Diabetes

MIP Irma Isela Martínez Alemán MEDICINA FAMILIAR

QUE ES LA DIABETES? La Diabetes mellitus es una enfermedad crónica, que comprende un grupo de trastornos metabólicos caracterizado por un aumento de las cifras de glucosa en sangre, al que se conoce con el nombre de hiperglicemia, que si no es tratada produce un gran deterioro en la salud del individuo, reduce su calidad de vida y lo puede llevar a complicaciones severas como ceguera, insuficiencia renal, amputaciones y muerte

SEGÚN LA OMS 1. Hiperglicemia crónica con cambios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y las proteínas.

2. Resultado de un defecto de la secreción y/o la acción de la insulina, de manera que se puede generalizar diciendo que la hiperglicemia se considera secundaria a una deficiencia relativa o absoluta de insulina, así como a una mala utilización de azúcares por parte del organismo.

EPIDEMIOLOGIA Es una de las enfermedades crónicas mas frecuentes en EUA con una incidencia de 20 casos de DM 1 y 200 de DM2 por cada 100,000 habitantes. En mexico la incidencia de DM1 es menor al 0.4% , DM2 se desconoce pero se cree que es mayor que en EUA. Mundialmente predomina en el sexo femenino

CLASIFICACION: EXISTEN 4 GRUPOS DIABETES MELLITUS TIPO 1

DIABETES MELLITUS TIPO 2 DIABETES GESTACIONAL

OTROS TIPOS: • • • •

Defectos de función celular Defectos genéticos de la acción de insulina Enfermedades de páncreas Inducidas por fármacos

DIABETES MELLITUS TIPO 1 Enfermedad metabólica caracterizada por una destrucción selectiva de las células β del páncreas. Sólo 1 de cada 20 personas diabéticas tiene diabetes tipo I, la cual se presenta más frecuentemente en jóvenes y niños. mayor incidencia se encuentra entre poblaciones del norte de Europa. La susceptibilidad a contraer diabetes mellitus tipo 1 parece estar asociada a factores genéticos multiples, aunque solo 15-20% de los pacientes tienen una historia familiar positiva

DIABETES MELLITUS TIPO 1 El proceso de desarrollo es gradual, pudiendo ser necesarios varios años antes de que se manifieste clínicamente. La enfermedad se desarrolla por el ataque del sistema inmune contra las propias células beta del páncreas,. Este proceso parece tener varias etapas:

Hay, primero, una susceptibilidad o predisposición genética

Además, parece necesario que ocurra un factor desencadenante ambiental (infección viral, estrés, toxinas

DIABETES MELLITUS TIPO 1 SINTOMAS • • • • • • • •

Dolor abdominal Ausencia de la menstruación Fatiga Aumento de la sed Aumento de la micción Náuseas Vómitos Pérdida de peso a pesar del aumento del apetito

DIABETES MELLITUS TIPO 2 Es una enfermedad metabólica caracterizada por altos niveles de glucosa en la sangre (hiperglicemia) debido a una resistencia celular a las acciones de la insulina, combinada con una deficiente secreción de insulina por el páncreas. Un paciente puede tener más resistencia a la insulina, mientras que otro puede tener un mayor defecto en la secreción de la hormona y los cuadros clínicos pueden ser severos o bien leves.

DIABETES MELLITUS TIPO 2 FACTORES DE RIESGO

Otros factores predisponentes son:

• • • •

Los antecedentes familiares y la genética SEDENTARISMO Una dieta deficiente. Sobrepeso

• Raza/etnia • Edad superior a 45 años • Intolerancia a la glucosa identificada previamente por el médico • Hipertension • Antecedentes de diabetes gestacional en las mujeres.

DIABETES MELLITUS TIPO 2 SÍNTOMAS oVisión borrosa o cambios repentinos en la visión. oDisfunción eréctil. oFatiga, sensación de cansancio. oInfecciones frecuentes, generalmente en las encías u orina. oPolifagia, polidipsia, poliuria. oNáuseas y vómitos.

oCortaduras y heridas que tardan en cicatrizar. oPiel seca.

DETECCIÓN DE DIABETES TIPO 2. Realizar glicemia por laboratorio en ayunas a: Toda persona con edad ≥30 años que presenten al menos uno de los siguientes factores de riesgo: • • • • •

Historia familiar de diabetes (en primer grado); Enfermedad ateroesclerótica Historia de diabetes gestacional Historia de un hijo macrosómico Historia de prediabetes: intolerancia a los carbohidratos o glicemia en ayunas alterada (componente del síndrome metabólico) • Hipertensión arterial American Diabetes Association: Standard of Medical Care in Diabetes-2006. Diabetes Care, volume 29, Supplement , January 2016

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DIAGNOSTICO 1 Glicemia en ayunas ≥126 mg/dl en dos días diferentes precedido de 8 horas de ayuno. 2 Glicemia a cualquier hora del día ≥ 200 mg/dl, acompañada de síntomas como poliuria, polidipsia, pérdida de peso Inexplicable. 3 Glicemia ≥ 200 mg/dl a las 2 horas de una carga oral de 75 gramos de glucosa, aún en ausencia de síntomas clásicos de diabetes.

American Diabetes Association: Standard of Medical Care in Diabetes-2006. Diabetes Care, volume 29, Supplement , January 2016

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La Curva de Tolerancia a la Glucosa para el diagnóstico de Diabetes tipo 2 debe utilizarse únicamente en las personas con prediabetes y en el posparto de mujeres que hicieron Diabetes Gestacional.

American Diabetes Association: Standard of Medical Care in Diabetes-2006. Diabetes Care, volume 29, Supplement , January 2016

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DIABETES MELLITUS GESTACIONAL La diabetes mellitus gestacional (DMG) es una forma de diabetes mellitus inducida por el embarazo. No se conoce una causa específica de este tipo de enfermedad pero se cree que las hormonas del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y responder a la acción de la insulina.

American Diabetes Association: Standard of Medical Care in Diabetes-2006. Diabetes Care, volume 29, Supplement , January 2016

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DIABETES MELLITUS GESTACIONAL FACTORES DE RIESGO • • • • • • • •

Historia familiar de diabetes tipo 2. Edad de la mujer, a mayor edad mayor riesgo. Embarazos después de los 30 años. Raza. Obesidad. Diabetes gestacional en otro embarazo. Haber tenido en un embarazo previo un niño con más de 4 kilos. Fumar dobla el riesgo de diabetes gestacional.

Aráuz-Hernández AG, Guzmán-Padilla S, Roselló-Araya M, Padilla-Vargas G. Educación multiprofesional en diabetes en el primer ámbito de atención en salud. Aten Primaria.37(9);522-523, 2015

TRATAMIENTO SEGÚN EL ADA El objetivo principal es el control glucémico Se podrán reducir a largo plazo complicaciones microvasculares como la nefropatía, retinopatía, neuropatía.

A1C < 7% Gluc capilar preprandial 80- 130 mg/dl Gluc capilar postprandial < 180 mg/dl

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Medical Care in Diabetes –2016,American Diabetes Association, Diabetes Care.

En el caso de la DM 1 es necesario el uso de insulina

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Lentas Acción Prolongada Ultrarápida

Rápida

0

2

4

6

8

10

12

14 horas

16

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20

22

24

MANEJO DE INSULINAS Se debe calcular la dosis total según el tipo de diabetes: Diabetes tipo 1 requiere 0.5 U/kg/dia Diabetes tipo 2 requiere 0.4 a 1 U/kg/dia (pacientes con manejo únicamente de insulina) La insulina se prefiere como tratameinto en: Embarazo Poliuria/ polidipsia Cetosis LADA ( no responden a tx oral ) Standards of

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FARMACOS ORALES

edema y aumento de peso

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TRATAMIENTO SEGÚN LA GPC NO FARMACOLOGICO modificar su estilo de vida, en la medida de los posible donde se incluyan recomendaciones como:

• Dieta baja en calorías, grasas saturadas y alta en fibra. • Técnicas de modificación de conducta y mantenimiento del cambio (terapia conductual). • Actividad física durante 30 minutos de intensidad moderada, por lo menos 5 días a la semana. • Reducción moderada de peso (5% a 10% de su peso actual).

TRATAMIENTO SEGÚN LA GPC TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Se recomienda iniciar con metformina (a no ser que esté contraindicado), a dosis de 500 mg/día dos veces al día o 850 mg en la mañana, junto con cambios en el estilo de vida en todo paciente diabético. asociación de una sulfonilurea o insulina al manejo si después de 3 meses de tratamiento inicial con dosis terapéuticas de metformina, no se logra una HbA1c <7%.

Sugiere que las sulfonilureas sean consideradas como una alternativa de tratamiento de primera línea cuando metformina no se tolera o está contraindicad

Complicaciones agudas

Complicaciones crónicas

Cetoacidosis diabética Estado hiperosmolar no cetósico Hipoglucemia

Retinopatía diabética Nefropatía diabética

Cataratas Macroangiopatía diabética Pie diabético Enfermedad Arterial Periférica (EAP)

Neuropatía periférica y autónoma.

DIABETES MELLITUS

NEFROPATÍA DIABÉTICA Es una de las causas más frecuentes de insuficiencia renal crónica terminal. Aproximadamente una tercera parte de los pacientes que se encuentran en programas de diálisis tienen este diagnóstico. Se desarrolla en el 30 al 50% de los pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente.

La incidencia de nefropatía en diabéticos no insulinodependientes (DMNID), oscila entre el 510 %

FACTORES DE RIESGO a) Hipertensión arterial b) Hiperglucemia c) Alteración del metabolismo de los lípidos d) Dieta hiperproteica e) Susceptibilidad

ESTADIO I: Hiperfiltración glomerular e hipertrofia renal temprana. Se presenta al inicio de la diabetes y crecimiento del riñón.

Efecto directo de la hiperglucemia. La hiperglucemia per se induce hiperfiltración.

Factores hormonales. producen vasodilatación renal. Cuando existe descontrol de la glucemia hay elevación de glucagon y de hormona del crecimiento.

Cuerpos cetónicos. La presencia de cuerpos cetónicos participa en forma importante en la hiperfiltración.

Hipertrofia renal. Se presenta desde los estadios iniciales de la diabetes y se conoce desde hace largo tiempo. Se asocia a la alteración del metabolismo de los carbohidratos evoluciona en dos etapas. Una inicial que es reversible.

ESTADIO II Lesiones glomerulares sin evidencia clínica de la enfermedad:control metabólico es pobre,puede presentarse microalbuminuria durante el ejercicio.

ESTADIO IV Nefropatía diabética clínica.

reducción progresiva de la filtración glomerular, la proteinuria sobrepasa los niveles de microalbuminuria y puede alcanzar niveles nefróticos; además se presenta hipertensión arterial secundaria a la nefropatía

ESTADIO III Nefropatía diabética incipiente. ocurre después de 5 a 15 años del inicio de la diabetes, en esta etapa la filtración glomerular disminuye a valores normales y aparece microalbuminuria persistente.

ESTADIO V aparecen manifestaciones de uremia y los pacientes requieren tratamiento substitutivo con diálisis. La insuficiencia renal crónica terminal ocurren en el 30 al 40% Típicamente aparece 20 a 30 años después de iniciada la diabetes.

DIAGNOSTICO Prescencia de proteinuria Disminución de la filtración glomerular Elevación de azoados, generalmente asociados a la hipertensión arterial. La detección de Microalbuminuria (15 a 300 ug /min, o 30-300 mg / día)

BIBLIOGRAFIA American Diabetes Association: Exercise and NIDDM. Diabetes Care 199; 16:54-58 American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes-2006. Diabetes Care 29(9):2140-2157, 2015. American College of Sports Medicine (1995). Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Fifth edition. Baltimore: Williams & Wilkins American Diabetes Association: Recommendations. Diabetes Care, volume 30, supplement 1. January 2017 American Geriatrics Society. May 2003. Volumen 51, number 5 supplement

American Diabetes Association: Standard of Medical Care in Diabetes-2016. Diabetes Care, volume 29, Supplement !, January 2016. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria para quedar como Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes. http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/nefro/guias/nefro_diabetica.pdf