Dupak Perawat Gigi Terampil

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBL NOMOR 23 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PER DAN ANGKA KREDITNYA RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI KETERAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA NO

UNSUR

1 2 I PENDIDIKAN

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

3

4

5

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

1

Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi

B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 2 3 4 5 6 7

Lamanya Lamanya Lamanya Lamanya Lamanya Lamanya Lamanya

C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

A Persiapan pelayanan

lebih 960 Jam antara 641 s/d 960 Jam antara 481 s/d 640 Jam antara 161 s/d 480 Jam antara 81 s/d 160 Jam antara 30 s/d 80 Jam kurang dari 30 Jam

Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 1

Menyusun rencana kerja: a Harian

Ijazah Sertifikat Sertifikat Sertifikat Sertifikat Sertifikat Sertifikat Sertifikat Sertifikat

Laporan per kali

b

Bulanan

Laporan per kali

c

Tahunan

Laporan per kali

d

2

Matrik kegiatan

Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan b Tahunan

Laporan per kali

Laporan per kali Laporan per kali

NO

UNSUR

SUB UNSUR

1

2

3

BUTIR KEGIATAN 4 3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan b a Bulanan b Tahunan 4 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bah 5 Melakukan inventarisasi: a Alat b Obat dan bahan 6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat 7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan 8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan 9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: a Ruangan b Instrument/ alat c Dokumen d Obat dan bahan 10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan a Melakukan koordinasi(pre conference dan post co

b

Melakukan analisis keluhan pelanggan

11 Pengelolaan pengendalian infeksi a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi b Melaksanakan sterilisasi alat c Melaksanakan sterilisasi bahan d Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan baha e Melakukan desinfeksi Dental Unit f Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan lim

SATUAN HASIL 5 Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Per kali Per kali Per kali Per kali Per kali Per pasien Per kali Per kegiatan

Per pasien

Per Per Per Per Per Per

kali kali kali kali kali kali

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan i Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruanga 12 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan m 13 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan kepe a Pencatatan dan pelaporan harian b Pencatatan dan pelaporan bulanan c Pencatatan dan pelaporan tahunan

Per kali Per kali Per kali Per pasien Per kali Per kali Per kali

NO

UNSUR

1

2

SUB UNSUR 3 B Pelaksanaan pelayanan

BUTIR KEGIATAN

1

2

4 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan a Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan

SATUAN HASIL 5 Per pasien

b

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayana

Per pasien

c

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan t

Per pasien

d

Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 1) Pada individu/ kelompok

2) Rekapitulasi hasil penjaringan e Pengolesan disclosing solution f Pemeriksaan debris/plak indeks g Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/ h Pemeriksaan calculus index i Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus j Pemeriksaan def k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def l Pemeriksaan DMF - T Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF m -T n Pemeriksaan CPITN o Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN p Penghitungan PTI/ RTI Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ q RTI Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok

Per kali

Per kali Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien

Per pasien

3

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu,

Per kali

NO

UNSUR

SUB UNSUR

1

2

3

BUTIR KEGIATAN

4

4 Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut: a Komunikasi therapeutik

b c d e

Aplikasi fluor Fissure silent Penambalan ART Pembersihan karang gigi

f g h

Perawatan luka non post op rongga mulut Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:

5 Per pasien

per pasien per pasien per pasien Per Kwadran

Per kali Per kali

1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan

Per kali

2) Membuat alat peraga penyuluhan

Per kali

Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/ kelompok Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain 3)

i

SATUAN HASIL

Per pasien

j

5

Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: a. Program UKGS b. Program UKGM Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan Pendokumentasian pelayanan asuhan asuhan keperawatan gigikegiatan dan mulut a keperawatan gigi dan mulut

Per kali

b

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Per kali Per kali Per kali

Per kali

Per kali

C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut

1 2 3 4

5

Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar Melakukan suction Melaksanakan penambalan sementara: a 1 (satu) bidang b 2 (dua) bidang Melakukan pencabutan gigi sulung : a Dengan topikal anastesi b Dengan infiltrasi anastesi

Per pasien Setiap kali Per pasien Per kasus Per kasus Per gigi Per gigi

NO

UNSUR

SUB UNSUR

1

2

3

D Pelaksanaan tugas khusus

III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

BUTIR KEGIATAN

6

4 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut

5 Per kasus

1

Melaksanakan tugas di tempat beresiko

Per tahun

2

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan

Per kali

3

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu

Per kali

1

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedar Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh b LIPI Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian evaluasi di bidang pelayanan a Dalam survei, bentukdan buku

2

3

4

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan

SATUAN HASIL

5 6 1

b Dalam bentuk makalah Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan bentuk ilmiah dengan gagasan sendiridan di bidang a Dalam buku yang diterbitkan diedark Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh b LIPI Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan bentuk ilmiah dengan a Dalam buku gagasan sendiri di bidang b Dalam bentuk makalah Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi berupa dan mulut yang gagasan Menyampaikan prasaran tinjauan, dan atau ulasan ilmiah di bidang asuhan Menerjemahkan/menyadur buku pelayanan dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan

Buku Naskah Buku Naskah Buku Naskah Buku Makalah Naskah Naskah

buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan

a b

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara na Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

Buku Majalah

NO

UNSUR

SUB UNSUR

1

2

3

BUTIR KEGIATAN

2

3

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

4 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan a Buku b Makalah Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan Membuat buku pedoman di bidang asuhan keperawatan gigi dan mulutpelayanan yang dimuat asuhan keperawatan gigi dan mulut Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan D Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan

B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1 2 3

1

2

C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi

Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional a Pemasaran b Pembahas/moderator/narasumber c Peserta Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: a Ketua b Anggota

Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 1 Pengurus aktif 2 Anggota aktif Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai: 1 Ketua/Wakil Ketua 2 Anggota

SATUAN HASIL 5 Buku Naskah Naskah Pedoman Juklak Juknis

Produk teknologi

Jpl

Kali Kali Kali Kali Kali Kali Kali Tahun Tahun

E Perolehan penghargaan/tanda jasa

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya: 1 30 (tiga puluh) tahun 2 20 (dua puluh) tahun 3 10 (sepuluh) tahun

Piagam Piagam Piagam

NO

UNSUR

1

2

SUB UNSUR

BUTIR KEGIATAN

3 4 F Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang lainnya tugasnya : III (D.III) 1 Diploma 2 Sarjana (S1)/Diploma IV 3 Magister (S2) 4 Doktor (S3) G Pelaksanaan kegiatan Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi penunjang lainnya

SATUAN HASIL 5 Ijazah Ijazah Ijazah Ijazah SK

N MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA RMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI A KREDITNYA

KREDITNYA ANGKA KREDIT

PELAKSANA

6

7

60

Semua jenjang

15 9 5 3 2 1 0.5

Semua Semua Semua Semua Semua Semua Semua

1.5

Semua jenjang

0.10 0.24 0.48 0.02 0.06 0.12 0.012 0.03 0.06

Terampil Mahir Penyelia Terampil Mahir Penyelia Terampil Mahir Penyelia

jenjang jenjang jenjang jenjang jenjang jenjang jenjang

0.04 0.10 0.19

Terampil Mahir Penyelia

0.12 0.02

Mahir Penyelia

ANGKA KREDIT

PELAKSANA

6

7

0.02 0.01 0.12

Terampil Mahir Penyelia

0.15 0.15 0.39 0.85 0.78

Terampil Terampil Terampil Mahir Mahir

0.24 0.37 0.45 0.48

Terampil Terampil Terampil Mahir

0.06 0.14 0.14 0.10 0.24 0.24

Terampil Mahir Penyelia Terampil Mahir Penyelia

0.12 0.33 0.48 0.96 0.43 0.29

Terampil Terampil Terampil Penyelia Terampil Mahir

0.96 0.48 0.96 0.48

Penyelia Mahir Penyelia Terampil

0.30 0.06 0.04

Terampil Mahir Penyelia

ANGKA KREDIT

PELAKSANA

6

7

0.15 0.37 0.74 0.13 0.32 0.64 0.14 0.35 0.71

Terampil Mahir Penyelia Terampil Mahir Penyelia Terampil Mahir Penyelia

0.15 0.15 0.75 0.06 0.20 0.96 0.80 0.96 0.80 0.96 0.80 0.96 0.80 0.75 0.70 0.75 0.70 0.19

Terampil Mahir Penyelia Mahir Terampil Terampil Penyelia Terampil Penyelia Terampil Penyelia Terampil Penyelia Mahir Penyelia Mahir Penyelia Terampil

0.48 0.96 0.14 0.35 0.70

Mahir Penyelia Terampil Mahir Penyelia

ANGKA KREDIT

PELAKSANA

6

7

0.11 0.27 0.54 0.38 0.32 0.33 0.10 0.24 0.48 0.33 0.22

Terampil Mahir Penyelia Mahir Mahir Mahir Terampil Mahir Penyelia Terampil Terampil

0.01

Terampil

0.23

Penyelia

0.31

Mahir

0.01 0.03 0.07

Terampil Mahir Penyelia

0.08 0.15

Mahir Penyelia

0.14 0.35 0.70 0.02

Terampil Mahir Penyelia Terampil

0.05 0.09 0.36 0.31 0.48

Mahir Penyelia Terampil Terampil Mahir

0.16 0.32

Mahir Penyelia

0.09 0.37

Mahir Penyelia

ANGKA KREDIT

PELAKSANA

6 0.01 0.03 0.07

7 Terampil Mahir Penyelia

0.03

Terampil

0.08 0.16 0.02 0.05 0.10 0.02 0.05 0.10

Mahir Penyelia Terampil Mahir Penyelia Terampil Mahir Penyelia

12.5 6

Semua jenjang Semua jenjang

8 4

Semua jenjang Semua jenjang

8 4

Semua jenjang Semua jenjang

7 3.5 2 2.5

Semua Semua Semua Semua

jenjang jenjang jenjang jenjang

7 3.5

Semua jenjang Semua jenjang

ANGKA KREDIT

PELAKSANA

6

7

3 1.5 2 2 2 2

Semua Semua Semua Semua Semua Semua

jenjang jenjang jenjang jenjang jenjang jenjang

5

Semua jenjang

0.3

Semua jenjang

3 2 1

Semua jenjang Semua jenjang Semua jenjang

1.5 1

Semua jenjang Semua jenjang

1 0.75

Semua jenjang Semua jenjang

1 0.75

Semua jenjang Semua jenjang

3 2 1

Semua jenjang Semua jenjang Semua jenjang

ANGKA KREDIT

PELAKSANA

6

7

4 5 10 15

Semua Semua Semua Semua

jenjang jenjang jenjang jenjang

0.5

Semua jenjang

DATA PEJABAT FUNGSIONAL INSTANSI KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN 1 YANG DINILAI a. Nama b. NIP c. Pangkat/Gol.Ruang d. Jabatan e. Unit Kerja/Organisasi f. No. Seri KARPEG g. Tempat,Tanggal Lahir h. Jenis Kelamin i. Masa Kerja Gol. Lama j. Masa Kerja Gol.Baru k. Pendidikan Terakhir 2 KEPALA UNIT KERJA a. Nama b. NIP c. Pangkat/Gol.Ruang d. Jabatan e. Unit Kerja/Organisasi 3 KETUA TIM PENILAI a. Nama b. NIP c. Pangkat/Gol.Ruang 4 PEJABAT PENILAI a. Nama b. NIP c. Pangkat/Gol.Ruang 5 DATA LAINNYA a. Masa Penilaian Pertama b. Masa Penilaian Kedua

: : : :

Puskesmas Teluk Bogam Kotawaringin Barat Kalimanatan Tengah 2017

: : : : : : : : : : :

MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG 19921218 201505 1 001 Pengatur/IIc Perawat Gigi Terampil Puskesmas Teluk Bogam Grobogan, 18 Desember 1992 Laki-laki 2 Tahun 11 Bulan 3 Tahun 0 Bulan Diploma III Keperawatan Gigi

: : : : :

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep 19800216 200903 1 006 Penata Muda / III a Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam Puskesmas Teluk Bogam

: DWI SUMARIYANI : 19710317 199011 2 001 : Penata / III. C : dr. FACHRUDDIN : 19711121 200212 1 005 : Pembina / Gol. IV/a : 01 April 2017 S/D 30 Juni 2017 : 01 Juli 2017 S/D 31 Desember 2017

D U P A K

SEMESTER 1

SEMESTER 2

DIKLAT

DIKLAT

ASUHAN

ASUHAN

PROFESI

PROFESI

PENUNJANG

PENUNJANG

JANUARI

JULI

FEBR

AGT

MARET

SEPT

APRIL

OKT

MEI

NOP

JUNI

DES

SMTR 1

D U P A K

DIKLAT ASUHAN PROFESI PENUNJANG

62.5

SMTR 2

62.5

65.370714 23.143648 1.5

1.5

7.50

7.50

ANGKA KREDIT136.87071 94.643648 AK. KUM

136.87071 94.643648

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL

NO I

BUTIR KEGIATAN

UNIT ORGANISASI KABUPATEN/KOTA PROPINSI BULAN/TAHUN SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 14 15 16 17 18 19

: Puskesmas Teluk Bogam : Kotawaringin Barat : Kalimanatan Tengah : JANUARI 2017

BALIK

JUMLAH 20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

B

II

FORMULIR PGT1

: MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG : 19921218 201505 1 001 : Perawat Gigi Terampil : Pengatur/IIc

1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

Ijazah

-

1 Lamanya lebih 960 Jam *)))

Sertifikat

-

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *)))

Sertifikat

-

3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *)))

Sertifikat

-

4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *)))

Sertifikat

-

5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *)))

Sertifikat

-

6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *)))

Sertifikat

-

7 Lamanya kurang dari 30 Jam *)))

Sertifikat

-

C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan

-

Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja: a Harian *) Lap per kali Harian **) Lap per kali Lap per kali Harian ***) b Bulanan *) Lap per kali Bulanan **) Lap per kali Bulanan ***) Lap per kali c Tahunan *) Lap per kali Tahunan **) Lap per kali Tahunan ***) Lap per kali d Matrik kegiatan *) Lap per kali Matrik kegiatan **) Lap per kali Matrik kegiatan ***) Lap per kali

-

-

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan **) b Tahunan ***) Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan 3 bahan a Bulanan *) b Tahunan **) Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan 4 bahan bulanan ***) 5 Melakukan inventarisasi: a Alat *) b Obat dan bahan *)

Lap per kali Lap per kali

-

Lap per kali Lap per kali Laporan per kali

-

Lap per kali Lap per kali

-

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *)

Per kali

-

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **)

Per kali

-

Per kali

-

Per kali Per kali Per pasien Per kali

-

8

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **)

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: a Ruangan *) b Instrument/ alat *) c Dokumen *) d Obat dan bahan **) Melakukan pengelolaan pengendalian mutu 10 pelayanan a

-

Melakukan koordinasi(pre conference dan post Per kegiatan conference) *)

-

Melakukan koordinasi(pre conference dan post Per kegiatan conference) **)

-

Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) ***) b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) 11 Pengelolaan pengendalian infeksi a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) b Melaksanakan sterilisasi alat *) c Melaksanakan sterilisasi bahan *)

Per kegiatan

-

Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per kali Per kali Per kali

-

Per kali

-

Per kali

-

Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis **)

Per kali

-

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***)

Per kali

-

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **)

Per kali

-

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***)

Per kali

-

Per pasien

-

d

Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***)

e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) f

i

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi 12 dan mulut di klinik gigi *) Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan 13 keperawatan gigi dan mulut

-

NO

BUTIR KEGIATAN

B

a Pencatatan dan pelaporan harian *) b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Pelaksanaan pelayanan

SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH 20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Per kali Per kali Per kali

-

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

-

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

-

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

-

Per pasien

-

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan a

b

c

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *) Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

-

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

-

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

-

Per pasien

-

Per pasien

-

Per kali Per kali Per kali Per kali Per pasien Per pasien

-

Per pasien

-

Per pasien

-

Per pasien

-

Per pasien

-

Per pasien

-

Per pasien

-

Per pasien

-

Per pasien

-

Per pasien

-

Per pasien

-

Per pasien

-

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **) Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***) d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 1) Pada individu/ kelompok *) Pada individu/ kelompok **) Pada individu/ kelompok ***) 2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) e Pengolesan disclosing solution *) f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan g debris/plak indeks ***) h Pemeriksaan calculus index *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan i calculus index ***) j Pemeriksaan def *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def k ***) l Pemeriksaan DMF - T *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF m -T ***) n Pemeriksaan CPITN **) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan o CPITN ***) p Penghitungan PTI/ RTI **) Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ q RTI ***) 2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat *)

Per pasien

-

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien /masyarakat **)

-

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien /masyarakat ***)

-

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat *)

Per kali

-

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat **)

Per kali

-

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***)

Per kali

-

Per pasien Per pasien Per pasien per pasien per pasien

-

4

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut: a Komunikasi therapeutik *) Komunikasi therapeutik **) Komunikasi therapeutik ***) b Aplikasi fluor **) c Fissure silent **) d Penambalan ART **)

per pasien

-

Per Kwadran

-

Pembersihan karang gigi **)

Per Kwadran

-

Pembersihan karang gigi ***)

Per Kwadran

-

Per kali

-

Per kali

-

Per kali

-

Per kali

-

Per kali

-

Per pasien

-

Per pasien

-

Per pasien

-

e Pembersihan karang gigi *)

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) g

Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *)

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan 1) *) 2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Melaksanakan kegiatan penyuluhan 3) pada individu/ kelompok ***) Memberikan konsultasi kepada tenaga i kesehatan lain *) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain **) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain ***)

NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH 20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: a. Program UKGS **) b. Program UKGM ***) 5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Per kali Per kali

-

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

-

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

-

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

Per kali

-

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan b keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

-

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

-

a

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut ***) C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi 1 Per pasien dasar *) Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik 2 Setiap kali gigi dasar *) 3 Melakukan suction **) 4 Melaksanakan penambalan sementara:

-

Per pasien

-

Per kasus

-

Per kasus

-

Per gigi Per gigi Per kasus

-

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **)

Per kasus

-

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***)

Per kasus

-

Per tahun Per tahun Per tahun

-

Per kali

-

Per kali

-

Per kali

-

Per kali

-

Per kali

-

Per kali

-

a 1 (satu) bidang **) b 2 (dua) bidang ***) 5 Melakukan pencabutan gigi sulung : a Dengan topikal anastesi **) b Dengan infiltrasi anastesi ***) 6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *)

D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan 2 *) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan 3 mulut pada situasi tertentu *) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu **) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu ***) III

-

PENGEMBANGAN PROFESI A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui b oleh LIPI *))) 2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

Buku

-

Naskah

-

Buku Naskah

-

Buku

-

Naskah

-

Buku Makalah

-

Naskah

-

Naskah

-

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan melalui media massa *))) 6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *))) B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

NO

BUTIR KEGIATAN a

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional *)))

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh b instansi yang berwenang *))) 2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: a Buku *))) b Makalah *))) 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam penerbitan *)))

SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH 20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Buku

-

Majalah

-

Buku Naskah

-

Naskah

-

Pedoman

-

Juklak

-

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

2

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

IV

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Juknis

-

Produk teknologi

-

Jpl

-

Kali Kali Kali

-

Kali Kali

-

Kali Kali

-

Tahun Tahun

-

Piagam Piagam Piagam

-

Ijazah Ijazah Ijazah Ijazah

-

SK

-

B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: a Pemasaran *))) b Pembahas/moderator/narasumber *))) c Peserta *))) 2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: a Ketua *))) b Anggota *))) C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 1 Pengurus aktif *))) 2 Anggota aktif D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai: 1 Ketua/Wakil Ketua 2 Anggota *))) Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana E Karya Satya: 1 30 (tiga puluh) tahun *))) 2 20 (dua puluh) tahun *))) 3 10 (sepuluh) tahun *))) F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 1 Diploma III (D.III) *))) 2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 3 Magister (S2) *))) 4 Doktor (S3) *))) G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) Mengetahui : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP. 19800216 200903 1 006

Kotawaringin Barat Pejabat Fungsional

NIP.

MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG 19921218 201505 1 001

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL

NO I

: MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG : 19921218 201505 1 001 : Perawat Gigi Terampil : Pengatur/IIc

BUTIR KEGIATAN

UNIT ORGANISASI KABUPATEN/KOTA PROPINSI BULAN/TAHUN SATUAN HASIL

PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

B

1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

Ijazah

1 Lamanya lebih 960 Jam *)))

Sertifikat

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *)))

Sertifikat

3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *)))

Sertifikat

4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *)))

Sertifikat

5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *)))

Sertifikat

6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *)))

Sertifikat

7 Lamanya kurang dari 30 Jam *)))

Sertifikat

C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II II

Sertifikat

PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja: a Harian *) Lap per kali Harian **) Lap per kali Harian ***) Lap per kali b Bulanan *) Lap per kali Bulanan **) Lap per kali Bulanan ***) Lap per kali

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

: Puskesmas : Kotawaring : Kalimanata : FEBRUAR

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN c Tahunan *) Tahunan **) Tahunan ***) d Matrik kegiatan *) Matrik kegiatan **) Matrik kegiatan ***)

SATUAN HASIL Lap per kali Lap per kali Lap per kali Lap per kali Lap per kali Lap per kali

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan **) b Tahunan ***) Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan 3 bahan a Bulanan *) b Tahunan **) Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan 4 bahan bulanan ***) 5 Melakukan inventarisasi: a Alat *) b Obat dan bahan *)

Lap per kali Lap per kali

Lap per kali Lap per kali Laporan per kali Lap per kali Lap per kali

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *)

Per kali

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **)

Per kali

8

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **)

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: a Ruangan *) b Instrument/ alat *) c Dokumen *) d Obat dan bahan **) Melakukan pengelolaan pengendalian mutu 10 pelayanan a

Per kali

Per kali Per kali Per pasien Per kali

Melakukan koordinasi(pre conference dan post Per kegiatan conference) *) Melakukan koordinasi(pre conference dan post Per kegiatan conference) **)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) ***) b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) 11 Pengelolaan pengendalian infeksi a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) b Melaksanakan sterilisasi alat *) c Melaksanakan sterilisasi bahan *) d

Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***)

e Melakukan desinfeksi Dental Unit *)

Per kegiatan Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per kali Per kali Per kali Per kali Per kali

Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis **)

Per kali

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***)

Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **)

Per kali

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***)

Per kali

12

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi *)

Per pasien

13

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut

f

i

B

SATUAN HASIL

a Pencatatan dan pelaporan harian *) b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Pelaksanaan pelayanan

Per kali Per kali Per kali

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan a

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN

b

c

SATUAN HASIL

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :

e f g h i j k l m n o p

1) Pada individu/ kelompok *) Pada individu/ kelompok **) Pada individu/ kelompok ***) 2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Pengolesan disclosing solution *) Pemeriksaan debris/plak indeks *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/plak indeks ***) Pemeriksaan calculus index *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus index ***) Pemeriksaan def *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***) Pemeriksaan DMF - T *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T ***) Pemeriksaan CPITN **) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN ***) Penghitungan PTI/ RTI **)

Per kali Per kali Per kali Per kali Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ q Per pasien RTI ***) 2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien /masyarakat *) Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien /masyarakat **) Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien /masyarakat ***) 3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat *)

Per kali

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat **)

Per kali

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***)

Per kali

4

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut: a Komunikasi therapeutik *) Komunikasi therapeutik **) Komunikasi therapeutik ***) b Aplikasi fluor **) c Fissure silent **) d Penambalan ART **) e Pembersihan karang gigi *)

Per pasien Per pasien Per pasien per pasien per pasien per pasien Per Kwadran

Pembersihan karang gigi **)

Per Kwadran

Pembersihan karang gigi ***)

Per Kwadran

f Perawatan luka non post op rongga mulut *)

Per kali

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN Membimbing sikat gigi pada individu/ g kelompok *)

SATUAN HASIL Per kali

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) 2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Melaksanakan kegiatan penyuluhan 3) pada individu/ kelompok ***) Memberikan konsultasi kepada tenaga i kesehatan lain *) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain **) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain ***) 1)

Per kali Per kali Per kali Per pasien Per pasien Per pasien

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: a. Program UKGS **) b. Program UKGM ***) 5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut a

b

Per kali Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

Per kali

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut ***) C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi 1 Per pasien dasar *) Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik 2 Setiap kali gigi dasar *)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN 3 Melakukan suction **) 4 Melaksanakan penambalan sementara: a 1 (satu) bidang **) b 2 (dua) bidang ***) 5 Melakukan pencabutan gigi sulung : a Dengan topikal anastesi **) b Dengan infiltrasi anastesi ***) 6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *)

3

4

Per kasus Per gigi Per gigi Per kasus

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***)

Per kasus

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan 3 mulut pada situasi tertentu *) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu **) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu ***)

2

Per kasus

Per kasus

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **)

1

Per pasien

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **)

D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan 2 *)

III

SATUAN HASIL

Per tahun Per tahun Per tahun Per kali Per kali Per kali Per kali Per kali Per kali

PENGEMBANGAN PROFESI A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *))) 2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: b

a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

SATUAN HASIL Buku Naskah

Buku Naskah

Buku Naskah

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan melalui media massa *))) 6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *))) B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Buku Makalah Naskah

Naskah

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional *)))

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang *))) 2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: b

a Buku *))) b Makalah *))) 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam penerbitan *)))

Buku Majalah

Buku Naskah Naskah

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

2

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

IV

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Pedoman

Juklak Juknis Produk teknologi

Jpl

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: a Pemasaran *))) b Pembahas/moderator/narasumber *))) c Peserta *))) 2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: a Ketua *))) b Anggota *))) C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 1 Pengurus aktif *))) 2 Anggota aktif D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai: 1 Ketua/Wakil Ketua 2 Anggota *))) Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana E Karya Satya: 1 30 (tiga puluh) tahun *))) 2 20 (dua puluh) tahun *))) 3 10 (sepuluh) tahun *))) F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 1 Diploma III (D.III) *))) 2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 3 Magister (S2) *))) 4 Doktor (S3) *))) G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) Mengetahui : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

Kali Kali Kali Kali Kali

Kali Kali

Tahun Tahun Piagam Piagam Piagam

Ijazah Ijazah Ijazah Ijazah

SK

Kotawaringin Barat Pejabat Fungsio

NO

BUTIR KEGIATAN

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP. 19800216 200903 1 006

SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

NIP.

25

26

27

MOEHAMAD ROZAK 19921218 2015

FORMULIR PGT1 Puskesmas Teluk Bogam Kotawaringin Barat Kalimanatan Tengah FEBRUARI 2017

BALIK BALIK

JUMLAH 28

29

30

31

-

-

-

JUMLAH 28

29

30

31 -

-

-

-

-

JUMLAH 28

29

30

31 -

-

-

JUMLAH 28

29

30

31 -

-

JUMLAH 28

29

30

31 -

-

-

-

-

-

-

JUMLAH 28

29

30

31 -

-

-

-

-

JUMLAH 28

29

30

31 -

JUMLAH 28

29

30

31 -

-

-

-

-

JUMLAH 28

29

30

31

-

-

-

-

-

JUMLAH 28

29

Pejabat Fungsional

30

31

-

-

-

-

JUMLAH 28

29

30

AMAD ROZAK, Amd.KG 19921218 201505 1 001

31

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL

NO I

: MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG : 19921218 201505 1 001 : Perawat Gigi Terampil : Pengatur/IIc

BUTIR KEGIATAN

UNIT ORGANISASI KABUPATEN/KOTA PROPINSI BULAN/TAHUN SATUAN HASIL

PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

B

1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

Ijazah

1 Lamanya lebih 960 Jam *)))

Sertifikat

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *)))

Sertifikat

3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *)))

Sertifikat

4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *)))

Sertifikat

5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *)))

Sertifikat

6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *)))

Sertifikat

7 Lamanya kurang dari 30 Jam *)))

Sertifikat

C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II II

Sertifikat

PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja: a Harian *) Lap per kali Harian **) Lap per kali Harian ***) Lap per kali b Bulanan *) Lap per kali Bulanan **) Lap per kali Bulanan ***) Lap per kali

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

: Puskesmas : Kotawaring : Kalimanata : MARET

25

26

27

c Tahunan *) Tahunan **) Tahunan ***) d Matrik kegiatan *) Matrik kegiatan **) Matrik kegiatan ***)

Lap per kali Lap per kali Lap per kali Lap per kali Lap per kali Lap per kali

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan **) b Tahunan ***) Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan 3 bahan a Bulanan *) b Tahunan **) Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan 4 bahan bulanan ***) 5 Melakukan inventarisasi: a Alat *) b Obat dan bahan *)

Lap per kali Lap per kali

Lap per kali Lap per kali Laporan per kali Lap per kali Lap per kali

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *)

Per kali

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **)

Per kali

8

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **)

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: a Ruangan *) b Instrument/ alat *) c Dokumen *) d Obat dan bahan **) Melakukan pengelolaan pengendalian mutu 10 pelayanan a

Per kali

Per kali Per kali Per pasien Per kali

Melakukan koordinasi(pre conference dan post Per kegiatan conference) *) Melakukan koordinasi(pre conference dan post Per kegiatan conference) **)

Melakukan koordinasi(pre conference dan post Per kegiatan conference) ***) b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien

Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) 11 Pengelolaan pengendalian infeksi a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) b Melaksanakan sterilisasi alat *) c Melaksanakan sterilisasi bahan *) d

Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***)

e Melakukan desinfeksi Dental Unit *)

Per kali Per kali

Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis **)

Per kali

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***)

Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **)

Per kali

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***)

Per kali

12

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi *)

Per pasien

13

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut

f

i

B

Per pasien Per pasien Per kali Per kali Per kali

a Pencatatan dan pelaporan harian *) b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Pelaksanaan pelayanan

Per kali Per kali Per kali

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan a

b

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

c

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 1) Pada individu/ kelompok *) Pada individu/ kelompok **) Pada individu/ kelompok ***) 2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) e Pengolesan disclosing solution *) f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan g debris/plak indeks ***) h Pemeriksaan calculus index *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan i calculus index ***) j Pemeriksaan def *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def k ***) l Pemeriksaan DMF - T *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF m -T ***) n Pemeriksaan CPITN **) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan o CPITN ***) p Penghitungan PTI/ RTI **) Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ q RTI ***) 2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat *)

Per kali Per kali Per kali Per kali Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien /masyarakat **) Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien /masyarakat ***)

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat *)

Per kali

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat **)

Per kali

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***)

Per kali

4

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut: a Komunikasi therapeutik *) Komunikasi therapeutik **) Komunikasi therapeutik ***) b Aplikasi fluor **) c Fissure silent **) d Penambalan ART **) e Pembersihan karang gigi *)

per pasien Per Kwadran

Pembersihan karang gigi **)

Per Kwadran

Pembersihan karang gigi ***)

Per Kwadran

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) g

Per pasien Per pasien Per pasien per pasien per pasien

Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *)

Per kali Per kali

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) 2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Melaksanakan kegiatan penyuluhan 3) pada individu/ kelompok ***) Memberikan konsultasi kepada tenaga i kesehatan lain *) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain **) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain ***) 1)

Per kali Per kali Per kali Per pasien Per pasien Per pasien

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: a. Program UKGS **) b. Program UKGM ***) 5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut a

b

Per kali Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

Per kali

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut ***) C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi 1 Per pasien dasar *) Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik 2 Setiap kali gigi dasar *) 3 Melakukan suction **) Per pasien 4 Melaksanakan penambalan sementara: a 1 (satu) bidang **) b 2 (dua) bidang ***) 5 Melakukan pencabutan gigi sulung : a Dengan topikal anastesi **) b Dengan infiltrasi anastesi ***) 6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *)

Per kasus Per kasus Per gigi Per gigi Per kasus

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **)

Per kasus

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***)

Per kasus

D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***)

Per tahun Per tahun Per tahun

2

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *)

Per kali

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **)

Per kali

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan 3 mulut pada situasi tertentu *) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu **) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu ***) III

Per kali Per kali Per kali Per kali

PENGEMBANGAN PROFESI A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *))) 2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: b

a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

Buku Naskah

Buku Naskah

Buku Naskah

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan melalui media massa *))) 6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *)))

Buku Makalah Naskah

Naskah

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional *)))

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang *))) 2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: b

a Buku *))) b Makalah *))) 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam penerbitan *))) C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Buku Majalah

Buku Naskah Naskah

1

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

2

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

IV

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Pedoman

Juklak Juknis Produk teknologi

Jpl

B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: a Pemasaran *))) b Pembahas/moderator/narasumber *))) c Peserta *))) 2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: a Ketua *))) b Anggota *))) C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 1 Pengurus aktif *))) 2 Anggota aktif D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai: 1 Ketua/Wakil Ketua 2 Anggota *))) Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana E Karya Satya: 1 30 (tiga puluh) tahun *))) 2 20 (dua puluh) tahun *))) 3 10 (sepuluh) tahun *))) F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Kali Kali Kali Kali Kali

Kali Kali

Tahun Tahun Piagam Piagam Piagam

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 1 Diploma III (D.III) *))) 2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 3 Magister (S2) *))) 4 Doktor (S3) *))) G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) Mengetahui : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP. 19800216 200903 1 006

Ijazah Ijazah Ijazah Ijazah

SK

Kotawaringin Barat Pejabat Fungsio

MOEHAMAD ROZAK NIP. 19921218 2015

FORMULIR PGT1 Puskesmas Teluk Bogam Kotawaringin Barat Kalimanatan Tengah MARET 2017

BALIK BALIK BALIK

JUMLAH 28

29

30

31

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pejabat Fungsional

AMAD ROZAK, Amd.KG 19921218 201505 1 001

-

-

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL

NO I

: MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG : 19921218 201505 1 001 : Perawat Gigi Terampil : Pengatur/IIc

BUTIR KEGIATAN

UNIT ORGANISASI KABUPATEN/KOTA PROPINSI BULAN/TAHUN SATUAN HASIL

1

2

3

PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

B

1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

Ijazah

1 Lamanya lebih 960 Jam *)))

Sertifikat

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *)))

Sertifikat

3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *)))

Sertifikat

4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *)))

Sertifikat

5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *)))

Sertifikat

6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *)))

Sertifikat

7 Lamanya kurang dari 30 Jam *)))

Sertifikat

C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II II

Sertifikat

PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja: a Harian *) Lap per kali Harian **) Lap per kali Harian ***) Lap per kali b Bulanan *) Lap per kali Bulanan **) Lap per kali Bulanan ***) Lap per kali

1

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

: Puskesmas : Kotawaring : Kalimanata : APRIL

25

26

27

c Tahunan *) Tahunan **) Tahunan ***) d Matrik kegiatan *) Matrik kegiatan **) Matrik kegiatan ***)

Lap per kali Lap per kali Lap per kali Lap per kali Lap per kali Lap per kali

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan **) b Tahunan ***) Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan 3 bahan a Bulanan *) b Tahunan **) Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan 4 bahan bulanan ***) 5 Melakukan inventarisasi: a Alat *) b Obat dan bahan *)

Lap per kali Lap per kali

Lap per kali Lap per kali Laporan per kali Lap per kali Lap per kali

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *)

Per kali

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **)

Per kali

8

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **)

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: a Ruangan *) b Instrument/ alat *) c Dokumen *) d Obat dan bahan **) Melakukan pengelolaan pengendalian mutu 10 pelayanan a

1

Per kali

Per kali Per kali Per pasien Per kali

Melakukan koordinasi(pre conference dan post Per kegiatan conference) *) Melakukan koordinasi(pre conference dan post Per kegiatan conference) **)

Melakukan koordinasi(pre conference dan post Per kegiatan conference) ***) b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Per pasien

1

Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) 11 Pengelolaan pengendalian infeksi a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) b Melaksanakan sterilisasi alat *) c Melaksanakan sterilisasi bahan *) d

Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***)

e Melakukan desinfeksi Dental Unit *)

Per kali Per kali

Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis **)

Per kali

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***)

Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **)

Per kali

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***)

Per kali

12

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi *)

Per pasien

13

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut

f

i

B

Per pasien Per pasien Per kali Per kali Per kali

a Pencatatan dan pelaporan harian *) b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Pelaksanaan pelayanan

Per kali Per kali Per kali

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan a

b

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

1

1

c

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 1) Pada individu/ kelompok *) Pada individu/ kelompok **) Pada individu/ kelompok ***) 2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) e Pengolesan disclosing solution *) f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan g debris/plak indeks ***) h Pemeriksaan calculus index *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan i calculus index ***) j Pemeriksaan def *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def k ***) l Pemeriksaan DMF - T *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF m -T ***) n Pemeriksaan CPITN **) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan o CPITN ***) p Penghitungan PTI/ RTI **) Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ q RTI ***) 2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat *)

Per kali Per kali Per kali Per kali Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien /masyarakat **) Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien /masyarakat ***)

1

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat *)

Per kali

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat **)

Per kali

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***)

Per kali

4

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut: a Komunikasi therapeutik *) Komunikasi therapeutik **) Komunikasi therapeutik ***) b Aplikasi fluor **) c Fissure silent **) d Penambalan ART **) e Pembersihan karang gigi *)

per pasien Per Kwadran

Pembersihan karang gigi **)

Per Kwadran

Pembersihan karang gigi ***)

Per Kwadran

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) g

Per pasien Per pasien Per pasien per pasien per pasien

Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *)

Per kali Per kali

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) 2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Melaksanakan kegiatan penyuluhan 3) pada individu/ kelompok ***) Memberikan konsultasi kepada tenaga i kesehatan lain *) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain **) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain ***) 1)

Per kali Per kali Per kali Per pasien Per pasien Per pasien

1

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: a. Program UKGS **) b. Program UKGM ***) 5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut a

b

Per kali Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

Per kali

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut ***) C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi 1 Per pasien dasar *) Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik 2 Setiap kali gigi dasar *) 3 Melakukan suction **) Per pasien 4 Melaksanakan penambalan sementara: a 1 (satu) bidang **) b 2 (dua) bidang ***) 5 Melakukan pencabutan gigi sulung : a Dengan topikal anastesi **) b Dengan infiltrasi anastesi ***) 6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *)

Per kasus Per kasus Per gigi Per gigi Per kasus

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **)

Per kasus

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***)

Per kasus

D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***)

Per tahun Per tahun Per tahun

2

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *)

Per kali

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **)

Per kali

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan 3 mulut pada situasi tertentu *) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu **) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu ***) III

Per kali Per kali Per kali Per kali

PENGEMBANGAN PROFESI A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *))) 2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: b

a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

Buku Naskah

Buku Naskah

Buku Naskah

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan melalui media massa *))) 6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *)))

Buku Makalah Naskah

Naskah

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional *)))

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang *))) 2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: b

a Buku *))) b Makalah *))) 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam penerbitan *))) C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Buku Majalah

Buku Naskah Naskah

1

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

2

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

IV

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Pedoman

Juklak Juknis Produk teknologi

Jpl

B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: a Pemasaran *))) b Pembahas/moderator/narasumber *))) c Peserta *))) 2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: a Ketua *))) b Anggota *))) C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 1 Pengurus aktif *))) 2 Anggota aktif D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai: 1 Ketua/Wakil Ketua 2 Anggota *))) Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana E Karya Satya: 1 30 (tiga puluh) tahun *))) 2 20 (dua puluh) tahun *))) 3 10 (sepuluh) tahun *))) F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Kali Kali Kali Kali Kali

Kali Kali

Tahun Tahun Piagam Piagam Piagam

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 1 Diploma III (D.III) *))) 2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 3 Magister (S2) *))) 4 Doktor (S3) *))) G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) Mengetahui : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP. 19800216 200903 1 006

Ijazah Ijazah Ijazah Ijazah

SK

Kotawaringin Barat Pejabat Fungsio

MOEHAMAD ROZAK NIP. 19921218 2015

FORMULIR PGT1 Puskesmas Teluk Bogam Kotawaringin Barat Kalimanatan Tengah APRIL 2017

BALIK BALIK BALIK

JUMLAH 28

29

30

31

-

-

1 -

-

-

1 -

-

1 -

-

-

1 1 -

1 -

-

-

-

-

-

-

-

1 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pejabat Fungsional

AMAD ROZAK, Amd.KG 19921218 201505 1 001

-

-

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL

NO I

: MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG : 19921218 201505 1 001 : Perawat Gigi Terampil : Pengatur/IIc

BUTIR KEGIATAN

UNIT ORGANISASI KABUPATEN/KOTA PROPINSI BULAN/TAHUN SATUAN HASIL

1

2

PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

B

1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

Ijazah

1 Lamanya lebih 960 Jam *)))

Sertifikat

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *)))

Sertifikat

3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *)))

Sertifikat

4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *)))

Sertifikat

5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *)))

Sertifikat

6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *)))

Sertifikat

7 Lamanya kurang dari 30 Jam *)))

Sertifikat

C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II II

Sertifikat

PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja: a Harian *) Lap per kali Harian **) Lap per kali Harian ***) Lap per kali b Bulanan *) Lap per kali Bulanan **) Lap per kali Bulanan ***) Lap per kali

1

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

: Puskesmas : Kotawaring : Kalimanata : MEI

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN c Tahunan *) Tahunan **) Tahunan ***) d Matrik kegiatan *) Matrik kegiatan **) Matrik kegiatan ***)

SATUAN HASIL Lap per kali Lap per kali Lap per kali Lap per kali Lap per kali Lap per kali

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan **) b Tahunan ***) Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan 3 bahan a Bulanan *) b Tahunan **) Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan 4 bahan bulanan ***) 5 Melakukan inventarisasi: a Alat *) b Obat dan bahan *)

Lap per kali Lap per kali

Lap per kali Lap per kali Laporan per kali Lap per kali Lap per kali

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *)

Per kali

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **)

Per kali

8

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **)

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: a Ruangan *) b Instrument/ alat *) c Dokumen *) d Obat dan bahan **) Melakukan pengelolaan pengendalian mutu 10 pelayanan a

Per kali

Per kali Per kali Per pasien Per kali

Melakukan koordinasi(pre conference dan post Per kegiatan conference) *) Melakukan koordinasi(pre conference dan post Per kegiatan conference) **)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) ***) b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) 11 Pengelolaan pengendalian infeksi a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) b Melaksanakan sterilisasi alat *) c Melaksanakan sterilisasi bahan *) d

Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***)

e Melakukan desinfeksi Dental Unit *)

3

4

5

6

7

8

Per kali Per kali

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***)

Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **)

Per kali

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***)

Per kali

12

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi *)

Per pasien

13

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut

a Pencatatan dan pelaporan harian *) b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Pelaksanaan pelayanan

2

Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per kali Per kali Per kali

Per kali

i

1

Per kegiatan

Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis **)

f

B

SATUAN HASIL

Per kali Per kali Per kali

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan a

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

1

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN

b

c

SATUAN HASIL

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :

e f g h i j k l m n o p

1) Pada individu/ kelompok *) Pada individu/ kelompok **) Pada individu/ kelompok ***) 2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Pengolesan disclosing solution *) Pemeriksaan debris/plak indeks *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/plak indeks ***) Pemeriksaan calculus index *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus index ***) Pemeriksaan def *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***) Pemeriksaan DMF - T *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T ***) Pemeriksaan CPITN **) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN ***) Penghitungan PTI/ RTI **)

Per kali Per kali Per kali Per kali Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

1

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ q Per pasien RTI ***) 2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien /masyarakat *) Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien /masyarakat **) Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien /masyarakat ***) 3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat *)

Per kali

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat **)

Per kali

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***)

Per kali

4

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut: a Komunikasi therapeutik *) Komunikasi therapeutik **) Komunikasi therapeutik ***) b Aplikasi fluor **) c Fissure silent **) d Penambalan ART **) e Pembersihan karang gigi *)

Per pasien Per pasien Per pasien per pasien per pasien per pasien Per Kwadran

Pembersihan karang gigi **)

Per Kwadran

Pembersihan karang gigi ***)

Per Kwadran

f Perawatan luka non post op rongga mulut *)

Per kali

1

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN Membimbing sikat gigi pada individu/ g kelompok *)

SATUAN HASIL Per kali

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) 2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Melaksanakan kegiatan penyuluhan 3) pada individu/ kelompok ***) Memberikan konsultasi kepada tenaga i kesehatan lain *) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain **) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain ***) 1)

Per kali Per kali Per kali Per pasien Per pasien Per pasien

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: a. Program UKGS **) b. Program UKGM ***) 5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut a

b

Per kali Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

Per kali

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut ***) C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi 1 Per pasien dasar *) Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik 2 Setiap kali gigi dasar *)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19 1

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN 3 Melakukan suction **) 4 Melaksanakan penambalan sementara: a 1 (satu) bidang **) b 2 (dua) bidang ***) 5 Melakukan pencabutan gigi sulung : a Dengan topikal anastesi **) b Dengan infiltrasi anastesi ***) 6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *)

3

4

Per kasus Per gigi Per gigi Per kasus

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***)

Per kasus

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan 3 mulut pada situasi tertentu *) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu **) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu ***)

2

Per kasus

Per kasus

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **)

1

Per pasien

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **)

D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan 2 *)

III

SATUAN HASIL

Per tahun Per tahun Per tahun Per kali Per kali Per kali Per kali Per kali Per kali

PENGEMBANGAN PROFESI A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *))) 2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: b

a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

SATUAN HASIL Buku Naskah

Buku Naskah

Buku Naskah

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan melalui media massa *))) 6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *))) B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Buku Makalah Naskah

Naskah

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional *)))

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang *))) 2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: b

a Buku *))) b Makalah *))) 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam penerbitan *)))

Buku Majalah

Buku Naskah Naskah

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

2

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

IV

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Pedoman

Juklak Juknis Produk teknologi

Jpl

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: a Pemasaran *))) b Pembahas/moderator/narasumber *))) c Peserta *))) 2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: a Ketua *))) b Anggota *))) C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 1 Pengurus aktif *))) 2 Anggota aktif D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai: 1 Ketua/Wakil Ketua 2 Anggota *))) Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana E Karya Satya: 1 30 (tiga puluh) tahun *))) 2 20 (dua puluh) tahun *))) 3 10 (sepuluh) tahun *))) F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 1 Diploma III (D.III) *))) 2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 3 Magister (S2) *))) 4 Doktor (S3) *))) G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) Mengetahui : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

Kali Kali Kali Kali Kali

Kali Kali

Tahun Tahun Piagam Piagam Piagam

Ijazah Ijazah Ijazah Ijazah

SK

Kotawaringin Barat Pejabat Fungsio

NO

BUTIR KEGIATAN

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP. 19800216 200903 1 006

SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

NIP.

25

26

27

MOEHAMAD ROZAK 19921218 2015

FORMULIR PGT1 Puskesmas Teluk Bogam Kotawaringin Barat Kalimanatan Tengah 2017

BALIK BALIK BALIK

JUMLAH 28

29

30

31

-

-

1 -

JUMLAH 28

29

30

31 -

-

-

-

-

JUMLAH 28

29

30

31 -

-

1 -

JUMLAH 28

29

30

31 1 -

-

JUMLAH 28

29

30

31 -

-

-

-

-

-

1 -

JUMLAH 28

29

30

31 1

-

-

-

-

JUMLAH 28

29

30

31 -

JUMLAH 28

29

30

31 -

-

-

-

-

JUMLAH 28

29

30

31

-

-

-

-

-

JUMLAH 28

29

Pejabat Fungsional

30

31

-

-

-

-

JUMLAH 28

29

30

AMAD ROZAK, Amd.KG 19921218 201505 1 001

31

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL

NO I

: MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG : 19921218 201505 1 001 : Perawat Gigi Terampil : Pengatur/IIc

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

B

1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

Ijazah

1 Lamanya lebih 960 Jam *)))

Sertifikat

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *)))

Sertifikat

3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *)))

Sertifikat

4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *)))

Sertifikat

5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *)))

Sertifikat

6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *)))

Sertifikat

7 Lamanya kurang dari 30 Jam *)))

Sertifikat

C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II II

Sertifikat

PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja: a Harian *) Lap per kali Harian **) Lap per kali Harian ***) Lap per kali b Bulanan *) Lap per kali Bulanan **) Lap per kali Bulanan ***) Lap per kali c Tahunan *) Lap per kali Tahunan **) Lap per kali Tahunan ***) Lap per kali d Matrik kegiatan *) Lap per kali Matrik kegiatan **) Lap per kali Matrik kegiatan ***) Lap per kali 2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan **) b Tahunan ***) Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan 3 bahan a Bulanan *) b Tahunan **)

Lap per kali Lap per kali

Lap per kali Lap per kali

1

1

6

7

8

9

10

Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan ***) 5 Melakukan inventarisasi: a Alat *) b Obat dan bahan *)

Laporan per kali

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *)

Per kali

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **)

Per kali

4

8

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **)

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: a Ruangan *) b Instrument/ alat *) c Dokumen *) d Obat dan bahan **) Melakukan pengelolaan pengendalian mutu 10 pelayanan a

Lap per kali Lap per kali

Per kali

Per kali Per kali Per pasien Per kali

Melakukan koordinasi(pre conference dan post Per kegiatan conference) *) Melakukan koordinasi(pre conference dan post Per kegiatan conference) **)

Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) ***) b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) 11 Pengelolaan pengendalian infeksi a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) b Melaksanakan sterilisasi alat *) c Melaksanakan sterilisasi bahan *) d

Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***)

e Melakukan desinfeksi Dental Unit *)

Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per kali Per kali Per kali Per kali Per kali

Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis **)

Per kali

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***)

Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **)

Per kali

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***)

Per kali

12

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi *)

Per pasien

13

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut

f

i

B

Per kegiatan

a Pencatatan dan pelaporan harian *) b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Pelaksanaan pelayanan 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

Per kali Per kali Per kali

1 1

a

b

c

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 1) Pada individu/ kelompok *) Pada individu/ kelompok **) Pada individu/ kelompok ***) 2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) e Pengolesan disclosing solution *) f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan g debris/plak indeks ***) h Pemeriksaan calculus index *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan i calculus index ***) j Pemeriksaan def *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def k ***) l Pemeriksaan DMF - T *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF m -T ***) n Pemeriksaan CPITN **) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan o CPITN ***) p Penghitungan PTI/ RTI **) Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ q RTI ***) 2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat *)

Per kali Per kali Per kali Per kali Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien /masyarakat **) Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien /masyarakat ***)

1

1

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat *)

Per kali

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat **)

Per kali

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***)

Per kali

4

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut: a Komunikasi therapeutik *) Komunikasi therapeutik **) Komunikasi therapeutik ***) b Aplikasi fluor **) c Fissure silent **) d Penambalan ART **) e Pembersihan karang gigi *)

per pasien Per Kwadran

Pembersihan karang gigi **)

Per Kwadran

Pembersihan karang gigi ***)

Per Kwadran

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) g

Per pasien Per pasien Per pasien per pasien per pasien

Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *)

1

Per kali Per kali

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) 2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Melaksanakan kegiatan penyuluhan 3) pada individu/ kelompok ***) Memberikan konsultasi kepada tenaga i kesehatan lain *) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain **) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain ***) 1)

Per kali Per kali Per kali Per pasien Per pasien Per pasien

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: a. Program UKGS **) b. Program UKGM ***) 5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut a

Per kali Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

1

b

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

Per kali

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut ***) C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi 1 Per pasien dasar *) Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik 2 Setiap kali gigi dasar *) 3 Melakukan suction **) Per pasien 4 Melaksanakan penambalan sementara: a 1 (satu) bidang **) b 2 (dua) bidang ***) 5 Melakukan pencabutan gigi sulung : a Dengan topikal anastesi **) b Dengan infiltrasi anastesi ***) 6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *)

Per kasus Per gigi Per gigi Per kasus

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **)

Per kasus

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***)

Per kasus

D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan 2 *) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan 3 mulut pada situasi tertentu *) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu **) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu ***) III

Per kasus

Per tahun Per tahun Per tahun Per kali Per kali Per kali Per kali Per kali Per kali

PENGEMBANGAN PROFESI A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

Buku Naskah

2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

Buku Naskah

Buku Naskah

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan melalui media massa *))) 6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *)))

Buku Makalah Naskah

Naskah

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional *)))

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang *))) 2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: b

a Buku *))) b Makalah *))) 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam penerbitan *))) C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Buku Majalah

Buku Naskah Naskah

1

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Pedoman

2

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

IV

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Juklak Juknis Produk teknologi

Jpl

B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: a Pemasaran *))) b Pembahas/moderator/narasumber *))) c Peserta *))) 2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: a Ketua *))) b Anggota *))) C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 1 Pengurus aktif *))) 2 Anggota aktif D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai: 1 Ketua/Wakil Ketua 2 Anggota *))) Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana E Karya Satya: 1 30 (tiga puluh) tahun *))) 2 20 (dua puluh) tahun *))) 3 10 (sepuluh) tahun *))) F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 1 Diploma III (D.III) *))) 2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 3 Magister (S2) *))) 4 Doktor (S3) *))) G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) Mengetahui : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

Kali Kali Kali Kali Kali

Kali Kali

Tahun Tahun Piagam Piagam Piagam

Ijazah Ijazah Ijazah Ijazah

SK

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP. 19800216 200903 1 006

FORMULIR PGT1 UNIT ORGANISASI KABUPATEN/KOTA PROPINSI BULAN/TAHUN

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

: Puskesmas Teluk Bogam : Kotawaringin Barat : Kalimanatan Tengah : JUNI 2017

BALIK BALIK BALIK

JUMLAH 20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

-

-

1 1 -

-

-

1 1 -

-

-

-

1 1 1

1 -

1

1

-

-

-

-

-

1

1 1 1

1

1 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Kotawaringin Barat Pejabat Fungsional

NIP.

MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG 19921218 201505 1 001

ALIK

NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL

: MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG : 19921218 201505 1 001 : Perawat Gigi Terampil : Pengatur/IIc

UNIT ORGANISASI KABUPATEN/KOTA PROPINSI

: : :

Puskesmas Teluk Bogam Kotawaringin Barat Kalimanatan Tengah

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO I

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

JANUARI FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JUMLAH AKHIR

PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

B

1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

Ijazah

-

0

0

0

0

0

-

1 Lamanya lebih 960 Jam *)))

Sertifikat

-

0

0

0

0

0

-

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *)))

Sertifikat

-

0

0

0

0

0

-

3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *)))

Sertifikat

-

0

0

0

0

0

-

4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *)))

Sertifikat

-

0

0

0

0

0

-

5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *)))

Sertifikat

-

0

0

0

0

0

-

6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *)))

Sertifikat

-

0

0

0

0

0

-

7 Lamanya kurang dari 30 Jam *)))

Sertifikat

-

0

0

0

0

0

-

C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II II

KETERANGAN

Sertifikat

-

0

0

0

0

0

-

Laporan per kali

-

-

-

1

1

-

2

Harian **)

Laporan per kali

-

-

-

-

-

-

-

Harian ***)

Laporan per kali

PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja: a Harian *)

b Bulanan *) Bulanan **)

-

Laporan per kali

-

-

-

-

-

1

1

Laporan per kali

-

-

-

-

-

-

-

BALIK

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO

BUTIR KEGIATAN Bulanan ***) c Tahunan *)

SATUAN HASIL

JANUARI FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUMLAH AKHIR

JUNI

Laporan per kali

KETERANGAN -

Laporan per kali

-

-

-

-

-

1

1

Tahunan **)

Laporan per kali

-

-

-

-

-

-

-

Tahunan ***)

Laporan per kali

d Matrik kegiatan *)

-

Laporan per kali

-

-

-

-

-

-

-

Matrik kegiatan **)

Laporan per kali

-

-

-

-

-

-

-

Matrik kegiatan ***)

Laporan per kali -

-

-

-

-

-

-

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan **)

Laporan per kali

b Tahunan ***)

Laporan per kali

3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan *)

Laporan per kali

-

-

-

1

-

-

1

b Tahunan **)

Laporan per kali

-

-

-

-

-

-

-

Laporan per kali Laporan per kali Per kali

-

-

-

-

-

1 1 -

1 1 -

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **)

Per kali

-

-

-

-

-

-

-

8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **)

Per kali

-

-

-

-

-

-

-

Per kali Per kali Per pasien Per kali

-

-

-

-

-

-

-

Per kegiatan

-

-

-

-

-

-

-

Per kegiatan Per kegiatan

-

-

-

-

-

-

-

Per pasien

-

-

-

1

-

-

1

Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan 4 bulanan ***) 5 Melakukan inventarisasi: a Alat *) b Obat dan bahan *) 6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *)

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: a Ruangan *) b Instrument/ alat *) c Dokumen *) d Obat dan bahan **)

Laporan per kali

10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) *) Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) **) Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) ***) b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) a

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

Melakukan analisis keluhan pelanggan **)

Per pasien

Melakukan analisis keluhan pelanggan ***)

Per pasien

JANUARI FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUMLAH AKHIR

JUNI

KETERANGAN

-

-

-

-

-

-

-

11 Pengelolaan pengendalian infeksi a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *)

Per kali

-

-

-

-

-

-

-

b Melaksanakan sterilisasi alat *) c Melaksanakan sterilisasi bahan *)

Per kali Per kali

-

-

-

-

-

-

-

d Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***)

Per kali

e Melakukan desinfeksi Dental Unit *)

Per kali

-

-

-

-

-

-

-

Per kali

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Per pasien

-

-

-

-

-

-

-

Per kali Per kali Per kali

-

-

-

-

-

-

-

Per pasien

-

-

-

1

1

1

3

Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1 -

-

1 -

2 -

f

B

Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis **)

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***)

Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **)

Per kali

i Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***)

Per kali

12

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi *)

13

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut

a Pencatatan dan pelaporan harian *) b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Pelaksanaan pelayanan 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *) Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar subjektif dan rujukan **)pasien di pelayanan Pemeriksaan pada tingkat dasar dan ***)pasien di pelayanan Pemeriksaaan vitalrujukan sign pada b tingkat dasar dan rujukan *) pasien di pelayanan Pemeriksaaan vital sign pada tingkat dasar dan rujukan **) pasien di pelayanan Pemeriksaaan vital sign pada tingkat dasar dan rujukan ***) a

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO

BUTIR KEGIATAN Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *) Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **) pada pasien di pelayanan tingkat Pemeriksaan objektif dasar dan rujukan ***) d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : c

SATUAN HASIL

JANUARI FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUMLAH AKHIR

JUNI

KETERANGAN

Per pasien

-

-

-

1

1

1

3

Per pasien Per pasien

-

-

-

-

-

-

-

1) Pada individu/ kelompok *) Pada individu/ kelompok **) Pada individu/ kelompok ***)

Per kali Per kali Per kali

-

-

-

-

-

-

-

2) Rekapitulasi hasil penjaringan **)

Per kali

-

-

-

-

-

-

-

e Pengolesan disclosing solution *)

Per pasien

-

-

-

-

-

-

-

f Pemeriksaan debris/plak indeks *)

Per pasien

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

1

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/plak indeks ***) h Pemeriksaan calculus index *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus index i ***) j Pemeriksaan def *) g

Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien

k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***)

Per pasien

l Pemeriksaan DMF - T *)

Per pasien

m Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T ***)

Per pasien

n Pemeriksaan CPITN **)

Per pasien

o Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN ***)

Per pasien

p Penghitungan PTI/ RTI **)

Per pasien

Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ RTI ***) 2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat *) q

Per pasien Per pasien

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO

BUTIR KEGIATAN Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat **) Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat ***)

SATUAN HASIL

Per pasien

JANUARI FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUMLAH AKHIR

JUNI

KETERANGAN

-

-

-

-

-

-

-

Per pasien

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat *)

Per kali

-

-

-

-

-

-

-

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat **)

Per kali

-

-

-

-

-

-

-

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***)

Per kali

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO

BUTIR KEGIATAN 4

SATUAN HASIL

JANUARI FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUMLAH AKHIR

JUNI

KETERANGAN

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut: a Komunikasi therapeutik *) Komunikasi therapeutik **) Komunikasi therapeutik ***) b Aplikasi fluor **) c Fissure silent **) d Penambalan ART **) e Pembersihan karang gigi *) Pembersihan karang gigi **) Pembersihan karang gigi ***) f Perawatan luka non post op rongga mulut *) g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *) h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: 1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) 2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada 3) individu/ kelompok ***) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain i *) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain **) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain ***) j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: a. Program UKGS **) b. Program UKGM ***)

Per pasien Per pasien Per pasien per pasien per pasien per pasien Per Kwadran Per Kwadran Per Kwadran Per kali Per kali

-

-

-

-

1 -

1 -

-

-

-

-

-

1 -

2 1 -

-

-

-

-

1

1

2

Per kali Per kali

-

-

-

1 -

-

1 -

2 -

Per pasien

-

-

-

-

-

-

-

Per pasien

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Per kali

Per pasien Per kali Per kali

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

JANUARI FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUMLAH AKHIR

JUNI

KETERANGAN

5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *) Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **) Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut ***) Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan b gigi dan mulut *) Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **) Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut ***) C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut a

1 Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar *) Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar *) 3 Melakukan suction **) 4 Melaksanakan penambalan sementara: a 1 (satu) bidang **) b 2 (dua) bidang ***) 5 Melakukan pencabutan gigi sulung : a Dengan topikal anastesi **) b Dengan infiltrasi anastesi ***) 6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) 2

Per kali

-

-

-

-

-

-

-

Per kali

-

-

-

-

-

-

-

Per kali

-

-

-

-

-

-

-

Per kali

-

-

-

-

-

-

-

Per pasien

-

-

-

-

-

-

-

Setiap kali

-

-

-

-

-

-

-

Per pasien

-

-

-

-

-

-

Per kasus Per kasus

-

-

-

-

-

-

-

Per gigi Per gigi Per kasus Per kasus Per kasus

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Per tahun Per tahun Per tahun

-

-

-

-

-

-

-

Per kali

Per kali

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO

BUTIR KEGIATAN 2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut 3 pada situasi tertentu *) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu **) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu ***)

III

SATUAN HASIL

JANUARI FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUMLAH AKHIR

JUNI

KETERANGAN

Per kali Per kali Per kali

-

-

-

-

-

-

-

Per kali

-

-

-

-

-

-

-

Per kali

-

-

-

-

-

-

-

Per kali

PENGEMBANGAN PROFESI A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a

b

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *)))

Buku

-

-

-

-

-

-

-

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

Naskah

-

-

-

-

-

-

-

Buku Naskah

-

-

-

-

-

-

-

Buku

-

-

-

-

-

-

-

Naskah

-

-

-

-

-

-

-

2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

JANUARI FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUMLAH AKHIR

JUNI

KETERANGAN

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan melalui media massa *))) 6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *)))

Buku Makalah

-

-

-

-

-

-

-

Naskah

-

-

-

-

-

-

-

Naskah

-

-

-

-

-

-

-

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk: a

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional *)))

Buku

-

-

-

-

-

-

-

b

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang *)))

Majalah

-

-

-

-

-

-

-

Buku Naskah

-

-

-

-

-

-

-

Naskah

-

-

-

-

-

-

-

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: a Buku *))) b Makalah *))) 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam penerbitan *)))

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

JANUARI FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUMLAH AKHIR

JUNI

KETERANGAN

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Pedoman

-

-

-

-

-

-

-

2

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Juklak

-

-

-

-

-

-

-

Juknis

-

-

-

-

-

-

-

Produk teknologi

-

-

-

-

-

-

-

Jpl

-

-

-

-

-

-

-

Kali Kali Kali

-

-

-

-

-

-

Kali Kali

-

-

-

-

-

-

-

Kali Kali

-

-

-

-

-

-

-

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

IV

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: a Pemasaran *))) b Pembahas/moderator/narasumber *))) c Peserta *))) 2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: a Ketua *))) b Anggota *))) C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 1 Pengurus aktif *))) 2 Anggota aktif

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

JANUARI FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUMLAH AKHIR

JUNI

KETERANGAN

D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai: 1 Ketua/Wakil Ketua 2 Anggota *))) E Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya: 1 30 (tiga puluh) tahun *))) 2 20 (dua puluh) tahun *))) 3 10 (sepuluh) tahun *))) F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 1 Diploma III (D.III) *))) 2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 3 Magister (S2) *))) 4 Doktor (S3) *))) G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *)))

Tahun Tahun

-

-

-

-

-

-

Piagam Piagam Piagam

-

-

-

-

-

-

-

Ijazah Ijazah Ijazah Ijazah

-

-

-

-

-

-

-

SK

-

-

-

-

-

-

-

Mengetahui : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPERAWATAN GIGI & MULUT Yang bertanga tangan dibawah ini : : IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep : 19800216 200903 1 006

Nama NIP. Jabatan

: Penata Muda / III a : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

Unit Kerja

: Puskesmas Teluk Bogam

Pangkat / Golongan ruang / TMT

Menyatakan Bahwa : : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG : 19921218 201505 1 001

Nama NIP. Jabatan

: Pengatur/IIc : Perawat Gigi Terampil

Unit Kerja

: Puskesmas Teluk Bogam

Pangkat / Golongan ruang / TMT

sebagai berikut:

No.

Uraian Kegiatan

1 I PENDIDIKAN

2

Tanggal ###

Jumlah Volume Kegiatan 5

Satuan Hasil 4

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah 1

B

Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *)))

62 1

Ijazah

60

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) 2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) 3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) 4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) 5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) 6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) 7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan C Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II

60

2

Sertifikat Sertifikat Sertifikat Sertifikat Sertifikat Sertifikat Sertifikat

0 0 0 0 1 0 0

15 9 5 3 2 1 0.5

0 0 0 0 2 0 0

Sertifikat

0

1.5

0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotawaringin Barat Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP: 19800216 200903 1 006

& MULUT

BALIK

Keteranga n/ Bukti Fisik 8

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN PERAWATAN GIGI & MULUT Yang bertanga tangan dibawah ini : Nama

: IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep

NIP.

: 19800216 200903 1 006

Pangkat / Golongan ruang / TMT

: Penata Muda / III a

Jabatan

: Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

Unit Kerja

: Puskesmas Teluk Bogam

Menyatakan Bahwa : Nama

: MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG

NIP.

: 19921218 201505 1 001

Pangkat / Golongan ruang / TMT

: Pengatur/IIc

Jabatan

: Perawat Gigi Terampil

Unit Kerja

: Puskesmas Teluk Bogam

Telah melakukan kegiatan asuhan keperawatan gigi dan mulut sebagai berikut :

No.

Uraian Kegiatan

Tanggal

1 2 ### II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

Satuan Hasil 4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7 2.74

A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja: a Harian *) Harian **) Harian ***) b Bulanan *) Bulanan **) Bulanan ***) c Tahunan *) Tahunan **) Tahunan ***) d Matrik kegiatan *) Matrik kegiatan **) Matrik kegiatan ***) 2

Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan **) b Tahunan ***)

3

Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali

2

0.10

0.19

-

0.24

-

-

0.48

-

1

0.02

0.02

-

0.06

-

-

0.12

-

1

0.012

0.01

-

0.03

-

-

0.06

-

-

0.04

-

-

0.10

-

-

0.19

-

Laporan per kali Laporan per kali

-

0.12

-

-

0.02

-

1

0.02

0.02

Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan *)

Laporan per kali

No.

Uraian Kegiatan

1

2 b Tahunan **) Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan ***) 5 Melakukan inventarisasi: 4

Tanggal ###

Satuan Hasil 4 Laporan per kali Laporan per kali

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7

-

0.01

-

-

0.12

-

a Alat *)

Laporan per kali

1

0.15

0.15

b Obat dan bahan *)

Laporan per kali

1

0.15

0.15

No. 1

Uraian Kegiatan 2 ### Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat 6 *)

Tanggal

Satuan Hasil 4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7

Per kali

-

0.39

-

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **)

Per kali

-

0.85

-

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **)

Per kali

-

0.78

-

Per kali Per kali Per pasien Per kali

-

0.24 0.37 0.45 0.48

-

Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) *)

Per kegiatan

-

0.06

-

Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) **)

Per kegiatan

-

0.14

-

Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) ***)

Per kegiatan

-

0.14

-

Per pasien

1

0.10

0.10

Melakukan analisis keluhan pelanggan **)

Per pasien

-

0.24

-

Melakukan analisis keluhan pelanggan ***)

Per pasien

-

0.24

-

11 Pengelolaan pengendalian infeksi Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi a *) b Melaksanakan sterilisasi alat *) c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan d bahan ***)

Per pasien Per kali

-

0.12

-

Per kali Per kali

-

0.33 0.48

-

Per kali

-

0.96

-

Per kali

-

0.43

-

Per kali

-

0.29

-

Per kali

-

0.96

-

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **)

Per kali

-

0.48

-

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***)

Per kali

-

0.96

-

Per pasien

-

0.48

-

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut a Pencatatan dan pelaporan harian *)

Per kali

-

0.30

-

b Pencatatan dan pelaporan bulanan **)

Per kali

-

0.06

-

c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***)

Per kali

-

0.04

-

Per pasien

3

0.15

0.44

8

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: a Ruangan *) b Instrument/ alat *) c Dokumen *) d Obat dan bahan **) Melakukan pengelolaan pengendalian mutu 10 pelayanan a

b Melakukan analisis keluhan pelanggan *)

e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis **) Melaksanakan pengelolaan limbah medis g ***) f

i 12 13

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi *)

B Pelaksanaan pelayanan 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan a

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

No. 1

Uraian Kegiatan 2

Tanggal ###

Satuan Hasil 4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

-

0.37

-

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

-

0.74

-

No.

Uraian Kegiatan

1

2 b

c

Tanggal ###

Satuan Hasil 4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

2

0.13

0.25

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

-

0.32

-

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

-

0.64

-

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

3

0.14

0.42

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

-

0.35

-

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

-

0.71

-

d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 1) Pada individu/ kelompok *) Pada individu/ kelompok **) Pada individu/ kelompok ***) 2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) e Pengolesan disclosing solution *) f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan g debris/plak indeks ***) h Pemeriksaan calculus index *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan i calculus index ***) j Pemeriksaan def *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def k ***)

Per kali Per kali Per kali Per kali Per pasien Per pasien

-

0.15 0.15 0.75 0.06 0.20 0.96

-

Per pasien

-

0.80

-

Per pasien

-

0.96

-

Per pasien

-

0.80

-

Per pasien

-

0.96

-

Per pasien

-

0.80

-

Per pasien

-

0.96

-

Per pasien

-

0.80

-

Per pasien

-

0.75

-

Per pasien

-

0.70

-

Per pasien

-

0.75

-

Per pasien

-

0.70

-

Per pasien

1

0.19

0.19

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat **)

Per pasien

-

0.48

-

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat ***)

Per pasien

-

0.96

-

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat *)

Per kali

-

0.14

-

l Pemeriksaan DMF - T *) m

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T ***)

n Pemeriksaan CPITN **) o

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN ***)

p Penghitungan PTI/ RTI **) Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ RTI ***) 2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat *) q

No. 1

Uraian Kegiatan

Tanggal

Satuan Hasil 4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7

2 ### Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat **)

Per kali

-

0.35

-

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***)

Per kali

-

0.70

-

No. 1

Uraian Kegiatan 2 Melaksanakan implementasi asuhan 4 keperawatan gigi dan mulut: a Komunikasi therapeutik *) Komunikasi therapeutik **) Komunikasi therapeutik ***) b Aplikasi fluor **) c Fissure silent **)

Tanggal ###

d Penambalan ART **) e Pembersihan karang gigi *) Pembersihan karang gigi **) Pembersihan karang gigi ***) Perawatan luka non post op rongga mulut f *) Membimbing sikat gigi pada individu/ g kelompok *)

Satuan Hasil 4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7 -

Per pasien Per pasien Per pasien per pasien per pasien

2 -

0.11 0.27 0.54 0.38 0.32

0.22 -

per pasien Per Kwadran Per Kwadran Per Kwadran

1 -

0.33 0.10 0.24 0.48

0.10 -

Per kali

-

0.33

-

Per kali

2

0.22

0.44

Per kali

2

0.01

0.02

Per kali

-

0.23

-

Per kali

-

0.31

-

Per pasien

-

0.01

-

Per pasien

-

0.03

-

Per pasien

-

0.07

-

Per kali Per kali

-

0.08 0.15

-

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: 1)

Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *)

2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/ kelompok ***) Memberikan konsultasi kepada tenaga i kesehatan lain *) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain **) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain ***) Pembinaan program kesehatan gigi dan j mulut: a. Program UKGS **) b. Program UKGM ***) 5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 3)

a

b

-

-

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

-

0.14

-

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

-

0.35

-

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

Per kali

-

0.70

-

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

-

0.02

-

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

-

0.05

-

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

Per kali

-

0.09

-

C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut Melakukan transfering alat dan bahan medik 1 gigi dasar *) Melakukan manipulasi bahan pada kasus 2 medik gigi dasar *) 3 Melakukan suction **)

Per pasien

-

0.36

-

Setiap kali

-

0.31

-

Per pasien

-

0.48

-

No. 1

Uraian Kegiatan 2 4 Melaksanakan penambalan sementara:

Tanggal ###

Satuan Hasil 4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7

a 1 (satu) bidang **)

Per kasus

-

0.16

-

b 2 (dua) bidang ***)

Per kasus

-

0.32

-

0.09 0.37

-

5 Melakukan pencabutan gigi sulung : a Dengan topikal anastesi **) b Dengan infiltrasi anastesi ***)

Per gigi Per gigi

-

No. 1

Uraian Kegiatan 2 ### Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut 6 *) Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) D Pelaksanaan tugas khusus

Tanggal

Satuan Hasil 4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7

Per kasus

-

0.01

-

Per kasus

-

0.03

-

Per kasus

-

0.07

-

Per tahun

-

0.03

-

Melaksanakan tugas di tempat beresiko **)

Per tahun

-

0.08

-

Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***)

Per tahun

-

0.16

-

Per kali

-

0.02

-

Per kali

-

0.05

-

Per kali

-

0.10

-

Per kali

-

0.02

-

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu **)

Per kali

-

0.05

-

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu ***)

Per kali

-

0.10

-

1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi 3 dan mulut pada situasi tertentu *) 2

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotawaringin Barat Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP: 19800216 200903 1 006

BALIK

Keteranga n/ Bukti Fisik 8

Keteranga n/ Bukti Fisik 8

Keteranga n/ Bukti Fisik 8

Keteranga n/ Bukti Fisik 8

Keteranga n/ Bukti Fisik 8

Keteranga n/ Bukti Fisik 8

Keteranga n/ Bukti Fisik 8

Keteranga n/ Bukti Fisik 8

Keteranga n/ Bukti Fisik

. Kep 006

8

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN GIGI

Yang bertanga tangan dibawah ini : Nama NIP. Pangkat / Golongan ruang / TMT Jabatan Unit Kerja Menyatakan Bahwa : Nama NIP. Pangkat / Golongan ruang / TMT Jabatan Unit Kerja

: : : : :

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep 19800216 200903 1 006 Penata Muda / III a Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam Puskesmas Teluk Bogam

: : : : :

MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG 19921218 201505 1 001 Pengatur/IIc Perawat Gigi Terampil Puskesmas Teluk Bogam

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi keperawatan gigi sebagai berikut :

No.

Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut

1 III

2

Tanggal

Satuan Hasil

3

4

Jumlah ANGKA Volume KREDIT Kegiatan 5 6

PENGEMBANGAN PROFESI A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *))) 2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: b

a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan gagasan sendiri di bidang pelayanan Dalam bentuk secara majalahnasional ilmiah yang dan diedarkan *))) b asuhan keperawatan gigi dan mulut yang diakui oleh LIPI *))) dipublikasikan 4 Membuat karya: tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah a Dalam bentuk buku *)))dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan b Dalam bentuk makalah asuhan keperawatan gigi dan*))) mulut yang tidak dipublikasikan: 5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang asuhan keperawatan dan 6 pelayanan Menyampaikan prasaran berupagigi tinjauan, mulut yang disebarluaskan melalui media gagasan dan atau ulasanbuku ilmiah bidang B Penerjemahan/penyaduran dandibahanmassa *))) asuhan keperawatan pelayanan gigi dan bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan mulut pada pertemuan ilmiah *))) keperawatan gigi dan mulut

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional *)))

b

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang *)))

Keteranga n/ Bukti Fisik

7

8 -

Buku

-

12.5

-

Naskah

-

6

-

-

Buku Naskah

-

8 4

Buku Naskah

-

8 4

Buku Makalah Naskah Naskah

7 4 2 2.5

-

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a

Jumlah AK

-

Buku

-

7

-

Majalah

-

3.5

-

No. 1

Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut 2

Tanggal

Satuan Hasil

3

4

Jumlah ANGKA Volume KREDIT Kegiatan 5 6

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: a Buku *))) b Makalah *))) 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam penerbitan *)))

Jumlah AK

Keteranga n/ Bukti Fisik

7

8 -

Buku Naskah

-

3 1.5

-

Naskah

-

2

-

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

-

Membuat buku pedoman di bidang 1 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Pedoman

-

2

-

Membuat ketentuan pelaksanaan di 2 bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Juklak

-

2

-

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Juknis

2 -

Produk teknologi

-

-

5

-

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotawaringin Barat Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP: 19800216 200903 1 006

BALIK

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

Yang bertanga tangan dibawah ini : Nama NIP. Pangkat / Golongan ruang / TMT Jabatan Unit Kerja Menyatakan Bahwa : Nama NIP. Pangkat / Golongan ruang / TMT Jabatan Unit Kerja

: IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep : 19800216 200903 1 006 : Penata Muda / III a : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam : Puskesmas Teluk Bogam : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG : 19921218 201505 1 001 : Pengatur/IIc : Perawat Gigi Terampil : Puskesmas Teluk Bogam

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat gigi sebagai berikut :

No.

Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut

1

2

IV

PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: a Pemasaran *))) b Pembahas/moderator/narasumber *))) c Peserta *))) 2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: a Ketua *))) b Anggota *))) C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 1 Pengurus aktif *))) 2 Anggota aktif D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai: 1 Ketua/Wakil Ketua 2 Anggota *)))

Tanggal

Satuan Hasil

3

4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7 0

Jpl

-

0.3

Kali Kali Kali

-

3 2 1

Kali Kali

-

2 1

-

Kali Kali

-

1 0.75

-

Tahun

-

1

-

Tahun

-

0.75

-

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya: 1 30 (tiga puluh) tahun *))) 2 20 (dua puluh) tahun *))) 3 10 (sepuluh) tahun *))) F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang

Piagam Piagam Piagam

tugasnya : 1 Diploma III (D.III) *))) 2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 3 Magister (S2) *))) 4 Doktor (S3) *))) G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya

Ijazah Ijazah Ijazah Ijazah

-

4 5 10 15

SK

-

0.5

E

Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *)))

-

-

3 2 1

-

No.

Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut

Tanggal

1 2 3 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Satuan Hasil 4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7

Kotawaringin Barat Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP: 19800216 200903 1 006

BALIK

Keteranga n/ Bukti Fisik 8

Keteranga n/ Bukti Fisik

k Bogam

Amd. Kep 903 1 006

8

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI TERAMPIL INSTANSI:

Puskesmas Teluk Bogam

MASA PENILAIAN :

Bulan April s/d Bulan Juni

KETERANGAN PERORANGAN MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG

1 Nama 2 NIP

19921218 201505 1 001

3 Nomor Seri KARPEG. 4 Tempat dan Tanggal Lahir

-

5 Jenis Kelamin 6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya

Laki-laki

7 Pangkat / Golongan Ruang/TMT 8 Jabatan Perawat

Pengatur/IIc

9 Masa kerja Golongan

Lama

:2 Tahun 11 Bulan

Baru

: 3 Tahun 0 Bulan

Grobogan, 18 Desember 1992

10 Unit Kerja

Diploma III Keperawatan Gigi Perawat Gigi Terampil

Puskesmas Teluk Bogam

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

1

2

I.

FORMULIR P

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENI LAMA BARU JUMLAH LAMA 3 4 5 6

UNSUR UTAMA PENDIDIKAN I A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah 1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) B

60

60

0

2

2

0

1 Lamanya lebih 960 Jam *)))

0

-

0

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *)))

0

-

0

3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *)))

0

-

0

4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *)))

0

-

0

5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *)))

2

2

0

6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *)))

0

-

0

7 Lamanya kurang dari 30 Jam *)))

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

0

C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II II

PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

2.738

3

-

0.192 0.024 0.012 -

0.192 0.024 0.012 -

-

a Bulanan **)

-

-

-

b Tahunan ***)

-

-

-

0.022

0.022

-

-

-

-

A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja: a Harian *) Harian **) Harian ***) b Bulanan *) Bulanan **) Bulanan ***) c Tahunan *) Tahunan **) Tahunan ***) d Matrik kegiatan *) Matrik kegiatan **) Matrik kegiatan ***) 2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

-

3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan *) b Tahunan **)

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

1

2 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan 4 bulanan ***) 5 Melakukan inventarisasi: a Alat *)

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENI LAMA BARU JUMLAH LAMA 3 4 5 6 -

-

-

0.149

0.149

-

0.152

0.152

-

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *)

-

-

-

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **)

-

-

-

8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **)

-

-

-

-

-

-

Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) *)

-

-

-

Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) **)

-

-

-

-

-

-

0.096 -

0.096 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***)

-

-

-

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **)

-

-

-

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***)

-

-

-

12

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi *)

-

-

-

13

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut -

-

-

0.444

0.444

-

-

-

-

-

-

-

0.255

0.255

-

-

-

-

-

-

-

b Obat dan bahan *)

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: a b c d

Ruangan *) Instrument/ alat *) Dokumen *) Obat dan bahan **)

10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan a

Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) ***) b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) 11 Pengelolaan pengendalian infeksi a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) b Melaksanakan sterilisasi alat *) c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan d ***) e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) f

i

Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis **)

a Pencatatan dan pelaporan harian *) b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) B

Pelaksanaan pelayanan 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *) Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **) Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***) Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan b tingkat dasar dan rujukan *) Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **) Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***) a

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2 Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan c tingkat dasar dan rujukan *) Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **) Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENI LAMA BARU JUMLAH LAMA 3 4 5 6 0.425

0.425

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

e Pengolesan disclosing solution *)

-

-

-

f Pemeriksaan debris/plak indeks *)

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

j Pemeriksaan def *)

-

-

-

k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***)

-

-

-

l Pemeriksaan DMF - T *)

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 1) Pada individu/ kelompok *) Pada individu/ kelompok **) Pada individu/ kelompok ***) 2) Rekapitulasi hasil penjaringan **)

g

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/plak indeks ***)

h Pemeriksaan calculus index *) i

m

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus index ***)

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T ***)

n Pemeriksaan CPITN **) o

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN ***)

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

1

2 p Penghitungan PTI/ RTI **)

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENI LAMA BARU JUMLAH LAMA 3 4 5 6 -

-

-

Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ RTI ***)

-

-

-

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa 2 keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat *)

0.192

0.192

-

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat **)

-

-

-

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat ***)

-

-

-

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan 3 keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat *)

-

-

-

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat **)

-

-

-

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***)

-

-

-

0.217 0.096 -

0.217 0.096 -

-

0.440

0.440

-

0.024 -

0.024 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

-

-

-

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

-

-

-

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

-

-

-

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

-

-

-

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

-

-

-

q

4

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut: a Komunikasi therapeutik *) Komunikasi therapeutik **) Komunikasi therapeutik ***) b Aplikasi fluor **) c Fissure silent **) d Penambalan ART **) e Pembersihan karang gigi *) Pembersihan karang gigi **) Pembersihan karang gigi ***) f Perawatan luka non post op rongga mulut *) g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *) h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: 1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) 2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada 3) individu/ kelompok ***) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan i lain *) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain **) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain ***) j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: a. Program UKGS **) b. Program UKGM ***)

5

Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut a

b

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2 Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut ***) C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar 1 *) Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi 2 dasar *) 3 Melakukan suction **)

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENI LAMA BARU JUMLAH LAMA 3 4 5 6 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

4 Melaksanakan penambalan sementara: a 1 (satu) bidang **) b 2 (dua) bidang ***) 5 Melakukan pencabutan gigi sulung : a Dengan topikal anastesi **) b Dengan infiltrasi anastesi ***)

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2 6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) 2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *)

3

III

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENI LAMA BARU JUMLAH LAMA 3 4 5 6 -

-

-

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **)

-

-

-

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***)

-

-

-

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu *)

-

-

-

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu **)

-

-

-

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu ***)

-

-

-

-

-

-

PENGEMBANGAN PROFESI

-

A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan 1 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *)))

-

-

-

b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

-

-

-

-

-

-

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan 2 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang 3 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *)))

-

-

-

b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

-

-

-

a Dalam bentuk buku *)))

-

-

-

b Dalam bentuk makalah *)))

-

-

-

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan 5 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan melalui media massa *)))

-

-

-

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 6 atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *)))

-

-

-

-

-

-

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang 4 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan:

B

Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan 1 lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk: a

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional *)))

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2 Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi b yang berwenang *)))

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENI LAMA BARU JUMLAH LAMA 3 4 5 6 -

-

-

-

-

-

-

-

-

Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan 2 lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: a Buku *))) b Makalah *))) Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan 3 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam penerbitan *)))

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

1

2 Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan C teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

D

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENI LAMA BARU JUMLAH LAMA 3 4 5 6

1

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

-

-

-

2

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

-

-

-

3

Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

-

-

-

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

-

-

-

64.738

64.738

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

JUMLAH UNSUR UTAMA

-

PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

IV A

Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

B

Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: a Pemasaran *))) b Pembahas/moderator/narasumber *))) c Peserta *))) 2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: a Ketua *))) b Anggota *))) C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 1 Pengurus aktif *))) 2 Anggota aktif *))) 1

D

Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai: 1 Ketua/Wakil Ketua *))) 2 Anggota *))) Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya E Satya: 1 30 (tiga puluh) tahun *))) 2 20 (dua puluh) tahun *))) 3 10 (sepuluh) tahun *))) F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 1 Diploma III (D.III) *))) 2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 3 Magister (S2) *))) 4 Doktor (S3) *))) G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) JUMLAH UNSUR PENUNJANG

-

-

-

-

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

-

64.738

64.738

-

Lampiran usul / bahan yang dinilai 1 2 3

Kotawaringin Barat Pejabat pengusul

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP: 19800216 200903 1 006

NO 1 Catatan tim penilai

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENI LAMA BARU JUMLAH LAMA 3 4 5 6

Kotawaringin Barat Ketua Tim Penilai

DWI SUMARIYANI NIP: 19710317 199011 2 001 Catatan Pejabat Penilai Kotawaringin Barat Pejabat Penilai

dr. FACHRUDDIN NIP: 19711121 200212 1 005

FORMULIR PGT3 Tahun 2017

MENURUT INSTANSI PENILAI BARU JUMLAH 7 8 62.0 60

60

2

2

0

0

0

0

0

0

0

0

2

2

0

0

0.0

0.0

0.0

0.0

2.738

2.738

0.192 0.024 0.012 -

0.192 0.024 0.012 -

-

-

-

-

0.022

0.022

-

-

MENURUT INSTANSI PENILAI BARU JUMLAH 7 8 -

-

0.149

0.149

0.152

0.152

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

0.096 -

0.096 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

0.444

0.444

-

-

-

-

0.255

0.255

-

-

-

-

MENURUT INSTANSI PENILAI BARU JUMLAH 7 8 0.425

0.425

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

MENURUT INSTANSI PENILAI BARU JUMLAH 7 8 -

-

-

-

0.192

0.192

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

0.217 0.096 -

0.217 0.096 -

0.440

0.440

0.024 -

0.024 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

MENURUT INSTANSI PENILAI BARU JUMLAH 7 8 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

MENURUT INSTANSI PENILAI BARU JUMLAH 7 8 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

MENURUT INSTANSI PENILAI BARU JUMLAH 7 8 -

-

-

-

-

-

MENURUT INSTANSI PENILAI BARU JUMLAH 7 8

-

-

-

-

-

-

-

-

64.738

64.738

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

64.738

64.738

MENURUT INSTANSI PENILAI BARU JUMLAH 7 8

PENETAPAN ANGKA KREDIT NOMOR: ……………………………………………

Puskesmas Teluk Bogam

Instansi:

Bulan April s/d Bulan Juni

Masa Penilaian:

I KETERANGAN PERORANGAN 1

Nama

MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG

2

NIP

19921218 201505 1 001

3

Nomor Seri KARPEG

-

4

Pangkat/Golongan ruang TMT

Pengatur/IIc

5

Tempat dan Tanggal lahir

Grobogan, 18 Desember 1992

6

Jenis Kelamin

Laki-laki

7

Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya

Diploma III Keperawatan Gigi

8

Jabatan Fungsional/TMT

Perawat Gigi Terampil

9

Unit Kerja

Puskesmas Teluk Bogam

II PENETAPAN ANGKA KREDIT 1 UNSUR UTAMA A

LAMA

Pendidikan

-

60

-

2.00

3) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan

-

-

B

Pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

-

C

Pengembangan Profesi

-

1) Pendidikan formal 2) Pendidikan dan pelatihan Fungsional Perawat Gigi

fungsional/teknis

Jabatan

Jumlah Unsur Utama

2

2.738 -

-

64.738

UNSUR PENUNJANG Penunjang Tugas Perawat Gigi

-

-

Jumlah Unsur Penunjang

-

-

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG III

BARU

-

64.738

DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN ………................................... / PANGKAT ………..……… / TMT………………… Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………….

ASLI disampaikan dengan hormat kepada: Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan Nama Lengkap Tembusan disampaikan kepada: 1. Perawat Gigi yang bersangkutan; 2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan; 3. Direktur Jenderal yang membidangi bina upaya kesehatan; 4. Kepala Biro Kepegawaian/Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota; dan 5. Pejabat lain yang dianggap perlu.

NIP. …………………………………..

il s/d Bulan Juni

G

JUMLAH

60 2.00 2.738 64.738

64.738

....... / PANGKAT ………..……………..

i ……………………… ……………………….

…………………………..

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL

NO I

: MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG : 19921218 201505 1 001 : Perawat Gigi Terampil : Pengatur/IIc

BUTIR KEGIATAN

UNIT ORGANISASI KABUPATEN/KOTA PROPINSI BULAN/TAHUN SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

1

1

1

1

1

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

1

1

1

20

21

22

23

1

1

1

1

24

: Puskesmas Te : Kotawaringin : Kalimanatan T : JULI

25

26

27

1

1

1

PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

B

1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

Ijazah

1 Lamanya lebih 960 Jam *)))

Sertifikat

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *)))

Sertifikat

3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *)))

Sertifikat

4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *)))

Sertifikat

5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *)))

Sertifikat

6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *)))

Sertifikat

7 Lamanya kurang dari 30 Jam *)))

Sertifikat

C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II II

Sertifikat

PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja: a Harian *) Lap per kali Harian **) Lap per kali Harian ***) Lap per kali b Bulanan *) Lap per kali

1

1

1

1

1

1

1

NO

BUTIR KEGIATAN Bulanan **) Bulanan ***) c Tahunan *) Tahunan **) Tahunan ***) d Matrik kegiatan *) Matrik kegiatan **) Matrik kegiatan ***)

SATUAN HASIL

1

Lap per kali Lap per kali Lap per kali Lap per kali Lap per kali Lap per kali Lap per kali Lap per kali

2

3

4

1

1

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan **) b Tahunan ***) Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan 3 bahan a Bulanan *) b Tahunan **) Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan 4 bahan bulanan ***) 5 Melakukan inventarisasi: a Alat *) b Obat dan bahan *)

Lap per kali Lap per kali

1 1

Lap per kali Lap per kali Laporan per kali Lap per kali Lap per kali

1 1

24 22

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *)

Per kali

24

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **)

Per kali

24

Per kali

24

8

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **)

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: a Ruangan *) b Instrument/ alat *) c Dokumen *) d Obat dan bahan **) Melakukan pengelolaan pengendalian mutu 10 pelayanan

Per kali Per kali Per pasien Per kali

24 23 24 24

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

1 Melakukan koordinasi(pre conference dan post a Per kegiatan 24 conference) *)

2

3

4

5

6

7

8

9

Melakukan koordinasi(pre conference dan post Per kegiatan conference) **) Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) ***) b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) 11 Pengelolaan pengendalian infeksi a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) b Melaksanakan sterilisasi alat *) c Melaksanakan sterilisasi bahan *) d

Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***)

e Melakukan desinfeksi Dental Unit *)

Per kegiatan Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per kali Per kali Per kali

1

24 24 24

Per kali Per kali

24

Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis **)

Per kali

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***)

Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **)

Per kali

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***)

Per kali

12

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi *)

Per pasien

24

13

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut Per kali Per kali Per kali

24

f

i

a Pencatatan dan pelaporan harian *) b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***)

1

24

1

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN B

SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

Pelaksanaan pelayanan 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan a

b

c

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

200

200

200

d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :

e f g h i

1) Pada individu/ kelompok *) Pada individu/ kelompok **) Pada individu/ kelompok ***) 2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) Pengolesan disclosing solution *) Pemeriksaan debris/plak indeks *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/plak indeks ***) Pemeriksaan calculus index *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus index ***)

Per kali Per kali Per kali Per kali Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien

1 1

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN j Pemeriksaan def *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def k ***) l Pemeriksaan DMF - T *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF m -T ***) n Pemeriksaan CPITN **) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan o CPITN ***) p Penghitungan PTI/ RTI **) Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ q RTI ***) 2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat *)

SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

Per pasien Per pasien Per pasien

30

Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien

50

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien /masyarakat **) Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien /masyarakat ***) 3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat *)

Per kali

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat **)

Per kali

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***)

Per kali

4

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut: a Komunikasi therapeutik *) Komunikasi therapeutik **)

Per pasien Per pasien

100

1

200

20

21

22

23

24

25

26

27

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

Komunikasi therapeutik ***) b Aplikasi fluor **) c Fissure silent **)

Per pasien per pasien per pasien

d Penambalan ART **)

per pasien

NO

e Pembersihan karang gigi *) Pembersihan karang gigi **)

Per Kwadran

Pembersihan karang gigi ***)

Per Kwadran

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) g

Per Kwadran

Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *)

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan 1) *) 2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Melaksanakan kegiatan penyuluhan 3) pada individu/ kelompok ***) Memberikan konsultasi kepada tenaga i kesehatan lain *) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain **) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain ***)

2

3

4

5

6

7

8

5 5

Per kali Per kali

Per kali

30

1

Per kali Per kali Per pasien Per pasien Per pasien

j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: a. Program UKGS **) b. Program UKGM ***) 5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1

Per kali Per kali

10

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan a keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

Per kali

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

b

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

50

50

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut ***) C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi 1 Per pasien dasar *) Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik 2 Setiap kali gigi dasar *) 3 Melakukan suction **) Per pasien 4 Melaksanakan penambalan sementara: a 1 (satu) bidang **) b 2 (dua) bidang ***) 5 Melakukan pencabutan gigi sulung : a Dengan topikal anastesi **) b Dengan infiltrasi anastesi ***) 6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *)

Per kasus Per kasus Per gigi Per gigi Per kasus

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **)

Per kasus

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***)

Per kasus

D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***)

25

Per tahun Per tahun Per tahun

20 10

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan 2 *)

Per kali

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **)

Per kali

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan 3 mulut pada situasi tertentu *) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu **) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu ***) III

SATUAN HASIL

1

2

3

4

Per kali Per kali Per kali Per kali

PENGEMBANGAN PROFESI A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *))) 2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: b

a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :

Buku Naskah

Buku Naskah

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

SATUAN HASIL Buku Naskah

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan melalui media massa *))) 6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *)))

Buku Makalah Naskah

Naskah

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional *)))

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang *))) 2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: b

a Buku *)))

Buku Majalah

Buku

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN b Makalah *))) 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam penerbitan *)))

SATUAN HASIL Naskah Naskah

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

2

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

IV

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Pedoman

Juklak Juknis Produk teknologi

Jpl

B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: a Pemasaran *))) b Pembahas/moderator/narasumber *))) c Peserta *))) 2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: a Ketua *))) b Anggota *))) C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi

Kali Kali Kali Kali Kali

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 1 Pengurus aktif *))) 2 Anggota aktif D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai: 1 Ketua/Wakil Ketua 2 Anggota *))) Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana E Karya Satya: 1 30 (tiga puluh) tahun *))) 2 20 (dua puluh) tahun *))) 3 10 (sepuluh) tahun *))) F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 1 Diploma III (D.III) *))) 2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 3 Magister (S2) *))) 4 Doktor (S3) *))) G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) Mengetahui : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP. 19800216 200903 1 006

SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

Kali Kali

Tahun Tahun Piagam Piagam Piagam

Ijazah Ijazah Ijazah Ijazah

1

SK

Kotawaringin Barat Pejabat Fungsiona

NIP.

MOEHAMAD ROZAK, A 19921218 201505

FORMULIR PGT1 Puskesmas Teluk Bogam Kotawaringin Barat Kalimanatan Tengah /2016

BALIK

JUMLAH 28

29

30

31

-

-

1

1

1

25 1

JUMLAH 28

29

30

31 1 1 -

1 1

1 1 24 22 24 24 24

24 23 24 24

JUMLAH 28

29

30

31 24 1 24 24 24 25 24 24

25 -

JUMLAH 28

29

30

31

200 200 200 -

1 1 -

JUMLAH 28

29

30

31 30 50

-

-

100

-

1

200 -

JUMLAH 28

29

30

31 5 5 30

1 10 -

-

JUMLAH 28

29

30

31 50 50 -

25 20 10 -

JUMLAH 28

29

30

31 -

-

-

JUMLAH 28

29

30

31 -

-

-

-

-

JUMLAH 28

29

30

31 -

-

-

-

-

JUMLAH 28

29

30

abat Fungsional

MAD ROZAK, Amd.KG 921218 201505 1 001

31 -

-

1 -

-

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL

NO I

: MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG : 19921218 201505 1 001 : Perawat Gigi Terampil : Pengatur/IIc

BUTIR KEGIATAN

UNIT ORGANISASI KABUPATEN/KOTA PROPINSI BULAN/TAHUN SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

1

1

1

1

1

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

1

1

1

20

21

22

23

1

1

1

1

24

: Puskesmas T : Kotawaringin : Kalimanatan : AGUSTUS

25

26

27

1

1

1

PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah 1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

Ijazah

1 Lamanya lebih 960 Jam *)))

Sertifikat

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *)))

Sertifikat

3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *)))

Sertifikat

4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *)))

Sertifikat

5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *)))

Sertifikat

6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *)))

Sertifikat

7 Lamanya kurang dari 30 Jam *)))

Sertifikat

C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II II

Sertifikat

PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja: Laporan per a Harian *) kali Laporan per Harian **) kali Laporan per Harian ***) kali

1

1

1

1

1

1

NO

BUTIR KEGIATAN b Bulanan *) Bulanan **) Bulanan ***) c Tahunan *) Tahunan **) Tahunan ***) d Matrik kegiatan *) Matrik kegiatan **) Matrik kegiatan ***)

SATUAN HASIL

1

Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali

2

3

4

1

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan **) b Tahunan ***) 3

Laporan per kali Laporan per kali

1 1

Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan *) b Tahunan **)

Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan ***) 5 Melakukan inventarisasi: 4

a Alat *)

Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali

1 1

24

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN b Obat dan bahan *)

SATUAN HASIL

1

Laporan per kali

2

3

Per kali

24

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **)

Per kali

24

Per kali

24

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **)

5

6

7

8

22

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *)

8

4

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: a b c d

Ruangan *) Instrument/ alat *) Dokumen *) Obat dan bahan **)

Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Melakukan koordinasi(pre conference dan a post conference) *) Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) **) Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) ***) b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) 11 Pengelolaan pengendalian infeksi a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) b Melaksanakan sterilisasi alat *) c Melaksanakan sterilisasi bahan *)

Per kali Per kali Per pasien Per kali

24 23 24 24

10

d

Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***)

e Melakukan desinfeksi Dental Unit *)

Per kegiatan 24 Per kegiatan Per kegiatan Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per kali Per kali Per kali

24 24 24

Per kali Per kali

Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis **)

Per kali

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***)

Per kali

f

1

24

1

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

1

2

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **)

Per kali

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***)

Per kali

12

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi *)

Per pasien

24

13

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut Per kali Per kali Per kali

24

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

200

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

i

a Pencatatan dan pelaporan harian *) b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) B Pelaksanaan pelayanan

b

c

d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 1) Pada individu/ kelompok *)

Per kali

4

5

6

7

8

9

24

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan a

3

200

200

1

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

Pada individu/ kelompok **) Pada individu/ kelompok ***)

Per kali Per kali

2) Rekapitulasi hasil penjaringan **)

Per kali

e Pengolesan disclosing solution *) f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan g debris/plak indeks ***) h Pemeriksaan calculus index *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan i calculus index ***) j Pemeriksaan def *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def k ***)

Per pasien Per pasien

l Pemeriksaan DMF - T *)

Per pasien

m

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T ***)

n Pemeriksaan CPITN **) o

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN ***)

p Penghitungan PTI/ RTI **)

Per pasien

1

2

3

4

1

Per pasien Per pasien Per pasien 30

Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien

q

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat **)

Per pasien

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat ***)

Per pasien

6

7

8

9

10

11

12

1

Per pasien

Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ Per pasien RTI ***) 2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, Per pasien kelompok /masyarakat *)

5

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

50

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat *)

Per kali

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat **)

Per kali

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***)

Per kali

4

1

2

3

4

5

6

7

8

Per pasien Per pasien Per pasien

b Aplikasi fluor **)

per pasien

c Fissure silent **)

per pasien

d Penambalan ART **)

per pasien

e Pembersihan karang gigi *) Pembersihan karang gigi **) Pembersihan karang gigi ***) f Perawatan luka non post op rongga mulut *) g

Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *)

Per Kwadran Per Kwadran Per Kwadran

Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *)

200

5 5

Per kali Per kali

2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/ kelompok ***) Memberikan konsultasi kepada tenaga i kesehatan lain *) 3)

Per kali

30

1

Per kali Per kali Per pasien

11

12

1

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: 1)

10

100

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut: a Komunikasi therapeutik *) Komunikasi therapeutik **) Komunikasi therapeutik ***)

9

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

10

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain **) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain ***) j

SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Per pasien Per pasien

Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:

a. Program UKGS **) b. Program UKGM ***) 5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Per kali Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut *) Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut **) Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut ***) Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan b Per kali keperawatan gigi dan mulut *) Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut **) Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut ***) C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi 1 Per pasien dasar *) Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik 2 Setiap kali gigi dasar *) a

3 Melakukan suction **)

50

50

Per pasien

4 Melaksanakan penambalan sementara: a 1 (satu) bidang **) b 2 (dua) bidang ***) 5 Melakukan pencabutan gigi sulung : a Dengan topikal anastesi **) b Dengan infiltrasi anastesi ***)

Per kasus

25

Per kasus Per gigi Per gigi

20

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN 6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan 2 *) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan 3 mulut pada situasi tertentu *) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu **) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu ***)

III

SATUAN HASIL

1

2

3

4

Per kasus Per kasus Per kasus Per tahun Per tahun Per tahun Per kali Per kali Per kali Per kali Per kali Per kali

PENGEMBANGAN PROFESI A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

Buku Naskah

2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *)))

Buku Naskah

5

6

7

8

9

10

11

12 10

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

Buku Naskah

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan melalui media massa *))) 6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *)))

Buku Makalah Naskah

Naskah

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk: Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara a nasional *))) b

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang *)))

Buku Majalah

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN 2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: a Buku *))) b Makalah *))) 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam penerbitan *))) C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

2

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

SATUAN HASIL

Buku Naskah Naskah

Pedoman Juklak

Juknis Produk teknologi

Jpl

B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: a Pemasaran *))) b Pembahas/moderator/narasumber *))) c Peserta *))) 2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:

Kali Kali Kali

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN a Ketua *))) b Anggota *))) C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 1 Pengurus aktif *))) 2 Anggota aktif D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai: 1 Ketua/Wakil Ketua 2 Anggota *))) Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana E Karya Satya: 1 30 (tiga puluh) tahun *))) 2 20 (dua puluh) tahun *))) 3 10 (sepuluh) tahun *))) F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 1 Diploma III (D.III) *))) 2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 3 Magister (S2) *))) 4 Doktor (S3) *))) G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) Mengetahui : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP. 19800216 200903 1 006

SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

Kali Kali

Kali Kali

Tahun Tahun Piagam Piagam Piagam

Ijazah Ijazah Ijazah Ijazah

SK

Kotawaringin Barat Pejabat Fungsion

NIP.

MOEHAMAD ROZAK, 19921218 20150

FORMULIR PGT1 Puskesmas Teluk Bogam Kotawaringin Barat Kalimanatan Tengah AGUSTUS /2016

BALIK

JUMLAH 28

29

30

31

-

-

1

1

1

25 -

JUMLAH 28

29

30

31 1 -

1 1

1 1 -

24

JUMLAH 28

29

30

31 22 24 24 24

24 23 24 24

24 1 24 24 24 25 -

JUMLAH 28

29

30

31 24 24

25 -

200 200 200 -

-

JUMLAH 28

29

30

31 1 1 30 50

-

-

JUMLAH 28

29

30

31 100

-

1

200 5 5 30

1 10

JUMLAH 28

29

30

31 -

-

50 50 -

25 20 -

JUMLAH 28

29

30

31 10 -

-

-

JUMLAH 28

29

30

31

-

-

-

-

JUMLAH 28

29

30

31 -

-

-

-

-

JUMLAH 28

29

30

Pejabat Fungsional

AMAD ROZAK, Amd.KG 19921218 201505 1 001

31 -

-

-

-

-

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL

NO I

: MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG : 19921218 201505 1 001 : Perawat Gigi Terampil : Pengatur/IIc

BUTIR KEGIATAN

UNIT ORGANISASI KABUPATEN/KOTA PROPINSI BULAN/TAHUN SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

1

1

1

1

1

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

1

1

1

1

1

1

1

: Puskesmas : Kotawaring : Kalimanata : SEPTEMB

25

26

27

1

1

PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

B

1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

Ijazah

1 Lamanya lebih 960 Jam *)))

Sertifikat

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *)))

Sertifikat

3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *)))

Sertifikat

4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *)))

Sertifikat

5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *)))

Sertifikat

6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *)))

Sertifikat

7 Lamanya kurang dari 30 Jam *)))

Sertifikat

C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II II

Sertifikat

PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja: Laporan per a Harian *) kali Laporan per Harian **) kali Laporan per Harian ***) kali Laporan per b Bulanan *) kali

1

1

1

1

1

1

1

Bulanan **) Bulanan ***) c Tahunan *) Tahunan **) Tahunan ***) d Matrik kegiatan *) Matrik kegiatan **) Matrik kegiatan ***)

Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan **) b Tahunan ***) 3

Laporan per kali Laporan per kali

1 1

Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan *) b Tahunan **)

Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan ***) 5 Melakukan inventarisasi: 4

a Alat *) b Obat dan bahan *)

Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali

1 1

24 22

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *)

Per kali

24

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **)

Per kali

24

8

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **)

Per kali

24

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: a b c d

Ruangan *) Instrument/ alat *) Dokumen *) Obat dan bahan **)

Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Melakukan koordinasi(pre conference dan a post conference) *) Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) **) Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) ***) b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) 11 Pengelolaan pengendalian infeksi a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) b Melaksanakan sterilisasi alat *) c Melaksanakan sterilisasi bahan *)

Per kali Per kali Per pasien Per kali

24 23 24 24

Per kegiatan Per kegiatan Per kegiatan Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per kali Per kali Per kali

24

10

d

Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***)

e Melakukan desinfeksi Dental Unit *)

1

24 24 24

Per kali Per kali

24

Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis **)

Per kali

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***)

Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **)

Per kali

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***)

Per kali

12

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi *)

Per pasien

24

13

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut Per kali

24

f

i

a Pencatatan dan pelaporan harian *)

1

24

1

B

b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Pelaksanaan pelayanan

Per kali Per kali

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan a

b

c

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

200

200

200

d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 1) Pada individu/ kelompok *) Pada individu/ kelompok **) Pada individu/ kelompok ***)

Per kali Per kali Per kali

2) Rekapitulasi hasil penjaringan **)

Per kali

e Pengolesan disclosing solution *) f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan g debris/plak indeks ***) h Pemeriksaan calculus index *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan i calculus index ***) j Pemeriksaan def *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def k ***)

Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien

1 1

l Pemeriksaan DMF - T *) m

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T ***)

n Pemeriksaan CPITN **) o

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN ***)

p Penghitungan PTI/ RTI **)

Per pasien

30

Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien

Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ Per pasien RTI ***) 2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, Per pasien kelompok /masyarakat *) q

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat **)

Per pasien

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat ***)

Per pasien

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat *)

Per kali

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat **)

Per kali

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***)

Per kali

4

50

100

1

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut: a Komunikasi therapeutik *) Komunikasi therapeutik **) Komunikasi therapeutik ***)

Per pasien Per pasien Per pasien

b Aplikasi fluor **)

per pasien

c Fissure silent **)

per pasien

200

d Penambalan ART **) e Pembersihan karang gigi *) Pembersihan karang gigi **) Pembersihan karang gigi ***) f Perawatan luka non post op rongga mulut *) g

Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *)

per pasien Per Kwadran Per Kwadran Per Kwadran

5 5

Per kali Per kali

30

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: 1)

Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *)

2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/ kelompok ***) Memberikan konsultasi kepada tenaga i kesehatan lain *) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain **) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain ***) 3)

j

b

1

Per kali Per kali Per pasien

10

Per pasien Per pasien

Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:

a. Program UKGS **) b. Program UKGM ***) 5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

a

Per kali

Per kali Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

Per kali

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

50

50

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut ***) C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi 1 Per pasien dasar *) Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik 2 Setiap kali gigi dasar *) 3 Melakukan suction **)

Per pasien

4 Melaksanakan penambalan sementara: a 1 (satu) bidang **)

Per kasus

b 2 (dua) bidang ***) 5 Melakukan pencabutan gigi sulung : a Dengan topikal anastesi **) b Dengan infiltrasi anastesi ***)

Per kasus

6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *)

Per kasus

Per gigi Per gigi

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **)

Per kasus

Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***)

Per kasus

D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan 2 *) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan 3 mulut pada situasi tertentu *) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu **) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu ***)

Per tahun Per tahun Per tahun Per kali Per kali Per kali Per kali Per kali Per kali

25

20 10

III

PENGEMBANGAN PROFESI A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

Buku Naskah

2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

Buku Naskah

Buku Naskah

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan melalui media massa *)))

Buku Makalah Naskah

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *)))

Naskah

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk: Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara a nasional *))) b

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang *)))

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: a Buku *))) b Makalah *))) 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam penerbitan *))) C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

2

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

IV

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Buku Majalah

Buku Naskah Naskah

Pedoman Juklak

Juknis Produk teknologi

Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Jpl

B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: a Pemasaran *))) b Pembahas/moderator/narasumber *))) c Peserta *))) 2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: a Ketua *))) b Anggota *))) C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 1 Pengurus aktif *))) 2 Anggota aktif D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai: 1 Ketua/Wakil Ketua 2 Anggota *))) Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana E Karya Satya: 1 30 (tiga puluh) tahun *))) 2 20 (dua puluh) tahun *))) 3 10 (sepuluh) tahun *))) F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 1 Diploma III (D.III) *))) 2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 3 Magister (S2) *))) 4 Doktor (S3) *))) G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *)))

Kali Kali Kali Kali Kali

Kali Kali

Tahun Tahun Piagam Piagam Piagam

Ijazah Ijazah Ijazah Ijazah

SK

Mengetahui : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP. 19800216 200903 1 006

Kotawaringin Barat Pejabat Fungsio

MOEHAMAD ROZAK NIP. 19921218 2015

FORMULIR PGT1 Puskesmas Teluk Bogam Kotawaringin Barat Kalimanatan Tengah SEPTEMBER /2016

BALIK

JUMLAH 28

29

30

31

-

-

1

1

1

1

25 1

-

1 1

1 1 -

24 22 24 24

24

24 23 24 24

24 1 24 24 24 25 24 24

25

-

200 200 200 -

1 1 -

30 50

-

-

100

-

1

200 -

5 5 30

1 10 -

-

50 50

-

25 20 10 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pejabat Fungsional

AMAD ROZAK, Amd.KG 19921218 201505 1 001

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL

NO I

: MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG : 19921218 201505 1 001 : Perawat Gigi Terampil : Pengatur/IIc

BUTIR KEGIATAN

UNIT ORGANISASI KABUPATEN/KOTA PROPINSI BULAN/TAHUN SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

1

1

1

1

1

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

1

1

1

20

21

22

23

1

1

1

1

24

: Puskesmas T : Kotawaringin : Kalimanatan : OKTOBER

25

26

27

1

1

1

PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah 1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan B mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

Ijazah

1 Lamanya lebih 960 Jam *)))

Sertifikat

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *)))

Sertifikat

3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *)))

Sertifikat

4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *)))

Sertifikat

5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *)))

Sertifikat

6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *)))

Sertifikat

7 Lamanya kurang dari 30 Jam *)))

Sertifikat

C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II II

Sertifikat

PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja: Laporan per a Harian *) kali Harian **) Harian ***)

Laporan per kali Laporan per kali

1

1

1

1

1

1

b Bulanan *) Bulanan **) Bulanan ***) c Tahunan *) Tahunan **) Tahunan ***) d Matrik kegiatan *) Matrik kegiatan **) Matrik kegiatan ***)

Laporan per kali

1

Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan **) b Tahunan ***) 3

Laporan per kali Laporan per kali

1 1

Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan *) b Tahunan **)

Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan ***) 5 Melakukan inventarisasi: 4

a Alat *) b Obat dan bahan *)

Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali

1 1

24 22

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *)

Per kali

24

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **)

Per kali

24

Per kali

24

8

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **)

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: a b c d

Ruangan *) Instrument/ alat *) Dokumen *) Obat dan bahan **)

Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Melakukan koordinasi(pre conference dan a post conference) *) Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) **) Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) ***) b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) 11 Pengelolaan pengendalian infeksi a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) b Melaksanakan sterilisasi alat *) c Melaksanakan sterilisasi bahan *)

Per kali Per kali Per pasien Per kali

24 23 24 24

10

d

Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***)

e Melakukan desinfeksi Dental Unit *)

Per kegiatan 24 Per kegiatan Per kegiatan Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per kali Per kali Per kali

Per kali Per kali

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***)

Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **)

Per kali

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***)

Per kali

i

24 24 24

Per kali

Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis **)

f

1

24

24

1

12

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi *)

13

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut

a Pencatatan dan pelaporan harian *) b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) B Pelaksanaan pelayanan

Per pasien

24

Per kali Per kali Per kali

24

Per pasien

200

1

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan a

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasarpada dan rujukan Pemeriksaan subjektif pasien di*)

pelayanan tingkat dasarpada dan rujukan Pemeriksaan subjektif pasien di**) pelayanan tingkat Pemeriksaaan vitaldasar sign dan padarujukan pasien ***) di b pelayanan tingkat Pemeriksaaan vitaldasar sign dan padarujukan pasien *) di pelayanan tingkat Pemeriksaaan vitaldasar sign dan padarujukan pasien **) di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***) Pemeriksaan objektif pada pasien di c pelayanan tingkat dasar danpasien rujukan Pemeriksaan objektif pada di *) pelayanan tingkat dasar danpasien rujukan Pemeriksaan objektif pada di **) pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***) d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :

Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien

1) Pada individu/ kelompok *) Pada individu/ kelompok **) Pada individu/ kelompok ***)

Per kali Per kali Per kali

2) Rekapitulasi hasil penjaringan **)

Per kali

e Pengolesan disclosing solution *) f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan g debris/plak indeks ***) h Pemeriksaan calculus index *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan i calculus index ***) j Pemeriksaan def *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def k ***)

Per pasien Per pasien

l Pemeriksaan DMF - T *)

Per pasien

Per pasien

200

200

1 1

Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien 30

m

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T ***)

n Pemeriksaan CPITN **) o

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN ***)

p Penghitungan PTI/ RTI **)

Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien

Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ Per pasien RTI ***) 2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, Per pasien kelompok /masyarakat *) q

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat **)

Per pasien

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat ***)

Per pasien

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat *)

Per kali

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat **)

Per kali

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***)

Per kali

4

50

100

1

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut: a Komunikasi therapeutik *) Komunikasi therapeutik **) Komunikasi therapeutik ***)

Per pasien Per pasien Per pasien

b Aplikasi fluor **)

per pasien

c Fissure silent **)

per pasien

d Penambalan ART **)

per pasien

e Pembersihan karang gigi *) Pembersihan karang gigi **)

Per Kwadran Per Kwadran

200

5 5

Pembersihan karang gigi ***) f Perawatan luka non post op rongga mulut *) g

Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *)

Per Kwadran Per kali Per kali

30

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: 1)

Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *)

2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/ kelompok ***) Memberikan konsultasi kepada tenaga i kesehatan lain *) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain **) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain ***) 3)

j

Per kali Per kali Per kali Per pasien

10

Per pasien Per pasien

Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:

a. Program UKGS **) b. Program UKGM ***) 5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Per kali Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut *) Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut **) Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut ***) Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan b Per kali keperawatan gigi dan mulut *) Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut **) Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut ***) C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut a

1

50

50

Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar *) Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik 2 gigi dasar *) 1

3 Melakukan suction **)

Per pasien Setiap kali Per pasien

4 Melaksanakan penambalan sementara: a 1 (satu) bidang **) b 2 (dua) bidang ***) 5 Melakukan pencabutan gigi sulung : a Dengan topikal anastesi **) b Dengan infiltrasi anastesi ***) 6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan 2 *) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan 3 mulut pada situasi tertentu *)

III

Per kasus

25

Per kasus Per gigi Per gigi Per kasus Per kasus Per kasus Per tahun Per tahun Per tahun Per kali Per kali Per kali Per kali

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu **)

Per kali

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu ***)

Per kali

PENGEMBANGAN PROFESI A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :

20 10

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

Buku Naskah

2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

Buku Naskah

Buku Naskah

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan melalui media massa *))) 6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *))) B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Buku Makalah Naskah

Naskah

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk: Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara a nasional *))) b

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang *)))

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: a Buku *))) b Makalah *))) 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam penerbitan *))) C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

2

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:

Buku Majalah

Buku Naskah Naskah

Pedoman Juklak

Juknis Produk teknologi

Jpl

1

a Pemasaran *))) b Pembahas/moderator/narasumber *))) c Peserta *))) 2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: a Ketua *))) b Anggota *))) C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 1 Pengurus aktif *))) 2 Anggota aktif D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai: 1 Ketua/Wakil Ketua 2 Anggota *))) Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana E Karya Satya: 1 30 (tiga puluh) tahun *))) 2 20 (dua puluh) tahun *))) 3 10 (sepuluh) tahun *))) F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 1 Diploma III (D.III) *))) 2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 3 Magister (S2) *))) 4 Doktor (S3) *))) G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) Mengetahui : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP. 19800216 200903 1 006

Kali Kali Kali

1

Kali Kali

Kali Kali

Tahun Tahun Piagam Piagam Piagam

Ijazah Ijazah Ijazah Ijazah

SK

Kotawaringin Barat Pejabat Fungsion

NIP.

MOEHAMAD ROZAK, 19921218 20150

FORMULIR PGT1 Puskesmas Teluk Bogam Kotawaringin Barat Kalimanatan Tengah OKTOBER /2016

BALIK

JUMLAH 28

29

30

31

-

-

1

1

1

25 -

1 -

1 1

1 1 -

24 22

24 24 24

24 23 24 24

24 1 24 24 24 25 24 -

24

25 -

200 200 200 1 1 30

50

-

-

100

-

1

200 5 5 -

30

1 10 -

-

50 50 -

25 20 10 -

-

-

-

-

-

-

1 -

-

-

Pejabat Fungsional

AMAD ROZAK, Amd.KG 19921218 201505 1 001

1 -

-

-

-

-

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL

NO I

: MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG : 19921218 201505 1 001 : Perawat Gigi Terampil : Pengatur/IIc

BUTIR KEGIATAN

UNIT ORGANISASI KABUPATEN/KOTA PROPINSI BULAN/TAHUN SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

1

1

1

1

1

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

1

1

1

20

21

22

23

1

1

1

1

24

: Puskesmas : Kotawaring : Kalimanata : NOPEMBE

25

26

27

1

1

1

PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

B

1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

Ijazah

1 Lamanya lebih 960 Jam *)))

Sertifikat

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *)))

Sertifikat

3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *)))

Sertifikat

4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *)))

Sertifikat

5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *)))

Sertifikat

6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *)))

Sertifikat

7 Lamanya kurang dari 30 Jam *)))

Sertifikat

C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II II

Sertifikat

PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja: Laporan per a Harian *) kali Laporan per Harian **) kali Laporan per Harian ***) kali

1

1

1

1

1

1

NO

BUTIR KEGIATAN b Bulanan *) Bulanan **) Bulanan ***) c Tahunan *) Tahunan **) Tahunan ***) d Matrik kegiatan *) Matrik kegiatan **) Matrik kegiatan ***)

SATUAN HASIL

1

Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali

2

3

4

1

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan **) b Tahunan ***) 3

Laporan per kali Laporan per kali

1 1

Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan *) b Tahunan **)

Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan ***) 5 Melakukan inventarisasi: 4

a Alat *)

Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali

1 1

24

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN b Obat dan bahan *)

SATUAN HASIL

1

Laporan per kali

2

3

Per kali

24

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **)

Per kali

24

Per kali

24

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **)

5

6

7

8

22

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *)

8

4

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: a b c d 10

Ruangan *) Instrument/ alat *) Dokumen *) Obat dan bahan **)

Per kali Per kali Per pasien Per kali

24 23 24 24

Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) *)

Per kegiatan

24

Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) **)

Per kegiatan

Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan a

Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) ***) b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) 11 Pengelolaan pengendalian infeksi a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) b Melaksanakan sterilisasi alat *) c Melaksanakan sterilisasi bahan *) d

Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***)

e Melakukan desinfeksi Dental Unit *)

Per kegiatan Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per kali Per kali Per kali

1

24 24 24

Per kali Per kali

24

1

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN

1

2

Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis **)

Per kali

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***)

Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **)

Per kali

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***)

Per kali

12

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi *)

Per pasien

24

13

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut Per kali Per kali Per kali

24

Per pasien

200

f

i

B

SATUAN HASIL

a Pencatatan dan pelaporan harian *) b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Pelaksanaan pelayanan

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *) Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **) Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***) Pemeriksaaan vital sign pada pasien di b pelayanan tingkat dasar dan rujukan *) Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **) Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***) Pemeriksaan objektif pada pasien di c pelayanan tingkat dasar dan rujukan *) Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien Per pasien Per pasien

200

Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien

4

5

6

7

8

9

24

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan a

3

200

1

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

Per pasien

d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 1) Pada individu/ kelompok *) Pada individu/ kelompok **) Pada individu/ kelompok ***)

Per kali Per kali Per kali

2) Rekapitulasi hasil penjaringan **)

Per kali

e Pengolesan disclosing solution *) f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan g debris/plak indeks ***) h Pemeriksaan calculus index *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan i calculus index ***) j Pemeriksaan def *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def k ***)

Per pasien Per pasien

l Pemeriksaan DMF - T *)

Per pasien

m

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T ***)

n Pemeriksaan CPITN **) o

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN ***)

p Penghitungan PTI/ RTI **)

Per pasien

1 1

Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien 30

Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien

Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ Per pasien RTI ***) 2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, Per pasien kelompok /masyarakat *) q

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat **)

Per pasien

50

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat ***)

SATUAN HASIL

2

3

4

5

6

7

Per kali

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat **)

Per kali

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***)

Per kali

a Komunikasi therapeutik *) Komunikasi therapeutik **) Komunikasi therapeutik ***)

Per pasien Per pasien Per pasien

b Aplikasi fluor **)

per pasien

c Fissure silent **)

per pasien

d Penambalan ART **)

per pasien

f Perawatan luka non post op rongga mulut *) g

Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *)

Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *)

2) Membuat alat peraga penyuluhan **)

10

11

12

1

Per Kwadran Per Kwadran Per Kwadran

200

5 5

Per kali Per kali

30

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: 1)

9

100

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut:

e Pembersihan karang gigi *) Pembersihan karang gigi **) Pembersihan karang gigi ***)

8

Per pasien

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat *)

4

1

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

Per kali Per kali

1

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN Melaksanakan kegiatan penyuluhan 3) pada individu/ kelompok ***) Memberikan konsultasi kepada tenaga i kesehatan lain *) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain **) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain ***) j

SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Per kali Per pasien

10

Per pasien Per pasien

Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:

a. Program UKGS **) b. Program UKGM ***) 5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Per kali Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut *) Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut **) Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut ***) Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan b Per kali keperawatan gigi dan mulut *) Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut **) Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut ***) C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi 1 Per pasien dasar *) Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik 2 Setiap kali gigi dasar *) a

3 Melakukan suction **)

50

50

Per pasien

4 Melaksanakan penambalan sementara: a 1 (satu) bidang **)

Per kasus

b 2 (dua) bidang ***)

Per kasus

25

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN 5 Melakukan pencabutan gigi sulung : a Dengan topikal anastesi **) b Dengan infiltrasi anastesi ***) 6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan 2 *) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan 3 mulut pada situasi tertentu *) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu **) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu ***)

III

SATUAN HASIL

1

2

3

4

Per gigi Per gigi Per kasus Per kasus Per kasus Per tahun Per tahun Per tahun Per kali Per kali Per kali Per kali Per kali Per kali

PENGEMBANGAN PROFESI A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

Buku Naskah

5

6

7

8

9

10

11

12

20 10

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

Buku Naskah

Buku Naskah

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan melalui media massa *))) 6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *))) B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

Buku Makalah Naskah

Naskah

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN

a

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional *)))

b

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang *)))

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: a Buku *))) b Makalah *))) 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam penerbitan *))) C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

2

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

IV

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

SATUAN HASIL Buku Majalah

Buku Naskah Naskah

Pedoman Juklak

Juknis Produk teknologi

Jpl

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

25

26

27

1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: a Pemasaran *))) b Pembahas/moderator/narasumber *))) c Peserta *))) 2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: a Ketua *))) b Anggota *))) C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 1 Pengurus aktif *))) 2 Anggota aktif D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai: 1 Ketua/Wakil Ketua 2 Anggota *))) Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana E Karya Satya: 1 30 (tiga puluh) tahun *))) 2 20 (dua puluh) tahun *))) 3 10 (sepuluh) tahun *))) F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 1 Diploma III (D.III) *))) 2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 3 Magister (S2) *))) 4 Doktor (S3) *))) G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) Mengetahui : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

Kali Kali Kali Kali Kali

Kali Kali

Tahun Tahun Piagam Piagam Piagam

Ijazah Ijazah Ijazah Ijazah

SK

Kotawaringin Barat Pejabat Fungsi

NO

BUTIR KEGIATAN

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP. 19800216 200903 1 006

SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

NIP.

25

26

27

MOEHAMAD ROZAK 19921218 2015

FORMULIR PGT1 Puskesmas Teluk Bogam Kotawaringin Barat Kalimanatan Tengah NOPEMBER /2016

BALIK

JUMLAH 28

29

30

31

-

-

1

1

1

25 -

JUMLAH 28

29

30

31 1 -

1 1

1 1 -

24

JUMLAH 28

29

30

31 22 24 24 24

24 23 24 24

24 1 24 24 24 25

JUMLAH 28

29

30

31 24 24

25 -

200 200 200 -

JUMLAH 28

29

30

31 -

1 1 30 50

-

JUMLAH 28

29

30

31 -

100

-

1

200 5 5 30

1 -

JUMLAH 28

29

30

31 10 -

-

50 50 -

25 -

JUMLAH 28

29

30

31 20 10 -

-

JUMLAH 28

29

30

31

-

-

-

-

JUMLAH 28

29

30

31 -

-

-

-

JUMLAH 28

29

Pejabat Fungsional

30

31

-

-

-

-

-

JUMLAH 28

29

30

AMAD ROZAK, Amd.KG 19921218 201505 1 001

31

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL

NO I

: MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG : 19921218 201505 1 001 : Perawat Gigi Terampil : Pengatur/IIc

BUTIR KEGIATAN

UNIT ORGANISASI KABUPATEN/KOTA PROPINSI BULAN/TAHUN SATUAN HASIL

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

JUMLAH PRESTASI KERJA TANGGAL 13 14 15 16 17 18 19

20

21

22

23

24

: Puskesmas : Kotawaring : Kalimanata : DESEMBE

25

26

27

1

1

1

PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

B

1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

Ijazah

1 Lamanya lebih 960 Jam *)))

Sertifikat

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *)))

Sertifikat

3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *)))

Sertifikat

4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *)))

Sertifikat

5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *)))

Sertifikat

6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *)))

Sertifikat

7 Lamanya kurang dari 30 Jam *)))

Sertifikat

1

1

C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II II

Sertifikat

PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja: Laporan per a Harian *) kali Laporan per Harian **) kali Laporan per Harian ***) kali

1

1

1

1

1 3

1

1

1

1 3

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

b Bulanan *) Bulanan **) Bulanan ***) c Tahunan *) Tahunan **) Tahunan ***) d Matrik kegiatan *) Matrik kegiatan **) Matrik kegiatan ***)

Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali

1

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan **) b Tahunan ***) 3

Laporan per kali Laporan per kali

1 1

Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan *) b Tahunan **)

Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan ***) 5 Melakukan inventarisasi: 4

a Alat *) b Obat dan bahan *)

Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali

1 1

24 22

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *)

Per kali

24

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **)

Per kali

24

8

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **)

Per kali

24

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: a b c d

Ruangan *) Instrument/ alat *) Dokumen *) Obat dan bahan **)

Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Melakukan koordinasi(pre conference dan a post conference) *) Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) **) Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) ***) b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) 11 Pengelolaan pengendalian infeksi a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) b Melaksanakan sterilisasi alat *) c Melaksanakan sterilisasi bahan *)

Per kali Per kali Per pasien Per kali

24 23 24 24

Per kegiatan Per kegiatan Per kegiatan Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per kali Per kali Per kali

24

10

d

Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***)

e Melakukan desinfeksi Dental Unit *)

1

24 24 24

Per kali Per kali

24

Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis **)

Per kali

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***)

Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **)

Per kali

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***)

Per kali

12

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi *)

Per pasien

24

13

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut Per kali

24

f

i

a Pencatatan dan pelaporan harian *)

1

24

1

B

b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Pelaksanaan pelayanan

Per kali Per kali

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan a

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasarpada dan rujukan Pemeriksaan subjektif pasien di*)

pelayanan tingkat dasarpada dan rujukan Pemeriksaan subjektif pasien di**) pelayanan tingkat Pemeriksaaan vitaldasar sign dan padarujukan pasien ***) di b pelayanan tingkat dasar dan rujukan *) Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat Pemeriksaaan vitaldasar sign dan padarujukan pasien **) di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Pemeriksaan objektif pada pasien di ***) c pelayanan tingkat dasar danpasien rujukan Pemeriksaan objektif pada di *) pelayanan tingkat dasar danpasien rujukan Pemeriksaan objektif pada di **) pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***) d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :

Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien

1) Pada individu/ kelompok *) Pada individu/ kelompok **) Pada individu/ kelompok ***)

Per kali Per kali Per kali

2) Rekapitulasi hasil penjaringan **)

Per kali

e Pengolesan disclosing solution *) f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan g debris/plak indeks ***) h Pemeriksaan calculus index *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan i calculus index ***) j Pemeriksaan def *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def k ***)

Per pasien Per pasien

l Pemeriksaan DMF - T *)

Per pasien

m

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T ***)

n Pemeriksaan CPITN **) o

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN ***)

Per pasien

200

200

200

1 1

Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien

Per pasien Per pasien Per pasien

30

p Penghitungan PTI/ RTI **) Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ RTI ***) 2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi dan padapenegakan individu, Melaksanakan identifikasi kelompok /masyarakat *) diagnosa keperawatan gigi pada individu, Melaksanakan identifikasi dan penegakan kelompok /masyarakat **) diagnosa keperawatan gigi pada 3 Melakukan penyusunan rencana individu, pelayanan asuhan kelompok /masyarakat ***) keperawatan gigi dan mulut padapelayanan individu, asuhan Melakukan penyusunan rencana kelompok/masyarakat *)rencana keperawatanpenyusunan gigi dan mulut padapelayanan individu, asuhan Melakukan kelompok/masyarakat **) pada individu, keperawatan gigi dan mulut Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan 4 kelompok/masyarakat ***) gigi dan mulut: q

Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per kali Per kali Per kali

a Komunikasi therapeutik *) Komunikasi therapeutik **) Komunikasi therapeutik ***)

Per pasien Per pasien Per pasien

b Aplikasi fluor **)

per pasien

c Fissure silent **)

per pasien

d Penambalan ART **)

per pasien

e Pembersihan karang gigi *) Pembersihan karang gigi **) Pembersihan karang gigi ***) f Perawatan luka non post op rongga mulut *) g

Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *)

Per Kwadran Per Kwadran Per Kwadran

50

100 1

200

5 5

Per kali Per kali

30

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: 1)

Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *)

2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Melaksanakan kegiatan penyuluhan 3) pada individu/ kelompok ***) Memberikan konsultasi kepada tenaga i kesehatan lainkonsultasi *) Memberikan kepada tenaga kesehatan lainkonsultasi **) Memberikan kepada tenaga kesehatan lain ***)

Per kali

1

Per kali Per kali Per pasien Per pasien Per pasien

10

j

Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:

a. Program UKGS **) b. Program UKGM ***) 5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut a

Per kali Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

50

b

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

Per kali

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

50

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per kali keperawatan gigi dan mulut ***) C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi 1 Per pasien dasar *) Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik 2 Setiap kali gigi dasar *) 3 Melakukan suction **)

Per pasien

4 Melaksanakan penambalan sementara: a 1 (satu) bidang **) b 2 (dua) bidang ***) 5 Melakukan pencabutan gigi sulung : a Dengan topikal anastesi **) b Dengan infiltrasi anastesi ***) 6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan 2 *) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan 3 mulut pada situasi tertentu *) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu **)

Per kasus

25

Per kasus Per gigi Per gigi Per kasus Per kasus Per kasus Per tahun Per tahun Per tahun Per kali Per kali Per kali Per kali Per kali

20 10

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu ***) III

Per kali

PENGEMBANGAN PROFESI A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

Buku Naskah

2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

Buku Naskah

Buku Naskah

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan melalui media massa *))) 6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *)))

Buku Makalah Naskah

Naskah

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk: Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara a nasional *)))

Buku

b

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang *)))

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: a Buku *))) b Makalah *))) 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam penerbitan *))) C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Majalah

Buku Naskah Naskah

Pedoman

2

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

IV

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Juklak

Juknis Produk teknologi

Jpl

B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: a Pemasaran *))) b Pembahas/moderator/narasumber *))) c Peserta *))) 2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: a Ketua *))) b Anggota *))) C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 1 Pengurus aktif *))) 2 Anggota aktif *))) D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai: 1 Ketua/Wakil Ketua 2 Anggota *))) Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana E Karya Satya: 1 30 (tiga puluh) tahun *))) 2 20 (dua puluh) tahun *))) 3 10 (sepuluh) tahun *)))

Kali Kali Kali Kali Kali

Kali Kali

1

Tahun Tahun Piagam Piagam Piagam

1

1

F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 1 Diploma III (D.III) *))) 2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 3 Magister (S2) *))) 4 Doktor (S3) *))) G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) Mengetahui : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP. 19800216 200903 1 006

Ijazah Ijazah Ijazah Ijazah

SK

Kotawaringin Barat Pejabat Fungsio

MOEHAMAD ROZAK, A NIP. 19921218 20150

FORMULIR PGT1 Puskesmas Teluk Bogam Kotawaringin Barat Kalimanatan Tengah DESEMBER /2016

BALIK

JUMLAH 28

29

30

31

1

1 1 -

1

1

1

25 6 -

1 -

1 1

1 1 -

24 22 24 24

24

24 23 24 24

24 1 24 24 24 25 24 24

25

-

200 200 200 1 1 30 -

50 100 1

200 5 5 30

1 10 -

-

50 -

50 -

25 20 10 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

1 1 -

Pejabat Fungsional

MAD ROZAK, Amd.KG 9921218 201505 1 001

-

-

NAMA NIP JABATAN PANGKAT/GOL

: MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG : 19921218 201505 1 001 : Perawat Gigi Terampil : Pengatur/IIc

UNIT ORGANISASI KABUPATEN/KOTA PROPINSI

: : :

Puskesmas Teluk Bogam Kotawaringin Barat Kalimanatan Tengah

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO I

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

JUMLAH AGUSTUSSEPTEMBEROKTOBER NOPEMBERDESEMBER AKHIR

JULI

PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

B

1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

Ijazah

-

0

0

0

0

1

1

1 Lamanya lebih 960 Jam *)))

Sertifikat

-

0

0

0

0

0

-

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *)))

Sertifikat

-

0

0

0

0

0

-

3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *)))

Sertifikat

-

0

0

0

0

0

-

4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *)))

Sertifikat

-

0

0

0

0

0

-

5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *)))

Sertifikat

-

0

0

0

0

0

-

6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *)))

Sertifikat

-

0

0

0

0

1

1

7 Lamanya kurang dari 30 Jam *)))

Sertifikat

-

0

0

0

0

0

-

C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II II

KETERANGAN

Sertifikat

-

0

0

0

0

1

1

PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja: a Harian *)

Laporan per kali

25

25

25

25

25

25

150

Harian **)

Laporan per kali

-

-

-

-

-

6

6

Harian ***)

Laporan per kali

b Bulanan *) Bulanan **)

-

Laporan per kali

1

1

1

1

1

1

6

Laporan per kali

-

-

-

-

-

-

-

BALIK

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO

BUTIR KEGIATAN Bulanan ***) c Tahunan *)

SATUAN HASIL

JUMLAH AGUSTUSSEPTEMBEROKTOBER NOPEMBERDESEMBER AKHIR

JULI

Laporan per kali

KETERANGAN -

Laporan per kali

1

-

-

-

-

-

1

Tahunan **)

Laporan per kali

-

-

-

-

-

-

-

Tahunan ***)

Laporan per kali

d Matrik kegiatan *)

-

Laporan per kali

1

-

-

-

-

-

1

Matrik kegiatan **)

Laporan per kali

-

-

-

-

-

-

-

Matrik kegiatan ***)

Laporan per kali 1

1

1

1

1

1

6

2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan **)

Laporan per kali

b Tahunan ***)

Laporan per kali

3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan *)

Laporan per kali

1

1

1

1

1

1

6

b Tahunan **)

Laporan per kali

1

1

1

1

1

1

6

Laporan per kali Laporan per kali Per kali

24 22 24

24 22 24

24 22 24

24 22 24

24 22 24

24 22 24

144 132 144

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **)

Per kali

24

24

24

24

24

24

144

8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **)

Per kali

24

24

24

24

24

24

144

Per kali Per kali Per pasien Per kali

24 23 24 24

24 23 24 24

24 23 24 24

24 23 24 24

24 23 24 24

24 23 24 24

144 138 144 144

Per kegiatan

24

24

24

24

24

24

144

Per kegiatan Per kegiatan

-

-

-

-

-

-

-

Per pasien

1

1

1

1

1

1

6

Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan 4 bulanan ***) 5 Melakukan inventarisasi: a Alat *) b Obat dan bahan *) 6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *)

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: a Ruangan *) b Instrument/ alat *) c Dokumen *) d Obat dan bahan **)

Laporan per kali

10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) *) Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) **) Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) ***) b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) a

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

Melakukan analisis keluhan pelanggan **)

Per pasien

Melakukan analisis keluhan pelanggan ***)

Per pasien

JUMLAH AGUSTUSSEPTEMBEROKTOBER NOPEMBERDESEMBER AKHIR

JULI

KETERANGAN

-

-

-

-

-

-

-

11 Pengelolaan pengendalian infeksi a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *)

Per kali

24

24

24

24

24

24

144

b Melaksanakan sterilisasi alat *) c Melaksanakan sterilisasi bahan *)

Per kali Per kali

24 24

24 24

24 24

24 24

24 24

24 24

144 144

d Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan ***)

Per kali

e Melakukan desinfeksi Dental Unit *)

Per kali

25

25

25

25

25

25

150

Per kali

-

-

-

-

-

-

-

24

24

24

24

24

24

144

Per pasien

24

24

24

24

24

24

144

Per kali Per kali Per kali

25 -

25 -

25 -

25 -

25 -

25 -

150 -

Per pasien

200

200

200

200

200

200

1,200

Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien

-

-

-

-

-

-

200 -

200 -

200 -

200 -

200 -

200 -

1,200 -

f

B

Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis **)

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***)

Per kali

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **)

Per kali

i Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***)

Per kali

12

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi *)

13

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut

a Pencatatan dan pelaporan harian *) b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) Pelaksanaan pelayanan 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *) Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar subjektif dan rujukan **)pasien di pelayanan Pemeriksaan pada tingkat dasar dan ***)pasien di pelayanan Pemeriksaaan vitalrujukan sign pada b tingkat dasar dan rujukan *) pasien di pelayanan Pemeriksaaan vital sign pada tingkat dasar dan rujukan **) pasien di pelayanan Pemeriksaaan vital sign pada tingkat dasar dan rujukan ***) a

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO

BUTIR KEGIATAN Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *) Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **) pada pasien di pelayanan tingkat Pemeriksaan objektif dasar dan rujukan ***) d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : c

SATUAN HASIL

JUMLAH AGUSTUSSEPTEMBEROKTOBER NOPEMBERDESEMBER AKHIR

JULI

KETERANGAN

Per pasien

200

200

200

200

200

200

1,200

Per pasien Per pasien

-

-

-

-

-

-

-

1) Pada individu/ kelompok *) Pada individu/ kelompok **) Pada individu/ kelompok ***)

Per kali Per kali Per kali

-

-

-

-

-

-

-

2) Rekapitulasi hasil penjaringan **)

Per kali

-

-

-

-

-

-

-

e Pengolesan disclosing solution *)

Per pasien

-

-

-

-

-

-

-

f Pemeriksaan debris/plak indeks *)

Per pasien

1

1

1

1

1

1

6

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

30

30

30

30

30

30

180

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

50

50

50

50

50

50

300

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/plak indeks ***) h Pemeriksaan calculus index *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus index i ***) j Pemeriksaan def *) g

Per pasien Per pasien Per pasien Per pasien

k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***)

Per pasien

l Pemeriksaan DMF - T *)

Per pasien

m Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T ***)

Per pasien

n Pemeriksaan CPITN **)

Per pasien

o Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN ***)

Per pasien

p Penghitungan PTI/ RTI **)

Per pasien

Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ RTI ***) 2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat *) q

Per pasien Per pasien

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO

BUTIR KEGIATAN Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat **) Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat ***)

SATUAN HASIL

Per pasien

JUMLAH AGUSTUSSEPTEMBEROKTOBER NOPEMBERDESEMBER AKHIR

JULI

KETERANGAN

-

-

-

-

-

-

-

Per pasien

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat *)

Per kali

100

100

100

100

100

100

600

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat **)

Per kali

-

-

-

-

-

-

-

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***)

Per kali

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO

BUTIR KEGIATAN 4

SATUAN HASIL

JUMLAH AGUSTUSSEPTEMBEROKTOBER NOPEMBERDESEMBER AKHIR

JULI

KETERANGAN

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut: a Komunikasi therapeutik *) Komunikasi therapeutik **) Komunikasi therapeutik ***) b Aplikasi fluor **) c Fissure silent **) d Penambalan ART **) e Pembersihan karang gigi *) Pembersihan karang gigi **) Pembersihan karang gigi ***) f Perawatan luka non post op rongga mulut *) g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *) h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: 1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) 2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada 3) individu/ kelompok ***) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain i *) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain **) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain ***) j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: a. Program UKGS **) b. Program UKGM ***)

Per pasien Per pasien Per pasien per pasien per pasien per pasien Per Kwadran Per Kwadran Per Kwadran Per kali Per kali

200 -

200 -

200 -

200 -

200 -

200 -

5 5 -

5 5 -

5 5 -

5 5 -

5 5 -

5 5 -

1,200 30 30 -

30

30

30

30

30

30

180

1 -

1 -

1 -

1 -

1 -

1 -

6 -

Per pasien

10

10

10

10

10

10

60

Per pasien

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Per kali Per kali Per kali

Per pasien Per kali Per kali

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

JUMLAH AGUSTUSSEPTEMBEROKTOBER NOPEMBERDESEMBER AKHIR

JULI

KETERANGAN

5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *) Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **) Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut ***) Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan b gigi dan mulut *) Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **) Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut ***) C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut a

1 Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar *) Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar *) 3 Melakukan suction **) 4 Melaksanakan penambalan sementara: a 1 (satu) bidang **) b 2 (dua) bidang ***) 5 Melakukan pencabutan gigi sulung : a Dengan topikal anastesi **) b Dengan infiltrasi anastesi ***) 6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) 2

Per kali

50

50

50

50

50

50

300

Per kali

-

-

-

-

-

-

-

Per kali

50

50

50

50

50

50

300

Per kali

-

-

-

-

-

-

-

Per pasien

-

-

-

-

-

-

-

Setiap kali

-

-

-

-

-

-

-

Per pasien

-

-

-

-

-

-

Per kasus Per kasus

25

25

25

25

25

25

150

Per gigi Per gigi Per kasus Per kasus Per kasus

20

20

20

20

20

20

120

10 -

10 -

10 -

10 -

10 -

10 -

60 -

Per tahun Per tahun Per tahun

-

-

-

-

-

-

-

Per kali

Per kali

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO

BUTIR KEGIATAN 2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut 3 pada situasi tertentu *) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu **) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu ***)

III

SATUAN HASIL

JUMLAH AGUSTUSSEPTEMBEROKTOBER NOPEMBERDESEMBER AKHIR

JULI

KETERANGAN

Per kali Per kali Per kali

-

-

-

-

-

-

-

Per kali

-

-

-

-

-

-

-

Per kali

-

-

-

-

-

-

-

Per kali

PENGEMBANGAN PROFESI A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a

b

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *)))

Buku

-

-

-

-

-

-

-

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

Naskah

-

-

-

-

-

-

-

Buku Naskah

-

-

-

-

-

-

-

Buku

-

-

-

-

-

-

-

Naskah

-

-

-

-

-

-

-

2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

JUMLAH AGUSTUSSEPTEMBEROKTOBER NOPEMBERDESEMBER AKHIR

JULI

KETERANGAN

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan melalui media massa *))) 6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *)))

Buku Makalah

-

-

-

-

-

-

-

Naskah

-

-

-

-

-

-

-

Naskah

-

-

-

-

-

-

-

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk: a

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional *)))

Buku

-

-

-

-

-

-

-

b

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang *)))

Majalah

-

-

-

-

-

-

-

Buku Naskah

-

-

-

-

-

-

-

Naskah

-

-

-

-

-

-

-

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: a Buku *))) b Makalah *))) 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam penerbitan *)))

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

JUMLAH AGUSTUSSEPTEMBEROKTOBER NOPEMBERDESEMBER AKHIR

JULI

KETERANGAN

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

1

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Pedoman

-

-

-

1

-

-

1

2

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Juklak

-

-

-

-

-

-

-

Juknis

-

-

-

-

-

-

-

Produk teknologi

-

-

-

-

-

-

-

Jpl

-

-

-

-

-

-

-

Kali Kali Kali

-

-

-

1 -

-

-

Kali Kali

-

-

-

-

-

-

1 -

Kali Kali

-

-

-

-

-

1

1

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

IV

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: a Pemasaran *))) b Pembahas/moderator/narasumber *))) c Peserta *))) 2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: a Ketua *))) b Anggota *))) C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 1 Pengurus aktif *))) 2 Anggota aktif

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

JUMLAH AGUSTUSSEPTEMBEROKTOBER NOPEMBERDESEMBER AKHIR

JULI

KETERANGAN

D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai: 1 Ketua/Wakil Ketua 2 Anggota *))) E Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya: 1 30 (tiga puluh) tahun *))) 2 20 (dua puluh) tahun *))) 3 10 (sepuluh) tahun *))) F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 1 Diploma III (D.III) *))) 2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 3 Magister (S2) *))) 4 Doktor (S3) *))) G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *)))

Tahun Tahun

-

-

-

-

-

1 -

Piagam Piagam Piagam

-

-

-

-

-

1 -

1 1 -

Ijazah Ijazah Ijazah Ijazah

1 -

-

-

-

-

-

1 -

SK

-

-

-

-

-

-

-

Mengetahui : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPERAWATAN GIGI & MULUT Yang bertanga tangan dibawah ini : : IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep : 19800216 200903 1 006

Nama NIP. Jabatan

: Penata Muda / III a : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

Unit Kerja

: Puskesmas Teluk Bogam

Pangkat / Golongan ruang / TMT

Menyatakan Bahwa : : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG : 19921218 201505 1 001

Nama NIP. Jabatan

: Pengatur/IIc : Perawat Gigi Terampil

Unit Kerja

: Puskesmas Teluk Bogam

Pangkat / Golongan ruang / TMT

sebagai berikut:

No.

Uraian Kegiatan

1 I PENDIDIKAN

2

Tanggal ###

Jumlah Volume Kegiatan 5

Satuan Hasil 4

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah 1

B

Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *)))

62.5 1

Ijazah

60

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) 2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) 3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) 4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) 5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) 6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) 7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan C Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II

60

1

Sertifikat Sertifikat Sertifikat Sertifikat Sertifikat Sertifikat Sertifikat

0 0 0 0 0 1 0

15 9 5 3 2 1 0.5

0 0 0 0 0 1 0

Sertifikat

1

1.5

1.5

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotawaringin Barat Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP: 19800216 200903 1 006

& MULUT

BALIK

Keteranga n/ Bukti Fisik 8

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN PERAWATAN GIGI & MULUT Yang bertanga tangan dibawah ini : Nama

: IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep

NIP.

: 19800216 200903 1 006

Pangkat / Golongan ruang / TMT

: Penata Muda / III a

Jabatan

: Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

Unit Kerja

: Puskesmas Teluk Bogam

Menyatakan Bahwa : Nama

: MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG

NIP.

: 19921218 201505 1 001

Pangkat / Golongan ruang / TMT

: Pengatur/IIc

Jabatan

: Perawat Gigi Terampil

Unit Kerja

: Puskesmas Teluk Bogam

Telah melakukan kegiatan asuhan keperawatan gigi dan mulut sebagai berikut :

No.

Uraian Kegiatan

Tanggal

1 2 ### II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

Satuan Hasil 4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit 6

Jumlah AK 7 1,961.93

A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja: a Harian *) Harian **) Harian ***) b Bulanan *) Bulanan **) Bulanan ***) c Tahunan *) Tahunan **) Tahunan ***) d Matrik kegiatan *) Matrik kegiatan **) Matrik kegiatan ***) 2

Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan **) b Tahunan ***)

3

Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali

150

0.10

14.40

6

0.24

1.15

-

0.48

-

6

0.02

0.14

-

0.06

-

-

0.12

-

1

0.012

0.01

-

0.03

-

Laporan per kali Laporan per kali Laporan per kali

-

0.06

-

1

0.04

0.04

-

0.10

-

Laporan per kali

-

0.19

-

Laporan per kali Laporan per kali

6

0.12

0.58

-

0.02

-

6

0.02

0.13

Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan *)

Laporan per kali

No.

Uraian Kegiatan

1

2 b Tahunan **) Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan ***) 5 Melakukan inventarisasi: 4

Tanggal ###

Satuan Hasil 4 Laporan per kali Laporan per kali

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7

6

0.01

0.05

-

0.12

-

a Alat *)

Laporan per kali

144

0.15

21.41

b Obat dan bahan *)

Laporan per kali

132

0.15

20.06

No. 1

Uraian Kegiatan 2 ### Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat 6 *)

Tanggal

Satuan Hasil 4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7

Per kali

144

0.39

55.47

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **)

Per kali

144

0.85

97.92

Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **)

Per kali

144

0.78

89.60

Per kali Per kali Per pasien Per kali

144 138 144 144

0.24 0.37 0.45 0.48

34.56 51.16 64.30 55.30

Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) *)

Per kegiatan

144

0.06

8.29

Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) **)

Per kegiatan

-

0.14

-

Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) ***)

Per kegiatan

-

0.14

-

Per pasien

6

0.10

0.58

Melakukan analisis keluhan pelanggan **)

Per pasien

-

0.24

-

Melakukan analisis keluhan pelanggan ***)

Per pasien

-

0.24

-

11 Pengelolaan pengendalian infeksi Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi a *) b Melaksanakan sterilisasi alat *) c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan d bahan ***)

Per pasien Per kali

144

0.12

16.90

Per kali Per kali

144 144

0.33 0.48

48.00 69.12

Per kali

-

0.96

-

Per kali

150

0.43

65.20

Per kali

-

0.29

-

Per kali

-

0.96

-

h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **)

Per kali

144

0.48

55.30

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***)

Per kali

-

0.96

-

Per pasien

144

0.48

69.12

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut a Pencatatan dan pelaporan harian *)

Per kali

150

0.30

45.50

b Pencatatan dan pelaporan bulanan **)

Per kali

-

0.06

-

c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***)

Per kali

-

0.04

-

1,200

0.15

177.50

8

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: a Ruangan *) b Instrument/ alat *) c Dokumen *) d Obat dan bahan **) Melakukan pengelolaan pengendalian mutu 10 pelayanan a

b Melakukan analisis keluhan pelanggan *)

e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis **) Melaksanakan pengelolaan limbah medis g ***) f

i 12 13

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi *)

B Pelaksanaan pelayanan 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan a

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

No. 1

Uraian Kegiatan 2

Tanggal ###

Satuan Hasil 4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

-

0.37

-

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

-

0.74

-

No.

Uraian Kegiatan

1

2 b

c

Tanggal ###

Satuan Hasil 4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

1,200

0.13

152.73

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

-

0.32

-

Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

-

0.64

-

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)

Per pasien

1,200

0.14

169.87

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **)

Per pasien

-

0.35

-

Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

Per pasien

-

0.71

-

d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 1) Pada individu/ kelompok *) Pada individu/ kelompok **) Pada individu/ kelompok ***) 2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) e Pengolesan disclosing solution *) f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan g debris/plak indeks ***) h Pemeriksaan calculus index *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan i calculus index ***) j Pemeriksaan def *) Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def k ***)

Per kali Per kali Per kali Per kali Per pasien Per pasien

6

0.15 0.15 0.75 0.06 0.20 0.96

5.76

Per pasien

-

0.80

-

Per pasien

-

0.96

-

Per pasien

-

0.80

-

Per pasien

-

0.96

-

Per pasien

-

0.80

-

Per pasien

180

0.96

172.80

Per pasien

-

0.80

-

Per pasien

-

0.75

-

Per pasien

-

0.70

-

Per pasien

-

0.75

-

Per pasien

-

0.70

-

Per pasien

300

0.19

57.60

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat **)

Per pasien

-

0.48

-

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat ***)

Per pasien

-

0.96

-

3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat *)

Per kali

600

0.14

84.00

l Pemeriksaan DMF - T *) m

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T ***)

n Pemeriksaan CPITN **) o

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN ***)

p Penghitungan PTI/ RTI **) Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ RTI ***) 2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat *) q

No. 1

Uraian Kegiatan

Tanggal

Satuan Hasil 4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7

2 ### Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat **)

Per kali

-

0.35

-

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***)

Per kali

-

0.70

-

No. 1

Uraian Kegiatan 2 Melaksanakan implementasi asuhan 4 keperawatan gigi dan mulut: a Komunikasi therapeutik *) Komunikasi therapeutik **) Komunikasi therapeutik ***) b Aplikasi fluor **) c Fissure silent **)

Tanggal ###

d Penambalan ART **) e Pembersihan karang gigi *) Pembersihan karang gigi **) Pembersihan karang gigi ***) Perawatan luka non post op rongga mulut f *) Membimbing sikat gigi pada individu/ g kelompok *)

Satuan Hasil 4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7 -

Per pasien Per pasien Per pasien per pasien per pasien

1,200 -

0.11 0.27 0.54 0.38 0.32

130.00 -

per pasien Per Kwadran Per Kwadran Per Kwadran Per kali

30 30 -

0.33 0.10 0.24 0.48

8.00 2.88 -

-

0.33

-

Per kali

180

0.22

39.60

Per kali

6

0.01

0.07

Per kali

-

0.23

-

Per kali

-

0.31

-

Per pasien

60

0.01

0.80

Per pasien

-

0.03

-

Per pasien

-

0.07

-

Per kali Per kali

-

0.08 0.15

-

h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: 1)

Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *)

2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada individu/ kelompok ***) Memberikan konsultasi kepada tenaga i kesehatan lain *) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain **) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain ***) Pembinaan program kesehatan gigi dan j mulut: a. Program UKGS **) b. Program UKGM ***) 5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 3)

a

b

-

-

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

300

0.14

41.97

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

-

0.35

-

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

Per kali

-

0.70

-

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

Per kali

300

0.02

5.44

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

Per kali

-

0.05

-

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

Per kali

-

0.09

-

C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut Melakukan transfering alat dan bahan medik 1 gigi dasar *) Melakukan manipulasi bahan pada kasus 2 medik gigi dasar *) 3 Melakukan suction **)

Per pasien

-

0.36

-

Setiap kali

-

0.31

-

Per pasien

-

0.48

-

No. 1

Uraian Kegiatan 2 4 Melaksanakan penambalan sementara:

Tanggal ###

Satuan Hasil 4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7

a 1 (satu) bidang **)

Per kasus

150

0.16

19.60

b 2 (dua) bidang ***)

Per kasus

-

0.32

-

0.09 0.37

8.24 -

5 Melakukan pencabutan gigi sulung : a Dengan topikal anastesi **) b Dengan infiltrasi anastesi ***)

Per gigi Per gigi

120 -

No. 1

Uraian Kegiatan 2 ### Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut 6 *) Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) D Pelaksanaan tugas khusus

Tanggal

Satuan Hasil 4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7

Per kasus

60

0.01

0.79

Per kasus

-

0.03

-

Per kasus

-

0.07

-

Per tahun

-

0.03

-

Melaksanakan tugas di tempat beresiko **)

Per tahun

-

0.08

-

Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***)

Per tahun

-

0.16

-

Per kali

-

0.02

-

Per kali

-

0.05

-

Per kali

-

0.10

-

Per kali

-

0.02

-

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu **)

Per kali

-

0.05

-

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu ***)

Per kali

-

0.10

-

1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *)

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi 3 dan mulut pada situasi tertentu *) 2

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotawaringin Barat Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP: 19800216 200903 1 006

BALIK

Keteranga n/ Bukti Fisik 8

Keteranga n/ Bukti Fisik 8

Keteranga n/ Bukti Fisik 8

Keteranga n/ Bukti Fisik 8

Keteranga n/ Bukti Fisik 8

Keteranga n/ Bukti Fisik 8

Keteranga n/ Bukti Fisik 8

Keteranga n/ Bukti Fisik 8

Keteranga n/ Bukti Fisik

. Kep 006

8

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN GIGI

Yang bertanga tangan dibawah ini : Nama NIP. Pangkat / Golongan ruang / TMT Jabatan Unit Kerja Menyatakan Bahwa : Nama NIP. Pangkat / Golongan ruang / TMT Jabatan Unit Kerja

: : : : :

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep 19800216 200903 1 006 Penata Muda / III a Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam Puskesmas Teluk Bogam

: : : : :

MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG 19921218 201505 1 001 Pengatur/IIc Perawat Gigi Terampil Puskesmas Teluk Bogam

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi keperawatan gigi sebagai berikut :

No.

Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut

1 III

2

Tanggal

Satuan Hasil

3

4

Jumlah ANGKA Volume KREDIT Kegiatan 5 6

PENGEMBANGAN PROFESI A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *))) Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *))) 2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: b

a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) 3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan gagasan sendiri di bidang pelayanan Dalam bentuk secara majalahnasional ilmiah yang dan diedarkan *))) b asuhan keperawatan gigi dan mulut yang diakui oleh LIPI *))) dipublikasikan 4 Membuat karya: tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah a Dalam bentuk buku *)))dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan b Dalam bentuk makalah asuhan keperawatan gigi dan*))) mulut yang tidak dipublikasikan: 5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang asuhan keperawatan dan 6 pelayanan Menyampaikan prasaran berupagigi tinjauan, mulut yang disebarluaskan melalui media gagasan dan atau ulasanbuku ilmiah bidang B Penerjemahan/penyaduran dandibahanmassa *))) asuhan keperawatan pelayanan gigi dan bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan mulut pada pertemuan ilmiah *))) keperawatan gigi dan mulut

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional *)))

b

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang *)))

Keteranga n/ Bukti Fisik

7

8 2

Buku

-

12.5

-

Naskah

-

6

-

-

Buku Naskah

-

8 4

Buku Naskah

-

8 4

Buku Makalah Naskah Naskah

7 4 2 2.5

-

1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a

Jumlah AK

-

Buku

-

7

-

Majalah

-

3.5

-

No. 1

Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut 2

Tanggal

Satuan Hasil

3

4

Jumlah ANGKA Volume KREDIT Kegiatan 5 6

2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: a Buku *))) b Makalah *))) 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam penerbitan *)))

Jumlah AK

Keteranga n/ Bukti Fisik

7

8 -

Buku Naskah

-

3 1.5

-

Naskah

-

2

-

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

-

Membuat buku pedoman di bidang 1 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Pedoman

1

2

2

Membuat ketentuan pelaksanaan di 2 bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Juklak

-

2

-

3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

Juknis

2 -

Produk teknologi

-

-

5

-

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotawaringin Barat Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP: 19800216 200903 1 006

BALIK

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

Yang bertanga tangan dibawah ini : Nama NIP. Pangkat / Golongan ruang / TMT Jabatan Unit Kerja Menyatakan Bahwa : Nama NIP. Pangkat / Golongan ruang / TMT Jabatan Unit Kerja

: IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep : 19800216 200903 1 006 : Penata Muda / III a : Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam : Puskesmas Teluk Bogam : MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG : 19921218 201505 1 001 : Pengatur/IIc : Perawat Gigi Terampil : Puskesmas Teluk Bogam

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat gigi sebagai berikut :

No.

Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut

1

2

IV

PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: a Pemasaran *))) b Pembahas/moderator/narasumber *))) c Peserta *))) 2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: a Ketua *))) b Anggota *))) C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 1 Pengurus aktif *))) 2 Anggota aktif D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai: 1 Ketua/Wakil Ketua 2 Anggota *)))

Tanggal

Satuan Hasil

3

4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7 12

Jpl

-

0.3

Kali Kali Kali

1.000 -

3 2 1

Kali Kali

-

2 1

2 -

Kali Kali

1.000

1 0.75

1 -

Tahun

1.000

Tahun

-

Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya: 1 30 (tiga puluh) tahun *))) 2 20 (dua puluh) tahun *))) 3 10 (sepuluh) tahun *))) F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang

Piagam Piagam Piagam

tugasnya : 1 Diploma III (D.III) *))) 2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 3 Magister (S2) *))) 4 Doktor (S3) *))) G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya

Ijazah Ijazah Ijazah Ijazah

1

1

0.75

-

E

Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *)))

-

1.000 -

3 2 1

3 -

1.000 -

4 5 10 15

-

0.5

5 -

SK

-

No.

Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut

Tanggal

1 2 3 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Satuan Hasil 4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit

Jumlah AK

6

7

Kotawaringin Barat Pimpinan Puskesmas Teluk Bogam

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP: 19800216 200903 1 006

BALIK

Keteranga n/ Bukti Fisik 8

Keteranga n/ Bukti Fisik

k Bogam

Amd. Kep 903 1 006

8

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI TERAMPIL INSTANSI:

Puskesmas Teluk Bogam

MASA PENILAIAN :

Bulan …..…...…… s/d Bulan …….……..

KETERANGAN PERORANGAN MOEHAMAD ROZAK, Amd.KG

1 Nama 2 NIP

19921218 201505 1 001

3 Nomor Seri KARPEG. 4 Tempat dan Tanggal Lahir

-

5 Jenis Kelamin 6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya

Laki-laki

7 Pangkat / Golongan Ruang/TMT 8 Jabatan Perawat

Pengatur/IIc

9 Masa kerja Golongan

Lama

:2 Tahun 11 Bulan

Baru

: 3 Tahun 0 Bulan

Grobogan, 18 Desember 1992

10 Unit Kerja

Diploma III Keperawatan Gigi Perawat Gigi Terampil

Puskesmas Teluk Bogam

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

1

2

I.

FORMULIR P

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENI LAMA BARU JUMLAH LAMA 3 4 5 6

UNSUR UTAMA PENDIDIKAN I A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah 1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) B

60

60

0

1

1

0

1 Lamanya lebih 960 Jam *)))

0

-

0

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *)))

0

-

0

3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *)))

0

-

0

4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *)))

0

-

0

5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *)))

0

-

0

6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *)))

1

1

0

7 Lamanya kurang dari 30 Jam *)))

0.0

0.0

0.0

1.5

1.5

0.0

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

0

C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II II

PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

1,961.926

1,962

-

14.400 1.152 0.144 0.012 0.039 -

14.400 1.152 0.144 0.012 0.039 -

-

0.576

0.576

-

-

-

-

a Bulanan *)

0.130

0.130

-

b Tahunan **)

0.048

0.048

-

A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja: a Harian *) Harian **) Harian ***) b Bulanan *) Bulanan **) Bulanan ***) c Tahunan *) Tahunan **) Tahunan ***) d Matrik kegiatan *) Matrik kegiatan **) Matrik kegiatan ***) 2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan a Bulanan **) b Tahunan ***)

-

3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

1

2 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan 4 bulanan ***) 5 Melakukan inventarisasi: a Alat *)

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENI LAMA BARU JUMLAH LAMA 3 4 5 6 -

-

-

21.408

21.408

-

20.064

20.064

-

6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *)

55.469

55.469

-

7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **)

97.920

97.920

-

8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **)

89.600

89.600

-

34.560 51.162 64.296 55.296

34.560 51.162 64.296 55.296

-

Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) *)

8.294

8.294

-

Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) **)

-

-

-

-

-

-

0.576 -

0.576 -

-

16.896 48.000 69.120

16.896 48.000 69.120

-

-

-

-

65.200

65.200

-

-

-

-

-

-

-

55.296

55.296

-

Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan ***)

-

-

-

12

Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi *)

69.120

69.120

-

13

Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut 45.500 -

45.500 -

-

177.503

177.503

-

-

-

-

-

-

-

152.727

152.727

-

-

-

-

-

-

-

b Obat dan bahan *)

9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: a b c d

Ruangan *) Instrument/ alat *) Dokumen *) Obat dan bahan **)

10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan a

Melakukan koordinasi(pre conference dan post conference) ***) b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Melakukan analisis keluhan pelanggan **) Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) 11 Pengelolaan pengendalian infeksi a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) b Melaksanakan sterilisasi alat *) c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan d ***) e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) f

Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis **)

g Melaksanakan pengelolaan limbah medis ***) h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) i

a Pencatatan dan pelaporan harian *) b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) B

Pelaksanaan pelayanan 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan *) Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **) Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***) Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan b tingkat dasar dan rujukan *) Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **) Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***) a

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2 Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan c tingkat dasar dan rujukan *) Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan **) Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENI LAMA BARU JUMLAH LAMA 3 4 5 6 169.867

169.867

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

5.760

5.760

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

j Pemeriksaan def *)

-

-

-

k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def ***)

-

-

-

172.800

172.800

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 1) Pada individu/ kelompok *) Pada individu/ kelompok **) Pada individu/ kelompok ***) 2) Rekapitulasi hasil penjaringan **) e Pengolesan disclosing solution *) f Pemeriksaan debris/plak indeks *) g

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/plak indeks ***)

h Pemeriksaan calculus index *) i

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus index ***)

l Pemeriksaan DMF - T *) m

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -T ***)

n Pemeriksaan CPITN **) o

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN ***)

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

1

2 p Penghitungan PTI/ RTI **)

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENI LAMA BARU JUMLAH LAMA 3 4 5 6 -

-

-

Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/ RTI ***)

-

-

-

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa 2 keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat *)

57.600

57.600

-

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat **)

-

-

-

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat ***)

-

-

-

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan 3 keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat *)

84.000

84.000

-

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat **)

-

-

-

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat ***)

-

-

-

130.000 8.000 2.880 -

130.000 8.000 2.880 -

-

39.600

39.600

-

0.072 -

0.072 -

-

-

-

-

0.803

0.803

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

41.969

41.969

-

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

-

-

-

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut ***)

-

-

-

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)

5.440

5.440

-

Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut **)

-

-

-

q

4

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut: a Komunikasi therapeutik *) Komunikasi therapeutik **) Komunikasi therapeutik ***) b Aplikasi fluor **) c Fissure silent **) d Penambalan ART **) e Pembersihan karang gigi *) Pembersihan karang gigi **) Pembersihan karang gigi ***) f Perawatan luka non post op rongga mulut *) g Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *) h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: 1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) 2) Membuat alat peraga penyuluhan **) Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada 3) individu/ kelompok ***) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan i lain *) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain **) Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain ***) j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut: a. Program UKGS **) b. Program UKGM ***)

5

Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut a

b

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2 Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut ***) C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar 1 *) Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi 2 dasar *) 3 Melakukan suction **)

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENI LAMA BARU JUMLAH LAMA 3 4 5 6 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

19.600

19.600

-

-

-

-

8.240 -

8.240 -

-

4 Melaksanakan penambalan sementara: a 1 (satu) bidang **) b 2 (dua) bidang ***) 5 Melakukan pencabutan gigi sulung : a Dengan topikal anastesi **) b Dengan infiltrasi anastesi ***)

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2 6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) 2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *)

3

III

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENI LAMA BARU JUMLAH LAMA 3 4 5 6 0.786 0.786 -

-

-

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **)

-

-

-

Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***)

-

-

-

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu *)

-

-

-

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu **)

-

-

-

Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu ***)

-

-

-

2.000

2.000

-

PENGEMBANGAN PROFESI

-

A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan 1 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *)))

-

-

-

b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

-

-

-

-

-

-

Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan 2 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan: a Dalam bentuk buku *))) b Dalam bentuk makalah *))) Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang 3 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan : a

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional *)))

-

-

-

b

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI *)))

-

-

-

a Dalam bentuk buku *)))

-

-

-

b Dalam bentuk makalah *)))

-

-

-

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan 5 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan melalui media massa *)))

-

-

-

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan 6 atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *)))

-

-

-

-

-

-

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang 4 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan:

B

Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan 1 lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk: a

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional *)))

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2 Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi b yang berwenang *)))

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENI LAMA BARU JUMLAH LAMA 3 4 5 6 -

-

-

-

-

-

-

-

-

Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan 2 lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk: a Buku *))) b Makalah *))) Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan 3 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam penerbitan *)))

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

1

2 Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan C teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

D

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENI LAMA BARU JUMLAH LAMA 3 4 5 6

1

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

2.000

2.000

-

2

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

-

-

-

3

Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

-

-

-

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

-

-

-

2,026.426

2,026.426

-

-

-

-

2.000 -

2.000 -

-

-

-

-

0.750

0.750

-

1.000 -

1.000 -

-

3.000 -

3.000 -

-

5.000 -

5.000 -

-

-

-

-

JUMLAH UNSUR UTAMA

-

PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

IV A

Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))

B

Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: a Pemasaran *))) b Pembahas/moderator/narasumber *))) c Peserta *))) 2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: a Ketua *))) b Anggota *))) C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 1 Pengurus aktif *))) 2 Anggota aktif *))) 1

D

Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi, sebagai: 1 Ketua/Wakil Ketua *))) 2 Anggota *))) Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya E Satya: 1 30 (tiga puluh) tahun *))) 2 20 (dua puluh) tahun *))) 3 10 (sepuluh) tahun *))) F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : 1 Diploma III (D.III) *))) 2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 3 Magister (S2) *))) 4 Doktor (S3) *))) G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) JUMLAH UNSUR PENUNJANG

-

11.750

11.750

-

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

-

2,038.176

2,038.176

-

Lampiran usul / bahan yang dinilai 1 2 3

Kotawaringin Barat Pejabat pengusul

IWAN SETYO LESMANA, Amd. Kep NIP: 19800216 200903 1 006

NO 1 Catatan tim penilai

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENI LAMA BARU JUMLAH LAMA 3 4 5 6

Kotawaringin Barat Ketua Tim Penilai

DWI SUMARIYANI NIP: 19710317 199011 2 001 Catatan Pejabat Penilai Kotawaringin Barat Pejabat Penilai

dr. FACHRUDDIN NIP: 19711121 200212 1 005

FORMULIR PGT3 s/d Bulan …….……..…Tahun 20….

MENURUT INSTANSI PENILAI BARU JUMLAH 7 8 62.5 60

60

1

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

1

0.0

0.0

1.5

1.5

1,961.926

1,961.926

14.400 1.152 0.144 0.012 0.039 -

14.400 1.152 0.144 0.012 0.039 -

0.576

0.576

-

-

0.130

0.130

0.048

0.048

MENURUT INSTANSI PENILAI BARU JUMLAH 7 8 -

-

21.408

21.408

20.064

20.064

55.469

55.469

97.920

97.920

89.600

89.600

34.560 51.162 64.296 55.296

34.560 51.162 64.296 55.296

8.294

8.294

-

-

-

-

0.576 -

0.576 -

16.896 48.000 69.120

16.896 48.000 69.120

-

-

65.200

65.200

-

-

-

-

55.296

55.296

-

-

69.120

69.120

45.500 -

45.500 -

177.503

177.503

-

-

-

-

152.727

152.727

-

-

-

-

MENURUT INSTANSI PENILAI BARU JUMLAH 7 8 169.867

169.867

-

-

-

-

-

-

-

-

5.760

5.760

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

172.800

172.800

-

-

-

-

-

-

MENURUT INSTANSI PENILAI BARU JUMLAH 7 8 -

-

-

-

57.600

57.600

-

-

-

-

84.000

84.000

-

-

-

-

130.000 8.000 2.880 -

130.000 8.000 2.880 -

39.600

39.600

0.072 -

0.072 -

-

-

0.803

0.803

-

-

-

-

-

-

41.969

41.969

-

-

-

-

5.440

5.440

-

-

MENURUT INSTANSI PENILAI BARU JUMLAH 7 8 -

-

-

-

-

-

-

-

19.600

19.600

-

-

8.240 -

8.240 -

MENURUT INSTANSI PENILAI BARU JUMLAH 7 8 0.786 0.786 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2.000

2.000

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

MENURUT INSTANSI PENILAI BARU JUMLAH 7 8 -

-

-

-

-

-

MENURUT INSTANSI PENILAI BARU JUMLAH 7 8

2.000

2.000

-

-

-

-

-

-

2,026.426

2,026.426

-

-

2.000 -

2.000 -

-

-

0.750

0.750

1.000 -

1.000 -

3.000 -

3.000 -

5.000 -

5.000 -

-

-

11.750

11.750

2,038.176

2,038.176

MENURUT INSTANSI PENILAI BARU JUMLAH 7 8