están exentos de complicaciones. En pacientes con huevo muerto retenido, el tratamiento médico tiene una tasa de éxito del 80% al usar 800mcg de misoprostol intravaginal13. (Tabla 4)

TABLA 4. Ventajas de tratamiento médico y quirúrgico en aborto TRATAMIENTO MEDICO TRATAMIENTO QUIRURGICO No involucra procedimientos invasivos Involucra un procedimiento invasivo No requiere anestesia Uso de sedación Requiere 2 o más visitas Requiere una sola visita Necesita varios días para completarse Se completa en un periodo de tiempo predecible Sangrado moderado a severo por corto tiempo Sangrado leve Requiere seguimiento para asegurarse que se No requiere seguimiento en la mayoría de los ha completado el aborto casos Alta tasa de efectividad (95%) Alta tasa de efectividad (99%) Requiere la participación de la paciente en Requiere la participación de la paciente en un varios pasos proceso de un solo paso

En el 2005, Weeks y cols, demostraron que 600 µg vía oral de misoprostol es tan efectivo como la aspiración manual endouterina para el tratamiento del aborto incompleto13. Actualmente ya existen regímenes con mifepristona, sin embargo es un fármaco aún no disponible en México. (Tabla 5) 13

TABLA 5. Comparación entre regímenes de tratamiento médico usados en aborto . Régimen Tasa de Ventajas y desventajas Edad efectividad Gestacional Mifepristona 600mg VO + 92% Debe permanecer alrededor de 4 hrs 49 días misoprostol 400µg VO en consultorio o clínica después de la (régimen aprobado por administración FDA) Mifepristona 200mg VO + 95-99% Comparado con el régimen aprobado 63 días misoprostol 800 µg vía por la FDA. Más efectivo, menor vaginal tiempo de expulsión, menos efectos secundarios, requiere de administración vía vaginal. Metotrexate 500mg/m2 92-96% Comparado con el régimen 49 días IM o 50mg vía vaginal + mifepristona-misoprostol: Toma más misoprostol 800µg vía tiempo de expulsión hasta en el 20vaginal 3-7 días después 30% de las pacientes, menor costo Misoprostol 800µg vía 88% Requiere más dosis, tiene una alta 56 días vaginal en 3 dosis tasa de incidencia de efectos repetidas secundarios que otros regímenes, menor costo.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ La edad gestacional límite a la cual el tratamiento médico es todavía una opción varía dependiendo del tipo, dosis y vía de administración de los medicamentos Debido a la teratogenicidad de los medicamentos usados para el manejo, los pacientes deben de ser informados de la necesidad de aborto quirúrgico si el tratamiento médico falla14. PRONÓSTICO El antecedente de un aborto implica riesgo aumentado de desarrollar ciertas complicaciones tanto maternas como neonatales y de vías de resolución del embarazo. Ciertos estudios han demostrado que el tener un aborto previo aumenta el riesgo de:    

Sangrado vaginal del primer trimestre (19%) Aborto (16%) Huevo muerto retenido (1%) Cesárea (28%)  Sufrimiento fetal agudo  Falla en la progresión de trabajo de parto  Presentación pélvica  Placenta previa  Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta  Embarazo postermino

Al realizarse legrado uterino instrumentado en un aborto previo aumenta el riesgo de tener presentación pélvica en su siguiente embarazo en un 5%. Es importante resaltar que las consecuencias o las posibles complicaciones para un siguiente embarazo son diferentes en aborto espontaneo y aborto inducido ya que se ha mostrado un aumento de riesgo de parto pretérmino y placenta previa en abortos inducidos. Asimismo, pacientes con antecedente de un aborto previo en un 56% no tuvieron ninguna complicación en su siguiente embarazo15. BIBLIOGRAFÍA 1. Obstetricia de Williams pp. 232, 22 Ed. 2005 F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom. 2. Craig P. Griebel, John Halvorsen. Management of Spontaneous Abortion. Am Fam Phys 2005; 72: 1243-44. 3. García C. Samuel M., Chittams J. Hummel A., Shaunik A., Barnhart K., Risk factors for Spontaneous Abortion in Early Symptomatic First-Trimester Pregnancies, Obstet and Gynecol 2005,106:993-999. 4. Clarisa R. Garcia, Mary D. Sammel. Risk Factors for Spontaneous Abortion in Early Symptomatic First-Trimester Pregnancies. Obstet and Gynecol 2005; 106: 993-4. 5. Thomas C. Michels, Col (RET.), MC, USA, and Alvin Y. Tiu, LTC, MC, USA, Second Trimester Pregnancy Loss, Am Fam Phys 2007; 76: 1341-45.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 6. Harger J., Archer D., Marchese S., Muracca-Clemens M., Garver K., Etiology of Recurrent Pregnancy Losses and Outcome of Subsequent Pregnancies, Obstet and Gynecol 1983; 62:574-581. 7. Harger J., Cervical Insufficiency; ACOG Practice Bulletin, No. 48: 89-91, Noviembre 2003. 8. Nelson DB, Influence of hemostatic factors on spontaneous abortion, Am J Perinatol; 18(4):195-201, Junio 2001 9. Harrison T., Resnick W., Winstrobe M., Thorn G., Adams R., Beeson P., Bennett I., Braunwald F., Isselbacher K., Petersdorf R., Wilson J., Martin J., Fanci A., Root R., Kasper D., Aborto espontáneo y U. Urealyticum, Harrison Medicina Interna, Cap 181, pp 1209, 14a Ed., 1998. 10. Foegh M., Ramwell P., Farmacología clínica de los eicosanoides; Farmacología Básica y clínica, Cap 18, pp 365, 8ª Ed., 2002. 11. George L., Plasma Folate Levels and risk of Spontaneous Abortion, The Journal of the American Medical Association, Vol 288(15): 1867-73, Octubre 2002. 12. Gustavo Quiroz-Mendoza,* Deborah L. Billings,** Nadine Gasman-Zylbermann., Aspiración Manual Endouterina (AMEU): Tecnología adecuada para la atención de calidad a mujeres en situación de aborto, Gac Méd Méx 2003;139,56-70. 13. Weeks A., Godfrey A., Blum J., Winikoff B., Ekwaru P., Durocher J., Mirembe F., A Randomized Trial of Misoprostol Compared With Manual Vacuun Aspiration for Incomplete Abortion, Obstet and Gynecol 2005; 106: 540-547. 14. Creinin M., Medical Management of Abortion, ACOG Practice Bulletin, Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologist, No. 67, Obstet and Gynecol 2005; 106:871-881. 15. Kashanian M., Akbarian A.R., Baradaran H., Shabandoust S.H., Pregnancy outcome following previous spontaneous abortion (miscarriage), Gynecol Obstet Invest 2006;61:167-170. ASESOR: DR. JOSE MANUEL ZAMARRIPA LEYVA Giselle Azuara Castillo Eduardo Cisneros Bedoy Ramón G. de los Santos Aguilar J. Roberto Fernández Soto

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IX.- ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

1. Definición 103

La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) define a un grupo heterogéneo de lesiones interrelacionadas, derivados de una proliferación anormal del epitelio trofoblástico de la placenta. Todas las ETG se caracterizan por un marcador tumoral, la sub-unidad Beta de la Gonadotropina coriónica humana (hCG-beta). La patogénesis de la ETG es única porque el tumor deriva del tejido fetal1. Las ETG abarca distintas entidades histológicas:  Mola hidatiforme (completa o parcial).  Mola invasiva  Coriocarcinoma  Tumor trofoblástico en sitios de la placenta.2 La mola hidatiforme completa o parcial no son invasivas, son tumores localizados que se desarrollan como resultado de un evento de fertilización aberrante que lleva a un proceso proliferativo. Mola hidatiforme completa: es la forma más común de enfermedad trofoblástica gestacional. Se caracteriza por un cariotipo diploide (46XX o 46XY), que deriva de un solo espermatozoide, el cual fertiliza un óvulo vacío, por lo que mola completa es sólo de origen paterno. Mola hidatiforme parcial: tiene un cariotipo triple (69xxx, 69xxy o 69xyy), que resulta de un huevo anormal que es fertilizado por 2 espermatozoides. Las otras tres categorías de ETG representan enfermedades malignas por su potencial para una invasión local y metástasis. Las ETG malignas pueden originarse de un embarazo molar o surgir de novo después de un aborto espontaneo o inducido, embarazo ectópico, o embarazo pretérmino o de término.3

2. Epidemiología La incidencia de la ETG varía ampliamente en diferentes regiones del mundo. La incidencia de la mola hidatiforme tiene un rango de 23-1299 casos por cada 100,000

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ embarazos, mientras que la ETG maligna es menos común. En ciudades de norte América y Europa tienden a reportarse índices más bajos o intermedios de la enfermedad, mientras que en América latina y Asia tiene índices más altos.4 Algunos estudios en Latinoamérica reportan cifras de 4.6/1000. En México, la incidencia de la enfermedad es de 2.4 casos por 1 000 embarazos. 5 Una razón de esta variación es que los datos epidemiológicos de ETG son limitados por la rareza de la enfermedad y la inexactitud de la certeza del número de casos como una función del número de eventos gestacionales de la población 4. 3.

Etiología

A pesar de la evidente diversidad de la ETG, estas enfermedades son derivadas del trofoblasto de la placenta del genoma paterno, con ocasional contribución materna. A pesar de ello no se conoce con certeza la etiología de esta enfermedad, sin embardo existen varios factores de riesgo asociados a ella.6 4. Factores de riesgo Entre los principales factores de riesgo se encuentra la edad materna mayor a 35 años, ya que pueden ser más susceptibles de la fecundación anormal, la edad paterna no pareciera ser un factor de riesgo. Así como pacientes con historia previa de ETG, ya que tienen aproximadamente 1% de riesgo de recurrencia en subsecuentes embarazos, comparado con 1% de riesgo de la población general en subsecuentes embarazos. Otro factores de riesgo que han sido asociados con ETG incluye el fumar más de 15 cigarros diarios, historia de infertilidad y nuliparidad, grupo sanguíneo AB, A o B, uso de anticonceptivos orales y deficiencia de vitamina A. El mecanismo para estas asociaciones no ha sido bien explicado y el riesgo incrementado aun no ha sido demostrado consistentemente.6

5. Características clínicas Ver tabla 1. 5.1.

Benigna:

5.1.1. Mola hidatiforme completa

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Hemorragia vaginal: es el síntoma mas frecuente en el embarazo molar completo que hace que las pacientes busquen tratamiento. Los tejidos molares pueden separarse de la decidua y trastornar a los vasos sanguíneos maternos, con retención de grandes volúmenes de sangre que pueden distender la cavidad endometrial. La mitad de estas pacientes pueden tener anemia. Tamaño uterino excesivo: El aumento de tamaño excesivo del útero en relación con la edad gestacional es uno de los signos de mola completa, aunque se encuentra solo en cerca de la mitad de las pacientes. La cavidad endometrial puede ampliarse tanto por el tejido coriónico como por la sangre retenida. El tamaño uterino excesivo se acompaña por lo general de concentraciones muy altas de gonadotropina coriónica humana (hCG), por que el aumento del tamaño del útero es en parte, resultado del crecimiento trofoblástico excesivo. Preeclampsia: Se observa preeclampsia en 27% de las pacientes con mola hidatiforme completa. La preeclampsia se manifiesta casi exclusivamente en pacientes con tamaño uterino excesivo y concentraciones muy altas de gonadotropina coriónica humana. Debe considerarse el diagnostico de mola hidatiforme en todos los casos en que sobreviene eclampsia al principio del embarazo. Hiperemesis gravídica: Ocurre hiperémesis que requiere medidas antieméticas o tratamiento intravenosos de restitución en el 25% de las mujeres que tienen mola completa, sobre todo en las que es excesivo el tamaño uterino y están muy altas las concentraciones de gonadotropina coriónica humana. Hipertiroidismo: 7% de las pacientes con gestación molar completa. Estas mujeres tienden a presentar taquicardia, piel caliente y temblor, y el diagnóstico suele confirmarse al identificar cifras séricas altas de tiroxina libre (T4) y triyodotironina (T3). Embolización trofoblástica: Se presenta insuficiencia respiratoria en 2% de las pacientes que tienen mola completa, suele diagnosticarse insuficiencia respiratoria en pacientes con tamaño uterino excesivo y concentración de hCG altas en grado importante. Pueden tener dolor precordial, disnea, taquicardia e insuficiencia respiratoria grave durante la evacuación molar y después de esta. La auscultación del tórax suele relevar estertores difusos y la radiografía de tórax pondrá de manifiesto infiltrados pulmonares bilaterales. Quistes ováricos de teca luteínica: Aparecen quistes ováricos de teca luteínica prominentes ( > 6 cm de diámetro). Los quistes de teca luteínica se deben a concentraciones séricas de hCG altas, que producen hiperestimulación ovárica, la ultrasonografía puede comprobar con precisión su presencia y su tamaño.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 5.1.2. Mola hidatiforme parcial Las pacientes con mola hidatiforme parcial no suelen presentar las características clínicas impresionantes del embarazo molar completo. En general estas pacientes presentan los signos y síntomas de aborto incompleto o fallido, y se puede establecer el diagnostico de manera parcial solo después de revisión histológica del material obtenido por legrado. Características Mola completa Tejido fetal o embrionario Ausente Tumefacción hidatiforme de las vellosidades Difusa coriónicas Hiperplasia trofoblástica Difusa Escalonamiento de las Ausente vellosidades coriónicas Inclusiones trofoblásticas Ausente del estroma Cariotipo 46,XX(90%), 46,XY Tabla 1.Enfermedad trofoblastica gestacional.

5.2.

Mola incompleta Presente Focal Focal Presente Presente Triploide 90% 69,XXX, 69,XXY

Maligna:

El tumor trofoblástico gestacional presenta como signo mas frecuente, aunque no constante el sangrado irregular luego de puerperio inmediato, asociado con una subinvolución del útero. El sangrado puede ser continuo o intermitente con hemorragias repentinas, y a veces, masivas. La mujer puede referir tos y presentar esputo hemático debido a metástasis pulmonares. 5.2.1. Enfermedad no metastásica La invasión local de las neoplasias del trofoblásto se presenta en el 15% de las pacientes post evacuación de una mola completa, siendo infrecuente en las otras variantes. Una neoplasia del trofoblasto puede perforar el miometrio produciendo hemoperitoneo, erosionar vasos uterinos causando hemorragia vaginal e incluso un tumor necrótico voluminoso puede ser nido de infección. 5.2.2. Enfermedad metastásica Las metástasis de las neoplasias del trofoblasto gestacional ocurren en el 4% en el caso de mola completa. Los tumores del trofoblasto gestacional metastásicos a menudo

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ son asociados con coriocarcinoma. Los sitios mas comunes para metástasis son pulmón (80%), vagina (30%), cerebro (10%) e hígado (10%), las pacientes pueden presentar sangrado de los sitios blanco. Los pacientes con metástasis pulmonares a menudo tienen lesiones asintomáticas en la radiografia de tórax o disnea, tos, dolor torácico o hemoptisis, los síntomas ginecológicos pueden ser mínimos o ausentes. Los factores de riesgo para falla respiratoria temprana son: disnea, anemia, cianosis, hipertensión pulmonar y ≥ 50% de opacidad en la radiografía de tórax. Las lesiones vaginales se presentan con sangrado irregular o descarga purulenta, las metástasis en este sitio son muy vascularizadas, por lo que deben ser evitadas las biopsias. La mayoría de las pacientes con metástasis cerebrales presentan vómito, cefalea, hemiparesia, trastornos del habla o anormalidades de la visión. Ver tabla 2.

Tumor Clínica Tipo de trofoblasto Comportamiento

Coriocarcinoma Enfermedad trofoblástica gestacional persistente después de mola hidatiforme Citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto Altamente maligno Respuesta a quimioterapia.

Tumor trofoblástico del sitio placentario Aborto fallido Trofoblasto intermedio Impredecible benigno o altamente agresivo, pobre respuesta a quimioterapia

Tabla 2. Enfermedad trofoblastica gestacional.

6. Diagnóstico

6.1.

Enfermedad Trofoblástica Benigna

El diagnóstico de la enfermedad trofoblástica gestacional inicia con la sospecha clínica, misma que debe apoyarse con exámenes de laboratorio, específicamente la subunidad beta de la hCG, que en la actualidad se considera un marcador biológico inmunológico exacto. El valor del ultrasonido como método de gabinete en el diagnóstico integral, tiene un papel determinante, sobre todo si existe la sospecha clínica y la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana se encuentra elevada.

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6.1.1. Clínica 108

6.1.1.1.

Mola hidatidiforme completa

En muchas pacientes el primer indicio que sugiere la presencia de una mola hidatiforme, es la expulsión de vesículas (tejido vesicular). En el primer trimestre se manifiesta con sangrado transvaginal hasta en un 97 %, el útero es mayor en un 50% para la edad gestacional, hay hiperemesis gravídica en un 25%, preeclampsia en un 27%, quistes de la teca luteínicos en un 15% y tirotoxicosis en 7% de los casos. 6.1.1.2.

Mola hidatiforme parcial

El tamaño del útero es menor o igual para la edad gestacional. Las pacientes que cursan con esta entidad, no suelen manifestar las características clínicas de la mola hidatiforme completa. Habitualmente presentan los signos y síntomas de un aborto incompleto o huevo muerto retenido. 6.1.2. Subunidad Beta de la Gonadotropina Coriónica Es de utilidad no solamente en el diagnóstico, sino en el seguimiento y evaluación de la respuesta al tratamiento y en el monitoreo de las recurrencias. La concentración de la subunidad beta de la hCG en la mola hidatiforme completa suele ser mayor a 100 000 mUI/ml, mientras que en la mola hidatiforme parcial se encuentra por debajo de esta cantidad o inclusive menor a lo esperado con respecto a la edad gestacional. 6.1.3. Ultrasonido La ultrasonografía es una técnica sensible sobre todo para el diagnóstico del embarazo molar completo y más aún en el segundo trimestre. Esta técnica produce múltiples ecos característicos, que se generan en la interfase entre las vellosidades de la mola y el tejido circundante sin la presencia del saco gestacional normal o del feto. En el primer trimestre, suele verse una imagen ecogénica que ocupa la cavidad uterina, sin el aspecto vesicular característico. Diferenciándose el miometrio, como un tejido de menor ecogenicidad. Frecuentemente se confunde con un aborto incompleto o diferido y en algunos casos con un mioma con degeneración quística. En el segundo trimestre, el aspecto típico es de una imagen ecogénica que ocupa la cavidad uterina que

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ contiene imágenes anecóicas dispersas, en relación con espacios quísticos (aspecto vesicular). La ecografía como apoyo en el diagnóstico de la enfermedad trofoblástica gestacional, es de gran utilidad y más aún si el ecografista correlaciona el cuadro clínico con la determinación de la fracción beta de la hCG.

6.2.

Enfermedad Trofoblástica Maligna

Se debe sospechar enfermedad trofoblástica maligna en toda mujer que durante el seguimiento pos evacuación molar permanezca con valores iguales o más elevados de la hCG; igualmente, en mujeres con gestaciones normales y sin historia de embarazo molar, que presenten sangrado uterino anormal, se debe iniciar valoración con hCG y estudios de extensión en busca de metástasis. Es muy importante la determinación rápida del estadio en el que se encuentra, para de esta forma, realizar la intervención mas adecuada. 8 Para lograr consenso y permitir el análisis comparativo de distintas casuísticas, en un primer paso, las diferentes sociedades oncológicas tanto americanas como europeas han revisado la evidencia existente en el manejo de esta enfermedad y han logrado converger en criterios que unifican las herramientas de diagnóstico y la forma de clasificar

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ la enfermedad. Dichos criterios han sido propuestos a la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO).8 Ver tabla 3.

Tabla 3 .FIGO 7. Tratamiento

Evacuaciòn: Debe ser llevada a cabo cuando la paciente esté estable y se hayan evaluado las posibles complicaciones médicas como preeclampsia, desequilibrio hidroelectrolítico, hipertiroidismo y anemia; estas patologías se presentan en el 25% de las pacientes que tienen un útero más grande que el esperado para 16 semanas al momento de la evacuación. El tipo de tratamiento deberá ser individualizado. 7 Legrado por aspiración: Es el método de elección si se desea preservar la fertilidad. Se realiza con los pasos de infusión de oxitocina (la oxitocina produce actividad uterina y esto aumenta el riesgo a desarrollar posteriormente transformación maligna), dilatación cervical, aspiración (con tallo de laminaria ó dilatadores sintéticos de material hidrofílico para dilatación mecánica y lenta) y legrado sostenido. Las pacientes con sangre Rh negativas deben recibir inmunoglobulina Rh durante la evacuación debido a que el Factor Rh D se expresa en el trofoblasto.15 Histerectomía: Se lleva a cabo con la mola in situ, es útil en pacientes que no desean preservar la fertilidad, además que elimina el riesgo de invasión local, pero no el de metástasis. 7.1.

Papel de la quimioterapia profiláctica

Se realiza a juicio del médico, siendo usado con mas frecuencia Metotrexate, es particularmente útil en pacientes con alto riesgo de desarrollar tumores postmolares y en pacientes que no tendremos disponible un seguimiento hormonal. 7.2.

Seguimiento hormonal y anticoncepción

Todas las pacientes deben de mantenerse en seguimiento por medio de niveles de la hCG después de la evacuación molar, las mediciones deben realizarse cada semana hasta que 3 veces consecutivas sean normales y después cada mes hasta que sean normales por 6 meses consecutivos; después de lograr niveles indetectables de hCG la recaída es muy baja.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ La paciente debe cuidar no embarazarse durante el seguimiento, para tal efecto se recomiendan los anticonceptivos hormonales con 50 µg o menos de estrógeno (con mayor dosis se ha observado mayor incidencia de tumores postmolar) o los métodos de barrera. El dispositivo intrauterino (DIU) está contraindicado ya que existe el riesgo de perforación uterina e infección si está presente un tumor residual.15 Si los niveles de hCG aumentan o se mantienen por varias semanas posteriores a la evacuación molar está indicado el tratamiento de enfermedad trofoblástica gestacional maligna postmolar. Ocasionalmente los niveles anormales de la hCG post evacuación son resultado de falsos positivos causados por anticuerpos heterofílicos por reacción cruzada, mejor conocidos como hCG fantasma. El diagnóstico de secuela maligna se puede intuir por los niveles de hCG anormales post evacuación, diagnóstico histológico de coriocarcinoma o mola invasiva con base en los hallazgos del legrado uterino o evidencia clínica y/o imagenológica de metástasis. El legrado repetido no es recomendado porque a menudo no induce remisión y existe riesgo de perforación uterina. 7.3.

Manejo de la enfermedad trofoblastica gestacional maligna

Para el manejo de la enfermedad del trofoblastica gestacional maligna se divide en grados según la extensión del tumor. Ver tabla 4. Grado I Confinado al cuerpo uterino Grado II Metástasis en pelvis y vagina Grado III Metástasis a pulmón Grado IV Metástasis a distancia Tabla 4.Grados de neoplasia trofoblástica gestacional 7.3.1. Grado I La histerectomía con quimioterapia es una buena elección de tratamiento para pacientes que no desean preservar su fertilidad, antes de administrar quimioterapia se debe estar seguro que la paciente tiene examen hematológico, pruebas de función renal y hepáticas normales (ACOG). La cura en el grado I es cercana al 100%.16 El tratamiento único de quimioterapia es el de preferencia para las pacientes que desean preservar su fertilidad, se debe iniciar con un único fármaco, si la neoplasia muestra resistencia administrar 2 fármacos y si aún es resiste realizar una resección uterina local. Recientemente se ha aplicado dosis semanales de 30-50mg/m2 de metotrexato intramuscular en mujeres con enfermedad no metastásica, la cual es la mejor opción tomando en cuenta la toxicidad y costo beneficio. Ver tabla 5. Metotrexato-Ácido fólico, si es resistente, cambiar a Inicial Actinomycina D o histerectomía con quimioterapia

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ adyuvante Quimioterapia combinada o histerectomia con Resistente quimioterapia adyuvante; resección uterina local. Semanal hasta que sea normal por 3 semanas, Seguimiento después mensual hasta que sea normal por 12 con GCh meses Hasta durar 12 meses consecutivos con valores de Anticoncepción GCh normales Tabla 5. Tratamiento de la enfermedad trofoblástica gestacional maligna grado I 7.3.2. Grado II y III Las metástasis vaginales se presentan con sangrado el cual si es abundante se puede tratar con empaquetamiento, escisión de la lesión, o embolización de las arterias hipogástricas. En el caso de las metástasis pulmonares la toracotomía puede ser útil para extraer las lesiones resistentes a la quimioterapia intensa, sin embargo se debe hacer un examen exhaustivo para ver todas las posibles lesiones16. La histerectomía es de gran utilidad para disminuir la necesidad de varios ciclos de quimioterapia, así como para controlar el sangrado o sepsis. Ver tabla 6. El seguimiento para los grados II y III es el mismo que para el I.

Inicial Resistente a dos fármacos únicos

Bajo riesgo Metotrexato-Acido fólico, si es resistente pasar a Actinomycina D Quimioterapia combinada

Alto riesgo Inicial Quimioterapia combinada Resistente Quimioterapia combinada de segunda línea Seguimiento Semanal hasta encontrar niveles normales por 3 semanas, después con GCh mensualmente hasta encontrar valores normales por 12 meses. Anticoncepción Hasta permancer niveles normales de GCh por 12 meses. Tabla 6. Tratamiento para grados II y III de neoplasia trofoblástica gestacional 7.3.3. Grado IV Todas las pacientes con grado IV deben ser tratadas de forma primaria con quimioterapia combinada intensiva y el uso selectivo de radiación y cirugía. Las pacientes con lesiones grado IV deben ser seguidas con mediciones semanales hasta que se consigan 3 normales de forma consecutiva, después mediciones mensuales hasta que sean normales por 12 meses consecutivos; esto debido a que con frecuencia presentan recurrencia. Ver tabla 7.

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Inicial Cerebral Hepática Resistente a la resección local Seguimiento con GCh

Quimioterapia combinada Cráneo entero con radiación de 3000 cGy manejar las complicaciones Resección y manejo de las complicaciones Quimioterapia combinada de segunda línea

y craneotomía para

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Semanal hasta encontrar niveles normales por 3 semanas, después mensualmente hasta encontrar valores normales por 12 meses Hasta cumplir 12 meses consecutivos con valores normales de la Anticoncepción GCh Tabla 7. Tratamiento para el grado IV de la neoplasia trofoblástica gestacional 7.4.

Quimioterapia con fármaco único

Este tipo de tratamiento es útil en pacientes con enfermedad no metastásica y metastásica de bajo riesgo y puede llevarse a cabo con Antinomycina D o Metotrexato 15. Ver tabla 8. A.Por 5 días Actinomycina D 12µg/kg IV/día por 5 días Actinomycina D Sin respuesta, aumentar 2µg/kg a la dosis inicial o cambiar a metotrexato B. En forma de pulsos Actinomycina D 1.25 mg/m2, cada 2 semamas Por 5 días Metotrexato 0.4mg/kg/ IV o IM por 5 días Metotrexato Si no hay respuesta, aumentar la dosis a 0.6 mg/kg o cambiar a actinomycina Tabla 8. Quimioterapia con Actinomycina D o Metrotexato. La elección del tratamiento se debe basar en la evaluación de la toxicidad de cada régimen, también se utiliza un régimen de tratamiento con metotrexato y ácido fólico por 8 días el cual ha demostrado dar buenos resultados en pacientes con neoplasia trofoblástica gestacional grado I, II y III, las dos últimas sólo si son de bajo riesgo, una mínima cantidad de pacientes muestra toxicidad con este esquema de tratamiento. Un segundo tiempo de tratamiento se administra si:  Los niveles de GCh se mantienen por mas de 3 semanas consecutivas o aumenta 

Los niveles de GCh no disminuyen posterior a 18 días de recibir el tratamiento completo

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Si la paciente es resistente al segundo tratamiento con metotrexato se administrará vincristina y si a este también es resistente se tratará de manera intensiva en combinación con quimioterapia. 7.5.

Quimioterapia Combinada

La de primera elección es la que incluye etopósido, metotrexato, actinomycina D, ciclofosfamida y vincristina, mejor conocida como EMA-CO, la cual se lleva a cabo en 2 tiempos, el primero abarca el día uno y dos del tratamiento y el segundo tiempo abarca el día 8. Este régimen de tratamiento es el de elección para pacientes con metástasis. Si la paciente presenta resistencia a este esquema se puede administrar etopósido y cisplatino en lugar de ciclofosfamida y vincristina en el día 8. También son útiles para este propósito la vinblastina y bleomicina. La administración de la terapia debe ser para conseguir 3 veces valores normales de la GCh, después de esto, deben administrarse mínimo 2 veces mas para reducir el riesgo de recaída16. Hay riesgo de que aparezcan tumores secundarios como cáncer de mama, colon, melanoma y leucemia, esto se le ha atribuido al uso de etopósido. 8. Pronóstico La invasión uterina y metástasis posteriores a la evacuación de una mola completa ocurre en un 15% y 4% respectivamente15. La incidencia de tumores del trofoblásto gestacional postmolar es del 18-30% en Estados Unidos y del 8-10% en Europa Aproximadamente 4% de las pacientes con una mola parcial tendrán un tumor postmolar persistente. Hay varios criterios para definir un tumor del trofoblasto gestacional postmolar persistente, como lo es: aumento o persistencia de los niveles de hCG por al menos 3 semanas consecutivas, sin embargo hay criterios más estrictos que requieren mayor seguimiento, pero por ello son menos aplicables. Existen factores los cuales nos indican mayor probabilidad de desarrollar posteriormente, tumores postmolar:      

hCG ≥100000 mUI/mL Excesivo crecimiento uterino Ovario ≥ 6cm Edad ≥ 40 años Embarazo molar repetido Mola completa

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ De las pacientes con estos signos 31% presentarán invasión uterina y 8.8% metástasis, mientras que las que no los presentan 3.4% presentaran invasión y 0.6% metástasis. 15 115

8.1.

Embarazos subsecuentes

El haber tenido un embarazo molar aumenta el riesgo 10 veces (1%) de cursar con un segundo embarazo molar. 7 Aproximadamente 1 de cada 100 tienen al menos 2 embarazos molares. Para los embarazos siguientes se recomienda realizar un ultrasonido en el primer trimestre para confirmar un embarazo normal y una medición de hCG 6 semanas después del término del embarazo para descartar neoplasias del trofoblasto. Es importante mencionar que después de una neoplasia del trofoblasto gestacional persistente tratada con quimioterapia no hay aumento de malformaciones congénitas. 16

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X. EMBARAZO MÚLTIPLE.

Los embarazos múltiples representan en la actualidad el 3% de los embarazos. La morbilidad y mortalidad perinatales incrementan de manera considerable en comparación con los embarazos únicos debido entre otras causas al nacimiento pretérmino y el bajo peso al nacer, esto sin mencionar un incremento en la tasa de complicaciones maternas en la evolución del embarazo1.

ETIOLOGIA DE LOS FETOS MULTIPLES. Los gemelos dicigóticos son resultado de la maduración y fertilización de dos ovocitos en un mismo ciclo ovulatorio. Los gemelos monocigóticos provienen de la fecundación de un ovocito por un espermatozoide y la posterior división celular, donde el proceso de división en dos de un cigoto fertilizado no necesariamente implica la división equitativa de los materiales protoplasmáticos. El proceso de gemelación monocigótico es un acontecimiento teratogénico motivo por el cual gemelos monocigóticos tienen una incidencia aumentada de malformaciones estructurales asociadas1. El resultado del proceso por el cual se desarrolla embarazo múltiple monocigótico depende del momento en que se produce la división:    

En las primeras 72 horas antes de la formación de la masa celular interna (mórula) y la capa externa del blastocisto, se desarrollarán dos embriones, dos amnios y dos coriones con placentas separadas o fusionadas. Entre los días 4 y 8 con el corion ya formado se producen gemelos monocoriónicos diamnióticos. Entre los días 9 y 13 se establece un embarazo gemelar monocoriónico, monoamniótico y con una sola placenta. Después del día 15 se produce una gemelación incompleta con fetos unidos en diversos grados2.

FRECUENCIA. La frecuencia de embarazos múltiples monocigóticos es de 3 de cada 1000 embarazos en todas las razas, es independiente de la herencia, la edad de la madre y otros factores. El 70% de los embarazos múltiples son de origen dicigótico, esto se debe principalmente a la introducción de técnicas de reproducción asistida (TRA). Una complicación inesperada de este tipo de procedimientos es la alta incidencia de gemelos monocoriónicos, algunos

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ estudios reportan una incidencia de 1 a 5%3. El embarazo gemelar representa el 25 a 30 % del total de embarazos múltiples2. Entre los factores de riesgo de embarazo múltiple gemelar dicigótico se encuentran:  Raza negra.  Antecedentes maternos de embarazo múltiple.  Mayor edad materna y paridad.  Buen estado nutricional, relacionado a talla y peso maternos elevados.  Niveles elevados de FSH.  Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) e inductores de ovulación. Se observa un incremento de gestaciones triples y de orden mayor como resultado de procedimientos de TRA e inductores de ovulación (43% y 38% respectivamente) 4.

HISTORIA Y EXAMENES CLINICOS. Los signos que hacen sospechar la posibilidad de embarazo múltiple son:     

Cuadro de hiperémesis gravídica. Altura del fondo uterino mayor de lo esperado para la edad gestacional determinada por la fecha de última menstruación. Palpación de partes fetales múltiples. Latidos cardiacos fetales independientes en varios focos. Pruebas bioquímicas. La cantidad de gonadotropina coriónica en plasma y en orina, en promedio son mayores que las que se encuentran en embarazo único.

Dentro de los diagnósticos diferenciales de embarazo múltiple se encuentran: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Elevación del útero por vejiga distendida. Fecha última de menstruación dudosa. Polihidramnios. Embarazo molar. Miomatosis uterina. Masa anexial. Macrosomía (Diabetes gestacional)2.

Es importante determinar la cigosidad antes del parto para evaluar riesgos obstétricos, ya que se ha observado que en los embarazos múltiples monocigóticos aumenta la incidencia de retraso en el crecimiento intrauterino y de complicaciones especificas como el Síndrome de Fetos Transfusor-Transfundido, se puede usar la ecografía para tal fin, aunque el estándar de oro diagnóstico es el uso de pruebas genéticas5.

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COMPLICACIONES EN LA EVOLUCION DEL EMBARAZO. Durante el desarrollo de una gestación múltiple aumenta el riesgo de las siguientes complicaciones: 









Enfermedad hipertensiva del embarazo. La hipertensión gestacional es tres veces mas frecuente en los embarazos gemelares que en los embarazos únicos y la incidencia aumenta en forma proporcional al número de fetos. En cuanto a preeclampsia el 40% de los embarazos gemelares y 60% de los embarazos de fetos triples se encuentran afectados, además de que en el embarazo múltiple ocurre mas temprano y de forma mas severa, cabe mencionar que los embarazos múltiples que son consecuencia de TRA se encuentran en mayor riesgo de desarrollar preeclampsia comparados con los que se desarrollan de manera espontánea (RR 2.1), la razón aún es desconocida. El curso de la hipertensión gestacional y preeclampsia no están afectados por el número de fetos. Actualmente el manejo es el mismo comparado con embarazo único6. Diabetes gestacional. El 3 al 6% de los embarazos gemelares se complica con diabetes gestacional, comparado con un 22 al 39% de los embarazos de fetos triples. Se ha estimado que cada feto adicional en el embarazo múltiple incrementa el riesgo de desarrollar diabetes gestacional (RR 1.8) independientemente de otros factores (edad materna, peso, paridad). El tamizaje para DMG se debe realizar entre las semanas 24 a 28 de gestación. Una vez establecido el diagnóstico el manejo consiste, al igual que en embarazo único, en una ingesta calórica adecuada y terapia basada en insulina7. Parto pretérmino. Es la principal causa del aumento de morbimortalidad del embarazo múltiple en general, ocurre en un 57% de los embarazos gemelares. La duración promedio del embarazo en embarazos gemelares y de triples fetos es de 35 y 34 semanas respectivamente. Se han propuesto múltiples estrategias para la prevención del parto pretérmino, entre las que destacan reposo y cerclaje profiláctico, sin embargo, aun no se ha demostrado la eficacia de estas medidas y su uso continua siendo controversial, una vez que se ha iniciado el trabajo de parto, la terapia tocolítica continua siendo la piedra angular en el manejo, entre los agentes aprobados por la FDA para el manejo de parto pretérmino solo se encuentra el hidroclorido de ritodrina, aunque su uso debe de ser llevado a cabo con cautela ya que la tasa de complicaciones en embarazo múltiple por estos agentes aumenta1. Ruptura prematura de membranas. Complica un 7 a 10% de los embarazos múltiples, la latencia es dependiente de varios factores entre los que se encuentran la edad gestacional, severidad de oligohidramnios y número de fetos. El manejo incluye documentación del bienestar fetal, exclusión de infección intrauterina y terapia antibiótica de amplio espectro, cuando la ruptura ocurre entre la semana 32 a 34 la resolución se justifica si se comprueba la madurez pulmonar, cuando ocurre por debajo de la semana 32 el manejo es expectante con vigilancia fetal estrecha y monitorización materna8. Aborto. El aborto espontáneo es más probable en embarazos múltiples, aproximadamente el 14% de los embarazos múltiples se reduce a un embarazo

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 



único de manera espontánea, los gemelos monocigóticos están en una proporción 18:1 con respecto a los dicigóticos, lo que señala a la cigocidad como factor de riesgo para aborto espontáneo, cuando existe un plazo mayor a 3 semanas puede ocurrir coagulación intravascular diseminada por el consumo excesivo de plaquetas, si no se desarrollan complicaciones, el tiempo optimo para la resolución del embarazo del feto vivo se recomienda hasta la semana 37, una vez documentada la madurez pulmonar1. Malformaciones: Las malformaciones mayores se presentan en el 2% y las menores en un 4% de los gemelos2. Bajo peso al nacer: Los embarazos múltiples tienen más posibilidades de bajo peso al nacer que los embarazos únicos, en especial debido a una restricción del crecimiento fetal y al parto pretérmino. En los embarazos dicigóticos, una discordancia de tamaño marcada por lo general resulta de una placentación desigual, con un sitio placentario recibiendo un mejor aporte sanguíneo que el otro. Dentro de otras complicaciones importantes que se pueden desarrollar en el embarazo múltiple destacan Hígado graso agudo, caracterizado por coagulopatía severa, hipoglucemia e hiperamonemia; Desprendimiento de placenta, el cual puede ocurrir por diversas causas como ruptura del primer saco amniótico, contracciones intensas y Enfermedad hipertensiva del embarazo1.

COMPLICACIONES ESPECÍFICAS. Gemelos Monoamnióticos. Alrededor del 1% de los gemelos monocoriónicos son monoamnióticos. La tasa de muerte fetal es alta. Una causa común de muerte es el entrelazamiento de los cordones umbilicales. Algunos datos sugieren que el entrelazamiento mórbido del cordón es más probable al principio del embarazo y que los embarazos monoamnióticos que han llegado con éxito a las 30-32 semanas tienen un riesgo mas reducido. Gemelos Unidos. Si el proceso de gemelación se inicia luego de que se haya formado el disco embrionario y el saco amniótico rudimentario, y si la división del disco embrionario es incompleta, resultan gemelos unidos. Cuando cada uno de los gemelos unidos está casi completo, la parte del cuerpo compartida puede ser: Anterior (toracópagos). Posterior (piópagos). Cefálica (craneópago). Caudal (isquiópago). Síndrome de los fetos transfusor-transfundido. Se produce la transferencia de sangre del gemelo donante a su hermano receptor, de forma tal que el donante se vuelve anémico y su crecimiento puede restringirse, mientras que el receptor se vuelve policitémico y puede desarrollar sobrecarga circulatoria manifiesta como hidropesía.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ El periodo neonatal puede complicarse por una sobrecarga circulatoria peligrosa con insuficiencia cardiaca si no se identifica y tratan con prontitud la hipervolemia y la hiperviscosidad severas. La trombosis oclusiva también es mucho más probable en este contexto. La policitemia puede llevar durante el periodo neonatal a una hiperbilirrubinemia severa y kernícterus1.

MANEJO ANTEPARTO DEL EMBARAZO GEMELAR. Para reducir la mortalidad y morbilidad perinatales en los embarazos complicados por gemelos se recomienda: 1. Prevenir el parto de fetos pretérminos. 2. Identificar la falla en el desarrollo de uno o ambos fetos y que los fetos así afectados nazcan antes. 3. Cuando ocurre hipertensión u otros problemas que incrementan el riesgo para el feto, debe instituirse vigilancia fetal seriada, que por lo regular se establece de manera adecuada vigilando la frecuencia cardiaca fetal y con pruebas sin estrés semanales en cada niño. 4. El practicar exámenes regulares con US para verificar los ritmos de crecimiento adecuado de cada niño. 5. Eliminar el traumatismo fetal durante el trabajo de parto y el parto. 6. Ofrecer atención neonatal experta8.

PARTO DE FETOS MULTIPLES. Muchas de las complicaciones del trabajo de parto y parto se encuentran con mucha mayor frecuencia en los embarazos gemelares. Estudios realizados durante el trabajo de parto temprano muestran que alrededor de la mitad de los gemelos se encontrarán en presentación de vértice y que la otra mitad estará de nalgas o en posición transversa. Durante el trabajo de parto es necesario monitorizar a los dos fetos mediante registros electrónicos continuos de la frecuencia cardiaca. El riesgo de desprendimiento prematuro de la placenta aumenta con el nacimiento del primer niño y es necesario vigilar cuidadosamente esta situación. Al parecer no existe un tiempo óptimo para el parto y no se requiere ninguna intervención quirúrgica si esta progresando el trabajo de parto.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Si el primer gemelo se presenta de vértice y el segundo de nalgas, muchos obstetras permiten que nazca el primer niño por vía vaginal e intentar una versión externa del segundo feto para que nazca por la misma vía en presentación de vértice. En estos embarazos el trabajo de parto es generalmente mas corto, pero puede presentarse ruptura de membranas sin trabajo de parto efectivo y trabajo de parto ineficiente prolongado con ruptura de membrana previa o sin ella. Estos problemas en general se solucionan mejor con una cirugía de cesárea. El índice total de cesáreas en gemelos es cercano al 75% y en los embarazos múltiples de mayor orden es de 95%8. BIBLIOGRAFIA. 1.- Cunningham, Panamericana.

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Asesor: Dr. Javier Zárate Muñoz Ma. Eugenia Medellín Pérez Jorge Uriel Méndez Ibarra Manuel G. Mejía Torres

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XI. SANGRADO DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTE: PLACENTA PREVIA, DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI). Flores Zapata Adriana, Fragoso Barrios Pedro Emanuel, Larraguível López Mariana, Velázquez Silva Ricardo Iván. Asesor: Francisco Salas González El sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo se asocia a importantes riesgos tanto maternos como fetales. La morbilidad materna puede ser causada por una hemorragia aguda y la fetal por insuficiencia útero-placentaria y parto prematuro. El manejo óptimo de la hemorragia del segundo y tercer trimestre del embarazo depende de una identificación precisa de la causa y del tiempo de intervención específico de acuerdo a la severidad del caso. El manejo efectivo del sangrado vaginal requiere el reconocimiento de condiciones potencialmente serias, como son placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) y vasos previos.

PLACENTA PREVIA La placenta previa es comúnmente diagnosticada en el ultrasonido antes de las 20 semanas de gestación, pero en cerca del 90% de las pacientes se resuelve espontáneamente. Las mujeres con placenta previa asintomática pueden continuar sus actividades normalmente, repitiendo la evaluación ultrasonográfica a las 28 semanas de gestación. Cuando ocurre un sangrado significativo en la placenta previa que persiste en el tercer trimestre, es indispensable la hospitalización y el reposo absoluto. Definición La placenta previa es un trastorno de la implantación que ocurre en el segmento inferior del útero. Una placenta normoinserta es aquella en la que el borde placentario se encuentra a mas de 2cm de distancia del orificio cervical interno, en relación a esto, la placenta previa puede ser marginal o total.1 Etiología La placentación es iniciada por el embrión que se adhiere a la parte inferior del útero. Con la fijación y el crecimiento placentarios, la placenta en desarrollo puede cubrir el cuello uterino. Se cree que una decidualización anómala ocurre sobre el cérvix, posiblemente secundaria a una respuesta inflamatoria o cambios atróficos.2 Epidemiología1  7% de los casos de placenta previa se acompañan de algún grado de acretismo.  50% de las muestras de placentas previas mostró arterias espirales miometriales con infiltración de células gigantes trofoblásticas.  La incidencia relacionada con restricción del crecimiento fetal es cerca del 20%.  La mortalidad neonatal es 3 veces más alta en embarazos complicados por placenta previa, principalmente debido a incremento de parto pretérmino.  La mayor parte de la relación entre placenta previa y peso bajo al nacer se debe sobre todo a parto pretérmino, y en menor grado, a alteración del crecimiento.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Factores de riesgo 1. Edad: La prevalencia de placenta previa varía según la edad: 2    

12-19 años de edad - 1% 20-29 años de edad - 0.33% 30-39 años de edad - 1% > 40 años de edad - 2%

2. Multiparidad: La incidencia es 2.2% mas en multíparas 3, tres o mas embarazos, así como dos o mas partos4. 3. Embarazos múltiples: la incidencia es 40% mayor en gestaciones multifetales3 4. Abortos previos: Por el daño que se ocasiona a la capa basal del endometrio durante el legrado uterino a la cicatriz que ocasiona en el endometrio. 4 5. Drogas: La historia de abuso de drogas se relaciona con el aumento de incidencia de placenta previa4, y está aumentada dos veces mas en relación al tabaquismo3 6. Cesáreas previas: La probabilidad de placenta previa aumenta 1.9% con 2 cesáreas previas y 4.1% con tres o mas, 8 veces más riesgo con mas de 4 cesáreas previas. Una incisión uterina previa con una placenta previa aumenta la incidencia de histerectomía con cesárea en 25%3 7. Acretismo placentario: Se refiere a la invasión del trofoblasto hacia el miometrio en grados variables, se clasifica en tres: en la placenta increta las vellosidades coriales invaden al miometrio y en la placenta percreta invaden la pared uterina y alcanzan la serosa y órganos vecinos. La presencia de inserción placentaria baja en una paciente con antecedente de cesárea se vincula con placenta acreta en 10 a 35% de los casos y con múltiples cesáreas, el riesgo puede ser de de hasta 60 a 65% 1.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Presentación Clínica La presentación clásica de la placenta previa es asintomática hasta el momento en el que sobreviene la hemorragia vaginal, que ocurre antes de las 30 SDG en las dos terceras partes de las pacientes. La hemorragia se detiene espontáneamente para después recurrir. La valoración de las pacientes que presentan sangrado vaginal después del primer trimestre requiere la exploración con espejo vaginal y ultrasonido, ya que existe alto riesgo de provocar hemorragia a la exploración digital, por lo que está contraindicada hasta excluir el diagnostico de placenta previa. En el 80% de las pacientes se presenta como sangrado rojo brillante, el cual suele ser de origen materno. En la placenta previa, la placenta se encuentra sobre el orificio cervicouterino interno, o muy cerca de él. Se han reconocido tres grados de ésta anormalidad: A 1. Placenta previa total. El orificio cervicouterino interno está cubierto por completo por la placenta. (fig.1 A) 2. Placenta previa parcial: La placenta cubre parcialmente el orificio cervical B interno. (fig.1 B) 3. Placenta previa marginal: El borde de la placenta está en el margen del orificio C interno, por lo que no llega a él. (fig.1 C) Figura 1. Tipos de Placenta Previa: Diagnóstico A)Total, B)Parcial, y C)Marginal La placenta previa es uno de los hallazgos por ultrasonido (US) más comunes en el segundo trimestre del embarazo, haciéndose evidente en aprox. el 4% de los US realizados a las 20-24 SDG5, aunque solo se presenta en el 0.4% de los embarazos a término6. El uso del US transvaginal ha sido de gran utilidad en pacientes asintomáticas para medir la distancia entre el borde placentario y el orificio interno en centímetros, sin que el cuello uterino se encuentre dilatado, así como también su uso para valorar a las pacientes de alto riesgo, y revalorarlas posteriormente en su embarazo7. Recientemente el US translabial ha mostrando una sensibilidad del 100% para la detección de placenta previa tota8. No obstante, en ocasiones hay interferencia por la presencia de gas intestinal1. Cuando se sospeche placenta previa por medio de US transabdominal deberá de realizarse US transvaginal para hacer el diagnostico definitivo ya que permite medir la distancia entre el orificio interno y el borde placentario2. Es el más utilizado para diagnostico de placenta previa por su precisión del 100%6. La imagen por resonancia magnética se puede utilizar para identificar una placenta acreta, increta y percreta9 De las placentas diagnosticadas en el segundo trimestre, 90 al 95% se resuelven en el tercer trimestre, debido al desarrollo del segmento inferior, fenómeno que se conoce como migración placentaria10.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Estudios de Laboratorio La elevación de la alfa fetoproteína sérica materna (FASM) puede ser un predictor de hemorragia, una elevación de más del doble de la media tiene un 50% más de probabilidad de requerir hospitalización por hemorragia antes de las 34 SDG y de interrupción del embarazo por hipertensión vinculada11. Aunque es raro, es importante descartar una coagulación intravascular diseminada. Diagnóstico Diferencial2 1. Obstétrico:  Desprendimiento de placenta  Vasos previos  Aborto espontaneo  Ruptura prematura de membranas  Parto pretérmino 2. No obstétrico:  Cervicitis  Vaginitis  Vulvovaginitis  Laceraciones cervico-vaginales Tratamiento En pacientes seleccionadas apropiadamente no parece haber beneficio de la atención intrahospitalaria versus la atención ambulatoria, sin diferencias en la morbilidad maternofetal1. Medidas generales para el manejo ambulatorio1  Reposo absoluto  Evitar el coito  No realizar ejercicio excesivo  Realizar rastreos repetidos cada 4 semanas para determinar persistencia o resolución  Disminuir la actividad física  No alejarse demasiado de casa Manejo intrahospitalario1  Vigilancia fetal continua hasta que la hemorragia se estabilice, y después diariamente.  Estabilización hemodinámica. Se pueden realizar transfusiones sanguíneas con el fin de mantener cifras normales de hematocrito.  Esteroides prenatales, se pueden administrar entre las semanas 24 y 34 de gestación para favorecer la maduración pulmonar fetal, debe intentarse detener el trabajo de parto solo para su administración. El uso de tocolíticos para este fin es controvertido.  Los beta-miméticos producen taquicardia e hipotensión materna, por lo tanto están contraindicados a menos que la hemorragia sea estable.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________   

Los bloqueadores de los canales de calcio pueden causar hipotensión. Los antagonistas de los canales de calcio actúan como miorrelajantes uterinos, el más usado es el nifedipino1. La indometacina puede ocasionar cierre prematuro del conducto arterioso después de la semana 32. El sulfato de magnesio es el más usado por la menor repercusión hemodinámica materna.

En el tercer trimestre puede considerarse la hospitalización hasta la resolución del embarazo. Los signos vitales y las cifras de laboratorio se modifican cuando ya hubo grandes pérdidas sanguíneas. En caso hemorragia grave esta indicado el nacimiento inmediato. Si la placenta es anterior (fig.2 a), durante el trabajo de parto la cabeza puede comprimir la placenta contra el pubis y de este modo hacer hemostasia, no así en la posterior (fig.2 b).4

Figura 2. Inserción placentaria anterior (a), y posterior (b).

Vía de nacimiento Ocurre por cesárea en todas las categorías de inserción baja cuando se demuestra por US transvaginal que el cuello uterino no esta dilatado en el tercer trimestre. En la mayor parte de los casos se logra con éxito una incisión uterina transversa baja en particular ante una placenta posterior. Puede recomendarse una incisión transversa cuando se encuentra una placenta anterior con la extracción del feto tan pronto como sea posible. Un buen porcentaje de los casos la inserción baja es causa de presentaciones fetales anómalas, para cuya resolución las mejores inserciones son verticales segmentarias o coporales (incisión clásica). Complicaciones1 Las complicaciones incluyen una estancia hospitalaria mas prolongada, cesárea, desprendimiento prematura de placenta, hemorragia postparto, presentación fetal anómala, muerte materna por hemorragia uterina (50%) y coagulación intravascular diseminada (CID) (15.9%). Otra complicación de importancia incluye las placentas acreta, increta o percreta, las cuales aumentan el riesgo de hemorragia. Si la hemorragia persiste a pesar del uso de agentes uterotónicos postparto, se puede intentar el uso de otros métodos para el control de la hemorragia antes de la histerectomía, entre los que se incluyen la sutura intensiva del segmento uterino inferior, la ligadura de arterias uterinas o

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ de las arterias ováricas, empaquetamiento uterino y embolización arterial bilateral de las arterias uterinas. Otro tipo de tratamiento es el uso de metrotrexate para eliminar el tejido de la placenta acreta residual.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)

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Introducción El DPPNI es una causa común de sangrado transvaginal, y puede requerir una rápida resolución quirúrgica del embarazo a fin de prevenir la morbilidad y mortalidad neonatales.8 Definición Es la placenta que está implantada a mas de 2cm de separación del orificio cervicouterino interno y se separa de su inserción antes de la semana 20 de gestación12 y previa al nacimiento3. (fig. 3) Fisiopatología La principal causa del desprendimiento prematuro de placenta no es bien conocida. Investigaciones recientes han mostrado que mujeres nulíparas que desarrollaron desprendimiento prematuro de placenta y pre eclampsia presentan disminución sérica del factor de crecimiento placentario PIGF (pro angiogénico), y que la relación entre la tirosina cinasa soluble parecida a fms sFlt-1 (potente inhibidor de PIGF) y el PIGF están aumentados13. Estos hallazgos sugieren una asociación importante entre factores angiogénicos y el desarrollo de enfermedades útero-placentarias relacionadas con una invasión trofoblástica anormal llevan a la subsecuente ruptura de las arterias espirales14,15 ocasionando un Figura 3. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta sangrado de la decidua basal que conduce a la separación de la placenta de la pared uterina y a la formación de un hematoma retro placentario, causando compresión de estas estructuras y compromiso del flujo sanguíneo fetal15. La sangre puede escapar a través del cuello uterino y causar hemorragia externa o quedar retenida entre la placenta y el útero y ocasionar una hemorragia oculta1, así como penetrar a través de la pared uterina hacia la cavidad peritoneal, fenómeno que se conoce como Útero de Couvelaire. La hemorragia oculta conlleva a una mayor morbilidad materno fetal, debido a la coagulopatía por consumo, a su vez que el diagnóstico se realiza tardíamente1. El desprendimiento 1 ÁreaPrematuro de Figura 3. Desprendimiento puede ser total o parcial. El miometrio en esta área se Desprendimiento de placenta Normoinserta (DPPNI) debilita y puede romperse con el aumento de la presión 2 Placenta intrauterina durante las contracciones. 3 Feto Grados de Desprendimiento Placentario 4 Pared Uterina

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ La clasificación del desprendimiento de placenta se basa en los siguientes criterios: a) De acuerdo al porcentaje del desprendimiento.  Grado I: Menor del 20% (1/5) de la placenta.  Grado II: Mayor del 20% menor del 50%  Grado III: Mayor del 50% de la placenta.  Grado IV: Desprendimiento del 100%. b) De acuerdo al tamaño del coágulo retro placentario.  Leve: coágulo de unos 30ml  Moderado: coágulo de 30ml a 150ml  Severo: coágulo de desprendimiento placentario > a 150 ml. c) Por su forma de presentación clínica (Tabla 1) Tabla 1. Grados de desprendimiento placentario por su forma de presentación clínica LEVE MODERADO SEVERO Sangrado Leve o negativo Moderado Profuso Miometrio

Hipersensibilidad

Tetania moderada

Tetania extrema

Shock

No existe

No existe

Existe

Taquicardia fetal

Negativo

Negativo

Sufrimiento fetal

Test de Winner

Normal

Lisis del coágulo

Patológico, no coagula

Epidemiología  La frecuencia de desprendimiento prematuro de placenta en EUA es de 1 de cada 200 partos3.  De todas las muertes fetales que ocurren en el tercer trimestre, el 10% se deben al desprendimiento prematuro de placenta3.  La tasa de mortalidad perinatal es de 119 muertes por cada 1000 partos, asociado principalmente a parto pretérmino. De los sobrevivientes 15% presentan defectos neurológicos en el primer año de vida3.  El desprendimiento prematuro de placenta es responsable del 6% de muertes maternas. Factores de Riesgo  Edad materna. El riesgo de desprendimiento de placenta está aumentado en mujeres menores de 20 años y mayores de 35 añosl6.  Multiparidad.  Raza o grupo étnico. En las mujeres afro estadounidenses y caucásicas la frecuencia es de 1 de cada 2003.  Hipertensión. 50% de las mujeres que prestan desprendimiento de placenta son hipertensas, y de éstas el 50% son hipertensas crónicas y 50% hipertensas gestacionales o preeclámpticas3.  Gestación multifetal.  Ruptura prematura de membranas mayor de 24hrs17.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________  Corioamnioitis17.  Drogas. El tabaquismo ocasiona necrosis en los márgenes placentarios, disminución del flujo sanguíneo, trombos intervellosos y fibrosis de las vellosidades18. El riesgo de desprendimiento de placenta aumenta conforme aumenta el número de cigarrillos por día19. La tasa de desprendimiento de placenta por el abuso de cocaína es del 13-35%, dosis dependiente, esto debido al aumento en la presión arterial y en el nivel de catecolaminas que ocasiona19.  Trombofilias. Los trastornos de la coagulación como las trombofilias hereditarias o adquiridas que se relacionan con trastornos tromboembólicos se relacionan con desprendimiento prematuro e infarto de placenta.20  Leiomiomas uterinos. Los leiomiomas que están localizados por detrás del sitio de implantación de la placenta, predisponen a desprendimiento prematuro de placenta.  Historia previa de desprendimiento prematuro de placenta. El riesgo de recurrencia es de 4-12%. Si la paciente ha presentado desprendimiento prematuro de placenta en dos embarazos consecutivos, el riesgo incrementa en 25%17  Cicatriz uterina. Cualquier cicatriz uterina así como daños en el endometrio o miometrio o un primer parto por cesárea está asociado con un riesgo aumentado de desprendimiento prematuro de placenta en el segundo embaraz21  Periodo intergenésico corto. Aumenta el riesgo de anormalidades en la adherencia de la placenta21.  Uso de inductores de trabajo de parto: oxitocina, principalmente prostaglandinas Diagnóstico 4  Los signos y síntomas pueden variar considerablemente. La hemorragia externa puede ser profusa aunque la separación de la placenta no sea tan extensa. Es raro pero posible que no haya hemorragia externa pero que la placenta se desprenda por completo y el feto muera.  Los casos de hemorragia oculta no siempre se manifiestan con hipotensión y/o anemia.  Cuando el desprendimiento prematuro de placenta es muy temprano puede acompañarse de oligoamnios y ruptura prematura de membranas.  La hemorragia y el dolor abdominal son las manifestaciones mas frecuentes Presentación Clínica de Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (Tabla 2) Tabla 2. Presentación Clínica de DPPNI SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA (%) Hemorragia transvaginal 78 Hipersensibilidad uterina o dolor en la espalda 66 Sufrimiento fetal 60 Trabajo de parto pretérmino 22 Contracciones de frecuencia alta 17 Hipertonía uterina persistente 17 Feto muerto 15

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________  El monitoreo externo fetal provee información acerca del bienestar fetal (PSS) y sobre la aparición de hipertonía uterina (PTO). El perfil biofísico se utiliza para valorar a las pacientes con desprendimientos crónicos y como seguimiento en el tratamiento expectante, un puntaje menor de 6 puede ser un signo temprano de compromiso fetal  El uso del ultrasonido para el diagnóstico de desprendimiento de placenta tiene una sensibilidad del 25% y un valor predictivo negativo del 50%, por lo que los datos negativos en el ultrasonido no excluyen desprendimiento prematuro de placenta. Sin embargo, debido a que hay que evitar el tacto vaginal en una paciente embarazada con sangrado vaginal hasta no determinar la localización de la placenta, es necesario excluir placenta previa, ya que cuando el desprendimiento prematuro de placenta se acompaña de trabajo de parto puede acompañarse de dolor, el ultrasonido es de utilidad para realizar el diagnóstico diferencial. Complicaciones3  Coagulopatia por consumo: La tromboplastina proveniente de la decidua y la placenta entra a la circulación materna y produce Coagulación intravascular diseminada. En el 30% de los casos de desprendimiento prematuro de placenta grave existe hipofibrinogenemia, concentraciones altas de productos de la degradación de fibrinógeno-fibrina en sangre periférica y dímero D y decrementos de otros factores de la coagulación. Como consecuencia el plasminógeno se activa hacia plasmina y produce lisis de micro émbolos de fibrina, lo que mantiene la permeabilidad de la micro circulación.  Insuficiencia Renal: En el 75 %de los casos la insuficiencia renal es secundaria a necrosis tubular aguda reversible que ocurre cuando la hemorragia es aguda y masiva y el tratamiento de la hipovolemia se retrasa o es incompleto. Se observa oliguria debido al riego renal inadecuado y vasoespasmo intensificado por la preeclampsia que a menudo coexiste; la proteinuria es frecuente.  Útero de Couvelaire: (apoplejía uteroplacentaria) Es la extravasación diseminada de sangre hacia el miometrio y serosa uterina, se observa también por debajo de la serosa de las trompas, en tejido conectivo de los ligamentos anchos, hacia la serosa de los ovarios y en la cavidad peritoneal. No es una indicación de histerectomía. Tratamiento  Tratamiento expectante: Cuando hay dudas respecto al diagnostico y no se encuentran datos de sufrimiento fetal se prefiere el tratamiento expectante. Cuando el feto es inmaduro es conveniente retrasar la resolución del embarazo hasta que se administren esteroides para maduración pulmonar. Se debe corregir: la hipovolemia con soluciones cristaloides, la anemia, las coagulopatías y la hipoxia materna, con el fin de restituir la función de cualquier fragmento de placenta que aun este implantado. Cuando coexiste trombofilia se utiliza terapia anticoagulante con heparina durante toda la gestación y 6 semanas postparto. El desprendimiento prematuro de placenta evidente clínicamente debe considerarse una contraindicación para el tratamiento tocólítico, sin embargo puede considerarse su uso en pacientes hemodinámicamente estables una vez confirmada la ausencia de sufrimiento fetal y en los embarazos con inmadurez fetal que se beneficiarían de tratamiento con esteroide. Con mayor frecuencia se utiliza el sulfato de magnesio a 4-6gr IV en bolo en 20 minutos y dosis de mantenimiento de 2-4gr/hora.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________  Cesárea: Está indicada cuando el feto y la estabilidad de la madre están comprometidos o el parto vaginal no es inminente. Se debe realizar la extracción rápida del feto que presenta datos de sufrimiento fetal, tales como bradicardia prolongada, desaceleraciones tardías repetitivas y disminución en la variabilidad. Se prefiere la incisión vertical ya que se ha asociado con menor sangrado. Puede ocurrir hemorragia incontrolable como complicación del estado de coagulación de la paciente y requerir ligadura de la arteria uterina, uterotónicos e incluso histerectomía.  Parto vaginal: Es el procedimiento de elección en caso de ocurra muerte fetal ya que permite evitar las consecuencias graves de los estados alterados de la coagulación que serian problemáticos con la cesárea. Además el aumento en la contractilidad uterina mediante fármacos y masaje uterino durante el parto evita la hemorragia grave. Durante el trabajo de parto la hipertonía persistente del útero aumenta la presión intraamniótica basal a 50mmHg o más. En ausencia de contracciones uterinas rítmicas se administra oxitocina en dosis estándar. Pronóstico  La evolución materna depende de la terapia de restitución de líquidos y componentes sanguíneos adecuada  La eliminación de factores de riesgo como el tabaquismo y el uso de cocaína disminuyen el riesgo de recurrencia, el cual es de 4-12%. Si la paciente ha presentado desprendimiento prematuro de placenta en dos gestaciones previas consecutivas, este riesgo se eleva a 25%.  Cuando existe muerte fetal el riesgo de recurrencia aumenta a 7%. Referencias: 1.James R. Scott,Ronald S. Gibbs,Beth Y. Karlan,Arthur F. Haney, Tratado de ginecología y Obstetricia de Danforth, 9va Edición, Mc-Graw Hill- Interamericana,387390pp. 2. Oppenheimer L. Diagnosis and management of placenta previa. J Obstet Gynaecol Can. Mar 2007; 29(3):261-73 3. Cunningham, Garay F. Leveno, Kenneth, et. al., Obstetricia de Williams Editorial Mc Graw Hill, Ed. vigésimo segunda, México DF 2006, pp 1439 4. Sakornbut E, Leenan L, et.al. Late Pregnancy Bleeding. Am Fam Physician 2007; 75:1199-206 5.Prevention of Rh D alloimmunization. ACOG Practice Bulletin No. 4, May 1999. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. American College of Obstetrics and Gynecology. Int J Gynaecol Obstet 1999;66:63-70. 6.Mustafa SA, Brizot ML, et.al.Transvaginal ultrasonography in predicting placenta previa at delivery: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:356-9. 7. Rosati, Guariglia L. Clinical significance of placenta previa detected at early routine transvaginal scan Department of Obstetrics and Gynecology

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 8. .Dawson W, Dumas M, et.al. Translabial ultrasonography and placenta previa: does measurement of the os-placenta distance predict outcome? J. Ultrasound Med., June 1, 1996; 15(6): 441-6. 9. Warshak CR, Eskander R, et.al. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta. Obstet Gynecol. 2006;108(3 Pt 1):573-81 10. Predanic M, Perni SC, et.al. A sonographic assessment of different patterns of placenta previa "migration" in the third trimester of pregnancy. J Ultrasound Med. 2005;24(6):773-80. 11.Butler EL, Dashe JS, Ramus RM. Association between maternal serum alphafetoprotein and adverse outcomes in pregnancies with placenta previa. Obstet Gynecol. 2001;97(1):35-8 12.-Lowe TW, Cunningham FG. Placental abruption. Clin Obstet Gynecol. 1990;33(3):40613 13.- Caroline Signore, James L. Mills,Circulating Angiogenic Factors and Placental Abruption, Obstet Gynecol 2006;108:338–44 14.-. Eskes TK. Abruptio placentae: a ―classic‖. Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;75:63– 70. 15.- Dommisse J, Tiltman AJ. Placental bed biopsies in placental abruption. Obstet Gynaecol 1992;99:651–4. 16.- Abu-Heija A, al-Chalabi H, el-Iloubani N. Abruptio placentae: risk factors and perinatal outcome. J Obstet Gynaecol Res. Apr 1998; 24(2):141-4. 17. - Raymond EG, Mills JL. Placental abruption. Maternal risk factors and associated fetal conditions. Acta Obstet Gynecol Scand. 1993; 72(8):633 18.-Kaminsky L, Ananth CV, et,al. The influence of maternal cigarette smking on placental patology in pregnancies complicated by abruption. Am J Obstet Gynecol. 2007 197(3): 275.e1–275.e5. 19.- Ananth CV, Savitz DA, Luther ER. Maternal cigarette smoking as a risk factor for placental abruption, placenta previa, and uterine bleeding in pregnancy. Am J Epidemiol 1996;144:881–9 20. - No authors listed. Correction: Increased Frequency of Genetic Thrombophilia in Women with Complications of Pregnancy. N Engl J Med. 29 1999; 341(5):384 21.-Gtahun D, Oyelese Y, et.al. Previous cesarean delivery and risks of placenta previa and placental apruption. American College of obstetrician and gynecologists. 2006;107(4) 771-777

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XII. INFECCIONES DURANTE EL EMBARAZO INFECCION DE VIAS URINARIAS La infección de vías urinarias (IVU) es una complicación frecuente del embarazo, la cual puede afectar el tracto urinario inferior (cistitis aguda), o también abarcar el tracto urinario superior (pielonefritis aguda). Se incluye también la bacteriuria asintomática, la cual se refiere a la presencia de un urocultivo positivo en ausencia de sintomatología. Independientemente del posible desarrollo de una enfermedad renal o sistémica grave, puede afectar el desarrollo de la gestación.1,2 EPIDEMIOLOGIA. En EEUU la bacteriuria ocurre del 2 al 7% de los embarazos, principalmente en mujeres multíparas.1 sin embargo en población mexicana sana se encontró una incidencia de 16.7% de infección de vías urinarias sintomática, y 20.8% de bacteriuria asintomática.2, 3,4 La bacteriuria se asocia a un incremento de partos pretérmino, bajo peso al nacer, mortalidad perinatal de ahí la importancia del tratamiento para disminuir la presencia de complicaciones.1 ETIOLOGIA- E. Coli explica 80 a 90% de las infecciones. Otros Gram negativos como Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae son también comunes. Los organismos Gram positivos como el estreptococo de grupo B y Staphylococcus saprophyticus son causas menos comunes de IVU. Los organismos menos frecuentes incluyen enterococco, Gardnerella vaginalis y Ureaplasma ureolyticum.3,4 PATOGENESIS. Las mujeres embarazadas tienen un riesgo aumentado para IVU. Comenzando en la 6ª semana y alcanzando el máximo durante las semanas 22 a 24, aproximadamente 90% de las mujeres embarazadas desarrollan dilatación ureteral, que permanecerá hasta el parto (hidronefrosis del embarazo). El volumen de la vejiga aumentado y el tono disminuido, al mismo tiempo que el tono ureteral reducido, contribuyen a la estasis urinaria y al reflujo ureterovesical.1 Adicionalmente, el aumento fisiológico en el volumen del plasma durante el embarazo reduce la concentración urinaria. Hasta 70% de mujeres embarazadas desarrollan glucosuria, que apoya el aumento de bacterias en la orina. Los aumentos en progestinas urinarias y estrógenos podrían resultar en una capacidad disminuida del tracto urinario inferior de resistirse a la infección. Esta capacidad disminuida podría ser causada por el tono ureteral disminuido o permitiendo que algunas variedades de bacterias crezcan de forma selectiva 1,,3 estos factores podrían colaborar en el desarrollo de IVU durante el embarazo. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO. La IVU tiene tres presentaciones: bacteriuria asintomática, cistitis aguda y pielonefritis. Bacteriuria asintomática La bacteriuria significativa ha sido definida como encontrar más de 10 5 unidades formadoras de colonias por ml de orina. Estudios recientes de mujeres con disuria aguda han indicado la presencia de bacteriuria significativa con recuentos menores. Esto no ha sido estudiado en mujeres embarazadas, y encontrar más de 10 5 unidades formadoras por ml de orina queda como norma aceptada. La bacteriuria asintomática es común, con

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ una incidencia de 10% durante el embarazo por lo tanto se propone como rutina el urocultivo en busca de bacteriuria. La bacteriuria asintomática sin tratar resulta en el desarrollo de la cistitis sintomática en aproximadamente 30% de pacientes y puede resultar en pielonefritis en hasta 50%.6.La bacteriuria asintomática está relacionada con un riesgo elevado de retraso del crecimiento intrauterino y bebés con bajo peso al nacer.2 La incidencia alta de bacteriuria asintomática durante el embarazo, las consecuencias importantes para el mismo, más la posibilidad de evitar secuelas con el tratamiento, justifica la detección temprana de este padecimiento. DETECCION. El ACOG recomienda que en la primera visita prenatal se obtenga un urocultivo.4, el cual debe ser usado como un procedimiento de detección rutinaria en la primera visita prenatal o entre 12 a 16 semanas de gestación. TRATAMIENTO. Las mujeres embarazadas deben ser tratadas cuando la bacteriuria es identificada (Tabla 1). La elección del antibiótico debe dirigirse a la causa más común. El antibiótico también debe ser seguro para la madre y el feto. Históricamente, la ampicilina ha sido la droga preferida, pero en los últimos años E. coli ha demostrado ser cada vez más resistente.5 La resistencia a Ampicilina es encontrada en 20 a 30% de E. Coli. Nitrofurantoina (Macrodantina) es una buena elección debido a su concentración urinaria alta. Por otra parte, cefalosporinas son bien toleradas y tratan los organismos importantes adecuadamente. Fosfomicina (Monurol), un nuevo antibiótico que es tomado como una sola dosis; Sulfonamidas pueden ser tomadas durante los primeros trimestres pero, durante el tercer trimestre, su uso conlleva el riesgo de desarrollar kernicterus, especialmente en bebés pretérmino. Otros antibióticos comunes (por ej. fluoroquinolonas y tetraciclinas) no están indicadas durante el embarazo debido a sus efectos tóxicos sobre el feto. Los antibióticos deben ser usados por un período de 7 a 10 días. Después de que los pacientes han terminado el tratamiento, debe ser obtenido un urocultivo para documentar la erradicación de bacteriuria.2,,4. Tabla 1. Antibióticos de elección para IVU durante el embarazo. Antibiótico Cefalexina Eritromicina Macrodantina Sulfisoxazol AmoxicilinaClavulanato Fosfomicina Trimetroprimsulfametoxazol

Categoría B B B C B

Dosis 250 mg c 12 o 6 hrs 250 a 500 mg c 6 hrs 50 a 100 mg c 6 hrs 1 gr c 6 hrs 250 mg c 6 hrs

B C

3 gr por día 160 a 180 mg c 12 hrs

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ CISTITIS AGUDA. La cistitis aguda es distinguida de bacteriuria asintomática por la presencia de los síntomas como disuria, urgencia y frecuencia en pacientes afebriles sin pruebas de la enfermedad sistémica. Hasta 30% de pacientes con bacteriuria asintomática sin tratar desarrollan cistitis sintomática. Tratamiento El tratamiento de pacientes embarazadas con cistitis aguda debe ser iniciado antes de que los resultados del urocultivo estén disponibles. La elección de antibiótico, como en bacteriuria asintomática, debe concentrarse en la cobertura de agentes patógenos comunes y puede ser cambiado después de que el organismo es identificado con la susceptibilidad determinada. En la paciente embarazada, es más alto el riesgo de la repetición con los períodos de tratamiento breves. El estreptococo de Grupo B es en general propenso a la penicilina, pero E. coli y otros gram- negativos tienen un alto índice de resistencia para este antibiótico. PIELONEFRITIS. La pielonefritis aguda durante el embarazo es una enfermedad sistémica seria que puede avanzar a sepsis materna, trabajo de parto pretérmino y parto prematuro. El diagnóstico es hecho cuando la presencia de bacteriuria es acompañada por síntomas sistémicos o señales de fiebre, resfriado, náusea, vómito y dolor de flanco. Los síntomas de infección del tracto inferior (i.e. frecuencia y disuria) no pueden o pueden estar presentes. Pielonefritis ocurre en 2% de mujeres embarazadas; hasta 23% de estas mujeres tienen recurrencia durante el mismo embarazo.4 El tratamiento temprano y agresivo es importante para prevenir las complicaciones de la pielonefritis. La hospitalización está indicada para pacientes con datos de sepsis, vómito, incapacidad para hidratarse, y quien está teniendo contracciones. La antibioticoterapia (y fluidos intravenosos, si la hospitalización es requerida) puede ser iniciada antes de obtener resultados del urocultivo y sensibilidad. El tratamiento parenteral debe continuar hasta que el paciente este afebril. La mayoría de los pacientes responden a hidratación y al inicio del tratamiento dentro de 24 a 48 horas. La razón más común para el fracaso del tratamiento inicial es la resistencia del organismo para el antibiótico. Si la fiebre continúa u otras señales de la enfermedad sistémica quedan después del tratamiento, la posibilidad de una anormalidad estructural o anatómica debe ser investigada. La infección persistente podría ser causada por lo urolitiasis, que ocurre en uno de 1,500 embarazos 4 o menos frecuente, las anormalidades renales congénitas o un absceso de perinéfrico. Pruebas diagnósticas podrían incluir el ultrasonido renal o un pielograma intravenoso. La indicación de realizar un pielograma intravenoso es la infección persistente después de la terapia de antibiótico apropiada cuando hay el indicio de una irregularidad estructural no evidente sobre la ultrasonografía.4, incluso la dosis baja de radiación usada en un pielograma intravenoso puede ser peligroso para el feto y debe ser evitado si es posible. RECURRENCIA Y PROFILAXIS La mayoría de las IVU son causadas por microorganismos gastrointestinales. Incluso con el tratamiento apropiado el paciente puede experimentar reinfección del tracto urinario del reservorio rectal. La IVU recurre en aproximadamente 4 a 5% de los embarazos. Una dosis postcoital o la supresión diaria

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ con cefalexina o nitrofurantoina en pacientes con IVU recurrente es una terapia preventiva eficaz. Una evaluación urológica postparto podría ser necesaria en los pacientes con infecciones recurrentes porque son más susceptibles de tener anormalidades estructurales del sistema renal.4, CONCLUSIONES. 30% de los pacientes con bacteriuria asintomática sin tratar contraen cistitis sintomática y hasta 50% desarrolla pielonefritis.2,4 La bacteriuria asintomática también es relacionada con retraso de crecimiento intrauterino y bebés de bajo peso al nacer, ruptura prematura de membranas y trabajo de parto petermino. 2,,4. Resultados neonatales relacionados con IVU incluyen sepsis y neumonía (específicamente, la infección de estreptococo B). IVU incrementa el riesgo de bebés de bajo peso al nacer (peso menor de 2,500 gr), prematurez (menos de 37 semanas de gestación) y bebés pretérmino (menos de 2,500 gr y menos de 37 semanas de gestación en el parto).

INFECCION INTRAAMNIOTICA La infección intraamniotica está definida como la presencia de un cultivo positivo en líquido amniótico es un padecimiento que se encuentra en estrecha relación con la ruptura de membranas, el parto prematuro, con daño neurológico fetal y con secuelas a largo plazo, es un evento previo a la corioamnionitis, donde una paciente asintomática o con poca clínica tiene infectada la cavidad amniótica. Sin embargo un 10 a 15 % de las pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas íntegras tienen cultivo positivo; pero 30 a 50% de las gestantes con ruptura prematura de membranas de pretérmino presentan una infección intraamniótica siendo más frecuente en quienes inician trabajo de parto y las que presentan oligohidramnios asociado.1 EPIDEMIOLOGIA: 10-40% se presentan en el periparto. 50% antes de 30 SDG. 20-40% se asocia a sepsis neonatal temprana y neumonía. 40% se asocia con ruptura prematura de membranas.2 ETIOLOGIA: Generalmente es polimicrobiana, pueden coexistir dos o más tipos de bacterias en combinación con aerobios y anaerobios; la primera causa son los micoplasmas y ureaplasmas su hallazgo requiere cultivos específicos. 1 Tabla 1. Microorganismos habituales en pacientes con cultivo positivo de líquido amniótico. Microorganismo Ureaplasma urealyticum Micoplasma hominis Streptococcus grupo B (agalactiae) Gardnerella vaginalis Peptostreptococcus

Frecuencia (%) 47-68 15-31 10-15 10-24 8-10

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Haemophylus influenzae Enterococcus sp Fusobacterium sp Bacteroides fragilis Candida albicans

8 8 2-6 3-5 2

FACTORES DE RIESGO: Obstétricos: Nulíparidad. Meconio en líquido amniótico. Patógenos en tracto genital: ITS, S. B hemolítico grupo B. Metrorragia en segundo y tercer trimestre.1 Principales Defensas Locales: 1.- Actividad física y biológica de la placenta 2.- Presencia de ciertos organismos en la vagina. 3.- Linfocitos CD4 y CD8 en la submucosa. 4.- Receptores de superficie. DIAGNOSTICO: Los exámenes diagnósticos más usados son exploración física, determinación de glucosa de líquido amniótico y tinción de Gram de líquido amniótico. 4 A la EF: - Fiebre mayor a 38 ºC y dos de los siguientes condiciones a) leucocitosis materna >15,000 células/mm3. b) Taquicardia materna >100 latidos/min. c) Taquicardia fetal >160 latidos/min. d) Liquido amniótico fétido - Amniocentésis: El cultivo de liquido amniótico es el MEJOR Método Diagnóstico subclínico de infección intraamniótica; éste método ha sido usado primariamente en mujeres con trabajo de parto refractario para determinar si continuar tocólisis es apropiado o si en una mujer con ruptura prematura de membranas está indicada la inducción.2 COMPLICACIONES MATERNAS: -Choque Séptico -Coagulopatías -Síndrome de diestres respiratorio relacionado con infección intraamniótica. Más comunes: Bacteremia 5-l0% asociada a S. grupo B y E. Coli. Anormalidades en el trabajo de parto. Hipotonía Uterina. Hemorragia posparto.2, 3

COMPLICACIONES FETALES Y NEONATALES: - Neumonía - Meningitis

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Sepsis. 3

TRATAMIENTO: En la práctica la infección intraamniotica es el paso previo a la corioamnionitis, con la ventaja que nos permite tomar una actitud activa y agresiva para ganar mayor edad gestacional cuando se presenta en gestaciones cercanas a la viabilidad o muy prematuras. Frente a un cultivo positivo de líquido amniótico, sin signos clínicos de infección, la conducta dependerá de la edad gestacional. 1.- Sobre las 32 SDG se debe finalizar la gestación de inmediato bajo cobertura con antibióticos, ya que, a esa edad gestacional, el riesgo de daño fetal es mayor in útero que a los riesgos por prematuro. 2.- Entre las 30 y 32 SDG se recomienda hacer inducción de madurez pulmonar con corticoides y mantener antibióticos durante las 48 horas necesarias para ello, posteriormente finalizar la gestación, teniendo el beneficio de los corticoides. 3.- Entre las 24 y 30 SDG es un intervalo complejo por la alta tasa de secuelas derivadas de la prematurez por un lado y por otro por el daño tisular fetal que genera la infección. La recomendación actual es inducción de madurez fetal con corticoides y dar un curso de antibióticos de amplio espectro por al menos 14 días con 4 a 5 días iníciales por vía IV y luego completar la VO. 4.- Menos de 24 SDG se considera como embarazo no viable, puesto que los riesgos neurológicos para un feto expuesto tan tempranamente a un agente infeccioso son altos.1 Tratamiento Materno: La terapia de antibióticos intraparto para IAI con ampicilina vs Gentamicina se asoció a disminución de sepsis neonatal y a un acortamiento hospitalario tanto maternal como neonatal. 2 Ampicilina o penicilina con Gentamicina son los más extensamente usados en IAI. Y en general el esquema de antibióticos puede ser continuado en el posparto hasta que la paciente este afebril y asintomática por mínimo 24hrs. 4 PRONOSTICO: La mortalidad materna causada por infección intraamniótica es rara; mientras que la mortalidad neonatal directamente relacionada con IAI es entre 1% a 4% para infantes a término y mas del l0% para los pretérmino. 3 PREVENCION: Identificar factores de riesgo para corioamnioítis durante el embarazo. Inducción de trabajo de parto con ruptura prematura de membranas. 2

CERVICOVAGINITIS INTRODUCCION: La cervicovaginitis en 90 % de los casos es causada por bacterias, Candida o Trichomonas. La importancia de conocer la etiología y tener éxito terapéutico radica en que su presencia se asocia a incremento en la morbilidad de la mujer en edad reproductiva.4

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ PREVALENCIA: Los casos de cervicovaginitis son más comunes en pacientes de entre 31- 35 años de edad, (3), Así como un 13 a 31 % fue reportada en mujeres embarazadas.1 ETIOLOGIA: Los microorganismos más comunes que se han reportados son: Candida sp (31.6%), Gardnerella vaginalis (27.7) y Ureaplasma urealyticum (15.8%). La infección por Chlamydia trachomatis fué documentada en un 9.8% de la población. Trichomonas vaginalis fue identificada en un 1.7%, Candida sp and Ureaplasma urealyticum fueron encontradas más frecuentemente en mujeres embarazadas que en las no embarazadas.2 FISIOPATOGENIA: La cervicovaginitis se desarrolla cuando los lactobacilos de una vagina normal, son reemplazados por un sobre crecimiento de Gardnerella Vaginallis, anaerobios, mycoplasma, Los cambios En las mujeres embarazadas aumentan el riesgo de aborto espontáneo, parto pre término, endometritis, bajo peso en recién nacidos. En relación a los nacimientos pre término por la vaginosis bacteriana fue relacionada entre las 16 y 20 SDG. Por lo que la cervicovaginitis afecta la concepción y los abortos espontáneos en el primer trimestre de embarazo. (1) DIAGNOSTICO CLINICO: La identificación de los factores de riesgo asociados con agentes etiológicos es importante para orientar adecuadamente el diagnóstico y otorgar el tratamiento específico. TRATAMIENTO: En vaginosis la evidencia apoya en primer lugar el uso de metronidazol por vía oral, en dosis de 500mg cada 12 horas durante siete días, con una tasa de curación de 80 a 90 %. Para el tratamiento local no se ha demostrado una diferencia significativa en la efectividad para curar la vaginosis, al comparar clindamicina en crema a 2 % y metronidazol vaginal, ni entre éstos y el tratamiento con metronidazol por vía bucal. En vaginosis tampoco se ha demostrado la utilidad de tratar a la pareja sexual Para vulvovaginitis por Candida la mejor opción son los azoles, entre ellos el itraconazol que logra tasas de curación superiores a 90 %, con tratamiento de 200 mg una vez cada 24 horas por tres días. El tratamiento por vía bucal es superior al local con cotrimazol o fluconazol, los cuales se asocian a 70 % de curación, semejante al de nistatina siempre y cuando ésta se administre durante 14 días. La tasa de curación mejora tratando a la pareja sexual Para el tratamiento de tricomoniasis en mujeres, el metronidazol ha demostrado ser el fármaco de elección; su efectividad es de 90 %, incluso con esquemas de tratamiento de 2 g en una sola dosis. El aumento de la intolerancia gástrica hace preferir el tratamiento con 500 mg dos veces al día por siete días. El tratamiento por vía bucal para esta entidad infecciosa también es superior al vaginal. Se recomienda tratar simultáneamente a la pareja sexual.4 CONCLUSIONES: La cervicovaginitis sigue siendo uno de los 20 principales motivos de consulta en medicina familiar. Los criterios para el diagnóstico y tratamiento se relacionaron en muy baja proporción con los criterios de la norma oficial mexicana y guías clínicas institucionales. El uso de los auxiliares de diagnóstico para la cervicovaginitis no

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ es suficiente para una mejor orientación del diagnóstico y tratamiento específico. La recomendación de medidas complementarias preventivas, lo cual facilitaría el involucramiento de la mujer en la prevención y atención del daño de este padecimiento, se dio en menos de la cuarta parte de los casos atendidos. Se requiere tener presente los criterios de diagnóstico y tratamiento descritos en la norma oficial mexicana y las guías clínicas para mejorar la calidad de la atención de las mujeres 4

INFECCION POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y EMBARAZO INTRODUCCION: El Virus de Inmunodeficiencia humana (VIH) ha desencadenado una epidemia mundial mucho más extensa que la que se predijo hace una década. El riesgo de transmisión vertical de VIH está directamente relacionado con el número de mujeres en edad fértil infectadas. Aproximadamente el 50% de las personas infectadas por el VIH en el mundo son mujeres jóvenes. 5Casi la totalidad de los niños infectados por el VIH adquirieron la infección por transmisión vertical.1,5,6. EPIDEMIOLOGIA DE LA INFECCION POR VIH EN MEXICO 1. El número de casos acumulados de SIDA, oficialmente registrados desde el inicio de la epidemia en México es de 121,718. Ocupa el tercer lugar en el Continente Americano, después de Estados Unidos y Brasil. De estos casos, el 83% se trata de hombres y 17% mujeres. La razón hombre/mujer es 5 a 1.2 2.

De la totalidad de personas infectadas en México 14,574 son mujeres en edad fértil.3

3.

En los últimos cinco años, se registraron un promedio de 130 casos de SIDA adquiridos por transmisión perinatal.2 En San Luis Potosí, el número de casos acumulados al año 2007 fue de 1367 que representa el 1.2% del total de casos registrados en México.3

ETIOLOGIA Y PATOGENIA: Retrovirus DNA. El VIH se transmite por vía sexual y parenteral, los niños hijos de madres portadoras del VIH pueden infectarse antes o durante el nacimiento o al ser alimentados con leche materna. Infecta linfocitos T CD4, en los correceptores CCR5 Y CXCR4.Manifestaciones Clínicas: El periodo de incubación a partir de la exposición es de días a semanas, comienza con enfermedad aguda, con datos inespecíficos de viremia: cefalea, fiebre, mialgias, linfadenopatía. La enfermedad aguda puede preceder al SIDA hasta por 10 años, en este último los síntomas son causados por inmunosupresión intensa que origina infecciones oportunistas y neoplasias.4 DIAGNOSTICO: Se realiza por ELISA y se confirma por Western Blot. INFECCION MATERNA Y FETAL NEONATAL: La gestación no altera la evolución clínica, inmunológica ni virológica de la enfermedad.1 No así, las mujeres infectadas por

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ el VIH tienen un riesgo aumentado de aborto espontáneo asociado directamente al estadio de la enfermedad e inversamente al número deCD4 y al tiempo de progresión.4 La transmisión vertical puede producirse durante la gestación, en el parto o postparto; en la lactancia. Se estima que la mayor tasa de transmisión se produce alrededor del parto y el factor mayormente implicado es la carga viral materna.1,4,5,6 Sin terapia antirretroviral (TARV) la tasa de transmisión vertical va del 15 al 45%.1 La transmisión vertical es más frecuente en partos pretermino, especialmente los vinculados con ruptura prematura de membranas.4 La trasmisión de VIH al nacer aumenta de 15 a 25% en mujeres cuyas membranas han estado rotas durante más de 4 hrs. El riesgo de transmisión aumenta en un 2% por cada hora de ruptura. .1,4La inflamación placentaria y la corioamnioitis pueden aumentar la transmisión en un 3%.4 La transmisión perinatal de VIH puede correlacionarse de manera más precisa con la determinación de la carga de RNA de VIH plasmática materna. La infección neonatal fue de l% con menos de 400 copias.ml y mayor de 30% cuando el RNA vírico rebasa 100 000 copias.ml.4 Los resultados adversos se relacionan con un porcentaje de células CD4 menor del 15% la tasa de parto pretermino fue del 20% y se identifico restricción del crecimiento en 24 % 1,4

ATENCION DURANTE EL EMBARAZO: Asesoramiento de mujeres infectadas desde etapas tempranas del embarazo. 4 Manejo inicial debe incluir evaluación de:  Grado de inmunodeficiencia existente, determinado por cuenta y porcentaje de CD4. 

Necesidad de profilaxis contra neumonía por P. jiroveci; Pentamidina en primer trimestre y TMP.SMX a partir de segundo trimestre o Complejo Micobacterium avium; Azitromicina.6



Riesgo de progresión determinado por número de copias de RNA viral en plasma.



Historia de TARV actual o previa.



Edad gestacional. Se debe considerar aplazar el inicio de la terapia hasta 10-12 SDG para disminuir riesgos teratogenicos.6

Debe ofrecerse tratamiento antirretrovírico a todas las embarazadas infectadas por VIH que inician la atención materna para aminorar el riesgo de transmisión perinatal independientemente de las cifras de T CD4 o RNA del virus. 4 Las pautas perinatales recomendaron cuantificación de las cifras de linfocitos T CD4 cada trimestre. 4,6 Se administran vacunas contra hepatitis B, influenza y neumococos, después que se logra la supresión vírica. 4

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ PREVENCION DE TRANSMISION VERTICAL: Los dos principales métodos sugeridos de prevención de la transmisión vertical son reducción de la carga viral y programación del modo del parto. Cuando se combinan los esquemas terapéuticos estándar con profilaxis perinatal con zidovudina disminuye de manera sustancial la transmisión vertical. Se logran las tasas de transmisión mas bajas con el uso del tratamiento prenatal combinado (1-2%).1,4La transmisión vertical de VIH disminuyo por casi la mitad cuando se comparó la cesárea con el parto vaginal. 4Con el uso de TARV combinada, nacimiento por cesárea electiva y la evitación de la lactancia ha disminuido la infección perinatal a cifras cercanas al 2%.5Se recomienda realizar determinación de carga viral entre semanas 34 y 36. Si la carga viral es baja, menor a 1000 copias-ml, la cesárea electiva no parece ofrecer reducción de transmisión vertical.1,4 Así mismo, los beneficios se pierden cuando el procedimiento es realizado después de trabajo de parto o ruptura de membranas.6 La cesárea programada debe comentarse y recomendarse ante una carga de RNA viral superior a 1000 copias-ml esto disminuye el riesgo de transmisión en un 50%.1,4.6 Debe considerarse el parto programado en etapa tan temprana como las 38 SDG para aminorar las posibilidades de ruptura prematura de membranas y trabajo de parto. 1,4,6. Las pacientes que serán sometidas a cesárea deben recibir ZDV 3 horas antes de la cirugía.6 Si se opta por un parto vaginal evitar electrodos colocados en cuero cabelludo, no realizar microtomías fetales, evitar partos instrumentados y episiotomía, e intentar mantener la bolsa amniótica integra el mayor tiempo posible.1,6 Fumar, consumir drogas, y sexo sin protección con múltiples parejas han sido asociados con aumento del riesgo de transmisión vertical.6 AMAMANTAMIENTO: La transmisión vertical aumenta por el amamantamiento, la inhibición de la lactancia materna debe ser una norma ya que incrementa el riesgo de transmisión en un 15 a 20%. 4,6. El riesgo tiene relación con la cifra materna de RNA de VIH el estado de la enfermedad por el virus, la salud mamaria y la duración de la lactancia. 4 La mayor parte de la transmisión ocurre en los primeros seis meses y hasta 66% de las infecciones en lactantes se originan en la leche materna. 4 TERAPIA ANTIRRETROVIRAL: La tasa de transmisión ha disminuido al 1-2% con las pautas combinadas con inhibidores de proteasas. La FDA clasifica en cuatro categorías (A, B, C y D) a los antirretrovirales. Tabla 1 y Tabla 2

A B C

D

No demuestran riesgo para el feto. Estudios de reproducción realizados con animales no indican riesgo para el feto, pero no existen estudios controlados sobre mujeres embarazadas. Estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto. Los fármacos deben administrase sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Existe evidencia positiva de riesgo para el feto humano, pero se caepta su empleo si el fármaco es necesario para una situación de riesgo vital o por una enfermedad grave en la que no pueden prescribirse fármacos más seguros o estos resultan ineficaces.

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Estudios en animales o humanos han demostrado alteraciones fetales el riesgo de Tabla 1. suCategorias uso sobrepasa cualquier benficio. Su uso esta contraindicado. de fármacos durante el

embarazo. Tabla 2. Clasificacion de fármacos antirretrovirales. Inhibidores de la Inhibidores de la transcriptasa inversa no transcriptasa inversa nucleòsidos nucleosidos Efavirenz C Abacavir C Nevirapina C Didanosina B Inhibidores de proteasa Estavudina C Indinavir C Lamivudina C Ritonavir B Zidovudina C Inhibidores de la fusión Enfuvirtide B

TRATAMIENTO: Un régimen en tres pasos de ZDV (pre, intra y postparto) reduce el riesgo de transmisión perinatal en cerca de 70%.5,6 PREPARTO: Gestante sin TARV previo: Con carga viral indetectable: Zidovudina (AZT) profiláctico entre 14 y 34 SDG. 100mg 5 veces al día, continuar durante todo el embarazo. 1,5 Con carga viral detectable: AZT mas Lamivudina (3TC) mas inhibidor de proteasa. Inicio a partir de la semana 10 a 14. Gestante con TARV previo: Carga viral indetectable: Si la terapia incluye AZT mantener el tratamiento. Si no incluye AZT considerar el cambio de un inhibidor transcriptasa nucleósido por AZT. Carga viral detectable: Utilizar nuevo régimen de tres o cuatro fármacos, el objetivo es conseguir carga viral indetectable.1,5 INTRAPARTO Y POSTPARTO. Ver tabla 3. Tabla 3. Esquema de tratamiento que incluye zidovudina.

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Interventions to prevent mothe child HIV transmission: PACT and zidovudine prophylaxisefficacy, mechanisms of action safety.

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Momento Preparto

Esquema de zidovudina 100mg cinco veces al día con inicio a las 14 a 34 semanas y continua por el resto de la gestación.

Intraparto

Neonatal

Durante el trabajo de parto, IV 2mgkg en 1hr seguida de administración continua 1mgkgh hasta el parto Inicio de 8-12h después del parto 2mgkg cada 6 hrs durante 6 semanas.

Cabrero Roura Luis. Obstetricia y medicina materno-fetal.

La terapia postparto con ZDV provee profilaxis al infante contra células virales libres que pudieran haber accedido a la circulación fetal por transfusión materna durante las contracciones uterinas. Adicionalmente, la exposición ocurre al tragar secreciones genitales maternas durante el parto. Además, la TARV combinada con cesárea electiva disminuyen el riesgo en 85%.6 La toxicidad a corto plazo parece ser mínima para la mayoría de las mujeres y los recién nacidos. El principal problema a largo plazo es la aparición de resistencia. 4Los fármacos contraindicados en el embarazo: Efavirenz por su teratogenicidad (defectos del tubo neural) y formulación liquida de amprenavir por toxicidad de etilenglicol. 6La combinación de Didanosina y Estavudina se ha asociado a desarrollo de acidosis láctica. Nevirapina se relaciona con hepatotoxicidad principalmente si las cifras de CD4 son menores de 250celmm3 Los inhibidores no nucleósidos de transcriptasa reversa e inhibidores de proteasa disminuyen niveles hormonales por lo tanto la eficacia de anticonceptivos orales; estos últimos se han relacionado a su vez con hiperglucemia, desarrollo o empeoramiento de Diabetes mellitus y cetoacidosis diabética. BIBLIOGRAFIA INFECCION VIAS URINARIAS. 1.Urinary tract infections in pregnancy Monica Lee RPh Pina Bozzo Adrienne Einarson RN Gideon Koren MD FRCPC.Canadian Family Physician-Le Medicin de famille canadien Vol 54:JUNE. JUIN. 2008. 2. Urinary tract infections and asyntomatic baceriuria in pregnancy. Thomas M.Hooton, MD, Walter E. Stamm, MD. Octubre 2008. UpToDate. 3. Bacteriuria asintomática en mujeres embarazadas. German Quiroga-Feuchter, Rosa Evangelina Robles Torres, Adrés Ruelas Morán, Alejandro V. Gómez-Alcalá. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. 2007;45(2): 169-172. 4. Urinary tract infections in pregnancy Alfredo Ovalle and Marco Levancini Current Opinion in Urology 2001, 11:55±59. INFECCION INTRAAMNIOTICA 1.- Obstetricia y Medicina Materno – fetal, L. Cabrero, D. Saldivar, E. Cabrillo. 2007 Editorial Medica Panamericana, SA; 591-595.

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XIII. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

La importancia de la ruptura prematura de membranas (RPM) radica en que actualmente es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal, particularmente por que se asocia a un periodo de latencia corto desde la ruptura de las membranas hasta el momento del parto. La frecuencia y la severidad de las complicaciones neonatales después de la ruptura varían de acuerdo con la edad gestacional 1. DEFINICIÓN La ruptura prematura de membranas es la ruptura de membranas fetales que ocurre durante cualquier etapa del embarazo antes del inicio de trabajo de parto; se le llama Pretérmino (RPMP) cuando ocurre antes de la 37 Semana de Gestación y se le llama del Trimestre Medio (RPMTM) cuando ocurre entre las 16 y 24 semanas de Gestación 2-7. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de la RPM es aproximadamente del 8 al 10% de los embarazos. Separados en sus etapas será de RPMT en un 8%, RPMP 1 al 3% y RPMTM menor al 1% de todos los embarazos. Se atribuye a la RPM como causa precipitante del 30 a 40% de los nacimientos pretérmino. El antecedente de RPMP condiciona a un 13.5% de recurrencia en el siguiente embarazo. Así como la RPMP lleva una tasa de recurrencia de 32% en un embarazo índice3,5,7. ETIOLOGÍA La RPM puede ocurrir por una extensa variedad de factores, aunque en muchos casos la causa precisa de la ruptura es desconocida8. Dentro de las múltiples causas de debilitamiento de las membranas y su ruptura; la causa mas ampliamente aceptada es colonización ascendente de la vagina que finalmente resulta en infección localizada de la decidua. El debilitamiento es probablemente resultado de la interacción entre la respuesta inflamatoria local (destrucción celular mediada por citocinas locales) y los microorganismos (proteasas u otros procesos enzimáticos de las bacterias). Otras causas posibles son el decremento generalizado de la tensión de las membranas o defectos locales en ellas, disminución de la colágena en el líquido amniótico y cambio en su estructura, irritabilidad uterina, apoptosis y fragmentación de la colágena3-8. FACTORES DE RIESGO: DIU

Embarazos múltiples

Nutrición materna deficiente Colonización del tracto genital

Incompetencia istmo cervical Disminución del tono uterino

Dilatación cervical prematura Tabaquismo

Presentación pélvica ITS

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Parto pretèrmino previo Amniocentesis

Conización cervical IVU

Distensión uterina Hemorragia

Cerclaje cervical Antecedentes familiares

Antibióticos previo al parto Disminución en la resistencia de las membranas

Patógenos frecuentes: Chlamydia t., Estreptococo Grupo B, Neisseria gonorrea y anaerobios como Gardenella y Mobiluncus9. CUADRO CLÍNICO Se manifiesta por la salida brusca y espontánea de líquido amniótico (LA) por la vagina, la cual pudiera continuar en forma intermitente. Otros signos de utilidad incluyen color y consistencia del líquido y presencia de manchas de vermix, reducción del tamaño del útero y aumento en la prominencia del feto a la palpación. Es necesario aclarar que si no existe evidencia de salida de LA por la vagina esto no excluye la presencia de ruptura de membranas 1-3. EXPLORACIÓN FÍSICA Deberá realizarse de manera tal que se minimice el riesgo de infección. El tacto vaginal solo se realizará cuando exista trabajo de parto, ya que acorta la fase latente, incrementa el riesgo de infección y aporta poca información en comparación con el examen con espejo vaginal 2-5,10,11. En la EF se encuentran vagina húmeda, pérdida continua o intermitente de líquidos por el orificio cervical externo, salida evidente de líquido por la vagina al realizar las maniobras de Valsalva y/o Tarnier (en esta última se rechaza ligeramente la presentación, lo que permite la salida de LA) 1-5,11. La especuloscopía puede confirmar el diagnóstico de RPM además de que nos permite valorar dilatación, borramiento, prolapso de cordón umbilical, estancamiento de LA en el fondo de saco posterior, obtener muestras de LA para cultivo y medición de pH, pruebas de madurez pulmonar fetal y realización de frotis 1,3. DIAGNOSTICO: El diagnostico de RPM se hace basado en la historia clínica y la confirmación de liquido amniótico en la vagina por exploración física.* Si alguna maniobra de exploración física resulta positiva o se visualiza Líquido Amniótico en Fondo de saco posterior vaginal se confirma el diagnóstico de RPM9-10. Para documentar la RPM o continuar con el abordaje diagnóstico existen las siguientes pruebas: 1. Prueba con papel de Nitrazina: Se coloca un papel de nitrazina en saco vaginal posterior, el papel se tiñe de azul debido al pH del Líquido amniótico (7.1 a 7.3). Los falsos positivos son en presencia de Semen, Vaginosis bacteriana, Sangre, antisépticos alcalinos (jabón). Sensibilidad (S) 97%, Especificidad (E) 99%, Valor Predictivo Positivo (VPP) 99%, Valor Predictivo Negativo (VPN) 96%.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 2. Cristalografía: Consiste en la visualización al microscopio de una imagen en hojas de helecho o arborizada del frotis de líquido acumulado en el fondo de saco posterior de la vagina y dejado secar en la laminilla. Los Falsos positivos son con Semen, Moco cervical, huellas digitales, lubricantes. S 99%, E 96-98%, VPP 98%, VPN 90-99%. 3. Prueba de Ianetta: consiste en extender moco cervical en una mitad de la laminilla y liquido amniótico en la otra mitad y calentarlo directo a la una flama, el Liquido amniótico se torna color blanco y el moco cervical color café. 4. Ultrasonido: la presencia de anhidramnios u oligohidramnios y ausencia de malformaciones fetales sugiere RPM, pero la ausencia o presencia de estas datos no confirma ni descarta el diagnostico. Entre el 50% a 70% de los casos con Diagnostico de RPM presentan oligohidramnios. 5. La Instilación transabdominal de 1ml de índigo carmín diluido en 9ml de solución salina en el liquido amniótico corrobora el diagnóstico de RPM tras la visualización de fluido azul transvaginal 30 a 60 minutos después de la instilación 11.

COMPLICACIONES La RPM se asocia a las siguientes complicaciones:  Fetales: Prematurez. Hipoplasia pulmonar 9%. Deformidades músculoesqueléticas 7%. Hemorragia interventricular. Enfermedad de Membrana Hialina. Enterocolitis necrotizante. Síndrome de distress respiratorio. Infecciones (sepsis neonatal, neumonías, meningitis). Muerte neonatal5-7.  Maternas: Corioamnioitis . Deciduo-endometritis post parto. Sepsis5-7.  Embarazo: Prolapso del cordón umbilical 1.9% RPMTM. Presentación pélvica. Placenta previa 2-44% RPMTM y 4-12% RPMP5-7. De ellas, la más grave sin duda es la infección amniótica. Para fines prácticos, la ruptura de membranas de más de 12 horas se considera complicada con infección. El riesgo de infección aumenta proporcionalmente con el tiempo de latencia de la ruptura, al número de tactos que se realicen y lo prolongado del trabajo de parto9. Los criterios clínicos para el diagnostico de infección amniótica son:  Hipertermia mayor de 37.5 C.  Taquicardia materna mayor a 100 latidos por minuto.  Taquicardia fetal mayor de 160 latidos por minutos.  Leucocitosis materna mayor de 15 000/ml.  Espesamiento del líquido amniótico.  Cambios en la coloración y mal olor del líquido amniótico.  Hipersensibilidad uterina. El diagnostico de la infección amniótica se basa en:  Cuadro clínico.  Leucocitosis.  Proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular.  Prueba de ELISA.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________  Amniocentesis. Los agentes causales de la corioamnioitis que se encuentran con mayor frecuencia son:  Estreptococo beta hemolíticos  Micoplasma  Ureaplasma  Neisseria gonorrheae  Chlamidya trachomatis  Lysteria monocitogenes

El cuadro clínico se desarrolla en los primeros siete días en el 50% de los casos, frecuentemente en los días dos al quinto. Convirtiéndose en una indicación de resolución del embarazo. Se asocia con leucomalacia periventricular y parálisis cerebral con un riesgo relativo de 3 y 1.9 respectivamente5-7. TRATAMIENTO Las recomendaciones siguientes están basadas en publicaciones consensuales de opiniones de expertos en el tema; pueden no aplicar de forma uniforme a pacientes en extremos de edad gestacional 2-4. Recomendaciones con nivel de evidencia A:  Con RPM a término, el trabajo de parto se puede inducir al momento del ingreso del paciente o se puede mantener en observación durante 24-72 horas para el inicio espontáneo del trabajo parto8. 

Antibióticos prolongan el periodo de latencia y mejoran el resultado perinatal en pacientes con RPMP y deben ser administrados si se decide dar manejo expectante en edades gestacionales menores a 35 semanas8.  Corticoesteroides prenatales deben ser administrados en RPMP menores a 32 semanas para reducir el riesgo de síndrome de distress respiratorio, hemorragia intraventricular neonatal, enterocolitis necrotizante y muerte neonatal8.  Tactos vaginales no deben ser realizadas en pacientes con RPM, que no estén en trabajo de parto y en quienes la inducción no esté planeada8.  Pacientes con RPM entre 30-32 semanas deberán ser tratadas de manera conservadora si no existen contraindicaciones maternas o fetales8. Recomendaciones con nivel de evidencia C:  Tocolíticos pueden ser utilizados en pacientes con RPMP para permitir la administración de corticoides prenatales y antibióticos8.  Corticoesteroides prenatales pueden ser administrados a pacientes con RPM de hasta 34 semanas de gestación8. Con base en lo anterior, se pueden establecer los siguientes manejos:  RPM a término (35 semanas o más): se prefiere la inducción del trabajo de parto; se administra profilaxis para Estreptococo del grupo B (EGB)8.  RPM de 32-34 semanas: el tratamiento es expectante o de inducción (en especial ante pruebas de madurez pulmonar). Se recomienda administrar profilaxis para la infección por EGB, y evitar los tocolíticos o corticoesteroides8.

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RPM de 25-32 semanas: el tratamiento es expectante. En este caso es conveniente administrar profilaxis para la infección por EGB y corticoesteroides. Se recomienda administrar antibióticos durante 7 días para prolongar el embarazo. No hay un esquema estándar establecido, pero el esquema ampicilina IV 2 grs c/6hrs más eritromicina IV 230mg c/6hrs es efectivo. El uso de tocolíticos es controvertido8.

Bibliografía 1. Goodburn, E. Campbell, O. Reducing maternal mortality in the developing world: Sector- Wide Approaches may be the key. Br Med J 2001; 322:917-920. 2. Gibbs, R. Rotura Prematura de Membranas en: Danforth Tratado de obstetricia y ginecología. Edición 9, Philadelphia, McGraw-Hill Interamericana, 2005: 201-211. 3. Cunningham, FG. Williams, JW. Ruptura Prematura de Membranas. En Williams Obstetrics. Edición 22. Stanford, Conn: Appleton & Lange, 2003: 178-193. 4. Parry, S. Strauss, JF. Premature Rupture of the Fetal Membranes. N Engl J Med 1998; 338:663. 5. Duff P. Preterm premature rupture of membranes. Up To Date 2007. 6. William, E. Management of premature rupture of the fetal membranes at term. Up To Date 2007. 7. McElrath T. Midtrimester preterm premature rupture of membranes. Up To Date 2007. 8. ACOG educational bulletin. Premature Rupture of Membranes. Number 1June1998. American College of Obstetricians and Gynecologist. Int J Gynaecol Obstet 1998; 1:1-9. 9. Lee, T, Carpenter, MW, Heber, WW. Silver, HM. Preterm premature rupture of membranes: Risk of recurrent complications in the next pregnancy among a population-based sample of gravid women. Am J Obstet Gynaecol 2003; 188:209. 10. Alexander, JM, Mercer, BM, Miodovnik, M, et al. The impact of digital cervical examination on expectantly managed preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:1003. 11. Simhan, HN, Canavan TP: Preterm Premature Rupture of Membranes: diagnosis, evaluation and management strategies. BJOG 2005;112;Supplement 1:32-37. Asesor: Dr. Javier Zarate Montejano Reynaga Marco Vinicio Peñuelas Gonzáles Ernesto Amaury Recio Boiles Alejandro

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XIV. AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO DEFINICION Se define como la presencia recontracciones uterinas entre las 20 y 37 semanas de gestación y que se acompañan de cambios cervicales 1-3. EPIDEMIOLOGIA El parto pretérmino continúa siendo uno de los mayores problemas de morbimortalidad neonatal mundial. Las complicaciones médicas durante la gestación tales como las infecciones del tracto genital y de las vías urinarias, la anemia, la enfermedad hipertensiva del embarazo y la ruptura prematura de las membranas aumentan la probabilidad de terminar el embarazo antes de la semana 37 2. Los estudios epidemiológicos encaminados a reconocer factores asociados al parto prematuro explican más de 40% de los nacimientos pretérmino. Esta complicación obstétrica ocurre en 5 a 10 % del total de nacimientos y es responsable del 60 a 80% de las muertes neonatales de los recién nacidos sin malformaciones. A pesar de la agresiva terapia tocolítica y las múltiples investigaciones en etiopatogenia, los programas para su prevención han tenido poco impacto institucional 2,4. Las tasas de mortalidad neonatal han disminuido en los últimos años debido a la mejoría de los servicios de cuidados intensivos neonatales y a un mejor acceso a los servicios de salud; actualmente sobrevive más del 50% de los neonatos de 25 semanas y mas del 90% de los neonatos por arriba de las 28 semanas, sin embargo estos recién nacidos presentan a menudo déficit neurológico permanente y una pobre calidad de vida 2. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO El inicio del trabajo de parto pretérmino tiene origen multifactorial. Existe asociación entre ésta y otras entidades clínicas, entre las que destacan: la vaginosis bacteriana como causa más frecuente de nacimientos pretérmino debido a que puede ocasionar infección intraamniótica en aquellas mujeres que la presentan en el segundo y tercer trimestre 5. Estudios recientes han demostrado que la vaginosis bacteriana se asocia con nacimientos pretérmino en pacientes de alto riesgo. Las pacientes pueden estar asintomáticas o referir una descarga fétida sin prurito 6.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ En la flora vaginal predominan lactobacilos los cuales son reemplazados por anaerobios gram-negativos como Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Prevotella, Mobiluncus y Micoplasma spp., vaginitis por Tricomonas e infecciones cervicales por Clamydia 1,2. Los padecimientos febriles como la pielonefritis materna han sido asociados con nacimientos pretérmino 5. Otras entidades como la preeclampsia, ruptura prematura de membranas, incompetencia cervical, placenta previa y desprendimiento prematuro de la misma, restricción de crecimiento y sufrimiento fetal o muerte, son factores determinantes, así como la historia de uno a más nacimientos pretérmino, sangrado en el segundo trimestre y la gestación múltiple 1. Las técnicas de reproducción asistida como la fertilización in vitro por motivos desconocidos también constituye otro factor de riesgo 1. La cirugía abdominal durante los últimos dos trimestres de la gestación esta asociada con actividad uterina, la cual puede progresar a trabajo de parto pretérmino, al igual que los procesos inflamatorios intraabdominales como apendicitis y pielonefritis 2. Los factores relacionados con el estilo de vida como el consumo de alcohol y cocaína, mala nutrición y poca ganancia de peso durante el embarazo se asocian con frecuencia a nacimientos antes de las 37 semanas. También factores asociados con la edad, en mujeres menores de 17 y mayores de 35 años, además el bajo nivel socioeconómico 2. Creasy y colaboradores en 1980 agruparon en 2 los factores de riesgo: criterios mayores y menores, entre los criterios mayores se encuentran: - Gestación múltiple, parto pretérmino previo o trabajo de parto pretérmino previo, - Cirugía abdominal durante el embarazo, anomalías uterinas o historia de conización cervical - Polihidramnios, más de un aborto del segundo trimestre - Dilatación cervical mayor a 1 cm. o acortamiento cervical a menos de 1 cm. a la semana 32 de gestación. Entre los criterios menores: - Padecimientos febriles durante el embarazo o historia de pielonefritis - Sangrado transvaginal después de la semana después de la semana 12 - Tabaquismo de más de 10 cigarros al día - 1 aborto del segundo trimestre o más de 2 abortos del primer trimestre 1.

FISIOPATOGENIA Los procesos fisiológicos mediante los cuales se desencadena el trabajo de parto todavía se desconocen, su patogénesis aún se discute y no esta claro si el trabajo de parto pretérmino representa una activación temprana idiopática o es el resultado de algún

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ mecanismo patológico. Existen algunas teorías acerca del inicio del trabajo de parto como:

-

Disminución brusca de los niveles de progesterona (demostrada en ovejas), Liberación de oxitocina (los niveles de oxitocina y su depuración son estables durante todo el embarazo y no aumentan antes del trabajo de parto) y Activación decidual prematura (en el contexto de una infección oculta del tracto genital superior), ésta última podría ser la más probable 2.

Los mecanismos que explican el inicio de trabajo del trabajo de parto pretérmino relacionados con la corioamnioitis e infección fetal inician con la migración bacteriana desde la vagina hacia el útero, y posteriormente al espacio coriodecidual con la consecuente liberación de endotoxinas y exotoxinas, las cuales activan la decidua para producir citocinas, estas estimulan la producción de prostaglandinas, su síntesis y liberación promueven la quimiotaxis de neutrófilos, así como la activación e infiltración de éstos en los tejidos circunscritos, promoviéndose la síntesis y la liberación de las metaloproteasas. Las prostaglandinas estimulan las contracciones uterinas y remodelan la colágena en el cérvix, favoreciendo así su relajación 6.

CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO El diagnóstico clínico del parto pretérmino se basa en la presencia de contracciones uterinas frecuentes e intensas, acompañadas de dilatación cervical 7. Se pueden presentar síntomas como dolor bajo en la región lumbar, dolor cólico tipo menstrual, presión pélvica e incremento de secreción vaginal mucosa, abundante y teñida de sangre 1 . El trabajo de parto se caracteriza por cambios moleculares que no se detectan rutinariamente en la clínica, se han identificado varios marcadores bioquímicos que ayudan a predecir la presencia del trabajo de parto pretérmino 7. El mas destacado es la fibronectina fetal, una glucoproteína que se encuentra en la matriz extracelular, y cuyo hallazgo en vagina o cérvix responde a una activación coriodecidual, habitualmente la fibronectina es negativa desde la semana 22 hasta el término del embarazo y su detección se asocia fuertemente con aumento de riesgo de parto pretérmino 1-3. A medida que el trabajo de parto avanza, el cuello se acorta, se ablanda, se desplaza hacia delante y se dilata, el tacto vaginal es el método tradicional para detectar la

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ maduración del cuello sin embargo el ultrasonido vaginal ofrece una forma más objetiva de registrar las modificaciones cervicales 2. En mujeres asintomáticas, los cambios cervicales descritos mediante el ultrasonido, como la tunelización y el acortamiento, incrementan el riesgo de parto pretérmino, las alteraciones en la longitud del cuello son detectables por ultrasonido aproximadamente 10 semanas antes del parto, sin embargo por tacto vaginal se detectan 3 o 4 semanas antes, además de que es un método muy subjetivo 1,2,8. Los criterios diagnósticos objetivos que documentan trabajo de parto antes de las 37 semanas según Creasy y colaboradores 3 son: -

Contracciones uterinas con frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en una hora Cambios cervicales y dilatación mayor a 1 cm. Borramiento del 80% o más con membranas integras.

TRATAMIENTO El tratamiento no farmacológico para prevenir el parto pretérmino en mujeres sintomáticas, incluyen reposo en cama e hidratación, pero su efectividad es incierta 8. Todas las intervenciones consideradas tienen como objetivo inhibir o reducir la fuerza y frecuencia de las contracciones uterinas, retrasando el momento del parto y mejorar el estado fetal antes del parto pretérmino 2. La presencia de contracciones uterinas y modificaciones cervicales que reconocemos como inicio de parto pretérmino, son objeto de estrategias que se basan en la inhibición de éstas y que llamamos tocolísis, para lo cual se administran diferentes agentes a los que llamaremos tocolíticos y que en ocasiones no previenen el nacimiento pretérmino 7. Estos agentes difieren entre sí por su mecanismo de acción, dosis, ruta de administración, seguridad y efectos secundarios en la madre, el feto o neonato. Por ello es que se utilizaran en pacientes valoradas en forma individual. Los más utilizados son los agonistas β-adrenérgicos, sulfato de magnesio, bloqueadores de canales de calcio, inhibidores de ciclooxigenasa, antagonistas de oxitocina y donadores de oxido nítrico (Tabla 1) 7.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Tabla 1. Principales agentes tocolíticos, contraindicaciones y efectos secundarios. Agente Tocolítico

Efectos maternos

Agonistas βadrenérgicos  Ritrodine  Terbutalina

Taquicardia e hipotensión, temblor, palpitaciones, edema pulmonar, hipocalemia e hiperglicemia

Sulfato de Magnesio

Diaforesis, nausea, reflejos lentos, depresión respiratoria, falla cardiaca; cuando se usan bloqueadores de canales de calcio supresión ritmo cardiaco y bloqueo neuromuscular Disnea, hipotensión, cuando se usa sulfato de magnesio supresión del ritmo cardiaco, bloqueo neuromuscular y elevación de enzimas hepáticas Nausea, reflujo esofágico, gastritis y vómito, disfunción plaquetaria (significativa en pacientes con desordenes hematológicos)

Letargia, depresión respiratoria

Miastenia gravis

No se han reportado

Hipotensión y enfermedad cardiaca (insuficiencia aortica)

In útero cierre del conducto arterioso y oligohidramnios (mayor riesgo si se utiliza por más de 48 hrs.)

Hipersensibilidad y reacciones sitio aplicación Disnea, hipotensión

El Atosibán incrementa daño o muerte fetal

Disfunción plaquetaria o desordenes hematológicos, disfunción hepática o renal, úlcera o enfermedad gastrointestinal, asma en mujeres con hipersensibilidad a la aspirina Ninguno

Bloqueadores de Canales de Calcio  Nifedipino

Inhibidores de Ciclooxigenasa  Indometacina

Antagonistas de Oxitocina  Atosibán Donadores de Oxido Nítrico

Efecto feto o neonato Taquicardia

Contraindicaciones Taquicardia, enfermedad cardiaca materna, mal control de DM

Hipotensión y enfermedad cardiaca (insuficiencia aortica)

El parto de pretérmino en especial antes de las 30 semanas se ha relacionado con la infección del tracto genital superior, los antibióticos por lo tanto pueden ser útiles para

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ prevenir y/o tratar el trabajo de parto pretérmino espontáneo, Elder y colaboradores demostraron que el tratamiento de la bacteriuria asintomática durante el embarazo se asociaba a una menor tasa de partos pretérmino, sin embargo investigaciones posteriores que evaluaron la administración de antibióticos para tratar infecciones, no mostraron una reducción significativa de éste 2,5,6. La administración antenatal de corticoides (betametasona o dexametasona) reducen en forma significativa el riesgo de Síndrome de Distress Respiratorio, hemorragia intraventricular y la muerte neonatal. Se recomienda que todas las mujeres entre las 24 y 34 semanas de gestación con riesgo de parto pretérmino deben considerarse candidatas a recibir corticoides antenatales. Los corticoides más comúnmente utilizados son la betametasona (12 mg IM cada 24 horas dos dosis) o dexametasona (6 mg IM cada 6 horas cuatro dosis), ambas atraviesan la placenta, tienen vida media larga y parecen ser la mejor elección 2.Basado en la teoría de la disminución brusca de progesterona en el inicio del trabajo de parto, el uso de progesterona y otras progestinas despertó interés en el tratamiento del parto de pretérmino, sin embargo el uso de éstos a grandes dosis no es efectivo para inhibir el trabajo de parto pretérmino cuando éste ya está instalado 2. Aunque en mujeres con cérvix corto, el tratamiento profiláctico con progesterona reduce el riesgo de parto pretérmino espontáneo 9.

REFERENCIAS 1. Creasy RK, Iams JD. Preterm labor and delivery. In: Maternal-Fetal Medicine. 4th ed. Philadelphia, Mc Graw Hill, 1999: 498-524 2. Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol 2002; 100: 1020-37 3. Caughey AB. Definition, incidence, significance, and demographic characteristics of preterm birth. UpToDate. Literature review version 15.2 May 2007 4. Guillen JC. Factores de riesgo materno asociados al parto pretérmino. Rev Med IMSS. 2005; 43: 339-342 5. Cram LF, Zapata MI, Toy EC, Baker B. Genitourinary infections and their association with preterm labor. Am Fam Physician 2002;65:241-8 6. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med 2000; 347:1500-5 7. Simhan HN, Caritis SN. Prevention of preterm delivery. N Engl J Med 2007;357:477-87 8. ACOG practice bulletin. Management of preterm labor. Number 43, May 2003. Int J Gynecol Obstet. 2003; 82:127-35 9. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med 2007;357:462-9

Dr. Javier Zarate Muñoz Guadalupe Sánchez de la Torre Ana Isabel Velázquez Zamarripa

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XV. EMBARAZO DE ALTO RIESGO Embarazo de alto riesgo es aquel en donde existe una historia obstétrica pobre o la presencia de enfermedades conocidas o complicaciones medicas del embarazo que significan que la madre, el feto o el recién nacido pueden tener un mayor riesgo de morbilidad o mortalidad antes, durante o después del parto. Existen diferentes sistemas que evalúan el riesgo perinatal, sin embargo, todos tienen diferentes grados de sensibilidad, uno útil es el de Coopland AT.

Sistema de Coopland AT HISTORIA REPRODUCTIVA Edad: Menos de 16 16 a 35 Mayor de 35 Numero de partos: 0 1a4 Mas de 2 o mas abortos, historia de infertilidad Hemorragia postparto, LUI Peso del recién nacido: Mas de 4 kg Menos de 2.5 kg Preeclampsia o HTA Cesárea previa Parto anormal o difícil

TRANSTORNOS MEDICOS O QUIRURGICOS

1 0 2 1 0 2 1 1 1 1 2 2 2

Cirugía ginecológica previa Enfermedad renal crónica Diabetes gestacional A Diabetes clase B o mayor Enfermedad cardiaca Otros trastornos médicos Importantes (gravedad)

EMBARAZO ACTUAL

11 11 11 33 33 1-3

Hemorragia: Antes de la 20 sdg Después de 20 sdg Isoinmunización Rh Anemia menor a 10g/dl Postmadurez Hipertensión Ruptura prematura de membranas (RPM) Polihidramnios Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) Gestacion múltiple Presentación anormal o pélvica

1 3 3 1 1 2 2 2

3 3 3

Bajo riesgo: 0-2 puntos Alto riesgo: 3-6 puntos Riesgo severo: 7 o mas

Sistema de Coopland AT para evaluación de riesgo perinatal

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ La valoración de riesgo preconcepcional, junto con la promoción a la salud, educación e intervenciones terapéuticas, pueden reducir el riesgo y mejorar los resultados. La identificación de los factores demográficos, genéticos y enfermedades sistémicas, infecciones, contaminación, así como estilo de vida son de gran ayuda a los médicos familiares para identificar riesgo obstétrico y prevenir complicaciones.1,3

VALORACION DEL RIESGO ANTES DEL EMBARAZO1 En la tabla 1 se resumen los factores de riesgo mas importantes para el embarazo. Tabla 1. Factores de riesgo antes del embarzo Factores demográficos: Edad menor a 15 años o mayor de 35 años. Riesgos adquiridos: Enfermedades crónicas Enfermedades cardiovasculares Convulsiones Enf. Infecciosas Rubeola Toxoplasmosis Vaginosis Bacteriana Riesgo Reproductivo: Disfunción menstrual Complicaciones de embarazos previos Tratamiento asociado a riesgo: Cirugía Previa Historia familiar: Defectos cromosómicos Distrofia muscular Estilo de vida:4 Uso o abuso de sustancias Estrés

DM Tuberculosis parvovirus B19 Hepatitis B Sífilis

Enfermedad renal

VHS VPH VIH

Exposición a Dietiletilbestrol (DEB) Anticoncepción Trauma Defectos de cierre del tubo neural.2 Fibrosis quística Exposición ocupacional a toxinas Violencia social.

Citomegalovirus Chlamydia

Infertilidad

Historia de transfusión Hemofilia. Retraso Mental Dieta y ejercicio

VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO El objetivo predominante e la vigilancia fetal anteparto o monitoreo fetal, es disminuir los promedios de morbi-mortalidad perinatal, aunque estas no sean enteramente prevenibles5. Las técnicas de monitoreo fetal, son utilizadas ampliamente de forma rutinaria para valorar el riesgo de muerte fetal en embarazos complicados por condiciones maternas preexistentes así como en aquellas que han desarrollado complicaciones.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ TECNICAS DE LA VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO Monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal El monitoreo de la FCF intenta determinar si un feto se encuentra bien oxigenado. A pesar de la frecuencia con que se utiliza, se sabe que es poco confiable interobservador e intraobservador, de eficiencia incierta y con alta tasa de falsos positivos.6 Prueba sin estrés (PSS) Es la prueba mas utilizada en nuestro medio, la cual se basa en los cambios que existe en la FCF de acuerdo al equilibrio que exista entre las fibras autonómicas simpáticas y parasimpáticas (vagales), de los centros ubicados en el cerebro fetal y por lo tanto como respuesta a la adecuada oxigenación cerebral fetal y se basa en la premisa de que un feto no acidótico ni con depresión neurológica, presentara aceleraciones de la FCF en respuesta al movimiento corporal fetal. La generación de los patrones de FCF requiere vías de conducción eléctrica intactas, apropiados receptores neurohormonales miocardicos, equilibrio entre fibras autonómicas simpáticas y parasimpáticas, y contractilidad miocardica inherente. Los patrones de FCF que señalan hipoxia celular y acidosis incluyen alteraciones en la línea basal y pérdida de la variabilidad y aceleraciones de la FCF, así como aparición espontanea de desaceleraciones tardias.7 La perdida de la reactividad se asocia mas frecuentemente con un ciclo del sueño fetal, pero después puede ser resultado del uso de medicamentos y hasta depresión neurológica asociada a hipoxia y/o acidosis fetal; es por eso que es una prueba con alta especificidad (alrededor de 99.5%) y baja sensibilidad (alrededor del 20 al 50%), es decir que es descartando que identificando fetos comprometidos. La técnica para realizar la prueba es con la paciente en semifowler o en decúbito lateral (lo que ayuda a evitar hipotensión supina), preferentemente no habiendo fumado recientemente ni en ayuno (ya que pueden causar resultados adversos en la prueba), conectada a un transductor externo, se observa un trazo de una duración de al menos 20mins en busca de las características de la FCF (frecuencia, variabilidad, presencia de aceleraciones o desaceleraciones). En 1997, el National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop concluyeron que el umbral mínimo de aceleraciones reconocido es una amplitud de 10 LPM para menores de 32 SDG y 15 LPM para mayores de 32 SDG, lo cual debe ser reflejo de la edad gestacional, ya que en fetos de 24 a 32 SDG, la maduración de centros regulatorios centrales aun esta incompleta. En base a cumplir al menos 2 aceleraciones de 15 latidos y 15 segundos sobre la línea basal se considera reactiva (sugestiva de bienestar fetal), de lo contrario, será considerada no reactiva (en donde podrá extenderse a 60 o 90 mins y de ahí decidir la necesidad de un examen complementario). Se consideran desaceleraciones espontaneas a aquellas que se presenten en ausencia de movimiento fetal (en cuyo caso deberá de sospecharse de oligoamnios y deberá complementarse con un estudio de ultrasonido).

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Un trazo será considerado insatisfactorio cuándo se pierda el registro de la FCF por periodos prolongados o cuando no pueda ser identificada con claridad una línea basal. Un trazo sinusoidal es aquel que presenta oscilaciones de la FCF de 5 a 10 latidos, repetidos de 3 a 5 ciclos por minuto y habitualmente con ausencia de variabilidad, claramente anormal y que denota hipoxia fetal. En algunos casos cuando la prueba no es reactiva a los 15 mins se puede utilizar estimulación vibroacustica que es coadyuvante a la PSS y que al ser reactiva a la misma se asocia a un 0.2% de mortalidad, disminuye el tiempo de la prueba hasta en un 50% sin aumentar la mortalidad perinatal. Se lleva a cabo mediante una laringe artificial mediante estimulación a través del abdomen materno a la altura de la cabeza fetal y se aplica una estimulación durante 1-2 segs, que puede repetirse en 3 ocasiones progresivamente con duraciones mayores a 3 segs para obtener aceleraciones. Generalmente la respuesta rápida tiene que ver con la edad gestacional y esta en relación a la madurez del sistema nervioso fetal; en fetos pretérmino sin compromiso, generalmente en fetos de 24 a 28 SDG en mas del 50% la PSS puede ser no reactiva; de las 28-32 SDG 15% de las PSS son no reactivas. En más del 50% de las PSS pueden observarse desaceleraciones variables. Sin no son repetitivas y duran menos de 30 segs no indican compromiso fetal ni requieren intervención obstétrica. Su desventaja es la baja sensibilidad de la prueba, requiere de un monitor especial y de personal entrenado en la interpretación de los diferentes trazos; su gran ventaja es ser una prueba accesible, de bajo costo, con obtención rápida de resultados, de fácil realización y sin contraindicaciones maternas ni fetales. Prueba de estrés por contracción (CST) o prueba de tolerancia a oxitocina (PTO) Se basa en la respuesta que tiene la FCF a las contracciones uterinas (estrés) ya que la oxigenación fetal se ve comprometida transitoriamente durante la contracción, por lo que en un feto con oxigenación subóptima, puede llevar a desaceleraciones tardías. Es importante mencionar la presencia de desaceleraciones variables, asociadas a compresión del cordón umbilical, y que también ocasionalmente se relacionen a oligoamnios. Para realizar la prueba, se debe tener una actividad uterina de al menos 3 contracciones con una duración de 40 segs o mas en un periodo de 10 mins, sea con actividad uterina espontanea o mediante su provocación por estimulación del pezón (2 minutos a través de la ropa o hasta que aparezcan las contracciones, deteniendo dicha estimulación en ese momento y reiniciando a los 5 mins si fuera necesario) o la administración intravenosa de oxitocina (a una dosis de 0.5 a 1.0 mU/min y doblando la dosis cada 15 a 20 mins hasta conseguir la actividad deseada). El estimulo del pezón puede ser exitoso en la inducción de una actividad uterina adecuada. Su interpretación se basa en la presencia de desaceleraciones tardías y se clasifica de la siguiente manera:  Negativa: ausencia de desaceleraciones tardías o variables significativas.

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 

Positiva: presencia de desaceleraciones tardías que aparecen en más del 50% de las contracciones. Sospechosa o equivoca: presencia de desaceleraciones tardías intermitentes o desaceleraciones variables significativas (frecuentes y pronunciadas), en este caso es recomendable realizar un estudio ultrasonográfico para medir el volumen de liquido amniótico. Hiperestimulatoria: desaceleraciones que ocurren en presencia de de contracciones mas frecuentes (cada 2 mins o duración mayor a 90 segs). Insatisfactoria: menos de 3 contracciones en 10 mins o de menos de 40 segs de duración; o trazo no interpretable.

A diferencia de la PSS, la PTO requiere de personal entrenado y con experiencia en la interpretación del trazo, mayor costo y tiempo de estudio y al mismo tiempo un potencial riesgo ante fetos con hipoxia que son sometidos a contracciones, por lo que existen ciertas contraindicaciones a su realización, como son: pacientes con trabajo de parto pretérmino o riesgo a presentarlo, embarazo múltiple,, ruptura prematura de membranas, placentas de inserción baja o previa y pacientes con cicatrices uterinas previas (clásica principalmente). Además cuenta con una tasa de falsos positivos alta (50%). Perfil biofísico (PBF) El estudio se basa en el concepto de que el feto hipóxico pierde ciertos parámetros de comportamiento en orden reverso en el cual ellos fueron adquiridos en el curso de desarrollo fetal. En la tabla 2 se detallan la secuencia del neurodesarrollo y deterioro fetal. Tabla 2. Neurodesarrollo fetal y secuencia de deterioro fetal5 NEURODESARROLLO FETAL  Tono (corteza/subcorteza – 7.5 a 8 semanas)  Movimientos (corteza/núcleos – 9 semanas)  Respiración (superficie ventral del cuarto ventrículo – 20 a 21 semanas)  Reactividad de la FCF (hipotálamo posterior/medula – 24 semanas) SECUENCIA DE DETERIORO FETAL  Aparición de desaceleraciones tardías (CST)  Desaparición de aceleraciones (NST, BPP, CST)  Cese de respiración fetal (BPP)  Cese de MF (BPP)  Tono Fetal ausente (BPP)  Liquido amniótico disminuido (hipoxia crónica que resulta en redistribución del GC a expensas de riñón)

Tomado de: Practical Guidelines for Antepartum Fetal Surveillance. Smith-Levitin, Petrikovsky, Schneider. Am Fam Physician

El perfil biofísico fetal, consiste en una valoración ultrasonográfica de tiempo real en donde son valorados los movimientos corporales y respiratorios del feto, tono fetal y el volumen de líquido amniótico en adición a la prueba sin estrés (ver tabla 2).Se consideran normales estudios con resultados de 8/10 y 10/10 excepto cuando los dos puntos ausentes sean el líquido amniótico y para tal caso la prueba no podrá ser considerada como normal. Una puntuación igual a 6 se considera equivoca y se recomienda realizar la

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ prueba en 24 hs, o en presencia de oligoamnios (menos de 2cm de LA) es necesario realizar una mayor evaluación. Una puntuación menor a 4 se considera anormal. En la tabla se establecen los parámetros medibles y su puntuación en el perfil biofísico. Tabla 3. Perfil biofísico VARIABLE Movimientos respiratorios fetales

Movimientos fetales

Tono fetal

Determinación del liquido amniótico Prueba sin estrés

NORMAL= 2 PTS 1 o mas episodios de respiración fetal rítmica, mayor o igual a 30 segundos dentro de un periodo de 30 minutos 3 o mas movimientos corporales o de alguna extremidad en 30 minutos 1 o mas episodios de extensión y flexión de una extremidad, o abrir y cerrar la mano

volumen

de

Presencia de un acumulo vertical de LA de al menos 2 x 2 cms Reactiva

ANORMAL= O PTS Ausente o ningún episodio de mas de 20 segundos en 30 minutos Menos de 2 episodios de movimientos corporales en 30 minutos Extensión lenta con retorno parcial a la flexión, movimientos ausentes o apertura parcial de la mano Ausencia de un acumulo vertical de LA de 2 x 2 cms No reactiva

Perfil biofísico modificado (PBM) Valora únicamente 2 parámetros: uno de función placentaria a largo plazo, el liquido amniótico; y como indicador a corto plazo del estado de oxigenación y del estado acidobase fetal: la PSS. Los resultados de esta prueba son equivalentes y con los mismos resultados que en el perfil completo. Requiere de personal capacitado para su realización y en manos experimentadas requiere un mínimo de 20 mins, además su tasa de falsos positivos es alta (71%). El índice de liquido amniótico (ILA) es un método semicuantitativo para evaluar el volumen del liquido amniótico y es la suma de las medidas del acumulo vertical mas grande de LA de cada cuadrante uterino. Un ILA > 5 se considera que representa un volumen adecuado de LA; así, el PBM se considera normal si la PSS se encuentra reactiva, con un ILA >5, de lo contrario se considera anormal. Oligoamnios se define como ILA <5. Es necesario poner especial atención a la presión ejercida sobre el transductor, ya que es inversamente proporcional a la profundidad del liquido acumulado, lo cual puede ocasionar un falso diagnostico de oligoamnios si se ejerce una presión excesiva al transductor al comprimir el abdomen materno y así aumentar la tasa de falsos positivos. Valoración de movimientos fetales La vigilancia materna de los movimientos fetales (MF) ha sido estudiada en diferentes formas y algunas de ellas han demostrado la disminución de óbitos cuando se comparan pacientes con monitoreo y sin él, sin que otros autores hayan demostrado el beneficio de esta técnica de vigilancia fetal. Hasta el momento no se ha definido el número óptimo de movimientos ni la duración ideal para cuantificarlos. El mas aceptado es: la percepción de 10 movimientos en un periodo de 2 horas que será considerada satisfactoria o normal. Una vez que se han percibido 10 movimientos, el conteo puede ser interrumpido.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Otro método consiste en capacitar a la madre para realizar el conteo de MF durante 1 hora, 3 veces por semana; se considera satisfactoria (normal), si los MF son iguales o superan a los contados en la primera ocasión. Uno mas complicado exige menos de 10 movimientos en un periodo de 12 horas para considerarse anormal.8 Finalmente y el mas practico es el sugerido por Sadovsky, en el que 30 mins después de cada alimento, la madre se coloca en decúbito lateral izquierdo, la presencia de 2 a 3 movimientos en ese lapso de tiempo es un buen indicador de bienestar fetal. Velocimetría doppler de arteria umbilical Es una prueba no invasiva usada para evaluar los componentes hemodinámicos de capacitancia vascular, esto se basa en que en lo fetos en crecimiento y desarrollo normales, el flujo diastólica de la arteria umbilical es de alta velocidad, mientras que en aquellos con restricción del crecimiento esta disminuido o incluso ausente o reverso en aquellos casos de restricción de crecimiento intrauterino extremo. Este método no ha demostrado ser de valor como prueba de screening para detectar compromiso fetal en la población general, y su uso para este propósito no puede ser recomendado.8 No existe la evidencia suficiente para soportar que por si solo el flujo doppler o en adición a otras pruebas anteparto reduzca la mortalidad fetal o mejore los resultados perinatales. Cada vez hay mayor evidencia que su utilidad es en aquellos embarazos de alto riesgo como en casos de preeclampsia o hipertensión severa, retraso de crecimiento intrauterino, o diabetes, pero no para embarazadas sanas o de bajo riesgo.5

INDICACIONES DE ANTEPARTO9

REALIZACION DE

PRUEBAS

DE

VALORACION FETAL

Existen diversos problemas maternos, uteroplacentarios o fetales que indican la realización de algún examen anteparto. -Disminución de los movimientos fetales -Infecciones congénitas -Polihidramnios -RPM -Malformaciones fetales -Isoinmunización -Embarazos gemelares con transfusión iiintergemelar -Hipertensión durante el embarazo -Diabetes -Anomalías placentarias conocidas Tipo de examen a solicitar

-RCIU -Hemorragia del tercer trimestre -Pérdida fetal previa no explicada -Edad materna avanzada -Enfermedades autoinmunes -Nefropatía materna -Enfermedades pulmonares graves -Cardiopatía materna (cianótica) -Oligoamnios -Hemoglobinopatías -Enfermedades tiroideas

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ No hay un criterio uniforme acerca de cual examen es el ―mejor‖ y dependerá de la patología en estudio, la experiencia del personal que realiza la evaluación anteparto y el saber seleccionar aquella técnica que con mayor prontitud pudiera detectar el riesgo antes de que ocurra morbilidad o mortalidad. Hay que entender que todos los estudios tiene ventajas y desventajas, a la fecha ningún estudio ha demostrado que alguna de las pruebas sea superior a otra, algunas como la PTO o PBF tienen altas tasas de falsos positivos y la PSS tiene una baja sensibilidad y alta tasa de falsos positivos, aun cuando su especificidad es extremadamente alta. Lo más importante a considerar es que debe prestarse atención a la tasa de falsos negativos de todas estas pruebas, el falso negativo es la incidencia de óbitos que ocurren dentro de la siguiente semana de una prueba negativa. ¿Cuando debe iniciarse la vigilancia anteparto? Es importante considerar y conocer la severidad de la enfermedad materna o fetal, y las complicaciones potenciales por prematurez iatrogénica como resultado de una prueba falso positivo. En general la vigilancia se inicia a partir de la semana 32, sin embargo existen diferentes situaciones en que debe de iniciarse la vigilancia desde la semana 26 en base a los factores de riesgo individuales de cada paciente. Un criterio es que en aquellas pacientes con historia previa de problemas la valoración inicie 2 semanas antes de la fecha en que ocurrió.9 ¿Con que frecuencia deben realizarse las pruebas? Generalmente se ha establecido una semana de intervalo entre un estudio y otro, hasta la resolución del embarazo. Este termino de 7 días ha sido arbitrariamente establecido, existen estudios en que se demuestra que una PSS semanal tiene una mortalidad mayor que la PTO a una semana, de ahí que en pacientes con muy alto riesgo sean evaluadas con PSS 2 veces por semana, PTO una vez por semana y PBF o PBM 1 o 2 veces por semana. Cualquiera de las pruebas con resultados no satisfactorios o sospechosos deben ser repetidas en las siguientes 24 horas.10 BIBLIOGRAFIA: 1

Preconceptual Obstetric Risk Assessment and Health Promotion. Swan, Apgar, Am Fam Physician 1995; vol 51, num 8:1876-85. 2 Periconceptional folic acid exposure and risk of ocurrent neural defects. Werler Mm, Shapiro S, Mitchell AA. JAMA 1993; 269: 1257-61 3 National Center for Health Stadistics. Healthy People 2000 review, 1998-1999. Hyattsville, Maryland: Public Health Service, 1999. 4 Psychosocial Risk Factors: perinatal screening and intervention. American College of Obstetricians and Gynecologists. Educational Bulletin Number 255, November 1999. 5 Practical Guidelines for Antepartum Fetal Surveillance. Smith-Levitin, Petrikovsky, Schneider. Am Fam Physician 1995; 56; 8: 1981-88.

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Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin number 70; December 2005. 7 Nonstress Test: Evidence-Based Use in High-Risk Pregnancy. Lawrence D. Devoe, MD, and Chandra R. Jones, MD. Clinical Obstetrics and Gynecology, Dec 2002; 45; 4: 986992. 8 Randomized of routine versus highly selective use of Doppler Ultrasound in low risk pregnancies. Mason GC, Lyford RJ, Porter J, Nelsos E, Tylrell S. Br J Obstet Gynecol 1993; 100: 130-133. 9 Antepartum Fetal Surveillance. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin number 9, October 1999. 10 Prenatal care and pregnancy outcome. Ryan GM, Sweeney PJ, Solola AS. Am J Obstet Gynecol 1980; 137: 876-81.

RETRASO EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU) El crecimiento fetal es dependiente de factores genéticos, placentarios y maternos. La incidencia de RCIU es estimada en aproximadamente 10% de la población obstétrica general. La mortalidad es 70-100 veces mayor en infantes con peso menor a 1500gr sobre todo relacionándose con asfixia perinatal la cual envuelve a múltiples órganos y sistemas y es considerado como uno de los problemas más significativos en infantes con RCIU.1 Algunos factores no patológicos que influyen en el peso fetal y al nacer incluyen la talla materna, talla paterna, paridad, grupo étnico y sexo del feto.2

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN. Se considera como RCIU al feto con un peso estimado menor a la percentila 10 para la edad gestacional o con una circunferencia abdominal menor a la percentila 2.5 para la edad gestacional. Aproximadamente 70% de los fetos con un peso al nacimiento menor a la percentila 10 para la edad gestacional son constitucionalmente pequeños, en el 30% restante la causa del RCIU es patológica.1 Históricamente el RCIU ha sido categorizado como: 1. RCIU simétrico cuando se relaciona con fetos con equidad en la pobre velocidad de crecimiento de la cabeza, abdomen y huesos largos. Implica a un feto en el cual todo su cuerpo es proporcionalmente pequeño.3 Tienen una dimensión cefálica normal pero una pequeña circunferencia abdominal por disminución el volumen hepático.1

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 2. RCIU asimétrico refiriéndose a fetos con desigualdad entre el crecimiento de la cabeza y los huesos largos comparado con el crecimiento viscero-abdominal. Implica a un feto en el cual la dirección de la mayoría de la energía y nutrientes son para mantener el crecimiento de los órganos vitales como cerebro y corazón además de las glándulas suprarrenales a expensas de la grasa muscular y hepática.3 Éste crecimiento es usualmente resultado de insuficiencia placentaria, anormalidades esqueléticas porque disminuye la masa muscular y piel delgada por un descenso en la grasa corporal.1 El RCIU asimétrico se determina en etapas tempranas de la gestación y el RCIU simétrico se determina en etapas tardías.1 El bajo peso al nacimiento incluye dos condiciones patológicas las cuales incluyen producto pretérmino y el RCIU. Existe una condición normal para ésta disminución del peso in útero que constituye a recién nacidos saludables pero constitucionalmente pequeños.1

FISIOPATOLOGÍA Los fetos con RCIU presentan alteración en la composición corporal (incluyendo disminución de grasa corporal, de proteínas totales, DNA y RNA corporal total, glicógeno y ácidos grasos libres), distribución anormal del peso entre los órganos y alteración en las proporciones corporales.2,3 Cerca del 20% de los neonatos con RCIU son pequeños pero simétricos, con una disminución relativamente proporcionada en el peso de muchos órganos: el 80% presentan asimetría, conservando relativamente el peso cerebral, sobre todo en comparación con el peso del hígado o del timo.3 En los productos con RCIU asimétrico, el peso cerebral solo disminuye un poco en comparación con el de los controles de peso adecuado para la edad gestacional. Esto se debe a la disminución en el tamaño de las células cerebrales y no a la reducción en el número de dichas células. Las anormalidades cerebrales incluyen menor mielinización, disminución en la utilización de sustratos metabólicos distintos a la glucosa y alteración en la síntesis de proteínas.2,3 El cerebro de los productos con RCIU simétrico es proporcionalmente pequeño, casi siempre con disminución en la cantidad de células cerebrales. Aunque esto puede ser resultado de una privación nutricional temprana y grave, es más frecuente que la causa sea un trastorno genético, infección u otro problema. Por lo general el timo es pequeño, disminuye en 25% en promedio. Esto podría explicar en parte la disminución en la inmunidad celular que se observa en los productos con RCIU.2,3

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El hígado también se afecta a menudo, por lo menos en parte por la disminución en el depósito de glucógeno. Además es probable que presente anormalidades funcionales (metabólicas), que se manifiestan por alteraciones en la química sanguínea del cordón y neonatal.1,3 También es probable que disminuye el flujo sanguíneo a los pulmones, lo que reduce la contribución pulmonar al volumen de líquido amniótico, esto es parte de la causa del oligohidramnios frecuente en estos casos. La disminución en el flujo sanguíneo pulmonar también puede acompañarse de maduración pulmonar funcional acelerada. En los fetos con RCIU a menudo el flujo sanguíneo renal es bajo. La velocidad de filtración glomerular baja resultante puede contribuir aún más al oligohidramnios.1,3

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia esperada de RCIU podría ser hasta del 10%, la actual incidencia oscila entre 4 a 7%. Alrededor de una cuarta parte de los infantes que se localizan por debajo de la percentila 10 tienen un peso normal al nacimiento cuando éste es corregido por el bajo peso de la madre, fenotipo paterno o la residencia en elevadas altitudes.3 Aproximadamente de los 3.5 millones de nacimientos anuales en USA se traducen en 350000 infantes con peso al nacimiento menor a 2500gr. Aproximadamente una tercera parte de éstos infantes tienen RCIU verdadero y las dos terceras partes sobrantes son constitucionalmente pequeños a los cuales algunos autores se refieren como pequeños para la edad gestacional.3

ETIOLOGÍA Dentro de las causas frecuentes de RCIU se encuentran: 1. Hipertensión crónica: es la más común. Los recién nacidos de madres hipertensas tienen 3 veces más riesgo de presentar mortalidad perinatal con respecto a los recién nacidos con RCIU de madres normotensas. La preeclampsia causa daño placentario el cual resulta en insuficiencia uteroplacentaria. La fisiopatología se relaciona con falla en la invasión trofoblástica por las arteriolas espirales maternas en la 20-22 sdg ocasionando una disminución del flujo sanguíneo para el feto con la consecuencia de la falla en el crecimiento normal.3,6

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 2. Infecciones maternas: son causa de RCIU en alrededor del 10% de todos los casos. Estas causas incluyen al grupo TORCH (toxoplasma gondii, rubéola, citomegalovirus y VHS 1, además de VHA, VHB, parvovirus B 19, VIH y treponema pallidum).3,4,6 3. Peso materno: el peso materno antes de la gestación y el peso ganado durante el embarazo son considerados como indicadores de riesgo del peso al nacimiento. Si la madre tiene una ganancia de peso menor a 10 kgs hacia las 40 sdg son claramente un factor de riesgo para RCIU.3,6 4. Tabaquismo materno: se ha reportado un 30-40% de RCIU en USA. Se ha relacionado una dosis dependiente en el RCIU con el incremento del número de cigarros fumados por día (7.4 gr de pérdida en peso por cada cigarrillo fumado por día).3,6 5. Alcoholismo: el uso temprano de alcohol puede provocar el Síndrome alcohólico fetal durante el segundo o tercer trimestre del embarazo resultándose un RCIU. El consumo desde una a dos bebidas por día puede resultar en reducción del crecimiento fetal.3,4,6,7 6. Drogas: el uso de cocaína se ha relacionado íntimamente con RCIU así como en una reducción de la circunferencia cefálica. Otras drogas relacionadas con la disminución del crecimiento fetal son los esteroides, warfarina y fenitoína.3,4,6 7. Genéticas: muchos bebés son genéticamente pequeños y de constitución normal. Algunas mujeres tienden a tener bebés constitucionalmente pequeños, asimismo los genes paternos afectan el crecimiento del niño y la talla final al convertirse en adulto, los genes maternos tienen una gran influencia en el peso al nacer.3,6 8. Edad materna: la edad de paridad y el estatus socioeconómico están interconectados y deben también influenciar en el peso al nacimiento del infante.2,4,5 9. Factores placentarios: la placenta previa se asocia con mayor incidencia de RCIU, al igual que una disminución en el área de intercambio funcional por un infarto placentario. Otras causas placentarias relacionadas son: placenta circunvalada, hemangioma placentario, placenta en pala, Síndrome de transfusión entre gemelos.2,4,6 10. Sexo fetal: al término de la gestación, los fetos femeninos son 5% (150gr) más pequeños en promedio y 2% (1cm) más pequeños que los masculinos.2

DIAGNÓSTICO El RCIU es frecuentemente detectado con una ganancia de peso menor de lo esperado para el tercer trimestre de 100-200gr por semana o por hallazgo incidental en una

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ examinación por ultrasonido en donde las mediciones fetales son menores para lo esperado con respecto a la edad gestacional.3,8 Se logrará el diagnóstico mediante: 170

1. Historia clínica médica y obstétrica completas registrándose el uso de medicamentos, infecciones recientes, exposiciones ocupacionales o a tóxicos y la historia de uso de tabaco, alcohol o drogas ilícitas.2 2. US: es normalmente el primer estudio para el asesoramiento del RCIU. Lo estandarizado y más común en éste estudio es la estimación del peso fetal, la cual está basada en las medidas de la circunferencia fetal, circunferencia abdominal y fémur.2,8-10 Una estimación del peso fetal menor a la percentila 60 correlaciona fuertemente con retardo en el crecimiento y una estimación del peso fetal en la percentila 15 o menor en una determinación de una serie de examinación ultrasonográfica es sugestivo de RCIU. 3,9 En todos los fetos con RCIU la circunferencia abdominal es la primera medida biométrica en cambiar. Esto se traduce en un incremento en la relación de la circunferencia cefálica con respecto a la circunferencia abdominal, la cual en condiciones normales es de 1 en las 32-34 sdg, cambiando ésta relación a menos de 1 posterior a las 34 sdg. Se encuentra una relación de circunferencia cefálica con respecto a la circunferencia abdominal mayor a 1 aprox. en 85% de los fetos con RCIU.3,8-10 El primer signo radiológico de RCIU puede ser un descenso en el volumen del líquido amniótico. Aproximadamente 85% de los infantes con RCIU tienen oligohidramnios. Ésta condición ocurre porque el flujo sanguíneo para los órganos periféricos en especial hacia los riñones es dirigido hacia el cerebro provocándose una perfusión renal y flujo urinario bajo. Un ILA menor a 5cm incrementa el riesgo de RCIU.3,8-10 En gran parte del número de embarazadas con RCIU tienen una alteración en el flujo sanguíneo placentario. El grado placentario por ultrasonido ha sido estudiado con respecto al RCIU. Normalmente un grado 3 o de madurez placentaria no debe detectarse antes de las 36 sdg, para ésta edad gestacional un grado 3 placentario y un peso fetal menor de 2700gr señalan un incremento en el riesgo para presentar RCIU.3,8-11 La ultrasonografía con intervalos de 3-4 semanas es recomendable para el asesoramiento en el crecimiento fetal. Una apropiada atención puede ofrecer una estimación del peso fetal así como el diámetro biparietal, circunferencia cefálica, circunferencia abdominal y volumen de líquido amniótico.3,8-10 En el tercer trimestre la ganancia de peso debe ser de 100-200gr por semana. La prueba sin estrés es un método prenatal apropiado para el seguimiento de un RCIU, con una desaceleración variable espontáneo en la frecuencia cardiaca fetal debe marcar oligohidramnios y un incremento en el riesgo de muerte perinatal. Una prueba sin estrés no reactiva indica la posibilidad de hipoxemia fetal y debe corroborarse con una prueba de estrés o un perfil biofísico (prueba sin estrés, movimientos respiratorios fetales,

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ movimientos fetales, tono fetal e índice de líquido amniótico). Las desaceleraciones tardías son predictivas para hipoxemia fetal y resultados adversos en este grupo de infantes de alto riesgo.3,9-10 La elevación de la alfa-feto proteína sérica materna indica mayor riesgo de RCIU, sin importar el peso materno. El aumento de la alfa-feto proteína sérica materna también predice mayor riesgo de otros problemas obstétricos como: preeclampsia, desprendimiento placentario, trabajo de parto prematuro y óbito.2

TRATAMIENTO Los exámenes ultrasonográficos para valorar la adecuación del crecimiento uterino deben de realizarse por lo menos cada 4 a 6 semanas. El índice entre la longitud femoral y el perímetro abdominal es independiente de la edad gestacional, el valor normal es 0.20 a 0.24. Por lo general los fetos con RCIU asimétrico tienen un índice mayor al límite mencionado.2 La hiperoxigenación materna ha sido evaluada en numerosos estudios pero sólo en limitados casos ha dado resultados encontrándose que 2.5L por minuto de oxígeno administrado a las madres en las 27-28 sdg lograba cambiar los niveles de gas en la sangre neonatal pero se incrementaba la incidencia de hipoglucemia y trombocitopenia en los infantes.3 Bajas dosis de aspirina (150mg por día) en el tercer trimestre es un tratamiento que ha mostrado eficacia para el RCIU lográndose una mayor oxigenación modificando las anormalidades en el flujo fetal. Unas dosis de 225 mg/día administradas en las 15-18 sdg en pacientes de alto riesgo resultaban en una disminución en la incidencia de parto pretérmino, placenta abrupta y RCIU.3,12 La recomendación actual es administrar glucocorticoides a las mujeres con probabilidad de dar a luz antes de las 34 semanas, como se haría con cualquier otro embarazo. A menudo está indicado el parto por cesárea sobre todo cuando la vigilancia revela compromiso fetal. Al llevarse a cabo el evento quirúrgico debe esperarse la presencia de líquido amniótico con meconio o compromiso neonatal.2

COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO Aproximadamente 50% de los infantes con RCIU tienen asfixia intraparto y Apgar bajos, se ha encontrado una alta incidencia de Síndrome de Aspiración de Meconio (SAM) en estos infantes.1,3,13 Otras complicaciones a corto plazo son: 1. Hipoglucemia. 2. Hipocalcemia

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 3. Sepsis 4. Malformaciones congénitas 5. Policitemia secundaria a hipoxia intrauterina e hipotermia, ambas por disminución de la grasa corporal. 6. Episodios apneicos 7. Calcificaciones bajas en la valoración de Apgar 8. Ph arterial umbilical menor de 7.0 9. Necesidad de intubación en la sala de partos 10. Convulsiones 11. Inestabilidad en la temperatura corporal 12. Muerte neonatal Debido a la alta incidencia de complicaciones en el RCIU se requiere de la inducción de un parto pretérmino. En diversos estudios se ha encontrado como complicaciones a largo plazo del RCIU al trastorno de atención e hiperactividad en la infancia, además de encontrarse en la edad adulta mayor incidencia de:1,3,13 1. Hipertensión arterial sistémica 2. Obesidad abdominal 3. DM II 4. Menor coeficiente intelectual 5. Parálisis cerebral y retraso mental grave Los productos pequeños simétricos tienen pero pronóstico (aumento en la frecuencia de complicaciones) que los asimétricos con una incidencia del 30% de muerte súbita infantil. BIBLIOGRAFÍA: 1

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DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Es la alteración del metabolismo de los carbohidratos de severidad variable que se desarrolla por primera vez en el embarazo o se diagnostica por primera vez durante el mismo1.

EPIDEMIOLOGIA La prevalencia va a depender de que criterios se usaron para el diagnostico y el grupo étnico de la población estudiada; pero se calcula que en esta época la república mexicana tres a doce de cada cien mujeres embarazadas cursaran con diabetes mellitus gestacional. Cuando se utilizan los criterios de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) a una cohorte de la población de Toronto compuesta por mujeres blancas la prevalencia de diabetes mellitas gestacional es de 7% 2,3.

FISIOPATOLOGIA Al inicio del embarazo, la sensibilidad a la insulina es normal o incluso aumentada, mas tarde, a partir del segundo trimestre, los cambios hormonales relacionados con el crecimiento de la unidad fetoplacentaria, que incluyen, aumento de estrógenos (que junto con la progesterona ocasionan hiperplasia de células beta del páncreas4 y mayor

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ secreción de insulina), progesterona (que disminuye la sensibilidad de los receptores de insulina5), prolactina, cortisol (que aumenta la producción de glucosa y disminuye su utilización6), glucagon y lactógeno placentario (que disminuye la sensibilidad de receptores de insulina y aumenta el metabolismo de ácidos grasos), se relaciona en forma temporal con la resistencia a la insulina, que suele encontrarse mas adelante en la gestación y que obligan a un incremento en la producción de insulina para conservar la euglucemia. Esta resistencia a la insulina alcanza su máximo en el tercer trimestre en donde las concentraciones de lactógeno placentario alcanzan mil veces las de otras hormonas y por su estrecho parecido con la hormona de crecimiento, antagonista de la insulina, es probable que sea la hormona que origina la resistencia a la insulina7. Así, la sensibilidad a la insulina disminuye 50 a 70% tanto en embarazadas con curva de tolerancia a la glucosa normal como en aquellas con diabetes gestacional, sin embargo, la sensibilidad a la insulina regresa a la normalidad en el pos parto en mujeres con curva normal, situación que no siempre ocurre en las que desarrollan diabetes gestacional. En el embarazo normal la glucosa de ayunas es menor que en las no embarazadas, como consecuencia de un aumento en la utilización de glucosa por el feto y en el pospandrio permanece normal como consecuencia de la hiperinsulinemia materna5. En las ultimas semanas del embarazo, además del aumento de las hormonas diabetogénicas y de la resistencia a la insulina, hay aumento de ácidos grasos libres que pueden agravar aun más la dicha resistencia y disminución de aminoácidos circulantes, de ahí que, la respuesta materna a este estado de iniciación alterada incluya catabolismo proteico y gluconeogénesis8. El embarazo exige modificaciones a las respuestas metabólicas normales, el aumento de las demandas de sustratos por el consumo fetal requiere mayor almacenamiento materno de nutrientes durante la alimentación y así mantener asegurado el aporte energético al feto durante el ayuno. Dicho de otra forma, el embarazo implica una acentuación de patrones normales del anabolismo y el catabolismo.

FACTORES DE RIESGO Antecedente de diabetes mellitus en madre, padre o hermanos. Antecedente de tolerancia a la glucosa anormal. Antecedente de síndrome de ovario poliquístico. Antecedentes de diabetes gestacional en embarazo previo (en un 33-50% tienen recurrencia en embarazos subsecuentes). Edad mayor de 25 años. Índice de masa corporal mayor de 25. Obesidad, glucosuria.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Hispanos, africanos, nativos americanos, asiáticos del sur o del este, nativos de las islas pacífico. Antecedentes obstétricos desfavorables y factores de riesgo durante la gestación actual: Macrosómico Óbito Malformaciones congénitas Polihidramnios Parto pretérmino Ruptura prematura de membranas Esterilidad Problemas reproductivos (aborto habitual, feto muerto sin causa) Glucemia en ayuno mayor de 90-105mg/100ml Glucemia postprandial (2hr mayor de 120-140mg/100ml Embarazo múltiple Ganancia excesiva de peso durante el embarazo Peso de la madre al nacimiento mayor de 4kg9-10

CLASIFICACION Esta clasificación es clínicamente útil ya que señala el grado de severidad, complicaciones secundarias y es indicativa de riesgo obstétrico. En la tabla 1 se muestra la clasificación de Freinkel1 para diabetes gestacional.

Clase Clase A1 Clase A2 Clase B1

Tabla 1. Clasificación para Diabetes Gestacional Glucemia en ayunas Tratamiento menor de 105mg (d) dieta, el 10% insulina 105-130mg (d) dieta, el 50% insulina más de 130mg (d) dieta, el 90% insulina

Freinkel N. Summary and recommendations of the second International Workshop-Conference on Gestationa. Diabetes Mellitus

A1= Infrautilización de glucosa A2-B1= superproducción endógena de glucosa más infrautilización. El pronóstico en las pacientes que desarrollan DMG es que el 50% desarrollará diabetes en 10 años pos parto.

DIAGNOSTICO En la cuarta conferencia de la ADA se acordó que toda mujer embarazada debe ser sometida a una prueba de escrutinio entre la semana 24 y 28 de gestación, si es que no se ha detectado un resultado anormal antes de la semana 22 o en pacientes con factores

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ de riesgo que pueden beneficiarse de un aprueba de detección más temprana. Si esta arroja un resultado normal, debe realzarse una prueba subsiguiente entre las semanas 24 y 28 de gestación11. Este examen de tamiz o escrutinio consiste en la administración oral de 50g de glucosa y se toma una muestra de sangre una hora después, no requiere ninguna preparación y puede efectuarse a cualquier hora del día, sin importar el ayuno. Si la cifre de glucosa es mayor o igual a 140mg/dl (7.8mmol/U), se considera positiva y debe realizarse la prueba de tolerancia a la glucosa para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional; si se usa un valor igual o superior a 130mg/dl el rendimiento de la prueba superará el 87%; sin embargo el 20-25% de las mujeres tendrá pruebas positivas, comparado con el 14-18% cuando se utiliza el umbral de 140mg/dl o más12. En un informe de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) considera que las evidencias actuales para hacer el screening de diabetes gestacional son insuficientes para apoyar su uso rutinario. Esto a pesar que existe evidencia suficiente que el screening asociado con dieta e insulina reduce la macrosomía en mujeres con diabetes gestacional. Ellos concluyen que la evidencia es insuficiente para reducir los otros efectos adversos para la madre o el hijo (como ejemplo, tasa de cesárea, morbilidad puerperal, o morbimortalidad neonatal13. Tamiz y Prueba de la Tolerancia Oral a la Glucosa Tabla 2. Tamiz y Prueba de tolerancia a la glucosa Glucosa plasmatica

Tamiz con 50grs de glucosa

Prueba diagnostica con 100grs NDDG*

Ayunas 105 mg/dl 1 hr 130 -140 mg/dl 190 mg/dl 2 hrs 165 mg/dl 3 hrs 145 mg/dl *El diagnostico se hace con 2 o mas valores iguales o superiores

Prueba diagnostica con 100grs Carpenter & Coustan* 95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl 140 mg/dl

OMS y ADA (75grs)

95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl -

Report of the expert committee in the diagnosis and classification of diabetes mellitus from the American Diabetes Association, Alexandria, Virginia. Diabetes Care 2003;26:S5-S20.

Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO) Constituye la prueba diagnóstica más aceptada (estándar de oro), se efectúa con la paciente en reposo sentado y abstenerse de fumar; con ayuno entre 8 y 14 hrs y sin restricción de carbohidratos. La paciente ingiere una solución que contiene 100g de glucosa. Se realiza una determinación de glucemia basal, 1 hora, 2 horas y 3 horas post carga14. Se considera diagnostica de Diabetes Gestacional si 2 o mas valores son iguales o superiores a los mencionados en la tabla 2. Si solamente un valor excede los límites sería diagnosticada una intolerancia a la glucosa en el embarazo, la prueba es considerada como patológica, presentándose riesgo de complicaciones como la

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ macrosomía fetal y la preeclampsia-eclampsia; y debería repetirse la prueba en tres o cuatro semanas15. Por otra parte se han hecho propuestas para cambiar el esquema diagnóstico antes anotado. Es así como Carpenter y Coustan el en consenso internacional aceptado para establecer el diagnóstico de DMG es mediante la PTOG en 3h, cuyos resultados se interpretan de acuerdo a los nuevos criterios propuestos en la 4ª conferencia de trabajo de la ADA, proponen puntos de cohorte para la glucosa plasmática que parecen representar con mayor exactitud las determinaciones originales de O´Sullivan y Mahan, ya que permite captar más casos de DMG, los cuales serían pasados por alto con los criterios habituales del National Diabetes Data Group (NDDG). Además estudios adicionales han sido llevados a cabo utilizando 75g de carga, como lo recomienda la OMS y el consenso Europeo, con resultados similares 16. A las seis semanas posparto la paciente debe ser sometida a una PTOG con 75g, tomando muestras en ayunas a los 30min, 60min, 90min y 120min, para ser reclasificada como: 1) diabetes, 2) intolerancia a la glucosa en ayunas, 3) intolerancia a la glucosa o 4) normoglicemia, de acuerdo con los nuevos criterios para el diagnóstico de DM17. COMPLICACIONES El desarrollo del feto humano en un ambiente diabético tiene varios efectos que van desde defectos mayores al nacimiento y muerte fetal en etapas tardías hasta moderados aumentos en la adiposidad y un producto de mayor tamaño para la edad gestacional o un feto macrosómico, y esto último es lo más habitual. En el estudio Forsbach y col. se detectaron las siguientes complicaciones: prematurez en el 8%, macrosomía en el 25%, mortalidad perinatal de 7% y polihidramnios en 10% de los casos. Otras complicaciones son hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperbilirrubinemia, policitemia, síndrome de dificultad respiratoria, miocardiopatía hipertrófica. Con respecto a las complicaciones maternas, a diferencia de la prediabetes con mal control metabólico, las malformaciones congénitas no se incrementan ya que la hiperglucemia se presenta después de la organogénesis. Mas frecuentemente la DMG se complica con trastornos hipertensivos como hipertensión gestacional, preeclampsia, urosepsis, polihidramnios, prematurez, muerte fetal y fetos macrosómicos, lo cual puede ocurrir en el 40% de las madres diabéticas sin tratamiento.

TRATAMIENTO 1.-Dieta: es el apoyo principal de la terapéutica en mujeres con diabetes gestacional. La ganancia de peso es necesaria para el adecuado crecimiento fetal y varía entre 8 y 12Kg, dependiendo del peso previo de la paciente. La dieta debe aportar un promedio de 30cal/Kg en pacientes de peso promedio y 25cal/Kg en obesas. Se ha viso que limitando la toma de carbohidratos a 35-45% del total de calorías, se controla más adecuadamente la glucemia posprandial.18

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2.-Ejercicio: regulado y adecuado es beneficioso y seguro; libera epinefrina, la cual aumenta la captación de glucosa por la célula y aumenta la sensibilidad a los receptores, manteniendo estables los niveles de glucemia. Se debe caminar entre 10 y 20 minutos después de cada comida principal.18 3.-Insulina: los requerimientos de insulina aumentan progresivamente durante la gestación. En el primer trimestre son frecuentes hipoglucemias severas y disminuyen los requerimientos de insulina. Durante el segundo trimestre, se presenta un incremento leve mensual; en el tercer trimestre pueden presentarse hipoglucemias nocturnas y los requerimientos de insulina aumentan en un 50-100% por encima de la basal. Los hipoglucemiantes orales están contraindicados para el control de la diabética embarazada, ay que atraviesan la placenta y originan hipoglucemias fetales severas y malformaciones.19 Deben recibir insulina:   

Las DM1 y las DM2 siempre que se embaracen. El grupo A2 de Freinkel y el grupo B. Aquellas pacientes con DMG quienes durante un régimen estricto de dieta y ejercicio de dos semanas presenten glicemia en ayunas mayor de 90mg/dl o glicemias dos horas postprandial 120mg/dl, en dos o mas ocasiones. Estas pacientes se benefician enormemente de la insulina, disminuyendo las tasas de morbilidad fetal y neonatal.

La insulina utilizada en el embarazo debe ser preferentemente humanizada, la cual disminuye la formación de anticuerpos anti-insulina, los cuales pasan por la placenta y contribuyen al aumento de la insulina libre fetal y por ende la macrosomía fetal y a la hipoglicemia neonatal. La dosis típica de insulina es de 0.7u/kg/día en el primer trimestre, debiendo ser incrementada al progresar el embarazo a 0.9u/kg/día en la mitad y a 1u/kg/día al final. BIBLIOGRAFIA 1

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ENFERMEDADES TIROIDEAS EN EL EMBARAZO

Los trastornos tiroideos son 10 veces más frecuentes en mujeres que en hombres y cerca del 1% de la población femenina de EUA presentará hipotiroidismo manifiesto. Las enfermedades tiroideas son la segunda causa más común de enfermedades endócrinas que afectan a la mujer en edad reproductiva. Es importante tomar en cuenta que tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo, pueden inicialmente manifestarse durante el embarazo. El impacto del embarazo en la fisiología tiroidea materna es sustancial, se producen cambios en la estructura y la función de la glándula, que pueden ocasionar confusiones en el momento de diagnosticar las alteraciones tiroideas. En consecuencia, la evaluación de los trastornos tiroideos y la interpretación apropiada de las pruebas de función tiroidea durante el embarazo, requieren un conocimiento de estos cambios.1

HORMONAS TIROIDEAS Los efectos de la hormona tiroidea sobre las células consisten en aumento del consumo de oxígeno, producción de calor y aumento del metabolismo de grasas, proteínas y carbohidratos.2

CAMBIOS FISIOLOGICOS EN LA FUNCIÓN TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO Anatómicamente se produce un agrandamiento tiroideo moderado, producto de la hiperplasia glandular y del incremento de la vascularización. Es importante señalar que l embarazo no provoca gran tiromegalia, por lo tanto, cualquier bocio o nódulo debe ser abordado como si fuera patológico hasta corroborar la existencia o no de patología. Histológicamente, la apariencia de la glándula concuerda con la formación y la secreción activa de la hormona tiroidea. La glándula tiroides materna capta más yodo radioactivo. Los niveles de yodo en plasma disminuyen a causa del uso de yodo fetal y el incremento en la depuración renal materna de yodo. Esta alteración se asocia considerablemente con un incremento notorio en el tamaño de la glándula en aproximadamente 15-30% de las mujeres sanas.3 A partir del segundo mes de gestación, las concentraciones séricas totales de tiroxina y de triiodotironina se elevan en forma marcada. Es probable que la secreción diaria de tiroxina esté incrementada, tal vez debido al aumento de la degradación placentaria. La concentración sérica de la proteína transportadora de la hormona tiroidea, la globulina transportadora (TBG) se eleva considerablemente. Esto se debe a estimulación estrogénica de su producción hepática y la alteración de la glucosilación de la proteína que inhibe su degradación, debido a esto disminuye la cantidad de hormona libre

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ disponible, por lo que, para mantener la disponibilidad de las hormonas tiroideas periféricamente, éstas han de aumentar sus valores totales en plasma. La tirotropina o TSH se liga a las proteínas transportadoras y su concentración no se modifica durante el embarazo, ni atraviesa la placenta en cantidades significativas. La gonadotropina coriónica tiene una pequeña actividad tirotrófica del 0.1%, pero se produce en grandes cantidades. Por lo tanto, al principio de la gestación, junto con los máximos niveles de gonadotropina coriónica, los niveles séricos libres de tiroxina aumentan mientras que los de tirotropina descienden; pese a ello por lo general se mantienen dentro del rango normal, y por ende, no se produce un hipertiroidismo funcional manifiesto.4 En la tabla 1 se muestran los cambios fisiológicos que ocurren con el perfil tiroideo durante el embarazo. Tabla 1. Cambios Fisiológicos en Pruebas de función Tiroidea ESTADO MATERNO

TSH

T4 LIBRE

ITL

T4 TOTAL

T3 TOTAL

RT3U

EMBARAZO

SIN CAMBIO

SIN CAMBIO

SIN CAMBIO

AUMENTA

AUMENTA

DISMINUYE

DISINUYE

AUMENTA

AUMENTA

AUMENTA

AUMENTA

DISMINUYE

DISMINUYE

DISMINUYE

AUMENTA O SIN CAMBIO DISMINUYE O SIN CAMBIO

HIPERTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO

AUMENTA

DISMINUYE

FUNCIÓN TIROIDEA FETAL La glándula tiroides es una de las primeras en aparecer en la etapa embrionaria, haciéndolo como una derivación del tubo digestivo a los 16 días de gestación. Entre las 10 y 12 sdg, coincidiendo con la aparición de las estructuras foliculares, se inicia la capacidad para concentrar yoduros, sin embargo, la concentración de este isótopo no parece ser significativa hasta las 20 a 24 sdg, momento en que se establece la conexión hipotalámo-hipófisis necesaria para la regulación de la secreción de tiroxina, lo que hace pensar que es en este momento, y no antes, cuando el feto es capaz de controlar su propio metabolismo tiroideo. La secreción de TSH comienza a detectarse en sangre fetal a partir de las 18 a 20 sdg. La placenta humana deja pasar cantidades suficientes de hormonas tiroideas de origen materno. Así, el feto con defecto total de la organificación del yodo, la sangre del cordón umbilical tiene concentraciones de T4 que llegan a ser del 50% de las de los fetos con tiroides normal. Estas cantidades serían suficientes para proteger el desarrollo del SNC del déficit de T3 y permitir un normal desarrollo del mismo hasta el momento del

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ nacimiento. Durante las primeras semanas del desarrollo embrionario hay un escaso número de receptores de hormonas tiroideas, y que éstos estarían ocupados por las hormonas maternas en cantidad suficiente para mantener el crecimiento normal. El número de receptores aumenta de forma casi vertical entre las 18 y 22 sdg, momento en que la glándula fetal comienza a producir cantidades crecientes de T4. A partir de este momento, las hormonas fetales y maternas ocupan los receptores por igual. Al mismo tiempo las neuronas fetales tienen, desde muy pronto capacidad para desyodar a T4 en T3, ésta última que es la realmente protectora de la neurogénesis normal. El aporte de T4 materna al feto es fundamental para garantizar un desarrollo neuronal normal desde etapas precoces del embarazo. Si no existe un aporte de yodo suficiente para la madre y ésta mantiene tasas bajas de T4, el feto carece de yodo para formar sus propias hormonas, el daño cerebral puede ser muy importante e irreversible.5 Sin embargo, debe considerarse que los sistemas hipotálamo hipófisis tiroides, materno fetal, son independientes por completo.

TIROTOXICOSIS Y EMBARAZO Es el estado clínico y bioquímico que resulta de un exceso en la producción y exposición a hormona tiroidea de alguna etiología. Ocurre en 0.2% de los embarazos; la enfermedad de Graves contribuye al 95% de los casos, en su mayor parte de carácter leve o moderado ya que los casos severos no suelen embarazarse; otras causas son: bocio tóxico multinodular difuso, bocios unilobulares o tiroiditis subagudas. La tirotoxicosis grave puede generar pérdida de peso, irregularidades del ciclo menstrual y amenorrea; además existe un aumento del riesgo de aborto espontáneo y en las mujeres embarazadas aumenta la incidencia de anomalías congénitas (6%) en sus descendientes.6 Efectos fetales y neonatales: El tratamiento inadecuado de la tirotoxicosis materna es asociado con un mayor riesgo de parto pretérmino, preeclampsia severa y falla cardiaca cuyo tratamiento es controlar la tirotoxicosis materna.3 La posibilidad de tirotoxicosis fetal debe considerarse en toda mujer con historia de enfermedad de Graves ya que los anticuerpos bloqueantes de tirotrofina tambien atraviesan la placenta y se pueden unir a la glándula tiroides fetal. En 1-5% de estos neonatos tienen hipertiroidismo o enfermedad de Graves neonatal (que a veces, requiere fármacos antitiroideos) causada por el paso transplacentario de TSI maternos.6 Este es un trastorno grave, con una tasa de mortalidad neonatal de 16% secundaria a prematurez e insuficiencia cardiaca congestiva, así como riesgo de muerte fetal intrauterina, óbito fetal y anomalías del desarrollo esquelético como la craneosinostosis.2 Es importante tener en cuenta que la exposición in útero prolongada a fármacos antitiroideos puede provocar

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ hipotiroidismo neonatal. La incidencia de enfermedad de Graves neonatal es asociada con niveles maternos extremadamente altos de TSI. Hipertiroidismo subclínico Se define como una concentración sérica baja de tirotropina,1 y niveles séricos normales de T3 y T4. La prevalencia global es aproximadamente del 4% en la que la mayoría es causada por un tratamiento de reposición tiroidea excesivo, que suprime tirotropina. Un estudio reciente concluyó que el hipertiroidismo subclínico no se asocia con resultados adversos en el embarazo.7 Tormenta tiroidea Es la complicación más grave de la enfermedad de Graves, aunque en algunas pacientes se produce por un gran tumor funcionante. Es mucho más probable la insuficiencia cardíaca y se debe a los efectos miocárdicos profundos de la tiroxina. Depende de una liberación masiva de hormona tiroidea y por lo regular lo precipita un agresor, como una infección, la palpación de la glándula tiroides o el trabajo de parto y el parto, se caracteriza por una exacerbación aguda y severa de los signos y síntomas de hipertiroidismo, así como fiebre, deshidratación, taquicardia, falla cardiaca y muerte en una de cada cuatro pacientes por lo que se considera una urgencia. Tratamiento8 1. Propiltiouracilo (PTU), 600-800 mg VO, luego 150-200 mg VO cada 4-6 hrs. Si no es posible la administración oral, usar supositorios de metimazol vía rectal. 2. Inicialmente 1-2 hrs. Después de la administración de PTU, solución saturada de ioduro de potasio (SSKI), 2-5 gotas VO cada 8 hrs, o Yoduro sódico, .5-1 gr IV cada 8 hrs, o Solución Lugol, 8 gotas cada 6 hrs, o Carbonato de lítio, 300 mg VO cada 6 hrs 3. Dexametasona, 2 mg IV o IM cada 6 hrs por 4 dosis (bloquea la conversión de T4 a T3) 4. Propanolol, 20-80 mg VO cada 4-6 hrs, o propanolol, 1-2 mg IV cada 5 min hasta un total de 6 mg, luego 1-10 mg IV cada 4 hrs. Si la paciente tiene historia de broncoespasmo severo: Reserpina, 1-5 mg IM cada 4-6 hrs Guanitidina, 1 mg/kg VO cada 12 hrs Diltiazam, 60mg VO cada 6-8 hrs 5. Fenobarbital, 30-60 mg VO cada 6-8 hrs según sea necesaria en agitación extrema HIPOTIROIDISMO Es causado por una producción inadecuada de hormona tiroidea. Se ha asociado con alta incidencia de bajo peso al nacer en neonatos cuyas madres recibieron un tratamiento

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ inadecuado, así como sufrimiento fetal durante el trabajo de parto No esta claro si el hipotiroidismo se asocia con restricción del crecimiento intrauterino independientemente de otras complicaciones.9 En una población deficiente de yodo, el tratamiento con yodo al final del primero y segundo trimestres del embarazo redujo significativamente la incidencia de anormalidades neurológicas por cretinismo. La incidencia de hipotiroidismo congénito es 1 por 4000 recién nacidos, y solo 5% de los neonatos son identificados clínicamente al nacer (probablemente por la mejora mediada por los efectos de hormonas tiroideas maternas). Tratamiento: El hipotiroidismo materno debe ser tratado precozmente y de forma activa para evitar el daño cerebral fetal y las malformaciones que acompañan al déficit de T4 (ojos y cara). 4 El fármaco de elección es la L-tiroxina a dosis de sustitución total (100mcg a 150mcg por día VO). Cuando menos el 75% requieren una dosis mas alta durante el embarazo, la dosis suele aumentarse en incrementos de 50mcg. El control del tratamiento se hará mediante determinaciones de TSH y T4 cada 4 a 6 semanas.4 Los casos mal tratados o tratados insuficientemente corren el riesgo de tener una descendencia con retrasos de desarrollo, retraso mental o malformaciones. La gravedad de este déficit esta determinada por el momento en que la carencia se pone de manifiesto y por la gravedad de la misma. Si el tratamiento se inicia precozmente y de forma suficiente, la posibilidad de daño fetal es prácticamente nula.

TIROIDITIS POSTPARTO Es una inflamación autoinmune de la glándula tiroides que se presenta al comienzo con hipotiroidismo subclínico, tirotoxicosis transitoria o tirotoxicosis seguida d hipotiroidismo dentro de 1 año postparto. Es la patología más frecuente. En el puerperio tardío. La propensión a tiroiditis probablemente precede al embarazo y como otras endocrinopatías autoinmunes, existe un episodio precipitante, como una enfermedad viral, que interactúa tanto con factores genéticos y de otra índole. Las mujeres con mayor riesgo de padecerla son aquellas que ya la han padecido o que tienen antecedentes personales o familiares de enfermedades autoinmunes. Se piensa que se produce por un episodio inflamatorio inicial seguido de una autorreacción específica por parte del sistema inmune. Muchas mujeres que presentan este trastorno tienen anticuerpos antitiroideos en etapas tempranas del embarazo y resultan positivas para estos anticuerpos en el postparto. Es común la asociación de hipotiroidismo o tirotoxicosis transitoria postparto con tiroiditis autoinmune. Este tipo de mujeres, tienen mayor posibilidad de manifestar depresión, descuido personal y deterioro de la memoria entre los 3 a 5 meses después del parto que las mujeres eutiroideas. Debemos considerar esta patología y evitar tratar como depresiones postparto o como sintomatología psicosomática unos cuadros que obedecen a una clara patología hormonal tiroidea.5

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Del 1 al 7% de las mujeres tienen anticuerpos antimicrosomales en las primeras etapas del embarazo o muy poco después del parto alcanzando un pico entre los 4 y los 6 meses después del parto y luego alrededor de los 10-12 meses postparto, declinan hasta alcanzar los niveles previos a la gestación. Los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea también se asocian con una incidencia elevada de disfunción tiroidea a largo plazo.1 Existen sospechas de una probable relación entre los autoanticuerpos antitiroideos del suero materno y el síndrome de Down, sin embargo hasta el momento no se ha demostrado tal relación. Existen 2 fases; entre el 1ro y el 4to mes después del parto, aproximadamente el 4% de todas las mujeres desarrollan una tirotoxicosis transitoria. El comienzo es abrupto, desarrollan un bocio pequeño, no doloroso, fatiga y palpitaciones, como resultado de una liberación excesiva de la hormona ya sintetizada, debido a la destrucción glandular (tirotoxicosis inducida por destrucción), más que por exceso hormonal. Por lo que son ineficaces los fármacos antitiroideos como el PTU y metimazol ya que pueden acelerar el desarrollo de una fase subsiguiente de hipotiroidismo que sucede entre los 4 a 8 meses del postparto y se presenta en el 2-5% de las mujeres, de las cuales una tercera parte presentó previamente la fase de tirotoxicosis de la disfunción tiroidea postparto. Si se desarrolla hipotiroidismo y la severidad de los síntomas lo amerita, se inicia la reposición con tiroxina. Se ha sugerido continuar con la tiroxina de 6 a 12 meses y, luego suspenderla gradualmente. Las mujeres que padecen tiroiditis postparto tienen un mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo permanente, con una incidencia aproximada del 25%, siendo más común en mujeres con anticuerpos antiperoxidasa.1

PRUEBAS DE LABORATORIO USADAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE ENFERMEDAD TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO La Asociación Americana de médicos endocrinólogos y la ATA recomiendan la medición de TSH como prueba inicial para el screening y evaluación de enfermedad sintomática a todos los hombres y mujeres. En una paciente embarazada con sospecha de hiper o hipotiroidismo deben medirse TSH y T4 libre o el índice de tiroxina libre. Mediciones de T3 libre solo en pacientes con tirotoxicosis con supresión de TSH pero T4 libre normal. Si se encuentra elevada, indica T3 toxicosis; la cual puede ocurrir antes de que se desarrolle una producción excesiva de T4 libre. La prueba de estimulación TRH evalúa la habilidad secretora de la hipófisis.6,7 BIBLIOGRAFÍA 1

Enfermedades endócrinas. Williams Obstetricia. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD; 21ª edición. Panamericana, 2002; 1134-42.

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Trastornos endócrinos. Ginecología de Novak. Hershlag A, Peterson CM, 13ª edición. Editorial McGraw-Hill; 740-9. 3 Thyrotoxicosis complicating pregnancy. Davis LE, Lucas MJ, Hankins GD, Roark ML, Cunningham FG. Am J Obstet Gynecol 1989;160:63-70. 4 Maternal and fetal thyroid function. Burrow GN, Fisher DA, Larsen PR. N Eng J Med 1994; 331:1072-78. 5 Embarazo y posparto: tiroides. Actualizaciones en endocrinología-5: Tiroides. J.Ordás. McGrawHill Interamericana, 1999: 347-54. 6 Thyroid Disease in Pregnancy. American College Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 181, June 1993. No. 37, august 2002. 7 Management of a solitary thyroid nodule. Mazzaferri EL. N Eng J Med 1993;328:553-559. Dr Daniel Kasis Ariceaga Rafael A. Barberena Martell Joel S. Ramírez de Ávila Oscar M. Rivera Villalobos

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XVI. CARDIOPATÍAS DURANTE EL EMBARAZO

Introducción1 El éxito creciente de la cirugía neonatal permite que muchos más niños con anomalías congénitas alcancen la edad adulta, teniendo vidas normales. Actualmente, en países desarrollados, las mujeres con cardiopatías congénitas sobrepasan en número a aquellas con cardiopatía reumática, la cual solía encontrarse en 1% de las mujeres embarazadas. Además, las profesionistas que posponen su embarazo aumentan su probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria ateromatosa e hipertensión. En México hay evidencia que indica que la proporción entre la enfermedad congénita y adquirida es cercana al 50%. Las cardiopatías ocupan el tercer lugar como causa de mortalidad materna y la primera en causas no obstétricas. La adaptación cardiovascular en el embarazo es bien tolerada en mujeres sanas. Sin embargo, estos cambios son de tal magnitud, que pueden ser significativamente comprometedores en mujeres con alguna anomalía o daño cardiaco. La mayoría de las mujeres cardiópatas que se encuentran en las clases I y II de la NYHA tienen resultados exitosos. Algunas condiciones, como la estenosis mitral o aórtica, pueden causar problemas a pesar de que exista ausencia de síntomas o, sin haberse percatado de la posible existencia de éste antes del embarazo. Las condiciones peligrosas incluyen: enfermedad vascular pulmonar; aortas frágiles, como en síndrome de Marfan; obstrucciones del lado izquierdo y ventrículos izquierdos ya dilatados y con pobre funcionamiento. El riesgo obviamente es alto en las clases III y IV de la NYHA 2.

Cambios fisiológicos en el embarazo1 Aumenta el volumen circulante (afectando la precarga), en la complianza y disminuye resistencia vascular periférica (reduciendo la postcarga), la función miocárdica, la contractilidad aumenta, se incrementa la frecuencia cardiaca. Todo esto para mantener a la madre y su producto. La enfermedad cardiaca puede ser detectada durante el embarazo. Los eritrocitos aumentan 40% más que sus cifras antes del embarazo. Aunque el volumen plasmático crece proporcionalmente más que los eritrocitos. Entre las teorías de hipervolemia en el embarazo está la referente al aumento de estrógenos que incrementan los niveles de renina, causando retención de sodio y aumento de agua corporal. Mujeres con cardiopatía dilatada, lesiones en válvulas o hipertensión pulmonar pueden no ser capaces de adaptarse al incremento de volumen. En contraste, pacientes con cardiomiopatía hipertrófica obstructiva el incremento en la precarga y dimensiones ventriculares más grandes puede disminuir la obstrucción al flujo del ventrículo izquierdo, mejorando hemodinámicamente.

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El flujo sanguíneo renal aumenta un 50% en tasa de filtración glomerular. Hay incremento en la temperatura de las extremidades. Además, existe aumento de congestión nasal. Hay incremento en el tamaño de las cavidades atriales, lo que puede contribuir a arritmias. El gasto cardiaco aumenta 30-50%. La frecuencia cardiaca aumenta de 10 a 20 latidos por minuto. En el embarazo puede haber arritmias supraventriculares o taquicardia ventricular, o puede aumentar el número de éstas en mujeres con historia previa de arritmias. Durante el periparto, el dolor, las contracciones uterinas y la ansiedad causan taquicardia, aumentan del gasto cardiaco, causando hipertensión. En el parto vaginal se puede perder hasta el 10% del volumen sanguíneo total, y en cesárea el 29%. El gasto cardiaco aumenta con las contracciones uterinas. La anestesia y la analgesia disminuyen la ansiedad y el dolor, reduciendo la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea. En el postparto el volumen sanguíneo disminuye un 10%. Los niveles de hemoglobina y hematocrito aumentan ligeramente. Tabla 1. Cambios fisiológicos en el embarazo

Volumen sanguíneo Presión sistólica sanguínea Presión diastólica sanguínea Resistencia vascular sistémica Frecuencia Cardiaca Volumen de eyección Gasto cardiaco

Embarazo ↑

Periparto ↑

Postparto ↓

↓

↑

↑

↓

↑

↑

↓

↑

↑

↑ ↑ ↑

↑ ↑ ↑

↓ ↓ ↓

Semiología Cardiovascular1 AHF: cardiopatías; muertes súbitas en personas jóvenes de la familia. AGO: preeclampsia, hipertensión, edema pulmonar o cardiopatía periparto. La excreción de proteínas puede aumentar hasta 300mg/día. Las venas yugulares se distienden (20 SDG) y, junto con la sobrecarga cardiaca, pueden llevar incorrectamente a pensar en insuficiencia valvular. Pueden existir taquicardia, palpitaciones y arritmias benignas. El sonido del cierre de la válvula mitral aumenta de intensidad, por lo que se escucha un tercer ruido en 90% de las embarazadas. Soplos aórticos o pulmonares se escuchan en 90% de las pacientes.

Pruebas cardiacas complementarias Electrocardiograma

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Datos normales: rotación del eje hacia la izquierda y taquicardias supraventriculares. Datos anormales: taquicardia sinusal o ventricular persistente, flutter auricular. Radiografía de tórax Datos normales: incremento del índice cardiotorácico. Por lordosis se observa falso crecimiento de atrio izquierdo. Se requiere este estudio en pacientes con disnea de reciente aparición. Ecocardiograma Debe ser interpretado por un experto que sepa distinguir entre cambios normales y los patológicos. Se debe dar seguimiento a pacientes con problemas valvulares ya diagnosticados (como la estenosis mitral en cardiopatía reumática). También se usa para valorar la severidad de estenosis aórtica. Tabla 2. Semiología cardiovascular

Habitual en gestación Fatiga (esfuerzos) Disnea Síntomas Ortopnea Palpitaciones Síncope vasovagal

Signos

Edema Pulsación venas cuello Pulso apical difuso Desdoblamiento 2o R 3o R ocasional Soplo sistólico 1-2/6 Murmullo venoso Soplo (hipervascularización) Arritmia sinusal

Sospecha de cardiopatía Dolor retroesternal (esfuerzos) Disnea paroxística nocturna Ortopnea progresiva Síncope con ejercicio

Anasarca y cianosis Distensión venas cuello Cardiomegalia (jadeo) Desdoblamientos altos 4o R Soplo sistólico 4-6/6 Soplo diastólico mamario Arritmia sostenida Crepitantes no movilizable

1.- CARDIOPATÍA REUMÁTICA3,4 La cardiopatía reumática es la causa principal de valvulopatía en mujeres embarazadas y la estenosis mitral es la más frecuente de ésta1. Como ya se mencionó se ha producido una importante disminución en la incidencia de fiebre reumática durante las ultimas décadas en los países occidentales, dando lugar a

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una disminución en la prevalencia de enfermedad valvular reumática crónica. Sin embargo, la fiebre reumática sigue siendo endémica en una serie de países en desarrollo, la falta de adherencia a la profilaxis es una probable explicación por que la prevalencia de la cardiopatía reumática no ha disminuido. En recientes estudios se ha demostrado que el 85% de las pacientes que tenían enfermedad reumática no eran conscientes del diagnóstico tal vez dado porque en el 78% de las pacientes había pocos o ningún síntoma (NYHA I o II). En resumen en los países desarrollados las cardiopatías congénitas ocupan el primer lugar y las valvulopatías el segundo lugar en frecuencia, y en los países en desarrollo se invierten estas patologías1 siendo la estenosis mitral (EM), la cardiopatía más frecuente de la gestante (0.3% - 1.2%)2. Estenosis Mitral La EM se caracteriza por inmovilidad progresiva de las valvas que condiciona dificultad para el vaciamiento auricular y llenado ventricular diastólicos y por lo tanto disminución del gasto del VI (que en sí no está afectado); ocurre sobrecarga de volumen y presión en la aurícula izquierda (AI) con dilatación de la misma y retrógradamente Hipertensión Pulmonar (HTP) y finalmente falla del VD. Puede ocurrir, por dilatación de la AI, fibrilación auricular (FA) que disminuye aún más (un 30%) el llenado diastólico ventricular al faltar entonces la sístole auricular. La EM en el embarazo, se considera como la valvulopatía de mayor riesgo para edema pulmonar, aproximadamente en un 23%2. Además, los cambios hemodinámicos del embarazo, como el aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca, reducen la duración de la diástole contribuyendo al aumento del gradiente transmitral. Todo esto, en resumen, la hacen la valvulopatía peor tolerada. Ésta es buena, por lo general, en el primer trimestre debido a que la taquicardia y el GC son todavía moderados pero todo empeora en el segundo trimestre1. La presencia de HTP asociada, empeora el pronóstico2. Pero ¿Cómo se detecta la EM en la paciente embarazada? Directamente del interrogatorio por parte de la paciente con antecedente de fiebre reumática o por la sintomatología básica que se presenta generalmente en el segundo trimestre que es fatiga y disnea progresivas y a la EF el dato auscultatorio relevante es un chasquido de apertura valvular y un soplo diastólico en el área de la punta cardiaca2. Posteriormente se debe realizar ecocardiografía transtorácica, prestando particular importancia a la medición del gradiente transesofágico y presión arterial pulmonar, para confirmar el diagnóstico y clasificar la patología con el objetivo de establecer el tratamiento y el pronóstico. En la tabla 3 se muestra la clasificación de la EM tomando como normal, un área valvular mitral de 4-6 cm2. Inician los síntomas cuando se reduce abajo de los 2 cm2 y abajo de 1 cm2 es cuando ocurren síntomas graves.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Tabla 3. Clasificación de la EM 2 Área Valvular (cm ) Aquellas pacientes con Grado de EM Entre 2 y 1.5 estenosis mitral severa sintomática Ligera Moderada Entre 1.4 y 1.1 deben ser consideradas candidatas a Severa Menor o igual a 1 valvuloplastía mitral percutánea o comisurotomía mitral quirúrgica antes del embarazo. Sin embargo, el tratamiento médico cuidadoso, con énfasis en el control de la frecuencia cardíaca, permite completar el embarazo y parto sin necesidad de corrección valvular en la mayoría de los casos. La estenosis ligera-moderada puede manejarse con diuréticos y β-bloqueadores. Los diuréticos se emplean exclusivamente para mejorar los síntomas de congestión pulmonar y venosa, evitando la depleción excesiva de volumen que puede conducir a hipoperfusión uteroplacentaria. Se han descrito, además, trombocitopenia, ictericia, bradicardia e hiponatremia en relación a su uso, considerándose potencialmente inseguros. Los β-bloqueadores tienen como objetivo prevenir o tratar las taquiarritmias, optimizando el llenado diastólico. Aunque se pueden emplear de forma segura, pueden provocar retraso del crecimiento intrauterino, bradicardia e hipoglucemia y apnea al nacer. Los β-bloqueadores no selectivos, como el propanolol, tienen el riesgo de provocar contracciones uterinas, por lo que se recomienda β-bloqueadores cardioselectivos, como metoprolol o atenolol. También la digoxina puede emplearse de forma segura para el control de la frecuencia ventricular en pacientes con taquiarritmias1. Insuficiencia Mitral El prolapso mitral es la causa más frecuente de regurgitación en mujeres jóvenes durante la gestación. Las pacientes permanecen asintomáticas durante años y es muy raro que tengan problemas en la gestación porque la disminución fisiológica de las RVS, disminuye la fracción de regurgitación del VI hacia la AI y hasta cierto punto tiende a mejorar la fisiopatología en pacientes con función ventricular aún conservada. Sin embargo, si la IM es severa y existe ya un crecimiento importante de la AI, puede provocar congestión sanguínea pulmonar y sintomatología. La piedra angular de la fisiopatología es la fracción del volumen sistólico del VI que regresa a la AI, aumentando el volumen sanguíneo auricular y el volumen diastólico final del VI; esto lleva a dilatación de estas 2 cavidades cardiacas, insuficiencia del VI, disminución del GC, riesgo de FA y formación de trombos por dilatación de la AI y retrógradamente HTP y, en estados más avanzados, falla también del VD. El síntoma principal es la disnea y fatiga progresivas; a la auscultación cardiaca: soplo holosistólico en la punta irradiado a la axila izquierda2. El manejo médico de las pacientes sintomáticas incluye diuréticos, en los pocos casos que desarrollan congestión pulmonar, y vasodilatadores cuando se acompaña de hipertensión sistémica (hidralazina)1. No de debe olvidar que los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina están contraindicados en el embarazo. Las sobrecargas de volumen son bien toleradas en estas dos cardiopatías, por lo que no suelen aparecer problemas durante el embarazo. Si ocurren complicaciones se utilizará

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tratamiento sintomático hasta que se alcance la madurez fetal y pueda inducirse el parto1. 2.- CARDIOMIOPATÍA PERIPARTO1 Se define como el desarrollo de falla cardiaca en el último mes del embarazo en ausencia de una causa identificable o enfermedad cardiaca preexistente. La cardiomiopatía periparto (PPCM) es un padecimiento relativamente raro, ocurre en 1 de 5000 nacimientos. Los reportes de mortalidad son variables (desde más del 50% hasta cercana al 9%), aunque contribuye con el 8% de todas las muertes maternas. 48% fallecen en las primeras 6 semanas postparto, 50% en el primer año. La etiología no está bien determinada. Se sugiere participación viral, así como participación auto- inmune. Los factores de riesgo incluyen multiparidad, edad materna avanzada, multigesta, preeclampsia e hipertensión (ver Tabla 4). Los pilares en el manejo de la PPCM son: 1. Disminuir la precarga cardiaca con terapia diurética (Furosemide). Debe tenerse especial atención en el manejo de líquidos, ya que la pérdida importante de volumen puede disminuir la perfusión uterina y llevar a compromiso fetal. Tabla 4. Criterios diagnósticos de PPCM.

2. Reducir la postcarga con Criterios Diagnósticos  Falla cardiaca que se desarrolla en el ultimo vasodilatadores (hidralazina). Los mes de embarazo o en los 5 meses IECAS no deben ser usados en posteriores pacientes embarazadas.  Ausencia de otra causa detectable  Ausencia de enfermedad cardiaca antes de 3. Mejorar la contractilidad el ultimo mes de embarazo cardiaca con agentes inotrópicos, con  Disfunción ventricular izquierda demostrada lo que mejora la perfusión uterina. El por ecocardiografía uso de Dobutamina ofrece la ventaja de disminución selectiva de la resistencia vascular, aunque principalmente es usada en terapia a corto plazo. La Digoxina es usada en terapia más prolongada, aunque requiere dosis más elevadas e intervalos de administración más cortos para alcanzar niveles terapéuticos en pacientes embarazadas. 4. Los beta-bloqueadores pueden ser usados si el gasto cardiaco no mejora satisfactoriamente con la disminución de la postcarga. Debe ser considerado el uso de terapia anticoagulante para prevenir eventos tromboembólicos, en especial en pacientes con arritmias o marcada reducción en la fracción de expulsión. 5. No hay evidencia que sugiera que la cesárea brinde beneficios adicionales y sólo debe realizarse con las indicaciones obstétricas usuales. Con monitoreo cuidadoso, el uso de anestesia regional es aceptable, y juega un papel importante en disminuir el dolor, minimizar el esfuerzo materno, y reducir el esfuerzo cardiaco. En el puerperio inmediato, puede ocurrir descompensación debido a la redistribución de volumen de la unidad uteroplacentaria hacia el espacio intravascular. 6. El pronóstico es pobre si la función ventricular no se normaliza dentro de los primeros seis meses postparto (siendo la mortalidad en este grupo de 85% a 5 años).

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Pacientes con historia de PPCM y evidencia de recuperación incompleta de la función ventricular deben ser asesoradas para evitar embarazarse. Pacientes con recuperación aparentemente completa presentan elevado riesgo de tener complicaciones cardiacas en embarazos siguientes. 193 6

3.- TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN EL EMBARAZO Los dos componentes de esta enfermedad son la Embolia Pulmonar (EP) y la Trombosis Venosa Profunda (TVP). El 30% de los episodios de EP se asocian con TVP silenciosa, y 50% de TVP se asocian con EP no evidente. La EP es una de las principales causas de muerte materna. Su incidencia se estima en 1 de cada 1000 partos, la cual es 4 veces mayor que la de la población. En contraste los terceras partes de los casos de TVP aparecen en el período anteparto. Entre los factores de riesgo más importantes se encuentra el embarazo, el cual se considera un estado hipercoagulable; trombofilias, enfermedad cardíaca, edad mayor a 35 años, la obesidad, hipertensión arterial, diabetes y el parto por cesárea. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y se confirma en menos del 10% de los casos. Los signos y síntomas más frecuentes son disnea, taquicardia y taquipnea, sin embargo pueden estar presentes en el embarazo normal, incluyendo el edema de miembros inferiores. El estudio de elección para TVP es el Ultrasonido Doppler por Compresión Venosa, el cual se basa en la pérdida de la compresibilidad de los vasos y disminución del incremento de flujo esperado. Tiene una sensibilidad de 97% y especificidad de 94%. La Medición de los niveles de dímero-D es útil sólo en combinación con otras pruebas, ya que sus niveles aumentan durante el embarazo normal por encima de 500ng/mL. Un resultado negativo de dímero-D es útil sólo si el ultrasonido es normal, en cambio un resultado positivo siempre requiere estudios adicionales. En pacientes con sospecha de EP y ultrasonido por compresión normal se sugiere realizar estudios de imagen. El tratamiento y profilaxis del Tromboembolismo venoso se basa en heparina no fraccionada y heparina de bajo peso molecular, ya que éstas no atraviesan la placenta y no producen efectos adversos en el feto. Se prefiere el uso de heparinas de bajo peso molecular porque tienen menor riesgo de sangrado, no ocasionan trombocitopenia y, existe relación dosis-efecto anticoagulante y por lo tanto no requiere monitoreo. El tratamiento esta indicado siempre que exista sospecha clínica hasta no descartar el diagnóstico. Se deben suspender 12h antes de aplicar bloqueo epidural, ante el riesgo de hematoma. Se reanudan 12 h posteriores al parto en ausencia de sangrado y se continúan hasta al menos 6 semanas postparto. En cuanto a prevención son útiles las medias de compresión y la movilización temprana.

Manejo del parto en la paciente de alto riesgo1

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El parto trae consigo ansiedad y aprehensión a la madre, así como incertidumbre por la enfermedad preexistente al obstetra. Apenas 0.2 – 3% de las embarazadas sufren de algún grado de cardiopatía y, éstas representan el 25 % de todas las muertes maternas. En la Tabla 5 se muestran los cambios hemodinámicos en la madre durante el trabajo de parto. Además, es necesario instituir medidas generales especiales en este tipo de pacientes (Tabla 6). La decisión de cuándo y cómo concluir la gestación depende del equilibrio de los trastornos maternos y fetales. Hay que considerar la evolución del estado funcional con respecto al tiempo:  Parto espontáneo a término: clases funcionales I y II sin indicaciones fetales de terminación.  Parto inducido semanas 38-39: clases funcionales III y IV, grupo III de riesgo de Clark.

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Vía del parto8 El parto vaginal no complicado es mejor tolerado a nivel hemodinámico que la terminación por cesárea, por lo que es la vía de elección en la mayoría de estas pacientes, excepto:  Estenosis aórtica severa.  Dilatación aórtica >45mm o disección aórtica.  IAM reciente.  Reacción de Eisenmenger.  Endocarditis aguda que requiere cambio valvular.  Descompensación aguda grave. El objetivo es conducir el parto de la manera más fácil y menos estresante posible. El trabajo de parto prolongado es emocionalmente exhaustivo e incrementa el riesgo de infección. 1. Posición La paciente debe estar en una posición cómoda y semiacostada. La posición de litotomía debe evitarse ya que hay un incremento súbito del retorno venoso al lado derecho del corazón cuando las piernas son elevadas por encima del nivel de las aurículas (Ver fig. 1). 2. Analgesia-Anestesia La anestesia contribuye a mejorar la seguridad de la madre cardiópata y del feto durante el parto. Administrada desde etapas tempranas del trabajo de parto disminuye el estrés fisiológico al aliviar el dolor y la ansiedad de la madre, minimizando el incremento del gasto cardiaco y por lo tanto su impacto sobre la reserva cardiaca materna, lo cual

Ilustración 1. Posición adecuada durante el parto

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puede llevar a una descompensación del estado hemodinámico. En general la técnica más empleada, segura y recomendada es el bloqueo epidural, ya que se puede utilizar tanto para parto vaginal como para cesárea, requiere bajas concentraciones de anestésico, se puede ajustar el nivel de bloqueo con modificaciones de posición y al producir bloqueo simpático disminuye el grado de cortocircuitos izquierda-derecha en enfermedades congénitas no cianógenas evitando sobrecarga cardiaca. Requiere manejo cuidadoso de soluciones para precarga. La anestesia general se puede emplear en padecimientos que requieren mejor control hemodinámico y ventilatorio. Puede causar hipertensión severa durante la intubación y riesgo de broncoaspiración. Los efectos cardiovasculares dependen del fármaco, dosis y vía de administración utilizados. La elección del tipo de anestesia a utilizar siempre se basa en las necesidades de cada paciente y en las características de su enfermedad. 3. Antibióticos Se ha puesto en duda el uso de antibióticos profilácticos. El American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) únicamente los recomiendan en casos de lesiones de riesgo moderado-alto que puedan sufrir bacteriemia (Tabla 7). El reto está, en que el obstetra y el cardiólogo sean capaces de predecir, desde el principio del trabajo de parto, cuáles tendrán complicaciones. 4. Segunda Fase del parto La episiotomía se reserva sólo en el caso de que se prolongue debido a rigidez perineal. No se le pedirá a la paciente que realice esfuerzos para la expulsión, y se debe asistir utilizando fórceps. Tabla 5. Cambios hemodinámicos en la madre durante el trabajo de parto

Volumen de sangre materno Flujo uterino (al término) Autotransfusión (durante el TP) Autotransfusión (postparto) Gasto cardiaco (l/min) - Fase latente - Fase de aceleración - Fase de desaceleración - Segunda fase - Postparto inmediato

+ 40% 500 ml/min 300-500 ml 1000 ml + 1.10 + 2.46 + 2.17 + 3.50 + 3.10

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5. Tercera Fase del trabajo de parto Hemorragia (ml) No debe existir prisa a estas alturas. Se - Vaginal 500 ml debe dar tiempo para que se lleve a - Vaginal 1000 ml cabo el ajuste circulatorio que sucede gemelar mientras el útero se contrae. Se debe - Cesárea 1000 ml evaluar el riesgo de hemorragia postparto por atonía uterina, versus el riesgo de taquicardia e hipotensión que conlleva el uso de oxitocina. En mujeres con cardiopatía severa, se pueden usar 5 unidades, como máximo, de oxitocina durante algunos minutos. 6. Control durante el postparto Después del parto, la situación hemodinámica continúa siendo de riesgo para la paciente, precisando en los casos de alto riesgo seguimiento en unidades de cuidados intensivos, al menos durante 48 horas. Tabla 6. Principios generales para el manejo de lesiones cardiacas durante el parto.



Equipo de Manejo Primeras horas: Cardiólogo, obstetra, pediatra y anestesiólogo. o Oxitocina IV no muy rápida pues Cuidados del paciente produce hipotensión. Monitoreo cardíaco continuo o No usar ergotínicos por sus Control de la hemorragia repercusiones hemodinámicas. Suplementar Oxígeno o Mayor incidencia de hemorragia Monitoreo fetal en pacientes de alto riesgo (Marfan, Línea arterial clases funcionales III-IV, cianógenas), Posición semiacostada (ver fig. 1) preparar posible transfusión. Decúbito lateral izquierdo o Iniciar heparina en casos Adecuado control del dolor seleccionados en 4-6 horas, a la vez que Filtros intravenosos dicumarínicos. Profilaxis para trombosis Profilaxis para endocarditis infecciosa  Primeros días: Si es posible, parto a las 39 SDG completas o Movilización precoz. Resolución temprana en caso de preeclampsia o o Medias elásticas. o No hay contraindicación RCIU Vigilancia postparto específica para la lactancia, la mayoría de los medicamentos pueden usarse concomitantemente. Las respuestas cardiovasculares no se normalizan por completo hasta los 7 meses después del parto.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Tabla 7. Profilaxis antibiótica para prevenir endocarditis infecciosa.

Tipo de Cardiopatía

Riesgo Insignificante Prolapso de válvula mitral sin regurgitación Fiebre reumática previa sin disfunción valvular Enfermedad de Kawasaki sin disfunción valvular Marcapasos Cirugía coronaria previa Riesgo Moderado Prolapso de válvula mitral con regurgitación Disfunción valvular adquirida CIA, CIV, CAP no reparadas Cardiomiopatía hipertrófica Riesgo Alto Válvulas protésicas Endocarditis infecciosa previa Malformación cianozante Cortocircuitos pulmonares-sistémicos corregidos por cirugía

ProfilaxisResolución complicada

ProfilaxisEndocarditis infecciosa

Régimen

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No No No No No

No No No No No

No No No No No

No No No No

Recomendada Recomendada Recomendada Recomendada

Ampicilina 2g IV/IM o 2g VO 1h antes o Vancomicina 1g IV por 1-2h

A discreción A discreción A discreción A discreción

Recomendada Recomendada Recomendada Recomendada

Ampicilina 2g IV/IM + Gentamicina 1.5mg/kg IV (máx. 120mg) en bolo Seguido 6h después con Ampicilina 1g IV o Amoxicilina 1g VO. Alergia a penicilinas: Vancomicina 1g IV por 1-2h; Gentamicina 1.5 mg/kg IV (máx. 120mg)

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Eduardo Pérez Hdez., M. Ulises Reyes Hdez., José Fco. Ruiz Glez., Pedro A. Torres Mtz., Abraham Villalobos Flores Asesor: Dr. Daniel Abraham Kasis Ariceaga

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XVII. DISTOCIAS La distocia es una de las principales indicaciones para la realización de una cesárea. Incluye cualquier anormalidad que pueda ocurrir durante el trabajo de parto. En los últimos años se ha reportado un aumento en la incidencia de las cesáreas. Los esfuerzos para reducir el alto índice de cesáreas se han enfocado a las categorías de distocias y cesáreas previas. Por lo que es la importancia de hacer el diagnostico, para poder ofrecer una adecuada atención tanto a la madre como al producto madre-producto.

DEFINICIÓN Distocia, del griego  mal parto. Parto anormal o difícil. Se considera distocia a la desviación de las diferentes fases del trabajo de parto normal1. Se puede referir a cualquier evento que prolongue o retrase cualquier fase del trabajo de parto 2,7. Causas de la distocia. Las tres P´s 1 Potencia. Anormalidades de las fuerzas expulsivas. Producto. Anormalidades del producto. Pelvis. Anormalidades del canal de parto.

EPIDEMIOLOGIA Las distocias en mujeres nulíparas tienen una incidencia del 25% del total de partos; mientras que en multíparas ocurre en un 10-15%3. Alrededor del 5O% de las indicaciones para primeras cesáreas son debidas a alguna distocia (EUA, 1994), y se presenta hasta en el 21% de cesáreas repetidas2, 3.

CLASIFICACIÓN Según su origen se clasifican en maternas y fetales1,2,7. Pudieran ser clasificables dependiendo de las fases de parto en prolongaciones, retrasos y detenciones3. Las distocias de origen materno se clasifican en: a) Alteración en la contractilidad uterina b) Alteraciones de la pelvis ósea c) Anomalías de partes blandas. Mientras que las de origen fetal se clasifican en: a) Presentación cefálica, b) presentación pélvica, c) situaciones anormales del producto, d) actitud del cuerpo fetal, e) distocia de hombros, f) exceso de volumen fetal, g) otras anomalías.

DISTOCIAS DE ORIGEN MATERNO Distocias de contracción Se define como la alteración de uno o varios de los componentes dinámicos de la contracción uterina, condicionando el trabajo de parto a una forma inadecuada y no progresiva, se manifiestan clínicamente por1, 3: a) Trabajo de parto de evolución lenta. b) Cuadros de hemorragia posparto. c) Complicaciones obstétricas(ruptura uterina, sufrimiento fetal, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta). Alteraciones de la frecuencia de las contracciones: las contracciones normales aumentan a medida que el parto progresa. Al inicio es de 2 en 10 min, aumentando hasta 3 a 5 en 10 min2,5. Oligosistolia.- se presentan menos de 2 contracciones en 10 minutos.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Polisistolia.- ocurre mas 5 contracciones en 10 minutos. Alteraciones en la duración de las contracciones: Hiposistolia.- presencia de contracciones de menos de 30 segundos de duración y de 30 mm Hg de intensidad. Hipersistolia.- contracciones de más de 60 segundos y más de 50 mm Hg de intensidad. Alteraciones del tono: El tono normal basal es entre 10 y 12 mm Hg. Hipotonía.- contracciones de menos de 8 mm Hg de tono basal. Hipertonía.- contracciones con un tono basal superior a 12mmHg. También se pueden clasificar como leves (12 – 20), moderadas (20 – 30), Severas (mas de 30). Inversión del triple gradiente descendente: se le designa a la alteración de uno de los componentes de éste: - frecuencia, intensidad y duración. Lo más común es que se asocien dos o más anormalidades. Alteración en la potencia: Múltiples marcapasos uterinos. Malformaciones uterinas. Infecciones uterinas. Falta de fuerza ( Fase activa): Agotamiento materno. Discapacidad materna. Bloqueo epidural sensorial y motor. Distocias por alteración en la pelvis ósea Se presenta por alteración en los huesos de la pelvis materna que producen una modificación de las dimensiones del canal de parto. Estas modificaciones pueden localizarse en uno o varios de los estrechos de la pelvis ósea3, 4. La causa más frecuente de estrechez pélvica es una disminución del tamaño de la pelvis y las deformidades de la misma que pueden ser congénitas o adquiridas3,7. Disminución de los diámetros del estrecho superior: -Cuando el diámetro conjugado obstétrico o antero-posterior mide menos de 10cms o el diámetro transverso mayor es menor de 12cms, con estas dimensiones puede presentar las siguientes complicaciones ( ver imágenes 1,3): 1.- Dificultad para que la presentación del producto se encaje. 2.- Asinclitismo si se produce el encajamiento. 3.- Mayor frecuencia de ruptura prematura de membranas. 4.- Mayor frecuencia de que se presenten distocias de contracción. 5.- Facilidad para que ocurra prolapso de cordón. 6.-Alteraciones en el cráneo fetal (caput, cabalgamiento, moldeamiento). El diagnóstico se realiza durante la exploración física rutinaria, encontrando disminución de la pelvimetría interna, presentación libre al final del embarazo o al inicio del trabajo de parto, llega haber falta de descenso de la presentación a pesar de una actividad uterina normal, o también puede alterar la frecuencia cardiaca fetal1,2. Disminución del estrecho medio: - Se considera menor cuando el diámetro inter espinoso es inferior a 10cms. Esta por sí mima no representa motivo de distocia, sino que se acompaña de

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ alteraciones en la mitad anterior de la pelvis. El diagnóstico se realiza por exploración vaginal. Disminución del estrecho pélvico inferior: - Cuando el diámetro inter tuberoso isquiático es menor de 8cms, puede llegar a producir una distocia cuando llega a coincidir con la disminución del diámetro sagital anterior, ya que esta estrechez forzará inevitablemente la cabeza a posición posterior. Siempre se acompaña con estrechez del segmento medio. El diagnóstico se llega a realizar mediante exploración vaginal y además de la valoración del área suprapúbica (ver imagen 2,3)2,3. Desproporción cefalopelvica: - Es la falta de armonía entre las dimensiones de la pelvis materna y las dimensiones de la cabeza fetal, que impide que ocurra el nacimiento por vía vaginal. Tiene una prevalencia de 1 de cada 250 nacimientos1, 3. Etiología a) Causas maternas: pelvis estrecha, asimetría pélvica por escoliosis, fractura o parálisis de miembros inferiores y fracturas múltiples de la pelvis. b) Causas fetales: hidrocefalia y macrosomia fetal. c) Causas mixtas: variedades posteriores de presentación cefálica con diámetro biespinoso reducido. Diagnóstico Se realiza por medio de la exploración física, con la valoración del tamaño de la cabeza fetal y relacionándola con la amplitud de los diferentes diámetros de la pelvis ósea, se debe precisar la altura de la presentación, tamaño del feto, diámetro, bi espinoso, bi isquiático, arco suprapúbico y paredes pélvicas así como la forma del sacro1,2. Manejo: Si el diagnóstico es evidente llega a constituir una indicación absoluta para la realización de cesárea. Los casos donde exista la duda aun y después de la realización de la exploración física se deberá manejar primero con una prueba de trabajo de parto. Distocias por anomalias de partes blandas Es cuando la dificultad para que ocurra el parto, esta ocasionado por alguna anomalía de las estructuras blandas o de órganos vecinos de la pelvis, pueden originarse en7: - Vulva y periné: cicatrices retractiles, tumores benignos y/o cánceres. - Vagina: defectos congénitos, cicatrices fibrosas, tumores, cáncer, papilomas - Cérvix: alteraciones en la posición, cérvix no dilatable, cicatrices, infecciones, edema, o neoplasias que alteren morfología del cérvix. - Útero: tumores (miomas), defectos en la localización del útero, prolapso. - Ovario: tumores del fondo de saco. - Vejiga y recto: tumoraciones por distensión.

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DISTOCIAS DE ORIGEN FETAL Distocias de presentación cefálica Alteración en la variedad de posición. Cuando la cabeza fetal se introduce en la pelvis materna en variedad occipito-posterior y occipito-transversa, puede condicionar una distocia, al tener que efectuar el polo cefálico una rotación más amplia1, 3. Variedades occipito-posteriores. Se presenta en el 5% de los partos. Para que sea posible el parto el producto tiene que efectuar una rotación interna de 135º en las presentaciones posteriores, lo que prolonga el trabajo de parto y aumenta la morbilidad. Esta variedad ocurre en pelvis con diámetros transversos reducidos, productos con braquicefalia, vientre péndulo materno, asinclitismo, placenta implantada en cara anterior. Son mas frecuentes en primigestas y a menudo originan ruptura prematura de membranas. El diagnostico se realiza al encontrar a la palpación abdominal el dorso posterior del producto, y al tacto vaginal la fontanela anterior del polo cefálico orientada hacia la parte anterior de la pelvis2. Variedades occipito transversas. Pueden ser derechas o izquierdas y generalmente se encuentran en pelvis platipeloides y androides. Distocias por presentación pélvica Se da cuando el producto avoca su polo pélvico al estrecho superior de la pelvis materna. Ocurre en el 2 a 4 % de todos los embarazos. Se divide en completa (en esta están flexionadas las caderas fetales y extendidas las rodillas de tal manera que las caderas están en aposición con el abdomen) e incompleta (el feto tiene una o ambas caderas flexionadas de manera que la porción mas inferior es alguna parte de la extremidad inferior en lugar de los glúteos), para dar el pronóstico del parto y mecanismo de la expulsión. La primera se presenta en un 25% y la segunda en un 75% de los embarazos pélvicos2,3. Este tipo de distocias ocurren cuando hay algún factor mecánico que altera la capacidad uterina como: malformaciones uterinas, tumores ováricos, malformaciones fetales, placenta previa, prematurez, hidrocefalia y polihidramnios1,2,3. Clínicamente la podemos detectar por medio de las maniobras de Leopold encontrando a la palpación el polo fetal en la parte superior del abdomen como estructura redonda, circular y resistente. (ver imagen 4) En la parte inferior un polo mas voluminoso de forma y consistencia irregular. A la auscultación latidos cardiacos fetales en uno de los cuadrantes superiores. Al tacto vaginal prominencia glútea, surco intergluteo, coxis, ano, genitales externos y pies 1,3,5. Distocias por situaciones anormales del producto Situación transversa. Se encuentra en el 0.3% de los embarazos, frecuentemente en multiparas, se presenta cuando el eje longitudinal del producto esta transversal al eje longitudinal de la madre, las causas son relajación inusual de la pared abdominal por embarazos previos, en prematuros, placenta previa, polihidramnios, estrechez pélvica, multiparidad y malformaciones del útero. El diagnóstico se realiza por examen abdominal y vaginal2,3,4. Situación oblicua. Ocurre cuando el eje largo del feto forma un ángulo agudo con el eje longitudinal de la madre, esta situación es transitoria, ya que al iniciar la actividad uterina el eje longitudinal del producto se puede tornar a situación longitudinal o transversa. DISTOCIA POR ACTITUD DEL CUERPO FETAL Presentaciones compuestas. Se presenta cuando los miembros del producto participan en la presentación, lo más frecuente es la presentación de cara en 1:1000 partos 4,5.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ En este tipo de distocias alguna de las extremidades se prolapsa junto con la parte que se presenta, de tal forma que ambas entran en la pelvis al mismo tiempo. Cuando las membranas están intactas, se denominan procúbito de cordón o de brazo y cuando están rotas, procidencia de cordón o de brazo 9. 203

DISTOCIA DE HOMBROS Llega a tener una incidencia de 0.06 a 1.4% de los partos con productos con un peso al nacer de 2500gr aumentando hasta 5 a 9% en productos con peso mayor a 4000 gr y se da cuando durante el parto se logra el nacimiento de la cabeza fetal pero se presenta una dificultad para el nacimiento del resto del cuerpo ya que los hombros los impiden2,4. Los factores de riesgo para esta distocia son: obesidad, multiparidad, diabetes, macrosomías fetales y distocia de hombros previa. También se ha llegado a asociar de manera significativa con morbi-mortalidad fetal, así como lesión del plexo braquial y fractura de clavícula4,8. Para su atención se puede recurrir la nemotecnia HELPERR en ingles la cual se refiere a pedir ayuda, evaluar episiotomía, maniobra de McRoberts, presión suprapubica, maniobras de rotación interna, remover el brazo posterior, rotar al producto. Las maniobras de último recurso son fracturar deliberadamente la clavícula, maniobra Zavanelli, cesárea, sinfisiotomía4,8. DISTOCIA POR EXCESO DE VOLUMEN FETAL El exceso de volumen puede ser generalizado o limitado a un segmento corporal como por ejemplo: macrosomía fetal en la distocia generalizada e hidropesía, hidrocefalia, en la presentación por distocia limitada2,3,7. La macrosomía fetal (mas de 4000 gramos) se acompaña de una primera y segunda etapa de parto prolongada, se ha relacionado a mujeres que cursan con diabetes gestacional y con antecedente de productos macrosómicos. Se considera como indicación de cesárea2,3,7. DISTOCIA POR ANOMALIAS CONGENITAS Llega a presentarse en productos anencefálicos, dicéfalos, cefalópodos, isquiopagos, toracopagos.

OTRAS CAUSAS DE DISTOCIA Por ejemplo la anestesia epidural donde existe una gran controversia ya que puede afectar de manera adversa el progreso de trabajo de parto cuando se aplica en un momento muy temprano en este, o si existe menos de 4-5 cms de dilatación y por lo tanto prolonga la 2 etapa del trabajo de parto. También llega a alterar la actitud de la cabeza fetal a su paso por la pelvis media materna por parálisis de la musculatura pélvica, de ello resulta asinclitismo de la cabeza fetal2,6. Otro ejemplo seria la corioamnioitis, ya que hay asocian con el trabajo de parto prolongado e infección materna. Desempeñando un papel importante en el desarrollo de

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ una actividad uterina anormal. En un estudio realizado en 1992 por Satín y cols. Concluyeron que el 40% de las embarazadas con diagnóstico de corioamnioitis que tuvieron trabajo de parto disfuncional fueron sometidas a una cesárea por distocia2,3. Debe considerarse anormalidades del cordón umbilical ya sea el circular de cordón, o la presencia de un cordón corto dentro de posible causa de distocia.

FACTORES DE RIESGO PARA PRESENTAR DISTOCIAS. 1.- Baja estatura materna, menos de l.50mts 2.- Mayores de 35 años de edad. 3.- Más de 41 semanas de gestación 4.- Un intervalo mayor de 6 horas entre la aplicación de la epidural y la dilatación cervical completa. 5.- Feto en posición occipito-posterior 6.- Nulíparas 7.- Embarazos múltiples 8.- Macrosomías 9.- Malformaciones fetales 10.- Alteraciones en la anatomía pélvica materna

DIAGNOSTICO Solo es posible diagnosticar las anormalidades del trabajo de parto si se vigila muy de cerca su progreso, su diagnostico a tiempo y terapéutica adecuada deben mejorar las posibilidades de lograr un parto vaginal2. Criterios Diagnósticos Características del Nulíparas Multíparas trabajo de parto Trastorno de retraso (prolongación de la > 20 hrs > 14hrs fase latente)

Trastorno de detención 1. Prolongación de < 1.2 cm/h la dilatación en la fase activa 2. Prolongación del < 1cm/h descenso Trastornos de detención 1. Fase de >3 h desaceleración prolongada 2. Detención >3h secundaria de la dilatación

Tratamiento preferido Reposo cama

Tratamiento excepcional

en Oxitocina o cesárea por problemas urgentes

<1.5 cm/h

<2 cm/h

Observación Cesárea expectante y DCP apoyo

por

>1 h

>1h

Oxitocina sin Reposo si la DCP paciente esta agotada

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 3.

Detención descenso 4. Fracaso descenso

del > 2 h

>2h

del >1 hr, sin > 1 h descenso en fase de desaceleración o segundo periodo DCP = desproporción céfalo pélvica Modificado de Cohen y Friedman (1983)

Cesárea con Cesárea DCP

COMPLICACIONES Puede generar consecuencias tanto en la madre como en el feto. MATERNAS: Infecciones durante el parto. Se encuentra con más frecuencia en partos complicados por trabajo prolongado con ruptura de membranas. Las bacterias pueden invadir la decidua, vasos coriónicos y dar lugar a bacteremia posterior sepsis materna y fetal. Se puede complicar con una neumonía fetal por aspiración de líquido amniótico infectado2,3. Ruptura uterina. El adelgazamiento anormal del segmento inferior del útero crea un peligro durante un trabajo de parto prolongado sobretodo en multíparas o pacientes con cesáreas previas. Debido a un sobreestiramiento puede sobrevenir una ruptura2. Hemorragia uterina. Principalmente posparto, debidas por atonía uterina o laceraciones vaginales y de cuello uterino 1,2. Anillo de retracción patológico. Consecuencia de la obstrucción de trabajo de parto con marcado estiramiento y adelgazamiento del segmento inferior del útero, significa ruptura inminente. Se percibe como una cresta oblicua a través del útero en alguna parte de la línea que va de la sínfisis hasta el ombligo1,2,7. Fístulas. Las porciones del canal del parto y pared pelviana pueden estar sometidas a una excesiva presión. Puede haber necrosis debida al deterioro en la circulación, se puede advertir días después por presencias de fístulas vesico vaginal o vesico cervical o recto vaginal. Lesión del piso de la pelvis. Durante el parto, especialmente uno difícil se expone al piso pelviano a una mayor presión y fuerza, los cuales estiran y distienden el piso pelviano lo que determina alteraciones funcionales y anatómicas de los músculos, nervios y tejidos conectivos. Dando trastornos uroginecologicos que se manifestaran mas tarde en la vida de la mujer1. FETALES1,7 Caput succedaneum. Edema, acumulación de liquido o sangre, superficial, mal delimitado en la parte mas baja de la cabeza fetal. En general desaparece días después del parto. Moldeado de la cabeza fetal. Bajo presión de las contracciones uterinas, las placas del cráneo se superponen a nivel de las suturas mayores. Pueden presentar desgarros, laceración y hasta hemorragias craneales fatales. En ocasiones se presentan fracturas de los huesos del cráneo. Lesiones. Se puede encontrar lesiones transitorias como parálisis de Erb o Duchenne del plexo braquial. Fracturas. Fracturas más comunes de clavícula y en segundo lugar de húmero.

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TRATAMIENTO Mapeo del progreso del trabajo de parto. El uso de curvas de trabajo de parto, como la de Friedman, en un importante coadyuvante, gracias al cual han disminuido los índices de parto por cesárea. Permite diagnosticar a tiempo un trabajo de parto disfuncional y aplicar con rapidez un tratamiento medico. Los partogramas son una medida útil que nos ayudan a disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal mediante el diagnóstico precoz de la evolución anormal del trabajo de parto2,3,5. Prueba de trabajo de parto. Requisitos: presentación cefálica, cérvix borrado, dilatación mínima de 2 cm, ruptura de membranas, trabajo de parto efectivo. Esta es positiva cuando en una hora de tiempo de observación progresa la dilatación y desciende la presentación. Negativa si en tres horas permanece estacionado el trabajo de parto2,7. Amniotomía. Estudios sugieren que puede acelerar el trabajo de parto normal y estimula uno anormal para lograr los aspectos normales. Otros estudios lo recomiendan como adyuvante, sin embargo algunos lo mencionan como innecesario y algunos lo relacionan con un aumento en la frecuencia de infecciones intrauterinas2. Catéteres de presión intrauterinos. Se introducen en la cavidad uterina para determinar si las contracciones uterinas son adecuadas, su aplicación exige que las membranas estén rotas. Su uso no a demostrado un mejor resultado, por lo que no existe necesidad de utilizarlos1,2. Oxitocina. Al administrarse da por resultado un aumento en la frecuencia de actividad uterina, una mayor fuerza total y duración de cada contracción, la reacción miometrial es muy variable. Es un medicamento muy eficaz usado de manera adecuada, en forma individualizada dosis- respuesta2. Regímenes de baja dosis inician con 0.5 a 2 mU por min aumentando de 1-2 mU por min cada 15 a 40 min hasta una dosis maxima de 20-40 mU por minuto. Regimenes de dosis alta inician con dosis de 6 mU por minuto y aumentan de 1-6 mU por min hasta la dosis maxima de 40-42 mU por min3. Medidas generales: hidratación, colocación en decúbito lateral izquierdo, con lo que se evita la compresión de la vena cava ayuda a que el las contracciones se regularicen siendo coordinadas, frecuentes e intensas1,2,3. Analgesia epidural. En ciertos casos puede ser perjudicial, sobretodo en etapas tempranas del trabajo de parto. Puede ser benéfico bien utilizado, en mujeres con dolor excesivo pueden tener mayor ansiedad que conduce a un trabajo ineficiente, con el alivio del dolor estas mujeres progresan con mayor rapidez1,3. Fórceps. La principal razón para usarlos en caso de distocia es en detención del descenso de la cabeza fetal, el agotamiento materno no es una única indicación para su aplicación2. Cesárea. Si no tienen éxito las medidas anteriores, se debe tomar la decisión de resolver vía abdominal para tener un buen resultado materno fetal2,3. BIBLIOGRAFÍA: 1 Donald J. Dudley. Complicaciones del trabajo de parto, tratado de Ginecología y Obstetricia, Danforth, Scott J, Gibbs R, Karlan B, Harey A, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, Mexico 2005, 9ª edición, pp. 419-440. 2

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Imagen 2. Estrecho pélvico inferior.

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Imagen 3. Imagen sagital

Imagen 4. Maniobras de Leopold

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Dr. Alfredo Díaz Martínez Equipo 8 Cedillo- García Margarita, Aranda-Castillo Ricardo, Alemán-Muñiz Gilberto, BerronesMartínez Ricardo

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XVIII. HEMORRAGIA POSTPARTO

Introducción La hemorragia postparto (HPP) es la principal causa de morbilidad materna, con secuelas como choque, insuficiencia renal, síndrome de dificultad respiratoria aguda, coagulopatía y síndrome de Sheehan. Se considera también una de las cinco causas principales de mortalidad materna. En países desarrollados se observa en 1/100,000 nacimientos, mientras que en los países en vías de desarrollo se observa en 1/1000 nacimientos.1 Definición La definición es controversial. Básicamente se establece por criterios clínicos como sangrado excesivo que provoca mareo, vértigo y síncope, acompañado de signos de hipovolemia como hipotensión, oliguria, taquicardia y palidez de piel y mucosas. Otras definiciones consideran HPP a la pérdida sanguínea mayor de 500 ml en parto vaginal o 1000 ml en parto por cesárea, antes, durante o después del alumbramiento.1, 2 Clasificación La presencia de HPP dentro de las primeras 24 horas se denomina temprana, y después de 24 horas hasta las 12 semanas posteriores al parto, se le llama tardía.1 Incidencia A nivel mundial se presenta aproximadamente del 1 al 5% de los nacimientos.1, 2 En México ocurre en el 2 al 6% aunque esta cifra se subestima según algunas investigaciones hasta en un 50% de los casos, debido a la falta de métodos adecuados para la cuantificación del sangrado.3 Morbimortalidad La Organización Mundial de la Salud estima que 150,000 mujeres mueren cada año por hemorragias asociadas al parto. La HPP es la causa de un 25% de todas las muertes maternas, mientras que en otros países esta proporción se eleva hasta el 60%.4 En México la HPP y sus complicaciones constituyen la segunda causa de mortalidad materna, en San Luis Potosí ocupa el primer lugar siendo más frecuente en las regiones Huasteca y Centro.5 Entre los factores de riesgo, se incluyen: 6, 7, 8 1. Tercer periodo de trabajo de parto 5. Parto vaginal posterior a cesárea. prolongado. 6. Preeclampsia o eclampsia. 2. Conducción de trabajo de parto con 7. Episiotomía mediolateral. oxitocina. 8. Discrasias sanguíneas. 3. Sobredistensión uterina (obesidad, 9. Parto instrumentado. gestación múltiple, polihidramnios) 10. Corioamnioitis. 4. Multiparidad. 5. Antecedente de HPP. El antecedente de enfermedad crónica predispone al deterioro del padecimiento, y la presencia de anemia y HPP aumenta el riesgo de infección puerperal.7

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Etiología Las causas de HPP están comprendidos en la nemotecnia ―cuatro T‘ s‖ (Tabla 1). Tabla 1. La nemotecnia ―cuatro T‘ s‖.9 Cuatro T´ s Causa Tono Hipotonía uterina Trauma Laceraciones, hematomas, inversión y ruptura uterina Tejidos Tejidos retenidos, placenta accreta Trombina Coagulopatías

Incidencia % 70 20 10 1

TONO

HIPOTONÍA UTERINA Se define como la incompetencia de las fibras miometriales de contraerse adecuadamente después del parto o cesárea, y debido a que rodean a los vasos sanguíneos que abastecen el sitio de implantación placentaria, esto impide que se realice una hemostasia fisiológica. Entre los factores predisponentes se encuentran la administración de anestésicos halogenados, hipotensión arterial, sobredistensión uterina, trabajo de parto prolongado o precipitado, polisistolia, multiparidad, antecedente de hipotonía uterina y corioamnioitis.10, 11, 12 El diagnóstico es clínico al encontrar el útero no contraído, disminución acentuada del tono y sangrado transvaginal, sin datos de otras alteraciones en el postparto o postcesárea inmediatos.9, 12 Tratamiento 1.-Masaje uterino: Consiste en palpar externamente el útero y dar masaje a la cara posterior, al mismo tiempo que se efectúa compresión a través de la vagina a la cara anterior con la otra mano.12 (Fig. 1) 2.- Protocolo de manejo médico: Controlar la pérdida sanguínea debido a la disminución del tono uterino es el principal objetivo del manejo, como primera línea utilizando agentes uterotónicos.13 (Tabla 2) Tabla 2. Manejo médico de hemorragia postparto.13 Fármaco* Dosis Frecuencia Oxitocina IV: 10-40 UI en 1lt SF Continua o RL IM: 10U Misoprostol 800-1,000 mcg rectal (Cytotec,PGE1) Carbetocina IV: 100mcg Para 1 min.

Figura 1. Compresión bimanual. 9

Comentario Evitar la infusión rápida no diluida IV la cual causa hipotensión

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IM: 0.25 mg

c/ 15-90 min. máximo 8 dosis

Metilergonovina Dinoprostona (PGE2)

IM: 0.2 mg 20 mg supositorio vaginal o rectal

c/ 2-4 hrs c/ 2 hrs

Evitar en pacientes asmáticos; contraindicación relativa en enfermedad hepática, renal o cardiaca. Puede dar diarrea, fiebre o taquicardia. Evitar si el paciente es hipertenso Evitar si el paciente es hipotenso. Es común la fiebre

Abreviaturas: IV, intravenoso; IM, intramuscular; PG, prostaglandina; SF: solución fisiológica; RL: Ringer lactato; mcg: microgramos, lt: litro. *Todos los fármacos pueden causar náusea y vómito. Modificado de Dildy GA, Clark SL, postpartum hemorrhage. Contemp Ob/Gyn 1993;38(8):21-9

Manejo en complicaciones: -Instalación de catéter intravenoso de gran calibre. -Infusión de cristaloides para prevenir hipotensión (3ml por ml estimado de pérdida sanguínea) mantener diuresis arriba de 30ml por hora. -Disponibilidad de hemoderivados, a fin de evitar la aparición de coagulopatía por consumo.9, 10, 13

TRAUMA Después del nacimiento, se debe realizar de rutina en todas las pacientes una exploración minuciosa del canal del parto, así como de la cavidad uterina. LACERACIONES DEL TRACTO GENITAL Incluyen lesiones de útero, cérvix, vagina, periné o vulva, en donde se encuentran distintos grados de daño hasta llegar a afectar el esfínter anal; la mayoría de las veces ocasionada por un parto no controlado, instrumentado o un producto macrosómico.(Fig. 2) El diagnóstico es fundamentalmente por clínica al observar las lesiones y debe sospecharse cuando el sangrado continúa mientras el útero presenta una contracción sostenida. Se repara con sutura absorbible (vycril o dexon 2-0, 3-0), se inicia justo por encima del ángulo superior de la herida y se sutura exteriormente hacia el operador. 12

Primer grado

Segundo grado

Tercer grado

Figura 2. Laceraciones del tracto genital. 15

Laceración vaginal alta

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HEMATOMAS PUERPERALES Aparecen como resultado de la lesión de vasos sanguíneos y pueden ser clasificados como vaginales, vulvovaginales, paravaginales y retroperitoneales. La incidencia es variable desde 1/309 a 1/1500.17 La nuliparidad, la episiotomía y el parto con fórceps son los factores mas comúnmente asociados; en las fases iniciales el hematoma forma un abultamiento que se proyecta hacia la luz del canal vaginal y puede ocluirla en su totalidad, si el sangrado continúa diseca toda la región retroperitoneal o puede extenderse hacia arriba alcanzando eventualmente el margen inferior del diafragma. Debe sospecharse como diagnóstico en pacientes con datos de repercusión hemodinámica después de varias horas. En los hematomas del tracto genital la pérdida de sangre habitualmente es mayor a la estimada clínicamente. Tratamiento En los hematomas de tamaño pequeño generalmente el manejo es expectante, si el dolor es muy importante o continúa aumentado de volumen se debe realizar una incisión y drenadarlo. En los hematomas de mayor tamaño está indicado, posterior al drenaje, buscar su origen y realizar adecuada hemostasia.12 INVERSION UTERINA Consiste en el prolapso del fondo uterino hasta o a través del cérvix, el útero se encuentra invertido de adentro hacia afuera y queda en contacto con el cuello uterino (inversión parcial), o bien, el órgano invertido en su totalidad sale a través del cérvix y vagina (inversión total).11 La incidencia de la inversión uterina es aproximadamente 1/2500 nacimientos.17 De acuerdo a la extensión de la inversión de la pared uterina en relación al cuello del útero:  Primer grado: Es la inversión incompleta, el cuerpo o la pared uterina alcanzan el cuello uterino, pero no traspasan el orificio cervical.  Segundo grado: Hay protrusión del cuerpo o la pared a través del orificio cervical, sin alcanzar el periné.  Tercer grado: Es la inversión completa, el fondo uterino traspasa el orificio cervical y alcanza el periné. En la inversión total o prolapso uterino, la vagina está invertida junto con el útero. 10, 11, 12 La inversión uterina ocurre en 1/6000 partos. La morbimortalidad materna oscila entre 13 y 41%. Con frecuencia la inversión uterina está asociada con una hemorragia inmediata potencialmente fatal, sin tratamiento adecuado puede causar la muerte. El principal desencadenante es un mal manejo del alumbramiento, debido a la tracción exagerada del cordón umbilical y/o a la compresión excesiva sobre el fondo uterino, especialmente en casos de acretismo placentario.12 El diagnóstico se realiza por el cuadro clínico. El choque y la hemorragia vaginal de intensidad variable son notables, el dolor abdominal es intenso. En la exploración física abdominal se percibe una depresión o ausencia del fondo uterino; en el cérvix, en la

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ vagina o fuera de esta es palpable y por lo general visible, una masa hemorrágica de color azul oscuro. 11, 12 Tratamiento Se recomienda intentar la reducción o reposición del útero invertido mediante un manejo conservador que comprende la reposición manual utilizando el puño, asociado al uso de agentes tocolíticos para facilitar la maniobra. Si el útero no se puede reinvertir por manipulación vaginal, es imperativa la laparatomía. El tratamiento quirúrgico está indicado para aquellas pacientes en las que por contracción del anillo cervical la reducción manual resulta imposible (Fig. 3 y 4) Es útil la administración de anestésicos halogenados (halotano o enflurano) para facilitar la maniobra de reducción. .11, 12

Figuras 3 y 4. Reducción manual de inversión uterina. 9

RUPTURA UTERINA Es la pérdida de la solución de continuidad de la cavidad uterina. La incidencia para una mujer gestante es de <0.1% y hasta 1% tras una cesárea previa.16 La causa más frecuente de la ruptura uterina es la separación de la cicatriz de histerectomía por una cesárea precedente.12 La etiopatogenia de la ruptura uterina es generalmente por cicatrización anormal y disrupción mecánica de la pared debilitada, con mayor riesgo en cicatrices longitudinales del cuerpo uterino a razón de la distribución de las fibras musculares; otras alteraciones son las anomalías en la inserción placentaria y malformaciones uterinas congénitas.15 En el embarazo actual es necesario tomar en cuenta como factores de riesgo la cirugía uterina previa (cesárea, miomectomía, septoplastía), sobredistención uterina, multiparidad, presentación fetal anormal y conducción de trabajo de parto con fármacos uterotónicos.15, 18 Se clasifica en: 18 

Ruptura incompleta o parcial: Abertura de la cicatriz previa, pero no del peritoneo suprayacente, con expulsión del contenido hacia el ligamento ancho.



Ruptura completa: Separación de la cicatriz previa y del peritoneo suprayacente, con expulsión del contenido hacia la cavidad abdominal.

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Dehiscencia: Abertura de la cicatriz previa con peritoneo intacto, sin expulsión del contenido. Figura 5. Ruptura uterina consumada9

Las manifestaciones clínicas que orientan al diagnóstico son desaceleraciones variables, que evolucionan con rapidez a desaceleraciones tardías y bradicardia; perdida súbita de la presentación fetal, el dolor abdominal puede irradiarse al tórax u hombros, colapso circulatorio materno y en ocasiones hemorragia vaginal.15, 18 Tratamiento Ante la sospecha de ruptura uterina se debe realizar laparotomía exploradora de inmediato y cesárea. Se requiere histerectomía si hay extensión a los vasos del ligamento ancho, daño extenso al miometrio o placenta accreta.18 TEJIDOS

RETENCIÓN DE LA PLACENTA Es la permanencia de toda la placenta después del parto (retención placentaria o encarcelamiento) o de una parte de la misma (retención parcial o de restos placentarios). 

Retención total: se hace evidente cuando transcurren más de 15 minutos después de la expulsión del feto y del alumbramiento; obedece a la falta de contracción y retracción uterina adecuadas que impide el desprendimiento.



Retención parcial: es cuando existe la adherencia de uno o más cotiledones por ausencia o atrofia de la decidua.

La retención placentaria puede propiciar, fundamentalmente, dos complicaciones: La hemorragia puede producir anemia aguda o un cuadro de choque hipovolémico, y la infección una endomiometritis posparto. 11 La retención de un lóbulo accesorio (lóbulo succenturiado) es una causa eventual de hemorragia posparto.12

Tratamiento Anestesia adecuada, disponibilidad de productos sanguíneos, empleo de sustancias uterotónicas, normas de asepsia y antisepsia. Técnica para extraer manualmente la placenta:11 (Fig. 6 y 7) a)

Introducir la mano en la vagina y cérvix, seguir el trayecto del cordón umbilical hasta localizar el borde placentario.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ b)

c) d) e)

Con el borde cubital y la palma de la mano despegar con suavidad la placenta hasta lograr un desprendimiento total. Al sentir el peso de la placenta en la mano, proceder a extraerla junto con las membranas. Revisar que la placenta y las membranas se encuentren íntegras. Verificar que la cavidad uterina se encuentre íntegra y limpia y no contenga coágulos sanguíneos ni fragmentos de membranas.

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Figura 6 y 7. Técnica de remoción manual de la placenta. 11

ACRETISMO PLACENTARIO Es la adherencia anormal total o parcial de la placenta, ocasionada por la penetración de las vellosidades coriales a la pared uterina al existir un defecto de la decidua (ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la decidua verdadera).12 Por su grado de adherencia o penetración:12, 13 (Fig. 8) I. Placenta accreta: Es la adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina pero sin llegar al miometrio; es la forma más frecuente y representa el 80% de los casos. II. Placenta increta: Sucede cuando las vellosidades invaden el miometrio pero sin atravesarlo; ocurre en el 15% de los casos. III. Placenta percreta: Las vellosidades penetran a través del miometrio hasta la serosa del útero; en ocasiones puede penetrar a órganos vecinos como vejiga o recto; su incidencia es del 5% de los casos.

Figura 8. Placenta accreta, increta, percreta. 11

Por el grado de extensión del tejido placentario:11 I. Focal: Incluye uno o varios cotiledones placentarios. II. Total: La implantación anormal comprende a toda la placenta. Puede ocurrir pérdida masiva de sangre e hipotensión, y junto con la hipotonía uterina son las causas más frecuentes de histerectomía secundaria de hemorragia postparto.

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ La incidencia es variable va desde 1/540 a 1/70,000 nacimientos; esta incidencia va en aumento debido al mayor número de cesáreas y con ello también de las placentas previas. La asociación de placenta previa y cicatriz de cesárea anterior, es el mayor riesgo para tener placenta accreta. El 25% de las mujeres con placenta previa y una cesárea anterior tienen placenta accreta, aumenta al 50% con dos cicatrices y hasta el 65% con cuatro. Es conocido que el 75% de las placentas percretas se asocian a placenta previa. Se han sugerido tanto a la penetrabilidad excesiva del trofoblasto como a la ausencia de la decidua basal. La causa exacta se desconoce pero hay varias situaciones clínicas relacionadas: cesárea previa, placenta previa, multiparidad, edad materna avanzada, legrado uterino anterior y síndrome de Asherman.12, 14 El acretismo placentario sólo puede diagnosticarse con certeza mediante el estudio histológico de la pieza operatoria (el examen histológico del sitio de implantación suele demostrar ausencia de la decidua) Desde el punto de vista clínico, la presencia de placenta accreta se sospecha desde el momento en que ocurre retención de esta y cuando no se puede extraer mediante las maniobras habituales y se muestra resistencia al tratar de despegarla manualmente, o bien cuando a la inspección de la placenta muestra falta de fragmentos y la exploración manual de útero puede arrojar restos placentarios adicionales. Por ultrasonido, el diagnóstico se realiza en base a la falta de un área sonolúcida detrás del sitio de implantación (línea fisiológica de segmentación).11, 12 Tratamiento El tratamiento clásico del acretismo placentario es la histerectomía, está indicada cuando la pérdida hemática no permite tratar a la paciente de manera conservadora o cuando la paciente no desea conservar la fertilidad. Con este procedimiento se reduce la mortalidad materna a 2%. Existen diversas variantes de manejo conservador: ligar el cordón umbilical y dejar la placenta in situ a la espera de una reabsorción; exéresis de la mayor parte de la placenta y posteriormente la administración de agentes uterotónicos y antibióticos; administración de metrotexate sistémico. Ninguno de estos tipos de manejos conservadores ha demostrado ser superior a los demás. El tratamiento conservador representa un riesgo aumentado para HPP, infección o ruptura uterina.16 Medidas alternativas son la ligadura de las arterias hipogástricas o la embolización angiográfica.12 En los casos anticipados de acretismo placentario la oclusión preoperatoria con globo y embolización de las arterias iliacas internas puede minimizar la pérdida sanguínea transoperatoria.14

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Figura 2. Algoritmo para manejo de hemorragia postparto. Tomado de JANICE M. ANDERSON, M.D., Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. American Academy of Family Physicians.. SS. Solución Saliina. UI. Unidades internacionales. mcg. Microgramos.IM. Intramuscular.

CHOQUE HIPOVOLÉMICO Es la insuficiencia circulatoria, con datos de hipoperfusión tisular, hipoxia y utilización de la vía del metabolismo anaerobio y acidosis. El 22% de las muertes maternas relacionadas a esta patología son consecuencia de la HPP. De acuerdo a la magnitud de la hemorragia cursa por tres etapas con sus respectivos signos clínicos que hacen el diagnóstico. 11,12,13,18 (Tabla 4) Tabla 4. Etapas del Choque Hipovolémico. Leve

Moderado

Severo

Estado Mental

Alerta, ansiosa

Confundida

Aspecto General Presión arterial

Normal, afebril

Pálida, fría

Extremadamente desorientada Cianótica, fría

Normal o ligeramente elevada Taquipnea leve 30-60ml/hr

Hipotensión

Hipotensión intensa

Taquipnea 30ml/hr

Disnea, Cianosis Anuria

Respiración Diuresis

Tratamiento La evaluación del origen y manejo simultáneo de la paciente con hemorragia activa, tiene la finalidad del mantener el equilibrio hemostático, para impedir mayor pérdida sanguínea. En primer lugar se debe resolver la hemorragia y reponer las pérdidas de volumen. Se debe iniciar la administración intravenosa de soluciones cristaloides hasta disponer de paquetes globulares, agregar albúmina en caso de la infusión de grandes volúmenes, así como plasmas frescos con el fin de mantener la presión coloidosmótica e iniciar la transfusión de factores de coagulación. Si la reposición ha sido adecuada y la paciente se mantiene hipotensa e hipoperfundida se recomienda iniciar la infusión de dopamina en dosis de 5-10mcg/min. Además, de ser necesario, iniciar fármacos digitálicos y corrección de la acidosis láctica severa con infusión intravenosa de bicarbonato. 9, 11, 12, 13 Se debe identificar en el periodo prenatal a las pacientes con alto riesgo de presentar HPP, mediante la elaboración de una historia clínica completa , exámenes de laboratorio y realizar la referencia al segundo o tercer nivel de atención en forma oportuna. Asegurar el abasto permanente y disponibilidad de soluciones parenterales, sangre y/o sus derivados, así como medicamentos específicos.9, 13, 19 SINDROME DE SHEEHAN Es un estado de hipopituitarismo debido a un infarto hipofisiario secundario a HPP o choque, y que provoca la pérdida total o parcial de las hormonas de la adenohipófisis

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ (ACTH, FSH, LH, GH, prolactina y TSH) y las funciones de sus órganos diana. Incidencia de 1/ 10000 partos. Signos y síntomas: I. Agalactorrea, II. Infertilidad, III. Amenorrea, IV. Ausencia de vello púbico y axilar, V. Despigmentación cutánea (incluyendo la areola), VI. Involución mamaria, VII. Atrofia uterina, VIII. Hipotiroidismo, IX. Insuficiencia corticoadrenal, X. Diabetes insípida (rara). La forma aguda puede ser mortal y cursa con hipotensión, taquicardia, agalactorrea e hipoglucemia, el tratamiento consiste en uso de corticoesteroides intravenosos y mantenimiento de un estado euvolémico. La gravedad de la HPP no siempre se correlaciona con la presencia del síndrome de Sheehan. El diagnóstico se realiza en base al cuadro clínico, medición de los niveles y las pruebas de estimulación de reservas hormonales hipofisiarias y la confirmación por neuroimagen con hallazgo de la silla turca total o parcialmente vacía. El tratamiento es con restitución hormonal de por vida.20, 21

PROLAPSO DE CORDÓN UMBILICAL Es el desplazamiento del cordón umbilical hacia el estrecho inferior de la pelvis materna por delante de la presentación.16 Clasificación 11 - Oculto: Queda situado junto a la parte de la presentación. No puede palparse durante el examen pélvico; pero son evidentes los cambios en la frecuencia cardiaca fetal. - Visible: Situado por debajo del nivel de la parte de presentación antes de que se rompan las membranas. Completo: Sale hacia la vagina, a menudo a través del introito vaginal, después de la ruptura de membranas. El prolapso del cordón umbilical tiene una incidencia de 1/300 trabajos de parto y una mortalidad perinatal relacionada de 36-162/1000 nacimientos.16 Como etiología encontramos cualquier padecimiento obstétrico que predisponga a una aplicación deficiente de la parte de presentación al cérvix. Se asocia con prematurez (en menores de 34 semanas de gestación), presentaciones anormales, la variedad de posición occipital posterior, tumores pélvicos, placenta con implantación baja y desproporción cefalopélvica. Asimismo puede producirse con polihidramnios, gestación múltiple o ruptura prematura de membranas antes del encajamiento de la parte de la presentación, algunas maniobras obstétricas como la amniotomía, aplicación de electrodos en la piel cabelluda fetal, inserción de un catéter intrauterino de presión, intento de versión cefálica externa y tratamiento expectante de la ruptura prematura de membranas cuando el feto aún no llega a termino, también predisponen a prolapso de cordón.,11,16, 18

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ El diagnóstico se realiza incidentalmente por medio del cuadro clínico y sobre todo a la exploración física, donde al realizar un examen vaginal el cordón puede palparse en la vagina o cuello uterino, incluso puede observarse protruyendo en la vagina; ocasiona pérdida del bienestar fetal al comprimirse el cordón entre la presentación y la pelvis ósea; es de gran utilidad la monitorización electrocardiotocográfica para detectar una disminución o irregularidad en el ritmo cardiaco, característicamente se observa un patrón de desaceleraciones variables con las contracciones o entre estas, a menudo acompañado de bradicardia fetal que orientan al diagnóstico.16,18 Tratamiento Ante el diagnóstico de prolapso de cordón se debe realizar cesárea de urgencia, a menos que el cérvix este completamente dilatado y el feto encajado, la aplicación de fórceps puede ser de elección. Mientras se prepara a la paciente para la cesárea se le debe colocar en posición genupectoral o de Trendelemburg. El rechazo de la presentación fetal por vía vaginal del cordón y el llenado vesical con solución salina, son medidas que permiten disminuir la compresión del cordón. 16 Bibliografía: 1. Mousa, HA, Alfirevic, Z. Treatment for primary postpartum hemorrhage (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2003. 2. Andolina, K, Daly, S, Roberts, N, et al. Objective measurement of blood loss at delivery: is it more than a guess? Am J Obstet Gynecol 1999; 180:S69. 3. Organización Mundial de la Salud, Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para obstetras y médicos. Ginebra: 2000. 4. Organización Mundial de la Salud, Maternal Mortality: A Global Factbook [Mortalidad materna: libro de datos globales]. Ginebra: 1991. 5. Certificados de defunción/SEED, 2003 – 20 agosto 2007. 6. Karen L. Maughan, M.D., Steven W. Heim, M.D., M.S.P.H., And Sim S. Galazka, M.D. Preventing Postpartum Hemorrhage: Managing the Third Stage of Labor. American Family Physician. Volume 73, Number 6. Pags 1026-1028. 7. Combs, C.A. et al. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstetrics & Gynecology 77:69–76 (1991). 8. Dildy GA, 3rd. Postpartum hemorrhage: new management options. Clin Obstet Gynecol 2002; 45:330. 9. Janice M. Anderson, M.D.,Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. American Family Physician. Volume 75, Number 6. Pags 875-872 10. Poggi y Kapernick. Diagnóstico y Tratamiento en Ginecología y Obstetricia. Manual moderno; 426-428, 591-602 a 11. Mondragón CH.,et all.: Mondragón Castro Obstetricia Básica Ilustrada 5 edición. 2004.Cap 11: 543-558. Obstetricia Básica Ilustrada. Héctor Mondragón Castro. Editorial Trillas. a 12. Cunningham FG., Gant NF., et all.: Williams Manual de Obstetricia Obstetricia 22 edición. 2006. Cap 35: 809-849. Obstetricia de Williams. F Gary Cunninhgham, K. J. Leveno, S. L. Bloom, J. C. Hauth. 22a. Edición (2006). Editorial Mc Graw-Hill. 13. Postpartum hemorrhage. American College of Obstetricians and Gynecologists. Technical Bulletin Number 76. 2006, 76; 843-851 14. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. V.68 N.6 Santiago 2003. Rev. Chil obstet ginecol 2003; 68(6): 519-522 ruptura uterina espontanea por placenta percrete Abou Zahr, C.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 15. Netter obstetricia, ginecología y salud de la mujer/ Roger P. Smith. Barcelona: Masson. 2005. 16. L. Cabero, D. Saldívar, E. Cabrillo. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal.1ª edición. 2007. Cap. 78: 624-627. Editorial Médica Panamericana. 17. Whitney B. You, MD, Christopher M. Zahh, MD. Postpartum hemorrhage: Abnormally Adherent Placenta, Uterine Inversion, and Puerperal Hematomas, Clin Obstet and Gynecol 2006; 184-197. 18. James R. Scott, Ronald S. Gibbs. Danforth Tratado de obstetricia y ginecología 9ª edición. Cap. 25: 416-18, 485-486. Edición 2005. Editorial Mc Graw-Hill. 19. Diagnosis and management of postpartum hemorrhage. American College of Obstetricians and Gynecologists.Technical Bulletin Number 143. Int J Gynecol Obstet,1998, 36; 159-163 20. Jara A. Hipofunciones Adenohipofisarias. Panhipopituitarismos. Síndrome de Sheehan. En: Jara A. Endocrinologia. Madrid: Ed Panamericana, 2001: 95-100. 21. Fred F. Ferri, consultor clínico, 2006-2007: Claves diagnósticas y tratamiento, pags 767768 22. Antepartum and postpartum haemorrhage. [Hemorragia preparto y postparto]. Murray CJL, Lopez AD, editores.

Asesor: Dr. Javier Zárate Muñoz Alumnos: Marcela Gpe. González Salazar Ma. Isabel Huerta Hernández Iván J. Linares Cervantes

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XIX. INFECCION PUERPERAL

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1. INTRODUCCIÓN La infección puerperal es una de las principales complicaciones de la paciente obstétrica, ocurre durante o posterior a la resolución del embarazo en el 1-3% de los partos y en el 10-30% de la operación cesárea. No obstante los importantes avances de la obstetricia contemporánea, del conocimiento de factores de riesgo y del advenimiento de nuevos y potentes antibióticos, la infección puerperal constituye una de las principales causas de mortalidad materna 1. En México, desde hace varios años las complicaciones del puerperio ocupan el tercer lugar como causa de mortalidad materna, entre la que destaca en forma preponderante la infección puerperal 2. Las defunciones maternas por esta causa pueden ser evitadas mediante el diagnóstico temprano y manejo oportuno de las infecciones puerperales, de acuerdo a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana para la Atención de la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recién Nacido 3.

2. DEFINICIÓN INFECCIÓN PUERPERAL 4,5,6 Enfermedad causada por invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales externos o internos, antes, durante o después del aborto, parto o cesárea y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo, ocurridos durante la gestación. La infección puerperal se caracteriza clínicamente por fiebre de 38º C o más, en dos o más registros sucesivos de temperatura, después de las primeras 24 horas y durante los 10 primeros días del postaborto, postparto y postcesárea. Se reconocen como sinónimos de esta condición, aunque ya están en desuso: - Sepsis puerperal - Septicemia puerperal - Fiebre puerperal

3. FACTORES DE RIESGO 3,6,8 A) Generales  Anemia  Desnutrición  Obesidad  Enfermedades crónicas debilitantes

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Pobreza, condiciones sanitarias e higiénicas deficientes

B) Específicos - Durante el embarazo:  Control prenatal deficiente  Aborto inducido en condiciones de riesgo a la salud  Infecciones de vías urinarias  Infecciones cervico-vaginales  Procedimientos invasivos de la cavidad uterina con fines diagnósticos y terapéuticos  Ruptura prematura de membranas de más de 6 horas  Óbito fetal - Durante el parto:  Trabajo de parto prolongado  Exploraciones vaginales múltiples (más de 5 exploraciones)  Corioamnioitis  Parto instrumentado (utilización de fórceps)  Desgarros cervicales y vaginoperineales mal reparados  Revisión manual de la cavidad uterina  Pérdida hemática mayor de 500 ml - Durante la cesárea:  Técnica quirúrgica inadecuada  Tiempo quirúrgico prolongado  Cesárea de urgencia  Pérdida hemática mayor de 1000 ml  Ruptura de membranas de más de 6 horas

4. ETIOLOGÍA 3,4,6,8 La etiología de la infección puerperal es de naturaleza polimicrobiana y la mayoría de los gérmenes causales habitan en el tracto genital de las mujeres. El efecto sinérgico de la combinación microbiana y de factores predisponentes, así como la presencia de tejido desvitalizado o condiciones generales de resistencia disminuida en el huésped, incrementan exponencialmente la virulencia y patogenicidad de estos gérmenes. A) Gérmenes aerobios Estreptococos alfa y beta hemolíticos, Proteus mirabilis, E. coli, Klebsiella y Enterococos. B) Gérmenes anaerobios Bacteroides fragilis, Peptoestreptococos, Fusobacterias.

Clostridium

perfrigens,

Bacteroides

y

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C) Otros Mycoplasma hominis y Chlamydia trachomatis. atención de un evento obstétrico y del instrumental mal esterilizado. 225

5. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO ENDOMETRITIS PUERPERAL 3,5,6,7 Cuadro clínico Se manifiesta entre el segundo y quinto días del puerperio y constituye la causa más frecuente de infección puerperal.La rápida administración de antibióticos suele detener la evolución del cuadro clínico en este estadio y permite evitar la extensión de la infección. Los síntomas y signos más frecuentes son:     

Fiebre elevada de 38-40º C Taquicardia que guarda relación con el aumento de la temperatura Útero subinvolucionado, blando y doloroso Loquios abundantes, oscuros (achocolatados o seropurulentos). La infección por anaerobios es causa de intensa fetidez.

SALPINGITIS Y SALPINGOOFORITIS PUERPERAL 4,5,6 Cuadro clínico Esta condición se produce cuando la infección puerperal se propaga a las trompas de Falopio y/o ovarios. En algunas condiciones poco frecuentes se desarrollan abscesos tuboováricos como complicación de la infección puerperal. Los síntomas y signos son de aparición tardía, entre el octavo y el décimo día del puerperio. Diagnóstico de endometritis, salpingitis y salpingooforitis - Clínico: El diagnóstico requiere de una historia clínica obstétrica completa y examen físico de la paciente. - Laboratorio:  Biometría hemática  Cultivo de secreción de la cavidad uterina: No útil  Hemocultivo  Examen general de orina y urocultivo - Estudios de gabinete:

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

Ultrasonido: Presencia de restos ovulares y/o placentarios y la identificación de abscesos tuboováricos. En presencia de endometritis, la imagen de ultrasonido revela engrosamiento del endometrio, con aspecto ecogénico e irregular. Cuando existen restos ovulares y/o placentarios se observa una colección econegativa intracavitaria con imágenes puntiformes de espesor variable que puede corresponder a una colección purulenta (piométra) o hemática (hematométra). En los casos en que existan abscesos tuboováricos se observan irregularidades en los bordes de la trompa con reforzamiento en sus paredes, contenido hipoecóico con un punteado ecorrefrigente, con presencia de líquido en el fondo de saco de Douglas. El ovario se puede visualizar como una estructura independiente o dependiente del proceso infeccioso. Rayos X: Presencia de niveles hidroaéreos, neumoperitoneo o imagen en vidrio despulido

Tratamiento de la endometritis, salpingitis y salpingooforitis - Medidas generales:  Reposo físico en un lugar limpio y ventilado  Dieta normal con abundantes líquidos  Curva de temperatura, tensión arterial y frecuencia cardíaca  Soluciones parenterales según se requieran  Empleo de analgésicos y antipiréticos

- Medidas específicas:  Antibioticoterapia: 1. Penicilina sódica cristalina 3-5 millones de unidades por vía intravenosa cada 4 horas más Gentamicina 80 mg por vía intravenosa cada 8 horas. Esta combinación debe administrarse durante 7 a 15 días, según respuesta. Infección por gérmenes anaerobios añadir Metronidazol 500 mg por vía intravenosa cada 8 horas. 2. Clindamicina 600 mg por vía intravenosa cada 6 horas más Gentamicina 80 mg por vía intravenosa cada 8 horas, durante un período de 7 a 15 días, según respuesta de la paciente. 3. Las cefalosporinas u otros antibióticos se utilizarán acorde al resultado del antibiograma o cuando el proceso no haya remitido con los esquemas de tratamientos previos. - Tratamiento quirúrgico. El manejo instrumental o quirúrgico debe acompañar al tratamiento médico en algunas circunstancias. La aspiración manual endouterina o el legrado uterino instrumental se realizará en los casos en que exista retención de restos ovulares y placentarios en la cavidad uterina. En los casos de formación de abscesos tuboováricos no está indicado el tratamiento

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ quirúrgico de inicio; sin embargo, si después del tratamiento inicial con antibióticos el cuadro clínico no mejora, se procederá a realizar laparotomía, para la remoción y drenaje de los focos sépticos. INFECCIONES DE EPISIORRAFIA O DE LA HERIDA QUIRÚRGICA ABDOMINAL

4,5

Cuadro clínico Los síntomas y signos de estas formas clínicas aparecen en los primeros días del puerperio, a nivel de los desgarros del periné, vulva, vagina, cuello uterino, episiorrafia o de la herida quirúrgica abdominal en los casos de operación cesárea. Si se produce el drenaje de la herida de forma espontánea, la infección generalmente es superficial, pero si el exudado queda confinado a un espacio cerrado por la sutura, se produce un absceso con presencia de calofríos y fiebre. Los síntomas y signos más frecuentes en esta condición incluyen:  Elevación discreta de la temperatura corporal.  Edema, enrojecimiento, exudados purulentos, calor local y dolor en la zona afectada.  En ocasiones se puede presentar dehiscencia de las heridas suturadas. Tratamiento - Infecciones superficiales: Curaciones locales con soluciones antisépticas. Antibioticoterapia:  Ampicilina 500 mg por vía oral cada 6 horas de 7 a 15 días.  Cefalexina 500 mg por vía oral cada 8 horas de 7 a 15 días.  Gentamicina 80 mg intramuscular cada 8 horas de 7 a 15 días.

- En los casos de abscesos o dehiscencia de la herida:       

Abrir la herida completamente, mediante el retiro de las suturas quirúrgicas. Descartar posible fascitis. Desbridamiento. Limpieza de la herida al menos 2 veces al día. Lavado después de la defecación. Antibioticoterapia. Reparación secundaria cuando la herida ya esté libre de infección, celulitis y exudado y cubierta por tejido de granulación.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ CHOQUE SÉPTICO 8,9,10,11 Es una manifestación grave del organismo ante una infección puerperal generalizada, que ocasiona insuficiencia circulatoria periférica con riego tisular inadecuado, que culmina con disfunción o muerte celular. Las pacientes con choque séptico, deberán ser atendidas en unidades del segundo o tercer nivel de atención por un equipo multidisciplinario compuesto por intensivistas, ginecobstetras e infectólogos. Se presenta generalmente como complicación a un manejo inadecuado de la infección puerperal y ocurre frecuentemente como complicación del aborto séptico. Cuadro clínico 1. Fase hipotensiva precoz: se caracteriza por fiebre de 38 - 40.6º C, facies rubicunda, taquicardia, escalofríos e hipotensión arterial, con tensiones sistólicas entre 85 y 95 mm de Hg. El sensor no muestra alteración y la diuresis horaria supera los 30 mililitros por hora. Esta fase puede durar varias horas, dependiendo de la gravedad de la infección. 2. Fase hipotensiva tardía: recuerda clínicamente el choque hemorrágico y se caracteriza por piel fría y viscosa, hipotensión arterial, con tensiones sistólicas de 70mm de Hg o menos, cianosis del lecho ungueal, hipotermia, pulso filiforme, afectación del sensor y oliguria. 3. Fase de choque irreversible: se caracteriza por acidosis metabólica grave con elevación importante de las concentraciones de ácido láctico en sangre, anuria, insuficiencia cardíaca, dificultad respiratoria y coma. Diagnóstico - Exámenes de laboratorio:  Biometría hemática completa  Electrolitos séricos  Gases arteriales  Pruebas de funcionamiento hepático  Pruebas de coagulación  Lactato sérico  Cultivos con antibiogramas - Exámenes de gabinete:  Rayos X  Ultrasonido  Ultrasonido Doppler Color  Tomografía Axial Computarizada  Imagen de Resonancia Magnética

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 

Gamagrafía

Conducta general ante el choque séptico  Manejo en unidad de cuidados intensivos  Oxigenación adecuada  Mantener volumen circulante adecuado  Estudios de laboratorio y gabinetes pertinentes y periódicos  Administración de vasopresores e inotrópicos con estrecha vigilancia  Esquemas de administración de antibióticos  Manejo quirúrgico cuando esté indicado

6.PROFILAXIS 12 Tabla 1 ESQUEMA DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS, SEGÚN NIH12 Procedimiento Cesárea

Legrado para evaluación de aborto espontáneo primer trimestre Legrado para evaluación de aborto espontáneo segundo y tercer trimestre

Esquema de elección Cefazolina 2 g inmediatamente después de ligar el cordón umbilical Doxiciclina 200 mg VO 2 horas previas al procedimiento y 200mg. A las 12 horas de efectuado Cefazolina 1 g preinducción, luego 1 g c/8 horas por 24 horas

Duración Monodosis

12 horas

24 horas

Alternativa Alergia a β-lactámicos: Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1.5 mg/kg dosis únca Alergia a β-lactámicos: Metronidazol 500 mg VO 2 horas previas al procedimiento Alergia a β-lactámicos: Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1.5 mg/kg preinición luego Clindamicina 600 mg c/8 hs hasta completar 24 horas + Gentamicina 3mg/kg dosis única

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BIBLIOGRAFÍA 1.- American College of Gynecologists and Obstetricians. Technical Bulletin, 1995; No. 204. 2.- Arias F. Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. Mosby/Doyma Ed. St. Louis MO. 1995; pp: 240-295. 3.- Diario Oficial de la Federación, Norma oficial Mexicana para la Atención de la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y el Recién Nacido. NOM-007-SSA2-1993, México, 6 de enero de 1995. 4.- Calhoun, B.C., Brost B. Emergency management of sudden puerperal fever Obstet Gynecol Clin North An 1995; 22:357. 5.- Casey, B.M., and Cox S.M. Chorioamnionitis and endometritis Infec Dis. Clin. North. Am. 1997; 11:203-222. 6.- Cunnigan, G.F MacDonald, C.P. Gant, F.N., Leveno, J.K Glistrap III, C.L., Hankins, D.V. y Clark, L.S. Infección Puerperal en: Willams Obstetricia. 20a. Buenos Aires, 1998; pp: 613-636. 7.- Brown, C.l., Dunn, D.H., Harrel, R., Setiawan H., Cunnigham, F.G. Computed Tomography for evaluation of puerperal infection. Surg Gynecol Obstet 1991; 172:2 8.- Sauer, Y., Schroder. W. Raumanns J. and Rath, W. Sepsis an SIRS (Systemic Inflammatory Response Sybdrone) in the puerperium pathogenesis and clinical management. Z. Geburtshife.Neonaltal 1989; 292: 3034, 9.- Schwarz, R. Puerperio patológico en: Obstetricia. Buenos Aires, Argentina, 1996; 543-558 10.- Velasco, M.V., Pozos, C.J., Cardona, P.J. Sepsis Puerperal: prevención y tratamiento. Prev. Med. IMSS, México, 1999; 37:133-139. 11.- Velasco, M:V., Navarrete, H.E. Cardona, P:J. Y Madrazo, N.M. Mortalidad Materna por Sepsis puerperal en el Instituto Mexicano del Seguro social (1987-1986). Rev. Med. IMSS. México, 1997; 11:223-229. 12.- Salinas P, Hugo, Preisler R, Jessica, Aleuanllia, Cristina et al. Normas de profilaxis antibiótica en procedimientos obstétricos. Rev. chil. obstet. ginecol., 2006; vol.71, no.1, p.69-72. ISSN 0717-7526.

Asesor: Dr. Javier Zarate Daniela Benítez Guerra Horeb A. Cano González Omar E. Falcón Delgado Joaquín Oswaldo Chávez

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XX. LESIONES BENIGNAS DEL CERVIX Y DEL TRACTO GENITAL INFERIOR - Cervicovaginitis – Pólipos – Ectropion – 231

ANATOMIA Y FISIOLOGIA El cérvix (―cuello‖ en latín) es la parte inferior del útero que protruye hacia la vagina. Se deriva de las porciones caudales de los conductos müllerianos. El estroma cervical se constituye predominantemente de colágeno, también está formado por tejido elástico y músculo liso en menor cantidad. El canal cervical, que mide de 2 a 3 cm de largo, conecta la cavidad uterina con la vagina y está recubierto por epitelio columnar alto secretor de moco1. El cérvix supravaginal es la porción intraabdominal del cérvix que se encuentra por encima de la unión vaginal. La porción visible que protruye hacia la vagina se llama la porción vaginal, la cual está cubierta por epitelio escamoso estratificado no queratinizado1. Tanto la porción como el epitelio vaginal responden a cambios en la producción hormonal ovárica. Bajo la influencia de estrógenos, el moco cervical es profuso, acuoso y alcalino. La rica concentración de sodio y potasio son responsables del patrón en helecho que se observa en el microscopio. Después de la ovulación, por la influencia de la progesterona, el moco es grueso, escaso y ácido, conteniendo numerosos leucocitos, esto es más notorio en el embarazo; y además se forma un tapón mucoso que oblitera el canal cervical2. El orificio cervical externo es pequeño, redondo y se encuentra en el centro en las nulípara, mientras que en las mujeres que ya han parido se observa como una hendidura transversa1. La unión escamocolumnar es el punto de unión del epitelio escamoso, que cubre la porción vaginal, con el epitelio columnar del canal cervical. Esta división puede encontrarse en el orificio cervical externo o dentro del canal cervical. La unión entre ambos epitelios puede ser abrupta, pero habitualmente encontramos una zona de transformación de epitelio cuboidal subcolumnar o células de reserva que potencialmente pueden transformarse en cualquiera de los dos tipos de epitelio que cubren el cérvix. Las neoplasias cervicales habitualmente se originan en esta zona1.

CERVICOVAGINITIS La cervicovaginits aguda o crónica es probablemente la afección ginecológica más frecuente en las mujeres en edad reproductiva, aproximadamente del 33-50% de los casos son asintomáticos. Se ha asociado con infertilidad y complicaciones en el embarazo, como ruptura prematura de membranas1. Se clasifica en:

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________  

Aguda: Generalmente debida a un factor mecánico (tampón, DIU etc.) Crónica: Histológicamente, se refiere a la acumulación anormal de linfocitos y células plasmáticas en el tejido submucoso. Pueden distinguirse dos tipos histológicos de cervicitis que pueden coexistir:  Cervicovaginitis propiamente dicha: afecta sólo la mucosa pavimentosa del exocervix, los fondos de saco vaginales y eventualmente la vagina.  Cervicitis: afecta sólo la mucosa cilíndrica (endocérvix)1. Etiología Los agentes infecciosos responsables de la cervicitis proceden sobre todo de la vagina, a veces del útero y raramente de una difusión hematógena o linfática. Exocérvix: Agentes Infecciosos  Gardenerella Vaginalis. Agente etiológico de la Vaginosis Bacteriana (VB). Al ser el epitelio escamoso ectocervical una extensión del epitelio vaginal, también puede verse afectado por Gardenerella. Es posible encontrar bacterias anaerobias en menos de 1% de la flora vaginal de las mujeres normales. En casos de VB, la concentración de bacterias anaerobias, lo mismo que de Gardenerella vaginalis es 100-1000 veces más alta. No se sabe qué desencadena el trastorno de la flora vaginal, aunque se ha postulado que desempeña una función la alcalinizaciòn repetida de la vagina, producida con el coito frecuente o con las duchas vaginales, ya que disminuyen los lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno y es más frecuente la recurrencia de la VB. La VB incrementa el riesgo de sufrir enfermedad inflamatoria pélvica (PID), PID post aborto, infecciones posoperatorias del manguito vaginal después de histerectomía, citología cervical anormal, ruptura prematura de membranas, trabajo de parto y parto pretérmino, corioamnioitis y endometritis subsecuentes a cesárea3.  

Trichomonas vaginalis.- Ver capítulo correspondiente.

Candida. Responsable de 85%-90% de las infecciones vaginales por levaduras de distintas especies del género cándida: Albicans (80-90%), Glabatra y Tropicalis. Clínicamente indistinguibles, las 2 últimas más resistentes al tratamiento. Hasta 75% de las mujeres experimenta por lo menos una crisis de candidosis vulvovaginal (VVC), que también puede incluir ectocérvix. Las pacientes con enfermedad sintomática suelen tener una concentración de estos microorganismos mayor de l04/ml, en comparación con las asintomáticas con

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ conentraciòn menor de l03/ml. Entre los factores predisponentes destacan: uso reciente de antibióticos de amplio espectro, diabetes mal controlada y VIH. Son menos reconocidos o más discutibles: toma de anticonceptivos orales, embarazo, uso de corticoides y contaminación sexual. 233

Los síntomas de VVC consisten en prurito vulvar intenso, secreción vaginal blanquecina y grumosa con aspecto caseoso, dolor vaginal, disuria externa, dispareunia e irritación. Se intensifica la semana previa a la menstruación y disminuye con el inicio del sangrado. El examen revela eritema y edema de los labios y piel vulvares. Es muy frecuente la asociación con otras infecciones, mostrando casos menos específicos. Es posible encontrar lesiones pustulo-papulosas periféricas definidas3,4,5. 

Actinomicetos. Organismos aislados comúnmente en mujeres con Dispositivo Intrauterino, pero la infección también puede ser resultado de instrumentación y aborto. Es posible observar lesiones amarillas y granulares, así como abscesos2. 

Tuberculosis. Cuando el cérvix está involucrado, casi siempre es secundario a una salpingitis tuberculosa, a su vez secundaria a tuberculosis pulmonar. A simple vista puede confundirse con carcinoma invasor2,6. Exocervicitis: No infecciosas Incluyen irritación química (desodorantes, duchas), trauma local por objetos extraños (tampones, DIU, diafragmas), instrumentación quirúrgica e intervenciones terapeúticas. Clínicamente el cérvix se encuentra eritematoso, inflamado y friable, y puede encontrarse una descarga purulenta. El epitelio puede encontrarse descamado y ulcerado. En las cervivicitis crónicas, el cérvix puede estar extremadamente friable y frecuentemente se presenta sangrado postcoital. Microscópicamente, se encuentran linfocitos y células plasmáticas, con grado variable de tejido de granulación y fibrosis del estroma. Ocasionalmente se encuentran folículos linfoides debajo del epitelio. En algunas mujeres puede coexistir infección por Chlamydia1,2. Endocérvix:  Cervicitis mucopurulenta Se caracteriza por exudado visible purulento o mucopurulento endocervical en el canal o en la muestra de frotis, regularmente con presencia de sangrado

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ cervical inducido fácilmente a la exploración y edema cervical.1,2,7 frecuentemente cursa asintomática, algunas mujeres pueden presentar sangrado vaginal postcoital5. Los gérmenes que más frecuentemente se asocian son C. trachomatis y N. gonorroeae, aunque; en algunos casos no es posible aislar ningún agente infeccioso1,2,7. La cervicitis puede persistir a pesar de repetidas intervenciones antimicrobianas7. Se ha encontrado una frecuencia mayor de cervicitis mucopurulenta en mujeres menores de 25 años relacionado con infección por chlamydia o gonorrea1,7. Cérvix Normal

Cervicitis

Diagnóstico En la cervicitis aguda el síntoma más común, y que hará sospechar el diagnóstico, es la descarga vaginal purulenta, con o sin la presencia de prurito vulvar y perineal. Otros signos y síntomas adicionales son disuria, frecuencia urinaria, hipertermia, dolor en región lumbar, dispareunia, irritabilidad vaginal, cérvix enrojecido por congestión hemática y erosión periorificial con superficie granulosa rojiza1,8. Ver Cuadro I para características específicas de cada agente etiológico. La cervicitis crónica generalmente es asintomática, aunque puede cursar con secreción vaginal viscosa o de aspecto mucopurulento. El diagnóstico se basa en el examen directo mediante el espejo vaginal, en el cual se podrá encontrar: secreción endocervical blanquecina o purulenta, lesión periorificial con lesiones granulares en su superficie, quistes de inclusión o de Naboth transparentes o viscosos y, con frecuencia, eversión periorificial. Es necesario practicar una citología vaginal para descartar la existencia de un proceso maligno1,8.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Agente Gardenerella vaginalis

Trichomonas vaginalis

Candida albicans

Características Criterios de Amsel: (con tres de los cuatro criterios se establece el diagnostico) -Secreción gris no abundante homogénea y que recubre con una capa delgada las paredes vaginales 235 -pH >4.5 -Microscopía: presencia de células clave (clue cells) y ausencia de lactobacilos y leucocitos -Prueba de olor positiva (KOH + secreción): olor a aminas tipo pescado3. -Suele ser sintomática -Secreción vaginal profunda, purulenta y fétida con o sin prurito -Eritema vaginal en manchas y cuello uterino ―en fresa‖ -pH >5 -Microscopía: tricomonas móviles (parásitos flagelados) y número aumentado de leucocitos, con o sin células indicios (en caso de presencia de VB) -Positiva a la prueba de olor (KOH)3. -Prurito vulvar y secreción vaginal semejante al queso cottage -El pH suele ser normal -Se encuentran levaduras o micelos hasta en el 80% -Prueba del olor es negativa -Se recomienda cultivo para confirmar el diagnóstico cuando se sospeche de otra especie de Candida3.

Actinomicetos

-Presencia del microorganismo en el absceso2.

Tuberculosis

-Microscopía: múltiples granulomas o tubérculos con necrosis caseosa y células gigantes de Langhans multinucleadas -Identificación de M. tuberculosis2. Cuadro I: Diagnóstico por Agente Etiológico

Tratamiento Es imperativo descartar malignidad antes de instituir un manejo. El tratamiento de la enfermedad aguda debe ser rápido, ya que de esta forma disminuye la incidencia de la enfermedad crónica. El tratamiento está indicado en la mujer sintomática, puede ser médico, quirúrgico o una combinación de ambos. Si los síntomas persisten, se indica tratamiento adicional para prescindir del tejido afectado, como electrocauterización o láser2. Ver Cuadro II para tratamiento por agente etiológico.

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Agente etiológico

Tratamiento

Observaciones

Metronidazol: -500mg VO dos veces al día por siete días. - Gel al .75%, un aplicador lleno (5g), dos veces al día por cinco días. - 2g VO dosis única. Clindamicina: -300mg VO, 2 veces al día por 7 días -Crema al 2% por 7 días2. Metronidazol -2g VO dosis única -500mg 2veces/día por 7 días4,9.

Cualquier esquema ofrece efectividad similar, sin embargo, los tratamientos tópicos a veces son preferidos debido a su menor incidencia de efectos adversos comparados con los sistémicos2.

Candida albicans

Butoconazol -crema al 2%, 5g intravaginal por 3 dìas Clotrimazol -crema l% 5g intravaginal por 7-14 dias -comprimido vaginal com l00mg por 7 días -comprimido vaginal 500 mg dosis única Miconazol: -Crema 2%, 5g intravaginal por 7 días -Supositorio vaginal 200 mgs por tres dìas Nistatina Tableta vaginal de l00 mil unidades diaria por 14 días. Fluconazol: VO 150 mgs dosis unica2,7.

Esquemas de tratamiento con eficacia similar. Tratamiento tópico con menor incidencia de 2,7 efectos adversos .

Actinomicetos

Entidad rara. Debe ser evaluado por experto e

Gardnerella vaginalis

Trichomonas vaginalis

Siempre tratar al compañero sexual. No debe emplearse el gel de metronidazol4,9.

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Tuberculosis

Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae

individualizar en cada 2 caso . Entidad rara. Debe ser evaluado por experto e individualizar en cada 2,6 caso . Consultar capítulo Enfermedades de Transmisión Sexual Consultar capítulo enfermedades de transmisión sexual Cuadro II: Tratamiento por Agente Etiológico

PÓLIPOS Se definen como lesiones distróficas pseudotumorales desarrolladas a partir de la mucosa endocervical en la cual se inserta a través de un pedículo. Se encuentra en 1-5% de las mujeres, especialmente en multíparas y mayores de 45 años. La mayoría de las veces son asintomáticos, aunque ocasionalmente pueden causar leucorreas o metrorragias. Por lo común, son benignos, pero se debe proceder a su escisión y examen histopatológico porque:  Podrían sufrir una evolución cancerosa (en menos de 1% de los casos).  Podrían representar problemas de diagnóstico diferencial con algunos cánceres de cérvix polipoides.  Pueden acompañar una lesión asociada (denominados pólipos centinela). Un pólipo de cuello podría acompañarse con un pólipo de cuerpo o bien se podría asociar a un cáncer genital, especialmente del endometrio10.

Pólipo endometrial Pólipo Cervical

Histología El pólipo se compone de un eje conjuntivo vascular cubierto por una mucosa.  Mucosos o adenomatosos: Los más frecuentes. Recubiertos por una membrana constituida por células mucinosas idénticas a las del endocérvix y son

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   

hormonodependientes. Al alcanzar el orificio externo del cuello, puede transformarse en un revestimiento pavimentoso por un proceso de metaplasia. Fibrosos: Son más gruesos y están constituidos por un eje de tejido vascular que contiene fibras musculares lisas recubierto por una mucosa muy delgada. Angiomatosos: Muy raros. Con proliferación vascular. Mixtos: Muy raros. Cuentan con glándulas endocervicales y endometriales. Granulosos: Al igual que los anteriores, son muy raros y son el resultado de procesos inflamatorios10.

Diagnóstico Habitualmente miden entre 1-3cm, pero son de tamaño variable. Podrían provocar una deformación del orificio cervical e incluso vagina, o bien pueden ser intracervicales, pequeños e invisibles a simple vista. Para establecer el diagnóstico se recurre a la colposcopía y en ocasiones a la histerectomía. Colposcopía De utilidad en casos donde los pólipos alcanzan o desbordan el orificio cervical externo. De no ser así, sólo es útil en aquellos casos en los que el cuello es ancho y distensible permitiendo así la visualización de quistes endocervicales.  Mucosos: se observan como una pequeña lesión con aspecto de frambuesa, eritematosa. Tras la aplicación de ácido acético, el pólipo reaccionará con una contracción con visualización de pequeñas papila glandulares, ligeramente acidófilas y de superficie redonda. Al aplicar lugol, la lesión permanece yodonegativa. Durante el embarazo pueden sufrir deciduación adquiriendo aspecto blanquecino y nacarado con ulceración frecuente del epitelio de revestimiento. Pueden sufrir torsión o necrosis.  Fibrosos: se observan de color blanquecino. Su aspecto no cambia tras la aplicación de ácido acético o de lugol. Son a menudo pediculados y con frecuencia proceden del istmo o pueden ser intracavitarios.  En vías de transformación metaplásica: se presentan como lesiones pequeñas de estructura lisa. Al aplicarse ácido acético muestra desaparición parcial o total del epitelio glandular, que ha sido sustituido por un epitelio malpighiano ligeramente acidófilo. Si se trata de una metaplasia inmadura, se observa una placa yodopositiva débil en la zona metaplásica tras la aplicación de lugol. En caso de tratarse de displasia cervical, los pólipos que salen por el canal exocervical pueden sufrir un proceso displásico, y tras la aplicación de ácido acético la superficie aparece acidófila en forma de reacción blanca intensa, es yodonegativa tras la aplicación de lugol.

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Cuando no es posible visualizar la base del pólipo, se prosigue a una histeroscopía en donde no sólo se puede apreciar el sitio de inserción, sino también se pueden buscar lesiones asociadas que no salen del orificio externo10. Diagnostico diferencial  Pólipos de aspecto sésil o pseudopólipos: ligados a hipertrofia de canal exocervical.  Cuellos con síndrome de dietilbestrol: el cuello presenta amplias incisiones alrededor de la zona de transformación. Manejo 1. Identificar factores favorecedores:  Inflamación crónica  Hiperestrogenemia: en 1 de cada 10 casos se halla un pólipo mucoso del endometrio asociado a frotis posmenopáusico que refleja la existencia de hiperestrogenemia. Tratamientos antiestrogénicos (p.e. tamoxifeno) pueden favorecer su aparición. 2. Asegurarse de la benignidad del pólipo aunque sea rara la malignización. Es posible distinguir de un pólipo con transformación cancerosa de un adenocarcinoma polipoide del exocérvix o de un pólipo transformado a partir de un carcinoma glandular o epidermoide adyacente. El pedículo del pólipo es normal en el pólipo con transformación maligna y permite establecer la diferencia, excepto si el tumor ya lo ha invadido. 3. Eliminar la existencia de una lesión asociada de la vulva, la vagina y del cuello o endometrio que podría ser cancerosa1,10. Tratamiento  Pólipos que salen por el cuello: identificar pedículo y realizar exéresis con pinzas de pólipo. Enviar espécimen a estudio histopatológico.  Pólipos cilíndricos pequeños endocervicales y asintomáticos: Control endoscópico y realización de frotis anualmente.  Pólipos endocervicales atípicos voluminosos o sintomáticos: Electro-resección endoscópica dirigida sobre la base, mediante asa montada sobre histeroscopio operador1,10.

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ECTROPIÓN CERVICAL Erosión cervical

El ectropión cervical es un fenómeno fisiológico que se presenta entre el 15 y 85% de los casos. En el nacimiento aparece alrededor del 30%, aumentando su frecuencia en el periodo peripuberal cérvix y la adolescencia. Durante el periodo de vagina actividadgenital aparece del 25% (Coupes) al 42% (Beuret)11, asimismo estudios de colposcopia rutinaria reportan una frecuencia de 25%12. En la perimenopausia la presencia de ectropión cervical es extremadamente rara, por lo que su presencia deberá hacer sospechar de una secreción hormonal endógena patológica o una fuente exógena hormonal. Fisiopatología La teoría mas antigua sobre la fisiopatología del ectropión cervical es la de Fiscal, la cual explica como la erosión del epitelio Malpighiano se reviste de epitelio cilíndrico para cicatrizarse. Por otra parte, la teoría hormonal explica como el aumento de la cantidad de estrógenos circundantes puede provocar una exteriorización de la mucosa glandular inicialmente endocervical y la desaparición de estrógenos (menopausia) favorece la interiorización de la unión escamocilíndrica en el canal cervical. Diagnóstico Generalmente es asintomático pero puede presentarse con leucorreas Ectropion viscosas y abundantes que a veces favorecen una infección bacteriana cervicovaginal. A si mismo pueden presentarse con metrorragias. Al examen clínico el cuello puede aparecer cubierto de leucorrea abundante sobre una superficie ligeramente cruenta, y al eliminar dicha leucorrea la superficie aparece roja eritematosa ligeramente irregular. Se deberá realizar un examen colposcópico sistemático en caso de encontrar lo anterior en el examen clínico, ya que éste es insuficiente para establecer el diagnóstico. El examen colposcópico se compone de tres fases: 1)cuello, sin preparación, 2)prueba de ácido acético y 3)prueba de Schiller aplicando solución de lugol fuerte. Se deberá excluir del diagnóstico los condilomas exofíticos y el Cáncer Cervical. Tratamiento

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ La evolución habitual del ectropión cervical es su reparación espontánea mediante un proceso de metaplasia habitualmente normal. Algunos autores, como Ocupes, piensan que es deseable tratar todas las ectopias glandulares ya que esta metaplasia favorece la posible transformación neoplásica del epitelio bajo el efecto de un agente oncogénico que es posible observar a lo largo de la vida genital. En cambio, si la reparación se produce durante el tratamiento de la ectopia glandular, esta se llevará acabo en algunas semanas, acortando así el periodo de exposición de esta zona de transformación al agente oncogénico. Sin embargo sólo se deberá tratar aquellas pacientes que presenten molestias significativas en forma de infecciones cervicovaginales recurrentes y metrorragias provocadas por la fragilidad del epitelio. Es deseable realizar un examen colposcópico de control13. BIBLIOGRAFÍA 1. Goldstein, Donald Peter MD, Laufer Marc R MD, CONGENITAL CERVICAL ANOMALIES AND BENIGN CERVICAL LESIONS, Up to Date. 2. Paul F Kaminski, Benign Cervical Lesions, eMedicine, 2007 3. Workowski KA, Berman SM, Sexually transmitted diseases treatment guidelines (CDC), 2006, MMWR Recomm Rep., 55:1-94, 2006 4. González-Merlo et al, Enfermedades de transmisión sexual y Enfermedades del cuello uterino, GINECOLOGIA, 2008, 219-21 y 398-402 5. Mondragón Castro H., Alteraciones Cervicales, GINECOLOGÍA BÁSICA ILUSTRADA, 2004, 219-28. 6. Patacchiola F, Di Stefano L, Palermo P, Di Berardino C, Coppola G, Mascaretti G., Genital tuberculosis in a menopausal woman: A case report, Gynecology and Obstetrics Clinic, University of L'Aquila, Italy. 7. Marrazzo JM, Martin DH, Management of Women with Cervicitis, Clin Infect Dis 44: 102, 2007 8. Berek, Jonnathans, Infecciones genitourinarias y enfermedades de transmisión sexual, GINECOLOGÍA DE NOVAK, 2004, 371-6 9. Paavonen J, Mangioni C, Martin MA, Wajszczuk CP, Vaginal clindamycin and oral metronidazole for bacterial vaginosis: a randomized trial, Obstet Gynecol 2000; 96:256-260 10. Mergui J, Guyot. B, Guyot. S, Pólipos del cuello uterino y cervicitis, ENCICLOPEDIA MEDICO QUIRURGICA, 390-420 11. Beuret T., Sadoul G., Ectropion du col uterin, Encyclo Med Chir, Gynecologie, pp 390, 1986. 12. Mergui JL, from Ectopy to cancer, 2nd international Gynecologic Scientific Conference, Cagliary, Italy, 1992. 13. Burghardt E., Colposcopie et Pathologie Cervicale, Masson, Paris, 1996; pp 264-5. Georgina Aguilera B. Pickens -Christian David Alvarado Araiza- Tomás Alexis Becerra Gamba Asesor: Dr. José de Jesús Canseco Olvera

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INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL A pesar de los programas mundiales de detección temprana y tratamiento adecuado de las infecciones de transmisión sexual (ITS) estas continúan representando un serio problema de salud por su alta prevalencia y consecuencias reproductivas. Para 1995 la OMS estimó 333 millones de casos nuevos de ITS curables1. En la mujer las complicaciones de las ITS no tratadas incluyen enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), infertilidad, cáncer cervical, dolor pélvico crónico y frecuente comorbilidad con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Los principales factores asociados que contribuyen a la epidemia de estas enfermedades están relacionados con el estilo de vida actual. Entre los factores de riesgo se incluye edad joven (15-24 años), ser soltero, vivir en áreas urbanas, múltiples parejas, uso irregular de anticonceptivos de barrera, ectropión cervical, antecedente de ITS, clase socioeconómica baja, uso de drogas y contacto con trabajadoras sexuales. Entre los factores protectores se encuentran: circuncisión, anticoncepción de barrera, espermicidas, uso de hormonales anticonceptivos y el conocimiento acerca de estas infecciones2. El diagnóstico se basa en síntomas inespecíficos que incluyen vaginitis, uretritis, lesiones genitales no ulcerativas, ulceras genitales y dolor pélvico. Es conveniente que cuando se evalúa alguna ITS debe examinarse serológicamente sífilis y VIH. Para el tratamiento de las ITS se prefiere utilizar regímenes simples de fármacos para aumentar el apego al mismo. La prevención tiene un papel importante para evitar los riesgos asociados, debe considerase a la educación e información a los jóvenes como la estrategia principal, además del uso de métodos de barrera y mas recientemente la aparición de vacunas contra herpes y virus del papiloma humano (VPH)2. Entre los gérmenes mas comunes relacionados a ITS en nuestra población se encuentran: Trichomona vaginalis, Chlamydia Trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae, el virus del papiloma humano (VPH), el virus del Herpes simple (VHS) y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). El VPH y el VIH se tratan en los capítulos correspondientes.

TRICOMONIASIS. Esther Isabel Jordán Reyes Es una infección extremadamente común en todo el mundo; se ha asociado con vaginitis, cervicitis, uretritis, enfermedad pélvica inflamatoria y complicaciones obstétricas. Puede jugar un papel importante en la transmisión y adquisición de VIH3. El tratamiento con metronidazol es barato y útil pero el número de pacientes con resistencia esta incrementándose 1,4. ETIOLOGIA El agente causal es Trichomona vaginalis (T. vaginalis), es un parásito protozoario, su aspecto en cultivo es piriforme, aunque en tejidos vaginales en vivo presenta forma ameboidea1. La T.vaginalis crece mejor bajo condiciones anaerobias. El pH óptimo es de

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 5.5 a 6.0 y la temperatura de 35°C a 37°C. Un cambio en la flora vaginal por la presencia de sangre menstrual o semen da lugar a un pH mayor de 58, por lo que constituyen factores desencadenantes. 243

EPIDEMIOLOGIA El ser humano es el único huésped natural. Está frecuentemente asociada con otras infecciones, particularmente gonorrea y vaginosis bacteriana y es un marcador de alto riesgo de la conducta sexual5. El periodo de incubación de esta infección es desconocido; pero algunos estudios in vitro sugieren un periodo de incubación de 4 a 28 días. Lo determinante para que ocurra la infección por T. vaginalis es el volumen del inóculo. Hay estudios que han demostrado que puede sobrevivir fuera del huésped humano si la humedad es alta. Se ha observado que 37% de mujeres infectadas por este protozoario dejan orina y secreción vaginal sobre el asiento del baño después de usarlo y que 36% de las muestras tenían T. vaginalis viables hasta 45 minutos después de depositar material genitourinario6. MANIFESTACIONES CLINICAS T. vaginalis es específico para el tracto urinario y ha sido aislado en virtualmente todas las estructuras genitourinarias; sin embargo muchas mujeres diagnosticadas son asintomaticas3. Es asintomática hasta en 50% de las mujeres infectadas. Antes de los seis meses de evolución, aproximadamente 30% de las mujeres sin síntomas se vuelven sintomáticas. Cuando los síntomas aparecen, el más común es el flujo vaginal, que se ve en más del 50% de los casos, seguido de prurito y disuria. La secreción genital anormal de color verde amarillento, abundante, semilíquida, espumosa, fétida5 es el síntoma principal, con una frecuencia que va de 20 a 70%. Hay otros síntomas, tales como irritación vulvar, disuria, poliaquiuria y mal olor4. A la exploración se puede apreciar la vulva eritematosa o excoriada4, la vagina puede verse con eritema o con hemorragias petequiales. El cérvix llamado ―de fresa‖, que manifiesta inflamación papilar, se ha informado en 2 a 25% de los casos, y la frecuencia es mayor al utilizar la colposcopía, la cual tiene una sensibilidad de 45% y especificidad de 90% para el diagnostico5. Entre los síntomas considerados como típicos están: secreción vaginal, prurito e irritación vulvar y entre los signos más característicos se incluye: secreción vaginal (42%), mal olor (50%), y edema o eritema vulvovaginal (22-37%). Puede presentarse disuria y dolor abdominal bajo ya que la uretra se encuentra infectada en la mayoría de los casos. En el hombre esta menos bien caracterizada la infección, generalmente es asintomática, pero parece ser responsable del aumento de uretritis no gonocócica6. DIAGNOSTICO  Clínica: las características clínicas hacen posible el diagnostico en la mayoría de los casos.

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Frotis en fresco: la forma más común de confirmación es la visualización de T. vaginalis móviles en una preparación salina del flujo vaginal, se debe realizar en los siguientes 10 a 20 minutos de la colección o los organismos perderán la viabilidad1. Este método tiene una sensibilidad de 60-70%. Citología cervicovaginal: tiene una sensibilidad de 56 a 78% y una especificidad alta (40 a 41%) para diagnosticar vaginitis por T. vaginalis4. Cultivo: es el estándar de oro, utilizando el medio Diamond modificado2. Es el método más sensible y especifico disponible. En mujeres en quienes se sospecha tricomoniasis pero no se confirma con microscopia, se debe hacer cultivo7. Reacción en cadena de la polimerasa (Polymerase Chain Reaction PCR): Otros métodos comercialmente disponibles incluyen una prueba basada en oligonucleótidos la cual tiene una sensibilidad del 80 al 90% y una especificidad del 95%. A pesar de que la PCR muestra tener una mayor sensibilidad que los métodos de cultivo para infecciones por N. gonorrheae y Chlamydia trachomatis por ejemplo, para T. vaginalis la PCR no parece ofrecer una ventaja diagnóstica, esto puede ser debido a que T.vaginalis es mucho más fácil de cultivar que Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis5.

TRATAMIENTO Se han utilizado preparados de arsénico o vinagre para eliminar la T.vaginalis al cambiar el pH6, aunque el metronidazol es el fármaco tradicional para el tratamiento de la tricomoniasis. La dosis recomendada es de 2g. vía oral en una dosis única con una eficacia de 97%. El metronidazol intravaginal en gel tiene una eficacia limitada y no se recomienda usarlo en forma aislada5. El régimen de tinidazol tiene una eficacia de aproximadamente 86-100%, el cual puede ser utilizado en casos de resistencia y alergia al metronidazol8. La mujer embarazada puede ser tratada con una dosis única de 2g. A pesar de la continua controversia acerca de la seguridad del metronidazol durante el embarazo, nunca ha sido documentado ningún caso de malformaciones fetales atribuidas a su uso, aun si se usa en el primer trimestre5. En tricomoniasis recurrente, se recomienda la electrocauterización de los conductos de Skene. Los compañeros sexuales y las mujeres asintomáticas también deben ser tratados6. COMPLICACIONES En mujeres embarazadas la infección por T.vaginalis se ha considerado como una causa de trabajo de parto pretérmino, se asocia también con peso bajo al nacer y ruptura prematura de membranas. Entre los factores involucrados en el inicio del trabajo de parto en mujeres infectadas están fosfolipasa A2, sialidasas, endotoxina e interleucina-1ά, se ha demostrado también la relación entre la presencia de niveles elevados de citocinas en el liquido amniótico del parto pretérmino y en corioamnioitis. Estas sustancias aumentan en fluidos cervicales o vaginales no sólo en tricomoniasis sino también en vaginosis bacteriana e infección por Chlamydia trachomatis8.

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HERPES GENITAL. Guillermo Abraham Lee Barrera ETIOLOGIA El herpes genital es una ITS incurable, causada por la infección por el virus del herpes simple (HSV), más comúnmente por el tipo 2, aunque se ha incrementado la incidencia de infección por el tipo 19. El HSV es un virus DNA de doble cadena, lineal, con cápside, cuyos únicos huéspedes son los humanos. Los dos tipos se distinguen por sus diferencias antigénicas en sus proteínas de envoltura10. Cualquiera de ellos puede infectar a una persona en cualquier lugar de la piel. Ambas infecciones se adquieren por contacto de la mucosa oral, genital o anal con secreciones infectadas. El herpes genital también puede ser adquirido por contacto con lesiones localizadas en otros sitios, como los ojos o superficies no mucosas, como panadizos herpéticos u otras lesiones en el tronco y nalgas9. EPIDEMIOLOGIA Al menos 50 millones de personas en los Estados Unidos tienen infección por HSV y aproximadamente de 500 000 a 700 000 casos de infecciones de primer episodio ocurren anualmente9. Hay una relación entre el HIV y el HSV debido a la interacción del HSV-2 y el HIV resulta en una transmisión más eficiente del HIV-1 y un incremento de su replicación durante la reactivación del HSV11. Las principales complicaciones que han sido asociadas en mujeres embarazadas son aborto espontáneo, trabajo de parto prematuro, retardo en el crecimiento intrauterino e infección neonatal2. La historia natural incluye el primer episodio de infección mucocutánea aguda o subclínica, el establecimiento de la latencia viral y la reactivación subsiguiente. El virus de herpes penetra por la piel o por membranas mucosas, por contacto sexual directo con las secreciones o las superficies mucosas de una persona infectada. El virus se multiplica en la capa epitelial y luego sube a lo largo de las raíces de los nervios sensoriales hasta alcanzar los ganglios de la raíz dorsal, donde se hace latente. Cuando ocurre la reactivación, el virus viaja desde el ganglio de la raíz dorsal en dirección opuesta a través del nervio para formar un brote mucocutáneo, si bien esto puede ser asintomático. Sólo de 10 a 25% de las personas que son seropositivas a HSV-2 reportan antecedentes de herpes genital, lo cual sugiere que la mayoría de las personas infectadas son sintomáticas y no reconocidas o bien completamente asintomáticas. Se piensa que la diseminación viral en personas que se encuentran inadvertidas de estar infectadas es responsable de al menos el 70% de transmisión del HSV9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. El virus presenta un periodo de incubación de 2 a 20 días. El brote "clásico" de la infección por HSV genital primaria comienza con un pródromo que dura de 2 a 24 horas caracterizado por dolor localizado o regional, hormigueo y sensación de quemazón. Los

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ pacientes también pueden presentar cefalea, fiebre, linfadenopatía inguinal, anorexia, y malestar. Conforme la enfermedad progresa aparecen pápulas, vesículas y erosiones. Los modelos de infección por ambos tipos parecen idénticos: las vesículas por lo general son umbilicadas y uniformes en tamaño, por lo general reepitelizan y curan sin dejar cicatriz. En las mujeres, las úlceras pueden aparecer en el introito, el meato uretral, labios, y periné. En los hombres a menudo aparecen en el eje del glande. En ambos sexos las lesiones pueden aparecer en el área perianal, muslos, o nalgas. Las infecciones de primer episodio tienen vesículas más numerosas y dispersas, además de síntomas sistémicos intensos. Aproximadamente 80% de las personas infectadas de forma primaria desarrolla síntomas constitucionales. Las lesiones primarias duran de dos a seis semanas y pueden ser muy dolorosas. Por motivos desconocidos, las mujeres presentan un padecimiento más severo, más síntomas constitucionales y mayores complicaciones que los hombres. Las lesiones ulcerativas cervicales son comunes y están casi siempre asociadas a las infecciones de primer episodio. Éstas se pueden presentar con sangrado intermitente y flujo vaginal. Se puede presentar disuria y retención urinaria por lesiones que se ponen en contacto con la uretra o por el contacto de la orina con lesiones vulvares. Los brotes recurrentes generalmente son más leves que el episodio inicial. Típicamente hay lesiones agrupadas en menor proporción, y la diseminación viral ocurre en menor concentración y en menor tiempo (aproximadamente tres días). Sin embargo, el pródromo es similar. Las manifestaciones atípicas son comunes: en algunas ocasiones las vesículas no se forman o la infección puede ser confundida con otra padecimiento. La revisión de la historia clínica es importante para la valoración de síntomas múltiples e inespecíficos que pueden ser datos de alarma. Los pacientes que son seropositivos a HSV-1 o que recién se han infectado por HSV-2 probablemente no presenten los signos y síntomas clásicos. Los anticuerpos para un solo tipo de HSV parece ser que proporcionan protección parcial contra la infección por otros serotipos. La recurrencia de la infección por HSV-2 varía enormemente, pero la media es de cuatro recurrencias al año, y el tiempo medio de aparición de la primera recurrencia es de 50 días. Este patrón parece que continúa al menos durante tres años, y se vuelve menos frecuente con el tiempo. Los hombres presentan más recurrencias que las mujeres. Las recurrencias son espontáneas, pero varios factores como la fiebre, la lesion tisular o nerviosa, tensión física o emocional, exposición al calor, al frío o a la luz UV, inmunosupresión, menstruación, las infecciones frecuentes, la fatiga y las relaciones sexuales se asocian a la aparición de recurrencias. La autoinoculación en otras áreas puede ocurrir, pero este proceso por lo general es prevenido por los anticuerpos circulantes. Es más probable que aparezca durante la infección primaria temprana, cuando los títulos de anticuerpos va en aumento. El uso del condón ha demostrado reducir las tasas de transmisión de HSV-2 en mujeres susceptibles de forma considerable, pero no así en hombres. Para que sea efectivo el condón debe cubrir completamente las lesiones del hombre infectado9. DIAGNÓSTICO.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Clínica. Los datos clínicos son muy característicos por lo que muchos autores aceptan que el cuadro clínico es suficiente para hacer el diagnostico. Cultivo viral. Es poco sensible para la detección del HSV que se encuentra dentro de las úlceras genitales, pero lo es altamente para la distinción entre ambos tipos. Son más eficaces durante los estadios vesiculares y ulcerativos tempranos, y generalmente no son productivos cinco días después de que el paciente se refiere sintomático. El cultivo viral no se encuentra disponible en México. PCR. Detecta el DNA del HSV. Tiene mayor sensibilidad que el cultivo viral tradicional, de 95% comparado con el 75% del cultivo. Su papel en el diagnóstico de la infección por HSV no esta totalmente definido, probablemente debido a su alto costo. Es usado en el diagnóstico de la encefalitis por HSV debido a que los resultados se obtienen más rápidamente que con el cultivo viral. Pruebas serológicas. Los anticuerpos contra el HSV se forman durante las primeras semanas después de la infección, y permanecen indefinidamente. Del 50 al 90% de los adultos poseen anticuerpos contra HSV, pero sólo 30% los tiene específicamente contra el HSV-2. Estas pruebas pueden ser usadas para la confirmación de la infección en personas que tienen una historia dudosa o en aquellos con infecciones no reconocidas o subclínicas. Son también útiles en casos en los que el cultivo muestre resultados falsos negativos, que es común en pacientes con infecciones recurrentes o en remisión. Es importante pedir al laboratorio la serología con glucoproteína G específica para HSV, que distingue de forma precisa el HSV-1 del HSV-2. El tamizaje universal para HSV no es recomendado9. En la Tabla 1 se resumen las diferentes formas de diagnostico y su precisión. TABLA 1. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS PARA LA INFECCIÓN POR HSV Método Sensibilidad Especificidad Observaciones diagnóstico El valor predictivo de los síntomas y Clínica Baja ----signos clínicos para el diagnostico de sensibilidad herpes genital es cerca del 40% Cultivo 75% 100% No disponible en nuestro medio Los resultados están disponibles a PCR 95% 100% los 2 días. Serología 93–98% 93–98% Métodos serologicos no pueden distinguir entre HSV-1 Y 2. TRATAMIENTO. HERPES GENITAL DE PRIMER EPISODIO. Como medidas generales se tienen la limpieza de las áreas afectadas con solución salina, utilizar analgésicos sistémicos o locales, como gel de lidocaína, y el tratamiento de

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ infecciones secundarias. El aciclovir posee un buen registro de seguridad y eficacia, así como disponibilidad en fórmulas genéricas. El valaciclovir y el famciclovir tienen regimenes menos frecuentes comparados con aciclovir, pero tienen un precio más alto. Estos tres fármacos reducen la severidad y la duración de los episodios clínicos. Ninguno de ellos erradica la infección o el virus latente. El tratamiento se debe dar durante cinco días. No se ha demostrado mayor eficacia con esquemas de tratamiento más largos. Solo se debe prolongar el tratamiento si se siguen formando nuevas lesiones, si los signos y síntomas son más severos o si el paciente tiene infección por VIH. La combinación de tratamiento oral y sistémico combinado no ofrece ventajas adicionales. No existen pruebas científicas que demuestren la eficacia del uso de aceites esenciales, extractos herbolarios, zinc y L-lisina en el tratamiento de la infección por HSV. Los regimenes recomendados por la CDC se muestran en la tabla 210. HERPES GENITAL RECURRENTE. El tratamiento incluye en este caso terapia de sostén, además de terapia antivírica episódica y supresiva. La mayoría de las recurrencias son leves y autolimitadas, que se pueden manejar de manera conservadora. Se utilizan las mismas medidas generales indicadas para el herpes genital de primer episodio y se instituye cuando las recurrencias son leves y autolimitadas. Terapia antivírica episódica. Se inicia durante los pródromos o tempranamente durante los ataques. El aciclovir, famciclovoir y valaciclovir reducen la severidad y la duración de la infección en 2 a 7 días. La terapéutica local es menos eficaz que la sistémica. Terapéutica antiviral supresiva. Este régimen puede reducir entre 70 y 80% el número de recurrencias, en aquellos pacientes que tienden a recurrir con frecuencia (más de seis recurrencias por año). Estos deben descontinuar el tratamiento después de doce meses para medir la frecuencia de recurrencias subsecuentes. El tiempo de este regimen debe ser acordado con el paciente y las recurrencias deben ser tratadas adecuadamente10. Estos esquemas terapéuticos se muestran en las tablas 3 y 4. HERPES GENITAL ASINTOMÁTICO. El tratamiento diario supresito con valaciclovir puede reducir la transmisión del HSV-2 entre parejas heterosexuales con HSV-2 en un 75% para la enfermedad clínica, y reduce la adquisición del virus, medida por serología, en un 48%10. TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECÍFICAS. Embarazo. El uso de aciclovir durante el embarazo no muestra aumento en el número de nacimientos con anormalidades congénitas. Para las pacientes con herpes genital de primer episodio se debe tratar con aciclovir oral e intravenoso en las dosis convencionales, y planear el parto vaginal. Todas las mujeres que se presentan con herpes genital de primer episodio después de las 34 semanas de gestación, se debe

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ resolver mediante cesárea. Si el parto vaginal es inevitable, se deben tratar al neonato y a la madre con aciclovir. Para el caso de herpes genital recurrente, la cesárea se debe de realizar solo si existen lesiones genitales al inicio del trabajo de parto. La terapéutica supresiva con aciclovir durante las últimas cuatro semanas del embarazo puede prevenir las recurrencias de herpes genital al término Paciente inmunocomprometido. En pacientes con VIH o inmunocomprometidos por otras causas requieren tratamiento de mayor duración. El tratamiento con valaciclovir 1g. para el tratamiento del herpes genital por día reduce el riesgo de transmisión del VIH y afecta la historia natural de la infección por VIH. Actualmente se están desarrollando nuevos estudios para la investigación de este hecho10. Los regimenes recomendados para pacientes con enfermedad episódica infectados con VIH se muestran en la tabla 5. TABLA 2. REGIMENES RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO DEL HERPES GENITAL DE PRIMER EPISODIO7. Aciclovir 200mg vía oral cinco veces al día por 5-10 días, o Aciclovir 400mg vía oral tres veces al día por 5-10 días, o Valaciclovir 500mg a 1g vía oral dos veces al día por 5-10 días, o Famciclovir 250mg vía oral tres veces al día por 5-10 días. TABLA 3. REGIMIENES RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO DEL HERPES GENITAL RECURRENTE. TRATAMIENTO ANTIVIRAL EPISÓDICO7. Aciclovir 200mg vía oral cinco veces al día por 5 días. Aciclovir 400mg vía oral tres veces al día por 5 días. Aciclovir 800mg vía oral dos veces al día por 5 días. Aciclovir 800mg vía oral tres veces al día por 2 días. Valaciclovir 500mg vía oral dos veces al día por 3-5 días. Valaciclovir 1g vía oral una vez al día por 5 días. Famciclovir 125mg vía oral dos veces al día por 5 días. Famciclovir 1mg vía oral dos veces al día por 1 días.

TABLA 4. REGIMIENES RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO DEL HERPES GENITAL RECURRENTE. TRATAMIENTO ANTIVIRAL SUPRESIVO7. Aciclovir 400mg vía oral dos veces al día, o Valaciclovir 250mg vía oral dos veces al día, o Valaciclovir 500mg vía oral una vez al día, o Famciclovir 250mg vía oral dos veces al día

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TABLA 5. REGIMIENES RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO DEL HERPES GENITAL EPISÓDICO EN PACIENTES INFECTADOS CON VIH7. Aciclovir 400mg vía oral tres veces al día por 5-10 días. Famciclovir 500mg vía oral dos veces al día por 5-10 días. Valaciclovir 1.0g vía oral dos veces al día por 5-10 días

GONORREA Amauri Fernando Huerta Muñoz. Es una enfermedad exclusiva del ser humano. Los sitios comúnmente afectados son perfectamente reconocidos, siendo su lugar de acción las mucosas como la conjuntiva, el cérvix y la uretra; en algunos casos puede ser asintomática, mientras que en otros causas inflamación e invasión de tejidos más profundos (orquitis, epididimitis, salpingitis), llegando inclusive hasta la EPI con el consecuente impacto en la esfera reproductiva2.

ETIOLOGÍA. Causado por un diplococo gramnegativo: Neisseria gonorrhoeae (N.gonorrheae), es la segunda enfermedad transmisible reportada en EUA. Los seres humanos son los únicos huéspedes naturales. Este organismo tiene predilección por epitelio columnar y transicional2. La N.gonorrheae, es no móvil, tiene forma de riñón, forman pares y los lados planos son adyacentes. Los microorganismos mueren con rapidez a causa de desecación, luz, sol y calor húmedo; producen enzimas que dan por resultado tumefacción y lisis rápidas in vitro a 25°C y a pH alcalino2.

EPIDEMIOLOGÍA. Los factores de riesgo incluyen: edad joven, múltiples parejas sexuales, falla en el uso de anticonceptivo de barrera y actividad sexual temprana. Más del 80% de los casos reportados se presentan en el grupo de edad de 15 a 29 años. A nivel mundial la frecuencia ha disminuido en forma notable; como en otras ITS, la mayor incidencia de gonorrea se encuentra en los países en vías de desarrollo; desafortunadamente, en nuestro medio persiste escasa vigilancia y reporte epidemiológico de los nuevos casos2. La gonorrea se trasmite de hombres a mujeres con mayor eficiencia que a la inversa; el factor determinante resulta ser el anatómico. En México en la población atendida en instituciones de tercer nivel la prevalencia de infección por N gonorrhoeae es elevada, tanto en mujeres (13.7%) como en hombres (3.3%). Estos datos son similares a los

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ descritos en población de origen hispano atendida en servicios de salud de los Estados Unidos de América12.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. El cuadro clínico en hombres está caracterizado por uretritis aguda con disuria y exudado uretral. El exudado es purulento en 75% de los casos, turbio en 20% y mucoide en aproximadamente 5%. Si la infección no es tratada, puede dar como resultado epididimitis gonocócica, epididimoorquitis, prostatitis, abscesos periuretrales y estenosis de la uretra. La consecuencia última puede ser infertilidad por azoospermia obstructiva2 La mayoría de las mujeres que presentan síntomas lo hacen dentro de los dos a cinco días posteriores a la adquisición del microorganismo, la infección primaria se presenta en el endocérvix, con una infección uretral concomitante en 70 a 90% de los casos12. Los síntomas incluyen: 1. Secreción cervical mucopurulenta, como en la cervicitis aguda. Los síntomas de la infección endocervical no complicada se asemejan a los de cualquier otro cuadro infeccioso de cistitis o cervicovaginitis, ya que solo de 10 a 20% de las mujeres infectadas se presentan con un exudado mucopurulento evidente en el endocérvix. 2. Dolor abdominal bajo, que puede indicar la presencia de una enfermedad del tracto genital superior conocido como EPI. 3. Disuria. 4. Abscesos en glándulas de Bartholin. 5. Sangrados anormales o inter-menstruales 6. Infección a distancia: Artritis, faringitis, perihepatitis, endocarditis y septicemia. 7. Durante el embarazo: corioamnioitis8.

DIAGNÓSTICO Clínica: Se deben destacar los factores de riesgo en asociación a los principales síntomas: secreción cervical mucopurulenta, dolor abdominal bajo y disuria. Cultivo en medio de Thayer-Martin; con una sensibilidad de 80-90%; se le considera el estándar de oro. Tinción de Gram de secreciones cervicales: en busca de diplococos gramnegativos o células polimorfonucleares, tiene 50-70% de sensibilidad y 97% de especificidad. Se debe hacer búsqueda de otras ITS, incluyendo VIH y hepatitis B. En mujeres de alto riesgo debe ser considerada una reexaminación de 3 a 6 meses después8.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ TRATAMIENTO: El tratamiento tradicional ha sido la penicilina, pero se documentó desde 1976 un gonococo resistente debido a la producción de beta-lactamasas mediadas por plásmidos. El gonococo también ha demostrado resistencia a las tetraciclinas, ocasionada por mutaciones cromosómicas con participación de plásmidos. Existen mecanismos de resistencia mediados por proteínas citoplasmáticas que protegen a los ribosomas de la acción de algunos antibióticos, como las tetraciclinas. Respecto a la espectinomicina, fármaco que fue considerado en su momento de primera elección para infección gonocócica, también mostró resistencia a nivel ribosomal en algunas cepas. Debe considerarse siempre que las parejas sexuales deben también recibir tratamiento; para fines prácticos, se deben considerar a aquellas con las que se tuvo contacto dos semanas previas a la presentación de los síntomas. La coexistencia con infección por C. trachomatis puede ocurrir en 45% de los casos de gonorrea2 En la Tabla 6 se resumen los regimenes recomendados para gonorrea no complicada7. Se sugieren como regimenes alternativos espectinomicina, otras cefalosoporinas y quinolonas en dosis únicas. Existen otros regimenes para gonorrea complicada: faríngea, conjuntival, diseminada y en EPI, así como para pacientes com VIH4. Una vez terminado el tratamiento se recomienda realizar cultivo 4 a 7 días posteriores al tratamiento para corroborar la curación13.

COMPLICACIONES En 10 a 20% de las mujeres infectadas puede observarse una infección gonocócica ascendente induciendo EPI, que puede conducir a fibrosis y cicatrices en las trompas de Falopio, lo que origina aumento de riesgo de embarazo ectópico e infertilidad8. En un pequeño porcentaje de los individuos infectados (aproximadamente 0.5 a 3%), los gonococos pueden invadir el torrente circulatorio y provocar una infección gonocócica diseminada (IGD). Esta infección se caracteriza por la presencia de fiebre, lesiones hemorrágicas de la piel generalmente localizadas en las manos o los pies, tenosinovitis, poliartralgias y artritis franca. Las lesiones cutáneas suelen ser dolorosas y tienen el aspecto de pústulas necróticas con base eritematosa. Entre las complicaciones de la infección diseminada se encuentran: daño articular permanente, perihepatitis, endocarditis y raramente meningitis. La IGD debe ser diferenciada del síndrome de Reiter, la artritis piógena y la inducida por cristales, la artritis sifilítica y tuberculosa, la artritis reumatoide, la enfermedad de Lyme y la fiebre reumática. La IGD se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino que en el masculino y a menudo está relacionada con la menstruación.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Algunos individuos presentan reinfección, sobretodo cuando presentan cierta deficiencia del sistema del complemento. La infección en los ojos es causa de inyección conjuntival, edema, eritema, exudado purulento y abundante, celulitis periorbitaria, queratitis epitelial y del estroma. Un tratamiento inadecuado puede conducir a queratitis ulcerosa, perforación de la córnea y ceguera. No se debe olvidar que el momento principal de la adquisición es al nacimiento, al pasar por un cérvix infectado, y la forma es de oftalmía neonatorum. Si existiera infección rectal o faríngea, especialmente en casos de abuso, estos se presentan asintomáticos2.

TABLA 6. REGÍMENES RECOMENDADOS PARA INFECCIONES GONOCÓCICAS NO COMPLICADAS DE CÉRVIX, URETRA Y RECTO.7

Ceftriaxona 125 mg IM DU Cefixima 400 mg VO DU Ciprofloxacina 500 mg VO DU Ofloxacina 400 mg VO DU Levofloxacina 250 mg VO DU Además: Si no se ha descartado infección por clamidia Doxiciclina 100 mg VO dos veces al día por 7 días. Azitromicina 1g VO DU Regímenes alternativos Espectinomycina 2 g en DU Cefalosporinas regímenes DU* Quinolonas regímenes DU* IM: intramuscular, VO: via oral, DU: dosis única *para más información revisar la bibliografía.

INFECCIÓN POR CLAMIDIA. Diana Denisse Pérez Tobías. La infección por Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) se encuentra en aumento, debido a que la mayor parte de los casos el cuadro es silencioso. Esta infección es considerada

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ como de las ITS más frecuentes en el mundo, se presenta principalmente en mujeres menores de 25 años. Existen cuatro especies de importancia clínica: Chlamydia psittaci, pneumoniae, trachomatis y pecorum. La C. trachomatis se caracteriza por ser una bacteria intracelular obligada que tiene tropismo por las células del epitelio cilíndrico simple del aparato reproductor; tiene una estructura similar a las bacterias gramnegativas.

ETIOLOGÍA El germen mas infectante es la C.trachomatis. Se han identificado varios inmunotipos, a los cuales se les ha asignado letras de la A a la L, pero, de acuerdo al padecimiento que producen, se dividen en tres grupos: a. A, B, Ba y C; producen tracoma. b. D al K ; producen alteraciones genitourinarias y conjuntivitis de inclusión c. L1, L2, L3; producen linfogranuloma venéreo. Los trastornos urogenitales producidos por los inmunotipos D a K son uretritis no gonocócicas, endocervicitis, endometritis, salpingitis, síndrome de Reiter, infecciones rectales, EPI, uretritis posgonocócicas y en el hombre orquitis, epididimitis y prostatitis6.

EPIDEMIOLOGÍA Se estima que en EUA aproximadamente 4 millones de casos de infección por C. trachomatis ocurren anualmente, haciendo de esta, la ITS más común en ese país. La edad es el predictor más importante de infección; los adolescentes y adultos jóvenes tienen mayor riesgo. La prevalencia de la infección entre adolescentes sexualmente activos es entre 5 y 10%. Las duchas vaginales, nuliparidad, ectropión cervical y relaciones con 2 o más parejas, son otros factores de riesgo que se han identificado5.

PRESENTACIÓN CLÍNICA El periodo de incubación de la uretritis por C. trachomatis es de hasta un mes, a diferencia de la gonorrea que es de aproximadamente de una semana. En las mujeres el cuadro clínico puede ser silencioso hasta por varios años. Los sitios más frecuentemente afectados son endocérvix, endometrio y trompas uterinas, que es donde se encuentra el epitelio cilíndrico simple. La endocervicitis es la presentación mas común, se le conoce como cervicitis mucopurulenta y se manifiesta con moco hialino o purulento, adherente en el endocérvix, eritema y en la mayoría de los casos excoriaciones periorificiarias del endocérvix. Más del

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 50% de estas mujeres están asintomáticas. Cuando hay síntomas, estos son: secreción vaginal y dolor abdominal bajo poco característico. Síntomas como uretritis, piuria y un urocultivo negativo en mujeres sexualmente activas son sugestivos de infección por C. trachomatis3. Cuando la uretra femenina esta infectada se asocia a menudo con cervicitis. El diagnostico diferencial es infección por Staphilococus saprophitycus o uretritis debida a otros organismos como N. gonorrheae o Herpes simple. La C. trachomatis es la causa más común de EPI.

DIAGNÓSTICO Es importante que se realice la identificación temprana y veraz de la infección por C. trachomatis para evitar las complicaciones reproductivas. El aislamiento a través de la técnica de cultivo celular ha sido el método más empleado en el laboratorio de diagnóstico, con una sensibilidad entre 75 y 90% y una especificidad de 100%, si el espécimen es colectado, transportado rápidamente y examinado correctamente. El endocérvix es el sitio primario para cultivo en la mujer. Para aumentar la sensibilidad en mujeres no embarazadas se recomienda un cepillado endocervical4. Nuevos exámenes utilizan técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, como las reacciones de cadena de la polimerasa y ligasa (PCR y LCR), estos exámenes son capaces de detectar pequeñas cadenas de ácidos nucleicos de C. trachomatis. La sensibilidad y especificidad de estas técnicas usando especimenes cervicales y uretrales están sobre el 95% en poblaciones de alto riesgo, pero la sensibilidad reduce significativamente (< 75%) en estudios de individuos de bajo riesgo. La aplicación mas reciente de PCR y LCR es en las muestras de orina de mujeres y hombres5. El análisis por inmunoensayo enzimático (EIA) es el examen rápido de elección, tiene 43 a 90% de sensibilidad y 92 a 100 % de especificidad. Por la alta prevalencia de la infección por C. trachomatis se recomienda examinar a todas las mujeres jóvenes con vida sexual activa8. En la Tabla 7 se resumen los métodos de detección para C. trachomatis y en la Tabla 8 se mencionan nombres comerciales.

TABLA 7. DETECCION DE C. trachomatis POR DIFERENTES METODOS15 Prueba Tiempo Sensibilidad Especificidad Observaciones CULTIVO 2-3 días 75-90 100 No disponible TINCION DE 95 Conjuntivitis GIEMSA No útil Inf GU DFA 15-60 min. 70-100 85-98 No útil en GU EIA 3-5 hrs. 43-92 92-100 Faringe o recto

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ PCR LCR

2-4 hrs. -

95-100 93.8

100 99.9

Alto Costo -

DFA: Detección por inmunofluorescencia EIA: Inmunoensayo enzimático PCR: Reacción de polimerasa en cadena LCR: Reacción de ligasa en cadena

TABLA 8. PRUEBAS PARA DIAGNOSTICO DE CLAMIDIASIS16 Prueba

Método

Sensibilidad

Especificidad

Cultivo Chlamydiazime (Abbott)

Cultivo cel EIA

100 79-100

100 97-99

Micro Trak (Syva) TestPack Chlamydia (Abbott)

DFA EIA

70-100 81

97-99 97

Surecell (Johnson and Johnson)

EIA

85-87

95-99

Clearview (Wampole)

EIA

85-94

98-99

TRATAMIENTO El tratamiento previene la transmisión a la pareja, en las mujeres embarazadas infectadas pudiera prevenir la transmisión al neonato al momento del nacimiento. La coinfección con C. trachomatis a menudo ocurre en pacientes que tienen infección gonocócica. Las siguientes recomendaciones de regimenes de tratamiento curan la infección y habitualmente alivian los síntomas. Los resultados de estudios clínicos indican que la azitromicina y la doxiciclina son igualmente eficaces. La azitromicina puede tener mayor costo-beneficio porque se usan dosis únicas, el costo de la doxiciclina es menor que la azitromicina y se usa por un periodo más prolongado. La eritromicina es menos eficaz que la doxiciclina y la azitromicina y tiene más efectos gastrointestinales. La ofloxacina tiene la misma eficacia que doxiciclina y azitromicina pero es más costosa7. Doxiciclina y ofloxacina están contraindicadas en mujeres

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ embarazadas. La seguridad y eficacia de la azitromicina durante el embarazo y lactancia no están bien establecidas7. En la Tabla 9 se resumen los regimenes recomendados. TABLA 9. REGIMENES RECOMENDADOS PARA INFECCION POR CLAMIDIA7 Regimenes recomendados: Azitromicina 1 g VO en dosis única. Doxiciclina 100 mg VO 2 veces al día por 7 días. Alternativas para mujeres no embarazadas Eritromicina 500 mg VO 4 veces al día por 7 días. Ofloxacina 300 mg VO 2 veces al día por 7 días. Levofloxacino 500 mg VO una vez al día por 7 días Etilsuccinato de 800mg VO 4 veces al dia por 7 dias eritromicina Regimenes recomendados para mujeres embarazadas Eritromicina 500 mg VO 4 veces al día 7 días. Amoxicilina 500 mg VO 3 veces al día por 7 días. Azitromicina en dosis de 1 g oral dosis única VO: vía oral COMPLICACIONES Puede presentarse perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh Curtis), que es una inflamación de la cápsula hepática y de superficies peritoneales adyacentes, ésta debe ser sospechada en personas con dolor en cuadrante superior derecho, o dolor pleurítico, en el contexto clínico de una infección de tracto genital bajo. No hay asociación típica de anormalidades enzimáticas. El tratamiento es de soporte, usualmente con AINES2. La EPI se presenta en aproximadamente 30 % de las mujeres con infección por C. trachomatis; sí no son tratadas, esta tiende a asociarse con alta frecuencia de embarazo ectópico e infertilidad de origen tubario5. Durante el embarazo si la infección no es tratada puede incrementar el riesgo de ruptura prematura de membranas, parto pretérmino, nacimientos de peso bajo y muerte fetal. Del 20-50% de los neonatos desarrollaran conjuntivitis y 10-20% neumonía. La CDC recomienda que todas las mujeres embarazadas deban ser estudiadas para C. trachomatis en la primera visita prenatal y las mujeres con alto riesgo de infección deben de ser reexaminadas en el tercer trimestre4. Las mujeres menores de 25 años con vida sexual activa o mujeres mayores con factores de riesgo deben ser examinadas anualmente.

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Dra. Maribel Martínez Díaz

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XXI. ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA 1. INTRODUCCIÓN 259

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una infección grave de los órganos reproductores femeninos, se considera la complicación más severa de las infecciones bacterianas 1 de transmisión sexual . Sí el proceso no es tratado adecuadamente se convierte en una de las principales causas de infertilidad y de dolor pélvico crónico, además de ser un factor de riesgo para embarazo 2 ectópico . A nivel mundial y desde los años sesenta se ha registrado una pandemia de infecciones de transmisión sexual (ITS), es alarmante el enorme incremento en la incidencia de patologías inducidas por: herpes genital, sífilis, gonorrea, chlamydia, hepatitis B, virus del papiloma humano (HPV) y otros, principalmente en poblaciones de adolescentes y adultos jóvenes. Asociado al 3 aumento en la incidencia de las ITS, se ha evidenciado el incremento de la EPI . En el pasado se creía que el origen de la EPI era exclusivamente la gonorrea, infección 4 monomicrobiana causada por el germen Neisseria Gonorrhoeae . Sin embargo el advenimiento de mejores técnicas microbiológicas combinado con la obtención directa de muestras de diversos lugares donde pueden cultivarse los microorganismos han aclarado la compleja naturaleza multimicrobiana de la EPI, al menos en la mitad de los casos se han implicado diversos microorganismos, incluidas bacterias aerobias y anaerobias encontradas en la flora fecal, en el cuello uterino y la vagina. Hoy se sabe que los microorganismos que más frecuentemente desencadenan la EPI son dos bacterias de transmisión sexual: la Chlamydia Trachomatis y la 5 Neisseria Gonorrhoeae . A pesar de un mejor entendimiento de la fisiopatología de la EPI, ésta sigue siendo una entidad de difícil diagnóstico, es por ello que Central Disease Control (CDC) de EUA, ha creado criterios de consenso para incrementar la sensibilidad del examen clínico e instituir un tratamiento temprano y evitar así los riesgos asociados a esta entidad cuando no es tratada adecuadamente. El tratamiento es predominantemente medico; de acuerdo a las guías para el tratamiento de las ITS publicados por CDC desde 1998 y revisadas en 2002,se divide en tratamiento para pacientes que requieren hospitalización y para las que se pueden manejar ambulatoriamente; teniendo en 6 cuenta algunas consideraciones como la coexistencia con embarazo e infección por VIH .

2. DEFINICIÓN La EPI, también referida aisladamente como anexitis o salpingitis, es un padecimiento infeccioso polimicrobiano del tracto genital superior femenino que puede incluir patologías como: endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovárico y peritonitis pélvica, como resultado del ascenso de microorganismos patógenos desde el cérvix y vagina al tracto genital superior desencadenado por 1-4 una ITS bacteriana .

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3. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO El origen común de la EPI es una infección por microorganismos de transmisión sexual, por lo que los grupos de mayor riesgo son mujeres vulnerables a esas infecciones, sobre todo las 2 menores de 25 años y con múltiples parejas sexuales . Entre los factores predisponentes se encuentran: antecedente de EPI, historia de gonorrea e infección por chlamydia, bajo nivel socioeconómico, solteras o separadas (ya que esta condición se 3 asocia a múltiples parejas sexuales), período menstrual y duchas vaginales (estos dos procesos facilitan el ascenso de gérmenes), tabaquismo, presencia de DIU en mujeres con múltiples parejas sexuales, este ultimo grupo de mujeres tienen de dos a cuatro veces mayor riesgo de EPI y obstrucción tubaria que las que no usan ese método anticonceptivo. La mayoría de las infecciones en las usuarias de DIU sucede mucho después de la colocación, tal vez por que las bacterias ascienden por los hilos del DIU desde la vagina hacia el útero y se adhieren a la superficie del 2-5 dispositivo . En la TABLA 1 se resumen los factores de riesgo y protección para el desarrollo de ITS y EPI.

TABLA 1. Factores de riesgo y de protección para el desarrollo de ITS y EPI

Factores asociados Edad Mujeres menores de 25 años de edad comprenden el 75% de los casos, se incrementa el riesgo 10 veces Estado socioeconómico bajo Estado civil Divorciadas, separadas y solteras Uso de anticonceptivos Barrera Píldoras DIU Ciclo menstrual Duchas vaginales Mas de 3 duchas por mes Tabaquismo Abuso de drogass Historia de EPI, gonorrea, clamidia o infección por herpes

ITS

EPI

+

+

+

+

+

+

+ * +

+ +

*

+

+ +

+ *

+

+

ITS: infección de transmisión sexual, EPI: enfermedad pélvica inflamatoria, +: incrementan riesgo, 2 -: disminuyen riesgo, *: no existen reportes, DIU: dispositivo intrauterino. Modificada de NewKirk G

4. ETIOLOGÍA La EPI es una infección polimicrobiana que incluye bacterias aerobias y anaerobias. Los microorganismos que originan el proceso son los de transmisión sexual como Neisseria

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Micoplasma sp. Aproximadamente el 30% de las cervicitis por gonococo o chlamydia progresan a EPI. El papel del citomegalovirus, Micoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum como patógeno en la EPI es poco claro, sin embargo han sido aislados en mujeres con ese diagnostico. Las bacterias anaerobias secundariamente implicadas en EPI son: Peptococcus sp, Peptostreptococcus sp, y Bacteroides sp.y entre las bacterias aerobias se incluyen E. Coli, Streptococcus del grupo B, Gardnerella vaginalis y Haemophilus influenzae2-7.

5. FISIOPATOGENIA La EPI es desencadenada por la infección endocervical inicialmente de N. gonorrhoeae y C. Trachomatis, que induce un desequilibrio de la microflora vaginal y de los mecanismos de defensa locales. La principal barrera que limita el ascenso de gérmenes es el moco cervical, este es dañado por la infección permitiendo el ascenso de bacterias hacia endometrio [Figura 1].

Figura 1. Fisiopatogenia de la EPI. La enfermedad comienza con una infección cervical de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorroeae o ambos (figura A). esta fase es seguida por una alteración en la flora cervicovaginal( figura B), predisponiendo al crecimiento excesivo de la flora normal de la vagina produciendo una vaginosis bacteriana (figura C). Finalmente, los patógenos cervicales originales, la flora que causa la vaginosis bacteriana, o ambas ascienden por el endometrio, las trompas de Falopio, y la cavidad peritoneal (figura D). las áreas marcadas indican las porciones afectadas de la zona genital. Tomada de McCormack W 7

En el útero y trompas de Falopio los procesos de defensa de las células epiteliales ciliadas se ven también alterados facilitando la infección ascendente7. El ascenso de N. gonorrhoeae y C. trachomatis sucede a través de las mucosas, las colonizan y debido a las características de virulencia de estas bacterias, se adhieren desencadenando una respuesta inflamatoria que puede ser variable de acuerdo a la respuesta individual del huésped y al tipo de microorganismo presente, siendo mas severo el proceso con N. gonorrhoeae que con C. trachomatis. Esta respuesta inflamatoria, como parte de la respuesta inmune, conduce a fibrosis severa, adherencias y obstrucción tubaria, cuyo resultado final puede ser infertilidad o embarazo ectópico6,8. La consecuencia inmediata de la infección es endometritis, salpingitis e inflamación ovárica, puede afectarse la cavidad pélvica y producirse abscesos. 6. CUADRO CLÍNICO

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Los síntomas más comunes son: dolor abdominal bajo, sensibilidad anexial, fiebre y secreción vaginal anormal, estos síntomas se pueden presentar en muchas otras patologías, por lo que el considerarlos sin otros datos los hace de baja precisión diagnóstica. El dolor abdominal es el síntoma más frecuente, se presenta hasta en el 99 % de pacientes con EPI demostrada por laparoscopia, es usualmente bilateral y bajo, puede acompañarse de rebote; hay dolor a la movilización del cérvix y del útero, e hipersensibilidad anexial; en ausencia de estos signos y síntomas debe pensarse en otro diagnóstico9. Existe una amplia variabilidad en cuanto a la severidad del cuadro clínico de la EPI en el momento en que la paciente acude a recibir atención; cuando esta involucrada N. gonorrhoeae, el cuadro clínico es mas sintomático y mas agudo que cuando el agente etiológico es C. trachomatis o microorganismos de la flora vaginal. Un porcentaje no establecido de mujeres con EPI presentan un cuadro asintomático que puede progresar sin tratamiento y dar alteraciones más severas que comprometan la fertilidad5-8. El estudio clásico de Westrom concluye que el riesgo de infertilidad de origen tubario esta asociada con el numero de episodios de EPI no tratada, de tal manera que un evento induce infertilidad en el 8%, dos en el 19,5% y tres o mas en el 40% 10 . En la Tabla 2, se muestra la frecuencia de los síntomas presentes en EPI 2. TABLA 2. Hallazgos clínicos en EPI. Síntomas o signos Porcentaje (n=134) Dolor abdominal 100 Dolor anexial 90 Dolor a la movilización cervical 80 Secreción vaginal 73 Rebote 61 Fiebre 30 Tomada de Newkirk G

2

Las complicaciones asociadas a la EPI se muestran en la Tabla 3 Tabla 3. complicaciones de la EPI Condición Porcentaje de afectadas Recurrencia de EPI 20 a 25 Absceso tubo-ovárico 7 a 16 Dolor abdominal crónico 17 Infertilidad Después del primer episodio 8 Después del segundo episodio 20 Después del tercer episodio 40 Embarazo ectópico Riesgo incrementa 2 a 10 veces Tomada de Newkirk G

7. DIAGNOSTICO

2

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ El diagnóstico es difícil ya que los síntomas y signos son muy variados y de baja especificidad y sensibilidad. Muchas mujeres con EPI tienen síntomas o signos que no son indicativos ni siquiera de patología ginecológica6-9. Frecuentemente el diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos. Desafortunadamente muchos casos son asintomáticos y otros no son diagnosticados ya que las paciente presentan signos o síntomas inespecíficos y no son tratadas, incrementando el riesgo de infertilidad y embarazo ectópico posterior, por lo que la clínica debe apoyarse en cultivos, ultrasonido, biopsia, laparoscopía y ocasionalmente en tomografía axial computarizada.

CLÍNICA Casi todas las pacientes con EPI manifiestan dolor abdominal bajo y de anexos, la sensibilidad a la movilización del cérvix se ha considerado un indicativo importante para el diagnóstico, sin embargo ninguno de estos hallazgos es especifico. Otros datos relacionados carecen de sensibilidad, como o la temperatura mayor de 38 C que solo la presenta el 30% de las pacientes con EPI diagnosticadas por laparoscopia2,6,7,9 . Por lo tanto el diagnostico clínico es impreciso, tiene un valor predictivo positivo (VPP) del 65 a 90% comparado con la laparoscopia, este VPP varia dependiendo de las características epidemiológicas de la población estudiada, siendo mas alto en mujeres jóvenes sexualmente 6 activas o en riesgo de ITS .

LABORATORIO Las pruebas de laboratorio como la cuenta de leucocitos y la velocidad de sedimentación globular solo son útiles sí el resultado es anormal, pero frecuentemente se encuentran dentro de límites normales. La presencia de polimorfonucleares >30 por campo en la tinción de Gram de la secreción vaginal, es mas especifica de EPI en las pacientes con dolor pélvico. Es indispensable obtener cultivos para demostrar la presencia de N. gonorroeae y C. trachomatis 2,9 .

BIOPSIA ENDOMETRIAL La evidencia de endometritis se basa en la presencia de células plasmáticas y leucocitos polimorfonucleares que migran a través del epitelio. La endometritis histológica tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnostico, dada su invasividad la biopsia de endometrio es 9 poco utilizada .

ULTRASONIDO VAGINAL Y TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Los datos obtenidos por ultrasonido o tomografía son: presencia de liquido espeso ocupando la luz 11 de las trompas, con o sin liquido libre en la pelvis y absceso tubo-ovárico .Los hallazgos ultrasonográficos tienen poca sensibilidad cuando la enfermedad es mínima. El ultrasonido ayuda a distinguir un absceso de una masa inflamatoria dentro de los anexos 9,11.

LAPAROSCOPIA

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ La mayoría de los autores coinciden en que la laparoscopia es la forma mas precisa para diagnosticar la EPI , ha sido considerada como el estándar de oro, aunque solo se sugiere cuando el diagnostico no esta bien definido, sobre todo en pacientes con peritonitis grave para excluir absceso roto y apendicitis12. Existe una publicación que refiere una pobre concordancia intra e interobservador para el diagnostico de EPI cuando se utilizan imágenes fotográficas de los hallazgos de la enfermedad cuando se considera la histopatología como el estándar de oro13. 2,6,9 La laparotomía se indica para identificar y drenar abscesos pélvicos por vía percutánea . La clasificación laparoscópica de la EPI es la siguiente: Enfermedad mínima: Eritema y edema de las trompas con exudado que no se elimina espontáneamente. Movimiento tubario libre. Enfermedad moderada: Severo eritema y edema tubario con material purulento. Movimiento restringido. Enfermedad severa: Presencia de absceso pélvico y/o piosalpix.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Debido a las graves consecuencias reproductivas cuando se retrasa el diagnostico y tratamiento de la EPI, CDC6 estableció criterios mínimos para incrementar la sensibilidad del examen clínico para diagnosticar EPI e iniciar tratamiento empírico. Las guías de CDC recomiendan iniciar tratamiento empírico en mujeres sexualmente activas con riesgo para contraer ITS sí están presentes uno o los dos criterios mínimos, sin otras causas identificables de enfermedad. Además se sugiere que el diagnostico de EPI debe ser considerado en personas con cualquier dolor pélvico asociado a cualquier signo de infección del tracto genital bajo. Los criterios adicionales incrementan la especificidad de los criterios mínimos. La evidencia mas reciente indica que la mayoría de las mujeres con EPI tienen secreción cervical mucopurulenta o evidencia de leucocitos en una preparación salina de la secreción vaginal, sin estos datos el diagnostico de EPI es improbable. Los criterios más específicos incluyen estudios como ultrasonido y algunos otros de mayor complejidad como biopsia de endometrio y laparoscopia. Aunque estos últimos dos exámenes no son frecuentemente utilizados se deben considerar en ciertos casos. A pesar de que los criterios establecidos por CDC desde 1998 han sido aceptados universalmente, es importante reconocer que no existe ningún estudio que muestre su sensibilidad, especificidad y valores predictivos. En la Tabla 4 se resumen los criterios diagnósticos elaborados por CDC.

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TABLA 4. Criterios diagnósticos para EPI Criterios mínimos Dolor uterino o anexial Dolor a la movilización de cérvix Criterios adicionales Temperatura oral mayor de 38.3°C Secreción cervical o vaginal mucopurulenta Presencia de leucocitos al microscopio en la preparación de secreción vaginal en solución salina Elevación de la velocidad de sedimentación globular Elevación de la PCR Documentación por laboratorio de infección cervical por N. Gonorrhoeae o C. Trachomatis Criterios específicos Biopsia de endometrio: evidencia histopatológica de endometritis Ultrasonografía transvaginal o Resonancia magnética: liquido espeso en trompas con o sin liquido libre y absceso tubovárico Laparoscopía con anormalidades que confirmen EPI Guías 2002 para el tratamiento de Infecciones de Transmisión Sexual, CDC

8. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debido a que el diagnostico de la EPI no se puede precisar con los datos de la historia clínica y laboratorio, por su comportamiento semejante a otras entidades clínicas deben tomarse en cuenta los posibles diagnósticos diferenciales que se muestran en la tabla 5. TABLA 5. Diagnostico diferencial de la EPI Apendicitis Embarazo ectopico Hemorragia ovárica Torsión ovárica Endometriosis Síndrome de Intestino irritable Somatización Gatroenteritis Colecistitis Nefrolitiasis Tomada de Newkirk G

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9. TRATAMIENTO Para el tratamiento CDC en 2002 publicó guías para ITS incluyendo a la EPI. Estas están elaboradas tomado en cuenta antimicrobianos de amplio espectro que cubran los gérmenes más frecuentes que son N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis y otros como anaerobios, bacterias Gram 2, 6, 9 negativas facultativas y estreptoccocos . No hay evidencia de que el tratamiento parenteral sea superior al oral, aunque de acuerdo a criterio clínico se sugiere que las pacientes deberán ser tratadas de acuerdo a la gravedad del 6 cuadro, como ambulatorias u hospitalizadas . En los casos de tratamiento ambulatorio, se indica hacer seguimiento 3 días después de instituido el manejo, de no mostrarse una notoria mejoría clínica debe hospitalizarse a la paciente para hacer pruebas diagnosticas adicionales, efectuar intervención quirúrgica y/o continuar tratamiento parenteral. No hay evidencia de que las adolescentes se beneficien con el tratamiento hospitalario como se había propuesto anteriormente, aunque las mujeres mayores de 35 años con EPI y que son hospitalizadas tienen un comportamiento clínico mas complicado comparado con las mujeres jóvenes que se hospitalizan. Las mujeres embarazadas deben recibir tratamiento hospitalario por el alto riesgo de morbilidad materna, pérdida fetal y parto pretérmino. Para hospitalizar a una paciente se toman en cuenta los criterios que se muestran en la Tabla 6. TABLA 6. Criterios para hospitalizar mujeres con EPI Criterios para hospitalizar mujeres con EPI Diagnostico incierto, excluir emergencias quirúrgicas: apendicitis y embarazo ectópico Sospecha de absceso pélvico Pacientes embarazadas Pobre apego al tratamiento ambulatorio Pacientes que no respondan clínicamente al tratamiento en 72 horas después de haber iniciado tratamiento ambulatorio Mujeres con el Virus de inmunodeficiencia adquirida Pacientes con enfermedad severa Mujeres que presenten fiebre elevada, nausea o vomito severo Guías 2002 para el tratamiento de Infecciones de Transmisión Sexual, CDC

Aunque la mayoría de los estudios publicados sugieren continuar el tratamiento parenteral hasta al menos 48 horas después de mejoría, la experiencia clínica debe ser la que guíe la decisión de en que momento cambiar a terapia por vía oral y esta puede iniciarse incluso 24 horas después de mejoría. La mayor parte de los clínicos recomiendan al menos 24 horas de terapia parenteral en casos de absceso tubovárico. En la Tabla 7 se describe el tratamiento de acuerdo a las guías 2002 de CDC para el tratamiento de las ITS.

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TABLA 7. Criterios de CDC para el tratamiento de la EPI

Tratamiento de la paciente ambulatoria Régimen A -Ofloxacino, 400 mg por VO dos veces al día durante 14 días, o bien -Levofloxacina, 500 mg por VO una vez al día durante 14 días Con o sin: -Metronidazol, 500 mg por VO cada 12 horas durante 14 días Régimen B -Cefoxitina, 2 g por vía IM dosis única + Probenecid, 1 g por VO o -Ceftriaxona, 250 mg por vía IM dosis única o -Ceftizoxima o cefotaxima + Doxiciclina, 100 mg por VO dos veces al día por 14 días Con o sin: -Metronidazol, 500 mg por VO cada 12 horas durante 14 días

Tratamiento de la paciente hospitalizada Régimen A Cefotaxina, 2 g por vía IV cada seis horas, o bien Cefotetán, 2 g por vía IV cada 12 horas Más Doxiciclina, 100 mg por vía IV o VO cada 12 horas Régimen B Clindamicina, 900 mg por vía IV cada 8 horas Más Gentamicina, dosis inicial por vía IV o IM (2 mg/kg de peso corporal), seguida por una dosis de mantenimiento (1.5 mg/kg) cada 8 horas VO: via oral IV: intravenosa IM: intramuscular Guías 2002 para el tratamiento de Infecciones de Transmisión Sexual, CDC

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 7. McCormack W: Pelvic Inflammatory Disease. N Engl J Med 1994; 330: 115-9. 8. Rice P., Schachter J: Pathogenesis of pelvic inflammatory disease. What are the questions? JAMA 1991; 266: 2587-93. 9. Steven H. Crossman: The Challenge of Pelvic Inflammatory Disease. Am Fam Physician 2006; 73: 859-64. 10. Westrom L., Joesoef R., Reynolds G., Hagdu A., Thompson SE: Pelvic inflammatory disease and fetility. A cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women whit normal laparoscopic results. Sex Trans Dis 1992; 19: 185-92. 11. Cacciatore B., Leminem A., Ingman-Friberg S., Ylostalo P., Paavonen J: Transvaginal sonographic findings in ambulatory patients with ssuspected pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 1992, 80: 9l2-6. 12. Gaitan H., Angel E., Diaz R., Parada A., Sanchez L., Vargas C: Accuracy of five different diagnostic techniques in mild-to-moderate pelvis inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol 2002; 10:171-80. 13. Molander P., Finne P., Sjobberg J., Sellors J., Paavaonen. Observer agreement with diagnosis of pelvic inflammatory disease using photographs. Obstet Gynecol 2003; 101:875-80. Dra. Maribel Martínez Díaz Genoveva Hurtado de la Torre

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XXII. MIOMATOSIS UTERINA

DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA.

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La palabra mioma deriva de: mío (músculo) y oma (tumor). La miomatosis uterina es la presencia de uno o varios tumores benignos formados por crecimiento anormal monoclonal de células de las fibras musculares de la pared uterina, con una mayor cantidad de proteínas de la matriz extracelular. Se considera la tumoración más frecuente del aparato genital femenino y son la causa más común de histerectomía. Se conocen también como leiomiomas o fibromas uterinos. Tienen forma, localización y tamaño variable, lo que produce una gran variedad de síntomas, sin embargo, sólo del 20 al 25% presentan sintomatología. El desarrollo de los miomas uterinos aumenta conforme a la edad. Se ha establecido una prevalencia de 5.4 a 77%, dependiendo de la población estudiada y el método diagnostico utilizado. La mayor incidencia ocurre entre los 35 y los 49 años, se ha publicado que la prevalencia de tumores identificados por ultrasonido es de 4 % en mujeres entre 20 y 30 años; de 11 a 18% en mujeres de entre 30 y 40 años y 33% en mujeres de entre 40 a 60 años de edad. La prevalencia en mujeres infértiles puede ser tan alta como del 13%, pero no se ha establecido evidencia de relación causal directa entre los miomas y la infertilidad (4) . En la tabla 1 se enlistan los factores de riesgo asociados al desarrollo de miomas . Tabla1. Factores de riesgo asociados al desarrollo de miomas uterinos. Mayores: 

Historia familiar de miomas



Edad mayor a 40 años.



Nuliparidad.



Obesidad.



Menores:  Más de 5 embarazos. 

Postmenopausia.



Uso prolongado de anticonceptivos orales (ACO), o entre los 13 y 16 años.



Tabaquismo y alcoholismo



Uso de acetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera).



Hipertensión

Raza negra.

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ CLASIFICACION. Los miomas uterinos son clasificados de acuerdo a su localización (ver figura 1). A)

Mioma corporal: 95% de miomas uterinos. Son hormona-dependientes. 1. Intramurales (intersticiales o intraparietales), 60 a 70% de los miomas corporales, se localizan en el miometrio, por lo que tienen consistencia variable, se encuentran frecuentemente en la cara posterior. 2. Subserosos (subperitoneales), 10% de los miomas corporales, pueden originarse en la capa serosa del útero o pueden ser originalmente intramurales. Los que se originan en capas mas externas del miometrio crecen excéntricamente, desplazan, comprimen y después adelgazan las fibras musculares (seudo cápsulas), formando así el mioma intraligamentario. Estos pueden comprometer el uréter y/o el aporte sanguíneo. En ciertas circunstancias el pedículo se secciona formando así el llamado mioma parasitario.

Figura 1. Clasificación de miomas uterinos.

3. Submucosos, 15 a 25% de los miomas corporales, se localizan por debajo del endometrio, tienden a comprimir el útero conforme crecen hacia su luz, ocasionan sangrado uterino irregular. Pueden también desarrollar pedículos y protruir completamente en la cavidad uterina, pasar a través del canal cervical mientras siguen unidos con el cuerpo por el mismo, cuando esto ocurre son susceptibles de torsión o infección.

Los miomas subserosos y submucosos pueden presentarse como estructuras polipoides móviles denominados miomas pediculados. Algunas veces se pueden unir a estructuras serosas vecinas, como epiplón y desarrollar neovascularización preferencial sobre estas estructuras. También pueden raramente, separarse del miometrio por si solos.

B)

Miomas cervicales: 5% de miomas uterinos. Por lo general son únicos. 1.

Intramurales. Se localizan en labio superior.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 2.

Subserosos. Comprimen aparato urinario y recto.

3.

Submucosos. Son mucho más raros, pequeños. 271

ETIOLOGIA Y FISIOPATOGENIA Aunque la causa de los miomas es desconocida, se han realizado avances importantes para entender el papel de factores genéticos, hormonales, de crecimiento y la biología molecular de estos tumores . FACTORES GENETICOS. Los miomas son monoclonales y aproximadamente el 40% tienen anomalías cromosómicas, las encontradas más comúnmente son translocación entre el cromosoma 12 y el 14, deleción del cromosoma 7 y trisomía 12. Se han encontrado más de 100 genes con alteraciones en su regulación, entre los que se incluyen los receptores estrogénicos α y β, receptores de progesterona A y B, receptor de hormona del crecimiento, receptor de prolactina y genes de la matriz extracelular. Muchos de estos genes regulan el crecimiento celular, diferenciación, proliferación y mitogénesis. FACTORES HORMONALES. Tanto estrógenos como progesterona parecen regular la aparición de miomas por lo que rara vez son encontrados antes de la pubertad, tienen mayor prevalencia durante los años reproductivos y disminuyen después de la menopausia. Los factores que incrementan la exposición a estrógenos durante la vida como la obesidad y menarquía temprana aumentan su incidencia. Aunque los niveles séricos de estrógenos y progesterona son casi iguales en mujeres con o sin miomas clínicamente detectables, los niveles de estradiol en los miomas son mayores que en mujeres con miometrio normal. La producción de estrógeno de novo en caso de miomatosis se sugiere por niveles elevados de aromatasa, enzima que convierte andrógenos en estrógenos. También se han encontrado bajos niveles de la enzima que convierte estradiol en estrona, lo que provoca la acumulación de estradiol en las células, generando una respuesta exagerada a estrógenos y el crecimiento de los miomas, esta idea es apoyada por un aumento en el índice proliferativo del mioma durante el ciclo menstrual(9). Evidencia clínica, bioquímica y farmacológica ha confirmado que la progesterona es muy Tabla 2. Factores de crecimiento importante en la patogénesis de los miomas. producidos por leiomiocitos y fibroblastos. Los índices mitóticos mayores se han encontrado durante la fase secretora, durante el pico de producción de progesterona y como es de esperarse, es mucho mayor en mujeres sometidas a tratamientos con acetato de medroxiprogesterona que en controles sin tratamiento (10), aunque la repercusión clínica de este efecto es aún controversial. Los agonistas de lo hormona liberadora de gonadotropina, al reducir los niveles séricos de estradiol disminuyen el tamaño del mioma.

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________  FACTORES DE CRECIMIENTO: Los factores de crecimiento, proteínas y polipéptidos producidos localmente por las  células de músculo liso y los fibroblastos (ver  tabla 2) controlan la proliferación celular y  parecen estimular el crecimiento del mioma, primariamente por el incremento en la matriz  extracelular. Muchos de estos factores están  sobre expresados en casos de miomatosis, sus acciones principales en la fisiopatogenia  son al producir un incremento en la proliferación de músculo liso, incrementar la síntesis de DNA, estimular la síntesis de matriz angiogénesis.

Factor de crecimiento transformante β TGF-β) Factor de crecimiento fibroblástico (bFGF) Factor de crecimiento epidermoide (EGF) Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) Factor de crecimiento similar a insulina (IGF) Prolactina

extracelular, promover mitogénesis y

CUADRO CLINICO El 25% de los casos son sintomáticos. El 80% de todas las histerectomías tiene miomas, lo cual sugiere que un porcentaje muy alto son asintomáticos (11). Aunque la presencia de miomas casi nunca es asociada con mortalidad, si pueden causar morbilidad y afectar la calidad de vida de la paciente (4). SINTOMAS. 1.- Sangrado uterino anormal- Es el síntoma más común, ocurre en el 30% de las mujeres sintomáticas. Se presenta mas frecuentemente como menorragia (sangrado excesivo durante la menstruación, conservando su ciclicidad). Ocurre de forma gradual, pero puede causar anemia intensa. Teorías sobre las posibles causas incluyen: ectasia venosa por la compresión mecánica de las venas por el mioma, necrosis de la superficie del endometrio que se encuentra por arriba de los miomas submucosos, un trastorno en la contracción hemostática de los haces musculares normales por la presencia de miomas intramurales, aumento en el área de la cavidad endometrial o alteración de la microvasculatura endometrial (por expresión de diversas factores de crecimiento vasoactivos producidos por los miomas. 2.- Dolor- Generalmente no producen dolor, excepto en casos de necrosis tumoral. Cuando aparece es de tipo cólico, en el caso de los submucosos lo causan por que actúan como cuerpo extraño en cavidad endometrial e inducen contractilidad miometrial. Puede haber dispareunia moderada a severa y dolor pélvico no cíclico. La incidencia de dismenorrea no es mayor que en mujeres sanas . 3.- Presión- Esta se da conforme los miomas van creciendo, se puede sentir pesantez pélvica o producir síntomas de compresión de las estructuras vecinas, como poliaquiuria, retención urinaria, obstrucción ureteral unilateral, estreñimiento y dificultad para la defecación o compresión de la vasculatura pélvica (varices o edema de extremidades inferiores). 4.- Trastornos de la reproducción- La infertilidad secundaria a miomatosis es poco frecuente, se da cuando los miomas interfieren con el transporte normal de las trompas de Falopio o con la implantación de un óvulo fertilizado. Los miomas intramurales grandes ubicados en las regiones de los cuernos pueden obstruir la porción intersticial de la trompa. Los miomas submucosos inducen hemorragias continuas que interfieren con la implantación.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 5.- Trastornos relacionados con el embarazo- En 0.3 a 7.2% de los embarazos se encuentran miomas uterinos, los cuales aumentan considerablemente su tamaño solo en el primer trimestre, a causa del incremento del flujo sanguíneo y de los niveles de estrógeno (12). Los miomas intramurales y submucosos se relacionan con un aumento en la incidencia de trabajo de parto prematuro y aborto. En el tercer trimestre pueden ser un factor en trastornos de la presentación, obstrucción mecánica o distocia uterina. La hemorragia puerperal por atonía o por acretismo placentario es más común en mujeres con miomas. SIGNOS 1.- Exploración física- En el 95% de los casos nos da un diagnostico confiable. 2.- Exploración abdominal- Se pueden palpar como tumores irregulares, nodulares, que causan protrusión sobre la pared abdominal anterior, son firmes a la palpación. 3.- Exploración pélvica- El dato más común es el crecimiento uterino, comúnmente de forma asimétrica y de contorno irregular. En los submucosos el crecimiento es simétrico, algunos subserosos pueden moverse libremente lo que a menudo sugiere tumores en los anexos o fuera de la pelvis (10).

DIAGNOSTICO . El diagnóstico de los miomas uterinos se basa en interrogatorio y el hallazgo en el examen bimanual o un hallazgo incidental en ecografía. Las técnicas de imagen son útiles cuando es necesario confirmar el diagnóstico o para mejorar la localización del mioma; la evaluación radiológica de rutina no es necesaria y no mejora resultado. EXPLORACION FISICA La mayoría de los miomas son descubiertos por medio del examen bimanual del útero, en casos de tumores grandes son descubiertos por palpación de la parte inferior del abdomen. Cuando el cuello uterino se desplaza hasta detrás de la sínfisis del pubis, los miomas implicados suelen ser grandes. DATOS DE LABORATORIO. Anemia debida a un excesivo sangrado uterino. El hematocrito regresa a los niveles normales después de la extracción del útero. En casos de necrosis tumoral puede haber leucocitosis y una elevacio de la velocidad de sedimentación globular. IMAGEN La ecografía pélvica ayuda a establecer el diagnóstico, particularmente en la mujer obesa. Es útil también para descartar el embarazo como causa de crecimiento uterino. Es un procedimiento operador dependiente. La apariencia ecográfica puede ser un crecimiento uterino o una nodulación del contorno. Cuando predomina el componente muscular, la lesión es una masa sólida concéntrica hipoecoica. El aumento en la ecogenicidad indica degeneración quística, y cuando se calcifica presenta además sombra acústica posterior. La via transvaginal es la mejor prueba, en base a su carácter no invasivo y costo-beneficio, es la modalidad más utilizada. Tiene una alta sensibilidad (95-100%).

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ La histerosonografia mejora la definición de la magnitud de la invasión en la cavidad endometrial por miomas submucosos y permite la identificación de algunas lesiones intracavitarias no vistas en la ecografía de rutina. La resonancia magnética es la mejor modalidad para visualizar el tamaño y la ubicación de los miomas, puede distinguir entre leiomiomas, adenomiosis, adenomiomas y sarcomas. Es de utilidad en la planeacion quirúrgica y antes de la embolización de la arteria uterina. También se puede utilizar para evaluar el tracto urinario. La Histerosalpingografía es una buena técnica para definir el contorno de la cavidad uterina. Útil en miomas intrauterinos y en la paciente infértil, ya que ofrece información de la permeabilidad tubaria, siendo este el principal fin con el que se usa. METODOS ESPECIALES La histeroscopía y laparoscopia pueden ayudar en la identificación de miomas, y para la evaluación de extensión y remoción de miomas submucosos. Son invasivos. La tabla 3 muestra la evidencia y diferencias de algunos de los métodos diagnósticos mencionados. Tabla 3. Precisión de métodos diagnósticos en miomatosis uterina. Método diagnóstico Sensibilidad Especificidad VPP VPN US transvaginal 84.8 79 82.4 82 Sonohisterografía 94.1 88.5 91.4 92 Histeroscopía 88 94 Resonancia magnética 99 86 92 97 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Depende principalmente de las manifestaciones clínicas, se deben de descartar otras causas de: SANGRADO ANORMAL: Causas hormonales Hiperestrogenismo persistente con ciclos anovulatorios, donde hay una proliferación glandular excesiva, dando un endometrio frágil, inestable y propenso a un desprendimiento superficial y sangrado, pero el sangrado es impredecible, lo que lo diferencia principalmente del sangrado excesivo por miomas, que es periódico de acuerdo con el ciclo menstrual. Hemorragia por privación de estrógenos: que puede ocurrir después de la interrupción de tratamiento hormonal en pacientes menopáusicas y en ooforectomias bilaterales principalmente. Causas orgánicas Pólipos, hiperplasia endometrial, endometritis, uso de DIU, alguna coagulopatÍa, uso de anticoagulantes (4,10). MASA PELVICA: Quiste o tumor ovárico, algunos miomas no son palpables pero pueden producir compresiones en los uréteres causando hidronefrosis o algún otro síntoma urinario. DOLOR PELVICO: La torsión de los miomas puede dar dolor agudo, fiebre, leucocitosis y signos de irritación peritoneal que puede confundirse con apendicitis (11). INFERTILIDAD: Buscar alteraciones hormonales principalmente (10).

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TRATAMIENTO. El alivio de los síntomas es el fin principal del manejo de la paciente con miomas. El tipo y tiempo de intervención debe ser individualizado basado en el tamaño y localización de los miomas, severidad de los síntomas, planes de reproducción y antecedentes obstétricos. Las pacientes asintomáticas o con síntomas leves se mantienen en observación, ya que los miomas no causan disminución de calidad de vida de la paciente y le permiten evitar la intervención quirúrgica. La terapia profiláctica no se recomienda, excepto la miomectomÍa que puede estar indicada en pacientes con miomas submucosos que desean futuro embarazo y en las que hay compresión ureteral que pueda llevar a hidronefrosis moderada o severa. TERAPIA MÉDICA. Dada la alta prevalencia de miomas uterinos y el uso de esteroides gonadales (como anticonceptivos), es difícil separar el efecto de estos medicamentos de los causados por los miomas. Proveen alivio de la sintomatología, principalmente del sangrado. Esta terapia puede ayudar a diferenciar síntomas causados por los miomas de los causados por problemas concomitantes, como oligoovulación. Pero se debe tener cuidado al aumentar los niveles de hormonas esteroideas ya que hay evidencia de que en mujeres posmenopausicas tomando reemplazo hormonal hay crecimiento de los miomas. Los anticonceptivos orales combinados y agentes progestacionales regulan el sangrado uterino anormal, pero su eficacia es limitada en reducir los demás síntomas. Por lo tanto son útiles para tratar miomas con problemas concomitantes que también causen anormalidades en el sangrado. Se relacionan con la patogénesis de los miomas de manera compleja: aunque hay niveles elevados de estrógenos y progesterona durante el embarazo y en anticoncepción oral ambos disminuyen el riesgo de desarrollar nuevos miomas, aunque pueden propiciar un crecimiento de los ya existentes. Los anticonceptivos orales. Aunque textos refieren estar contraindicados, el sangrado anormal responde y reducen el riesgo de desarrollar nuevos miomas, además reducen síntomas de otras patologías ginecológicas asociadas. El mecanismo de acción es vía atrofia endometrial. Por lo tanto se sugiere su uso antes de terapias invasivas, pero se debe reevaluar si los síntomas no mejoran o al contrario se exacerban. Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel. Muestra reducción en el tamaño uterino y el sangrado uterino severo. Una contraindicación para su uso es la presencia de miomas intracavitarios susceptibles de resección histeroscópica. Píldoras, implantes e inyecciones de progestina. La progesterona es un factor de crecimiento para los miomas, incluso más que los estrógenos. Causan atrofia endometrial y por lo tanto alivian los síntomas relacionados con el sangrado menstrual. Se utilizan para el tratamiento de síntomas leves, especialmente para mujeres que deseen anticoncepción. Provee exposición continua de bajas dosis de hormonas por lo que disminuye los efectos deletéreos.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH-a). Son la terapia médica más efectiva para miomatosis uterina. Inicialmente incrementan la liberación de gonadotrofinas, seguido de una desensibilización a las mismas, causando un hipogonadismo hipogonadotrópico por contrarregulación. Este estado clínico es muy parecido a la menopausia. La mayoría de las pacientes desarrollaran amenorrea, mejoraran la anemia y disminuyen de manera significativa (35-60%) el tamaño del útero en tres meses de haber iniciado la terapia. Sin embargo, la menstruación y tamaño uterino se recuperan al discontinuar el tratamiento y síntomas importantes pueden resultar del hipoestrogenismo como bochornos, trastornos del sueño, resequedad vaginal, mialgias y artralgias. La resorción ósea que lleve a osteoporosis en tratamientos largos, mayores a 1 año, es la complicación más severa, por lo que limita esta terapia. Debido a lo antes mencionado son utilizadas principalmente como terapia preoperatoria, tres o seis meses antes de la cirugía facilita el procedimiento por la disminución del tamaño uterino y reducir la pérdida sanguínea, así como incrementar las candidatas a procedimiento vaginal o incisión transversa (en lugar de vertical). Si no hay respuesta en dos o tres meses, no es una buena opción de terapia prequirúrgica, como tampoco con miomas menores de 2.8 cm de diámetro que pueden ser fácilmente resecados con histeroscopía. Los efectos secundarios pueden ser minimizados con la adición de estrógenos-progestina después de la fase inicial de contrarregulación. Una baja dosis como la usada en reemplazo hormonal (0.625 mg de estrógenos combinados y 2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona) mantiene la amenorrea, disminuye de tamaño el útero y previene los efectos secundarios del hipoestrogenismo. Ocasionalmente GnRH-a se usan para aliviar síntomas a corto plazo en mujeres premenopausicas o con contraindicaciones quirúrgicas. Antagonistas de GnRH. Compiten con la GnRh endógena, y a diferencia de los agonistas el inicio de los efectos clínicos es más rápido. Sin embargo la dosificación comercial disponible no es la adecuada y se tienen que recurrir a inyecciones, lo que lo hace un método incomodo. Mifepristone. Es una antiprogestina que reduce el volumen uterino en 26-74% de las pacientes. Mientras altas dosis dan un efecto similar al de agonistas de GnRH en cuanto a la amenorrea, bajas dosis reducen el flujo menstrual manteniendo su ciclicidad. Provee alivio sintomático y mejora la calidad de vida de la paciente. Danazol. Manifiesta efectos progestacionales y androgénicos, por lo que actúa inhibiendo la secreción de gonadotrofinas en la hipófisis, produciendo amenorrea por hipoestrogenismo. No tiene efecto sobre el volumen del mioma, pero si disminuyen la hemorragia. TERAPIA QUIRURGICA. El tratamiento de elección en las mujeres aquellas que la requieran es miomectomía o histerectomía, dependiendo del deseo de fertilidad. Con el objetivo de reducir costos y principalmente evitar una intervención quirúrgica, surgió la embolización selectiva de la arteria uterina (17). Miomectomía Es una alternativa en mujeres que desean tener más hijos o conservar el útero por alguna otra razón. Lo más común es que se realice por laparotomía aunque cada vez es más

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ común el uso de técnicas laparoscópicas. Hay una relación directa entre el número de miomas removidos y el porcentaje de complicaciones. La principal desventaja es la aparición de nuevos miomas. Cinco años después de una miomectomía el 50-60% de los pacientes tendrán nuevos miomas detectados por ultrasonido y 10-25% requerirán una segunda cirugía mayor después de la miomectomía. El riesgo de recurrencia disminuye en mujeres en las que solo se removió un mioma y en las que tuvieron un parto después de la miomectomía, pero la información a este respecto es limitada. La laparotomía es de elección cuando existen múltiples miomas, el útero es muy grande o los miomas son profundos o intramurales, el tiempo quirúrgico, la pérdida sanguínea y la estancia hospitalaria es similar a las pacientes con histerectomía, el riesgo de que se tenga q recurrir a una histerectomía no planeada durante este procedimiento es de 1%. La laparoscopía es una opción cuando el útero es menor a uno de 17 semanas de gestación o con un pequeño número de miomas subserosos o intramurales. La miomectomía histeroscópica es el procedimiento de elección en miomas submucosos. Miolisis Consiste en coagulación térmica laparoscópica o crioablación del tejido del mioma, puede aumentar el riesgo de formación de adherencias o ruptura uterina durante el embarazo. Las candidatas para este procedimiento, son mujeres con menos de cuatro miomas y que el mas grande mida menos de 10 cm de diámetro. Por la poca experiencia respecto a la fertilidad se debe reservar para mujeres con paridad satisfecha. Es más efectiva cuando se combina con ablación endometrial. Ablación endometrial En mujeres con paridad satisfecha es una opción para el manejo de anormalidades en el sangrado, indicado en miomas submucosos, se usan microondas de ablación si el miomas es menor de 3 cm, si es mayor se utiliza ablación rollerball. Histerectomía La cirugía es el tratamiento de elección para miomas, estos son la indicación más común para histerectomía (30%), siendo esta el procedimiento definitivo, las indicaciones son: mujeres con hemorragia aguda que no responden a otro tratamiento, paridad satisfecha y que tienen un mayor riesgo de otras enfermedades (displasia cervical, endometriosis, adenomiosis, hiperplasia endometrial, o cáncer de ovario) que pueden ser reducidos o eliminados por la histerectomía, mujeres en las que ha fallado la terapia no invasiva, o en casos en que los síntomas sean muy graves, tenga múltiples miomas y el deseo de terminar definitivamente con los síntomas. Se debe realizar en mujeres sintomáticas, aunque en algunas ocasiones es recomendada en mujeres asintomáticas cuyo tamaño uterino estimado es mayor a uno de 12 semanas de gestación, esto es porque tumores de este tamaño pueden enmascarar otras patologías anexiales, aumentar las tasas de morbilidad y resultar malignos. Estudios recientes no sustentan este tratamiento n mujeres asintomáticas (4). La principal ventaja respecto a otros métodos invasivos es que elimina tanto síntomas actuales como la posibilidad de problemas recurrentes. La morbilidad asociada puede superar a los beneficios en casos de mioma subseroso único, mioma pediculado o submucoso, los cuales serian de mejor acceso vía laparoscópica (16).

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Embolización de la arteria uterina (EAU). Es el procedimiento en el cual se inserta un catéter en la arteria femoral común para acceder a la arteria uterina. Luego la arteria es embolizada con partículas de polivinil alcohol o con microesferas de gelatina tris-acril. Habitualmente se realiza con anestesia local con o sin sedación. La oclusión de las arterias uterinas provocaría un encogimiento de los miomas (17). Esta indicada para el alivio de los síntomas relacionados, así como sangrado uterino anormal debido a los miomas en mujeres premenopausicas. Contraindicado relativamente en mujeres posmenopausicas y en las premenopausicas con miomas numerosos, pediculados o submucosos, adenomiosis amplias, así como en pacientes con deseos de embarazo. Los efectos secundarios mas frecuentes y complicaciones de la EAU son dolor debido a la isquemia de miomas y útero, síndrome de postembolización, fiebre, reacciones alérgicas, paso vaginal de un mioma, remisión, y la necesidad de un procedimiento no planificado. Las mayores complicaciones son un diagnostico equivocado y una disfunción ovárica (18). La reducción media en el tamaño de los miomas es entre un 40% y 75%. Entre un 62% y 95% de las pacientes refieren mejoría importante en la sintomatología, sin importar el porcentaje de reducción tumoral. Si bien los riesgos de complicaciones son bajos, en ocasiones puede llevar a histerectomía o muerte. Aun no es claro el efecto de este tratamiento sobre la fertilidad, por lo que en casos en que la mujer desee conservar su fertilidad, se debe considerar a esta una tecnología en investigación y estar contraindicada . Al comparar la embolización con la histerectomía, estudios recientes con seguimiento a corto plazo han demostrado que la embolización disminuye el tiempo en quirófano, los días de internamiento, los días de recuperación y la cantidad de sangrado durante la cirugía, las complicaciones durante los procedimientos son infrecuentes en ambos casos. También se ha observado mayor número de readmisiones hospitalarias, pero la mayoría se dan en el periodo en el que las pacientes con histerectomía continúan internadas, la mayoría de readmisiones son por dolor y fiebre(16). Tabla 4. Opciones de tratamiento para mujeres con miomatosis uterina. Características de la paciente

Opciones terapéuticas

Mujer asintomática Mujer sintomática que desea mantener fertilidad Mujer sintomática que no desea futura fertilidad pero desea conservación del útero. Mujer que desea preservación de la fertilidad y tiene un embarazo complicado con miomas uterinos. Mujer infértil con distorsión de cavidad uterina. Mujer con síntomas severos que desea tratamiento definitivo.

Observación Tratamiento médico o miomectomía Tratamiento médico, miomectomía, miolisis o Embolización arteria uterina. Miomectomía

Miomectomía Histerectomía

REFERENCIAS.

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Dra. Maribel Martínez Díaz García Fajardo, Hernández Mayagoitia, Martínez Martínez.

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XXIII. ADENOMIOSIS INTRODUCCION La adenomiosis es una entidad relativamente común, que afecta mujeres en edad reproductiva. La presunción diagnóstica basada en hallazgos clínicos es habitualmente difícil debido a la naturaleza inespecífica de esos datos y a la coexistencia de otras entidades ginecológicas. Hasta hace pocos años el diagnostico se establecía con biopsia o durante la cirugía, pero con el advenimiento de técnicas de imagen de alta resolución, se ha permitido fundamentar el diagnóstico correcto en forma no invasiva, principalmente con resonancia magnética (RM) (1). El tratamiento tradicional ha sido histerectomías y más recientemente ablación endometrial histeroscopía, actualmente se disponen de terapias conservadoras médicas y quirúrgicas orientadas fundamentalmente a mujeres con infertilidad (2). DEFINICION Es la invasión benigna del endometrio hacia el miometrio, lo cual produce crecimiento uterino difuso, que se traduce microscópicamente como la presencia ectópica, no neoclásica de glándulas endometriales y estroma rodeadas por miometrio hipertrófico e hiperplasico (3). La adenomiosis afecta más frecuentemente la pared posterior del útero. Algunos investigadores sugieren diferenciar la presencia casual y profunda de glándulas y estroma endometrial dentro del miometrio. La profundidad es importante para asegurar el diagnóstico, ya que la unión endo-miometrial es frecuentemente irregular y la adenomiosis debe distinguirse de invaginaciones de la basal del endometrio rodeadas de miometrio. Aunque la adenomiosis es generalmente considerada como una variante de endometriosis, conocida como endometriosis interna, es preferible definir a la endometriosis como la presencia de glándulas y estroma endometrial ectópicos localizados fuera del miometrio. La adenomiosis puede afectar al útero en forma generalizada, lo que se conoce como adenomiosis difusa, o bien afectar al útero en zonas aisladas, que en el US semeja un mioma y se le denomina adenomioma o adenomiosis focal (4). EPIDEMIOLOGIA La incidencia ha variado desde 5.7% a 69.6% de acuerdo a diferentes publicaciones 4probablemente debido a la utilización de diferentes definiciones, al sesgo de estudio de especímenes de histerectomía o de necropsias y a la dificultad de su diagnóstico. Es posible que la incidencia real sea cercana al 50% como lo muestran los estudios de las autopsias, aunque aun no se ha aclarado la incidencia de la adenomiosis en función de la edad. Tradicionalmente la adenomiosis se ha correlacionado con multiparidad, ya que en múltiples estudios publicados de piezas quirúrgicas de histerectomía se encontró que el 93% eran mujeres multíparas4, esto confirma una interesante paradoja, ya que la paridad protege contra endometriosis pero es un factor de riesgo para adenomiosis. FISIOPATOLOGIA La etiopatología precisa no se conoce aun. Actualmente se acepta que la adenomiosis se desarrolla como resultado de invaginación de la basal del endometrio hacia el miometrio, el factor desencadenante de esa invasión es desconocido, aunque se sabe que se

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ requieren niveles altos de estrógenos y como en el caso de los miomas los estrógenos son sintetizados y secretados en esos tejidos anómalos (4). La presencia de estrógenos no es suficiente para el desarrollo de adenomiosis y se requieren una predisposición del miometrio para permitir la invasión de la basal del endometrio, posiblemente como resultado de una alteración de la diferenciación estromal antenatal o bien como consecuencia de trauma miometrial secundario a legrado, miomectomía o cesárea (4). A través de estudios en modelos animales se ha establecido una fuerte asociación de adenomiosis con endometriosis y con infertilidad de larga evolución aun después de excluir endometriosis. La asociación de adenomiosis con infertilidad se ha fortalecido por la parición de publicaciones de restauración de la fertilidad en mujeres tratadas conservadoramente por adenomas (2), por lo tanto el concepto de que la adenomiosis es un proceso asociado a multiparidad ha cambiado. Hasta la actualidad no se ha establecido si la extensión de la adenomiosis correlaciona con infertilidad y si hay asociación entre el grado de avance de la endometriosis y la presencia de adenomiosis. La razón por la cual la adenomiosis interfiere con la fertilidad no se ha establecido, pero se ha hipotetizado que la estructura anormal de la interfase endo-miometrial, especialmente a nivel fúndico, podría alterar el mecanismo de la implantación, aunque existe evidencia de que esto podría no ser real (5). Al igual que la endometriosis, la endometriosis se ha asociado al aumento de riesgo de abortos tempranos, al parecer el factor implicad es el oxido nítrico, se sabe que la expresión de la sintetasa de esta sustancia esta continuamente elevada en el endometrio ectópico, y que los niveles de oxido nítrico son críticos en la función espermática y en el desarrollo embrionario. Por otro lado el ambiente endometrial en casos de adenomiosis presenta una respuesta inmune anormal, que puede estimular la secreción de oxido nítrico desde los macrófagos y de las células endometriales, e impedir la fertilización e implantación (2). FACTORES DE RIESGO Tradicionalmente se ha considerado a la multiparidad como el primer factor de riesgo, aunque actualmente se considera que en mujeres con infertilidad entre la tercera y cuarta década de vida es más común la adenomiosis. En contraposición a lo que podría suponerse, ni la presencia de endometriosis ni el antecedente del legrado o cesárea se consideran factores de riesgo. CLINICA La adenomiosis puede ser asintomática hasta un 35% de los casos3. La triada diagnostica mas comúnmente citada es: sangrado uterino anormal (50%), dismenorrea secundaria (30%), y la presencia de útero crecido e hipersensible. Otros síntomas menos comunes son dispareunia y dolor pélvico crónico. Desafortunadamente ninguno de estos síntomas, ni siquiera la triada mencionada son patognomónicos. La frecuencia y severidad de los síntomas correlaciona con la extensión y profundidad de la adenomiosis (5). Existe asociación también con infertilidad y abortos tempranos, aunque la infertilidad es menos frecuente como parte de la adenomiosis, ya que la edad habitual de diagnostico es entre la tercera y cuarta décadas de vida, sin embargo cada vez mas mujeres retrasan su primer embarazo hasta esa edad y por lo tanto es más común encontrar este padecimiento en la evaluación por infertilidad (6).

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Algunos estudios han publicado que durante el embarazo la adenomiosis puede asociarse a hemorragia posparto, atonía y ruptura uterina, aunque esto no ha sido probado (4). En mas del 80% de los casos la adenomiosis se asocia a alguna otra patología como miomas, hiperplasia endometrial, endometriosis peritoneal y adenocarcinoma endometrial, en caso de este ultimo se encuentra adenomiosis en el 10 al 60% de los casos. La asociación con miomas es del 57% y con endometriosis solo del 28% (4). Otros autores han asociado la adenomiosis con adenosarcoma mulleriano, sarcoma estromal endometrial y leiomiosarcoma, se ha sugerido que todos ellos pueden originarse de focos adenomiosicos (4).

DIAGNOSTICO El diagnostico es difícil de hacer, la mayoría de los investigadores refieren diagnostico preoperatorio en menos del 10% de los casos (4). 1. CLINICA La presencia de dismenorrea y menorragia en una mujer multípara de 40 a 50 años con útero crecido, blando y doloroso a la palpación son sugestivos de adenomiosis, aunque los signos y síntomas son de baja especificidad, por lo que el diagnostico clínico solo es presuncional y debe confirmarse a través de otros medios 2. MARCADORES SERICOS Algunos autores han reportado niveles discreta o moderadamente elevados de CA 125, aunque otros estudios no lo han confirmado (4). 3. IMAGENOLOGIA a) Histerosalpingografía: Debido a su pobre precisión diagnostica y a su invasividad no es un método utilizado en la búsqueda intencionada de adenomiosis, pero es útil cuando se cuenta con este estudio, predominantemente en mujeres con infertilidad. Es posible encontrar divertículos endometriales y defectos en forma de panal que protruyen hacia miometrio (4). b) Ultrasonido (US): El US abdominal no es útil para el diagnostico, a diferencia del transvaginal en donde se presentan numerosas áreas pequeñas anecóicas miometriales, con bordes irregulares hiperecóicos, quistes miometriales que son muy característicos y útero globular o crecido con asimetría entre las paredes anterior y posterior. Para diferenciar los miomas de la adenomiosis focal deben considerarse: la ecogenicidad de la masa, sus bordes y el patrón vascular, en la adenomiosis focal la ecogenicidad esta aumentada en relación al miometrio circundante, el borde esta pobremente definido y la vascularidad se ve hasta el interior de la masa, en un patrón penetrante contra el patrón periférico de los miomas. La sensibilidad del US es en general del 48 al 80% y la especificidad del 53 al 74% (4). c) Resonancia Magnética (RM): Hasta la actualidad es el método no invasivo mas confiable para el diagnostico, con una sensibilidad del 78-88% y una especificidad del 6793%. En caso de úteros muy crecidos la RM es útil para diferenciar adenomiosis de miomas, que es el diagnostico diferencial mas importante. La imagen descrita en la RM es un engrosamiento focal o difuso de la zona de unión formando un área mal definida de señal de baja intensidad, ocasionalmente con zonas de brillo focal en las imágenes T22.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ La limitación más importante para el uso de la RM es su alto costo y pobre disponibilidad, por lo que se sugiere solamente cuando existen hallazgos sospechosos en el US vaginal. 4. HISTEROSCOPIA Es un método de muy baja sensibilidad y especificidad para el diagnostico de adenomiosis, ocasionalmente pueden visualizarse divertículos endometriales. 5. HISTOPATOLOGIA La biopsia miometrial con aguja tiene sensibilidad y especificidad baja dependiendo del número y profundidad de las biopsias. El estudio de la pieza uterina es el estándar de oro para el diagnostico de adenomiosis. La imagen histopatológica muestra la presencia ectópica intramiometrial, no neoplásica de glándulas endometriales y estroma rodeadas por miometrio hipertrófico e hiperplásico (3). La extensión glandular por debajo de la interfase endo-miometrial debe presentarse a mas de 2,5 mm. de profundidad para considerarse el diagnostico, mientras que la adenomiosis sub-basalis puede definirse como una invasión menor a 2 mm por debajo de la basal (7). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe excluirse el embarazo ante la presencia de útero crecido y sangrado. El principal diagnostico diferencial es con miomas uterinos, sobre todo en adenomiosis focal. Se deben descartar pólipos endometriales, miomas submucosos, hiperplasia endometrial, sinequias, adenocarcinoma endometrial y endometritis. TRATAMIENTO La curación de la adenomiosis se logra en forma definitiva con histerectomía. Se ha buscado otras opciones conservadoras con la finalidad de mantener o restablecer la función reproductiva. 1. HISTERECTOMIA Este ha sido el procedimiento quirúrgico tradicional en el tratamiento de adenomiosis. Esta cirugía confirma en forma definitiva el diagnostico, ya que hasta que exista un método efectivo y seguro para tomar biopsia miometrial, no se puede diagnosticar adenomiosis hasta la remoción quirúrgica del útero. 2. ABLACION ENDOMETRIAL Esta alternativa permite la curación de la sintomatología en forma conservadora, pero no conserva la fertilidad. Es más útil en casos de adenomiosis focal que en la forma difusa, las lesiones profundas son la causa más común de falla de este tipo de tratamiento. 3. EMBOLIZACION DE ARTERIA UTERINA Existen pocas publicaciones al respecto, pero al igual que para los miomas, esta es una opción establecida. Las series estudiadas son pequeñas y hasta ahora no se han reportado embarazos posteriores a este tratamiento (2). 4. TRATAMIENTO HORMONAL Para aliviar los síntomas de la adenomiosis se han utilizado progestinas sintéticas, anticonceptivos hormonales combinados continuos, anti estrógenos, danazol y agonistas

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ de GnRH, estos últimos han sido los más estudiados. Ya se han publicado embarazos exitosos después del tratamiento con agonistas de GnRH (2). Se han utilizado sistemas de liberación intrauterina de levonorgestrel básicamente para el control del sangrado, aunque podría ser una opción terapéutica para infertilidad, hasta el momento no se han reportado embarazos posteriores (2). El danazol en forma de dispositivos de liberación intrauterina parece ser una forma efectiva de tratamiento para lograr embarazos, aunque solo existe una sola publicación al respecto. 5. COMBINACION DE TRATAMIENTO HORMONAL Y QUIRURGICO Se han logrado embarazos después de la remoción quirúrgica de la adenomiosis visibles seguida de administración de análogos de GnRH, al parecer la cirugía citoreductiva aumenta la sensibilidad del tejido los análogos probablemente al aumentar el aporte sanguíneo y mejorar la respuesta inmune (2). 6. OTROS Entre las alternativas conservadoras es posible que pueda ser de utilidad otro tipo de tecnología como el ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU) que ha sido desarrollado para el tratamiento de tumores de próstata (2). BIBLIOGRAFIA: 1. Tamai K, Togashi K, Ito T, Morisawa N, Fujiwara T, Koyama T. MR Imaging Findings of Adenomyosis: Correlation with histopathologic features and diagnostic pitfalls. Radiographics 2005; 25:21-40. 2. Matalliotakis IM, Katsikis IK, Pandis DK. Adenomyosis: what is the impact on fertility?. Curr Opin obstet Gynecol 2005; 17:261-264. 3. Bird CC, McElin TW, Manalao-Eslrella P. The elusive edenomyosis of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1972; 112:583-593. 4. Matalliotakis IM, Kourtis AI, Panidis DK. Adenomyosis. Obstet Gynecol Clin North AM 2003; 30:63-82. 5. Camargo F, Gaytan J, Caligara C, et al. Impacto f ultrasonid diagnosis of adenomyosis on recipients of sibling oocytes (abstract). Fértil Steril 2001; 76:111. 6. Devlieger R D`Hooghe T, Timmerman D. Uterine adenomyosis in the infertility clinic. Hum Reprod Update 2003; 9:139-147. 7. Uduwela AS, Perera MD, Aidqing L, Fraser IS. Endometrial-myometrial interface: relationship to adenomyosis and changes in pregnancy. Obtset Gynecoln Survey 2000; 55:390-400. 8. Stewart E. Adenomyosis and endometrial polyps. Uodate (13.3). Dra. Maribel Martínez Díaz. García Fajardo, Hernández Mayagoitia, Martínez Martínez.

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XXIV. MASA ANEXIAL: EVALUACIÓN Y MANEJO INTRODUCCION Aproximadamente 300,000 mujeres son hospitalizadas cada año en Estados Unidos para la evaluación de una masa anexial (MA)1, a un número mayor se les diagnostica durante la exploración física de rutina o por alguna complicación de las mismas. Otros autores señalan que de 5-10% de todas las mujeres en Estados Unidos son sometidas a exploración quirúrgica por una MA y de estas el 13-21% corresponde a cáncer de ovario, por lo que el objetivo de la evaluación de la MA es determinar si es maligna o no y con ello elegir el manejo apropiado, para ello es necesaria una historia clínica completa, examen físico, estudios de imagen y marcadores tumorales 2. DEFINICION Cualquier masa que se presente en la cavidad pélvica en contigüidad con los órganos internos femeninos se incluirá en el término de MA hasta que se defina su etiología. El origen de las masas anexiales puede ser: ovario, trompas, útero, tubo digestivo, vías urinarias y algunas otras dependientes del tejido conectivo. (Ver Tabla 1) TABLA 1. Lesiones comunes que se presentan como masa anexial de acuerdo a su origen3,4. Órgano Funcional Benigna Maligna Inflamatoria Otras Neoplasias Teratoma serosas y inmaduro Quistes Torsión mucinosas Disgerminoma Ovario foliculares Abscesos Endometrioma Teratoma Cistadenocarcino y lúteos Ectópico quístico ma maduro Tecoma Embarazo Trompas Piosalpinx ectópico Útero Miomas Apendicitis, Tubo Cáncer de colon diverticulitis digestivo Ameboma Vías Cáncer de vejiga Riñón pélvico urinarias

ETIOLOGIA Las MA de origen ovárico pueden ser divididas de acuerdo a su etiología en: funcionales, neoplasias benignas, neoplasias malignas e inflamatorias.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ De acuerdo a la edad puede orientarse claramente su etiología; mujeres prepuberales y en la postmenopausia: neoplasias malignas; mujeres en edad reproductiva: quistes funcionales. (Ver Tabla 2) En neonatos se pueden encontrar pequeños quistes funcionales (< 1-2 cm.) que son atribuidos a la influencia de hormonas maternas, éstos involucionan durante los primeros meses de vida. Durante la infancia deben considerarse cáncer de células germinales ante masas sólidas, complejas o muy grandes. En mujeres jóvenes después de la menarca y hasta los 25 años los quistes foliculares y del cuerpo lúteo son las MA más frecuentes. Deben también ser consideradas lesiones tubaricas, en estas se incluyen embarazos ectópicos y secuelas de enfermedad pélvica inflamatoria. El tumor benigno más común en esta edad es el quiste dermoide2,3, otras masas presentes en este grupo de edad son: endometriomas, ovarios poliquísticos, abscesos tubo-ováricos y otras neoplasias benignas. En la edad reproductiva tardía las masas benignas ya mencionadas prevalecen. El cáncer de ovario es poco frecuente en mujeres jóvenes pero la posibilidad de existir se incrementa con la edad. Por último en mujeres posmenopáusicas deben ser consideradas las neoplasias malignas primarias (cistadenocarcinoma) y metástasis de otros sitios, así como, descartar la presencia de leiomiomas, fibromas ováricos y otras lesiones como los abscesos diverticulares 4,5. TABLA 2. Lesiones ováricas por grupo de edad y frecuencia de presentación 6 Tipo de Quistes Neoplasias Tipo de tumor Grupo edad tumor funcionales malignas maligno benigno Cel. germinales Prepuberales 0% 40-45% Q. dermoide Teratocarcinoma Reproductiva 95% < 1% Q. dermoide Cel. germinales temprana Cistadenoma Teratocarcinoma Reproductiva seroso Cel. epiteliales 30% 5-10% tardía Cistadenoma Posmenopáusica 0% 45-50% serosos y Cel. epiteliales mucinosos A) Quistes funcionales

En este término se incluyen: quistes foliculares, quiste del cuerpo lúteo, quistes de origen mesotelial (quiste de inclusión germinal y restos de Walthard) y asociados al embarazo (luteoma y quistes tecaluteínicos). Por ser variantes fisiológicas son muy frecuentes 5.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Quistes foliculares: estas lesiones inocuas se originan en los folículos de Graaf no rotos o en folículos que se han roto y de inmediato quedaron sellados. Suelen ser múltiples y crecen inmediatamente por debajo de la serosa del ovario, son pequeños (menos de 2cm. de diámetro) y están llenos de líquido seroso claro, pero en ocasiones acumulan líquido suficiente para lograr diámetros de 4-6 cm. y así pueden convertirse en masas palpables y producir dolor pélvico. Cuando son pequeños pueden estar cubiertos por células de la granulosa, pero conforme el líquido se acumula causan presión originando atrofia de estas células7. Los quistes mas grandes tienen estroma comprimido que encierra a la pared. En ocasiones estos quistes se rompen, producen hemorragia intraperitoneal y síntomas abdominales agudos7. Quistes tecaluteínicos: característicos de la mola hidatidiforme, se presentan en 50% de estas pacientes alcanzando tamaños de 6 – 8 cm., son bilaterales y multiloculares, se presentan con títulos altos de gonadotropina coriónica humana, muestran regresión espontánea. Es posible observarlos en embarazos multiples. B) Neoplasias Benignas Las neoplasias ováricas tienen una gran variedad de tipos histologicos, lo que puede atribuirse a las tres estirpes celulares que conforman el ovario: el epitelio celómico, las células germinales, y de los cordones sexuales. La clasificación aun vigente es la utilizada internacionalmente, publicada por la OMS en 19734. (Ver Tabla 3) Tabla 3. Clasificación de la OMS de los tumores ováricos8 Grupo Tipo histológico

I. Tumores Epiteliales Frecuentes

II. Tumores Estrómicos-Cordón Sexual

Serosos Mucinosos Endometrioides Células claras Brenner Tumores epiteliales mixtos Carcinoma indiferenciado Tumores epiteliales no clasificados Tumores de células del estroma granuloso:  Tumores de células de la granulosa  Tumores del grupo fibroma-tecoma Androblastomas: tumores de células de Sertoli-Leydig 1.Bien diferenciado 2.Diferenciación inmediata 3.Escasa diferenciación

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ (sarcomatoides) 4.Con elementos heterólogos Ginandroblastomas Tumores no clasificados III. Tumores de Células Lipoides

IV. Tumores de Células Germinales

Disgerminoma Tumor del seno endodérmico Teratomas  Inmaduro  Maduro (quiste dermoide)  Monodérmico (ovario estrumoso,  carcinoide) Carcinoma embrionario Poliembrioma Coriocarcinoma Formas mixtas Gonadoblastoma: células germinales mixtas, derivados cordón sexualestroma

V. Tumores metastáticos VI. Otras formas

Las neoplasias ováricas más comunes son: teratoma quístico y cistadenoma seroso. Teratoma quístico maduro (quiste dermoide): pertenece al grupo de tumores derivados de células germinales, del 15-20% de las neoplasias ováricas son de este origen. Este tumor representa la neoplasia ovárica más común en mujeres en edad reproductiva, con un pico de incidencia entre los 20 y 30 años. Casi todos son unilaterales, generalmente del lado derecho sin embargo hasta el 20% pueden ser bilaterales. Histológicamente presentan una capa serosa brillante, al corte la pared quística está cubierta por piel bien diferenciada con anexos, esta cavidad está llena por una secreción espesa que contiene pelo, en ocasiones se encuentran dientes, cerebro, bronquios, tiroides, cartílago, intestino, huesos y células carcinoides9. Cistadenoma seroso: Representa casi 25% de todas las neoplasias benignas del ovario. Pertenece a los tumores de origen epitelial, y representa el 70% de estos tumores. Suelen encontrarse entre los 30 y 40 años de edad, son estructuras quísticas llenas de líquidos seroso claro, grandes, esféricas, generalmente unilaterales, aunque pueden ser bilaterales hasta el 10%, su cápsula es lisa y brillante, algunas veces están divididos por múltiples tabiques hasta formar una masa multiloculada. Histológicamente se caracterizan por una capa única de epitelio cilíndrico alto que recubre el quiste. El 70% son benignos, 5 a 20% son limítrofes y 20 a 25% son malignos8,9. Tumores del estroma de cordones sexuales:

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Representan aproximadamente el 5-10% de las neoplasias ováricas .Su origen puede ser el epitelio celómico y mesonéfrico, o el estroma mesenquimatoso de la cresta genital. Esta categoría incluye un grupo de tumores derivados de los cordones sexuales (células granulosa y de Sertoli) y del estroma gonadal (células de la teca y de Leydig). Los más comunes son los tumores de células de la granulosa y los fibrotecomas con incidencia máxima a los 50 años de edad, pueden secretar hormonas esteroideas (estrógenos), lo que los convierte en funcionantes. Los androblastomas son potencialmente malignos, son masculinizantes ya que secretan andrógenos.

C) Neoplasias Malignas Ver capítulo correspondiente Tumores metastáticos: Solo el 5% de las neoplasias ováricas son de este origen, siendo los sitios primarios más frecuentes, las glándulas mamarias y el colon8. D) Lesiones metaplásicas del ovario: Endometrioma Se conoce como endometrioma a la lesión quística del ovario ocupada por sangre “vieja‖ y

originado por endometriosis. También se les llama ―quistes de chocolate‖, representan generalmente un estadio avanzado de la enfermedad y son resultado de un proceso evolutivo y destructivo de años de evolución, cuyas manifestaciones más típicas son dismenorrea, dolor pélvico e infertilidad. Los quistes están revestidos por endometrio, contienen sangre, hemosiderina y macrófagos que dan un aspecto color chocolate. Se ha demostrado que los cambios histopatológicos entre endometrio y lesiones endometriósicas están desfasadas, y en ocasiones, los focos endometriósicos no responden a los cambios hormonales cíclicos10. Los endometriomas se originan como un quiste de inclusión, ya que al ―escurrir‖ el tejido endometrial a través de la fimbria, este se implanta en la superficie del ovario para convertirse posteriormente en un quiste revestido de dentro hacia fuera por endometrio, epitelio glandular ovárico (Figura 1) y sangre oscura en su interior, que incrementa progresivamente lo que origina un crecimiento continuo que se autolimita en 8 - 10 centímetros de diámetro11.

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FIGURA 1. FISIOPATOGENIA DEL ENDOMETRIOMA11.

Comúnmente el ovario que contiene el quiste endometriósico se adhiere a la pared pélvica lateral y a la cara posterior del ligamento ancho. No todos los quistes achocolatados son de origen endometrial, sin embargo en presencia de sintomatología típica y con los rasgos histológicos clásicos deben de ser considerados de origen endometriósico. E) Lesiones inflamatorias: La enfermedad pélvica inflamatoria crónica es una causa común de MA o pélvica, casos no tratados resultan en fimosis de las fimbrias, esto lleva a una colección de liquido seroso o pus causando hidrosalpinx o piosalpinx respectivamente. Cuando se involucra el ovario, se puede formar un absceso tuboovarico. El cuadro de dolor abdominopelvico, fiebre, secreción purulenta e inflamación cervical en asociación con una MA nos debe sugerir este diagnostico12 Otras masas inflamatorias pueden incluir absceso diverticular o apendicular. CUADRO CLINICO El motivo de consulta es de acuerdo al origen de la MA: dolor pélvico, masa palpable, infertilidad y en ocasiones sangrado uterino anormal, aunque en la mayoría de los casos son asintomáticas y representan un hallazgo de exploración o ultrasonográfico. Algunos síntomas son secundarios a la torsión o rotura espontánea de los quistes, lo cual puede provocar irritación peritoneal. En casos de tumores funcionantes puede presentarse masculinización, pubertad precoz iso o heterosexual. El examen rectovaginal bimanual es de especial ayuda para estimar tamaño, localización, consistencia y movilidad de una masa. Este examen permite también la revisión de la pared posterior del útero, los ligamentos uterosacros, parametrios, saco de Douglas y el recto13. Algunos hallazgos extrapélvicos significativos incluyen adenopatías cervicales, supraclaviculares e inguinales y la presencia o no de derrame pleural y ascitis. La exploración de las mamas es de suma importancia ya que el ovario es un sitio común de metástasis del carcinoma de mama.

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ En mujeres en edad reproductiva la presencia de MA, nódulos en el fondo de saco, acortamiento e hipersensibilidad de los ligamentos uterosacros sugiere endometriosis. Los mismos hallazgos en una mujer posmenopáusica sugieren malignidad 1,5. DIAGNÓSTICO a) Hallazgos Clínicos: Además de precisar tipo, intensidad y duración de los síntomas abdominales, la evaluación de las características del ciclo menstrual en mujeres premenopáusicas, el antecedente de una enfermedad infecciosa pélvica y cualquier síntoma digestivo suelen guiar el diagnóstico a un área u otra 2. La exploración física puede ser muy limitada en casos de masas no muy grandes, en mujeres obesas es particularmente difícil, pero debe ser intencionada para buscar signos de infección o malignidad como se mencionó anteriormente. El examen bimanual tiene una sensibilidad y especificidad de 45 y 90% respectivamente, para determinar tamaño, ubicación, consistencia y movilidad de la masa.14 b) Imagenología: Ultrasonografía (US): El US es el estudio de elección en la evaluación inicial de MA por ser un método de bajo costo, ampliamente disponible y no invasivo. Puede utilizarse la vía transabdominal (principalmente en mujeres núbiles), endovaginal o ambas, el de mayor precisión es el transvaginal ya que proporciona la mejor observación de la región anexial y permite visualizar imágenes que no son aparentes en el ultrasonido transabdominal2,9,15. En la Tabla 6 se muestran los hallazgos ultrasonográficos de acuerdo a su potencial de malignidad. Ver figuras 2 a 5. Tabla 6. Hallazgos ultrasonográficos2, 16 Benigno <5-8cm Unilocular Unilateral Quístico Pared delgada

Maligno >5-8cm Uni o bilateralidad Multilocular Sólido o mixto Pared gruesa Papilas Ascitis Indice de pulsatilidad aumentado

Se ha propuesto el uso del US Doppler con la finalidad de detectar un flujo sanguíneo anormal vinculado con neoangiogénesis, que se relaciona frecuentemente con una afección maligna del ovario. Mientras algunos estudios han informado que la combinación de US Doppler y medición de CA-125 aumentan la certeza diagnostica, otros han concluido que el Doppler no tiene ninguna ventaja, esto probablemente debido al gran numero de falsos positivos

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ identificados por el Doppler que reflejan neovascularización de tumores benignos. Por lo tanto el uso de US Doppler en la evaluación de MA es controversial y no se sugiere como rutina 16. Existen múltiples publicaciones que sugieren diferentes sistemas de puntaje de los hallazgos ultrasonográficos para definir su potencial maligno17. De acuerdo a cada una de las patologías manifestadas como MA es posible definir ciertas características ultrasonográficas utilizados como criterios diagnósticos (Tabla 7).

Tabla 7. Criterios ultrasonográficos diagnósticos de masa anexial 18 Quistes Foliculares Endometrioma Quiste Lúteo Hemorrágico <6cm 2 a 8 cm <6 cm Unilateral

Unilateral o Bilateral

Unilateral

Anecoica

Ecogenicidad baja y homogénea

Imagen de “pulpo intraquistico”

Pared delgada y regular Persistencia menos de 2 ciclos

Pared gruesa y regular Persistencia

Pared delgada

Fig. 2. Quiste luteo hemorrágico

Persistencia menos de 2 ciclos

Quiste Dermoide 2 a 6 cm Unil o bilateral (20%) Ecos internos brillantes, ecogenicidad mixta Pared delgada Persistencia

Fig. 3 Teratoma maduro

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Fig. 4 Endometrioma

Fig. 5 Quiste funcional

Tomografia computada (TC), con este estudio es posible caracterizar claramente nodulaciones, tabiques y grasa en el ovario. A pesar de ello la TC no ha demostrado ser superior que el US tranvaginal en el diagnostico de una masa benigna o maligna15. Resonancia magnetica (RM). La imagen por RM permite analizar múltiples características de los tejidos que no son visibles en otros estudios, sobre todo cuando se utiliza gadolinio como contraste intravenoso. Este estudio se considera de mayor precisión que el US convencional y el Doppler para el diagnóstico de malignidad, sin embargo se reserva para casos inciertos debido a su alto costo y baja disponibilidad8. Tomografia por emision de positrones (TEP). La TEP es un estudio extraordinario pero no disponible en nuestro medio y muy caro, esta técnica es mas sensible que los métodos comunes de imágenes para identificar una enfermedad metastásica2 .

c) Pruebas de laboratorio Biometria Hematica: La biometría hemática completa es útil cuando existe la sospecha de enfermedades infecciosas, enfermedad pélvica inflamatoria o abscesos tubo-ováricos. Gonadotropina corionica β-hCG: es esencial para descartar embarazo ectópico en mujeres de edad reproductiva. Marcadores tumorales13: El CA 125 es un marcador para tumores epiteliales no mucinosos y endometriomas. Es un determinante antigénico encontrado tanto en condiciones benignas como malignas. El valor considerado como normal es < 35 U/ml2. Algunos padecimientos benignos elevan este marcador frecuentemente a no mas de 100-200 mU/mL, entre ellos se encuentran:

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ leiomiomas, colitis, enfermedad hepática, adenomiosis, endometriosis, embarazo y enfermedad pélvica inflamatoria entre otros. Las concentraciones de CA-125 pueden estar elevadas en afecciones malignas tales como cáncer de colon, pulmón, mama, páncreas, vaginal, endometrial, ovárico epitelial y de la trompa de Falopio. Se ha cuestionado la utilidad del CA-125 para la predicción de la naturaleza maligna de una masa, particularmente en mujeres en edad reproductiva y con puntos de corte bajos, por lo que tradicionalmente se ha considerado que la medición de CA-125 es mas útil en pacientes posmenopáusicas con una masa pélvica sospechosa. Las concentraciones >65U/ml han mostrado valor predictivo positivo del 97% para malignidad en este grupo de mujeres11. El principal objetivo de usar marcadores tumorales es predecir la naturaleza maligna de las MA de tal manera que permite programar la cirugía mas adecuada ante la posibilidad de malignidad. Además el CA125 permite dar seguimiento a la enfermedad. Durante las etapas tempranas (I) del cáncer solo 50% muestran concentraciones aumentadas, además muchas otras MA y procesos patológicos no malignos pueden expresar valores elevados de CA 125. Las concentraciones de CA125 pueden elevarse en el postoperatorio por la manipulación quirúrgica de los órganos abdominales 2. En la actualidad se considera al CA125 como un marcador importante en el diagnostico de endometriosis III y IV, ya que los endometriomas son capaces de elevar ese antígeno a cifras de hasta 100 A 200 mU/mL. Otros marcadores tumorales evaluados son deshidrogenasa láctica (DHL) en casos de disgerminoma; antígeno carcinoembrionario (ACE) que puede ser secretado por el carcinoma ovárico epitelial mucinoso y alfa feto proteína (AFP) que se utiliza como marcador para el tumor de senos endodérmicos y carcinoma de células embrionarias11, 12. En la Tabla 8 se concentra la información disponible respecto a la relación de los marcadores tumorales y su presentación en diversas masas anexiales. Tabla 8. Marcadores Tumorales relacionados con masas anexiales. Masa Anexial

Marcadores

Valor normal

Observaciones

Endometrioma

CA-125

<35 U/ml

Carcinoma ovarico epitelial no mucinoso

CA-125

<35 U/ml

Punto de corte para esta patología no establecido (>40) Habitualmente en el orden de los miles

Carcinoma ovárico epitelial mucinoso Coriocarcinoma

ACE

<5 ng/dl

β-hCG

<5 mUI/ml

Disgerminoma

DHL

< 240UI/L

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Tumor de Senos AFP <10ng/dl endodérmicos AFP: alfa feto proteína; ACE: antígeno carcinoembrionario; hCG: gonadotropina coriónica humana; DHL: deshidrogenasa láctica 295

d) Laparoscopía En la laparoscopia se debe buscar intencionadamente: características de la masa; tamaño, uni o bilaterailidad, aspecto, grosor de la capsula, presencia de papilas, adherencias, implantes peritoneales y ascitis. Algunos autores han considerado a los hallazgos laparoscópicos el estándar de oro en algunas MA como: endometriomas, quistes simples, quistes funcionales. e) Histología El estándar de oro para la mayoría de las MA es la biopsia. Durante el proceso quirúrgico de cualquier MA se recomienda un estudio transoperatorio a fin de descartar malignidad. La certeza diagnóstica del corte por congelación para el estudio de una MA es bueno, con una sensibilidad del 65-97% y especificidad del 97-l00% cuando la masa es clasificada como maligna. Cuando es considerada como benigna posee una sensibilidad de 71-l00% y especificidad 98.3-l00% tomando como referencia el diagnóstico histopatológico final19. f) Aspiracion con aguja fina Este método se ha usado como una herramienta diagnostica, las ventajas de la citología obtenida incluyen la preservación del ovario, un bajo riesgo de complicaciones y evitar la intervención quirúrgica. Pero se ve limitado y no se recomienda por el posible riesgo de ruptura con diseminación de células malignas, asi como la recurrencia en la formación de los quistes.20 TRATAMIENTO El tratamiento depende del diagnostico, de acuerdo a ello puede ser: observación, medico y quirúrgico. Ya que los quistes funcionales remiten espontáneamente antes de 2 a 3 ciclos el tratamiento es observación, aunque se ha recomendado el uso de anticonceptivos orales combinados13. Cuando por duda diagnostica llegan a cirugía se efectúa punción y cistoscopia. El resto de las MA de origen ginecológico son quirúrgicas, ya sea por laparotomía o laparoscopia En el endometrioma se efectua la apertura y escisión de la capsula, de no ser esto posible se recomienda cauterización de la misma. En presencia de cualquier tumor benigno de ovario se indica remoción completa del mismo, quistectomía de ser posible o bien ooforectomía si no es posible ser conservador. En casos de lesiones sospechosas, en la postmenopausia o ante la incapacidad de extirpación completa debe hacerse ooforectomía.

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Los avances tecnológicos han ampliado las indicaciones para cirugía laparoscópica y es una práctica aceptada en el manejo de rutina de MA benignas; sin embargo la laparotomía sigue siendo el estándar de oro para el cáncer ovárico. El papel de la laparoscopía en el diagnóstico y manejo de masas con riesgo moderado de malignidad varía dependiendo de la habilidad y experiencia del cirujano. La cirugía laparoscópica para tumores benignos de ovario ha sido considerada por muchos autores como de primera elección ya que asocia con menos dolor y menor tiempo de recuperación, es además un proceso menos costoso por el menor número de días de hospitalización y reduce al mínimo el desarrollo de adherencias21. La clave para el tratamiento laparoscópico exitoso de una MA es la certeza diagnostica de la naturaleza benigna o maligna y la capacidad técnica del cirujano, ya que la única complicación relacionada con el acceso laparoscópico de una masa con potencial maligno es la ocurrencia de diseminación y metástasis en un 20-50% de las pacientes. En la Tabla 9 se presentan los lineamientos de ACOG para la cirugía laparoscópica. Mientras no sea factible predecir en forma absoluta durante el estudio, qué masas son malignas, debe integrarse una combinación de edad, aspecto imagenológico (en particular los hallazgos ultrasonográficos) y marcadores tumorales, a fin de determinar el método más adecuado de tratamiento para cada paciente.

Tabla 9. Lineamientos de la ACOG para el tratamiento transoperatorio laparoscópico de masas anexiales22 Obtener lavados peritoneales Explorar el abdomen alto Obtener especimenes de biopsia de cualquier área anormal Buscar excrecencias externas Laparotomía ante cualquier duda de malignidad o si la masa no se extirpó adecuadamente Utilizar cortes por congelación para análisis citológico; realizar laparotomía si es maligno En forma diagramática, se han propuesto los siguientes algoritmos para el diagnostico y tratamiento de las MA. (Figs. 6 y 7).

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________

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AO= anticonceptivos orales.

Fig. 6. Diagrama de flujo para manejo de masa anexial en mujeres premenopausicas. Modificado de Drake J. (Ref. 3)

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. EF= exploración física; PAP= Papanicolau ; US= Ultrasonido. Fig. 7. Diagrama de flujo para manejo de quiste ovárico en mujeres posmenopáusicas. Modif. De Drake J.(Ref 3).

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Dra. Maribel Martínez Díaz Carlos Alberto Hernández Nieto Miriam Huerta Marfil Margarita Jiménez Esquivel Jorge R. González Márquez

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XXV.- PATOLOGIA BENIGNA DE LA MAMA

INTRODUCCION: La glándula mamaria es asiento de un sin numero de alteraciones patológicas y sitio topográfico de la segunda neoplasia mas frecuente en nuestro medio1. Los tumores benignos de mama representan el motivo más frecuente por el que las pacientes acuden a consultas en los servicios de oncología en los diferentes hospitales de nuestro país2. Las lesiones mamarias benignas son frecuentes, sin embargo, los estados patológicos benignos siempre han sido descuidados en relación al cáncer, aunque representen alrededor del 90% de las presentaciones clínicas vinculadas con la mama3. Los problemas mamarios más comunes por los que una mujer consulta a un médico son las mastalgias, secreción por el pezón y una lesión palpable1.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA: A. ANATOMIA: Fig 1: ANATOMIA DE LA MAMA: Elizabeth Merino Morras

1

Fig. 1. Fuente: CONALAMA" LACTANCIA MATERNA Y SU RELACIÓN CON LAS ANOMALÍAS DENTOFACIALES. REVISIÓN DE LA LITERATURA." Elizabeth Merino Morras1Acta odontol. venez v.41 n.2 Caracas mayo 2003

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En la anatomía de la glándula mamaria podemos reseñar las siguientes estructuras 4: - Parénquima glandular: cada mama consta de 15 a 25 unidades glandulares independientes, llamadas lóbulos mamarios, cada uno consta de una glándula tubuloacinar compuesta. Los lóbulos están organizados radialmente en torno al pezón. Un conducto único de gran tamaño, el conducto galactóforo, drena cada lóbulo a través de un orificio independiente sobre la superficie del pezón. Inmediatamente antes de la apertura a la superficie, el conducto forma una dilatación llamada seno lactífero. Cada lóbulo mamario esta dividido en un número variable de lobulillos mamarios. Cada lobulillo consta de un sistema de conductos, los conductos alveolares, desde los cuales se desarrollan durante el embarazo un gran número de alvéolos secretores. - Pezón: contiene haces de músculo liso orientados paralelos a los conductos lactíferos y circularmente cerca de la base; la contracción de este músculo causa la erección del pezón. La punta del pezón incluye múltiples terminaciones de células nerviosas sensoriales así como también corpúsculos de Meissner. La inervación tiene una gran importancia funcional porque la succión del lactante desencadena la expulsión de la leche a través de fenómenos neurohumorales. - Piel: la piel que rodea al pezón, la areola mamaria, está formada por epitelio escamoso estratificado queratinizado, al igual que el pezón. Esta piel está pigmentada y contiene glándulas sebáceas no asociadas con folículos pilosos y sudoríparas así como también algunas glándulas accesorias conocidas como tubérculos de Montgomery. Las secreciones de estas glándulas ayudan a proteger el pezón y la areola durante la lactancia. - Tejido conjuntivo: los lobulillos están separados por un tejido interlobulillar de colágeno moderadamente denso. Igualmente un tabique fibroso de mayor densidad separa el territorio de cada lóbulo. La fascia que recubre la mama envía prolongaciones a la piel que, en el hemitórax superior, reciben el nombre de ligamentos suspensorios de Cooper. - Panículo adiposo: los lóbulos están incluidos en una masa abundante de tejido adiposo que está subdividida por tabiques de colágeno. -Vasos y linfáticos: la irrigación arterial de la mama está compuesta por ramas perforantes de la arteria mamaria interna, ramas externas de las arterias intercostales posteriores y ramas de la arteria axilar.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ El drenaje venoso correrá a cargo de ramas perforantes de la vena torácica interna, ramas de la vena axilar y ramas perforantes de las venas intercostales posteriores. En cuanto al drenaje linfático, destacar que este corre a cargo de 2 grandes estaciones ganglionares: 1.- La cadena axilar (recoge el 75% del flujo) está formada por: los ganglios de la vena axilar -grupo más importante-, ganglios mamarios externos, ganglios escapulares, ganglios centrales, ganglios interpectorales o de Rotter y ganglios subclaviculares5. 2.- La cadena mamaria interna (25%), que acompañan a los vasos perforantes de los espacios intercostales5. B. FISIOLOGIA: » Ciclo menstrual: la mama sufre cambios cíclicos según las distintas fases del ciclo menstrual. Durante el periodo ovulatorio, el aumento de estrógenos produce una estimulación glandular y una retención hídrica que hacen que la mama se presente más tensa y voluminosa5. Durante el período premenstrual, se produce un aumento del volumen mamario por un incremento del tamaño de los lobulillos sin ninguna prueba de proliferación epitelial. Cuando se presenta la menstruación, con la caída brusca de los estrógenos la mama pasa de tener su forma cónica habitual a tener una forma hemisférica, por un depósito de tejido adiposo alrededor del glandular5. » Alteraciones gestacionales: durante la gestación se observa un pronunciado aumento del volumen de la mama por maduración proliferativa de conductos y lobulillos, efectos de los estrógenos y progesterona, ováricos y placentarios5. En el puerperio, la mama alcanza sus mayores dimensiones por el acumulo de leche, (efecto de la prolactina, que tras el alumbramiento deja de estar inhibida por estrógenos y progesterona) y por la hipertrofia glandular desarrollada durante la gestación. Por ello aparece ingurgitada y muy tensa5. » En la Menopausia: durante el periodo posmenopáusico, se produce una disminución de la secreción ovárica de estrógenos y progesterona, produciéndose una involución progresiva de los componentes ductal y glandular. Por ello la mama se reduce en volumen y consistencia, se aplasta progresivamente contra la pared torácica quedando flácida y péndula5. Las principales enfermedades benignas de mama son las siguientes5:

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ TABLA 1 Patología Mamaria Benigna (Según su prevalencia) 5. Condición fibroquística

68.3%

Fibroadenoma mamario

13.6%

Mastitis Quistes Tejido mamario ectópico axilar Papiloma Ginecomastia Galactocele Lipoma Tumor Phyllodes o filodo

6.8% 2.90% 2.64%

Adenoma

0.24%

FRECUENCIA

2.30% 1.13% 1.10% 0.60% 0.64%

CLASIFICACIÓN: Existen varias clasificaciones de las enfermedades benignas de la mama, una de las más utilizadas es la basada en los síntomas y hallazgos a la exploración (Tabla2)6. Otra clasificación se basa en sus características histológicas la cual tiene mucha utilidad para especificar el riesgo de progresión a malignidad (Tabla 3)6.

TABLA 2: Clasificación de las Enfermedades Benignas de la Mama basadas en las características clínicas6. - Edema fisiológico y sensibilidad a la palpación. -Nodularidad -Mastalgia o Mastodinia

a) Cíclica b) No Cíclica c) Dolor mamario relacionado con cancer

-Masas Dominantes

a) b) c) d) e) f)

Cambios fibroquisticos Quistes Fibroadenomas Adenitis esclerosante Necrosis grasa Enfermedad de Mondor

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ g) Galactocele h) Ectasia ductal -Derrame por el pezón

a) Galactorrea b) Derrame anormal (Origen canceroso)

-Infecciones

a) b) c) d)

Mastitis intrinseacas Abscesos subareolar recidivante crónico Mastitis agua asociada con macroquistes Infecciónes extríneecas

(TABLA 3) Por sus características histológicas6: Riesgo moderadamente aumentado

Alto riesgo

Lesiones proliferativas con atipia

Invasión in situ

Hiperpl. Epitelial moderada o florida

Hiperpl. Ductal atípica

Carc. Ductal ‗in situ‘

Adenosis esclerosante

Hiplerpl. Lobulillar atípica

Carc. Lobulillar ‗in situ‘

Sin riesgo aumentado

Riesgo ligeramente aumentado

Lesiones no proliferativas

Lesiones proliferativas sin atipia

Cambio apocrino (quistes y metaplasia) Ectasia epitelial ductal leve

Hiperpl. Epitelial leve Papiloma intraductal

FACTORES DE RIESGO Y RIESGO DE PROGRESION A MALIGNIDAD: La valoración de las pacientes con una lesión mamaria palpable debe incluir la evaluación de los factores de riesgo que predisponen a desarrollar cáncer mamario, estos son 4-6: 1. La edad: es el más importante, ya que a medida que esta aumenta también incrementa el riesgo de cáncer de mama. 2. Historia familiar de cáncer de mama en familiares de primer grado y la edad de aparición. El riesgo aumenta de 3 a 4 veces en pacientes con historia positiva que aquellas que no la tienen. 3. Paridad y edad que tenían al nacimiento del primer hijo: Mujer nulípara o que su primer hijo lo tuvo después de los 35 años incrementa el riesgo. 4. Menarquia temprana (antes de los 12 años).

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 5. 6. 7. 8.

Menopausia tardía (después de los 53 años). Uso de anticonceptivos hormonales. Exposición a radiación. Portadora del gen BRCA1 o BRCA2.

La relevancia clínica del diagnostico de estas enfermedades reside en su significancia para la subsecuente aparición de cáncer de mama5. Muchos investigadores creen que las lesiones mamarias tienden a evolucionar de manera progresiva desde una hiperplasia ductal sin atípia hasta una hiperplasia ductal con atípia para finalmente convertirse en un carcinoma in situ y cáncer invasivo6. Estudios retrospectivos y prospectivos han mostrado un RR para cáncer de mama de l.5 a l.6 veces mayor para las mujeres con enfermedad benigna de mama comparadas con mujeres de la población general. El tipo histológico de la lesión benigna es el mayor determinante del riesgo a padecer cáncer de mama, sin embargo, otros factores de riesgo de progresión al presentar una enfermedad benigna de mama es la edad al momento de realizar la biopsia y la historia familiar5. Actualmente hay un enorme esfuerzo por determinar si los marcadores biológicos pueden ser utilizados para predecir el riesgos de progresión a cáncer de mama por si mismos o solo al complementarse con el estudio histopatológico. Hasta la fecha los marcadores que han sido estudiados son el receptor de estrógenos(con OR de 3.2 comparado con mujeres con receptor de estrógenos negativo), factores de angiogénesis (su expresión se ha asociado con un incremento significativo de riesgo de cáncer independiente de la presencia de hiperplasia con atípia), expresión de p53(la acumulación de esta proteína en tejido mamario se ha asociado con un incremento en el riesgo de cáncer con RR de 2.55)7, expresión de HER2/NEU (incrementa el riesgo de cáncer particularmente en biopsias con cambios histopatológicos proliferativos, mas frecuentemente en casos de hiperplasia) y el TGF-BII(En un estudio se demostró que las mujeres con hiperplasia que mostraron perdida de la expresión de este receptor tenían mayor riesgo de cáncer de mama8.

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DIAGNÓSTICO: Detección y Evaluación de Masas mamarias palpables, (Sandhya Pruthi,MD, Concise Review of Clinicians, Mayo)4. 306

Fig. 2. Algoritmo para evaluación de un tumor palpable mamario. AAF= aspiración con aguja fina ; BAAF= biopsia con aspiración con aguja fina; US= ultrasonido. †tumor de tres dimensiones que se distingue del tejido circundante ††nódulo vago o espesamiento que se distingue del tejido circundante ‡tumor firme, irregular, inmóvil adherido a tejido circundante o asociado a cambios cutáneos.

La mamografía diagnóstica, el examen físico y la aspiración con aguja fina son los componentes de la triada diagnóstica mejor conocida como triple test8. En varios estudios se ha encontrado que un resultado favorable en los tres elementos del triple test predicen una histología benigna en caso de realizar una biopsia abierta, lo cual sugiere que el uso rutinario de biopsia abierta no es necesario. De cualquier manera no todos los elementos

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ del triple test concuerdan en aproximadamente 40% de los casos, los cuales aún requerirán de biopsia4. EXPLORACION FÍSICA Una historia clínica detallada y el examen físico son usados para evaluar sistemáticamente los problemas mamarios y de la pared torácica5. La exploración física puede ser utilizada además como una herramienta para el escrutinio de cáncer de mama en mujeres asintomáticas o como examinación diagnóstica para evaluar patologías mamarias4. Un examen físico bien conducido puede llegar a detectar tumores malignos no evidentes mediante el uso de mamografía aislada 4-5. Interpretar los hallazgos del examen clínico mamario en las mujeres premenopaúsicas es difícil puesto que dichos hallazgos pueden cambiar con las fluctuaciones hormonales durante el ciclo menstrual, por lo que lo mejor es realizar la examinación una semana después de la última menstruación cuando el edema y la textura nodular han disminuido4. Un tumor palpable se define como dominante si es tridimensional, es distinta del tejido circundante y tiene relación a simétrica con la otra mama. Los tumores dominantes pueden persistir a lo largo del ciclo menstrual. Son causas comunes de tumores dominantes los quistes, fibroadenomas, cambios fibroquísticos, fibroadenomas, carcinomas4. Algunas características que pueden sugerirnos malignidad es la presencia de un tumor firme, con márgenes mal definidos, bordes irregulares, inmóviles o fijadas al tejido circundante. Cambios en la piel como la piel de naranja, retracción del pezón, descarga hemática por el pezón son otros hallazgos sugestivos de malignidad4. El exámen clínico inicial debe realizarse cuando la mujer está entre los 20 y 30 años de edad como parte del exámen físico de rutina cada 3 años y continuar anualmente cuando la mujer llega a los 40 años de edad4. Mujeres con riesgo alto deben iniciar 5 o10 años antes basado en la edad de los familiares afectados. Tambien es sumamente importante enseñar a las mujeres a realizar la autoexploración mamaria4. MAMOGRAFIA Existen dos modalidades: la mamografía de screening y la diagnóstica. La primera es designada específicamente para mujeres asintomáticas2; en aquellas mujeres que se presentan con una masa palpable debe realizarse mamografía diagnóstica bilateral, la cual puede realizarse a cualquier edad, sin embargo en mujeres menores de 40 años la densidad glandular del tejido mamario disminuye la sensibilidad por lo que el ultrasonido puede ser complementario y muchas veces un método más útil4. Un examen mamográfico es considerado negativo cuando no hay evidencia de masas dominantes, microcalcificaciones o distorsión en la arquitectura del área clínicamente concerniente8. La interpretación de los estudios debe realizarse con un sistema ordenado y uniforme como lo recomiendo el Colegio Americano de Radiología (ACR), con el sistema BI-RADS (American College of Radiology Breast Image Reporting and Data System)2,8. 0= estudio técnicamente deficiente que debe repetirse o incompleto

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ I= estudio normal II= Hallazgos benignos III= Hallazgos probablemente benignos, que sugieren seguimiento radiográfico de la mama problema cada 6 meses durante 2 años, o biopsia con aguja gruesa de corte, guiada mediante ultrasonido o rayos X. IV= Hallazgos probablemente malignos, se sugiere estudio histopatológico V= Hallazgos malignos ULTRASONIDO El ultrasonido de mama complementa la mamografía diagnóstica en la evaluación de un tumor mamario palpable. Su principal utilidad es para distinguir lesiones quísticas de masas sólidas, además de la evaluación de tumores palpables en mujeres jóvenes con tejido mamario denso o en mujeres con implantes, diferenciación de tumores pobremente delimitados, así como para evaluar lesiones periféricas localizadas fuera del campo de visión de la mamografía. No ha demostrado ser efectivo para el screening debido al gran índice de falsos positivos y la inhabilidad para detectar microcalcificaciones, sin embargo puede ser usado con seguridad para la evaluación de masas mamarias en mujeres embarazadas 4,7. Un ultrasonido mamario es considerado negativo si no has evidencia de quistes, masas, áreas focales de hipoecogenicidad o hiperecogenicidad o distorsión de la arquitectura8. Pese a todo esto, una mamografía y ultrasonido mamario negativos no excluyen la presencia de cáncer de mama, pero la probabilidad es baja aproximadamente de 2.6 a 2.7%8. ASPIRACION CON AGUJA FINA La BAAF para el análisis citológico es extremadamente útil como método auxiliar en la evaluación clínica de una masa palpable. La sensibilidad de la prueba en pacientes con tumoraciones palpables se estima en aproximadamente 90% y la especificidad se aproxima al 100%3. Las lesiones palpables son muy accesibles a las biopsias con aguja fina, y la información que proporciona es muy valiosa sobre todo en aquellos casos en que la paciente no desea de inicio un procedimiento quirúrgico. Cuando se dispone de los medios tecnológicos adecuados, una pequeña muestra de tumor, además de servir para comprobar su naturaleza microscópica, puede ser suficiente para llevar a cabo la determinación de receptores de estrógenos mediante la reacción inmunohistoquímica de peroxidasa con una sensibilidad del 80% y especificidad de 89%8. La utilidad de este método diagnóstico, sobre todo en las lesiones benignas, radica en la certeza diagnóstica alta que proporciona y en que previene la posibilidad de someter a pacientes con diversas entidades inflamatorias a intervenciones quirúrgicas innecesarias. Para la evaluación e interpretación diagnóstica correcta del material obtenido es de gran importancia observar el fondo del extendido y valorar el tipo de células presentes2.

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ENFERMEDADES ESPECÍFICAS Y SU TRATAMIENTO: CONDICION FIBROQUISTICA Consiste en un incremento en reactividad del tejido normal de la mama acompañada de una serie de cambios histológicos progresivos y regresivos, secundarios a desequilibrio hormonal intrínseco en presencia de factores tisulares permisivos 1. Es también llamada: Enfermedad de Rectus, Enfermedad de Schimelbush, Displasia fibroquistica 1-2. ETIOPATOGENIA: Los cambios observados en este padecimiento se han relacionado con el hiperestrogenismo, ya que sobre el epitelio mamario ocurre una acción mitógena que suele acompañares de una proliferación e hiperplasia ductal y perilobulillar. La continuidad de este proceso induce alteraciones de los conductos con la formación de quistes y atrofia lóbulo-alveolar. En 1977 se demostró que la perdida de la relación estradiol/progesterona de la fase lútea de mujeres con esta enfermedad mamaria son la base para entender la etiopatogenia de dicha entidad. Se ha observado también que la progesterona al unirse con sus receptores inducidos por estimulo estrogenico previo produce efectos antagónicos sobre los receptores estrogénicos, aumenta la conversión de estradiol en estrona por incremento de la 17-beta-hidroxilasa. También se ha postulado un efecto antiestrogénico, antialdosteronico y antiprostaglandinico que protegería a la glándula mamaria de los cambios fibroquisticos 2. Otros compuestos que participan en la etiopatogenia de la enfermedad fibroquística son las metilxantinas. Se ha demostrado que el AMP-c y el GMP-c presentan concentraciones significativas que guardan relación lineal con niveles bajos en el tejido mamario normal, niveles medios en mamas con condición fibroquística y niveles mas elevados en el carcinoma mamario. La fosfodiesterasa es una de las enzimas responsables de la degradación de estos mensajeros hormonales, pero las metilxantinas inhiben a la fosfodiesterasa permitiendo la prolongación de la acción del AMP-c 2. Esta patología ocurre en las mujeres con ciclos normales, predominando en la época que se extiende desde la mayor actividad genital hasta la época climatérica. Los síntomas principales y casi constantes son dolor, tumor o nodularidad. Existe además un síntoma inconstante que es el derrame por el pezón. El dolor es espontaneo y a la palpación, suele ser bilateral, difuso, predominante en ciertas zonas, su intensidad es variable y se incrementa con la aparición de la menstruación y es importante diferenciarlo del dolor no cíclico así como del dolor de la pared torácica. CUADRO CLINICO: Se reconocen 3 fases de acuerdo al cuadro clínico 4:

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Fase 1: Cambios quísticos benignos en mujeres entre 20 y 30 años de edad, con ciclos menstruales acortados (21-24 días). Dolor mamario premenstrual de una semana de duración. El cuadrante superior externo a menudo se encuentra denso y doloroso. Fase 2: Lesiones progresivas en mujeres entre 30-40años de edad. Se expresa nodularidad, lesiones hasta de 1 cm, dolorosas, placas fibroquisticos, quistes de 2 a 3 cm. El dolor mamario se acentúa incluso 2 o 3 semanas y en ocasiones es permanente. Fase 3: Mastopatía avanzada en mujeres casi de 40 años de edad. El dolor mamario prácticamente es permanente. Hay quistes (1-3 cm) con un contenido azul y de paredes fibrosas. Del 10 al 30% de las pacientes presentan secreción serosa por el pezón. Cuando hay una secreción sanguinolenta, 50-60% es causado por papilomas 3. Algunas lesiones patológicas que se asocian son los cambios progresivos en las ramificaciones de los conductos, proliferación epitelial dentro de estos (papilomatosis), hiperplasia lobular, tendencia a la formación de quistes y fibrosis estromática 3. TRATAMIENTO: El tratamiento puede ser médico o quirúrgico 2. El tratamiento médico persigue 3 fines 2: 1.- Alivio del dolor mamario. 2.- Desaparición de anormalidades mamarias como abultamientos o nodularidades. 3.- Reducción de la tasa de multiplicación celular. Consiste en:  Medidas higiénico dietéticas que se recomiendan son consumir una dieta baja en metilxantinas y grasas.  Bromocriptina: se demostró que la disminución de prolactina con este medicamento resulta efectiva en algunas patologías benignas de mama especialmente en condición fibroquística.  Vitamina E: gracias a su efecto como antioxidante. Regula la síntesis de proteínas especificas y enzimas requeridas para la prevención y adaptación de tejidos, también reduce el riesgo de ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular al disminuir las LDL y aumentar las HDL.  Vitamina A: Sus efectos se deben a la actividad regeneradora de los epitelios.  Danazol: es un andrógeno modificado derivado de la etisterona y la base terapeutica consiste en los efectos sobre el hipotálamo, la hipófisis y los ovarios que resulta en una supresión de la función ovárica.  Tamoxifeno: es un agente antiestrogénico que actúa por inhibición competitiva a nivel de los receptores estrogénicos.  Progestágenos: la base terapéutica es el efecto antagónico sobre la acción del estrógeno del tejido mamario. Disminuyen la retención de estradiol estimulando la actividad de la 17-beta hidroxiesteroide, la cual es una enzima que transforma el estradiol en estrona, un estrógeno con menos actividad sobre el tejido mamario. El uso durante la fase lútea produce una mejoría de los resultados en aproximadamente el 80% de las pacientes.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ El tratamiento quirúrgico de elección es la punción aspiración de los quistes mamarios, seguida de la inyección de aire después de la evacuación para estudiar en detalle las características de su pared u realizar un diagnóstico precoz de lesiones intraquisticas que antes pasaban inadvertidas. Indicaciones para la extirpación de un quiste 2:  Si la masa tumoral no desaparece después de la punción y la valoración  El líquido extraído es hemorrágico.  La neumocistografía es patológica.  La ecosonografía presenta evidencia de papila.

QUISTES En le Exploración física los quistes por lo general tienen una consistencia ahulada, firme, redondeada y de bordes bien definidos. Pueden ser dolorosos a la palpación en especial durante la menstruación. Cuando se palpa un quiste se realiza Ultrasonido o bien palpación del quiste. La aspiración proporciona información para saber si este es benigno o maligno. También proporciona a la paciente alivio de las molestias. El liquido aspirado de un quiste benigno por lo general tendrá un color pardo o verdoso, y no es necesario para valoración histopatológica. No obstante si el liquido obtenido es sanguinolento, se incrementa la posibilidad de carcinoma y el liquido se envía para valoración histopatológica. La valoración por Ultrasonido es útil para confirmar que la lesión palpable es quística o sólida.

FIBROADENOMA MAMARIO Son lesiones proliferativa que se manifiestan con un nódulo firme, bien delimitado, del tejido glandular. Se utilizan diversos sinónimos, entre ellos: fibroma, adenofibroma y adenoma juvenil 6. Es el tumor mamario benigno más frecuente en las mujeres entre los 20 y 35 años de edad, las mujeres de raza negra las cuales lo hacen en una etapa más temprana y con mayor probabilidad de recidiva 6. ETIOLOGIA: Hay múltiples teorías para explicar la posible etiología, una de las mas aceptadas es la hormonal, de manera que durante las fases tardías del ciclo menstrual el tumor puede presentar un ligero aumento de tamaño 6. CUADRO CLINICO: El cuadro clínico consiste en lesiones nodulares de consistencia dura, evolución larga y no dolorosas. Su presentación suele ser única pero en el 20% son múltiples o bilaterales. Los que evolucionan naturalmente suelen detener su crecimiento cuando alcanzan 2-3 cm de diámetro 6. El tamaño es variable, no suele rebasar los 5 cm de diámetro. A menudo se

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ presenta como un tumor bien delimitado, desplazable, y no adherido a piel ni a planos profundos, suele ser liso, aunque muchas veces en multilobulado y con frecuencia de localiza en los cuadrantes externos de la mama 6. Son tumores extraordinariamente móviles y ésta es su característica mas sobresaliente. La exploración de las zonas ganglionares siempre es negativa, pero ocasionalenrte se encuentran adenomegalias regionales con datos de inflamación. Por lo general, después de la menopáusica se produce regresión del tumor. El Estroma suele aparecer entonces intensamente hialinizado y se puede calcificar. Las calcificaciones grandes muestran un aspecto mamográfico característico en palpitad de maíz 6. Según su disposición y aspecto de lo conductos, así como la estructura del estroma, se pueden establecer distintos tipos de fibroadenomas 6. 1. Fibroadenoma pericanalicular 2. Fibroadenoma intracanalicular sinple. 3. Fibroadenoma intracanalicular celular. TRATAMIENTO: El tratamiento puede ser conservador y la paciente debe vigilarse de crecimiento en controles sucesivos, sin embargo por lo general es quirúrgico, debe realizarse la exéresis del nódulo para estudio histopatológico definitivo 6.

ADENITIS ESCLEROSANTE. Es un tipo de fibrosis. Es un trastorno benigno pero es necesaria la biopsia para diferenciarlo de Carcinoma.

NECROSIS GRASA Este trastorno a menudo se identifica como una masa firme e irregular, que no crece con el paso del tiempo. La causa de la necrosis grasa es traumática. Puede simular al carcinoma en el estudio mamográfico con la presencia de calcificaciones. Se necesita ablación quirúrgica para confirmar el diagnostico.

ECTASIA DUCTAL Este trastorno a menudo se observa principalmente en mujeres perimenopausica y posmenopáusicas. Las pacientes se aquejan de sensación urente, prurito o sensación de presión en el área del pezón con o sin secreción viscosa de color verde negruzco. En la exploración se palpa una masa dolorosa, de consistencia dura y eritematosa cerca de la areola. En la mayor parte de los casos es benigna pero se necesita valoración adicional.

TUMOR FILOIDES También conocidos como cistosarcomas filoides pueden generarse a cualquier edad, pero tienden a ser mas frecuentes en las mujeres que se encuentran entre el cuarto,

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ quinto y sexto decenios de la vida. Estas lesiones son rara vez bilaterales y suelen aparecer como tumoraciones aisladas difíciles de distinguir de los fibroadenomas desde el punto de vista clínico. El tamaño no es un criterio diagnostico aunque tienden a ser mas grandes que los fibroadenomas, tal vez por su crecimiento rápido. No existen criterios clínicos mediante los cuales sea posible distinguir un tumor filoides de un fibroadenoma. El tratamiento consiste en resección local amplia, se recomienda la exéresis amplia o reexéresis con bordes mamarios normales 6.

ADENOMATOSIS EROSIVA DEL PEZÓN Es un trastorno raro del pezón que simula la enfermedad de Paget. Las pacientes acuden por prurito, ardor y dolor. Ala Exploración se encuentra un pezón ulcerado, con costras, escamas, induración y eritema. Puede estar crecido y mas prominente en el ciclo menstrual. Debe hacerse biopsia para el diagnóstico de la lesión. La exéresis local es curativa 6.

ABSCESO MAMARIO Durante la lactancia a menudo se desarrolla en una mama una zona de enrojecimiento, hipersensibilidad e induración. El microorganismo que se encuentra con mayor frecuencia es Staphylococcus aureus. En etapas incipientes suele corregirse (dicloxacilina). Si la lesión progresa hasta una tumoración localizada con signos locales y generales de infección, habrá un absceso y debe de drenarse y suspender la lactancia 6.

BIBLIOGRAFIA:

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Asesor: Dr. Paulo F. Meade Treviño Alumnos: Zerelda Esquer Garrigos Alma Dolores Hernández Andrés Domínguez Jiménez

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XXVI. UROGINECOLOGIA Los trastornos del piso pélvico incluyen el prolapso de órganos pélvicos, la incontinencia urinaria, incontinencia fecal, disfunciones sexuales y las alteraciones psicológicas asociadas, que son condiciones debilitantes que terminan en cirugía en 1 de cada 9 mujeres. Estas condiciones suceden debido a las heridas y al deterioro de músculos, nervios y tejido conectivo que dan soporte y control a la función normal pélvica. 1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA BÁSICA DEL SOPORTE DE ÓRGANOS PÉLVICOS El soporte de los órganos pélvicos se obtiene gracias a la interacción de adherencias anatómicas, óseas, musculares, y del tejido conectivo, regulados por el sistema nervioso. 1 Existen 3 estructuras básicas para el soporte de órganos pélvicos: La fascia endopelviana, el complejo elevador del ano y el diafragma urogenital.2 1. FASCIA ENDOPELVIANA La fascia endopelviana es una hoja de tejido fibroalveolar que sigue al aporte sanguíneo de los órganos pélvicos y que además funciona como mesenterio retro peritoneal. En cada extremo de la pelvis ósea adhiere el útero y la vagina a la pared pélvica (Figura 1). Corre desde la arteria uterina hasta el punto donde la vagina se une con los músculos del complejo elevador del ano. Para términos de soporte la fascia se divide en dos: El parametrio que es la parte que adhiere al útero y el paracolpio que es la parte que Figura 1. Fascia endopélvica, relaciones del cérvix y vagina a la pared pélvica demostrando las diferentes regiones de soporte al adhiere a la vagina. El parametrio se útero. (1) compone de los ligamentos cardinales, que son continuos y se fusionen con los elementos de soporte vaginal, y uterosacros, que son el soporte posterior del útero y van desde el cérvix hasta el arco posterior tendinoso de la fascia pélvica, estas dos estructuras se encargan del soporte uterino.1 El soporte uterino lateral se da por condensaciones lineales de la fascia pélvica y de la fascia del complejo elevador del ano.2 El paracolpio se divide en 3 niveles diferentes. El nivel 1 consiste en la porción de paracolpio que suspende la región apical de la vagina. El nivel 2 es el soporte lateral de la vagina por medio de adherencias a la fascia del complejo elevador del ano y al arco tendinoso de la fascia pélvica, esto ocasiona que la vagina se alongué de forma transversa entre la vejiga y el recto lo cual tiene una significancia funcional ya que esta región proporciona soporte a la vejiga y soporte al recto. El nivel 3 consiste en los soporte s distales de la vagina por medio de fusión de vagina con uretra, lateralmente con el complejo elevador del ano y posteriormente con el cuerpo perineal. Una daño a nivel 1

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ producirá prolapso uterino o de la bóveda vaginal, si ocurre en el nivel 2 prolapso de la pared anterior de la vagina y si ocurre en el nivel 3 abra colapso de la pared posterior de la vagina (Figura 2).3 316

Figura 2. Tres Niveles de soporte pélvico según Delancey (4)

2. COMPLEJO ELEVADOR DEL ANO Está compuesto por 2 porciones, el musculo pubovisceral y el músculo ileococcigeo. El primero está formado por varios componentes; el musculo pubococcigeo que proporciona la porción más cefálica y se encarga de unir el pubis y el coxis. El musculo puborectal que pasa a los lados de la vagina y las paredes laterales de estas se encuentran adheridas a esta porción, se continua dorsalmente hacia el recto donde algunas fibras penetran entre el esfínter interno y externo, y otras se pasan por detrás de la unión ano rectal.

Figura 3. Músculos elevadores del ano. (1)

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ La abertura en el complejo elevador del ano por el cual pasan la uretra y la vagina (y por la cual ocurren los prolapsos) se le llama hiato urogenital. Los limites del hiato urogenital son: los huesos púbicos anteriormente, lateralmente el complejo elevador del ano, dorsalmente el cuerpo perineal y el esfínter anal externo (Figura 3).1 3. DIAFRAGMA UROGENITAL Debido a que los músculos de esta región son muy pequeños su contribución al soporte de los órganos pélvicos es limitada. APONEUROSIS DEL DIAFRAGMA PELVICO Estas aponeurosis son parte la aponeurosis parietal pelviana y se disponen en 2 planos. La hoja superior cubre la cara pelviana de los elevadores del ano y los isquiococcigeos. El arco tendinoso de la fascia endopelviana es un engrosamiento de esta hoja.3 La hoja inferior es más gruesa que la superior y cubre la cara inferior del elevador del ano y del isquicoccigeo además forma la pared interna de la fosa isquiorrectal.1 VALVULA VAGINAL En la mujer normal la vagina descansa en un plano casi horizontal en posición posteriorcaudal en relación al piso de la pelvis proporcionando de esta manera una forma de válvula anatómica para mantener un cierre adecuado.1

Figura 4. Posición de la membrana perineal y sus componentes asociados con el esfínter urogenital y uretrovaginal. (1)

MEMBRANA PERINEAL Es una hoja triangular de fascia profunda que cubre el triangulo urogenital, el esfínter urinario y el músculo perineal profundo trasverso. Se extiende de una rama isquiopúbica a la otra (lateral) y del cuerpo perineal al pubis (anteroposterior)(figura 4). Sirve como sitio de implantación o anclaje de los genitales externos.1 ESTRUCTURA OSEA Esta proporciona un grado importante del soporte al sitio pélvico. Ulfelder propuso que la curvatura anterior de la columna lumbar ayuda al soporte de las vísceras abdominales y dirige parte del peso a la pared abdominal anterior (figura 5).1 Figura 5. Compartimientos de la pelvis. (1)

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1.- PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS DEFINICIÓN Y TIPOS DE PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS Prolapso es la protrusión de algún órgano pélvico por debajo de sus confines anatómicos normales y representa la falla de los soportes fibromusculares que mantienen la posición normal de dichos órganos.5 Son de tres tipos: 1.- Defectos de la pared vaginal anterior 2.- Defectos de la pared vaginal posterior 3.- Defectos de la parte medial de la vagina

Figura 1. Defectos de la pared vaginal

5

Defectos de la pared vaginal anterior: Son defectos de la fascia pubocervical que forma parte de la fascia endopelviana. Se divide según su localización (defectos de la línea media, defectos paravaginales, defectos transversos), según el órgano prolapsado (cistocele, uretrocele, cistoureterocele) (Figura 1a). Defectos de la pared vaginal posterior: Existe solamente el rectocele que es un defecto en el tabique rectovaginal o en la fascia y se caracteriza por un defecto en el soporte en el soporte del recto o un descenso de este (Figura 1b). Defectos de la parte medial de la vagina: Son tres, prolapso uterino (defecto en el soporte de los ligamentos uterosacros), prolapso de la cúpula vaginal (se presenta después de una histerectomía por falta de soporte adecuado de los ligamentos uterosacros a la parte más superior de la vagina), enterocele(es un defecto en la región apical de la pared vaginal ocasionando una incompetencia del soporte mas superior de la vagina y existen dos tipos: A) Tracción: en el cual el descenso del útero o de la cúpula vaginal tracciona la pared de la vagina produciendo el enterocele, sin contener asas intestinales en su interior.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ B) Pulsátil: El enterocele que contiene asas intestinales en su interior.6 ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO PARA EL PROLAPSO DE ÓRGANO PÉLVICO La incidencia es difícil de establecer ya que solo el 10% a 20% de las mujeres que después del parto presentan prolapso se encuentran sintomáticas. Para entender mejor la etiología del prolapso los factores de riesgo se pueden dividir en cuatro que se muestran en la tabla 1.9 5

Predisponen Genético Raza (blanca) Genero

Tabla 1. Factores de riesgo para prolapso de órganos pélvicos Incitan Promueven Descompensan Embarazo y parto Obesidad Edad Parto instrumentado Tabaquismo Menopausia Cirugía previa por EPOC Neuropatía prolapso Enfermedades crónicas Miopatía Miopatía Constipación Debilidad Neuropatía Actividades recreativas u ocupacionales (levantar objetos pesados)

FISIOPATOLOGÍA DEL PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS En la mayoría de los casos es probable que ocurra la disfunción a causa de algún daño persistente por largo tiempo. Los factores más importantes en la fisiopatología de esta entidad son embarazo, trabajo de parto y el parto. Existen estudios en los que la probabilidad en la que una mujer desarrolle prolapso pélvico después de un parto vaginal aumenta de 4 a 11 veces. De los múltiples cambios fisiológicos que ocurren en el embarazo el ablandamiento y estiramiento del tejido conectivo es uno de los que más impactan el piso pélvico.10 El estiramiento prolongado y excesivo al igual que la compresión durante el parto causan daño al nervio pudendo lo que ocasiona denervación de los músculos, lo cual se traduce en debilidad muscular con la consiguiente alteración en el mecanismo normal del cierre del piso pélvico y eventualmente prolapso. Además de la denervación los músculos sufren un daño adicional debido a estiramiento y compresión local.11 EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA MUJER CON PROLAPSO DE ÓRGANO PÉLVICO Los signos y síntomas de las pacientes se pueden dividir en cuatro grupos. 1.- Síntomas urinarios: Los cuales pueden ser incontinencia, retención urinaria o dificultad para la micción. Las mujeres que presentan dificultad para la micción por lo general se debe a obstrucción de la uretra por lo tanto presentan urgencia, tenesmo debido a que hay vaciado incompleto de la vejiga. Hasta el 50% de las mujeres con prolapso presentan dificultad para la micción. 2.- Síntomas mecánicos o molestias pélvicas: Es característico que mencionen presión o pesadez pélvica, aunque si el prolapso es lo suficientemente grande pueden referir datos de una masa que protruye constantemente en la vagina o al hacer algún esfuerzo. Puede acompañarse de dolor pélvico y dolor lumbar, que no se consideran específicos de prolapso de órgano pélvico. 3.- Síntomas de alteración de la movilidad intestinal: Por lo general las pacientes refieren pujo, tenesmo excesivo, constipación e incluso la necesidad de presión perineal o vaginal para poder defecar.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 4.- Síntomas sexuales: La paciente puede presentar dificultad para la penetración, dispareunia sequedad vaginal, lo cual puede representar problemas para el coito.8 EXPLORACIÓN FÍSICA Para la realización de un examen pélvico adecuado se deben de seguir ciertas guías: La paciente se debe de encontrar en posición de litotomía dorsal, en una mesa de exploración ginecológica, además cada área vaginal debe ser examinada en condiciones de reposo y de esfuerzo. El examen pélvico consta de varias partes: Primero se observa cuidadosamente la vulva en busca de erosiones, ulceraciones u otras lesiones. A continuación se procede a la exploración de las paredes anterior y posterior de la vagina. Las masas características de un prolapso muestran ausencia de rugosidad normal del epitelio vaginal, con pared lisa y delgada. Existen tres técnicas de exploración auxiliares: La primera para cuando se sospeche de prolapso uterino único o concomitante, se realiza un tacto vaginal con la paciente en posición bipedesta con la pierna izquierda flexionada sobre un banco o escalón para una mejor estimación del prolapso. La segunda es para cuando se sospecha de retrocele: se realiza un tacto rectal en busca de laxitud de la pared rectal anterior además se emplea un retractor vaginal al mismo tiempo para observar el grado de prolapso. La tercera es la exploración rectovaginal en la cual se puede realizar una diferenciación entre enterocele (masa retráctil en la región superior del tabique rectovaginal) y rectocele (masa no retráctil con ubicación baja). 12 CLASIFICACIÓN PARA LA QUANTIFICACIÓN DEL PROLAPSO DEL ÓRGANO PÉLVICO (POPQ) Esta clasificación permite la descripción precisa del soporte pélvico de cada mujer sin asignar un valor de severidad. Además permite observaciones específicas de la estabilidad y progresión del prolapso durante el tiempo.7 Para hacer una evaluación adecuada se deben definir ante puntos anatómicos de referencia de los cuales existen dos tipos: 1.- Punto fijo de referencia: en este caso se emplea el himen. La localización de los seis puntos definidos deberá describirse por medio de mediciones en relación a su posición con el himen. Los puntos que se encuentren por arriba o proximales al himen se reportaran en números negativos, los puntos que se encuentren distales o por debajo del himen se reportaran en números positivos y se encuentran a nivel del himen se reportaran como cero. 2.- Puntos definidos: se emplean seis puntos definidos de los cuales dos se encuentran en la pared vaginal anterior, dos en la parte apical de la vagina y dos en la pared vaginal posterior, y todos definen su localización en relación al plano del himen (tabla 1).

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Tabla 1. Puntos definidos 8 Punto Aa

Pinto Ba

Punto C

Punto D

Punto Bp

Punto Ap

Punto localizado en la línea media de la pared vaginal anterior 3cm proximal al meato proximal externo, correspondiendo a la cresta uterovesical. Por definición el rango de posición del punto Aa en referencia al himen es de -3 hasta +3cm Punto que representa la posición más distal, esta posición abarca la porción superior de la pared vaginal anterior desde el fórnix vaginal anterior hasta el punto Aa. Por definición el punto Bb se encuentra a -3cm del himen en ausencia de prolapso. Representa la porción más distal del borde del cuello uterino o la porción anterior del borde de la cicatriz post histerectomía después de una histerectomía total. Representa la localización posterior del fórnix (o saco de Douglas) en una mujer que todavía conserva el cuello uterino. Representa el nivel donde los ligamentos uterosacros se adhieren a la porción proximal del cérvix. Se incluye como un punto de medición para diferenciar entre la falla de soporte de los ligamentos uterosacros-cardinales y la elongación del cérvix. Cuando la localización del punto C es significativamente mas positiva que el punto D es indicativo de elongación cervical. El punto D se omite cuando ya no hay cérvix. Representa la porción mas distal de la pared superior y abarca desde el fórnix vaginal posterior hasta el punto Ap. Por definición el punto Bp se encuentra a -3cm en la ausencia de prolapso Se encuentra en la línea media de la pared vaginal posterior 3cm proximal al himen. Por definición el punto Ap se encuentra en relación al himen -3 hasta +3cm.

Figura 2. Esquema en el que se ilustra la localización de los principales puntos de prolapso de órgano pélvico: que son 2 de la pared anterior (Aa y Ba), dos de la pared posterior (ap y Bp), el cuello uterino (C), el saco de Douglas (D), el hiato urogenital (gh), el cuerpo perineal (pb) y la longitud total de la vagina (tvl). (1)

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Después de definir la localización de los puntos anatómicos, se realiza la descripción, cuantificación y estadios del prolapso (tabla 2). Tabla 2. Estadios 8 Estadio 0 Estadio l

Estadio ll Estadio lll

Estadio lV

No hay prolapso demostrado. Los puntos Aa, Ap, Ba y Bp todos están a -3cm y el valor de la cuantificación de los puntos C y D equivale a ≤ LTV (longitud total de la vagina) 2cm Si los criterios para el estadio l no se cumplen, pero la porción mas distal del prolapso se encuentra mayor que 1cm por encima del nivel del himen, su valor de cuantificación es de ≤ 1cm. La porción mas distal del prolapso se encuentra a ≤ 1cm proximal o distal al plano del himen, su valor de cuantificación es de ≥ -1cm pero ≤ +1cm. La porción mas distal del prolapso esta mayor que 1cm por debajo del plano del himen pero no protruye mas allá de 2cm menos que la LVT en cm, su valor de cuantificación es mayor que 1cm pero menor que +2cm. Esencialmente es la eversión total de lo longitud del tracto vaginal inferior. El punto mas distal del prolapso protruye por lo menos 2cm (LVT), su valor de cuantificación es de ≥ +2cm(LVT).

ESTUDIOS DE IMAGEN Los más utilizados para evaluar el piso pélvico en general son: El ultrasonido pélvico, TAC de pelvis y recientemente la resonancia magnética, esta ultima poco utilizada en nuestro medio. Los estudios de imagen para defectos de pared anterior más comunes son: cistouretrografia excretora, urodinámica y cistouretroscopia.13 TRATAMIENTO El tratamiento se divide en manejo expectante, pesarios y manejo quirúrgico. MANEJO EXPECTANTE: La observación es adecuada para pacientes cuya sintomatología no es lo suficientemente molesta para requerir intervención activa. Generalmente se encuentran asintomáticas cuando se les diagnostica prolapso y lo único que necesitan es que se les proporcione información acerca de los tratamientos disponibles en caso de que aparezcan síntomas.  Manejo no quirúrgico: incluye terapia adyuvante para lidiar con los síntomas concomitantes, ejercicios de los músculos del piso pélvico. Idealmente el manejo no quirúrgico va a disminuir la frecuencia y la severidad de los síntomas, atrasar o evitar cirugía y potencialmente prevenir el empeoramiento del prolapso. Se recomienda cuando la cirugía presenta altos riesgos o si la paciente se niega a ella. 

Ejercicios de Kegel: Se emplean para mejorar el prolapso y como medida preventiva para mujeres con factores de riesgo. Los ejercicios se realizaran en dos tiempos:

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Primer tiempo: Se contraen los músculos del piso pélvico lentamente y se contara hasta4 segundos después se soltara y repetirá de 10 a 15 veces.

o

Segundo tiempo: Se contraen los músculos del piso pélvico rápidamente de 10 a 15 veces seguidas.1

PESARIOS:. Los pesarios pueden ser divididos en dos grupos: los de soporte y los llenadores de espacios. Hay que tener en cuenta sus indicaciones y contraindicaciones (Tabla 2). Tienen un alto porcentaje de éxito hasta tres cuartas partes de las mujeres con prolapso pueden ser tratadas exitosamente con pesarios. 5

Figura 2. Variedades de pesarios. Pesarios con soporte, sin soporte, de anillo y con soporte y perilla. Se colocan debajo de la uretra para san soporte a los órganos 15 pélvicos.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 5

1.

2.

3.

4.

Tabla 2. Indicaciones y contraindicaciones del uso de pesarios INDICACIONES CONTRAINDICACIONES Prolapso en estado de no embarazo 1. Que la paciente no esté dispuesta o no pueda a. Paciente medicamente no apta mantener un seguimiento adecuado para cirugía. (demencia o condiciones sociales bajas). b. Medida temporal mientras la 2. Erosiones vaginales persistentes paciente espera cirugía Incontinencia urinaria de esfuerzo a. Auxiliar diagnostico b. Tratamiento Uso durante el embarazo a. Prolapso Uterino b. Incarceración de útero retrovertido c. Cuello incompetente Prolapso uterino Neonatal

MANEJO QUIRÚRGICO: La cirugía reconstructiva es una opción más definitiva para el prolapso. La reparación puede ser hecha por vía vaginal, abdominal o por medio de laparoscopia. Todos los defectos anatómicos deben ser corregidos durante la misma cirugía, incluyendo la incontinencia urinaria si está presente. Constantemente se buscan nuevas soluciones para el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos, como el uso de mallas sintéticas y nuevas técnicas quirúrgicas. En mujeres de edad avanzada, que no tendrán actividad sexual, la técnica más simple es la colpoclesis, en el cual se cierra el canal vaginal. En las siguientes tablas (tablas 3-6) se muestran los tipos de tratamientos quirúrgicos para los diferentes tipos de prolapso. 14

TIPO Reparación abdominal Reparación vaginal

Tabla 3. Corrección Quirúrgica de enterocele. INDICACION RESULTADOS Además del prolapso alguna otra Éxito de 94%. patología que amerite cirugía. Después de una histerectomía, previa Éxito del 87%. cirugía abdominal u obesidad.

COMPLICACIONES Sangrado, lesión de otros órganos pélvicos.

14

Tabla 4. Corrección quirúrgica del prolapso de cúpula vaginal. PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTOS VAGINALES PROCEDIMIENTOS ABDOMINALES OBLITERATIVO Colpóclesis Fijación sacroespinosa Sacrocolpopexia ¨Hitch¨ ileococcigeo Laparoscopia Culdoplastia de McCall

TIPO Suspensión de esquina Plicatura del musculo elevador con suspensión del cuello vesical. Reparación

Tabla5. Corrección quirúrgica del prolapso de la pared posterior. (14) INDICACION RESULTADOS COMPLICACIONES Cistocele moderado 80-98% de éxito a 2-4 años. Lesión uretral o vesical, lesión asociado a incontinencia. nerviosa, obstrucción uretral. Cistocele Éxito del 96%. Recurrencia del Lesión uretral o vesical, cistocele de 24%. Aparición de recurrencia del cistocele, dificultad incontinencia urinaria en el de coito por disminución del 12%. introito vaginal. Leve a moderado cistocele. 92% de éxito a 20 años. Hematomas

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ abdominal

Reparación con banda cadavérica.

Cuando se realicen otros procedimientos quirúrgicos abdominales. Defectos de la pared anterior.

92% de éxito.

Urgencia urinaria, aparición o persistencia de incont. urinaria. 14

TIPO Procedimiento vaginal Procedimiento abdominal.

Tabla 6. Corrección quirúrgica del prolapso uterino. INDICACIONES COMPLICACIONES Prolapso uterino Lesión de otros órganos pélvicos Algún otro procedimiento Sangrado abdominal.

Actualmente se utilizan mallas sintéticas para la reparación del piso pélvico, que al parecer tienen grandes ventajas. La corrección del prolapso urogenital con malla de polipropileno, macroporo, monofilamento, no absorbible, es un método eficaz e inocuo (no produce rechazo y/o alergias) permitiendo mayor tensión sobre los tejidos herniados, gracias al sistema de sustentación a través de brazos ajustables en el momento de su colocación siendo de mínima invasión. Los diferentes tipos de mallas como anterior para cistocele, posterior para rectocele y total en prolapso de cúpula (Figura 3), tienen una baja tasa de complicaciones y alta tasa de éxito a mediano plazo, aunque hacen falta estudios a largo plazo para confirmar los buenos resultados obtenidos. 18 Figura 3. Esquema de la malla del Sistema. Malla anterior, posterior y total. La malla total sin cortar se usa en caso de corrección de cistocele y rectocele, con histerectomía asociada o en caso de prolapso de cúpula. (19)

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2.- INCONTINENCIA URINARIA DEFINICIÓN La International Continence Society (ICS) define la incontinencia urinaria como la perdida involuntaria de orina cuya gravedad es suficiente para constituir un problema social o higiénico y que puede demostrarse de manera objetiva. Según esta definición, la incontinencia urinaria puede ser un síntoma, un signo o un diagnostico.15 El síntoma es el informe de la paciente de pérdida de orina, el signo la demostración objetiva de esta pérdida urinaria y el diagnostico la confirmación mediante pruebas urodinámicas. Tabla 1. Tipos de Incontinencia Urinaria      

16

Incontinencia urinaria de esfuerzo Incontinencia urinaria de urgencia Incontinencia mixta Incontinencia por rebosamiento Incontinencia continua Incontinencia Transitoria

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Perdida de orina involuntaria observada cuando, en ausencia de contracción del musculo detrusor, la presión intravesical es mayor que la presión intrauretral. El escape involuntario de orina, se da durante el ejercicio, esfuerzo, tos o estornudo. El balance entre las presiones vesicales y uretrales es influenciado por factores intrínsecos (musculatura uretral, flujo sanguíneo, e inervación) y factores extrínsecos (grado de soporte uretral, peso y actividad física del paciente)16 16

Tabla 2. Causas de incontinencia de esfuerzo  Anatómicas o Soporte insuficiente de la unión uretrovesical  Deficiencia esfinteriana intrínseca o Congénitas  Meningomielocele o

Adquiridas  Traumatismos  Radiaciones  Lesión de la medula espinal  Operaciones previas contra la incontinencia

INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA Es el escape involuntario de orina acompañada o inmediatamente precedida de urgencia, en un trastorno de la fase de almacenamiento de orina que se caracteriza por contracciones involuntarias del musculo detrusor, en esta la vejiga se contrae de manera espontanea o con la provocación durante el llenado vesical mientras la paciente intenta inhibir la micción.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ INCONTINENCIA URINARIA MIXTA En 4 a 30% de las pacientes coexisten la inestabilidad del musculo detrusor u la incontinencia de esfuerzo. El grado en que contribuye cada componente a la incontinencia urinaria es muy variable, pero suele predominar uno de los dos. Las personas con incontinencia mixta pierden volúmenes mas grandes de orina y tienden a experimentar mas crisis de incontinencia por semana en comparación con los demás tipos de incontinencia. INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO Perdida involuntaria de orina que acompaña a la sobredistensión vesical. En la mayoría de los casos, la sobredistensión se debe a la obstrucción de la vía de salida vesical o a la hipoactividad del musculo detrusor. 16

Tabla 3. Causas de incontinencia por rebosamiento  Atonía vesical  Disminución de la adaptabilidad o Neurológicas de la pared vesical  Neuropatía vegetativa o Fibrosis por radiaciones  Neuropatía periférica o Enfermedad vesical  Trastornos patológicos del intrínseca SNC  Cistitis intersticial o Causas farmacológicas  Infección recurrente de  Agentes anticolinérgicos vías urinarias  Bloqueadores del canal de calcio  Agonistas adrenérgicos α  Agonistas adrenérgicos β o Enfermedades endocrinas  Diabetes mellitus  Hipotiroidismo



Obstrucción de la salida de orina o Prolapso de órganos pélvicos o Neoplasias pélvicas malignas y benignas o Operaciones previas contra la incontinencia

INCONTINENCIA CONTINUA En ausencia de deseo miccional, y más comúnmente asociada a fistulas del aparato urinario a vagina. INCONTINENCIA TRANSITORIA Son aquellas en las cuales se ve alterada la fisiología normal del mecanismo de la micción, por patologías no relacionadas directamente con este mecanismo16: 1. Delirio 2. Infección 3. Uretritis atrófica 4. Causas farmacológicas 5. Causas psicológicas 6. Causas endocrinas 7. Movilidad restringida 8. Impacción fecal MECANISMOS DE CONTINENCIA La continencia urinaria existe gracias a un mecanismo hidrostático fundamentado en una simple relación de funciones: mantener una presión uretral superior a la vesical en

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ cualquier momento, salvo en la micción. Esto es posible porque la vejiga es capaz de guardar grandes cantidades de orina con cambios mínimos de presión intravesical gracias a las características de su pared y a la acción esfinteriana del cuello vesical y de la uretra; además de precisar una fina regulación nerviosa para prolongar voluntariamente la continencia.9 Para mantener una adecuada continencia se necesita:  Vejiga con buena capacidad, anatómicamente correcta, que permita un llenado sin grandes aumentos de presión intravesical.  Mecanismos de cierre uretral anatómicamente normales y funcionalmente competentes.  Integridad del sistema nervioso central y periférico. Se considera a la incontinencia urinaria como una parte más de las disfunciones del suelo pélvico. MECANISMOS DE CONTINENCIA DURANTE EL ESFUERZO Factores que determinan la continencia urinaria durante el esfuerzo son:  La integridad del suelo pélvico, de la cara anterior vaginal y la no movilidad uretral dependerá del tono y contracción oportuna del elevador del ano.  La longitud uretral y su tono muscular liso intrínseco que permite coaptación independientemente de su movilidad.  Integridad y rapidez de acción de su esfínter. La continencia durante el esfuerzo es una función garantizada por el mantenimiento del equilibrio entre los elementos de la micción (parasimpático) y de la continencia (simpático), además de la integridad del sistema anatómico y reflejo (contracción del elevador del ano y del esfínter estriado de la uretra), regulado por vías somaticas.9

FISIOPATOLOGIA DE INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Siempre que la presión vesical supere la uretral durante la fase de llenado se producirá perdida de orina, si el hecho se realiza voluntariamente, se trata de la micción, pero será incontinencia urinaria si ocurre como resultado de un esfuerzo como tos, estornudos, etc. MECANISMOS DE INCONTINENCIA DE ESFUERZO  Lesión de la musculatura lisa de la uretra (orgánicas, traumáticas o disfuncionales) que inciden en la acción esfinteriana intrínseca.  Alteraciones de los músculos estriados implicados y de la fascia endopelviana:  Músculos de sostén como el elevador del ano (alteración de la función de la hamaca), lo que conlleva a hipermovilidad uretral y desaparición de la acción refleja debido a tracción uretral.  Músculos estriados que conforman el esfínter externo uretral.13

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ FISIOPATOLOGIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA La causa de esta es la contracción involuntaria del detrusor, en fase de llenado, siendo el esfínter normal, la incontinencia de este tipo debe hacer pensar que se trata de un síntoma que pudiera ser la expresión de algún problema neurológico. También pude darse como respuesta a la obstrucción uretral por estenosis o a la corrección quirúrgica de la incontinencia urinaria de esfuerzo.13 FACTORES DE RIESGO Edad avanzada, embarazo (la incontinencia urinaria durante el embarazo es un predictor de para la incontinencia post-parto 5 años después), multiparidad, uso de fórceps, inducción del embarazo con oxitocina, uso de prostaglandinas vaginales, maniobra de Kristeller, productos macrosómicos, episiotomía medio lateral, histerectomía, ooforectomía (controversial), obesidad, IVUs recurrentes, discapacidades físicas y mentales, tabaquismo. DIAGNÓSTICO La evaluación inicial del paciente debe incluir historia clínica, exploración física general, demostración objetiva de la incontinencia, diario miccional y test de la compresa. El diario miccional consiste en el registro de todos los eventos relacionados con los síntomas urinarios durante un periodo de tiempo determinado. Se usa para evaluar patrones de vaciado vesical registrando: entrada de líquidos, eliminación de orina, episodios de urgencia miccional, de pérdida de orina y numero de absorbentes higiénicos utilizados. Estudios recientes muestran que el diario se debe registrar de 4-5 días. El problema será el grado de cumplimiento del mismo. La cuantificación de la orina es importante para evaluar la gravedad de la incontinencia y evaluar el impacto de los tratamientos. El test de la compresa o Pad test, es un instrumento de cuantificación de la pérdida de orina y de graduación de la gravedad de la incontinencia. Mide la diferencia de peso de la compresa antes y después de uso por la paciente. En la exploración física se debe realizar inspección y auscultación de respiratoria para valorar patologías pulmonares que puedan agravar la incontinencia o interferir con su tratamiento. La exploración de abdomen permite valorar la presencia de cicatrices o masas prominentes y descartar la presencia de visceromegalias, etc. Centrándose en el examen neurológico se analiza la inervación de la parte externa uretral y del esfínter anal, que proceden de las raíces sacras de S2-S5. Con la paciente en posición de litotomía, le pedimos que distinga entre la porción roma o punzante del hisopo, valorando así la sensibilidad perineal. El reflejo bulbocavernoso lo realizamos estimulando la zona paraclitoridea de forma bilateral y se observa si se produce la contracción del ano. Finalmente se evalúa el tono y contracción del esfínter anal. El examen pélvico se realiza en la misma posición con la vejiga llena, para poder objetivar la perdida de orina al realizar esfuerzo. Se revisa que no exista prolapso de órganos pélvicos. La medición de orina residual tras la micción nos aporta información sobre la capacidad de vaciar de la vejiga y si es positivo nos orienta a una disfunción del vaciado vesical. El método utilizado es mediante ecografía o sondeo vesical. En general se consideran volúmenes normales

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ de orina residual inferiores a 50cc, mientras que volúmenes de 100-200cc se consideran anormales. 15 PRUEBAS URODINAMICAS La urodinamia estudia el funcionamiento del tracto urinario tanto en condiciones normales como patológicas. La principal limitación de la técnicas urodinámicas es que son invasivas. Las principales técnicas urodinámicas son: FLUJOMETRIA: Consiste en la medición del flujo urinario por unidad de tiempo. No es capaz de determinar la causa de la alteración. CISTOMANOMETRIA: Es la medida del volumen y presión intravesical mientras la vejiga se llena de manera continua con suero fisiológico. ELECTROMIOGRAFIA: Es el registro grafico de los cambios de potencial bioeléctrico del musculo. Se realiza en los músculos del suelo pélvico y del esfínter periuretral. ESTUDIOS VIDEOURODINAMICOS: Permite calcular volúmenes, aéreas y longitudes. Además de la magnitud temporal, permite conocer la evolución de estas características. Debe combinarse con la cistomanometria para obtener resultados viables. PERFIL DE PRESION URETRAL: Mide la presión intrauretral mientras se retira un catéter urodinámico al exterior. URODINAMICA AMBULATORIA: Es el registro de los cambios de presión y volumen del tracto urinario que suceden durante el llenado fisiológico del tracto urinario con la propia orina del paciente.17 TRATAMIENTO MÉDICO INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO El comité internacional sobre incontinencia urinaria recomienda el entrenamiento de los músculos pélvicos como primera línea de tratamiento, esto se lleva a cabo por palpación digital del elevador del ano durante cuatro meses. Debido a que el tipo de incontinencia se debe a un déficit de presión de cierre uretral, el fármaco ideal debería actuar selectivamente sobre el esfínter uretral, aumentando la presión de cierre.  Fármacos con efecto α-adrenérgico: Actúan sobre el musculo liso uretral, con mínima mejoría de los síntomas de la incontinencia urinaria de esfuerzo, su uso ha sido retirado del mercado por el riesgo de hemorragia. 

Fármacos con efecto β-adrenérgico: En pacientes que cursan además con HTA es buena opción terapéutica.



Fármacos que aumentan el grosor de la mucosa uretral: El déficit estrogénico asociado a la menopausia produce disminución del grosor de la mucosa urogenital y de la síntesis de colágeno, lo cual tiene como consecuencia disminución de la presión de cierre uretral. Los estrógenos en combinación con fenilpropalonamina disminuye los episodios de escape durante el esfuerzo.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ La única sustancia de la que se ha comprobado su eficacia en la incontinencia urinaria de esfuerzo es la duloxetina, la cual es un excelente inhibidor de la recaptura de serotonina y norepinefrina en el núcleo de Onuf. Entre los dispositivos para tratar la incontinencia de esfuerzo se encuentran los tampones y los pesarios siendo estos dispositivos intravaginales que dan soporte a órganos pélvicos. Los pesarios tienen perillas que se colocan debajo de la uretra para incrementar el soporte uretral los cuales necesitan removerse y limpiarse regularmente. En diferentes estudios se ha comparado que tienen una efectividad similar tampones y pesarios 15 INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA El control de la ingestión de líquidos es una importante modificación del estilo de vida para el tratamiento. La modificación de la conducta (entrenamiento vesical) es la primera línea del tratamiento para este tipo de incontinencia. Las metas son implementar la habilidad de suprimir la urgencia e incrementar la capacidad vesical y de continencia. Este tratamiento incluye el entrenamiento de los músculos pélvicos, programación de horarios para orinar, con intervalos progresivamente más largos y la supresión de urgencia con técnicas de distracción o de relajación. La farmacoterapia incluye anticolinérgicos, que inhiben las contracciones vesicales. La oxibutinina es el fármaco más usado en la incontinencia urinaria de urgencia. Actúa como anticolinérgicos sobre los receptores muscarínicos bloqueando la contracción del musculo detrusor, también actúa como antiespasmódico. Tiene efectos secundarios importantes de origen colinérgico, lo que lleva al paciente a abandonar el tratamiento, aunque existen fármacos para el tratamiento de los efectos adversos. La Tolterodina es otro anticolinérgico de mayor selectividad sobre la vejiga, es igual de eficaz que la oxibutinina pero sin los efectos adversos de esta. Otros son el Cloruro de Trospio y Propiverina. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO COLPOSUSPENSIÓN DE BURCH

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Actualmente se considera como la norma de oro para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. El objetivo de este método es suspender y estabilizar la vagina anterior, y al mismo tiempo el cuello de la vejiga y la uretra proximal en una posición retropúbica. Esto previene su descenso y permite la compresión uretral contra una superficie suburetral estable. Está indicada en pacientes con diagnostico urodinámico de incontinencia urinaria de esfuerzo e hipermovilidad de la uretra proximal u cuello de la vejiga. Los datos urodinámicos que predicen falla en la cirugía son la deficiencia intrínseca del esfínter, electromiografía perineal anormal e hiperactividad del detrusor agregada. Se ha reportado una curación del 71% tras cinco años de seguimiento (Figura 1).

Figura 1. Procedimientos Quirúrgicos para la incontinencia

15

CABESTRILLO FASCIAL Clásicamente las técnicas de cabestrillo se han indicado en la inconti-nencia por deficiencia intrínseca esfinteriana .El propósito del cabestrillo no es sólo la compresióncoaptación de la uretra proximal (obstrucción); si no además la restauración del complejo cérvico-uretral en su posición anatómica e impedir que éste se desplace de forma excesiva durante los esfuerzos abdominales (Figura 1).

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ TVT Y TOT La TVT actualmente es la técnica más usada para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Está basada en que el deterioro del ligamento pubouretral es la principal causa de incontinencia urinaria de esfuerzo. Es un procedimiento que se puede hacer de manera ambulatoria, con solo anestesia local. La complicación mas común es perforación vesical (Figura 1). 15 El TOT (tensión free trans obturator tape) consiste en emplazar una malla de por detrás de la uretra media, pasada, a cada lado, a través de la región obturatriz. Tiene como ventajas: evitar la apertura del espacio retropubiano y paravesical (espacio de Retzius), disminuyendo la morbilidad por hemorragia e infección.20

BIBLIOGRAFIA 1. Weber. Pelvic Organ Prolapse. Obstet Gynecol 2005; 106: 615-634 2. Miklos JR, Moure RD. Laparoscopic surgery for pelvic support defects. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002; 14: 387-395 3. Nygaard et al. Pelvic Organ Prolapse in Older Women: Prevalence and Risk Factors. Obstet Gynecol 2004; 104: 489-497. 4. Rortveit et al. Symptomatic Pelvic Organ Prolapse. Obstet Gynecol 2007; 109: 1396-1403. 5. Bradley et al. Vaginal Wall Descensus and Pelvic Floor Symptoms in Older Women. Obstet Gynecol. 2005; 106: 759-766. 6. Marinkovik S, Stanton S. Incontinence and voiding difficulties associated with prolapse. J Urol. 2004; 171: 1021-1028. 7. Decherney, Nathan. Current Obstetrics & Gynecology diagnosis & treatment. 10a. Ed. Mc Graw Hill; 2006;Cap 44: 776-797. 8. Mouritsen L. Classification and evaluation of prolapse. Clinical Obstet and Gynecol. 2005; 19: 895-911. 9. Actualización del documento de concenso sobre incontinencia urinaria en la mujer. Grupo de estudio del suelo pelviano en la mujer. S.E.G.O. Coordinadora. España M. Barcelona: Pressline; 2002 10. Towers GD. Pathophysiology of pelvic organ prolapse. J Pelvic Med Sur. 2001; 10: 109-122. 11. Anjum Doshani, Roderick E C Teo,Christopher J Mayne, Douglas G Tincello. Uterine prolapse. British Medical Journal. 2007;335: 819-23.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 12. DeLancey JO. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 166:1992. 13. Cardoza Linda, et al. Textbook of Female Urology and Urogynecology. 2ª. Ed. Taylor & Francis; 2006; Vol.1; Cap 30-32: 407-484. 334

14. John D. Thompson, John A. Panamericana; 2006; Cap 5: 52-73.

Rock.

Ginecología

quirúrgica.

9ªEd.

15. Rebecca G. Rogers . Urinary Stress Incontinence in Women. N Engl J Med 2008;358:1029-36. 16. Ostergrad Donald R. Urogynecology and Pelvic floor Dysfunction. 5ª. Ed. Lippincott Williamas & Wilkins; 2003; Cap 6-11: 61-140. 17. John t. Wei, John O. De Lancey. Functional Anatomy of the Pelvic Floor and Lower Urinary Tract.Clinical Obstetrics and Gynecology 2004; 47: 3-17. 18. Carey, Slack, Higgs, Wynn-Williams, Cornish. Vaginal surgery for pelvic organ prolapse using mesh and a vaginal support device. BJOG. 2008;115:391-397. 19. Zapardiel Gutiérrez, Ignacio, et al. Reparación del prolapso urogenital con malla de polipropileno. Ginecol Obstet Mex. 2008;76(6):307-12 20. Grise Philippe, et al. Transobturator tape sling for female stressincontinence with polypropylene tape and outside-in procedure: prospective study with 1 year of minimal follow-up and review of transobturator tape sling. Urology. 2006;68: 759-763. Autores: Luis Antonio Aguilar Rojas Omar David Andrade Zárate José Guadalupe Ávila Flores Revisor: Dr. Salvador De la Maza Labastida

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XXVII.- PUBERTAD ANORMAL EVALUACION DE LA PUBERTAD ANORMALi Meta de evaluación: distinguir entre las causas benignas constitucionales y las causas patológicas. Evaluación inicial:  historia clínica: dirigida al crecimiento y desarrollo previos del niño  exploración física centrada en los sistemas neurológico y endocrino  curvas de crecimiento  radiografías de la muñeca izquierda para establecer la edad ósea  historia de tratamientos médicos o quirúrgicos previos para evaluar condición patológica subyacente  historia dietética detallada  patrones familiares de pubertad precoz o retardada, y evidencia de enfermedades genéticas.  Las fotografías seriadas son muy útiles para documentar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios (CSS). RETARDO PUBERALii Se distingue:  Cuando no se han desarrollado los caracteres secundarios después de los 13 años.  Cuando la menarquia se ha retrasado después de los 16 años  Cuando han transcurrido más de cinco años entre el inicio del desarrollo mamario y la menarquia. Clasificación Fisiopatogénica 1. Verdadera: origen central, maduración del eje H-H-O, capacidad de procrear. 2. Falsa: origen periférico, presencia de CSS, eje H-H-O inmaduro, no embarazo. 3. Periférica con maduración secundaria del eje H-H-O, pueden procrear. 4. Formas aisladas: telarquia o adrenarquia prematura, eje H-H-O inmaduro, resolución espontánea. Puede ser constitucional (idiopática), secundaria a trastornos hipotalamohipofisiarios que causan hipogonadismo hipogonadotropico o bien secundaria a alteraciones gonadales que causan hipogonadismo hipergonadotropico, además se puede sospechar la existencia de alteraciones genéticas. La prevalencia de estas enfermedades en la población es:  43% hipogonadismo hipergonadotropo.  31% hipogonadismo hipogonadotropo.  26% función gonadal normal 2.

Evaluación

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________     

BASICO : Historia clínica Exploración física FSH, LH y Estradiol US pélvico

-

OTROS ESTUDIOS: TSH, prolactina Edad ósea Cariotipo TAC y RNM de cráneo

I. RETARDO CONSTITUCIONAL. Es la causa más común de talla baja y retraso puberaliii. Son pacientes física y hormonalmente prepuberales sin antecedentes patológicos y en 70% de los casos tienen antecedentes familiares de retraso puberal3. Presentan las siguientes características: a) Talla y peso al nacimiento normales. b) Baja velocidad de crecimiento en primeros tres meses de vida. c) Desarrollo físico y situación hormonal crónicamente retrasados respecto a la edad cro nológica, pero acorde con la edad ósea. d) Adrenarquia y gonadarquia no disociadas e) Talla final es siempre normal de acuerdo a la talla familiar. II. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPICO a) Alteraciones hipotalámicas pueden traer las siguientes alteraciones:  Déficit idiopático de gonadotropinas, que puede ser esporádico o familiar.  Déficit aislado de gonadotropinas asociado a anosmia (Sd. De Preste, de San Juan o de Kallman).  Lesiones orgánicas, como tumores, quistes o lesiones traumáticas.  Asociados a síndromes específicos, como los de Prader-Willi y Lawrence-MoonBield. b) Alteraciones hipofisiarias: panhipopituitarismo congénito, a consecuencia de tumores, traumatismos o como secuela de radioterapia o tratamiento quirúrgico. c) Alteraciones congénitas: las alteraciones del receptor de GnRH ha sido considerada como la causa de hipogonadismo hipogonadotropo transmisible con herencia autosómica recesiva.4 d)Mutaciones: Como las causantes del síndrome de Kallman ligados al cromosoma X 5, que cursan con fallo en la migración de las neuronas GnRH. III. HIPOGONADISMO HIPERGONADOTROPO. Se caracteriza por presentar niveles circulantes de gonadotropinas elevados y niveles bajos de esteroides gonadales. a) Congénito : Tienen fenotipo femenino. Se reconocen distintos tipos:  Síndrome de Turner: Cariotipo 45 X, con características fenotípicas como talla baja, pterigium colli, cubitus valgus, tórax en escudo. Una amenorrea primaria pasados 4 años desde el inicio de la pubertad debe hacernos sospechar de la existencia de una variante de Turner debido a mosaicismo.  Síndrome de Swyer: Fenotipo femenino con cariotipo 46, XY e hipoplasia gonadal sin celulas germinales, Al nacimiento parecen niñas normales e incluso puede haber presencia bilateral de genitales internos femeninos, sin embargo, no

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ mestrúan al llegar a la pubertad con involución prematura de los ovarios resultantes en vestigios gonadales no funcionales 4 .  Disgenesia ovárica con cariotipo 46, XX. Puede encontrarse talla baja, usualmente sin desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Debe realizarse exploración de pares craneales y reflejos pupilares y ecografía genital (vaginal si es posible). b) Adquirido: como secuela a tratamientos radioterapia o quimioterapia.

médicos como gonadectomía bilateral,

MANEJO a) Anamnesis completa relativo a :  Antecedentes familiares de cuadros semejantes, talla de los progenitores y otros familiares directos y cronología de la pubertad de madre y hermanos mayores.  Peso y talla del paciente al nacimiento y curva de crecimiento.  Investigación de posibles enfermedades crónicas asociadas. b) Exploración clínica , que incluye:  Peso y talla.  Inspección y determinación de estadios de Tanner.  Exploración de pares craneales y reflejos pupilares.  Ecografía genital (vaginal si es posible). c) Exploraciones complementarias:  Analítica general, incluyendo anticuerpos antigliadina y antiendomisio.3  Examen radiológico para la determinación de la edad ósea:  En el caso de que se trate de un retardo constitucional será retrasada y acorde con el desarrollo puberal.  En el caso de que la edad ósea sea superior a 12-13 años y los cambios puberales no se hayan iniciado, debe sospecharse la existencia de otro tipo de patología.  Determinaciones hormonales:  Los niveles circulantes de estrógenos serán siempre bajos.  Si los niveles de gonadotropinas son elevados se trata de hipogonadismo hipergonadotropo, y se deberá solicitar un cariotipo. En el caso de que sean normales o bajos puede recurrirse a investigar la existencia de pulsatilidad espontánea de la LH o a la práctica de una prueba de estímulo con GnRH natural (10 a 100 mcg IV) o con un agonista de esta hormona (500 mcg de acetato de leuprolide o 100mcg de nafarelina por vía subcutánea).  Si hay hiperprolactinemia, pueden haber lesiones orgánicas en el área hipotalamo hipofisiaria en la RMN.  Los niveles de hormonas tiroideas y TSH pueden permitir diagnosticar una disfunción tiroidea.  La determinación de hGH o IGF-1, en condiciones basales o tras estímulo, son útiles para documentar el déficit de estas hormonas.  La determinación de niveles circulantes de insulina y leptina solo sirven de información adicional pero no para hacer diagnostico.  Radiología de la región hipotalamohipofisiaria.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ TRATAMIENTO  Depende de la causa:  Requiere de reemplazo hormonal diverso.  Evitar osteoporosis.  El retardo constitucional requiere consejería y seguimiento.  Los estados hipergonadotrópicos son demal pronóstico para la fertilidad.  Retardo puberal constitucional, idiopáticos y transitorios no requieren tratamiento a excepción de que en el adolescente se creen problemas de relación o escolarización, en estos casos se llevara a cabo un control del desarrollo (estatura-ponderal-puberal) cada seis meses, de ser necesario se dará tratamiento hormonal, alternándolo cada 3 meses con placebo 2,3 .  En hipogonadismo secundario a causas ajenas al sistema hipotálamo-hipofisiariogonadal (hiperprolactinemia, hipotiroidismo, malnutrición etc) se tratara el problema de base.  En niñas se recomienda inducir la pubertad en una edad ósea de 11 años, hay quienes indican que a los 8 años cuando existe fallo ovárico precoz.  Las dosis son progresivas:  Etinil estradiol 2.5-10 ug/día o estrógeno sintético 0.3-1.25mg/día (VO durante 18- 24 meses).  Posteriormente terapia cíclica con medroxiprogesterona 5-10mg/día o con progesterona natural para inducir menstruaciones.  El tratamiento con esteroides anabolizantes en edad prepuberal (oxandrolona) no esta consensuado.  Otra posibilidad es utilizar la vía transdérmica a dosis de 100ug cada tres días asociado a un gestageno 12 días al mes.

Amenorrea y trastornos de la menstruación, Marcelino Hernández-Valencia,* Arturo Zárate*

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PUBERTAD PRECOZ Clásicamente se inicia con la aparición de caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años en la niña, que en un buen número de casos no tiene consecuencias negativas. Pubertad precoz: Clasificación etiológica 1. Verdadera: Idiopática 90%. Tumores e infecciones del SNC, hipotiroidismo congénito. 2. Falsa: Iatrogénica o tumores periféricos secretores de estrógenos, progesterona, testosterona, HCG. 3. Periférica con maduración secundaria del eje H-H-O: Igual que 2. 4. Formas aisladas: Idiopática, infecciones vulvo-vaginales de repetición, Hay unas formas consideradas fisiológicas o variantes benignas que deben diferenciarse de la pubertad precoz verdadera, tales como:  telarquia precoz o aumento aislado del tejido mamario: suele iniciarse antes de los 4 años, no se acompaña de aumento de la velocidad de crecimiento ni de la maduración ósea y, en la mayoría de los casos espontánea o permanencia en el estadio II de Tanner; aproximadamente un 10% evoluciona hacia la pubertad precoz, no esta indicado el tratamiento, solo control periódico  pubarquia precoz, o aparición del vello púbico antes de los 8 años: puede acompañarse de un ligero aumento del vello axilar, cambio del olor corporal , un moderado aumento de la velocidad de crecimiento y de la maduración ósea. Es autolimitada y debe plantearse el diagnostico diferencial con las formas no clásicas de hiperplasia adrenal. En los casos extremos de comienzo muy temprano y rápida progresión del desarrollo hay un grave compromiso en la talla adulta que junto al desajuste psicológico es una indicación de tratamiento. Diagnóstico BASICO  Historia clínica  Exploración física  FSH, LH, E2 y T  US abdomino-pélvico  Citología vaginal  Edad ósea

OTROS - TSH, prolactina - TAC cráneo - RNM

1.Pubertad precoz central (PPC) El hamartoma hipotalámico es la causa mas frecuente de PPC. Es una masa de tejido neuronal secretora ectópica de pulsos de GnRH. Es benigno y puede causar

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ convulsiones, no aumenta de tamaño y la respuesta al tratamiento medico es buena, por lo que no esta indicada resección quirúrgica. Cuadro clínico  telarquia y/o la pubarquia  aumento de la velocidad de crecimiento estatura-ponderal y aceleración de la maduración ósea,  posteriormente menarquia y cambios somáticos característicos de la mujer adulta  desajustes psicosociales y trastornos de la conducta transitorios  Talla alta en relación a la edad cronológica  Puede haber fusión epifisiaria precoz resultando en una reducción de la talla adulta. La velocidad de progresión muestra dos variantes: una lenta (un estadio de Tanner por año), con escasa afectación de la talla adulta, y una progresión rápida con importante afectación de la maduración ósea y grave reducción de la talla final 3. Exámenes de Laboratorio 1. Determinaciones basales y tras estimulo con GnRH de LH y FSH para diferenciar entre pubertad precoz central y periférica. 2. Estradiol 3. Hormonas tiroideas, fundamentalmente T4 libre y TSH son usados en casos raros de PP secundaria a hipotiroidismo. 4. DHEAS Técnicas de imagen  Edad ósea: radiografía de mano izquierda para establecer el diagnostico, fijar el tratamiento y para monitorización del mismo.  Ultrasonografía pélvica: De elección para visualizar los cambios estructurales , de volumen ováricos y uterinos característicos de la pubertad. De gran utilidad para la detección de masas 5 y establecer la etiología de la pubertad precoz periférica.  IRM craneal: Una vez confirmado el diagnostico de PPC, se realiza IMR craneal para establecer el diagnostico etiológico.

Tratamiento Los objetivos del tratamiento son evitar la progresión del desarrollo sexual y la menarquia prematura, impedir la rápida maduración ósea (con la consecuente reducción de la talla adulta) y adecuar el desarrollo físico y psicosocial. Esta indicado únicamente en la pubertad precoz completa, con niveles de hormonas sexuales puberales y predicción de talla adulta menor que la percentil 5, y cuando concurren situaciones psicosociales. El tratamiento de la PPC consiste en la administración de análogos de GnRH con objeto de suprimir la secreción pulsátil del eje hipotalamohipofisogonadal, necesaria para

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ estimular las gónadas al inicio de la pubertad. Cuando la PP no es idiopática tratar la causa subyacente. Existen preparados vía nasal, subcutánea e intramuscular. Dosis Cada 28 días: *Acetato de leuprolide 200-300ug/Kg IM *Triptorelina 60 ug/Kg IM *Acetato de ciproterona 75-100 mg/Kg/día VO (se añade durante el primer mes para reducir el efecto de la primera dosis por medio de la reducción de respuesta a nivel periférico) Una vez iniciado el tratamiento, la respuesta prepuberal al test de GnRH tras la primera o segunda dosis confirma la eficacia del mismo. Posteriormente las determinaciones basales de LH, FSH y E2 son adecuadas para evaluar el frenado. La ausencia de frenado de la maduración ósea a partir de los seis meses de iniciar el tratamiento es indicación de descartar un hiperandrogenismo adrenal. Se ha propuesto adicionar GH y la administración de dosis bajas de estrógenos para corregir la importante detención del crecimiento ocasionada por el tratamiento en algunas pacientes. La suspensión del tratamiento esta condicionada por la mejoría o no del pronóstico de talla adulta y por la edad cronológica. En niñas se recomienda a los 11 años de edad cronológica o a los 12 años de edad ósea. Una vez suspendido el tratamiento, la recuperación del eje hipotalamohipofisoovárico es total y la menarquia se produce espontáneamente generalmente en los 16 meses que siguen a la suspensión del tratamiento. 2.Pubertad precoz periférica isosexual Es producida por tumores o quistes ováricos benignos, se diagnostica por ultrasonido pélvico. El tratamiento es quirúrgico. Los quistes pueden representar una variable leve de síndrome de McCune Albright. Puede ser causa de pubertad precoz central. 3. Síndrome de McCune - Albright Se caracteriza por pubertad precoz, displasia ósea fibrosa poliostótica y manchas café con leche. Causada por una mutación activadora de la proteína G que se produce en la embriogénesis temprana, por lo que afecta a diversos tejidos, y puede producir disfunción de otras glándulas (adrenal, paratiroides, pituitaria, tiroides). La pubertad precoz se debe a una hiperfunción ovárica. En el ultrasonido perico frecuentemente se observan quistes ováricos unilaterales que se reducen espontáneamente hasta desaparecer en días o semanas. La formación quística

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ coincide con cifras muy elevadas de estradiol, y la regresión espontánea puede dar sangrado vaginal aislado. Suelen ser recurrentes. El tratamiento está indicado cuando la pubertad progresa con avance importante de la maduración ósea y sin sangrado vaginal recurrente a una edad muy temprana. Se trata con testolactona, inhibidor de la aromatasa que actúa bloqueando la formación de estrógenos. Las elevaciones periódicas de estradiol se mantienen aún con evidencia clínica de no progresión puberal. Tratamiento pubertad precoz MEDICO:  Acetato de medroxiprogesterona: - Depo-ProveraR (100-150 mg/mt2, c/15 d)  Análogos de GnRH: - ZoladexR( im mensual, trimestral) - Lucrin DepotR( im mensual, trimestral) - Synarel (nasal c/12hs) QUIRURGICO:  De acuerdo a causa Pubertad precoz: Resultado del Tx Condición Tipo de tratamiento AMPA GnRH-a Detener la menstruación si si Detener los CSS si si Detener el crecimiento no si Efecto glucocorticoide si no Síndrome menopausico no si Costo-accesible si no

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ ALGORITMO DE PUBERTAD PRECOZ5 Pubarquia aislada

Pubarquia + telarquia

Telarquia aislada

Edad ósea (EO) nl

adelantada

Adrenarquia precoz

HSC, tumor gonadal

Observación cada 3 meses con EO

Test ACTH, US abdo minal

nl

Telarquia prematura

Observación cada 6 meses con EO

acelerada

Estrógenos, testosterona y test de LHRH

puberal

PPC

Idiopática, salvo sospecha de patología

BIBLIOGRAFIA:

normal

No puberal

PPP

Mc Cune Albright, quiste o tumor ovárico (US abdominal), suprarrenal (HSC o tumor), estrógenos exógenos

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Disorders of Puberty, RICHARD D. BLONDELL, M.D., MICHAEL B. FOSTER, M.D., and KAMLESH C. DAVE, M.B.B.S. American Family Physician, Vol. 60/No. 1 (July, 1999) Tratado de Ginecología y Obstetricia y medicina de la reproducción Tomo 2 Edición Panamericana,2003, A. Martín Cortés, C. Carles Genovés y A. Romeo Sarrid, Cap 159 (pag. 1303-1309) Constitutional Growth Delay, Pamela A Clark, MD, http://www.emedicine.com/PED/topic472.htm Archivo Médico de Camagüey 2004;8(3) ISSN 1025-0255, CARACTERIZACIÓN MOLECULAR DE DOS PACIENTES 46 XY, FENOTIPO FEMENINO. SÍNDROME DE SWYER, Dr. Juan Carlos Piña Napal; Dr. Charles T. Vázquez Drake; Dra. Hilda GrandaIbarra; Lic. Blanca Suardíaz Martínez. Endocrinología Clínica Autor Luis Felipe Pallardo Sánchez, pag. 229, ed. Diaz de Santos

Dr Julio Castelo Ruelas Elia Teresa Gloria Jonguitud Denisse Alejandra González Hernández Humberto Guevara Garcia

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XXVIII.- AMENORREA PRIMARIA Los desordenes de la menstruación se encuentran entre las causas más comunes de búsqueda de atención médica en las mujeres (1). La amenorrea es síntoma usual de una anomalía subyacente en el aparato reproductor, de origen anatómico, orgánico o endocrinológico (2). Definición Padecimiento caracterizado por ausencia de menarca a los 14 años en mujeres sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios, o a los 16 años con presencia adecuada de los mismos. Epidemiología Aproximadamente el 97.5% de las mujeres en Estados Unidos, presentan una menstruación normal hacia los 16 años de edad. La frecuencia de amenorrea primaria es de 2.5% (3).

AMENORREA PRIMARIA Diagnóstico Disgenesia Gonadal Anomalias Mullerianas Himen Imperforado Hipotalamo - Hipofisarias Retardo Constitucional Otras (Murcs,Craneof,T.Fem) Hospital Central ―Dr. Ignacio Morones Datos no publicados.

% (n) 54.7 (23) 16.7 (7) 11.9 (5) 4.8 (2) 4.8 (2) 7.1 (3) Prieto‖, 2000.

Más del 40% de pacientes con amenorrea primaria y casi todas las que carecen de caracteres secundarios tienen causa de origen genético. ETIOLOGÍA Es importante evaluar en qué sistema orgánico reside la causa y conocer su mecanismo de funcionamiento para tratar la alteración adecuadamente. Estos sistemas son: a) Origen central  Hipotálamo

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________  Hipófisis anterior b) Gónadas  Ovario  Testículo c) Útero-vaginales

SITIO AFECTADO

PATOLOGÍAS

Hipotálamo

Retraso constitucional Deficiencia congénita de GnRH Estrés físico, psicológico y nutricional Silla turca vacía Hiperprolactinemia funcional Disgenesias Gonadal Síndrome de Turner Síndrome de Swyer Síndrome de testículo feminizante Síndrome de Mayer-Rokitansky-KüsterHauser Obstrucción de la vía del flujo menstrual

Hipófisis anterior Gónadas

Útero-vaginales

FISIOPATOLOGÍA Aproximadamente dos tercios de estos casos se deben a errores en la vida fetal que afectan el desarrollo de las gónadas, de los sistemas de Müller y de Wolff, así como del seno urogenital. El resto de los casos se debe sobre todo a enfermedad ovárica o hipotálamo-hipofisaria y algunos tipos de afección endometrial (sinequias). 

Origen central

A) Hipotálamo En circunstancias fisiológicas el núcleo arqueado libera descargas intermitentes de Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), aproximadamente cada hora. Esta hormona estimula la liberación de hormona luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH) de la hipófisis, que a su vez promueven el crecimiento folicular ovárico y la ovulación. Se producen anovulación y amenorrea cuando ocurre un trastorno en el transporte o liberación de la GnRH o cuando existe una ausencia congénita de ella (Sd de Kallmann). Defectos en el transporte de la GnRH

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Puede ocurrir interferencia por compresión del tallo hipofisiario o debido a destrucción del núcleo arqueado. La sección del tallo hipofisiario puede ser causada por traumatismo, glioma, enfermedad de Hand-Schüller-Christian, teratoma de la línea media, tumor del seno endodérmico, tuberculosis, sarcoidosis, radiación o craneofaringioma los cuales pueden presentarse con cefalea, defectos en campo visual, síntomas de disfunción hipotalámica como somnolencia y poliuria (3). Defectos de la producción de la hormona Una reducción significativa de la amplitud o frecuencia de la liberación de la GnRH tiene como consecuencia una liberación nula o escasa de LH y FSH, por lo que el folículo ovárico no secretara estradiol provocando amenorrea. Este defecto se encuentra en niñas prepúberes normales, en aquellas con pubertad retrasada, anorexia nerviosa, amenorrea relacionada con tensión aguda, perdida excesiva de peso, ejercicio atlético vigoroso y prolongado e Hiperprolactinemia (3).

Síndrome de Kallmann Son aquellos individuos que presentan ausencia congénita de GnRH, por consecuencia no hay liberación de LH y FSH de la hipófisis y no se produce la ovulación. La anosmia es un fenómeno coexistente ocasionado por defectos en el desarrollo del bulbo olfatorio, se ha vinculado con mutaciones en el gen p 22.3 del cromosoma X que codifica para la ADMLX (adhesion molecular-like X cromosome), la cual es una proteína que tiene un rol facilitador de la migración de las neuronas productoras de la gonadotropina del bulbo olfatorio al hipotálamo durante la vida fetal (3,4). Estrés físico, psicológico y nutricional Estos trastornos independientes o en conjunto pueden influir sobre la liberación hipotalámica de GnRH En pacientes sometidos a duros entrenamientos, dietas poco balanceadas, con un porcentaje mínimo de grasa desde la infancia y que continúa durante la adolescencia se puede presentar este trastorno (1). B) Hipófisis Disfunción hipofisiaria congénita La ausencia congénita total de la hipófisis es un padecimiento raro y mortal. Defectos aislados en la producción de FSH y LH se pueden presentar raramente; ocasionan anovulación y amenorrea (3). Disfunción hipofisiaria adquirida Esta ocurre debido a la sección del tallo hipofisiario provocada por un traumatismo, ya sean accidentes automovilísticos, trauma externo o un tumor, que por frecuencia son los

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ craneofaringiomas. Hasta cierto punto es común que produzcan panhipopituitarismo con elevación de prolactina debido a que pierden la estimulación trófica hipofisiaria además de su inhibición dopaminergica de la secreción de prolactina, por lo que en estos pacientes encontramos detención de crecimiento, retraso o interrupción de la progresión puberal y amenorrea. Situaciones adyacentes como la insuficiencia suprarrenal pueden pasar inadvertidos hasta situaciones de estrés. Los tumores hipofisarios, los cuales en su mayoría son benignos, pueden causar amenorrea por compresión directa de los gonadotropos y distorsión de la red venosa portal que libera GnRH (2,5) .



Gónadas

A) Ovario Disgenesia gonadal pura Se presenta cuando la oogonia primitiva no migra al reborde genital y los ovarios no se desarrollan, en su lugar se forman gónadas en estría que no secretan hormonas y el resultado es amenorrea primaria, esto se conoce como Síndrome de Swyer, la cual no es la más frecuente de las disgenesias puede tener un cariotipo 46 XX o 46 XY en todas las células o en una o más líneas celulares en los mosaicos (2,3). Síndrome de Turner Es la forma más usual de disgenesia gonadal. Su cariotipo es 45XO o mosaicismo (45, XO/XX). En este trastorno las oogonias migran normalmente al ovario pero sufren rápidamente atresia, en forma tal que para la pubertad no hay oogonias, estas pacientes cursan con amenorrea primaria pero en anormalidad de mosaico pueden menstruar brevemente e incluso unas cuantas han concebido, habitualmente son evaluadas como menopausia prematura. Los estigmas típicos son baja estatura, pliegues nucales, implantación baja del cabello, pezones separados, cuarto metacarpiano corto, así como retraso mental (1,4). Aunque en casos aislados cuando hay deleción de una parte del cromosoma X (Xq-) la paciente puede manifestar infantilismo sexual con gónadas en banda, pero estatura normal y ninguna anomalía somática. Pueden tener aspecto eunucoide y cierre retrasado de la epífisis. Las que tienen supresión del brazo corto Xpson semejantes fenotípicamente a las pacientes con Turner (6). B) Testículo Insensibilidad a andrógenos o Síndrome del testículo feminizante La forma más común de seudohermafrodismtismo masculino responsable de amenorrea primaria en asociación con agenesia del útero y la vagina es la insensibilidad a andrógenos. En este trastorno faltan todas las estructuras derivadas de los conductos de Müller. El primordio genital externo y los conductos de Wolff no pueden responder a los

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ andrógenos, porque los receptores de andrógenos están ausentes o son defectuosos. Los individuos afectados son, por tanto, mujeres fenotípicas que carecen de vagina completa y útero. Producen alguna cantidad de estrógeno, desarrollan mamas y son educadas como niñas y, por tanto, se presentan con amenorrea primaria (3). 349

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Útero-vaginales

A la exploración física una vagina ciega o ausente, indica anomalía del desarrollo de las vías del aparato genital. Las posibilidades diagnósticas incluyen himen imperforado, tabique vaginal transverso, atresia cervicouterina o agenesia mülleriana- vaginal.

Agenesia Mülleriana o síndrome de Mayer – Rokitansky – Küster – Hauser Este síndrome se caracteriza por la ausencia congénita de partes o la totalidad del útero y la vagina. Se asocia con anomalías del tracto urinario y de los huesos. Las malformaciones del tracto urinario se presentan hasta 50% de los pacientes, agenesia vaginal y agenesia renal unilateral en 15%, sistema colector doble 40%, riñón en herradura e hidronefrosis. Se observan también anormalidades de columna vertebral, incluida la fusión de vértebras cervicales, en hasta 25% de los casos. Los ovarios y las trompas de Falopio son normales y el desarrollo sexual secundario progresa en la forma usual. Este proceso se diferencia de la falta de sensibilidad a los andrógenos por la presencia de niveles séricos de testosterona y un cariotipo XX (3,6). Tabique transverso Con una frecuencia de 1:80 000, suele ubicarse en la unión del tercio medio y el tercio superior de la vagina. Con el tacto rectal se palpa una masa fluctuante causada por la sangre acumulada en la vagina. El desarrollo de este defecto es resultado de la fusión incompleta entre la porción vaginal correspondiente al seno urogenital (4,7). Se puede clasificar de acuerdo a la localización del defecto ya sea en porción superior, media o baja. Se asocia a malformaciones congénitas del aparato urogenital, ano-rectales, incluso uterinas como útero bicorne o septado (7). Himen imperforado Cuando el himen es completo, no puede producirse salida del flujo menstrual. 4 Esta patología se encuentra en alrededor de 1:1000 mujeres, puede presentarse como hematocolpos, sin embargo, suele detectarse como una membrana azulada que se abomba hacia afuera asociada a dolor pélvico cíclico y amenorrea primaria (5).

CUADRO CLÍNICO

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ La historia clínica es tan importante como la exploración física. Se debe evaluar el crecimiento y el desarrollo sexual secundario, intervenciones quirúrgicas y traumatismos en pelvis y sistema nerviosos central,indagar acerca de antecedentes familiares de anomalías genéticas, estrés físico, emocional o psicológico (2); si el paciente fue pequeño para edad gestacional o si tuvo alguna anomalía congénita. Se debe preguntar acerca de su infancia, crecimiento y desarrollo: edad de la adrenarquia, telarquia y pubarquia. Se recomienda iniciar un registro de la estatura, peso y brazada de la paciente. También es importante investigar factores nutritivos y dietéticos, infecciones o internamientos como por ejemplo meningitis, encefalitis, o convulsiones, si se le ha intervenido quirúrgicamente o si toma algún medicamento; cambios de conducta o síntomas visuales pueden indicar patología en sistema nervioso central. Se debe esclarecer la presencia de síntomas relacionados con exceso de andrógenos o resistencia a los mismos. Aunque la posibilidad es mucho menor en amenorrea primaria que secundaria, se debe de descartar un posible embarazo. Hay que interrogar acerca de incremento o pérdida de peso y la frecuencia e intensidad del ejercicio, ya que puede revelar datos importantes. La paciente puede referir dolor cíclico pélvico o abdominal bajo que puede deberse a anomalías del desarrollo que obstruyan la salida del flujo menstrual como himen imperforado, tabique vaginal transverso o atresia cervicouterina. A la exploración física existe una gran probabilidad de conocer la causa de la amenorrea. El hábito corporal suele proveer información clínica importante. Se debe prestar especial atención a la estatura, si fuera menor de 1.5 metros sugeriría disgenesia gonadal. La presencia de cuello alado, inserción baja de pabellones auriculares y del cabello, cuarto metacarpiano corto, ángulo amplio de antebrazos e infantilismo sexual son características del síndrome de Turner (2). El desarrollo de las mamas se explora basado en la escala de Tanner (figura 1), es un indicador confiable de la producción de estrógenos o la exposición a estrógenos exógeno. En la exploración mamaria debe de realizarse una compresión suave de la base de la mama hacia el pezón en búsqueda de secreción que deberá de analizarse microscópicamente. Es importante la distribución del vello púbico y axilar; el crecimiento del vello desde la sínfisis del pubis hasta la región infraumbilical sugiere hiperandrogenismo. Se buscan intencionadamente tumores inguinales o vulvares, lesiones cutáneas como acantosis nigricans (sindorme de ovario escleroquistico), nevo hiperpigmentado (disgenesia gonadal); así como anomalías musculoesqueléticas. Se debe realizar

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ exploración pélvica de genitales internos, externos y de anexos. Se debe evaluar permeabilidad vaginal y la presencia de genitales externos infantiles. Una vagina permeable y la observación del cuello uterino descartan agenesia de conductos de Müller. En mujeres con orificio vaginal ausente o infantil se someten a tacto rectal, puede revelar un hematocolpos distendido por arriba del sitio de obstrucción cuando el útero está presente y funcional.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO En el estudio diagnóstico para amenorrea es importante determinar que órgano es disfuncional para poder identificar la causa exacta. En las pacientes con amenorrea primaria se debe realizar un interrogatorio y exploración física completa, esto reduce la variedad de posibilidades diagnósticas (2,8). Cuando el diagnostico no es evidente se evalúa con un plan basado en la presencia de desarrollo mamario y estructuras de Müller. El desarrollo mamario es el aspecto más obvio de desarrollo sexual secundario, al llegar al estadio 4 o 5 en la escala de Tanner indica una función gonadal adecuada, ya que el estadio 2 o 3 pueden ocurrir con la sola estimulación de andrógenos. Una determinación de niveles de gonadotropinas puede distinguir entre gónadas hipoestimuladas por patología en el eje hipotálamo hipofisiario (hipogonadotropismo) o falla gonadal (hipergonadotropismo), donde la determinación de cariotipo es necesario para delimitar el problema; frecuentemente presentan anomalías relacionadas al cromosoma X. En pacientes con antecedente de amenorrea primaria, con exploración física con vagina ciega o ausente resulta útil el ultrasonido transabdominal o transperineal donde se revela la altura y el volumen del material secuestrado. La imagen por resonancia magnética nos brinda mayores detalles anatómicos (2). En pacientes con agenesia de conductos de Müller, que generalmente cursan asintomáticas, la exploración física puede ser suficiente para evidenciar el diagnóstico. Debe de estudiarse anomalías esqueléticas y de vías urinarias ya que se presentan frecuentemente en estas pacientes. La pielografia Intravenosa está indicada. La Prolactina sérica se eleva en prolactinomas de adenohipófisis, hipotiroidismo (debido a su liberación por TRH), y con fármacos como psicotrópicos y antihipertensivos. Se debe tomar niveles de TSH. En pacientes con TSH normal se debe de realizar tomografía axial computarizada para valorar la hipófisis. La prueba de privación con progesterona: se realiza con acetato de medroxiprogesterona, 10mg VO por 7 a 10 días. La hemorragia se presenta de 4-14 posterior a la ingesta de la última tableta. Esta hemorragia indica integridad del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico y permeabilidad del conducto genital; Además indica nivel de estrógenos suficientes para la proliferación del endometrio y con esto su respuesta a progesterona.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ La prueba de privación con estrógenos y progesterona se emplea cuando la progesterona es negativa, lo que implica una producción inadecuada de estrógenos de origen folicular para estimular el endometrio. Se administran estrógenos conjugados, 1.25mg por VO por 25 días junto con acetato de medroxiprogesterona durante los últimos 10 días. 353

La hemorragia por privación, ante una estimulación hormonal adecuada, es capaz de responder, por lo que se puede eliminar la causa uterina de amenorrea. La TSH elevada en el hipotiroidismo es indicadora indirecta de aumento en la TRH, que también libera PRL, lo que explica la cifra aumentada de esta hormona. La TAC capta lesiones hipofisiarias de 1 mm o mas de diámetro, ha remplazado totalmente el uso de radiografías. La elevación de la FSH indica insuficiencia gonadal debido a que los estrógenos (estradiol)tiene un efecto de retroalimentación negativa sobre la FSH. Rara vez es necesaria la determinación de LH, salvo que se sospeche hiperandrogenismo (ej. Síndrome de Ovario Poliquístico). Realizar estudio cariotípico en caso de sospechar Disgenesia gonadal.

TRATAMIENTO 

Origen central

A) Hipotálamo Respecto al retraso constitucional la expectativa vigilante puede parecer un buen enfoque, un breve curso con hormonas sexuales exógenas, puede mejorar la imagen de la paciente. En pacientes de estatura baja podemos utilizar un tratamiento de 6 meses con esteroides anabólicos, como oxandrolona 0.1 mg/kg/día. Posteriormente se induce el desarrollo sexual secundario con estrógenos a dosis bajas durante seis meses. Habrá que revalorar el crecimiento lineal, el desarrollo puberal, edad ósea y el estado de hormonas sexuales. En cuanto a la deficiencia congénita de GnRH o Sd. de Kallman se considera apropiada la terapia hormonal con estrógenos solos en los 6 a 9 meses iniciales de tratamiento, seguida de estrógenos y progestágenos cíclicos durante un año más. Se requerirá a si mismo un seguimiento continuo para descartar el desarrollo tardío de lesiones en el sistema nervioso central probablemente pasadas por alto. La fertilidad puede lograrse más adelante con GnRH pulsátil cada 1 a 2 horas administrada IV o subcutánea con

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ bombas portátiles, simulando la secreción endógena de GnRH, es efectiva en el 9% de los pacientes produciéndose entonces embarazos después de 6 ciclos, con una baja incidencia de embarazos múltiples (9). En mujeres con un IMC bajo debe alentarse el aumento de peso, sin embargo este puede ser muy difícil de lograr; así mismo instruirlas en cuanto a la relación peso y función menstrual y que es posible que sólo el aumento de peso fomente la ovulación o que por lo menos mejore la respuesta a la inducción de la ovulación con citrato de clomifeno. Así mismo en aquellas mujeres en las que la amenorrea hipotalámica se deba a estrés físico por ejercicio extenuante debe de explicárseles que una disminución de actividad puede restablecer la ovulación y la menstruación. B) Trastornos hipofisiarios Aunque antes se practicaba la intervención quirúrgica transesfenoidal para extirpar tumores hipofisiarios, hoy la operación suele reservarse para pacientes con raros adenomas secretores de TSH, ACTH o GH, las que tienen grandes tumores no funcionales vinculados con manifestaciones de cefalea, trastornos visuales y aquellas en las que el tratamiento médico fracasa o es mal tolerado. La intervención quirúrgica logra una disminución inmediata de las cifras de prolactina y restablece la menstruación cíclica en casi 30% de las pacientes con macroadenomas secretores de prolactina y hasta en 70% de aquellas con microadenomas. Sin embargo puede haber complicaciones como meningitis, diabetes insípida u otras deficiencias de hormonas trópicas hipofisiarias. La mejor opción terapéutica inicial para un tumor persistente recurrente o hiperprolactinemia son los agonistas de dopamina ya que detiene y revierte la expansion de tumores y restablecen la menstruación y la función ovulatoria hasta en un 80% de las mujeres con amenorrea hiperprolactinemica en cerca de 6 a 8 semanas aunque la disminución y cese de la galactorrea requiere un tratamiento mas prolongado. La bromocriptina es muy eficaz, la dosis debe titularse en forma gradual ascendente hasta normalizar las cifras de prolactina, empezando con una pequeña dosis (1.25 a 2.5mg)al acostarse y una segunda en el desayuno, la mayoria de los pacientes necesita 5mg diarios.

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Gónadas

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ A las mujeres con disgenesia gonadal e infantilismo sexual debe ofrecérseles restitución con hormonas de crecimiento y sexuales para promover el máximo crecimiento, desarrollo de la densidad ósea y maduración sexual secundaria. El tratamiento con GH humana recombinante exógena estimula la aceleración del crecimiento que casi siempre se sostiene durante 6 años o más. El tratamiento con hormonas sexuales debe seguir la secuencia normal de producción observada en la adolescencia empezando con dosis bajas de estrógenos solos aumentando en forma gradual y al primer signo de hemorragia vaginal se agrega tratamiento cíclico con un progestageno. Las mujeres con disgenesia gonadal 45, XY o 45, X/46, XY han de someterse a escisión de gónadas para evitar el desarrollo de neoplasias (2). En los pacientes con pseudohermafroditismo masculino que se presentan con amenorrea hipergonadotrófica se pueden administrar esteroides sexuales exógenos para completar el desarrollo sexual secundario femenino, después del estimulo apropiado.

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Útero-vaginales

Los pacientes con síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Houser requieren dentro de su tratamiento manejo psicológico. El tratamiento no quirúrgico consiste en la dilatación pasiva de la vagina por medio de dilatadores, logrando satisfacción en el 85% de las pacientes. En los pacientes en que lo anterior no funciona, es necesaria la creación de una neovagina de manera quirúrgica, que puede continuarse posteriormente con la aplicación de dilatadores. Entre las técnicas para la creación de una neovagina se encuentran la técnica de Bowel, la neovaginoplastía usando peritoneo, la operación de Vecchietti‘s, y la vulvoplastía de Williams (5). El procedimiento quirúrgico más simple para el tabique transverso implica la escisión del tabique o la disección a través de un segmento atrésico para conectar los bordes de los conductos vaginales inferior y superior mediante un injerto de piel de grosor parcial, que quizá se requiera si la distancia entre los dos impide una unión primaria sin tensión. En caso de himen imperforado se requiere solo una incisión en cruz del himen hasta la base de su anillo y escisión de su porción central para permitir el drenaje del líquido menstrual secuestrado y la menstruación subsiguiente (2).

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3.- Decherney, A; Nathan, L. Diagnóstico y Tratamiento Ginecobstétricos. 8a edición. Manual Moderno, 2003. 4.-Baird D. Amenorrhea. The Lancet vol.350, Julio 1997; 275-279. 5.- Reid, RL. Amenorrea en GinecologÍa. 2° edición. Ed.médica Panamericana, 2002; 583614. 6.- Schillings, WJ; Mc Clamrock, H. Amenorrea en Ginecología de Novak. 13° edición, Ed. Mc Graw Hill – Interamericana, 2004; 689-710. 7.- Edmonds, K. Congenital Malformations of the Genital Tract and their Managment. Best Practice and Research Obstetrics and Gynecology, vol. 17, 2003; 19-40 8.- Tarannum, M. Amenorrhea: Evaluation and Treatment. Am Fam Physicians. 2006; 73: 1374- 1382. 9.- Speroff, L; Fritz, A. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 7a edición. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins. 2005. Dr. Julio Castelo Ana Luisa Cabrera Pérez Marisol Dávila Foyo Mariana Escalante Castañón

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XXIX.- AMENORREA SECUNDARIA La menstruación es un importante marcador del desarrollo sexual femenino, así como uno de los signos más tangibles de la endocrinología femenina y de la maduración del sistema reproductivo. La menstruación regular y espontánea requiere un eje hipotálamohipofisiario- ovárico intacto; un endometrio competente que responda a la estimulación hormonal esteroidea; y una vía de salida adecuada. DEFINICION E INCIDENCIA Amenorrea es la ausencia o el cese anormal del sangrado menstrual1, el término primaria y secundaria se refieren a la ocurrencia de la amenorrea antes o después de la menarquia, respectivamente2. Se calcula que de 3 a 4 de cada 100 mujeres presentan anualmente alguna forma de amenorrea secundaria. El retraso en el sangrado menstrual de incluso una semana en la paciente con ciclos regulares obliga a descartar un embarazo, sin embargo, el termino amenorrea secundaria se refiere al retraso de al menos 3 meses en las pacientes con ciclos previos regulares o de 9 meses a un año en aquellas con ciclos irregulares3,4. A continuación vamos a definir todas las entidades susceptibles de producir amenorrea secundaria, dependiendo de su origen: Origen uterino Síndrome de Asherman. Son causas de amenorrea secundaria debido a la destrucción del endometrio, cuyo origen puede ser: – Traumático. Legrado muy abrasivo durante un aborto y, sobre todo, en el posparto inmediato. Esto origina adherencias o sinequias entre ambas paredes uterinas, produciendo la obliteración total o parcial de la cavidad uterina, del orificio cervical o del conducto cervical. Representa la etiología más frecuente del síndrome. – Radioterapia. – Tuberculosis genital. Si ésta ocurre antes de la pubertad puede originar amenorrea primaria. – Esquistosomiasis uterina.5 Origen ovárico Disgenesias gonadales parciales (mosaicismos).6 Cursan con anomalías estructurales del cromosoma X, o mosaicismo de estirpes celulares normales asociadas a otras alteradas. En algunos casos originan amenorreas secundarias, presentándose como una menopausia precoz. Las más frecuentes son:

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ – 46XX/45X0(Síndrome de Turner). En el interior de las gónadas existe tejido ovárico funcional que puede producir cierto grado de desarrollo femenino y en ocasiones menstruaciones y función reproductora.7 – 46XX/46XY. Son muy raras; siempre que exista un cromosoma Y predispone a la formación tumoral. Falla ovárica prematura. Cuadro clínico caracterizado por amenorrea secundaria, con o sin esterilidad previa, hipoestrogenismo (niveles de 17 b –estradiol < 50 pg/ml) con hipergonadotropinemia antes de los 35-40 años, esta condición afecta al 1-5% de las mujeres. Asociado a un síndrome climatérico completo o parcial o incluso sin éste. Es debido, probablemente, a un trastorno genético con un número reducido de folículos primordiales o un aumento de la velocidad de desaparición o por una base autoinmune. Se presenta en diferentes edades. Dependiendo del número de folículos que persistan, si la pérdida es muy rápida, pueden aparecer amenorrea primaria y falta del desarrollo sexual y, si la pérdida de folículos tiene lugar durante la pubertad o más tarde, el comienzo de la amenorrea secundaria variará.8 Menopausia precoz verdadera. Consideramos que existe una menopausia precoz verdadera cuando los ovarios no presentan folículos ni primordiales ni en diferentes estadios de maduración. Pueden producirla las siguientes causas: Destrucción folicular iatrogénica. – Castración quirúrgica. – Radioterapia ovárica. La edad de la paciente y la dosis de irradiación condicionan la posibilidad de reversibilidad de la amenorrea. – Quimioterapia. Sobre todo si es con alquilantes. – Virales. Parotiditis, rubéola o Coxsackie. Síndrome de insensibilidad ovárica.9 En los ovarios existen folículos primordiales e incluso pueden observarse algunos en diferentes estadios madurativos. – Ooforitis autoinmune. Representan en torno al 30-50% de las causas de fallo ovárico prematuro con cariotipo normal. En estos casos se observan folículos en desarrollo, cuerpos lúteos y atrésicos, rodeados de infiltrados linfoides y células plasmáticas. Se detectan autoanticuerpos antiováricos y se asocian con frecuencia a otras enfermedades autoinmunes, sobre todo: la enfermedad de Graves-Basedow, la tiroiditis de Hashimoto o la enfermedad de Addison. – Síndrome de resistencia ovárica a las gonadotrofinas (Síndrome de Savage). Cursa con folículos primordiales en los ovarios, aparentemente normales en número, y ausencia de folículos en desarrollo. Los folículos son insensibles a las gonadotrofinas y se

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ cree que es debido a un defecto de los receptores intrafoliculares para la FSH o a la existencia de anticuerpos circulantes contra la FSH. Distrofias ováricas. Son cuadros que generalmente cursan con una amenorrea que sucede a un período más o menos largo de alteraciones del ciclo menstrual (sobre todo oligomenorrea, ciclos largos, síndrome premenstrual y dismenorrea) asociada frecuentemente a un aumento de andrógenos (incluyendo aumento del vello, acné y seborrea). Sindrome de Ovario Poliquístico.10 El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la causa más común de anovulación crónica, suele cursar con aumento de andrógenos circulantes (aumento de vello y acné) e incremento de LH, siendo generalmente el cociente LH/FSH ≥ 3. Entre un 5 y un 10% de las mujeres en edad fértil sufren esta patología. Actualmente, la patogenia del síndrome se ha relacionado con resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, y se ha llegado a proponer investigar la resistencia a la insulina y la tolerancia a la glucosa en todos los casos de anovulación e hiperandrogenismo. Debido a que el predominio de estrógenos sin contraposición progestagénica predispone a estas mujeres al cáncer de endometrio, será necesario administrar mensualmente progestágenos, que asimismo corregirán la amenorrea. Dentro del mismo podemos distinguir dos tipos: – Tipo I. Muy raro; cursa con amenorrea secundaria de instauración progresiva, después de largos períodos de oligomenorrea. Se asocia con esterilidad primaria, tendencia a la obesidad de tipo androide e hipertricosis más o menos pronunciada. Los ovarios están aumentados de volumen, son duros y regulares. – Tipo II. Mucho más frecuente; cuadro menor o incompleto, que suele cursar con oligomenorrea, síndrome premenstrual, disovulación e insuficiencia lútea. La hiperandrogenia clínica está ausente o es moderada. Es la causa más frecuente de amenorrea por anovulación, y suele existir un aumento de LH siendo el cociente LH/FSH > 2. Tumores de ovario productores de andrógenos. Androblastoma. Origina un cuadro de amenorrea y virilización de instauración más rápida, produciendo concentraciones de andrógenos muy elevadas. Otras lesiones de ovario. Los quistes foliculares y luteínicos son patologías frecuentes que suelen producir alteraciones menstruales y, raramente, amenorrea secundaria generalmente de poca duración. Origen hipofisario

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ La amenorrea hipofisaria se origina por un defecto en la síntesis o secreción de gonadotrofinas en la adenohipófisis. Otras causas hipofisarias de amenorrea serán diagnosticadas por estudio radiológico. Insuficiencias hipotálamo-hipofisarias de origen no tumoral. Panhipopituitarismo. Es la forma más común de insuficiencia hipofisaria global en la mujer, consecuencia habitualmente de una isquemia o infarto, denominándose síndrome de Sheehan11 si se produce después de una hemorragia importante tras un parto. También puede ser causado de forma iatrógena por cirugía o radioterapia. La amenorrea no es más que un síntoma en un contexto de enfermedad de mayor gravedad al existir déficit de todas las hormonas secretadas por la adenohipófisis. Existe un hipopituitarismo idiopático, en el que no se objetivan ningún defecto anatómico ni causa apreciable del déficit hormonal, que puede ser global o parcial. Las pacientes con déficit idiopático de gonadotrofinas tienen concentraciones bajas de FSH, LH y estrógenos en plasma y falta de desarrollo de signos puberales a los 16 años. Patologías sistémicas. Determinadas patologías sistémicas pueden producir lesiones hipofisarias y ser causa de amenorrea. Las más frecuentes son: la hemocromatosis, la sarcoidosis, la tuberculosis y otras enfermedades granulomatosas. Silla turca vacía. Es una alteración congénita de la silla turca que queda incompletamente cerrada, de forma que el espacio subaracnoideo penetra en el hueco hipofisario y la hipófisis queda aplanada y separada del hipotálamo (silla vacía primaria). En cuanto a la prevalencia de este defecto, se ha observado en el 5% de las autopsias siendo el 85% pertenecientes a mujeres, sobre todo obesas y de mediana edad. La silla turca vacía es un proceso benigno y no suele progresar a insuficiencia hipofisaria. Speroff et al demostraron que el 4-16% de las mujeres con altas concentraciones de prolactina y con amenorreagalactorrea tenían una silla turca vacía, lo que probablemente significa que la silla vacía puede producirse por un infarto de un adenoma hipofisario previo, aunque también puede deberse a radioterapia o cirugía (silla vacía secundaria). Tumores hipofisarios.12 Los tumores benignos de la hipófisis constituyen la causa más frecuente de amenorrea hipofisaria; los malignos son excepcionales. Adenomas secretantes. Adenomas de prolactina. Son los tumores que con más frecuencia producen amenorrea; se estima que cerca de la tercera parte de las mujeres con amenorrea secundaria tiene un

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ adenoma hipofisario, y si existe también galactorrea, la mitad suele mostrar una silla turca anormal. Se denomina microadenoma si es inferior a 1 cm y macroadenoma si es superior a 1 cm. Se supone que las concentraciones altas de prolactina inhiben la secreción pulsátil de la GnRH, probablemente por un incremento de los opiáceos endógenos, y esta inhibición conduce a la amenorrea. Los tumores hipofisarios pueden aparecer en cualquier edad y, por tanto, originar amenorreas primarias y secundarias. En autopsias se han encontrado glándulas hipofisarias con adenoma entre el 9-27%. Otros tumores hipofisarios secretantes. Adenomas somatotróficos. Productores de Gh originando gigantismo y acromegalia. Adenomas corticotróficos. Productores de ACTH originando enfermedad de Cushing. Adenomas tirotróficos. Productores de TSH causantes de hipotiroidismo (muy raro). Adenoma gonadotrófico. Productor de gonadotrofinas (muy raro). Adenomas no secretantes. Adenomas cromófobos. Suelen descubrirse cuando han crecido lo suficiente para originar signos radiológicos, neurológicos o hipopituitarismo. Hiperprolactinemias funcionales. Puede existir hiperprolactinemia sin evidencia de tumor hipofisario, siendo necesario descartar hiperprolactinemia secundaria a distrofia ovárica e hipotiroidismo. Origen hipotalámico o suprahipotalámico Se definen por exclusión como aquellos tipos de amenorrea en los que se aprecia pérdida menstrual después de la estimulación con estrógenos y progestágenos; no existe galactorrea, las concentraciones de prolactina son normales, las gonadotrofinas hipofisarias están descendidas o son normales y la silla turca es igualmente normal. Son el tipo más frecuente de amenorreas hipogonadótroficas. El mecanismo de producción se interpreta como una pérdida de la secreción pulsátil de GnRH por debajo de los valores normales. La mayoría son funcionales y en su patogenia están implicados los opiáceos endógenos, la adrenalina, los sistemas adrenérgicos y los esteroides. Las principales causas son:

Patología orgánica local. Enfermedades vasculares. Aneurismas, malformaciones arteriovenosas, sección del tallo hipofisario, etc. Tumores. Meningiomas, craneofaringiomas, gliomas, etc.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Patología iatrogénica. Ante una amenorrea hay que estudiar los antecedentes en la toma de fármacos pues algunos como los neurolépticos o los antieméticos modifican la regulación hipotálamohipofisaria, prolactínica y gonadotrófica debido a las propiedades antidopaminérgicas de los fármacos. Éstos inducen una hiperprolactinemia, a menudo importante, asociada o no a una galactorrea y a veces a una amenorrea. Amenorrea iatrógena por ingesta de anticonceptivos. Los anticonceptivos hormonales producen una acción inhibidora sobre el hipotálamo con la disminución de producción de gonadotrofinas y se puede tardar cierto tiempo en recuperar la función normal después de la supresión. Se requiere una valoración inicial para descartar otra posible causa y un estudio en profundidad a partir de los 6 meses de amenorrea. Alteraciones asociadas a cambios ponderales importantes Obesidad.13 La amenorrea en la obesidad se origina habitualmente por anovulación y sólo en algunos casos es una amenorrea hipogonadotrófica, cuando existen factores psíquicos asociados. Los trastornos menstruales secundarios a la sobrecarga ponderal se acompañan frecuentemente de hirsutismo, que se explica por un aumento de la concentración de testosterona libre circulante. Perdida ponderal.14 La pérdida de peso es un factor determinante bien establecido para la amenorrea, y guarda relación con la proporción de grasa corporal en relación al peso total. La hipótesis del peso crítico sostiene que el comienzo de la regulación de la función menstrual requiere el mantenimiento del peso por encima de un nivel determinado y, por consiguiente, por encima de una cantidad mínima de grasa corporal. Así, mientras que para la aparición de la menarquía se requiere un peso de alrededor de 48 kg, con un contenido adiposo del 17%, parece ser que el porcentaje crítico de tejido adiposo para mantener unos ciclos regulares a partir de los 16 años de edad es del 22% y por tanto una simple pérdida de peso del 10-15% puede producir amenorrea, puesto que lo que se pierde fundamentalmente es grasa. Los regímenes pobres en grasas influyen sobre el metabolismo del estradiol al inducir la formación de catecolestrógenos menos activos que intervienen en la patogenia de la disovulación. Adelgazamientos en el contexto de enfermedad de base. Estados de desnutrición secundarios a patologías graves (tuberculosis, hepatopatías, cardiopatías, insuficiencia renal, endocrinopatías, etc.) pueden producir amenorrea.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Anorexia nerviosa. Es una patología cada vez más frecuente que afecta sobre todo a mujeres jóvenes, de menos de 25 años, en la que se asocian trastornos graves del comportamiento y amenorrea secundaria. La tríada clásica sigue el siguiente orden: restricción voluntaria de alimentación, pérdida de peso y amenorrea. Los exámenes de laboratorio muestran un hipoestrogenismo hipogonadotrófico secundario a una anomalía de la secreción pulsátil del la GnRH. La prueba de progestágeno es negativa y la de estrógeno-progestágeno positiva, lo que demuestra la integridad del endometrio. Se puede encontrar además hipotiroidismo, secundario a la desnutrición por modificación de la masa grasa. Se ha observado que también existe una reducción de la masa ósea con riesgo de fracturas, la cual no regresa con la recuperación del peso. Amenorrea de las deportistas. En el momento actual la amenorrea producida por ejercicio se observa cada vez con más frecuencia, habitualmente aparece al cabo de 3-6 meses después de que la paciente haya comenzado un programa intenso de ejercicio físico. Parecen existir algunos factores predisponentes como son la nuliparidad, los trastornos menstruales previos y la pérdida de peso asociada. Algunas veces incluso sin pérdida de peso puede producirse amenorrea, pues la grasa se convierte en masa muscular. Cualquier tipo de actividad física intensa puede producir amenorrea, pero las principales afectadas son las bailarinas y las corredoras; en cambio, las nadadoras lo son menos, lo que parece relacionarse con el estrés térmico (pierden sus calorías en el agua) y con el mayor porcentaje de grasa corporal de éstas. Las alteraciones menstruales inducidas por los deportes de competición dependen de la intensidad del entrenamiento en las deportistas de alto nivel. Se observa al principio una disovulación con insuficiencia lútea; en una segunda fase, la pulsatilidad de la LH baja con una disminución de la amplitud de los pulsos. Además del deporte intensivo, intervienen otros factores para crear estas perturbaciones menstruales: el estrés, los opiáceos endógenos, el dopping con anabolizantes, los comportamientos alimentarios anárquicos y las variaciones de la masa corporal. También se está encontrando en este tipo de amenorreas una disminución de la masa ósea con el consiguiente riesgo de fracturas y la consiguiente osteoporosis posmenopáusica. Amenorreas psicógenas. Amenorreas que no se acompañan de signos ginecológicos o somáticos y se encuentran en un contexto de estrés o traumatismo psicológico reciente. El mecanismo de producción reside en la hormona liberadora de corticotropina (CRH), probablemente por aumento de la secreción de opiáceos endógenos. El pronóstico es habitualmente favorable, ya que al desaparecer la agresión psíquica habitualmente se recupera la menstruación.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Endocrinopatías no ováricas Existen algunas patologías endocrinas congénitas o adquiridas distintas del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios que pueden ser origen de amenorrea. Las principales son: 364

Alteración de la función suprarrenal. Hiperplasia congénita suprarrenal o síndrome adrenogenital congénito.15 Es una forma de intersexualidad producida por un déficit metabólico congénito caracterizado en su forma clásica por masculinización, debido a una producción excesiva de andrógenos. Existe un espectro amplio de cuadros clínicos que comprende desde mujeres más o menos masculinizadas hasta no masculinizadas, dependiendo del déficit enzimático que presenten. El más frecuente y característico es: –Déficit de 21-hidroxilasa. Puede presentar dos formas clínicas diferentes, con o sin pérdida de sal, dependiendo de si se altera o no la producción de aldosterona. Cursa con hirsutismo, infertilidad, alteraciones menstruales y baja estatura. –Otros déficit frecuentes. 17 a-hidroxilasa, 11 b-hidroxilasa y 3b-oldeshidrogenasa. Hiperfunción suprarrenal adquirida. Puede ser de origen hipofisario o suprarrenal por hiperplasias o tumores, o ectópico por la producción de ACTH en ciertos tumores, siendo los carcinomas bronquiales los más característicos, pudiendo originar un síndrome de Cushing. La hipofunción suprarrenal o enfermedad de Adisson también puede causar amenorrea. Alteraciones de la función tiroidea. Tanto los hipotiroidismos como los hipertiroidismos pueden originar trastornos menstruales, como hipermenorreas, oligomenorreas y amenorreas. DIAGNOSTICO En primer lugar se procederá a descartar el embarazo. Anamnesis. Antecedentes obstétricos y ginecológicos. Métodos anticonceptivos o medicación utilizada. Existencia de otras enfermedades endocrinológicas o sistémicas. Sintomatología de bochornos, galactorrea, hirsutismo, aumento o disminución de peso, etc. Existencia de disfunción psicológica, estrés, u otros trastornos. Examen clínico general y ginecológico. Valorar la normalidad de los genitales externos e internos, existencia o ausencia de galactorrea o hiperandrogenismo. Si se considera necesario, puede completarse con la práctica de una ecografía.

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Exploraciones complementarias. 1. US pélvico 2. Exámenes generales (biometría hemática, pruebas de función renal y hepática, electrolitos séricos, glucemia) 3. Determinaciones plasmáticas hormonales (estradiol, prolactina, TSH, FSH, LH). En caso de no contar con estas pruebas es posible realizar prueba de deprivación con progesterona (administrando 10 mg de acetato de medroxiprogesterona o de 2-5mg de clormadinona durante 5 días) para valorar actividad estrogénica endógena en caso de sangrado entre 3 y 14 días después. 4. Según los resultados, las orientaciones diagnósticas serán: 1. Hiperprolactinemia. Las concentraciones altas de prolactina inhiben la secreción pulsátil de GnRH, lo que conduce a una amenorrea de origen hipofisario. Ante una elevación moderada de prolactina (< 100 ng/ml) es conveniente repetir la determinación y descartar por anamnesis una causa de hiperprolactinemia iatrógena (fármacos: metoclopramida, psicotrópicos) o refleja (irritación aguda o por estimulación del pezón). En caso de hiperprolactinemia persistente, el uso de Tomografía Axial Computarizada o de Resonancia Magnética de la hipófisis está indicado. La prevalencia de un tumor de hipófisis en mujeres con hiperprolactinemia es de 50-60%.16 2. TSH elevada. Debe evaluarse la función tiroidea completa. El hipotiroidismo primario puede ser una causa de amenorrea.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Esquema diagnóstico de amenorrea secundaria. Amenorrea Secundaria 366

Historia clínica, exploración física y analítica elemental (valoración de galactorrea, hirsutismo, enfermedades sistémicas y fármacos)

+

Gestación

Prolactina

HCG

TSH

_ FSH y LH

Normal

Normal

Elevada Estudio Silla turca

Elevada Estudio Tiroideo Elevada

Tumor hipofisiario (Prolactinoma)

Hiperprolactinemia funcional

Normal/Baja Test de progesterona +

Fallo Ovárico Prematuro (<40años) en 3-4 determinaciones FSH>40U/ml LH>25U/ml 17-β-Estradiol < 50 Anovulación SOP _

_

Test de estrógenos/progestágenos +

Hipogonadismo hipogonadotropico (patología hipotálamo-hipofisiaria)

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TAC o RNM

3. Gonadotrofinas elevadas. La amenorrea secundaria en mujeres menores de 35-40 años, con gonadotrofinas elevadas e hipoestrogenismo (FSH > 40 U/ml; LH > 20 U/ml, 17β-estradiol < 50 pg/ml) en 3 o 4 determinaciones repetidas, separadas como mínimo 7 u 8 días entre sí, conduce al diagnóstico de fallo ovárico prematuro (FOP). La biopsia ovárica no está indicada en la práctica clínica, pero ya que la FOP autoinmune puede ser el componente de un síndrome poliglandular, los pacientes pueden someterse a un screening por medio de TSH, autoanticuerpos tiroideos, niveles de glucosa, y electrolitos.17 En mujeres menores de 30 años es aconsejable practicar un cariotipo para descartar disgenesias gonadales con presencia de cromosoma Y, que obligaría a la práctica de ooforectomía profiláctica por riesgo de degeneración tumoral. Cerca del 16% de las mujeres portadoras de premutación del síndrome X Fragil desarrollan menopausia prematura.18 4. Gonadotrofinas normales o bajas. Se valorará la prueba de deprivación con progesterona: - Si se produce sangrado por deprivación se confirma la existencia de estrógenos ováricos y la integridad endometrial, siendo el diagnóstico de anovulación crónica (SOP). La tasa de falsos positivos es alta: más de 20% de las mujeres con oligomenorrea o amenorrea, y estrógeno normal, no presentan sangrado.19 La tasa de falsos negativos también es alto: el sangrado ocurre en más de 40% de la mujeres con amenorrea por estrés, pérdida de peso, ejercicio, o hiperprolactinemia, en quienes los niveles de estrógeno están reducidos20, y en cerca de 50% de las mujeres con falla ovárica. - Si no se produce hemorragia de deprivación con los gestágenos, puede suceder que el endometrio esté destruido o que no exista una secreción mínima de estrógenos capaz de hacerlo proliferativo. Se procederá a la prueba de deprivación de estrógenos y progesterona. Deben administrarse 1.25 mg de estrógenos conjugados diariamente durante 21 días. Los últimos 5 días se añadirán 10 mg/día de acetato de medroxiprogesterona. - Si no se produce sangrado, conviene repetir el test para confirmar la existencia de un endometrio destruido o lesionado (síndrome de Asherman).21 - Si se produce sangrado, indica que el endometrio está intacto pero falta el estímulo proliferativo de los estrógenos. Se trata, pues, de una amenorrea hipoestrogénica hipogonadotrofica, y el trastorno residirá en problemas orgánicos o funcionales del sistema hipotálamo-hipofisario.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Algunos autores recomiendan sistemáticamente el diagnóstico por imagen de la región selar, pero otros creen que debe limitarse exclusivamente a los casos en los que la anamnesis no ha detectado ninguna causa funcional (pérdida importante de peso, estrés, ejercicio y fármacos). Los trastornos hipotalámicos son una causa muy frecuente de amenorrea secundaria, y cursan sin galactorrea, con prolactina normal, gonadotrofinas bajas o normales, test de gestágenos negativo, test de estrógenos-gestágenos positivo y silla turca normal.22 TRATAMIENTO Manejo de pacientes con deseo de embarazo: inducción de ovulación 

Inducción de ovulación en pacientes con hiperprolactinemia con macroadenoma hipofisiario. Fármacos agonistas de Dopamina como Cabergolina y Bromocriptina continúan siendo el tratamiento de primera línea para la hiperprolactinemia de cualquier causa, incluyendo macroadenomas. Éstas drogas pueden disminuir la secreción de prolactina y el tamaño tumoral. La terapia quirúrgica (resección transesfenoidal o frontal del adenoma pituitario o de la glándula completa) puede ser requerida si la secreción es resistente a los agonistas de dopamina; o si la lesión crece rápidamente causando síntomas como cambios visuales o cefalea; o en mujeres con adenomas gigantes (>3cm) que desean abandonar el tratamiento agonista. Cerca de la mitad de pacientes intervenidas quirúrgicamente menstruarán normalmente después del procedimiento.23  Inducción de ovulación en pacientes con hiperprolactinemia sin macroadenoma. Estas pacientes ovularan rápidamente en respuesta al tratamiento dopamina-agonista, con la dosis ajustada hasta que los niveles séricos de prolactina sean normales. Se mantiene la dosis mínima necesaria para mantener dichos niveles. Una vez que se logra el embarazo, se debe suspender el tratamiento. Pacientes con macroadenomas tal vez necesiten continuar la terapia durante el embarazo para evitar crecimiento de la lesión. El uso de fármacos que aumenten los niveles de prolactina (anfetaminas, benzodiacepinas, butirofenonas, metoclopramida, alfametildopa, opiáceos, fenotiacinas, reserpina, antidepresivos tricíclicos) debe ser suspendido si es posible, pero el continuar utilizándolos no es contraindicación de la terapia.  Inducción de Ovulación en pacientes con Hipotiroidismo Las pacientes con amenorrea e hipotiroidismo frecuentemente responden a terapia de reemplazo tiroideo.  Inducción de Ovulación en pacientes con Falla Primaria de Ovario Se debe ofrecer tratamiento cvon estrógeno y progesterona para pormover y mantener los caracteres sexuales secundarios y reducir el riesgo de osteoporosis. En adolescentes con

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ falla fonadal, el blanco es mimetizar el desarrollo puberal con dosis bajas de estrógenos, incrementando gradualmente para promover el desarrollo mamario, usando la progesterona hasta que la areola se desarrolle. Raramente, algunos folículos permanecen en mujeres con falla ovárica por lo que la ovulación espontanea y la concepción es posible, aun si las mujeres toman estrógenos endógenos con o sin porgesterona.24 En cualquier paciente con un cromosoma Y se deberá realizar ooforectomía para prevenir el desarrollo tumoral. 

Inducción de ovulación en pacientes con amenorrea hipotalámica hipoestrogénica (Prueba de progesterona negativa) En éstas pacientes con niveles bajos de estrógeno, la hipófisis no secreta cantidades altas de LH y FSH (como se esperaría con un mecanismo de retroalimentación negativa intacto, que funcione normalmente). Por lo tanto, muchos endocrinólogos de la reproducción tratan a éstas pacientes con citrato de clomifeno (un antiestrogénico), l50 o 250mg diarios por 5 días, en la espera de que la ovulación ocurra. Las inyecciones de gonadotropinas exógenas (human recombinant follicle-stimulating hormone hrFSH o human menopausal gonadotropin hMG) son usualmente la terapia de primera línea. Las pacientes que muestran cierta estimulación ovárica con clomifeno pueden ser tratadas con una combinación de clomifeno y hMG – con la ventaja de reducir la cantidad de hMG requerida y así los costos. La inducción de la ovulación con gonadotropinas debe ser monitorizada cuidadosamente con ultrasonidos seriados y determinación de estradiol para evitar hiperestimulación(es la estimulación de varios folículos, con crecimiento ovárico asociado y ascitis, así como otras anormalidades sistémicas)25.  Inducción de la ovulación en pacientes con prueba de progesterona positiva Virtualmente todas estas pacientes responden a citrato de clomifeno. Dosis de 50mg vía oral diarios por 5 días, con un máximo de 250mg con incrementos de 50mg al día hasta que la ovulación es inducida. Esta ocurre 5-10 días después de la última dosis. Pacientes con niveles elevados de andrógenos que no responden a clomifeno puede que respondan a tratamiento combinado de un agente hipoglucemiante oral y clomifeno. Si esto es aún inefectivo, se puede utilizar terapia de remplazo gonadotropico. Se debe tener cuidado al usar FSH en éstas pacientes por el riesgo de hiperestimulación.26 La Cauterización Ovárica Laparoscópica (Laparoscopic Ovarian Drilling, LOD) es un método quirúrgico de inducción de la ovulación en pacientes con SOP. Al menos 6 orificios puntuales de 2-4mm de profundidad son hechos en la corteza ovárica lejos del hilio, con electrocauterización o láser. El mecanismo de acción es desconocido, pero se enfoca en la destrucción de las células estromales productoras de andrógeno, con una súbita caída de los niveles androgénicos ováricos, mejorando el microambiente folicular, o

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ incrementando la secreción de gonadotropina. Este procedimiento puede causar adherencias pélvicas postoperatorias, que resultan en compromiso tubario. Manejo de pacientes que no desean embarazo 370

Las pacientes con hipoestrogenismo deben ser tratadas con una combinación de estrógeno y progesterona para mantener la densidad ósea y prevenir atrofia genital. La dosis de estrógenos varían con la edad de la paciente. Los anticonceptivos orales son una buena terapia de reemplazo para la mayoría de las mujeres. Combinaciones de 0.6251.25mg de estrógenos conjugados vía oral diariamente en los días 1 a 25 del ciclo con 510mg de acetato de medroxiprogesterona en los días 16 a 25 es una alternativa adecuada. La ingesta de calcio debe ser ajustada a 1-1.5g de calcio elemental diarios. Las pacientes que responden a la prueba de progesterona requieren administración ocasional de ésta hormona para prevenir el desarrollo de hiperplasia endometrial y carcinoma. Los anticonceptivos orales pueden utilizarse para regular el ciclo menstrual y ayudan en el manejo del hirsutismo. Alternativamente, el acetato de medroxiprogesterona, 10mg vía oral diariamente por 10-13 días cada 1 o 2 meses, es suficiente para inducir sangrado y prevenir el desarrollo de hiperplasia endometrial. En las pacientes con hiperprolactinemia se necesita medir niveles de prolactina periódicamente y estudios radiográficos de la silla turca para descartar desarrollo de macroadenoma.27 COMPLICACIONES Las complicaciones de la amenorrea pueden ser numerosas, incluyendo infertilidad y retraso del desarrollo psicosocial con falta de desarrollo físico sexual normal. Las pacientes con hipoestrogenismo pueden desarrollar osteoporosis severa y fracturas, siendo la de morbimortalidad más alta la fractura de cuello femoral. Las complicaciones asociadas con amenorrea en pacientes que responden a la prueba con progestina es la hiperplasia endometrial y carcinoma, resultado de no existir estimulación estrogénica sin oposición.

PRONOSTICO El pronóstico de amenorrea es bueno. No es usualmente un evento clínico con riesgo para la vida, ya que con una evaluación apropiada, las neoplasias pueden ser reconocidas y tratadas. Muchas pacientes con amenorrea hipotalámica tendrán ciclos menstruales normales espontáneamente.

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Virtualmente toda mujer amenorreica sin fallo prematuro ovárico puede llegar a ovular con un agonista dopaminérgico, citrato de clomifeno, agentes sensibilizadores de insulina y gonadotropinas. BIBLIOGRAFIA 1. Stedman. Stedman‘s Medical Dictionary. 27th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:56. 2. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertility and Sterility.2000; 86 (4) 3. Tarannum MH; Herman DL. Amenorrhea: Evaluation and Treatment. American Family Physician; 2006; 73, (8): 1374 4. Reindollar RM, Byrd JR, MDonough PG. Delayed sexual development: a study of 252 patients. Am J Obstet Gynecol 1981. 140 : 371-80. 5. Warren PM. Evaluation of secondary amenorrhea.1996. 81 (2): 437-442. 6. Doody KM, Carr BR. Amenorrhea. Obstet Gynecol Clin North Am 1990;17:361– 87. 7. Turner HH. A syndrome of infantilism, congenital webbed neck, and cubitus valgus. Endocrinology 1938;23:566. 8. Laml T, Preyer O, Umek W, Hengstschlager M, Hanzal H. Genetic disorders in premature ovarian failure. Hum Reprod Update 2002;8:483–91. 9. Van Campenhout J, Vauclair R, Maraghi K. Gonadotropin-resistant ovaries in primary amenorrhea. Obstet Gynecol 1972;40:6 –12. 10. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004; 81:19–25. 11. Sheehan HL. Simmond‘s disease due to post-partum necrosis of the anterior pituitary. Q J Med 1939;8:277. 12. Genazzani AD, Ricchieri F, Lanzoni C, Struchhi C, Jassoni VM. Diagnostic and therapeutic approach to hypothalimic amonorrhea. Ann N Y Acad Sci 2006; 1092:103-113. 13. Frisch RE, McArthur JW. Menstrual cycles: fatness as a determinant of minimum weight for height necessary for their maintenance or onset. Science 1974;185:949 –51. 14. Lucas AR, Crowson CS, O‘Fallon WM, Melton LJ 3rd. The ups and downs of anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1999;26:397– 405. 15. Moran C, Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Fruzzetti F, Ibanez L, et al. 21Hydroxylase-deficient nonclassic adrenal hiperplasia is a progressive disorder:a multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 1468-74. 16. Brenner SH, lessing JB, Quagliarello J, Weiss G. Hyperprolactinemia and associated pituitary prolactinomas. Obstet Gynecol 1985;65:661-4. 17. Van Campenhout J, Vauclair R, Maraghi K. Gonadotropin-resistant ovaries in primary amenorrhea. Obstet Gynecol 1972; 40: 6-12. 18. Alligham-Hawkins DJ, Babul-Hirji R, Chitayat D, Holden JJ, Yang KT, Lee C, et al. Fragile X permutation is a significant risk factor for premature ovarian failure: the International Collaborative POF in Fragile X study-preliminary data. Am J Med Genet 1999; 83:322-5. 19. Rarick LD, Shangold MM, Ahmed SW. Cervical mucus and serum estradiol as predictors of response to progestin challenge. Fertil Steril 1990;54:353-5.

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XXX.- ENDOMETRIOSIS 373

DEFINICIÓN La endometriosis es la presencia de tejido endometrial fuera del útero. Los sitios más frecuentes de implantación son vísceras pélvicas y peritoneo.1 PREVALENCIA La endometriosis es una entidad de predominio en mujeres en edad reproductiva, aunque se ha documentado en adolescentes y mujeres postmenopaúsicas que reciben restitución hormonal, carece de predominio étnico y social.1,2 Existe una prevalencia alta de endometriosis de 20-90 % en mujeres con dolor pélvico o infecundidad; en mujeres asintomáticas sometidas a ligadura tubarica la prevalencia varia de 3-43%; esta variabilidad se explica por el método diagnostico utilizado.2,3 En México se ha estimado una prevalencia de 10% en la población en general, pero en mujeres con antecedente de dolor pélvico se estima entre 28 y 82%, en mujeres que se estudian por problemas de infertilidad se ha estimado una prevalencia del 21%. Se han registrado índices más altos de dismenorrea asociada a endometriosis en México que en otras partes del mundo. 4 ETIOLOGÍA Se han descrito diversas teorías para explicar la etiología de la Endometriosis:  La teoría de la implantación propone que el tejido endometrial del útero llega a las trompas durante la menstruación por flujo retrógrado logrando acceder posteriormente a la cavidad pélvica, donde se implantará. 2  La teoría de la transplantación directa explica probablemente los casos de endometriosis desarrollados en cicatrices quirúrgicas, como en Episiotomías y Cesáreas. 2  La endometriosis extra-pélvica se explica por la diseminación de células endometriales a través de vasos sanguíneos y linfáticos. 2  La teoría de la metaplasia celómica propone que la cavidad peritoneal contiene células indiferenciadas capaces de convertirse en tejido endometrial. Ésta teoría se basa en estudios embriológicos que demuestran que todos los órganos pélvicos, incluido el endometrio derivan de células provenientes de la cavidad celómica. 2 Cabe destacar que la mayoría de las mujeres tienen menstruación retrograda dentro de la cavidad peritoneal pero la endometriosis ocurre solo en un 5 a 10%. A pesar de esto, la teoría del flujo retrógrado es actualmente la más aceptada. Existe evidencia contundente

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ en relación a fallas en los mecanismos inmunológicos de tipo humoral y celular así como en los defectos moleculares ya sea actuando conjuntamente o de manera individual para el desarrollo de la patología. 2,5 Las bases genéticas de la endometriosis se encuentran actualmente en estudio. Los genes más estudiados se encuentran relacionados con los procesos de síntesis de esteroides sexuales y acción y regulación de el sistema inmune. Recientes investigaciones han vinculado éste padecimiento con alteraciones en regiones aún indefinidas de los cromosomas 7 y 10. Los genes involucrados en la suceptibilidad para el desarrollo de endometriosis aún se desconocen.6,7 FISIOPATOLOGÍA La interacción normal entre el estroma y el epitelio es fundamental para la respuesta de cualquier tejido a esteroides y, particularmente en el endometrio. Los factores parácrinos pueden alterar el comportamiento celular. El factor de crecimiento epidermoide (EGF) eleva al doble la acción de los estrógenos en el endometrio, especialmente en la fase proliferativa tardía del ciclo menstrual. El EGF y sus receptores se encuentran presentes en el tejido endometrial.2 Otros factores como el factor de crecimiento insulinoide tipo I y II (IGF- I e IGF- II) inducen el crecimiento del endometrio en función conjunta con los estrógenos y además favorecen la aparición de receptores para ellos, y han sido además encontrados tanto en el líquido peritoneal como en los implantes de mujeres con endometriosis.2 El líquido peritoneal ha sido descrito como un complejo sistema inmune, que sirve de eslabón entre el aparato reproductor y el sistema inmunológico, y juega un papel importante en la fisiopatología y mantenimiento de las lesiones encontradas en la endometriosis. Han sido descritas alteraciones en el volumen de líquido peritoneal, así como en sus concentraciones hormonales, celulares y de otros componentes. 2,5 La cantidad de fluído peritoneal puede verse alterada en la endometriosis, debido al aumento en su producción por los ovarios, alterándose también la permeabilidad mesotelial y la presión oncótica de éste. El tratamiento con medroxiprogesterona disminuye la cantidad de líquido. 2,5 La proliferacón celular leucocitaria, de macrófagos, linfocitos T helper y Células NK, ha sido encontrada en líquido peritoneal de mujeres endometriósicas, lo cual indica un proceso inmunológicamente activo. Existen dos hipótesis que tratan de explicar éste fenómeno: El estímulo crónico del tejido endometriósico, y El flujo retrógrado menstrual excesivo encontrado en éstos padecimientos. La activación de macrófagos induce la proliferación de mediadores inflamatorios, la reparación tisular, la neovascularización, como son los fibroblastos y las células endoteliales, a través de la secreción de IL -1,TGF-

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ alfa, MDGF, MCP-1.existen evidencias del aumento de todos estos factores en la endometriosis que serian los responsables del crecimiento y del mantenimiento de los implantes endometriósicos. 2,5 Las integrinas aparecen en los implantes endometriósicos y en las células epiteliales del liquido peritoneal, y poseen probablemente un papel importante en la adhesión de las células viables endometriales al peritoneo durante la menstruación. 2,5, CUADRO CLÍNICO El dolor es el síntoma más común asociado con endometriosis. Aproximadamente el 75% de las pacientes con endometriosis presentan dolor pélvico, o dismenorrea. Otros síntomas importantes incluyen:     

Infertilidad Dispareunia severa Síntomas Intestinales Sangrado menstrual anormal Fatiga crónica

Existe una gran sospecha de endometriosis en mujeres que cursan con los síntomas anteriores. Sin embargo cabe destacar que el cuadro clínico puede ser asintomático. 2,5 El dolor pélvico presente en endometriosis se atribuye al sangrado activo y a la producción de mediadores inflamatorios por parte de células asociadas a los implantes endometriósicos. La severidad del dolor no está relacionada con la fase de la endometriosis. En la mujer adulta el dolor es sugerente de endometriosis si se inicia después de dos años de menstruación libre de dolor; la distribución del mismo es variable. Pueden aparecer síntomas locales por afección rectal, ureteral y vesical e incluso dolor bajo de espalda. Asimismo el dolor pélvico intenso y la dispareunia pueden ser manifestaciones de endometriosis subperitoneal infiltrativa profunda. 2,5 El mecanismo de infertilidad involucra las alteraciones anatómicas producidas por las adhesiones pélvicas y endometriomas así como la producción de mediadores inflamatorios que producen un ambiente desfavorable para la función ovárica normal, afectando la ovulación, la fertilización y la implantación. 5,8 En mujeres asintomáticas con detección de endometriosis durante oclusión tubarica, parece que la prevalencia no es mas alta comparada con mujeres infecundas. En fecundas se ha informado endometriosis mínima o leve en 80% de los casos, y moderada o grave en 20%. 5,8

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Los síntomas como dolor o tumoración palpable fuera de la pelvis con un modelo cíclico deben hacer sospechar endometriosis extrapélvica. 5 La endometriosis en tubo digestivo afecta mas frecuentemente el colon y recto, produciendo dolor abdominal y de espalda, distensión abdominal, hemorragia rectal cíclica, estreñimiento y obstrucción; la afección ureteral ocasiona obstrucción y dolor cíclico, disuria y hematuria, la afección pulmonar se manifiesta como neumonía, hemotórax, o hemoptisis durante la menstruación, afección umbilical si se palpa tumoración y dolor cíclico en el sitio. 2,5

DIAGNÓSTICO La forma óptima de realizar el diagnóstico de endometriosis es por visualización directa de los implantes. 9 Laparoscopia El diagnóstico se realiza al apreciar lesiones típicas (polvo de carbón, escopetazo) sobre la superficie del peritoneo. Se trata de nódulos negros, pardos oscuros o azulados o de quistes pequeños que contiene una hemorragia vieja rodeada por un grado variable de fibrosis. La endometriosis puede manifestarse como lesiones sutiles entre ellas implantes rojos (petequiales, vesículas, polipoides, hemorrágicos, en flama roja) vesículas serosas o claras, placas blancas o retracción cicatrizal, coloración parda amarillenta del peritoneo y adherencias subovaricas. Para el diagnostico de endometriosis es esencial la confirmación histológica de la impresión laparoscópica. 9,10

Figura 1. Hallazgos por Laparoscopía en Endometriosis

Ultrasonido

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ El ultrasonido constituye una herramienta diagnóstica importante en la Endometriosis, siendo especialmente útil para el diagnóstico de endometriomas (lesión quística del ovario ocupada por sangre ―vieja‖ y originado por endometriosis) por ser un método de bajo costo, ampliamente disponible y no invasivo. Puede utilizarse la vía transabdominal (principalmente en mujeres núbiles), endovaginal o ambas, el de mayor precisión es el transvaginal ya que proporciona la mejor observación de la región anexial y permite visualizar imágenes que no son aparentes en el ultrasonido transabdominal. Los hallazgos típicos son: masa ovárica entre 2-8 centímetros, de localización unilateral o bilateral, de ecogenicidad baja y homogénea, con pared gruesa y regular, y que persiste entre ciclos menstruales. Posee una sensibilidad del 97% y una especificidad del 96%. El ultrasonido transvaginal es de gran utilidad en la Endometriosis infiltrativa profunda, dada su gran capacidad para detectar lesiones en sitios específicos. 11

Figura 2. Endometrioma visto por Ultrasonido CA 125 Los niveles séricos de éste marcador se encuentran elevados frecuentemente en mujeres con endometriosis (mayores de 35 UI/mL). Según la fase de la enfermedad, la concentración sérica de CA 125 aumenta. Niveles por encima de 100 UI/mL se encuentran primariamente asociados con la presencia de adhesiones o ruptura de endometrioma. Por otra parte, el conocimiento de la concentración sérica de éste marcador antes de realizar resección quirúrgica de las lesiones endometriósicas, resulta útil para distinguir mujeres con mayor riesgo de daño intestinal por adhesión pélvica, y brindar tratamiento médico prequirúrgico. 12 Confirmación histopatológica. Al microscopio consiste en glándulas endometriales y estroma con o sin macrófagos cargados de hemosiderina para los grados de actividad proliferatiiva o glandular secretora; los aspectos claves son: vascularización, actividad mitótica y estructura tridimensional de las lesiones endometrióticas. 10

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CLASIFICACIÓN La endometriosis puede agruparse en estadíos clínicos para poder así determinar el pronóstico, comunicarse con otros médicos y planear el tratamiento. La clasificación de la American Fertility Society actualizada en el 1996 asigna puntos para la severidad de la endometriosis basada en el tamaño y profundidad de los implantes y la severidad de las adherencias. Se suman los puntos, y se les asigna a las pacientes uno de los cuatro estadíos:

   

Estadío I: enfermedad mínima, 1 a 5 puntos; Estadío II: enfermedad leve, 6 a 15 puntos; Estadío III: enfermedad moderada, 16 a 40 puntos Estadío IV: enfermedad severa, más de 40 puntos. Esta clasificación permite la inclusión de lesiones atípicas en el sistema de puntaje.

La endometriosis también puede subdividirse en tres grandes categorías de acuerdo a la localización y tipo de lesiones: endometriosis peritoneal, quistes endometriósicos ováricos y endometriosis profunda nodular. 13 Las lesiones peritoneales tempranas son implantes muy vascularizados que sangran con las menstruaciones. Son lesiones activas que por la inflamación y el sangrado crónico van a la fibrosis. Es por eso que podemos ver lesiones rojas, negras o blancas de acuerdo al momento evolutivo en el que se encuentran y por ende a la vascularización y detritus glandulares que la componen. Los quistes endometriósicos ováricos o endometriomas están formados por invaginaciones de la corteza ovárica luego de la acumulación de los detritus de la menstruación por el sangrado de los implantes endometriósicos. Los endometriomas pueden tener distintos tamaños, ser multiloculados y tienen la particularidad de ser como "quistes achocolatados" debido a su alto contenido en sangre y detritus. En la endometriosis profunda nodular, el tejido ectópico se infiltra en el septum rectovaginal o en estructuras pélvicas fibromusculares como los ligamentos uterosacros y uteroováricos. Los nódulos se forman por la hiperplasia del tejido liso y fibroso que está alrededor del tejido infiltrado. Como el tejido endometriósico está circunscripto a nódulos, y no es un implante libre, la endometriosis nodular profunda no se asocia a un sangrado cíclico. 5,13

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Figura 3. Clasificación de la Endometriosis No existen signos o síntomas clínicos lo suficientemente sensibles, para realizar el diagnóstico de endometriosis de manera clínica. Se recomienda excluír otras posibles causas de dolor pélvico, como Enfermedad Pélvica Inflamatoria, quistes ováricos, y tumores fibroides, antes de iniciar tratamiento, otras causas no ginecológicas deben también ser excluídas. 13 TRATAMIENTO El principal objetivo en el tratamiento de la endometriosis es el alivio de los síntomas, además prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad reduciendo los implantes endometriósicos con tratamiento quirúrgico o inducido médicamente. El tratamiento de la endometriosis debe ser individualizado, basado principalmente en el deseo o no de fertilidad (ver cuadro 1). 14 A)Cirugía El tratamiento quirúrgico es un método común para tratar cualquier fase de la endometriosis, constituye la mejor opción terapéutica en los casos de infertilidad y ha demostrado mejoría en los síntomas hasta en un 80% de mujeres sometidas a cirugía excisional. Sin embargo, registra altos índices de recurrencia (hasta el 50% en 5 años

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ posteriores a la cirugía). El tratamiento quirúrgico requiere experiencia considerable, y gran práctica por parte del cirujano, es por ello que los resultados son operadordependientes, además que la gran variabilidad de apariencia en las lesiones puede hacerlas difíciles de reconocer. La cirugía laparoscópica con ablación del tejido endometrial ha demostrado incrementos en la tasa de fertilidad en mujeres con endometriosis. Antes de realizar la resección quirúrgica de los implantes endometriósicos, es de suma importancia excluir además otras causas de infertilidad comunes, tanto en fases tempranas como tardías del padecimiento. 14,15,16

B)Agentes Androgénicos El Danazol es un agente androgénico oral que induce amenorrea al suprimir el eje hipotálamo-hipófisis-ovario, acompañado de un aumento en las concentraciones de andrógenos séricos, y niveles bajos de estrógenos. Ha demostrado disminuír significativamente el dolor pélvico asociado a la endometriosis, además de mejorar las lesiones endometriales. Sin embargo, se ha observado intolerancia en 18.5 % de pacientes tratadas, lo cual representa su mayor desventaja, además posee propiedades androgénicas y anabólicas que llevan a las pacientes a efectos adversos como aumento de peso, edema, mialgias, acné e hirsutismo. No debe ser usado en mujeres con daño hepático o hiperlipidemia, además, las pacientes tratadas con Danazol requieren anticonceptivos efectivos durante toda la duración del tratamiento. 15 C)GnRH Los análogos de la GnRH son actualmente una de las terapias más usadas para la endometriosis. Éstos agentes inducen un estado de menopausia, al disminuír los receptores hipofisarios de GnRH, lo cual disminuye la secreción de gonadotropinas, suprime la ovulación y reduce los niveles séricos de estrógenos. Varios estudios han demostrado que la eficacia de los análogos de GnRH es similar a la de Danazol. Dado el mecanismo de acción, los análogos de GnRH se asocian con efectos hipoestrogénicos importantes. Los efectos a corto plazo incluyen bochornos, sequedad vaginal, pérdida de la libido e inestabilidad emocional. Su uso a largo plazo se asocia con reducción significativa de la densidad mineral ósea. Se ha investigado el uso combinado con progestina, progestina más bisfosfonato y progestina más estrógenos. El uso de terapia combinada es recomendado en uso de análogos de GnRH por más de 6 meses, aunque puede iniciarse en etapas más tempranas, y ha demostrado éxito al recudir la pérdida de la densidad mineral ósea. El costo de la terapia combinada es una de sus principales desventajas. 15,16 D)Anticonceptivos Orales Combinados

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Los Anticonceptivos Orales Combinados son usados ampliamente como terapia inicial para mujeres con dolor pélvico crónico y sospecha de endometriosis, ya que son en general bien tolerados y poseen menos efectos metabólicos que el danazol o los análogos de GnRH. Su uso resulta en inhibición de la ovulación, disminución de los niveles de gonadotropinas, flujo menstrual disminuido, y decidualización de los implantes endometriósicos. También han demostrado disminuír la proliferación celular y aumentar apoptosis en el endometrio ectópico de las pacientes con endometriosis. 15,16

E)Progestinas Han sido usadas para el tratamiento de endometriosis por más de 40 años. Inducen anovulación al bloquear el eje hipotálamo-hipófisis-ovario, además reducen los niveles de estrógenos. Han demostrado disminuir la angiogénesis necesaria para el mantenimiento de los implantes endometriósicos. Han demostrado la disminución e incluso desaparición del dolor y otros síntomas en hasta el 90% de las pacientes tratadas. También parecen reducir los síntomas en pacientes post-operadas, reducen la recurrencia del dolor, y alargan el periodo libre de síntomas, relacionado con el manejo quirúrgico de la endometriosis. Dada su buena tolerancia, y su menor impacto metabólico constituyen una buena alternativa médica para el tratamiento de la endometriosis. 15,16,17 En el caso del dolor asociado a endometriosis la terapia analgésica, o con anticonceptivos orales debe ser considerada la terapia inicial. En caso de fracaso la terapia con agonistas de GnRH está indicada, de preferencia combinada con anticonceptivos orales. Si no se encuentra respuesta satisfactoria debe considerarse laparoscopía exploratoria para confirmar el diagnóstico, y si es posible eliminar el tejido. Posteriormente se deberá continuar con terapia a base de agonistas de GnRH. 16,17 Es muy importante reconocer que en caso de infertilidad, la vertiente actual indica dar tratamiento preferencialmente quirúrgico aún cuando la endometriosis sea mínima, dados los cambios que se presentan debido a éste tejido ectópico tanto a nivel inmunológico, como en los órganos genitales, lo cual trastorna todo el proceso de la concepción. El tratamiento quirúrgico puede complementarse además con el uso de técnicas de reproducción asistida, para aumentar la rapidez de la concepción, y la probabilidad de un embarazo exitoso. 15,16

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Cuadro 1. Tratamiento de endometriosis

DOLOR

Sospecha de endometriosis basada en historia clínica y examen físico

Anticonceptivos orales o progesterona

No mejoría

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INFERTILIDAD

Laparoscopía

Extirpación Quirúrgica de las lesiones

Análogos de GnRH

.

No Mejoría

.

Laparoscopía

.

No mejoría

.

Histerectomía y Ooforectomía . ______________________________________________________________________

Pronóstico La historia natural de la Endometriosis describe que la enfermedad puede presentar regresión por si sola, ya que se ha observado resolución del padecimiento en hasta el 25% de los pacientes. Puede existir recurrencia en pacientes jóvenes sometidas a tratamiento quirúrgico aún en terapia de reemplazo estrogénico. Se puede observar

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ recurrencia en pacientes posmenopaúsicas con antecedente de endometriosis, durante el uso de terapia de reemplazo hormonal. 16,17

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Referencias

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Dr. Julio Castelo Ruelas Leticia del Carmen Contreras Gómez Héctor Alonso Rocha Vázquez Juan Ramón Torres Anguiano

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XXXI.- SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO. DEFINICION. El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP), conocido originalmente como Síndrome de Stein-Leventhal es un trastorno común y heterogéneo con presentaciones clínicas variables; se identificó por primera vez en mujeres en edad reproductiva con amenorrea, hirsutismo, obesidad y apariencia poliquística de los ovarios.1 Se define clínicamente como una disfunción ovulatoria asociada a hiperandrogenismo –con o sin morfología de ovario poliquístico– en ausencia de endocrinopatía que lo explique.2 FISIOPATOGENIA. Un solo factor no cumple completamente el espectro de las anormalidades en el SOP; sin embargo, tres alteraciones básicas pueden ser el origen, el factor común en todos los casos es la hiperandrogenemia de origen ovárico, surgida de diferentes maneras. 1.- Anormalidades en la secreción de gonadotropinas, manifestada por secreción elevada LH. En respuesta a la estimulación por la hormona luteinizante (LH), las células de la teca ovárica sintetizan andrógenos. La biosíntesis de andrógenos es mediada por citocromo P450c17, una enzima con actividad de 17 α hidroxilasa y 17, 20-liasa, ambas son requeridas para la formación de androstendiona. El esteroide androgénico es convertido por la 17 β hidroxiesteroide deshidrogenasa (17 β-HSD) para formar testosterona o es aromatizada por la enzima aromatasa (citocromo P450 aromatasa) para formar estrógenos. Estudios llevados a cabo tanto in vitro como in vivo (en células de teca cultivadas) consistentemente sugieren que, en una mujer afectada, las células de la teca ovárica son más eficientes en convertir precursores androgénicos a testosterona que las células de la teca normal. 1,3 Mientras que la LH regula la síntesis androgénica por las células de la teca, la Hormona Folículo-estimulante es responsable de regular la actividad de la aromatasa de las células de la granulosa, por lo tanto determina cuanto estrógeno es sintetizado de precursores androgénicos. Cuando la concentración de LH tiene un incremento relativo a la de la FSH, los ovarios sintetizan preferentemente andrógenos.1 La frecuencia de estimulo de la GnRH hipotalámica determina, en parte, la proporción relativa de LH y FSH sintetizadas entre los gonadotropos. Una frecuencia incrementada de pulsos de GnRH hipotalámica favorece la transcripción de la subunidad β de la LH sobre la subunidad β de la FSH; contrariamente, una frecuencia disminuida de pulsos de GnRH favorece la transcripción de la subunidad β de la FSH, la cual disminuye la proporción de la LH para la FSH.1

2.- Defectos enzimáticos del ovario, con bloqueos en la esteroidogénesis. Debido a que las mujeres con el SOP parecen tener un incremento en el pulso de frecuencia de la LH, se ha inferido que el pulso de frecuencia de GnRH debe estar

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ acelerado en este síndrome. No esta claro si este pulso de frecuencia acelerado es debido a anormalidades intrínsecas en el pulso generador de la GnRH o es causado por los niveles relativamente bajos de progesterona resultante de los eventos ovulatorios infrecuentes. Desde que los progestágenos retrasan el pulso generador de GnRH, niveles circulantes bajos de progestágenos en mujeres con SOP pueden dirigir a una aceleración en la pulsatilidad de GnRH, incremento en los niveles de LH y sobreproducción de andrógenos ováricos.1, 3 3.- Resistencia a la insulina. La insulina juega un papel tanto directo como indirecto en la patogénesis de la hiperandrogenemia en el SOP (Ver fig. 1). La insulina actúa sinérgicamente con la LH para incrementar la producción de andrógenos por las células de la teca, también inhibe la síntesis hepática de las hormonas sexuales unidas a globulinas, la proteína circulante que une a la testosterona, y así incrementa la proporción de testosterona que circula libre, biológicamente disponible.1,3 Debido a que las mujeres con SOP típicamente tienen hiperinsulinemia, la concentración de testosterona libre esta frecuentemente elevada cuando la concentración de testosterona total esta en el límite superior de lo normal o solo modestamente elevada. 1,3,4

Manifestaciones Endócrinas

Resistencia a Insulina Obesidad Central

Manifestaciones Metabólicas

Insulina Intolerancia a la glucosa Higado

Glándula Adrenal

Presentación Clínica SHBG Ovario Actividad Androgénica Infertilidad Alteraciones Menstruales Hirsutismo

Hipertensión

Secuelas

Dislipidemia Enfermedad Vascular

ETIOLOGIA. Es un desorden extremadamente común que afecta del 4 al 12% de las mujeres en edad reproductiva. 1,3 La etiología del SOP es incierta, la variabilidad en la prevalencia entre poblaciones puede ser el reflejo del origen étnico y de otros factores ambientales; los cuales también influyen en la Fig. 1 Papel central de la resistencia a insulina tanto en su presentación fenotípica del presentación clínica como en secuelas a largo plazo del SOP

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ síndrome. Hay evidencias que sugieren la transmisión autosómica entre personas que comparten lazos familiares. Potencialmente, un gene o serie de genes hacen a los ovarios susceptibles a la estimulación por insulina o a la secreción de andrógenos a través del bloqueo de la maduración folicular (Ver tabla 1). Esta predisposición genética puede expresarse como calvicie prematura en hombres. 1,3 En casos raros, la mutación de un solo gene puede otorgar el fenotipo del síndrome. Sin embargo, entendimientos actuales de la patogénesis del síndrome sugieren que es un desorden multigénico complejo.1 TABLA 1. Genes asociados con SOP.1

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ CUADRO CLINICO. Alteraciones menstruales:  Inicio alrededor de la menarquía.1  Anovulación crónica que se puede presentar como oligomenorrea, amenorrea o sangrado uterino disfuncional e infertilidad. Aun así el 20% de las pacientes con SOP refieren ciclos menstruales normales. 3

HIperandrogenismo:  Acné. 3  Hirsutismo que puede ser definido como el crecimiento de vello de distribución masculina en una mujer. 3  Alopecia de patrón masculino. 3 Otros:  Apnea obstructiva del sueño.1  Obesidad que se presenta en un 35 a 50% de las pacientes y debe evaluarse en busca de síndrome de resistencia a insulina. 3 DIAGNÓSTICO. TABLA 2. Fenotipos para el Síndrome de Ovario Poliquístico basado en los criterios de Rotterdam

SOP Severo Periodos Ovarios en Ultrasonido Concentració n de andrógenos Concentració n de Insulina Riesgos Prevalencia en mujeres afectadas

Irregular Poliquístico

Hiperandrogenismo y anovulación crónica Irregular Normal

SOP Ovulatorio

SOP Moderado

Normal Poliquístico

Irregular Poliquístico

Alta

Alta

Alta

Incrementada

Incrementada

Incrementada

Moderadament e Elevada Normal

Potencial largo plazo 61%

Potencial largo plazo

Desconocido

Desconocido

7%

16%

16%

Hiperandrogenismo. Es el componente diagnóstico más constante y prominente, es impuesto por características clínicas, índices bioquímicos o ambos.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Clínicamente se expresa con manifestaciones cutáneas como el hirsutismo (60% de las pacientes), acné y patrón femenino de alopecia. Existe debate de si la frecuencia de alopecia y acné en pacientes con SOP es mayor que en la población general. Bioquímicamente la hiperandrogenemia está determinada por niveles totales de testosterona en suero y proteína fijadora de hormona del sexo (SHBG), seguido del cálculo de la fracción del índice de andrógeno libre. Androstendiona o el andrógeno adrenal de sulfato prasterona (DHEAS) están frecuentemente incrementados en SOP. El análisis sérico falla en 20- 40% de las pacientes, por lo que pudiera subestimar el diagnóstico. Hasta que métodos más precisos de detección bioquímica sean desarrollados, resultados negativos de laboratorio no deben excluir el diagnóstico de SOP en presencia de otros signos clínicos. Anovulación crónica. Los signos clínicos son: Oligomenorrea.- Menos de ocho periodos menstruales por año o ciclos mayores a 35 días. Amenorrea.- Ausencia de menstruación por más de 3 meses en ausencia de embarazo. Cuando está presente la anovulación crónica, deben hacerse determinaciones de prolactina y LH séricas para excluir enfermedades hipotalámica y pituitaria que puedan causar hiperprolactinemia (> 20-30ug/L), deficiencia de gonadotropina (LH < 2 IU/L), o ambas. La anovulación no debe confundirse con amenorrea hipotalámica funcional causada por restricción calórica extrema y/o ejercicio, en los cuales la amenorrea se asocia con niveles plasmáticos bajos de estrógeno. Ovarios poliquísticos en Ultrasonido Las definiciones previas basadas en US abdominal han cambiado con la introducción de técnicas transvaginales las cuales declaran que en la fase folicular ovárica (carencia de folículos mayores a 10mm), la presencia de 12 o más folículos que midan 2-9mm o volumen incrementado de ovario ( > 10ml), son suficientes para diagnóstico de SOP (Ver fig. 2). La identificación de ovarios poliquísticos en adolescentes debe hacerse por US abdominal con medición de ovarios únicamente.

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INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Y DIABETES MELLITUS TIPO 2 Alrededor del 30-40% de mujeres con el síndrome tienen deterioro en la tolerancia a la glucosa y el 10% padece DM2 en su cuarta década. Un aumento en el índice de deterioro en la tolerancia a la glucosa es también evidente en el SOP. Mujeres con el síndrome son más resistentes a insulina que las no afectadas (por índice de masa corporal, masa de grasa libre y distribución de grasa corporal. Un defecto en la señalización de insulina esta presente en el adipocito y en el músculo esquelético; el blanco primario de la acción de insulina. Solo la resistencia a insulina no puede ser completamente la predisposición y desarrollo de DM2 en pacientes con SOP. En pacientes con tolerancia normal a la glucosa la secreción de insulina es suficiente para grado de resistencia a insulina; cuando las células beta pancreáticas no son aptas para compensar suficientemente la tolerancia a la glucosa comienza a deteriorarse. Muchas mujeres con el síndrome compensan completamente la resistencia a insulina pero una proporción substancial (particularmente aquellas con DM2) tienen desorden y respuesta insuficiente de células beta a la ingesta de comida o glucosa. Antes del desarrollo de intolerancia a la glucosa están latentes defectos en la secreción de insulina y son revelados en circunstancias que aumentan dicha resistencia como el desarrollo de diabetes mellitus gestacional o intolerancia a glucosa asociada a administración de glucocorticoides. HIPERTENSION Se desarrolla en algunas mujeres con SOP durante sus años reproductivos e Hipertensión Fig. 2 Ovario normal y ovario poliquístico por ultrasonido transvaginal durante la fase folicular de un ciclo menstrual.

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ sostenida tal vez se desarrolle más tarde en mujeres con este padecimiento. Complacencia vascular reducida y disfunción endotelial vascular fueron vistas en la mayoría, pero no en todas en estudios en mujeres con SOP. Además el grado de deterioro en reactividad vascular es significativamente mayor del que puede ser explicado solo por obesidad. Terapias que disminuyen la insulina mejoran la disfunción vascular endotelial en pacientes con SOP. TRATAMIENTO. HIRSUTISMO Y ACNE. Disminuyendo la producción del Gonadotropinas y aumentando la Sex Hormone Binding Globuline (globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG)), los anticonceptivos orales (AO) disminuyen los niveles disponibles de la testosterona que se unirá a su receptor en un 40% a 60%.3 1. Anticonceptivos Orales. El tratamiento de elección es la combinación de estrógenos y progestina. El componente estrogénico suprime la LH y así la producción ovárica de andrógenos. Solamente el 50% de los pacientes responden a los anticonceptivos orales. Además los estrógenos incrementan la producción hepática de globulina transportadora de hormonas sexuales reduciendo la fracción de testosterona libre o no fija disponible para ocupar el receptor de andrógenos (inhibición de la unión de dehidrotestosterona a su receptor en el folículo piloso).1, 2,3 Drospirenona un análogo de espironolactona con actividad única antimineralocorticoide y antiandrogénica, ha sido aprobada para el uso en combinación con etinilestradiol.1 2. Antiandrógenos. Acetato de ciproterenona inhibe competitivamente la unión de testosterona y su producto más potente la 5α-dihidrotestosterona al receptor de andrógenos.1 Espironolactona utilizado como antimineralocorticoide posee efecto antiandrogénico moderado al administrarse en dosis durante mucho tiempo. Espironolactona junto con anticonceptivos orales parecen tener efecto sinérgico. Combinación de estrógeno, progestina y espironolactona deberán ser usados en pacientes que buscan embarazo.1 Espironolactona es un antagonista de la aldosterona que fue introducido inicialmente como agente antihipertensivo. Sin embargo también tiene una afinidad relativa del 67% para el receptor de testosterona (comparado con dihidrotestosterona). Espironolactona reduce el hirsutismo en un 40%-50% de pacientes cuando es utilizado solo. Cuando está combinado con los anticonceptivos orales, la tasa de respuesta aumenta hasta 75%. (50 mg dos veces al día). También, según lo observado, no todos las pacientes responderán al tratamiento, y cualquier respuesta es probablemente será incompleta. Así, las medidas mecánicas serán a menudo necesarias.3 3. Hidroclorito de Eflornitina. (Vaniqa). Inhibidor de la enzima Ornitina Descarboxilasa de la piel humana ha sido aprobada para el uso tópico de hirsutismo facial.1 Retarda el crecimiento pero no quita el pelo. Se requiere el uso continuado porque las tasas de crecimiento del pelo volvieron a la línea de fondo después de 8 semanas de terapia.3

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OLIGORREA Y AMENORREA Anovulación crónica está asociada con un incremento del riesgo de hiperplasia endometrial y carcinoma. Entonces debe considerarse biopsia endometrial en pacientes con SOP que no han tenido sangrado menstrual durante un año ó más. La proliferación endometrial puede ser inhibida al administrar ciclos de progestina ó estrógeno y progestina en combinación (anticonceptivos orales).1 Sin embargo, combinada con AO exacerba resistencia a insulina, y, puesto que muchas pacientes son gordas y la obesidad es una contraindicación relativa, este tratamiento puede ser inadecuado.2 Los ciclos irregulares pueden ser embarazosos y dolorosos debido a la imprevisión y porque la ocurrencia infrecuente conduce a menudo a un sangrado abundante. Éstos a su vez también llevan un riesgo tres veces mayor de desarrollar carcinoma endometrial.3 Los anticonceptivos orales no se deben utilizar en pacientes con historia de estado hipercoagulable, trombosis venosa profunda o en mujeres mayores de 35 años y que fumaban.3 La opción elegida actualmente para regular los ciclos debe depender de factores tales como el grado del exceso del peso o de intolerancia a la glucosa/resistencia a la insulina (RI), la presencia de otras enfermedades en SOP que requieren de manejo (hirsutismo o infertilidad), y las preferencias de la paciente y/o del médico basadas en una discusión cuidadosa. La pérdida de peso y/o el uso de sensibilizadores a insulina puede ser lo más eficaz en las pacientes en quienes esto es un mayor problema. Sin embargo, los datos recientes han demostrado que las pacientes obesas también responden a metformina.3

RESISTENCIA A INSULINA En adición, numerosos estudios han demostrado que al reducir los niveles de insulina pueden incrementar los eventos ovulatorios y así restaurar los ciclos menstruales y la fertilidad.1 El mayor consumo de carbohidratos comparado con grasas se ha pensado que es mejor, pero se han hecho muchos estudios que no muestran ventajas de usar éste tipo de dietas.1 Debido al papel central que tiene la resistencia a la insulina en el SOP, es comprensible que mejorar sensibilidad de la insulina puede restaurar la función menstrual normal. Éste puede ser como tratar de mirar la raíz del problema más profundamente que simplemente usar los anticonceptivos orales para regular los ciclos. Puede haber utilidad potencial al usar los sensibilizadores de la insulina para prevenir o retrasar el inicio de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM) en pacientes con SOP. Quizás los mejores datos para lidiar con tal problema vienen del programa de la prevención de la diabetes donde se comparó el efecto de metformina o las modificaciones del estilo de vida con placebo en pacientes obesos con intolerancia a la glucosa (el 68% eran mujeres), metformina dio lugar a una reducción del 31% en el desarrollo de DM tipo 2 por 2.8 años contra placebo, mientras que la modificación de la forma de vida redujo el riesgo en un mayor grado (58%). Es importante observar que las modificaciones en los estilos de vida fueron menores implicando una pérdida del peso del 7% y 20 minutos de caminata enérgica diariamente.3

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Metformina (una biguanida), Pioglitazona y Rosiglitazone (tiazolidinedionas) se han utilizado para reducir la resistencia a insulina. Aunque metformina parece estimular la esteroidogénesis ovárica directamente, este efecto no parece ser el responsable de la atenuación de la producción ovárica de andrógenos en mujeres con el SOP. Entonces metformina inhibe la salida de glucosa hepática, haciendo necesario una concentración más baja de la insulina y reduciendo de tal modo la producción de andrógenos de las células de la teca. Los niveles de la insulina, presión arterial, colesterol y de lipoproteína de baja densidad (LDL) mejoran. Los índices de abortos espontáneos y de DM gestacional fueron más bajos entre las mujeres con el SOP que se embarazaron mientras tomaban metformina.1, 5 Los tiazolidinedionas mejoran la acción de la insulina en el hígado, el músculo esquelético, y el tejido fino adiposo y tienen solamente un efecto modesto en salida hepática de la glucosa. Se distribuyen para afectar la síntesis ovárica de esteroides directamente, aunque la mayoría de la evidencia indica que la reducción en niveles de la insulina es secundaria a concentraciones disminuidas de los andrógenos circulantes. Las mujeres obesas con el SOP que tomaron troglitazona tuvieron mejoras constantes en relación a la resistencia a la insulina, hiperandrogenemia, y en intolerancia a la glucosa. Además, el tratamiento con troglitazona fue asociado a una mejora relativa en la función de la célula β del páncreas y una reducción en los niveles del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1.1 Debido a la preocupación por usar tiazolidinedionas en embarazo, (son la categoría C) se han adoptado menos para el uso clínico rutinario y no se ha aprobado su uso para inducción de la ovulación. La asociación americana de la diabetes reconoce al SOP como factor de riesgo que justifica la investigación de DM tipo 2 en las pacientes. La resistencia a insulina no es un criterio diagnóstico, ni se recomienda como referencia en la determinación del tratamiento en el síndrome SOP.1,3 INFERTILIDAD El manejo de la infertilidad puede ser difícil, sin embargo un acercamiento del equipo entre el endocrinólogo, el ginecólogo debe ser hecho.3 1.- Cambios en el estilo de vida. Es importante notar que reducciones en el peso corporal (2-7%) ha sido asociado en la reducción de niveles de andrógenos y se mejora la función ovulatoria de las pacientes con SOP.1,6 Cerca de 40% de las mujeres obesas con SOP, Índice de Masa Corporal (IMC≤34 kg/m2) y quienes perdieron > de 5% de peso corporal inicial con restricción calórica lograron el embarazo.3,6. Los mejores regímenes de dieta y ejercicio son inciertos pero la restricción calórica y aumento de ejercicio a un mínimo de 3 veces por semana es recomendable.3,6 Deberá tenerse cuidado acerca de tratar de obtener embarazo durante las dietas hipocalóricas, intervención farmacológica o en la pérdida de peso acelerada después de electrocauterización ya que los efectos de éstas intervenciones son aun desconocidos.6 2.- Sensibilizadores a insulina.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ El primer informe de que metformina es útil en el tratamiento de SOP es de Velázquez y cols. en 1994 describió tres embarazos espontáneos (11% de pacientes). Desde ese tiempo, un número grande de otros estudios se han terminado y se determino el papel de la metformina en el tratamiento de SOP.3 Actualmente el uso de metformina debe restringirse solo a pacientes con intolerancia a la glucosa, al parecer no existe ventaja al añadir metformina a CT en SOP.6 3.- Citrato de Clomifeno. El CT es aun el tratamiento de primera elección para la inducción de ovulación. Las pautas sugieren que la duración del tratamiento Citrato de clomifeno (CT) no exceda seis meses debido al riesgo creciente de cáncer ovárico.2,7 De hecho, el grado de obesidad correlaciona con la dosis de CT necesitada para inducir la ovulación.5 La dosis inicial debe ser de 50mg/kg/día (por 5 días), y la máxima dosis recomendada es de 150mg/día. En un estudio realizado por Richard S. Legro, M.D, en 2007 se asignaron aleatoriamente a 626 mujeres estériles con el SOP para recibir el CT más placebo, metformina más placebo, o una combinación de metformina y de CT por hasta 6 meses. La medicación fue continuada cuando el embarazo fue confirmado, y los pacientes fueron seguidos hasta la obtención del producto. Se obtuvo como resultado que CT es superior a metformina en alcanzar nacimientos de hijos vivos en mujeres estériles, aunque el embarazo múltiple es una complicación. La tasa de nacidos vivos era de 22.5% (47 de 209 pacientes) en el grupo de CT. 7.2% (15 de 208 pacientes) en el grupo del metformina, y 26.8% (56 de 209 pacientes) en el grupo de terapia combinada (P< 0.001 para el metformina contra CT y terapia de la combinación; P = 0.31 para el CT contra terapia de la combinación).5

4.- Análogos de Gonadotropinas y un GNRH. El método de de inducción de la ovulación usando terapia con Gonadotropinas esta basada en el concepto fisiológico de que la iniciación y mantenimiento de el crecimiento del folículo ovárico puede ser obtenido por dosis incrementadas de FSH por el tiempo suficiente para obtener un número limitado de folículos desarrollándose. Se recomienda que inicie el tratamiento con dosis de 37.5 a 50 UI de gonadotropina, continuarlo durante 14 días al menos en el primer ciclo de tratamiento y no deberá darse por más de 6 ciclos ovulatorios. Se recomienda además el monitoreo continuo de la respuesta ovárica para disminuir las complicaciones.6 5.- Fertilización in vitro. La Fertilización in vitro (FIV), en principio no debe ser utilizada como primera opción en el tratamiento de la anovulación, el tratamiento lógico deberá ser la inducción de la ovulación. Después de tratar con la reducción de peso, terapia antiestrogénica y la inducción de la ovulación con gonadotropinas, se deberá pensar en FIV. Se utiliza la transferencia de unos pocos embriones lo que disminuye el riesgo de embarazos múltiples como sucede con CT. Se debe continuar con la realización de estudios acerca de la ventaja que existe la utilización de FIV contra estimulación de secreción de FSH, ya que actualmente no se cuenta con datos suficientes. CIRUGIA LAPAROSCOPICA OVARICA

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Incluye el laser o la cirugía laparoscópica de ovario en pacientes con resistencia al CT, en pacientes con hipersecreción de LH, se utiliza también para tratar irregularidad menstrual o hiperandrogenismo.6 Esto es de uso frecuente como último recurso, no está disponible en todos los centros, y es difícil con los pacientes obesos. Aunque es eficaz en ayudar a la ovulación y la regulación de los ciclos, sus efectos beneficiosos son generalmente a corto plazo.2

1.- Ehrmann David A. Polycystic Ovary Syndrome. NEJM 2005; 352: 1223-36. 2.- Hopkinson Zoe E C, Sattar Naveed, Fleming Richard, Greer Ian A. Polycystic Ovarian Syndrome: The metabolic syndrome comes to gynaecology. BMJ 1998; 317: 329-32. 3.- Sheehan Michael T, Polycystic Ovarian Syndrome: Diagnosis and Management. Clinical Medicine & Research 2004; Volume 2, Number 1: 13-27. 4.- Suhail A. R. Dai, PhD, FRCP. Neuroendocrine Dysfunction in PCOS: A critique of recent reviews. Clinical Medicine & Research 2004; Volume 2, Number 1: 13-27. 5.- Richard S. Legro, Huiman X. Barnhart. Clomiphene, Metformin, or Both for Infertility in the Polycystic Ovary Syndrome. NEJM, February 8 2007; 356: 551-566. 6.- Tartatzis. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Fertility and Sterility, March 2008, Vol 89, No. 3, 505-516. 7.- Robert J. Norman, Didier Dewailly, Richard S. Legro, Theresa E. Hickey. Polycystic Ovary Syndrome. The Lancet, August 25 2007; 370: 685-695. ASESOR DR JULIO CASTELO ACOSTA MORALES MOISES AZPEITIA ESPINOSA LUIS GARCIA AGUILAR FEDERICO ISRAEL MORA PORTILLO EVERARDO SALAZAR RODRIGUEZ SANTIAGO

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XXXII.- ESTUDIO BÁSICO DE LA PAREJA INFÉRTIL

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Introducción Definida como la ausencia de embarazo después de 12 meses o más de actividad coital sin medidas anticonceptivas 1,2. La infertilidad es una condición común con implicaciones médicas, psicológicas, económicas y demográficas importantes, 3 atribuida a alguna anormalidad en el sistema reproductivo femenino o masculino. En un 25%, la causa es incierta y se refiere como infertilidad inexplicable, en algunos casos es multifactorial 4. Afecta 10 a 15% de las parejas en edad reproductiva en Estados Unidos, 2 en México no se conoce la prevalencia de los trastornos de la fertilidad, ni el número de parejas que buscan atención médica por esta causa, pero si se calculan las cifras de forma aproximada para su población, asumiendo que una proporción igual de parejas tienen este problema, se encontraría que alrededor de 1.6 millones de mujeres presentan algún trastorno de la fertilidad, y que 500 mil mujeres pudieran solicitar ayuda médica anualmente para solucionar su problema de fertilidad, sí a esto se agrega que los recursos de atención médica son inferiores a los de un país desarrollado, el problema se magnifica. Puede clasificarse como infertilidad primaria, en la que no ha habido embarazos previos (59.3%)5, e infertilidad secundaria en la que hubo una gestación anterior aunque no necesariamente con un nacido vivo (40.7%) 2,5. La evaluación generalmente comienza después de 12 meses, pero puede ser iniciada antes sí se tiene la sospecha basada en la historia clínica, sí la pareja femenina es mayor de 35 años, sí tiene datos de oligomenorrea / amenorrea, enfermedad pélvica inflamatoria, cirugía, quimioterapia y/o radiación o endometriosis 3,4.

ETIOLOGIA Aunque la infertilidad es frecuentemente atribuida a causas femeninas, la fertilidad es un fenómeno que implica a dos personas. Coexisten factores femeninos y masculinos en una tercera parte de los casos, solo una tercera parte de los casos son secundarios a factores masculinos.4 Ver tablas 2 y 4.

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Tabla 1 Etiología de la Infertilidad 4 Inexplicada 28% Factores Masculinos 24% Disfunción Ovárica 21% Factores tubáricos 14% Otros 13%

Evaluación de Factores Femeninos Las causas de infertilidad femenina incluyen desórdenes en la ovulación, enfermedad tubárica, factores uterinos y cervicales. La endometriosis es considerada como una causa independiente. El uso de sustancias como la cafeína se ha asociado con un índice de fertilidad bajo. 4 Tabla 2 Causas de infertilidad femenina 4

Trastornos ovulatorios Edad Reserva ovárica disminuida Trastorno endócrino

40%

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ amenorrea hipotalámica, hiperprolactinemia, enfermedad tiroidea, enfermedad adrenal Síndrome de ovario poliquístico Falla ovárica prematura Tabaquismo Factores tubários 30% Obstrucción enfermedad pélvica inflamatoria, cirugía Endometriosis

15%

Otros 10% Anomalía congénita uterina Fibromas Pólipos Moco cervical pobre en cantidad y calidad causada por infección y tabaquismo Sinequias uterinas

Es importante una historia clínica detallada, exámenes de laboratorio y estudios adicionales si el caso lo amerita, como se menciona en la tabla 3: Tabla 3 Elementos clave en la evaluación de infertilidad en la mujer 4

Historia Prácticas coitales Historia médica Medicamentos: terapia hormonal Ciclos menstruales Exposición potencial a enfermedades transmitidas sexualmente, síntomas de inflamación genital Descarga vaginal, disuria, dolor abdominal, fiebre Fertilidad previa Uso de sustancias, incluyendo cafeína Historia quirúrgica Exposición a toxinas Exploración física

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Desarrollo mamario Galactorrea Signos de hiperandrogenismo: hirsutismo, acné, clitoromegalia Exámenes de laboratorio / pruebas especializadas Determinación de ovulación Niveles de progesterona, hormona luteinizante urinaria, temperatura basal corporal Determinación de la etiología de la disfunción ovárica: Medición de FSH, prolactina, hormona estimulante de la tiroides, 17-ahidroxiprogesterona, testosterona Evaluación de reserva ovárica (mayores de 35 años) Medición de niveles de FSH y estradiol en el día 3 del ciclo menstrual, citrato de clomifeno, o ultrasonido transvaginal para la cuenta de folículos antrales. Evaluación tubaria, útero, pelvis Ultrasonido transvaginal, histerosalpingografía si se sospecha disfunción tubárica Histeroscopia si los resultados de la histerosalpingografía sugieren anormalidad intrauterina Laparoscopia si los resultados de la histerosalpingografía son anormales Histerosonografia

FACTOR ENDOCRINOOVARICO. Las pacientes con disfunción ovulatoria generalmente se presentan con oligomenorrea o amenorea. La falla ovulatoria puede deberse a causas hipotalámicas, hipofisiarias, ováricas, adrenales o por alteraciones endocrinológicas. Debe de sospecharse en las pacientes que presenten anormalidades en la menstruación, datos de disfunción tiroidea, galactorrea, hiperandrogenismo y en pacientes obesas o muy delgadas. Un ciclo menstrual de duración de 22 a 35 días, sugiere la presencia de ciclos ovulatorios, pero para su confirmación se recomienda la determinación de progesterona en la segunda parte del ciclo o fase lutea.4 Si el ciclo es irregular, no mayores de 40 días, es necesario la medición de hormona luteinizante urinaria o el nivel de progesterona sérica que varía de 18 a 24 días después, un valor mayor que 3 ng/ml es diagnóstico de ovulación.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ En mujeres con oligomenorrea y signos de exceso de andrógenos se debe descartar síndrome de ovario poliquístico, por lo que es necesario la determinación de niveles de androstendiona, testosterona y sulfato de dehidroepiandrosterona6. En pacientes con amenorrea, irregularidades menstruales o galactorrea, es necesario evaluar FSH, prolactina, TSH. Los niveles bajos o normales de FSH son comunes en pacientes con síndrome de ovario poliquístico y amenorrea hipotalámica. Los niveles altos de FSH correlaciona con falla ovárica. La evaluación de prolactina es útil para descartar un tumor hipofisiario y la medición de TSH es necesaria para descartar hipotiroidismo. La medición de 17-a-hidroxiprogesterona y testosterona es útil en pacientes con hiperandrogenismo por hiperplasia suprarrenal congénita o tumores secretores de andrógenos. Graficando la temperatura basal corporal es un medio simple y poco costoso para documentar la ovulación. En ciclos ovulatorios, la temperatura corporal por la mañana incrementa de 36.1°C a 36.6°C, conforme progresa el ciclo menstrual de la fase folicular a la fase lutea. El incremento en la temperatura es generalmente observado dos días después de que ocurre un incremento de LH. Este método ha sido reemplazado por la prueba de LH en orina, detectada a las 14 o 48 hrs antes de la ovulación. La prueba urinaria casera tiene de 5 a 10% de falsos positivos.4 En mujeres de 35 años o de menor edad con factores de riesgo para falla ovárica prematura como una cirugía ovárica previa, exposición a drogas citotóxicas o radiación pélvica, enfermedades autoinmunes, fumadoras es necesario la evaluación de la reserva ovárica mediante:  La determinación de niveles de FSH y estradiol en el día 3 de su ciclo menstrual, niveles menores de 10 mlU por ml (10 UI por L), combinado con niveles de estradiol menores de 80 pg por ml (294pmol por L) sugiere potencial folicular favorable.  La administración de citrato de clomifeno 100 mg vía oral en el día 5 del ciclo con medición de niveles de FSH en el día 3 y 10.  Ultrasonido ovárico determina el volumen y la cuenta de folículos antrales.  Inhibina en el día 3.  Niveles de hormona antimulleriana. Estos marcadores predicen la calidad y el número de oocitos en el ovario y por lo tanto la probabilidad de embarazo espontáneamente o con técnicas de reproducción asistida. 3

FACTOR UTEROTUBARIO. Antes de realizar manipulaciones sobre el aparato genital, se aconseja la detección de posibles infecciones o inflamaciones, como la causada por Chlamydia trachomatis, usando técnicas sensibles. En el caso de positividad es recomendable tratar a la pareja4. En la siguiente fase del estudio hay que comprobar la permeabilidad de las vías genitales mediante una radiografía genital o histerosalpingografía (HSG), 7,8 la cual es el estándar de oro, con una especificidad del 83% y una sensibilidad del 65%. Si es

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ necesario evaluar no solo el aparato genital, sino también el estado de la pelvis, se puede realizar una laparoscopia con prueba de permeabilidad con colorante. Otras pruebas no obligatorias, a usar en casos selectos, incluyen la histeroscopia, en mujeres en las que se sospecha endometriosis o adherencias pélvicas, demostración de anticuerpos antiespermatozoides, ecografía, test postcoital, etc4. La biopsia de endometrio no es imprescindible como prueba de rutina. Esta prueba ha caído en desuso por invasiva, por lo que se prefiere ultrasonido.

FACTOR CERVICAL. Las alteraciones anatómicas, histológicas y fisiológicas del cérvix repercuten en la reproducción, perjudican la secreción del moco cervical y son la causa de infertilidad en el 5-10 %. Las alteraciones pueden deberse a: 1. Alteraciones orgánicas del cuello uterino. 2. Trastorno de la ovulación. 3. Alteraciones del moco sin causa evidente: presencia de anticuerpos antiespermatozoides, moco cervical insuficiente relacionado con: conización, cauterización o criocirugía, alteración de la interrelación moco-semen por producción de moco cervical inadecuado, por factores locales, hormonales e infección peritoneal

ENDOMETRIOSIS . Es asociada con infertilidad debido a las adhesiones existentes en la pelvis anatómica y causan daño en la liberación y en la captura del óvulo. De cualquier modo la distorsión tubaria no es la única causa de infertilidad, además tienen una pobre reserva ovárica con pocos oocitos y de baja calidad. Existe evidencia de que la ablación quirúrgica de depósitos endometriósicos puede disminuir el dolor e incrementa el índice de fertilidad. 7 La lapararoscopia con confirmación histológica por medio de biopsia establece el diagnóstico definitivo.

Evaluación de factores masculinos Cualquier condición que resulte en daño en la calidad y/o cantidad de esperma pueden causar infertilidad masculina. La falla o disfunción testicular, referida como hipogonadismo primario, es la causa más común identificada. Las causas menos comunes son disfunción hipotalámica-hipofisiaria referido como hipogonadismo secundario y condiciones que afecten el transporte espermático. La etiología en cerca de la mitad de los casos no queda clara.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Tabla 4 Factores masculinos causantes de infertilidad 4 402

Desconocida 40-50% Hipogonadismo primario 30-40% Insensibilidad a andrógenos Enfermedad testicular congénita o adquirida Criptorquidia Medicamentos Agentes alquilantes, antiandrógenos, Cimetidina, ketoconazol, espironolactona Orquitis, parotiditis Radiación Enfermedad sistémica Trauma testicular Varicocele Defecto en el cromosoma Y

Transporte alterado de esperma 10-20% Obstrucción o ausencia de conducto deferente Obstrucción o ausencia de epididímo Disfunción eréctil Eyaculación retrógrada Hipogonadismo secundario Exceso de andrógenos Hipogonadismo hipogonadotrópico congénito idiopático Exceso de estrógenos Enfermedad infiltrativa Sarcoidosis, tuberculosis Enfermedad genética multiorgánica Síndrome de Prader – Willi Adenoma hipofisiario Trauma

Si se sospecha hipogonadismo basado en el análisis de esperma (oligospermia severa o azoospermia), la evaluación de niveles de FSH y testosterona pueden ayudar a distinguir entre causas primarias y secundarias. La azoospermia representa una barrera absoluta para el embarazo. Los niveles elevados de FSH y la presencia de niveles bajos de testosterona correlacionan con hipogonadismo primario. Los niveles bajos de ambas hormonas sugieren hipogonadismo secundario. La medición de niveles de prolactina es indicada si se sospecha de hipogonadismo secundario, para descartar hiperprolactinemia como causa subyacente. En pacientes con volumen bajo de eyaculado, es necesario un EGO posteyaculado y US transrectal para descartar eyaculación retrógrada u obstrucción. El US escrotal puede ser útil en la evaluación de anormalidades escrotales o testiculares como hidroceles, varicoceles o tumores. Pruebas especializadas en semen como viabilidad espermática,

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ cultivo, análisis bioquímico, función debe ser considerado si la evaluación de la pareja femenina no revela una causa. 4,9 Tabla 5 403

Valores de referencia de líquido seminal OMS 1999 4 Variable

Volumen Concentración espermática Cuenta total espermática Motilidad espermática Morfología espermática

Medición

Más de 2ml Más de 20 millones por ml Más de 40 millones por eyaculado Más de 50% motilidad y/o más de 25% motilidad progresiva Más de 14% de formas normales usando criterios estrictos de Kruger

Tratamiento

Los tratamientos de la infertilidad pueden clasificarse en tres categorías básicas: Inducción de la ovulación: incluye la administración de medicamentos para la infertilidad a fin de inducir la ovulación. El tratamiento de la fertilidad con inducción de la ovulación es especialmente útil para las mujeres con ciclos menstruales irregulares. Inseminación intrauterina: implica la inyección de espermatozoides en el aparato reproductor de la mujer para facilitar la fertilización. La inseminación artificial también puede requerir el uso de medicamentos para la infertilidad. Tecnología de reproducción asistida: incluyen la extracción y la reimplantación de óvulos de las pacientes para facilitar la fertilización. Existen varios tipos de tratamientos de la fertilidad, que incluyen la fertilización in vitro (IVF),y la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). 

Fertilización in vitro (IVF): este tratamiento de la infertilidad implica la recolección y la fertilización de óvulos fuera del cuerpo y la posterior colocación de los embriones en el útero. En cambio, los óvulos y los espermatozoides se colocan

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

directamente en las trompas de Falopio, donde se espera que ocurra la fertilización. Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI): este tratamiento de la fertilidad de creciente popularidad implica la inyección de un único espermatozoide directamente en un ovocito (óvulo maduro). Luego, de manera similar a la IVF, el embrión se coloca en el útero. La tasa de éxito de la ICSI oscila entre el 15 y el 20 por ciento.

Tratamientos adicionales Algunos problemas anatómicos de fertilidad pueden solucionarse directamente con tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos para la infertilidad. Según la causa de la infertilidad, el tratamiento variará. Por ejemplo, el tratamiento de la infertilidad en el hombre diferirá según el problema de fertilidad específico. Los tratamientos de la fertilidad en el hombre pueden ser quirúrgicos o no. Los defectos anatómicos que causan la infertilidad en el hombre pueden corregirse mediante una vasoepididimostomía o una varicocelectomía. Las dos cirugías son eficaces tratamientos de la infertilidad para reparar los defectos físicos que inhiben la fertilidad en el hombre. El tratamiento de la fertilidad en el hombre para un recuento bajo de espermatozoides o una baja motilidad de espermatozoides incluye la recuperación de espermatozoides y métodos de preparación de espermatozoides. Además de los métodos descritos en las secciones anteriores, el tratamiento de la infertilidad en la mujer puede incluir cirugía para corregir las causas estructurales de la infertilidad, como fibromas uterinos (miomectomia), endometriosis (destrucción de focos endometriosicos y escisión de endomietriomas y liberación de adherencias) y obstrucción de las trompas de Falopio (plastias tubarias y liberación de adherencias). Es importante informar a la pareja de mantener una frecuencia coital, la cual consiste en relaciones en múltiples días durante la ventana fértil , la cual incluye 5 días antes de el día esperado de ovulación, que debe ser revisada con la pareja, incrementando así sus posibilidades de embarazo.10

Pronóstico La probabilidad de triunfo en el tratamiento para la infertilidad es aproximadamente un 50%, pero puede variar por causa, edad de la paciente, historia previa de infertilidad, y duración de la infertilidad. De todas las etiologías, la infertilidad atribuida a disfunción ovárica tiene el mejor pronóstico, con tasas de éxito total de hasta un 50 % de los casos tratados. La infertilidad causada por factores tubáricos o endometriosis severa tiene la menor probabilidad de éxito. Un menor tiempo cursando con infertilidad con fertilidad previa, incrementa significativamente la probabilidad de embarazo, así como edad menor a 30 años en la mujer. El 84.7% de los embarazos logrados ocurrieron cuando las pacientes tenían menos de cinco años de esterilidad, el 15% de embarazos con duración de esterilidad entre 5 y10

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ años, y únicamente el 0.3% de embarazos con duración de esterilidad entre 11 y 19 años.6

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Bibliografía

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Dr. Manuel Zamarripa Leyva. Ana Cristina Cárdenas Gómez José Iván Reyes Bañuelos

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XXXIII.- SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL TERMINOLOGIA Para poder comprender el concepto de sangrado uterino disfuncional (SUD) es necesario esclarecer otros términos relacionados ya que dentro de la literatura existen diferencias: -

Hemorragia uterina anormal: Todos los sangrados uterinos que no siguen un patrón menstrual típico, sin especificar su etiología. Se divide en SUD O ANOVULATORIO y sangrado uterino orgánico U OVULTORIO (SUO).

-

Ciclo menstrual: pérdida hemática transvaginal espontánea y periódica como resultado de la descamación endometrial posterior a una ovulación, ésta puede ser a intervalos de 24 a 32 días, con duración de 3 a 7 días y con pérdida sanguínea de 33 a 88 mL

-

Amenorrea: ausencia de sangrado uterino durante 6 meses o más en una mujer no menopáusica.

-

Sangrado de la post menopausia: sangrado uterino que sucede luego de un año de la última menstruación (menopausia).

-

Manchado (spotting): sangrado escaso que se produce entre dos períodos normales..

-

Menorragia: pérdida ginecológica excesiva, con características de hemorragia importante, de duración prolongada y que aparece a intervalos regulares.

-

Metrorragia: sangrado uterino que aparece fuera del período menstrual de cantidad variable.

-

Hipomenorrea: sangrados uterinos regulares, de duración normal, pero en cantidad reducida.

-

Hipermenorrea: sangrados uterinos regulares, de duración normal, pero en cantidad excesiva (mayor de 80 ml).

-

Polimenorrea: patrón de sangrado periódico y regular, pero con una frecuencia menor a 21 días.

-

Oligomenorrea: patrón de sangrado periódico y regular, pero con una frecuencia mayor a 35 días.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ DEFINICIÓN El SUD es la pérdida hemática de origen uterino no relacionada con la existencia de patología orgánica uterina o embarazo. Se considera, por tanto, un diagnóstico de exclusión tras evaluar y descartar estas posibles alteraciones. 407

EPIDEMIOLOGIA Se observa en un 25% en menores de 20 años y se incrementa en 45% en las mujeres mayores de 40 años. FISIOPATOLOGIA El Sangrado uterino disfuncional (SUD) está generalmente relacionada a un desbalance hormonal: estrógenos-progesterona. Hemorragia por supresión de estrógenos: el sangrado uterino se produce luego de un cese agudo del soporte estrogénico sobre el endometrio. Puede ocurrir luego de la ooforectomía bilateral, de la irradiación de folículos maduros o luego del cese de la administración de estrógenos a una mujer ooforectomizada o postmenopausica. Hemorragia por disrupción de estrógenos: la exposición crónica a estrógenos en ausencia de progesterona estimula el crecimiento continuo del endometrio (típico de la anovulación crónica). Luego de un cierto punto, los estrógenos producidos en el tejido extraovárico resultan insuficientes para mantener el soporte estructural del endometrio, con el consiguiente desprendimiento del endometrio. Concentraciones bajas de estrógenos producen sangrados intermitentes que pueden ser prolongados pero generalmente de escasa cantidad. Sin embargo altos niveles de estrógenos conducen a períodos prolongados de amenorrea seguidos por episodios profusos de sangrados con pérdidas excesivas de sangre. Hemorragia por supresión de progesterona: típicamente ocurre luego de la ovulación en ausencia de embarazo. Farmacológicamente se logra un efecto similar con la administración y luego suspensión de progesterona y/o progestágeno sintético. La hemorragia por supresión de progesterona ocurre sólo si el endometrio ha sido primado por estrógenos (endógenos o exógenos). Hemorragia por disrupción de progesterona: Ocurre ante la presencia de una relación progesterona /estrógenos desfavorablemente alta. En ausencia de suficiente estrógeno la terapia continua con progesterona lleva a un sangrado intermitente de duración variable, similar a la hemorragia por disrupción de estrógenos. Este tipo de sangrado se observa con los ACO combinados con bajas dosis de estrógenos y con los métodos contraceptivos con progesterona solamente.

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Las relaciones moleculares del SUD han sido la falta de equilibrio en la secreción de distintas prostaglandinas, como la relación prostaciclina (PGI vasodilatador que inhibe la agregación plaquetaria), tromboxano A2 (TXA2) vasoconstrictor que promueve la agregación plaquetaria, se cree otro mediador como la endotelina que es un mediador paracrino, dadas sus propiedades de factor de crecimiento y potente vasoconstrictor, 2 otras hipótesis refieren a la expresión modificada de los receptores alfa y beta del endometrio en las células vasculares del músculo liso endometrial. Tambien recientemente se han demostrado alteraciones en el: factor de crecimiento de fibroblastos, factor de crecimiento endotelial vascular, factor de crecimiento epidérmico ligado a la heparina, factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento beta-transformador proteína relacionada con la hormona paratiroidea y la prolactina, en este último, la deficiente maduración y formación del cuerpo lúteo y a consecuencia de esto una menor producción de progesterona.1,2.

CUADRO CLINICO Síntomas: Las alteraciones menstruales son un sangrado típicamente no cíclico con patrón impredecible desde intervalos prolongados de manchado escaso hasta hemorragia franca. La presencia de coágulos está relacionada a una pérdida mayor de 80ml durante la menstruación (5). En comparación de el embarazo ectópico, el SUD es característicamente no doloroso. (5) Examen físico: El examen visual del cérvix puede confirmar el origen uterino del sangrado, cantidad y características. Deben establecerse las características del útero y anexos como tamaño, posición, movilidad y consistencia, así como presencia de masas (5) DIAGNOSTICO Ante la presencia de síntomas sugestivos deben efectuarse exámenes complementarios: LABORATORIO a)La biométrica hemática: interesa niveles de Hb, plaquetas. b) Hcg: Siempre debe considerarse el diagnóstico de embarazo c) Pruebas de coagulación: debe hacerse un conteo completo de células sanguíneas, con determinación de plaquetas, hasta factor de Von Willerbard. d) Ex hormonales: Si la historia indica anovulación, se deben hacer pruebas de ovulación, como la temperatura basal corporal, hormona luteinizante (LH) o medición de progesterona en la fase media lútea. Una vez diagnosticada la ovulación se requieren pruebas específicas: Hormona estimulante de Tiroides (TSH), prolactina, Hormona folículo estimulante (FSH), estradiol, y 17 hidroxiprogesterona, según la condición sospechada.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ GABINETE a) Ultrasonido: La ultrasonografia endometrial pueden revelar leiomioma, o masas endometriales. Son de uso menos frecuente y de alto costo: a. Histerosonografia: mas especifica que el ultrasonido tranvaginal. b. Resonancia magnetica c. Histeroscopia Otros a)Biopsia endometrial: DETECTAR ENDOMETRIO HIPERPLASICO Y CONFIRMAR ANOVULACION AL DX ENDOMETRIO PROLIFERATIVO tiene una sensibilidad del 96% para detección de anormalidades. b)Legrado: Las mujeres postmenopausicas con sangrado uterino anormal, incluyendo las que recibieron mas de 12 meses hormonoterapia, se les debe ofrecer legrado para evaluacion del endometrio².

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Tabla 1 .- Diagnóstico diferencial de SUA I.- Patología pélvica A. Benigna Embarazo Miomas Adenomiosis Endometriosis Pólipos endometriales/cervicales Enfermedad pélvica inflamatoria Infección vaginal/cervical B. Malignas Carcinoma del aparato reproductor Hiperplasia endometrial II.Enfermedades sistémicas A. Alteraciones en la

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ coagulación Trombocitopatía Enfermedad de Von Willebrand Leucemia B. Hipotiroidismo C. Lupus Eritematoso sistémico D. Cirrosis III.- Causas Iatrogénicas A. Terapia hormonal B. Contraceptive injections and devices C. Medicamentos Tranquilizantes Antidepresivos Anticoagulantes Cortico esteroides IV.- Sangrado disfuncional

uterino

El Sangrado Uterino Disfuncional ocurre durante la edad reproductiva, es un diagnóstico de exclusión y se realiza solo después de que embarazo y cuando causas iatrogénicas, condiciones sistémicas y patologías del tracto genital han sido descartadas.(2). EMBARAZO: debe ser la sospecha inicial. Se debe conocer el patrón de los ciclos mensuales y la posibilidad de exposición al embarazo(5). Las causas de sangrado durante este estado son: aborto espontáneo, embarazo ectópico, placenta previa, ―abrupto placentae‖, y enfermedades del trofoblasto. (2). MEDICAMENTOS: anticoagulantes, inhibidores de la recaptura de serotonia, antipsicóticos, corticoesteroides, medicamentos hormonales y tamoxifen. Consumir hierbas como ginseng, ginko o suplementos de soya pueden dar alteraciones en los niveles de estrógenos (2). ENFERMEDADES SISTEMICAS: de tiroides, hematológicas, hepáticas, adrenales, de hipófisis e hipotálamo. Las irregularidades menstruales están dadas por hipo e hipertiroidismo, por lo que las pruebas de función tiroidea ayudaran al diagnóstico.(2)

ANORMALIDADES DE LA COAGULACIÓN: ha demostrado ser causa de SUA en 18% de mujeres blancas y 7% de mujeres negras con menorragia(2). Deben sospecharse si hay antecedentes de epistaxis, sangrado frecuente de las membranas mucosas o sangrado excesivo en cirugías previas(5). Estas pacientes quizá presenten en la adolescencia sangrado uterino severo. Dado que la ictericia y hepatomegalia sugieren coagulopatia adquirida, se deben realizar pruebas de función hepática en estas condiciones.(2). SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO (SOP): Obesidad, hirsutismo acantosis nigricans son signos de SOP o DM, asociados a estimulación negativa de estrógenos, niveles elevados de andrógenos y resistencia a la insulina, es una causa común de anovulación. HIPERPROLACTINEMIA: ante la presencia de galactorrea se debe confirmar el diagnóstico con niveles de prolactina.(2). DESORDENES DE LA ALIMENTACION: La supresión hipotálamica secundaria a desordenes de la alimentación, estrés o ejercicio excesivo pueden llevar a la anovulación, manifestándose como irregular y denso sangrado menstrual.(2)

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PATOLOGIAS ESTRUCTURALES: Las patologías del tracto genitourinario están asociadas a sangrado intermenstrual, poscoital denso.(2). La metrorragia se asocia mas a lesiones intracavitarias y la menorragia a lesiones intramurales o parcialmente submucosas. Las lesiones uterinas difusas como carcinoma o hiperplasia tienden a un patrón impredecible.(5). ANOVULACION: ciclos mensuales predictibles, con ―prodromos‖ premestruales sugerentes de secreción de progesterona, provee cerca del 95% de probabilidad que la mujer esta ovulando. LESIONES ESTRUCTURALES: como leiomioma uterino, pólipos uterinos, adenomiosis, hiperplasia endometrial o carcinoma o endometrio atrófico(5). Dado que las anormalidades endometriales están presentes en 31% (2). La evaluación de la paciente depende de los factores de riesgo para cáncer endometrial que incluyen: ciclos anovulatorios, obesidad, nuliparidad, edad mayor de 35 años, y terapia con tamoxifen. La incidencia de cáncer es de 10-2 casos por 100000 mujeres de 19 a 39 años, y en mujeres de 40-49 años es de 36.5 por 100000(2). Se utiliza biopsia endometrial , ultrasonido transvaginal, sonohisterografía , histerosalpingorafia, Resonancia Magnética o histeroscopia(5)

TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento es el control del sangrado, prevenir recurrencias, preservar la fertilidad, corregir trastornos asociados e inducir la ovulación en pacientes que desean concebir. La edad de la paciente, la gravedad del sangrado, el número de hijos, el deseo de futura fertilidad y la presencia de lesiones pélvicas asociadas son factores que influyen la selección de la terapia⁴.

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probable sangrado uterino disfuncional

Factores de riesgo para cancer endometrial, ciclos crónicos anovulatorios, obesidad, nuliparidad, edad mayor de 35 años, diabetes mellitus, terapia con tamoxifen (nolvadex)

pacientes con bajo riesgo para cancer endometrial

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pacientes con riesgo alto para cancer endometrial

manejo médico biopsia endometrial

cese del sangrado

observación

continua el sangrado

ultrasonido transvaginal *

atipia o cancer

hiperplasia

normal

referir a ginecólogo

ciclo con progestinas

continua el sangrado

tomar otra biopsia en 3 a 6 meses

endometrial stripe

continua sangrado

≤ 5mm

patología evidente

referir a ginecólogo

Sonohisterografía con infusión salina

Sonohisterografía con infusión salina o histeroscopía diagnóstica con toma directa de biopsia endometrial

Sonohisterografía con infusión salina o histeroscopía diagnóstica con toma de biopsia endometrial

> 5mm†

normal

continua el sangrado

patología o lesión focal

referir a ginecólogo

referir a ginecólogo

normal

patología o lesión focal

continúa sangrando referir a ginecólogo

referir a ginecólogo

*El ultrasonido transvaginal idealmente se realiza durante la fase proliferativa tardía †Algunos investigadores consideran un eco endometrial anormal de 7 a 8mm o más en pacientes premenopaúsicas o perimenopaúsicas FIGURA. 1. EVALUACION DE SUD BASADA EN FACTORES DE RIESGO DE CANCER ENDOMETRIAL ². El primer paso consiste en la observación. Durante los dos primeros años siguientes a la menarquía casi todos los ciclos son anovulatorios. La mayoría de las adolescentes con

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ SUD eventualmente comenzarán a ovular de manera regular. El tratamiento farmacológico debe ser iniciado en pacientes con patrón de sangrado intolerable o con anemia por deficiencia de hierro. Existe importante evidencia que fundamenta la utilidad del tratamiento médico para evitar o retrasar la necesidad de un tratamiento quirúrgico. La modalidad específica de tratamiento debe ser seleccionada en base a si el SUD está asociado a ciclos ovulatorios o ciclos anovulatorios (tabla 1). El tratamiento también dependerá de si es utilizado para detener un sangrado agudo abundante o un sangrado episódico recurrente².

TABLA 1. MANEJO MÉDICO DE SUD ANOVULATORIO² MEDICAMENTO

DOSIS

ACO* combinados

20 a 35mcg de etinil estradios mas una progestina; tabletas monofásicas o trifásicas se toman diariamente, formas transddermicas también son permitidas.

PROPOSITO DEL TRATAMIENTO Regulación de ciclos Anticoncepción Prevenir hiperplasia endometrial

Dos tabletas de 35mcg Management diariamente c/6hrs por 5 o 7 días nonemergency until menses is stopped, followed bleeding by taper to one pill daily for completion of 28 days pack, then one ACO packet per month for three to six months. Estrógenos conjugados (Premarin)

of heavy

25mg IV c/ 4-6hrs hasta que cese Tratamiento de sangrado IV el sangrado, o para 24hrs, agudo de emergencia después se inician ACO

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Progestinas 5 o 10mg por día durante 5 a 10 Regulación de ciclos - Acetato de días por mes. medroxipro gesterona (Provera) -

-

2.5 a 10mg por día durante 5 a 10 Prevención de Acetato de días por mes. endometrial norentindro na (Aygestin) 200mg por día durante 12 días Progestero por mes. na micronizad a (Prometriu m)

hiperplasia

ACO= Anticonceptivos orales IV= intravenoso *ACO no deben usarse en pacientes fumadoras de 35 años o más, o en mujeres con riesgo de tromboesbolismo

MANEJO MÉDICO 1.- ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES) Los AINES alteran las prostagladinas intrauterinas e incrementan los niveles de tromboxano². Smith et al. Reportaron alteraciones en el paso de prostaciclina E2 a F2, y Makarainen y Ylikorkala un aumento en el paso de prostaciclina a tromboxano. (la prostaciclina causa vasodilatación e inhibe la agregación plaquetaria mientras que el tromboxano causa el efecto contrario). Por lo tanto es razonable que AINES sean un tratamiento efectivo, ya que reducen los niveles de prostaglandinas al inhibir la enzima ciclooxigenasa cuando se toman durante el periodo menstrual. Estudios en los que se mide la perdida sanguínea durante la menstruación han demostrado que AINES disminuyen el sangrado hasta 20-30% en mujeres con menorragia³. El ácido mefenámico 500mg c/8hrs y el naproxeno 500mg c/12hrs han sido los mas estudiados. El ibuprofeno a dosis de 400mg c/6hrs también ha demostrado reducir el sangrado. Se debe instruir al paciente ha que inicie la administración de los AINES el primer día de sangrado y que los continúe hasta que el sangrado termine². 2.- ANTICONCEPTIVOS ORALES (AO): El mecanismo de acción del tratamiento con AO es probablemente por inducción de atrofia endometrial, por lo que sus efectos son principalmente progestacionales. Se ha

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ observado una disminución de hasta 53% del sangrado con AO que contienen 50μg de etinil estradiol³. Adolescentes y mujeres mayores de 35 años con disfunción ovulatoria de corta evolución pueden ser tratadas con AO. La terapia se continúa durante 3 a 6 meses y posteriormente se descontinúan para ver si la paciente comienza a ovular. La experiencia médica y la opinión experta indican que los AO combinados son efectivos para el tratamiento de SUD. Las ventajas de este esquema de tratamiento incluyen: efectividad, efecto anticonceptivo, disminución de los episodios de sangrado y ciclos predecibles. Sin embargo faltan estudios bien controlados para estudiar y fundamentar su eficacia. El uso de los AO combinados, tiene las ventajas adicionales de disminuir los síntomas de amenorrea y es un reemplazo hormonal en pacientes en la perimenopausia. Los AO combinados pueden ser usados para reducir el sangrado menstrual profuso en mujeres con menorragia ovulatoria o anovulatoria².

3.- PROGESTINAS Las progestinas son usadas frecuentemente en pacientes con SUD anovulatorio, administradas durante la fase lútea en ciclos de 15 a 26 días. Su papel como manejo de SUD no es claro hasta el momento. En 1990, Cameron et al. Observaron una disminución de 15% en el sangrado menstrual después del tratamiento con noretisterona en los días 19 a 26 del ciclo menstrual, estos hallazgos fueron confirmados por Higham y Shaw en 1993³. El tratamiento hormonal con progestinas detiene el crecimiento endometrial y diferencia al endometrio. Cuando las progestinas son retiradas el desprendimiento adecuado endometrial permite el rápido cese del sangrado cuando existe una adecuada producción endógena de estrógenos. Tambien incrementan la proporción PGF2α/PGE2 estimulando la formación de ácido araquidónico en el endometrio, lo cual puede contribuir a la disminución del sangrado. Los efectos colaterales incluyen: hipersensibilidad mamaria, aumento de peso y cefaléas además su uso prolongado se asocia con fatiga, cambios aterogénicos en el perfil lipídico y labilidad emocional².

PROGESTINAS ORALES El acetato de medroxiprogesterona(tabla 1), en las adolescentes se administra durante 3 meses y se les dá seguimiento estrecho. A las mujeres en edad reproductiva se les prescribe por 6 meses para el SUD anovulatorio. Posteriormente en ambas pacientes se suspende el tratamiento para ver si los ciclos ya son ovulatorios. Una alternativa para el manejo de SUD anovulatorio recurrente es la noretisterona 5-10mg, una a tres veces al día. Aunque las adolescentes y las mujeres jóvenes menores de 35 años con problemas de corta evolución pueden ser tratadas empíricamente, a las mujeres con riesgo de cáncer endometrial se les debe de tomar una biopsia endometrial previo tratamiento. Si no existe evidencia de hiperplasia o atipia, las pacientes perimenopaúsicas se pueden tratar con AO si no existen contraindicaciones. Si fuera el caso se puede utilizar 10mg de

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ acetato de medroxiprogesterona durante 10-12 dias del mes y continuar el tratamiento hasta que no haya sangrado. Una ves lograda la atrofia endometrial se puede continuar con reemplazo hormonal con estrógenos y progesterona². DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) El DIU con levonorgestrel, demostró una disminución de hasta 86% en el sangrado después de 3 meses de uso en pacientes con menorragia. Además de presentar pocos efectos colaterales debido a que las progestinas son pobremente absorbidas sistémicamente⁴. La evidencia disponible en la literatura soporta diversas conclusiones acerca de los beneficios no anticonceptivos de sistema intrauterino con levonorgestrel. Se ha mostrado que incrementa las cifras de hemoglobina y disminuye las pérdidas menstruales en casi un 97%. El sistema intrauterino con levonorgestrel es un tratamiento efectivo para la menorragia disminuyendo las pérdidas menstruales en un 90%. Los estudios que han considerado al DIU con levonorgestrel como una alternativa a la histerectomía, concluyen que con éste método una proporción considerable de mujeres deciden cancelar la cirugía².

4.- ANALÓGOS DE GnRH: Un nuevo descubrimiento en el manejo de SUD, se basa en la habilidad de los antagonistas de la GnRH para suprimir reversiblemente la secreción hipofisiaria de gonadotropinas² y desensibilizarla a estimulaciones futuras con GnRH³. El resultado es una supresión de la actividad ovárica e hipogonadismo-hipogonadotrópico. Usualmente se presenta amenorrea por 4-6 semanas después de iniciado el tratamiento. Dentro de los efectos adversos se encuentran síntomas postmenopaúsicos y desmineralización ósea, los cuales pueden solucionarse usando terapia de reemplazo hormonal en combinación con los GnRH, otra de desventajas es su costo elevado². Debido a sus efectos su uso se limita solo para aquellas mujeres con perdidas sanguíneas elevadas que no responden a otro manejo médico, y que desean mantener su fertilidad⁴. 5.- DANAZOL: El Danazol es un derivado de 17 – α etiniltestosterona con leves propiedades androgénicas, su acción es por inhibición directa de las enzimas involucradas en la síntesis de esteroides sexuales y por inhibición competitiva por los sitios de unión de los esteroides sexuales a los receptores de andrógeno y progesterona, además alteran la liberación pulsátil de gonadotropinas y a dosis elevadas inhiben la ovulación, dando como resultado atrofia endometrial³. En un estudio aleatorizado por Dockeray y colaboradores, se demostró que el efecto de Danazol a dosis de 200-400mg/día administrados diariamente durante 12 semanas es efectivo reduciendo las pérdidas menstruales de >200ml antes de la terapia hasta <25ml por ciclo durante el tratamiento, dosis menores no han mostrado tener efecto², es comparado con el acido mefanámico (500mg/día), encontrando una disminución de 58.9%

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ en el sangrado en aquellas pacientes tratadas con Danazol, comparado con el 22.2% en aquellas pacientes tradas con AINES. Además Danazol demostró ser más efectivo que ciclos de norestisterona para el control de las perdidas sanguíneas menstruales. Sin embargo a pesar de su eficacia, no es muy utilizado en Estados Unidos debido a sus efectos androgénicos y a que a largo plazo altera el perfil lipídico⁴. 6.- REDUCTORES DE LA ACTIVIDAD ANTIFIBRINOLÍTICA: Los medicamentos antifibrinolíticos aumentan la actividad fibrinolítica en pacientes con menorragia, algunos ejemplos de estos son el acido ε-aminocaproico, ácido paraaminometil-benzoico y el ácido tranexámico, utilizados en SUD ovulatorio³. El ácido tranexámico previene la activación de plasminógeno y ha demostrado disminuir las pérdidas sanguíneas hasta en 84%⁴. El uso de estos agentes está limitado por sus efectos colaterales que incluyen: náusea, diarrea, vértigo, cefaléa, dolor abdominal y manifestaciones alérgicas², además se han reportado casos de trombosis intracraneal³ˉ⁴. 7.- ESTRÓGENOS EQUINOS CONJUGADOS Las dosis altas de estrógenos es el tratamiento de elección en el control de un sangrado agudo abundante en mujeres no embarazadas ya que promueven un crecimiento rápido endometrial para cubrir la superficie epitelial denudada. Los estrógenos equinos conjugados pueden ser administrados VO 10mg por día divididos en 4 dosis, o bien pueden administrarse IV 25mg cada 2-4hrs durante 24hrs, una vez controlado el sangrado el tratamiento IV cambia a 10mg VO por día durante 21-25 días. Con cualquier via de administración se observa disminución significativa del sangrado alrededor de 24hrs después de iniciado el tratamiento. Una segunda opción es el uso de dosis altas de estrógenos combinados con progestinas éste plan de manejo es seguido por el uso de AO 3-4 tabletas al día, después que el episodio agudo de sangrado es controlado satisfactoriamente la paciente puede utilizar dosis estándar de AO, 1tableta al día durante 21 días o acetato de medroxiprogesterona 10mg al día por 10 días, cada mes durante los siguientes dos o tres ciclos⁴.

MANEJO QUIRÚRGICO: Para muchas pacientes el tratamiento quirúrgico es la última opción, en espera de resultados con tratamiento médico. Los procedimientos tradicionales incluyen: dilatación y curetaje e histerectomía³. DILATACIÓN Y CURETAJE Curetaje es el método más rápido para detener el sangrado en una paciente hipovolémica con metrorragia, también se utiliza en pacientes con un episodio de sangrado agudo, éste no disminuye recurrencias de sangrado agudo a menos que se combine con tratamiento

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ hormonal. Tradicionalmente se utiliza en pacientes con riego alto de padecer cáncer endometrial, ya que es un procedimiento terapéutico y diagnóstico⁴. HISTEROSCOPÍA La exploración endoscópica de la cavidad endometrial quizá es superior al curetaje porque nos permite una visión directa de la cavidad y nos permite identificar pólipos y fibromas submucosos, así como tomar biopsia directa de las áreas de mayor sospecha⁴. La histeroscopía puede ser un tratamiento de primera elección o bien se reserva para aquellas pacientes que no responden a otros tratamientos³. HISTERECTOMÍA La histerectomía sólo está indicada para el tratamiento de SUD cuando no hay respuesta a otros métodos, cuando la paciente no desea mantener su fertilidad o cuando se encuentra asociada otra patología pélvica como leiomiomas³. Es el tratamiento de elección cuando se diagnostica adenocarcinoma y también debe considerarse cuando el resultado de la biopsia muestra atipia celular². La proporción anual estimada de histerectomías por SUD se encuentra en el rango de 24,750 (4.5%) a 292,000 (40%) de las histerectomías realizadas por año es Estados Unidos⁴. HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Fue introducida para disminuir la morbilidad asociada a la histerectomía abdominal, sin embargo estudios recientes reportan mayor costo directo total con histerectomía laparoscópica comparada con histerectomía abdominal y vaginal, ya que requiere mayor tiempo quirúrgico y el uso de material de mayor costo. La tasa de complicaciones asociadas a la histerectomía abdominal se reportan en alrededor de 7.8% y de 8.8% para histerectomía laparoscópica. La mayoría de las complicaciones son fiebre y sangrado. Menos comúnes , pero graves son: daño al tracto urinario y sistema gastrointestinal³. ABLACIÓN ENDOMETRIAL: Se introdujo en 1980 como una alternativa a la histerectomía para SUD. Desde entonces se han utilizado diversas modalidades de energía así como diversos métodos³. La ablación se puede llevar a cabo utilizando un lasser (neodynium/yttrium-aluminum-garnet laser), electrocauterio, este último es el más utilizado por ser sencillo y de bajo costo. Otros procedimientos en investigación incluyen: el uso de radiofrecuencia y crioterapia³ ˉ⁴. Las pacientes son tratadas previamente con agonistas de GnRH, como danazol 600 800mg/día ó acetato de medroxiprogesterona oral (Provera*) por la menos 2 meses para suprimir el crecimiento endometrial. La ventaja del uso de lasser es que nos proporciona un campo de visión más amplio, sus desventajas son: poco disponible y alto costo⁴.

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BIBLIOGRAFIA 419

12345-

The Journal of American Board of Family Medicine 19:590-602(2006) American Family Physician, VOLUME 69, NUMBER 8 / APRIL 15, 2004,19l5-l926 WJM, November 1998-Vol 169, No. 5,280-284 Am J Obstrect Gynecol, September 1996, Volum 175,number 3,787-792 Clinical Obstetrics and gynecology, June 2005, Volum 48,Number2, 258-273

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XXXIV.- MENOPAUSIA Y CLIMATERIO La menopausia ha cobrado un interés creciente en los últimos tiempos debido a diversos factores tales como: el incremento en la esperanza de vida a nivel mundial, la manifestación de comorbilidades que afectan el estilo de vida y como la más controversial el uso de terapia de reemplazo hormonal (TRH) y sus efectos colaterales, desde aumento de peso hasta incremento en el riesgo de cáncer, por lo que dentro de dicho campo se ha impulsado la investigación para el desarrollo de terapias alternativas. DEFINICIONES  

 

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 

Menopausia: se define como el último periodo menstrual marcando así su término definitivo; después de haber transcurrido 12 meses de amenorrea 1, obedece a la pérdida de la función del ovario. Perimenopausia: se refiere a los años antes, durante y después de la menopausia que acompañan los cambios de los ciclos ovulatorios normales, su duración es variable, aproximadamente de 7 años. 2,3,4 Postmenopausia: etapa iniciada a partir del último periodo menstrual, ya sea por menopausia inducida o natural. 2,3,4 Climaterio: periodo de tiempo en que una mujer pasa de la etapa reproductiva hacia la perimenopausia y de la menopausia a la postmenopausia. 3 Menopausia inducida: cese de la menstruación debido a pérdida de la función ovárica por extirpación quirúrgica de ambos ovarios con o sin histerectomía (menopausia quirúrgica) o daño de la función ovárica por quimioterapia o radiación. 2,3,4 Menopausia prematura: cuando el cese de la menstruación ocurre a una edad menor a dos desviaciones estándar de la media estimada para una población de referencia. Se acepta la edad menor de 40 años como criterio práctico. 2,3,4 Menopausia tardía: cuando el cese de la menstruación ocurre después de lo estimado en una población de referencia. Se acepta 54 años de edad como criterio práctico. 2,3,4

EPIDEMIOLOGÍA La edad de presentación varía entre las poblaciones, aparece alrededor de los 50 años, con un promedio en nuestro país de entre 47.3 y 49 años 1. Depende de diversos factores (ver tabla 1). La edad de la menarquia no muestra asociación con la edad de la menopausia. Se ha observado que la edad de la menopausia es un rasgo familiar y étnico, lo que indica la presencia de factores genéticos involucrados 1.

TABLA 1. FACTORES ASOCIADOS A LA EDAD DE INICIO DE LA MENOPAUSIA Factores que retrasan aparición Factores que adelantan aparición

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________    

Vivir en países desarrollados Multiparidad Uso prolongado de anticonceptivos Vegetarianismo

      

Vivir en países en vías de desarrollo (por condiciones socioeconómicas adversas) Tabaquismo Malnutrición Ciclos menstruales regulares Historia familiar de menopausia temprana DM1 Consumo de galactosa

El estudio de la menopausia aumenta en importancia debido al incremento en el número de personas de la tercera edad, y al aumento en la esperanza de vida en la población mundial siendo mayor en el sexo femenino, (en 1930 la esperanza de vida para las mujeres, era de 35 años y para los hombres de 33; para el 2006 la tendencia cambió a 77 y 72 años, respectivamente5) lo que incrementa la cantidad de años en que las mujeres viven en un estado hipoestrogénico con todas las consecuencia que esto acarrea. 4 FISIOPATOLOGIA Por años se aceptó que la menopausia era simplemente el resultado de la pérdida de folículos ováricos, y que las afecciones relacionadas eran sólo consecuencia del cese de la función ovárica. Sin embargo recientemente se ha considerado, que los cambios en el hipotálamo y en el SNC relacionados con el envejecimiento juegan un papel importante en los eventos que llevan a la menopausia; y que ésta pérdida de folículos ováricos puede acelerarse debido a una desincronización de señales neuronales. Durante la cuarta década, antes de perder la función ovárica, comienza a declinar la función del eje somatotrópico, lo que duplica la pérdida de los folículos restantes, acelerando la depleción total de la reserva folicular. Se ha visto que antes de se agoten los folículos, la fertilidad y la fecundidad disminuyen importantemente y los ciclos reproductivos se vuelven más irregulares debido a que el ritmo de secreción de muchos neurotransmisores cambia durante el envejecimiento, esto ha llevado a la hipótesis del deterioro del ―reloj biológico‖ y la falla de la comunicación neuronal, principalmente de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), llevando a alteraciones en la secreción de las mismas. El eje neuroendócrino puede contribuir a la transición de ciclos regulares a irregulares, y uno de

421

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ los signos tempranos es un incremento en suero de la concentración de hormona folículo estimulante (FSH), debido principalmente a la disminución de la acción de inhibina por el decremento en el número de folículos, aunque también influye el enlentecimiento de la frecuencia de pulsos de GnRH, este aumento caracteriza a los cambios en los ciclos menstruales previos a la menopausia, incluso si continúan las menstruaciones cíclicas, la causa más probable es una disminución de las células de la granulosa funcionales del fondo común de oocitos, que permite un aumento de la FSH. Además el intervalo y el promedio de la duración de los pulsos de hormona luteinizante (LH) comienzan a variar con la edad, y se piensa que reflejan los cambios en la función hipotalámica ya que a medida que aumentan las concentraciones periféricas de gonadotropina, se vuelven anormales los patrones intermitentes de LH 6. La disminución de hormona de crecimiento (GH) se acelera durante la insuficiencia ovárica e incluso puede apresurarla, por si misma, sin embargo, las concentraciones hipofisiarias de GH, hormona adenocorticotrópica (ACTH) y hormona estimulante de tiroides (TSH) permanecen constantes hasta la novena década 6. En un momento temprano también ocurre un descenso de las concentraciones de progesterona en la fase lútea. A medida que progresa el envejecimiento ovárico, pueden ser muy variables los valores de estradiol, esta variabilidad puede dar lugar a un aumento de los síntomas durante la perimenopausia. (Tabla 2). Tabla 2. Hormonas y su actividad durante la menopausia HORMONAS ACTIVIDAD GH Sin cambio ACTH Sin cambio TSH Sin cambio FSH Aumenta LH Aumenta INHIBINA Disminuye ESTRADIOL Disminuye ESTRONA Sin cambio/disminuye ANDROGENOS Androstendiona Disminuye Testosterona Disminuye DHEA Disminuye DHEAS Disminuye Calcitonina Disminuye El principal estrógeno circulante durante los años de la premenopausia es el estradiol B17. Las glándulas suprarrenales secretan cantidades muy pequeñas. El estrógeno predominante en las mujeres posmenopaúsicas es la estrona, y deriva en gran parte de la conversión periférica de la androstendiona de origen suprarrenal. Esta actividad aumenta con el envejecimiento y el contenido por aumento de grasa. Todo el estradiol en las mujeres posmenopaúsicas deriva de la estrona circulante. 6

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CUADRO CLÍNICO 7,8 Los síntomas constituyen la base del diagnóstico, desde la perimenopausia son muy variables en cada mujer, por esta razón la evaluación y el tratamiento debe efectuarse individualmente. Trastornos menstruales El cambio en el patrón menstrual constituye el síntoma más común, cerca del 90% de las mujeres lo presentan, lo más frecuente es el acortamiento de los ciclos entre 2 a 7 días, sin embargo algunas pacientes también presentan ciclos más largos. También ocurren cambios en la cantidad de sangrado, el cual es mayor al inicio de esta etapa, además muchas mujeres se quejan de ―manchado‖ uno o dos días después de la menstruación. Los ciclos se alargan, con ausencia de algunos o sólo períodos de manchado. Cuando no ha habido sangrado durante un año se puede decir que ha ocurrido la transición a la menopausia. Cualquier hemorragia después de ese período obliga a descartar cáncer endometrial. 7,8 Síntomas vasomotores Se manifiesta por ―bochornos‖, efecto de la deficiencia de estrógenos y un ajuste termorregulador hipotalámico. Se caracteriza por calor intenso que inicia en cabeza, cuello o tórax y puede diseminarse en ondas por todo el cuerpo que puede acompañarse de palpitaciones cardiacas y a las que sigue un brote de sudoración y escalofrío. Se sugiere que existe cierto mediador central que conduce de modo simultáneo a bochornos y secreciones intermitentes de LH. 7,8

Síntomas genitourinarios Atrofia genitourinaria: La disminución de las concentraciones de estrógeno circulante tiene efectos perjudiciales en el epitelio urogenital ya que hasta el 50% de las mujeres posmenopáusicas cuenta con síntomas de atrofia vaginal. Los más comunes incluyen resequedad, irritación, prurito, ardor y dispareunia. El estrógeno vaginal mejora con frecuencia los síntomas urinarios. 7,8 Infecciones de vías urinarias: Los cambios en el ambiente vaginal también pueden predisponer a éstas, tales cambios incluyen ausencia de lactobacilos, PH vaginal elevado y aumento del índice de colonias vaginales con Enterobacteriaceae. Las IVU recurrentes

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ se acompañan comúnmente de incontinencia urinaria, cistocele y aumento de los volúmenes residuales. 7,8 Incontinencia urinaria: Entre el 17 y 56% en mujeres posmenopáusicas, las alteraciones relacionadas son adelgazamiento de la mucosa uretral, reversión de la relación de proteoglucano con colágena en el tejido conjuntivo parauretral, disminución de la presión de cierre de la uretra y cambios en el ángulo uretrovesical normal. Existen factores como un incremento de masa corporal y un parto vaginal que se acompañan de un riesgo mayor de incontinencia urinaria. 7,8 Alteraciones metabólicas Osteoporosis Con respecto a la masa ósea, durante la premenopausia se produce una pérdida anual constante del 0.12%, después de la menopausia y hasta los 65 años la tasa de pérdida se incrementa hasta alcanzar el 1% anual, para reducirse posteriormente a un 0.8%. En muchas mujeres, la osteoporosis cursa asintomática o apenas se manifiesta por dolor lumbar bajo y disminución discreta de la estatura, como resultado del progresivo aplastamiento vertebral. Las estructuras óseas más comprometidas y, por ende, aquellas más susceptibles a las fracturas son las vértebras, el cuello del fémur, el húmero, el cubito y el radio. 7,8

Tabla 3. Factores de Riesgo para Osteoporosis Factores de riesgo para osteoporosis  Peso reducido para la estatura  Historia familiar de osteoporosis  Menopausia temprana  Ooforectomía  Ingesta baja de calcio  Tabaquismo

    

Sobrepeso Multiparidad Actividad física Ingesta elevada de alimentos ricos en calcio Terapia de reemplazo hormonal

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________    

Nuliparidad Ingesta elevada de alcohol Ingesta elevada de cafeína Sedentarismo 425

Alteraciones psicológicas Las alteraciones del sueño, entre ellas el despertar muy temprano y la dificultad para conciliar el sueño, afectan seriamente la calidad de vida, resultando en fatiga, irritabilidad y dificultad para concentrarse. También se presentan cambios psicológicos y cognitivos, tales como la depresión, la irritabilidad, cambios en el estado de ánimo y pobre capacidad de concentración, muchas pacientes describen estos síntomas como un síndrome premenstrual severo. Las mujeres sufren aproximadamente el doble de la incidencia de la depresión que los hombres, esto se ha asociado a los cambios de niveles de concentración de estrógenos y progesterona los cuales influyen en algunos neurotransmisores del sistema nervioso central como la dopamina, norepinefrina, acetilcolina y serotonina los cuales son moduladores del ánimo, sueño, conducta y del estado cognitivo. 7,8 DIAGNOSTICO. Cuadro clínico. El sistema de estatificación STRAW es el usado para definir las etapas de la transición menopáusica y postmenopausia. La transición menopaúsica temprana es caracterizada por un cambio en la duración del ciclo, un incremento en los niveles séricos de FSH y estradiol dentro de rangos normales o elevados. La transición tardía se caracteriza por cambios más dramáticos en el ciclo menstrual, un nivel mayor de FSH, y variabilidad en el estradiol. Después de la menopausia el ovario ya no secreta estrógenos, pero continúa produciendo andrógenos. Los síntomas más comunes en mujeres perimenopáusicas son los bochornos. Son más frecuentes en la transición menopáusica tardía y en el estadio postemenopáusico temprano. Los bochornos algunas veces están asociados con problemas del sueño. Los síntomas de atrofia genitourinaria, incluyendo sequedad vaginal, dispareunia, y algunas veces disfunción sexual son más prevalentes durante la transición menopáusica tardía y postmenopáusia. Las mujeres en la transición menopáusica aparentemente tienen un mayor índice de síntomas del ánimo que las mujeres pre o postmenopáusicas.9

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Tabla 3. Etapas del Envejecimiento reproductivo normal en las mujeres. 9

Niveles hormonales.10 1. Gonadotropinas hipofisarias: uno de los cambios hormonales notable que se asocian con la menopausia es el aumento en la secreción de gonadotropinas. Durante la vida reproductiva, los valores de FSH y LH varia de 4 a 30mU/ml excepto durante la elevación súbita preovulatoria, en la que pueden exceder de 50 y 100 mU/ml, respectivamente. Después de la menopausia, ambas se elevan a concentraciones superiores a 100 mU/ml, elevándose más pronto la FSH y a mayor valor que la LH.10 2. Estrógenos: durante la vida menstrual normal, el estradiol plasmático medio fluctúa de 50 a 350 pg/ml y la estrona de 30 a 110 pg/ml. En mujeres postmenopausicas la fluctuación cíclica desaparece. La cifra media de estradiol es de alrededor de 12 pg/ml, con limites de 5-25pg/ml. El valor medio de estrona es de aproximadamente 30pg/ml con limites de 20-70pg/ml. Los hallazgos de concentraciones de estradiol por debajo de 20pg/ml puede ser de utilidad para establecer el diagnostico de menopausia, ya que una disminución de este estrógeno es el último cambio hormonal relacionado con pérdida de la función ovárica. 10

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3. Función tiroidea: las concentraciones de T4 y T4 libre son similares en mujeres jóvenes y de edad avanzada; pero la T3 disminuye aproximadamente 25 a 40% durante la vejez. Hay una disminución relacionada con la edad de la respuesta de la TSH a la TRH. Las concentraciones de globulina fijadora de T4 aumenta ligeramente, y la prealbúmina fijadora de T4 cae, pero esta última es una portadora menor de T4. 10 4. Andrógenos: las mujeres premenopausicas la androstendiona plasmática es de 1.5ng /ml- La testosterona plasmática es aproximadamente 0.3ng/ml. Los valores medios de DHEA y DHEAS son aproximadamente de 4 y 1600ng/ml respectivamente en muestra obtenidas a las 8am. En mujeres postmenopáusicas, la concentración media de androstendiona plasmática está reducida por lo menos en un 50% (aproximadamente 0.6 ng/mL). Los niveles plasmáticos de testosterona están ligeramente reducidos (acerca de 0.25 ng/mL). Los niveles de DHEA y DHEAS están disminuidos a aproximadamente 1.8 ng/mL y 300 ng/mL en mujeres en la séptima y octava década. 10 5. Progesterona: en mujeres jóvenes con ciclos menstruales el valor medio de progesterona es de alrededor de 0.4ng/ml durante la fase folicular del ciclo, con limites de 0.2-0.7ng/ml. En mujeres postmenopausicas el valor medio es de 0.7ng/ml. 10

Frotis citológicos. 10 El frotis vaginal refleja el equilibrio neto de la influencia sobre el epitelio vaginal de los estrógenos endógenos y exógenos, andrógenos y progestágenos. El Papanicolau puede ser útil para determinar la dosis de estrógeno necesaria para revertir la atrofia vaginal. 10

Diagnóstico diferencial de signos y síntomas comunes durante la Menopausia. 10 Amenorrea. El cese de la función ovárica es por mucho la razón más común de amenorrea en mujeres en la quinta y sexta década de la vida. La amenorrea persistente en mujeres más jóvenes puede ser resultado del cese prematuro de la función del ovario, pero debe ser diferenciada de otras causas. 10 Bochornos. Algunas enfermedades pueden producir síntomas que pueden ser confundidos con bochornos. Ejemplos notables de esto son el feocromocitoma,

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ hipertiroidismo, síndrome carcinoide, diabetes mellitus, tuberculosis, y otras enfermedades infecciosas crónicas. Ninguna de estas enfermedades produce los síntomas específicos asociados con el climaterio (duración corta y con distribución corporal específica). 10 428

Sangrado vaginal anormal. Si una mujer se encuentra en la quinta década de la vida y experimenta un incremento en la duración de sus ciclos y un decremento en la cantidad de sangrado, se puede presumir de involución menopáusica y una biopsia endometrial usualmente no es necesaria. Pero, si las menstruaciones se vuelven más frecuentes y abundantes, si ocurre manchado entre éstas, o si persiste algún patrón de sangrado irregular, se debe realizar un estudio de la paciente. El procedimiento usual es la biopsia endometrial o dilatación y curetaje, para descartar hiperplasia endometrial o cáncer. Es inusual para una mujer experimentar sangrado vaginal por actividad ovárica por 6 meses después de la menopausia, por lo tanto, el sangrado postmenopáusico es más importante y necesita evaluación cada vez que ocurra. Comúnmente se asocian padecimientos orgánicos a sangrado durante la postmenopausia. Se pueden encontrar pólipos endometriales, que pueden ser resecados vía histeroscopio. También se puede descubrir hiperplasia endometrial, frecuentemente en mujeres obesas; ésta puede ser tratada con administración periódica de progestinas o con histerectomía. Si la hiperplasia se desarrolla en una mujer que toma estrógenos, se debe considerar la administración de progestinas. Si la hiperplasia se desarrolla sin relación a la terapia de reemplazo hormonal, hay que considerar la cirugía. El hallazgo de cáncer endometrial requiere de terapia apropiada dependiendo del estadio y grado del tumor. 10 Vulvovaginitis. Algunas enfermedades vulvares y vaginales específicas pueden semejar la vulvovaginitis atrófica de la deficiencia estrogénica. Cuando aparece prurito y adelgazamiento del epitelio vaginal o de la piel vulvar, como únicas manifestaiones, un test terepéutico con aplicaciones locales de estrógeno puede ayudar a establecer el diagnóstico de vulvovaginitis. Así mismo, cuando se vea blanqueamiento, engrosamiento o agrietamiento de los tejidos vulvares, es necesario realizar una biopsia para descarta la presencia de cáncer. También es necesario realizar biopsia de cualquier lesión vaginal o cervical sospechosa. 10 Osteoporosis. Ocasionalmente, el dolor de la compresión vertebral causada por osteoporosis puede mimetizar aquel producido por una úlcera gástrica, cólico renal, pielonefritis, pancreatitis, espondilolistesis, o herniación de disco intervertebral. 10

TRATAMIENTO

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ El tratamiento de la menopausia ha sufrido cambios a través del tiempo, lo que ha generado gran controversia. La Terapia de Remplazo Hormonal (TRH) fue introducida hace 70 años, y desde entonces se han evaluado sus riesgos y beneficios. Estudios británicos han mostrado que 60% de las mujeres de 51.7 años han utilizado la terapia hormonal de reemplazo(THR). En los Estados Unidos cerca del 38% de las mujeres postmenopausicas tomaron THR. 11 Con la publicación del WHI los beneficios de la TRH incluyen el alivio de los síntomas de la menopausia como la reducción de la frecuencia y gravedad de los bochornos, mejoría de la vaginitis atrófica e IVU (infección de vías urinarias) y prevención de fracturas y osteoporosis. WHI fue el primero lo en confirmar que la THR reduce el riego de desarrollar cáncer colorectal.11 El WHI es el primer estudio grande aleatorizado que valoró la prevención primaria. Se evaluó el mismo régimen de TRH combinado que se utilizó en el HERS. Este protocolo se suspendió cuando los análisis intermedios demostraron un perfil de riesgo inaceptable para un medicamento de estudio clínico de prevención, ya que se observó incremento de la incidencia de cáncer de mama invasor (8 casos por 10 000), y éste es mayor con la combinación de estrógenos y progestágenos que con el uso de estrógenos solamente. El incremento en el riesgo (2.3% por año de tratamiento) no se considera significativo a menos que se tome un tratamiento largo, esto es, por mas de 5 años, ya que el riego relativo es de 1.35.11 En la actualidad se considera que la TRH debe ser de 2 a 3 años. El riesgo de cáncer de mama disminuye después de dejar de tomar TRH y regresa a su nivel normal después de 5 años. En mujeres con historia personal de Ca de mama no se recomienda el uso de TRH. 12 En un principio la THR tuvo como una indicación la protección de riesgo cardiovascular, ya que existen estudios que reportan que el uso de estrógenos disminuye la morbimortalidad por enfermedades coronarias en un 30 a 50%, sin embargo este beneficio se reduce con el uso conjunto de progestágenos, que se necesitan para prevenir enfermedad endometrial. Incluso estudios como el WHI y el HERS encontraron que el tratamiento continuo con 0.625 mg de estrógenos equinos conjugados más 2.5 mg de medroxiprogesterona incrementan el riesgo de eventos cardiacos en un 29% y de infarto en un 41%. La recomendación después de la realización de estos estudios es que La THR no debe ser usada para la reducción del riego de enfermedades cardiacas.11 El posible beneficio a nivel cardiovascular puede ser dado por sus efectos sobre los niveles de lipoproteínas, lo cual aún esta en discusión.2,11 Síntomas menopáusicos: Bochornos: los estrógenos continúan siendo el gold estándar para la mejoría de los síntomas menopáusicos, particularmente los bochornos, y por lo tanto es una opción

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ razonable para la mayoría de las mujeres post-menopaúsicas , con excepción de aquellas con historia de Ca de mama, CHD, en evento tromboembólico venosos previo o stroke, o en aquellas con alto riesgo para estas complicaciones. Se ha comprobado que el uso de TRH es efectivo solamente para combatir los síntomas vasomotores y urogenitales, sin embargo se ha observado un efecto ―dominó‖ ya que al aliviar los bochornos, se mejoraría el sueño, lo que podría mejorar el estado de ánimo, por lo que aumentaría la calidad de vida si son usados a corto plazo.13 Enfermedad coronaria (CHD): en la guía para la terapia con estrógeno de la American Heart Association (AHA) en el 2001, la terapia a largo plazo dejó de ser recomendada ya fuera para la prevención primaria o secundaria de CHD. Esta recomendación continúa siendo válida basándose en los resultados del WHI y el HERS-II, quienes demostraron un incremento de fenómenos cardiacos no mortales en quienes emplearon TRH en el régimen estudiado y es consistente con la postura de la North American Menopause Society. Aún así, datos emergentes sugieren que el riesgo de eventos CHD están extensamente confinados a mujeres postmenopáusicas de mayor edad, con un riesgo incrementado no significativo de eventos relacionados a CHD en mujeres postmenopáusicas más jóvenes. Se reconoció un aumento del número absoluto de coágulos sanguíneos, accidente cerebral vascular durante los primeros 5 años del estudio, émbolos pulmonares, y afección de la vesícula biliar. Es más seguro asumir que la terapia combinada tiene algunos efectos benéficos (fracturas y Ca de colon), pero tiene riesgos que sobrepasan los beneficios, particularmente en mujeres mayores.12 Hay un incremento en el riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar de hasta del doble, en mujeres que toman TRH contra las que no la usan. Este riesgo es mayor en mujeres con factores predisponentes como historia familiar de enfermedad tromboembólica, venas varicosas severas, obesidad, cirugía, trauma, inmovilidad por un tiempo prolongado. 11 Osteoporosis: La TRH reduce la pérdida de masa ósea, en lugares como la columna vertebral de un 50%, cuello del fémur de un 30%. Se ha reportado una disminución importante en fracturas en mujeres que la consumen, principalmente en cadera como lo señala el estudio WHI. También existen otras terapias no hormonales, como el uso de bifosfonatos, y moduladores selectivos para el receptor de estrógenos (Raloxifeno) que son tan efectivas como la TRH para reducir fracturas. Estas son excelentes para mujeres con una densidad mineral ósea baja, que no tienen síntomas de hipoestrogenismo, o que tienen alguna contraindicación para TRH, o no desean tomarla. A pesar de que existen terapias alternativas para los síntomas vasomotores, ninguna parece ser tan específica como los estrógenos, que deben ser dados para la prevención de esta enfermedad a mujeres que no pueden tomar los medicamentos antes mencionados. La TRH ya no se considera como de primera elección para la prevención y tratamiento de la osteoporosis.12

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Atrofia genitourinaria: el epitelio de la vagina y de la uretra son muy sensibles a los estrógenos, y la deficiencia de estrógeno lleva a un adelgazamiento del epitelio vaginal. Tanto el estrógeno sistémico como el vaginal son efectivos para los síntomas de atrofia, pero el de administración vaginal es más potente.12 431

Demencia: la TRH no debe ser iniciada después de los 65 años de edad para la prevención de la demencia. El estudio WHI fue el primero en confirmar que la TRH disminuye las consecuencias de la enfermedad de Alzheimer, sin embargo no hay evidencia suficiente para apoyar o refutar el uso de la terapia hormonal en mujeres perimenopáusicas sea efectiva para la prevención de la demencia. Un metaanálisis de 1998 sugiere mecanismos por los cuales los estrógenos pueden afectar la cognición e incluyen la conservación de circuitos neurales, cambios favorables en las lipoproteínas, prevención de isquemia cerebral y promoción de actividad serotoninergica y colinérgica en el cerebro. Los datos del HERS apoyan que las mujeres con concentraciones séricas altas de estradiol no unido tienen menos probabilidad de presentar deterioro cognoscitivo.12 Mujeres con Falla Ovárica Prematura (FOP): en las mujeres que de otra forma estén sanas y que presenten FOP, se continúa con la TRH hasta la edad de 50 años.12 Hiperplasia endometrial y el cáncer: pueden ocurrir después de un periodo como de 6 meses, de tratamiento a base de sólo estrógenos; una progestina debe ser añadida en caso de que la paciente no haya tenido histerectomía, para disminuir el riesgo de cáncer, sin embargo la protección disminuye con el uso prolongado, y este riesgo se incrementa mucho después de 5 años de uso. No se puede recomendar el uso de sólo estrógenos, o de regímenes no estandarizados de progestinas en mujeres con útero intacto. Las pacientes a las que se les ha realizado histerectomía no deben recibir una progestina.12 INDICACIONES Tanto el WHI como el HERS proveyeron datos sobre estrógenos conjugados continuos combinados (0.625mg) y acetato de medoxiprogesterona (MPA 2.5 mg), una progestina sintética. El estrógeno conjugado y el 17-beta estradiol (oral o transdérmico) aparentan ser igualmente efectivos para el tratamiento de los bochornos. Se recomienda el uso de dosis bajas de estrógeno cuando sea posible (ej: 0.3 mg de estrógenos conjugados o 0.5 mg de estradiol). El contraceptivo oral con dosis bajas de estrógenos (20mcg de etinil estradiol) continúa siendo un tratamiento adecuado para las mujeres perimenopáusicas que buscan el alivio de los síntomas de la menopausia, y quienes además desean contracepción, y que en algunas instancias necesitan control del sangrado (en caso de hemorragia uterina disfuncional). La forma oral o trasdérmica tiene una eficacia mayor a 95%.11,12

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Mujeres con síntomas perimenopáusicos. Mujeres que presentan bochornos o periodos irregulares se les debe ofrecer TRH, Estrógenos continuamente con Progesterona por 12 a 14 días de cada ciclo. Esto va a aliviar los síntomas de hipoestrogenismo y controlar el ciclo. Este tratamiento debe ser por 1 a 2 años para mejorar la calidad de vida con un riesgo mínimo.11

Mujeres postmenopáusicas con síntomas El índice riesgo-beneficio para el uso a corto plazo en estas mujeres ha mostrado beneficios aunque la situación es menos clara para el uso a largo plazo. Mujeres sin útero necesitan solamente estrógenos, con lo cual se aliviaran los bochornos, mejorarán los síntomas urogenitales, etc. Mujeres con útero pueden tomar TRH (Estrógenos continuamente y progesterona por 12 a 14 días por cada mes, terapia combinada de Estrogenos-Progesterona). O Estrógenos mas Progesterona.11 Reemplazo de andrógenos: Cese de la TRH: muchas mujeres no tiene problemas para suspender los estrógenos. Estudios observacionales reportan que 40 a 50% que mujeres con inician terapia hormonal la suspenden en un año, y que del 65 al 75% a los 2 años, algunas veces sin asistencia del médico. Algunas de las implicaciones de la suspensión de la TRH son las siguientes: 1.- Retorno a los síntomas de deficiencia de estrógenos. 2.- Reanudación de la pérdida ósea. 3.- Decremento en el riesgo de Ca de mama al de referencia en 5 años. 12, 13

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Cua dro 1. Abo rdaj e de sínt om as de la me nop ausi a. 11

BIBLIOGRAFIA: 1

Malacara, J.M. Menopausia: Nuevas evidencias, nuevos enigmas. Revista de Endocrinología y Nutrición. Vol II. Num II. 2003. Pag 61 a 72. 2 Tratado de Ginecología de Novak, JS Berek, 13ª Ed, 2004. 3 Speroff, León. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Ed. Lippincott. Williams & Williams. 7th Ed. USA. 4 OMS 5 INEGI. Indicadores Sociodemográficos de México (1930-2005). Esperanza de vida por entidad federativa según sexo, 2004 a 2007. 6 Neuroendocrine Influences and Repercussions of the Menopause PHYLLIS M. WISE, et al. Endocrine Reviews 20(3): 243–248. The Endocrine Society. 7 Current Diagnosis and Treatments in Obstetrics and Gynecology Capítulo 59. Menopause & Postmenopause 2006 The McGraw-Hill Companies. All rights reserved. 8 Tratado de Obstetricia y Ginecología de Danforth, J Scott, 9a. edición, 2005.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 9

Casper, Clinical manifestations and diagnosis of menopause, Up to Date, 2009. Tratado de Obstetricia de Williams. F. G Cunningham Edición 23ava, 2007. 11 Making decisions about hormone replacement therapy. British Medical Journal Volume 326(7384), 8 February 2003, pp 322-326. 12 Martin, Barbieri. Treatment of menopausal symptons with hormone, Up to Date, 2009. 13 Menopausia. Guías de práctica clínica basadas en la Evidencia. Asociación Colombiana de Facultades de Medicina- AACOFAME. Dr. Germán Uriza Gutiérrez, Dr. Rolf Alwers Cock, Dr. Oscar Eduardo Guerra Ardila, Dr. William Onatra Herrera. 10

Asesor: Dra. Maribel Martínez Díaz. Equipo 7: Nancy Liliana Aguilar Méndez, Elia Carolina Centeno Ríos, Luz Adriana Nájera Loredo, Marcela Padilla Guerrero.

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XXXV.- CITOLOGIA CERVICO VAGINAL

1. DEFINICION La citología cérvico vaginal, también conocida como Papanicolaou, es el método de laboratorio a través del cual se toma una muestra de las células del endocérvix y exocérvix las cuales se analizan para detectar tempranamente cambios histopatológicos en el epitelio e infecciones causadas por el virus del papiloma humano (VPH) que nos orienten a una lesión maligna 1.

2. INDICACIONES PARA TOMA DE MUESTRA Todas las mujeres deben comenzar a realizarse la prueba de tamizaje 3 años después del inicio de relaciones sexuales, pero no más tarde de 21 años. Las pruebas deben ser anuales con la técnica convencional y cada 2 años con la técnica en monocapa. Después de los 30 años, toda mujer que tenga 3 resultados normales, podrán ser evaluadas cada 2 a 3 años. Mujeres que tiene factores de riesgo tales como exposición a dietilestilbestrol antes del nacimiento, infección por VIH, o inmunodeficiencia debido a un trasplante de órgano, quimioterapia ó uso crónico de esteroides deberan someterse a la prueba anualmente. Otra opción para mujeres mayores de 30 años es realizarse la prueba cada 3 años más una prueba de DNA de VPH. Mujeres mayores de 70 años que tiene 3 pruebas normales consecutivas y ninguna anormal en los 10 años previos son candidatas a suspender el tamizaje. Las mujeres con factores de riesgo deberán continuar con la prueba. Mujeres que han sido sometidas a histerectomia total pueden suspender la prueba a menos que la cirugia haya sido para tratamiento de cáncer cervical o precáncer. Las mujeres que haya tenido histerectomia sin la remoción del cérvix deberán seguir con el tamizaje2,3.

3. TECNICA PARA LA OBTENCIÓN DE LA MUESTRA3 Colocación del espejo vaginal: Debemos tomar en cuenta que los lubricantes oleosos pueden alterar la afinidad tintorial de las células, por lo que en la toma ideal, el espejo deberá lubricarse empleando solución salina. Obtención de la muestra: Se utiliza citobrush, espátula de madera (Ayre), abatelenguas, etc. La muestra debe obtenerse de dos sitios

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ necesariamente: el canal endocervical y el exocérvix, para valoración hormonal en tercio superior de la pared lateral vaginal. Fijación de la muestra: El material obtenido debe colocarse suavemente sobre el portaobjeto sin ejercer presión de tal forma que la muestra s extiende con movimientos suaves que no alteran la morfología celular una vez realizado el extendido; el material deberá ser fijado con cualquiera de las siguientes técnicas:  

Inmersión con alcohol de 96 por un lapso de 20 minutos, pudiendo conservarse así por ocho días, después se deja secar al medio ambiente. Fijar con citospray, que es la presentación comercial de un fijador celular, o un fijador para cabello con bajo contenido de laca.

Tinción de la muestra: Existen varias técnicas con indicaciones especificas, la técnica mas empleada es la de Papanicolau. Para la elaboración de un diagnostico citológico deben proporcionarse los siguientes datos como mínimo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Identificación de la muestra. Edad de la paciente. Fecha de última menstruación y fecha de la toma de la muestra. Características del ritmo menstrual. Especificar tratamiento recibido en los tres últimos meses. Método de control de la fertilidad empleado. Datos relevantes de la exploración ginecológica. Historia obstétrica. Diagnostico clínico.

4. REPORTE DEL RESULTADO DE CITOLOGIA Sistema Bethesda 20014 Tipo de Muestra: Indicar frotis convencional, base líquida u otro. Muestra Adecuada  Satisfactoria para evaluación  No satisfactorio para evaluación ... (especificar razón)  Muestra rechazada/no procesada (especificar razón)  Muestra procesada y examinada, pero no satisfactoria para evaluación de anormalidad epitelial por … (especificar razón) Categorización General  Negativo para lesión intraepitelial o malignidad  Anormalidad de células epiteliales: Ver interpretación/Resultado (especificar ―escamoso‖ o ―glandular‖ como apropiado)

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 

Otro: Ver interpretación/Resultado

Revisión Automatizada Si fue examinado por un aparato automatizado, especificar aparato y resultado. 437

Pruebas Auxiliares Proveer de una breve descripción de los métodos y reportes de resultados para que sea fácilmente comprendido por los médicos. Interpretación/Resultados Negativo para Lesión Intraepitelial o Malignidad Organismos:  Trichomonas vaginalis  Organismos micóticos morfológicamente consistente con Candida spp  Cambio en la flora sugestivo de vaginosis bacteriana  Bacterias morfológicamente consistente con Actinomyces spp.  Cambios celulares consistentes con Virus del Herpes Simple  Otros hallazgos no neoplásicos (Opcional para el reporte; lista no incluida)  Cambios celulares reactivos asociado con  Inflamación (incluye reparación típica)  Radiación  Dispositivo intrauterino contraceptivo (DIU)  Estado de células glandulares post histerectomía  Atrofia Otro Células endometriales (en una mujer > 40 años de edad) (Específicamente si es negativo para lesión intraepitelial escamosa) Anormalidades de Células Epiteliales Células Escamosas  Células escamosas atípicas (ASC)  De significado indeterminado (ASC-US)  No puede excluirse HSIL (ASC-H)  Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) comprendiendo: HPV/displasia leve/CIN 1  Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) comprendiendo: displasia moderada y severa, carcinoma in situ (CIS)/CIN 2 y CIN 3  Con características sospechosas para invasión (si la invasión es sospechada)  Carcinoma de células escamosas Células glandulares  Células glandulares atípicas (AGC)  Células endocervicales (no específico - NOS o especificar en comentarios)

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

 

 Células endometriales (NOS o especificar en comentarios)  Células glandulares (NOS o especificar en comentarios) Atípicas  Células endocervicales, favorece neoplasia  Células glandulares, favorece neoplasia Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS) Adenocarcinoma  Endocervical  Endometrial  Extrauterino  No especificado (NOS)

Otras Neoplasias Malignas: (especificar)

5. SEGURIDAD DE LA PRUEBA Estimados precisos de la sensibilidad y especificidad de la citología cervicovaginal son importantes debido a que estos parámetros serán usados para determinar el procedimiento a seguir, tales como el manejo de anormalidades leves o moderadas o el realizar otros procedimientos diagnósticos. Sin embargo en nuestro país no existen estadísticas oficiales en cuanto a la seguridad de la citología cervicovaginal. Aproximadamente dos terceras partes de los resultados falsos negativos son causados por error en la toma de muestra, de estos, el más común es la falla en la recolección de células de la zona de transformación cervical, la tercera parte ocurre durante el análisis de la muestra cuando las células anormales no son interpretadas como tales. La FDA ha aprobado una solución potencial: la citología en monocapa, con esta técnica la muestra es colectada igual que en la toma convencional, pero las células son después colocadas en una solución fijadora. Gracias a esto, pocos artefactos pueden ocurrir durante su análisis, ya que el proceso disminuye otros materiales colectados, tales como sangre o moco, depositando las células en la laminilla en monocapa. Para disminuir los errores durante el análisis de la muestra, se recomienda revisar las laminillas que habían sido catalogadas como normales. Actualmente existen sistemas basados en algoritmos que pueden reanalizar las laminillas e identificar aquellas que rebasan un límite de porcentaje de células anormales, límite que puede ser establecido por el laboratorio. Métodos parecidos pueden ser utilizados durante el análisis inicial.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Basando los diagnósticos citológicos del análisis de las muestras en el Sistema Bethesda se estima la sensibilidad y especificidad de la citología cervicovaginal de la siguiente forma4.

LSIL/CIN-I LSIL/CIN-II-III

Sensibilidad 30%-87% 44 – 99%

Especificidad 86-100% 91 – 98%

Aunque la especificidad es alta, la sensibilidad es mas baja de lo que generalmente se cree, sin embargo esta aumenta conforme aumentan los estadíos de lesión. Aunque existen mejores métodos para determinar la presencia de VPH o lesiones premalignas, tales como la colposcopía, la relación costo-beneficio en la población general necesita ser sometida a estudio en nuestro país5,6.

6. NUEVAS TECNICAS DE CITOLOGIA CERVICOVAGINAL Modificaciones en la toma de la muestra. Actualmente existen diferentes dispositivos que pretenden sustituir a la clásica espátula para la toma de muestra, sin embargo estos no han mostrado superioridad a la técnica convencional de recolección de células. Procesado de laboratorio. El uso de teñidores automáticos, han mostrado reducción en tiempo de procesado de las muestras y reducen errores implícitos del trabajo manual. Valoración Microscópica. Auto Pap Primary Screenning System: Aprobado por la FDA para screening primario en 1998, trabaja con extendidos convencionales o monocapa y permite clasificar los casos en ―a revisar‖ o ―no revisar‖, excluyendo un porcentaje definido por el laboratorio en función de la prevalencia y dependiendo del grupo de poblacion estudiada. En general el porcentaje de exclusión es del 25%. Incrementa la sensibilidad a costa de perder especificidad, es decir reduce falsos negativos a costa de detectar muchos casos falsos positivos. Mejora, respecto a la práctica estándar en la detección de ASCUS y SIL7. Thin prep Imaging System: Pendiente su aprobación Por la FDA. Trabaja en preparaciones monocapa, realiza una selección de 24 campos sospechosos y coordenadas definidas para ser reevaluadas en el microscopio posteriormente.8

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ In Path: El sistema se encuentra en fases muy iniciales de ensayo y aprobación por la FDA. Diseña un colector específico para la toma de muestras que permite además mapear topográficamente la lesión en el cérvix. Utiliza una combinación de marcadores de proteínas para ser evidenciadas por inmunofluorescencia. Se puede utilizar un test general para detectar displasias celulares (Cocktail-CVX), un test especifico para HPV (In-cell HPV Test) o combinar ambos. El primero investiga múltiples proteínas que incluyen marcadores asociados a transmembrana, proteínas enzimáticas involucradas en el metabolismo celular y proteínas citoplásmicas epiteliales. El Test HPV detecta virus oncogénicos.9 BIBLIOGRAFIA: 1. NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. 2. ACOG Practice Bulletin. Cervical Cytology Screening. Vol. 102, No. 2, August 2003. Pags 417-423. 3. CacancerJclin2002; 52 : 342 - 362 4. Castelazo, R. en Fundamentos en Ginecología y Obstetricia. Primera Edición. Méndez Editores, 2004; Págs. 5.35-5.36. 5. Solomon, D. Davey, D. Kurman, R. Moriarty, A. O'Connor, D; Forum Group Members; Bethesda 2001 Workshop. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA. 2002; Apr 24;287(16):2114-9. 6. Nanda, Kavita MD, MHS; McCrory, Douglas C. MD, MHSc; Myers, Evan R. MD, et al. Accuracy of the Papanicolaou Test in Screening for and Follow-up of Cervical Cytologic Abnormalities: A Systematic Review. Annals of Internal Medicine. May 16, 2000; 132(10):810-819. 7. Centro de Estudios y Prevención del Cáncer A.C. (CEPREC), http://ceprec.org/publico/papiloma/pdf/triptico.pdf 8. http://www.tripathimaging.com/ products/index.htm 9. http://www.thinprep.com/ 10. http://www.molecular-dx.com/2_laboratorians/2_inpath/index.html Dr. Jesús H. San Miguel Juan Carlos Pérez Gaspar Ethel Sandra Marina Reyes Salinas

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XXXVI.- LESIONES PREMALIGNAS DEL CERVIX INTRODUCCIÓN En México el cáncer cervicouterino (CaCu) representa la onceava causa de mortalidad en la mujer así como el 1.9% de las defunciones totales, siendo la primera causa de muerte en el país afectando sobre todo a mujeres que se encuentran en edad productiva.1 En San Luis Potosí la tasa de mortalidad de CaCu es de 11.5 muertes por cada 100,000 habitantes siendo la causa de aproximadamente 115 defunciones al año en el estado.2 Como resultado de aplicar el examen de citología cervical como prueba tamiz, ha aumentado por mucho la prevalencia en la detección de lesiones premalignas en el cuello de útero en comparación con la detección de CaCu invasor en la población general. Mujeres con lesiones premalignas tienen una tasa de supervivencia a 5 años de casi el 100%.Cuando el CaCu se detectan en una etapa temprana la tasa de supervivencia a 5 años es de aproximadamente 92 %.1 Entre el 93 y el 100% de los carcinomas de células escamosas del cérvix uterino contienen ADN de serotipos de alto riesgo del virus del papiloma humano (VPH), los cuales se transmiten durante las relaciones exuales.3 Estudios de la historia natural del CaCu han demostrado que la infección por el VPH de alto riesgo puede dar lugar a tipos de lesiones intraepitelial de bajo o de alto grado. Lesiones de alto grado pueden progresar a CaCu si no se trata. Sin embargo la mayoría de las infecciones por VPH, son Transitorias y no presentan síntomas o producen lesiones intraepiteliales de bajo grado.4 La Neoplasia Intraepitelial del cérvix es la entidad preinvasora que antecede al cáncer invasor del cérvix uterino, en México el CaCu ocupa el primer lugar en incidencia causada por tumores maligno es por eso importante la promoción y realización de la citología cervical (Pap) ya que el propósito de esta es la detección de cáncer cervical en un estadio temprano, así como detectar y remover lesiones intraepiteliales de alto grado y prevenir su potencial progresión a cáncer invasor.

VPH DEFINICION El VPH viene de la familia Papoviridae dentro del género Papiloma virus que contienen un genoma circular de DNA de doble cadena. Se han identificado más de 100 tipos que comparten menos del 50% de homología en su ADN6. El genoma se divide en genes tempranos (E1 a E7) que codifican proteínas capaces de inducir proliferación e inmortalización celular al unirse a los productos de los genes supresores de tumor B53 y RB además de activar oncogenes como c-MYC y c-Ha-ras que son importantes en la progresión de la malignidad. En otra parte del genoma se encuentran los genes tardíos (L1 y L2) los cuales controlan la formación de la capside7. Los VPH oncogénicos son reconocidos como causa de cáncer cervical, aunque pocos individuos con infección por VPH desarrollan cáncer. Los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 58, 66, 68, se consideran de alto riesgo oncogénico5.

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MECANISMOS DE TRANSMISION El Virus del papiloma humano es una infección de transmisión sexual. Hasta tres cuartas partes de las personas sexualmente expuestas a las verrugas genitales se ha reportado que desarrollan verrugas genitales posteriormente. El principal factor de riesgo para una infección genital por el VPH es el número de parejas sexuales durante la vida. El otro factor de riesgo identificado en la mayoría de los estudios de infección por VPH es ser de edad joven, la máxima prevalencia ocurre entre las edades de 20 y 24 años, seguido de una disminución hasta la edad de 35 años. Las secuelas clínicas posibles después de la infección aguda son8: 1.- Infección viral latente si el genoma se estabiliza como episoma no integrado en la célula huésped y no hay alteraciones clínicas o morfológicas en el epitelio. (Detección del ADN del VPH es positiva). 2.- Infección activa: proliferación del epitelio en tumores benignos (verrugas): VPH se encuentra en replicación vegetativa. 3.- Interrupción del control de ciertas oncoproteínas: los VPH de alto potencial oncogénico se pueden integrar al genoma huésped. CUADRO CLINICO5 Aunque la mayoría de las infecciones con VPH no son detectables clínicamente, la más comúnmente reconocida es la lesión visible inducida por VPH del tracto genital inferior de la mujer son las verrugas genitales o verrugas venéreas (condilomas acuminados). Las lesiones suelen ser múltiples, bien circunscrita, crecimientos papilomatosos que pueden implicar el introito vaginal, la vulva, el periné, el ano, y el cuello uterino (Fig 1). La mayoría de las infecciones por VPH son subclínicas, pero en muchos casos son detectadas citológicamente ya que incluyen anormalidades usualmente llamadas atipia condilomatosa o coilocítica. Las anormalidades más severas corresponden a la clasificación tradicional de lesiones precursoras del cáncer cervical invasor, nombradas displasia intraepitelial cervical leve, moderada o severa (lesiones intraepiteliales escamosas de bajo y alto grado).

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Figura 1 METODOS DE DETECCION OPORTUNA11 

El VPH puede ser detectado por: o Estudios moleculares – Captura de Híbridos (HC) Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). o Estudio de frotis del Papanicolaou Convencional (PAP), o Estudio del Pap en base liquida. o Inspección visual – a simple vista o con magnificación.

Estudios Moleculares – Captura de Hibridos 

Este tipo de estudios son de gran utilidad en algunas situaciones como las siguientes: o Examen de PAP no concluyente: En algunos frotis del Papanicolaou se observan células que no son completamente normales en apariencia, pero tampoco se consideran anormales. Esta variedad de cambios hallados en el PAP son llamados células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS). El test de VPH puede ayudar a determinar cuáles de estos PAP‘s se deben evaluar exhaustivamente debido a que tienen más probabilidades de representar células anormales (VPH positiva) y cuales representan células normales (VPH negativo) continuando de esta manera con un seguimiento normal. o Post-tratamiento del cérvix uterino: Una prueba negativa de VPH y un Papanicolaou normal después del tratamiento de la enfermedad de VPH en

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ el cérvix (displasia, NIC) es mucho más tranquilizador que un Papanicolaou normal solo.

o



En combinación con el PAP en mujeres mayores de 30 años: Debido a que las mujeres con un cuello uterino normal tienen menos probabilidades de ser positivas cuando tienen más de 30 años, una prueba del VPH puede utilizarse con un PAP disminuyendo significativamente el riesgo de falsos negativos (enfermedad en el cuello uterino, pero no se detecta en el PAP). La elevada tasa de detección del VPH en las mujeres menores de 30 años con un cuello uterino normal se opone a la utilización de esta prueba en las mujeres más jóvenes. La Sociedad Americana del Cáncer (ACS) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) han respaldado como opción primaria el uso de esta combinación de pruebas en la selección de las mujeres mayores de 30años.

Las Pruebas del VPH no son útiles en: o Como prueba tamiz demasiadas personas (hasta un 26% de las mujeres jóvenes) serían positivas para la prueba sin presentar verrugas o enfermedad cervical. El resultado es la ansiedad del paciente sin beneficio clínico (es decir, no existe un tratamiento anti-viral en este momento para el VPH). o En exámenes para determinar si una mujer con un PAP anormal (Lesión intraepitelial plana de bajo grado o de alto grado [LSIL o HSIL]) requiere una Prueba del VPH para saber si el serotipo es de bajo o alto riesgo ya que la gran mayoría de las mujeres con este tipo de PAP‘s son positivas para serotipos del VPH de alto riesgo, por lo que el costo- beneficio de esta prueba no se avala bajo estas circunstancias. Sin embargo, las guías de la ASCCP provén las pruebas del VPH como una opción en el seguimiento de las mujeres después de la realización de una colposcopia que son referidas en un principio para la evaluación y seguimiento de una ASC-US VPH-positivo, ASC-H o LSIL y que no se encuentran histológicamente una Neoplasia Intraepitelial Cervical grado 2 o 3 (NIC 2,3) que requiera tratamiento.

Prueba

del

Papanicolaou

(Citología

Cervico

Vaginal)

La prueba tamiz del Papanicolaou es utilizada para detectar cambios celulares en el cuello uterino que preceden por años el desarrollo de cáncer, producidos como consecuencia de la acción del VPH. Debido a que el Pap no es una prueba directa, esta no es definitiva sobre la presencia de VPH. En la mayoría de los estudios aproximadamente el 40-50% de las mujeres con ASC-US, y aproximadamente el 75-94%

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ de las mujeres con LSIL, y más del 90% de las mujeres con un HSIL en la prueba de Papanicolaou son positivos para la presencia del VPH. Gracias a esta prueba se ha reducido en muchos países la incidencia de cáncer cervicouterino siendo en algunos lugares la reducción de hasta un 70-75%. Dentro de las novedades cabe la introducción de dispositivos plásticos que sustituyen la clásica espátula. La toma para el estudio se realiza de forma convencional y posteriormente se introduce en un recipiente con un fijador adecuado, previo al procesado del laboratorio. Los inconvenientes que plantea este método es la falta de diferenciación del material tomado y la necesidad de un recipiente con un fijador que obliga a un volumen de almacén suplementario. Las ventajas que ofrece es que el número de células es mayor ya que no existe pérdida en el momento de la extensión.16 Tamizaje Nuevas guías para realización del PAP como prueba tamiz en los EE.UU. recomiendan que debe comenzar a la edad de 21años, o dentro de los 3 años posteriores a la primera relación sexual. La ACS recomienda que todas las mujeres se realicen anualmente un PAP si este es convencional o cada 2 años si el Papanicolaou es en base líquida. ACOG recomienda un Papanicolaou cada año, independientemente del tipo de Pap realizado. Después de la edad de 30 años ambas organizaciones recomiendan que el intervalo de cribado se pueda aumentar a 2 o 3 años si se cuenta con 3 Paps normales. Una opción alternativa dada por ambas organizaciones para las mujeres ≥ 30 años es la realización de una prueba de Papanicolaou y una prueba del VPH, y si ambas son negativas, repetir estas pruebas en 3 años. Precisión en la prueba del Papanicolaou El Pap puede no detectar neoplasia cervical entre 15-50% de las veces. La razón por la cual la prueba del Papanicolaou ha sido tan eficaz es que las células que conducen a cáncer cervical se producen tantos años antes de que el cáncer se desarrolle que si se repite esta prueba cada año en algún momento será detectada esto es respaldado por el hecho de que el 50% de cáncer cervical se produce en las mujeres que nunca han tenido un Pap y otro 10% en las mujeres que se realizan la prueba con inconsistencia. Interpretación de la citología cervicovaginal (PAP)# La citología cervico vaginal debe de ser reportada de acuerdo al sistema Bethesda 2001 de la siguiente forma: DE ACUERDO A INSATISFACTORIA

LA

CALIDAD

DE

LA

MUESTRA:

SATISFACTORIA

O

Para que una muestra se considere satisfactoria debe tener un estimado de entre 8000 y 12000 células escamosas visibles para la citología convencional y de 5000 para la

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ citología de base liquida además debe de haber al menos l0 células endocervicales bien conservadas o bien 10 células escamosas metaplásicas. Un espécimen es considerado parcialmente inadecuado cuando del 50% AL 75% de las células escamosas no son visibles, cuando el porcentajes mayor del 75% la muestra es insatisfactoria.

NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL O MALIGNIDAD Esta categoría engloba las muestras para las que ninguna anormalidad epitelial fue identificada, el reporte de otros cambios celulares consistentes con los siguientes organismos es opcional: Trichomona vaginalis, Cándida, Actinomyces,Virus Herpes Simple. Así como cambios celulares asociados con inflamación, radiación, atrofia, pueden ser informados o no.

ANORMALIDADES CELULARES EPITELIALES Esta categoría engloba a su vez las siguientes: 1) Células escamosas atípicas de significado indeterminado ASC-US). 2) Células escamosas atípicas que no pueden excluir una lesión intraepitelial de alto grado (ASC-H). 3) Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL): En esta categoría se encuentra la lesión generalmente transitoria por VPH y NIC 1. 4) Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL): En esta categoría se encuentra la displasia moderada y severa, carcinoma in situ; neoplasia cervical intraepitelial 2 y 3(NIC 1) y (NIC 2) respectivamente. 5) Carcinoma de células escamosas ANORMALIDADES DE CELULAS GLANDULARES 1) Células Glandulares atípicas (AGC): Dentro de esta clasificación se encuentran las células atípicas endocervicales endometriales o glandulares. 2) Adenocarcinoma endocervical in situ 3) Adenocarcinoma

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ OTROS10 Dentro de esta categoría se reporta la presencia de células endometriales en mujeres de 40años de edad o más, ya que benignas en su naturaleza, si la identificación de dichas células no se asocia con la menstruación o menopausia, pueden indicar riesgo para una anormalidad endometrial.

MANEJO DE LA CITOLOGIA ANORMAL La prevención efectiva del cáncer cervical requiere que sea reconocido desde sus inicios de invasividad y esto incluye terminología estandarizada para el reporte de resultados de citología cervical.12 El manejo clínico de la citología anormal ha sido modificado en base a los resultados de estudios muy largos. Es de particular importancia el National Cancer Institute´s Atypical Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study (ALTS), un estudio muy largo aleatorizado que compara el seguimiento y estrategias de manejo para las anormalidades citológicas poco severas en el sistema Bethesda.12 Dentro de los reportes de la citología tenemos: Reporte de ASC: es decir anormalidades que van más allá de las atribuibles a los cambios inflamatorios normales, pero que no llenan los requisitos para un diagnóstico definitivo de lesión escamosa intraepitelial, es una de las anormalidades citológicas más comunes y en consecuencia esta precede el diagnóstico de NIC2 y NIC3 más frecuentemente que cualquier otro resultado citológico.12,13 El tener un NIC1 no tratado significa un riesgo del 13% de diagnóstico de NIC2 o NIC3 a dos años de seguimiento. Otra consecuencia predecible es el nuevo entendimiento y reconocimiento de que la mayoría de los casos de NIC1 remiten espontáneamente con el paso del tiempo.12 Las opciones de manejo posterior a dicho resultado incluyen:  Colposcopía 

Examen de DNA para VPH



Repetir citología en 6 o 12 meses

Reporte de LSIL: Es el segundo mas común de los reportes de citología anormal y es más frecuente en la población joven con un mayor numero de parejas sexuales. Este resultado se asocia con un resultado para VPH positivo de alto riesgo en un 83% de los

447

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ casos y el riesgo para NIC2 y NIC3 en estos casos con LSIL previo es del 15% al 30% en la mayoría de los estudios realizados. Manejo:  Colposcopía 448



Citología en 6 a 12 meses



Examen de DNA para VHP en 12 meses

NOTA: Es importante mencionar que el hecho de tener una citología que ha sido reportada como LSIL ―no excluye‖ el poder tener un HSIL.13 Reporte de HSIL: Cerca del 70% o más de los resultados de citologías en mujeres han sido reportados previamente como NIC2 o NIC3 y más del 1% o 2% como cáncer invasor. Dado el alto riesgo que esto implica se ha decidido el manejo de la siguiente manera:  Colposcopía 

LEEP (Procedimiento de excisión con electrocirugía de asa) No se realiza en mujeres embarazadas.



Biopsia de la lesión (ésta se omite cuando anteriormente se realizó LEEP)



Examen vaginal minucioso

Reporte de AGC: El riesgo de NIC2 y NIC3 es del 9% al 41%, mientras que cuando se reporta AGC a favor de neoplasia éste aumenta del 27 al 96%. El manejo de pacientes con éstos resultados incluye:  Colposcopía 

Biopsia endocervical; ésta a su vez indicada en: o

Mujeres con células atípicas endometriales

o

Mujeres mayores de 35 años y/o con reporte de AGC.14

o

Mujeres menores de 35 años pero que presentan sangrado anormal, obesidad mórbida, oligomenorrea o evaluación clínica que sugiere cáncer endometrial.15

PREVENCIÓN En los últimos 40 años, la realización de pruebas de tamizaje para la prevención del CaCu mediante la prueba del Papanicolaou y el tratamiento de lesiones pre-cancerosas cervicales han dado lugar a una marcada reducción en su incidencia y mortalidad.17 En la actualidad ya se aplican nuevas técnicas como lo son la citología de base líquida y una

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ prueba de ADN para VPH, así como la aprobación de la utilización de vacunas como prevención.18 VACUNA PROFILACTICA PARA EL VPH Recientemente ha sido autorizada una vacuna tetravalente contra el VPH (fabricada por Merck) por la FDA (Food and Drug Administration)y SSA para las mujeres entre las edades de 9-26 años. La vacuna protege contra cuatro serotipos de VPH (6,11,16,18), incluyendo dos que causan el 70% de los cánceres de cuello uterino y dos que causan el 90% de las verrugas genitales. La vacuna se ha probado en más de 11000 mujeres (edades 9-26 años). Esta vacuna es profiláctica, no se compone de partículas infecciosas del VPH sino de proteínas como la que conforma en su mayoría la capside como lo es L1. La vacuna debe ser aplicada en tres dosis intra-musculares durante un período de seis meses (a los 0, 2, y 6 meses). Los ensayos clínicos en mujeres (edades 16-26 años) han demostrado una eficacia del 100% en la prevención de lesiones premalignas del cuello uterino así como de lesiones precancerosas en vulva y vagina incluyendo verrugas genitales causadas por los serotipos de VPH a los que se orienta la vacuna. La vacuna no muestra ningún efecto terapéutico en las enfermedades relacionadas con el VPH ya establecidas y no protegen de la enfermedad contra serotipos del VPH ya adquiridos. Los estudios de eficacia de la vacuna en los hombres (edades 9-15 años) están en curso. Los datos estarán disponibles en los próximos años. La vacuna parece ser segura y no hay efectos secundarios graves, las reacciones adversas se limitan principalmente a dolor en el sitio de la inyección siendo esta reacción común, pero leve. La duración de la protección no está clara, algunos Estudios indican que la vacuna es efectiva durante cinco años aunque todavía no se comprueba la duración de inmunidad durante este período de tiempo. Idealmente, la vacuna se administra antes del inicio de la actividad sexual. Sin embargo, las mujeres que son sexualmente activas podrán también beneficiarse de dicha vacuna. Las mujeres que no han sido infectadas por ningún serotipo del VPH recibirían todos los beneficios de la profilaxis, las que ya han sido infectados con uno o más tipos de VPH igualmente recibirá protección de la vacuna contra los tipos todavía no adquiridos. Pocas son las mujeres jóvenes infectadas con los cuatro tipos de VPH a los que va dirigida la vacuna(6,11,16,18). Si bien es posible que la vacunación de los hombres pueda ofrecer beneficios directos para su salud también se busca beneficiar indirectamente a las mujeres (a través de inmunidad de grupo), aunque todavía no hay datos que lo confirman.

Comites como el ACIP (Advisory Commitee on Inmunization Practices) recomiendan la aplicación habitual de la vacuna, dentro de programas federales de salud, como vacunas para menores de 19años, aunque una eficaz vacuna contra el VPH es un gran avance en los enfoques para la prevención del VPH genital y enfermedades asociadas, esto no sustituya a otras estrategias de prevención ya que la vacunas no cubren todos los tipos de VPH genitales. Vacunadas las mujeres aún deberán someterse a pruebas tamiz para la detección oportuna del cáncer cervicouterino ya que la vacuna no proporciona protección contra todos los tipos de VPH que causa el cáncer cervical, por otro lado algunas mujeres no gozan del esquema completo de vacunación o puede que no reciban las dosis a

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ intervalos apropiados. Deben vacunarse las mujeres aunque practiquen comportamientos sexuales de protección (por ejemplo, la abstinencia, la monogamia, la limitación del número de parejas sexuales, y / o el uso de preservativos, que se asocia con menores tasas de verrugas genitales y cáncer cervical)19, ya que la vacuna no impide la transmisión de todos los tipos de VPH ni va a prevenir otras enfermedades de transmisión sexual. Una vacuna bivalente VPH (GlaxoSmithKline) se encuentra en las últimas etapas de prueba en las mujeres y pueden estar disponibles en breve. Esta vacuna podría proteger contra los dos tipos de VPH (16,18) que causan el 70% de cánceres cervicales.

TRATAMIENTO

El Tratamiento va encaminado de acuerdo al tipo de lesión encontrada por lo que se subdivide en:  INFECCION LATENTE: Aun no se ha encontrado tratamiento  VERRUGAS GENITALES: Estas pueden desaparecer espontáneamente, aunque algunas pueden incrementar su tamaño y numero. Una de las terapias utilizadas es Podofilina (solución gel al 0.5%) e Imiquimod (crema al 5%); su mecanismo de acción es por antimitosis, inhibición de transporte de nucleosidos, estimulación de la proliferación de macrófagos, así como la producción de interleucinas 1 y 2. Podofilina se utiliza por 3 días consecutivos seguidos de 4 sin terapia. Imiquimod produce respuesta inmune local: activa macrófagos y células dendríticas liberando interferón alfa y otras citocinas inflamatorias.5 Tratamiento de acuerdo a etapificación histopatológica NIC I Vigilancia Ablación Excisión NIC II, III Ablación Excisión Histerectomía Metodos de Ablación Criocirugía Mediante dióxido de carbono u oxido nitroso bajo presión para el enfriamiento se congela el epitelio cervicouterino hasta una profundidad de 6 a 10mm. La técnica mas

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ adecuada es la congelación del cérvix durante 3 minutos después de la formación de una esfera de hielo, seguida de descongelación durante 5 minutos y posteriormente congelación 3 minutos mas. La técnica se realiza cuando la paciente ha cesado la procreación.6 Evaporación con laser El laser es una luz generada dentro del espectro infrarrojo al emitir electricidad a través de un gas, el gas usado es dióxido de carbono. La longitud de onda es absorbida por el agua, con lo que las células individuales se calientan al contactar la luz, con evaporación inmediata al hervir el agua intracelular. Generalmente se realiza hasta 710mm de profundidad.8 Conización excisional con laser Se utiliza espécimen cuneiforme en lugar de laser, que crea una densidad de potencia mayor, haciendo que el laser actue en forma mas excisional que en forma destructiva. Hay dificultad para interpretar los bordes del cono debido a la carbonización resultante.8 Exeresis con asa eléctrica Conocida como de asa simple o con asa grande de la zona de transformación: es una mezcla de las formas de coagulación y corte, permitiendo exeresis con hemorragia discreta y mínimo artefacto por la coagulación del borde.8 Conización cervicouterina con bisturí Se ha enfocado en la enfermedad microscópica invasora, sea cáncer de células escamosas o adenocarcinoma in situ se indica para valoración de los bordes y profundidad del procedimiento. Habitualmente se realiza esta técnica bajo anestesia general y la zona de transformación del cérvix se identifica mediante tinción con yodo.8 Inmunoterapia Se han identificado proteínas de superficie celular relacionadas con VPH; y se han perfeccionado vacunas en la que se utiliza la capsula viral del VPH. Esta capsula es producida por las regiones L1y L2 del genoma viral y tienen muy poca variación entre un tipo y otro; el objetivo es oponer respuesta de anticuerpos a las partículas similares al virus y así crear una barrera de anticuerpos contra la infección por VPH.8 SEGUIMIENTO Si las lesiones no responden a una modalidad particular de tratamiento pueden ser reevaluadas. Todas las modalidades dan inflamación local y molestia; la ablación puede asociarse a hipo o hiperpigmentación persistente y raramente a síndromes como vulvodinia.5 Si la mujer fue tratada por esta infección, el riesgo de que la pareja pueda reinfectarla es mínimo, siempre y cuando la relación sea monógama.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ BIBLIOGRAFIA 1. American Cancer Society, Cancer Facts & Figures 2002. 2. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: A worldwide perspective. International biological study on cervical cancer (IBSCC) Study Group. J Natl Cancer Inst 1995;87: 796-802. 3. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999;189:12-19. 4. Holowaty P, Miller AB, Rohan T, et al. Natural history of dysplasia of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst 1999;91:252-258. 5. ACOG Practice Bulletin No. 61; Human Papillomavirus: Obstet Ginecol 2005; 105 No.4; 905-914 6. Jawetz. Melnick y Adelberg; Virus oncogénicos humanos: Microbiologia Medica. 17ª. Edición 7. RCOG: Human Papillomavirus and cervical cáncer:where are we now? BJOG 2001: 108. 1204-1213 8. Sheets E. E. Atencion de la paciente con frotis de Papanicolaou anormal Tratado de Obstetricia y Ginecologia: Danforth: 9ª. Edición: Cap 53: 997-1007 9. INEGI/ Secretaria de salud. Dirección general de información de salud. Principales causas de mortalidad en mujeres 2005 10. INEGI/ Secretaria de salud. Dirección general de información de salud. MORTALIDAD en mujeres clasificada por edad, por enfermedad no transmisible. Según entidad federativa. 11. Smith, Harmon J. Eyre Carmel Cohen,Anna-Barbara Moscicki, CA Cancer J Clin 2002;52;342-344, CACSG for early detection of cervical neoplasia . 12. Managment of Abnormal Cervical Cytology and Histology. ACOG Practice Bulletin. No. 66 September 2005, Pags. 645, 655 13. Wright TC Jr, Cox JT, et al. 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women With Cerviacl Cytological Abdormalities, ASCCP-Sponsored Consensus Conference, JAMA 2002; 287:2120-2129. 14. Parellada CI, Et al. Atypical glandular cells on cervical smears. Int J Gynaecol Obstet 2002;78:227-34. 15. Chhieng DC, Elgert P, Cohen JM. Clinical significance of atypical glandular cells of undetermined significance in postmenopausal women. Cancer 2001;93:1-7. 16. Luciano Lopez-Marin. Nuevas tecnologías en Citologia Cérvico Vaginal. Instituto Universitario de Dexeus Barcelona. Agosto 2004 17. National Institutes of Health (NIH). NIH Consensus Statement: Cervical Cancer. 1996; 14:138. 18. Swan J, Breen N, Coates RJ, Rimer BK, Lee NC. Progress in cancer screening practices in the United States: Results from the 2000 National Health Interview Survey. Cancer, 2003; 1528-1540 19. Gerberding J. Report to Congress: Prevention of Genital Human Papillomavirus Infection. Centers for Disease Control and Prevention, Department of Health and Human Services. January 2004

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^http://www.compensar.com/img/sal/conVPH.jpg # http://cme.asccp.org/faq/diagHPV.cfm 453

Doctores Asistentes: Dra. Maribel Martínez Díaz - Dr. . Jesús Héctor San Miguel Hernández

Carlos de la Rosa Vega, Raúl Macías Gil, José Froylan Rodríguez Sánchez

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XXXVII.- CÁNCER CERVICOUTERINO

Definición El cáncer cervicouterino es una tumoración maligna que se presenta en el cuello del útero. Es precedida por diferentes estados precancerosos o displásicos que terminan en carcinoma invasor 1. Este tipo de cáncer es prevenible en la mayoría de los casos, ya que se conoce el agente causal y se dispone de los procedimientos para detectar lesiones precursoras y de la vacuna contra este agente 2. Epidemiología El cáncer cervical es la segunda neoplasia mas frecuente en mujeres a nivel mundial afecta aproximadamente a 500 000 mujeres cada año de las cuales el 80% vive en países en vías de desarrollo 3. En México ocupa el primer lugar en incidencia entre los tumores malignos y el tercer lugar en cuanto a la mortalidad en mujeres de 25 a 64 años. En el año 2005 se reportaron 4378 muertes en México de las cuales 116 fueron en San Luís Potosí 4 . La edad promedio al diagnostico es de 52 años, con una distribución bimodal entre los 35-39 y 60-64 años de edad 5. Etiología y factores de riesgo El virus del papiloma humano (VPH), esta considerado el factor mas importante para el desarrollo de neoplasia cervical intraepitelial y cáncer cervical. Países con alta incidencia de cáncer cervical también tienen una alta prevalencia de VPH. Otros factores de riesgo asociados con neoplasia cervical intraepitelial y cáncer cervical incluyen inicio de vida sexual a edad temprana, múltiples parejas sexuales, uso de anticonceptivos orales en periodos prolongados (5 años o mas), infecciones de transmisión sexual y tabaquismo. Factores de riesgo adicionales incluyen relación con pareja masculina con historial de múltiples parejas sexuales, historia previa de displasia escamosa del cervix vagina o vulva, inmunosupresión relacionada a quimioterapia, trasplante de órganos o infección por VIH 6. Manifestaciones clínicas El cancer cervical temprano es frecuentemente asintomático de ahí la importancia del tamizaje, los síntomas más comunes de presentación:   

Sangrado vaginal intermenstrual y postmenopáusico. Sangrado postcoital. Flujo vaginal (Acuoso, mucoso o purulento y fétido).

La descarga vaginal puede ser confundida con cervicitis severa, especialmente si la mujer es joven la citología cervical muestra inflamación severa lo cual es un hallazgo común en enfermedad maligna. El dolor pélvico o lumbar suele irradiarse a la cara posterior de las

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ extremidades inferiores, puede ocurrir en enfermedad avanzada. Síntomas intestinales avanzados tales como: sensación de presión, hematuria, hematoquecia o descarga de orina y heces por vagina son pocos comunes y sugieren enfermedad avanzada 7. 455

Examinación del cervix Muchas mujeres con cancer cervical invasivo tienen una lesión cervical visible; sin embargo, la presentación puede variar desde una apariencia normal del cervix con frotis de citología cervical anormal aislado, hasta un cervix completamente anormal, que es reemplazado completamente por el tumor. El carcinoma escamoso del cervix generalmente se origina de la unión escamo-columnar (zona de transformación). La lesión puede manifestarse como una ulceración superficial, tumor exofítico del exocérvix el cual tiene apariencia polipoide y papilar y sangra a menudo al contacto, o endofítico o infiltrativo casi siempre son ulcerativos o nodulares y son inaparentes por clínica si tienen localización alta dentro del conducto endocervical y suelen invadir al estroma del cervix, endureciéndolo y dándole una superficie lisa en forma de barril, evidenciándose solo con exploración recto-vaginal. Entre los adenocarcinomas cervicales aproximadamente la mitad son exofítico, otros ulceran el cervix y alrededor del 15 % no tienen lesión visible porque el carcinoma esta dentro del canal endocervical 7. Las vías de diseminación incluyen: 1. Extensión directa (la más frecuente): Dentro de esta la extensión parametrial es la más frecuente y es importante clínicamente porque puede resultar en obstrucción ureteral y complicarse a hidronefrosis. 2. Vía linfática: Los grupos de ganglios linfáticos más involucrados son: Obturador, iliaco externo e hipogástrico, secundariamente se puede involucrar iliaco común y paraaortico, el porcentaje de compromiso ganglionar aumenta directamente con el volumen del tumor primario 5. 3. Vía hematógena: Causa poco común, sin embargo, puede ocurrir metástasis a pulmón, hígado, hueso 5,8. Diagnóstico y estadificación En mujeres con lesiones visibles, con sospecha diagnostica de cáncer debe ser confirmada con una toma de biopsia de lesión (en el límite del tumor). Mujeres sintomáticas sin lesión visible o en aquellas que solo tienen citología anormal se debe llevar a cabo colposcopia con biopsia dirigida. La conización es necesaria si la colposcopia es inadecuada y para el diagnostico de enfermedad microinvasiva (estadio IA, lesiones no visibles clínicamente) porque la máxima profundidad de la extensión solo puede ser determinada con la examinación de la

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ totalidad de esta. Crioterapia o excisión electroquirúrgica en asa también es aceptable. La conización en frio puede ser una terapia adecuada del estadio IA1, esta es preferible a la excisión electroquirúrgica de asa porque no es un artefacto térmico el cual puede obscurecer la interpretación del estado de los márgenes quirúrgicos. Cualquier cérvix que tenga una firmeza o ampliación anormal debe de realizarse una biopsia y curetaje endocervical aunque la citología cervical no muestre evidencia de displasia7. Confirmación histológica del cáncer cervical invasivo es seguida de una cuidadosa evaluación de la estadificación y debe incluir un examen físico completo. El cérvix y la vagina deben ser cuidadosamente inspeccionados y palpados para identificar tumoración o extensión subepitelial vaginal. Examinación recto-vaginal permite una mejor evaluación del tamaño del tumor y afección parametrial. Palpación del hígado y nódulos linfáticos inguinales y supraclaviculares es importante en la búsqueda de enfermedad metastásica7. Una evaluación completa de la estadificación requiere radiografía de tórax, biometría hemática completa, prueba de función hepática y renal y si se sospecha enfermedad avanzada se deberá realizar cistoscopia y proctosigmoidoscopia 7. Clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), se basa en el estudio clínico, radiológico, renal y esquelético, así como biopsias para la estadificación del carcinoma cervicouterino (Tabla 1)6.

Etapa 0 I IA

Tabla 1. Carcinoma Cervicouterino Características Clínicas Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial Carcinoma estrictamente confinado al cuello uterino Cáncer invasor identificado en el estudio microscópico. La

=

invasión medida del estroma 5mm de profundidad y < de 7 mm de ancho Invasión del estroma <= 3 mm de profundidad y < 7 mm de ancho.

IA1

=

IB

Invasión del estroma >3 mm pero< 5 mm de profundidad y < 7 mm de ancho. Lesiones clínicas confinadas al cuello uterino o lesiones preclínicas mayores a la etapa Ia

IB1

Lesiones clínicas < 4 cm.

IA2

=

Lesiones clínicas > 4 cm IB2 II

El carcinoma se extiende más allá del cérvix, pero no llega a la pared pélvica. Afecta a la vagina, pero no su tercio inferior. No hay compromiso parametrial evidente

IIA Compromiso parametrial evidente IIB III

El carcinoma se extiende a la pared pélvica. En el examen rectal no hay espacio libre entre el tumor y la pared pélvica. Se afecta el tercio inferior de la vagina. Se incluyen los casos de

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ hidronefrosis o falla renal, a menos que se deban a otra causa conocida. No hay extensión a la pared pélvica IIIA Extensión a la pared pélvica, hidronefrosis o disfunción renal IIIB IV

El carcinoma se extiende más allá de la pelvis verdadera o hay compromiso clínico de la mucosa vesical o rectal. Edema buloso no permite clasificar como etapa IV Diseminación a órganos adyacentes (vejiga, recto o ambos).

IVA Diseminación a órganos distantes. IVB ACOG Practice Bulletin No. 35 Diagnosis and Treatment of Cervical Carcinomas

Tratamiento. El tratamiento del cáncer cervical invasivo es afectado por el estadio de la enfermedad8. Actualmente es usado el sistema de la FIGO que está basado en la extensión anatómica de la enfermedad y en la evaluación clínica y no deberían cambiarse por los hallazgos quirúrgicos subsecuentes8. Después de una confirmación histológica se requiere realizar otros procedimientos tales como la colposcopia, examinación rectal y vaginal, cistoscopia y rectosigmoidoscopia para evaluar la extensión a estructuras adyacentes. En sospecha de afección de vejiga o recto debería ser confirmado histológicamente8. Abordaje por estadios (Figura1-1) 6. Estadio Ia1. Las opciones en ausencia de invasión linfovascular son: 1- Conización. En mujeres que desean conservar su potencial reproductivo, asumiendo la extirpación completa del tumor. 2- Histerectomía simple. En mujeres que no desean conservar la fecundidad. Si la conización terapéutica no muestra bordes libres de la enfermedad se debería llevar a cabo una nueva excisión para remover la enfermedad residual y excluir la enfermedad invasiva6. Si la histerectomía simple es llevada a cabo los ovarios no necesitan ser removidos en aras de la curación del cáncer. La linfadenectomía no es necesaria, porque es extremadamente rara la metástasis a ganglios linfáticos en este grupo de pacientes y si existe afección linfovascular la medida sería histerectomía radical modificada con la disección de nódulos pélvicos o traquelectomía radical con disección de nódulos pélvicos vía laparoscópica si la fertilidad es deseada8.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Estadio Ia2 La diseminación nodal en este estadio es del 7% por lo que el paciente puede ser tratado con histerectomía radical primaria, histerectomía radical modificada con linfadenectomía pélvica o RT primaria8. 458

La traquelectomía radical vaginal y la linfadenectomía pélvica laparoscópica puede ser una opción cuando la fertilidad se quiere conservar 8. Si hay afección linfovascular es necesaria la histerectomía radical con disección de nódulos pélvicos o si se desea un embarazo en el futuro es necesaria la traquelectomía radical con disección laparoscópica de nódulos pélvicos8. Estadio Ib - IIa No hay un manejo estándar, la mayoría son tratadas con cirugía radical o RT radical, ambos tratamientos son igualmente efectivos, pero difieren en las comorbilidades, las cuales son mayores en la RT. La decisión del tratamiento es basada en el estudio individualizado del paciente8. Estadio IIb - IVa Una vez que el tumor se ha extendido a órganos locales, la terapia con radiación se convierte en la piedra angular del tratamiento, esta terapia da un índice de sobrevida a 5 años del 65% en el estadio IIb, menos del 40% en el estadio III y menos del 20% para el estadio IV8. Pacientes con metástasis a distancias (Estadio IVb) además requieren quimioterapia para control de la enfermedad sistémica8. La quimiorradiación ha mejorado significativamente los índices de sobrevida a los 8 años8. Embarazo y Cáncer cervical El embarazo no predispone al cáncer cervical, ni cambia el curso natural de la enfermedad, el riesgo de cáncer en embarazadas es similar a las no embarazadas de la misma edad. El diagnostico se hace con una biopsia directa por colposcopia confirmada con una cononización, con el consecuente incremento de hemorragia y pobres resultados perinatales 9. Antes de la semana 24 de gestación, histerectomía radical debería llevarse a cabo con el feto in situ; después de la semana 24, la evacuación del feto antes de la cirugía es recomendada. En pacientes con feto, retrasar el tratamiento hasta que se garantice la supervivencia fetal es una opción razonable en etapas tempranas (Ia), pero no se recomienda en pacientes con enfermedad avanzada, el nacimiento debería llevarse a cabo tan pronto como la maduración pulmonar del feto sea demostrada, los expertos recomiendan la resolución del embarazo por cesárea, porque puede existir un riesgo de

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ recurrencia en el sitio de la episiotomía, y porque el parto normal en un cérvix en un cáncer avanzado incrementa el riesgo de hemorragia e infección 99. Figura 1.1 459

Biopsia por colposcopia

NIC I

Observación y seguimiento

NIC II

Crioterapia, vaporización laser

NIC III

Excisión de Asa

Enfermedad microinvasiva

Estadio Ia

Histerectomía simple u observaciones cuidadosas después de conización.

Lesión microinvasiva

Lesión invasiva

Conización

Enfermedad microinvasiva

Estadio Ib o Ia

Histerectomía radical con disección de nódulos pelvicos o radiación externa y RT intracavitaria.

Estadio Iib, III o Iva

Estadio IV

Radioterapia pelvica junto con Quimioterapia.

Quimioterapia con o sin radioterapia.

Pronóstico y seguimiento El cáncer de cérvix es una enfermedad prevenible, el Papanicolaou seguidos de colposcopia es un método efectivo para detectar lesión intraepitelial en pacientes adecuados, es claro que el tamizaje universal tiene el potencial para disminuir la incidencia de CaCu a nivel mundial 10. Drogas como inhibidores de la topoisomerasa 1, taxanes, INF-alfa y 13-cis-acido retinoico están actualmente bajo investigación. Otra modalidad terapéutica en investigación son marcadores proteicos, específicos de cáncer cervical, estos pueden ser usados para monitorizar terapia, detectar recurrencias y seleccionar pacientes para protocolos de tratamiento intenso 9.

FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Aproximadamente 80% del CaCu es de origen escamoso mientras que 20% es de origen adenomatoso, mixto o metastásica. Como en otras enfermedades malignas la presencia de metástasis indica un peor pronóstico. Seguimiento cercano es necesario en cualquier paciente diagnosticado o tratado de CaCu. Se recomienda citología cervical en intervalos de 3 meses durante los 2 primeros años después del tratamiento y después cada 6 meses.10

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Asesor: Dr. Jesús Héctor San Miguel Hernández Eduardo Escobedo San Juan Félix André Fritche Salazar Francisco Salazar Brann

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XXXIII.- CÁNCER DE ENDOMETRIO Introducción El cáncer de endometrio (CE) es la neoplasia genital de mejor pronóstico y esto se debe a los conocimientos existentes sobre su dependencia hormonal y sus posibles estadios precursores, así como a la posibilidad de establecer el diagnóstico con métodos sencillos y eficaces en fases asintomáticas de su desarrollo, se han añadido en los últimos años más conocimientos sobre los factores pronósticos de la enfermedad, su biología molecular y una mayor posibilidad de estadificación quirúrgica, lo cual permite la aplicación de tratamientos complementarios más adecuados y eficaces para cada paciente, debe insistirse en la detección precoz de las lesiones precursoras. Los avances en las técnicas de diagnóstico por imagen, principalmente la ecografía y las apariciones de métodos endoscópicos como la histeroscopia, han presentado un cambio radical en el diagnóstico precoz o de las fases iniciales del adenocarcinoma de endometrio, que ha repercutido en mejores resultados en cuanto a supervivencia. Epidemiología El cáncer de endometrio ocupa el tercer lugar dentro de las neoplasias pélvicas ginecológicas y cuarto lugar en frecuencia tomando en consideración al cáncer de mama, esto en países industrializados como Estados Unidos1. En México, en el 2001, el cáncer de endometrio se ubicó en el sexto lugar por frecuencia entre las mujeres, con un total de 1731 casos notificados, que representaron 2.6% de las tumoraciones malignas. En el mismo año se comunicaron 242 defunciones, equivalentes a 0.43% de las muertes por causas malignas, sin considerar el sexo, para una tasa de mortalidad de 0.5% por cada 100 000 habitantes y una mortalidad global del 16%2. El cancinoma de endometrio tiene mayor frecuencia después de la sexta década de la vida; se estima que el 75% de los casos ocurren en personas mayores de 50 años de edad, y hasta en un 95% en mayores de 40 años, es muy raro en menores de 30 años. Aunque se considera que es un padecimiento propio de la mujer posmenopáusica, cada vez más se diagnostica en mujeres de menor edad3. En el Hospital Central Ignacio Morones Prieto durante el periodo 2005 -2007 se reportaron 24 casos de cáncer endometrial4. Factores de riesgo5, 6 El aumento de riesgo de cáncer endometrial se ha relacionado con factores asociados a la exposición intensa o prolongada a estrógenos. Ver tabla 1. Etiología La hiperplasia atípica del endometrio constituye un estadio precursor del CE. Sin embargo, en la actualidad se acepta la existencia de dos tipo diferentes de CE: tipo I o dependiente de estrógenos, es la forma más común e indolente del cáncer endometrial, clásicamente tiene menor grado de nucleación, tipo histológico endometrioide, mutación

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ de fosfatasa y se relaciona con buen pronóstico y presenta signos clínicos de hiperestrogenismo. Tiene como precursor la hiperplasia atípica, que aparece en mujeres relativamente jóvenes, en la época de menopausia reciente, son cánceres bien diferenciados y con poca tendencia invasora. El tipo II es la variedad más letal, representa el 10% de los casos. Tiene una histología agresiva con alto grado de nucleación células claras y serosas, y mutaciones de genes supresores de tumores como p53. En contraste con el tipo I el endometrio subyacente es atrófico y está asociado a pólipos, no hay datos epidemiológicos claros para el cáncer tipo II. Se observa en mujeres de mayor edad y no precedido de una hiperplasia atípica, ni signos de hiperestrogenismo, tiene peor pronóstico que el anterior y suele carecer de receptores hormonales. Metástasis7 Los tumores se hallan confinados al cuerpo del útero (estadio I) en el 75% de los casos, el cáncer endometrial se disemina más a menudo mediante extensión directa. La invasión miometrial profunda y la afección del cuello uterino se asocia con un alto riesgo de aparición de metástasis, en los ganglios linfáticos pélvicos. Es raro encontrar ganglios paraaórticos positivos en ausencia de ganglios pélvicos positivos. La presencia de células tumorales en el lavado peritoneal sugieren la existencia de flujo retrógrado de células exfoliadas a través de la trompa de Falopio. La diseminación hematógena es un hallazgo infrecuente y tardío en el adenocarcinoma, pero ocurre de forma precoz en el sarcoma, y son los pulmones los afectados por esta diseminación.

Histopatología El principal subtipo histológico de carcinoma endometrial es el adenocarcinoma endometriode (75-85%). Los tipos restantes incluyen los carcinomas mucinoso, papilar seroso, de células claras y epidermoides. Los tipos papilar serosos y de células claras se relaciona con menor tasa de supervivencia. La diferenciación histológica se correlaciona con la profundidad de la penetración al endometrio, metástasis a ganglios linfáticos pélvicos y periaórticos, con una supervivencia general a cinco años5. Clasificación celular El tipo celular más común es el adenocarcinoma endometrioide que está compuesto de elementos epiteliales glandulares malignos; la mezcla de metaplasia escamosa es común. Los tumores adenoescamosos contienen elementos malignos de epitelio glandular y escamos8, el carcinoma de células claras y el carcinoma seroso papilar del endometrio son tumores de histología similar a los observados en el ovario y en la trompa de Falopio, y el pronóstico es peor para estos tumores9. Raras veces se encuentran tumores mucinosos, escamosos e indiferenciados. Ver tabla 29. Tabla 8 Factores de riesgo Factores de riesgo

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Menarquia precoz Menopausia tardía Anovulación crónica Ovarios poliquísticos Síndrome metabólico Hiperestrogenismo exógeno Tamoxifeno Tumores de ovario de las células de la teca y de la granulosa Enfermedad hepática avanzada Infertilidad/Nuliparidad Síndrome de Lynch Tabla 9 Clasificación celular de CE Tipos celulares y frecuencia Endometrioide (75%–80%) Adenocarcinoma ciliado. Adenocarcinoma secretorio. Papilar o villoglandular. Adenocarcinoma con diferenciación escamosa. Adenoacantoma. Adenoescamoso. Seroso papilar uterino (<10%). Mucinoso (1%). Células claras (4%). Células escamosas (<1%). Mixtos (10%).

Estadificación/Clasificación10, 11 Existe un sistema formulado por la FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia), ver tabla 3. Grado histológico ver tabla 4. Diagnóstico5 Se debe sospechar CE en pacientes que presenten:  Sangrado vaginal anormal es el síntoma más común, presente hasta en el 97% de las pacientes.  Mujeres posmenopáusicas con sangrado vaginal anormal.  Mujeres premenopáusicas con sangrado menstrual excesivo, o sangrado intermenstrual, buscar CE si tiene factores de riesgo como DM2, hipertensión, obesidad o infertilidad. Métodos diagnósticos7  Biopsia endometrial ambulatoria: Método diagnóstico de elección. Se deben realizar cuando se sospecha la presencia de CE. Tiene una exactitud del 95-98%.

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Legrado fraccionado: Se sugiere realizarlo en pacientes sintomáticas con biopsia negativa. Citología de Papanicolau: Sólo un 50% de las pacientes con CE presentan células endometriales. Ecografía transvaginal: nos proporciona información acerca del tamaño y la forma del útero, así como del espesor del endometrio. Al corte sagital anteroposterior el grosor <5mm se reporta como normal, en tanto si es >5mm se deberá realizar biopsia o legrado.

Tabla 10 Clasificación de la FIGO 1988 del CE Estadio I Ia Ib Ic II IIa IIb III IIIa IIIb IIIc IV IVa IVb

Hallazgos clínicos/patológicos Limitado al cuerpo del útero. Tumor limitado al endometrio Invasión <50% del miometrio Invasión >50% del miometrio Afecta al cuerpo y al cuello uterino, pero no se ha extendido fuera del útero. Invasión endocervical, sólo las glándulas. Invasión del estroma cervical Se extiende fuera del útero pero está limitado a la pelvis verdadera. Invasión de la serosa y/o anexos y/o citología peritoneal positiva Metástasis vaginales Metástasis en ganglios pélvicos y/o paraaórticos Implica la mucosa vesical o intestinal o ha hecho metástasis a sitios distantes. Invasión de la mucosa de la vejiga y/o del recto o intestino Metástasis distantes intraabdominales y/o ganglios positivos inguinales

Tabla 11 Grado histológico Grado I II III

Tratamiento

Diferenciación Bien Moderadamente Indiferenciado

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Cirugía La cirugía es el tratamiento de elección en CE y la estadificación quirúrgica incluye Histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral, citología peritoneal, y linfadenectomia pélvica y paraaortica7. Indicaciones y tratamiento coadyuvante5: 1. Pacientes con bajo riesgo: Carcinoma etapa IA, con grado 1 o 2. Pocas características de mal pronóstico. La cirugía se considera el tratamiento adecuado. La tasa de supervivencia sin enfermedad es de 96%. 2. Riesgo intermedio: tumores grado 3 o 4, etapas IB, IC, IIA, IIB, citología peritoneal positiva, invasión a miometrio, sin diseminación extrauterina. Se ofrecerá radiación pélvica, del muñón vaginal u hormonoterapia. 3. Alto riesgo: diseminación a los anexos, metástasis ganglionares o invasión miometrial del tercio externo de la pared uterina o tumores grado 3 con cualquier grado de invasión. Se ofrece RT adyuvante. 4. Carcinomas en etapa IV. Se debe individualizar. Se incluye cirugía, radioterapia adyuvante, quimioterapia y hormonoterapia. 5. Enfermedad recurrente. Depende de la extensión y sitios de recurrencia, estado de receptores hormonales y salud de la paciente. Radioterapia Como tratamiento principal sólo es utilizada en pacientes con alto riesgo de mortalidad quirúrgica. Quimioterapia15 El buen pronóstico del CE no justifica tratamiento con quimioterapia, especialmente en estadios tempranos. Aunque en pacientes de algo riesgo (tipo histológico desfavorable, invasión miometrial profunda y invasión del espacio vascular-linfático) puede ser útil recomendarla. Habitualmente la quimioterapia se ha usado como tratamiento para enfermedad con metástasis a distancia. En tumores papilares serosos o de células claras, se recomienda usar carboplatino y paclitaxel y se debe tratar a las pacientes como si tuvieran carcinoma de ovario avanzado. Hormonal16 Progestágenos Siguiendo la teoría de que el exceso de estrógenos promueve la carcinogénesis, los progestágenos son usados para el tratamiento de CE por su efecto antiestrogénico en endometrio. Tumores de bajo grado tienen una mejor respuesta que los de alto grado, y tumores con receptores de progesterona elevados presentan una mejor respuesta. En poblaciones de mujeres con tumores de mal pronóstico, se utilizan progestágenos como tratamiento paliativo para disminuir los síntomas, con buena tolerancia en comparación con la quimioterapia.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ Inhibidores de Aromatasa Otro agente para reducirla estimulación estrogénica del tumor. Disminuye los niveles de estrógenos circulantes, reduciendo la producción de estrógenos, ya que la expresión de aromatasa esta aumentada en células endometriales cancerosas. Los inhibidores de la aromatasa serán una opción útil particularmente en mujeres en quienes se contraindiquen los progestágenos. Seguimiento12    

Monitorización en intervalos de 3 meses en los primeros 3 años, intervalos de 6 meses en los siguientes 5 años y posteriormente control anual. Se recomienda la documentación de la historia clínica, examen ginecológico incluyendo PAP, ultrasonido transvaginal y la determinación de marcadores tumorales (SCC, CA125). Cerca del 95% de recurrencias pueden ser detectadas de esta forma.13 Además se recomienda mamografía anual debido a la frecuente coincidencia con malignidad en mamas.14

Conclusion El CE es una de las neoplasias en la mayoría de los casos de buen pronóstico ya que se diagnostica en estadios tempranos. Se sitúa en el tercer lugar en cuanto a frecuencia respecto a las neoplasias pélvicas ginecológicas y cuarto lugar incluyendo al cáncer de mama. Generalmente se presenta en mujeres postmenopáusicas y aunado a factores como obesidad, DM2 y estados de exposición a estrógenos sin oposición de progestágenos, población en la cual debemos sospecharlo y buscarlo. El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma endometrioide en un 75-80% de los casos. El método diagnóstico de elección es la biopsia ambulatoria. El tratamiento de elección continúa siendo la cirugía, por medio de la cual se puede estadificar, valorar el pronóstico y tratamiento adyuvante que se ofrecerá a la paciente. Se siguen investigando nuevos tratamientos encaminados hacia la cirugía menos invasiva y oncología médica. Bibliografía 1. CA Cancer J Clin 2008; 58:71-96 2. Registro Nacional Histopatológico. http://www.dgepi.salud.gob.mx/diveent/RHNM.htm 3. Gozález A, López C. Carcinoma de endometrio. En: Herrera A, Granados M, González M. Manual de Oncología, procedimientos médicos y quirúrgicos; 3ª ed. México: McGraw Hill; 2006. p. 515-24 4. Departamento de estadística del Hospital Central Ignacio Morones Prieto, San Luis Potosí, S.L.P. 5. Bandera C. Cánceres pélvicos. En: Morgan M, Siddighi S. NMS ginecología y obstetricia. 5ª ed. Mèxico:Mc Graw Hill; 2006. p. 407-19.

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FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.A.S.L.P. CURSO DE PREPARACION AL ENARM 2009 _______________________________________________________________________________ 6. Mutch D. Cáncer uterino. En: Scott J, Karlan B, Gibbs R, Haney A. Danforth Tratado de Obstetricia y Ginecología. 9ª ed. México: Mc Graw Hill; 2005. p. 1012-14 7. Cánceres ginecológicos. En: Casciato DA, Lowitz BB. Oncología clínica. 4ª ed. España: Marbán, 2001. p. 246-50. 8. Zaino RJ, Kurman R, Herbold D, et al. The significance of squamous differentiation in endometrial carcinoma. Data from a Gynecologic Oncology Group study. Cancer. 1991; 68(10): 2293-302. [PUBMED Abstract] 9. Gusberg SB: Virulence factors in endometrial cancer. Cancer. 1993; 71 (4 Suppl): 1464-6. [PUBMED Abstract] 10. Shepherd JH: Revised FIGO staging for gynaecological cancer. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96 (8): 889-92. [PUBMED Abstract] 11. FIGO staging for corpus cancer. Br J Obstet Gynaecol. 1992; 99(5): 440 12. Karsten M, Phillip G, Joachim W, Gabriele R, Hans-Rudolf T. Cancer of the endometrium: current aspects of diagnostics and treatment. World Journal of Surgical Oncology. 2004; 2:24 13. Reddoch JM, Burke TW, Morris M, Tornos C, Levenback C, Gershenson DM. Surveillance for recurrent endometrial carcinoma of a follow-up scheme. Gynecol Oncol. 1995; 59:221-225 14. Baufeld K, Kullmer U, Kalder M, Vahrson H, Münstedt K. Zur Nachsorge des Endometriumkarzinoms. Geburtsh Frauenheilk. 2000; 60:423-428. 15. Kitchener H. Management of endometrial cancer. EJSO. 2006; 32: 838-843. 16. Katharina K. Amit MO. What‘s new in systemic therapy for endometrial cancer, Current Opinion in Oncology. 200; 17:500—504 Dr. Jesús Héctor San Miguel Hernández, María Guadalupe Aguilar Hernández, Georgina Blancas Rojas, Mónica Astrid Rosales Jiménez.

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