Demam Berdarah Dengue

LAPORAN KASUS BED SIDE TEACHING (BST) DEMAM DENGUE

Oleh: Molina Naputri Kurnadi - 1815123

Pembimbing: dr. Adi, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA RS. IMMANUEL BANDUNG 2019

BAB I PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama

: An. R

Umur

: 11 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tanggal Lahir

: 23 Februari 2008

Agama

: Islam

Nama Ayah

: Tn. W

Pekerjaan Ayah

: Supir pabrik

Nama Ibu

: Ny. L

Pekerjaan Ibu

: Pegawai salon

Alamat

: Bandung

Tanggal masuk

: 20 Maret 2019

No. RM

: 00.981.502

II. ANAMNESIS Anamnesis diperoleh melalui heteroanamnesis terhadap ibu pasien. A. Keluhan Utama Demam B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan utama demam sejak 3 hari SMRS. Demam mendadak tinggi, terus menerus sepanjang hari, sempat diukur suhunya mencapai 39oC dan diberi obat penurun panas namun tetap demam. Keluhan disertai dengan mual dan nyeri ulu hati sejak hari pertama demam serta muntah sebanyak 2 kali isi cairan dan sisa makanan. Keluhan juga disertai nyeri kepala, batuk, nyeri otot sejak 3 hari SMRS. Keluhan pilek, sesak, kejang, mimisan dan penurunan kesadaran disangkal namun terlihat bintikbintik merah pada kedua kaki dan tangan. Pasien mengeluhkan adanya gusi

1

berdarah kurang lenih 1 sendok teh dan berwarna merah segar. Pasien tampak lemas dan nafsu makan menurun. Pasien belum BAB sudah 3 hari ini. BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu Baru pertama kali menderita seperti ini Sudah minum obat penurun panas namun masih tetap demam

C. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti ini

D. Riwayat Kesehatan Keluarga Ayah: sehat Ibu: sehat

E. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal Pemeriksaan di

: Dokter

Frekuensi

: Trimester I

: 1x/ 1 bulan

Trimester II

: 1x/ 1 bulan

Trimester III

: 1x/ 1 minggu

Keluhan selama kehamilan: Obat-obatan yang diminum selama kehamilan: -

F. Riwayat Kelahiran : Pasien lahir di dokter dengan berat badan lahir 3500 gram dengan panjang 49 sentimeter, lahir spontan, langsung menangis kuat segera setelah lahir, usia kehamilan 40 minggu.

G. Riwayat Postnatal Rutin ke puskesmas setiap bulan untuk menimbang badan dan mendapat imunisasi dasar.

2

H. Imunisasi Dasar

Ulangan

√

1. BCG

Anjuran

-

-

-

6. HIB

-

2. DPT

√

√

√

-

-

-

7. MMR

-

3. POLIO

√

√

√

-

-

-

8. Hep A

-

4. Hep B

√

√

√

-

-

-

9. Cacar air

-

-

-

-

√

5. Campak

I. Riwayat Petumbuhan dan Perkembangan Motorik Kasar Mengangkat kepala

: 3 bulan

Tengkurap kepala tegak

: 5 bulan

Duduk sendiri

: 8 bulan

Berdiri sendiri

: 12 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Bahasa Bersuara “aah/ooh”

: 6 bulan

Berkata (tidak spesifik)

: 14 bulan

Motorik halus Memegang benda

: 4 bulan

Personal sosial Tersenyum

: keluarga pasien tidak ingat

Mulai makan

: 6 bulan

Tepuk tangan

: keluarga pasien tidak ingat

Kesan

: pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

3

J. Riwayat Makan Minum Anak 1. Usia 0-6 bulan: ASI,frekuensi minum ASI tiap kali bayi menangis dan tampak kehausan, sehari biasanya lebih dari 8 kali dan lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan. 2. Usia 6-8 bulan: bubur susu 2-3 kali sehari satu mangkok kecil, dengan diselingi dengan ASI jika bayi lapar. 3. Usia 8 bulan-12 bulan: nasi tim 3 kali sehari satu mangkok kecil dengan sayuran hijau/wortel, lauk ikan/tempe, dengan diselingi dengan ASI jika bayi masih lapar 4. Usia 1 tahun – sekarang: diperkenalkan dengan makanan dewasa dengan sayur bervariasi dan lauk ikan, ayam/tempe, porsi menyesuaikan, 3 kali sehari. Kesan: kualitas dan kuantitas cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Keadaan umum

: sedang

Derajat kesadaran

: kompos mentis

Status gizi

: kesan gizi baik

Tanda vital BB

: 40 kg

PB

: 139 cm

Nadi

: 110x/menit, reguler, isi tegangan cukup

Pernafasan

: 20x/menit, tipe thorakoabdominal

Suhu

: 36,6º C

Kulit

: tidak ada kelainan

Kepala

: Bentuk mesocephal, rambut hitam sukar dicabut, distribusi merata

Mata

: Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+)

Hidung

: Bentuk normal, pernapasan cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

4

Mulut

: Bibir sianosis (-), mukosa basah (+), lidah kotor (-)

Telinga

: Bentuk normal, sekret(-).

Tenggorok

: Uvula ditengah, tonsil hiperemis (-), T2-T2 , faring hiperemis (-)

Leher

: Trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar

Lymphonodi

: Retroaurikuler

: tidak membesar

Submandibuler Thorax

: tidak membesar

: normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan kiri

Cor Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung kesan tidak membesar Kanan atas : SIC II LPSD Kanan bawah: SIC IV LPSD Kiri bawah : SIC IV LMCS

Auskultasi

: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo Inspeksi

: Pengembangan dada kanan =kiri

Palpasi

: Sulit dinilai

Perkusi

: Sulit dinilai

Auskultasi

: VBS (+/+), Rh (-/-), Wh(-/-), stridor(-/-)

Abdomen Inspeksi

: dinding dada setinggi dinding perut

Auskultasi

: Bising Usus (+) normal

Perkusi

: tympani

Palpasi

: nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kembali cepat.

Urogenital

: dalam batas normal

Ekstremitas

:

Akral hangat. CRT <2 detik. Petekie (+)

5

Perhitungan Status Gizi BB: 40 kg PB: 139 cm BMI: 20,70 kg/m2

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Hematologi Rutin tanggal 21-03-2019 Hb

: 14,4 g/dL

Ht

: 44%

Eritrosit : 5,3 juta/mm3 Leukosit : 4,55x103/mm3 Trombosit : 39x103/mm3 (L) MCH : 27 MCV : 83 MCHC : 33

V. RESUME Seorang anak laki-laki berusia 11 tahun dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam mendadak tinggi, terus menerus sepanjang hari, sempat diukur suhunya 39oC, diberi obat penurun panas namun tetap demam. Pasien nausea dan nyeri tekan epigastrium sejak hari pertama demam serta vomitus sebanyak 2 kali berisi cairan dan sisa makanan. Keluhan disertai cephalgia, batuk, myalgia sejak 3 hari SMRS. Keluhan juga disertai petekie pada kedua kaki dan tangan, gusi berdarah kurang lebih 1 sendok teh dan warna merah segar, anorexia (+), malaise (+). Riwayat imunisasi lengkap. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan baik. Riwayat pemeliharaan prenatal baik. Riwayat kelahiran, lahir spontan dengan usia kehamilan 40 minggu, pemeliharaan postnatal baik. Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum sedang, kompos mentis dan gizi kesan baik. Tanda vital: N: 110 x/menit, RR: 20 x/menit, S=36,6 oC. Pemeriksaan laboratorium tanggal 21 Maret 2019 didapatkan trombositopenia.

6

VI. DAFTAR MASALAH 1. Demam 2. Nyeri tekan epigastrium 3. Petekie, gusi berdarah

VII. DIAGNOSIS BANDING 1. Demam Dengue

VIII. DIAGNOSIS KERJA 1.

Demam Dengue

IX. PENATALAKSANAAN Terapi 1. Rawat inap 2. Tirah baring 3. Diet lunak 4. Anjurkan banyak minum 5. Infus RL 1900 cc/24jam 6. PCT tablet 3x1 tab 7. Domperidon syrup 3x3/2 Monitoring 1. Observasi tanda-tanda vital, tanda perdarahan dan keadaan umum 2. Observasi input dan output Planning 1. Cek hematologi rutin 2. Cek elektrolit Na,K,Cl

X. PROGNOSIS Ad vitam

: ad bonam

Ad sanationam: ad bonam Ad fungsionam: dubia ad bonam

7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

DEMAM DENGUE I.

DEFINISI Demam Berdarah Dengue/DBD (bahasa Inggris: Dengue Hemorrhagic Fever) menurut WHO adalah penyakit yang disebabkan oleh gigitan nyamuk Aedes yang terinfeksi salah satu dari empat tipe virus Dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, limfadenopati, trombositopenia, dan diathesis hemoragik.

II.

EPIDEMIOLOGI Sampai saat ini penyakit demam berdarah Dengue (DBD) masih menjadi masalah kesehatan masyarakat dan endemis di Indonesia. Penyakit ini dapat mengakibatkan Kejadian Luar Biasa (KLB) di beberapa daerah endemis yang terjadi hampir setiap tahunnya pada musim penghujan. Di Indonesia, pada tahun 2010 ditemukan 156.086 kasus DBD, dengan 1.358 orang meninggal. Menurut WHO, pada tahun 1968 hingga tahun 2009, Indonesia merupakan negara tertinggi dengan kasus DBD di Asia Tenggara. Insidensi tertinggi ditemukan pada anak usia 10-15 tahun (50% kasus), dan berhubungan dengan faktor lingkungan, iklim dan cuaca.

III.

ETIOLOGI Demam berdarah Dengue disebabkan oleh virus Dengue yang ditularkan melalui vektor nyamuk Aedes aegypti. Ada 4 jenis serotipe virus Dengue yang ditemukan, yaitu DENV-1, DENV-2, DENV-3 dan DENV-4. Infeksi salah satu serotipe akan membentuk antibodi terhadap virus yang bersangkutan. Orang yang tinggal di daerah endemis DHF akan terinfeksi 3 atau 4 serotipe selama hidupnya. Serotipe virus DENV-3 menyebabkan manifestasi klinis terberat dan berakibat fatal dibandingkan serotipe lainnya.

8

IV.

PATOFISIOLOGI Infeksi virus dengue mengakibatkan munculnya respon imun baik humoral maupun selular, antara lain anti netralisasi, antihemaglutinin, dan anti komplemen. Antibodi IgG dan IgM akan mulai terbentuk pada infeksi primer dan akan meningkat (booster effect) pada infeksi sekunder. Sebagian besar kasus DBD terjadi pada pasien dengan infeksi sekunder. Hubungan antara kejadian DBD/DSS

dengan

infeksi

sekunder

melibatkan

sistem

imun

pada

patogenesisnya. Baik imunitas alamiah seperti sistem komplemen dan sel NK, maupun imunitas adaptif termasuk humoral dan imunitas dimediasi sel terlibat dalam proses ini. Kenaikan aktivasi imun, khususnya pada infeksi sekunder, menyebabkan respon sitokin yang berlebihan sehingga merubah permeabilitas pembuluh darah. Selain itu, produk dari virus seperti NS1 juga berperan dalam mengatur aktivasi komplemen dan permeabilitas pembuluh darah. Tanda penting dari DBD adalah meningkatnya permeabilitas vaskular sehingga terjadi kebocoran plasma, volume intravaskular berkurang, dan syok di kasus yang parah. Kebocoran plasma bersifat unik karena plasma yang bocor selektif, yaitu di pleura dan rongga abdomen serta periodenya pendek (24-48 jam). Pemulihan cepat dari syok tanpa sequel dan tidak adanya inflamasi pada pleura dan peritoneum mengindikasikan mekanisme yang terjadi adalah perubahan fungsi integritas vaskular, bukan kerusakan struktural dari endotel. Berbagai sitokin yang memiliki efek meningkatkan permeabilitas terlibat dalam patogenesis DBD. Akan tetapi, hubungan penting antara sitokin dengan DBD masih belum diketahui. Studi menunjukkan bahwa pola respon sitokin mungkin berhubungan dengan pola pengenalan sel T spesifik dengue. Reaksi silang sel T secara

fungsional

tampak

aktivitas

sitolitiknya

berkurang

tetapi

mengekspresikan peningkatan produksi sitokin seperti TNF-α, IFN-γ, dan kemokin. TNF-α telah terlibat pada beberapa manifestasi berat termasuk perdarahan di percobaan hewan. Peningkatan permeabilitas vaskular juga dapat dimediasi oleh aktivasi sistem komplemen. Kenaikan level fragmen komplemen terlihat pada DBD. Beberapa fragmen komplemen seperti C3a dan C5a diketahui memiliki efek untuk meningkatkan permeabilitas. Studi terbaru

9

menyatakan bahwa antigen NS1 dari virus dengue dapat mengatur aktivasi komplemen sehingga diduga berperan pada patogenesis DBD.

V.

DIAGNOSIS Demam + lebih dari 2 manifestasi klinis + kebocoran plasma + trombositopenia

VI.

MANIFESTASI KLINIS Demam 2-7 hari, timbul mendadak, tinggi dan terus-menerus Manifestasi perdarahan spontan (petekie, purpura, ekimosis, epitaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena atau uji torniquet positif) Cephalgia, myalgia, arthalgia, nyeri retroorbital Ditemukan kasus DBD di lingkungan rumah, sekolah atau lingkungan sekitar Hepatomegali Adanya kebocoran plasma Peningkatan Ht > 20% dari pemeriksaan awal Ditemukan efusi pleura atau asites Hipoalbuminemia atau hipoproteinemia Trombositopenia < 100.000/mm3

VII. 

TATA LAKSANA Non Medika-mentosa o Tirah baring o Cairan yang adekuat (susu, jus buah, cairan isotonik) o Hindari kelebihan cairan o Diet lunak yang mudah dicerna



Medika mentosa o Antipiretik : Paracetamol 10-15mg/kgBB/kali o Infus RL atau NaCl

Fase kritis DBD merupakan periode terjadinya kebocoran plasma yang dimulai sekitar waktu dari penurunan suhu badan hingga normal atau transisi dari demam ke

10

tidak demam. Peningkatan hematokrit > 10% dari baseline merupakan indikator objektif awal kebocoran plasma. Pemberian cairan intravena harus dimulai jika asupan oral buruk atau peningkatan hematokrit terus berlanjut serta jika terdapat warning sign. Berikut parameter yang harus dipantau: 

Keadaan umum, nafsu makan, muntah, perdarahan serta tanda dan gejala lainnya.



Perfusi perifer dapat dilakukan sesering mungkin sesuai indikasi karena hal tersebut merupakan petanda awal syok dan mudah/cepat untuk dilakukan.



Tanda-tanda vital (suhu, denyut nadi, laju pernapasan dan tekanan darah) harus diperiksa setidaknya setiap 2-4 jam pada pasien non-syok dan 1-2 jam pada pasien syok.



Hematokrit serial harus dilakukan setidaknya setiap empat sampai enam jam dalam kasus yang stabil dan harus lebih sering pada pasien yang tidak stabil atau dicurigai mengalami perdarahan. Harus dicatat bahwa hematokrit harus dilakukan sebelum resusitasi cairan. Jika hal ini tidak dilakukan, maka pemeriksaan hematokrit harus dilakukan setelah bolus cairan dan jangan saat pemberian bolus cairan sedang berjalan.



Jumlah urine harus dicatat setidaknya setiap 8 sampai 12 jam pada kasus tidak berat, per jam pada pasien dengan syok atau dengan kelebihan cairan. Selama periode ini jumlah output urine harus sekitar 0,5 ml/kg/ jam (harus didasarkan pada berat badan ideal). Terapi cairan intravena pada DBD selama periode kritis sangat penting. Indikasi

cairan IV antara lain jika pasien tidak bisa diberi asupan oral yang memadai atau muntah, Ht terus meningkat 10% -20% meskipun rehidrasi oral sudah diberikan serta adanya ancaman munculnya syok. Prinsip umum terapi cairan pada DBD meliputi hal berikut ini: 

Larutan kristaloid isotonik harus diberikan selama fase kritis, kecuali bayi usia < 6 bulan menggunakan natrium klorida 0,45%.



Larutan koloid Hiper-onkotik (osmolaritas > 300 mOsm / l) seperti dekstran 40 atau larutan starch dapat digunakan jika kebocoran plasma masif, dan tidak ada respon dengan pemberian kristaloid dalam jumlah yang optimal.

11



Pemberian cairan untuk pemeliharaan +5% dehidrasi harus diberikan untuk sekedar mempertahankan volume intravaskular dan sirkulasi.



Durasi pemberian terapi cairan intravena tidak boleh melebihi 24 hingga 48 jam bagi mereka dengan syok. Namun, bagi pasien yang tidak syok, durasi terapi cairan intravena bisa lebih lama namun tidak lebih dari 60 sampai 72 jam. Hal ini karena pasien yang tidak syok baru saja memasuki fase kebocoran plasma sementara pasien yang sudah syok, kebocoran plasma berlangsung dalam durasi yang lebih panjang hingga terapi intravena dimulai.



Pada pasien obesitas, yang digunakan sebagai panduan untuk menghitung volume cairan adalah berat badan ideal seperti tabel di bawah ini.



Kecepatan cairan intravena harus disesuaikan dengan kondisi klinis. Kecepatan infus berbeda antara pasien dewasa dan anak-anak, yang dapat dilihat pada tabel di bawah ini.



Transfusi trombosit tidak direkomendasikan dalam penanganan trombositopenia (tidak boleh ada transfusi trombosit profilaksis). Namun pemberian transfusi trombosit dapat dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat hipertensi dengan trombositopenia yang sangat berat.

12

Secara umum, terapi cairan (oral + IV) bertujuan untuk pemeliharaan (untuk sehari) + 5% defisit (oral dan cairan IV bersama-sama), yang diberikan dalam 48 jam. Kecepatan pemberian cairan IV harus disesuaikan dengan tingkat kehilangan plasma , dan disesuaikan dengan kondisi klinis, tanda-tanda vital, produksi urin dan nilai hematokrit. Kriteria untuk pemulangan pasien antara lain sebagai berikut: 

Tidak adanya demam selama setidaknya 24 jam tanpa menggunakan terapi antipiretik.



Nafsu makan membaik.



Perbaikan klinis Terlihat.



Jumlah produksi urine memuaskan.



Minimal 2-3 hari setelah sembuh dari syok.



Tidak ada gangguan pernapasan akibat efusi pleura dan tidak ada ascites.



Jumlah trombosit lebih dari 50 000 / mm3. Jika tidak, pasien dapat dianjurkan untuk menghindari kegiatan traumatis setidaknya 1-2 minggu hingga trombosit menjadi normal. Pada kebanyakan kasus yang kompleks, trombosit meningkat normal dalam waktu 3-5 hari.

13

BAB III ANALISIS KASUS

Diagnosis pada kasus ini berdasarkan : a. Anamnesis -

Demam

-

Muntah

-

Penurunan nafsu makan

-

BAB cair, darah (+), lendir (+)

-

Bibi yang tinggal satu rumah sedang menderita Demam Berdarah Dengue

b. Pemeriksaan fisik -

Suhu : subfebris

c. Pemeriksaan Penunjang Dari pemeriksaan hematologi ditemukan trombositopenia d. Penatalaksanaan Rawat inap, paracetamol 3x3/4cth, infus RL 720 cc/24 jam

14

DAFTAR PUSTAKA 1. Kliegman, R. M. (2011) . Nelson textbook of perdiatrics (19 ed). Philadelphia : Elsevier. 2. WHO (2011). Comprehensive Guidelines for prevention and control of Dengue and

Dengue

Hemorragic

Fever:

Revised

and

Expanded

file:///C:/Users/hp/Downloads/DHF%20SEARO%20WHO%202011.pdf

1

Edition.