Daftar Isi

DAFTAR ISI

Halaman Judul............................................................................................. i Daftar Isi

............................................................................................. ii

BAB I

............................................................................................. 1

1.1 Latar Belakang Masalah ................................................................... 1 BAB II

............................................................................................. 2

2.1 Hepatitis Autoimun pada Anak ........................................................ 2 2.1.1 Definisi .......................................................................................... 2 2.1.2 Epidemiologi ................................................................................. 2 2.1.3 Etiologi .......................................................................................... 3 2.1.4 Patogenesis dan Patofisiologi ........................................................ 4 2.1.5 Manifestasi Klinis.......................................................................... 5 2.1.6 Diagnosis ....................................................................................... 7 2.1.7 Tatalaksana .................................................................................... 9 2.1.8 Prognosis ....................................................................................... 12 BAB III

............................................................................................. 13

Daftar Pustaka ............................................................................................. 14

ii

BAB I PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang Hepatitis autoimun (AIH) adalah gangguan hati berupa immunemediated dan sifatnya progresif. Ditandai dengan kehadiran dari autoantibodi yang bersirkulasi (imunoglobulinG [IgG]) dan hipergammaglobulinemia. Presentasi klinis AIH sangat beragam, terjadi pada anak-anak dan orang dewasa, dan lebih sering terjadi pada anak perempuan dan wanita. Hepatitis autoimun mengacu pada peradangan hati kronis dan progresif dari penyebab yang belum diketahui. Mekanisme perkembangan hepatitis autoimun dianggap sebagai pengaruh timbal balik dari genetik, pemicu lingkungan, dan kegagalan sistem kekebalan tubuh yang mengakibatkan peradangan kronis hepatosit dan fibrosis hati.1 Pasien dengan AIH tipe 1 memiliki anti-otot polos dan autoantibodi antinuklear, sedangkan tipe 2 dicirikan oleh adanya anti-mikrosomal ginjal hati dan / atau anti-autoantibodi hati sitossol tipe 1 (LC1). Sebuah penelitian terbaru pada pasien anak melaporkan kejadian 0,4 kasus per100 000 anak-anak. Studi lain dari Polandia melaporkan 3 hingga 4 per 100.000 anak. Data dewasa yang tersedia menunjukkan kejadian bervariasi dari 0,67 menjadi 2 kasus per 100 000 orang.15– 17 Etnik latar belakang telah dilaporkan sebagai faktor kunci dalam presentasi klinis dan hasil untuk pasien dengan AIH.2 AIH lebih agresif terjadi pada populasi anak, dan inisiasi pengobatan dini adalah kunci untuk remisi dan mencegah perkembangan menjadi sirosis atau gagal hati.

1

Oleh karena itu, pada tulisan ini mendiskusikan mengenai definisi dari

penyakit autoimun hepatitis pada anak, epidemiologi, manifestasi klinis, diagnosis dan manajemen tatalaksana pasien anak dengan autoimun hepatitis.

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Hepatitis Autoimun pada Anak 2.1.1 Definisi Hepatitis Autoimun AIH adalah penyakit hati autoimun terjadi pada orang dewasa dan anak-anak, yang pertama kali dijelaskan pada tahun 1950-an. Hepatitis autoimun adalah hepatopati inflamasi progresif, yang, jika tidak diobati, berevolusi menjadi penyakit hati stadium akhir. Gambaran AIH paling khas adalah dominan pada perempuan, hipergammaglobulinemia / meningkatnya immunoglobulin G (IgG), seropositif sirkulasi autoantibodi, dan gambar hepatitis pada histologi. Pengobatan harus dilakukan segera setelah diagnosis. Jika tidak diobati, AIH biasanya berkembang menjadi gagal hati yang membutuhkan transplantasi. Dua jenis AIH dibedakan menurut profil serologis: AIH tipe 1 (AIH-1) positif untuk antinuklear antibodi (ANA) dan / atau anti-smooth muscle antibody (SMA), dan tipe 2 AIH (AIH-2) didefinisikan oleh kepositifan untuk anti-liver kidney microsomal type 1 antibody (anti-LKM-1) dan / atau untuk anti-liver cytosol type 1 antibody (anti-LC-1).3

2.1.2 Epidemiologi Sebelum tahun 1990 - an, estimasiAIH pada anak-anak tidak akurat karenatidak ada metode standar diagnosis. Karena kurangnya standardisasi ini,studi termasuk penyakit hati lainnya

dalam perkiraan prevalensinya International

Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) menciptakan sistem penilaian standar untuk diagnosis orang dewasa dengan AIH, dan sistem penilaian ini dengan cepat diadopsi pada anak-anak. Karena sistem penilaian IAIHG dirilis, berbagai negara memiliki insiden nasional dan prevalensi, tetapi studi epidemiologi masih terbatas.

2

Boberg menyatakan bahwa kejadian AIH-1 di antara orang-orang (dewasa dan anak-anak) yang berasal dari kulit putih di Eropa dan Amerika Utara berkisar dari 0,1 hingga1,9 per 100.000 per tahun. Menurut Verma et al., prevalensi AIH di seluruh dunia adalah 2 hingga 17 per 100.000 anak.Perlu dicatat, bahwa manifestasi klinis dan hasil AIH bervariasi di antara kelompok etnis, terutama berdasarkan pada studi orang dewasa. Misalnya orang dewasa Hispanik dengan AIH memiliki prevalensi tertinggi sirosis, dan orang Asia lebih sulit bertahan hidup.Juga, AIH muncul menjadi tidak biasa di antara anak-anak Asia dibandingkan dengan anak kulit putih. 1 Tujuh puluh lima persen dari hepatitis autoimun tipe 1 diketahui bermanifestasi pada wanita muda atau setengah baya. Hepatitis autoimun lebih sering terjadi pada wanita dari pada pria dengan rasio 3,6: 1.Karena kurangnya data epidemiologis yang tepat, kejadian dan prevalensi yang sebenarnya di Amerika Serikat tidak diketahui. Namun, dilaporkan bahwa 100.000 hingga 200.000 orang terkena setiap tahun. Berdasarkan penelitian di Eropa, kejadian hepatitis autoimun adalah 0,9-2 / 100.000 populasi per tahun dan prevalensi 11-25 / 100.000 per tahun. Hepatitis autoimun tipe 2 paling sering didiagnosis pada anak-anak dan dewasa muda dan biasanya datang dengan gagal hati fulminan.4

2.1.3 Etiologi Etiologi hepatitis autoimun tidak diketahui. Beberapa faktor (mis. Infeksi virus, obat-obatan, agen lingkungan) dapat memicu respons autoimun dan penyakit autoimun.Pada beberapa pasien dengan hepatitis autoimun, onset penyakit mengikuti infeksi virus hepatitis A, hepatitis B, atau Epstein-Barr akut. Autoantibodi sering terjadi pada pasien dengan infeksi virus hepatitis C kronis (HCV). Beberapa pasien dengan infeksi HCV kronis menunjukkan antibodi mikrosomal hati-ginjal tipe 1 (LKM-1).Beberapa kasus penyakit hati yang diinduksi oleh obat memiliki dasar yang dimediasi kekebalan. Sejumlah obat (misalnya, metildopa, nitrofurantoin, minocycline, adalimumab, infliximab dapat menghasilkan penyakit dengan gambaran klinis hepatitis autoimun. Meskipun sebagian besar kasus membaik ketika obat dihentikan, kasus kronis hepatitis autoimun dapat dilihat, bahkan setelah penghentian obat. Casswall et al

3

menemukan Helicobacter species DNA pada 50% biopsi hati dari pasien dengan hepatitis autoimun dan kolitis ulserativa.5

2.1.4 Patogenesis dan Patofisiologi AIH adalah penyebab daro multipel patogen penyakit dan dapat menginduksi virus, bakteri, bahan kimia dan obat-obatan yang merupakan penyebab potensial untuk individu dengan genetik sensitif yang berperan dalam proses inflamasi penyakit.Akibat gangguan toleransi imun, protein membran hati spesifik diekspresikan pada permukaan sel hati,asialoglycoprotein receptor (ASGP-R) dan microsomal cytochrome P4502D6 dianggap jelas merangsang antigen AIH. Aktivasi sel T CD4 + dengan paparan langsung dan pelepasan sitokin menstimulasi sel B untuk menghasilkan antibodi yang memicu respons cedera imun. Pada saat yang sama waktu aktivasi sitokin dari sel T CD8 + memediasi sitotoksisitas yang dimediasi efek cell-mediated cytotoxicity (ADCC) untuk membunuh hepatosit, mengaktifkan tumor necrosis factor (TNF) atau hepatoseluler yang diperantarai FAs-mediated. Namun, pasien AIH selalu terbukti memiliki kekurangan fungsi imunoregulasi, yang baru dianggap sebagai penyebab utama AIH. Kerentanan genetik, teori simulasi molekuler, dan patogenesis imun adalah poin utama. Terutama, pernyataan mendalam telah dibuat dari beberapa aspek patogenesis imun AIH seperti mekanisme imun seluler, kekebalan humoral dengan ADCC, efek imunosupresif sel T regulator, dan teori sitokin.6 Respon yang tidak tepat dari sistem kekebalan terhadap self-antigen hadir dalam etiologi beberapa penyakit manusia dan diimbangi oleh mekanisme self toleransi.Namun, mekanisme ini mungkin gagal dan mengarah pada cedera sel dan jaringan tanpa alasan penyebab yang jelas. Semua individu memiliki potensi intrinsik untuk mengembangkan proses autoimun. Namun, peristiwa utama dalam pengembangan autoimunitas adalah mengenali selfantigen oleh limfosit autoreaktif dan aktivasi sel-sel proliferasi dan diferensiasi menjadi sel-sel efektor yang menyebabkan kerusakan jaringan. Namun, faktor utama yang berkontribusi adalah kerentanan genetik,penyebab lingkungan, faktor hormonal, dan mekanisme homeostatik perifer.7

4

Hati adalah organ dengan kapasitas intrinsik untuk mengaktifkan sel T melalui sel antigen-presenting (APC).Namun, tetap saja kontroversial mengapa aktivasi ini memicu respons imun limfosit yang dirasakan normal atau mengapa menghasilkan intoleransi imun. Namun demikian, dapat diduga bahwa mekanisme yang terlibat dalam AIH didasarkan pada asosiasi antara sitotoksisitas dan kerentanan genetik. Individu dengan karakteristik ini, proses autoimun

akan

dimulai terhadap antigen hati dalam kasus paparan agen lingkungan [16]. Karena itu, beberapa model percobaan in vivo telah menunjukkan produksi autoantibodi yang terkait dengan AIH, pengembangan infiltrasi hati sel T CD4, perubahan signifikan dari histologis dan evolusi ke fibrosis hati.7

Gambar 1. Gambaran histologi hepatitis autoimun8

2.1.5 Manifestasi Klinis Pada tahun 2005, Oettinger et al menerbitkan serangkaian 142 anak dengan hepatitis autoimun. Temuan klinis adalah sebagai berikut: 9 

Penyakit kuning (58%)



Kelemahan tidak spesifik (57%)



Anoreksia (47%)



Nyeri perut (38%)



Pallor (26%) AIH-1 ditemukan pada 73% anak-anak, AIH-2 ditemukan pada 25% anak-

anak, dan 4 anak tidak dapat diklasifikasikan. Biopsi hati menunjukkan hepatitis aktif (52%), sirosis (38%), dan aktivitas inflamasi ringan (10%).Gangguan autoimun tambahan sering terjadi pada anak-anak dengan hepatitis autoimun. Pada anak-anak dengan AIH-1, gangguan autoimun yang terkait meliputi:9

5



Sclerosing cholangitis



Kolitis ulserativa.



Radang sendi



Vaskulitis



Glomerulonefritis



Diabetes mellitus Pada anak-anak dengan AIH-2, gangguan autoimun yang terkait meliputi

yang berikut:9 

Poliendokrinopati



Alopecia areata



Diabetes mellitus



Tiroiditis Gagal hati akut terjadi terutama antara usia 13 bulan dan 4 tahun pada anak-

anak dengan AIH-2. Hal ini biasanya terjadi setelah pubertas pada pasien dengan AIH-1.9 Pemeriksaan Fisik Temuan umum pada pemeriksaan fisik adalah sebagai berikut:9 

Hepatomegali (83%)



Penyakit kuning (69%)



Splenomegali (32%)



Spider angiomata (58%)



Asites (20%)Ensefalopati (14%) Semua temuan ini dapat diamati pada pasien dengan penyakit yang telah

berkembang menjadi sirosis dengan hipertensi portal berikutnya. Namun, hepatomegali, ikterus, splenomegali, dan spider angiomata juga dapat diamati pada pasien yang tidak memiliki sirosis. Komplikasi dapat meliputi: 

Sirosis dan komplikasi sirosis (misalnya, asites, koagulopati, koma hepatik)



Hipertensi portal



Varisesesofagus



Malnutrisi (dengan pertumbuhan buruk pada anak-anak)

6



Perdarahan saluran cerna sebagai komplikasi hipertensi portal jarang terjadi.9

2.1.6 Diagnosis Diagnosis AIH didasarkan pada kombinasi fitur klinis, biokimia, imunologi, dan histologis dan mengesampingkan penyebab lain penyakit hati yang memberikan gambaran serologis dan histologis AIH (misalnya, hepatitisB, C, dan E, penyakit Wilson, steato hepatitis non-alkohol, dan penyakit hati yang diinduksi obat). Biopsi hati diperlukan untuk memastikan diagnosis dan untuk mengevaluasi keparahan kerusakan hati. Dengan tidak adanya tes diagnostik tunggal untuk AIH, International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) telah menyusun sistem diagnostik untuk tujuan perbandingan dan penelitian,yang mencakup beberapa skor positif dan negatif, jumlah yang memberikan nilai indikasi kemungkinan atau pasti AIH. Sistem penilaian IAIHG yang disederhanakan diterbitkan lebih lanjut barubaru ini lebih cocok untuk aplikasi klinis. Selain itu, autoantibodi yang relevan secara diagnostik pada pediatri sering memiliki titer lebih rendah dari batas nilai yang dianggap positif pada orang dewasa dan sistem IAIHG tidak memungkinkan perbedaan antara AIH dan ASC, yang hanya dapat dibedakan jika dilakukan kolangiogram.3 AIH dicirikan oleh tiga temuan utama : 1 

Transaminase dan IgG tinggi dan keberadaan autoantibodi



(2) kehadiran interface hepatitis pada histologi



(3) tidak adanya dari etiologi yang dikenal untuk hepatitis. IAIHG mengusulkan sistem penilaian yang disederhanakan pada 2007 untuk

digunakan dalam populasi anak yang termasuk dalam empat parameter:1 

adanya autoantibodi,



tingkat IgG,



temuan histologis hati,dan



tidak adanya virus hepatitis Setiap antibodi yang ditemukan positif bukanlahpatognomonik untuk AIH

tetapi ditemukan untuk menargetkan antigen yang berbeda atau komponen hepatosit / hati pada AIH. ANA menargetkan komponen dari inti sel dan dianggap

7

hadir dalam AIH karena cedera hepatosit.Namun mekanisme yang mengarah ke ANA positif pada AIH tersebut tidak dipahami dengan jelas. ANA positif hadir pada penyakit autoimun dan nonautoimun lainnya.1 Untuk diagnosis laboratorium AIH, serum transaminase, serum IgG, dan autoantibodi terkait AIH(ANA, SMA, anti-LKM-1, Anti-LC1,dan antibodi antigen hati yang larut [anti-SLA]) harus diperiksa. Tinggi kadar aspartat dan alanin aminotransferases biasanya kelainan yang pertama laboratorium yang diamati di AIH. Sirkulasi IgG serum

umumnya ditemukan meningkat. Autoantibodi

membantu membedakan AIH-1 dan AIH-2, yang dapat membantu menegakkan diagnosis. Sebagaimana yang telah dijelaskan, ANA dan / atau SMA positif dalam AIH-1, sedangkan antiLKM-1 dan / atau antibodi anti-LC-1positif dalam AIH-2.1 Karena manifestasi klinis beragam dan keberadaan autoantibodi serum dan peningkatan level IgG sangat tidak spesifik, bukti histologisnya diperlukan untuk diagnosis AIH. Bagaimanapun juga presentasi klinis, didiagnosis 33% pasien memiliki bukti histologis sirosis hati pada pemeriksaan mikroskopis.Temuan histologis kronis ini sering ditemukan pada AIH-1. Temuan histologis yang disarankan AIH digambarkan sebagai hepatitis interface dan/atau hepatitis multilobular. Hepatitis interface ditandai dengan padat limfosit inflamasi dan plasma sel yang menyusup ke saluran portal, hepatosit edema, dan nekrosis.1

8

2.1.7 Tatalaksana Pada usia anak, remisi didefinisikan sebagai pemulihan klinis lengkap dengan tingkat transaminase dalam kisaran normal dan dicapai pada 60% hingga 90% pasien, kecepatan dan tingkat respons terhadap pengobatan tergantung pada tingkat keparahan penyakit pada presentasi. 3 kriteria telah ditambahkan ke definisi remisi: normalisasi level IgG, negatif atau autoantibodi yang sangat rendah, dan resolusi peradangan histologis . Namun, respons histologisnya terlambat di belakang respons biokimia dan klinis / biokimia / imunologis remisi tidak selalu mencerminkan resolusi histologi, meskipun 95% pasien memiliki perbaikan histologis yang nyata setelah rata-rata durasi 4 tahun pengobatan efektif. Karena biopsi hati tidak dapat sering diulang,untuk tujuan klinis, remisi dianggap lengkap ketika kadar transaminase dan IgG normal, ANA dan SMAnegatif atau titer rendah (<1:20), dan anti-LKM1 dan anti-LC-1 adalah<1:10 atau negatif.3 Prednison (atau prednisolon) diberikan pada 2mg / kg / hari (hingga maksimum 60 mg / hari), dosis yang lebih tinggidari yang digunakan pada orang dewasa. Azathioprine diberikan padadosis awal 1 mg / kg / hari, yang selanjutnya bisa ditingkatkanhingga 2,5 mg / kg / hari sampai biokimia berkelanjutanremisi tercapai. Waktu terbaik pemberian azathioprine masih dalam perdebatan. Steroid dapat dimulai sebagai pengobatan awal dan azathioprine ditambahkan kemudian, jika respons terhadap steroid sendiri tidak memadai atau untuk mencapai penarikan steroid. Selain itu, azathioprine memiliki efek "pemberian steroid" yang memungkinkan untuk pengurangan dosis steroid yang lebih cepat, sehingga mengurangi efek samping terkait dengan penggunaan jangka panjang yang steroid dosis tinggi. Dalam kasus-kasus tertentu seperti AIH akut yang parah, monoterapi steroid dianjurkan karena azathioprine berpotensi hepatotoksik, terutama pada sirosis dan ikterus pasien.10 Pengobatan AIH alternatif telah diusulkan: untuk mencapai remisi pada permulaan penyakit dalam upaya untuk mengurangi efek steroid ; untuk mengobati pasien yang sulit disembuhkan, yaitu mereka yang tidak toleran atau tidak responsif terhadap imunosupresi standar, sering disebut sebagai‘‘ Sulit diobati '’. Obat untuk

9

induksi dan pemeliharaan remisi pada AIH adalah budesonide, obat dengan hepatic first-pass pembersihan> 90% dari dosis oral dan lebih sedikit efek samping dari predniso(lo)ne, mewakili perawatan hati 'topikal' yang ideal,lebih dapat diterima pasien. Obat yang menjanjikan untuk pasien yang sulit diobati adalah mikofenolat mofetil (MMF), prodrug dari asam mikofenolat. Pasien AIH remaja di mana standar imunosupresi tidak dapat menyebabkan remisi yang stabil, atau yang tidak toleran terhadap azathioprine,MMF dengan dosis 20 mg / kg dua kali sehari, bersama dengan prednisolon, telah berhasil digunakan.3

Dalam penelitian kohort pada kelompok anak baru-baru ini, prednison membuktikan pemulihan 4 dari 9 anak-anak dengan AIH Fulminan Hepatic Failur dirujuk ke pusat transplantasi, 5 lainnya membutuhkan transplantasi hati meskipun steroid. Dalam AIH anak, rekomendasi saat ini adalah untuk merawat anak-anak selama minimal 2 hingga 3 tahun dan untuk mencoba menghentikan pengobatan jika kadar transaminase dan IgG normal dan autoantibody negative(atau maksimum titer 1:20 oleh imunofluoresensi untuk ANA / SMA) selama setidaknya satu tahun. Biopsi hati harus diulang sebelum memutuskan untuk mencoba penghentian pengobatan,sebagai perubahan inflamasi residual, bahkan dengan tes darah normal, dan kambuh.3

10

2.1.8 Prognosis Prognosis hepatitis autoimun tergantung terutama pada tingkat keparahan peradangan hati. Pasien dengan presentasi awal yang parah cenderung memiliki pandangan jangka panjang yang lebih buruk daripada pasien yang penyakit awalnya ringan. Demikian pula, ketidakmampuan untuk memasuki remisi atau pengembangan beberapa kambuh, baik selama terapi atau setelah penghentian pengobatan, menyiratkan prognosis jangka panjang yang lebih buruk.Tanpa pengobatan, hampir 50% pasien dengan hepatitis autoimun parah akan mati dalam waktu sekitar 5 tahun, dan sebagian besar pasien akan meninggal dalam 10 tahun setelah onset penyakit. [33] Pengobatan dengan kortikosteroid telah terbukti

11

meningkatkan peluang bertahan hidup secara signifikan. Harapan hidup 10 tahun untuk pasien yang diobati dengan dan tanpa sirosis pada presentasi masing-masing adalah 89% dan 90%. Memang, harapan hidup pasien dalam remisi klinis mirip dengan populasi umum.5 Pada anak-anak dengan hepatitis autoimun, 70% memerlukan perawatan sampai dewasa. Banyak pasien sudah memiliki sirosis pada saat diagnosis. Hampir 20-25% anak-anak dengan hepatitis autoimun meninggal atau membutuhkan transplantasi hati sebagai akibat penyakit ini. Pedoman yang diterbitkan pada tahun 2011 oleh British Society of Gastroenterology (BSG) menyatakan bahwa pasien muda dengan hepatitis autoimun harus menerima pengobatan imunosupresif untuk mencegah atau menunda sirosis, bahkan jika mereka tidak memenuhi kriteria pengobatan lainnya.5

BAB III KESIMPULAN

AIH adalah penyakit berupa imun yang dimediasi, progresif, gangguan inflamasi hati.AIH ini adalah penyebab yang jarang untuk penyakit hati stadium akhir pada anak-anak. Ada dua jenis AIH:AIH-1 sero-positif untuk ANA dan / atau SMA, dan AIH-2 adalah sero-positif untuk anti-LKM-1 dan / atau untuk anti-LC1. Pada anak-anak, AIH lebih agresif dan inisiasi pengobatan dini adalah kunci untuk remisi dan pencegahan terjadinya sirosis atau gagal hati.Jadi, untuk dokter anak, AIH dicurigai pada anak

saat tanda-tanda klinis dan / atau penanda

12

laboratorium jelas, merujuk ke spesialis dengan cepat,dan membuat diagnosis yang benar secara efisien sehingga terapi imunosupresan dapat dimulai segera, dan hal ini dapat mengurangi terjadinya sirosis atau gagal hati.1 Hepatitis autoimun (AIH) mungkin sangat agresif pada anak-anak dan menyebabkan kerusakan hati yang parah, jika tidak diobati. Disebaliknya, terapi imunosupresif, dengan prednisolon sendiri atau dalam kombinasi dengan azathioprine, menyebabkan remisi pada 80% dari kasus yang menghasilkan harapan hidup normal, kualitas hidup yang baik,dan tingkat kelangsungan hidup bebas transplantasi sebesar 90%.Terapi dari penyakit hepatitis autoimun pada anak dapat diberikan steroid dengan dosis tinggi dan bisa ditambahnkan azaotropin. Opsi pengobatan alternatif yang efektif dan aman diperlukan untuk memastikan perawatan berhasil yang disesuaikan untuk setiap pasien 11

DAFTAR PUSTAKA

1.

Pathak, Saumya DK. Autoimmune Hepatitis In Children. Pediatr Ann. 2018;47(2).

2.

Jimenez-Rivera C, Ling SC, Ahmed N, Yap J, Aglipay M, Barrowman N, et al.

Incidence

and

Characteristics

of

Autoimmune

Hepatitis.

Pediatrics.;136(5):e1237–48. 2015 3.

Mieli-Vergani G, Vergani D, Baumann U, Czubkowski P, Debray D, Dezsofi A, et al. Diagnosis and Management of Pediatric Autoimmune Liver

13

Disease: ESPGHAN Hepatology Committee Position Statement. J Pediatr Gastroenterol Nutr.;66(2):345–60. 2018 4.

Catherine D.Linzay SP. Autoimmune Hepatitis. Pubmed. 2019; Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459186/

5.

David C Wolf. Autoimmune Hepatitis. Medscape. 2017; Available from: https://emedicine.medscape.com/article/172356-overview#a4

6.

Floreani A, Restrepo-Jiménez P, Secchi MF, De Martin S, Leung PSC, Krawitt

E,

et

al.

Etiopathogenesis

of

autoimmune

hepatitis.

J

Autoimmun.;95:133–43. 2018 7.

Brondani VN, Machado MM, Flávio L, Oliveira S De. Autoimmune Hepatitis :

Pathophysiology

,

Diagnosis

and

Pharmacological

Therapy.;3:268–74. 2012 8.

Crespo M. Autoimmune Hepatitis. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr Assist Profr Pediatr - CWRU Sch Med.

9.

Wolf DC. Autoimmune Hepatitis Clinical Presentation. Medscape 2017; Availablefrom: https://emedicine.medscape.com/article/172356-clinical#b1

10.

Nastasio S, Sciveres M, Matarazzo L, Maggiore G. Old and New Treatments for Pediatric Autoimmune Hepatitis.;187–95. 2018

11.

Management of Autoimmune Hepatitis in Children : How Many Steps Away From Common Agreement ?;55(4):3182602. 2012

14