Daftar Usul Pak Jabatan Dokter Gigi

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN DOKTER GIGI NOMOR : ………. INSTANSI : RSU Dr Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto I 1 2 3 4 5 6 7 8 II

JANGKA WAKTU PENILAIA ………………….s/d……………

KETERANGAN PERORANGAN Nama NIP Nomer Seri KARPEG Pangkat & Golongan ruang terhitung mulai tanggal Tempat & tanggal lahir Jenis Kelamin Pendidikan tertinggi Jabatan

1

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR

1

2 3 A. PENDIDIKAN (1) Pedidikan Formal (2) Pendidikan dan latihan serta mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)

JUMLAH B. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT (1) Pelayanan kesehatan gigi dan mulut klinis : (a1) medik gigi dan mulut dasar umum (a2) membantu (+) medik gigi dan mulut dasar umum (b1) Medik gigi dan mulut dasar khusus (b2) Membantu medik gigi dan mulut dasar khusus (c1) Medik gigi dan mulut spesialis a. Perorangan b. Oleh tim - ketua tim - anggota tim (c2) Membatu medik gigi dan mulut spesialis (d1) Kunjungan/visite pasien rawat inap (d2) Membantu kunjungan/visite pasien rawat inap (e1) Darurat medik gigi dan mulut (e2) Membantu darurat medik gigi dan mulut (f) Catatan medik pasien rawat inap

UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 4 5 6 7 8

1

2

3 (g) Catatan medik pasien rawat jalan (h) Konsultasi dari pasien/masyarakat (i) (j)

Konsultasi dengan tenaga kesehatan lainnya Membantu (+) pengarahan kesehatan gigi dan mulut

(k) Kaderisasi masyarakat JUMLAH C. PENGEMBANGAN PROFESI DOKTER GIGI (1) Membuat karya tulis/ilmiah dalam bidang kesehatan gigi yang dipresentasikan : (a) Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional (b) Dalam majalah ilmiah diakui oleh LIPI (c) Hasil pengkajian/survey evaluasi dalam bentuk buku diterbitkan dan diedarkan secara nasional (d) Hasil pengkajian/survey evaluasi dalam bentuk majalah ilmiah diakui LIPI (f) Tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI (g) Tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku (h) Tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah (i)

Menyapaikan prasaran dalam pertemuan ilmiah (2) Membimbing Dokter Gigi yang dibawahnya (3) Mengembangkan teknologi tepat guna JUMLAH

4

5

6

7

8

1 2 3 2. UNSUR PENUNJANG DAN SUB UNSUR KEGIATAN YANG MENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT (1) Keanggotaan dalam Tim Penilai (2) Mengajar/melatih pada DIKLAT (3) Mengikuti seminar/lokakarya (a) sebagai Pemrasaran (b) sebagai Pembahas (c) sebagai Moderator (e) Peserta (4) Menerjemahkan/menyadur dalam bidangbuku kesehatan gigi (a1) Bentuk diedarkan secara nasional (a2) Dalam majalah ilmiah diakui LIPI (b1) tidak dipublikasikan dalam bentuk buku (b2) tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah (c) membuat abstrak tulisan ilmiah dalam penerbitan (5) Keanggotaan dalam organisasi profesi (a1) Sebagai pengurus aktif (a2) Sebagai anggota aktif (6) Mendapat tanda penghargaan/tanda jasa dari Pemerintah (a) Tingkat nasional/internasional (b) Tingkat propinsi/wilayah (c) Tingkat Kabupaten/Kodya (7) Mendapat gelar kesarjanaan lainnya (8) Peran serta dalam pengaturan dan pengelolaan dana upaya kesehatan masyarakat (9) Peran serta dalam penanggulangan bencana alam di lapangan (10) Keanggotaan dalam Tim Penanggulangan Penyakit (11) Peran serta dalam kegiatan bantuan partisipasi dalam bidang kesehatan JUMLAH JUMLAH BESAR

4

5

6

7

8

II CATATAN TAMBAHAN

……………….…., Tanggal……….……… Nama Jabatan Pejabat Pengusul

(……………………………...……..…………… III LAMPIRAN-LAMPIRAN USUL 1 2 3 4 5

IV CATATAN TIM PENILAI JABATAN DOKTER GIGI

……………….…., Tanggal……….……… KETUA TIM PENILAI PUSAT/PROPINS

(……………………………...……..…………… V CATATAN PEJABAT PENILAI JABATAN DOKTER GIGI

……………….…., Tanggal……….……… ………………………………………..

(……………………………...……..……………

AN

TU PENILAIAN s/d………………

ENILAI JUMLAH 9

9

9

……….………... at Pengusul

…..………………)

……….………... SAT/PROPINSI

…..………………)

……….………... ……………..

…..………………)

RINGIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI DAN A NO . 1 I

UNSUR SUB UNSUR 2 3 PENDIDIKA A Pendidikan formal N dan memperoleh gelar / ijazah B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan

BUTIR KEGIATAN 4 1 Dokter Gigi 2 Doktor Lamanya lebih dari 960 jam atau 1 lebih 2 Lamanya : 641 s/d 960 jam 3 Lamanya : 481 s/d 640 jam 4 Lamanya : 161 s/d 480 jam 5 Lamanya : 81 s/d 160 jam 6 Lamanya : 30 s/d 80 jam

II

PELAYANA N KESEHATA N GIGI DAN MULUT

A Penyembuhan penyakit gigi dan mulut

1 Melakukan pelayanan medik gigi dan a Rawat Jalan Tingkat Pertama b Konsul Pertama

2 Melakukan pelayanan medik gigi dan rnu a Rawat Jalan Tingkat Pertama b Konsul Pertama 3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan

4 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi a Tingkat Sederhana Umum b Tingkat Sedang c Kompleks Tingkat I d Kompleks Tingkat II 5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik a Kompleks Tingkat I b Kompleks Tingkat II c Kompleks Tingkat III 6 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan

7 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut a Tingkat Sederhana b Tingkat Sedang c Kompleks Tingkat I d Kompleks Tingkat II e Kompleks Tingkat III 8 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap

8 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada pasien rawat inap

B Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut

Melakukan pemulihan fungsi gigi dan a Tingkat Sederhana b Tingkat Sedang c Kompleks Tingkat I

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi dan mulut

d Kompleks Tingkat II e Kompleks Tingkat III 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gig

2 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut a Mengumpulkan data b Mengolah data c Menganalisa data 3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut

Membuat D Pembuatan catatan 1 catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

2 Membuat catatan medik gigi dan mulut

Melayani E Pelayanan kesehatan 1 atau menerima konsultasi dari luar atau keluar liannya untuk masyarakat

2 Melayani atau menerima konsultasi da

3 Menguji Kesehatan

4 Melakukan visum et repertum

5 Memberikan pelayanan saksi ahli

6 Mengawasi penggalian mayat untuk p

6 Mengawasi penggalian mayat untuk p

7 Melakukan dental forensik a Tanpa pemeriksaan laboratorium b Dengan pemeriksaan laboratorium

8 Melakukan tugas jaga a Panggilan / on call

b Ditempat / RS

c Sepi pasien

III

PENGABDI A AN PADA MASYARAK AT B C

IV PENGEMBAN A GAN PROFESI

9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit satuan unit kerja 10 Memimpin menular pelayanan kesehatan Melaksanakan 1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana kegiatan bantuan / di lapangan partisipasi kesehatan 2 alam/wabah Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan Kanker, YPAC Pelaksanaan tugas 1 Mengamati penyakit / wabah di lapangan lapangan di bidang 2 Supervisi bidang kesehatan kesehatan Pelaksanaan 1 Menjadi anggota tim penanggulangan penanggulangan penyakit / wabah tertentu : penyakit/wabah a Sebagai ketua tertentu b Sebagai anggota Pembuatan karya 1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey tulis / karya ilmiah dan evaluasi dibidang kesehatan dibidang kesehaatan yang dipublikasikan. a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Dalam bentuk majalah ilmiah b yang diakui oleh LIPI 2 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi dibidang kesehatan yang tidak dipublikasikan. a Dalam bentuk buku b Dalam bentuk makalah 3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan a Dalam bentuk buku b Dalam bentuk makalah

5 Tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan yang disebar luaskan

B Penerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan ilmiah 1 Menerjemahkan / saduran dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Menerjemahkan / saduran dalam 2 bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan : a Dalam bentuk buku b Dalam bentuk makalah 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan b

V

PENUNJAN G TUGAS DOKTER GIGI

Membuat buku pedoman / petunjuk C Pembuatan buku pelaksana / petunjuk teknis dibidang pedoman / petunjuk kesehatan pelaksana / petunjuk teknis dibidang Menemukan teknologi tepat guna di D Penemuan kesehatan teknologi bidang kesehatan tepat guna di bidang A kesehatan Pengajar / pelatih 1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai yang berkaitan dengan bidang B Peran serta dalam 1 Mengikuti seminar / lokakarya kesehatan sebagai : seminar / lokakarya a Pemrasaran dalam bidang Pembahas / moderator / b kesehatan narasumber c Peserta 2 Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :

C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Dokter E GigiPerolehan gelar kesarjanaan lainnya

F Peroleh piagam kehormatan

a Ketua b Anggota Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : a Pengurus b Anggota Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Dokter Gigi sebagai : a Ketua/Wakil Ketua b Anggota Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a Doktor b Pasca Sarjana c Sarjana / Diploma IV 1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya satya : a 30 ( tiga puluh ) tahun b 20 ( dua puluh ) tahun c 10 ( sepuluh ) tahun Memperoleh gelar kehormatan 2 akademis

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN ARATUR NEGARA 141/KEP./M.PAN/11/2003 NOMOR : 7 Nopember 2003 TANGGAL : DOKTER GIGI DAN ANGKAKREDITNYA SATUAN HASIL ANGKA KREDIT 5 6

PELAKSANA 7

Ijazah

150

Semua Jenjang

Ijazah

200

Semua Jenjang

Sertifikat

15

Semua Jenjang

Senifikat

9

Semua Jenjang

Sertifikat

6.

Semua Jenjang

Sertifikat

3

Semua Jenjang

Sertifikat

2

Semua Jenjang

Sertifikat

1

Semua Jenjang

Tiap 10 Pasien

0.021

Dokter Gigi Pertama

Tiap 10 Pasien

0.044

Dokter Gigi muda

Tiap 10 Pasien

0.021

Dokter Gigi Pertama

Tiap 10 Pasien

0.044

Dokter Gigi muda

Tiap 10 Pasien

0.05

Dokter Gigi muda

Tiap 10 Pasien

0.075

Dokter Gigi Madya

Tiap 10 Pasien

0.1

Dokter Gigi Utama

Tiap 10 Kasus

0.04

Dokter Gigi Pertama

Tiap 10 Kasus

0.13

Dokter Gigi muda

Tiap 10 Kasus

0.3

Dokter Gigi Madya

Tiap 10 Kasus

0.4

Dokter Gigi Utama

Tiap 10 Kasus

0.1

Dokter Gigi Pertama

Tiap 10 Kasus

0.2

Dokter Gigi Muda

Tiap 10 Kasus

0.4

Dokter Gigi Madya

Tiap 10 Kasus

0.8

Dokter Gigi Utama

Tiap 10 Pasien

0.1

Dokter Gigi Muda

Tiap 10 Pasien

0.15

Dokter Gigi Madya

Tiap 10 Pasien

0.2

Dokter Gigi Utama

Tiap Tiap Tiap Tiap Tiap Tiap Tiap Tiap Tiap Tiap Tiap

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

Pasien Pasien Pasien Pasien Pasien Pasien Pasien Pasien Pasien Pasien Pasien

0.04 0.09 0.22 0.3 0.1 0.2 0.4 0.8 0.03 0.06 0.09

Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter

Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi

Pertama Muda Madya Utama Pertama Muda Madya Utama Pertama Muda Madya

Tiap 10 Pasien Tiap Tiap Tiap Tiap Tiap Tiap Tiap Tiap Tiap Tiap

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

Pasien Pasien Pasien Pasien Pasien Pasien Pasien Pasien Pasien Pasien

0.12

Dokter Gigi Utama

0.06 0.12 0.22 0.3 0.08 0.16 0.27 0.4 0.018 0.036

Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter

Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi

Pertama Muda Madya Utama Pertama Muda Madya Utama Pertama Muda

Laporan Laporan Laporan Laporan Laporan Laporan Laporan Tiap 10 Pasien Tiap 10 Pasien Tiap 10 Pasien Tiap 10 Pasien Tiap 10 Pasien Tiap 10 Pasien Tiap 10 Pasien Tiap 10 Pasien Tiap 10 Kasus Tiap 10 Kasus Tiap 10 Kasus Tiap 10 Kasus

0.05 0.2 0.6 0.2 0.4 0.6 0.8 0.02 0.04 0.06 0.08 0.01 0.02 0.04 0.05 0.04 0.08 0.11 0.15

Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter

Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi Gigi

Pertama Muda Madya Pertama Muda Madya Utama Pertama Muda Madya Utama Pertama Muda Madya Utama Pertama Muda Madya Utama

Tiap 10 Pasien

0.03

Dokter Gigi Pertama

Tiap 10 Pasien

0.06

Dokter Gigi Muda

Tiap 10 Pasien

0.08

Dokter Gigi Madya

Tiap 10 Pasien

0.11

Dokter Gigi Utama

Tiap 10 Pasien

0.04

Dokter Gigi Pertama

Tiap 10 Pasien

0.07

Dokter Gigi Muda

Tiap 10 Pasien

0.1

Dokter Gigi Madya

Tiap 10 Pasien

0.14

Dokter Gigi Utama

Tiap Jenazah

0.005

Tiap Jenazah

0.01

Dokter Gigi Muda

Tiap Jenazah

0.015

Dokter Gigi Madya

Tiap Jenazah

0.02

Dokter Gigi Utama

Tiap Kali

0.005

Tiap Kali

0.01

Dokter Gigi Muda

Tiap Kali

0.015

Dokter Gigi Madya

Tiap Kali

0.02

Dokter Gigi Utama

Tiap Jenazah

0.02

Dokter Gigi Pertama

Tiap Jenazah

0.04

Dokter Gigi Muda

Tiap Jenazah

0.06

Dokter Gigi Madya

Dokter Gigi Pertama

Dokter Gigi Pertama

Tiap Jenazah

0.08

Dokter Gigi Utama

Tiap Kasus

0.06

Dokter Gigi Madya

Tiap Kasus Tiap Kasus Tiap Kasus

0.08 0.03 0.06

Dokter Gigi Utama

Tiap Kasus

0.09

Dokter Gigi Muda Dokter Gigi Madya

Tiap Kasus

0.12

Dokter Gigi Utama

Tiap Kali

0.006

Dokter Gigi Pertama

Tiap Kali

0.012

Dokter Gigi Muda

Tiap Kali

0.018

Dokter Gigi Madya

Tiap Kali

0.024

Dokter Gigi Utama

Tiap 8 jam

0.08

Dokter Gigi Pertama

Tiap 8 jam

0.16

Dokter Gigi Muda

Tiap 8 jam

0.24

Dokter Gigi Madya

Tiap 8 jam

0.32

Dokter Gigi Utama

Tiap 8 jam

0.08

Dokter Gigi Pertama

Tiap 8 jam

0.16

Dokter Gigi Muda

Tiap 8 jam

0.24

Dokter Gigi Madya

Tiap 8 jam

0.32

Dokter Gigi Utama

Tiap Kali

2

Semua Jenjang

Tiap Tahun

4

Semua Jenjang

Tiap Kali

0.5

Semua Jenjang

Tiap Kali

0.25

Semua Jenjang

Tiap Kali

0.25

Semua Jenjang

Tiap Kali

0.025

Semua Jenjang

Tiap Kali Tiap Kali

0.5 0.25

Semua Jenjang Semua Jenjang

buku

12.5

Semua Jenjang

naskah

6

Semua Jenjang

buku naskah

8 4

Semua Jenjang Semua Jenjang

buku

8

Semua Jenjang

naskah

4

Semua Jenjang

Dokter Gigi Pertama

buku

7.5

Semua Jenjang

makalah

3.5

Semua Jenjang

Karya

2

Semua Jenjang

naskah

2.5

Semua Jenjang

buku

7

Semua Jenjang

naskah

3.5

Semua Jenjang

buku makalah

3 1.5

Semua Jenjang Semua Jenjang

naskah

1.5

Semua Jenjang

naskah

2

Semua Jenjang

Karya

5

Semua Jenjang

2 jam pelajaran

0.030

Semua Jenjang

Kali

3

Semua Jenjang

Kali

2

Semua Jenjang

Kali

1

Semua Jenjang

Kali Kali

1.5 1

Semua Jenjang Semua Jenjang

Tahun Tahun

1 0.75

Semua Jenjang Semua Jenjang

Tahun Tahun

1 0.75

Semua Jenjang Semua Jenjang

Ijazah / Gelar Ijazah / Gelar Ijazah / Gelar

15 10 5

Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang

Penghargaan Penghargaan Penghargaan Gelar

3 2 1 15

Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang Semua Jenjang

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN DOKTER GIGI NOMOR : ………. INSTANSI : RSU Dr Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto I

KETERANGAN PERORANGAN

1

Nama

2 3 4 5 6 7 8 II

NIP Nomer Seri KARPEG Pangkat & Golongan ruang terhitung mulai tanggal Tempat & tanggal lahir Jenis Kelamin Pendidikan tertinggi Jabatan

1 1

JANGKA WAKTU PEN ………………….s/d……

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 2

3

UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAHLAMA 4 5 6 7

b Konsul Pertama 3 Melakukan pelayanan medik gigi dan spesialis konsultan 4 mulut Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh drg a Tingkat Sederhana umum b Tingkat Sedang c Kompleks Tingkat I d Kompleks Tingkat II 5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik a Kompleks Tingkat I b Kompleks Tingkat II c Kompleks Tingkat III 6 Melakukan pelayanan medik gigi dan spesialis konsultan 7 mulut Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut a Tingkat Sederhana

B Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat & pencegahan penyakit gigi & mulut

D Catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

b Tingkat Sedang c Kompleks Tingkat I d Kompleks Tingkat II e Kompleks Tingkat III 8 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada rawat inap 1 pasien Melakukan pemulihan fungsi gigi & mul a Tingkat Sederhana b Tingkat Sedang c Kompleks Tingkat I d Kompleks Tingkat II e Kompleks Tingkat III 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan dan mulut 2 gigi Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut a Mengumpulkan data b Mengolah data c Menganalisa data 3 Melakukan penyuluhan kesehatan 1 gilut Membuat catatan medik gigi dan pasien rawat inap gigi dan 2 mulut Membuat catatan medik mulut pasien jalan konsultasi 1 Melayani ataurawat menerima dari luar atau keluar 2 Melayani atau menerima konsultasi dalam 3 dari Menguji Kesehatan 4 Melakukan visum et repertum 5 Memberikan pelayanan saksi ahli

III

PENGABDIAN MASYARAKAT

6 Mengawasi penggalian mayat untuk 7 pemeriksaan Melakukan dental forensik a Tanpa pemeriksaan laboratorium b Dengan pemeriksaan laboratorium 8 Melakukan tugas jaga a Panggilan / on call b Ditempat / RS c Sepi pasien 9 Melakukan tugas pd daerah konflik/rawan/daerah 10 Memimpin satuan unitpenyakit kerja pelayanan kesehatan

A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kes

1 Melaksanakan kegiatan 2 penanggulangan Membantu dalambencana kegiatan kesehatan Mengamati penyakit / wabah di ( PMI, Yayasan Kanker) B Pelaksanaan tugas lapangan di 1 lapangan bidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan Menjadi anggota tim penanggulangan C Pelaksanaan penanggulangan 1 penyakit / wabah tertentu penyakit/wabah tertentu a Sebagai ketua b Sebagai anggota IV PENGEMBANGAN PROFESI A Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dibidang kesehatan

B Penerjemahkan / menyadur buku dan bahan lainnya dibidang kesehatan

C Pembuatan buku

pedoman/juklak/juknis dibid kesehatan

V

D Penemuan teknologi tepat guna dibidang kesehatan PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI A Pengajar/pelatih yg berkaitan kesehatan B Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan

1.4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan yg a Dalam bentuk buku yg terbit & diedarkan scr nasional b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2.4 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey & evaluasi dibidang kesehatan yg tdk a Dalam bentuk buku b Dalam bentuk makalah 3.4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan ulasan a Dalam bentukatau buku yg terbit & diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI 4.4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan ulasan tdk a Dalam bentukatau buku b Dalam bentuk makalah 5.4 Tulisan ilmiah populer dibidang yangprasaran disebarluaskan 6.4 kesehatan Menyampaikan berupa tinjauan, gagasan, & atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pd 1 Menerjemahkan/saduran dlm bid kesehatan yg dipublikasikan a Dalam bentuk buku yg terbit & diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2 Menerjemahkan/saduran dlm bid kesehatan yg tdk dipublikasikan : a Dalam bentuk buku b Dalam bentuk makalah 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuatbuku dalam penerbitanlak/juknis Membuat pedoman/juk

dibid kesehatan Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan 1 Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : a Pemasaran b Pembahas / moderator / narasumber c Peserta

2 Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi a Ketuailmiah sebagai : C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Dokter Gigi E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

F Perolehan piagam kehormatan

TOTAL

KETERANGAN : Jumlah prestasi kerja bulanan berdasarkan laporan jumlah prestasi kerja harian

b Anggota Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai : a Pengurus b Anggota Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Dokter Gigi sebagai : a Ketua/Wakil Ketua b Anggota Memperoleh ijazah/gelar yg tdk sesuai dlm bidang tugasnya : a Doktor b Pasca Sarjana c Sarjana / Diploma IV 1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya a 30 ( tigaLancana puluh ) Karya tahun satya : b 20 ( dua puluh ) tahun c 10 ( sepuluh ) tahun Memperoleh gelar kehormatan 2 akademis

N

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DO UNSUR A WAKTU PENILAIAN UTAMA NO. BUTIR KEGIATAN DAN SUB ……….s/d……………… UNSUR I PENDIDIKAN A

II

TIM PENILAI BARUJUMLAH 8 9

Pendidi kan formal B Pendidi dan kan mempe dan roleh pelatih gelar/ an ijazah fungsio nal di bidang keseha PELAYANAN tan KESEHATAN A Penye dan GIGI DAN mbuha MULUTmempe n roleh penyak Surat it gigi Tanda dan Tamat mulut Pendidi kan dan Pelatih an

1

Dokter Gigi

2

Doktor Lamanya lebih dari 960 jam atau Lamanya : 641lebih s/d

1 2 3 4 5 6 1

2

960 jam : 481 s/d Lamanya 640 jam : 161 s/d Lamanya 480 jam : 81 s/d Lamanya 160 jam : 30 s/d 80 Lamanya jam Melakukan pelayanan medik gigi & mulut a umum Rawat Jalan Tingkat Pertama b Konsul Pertama Melakukan pelayanan medik Jalan gigi Tingkat Pertama a Rawat dan mulut spesialistik