Declaracion Jurada.pdf

Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba

FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA

G-0014707 - 1

CATEGORÍA 2 FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO TIPO DE CONTRIBUYENTE

I. PERSONAS NATURALES

PERSONA JURÍDICA

(Documentos de identificación)

X

NACIONAL

X

PERSONA NATURAL

EXTRAJERO

X

CÉDULA DE IDENTIDAD

RUN

Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

CÉDULA DE EXTRAJERO

5062366

Rojas

APELLIDO PATERNO

Oruro

EXPEDIDO EN

Bustillos

APELLIDO MATERNO

APELLIDO CASADA

Catherine Esdenka

NOMBRES

II. PERSONA JURÍDICA II. 1. IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

PMC

TIPO SOCIEDAD

OTRA SOCIEDAD

S.R.L.

S.A.

FECHA DE CONSTITUCIÓN

II. 2. IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL NACIONAL

(Documentos de identificación)

EXTRAJERO

CÉDULA DE IDENTIDAD

RUN

CÉDULA DE EXTRAJERO

Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

EXPEDIDO EN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

APELLIDO CASADA

NOMBRES

Nº PODER LEGAL

Nº DE LA NOTARÍA

FECHA

III. DIRECCIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL AVENIDA

DIRECCIÓN

ZONA

X

CALLE

PASAJE

PLAZA

PLAZUELA

German Urquidi

Nº

Muyurina

EDIFICIO

Sahara

TELEFONO

4799449

BARRIO

BLOQUE

FAX

0

1

683

Incacollo PLANTA

CORREO ELECTRONICO

1

DEPTO./OF./LOCAL

1

[email protected]

Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba

G-0014707 - 2 IV. DATOS DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

Farmacia Urus

DIRECCION DE LA ACTIVIDAD DIRECCIÓN

ENTRE

ZONA

AVENIDA

CALLE

PASAJE

PLAZA

Papa Paulo

venezuela

Y

Muyurina

BARRIO

BLOQUE

65312286

PLAZUELA

Nº

EDIFICIO

TELEFONO

X

FAX

0

0

1187

erasmo arce

Incacollo

PLANTA

CORREO ELECTRONICO

0

DEPTO./OF./LOCAL

[email protected]

CROQUIS DE UBICACIÓN HITO REFERENCIAL Establecimientos educativos/ Teatros/ Museos/ Bibliotecas Mercadito Papa Paulo Campos deportivos Plaza Pio XII Hospital/ Centro de salud no hay Hogar de niños/ Asilos no hay Cuarteles/ Recintos carcelarios Unidades policiales o militares no hay

V. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL A DESARROLLAR

EN CASO DE TRATARSE DE UNA SUCURSAL

Nº DE SUCURSAL

0

CÓDIGO DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CENTRAL DETALLE DE PRODUCTOS ELABORADOS Y/O COMERCIALIZADOS Productos farmaceuticos y medicinales

SUP. TOTAL(m)

41

FECHA DE INICIO

2014-05-02

Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba

G-0014707 - 3 VI. ESPECIFICACIONES TÉCNICAS SUPERFICIE DEL ESTABLECIMIENTO (m)

41

Nº DE MESAS

0

Nº DE SILLAS

2

Nº DE BAÑOS

H

M

1

1

Nº DE AMBIENTES

1

DETALLE DE AMBIENTES: Farmacia con un baño unisex

AREA DE PRESTACION DE SERVICIOS Y ADMINISTRACION EQUIPAMIENTO DESCRIPCIÓN

CUMPLE SI

NO

EXTINTOR

X

BOTIQUIN

X

PAREDES5

CUMPLE

DESCRIPCIÓN PINTURA

SI

NO

X

AZULEJO

X

PINTURA LAVABLE

X

PIEDRA VISTA

X

LADRILLO VISTO

X

CERAMICA

X

PISO5 DESCRIPCIÓN

CUMPLE SI

NO

MARMOL

X

GRANITO

X

CERAMICA

X

MOSAICO

X

MACHIMBRE

X

PARQUET

X

ALFOMBRA

X

ENLUCIDO DE CEMENTO

X

PORCELANATO

X

PISO FLOTANTE

X

TECHO, CUBIERTA O CIELO FALSO¨RASO1 DESCRIPCIÓN

CUMPLE SI

NO

CIELO FALSO

X

PINTURA

X

CIELO RASO

X

MADERA

X

PINTURA AL OLEO

X

POLICARBONATO

X

PLACAS DE FIBROCEMENTO

X

VIGAS VISTA

X

Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba

G-0014707 - 4 BASURERO DIFERENCIADO BASURERO DIFERENCIADO DESCRIPCIÓN BASURERO DIFERENCIADO

CUMPLE SI

NO

X

BAÑOS EN FUNCIONAMIENTO CON AGUA PERMANENTE (PARA EL PUBLICO O P DAMAS ARTEFACTOS DESCRIPCIÓN PISO DESCRIPCIÓN CERAMICA

CUMPLE SI

NO

CUMPLE SI

NO

X

MOSAICO

X

PORCELANATO

X

REVESTIMIENTO DE PAREDES DESCRIPCIÓN

CUMPLE SI

CERAMICA

NO X

AZULEJO

X

PINTURA AL OLEO

X

UNISEX

CUMPLE

DESCRIPCIÓN

SI

INODORO

X

LAVAMANOS

X

URINARIO

VARONES ARTEFACTOS DESCRIPCIÓN

NO

X

CUMPLE SI

NO

PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA DESCRIPCIÓN

CUMPLE SI

NO

MADERA

X

VIDRIO

X

CORTINA METALICA

X

METALICA

X

SEÑALIZACION SEÑALIZACION DESCRIPCIÓN SEÑALIZACION

CUMPLE SI X

NO

Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba

G-0014707 - 5 VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS PERSONAS NATURALES (Obligatorios) CÉDULA DE IDENTIDAD (Fotocopia)

X

PRE - PAGO LUZ

X

PERSONAS JURÍDICAS (Obligatorios) PODER LEGAL (Fotocopia)

TESTIMONIO DE CONSTITUCIÓN (Fotocopia)

Nº

PERSONAS JURÍDICAS (Obligatorios) PLANOS DE CONSTRUCIÓN APROBADOS

FICHA O MANIFIESTO AMBIENTAL

PLANO DE FUNCIONAMIENTO

X

RAI

CONTRATO EMSA

X

CONTRATO SEMAPA

IX. OBSERVACIONES

X. DECLARACIÓN JURADA yo, Catherine Esdenka Rojas Bustillos con C.I. 5062366 expedido en Oruro, en condición de propietario o representante legal, de acuerdo al Art. 1322 del Código Civil, declaro expresamente que los datos proporsionados mediante el presente formulário son verídicos y fidedignos; para lo que manifiesto pleno consentimiento, entera conformidad y absoluta aceptación para que el Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus específicas funciones y atribuciones establecidas por ley, proceda a las inspecciones, reinspecciones y verificaciones, vigilancia alimentaria, análisis de laboratorio, controles de contaminación y fiscalización de los mismos in situ, autorizado y otorgado a dicho efecto las máximas seguridades de ingreso, tránsito y permanencia al personal técnico designado a practicar las acciones anteriormente señaladas.

......................................................... FECHA FIRMA

2014-05-02