Diagnosis Fisik, Ppds Neurologi Unair.pdf

,

'

I

,

,;PRDS limit Penyakil SaraI F:,(;~/{Ilas kedokleran Unair R(:; U d,: Soelomo ©,2010 \

(

I

PPOS Urn Penyakit Saraf FK Unair-R U dr.Soetorno-20 I.

PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR Meliputi : Aphasia, Alexia, Apraksia, Agraphia, Akalkulia, 'pisorientasi kiri-kanan, Finger agnosia. Syarat pemeriksaan : GCS penderita 4-5-6. LAphasia Aphasia: gangguan berbahasa, tanpa ada paratrsis organ (mulut, faring) Memeriksa 6 modalitas bahasa, yaitu :- bicara spontan, pemahaman, pengulangan, penamaan-, membaca & menulis.

Ada 6 macam aphasia: i. Aphasia motorik (Broca) Bicara spontan tak lancar, pemahaman baik, modaUtas bahasa lain terganggu. Kata2 : monophasia, neologisme lesi : regio Posterior Inferior Frontal (PIF) -) gyrus frontalis inferior/area Broca's kiri.

ii. Aphasia sensorik (Wernicke) Bicara spontan lancar, pemahaman sangat terganggu, modalitas bahasa lain terganggu. kata-kata :

•

neologisme,agrammatism, lesi : regio Posterior Superior Temporal (PST) meliputi area assosiasi auditory, gyrus angularis & supramarginalis -)ischemia divisi inferior MCA

iii. Aphasia konduksi (Ieitungsaphasie) Pengulangan sangat terganggu, bicara tancar , modalitas bahasa lain normal lesi : gyrus supramarginalis & fasciculus arcuatus kiri (jaras white matter penghubung wernicke's & Broca's) -)occlusi emboli cabang terminal MCA

I 1 gnosis Fisik Neurologi

halaman 1

PPDS Ilmu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 PPDS llmu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 Dibedakan : (1) Bila lebih ke frontaJ, kemampuan bicara kurang lancar (2) Bila lebih ke posterior, kemampuan bicara

Global

lancar. +

Anomik

iv. Aphasia transcortical Pengulangan baik namun kata-katanya tidak dapat I

dimengerti (neologisme,echolalia), modalitas bahasa lainnya

+

+

+

+

Transkortikat mixed

terganggu. lesi :daerah perisylvii yg disconnected dr bagian otak lain

+

Transkortikal

+

motorik

(infark watershed) Dibedakan : (1) transkortikalis motorik ~TCM (2)

Transkortikal

transkortikalis sensorik~TCS (3) Mixed transcortical ~ MTC

sensorik

+

+

v. Aphasia anomik (amnestik, nominal) Penamaan jelek, modalitas bahasa lainnya baik. Kesulitan dalam menemukan kata, mungkin mrp sisa gejala dari salah

+

+

Verbal apraxia

satu jenis aphasia yang sudah membaik. lesi : lower temporal lobe 2.Alexla

vi. Aphasia global

Penderita tidak bisa membaca, walaupun penderita tidal< buta

Semua modalitas bahasa terganggu.

huruf.Dibedakan :(1) alexia dgn agraphia ~most

lesi : daerah sylvian dan sekitarnya hemisphere kiri dgn luas

case,Gerstmann's (2) alexia tanpa agraphia ~pure a1exia,lesj

lesi 3,9 cm sid 5,8 cm ~occlusi carotis interna/proximal

lobus occipital meluas ke splenium (ggx commisura)

MCA (hemiplegic +)

lesi : area asosiasi visual (area 18 & 19) atau gyrus angularis. Fluency

Pemaha

Repetition

Naming

Reading

Writing

3.Apraxia

man

lalah ketidakmampuan penderita melaksanakan gerakan sesuai Broca's

-

+

-

-

-

-

yang diperintahkan (bertujuan), namun bila gerakan spontan tidak

Wernicke's

+

-

-

-

-

-

mengalami gangguan.

Conduction

+

+

-

+/-

+

+

Syarat : tidak ada gangguan motorik, sensorik & cerebellum. Ada: (1) Lesi di hemisphere dominan ~apraxia ideomotorik (disconeksi antara visual/language center dgn area motorik) &

Diagnosis Fisik Neurologi

halaman 2 I

j

gnosis Fisik Neurologi

halaman 3

PPOS Ilmu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 PPOS Ilmu PenyakjtSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 6. Right-Left Disorientation Cara : minta penderita mengangkat tangan kanan/kiri, atau minta

apraxia ideasional (damage left posterior temporoparietal junction or generalized cognitive impairment).

penderita menyentuh bagian tubuh pada satu sisi (misal telinga

(2) Lesi di hemisphere non dominan ~dressing apraxia & apraxia

kanan dengan jempol tangan kiri)

konstruksional (karena gangguan visuospasial).

7. Finger agnosia Agnosia: hilangnya kemapuan mengenali atau mempersepsikan

Cara : penderita diminta mengambil air di gelas, meminum lalu meletakkan di meja.Apraxia ideomotor~penderita tdk bisa

rangsangan sensorik yg telah diterima, walaupun kognisi,

melakukan,bisa substitusi dgn tangan untuk menunjukkan

kesadaran normal.Macam : tactile agnosia, visual agnosia,

caranya.Apraxia ideasional ~penderita bisa mefakukan, tapi tdk

auditory agnosia, autotopagnosia, visuospatial agnosia, finger

sesuai urutan. Untuk dressing apraxia, penderita kesulitan untuk

agnosia. Finger agnnosia ~ penderita tidak mampu mengenal,

berpakaian, pada aprakxia konstruksional, penderita kesulitan

menamai & memilih baik jari-jarinya sendiri, maupun jari-jari

menyu5un balok-balok, bisa gambar Iingkaran, tapi kubus tidak.

pemeriksa. Biasanya jari 2,3 & 4. Cara : penderita diminta menunjuk jari yg kita sebut,

4.Agraphia

menggerakkan jari pasien yang kita minta

Hilangnya kemampuan untuk menulis bukan karena kelemahan atau deficit neurologic pada tangan.TIpe: (1) Aphasic (2)

GERSTMANN'S SYNDROME ~ agraphia, acalculia, finger agnosia,

Constructional (3) Apractic ~unable properly use writing hand

right-left disorientation.

(ex:kana & kanji}.Penderita diminta menulis spontan kalimat,

lesi : gyrus angularis hemisfer dominan.

paragraf (hindari overlearned things ~nama, alamat) lesi: Exner's writing center (gyrus frontalis media hemisfer dominan, anterior motorik primer tangan)

II.

PEMERIKSAAN SARAF OTAK

1. Nervus Olfactorius (I) Nervus ini mrp akson tdk bermielin, 20 buah di tiap sisi,lalu

5.Acalculia Penderita tidak dapat melakukan perhitungan aritmatika

menembus area cribriformis dari tulang ethmoid ,kemudian akan

sederhana, seperti penambahan, pengurangan. Dimana

sinaps di bulbus olfactorius.

sebelumnya penderita dapat melakukannya dengan mudah.

Jaras

Cara : substracting serial7s from 100, simple aritmatik 2 digit (14 +

Striae olfactory medial (SOM) & lateral (SOL)~SOM berakhir di

17...) ~hindari overlearned items (2+2,hitung 1 sid 20 ~ tes

area paraolfactory, gyrus subcallosal,gyrus cingulata inferior

remote/long term memori)

(hemisfer bag medial).SOl berakhir di uncus, gyrus hippocampal

lesi : lobus parietalis dominan, trtm gyrus angularis.

anterior, cortex piriformis, cortex entorhinal, nucleus amygdaloid

: nn olfactory ~bulbus olfactory ~tractus olfactory ~

I I nosls Fisik Neurologi Diagnosis Fisik eurologi

halaman 4

halaman 5

PPDS llmu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 ~engg~nakan Snel

~proyeksi ke nucleus hypothalamus anterior, mammilary bodies.,

. ch

(6 meter) untuk penglihatan ' o c nd ' e c untuk

tuber cinereum & nucleus habenular ~nucleus anterior thalamus,

Jauh (distant vision) & . p~nghhatan dekat (near vision). Bila tdk bisa dgn Snellen, bisa

nucleus interpeduncular, nucleus tegmental dorsal, striatum,

dlgunakan

gyrus cinguli. Mrp saraf sensorik, dgn fungsi membaujpenghidu

blsa ~ buta total.

;:I

- ; : I i , (N=

(~=1/300), lalu

d

ya la

~

1/60 m), Ialu

1

(N =1/-). Dgn cahaya lampu tdk

Kelainan : blindness Syarat : a. jalan nafas bebas, atrofi (-), GCS 4-5-6 b. Bahan yg digunakan dikenal penderita, tidak iritatif (mis:amoniak) ~ dpt merangsang n.V, menimbulkan sekresj c.

kelenjar ~ hidung buntu ~ggx pemeriksaan Bahan tdk menimbulkan sensasi isis (mis:mentol)

d.

persepsi Bahan: tembakau, kopi, vani1i, teh, jeruk, sabun, tembakau

b. Pemeriksaan Lapangan Pandang (Visual Field) palin~

sederhana: tes konfrontasi. Nilai N untuk penglihatan

superior 60 , penglihatan inferior 75°, penglihatan temporal , penglihatan nasal O. cara : Penderita duduk dalam posisi berhadapan dgn

~bisa salah

p~m~rlksa

pada jarak ± 1 meter, masing-masing mata dlpenksa bergantian. Mata yg tdk diperiksa ditutup oleh tangan penderita. Saat pemeriksaan, mata penderita difiksasi

tara: periksa masing-masing hidung terpisah, dgn mata tertutup.

dgn menyuruh melihat ke arah hidung pemeriksa, baru

Hidung yg tdk diperiksa, ditutuP. Yg dicurigai abN, periksa dulu.

pemeriksa memeriksa secara cermat masing-masing kuadran

Anosmia: (i) Conductive (2) Sensorineural/neurogenic Foster Kennedy's syndrome: anosmia unilateral, optic atropy

dgn menggunakan ujung ballpoint yg berwarna dsb.

ipsilateral, papiledema

kontralateral~ tumor orbitofrontal

(mis:meningioma olfactory).

c.

Pemeriksaan wama Menggunakan tes Ishihara atau benang wool berwarna (mis:px disuruh mengambil benang wool merah pd kumpulan benang wool berwarna).

2. Nervus Opticus (II)

Kelainan

Jaras : impuls dari reseptor perifer, red, cone ~ lapisan bipolar(inner) ~Iapisan sel ganglion ~nervus opticus (optic disk)

~chiasma opticum {fiber temporal ipsilateral (45 %), fiber nasal

contralateral(55 %)] ~ tractus opticus ~ Corpus Geniculate

: color blindness

d. Pemeriksaan funduskopi Pada pe~eri~aan ini dapat ditentukan secara kasar adanya: (1) myopIa, hlpermetropia atau emetropia (2) kondisi retina (3) papil nerve optikus.

Lateralis ~tractus geniculo calcarina (optic radiation) ~cortex

cara : ~ata yg tidak diperiksa ditutup dgn tangan px,

calcarina lobus occipitalis (primary visual cortex). a. Pemeriksaan Tajam Penglihatan (Visual acuity)

kemudlan ia diminta melihat jauh ke depan. Tangan kiri

halaman 6

pemeriksa melakukan fiksasi dahi, opthalmoskop dipegang \.lIUnl

halaman 7

PPDS llmu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 dgn tangan kanan, kemudian dilakukkan penyinaran 15° dr nasal.

3. Nervus Oculomotorius, Troklearis & Abducens

PPDS llmu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 Macam-macam pemeriksaan : a.

(III, IV & VI)

Pemeriksaan kedudukan bola mata saat diam DiHhat apakah bola mata terletak di tengah, bergeser ke

N. Oculomotorius

: nucleus oculomotorius - soma ic motor

(GSE)) & nucleus Edinger Westphal--parasimpathetic (GVE). Asal

lateral dsb.

b. Pemeriksaan gerakan bola mata

: mesencephalon, sejajar colliculus superior Jaras GSE: nucleus oculomotorius ~ fossa interpeduncularis ~

Diperiksa masing2 mata scr bergantian. Gerakan ke lateral

berjalan antara arteri cerebri posterior & arteri cerebellaris

m.obligus superior (n.lV), gerakan ke medial untul m.rectus

superior ~sinus cavemosus ~ fissure orbitalis superior~ divisi

medialis (n.III), gerakan ke nasal superior untuk m.obligus

superior n.lll (m.levator palpebra sup., m.rectus sup.) & divisi

inferior (n.III), gerakan ke lateral atas untuk m. rectus superior

untuk m.rectus lateralis (n.VI), gerakan ke nasal inferior untuk

inferior (m. rectus medial,m.rectus inf., m.oblique inf., pupH)

(n.III) serta gerakan ke lateral bawah untuk m. rectus inferior

Jaras GVE :nucleus Edinger Westphal ~preganglion ~ jalur idem

(n.III).

atas ~fissure orbitalis superior, sinaps di ganglion ciliaris

c.

~postganglion ~m.sphincter pupil & m. ciliaris.

Pemeriksaan celah mata (lid margin)

1. Reflex cahaya komea (Komea light reflex) ~Klo kita arahkan sinar ke retina, ada bayangan putih2, di tengah,

N. Troclear

; nucleus trodearis -somatic motor (GSE). Asal

tdk akan tertutup lid margin. Klo tertutup : ptosis 2.

:mesencephalon, sejajar colliculus inferior Jaras GSE : nucleus troclearis ~menuju velum medulllary ant.

~tectum ~keluar di dorsal mesencephalon ~ memutar ke depan ~sinus cavemosus ~fissura orbitalis superior ~m.oblique

Ud margin scr N (2-3 mm) menutupi limbus komea. Kita cek langsung dgn membuka lid margin & Iihat jaraknya. Klo limbus terlihat : ptosis.

d.

Pemeriksaan pupil

i. Bentuk, lebar & perbedaan lebar

superior.

Bilamana ada pupil anisokor, kita bisa membedakan N.Abducens :pons Jaras GSE

nudeus abducens - somatic motor (GSE). Asal

anisokornya

karena

Homer's

atau

kelainan

n

III

(parasimpatis). Bila dikenai cahaya pada pupil tsb, pada ~pontomedullary junction

Homer's miosisnya bertambah, sedangkan bila kondisi

~cicterna prepontine ~sinus cavernosus ~fissure orbitalis

dibuat gelap pada kx n. III maka pupil yg berdilatasi makin

:

nucleus

abducens

lebar.

superior ~m.rectus lateralis.

Diagnosis Fisik Neurologi

halaman 8

ii. Reflex cahaya langsung & konsensuil Jaras

: afferent n.ll & efferent n III ~ sinar masuk, jaras

ikut nervus opticus ~tapi sebelum sinaps di corpus

I alaman 9

Uldl')IIU:>Il> I 1:>11" 1 t:UI UIU51

PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 Fx : discriminative touch

iii. Nucleus mesencephalic n. V -somatic afferent (GSA) Asal :mesencep aJon Fx : proprioceptive impuJs iv. Nucleus descenden tractus spinaflS Fx : nyeri & suhu. Jaras dari nucleus inilah yg memberi distribusi segmental pada wajah. Jaras nervus trigeminus: Dari masing2 nucleus ~ganglion semilunar Gasseri ~bercabang menjadi 3 yaftu:(l) Vlophthalmic (2) V2 - maxillaries (3) V3 - mandibularis Jaras Vl : ganglion semilunar Gasseri ~sinus cavemosus ~fissura orbitalis superior ~n. frontalis, n. lacrimalis & n.

nasociliaris. Jaras V2 : ganglion semilunar Gasseri ~sinus cavemosus ~foramen

rotundum ~ fossa pterygopalatina

(n.pterygopalatina) ~ n.zygomatic & n.superior alveolar ~n. anterior alveolar & n.middle alveolar menuju canalis infraorbital ~n. anterior alveolar lewat foramen infraorbital ~n.infraorbital.

Jaras V3 : ganglion semilunar Gasseri ~foramen ovale ~ cab anterior (n.buccalis) Cab posterior ( n.lingualis, n. auriculotemporal, n. inferior alveolar) Pemeriksaan nervus Trigeminus, meliputi : a.

Sensorik (utama) Ada 2 yaitu : (1) Distribusi perifer ~n Vl, V2 & V3. (2) Distribusi segmental (onion shape). Kelainan yg mengenai

urologi

halaman 11

PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 segmental biasanya Siringobulbi & terdapat disosiasi sensibilitas (nyeri, suhu & raba).

PPDS Ilmu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 ii.

Reflex kornea Tujuan : fungsi N. V1 (opthalmicus) Cara : menyentuh cornea bagian atas baik scr langsung

b. Motorik i. Merapatkan gigi -7 kita raba

atau menggunakan kapas/tissue. Rangsangan dilakukan ma eter & m.temporalis

ii.

Membuka mulut ( .

0

U

,)

-7parese:

rahang akan deviasi ke sisi otot yg lesi (patokan:gigi seri) iii. Px menggerakkan rahang dari sisi ke sisi rnelawan tahanan

-7parese n.V satu sisi, px dapat menggerakkan rahang ke sisi yg parese tapi tdk bisa ke sisi sehat. IV. Menonjolkan rahang & menariknya -7deviasi ke sisi yg v.

dari samping atau bawah, agar px tidak tahu. Dilakukan bukan pd sclera.

& bandingkan kiri-kanan

parese Menggigit tongue spatel kayu dgn gigi geraham

Respon normal: berkedip ipsilateral (Iangsung) & contralateral (consensual) Aferent : sensorik n.V1- efferent: n. VII (fascialis)reflex center : pons Lesi unilateral n.V -7reflex langsung & consensual negative. Lesi unilateral n.VII -7reflex langsung negative & consensual positive

{m.masseter &m.temporalis)-7 membandingkan kedalaman bekas gigitan kiri/kanan.

iii. Head retraction reflex Mencondongkan kepala sedikit ke depan, kmd melakukan

c.

Reflex/sensorik 7GCS :456

pengetukan pd bibir atas dibawah hidung. Jika reflex

i.

positif responnya dgn cepat kepala scr involunter ke'

Reflex masseter/jaw reflex/mandibular reflex. Pemeriksa meletakkan jempolfteJunjuk dr tengah dagu px,

belakang.

memegang mulut yg terbuka dgn rahang relax, lalu

Pd ox N : reflex negative

memukul jempoJ dgn hammer -7respon: menutup rahang

Aferent : n.V - efferent: n V - reflex center: cervical atas

dgn cepat. Metode lain dgn memukul dagu langsung atau

spinal cord

dgn meletakkan tongue spatel di atas Iidahfdi bawah

Reflex + -7 lesi bilateral supracervical traktus

incicivus, lalu memukul ujungnya.

corticospinalis

Pd ox N : reflex minimalftdk ada. Aferent : sensorik n.V - efferent: motorik n.V - reflex center: pons Jaw reflex + -7lesi tractus corticobulbar di atas nucleus motorik (ALS atau pseudobulbar palsy)

iv. Nasal, sneeze or sternutatory reflex. Tujuan : fungsi n.V! (n.nasociliaris), crosscheck hasil reflec kornea Cara

halaman 12

: Menyentuh mukosa hidung dgn kapas, tissue

3

PPDS IImu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010

PPDS IImu Penyakit SarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010

Respon : hidung berkerut, mata menutup, kadang bersin

Ii.

Aferent: n.nasociliaris - efferent: n.V,n.VII,n.lX,n.X-

iii. M. nasalis : gerakan melebarkan cuping hidung diikuti

reflex center :brainstem

M. corrugators supersili : gerakan mengerutkan dahi

gerakan kompresi transversal hidung Iv. M. orbicularis oculi : gerakan menutup mata

5. Nervus Fascialis (VII)

v.

M. orbicularis oris : gerakan mendekatkan & menekankan kedua bibir

Nucleus nervus fascialis meliputi: i. Nucleus fascialis - Brachiomotor (SVE). Asal : pons

vi. M.zygomaticus: gerakan tersenyum

ii. Nucleus tractus solitarius bagian rostral (nucleus gustatory) taste (SVA). Asal :pons iii. Nucleus saJivatory superior - parasimphatic (GVE). Asal : pons

vii. M. Risorius : gerakan meringis viii. M.Buccinator : gerakan meniup ix. M.mentalis : gerakan menarik ujung dagu ke atas x.

Jaras dari solitaries & salivatory ini bergabung ~nervus

M.Platysma: menarik bibir bawah & sudut mulut ke bawah, atau dgn menurunkan/menaikkan rahang bawah

intermedius

disertai mengkerutkan kulit leher~mengejan

Jaras : nucleus facialis motorik ~ melingkari nucleus abducens ~keluar lateral via ponto medullary junction ~bersama n.VIII &

lesi ac ails central ~paresis otot hanya di lowedace, km

n.intermedius (sensorik

upper face (bilateral inervasi ~ ipsilateral & kontralateral)

&autonomic)

akan

lewat cerebella

pontine angle ~masuk meatus auditory internal -7 memisah dgn

lest Facialis e i r -7 paresis otot wajah baik upper atau

n.VIII ~ganglion geniculatum ~cabang n.petrosus superficialis

lower (Iesi ipsilateral) pd sisi yg lumpuh

mayor

(GVE

u/

lacrimalis

ikut

cabang

ini)

~

canalis

focialis/fallopian aqueduct -7cabang n.stapedius -7cabang n.

b. Sensorik daerah telinga luar Bercampur dgn inervasi n.lXIX & auricularis magnus

chorda tymphani (GVE u/saliva & SVA : rasa ikut cabang ini ~

foramen stylomastoid (bawah kelenjar parotis) otot ekspresi wajah, otot platysma.

~cabang

untuk c.

Sensorik khusus i. Lakrimasi (Tear) ~ Schirmer's test Tujuan : fx n. petrosus superfidalis mayor (parasimpatis . nudeus salivatory sup).

Pemeriksaan meliputi : a.

Motorik (Face) Diam : Bandingkan apa ada asimetri pd Iipatan dahi, sudut

Cara : Menggunakan lakmus warna merah ukuran 5 x 50

mata, nasolabial & sudut mulut

mm. Salah satu ujung kertas dilipat & diselipkan pd

Bergerak:

conjunctival sac di cantus medial kiri & kanan, kmd dibiarkan

i.

selama 5 menit dgn mata terpejam. Pd kondisi N : lakmus

M.Frontalis : gerakan mengangkat alis

Diagnosis Fisik Neurologi

halaman 14

halaman 15

PPDS Ilmu PenyaldtSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 berubah menjadi biru, sepanjang 20-30 mm. Jika perembesan

PPDS I1mu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010

< 20 mm atau tidak ada sarna sekali -7produksi air mata «. Jaras perifer : nuclei -7pontomedullary junction test

-7cerebellopontine angle -7meatus auditory Internal -7 ganglion spiralis (Corti).

Tujuan : fx n. stapedius

Jaras central:

Cara : Memasangkan stetoskop pada telinga px, kmd

(a) nudeus cochlear dorsal (High trek) -7striae acoustic do~1

dilakukan pengetukan lembut diafragma stetoskop atau dgn

-7peduncle cerebellar inferior -7 menyebrang ventral dekat

menggetarkan garpu tala 256 Hz di dekat stetoskop.

nucleus olivary sup -7lemniscus lateral kontrafateral.

AbN : hiperakusis (suara lebih keras/nyeri)

(b) nucleus cochlear ventral (low trek) -7striae acoustic ventra' & intermediate. Striae acoustic intermediate -7peduncle-

ii. Reflex stapedius (Hear) -7Stetoscope loundness balance

cerebellar inferior -7menyebrang ventral -7lemniscus lateral

iii. Pengecapan 2/3 anterior lidah (Taste) Tujuan : fx n.chorda tymphani

kontralateraL Jaras intermediate & dorsal ini -7nucleus

Cara : Menggunakan cairan Bomstein -+4 % glukosa (manis),

Colliculus inferior -7corpus geniculatum medial-7tractus

1 % asam sitrat (asam), 2,5 % sodium klorida (asin), 0,075 %

geniculotemporal (auditory radiation) -7 gyrus transverse

quini HO (pahit). Px diminta menjulurkan Iidah, land Iidah

anterior lobus temporalis/gyrus Heschl (Broadman's 41 & 42)

dikeringkan dulu. Dgn menggunakan lidi kapas/cotton

(c) Striae acoustic ventral -7sebagian menyebrang & sinaps "e

applicator, bahan tsb disentuhkan pada 2/3 depan Iidah. Rasa

trapezoid body kontralateral -7 lemniscus lateral kontralateral,

manis pd ujung Iidah, asin & asam pd pinggir Iidah, rasa pahit

sebagian sinaps di trapezoid body ipsilateral -7lemniscus

di belakang lidah. Px menunjukkan kertas yg bertuliskan

lateral ipsilateral -7 nucleus Colliculus inferior -7Medial .

manis, asam, asin, pahit tentang apa yg dirasakan. nap kali

geniculate body -7tractus geniculotemporal (auditory

selesai pemeriksaan, px berkumur dulu dgn air hangat kuku,

radiation) -7 gyrus transverse anterior lobus temporalis/gyruS Heschl (Broadman's 41 & 42)

Iidah dikeringkan lagi, baru dilanjutkan pemeriksaan dgn bahan lain.

Ii. Nuclei vestibular ada 4, yaitu: inferior (Roller's), lateral

6. Nervus Stato-Acusticus/Vestibulocochlearis (VIII)

lance & eqwlibrium (SSA). Asal : pontomeduUary junctiot1

Mpy 2 nucleus i. Nucleus cochlear ventral & dorsal- hearing (SSA). Asal pontomedullary junction Diagnosis Fisik Neurologi

(Deiters), medial (Sch afbe's) & superior (Bechterew) _

halaman 16

Jaras perifer : hair cell (ampula, utricle, sacula) -7 ganglion carpa's -7n.vestibular -7bergabung dgn n.cochlearis -7meattJs duditory internal -7cerebellopontine angle -7pontomedullary function -7 nuclei vestibularis.

urologi

halaman 17

PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010

PPDS llmu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010

Jaras central: Koneksi dari nucleus ke 4 area primer,yaitu:

a. Tes Batas atas - bawah garpu tala

a. cerebellum

b. Tes suara bisik

i. Direct (primary) vestibulocerebellar tractus -7langsung,

Co

Tes Rinne

tanpa sinaps di nucleus -7nodulus ipsilateral, uvula &

Garpu tala (f=512 Hz) dibunyikan, lalu ditempelkan pada

nucleus fastigial.

processus mastoid. Setelah px memberi tanda bahwa bunyi

ii. Indirect (secondary) vestibulocerebellar tractus -7dr

hilang, lalu secepatnya dipindah ke depan Meatus Acusticus

nucleus sup,inf,medial -7 flocculus bilateral serta area yg

Externa.

sama dgn direct.

Rinne positif : AC > BC (ox N, tuli sensorineural) nucl i vestibul ris: f sciculus uncinate (

hook bundl of Rus el)

Rinne negatif : BC > AC (tuli konduksi)

d. TesWeber

b. Spinal Cord

Garpu tala dibunyikan, lalu diletakkan di midline kepala (dahi,

Nuclei lateral & medial -7turun ke bawah-7 ipsilateral

vertex), dibandingkan antara BC pada kedua telinga.

spinal cord -7tractus vestibulospinal lateral & medial -7

Normal: Suara sama di kedua telinga, Iateralisasi -

regulasi tonus otot & postur dgn meningkatkan tonus otot

Konduksi : lateralisasi ke telinga sakit

extensor. Nuclei vestibular -7formatio reticufaris -7bertemu dorsal

Sensorineural: lateralisasi ke telinga sehat

e. Tes SChwabach

eferen n.vagus

Membandingkan AC px dgn AC pemeriksa (asumsi telinga

c. Oculomotor system

pemeriksa sehat) pd satu telinga. Garpu tala dibunyikari,

Nuclei superior & medial -7FlM -7koneksi dgn nucleus III,

letakkan depan MAE px, lalu setelah tdk terdengar pindahkan

IV, VI, XI & upper cervical nerve -7 mengatur pergerakan mata, kepala & leher sbg respon stimulasi canalis

ke depan MAE pemeriksa. Bila pemeriksa masih mendengar (tuli konduksi), bila tidak mendengar (N atau tuli sensorineural). lakukan sebaliknya

semisirkularis

d. Cortex

f. Audiometri

Nuclei vestibular -7ascending -7 nuclei ventrolateral & ventral posterior thalamus -7 cortex somatosensory -7persepsi posisi kepala & pergerakan.

Pemeriksaan untuk fungsi n.vestibularis:

fI

Thalamus -7bagian posterior gyrus temporalis superior -7fx vestibule-ocular

vestibulospinal

Past pointing: deviasi ekstremitas baik krn ggx cerebellum atau Vl''itibular. Finger to nose test, with close eye

Pemeriksaan untuk fungsi n.cochlearisfacus.ticus:

I alaman 18

halaman 19

PPOS IImu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010

PPDS IImu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010

Past pointing + (aqa gangguan vestibular), deviasi ke arah

Warm same side). Bila secara bersamaan kedua telinga diberi rangsangan dingin, akan timbul nistagmus kearah

lesi, krn tiadanya koreksi visual

bawah, sedang bila diberi air hangat secara bersamaan

ii.Romberg's test Membandingkan keseimbangan saat px berdiri dgn mata

timbuJ nistagmus ke atas.

terbuka & tertutup.Vestibulopaty (ggx proprioseptik), dgn

NOTE: Rangsangan suhu dingin dgn air es hanya digunakan u/ px koma. Bila (+), akan timbul gerakan mata ke sisi

mata tertutuup px akan jatuh ke sisi lesi.

iii. Fukuda stepping test Px dgn mata ditutup, ditempatkan diam di satu pasisi selama 1 menit. Pd ox normal, akan terus melangkah pd arah yg sama. Pd vestibulopaty, slowly pivot ke arah lest

rangsangan karena kornea tidak ada nistagmus, sedangkan bila diberi air hangat, akan timbul gerakan mata ke sisi kontralateral rangsangan. c. Nystagmus Ada nystagmus spantan & nystagmus positionaJ (Hallpike maneuver)

b. Reflex vestibulo-ocular Secara normal, arah gerakan mata akan beriawanan dgn arah gerakan kepala,namun mata tetap mpy visual fiksasi -7koneksi nuclei vestibular & oculoomotor N.

7. Nervus Glosopharingeus - Vagus (IX & X) Nucleus n.glosopharingeus meliputi :

i. Oculocephalic reflex (Doll's eye test) ~pd px koma

a.

Nucleus Ambiguus - Brachiomotor (SVE). Asal : medulla

ii. Head thrust ~px sadar Dgn cepat kepala digerakkan, sementara mata px diminta

b.

Nucleus salivatory inferior - parasympathetic (GVE). Asal :

menatap hidung pemeriksa. Scr N, mata tetap bisa melihat target,bila abN, gerak mata tertinggal dr kepala -7saccadic iii. Dynamic Visual Acuity

pons c.

Nucleus tractus solitaries, caudal portio - Visceral afferent (GVA). Asal : medulla

Nucleus n.vagus meliputi:

Membandingkan visus sebelum & sesudah head movement. Perbedaan lebih dari 3 baris Snellen' chart -7ggx vestibular.

Dorsal motor nucleus of vagus - parasympathetic {GVE}. Asal : meduUa

b. Nucleus tractus solitaries, caudal portio - GVA. Asal : medulla

iv. caloric test ~pd px koma (Pd ox normal ~Iihat nystagmus) Rangsangan dingin dgn suhu 30 C, sedang hangat suhu 42

C. Respan thd suhu dingin timbul nistagmus (fase cepatnya) ke sisi kontralateral rangsangan, hila dgn air hangat maka

Pemeriksaan kedua nervus tsb meliputi : I. Inspeksi orofaring dim keadaan istirahat Dilihat keadaan uvula & arkus faring simetris atau tidak

nistagmus searah dgn rangsangan (COWS =Cold Opposite Diagnosis Fislk NeurologI

halaman 20

urologi

halaman 21

PPDS llmu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 a.

PPDS I1mu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010

Ramus internus (cranial portion) - SVE - caudal nucleus ambiguous & dorsal motor nucleus vagus "-7foramen jugular

ii.

"-7bersatu dgn spinal portion Ramus ekstemus (spinal portion) - SVE - SA nuclei di cornu

Inspeksl orofaring saat berfonasi Dilihat kedudukan uvula & arkus faring simetrisftidak, saat px

b.

anterior C2. sId C5/C6 -7keluar lateral-7naik keatas

diminta mengucapkan 'aaa'.

-7foramen magnum "-7bersatu dg ramus internus -?foramen

Parese n.lX 7Vernet Rideau Phenomenon (gerakan seperti tira;

jugular

krn pd saat mengucapkan 'aaa', dinding faring yg sehat terangkat sedang yg lumpuh tertinggal.

Pemeriksaan : Kekuatan m.trapezius (px diminta mengangkat bahu & tangan

iii. Reflex

pemeriksa menahannya) & m. sternocleidomastoideus (px diminta

i.

Reflex muntah/batuk

memalingkan kepala kearah kanan u/ memeriksa m.SCM kiri dgn

Menekan dinding belakang faring (aferen ~n.1X - eferen

tangan pemeriksa menahannya, demikian sebaliknya)

:n.x) ii.

9. Nervus Hipoglossus (XII)

Reflex aculo cardiac ( Aschner's ocular phenomenon) Menekan bola mata, responnya bradicardia, tapi

Nucleus: hipogfossus - somatic eferen (GSE). Asal : medulla

pelambatan tdk lebih 5-8fmenit.Respon inconstant,

Jaras : nucleus hipoglossus -> exit anterior antara pyramid & olive

unstandar, dipengaruhi emosi.

'-

.X

iii. Reflex carotico-cardlac

-7foramen hipoglossus -7 turun lewat leher -7angulus mandibula -7hdah (otot intrinsic &ekstrinsik)

Penekanan pd sinus caroticusfbifurkasi carotis. Pd ox

P

normal, tdk ada perubahan otonom.Pd px rentan (HT),

I.

bangan: . Meningeal -7ftlamen from communicating branches with C1 &

II.

C2 Descending -7m.omohyoid, join descending communication

bisa memperlambat heart rate, turunnya tekanan darah, penurunan CO, vasodilatasi perifer. Bisa sampai sinkop. A eren n.lX -

e e en:n.

c

C2 & C3 -7ansa hypoglossi

III. Thyrohyoid "-7m.thyrohioid iVa Sensorik khusus v.

: pengecapan 1/3 belakang lidah

Suara serak/parau 7mumi n.X

v. Muscular/lingual -7m.intrinsik & m.ekstrinsik lidah r'cn"Criik~alaln :

vi. Menelan

OIot IIdah diam nil. da parese kiri, Iidah deviasi ke kanan (sisi sehat) -7pd

vii. Detik jantung & bising usus

Ihl.." YK pare e, tonus menurun

8. Nervus Acesorius (XI) halaman 23

Nervus Ini mengandung 2 bagian :

Diagnosis Fisik Neurologi

halaman 22

PPDS I1mu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 PPDS Ilmu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 b. Otot lidah bergerak

Px diminta menjulurkan lidaho Bila parese kiri~ IIdah deviasi ke kiri -7pd Iidah yg parese tdk ada kontraksi Paresis central ; tidak ada atrofi, fasikulasi. Bila paresis cortex kiri, akan terjadi kelumpuhan pd n.XII sisi

kanan~

biia dijulurkan Iidah

Penekanan pada simphisis pubis akan disusul timbulnya gerakan flexi reflektorik pd kedua tungkai pd sendi lutut & panggul. 6. Kernig's sign Pada posisi awal flexikan tungkai atas pada sudut 90° terhadap

deviasi ke kanan.

badan & flexikan tungkai bawah 90° terhadap tungkai atas, baru

Paresis perifer ; terjadi atrofi, fasikulasi.

setelah posisi ini kita ekstensikan (gerakkan ke atas) tungkai bawah pada sendi lutut.Secara normal, bisa dilakukan sampai 135°. Kernig positif -7kurang dari 135°, px mengeluh nyeri atau ada tahanan atau

III. PEMERIKSAAN TANDA MENINGEAL 1. Kaku Kuduk (nuchal rigidity) Px tidur telentang tanpa bantal (alas kepala harus disingkirkan), kepala digerakkan ke samping kiri/kanan terlebih duJu, apakah ada tahanan. Bila tahanan positif, mungkin terdapat proses di daerah cervical

(mis:penyakit

sendi

cervical,

Parkinson),

selanjutnya

pemeriksaan kaku kuduk tidak dapat diiakukanoBiia tahanan negative, fleksikan leher sampai menyentuh daguo Respon ; nyeri

2. Brudzinski I (neck sign) Bersamaan dgn pemeriksaan kaku kuduk, kita sekaligus melihat gerakan flexi pada kedua kaki px.

3. Brudzinski II (resiprocalleg sign} Px berbaring telentang. Tungkai yg akan dirangsang diflexikan pada

terdapat flexi tungkai kontralateral. Pd px tidak sadar, respon hanya berupa tahanan saja.

I • TEST PROVOKASI N.ISCHIAOICUS ebelum melakukan tes provokasi, kita pastikan nyeri tsb lumbosacral radiculopathy (HNP, spondylosis) atau ggx sendi croiliaca. Cara : Patrick's sign & Contra Patrick's sign. ick's sign (FABERE sign - flexion, abduction, external rotation, xtention): Px dalam keadaan berbaring, maleo/us eksterna/lateral lungkai yg diperiksa diletakkan pada patella tungkai yg lain. Kmd· Ill'.lkukan penekanan lutut ke bawah. Positif -7 terasa nyeri di sendi .Ikroiliaka

sendi lutut, kmd tungkai atas ditlexikan pada sendi panggul. Jika timbul gerakan reflektorik berupa flexi tungkai kontralateral pada sendi lutut & panggul -7tes positif. 4. Brudzinski III (cheek sign)

Penekanan pd kedua pipi tepat di bawah ossa zygomatikus, akan disusuJ gerakan flexi reflektorik pada kedua siku & gerakan reflektorik sejenak dari kedua lengan. 5. Brudzinski IV (symphysis sign)

Diagnosis Fisik Neurologi

halaman 24 halaman 2S

PPDS Ilmu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010

PPDS llmu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010

Contra Patrick's sign : Flexi pd sendi lutut, kmd kerjakan endorotasi

Px posisi telungkup (pronasi), kmd f1exikan lutut maksimal,

serta adduksi, lalu tekan tungkai tsb sejenak pada lutut. Positif

positif bila terasa nyeri pd punggung menjalar ke sisi yg sakit.

7nyeri di sendi sakroiliaka. Hasil tes yg positif pd penyakit sendi 7provokasi pd n.ischiadicus tidak valid penilaiannya. Macam tes provokasi : 1.

Laseque sign (Straight Leg Raising Test) Tungkai px diangkat scr perlahan tanpa f1exi di lutut, positif bila

< 60 terasa sakit menjalar mulai dari pantat sampai ke ujung kaki. Pd HNP satu sisi, laseq positif pd satu sisi saja, sedang pd meningeal's positif pd kedua sisi

4.

Sicard's sign Seperti laseq, disertai dorsoflexi ibu jari kaki, positif bila terasa nyeri sepanjang ischiadicus 8ragard's sign Seperti laseq, disertai dorsoflexi kaki, positif bila terasa nyeri epanjang ischiadicus

2.

Crossed Lasegue (Fajersztain's sign) Flexi pd sendi paha yg tdk sakit dgn lutut tetap ekstensi, positif bila terasa nyeri pd sisi yg sakit

3.

Reversed SLR (femoral stresch = Ely test)

Diagnosis Fisik Neurologi

haJaman 26

halaman 27

PPDS Ilmu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 I PDS Ilmu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 6. Minor's sign Px pd posisi duduk diminta berdiri. Pd saat berdiri, px memflexikan tungkai yg sakit, sambil satu tangannya memegang pinggangnya yg sakit.

7. Neri's sign Px berdiri lurus, bila diminta membungkuk ke depan, tungkai yg sakit akan ditekuk.

8. Sciatic tension test Seperti laseq, setelah timbul nyeri dilakukan flexi pd sendi lutut kira2 20, kmd dilakukan Ig flexi pd sendi paha shg timbul nyeri lagi. Penekanan pd fossa poplitea pd saat ini akan menimbulkan nyeri yg hebat pd daerah sepanjang perjalanan n.ischiadicus.

9. Chin chest maneuver

12. Door bell sign Perkusi dgn hammer pd daerah lumbal bawah akan

Flexi pasif pd leher shg dagu mengenai dada, akan tjd tarikan pd akar saraf, trtm torakal bawah & lumbal atas terasa nyeri. 10. Viets & Naffziger test Px dim posisi tegak dilakukan penekanan pd vena jugularis dgn tangan (Viets), tekanan dipertahankan sampai px mengeluh kepala terasa berat/minimal 2 menit. Penekanan bisa dgn

menyebabkan oyeri pd paha & tungkai ( biasanya di daerah betis).Tes ini diibaratkan kalau kita menekan tombol bel, buny; .lkan muncul di tempat yg jauh.

Bonnet's sign (piriformis sign) perti laseq, disertai adduksi & rotasi internal pd tungkai, akan ny ri sepanjang n.ischiadicus

manset sfigmomanometer sebesar 40 mmHg selama 10 menit (Naffziger). Akan terasa nyeri radikular pd akar saraf yg sakit.

11. Valsava test Pd saat px duduk, px diminta mengejan, positif bila terdapat nyeri sepanjang n.ischiadicus

Diagnosis Fisik Neurologi

halaman 28 halaman 29

PPDS I1mu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 14. Spurling's sign Modifikasi Laseq, dgn f1exi paha sampai pd sudut mendekati nyeri, kmd dilanjutkan f1exi pd leher, akan timbul nyeri sepanjang n.ischiadicus.

II D IImu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 Kita lakukan observasi penderita adalah kelemahan pada saat berjalan (misal droop foot yakni gaya berjalannya steppage, gait dll), membuka kandng baju, menaild tempat tidur dsb, atau asimetri pada wajah, tubuh dan ekstremitas.

Ipasi otot (atropi otot/hipertropi, nyeri,kontraktur dan Istensi) Konsistensi otot normal adalah kenya!. Pada kelumpuhan tipe lMN konsistensinya lembek dan kendor sedangkan tipe UMN konsistensinya kenyal dan lebih tegang. Pada distropi tampak hipertrofi, relief owt menghilang dan konsistensinya empuk.

usi(normal,miotonik,mioeclema) Normal tampak cekung 1-2 detik. Pada miotonik tampak untuk beberapa detik (biasanya pada tenar dan Iidah) kontraksi berlangsung lama. Sedangkan pada mioedem II nimbunan sejenak ini (dapat dijumpai pada orang mix deme atau gizi buruk)

15. O'Connel's test

cekung karena terjadi sehat,

(hipotonia,hipertoni)

Kedua paha diflexikan scr bersama-sama seperti Laseq sampai

I' mpriksaan tonus otot dapat dilakukan pada otot manapun juga

pd sudut timbul nyeri. Kmd tungkai yg normal diturunkan ke

p rti reher, tangan , dsb, yang sering dilakukan pemeriksaan biceps/triceps untuk ekstremitas atas, dan tonus kuaqriceps /h,umtnng untuk ekstremitas bawah. eara memeriksa yang II , P nting, penderita harus relaks, untuk mendapatkan kondisi II' .1 hut, dapat dikerjakan dengan mengajak penderita I I hll\c,mg-bincang sambil dilakukan pemeriksaan tonus. Hasil I 1fI' Ik",loln tonus berupa : normal, hipotoni, dan hipertoni.

tempat tidur, terjadi eksaserbasi nyeri yg kadang disertai parestesia.

16. Kemp test Px berdiri, diminta melakukan gerakan lateroflexi tulang punggung (dim ekstensi). Positif bila terasa nyeri radikular di sisi tubuh lateroflexi.

IOflll ..

p t p

Pd px HNP, gerakan rotasi masih dpt dilakukan dgn baik.

,nggota gerak dapat digoyang-goyangkan dengan II d.m tahanan otot tidak terasa. Pada tonus otot normal I 1'••1 tllr.1 .1k n adanya tahanan ringan. Penilaiannya dengan /lIh "'dltlRk.1n kanan/kiri r kt r : otot yang hipotoni sukar mempertabankan • h I

V. PEMERIKSAAN MOTORIK

.ulo'

I

IlIlIrI.

Meliputi:

1. Observasi

Diagnosis Fisik Neurologi

on: Ip sl

halaman 30

halaman 31

PPDS llmu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 c.

Refleks tendon menurun atau absen Dapat dijumpai pada : a. Penyakit lMN : poliomyelitis anterior akuta, syringomieli, polyneuritis, lesi saraf perifer, DMP b. Kelainan serebellum c. Chorea minor d. Spinal shock dapat terjadi beberapa hari sid 3 minggu, hal ini karena neuron medulla spinalis terlepas dari pengaruh neuron supraspinal, sehingga tidak berdaya dalam melakukan fungsinya, seolah-olah kacau dan tidak dapat berbuat apa-apa karena belum terbiasa berdiri sendiri.

Pada hipertoni dibedakan menjadi 2 : Spastic phenomena pisau Iipat/clask knife dan lead pipe) Rigid (cogwell phenomen). Pada phenomena pisau Iipat tahanan dirasakan pada saat awal gerakan, sedangkan pada lead pipe terdapat tahanan yang terus menerus sepanjang gerakan. Pada rigiditas terdapat tahanan yang dapat dirasakan seperti roda gigi. Spastik : manifestasi hilangnya pengaruh inhibisi terhadap " motorneuron, lebih sering terjadi pada otot ekstensor daripada flexor. Tonus otot dapat meningkat fisiologis karena : ketegangan mental dan s.uhu dingin. Otot badan mendapatkan inervasi kortikal secara bilateral, sehingga peningkatan tonus tidak jelas. 5.

Kekuatan otot Periksa masing-masing otot, yang sering dikerjakan ekstremitas atas, antara lain: m. deltoid (e5, C6) inervasi oleh n.axillaris m. biceps braldi (CS, e6) inervasi oleh n.muskulokutaneus m.triseps (C6,C7,CS) inervasi oleh n.radialis m.brachioradialis (CS,e6) inervasi oleh n.radialis m.pronator teres (e6,C7) inervasi oleh n.medianus

Diagnosis Fisik NeurologJ

untuk

halaman 32

IP

Ilmu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 m.flexor karpi radialis (C6,C7) inervasi oleh n.medianus m.flexor carpi ulnaris (C7,CB,Th 1) inervasi oleh n.ulnaris 5 m s m. iliopsoas L1,U,l3 inervasi oteh n.femoralis m.kuadriceps femoris terdiri dari m.rectus femoris, m.vastus m dialis dan m.vastus lateralis (Ul3L4) inervasi oleh n. femoralis rn.hamstring terdiri dari m.semimembraneus, m.semitendineus, d.m m.beseps femoris kaput brevis dan kaput longus l4, LS, S1, S2) In rvasi oleh n.iskiadikus m.gluteus medius (LSS1) inervasi oleh n.gluteus inferior m. gluteus maksimus (LSS1), inervasi oleh n.g1uteus superior m. tibialis anterior (l4SS) inervasi oleh n.peroneus profundus) m. stronecmius (LSS1) inervasi oleh n. tibialis posterior

I' rho tikan untuk pemeriksaan m.gastronecmius posisi penderita

Imue, dengan tungkai bawah posisi lurus, penderita diminta 1111 I.lkukan gerakan plantar flexi seperti menginjak pegas dengan I III •• m pemeriksa menahan pada bagian plantar kaki penderita. I 11.\Hldna pada posisi tersebut tungkai bawah diflexikan pada mil lutut maka yang akan diperiksa bukan m.gastronecmius akan I I pi m .soleus (LSS1), inervasinya oleh n.tibialis posterior juga. III .. IIYlpmg otot ekstremitas bawah dan atas juga dapat diperiksa 111.10 otot tubuh, yang sering diperiksa adalah otot perut -7kelemahan pada otot rectus abdominalis IIIIf. I. men thoracallX) 1111111 II nilalan kekuatan otot, sbb : i 'p. t m I wan tahanan kita t 'I' ,I rn lawan tahanan ringan II "1,'1 rn I. kukan gerakan melawan gaya gravitasi, tapi tidak "' I. w. n tahanan ringan nil 1.lkukan gerakan ke samping, tdk dapat melakukan ....... L''''l 111 I. w. n gaya gravitasi f p ,I

halaman 33

PPDS IImu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 1 = bila hanya kontraksi saja(lebih jelas untuk memperlihatkan adanya kontraksi, dengan memberikan rangsangan seperti cubitan pada otot yang diperiksa) o = tidak ada gerakan sama sekali (plegi)

PPDS IImu Penyakit SarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 ikut beradukslnya lengan yang paretic pada waktu pasien melakukan perintah tersebut di atas.

d. Aduksi kaki (tanda tungkai Raimiste) Tanda ini homolog dengan tanda sterling. Pasien diperiksa dalam posisi berbaring dengan kedua tungkainya berabduksi. Kemudian pasien disuruh mengaduksikan tungkai yang sehatnya melawan tahanan yang dilakukan oleh pemeriksa. Tanda Raimiste positif kalau tungkai lainnya ikut beraduksi pada waktu pasien melaksanakan perintah tersebut di atas.

6. Penilaian gerakan sekutu abnormal Geraka~ sekutu adalah gerakan involunter dan reflektorik yang selalu tlmbul, pada setiap gerakan volunteer, dalam keadaan patologik, karena : lesi pada traktus lenyap/hilang

ekstrapiramjdaJ

:

gerakan

sekutu

lesi pada traktus pyramidal : gerakan sekutu justru timbul yang pada orang sehat tidak ada

e. Tanda mengepal, dibandingkan kedua tangan (tanda radialis Strumpell)

lesi pada serebellum : gerakan sekutu tidak hilang sehingga gerakan volunter menjadi janggal

lengan yang sehat dapat mengepal tanpa dorsoleksi di sendi . lengan. Tetapi dengan adanya lesi di susunan ektrapiramidal, tangan pada otot kontralateral, dapat mengepal hanya dengan melakukan dorsoflexi secara reflektorik. Tanda ini harus diungkapkan dengan pemriksaan ke dua tangan secara simultan dan banding, sehingga perbedaannya menoojo!.

Berikut. ini adaJah pemeriksaan, gerakan sekutu abnormal (tes ini dapat dlgunakan untuk mengetahui ada/tidaknya parese ringan)

a. Meremas tangan (gerakan sekutu pada jari-jari kontralateral yang bersifat identik) Bagian tangan penderita yang sehat disuruh meremas tangan pemeri~a, maka akan tampak gerakan sekutu yaitu tangan pendenta yang parese ikut meremas.

b. Tanda ibu jari Wartenberg bila tidak ada parese UMN, maka ibu jari akan ikut menekuk apabila jari-jari tangan lainnya melakukan penarikan sekuat~uatnya. Bilamana ibu jari itu tidak ikut menekuk, melainkan tl~ggal pasif lurus saja, maka tangan yang bersangkutan harus dlanggap sudah memperlihatkan tanda gangguan di susunan pyramidal kontralateralnya.

c.

Aduksi lengan (tanda sterling) Pasien disuruh mengaduksikan lengan yang sehat melawan tahanan yang dilakukan oleh pemeriksa Tanda sterling berupa

Diagnosis Fisik Neurologi

f.

Tanda pronator Strumpell lengan yang sehat dapat meJakukan flexl maksimaJ di sendi siku sehingga tangan tiba di bahu dengan telapak tangan mengpadap ke bahu tidak dengan telapak tangannya tetapi dengan dorsum manusnya.

g. Dari posisi berdiri ke jongkok (respon flexi lengan) Bila orang sehat melakukan gerakan untuk berjongkok maka kedua tangannya bersikap lurns. Pasien dengan hemlpoaresis UMN yang ringan sekali akan memflexikan lengan yang paretiknya sewaktu ia melakukan gerakan untuk berjongkok.

h. Dari posisi berdiri ke membungkuk(lengan ke depan atau kakl flexi) Orang sehat yang disuruh membungkuk akan melaksanakan perintah itu dengan gerakan sekutu pada lengan yang berupa flexi ringan di sendi .... Tetapi pasien dengan hemiparesis UMN ringan, melakukan gerakan yang diperintahkan itu dengan meluruskan

halaman 34 Diagnosis Fisik Neurologi

halaman 35

PPOS I1mu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 lengan yang paretic atau memfleksikan tungkai yang paretic atau memfleksikan tungkai yang paretic di sendi siku i. Dad posisi tidur suruh bangun(tanda field paha-badan babinski) Orang sehat yang berbaring tenentang dengan kedua tangannya yang ditempatkan di atas perutnya dapat mengangkat badannya untuk duduk tanpa mengangkat tungkainya. Tetapi orang hemiparetik ringan melakukan gerakan tersebut selalu dengan mengangkat tungkai yang paretic juga j. Dan posisi tidur kaki menggantung disuruh bangun (tanda ekstensipaha-badan) Orang sehat yang duduk di tepi tempat tidur dengan kedua

PPDS I1mu Penyakit SarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 Nyeri dan Suhu Reseptor -7nervus perifer -7sinaps di ganglion spinale akar dorsal ( Dorsal Root Ganglia) -7 traktus dorsolateralis Ussauer -7 naik 1-3 segmen MS -7 cornu posterior subtansia grisea MS -7sinaps di substansia gelatinosa -7 menyilang linea mediana ke columna lateralis subt. alba MS -7 traktus spinothalamicus lateralis -7 traktus thalamocorticalis -7VPl thalamus -7cortex 3,2,1 2

op e Untuk gerak dan posisi dapat dilakukan pemeriksaan pada jari-jari tangan maupun kaki, dengan memegang sisi lateral jari pasien yang diperiksa, kemudian digerakkan ke atas atau ke bawah. Yang penting adalah tangan kita tidak menyentuh jari-jari pasien lainnya saat kita memegang jari pasien pada sisi lateralnya. Sebelumnya pasien diberikan contoh dan saat diperiksa mata pasien ditutup atau diberi penghalang untuk meyakinkan bahwa penderita tidak melihat jari-jari yang diperiksa. Untuk getar menggunakan garpu tala dengan frekuensi 128Hz, dengan meletakkan garputala yang telah digetarkan pada anggota gerak penderita (biasanaya pada maleolus medialis, bisa ju~ pada tempat-tempat lain). Untuk pemeriksaan tekan, dilakukan dengan melakukan penekanan pada betis, sternum dll. Reseptor untuk propioseptik adalah pacini. Jaras :Badan sel pd ganglion spinale akar dorsal -7 naik ipsilateral fasc. Gracillis {ekstremitas inferior} & fasc. Cuneatus (ekstremitas superior) -7 sinaps di nucleus gracilis & nucleus cuneatus (med-obl posterior) -7menyilang fasciculus arcuatus ke med-obl ventral-7 lemnicus medialis -7 trac thalamocorticalis -7VPl thalamus -7cortex 3,2,1

3.

Ent ro!> ptik (n i r jukan/ref rrLd pain) eara memeriksanya : pada daerah yang terasa nyeri, dilakukan penekanan, gerakan aktif, pasif dan gerakan isometrik. Bilamana

tungkainya digantung, dapat merebahkan badannya di atas tempat tidur dengan ke dua tungkainya tetap digantung. Tetapi orang hemiparetik UMN ringan dapat melaksanakan gerakan tersebut hanya dengan mengangkat tungkai yang paretiknya, sehingga tungkai yang paretic dan badan menjadi kurus.

VI. PEMERIKSAAN SENSORIK Pemeriksaan ini sangat subyektif dan memerlukan kerjasama yang baik dengan pasien, meliputi : !o hu, r ba halusl a a 1. E ro p Ipro op i Untuk nyeri :jarum bundel, cara memegangnya seperti memegang pensi!. Untuk panas digunakan dengan air dengan suhu 40-45° C, sedangkan dingin dengan air dingin bersuhu 10-15°C. Untuk raba halus dengan ujung-ujung bebas kapas. Reseptor untuk panas adalah Ruffini (berbentuk sisir), dingin adalah krause (berbentuk bunga mawar yang kuncup), raba halus adalah Merkel, raba kasar adalah Meisner. eara memeriksa mulai dari daerah yang mengalami gangguan sensibilitas ke daerah normal, dan sebaliknya, titik temu keduanya merupakan batas kelainannya.

Diagnosis Fisik Neurologi

halaman 36

Diagnosis Fisik Neurologi

halaman 37

PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo- 2010 penderita tidak merasakan nyeri ditempat yang dilakukan manipulasi tersebut, maka nyeri rujukan (+). 4.

Kombinasi Diberikan beberapa benda missal kubus, segitiga, bola, kemudian ditanyakan kepada penderita bentuk benda yang ditanganinya. Pada tangan penderita diminta untuk membandingkan berat, misalnya karet dengan besi berat yang mana. Dilakukan goresan pada tangan penderita, penderita diminta untuk menyebutkan apa yang digoreskan misalnya angka 3,7 dsb. Apabila pasien tidak dapat mengenaJ angka tersebut bias jadi mungkin angka tersebut terfalu keeil atau g<>resan terfalu cepat, maka ulangilah tes tersebut dengan menulis angka yang lebih besar atau dengan goresan yang tepat. Dilakukan penusukan pada 2 tempat pada saat yang sama dengan menggunakan alat Gordon Holmes atau dengan menggunakan 2 jarum bundle. Norrnalnya untuk stimulasi di Iidah Imm, ujung jari tangan 2-7 mm, dorsum manus 20-30 mm, telapak tangan 8-12 mm, dada, lengan bawah, dan tungkai 40 mm, punggung, lengan atas dan paha 70-75 mm dan jari kaki 3-8 mm. Pada saat yang bersamaan, pada sisi tubuh yang sepadan, misalnya betis kiri dan Kanan kita berikan rangsangan dengan jarum bundle, kemudian kita tanyakan pada pasien bagian mana yang dia rasakan. Kalau pasien hanya merasakan satu sisi tubuh saja maka pada pasien tersebut sensory extinction positif.

Diagnosis Fisik Neurologi

halaman 38

Cara memeriksanya : kita tanyakan tangannya da berapa, kakinya atau telinganya ada berapa dan se~erusnya, pa~~ pasien dengan loss of body image akan menJawab satu SISI saja jadi dia akan menjawab ada satu saja bukan dua. Karena pad; pasien tersebut terdapat neglect/pengabaia~, y.aitu pengabaian terhadap salah satu sisi tubuhnya, d,a tldak merasa memiliki tubuh yang diabaikan.

VII. PEMERIKSAAN REFLEX FISIOLOGIS Reflex Monosinaps : (patella, biceps, Achilles) ~2 neuron, 1 sinaps Reseptor anulospiral 'muscle spindel'

~

serabut saraf sensorik ~

badan sel ganglion spinale ~ neuron motorik alfa ~ motor end plate pd otot rangka Meliputi:

1. Refleks superficial (cutaneus) Sifat : polisinaptik, respon lebih lama drpd reflex tendon. True negatif ~Iesi UMN, False negative : multipara, obesitas, post laparatomi '. Refleks dinding perut : goresan dinding perut dengan Jar~m bundle dari lateral ke medial (ke arah umbilicus). Respon yang klta lihat yakni kontraksi rectus abd<>minis 7gerak umbilicus ke arah rangsang . . Afferen dan eferen sama : n. intercostalis T 5-7 (eplgastnk) n. intercostalis T 7-9 (supraumbilical) n. intercostalis T 9-11 (umbilical) n. intercostalis T 11- I I (infraumbilical) Refleks cremaster: goresan dengan jarum pada sisi medial paha dari atas ke bawah atau dapat dilakukan pemijatan dengan tangan pada daerah tersebut. Responnya posiUf bila terdapat kontra.ksi testis (elevasi/terangkatnya testis) sisi ipsilateral. NegatIve ~hidrocel, orchitis Aferen : n.ilioinguinalis

Diagnosis Fisik Neurologi

halaman 39

PPDS llmu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010

PPDS llmu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010

Heren : n. genitofemoralis Refleks gluteal: goresan jarum daerah gluteus, respon: gerakan reflektorik /kontraksi m.gluteus. Aferen n. lumbalis posterior (L4-51) Heren n. gluteus inferior. Reflex plantar : Menggores pd plantar kaki, respon : plantarflexi jempol & jari kaki. Inervasi : n tibialis (L4-52) Reflex Anal 5uperficial /Anal Wink : menggores kulit atau membrane mukosa perianal, respon : kontraksi sphincter externa. Inervasi : n hemorrhoidal inferior (52-55). Negatif~cauda equine & conus medullaris syndrome Reflex Bulbocavernosus (BCR) : goresan pada glans penis/clitoris, respon : kontraksi sphincter externa.Negatif ~ cauda equine, lower sacral roots & conus medullaris

2. Refleks Deep Tendon/Periosteum Pada penderita sadar GCS 4-5-6, suruh penderita dalam kondisj relaks. Responnya: o ~ kalau tidak ada gerakan sendi dan kontraksi 1+ -? kalau hanya terdapat kontraksi saja 2+ -? bila selain kontraksi juga ada gerakan sendi 3+ -? respon sama dengan +2 hanya lebih kuat kontraksinya dan ada perJuasan 4+ -? sama dengan +3 ditambah dengan adanya klonus

a. Refleks biceps Posisikan lengan sehingga sendi siku membentuk sudut > 90 0, tempatkan 2 jari pemeriksa Oari 2 dan 3) pada tendo m.biceps sebagai alas untuk mengetok dengan hammer reflex (karena tendo musculus biceps tidak lansung melekat pada tulang). Kemudian ketok dengan gentle dibandingkan kiri-kanan. Responsnya : gerakan fleksi lengan bawah pada sendi siku. Afferent/eferen : n. musculocutaneus (C5-6) Diagnosis Fisik Neurologi

halaman 40

b. Refleks triceps Posisikan lengan seperti memeriksa BPR, sedikit pronasi, bedanya di sini sudutnya goo, ketoklah tendon m.triceps tanpa memakai alas tangan (karena tendonnya langsung menempel pada tulang), dibandingkan kiri-kanan. Responnya : gerakan ekstensi lengan bawah pada sendi siku. Aferen/eferen: n. radialis (C 6,7,8)

Diagnosis Fisik Neurologi

halaman 41

PPOS Ilmu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010

PPOS Ilmu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.So

o

d. Refleks periostoulnaris Posisikan lengan setengah f1eksi dan antara pronasi-suplna I. dilakukan ketukan pada periosteum processus styloid u ulnae. Responnya : pronasi tangan akibat kontraksi m.pronator quadratus. Aferen/eferen : n.ulnaris (C8-Tl)

\

c.

e. \

Refleks patella Dilakukan pemeriksaan kedua patella secara bersamaan, dengan memposisikan kedua lutut dengan tangan kiri pemeriksa atau dengan rnengganjal menggunakan bantal. sedangkan tangan kanan pemeriksa rnelakukan pengetukan dengan hammer reflex. Responnya : ekstensi tungkai bawah karena kontraksi m.quadriceps femoris. Aferen/eferens : n femoralis (12-3-4)

Refleks periostoradialis Posisiskan lengan setengah f1eksi dan sedikit pronasi, kemudian dilakukan ketokan pada procesus styloideus radii. Responnya : f1exi lengan bawah di sendi siku dan supinasi karena kontraksi m. brachioradialis. Afferent/efferent: n radialis (C5-6)

Diagnosis Fisik

eurologi

halaman 42

Diagnosis Fisik Neurologi

halaman 43

PPDS llmu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010

g.

S I $2

KJonus lutut Pegang os patella dan kita gerakkan kearah proksimal, kemudian dilakukan secara cepat, responsnya berupa kontraksi reflektoris m.quadriceps femoris selama stimulus berlangsung.

h. Klonus kaki

f.

Refleks Achilles Posisikan kaki penderita yang akan diperiksa di atas tulang kering kontralateral, sambi! melakukan dorsofleksi ringan pada jari-jari kaki penderita yang ditahan dengan tangan kiri pemeriksa. Dilakukan ketukan pada tendon Achilles. Responnya plantarflexi kaki karena kontraksi m.gastrocnemius. Aferen/eferen . n.tibialis {LS-Sl}

Posisikan tungkai bawah f1exi dan datam kondisi relax tangan kiri pemeriksa memegang pada fosa poplitea, kemudian kita lakukan gerakan dorsofleksi secara mendadak dengan tangan kanan pemeriksa. Responsnya : kontraksi reflektoris ot6t betis selama stimulus berlangsung. Bagaimana cara membedakan true clonus dengan pseudoclonus? Pada true klonus dapat dihentikan dengan f1eksi plantar kaki atau ibu jari sedangkan pada pseudoldonus tidak dapat. Disamping itu, pada pseudoklonus, klonus yang muncul sulit dipertahankan dan irregular.

VIII. PEMERIKSAAN REFLEX PATOLOGIS Pemeriksaan reflex patologis 1. Babinski Diagnosis Fisik Neurologi

halaman 44 Diagnosis Fisik Neurologi

halaman 45

PPDS llmu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010

PPDS llmu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-20 0

Penggoresan telapak kaki bagian lateral dari arah posterior ke anterior. Responnya ekstensi (dorsofleksi) ibu jari kaki dan pengembangan (fanning) jari-jari kaki.

4. Gordon Penekanan pada betis secara keras, dengan posisi tungkai bawah difleksikan pada sendi lutut. Responnya seperti babinski.

2.

Chaddock Penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral, sekitar malleolus lateral dari posterior ke anterior. Responnya seperti babinski.

5. Scaeffer Melakukan pernencetan pada tendon Achilles secara keras. Responnya seperti babinski.

3. Oppenheim Pengurutan crista anterior tibiae dari proksimal ke distal. Responnya :seperti babinski.

Diagnosis Fisik Neurologi

halaman 46

6. Gonda Penekanan f1antarfleksi maksimal jari kaki ke empat. Responnya seperti babinski.

Diagnosis Fisik Neurologi

halaman 47

PPDS Ilmu Penyakit SarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010

PPDS IImu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soet

7. Stransky Penekukan ke lateral secara maksimal jari kaki ke 5. Responnya seperti babinski.

8. Rossolimo Pengerutan pada telapak kaki bagian atas. Responnya : fleksi jarijan kaki pada sendi interphalangealnya.

9. Mendel-Bechterew Pengetukan dorsum pedis pada daerah os cuboideum (Iurus dengan jari kaki ke empat kearah proksimal di depan talus).

10. Hoffman Goresan pada kuku jan tengah Oari III) pasien. Responnya f1eksi ibu jari tangan diikuti jari-jan lainnya

11. Tromner Colekan pada kuku jari tengah Oari III) pasien. Responnya f1eksi ibu jari tangan diikuti jari-jari lainnya

12. leri Posisikan tangan pasien dengan dengan sjkap lengan dill/lll.k bagian volar/ventral menghadap ke atas, kemudi n dll.lkll f1eksi maksimal tangan pada pergelangan tangan.. H, • pell" normal kalau terjadi f1eksi di sendi siku.

13. Meyer Fleksikan maksimal jari tengah pasien kea rah tel,lr.lk Responnya : normal kalau terjadi oposis Juga terdapat beberapa reflex primitive/regresi antara I, III : Sucking reflex Sentuhan pada bibir, responnya : gerakan bibir, llei.lll, seolah-olah menyusu. Snout reflex Ketukan pada bibir atas, responnya : kontraksi otot 0101 ell bibir di bawah hidung (menyungur)

Diagnosis Fisik Neurologi

halaman 48

1,111

II

II

II

II "

1111

PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 Grasp reflex Penekananjpenempatan jari si pemeriksa pada telapak tangan pasien, respon : tangan mengepal Palmomental reflex Goresan ujung pena/ibu jari tangan pemeriksa terhadap kulit telapak tangan bagian thenar pasien, responnya kontraksi otot mentalis dan orbicularis oris ipsilateral

IX. PEMERIKSAAN CEREBELLUM Syarat : Kesadaran harus baik, GCS 456 Tidak ada parese, jika ada parese maka hasil pemeriksaan menjadi tidak valid. Pemeriksaan serebellum, meliputi :

1. Pemeriksaan Koordinasi Asinergiajdisenergia : menyuruh pasien menggambar Iingkaran, mengambil gelas dari meja untuk diminum, penderita tidak mampu melakukannya. Semua tes dilakukan untuk mengevaluasi asinergia/disinergia. Diadokinesia : gerakan bolak-balik, bila tidak dapat melakukan disebut disdiadokinesis Metria : kemampuan untuk mengukur ketepatan gerakan, kalau tidak dapat melakukan disebut disebut dismetria, sebagai contoh tes telunjuk hidung. Tes memelihara sikap a. Rebound fenomen b. Tes lengan lurus caranya ke dua lengan diluruskan setinggi bahu, kemudian mata penderita dipejamkan, lengan yang satu diturunkan, selanjutnya penderita disuruh mengembalikan lengan yang diturunkan oleh pemeriksa ke posisi semula. Pada orang normal dapat melakukan gerakan tersebut dengan baik, sedangkan pada penderita dengan kelainan serebellum tidak dapat melakukannya. Untuk memelihara sikap orang sehat tersebut tidak perlu bantuan mata, tapi pada lesi serebellum perlyu bantuan mata.

Diagnosis Fisik Neurologi

halaman 50

1I

P nyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetorno-20 0

1111 H.) disatria dan scanning s.peech K

• mbangan

k,lp duduk : dilihat dari trunkal ataxia, yaitu tubuh bergoyang

,"y. ng yang akhimya jatuh ke sisi lesi pada saat penderita dalam 1'1I'o1\i duduk. I p berdiri: Wide base/broad base stance (berdiri dengan kaki melebar) II Modifikasi Romberg :jatuh ke s.isi lesi Oekomposisi sikap Berdiri satu kaki Oari duduk ke berdiri : pada orang normal dapat melakukan urut-urutan gerakan dari duduk ke berdiri yaitu dengan membungkukkan badannya baru berdiri, tapi pada penderita dengan kelainan cerebellum langsung dari duduk ke berdiri sehingga mudah jatuh Membungkuk jauh ke depan : orang normal dapat melakukannya tanpa jatuh, pada penderita dengan lesi cerebellum akan jatuh. B rjalan/gait (penderita tidak dapat melakukan gerakan dengan baik dan jatuh ke sisi les)i ,1 Tandem walking : berjalan turus ke depan dengan satu kaki ditempatkan didepan jari-jari kaki lainnya b. Berjalan memutari kursi atau meja c. Berjalan maju atau mundur d. lari ditempat Tonus P ndular (dilakukan pengetukan patella dengan hammer reflex d ngan tangan kanan pada posisi lutut menggantung, sambil p nderita melakukan jendrasik maneuver pada kedua tangan, atau tangan penderita disuruh rneremas kuat tangan kiri p meriksa, responnya berupa gerakan seperti bandullonceng atau ppndular. remor halaman 51

PPDS IImu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 Terminal tremor yaitu timbul tremor justru saat akan mencapai a~au mendekati target. Misalnya menyuruh ujung jarinya dldaratkan ke ujung hidungnya, pada saat ujung jarinya mendekatj ujung hidung timbul tremor.

Tambahan Beberapa Hal yang juga perlu diketahui : Pemeriksaan untuk menentukan tinggi lesi : • Motorik (terdapatnya kelemahan) • Sensorik •

ANS lautonom nervus system yaitu perspirasi, bladder and bowel

•

Refleks yang menurun

Sign atau atau tanda missal : bevor's sign berarti tinggi lesi thorakal X (umbilicus) caranya : penderita posisi berbaring, dengan kedua tangan ditempatkan dibelakang kepala dan penderita disuruh bangkit seperti gerakan sit up. Kita perhatikan umbilicus penderita, bila terangkat ke atas berarti Bevor's sign (+), biJa di tengah berarti (-) Nyeri tekan atau ketok, nyeri tarik sumbu, nyeri tekan sumbu Radicular pain: 'Lhermitte's sign Syndrom-syndrom Refleks meningkat : dinilai dari : Perluasan Intensitas Refleks patologis (+) Klonus Larutan untuk perspirasi tdd : • Alcohol 300 cc • Vodium 5g .. Oil rinii 30 cc •

PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soelomo 20 0 FeCI3 +Tanic acid berwarna coklat atau AI kohol+cobal berwarna merah I,lngkah melakukan tes perspirasi adalah • Persiapan selama setengah jam sebetum tes diberi 1 g paracetamol+minum banyak • Tubuh dibersihkan dulu dengan diseka air • Kemudian bersihkan dulu dengan alcohol • Diberikan larutan perspirasi tes Tunggu kering • Taburi amylum Pasang sungkup perspirasi tes (di dalamnya terdapat dop lampu 300 watt @ 75 watt sebanyak 4 buah) selama ± % jam. Perspirasi (+) berwarna ungu, negative (-) berarti tidak ada keringat, warnanya tetap putih (amylum) ,Ira membedakan sindrom horner central dan perifer sbb : I mer sentral (preganglioner yaitu dari thalamus sId ganglion cervikalis ! perior)dilatasi pupil' .• Diberi kokain 4% terjadi dilatasi pupil karena kokain menghambat reuptake katekolamin endogen (pada horner central serabut post ganglionemya masih utuh sehingga masih bisa memproduksi katekolamin dengan caramengeblok MAO (Monoamin oksidase) yaitu enzim yang merusak epinefrin dan norepinefrin. Dapat juga diberikan hidroksi ampetamin (paredrin) maka terjadi dilatasi pupil karena merangsang pelepasan norepinefrin dari presinaps II Diberi epedrin 1/1000, tidak terjadi dilatasi II rn r perifer (postganglioner yaitu seteJah gang/ion cervicalis superior ,. Oengan kokain 4 % tidak terjadi dilatasi pupil h, Oengan epedrin 1/1000 terjadi dilatasi pupil karena pada horner perifer hubungan dengan serabut sentralnya terputus, sehingga terdapat hlpersensitivitas denervasi akibatnya dengan pemberian larutan

Bila tidak ada yodium penggantinya :

Diagnosis Fisik NeurologI

halaman 52

11

I

Flsik Neurologi

halaman 53

PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 IImu Penyakit SarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 serendah itu sudah dapat membangkitkan midriasis. Sedangkan pada orang sehat, larutan epedrin 1/1000 tidak bereaksi apa-apa pada pupil.

I,

/. Ii

Kebalikan syndrome horner adalah syndrome Claude Bernard yakni karena lesi iritatif saraf simpatis bagian cervical dan kepala. cara membedakan winging skapula karena m.trapezius dan m.seratus anterior, yakni pada saat lengan diluruskan : Bila karena m.trapezius (n.asesorius/n XI) scapula akan jatuh Bila karena m.seratus anterior (n.thoracalis longus) scapula akan menjauh dari garis tengah

Posisi kaki miring samping I anda tungkai Barre , es lutut jatuh Wartenberg Dan gerakan abnormal seperti yang disebut di atas pada bagian pemeriksaan motorik

Rosenbach: tremor halus pada kelopak mata yang tampak kalau 111.1 mata di tutup sering terlihat pada hypertiroid dan histeri

, IIUJ ••

I I IJlplng tremor/asteriksis/liver flap : dijumpai pada kegagalan hepar,

1/1 .11, insufisiensi pulmonaJ dan syndrome malapsorpsi Cara membedakan drop hand, karena lesi UMN dan LMN yakni disuruh memegang benda menggunakan tangan yang menjulai/drop hand: Pada Jesi UMN dapat langsung memegang dengan mendorsoflexikan tangan terlebih dahulu. Pada lesi LMN : dapat memgang dengan mengangkat seluruh lengan bawahnya terlebih dahulu.

I

II beberapa jenis tremor sbb :

II,

lIIor Parkinson: kasar 2-7 kali/detik

8-12 kall/detik I' mor serebeJar : kasar 3-5 detik di bagi 2 yaitu : .1. Tremor rubraJ karena lesi pada dermatorubral : dapat timbul saat istirahat tapi paling jelas saat lengan/tangan memelihara suatu sikap tertentu h Tremor serebelopetal & serebelum bersifat terminal yakni lebih jelas & hebat pada akhir gerakan tangkas intensional

If' mor esensial dan tremor fisiologis : halus

Membedakan kelumpuhan organic dengan malingering dengan menggunakan Hover sign yaitu : kedua tangan pemeriksa diletakkan pada masing.-masing kaki penderita dengan menahan pada bagian tumitnya, kemudlan penderita diminta untuk mengangkat kedua kakinya bersamasama. Bila terdapat tahanan pada tangan pemeriksa berarti Hoover sign (+) menunjukkan kelainan organic, bila sama sekali tidak didapatkan tahanan berarti (-) menunjukkan psikogenik/malingering.

1111

P:~eriksaan untuk mengetahui adanya parese ringan sbb : (gambar dapat dlhhat pada buku priguna) 1. Tanda pronasi strumpell: 2. Tes sikap tangan sembahyang 3. Tes lengan jatuh 4. Menggoyang-goyangkan lengan 5. Tes deviasi lengan

I f lliv kinesia: gerakan involunter akibat pengaruh obat mayor '1/1,.C'fUIlizer atau antihipertensi golongan alkaloid seperti reserpin, II Ipl' , serpasil, juga pada orang tua lanjut tanpa obat. Gerakannya I flip•• gerakan mulut komat-kamit, mengunyah-ngunyah, rahang bawah I , oyang bolak-balik ke samping secara halus,bibir mengecap-kecap, 11I1.lng ulang, kepala bergoyang-goyang halus kian kemari dan terusf' flllrun (....)

Diagnosis Fisik Neurologi

111\1

= kegelisahan motorik penderita menggoyang-goyangkan tungkai

t III k kinya terus menerus baik waktu duduk/berdiri sambi! mulutnya Ilkukan gerakan mengunyah terus menerus.

halaman 54

halaman 55

PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 Kontraksi otot ada 2 macam yakni : -kontraksi isometric: otot tidak memendek selama kontraksi -kontraksi isotonic :waktu otot memendek tekanan pada otot tetap konstan Untuk membedakan pupiltgerakan mulut komat-kamit, mengunyahngunyah, rahang bawah bergoyang bolak-balik ke samping yang lebar dan reflex cahaya negative karena blockade atropine dan kerusakan simpatis sbb: Karena blockade atropine : tidak dapat menguncup jika ditetesi dengan pilocarpin (acytilcolin esterase inhibitor) Karena kerusakan simpatis (n III terputus), m. spincther pupil masih bisa berkontraksi dengan penetesan pilocarpin sehingga miosis Diplopia ringan dapat diketahui dengan cara : 1. Kaca madox 2. Menutup mata secara berselingan : penyimpangan ke dua mata sewaktu mata ditutup diukur dengan kaca prisma, pada mata yang parese terdapat penyimpangan yang lebih besar Diplopia tidak selalu akibat manifestasi kelumpuhan otot ocular saja, segala proses yang dapat merubah posisi bola mata sesisi atau kedua sisi dapat menghasilkan diplopia, seperti : Fraktur orbita Hematoma bola mata Subluxio lentis Edema macular Miastenia gravis Oftalmoplegi tiroid Polyneuritis kranialis Multiple sklerosis Kelumpuhan N III, IV, VI

Diagnosis Fisik NeuroJogi

halaman 56

PPDS IJrnu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 .Ir.lbismus ada 2 tipe yaitu : Paralitik Non paralitik (tidak ada diplopia) karena satu otot lebih panjang dari yang lain, disebabkan kelainan bawaan t

I mahan otot wajah ada 2 jenis : 1. Volunter (Iesi pada korteks piramidalis) gerakan volunteer tidak dapat dilakukan, perubahan raut wajah waktu emosi justru masih bisa (tertawa spontan, mengerutkan dahi saat marah) 2. Involunter (Iesi pada korteks frontalis) : otot wajah kontralateral masih dapat digerakkan secara volunteer, tapi tidak ikut bregerak jika tertawa atau merengut.

r nda Bell (Bell's Phenomen) (.tra memeriksanya : penderita disuruh memejamkan mata, pada sisis y.lOg sakit kelopak mata tak dapat menutupi bola mata dan dapat kita .Iksikan berputarnya bola mata ke atas. Pada penderita bell's palsy .Ilianya gejala sisa berupa sinkinesis (gerakan yang mengikuti gerakan otot kr lompok lain) menyebabkan sudut mulut sisi yang pernah lumpuh I Impak lebih tinggi kedudukannya dibandingkan pada sisi sehat. P rlu diperhatikan, pada orang ompong (tidak punya gigi), lipatan

n.lc;olabialnya mendatar. Bila orang tersebut pernah menderita bell's palsy Unilateral, Iipatan nasolabialnya akan menjadi lebih nayta pada sisi yang .lkit karena adanya kontraksi otot fasialis, sedangkan pada sisi yang sehat jlJstru mendatar. 1\ da tuli konduksi dan tuli persepsi : Tuli konduksi 1. Tuli untuk menangkap bunyi nada rendah : seperti rumah, mama, bandung, bamboo, malang, lawang, dsb

I

n

IS

t't.

Ik

eurolo

Tuli persepsi Tuli nada tinggi spt sisa, susah,

sapu,

Surabaya,

salatiga, singkawang hala

PPDS IImu Penyakit Saraf FK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 2. Tes Swabach memendek

Memendek

3. Tes Rinne negative

Positif

PPDS Ilmu PenyakitSarafFK Unair-RSU dr.Soetomo-2010 Pemeriksaan tulang belakang dilakukan pada penderita dalam posisi berdiri normalnya gerakan f1exi ke depan adalah sekitar 40-60°, ekstensi 20-s(fJ f1exi ke samping 15-200 dan rotasi 3-18°. Untuk gerakan rotasi lebih baik diperiksa dalam posisi duduk karena pinggul dan pelvis lebih stabil pada posisi duduk. J

Weber, lateralisasi telinga yang tuli 5. Tinitus bemada rendah

4. Tes

ke

Ke telinga yang baik Bemada tinggi

Gangguan pendengaran tanpa gangguan vestibuler terutama gangguan konduksi sedangkan gangguan pendengaran + gangguan vestibuler terutama tuli persepsi. Bila ada mata menutup satu, maka kelopak mata kita buka pada bagian mata yang menutup : Bila mata tenggelam : terdapat kelainan n III Bila mata tenggelam dan pupil miosis: horner syndrome Bila mata tidak tenggelam : miastenia gravi (karena kelainannya pada ototnya saja yaitu [pada mioneural junction) Beda nistagmus perifer dan sentral Perifer Periode laten Lamanya

+ < 2 menit

Sentral

> 2 menit

Vertigo

+

-

Lelah

+

-

Habituasi

+

-

Diagnosis Fisik Neurologi

halaman S8

DiagnosIs Flsik

eurologi

halaman S9