El Musculo Y Su Balance

Daniels & Worthingham

TÉCNICAS DE BALANCE MUSCULAR Helen J. Hislop, Ph.D., Sc.D., FAPTA Professor Emérita Department of Biokinesiology and Physical Therapy University of Southern California Los Angeles, California

Jacqueline Montgomery, M.A., P.T. Former Director of Physical Therapy Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center Downey, California

Daniels & Worthingham

TÉCNICAS DE BALANCE MUSCULAR ELSEVIER Madrid - Barcelona - Amsterdam - Boston - Filadelfia Londres - Orlando - Sidney - Tokio Toronto Es una publicación

ELSEVIER Versión en español de la séptima edición de la obra original en inglés Daniels & Worthingham. Muscle testing Techniques of Manual Examination Helen J. Hislop y Jacqueline Montgomery Copyright © MMII W.B. Saunders Company, an Elsevier Imprint Revisión Prof. Dr. Juan Carlos Miangolarra Page Catedrático de Fisioterapia Universidad Juan Carlos I Prof. María Carratalá Tejada Fisioterapeuta © 2003 Edición en español Elsevier España, S.A. Genova, 17, 3.° 28004 Madrid. España An Elsevier Imprint Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)

Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. Traducción y producción editorial: EdiDe, S.L. ISBN edición original: 0-7216-9299-0 ISBN edición española: 84-8174-677-0 Depósito legal: B-16.949-2003 Impreso en España por Grafos, S.A. Arte sobre papel

Dedicatoria A dos de las más ilustres y meritorias fisioterapeutas de su época y de todos los tiempos, con reconocimiento agradecido de sus inmensas aportaciones a la profesión de la fisioterapia: CATHERINE A. WORTHINGHAM, P.T., PH.D. JACQUELIN PERRY, P.T., M.D. Y no nos olvidamos de... Los 38 fisioterapeutas que participaron en las pruebas musculares, como parte de los ensayos de campo de la vacuna de Salk en Estados Unidos, y cuyos resultados demostraron concluyentemente la eficacia de la vacuna para prevenir la poliomielitis paralítica. El grupo fue organizado para realizar esas pruebas de campo por Lucy Blair, y las instructoras de los candidatos fueron Miriam Jacobs y Mary Elizabeth Kolb. Tenemos una gran deuda con esos fisioterapeutas, por sostener y elevar nuestra profesión. Mabel Parker Eleanor Malone Anna Sweeley Mary A. Gaughan Myrtle E. Swanson Jean Bailey Georgianna Harmon Elma Lee Georg Esther D. Hart Winifred L. Rumsey Deborah Kinsman Alice Chesrown Marión Barfknecht Helen Blood Carolyn Bowen Lillie M. Bachanz Alfaretta Wright Mary Elizabeth Kolb Elizabeth Fellows Irene Coons Miriam Jacobs Hildegard Kummer Carmella Gonella Jean McDermott Eleanor Westcott Minna Hildebrandt Celeste Hayden Nina Haugen Mary Rexroad Irene Schaper Helen Antman Ruth Pratt Sue D. Brooks Edith B. Nichols Phyllis Johnson Paul O'Connor Margaret S. Arey Louise Hayward

Colaboradores Jack E. Turman, Jr., P.T., Ph.D. Assistant Professor, Department of Biokinesiology and Physical Therapy, University of Southern California, Los Angeles, California

Teresa Van Vranken, D.P.T. Clinician, Los Angeles United School District, Los Angeles, California

Prefacio La séptima edición de Técnicas de balance muscular contiene material nuevo significativo, así como una reorganización y reelaboración de la información anterior. La anatomía de los miembros se ha ampliado mediante adición de dibujos de secciones transversales para ilustrar los tamaños y las relaciones de los músculos en cada determinada localización de los miembros. Esta adición debe ayudar a que los estudiantes aprendan las técnicas de palpación y se familiaricen mejor con los requerimientos de las pruebas de electrofisiología. Existe un capítulo totalmente nuevo sobre balance muscular en lactantes y preescolares, escrito por Jack Turman, Ph.D, y Teresa Van Vranken, D.P.T. La sección Referencia Fácil, Capítulo 9, se ha ampliado para permitir a los lectores, en particular a los estudiantes, refrescar con facilidad sus conocimientos sobre los detalles de la topografía, la función y la inervación musculares. También con el fin de ayudar a los lectores, cada músculo ha recibido un número de referencia o

identificación para acelerar las referencias cruzadas y localizar rápidamente los detalles de un determinado músculo. Las autoras actuales reconocen con agradecimiento las contribuciones básicas a este texto de sus autoras originales Lucille Daniels, Marian Williams y Catheri-ne Worthingham (ya fallecidas). Estas pioneras establecieron el formato del libro y detallaron las técnicas del balance muscular que se han modificado y actualizado en ediciones subsiguientes conforme se dispuso de nueva información sobre la función y la estructura de los músculos. Este libro es un manual de evaluación clínica de la fuerza muscular, y no está destinado a uso como texto completo sobre el fundamento racional y las variaciones de tales pruebas. Su ámbito tampoco incluye los métodos instrumentales para evaluar la fuerza, el trabajo y la potencia de los músculos. El mensaje último de este libro es que existen métodos ensayados y fiables para evaluar y graduar la función de los músculos esqueléticos. La naturaleza de las técnicas no permite dominarlas con rapidez, a pesar del considerable detalle usado para describirlas. La única forma de dominar los procedimientos de evaluación clínica, entre ellos las pruebas musculares manuales, es la práctica repetida. Conforme la experiencia del fisioterapeuta madura a lo largo del tiempo, los matices de la amplia variedad de pacientes encontrados por el clínico, que nunca pueden ser totalmente descritos, se percibirán tanto por intuición como por ciencia. El clínico experto incluirá el balance muscular como parte y parcela de la evaluación de cada paciente, con independencia de que se complete o no un formulario detallado, y como preludio para planear el programa de terapia. De hecho, la exploración clínica representa una de las capacidades más fundamentales del fisioterapeuta, así como del terapeuta ocupacional y otros profesionales sanitarios. Apréndala bien. Consiga un nivel alto de capacidad y mantenga ese nivel alto en su práctica profesional. El paciente se beneficiará de su excelencia en este campo. Deseamos reconocer las contribuciones muy sustanciales de varias personas que ayudaron a revisar y editar el contenido del libro y ofrecieron sugerencias valiosas. Entre ellas se incluyen Jack Turman y Teresa Van Vranken, con su nuevo capítulo sobre exploración del lactante y el preescolar. Maureen Rodgers revisó la secuencia de cada prueba aislada, y fue una consultora valiosa de esta nueva edición. El increíble conocimiento de la anatomía funcional por parte de Jacquelin Perry significó un faro constante e infalible, que nosotras seguimos con confianza. Arthur Hsu y Edmund S. Crelin también proporcionaron consulta anatómica. Judy Burnfield y Ruth McCormick ofrecieron generosamente su pericia en neurología, fácil de apreciar en el Capítulo 7. Linda Wood, Editora de Desarrollo de la sexta edición, también actuó como consultora para la presente edición, y su perspicacia en los campos del diseño y la edición permitió a las autoras hablar con claridad a los lectores. Nuestros tres ilustradores, Larry Ward, Victoria Heim y Walter Stuart, aportaron realidad visual a las palabras que describen los procedimientos de prueba y la anatomía muscular. Damos las gracias a Brian Andrews y Kim Pyne por su notable contribución en los temas informáticos. Los revisores del manuscrito fueron Edmund S. Crelin, Ph.D., D.Sc, JoAnne Gronley, D.P.T., y Donna ElDin, Ph.D. Lou Ann Cárter y Dorothy Hewitt proporcionaron ayuda para la elaboración del manuscrito y apoyo moral. Por último, quedamos profundamente agradecidas al personal de W.B. Saunders Company por su apoyo esencial e incansable. Este apartado incluye a Andrew Alien, Pat Morrison, Karen O'Keefe Owens, Ceil Roberts, Tina Rebane y Norm Stellander. Nuestro especial agradecimiento a Scott Weaver por su sabia y paciente guía durante las primeras etapas del proyecto. Les damos las gracias a todos. HELEN J. HISLOP, PH.D., SC.D., FAPTA JACQUELINE MONTGOMERY, M.A., P.T.

Sobre Joannes Browne Js o a nnes éororonc \fíc cfin s Cj/i Lrurgu s (jrdi nanti s

Joannes Browne (1645-1702), un hombre de otra época, fue médico y cirujano del rey Carlos II de Inglaterra en el siglo XVII. Su Majestad le nombró Rejjius Chirurgus Ordinarius, y como un complemento de sus deberes con la realeza Browne preparó un atlas de anatomía muscular humana, titulado Myographia Nova Sive Musculorum Omnium (In Corpore Humano hactenus reportorum), publicado por primera vez en 1684. La primera edición del libro se presentó en caligrafía y escrita totalmente en latín, y fue la obra estándar usada por los estudiantes de aquella época. El infolio contiene texto y 40 grabados en placas de cobre a página completa, dibujados por el Dr. Browne y posiblemente influenciados por las obras de Casserius y Spigelius. El grabado del frontispicio se debe al renombrado artista Robert White. El atlas de Browne se considera una de las obras anatómicas más importantes del siglo XVII. Fue el primer libro en el que se grabaron los nombres de los músculos directamente en las placas. La única copia conocida en Estados Unidos es propiedad de una de las autoras (HJH), que desea utilizar esta oportunidad para compartir la belleza, a veces enigmática, de algunas láminas de disección con nuestros lectores para su placer y apreciación de la anatomía histórica.

índice Lista de láminas

Lámina 1 Movimientos de la cabeza y del cuello, 17 Lámina 2 Movimientos escapulares, 62 Lámina 3 Secciones transversales del tórax, 85 Lámina 4 Secciones transversales del brazo y del antebrazo, 127 Lámina 5 Movimientos del pulgar, 162 Lámina 6 Secciones transversales del muslo, 195 Lámina 7 Secciones transversales de la pierna, 233 Lámina 8 Nervio trigémino (V), todas las ramas, y nervio facial (Vil), todas las ramas motoras, 299

Introducción..................xvii Historia breve de las pruebas musculares, xvii Forma de usar este libro, xix Nombres de los músculos, xx Autoridades anatómicas, xx Convención del uso de las flechas en el texto, xx CAPÍTULO

Principios del balance muscular .... i Sistema de graduación, 2 Revisión de los procedimientos del balance muscular, 2 Criterios para la asignación de una graduación al balance muscular, 6 Pruebas de detección selectiva, 8 Preparación para el balance muscular, 8 Resumen, 8 CAPÍTU LO

Jé

Técnicas de balance de los músculos del cuello......................13 Extensión de la cabeza, 14 Extensión del cuello, 18 Extensión cervical combinada (cabeza y cuello), 21 Flexión de la cabeza, 23 Flexión del cuello, 26 Flexión cervical combinada (cabeza y cuello), 30 Flexión combinada para aislar un solo esternocleidomastoideo, 32 Rotación cervical, 33 CAPÍTULO

Técnicas de balance de los músculos del tronco.....................35 Extensión del tronco, 36 Columna lumbar, 38 Columna torácica, 39 Columna lumbar y torácica, 39 Elevación de la pelvis, 41 Flexión del tronco, 44 Rotación del tronco, 49 Inspiración en reposo, 54 Espiración forzada, 59 CAPÍTULO

Técnicas de balance de los músculos de la extremidad superior........61 Abducción y rotación superior de la escápula (serrato mayor), 63 Elevación escapular (trapecio, fibras superiores), 69 Aducción escapular (trapecio, fibras inferiores), 73 Aducción escapular (trapecio, fibras medias), 74 Depresión y aducción de la escápula (trapecio, fibras inferiores), 77 Aducción y rotación inferior de la escápula (romboides), 80 Flexión del hombro (deltoides anterior y coracobraquial), 86 Extensión del hombro (dorsal ancho, redondo mayor y deltoides posterior), 90 Circunducción del hombro (deltoides y supraespinoso), 94 Abducción del hombro (deltoides medio y supraespinoso), 95 Abducción horizontal del hombro (deltoides posterior), 99 Aducción horizontal del hombro (pectoral mayor), 102 Rotación externa del hombro (infraespinoso y redondo menor), 107 Rotación interna del hombro (subescapular), 110 Flexión del codo (bíceps, braquial anterior y supinador largo), 114 Extensión del codo (tríceps braquial), 118 Supinación del antebrazo (supinador corto y bíceps braquial), 123

Pronación del antebrazo (pronador redondo y pronador cuadrado), 128 Flexión de la muñeca (palmar mayor y cubital anterior), 132 Extensión de la muñeca (primer radial externo o extensor radial largo, segundo radial externo o extensor radial corto y cubital posterior), 137 Flexión metacarpofalángica de los dedos (lumbricales e interóseos), 141 Flexión interfalángica proximal e interíalángíca distal de los dedos (flexor común superficial de los dedos y flexor común profundo de los dedos), 145 Pruebas interfalángicas proximales, 146 Pruebas interfalángicas distales, 148 Extensión metacarpofalángica de los dedos (extensor común de los dedos de la mano, extensor propio del índice y extensor propio del meñique), 149 Abducción de los dedos (interóseos dorsales), 152 Aducción de los dedos (interóseos palmares), 155 Flexión metacarpofalángica e interfalángica del pulgar (flexor corto del pulgar y flexor largo del pulgar), 158 Balance de la flexión metacarpofalángica e interfalángica del pulgar (flexor corto del pulgar), 160 Balance de la flexión interfalángica del pulgar (flexor largo del pulgar), 161 Extensión metacarpofalángica e interfalángica del pulgar (extensor corto del pulgar y extensor largo del pulgar), 163 Balance de la extensión metacarpofalángica del pulgar (extensor corto del pulgar), 164 Balance de la extensión interfalángica del pulgar (extensor largo del pulgar), 166 Abducción del pulgar (abductor largo del pulgar y abductor corto del pulgar), 168 Balance del abductor largo del pulgar, 169 Balance del abductor corto del pulgar, 170 Aducción del pulgar (aductor del pulgar), 171 Oposición (del pulgar con el meñique) (oponente del pulgar y oponente del menique), 174 CAPÍTULO 5

Técnicas de balance de los músculos de la extremidad inferior........179 Flexión de la cadera (psoas mayor e ilíaco), 180 Flexión, abducción y rotación externa de la cadera con flexión de la rodilla (sartorio), 185 Extensión de la cadera (glúteo mayor y músculos poplíteos), 188 Prueba de extensión de la cadera para aislar el glúteo mayor, 192 Prueba de extensión de la cadera modificada para la tensión en flexión de la cadera, 194 Prueba de extensión de la cadera en decúbito supino, 196 Abducción de la cadera (glúteo mediano y glúteo menor), 198 Abducción de la cadera desde la posición de flexión (tensor de la fascia lata), 202 Aducción de la cadera (aductor mayor, aductor menor y aductor mediano; pectíneo y recto interno del muslo), 205 Rotación externa de la cadera (obturadores interno y externo, géminos superior e inferior, piramidal de la pelvis, cuadrado crural y glúteo mayor [posterior]), 209 Rotación interna de la cadera (glúteos menor y mediano; tensor de la fascia lata), 213 Flexión de la rodilla (todos los músculos poplíteos), 216 Conjunto de músculos de la región poplítea, 218 Prueba para los músculos poplíteos mediales (semitendinoso y semimembranoso), 218 Prueba para el músculo poplíteo lateral (bíceps femoral o crural), 219 Extensión de la rodilla (cuadríceps femoral o crural), 222 Flexión plantar del tobillo (gastroenemio y soleo), 226 Prueba para el gastroenemio y el soleo, 228 Prueba en bipedestación, 229 Prueba en decúbito prono, 229 Flexión plantar, únicamente soleo, 231 Dorsiflexión e inversión del pie (tibial anterior), 234 Inversión del pie (tibial posterior), 237 Eversión del pie con flexión plantar (peroneo lateral largo y peroneo lateral corto), 240 Flexión metatarsofalángica del dedo gordo y de los dedos del pie (lumbricales y flexor corto del dedo gordo), 243 Flexión metatarsofalángica del dedo gordo (flexor corto del dedo gordo), 244 Flexión metatarsofalángica de los cuatro dedos laterales del pie (lumbricales), 245 Flexión interfalángica proximal e interfalángica distal del dedo gordo y de los dedos del pie (flexor largo común o flexor tibial de los dedos, flexor corto plantar y flexor largo del dedo gordo), 246 Extensión metatarsofalángica e interíalángica del dedo gordo y de los dedos del pie (extensor

común de los dedos del pie, pedio o extensor corto de los dedos del pie y extensor propio del dedo gordo), 249 CAPÍTULO

Balance muscular en los lactantes y preescolares..................253 Jack E. Turman, Jr., P.T., Ph.D., y Teresa Van Vranken, D.P.T. Lactantes: 0-12 meses, 256 Preescolares: 1 -5 años, 273 CAPITULO

7 Técnicas de balance de los músculos inervados por nervios craneales . . . 289 Introducción al balance muscular y a la graduación, 290 Músculos extrínsecos del ojo, 291 Músculos de la cara y los párpados, 296 Músculos de la nariz, 304 Músculos de la boca y la cara, 306 Músculos de la masticación, 312 Músculos de la lengua, 318 Músculos del paladar, 324 Músculos de la faringe, 329 Músculos de la laringe, 332 Deglución, 336 Acciones musculares durante la deglución, 336 Prueba de deglución, 337 Procedimientos preliminares para determinar clínicamente la seguridad de la ingestión de alimentos o de líquidos, 339 CAPITULO

8 Control motor de la posición erecta.. 343 Prueba del control de la posición erecta, 344 Prueba del control de la flexión (en las partes 1, 2 y 3), 344 Prueba del control de la extensión (en las partes 4, 5 y 6), 346 CAPITULO

Anatomía para referencia rápida. . 351 Uso de esta referencia rápida, 352 Parte 1. Lista alfabética de los músculos, 352 Parte 2. Lista de músculos por regiones, 356 Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano, 360 Parte 4. Movimientos y músculos participantes (movimientos del cuello, del tronco y de los miembros), 428 Parte 5. Nervios craneales y periféricos y músculos inervados, 439 Parte 6. Miotomas. Raíces nerviosas motoras y músculos inervados, 449

índice alfabético...............461

Introducción Este libro presenta una metodología para la evaluación de la fuerza y la función de los músculos como componentes fundamentales del movimiento y el rendimiento físico. Las técnicas de balance muscular clásicas utilizan métodos de evaluación manuales, y se basan en el trabajo y la experiencia de un número de científicos clínicos, parte de cuya labor se ha corroborado mediante investigación formal. La mayoría de los procedimientos de prueba muscular manual están empezando a ser objeto de escrutinio científico, pero su uso práctico durante casi un siglo ha proporcionado una amplia confirmación clínica de la validez empírica de tales pruebas. El empleo de las técnicas de balance muscular manual es válido en personas normales y en individuos con debilidad o parálisis secundaria a trastornos de la unidad motora (lesiones de la neurona motora inferior y enfermedades de los músculos). Su uso en pacientes con anomalías de los centros neurales superiores se ve dificultado por la interferencia de la sensibilidad anormal, o por las alteraciones del tono o el control motor. A pesar de todo, la función muscular debe evaluarse en tales pacientes, aunque los procedimientos utilizados quizá sean muy distintos. En este libro se incluye una estrategia para el análisis del movimiento

global que se puede utilizar en pacientes con trastornos de la neurona motora superior. Las pruebas adicionales para estos pacientes permanecen sin codificar, y es posible que en un futuro próximo se disponga de otros procedimientos para uso habitual, que probablemente requerirán el empleo de tecnología sofisticada. Este libro, como sus ediciones previas, está enfocado en los procedimientos manuales. Su organización se basa en los movimientos articulares (p. ej., flexión de la cadera) y no en los músculos individuales (p. ej., iliopsoas). La razón de esta metodología es que, en general, cada movimiento constituye el resultado de la actividad de más de un músculo y, aunque cabe la posibilidad de identificar los llamados promotores principales, nunca se debe ignorar la importancia de los promotores secundarios o accesorios. Rara vez es un promotor primario el único músculo activo, y pocas veces se emplea el control aislado de un solo músculo para realizar un determinado movimiento. Por ejemplo, la extensión de la rodilla es producida por los cinco músculos del cuadríceps crural, pero ninguno de ellos extiende la rodilla aislado de sus sinergistas. A pesar de todo, la actividad de cualquier músculo en un determinado movimiento sólo se puede detectar con precisión mediante electromiografía cinesiológica, y tales estudios, aunque numerosos, siguen siendo incompletos. Existen ejemplos de pruebas manuales en las que el examinador coloca previamente el miembro en determinada posición en un intento de descartar la participación de un músculo particular en un movimiento concreto. Sin embargo, los trabajos más nuevos sobre registros electromiográficos de los músculos participantes en pruebas manuales proporcionan luz sobre las contribuciones reales de los distintos músculos en movimientos específicos. Encontramos un ejemplo en la prueba usada para aislar el soleo. El gastrocnemio nunca permanece totalmente inactivo durante el movimiento de flexión plantar; por tanto, "contaminará" cualquier prueba que intente aislar al soleo. La actividad del gastrocnemio disminuye con la rodilla flexionada, sobre todo cuando la flexión supera los 45°. Sin embargo, el gastrocnemio todavía contribuye algo a la flexión plantar en esa postura, de modo que, en realidad, no es posible aislar totalmente al soleo. El lector deberá consultar las pruebas de flexión plantar para más detalles. En este libro, el arco de movimiento se presenta sólo como una información que el fisioterapeuta necesita conocer para poner a prueba los músculos correctamente. Con cada prueba se presentan los arcos de movimiento típicos, pero las técnicas para medirlos se salen del ámbito del presente texto.

HISTORIA BREVE DE LAS PRUEBAS MUSCULARES Wilhelmine Wright y Robert W. Lovett, M.D., Profesor de Cirugía Ortopédica en la Harvard University Medical School, fueron los creadores del sistema de balance muscular que incorpora el efecto de la gravedad1'2. Janet Merrill, P.T., Directora de Fisioterapia en el Children's Hospital y la Harvard Infantile Paralysis Commission de Boston, una colega temprana del Dr. Lovett, afirmó que esas pruebas fueron usadas inicialmente por Wright en el gimnasio de Lovett, en 19123. La descripción original de las pruebas, que todavía se usan mucho hoy día, fue escrita por Wright y publicada en 19121; más adelante se publicaron un artículo de Lovett y Martin en 191 ó4 y un libro de Wright en 19285. La Sra. Wright fue una precursora del fisioterapeuta actual durante una época en la que no existían programas docentes sobre fisioterapia, y dirigió la clínica de fisioterapia de Lovett. El Dr. Lovett, en su libro Treatment of Infantile Paralysis, publicado en 19176, atribuyó a la Sra. Wright la creación de las pruebas para la poliomielitis (ver recuadro). En el libro de Lovett se decía que las pruebas musculares utilizaban un sistema de resistencia impuesta por la fuerza de la gravedad, y se graduaban según una escala de 0 a 6. Charles L. Lowman, M.D., fundador y director médico del Orthopedic Hospital, Los Angeles, describió otra escala numérica para las técnicas de balance muscular7. El sistema de Lowman (1927) utilizaba los efectos de la gravedad y el arco de movimiento completo de todas las articulaciones, y era particularmente útil para evaluar la debilidad extrema. Lowman describió también pruebas musculares en Physiotherapy Review^ en 19408. H.S. Stewart, médico, publicó en 1925 una descripción de las técnicas de balance muscular, que eran muy breves y no consistentes con lo que se hace hoy día9,

En la primavera de 1907, el Dr. Robert W. Lovett mc encar§ó del gimnasio que él y el Dr. James S. Stone utilizaban para sus pacientes ortopédicos. Un porcentaje bastante grande de tales pacientes tenían los músculos debilitados por la parálisis infantil, y mi tarea consistía en ejercitar esos músculos. Para hacerlo, yo debía conocer los movimientos que provocaban la contracción de cada músculo; pero, ¿quién podía enseñarme eso? Gray ("Anatomy") afirmaba que la rotación externa del muslo era realizada por el grupo aductor; sin embargo, cuando le pedí a un paciente tendido de espalda que rotase su muslo hacia adentro, los aductores se contrajeron con fuerza. ¿Quién tenía razón? ¿La

naturaleza o Gray? ¿O quizá tenían razón ambos? De modo similar, desde Duchenne, todos los anatomistas están de acuerdo en que los lumbricales flexionan las articulaciones proximales de los dedos y extienden las otras dos articulaciones. Así pues, ¿podía asumirse que los lumbricales actuaban cuando las tres articulaciones de los dedos estaban flexionadas y también cuando estaban extendidas? ¿Cómo se podía probar la fuerza de los lumbricales y hacer ejercicios con ellos? No encontré respuesta inmediata para este tipo de preguntas... El gran número de pacientes con parálisis examinados en las clínicas me proporcionó la oportunidad de observar innumerables combinaciones de músculos paralizados y normales: un músculo normal cuando estaban afectados todos los demás de su grupo, un músculo paralizado mientras que todos los demás del grupo conservaban su potencia normal, etc. Observé con la paciencia de un gato delante de una ratonera, y poco a poco, a lo largo de los años, fui encontrando respuestas a mis dudas, con la alegría y satisfacción consiguientes... En cierta ocasión leí un librito... de Beevor ("Croonian Lectures on Muscular Movements")... e intenté hacer en la extremidad inferior lo que Beevor había hecho en la superior. Más adelante decidí completar mi trabajo con pruebas de los movimientos de la extremidad superior con la esperanza de que esas pruebas me proporcionasen un poco más de luz sobre los problemas que Beevor no había resuelto satisfactoriamente. El método de investigación de Beevor, que él llamaba "método fisiológico o natural", se basaba en "pedir a una persona que realice un movimiento definido, y después observar los músculos que toman parte en ese movimiento". Las ventajas de este método sobre el anatómico, consistente en tirar de los músculos de un cuerpo muerto, o de tiras conectadas a un esqueleto, y observar el movimiento resultante, y sobre el método eléctrico, que aplica una corriente farádica al músculo bajo examen, radica en que nos informa sobre lo que "un músculo hace realmente" y no sobre lo que "un músculo puede hacer"... Doy las gracias al Dr. Lovett, que ha tenido la generosidad intelectual de animar el pensamiento original de sus subordinados... WlLHELMINE WRIGHT

PREFACIO (1927) A MUSCLE FUNCTION. NEW YORK: PAUL HOEBER, 1928

El material... para este tema ha sido proporcionado por mi principal ayudanta en la práctica privada, la Sra. Wilhelmine G. Wright, que ha dedicado durante años prácticamente todo su tiempo a este departamento de terapéutica física y que ya ha publicado un artículo sobre el tema. Le doy las gracias por exponer en mi nombre los ejercicios y pruebas... ROBERT W. LOVETT, M.D. PREFACIO A TREATMENT OF INFANTILE PARALYSIS. PHILADELPHIA: BLAKISTON'S, 1917

desde los puntos de vista de la anatomía y los procedimientos. Sus descripciones incluyeron un sistema de graduación basado en la resistencia, en esencia no distinto al usado en la actualidad: resistencia máxima para un músculo normal; terminación del movimiento contra la gravedad sin otra resistencia para atribución del grado "Aceptable", etcétera. Aproximadamente en la misma época que Lowman, Arthur Legg, M.D., y Janet Merrill, P.T., escribieron un excelente librito sobre la poliomielitis, publicado en 1932. Este libro, que ofrecía un completo sistema de pruebas musculares, fue muy usado para la enseñanza de la fisioterapia al principio de la década de 1940; los músculos eran graduados según una escala de 0 a 5, y se añadía una designación "más" o "menos" a todos los grados excepto al 1 y al O10. Entre los primeros clínicos que organizaron las pruebas musculares, y las apoyaron con procedimientos cine-siológicos sólidos y documentados, se incluyen Henry y Florence Kendall, que publicaron sus primeros trabajos sobre técnicas de balance muscular manual completas en 1936 y 193811'12. La monografía de 1938 sobre técnicas de balance muscular fue publicada y distribuida en todos los hospitales militares de Estados Unidos por el U.S. Public Health Service. Otra contribución precoz procedió de Signe Brunnstrom y Marjorie Dennen, en 1931; su plan de estudio describió un sistema para graduar el movimiento, en vez de los músculos individuales, como una modificación de la obra de Lovett sobre fuerza de la gravedad y resistencia13. Por esta misma época llegó Elizabeth Kenny a Estados Unidos desde Australia, donde había obtenido experiencias únicas durante el tratamiento de víctimas de la poliomielitis en zonas rurales australianas. Kenny no hizo contribuciones a las técnicas de balance muscular, y tanto en su libro como en sus conferencias se expresó claramente en contra de tal procedimiento de evaluación, que ella consideraba perjudicial14. Su única contribución fue promocionar la percepción por parte de la medicina organizada de los peligros de la inmovilización prolongada e innecesaria de los pacientes con poliomielitis, algo que los fisioterapeutas norteamericanos venían diciendo desde hacía tiempo pero que no era ampliamente aceptado en aquella época12'13'15'16. Kenny también defendió el uso precoz de los "fomentos calientes" en la fase aguda de la enfermedad14. De hecho, proclamó a los cuatro vientos que la poliomielitis no era una enfermedad del sistema nervioso central que originaba paresia o parálisis flácida, sino un "distanciamiento mental" de los músculos respecto al encéfalo 15'16. En su sistema "no existían las deformidades"14, pero no presentó datos sobre la fuerza o el equilibrio muscular de sus

pacientes en ningún momento a lo largo de la evolución de la enfermedad15'16. El primer texto extenso sobre técnicas de balance muscular, del que ya se han publicado cinco ediciones, fue escrito por Lucille Daniels, M.A., P.T., Marian Williams, Ph.D, P.T., y Catherine Worthingham, Ph.D., P.T., y publicado originalmente en 194617. Las tres autoras prepararon un manual completo sobre el tema de los procedimientos de técnicas de balance muscular manual, conciso y fácil de usar. Continúa siendo uno de los textos más usados en el mundo, y es el predecesor de las ediciones sexta y séptima de Técnicas de balance muscular de Daniels y Worthingham. Los Kendall (primero juntos y después sólo Florence, cuando Henry falleció en 1979) publicaron trabajos sobre pruebas musculares y temas relacionados durante más de seis décadas, y ciertamente representan una de las sagas más notables en la historia de la fisioterapia, e incluso de la medicina 18"20. La primera edición de su libro Muscles: Testinvf and Function apareció en 194918. Previamente, los Kendall habían desarrollado un sistema porcentual, entre 0 y 100, para expresar los grados de los músculos en relación con la normalidad; después redujeron el énfasis sobre esta escala, y sólo volvieron a ella en la última edición (1993), en la que Florence propuso una escala de 0 a 1020. Las contribuciones de los Kendall, sin embargo, no se limitaron a las escalas de graduación. Su integración de la función muscular con la postura y el dolor, primero en dos libros separados 18'19 y después en uno solo20, constituyó una contribución única y extremadamente valiosa a la ciencia clínica de la fisioterapia. Los procedimientos de prueba de los músculos utilizados en ensayos de campo nacionales, en los que se evaluó el uso de la gammaglobulina para prevenir la poliomielitis paralítica, fueron descritos por Carmella Gonnella, Georgianna Harmon y Miriam Jacobs, todas ellas fisioterapeutas 21. En los últimos ensayos de campo con la vacuna de Salk, también se usaron procedimientos de prueba musculares 22. Los equipos de epidemiología de los Centers for Disease Control se encargaron de evaluar la validez y fiabilidad de la vacuna. Puesto que no existía otro método para "medir" con exactitud la presencia o ausencia de debilidad muscular, se usaron técnicas de balance muscular manual. Un grupo de la D.T. Watson School de Medicina Física y Rehabilitación (Fisiatría), cerca de Pittsburgh, en el que participaron Jesse Wright, M.D., Mary Elizabeth Kolb, P.T., y Miriam Jacobs, P.T., diseñó un procedimiento de prueba que acabó siendo usado en los ensayos de campo23. La prueba era una versión compendiada del procedimiento completo, pero evaluaba los músculos clave de cada grupo funcional y cada parte del cuerpo. Usaba valores numéricos para los grados asignados, y a cada músculo o grupo muscular se le asignaba también un factor arbitrario que correspondía (lo más exactamente posible) a la masa muscular. El factor masa multiplicado por el grado proporcionaba un "índice de afectación" expresado como una relación. Antes de los ensayos, Kolb y Jacobs fueron enviadas a Atlanta para entrenar a médicos en la realización de las pruebas musculares, pero se decidió que era preferible emplear fisioterapeutas expertos para conservar la fiabilidad de las puntuaciones de la prueba 23. Catherine Worthingham, de la National Foundation for Infantile Paralysis, pidió a Lucy Blair, por aquel entonces Consultora de Poliomielitis en la American Physical Therapy Association, que organizase un equipo de fisioterapeutas expertos para realizar las pruebas musculares durante los ensayos de campo. Kolb y Jacobs entrenaron a un grupo de 67 terapeutas en el uso de la prueba muscular abreviada23. El artículo publicado por Lilienfeld en Physical Therapy Review (pág. 289) en 1954 incluía un apéndice con la lista parcial de los participantes22. Esta metodología y las evaluaciones por los fisioterapeutas de la presencia o ausencia de paresia y parálisis en muestras de los ensayos de campo, acabaron conduciendo a la rotunda aprobación de la vacuna de Salk. Desde los ensayos de campo sobre la vacuna contra la poliomielitis se han producido investigaciones esporádicas sobre las pruebas musculares manuales, y se ha puesto en duda repetidamente su valor como un instrumento de evaluación clínica válido. Iddings y colaboradores señalaron que la fiabilidad entre examinadores variaba en alrededor del 4%, mientras que la variación entre los terapeutas cuidadosamente entrenados que participaron en los ensayos de campo de la vacuna fue del 3%24. Está aumentando el interés por el establecimiento de normas de la fuerza y la función de los músculos. Los primeros esfuerzos en esta dirección fueron iniciados por Willis Beasley 25 (aunque su primer trabajo sólo fue presentado en reuniones científicas), y continuados por Marian Williams26 y Helen J. Hislop27'28, quienes prepararon el escenario para las mediciones objetivas de Bohannon28 y otros autores. La literatura sobre medición objetiva aumenta cada año, un esfuerzo que se venía necesitando desde tiempos anteriores. Los datos de esos estudios deberán aplicarse a las pruebas manuales con el fin de aclarar la relación entre evaluación muscular instrumental y evaluación manual. Entre tanto, hasta que los métodos instrumentales se conviertan en asequibles para todas las clínicas, se seguirán utilizando las técnicas manuales de balance muscular. La capacidad para realizar técnicas de balance muscular manual es un instrumento clínico crítico que todo fisioterapeuta debe no sólo aprender sino dominar. El fisioterapeuta que aspire a ser reconocido como un clínico experto no conseguirá ese status sin adquirir capacidades exquisitas para realizar las técnicas de balance muscular manual y

proceder a la evaluación exacta del rendimiento muscular.

FORMA DE USAR ESTE LIBRO Los principios generales que gobiernan las técnicas de balance muscular manual se describen en el Capítulo 1. Los Capítulos 2 a 8 presentan las técnicas para poner a prueba los movimientos de grupos musculares esqueléticos en la región corporal examinada en cada capítulo. Cada prueba muscular se describe con detalle de forma secuencial, y se acompaña de ilustraciones que ayudarán a que el lector pueda realizar por sí mismo el balance. Para el acceso instantáneo a la información anatómica sin necesidad de consultar un gran texto de anatomía durante la sesión de balance muscular, en el Capítulo 9 se ofrece la sección "Anatomía para referencia rápida". Este capítulo es una sinopsis de la anatomía muscular, los músculos como parte de los movimientos, la inervación muscular y los miotomos. Para ayudar al lector, se ha asignado a cada músculo un número de identificación basado en una secuencia regional que comienza con la cabeza y la cara y continúa con el cuello, el tórax, el abdomen, el perineo, la extremidad superior y la extremidad inferior. El número de referencia se conserva a lo largo del texto para fines de referencia cruzada. Por ejemplo, el multífido del raquis tiene el número 94; el flexor corto del meñique tiene el número 160, y el mismo músculo del dedo pequeño del pie tiene el número 216. El objetivo de estos números de referencia es que el lector, cuando encuentre un músculo en la página que describe una prueba, pueda consultar con más rapidez su anatomía e inervación en la sección Anatomía para referencia rápida. Se presentan dos listas de músculos con sus números de referencia, una alfabética y otra por regiones, para facilitar la búsqueda de músculos en la sección de "Anatomía para referencia rápida".

NOMBRES DE LOS MÚSCULOS Los nombres de los músculos tienen convenciones de uso. El empleo más formal (y la única forma correcta para muchos manuscritos de revistas) es la terminología establecida por el International Anatomical Nomen-clature Committee y aprobada o revisada en 1955, 1960 y 196530. El uso común, sin embargo, olvida muchas veces esos nombres oficiales a favor de denominaciones más cortas o fáciles de pronunciar. Las autoras de este libro no se disculpan por no seguir de forma estricta el uso formal. La mayoría de los músculos citados sigue la Nomina Anatómica; otros son designados con los nombres de uso más común. La lista alfabética de los músculos (ver pág. 352) indica el nombre usado en este texto y el término correcto de la Nomina Anatómica, cuando es distinto, entre paréntesis.

AUTORIDADES ANATÓMICAS Las autoras de este libro se basan en las versiones norteamericana e inglesa de Grayys Anatomy como referencias principales para la información anatómica; la edición inglesa (Williams y cois.) fue siempre el arbitro final debido a su detalle más fino y su precisión.

CONVENCIÓN DEL USO DE LAS FLECHAS EN EL TEXTO Las flechas rojas en el texto denotan la dirección del movimiento de una parte corporal, realizado de forma activa por el paciente o de modo pasivo por el examinador. La longitud y la dirección de la flecha indican la excursión relativa de la parte.

Ejemplos:

♦

( 7

Las flechas negras en el texto denotan la resistencia opuesta por el examinador. La flecha indica la distancia, y el ancho proporciona alguna idea de la intensidad relativa de la resistencia.

Ejemplos:

4 r •? Bibliografía 1. Wright WG. Muscle training in the treatment of infantile paraly-sis. Boston Med Surg J 167:567-574, 1912. 2. Lovett RW. Treatment of infantile paralysis. Preliminary report. JAMA 64:2118, 1915. 3. Merrill J. Personal letter to Lucille Daniels dated January 5, 1945. 4. Lovett RW, Martin EG. Certain aspects of infantile paralysis and a description of a method of muscle testing. JAMA 66:729733, 1916. 5. Wright WG. Muscle Function. New York: Paul B. Hoeber, 1928.

6. Lovett RW. Treatment of Infantile Paralysis, 2nd ed. Philadelphia: Blakiston's Son & Co., 1917. 7. Lowman CL. A method of recording muscle tests. Am J Surg 3:586-591, 1927. 8. Lowman CL. Muscle strength testing. Physiother Rev 20:69-71, 1940. 9. Stewart HS. Physiotherapy: Theory and Clinical Application. New York: Paul B. Hoeber, 1925. 10. Legg AT, Merrill J. Physical therapy in infantile paralysis. In: Mock. Principies and Practice of Physical Therapy, Vol. 2. Hagerstown, MD: W.F. Prior, 1932. 11. Kendall HO. Some interesting observations about the after care of infantile paralysis patients. J Excep Child 3:107, 1936. 12. Kendall HO, Kendall FP. Care during the recovery period of paralytic poliomyelitis. U.S. Public Health Bulletin No. 242. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, 1938. 13. Brunnstrom S, Dennen M. Round table on muscle testing. New York: Annual Conference of the American Physical Therapy Association, Federation of Crippled and Disabled, Inc. (mimeo-graphed), 1931. 14. Kenny E. Paper read at Northwestern Pediatric Conference at St. Paul University Club, November 14, 1940. 15. Plastridge AL. Personal report to the National Foundation for Infantile Paralysis after a trip to observe work of Sister Kenny, 1941. 16. Kendall HO, Kendall FP. Report on the Sister Kenny Method of Treatment in Anterior Poliomyelitis made to the National Foundation for Infantile Paralysis. New York, March 10, 1941. 17. Daniels L, Williams M, Worthingham CA. Muscle Testing: Techniques of Manual Examination. Philadelphia: W.B. Saunders, 1946. 18. Kendall HO, Kendall FP. Muscles: Testing and Function. Baltimore: Williams & Wilkins, 1949. 19. Kendall HO, Kendall FP. Posture and Pain. Baltimore: Williams & Wilkins, 1952.

20. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Muscles: Testing and Function, 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993. 21. Gonella C, Harmon G, Jacobs M. The role of the physical thera-pist in the gamma globulin poliomyelitis prevention study. Phys Ther Rev 33:337-345, 1953. 22. Lilienfeld AM, Jacobs M, Willis M. Study of the reproducibility of muscle testing and certain other aspects of muscle scoring. Phys Ther Rev 34:279-289, 1954. 23. Kolb ME. Personal communication, October 1993. 24. Iddings DM, Smith LK, Spencer WA. Muscle testing. Part 2: Reliability in clinical use. Phys Ther Rev 41:249256, 1961. 25. Beasley W. Quantitative muscle testing: Principies and applica-tions to research and clinical services. Arch Phys Med Rehabil 42:398-425, 1961. 26. Williams M, Stutzman L. Strength variation through the range of joint motion. Phys Ther Rev 39:145-152, 1959. 27. Hislop HJ. Quantitative changes in human muscular strength during isometric exercise. Phys Ther 43:21-36, 1963. 28. Hislop HJ, Perrine JJ. Isokinetic concept of exercise. Phys Ther 47:114-117, 1967. 29. Bohannon RW. Manual muscle test scores and dynamometer test scores of knee extensión strength. Arch Phys Med Rehabil 67:204, 1986. 30. International Anatomical Nomenclature Committee. Nomina Anatómica. Amsterdam: Excerpta Medica Foundation, 1965.

Referencias adicionales Bailey JC. Manual muscle testing in industry. Phys Ther Rev 41:165-169, 1961. Bennett RL. Muscle testing: A discussion of the importance of accurate muscle testing. Phys Ther Rev 27:242-243, 1947. Borden R, Colachis S. Quantitative measurement of the Good and Normal ranges in muscle testing. Phys Ther 48:839-843, 1968. Brunnstrom S. Muscle group testing. Physiother Rev 21:3-21, 1941. Currier DP. Maximal isometric tensión of the elbow extensors at varied positions. Phys Ther 52:52, 1972. Downer AH. Strength of the elbow flexor muscles. Phys Ther Rev 33:68-70, 1953. Fisher FJ, Houtz SJ. Evaluation of the function of the gluteus maximus muscle. Am J Phys Med 47:182-191, 1968. Frese E, Brown M, Norton BJ. Clinical reliability of manual muscle testing: Middle trapezius and gluteus medius muscles. Phys Ther 67:1072-1076,1987. Gonnella C. The manual muscle test in the patient's evaluation and program for treatment. Phys Ther Rev 34:16-18, 1954. Granger CV. The clinical discernment of muscle weakness. Arch Phys Med 44:430-438, 1963. Hoppenfeld S. Physical Examination ofthe Spine and Extremities. New York: Appleton-Century-Crofts, 1976. Janda V. Muscle Function Testing. Boston: Butterworths, 1983. Jarvis DK. Relative strength of hip rotator muscle groups. Phys Ther Rev 32:500-503, 1952. Kendall FP. Testing the muscles ofthe abdomen. Phys Ther Rev 21:22-24, 1941. Lovett RW. Treatment of Infantile Paralysis: Preliminary report. JAMA 64:2118, 1915. Palmer ML, Epler ME. Clinical Assessment Procedures in Physical Therapy. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1990. Salter N, Darcus HD. Effect ofthe degree of elbow flexión on the máximum torque developed in pronation and supination of the right hand. J Anat 86B:197, 1952. Smidt GL, Rogers MW. Factors contributing to the regulation and clinical assessment of muscular strength. Phys Ther 62:1283-1289,1982. Wadsworth CT, Krishnan R, Sear M, et al. Intrarater reliability of manual muscle testing and hand held dynametric testing. Phys Ther 67:1342-1347, 1987. Wintz M. Variations in current muscle testing. Phys Ther Rev 39:466-475, 1959. Zimny N, Kirk C. Comparison of methods of manual muscle testing.

Clin Manag 7:6-11, 1987.

Daniels & Worthingham

TÉCNICAS DE BALANCE MUSCULAR Sistema de graduación Revisión de los procedimientos del balance muscular Prueba de rotura Prueba de resistencia activa Aplicación de la resistencia El examinador y la validez del balance muscular Validez y fiabilidad según la literatura Influencia del paciente sobre el balance muscular Criterios para la asignación de una graduación al balance muscular Músculo grado 5 (Normal) Músculo grado 4 (Bueno) Músculo grado 3 (Aceptable) Músculo grado 2 (Deficiente) Músculo grado 1 (Vestigio) Músculo grado 0 (Nulo) Grados más (+) y menos (-) Amplitud de movimiento disponible Pruebas de detección selectiva Preparación para el balance muscular Resumen CAPITULO

Principios del balance muscular

BALANCE MUSCULAR SISTEMA DE GRADUACIÓN El resultado del balance muscular manual se anota en forma de puntuación numérica, variable entre cero (0), que indica ausencia de actividad, y cinco (5), que corresponde a una respuesta "normal", a la mejor respuesta posible o a la mayor respuesta evaluable mediante el balance muscular. Puesto que el presente texto se basa más en la valoración de los movimientos que de los músculos individualmente, el grado representa el rendimiento de todos los músculos participantes en el movimiento ejecutado. El sistema de graduación de 5 a 0 es la escala usada con más frecuencia. Cada puntuación numérica se empareja con una palabra que describe el resultado de la prueba en términos cualitativos. Cuando estos términos cualitativos se expresan por escrito, se escriben con mayúscula para indicar que también representan una puntuación. Esto no quiere decir que la graduación muscular sea en modo alguno cuantitativa. Puntuación numérica Puntuación cualitativa 5 Normal (N) Bueno (B) 4 Aceptable (A) 3

2

Deficiente (D)

1

Vestigio (V)

0

Nulo (ausencia de actividad) (0)

Estos grados se basan en diversos factores de evaluación y respuesta.

REVISIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS DEL BALANCE MUSCULAR Prueba de rotura Se aplica resistencia manual a un miembro o a otra parte corporal tras haber completado su amplitud de movimiento, o tras haber sido colocado en su amplitud límite por el examinador. El término "resistencia" se usa en todo caso para designar una fuerza que actúa en dirección opuesta al movimiento inducido por la contracción del músculo. La resistencia manual siempre se debe aplicar en la dirección del "vector resultante de las fuerzas" del músculo o músculos participantes. Al final de la amplitud de movimiento disponible, o en el punto de la amplitud donde el músculo tiene que trabajar más, se pide al paciente que se mantenga en ese punto, y que no permita que el examinador "rompa" la posición mediante la aplicación de resistencia manual. Por ejemplo, se pide al sujeto sentado que flexione el codo hasta el límite de su amplitud de movimiento; una vez alcanzada esa posición, el examinador aplica resistencia en la muñeca, intentando forzar el codo para que "rompa" su postura y se mueva hacia la extensión. Esto se conoce como "prueba de rotura", y es el procedimiento más utilizado hoy día en las pruebas musculares manuales. Como un procedimiento alternativo recomendado, el examinador puede situar el grupo muscular a evaluar en su

límite máximo de movimiento, en vez de pedirle al paciente que lo lleve a esa posición de forma activa. Con este procedimiento el examinador asegura la postura y la estabilidad correcta para la prueba.

Prueba de resistencia activa Una alternativa a la prueba de rotura consiste en la aplicación de resistencia manual opuesta a la contracción activa de un músculo o grupo muscular (es decir, en dirección contraria a la del movimiento, como para impedirlo). Esto se denomina prueba de "resistencia activa". Durante el movimiento, el examinador aumenta de modo gradual la resistencia manual hasta alcanzar el nivel máximo que puede superar el sujeto, con lo que cesa el movimiento. Este tipo de valoración muscular manual requiere una destreza y una experiencia considerable, y no se recomienda emplearla debido a que muchas veces proporciona un resultado equívoco.

Aplicación de la resistencia Los principios del balance muscular manual presentados aquí y en toda la literatura publicada desde 1921 siguen los fundamentos de la relación longitud-tensión de los músculos y de la mecánica articular 1'2. En el caso del bíceps braquial, por ejemplo, cuando el codo está extendido, el brazo de palanca del músculo es corto; el brazo de palanca aumenta conforme el codo se flexiona, y se convierte en máximo (eficiencia máxima) a 90°; cuando la flexión supera ese punto, el brazo de palanca disminuye otra vez en cuanto a longitud y a eficiencia. En el balance muscular manual, la aplicación de una fuerza externa (resistencia) al final de la amplitud de movimiento permitida por los músculos de una articulación proporciona fiabi-lidad al procedimiento, al contrario de lo que sucede cuando se intenta seleccionar la posición estimada en la mitad de la amplitud de movimiento. En los músculos que abarcan dos articulaciones (p. ej., los músculos internos o externos de la región poplítea), el punto donde se aplica la resistencia máxima corresponde, en general, a la amplitud media o a un punto próximo a ella. El punto de la extremidad o porción corporal en el que el examinador debe aplicar la resistencia está próximo al extremo distal del segmento en el que se inserta el músculo. Existen dos excepciones frecuentes a esta regla: los abductores de la cadera y los músculos escapulares. Al probar los abductores de la cadera, la resistencia se debiera aplicar en el extremo distal del fémur, justo por encima de la rodilla. Sin embargo, esos músculos abductores son tan fuertes que la mayoría de los examinadores, para hacer la prueba en un paciente con una fuerza y una integridad articular normal de la rodilla, prefieren aplicar la resistencia en el tobillo. El brazo de palanca más largo proporcionado por la aplicación de la resistencia en el tobillo impone un reto mayor a los abductores e informa mejor sobre las demandas funcionales durante la marcha. Así mismo, cuando un paciente no es capaz de tolerar la resistencia máxima en el tobillo, el músculo no se puede considerar como grado 5. En el paciente con rodilla inestable, la resistencia a los abductores de la cadera se debe aplicar en la porción distal del fémur, justo por encima de la rodilla. Cuando se utiliza una palanca

BALANCE MUSCULAR más corta, la fuerza de los abductores de la cadera no se debe graduar por encima de 4 (Bueno) aunque los músculos superen la resistencia máxima. Un ejemplo de prueba con palanca corta es el del paciente con amputación transfemoral, situación en la que el grado más alto atribuible, aunque el paciente pueda mantener la posición contra una resistencia máxima, es el 4 (Bueno). Esto se hace a causa de la pérdida de peso de la pierna, y tiene una importancia particular cuando la evaluación se está realizando como preparación para el uso de una prótesis. La fuerza muscular disponible no se debe sobrestimar cuando se intenta predecir la capacidad del paciente para usar la prótesis. En la evaluación de los músculos vertebroescapulares (p. ej., el romboides), el punto de elección de la aplicación de resistencia asienta en el brazo en vez de en la escápula, donde se insertan estos músculos. La palanca más larga refleja mejor las demandas funcionales que incluyen el peso del brazo. Otras excepciones a la regla general de aplicación de resistencia distal incluyen contraindicaciones, como la presencia de un proceso doloroso o una herida en fase de cicatrización en el lugar donde en otro caso se aplicaría la resistencia. La aplicación de resistencia manual en una porción corporal no debe ser nunca brusca ni irregular (entrecortada). El examinador debe aplicar la resistencia de modo uniforme y gradual hasta alcanzar la máxima intensidad tolerada. La localiza-ción de la resistencia y su invariabilidad en evaluaciones repetidas tienen una importancia crítica para la validez de la valoración manual. (El examinador novel debe tomar nota del punto de aplicación de la resistencia cuando introduce alguna variación.) La resistencia se aplica en un ángulo de 90° con respecto al eje correspondiente al segmento corporal a evaluar. La aplicación de la resistencia permite evaluar la fuerza muscular cuando se aplica en dirección opuesta al "vector resultante de las fuerzas" o al par de torsión del músculo. El examinador también debe considerar que el peso del cuerpo y la influencia de la gravedad forman parte de las respuestas observadas durante la prueba. Cuando el músculo se contrae en un plano perpendicular a la línea de la gravedad, la situación se anota como "gravedad mínima" (GM). Se aconseja evitar el término "gravedad eliminada" puesto que de hecho esto no sucede nunca salvo en condiciones de gravedad cero. Así pues, la fuerza de los músculos paréticos se evalúa en un plano horizontal respecto a la dirección de la gravedad; la parte corporal es apoyada sobre una superficie plana lisa de modo que la resistencia creada por la fricción sea mínima (grados 2, 1 y 0). En el caso de músculos más fuertes capaces de completar la amplitud de movimiento contra la fuerza de la gravedad (grado 3), la resistencia se aplica en dirección perpendicular a la línea de gravedad (grados 4 y 5). En las secciones dedicadas a las pruebas individuales se describen las variaciones aceptables de las posiciones antigravitatoria y de gravedad mínima.

El examinador y la validez del balance muscular El conocimiento y la destreza del examinador determinan la exactitud y fiabilidad de un balance muscular manual. Los aspectos específicos de esas cualidades incluyen-. • Conocimiento de la localización y las características anatómicas de los músculos a evaluar. Además de conocer las

inserciones musculares, el examinador debe ser capaz de visualizar la localización del tendón y el músculo en relación con los otros tendones y músculos, y con las demás estructuras presentes en la misma zona (p. ej., en la muñeca el tendón del primer radial externo está situado en el lado radial del tendón del segundo radial externo). • Conocimiento de la dirección de las fibras musculares y del "vector resultante de las fuerzas" de cada músculo. • Conocimiento de la función de los músculos que intervienen (p. ej., sinergistas, motores primarios, accesorios). • Uso consistente de un método estandarizado para cada prueba. • Utilización metódica de técnicas apropiadas de posiciona-miento y estabilidad para cada procedimiento de evaluación. La estabilidad del segmento proximal de la articulación a evaluar se puede conseguir de varias formas, entre las que se incluyen la posición del paciente (a través del peso corporal), el uso de una superficie firme, la actividad muscular del paciente y la fijación manual por el examinador. • Capacidad para identificar los patrones de sustitución en una determinada prueba y el modo de reconocerlos, basada en el conocimiento de los músculos que pueden sustituir al músculo o a los músculos que se están examinando. • Capacidad para detectar la actividad contráctil durante la contracción y la relajación, sobre todo durante la actividad muscular mínima. • Sensibilidad para identificar las diferencias en el contorno y en el volumen de los músculos explorados, en comparación con los del lado contralateral o con las expectativas normales basadas en el tamaño corporal, la ocupación o la práctica de actividades deportivas. • Apreciación de cualquier desviación respecto a los valores normales en lo referente a la amplitud de movimiento y a la presencia de laxitud o deformidad de la articulación. • Comprensión de que el vientre muscular no se debe coger en ningún momento durante la prueba muscular manual, excepto específicamente para evaluar la hipersensibilidad o el dolor y la masa muscular. -

Comentarios de Kendall La precisión al realizar la exploración depende sobre todo del conocimiento, por parte del examinador, de las acciones aisladas y conjuntas de los músculos en los individuos normales y en aquellos con músculos debilitados o paralizados. El hecho de que los músculos actúen de forma conjunta permite la sustitución de un músculo débil por otro más fuerte. La exactitud de los exámenes musculares exige no permitir tales sustituciones; es decir, el movimiento descrito para una prueba debe ser realizado intentando evitar el desplazamiento del cuerpo o de alguna región que no esté siendo explorada, para no permitir que otros músculos realicen sustituciones en el movimiento al grupo muscular débil o paralítico. La única forma de detectar la sustitución consiste en conocer la función normal y saber distinguir la facilidad con que un músculo normal realiza el movimiento que se le solicita de forma aislada. KENDALL HO, KENDALL FP Extraído de Care During the Recovery Period in Paralytic Poliomyelitis. Public Health Bulletin No. 242. Washington, DC, US Government Printing Office, 1937,1939, p 26.

BALANCE MUSCULAR • Capacidad para identificar los músculos con la misma inervación, lo que asegurará una evaluación muscular completa y una interpretación exacta de los resultados (puesto que la debilidad de un músculo de una miotoma requiere examen de todos los músculos de esa miotoma). • Conocimiento de la relación entre el diagnóstico y la secuencia y la extensión de la prueba (p. ej., el paciente con tetraplejia completa desde el nivel C7 requerirá un balance muscular definitivo de las extremidades superiores pero sólo pruebas de confirmación en las extremidades inferiores). • Capacidad para modificar los procedimientos de la prueba cuando sea necesario sin comprometer la fiabilidad de los resultados, y comprensión de la influencia de la modificación sobre el resultado. • Conocimiento del efecto de la fatiga sobre los resultados de la prueba, especialmente cuando los músculos esqueléticos se evalúan al final de una sesión prolongada o en ciertas enfermedades caracterizadas por una sensibilidad especial a la fatiga, como la miastenia gravis y el síndrome de EatonLambert. • Comprensión del efecto de las pérdidas sensitivas sobre el movimiento. Además, el examinador puede influir sin darse cuenta en los resultados de la prueba, y debe permanecer especialmente alerta durante la realización del balance muscular en las siguientes situaciones: • Pacientes con heridas abiertas u otros procesos que requieran la utilización de guantes. Éstos pueden disminuir la sensibilidad a la palpación. • Pacientes que deben ser examinados en condiciones difíciles, como los que se encuentran por ejemplo ingresados en la unidad de cuidados intensivos con múltiples sondas y monitores, pacientes que necesitan un sistema de tracción, pacientes en quienes están contraindicados los movimientos de giro, aquellos que utilizan un ventilador o pacientes que requieren sujeciones. El examinador inexperto debe evitar la tentación de usar "trucos" y "métodos abreviados" antes de dominar los procedimientos básicos, ya que esos "atajos" pueden conducir al desarrollo de una metodología personal inexacta. Un error frecuente en exploradores inexpertos es asignar una puntuación inferior a un músculo sin hacer realmente la correspondiente prueba necesaria para asignar el grado

menor. Por ejemplo, cuando se prueba la flexión del tronco, el paciente separa parcialmente las escápulas de la superficie con las manos enganchadas detrás de la cabeza (posición para la prueba grado 5). El explorador puede sentir la tentación de asignar un grado 4 a esa prueba, pero quizá sobrestime la fuerza de flexión del tronco, a menos que realice la prueba con los brazos cruzados delante del tórax para confirmar el grado 4. El clínico experto no ignora nunca los comentarios del paciente, y sabe interpretar no sólo las respuestas a las preguntas sino también las palabras usadas por el paciente y su significado. Esta cualidad es un requisito esencial para establecer una buena comunicación, y facilita la comprensión y el respeto mutuo entre el terapeuta y el paciente. Este último representa la mejor guía para el éxito de la exploración muscular. Variación según la población La mayoría de las publicaciones que comunican resultados de pruebas musculares se refieren a sujetos adultos normales, o a subpoblaciones específicas como atletas, personas sedentarias o ancianos. Los niños constituyen una categoría con entidad propia. Debido a esta amplia variedad de sujetos, es necesario modificar los procedimientos de graduación pero no la técnica de prueba. Algunos clínicos creen que el grado asignado debe ser equivalente al usado en la población adulta normal, pero esto requiere tener en cuenta que una mujer de 80 años ocupará necesariamente un lugar más bajo en la escala de grados que otra de 30, y que un jugador de rugby fornido puede "salirse de la escala" en comparación con un oficinista sedentario. Un grado 4 será muy diferente en un niño de 10 años y en un joven de 18. El Capítulo 6 ofrece un procedimiento de evaluación distinto para los niños que aún no han llegado a la edad escolar. Algunos músculos, como los de la cara y la cabeza, no pueden ser evaluados con los métodos estándar; las pruebas para esos músculos se describen en el Capítulo 7, y usan una escala y unos criterios diferentes.

Validez y fiabilidad según la literatura Las pruebas musculares manuales ocupan un lugar privilegiado como instrumentos de prueba en fisioterapia, y su uso comenzó a difundirse durante la epidemia de poliomielitis en New England antes de la Primera Guerra Mundial (ver Historia breve de las pruebas musculares en Introducción). El desarrollo de los primeros procedimientos se atribuye sobre todo a Wilhelmine Wright3 (hoy día sería considerada una fisiotera-peuta), que trabajaba con el cirujano ortopédico Robert Lovett 4'5. Las técnicas actuales para evaluar los músculos no son radicalmente distintas a las empleadas por Wright; con el transcurso de los años éstas fueron perfeccionadas y ampliadas. Las primeras mediciones estadísticas aplicadas de forma sistemática a las evaluaciones musculares manuales no aparecieron hasta después de la Segunda Guerra Mundial. El motivo de su empleo fue evaluar la presencia y la gravedad de la poliomielitis paralítica6'7. Los ensayos de campo originales sobre la gammaglobulina se realizaron en 1952, y fueron seguidos por estudios más elaborados en los años 1955 y 1956, durante los que se hicieron ensayos controlados antes y después de la administración de la vacuna de Salk8'9. La evaluación de los resultados subjetivos de las pruebas musculares manuales fue muy positiva, y demostró que tales pruebas evaluaban realmente la fuerza y el par de torsión de los músculos (es decir, se confirmó la validez de las mismas). En los músculos que mostraban "debilidad", los resultados de las pruebas manuales fueron comparados con los de pruebas funcionales (como la marcha) en las que intervenían los músculos evaluados, pero la correlación fue mucho menor. Estas pruebas se hicieron cuando aún no se disponía de dinamómetros apropiados para comprobar los resultados, pero la validez fue suficientemente buena para justificar el que las pruebas manuales hayan seguido utilizándose durante los casi 90 años transcurridos desde su descripción original. El análisis de la efectividad de la gammaglobulina fue planeado y realizado en 19528. La prueba muscular manual fue

BALANCE MUSCULAR modificada para el ensayo de la gammaglobulina, llevado a cabo en 1953, en el que los músculos fueron agrupados de un modo ligeramente distinto. También se consideró necesario evaluar los músculos inervados por los nervios craneales puesto que Gonnella había descrito su afectación, pero para ese fin se emplearon técnicas algo diferentes 10. Los resultados de estas pruebas preliminares fueron impresionantes, pero también demostraron la importancia de usar examinadores con experiencia, específicamente entrenados para el procedimiento que vaya a utilizarse (estandarización). Los resultados revelaron diferencias menores entre examinadores expertos, y una amplia variación entre terapeutas inexpertos y experimentados. Se han hecho muchos estudios después de la era de la poliomielitis y, en general, la validez ha sido alta, mientras que la fiabilidad ha resultado más variable 11"16. Puesto que la prueba muscular manual es subjetiva, en general se acepta que las diferencias entre distintos examinadores y entre pruebas sucesivas realizadas por el mismo examinador deben estar dentro de medio grado (o dentro de una asignación más o menos del grado básico)16. Otros expertos consideran que la variación dentro del mismo grado es aceptable, con independencia de las asignaciones más o menos 17.

La fiabilidad aumenta si se utiliza el mismo procedimiento para cada prueba (realizada por el mismo examinador o por varios examinadores distintos); para ello se proporcionan instrucciones claras al sujeto y se realiza la prueba en un ambiente tranquilo y confortable. Algunos estudios realizados después de la era de la poliomielitis comunicaron grados de fuerza muscular congruentes en el 50% de las ocasiones; los grados estaban dentro de una asignación más o menos del grado básico en el 66% de los casos, y los grados eran idénticos, dentro del mismo grado para la prueba completa, en el 90% de las ocasiones12'13'15'19. Estos resultados se obtuvieron con datos agrupados; hubo mucho menos acuerdo entre examinadores respecto a la asignación de grado 22"24. La fiabilidad disminuye en los músculos con grados inferiores a 3 (Aceptable) 12'15'22'23. Otros estudios señalaron que las diferencias en la técnica podían explicar la baja fiabilidad 22'23. El músculo grado 4 (Bueno) presenta una variación considerable puesto que el grado 4 es amplio y se presta a interpretaciones diferentes por los distintos examinadores: en los grupos musculares pequeños, la fuerza relativamente grande del examinador quizá no permita discriminar con exactitud entre lumbricales y flexores o extensores de la muñeca; algo similar puede suceder cuando una mujer menuda examina los flexores del brazo de un corpulento defensa de rugby lesionado. Como ya se ha comentado, la fiabilidad se ve afectada por la experiencia de los examinadores, como se demostró en los ensayos de 1950. Tanto en el ensayo sobre la gammaglobulina como en el de la poliomielitis, todos los exploradores eran expertos y habían sido entrenados por los mismos instructores para las pruebas específicas que se iban a utilizar en los estudios8'9. Puesto que 38 fisioterapeutas y un pequeño número de médicos y enfermeras realizaron los exámenes musculares en todo el país, la reproducibilidad entre los examinadores era un factor crítico. De hecho, fue el factor definitivo para la validez de las pruebas que demostraron la eficacia de la vacuna de Salk. Cuando los instructores y los alumnos fueron evaluados en una variedad de combinaciones, estuvieron de acuerdo dentro de un grado más o menos en el 95% de las ocasiones, y totalmente de acuerdo en el 70% de los casos 13. Blair publicó resultados similares en 1957 tras los ensayos con la vacuna de Salk 9. Durante el mismo período cronológico, Williams comunicó que dos examinadores coincidían entre el 60 y 75% de las veces en el grado del balance muscular. Iddings y cois., al principio de la década de 1960, comunicaron acuerdo de las puntuaciones interexamina-dores e intraexaminadores en el 48% de las pruebas, y dentro de una designación más o menos en el 91% de ellas 11. Sorprendentemente, en el estudio de Iddings los procedimientos de prueba usados por los examinadores no fueron homogéneos. En los últimos años (desde 1980 hasta 2000), los investigadores han usado análisis estadísticos para interpretar los datos de los estudios en los que se evaluó la experiencia de los examinadores; la comparación entre los procedimientos de prueba y su estandarización; la influencia de la debilidad muscular (p. ej., el grado Bueno comparado con por debajo de Aceptable) sobre el grado asignado, y la fiabilidad del rendimiento interexamina-dor e intraexaminador. En la mayoría de los casos, la fiabilidad de estas pruebas subjetivas fue aceptable 20"24. El tema de la fiabilidad de las pruebas musculares manuales no ha perdido interés, pero estas pruebas no han sido sustituidas por instrumentos dinamométricos, que también plantean sus propios problemas aún no resueltos. Se necesitan más estudios para analizar los problemas encontrados con las pruebas en el nivel grado 4 (Bueno) y resolver los interrogantes planteados en grados por debajo de 3 (Aceptable). Los examinadores, en especial los inexpertos, deben tener cuidado con sus procedimientos de prueba y hacer todo lo posible para estandarizarlos. A pesar de los múltiples problemas y dificultades de las pruebas musculares manuales, tanto la fiabilidad como la validez son satisfactorias para el uso clínico, aunque nunca serán "perfectas" a causa de la subjetividad de las mediciones.

Influencia del paciente sobre el balance muscular La participación de una persona viva, que respira y siente, en una exploración técnicamente pura puede distorsionar la puntuación otorgada por el examinador inexperto. Se deben tener en cuenta las siguientes circunstancias: • Pueden existir variaciones en la evaluación del esfuerzo real realizado por el paciente en una determinada prueba (refleja el deseo del paciente de rendir bien o de parecer más afectado de lo que en realidad está). • Puede variar la capacidad del paciente para soportar las molestias o el dolor (p. ej., sujetos estoicos, quejumbrosos o muy competitivos). • La capacidad del paciente para comprender los requisitos de la prueba puede estar limitada en ocasiones debido a barreras de comprensión y de lenguaje. • Las destrezas motrices necesarias para realizar la evaluación pueden estar fuera del alcance de algunos pacientes (p. ej., el paciente torpe o incapacitado, que simplemente no puede hacer lo que se le pide). • La desgana y la depresión pueden hacer que el paciente se muestre indiferente a la prueba y al examinador. • Las costumbres culturales, sociales y de género pueden plantear dificultades para la palpación y la exposición de ciertas partes corporales durante la realización de la prueba.

BALANCE MUSCULAR Los siguientes puntos son aplicables a casi todos los pacientes que requieren balance muscular y tienen gran importancia para el éxito del examen: 1. Determinar cuáles son los músculos que intervienen, mediante examen y registro cuidadoso del grado de potencia de cada músculo o grupo muscular a tratar. 2. Perseverar en la privacidad y en la disciplina facilitará la colaboración del paciente y su atención... 3. Emplear algún método de calentamiento preliminar de los músculos... con mayor motivo si se trata de músculos fríos, cia-nóticos y debilitados... 4. La región examinada debe estar descubierta por completo y bien soportada para evitar la tensión... de la gravedad... o de los antagonistas. HARRY EATON STEWART, M.D.

Extraído de Physiotherapy: Theory and Clinical Applicñtion. New York: Hoeber, 1925/

Las diferencias de tamaño y de características entre los músculos grandes y los pequeños (p. ej., el glúteo mediano y el extensor de un dedo) pueden causar diferencias considerables en la graduación. Existe una enorme diferencia del par máximo entre tales músculos, y el examinador debe tener cuidado para no asignar un grado incoherente con el tamaño y la arquitectura del músculo.

CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DE UNA GRADUACIÓN AL BALANCE MUSCULAR La puntuación asignada a un balance muscular manual comprende factores tanto subjetivos como objetivos. Los factores subjetivos incluyen la impresión del examinador sobre la intensidad de resistencia necesaria antes de comenzar la prueba, y sobre la intensidad de resistencia que tolera realmente el paciente durante la prueba. Los factores objetivos incluyen la capacidad del paciente para completar la amplitud de movimiento o mantener la posición una vez alcanzada, y para desplazar un miembro en contra de la gravedad, o incluso para desplazarlo parcialmente. Todos estos factores requieren juicio clínico por parte del examinador, lo que convierte la prueba manual en una habilidad exquisita cuyo dominio exige una experiencia considerable. La asignación de un grado correcto a la prueba es importante no sólo para establecer el diagnóstico funcional, sino también para evaluar el progreso del paciente durante el período de recuperación y tratamiento.

Músculo grado 5 (Normal) Dentro de lo que se considera un músculo "normal" existe un amplio rango de comportamientos, y esto puede conducir a subestimar la capacidad del músculo. Si el examinador no tiene experiencia en la evaluación de personas sin enfermedades ni lesiones, no es probable que pueda hacer un juicio realista de lo que es Normal y de lo mucho que puede variar la normalidad. En general, el estudiante de fisioterapia aprende a realizar las pruebas musculares manuales practicando con los compañeros de clase, pero ese sistema sólo proporciona una experiencia mínima en comparación con la necesaria para dominar la realización de las pruebas. Se debe reconocer, por ejemplo, que el fisioterapeuta medio no podrá "romper" la extensión de la rodilla en un hombre joven con una forma física razonablemente buena, ni incluso haciendo el pino sobre la pierna. Esta observación y otras similares proceden de comparaciones entre la evaluación subjetiva del rendimiento del movimiento, basada en la intensidad de resistencia aplicada, y la medición objetiva de la capacidad máxima del grupo muscular con un dinamómetro electrónico 15'2830. El examinador debe poner a prueba músculos normales siempre que tenga oportunidad de hacerlo, especialmente mediante la evaluación del miembro contralateral en los pacientes con problemas unilaterales. En casi todos los casos, cuando el examinador no puede romper la posición mantenida por el paciente, asigna un grado 5 (Normal). Este grado sólo se debe asignar si el sujeto es capaz de completar la amplitud de movimiento, o de mantener la posición final de la amplitud contra la resistencia máxima.

Músculo grado 4 (Bueno) El grado 4 (Bueno) corresponde a una debilidad real muscular durante las pruebas de exploración manual. Sharrard realizó un recuento de motoneuronas alfas restantes en las médulas espinales de víctimas de poliomielitis en el momento de la autopsia27. Correlacionó las puntuaciones otorgadas en el balance muscular manual anotadas en las historias clínicas del paciente con el número de motoneuronas restantes en las astas anteriores. Sus datos revelaron que más del 50% del conjunto de motoneuronas correspondientes a un grupo muscular habían desaparecido, cuando el resultado de la prueba muscular había sido anotado como grado 4 (Bueno). Así pues, cuando un músculo soporta una resistencia considerable pero inferior a la "normal", ha perdido por lo menos la mitad de su inervación. El grado 4 se usa para designar un grupo muscular capaz de realizar una amplitud de movimiento completa contra la gravedad, y de tolerar una resistencia fuerte sin modificar su postura para la exploración. El músculo grado 4 "cede" algo en su posición límite con resistencia máxima. Cuando la resistencia máxima produce claramente una deposición, se asigna al músculo un grado 4 (Bueno).

Músculo grado 3 (Aceptable) El balance muscular grado 3 se basa en una medida objetiva. El músculo o grupo muscular puede completar la amplitud de movimiento sólo contra la resistencia de la gravedad. Si el músculo explorado puede realizar la amplitud de movimiento completa contra la gravedad pero una resistencia adicional, aunque sea ligera, produce rotura de la posición, se continúa asignando al músculo el grado 3 (Aceptable).

BALANCE MUSCULAR Sharrard concluyó que los músculos afectados por poliomielitis y calificados con grado 3 conservaban sólo el 15% de sus motoneuronas de inervación, lo que significa que se habría destruido el 85% de las mismas 27. Las mediciones directas han demostrado que el nivel de fuerza del músculo grado 3 suele ser bajo, de forma que existe una diferencia mucho mayor de pérdida funcional entre los grados 3 y 5 que entre los grados 3 y 1. Beasley, en un estudio sobre niños de 10 a 12 años de edad, comunicó un grado 3 (Aceptable) en 36 pruebas musculares como superior al 40% de lo normal (un movimiento), y el resto correspondió a un 30% o menos de la "fuerza" normal, con una mayoría de casos entre el 5 y el 20% de lo normal 26. Se puede decir que el grado 3 (Aceptable) representa un umbral funcional definido para cada movimiento explorado, lo que indica que el músculo o el grupo muscular puede realizar la mínima tarea de desplazar un miembro en contra de la fuerza de la gravedad en toda su amplitud de movimiento. Aunque esta capacidad es significativa en el caso de la extremidad superior, está muy por debajo de los requerimientos funcionales de muchos músculos de la extremidad inferior usados para caminar, en particular de

grupos como los abductores de la cadera y los flexores plantares. El examinador debe comprobar que los músculos a los que asigna un grado 3 no están en la "posición articular bloqueada" durante el balance (p. ej., el codo bloqueado cuando se ejecuta la extensión de esa articulación).

Músculo grado 2 (Deficiente) El músculo grado 2 (Deficiente) puede realizar la amplitud de movimiento completa en una posición que minimice la fuerza de la gravedad. Esta posición "de mínima gravedad" se describe frecuentemente como el plano horizontal de movimiento.

Músculo grado 1 (Vestigio) El grado 1 (Vestigio) significa que el examinador puede detectar, visualmente o mediante palpación, alguna actividad contráctil en uno o más de los músculos participantes en el movimiento explorado (siempre que el músculo sea suficientemente superficial para palparlo). El examinador también puede ver o palpar la tensión del tendón cuando el paciente intenta realizar el movimiento. Sin embargo, no existe movimiento de la región corporal como resultado de esa mínima actividad contráctil. El grado 1 se puede detectar con el paciente prácticamente en cualquier posición. Cuando se sospecha que un músculo obtendrá el grado 1, el examinador debe colocar pasivamente el segmento corporal en la posición de exploración y pedirle al paciente que intente mantener la posición asistida y después se relaje; de ese modo, el examinador podrá palpar el músculo, el tendón o ambos cuando el paciente intente contraer el músculo y también durante la relajación.

Músculo grado 0 (Nulo) El músculo grado 0 (Nulo) se muestra carente de actividad a la palpación o la inspección visual.

Grados más (+) y menos (-) Se desaconseja la adición de los calificativos más ( + ) o menos (-) al grado en un balance muscular manual excepto en tres circunstancias: Aceptable+, Deficiente-i- y Nulo-. En los demás casos, esa calificación se puede describir en la historia clínica como mejoría o deterioro dentro de un determinado grado de la prueba (como el grado 4) sin recurrir al uso de las etiquetas más o menos. La razón para evitar el uso de los signos más o menos consiste en limitar la variedad de los grados en el balance muscular manual a aquellos que son significativos y defendibles.

Músculo grado 3+ (Aceptable+) El músculo grado 3+ puede realizar la amplitud de movimiento completa contra la gravedad, y el paciente es capaz de mantener la posición final contra una resistencia ligera. Existen implicaciones funcionales relacionadas con este grado. Por ejemplo, el paciente con debilidad de los extensores de la muñeca, grado 3, no puede usar con efectividad una ortosis de muñeca-mano (OMM), mientras que el paciente con un músculo grado 3+ sí puede emplear tal dispositivo. De modo similar, el paciente con dorsiflexión del tobillo sólo grado 3 no puede usar una ortosis de tobillo-pie tipo inserto en el calzado. El paciente con dorsiflexores grado 3+ puede tolerar el peso añadido de la abrazadera, que es comparable a la resistencia ligera usada en la prueba. Muchos clínicos consideran que la adición del calificativo más al grado 3 representa no sólo algo más de fuerza sino también resistencia adicional, ausente en el músculo grado 3 simple.

Músculo grado 2+ (Deficiente+) El grado 2+ se asigna cuando al evaluar la fuerza de los flexores plantares se aprecia alguna de las dos condiciones siguientes. En el primer caso, el paciente, mientras soporta peso, puede realizar una elevación parcial del talón de forma correcta (ver prueba de la flexión plantar). La segunda condición se cumple cuando la prueba se realiza sin soporte de peso, y el paciente supera la resistencia máxima y completa toda la amplitud de movimiento disponible. El grado 2+ es claramente distinto del grado 2, que indica la realización del movimiento completo pero sin soportar resistencia. Sólo se puede asignar un grado 3 o superior a los flexores plantares cuando la prueba se realiza con soporte de peso.

Músculo grado 2- (Deficiente-) El músculo grado 2- (Deficiente-) puede realizar la amplitud de movimiento parcial en el plano horizontal, una posición que minimiza el efecto de la gravedad. La diferencia entre los músculos grado 2 y grado 1 representa una diferencia funcional tan amplia que el signo menos es importante para la evaluación de mejorías pequeñas en la recuperación de la función. Por ejemplo, el paciente con neuronitis infecciosa (síndrome de Landry-Guillain-Barré) que pasa del grado 1 al grado 2-, ha experimentado un salto cuantitativo hacia delante en lo que respecta a la recuperación y el pronóstico.

BALANCE MUSCULAR Amplitud de movimiento disponible Cuando cualquier circunstancia limita la amplitud de movimiento articular, el paciente sólo puede funcionar dentro de la amplitud disponible. En este caso, la amplitud disponible constituye la amplitud de movimiento completa para ese paciente en ese momento, aunque no sea la amplitud "normal". Esa amplitud es la que se emplea para asignar el grado al balance muscular. Por ejemplo, la amplitud de extensión normal de la rodilla va desde 135 hasta 0 o. Un paciente con contractura en flexión de 20° de la rodilla es sometido a la prueba de fuerza de extensión de la rodilla. La amplitud máxima de este paciente en extensión es de -20°. Si esta amplitud se puede completar en una postura sentada con resistencia máxima, se debe asignar el grado 5 (Normal). Si el paciente no puede completar esa amplitud, SE DEBE asignar un grado inferior a 3 (Aceptable). En este caso, el paciente debe ser colocado en decúbito lateral para determinar el grado correcto.

PRUEBAS DE DETECCIÓN SELECTIVA Con el fin de ahorrar tiempo y mejorar la relación coste-beneficio de la atención suministrada, rara vez es necesario realizar un balance muscular de todo el cuerpo. Encontramos dos excepciones: los pacientes con síndrome de LandryGuillain-Barré y los que presentan lesiones incompletas en la médula espinal. Para detectar las áreas que posiblemente necesiten pruebas definitivas, el examinador puede utilizar varias maniobras con el fin de descartar la necesidad de algunas de ellas. La observación del paciente antes del examen proporcionará indicios valiosos sobre la debilidad muscular y los defectos de rendimiento. Por ejemplo, el examinador puede: • Observar al paciente cuando entra en el área de tratamiento para detectar anomalías generales de la marcha. • Observar el modo de sentarse y levantarse del paciente de una silla, cómo rellena la ficha de admisión y la historia clínica o el modo de quitarse la ropa de calle. • Pedir a un paciente aparentemente normal que camine de puntillas y después sobre los talones. • Pedir al paciente que estreche su mano. • Realizar un reconocimiento general de los grupos musculares bilaterales.

PREPARACIÓN PARA EL BALANCE MUSCULAR El examinador y el paciente deben colaborar en armonía para que la sesión de prueba tenga éxito. Esto significa que ciertos principios básicos y procedimientos inviolables deben llegar a ser una "segunda naturaleza" para el examinador: El paciente debe permanecer lo más libre posible de molestias y dolores durante la realización de cada valoración. Quizá sea conveniente permitir que el paciente se mueva o cambie de postura entre las pruebas. El ambiente para la prueba debe ser tranquilo y carente de distracciones. La temperatura debe ser confortable para un sujeto parcialmente desvestido. La camilla o la mesa de exploración debe ser firme para contribuir a la estabilidad de la parte corporal bajo examen. La superficie ideal es dura, con poco o ningún almohadillado. La superficie dura no permitirá que el tronco o los miembros "se hundan". El material de la superficie debe proporcionar una fricción mínima. Una camilla resulta adecuada para el paciente con movilidad razonable, pero no debe ser tan estrecha como para que al paciente le asuste la posibilidad de caerse o resbalarse. Para el paciente con paresia marcada, una mesa de exploración proporciona la opción más práctica. La altura de la mesa debe ser ajustable para permitir un uso apropiado por parte del examinador del efecto de palanca y la mecánica corporal. La posición del paciente se debe elegir con cuidado a fin de minimizar los cambios posturales durante la secuencia de la prueba. La posición del paciente debe permitir la estabilidad adecuada de la parte o las partes a evaluar, mediante el propio peso corporal o la ayuda proporcionada por el examinador. Todos los materiales necesarios para la prueba deben estar preparados y a mano. Esto tiene especial importancia en pacientes que presentan ansiedad por cualquier motivo, o cuando están demasiado débiles para dejarlos desatendidos. Los materiales necesarios incluyen: • Formularios para documentar el balance muscular (Fig. 1-1). • Bolígrafo, lápiz o terminal de ordenador. • Almohadas, toallas, compresas y cuñas para posicionamiento. • Sábanas u otro material para cubrir al paciente. • Goniómetro. • Intérprete (si es necesario). • Ayuda técnica o personal para girar, mover o estabilizar al paciente. • Sistema de llamada de emergencia (si no se dispone de ayudante). • Material de consulta.

RESUMEN De acuerdo con lo dicho, debe quedar claro que el balance muscular manual es un instrumento clínico muy preciso. Experiencia, experiencia y más experiencia son esenciales para alcanzar un nivel aceptable de competencia, y mucha más para alcanzar el nivel de destreza clínica.

DOCUMENTACIÓN DEL BALANCE MUSCULAR IZQUIERDA

3

DERECHA

2

1

Fecha de la exploración CUELLO Extensión de la cabeza Extensión del cuello

Nombre del examinador

1

2

3

Extensión combinada (cabeza + cuello) Flexión de la cabeza Flexión del cuello Flexión combinada (cabeza + cuello) Flexión y rotación combinadas (esternocleidomastoideo) Rotación cervical TRONCO Extensión – lumbar Extensión – torácica Elevación pélvica Flexión Rotación Fuerza del diafragma Inspiración máxima menos espiración completa (prueba intercostal indirecta) (cm) Tos (espiración forzada indirecta) (F, DF, PF, 0) EXTREMIDAD SUPERIOR Abducción escapular y rotación hacia arriba Elevación escapular Aducción escapular Aducción escapular y rotación hacia abajo Flexión del hombro Extensión del hombro Circunducción del hombro Abducción del hombro Abducción horizontal del hombro Aducción horizontal del hombro Rotación externa del hombro Rotación interna del hombro Flexión del codo Extensión del codo Supinación del antebrazo Pronación del antebrazo Flexión de la muñeca Extensión de la muñeca Flexión metacarpofalángica de los dedos de la mano Flexión interfalángica proximal de los dedos de la mano Flexión interfalángica distal de los dedos de la mano Extensión metacarpofalángica de los dedos de la mano Abducción de los dedos de la mano Aducción de los dedos de la mano Flexión metacarpofalángica del pulgar Flexión interfalángica del pulgar

FIGURA 1-1.

Documentación del balance muscular, Lo figura continúa en la página siguiente

DOCUMENTACIÓN DEL BALANCE MUSCULAR - Página 2 IZQUIERDA

3

DERECHA

2

1

1

2

3

Extensión metacarpofalángica del pulgar (movimiento superior al plano de los metacarpianos) Extensión interfalángica del pulgar Abducción carpometacarpiana del pulgar (movimiento perpendicular al plano de la palma) Abducción carpometacarpiana y extensión del pulgar (movimiento paralelo al plano de la palma de la mano) Aducción del pulgar Oposición del pulgar Oposición del meñique EXTREMIDAD INFERIOR Flexión de la cadera Flexión, abducción y rotación externa de la cadera con flexión de la rodilla (sartorio) Extensión de la cadera Extensión de la cadera (glúteo mayor) Abducción de la cadera Abducción y flexión de la cadera Aducción de la cadera Rotación externa de la cadera Rotación interna de la cadera Flexión de la rodilla Flexión de la rodilla con rotación externa de la pierna Flexión de la rodilla con rotación interna de la rodilla Extensión de la rodilla Flexión plantar del tobillo Flexión plantar del tobillo (soleo) Dorsiflexión e inversión del pie Inversión del pie Eversión del pie con flexión plantar Eversión del pie con dorsiflexión Flexión metatarsofalángica del dedo gordo Flexión metatarsofalángica de los dedos del pie Flexión interfalángica del dedo gordo Flexión interfalángica de los dedos del pie Extensión metatarsofalángica del dedo gordo Extensión metatarsofalángica de los dedos del pie Extensión interfalángica del dedo gordo Extensión interfalángica de los dedos del pie Comentarios:

Diagnósti Nombre c

~n el pacient

r.nm¡fín7n

Fdarl

Fecha de nacimien

E Apellidos

Nombre

DNI

FIGURA 1-1 Continuación

Bibliografía Referencias citadas 1. LeVeau B. Williams and Lissner's Biomechanics of Human Motion, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992. 2. Soderberg GL. Kinesiology: Application to Pathological Motion. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. 3. Wright WG. Muscle training in the treatment of infantile paralysis. Boston Med Surg J 167:567-574, 1912. 4. Wright WG. Muscle Function. New York: Hoeber, 1928. 5. Lovett RW. Treatment of Infantile Paralysis, 2nd ed. Philadelphia; Blakiston's, 1917. 6. Lovett RW, Martin EG. Certain aspects of infantile paralysis and a description of a method of muscle testing. JAMA 66:729-733, 1916. 7. Martin EG, Lovett RW. A method of testing muscular strength in infantile paralysis. JAMA 65:15121513, 1915. 8. Lilienfeld AM, Jacobs M, Willis M. Study of the reproducibil-ity of muscle testing and certain other aspects of muscle scor-ing. Phys Ther Rev 34:279-289, 1954. 9. Blair L. Role of the physical therapist in the evaluation stud-ies of the poliomyelitis vaccine field triáis. Phys Ther Rev 37:437-447, 1957. 10. Gonnella C, Harmon G, Jacobs M. The role of the physical therapist in the gamma globulin poliomyelitis prevention study. Phys Ther Rev 33:337-345, 1953. 11. Iddings DM, Smith LK, Spencer WA. Muscle testing. Part 2. Reliability in clinical use. Phys Ther Rev 41:249256, 1961. 12. Wintz M. Variations in current manual muscle testing. Phys Ther Rev 39:466-475, 1959. 13. Williams M. Manual muscle testing: Development and current use. Phys Ther Rev 36:797-805, 1956. 14. Beasley WC. Influence of method on estimates of normal knee extensor forcé among normal and post-polio children. Phys Ther Rev 36:21-41, 1956. 15. Beasley WC. Quantitative muscle testing: Principies and appli-cation to research and clinical services. Arch Phys Med Rehabil 42:398-425, 1961. 16. Lamb R. Manual muscle testing. In Rothstein JM (ed). Measurement in Physical Therapy. New York: Churchill-Livingstone, 1985. 17. Palmer ML, Epler ME. Fundamentáis of Musculoskeletal Assessment Techniques, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1998. 18. Kolb, ME. Personal communication, 2001. 19. Daniels L, Williams M, Worthingham CA. Muscle Testing: Techniques of Manual Examination, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1986. 20. Zimny N, Kirk C. A comparison of methods of manual muscle testing. Clin Manage Phys Ther 7:6-11, 1987. 21. Brandsma JW, Schreuders TAR, Birke JA, et al. Manual muscle strength testing: Intraobserver and interobserver reliabili-ties for the intrinsic muscles of the hand. J Hand Ther 8:185-190, 1995. 22. Florence JM, Pandya S, King WM, et al. Intrarater reliability of manual muscle test (Medical Research Council Scale) grades in Duchenne's muscular dystrophy. Phys Ther 72:115-126, 1992. 23. Frese F, Brown M, Norton BJ. Clinical reliability of manual muscle testing: Middle trapezius and gluteus medius muscles. Phys Ther 67:1072-1076, 1987. 24. Keyweg RP, Van Der Meche FGA, Schmitz PIM. Interobserver agreement in the assessment of muscle strength and functional abilities in Guillain-Barré syndrome. Muscle Nerve 14:1103-1109, 1991. 25. Ikai M, Steinhaus AH. Some factors modifying the expression of human strength. J Appl Physiol 26: 157-163, 1961. 26. Beasley WC. Normal and fair muscle systems: Quantitative standards for children 10 to 12 years of age. Presented at 39th Scientific Session of the American Congress of Rehabilitative Medicine, Cleveland, August 1961. 27. Sharrard WJW. Muscle recovery in poliomyelitis. J Bone Joint Surg Br 37:63-69, 1955. 28. Williams M, Stutzman L. Strength variation through the range of motion. Phys Ther Rev 39:145-152, 1959. 29. Bohannon RW. Test retest reliability of hand held dynamom-etry during single session of strength assessment. Phys Ther 66:206-209, 1986. 30. Bohannon RW. Manual muscle test scores and dynamometer test scores of knee extensión strength. Arch Phys Med Rehabil 67:390-392, 1986.

Otras referencias Dvir, Z. Grade 4 in manual muscle testing: The problem with sub-maximal strength assessement. Clin Rehabil 11:3641; 1997.

o

Herbison GJ, Issac Z, Cohén ME, et al. Strength post-spinal cord injury: Myometer vs manual muscle test. Spinal Cord 34:543-548, 1996. Schwartz S, Cohén ME, Herbison GJ, et al. Relationship between two measures of upper extremity strength: Manual muscle test compared to hand-held myometry. Arch Phys Med Rehabil 73:1063-1068, 1992.

Extensión de la cabeza Extensión del cuello Extensión cervical combinada (cabeza y cuello) Flexión de la cabeza Flexión del cuello Flexión cervical combinada (cabeza y cuello) Flexión combinada para aislar un solo esternocleidomastoideo

CAPITULO Rotación cervical

Técnicas de balance de los músculos del cuello Nota: esta sección del libro, dedicada al balance de los músculos cervicales, está dividida en pruebas de la extensión y la flexión de la cabeza y el cuello, y pruebas para las combinaciones de esos movimientos. Tal distinción fue descrita primero por Perry y Nickel, quienes la consideraron un método necesario y efectivo para evaluar la paresia o parálisis de la nuca 1. Todos los músculos que actúan sobre la cabeza se insertan en el cráneo. Los músculos situados detrás de la línea media coronal se denominan extensores de la cabeza. El movimiento se centra en las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxial 2'3.

EXTENSIÓN DE LA CABEZA Recto posterior menor de la cabeza Complexo mayor o semiespinoso

Oblicuo menor o superior de la cabeza Recto posterior mayor de la cabeza Oblicuo mayor o inferior de la cabeza C3 C4 Complexo menor C5

T6

Nervio suboccipital A: Recto posterior mayor de la cabeza Recto posterior menor de la cabeza Oblicuo menor o superior de la cabeza Oblicuo mayor o inferior de la cabeza Nervio occipital mayor A: Complexo mayor o semiespinoso de la cabeza Complexo menor Esplenio de la cabeza Epiespinoso de la cabeza o digástrico de la nuca

FIGURA 2-2 Otros extensores de la cabeza reciben inervación desde C3 hasta T1

Amplitud de movimiento FIGURA 2-1 Tabla 2-1 EXTENSIÓN DE LA CABEZA ID Músculo 56 Recto posterior mayor de la cabeza 57 Recto posterior menor de la cabeza 60 Complexo menor 58 Oblicuo menor o superior de la cabeza 59 Oblicuo mayor o inferior de la cabeza 61 Esplenio de la cabeza 62 Complexo mayor (la parte medial bien definida se conoce con frecuencia como epiespinoso de la cabeza o digástrico de la nuca) 124 Trapecio (superior) 63 Epiespinoso de la cabeza o digástrico de la nuca Otro 83 Esternocleidomastoideo (posterior) Origen Axis (apófisis espinosa) Atlas (tubérculo del arco posterior) Vértebras T1-T5 (apófisis transversas) Vértebras C4-C7 (apófisis articulares) Atlas (apófisis transversal) Axis (lámina y apófisis espinosa) Ligamento nucal Vértebras C7-T4 (apófisis espinosas) Vértebras C7-T6 (apófisis transversas) Vértebras C4-C6 (apófisis articulares) Occipucio (protuberancia externa y línea nucal superior, tercio medio) C7 (apófisis espinosa) Ligamento nucal La parte medial del complexo mayor o semiespinoso de la cabeza suele estar fundida inseparablemente Inserción Occipucio (línea nucal inferior, parte lateral) Occipucio (línea nucal inferior, parte medial) Hueso temporal (apófisis mastoides, superficie posterior)

Occipucio (entre líneas nucales superior e inferior) Atlas (apófisis transversa, superficie posteroinferior) Hueso temporal (apófisis mastoides) Occipucio (debajo de la línea nucal superior) Occipucio (entre líneas nucales superior e inferior) Clavícula (borde posterior de tercio lateral) Occipucio (entre líneas nucales superior e inferior)

EXTENSIÓN DE LA CABEZA Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno) Posición del paciente: decúbito prono, con la cabeza fuera del extremo de la mesa. Brazos a los lados del cuerpo. Posición del terapeuta: de pie, al lado del paciente, junto a la cabeza. Una mano proporciona resistencia sobre el occipucio (Fig. 2-3). La otra mano se coloca debajo de la cabeza colgante, preparada para soportarla si cede con la resistencia aplicada en dirección directamente opuesta al movimiento de la cabeza. Prueba: el paciente extiende la cabeza elevando el mentón con un movimiento como el de asentimiento (columna cervical no extendida). Instrucciones al paciente: "Mire a la pared. Mantenga la posición. No deje que yo le baje la cabeza".

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible sin sustitución por extensión cervical. Tolera la máxima resistencia (éste es un grupo muscular fuerte). Grado 4 (Bueno): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible sin sustitución por extensión cervical. Tolera una resistencia entre fuerte y moderada.

FIGURA 2-3

Grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: decúbito prono con la cabeza fuera del extremo de la mesa y soportada por el terapeuta. Brazos a los lados del cuerpo. Posición del terapeuta: de pie, al lado de la cabeza del paciente. Debe mantener una mano debajo de la cabeza del paciente para sujetarla si los músculos no consiguen mantener la posición (Fig. 2-4). Instrucciones al paciente: "Mire a la pared". Prueba: el paciente completa la amplitud de movimiento disponible sin resistencia.

FIGURA 2-4

EXTENSIÓN DE LA CABEZA Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo)

Posición del paciente: decúbito supino con la cabeza sobre la mesa. Brazos a los lados del cuerpo. Nota: no se recomienda la posición de gravedad mínima (decúbito lateral) en ninguna de las pruebas del cuello para los grados 2 (Deficiente) e inferiores, debido a que el examinador crea artefactos cuando intenta soportar la cabeza del paciente sin ayudar al movimiento. Posición del terapeuta: de pie en el extremo de la mesa, detrás del paciente. Soporta la cabeza con las dos manos colocadas debajo del occipucio. Debe colocar los dedos justo en la base del occipucio, en posición lateral respecto a la columna vertebral para intentar palpar los extensores de la cabeza (Fig. 2-5). La cabeza se puede elevar un poco desde la mesa, para reducir la fricción. Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente completa de forma limitada la amplitud de movimiento. Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo): puede ser difícil palpar los extensores de la cabeza en la base del occipucio, justo al lado de la cabeza; el esplenio de la cabeza está situado más lateral, y los rectos se encuentran justo al lado de la apófisis espinosa. Prueba: el paciente intenta mirar hacia el examinador sin levantar la cabeza desde la mesa. Instrucciones al paciente: "Levante la barbilla" O "Mire hacia mí sin levantar la cabeza".

FIGURA 2-5

Indicaciones útiles • El clínico debe recordar que la cabeza es un objeto muy pesado suspendido sobre un soporte relativamente fino. En todas las pruebas con la cabeza del paciente fuera de la mesa, se debe tener una precaución extrema para la seguridad del paciente, sobre todo en presencia de debilidad conocida o sospechada del cuello o el tronco. Colocar siempre una mano debajo de la cabeza para sujetarla si los músculos ceden. • La debilidad significativa de los músculos extensores de la cabeza, combinada con debilidad laríngea y faríngea, puede conducir a obstrucción de la vía aérea. También se puede afectar la deglución. Ambas anomalías se deben a que la pérdida de función de los extensores de la cabeza anula la oposición a los flexores, y la posición consiguiente de la cabeza favorece la caída del mentón sobre el tórax, especialmente en posición supina1. El problema no se limita a pacientes con parálisis poliomielítica intensa, sino que también se puede encontrar en la artritis reumatoide grave. Los pacientes con postura crónica de la cabeza hacia delante también suelen tener extensores cervicales débiles.

Í0 FLEXIÓN DE LA CABEZA

FLEXIÓN Y EXTENSIÓN DE LA CABEZA Y DEL CUELLO

FLEXIÓN CERVICAL

EXTENSIÓN DE LA CABEZA

EXTENSIÓN CERVICAL

FLEXIÓN COMBINADA (CABEZA Y CUELLO) EXTENSIÓN COMBINADA (CABEZA Y CUELLO)

LÁMINA 1

EXTENSIÓN DEL CUELLO

Esplenio del cuello lliocostal cervical o porción cervical del sacrolumbar Semiespinoso del cuello Transverso del cuello o cervical transverso T5

POSTERIOR FIGURA 2-6

Tabla 2-2 EXTENSIÓN CERVICAL INERVACIÓN

FIGURA 2-7 A: Semiespinoso del cuello (C2-T5) Esplenio del cuello (C4-C8) Transverso del cuello o cervical transverso (C3-T3) lliocostal cervical o porción cervical del sacrolumbar (C4-T3)

Amplitud de movimiento 0 a menos de 30c ID Músculo 64 Transverso del cuello o cervical transverso 65 Semiespinoso del cuello 66 lliocostal cervical o porción cervical del sacrolumbar 67 Esplenio del cuello (puede estar ausente o variar) 124 Trapecio (superior) 68 Epiespinoso o espinoso del cuello (en ocasiones/a menudo ausente) Otros 69 Interespinosos cervicales 70 Intertransversos cervicales 71 Rotadores del cuello 94 Multífido del raquis 127 Angular del omóplato

Origen Vértebras T1-T5 (apófisis transversas), variable Vértebras T1-T5 (apófisis transversas) Costillas 3-6 (ángulos) Vértebras T3-T6 (apófisis transversas) Occipucio (protuberancia y línea nucal superior, tercio medio) C7 (apófisis espinosa) Ligamento nucal Vértebras TI-TI 2, ocasionalmente Vértebras C7 y frecuentemente C6 (apófisis espinosas) Ligamento nucal Vértebras T1-T2, ocasionalmente

Inserción Vértebras C2-C6 (apófisis transversas) Vértebras C2 (axis)-C5 (apófisis espinosas) Vértebras C4-C6 (apófisis transversas, tubérculos posteriores) Vértebras C1-C3 (apófisis transversas) Clavícula (borde posterior de tercio lateral)

Axis (apófisis espinosa) Vértebras C2-C3 (apófisis espinosas)

EXTENSIÓN DEL CUELLO Los únicos músculos extensores del cuello son los que sólo actúan sobre la columna cervical con movimiento centrado en la columna cervical inferior 2'3.

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno) Posición del paciente: decúbito prono, con la cabeza fuera del extremo de la mesa. Los brazos a los lados del cuerpo. Posición del terapeuta: de pie junto a la cabeza del paciente. Una mano colocada sobre el área parietooccipital para aplicar resistencia (Fig. 2-8). La otra mano se coloca debajo del mentón del paciente, preparada para sujetar la cabeza si los músculos ceden bruscamente durante la aplicación de resistencia. Prueba: el paciente extiende el cuello sin inclinar el mentón. Instrucciones al paciente: "Empuje hacia arriba contra mi mano pero sin dejar de mirar al suelo. Mantenga la posición. No deje que yo le mueva hacia abajo".

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa toda la amplitud de movimiento y mantiene la posición contra la máxima resistencia. El examinador debe actuar con precaución puesto que estos músculos no son fuertes y su esfuerzo máximo no tolerará mucha resistencia. Grado 4 (Bueno): el paciente completa toda la amplitud de movimiento contra una resistencia moderada.

Grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: decúbito prono con la cabeza fuera del extremo de la mesa. Brazos a los lados del cuerpo. Posición del terapeuta: de pie junto a la cabeza del paciente, con una mano soportando la frente (o preparada para soportarla) (Fig. 2-9). Prueba: el paciente extiende el cuello sin mirar hacia arriba ni inclinar el mentón. Instrucciones al paciente: "Levante la frente desde mi mano sin dejar de mirar al suelo".

Graduación Grado 3 (Aceptable): el paciente completa la amplitud de movimiento pero no soporta resistencia.

FIGURA 2-9 FIGURA 2-8

EXTENSIÓN DEL CUELLO Prueba alternativa para el grado 3: esta prueba se debe usar en presencia de debilidad de los extensores del tronco, conocida o sospechada. El examinador siempre debe contar con un ayudante para proporcionar soporte protector bajo la frente del paciente. La prueba es idéntica a la ya descrita para el grado 3 excepto en que el terapeuta proporciona estabilidad si es necesaria para compensar la debilidad del tronco. La estabilidad se proporciona hasta la parte superior del tronco, con el antebrazo colocado sobre la espalda y la mano adaptada sobre el hombro (Fig. 2-10).

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: decúbito supino con toda la cabeza apoyada en la mesa. Brazos a los lados del cuerpo. Posición del terapeuta: de pie en el extremo de la mesa, detrás del paciente. Ambas manos colocadas debajo de la cabeza del paciente. Dedos en posición distal al occipucio, al nivel de las vértebras cervicales, para palpación (Fig. 211). Prueba: el paciente intenta extender el cuello contra la mesa. Instrucciones al paciente: "Intente empujar con la cabeza contra mis manos".

Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente realiza un pequeño movimiento de extensión del cuello contra las manos del terapeuta. Grado 1 (Vestigio): se palpa actividad contráctil en los extensores cervicales. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad muscular palpable. FIGURA 2-10

FIGURA 2-11

EXTENSIÓN CERVICAL COMBINADA (cabeza y cuello) Amplitud de movimiento 0a45°

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno) Posición del paciente: decúbito prono con la cabeza fuera del extremo de la mesa. Brazos a los lados del cuerpo. Posición del terapeuta: de pie junto a la cabeza del paciente. Una mano colocada sobre la región parietooccipital para aplicar resistencia, que se dirige hacia abajo y hacia delante (Fig. 2-12). La otra mano se coloca debajo del mentón del paciente preparada para sujetar la cabeza si los músculos ceden durante la aplicación de resistencia. Prueba: el paciente extiende la cabeza y el cuello a lo largo de la amplitud de movimiento disponible, elevando la cabeza y mirando hacia arriba.

Grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: decúbito prono con la cabeza fuera del extremo de la mesa. Brazos a los lados del cuerpo. Posición del terapeuta: de pie junto a la cabeza del paciente, Prueba: el paciente extiende la cabeza y el cuello elevando la cabeza y mirando hacia arriba (Fig. 2-13). Instrucciones al paciente: "Levante la cabeza desde mi mano y mire hacia el techo". Instrucciones al paciente: "Levante la cabeza y mire hacia el techo. Mantenga la posición. No deje que yo le mueva la cabeza hacia abajo".

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible contra la máxima resistencia.

Grado 4 (Bueno): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible contra una resistencia moderada.

FIGURA 2-13 FIGURA 2-12

EXTENSIÓN CERVICAL COMBINADA (cabeza y cuello) Graduación Grado 3 (Aceptable): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible sin más resistencia que la de la gravedad. Prueba alternativa para el grado 3: esta prueba se usa en pacientes con debilidad de los extensores del tronco o de la cadera. Es idéntica a la prueba precedente para grado 3 excepto en que el terapeuta proporciona estabilidad de la porción superior de la espalda (Fig. 2-14).

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: decúbito prono con la cabeza totalmente apoyada en la mesa. Los brazos a los lados del cuerpo. Posición del terapeuta: de pie junto a la parte superior del tronco del paciente. Ambas manos sobre la región cervical y la base del occipucio del paciente para palpación. Prueba: el paciente intenta elevar la cabeza y mirar hacia arriba. Instrucciones al paciente: "Intente levantar la cabeza de la mesa y mirar hacia el techo".

Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente se mueve a lo largo de la amplitud de movimiento parcial. Grado 1 (Vestigio): actividad contráctil palpable en los extensores de la cabeza y del cuello pero sin movimiento. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad palpable en los músculos.

FIGURA 2-14

Indicaciones útiles Los músculos extensores del lado derecho (o los del lado izquierdo) se pueden examinar si se pide al paciente que rote la cabeza hacia la derecha (o hacia la izquierda), y que extienda la cabeza y el cuello.

FLEXIÓN DE LA CABEZA

Recto anterior menor de la cabeza Recto anterior mayor de la cabeza ANTERIOR FIGURA 2-15 C6 A: Recto lateral de la cabeza C1

A: Recto anterior menor de la cabeza A: Recto anterior mayor de la cabeza A: Rectos anterior menor y lateral de la cabeza A: Recto anterior mayor de la cabeza A: Recto anterior mayor de la cabeza

FIGURA 2-16

Tabla 2-3 FLEXIÓN DE LA CABEZA ID Músculo 72 Recto anterior menor de la cabeza 73

Recto lateral de la cabeza

74

Recto anterior mayor de la cabeza

iro s

Suprahioideos:

75

Milohioideo

76

Estilohioideo

77

Geniohioideo

78 Digástrico Origen Atlas (Cl), apófisis transversa y masa lateral Atlas (apófisis transversa) Inserción Occipucio (parte basal, superficie inferior) Occipucio (apófisis yugular) Vértebras C3-C6 (apófisis transversas, Occipucio (parte basal, superficie tubérculos anteriores) inferior)

FLEXIÓN DE LA CABEZA Todos los músculos que actúan sobre la cabeza se insertan en el cráneo. Los situados por delante de la línea media coronal se denominan flexores de la cabeza. Su centro de movimiento radica en las articulaciones atlantooccipital o atlantoaxial2'3. Posición inicial del paciente: en todas las pruebas de flexión de la cabeza, del cuello y combinada, el paciente se coloca en decúbito supino, con la cabeza apoyada en la mesa y los brazos a los lados del cuerpo (Fig. 2-17). Ver nota, pág. 16, Posición del paciente.

FIGURA 2-17

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno) Posición del paciente: decúbito supino con la cabeza sobre la mesa. Los brazos a los lados del cuerpo. Posición del terapeuta: de pie en el extremo de la mesa detrás del paciente. Ambas manos adaptadas debajo de la mandíbula para aplicar resistencia hacia arriba y hacia atrás (Fig. 2-18). Prueba: el paciente hunde el mentón en el cuello sin levantar la cabeza de la mesa. No se debe producir movimiento en la columna cervical. Este es el componente descendente del movimiento de asentimiento. Instrucciones al paciente: "Baje el mentón sin levantar la cabeza de la mesa. Mantenga la posición. No permita que yo le levante el mentón".

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible contra la máxima resistencia. Estos músculos son muy fuertes. Grado 4 (Bueno): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible contra una resistencia moderada.

FIGURA 2-18

FLEXIÓN DE LA CABEZA Grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: decúbito supino con la cabeza apoyada en la mesa. Los brazos a los lados del cuerpo. Posición del terapeuta: de pie junto al cabecero de la mesa, detrás del paciente. Prueba: el paciente hunde el mentón en el cuello sin levantar la cabeza de la mesa (Fig. 2-19). Instrucciones al paciente: "Baje la barbilla hacia el cuello sin levantar la cabeza de la mesa".

Graduación Grado 3 (Aceptable): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible sin resistencia.

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: decúbito supino con la cabeza apoyada en la mesa. Los brazos a los lados del cuerpo. Posición del terapeuta: de pie junto al cabecero de la mesa, detrás del paciente. Prueba: el paciente intenta bajar el mentón hacia el cuello (Fig. 2-20). Instrucciones al paciente: "Intente bajar la barbilla hacia el cuello".

Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente completa parcialmente la amplitud de movimiento. Grado 1 (Vestigio): se puede palpar alguna actividad contráctil en los músculos flexores de la cabeza, pero resulta

difícil conseguirlo y sólo se debe usar una presión mínima. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil.

FIGURA 2-19 FIGURA 2-20

Indicaciones útiles • La palpación de los pequeños y profundos músculos encargados de la flexión de la cabeza puede constituir una tarea difícil, a menos que el paciente tenga una severa atrofia. NO se recomienda aplicar mucha presión sobre el cuello en tales intentos. Conviene recordar que la irrigación arterial ascendente (carótidas) hacia el encéfalo es muy superficial en esta región. • En los pacientes con lesiones de la motoneurona inferior (entre ellas la poliomielitis) que no afectan a los nervios craneales, rara vez se pierde la flexión de la cabeza. Este hecho quizá se pueda atribuir a los músculos suprahioi-deos, que están inervados por los nervios craneales. La actividad de los músculos suprahioideos se puede identificar por el control del suelo de la boca y de la lengua, así como por la ausencia de trastorno de la deglución y el habla 1. • Cuando la flexión de la cabeza está alterada o falta, quiere decir que existe una anomalía grave de los nervios craneales, y se apreciarán otros signos del SNC, que pueden requerir más evaluación por el fisioterapeuta.

FLEXIÓN DEL CUELLO C1 Escaleno medio Escaleno anterior

Escaleno posterior Costilla 1 Costilla 2 ANTERIOR FIGURA 2-21 Esternocleidomastoideo (fascículo esternal) (fascículo clavicular) Clavícula

A: Largo del cuello C2-C6

XI espinal Esternocleidomastoideo C2-C3

FIGURA 2-22 A, B

FLEXIÓN DEL CUELLO Amplitud de movimiento 0 a 35-452 Nota: la lordosis cervical es más marcada en las mujeres que en los hombres, por lo que ellas suelen tener una amplitud de movimiento mayor Tabla 2-4 FLEXIÓN CERVICAL ID Músculo Origen 83 Esternocleidomastoideo Fascículo Esternón (manubrio, porción esternal

superoanterior)

Fascículo clavicular

Clavícula (tercio medial,superficies superior y anterior)

79

Largo del cuello Fascículo oblicuo superior Fascículo intermedio vertical Fascículo oblicuo inferior

Vértebras C3-C5 (apófisis transversas) Vértebras T1-T3 y C5-C7 (porción anterolateral de los cuerpos) Vértebras T1-T3 (parte anterior de los cuerpos)

80

Escaleno anterior

Vértebras C3-C6 (apófisis transversas, tubérculos anteriores)

iros

81

Escaleno medio

82

Escaleno posterior Infrahioideos:

84

Esternotiroideo

85

Tirohioideo

86

Esternohioideo

87

Omohioideo

Inserción Los dos fascículos se funden en el centro del cuello; occipucio (mitad lateral de la línea nucal superior) Hueso temporal (apófisis mastoides) Atlas (arco anterior, tubérculo) Vértebras C2-C4 (parte anterior de los cuerpos) Vértebras C5-C6 (apófisis transversas, tubérculos anteriores) Costilla 1 (tubérculo del escaleno)

FLEXIÓN DEL CUELLO Los músculos encargados de la flexión cervical sólo actúan sobre la columna cervical con el centro de movimiento en la columna cervical inferior2'3.

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno) Posición del paciente: consultar la posición inicial para todas las pruebas de flexión. Decúbito supino con los brazos a los lados del cuerpo. Cabeza apoyada sobre la mesa. Posición del terapeuta: de pie junto a la cabeza del paciente. La mano encargada de aplicar la resistencia se coloca sobre la frente del paciente. Se usan sólo dos dedos (Fig. 2-23). La otra mano se puede colocar sobre el tórax, pero la estabilidad sólo es necesaria en pacientes con debilidad del tronco. Prueba: el paciente flexiona el cuello elevando la cabeza recta desde la mesa sin hundir el mentón. Éste es un grupo muscular débil. Instrucciones al paciente: "Levante la cabeza de la mesa sin dejar de mirar al techo. No separe los hombros de la mesa. Mantenga la posición. No permita que yo le baje la cabeza". Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible contra una resistencia moderada aplicada con dos dedos. Grado 4 (Bueno): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible contra una resistencia ligera aplicada con dos dedos.

Grado 3 (Aceptable) Posiciones del paciente y el terapeuta: igual que para la prueba Normal. No se aplica resistencia en la frente. Prueba: el paciente flexiona el cuello sin dejar de mirar al techo (Fig. 2-24). Instrucciones al paciente: "Levante la cabeza de la mesa sin dejar de mirar al techo. Mantenga los hombros totalmente apoyados en la mesa". Graduación Grado 3 (Aceptable): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible.

FIGURA 2-24 FIGURA 2-23

FLEXIÓN DEL CUELLO Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: decúbito supino con la cabeza apoyada Graduación en la mesa. Los brazos a los lados del cuerpo. Posición del terapeuta: de pie detrás del cabecero de la mesa mirando al paciente. Los dedos de ambas manos (o sólo el índice) se colocan sobre los músculos esternocleidomastoideos para palparlos durante la prueba (Fig. 2-25). Prueba: el paciente gira la cabeza de lado a lado, siempre apoyada sobre la mesa.

Instrucciones al paciente: "Gire la cabeza hacia la izquierda y después a la derecha". Grado 2 (Deficiente): el paciente completa parcialmente la amplitud de movimiento. El esternocleidomastoideo derecho produce el giro hacia la izquierda, y viceversa. Grado 1 (Vestigio): no se produce movimiento pero es posible detectar actividad contráctil en uno o ambos músculos. Grado 0 (Nulo): no se detectan movimiento ni actividad contráctil.

FIGURA 2-25

Sustitución A veces, el músculo cutáneo del cuello intenta sustituir a los músculos esternocleidomastoideos débiles o ausentes durante la flexión cervical o combinada. En ese caso descienden las comisuras de la boca; es frecuente un gesto o expresión de "¿Qué tengo que hacer ahora?". La actividad muscular superficial se manifestará sobre la superficie anterior del cuello, con formación de pliegues en la piel.

FLEXIÓN CERVICAL COMBINADA (cabeza y cuello)

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno) Posición del paciente: decúbito supino con la cabeza apoyada en la mesa. Brazos a los lados del cuerpo. Posición del terapeuta: de pie al lado de la mesa, a la altura del hombro del paciente. Una mano colocada sobre la frente del paciente para aplicar resistencia (Fig. 2-26). Se puede usar un brazo para proporcionar estabilidad al tórax en caso de debilidad torácica. Con ese fin, el antebrazo se coloca a través del tórax en el margen distal de las costillas. Aunque este brazo no aplica resistencia, se puede necesitar una fuerza considerable para mantener el tronco en una posición estable. En un paciente de tamaño corporal grande puede ser necesario usar ambos brazos para conseguir tal estabilidad, y el brazo inferior se utiliza para fijar la pelvis. El examinador debe actuar con precaución y no aplicar demasiado peso o fuerza sobre áreas no óseas vulnerables como el abdomen. Prueba: el paciente flexiona la cabeza y el cuello, moviendo el mentón hasta el tórax. Instrucciones al paciente: "Flexione la cabeza hasta tocarse el tórax con el mentón, sin levantar los hombros. Mantenga la posición. No permita que yo le baje la frente".

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible y tolera una resistencia fuerte. (Esta prueba de flexión combinada es más fuerte que el componente de la cabeza o el del cuello aislados.) Grado 4 (Bueno): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible y tolera una resistencia moderada.

Grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: decúbito supino con la cabeza apoyada en la mesa. Los brazos a los lados del cuerpo. Posición del terapeuta: de pie al lado de la mesa, aproximadamente a la altura del tórax. No se opone resistencia al movimiento de la cabeza. En presencia de debilidad del tronco se estabiliza el tórax. Prueba: el paciente flexiona el cuello bajando el mentón hasta completar la amplitud de movimiento (Fig. 2-27).

Instrucciones al paciente: "Baje el mentón hasta tocarse el tórax, sin levantar los hombros".

Graduación Grado 3 (Aceptable): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible sin resistencia.

FIGURA 2-27 FIGURA 2-26

FLEXIÓN CERVICAL COMBINADA (cabeza y cuello)

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: decúbito supino con la cabeza totalmente apoyada en la mesa. Los brazos a los lados del cuerpo. Posición del terapeuta: de pie junto al cabecero de la mesa, detrás del paciente. Se deben usar los dedos de ambas manos o, preferiblemente, sólo los índices para palpar los músculos esternocleidomastoideos en ambos lados. Prueba: el paciente intenta girar la cabeza hacia uno y otro lado. El esternocleidomastoideo de un lado gira la cabeza hacia el lado opuesto. La mayor parte de los flexores de la cabeza la rotan hacia el mismo lado. Instrucciones al paciente: "Intente girar la cabeza hacia la derecha y después totalmente hacia la izquierda".

Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente completa parcialmente la amplitud de movimiento. Grado 1 (Vestigio): se palpa actividad contráctil muscular pero no se produce movimiento. Se debe actuar con precaución para palpar la región anterior del cuello. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil palpable.

Indicaciones útiles Si los músculos flexores de la cabeza son débiles y el esternocleidomastoideo relativamente fuerte, la acción de éste aumentará la extensión de la columna cervical puesto que su inserción posterior en la apófisis mastoides lo convierte en un extensor débil. Tal hecho sólo sucede si los flexores de la cabeza carecen de actividad suficiente para prefijar la cabeza en flexión. Cuando los flexores de la cabeza son normales, fijan la columna en flexión, y el esternocleidomastoideo actúa como flexor. Si los flexores de la cabeza son débiles, ésta puede ser elevada desde la mesa, pero adoptará una posición de extensión con el mentón al frente.

FLEXIÓN COMBINADA PARA AISLAR UN SOLO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO

Esta prueba se debe realizar en casos de asimetría, sospechada o conocida, de la fuerza de los flexores del cuello.

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: decúbito supino con la cabeza apoyada en la mesa y girada a la izquierda (para examinar el esterno-cleidomastoideo derecho). Posición del terapeuta: de pie junto al cabecero de la mesa, detrás del paciente. Una mano colocada en el área temporal, sobre la oreja, para aplicar resistencia (Fig. 2-28).

Prueba: el paciente eleva la cabeza desde la mesa. Instrucciones al paciente: "Levante la cabeza, manteniéndola girada". Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible y soporta una fuerte resistencia. Este grupo muscular suele ser muy fuerte. Grado 4 (Bueno): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible y soporta una resistencia moderada. Grado 3 (Aceptable): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible sin resistencia (Fig. 229).

FIGURA 2-29 FIGURA 2-28

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: decúbito supino con la cabeza apoyada Graduación en la mesa. Grado 2 (Deficiente): el paciente completa parcialmente la Posición del terapeuta: de pie junto al cabecero de la mesa, amplitud de movimiento, detrás del paciente. Los dedos (o sólo el índice) se colocan a lo largo del lado de la cabeza y el cuello para palpar el esternoGrado 1 (Vestigio): actividad contráctil palpable en el esternocleidomastoideo (ver Fig. 2-25). cleidomastoideo pero sin movimiento. Prueba: el paciente intenta girar la cabeza de lado a lado. Instrucciones al paciente: "Gire la cabeza a la derecha y después a la izquierda". Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil palpable.

ROTACIÓN CERVICAL Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: decúbito supino con la columna cervical en posición neutra (entre flexión y extensión). Cabeza apoyada en la mesa con la cara girada lo más posible hacia un lado. Como alternativa, todas estas pruebas se pueden hacer con el paciente sentado. Posición del terapeuta: de pie junto al cabecero de la mesa, detrás del paciente. Una mano colocada en el lado de la cabeza, sobre la oreja, para aplicar resistencia (sólo grados 5 y 4). Prueba: el paciente gira la cabeza hasta la posición neutra contra la máxima resistencia. Éste es un grupo muscular fuerte. Repetir para rotadores del lado opuesto. Como alternativa, el paciente rota la cabeza desde la posición con el lado izquierdo de la cara sobre la mesa hasta colocar el lado derecho de la cara sobre la mesa. Instrucciones al paciente: "Gire la cabeza y mire hacia el techo. Mantenga la posición. No permita que yo le gire la cabeza en dirección opuesta". Graduación Grado 5 (Normal): el paciente gira la cabeza en toda la amplitud de movimiento disponible, tanto hacia la

derecha como hacia la izquierda, contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): el paciente gira la cabeza en toda la amplitud de movimiento disponible, tanto hacia la derecha como hacia la izquierda, contra una resistencia moderada. Grado 3 (Aceptable): el paciente gira la cabeza en toda la amplitud de movimiento disponible, tanto hacia la derecha como hacia la izquierda, sin resistencia.

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: sentado. El tronco y la cabeza se pueden apoyar en una silla de respaldo alto. Cabeza en postura neutra. Posición del terapeuta: de pie frente al paciente. Prueba: el paciente intenta girar la cabeza de lado a lado, manteniendo el cuello en posición neutra (sin bajar ni subir el mentón). Instrucciones al paciente: "Gire la cabeza lo máximo posible hacia la izquierda". Repetir para giro hacia la derecha. Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente completa parcialmente la amplitud de movimiento. Grado 1 (Vestigio): actividad contráctil, visible o palpable, en esternocleidomastoideo o los músculos posteriores. Ausencia de movimiento. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil palpable. Músculos participantes en la rotación cervical (con números de referencia) 56. Recto posterior mayor de la cabeza 59. Oblicuo mayor o inferior de la cabeza 60. Complexo menor 61. Esplenio de la cabeza 62. Complexo mayor o semiespinoso de la cabeza 65. Semiespinoso del cuello 67. Esplenio del cuello 71. Rotadores del cuello 74. Recto anterior mayor de la cabeza 79. Largo del cuello (oblicuo inferior) 80. Escaleno anterior 81. Escaleno medio 82. Escaleno posterior 83. Esternocleidomastoideo 124. Trapecio 127, Angular del omóplato

Bibliografía Referencias citadas 1. Perry J, Nickel VL. Total cervical spine fusión for neck paraly-sis. J Bone Joint Surg Am 41:37-60, 1959. 2. Fielding JW. Cineroentgenography of the normal cervical spine. J Bone Joint Surg Am 39:1280-1288, 1957. 3. Ferlic D. The range of motion of the "normal" cervical spine. Johns Hopkins Hosp Bull 110:59, 1962.

Otras referencias Eriksson PO, Zafar H, Nordh E. Concomitant mandibular and head-neck movements during jaw opening-closing in man. J Oral Rehabil 25:859-870, 1998. Takebe K, Vitti M, Basmajian JV. The functions of semispinalis capitis and splenius capitis muscles: An electromyographic study. Anat Rec 179:477-480, 1974. Zafar H, Nordh E, Eriksson PO. Temporal coordination between mandibular and head-neck movements during jaw opening-closing tasks in man. Arch Oral Biol 45:675-682, 2000.

Extensión del tronco Elevación de la pelvis Flexión del tronco Rotación del tronco Inspiración en reposo Espiración forzada ..•■i;

CAPITULO 3

Técnicas de balance

de los músculos del tronco EXTENSIÓN DEL TRONCO Dorsal largo Epiespinoso o espinoso del dorso o espinoso dorsal lliocostal dorsal o porción dorsal del sacrolumbar

T1 Dorsal largo lliocostal dorsal o porción dorsal del sacrolumbar Epiespinoso o espinoso del dorso o espinoso dorsal Semiespinoso dorsal Multífido del raquis lliocostal lumbar o porción lumbar del sacrolumbar Todos los músculos son bilaterales y segmentarios La inervación es variable a lo largo de las regiones torácica, lumbar e incluso cervical de la columna vertebral L1 lliocostal lumbar o porción lumbar del sacrolumbar

FIGURA 3-2 POSTERIOR FIGURA 3-1

EXTENSIÓN DEL TRONCO Amplitud de movimiento Columna torácica: 0 a O2 Columna lumbar: 0 a 259 Tabla 3-1 EXTENSIÓN DEL TRONCO ID 89 90

91 92 Músculo Origen lliocostal dorsal o porción dorsal Costillas 12 a 7 (ángulos) del sacrolumbar lliocostal lumbar o porción lumbar del sacrolumbar Dorsal largo Epiespinoso o espinoso del dorso o espinoso dorsal (frecuentemente indistinto) Tendón del erector de la columna (superficie anterior) Fascia toracolumbar Cresta ilíaca (reborde externo) Sacro (superficie posterior) Tendón del erector de la columna Fascia toracolumbar Vértebras L1-L5 (apófisis transversas) Tendón común del erector de la columna Vértebras TI 1-L2 (apófisis espinosas)

Inserción Costillas 6 a 1 (ángulos) Vértebra C7 (apófisis transversas) Costillas 6 a 12 (ángulos) Vértebras TI-TI 2 (apófisis transversas) Costillas 2-12 (entre ángulos y tubérculos) Vértebras T1-T4 (o hasta T8, apófisis espinosas) Se funde con el semiespinoso dorsal 93 94 95,96

97,98

99 100 Otro 182 Semiespinoso dorsal Multífido del raquis Rotadores torácicos o submultífido y lumbares (11 parejas) Interespinosos dorsales y lumbares Intertransversos dorsales y lumbares Cuadrado lumbar Vértebras T6-T10 (apófisis transversas) Sacro (posterior) Erector de la columna (aponeurosis) Ilion (EIPS y cresta) Ligamentos sacroilíacos Vértebras L1-L5 (apófisis mamilares) Vértebras TI-TI 2 (apófisis transversas) Vértebras C4-C7 (apófisis articulares) Vértebras torácicas y lumbares (apófisis transversas; variable en área lumbar) Torácicos: (3 parejas) entre apófisis espinosas de vértebras contiguas (T1-T2; T2-T3;T11-T12) Lumbares: (4 parejas) entre las 5 vértebras lumbares; discurren entre apófisis espinosas Torácicos: (3 parejas) entre apófisis transversas de vértebras contiguas T10-T12 y Ll Lumbares: músculos mediales; apófisis accesoria de vértebra superior hasta apófisis mamilar de la vértebra inferior Músculos laterales: rellenan espacios entre apófisis transversas de vértebras adyacentes Ilion (cresta y reborde interno) Ligamento iliolumbar Vértebras C6-T4 (apófisis espinosas) Apófisis espinosas de vértebras superiores (se puede ensanchar 2-4 vértebras antes de insertarse) Siguiente vértebra más alta (borde inferior de la lámina) Ver origen Ver origen Costilla 12 (borde inferior) Vértebras L1-L4 (apófisis transversas) Vértebra TI 2 (cuerpo) Glúteo mayor (proporciona una base estable para la extensión del tronco mediante estabilidad de la pelvis)

EXTENSIÓN DEL TRONCO COLUMNA LUMBAR Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno) Nota: las pruebas de los grados 5 y 4 para extensión de la columna son diferentes en las regiones lumbar y torácica de la columna. A partir del grado 3 se combinan las pruebas para ambos niveles. Posición del paciente: decúbito prono con las manos detrás de la cabeza. Posición del terapeuta: de pie, para estabilizar las extremidades inferiores justo por encima de los tobillos, si el paciente conserva una fuerza normal en las caderas (Fig. 3-3). Posición alternativa: el terapeuta estabiliza las extremidades inferiores utilizando el peso del cuerpo y ambos brazos colocados a través de la pelvis si el paciente tiene una extensión débil de la cadera. La estabilidad adecuada de la pelvis es muy difícil en presencia de debilidad significativa de las caderas (Fig. 3-4). Prueba: el paciente extiende la columna lumbar hasta elevar todo el tórax sobre la mesa (separa el ombligo). Instrucciones al paciente: "Levante la cabeza, los hombros y el tórax sobre la mesa. Llegue lo más arriba que pueda". Graduación Grado 5 (Normal) y ¿irado 4 (Bueno): la distinción entre los grados 5 y 4 se basa en la naturaleza de la respuesta (ver Figs. 3-3 y 3-4). El músculo grado 5 fija como un cerrojo; el músculo grado 4 cede ligeramente, con una calidad elástica en el punto final del movimiento. El paciente con músculos extensores de la espalda grado 5 (Normal) puede alcanzar con rapidez la posición final y mantenerla sin evidencia de un esfuerzo significativo. El paciente con extensores de la espalda grado 4 (Bueno) puede alcanzar la posición final pero oscila o muestra algún signo de esfuerzo.

FIGURA 3-3 FIGURA 3-4

EXTENSIÓN DEL TRONCO COLUMNA TORÁCICA Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno) Posición del paciente: decúbito prono con la cabeza y la parte superior del tronco fuera de la mesa desde aproximadamente la línea de los pezones (Fig. 3-5). Posición del terapeuta: de pie, para estabilizar los miembros inferiores por los tobillos. Prueba: el paciente extiende la columna torácica hasta la horizontal. Instrucciones al paciente: "Eleve la cabeza, los hombros y el tórax hasta la altura de la mesa".

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente es capaz de elevar la parte superior del tronco con rapidez desde la posición flexionada hacia delante hasta la horizontal (o más allá), con facilidad y sin signos de esfuerzo (Fig. 3-6). Grado 4 (Bueno): el paciente es capaz de elevar el tronco hasta la horizontal, pero lo hace con algún trabajo.

COLUMNA LUMBAR Y TORÁCICA Grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: decúbito prono con los brazos a los lados del cuerpo. Posición del terapeuta: de pie al lado de la mesa. Las extremidades inferiores del paciente se estabilizan justo por encima de los tobillos. Prueba: el paciente extiende la columna, elevando el cuerpo desde la mesa de forma que el ombligo se separa de ella (Fig. 3-7). Instrucciones al paciente: "Eleve la cabeza, los brazos y el tórax sobre la mesa lo máximo que pueda".

Graduación Grado 3 (Aceptable): el paciente completa la amplitud de movimiento.

FIGURA 3-7 FIGURA 3-5

FIGURA 3-6

EXTENSIÓN DEL TRONCO

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Estas pruebas son idénticas a la del grado 3, con la excepción de que el examinador debe palpar las masas musculares exten-soras de las regiones lumbar y torácica (Figs. 3-8 y 3-9) de la columna, a ambos lados de la columna. No es posible aislar los músculos individuales.

Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente completa parcialmente la amplitud de movimiento. Grado 1 (Vestigio): se detecta actividad contráctil pero sin movimiento. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil.

FIGURA 3-8 FIGURA 3-9

Indicaciones útiies Las pruebas para la extensión de las caderas y del cuello se deben hacer antes que las pruebas para la extensión del tronco. Cuando los extensores de la columna son débiles y los extensores de las caderas fuertes, el paciente será incapaz de elevar la parte superior del tronco desde la mesa. Por el contrario, la pelvis se inclinará hacia atrás mientras que la columna lumbar se flexiona (se aplana la parte inferior de la espalda). Cuando los extensores de la espalda son fuertes y los extensores de la cadera débiles, el paciente puede hiperextender la porción baja de la espalda (lordosis aumentada), pero es incapaz de elevar el tronco sin estabilidad muy fuerte de la pelvis por parte del examinador. Si los extensores del cuello son débiles, puede ser necesario que el examinador proporcione soporte a la cabeza conforme el paciente eleva el tronco. La posición de los brazos (con las manos enganchadas detrás de la cabeza) proporciona una resistencia añadida para los grados 5 y 4; el peso de la cabeza y los brazos sustituye esencialmente la resistencia manual aplicada por el examinador. Si el paciente sufre paraplejia completa, la prueba se debe hacer sobre una mesa acolchada. El sujeto es colocado con ambas piernas y la pelvis fuera de la mesa. Esto permite que la pelvis y los miembros contribuyan a la estabilidad, y el examinador, que sujeta la porción inferior del tronco, tiene la posibilidad de suministrar el soporte necesario. (Si no se dispone de una mesa acolchada, será necesario contar con un ayudante, y la parte inferior del cuerpo se puede apoyar sobre una silla.) ACí ^-~:*—\~ ->

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ELEVACIÓN DE LA PELVIS

Cuadrado lumbar POSTERIOR FIGURA 3-10

Tabla 3-2

ELEVACIÓN DE LA PELVIS

A: Cuadrado lumbar T12-L3

FIGURA 3-11

Amplitud de movimiento Aproximación de la pelvis a las costillas inferiores; no existe una amplitud precisa ID 100 Músculo Cuadrado lumbar 110 Oblicuo mayor o externo del abdomen

111 Oblicuo menor o interno del abdomen

Origen Ilion (cresta y reborde interno) Ligamento iliolumbar Costillas 5-12 (se interdigita sobre las superficies externa e inferior) Cresta ilíaca (dos tercios anteriores de la línea intermedia) Fascia toracolumbar

Ligamento inguinal (dos tercios laterales de la parte superior)

Inserción Costilla 12 (borde inferior) Vértebras L1-L4 (apófisis transversas, ápex) Vértebra TI2 (cuerpo; en ocasiones) Cresta ilíaca (borde externo) Línea alba Aponeurosis desde cartílago costal 9 hasta EIAS; ambos lados se unen en la línea media para formar la línea alba Sínfisis púbica (borde superior) Costillas 9-12 (borde inferior y cartílagos mediante digitaciones que parecen continuarse con intercostales internos) Costillas 7-9 (cartílagos) Aponeurosis hasta la línea alba Otros 130 90 Dorsal ancho (con los brazos fijados) Iliocostal lumbar o porción lumbar del sacrolumbar

ELEVACIÓN DE LA PELVIS Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno) Posición del paciente: decúbito supino o prono con la cadera y la columna lumbar en extensión. El paciente se coge a los bordes de la mesa para obtener estabilidad durante la resistencia (no ilustrado). Posición del terapeuta: en bipedestación junto a los pies de la mesa mirando al paciente. Sujeta el miembro sometido a prueba con ambas manos justo por encima del tobillo, y tracciona en dirección caudal suave y uniformemente (Fig. 3-12). La resistencia se aplica en forma de tracción. Prueba: el paciente eleva la pelvis en un lado, aproximando el reborde pélvico al margen inferior de la caja torácica. Instrucciones al paciente: "Eleve la pelvis para acercarla a las costillas. Mantenga la posición. No permita que yo mueva su pierna hacia abajo".

Graduación Grado 5 (Normal): este movimiento, ciertamente no atribuí -ble sólo al cuadrado lumbar, tolera una gran cantidad de resistencia, y no resulta fácil romper la posición cuando los músculos participantes son grado 5 (Normal). Grado 4 (Bueno): el paciente soporta una resistencia muy fuerte. La valoración de este movimiento requiere bastante juicio clínico.

Grado 3 (Aceptable) y grado 2 (Deficiente) Posición del paciente: decúbito supino o prono. Cadera en extensión; columna lumbar en extensión o posición neutra. Posición del terapeuta: en bipedestación, a los pies de la mesa mirando al paciente. Una mano soporta la pierna justo por encima del tobillo; la otra mano se coloca bajo la rodilla del paciente para separar ligeramente el miembro de la mesa y disminuir la fricción (Fig. 3-13). Prueba: el paciente eleva un lado de la pelvis para acercar el borde pélvico a las costillas inferiores. Instrucciones al paciente: "Eleve la pelvis hacia las costillas".

Graduación Grado 3 (Aceptable): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible. Grado 2 (Deficiente): el paciente completa parcialmente la amplitud de movimiento.

FIGURA 3-13 FIGURA 3-12 A.")

ELEVACIÓN DE LA PELVIS Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) La asignación de estos grados se debe evitar con fines de exactitud clínica. El principal músculo responsable de la elevación de la pelvis está situado a mayor profundidad que la masa de músculos paraespinales, y rara vez es posible palparlo. En los sujetos con atrofia truncal marcada o adelgazamiento intenso, puede ser palpable la actividad de los músculos paraespinales, y a veces es posible palpar el cuadrado lumbar, pero de forma no siempre convincente.

Sustitución El paciente puede intentar sustituir el movimiento por la flexión lateral del tronco, empleando sobre todo los músculos abdominales. Los extensores espinales pueden usarse sin el cuadrado lumbar. La prueba manual no puede detectar en ningún caso la inactividad del cuadrado lumbar.

FLEXIÓN DEL TRONCO

ANTERIOR FIGURA 3-14 Recto mayor del abdomen

> Recto mayor del abdomen T7-T12

FIGURA 3-15

Amplitud de movimiento 0a80° Tabla 3-3 FLEXIÓN DEL TRONCO ID 113 110 111 Otros

174 175

Músculo Recto mayor del abdomen (músculo pareado) Oblicuo mayor o externo del abdomen Oblicuo menor o interno del abdomen Origen Pubis Fibras laterales (tubérculo sobre la cresta y cresta del pubis) Fibras mediales (ligamento que cubre la sínfisis para insertarse en el músculo contralateral) Costillas 5-12 (se interdigita sobre las superficies externa e inferior) Cresta ilíaca (dos tercios anteriores de la línea intermedia) Fascia toracolumbar Ligamento inguinal (dos tercios laterales de la cara superior)

Inserción Costillas 5-7 (cartílagos costales) Esternón (ligamentos xifoideos) Cresta ilíaca (borde externo) Línea alba Aponeurosis desde el cartílago costal 9 a la EIAS; ambos lados se unen en la línea media para formar la línea alba Costillas 9-12 (bordes inferiores y cartílagos mediante digitaciones que parecen continuarse con los intercostales internos) Costillas 7-9 (cartílagos) Aponeurosis hasta la línea alba Psoas mayor Psoas menor

FLEXIÓN DEL TRONCO La flexión del tronco comprende múltiples elementos que incluyen movimiento tanto torácico como lumbar. La medición es difícil en el mejor de los casos, y se puede realizar de diversos modos, con variabilidad considerable de los resultados. El balance de la flexión del cuello debe preceder al de la flexión del tronco. De ese modo es posible tener en cuenta la debilidad del cuello (cuando existe) y proporcionar el soporte necesario.

Grado 5 (Normal) Posición del paciente: decúbito supino con las manos enganchadas detrás de la cabeza (Fig. 3-16). Posición del terapeuta: en bipedestación junto a la mesa a la altura del tórax del paciente, para comprobar si las escápulas se separan de la mesa durante la prueba (ver Fig. 3-16). En el paciente sin otras debilidades musculares no es necesario que el terapeuta le toque. Sin embargo, en caso de debilidad de los flexores de la cadera, el examinador debe estabilizar la pelvis apoyando los antebrazos a través del paciente (Fig. 3-17). Prueba: el paciente flexiona el tronco a lo largo de la amplitud de movimiento. Se resalta una elevación curva, con una curvatura del tronco hasta que las escápulas se separan de la mesa (Fig. 3-17). Instrucciones al paciente: "Baje el mentón y separe de la mesa la cabeza, los hombros y los brazos, como si fuese a sentarse".

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de movimiento hasta que los ángulos inferiores de las escápulas se separan de la mesa (el peso de los brazos actúa como resistencia).

FIGURA 3-16 FIGURA 3-17

FLEXIÓN DEL TRONCO

Grado 4 (Bueno) Posición del paciente: decúbito supino con los brazos cruzados sobre el tórax (Fig. 3-18). Prueba: aparte de la posición del paciente, todos los demás aspectos de la prueba son iguales que los citados para el grado 5.

Graduación Grado 4 (Bueno): el paciente completa la amplitud de movimiento y eleva el tronco hasta que las escápulas se separan de la mesa. La resistencia opuesta por los brazos disminuye cuando están cruzados sobre el tórax.

Grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: decúbito supino con los brazos estirados en elongación completa por encima del plano del cuerpo (Fig. 3-19). Prueba: aparte de la posición del paciente, todos los demás aspectos de la prueba son iguales que los citados para el grado 5. El paciente flexiona el tronco hasta que los ángulos inferiores de las escápulas se separan de la mesa. La posición de los brazos estirados "neutraliza" la resistencia al situar el peso de los brazos más cerca del centro de gravedad. Instrucciones al paciente: "Levante la cabeza, los hombros y los brazos desde la mesa".

FIGURA 3-18

Graduación Grado 3 (Aceptable): el paciente completa la amplitud de movimiento y flexiona el tronco hasta que los ángulos inferiores de las escápulas se separan de la mesa.

FIGURA 3-19

FLEXIÓN DEL TRONCO Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) La prueba de flexión del tronco es clara para los grados 5,4 y 3. Desde el grado 2 hacia abajo, los resultados pueden ser ambiguos, pero la observación y la palpación tienen una importancia crítica para obtener resultados plausibles. De modo secuen-cial desde el grado 2 hasta el 0, se pide al paciente que eleve la cabeza (grado 2), que incline el tronco hacia delante con ayuda (grado 1) o que tosa (grado 1). Si los músculos abdominales son débiles, la acción inversa de los flexores de las caderas puede causar lordosis lumbar. En ese caso, el paciente debe ser colocado con las caderas flexionadas y los pies plantados sobre la mesa para impedir que los flexores de las caderas contribuyan al movimiento sometido a evaluación. Posición del paciente: decúbito supino con los brazos a los lados del cuerpo. Rodillas flexionadas. Posición del terapeuta: en bipedestación al lado de la mesa. La mano usada para la palpación se coloca en la línea media, sobre la línea alba, y se usan cuatro dedos (excepto el pulgar) de ambas manos para palpar el recto mayor del abdomen (Fig. 3-20). Prueba e instrucciones al paciente: el examinador prueba los grados 2, 1 y 0 de varios modos para asegurar que no pasará por alto la actividad contráctil muscular, si existe.

FIGURA 3-20

FLEXIÓN DEL TRONCO Graduación Secuencia 1: elevación de la cabeza (Fig. 3-21): se pide al paciente que levante la cabeza desde la mesa. Si las escápulas no se separan de la mesa, el grado es 2 (Deficiente). Si el paciente no puede elevar la cabeza se continúa con la secuencia 2. Secuencia 2: inclinación hacia delante asistida (Fig. 3-22): el examinador separa de la mesa la parte superior del tronco y la cabeza del paciente, y le pide que se incline hacia delante. Si existe depresión de la caja torácica, el grado es 2 (Deficiente). Si no existe depresión de la caja torácica pero se produce una contracción visible o palpable, se debe asignar el grado 1 (Vestigio). Si no existe actividad visible ni palpable, el grado es 0; continuar con la secuencia 3.

FIGURA 3-21

Secuencia 3: tos (Fig. 3-23): se le pide al paciente que tosa. Si puede toser con cualquier intensidad y se produce depresión de la caja torácica, el grado es 2 (Deficiente). (Si el paciente tose, cualquiera que sea la efectividad de la tos, los músculos abdominales intervienen automáticamente.) Si el paciente no puede toser pero se aprecia actividad palpable del recto mayor del abdomen, el grado es 1 (Vestigio). La falta de cualquier actividad demostrable se considera grado 0 (Nulo).

FIGURA 3-23 FIGURA 3-22

Indicaciones útiles • En todas las pruebas se debe observar cualquier desviación del ombligo. (No confundir con la respuesta al tacto ligero, que representa la actividad refleja superficial.) En respuesta a las pruebas musculares, si existe una diferencia entre los segmentos del recto mayor del abdomen, el ombligo se desviará hacia la parte más fuerte (es decir, en dirección craneal si son más fuertes las partes superiores, y en dirección caudal si lo son las inferiores). • Si los músculos extensores de la columna lumbar son débiles, la contracción de la musculatura abdominal puede causar la inclinación posterior de la pelvis. En este caso, la tensión de los músculos flexores de las caderas puede ser útil para estabilizar la pelvis, y, por tanto, el examinador debe colocar al paciente con las caderas en extensión. 48 Capítulo 3 / Técnicas de balance de los músculos del tronco

ROTACIÓN DEL TRONCO

Oblicuo menor o interno del abdomen ^ T7 A: Oblicuo menor o interno del abdomen

T7-L1 L1 ANTERIOR FIGURA 3-24 (Nervios ilioinguinal e iliohipogástrico) L1

del abdomen

FIGURA 3-25 A: Oblicuo mayor o externo del abdomen (bilateral)

T7-T12

Amplitud de movimiento 0a45c Tabla 3-4 ROTACIÓN DEL TRONCO ID Músculo 110 Oblicuo mayor o externo del abdomen

Origen Costillas 5-12 (se interdigita sobre las superficies externas e inferiores)

Inserción Cresta ilíaca (borde externo) Fascia toracolumbar Línea alba Aponeurosis desde el cartílago costal 9 hasta EIAS; ambos lados se unen en la línea media para formar la línea alba Sínfisis púbica (borde superior) 11 Oblicuo menor o interno del abdomen Cresta ilíaca (dos tercios anteriores de la línea intermedia) Fascia toracolumbar Ligamento inguinal (dos tercios laterales de la cara superior) Costillas 9-12 (borde inferior y cartílagos mediante digitaciones que parecen continuarse con los intercostales internos) Aponeurosis del transverso del abdomen a la cresta del pubis para formar el tendón conjunto Ligamento inguinal Línea alba Costillas 7-9 (cartílagos) Otros Músculos profundos de la espalda (un lado)

ROTACIÓN DEL TRONCO Grado 5 (Normal) Posición del paciente: decúbito supino con las manos enganchadas detrás de la cabeza. Posición del terapeuta: en bipedestación, a la altura de la cintura del paciente. Prueba: el paciente flexiona el tronco y rota hacia un lado. El movimiento se repite después hacia el otro

lado con el fin de examinar los músculos de ambos lados. El movimiento del codo derecho hacia la rodilla izquierda pone a prueba los oblicuos mayores derechos y los menores izquierdos (Fig. 3-26). El movimiento del codo izquierdo hacia la rodilla derecha pone a prueba los oblicuos mayores izquierdos y los menores derechos (Fig. 3-27). Cuando el paciente rota hacia un lado, el músculo oblicuo menor se palpa en el lado hacia el que se hace el giro; el músculo oblicuo mayor se palpa en el lado contrario a la dirección del giro. Instrucciones al paciente: "Levante la cabeza y los hombros desde la mesa, moviendo el codo derecho hacia la rodilla izquierda". Después, "Levante la cabeza y los hombros desde la mesa, moviendo el codo izquierdo hacia la rodilla derecha". Graduación Grado 5 (Normal): la escápula del mismo lado que el oblicuo mayor funcionante se debe separar de la mesa para asignar el grado 5 (Normal).

Sustitución Si el pectoral mayor actúa (indebidamente) en cualquier grado en esta prueba, el hombro se encogerá o se elevará desde la mesa, y existirá una rotación limitada del tronco.

FIGURA 3-26 FIGURA 3-27

ROTACIÓN DEL TRONCO

Grado 4 (Bueno) Posición del paciente: decúbito supino con los brazos cruzados sobre el pecho. Prueba: excepto por la posición del paciente, todos los demás aspectos de la prueba son iguales que los citados para el grado 5. La prueba se hace primero en un lado (Fig. 3-28) y después en el otro (Fig. 3-29).

Grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: decúbito supino con los brazos estirados por encima del plano del cuerpo. Prueba: la posición del terapeuta y las instrucciones son iguales que las citadas para el grado 5. La prueba se hace primero hacia el lado izquierdo (Fig. 3-30) y después hacia el derecho (Fig. 3-31).

FIGURA 3-28 FIGURA 3-29

Graduación Grado 3 (Aceptable): el paciente es capaz de elevar la escápula desde la mesa. El terapeuta puede usar una mano para comprobar que la escápula se ha separado de la mesa (ver Fig. 3-31).

FIGURA 3-30

FIGURA 3-31

ROTACIÓN DEL TRONCO

Grado 2 (Deficiente)

Posición del paciente: decúbito supino con los brazos estirados por encima del plano del cuerpo. Posición del terapeuta: en bipedestación, a la altura de la cintura del paciente. El terapeuta palpa primero el oblicuo mayor en un lado y después en el otro, con una mano colocada en la parte lateral de la pared abdominal anterior, distal a la caja torácica (Fig. 3-32). Sigue palpando el músculo en sentido distal, en la dirección de sus fibras, hasta llegar a la espina ilíaca anterosuperior (EIAS).

Al mismo tiempo, el terapeuta palpa el músculo oblicuo menor del lado opuesto del tronco. El músculo oblicuo menor está situado bajo el oblicuo mayor, y sus fibras discurren en la dirección diagonal opuesta. El examinador quizá recuerde mejor este procedimiento de palpación si coloca sus manos como si las introdujese en los bolsillos del pantalón o se sujetase el abdomen con dolor. (Los oblicuos mayores cursan desde fuera hacia dentro, y los oblicuos menores desde dentro hacia fuera.) Instrucciones al paciente: "Levante la cabeza e intente tocarse la rodilla derecha". (Repetir hacia el lado izquierdo para el músculo opuesto.) Prueba: el paciente intenta elevar el cuerpo y girar hacia la derecha. Repetir hacia el lado izquierdo.

Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente es incapaz de elevar el ángulo inferior de la escápula desde la mesa en el lado del oblicuo mayor sometido a evaluación. Sin embargo, el examinador debe observar la depresión de la caja torácica durante la actividad probada. FIGURA 3-32

ROTACIÓN DEL TRONCO

Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: decúbito supino con los brazos a los lados del cuerpo. Caderas flexionadas, con los pies plantados sobre la mesa. Posición del terapeuta: el terapeuta soporta la cabeza del paciente cuando intenta girar hacia un lado (Fig. 3-33). (A continuación se repite la prueba en el otro lado.) Bajo condiciones normales, los músculos abdominales estabilizan el tronco al levantar la cabeza. En el paciente con debilidad de la musculatura abdominal, el soporte de la cabeza permite al paciente contraer los músculos abdominales sin tener que superar todo el peso de la cabeza. Una mano palpa los oblicuos menores en el lado hacia el que gira el paciente (no ilustrado) y los oblicuos mayores del otro lado (ver Fig. 3-33). El terapeuta ayuda al paciente a elevar ligeramente la cabeza y los hombros, y a girar hacia un lado. Este procedimiento se utiliza cuando la debilidad de los músculos abdominales es intensa. Instrucciones al paciente: "Intente levantarse y girar hacia la derecha". (Repetir hacia el otro lado.) Prueba: el paciente intenta flexionar el tronco y girar hacia lado.

un

Graduación Grado 1 (Vestigio): el examinador puede ver o palpar la contracción muscular. Grado 0 (Nulo): ausencia de respuesta de los músculos oblicuos menores y mayores. FIGURA 3-33

Indicaciones útiles • En todas las pruebas se debe observar cualquier desviación del ombligo, que se moverá hacia el cuadrante más fuerte si la fuerza de los músculos oblicuos opuestos es desigual. • La expansión de la caja torácica indica debilidad de los músculos oblicuos mayores. Si los músculos flexores de la cadera son débiles, el examinador debe estabilizar la pelvis. Para conseguir que los abdominales actúen automáticamente, el examinador puede aplicar resistencia al movimiento diagonal descendente del brazo o al movimiento hacia abajo y fuera del miembro inferior.

INSPIRACIÓN EN REPOSO

DIAFRAGMA FIGURA 3-34 Intercostales externos

Intercostales internos Transverso del abdomen

FIGURA 3-35 Costilla 3

Vértebra T7

FIGURA 3-36*

Intercostales Costilla 6 Intercostal íntimo Costilla Intercostal externo Intercostal interno Costilla

FIGURA 3-37

'Nota: la flecha indica el nivel de la sección transversal.

INSPIRACIÓN EN REPOSO C1

T1 Intercostales externos Intercostales internos Intercostales íntimos Nervios intercostales T1-T11 de cada nervio espinal segmentario (bilateral) Nervio frénico C4, con C3 y C5 A: Diafragma

FIGURA 3-38A

FIGURA 3-38B

Amplitud de movimiento La amplitud de movimiento normal de la pared torácica durante la inspiración en reposo es de unos 2 cm,con diferencias entre los dos sexos. La expansión torácica normal durante la inspiración forzada varía entre 5 y 6,3 cm a la altura de la apófisis xifoides1

INSPIRACIÓN EN REPOSO Tabla 3-5

MÚSCULOS DE LA INSPIRACIÓN EN REPOSO

ID Músculo 101 Diafragma (formado por tres partes, desde la circunferencia de la desembocadura torácica)

Esternal Costal Lumbar

Origen Apófisis xifoides (posterior) Costillas 7-12 (superficies internas de los cartílagos costales y costillas a cada lado) Se interdigita con transverso del abdomen Ligamentos arqueados medial y lateral (arcos aponeuróticos) L1-L2 (pilar izquierdo, cuerpos) L1-L3 (pilar derecho, cuerpos) Inserción Todas las fibras convergen en el tendón central del diafragma; la mitad del tendón central está por debajo del pericardio, con el que se funde parcialmente 102 Intercostales externos (11 parejas) Costillas 1-11 (bordes inferiores y tubérculos; cartílagos costales) 103

Intercostales internos (11 parejas) Esternón (anterior) Costillas 1-11 (cresta en la superficie interne Cartílagos costales de las mismas costillas Membrana intercostal interna

104

Intercostales íntimos Faltan con frecuencia

107

Supracostales o elevadores de las Vértebras C7-T11 (apófisis transversas, costillas (12 parejas) puntas)

80

Escaleno anterior

Vértebras C3-C6 (apófisis transversas, tubérculos anteriores)

81

Escaleno medio

C2 (axis)-vértebra C7 (apófisis transversas, tubérculos posteriores) Cl (atlas), a veces

82

Escaleno posterior

Vértebras C4-C6 (apófisis transversas, tubérculos posteriores, variable)

Costillas 1-11 (surco costal)

Otro 131 Pectoral mayor (con los brazos fijados Costillas 2-12 (márgenes superiores de costilla inferior; los dos últimos terminan en los extremos libres de los cartílagos costales) Membrana intercostal externa Borde superior de costilla inferior Las fibras discurren oblicuamente hasta los intercostales externos Costilla inferior (margen superior) Las fibras discurren en parte como las de los intercostales internos Costilla debajo de vértebra de origen (superficie externa) Costilla 1 (tubérculo escaleno) Costilla 1 (superficie superior) Costilla 2 (superficie externa)

INSPIRACIÓN EN REPOSO Diafragma e intercostales Examen preliminar Se descubren el tórax y las áreas abdominales del paciente para poder observar los movimientos de las paredes torácica y abdominal. Se observan el patrón de respiración normal y las posibles diferencias de movimiento en la pared torácica y el área epigástrica, y se toma nota de cualquier contracción de los músculos del cuello y de los abdominales. La elevación del epigastrio y la expansión del margen inferior de la caja torácica durante la inspiración, indican que el diafragma está activo. La elevación debe ser simétrica en ambos lados de la línea alba. Durante la inspiración en reposo, la elevación epigástrica refleja el movimiento del diafragma, que desciende más de un espacio intercostal 2'3. En los esfuerzos inspiratorios más profundos, el diafragma puede desplazarse tres o más espacios intercostales. La elevación y la expansión lateral de la caja torácica indican actividad de los intercostales durante la inspiración. La expansión del tórax durante el ejercicio, medida a la altura de la apófisis xifoides, es de 5 a 6,5 cm (la expansión puede superar los 7,5 cm en las personas jóvenes activas y en los atletas) 1.

INSPIRACIÓN EN REPOSO DIAFRAGMA

Todos los grados (5 a 0) Posición del paciente: decúbito supino. Posición del terapeuta: en bipedestación junto al paciente, aproximadamente a la altura de la cintura. Apoya una mano ligeramente sobre el abdomen del paciente en el área epigástrica justo por debajo de la apófisis xifoides (Fig. 3-39). La resistencia se aplica (con la misma mano) en dirección descendente. Prueba: el paciente inhala con esfuerzo máximo y mantiene la máxima inspiración. Instrucciones al paciente: "Respire hondo... todo lo que pueda... aguante en esa posición. Empuje contra

mi mano. No deje que yo le hunda el pecho". Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la excursión inspira -toria (epigástrica) máxima, y mantiene la posición contra la máxima resistencia. El diafragma grado 5 resiste una gran fuerza, en el rango de 45 kg 4. Grado 4 (Bueno): el paciente completa la excursión inspirato-ria máxima pero cede a la resistencia intensa. Grado 3 (Aceptable): el paciente completa la expansión inspi-ratoria máxima pero no tolera la resistencia manual. Grado 2 (Deficiente): elevación epigástrica observable sin completar la expansión inspiratoria total. Grado 1 (Vestigio): contracción palpable bajo la superficie interna de las costillas inferiores, siempre que los músculos abdominales estén relajados (Fig. 3-40). Otro método para detectar el movimiento epigástrico mínimo es pedirle al paciente que "olfatee" con la boca cerrada. Grado 0 (Nulo): ausencia de elevación epigástrica y de contracción palpable del diafragma.

Sustitución El paciente quizá intente sustituir la función inadecuada del diafragma mediante hiperextensión de la columna lumbar, en un esfuerzo para aumentar la respuesta a la resistencia manual del examinador4. También se pueden contraer los músculos abdominales, pero ambos movimientos constituyen intentos inapropiados de cumplir la orden de empujar contra la mano del examinador.

FIGURA 3-39 FIGURA 3-40

INSPIRACIÓN EN REPOSO INTERCOSTALES No existe ningún método que permita evaluar directamente la fuerza de los músculos intercostales. Un método indirecto mide la diferencia del perímetro del tórax entre la inspiración máxima y al final de la espiración completa.

Grados No tienen aplicación los grados 5 a 0 clásicos. En esta prueba se utiliza una cinta de metal flexible o de tela para medir la expansión torácica. Posición del paciente: decúbito supino sobre una superficie firme. Brazos a los lados del cuerpo. Posición del terapeuta: de pie al lado de la mesa. Las mediciones se hacen con la cinta colocada, sin apretar, alrededor del tórax, a la altura de la apófisis xifoides.

Prueba: el paciente mantiene la inspiración máxima para la medición, y después sostiene la espiración máxima para una segunda medición. (Si se dispone de él, se puede usar un neu-mógrafo para el mismo fin.) La diferencia entre las dos mediciones se anota como expansión torácica. Instrucciones al paciente: "Inspire lo más hondo posible y aguante en esa posición. Ahora expulse todo el aire que pueda, y mantenga esa posición".

ESPIRACIÓN FORZADA La tos se usa con frecuencia como prueba clínica para la espiración forzada. La tos efectiva requiere el uso de todos los músculos participantes en la espiración activa, en contraste con la espiración en reposo, que se basa en la relajación pasiva de los músculos inspiratorios. Conviene recordar, sin embargo, que la tos ineficaz se puede deber a un control inadecuado de la laringe (consultar Capítulo 7, Músculos de la laringe) o por una capacidad vital baja. Grados En este caso no tienen aplicación los grados usuales del balance muscular, y para evaluar la tos se emplea la siguiente escala: Funcional: normal o sólo ligera afectación: • Expulsión súbita o explosiva de aire. • Flujo de aire claramente audible. • Capaz de eliminar las secreciones de las vías aéreas. Déficit funcional: afectación moderada que disminuye la intensidad del movimiento activo o la fuerza de la tos: • Disminución del volumen y la velocidad del aire. • La tos parece laboriosa. • Pueden ser necesarios varios intentos para limpiar las vías aéreas. Pérdida funcional o disfunción: afectación grave: • Imposibilidad de eliminar las secreciones de las vías aéreas. • Sin expulsión de aire. • El intento de tos puede consistir en sólo un carraspeo. Ausencia funcional absoluta: ausencia de tos. Tabla 3-6 MÚSCULOS DE LA ESPIRACIÓN FORZADA ID Músculo 110 Oblicuo mayor o externo del abdomen 111 Oblicuo menor o interno del abdomen 112 Transverso del abdomen 113 Recto mayor del abdomen 103 Intercostales internos 130 Dorsal ancho

Otro 106 Triangular del esternón Origen Costillas 5-12 (interdigitación sobre las superficies externas e inferiores) Cresta ilíaca (dos tercios anteriores de la línea intermedia) Fascia toracolumbar Ligamento inguinal (dos tercios laterales de la cara superior) Ligamento inguinal (tercio lateral) Cresta ilíaca (dos tercios anteriores, reborde interno) Fascia toracolumbar Costillas 7-12 (cartílagos costales, se interdigita con diafragma) Surge por medio de dos tendones: Lateral: cresta púbica (tubérculo) Medial: sínfisis púbica (cobertura ligamentosa) Costillas 1-11 (superficie interna) Esternón (anterior) Membrana intercostal interna Vértebras T6-T12 y todas las lumbares y sacras (apófisis espinosas a través de ligamentos supraespinosos) Cresta ilíaca (posterior) Fascia toracolumbar Costillas 9-12 (se interdigita con oblicuo abdominal mayor o externo) Inserción

Cresta ilíaca (borde externo) Línea alba Aponeurosis desde cartílago costal 9 hasta EIAS; ambos lados se unen en la línea media para formar la línea alba Sínfisis púbica (borde superior) Costillas 9-12 (borde inferior y cartílagos mediante digitaciones que parecen continuarse con los intercostales internos) Costillas 7-9 (cartílagos) Aponeurosis hasta la línea alba Cresta púbica Línea alba (se funde con aponeurosis ancha) Cresta púbica (para formar el tendón conjunto) Costillas 5-7 (cartílagos costales) Ligamentos costoxifoideos Costillas 2-12 (borde superior de la costilla inferior a la costilla de origen) Húmero (suelo de surco intertubercular) Fascia profunda del brazo

EXPIRACIÓN FORZADA Anatomía funcional de la tos La tos es un proceso esencial para conservar la permeabilidad de las vías aéreas, y limpiar la faringe y el árbol bronquial cuando se acumulan secreciones. La tos puede ser una respuesta refleja o voluntaria frente a la irritación en cualquier lugar a lo largo de todas las vías aéreas hasta la nariz. El reflejo de la tos es el resultado de la estimulación de las membranas mucosas de la faringe, la laringe, la tráquea o el árbol bronquial. Estos tejidos se muestran tan sensibles al tacto ligero que la presencia de cualquier materia extraña u otra irritación inicia el reflejo de la tos. La rama sensitiva (aferente) del reflejo transmite los impulsos provocados por la irritación a través de los nervios craneales glosofaríngeo y vago hasta el fascículo solitario en el bulbo raquídeo, desde el que los impulsos motores (eferentes) descienden después hasta los músculos de la faringe, el paladar, la lengua y la laringe, hasta los músculos de la pared abdominal y el tórax y el diafragma. La respuesta refleja consiste en una inspiración profunda (alrededor de 2,5 litros de aire) seguida rápidamente de una espiración forzada, durante la cual la glotis se cierra momentáneamente, atrapando el aire en los pulmones 3. El diafragma se contrae de modo espontáneo, al igual que los músculos abdominales e intercostales. Esto eleva la presión intratorácica (por encima de los 200 mmHg) hasta que se fuerza la abertura de las cuerdas vocales, y la salida explosiva del aire expulsa el moco y la materia extraña. El flujo aéreo espiratorio puede alcanzar en ese momento una velocidad de 120 km por hora o más5. El colapso del árbol bronquial y las paredes laríngeas es importante para la acción refleja, puesto que la compresión fuerte de los pulmones causa una disminución del diámetro de esas estructuras, de modo que la alta velocidad lineal del flujo aéreo al pasar por los conductos estrechados desaloja el moco y las partículas extrañas, y produce así una tos efectiva. Las tres fases de la tos (inspiración, compresión y espiración forzada) están mediadas por los músculos del tórax y el abdomen, así como por los de la faringe, la laringe y la lengua. El esfuerzo inspi-ratorio profundo es facilitado por el diafragma, los intercostales y los músculos abductores aritenoideos (los cricoaritenoideos posteriores), que permiten la inhalación de hasta 1,5 litros de aire 6. El palatogloso o glosoestafilino y el estilogloso elevan la lengua y cierran la orofaringe, separándola de la nasofaringe. La fase de compresión requiere que los músculos cricoaritenoideos laterales aduzcan y cierren la glotis. El movimiento espiratorio fuerte es potenciado por las intensas contracciones de los músculos torácicos, en particular el dorsal ancho y los oblicuos y transversales del abdomen. Los músculos del abdomen elevan la presión intraabdominal, fuerzan hacia arriba el diafragma relajado, e impulsan las costillas inferiores hacia abajo y hacia la línea media. La elevación del diafragma aumenta la presión intratorácica hasta alrededor de los 200 mmHg, y la fase de expulsión explosiva comienza con la abducción forzada de la glotis.

Bibliografía Referencias citadas 1. Carlson B. Normal chest excursión. Phys Ther 53:10-14, 1973. 2. Wade OL. Movements of the thoracic cage and diaphragm in respiration. J Physiol (Lond) 124:193-212, 1954. 3. Stone DJ, Keltz H. Effect of respiratory muscle dysfunction on pulmonary fünction. Am Rev Respir Dis 88:621-629, 1964. 4. Dail, CW. Muscle breathing patterns. Med Art Sci 10:2-8, 1956. 5. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology, lOth ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2000. 6. Starr JA. Manual techniques of chest physical therapy and airway clearance techniques. In Zadai CC. Pulmonary Management in Physical Therapy. New York: Churchill-Livingstone, 1992.

Otras referencias Catton WT, Gray JE. Electromyographic study of the action of the serratus anterior in respiration. J Anat 85:412P, 1951. Donisch EW, Basmajian JV. Electromyography of deep back mus-cíes in man. Am J Anat 133:25-36, 1972. Frownfelter DL. Chest Physical Therapy and Pulmonary Rehabilitation. Chicago: Year Book, 1987. Frownfelter DL. Principies and Practices of Cardiopulmonary Physical Therapy, 3rd ed. St Louis: CV Mosby, 1996. Irwin S, Tecklin JS. Cardiopulmonary Physical Therapy. St Louis: CV Mosby, 1995. Polkey MI, Harris ML, Hughes PD, et al. The contractile proper-ties of the elderly human diaphragm. Am J Respir Crit Care Med 155:1560-1564, 1997. Waters RL, Morris JM. Electrical activity of muscles of the trunk during walking. J Anat 111:191-199, 1972.

Abducción y rotación superior de la escápula Elevación escapular Aducción escapular Depresión y aducción de la escápula

Aducción y rotación inferior de la escápula Flexión del hombro Extensión del hombro Circunducción del hombro Abducción del hombro Abducción horizontal del hombro Aducción horizontal del hombro Rotación externa del hombro Rotación interna del hombro Flexión del codo Extensión del codo Supinación del antebrazo Pronación del antebrazo Flexión de la muñeca Extensión de la muñeca Flexión metacarpofaiángica de los dedos Flexión interfalangica proximal e interfalangica distal de los dedos Extensión metacarpofaiángica de los dedos Abducción de los dedos Aducción de los dedos Flexión metacarpofaiángica e interfalangica del pulgar Extensión metacarpofaiángica e interfalangica del pulgar Abducción del pulgar Aducción del pulgar Oposición (del pulgar con el meñique)

CAPITULO

Técnicas de balance de los músculos de la extremidad superior

MOVIMIENTOS ESCAPULARES POSICIÓN NEUTRA

ABDUCCIÓN

ELEVACIÓN

DEPRESIÓN Y ROTACIÓN INFERIOR ABDUCCIÓN Y ROTACIÓN SUPERIOR

LÁMINA 2

ABDUCCIÓN Y ROTACIÓN SUPERIOR DE LA ESCÁPULA (serrato mayor)

Nervio torácico largo A: Serrato mayor C5-C7

FIGURA 4-2 T1

FIGURA 4-1

Vértebra T7

Serrato mayor Escápula

FIGURA 4-3 "Nota: la flecha indica el nivel de la sección transversal.

ABDUCCIÓN Y ROTACIÓN SUPERIOR DE LA ESCÁPULA (serrato mayor) Amplitud de movimiento No se dispone de valores fiables Tabla 4-1 ABDUCCIÓN Y ROTACIÓN SUPERIOR DE LA ESCÁPULA ID Músculo Origen 128 Serrato mayor Costillas 1-8 y, frecuentemente, 9 y 10 (mediante digitaciones a lo largo de una línea curva) Fascia intercostal Aponeurosis de los intercostales Otro 129

Pectoral menor

Inserción Escápula (superficie ventral del borde vertebral) Primera digitación (ángulo superior) Segunda a cuarta digitaciones (superficie de todo el borde vertebral) Cuarta y quinta digitaciones inferiores (superficie costal del ángulo inferior) (Ver también Lámina 3, pág. 85.) El serrato es graduado con frecuencia de forma incorrecta, quizá debido a que la disposición muscular y el movimiento óseo son distintos a los de las estructuras axiales. El procedimiento de balance aquí recomendado se considera fiable en cuanto a que está de acuerdo con los principios cinesiológicos y cinesiopatológicos conocidos. Los músculos escapulares, sin embargo, necesitan además evaluaciones dinámicas con elec-tromiografía (EMG), resonancia magnética (RM) y otras tecnologías modernas antes de que puedan hacerse diagnósticos funcionales totalmente fiables. La posición supina, aunque es preferible para aislar el serrato, no se recomienda para ningún nivel de la graduación. La posición supina permite demasiadas sustituciones que pueden no ser apreciables. La mesa proporciona una fijación añadida a la escápula, de forma que no bascule y la protracción del brazo pueda ser realizada por el pectoral menor, el angular del omóplato o el romboides.

Examen preliminar La observación de las escápulas, tanto en reposo como durante la flexión activa y pasiva del hombro, es una parte sistemática a evaluar. Examinar al paciente en sedestación, con las manos en el regazo. Palpar los bordes vertebrales de ambas escápulas con los pulgares; colocar la membrana interdigital del pulgar debajo del ángulo inferior; los restantes dedos se extienden alrededor de los bordes axilares (Fig. 4-4). Elementos específicos del reconocimiento 1. Posición y simetría de la escápula. Determinar la posición de las escápulas en reposo y si los dos lados son simétricos. La escápula normal está situada cerca de la caja torácica, con el borde vertebral casi paralelo a las apófisis espinosas, y entre 2,5 a 7,5 cm lateralmente a ellas. El ángulo inferior está profundo. Si el ángulo inferior de la escápula aparece separado de la caja torácica, comprobar la tensión del pectoral menor, la debilidad del trapecio y la deformidad espinal. La postura anormal más prominente de la escápula es la llamada "escápula alada", en la que el borde vertebral está separado de la caja torácica, un signo indicador de debilidad del serrato. También son posturas anormales la aducción y la rotación inferior. Amplitud de movimiento escapular. Dentro del arco total de 180° de la flexión anterior del hombro, 120° corresponden al movimiento glenohumeral y 60° al movimiento escapular-

FIGURA 4-4

64 Capítulo 4 / Técnicas He halan™» A* 1™ .^t-ii^r»

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ABDUCCIÓN Y ROTACIÓN SUPERIOR DE LA ESCÁPULA (serrato mayor) Examen preliminar (Cont.) Esto es cierto, sin embargo, si los dos movimientos se consideran como funciones aisladas, pero no actúan como tales. Sería más correcto decir que los movimientos gle-nohumeral y escapular están en sincronía después de los 60 y hasta los 150°. Elevar pasivamente el brazo evaluado en flexión anterior completamente, por encima de la cabeza para determinar la movilidad escapular. La escápula debe comenzar a rotar aproximadamente a los 60°, aunque existe una variabilidad individual considerable. La rotación escapular continúa desde alrededor de -20 y hasta los 30° de flexión completa. Comprobar que la escápula permanece básicamente en su posición de reposo para amplitudes de flexión del hombro inferiores a 60° (la posición es variable en los distintos sujetos). Si la escápula se desplaza cuando la articulación glenohumeral se mueve por debajo de 60°, es decir, si ambas estructuras se mueven como una unidad en esta amplitud, existe una limitación del movimiento glenohumeral. Por encima de los 60° y hasta alrededor de los 150 o 160° en el movimiento tanto activo como pasivo, la escápula se mueve al unísono con el húmero. 3. El serrato siempre se debe valorar con el hombro en flexión para minimizar la sinergia con el trapecio. Si la posición escapular es normal en reposo, pedir al paciente que eleve el brazo evaluado por encima de la cabeza en el plano sagital. Si el brazo puede ser elevado bastante por encima de 90° (los músculos glenohumerales deben ser por lo menos de grado 3), se observan la dirección y la amplitud del movimiento que ocurre. En condiciones normales, la escápula rota hacia delante en un movimiento controlado por el serrato, pero si el movimiento es errático o "descoordinado" el serrato probablemente está afectado. La amplitud normal de movimiento del borde vertebral desde la posición de partida es de aproximadamente dos traveses de dedo (Fig. 4-5). Si el paciente es capaz de elevar el brazo con una rotación superior rítmica y simultánea de la escápula, se procede con la secuencia del balance para los

grados 5 y 4. 4. Posición anormal de la escápula en reposo. Si la escápula tiene una posición anormal en reposo (en aducción o alada), el

FIGURA 4-5

paciente no podrá flexionar el brazo por encima de 90°, pro-cediéndose con las pruebas descritas para los grados 2,1 y 0. El serrato mayor nunca puede recibir un grado superior que el asignado a la flexión del hombro. Si el paciente tiene un deltoides deficitario, desaparece el fulcro de la palanca para el balance, y no se puede usar el brazo para aplicar resistencia. Presencia de un tríceps braquial deficitario. Si el tríceps es deficitario, supinar el antebrazo o asistir manualmente al codo para que mantenga su posición extendida. En cualquier caso, no asistir la flexión humeral.

ABDUCCIÓN Y ROTACIÓN SUPERIOR DE LA ESCÁPULA (serrato mayor) lormal) y grado 4 (Bueno) Posición del paciente (todos los grados): sentado en el extremo o en un lado de la mesa. Manos en el regazo. Posición del terapeuta: en bipedestacion, junto al paciente en el lado a evaluar. La mano que aplica resistencia se coloca en el brazo, proximal al codo (Fig. 4-6). La otra mano usa el espacio interdigital entre el pulgar y el índice para palpar los bordes de la escápula en el ángulo inferior y a lo largo de los bordes vertebral y axilar. Prueba: el paciente eleva el brazo hasta aproximadamente 130° de flexión con el codo extendido. (El examinador debe tener en cuenta que es posible elevar el brazo hasta los 60° sin usar el serrato.) La escápula debe realizar una rotación superior (la cavidad glenoidea hacia arriba) y abducirse sin movimiento de aleteo. Instrucciones al paciente: "Eleve el brazo hacia delante por encima de su cabeza. Mantenga el codo recto. ¡Mantenga la postura! No deje que yo le baje el brazo". Graduación Grado 5 (Normal): la escápula mantiene su posición de abducción y rotación contra la máxima resistencia aplicada sobre el brazo justo por encima del codo, en dirección descendente. Grado 4 (Bueno): los músculos escapulares "ceden" a la resistencia máxima aplicada sobre el brazo. La articulación gle-nohumeral se mantiene de forma rígida en presencia de un deltoides fuerte, pero el serrato cede y la escápula se mueve en la dirección de aducción y rotación descendente.

Grado 3 (Aceptable) Posiciones del paciente y el terapeuta: iguales que para la prueba grado 5. Prueba: el paciente eleva el brazo hasta aproximadamente 130° de flexión con el codo extendido (Fig. 47). Instrucciones al paciente: "Eleve el brazo hacia delante por encima de su cabeza". Graduación Grado 3 (Aceptable): la escápula se mueve a través de toda la amplitud de movimiento sin aleteo pero no puede tolerar ninguna resistencia, únicamente el peso del brazo.

FIGURA 4-7 FIGURA 4-6 * *~*í¿~ *1 ~

A

ABDUCCIÓN Y ROTACIÓN SUPERIOR DE LA ESCÁPULA (serrato mayor)

Prueba alternativa (grados 5, 4 y 3) Posición del paciente: sentado, con el brazo flexionado hacia arriba hasta alrededor de 130°, y después se protrae (avanza) en ese plano lo máximo posible. Posición del terapeuta: en bipedestación junto al paciente, en el lado a explorar. La mano empleada para aplicar resistencia sujeta el antebrazo justo por encima de la muñeca, y aplica resistencia en dirección hacia abajo y atrás. La otra mano estabiliza el tronco justo por debajo de la escápula en el mismo lado; esto evita la rotación del tronco. El examinador debe seleccionar un punto en la pared o el techo que pueda servir como referencia visual para el paciente hasta alcanzar una línea imaginaria alrededor de los 130° de flexión.

Prueba: el paciente abduce y rota en dirección superior la escápula mediante protracción y elevación del brazo hasta alrededor de 130° de flexión. Después, el paciente mantiene la posición contra la máxima resistencia. Instrucciones al paciente: "Levante el brazo, intentando alcanzar la referencia visual en la pared". Graduación: como para la prueba primaria.

Grado 2 (Deficiente) Posición del paciente: sentado, con el brazo flexionado por encima de 90° y soportado por el examinador. Posición del terapeuta: en bipedestación junto al paciente, en el lado de la evaluación. Una mano sostiene el brazo del paciente por el codo, manteniéndolo por encima de la horizontal (Fig. 4-8). La otra mano colocada en el ángulo inferior de la escápula, con el pulgar a lo largo del borde axilar, y los demás decios a lo largo del borde vertebral (Fig. 4-8). Prueba: el terapeuta vigila el movimiento escapular, con ligera sujeción de la escápula en el ángulo inferior. Debe tener cuidado para no restringir ni resistirse al movimiento. Observar la escápula para comprobar si adopta la posición alada. Instrucciones al paciente: "Mantenga el brazo en esta posición" (es decir, por encima de 90°). "Relájelo. Ahora vuelva a subirlo. Relájelo".

Graduación Grado 2 (Deficiente): si la escápula realiza un movimiento de abducción y rotación superior cuando el paciente intenta mantener el brazo en posición elevada, el déficit radica en los músculos glenohumerales. Se concede al serrato el grado 2. El serrato será grado 2- (o Deficiente-) si la escápula no realiza un movimiento suave de abducción y rotación superior sin el peso del brazo, o si la escápula se mueve hacia la columna vertebral.

FIGURA 4-8

ABDUCCIÓN Y ROTACIÓN SUPERIOR DE LA ESCÁPULA (serrato mayor)

Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: sentado con el brazo flexionado por encima de 90° (soportado por el terapeuta). Posición del terapeuta: en bipedestación, frente y ligeramente al lado del paciente. Sostiene el brazo del paciente por el codo, manteniéndolo por encima de 90° (Fig. 4-9). Utilizar la otra mano para palpar el serrato con las puntas de los dedos justo delante del ángulo inferior a lo largo del borde axilar (Fig. 4-9). Prueba: el paciente intenta mantener el brazo en la posición de prueba. Instrucciones al paciente: "Intente mantener el brazo en esta posición". Graduación Grado 1 (Vestigio): la contracción muscular es palpable. Grado 0 (Nulo): no se detecta actividad contráctil.

FIGURA 4-9

ELEVACIÓN ESCAPULAR Trapecio (fibras superiores) POSTERIOR FIGURA 4-10

(trapecio, fibras superiores)

. Angular del omóplato

XI espinal A: Trapecio y C3-C4

A: Angular del omóplato A: Trapecio C3-C4 Nervio escapular dorsal C5 A: Angular del omóplato C5

FIGURA 4-11

Vértebra T4

Húmero Trapecio

FIGURA 4-12

ELEVACIÓN ESCAPULAR (trapecio, fibras superiores) Amplitud de movimiento No se dispone de valores fiables Tabla 4-2 ELEVACIÓN ESCAPULAR ID 124 127

Otros 125 126

Músculo Trapecio (fibras superiores) Angular del omóplato Romboides mayor Romboides menor Origen Occipucio (protuberancia externa y línea nucal superior, tercio medial) Ligamento nucal Vértebra C7 (apófisis espinosa) Vértebras C1-C4 (apófisis transversas) Inserción Clavícula (borde posterior del tercio lateral)

Escápula (borde vertebral entre el ángulo superior y la raíz de la espina escapular) (Ver también Lámina 3, pág. 85.)

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno) Posición del paciente: sentado en el extremo o en un lado de la mesa. Manos relajadas en el regazo. Posición del terapeuta: en bipedestación detrás del paciente. Manos adaptadas sobre la parte superior de los hombros para aplicar resistencia en dirección descendente. Prueba: es importante examinar los hombros y las escápulas del paciente desde atrás, y tomar nota de cualquier asimetría en la altura, la masa muscular o la posición alada de las escápulas. Esta clase de asimetría es común, y puede deberse al hábito de transportar el bolso o el maletín con una mano (Fig. 4-13). El paciente eleva ("encoge") los hombros. En posición sentada, la prueba se realiza casi siempre en ambos lados a la vez. Instrucciones al paciente: "Encoja los hombros" O "Eleve los hombros hacia las orejas. Mantenga esta posición. No deje que yo le baje los hombros". Graduación Grado 5 (Normal): el paciente eleva los hombros a lo largo de la amplitud de movimiento disponible, y mantiene la posición contra la máxima resistencia (Fig. 4-14). Grado 4 (Bueno): el paciente eleva los hombros contra una resistencia fuerte o moderada. Los músculos de los hombros pueden "ceder" en el punto final del movimiento.

FIGURA 4-13 FIGURA 4-14

ELEVACIÓN ESCAPULAR Grado 3 (Aceptable) Posiciones del paciente y el terapeuta: las mismas que las usadas para el grado 5 con la excepción de que no se aplica resistencia (Fig. 4-15). Prueba: el paciente eleva los brazos a lo largo de la amplitud de movimiento. Instrucciones al paciente: "Levante los hombros hacia las orejas" O "Encoja los hombros".

Graduación Grado 3 (Aceptable): el paciente eleva los hombros a lo largo de la amplitud de movimiento pero no tolera resistencia.

FIGURA 4-15

(trapecio, fibras superiores)

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: en decúbito prono o supino, totalmente apoyado en la mesa. En decúbito prono, la cabeza se gira hacia un lado para comodidad del paciente (Fig. 4-16). En decúbito supino, la cabeza se coloca en posición neutra. Posición del terapeuta: en bipedestación junto al paciente, en el lado de la evaluación. Soporta el hombro a valorar con la palma de una mano. La otra mano palpa el trapecio superior cerca de su inserción por encima de la clavícula. La palpación del trapecio superior se puede realizar también justo adyacente a las vértebras cervicales. Prueba: con el examinador sosteniendo el hombro, el paciente eleva el hombro hacia la oreja (la prueba se suele hacer primero en un lado y después en el otro). Instrucciones al paciente: "Eleve el hombro hacia la oreja".

Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente completa la amplitud de movimiento en la posición sin gravedad. Grado 1 (Vestigio): se pueden palpar las fibras del trapecio superior en la clavícula o el cuello. El músculo angular del omóplato está situado a mayor profundidad y es más difícil palparlo en el cuello (entre el esternocleidomastoideo y el trapecio). Se puede notar a la altura de su inserción en el borde vertebral de la escápula por encima de la espina escapular.

FIGURA 4-16 Capítulo 4 / Técnicas de balance de los músculos de la extremidad superior

71

ELEVACIÓN ESCAPULAR (trapecio, fibras superiores) Procedimiento de prueba alternativa Con el paciente sentado, se le pide que eleve un hombro, mientras que la cabeza, con la cara girada al otro lado, se flexiona en sentido lateral y descendente hacia el hombro (inclinando el occipital). En la amplitud completa de movimiento, el occipital se aproxima al acromion. El examinador aplica resistencia en el hombro en dirección descendente y simultáneamente contra el occipucio en dirección anterc/medial. Si la porción superior del trapecio es deficitaria, el acromion no llegará al occipital 1.

Sustitución por el romboides En los pacientes con elevadores de hombro deficitarios, el romboides puede intentar sustituirlos (normalmente los ayuda). En estos casos, durante el intento sin éxito de elevar el hombro, el ángulo inferior de la escápula se mueve en dirección medial hacia la columna vertebral (aducción escapular), y también puede producirse un movimiento hacia abajo (rotación).

Indicaciones útiles Si la postura en sedestación para la prueba está contraindicada por cualquier razón, las pruebas para los grados 5 y 4 en decúbito supino serán muy inexactas. Si la prueba para el grado 3 se hace en posición supina, en el mejor caso requerirá resistencia manual puesto que la gravedad no actúa. Si la posición prona resulta incómoda, las pruebas para los grados 2, 1 y 0 se pueden realizar en decúbito supino, pero la palpación no será óptima. En la posición prona la cabeza girada tiene un inconveniente. Cuando la cara está vuelta hacia uno de los lados, aumenta la actividad del trapecio y disminuye la del angular del omóplato en ese lado. Es necesario utilizar la misma palanca (posición de la mano para aplicar resistencia) en todas las pruebas escapu-lares subsiguientes.

ADUCCIÓN ESCAPULAR Trapecio (fibras medias)

(trapecio, fibras inferiores) XI espinal A: Trapecio, fibras medias C3-C4 Nervio escapular dorsal A: Romboides C5

FIGURA 4-18 FIGURA 4-17

Vértebra T4

Trapecio Romboides mayor Húmero

FIGURA 4-19

ADUCCIÓN ESCAPULAR (trapecio, fibras medias) Amplitud de movimiento No se dispone de valores fiables Tabla 4-3 ADUCCIÓN (RETRACCIÓN) ESCAPULAR ID Músculo 124 Trapecio (fibras medias) 125

Romboides mayor

Otros

126

Romboides menor

124

Trapecio (superior e inferior) Angular del omóplato

127 Origen

Vértebras T1-T5 (apófisis espinosas) Ligamentos supraespinosos Vértebras T2-T5 (apófisis espinosas y ligamentos supraespinosos)

Inserción Escápula (margen acromial medial y borde superior de la cresta de la espina escapular) Escápula (borde vertebral entre la raíz de la espina y el ángulo inferior) (Ver también Lámina 3, pág. 85.)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: en decúbito prono, con el hombro en el borde de la mesa. Hombro abducido a 90°. Codo flexiona-do en ángulo recto (Fig. 4-20). La cabeza puede estar girada a cualquier lado para su comodidad. Como alternativa, el codo puede estar totalmente extendido, siempre que sus músculos extensores sean suficientemente fuertes para estabilizarlo sobre el húmero. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado a evaluar, cerca del brazo del paciente. Estabilizar el área escapular con-tralateral para evitar la rotación del tronco. Existen dos formas de aplicar resistencia; una no requiere tanta fuerza como la otra: Si el deltoides posterior es grado 3 o superior: la mano que aplicará resistencia se coloca sobre el extremo distal del

húmero, y la resistencia se dirige hacia abajo, en dirección al suelo. También se puede usar la muñeca para obtener una palanca más larga, pero la fuerza seleccionada se debe conservar constante a lo largo de la prueba. Si el deltoides posterior es grado 2 o inferior: la resistencia se aplica en dirección descendente (hacia el suelo), con la mano contorneando la articulación del hombro (Fig. 4-21). Esta forma de aplicar resistencia requiere menos fuerza de los músculos aductores por parte del paciente, en comparación con la posición descrita en el párrafo anterior.

FIGURA 4-20 FIGURA 4-21

ADUCCIÓN ESCAPULAR (trapecio, fibras medias) Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) (Cont.) Los dedos de la otra mano pueden palpar las fibras medias del trapecio en la espina de la escápula, desde el acromion hasta la columna vertebral, si es necesario (Fig. 4-22). Prueba: el paciente abduce o separa horizontalmente el brazo y aduce o aproxima la escápula. Instrucciones al paciente: "Levante el codo hacia el techo. Mantenga la posición. No permita que yo se lo baje".

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posiciones del paciente y el terapeuta: iguales que para el grado 5 con la excepción de que el terapeuta usa una mano para sostener el peso del hombro y el brazo del paciente (Fig. 4-23) y la otra para palpar el músculo. Prueba: igual que para los grados 5 a 3. Instrucciones al paciente: "Intente levantar el codo hacia el techo".

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de aducción escapular disponible, y mantiene la posición final contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): tolera resistencia entre fuerte y moderada. Grado 3 (Aceptable): completa la amplitud disponible pero sin resistencia manual (ver Fig. 4-22).

Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente completa la amplitud de movimiento sin soportar el peso del brazo. Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo): el músculo grado 1 (Vestigio) exhibe actividad contráctil o movimiento ligero. El músculo grado 0 (Nulo) no muestra movimiento ni actividad contráctil.

FIGURA 4-23 FIGURA 4-22

ADUCCIÓN ESCAPULAR (trapecio, fibras medias) Prueba alternativa para los grados 5, 4 y 3 Posición del paciente: en decúbito prono. Colocar la escápula en aducción completa. El brazo está en abducción horizontal (90°), con el hombro en rotación externa y el codo en extensión completa. Posición del terapeuta: en bipedestación cerca del hombro del paciente, en el lado a evaluar. Estabilizar la región escapular opuesta para evitar la rotación del tronco. Para los grados 5 y 4, aplicar resistencia hacia el suelo, en el húmero distal o en la muñeca, conservando invariable la localización de la resistencia. Instrucciones al paciente: "Mantenga el omóplato cerca de la columna. No deje que yo lo separe". Prueba: el paciente mantiene la aducción escapular.

Sustituciones Por el romboides: el romboides puede sustituir al trapecio en la aducción de la escápula. Sin embargo, no

puede sustituir al componente de rotación superior. Cuando se produce sustitución por el romboides, la escápula realizará un movimiento de aducción y rotación inferior. Por el deltoides posterior: si los músculos escapulares carecen de función y el deltoides posterior actúa solo, se produce abducción horizontal en la articulación del hombro pero no existe aducción escapular.

Indicaciones útiles Cuando el deltoides posterior es deficitario, el terapeuta sostiene el hombro del paciente con la palma de una mano, y permite que su codo se flexione. Mueve pasivamente la escápula en aducción mediante abducción horizontal del brazo. El terapeuta pide al paciente que mantenga la escápula en aducción mientras él suelta lentamente el soporte del hombro, y observa si la escápula mantiene la posición de aducción. En caso afirmativo, se asigna el grado 3.

DEPRESIÓN Y ADUCCIÓN DE LA ESCÁPULA (trapecio, fibras inferiores) Trapecio (fibras inferiores)

■A XI espinal A: Trapecio, fibras inferiores

FIGURA 4-25 FIGURA 4-24

Trapecio

FIGURA 4-26 Húmero Escápula HH

DEPRESIÓN Y ADUCCIÓN DE LA ESCÁPULA (trapecio, fibras inferiores) Amplitud de movimiento No se dispone de valores fiables Tabla 4-4 DEPRESIÓN Y ADUCCIÓN DE LA ESCÁPULA Músculo Origen ID Vértebras TI-T5 (apófisis espinosas) 124 Trapecio (fibras medias e Ligamento supraespinoso Vértebras T6inferiores) T12 (apófisis espinosas)

Otros

130

Dorsal ancho

131

Pectoral mayor

129

Pectoral menor

Inserción Escápula (espina, extremo medial y tubérculo en el ápex lateral a través de la aponeurosis)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: en decúbito prono con los brazos sobre la cabeza, hasta alrededor de los 145° de abducción (alineado con las fibras inferiores del trapecio). El antebrazo en posición media, con el pulgar apuntando hacia el techo. Puede girar la cabeza a un lado para su comodidad.

Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado a evaluar. La mano que aplicará resistencia, situada sobre el húmero dis-tal, inmediatamente proximal al codo (Fig. 4-27). La resistencia se aplica en línea recta hacia abajo (hacia el suelo). Para una prueba menos rigurosa, la resistencia se puede aplicar sobre el borde axilar de la escápula. Las yemas de los dedos de la mano contralateral palpan (para el grado 3) por debajo de la espina de la escápula y en sentido transversal hasta las vértebras torácicas, siguiendo al músculo cuando se curva hacia abajo, hasta las vértebras torácicas inferiores.

Prueba: el paciente eleva el brazo desde la mesa hasta por lo menos el nivel de la oreja, y lo mantiene contra una resistencia fuerte. Como alternativa, el brazo se coloca antes diagonal-mente sobre la cabeza, y se pide al paciente que mantenga la posición contra una resistencia fuerte. Instrucciones al paciente: "Eleve el brazo lo máximo posible desde la mesa. Mantenga la posición. No deje que yo se lo baje". Graduación

Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud disponible y mantiene la posición contra una resistencia máxima. Este es un músculo potente. Grado 4 (Bueno): tolera una resistencia entre fuerte y moderada. Grado 3 (Aceptable): se usa el mismo procedimiento, pero el paciente no tolera una resistencia manual (Fig. 4-28).

FIGURA 4-27 FIGURA 4-28

DEPRESIÓN Y ADUCCIÓN DE LA ESCÁPULA (trapecio, fibras inferiores)

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: igual que para el grado 5.

Graduación

Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado a evaluar. Sostiene el brazo del paciente por debajo

del codo (Fig. 4-29). Grado 2 (Deficiente): el paciente completa toda la amplitud de movimiento escapular sin el peso del brazo. Prueba: el paciente intenta levantar el brazo desde la mesa. Si es incapaz de hacerlo por debilidad de las porciones posterior y media del deltoides, el examinador debe elevar y soportar el peso del brazo. Instrucciones al paciente: "Intente levantar el brazo desde la mesa hasta por encima de la oreja". Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil palpable.

FIGURA 4-29 Graduación Grado 2(deficiente):el paciente completa toda la amplitud del mov. Escapular sin el peso del brazo Grado 1(vestigio):se palpa actividad contráctil en el área triangular situada entre la raíz de la espina escapular y las vértebras torácicas inferiores (T7-T12) ,es decir en el trayecto de las fibras inferiores del trapecio 0(Grado nulo):ausencia de actividad contráctil palpable

Indicaciones útiles Si la amplitud de movimiento del hombro está limitada en la flexión y la abducción, el brazo del paciente se debe colocar sobre el lado de la mesa, y el examinador lo sostendrá en su amplitud de elevación máxima, como posición inicial. Los examinadores deben mesa la necesidad de emplear el mismo brazo de palanca en las pruebas secuenciales (repetidas a lo largo del tiempo) para permitir una comparación válida de los resultados.

ADUCCIÓN Y ROTACIÓN INFERIOR DE LA ESCÁPULA (romboides) Romboides menor Romboides mayor

POSTERIOR FIGURA 4-30 Nervio escapular dorsal A: Romboides C5

FIGURA 4-31 T1

Vértebra T7

Romboides mayor

FIGURA 4-32

ADUCCIÓN Y ROTACIÓN INFERIOR DE LA ESCÁPULA Amplitud de movimiento No se dispone de valores fiables

(romboides) Tabla 4-5 ID

ADUCCIÓN Y ROTACIÓN INFERIOR DE LA ESCÁPULA

Músculo

125

Romboides mayor

126 Romboides menor Otro 127 Angular del omóplato

Origen Vértebras T2-T5 (apófisis espinosas) Ligamentos supraespínosos Vértebras C7-T1 (apófisis espinosas) Ligamento nucal (inferior)

Inserción Escápula (borde vertebral entre la raíz de la espina y el ángulo inferior) Escápula (margen vertebral en la raíz de la espina) (Ver también Lámina 3,pág. 85.)

La prueba de los músculos romboides ha provocado algún debate clínico. Kendall y cois, afirman, con buenas evidencias, que esos músculos son frecuentemente infravalorados, es decir, que muchas veces se les asigna un grado inferior al de su rendimiento real1. También existe confusión en cuanto a la separación entre la función del romboides y la de otros músculos escapulares o del hombro, en particular el trapecio y el pectoral menor. Al estar inervado sólo por C5, una prueba para el romboides hecha correctamente puede confirmar o descartar la presencia de una lesión medular a ese nivel. Con estas observaciones en mente, las autoras presentan primero su método, y después, con el generoso permiso de la Sra. Kendall, la prueba propuesta por ella para el romboides como otro método de evaluación.

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: en decúbito prono. Puede girar la cabeza a un lado para su comodidad. El hombro en rotación interna y el brazo aducido por detrás de la espalda, con el codo flexionado y la mano apoyada en la espalda (Fig. 433). Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado a evaluar. Si los músculos extensores del hombro son de grado 3 o superior, la mano encargada de aplicar resistencia se coloca sobre el húmero, inmediatamente proximal al codo, y la resistencia se aplica hacia abajo y hacia fuera (Fig. 4-34).

FIGURA 4-33 FIGURA 4-34

ADUCCIÓN Y ROTACIÓN INFERIOR DE LA ESCÁPULA (romboides) Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) (Cont.) Si los extensores del hombro son deficitarios, la mano encarGraduación gada de aplicar resistencia se coloca a lo largo del borde axilar de la escápula (Fig. 4-35). La resistencia se aplica hacia abajo y hacia fuera. Los dedos de la mano empleada para la palpación se colocan profundos, bajo el borde vertebral de la escápula. Prueba: el paciente levanta la mano desde la espalda, manteniendo la posición del brazo por detrás de la espalda, al mismo tiempo que el examinador aplica resistencia por encima del codo. Cuando la actividad muscular es potente, los dedos del terapeuta "saltarán" desde debajo del borde vertebral de la escápula (ver Fig. 4-33). Instrucciones al paciente: "Levante la mano. Mantenga la posición. No deje que yo se la baje". Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud disponible y mantiene la posición contra la máxima resistencia (Fig. 4-36). Los dedos del examinador "saltarán" desde debajo de la escápula cuando el romboides se contrae con fuerza. Grado 4 (Bueno): el paciente completa la amplitud y mantiene la posición contra una resistencia de fuerte a moderada. Los dedos del examinador suelen "saltar". Grado 3 (Aceptable): el paciente completa la amplitud pero no tolera una resistencia manual (Fig. 4-37).

FIGURA 4-35

FIGURA 4-36

FIGURA 4-37

ADUCCIÓN Y ROTACIÓN INFERIOR DE LA ESCÁPULA (romboides)

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: sentado, con el hombro en rotación interna y el brazo extendido y aducido por detrás de la espalda (Fig. 4-38). Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado a evaluar; sostiene el brazo del paciente, sujetándolo por la muñeca. Las yemas de los dedos de una mano palpan el músculo bajo el borde vertebral de la escápula. Prueba: el paciente intenta separar la mano de la espalda. Instrucciones al paciente: "Intente separar la mano de la espalda". Graduación

Grado 2 (Deficiente): el paciente completa la amplitud de movimiento escapular. Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo): el músculo grado 1 exhibe actividad contráctil palpable. El músculo grado 0 no muestra respuesta.

Prueba alternativa para los grados 2, 1 y 0 Posición del paciente: en decúbito prono con el hombro en aproximadamente 45° de abducción y el codo en alrededor de 90° de flexión con la mano en la espalda. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado a evaluar. Sostiene el brazo a evaluar con la mano por debajo del hombro (Fig. 4-39). Los dedos utilizados para la palpación se colocan con firmeza bajo el borde vertebral de la escápula. Prueba: el paciente intenta elevar la mano desde la espalda. Instrucciones al paciente: "Intente levantar la mano separándola de la espalda" O "Levante la mano hacia el techo". Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente completa parcialmente la amplitud de movimiento escapular. Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo): el músculo grado 1 (Vestigio) exhibe alguna actividad contráctil palpable. El músculo grado 0 no muestra respuesta contráctil.

FIGURA 4-39 FIGURA 4-38

ADUCCIÓN Y ROTACIÓN INFERIOR DE LA ESCÁPULA (romboides)

Prueba alternativa para el romboides según Kendall1 Previamente al balance del romboides se deben evaluar los aductores del hombro, que deben ser suficientemente fuertes para permitir el uso del brazo como una palanca. Posición del paciente: en decúbito prono con la cabeza girada hacia el lado a evaluar. El otro brazo en abducción, con el codo flexionado.

El brazo evaluado está cerca del borde de la mesa. El brazo (húmero) está totalmente aducido y mantenido firme junto al tronco, en rotación externa y algo de extensión, con el codo en flexión completa. En esta posición, la escápula se encuentra en aducción, elevación y rotación inferior (cavidad glenoidea hacia abajo). Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado a evaluar. La mano usada para aplicar resistencia se adapta alrededor del codo flexionado. Esta mano aplica resistencia en la dirección de la abducción y la rotación superior de la escápula (hacia fuera y hacia arriba; Fig. 4-40). La otra mano se usa para aplicar resistencia simultánea. Se aplica sobre la articulación del hombro y ejerce resistencia en sentido caudal en la dirección de la depresión del hombro. Prueba: el examinador pone a prueba la capacidad del paciente para mantener la escápula en su posición de aducción, elevación y rotación hacia abajo (cavidad glenoidea hacia abajo). Instrucciones al paciente: "Mantenga el brazo como se lo he colocado. No me deje empujarlo hacia delante" O "Mantenga la posición en la que está; mantenga el omóplato contra la columna cuando yo intente separarlo".

Sustitución por el trapecio medio Las fibras medias del trapecio pueden sustituir al componente de aducción del romboides. El trapecio medio, sin embargo, no puede sustituir al componente de rotación hacia abajo. Cuando ocurre la sustitución, la escápula del paciente realizará un movimiento de aducción sin rotación hacia abajo (no se produce descenso glenoideo). Sólo la palpación permite detectar con seguridad esta sustitución.

Indicaciones útiles Cuando la prueba del romboides se realiza con la mano detrás de la espalda, no se debe permitir nunca que el paciente conduzca el movimiento de elevación con el codo, puesto que eso activará los extensores del húmero.

FIGURA 4-40 SECCIÓN TRANSVERSAL DE LOS MÚSCULOS DEL BRAZO EN EL TÓRAX VENTRAL Manubrio esternal Vértebra T4 Multífido del raquis Dorsal Pectoral ma,yor Costilla 2 , Pectoral menor Intercostales Coracobraquial Húmero Deltoides Tríceps braquial (lateral) Tríceps braquial ^ (largo) "Redondo mayor Redondo menor Subescapular Infraespinoso

Trapecio Esternón Costilla 3 Vértebra T7

Pectoral mayor Pectoral menor Intercostales Serrato mayor Dorsal ancho Trapecio Multífido del raquis Semiespinoso y espinoso dorsal Redondo mayor Subescapular Escápula Costilla 7 Romboides mayor Dorsal largo

LÁMINA 3

FLEXIÓN DEL HOMBRO (deltoides anterior y coracobraquial*) Deltoides (fibras anteriores) Coracobraquial

ANTERIOR FIGURA 4-41 Nervio axilar A: (Deltoides) C5-C6 Nervio musculocutáneq A: (Coracobraquial) C5-C7-------------

FIGURA 4-42

Coracobraquial

FIGURA 4-43 *E1 músculo coracobraquial no se puede aislar ni palpar con facilidad. No tiene una función única. Se incluye aquí debido a que clásicamente se le considera un flexor y aductor del hombro.

FLEXIÓN DEL HOMBRO Amplitud de movimiento 0o80° (deltoides anterior y coracobraquial *) Tabla 4-6

ID

FLEXIÓN DEL HOMBRO

133

Músculo Deltoides (anterior)

139

Coracobraquial

Otros 131

Pectoral mayor (superior) Deltoides (medio)

133 128 Origen Clavícula (borde anterosuperior del tercio lateral de la diáfisis) Escápula (apófisis coracoides en el ápex) Inserción Húmero (tuberosidad deltoidea en la diáfisis) Húmero (diáfisis,superficie medial en el tercio medio) Serrato mayor (mediante rotación hacia arriba de la escápula e impidiendo la aducción escapuiar)

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno) Posición del paciente: sentado con los brazos a los lados del cuerpo, el codo ligeramente flexionado y el antebrazo pronado. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado a evaluar. La mano encargada de aplicar resistencia se coloca sobre el húmero distal, justo por encima del codo. La otra mano puede estabilizar el hombro (Fig. 4-44). Prueba: el paciente flexiona el hombro hasta los 90° sin rotación ni movimiento horizontal (Fig. 4-44). Se debe permitir que la escápula realice un movimiento de abducción y rotación superior. Instrucciones al paciente: "Levante el brazo hacia delante hasta la altura del hombro. Mantenga la posición. No permita que yo le baje el brazo".

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente mantiene la posición del brazo (90°) contra una resistencia máxima. Grado 4 (Bueno): el paciente mantiene la posición contra una resistencia entre fuerte y moderada.

FIGURA 4-44 *E1 músculo coracobraquial no se puede aislar ni palpar con facilidad. No tiene una función única. Se incluye aquí debido a que clásicamente se le considera un flexor y aductor del hombro.

FLEXIÓN DEL HOMBRO (deltoides anterior y coracobraquial*)

Grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: sentado, el brazo al lado del cuerpo con el codo ligeramente flexionado y el antebrazo en pronación. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado a evaluar. Prueba: ei paciente flexiona el hombro hasta los 90° (Fig. 4-45). Instrucciones al paciente: "Levante el brazo hacia delante hasta la altura del hombro".

Graduación Grado 3 (Aceptable): el paciente completa la amplitud (90°) pero no tolera resistencia.

FIGURA 4-45

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: sentado, con el brazo junto al cuerpo y el codo en ligera flexión. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado a evaluar. Los dedos usados para la palpación se colocan en la superficie anterior del deltoides, sobre la articulación del hombro (Fig. 4-46). Prueba: el paciente intenta flexionar el hombro hasta 90°. Instrucciones al paciente: "Intente levantar el brazo".

Graduación

Grado 2 (Deficiente): el paciente completa parcialmente la amplitud de movimiento contra la gravedad. Grado 1 (Vestigio): el examinador palpa o ve actividad contráctil en el deltoides anterior pero no se produce movimiento. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil.

FIGURA 4-46 *E1 músculo coracobraquial no se puede aislar ni palpar con facilidad. No tiene una función única. Se incluye aquí debido a que clásicamente se le considera un flexor y aductor del nombro.

88 Capítulo 4 / Técnicas de balance de los músculos de la extremidad superior

FLEXIÓN DEL HOMBRO (deltoides anterior y coracobraquial*)

Prueba alternativa para los grados 2,1 y 0 Si, por cualquier razón, el paciente es incapaz de sentarse, la prueba se puede realizar en decúbito lateral (con el lado a evaluar hacia arriba). En esta postura, el examinador sostiene el brazo a evaluar por el codo antes de pedirle al paciente que flexione el hombro. Para asignar el grado 2 (Deficiente) el paciente debe completar la amplitud de movimiento disponible.

Indicaciones útiles Aunque el coracobraquial es un contribuyente menor a la flexión del hombro, tiene una situación profunda y puede ser difícil o imposible palparlo sin causar una molestia excesiva al paciente.

Sustituciones En ausencia de función del deltoides, el paciente quizá intente flexionar el hombro con el bíceps braquial mediante rotación externa del hombro (Fig. 4-47). Con el fin de evitarlo, el brazo se debe mantener en la posición media entre la rotación interna y la externa. El intento de sustitución por el trapecio superior conduce a elevación del hombro. El intento de sustitución por el pectoral mayor origina aducción horizontal. El paciente se puede inclinar hacia atrás o intentar elevar la cintura escapular para ayudar a la flexión.

FIGURA 4-47 *E1 músculo coracobraquial no se puede aislar ni palpar con facilidad. No tiene una función única. Se incluye aquí debido a que clásicamente se le considera un flexor y aductor del hombro.

EXTENSIÓN DEL HOMBRO (dorsal ancho, redondo mayor* y deltoides posterior) Dorsal ancho

Redondo mayor

T1 Nervio toracodorsal A: Dorsal ancho C6-C8 Nervio subescapular (inferior) A: Redondo mayor C5-C6

FIGURA 4-49 POSTERIOR FIGURA 4-48

Vértebra T7

FIGURA 4-50 Dorsal ancho Redondo mayor Escápula *E1 papel del redondo mayor se discute con frecuencia como un extensor del hombro, y los estudios EMG proporcionan resultados variables, pero desde hace mucho tiempo se considera que mueve el húmero en dirección posterior.

EXTENSIÓN DEL HOMBRO Amplitud de movimiento 0 a 45° (hasta 60°)

(dorsal ancho, redondo mayor * y deltoides posterior) Tabla 4-7 EXTENSIÓN DEL HOMBRO Músculo Origen ID

Inserción

130

Dorsal ancho

Vértebras T6-T12, Ll -L5 y sacras (apófisis espinosas) Ligamentos supraespinosos Costillas 9-12 (mediante fascículos interdigitados con oblicuo mayor o externo del abdomen) Ilion (parte posterior de la cresta) Fascia toracolumbar

Húmero (suelo del surco intertubercular) Fascia profunda del brazo

133

Deltoides (posterior)

Escápula (espina en el labio inferior de los bordes lateral y posterior)

Húmero (tuberosidad deltoidea en la mitad de la diáfisis a través del tendón humeral)

138

Redondo mayor

Escápula (superficie dorsal del ángulo inferior)

Húmero (surco intertubercular, borde interno)

Otro

142

Tríceps braquial (fascículo largo)

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno) Existen tres pruebas para los grados 5 y 4 que se deben usar sistemáticamente. La primera representa el método tradicional para probar la extensión del hombro en decúbito prono. Las otras dos pruebas se utilizan para aislar el dorsal ancho dentro de lo posible y simular un movimiento más funcional.

Prueba 1: extensión del hombro genérica Posición del paciente: en decúbito prono, con los brazos a los lados del cuerpo y el hombro en rotación interna (palma de la mano hacia arriba) (Fig. 4-51). Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado a evaluar. La mano usada para aplicar resistencia se coloca sobre la superficie posterior del brazo, justo por encima del codo. Prueba: el paciente eleva el brazo desde la mesa, manteniendo el codo recto (Fig. 4-52).

Instrucciones al paciente: "Levante el brazo lo máximo que pueda. Manténgase así. No deje que yo se lo baje".

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud disponible y mantiene la posición contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): el paciente completa la amplitud disponible pero cede a la resistencia fuerte.

FIGURA 4-52 *E1 papel del redondo mayor se discute con frecuencia como un extensor del hombro, y los estudios EMG proporcionan resultados variables, pero desde hace mucho tiempo se considera que mueve el húme-FIGURA 4-51 ro en dirección posterior. Capítulo 4 / Técnicas de balance de los músculos de la extremidad superior 91

EXTENSIÓN DEL HOMBRO (dorsal ancho, redondo mayor* y deltoides posterior) Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno) (Cont.) Prueba 2: aislar el dorsal ancho Posición del paciente: en decúbito prono, con la cabeza girada hacia el lado a evaluar; los brazos a los lados del

cuerpo y el hombro en rotación interna (palma de la mano hacia arriba). El hombro se desplaza hasta la altura de la barbilla. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado a evaluar. Sujeta con ambas manos el antebrazo del paciente por encima de la muñeca (Fig. 4-53). Prueba: el paciente deprime el brazo en dirección caudal, y al hacerlo aproxima la caja torácica a la pelvis. Instrucciones al paciente: "Baje el brazo hacia el pie. Mantenga la posición. No deje que yo le mueva el brazo hacia la cabeza".

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible contra la máxima resistencia. Si el terapeuta es incapaz de empujar el brazo hacia arriba utilizando ambas manos para aplicar resistencia, la prueba se puede hacer en posición sentada, según lo descrito para la prueba 3. Grado 4 (Bueno): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible, pero el hombro cede en el punto final contra una resistencia fuerte.

Prueba 3: aislar el dorsal ancho Posición del paciente: sentado, con las manos apoyadas planas en la mesa, junto a las caderas (Fig. 4-54). Si el paciente tiene los brazos demasiado cortos para asumir esta posición, se proporciona un bloque de apoyo para cada mano. Posición del terapeuta: en bipedestación detrás del paciente. Se usan los dedos para palpar las fibras del dorsal ancho sobre las porciones laterales de la pared torácica (en ambos lados), justo por encima de la cintura (Fig. 4-54). (En esta prueba actúa igualmente el fascículo esternal del pectoral mayor.) Prueba: el paciente empuja hacia abajo con las manos, y levanta las nalgas desde la mesa (Fig. 4-54). Instrucciones al paciente: "Levante las nalgas desde la mesa".

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente es capaz de elevar las nalgas desde la mesa. Grado 4 (Bueno): en esta secuencia no existe grado 4 puesto que la prueba en decúbito prono (prueba 2) corresponde a un grado inferior a 5.

FIGURA 4-53

FIGURA 4-54 *E1 papel del redondo mayor se discute con frecuencia como un extensor del hombro, y los estudios EMG proporcionan resultados variables, pero desde hace mucho tiempo se considera que mueve el húmero en dirección posterior.

EXTENSIÓN DEL HOMBRO (dorsal ancho, redondo mayor* y deltoides posterior)

Grado 3 (Aceptable) y grado 2 (Deficiente) Posición del paciente: en decúbito prono con la cabeza girada hacia un lado. Brazos a los lados del cuerpo; el brazo a evaluar en rotación interna (palma de la mano hacia arriba) (Fig. 4-55).

Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado a evaluar. Prueba: prueba 1 (extensión genérica): el paciente eleva el brazo desde la mesa (Fig. 4-55). Prueba 2 (aislamiento del dorsal ancho): el paciente desplaza el brazo hacia los pies. Instrucciones al paciente: prueba 1: "Levante el brazo lo máximo que pueda". Prueba 2 (dorsal ancho): "Empuje el brazo hacia abajo, hacia los pies". Graduación Grado 3 (Aceptable): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible sin resistencia manual. Grado 2 (Deficiente): el paciente completa parcialmente la amplitud de movimiento.

FIGURA 4-55

Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: en decúbito prono, con los brazos a los lados del cuerpo y el hombro en rotación interna (la palma de la mano hacia arriba). Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado a evaluar. Los dedos encargados de la palpación (dorsal ancho) se colocan sobre la superficie lateral de la pared torácica (Fig. 4-56), por debajo y lateralmente al ángulo inferior de la escápula. El terapeuta palpa sobre la parte posterior del hombro en una posición inmediatamente superior a la axila las fibras posteriores del deltoides. Palpa el redondo mayor sobre el borde lateral de la escápula, inmediatamente por debajo de la axila. El redondo mayor es el inferior de los dos músculos que penetran en la axila a este nivel; forma el reborde posterior e inferior de la axila. Prueba e instrucciones al paciente: el paciente intenta elevar el brazo desde la mesa cuando el terapeuta se lo pide. Graduación Grado 1 (Vestigio): actividad contráctil palpable en cualquiera de los músculos participantes pero sin movimiento del hombro. Grado 0 (Nulo): ausencia de respuesta contráctil por parte de los músculos participantes.

FIGURA 4-56 *E1 papel del redondo mayor se discute con frecuencia como un extensor del hombro, y los estudios EMG proporcionan resultados variables, pero desde hace mucho tiempo se considera que mueve el húmero en dirección posterior.

CIRCUNDUCCION DEL HOMBRO (deltoides y supraespinoso) Amplitud de movimiento Oa 170° Tabla 4-8 CIRCUNDUCCION DEL HOMBRO ID

133

135 Músculo Deltoides Fibras anteriores Fibras medias Supraespinoso

Ori Clavícula (diáfisis; borde anterosuperior, tercio lateral) Escápula (cresta de la espina y acromion, margen superolateral) Escápula (fosa supraespinosa) Fascia supraespinosa

Inserción Húmero (tuberosidad deltoidea a través de tendón humeral) Húmero (tubérculo mayor, porción más alta) Cápsula de la articulación glenohumeral

Este movimiento, descrito recientemente, consiste en la elevación del brazo en el plano de la escápula, es decir, de 30 a 45° por delante del plano coronal, aproximadamente a mitad de camino entre la flexión y la abducción del hombro 2. El movimiento, llamado circunducción, es más funcional que la flexión anterior aislada o la abducción. Grado 5 (Normal) a grado 0 (Nulo) Posición del paciente (todos los grados): sentado. Posición del terapeuta: en bipedestación frente al paciente, ligeramente desplazado hacia el lado a evaluar. La mano usada para aplicar resistencia se coloca sobre el brazo por encima del codo (sólo grados 5 y 4). Prueba: el paciente eleva el brazo a mitad de camino entre la flexión y la abducción (30 a 45° por delante del plano coronal) (Fig. 4-57).

Ángulos de movimiento del hombro vistos desde arriba

Instrucciones al paciente: "Eleve el brazo hasta la altura del hombro, a mitad de camino entre de frente y lateral al cuerpo. Mantenga la posición. No deje que yo le baje el brazo". (Mostrar cómo se realiza el movimiento al paciente.)

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible, y mantiene la posición contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): completa la amplitud de movimiento disponible y mantiene la posición contra una resistencia fuerte, pero cede algo al final de la amplitud. Grado 3 (Aceptable): completa la amplitud de movimiento disponible pero no tolera resistencia aparte del peso del brazo. Grado 2 (Deficiente): sólo mueve el brazo a través de la amplitud de forma parcial. Los dedos del terapeuta encargados de la palpación se colocan sobre la porción anterior y medial del hombro (para grados 2 e inferiores). Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo): actividad contráctil palpable o visible para grado 1; ausencia de actividad detectable para grado 0. FIGURA 4-57

ABDUCCIÓN DEL HOMBRO Deltoides (fibras medias) Supraespinoso

LATERAL

LATERAL

FIGURA 4-58 Y FIGURA 4-59

(deltoides medio y supraespinoso)

Nervio supraescapular A: Supraespinoso C5-C6

Nervio axilar A: Deltoides C5-C6 T1

FIGURA 4-60 Vértebra T4

Escápula

FIGURA 4-61

ABDUCCIÓN DEL HOMBRO des medio y supraespinoso) (delto i

Amplitud de movimiento Oa 180°

Tabla 4-9 ABDUCCIÓN DEL

HOMBRO

ID

Músculo

Origen

Inserción

133 135

Deltoides (fibras medias) Supraespinoso

Escápula (acromion, margen lateral, superficie superior y cresta de la espina) Escápula (fosa supraespinosa, dos tercios mediales) Fascia supraespinosa

Húmero (tuberosidad deltoidea en diáfisis a través del tendón humeral) Húmero (tubérculo mayor, porción más alta) Cápsula de la articulación glenohumeral

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Evaluación preliminar: el examinador debe comprobar la amplitud de movimiento completa del hombro en todos los planos, y debe observar la estabilidad y suavidad del movimiento escapular. (Consultar la prueba para la abducción y rotación superior de la escápula.) Posición del paciente: sentado, con el brazo al lado del cuerpo y el codo ligeramente flexionado. Posición del terapeuta: en bipedestación detrás del paciente. La mano encargada de aplicar resistencia se aplica sobre el brazo justo por encima del codo (Fig. 4-62). Prueba: el paciente abduce el brazo hasta los 90°. Instrucciones al paciente: "Levante el brazo hacia el lado hasta la altura del hombro. Manténgalo así. No deje que yo se lo baje". Graduación Grado 5 (Normal): el paciente mantiene la posición al final de la prueba contra una resistencia máxima hacia abajo. Grado 4 (Bueno): el paciente mantiene la posición al final de la prueba contra una resistencia hacia abajo entre fuerte y moderada. Grado 3 (Aceptable): completa la amplitud de movimiento hasta los 90° sin resistencia manual (Fig. 463).

FIGURA 4-62 FIGURA 4-63

ABDUCCIÓN DEL HOMBRO Grado 2 (Deficiente) Posición del paciente: sentado, con el brazo al lado del cuerpo y ligera flexión del codo. Posición del terapeuta: en bipedestación detrás del paciente, para palpar los músculos en el lado a evaluar. El terapeuta palpa el deltoides (Fig. 4-64) lateralmente a la apófisis acromial sobre la superficie superior del hombro. El supraespinoso se puede palpar colocando los dedos profundos, bajo el trapecio, en la fosa supraespinosa de la escápula. Prueba: el paciente intenta abducir el brazo. Instrucciones al paciente: "Intente elevar el brazo hacia el lado".

(deltoides medio y supraespinoso) Prueba alternativa para grado 2 Posición del paciente: en decúbito supino. El brazo al lado del cuerpo, apoyado en la mesa (Fig. 4-65). Posición del terapeuta: en bipedestación junto al paciente, en el lado a evaluar. (La Fig. 4-65 muestra al terapeuta en el lado opuesto para permitir que se vea el procedimiento ilustrado.) La mano usada para la palpación se coloca según lo descrito para la prueba en grado 2. Prueba: el paciente intenta abducir el hombro deslizando el brazo sobre la mesa sin rotarlo (ver Fig. 465). Instrucciones al paciente: "Separe el brazo hacia el lado". Graduación Grado 2 (Deficiente): completa parcialmente la amplitud de movimiento en posición sentada, y la amplitud completa en decúbito supino. FIGURA 4-64

FIGURA 4-65

ABDUCCIÓN DEL HOMBRO (deltoides medio y supraespinoso)

Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: sentado. Posición del terapeuta: en bipedestación, detrás y a un lado del paciente. El terapeuta sostiene el brazo a evaluar con el hombro a 90° aproximadamente de abducción, sujetándolo por el codo (Fig. 4-66). Prueba: el paciente intenta mantener el brazo en abducción. Instrucciones al paciente: "Intente mantener el brazo en esta posición".

Prueba alternativa para los grados 1 y 0 (decúbito supino) Posición del paciente: en decúbito supino con el brazo al lado del cuerpo y el codo en ligera flexión. Posición del terapeuta: en bipedestación al lado de la mesa en una posición desde la que pueda alcanzar el deltoides.

Palpa el deltoides en la superficie lateral del tercio superior del brazo (Fig. 4-67).

Graduación Grado 1 (Vestigio): contracción palpable o visible del deltoides sin movimiento. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil.

FIGURA 4-66 FIGURA 4-67

Indicaciones útiles El giro de la cara hacia el lado opuesto y la extensión del cuello inducirán a la relajación del trapecio, y convertirán al supraespinoso en más accesible a la palpación. El deltoides y el supraespinoso actúan al unísono, y cuando uno de ellos participa en la abducción el otro también lo hace. Sólo cuando se sospecha déficit del supraespinoso es necesario palparlo. No se deben permitir la elevación del hombro ni la flexión lateral del tronco hacia el lado opuesto, debido a que estos movimientos pueden crear una ilusión de abducción.

Sustitución por el bíceps braquial Cuando el paciente usa el bíceps para la sustitución, el hombro experimentará rotación externa y el codo, flexión. El brazo se elevará, pero no por la acción de los músculos abductores. Para evitar esta sustitución, la prueba se comienza con el brazo en unos pocos grados de flexión del codo, pero no se permitirá la contracción activa del bíceps durante la prueba.

ABDUCCIÓN HORIZONTAL DEL HOMBRO (deltoides posterior) Deltoides (fibras posteriores)

Nervio axilar A: Deltoides C5-C6 POSTERIOR FIGURA 4-68

FIGURA 4-69

Amplitud de movimiento Cuando comienza desde una posición de 90° de flexión hacia delante: 0 a 90° (amplitud: 90°) Cuando comienza con el brazo en aducción horizontal completa: -40 a 90° (amplitud: 130°) Tabla 4-10 ABDUCCIÓN HORIZONTAL DEL HOMBRO ID 133 Otros 136 137

Músculo Deltoides (fibras posteriores) Infraespinoso Redondo menor

Origen Escápula (espina en el labio inferior de la cresta)

Inserción Húmero (tuberosidad deltoidea a través del tendón humeral)

ABDUCCIÓN HORIZONTAL DEL HOMBRO (deltoides posterior)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: en decúbito prono. Hombro abducido a 90° y antebrazo ruera del borde de la mesa, con el codo fle-xionado. Posición del terapeuta: en bipedestación en el lado a evaluar. La mano encargada de aplicar resistencia se coloca sobre la parte posterior del brazo, justo por encima del codo (Fig. 4-70). Prueba: el paciente abduce horizontalmente el hombro contra la máxima resistencia.

Instrucciones al paciente: "Levante el codo hacia el techo. Mantenga la postura. No deje que yo se lo baje".

Graduación Grado 5 (Normal): completa la amplitud de movimiento y mantiene la posición final contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): completa la amplitud de movimiento y mantiene la posición contra una resistencia entre fuerte y moderada. Grado 3 (Aceptable): completa la amplitud de movimiento sin resistencia manual (Fig. 4-71).

FIGURA 4-70 FIGURA 4-71

ABDUCCIÓN HORIZONTAL DEL HOMBRO

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: sentado en un extremo o lado de la mesa. Posición del terapeuta: en bipedestación en el lado a evaluar. El terapeuta proporciona soporte al antebrazo bajo la superficie distal (Fig. 4-72) y palpa sobre la superficie posterior del hombro, justo por encima de la axila.

FIGURA 4-72

(deltoides posterior)

Prueba alternativa para los grados 2,1 y 0 Posición del paciente: sentado, con el brazo apoyado en la mesa (superficie lisa) en abducción de 90°; codo en flexión parcial. Posición del terapeuta: en bipedestación detrás del paciente. Proporciona estabilidad aplicando una mano sobre la cara superior del hombro, y la otra sobre la escápula (Fig. 4-73). Palpa las fibras del deltoides posterior por debajo y en un punto lateral a la espina de la escápula, y en la cara posterior de la porción proximal del brazo adyacente a la axila. Prueba: el paciente desliza (o intenta mover) el brazo a través de la mesa, en abducción horizontal. Instrucciones al paciente: "Deslice el brazo hacia atrás". Graduación Grado 2 (Deficiente): desplaza el brazo en toda la amplitud de movimiento. Grado 1 (Vestigio): contracción palpable; ausencia de movimiento. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil.

FIGURA 4-73

Indicaciones útiles Si los músculos escapulares son deficitarios, el examinador debe estabilizar manualmente la escápula para evitar su abducción.

Sustitución por el tríceps braquial (fascículo largo) Mantener el codo en flexión para evitar la sustitución por el fascículo largo del tríceps.

mi

ADUCCIÓN HORIZONTAL DEL HOMBRO (pectoral mayor) Pectoral mayor

Nervio pectoral lateral A: Pectoral mayor (porción clavicular) C5-C6 \

T1 Nervio pectoral medial A: Pectoral mayor (porción esternocostal) C6-T1

FIGURA 4-74 FIGURA 4-75 Pectoral mayor

Vértebra T4

Húmero

FIGURA 4-76

ADUCCIÓN HORIZONTAL DEL HOMBRO Amplitud de movimiento Oa 130°

(pectoral mayor) Cuando comienza desde una posición de 90° de flexión hacia delante: 0 a -40° (amplitud: 40°) Cuando comienza con el brazo en abducción horizontal completa: 0o a través de la línea media hasta -40° (amplitud: 130°) Tabla 4-11 ADUCCIÓN HORIZONTAL DEL HOMBRO Origen ID Músculo 131 Pectoral mayor Porción clavicular

Clavícula (mitad esternal de la superficie anterior)

Porción esternal

Esternón (superficie anterior hasta la costilla 6) Costillas 2-7 (cartílagos costales) Aponeurosis del oblicuo mayor o externo del abdomen

Inserción Húmero (borde lateral del surco intertubercular) Ambas partes convergen en un tendón común bilaminar Otro 133 Deltoides (fibras anteriores)

Examen preliminar Con el paciente en decúbito supino, el examinador comprueba la amplitud de movimiento, y después evalúa simultáneamente los dos fascículos del pectoral mayor. Se pide al paciente que mueva el brazo en aducción horizontal, manteniéndolo paralelo al suelo, sin rotación. Si el brazo se mueve sobre el cuerpo, con un movimiento diagonal, se deben probar por separado los fascículos esternal y clavicular del músculo. La prueba por separado de los dos fascículos del pectoral mayor se debe realizar rutinariamente en cualquier paciente con lesión de la médula espinal cervical, puesto que ambos fascículos están inervados por raíces nerviosas diferentes.

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno)

Posición del paciente Músculo completo: en decúbito supino. Hombro abducido a los 90°; codo flexionado a 90° (Fig. 4-77). Fascículo clavicular, la prueba comienza con el hombro a 60° de abducción y el codo flexionado. Después se pide al paciente que realice una aducción horizontal del hombro. Fascículo esternal: la prueba comienza con el hombro en alrededor de 120° de abducción y el codo flexionado.

FIGURA 4-77

ADUCCIÓN HORIZONTAL DEL HOMBRO (pectoral mayor) Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno) {Cont.) Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado del hombro a evaluar. La mano que aplica la resistencia se coloca alrededor del antebrazo, justo proximal a la muñeca. La otra mano se utiliza para comprobar la actividad del pectoral mayor sobre la zona superior del tórax, en un punto justo medial a la articulación del hombro (Fig. 4-78). (La palpación no es necesaria en la prueba grado 5, pero se considera prudente examinar la actividad en el músculo evaluado.) El terapeuta palpa las fibras claviculares del pectoral mayor bajo la mitad medial de la clavícula (Fig. 4-79). Palpa las fibras esternales sobre la pared torácica en el borde anterior e inferior de la axila (Fig. 4-80). Prueba: cuando se valora el músculo completo, el paciente aduce horizontalmente el hombro completando la amplitud de movimiento. Para explorar el fascículo clavicular, el paciente comienza el movimiento en 60° de abducción, para continuarlo hacia arriba-

FIGURA 4-78 FIGURA 4-79

FIGURA 4-80

ADUCCIÓN HORIZONTAL DEL HOMBRO (pectoral mayor) Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno) (Cont.) y sobre el cuerpo. El examinador aplica resistencia por encima de la muñeca en dirección descendente (hacia el suelo) y hacia fuera (es decir, opuesta a la dirección de las fibras del fascículo clavicular, que mueven el brazo diagonalmente, hacia arriba y hacia dentro) (ver Fig. 4-79). Para probar el fascículo esternal, el movimiento comienza con el hombro en 120° de abducción y progresa diagonalmente, hacia abajo y hacia la cadera opuesta del paciente. La resistencia se aplica sobre la muñeca, en dirección hacia arriba y hacia fuera (es decir, en dirección opuesta al movimiento del fascículo esternal, que se realiza diagonalmente hacia abajo y hacia dentro) (ver Fig. 4-80). Instrucciones al paciente Ambos fascículos: "Mueva el brazo a través del pecho. Mantenga la posición. No deje que yo le mueva el brazo en sentido contrario". Fascículo clavicular. "Mueva el brazo hacia arriba y hacia dentro". Fascículo esternal: "Mueva el brazo hacia abajo y hacia dentro".

Graduación Grado 5 (Normal): completa la amplitud de movimiento y soporta la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): completa la amplitud de movimiento y soporta una resistencia entre fuerte y moderada, pero "cede" algo en el límite de la amplitud.

Grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: en decúbito supino. Hombro en 90° de abducción y codo en 90° de flexión. Posición del terapeuta: igual que para el grado 5. Prueba Ambos fascículos: el paciente aduce horizontalmente la extremidad sobre el tórax sin movimiento diagonal (Fig. 481). Fascículo clavicular, movimiento de dirección diagonal hacia arriba y hacia dentro. Fascículo esternal: movimiento de dirección diagonal hacia abajo y hacia dentro. Instrucciones al paciente: iguales que para el grado 5 (Normal) pero sin ejercer resistencia.

Graduación Grado 3 (Aceptable): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible en las tres pruebas sin más resistencia que la del peso de la extremidad.

FIGURA 4-81

ADUCCIÓN HORIZONTAL DEL HOMBRO (pectoral mayor)

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: en decúbito supino. El brazo apoyado en 90° de abducción con el codo flexionado a 90°. Posición alternativa: sentado, con el brazo a explorar apoyado en la mesa (a la altura de la axila) en 90° de abducción (o en cir-cunducción) y el codo ligeramente flexionado (Fig. 4-82). Se debe minimizar la fricción sobre la superficie de la mesa.

FIGURA 4-82 Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado del hombro a evaluar o detrás del paciente sentado. Si el paciente está en decúbito supino, el terapeuta proporciona soporte a toda la longitud del antebrazo y sostiene el miembro por la muñeca (ver Fig. 4-80). En ambas pruebas se palpa el pectoral mayor, en la superficie anterior del tórax, medial a la articulación del hombro (ver Fig. 4-78). Prueba: el paciente intenta la aducción horizontal del hombro. El uso de la posición de prueba alternativa, en la que el brazo se mueve sobre la mesa, impide la evaluación individual de cada uno de los dos fascículos.

Instrucciones al paciente: "Intente mover el brazo sobre su pecho". En posición sentada: "Mueva el brazo hacia delante".

Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente aduce horizontalmente el hombro a través de la amplitud de movimiento disponible, con el peso del brazo soportado por el examinador o la mesa. Grado 1 (Vestigio): actividad contráctil palpable. Grado 0 (Nulo): ausencia, de actividad contráctil palpable.

Indicaciones útiles Esta prueba requiere resistencia en el antebrazo, lo que a su vez exige unos flexores del codo fuertes. Si son deficitarios, la resistencia se aplica en el brazo inmediatamente proximal al codo.

ROTACIÓN EXTERNA DEL HOMBRO

DORSAL FIGURA 4-83

Vértebra T4

(infraespinoso y redondo menor) Nervio supraescapular A: Infraespinoso C5-C6

Nervio axilar A: Redondo menor C5-C6 T1

FIGURA 4-84

Húmero Escápula Infraespinoso

FIGURA 4-85 TÍ17

ROTACIÓN EXTERNA DEL HOMBRO (infraespinoso y redondo menor) Tabla 4-12

ROTACIÓN EXTERNA DEL HOMBRO

Amplitud de movimiento 0a60° (En la literatura se citan amplitudes entre 0 y 90°. La amplitud también varía con la elevación del brazo) Músculo Origen Inserción ID 136

Infraespinoso

Escápula (fosa infraespinosa,

Húmero (tubérculo mayor,

dos tercios mediales)

porción media)

Fascia infraespinosa

137

Redondo menor

Escápula (dos tercios superiores del borde lateral)

Húmero (porción inferior del tubérculo mayor) Húmero (diáfisis,distal a la porción inferior) Cápsula de la articulación glenohumeral

Otro 133

Deltoides (posterior)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Vosición del paciente: en decúbito prono, con la cabeza vuelta hacia el lado a explorar. Hombro en abducción de 90° con el brazo totalmente apoyado en la mesa; antebrazo colgando verticalmente sobre el borde de la mesa. Colocar una toalla doblada debajo del brazo, en el borde de la mesa, si ésta tiene un borde afilado. Posición alternativa: sentado, con el codo en flexión de 90°. La cantidad de resistencia tolerada en esta posición puede ser mucho mayor para los grados 5 y 4. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado a evaluar, a la altura de la cintura del paciente (Fig. 4-86).

Utiliza dos dedos de una mano para aplicar resistencia en la muñeca para los grados 4 y 5. La otra mano soporta el codo para proporcionar alguna contrapresión de estabilidad al final de la amplitud de movimiento. Prueba: el paciente mueve el brazo hacia arriba a lo largo de la amplitud de rotación externa.

Instrucciones al paciente: "Eleve el brazo hasta la altura de la mesa. Mantenga la posición. No deje que yo le baje el brazo". Es posible que el terapeuta deba mostrar el movimiento deseado. Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible, y mantiene la posición contra la resistencia aplicada con dos dedos. Grado 4 (Bueno): completa la amplitud disponible, pero el músculo "cede" al final de ella. Grado 3 (Aceptable): completa la amplitud de movimiento disponible pero no tolera resistencia manual (Fig. 4-87).

FIGURA 4-86 FIGURA 4-87

ROTACIÓN EXTERNA DEL HOMBRO (infraespinoso y redondo menor)

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: en decúbito prono, con la cabeza vuelta hacia el lado a evaluar y el tronco en el borde de la mesa. Todo el miembro cuelga suelto desde el hombro, en posición neutra, con la palma mirando hacia la mesa (Fig. 4-88). Posición del terapeuta: en bipedestación, o sentado en un taburete bajo, en el lado a evaluar, a la altura del hombro del paciente. Palpa el infraespinoso sobre el cuerpo de la escápula, debajo de la espina, en la fosa infraespinosa (ver Fig. 4-87). Palpa el redondo menor en el margen inferior de la axila y a lo largo del borde axilar de la escápula (ver Fig. 4-88). Prueba: el paciente intenta la rotación externa del hombro. Como alternativa, el brazo del paciente es colocado en rotación externa, y se le pide que lo mantenga en el punto final de la amplitud (Fig. 4-89). Instrucciones al paciente: "Gire la palma de la mano hacia fuera". Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente completa la amplitud disponible (es decir, gira la palma hacia delante) en esta posición sin gravedad. Grado 1 (Vestigio): la palpación de uno o ambos músculos revela actividad contráctil aunque sin movimiento. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad palpable o visible.

FIGURA 4-88 FIGURA 4-89

Indicaciones útiles En las pruebas de rotación del hombro, la resistencia se debe aplicar de modo gradual y lento, con mucho cuidado para evitar lesiones, que pueden ocurrir con facilidad debido a que el hombro carece de estabilidad intrínseca. Esto tiene particular importancia en los pacientes ancianos. El terapeuta debe tener cuidado para distinguir si se produce supinación en vez de la rotación externa solicitada durante la prueba para los grados 2 y 1, debido a que ese movimiento se puede confundir con la rotación externa.

ROTACIÓN INTERNA DEL HOMBRO (subescapular)

ANTERIOR FIGURA 4-90

Vértebra T4 Nervio pectoral lateral A: (Pectoral mayor) (Clavicular) C5-C6

T1 Nervio pectoral medial A: [Pectoral mayor (esternocostal)] C6-T1 Nervio subescapular (inferior, superior) A: (Subescapular) C5-C6 Toracodorsal A: (Dorsal ancho) C6-C8

FIGURA 4-91 Pectoral mayor Húmero Tendón del dorsal ancho

Redondo mayor Escápula Subescapular

FIGURA 4-92

iin

ROTACIÓN INTERNA DEL HOMBRO Amplitud de movimiento 0a80°

(subescapular) (En la literatura, la amplitud varía desde 0 hasta 45°, e incluso hasta 90°. La amplitud también varía con la elevación del brazo) Tabla 4-13 ROTACIÓN INTERNA DEL HOMBRO ID Músculo Origen Escápula (cubre la fosa de la superficie 134 Subescapular costal) Tabique intermuscular Aponeurosis del subescapular

131 Pectoral mayor Porción clavicular

Clavícula (mitad esternal de la superficie anterior)

Porción esternal

Esternón (superficie anterior hasta la costilla 6) Cartílagos costales de las costillas 2-7 Aponeurosis del oblicuo mayor o externo del abdomen

130 Dorsal ancho 138 Redondo mayor Otro 133 Deltoides (anterior) T6-T12; L1-L5 y vértebras sacras (apófisis espinosas) Ligamentos supraespinosos Costillas 9-12 (mediante fascículos que se interdigitan con el oblicuo mayor o externo del abdomen) Ilion (porción posterior de la cresta) Fascia toracolumbar Escápula (superficie dorsal del ángulo inferior)

Inserción Húmero (tubérculo menor) Cápsula de la articulación glenohumeral (anterior) Húmero (borde lateral del surco intertubercular) Ambas porciones convergen en un tendón común bilaminar Húmero (suelo del surco

intertubercular) Fascia profunda del brazo Húmero (borde medial del surco intertubercular)

ROTACIÓN INTERNA DEL HOMBRO

(subescapular)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: en decúbito prono con la cabeza girada hacia el lado a evaluar. El hombro es abducido a los 90°, con una toalla doblada debajo de la porción distal del brazo y el antebrazo colgando vertical desde el borde de la mesa. Como posición alternativa usada con frecuencia, el paciente puede estar sentado. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado a evaluar. La mano para aplicar resistencia se coloca sobre el lado volar del antebrazo, justo por encima de la muñeca. La otra mano proporciona contrafuerza de estabilidad en el codo (Fig. 4-93). La resistencia se aplica hacia abajo y hacia adelante; la contrafuerza se aplica hacia atrás y ligeramente hacia arriba. Si los músculos son deficitarios, se debe estabilizar la región escapular. Prueba: el paciente mueve el brazo a lo largo de la amplitud disponible de rotación interna (hacia atrás y hacia arriba). Instrucciones al paciente: "Mueva el antebrazo hacia arriba y atrás. Mantenga la posición. No deje que yo se lo mueva hacia abajo". Conviene demostrar el movimiento deseado al paciente.

Graduación Grado 5 (Normal): completa la amplitud de movimiento disponible, y mantiene la posición con firmeza frente a una resistencia fuerte. Grado 4 (Bueno): completa la amplitud de movimiento disponible, pero cede con una sensación "esponjosa" frente a la resistencia fuerte. Grado 3 (Aceptable): completa la amplitud de movimiento disponible sin resistencia manual (Fig. 4-94).

FIGURA 4-93 FIGURA 4-94

ROTACIÓN INTERNA DEL HOMBRO

(subescapular)

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: en decúbito prono, con la cabeza girada hacia el lado a evaluar. El paciente debe estar colocado cerca del borde de la mesa, en el lado a evaluar, de forma que todo el brazo pueda colgar libremente desde

el borde (Fig. 4-95). Brazo en posición neutra, con la mano mirando hacia la mesa. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado a evaluar o sentado en un taburete bajo. La mano usada para palpar debe encontrar el tendón del subescapular en la profundidad del área central de la axila (Fig. 4-96). El terapeuta quizá deba estabilizar el brazo evaluado, a la altura del hombro. Prueba: rotación interna del brazo con el pulgar delante, de forma que la palma de la mano quede hacia fuera de la mesa.

Instrucciones al paciente: "Gire el brazo de forma que la palma de la mano mire hacia fuera de la mesa" (no mostrado).

Graduación Grado 2 (Deficiente): completa la amplitud disponible. Grado 1 (Vestigio): se produce contracción palpable. Grado 0 (Nulo): ausencia de contracción palpable.

FIGURA 4-95 FIGURA 4-96

Indicaciones útiles • El terapeuta debe vigilar la pronación en esta prueba. La pronación del antebrazo se confunde fácilmente con la rotación interna. • La rotación interna es un movimiento más potente que la rotación externa. Esto se debe en gran parte a la diferencia de la masa muscular. • Si no es posible palpar el subescapular, se debe intentar la palpación del pectoral mayor, que, debido a su posición superficial, se palpa con más facilidad. El examinador puede emplear su mano en vez de un rollo de toalla colocado bajo la porción distal del brazo, para evitar la molestia del movimiento contra una mesa dura y para mantener el brazo horizontal respecto al suelo. Para la prueba de los grados 2,1 y 0 se prefiere la posición prona en vez de la supina o la postura en sedestación, puesto que el paciente con debilidad muscular tiende a usar la rotación del tronco como sustituto.

FLEXIÓN DEL CODO

(bíceps, braquial anterior y supinador largo)

Bíceps braquial Braquial anterior

ANTERIOR

FIGURAS 4-97,98, 99 Supinador largo

Nervio musculocutáneo A: Bíceps braquial y braquial anterior C5-C6 ^

Nervio radial A: Supinador largo C5-C6

FIGURA 4-100 Nervio musculocutáneo Bíceps braquial C8 T1

Nervio mediano Supinador lar

9° Húmero FIGURA 4-101

FLEXIÓN DEL CODO (bíceps, br Amplitud de movimiento

1

aquial anterior y supinador larjjo)

Oa 150° Tabla 4-14

FLEXIÓN DEL CODO

ID

Músculo

Origen

Inserción

140

Bíceps braquial Fascículo corto Fascículo largo

Escápula (punta de la apófisis coracoides) Radio (tuberosidad radial) Aponeurosis Escápula (tubérculo supraglenoideo) Cápsula bicipital de la articulación glenohumeral y labio glenoideo

141

Braquial anterior

Húmero (mitad distal de la porción anterior de Cubito (tuberosidad y apófisis coronoides) la diálisis) Tabique intermuscular (medial)

143

Supinador largo

Húmero (dos tercios proximales de la cresta supracondilar lateral) Tabique intermuscular lateral

Radio (extremo distal, inmediatamente proximal a la apófisis estiloides)

Otros

146

Pronador redondo

148

Primer radial externo o extensor

151

Palmar mayor

153

Cubital anterior

radial largo

(Ver también Lámina 4, pág. 127.)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: sentado con los brazos a los lados del cuerpo. A continuación se describen las posiciones consideradas de elección, pero está en duda si es posible separar individualmente los músculos cuando se emplea un gran esfuerzo. El braquial anterior, en particular, depende de la posición del antebrazo. Bíceps braquial: antebrazo en supinación (Fig. 4-102). Braquial anterior, antebrazo en pronación (Fig. 4103). Supinador largo: antebrazo en posición intermedia entre pronación y supinación (Fig. 4-104).

FIGURA 4-103

FIGURA 4-102 FIGURA 4-104 TIC

FLEXIÓN DEL CODO (bíceps, braquial anterior y supinador largo)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) (Cont.) Posición del terapeuta: en bipedestación frente al paciente, hacia el lado a evaluar. La mano encargada de aplicar resistencia se coloca sobre la superficie de flexión del antebrazo, proximal a la muñeca (ver Fig. 4-102). La otra mano aplica contrafuerza, adaptando la palma sobre la parte anterosuperior del hombro. En la prueba para grado 3 no se aplica resistencia, pero el examinador sostiene en su mano el codo evaluado (Fig. 4-105; bíceps ilustrado en el límite de la amplitud). Prueba (para las tres posiciones del antebrazo): el paciente flexiona el codo a lo largo de la amplitud de movimiento.

Instrucciones al paciente (las tres pruebas) Grados 5 y 4: "Doble el codo. Mantenga la posición. No deje que yo le baje el brazo". Grado 3: "Doble el codo". Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible, y mantiene la posición firmemente contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): completa la amplitud disponible contra una resistencia entre fuerte y moderada, pero el punto final puede no ser estable. Grado 3 (Aceptable): completa la amplitud disponible en todas las posiciones del antebrazo sin resistencia manual.

Grado 2 (Deficiente) Posición del paciente Todos los flexores del codo: sentado con el brazo en abducción de 90° y sostenido por el examinador (Fig. 4-106). El antebrazo es supinado (bíceps), pronado (braquial anterior) y colocado en posición intermedia (supinador largo). Posición alternativa para el paciente incapaz de sentarse: en decúbito supino. Codo flexionado aproximadamente a 45° con antebrazo en supinación (para el bíceps) (Fig. 4-106), pronado (para el braquial anterior) y colocado en posición intermedia (para el supinador largo) (Fig. 4-107; se ilustra la posición para el bíceps).

FIGURA 4-106

FIGURA 4-105 FIGURA 4-107

FLEXIÓN DEL CODO (bíceps, braquial anterior y supinador largo)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) (Cont.) Posición del terapeuta Los tres flexores: en bipedestación, delante del paciente, proporciona soporte al brazo abducido sujetándolo por debajo del codo y la muñeca, si es necesario (ver Fig. 4-106). Palpa el tendón del bíceps en el espacio antecubital (ver Fig. 4-107). En el brazo, las fibras musculares se pueden palpar sobre la superficie anterior, en los dos tercios medios, donde el fascículo corto ocupa una posición medial respecto al fascículo largo. El braquial anterior se palpa en la porción distal del brazo, medial al tendón del bíceps. El supinador largo se palpa en la superficie volar proximal del antebrazo, donde forma el borde lateral de la fosa cubital (Fig. 4-108). Prueba: el paciente intenta flexionar el codo. Instrucciones al paciente: "Intente doblar el codo".

Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posiciones del paciente y el terapeuta: paciente en decúbito supino para los tres músculos, con el terapeuta en bipedestación, en el lado a evaluar (ver Fig. 4-108). Todos los demás aspectos son iguales que en la prueba para grado 2. Prueba: el paciente intenta doblar el codo, con el antebrazo en supinación, en pronación y en posición intermedia.

Graduación Grado 1 (Vestigio): el examinador puede palpar una respuesta contráctil de cada uno de los tres músculos a los que se asigna el grado 0 (Vestigio). Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil palpable.

Graduación Grado 2 (Deficiente): completa la amplitud de movimiento (con todos los músculos evaluados).

FIGURA 4-108

Indicaciones útiles • Los músculos flexores de la muñeca deben permanecer relajados a lo largo de la prueba puesto que la contracción fuerte de los flexores de la muñeca puede contribuir a la flexión del codo. • Si la postura sentada está contraindicada por cualquier razón, todas las pruebas de estos músculos se pueden

realizar en decúbito supino, pero en ese caso se debe aplicar resistencia manual para la prueba grado 3 (compensación de la ausencia de gravedad).

EXTENSIÓN DEL CODO (tríceps braquial) Tríceps braquial Nervio radial A: (Tríceps braquial) C6-C8

FIGURA 4-110

POSTERIOR FIGURA 4-109

Olécranon Cubito

Ancóneo Radio

Húmero Nervio radial Tríceps braquial (medial) Tríceps braquial (lateral) Tríceps braquial (largo)

118

Capítulo 4 / Técnicas de balance de los músculos de la

EXTENSIÓN DEL CODO Amplitud de movimiento 150 a 0c

(tríceps braquial) Tabla 4-15

EXTENSIÓN DEL CODO

ID

Músculo

142

Tríceps braquial Fascículo largo Fascículo lateral

Fascículo medial

Otro

144 Ancóneo Origen Escápula (tuberosidad infraglenoidea y cápsula de la articulación glenohumerai) Húmero (diáfisis, cresta oblicua, superficie posterior) Tabique intermuscular lateral Húmero (diáfisis: toda la longitud de la superficie posterior) Tabiques intermusculares medial y lateral

Inserción Todos los fascículos tienen un tendón común a: Cubito (superficie superior del olécranon) Se funde con la fascia antebraquial Cápsula de la articulación del codo (Ver también Lámina 4,pág. 127.)

EXTENSIÓN DEL CODO (tríceps braquidl)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: en decúbito prono sobre la mesa. El paciente comienza la prueba con el brazo en 90° de abducción, y el antebrazo fkxionado y colgando verticalmente a un lado de la mesa (Fig. 4-112). Posición del terapeuta: con el paciente en decúbito prono, el terapeuta proporciona soporte bajo el brazo y proximalmente al codo. La otra mano se usa para aplicar resistencia hacia abajo, sobre la superficie dorsal del antebrazo (Fig. 4-113; se ilustra la posición final). Prueba: el paciente extiende el codo hasta el final de la amplitud de movimiento disponible hasta que el antebrazo queda horizontal al suelo. Instrucciones al paciente: "Enderece el codo. Mantenga la postura. No deje que yo se lo doble". No permitir la hiperex-tensión. Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible, y mantiene la posición firmemente contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): completa la amplitud disponible contra una resistencia fuerte, pero "cede" al final de la amplitud de movimiento. Grado 3 (Aceptable): completa la amplitud disponible sin resistencia manual (Fig. 4-114).

FIGURA 4-112 FIGURA 4-114

FIGURA 4-113

EXTENSIÓN DEL CODO (tríceps braquial)

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: sentado. El brazo en abducción de 90°, con el hombro en rotación neutra y el codo flexionado alrededor de 45°. Todo el miembro está horizontal al suelo (Fig. 4-115). Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado del paciente. Para la prueba grado 2, el terapeuta soporta el miembro por el codo. Para la prueba grado 1 o 0, soporta el miembro bajo el antebrazo y palpa el tríceps sobre la superficie posterior del brazo, inmediatamente proximal al olécranon (Fig. 4-116). Prueba: el paciente intenta extender el codo. Instrucciones al paciente: "Intente enderezar el codo". Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible en ausencia de gravedad. Grado 1 (Vestigio): el examinador puede notar la tensión en el tendón del tríceps, inmediatamente proximal al olécranon (ver Fig. 4-116), o actividad contráctil en las fibras musculares sobre la superficie posterior del brazo. Grado 0 (Nulo): ausencia de indicio de actividad muscular.

FIGURA 4-115 FIGURA 4-116

EXTENSIÓN DEL CODO (tríceps braquial)

Sustituciones Mediante rotación externa. Cuando el paciente está sentado con el brazo abducido, la extensión del codo se puede obtener con un tríceps grado 0 (Fig. 4-117). Esto puede ocurrir cuando el paciente rota el hombro en dirección externa, con lo que el brazo cae por debajo del antebrazo. En consecuencia, el codo cae literalmente en extensión. Mediante aducción horizontal. Esta sustitución puede producir extensión del codo, y es usada intencionadamente por los pacientes con lesión de la médula cervical y tríceps grado 0. Con el segmento distal fijo (como cuando el examinador estabiliza la mano o la muñeca), el paciente aduce horizontalmente el brazo, y el impulso empuja el codo a la extensión (Fig. 4-118). El terapeuta, por tanto, debe proporcionar soporte en el codo y no en la muñeca.

FIGURA 4-117

FIGURA 4-118

Indicaciones útiles El terapeuta debe confirmar la actividad muscular mediante inspección y palpación (es decir, que realmente exista actividad del tríceps), puesto que los pacientes pueden estar acostumbrados a la sustitución y a usarla como un movimiento funcional, pero el terapeuta no debe permitirla durante la prueba. En las pruebas grados 5 y 4 la resistencia se aplica con el codo ligeramente flexionado para no permitir que el paciente "fije" la articulación del codo mediante hiper-extensión. Cuando la extensión del codo se evalúa en decúbito prono, se debe tener en cuenta que con el codo en abducción horizontal el músculo de dos articulaciones será menos efectivo y, por tanto, se asignará un grado inferior al real1. Como alternativa, las pruebas para los grados 5,4 y 3 se pueden hacer con el paciente sentado. El examinador se coloca detrás del paciente, y sostiene el brazo en 90° de abducción, justo por encima del codo flexionado (Fig. 4-119). El paciente extiende el codo contra la resistencia aplicada en la muñeca.

FIGURA 4-119

SUPINACIÓN DEL ANTEBRAZO Bíceps braquial Supinador corto

ANTERIOR FIGURA 4-120

(supinador corto y bíceps braquial) Nervio musculocutáneo Bíceps braquial C5-C6 Nervio radial A: Supinador corto C6-C7

FIGURA 4-121

Supinador Cubito corto

FIGURA 4-122

SUPINACIÓN DEL ANTEBRAZO (supinador corto y bíceps braquial) Tabla 4-16 SUPINACIÓN DEL ANTEBRAZO

Amplitud de movimiento 0a80° ID 145

140 Músculo Supinador corto Bíceps braquial Fascículo corto Fascículo largo

Origen Húmero (epicóndilo lateral) Cubito (cresta del supinador corto) Ligamento colateral radial de la articulación del codo Ligamento anular de la articulación radiocubital Aponeurosis del supinador corto Escápula (ápex de la coracoides) Escápula (tubérculo supraglenoideo) Cápsula de la articulación glenohumeral y labio glenoideo

Inserción Radio (cara lateral del tercio proximal) Radio (tuberosidad radial) Aponeurosis bicipital (Ver también Lámina 4, pág. 127.)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: sentado; brazo a un lado y el codo fle-xionado a 90°; antebrazo en pronación (Fig. 4-123; se ilustra el final del movimiento). Como alternativa, el paciente se puede sentar en la mesa. Posición del terapeuta: de pie, al lado o frente al paciente. Una mano sostiene el codo (ver Fig. 4-123). Para aplicar resistencia, el antebrazo se sujeta por la superficie volar de la muñeca. Prueba: la prueba comienza en pronación, y el paciente supina el antebrazo hasta que la palma mira hacia el techo. El terapeuta se resiste al movimiento en la dirección de pronación. (Para el grado 3 no se aplica resistencia.) Prueba alternativa: el terapeuta sujeta la mano del paciente, como para "saludarle" (estrechar la mano); sostiene el codo y se resiste al movimiento con la mano del "saludo" (Fig. 4-124). Esta prueba se usa si la fuerza de la muñeca y la mano es grado 5 o 4. Si la flexión de la muñeca es dolorosa, la resistencia se aplica en la muñeca, representando mayor dificultad, pero es menos dolorosa.

\

FIGURA 4-123 FIGURA 4-124

SUPINACIÓN DEL ANTEBRAZO (supinador corto y bíceps brctquial)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno y grado 3 (Aceptable) (Cont.) Instrucciones al paciente: "Gire la palma de la mano hacia arriba. Mantenga la posición. No permita que yo se la gire hacia abajo. Mantenga la muñeca y los dedos relajados". Para el grado 3: "Gire la palma de la mano hacia arriba". Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible, y mantiene la posición contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): completa toda la amplitud de movimiento contra una resistencia entre fuerte y moderada. Grado 3 (Aceptable): completa la amplitud de movimiento disponible sin resistencia (Fig. 4-125; se ilustra el final del movimiento).

Grado 2 (Deficiente) Posición del paciente: sentado, con el hombro en flexión de 45 a 90° y el codo flexionado a 90°. Antebrazo en posición neutra. Posición del terapeuta: proporciona soporte al brazo evaluado colocando la mano debajo del codo. Prueba: el paciente supina el antebrazo (Fig. 4-126) a lo largo de parte de la amplitud de movimiento. Instrucciones al paciente: "Gire la palma de la mano hacia la cara". Graduación Grado 2 (Deficiente): completa la amplitud de movimiento.

FIGURA 4-125 FIGURA 4-126 -----~ A~

He la extremidad superior

125

SUPINACIÓN DEL ANTEBRAZO (supinador corto y bíceps braquial)

Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: sentado. Brazo y codo flexionados como para la prueba de grado 3. Posición del terapeuta: sostiene el antebrazo, inmediatamente distal al codo. Palpa el supinador corto en la porción distal a la cabeza del radio, sobre la superficie dorsal del antebrazo (Fig. 4-127). Prueba: el paciente intenta supinar el antebrazo. Instrucciones al paciente: "Intente girar la palma de la mano de modo que mire hacia el techo". Graduación Grado 1 (Vestigio): ligera actividad contráctil pero sin movimiento del brazo. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil.

Sustituciones • El paciente puede rotar externamente y aducir el brazo sobre el tronco (Fig. 4-128) cuando intenta la supinación del antebrazo. En este caso, el antebrazo rueda a la supinación, sin actividad del músculo supinador corto. • Se debe instruir al paciente para que mantenga la muñeca y los dedos lo más relajados posible para evitar la sustitución por los extensores de la muñeca.

FIGURA 4-128 126 Capítulo 4 / Técnicas de balance de los músculos de la extremidad superior

SECCIONES TRANSVERSALES DEL BRAZO Y DEL ANTEBRAZO Pectoral mayor Húmero Deltoides Tríceps braquial (lateral)

Bíceps braquial (corto) Bíceps braquial (largo) Coracobraquial Redondo mayor Tríceps braquial (medial)

Tríceps braquial (largo) Pronador Supinador largo redondo Primer radial externo o extensor radial largo Supinador corto. Radio Segundo radial externo o extensor radial corto Extensor común de los dedos de la mano Extensor propio ' del meñique Cubital posterior

Palmar mayor Palmar menor Flexor común superficial de los dedos Cubital anterior Flexor común profundo de los dedos Cubito Ancóneo Nervio musculocutáneo Bíceps braquial Braquial anterior Nervio radial Supinador largo Primer radial externo o extensor radial largo

Palmar mayor Nervio mediano Nervio cubital Tríceps braquial Flexor largo del pulgar Radio Extensor corto del pulgar Extensor largo del pulgar Extensor común

Extensor Flexor común profundo de los dedos Flexor común superficial de los dedos Cubital anterior Pronador Cubito Cubital posterior Extensor propio del meñique de los dedos de la mano propio del índice ANTEBRAZO

LAMINA 4

PRONACIÓN DEL ANTEBRAZO (pronador redondo y pronador cuadrado)

Pronador redondo Pronador cuadrado

Nervio mediano A: Pronador redondo C6-C7 Pronador cuadrado C7-C8

FIGURA 4-130 T1

FIGURA 4-129 Radio

Radio Pronador redondo Nervio mediano

Cubito Pronador cuadrado

Cubito

FIGURA 4-131

PRONACIÓN DEL ANTEBRAZO Amplitud de movimiento 0a80c

(pronador redondo y pronador cuadrado) Tabla 4-17 PRONACIÓN DEL ANTEBRAZO Origen ID Músculo 146 Pronador redondo Fascículo humeral

Húmero (diáfisis proximal hasta el Epicóndilo medial) Tendón común de origen de los músculos flexores Tabique intermuscular Fascia antebraquial

Fascículo cubital

Cubito (apófisis coronoides, medial) Se une con el fascículo humeral en el tendón común

Inserción Radio (porción media de la diáfisis, superficie lateral) 147 Pronador cuadrado Otro

151 Palmar mayor Cubito (cresta oblicua en el cuarto distal de la superficie anterior) Aponeurosis muscular Radio (diáfisis, superficie anterior distal; también área sobre cavidad cubital) (Ver también Lámina 4, pág. 127.)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: sentado en una mesa o mesa. El brazo a un lado del cuerpo, con el codo flexionado a 90° y el antebrazo en supinación. Posición del terapeuta: de pie, al lado o frente al paciente. Sostiene el codo (Fig. 4-132; se ilustra el final del movimiento). La mano usada para aplicar resistencia sujeta el antebrazo sobre la superficie dorsal en la muñeca. Prueba: el paciente prona el antebrazo hasta que la palma de la mano mira hacia abajo. El terapeuta aplica resistencia al movimiento en la muñeca, en la dirección de la supinación para los grados 4 y 5. (No se aplica resistencia para el grado 3.) Prueba alternativa: se sujeta la mano del paciente, como para "saludarle" (estrechar la mano), con la otra mano se suministra soporte al codo, y se proporciona resistencia a la pronación mediante la mano del "saludo". Esta prueba alternativa se puede usar si el paciente tiene fuerza normal o buena en la muñeca y la mano. Instrucciones al paciente: "Gire la palma de la mano hacia abajo. Mantenga la posición. No deje que yo se la gire hacia arriba. Mantenga la muñeca y los dedos relajados". Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible y mantiene la posición contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): completa la amplitud de movimiento disponible contra una resistencia entre fuerte y moderada. Grado 3 (Aceptable): completa la amplitud de movimiento disponible sin resistencia (Fig. 4-133; se muestra el final del movimiento).

FIGURA 4-132 FIGURA 4-133

PRONACION DEL ANTEBRAZO (pronador redondo y pronador cuadrado)

Grado 2 (Deficiente)

Posición del paciente: sentado, con el hombro flexionado entre 45 y 90°, y el codo flexionado a 90°. Antebrazo en posición neutra (no ilustrado). Posición del terapeuta: sostiene el brazo evaluado, adaptando la mano bajo el codo. Prueba: el paciente prona el antebrazo. Instrucciones al paciente: "Gire la palma hacia fuera, en dirección contraria a su cara". Graduación Grado 2 (Deficiente): completa la amplitud de movimiento (Fig. 4-134; se ilustra el final del movimiento).

Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: sentado. El brazo colocado como para la prueba grado 3. Posición del terapeuta: sostiene el antebrazo inmediatamente distal al codo. Usa los dedos de la otra mano para palpar el pronador redondo en una línea diagonal, desde el cóndilo medial del húmero hasta el borde lateral del radio (Fig. 4-135). Prueba: el paciente intenta pronar el antebrazo. Instrucciones al paciente: "Intente girar la palma de la mano hacia abajo". Graduación Grado 1 (Vestigio): actividad contráctil visible o palpable, sin movimiento del antebrazo. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil.

FIGURA 4-134

PRONACIÓN DEL ANTEBRAZO (pronador redondo y pronador cuadrado) Sustitución El paciente puede hacer una rotación interna del hombro o abducirlo durante los intentos de pronación (Fig. 4-136).En este caso el antebrazo rueda a la pronación sin actividad de los músculos pronadores

Indicaciones útiles Se debe instruir al paciente para que mantenga la muñeca y los dedos relajados, para evitar la sustitución por el palmar mayor y los flexores de los dedos.

FLEXIÓN DE LA MUÑECA (palmar mayor y cubital anterior)

PALMAR FIGURAS 4-137, 138 Cubital anterior Nervio mediano A: Palmar mayor C6-C7.

\ Nervio cubital A: Cubital anterior C7-T1

FIGURA 4-139 T1

Cubito

FIGURA 4-140

FLEXIÓN DE LA MUÑECA Amplitud de movimiento

0a80°

(palmar mayor y cubital anterior) Tabla 4-18

ID 151

FLEXIÓN DE LA MUÑECA Músculo Palmar mayor

Origen Húmero (epicóndilo medial a través del tendón flexor común) Fascia antebraquial Tabique intermuscular

153

Cubital anterior

Fascículo humeral (epicóndilo media

Dos fascículos

a través del tendón flexor común) Fascículo cubital (olécranon, margen medial; diálisis, dos tercios proximales a través de una aponeurosis) Tabique intermuscular

Otros 152 156 157 166 169 Palmar menor Flexor común superficial de los dedos Flexor común profundo de los dedos Abductor largo del pulgar Flexor largo del pulgar

Inserción Segundo y tercer metacarpianos (base,superficie palmar) Pisiforme Ganchoso Quinto metacarpiano, base (Ver también Lámina 4,pág. 127.)

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno) Posición del paciente (todas las pruebas): sentado. El antebrazo apoyado en su superficie dorsal sobre la mesa. Inicialmente, antebrazo en supinación (Fig. 4-141). Muñeca en posición neutra o ligeramente extendida. Posición del terapeuta: una mano sostiene el antebrazo del paciente debajo de la muñeca (Fig. 4-141). Prueba: el paciente flexiona la muñeca, manteniendo el pulgar y los demás dedos flexionados. Prueba de ambos flexores de la muñeca: el examinador aplica resistencia a la palma a evaluar con el pulgar alrededor de la superficie dorsal (Fig. 4-142). La resistencia se aplica uniformemente a través de la mano, y en dirección recta hacia abajo, hacia la extensión de la muñeca. Prueba del palmar mayor: la resistencia se centra sobre el segundo metacarpiano (cara radial de la mano), en la dirección de la extensión y la desviación cubital.

FIGURA 4-141 FIGURA 4-142

FLEXIÓN DE LA MUÑECA (palmar mayor y cubital anterior)

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno) (Cont.) Prueba del cubital anterior, la resistencia se centra sobre el quinto metacarpiano (cara cubital de la mano), en la dirección de la extensión y la desviación radial. Instrucciones al paciente (todas las pruebas): "Doble la muñeca. Mantenga la posición. No permita que yo la extienda. Mantenga los dedos relajados Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de flexión de la muñeca disponible, y mantiene la posición contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): completa la amplitud de movimiento disponible y mantiene la posición contra una resistencia entre fuerte V moderada

Grado 3 (Aceptable Posición del paciente: posición inicial con el antebrazo en supinación y la muñeca en posición neutra, como en las pruebas para los grados 4 y 5. Posición del terapeuta: sostiene el antebrazo del paciente por debajo de la muñeca. Prueba Para ambos flexores de la muñeca: el paciente flexiona lamuñeca recta hacia arriba, sin resistencia ni desviación radial nicubital. Para el palmar mayor, el paciente flexiona la muñeca en desviación radial (Fig. 4-143). Para el cubital anterior, el paciente flexiona la muñeca en desviación cubital (Fig. 4-144).

FIGURA 4-143

FIGURA 4-144

FLEXIÓN DE LA MUÑECA (palmar mayor y cubital anterior) Grado 3 (Aceptable) (Cont.) Instrucciones al paciente Para ambos flexores de la muñeca: "Doble la muñeca Manténgala recta con los dedos relajados". Para el palmar mayor. "Doble la muñeca hacia el lado del pulgar". Para el cubital anterior. "Doble la muñeca hacia el lado del meñique

Graduación Grado 3 (Aceptable) (todas las pruebas): el paciente completa la amplitud disponible sin resistencia

Grado 2 (Deficiente) Posición del paciente: sentado, con el codo apoyado en la mesa. Antebrazo en posición intermedia, con la mano apoyada sobre el lado cubital (Fig. 4-145). Posición del terapeuta:sostiene el antebrazo del paciente en la zona proximal a la muñeca. Prueba:el pacient eflexiona la muñeca dezlizando la superficie cubital sobre la mesa o sin tocarla (Fig. 4-145). Para probar los dos flexores de la muñeca por separado, el antebrazo se sostiene de formaque la muñeca no se apoye en la mesa, y se pide al paciente que realice el movimiento de flexión mientras la muñeca está primero en desviación cubital y después en desviación radial. Instrucciones al paciente: "Doble la muñeca, manteniendo los dedos relajados". Graduación Grado 2 (Deficiente): completa la amplitud disponible de flexión de la muñeca sin ayuda de la gravedad.

FIGURA 4-145

FLEXIÓN DE LA MUÑECA (palmar mayor y cubital anterior)

Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: antebrazo en supinación apoyado sobre la mesa. Posición del terapeuta: sostiene la muñeca en flexión; usa el índice de la otra mano para palpar los tendones apropiados. Palpa los tendones del palmar mayor (Fig. 4-146) y el cubital anterior (Fig. 4-147) en pruebas separadas. El palmar mayor está situado en la cara palmar y lateral de la muñeca (Fig. 4-146), lateral al palmar menor, si existe. El tendón del cubital anterior (Fig. 4-147) está situado en la cara palmar y medial de la muñeca. Prueba: el paciente intenta flexionar la muñeca. Instrucciones al paciente: "Intente doblar la muñeca. Relájese. Dóblela otra vez". Se debe pedir al paciente que repita la prueba de forma que el terapeuta pueda palpar los tendones durante la relajación y la contracción. Graduación Grado 1 (Vestigio): uno o ambos tendones pueden exhibir actividad contráctil visible o palpable, pero sin movimiento de la región examinada. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil.

FIGURA 4-146 FIGURA 4-147

EXTENSIÓN DE LA MUÑECA (primer radial externo o extensor radial largo, segundo radial externo o extensor radial corto y cubital posterior)

Segundo radial externo o extensor radial corto Cubital posterior

Primer radial externo o extensor radial largo

T1 Nervio radial A: Primer radial externo o extensor radial largo C6-C7 Segundo radial externo o extensor radial corto C7-C8 Cubital posterior C7-C8

FIGURA 4-150 DORSAL FIGURAS 4-148, 149

Radio

Primer radial externo o extensor radial largo Segundo radial externo o Cú extensor Nervio \ radial corto radial

Cubital posterior

FIGURA 4-151

EXTENSIÓN DE LA MUÑECA (primer radial externo o extensor radial largo, segundo radial externo o extensor radial corto y cubital posterior) Amplitud de movimiento 0a70° Tabla 4-19 EXTENSIÓN DE LA MUÑECA ID Músculo 148 Primer radial externo o extensor radial largo 149 Segundo radial externo o extensor radial corto Cubital posterior 150

Otro s 154

Extensor común de los dedos de la mano

158

Extensor propio del meñique

155

Extensor propio del índice

Origen Húmero (cresta supracondilar lateral tercio distal) Tendón extensor común del antebrazo Tabique intermuscular lateral Húmero (epicóndilo lateral a través del tendón extensor común del antebrazo) Ligamento colateral radial de la articulación del codo Aponeurosis del músculo Húmero (epicóndilo lateral a través del tendón extensor común) Cubito (borde posterior mediante una aponeurosis) Inserción Segundo metacarpiano (base en el lado radial de la cara dorsal) Tercer metacarpiano (base de la superficie dorsal en el lado radial) Segundo metacarpiano (ocasionalmente) Quinto metacarpiano (tubérculo en el lado medial de la base) (Ver también Lámina 4,pág. 127.)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable)

Posición del paciente: sentado. Codo flexionado, antebrazo totalmente pronado, y ambos apoyados en la mesa. Posición del terapeuta: sentado o de pie, en diagonal delante del paciente. Proporciona soporte al antebrazo del paciente. La mano usada para aplicar resistencia se coloca sobre la superficie dorsal de los metacarpianos. Para probar los tres músculos, el paciente extiende la muñeca sin desviación. La resistencia para los grados 4 y 5 se aplica en dirección hacia delante y abajo, sobre los metacarpianos segundo y quinto (Fig. 4-152). Para probar el primer radial externo o extensor radial largo y el segundo radial externo o extensor radial corto (extensión con desviación radial), la resistencia se aplica sobre la superficie dorsal de los metacarpianos segundo y tercero (cara radial de la mano), en la dirección de la flexión y la desviación cubital. Para probar el cubital posterior (extensión y desviación cubital), la resistencia se aplica sobre la superficie dorsal del quinto metacarpiano (cara cubital de la mano), en la dirección de flexión y desviación radial. Prueba: para la prueba combinada de los tres extensores de la muñeca, el paciente extiende la muñeca recta hacia arriba, a lo largo de toda la amplitud de movimiento disponible. No se debe permitir la extensión de los dedos. Para probar los dos extensores radiales, el paciente extiende la muñeca, comenzando por el lado del pulgar. La muñeca puede colocarse previamente en algún grado de extensión y desviación radial para conducir el movimiento del paciente. Para probar el cubital posterior, el paciente extiende la muñeca, comenzando por la cara cubital de la mano. El terapeuta puede colocar previamente la muñeca en esta actitud para conducir el movimiento en dirección cubital. Instrucciones al paciente: "Mueva la muñeca hacia arriba. Mantenga la posición. No permita que yo se la mueva hacia abajo". Para el grado 3: "Mueva la muñeca hacia arriba".

FIGURA 4-152

EXTENSIÓN DE LA MUÑECA (primer radial externo o extensor radial largo, segundo radial externo o extensor radial corto y cubital posterior)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) (Cmt.) Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la extensión de la muñeca (prueba de los tres músculos) contra la máxima resistencia. La extensión completa no es necesaria para las pruebas de desviación radial y cubital. Grado 4 (Bueno): completa la extensión de la muñeca contra una resistencia entre fuerte y moderada cuando se evalúan los tres músculos. La extensión completa no es necesaria cuando se evalúan los músculos individualmente. Grado 3 (Aceptable): completa toda la amplitud de movimiento sin resistencia en la evaluación conjunta de los tres músculos. En la evaluación por separado de los extensores radiales y cubitales, la desviación requerida impide una amplitud de movimiento completa.

Grado 2 (Deficiente) Posición del paciente: antebrazo apoyado sobre la mesa, en posición neutra. Posición del terapeuta: proporciona soporte a la muñeca del paciente. De ese modo se separa la mano de la mesa y se elimina la fricción (Fig. 4-153). Prueba: el paciente extiende la muñeca.

Instrucciones al paciente: "Doble la muñeca hacia atrás". Graduación Grado 2 (Deficiente): completa toda la amplitud de movimiento sin la acción de la gravedad.

FIGURA 4-153

EXTENSIÓN DE LA MUÑECA (primer radial externo o extensor radial largo, segundo radial externo o extensor radial corto y cubital posterior)

Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nul< Posición del paciente: mano y antebrazo apoyados en la mesa y en completa pronación. Posición del terapeuta: sostiene la muñeca del paciente en extensión. Usa la otra mano para la palpación. Utiliza un dedo para palpar el músculo correspondiente a cada prueba. Primer radial externo o extensor radial largo: el tendón se palpa en el dorso de la muñeca, alineado con el segundo meta-carpiano (Fig. 4-154). Segundo radial externo o extensor radial corto: el tendón se palpa en la superficie dorsal de la muñeca, alineado con el tercer metacarpiano (Fig. 4-155). Cubital posterior, el tendón se palpa en la superficie dorsal de la muñeca, proximal al quinto metacarpiano e inmediatamente distal a la apófisis estiloides cubital (Fig. 4-156). Prueba: el paciente intenta extender la muñeca. Instrucciones al paciente: "Mueva la muñeca hacia atrás".

FIGURA 4-154

Graduación Grado 1 (Vestigio): para cualquiera de los músculos citados existe actividad contráctil visible o palpable, pero sin movimiento de la muñeca.

Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil.

FIGURA 4-156

Sustitución La sustitución más común ocurre cuando se permite la participación de los extensores de los dedos. Esto se puede evitar en gran parte comprobando que los dedos están relajados y no permitiendo que se extiendan. FIGURA 4-155

Indicaciones útiles Los extensores radiales de la muñeca son considerablemente más potentes que el cubital posterior. El paciente con cuadriplejia completa a partir de C5-C6 sólo conservará la función de los extensores radiales de la muñeca. Así pues, la desviación radial durante la extensión será el movimiento prevalente en la muñeca.

FLEXIÓN METACARPOFALANGICA DE LOS DEDOS (lumbricales e interóseos) Lumbricales IV

PALMAR FIGURA 4-157 Nervio mediano A: I y II lumbricales C8-T1

Nervio cubital A: III y IV lumbricales C8-T1 Interóseos (dorsales y palmares) C8-T1

FIGURA 4-158 T1

FLEXIÓN METACARPOFALANGICA DE LOS DEDOS (lumbricales e interóseos) Amplitud de movimiento Articulaciones MF: 0 a 90°

Tabla 4-20

FLEXIÓN METACARPOFALANGICA DE LOS DEDOS

ID

Músculo

163

Lumbricales (4) 1 lumbrical II lumbrical III lumbrical IV lumbrical

164

Interóseos dorsales (cuatro músculos bipenniformes) 1 interóseo dorsal (llamado con frecuencia abductor propio

del dedo índice) 165 Otros 156 157 160 161 Interóseos palmares (tres músculos; frecuentemente se describe un cuarto)

Origen Tendones del flexor común profundo de los dedos: Dedo índice (lado radial, superficie palmar) Dedo medio (lado radial, superficie palmar) Dedos medio y anular (fascículos dobles, desde los lados de los tendones adyacentes) Dedos anular y meñique (lados de los tendones adyacentes) Huesos metacarpianos (cada músculo está formado por dos fascículos procedentes de los lados de los metacarpianos adyacentes, entre los que está situado) I dorsal: entre el pulgar y el índice II dorsal: entre el índice y el medio III dorsal: entre el medio y el anular IV dorsal: entre el anular y el meñique

Metacarpianos segundo, cuarto y quinto (los músculos están situados sobre las superficies palmares de los metacarpianos en vez de entre ellos) No existe interóseo palmar en el dedo medio Todos los músculos están dispuestos sobre la cara del metacarpiano que mira al dedo medio I palmar: segundo metacarpiano (lado cubital) II palmar: cuarto metacarpiano (lado radial) III palmar: quinto metacarpiano (lado radial) Flexor común superficial de los dedos Flexor común profundo de los dedos Flexor corto del meñique Oponente del meñique Inserción Expansión del extensor común de los dedos de la mano Cada músculo recorre en sentido distal hasta el lado radial del dedo correspondiente, y se inserta en la expansión digital dorsal I lumbrical en el índice II lumbrical en el medio III lumbrical en el anular IV lumbrical en el meñique Todos: Expansión dorsal Falanges proximales (bases) I dorsal: índice (lado radial) II dorsal: medio (lado radial) III dorsal: medio (lado cubital) IV dorsal: anular (lado cubital) Todos: Expansión dorsal Falanges proximales I palmar: dedo índice (lado cubital) II palmar: dedo anular (lado radial) III palmar: meñique (lado radial)

FLEXIÓN METACARPOFALANGICA DE LOS DEDOS (lumbricales e interóseos)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: sentado o en decúbito supino, con el antebrazo en supinación. Muñeca en posición neutra. Las articulaciones metacarpofalángicas (MF) totalmente extendidas; todas las articulaciones interfalángicas (IF) flexionadas (Fig. 4-159). Posición del terapeuta: estabiliza los metacarpianos proximales a la articulación MF. Aplica resistencia sobre la superficie palmar de la hilera de las falanges proximales, en la dirección de la extensión MF (Fig. 4-160). Prueba: el paciente flexiona las articulaciones MF y extiende las IF simultáneamente. Los dedos pueden evaluarse por separ-se. No permitir que los dedos se curven, deben permanecer extendidos. Instrucciones al paciente: "No curve los dedos mientras flexiona los nudillos. Mantenga la posición. No deje que yo le extienda los nudillos". Las articulaciones MF forman ángulos rectos en la posición final. Conviene mostrar el movimiento al paciente, y pedirle que practique estos movimientos hasta que pueda hacerlos correcta y simultáneamente.

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la flexión MF y la extensión de los dedos simultáneamente, y mantiene la posición contra la máxima resistencia. La resistencia se aplica a los dedos de uno en uno, puesto que la fuerza varía en los diferentes lumbricales. Los lumbricales también tienen distintas inervaciones. Grado 4 (Bueno): el paciente completa la amplitud de movimiento contra una resistencia entre fuerte y moderada. Grado 3 (Aceptable): el paciente completa ambos movimientos correcta y simultáneamente sin resistencia.

FIGURA 4-159 FIGURA 4-160

FLEXIÓN METACARPOFALANGICA DE LOS DEDOS (lumbricales e interóseos)

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: antebrazo y muñeca en posición intermedia para eliminar la influencia de la gravedad. Articulaciones MF en extensión completa; todas las articulaciones IF flexio-nadas. Posición del terapeuta: estabiliza los metacarpianos. Prueba: el paciente intenta flexionar las articulaciones MF en toda la amplitud de movimiento disponible mientras extiende las articulaciones IF (Fig. 4-161).

Instrucciones al paciente: "Intente curvar los dedos mientras dobla los nudillos". Conviene demostrar el movimiento al paciente y pedirle que lo practique.

Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente completa toda la amplitud de movimiento en la posición sin gravedad. Grado 1 (Vestigio): excepto en la mano con atrofia marcada, los lumbricales no se pueden palpar. El grado 1 se concede para el movimiento mínimo. Grado 0 (Nulo): el grado 0 se asigna a la ausencia de cualquier movimiento. FIGURA 4-161

Sustitución Los flexores largos de los dedos pueden sustituir a los lumbricales. Para evitarlo, comprobar que las articulaciones IF están totalmente extendidas.

La evaluación de la mano requiere juicio y experiencia Al evaluar los músculos de la mano se debe usar una resistencia graduada que tenga en cuenta la masa relativamente pequeña de los músculos. En general, el examinador no debe usar todo el impulso del puño, la muñeca o el brazo, sino uno o dos dedos para resistir los movimientos de la mano. El grado de resistencia ofrecida a los músculos de la mano es un tema de buen juicio, sobre todo cuando se evalúa una mano recién operada. De modo similar, se debe vigilar la cantidad de movimiento permitida. Un recorrido

articular súbito o excesivo puede "desgarrar" una reconstrucción quirúrgica. La aplicación de resistencia de forma segura requiere experiencia en la evaluación o reparación de lesiones de la mano, y mucho juicio clínico para no destruir una transferencia de tendón u otras reconstrucciones quirúrgicas. Es preferible que el explorador neófito peque por exceso de precaución. La práctica extensa en la evaluación de manos normales y en la comparación de manos lesionadas con las contralaterales normales, debe proporcionar el juicio necesario para examinar manos frágiles. Lo dicho se aplica también al uso de la fuerza de la gravedad durante las pruebas para los grados 5, 4 y 3. Sin embargo, en general se admite que la influencia de la gravedad sobre los dedos es insignificante, por lo que las posiciones con y sin gravedad no se tienen en cuenta para las pruebas musculares válidas de la mano.

FLEXIÓN INTERFALANGICA PROXIMAL E INTERFALANGICA ______________________________________________DISTAL DE LOS DEDOS (flexor común superficial de los dedos y flexor común profundo de los dedos) Flexor común superficial de los dedos

PALMAR FIGURAS 4-162, 163 Nervio mediano A: Flexor común superficial de los dedos

C8-T1 Flexor común profundo de los dedos segundo y tercero

C8-T1 Flexor común profundo de los dedos

T1 Nervio cubital A: Flexor común profundo de los dedos cuarto y quinto C8-T1

FIGURA 4-164

Nervio

nexor comun

mediano

superficial de los dedos

Nervio cubital Flexor común profundo de los dedos

FIGURA 4-165

FLEXIÓN INTERFALÁNGICA PROXIMAL E INTERFALÁNGICA DISTAL DE LOS DEDOS (flexor común superficial de los dedos y flexor común profundo de los dedos) Amplitud de movimiento Articulaciones IFP: 0 a 100° Articulaciones IFD: 0 a 90°

Tabla 4-21

FLEXIÓN INTERFALÁNGICA PROXIMAL E INTERFALÁNGICA DISTAL DE LOS DEDOS

ID 156

157 Músculo Flexor común superficial de los dedos (dos fascículos) Flexor común profundo de los dedos

Origen Fascículo húmero-cubital: húmero (epicóndilo medial a través del tendón flexor común) Cubito (ligamento colateral medial de la articulación del codo); apófisis coronoides (lado medial) Tabique intermuscular

Fascículo radial: radio (línea oblicua en la superficie anterior de la diáfisis) Cubito (tres cuartos proximales de la diáfisis anterior y medial; apófisis coronoides medial) Membrana interósea (cubital)

Inserción Cuatro tendones dispuestos en dos parejas: Pareja superficial: dedos medio y anular (lados de las falanges medias) Pareja profunda: dedos índice y meñique (lados de las falanges medias) Cuatro tendones a: dedos 2-5 (falanges distales, en la base de la superficie palmar)

PRUEBAS INTERFALÁNGICAS PROXIMALES (flexor común superficial de los dedos)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: antebrazo en supinación, muñeca en posición neutra. El dedo a evaluar ligeramente flexionado en la articulación MF (Fig. 4-166). Posición del terapeuta: mantiene todos los dedos (excepto el evaluado) con todas las articulaciones en extensión (ver Fig. 4-166). El aislamiento completo del dedo índice puede no ser posible. La otra mano se usa para aplicar resistencia en la cabeza (extremo distal) de la falange media del dedo evaluado, en la dirección de la extensión (no ilustrado). Prueba: cada uno de los cuatro dedos se prueba por separado. El paciente flexiona la articulación IFP sin flexionar la IFD. No se permite mover ninguna articulación de los otros dedos. Sacudir el extremo terminal del dedo a evaluar con el pulgar para confirmar la falta de actividad del flexor común profundo de los dedos; es decir, la articulación IFD se mueve libremente hacia la extensión. La falange distal debe estar relajada. Instrucciones al paciente: "Doble el índice (después el dedo medio, el anular y el meñique); mantenga la posición. No deje que yo lo extienda. Mantenga los otros dedos relajados".

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de movimiento y mantiene la posición contra una resistencia digital máxima. Grado 4 (Bueno): completa la amplitud de movimiento contra una resistencia moderada. Grado 3 (Aceptable): completa la amplitud de movimiento sin resistencia (Fig. 4-167).

FIGURA 4-166 FIGURA 4-167

FLEXIÓN INTERFALANGICA PROXIMAL E INTERFALANGICA _____________________________________DISTAL DE LOS DEDOS (flexor común superficial de los dedos y flexor común profundo de los dedos)

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: antebrazo en posición intermedia para eliminar la influencia de la gravedad sobre la flexión de

los dedos. Posición del terapeuta: igual que para los grados 5, 4 y 3. El flexor común superficial de los dedos se palpa sobre la superficie palmar de la muñeca, entre el palmar menor y el cubital anterior (Fig. 4-168). Prueba: el paciente flexiona la articulación IFR Instrucciones al paciente: "Doble el dedo medio" (seleccionar los otros dedos individualmente).

FIGURA 4-168

Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente completa la amplitud de movimiento. Grado 1 (Vestigio): actividad contráctil visible o palpable, que se puede acompañar o no de un movimiento de oscilación. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil.

Sustituciones • La principal sustitución de este movimiento es ofrecida por el flexor común profundo de los dedos, y ocurrirá si se permite la flexión de la articulación IFD. • Si se permite que la muñeca se extienda, aumenta la tensión en los flexores largos de los dedos, lo que puede conducir a flexión pasiva de las articulaciones IF. Esto se conoce como una "acción de tenodesis". • La relajación de la extensión IF conducirá a su flexión pasiva.

Indicaciones útiles Muchas personas no pueden aislar el dedo meñique. En este caso se evalúan al mismo tiempo los dedos anular y meñique.

FLEXIÓN INTERFALÁNGICA PROXIMAL E INTERFALÁNGIC A DISTAL DE

LOS DEDOS_____________________________________ (flexor común superficial de los dedos y flexor común profundo de los dedos) PRUEBAS INTERFALANGICAS DISTALES

(flexor común profundo de los dedos)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: el antebrazo en supinación, la muñeca en posición neutra y la articulación IFP en extensión. Posición del terapeuta: estabiliza la falange media en extensión, sujetándola por ambos lados (Fig. 4-169). Proporciona resistencia sobre la falange distal en la dirección de extensión (no ilustrado). Prueba: cada dedo se evalúa individualmente. El paciente fle-xiona la falange distal de cada dedo. Instrucciones al paciente: "Doble la punta del dedo. Mantenga la posición. No deje que yo le extienda el dedo".

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible contra un nivel cuidadosamente seleccionado de resistencia máxima (ver recuadro de la pág. 144). Grado 4 (Bueno): completa la máxima amplitud disponible contra alguna resistencia. Grado 3 (Aceptable): completa la máxima amplitud disponible sin resistencia (ver Fig. 4-169).

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Todos los aspectos de las pruebas para estos grados son iguales que los usados para los grados superiores excepto que la posición del antebrazo es neutra, para eliminar la influencia de la gravedad. Los grados se asignan como para la evaluación de las IFP. El tendón del flexor común profundo de los dedos se puede palpar en la superficie palmar de la falange media de cada dedo.

Sustituciones

• La muñeca se debe mantener en una posición neutra, y no se debe permitir su extensión para descartar el "efecto de tenodesis" de los extensores de la muñeca. • No dejarse engañar si el paciente extiende la articulación IFD y después la relaja, lo que puede dar la impresión de flexión activa del dedo.

FIGURA 4-169

_______________EXTENSIÓN METACARPOFALANGICA DE LOS DEDOS (extensor común de los dedos de la mano, extensor propio del índice y extensor propio del meñique)

Extensor común de los dedos de la mano

Extensor propio del meñique Extensor propio del índice

T1 Nervio radial A: Extensor común de los dedos de la mano C7-C8 Extensor propio del meñique C7-C8 Extensor propio del índice C7-C8

FIGURA 4-172 DORSAL FIGURAS 4-170, 171

Nervio radial Radio Extensor común de los dedos de la mano

Cubito ' Extensor propio del Extensor propio del índice

FIGURA 4-173

EXTENSIÓN METACARPOFALÁNGICA DE LOS DEDOS______________ (extensor común de los dedos de la mano, extensor propio del índice y extensor propio del meñique) Amplitud de movimiento 0a45c Tabla 4-22

EXTENSIÓN METACARPOFALÁNGICA DE LOS DEDOS

ID Músculo 154 Extensor común de los dedos de la mano 155 Extensor propio del índice 158 Extensor propio del meñique

Origen Húmero (epicóndilo lateral a través del tendón extensor común) Tabique intermuscular Fascia antebraquial Cubito (superficie posterior de la diáfisis) Membrana interósea Húmero (epicóndilo lateral a través del tendón extensor común) Tabique intermuscular

Inserción A través de cuatro tendones en los dedos 2-5 (a través de la expansión del extensor, en el dorso de las falanges media y distal; un tendón para cada dedo) Segundo dedo (a través del tendón del extensor común de los dedos de la mano en la aponeurosis extensora) Quinto dedo (aponeurosis extensora)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: antebrazo en pronación, muñeca en posición neutra. Articulaciones MF e IF en postura de flexión relajada. Posición del terapeuta: estabiliza la muñeca en posición neutra. Coloca el dedo índice de la mano que aplica resistencia atravesado sobre el dorso de todas las falanges proximales, inmediatamente distal a las articulaciones MF. Aplica resistencia en la dirección de la flexión. Prueba Extensor común de los dedos de la mano: el paciente extiende las articulaciones MF (todos los dedos simultáneamente), lo que permite que las articulaciones IF estén en ligera flexión (Fig. 4-174). Extensor propio del índice: el paciente extiende la articulación MF del dedo índice. Extensor propio del meñique: el paciente extiende la articulación MF del quinto dedo. Instrucciones al paciente: "Doble los nudillos hacia atrás lo máximo que pueda". Conviene mostrar el

movimiento al paciente y pedirle que lo imite. Graduación

Grado 5 (Normal): completa la amplitud de extensión activa frente a un nivel apropiado de resistencia fuerte. Grado 4 (Bueno): completa la amplitud activa con algo de resistencia.

v.

Grado 3 (Aceptable): completa la amplitud activa sin resistencia. FIGURA 4-174

______________EXTENSIÓN METACARPOFALANGICA DE LOS DEDOS (extensor común de los dedos de la mano, extensor propio del índice y extensor propio del meñique)

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Procedimientos: la prueba es igual que para los grados 5,4 y 3 excepto en que el antebrazo está en posición intermedia. Los tendones del extensor común de los dedos de la mano (n = 4), el extensor propio del índice (n = 1) y el extensor propio del meñique (n = 1) se aprecian con facilidad en el dorso de la mano, conforme se dirigen hacia cada uno de los dedos.

Sustitución La flexión de la muñeca producirá extensión IF a través de un "efecto de tenodesis".

Graduación Grado 2 (Deficiente): completa la amplitud de movimiento. Grado 1 (Vestigio): actividad visible del tendón pero sin movimiento articular. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil.

Indicaciones útiles • La extensión MF de los dedos no es un movimiento fuerte, y sólo se necesita una ligera resistencia para "romper" la posición final. • Es habitual que la amplitud de movimiento activa sea considerablemente menor que la pasiva disponible. En esta prueba, por tanto, no se usa la amplitud máxima disponible, y se acepta la amplitud activa. Otra forma de comprobar si existe fuerza de extensión funcional en los dedos, consiste en "aletear" la falange proximal de cada dedo hacia abajo; si el dedo rebota, conserva la función.

ABDUCCIÓN DE LOS DEDOS (interóseos dorsales) Interóseos dorsales

Abductor del meñique

C8 T1 ■Nervio cubital A: Interóseos dorsales C8-T1 Abductor del meñique C8-T1

FIGURA 4-176 DORSAL

Amplitud de movimiento

FIGURA 4-175

0a20°

Tabla 4-23 ABDUCCIÓN DE LOS DEDOS

ID 164

Músculo Interóseos dorsales

Origen

Inserción

Huesos metacarpianos (cada músculo

Todos: expansión extensora dorsal:

Cuatro músculos bipenniformes (el 1 interóseo dorsal es

comienza como dos fascículos procedentes de lados adyacentes

falanges proximales (bases)

conocido con frecuencia como

de los metacarpianos entre los que

abductor propio del dedo

está situado)

índice)

1 dorsal: entre el pulgar y el índice

1 dorsal: dedo índice (lado radial)

II dorsal: entre el índice y el medio

II dorsal: dedo medio

(lado radial) III dorsal: entre el medio y el anular

III dorsal: dedo medio (lado cubital)

159

Otros 154 158

Abductor del meñique

IV dorsal: entre el anular

IV dorsal: dedo anular

y el meñique

(lado cubital)

Hueso pisiforme

V dedo (base de la falange proximal,

Tendón del cubital anterior

lado cubital)

Ligamento entre el pisiforme

Expansión dorsal del extensor propio

y el ganchoso

del meñique

Extensor común de los dedos de la mano (sin acción sobre el dedo medio) Extensor propio del meñique (meñique)

ABDUCCIÓN DE LOS DEDOS (interóseos dorsales)

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno) Posición del paciente: antebrazo en pronación, muñeca en posición neutra. Los dedos comienzan en la posición de extensión y aducción. Las articulaciones MF en posición neutra; se debe evitar la hiperextensión. Posición del terapeuta: sostiene la muñeca en posición neutra. Usa los dedos de la otra mano para aplicar resistencia en la falange distal, en el lado radial del dedo y el lado cubital del dedo adyacente (es decir, se comprime un dedo contra el otro). La dirección de la resistencia hará que se aproximen los dos dedos correspondientes (Fig. 4-177). Prueba: abducción de los dedos (pruebas individuales): Interóseos dorsales:

Abducción del dedo anular hacia el dedo meñique. Abducción del dedo medio hacia el dedo anular. Abducción del dedo medio hacia el dedo índice. Abducción del dedo índice hacia el dedo pulgar. El dedo medio (tercer dedo) se moverá hacia un lado al ser evaluado con el índice, y hacia el lado opuesto en la prueba con el anular (ver Fig. 4-175; muestra un interóseo dorsal a cada lado). Cuando el dedo meñique se examina con el dedo anular, se están evaluando el abductor del dedo meñique y el cuarto interóseo dorsal. Abductor del meñique: el paciente abduce el quinto dedo separándolo del dedo anular. Instrucciones al paciente: "Separe los dedos. Mantenga la posición. No deje que yo los una". Graduación Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno): los interóseos dorsales y el abductor del meñique toleran poca resistencia. La distinción entre el grado 5 y el 4 es una cuestión de interpretación basada en la comparación con el lado contralateral y en la experiencia clínica del examinador. La Figura 4-178 ilustra la prueba para los interóseos dorsales II y IV.

FIGURA 4-177 FIGURA 4-178

ABDUCCIÓN DE LOS DEDOS (interóseos dorsales)

Grado 3 (Aceptable) Grado 3 (Aceptable): el paciente puede abducir todos los dedos. Conviene recordar que el dedo medio tiene dos interóseos dorsales y, por tanto, se debe evaluar en ambas direcciones desde la línea media (Fig. 4-179).

FIGURA 4-179

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Procedimientos y graduación: son iguales que para los grados más altos de esta evaluación. Se debe asignar un grado 2 si el paciente sólo puede completar una amplitud parcial de abducción con cualquier dedo. El único interóseo dorsal palpable con facilidad es el primero, en la base de la falange pro-ximal (Fig. 4-180). El abductor del meñique es palpable en el borde cubital de la mano.

Indicaciones útiles La resistencia para la prueba grado 5 se aplica moviendo cada dedo hacia la aducción; si el dedo que se examina "rebota", el grado es 5.

ADUCCIÓN DE LOS DEDOS (interóseos palmares) Interóseos palmares III

PALMAR FIGURA 4-181

T1 ■Nervio cubital A: Interóseos palmares C8-T1

FIGURA 4-182 Amplitud de movimiento Tabla 4-24 ADUCCIÓN DE LOS DEDOS ID 165

Otro 155 Músculo Interóseos palmares Tres músculos (se describe con frecuencia un cuarto músculo)

Origen Metacarpianos segundo, cuarto y quinto Los músculos están situados en las superficies palmares de los metacarpianos en vez de entre ellos No existe interóseo palmar en el dedo medio Todos los músculos están situados en la cara del metacarpiano orientada hacia el dedo medio I palmar: segundo metacarpiano (lado cubital) II palmar: cuarto metacarpiano (lado radial) III palmar: quinto metacarpiano (lado radial)

Inserción Todos: expansión extensora dorsal I palmar: dedo índice (falange proximal, lado cubital) II palmar: dedo anular (falange proximal, lado radial) III palmar: dedo meñique (falange proximal, lado radial) Extensor propio del índice

ADUCCIÓN DE LOS DEDOS (interóseos palmares)

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno) Posición del paciente: antebrazo en pronación (palma hacia abajo), muñeca en postura neutra y dedos extendidos y aducidos. Articulaciones MF en posición neutra; evitar la flexión. Posición del terapeuta: el examinador sujeta la falange media en dos dedos adyacentes (Fig. 4-183). La resistencia se aplica en la dirección de la abducción en cada dedo evaluado. El examinador intenta separar los dedos. Se debe aplicar resistencia a cada dedo por separado. Prueba: aducción de los dedos (pruebas individuales): Aducción del dedo meñique hacia el dedo anular. Aducción del dedo anular hacia el dedo medio. Aducción del dedo índice hacia el dedo medio. Aducción del dedo pulgar hacia el dedo índice. En ocasiones existe un cuarto interóseo palmar (no ilustrado en la Fig. 4-181), que algunos autores consideran un músculo separado del aductor del pulgar. En cualquier caso, los dos músculos no pueden ser clínicamente separados. Puesto que el dedo medio (también llamado tercer dedo) no tiene interóseo palmar, no se evalúa en aducción. Instrucciones al paciente: "Mantenga los dedos juntos. No deje que yo se los separe".

Graduación

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno): estos músculos son notoriamente débiles en el sentido de que no toleran mucha resistencia. El intento de distinguir entre los grados 5 y 4 es un ejercicio inútil, y el grado asignado dependerá de la experiencia del examinador valorando manos normales. Grado 3 (Aceptable): el paciente puede aducir los dedos hacia el dedo medio pero no soporta resistencia (Fig. 4-184).

FIGURA 4-183 FIGURA 4-184

ADUCCIÓN DE LOS DEDOS (interóseos palmares)

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Procedimientos: iguales que para los grados 5, 4 y 3. Para el grado 2, el paciente puede aducir cada uno de los dedos evaluados a lo largo de una amplitud de movimiento parcial. La evaluación para el grado 2 comienza con los dedos abducidos. La palpación de los interóseos palmares rara vez es posible. Si el examinador coloca uno de sus dedos contra el lateral del dedo a evaluar, podrá detectar un ligero movimiento hacia fuera si el grado del músculo es inferior a 2.

Sustitución Se debe actuar con precaución para evitar la flexión del dedo, puesto que los flexores de los dedos largos pueden contribuir a la aducción.

Indicaciones útiles Los dedos pueden juzgarse rápidamente sujetando la falange distal y moviendo el dedo en la dirección de la abducción. Si el dedo "rebota" o "salta" hacia atrás, el interóseo es funcional.

FLEXIÓN METACARPOFALANGICA E INTERFALANGICA DEL PULGAR

(flexor corto del pulgar y flexor largo del pulgar) Flexor corto del pulgar

PALMAR FIGURAS 4-185, 186 Nervio mediano A: Flexor largo del pulgar C8-T1 Flexor corto del pulgar (fascículo superficial) C8-T1

■Nervio cubital A: Flexor corto del pulgar (fascículo profundo) C8-T1

FIGURA 4-187 T1

Nervio mediano Flexor largo del pulgar

FIGURA 4-188

FLEXIÓN METACARPOFALANGICA E INTERFALANGICA DEL PULGAR (flexor corto del pulgar y flexor largo del pulgar) Amplitud de movimiento Flexión MF: 0 a 50° Flexión IF: 0 a 80°

Tabla 4-25

ID

FLEXIÓN METACARPOFALANGICA (MF) E INTERFALANGICA (IF) DEL PULGAR

Músculo

Flexión MF 170 Flexor corto del pulgar Fascículo superficial (fundido frecuentemente con el oponente del pulgar) Fascículo profundo

Flexión IF 169

Flexor largo del pulgar

Origen Retináculo flexor (distal) Hueso trapecio (tubérculo distal) Hueso trapezoide Hueso grande Ligamentos palmares de los huesos carpianos distales Radio (superficie anterior de la mitad medial) y en la membrana interósea adyacente Cubito (apófisis coronoides, borde lateral (variable)) Húmero (epicóndilo medial (variable))

Inserción Pulgar (base de la falange proximal, lado radial) Pulgar (base de la falange distal, superficie palmar)

i co

FLEXIÓN METACARPOFALANGICA E INTERFALÁNGICA DEL PULGAR (flexor corto del pulgar y flexor largo del pulgar) BALANCE DE LA FLEXIÓN METACARPOFALANGICA E INTERFALÁNGICA DEL PULGAR

(flexor corto del pulgar)

Grado 5 (Normal) a grado 0 (Nulo) Posición del paciente: antebrazo en supinación, muñeca en posición neutra. Articulación carpometacarpiana (CMC) en 0o; articulación IF en 0o. Pulgar en aducción, relajado y adyacente al segundo metacarpiano (Fig. 4-189). Posición del terapeuta: estabiliza con firmeza el primer meta-carpiano para evitar cualquier movimiento de la muñeca o la articulación CMC. La otra mano aplica resistencia con un dedo a la flexión MF sobre la falange proximal en la dirección de la extensión (Fig. 4-190). Prueba: el paciente flexiona la articulación MF, manteniendo rectas las articulaciones IF (ver Fig. 4-190). Instrucciones al paciente: "Mueva el pulgar para colocarlo a través de la palma de la mano. Mantenga el pulgar en contacto con la palma. No doble la última articulación. Mantenga la posición. No permita que yo le mueva el pulgar hacia atrás". Conviene mostrar la flexión del pulgar y pedirle al paciente que practique el movimiento.

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de movimiento contra la máxima resistencia del pulgar. Grado 4 (Bueno): tolera una resistencia entre fuerte y moderada. Grado 3 (Aceptable): completa toda la amplitud de movimiento, quizá contra una ligera resistencia, puesto que se ha eliminado la gravedad. Grado 2 (Deficiente): completa la amplitud de movimiento. Grado 1 (Vestigio): el examinador palpa el músculo, localizando inicialmente el tendón del flexor largo del pulgar en la eminencia tenar (Fig. 4-191). Después palpa el vientre muscular del flexor corto del pulgar sobre el lado cubital del tendón del flexor largo en la eminencia tenar. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil visible o palpable.

FIGURA 4-189

FIGURA 4-191 FIGURA 4-190

Sustitución por el flexor largo del pulgar El flexor largo del pulgar puede tener una acción sustituti-va, pero sólo después de iniciarse la flexión de la articulación IF. Para evitar esta sustitución, no se debe permitir la flexión de la articulación distal del pulgar.

FLEXIÓN METACARPOFALÁNGICA E INTERFALANGICA DEL PULGAR (flexor corto del pulgar y flexor largo del pulgar)

BALANCE DE LA FLEXIÓN INTERFALANGICA DEL PULGAR (flexor largo del pulgar) Grado 5 (Normal) a grado 0 (Nulo} Posición del paciente: antebrazo supinado con la muñeca en posición neutra y la articulación MF del pulgar en extensión. Posición del terapeuta: estabiliza la articulación MF firmemente en extensión, sujetando el pulgar sobre esta articulación. Aplica resistencia con la otra mano contra la superficie palmar de la falange distal del pulgar en la dirección de la extensión (Fig. 4-192). Prueba: el paciente flexiona la articulación IF del pulgar. Instrucciones al paciente: "Doble el extremo del pulgar. Mantenga la posición. No permita que yo le enderece el dedo".

Graduación Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno): el paciente tolera la máxima resistencia digital del examinador para el grado 5. Este músculo es muy fuerte, y el músculo grado 4 tolerará una resistencia intensa. Siempre se debe evaluar la amplitud de movimiento completa. Grado 3 (Aceptable): completa toda la amplitud de movimiento con mínima resistencia, puesto que se ha eliminado el efecto de la gravedad. Grado 2 (Deficiente): completa la amplitud de movimiento. Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo): el examinador palpa el tendón del flexor largo del pulgar en la superficie palmar de la falange proximal del pulgar. La palpación de actividad corresponde al grado 1; en el grado 0 no existe actividad palpable.

Sustitución No se debe permitir la extensión de la falange distal del pulgar al comienzo de la prueba. Si la falange distal está extendida y después se relaja, el examinador puede creer que se ha producido una flexión activa. FIGURA 4-192

FLEXIÓN IF

EXTENSIÓN MF E IF

FLEXIÓN MF

POSICIÓN NEUTRA

MOVIMIENTOS DEL PULGAR

ABDUCCIÓN EN EL PLANO DE LA MANO (DEDOS)

FLEXIÓN MF E IF

ABDUCCIÓN A 90° RESPECTO AL PLANO DE LA MANO OPOSICIÓN

LÁMINA 5

EXTENSIÓN METACARPOFALANGICA E INTERFALANGICA DEL PULGAR (extensor corto del pulgar y extensor largo del pulgar)

Extensor corto del pulgar

Extensor largo del pulgar

T1 Nervio radial A: Extensor corto del pulgar C7-C8 Extensor largo del pulgar C7-C8

FIGURA 4-195 DORSAL FIGURAS 4-193, 194

Radio Nervio radial

Extensor corto del pulgar Extensor largo del pulgar

FIGURA 4-196

EXTENSIÓN METACARPOFALÁNGICA E INTERFALANGICA DEL PULGAR (extensor corto del pulgar y extensor largo del pulgar) Amplitud de movimiento Extensión MF: 50 a 0o Extensión IF: 80 a 0o

Tabla 4-26 EXTENSIÓN METACARPOFALÁNGICA (MF) E INTERFALANGICA (IF) DEL PULGAR ID Músculo Extensión MF 168 Extensor corto del pulgar (pared radiomedial de la "tabaquera anatómica") Extensión IF 167 Extensor largo del pulgar (pared cubital de la "tabaquera anatómica")

Origen Radio (superficie posterior) Membrana interósea adyacente Cubito (diáfisis, tercio medio de la superficie posterolateral) Membrana interósea adyacente

Inserción Pulgar (falange proximalbase, superficie dorsolateral) Pulgar (base de la falange distal)

El extensor corto del pulgar es un músculo inconstante que muchas veces se funde con el extensor largo del pulgar, en cuyo caso no es posible distinguir clínicamente entre ambos músculos, y prevalece la prueba para el largo.

BALANCE DE LA EXTENSIÓN METACARPOFALÁNGICA DEL PULGAR (extensor corto del pulgar)

Grado 5 (Normal) a grado 0 (Nulo) Posición del paciente: antebrazo en posición intermedia y muñeca en posición neutra; articulaciones CMC e IF del pulgar relajadas y en ligera flexión. La articulación MF del pulgar en abducción y flexión. Posición del terapeuta: estabiliza con firmeza la primera articulación metacarpiana para que el movimiento sólo ocurra en la articulación MF (Fig. 4-197). Aplica resistencia con la otra mano en la superficie dorsal de la falange proximal, en la dirección de la flexión. Este músculo no es fuerte.

Prueba: el paciente extiende la articulación MF del pulgar mientras mantiene la articulación IF ligeramente flexionada. Instrucciones al paciente: "Levante el pulgar de forma que apunte hacia el techo; no mueva la articulación del extremo. Mantenga la posición. No deje que yo le baje el dedo". Graduación Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno): sólo el examinador experto podrá distinguir entre los grados 5 y 4. La resistencia se debe aplicar de forma cuidadosa y lenta puesto que este músculo suele ser débil. FIGURA 4-197

EXTENSIÓN METACARPOFALANGICA E INTERFALANGICA DEL PULGAR (extensor corto del pulgar y extensor largo del pulgar)

Grado 5 (Normal) a grado 0 (Nulo) (Cont.) Grado 3 (Aceptable): el paciente mueve la falange proximal del pulgar en toda la amplitud de extensión con alguna resistencia. . Grado 2 (Deficiente): el paciente mueve la falange proximal del pulgar parcialmente en la amplitud de movimiento. Grado 1 (Vestigio): el tendón del flexor corto del pulgar se palpa (Fig. 4-198) en la base del primer metacarpiano, donde se sitúa entre los tendones del abductor del pulgar y el extensor largo del pulgar. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil.

FIGURA 4-198

Sustitución La extensión de la articulación IF del pulgar con aducción CMC, además de la extensión de la articulación MF, indica sustitución por el extensor largo del pulgar.

EXTENSIÓN METACARPOFALÁNGICA E INTERFALANGICA DEL PULGAR (extensor corto del pulgar y extensor largo del pulgar)

BALANCE DE LA EXTENSIÓN INTERFALANGICA DEL PULGAR (extensor largo del pulgar)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: antebrazo en posición intermedia, muñeca en posición neutra, con el lado cubital de la mano apoyado en la mesa. Pulgar relajado en postura de flexión. Posición del terapeuta: utiliza la mesa para proporcionar soporte al lado cubital de la mano y estabilizar la falange pro-ximal del pulgar (Fig. 4-199). Aplica resistencia sobre la superficie dorsal de la falange distal del pulgar en la dirección de la flexión.

Prueba: el paciente extiende la articulación IF del pulgar. Instrucciones al paciente: "Enderezca el extremo del pulgar. Mantenga la posición. No deje que yo lo empuje hacia abajo". Graduación Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno): el paciente completa toda la amplitud de movimiento. Este músculo no es fuerte, por lo que la resistencia se debe aplicar con precaución. La distinción entre los grados 5 y 4 se basa en la comparación con la mano contralateral normal, y requiere una extensa experiencia en la evaluación de la mano. Grado 3 (Aceptable): el paciente completa toda la amplitud de movimiento sin resistencia. FIGURA 4-199

EXTENSIÓN METACARPOFALÁNGICA E INTERFALÁNGICA DEL PULGAR (extensor corto del pulgar y extensor largo del pulgar)

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Graduación Grado 2 (Deficiente): el pulgar completa la amplitud de moviPosición del paciente: antebrazo en pronación con muñeca en posición neutra y pulgar en postura de flexión relajada para comenzar. Posición del terapeuta: estabiliza la muñeca sobre la superficie dorsal. Estabiliza los dedos colocando con suavidad la otra mano atravesada sobre los dedos, justo por debajo de las articulaciones MF (Fig. 4200). Prueba: el paciente extiende la articulación distal del pulgar (ver Fig. 4-200). Instrucciones al paciente: "Enderezca el extremo del pulgar". miento. Grado 1 (Vestigio): el examinador palpa el tendón del extensor largo del pulgar en el lado cubital de la "tabaquera anatómica" o, como alternativa, en la superficie dorsal de la falange proximal (Fig. 4-201). Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil.

FIGURA 4-200 FIGURA 4-201

Sustitución Los músculos de la eminencia tenar (abductor corto del pulgar, flexor corto del pulgar y aductor del pulgar) pueden extender la articulación IF mediante flexión de la articulación CMC (un "efecto de tenodesis" de extensión).

Indicaciones útiles • La acción continuada del extensor largo del pulgar extenderá las articulaciones MF y CMC. Un modo rápido de evaluar el estado funcional del extensor largo del pulgar consiste en mover la falange distal en flexión; si el dedo "rebota" o "salta" hacia atrás, se considera que conserva su capacidad funcional. Canítulo 4 / Técnicas de balance de los músculos de la extremidad superior

ABDUCCIÓN DEL PULGAR (abductor largo del pulgar y abductor corto del pulgar)

Abductor largo del pulgar Nervio mediano A: Abductor corto del pulgar C8-T1 Abductor corto del pulgar

167

PALMAR

T1 Nervio radial A: Abductor largo del pulgar C7-C8

FIGURA 4-204 DORSAL

Amplitud de movimiento FIGURAS 4-202,203 Tabla 4-27 ABDUCCIÓN DEL PULGAR Músculo Origen ID

Inserción

166

Abductor largo del pulgar (pared radiolateral de la "tabaquera anatómica")

Cubito (parte lateral de la superficie posterior) Radio (diáfisis,tercio medio de la superficie posterior) Membrana interósea

171

Abductor corto del pulgar

Retináculo flexor Escafoides (tubérculo) Fibras mediales: Pulgar (base de la falange Trapecio (tubérculo) Tendón del abductor largo proximal, lado radial) Fibras laterales: del pulgar Expansión extensora del pulgar

Pulgar: primer metacarpiano (lado radial de la base) Trapecio

Otros 152

Palmar menor

168

Extensor corto del pulgar

172

Oponente del pulgar

ABDUCCIÓN DEL PULGAR (abductor largo del pulgar y abductor corto del pulgar) BALANCE DEL ABDUCTOR LARGO DEL PULGAR

Grado 5 (Normal) a grado 0 (Nulo) Posición del paciente: antebrazo en supinación y muñeca en posición neutra; pulgar relajado, en aducción. Posición del terapeuta: estabiliza los metacarpianos de los cuatro últimos dedos y la muñeca (Fig. 4205). Aplica resistencia en el extremo distal del primer metacarpiano, en dirección de la aducción. Prueba: el paciente abduce el pulgar separándolo de la mano en un plano paralelo a los metacarpianos de los otros dedos. Instrucciones al paciente: "Eleve el pulgar recto". Conviene mostrar el movimiento al paciente. Graduación Grado 5 (Normal) y grao*o 4 (Bueno): el paciente completa la amplitud de movimiento contra resistencia. Puede ser difícil distinguir entre los grados 5 y 4. Grado 3 (Aceptable): completa toda la amplitud de movimiento sin resistencia. Grado 2 (Deficiente): completa parcialmente la amplitud de movimiento. Grado 1 (Vestigio): el tendón del abductor largo del pulgar se palpa en la base del primer metacarpiano, sobre el lado radial del extensor corto del pulgar (Fig. 4-206). Es el tendón más lateral de la muñeca. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil.

FIGURA 4-205 FIGURA 4-206

Sustitución El extensor corto del pulgar puede sustituir al abductor largo del pulgar. Si la línea de empuje se desvía hacia la superficie dorsal del antebrazo (extensor corto del pulgar), se está produciendo la sustitución.

Indicaciones útiles • Si el abductor largo del pulgar es más fuerte que el corto, el pulgar se desviará hacia el lado radial de la mano. • Si el abductor corto del pulgar es más fuerte que el largo, la desviación se producirá hacia el lado cubital.

ABDUCCIÓN DEL PULGAR (abductor largo del pulgar y abductor corto del pulgar)

BALANCE DEL ABDUCTOR CORTO DEL PULGAR Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: antebrazo en supinación, muñeca en posición neutra y pulgar relajado en aducción. Posición del terapeuta: estabiliza los metacarpianos (Fig. 4-207), colocando la mano a través de la palma del paciente con el pulgar sobre la superficie dorsal de la mano (similar a la posición de saludo pero manteniendo la muñeca del paciente en posición neutra). La resistencia se aplica en la cara lateral de la falange proximal del pulgar, en dirección de la aducción. Prueba: el paciente abduce el pulgar en un plano perpendicular a la palma de la mano. Observar la formación de arrugas en la piel sobre la eminencia tenar, y el "salto" del tendón del palmar menor. Instrucciones al paciente: "Levante el pulgar verticalmente hasta que apunte hacia el techo". Conviene mostrar el movimiento al paciente. Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa toda la amplitud de movimiento con la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): tolera una resistencia moderada. Grado 3 (Aceptable): completa toda la amplitud de movimiento sin resistencia.

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: antebrazo en posición intermedia, muñeca en posición neutra y pulgar relajado en aducción. Posición del terapeuta: estabiliza la muñeca en posición neutra. Prueba: el paciente abduce el pulgar en un plano perpendicular a la palma de la mano. Instrucciones al paciente: "Intente elevar el pulgar hasta que apunte hacia el techo". Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente completa parcialmente la amplitud de movimiento. Grado 1 (Vestigio): el examinador palpa el vientre del abductor corto del pulgar en el centro de la eminencia tenar, medial al oponente del pulgar (Fig. 4-208). Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil.

FIGURA 4-208 FIGURA 4-207

Sustitución Si el plano de movimiento no es perpendicular, sino hacia el lado radial de la mano, la sustitución se puede deber al abductor largo del pulgar.

ADUCCIÓN DEL PULGAR (aductor del pulgar) Aductor del pulgar (fascículo oblicuo)

(fascículo transversal) PALMAR FIGURA 4-209

Nervio cubital A: Aductor del pulgar C8-T1

FIGURA 4-210 T1

Tabla 4-28 ADUCCIÓN DEL PULGAR Músculo Origen ID

Inserción

173

Pulgar (falange proximaljado cubital

Aductor del pulgar Fascículo oblicuo

Hueso grande II y III metacarpianos (bases) Ligamentos palmares y huesos carpianos Vaina del tendón del palmar mayor

Fascículo transversal

III metacarpiano (superficie palmar

de la base)

De los dos tercios distales)

Otro 164

1 interóseo dorsal

ADUCCIÓN DEL PULGAR (aductor del pulgar)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: antebrazo en pronación, muñeca en posición neutra, pulgar relajado y colgando en abducción. Posición del terapeuta: estabiliza los metacarpianos de los otros cuatro dedos sujetando la mano del paciente alrededor del lado cubital (Fig. 4-211). La resistencia se aplica en el lado medial de la falange proximal del pulgar, en la dirección de la abducción.

Prueba: el paciente aduce el pulgar, elevando el primer meta-carpiano hasta el segundo. Como alternativa, se puede colocar una hoja de papel entre el pulgar y el segundo metacarpiano (prensión palmar), y se pide al paciente que lo sujete mientras el terapeuta intenta sacarlo. Instrucciones al paciente: "Suba el pulgar hasta el índice". Conviene mostrar el movimiento al paciente. Graduación Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno): el paciente completa toda la amplitud de movimiento, y mantiene la posición contra la máxima resistencia. El músculo puede resistir con rigidez (grado 5) o ceder algo (grado 4). Grado 3 (Aceptable): completa toda la amplitud de movimiento sin resistencia. FIGURA 4-211

ADUCCIÓN DEL PULGAR (aductor del pulgar)

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: antebrazo en posición intermedia, muñeca en posición neutra, apoyada en la mesa, y pulgar en abducción. Posición del terapeuta: estabiliza la muñeca sobre la mesa, y usa una mano para estabilizar los metacarpianos de los otros dedos (Fig. 4-212). Prueba: el paciente mueve el pulgar horizontalmente en aducción. La posición final se muestra en la Figura 4-212. Instrucciones al paciente: "Devuelva el pulgar a su lugar, cerca del dedo índice". Conviene mostrar el movimiento al paciente.

Graduación

Grado 2 (Deficiente): el paciente completa toda la amplitud de movimiento. Grado 1 (Vestigio): el examinador palpa el aductor del pulgar en el lado palmar del espacio interdigital del pulgar, sujetando la membrana entre el índice y el pulgar (Fig. 4-213). El aductor está situado entre

el primer interóseo dorsal y el primer metacarpiano. Este músculo es difícil de palpar, y el terapeuta quizá deba pedirle al paciente que realice un movimiento de prensión palmar para facilitar la localización.

FIGURA 4-212 FIGURA 4-213

Sustituciones El flexor largo del pulgar y el flexor corto del pulgar fle-xionan el pulgar, colocándolo atravesado sobre la palma de la mano. Estos músculos deben permanecer inactivos durante la exploración de la aducción. El extensor largo del pulgar puede intentar sustituir al aductor, en cuyo caso se extenderá la articulación CMC.

OPOSICIÓN (DEL PULGAR CON EL MEÑIQUE) (oponente del pulgar y oponente del meñique) Oponente del pulgar Oponente del meñique

PALMAR FIGURA 4-214 Nervio mediano A: Oponente del pulgar C8-T1 \

■Nervio cubital A: Oponente del meñique C8-T1 Oponente del pulgar C8-T1

FIGURA 4-215 T1

Amplitud de movimiento Yema del pulgar a yema del dedo meñique

Tabla 4-29 OPOSICIÓN (DEL PULGAR CON EL MEÑIQUE) ID 172 161 Otros 171 170

Músculo Oponente del pulgar Oponente del meñique Abductor corto del pulgar Flexor corto del pulgar Origen Hueso trapecio (tubérculo) Retináculo flexor Hueso ganchoso (gancho) Retináculo flexor

Inserción I metacarpiano (toda la longitud del borde lateral y mitad lateral de la superficie palmar adyacente) V metacarpiano (toda la longitud del margen cubital y superficie palmar adyacente)

OPOSICIÓN (DEL PULGAR CON EL MEÑIQUE) (oponente del pulgar y oponente del meñique) El movimiento de oposición del pulgar con el meñique es una combinación de abducción, flexión y rotación medial del pulgar (Fig. 4-216). Los dos músculos responsables de la oposición entre el pulgar y el índice (oponente del pulgar y oponente del meñique) no se deben evaluar juntos y deben graduarse por separado.

Grado 5 (Normal) a grado 0 (Nulo) Posición del paciente: antebrazo en supinación, muñeca en posición neutra y pulgar en aducción, con flexión MF e IF. Posición del terapeuta: estabiliza la mano sujetando la muñeca sobre la superficie dorsal. El examinador también puede estabilizar la mano sobre la mesa. Oponente del pulgar, el examinador aplica resistencia al oponente del pulgar en la cabeza del primer metacarpiano en la dirección de rotación lateral, extensión y aducción (ver Fig. 4-216). Oponente del meñique: el examinador aplica resistencia al oponente del meñique en la superficie palmar del quinto metacarpiano, en la dirección de rotación medial (aplanamiento de la palma de la mano) (Fig. 4-217). Prueba: el paciente eleva el pulgar separándolo de la palma de la mano, y lo rota de forma que su falange distal se oponga a la falange distal del meñique. Tal oposición debe ser de yema con yema y no de punta con punta. La oposición también se puede evaluar pidiéndole al paciente que sujete un objeto entre el pulgar y el meñique (en oposición), y el examinador intenta quitárselo. Instrucciones al paciente: "Mueva el pulgar hacia el meñique hasta que se toquen las dos yemas, formando una letra 'O' con los dos dedos". Conviene mostrar el movimiento al paciente y pedirle que lo practique.

FIGURA 4-216

FIGURA 4-217

OPOSICIÓN (DEL PULGAR CON EL MEÑIQUE) (oponente del pulgar y oponente del meñique)

Grado 5 (Normal) a grado 0 (Nulo) (Cont.) Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa todo el movimiento correctamente contra la máxima resistencia del pulgar. Grado 4 (Bueno): completa el movimiento contra una resistencia moderada. Grado 3 (Aceptable): realiza el movimiento de oposición completo, sin resistencia. Grado 2 (Deficiente): realiza parte de la oposición. (Los dos músculos oponentes se evalúan por separado.) Grado 1 (Vestigio): el oponente del pulgar se palpa a lo largo del lado radial de la diáfisis del primer metacarpiano (Fig. 4-218). Ocupa una posición lateral al abductor corto del pulgar. Durante las contracciones en los grados 5 y 4, el examinador tendrá dificultad para palpar el oponente del pulgar a causa de los músculos vecinos. A partir del grado 3 las contracciones más débiles no dificultan la palpación. El oponente del meñique se palpa sobre la eminencia hipóte -nar en el lado radial del quinto metacarpiano (Fig. 4219). Hay que tener cuidado de no cubrir el músculo con el dedo usado para la palpación, o se pasará por alto cualquier actividad contráctil. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil.

FIGURA 4-218

FIGURA 4-219

Sustituciones El flexor largo del pulgar y el flexor corto del pulgar pueden impulsar el pulgar a través de la palma de la mano hacia el meñique. Si tal movimiento ocurre en el plano de la palma, no constituye oposición; el contacto se establecerá con las puntas de los dedos, no con las yemas. El abductor corto del pulgar puede sustituir el movimiento, pero faltará el componente de rotación.

Bibliografía Referencias citadas 1. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Muscles: Testing and Function, 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993. 2. Perry J. Shoulder function for the activities of daily living. In Matsen FA, Fu FH, Hawkins RJ. The Shoulder: A Balance of Mobility and Stability. Rosemont, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons, 1993, Chap 10.

Otras referencias Bagg SD, Forrest WJ. Electromyographic study of scapular rotation during arm abduction in the scapular plañe. Am J Phys Med 65:111-124, 1986. Basmajian JV, Travill J. Electromyography of the pronator muscles in the forearm. Anat Rec 139:45-49, 1961. Basmajian JV. Muscles and Movements: A Basis for Human Kinesiology, 2nd ed. New York: Kriger, 1977. Basmajian JV, DeLuca, CJ. Muscles Alive, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985. Bearn JG. An electromyographic study of the trapezius, deltoid, pectoralis major, biceps and triceps muscles during static loading of the upper limb. Anat Rec 140:103-108, 1961. Bharihoke VB, Gupta M. Muscular attachments along the medial border of the scapula. Surg Radiol Anat 8:1-13, 1986. Catton WT, Gray JE. Electromyographic study of the action of the Serratus anterior in respiration. J Anat 85:412P, 1951. Chang L, Blair WF. The origin and innervation of the Adductor pollicus muscle. J Anat 140:381-388, 1985. Cióse JR, Kidd CC. The functions of the muscles of the thumb, the index and long fingere. J Bone Joint Surg 51-A: 1601, 1969. Greis PE, Kuhn JE, Schultheis J, et al. Validation of the lift-off test and analysis of subscapularis activity during maximal internal rotation. Am J Sports Med 24:589-593, 1996. Inman VT, Saunders JB de CM, Abbott LC. Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1-30, 1944. Jonsson B, Hagberg M. Effect of different working heights on the Deltoid muscle. Scand J Rehab Med Suppl 3:26-32, 1974. Kasai T, Chiba S. True nature of the muscular arch of the axilla and its nerve supply. Kaibogaku Zasshi 25:657-669, 1977. Lewis OJ. The comparative morphology of M. Flexor accessorius and the associated flexor tendons. J Anat 96:321-333, 1962. Levy AS, Kelly BT, Lintner SA, et al. Function of the long head

of the biceps at the shoulder: Electromyographic analysis. J Shoulder Elbow Surg 10:250-255, 2001. Long C, Brown ME. Electromyographic kinesiology of the hand: Muscles moving the long finger. J Bone Joint Surg 46A:1683-1706, 1964. Long C. Intrinsic — extrinsic control of the fingers: Electromyographic studies. J Bone Joint Surg 50-A:973984, 1968.

■

Flexión de la cadera Flexión, abducción y rotación externa de la cadera con flexión de la rodilla Extensión de la cadera Abducción de la cadera Abducción de la cadera desde la posición de flexión Aducción de la cadera Rotación externa de la cadera Rotación interna de la cadera Flexión de la rodilla Extensión de la rodilla Flexión plantar del tobillo Dorsiflexión e inversión del pie Inversión del pie Eversión del pie con flexión plantar Flexión metatarsofalángica del dedo gordo y de los dedos del pie Flexión interfalangica proximal e interfalangica distal del dedo gordo y de los dedos del pie Extensión metatarsofalángica e interfalangica del dedo gordo y de los dedos del pie

CAPITULO

Técnicas de balance de los músculos de la extremidad inferior

TAB: XXVII

Pralectio Sexta.

FLEXIÓN DE LA CADERA (psoas mayor e ilíaco) Psoas mayor Ilíaco

ANTERIOR FIGURA 5-1 A: Psoas mayor L2-L4 Nervio femoral A: Ilíaco L2-L3 -

\

FIGURA 5-2 L4

Psoas ilíaco Fémur

FIGURA 5-3

FLEXIÓN DE LA CADERA Amplitud de movimiento Oa 120° Tabla 5-1

FLEXIÓN DE LA CADERA

(psoas mayor e ilíaco) ID 174

Músculo Psoas mayor

Origen Vértebras L1-L5 (apófisis transversas) Cuerpos vertebrales T12-L5 (laterales) y discos intervertebrales

Inserción Fémur (trocánter menor) 176 Ilíaco Fosa ilíaca (dos tercios superiores) Cresta ilíaca (labio interno) Ligamentos sacroilíacos e iliolumbares Sacro (superficie superior lateral) Otros

196

Recto anterior del muslo

195

Sartorio

185

Tensor de la fascia lata

177

Pectíneo

180

Aductor menor

179

Aductor mediano

181

Aductor mayor (fibras superiores)

183

Glúteo mediano (anterior)

Fémur (trocánter menor; se une al tendón del psoas mayor) Diáfisis femoral por debajo del trocánter menor

FLEXIÓN DE LA CADERA (psoas mayor e ilíaco)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: sentado, con los muslos totalmente apoyados en la mesa y las piernas colgando sobre el borde. El paciente puede usar los brazos para estabilizar el tronco, sujetándose al borde de la mesa o apoyando una mano a cada lado (Fig. 5-4). Posición del terapeuta: en bipedestación, junto al miembro que se va a examinar. La mano encargada de aplicar resistencia se coloca sobre la porción distal del muslo, inmediatamente proximal a la articulación de la rodilla (ver Fig. 5-4). Prueba: el paciente flexiona la cadera hasta el límite articular, separando el muslo de la mesa y manteniendo la rotación neutra; conserva la posición contra la resistencia del examinador, aplicada en sentido descendente, hacia el suelo. Instrucciones al paciente: "Levante la pierna de la mesa y no deje que yo se la baje". Para el grado 3: "Levante la pierna recta desde la mesa".

Graduación Grado 5 (Normal): el muslo se separa de la mesa. El paciente tolera la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): sostiene la flexión de la cadera contra una resistencia fuerte o moderada. Puede "ceder" algo en la posición final. Grado 3 (Aceptable): el paciente completa la amplitud de movimiento y mantiene la posición sin resistencia (Fig. 55).

FIGURA 5-4 FIGURA 5-5

Indicaciones útiles El conocimiento de las amplitudes de movimiento de la cadera es imperativo para realizar las pruebas manuales de fuerza. Si el examinador no tiene una idea clara de las amplitudes articulares, especialmente de la tensión de los músculos flexores de la cadera, los resultados de la prueba estarán contaminados. Por ejemplo, en caso de contractura en flexión de cadera, el paciente debe estar de pie e inclinado sobre el borde de la mesa para probar la extensión de la cadera. Esta posición (descrita en la pág. 194) disminuirá la influencia de la contractura en flexión, y permitirá que el paciente se mueva contra la gravedad a lo largo de la amplitud disponible.

FLEXIÓN DE LA CADERA (psoas mayor e ilíaco)

Grado 2 (Deficiente) Posición del paciente: en decúbito lateral, con el miembro a examinar arriba y sostenido por el examinador (Fig. 56). El tronco en alineación neutra. El miembro más bajo flexionado, para mejorar la estabilidad. Posición del terapeuta: en bipedestación detrás del paciente. Sostiene el miembro a examinar sobre un brazo, con la mano debajo de la rodilla. La otra mano mantiene la alineación del tronco y la cadera (ver Fig. 5-6). Prueba: el paciente flexiona la cadera sostenida. Se permite la flexión de la rodilla para evitar la tensión de los músculos de la región poplítea.

Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente completa la amplitud de movimiento en decúbito lateral. Posición del paciente: en decúbito supino. El miembro a examinar es sostenido por el examinador debajo de la pantorrilla, con la mano detrás de la rodilla (Fig. 5-7). Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado del miembro a examinar. Sostiene el miembro del paciente por la pantorrilla, con la mano detrás de la rodilla. La mano libre palpa el músculo, inmediatamente distal al ligamento inguinal, en el lado medial del sartorio (ver Fig. 5-7). Prueba: el paciente intenta flexionar la cadera. Instrucciones al paciente: "Mueva la rodilla hacia la nariz". Instrucciones al paciente: "Mueva la rodilla hacia el pecho". c d Grado 1 (Vestigio): contracción palpable pero sin movimiento visible. Grado 0 (Nulo): ausencia de contracción palpable del músculo.

FE FIGURA 5-6 FIGURA 5-7

FLEXIÓN DE LA CADERA (psoas mayor e ilíaco)

Sustituciones El uso del sartorio originará rotación externa y abducción de la cadera. Puesto que el sartorio es un músculo superficial, se puede ver y palpar en la mayoría de los miembros (Fig. 5-8). Si el tensor de la fascia lata sustituye a los flexores de la cadera, se producirán rotación interna y abducción de la cadera. Sin embargo, si el paciente es examinado en posición supina, la gravedad inducirá la rotación externa del miembro. El tensor se puede ver y palpar en su origen en la espina ilíaca anterosuperior (EIAS).

FIGURA 5-8

Indicaciones útiles • Cuando la musculatura del tronco es deficitaria, la prueba resultará más exacta en decúbito supino. • La flexión de la cadera no constituye un movimiento de gran potencia, por lo que se necesita experiencia para apreciar lo que constituye un nivel normal de resistencia.

FLEXIÓN, ABDUCCIÓN Y ROTACIÓN EXTERNA DE LA CADERA ______________________________CON FLEXIÓN DE LA RODILLA (sartorio)

Sartorio ANTERIOR

FIGURA 5-9 Nervio femoral A: Sartorio L2-L3

FIGURA 5-10 L3

Sartorio Fémur

FIGURA 5-11

FLEXIÓN, ABDUCCIÓN Y ROTACIÓN EXTERNA DE LA CADERA CON FLEXIÓN DE LA RODILLA (sartorio) Amplitud de movimiento Puesto que el sartorio abarca dos articulaciones, no se le puede asignar una amplitud de movimiento específica Tabla 5-2 FLEXIÓN, ABDUCCIÓN Y ROTACIÓN EXTERNA DE LA CADERA ID Músculo 195 Sartorio Otros Flexores de la cadera y de la rodilla Rotadores externos de la cadera Abductores de la cadera

Origen Ilion (espina ilíaca anterosuperior (EIAS)) Escotadura ilíaca debajo de la EIAS

Inserción Tibia (diáfisis, superficie medial proximal) Cápsula de la articulación de la rodilla (a través de un fascículo) Fascia del lado medial de la pierna

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: sentado, con los muslos apoyados sobre la mesa y las piernas colgando del borde. Los brazos los puede usar para sostenerse. Posición del terapeuta: en bipedestación, al lado de la pierna a examinar. Coloca una mano sobre la porción lateral de la rodilla; la otra mano sujeta la superficie medial anterior de la porción distal de la pierna (Fig. 5-12). La mano en la rodilla resiste la flexión y abducción de la cadera (en dirección hacia abajo y hacia dentro) en las pruebas para los grados 5 y 4. La mano colocada en el tobillo resiste la rotación externa de la cadera y la flexión de la rodilla (hacia arriba y fuera) en las pruebas para los grados 5 y 4. No se aplica resistencia en la prueba para el grado 3. Prueba: el paciente flexiona, abduce y rota externamente la cadera, y flexiona la rodilla (Fig. 5-12).

Instrucciones al paciente: el terapeuta puede mostrar el movimiento requerido pasivamente, y después le pide al paciente que lo repita, o puede colocar el miembro en la posición final deseada. "¡Mantenga la posición! No deje que yo le mueva la pierna o le extienda la rodilla". Instrucción alternativa: "Deslice el talón hacia arriba sobre la espinilla de la otra pierna". Graduación Grado 5 (Normal): mantiene la posición final contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): tolera una resistencia entre moderada e intensa. Grado 3 (Aceptable): completa el movimiento y mantiene la posición final, pero no tolera resistencia (Fig. 5-13).

FIGURA 5-12 FIGURA 5-13

FLEXIÓN, ABDUCCIÓN Y ROTACIÓN EXTERNA DE LA CADERA ________________________________CON FLEXIÓN DE LA RODILLA (sartorio)

Grado 2 (Deficiente) Posición del paciente: en decúbito supino. El talón del miembro a examinar se coloca sobre la espinilla contralateral (Fig. 5-14). Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado del miembro a examinar. Proporciona al miembro el sostén necesario para mantener la alineación. Prueba: el paciente desliza el talón hacia arriba, a lo largo de la espinilla hasta la rodilla de la otra pierna. Instrucciones al paciente: "Deslice el talón hacia arriba, hasta la rodilla".

Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente completa el movimiento deseado.

FIGURA 5-14

Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: en decúbito supino. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado de la extremidad a examinar. Sostiene el miembro bajo evaluación por debajo de la pantorrilla, con la mano detrás de la rodilla. La mano opuesta palpa el sartorio en el lado medial del muslo, donde el músculo cubre el fémur (Fig. 5-15). También se puede palpar cerca del origen del músculo, justo por debajo de la EIAS. Prueba: el paciente intenta deslizar el talón hacia arriba, hacia la rodilla. Instrucciones al paciente: "Intente deslizar el talón hacia arriba, hasta la rodilla".

Graduación Grado 1 (Vestigio): el terapeuta detecta una ligera contracción del músculo, sin movimiento visible. Grado 0 (Nulo): ausencia de contracción palpable.

ZEE3 FIGURA 5-15

Sustituciones La sustitución por el psoas ilíaco o el recto anterior del muslo origina flexión pura de la cadera, sin abducción ni rotación externa.

Indicaciones útiles El terapeuta debe recordar que la imposibilidad de completar la amplitud de movimiento en la prueba grado 3 no significa automáticamente un grado 2. El paciente debe ser examinado en posición supina para aclarar si el grado correcto es 2 o inferior. • No sujetar nunca el vientre de un músculo (la pantorrilla en este caso) durante las pruebas para los grados 1 y 0.

EXTENSIÓN DE LA CADERA (glúteo mayor y músculos poplíteos) Semitendinoso

Glúteo mayor Bíceps femoral o crural (fascículo largo) Semimembranoso

Nervio glúteo inferior A: Glúteo mayor L5-S2

■Nervio ciático, parte tibial A: Semimembranoso L5-S2 Semitendinoso L5-S2 Bíceps femoral o crural (fascículo largo) L5-S2

FIGURA 5-18 POSTERIOR

FIGURA 5-16 FIGURA 5-17

Tendón del semimembranoso Semitendinoso Glúteo mayor FIGUR>

EXTENSIÓN DE LA CADERA Amplitud de movimiento 0a20° Algunos autores citan cifras tan bajas como 0 a 5o

(¿lúteo mayor y músculos poplíteos) Tabla 5-3 ID 182 193 194

EXTENSIÓN DE LA CADERA

Músculo Glúteo mayor Semitendinoso Semimembranoso

Origen Ilion (línea glútea posterior) Cresta ilíaca (posteromedial) Sacro (superficie dorsal de la parte inferior) Cóccix (lateral) Ligamento sacrotuberoso Aponeurosis sobre el glúteo mediano Tuberosidad isquiática (área superior, impresión inferomedial a través del tendón compartido con el bíceps femoral o crural) Aponeurosis (entre los dos músculos) Tuberosidad isquiática (impresión superolateral)

Inserción Fémur (tuberosidad glútea) Tracto iliotibial de la fascia lata Tibia (porción proximal medial de la diáfisis) Pata de ganso Tibia (cara posterior del platillo medial) Ligamento poplíteo oblicuo de la articulación de la rodilla Aponeurosis sobre músculo distal (variable) Bíceps femoral o crural (fascículo Tuberosidad isquiática (impresión Peroné (cabeza) Tibia (meseta lateral)37 192 largo) inferomedial a través del tendón compartido Aponeurosis con el semitendinoso) Ligamento sacrotuberoso Otros

181

Aductor mayor (inferior)

183

Glúteo mediano (posterior)

EXTENSIÓN DE LA CADERA (¿lúteo mayor y músculos poplíteos)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) (comprende todos los músculos extensores de la cadera) Posición del paciente: en decúbito prono. Brazos sobre la cabeza o abducidos para sujetar ambos lados de la mesa. (Nota: si existe una contractura en flexión de la cadera, pasar inmediatamente a la prueba descrita para la extensión de la cadera modificada para la tensión en flexión de la cadera [pág. 194].) Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado del miembro a examinar, a la altura de la pelvis. (Nota: la Fig. 5-20 muestra al examinador en el lado opuesto, para no ocultar la actividad.) La mano encargada de aplicar resistencia se coloca sobre la parte posterior de la pierna, justo por encima del tobillo. La mano opuesta se puede usar para estabilizar o mantener la alineación de la pelvis, a la altura de la espina ilíaca posterosupe-rior (ver Fig. 5-20). Ésta es una prueba muy exigente debido al brazo de palanca largo.

FIGURA 5-20

Posición alternativa: la mano encargada de aplicar resistencia se coloca sobre la superficie posterior del muslo, justo por encima de la rodilla (Fig. 5-21). Esta prueba es menos exigente. Prueba: el paciente extiende la cadera en toda la amplitud de movimiento disponible. La resistencia se aplica hacia abajo, en dirección al suelo. (En la prueba para el grado 3 no se aplica resistencia.) Instrucciones al paciente: "Levante la pierna desde la mesa, lo máximo que pueda, sin doblar la rodilla".

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible, y mantiene la posición contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible y mantiene la posición contra una resistencia moderada. Grado 3 (Aceptable): completa la amplitud de movimiento y mantiene la posición sin resistencia (Fig. 5-22).

FIGURA 5-22 FIGURA 5-21

EXTENSIÓN DE LA CADERA (glúteo mayor y músculos poplíteos)

Grado 2 (Defíciem Posición del paciente: en decúbito lateral, con el miembro a examinar en posición superior. La rodilla recta y sostenida por el examinador. El miembro más bajo flexionado, para dar estabilidad. Posición del terapeuta: en bipedestación detrás del paciente, a la altura del muslo. El terapeuta sostiene el miembro a examinar justo por debajo de la rodilla (Fig. 5-23). Coloca la mano opuesta sobre la cresta pélvica para mantener la alineación de la pelvis y de la cadera.

Prueba: el paciente extiende la cadera a lo largo de toda la amplitud de movimiento. Instrucciones al paciente: "Mueva la pierna hacia atrás, hacia mí. Mantenga la rodilla recta". Graduación Grado 2 (Deficiente): completa la amplitud de extensión en decúbito lateral. Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: en decúbito prono. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado de la prueba a la altura de las caderas. Palpa los músculos poplíteos en la tuberosidad isquiática (Fig. 5-24). Palpa el glúteo mayor con presión profunda de los dedos sobre el centro de las nalgas, y también sobre las fibras superiores e inferiores. Prueba: el paciente intenta extender la cadera en posición prona, o comprimir las nalgas entre sí. Instrucciones al paciente: "Intente elevar la pierna desde la mesa" O "Junte las nalgas". Graduación Grado 1 (Vestigio): contracción palpable de los músculos poplíteos o del glúteo mayor pero sin movimiento articular visible. La contracción del glúteo mayor disminuirá la separación entre las nalgas. Grado 0 (Nulo): ausencia de contracción palpable.

FIGURA 5-23

FIGURA 5-24

Indicaciones útiles El terapeuta debe tener en cuenta que los extensores de la cadera son unos de los músculos más potentes del cuerpo, y la mayoría de los examinadores no serán capaces de "romper" una extensión de cadera grado 5. Se debe tener cuidado para no sobrevalorar un músculo grado 4.

EXTENSIÓN DE LA CADERA (glúteo mayor y músculos poplíteos) PRUEBA DE EXTENSIÓN DE LA CADERA PARA AISLAR EL GLÚTEO MAYOR Grado 5

(Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: en decúbito prono con la rodilla flexio-nada a 90°. (Nota: en presencia de una contractura en flexión de la cadera no se debe usar esta prueba. Consultar la prueba para la extensión de la cadera modificada para la tensión de los flexores de la articulación [ver pág. 194].) Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado a examinar, a la altura de la pelvis. (Nota: en la figura, el terapeuta está en el otro lado para no ocultar la presentación de la prueba.) La mano encargada de aplicar resistencia se coloca sobre la parte posterior del muslo, justo por encima de la rodilla. La otra mano puede estabilizar o conservar la alineación de la pelvis (Fig. 5-25). Para la prueba grado 3, quizá sea necesario sostener la rodilla en flexión (sujetándola por el tobillo). Prueba: el paciente extiende la cadera completando la amplitud disponible, manteniendo la rodilla en flexión. La resistencia se aplica en dirección recta hacia abajo (hacia el suelo). Instrucciones al paciente: "Levante el pie hacia el techo1 O "Levante la pierna manteniendo la rodilla doblada".

Graduación Grado 5 (Normal): completa la amplitud de movimiento disponible y mantiene la posición final contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): la posición del miembro puede ser mantenida contra una resistencia intensa o moderada. Grado 3 (Aceptable): completa la amplitud de movimiento disponible y mantiene la posición final, pero no soporta resistencia (Fig. 5-26).

FIGURA 5-25 FIGURA 5-26

EXTENSIÓN DE LA CADERA (¿lúteo mayor y músculos poplíteos)

Grado 2 (Deficiente) Posición del paciente: en decúbito lateral, con el miembro a examinar en posición superior. Rodilla flexionada y sostenida por el examinador. La cadera y la rodilla del otro lado deben estar flexionadas para mejorar la estabilidad (Fig. 5-27). Posición del terapeuta: en bipedestación detrás del paciente, a la altura de la cadera. Sostiene la pierna superior con el antebrazo y la mano debajo de la rodilla flexionada. La otra mano se coloca en la pelvis para mantener la alineación postural. Prueba: el paciente extiende la cadera con la rodilla sostenida en flexión. Instrucciones al paciente: "Mueva la pierna hacia atrás, hacia mí". Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible en posición lateral.

Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Esta prueba es idéntica a las pruebas para los grados 1 y 0 para extensión de la cadera (ver Fig. 5-24). El paciente se coloca en decúbito prono e intenta extender la cadera o juntar las nalgas, mientras el terapeuta palpa el glúteo mayor.

Indicaciones útiles La amplitud de la extensión de la cadera es menor cuando la rodilla está flexionada debido a la tensión del recto anterior del muslo. Por tanto, se puede observar una amplitud disminuida en la prueba que aisla el glúteo mayor.

FIGURA 5-27

EXTENSIÓN DE LA CADERA (glúteo mayor y músculos poplíteos)

PRUEBA DE EXTENSIÓN DE LA CADERA MODIFICADA PARA LA TENSIÓN EN FLEXIÓN DE LA CADERA Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: en bipedestación, con las caderas fle-xionadas y el torso en prono sobre la camilla (Fig. 5-28). Sus brazos sujetan la mesa para sostenerse. La rodilla del otro miembro debe estar flexionada para permitir que el miembro a examinar se apoye en el suelo al comienzo de la prueba. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado del miembro a examinar. (Nota: la Fig. 5-28 muestra al examinador en el lado erróneo para no ocultar la presentación de la prueba.) La mano encargada de aplicar resistencia se adapta sobre la porción posterior del muslo, justo por encima de la rodilla. La mano opuesta estabiliza la pelvis en sentido lateral para mantener la alineación de la cadera y de la pelvis (ver Fig. 5-25). Prueba: el paciente extiende la cadera a lo largo de la amplitud disponible, pero la amplitud de extensión de la cadera es menor cuando la rodilla está flexionada (ver pág. 193). El mantenimiento de la rodilla en extensión permite evaluar todos los extensores de la cadera; con la rodilla flexionada se evalúa el glúteo mayor aislado. La resistencia se aplica hacia abajo (en dirección al suelo) y hacia delante. Instrucciones al paciente: "Levante el pie desde el suelo lo máximo que pueda".

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud disponible de extensión de la cadera. Mantiene la posición final contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): completa la amplitud disponible de extensión de la cadera. (Nota: debido a la fortaleza intrínseca de estos músculos, es frecuente sobrestimar la fuerza en caso de debilidad.) Puede mantener la posición del miembro contra una resistencia entre intensa y moderada. Grado 3 (Aceptable): completa la amplitud disponible y mantiene la posición final sin resistencia.

FIGURA 5-28

SECCIONES TRANSVERSALES DEL MUSLO Sartorio Recto anterior del muslo. Psoas ilíaco Crural Tensor déla fascia lata Fémur Vasto externo Nervio ciático Aductor mediano Pectíneo Aductor menor

Recto interno del muslo Aductor corto Aductor mayor Semitendinoso Glúteo mayor ALTA INMEDIATAMENTE POR DEBAJO DEL TROCÁNTER MENOR Recto anterior del muslo Crural Fémur Vasto externo Bíceps femoral o crural (porción corta) Nervio ciático Bíceps femoral o crural (porción larga) Vasto interno Pectíneo Sartorio

Aductor mediano Recto interno del muslo Aductor mayor Semimembranoso MEDIA INMEDIATAMENTE POR ENCIMA DEL TENDÓN DEL RECTO ANTERIOR DEL MUSLO (ALREDEDOR DE 17-22 cm POR ENCIMA DEL CENTRO DE LA RODILLA)

Semitendinoso Crural Vasto externo Fémur Bíceps femoral o crural (porción corta) Nervio ciático Bíceps femoral o crural (porción larga)

Tendón del recto anterior del muslo Vasto interno Sartorio Tendón del aductor mayor Recto interno del muslo Semimembranoso BAJA A TRAVÉS DEL TENDÓN DEL RECTO ANTERIOR DEL MUSLO (ALREDEDOR DE 10 cm POR ENCIMA DEL CENTRO DE LA RODILLA) Semitendinoso

LAMINA 6

EXTENSIÓN DE LA CADERA (glúteo mayor y músculos poplíteos)

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) La posición estándar no es adecuada para la evaluación de pacientes con contracturas en flexión de la cadera y extensores débiles (menos de grado 3). En estos casos, el paciente debe ser colocado en decúbito lateral sobre la mesa. La prueba se realiza según lo descrito para el conjunto de músculo extensores (ver pág. 190) o para el glúteo mayor aislado (ver pág. 192).

PRUEBA DE EXTENSIÓN DE LA CADERA EN DECÚBITO SUPINO Si, por cualquier razón, la prueba no se puede hacer en decúbito prono y se espera que la extensión de la cadera sea superior al grado 2 (Deficiente), se puede utilizar la prueba de extensión de la cadera en posición supina 1. Esta prueba permite asignar los grados 5, 4, 3 y 2. Aunque la prueba tradicional para la extensión de la cadera grado 2 (Deficiente) se hace con el paciente en decúbito lateral, también se puede sustituir por esta prueba en decúbito supino, para eliminar el cambio de posición del paciente. Los grados 5,4, 3 y 2 han sido validados en esta posición (n = 44 sujetos), midiendo el módulo del vector resultante de las fuerzas de extensión de la cadera con un dinamómetro.

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno), grado 3 (Aceptable) y grado 2 (Deficiente) Posición del paciente: en decúbito supino, con los talones fuera del extremo de la mesa. Los brazos plegados a través del tórax o el abdomen. (No permitir que el paciente empuje contra la mesa con las extremidades superiores.) Posición del terapeuta: en bipedestación, en el extremo final de la mesa. Ambas manos adaptadas debajo de los talones del paciente (Fig. 5-29). Prueba: el paciente presiona el miembro contra la mesa, intentando mantener la extensión completa mientras el examinador le eleva la pierna a 60-65 cm de la mesa. (El miembro opuesto se eleva casi siempre involuntariamente, lo que no se debe considerar como una prueba errónea.) Instrucciones al paciente: "No deje que yo le levante la pierna desde la mesa. Mantenga la cadera fija y todo el cuerpo rígido como una tabla".

FIGURA 5-29 TOA

EXTENSIÓN DE LA CADERA Qjlúteo mayor y músculos poplíteos)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno), grado 3 (Aceptable) y grado 2 (Deficiente) (Cont.) Grado 3 (Aceptable): elevación completa del miembro hasta el Grado 5 (Normal): la cadera permanece fija (en extensión completa) durante la prueba. La pelvis y la espalda se elevan como una unidad cuando el examinador levanta el miembro (Fig. 5-30). Grado 4 (Bueno): la cadera se flexiona antes de elevarse la pelvis y la espalda cuando el examinador levanta el miembro. La flexión de la cadera no debe superar los 30° (Fig. 5-31). final de la amplitud de movimiento, con elevación escasa o nula de la pelvis. El examinador nota una fuerte resistencia durante la prueba (Fig. 5-32). Grado 2 (Deficiente): la cadera se flexiona totalmente con sólo una mínima resistencia (el examinador debe asegurarse de que la resistencia notada supera el peso del miembro) (ver Fig. 5-32).

FIGURA 5-30 FIGURA 5-32

FIGURA 5-31

ABDUCCIÓN DE LA CADERA (glúteo mediano y glúteo menor)

Nervio glúteo superior A: Glúteo mediano L4-S1 Glúteo menor L4-S1 Glúteo mediano LATERAL FIGURA 5-33

\

FIGURA 5-34

Tabla 5-4 ABDUCCIÓN DE LA CADERA ID 183 184 Otros

182 185 187 189 190 195 Músculo Glúteo mediano Glúteo menor Origen Ilion (superficie externa entre cresta y líneas glúteas posterior y anterior) Fascia (sobre parte superior) Ilion (superficie externa entre líneas glúteas anterior e inferior) Escotadura ciática mayor Glúteo mayor (fibras superiores) Tensor de la fascia lata Obturador interno (muslo flexionado) Gemino superior (muslo flexionado) Gemino inferior (muslo flexionado) Sartorio

Inserción Fémur (trocánter mayor, cara lateral) Fémur (trocánter mayor, cresta anterolateral) Cápsula fibrosa de la articulación de la cadera

ABDUCCIÓN DE LA CADERA (glúteo mediano y ¿lúteo menor)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: en decúbito lateral, con la pierna a examinar en posición superior. La prueba se inicia con el miembro ligeramente extendido más allá de la línea media, y la pelvis ligeramente rotada hacia delante. La otra pierna flexionada para mejorar la estabilidad. Posición del terapeuta: en bipedestación, detrás del paciente. La mano encargada de aplicar resistencia adaptada sobre la superficie lateral de la rodilla. La mano usada para palpar el glúteo mediano se coloca inmediatamente proximal al trocánter mayor del fémur (Fig. 5-35). (Para la prueba del grado 3 no se emplea resistencia.) Como alternativa, la resistencia se puede aplicar en el tobillo, lo que proporciona un brazo de palanca más largo y exige más fuerza por parte del paciente para conseguir un grado 5 o 4. El examinador debe emplear siempre el mismo brazo de palanca en una determinada secuencia de pruebas y en las pruebas comparativas subsiguientes. Para distinguir entre grado 5 y grado 4 se puede aplicar resistencia primero en el tobillo y después en la rodilla. Prueba: el paciente abduce la cadera en toda la amplitud de movimiento disponible sin flexionar la cadera ni rotarla en ninguna dirección. La resistencia se aplica en sentido descendente. Instrucciones al paciente: "Levante la pierna en el aire. Mantenga la posición. No deje que se la baje".

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible y mantiene la posición final contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): completa la amplitud de movimiento disponible y mantiene la posición contra una resistencia entre intensa y moderada. Grado 3 (Aceptable): completa la amplitud de movimiento y mantiene la posición final sin resistencia (Fig. 5-36).

FIGURA 5-35 FIGURA 5-36

ABDUCCIÓN DE LA CADERA (glúteo mediano y ¿flúteo menor)

Grado 2 (Deficiente) Posición del paciente: en decúbito supino. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado del miembro a explorar. Una mano sostiene y levanta el miembro, sujetándolo bajo el tobillo, justo lo suficiente para disminuir la fricción. Esta mano no aplica resistencia. Tal sostén puede no ser necesario sobre una superficie lisa (Fig. 5-37). La otra mano palpa el glúteo mediano inmediatamente pro-ximal al trocánter mayor del fémur. Prueba: el paciente abduce la cadera a lo largo de la amplitud disponible. Instrucciones al paciente: "Mueva la pierna hacia el lado. Mantenga la rótula apuntando al techo". Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: en decúbito supino. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado del miembro a examinar a la altura del muslo. (Nota: la Fig. 538 muestra al terapeuta en el lado opuesto para no ocultar la presentación de la prueba.) Una mano sostiene el miembro bajo el tobillo, justo por encima del maléolo. Esta mano no debe aplicar resistencia ni ayudar al movimiento (Fig. 5-38). El glúteo mediano se palpa en la cara lateral de la cadera, justo por encima del trocánter mayor. Prueba: el paciente intenta abducir la cadera. Instrucciones al paciente: "Intente mover la pierna hacia el lado".

Graduación Grado 2 (Deficiente): completa la amplitud de movimiento en posición supina, sin resistencia y con fricción mínima o nula.

Graduación Grado 1 (Vestigio): contracción palpable del glúteo mediano pero sin amplitud de movimiento. Grado 0 (Nulo): ausencia de contracción palpable.

FIGURA 5-37 FIGURA 5-38

ABDUCCIÓN DE LA CADERA (¿flúteo mediano y glúteo menor)

Sustituciones Sustitución mediante elevación de la cadera: el paciente puede "elevar la cadera" aproximando la pelvis al tórax mediante los músculos laterales del tronco, que mueven el miembro a través de una amplitud de abducción parcial (Fig. 5-39). Este movimiento se puede detectar mediante la observación de la superficie lateral del tronco y la cadera (apartar las prendas de vestir), y palpación del glúteo mediano por encima del trocánter.

FIGURA 5-39 Sustitución mediante rotación externa y flexión: el paciente puede intentar la rotación externa durante el movimiento de abducción (Fig. 5-40). Esto permite que la acción oblicua de los flexores de la cadera sustituya al glúteo mediano. Sustitución por el tensor de la fascia lata: si se permite que la prueba comience con flexión activa de la cadera o con la cadera colocada en flexión, es posible que el tensor de la fascia lata abduzca la cadera.

FIGURA 5-40

Indicaciones útiies Es posible que el examinador no pueda "romper" un músculo grado 5, y la mayoría de ellos tampoco podrán "romper" un músculo grado 4. El grado 4 enmascara con frecuencia un déficit significativo, dada la gran fuerza intrínseca de estos músculos. La aplicación de la resistencia en el tobillo en vez de en la rodilla ayuda a superar este problema. No intentar palpar la actividad contráctil del músculo a través del vestido. (Éste es uno de los principios básicos del balance muscular manual.) Con el paciente en decúbito supino, el peso del miembro opuesto estabiliza la pelvis. Por tanto, no es necesario usar una mano para estabilizar el miembro contralateral.

ABDUCCIÓN DE LA CADERA DESDE LA POSICIÓN DE FLEXIÓN (tensor de la fascia lata)

Nervio glúteo superior A: Tensor de la fascia lata L4-S1 \ Tensor

de la fascia lata LATERAL

FIGURA 5-41

FIGURA 5-42

FIGURA 5-43 Tabla 5-5 ABDUCCIÓN DE LA CADERA DESDE FLEXIÓN

Amplitud de movimiento Músculo de dos articulaciones. No se puede asignar una amplitud de movimiento específica aisladamente al tensor de la fascia lata ID Músculo Origen Cresta ilíaca (labio externo) 185 Tensor de la fascia lata Fascia lata (profunda) Espina ilíaca anterosuperior (superficie lateral)

Otros

183

Glúteo mediano

184

Glúteo menor

Inserción Tracto iliotibial (entre sus dos capas, terminando en el tercio inferior)

ABDUCCIÓN DE LA CADERA DESDE LA POSICIÓN DE FLEXIÓN (tensor de la fascia lata)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: en decúbito lateral. El miembro a examinar (en posición superior) flexionado 45° y se apoya atravesado sobre el otro miembro (en posición inferior), con el pie apoyado en la mesa (Fig. 544). Posición del terapeuta: en bipedestación detrás del paciente, a la altura de la pelvis. La mano encargada de aplicar resistencia colocada sobre la superficie lateral del muslo, justo por encima de la rodilla. La otra mano estabiliza la cresta ilíaca (Fig. 5-45).

FIGURA 5-44

Prueba: el paciente abduce la cadera con un movimiento de aproximadamente 30°. La resistencia se aplica hacia abajo (hacia el suelo) en la superficie lateral del fémur distal. En la prueba para el grado 3 no se aplica resistencia. Instrucciones al paciente: "Levante la pierna y mantenga la posición. No deje que yo se la baje". Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible; sostiene la posición final contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): completa la amplitud disponible y mantiene la posición contra una resistencia entre fuerte y moderada. Grado 3 (Aceptable): completa el movimiento; mantiene la posición final, pero no soporta resistencia (Fig. 5-46).

FIGURA 5-46 FIGURA 5-45

ABDUCCIÓN DE LA CADERA DESDE LA POSICIÓN DE FLEXIÓN (tensor de la fascia lata)

Grado 2 (Deficiente) Posición del paciente: sentado. El tronco apoyado sobre las manos, colocadas detrás del cuerpo sobre la camilla. El tronco se puede inclinar hacia atrás hasta 45° respecto a la vertical (Fig. 5-47). Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado del miembro a evaluar. (Nota: la Fig. 5-47 muestra intencionadamente al terapeuta en el lado erróneo para no ocultar la presentación de la prueba.) Una mano sostiene el miembro por el tobillo; esta mano se usará para reducir la fricción con la superficie, pero no debe aplicar resistencia ni ayudar al movimiento. La otra mano palpa el tensor de la fascia lata en la porción proximal anterolateral del muslo, donde el músculo se inserta en la banda iliotibial. Prueba: el paciente abduce la cadera en una amplitud de 30°. Instrucciones al paciente: "Mueva la pierna hacia el lado".

Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente completa el movimiento de abducción de la cadera de 30°.

Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: sentado. Posición del terapeuta: una mano palpa la inserción del tensor de la fascia lata en la cara lateral de la rodilla. La otra mano palpa el tensor de la fascia lata en la superficie anterolateral del muslo (Fig. 5-48). Prueba: el paciente intenta abducir la cadera. Instrucciones al paciente: "Intente mover la pierna hacia el lado".

Graduación Grado 1 (Vestigio): contracción palpable del tensor de la fascia lata, pero sin movimiento del miembro. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil palpable.

FIGURA 5-48 FIGURA 5-47

ADUCCIÓN DE LA CADERA (aductor mayor, aductor menor y aductor mediano; pectíneo y recto interno del muslo) Aductor menor Aductor mayor

FIGURA 5-49 Pectíneo Recto interno del muslo ANTERIOR L3 Nervio femoral A: Pectíneo L2-L3

FIGURA 5-50 L4

FIGURA 5-51 Nervio obturador A: Aductor mayor L2-L4 Aductor menor L2-L4 Aductor mediano L2-L4 Recto interno del muslo L3-L4

Aductor menor

Aductor mediano Recto interno del muslo Aductor corto Pectíneo Aductor mayor

FIGURA 5-52

ADUCCIÓN DE LA CADERA (aductor mayor, aductor menor y aductor mediano; pectíneo y recto interno del muslo) Tabla 5-6 ADUCCIÓN DE LA CADERA Amplitud de movimiento Oa 15-20° Músculo ID Aductor mayor 181

Origen

180

Aductor menor

Pubis (cuerpo y rama inferior)

179

Aductor mediano

Pubis (cara anterior entre cresta y síni

177

Pectíneo

Cresta púbica Fascia del pectíneo

178

Recto interno del muslo

Pubis (cuerpo y rama inferior) Rama isquiática

Tuberosidad isquiática (inferolateral) Isquion (rama inferior) Pubis (rama inferior) Fibras desde la rama púbica hasta el fémur (tuberosidad glútea), llamadas con frecuencia aductor corto

Otros 188

Obturador externo

182

Glúteo mayor (inferior)

Inserción Fémur (línea áspera a través de la aponeurosis; línea supracondílea medial, y tubérculo aductor en el cóndilo medial) Fémur (a través de la aponeurosis hasta la línea áspera) Fémur (línea áspera a través de la aponeurosis) Fémur (desde el trocánter menor hasta la línea áspera) Tibia (diáfisis medial distal al cóndilo) Pata de ganso Fascia profunda de la pierna

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: en decúbito lateral, con el miembro a examinar en posición inferior. El otro miembro (el que no se evalúa) en 25° de abducción, sostenido por el examinador. El terapeuta sostiene la pierna con el antebrazo, con la mano en la superficie medial de la rodilla (Fig. 5-53). Posición del terapeuta: en bipedestación detrás del paciente, a la altura de la rodilla. La mano encargada de aplicar resistencia en el miembro a examinar (en posición más baja) se coloca sobre la superficie medial del fémur distal, inmediatamente proximal a la rodilla. La resistencia se dirige hacia abajo, en dirección a la mesa (Fig. 5-54).

FIGURA 5-53 FIGURA 5-54

ADUCCIÓN DE LA CADERA (aductor mayor, aductor menor y aductor mediano; pectíneo y recto interno del muslo)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) (Cont.) Prueba: el paciente aduce la cadera hasta que el miembro más bajo contacta con el más alto. Instrucciones al paciente: "Levante la pierna inferior hasta la superior. Mantenga la posición. No deje que yo se la baje". Para el grado 3: "Levante la pierna inferior hasta la superior. ¡No la deje caer!".

Graduación Grado 5 (Normal): completa toda la amplitud de movimiento; mantiene la postura final contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): completa todo el movimiento y tolera una resistencia entre fuerte y moderada. Grado 3 (Aceptable): completa todo el movimiento; mantiene la posición final, pero no soporta resistencia (Fig. 555).

Grado 2 (Deficiente) Posición del paciente: en decúbito supino. El miembro que no se evalúa se coloca en cierto grado de abducción para evitar la interferencia con el movimiento del miembro a examinar. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado del miembro a examinar, a la altura de la rodilla. Una mano soporta el tobillo y lo eleva ligeramente para disminuir la fricción con la superficie de la mesa (Fig. 5-56). Esta mano no aplica resistencia ni ayuda al movimiento. La otra mano palpa la masa aductora en la cara interna del muslo proximal. Prueba: el paciente aduce la cadera sin rotación. Instrucciones al paciente: "Mueva la pierna hacia la otra".

Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente aduce el miembro en toda la amplitud disponible.

FIGURA 5-55 FIGURA 5-56

ADUCCIÓN DE LA CADERA (aductor mayor, aductor menor y aductor mediano; pectíneo y recto interno del muslo)

Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: en decúbito supino. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado del miembro a examinar. Una mano sostiene el miembro debajo del tobillo. La otra mano palpa la masa aductora en la porción pro-ximal medial del muslo (Fig. 5-57). Prueba: el paciente intenta aducir la cadera. Instrucciones al paciente: "Intente mover la pierna hacia dentro". Graduación Grado 1 (Vestigio): contracción palpable pero ausencia de movimiento. Grado 0 (Nulo): ausencia de contracción palpable.

Sustituciones • Sustitución por los flexores de la cadera: el paciente puede intentar sustituir los aductores de la cadera por los flexores mediante rotación interna de la cadera con inclinación posterior de la pelvis (Fig. 5-58). Parecerá que el paciente está intentando colocarse en decúbito supino desde el decúbito lateral. La exactitud de la prueba exige mantener una posición verdaderamente lateral.

• Sustitución por los músculos poplíteos: el paciente intenta sustituir los aductores por los músculos poplíteos mediante rotación externa de la cadera e inclinación de la pelvis hacia delante. Puede parecer que el paciente está girando al decúbito prono. También en este caso es importante mantener una posición verdaderamente lateral.

FIGURA 5-58 FIGURA 5-57

Indicaciones útiles En la posición supina para la prueba de los grados 2,1 y 0, el peso del otro miembro estabiliza la pelvis, por lo que no es necesaria la estabilización manual de la cadera contralateral.

ROTACIÓN EXTERNA DE LA CADERA (obturadores interno y externo, géminos superior e inferior, piramidal de la pelvis, cuadrado crural y glúteo mayor [posterior]) Piramidal de la pelvis

Obturator externo

FIGURA 5-59 Obturator interno Cuadrado crural Gemino superior Gemino inferior

FIGURA 5-60 Nervio glúteo inferior A: Glúteo mayor L5-S2

Nervio obturador A: Obturador externo L3-L4 Nervio a A: piramidal de la pelvis S1-S2 S4 Nervio a cuadrado crural A: Cuadrado crural L5-S1 Gemino inferior L5-S1 Nervio a obturador interno A: Obturator interno L5-S1 Gemino superior L5-S1

FIGURA 5-61

ROTACIÓN EXTERNA DE LA CADERA (obturadores interno y externo, géminos superior e inferior, piramidal de la pelvis, cuadrado crural y glúteo mayor [posterior]) Amplitud de movimiento 0a45c Tabla 5-7 ROTACIÓN EXTERNA DE LA CADERA Músculo Origen ID

Inserción

188

Obturador externo

Membrana obturadora (superficie externa) Isquion Fémur (fosa trocantérea) (rama) Pubis (rama inferior) Pelvis (cavidad pélvica menor, superficie interna)

187

Obturador interno

Pubis (rama inferior) Isquion (rama) Fascia obturadora Foramen obturador (margen) Membrana obturadora Reborde superior del foramen ciático mayor

Fémur (parte medial del trocánter mayor) El tendón se funde con los géminos

191

Cuadrado crural (puede faltar)

Tuberosidad isquiática (cara externa)

Fémur (tubérculo cuadrado en la cresta trocantérea)

186

Piramidal de la pelvis

Sacro (superficie anterior) Ilion (superficie glútea,cerca de la espina ilíaca posteroinferior) Ligamento sacrotuberoso Cápsula de la articulación sacroilíaca

Fémur (trocánter mayor, lado medial)

189

Gemino superior (puede faltar)

Isquion (espina,superficie dorsal)

Fémur (trocánter mayor, superficie medial) Se funde con tendón del obturador interno

190

Gemino inferior

Tuberosidad isquiática (parte superior)

Fémur (trocánter mayor, superficie medial) Se funde con tendón del obturador interno

182

Otros

195 192 183 174 181 179 202 Glúteo mayor Ilion (línea glútea posterior y cresta) Sacro (caras dorsal e inferior) Cóccix (lado) Ligamento sacrotuberoso Aponeurosis sobre el glúteo mediano Fémur (tuberosidad glútea) Tracto iliotibial de la fascia lata Sartorio Bíceps femoral o crural (fascículo largo) Glúteo mediano (posterior) Psoas mayor Aductor mayor (dependiendo de la posición) Aductor mediano Poplíteo (tibia fija)

ROTACIÓN EXTERNA DE LA CADERA (obturadores interno y externo, géminos superior e inferior, piramidal de la pelvis, euadrado erural y glúteo mayor [posterior])

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: sentado (se permite la estabilidad del tronco con las manos apoyadas a los lados) (Fig. 5-62). Posición del terapeuta: sentado en un taburete bajo o arrodillado junto al miembro a examinar. La mano encargada de aplicar resistencia sujeta el tobillo justo por encima del maléolo. La resistencia se aplica en el tobillo como una fuerza de dirección lateral (Fig. 5-62). La otra mano, que proporcionará contrafuerza, se adapta sobre la cara lateral del muslo distal, justo por encima de la rodilla. La resistencia se aplica como una fuerza de dirección medial en la rodilla. Las dos fuerzas se aplican en direcciones contrarias para este movimiento rotatorio (Fig. 5-62).

Prueba: el paciente realiza una rotación externa de la cadera. Para esta prueba es preferible que el examinador coloque el miembro en la posición final, en vez de pedirle al paciente que realice el movimiento. Instrucciones al paciente: "No deje que yo le gire la pierna hacia fuera".

Graduación Grado 5 (Normal): mantiene la posición final contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): mantiene la posición final contra una resistencia entre fuerte y moderada. Grado 3 (Aceptable): mantiene la posición final pero no tolera resistencia (Fig. 5-63). FIGURA 5-62

FIGURA 5-63

ROTACIÓN EXTERNA DE LA CADERA (obturadores interno y externo, géminos superior e inferior, piramidal de la pelvis, cuadrado crural y glúteo mayor [posterior])

Grado 2 (Deficiente) Posición del paciente: en decúbito supino. Miembro a evaluar en rotación interna. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado del miembro a examinar. Prueba: el paciente realiza una rotación externa de la cadera a lo largo de la amplitud disponible (Fig. 5-64). Se puede usar una mano para mantener la alineación de la pelvis, en la parte lateral de la cadera. Instrucciones al paciente: "Gire la pierna hacia fiiera".

Graduación Grado 2 (Deficiente): completa la amplitud de rotación externa. Cuando la cadera gira más allá de la línea media, se puede aplicar una resistencia mínima para compensar la ayuda de la gravedad. Prueba alternativa para el grado 2: con el paciente sentado, el terapeuta coloca el miembro a evaluar en la máxima rotación interna. Después le pide al paciente que vuelva a girar activamente el miembro hasta la línea media (posición neutra) contra una resistencia ligera. Se debe comprobar que la gravedad no es la fuerza predominante. Si este movimiento se realiza de modo satisfactorio se asigna el grado 2.

Posición del paciente: en decúbito supino, con el miembro a evaluar en rotación interna. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado del miembro a evaluar. Prueba: el paciente intenta hacer una rotación externa de la cadera. Instrucciones al paciente: "Intente girar la pierna hacia fuera".

Graduación Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo): los músculos rotadores externos, excepto el glúteo mayor, no son palpables. Si existe cualquier movimiento apreciable (actividad contráctil) se debe asignar un grado 1; en otro caso se asigna un grado 0, de acuerdo con el principio de que en caso de duda se debe asignar el grado más bajo. FIGURA 5-64

Indicaciones útiles

Existe una amplia variedad en cuanto a la amplitud de rotación externa que se puede considerar normal. Es imperativo, por tanto, conocer la amplitud exacta del paciente (en cada posición de prueba) antes de realizar las pruebas musculares manuales. La amplitud de rotación de la cadera es mayor cuando la cadera está flexionada que cuando está extendida, probablemente debido a una mayor laxitud de las estructuras articulares. En las pruebas en posición sentada con las piernas colgando, no se debe permitir el uso de los movimientos siguientes, puesto que añaden distorsión visual y contaminan los resultados de la prueba: a. Separación de la nalga contralateral de la mesa, o inclinación en cualquier dirección para elevar la pelvis. b. Aumento de la flexión de la rodilla del miembro examinado. c. Abducción de la cadera examinada.

ROTACIÓN INTERNA DE LA CADERA (¿lúteos menor y mediano; tensor de la fascia lata)

Glúteo menor LATERAL FIGURA 5-65 Nervio glúteo superior A: Glúteo mediano L4-S1 Glúteo menor L4-S1 Tensor de la fascia lata L4-S1

FIGURA 5-66

Amplitud de movimiento 0a45c Tabla 5-8 ROTACIÓN INTERNA DE LA CADERA ID Músculo Origen

Inserción

184

Glúteo menor (fibras anteriores)

Ilion (superficie externa entre líneas glúteas anterior e inferior) Escotadura ciática mayor

Fémur (trocánter mayor, cara anterior) Cápsula fibrosa de la cadera

185

Tensor de la fascia lata

Cresta ilíaca (labio externo) Fascia lata (profunda) Espina ilíaca anterosuperior (superficie lateral)

Tracto iliotibial (entre sus dos capas, que terminan en el tercio inferior del fémur)

183

Glúteo mediano (fibras anteriores)

Ilion (superficie externa entre la cresta y la línea glútea posterior) Fascia glútea

Fémur (trocánter mayor, superficie lateral)

Otros 193

Semitendinoso

194

Semimembranoso

181

Aductor mayor (dependiendo de la posición)

179

Aductor mediano (dependiendo de la posición)

ROTACIÓN INTERNA DE LA CADERA (glúteos menor y mediano; tensor de la fascia lata)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: sentado, con las piernas colgando. Los brazos se pueden usar para sostener el cuerpo a los lados o se pueden cruzar sobre el pecho. Posición del terapeuta: sentado o de rodillas frente al paciente. Una mano sujeta la superficie lateral del tobillo, justo por encima del maléolo (Fig. 5-67). Se aplica resistencia (sólo grados 5 y 4) como una fuerza dirigida en dirección medial en el tobillo. La mano opuesta, que ofrece contrapresión, se adapta sobre la superficie medial del muslo distal, justo por encima de la rodilla. La resistencia se aplica como una fuerza de dirección lateral en la rodilla. Notar las direcciones opuestas de las fuerzas aplicadas. Prueba: el miembro debe ser colocado por el examinador en la posición final de rotación interna completa para mejorar los resultados de la prueba (Fig. 5-67).

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente mantiene la posición final contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): mantiene la posición final contra una resistencia entre fuerte y moderada. Grado 3 (Aceptable): mantiene la posición pero no soporta resistencia (Fig. 5-68).

FIGURA 5-67 FIGURA 5-68

ROTACIÓN INTERNA DE LA CADERA (glúteos menor y mediano; tensor de la fascia lata)

Grado 2 (Deficiente) Posición del paciente: en decúbito supino. Miembro evaluado en rotación externa parcial. Posición del terapeuta: en bipedestación junto a la pierna evaluada. Se palpan el glúteo mediano proximal al trocánter mayor y el tensor de la fascia lata (Fig. 5-69) en la porción anterolateral de la cadera, debajo de la EIAS. Prueba: el paciente realiza una rotación interna de la cadera en toda la amplitud disponible. Instrucciones al paciente: "Gire la pierna hacia la otra".

Graduación Grado 2 (Deficiente): el paciente completa la amplitud de movimiento. Cuando la cadera gira hacia dentro más allá de la línea media, se puede ofrecer una mínima resistencia para compensar la ayuda de la gravedad. Prueba alternativa para el grado 2: con el paciente sentado y las piernas colgando, el examinador coloca el miembro evaluado en la máxima rotación externa. Después instruye al paciente para que retorne el miembro activamente a la línea media (posición neutra) contra una resistencia ligera. Se debe tener cuidado para asegurar que la gravedad no sea la fuerza predominante. Si este movimiento se realiza de modo satisfactorio, la prueba se puede evaluar como grado 2.

Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: en decúbito supino, con el miembro evaluado en rotación externa. Posición del terapeuta: en bipedestación, junto a la pierna evaluada. Prueba: el paciente intenta la rotación interna de la cadera. Se utiliza una mano para palpar el glúteo mediano (sobre la superficie posterolateral de la cadera, por encima del trocánter mayor). La otra mano se emplea para palpar el tensor de la fascia lata (en la superficie anterolateral de la cadera, por debajo de la EIAS). Instrucciones al paciente: "Intente girar la pierna hacia dentro".

Graduación Grado 1 (Vestigio): actividad contráctil palpable en uno o ambos músculos. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil palpable.

Indicaciones útiles • En las pruebas con el paciente sentado y las piernas colgando, no se debe permitir que el paciente facilite la rotación interna mediante elevación de la pelvis en el lado del miembro a examinar. • No se debe permitir que el paciente extienda la rodilla ni que aduzca y extienda la cadera durante la realización de la prueba. Estos movimientos contaminan la prueba al inducir distorsión visual en el terapeuta. • Para la prueba de rotación externa, el lector debe consultar las indicaciones útiles 2 y 3, en Rotación externa de la cadera (pág. 212), que también se aplican aquí.

FIGURA 5-69

FLEXIÓN DE LA RODILLA (todos los músculos poplíteos) Semitendinoso

Bíceps femoral o crural Semimembranoso

-------Nervio ciático (tibial) A: Semimembranoso L5-S2 Semitendinoso L5-S2 Bíceps femoral o crural (fascículo largo) L5-S2 Nervio ciático (peroneo común) A: Bíceps femoral o crural (fascículo corto) L5-S2

FIGURA 5-72 POSTERIOR

FIGURA 5-70 FIGURA 5-71

Nervio ciático Bíceps femoral o crural (largo) Fémur

Semimembranoso Semitendinoso

FIGURA 5-73

FLEXIÓN DE LA RODILLA

(todos los músculos poplíteos)

Amplitud de movimiento Oa 135° Tabla 5-9 FLEXIÓN DE LA RODILLA ID

Músculo

192

Bíceps femoral o crural Fascículo largo Isquion (tuberosidad) Ligamento sacrotuberoso Fascículo corto (puede faltar) Fémur (línea áspera y cóndilo lateral) Tabique intermuscular lateral

193

Semitendinoso

Tuberosidad isquiática (cara inferomedial) Tendón a Tibia (diáfisis proximal) Pata de ganso través de aponeurosis compartida con bíceps Fascia profunda de la pierna femoral o crural (largo)

194

Semimembranoso

Tuberosidad isquiática Ligamento sacrotuberoso

Otro s

Origen

Inserción Aponeurosis (posterior) Peroné (cabeza, cara lateral) Ligamento lateral del peroné Tibia (meseta lateral)

Aponeurosis distal Tibia (meseta medial) Ligamento poplíteo oblicuo de la rodilla

178

Recto interno del muslo

185

Tensor de la fascia lata (rodilla flexionada más de 30g)

195

Sartorio

202

Poplíteo

205

Gastrocnemio

207

Plantar delgado

FLEXIÓN DE LA RODILLA (todos los músculos poplíteos)

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Existen tres pruebas básicas para los grados 5 y 4 de los músculos poplíteos. El examinador debe evaluar primero el conjunto de los tres músculos poplíteos (con el pie en la línea media). Sólo si existe desviación (o asimetría) en el movimiento, o alguna duda en la mente del examinador, será necesario evaluar por separado los músculos poplíteos mediales y laterales.

CONJUNTO DE MÚSCULOS DE LA REGIÓN POPLÍTEA Posición del paciente: en decúbito prono, con los miembros estirados y los dedos sobresaliendo del borde de la mesa. La prueba se puede iniciar con aproximadamente 45° de flexión de la rodilla. Posición del terapeuta: en bipedestación, junto al miembro a explorar. (La ilustración es deliberadamente incorrecta para no ocultar la actividad realizada.) La mano que proporciona resistencia se adapta alrededor de la superficie posterior de la pierna, justo por encima del tobillo (Fig. 5-74). La resistencia se aplica en la dirección de la extensión de la rodilla para los grados 5 y 4. La otra mano se coloca sobre los tendones de la musculatura poplítea en la parte posterior del muslo (opcional). Prueba: el paciente flexiona la rodilla mientras mantiene la pierna en rotación neutra. Instrucciones al paciente: "Doble la rodilla. ¡Mantenga la posición! No deje que yo se la extienda".

PRUEBA PARA LOS MÚSCULOS POPLÍTEOS MEDIALES (SEMITENDINOSO YSEMIMEMBRANOSO) Posición del paciente: en decúbito prono con la rodilla fle-xionada algo menos de 90°. La pierna en rotación interna (los dedos orientados hacia la línea media). Posición del terapeuta: la mano encargada de aplicar resistencia sujeta la pierna por el tobillo. La resistencia se aplica en dirección oblicua (hacia abajo y fuera), hacia la extensión de la rodilla (Fig. 5-75). Prueba: el paciente flexiona la rodilla manteniendo la pierna en rotación interna (talón hacia el examinador, dedos orientados hacia la línea media).

FIGURA 5-74 FIGURA 5-75

FLEXIÓN DE LA RODILLA (todos los músculos poplíteos)

PRUEBA PARA EL MÚSCULO POPLÍTEO LATERAL (BÍCEPS FEMORAL O CRURAL) Posición del paciente: en decúbito prono, con la rodilla fle-xionada a menos de 90°. La pierna en rotación externa (los dedos orientados lateralmente). Posición del terapeuta: aplica resistencia contra la flexión de la rodilla en el tobillo usando fuerza hacia abajo y dentro (Fig. 5-76). Prueba: el paciente flexiona la rodilla, manteniendo la pierna en rotación externa (talón en dirección contraria al examinador, dedos hacia el examinador) (Fig. 5-76). Graduación de los músculos poplíteos (grados 5 a 3) Grado 5 (Normal) para las tres pruebas: la resistencia será máxima, y la posición final de flexión de la rodilla (aproximadamente 90°) no se puede "romper". Grado 4 (Bueno) para las tres pruebas: el paciente mantiene la posición final de flexión de la rodilla contra una resistencia entre fuerte y moderada. Grado 3 (Aceptable) para las tres pruebas: mantiene la posición final pero no soporta resistencia (Fig. 577).

FIGURA 5-77 FIGURA 5-76

FLEXIÓN DE LA RODILLA (todos los músculos poplíteos)

Grado 2 (Deficiente) Posición del paciente: en decúbito lateral con el miembro a explorar (en posición superior) sostenido por el examinador. El miembro más bajo flexionado, para aumentar la estabilidad. Posición del terapeuta: en bipedestación detrás del paciente, a la altura de la rodilla. Usa un brazo para sostener el muslo del paciente, con la mano en el lado medial de la rodilla. Con la otra mano proporciona soporte a la pierna en el tobillo justo por encima del maléolo (Fig. 5-78). Prueba: el paciente flexiona la rodilla a lo largo de la amplitud de movimiento disponible. Instrucciones al paciente: "Doble la rodilla".

Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: en decúbito prono. Los miembros estirados, con los dedos de los pies extendidos sobre el borde de la mesa. La rodilla en flexión parcial y sostenida por el examinador por el tobillo. Posición del terapeuta: en bipedestación junto al miembro a evaluar, a la altura de la rodilla. Sostiene con una mano el miembro flexionado por el tobillo (Fig. 5-79). Con la otra mano palpa los tendones poplíteos medial y lateral, por detrás y justo por encima de la rodilla. Prueba: el paciente intenta flexionar la rodilla. Instrucciones al paciente: "Intente doblar la rodilla".

Graduación Grado 2 (Deficiente): completa la amplitud de movimiento disponible en posición lateral.

Graduación Grado 1 (Vestigio): los tendones se hacen prominentes pero no se produce movimiento visible.

Grado 0 (Nulo): ausencia de contracción palpable y los tendones no sobresalen.

FIGURA 5-78

FIGURA 5-79

FLEXIÓN DE LA RODILLA (todos los músculos poplíteos)

Sustituciones • Sustitución por la flexión de la cadera: el paciente en decúbito prono puede flexionar la cadera para iniciar la flexión de la rodilla. La nalga del lado de la prueba se elevará al flexionar la cadera, y puede parecer que el paciente gira ligeramente hacia la posición supina (Fig. 5-80). • Sustitución por el sartorio: el sartorio puede intentar contribuir a la flexión de la rodilla, pero esto también causa flexión y rotación externa de la cadera. La flexión de la rodilla es menos difícil cuando la cadera está en rotación externa debido a que la rodilla no se eleva ver-ticalmente contra la gravedad. • Sustitución por el recto interno del muslo: la acción del recto interno del muslo contribuye al movimiento de aducción de la cadera. • Sustitución por el gastrocnemio: no se debe permitir que el paciente dorsiflexione con fuerza en un intento de usar el "efecto de tenodesis" del gastrocnemio.

FIGURA 5-80

Indicaciones útiles Si el bíceps femoral o crural es más fuerte que los músculos poplíteos mediales, la pierna realizará una rotación externa durante la flexión de la rodilla. De modo similar, si el semitendinoso y el semimembranoso son los componentes más fuertes, la pierna realizará una rotación interna durante la flexión de la rodilla. Esta situación indica asimetría y necesidad de evaluar por separado los músculos poplíteos mediales y laterales. En las pruebas para los grados 3 y 2, la rodilla puede ser colocada inicialmente en flexión de 10° si existe déficit del gastrocnemio (el gastrocnemio contribuye a la flexión de la rodilla). Si la cadera se flexiona al final del movimiento de flexión de la rodilla, buscar posible tensión del recto anterior del muslo, puesto que esa tensión limitará la amplitud de movimiento de la rodilla.

EXTENSIÓN DE LA RODILLA (cuadríceps femoral o crural) Recto anterior del muslo

Vasto externo

ANTERIOR Crural Vasto interno* Nervio femoral A: Cuadríceps femoral o crural (los cinco fascículos) L2-L4 L3

L4

FIGURA 5-83< FIGURA 5-81 FIGURA 5-82

*En la ilustración no se diferencian los fascículos largo y corto del vasto interno.

EXTENSIÓN DE LA RODILLA (cuadríceps femoral o crural) Recto anterior-del muslo Vasto interno

Tendón del recto anterior del muslo

FIGURA 5-84 Tabla 5-10 EXTENSIÓN DE LA RODILLA Amplitud de movimiento 135 a 0o Se puede extender 10° más allá de los 0° en caso de hiperextensíón ID 196

198 Músculo Origen Recto anterior del muslo Ilion (espina ilíaca anteroinferior) Acetábulo (surco superior) Cápsula de la articulación de la cadera Aponeurosis (anterior) Crural

197 Vasto externo 199

200

Otro 185 Vasto interno largo Vasto interno corto Fémur (diáfisis,dos tercios superiores, superficies lateral y anterior) Tabique intermuscular (lateral) Fémur Línea áspera (labio lateral) Trocánter mayor (inferior) Línea intertrocantérea (a través de la aponeurosis) Tuberosidad glútea (labio lateral) Tabique intermuscular lateral Fémur: línea áspera, labio medial; línea intertrocantérea Origen del vasto interno corto Tendón del aductor mayor Tabique intermuscular (medial) Fémur: línea áspera (distal); línea supracondilar Tendón del aductor mayor Tabique intermuscular

Inserción Aponeurosis (posterior) Rótula (base a través del tendón del cuadríceps) Tuberosidad tibial a través del ligamento rotuliano Aponeurosis (en la parte anterior forma el tendón del cuadríceps profundo) Rótula (base, cara lateral) Tibia (meseta lateral) Tuberosidad tibial a través del ligamento rotuliano Aponeurosis (superficie profunda distal) Rótula (base y borde lateral a través del tendón del cuadríceps) Expansión

lateral hasta la cápsula de la rodilla y el tracto iliotibial Tuberosidad tibial a través del ligamento rotuliano Aponeurosis (profunda) Rótula (borde medial) Tuberosidad tibial a través del ligamento rotuliano Aponeurosis hasta la cápsula de la rodilla Rótula (cara medial) Tendón del cuadríceps (medial) Tuberosidad tibial a través del ligamento rotuliano Tensor de la fascia lata

EXTENSIÓN DE LA RODILLA (cuadríceps femoral o crural) Los músculos que forman el cuadríceps femoral o crural se exploran de forma conjunta, como un grupo funcional. Los fascículos individuales no pueden ser separados entre ellos mediante el balance muscular manual. El recto anterior del muslo se aisla de los demás componentes del cuadríceps durante la prueba de flexión de la cadera. El conocimiento de la amplitud de movimiento de los músculos poplíteos del paciente es imprescindible antes de realizar pruebas para la fuerza de extensión de la rodilla. La amplitud de elevación de la pierna recta (EPR) dicta la posición óptima para la prueba de extensión de la rodilla en posición sentada. En postura sentada con las piernas colgando para los grados 5,4 y 3, cuanto menor sea el rango de EPR mayor será la inclinación posterior del tronco. La amplitud de EPR también informa al examinador de la "amplitud disponible" dentro de la zona de confort del paciente para las pruebas en decúbito lateral.

Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: sentado con las piernas colgando. Se coloca una cuña o almohadilla debajo del muslo distal para mantener el fémur en posición horizontal. Un examinador experimentado puede sustituir el almohadillado bajo el muslo por su mano (Fig. 5-85). Las manos del paciente se apoyan en la mesa a ambos lados del cuerpo, para lograr la estabilidad, o pueden sujetarse al borde de la mesa. Se debe permitir que el paciente se incline hacia atrás para aliviar la tensión de los músculos poplíteos. No se debe permitir que el paciente hiperextienda la rodilla, debido a que se podría enclavar en esa posición. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el lado del miembro a examinar. La mano encargada de aplicar resistencia se adapta sobre la superficie anterior de la pierna distal, justo por encima del tobillo. Para los grados 5 y 4 la resistencia se aplica en dirección descendente (hacia el suelo), en la dirección de la flexión de la rodilla. Prueba: el paciente extiende la rodilla a través de la amplitud de movimiento disponible, pero no más de 0o. Instrucciones al paciente: "Enderezca la rodilla. ¡Mantenga la posición! No permita que yo se la doble". Graduación Grado 5 (Normal): el paciente mantiene la posición contra la máxima resistencia. La mayoría de los fisioterapeutas no podrán "romper" unos extensores de rodilla de grado Normal. Grado 4 (Bueno): mantiene la posición final contra una resistencia entre fuerte y moderada. Grado 3 (Aceptable): completa la amplitud disponible y mantiene la posición sin resistencia (Fig. 5-86).

FIGURA 5-85 FIGURA 5-86

EXTENSIÓN DE LA RODILLA (cuadríceps femoral o crural)

Grado 2 (Deficiente)

Posición del paciente: en decúbito lateral con el miembro a evaluar más alto. El miembro más bajo se puede flexionar para aumentar la estabilidad. El miembro a examinar se mantiene aproximadamente en 90° de flexión de rodilla. La cadera debe estar en extensión completa. Posición del terapeuta: en bipedestación detrás del paciente, a la altura de la rodilla. Un brazo sostiene el miembro a examinar alrededor del muslo, con la mano debajo de la rodilla (Fig. 5-87). La otra mano sujeta la pierna justo por encima del maléolo. Prueba: el paciente extiende la rodilla a través de la amplitud de movimiento disponible. El terapeuta sostiene el miembro sin proporcionar ayuda ni resistencia al movimiento voluntario del paciente. Esto forma parte del "arte de la prueba muscular", que se debe adquirir. El examinador debe permanecer alerta a la actividad de los rotadores internos (ver Sustitución, más abajo). Instrucciones al paciente: "Extienda la rodilla".

Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: en decúbito supino. Posición del terapeuta: en bipedestación junto al miembro a examinar, a la altura de la rodilla. La mano utilizada para la palpación debe estar sobre el tendón del cuadríceps, justo por encima de la rodilla, con el tendón "sostenido" suavemente entre el pulgar y los otros dedos. Es posible que el examinador también quiera palpar el tendón rotuliano con dos a cuatro dedos justo debajo de la rodilla (Fig. 5-88). Prueba: el paciente intenta extender la rodilla. Como prueba alternativa, el terapeuta puede colocar una mano debajo de la rodilla ligeramente flexionada; se palpa el cuadríceps o el tendón rotuliano mientras el paciente intenta extender la rodilla. Instrucciones al paciente: "Empuje el dorso de la rodilla hacia la mesa" O "Tense la rótula" (fijación del cuadríceps). Para la prueba alternativa: "Empuje el dorso de la rodilla contra mi mano". Graduación Grado 2 (Deficiente): completa la amplitud de movimiento disponible. Graduación

FIGURA 5-87

Grado 1 (Vestigio): se puede palpar actividad contráctil en el músculo a través del tendón. No se produce movimiento articular. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil.

L-----------

FIGURA 5-88

Sustitución Cuando el paciente está en decúbito lateral (como en la prueba para el grado 2), puede usar los rotadores internos de la cadera para sustituir al cuadríceps, permitiendo así que la rodilla "caiga" en extensión.

FLEXIÓN PLANTAR DEL TOBILLO (gastrocnemio y soleo) Gastrocnemio

Soleo

Nervio tibial A: Soleo S1-S2

Nervio tibial A: Gastrocnemio S1-S2

FIGURA 5-91 POSTERIOR FIGURA 5-89 Tibia

FIGURA 5-90

Gastrocnemio (medial)

FIGURA 5-92

FLEXIÓN PLANTAR DEL TOBILLO Amplitud de movimiento

(gastrocnemio y soleo) Tabla 5-11

FLEXIÓN PLANTAR

ID 205

206 Músculo Gastrocnemio Fascículo medial Fascículo lateral Soleo Otros 204 207 208 209 213 222

Origen Fémur (cóndilo medial, superficie poplítea) Cápsula de la rodilla Fémur (cóndilo lateral,superficie lateral y línea supracondílea) Cápsula de la rodilla Aponeurosis (posterior) Peroné (cabeza, cara posterior y tercio proximal de la diáfisis) Tibia (línea del soleo y tercio medio de la diáfisis medial) Aponeurosis entre tibia y peroné, sobre vasos poplíteos Aponeurosis (anterior) Inserción Aponeurosis anterior Tendón calcáneo (tendón de Aquiles) formado por la unión del tendón del gastrocnemio y el del soleo Calcáneo (posterior) Aponeurosis (posterior; rafe tendinoso en la línea media del músculo) Tendón calcáneo formado por la unión de los tendones del soleo y el gastrocnemio Calcáneo a través del tendón calcáneo Tibial posterior Plantar delgado Peroneo lateral largo Peroneo lateral corto Flexor largo común o flexor tibial de los dedos Flexor largo del dedo gordo ■"-■»»-»í-i-n1/-» ^

/ T^r-nircic He

He los músculos de la extremidad inferior

227

FLEXIÓN PLANTAR DEL TOBILLO (¿[astrocnemio y soleo)

PRUEBA PARA EL GASTROCNEMIO Y EL SOLEO Grado 5 (Normal), grado 4 (Bueno) y grado 3 (Aceptable) Posición del paciente: en bipedestación, sobre el miembro que se explora, con la rodilla extendida. Es probable que

el paciente necesite soporte externo; no se deben usar más de uno o dos dedos apoyados en una mesa (u otra superficie) sólo para ayudar a mantener el equilibrio (Fig. 5-93). Posición del terapeuta: en bipedestación o sentado, observando lateralmente la extremidad a explorar. Prueba: el paciente eleva el talón del suelo, completando toda la amplitud de flexión plantar. Instrucciones al paciente: el terapeuta muestra el movimiento correcto de elevación del talón. "Póngase de pie sobre la pierna derecha. Levante el talón del suelo. Ahora bájelo. Repita el movimiento 20 veces". Después se repite con el miembro izquierdo.

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa un mínimo de 20 elevaciones del talón a lo largo de toda la amplitud de movimiento sin descansar entre las elevaciones y sin cansarse 2. (Veinte elevaciones del talón representan más del 60% de la actividad electromiográfica máxima de los flexores plantares 2.) Un estudio comunicó que la respuesta normal requería 25 elevaciones completas 3. Grado 4 (Bueno): el grado 4 se asigna cuando el paciente completa entre 10 y 19 elevaciones de talón correctas, sin descansar entre las elevaciones y sin cansancio. El grado 4 sólo se concede si el paciente hace de forma correcta todas las elevaciones. El hecho de no completar toda la amplitud de movimiento en cualquier repetición disminuye automáticamente el grado a un nivel inferior 2. Grado 3 (Aceptable): el paciente realiza entre 1 y 9 elevaciones correctas, sin descansar ni cansarse 2. Si el paciente no puede completar al menos una elevación del talón completa y correctamente en posición erecta, el grado debe ser inferior a 3 (Aceptable). Independientemente de la resistencia, si por cualquier razón se realiza la prueba en una posición distinta a la bipedestación, el paciente debe recibir un grado inferior a 3 2. FIGURA 5-93

FLEXIÓN PLANTAR DEL TOBILLO (gastrocnemio y soleo)

Grado 2 (Deficiente) PRUEBA EN BIPEDESTAC Posición del paciente: en bipedestación sobre el miembro a examinar, con la rodilla extendida y apoyado con dos dedos para facilitar el equilibrio. Posición del terapeuta: en bipedestación o sentado, mirando el lado lateral de la extremidad a explorar. Prueba: el paciente intenta elevar el talón desde el suelo a través de la amplitud completa de flexión plantar (Fig. 594). Instrucciones al paciente: "Póngase de pie sobre la pierna derecha. Intente elevar el talón del suelo". La prueba se repite con la pierna izquierda.

Graduación Grado 2+ (Deficiente+): el paciente sólo puede separar el talón del suelo sin llegar a la posición de puntillas al final del movimiento. Nota: este caso es una excepción para la utilización de la puntuación 2+ (Deficiente+). No existe grado 2 para la posición en bipedestación.

PRUEBA EN DECÚBITO PRONO Posición del paciente: en decúbito prono, con los pies sobresaliendo de la mesa. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el extremo de la mesa, frente al pie que va a ser examinado. Una mano adaptada debajo y alrededor de la pierna a valorar, justo por encima del tobillo (Fig. 5-95). La base y la palma de la mano aplican resistencia contra la superficie plantar, a la altura de las cabezas de los metatarsianos. Prueba: el paciente hace una flexión plantar del tobillo completando la amplitud de movimiento disponible. La

resistencia manual se aplica hacia abajo y hacia delante, en la dirección de la dorsiflexión.

Graduación Grado 2+ (Deficiente*): completa la amplitud de flexión plantar y mantiene la posición contra la máxima resistencia. Grado 2 (Deficiente): el paciente completa la amplitud de flexión plantar pero no tolera resistencia. Grado 2- (Deficiente-): el paciente completa sólo una amplitud de movimiento parcial.

FIGURA 5-94 FIGURA 5-95

FLEXIÓN PLANTAR DEL TOBILLO (¿yastrocnemio y soleo)

Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: en decúbito prono, con los pies fuera del extremo de la mesa. Posición del terapeuta: en bipedestación, en el extremo de la mesa, frente al pie a examinar. Una mano palpa la actividad del gastrocnemio-sóleo, vigilando la tensión en el tendón de Aquiles justo por encima del calcáneo (Fig. 596). También se pueden palpar los vientres de los dos músculos (no ilustrado). Prueba: el paciente intenta la flexión plantar del tobillo. Instrucciones al paciente: "Coloque el pie de puntillas, como un bailarín de ballet".

Graduación Grado 1 (Vestigio): el tendón refleja alguna actividad contráctil en el músculo, pero no se produce amplitud articular. Se puede palpar actividad muscular en los vientres de los músculos. La mejor zona para palpar el gastrocnemio corresponde al centro de la pantorrilla, con el pulgar y los otros dedos a ambos lados de la línea media, por encima del soleo. Este se palpa mejor en la superficie posterolateral de la región distal de la pantorrilla. En la mayoría de las personas con puntuación grado 3 o superior en la pantorrilla, los dos músculos pueden observarse y diferenciarse durante la prueba de flexión plantar debido a su clara definición. Grado 0 (Nulo): ausencia de contracción palpable.

FIGURA 5-96

FLEXIÓN PLANTAR DEL TOBILLO (¿fastrocnemio y soleo)

Grado 2 (Deficiente), grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: en decúbito prono, con la rodilla fie-xionada a 90°. Posición del terapeuta: en bipedestación junto al paciente. Aplica resistencia con la base de la mano colocada por debajo de la superficie plantar del antepié, en el sentido de la dorsiflexión. Prueba: el paciente intenta la flexión plantar del tobillo mientras mantiene la rodilla en flexión. Instrucciones al paciente: "Dirija los dedos hacia el techo".

Graduación Grado 2+ (Deficientes): completa toda la amplitud de flexión plantar contra la máxima resistencia. Grado 2 (Deficiente): completa toda la amplitud de flexión plantar sin resistencia. Grado 2- (Deficiente-): sólo completa parte de la amplitud de movimiento con la rodilla flexionada. Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo): el grado 1 se asigna a la contracción palpable o la tensión del tendón de Aquiles. La ausencia de actividad contráctil se considera grado 0.

Sustituciones Por el flexor largo del dedo gordo y el flexor largo común o flexor tibial de los dedos: cuando ocurre sustitución por los flexores de los dedos, sus movimientos se acompañarán de flexión plantar del antepié y movimiento incompleto del calcáneo (Fig. 5-98). Por el peroneo lateral largo y el peroneo lateral corto: cuando estos músculos sustituyen al gastrocnemio y al soleo, colocan el pie en eversión. Por el tibial posterior: el pie se colocará en inversión durante la prueba de flexión plantar si el tibial posterior sustituye a los flexores plantares principales. Por el tibial posterior, el peroneo lateral largo y el peroneo lateral corto: la sustitución por estos tres músculos provocará flexión plantar del antepié en lugar del tobillo.

FIGURA 5-98

Indicaciones útiles Si, por cualquier razón, el paciente no se puede colocar en decúbito prono para las pruebas de los grados 2, 1 o 0, una alternativa para estas pruebas consiste en usar la posición supina en las pruebas sin soporte de peso. El grado más alto

asignado en este caso no puede ser superior a 2+. Si el paciente es incapaz de realizar una prueba de flexión plantar en bipedestación pero tiene un antepié estable, se puede aplicar una resistencia con el paciente en decúbito supino. La resistencia se aplica contra la planta del pie con el antebrazo, mientras que la mano del mismo lado se coloca sobre el talón, y se fuerza al tobillo hacia la dorsiflexión. El grado más alto que se puede conceder en este caso es 2+. Durante las pruebas de flexión plantar con el paciente en bipedestación, los músculos tibial posterior, peroneo lateral largo y peroneo lateral corto deben ser grado 5 o 4 para estabilizar el antepié, y obtener y mantener la posición de puntillas. Durante la prueba de elevación del talón con el paciente en bipedestación, es importante asegurarse de que el paciente mantiene una postura totalmente erecta. Si el sujeto se inclina hacia delante, tal postura puede separar el talón del suelo, creando un artefacto en la prueba.

SECCIONES TRANSVERSALES DE LA PIERNA Tibial anterior Extensor propio del dedo gordo Extensor común de los dedos del pie Peroneo lateral largo Peroneo lateral corto Peroné Gastrocnemio Tibia Tibial posterior Poplíteo

Soleo Gastrocnemio Tendón del plantar delgado MITAD DE LA PIERNA EN LA PORCIÓN SUPERIOR DEL GASTROCNEMIO Y EL SOLEO, A LA ALTURA DE LA MAYOR CIRCUNFERENCIA DE LA PANTORRILLA Tibial anterior Extensor propio del dedo gordo Extensor común de los dedos del pie Peroneo lateral largo Peroné Peroneo lateral corto Flexor largo del dedo gordo Tibia

Tibial posterior Flexor largo común

o flexor tibial de los dedos Nervio tibial Soleo Tendón del plantar delgado Tendón del gastrocnemio PORCIÓN INFERIOR DE LA PIERNA PROXIMAL AL EXTREMO DISTAL DE LAS PORCIONES MUSCULARES DEL TRÍCEPS SURAL. EL GASTROCNEMIO ES TODO TENDINOSO Tibial anterior Extensor propio del dedo gordo Extensor común de los dedos del pie Peroneo lateral largo Peroné Peroneo lateral corto Tibia

Flexor largo común o flexor tibial de los dedos Tibial posterior Flexor largo del dedo gordo Tendón del plantar delgado Soleo y tendón del soleo Tendón del gastrocnemio PORCIÓN ALTA DEL TOBILLO PARTE INFERIOR DE LA PIERNA, DONDE EL GASTROCNEMIO, EL SOLEO Y EL PLANTAR DELGADO SON TENDINOSOS

LÁMINA 7

DORSIFLEXION E INVERSIÓN DEL PIE (tibial anterior)

Tibial anterior ANTERIOR FIGURA 5-99

Nervio peroneo profundo A: Tibial anterior L4-S1

FIGURA 5-100 Tibia

FIGURA 5-101

DORSIFLEXION E INVERSIÓN DEL PIE Amplitud de movimiento

0a20°

(tibial anterior) Tabla 5-12 ID 203 Otros 210 211 221

Músculo Tibial anterior

DORSIFLEXION E INVERSIÓN DEL PIE

Origen Tibia (meseta lateral y dos tercios proximales de la diáfisis lateral) Membrana interósea Fascia crural (profunda) Tabique intermuscular

Inserción I cuneiforme (medial) (en las superficies medial y plantar) I metatarsiano (base) Peroneo anterior Extensor común de los dedos del pie Extensor propio del dedo gordo

Grado 5 (Normal) a grado 0 (Nulo) Posición del paciente: sentado, con las piernas colgando. Como alternativa, puede colocarse en decúbito supino. Posición del terapeuta: sentado en un taburete, delante del paciente, con el talón del paciente apoyado en el muslo. Una mano se adapta alrededor de la parte posterior de la pierna, justo por encima de los maléolos para los grados 5 y 4 (Fig. 5-102). La mano que aplica resistencia para esos grados se adapta sobre la superficie dorsomedial del pie (ver Fig. 5-102). Prueba: el paciente dorsiflexiona el tobillo e invierte el pie, manteniendo los dedos relajados. Instrucciones al paciente: "Mueva el pie hacia arriba y adentro. ¡Mantenga la posición! No deje que yo le baje el pie".

FIGURA 5-102

DORSIFLEXIÓN E INVERSIÓN DEL PIE (tibial anterior) Grado 5 (Normal) a grado 0 (Nulo) (Cont.) Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa toda la amplitud de movimiento, y mantiene la posición contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): completa la amplitud de movimiento disponible contra una resistencia entre fuerte y moderada. Grado 3 (Aceptable): completa la amplitud de movimiento disponible y mantiene la posición final sin resistencia (Fig. 5-103). Grado 2 (Deficiente): completa sólo parte de la amplitud de movimiento. Grado 1 (Vestigio): el terapeuta podrá detectar alguna actividad contráctil en el músculo, o el tendón "sobresaldrá". No se produce movimiento articular. El tendón del tibial anterior se palpa en la cara anteromedial del tobillo, aproximadamente a la altura de los maléolos (Fig. 5-104, mano inferior). El músculo se palpa en busca de actividad contráctil sobre su vientre, inmediatamente lateral a la "espinilla" (Fig. 5-104, mano superior). Grado 0 (Nulo): ausencia de contracción palpable.

FIGURA 5-103

FIGURA 5-104

Sustitución La sustitución por el extensor común de los dedos del pie y el extensor propio del dedo gordo conduce también a la extensión de los dedos. Por tanto, se debe pedir al paciente que mantenga los dedos relajados, de modo que no intervengan en el movimiento a evaluar.

Indicaciones útiles • En la posición sentada o en decúbito supino, comprobar que la rodilla está flexionada para evitar la tensión del gas-trocnemio. Si la rodilla está extendida y existe tensión del gastrocnemio, el paciente no podrá conseguir la amplitud completa de dorsiflexión. • Si se utiliza la posición supina en lugar de la postura sentada para la prueba grado 3, el terapeuta debe añadir un grado de dificultad a la prueba para compensar la falta de gravedad. Por ejemplo, se aplica una ligera resistencia en decúbito supino pero el grado asignado no puede ser superior a 3. En posición supina, el paciente debe completar toda la amplitud de movimiento para conceder el grado 2.

INVERSIÓN DEL PIE

Tibial posterior VISTA POSTERIOR DE LA PIERNA VISTA PLANTAR DEL PIE

FIGURA 5-105

(tibial posterior)

— Nervio tibial (poplíteo medial) A: Tibial posterior L4-L5 y a veces S1

FIGURA 5-106 Tibia

Tibial posterior

FIGURA 5-107

INVERSIÓN DEL PIE (tibial posterior) Tabla 5-13

INVERSIÓN DEL PIE

Amplitud de movimiento 0a35c ID 204

Otros

203 213 222 206 221 Músculo Tibial posterior

Origen Tibia (dos tercios proximales de la diáfisis lateral posterior, por debajo de la línea del soleo) Membrana interósea (posterior) Peroné (diáfisis, dos tercios proximales posteriores mediales) Fascia transversa profunda Tabiques intermusculares Tibial anterior Flexor largo común o flexor tibial de los dedos Flexor largo del dedo gordo Soleo Extensor propio del dedo gordo

Inserción Hueso navicular o escafoides (tuberosidad) Cuneiformes Sustentáculo astragalino (distal) II-IV metatarsianos (a través de banda tendinosa)

Grado 5 (Normal) a grado 2 (Deficiente) Posición del paciente: sentado, con las piernas colgando y el tobillo en ligera flexión plantar. Posición del terapeuta: sentado en un taburete bajo, delante del paciente o en el lado del miembro a explorar. Utiliza una mano para estabilizar el tobillo justo por encima de los maléolos (Fig. 5-108). La mano encargada de aplicar resistencia se adapta sobre el dorso y el lado medial del pie, a la altura de las cabezas metatarsianas. La resistencia se dirige hacia la eversión y la dorsiflexión ligera. Prueba: el paciente invierte el pie, completando la amplitud de movimiento disponible. Instrucciones al paciente: quizá sea necesario que el terapeuta muestre el movimiento. "Gire el pie hacia abajo y hacia dentro. Mantenga la posición".

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa toda la amplitud de movimiento y mantiene la posición contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible contra una resistencia entre fuerte y moderada. Grado 3 (Aceptable): el paciente invierte el pie a través de toda la amplitud de movimiento disponible (Fig. 5-109). Grado 2 (Deficiente): el paciente sólo completa parte de la amplitud de movimiento.

FIGURA 5-108 FIGURA 5-109

INVERSIÓN DEL PIE Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: sentado con las piernas colgando o en decúbito supino. Posición del terapeuta: sentado en un taburete bajo o de pie frente al paciente. Palpa el tendón del tibial posterior entre el maléolo interno y el hueso navicular o escafoides (Fig. 5-110). Como alternativa, puede palpar el tendón por encima del maléolo. Prueba: el paciente intenta invertir el pie. Instrucciones al paciente: "Intente girar el pie hacia abajo y hacia dentro".

FIGURA 5-110

(tibial posterior) Graduación Grado 1 (Vestigio): el tendón "saltará" si existe actividad contráctil en el músculo. Si se produce actividad palpable en ausencia de movimiento, el grado es 1. Grado 0 (Nulo): ausencia de contracción palpable.

Sustitución Los flexores de los dedos del pie deben permanecer relajados para evitar la sustitución por el flexor largo común o flexor tibial de los dedos y el flexor largo del dedo gordo.

EVERSIÓN DEL PIE CON FLEXIÓN PLANTAR (peroneo lateral largo y peroneo lateral corto) Peroneo lateral largo

ANTEROLATERAL FIGURA 5-111

Nervio peroneo superficial A: Peroneo lateral largo Peroneo lateral corto L5-S1

FIGURA 5-112

FIGURA 5-113 Peroneo larteral largo Pero lateral corto

FIGURA 5-114

EVERSIÓN DEL PIE CON FLEXIÓN PLANTAR Amplitud de movimiento 0a25c

(peroneo lateral lar^o y peroneo lateral corto) Tabla 5-14 EVERSIÓN DEL PIE ID Músculo Con flexión plantar 208

Peroneo lateral largo

209

Peroneo lateral corto

Con dorsiflexión 211 Extensor común de los dedos del pie 210 Peroneo anterior Origen

Peroné (cabeza y dos tercios proximales de la diálisis, cara lateral) Tibia (meseta lateral) (ocasionalmente) Fascia crural Tabiques intermusculares Peroné (dos tercios laterales y distales de la diáfisis) Tabique intermuscular crural Inserción I metatarsiano (base y cara lateral) Cuneiforme medial (base y cara lateral) Ocasionalmente, otros metatarsianos V metatarsiano (tuberosidad en la base, cara lateral) Otro 205 Gastrocnemio

Grado 5 (Normal) a grado 2 (Deficiente) Posición del paciente: sentado con las piernas colgando y el tobillo en posición neutra (posición intermedia entre la dorsiflexión y la flexión plantar) (Fig. 5-115). La prueba también se puede realizar con el paciente en decúbito supino. Posición del terapeuta: sentado en un taburete bajo delante del paciente, o de pie en el extremo de la camilla si el paciente está en decúbito supino. Una mano sujeta el tobillo justo por encima de los maléolos, para la estabilidad. La mano encargada de aplicar resistencia se adapta alrededor del dorso y el borde lateral del antepié (Fig. 5-115). La resistencia se dirige hacia la inversión y la dorsiflexión ligera. Prueba: el paciente evierte el pie con depresión de la primera cabeza metatarsiana y alguna flexión plantar.

Instrucciones al paciente: "Gire el pie hacia abajo y fuera. ¡Mantenga la posición! No deje que yo se lo mueva hacia dentro".

Graduación Grado 5 (Normal): el paciente completa toda la amplitud de movimiento, y mantiene la posición final contra la máxima resistencia. Grado 4 (Bueno): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible contra una resistencia entre fuerte y moderada. Grado 3 (Aceptable): el paciente completa la amplitud de eversión disponible pero no tolera resistencia (Fig. 5-116). Grado 2 (Deficiente): el paciente sólo puede completar parte de la amplitud de eversión.

FIGURA 5-115 FIGURA 5-116

EVERSIÓN DEL PIE CON FLEXIÓN PLANTAR (peroneo lateral largo y peroneo lateral corto)

Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo) Posición del paciente: sentado con las piernas colgando o en decúbito supino. Posición del terapeuta: sentado en un taburete bajo, o de pie en el extremo de la mesa. Para palpar el

peroneo lateral largo, coloca los dedos en la parte lateral de la pierna, sobre el tercio superior, justo por debajo de la cabeza del peroné. El tendón del músculo se puede palpar por detrás del maléolo lateral, detrás del tendón del peroneo lateral corto. Para palpar el tendón del peroneo lateral corto, el examinador coloca el índice sobre el tendón, en el punto por donde sale desde detrás del maléolo lateral, proximal a la base del quinto metatarsiano (Fig. 5-117). El vientre del peroneo lateral corto se puede palpar en la superficie lateral de la porción distal de la pierna, sobre el peroné.

Graduación Grado 1 (Vestigio): la palpación revela actividad contráctil en uno o ambos músculos, que puede originar un "salto" en el tendón. No se produce movimiento. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil. Aislamiento del peroneo lateral largo Se aplica resistencia contra la superficie plantar de la cabeza del primer metatarsiano, en el sentido de la inversión y de la dor-siflexión.

Eversión del pie con dorsiflexión Si el peroneo anterior existe, se puede explorar pidiendo al paciente que evierta y dorsiflexione el pie. En este movimiento, sin embargo, participa el extensor común de los dedos del pie. El tendón del peroneo anterior se puede palpar en la cara lateral del dorso del pie, lateral al tendón del fascículo del extensor común de los dedos del pie destinado al quinto dedo.

FIGURA 5-117

Indicaciones útiles La eversión del pie se acompaña de dorsiflexión o flexión plantar. Los extensores de los pies son los dorsiflexores principales que acompañan a la eversión, puesto que el peroneo anterior es un músculo inconstante. El movimiento principal de eversión con flexión plantar lo realiza el peroneo lateral corto debido a que el largo es principalmente un depresor de la primera cabeza metatar-siana, más que un eversor. • El peroneo lateral corto no se puede aislar si ambos peroneos están inervados y son activos. • Si existe una diferencia de fuerza entre los peroneos laterales largo y corto se puede determinar cuál es el músculo más fuerte por la cantidad relativa de resistencia soportada en la eversión y en la primera cabeza metatarsiana. Si se soporta una resistencia más intensa en la primera cabeza metatarsiana, es más potente el peroneo lateral largo.

FLEXIÓN METATARSOFALANGICA DEL DEDO GORDO Y DE LOS DEDOS DEL PIE (lumbricales y flexor corto del dedo ¿ordo) Flexor corto del dedo gordo

Lumbricales IV lumbrical lumbrical lumbrical Nervio plantar lateral A: II, III y IV lumbricales S2-S3 I lumbrical

SUPERFICIE PLANTAR ■Nervio plantar interno A: Flexor corto del dedo gordo S1-S2 I lumbrical L5-S1

FIGURA 5-118 FIGURA 5-119

FLEXIÓN METATARSOFALÁNGICA DEL DEDO GORDO Y DE LOS DEDOS DEL PIE________________________ (lumbricales y flexor corto del dedo ¿ordo) Amplitud de movimiento Dedo gordo: 0 a 45C Cuatro dedos laterales: 0 a 40° Tabla 5-15 FLEXIÓN METATARSOFALÁNGICA DEL DEDO GORDO Y DE LOS DEDOS DEL PIE ID Músculo Dedo s 218 Lumbricale s

Dedo gordo 223 Flexor corto del dedo gordo (discurre por dos fascículos) Fascículo lateral Fascículo medial Origen Tendones del flexor largo común o flexor tibial de los dedos, cerca de los ángulos de separación I lumbrical (mediante un solo fascículo, el tendón del flexor largo común o flexor tibial de los dedos para el segundo dedo del pie) II-IV lumbricales (se originan con dos fascículos desde lados adyacentes de los tendones del flexor largo común o flexor tibial de los dedos destinados a los dedos 3-5) Cuboides (superficie plantar) Cuneiforme lateral Tabique intermuscular medial Tibial posterior (tendón)

Inserción Todos: dedos 2-5 (falanges proximales y expansiones dorsales de los tendones del extensor común de los dedos del pie)

Otros 219, 220 Interóseos dorsales del pie y plantares 216 Flexor corto del dedo pequeño 213 Flexor largo común o flexor tibial de los dedos 214 Flexor corto plantar 222 Flexor largo del dedo gordo 224 Abductor del dedo gordo 225 Aductor del dedo gordo Dedo gordo (falange proximal en ambos lados de la base) Se funde con el aductor del dedo gordo Dedo gordo (falange proximal en ambos lados de la base) Se funde con el abductor del dedo gordo

FLEXIÓN METATARSOFALÁNGICA DEL DEDO GORDO {flexor corto del dedo sordo) Grado 5 (Normal) a grado 0 (Nulo) Posición del paciente: sentado (posición alternativa: decúbito supino) con las piernas colgando sobre el borde de la mesa. Tobillo en posición neutra (posición media entre dorsiflexión y flexión plantar). Posición del terapeuta: sentado en un taburete bajo frente al paciente. Posición alternativa: en bipedestación, en el lado de la mesa, cerca del pie del paciente. El pie a examinar se apoya en el regazo del examinador. Una mano se adapta sobre el dorso del pie, justo por debajo del tobillo, para estabilizarlo (Fig. 5-120). El dedo índice de la otra mano se coloca debajo de la falange proximal del primer dedo. Como alternativa, la punta del índice (con la uña muy corta) se coloca hacia arriba por debajo de la falange proximal.

FIGURA 5-120

FLEXIÓN METATARSOFALANGICA DEL DEDO GORDO Y DE LOS DEDOS DEL PIE Grado 5 (Normal) a grado 0 (Nulo) (Cont.) Prueba: el paciente flexiona el dedo gordo. Instrucciones al paciente: "Doble el dedo gordo sobre mi dedo. Mantenga la posición. No deje que yo se lo enderece". Graduación

Grado 5 (Normal): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible y tolera una resistencia fuerte. Grado 4 (Bueno): el paciente completa la amplitud de movimiento disponible, y tolera una resistencia entre moderada y ligera. Grado 3 (Aceptable): el paciente completa la amplitud de flexión metatarsofalángica (MF) del primer dedo, pero no mantiene la posición contra resistencia. Grado 2 (Deficiente): el paciente sólo completa parte de la amplitud de movimiento. Grado 1 (Vestigio): el examinador nota actividad contráctil pero sin movimiento del dedo. Grado 0 (Nulo): ausencia de actividad contráctil detectable.

(lumbricales y flexor corto del dedo gordo)

FLEXIÓN METATARSOFALÁNGICA DE LOS CUATRO DEDOS LATERALES DEL PIE (lumbricales)

Grado 5 (Normal) a grado 0 (Nulo) Posición del paciente: sentado, con el pie en el regazo del examinador. Posición alternativa: decúbito supino. El tobillo en posición neutra (a mitad de camino entre la dorsiflexión y la flexión plantar). Posición del terapeuta: sentado en un taburete bajo frente al paciente. Posición alternativa: en bipedestación, junto al pie a explorar. Una mano sujeta el dorso del pie justo por debajo del tobillo para proporcionar estabilidad (como en la prueba para la flexión del dedo gordo) (Fig. 5-121). El dedo índice de la otra mano se coloca debajo de las articulaciones MF de los cuatro dedos laterales para proporcionar resistencia a la flexión. Prueba: el paciente flexiona los cuatro dedos laterales, a la altura de las articulaciones MF, manteniendo las articulaciones IF en posición neutra. Instrucciones al paciente: "Doble sus dedos sobre mi dedo".

Indicaciones útiles • No es posible palpar el flexor corto del dedo gordo ni su tendón. • Cuando el flexor largo del dedo gordo carece de función, el flexor corto flexionará la articulación MF, pero sin flexión de la articulación interfalángica (IF). En la posición contraria, cuando el flexor corto del dedo gordo carece de función, se flexiona la articulación IF y la MF quizá se hiperextienda. (Cuando la anomalía es crónica, la posición resultante se conoce como dedo en martillo.) • En la práctica real, el dedo gordo y los dedos laterales rara vez se examinan independientemente. Muchos pacientes no pueden separar el movimiento del dedo gordo del de los dedos laterales, ni separar los movimientos de las articulaciones MF e IF. • El examinador puede evaluar cada dedo por separado puesto que los lumbricales son notoriamente desiguales en su fuerza. Sin embargo, esta distinción no se puede conseguir a veces. Graduación

La misma graduación que la utilizada para el dedo gordo.

FIGURA 5-121

FLEXIÓN INTERFALANGICA PROXIMAL E INTERFALANGICA DISTAL DEL DEDO GORDO Y DE LOS DEDOS DEL PIE______________________ (flexor largo común o flexor tibial de los dedos, flexor corto plantar y flexor largo del dedo gordo) Flexor largo común o flexor tibial de los dedos

Flexor corto plantar

Peroneo común Flexor largo del dedo gordo Nervio tibial A: Flexor largo común o flexor tibial de los dedos L5-S2 Flexor s^ largo del dedo gordo L5-S2

L5 S1 S2 Nervio plantar interno A: Flexor corto plantar S1-S2 VISTA POSTERIOR DE LA PIERNA VISTA POSTERIOR DEL PIE

FIGURA 5-124 FIGURA 5-122 FIGURA 5-123 Tibia

Flexor largo del dedo gordo

FIGURA 5-125 Flexor largo común o flexor tibial de los dedos Nervio tibial

FLEXIÓN ¡NTERFALANGICA PROXIMAL E INTERFALANGICA

DISTAL __________________________DEL

DEDO GORDO Y DE LOS DEDOS DEL

PIE

(flexor largo común o flexor tibial de los dedos, flexor corto plantar y flexor largo del dedo gordo) Amplitud de movimiento Flexión IFR cuatro dedos laterales: 0 a 35° Flexión IFD, cuatro dedos laterales: 0 a 60° Flexión IF del dedo gordo: 0 a 90°

Tabla 5-16 FLEXIÓN DE LAS ARTICULACIONES INTERFALANGICAS (IF) DEL DEDO GORDO Y DE LOS DEDOS DEL PIE ID Músculo IFD, dedos 213 Flexor largo común o flexor tibial de los dedos IFP, dedos

214 Flexor corto plantar IF, dedo gordo 222 Flexor largo del dedo gordo

Origen Tibia (diáfisisxara posterior de los dos tercios medios) Fascia sobre el tibial posterior Calcáneo (tuberosidad,apófisis medial) Aponeurosis plantar Tabique intermuscular Peroné (diáfisis,dos tercios de la cara posterior) Membrana interósea Tabique intermuscular (crural posterior) Fascia sobre el tibial posterior Otros IFD, dedos

217 Accesorio del flexor largo o cuadrado plantar IFR dedos 213 Flexor largo común o flexor tibial de los dedos

Inserción Dedos 2-5 (falanges distales, superficies plantares y bases) Dedos 2-5 (medíante cuatro tendones a las falanges medias, a ambos lados) Fascículo del tendón al flexor largo común o flexor tibial de los dedos Dedo gordo (base de la falange distal, superficie plantar)

FLEXIÓN INTERFALANGICA PROXIMAL E INTERFALANGICA DISTAL DEL DEDO GORDO Y DE LOS DEDOS DEL PIE________________________ (flexor largo común o flexor tibial de los dedos, flexor corto plantar y flexor largo del dedo gordo)

Grado 5 (Normal) a grado 0 (Nulo) Posición del paciente: sentado con el pie en el regazo del examinador, o en decúbito supino. Posición del terapeuta: sentado en un taburete bajo frente al paciente, o en bipedestación al lado de la camilla, cerca del pie del paciente. Una mano sujeta la parte anterior del pie, con los dedos colocados a través del dorso del pie y el pulgar bajo las falanges proximales (IFP) o las distales (IFD), o bajo la articulación IF del dedo gordo para estabilizarlo (Figs. 5-126, 5-127 y 5-128). La otra mano aplica resistencia con el pulgar o con los otros cuatro dedos de la mano por debajo de las falanges medias

FIGURA 5-126

FIGURA 5-127

(para la prueba IF) (Fig. 5-126); por debajo de las falanges distales para la prueba IFD (Fig. 5-127), y con el dedo índice por debajo de la falange distal del dedo gordo (Fig. 5-128). Prueba: el paciente flexiona el dedo gordo o los otros cuatro dedos. Instrucciones al paciente: "Doble los dedos; mantenga la posición. Doble el dedo gordo y mantenga la posición". Graduación

Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno): el paciente completa la amplitud de movimiento de los dedos del pie y después del dedo gordo; la resistencia debe ser mínima en ambas pruebas. Grado 3 (Aceptable) y grado 2 (Deficiente): el paciente completa la amplitud de movimiento sin resistencia (grado 3) o sólo parte del movimiento (grado 2). Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo): actividad contráctil palpable mínima o nula. El tendón del flexor largo del dedo gordo se puede palpar en la superficie plantar de la falange proximal del dedo gordo.

FIGURA 5-128

Indicaciones útiles Como en todos los movimientos de los dedos del pie, el paciente quizá no sea capaz de separar el movimiento de unos dedos del de otros, ni separar la acción de la MF de las IF de los dedos individualmente. Algunas personas pueden separar las acciones del dedo gordo de las de los otros dedos, pero pocas pueden separar la acción de la MF de las IF del dedo gordo. • Muchas personas pueden "coger objetos" (prensión) con el dedo gordo (aductor del dedo gordo), pero ésta no es una prueba clínica común. • El abductor del dedo gordo no se suele examinar puesto que se aisla rara vez. Su actividad se puede

evaluar aplicando resistencia a la aducción del antepié, lo que inducirá a la abducción del dedo gordo, pero los dedos laterales se suelen extender al mismo tiempo.

EXTENSIÓN METATARSOFALANGICA E INTERFALÁNGICA ____________DEL DEDO GORDO Y DE LOS DEDOS DEL PIE (extensor común de los dedos del pie, pedio o extensor corto de los dedos del pie y extensor propio del dedo gordo) L4 Extensor propio del dedo gordo Pedio o extensor corto délos dedos del pie

Extensor común délos dedos del pie VISTA ANTEROLATERAL Nervio peroneo profundo A: Extensor común de los dedos del pie L5-S1 Pedio o extensor corto de los dedos del pie L5-S1 Extensor propio del dedo gordo L5

FIGURA 5-131

FIGURA 5-129 FIGURA 5-130 .

Extensor propio del dedo gordo Extensor común de lo dedos del pie Peroné

•Tibia

FIGURA 5-132

EXTENSIÓN METATARSOFALANGICA E INTERFALÁNGICA DEL DEDO GORDO Y DE LOS DEDOS DEL PIE____________ (extensor común de los dedos del pie, pedio o extensor corto de los dedos del pie y extensor propio del dedo gordo)

Amplitud de movimiento Dedo gordo: 0 a 75-80° Dedos 2-5: 0 a 40° Tabla 5-17 EXTENSIÓN DE LAS ARTICULACIONES METATARSOFALANGICAS DE LOS DEDOS Y DE LA ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA DEL DEDO GORDO ID 211 212 221 Músculo Extensor común de los dedos del pie Pedio o extensor corto de los dedos del pie Extensor propio del dedo gordo Origen Tibia (meseta lateral) Peroné (diáfisis,tres cuartos proximales de la superficie medial) Fascia crural (profunda) Membrana interósea (anterior) Tabique intermuscular Calcáneo (superficie superolateral anterior) Ligamento astrágalo-calcáneo lateral Retináculo extensor (inferior) Peroné (diáfisis, mitad de la cara medial) Membrana interósea Inserción Dedos 2-5 (a las falanges medias y distales,superficie dorsal)

Extremos de los cuatro tendones: Dedo gordo (falange proximal, superficie dorsal) (se puede denominar extensor corto del pulgar) Dedos 2-4: se unen a los tendones del extensor común de los dedos del pie (lateralmente) Dedo gordo (falange distal, cara dorsal de la base) Expansión a la falange proximal

Grado 5 (Normal) a grado 0 (Nulo) Posición del paciente: sentado, con el pie sobre el regazo del examinador. Posición alternativa: decúbito supino. El tobillo en posición neutra (a mitad de camino entre la flexión plantar yladorsiflexión). Posición del terapeuta: sentado en un taburete bajo frente al paciente, o en bipedestación al lado de la mesa, cerca del pie del paciente. Dedos laterales-, una mano estabiliza los metatarsianos con cuatro dedos sobre la superficie plantar y el pulgar sobre el dorso del pie (Fig. 5-133). La otra mano se usa para aplicar resistencia, con el pulgar colocado sobre la superficie dorsal de las falanges proximales de los dedos del pie.

FIGURA 5-133

EXTENSIÓN METATARSOFALANGICA E INTERFALÁNGICA ____________DEL DEDO GORDO Y DE LOS DEDOS DEL PIE (extensor común de los dedos del pie, pedio o extensor corto de los dedos del pie y extensor propio del dedo ¿ordo)

Grado 5 (Normal) a grado 0 (Nulo) (Cont.) Dedo gordo: el examinador estabiliza la región metatarsiana, adaptando la mano alrededor de la superficie plantar del pie con el pulgar curvado sobre la base del dedo gordo (Fig. 5-134). La otra mano estabiliza el pie en el talón. Para aplicar resistencia, el pulgar se coloca sobre la articulación MF (Fig. 5134) o sobre la IF (Fig. 5-135). Prueba: el paciente extiende los cuatro dedos laterales o el dedo gordo. Instrucciones al paciente: "Enderezca el dedo gordo. Mantenga la posición" O "Enderezca los dedos laterales y mantenga la posición".

Graduación Grado 5 (Normal) y grado 4 (Bueno): el paciente extiende totalmente los dedos del pie contra una resistencia variable (que puede ser pequeña). Grados 3 (Aceptable) y grado 2 (Deficiente): el paciente completa la amplitud de movimiento sin resistencia (grado 3) o sólo parte de ella (grado 2). Grado 1 (Vestigio) y grado 0 (Nulo): los tendones del extensor común de los dedos del pie se pueden

palpar u observar sobre el dorso de los metatarsianos. El tendón del pedio o extensor corto de los dedos del pie se puede palpar con frecuencia sobre el lateral del dorso del pie, justo enfrente del maléolo. A la actividad contráctil palpable se le asigna un grado 1; la ausencia de actividad contráctil detectable representa el grado 0. FIGURA 5-134

FIGURA 5-135

Indicaciones útiles Muchos pacientes (quizá la mayoría) no pueden diferenciar entre extensión del dedo gordo y de los otros dedos del pie. También es frecuente no poder separar las acciones de la MF de las IF. La prueba no se usa tanto para evaluar la fuerza como para determinar si los músculos de los dedos del pie conservan su función. Bibliografía Referencias citadas 1. Perry J, Weiss W, Gronley J. The Supine Hip Extensión Test. Manuscript in preparation, January, 2001. 2. Mulroy S. Functions of the tríceps surae during strength test-ing and gait. PhD Dissertation, Department of Biokinesiology and Physical Therapy, University of Southern California, Los Angeles, 1994. 3. Lunsford BR, Perry J. The standing heel-rise test for ankle plantar flexión: Criterion for normal. Phys Ther 75:694-698, 1995. 4. Perry J, Easterday CS, Antonelli DJ. Surface versus intramuscular electrodes for electromyography for superficial and deep muscles. Phys Ther 61:6-15, 1981.

Otras referencias Cummins EJ, Anson BJ, Carr BW, Wright RR. Structure of the calcaneal tendón (of Achules) in relation to orthopedic surgery (with additional observations on the Plantaris muscle). Surg Gynecol Obstet 3:107-116, 1046. DeSousa OM, Vitti M. Estudio electromigrafico de los músculos adductores largo y mayor. Arch Mex Anat 7:52-53, 1966. Johnson CE, Basmajian JV, Dasher W. Electromyography of Sartorius muscle. Anat Rec 173:127-130, 1972. Jonsson B, Olofsson BM, Steffner LCH. Function of the teres major, latissimus dorsi, and pectoralis major muscles. Acta Neerl Scand 9:275, 1972. Jonsson B, Steen B. Function of the hip and thigh muscles iñ Romberg's test and "standing at ease." Acta Morphol Neerl Scand 5:267-276, 1962. Joseph J, Williams PL. Electromyography of certain hip muscles. J Anat 91:286-294, 1957. Kaplan EB. The iliotibial tract. Clinical and morphological significance. J Bone Joint Surg 40[A]:817-831, 1958. Keagy RD, Brumlik J, Bergen JL. Direct electromyography of the Psoas major muscle in man. J Bone Joint Surg 48[A]: 1377-1382, 1966. Mark.ee JE, Logue JT Jr, Williams M, et al. Two joint muscles of the thigh. J Bone Joint Surg 37A:125-142. 1955. Pare EB, Stern JT, Schwartz JM. Functional differentiation within the Tensor fasciae latae. J Bone Joint Surg 63[A]:1457-1471, 1981. Perry J. Gait Analysis: Normal and Pathological Function. Thorofare, NJ, Slack, Inc., 1992. Sneath RS. The insertion of the Biceps femoris. J Anat 89:550-553, 1955.

Lactantes En decúbito prono En decúbito supino En sedestación En bipedestacion Preescolares

CAPITULO

Balance muscular en los lactantes y preescolares Jack E. Turman, Jn, P.T., Ph.D., y Teresa Van Vranken, D.P.T.

Tradicionalmente, el balance muscular manual de los lactantes y de los niños ha planteado a los pediatras problemas de validez. Estos problemas proceden de la incapacidad del niño pequeño para comprender las instrucciones del examinador, así como de los posibles factores de confusión introducidos por el manejo del examinador. Las tendencias de la intervención precoz y la rehabilitación pediátrica se centran en la evaluación y el tratamiento de los niños en sus medios naturales (p. ej., el hogar, la clase, el patio de juego, la guardería) 1'2. Este foco anima a los terapeutas a que se basen en sus capacidades de observación y en su habilidad para provocar en los lactantes y los niños conductas apropiadas para la edad, evitando la manipulación excesiva durante el proceso de evaluación 3. Tal metodología exige al terapeuta poseer una comprensión madura de los hitos del desarrollo que proporcionen el fundamento para interpretar las conductas de los lactantes y de los niños. El presente capítulo se ha diseñado para facilitar a los clínicos un medio que les permita analizar la función muscular asociada con los hitos clásicos del desarrollo motor, tanto fino como grosero, observados durante la lactancia y la etapa infantil temprana. Con el empleo de esta metodología, el fisioterapeuta podrá proporcionar a otros miembros del equipo de atención pediátrica datos funcionalmente relevantes. Estos datos formarán la base para establecer objetivos y métodos de tratamiento deseables tanto para los clínicos como para los educadores. Este capítulo se ha diseñado para ser compatible con las evaluaciones del desarrollo usadas habitualmente en una amplia gama en la clínica pediátrica (Alberta Infant Motor Scale 3; Revised Gessell and Amatruda Developmental Neurological Examination4; Bayley Scales of Infant Development II5; Peabody Developmental Motor Scales6). El contenido del capítulo ayudará a los fisioterapeutas que trabajan con niños a analizar la función muscular de sus pacientes en el contexto de la evaluación del desarrollo. El texto proporciona a los clínicos una lista de comprobación de los principales grupos musculares asociados con cada postura o movimiento particular. Los movimientos son complejos, y el análisis de la función muscular asociada con cada postura o movimiento no pretende ser exhaustivo. Mediante el uso de la información suministrada, los clínicos podrán detectar los casos en los que la función muscular deficitaria constituya un factor contribuyente a la postura o el movimiento atipico del lactante o el niño, y puede estar alterando la progresión correcta del desarrollo. Todos los movimientos y posturas analizados en el capítulo se observan con frecuencia en la población pediátrica. La gama de edades presentadas para cada postura y movimiento se basa en la edad cronológica (edad desde el nacimiento del individuo). Se recuerda al terapeuta la necesidad de calcular una edad corregida cuando evalúa a un niño pequeño nacido prematuramente. Los lactantes nacidos antes de las 37 semanas de gestación se consideran prematuros 7. La edad corregida se calcula restando el número de semanas de gestación de 40, y sustrayendo después esta cifra de la edad cronológica. Nosotros recomendamos calcular la edad corregida hasta los 24 meses de edad cronológica. La gama de edades presentada con cada postura o movimiento en la sección dedicada a los lactantes fue adaptada de Piper y Darrah4. Con cada movimiento se enumera un patrón de actividad muscular normal. Se proporciona un

análisis de las actividades funcionales asociadas con cada movimiento para relacionar la evaluación y las intervenciones con los resultados funcionales. También se incluye una breve discusión sobre el espectro de actividad muscular asociado con cada postura y movimiento, para aclarar los procesos transicio-nales que pueden usar los lactantes y los niños durante el progreso hacia el siguiente hito del desarrollo. Estas dos últimas secciones se incluyeron para ayudar al establecimiento de objetivos y la planificación de la intervención terapéutica. Reconocemos que la metodología adoptada en este capítulo no es la usada tradicionalmente para evaluar la fuerza en los niños. Por tanto, hemos proporcionado tres estudios de casos como ejemplos del empleo de la información presentada en el capítulo. Estos casos proporcionan ejemplos de evaluación de fisioterapia realizada en un contexto natural para cada niño. En cada caso se ha usado una escala de graduación para medir el rendimiento funcional del niño respecto a hitos particulares. El sistema de graduación se utiliza para ilustrar el hecho de que, incluso en presencia de una función muscular deficitaria, es posible la participación funcional en el medio natural del niño. También conviene señalar que aunque el niño sea capaz de realizar las tareas correspondientes a cada hito del desarrollo hasta su nivel más alto de capacidad, no es necesario facilitar u observar todos los hitos individuales. Se han demostrado muchas sinergias musculares en varios niveles de rendimiento. El niño o la pareja niño-padre debe determinar la dirección de la evaluación, con sugerencias apropiadas y facilitación manual mínima por parte del terapeuta, para establecer el nivel de rendimiento más alto del niño. Durante la evaluación de éste, el terapeuta debe anotar los movimientos observados y documentar la presencia o ausencia de actividad muscular individual. No aconsejamos aplicar resistencia hasta etapas más tar-

días de la niñez, cuando ya se puede emplear el balance muscular manual tradicional. Después de observar al niño durante un número de movimientos apropiados desde el punto de vista del desarrollo, el terapeuta analizará los resultados de la actividad muscular, y determinará el patrón de fuerzas y debilidades musculares que puede utilizarse para diseñar intervenciones específicas. Este capítulo pretende ofrecer material útil para el fisiotera-peuta pediátrico, tanto experto como inexperto, y para los estudiantes interesados por el trabajo con lactantes y niños. Los autores esperamos contribuir a la eficacia del análisis de los patrones de actividad muscular de los lactantes y los niños realizado por el fisioterapeuta, con lo que podrá proporcionar información más valiosa a los equipos pediátricos encargados de la atención de niños con incapacidades. Nota para el lector: a lo largo de este capítulo el término "movimiento" se usa generalmente para referirse tanto a la postura como al movimiento, a menos que se indique específicamente uno u otro término. De modo similar, a no ser que se mencione un grupo de edad específico, la palabra "niño" se emplea para referirse a los lactantes, los preescolares y los niños de etapa infantil temprana. La necesidad de escribir informes en la gráfica del paciente y de comparar los resultados de las pruebas repetidas a lo largo del tiempo, nos ha llevado a proponer la siguiente escala de graduación: Descripción Funcional (F) Déficit funcional (DF) Pérdida funcional o disfunción (PF) Ausencia funcional absoluta (0)

Grado17 Normal para la edad o sólo disminución o retraso ligero Disminución o retraso moderado que afecta al patrón de actividad, la base de sustentación o el control contra la gravedad, o dificulta la exploración funcional Disminución o retraso grave; el patrón de actividad sólo contiene indicios de la actividad muscular correcta Imposibilidad de realizar la actividad

LACTANTES: 0-12 MESES POSICIÓN: EN DECÚBITO PRONO Actividad: "natación" (19-32 semanas) Base de soporte Peso soportado por el abdomen.

Patrón de actividad muscular Contracción concéntrica de los extensores de la cabeza y del cuello. Contracción concéntrica del romboides. Contracción concéntrica de los extensores de la espalda. Contracción concéntrica de los glúteos. Contracción concéntrica de los músculos poplíteos.

Actividad funcional Elevación de la perspectiva visual. Preparación para niveles superiores de movilidad contra la gravedad.

Espectro (desarrollo y posibilidades) de la actividad muscular En esta posición, el niño está usando toda la musculatura extensora contra la gravedad. La cabeza y la parte superior del tronco se encuentran elevadas; las escápulas están retraídas (Fig. 6-1). La elevación de las extremidades inferiores

puede activar la musculatura glútea. El niño se puede balancear hacia atrás y adelante, pero no existe avance hacia delante.

Actividad: giro desde prono hasta supino con rotación (28-36 semanas) Base de soporte El peso apoyado sobre un lado del cuerpo (Fig. 6-2).

Patrón de actividad muscular Rotación activa, contra la gravedad, de la cabeza, el hombro o la pelvis. Contracción concéntrica de los rotadores del cuello. Contracción concéntrica del romboides homolateral (que participa en la iniciación de la actividad de giro). Contracción concéntrica de los oblicuos homolaterales (que participan en la iniciación de la actividad de giro). Contracción concéntrica de los flexores y los abductores de la cadera (que participan en la iniciación de la actividad de giro).

FIGURA 6-2 FIGURA 6-1

LACTANTES: 0-12 MESES En la Figura 6-2, el niño está rodando hacia la izquierda; por tanto, se observará una contracción concéntrica del romboides, de los oblicuos, de los flexores y de los abductores de la cadera izquierda. Actividad funcional Capacidad transicional, con control muscular selectivo contra la gravedad. Exploración del medio, que conlleva cambio de perspectiva. Junto con el cambio de la posición supina a la prona, esta capacidad transicional proporciona movilidad al lactante. Espectro de actividad muscular El niño puede iniciar el movimiento desde la cabeza, el hombro o la pelvis. Se observa disociación de la cabeza, el tronco y la pelvis. En general, la cadera se flexiona antes de abducirse.

Actividad: reptarían cruzada (30 a 37 semanas) Base de soporte Codo, antebrazo y pierna opuesta. Dedos extendidos, palmas de las manos sobre el suelo. Abdomen apoyado en el suelo (Fig. 6-3). Patrón de actividad muscular Flexión y rotación interna del hombro, con movimiento hacia la extensión. Flexión y rotación externa de la cadera. Flexión de la rodilla, con movimiento hacia la extensión y la aducción. Rotación del tronco hacia el lado contralateral del brazo adelantado. Actividad funcional Forma inicial de movilidad cuadrúpeda. Aumenta la accesibilidad al medio que le rodea. El movimiento

está dirigido en general a un objeto o actividad. Espectro de actividad muscular Mantiene eficazmente la extensión de la cabeza y el cuello contra la gravedad. Se observa movimiento de los cuatro miembros de forma opuesta y alternante. El traspaso de peso hacia un brazo permite adelantar el otro brazo para alcanzar objetos.

FIGURA 6-3

LACTANTES: 0-12 MESES Actividad: postura de rodillas modificada sobre cuatro puntos (34-46 semanas) Base de soporte Soporte del peso con las dos manos, un pie y la rodilla opuesta (Fig. 6-4). Base de soporte ampliada respecto a la posición cuadrúpeda.

Patrón de actividad muscular Cabeza en posición neutra o contracción concéntrica de los extensores del cuello para dirigir la mirada hacia arriba. Hombros flexionados, escápulas protraídas. Brazos extendidos, palmas de las manos sobre el suelo. Cadera flexionada a 90° o más, con flexión simultánea de la rodilla. Cadera opuesta flexionada a 90° o más con rotación externa, rodilla flexionada a 90° o menos y pie sobre el suelo. El pie puede estar en flexión plantar ligera para aumentar la estabilidad.

Actividad funcional La posición cuadrúpeda modificada ofrece al niño más oportunidades de exploración, con ampliación de la base de soporte para alcanzar o manipular objetos. La Figura 6-4 muestra la posición de rodillas sobre tres puntos, con transferencia del £eso en dirección lateral y posterior para coger un juguete. Este es un ejemplo de capacidad aumentada para manejar el centro de gravedad, contra la fuerza de gravedad, sobre la base de soporte en una posición elevada.

Espectro de actividad muscular Con un pie colocado en el suelo, la pelvis rota hacia el lado opuesto para aumentar la estabilidad, lo que permite al niño ver o coger un objeto.

FIGURA 6-4

LACTANTES: 0-12 MESES

Actividad: gateo cruzado (34-44 semanas) Base de soporte Soporte de peso alternativo con la mano y la rodilla opuestas. Abdomen elevado del suelo.

Patrón de actividad muscular Contracción concéntrica de los extensores del cuello. Protracción isométrica de los hombros durante las fases de soporte de peso. Contracciones concéntricas alternantes de los flexores y los extensores del hombro. Contracciones isométricas y concéntricas alternantes del tríceps. Contracción concéntrica alternante de los flexores y los extensores de la rodilla. Flexión plantar de los pies

Actividad funcional Movilidad aumentada en posición cuadrúpeda. Ofrece al niño la posibilidad de alcanzar un objeto con mayor rapidez y eficacia en comparación con la reptación.

Espectro de actividad muscular La forma madura de reptación se manifiesta con la columna en posición neutra y miembros colocados directamente debajo de las cinturas respectivas, lo que estrecha la base de soporte. Ha mejorado mucho el control por el niño de la masa corporal contra la gravedad. La forma inmadura se caracteriza por lor-dosis lumbar aumentada y abducción de los miembros, con lo que desciende el centro de gravedad y se amplía la base de soporte (Fig. 6-5).

POSICIÓN: EN DECÚBITO SUPINO Actividad: cogerse los pies con las manos (18-24 semanas) Base de soporte Peso soportado sobre la espalda y la superficie posterior de la cabeza.

Patrón de actividad muscular Contracción concéntrica de los flexores del hombro. Contracción isométrica de los pectorales. Contracción concéntrica de los abdominales. Contracción concéntrica de los flexores de las caderas.

Actividad funcional Observación y exploración de las partes corporales con los ojos y las manos.

Espectro de actividad muscular Inicialmente el niño sólo puede aproximar los pies y las manos. Al aumentar la fuerza, puede llevarse los pies a la boca mediante contracción muscular de los flexores de la cadera contra la gravedad o usando las manos (Fig. 6-6). La pelvis se puede inclinar hacia atrás, lo que indica una fuerza abdominal aumentada. La cabeza también se puede elevar hacia los pies.

FIGURA 6-6 FIGURA 6-5

LACTANTES: 0-12 MESES Actividad: giro desde supino hasta prono con rotación (25-36 semanas) Base de soporte Peso soportado sobre un lado (Figs. 6-7A y B). Patrón de actividad muscular

Contracción concéntrica de los flexores del cuello. Contracción concéntrica de los rotadores del cuello hacia el lado del giro. Contracción concéntrica de los pectorales cuando el brazo que no soporta peso realiza una aducción horizontal. Contracción concéntrica de los oblicuos. Rotación pélvica. Contracción concéntrica de los flexores de la cadera que no soporta peso. Contracción concéntrica de los aductores de la cadera que no nosoporta peso. Actividad funcional Capacidad transicional para cambiar de perspectiva, mirar objetos o alcanzarlos. Espectro de actividad muscular Control muscular selectivo, como el observado en la disociación del tronco y de las caderas. El niño puede conducir el movimiento con la cabeza, el brazo y el hombro, o con la pierna y la pelvis (Fig. 6-7B).

FIGURA 6-7A FIGURA 6-7B

LACTANTES: 0-12 MESES POSICIÓN: EN SEDESTACIÓN

Actividad: fraccionar para sentarse (13-27 semanas) Base de soporte Peso apoyado sobre las nalgas y la columna lumbar (Fig. 6-8). Patrón de actividad muscular Contracción concéntrica de los flexores de la cabeza y el cuello. Estabilización del hombro. Contracción concéntrica de los flexores del codo. Contracción concéntrica de los abdominales. Contracción concéntrica de los flexores de la cadera. Espectro de actividad muscular

La forma inmadura puede mostrar retraso de la cabeza y disminución de la flexión de la cadera. Conforme aumentan la fuerza y el control muscular del niño, la cabeza se mantendrá en línea con el cuerpo, contra la gravedad, conforme se consigue la posición vertical.

Actividad: se) (10-25 semanas) Base de soporte El peso es soportado por las nalgas, las piernas y las manos. Patrón de actividad muscular Cabeza erecta. Contracción isométrica de los flexores de los hombros. Contracción concéntrica de los pectorales. Estabilización de los hombros durante la fase de soporte. Contracción concéntrica de los extensores de la espalda. Actividad funcional Esta postura permite la percepción del medio desde una perspectiva elevada, la adquisición de objetos y el juego. Espectro de actividad muscular Columna en general cifótica, lo que indica falta de fuerza de los extensores en general de la espalda. Caderas flexionadas y en rotación externa para ampliar la base de soporte. Rodillas flexionadas con los pies hacia la parte interior de las nalgas y uso de las manos para soporte adicional (Fig. 6-9). Conforme aumenta la fuerza muscular, el niño es capaz de mantener la columna erecta contra la gravedad, con la ayuda de las extremidades superiores, y se puede mover fuera de la base de soporte para alcanzar objetos. FIGURA 6-8

FIGURA 6-9

LACTANTES: 0-12 MESES Actividad: sentado sin apoyarse en los brazos: sin sustentación independiente (21-27 semanas) Base de soporte Peso soportado por las nalgas y las piernas.

Patrón de actividad muscular Cabeza erecta. Contracciones concéntricas alternantes de los extensores de la espalda y de los abdominales.

Actividad funcional Inicio de la postura de sedestación independiente, con los brazos libres para manipular objetos.

Espectro de actividad muscular Inicialmente, el niño hará ajustes cuando intenta mantener el centro de gravedad sobre la base de soporte. Esto se debe a que todavía no ha conseguido patrones maduros de control muscular. Las piernas están abducidas y en rotación externa para ampliar la base de soporte. La madurez aumentada se manifiesta por la disminución de la cifosis de la columna, por la voluntad del niño para mover los brazos dentro de la base de soporte, y por la disminución de la base de soporte (Fig. 6-10).

FIGURA 6-10

LACTANTES: 0-12 MESES Caso n.° 1 Taylor es un niño de 9 meses diagnosticado de hipotonía y enviado por su terapeuta de estimulación precoz para que se le evalúen los diferentes estadios de locomoción. Es el fruto de una gestación de 31 semanas, con parto por cesárea por sufrimiento fetal. No se habían ordenado precauciones médicas y el niño no tomaba medicación. La audición y la visión se informaron como normales. La madre comunica preocupación respecto a la postura en sedestación independiente. Conductas observadas Apoyado contra su madre, Taylor se mostró capaz de mantener la cabeza en la línea media, en posición erecta, con mínima dificultad. Al colocarlo en el hombro derecho de la madre, el niño pareció abrazarse con las manos contra el cuerpo de ella. En esta posición era capaz de girar la cabeza hacia la derecha para mirar el llavero que el terapeuta estaba agitando. Taylor mostró seguimiento visual de 180°. Al colocar las llaves a su alcance, las cogió con la mano izquierda, las sujetó y se resistió a soltarlas cuando el terapeuta tiró un poco de ellas. Las llevó a la línea media, las manipuló brevemente con ambas manos y se las llevó a la boca. Colocado en posición prona, Taylor se mostró capaz de levantar la cabeza, con mínima dificultad, manteniéndola en la línea media hasta los 90° (ver Fig. 6-3). Sus manos estaban apoyadas planas sobre el suelo, con los brazos flexionados por los hombros y los codos, para soportar el peso de la parte superior del cuerpo. Ambas piernas abducidas y flexionadas, tanto en las caderas como en las rodillas. El niño fue capaz de seguir el camino de su juguete preferido en un arco de 180°. Cuando el juguete se le colocó más allá de los 180°, desvió el peso hacia el lado izquierdo, con el codo extendido, y flexión y abducción mínimas de la pierna derecha para mantener el contacto visual. No intentó coger el juguete, pero su madre comunicó que a veces lo hacía. Al desplazar el juguete hacia la izquierda, el niño desvió el peso hacia el lado derecho, según lo descrito previamente, y extendió la mano para cogerlo. Después de coger el juguete, rodó desde la posición prona a la supina (ver Fig. 6-2), con mínima disociación del tronco y las caderas (el hombro delante de las caderas), y utilizó ambas manos para llevarse el juguete a la boca. La madre comunicó que cambiaba del decúbito supino al prono y viceversa (ver Figs. 6-7A y B). En posición supina, el niño mantuvo las piernas abducidas, con flexión bilateral de las caderas y las rodillas. Se observó intermitentemente alguna aducción (hacia la línea media) y flexión de las caderas (< 90°) mientras el niño jugaba con un juguete sostenido por encima de él. La madre comunicó que no levantaba las piernas ni jugaba con sus pies (ver Fig. 6-6). También comentó que el niño no se sentaba por sí mismo. Al ser traccionado a la sedestación, el niño mostró un ligero retraso de la cabeza (ver Fig. 6-8). Una vez sentado en posición vertical, con el terapeuta sujetándole las manos, pudo mover la cabeza hacia la línea media y la posición

erecta. Sus piernas estaban en abducción y rotación externa, con las rodillas apenas separadas del suelo. Se mostró incapaz de sentarse sin la ayuda del terapeuta (ver Fig. 6-10). Cuando sus manos se colocaron sobre el suelo (el brazo derecho dentro del círculo de las piernas, el brazo izquierdo lateral a la pierna izquierda, junto a la rodilla), pudo mantenerse en una posición apoyada durante aproximadamente 3 minutos, con los brazos totalmente extendidos (ver Fig. 6-9). Mostraba extensión de la cabeza, flexión del cuello, cifosis torácica aumentada, disminución de la lordosis lumbar e inclinación posterior de la pelvis. Mantuvo la cabeza en posición erecta con mínima dificultad, y se mostró capaz de girar la cabeza 45° hacia uno y otro lado. No intentó alcanzar objetos en esa posición ni se observó transferencia del peso. Análisis Hito

Decúbito prono a supino Supino a prono Manos a pies Tracciona para sentarse Sentado sin soporte de brazos: no mantenido Sentado con brazos apoyados Figura Grado

6-2 6-7A y B

DF DF

6-6

PF

6-8

DF

6-10

PF

6-9 DF Taylor presentaba una edad de desarrollo motor de aproximadamente 4 a 6 meses. Era capaz de realizar las tareas básicas de "mirar hacia arriba" en posición prona, rodar y mantener la posición sentada apoyada. No poseía la fuerza global necesaria para superar los efectos de la hipotonía generalizada en posición vertical contra la gravedad. Este defecto se puso de manifiesto en el retraso de la cabeza al fraccionar de él para sentarlo, y le resultaba difícil mantener la posición erecta de la cabeza sin utilizar los brazos para apoyarse en una superficie (p. ej., en el cuerpo de su madre o en el suelo). En las posiciones prona, supina y sentada, mostró una fuerza disminuida de la musculatura de la pelvis y de las piernas. El defecto era más marcado en las posiciones supina y sentada. Las piernas se colocaban en abducción y flexión de las caderas y las rodillas. Esto le proporcionaba una base de soporte más grande, pero a costa de una restricción de la movilidad, ya que era incapaz de disminuir la base de soporte para explorar posiciones alternativas. Al rodar, conducía ligeramente el movimiento con los hombros, en vez de con las caderas y las piernas, lo que también indicó fuerza disminuida de los abdominales, los flexores de las caderas y los abductores. En posición sentada, el niño se limitaba al mínimo esfuerzo para soportar la cabeza y el tronco. Existía disminución de la fuerza y de la resistencia de la musculatura de la cabeza, el cuello y el tronco superior. Sus brazos permanecían en una posición extendida, con los hombros abducidos y las manos retrasadas, planas sobre el suelo. Su incapacidad para mantenerse sentado al realizar una transferencia del peso disminuía su capacidad para explorar el medio con las manos. La disminución de la fuerza de los extensores de la espalda se manifestaba en la postura redondeada persistente de la columna y la inclinación posterior de la pelvis.

LACTANTES: 0-12 MESES

Actividad: sedestación dinámica sin apoyarse en los brazos: sustentación independiente (25-32 semanas) Base de soporte Las nalgas y las piernas soportan el peso.

Patrón de actividad muscular Cabeza erecta. Contracciones isométricas de los extensores de la espalda y los abdominales para mantener la posición. Contracción concéntrica de los extensores de la espalda o los abdominales cuando el niño se mueve fuera de la base de soporte.

Actividad funcional Sentado incorporado, con equilibrio y estabilidad para alcanzar objetos y manipularlos. Disminuye la atención a la tarea de sentarse, lo que ofrece al niño la posibilidad de prestar más atención al medio, fuera de su entorno inmediato.

POSICIÓN: EN BIPEDESTACION

Actividad: en bipedestación totalmente asistida (18-30 semanas) Base de soporte Soporte del peso sobre ambos pies. Mantenido por un adulto al nivel del tórax.

Patrón de actividad muscular Cabeza erecta. Cocontracción concéntrica de los extensores de la espalda y los abdominales. Cocontracción concéntrica de los flexores y de los extensores de los miembros inferiores.

Actividad funcional Esta es una actividad de pie preindependiente que desarrolla la fuerza y el equilibrio, y proporciona al niño la experiencia de estar en bipedestación.

Espectro de actividad muscular La madurez aumentada se manifiesta por: (a) disminución de la base de soporte, con posibilidad de extender una o ambas piernas y mantener la postura erecta contra la gravedad; (b) movilidad aumentada de los brazos y las piernas, tanto dentro como fuera de la base de soporte, y (c) rotación del tronco para alcanzar objetos. El niño es capaz de inclinarse hacia delante fuera de la base de soporte, y controlar el centro de gravedad mientras eleva los brazos para coger un juguete (Fig. 6-11).

Espectro de actividad muscular Inicialmente, el niño requerirá soporte a la altura del tórax mientras soporta peso (Fig. 6-12). Puede saltar hacia arriba, con control activo y flexión/extensión del tronco. Conforme adquiere más experiencia, será capaz de utilizar la superficie de apoyo mientras se mantiene en bipedestación. FIGURA 6-11

FIGURA 6-12

LACTANTES: 0-12 MESES Actividad: fracciona para ponerse de pie, bipedestación asistida (32-40 Base de soporte Los pies soportan el peso. El equilibrio y la estabilidad los logran con las manos sobre la superficie de apoyo o con la asistencia de un adulto (Fig. 6-13A). Patrón de actividad muscular Cabeza erecta.

Contracción concéntrica de los flexores del hombro (para alcanzar una superficie de sostén). Contracción concéntrica de los extensores del hombro (tiran para ponerse de pie). Estabilización del hombro mientras se mueve a la postura en bipedestación. Contracción concéntrica del flexor de la cadera del miembro de transición Contracción isométrica del abductor de la cadera contrala-teral. Contracción concéntrica de ambos cuadríceps cuando se consigue la postura en bipedestación.

Actividad funcional Esta capacidad permite obtener objetos y explorar el medio por encima del nivel del suelo. Tal actividad proporciona la experiencia inicial de la transición desde el suelo hasta la postura en bipedestación.

Espectro de actividad muscular Inicialmente, el niño puede requerir ayuda para moverse hacia la posición bípeda. El adulto es capaz de dominar la incapacidad del niño para controlar el incremento de grados de libertad durante la transición a la postura bípeda. Conforme el niño madura, es capaz de controlar el centro de gravedad sobre la base de soporte, contra la gravedad, y usar la superficie de apoyo para moverse hasta la posición bípeda. Una vez adquirido el apoyo, la base de soporte se amplía generalmente con las piernas en rotación externa (Fig. 613B).

FIGURA ó- 13A FIGURA 6-13B

LACTANTES: 0-12 MESES Actividad: desplazamiento con paso lateral (36-56 semanas) Base de soporte Apoyo, alternando el peso entre uno o dos miembros, con transferencia del peso. Se observa algún soporte de peso a través de los brazos sobre la superficie de apoyo (Fig. 6-14). Patrón de actividad muscular Contracción isométrica de los extensores del hombro durante el apoyo con un solo miembro. Cocontracción y estabilización del tronco. Contracción concéntrica de los abductores del miembro en la fase de balanceo. Contracción excéntrica de los aductores del miembro de apoyo. Cocontracción isométrica de los flexores y los extensores del miembro que soporta el peso. Contracción concéntrica de los flexores plantares del pie para estabilidad durante la transferencia de peso. Actividad funcional Es uno de los primeros intentos de movilidad independiente en postura erecta. El niño puede adquirir objetos o trasladarse hasta lugares deseados o personas utilizando para ello superficies de apoyo del medio. Espectro de actividad muscular Inicialmente, el niño puede apoyar el abdomen sobre la superficie de apoyo cuando manipula objetos o se desplaza hacia el lado. Las caderas son abducidas y rotadas externamente para aumentar la base de soporte. Conforme aumentan sus capacidades, el niño utilizará menos superficie de apoyo.

FIGURA 6-14

LACTANTES: 0-12 MESES Actividad: descenso controlado con apoyo (36-45 semanas) Base de soporte Apoyo de peso sobre ambos pies con uso de superficie de apoyo mediante una sola extremidad superior.

Patrón de actividad muscular Contracción excéntrica de los abductores y los flexores del brazo usado para apoyo. Actividad excéntrica de los glúteos. Actividad excéntrica de los cuadríceps. Contracción excéntrica de los flexores plantares.

Actividad funcional

La utilización de la superficie de apoyo ofrece al niño la capacidad de transición desde la postura erecta al suelo con seguridad. También le proporciona la oportunidad de coger objetos del suelo para manipularlos o transferirlos a la superficie de apoyo, usada para mantenerse en bipedestación.

Espectro de actividad muscular Cuando el niño desciende, puede usar una posición de semiarrodillado para aumentar la estabilidad con el fin de coger o manipular objetos depositados en el suelo (Fig. 6-15). Esta transición es la primera en la que el niño debe controlar toda su masa corporal en la dirección de la gravedad, con control excéntrico.

FIGURA 6-15

LACTANTES: 0-12 MESES Actividad: en bipedestación (42-56 semanas) Base de soporte Peso soportado por los pies. Caderas en abducción y rotación externa para aumentar la base de soporte.

Patrón de actividad muscular Cocontracción de los abdominales y los extensores de la espalda para mantener la postura erecta. Contracción concéntrica de los glúteos. Cocontracción isométrica de los flexores y los extensores de la cadera. Cocontracción isométrica de los abductores y los aductores.

Actividad funcional Preparación para la marcha independiente. No requiere superficies adicionales de apoyo; así pues, el medio ejerce menos impacto sobre la movilidad del niño.

Espectro de actividad muscular Inicialmente, el niño suele exhibir una lordosis exagerada; los brazos pueden estar elevados o en posición media para protegerse durante las fases iniciales. Conforme aumenta la estabilidad, los brazos y las manos estarán más bajos y se podrán usar para manipular objetos; la base de soporte se estrecha; disminuye la rotación externa de las piernas (Fig. 6-16).

Actividad: en bipedestación con la posición en cuclillas modificada (46-60 semanas) Base de soporte Los pies soportan el peso.

Patrón de actividad muscular Contracción concéntrica de los extensores de la espalda. Contracción concéntrica de los glúteos. Contracción concéntrica de los cuadríceps. Contracción concéntrica de los flexores plantares de los tobillos.

Actividad funcional El niño tiene la capacidad de alcanzar objetos colocados en el suelo y transferirlos a un lugar alternativo sin usar una superficie adicional de apoyo; así pues, las restricciones del medio tienen menos impacto sobre la actividad del niño (Fig. 6-17).

Espectro de actividad muscular Inicialmente, el niño puede presentar lordosis lumbar aumentada; la base de soporte está ampliada, con rotación externa de las caderas. Cuando el niño se mueve a una posición bípeda, la lordosis lumbar aumentada puede conducir a flexión plantar en un intento de controlar el centro de gravedad sobre la base de soporte.

FIGURA 6-17 FIGURA 6-16

LACTANTES: 0-12 MESES Actividad: camina solo (46-57 semanas) Base de soporte Los pies soportan el peso.

Patrón de actividad muscular Cocontracción concéntrica de los abdominales y los extensores de la espalda para estabilización. Contracción concéntrica alternativa de la flexión y la extensión de la cadera y la rodilla. Contracción excéntrica de los músculos poplíteos durante la fase de balanceo. Contracción concéntrica de los abductores del miembro de apoyo.

Actividad funcional El acceso físico independiente al medio aumenta la capacidad del niño para explorar y obtener objetos desde el entorno adyacente.

Espectro de actividad muscular Inicialmente, el niño tiene una base de soporte ampliada. Rotación externa de la cadera. Brazos en defensa alta para aumentar el equilibrio y protegerse. Conforme el niño sea más capaz, la base de soporte se estrecha; disminuye la rotación externa de las piernas; los brazos se mueven hacia abajo desde la posición de defensa alta, lo que ofrece al niño la posibilidad de adquirir objetos del medio (Fig. 6-18).

FIGURA 6-18

LACTANTES: 0-12 MESES Actividad: en cuclillas (52-59 semanas^ Base de soporte Los pies soportan el peso. Base de soporte ampliada. Patrón de actividad muscular Cocontracción concéntrica de los abdominales y extensores de la espalda para estabilización. Contracción isométrica del cuadríceps y los músculos glúteos. Cocontracción concéntrica de los músculos anteriores y posteriores de la pierna para mantener la postura. Contracción isométrica de los abductores. Actividad funcional El niño es capaz de moverse con facilidad desde la postura bípeda para obtener objetos del suelo, y después puede ponerse de pie otra vez sin usar una superficie de apoyo (Fig. 6-19). Espectro de actividad muscular Conforme el niño sea más capaz, la base de sustentación se estrechará, disminuirá la rotación externa de las piernas, y el niño será capaz de alcanzar objetos situados bastante lejos de la base de soporte durante el juego.

FIGURA 6-19

LACTANTES: 0-12 MESES Caso n.° 2 Maya es una niña de 23 meses enviada a consulta por caídas frecuentes y dificultades para la marcha. Es el fruto de un embarazo a término, con parto vaginal e historia de nacimiento sin datos relevantes. Fue vista en el hogar, en presencia de la madre y el padre, sentada en el regazo de la madre. Ésta comunicó que la niña no tenía ningún diagnóstico médico actual. Se sentó sola a los 9 meses (retraso; ver Figs. 6-9 y 6-10), y comenzó a caminar independientemente a los 18 meses (retraso; ver Fig. 6-18). Continúa cayéndose sin provocación externa. Una cita previa con un cirujano ortopédico no reveló anomalías significativas de la columna vertebral ni de las piernas. Conductas observadas Se colocó una muñeca en el suelo, ligeramente delante del terapeuta, mientras se hacía la historia a los padres de Maya. La niña utilizó el siguiente patrón de marcha inmaduro: base de soporte ampliada, y disminución de la longitud del paso y contacto de pie plano. En flexión de la cadera y la rodilla, en posición agachada, el centro de la masa corporal se movió en el plano frontal hacia el miembro de apoyo, con poca disociación entre el tronco y las piernas. Los brazos se mantuvieron en posición de defensa media. La niña perdió intermitentemente el equilibrio, y se balanceó en dirección anteroposte-rior sobre los tobillos (ver Fig. 6-18). Al intentar ponerse en cuclillas, Maya extendió la mano derecha hacia la pierna del terapeuta, pero se detuvo cuando el soporte fue eliminado. Se colocó directamente sobre la muñeca, y se puso en cuclillas. Dobló la rodilla y el talón antes de aumentar la flexión de la cadera y descender el tronco (ver Fig. 6-19). Perdió el equilibrio hacia delante, ajustó la posición y cogió la cabeza de la muñeca. En la transición desde la postura en cuclillas a la posición bípeda, el movimiento se inició con extensión de la cabeza y el cuello, retracción y depresión del hombro izquierdo, y ligera extensión de la espalda. La niña completó el movimiento llevándose la mano izquierda a la rodilla izquierda y empujando hacia arriba (ver Fig. 6-17). Recuperó la posición bípeda, pero permaneció agachada, con flexión de la cadera, la rodilla y el tobillo (ver Fig. 6-16). Se pidió a Maya que sacase un camión de su caja de juguetes. El camión estaba en la esquina más alejada de la caja, y la niña no podía alcanzarlo estando en bipedestación. Bajó las manos al borde de la caja y se puso en cuclillas del modo descrito previamente. Se abrazó al borde de la caja y bajó primero la rodilla derecha y después la izquierda, hasta el suelo (ver Fig. 6-15). Continuó apoyándose con una mano mientras alcanzaba el juguete, lo colocó fuera de la caja y volvió a elevarse según lo descrito anteriormente, utilizando una superficie de apoyo (ver Figs. 6-13A y B). Una vez en postura erecta, alcanzó el camión con la mano derecha, poniéndose en cuclillas y después otra vez de pie, según lo descrito previamente. Giró con lentitud a la derecha, manteniendo el camión cerca de su cuerpo. Dio un paso hacia delante sobre el pie derecho, pero se descompensó por el peso del camión. Después desplazó hacia atrás el centro de la masa corporal sobre el pie izquierdo, y se cayó de nalgas sobre el suelo. Giró hacia atrás sobre la tuberosidad isquiática derecha, conservando el apoyo en el codo derecho. Desvió el peso hacia la izquierda y empujó hacia arriba en una posición con tres puntos de apoyo (ver Fig. 6-4), en la que jugó con el camión, con el brazo de apoyo totalmente extendido (este movimiento se inició con extensión de la cabeza y el cuello). Cuando se la animó a ponerse de pie, Maya se movió sobre las manos y las rodillas, y empujó hacia arriba para adoptar una posición de gateo. El centro de la masa corporal se desplazó hacia atrás y adelante, entre las manos y los pies. Desplazó los pies algo hacia delante y consiguió empujarse hacia arriba, subiendo las manos por los muslos (signo de Gowers) hasta colocarse en postura erecta. Análisis Hito Figura Grado

Camina sola

6-18

DF

En cuclillas

6-19

DF

En cuclillas para levantarse

6-17

DF

Descenso controlado con apoyo 6-15

DF

Tracción para ponerse de pie

ó-13Ay B

DF

De rodillas sobre cuatro puntos

6-4

DF

De pie sin ayuda

6-16

DF

Maya respondió apropiadamente a su nombre y a estímulos medioambientales, y siguió las instrucciones. No tenía ningún diagnóstico médico, pero sus padres estaban preocupados por la dificultad para caminar y las caídas frecuentes. Tenía una edad de desarrollo motor de 8 a 13,5 meses. No mostró indicios francos de trastorno cognitivo. Puesto que la niña camina actualmente, no se consideró necesario el análisis de hitos más básicos (como rodar o movimientos para sentarse). Los requisitos motores para tales actividades se pueden analizar cuando el niño muestra capacidades de nivel más alto. Durante la bipedestación y la deambulación, la niña presentó una base de soporte amplia. Mostró un patrón de marcha inmaduro. El apoyo y el patrón de marcha inmaduros revelaron una marcada debilidad de los músculos extensores, que se mostró también en la transición a la posición en cuclillas. Si existía una superficie de apoyo disponible, la niña la usaba para descender hasta el suelo. En ausencia de superficie de apoyo, el brazo libre se colocaba en extensión protectora, y el centro de la masa corporal se situaba directamente sobre el juguete para cogerlo. La niña iniciaba el movimiento con dorsiflexión y flexión de la rodilla a 45-50° antes de aumentar la flexión de la cadera y descender el tronco. Esta estrategia le permitía bajar hasta el suelo sin necesidad de mantener el centro de la masa corporal fuera de la base de soporte durante un período de tiempo prolongado. Al pasar de la posición en cuclillas a la postura bípeda, la niña usaba una superficie de apoyo, si existía alguna disponible. La base de soporte continuaba ampliada. Compensaba la falta de fuerza de los extensores de la espalda moviendo la cabeza, el cuello y el complejo hombro-brazo por detrás del centro de la masa corporal, para disminuir así la demanda. Durante el movimiento, la niña mostró un signo de Gowers positivo. En decúbito lateral, la demanda impuesta a los extensores de la espalda no era tan grande, y Maya podía conseguir una posición de apoyo en cuatro puntos modificada, iniciando el movimiento con mínima extensión de la cabeza y el cuello. Mediante el uso de una estrategia atípica para su edad, sin embargo, ambas extremidades superiores permanecieron con soporte de peso hasta que el centro de la masa corporal estaba correctamente colocado, antes de mover el juguete con el brazo izquierdo. Una presentación más típica con-

LACTANTES: 0-12 MESES Caso n.° 2 (Cont.) siste en transferir la demanda en sentido caudal, hacia las extremidades inferiores, con el tronco sostenido por los extensores de la espalda. La movilidad de la niña también estaba restringida por la necesidad de mantener el brazo de apoyo en posición estirada durante el juego contralateral. Desde una posición de cuatro puntos modificada sin superficie de apoyo, Maya se movió hasta la postura de pie a través de una posición de reptación. La base de soporte estaba ampliada y resultaba difícil controlar el centro de gravedad, lo que requirió ajustes en la posición del pie hasta centrarlo en la base de soporte. El movimiento hasta la postura en bipedestación requirió la utilización de ambos brazos, totalmente extendidos, sobre las extremidades inferiores, lo que indica debilidad de los extensores de la espalda. La cabeza y el cuello se extendieron, y se observó una retracción bilateral de los hombros al conseguir la postura vertical. Esta es una presentación típica del signo de Gowers, que se observa generalmente en niños con enfermedad muscular.

PREESCOLARES: 1-5 AÑOS Actividad: desde de rodillas en posición baja hasta de rodillas en posición alta (15 meses-2 años) Base de soporte Cara dorsal de ambos pies (Fig. 6-20A). Cara anterior de la parte inferior de las piernas (Fig. 6-20B).

Patrón de actividad muscular Estabilización del tronco. Contracción glútea concéntrica. Contracción concéntrica del cuadríceps.

Actividad funcional Transporte de un objeto desde el suelo hasta una altura alternativa. Preparación para moverse a la posición bípeda.

Espectro de actividad muscular El niño puede usar inicialmente una superficie de apoyo o colocar las manos sobre el suelo para estabilizar el tronco, y compensar la fuerza inadecuada de ios glúteos y cuadríceps. En la posición de rodillas baja, sus piernas pueden ser inicial-mente abducidas y rotadas internamente, con los pies laterales a las rodillas. Con el crecimiento y el aumento de la fuerza, el niño es capaz de mover la masa corporal contra la gravedad y mantener la posición sin una superficie de apoyo, y después puede transitar a través de una secuencia de movimiento desde la postura de rodillas baja hasta la alta y, finalmente, hasta la posición de semiarrodillado.

RODILLAS EN POSICIÓN BAJA RODILLAS EN POSICIÓN ALTA

FIGURA 6-20A FIGURA 6-20B

PREESCOLARES: 1-5 AÑOS Actividad: desde de rodillas en posición alta hasta semiarrodillado (18-27 meses) Base de soporte Actividad funcional Cara anterior de la pierna y el dorso de un pie. Superficie plantar del pie contralateral. Patrón de actividad muscular

Cocontracción concéntrica de los abdominales y los extensores de la espalda. Contracción concéntrica de los abductores del miembro estable. Contracción isométrica de los glúteos. Contracción concéntrica de los flexores de la cadera del miembro en movimiento.

Preparación para el movimiento a una posición erecta desde el suelo. La cabeza se mantiene en el plano frontal. Espectro de actividad muscular

El niño se puede inclinar inicialmente hacia el lado contralateral del miembro en movimiento, y colocar una mano en el suelo para apoyarse, o puede buscar una superficie de apoyo cuando la pierna en movimiento es llevada a su posición. El miembro en movimiento puede abducirse, y la superficie medial del pie cuando se arrastra puede permanecer en contacto con el suelo (Fig. 6-20C). La forma madura refleja el mantenimiento de una pelvis nivelada en el plano transversal. El miembro en movimiento es mantenido en un plano sagital bastante consistente. Los niños pasan a través de una secuencia de movimiento desde la posición de rodillas baja hasta la alta y la de semiarrodillado conforme maduran. SEMIARRODILLADO

FIGURA 6-20C

PREESCOLARES: 1-5 AÑOS

Actividad: paso lateral (18-30 meses) Base de soporte Peso soportado por ambos pies, con episodios intermitentes de apoyo en un solo miembro. El centro de gravedad se mantiene sobre la base de sustentación en el plano frontal (Fig. 6-21).

Patrón de actividad muscular Cocontracción de los extensores de la espalda y los abdominales para mantener erecto el tronco. Cocontracción de los flexores y los extensores de la cadera del miembro de apoyo. Contracción isométrica de los glúteos. Contracción isométrica de los abductores del miembro de apoyo para mantener la pelvis nivelada. Contracción concéntrica de los abductores del miembro balanceado. Contracción excéntrica de los aductores del miembro de apoyo. Transferencia del peso y aceptación del peso en el miembro balanceado. Contracción isométrica de los abductores del nuevo miembro de apoyo.

Contracción concéntrica de los aductores del nuevo miembro balanceado. Contracción concéntrica de los ñexores plantares del tobillo.

Actividad funcional Aumenta la capacidad de maniobra del niño, alrededor y a través de obstáculos presentes en el medio. Prolongación del período de apoyo sobre un solo miembro.

Espectro de actividad muscular Conforme el niño sea más capaz, aumenta la longitud del paso lateral, y la actividad progresa desde el movimiento en el plano frontal hacia los planos diagonales asociados. La Figura 6-21 presenta un niño en fase madura del paso lateral.

FIGURA 6-21

PREESCOLARES: 1-5 AÑOS Actividad: apoyo unipodal (2,5-3,5 años) Base de soporte Soporte del peso sobre un solo pie. Patrón de actividad muscular Cocontracción de los extensores de la espalda y los abdominales para mantener el tronco erecto. Contracción isométrica del cuadríceps para mantener la rodilla enclavada. Contracción isométrica de los abductores del miembro de apoyo. Para compensar la oscilación anteroposterior, se observan alternativamente cocontracciones concéntricas e isométri-cas de los músculos de los compartimientos anteriores y posteriores. Para compensar la oscilación sagital, se observan contracciones concéntricas e isométricas alternativas de los inversores y los eversores del pie. Contracción concéntrica de los músculos poplíteos del miembro no apoyado para elevar el pie. Con el fin de mantener la postura, se observan contracciones concéntricas e isométricas de los abductores del miembro sin soporte de peso.

Actividad funcional Desarrollo y aumento del equilibrio estático y dinámico para actividades de juego de niveles más altos. Espectro de actividad muscular Como se ve en la Figura 6-22A, el niño pequeño puede iniciar períodos breves de apoyo sobre un solo miembro. Inicial-mente, el niño puede rodear con el miembro que no está apoyado al miembro de apoyo. La pelvis se puede inclinar hacia el lado que no soporta peso por falta de fuerza de los abductores, pudiéndose desplazar el centro de gravedad hasta un punto más proximal al miembro de apoyo. El niño aumentará la oscilación. Conforme crecen la edad y su capacidad, los brazos estarán a lo largo del cuerpo, y se conservará la simetría de la pelvis (Fig. 6-22B).

FIGURA 6-22A

FIGURA 6-22B

PREESCOLARES: 1-5 AÑOS Actividad: saltar con los dos pies (3-4 años) Base de soporte Soporte del peso con ambos pies.

Patrón de actividad muscular Fase de preparación (Fig. 6-2 3A) Estabilización del tronco. Flexión concéntrica de las caderas y las rodillas. Contracción excéntrica de los extensores de las caderas y los flexores plantares de los tobillos. Fase de acción (Fig. 6-23B) Contracción concéntrica de los glúteos. Extensión concéntrica de las caderas y las rodillas. Flexión plantar concéntrica.

Actividad funcional Esta actividad permite ensayar el nivel más alto de capacidades motoras gruesas para el juego y un mejor control del centro de gravedad.

Espectro de actividad muscular Conforme el niño aumenta su capacidad, se observan una mayor flexión de las caderas y de las rodillas y dorsiflexión de los tobillos, debido a la necesidad de incrementar la fuerza. Conforme el niño madura, la mayor eficacia del control del centro de gravedad sobre la base de soporte facilita el aumento de la fuerza.

FIGURA 6-23A FIGURA 6-23B

PREESCOLARES: 1-5 AÑOS Actividad: saltar desde un escalón (3-4 años) Base de soporte Peso soportado por ambos pies.

Patrón de actividad muscular Fase de preparación Estabilización del tronco. Flexión concéntrica de las caderas y las rodillas. Contracción excéntrica de los extensores de las caderas y los flexores plantares de los tobillos. Fase de acción (Fig. 6-24A) Extensión concéntrica de las caderas y las rodillas. Contracción concéntrica de los extensores de la espalda. Contracción concéntrica de los glúteos. Flexión plantar concéntrica con un componente de desplazamiento hacia delante. Fase de aterrizaje (Fig. 6-24B) Estabilización del tronco. Contracción excéntrica de los extensores de las caderas. Contracción excéntrica de los extensores de las rodillas. Contracción excéntrica de los flexores plantares de los tobillos.

Actividad funcional Permite un ensayo de las capacidades motrices gruesas para el juego de nivel más alto, y proporciona un aumento del control del centro de gravedad.

Espectro de actividad muscular Conforme el niño es más capaz, se observan una mayor flexión de las caderas y de las rodillas y dorsiflexión de los tobillos, debido a la necesidad de incrementar la fuerza (Fig. 6-24B).

FASE DE ACCIÓN FIGURA Ó-24A FASE DE ATERRIZAJE FIGURA 6-24B

PREESCOLARES: 1-5 AÑOS Actividad: caminar sobre los dedos de los pies Actividad: caminar sobre los talones (4-5 años) Base de soporte Articulaciones metatarsofalángicas (MTF) y dedos de los pies.

Patrón de actividad muscular (Fig. 6-25) Estabilización del tronco para la postura erecta. Contracción concéntrica de los flexores de la cadera. Contracción

isométrica de los glúteos. Contracción isométrica de los cuadríceps. Contracción concéntrica de los flexores plantares.

Actividad funcional Permite ensayar un nivel más alto de capacidades motrices gruesas para el juego, y un mayor control del centro de gravedad.

Espectro de actividad muscular Inicialmente, el niño puede mantener los brazos separados del cuerpo para equilibrarse. También puede existir una caída del talón al aceptar el peso. Conforme aumenta la fuerza, el centro de gravedad es mantenido sobre las articulaciones MTF, puede aumentar la longitud del paso, y los músculos mediales y laterales del miembro inferior interpretan un papel cada vez mayor en la estabilización.

Base de soporte Ambos calcáneos.

Patrón de actividad muscular Estabilización del tronco. Contracción concéntrica de los flexores de las caderas. Contracción isométrica de los cuadríceps. Contracción isométrica de los glúteos. Contracción concéntrica de los dorsiflexores.

Actividad funcional Permite un ensayo del nivel más alto de capacidades motrices gruesas para el juego y aumentar el control del centro de gravedad.

Espectro de actividad muscular Inicialmente, los dedos quizá se eleven sólo ligeramente desde el suelo; la base de sustentación será amplia, con aumento de la flexión del tronco y utilización de los brazos para equilibrarse. Conforme aumenta la fuerza, los dedos de los pies se elevan y se mantienen a la máxima distancia del suelo (Fig. 6-26).

FIGURA 6-25 FIGURA 6-26

PREESCOLARES: 1-5 AÑOS Base de soporte Superficies plantares de ambos pies.

Patrón de actividad muscular Estabilización del tronco. Miembro de apoyo Cocontracción concéntrica de los flexores y los extensores de la cadera. Contracción concéntrica de los abductores. Miembro balanceado Contracción concéntrica de los flexores de la cadera. Contracción concéntrica de los aductores. Contracción concéntrica del cuadríceps. Contracción concéntrica de los extensores de la cadera conforme se transfiere el peso.

Actividad funcional Proporciona un ensayo del nivel superior de capacidades motrices gruesas para el juego y aumenta el control del centro de gravedad.

Espectro de actividad muscular El niño puede colocar inicialmente el pie en fase de balanceo un poco adelantado del pie de apoyo (Fig. 6-27), para moverlo hacia atrás hasta la posición correcta, después de contactar con el suelo. Se produce un aumento de la oscilación del tronco para mantener el equilibrio, así como una separación de los brazos del cuerpo.

FIGURA 6-27

PREESCOLARES: 1-5 AÑOS Actividad: subir escaleras caminando (24-29 meses) Base de soporte Superficies plantares de ambos pies. Períodos de apoyo alternativo sobre un solo pie.

Actividad funcional Transición desde el suelo a niveles más altos: uso en el hogar, en el colegio y con equipo de juego.

Patrón de actividad muscular Contracción concéntrica de los abdominales. Estabilización isométrica de los extensores de la espalda. Contracción concéntrica de los flexores de la cadera del miembro balanceado. Contracción concéntrica de los dorsiflexores del pie del miembro balanceado. Estabilización isométrica de los abductores del miembro de apoyo. Contracción isométrica de los glúteos del miembro de apoyo. Contracción concéntrica del cuadríceps del miembro balanceado al aceptar el peso. Contracción concéntrica de los flexores plantares del tobillo del miembro de apoyo. Contracción concéntrica de los glúteos del miembro balanceado al transferir cada vez más peso.

Espectro de actividad muscular Inicialmente, el niño puede usar la barandilla o apoyarse en un adulto. Cuando la pierna llega al escalón superior, se puede ver inclinación lateral del tronco hacia el lado opuesto. Conforme el niño madura, el peso será mantenido sobre el miembro de apoyo, con inclinación hacia delante del tronco al comenzar la ascensión (Fig. 6-28).

FIGURA 6-28

PREESCOLARES: 1-5 AÑOS Actividad: bajar escaleras caminando (36-41 meses) Base de soporte Superficies plantares de ambos pies. Períodos de apoyo alternativo sobre un solo pie. Actividad funcional Transición con seguridad desde niveles más altos hasta el suelo: para uso en el hogar, en el colegio y con equipo de juego. Patrón de actividad muscular Estabilización del tronco. Contracción isométrica de los glúteos. Contracción concéntrica de los flexores de la cadera del miembro balanceado. Contracción concéntrica de los abductores del miembro balanceado. Contracción excéntrica del cuadríceps del miembro de apoyo. Contracción isométrica de los abductores del miembro de apoyo. Contracción excéntrica de los flexores plantares del miembro balanceado, conforme acepta el peso. Contracción concéntrica de los abductores del miembro balanceado al aceptar todo el peso. Espectro de actividad muscular Inicialmente, el niño puede girar hacia el lado del miembro adelantado, de forma que la base de soporte se amplía hasta la longitud del pie conforme el miembro adelantado baja el escalón. Cuando el niño madura, el pie de apoyo y la cadera, la rodilla y el tronco son mantenidos en una posición erecta.

PREESCOLARES: 1-5 AÑOS Actividad: lanzar una pelota desde por encima de la cabeza (2-4 años) Base de soporte Peso apoyado sobre ambos pies.

Patrón de actividad muscular Flexión concéntrica bilateral de los hombros. Aducción horizontal isométrica de los hombros. Flexión concéntrica bilateral de los codos. Cocontracción isométrica de los abdominales y los extensores de la espalda. Extensión concéntrica bilateral de los hombros. Extensión concéntrica bilateral de los codos. Transferencia del peso desde los talones hasta el antepié conforme la pelota pasa sobre la cabeza. Contracción concéntrica de los abdominales. Contracciones concéntricas bilaterales de los flexores de la muñeca que conducen a desviación cubital.

Actividad funcional Capacidad de juego.

Espectro de actividad muscular Los pies pueden estar uno al lado del otro, uno adelantado respecto al otro, o con mayor soporte de peso por el pie dominante (Fig. 6-29A). Conforme el niño sea más capaz, el movimiento puede ser más fuerte y de tipo balístico, y se comienza a observar desviación cubital (Fig. 6-29B).

FIGURA 6-29A FIGURA 6-29B

PREESCOLARES: 1-5 AÑOS Actividad: lanzamiento de pelota con una mano (43-53 meses) Base de soporte Superficies plantares de ambos pies. Pie del lado del lanzamiento ligeramente posterior. El peso es transferido desde el pie posterior hasta el anterior siguiendo el movimiento (Fig. 6-30).

Patrón de actividad muscular Fase de preparación Contracción concéntrica de los músculos intrínsecos para sujetar la pelota. Contracción isométrica de la musculatura del manguito rotador para estabilizar el hombro. Contracción concéntrica del bíceps. Contracción concéntrica de los flexores del hombro. Rotación del tronco posterior hacia el brazo lanzador. Contracción isométrica de los abductores del lado del lanzamiento. Contracción isométrica de los glúteos del lado del lanzamiento.

Fase de acción Extensión concéntrica del hombro. Contracción concéntrica del tríceps. Contracción concéntrica de los flexores de la muñeca. Contracción concéntrica de los oblicuos cuando el tronco gira hacia delante. Contracción isométrica de los abductores contralaterales. Contracción isométrica del cuadríceps contralateral.

Actividad funcional Capacidad superior de manipulación de la pelota.

Espectro de actividad muscular Inicialmente, el niño se coloca con un pie al lado del otro; la base de soporte está ampliada. La rotación del tronco es escasa o nula. A la edad preescolar, el brazo es lanzado hacia arriba con poca o ninguna flexión del codo. Durante la fase de acción, el brazo permanece extendido, sin flexión de la muñeca. Se puede observar flexión del tronco al lanzar la pelota. Conforme aumenta la capacidad del niño con la edad, el peso es soportado por el miembro del lado del lanzamiento, y después transferido al miembro contralateral al lanzar la pelota hacia delante. FIGURA 6-30

PREESCOLARES: 1-5 AÑOS Actividad: prensión: supinación palmar (12-18 meses) Posición de la mano El instrumento de escritura se sostiene con la palma de la mano cerrada; la muñeca está ligeramente flexionada y el antebrazo está supinado desde la posición media (Fig. 6-31).

ación aigi\

Actividad: (2-3 años) Posición de la mano El instrumento de escritura se sostiene con los dedos. Muñeca en desviación cubital y ligera extensión; antebrazo en ligera pronación (Fig. 6-32).

Patrón de actividad muscular

Musculatura del hombro activa a través de la flexión y la extensión, con algo de aducción y abducción horizontales.

Patrón de actividad muscular Estabilización del hombro. Contracción concéntrica del bíceps. Contracción concéntrica del tríceps. Estabilización de la muñeca a través de la musculatura del antebrazo.

FIGURA 6-32 FIGURA 6-31

PREESCOLARES: 1-5 AÑOS Actividad: trípode estático (3,5-4 años) Posición de la mano El instrumento de escritura se sostiene con una aproximación ruda del pulgar y los dedos índice y medio. Dedos anular y meñique en ligera flexión. No existen movimientos finos localizados de los dedos: la mano se mueve como una unidad. La mano contralateral se puede usar para ajustar el instrumento de escritura. Patrón de actividad muscular Contracción concéntrica de los flexores de los dedos del antebrazo. Contracción concéntrica de los flexores intrínsecos de los dedos. Contracción concéntrica del extensor común de los dedos. Contracción concéntrica de los flexores y extensores de la muñeca.

Actividad: trípode dinámico (4,5-6 años) Posición de la mano El instrumento de escritura se sostiene por la parte distal, con oposición exacta de las falanges distales del pulgar y los dedos índice y medio. Dedos anular y meñique totalmente flexiona-dos para formar una estructura de soporte estable (Fig. 6-33). La muñeca ligeramente extendida. Las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) son estabilizadas durante el movimiento localizado fino de las articulaciones interfalángicas proximales. Patrón de actividad muscular Contracción concéntrica de los extensores de la muñeca. Contracción isométrica de los estabilizadores intrínsecos de las articulaciones MCF. Contracción concéntrica del flexor largo común o flexor tibial de los dedos. Contracción concéntrica del extensor común de los dedos. Contracción concéntrica del aductor del pulgar. Contracción concéntrica del flexor largo del dedo gordo.

FIGURA 6-33

PREESCOLARES: 1-5 AÑOS

Caso n.° 3 Skylar es una niña de 49 meses con diagnóstico médico de síndrome de Down e hipotonía concordante. Fue vista en su clase de preesco-lar el día dedicado a la evaluación. Se comunicó que la audición era normal y que la visión se había corregido con gafas. A su madre le preocupaba el que la niña no mostrase los hitos motores apropiados para su edad. El maestro de Skylar comunicó que la niña iba bien en el colegio, aunque se negaba con frecuencia a realizar las tareas. Es capaz de acceder físicamente a todas las áreas de la clase y a las del recinto escolar exigidas por su plan de estudios. Una evaluación psicológica comunicó que la niña tenía capacidades dispersas, variables desde los 29 a los 38 meses. Conductas observadas Skylar estaba sentada en el suelo, en la postura de sastre, cuando fue observada durante el tiempo dedicado a la estancia en corro. Su postura era caída, con extensión de la cabeza, flexión cervical, cifosis torácica aumentada, lordosis lumbar disminuida e inclinación posterior pélvica. Al levantar la mano, se invirtió y se mantuvo en inclinación pélvica anterior y lordosis lumbar durante al menos 15 segundos. Desvió el peso hacia la izquierda, colocó la mano izquierda en el suelo y se movió a una posición sentada de lado. Cuando se le pidió que colocase su tarjeta con el nombre en la posición apropiada sobre el tablero, pasó a una posición cuadrúpeda y se movió desde la postura en arrodillado baja a la alta (ver Figs. 6-20A y B) y después a la de semiarrodillado (ver Fig. 6-20C) sobre la pierna derecha. Al pasar de la bipedestación a la postura en semiarrodillado, colocó una mano en el suelo y la otra sobre su rodilla. Desvió el centro de su masa corporal entre las manos y los pies, elevó las nalgas en el aire, extendió la columna vertebral y pasó a una posición vertical. Caminó hasta la mesa para el tiempo de manualidades, cogió un lápiz de cera con la mano izquierda y lo transfirió a la mano derecha. Procedió a garabatear de forma vertical usando una prensión con pronación digital (ver Fig. 6-32). Durante la marcha, la niña exhibió lordosis lumbar, ligera ampliación de la base de sustentación, disminución de la flexión de las caderas y de las rodillas, poco desplazamiento de los talones y las punteras, y longitud acortada del paso. Se inclinó para coger un juguete y dio cuatro pasos laterales hacia la derecha (ver Fig. 6-21), evitando a los niños que jugaban en el suelo, sin perder el equilibrio. En el recreo, Skylar descendió escalones de 15 cm, sin barandilla, con un patrón de dos pies por escalón. Dudaba en cada escalón antes de bajar el pie al siguiente. Cuando se le pidió que saltase desde el último escalón, se puso ligeramente en cuclillas e hizo un movimiento de salto, pero sin llegar a levantar los pies del suelo. Cuando se le ofreció soporte con dos manos, saltó, pero aterrizó con los pies de uno en uno (ver Figs. 6-24A y B). Una vez en el suelo, procedió a saltar con los dos pies repetidamente. Obtuvo una altura de aproximadamente 5 cm (ver Figs. 6-23A y B). Flexionó muy poco las caderas y las rodillas, y mantuvo los brazos en posición de defensa media. Cuando se le pidió que subiera los escalones, Skylar se negó y corrió por el patio de juego hacia un grupo de compañeros. Le cogió una pelota a otro niño, y la arrojó contra la valla desde una posición por encima de la cabeza (ver Figs. 6-29A y B). Sus pies estaban alineados en el plano frontal, con la pelota sostenida directamente sobre la cabeza, y la lanzó con flexión y extensión mínimas del codo. Al cabo de 10 minutos, Skylar volvió al terapeuta e intentó imitar la postura de pie a la pata coja (ver Figs. 6-22A y B). Levantó la pierna izquierda brevemente, pero inclinó el tronco hacia la derecha con la pierna sin soporte de peso extendida hacia la izquierda. Inmediatamente buscó apoyo. Después del recreo, toda la clase volvió al aula. Skylar subió los escalones (ver Fig. 6-28) sin barandilla con un patrón recíproco (un pie por escalón). La base de sustentación estaba ligeramente ampliada, con oscilación del centro de la masa corporal en el plano frontal. Análisis Hito

Figura

Posición en arrodillado baja a arrodillado alta

6-20A y B

Grado F

Posición en arrodillado alta a semiarrodillado Paso lateral

6-20C

F

6-21

F

Vertical sobre un pie

6-22B

PF

Salto con dos pies

6-23A y B

DF

Salto desde un escalón

6-24A y B

DF

Lanzamiento de pelota: desde por encima de la cabeza Subir escaleras caminando

6-29A y B

DF

6-28

F

Bajar escaleras caminando Pronación digital

6-28

DF F

6-32

Skylar tiene una edad de desarrollo motor de aproximadamente 3 años. Es independiente y funcional para todas las capacidades tran-sicionales en el suelo (es decir, rodar, moverse hasta la sedestación, moverse a posición cuadrúpeda,

pasar desde postura en arrodillado alta a semiarrodillado). Realiza estas tareas de modo funcional, con utilización entre grados Bueno y Aceptable de las sinergias musculares apropiadas. Al ponerse de pie, Skylar realizó la tarea de un modo inmaduro. Transfirió el peso hacia atrás y colocó el centro de la masa corporal sobre la base de soporte, antes de levantar las nalgas. Esta estrategia disminuye la demanda impuesta a los cuadríceps, los glúteos y los abductores. Una presentación típica de esta edad cronológica consiste en desviar el peso hacia la derecha, mover el centro de la masa corporal con facilidad entre los dos miembros, aceptación de una parte mayor del peso sobre la pierna derecha, y extensión de la pierna izquierda mientras eleva el centro de la masa corporal con la derecha. Las capacidades motrices gruesas de Skylar relacionadas con las extremidades inferiores son inmaduras y revelan signos de debilidad muscular. Durante la deambulación presenta un patrón de marcha inmaduro, aunque funcional. La longitud del paso está acortada, con disminución de la flexión de las caderas y de las rodillas. Estas estrategias disminuyen la demanda excéntrica impuesta a los músculos poplíteos y a los cuadríceps. La ampliación de la base de soporte

PREESCOLARES: 1-5 AÑOS Caso n.° 3 (Cont) y el acortamiento de la longitud del paso proporcionan una estabilidad aumentada y disminuyen la demanda impuesta a los abductores durante el apoyo sobre un solo miembro. La disminución del control excéntrico de los cuadríceps también es evidente cuando Skylar desciende las escaleras. La niña duda antes de bajar en cada escalón, y es incapaz de mantener la demanda impuesta a los cuadríceps para utilizar un patrón recíproco. Skylar todavía no es capaz de saltar con los dos pies. Su base de sustentación continúa ampliada para mantener el centro de la masa corporal entre los pies, con necesidad de poca compensación a través del tronco. Su preparación para el salto es mínima, lo que disminuye la demanda excéntrica sobre el cuadríceps. La niña es incapaz de saltar desde un escalón. En postura erecta sobre un pie, Skylar sólo puede mantener la posición momentáneamente. Es capaz de levantar la pierna que no soporta peso, pero ajusta el centro de la masa corporal, según lo descrito anteriormente, para disminuir la demanda impuesta a los abductores del miembro que soporta el peso. También se observa una disminución de la fuerza de los abductores cuando Skylar sube las escaleras. Su base de soporte está ampliada y el centro de la masa corporal oscila entre los miembros que soportan el peso. Cuando lanza la pelota desde por encima de la cabeza, Skylar carece de una posición madura de la base de soporte. Sus pies se alinean en el plano frontal, separados por la anchura de los hombros, lo que demuestra dificultad de estrechar la base de soporte durante una actividad dinámica. Cuando sostiene la pelota sobre la cabeza, mantiene los brazos en una posición estirada, aguantando la pelota en línea con el centro de la masa corporal. Una presentación madura de esta capacidad consiste en colocar un pie ligeramente delante del otro, con transferencia del peso desde el pie posterior hasta el anterior. La pelota es mantenida detrás de la cabeza con flexión del codo, que es extendido durante la fase balística de la acción.

Bibliografía 1. Neisworth JT, Bagnato SJ. Assessment in early childhood spe-cial education. A typology of dependent measures. In Odom SL, Karnes MB (eds). Early Intervention for Infants and Children with Handicaps: An Empirical Base. Baltimore: Paul H Brookes, 1988. 2. Hanft BE, Pilkington KO. Therapy in natural environments: The means of end goal for early intervention. Infants Young Child 12: 1-13, 2000. 3. Piper MC, Darrah J. Motor Assessment of the Developing Infant. Philadelphia: WB Saunders, 1994. 4. Knobloch H, Pasamanick B. Revised Gesell and Amatruda Developmental Neurological Examination. 1974. 5. Bayley N. Bayley Scales of Infant Development. San Antonio: Harcourt Brace, 1993. 6. Folio M, Fewell R. Peabody Developmental Scales. Alien, TX: DLM Teaching Resources, 1983. 7. Evans HE, Glass L. Perinatal Medicine Hagerstown, MD: Harper & Row, 1976.

Introducción al balance muscular y a la graduación Músculos extrínsecos del ojo Músculos de la cara y los párpados Músculos de la nariz Músculos de la boca y la cara Músculos de la masticación Músculos de la lengua Músculos del paladar Músculos de la faringe Músculos de la laringe Deglución Procedimientos preliminares para determinar clínicamente la seguridad de la ingestión de alimentos o de líquidos CAPITULO

Técnicas de balance de los músculos inervados por nervios craneales Este capítulo describe los músculos inervados por las ramas motoras de los nervios craneales y los métodos de balance para evaluar la musculatura de los párpados, la cara, la mandíbula, la lengua, el paladar blando, la pared faríngea posterior y la laringe. También describe los músculos extrínsecos del ojo. Las pruebas son apropiadas para pacientes con defectos neurológicos centrales o periféricos. El único requerimiento para que el paciente participe de forma activa en la prueba es la capacidad de seguir instrucciones simples.

INTRODUCCIÓN AL BALANCE MUSCULAR Y A LA GRADUACIÓN Los músculos inervados por los nervios craneales no son accesibles a los métodos clásicos de balance muscular manual y graduación. En muchos casos, quizá en la mayoría, no mueven ninguna palanca ósea, por lo que la resistencia manual como un medio para evaluar la fuerza y la función no siempre es el procedimiento primario. El terapeuta necesita familiarizarse con los músculos inervados por los nervios craneales en personas normales. Su aspecto, fuerza, recorrido articular y velocidad de movimiento son distintos a los observados en otros músculos esqueléticos, más familiares. En lo que respecta a los lactantes y los niños pequeños, el mejor modo para evaluar la función gruesa de estos músculos consiste en observar al niño mientras llora, succiona, etc. En cualquier caso, la experiencia en la evaluación requiere una práctica considerable, tanto en personas normales como en una amplia variedad de pacientes en los que se sospecha o se han confirmado déficit motores de los pares craneales debidos a lesiones de la motoneurona tanto superior como inferior. Una anécdota de la experiencia personal de uno de los autores (JM) se refiere a un paciente en el que se estaba evaluando la función bulbar a causa de una enfermedad de la motoneurona. Apareció una estructura "extraña" en la parte posterior de la faringe cuando el paciente abrió la boca para decir "Aaaa". No se trataba de un tumor, un cuerpo extraño o una deformidad estructural. La estructura "extraña" era la epi-glotis, no observada comúnmente en muchas personas. El tema de la simetría tiene una importancia particular en las exploraciones de los músculos oculares, faciales, linguales, mandibulares, faríngeos y palatinos. La simetría de estos músculos, excepto la de los laríngeos, es visible por el examinador. La asimetría se aprecia con más facilidad mediante sólo observación en estos músculos que en los de los miembros, y siempre se debe documentar. En todas las pruebas descritas en este capítulo, los movimientos o las instrucciones pueden no ser muy familiares para el paciente, por lo que cada prueba debe ser mostrada por el terapeuta y ensayada por el paciente. Cuando los resultados de la prueba son inusuales o inesperados, el examinador debe interrogar sobre cirugía reconstructora facial previa (p. ej., cosmética).

Procedimientos generales de graduación El objetivo del balance muscular descrito en este capítulo consiste en aclarar el nivel funcional de los músculos en relación con su actividad normal. El sistema de puntuación, por tanto, es de tipo funcional, y los movimientos o la función se gradúan del modo siguiente: F: funcional; parece normal o sólo ligeramente alterado. DF: déficit funcional; trastorno moderado que afecta al grado de movimiento activo. PF: pérdida funcional o disfunción; afectación grave. 0: ausencia funcional absoluta.

Precauciones universales durante las pruebas bulbares Al probar los músculos de la cabeza, la cavidad oral y la garganta, el examinador encuentra con frecuencia fluidos corporales como saliva, lágrimas y secreciones broncofaríngeas. Siempre se deben usar guantes como medida de precaución. Si el paciente padece alguna enfermedad infecciosa o existen secreciones copiosas, el examinador debe usar, además de los guantes, mascarilla y bata. La bipedestación, directamente delante de un paciente al que se le ha pedido que tosa requiere precaución. Lo mismo sucede cuando el paciente tiene una traqueostomía abierta. Si se emplea un depresor de lengua, debe ser estéril, y se tendrá cuidado para depositarlo en un lugar adecuado entre las pruebas realizadas en un mismo paciente.

Posiciones del paciente y el examinador para todas las pruebas Se prefiere la posición sentada con las piernas fuera de la superficie de apoyo. La cabeza y el tronco deben estar apoyados según sea necesario para mantener la alineación normal o acomodar las deformidades presentes. Si el paciente no se puede sentar por cualquier razón, se emplea la posición supina, que no influye en las pruebas de los músculos cefálicos y oculares. Sin embargo, la cabeza debe estar elevada cuando se evalúan los músculos de la cavidad oral y la faringe. El examinador se coloca de pie o sentado frente al paciente pero ligeramente hacia un lado. Se prefiere un taburete con ruedas de modo que el examinador se pueda desplazar alrededor del paciente con rapidez y eficacia. ion

MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DEL OJO Recto superior Anteroposterior Recto externo Recto interno Recto inferior

Oblicuo mayor

Oblicuo menor

FIGURA 7-2 FIGURA 7-1 III motor ocular común A: Recto superior Recto inferior Recto interno Oblicuo menor

IV patético A: Oblicuo mayor VI motor ocular externo A: Recto externo

FIGURA 7-3

MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DEL OJO Tabla 7-1 MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DEL OJO Origen ID Músculo

6

Recto superior

Esfenoides (a través del tendón anular común)

7

Recto inferior

Esfenoides (a través del tendón anular común)

8

Recto interno

Esfenoides (a través del tendón anular común)

9

Recto externo

Esfenoides (a través del tendón anular común)

10 Oblicuo mavor (sunerioñ 11 Tendón del recto superior Oblicuo menor (inferior) del ojo

del oio

Esfenoides (cuerno)

Maxilar superior (superficie orbitaria)

Inserción Porción anterosuperior de la esclerótica (a través de expansión tendinosa) Esclerótica inferior (a través de expansión tendinosa) Esclerótica medial (a través de expansión tendinosa) Esclerótica lateral (a través de expansión tendinosa) Hueso frontal (a través de una polea del hueso frontal) Tróclea hasta la esclerótica superolateral, detrás del ecuador sobre la superficie superolateral Esclerótica lateral detrás del ecuador del globo ocular, sobre el cuadrante lateral posterior

Los seis músculos extrínsecos del ojo (Figs. 7-1 y 7-2) mueven el globo ocular en direcciones que dependen de sus inserciones y de la influencia de los movimientos sobre los mismos músculos. Es probable que ningún músculo del ojo actúe independientemente y, debido a que estos músculos no pueden ser observados, palpados ni evaluados individualmente, gran parte del conocimiento de su función procede del estudio de diversas disfunciones. Los músculos extrínsecos del ojo están inervados por los pares craneales III (motor ocular común), IV (patético) y VI (motor ocular externo) (Fig. 7-3).

Ejes de movimiento ocular El globo ocular rota dentro de la cavidad orbitaria, alrededor de uno o más de los tres ejes primarios (Fig. 7-4), que se cruzan en el centro del ojo1. Vertical Anteroposterior

Transversal (horizontal) LOS EJES DEL OJO FIGURA 7-4. Los tres ejes primarios del ojo.

Eje vertical: los movimientos laterales (abducción y aducción) alrededor de este eje tienen lugar en un plano horizontal. Eje transversal: constituye el eje de rotación para los movimientos hacia arriba y hacia abajo. Eje anteroposterior: los movimientos de rotación en el plano frontal ocurren alrededor de este eje. La posición neutra del globo ocular corresponde a la mirada recta hacia delante, enfocada en un punto lejano. En esta posición neutra, los ejes de los dos ojos son paralelos. En condiciones normales, los movimientos de los ojos son conjugados, es decir, coordinados, y los dos ojos se mueven juntos.

MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DEL OJO

Movimientos del ojo Los músculos extrínsecos del ojo parecen trabajar de forma continuada; cuando cambia la longitud de uno, varían la longitud y la tensión de los otros, lo que permite un amplio repertorio de movimientos 2'3. A pesar de esta continuidad de la acción, la función de los músculos individuales se puede simplificar y comprender de un modo que no mengua la exactitud pero simplifica el procedimiento de la prueba.

La exploración clínica convencional establece los siguientes movimientos correspondientes a cada músculo extrínseco1'3 (Fig. 7-5): 6. Recto superior (III, motor ocular común)

Movimiento principal: elevación del globo ocular; el movimiento se produce hacia arriba y hacia dentro. Movimientos secundarios 1. Rotación del globo ocular en aducción de forma que el extremo superior del eje vertical se desplaza hacia dentro (ver Fig. 7-4). 2. Aducción limitada del globo ocular.

7. Recto inferior (lll, motor ocular común) Movimiento principal: depresión del globo ocular; el movimiento se produce hacia abajo y hacia dentro. Movimientos secundarios 1. Aducción del globo ocular. 2. Rotación del globo ocular en aducción de forma que el extremo superior del eje vertical se desplaza hacia fuera. 8. Recto interno (lll, motor ocular común)

Movimiento principal: aducción del globo ocular. Movimientos secundarios: ninguno.

Lado temporal OJO DERECHO Lado nasal OJO IZQUIERDO Lado temporal

FIGURA 7-5. Músculos extrínsecos del ojo y sus acciones. Los seis músculos extrínsecos permiten que cada ojo se mueva describiendo un arco circular, habitualmente acompañado por movimientos de la cabeza, aunque la posición de la cabeza debe permanecer estática durante la prueba. El emparejamiento tradicional de los músculos extrínsecos supone una simplificación excesiva de sus patrones de movimiento. En cualquier rotación ocular cambian las

longitudes de los seis músculos. El centro de la córnea se utiliza como punto de referencia para describir los movimientos de los músculos extrínsecos.

MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DEL OJO Movimientos del ojo (Cont.) 9. Recto externo (VI, motor ocular externo) Movimiento principal: abducción del globo ocular. Movimientos secundarios: ninguno. Las lesiones del VI par limitan el movimiento lateral. En caso de parálisis, el globo ocular gira en sentido medial y no puede ser abducido. 10. Oblicuo mayor del ojo (IV, patético) Movimiento principal: depresión del globo ocular. Movimientos secundarios 1. Abducción del globo ocular. 2. Las lesiones del IV par limitan la depresión, pero la abducción puede permanecer intacta puesto que depende del VI par. 11. Oblicuo menor del ojo (III, motor ocular común) Movimiento principal: elevación del globo ocular, especialmente desde la aducción; el movimiento se produce hacia arriba y hacia fuera. Movimientos secundarios 1. Abducción del globo ocular. 2. Rotación del ojo de forma que el eje vertical se desplaza hacia fuera. 3. Nota: en caso de parálisis, el ojo se desvía hacia abajo y algo externamente; no se puede mover hacia arriba cuando está en abducción. 4. Nota: en la lesión del III par craneal, el ojo aparece girado hacia fuera y no puede moverse hacia dentro. (Esto se conoce con frecuencia como "ojo vago", es decir, desviado hacia abajo y afuera.) Tal lesión también origina ptosis, o caída del párpado superior2'3.

Seguimiento de la trayectoria del ojo Los movimientos oculares se evalúan pidiendo al paciente que mire en las direcciones cardinales (los números entre paréntesis se refieren a las direcciones mostradas en la Fig. 7-6)2. Todos los pares de trayectoria de movimiento son antagonistas: Lateralmente (1) Radialmente (2) Hacia arriba (3) Hacia abajo (4) Hacia arriba y lateralmente (5) Hacia arriba y medialmente (7) Hacia abajo y medialmente (6) Hacia abajo y lateralmente (8) Para cada una de las pruebas se pide al paciente que siga con la mirada el movimiento lento de un dedo (o de un puntero o de una linterna). El objeto seguido por el paciente debe estar a una distancia de lectura cómoda. Primero se prueba un ojo y después el otro, cubriendo el ojo no examinado. Después de las pruebas por separado, se evalúan los movimientos conjugados de ambos ojos juntos. Todas las pruebas se inician con el ojo en posición neutra. Se deben observar la amplitud, la velocidad y la armonía del movimiento, así como la capacidad para mantener la mirada lateral y vertical2"4. Estos métodos de observación no permiten distinguir con exactitud las desviaciones de los movimientos, para lo que es necesario el instrumental sofisticado usado en oftalmología. El fisioterapeuta podrá decir si los movimientos de seguimiento son normales o anormales, pero poco más. Posición del paciente: se comienza con la cabeza y el globo ocular en posición neutra, mirando recto al dedo del examinador. La cabeza debe permanecer inmóvil. Si el paciente gira la cabeza mientras sigue el dedo del examinador, será necesario inmovilizarla con una mano, del examinador o de un ayudante. FIGURA 7-6

MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DEL OJO

Seguimiento de la trayectoria del ojo (Cont.) Instrucciones al paciente: "Mire mi dedo. Sígalo con la vista" (Fig. 7-7). Prueba: cada ojo se explora por separado, tapando primero uno y después el otro. Después se exploran ambos ojos conjuntamente. Los ejemplos de dos pruebas bilaterales muestran el movimiento conjugado de los dos ojos en el seguimiento hacia arriba y hacia la derecha (Fig. 7-8), y hacia abajo y hacia la izquierda (Fig. 7-9). Criterios para la graduación F: seguimiento inmediato, con un movimiento uniforme en todo el recorrido. El paciente completa el recorrido del movimiento de la prueba. DF y PF: no es posible diferenciar con seguridad entre los Grados F o el Grado 0 sin una exploración detallada de la diplopía (por un oftalmólogo). 0: falta el movimiento de seguimiento en una determinada prueba.

FIGURA 7-7

FIGURA 7-8. Movimiento de seguimiento hacia arriba y hacia la derecha. El ojo derecho se mueve principalmente por el recto superior; el movimiento del ojo izquierdo está causado sobre todo por el oblicuo menor.

FIGURA 7-9. Movimiento de seguimiento hacia abajo y hacia la izquierda. El ojo derecho se mueve principalmente por el oblicuo mayor; el movimiento del ojo izquierdo se debe sobre todo al recto inferior.

MÚSCULOS DE LA CARA Y LOS PARPADOS

Elevador del párpado superior

III motor ocular común A: Elevador del párpado superior

FIGURA 7-10

FIGURA 7-11 Tabla 7-2 MÚSCULOS DE LOS PARPADOS Y DE LAS CEJAS ID Músculo 3 Elevador del párpado superior Orbicular de los párpados (tiene tres partes) Superciliar

Origen Hueso esfenoides (ala menor, cara inferior) Techo de la cavidad orbitaria Parte orbitaria Hueso frontal (parte nasal) Maxilar superior (apófisis frontal) Ligamento palpebral interno Parte palpebral Ligamento palpebral interno Hueso frontal por encima y por debajo del ligamento Parte lagrimal Fascia lagrimal Hueso lagrimal (cresta) Hueso frontal (arco superciliar)

Inserción Aponeurosis del tabique orbitario Tarso del párpado superior a través de aponeurosis Piel del párpado superior Vaina del recto superior Se funde con occipitofrontal y superciliar Piel de la ceja Fibras desde el rafe palpebral externo

Tarsos (superior e inferior) de los párpados Piel profunda de la ceja (por encima del margen supraorbitario)

MÚSCULOS DE LA CARA Y LOS PÁRPADOS Se debe observar la movilidad de la expresión facial, y se documentará cualquier asimetría o déficit de los músculos. La desviación hacia un lado al hablar o sonreír, la falta de tono (con o sin atrofia), la presencia de fasciculaciones, el parpadeo frecuente o asimétrico, la falta de arrugas o las arrugas excesivas son hallazgos que sugieren afectación del VII par craneal. Los músculos faciales (excepto los responsables de los movimientos de la mandíbula) expresan todas las emociones a través de movimientos voluntarios e involuntarios.

Abertura del ojo (3. Elevador del párpado superior) La abertura del ojo mediante elevación del párpado superior es una función del elevador del párpado superior (ver Fig. 7-10). Para evaluar el músculo se pide al paciente que abra y cierre los ojos con y sin resistencia. La función se evalúa por la fuerza con que se mantiene el ojo totalmente abierto contra resistencia. La lesión del nervio motor ocular común (III par) produce la pérdida de la función del músculo elevador, con la caída consiguiente del párpado y ptosis parcial o completa. (El paciente con patología del simpático cervical puede presentar ptosis, pero será capaz de elevar el párpado voluntariamente.) La ptosis se evalúa por la cantidad de iris cubierto por el párpado. En presencia de una lesión del nervio facial (VII par) puede existir el signo del elevador 2. Se pide al paciente que mire hacia abajo y que después cierre lentamente los ojos. El signo es positivo cuando el párpado superior del lado débil se mueve hacia arriba debido a que la acción del elevador del párpado superior no es contrarrestada por el orbicular de los párpados. Prueba: el paciente intenta mantener los párpados abiertos contra resistencia manual (Fig. 7-12). Se exploran ambos ojos al mismo tiempo. NO PRESIONAR NUNCA SOBRE EL GLOBO OCULAR POR NINGUNA RAZÓN. Resistencia manual: se coloca el pulgar o el índice sobre el párpado abierto, con ligera presión, por encima de las pestañas, y se aplica resistencia en dirección descendente (para cerrar el ojo). Es necesario evitar la presión sobre el globo ocular, hacia el interior de la órbita, mientras se aplica la resistencia. Instrucciones al paciente: "Abra los ojos todo lo que pueda. Manténgalos abiertos. No deje que yo se los cierre".

Criterios para la graduación F: el paciente completa la amplitud de movimiento y mantiene los ojos abiertos contra la resistencia manual ligera del examinador. Iris totalmente visibles. DF\ puede abrir los ojos, pero sólo descubre parcialmente los iris y no soporta resistencia. Puede abrir y cerrar los ojos alternativamente, pero la trayectoria del párpado es pequeña. El músculo frontal también se puede contraer cuando el paciente intente abrir los ojos. PF: incapaz de abrir el ojo; iris casi totalmente cubierto. 0: ausencia de elevación del párpado.

FIGURA 7-12

MÚSCULOS DE LA CARA Y LOS PARPADOS Comparación entre lesiones periféricas y centrales del nervio facial (Vil par) La afectación del nervio facial se puede deber a una lesión del nervio o del núcleo, por ejemplo por una lesión periférica. Las funciones motoras de la cara también pueden estar alteradas por una lesión central o supranuclear. Estos dos puntos de interrupción del VII par producen manifestaciones clínicas distintas5. La lesión periférica origina parálisis flácida de todos los músculos de la cara, en el lado de la lesión (occipitofrontal, superciliar, orbicular de los párpados y músculos de la nariz y de la boca). El lado afectado de la cara aparece liso, con el ojo abierto, el párpado inferior caído, y el parpadeo no cierra por completo el ojo; la nariz está deprimida y se puede desviar hacia el lado opuesto. Los músculos de la mejilla aparecen nacidos, de forma que la mejilla se aplana y la boca se desplaza hacia el otro lado. Existe dificultad para comer y beber, debido al trastorno de la masticación y de la retención de líquidos y de saliva. Los sonidos del habla, especialmente las vocales o las letras cuya pronunciación requiere fruncimiento de los labios, son balbucientes. Cuando la lesión se localiza por encima del núcleo del VII par, existe paresia de los músculos de la mitad inferior de la cara, mientras que hay afectación muy leve de la función muscular de la mitad superior. Esto se debe a que el

centro nuclear que controla los músculos superiores de la cara tiene conexiones supranucleares contralatera-les e ipsilaterales, mientras que el centro nuclear que controla la parte inferior de la cara sólo recibe inervación supranuclear contra-lateral. Así pues, una lesión localizada en un hemisferio cerebral causará paresia de la porción inferior de la cara en el lado contrala-teraly con afectación leve de los músculos faciales superiores. El cuadro clínico se conoce como "síndrome central del VII par". Una diferencia notable entre la parálisis periférica y la central consiste en que las lesiones periféricas suelen causar (aunque no siempre) parálisis de todos los músculos faciales; las lesiones centrales permiten alguna función incluso de los músculos afectos y, por tanto, provocan paresia en vez de parálisis. Rama temporal Rama cigomática Rama bucal Nervio facial (Vil) Nervio para el digástrico (posterior) Nervio para el estilohioideo Rama mandibular marginal

DISTRIBUCIÓN MOTORA DE LOS NERVIOS CRANEALES FACIAL Y TRIGÉMINO Rama cervical NERVIO FACIAL (Vil). TODAS LAS RAMAS MOTORAS Nervio trigémino (V) Raíz motora Raíz sensorial Nervio mandibular Nervio para el periestafilino externo Nervio para el pterigoideo interno ^NH Nervio alveolar inferior Nervio masetérico

Nervio bucal (se funde con el nervio facial) Nervio para el pterigoideo externo Nervio alveolar inferior Nervio para el milohioideo Nervio para el digástrico (anterior) NERVIO TRIGÉMINO (V). TODAS LAS RAMAS

LÁMINA 8

MÚSCULOS DE LA CARA Y LOS PARPADOS Cierre del ojo (4. Orbicular de los párpados) El músculo orbicular de los párpados es el esfínter del ojo1 (Fig. 7-13). Los párpados están inervados por el nervio facial (VII) (rama temporal y rama cigomática) (Figs. 7-14 y 7-15). La porción palpebral del músculo cierra los párpados con suavidad, como en el parpadeo y durante el sueño. La porción orbitaria del músculo cierra los ojos con una fuerza mayor, como al guiñar. La porción lagrimal arrastra los párpados en sentido lateral, y los comprime contra la esclerótica para recibir las lágrimas. Todas las porciones actúan para cerrar los ojos herméticamente (Fig. 7-16). La observación del paciente sin exploraciones específicas detectará la debilidad del orbicular por retraso del parpadeo en el lado afecto. Orbicular de los párpados

FIGURA 7-13

Frontal Superciliar Orbicular de los párpados

Orbicular de los párpados Nasal RAMA TEMPORAL DEL NERVIO FACIAL FIGURA 7-14 RAMA CIGOMÁTICA DEL NERVIO FACIAL (Vil) FIGURA 7-15

MÚSCULOS DE LA CARA Y LOS PARPADOS Cierre del ojo (4. Orbicular de los párpados) (Cont.) Prueba: el terapeuta observa al paciente mientras abre y cierra los ojos voluntariamente, primero a la vez y después de uno en uno (Fig. 7-16). (No todas las personas saben cerrar los ojos independientemente el uno del otro.) El paciente cierra los ojos herméticamente, primero juntos y después de uno en uno. En vez de usar resistencia, el examinador puede observar la profundidad a la que las pestañas se hunden en la cara al cerrar los ojos con fuerza, y comprobar si las pestañas alcanzan más profundidad en el lado no afecto. Resistencia manual: se colocan el pulgar y el índice por debajo y por encima, respectivamente, de cada ojo cerrado con ligera presión (Fig. 7-17). Se intentan abrir los párpados separando el pulgar y el índice. RECORDAR: NUNCA SE DEBE PRESIONAR SOBRE EL GLOBO OCULAR POR NINGUNA RAZÓN. Instrucciones al paciente: "Cierre los ojos lo más fuerte que pueda. Manténgalos cerrados. No deje que yo se los

abra" O "Cierre el ojo contra mis dedos".

Criterios para la graduación F: el paciente cierra los ojos con fuerza y los mantiene cerrados contra la resistencia del examinador. El iris no puede ser visible. DF: no tolera la resistencia al cierre del ojo; el cierre puede ser incompleto, pero sólo debe ser visible una pequeña parte de la esclerótica y no se debe ver el iris. El paciente puede cerrar los ojos, pero el párpado del lado más débil se retrasa, en contraste con el cierre rápido en el lado normal. PF: el paciente no puede cerrar los ojos hasta el punto de cubrir totalmente el iris. (Estos pacientes pueden necesitar un colirio de lágrimas artificiales para prevenir la sequedad del ojo.) 0: no se aprecia evidencia de actividad del orbicular de los párpados.

FIGURA 7-16 FIGURA 7-17

Indicaciones útiles Si al cerrar los párpados con fuerza el globo ocular rota hacia arriba, quiere decir que el paciente se está esforzando para realizar la prueba correctamente. Esta rotación hacia arriba del globo ocular se conoce como fenómeno de Bell. Si el paciente no se está esforzando, aunque afirme lo contrario, el globo ocular permanecerá en posición neutra. Esta observación puede proporcionar al fisioterapeuta una pista para interpretar otras pruebas realizadas en el mismo paciente.

MÚSCULOS DE LA CARA Y LOS PARPADOS Fruncir el ceño (5. Superciliar)

Para observar la acción del músculo superciliar (Fig. 7-18; ver también Fig. 7-14), se le pide al paciente que frunza el entrecejo. El fruncimiento desplaza las cejas hacia abajo y hacia la línea media, produciendo arrugas verticales en la frente. Prueba: se le pide al paciente que frunza el ceño; las cejas se desplazan hacia abajo y se aproximan (Fig. 7-19). Resistencia manual: el examinador usa el pulgar (o el índice) de cada mano, colocado con suavidad en el extremo nasal de cada ceja, e intenta separar las cejas (eliminando las arrugas) (Fig. 7-20). Instrucciones al paciente: "Frunza el ceño. No deje que yo le separe las cejas". Criterios para la graduación F: el paciente completa la amplitud normal (las arrugas son prominentes) y mantiene la posición contra una resistencia ligera. DF. frunce el ceño, pero las arrugas son superficiales y no demasiado obvias; es incapaz de soportar

resistencia. PF: se detecta un ligero movimiento. 0: ausencia de fruncimiento. Superciliar

FIGURA 7-18

FIGURA 7-19

FIGURA 7-20

MÚSCULOS DE LA CARA Y LOS PARPADOS Elevación de las cejas (1. Occipitofrontal, porción frontal) Para examinar el vientre frontal del músculo occipitofrontal (Fig. 7-21 y ver Fig. 7-14), se pide al paciente que adopte una expresión de sorpresa, con formación de arrugas horizontales en la frente. El vientre occipital del músculo no se suele evaluar, pero desplaza al cuero cabelludo hacia atrás. Prueba: el paciente eleva las cejas de forma que aparecen líneas horizontales en la frente (Fig. 7-22). Resistencia manual: el examinador coloca la yema de un pulgar por encima de cada ceja y aplica resistencia en dirección descendente (alisando la frente) (Fig. 7-23). Instrucciones al paciente: "Eleve las cejas todo lo que pueda. No deje que yo se las baje".

Criterios para la graduación

F: el paciente completa el movimiento; las arrugas horizontales son prominentes. Tolera una resistencia considerable. DF: las arrugas son superficiales, y se borran con facilidad mediante una suave resistencia. PF: sólo se detecta un ligero movimiento. 0: no se produce elevación de la ceja. Occipitofrontal (porción frontal)

(porción occipital)

FIGURA 7-21 FIGURA 7-22

FIGURA 7-23

MÚSCULOS DE LA NARIZ Piramidal de la nariz

FIGURA 7-24 Rama bucal Piramidal de la nariz Cigomáticos menor y mayor

Nasal (transverso de la nariz y alar) Elevador propio del labio superior Elevador común del ala de la nariz y del labio superior Canino Orbicular de los labios Buccinador RAMA BUCAL DEL NERVIO FACIAL (Vil) FIGURA 7-25

Tabla 7-3 MÚSCULOS DE LA NARIZ Músculo Origen ID

Inserción

12

Aponeurosis del hueso nasal

Piel sobre la parte inferior de la frente

Cartílago nasal lateral

entre las cejas

Piramidal de la nariz

Se une al occipitofrontal

13

Nasales Porción transversal

Maxilar superior (por encima y lateral

(compresor de los orificios

a la fosa incisiva)

Aponeurosis sobre el puente nasal

nasales) Porción alar (dilatador

Maxilar superior (por encima

Cartílago del ala nasal en la punta

de los orificios nasales)

14

Mirtiforme*

del incisivo lateral)

de la nariz

Cartílago alar

Piel

Maxilar superior (por encima

Tabique nasal

del incisivo central)

Cartílago alar

*EI mirtiforme se considera frecuentemente como parte del dilatador de los orificios nasales.

MÚSCULOS DE LA NARIZ Los tres músculos de la nariz están inervados por el nervio facial (VII). El piramidal de la nariz (Fig. 7-24) desplaza el ángulo interno de las cejas hacia abajo, con lo que produce arrugas transversales en el puente de la nariz. El nasal (compresor de los orificios nasales o porción transversal) deprime la porción cartilaginosa de la nariz, y arrastra el ala hacia abajo, hacia el tabique (ver Fig. 7-15). El nasal (dilatador de los orificios nasales o porción alar) dilata los orificios de la nariz. El mirtiforme mueve las alas hacia abajo, constriñendo los orificios nasales. De estos tres músculos, sólo el piramidal de la nariz se explora clínicamente. Los otros se observan en lo que respecta a la dilatación o al estrechamiento de los orificios nasales en pacientes capaces de realizar esos movimientos.

Fruncimiento del puente de la nariz (12. Piramidal de la nariz) Criterios para la graduación F: arrugas prominentes; el paciente tolera alguna resistencia. Prueba: el paciente arruga la nariz como para expresar repugnancia (Fig. 7-26). Resistencia manual: se colocan las yemas de los pulgares a los lados del puente nasal, y se aplica resistencia en dirección lateral (alisando las arrugas) (Fig. 7-27). Instrucciones al paciente: "Frunza la nariz como para decir Vuk"\ DF: arrugas superficiales; el paciente cede ante cualquier resistencia. PF: movimiento apenas apreciable. 0: ausencia de cambio de expresión.

FIGURA 7-26

FIGURA 7-27

Indicaciones útiles El fruncimiento de sólo la nariz es raro, y la mayoría de los pacientes contraen otros músculos faciales para realizar este movimiento expresivo.

MÚSCULOS DE LA BOCA Y LA CARA

Frontal Superciliar Orbicular de los párpados Piramidal de la nariz Nasal: Porción transversal Porción alar Elevador común del ala de la nariz y del labio superior Elevador propio del labio superior Cigomáticos menor y mayor Canino Orbicular de los labios Modiolo Cutáneo del cuello: parte labial Cuadrado del mentón Triangular de los labios Cutáneo del cuello: Porción modiolar Porción labial Porción mandibular Esternohioideo Orbicular de los labios Porción periférica superior Porción marg superior

Temporal Occipital Risorio de Santorini Masetero Esplenio de la cabeza Estilohioideo Digástrico Buccinador Esternocleidomastoideo Angular del omóplato Escaleno medio Escaleno anterior x Tractores labiales directos: \\ Cigomático menor . Elevador propio del labio superior \i Elevador común del ala de la nariz

\lú y del labio superior

// ,'

Trapecio Omohioideo

FIGURA 7-28. Músculos de la cabeza y del cuello. (De Williams PLWarwick R,Dyson M.Bannister LH (eds.). Gray'sAnatomy,38,° ed. New York: Churchill-Livingstone,1995.) Orbicular de los labios: Porción marginal inferior Porción periférica inferior

FIGURA 7-29. Disposición del modiolo,y parte periférica y marginal del orbicular de los labios (a la izquierda); secciones sucesivas de los tractores directos sobre los labios superior e inferior (a la derecha). (De Williams PL,

Tabla 7-4

ID

MÚSCULOS DE LA BOCA Músculo

Origen

Inserción

!

Elevador propio del labio superior Órbita del ojo (inferior) Maxilar superior Hueso cigomático

Labio superior (sin inserción ósea

17

Canino

Maxilar superior (fosa canina)

Modiolo

18

Cigomático mayor

Hueso cigomático

Modiolo

24

Cuadrado del mentón

Mandíbula (entre sínfisis y orificio mentoniano)

Piel y mucosa del labio inferior Mo Se funde con su pareja del lado o y con el orbicular de los labios

25

Orbicular de los labios Músculos accesorios: Incisivo del labio superior Incisivo del labio inferior

Modiolo Sin inserción ósea

Modiolo Tejido conectivo labial Submucosa

26

Buccinador

Entre maxilar superior y mandíbula (apófisis Modiolo Submucosa de la mejilla alveolar opuesta a molar) Rafe pterigomandibular los labios

21

Mentoniano

Mandíbula (fosa incisiva)

Piel sobre el mentón

23

Triangular de los labios

Mandíbula (tubérculo mentoniano y línea oblicua)

Modiolo

Otros 16

Elevador común del ala de la nariz y del labio superior

19

Cigomático menor

20 22

Risorio de Santorini Transverso del mentón

Cutáneo del cuello

El modiolo La clasificación de la musculatura facial causa frecuentemente confusión y malas interpretaciones. Tal hecho no es sorprendente puesto que existen 14 fascículos pequeños de músculos que se dirigen en varias direcciones, con nombres largos y funciones no demostradas. Entre todos los músculos de la cara, los que rodean la boca pueden ser los más importantes debido a que tienen la responsabilidad de la ingestión de alimentos y del habla. Una fuente importante de confusión es la relación entre los músculos que rodean la boca. La descripción común hasta hace poco tiempo señalaba una serie ininterrumpida de músculos peri-orales. En realidad, el músculo orbicular de los labios no forma una elipse completa, sino que contiene fibras de los principales músculos extrínsecos que convergen en el ángulo bucal, así como fibras intrínsecas1'6'7. Nosotros y otros autores no describimos elipses completas, pero la mayoría de los dibujos ilustran tales elipses6. El área de la cara con una concentración más alta de fibras convergentes y divergentes desde múltiples direcciones, está situada inmediatamente lateral y ligeramente por encima del ángulo de la boca. Si se colocan el pulgar y el índice en la piel externa y el interior de la boca, y se comprimen los tejidos entre los dedos, se identificará rápidamente la estructura nodular conocida como modiolo810. El modiolo (del latín "timón de nave") se describe como un nodulo muscular o tendinoso, que constituye el punto de convergencia de las inserciones de muchos músculos 8'9. Su forma básica es cónica (aunque esto representa una simplificación excesiva); mide alrededor de 1 cm de grosor y, en la mayoría de las personas, se encuentra alrededor de 1 cm lateral al ángulo bucal. Su forma y su tamaño varían considerablemente con el sexo, la raza y la edad. Las fibras musculares convergen y divergen en planos diferentes, superficiales y profundos, con algunas espirales, pero en esencia tienen una configuración tridimensional compleja. Existen diferentes clasificaciones de los músculos modiolares, pero básicamente existen 9 o 10 músculos faciales asociados con el modiolo9: Irradiados hacia fuera desde: Canino Orbicular de los labios Triangular de los labios Cigomático mayor Buccinador Retractores del labio superior Elevador propio del labio superior Elevador común del ala de la nariz y del labio superior Cigomático menor Retractores y depresores del labio inferior Mentoniano Cuadrado del mentón Frecuentemente existen fibras especiales relacionadas con el orbicular de los labios (incisivo superior, incisivo inferior), el cutáneo del cuello y el risorio de Santorini (este último no es un componente constante de la musculatura facial). El orbicular de los labios y el buccinador forman una lámina muscular casi continua, que puede ser fijada en un número de posiciones por el cigomático mayor, el canino y el triangular de los labios (los tres últimos son los "puntales" usados para inmovilizar el modiolo en cualquier posición). Cuando el modiolo está firmemente fijo, el buccinador se puede contraer para aplicar fuerza a la mejilla; el orbicular de los labios se puede contraer contra la arcada de dientes anteriores, con lo que sella los labios y cierra la boca herméticamente9. De modo similar, el control del modiolo y los músculos que actúan como puntales proporciona un control exacto y fino de los movimientos y las presiones de los labios durante el habla.

MÚSCULOS DE LA BOCA Y LA CARA Existen muchos músculos relacionados con la boca, y todos tienen alguna función distintiva excepto, quizá, el risorio de Santorini. En vez de detallar una exploración para cada músculo, sólo se presentan pruebas definitivas para el buccinador y el orbicular de los labios (el esfínter de la boca). Se ilustra la función de los músculos restantes, y las exploraciones individuales se dejan a criterio del examinador. Todos los músculos de la boca están inervados por el nervio facial (VII par).

labios (25. Orbicular de los labios) Este músculo perioral (ver Figs. 7-28 y 7-29) desempeña muchas funciones en la boca. Cierra los labios, hace que sobresalgan (protrusión labial) y mantiene los labios apretados contra los dientes. Además, da forma a los labios para usos funcionales como besar, silbar, succionar, beber, y las infinitas variaciones requeridas para el habla. (Para inervación, ver Fig. 7-25.) Prueba: el paciente frunce y protruye los labios (Fig. 7-30). Resistencia: por razones de higiene, se usa un depresor de lengua, en vez de un dedo, para aplicar resistencia. El lado plano del depresor se coloca diagonalmente a través de los labios superior e inferior, y la resistencia se aplica hacia el interior de la cavidad oral (Fig. 7-31). Instrucciones al paciente: "Frunza los labios. Mantenga la posición. Empuje contra el depresor lingual".

Criterios para la graduación F: el paciente sella por completo los labios y mantiene la posición contra una resistencia relativamente fuerte. DF: cierra los labios pero no tolera resistencia. PF: existe cierto movimiento labial, pero los labios no llegan a cerrarse. 0: ausencia de cierre de los labios.

FIGURA 7-30

FIGURA 7-31

MÚSCULOS DE LA BOCA Y LA CARA Compresión de la mejilla (26. Buccinador) El buccinador (ver Fig. 7-28) es un músculo importante, usado para colocar los alimentos durante la masticación y para controlar el paso del bolo. También comprime la mejilla contra los dientes y expulsa el aire cuando las mejillas están distendidas (soplar). (Para inervación ver Fig. 7-25.) Prueba: el paciente comprime las mejillas (bilateralmente) arrastrándolas hacia el interior de la boca (Fig. 7-32). Resistencia: se usa un depresor de lengua para aplicar resistencia. El depresor se coloca dentro de la boca, con el lado plano contra la mejilla (Fig. 7-33). La resistencia se aplica con un movimiento de palanca del depresor contra la mejilla (en el ángulo de la boca), empujándola hacia fuera. Como alternativa, el examinador puede usar los índices enguantados para aplicar resistencia. En este caso, los dedos se colocan en la boca (el índice izquierdo en el interior de la mejilla izquierda del paciente, y viceversa). Los dedos se emplean simultáneamente para intentar empujar las mejillas hacia fuera. Esta forma de la prueba requiere precaución en pacientes con alteraciones cognitivas (que pueden morder) y en aquellos con un reflejo de mordida. Instrucciones al paciente: "Succione con las mejillas. Mantenga la posición. No deje que yo se las mueva hacia fuera". Criterios para ia graduación F: el paciente realiza el movimiento correctamente y mantiene la posición contra una resistencia fuerte. DF: realiza el movimiento pero es incapaz de mantener la posición contra cualquier resistencia. PF: movimiento detectable pero incompleto. 0: no se produce movimiento de las mejillas.

FIGURA 7-32

FIGURA 7-33

MÚSCULOS DE LA BOCA Y LA CARA Otros músculos orales 17. Canino (para inervación, ver Fig. 7-25) Este músculo eleva los ángulos de la boca y descubre los dientes al sonreír. Cuando se utiliza unilateralmente, transmite una expresión de desdén (Fig. 7-34). El músculo crea el surco nasolabial, que aumenta de profundidad en las expresiones de tristeza y en la vejez. 15. Elevador propio del labio superior (ver Figs. 7-25, 7-28 y 7-29) Este músculo eleva y empuja hacia fuera el labio superior y modifica el pliegue (o surco) nasolabial, que va desde el final de la nariz para aplanarse sobre la mejilla. Este surco es una característica prominente del área subnasal en muchas personas, y se hace más profundo en las expresiones de tristeza y, a veces, en las de ira. 16. Elevador común del ala de la nariz y del labio superior (ver Fig. 7-25) Estos dos músculos elevadores del labio (15 y 16) elevan el labio superior (Fig. 7-35). El elevador propio del labio superior también produce protracción del labio superior, y el elevador del ala de la nariz dilata los orificios nasales. 18. Cigomático mayor (ver Fig. 7 28) La pareja de músculos cigomáticos mayores desplaza los ángulos de la boca hacia arriba y hacia el lado, por ejemplo al reírse (Fig. 7-36).

FIGURA 7-34 FIGURA 7-36

FIGURA 7-35

MÚSCULOS DE LA BOCA Y LA CARA Otros músculos orales (Cont.) 21. Mentoniano (ver Fig. 7 37) El músculo mentoniano protruye el labio inferior, por ejemplo al hacer mohines o pucheros (Fig. 7-38). 23. Triangular de los labios (ver Fig. 7-37) El triangular de los labios cruza la línea media para unirse con su homónimo del lado opuesto, formando el "cabestrillo mentoniano". Desciende el ángulo de la boca, con lo que produce un aspecto de tristeza profunda (ver Fig. 7-38).

Rama mandibular marginal Cuadrado del mentón Mentoniano Triangular de los labios

88. Cutáneo del cuello Estos músculos deprimen el labio inferior y el ángulo de la boca para producir una expresión de duelo o tristeza (Fig. 7-39). El cutáneo del cuello desplaza hacia atrás el labio inferior, produciendo una expresión de horror, y tracciona de la piel del cuello desde la clavícula (expresión acompañante de la interjección "¡Pardiez!"). El músculo se puede explorar si se le pide al paciente que abra la boca contra resistencia, o que apriete los dientes con fuerza (ver también Fig. 7-40). 24. Cuadrado del mentón Este músculo tracciona del labio inferior hacia abajo y hacia el lado, y produce una expresión de melancolía o ironía (Fig. 7-41). NERVIO FACIAL (Vil), RAMA MANDIBULAR MARGINAL

FIGURA 7-37 FIGURA 7-38

Nervio para el digástrico (posterior) Nervio para el estilohioideo

Rama cervical Cutáneo del cuello (cortado) RAMA CERVICAL DEL NERVIO FACIAL (Vil)

FIGURA 7-39 FIGURA 7-40 FIGURA 7-41

MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN Temporal

Masetero

FIGURA 7-42 FIGURA 7-43 Tabla 7-5 MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN ID Músculo Origen Hueso cigomático (apófisis maxilar) Arco 28 Masetero (tiene tres capas) Superficial Intermedia Profunda

cigomático del maxilar (borde inferior) Arco cigomático (parte medial de los dos tercios anteriores) Arco cigomático (tercio posterior)

29

Temporal

Hueso temporal (toda la fosa) Fascia temporal (superficie profunda)

30

Pterigoideo externo (tiene dos fascículos) Superior Inferior

Hueso esfenoides (ala mayor y su cresta) Hueso esfenoides (placa pterigoidea lateral)

31

Pterigoideo interno

Hueso esfenoides (placa pterigoidea lateral,superficie medial) Hueso palatino (apófisis piramidal) Maxilar superior (tuberosidad)

75

Milohioideo

Mandíbula (a lo largo de la línea milohioidea)

76

Estilohioideo

Hueso temporal (apófisis estiloides)

77

Geniohioideo

Mandíbula (sínfisis mentoniana)

78

Digástrico (tiene dos vientres unidos por un tendón) Vientre posterior Vientre anterior

Hueso temporal (escotadura mastoidea) Mandíbula (fosa digástrica)

Otro s Infrahioideos (2)

84

Esternotiroideo

86

Esternohioideo

Inserción Mandíbula (ramas posterior y lateral) Mandíbula (ramas) Mandíbula (ramas) Mandíbula (tendón a la apófisis coronoides; ramas, cerca del último molar) Ambos fascículos Mandíbula (cuello del cóndilo) Articulación temporomandibular (cápsula y disco articulares) Mandíbula (ramas y ángulo) Hueso hioides (frente al cuerpo) Hueso hioides (unión del cuerpo con el cuerno mayor) Hueso hioides (cara anterior) Hueso hioides y cuerno mayor (los dos vientres se unen en el tendón intermedio, el cual pasa por cabestrillo fibroso insertado en el hueso hioides)

MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN Músculos de la masticación (28. Masetero, 29. Temporal, 30. Pterigoideo externo, 31. Pterigoideo interno) La mandíbula es el único hueso del cráneo con movimiento, y el movimiento mandibular está relacionado en gran parte con la masticación y el habla. Los músculos que controlan la mandíbula se encuentran todos cerca de su porción posterior (sobre varias superficies y apófisis de las ramas), donde ejercen la fuerza considerable para la masticación y la mordida1. Los músculos de la masticación mueven la mandíbula hacia delante (protracción) y hacia atrás (retracción), así como hacia los lados. El recorrido de la mandíbula suele ser algo limitado, excepto en los cantantes entrenados, que aprenden a abrir mucho la boca para aumentar sus registros vocales. La velocidad de los movimientos usados para la masticación es relativamente lenta, mientras que los movimientos del habla son muy rápidos. Todos los músculos de la masticación están inervados por la rama motora del V par craneal (trigémino) (ver Lámina 8, pág. 299). El masetero eleva y protruye la mandíbula, el temporal la eleva y la retrae. Los dos pterigoideos externos (Fig. 7-44) actúan en conjunto para protruir y deprimir la mandíbula; cuando uno de ellos actúa solo, causa movimiento lateral hacia el lado opuesto. Los pterigoideos internos (ver Fig. 7-44) actúan juntos para elevar y protruir la mandíbula junto con los externos, pero cuando actúan solos desplazan la mandíbula hacia delante, con desviación hacia el lado opuesto (como en la masticación). Los músculos suprahioideos (ver Figs. 7-45 y 7-46), al actuar a través del hioides, contribuyen a la depresión mandibular, cuando el hioides está fijo. Los músculos infra-hioideos son accesorios débiles que contribuyen a la depresión de la mandíbula. Las lesiones de la rama motora del V par originan debilidad o parálisis de los movimientos de elevación, depresión, protrusión y rotación de la mandíbula. En caso de lesión unilateral, la mandíbula se desvía hacia el lado deficitario; si la lesión es bilateral, la mandíbula cae y "se paraliza". El examen de la mandíbula se dirige a evaluar el tono muscular, la presencia de atrofia (contorno mandibular) y fasciculaciones. Pterigoideo externo (fascículo superior)

Milohioideo Digástrico (vientre posterior) Omohioideo (fascículo inferior) Pterigoideo interno

Digástrico (vientre anterior) Esternohioideo Esternotiroideo

FIGURA 7-44 FIGURA 7-45

Estilohioideo Geniohioideo

FIGURA 7-46

MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN Abertura mandibular (depresión mandibular) (30. Pterigoideo externo, 75-78. Músculos suprahioideos) Nota: antes de la exploración de los músculos mandibulares, se deben evaluar la sensibilidad y las crepitaciones de la articulación temporomandibular. Si existen, no se realizan las exploraciones manuales, y simplemente se observan la abertura y el cierre de la mandíbula. Prueba: el paciente abre la boca lo máximo posible, y la mantiene abierta contra la resistencia manual. Resistencia manual: el examinador adapta una mano bajo el mentón del paciente, y coloca la otra en la parte superior de la cabeza para estabilizarla (Fig. 7-47). La resistencia se aplica en dirección vertical ascendente, en un intento de cerrar la boca. Instrucciones al paciente: "Abra la boca todo lo que pueda. Manténgala abierta. No deje que yo se la cierre".

Criterios para la graduación F: el paciente completa la amplitud de movimiento disponible y mantiene la posición contra una resistencia fuerte. De hecho, este músculo es tan potente que en las personas normales rara vez se puede vencer mediante resistencia manual. La abertura bucal debe aceptar tres (a veces cuatro) traveses de dedo (en una persona de tamaño medio), o 35 a 40 mm. No debe existir desviación, excepto hacia abajo. DF: puede abrir la boca para acomodar dos o menos traveses de dedo, y soporta alguna resistencia. PF: se produce el mínimo movimiento. El pterigoideo externo se puede palpar con un dedo enguantado dentro de la boca, con la punta en dirección posterior más allá del último molar superior, hacia la apófisis condilar de la rama de la mandíbula. El paciente no soporta resistencia. 0: ausencia de depresión mandibular voluntaria. FIGURA 7-47

MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN Cierre de la mandíbula (elevación mandibular) (28. Masetero, 29. Temporal, 31. Pterigoideo interno) Prueba: el paciente cierra la boca con fuerza (para inervación, ver Lámina 8, pág. 299). Resistencia manual: el examinador sujeta la barbilla del paciente entre los dedos pulgar e índice, apoyando con firmeza la membrana interdigital. La otra mano se coloca en la parte superior de la cabeza, para estabilizarla. La resistencia se aplica verticalmente hacia abajo, en un intento de abrir la mandíbula (Fig. 7-48). Instrucciones al paciente: "Encaje los dientes lo máximo posible con los labios relajados. Mantenga la posición. No deje que yo le abra la boca".

Criterios para la graduación F: el paciente cierra la mandíbula con fuerza. El examinador no debe ser capaz de abrir la boca del paciente. Este grupo muscular es muy potente. Recuerde a los artistas de circo, que se cuelgan de los dientes. DF: el paciente cierra la boca, pero el examinador puede abrirla con mayor o menor resistencia. PF: el paciente cierra la boca pero no tolera resistencia. Los músculos masetero y temporal se palpan en ambos lados. El masetero se palpa debajo de la apófisis cigomática, en la porción lateral de la mejilla, por encima del ángulo de la mandíbula. El temporal se palpa sobre la sien, en la línea del pelo, por delante de la oreja y por encima del hueso cigomático. 0: el paciente no puede cerrar totalmente la boca. Este problema tiene más importancia estética (babeo, por ejemplo) que clínica. En caso de afectación unilateral, la mandíbula se desvía hacia el lado normal durante los intentos de cerrar la boca. Procedimiento alternativo del balance muscular Se pide al paciente que muerda con fuerza un depresor de lengua con los molares. La comparación de la profundidad de las marcas de mordedura producidas con ambos lados de la mandíbula proporciona un indicio de la fuerza muscular. Si el examinador puede sacar el depresor de lengua mientras el paciente lo está mordiendo, existe déficit de los músculos masetero, temporal y pterigoideo interno. (Nota: este método de prueba no se debe usar nunca en un paciente con reflejo de mordida, ya que puede romper el depresor y lesionarle con las astillas.) FIGURA 7-48

MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN Desplazamiento lateral de la mandíbula (30. Pterigoideo externo, 31. Pterigoideo interno) Cuando el paciente desplaza la mandíbula hacia la derecha actúan el pterigoideo externo derecho y el pterigoideo interno izquierdo. El desplazamiento hacia la izquierda está producido por el pterigoideo externo izquierdo y el pterigoideo interno derecho. En caso de déficit de los pterigoideos, al abrir la boca se producirá desplazamiento de la mandíbula hacia el lado deficitario. El paciente mueve la mandíbula de lado a lado contra resistencia. En caso de afectación del V par, el paciente puede mover la mandíbula hacia el lado paralizado, pero no hacia el lado normal. Prueba: el paciente desplaza la mandíbula hacia la derecha y después hacia la izquierda (para inervación, ver Lámina 8, pág. 299). Resistencia manual: la mano del examinador encargada de aplicar resistencia se coloca con el lado palmar de los dedos contra la mandíbula del paciente (Fig. 7-49). La otra mano se coloca con los dedos y la palma en la mejilla opuesta para estabilizar la cabeza. La resistencia se aplica en dirección lateral para mover la mandíbula hacia la línea media.

Criterios para la graduación F: la amplitud de desplazamiento lateral de la mandíbula es variable. El desplazamiento se valora mediante la comparación de la relación entre los incisivos superiores e inferiores al desplazar la mandíbula en dirección lateral desde la línea media. La desviación no se debe evaluar por la posición de los labios. Un lápiz o una regla alineada verticalmente con el centro de la nariz puede indicar el desplazamiento mandibular. La mayoría de las personas pueden mover el punto central de los incisivos inferiores en dirección lateral más de tres dientes superiores (aproximadamente 10 mm) 5. El paciente tolera una resistencia fuerte. DF: el movimiento lateral equivale al desplazamiento de un diente superior, y el paciente sólo tolera una resistencia mínima. N: el desplazamiento es mínimo, y el paciente no tolera resistencia. 0: no se produce movimiento.

FIGURA 7-49

MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN Protrusión mandibular (30. Pterigoideos externos, 31. Pterigoideos internos) Los pterigoideos internos y externos producen protrusión de la mandíbula, que proporciona a la cara una expresión de agresividad. La protrusión causa una mala oclusión de los dientes, ya que los dientes inferiores se proyectan más allá de los superiores. En caso de lesión unilateral, la mandíbula se desplaza hacia el lado deficitario. Prueba: el paciente protruye la mandíbula de forma que los dientes inferiores se proyectan más allá de los superiores (para inervación, ver Lámina 8, pág. 299). Resistencia manual: éste es un movimiento potente. El examinador estabiliza la cabeza con una mano colocada por detrás de la misma (Fig. 7-50). La mano encargada de aplicar resistencia se adapta al mentón a través de la membrana interdigital entre el pulgar y el índice, sujetando con fuerza la mandíbula. La resistencia se aplica en dirección horizontal hacia atrás. Instrucciones al paciente: "Empuje la mandíbula hacia delante. Mantenga la posición. No permita que yo se la empuje hacia atrás".

Criterios para la graduación F: el paciente desplaza los dientes inferiores por delante de los superiores, y soporta una resistencia fuerte. En la mayoría de las personas, el desplazamiento es suficiente para poder ver un espacio entre los dientes superiores e inferiores. DF: la mandíbula se mueve un poco hacia delante, pero no queda espacio apreciable entre los dientes superiores e inferiores, y el paciente sólo tolera una ligera resistencia. PF: se detecta mínimo movimiento, y el paciente no tolera resistencia. 0: no se produce movimiento.

FIGURA 7-50

MÚSCULOS DE LA LENGUA

Geniogloso Estilogloso

FIGURA 7-51 Hiogloso ?A 7-52

Lingual superior de la lengua Transverso Vertical Lingual inferior de la lengua

MÚSCULOS INTRÍNSECOS DE LA LENGUA FIGURA 7-53 XII hipogloso A: Todos los músculos de la lengua (excepto palatogloso o glosoestafilino)

FIGURA 7-54

MÚSCULOS DE LA LENGUA Tabla 7-6 MÚSCULOS DE LA LENGUA ID Músculo Origen Músculos extrínsecos

32

Geniogloso

Mandíbula (sínfísis mentoniana, sobre superficie interna de la espina mentoniana superior)

33

Hiogloso

Hueso hioides (cuerno mayor y lado del cuerpo)

34

Condrogloso

Hueso hioides (cuerno menor y lado medial del cuerpo)

35 36

Estilogloso

Hueso temporal (apófisis estiloides,

Palatogloso o glosoestafilino cerca del ápex) Ligamento estilomandibular Paladar blando (anterior) Otros 75-78 Músculos suprahioideos Músculos intrínsecos 37 Lingual superior de la lengua 38 Lingual inferior de la lengua 39 Transverso de la lengua 40 Vertical de la lengua Lengua (fibras oblicuas y longitudinales sobre la raíz y la superficie superior) Raíz de la lengua (superficie inferior) Tabique lingual medio Lengua (dorso, parte anterolateral)

Inserción Hueso hioides (lado anterosuperior) Lengua (superficies posterior y ventral) Se funde con el constrictor medio de la faringe Lengua (se funde con los músculos intrínsecos en el lateral) Lengua (se funde con los músculos en el lado) Lengua (en el lado, después se funde con intrínsecos) Lengua (en el lado, después se funde con transverso de la lengua) Lengua (a márgenes linguales) Lengua (en la punta) Hueso hioides (cuerpo) Se funde con estilogloso Lengua (dorso y márgenes laterales) (Se funde con palatofaríngeo o faringoestafilino) Lengua (superficie ventral)

Los músculos extrínsecos e intrínsecos de la lengua, excepto el palatogloso o glosoestafilino, están inervados por el nervio hipogloso (XII par craneal), un nervio puramente motor. Cada nervio hipogloso inerva una mitad de la lengua (unilateral-mente). El núcleo hipogloso, sin embargo, recibe fibras tanto cruzadas (la mayoría) como no cruzadas (menos numerosas) de las motoneuronas superiores, desde la parte más baja de la circunvolución precentral, a través de la cápsula interna. Las lesiones del XII par o de sus conexiones centrales pueden causar paresia o parálisis de la lengua.

Descripción de los músculos de la lengua

Las parejas de músculos extrínsecos se dirigen desde el cráneo o desde el hueso hioides hasta la lengua. Los músculos intrínsecos comienzan y terminan dentro de la lengua. La mayor parte de la masa estructural de la lengua está formada por músculos. El principal músculo de la lengua es el geniogloso. Se trata de un músculo triangular cuyo vértice nace en el ápex de la mandíbula, y es una estructura dura e inmóvil; su base se inserta en la base de la lengua, que es blanda y móvil. El geniogloso (Fig. 7-51) es el principal protractor de la lengua y tiene inervación supranuclear cruzada. Las fibras posteriores de los dos genioglosos desplazan la raíz de la lengua hacia delante; un solo geniogloso empuja la lengua hacia el lado opuesto. Las fibras anteriores de los dos músculos desplazan la lengua hacia el interior de la boca, después de protruirla y deprimirla. Cuando los dos genioglosos actúan juntos, también deprimen la porción central de la lengua, lo que proporciona al órgano una forma tubular. Los hioglosos (Fig. 7-52) y los condroglosos retraen y deprimen los lados de la lengua, con lo que convierten la superficie superior en convexa. Los dos estiloglosos (ver Fig. 7-52) traccionan de la lengua hacia arriba y hacia atrás, y elevan los lados, causando una concavidad dorsal transversa. Los músculos suprahioideos participan en los movimientos de la lengua a través de su acción sobre el hueso hioides. Los músculos intrínsecos de la lengua (Fig. 7-53) también están inervados por el XII par (Fig. 7-54). El músculo lingual superior de la lengua acorta la lengua y dobla su punta hacia arriba; el lingual inferior de la lengua acorta la lengua y dobla su punta hacia abajo. Su función combinada consiste en cambiar la forma de la lengua en casi infinitas variaciones, lo que proporciona la versatilidad necesaria para el habla y la deglución.

MÚSCULOS DE LA LENGUA Los fisioterapeutas usan una prueba de exploración del movimiento lingual conocida como "test de acanaladura", en la que la lengua se dobla longitudinalmente; se puede considerar que este movimiento contribuye a la succión y a dirigir el bolo alimenticio hacia la faringe. La dificultad planteada por este movimiento, sin embargo, es que no existe en todas las personas, sino que se trata de un rasgo hereditario dominante que sólo se encuentra en el 50% de la población. La prueba es fiable siempre que la incapacidad de realizar el movimiento no se considere una deficiencia neurológica.

Exploración de la lengua La lengua es un músculo inquieto, y durante su exploración se deben ignorar los desplazamientos menores 4. La exploración debe comenzar con la observación de la lengua en reposo sobre el suelo de la boca y después en protrusión. Se observa el modo como el órgano se dobla hacia arriba y hacia abajo sobre el labio, y después cuando se elevan sus márgenes; ambos movimientos se deben realizar primero lentamente y después con rapidez. En todas las pruebas se observa la capacidad de la lengua para cambiar de forma, pero especialmente los movimientos de la punta y la acanaladura. Se toma nota de las dificultades para la pronunciación, sobre todo de las consonantes. El examinador debe familiarizarse con el contorno y la masa de una lengua normal. Se deben buscar signos de atrofia, que se manifiesta por disminución del volumen, con arrugas en los laterales y formación de surcos longitudinales. La atrofia unilateral es fácil de detectar, y se suele acompañar de desplazamiento hacia ese lado. En caso de atrofia bilateral, el movimiento de protrusión será deficitario o inexistente, y el desplazamiento lateral también será deficitario. Las fasciculaciones se aprecian con facilidad cuando la lengua está en reposo (la superficie del órgano exhibe un movimiento constante), y se pueden distinguir del temblor normal que se produce cuando se protruye la lengua. El "temblor" causado por lesiones supranucleares desaparece cuando la lengua está en reposo dentro de la boca, mientras que las fasciculaciones de los trastornos de la motoneurona, como la esclerosis lateral amiotrófica, son persistentes. Las hipercinesias del parkinsonismo aumentan al sacar la lengua o al hablar. El terapeuta observa la protrusión y el desplazamiento de la lengua, a una velocidad primero lenta y después rápida. La lengua normal se puede mover hacia dentro y hacia fuera (en la línea media) con vigor, y su punta suele sobresalir bastante más allá de los labios11. La lengua se desplaza hacia el lado deficitario, tanto en las lesiones de la motoneurona superior (lesión supranuclear) como en las de la motoneurona inferior (lesión infranuclear). Déficit unilateral de la lengua: en reposo, dentro de la boca, la lengua con déficit unilateral se puede desplazar ligeramente hacia el lado sano, debido a la ausencia de acción opuesta del estilogloso 11. La lengua protruida se desplazará hacia el lado débil, y el movimiento hacia el lado normal será deficitario o inexistente. El movimiento de la punta puede ser normal puesto que no existe afectación de los músculos intrínsecos. La evaluación de estas funciones puede resultar imposible si el cuadro clínico comprende déficit musculares faciales y mandibulares. Durante las primeras fases de la evolución del trastorno, antes de producirse atrofia, el lado deficitario de la lengua puede aparecer agrandado y situado más alto en la boca. Una vez que comienza la atrofia, el lado afecto se convierte en más pequeño, fruncido y con pliegues en el borde lateral. El déficit unilateral de la lengua puede provocar trastornos funcionales leves, con alteración mínima o nula del habla y de la deglución. Paresia bilateral: los pacientes con lesiones bilaterales no pueden protruir ni mover hacia los lados la lengua. El habla será dificultosa y la deglución puede resultar difícil. Algunos pacientes experimentan interferencias con la respiración al deglutir debido a que la lengua cae hacia atrás en la faringe. La parálisis total de los músculos de la lengua es rara (excepto en las lesiones troncoencefálicas o en trastornos motoneuro-nales avanzados). Comparación entre las lesiones supranucleares e infranu-cleares: en presencia de una lesión supranuclear

(central) del XII par, la lengua protruida se desplazará hacia el lado deficitario (el lado opuesto al de la lesión cerebral). No existe atrofia de los músculos linguales, los cuales pueden presentar espasti-cidad 11. En los estados discinésicos (atetosis, corea, convulsiones, etc.), la lengua puede protruir involuntariamente así como desplazarse hacia el lado opuesto. Existen otros movimientos involuntarios, generalmente lentos, de la lengua que convierten el habla en dificultosa, lenta y difícil de comprender. Los pacientes con hemiparesia consecutiva a una lesión vascular (lesión corticobulbar unilateral) pueden presentar una amplia variedad de síntomas bulbares, entre ellos disfunción de los músculos linguales. Al igual que otras manifestaciones bulbares, estos síntomas suelen ser moderados y disminuyen con el paso del tiempo, o se compensan bien, por lo que la incapacidad residual es en general leve 5. De modo habitual, los signos bulbares sólo persisten en los pacientes que sufren un segundo ictus o en los casos de ictus bilateral (debido a que los músculos correspondientes tienen inervación cortical bilateral). La incapacidad para sacar y meter la lengua con rapidez (después de alguna práctica) puede indicar una lesión supranuclear bilateral. En caso de lesión infranuclear (periférica) del nervio, la lengua se desplazará hacia el lado débil, que coincide con el lado de la lesión. Existirá atrofia de la musculatura lingual. La atrofia bilateral más frecuente, suele estar causada por trastornos de la motoneurona. El déficit de la lengua se puede encontrar también en la miastenia gravis (fatiga después de una serie de protrusiones), pero en este caso no existirá atrofia. La distinción entre las lesiones de la motoneurona inferior y las de la superior del XII par se basa en la presencia de otros signos dependientes de la motoneurona superior, y en el hallazgo de signos clásicos de la motoneurona inferior como hemiatrofia, fasciculaciones unilaterales, y la desviación obvia hacia el lado de la parálisis al sacar la lengua 4.

MÚSCULOS DE LA LENGUA Protrusión, desplazamiento, retracción, elevación posterior, acanalamiento y doblado de la lengua Prueba para protrusión (32. Geniogloso, fibras posteriores) El paciente protruye la lengua de forma que la punta sobresale más allá de los labios. Resistencia manual: el examinador usa un depresor apoyado en la punta de la lengua, y aplica resistencia en dirección posterior contra el movimiento hacia delante del órgano (Fig. 7-55). Instrucciones al paciente: "Saque la lengua. Mantenga la posición. No deje que yo se la empuje hacia dentro de la boca".

Prueba para el desplazamiento de la lengua (32. Geniogloso y otros músculos) El paciente protruye la lengua y la mueve, primero hacia un lado y después hacia el otro. Resistencia manual: utilizando un depresor, el examinador resiste el movimiento lateral de la lengua (Fig. 7-56). La resistencia se aplica en un lado de la lengua, cerca de la punta, en dirección contraria a la del movimiento intentado. Instrucciones al paciente: "Saque la lengua y muévala hacia la derecha" (repetir hacia el lado izquierdo).

FIGURA 7-55 FIGURA 7-56

MÚSCULOS DE LA LENGUA Protrusión, desplazamiento, retracción, elevación posterior, acanalamiento y doblado de la lengua (Cont.) Prueba para la retracción de la lengua (32. Geniogloso [fibras anteriores], 35. Estilogloso) El paciente retrae la lengua desde una posición de protrusión. Resistencia manual: el examinador sujeta con firmeza la parte anterior de la lengua por sus superficies superior e inferior, con una compresa de gasa de 8 x 10 cm (Fig. 7-57). Resiste la retracción traccionando hacia delante de la lengua con suavidad. (La lengua es muy resbaladiza, pero se debe tener cuidado para no pinzarla con demasiada fuerza.) Instrucciones al paciente (el examinador advierte al paciente que le va a coger la lengua): "Saque la lengua. Ahora, traccio-ne de ella hacia atrás. No deje que yo se la mantenga fuera de la boca". Prueba para la elevación posterior de la lengua (36. Palatogloso o glosoestafilino, 35. Estilogloso) El paciente eleva el dorso de la parte posterior de la lengua. Resistencia manual: el examinador introduce un depresor sobre la superficie superior de la lengua en el tercio anterior. La introducción excesiva del depresor provocará un reflejo de náuseas (Fig. 7-58). La resistencia se aplica en sentido descendente y hacia atrás, para lo que se baja el extremo del depresor usando los dientes como punto de apoyo (Fig. 7-59). Instrucciones al paciente: es frecuente que el paciente tenga dificultad para comprender el movimiento. Después de suministrar las instrucciones, se le debe dar tiempo para que ensaye el movimiento. La prueba comienza moviendo el depresor lingual hacia atrás y adelante, de modo que el paciente experimente la presión sobre el centro del dorso de la lengua. "Empuje contra el depresor."

FIGURA 7-58

FIGURA 7-57

FIGURA 7-59

MÚSCULOS DE LA LENGUA Protrusión, desplazamiento, retracción, elevación posterior, acanalamiento y doblado de

la lengua (Cont.)

DF Prueba para el acanalamiento de la lengua (32. Geniogloso, 37-40. Músculos intrínsecos de la lengua) El paciente desplaza la lengua hacia abajo y enrolla los lados hacia arriba para formar un canal o tubo longitudinal; este movimiento forma parte de la succión y de la dirección del bolo alimenticio hacia la faringe (Fig. 7-60). La incapacidad de realizar este movimiento no se debe anotar como un déficit, puesto que se trata de un rasgo hereditario dominante, y su presencia o ausencia se debe considerar como tal (una variación normal). Resistencia manual: ninguna. Instrucciones al paciente: el terapeuta muestra el movimiento de la lengua al paciente. "Forme un tubo con su lengua".

Prueba para el doblado de la lengua (37,38. Músculos linguales superior e inferior de la lengua) El paciente protruye la lengua y la dobla hacia arriba, hasta tocarse la depresión infranasal (filtrum), y después hacia abajo, hacia el mentón (Fig. 7-61). Resistencia manual: ninguna. Instrucciones al paciente: "Toqúese con la lengua por encima del labio superior". "Toqúese la barbilla con la lengua."

Criterios para graduar los movimientos de la lengua

0

F: el paciente completa la amplitud de movimiento disponible y mantiene la posición contra resistencia. Protrusión: la punta de la lengua se extiende bastante por fuera de los labios. Desplazamiento: la lengua llega hasta algún punto de la mejilla o surcos laterales (espacio entre los dientes y la mejilla). Retracción: la lengua recupera su posición de reposo dentro de la boca contra resistencia. Elevación: la lengua se eleva hasta que su superficie superior llega al paladar duro, contra una resistencia considerable; aisla la cavidad oral separándola de la orofaringe. Punta: la lengua sobresale y toca el área entre el labio superior y el tabique nasal (filtrum). Protrusión: la lengua alcanza el margen de los labios. Desplazamiento: la lengua alcanza los ángulos de la boca. Retracción: la lengua vuelve a la posición de reposo pero sólo con una ligera resistencia. Elevación: la lengua alcanza el paladar duro contra una ligera resistencia, y aisla la cavidad oral separándola de la oro-faringe. Punta: la lengua sobresale y se dobla, pero no llega al filtrum.

PF Protrusión: mínima, sin llegar a salir de la boca. Desplazamiento: la lengua protruye y se desplaza ligeramente hacia el lado. Retracción: incapacidad para retraer la lengua contra resistencia. Elevación: la lengua se mueve hacia el paladar duro, pero no llega a aislar la orofaringe para separarla de la cavidad oral. Todos los movimientos: ausencia de movimiento.

FIGURA 7-60 FIGURA 7-61 323

MÚSCULOS DEL PALADAR Periestafilino interno Palatoestafilino o ácigos de la lengua

VISTA ANTERIOR FIGURA 7-62 Periestafilino externo Palatogloso o glosoestafilino Palatofaríngeo o faringoestafilino V par (trigémino) (motor) A: Periestafilino externo

Plexo /X(vago) faríngeo \xi (espinal) A: Periestafilino interno Palatoestafilino o ácigos de la lengua Palatofaríngeo o faringoestafilino Palatogloso o glosoestafilino externo

Periestafilino interno Palatoestafilino o ácigos de la lengua Palatofaríngeo o faringoestafilino Palatogloso o glosoestafilino VISTA LATERAL FIGURA 7-63

FIGURA 7-64

MÚSCULOS DEL PALADAR Tabla 7-7 MÚSCULOS DEL PALADAR ID Músculo Origen 46 Periestafilino interno Hueso temporal

Inserción Aponeurosis palatina

Fascia timpánica

(Se entrelaza con el del otro lado

Conducto auditivo (faringotimpánico)

para formar un cabestrillo)

(cartílago) 47 Periestafilino externo Conducto auditivo (farinaotimoánico) (cartílago, parte anterior) Hueso esfenoides (espina y apófisis pterigoides (fosa escafoidea)) Hueso palatino (cresta)

Aooneurosis oalatina

48 Palatoestafilino o ácigos de la lengua 49 Palatofaríngeo o faringoestafilino Hueso palatino (espina nasal posterior) Aponeurosis palatina (dorsal) Paladar blando (parte faríngea) Aponeurosis palatina Paladar duro (borde posterior) Mucosa y tejido conectivo de la úvula Cartílago tiroides (borde posterior) Faringe (pared; cruza la línea media para unirse al del otro lado)

Los músculos del paladar están inervados por el plexo faríngeo [derivado de los pares craneale. X (vago) y XI (espinal)] (Fig. 7-64), con la única excepción del periestafilino externo, que está inervado por el trigémino (Vpar) (ver Lámina 8, pág. 299). El periestafilino externo eleva el paladar blando, y la parálisis de este músculo origina un ligero desplazamiento de la úvula hacia el lado sano, con la punta orientada hacia el lado afecto. El déficit del periestafilino externo como elevador del paladar puede ser enmascarado si los músculos faríngeos inervados por el plexo faríngeo permanecen intactos1'11"13. En cualquier caso, el periestafilino interno es un elevador del paladar más importante que el externo 12'13. El periestafilino interno también tracciona del paladar hacia arriba y atrás para aislar los conductos nasales durante la deglución. El palatoestafilino o ácigos de la lengua acorta y dobla la úvula, para contribuir al bloqueo de los conductos nasales durante la deglución. El palatofaríngeo o faringoestafilino arrastra la faringe hacia arriba y deprime el paladar blando. En presencia de una lesión unilateral del nervio vago (X par), el periestafilino interno (Fig. 7-64) y el palatoestafilino o ácigos de la lengua del lado afecto serán deficitarios. En consecuencia, se produce un descenso o aplanamiento del arco del paladar, y el rafe medio se desplaza hacia el lado sano. Durante la fonación la úvula se desplaza hacia el lado sano. En caso de lesión bilateral del nervio vago, el paladar no se puede elevar durante la fonación, pero no desciende debido a la acción del periestafilino externo (V par)12. La cavidad nasal no se aisla de la cavidad oral, lo que puede conducir a regurgitación nasal de los líquidos. Así mismo, al hablar, el aire se escapa hacia la cavidad nasal, y se produce un cambio de resonancia que proporciona a la voz una calidad nasal peculiar. La disfagia puede ser grave.

MÚSCULOS DEL PALADAR Descripción del paladar El paladar, o techo de la cavidad oral, se ve con la boca totalmente abierta y la lengua en protrusión (Fig. 7-65). El paladar tiene dos partes: el paladar duro es la bóveda situada sobre la parte anterior de la boca, mientras que el paladar blando forma el techo de la porción posterior de la cavidad oral1. El paladar duro está formado por el maxilar superior (apófisis palatina) y las láminas horizontales de los huesos palatinos. Se encuentra limitado por el arco alveolar y las encías de los dientes en

Paladar blando Arco palatogloso Úvula Arco palatofaríngeo Pared posterior de la faringe vista a través de las fatigas Amígdala palatina PALADAR BLANDO EN REPOSO FIGURA 7-65 la parte anterolateral, y por el paladar blando en la parte posterior. La mucosa de la porción anterior es gruesa, pálida y arrugada; la de la parte posterior es más oscura, más fina y sin pliegues. La superficie superior del paladar forma el suelo de la nariz. En realidad, el paladar blando es un colgajo de tejido móvil, suspendido del paladar duro, que forma una pendiente hacia abajo y atrás1. Su borde superior se inserta en (o se continúa con) el margen posterior del paladar duro, y sus lados se funden con la pared faríngea. La pared inferior del paladar blando pende libremente, y limita la cavidad oral y la faringe. La úvula, de forma cónica, cae desde su borde posterior. Los arcos del paladar son dos pliegues curvos de tejido que albergan los músculos, los cuales descienden en sentido lateral desde la base de la úvula en ambos lados. El más anterior, el arco palatogloso, contiene el músculo palatogloso o glosoestafilino y desciende hasta sus extremos en los lados laterales de la lengua. El pliegue posterior, el arco palatofaríngeo, contiene el músculo

palatofaríngeo o faringoestafilino y desciende sobre la pared lateral de la orofarin-ge 1'6. Las amígdalas palatinas están situadas en una escotadura triangular entre los arcos divergentes palatogloso y palatofaríngeo. El istmo faríngeo (o margen de las fauces) está situado entre el borde del paladar blando y la pared faríngea posterior. Las fauces forman la vía de paso entre la boca y la faringe, y poseen una luz y unas estructuras limítrofes. Las fauces se cierran durante la deglución como resultado de la elevación del paladar y la contracción de los músculos palatofaríngeos o faringoestafilinos (que actúan como un esfínter), y mediante la elevación del dorso de la parte posterior de la lengua (palatogloso o glosoestafilino). Para el examen del paladar blando, se observa la posición del paladar y de la úvula en reposo y durante la respiración tranquila, y después durante la fonación. Cuando los arcos palatinos se elevan simétricamente, las desviaciones laterales de la úvula deben ser insignificantes (además, los cambios uvulares son con frecuencia consecuencia de una amigdalectomía) 11. Se busca la presencia de disartria o disfagia (tanto para los líquidos como para los sólidos). En condiciones normales, la úvula pende en la línea media y se eleva, permaneciendo en la línea media durante la fonación.

MÚSCULOS DEL PALADAR

Elevación y aducción del paladar blando (46. Periestafilino interno, 47. Periestafilino externo, 36. Palatogloso o glosoestafilino, 48. Palatoestafilino o ácigos de la lengua) Prueba: el paciente emite un sonido "A-a-a" de tono alto para inducir elevación y aducción del paladar blando (los arcos se aproximan entre sí, estrechando las fauces) (Fig. 7-66). Para ver adecuadamente el paladar y las fauces, quizá sea necesario aplicar una ligera presión con un depresor sobre la lengua, y usar una linterna para iluminar el interior de la boca. La introducción excesiva del depresor, o la aplicación de demasiada fuerza sobre la lengua, puede iniciar un desagradable reflejo nauseoso. Cuando este examen no proporciona la información deseada, quizá sea necesario estimular el reflejo de náuseas. La estimulación con tacto ligero, realizada de forma lenta y gradual con un aplicador (preferiblemente) o con un depresor lingual colocado en la parte posterior de la lengua o en el paladar blando, provocará el reflejo y producirá el movimiento deseado cuando la fonación no consigue hacerlo. Conviene recordar que el reflejo nauseoso no es un hallazgo constante. En algunas personas normales no existe, y muchos individuos exhiben un reflejo exagerado. Resistencia: ninguna. Instrucciones al paciente: "Diga 'A-a-a' en tono alto" (soprano).

Criterios para la graduación (basados en la observación del movimiento de la úvula y los arcos palatinos) F: la úvula se mueve enérgicamente y se eleva, permaneciendo en la línea media. Los arcos palatogloso y palatofaríngeo se elevan y se aproximan entre sí para estrechar las fauces. DF: la úvula se mueve lentamente y se puede desplazar hacia uno u otro lado. El desplazamiento de la úvula se produce hacia el lado sano (Fig. 7-67). La elevación de los arcos puede ser ligera y asimétrica. PF: el movimiento de la úvula y de los arcos es casi imperceptible.

0: no se produce movimiento, y la úvula aparece flácida y pen-dulante.

Elevado Aducido

Lado afecto PALADAR BLANDO DURANTE LA PRUEBA FIGURA 7-66 DÉFICIT DEL PALADAR BLANDO FIGURA 7-67

MÚSCULOS DEL PALADAR Oclusión de la nasofaringe (49. Palatofaríngeo o faringoestafilino) Prueba: apuntando al dedo del examinador, el paciente sopla a través de la boca con los labios fruncidos para ocluir la naso-faringe mediante contracción a través del palatofaríngeo o faringoestafilino. El examinador coloca un espejo fino sobre el labio superior (horizontalmente, tapando la boca) para comprobar la salida de aire por la nariz (que empañará el espejo). Como alternativa, se puede colocar una pluma pequeña, apoyada en una plataforma de plástico, directamente bajo la nariz; el movimiento de la pluma se usa para detectar la fuga de aire. La calidad nasal del habla es un signo que indica la incapacidad para ocluir la nasofaringe. Resistencia: ninguna. Instrucciones al paciente: "Sople contra mi dedo".

Criterios para la graduación F: no se produce fuga de aire a través de la nariz. DF: fuga mínima de aire. Ligero empañamiento del espejo u oscilación de la pluma. PF-0: se empaña intensamente el espejo o agitación vigorosa de la pluma.

MÚSCULOS DE LA FARINGE

Salpingofaríngeo Palatofaríngeo o faringoestafilino

Constrictor superior de la faringe Constrictor medio de la faringe Constrictor inferior de la faringe Cricofaríngeo (parte del constrictor inferior de la faringe) FARINGE

FIGURA 7-68 FIGURA 7-69 IX glosofaríngeo A: Estilofaríngeo Plexo / X (vago) faríngeo \XI (espinal) A: 3 constrictores Palatofaríngeo o faringoestafilino Salpingofaríngeo

FIGURA 7-70

MÚSCULOS DE LA FARINGE Tabla 7-8

MÚSCULOS DE LA FARINGE

ID

Músculo

41 Constrictor inferior de la faringe 42 Constrictor medio de la faringe 43 Constrictor superior de la faringe 44 Estilofaríngeo 45 Salpingofaríngeo

Origen Cartílago cricoides Cartílago tiroides (línea oblicua) Hueso hioides,cuerno inferior Hueso hioides (parte anterior del cuerno menor) (todo el borde superior del cuerno mayor) Ligamento estilohioideo Esfenoides (placa pterigoidea medial) Gancho pterigoideo Mandíbula (línea milohioidea) Lengua (lado) Hueso temporal (apófisis estiloides, porción medial de la base) Conducto auditivo (cartílago inferior)

Inserción Faringe (rafe fibroso medio posterior) Faringe (rafe fibroso medio posterior) Faringe (rafe fibroso medio) Hueso occipital (parte basal del tubérculo faríngeo) Cartílago tiroides (algunas fibras se funden con los músculos constrictores y el palatofaríngeo o faringoestafilino) Se funde con el palatofaríngeo o faringoestafilino

La función de los músculos faríngeos se explora mediante la observación de su contracción durante la fonación y de la elevación de la laringe durante la deglución. También se debe provocar el reflejo faríngeo, y se tomará nota de las características de la contracción muscular. Se describirán la forma como el paciente moviliza los alimentos sólidos y líquidos, así como la calidad y las características del habla. Las ramas motoras del nervio glosofaríngeo (IX par) (Fig. 7-70) se dirigen a la faringe, pero es probable que sólo inerven el músculo estilofaríngeo. Éste eleva las paredes superior, lateral y posterior de la faringe durante la deglución18. Los restantes músculos faríngeos (constrictores inferior, medio y superior, palatofaríngeo o faringoestafilino y salpingofaríngeo) están inervados por el plexo faríngeo, compuesto por ramas procedentes del nervio vago (X par) y el espinal (XI par). Los tres músculos constrictores aplanan y contraen la faringe durante la deglución, y desempeñan funciones importantes para forzar el avance del bolo alimenticio hacia el esófago, con lo que inician la actividad peristáltica del intestino. El salpingofaríngeo se funde con el palatofaríngeo o faringoestafilino, y eleva la porción superior de la faringe1. Puesto que ésta actúa como una caja de resonancia para los sonidos, la afectación de los músculos faríngeos modificará la voz. El constrictor inferior de la faringe se divide en dos porciones, que muchas veces se describen como si fuesen músculos separados1. Uno de ellos, el cricofaríngeo, se funde con las fibras esofágicas circulares, y actúa como un esfínter faríngeo distal durante la deglución. Estas fibras evitan que el aire entre en el esófago durante la respiración, y que exista reflujo de alimentos desde el esófago de nuevo a la faringe. Se ha comunicado que cuando el sistema está en reposo, el cricofaríngeo se contrae activamente para prevenir la entrada de aire en el esófago 15. Cuando se inicia la deglución, alguna forma de inhibición neural hace que el cricofaríngeo se relaje 15'16. Al mismo tiempo, el hueso hioides y la laringe se elevan y se desplazan hacia delante, y los músculos constrictores actúan de una forma peristáltica. La suma de todas las acciones permite el paso del bolo 15. La porción superior del constrictor inferior es el tirofarín-geo, que actúa para impulsar el bolo alimenticio hacia abajo1. En las lesiones unilaterales del nervio vago (X par), disminuye la elevación laríngea en un lado, mientras que en las lesiones bilaterales disminuye la elevación en ambos lados.

MÚSCULOS DE LA FARINGE Contracción de la pared faríngea posterior Prueba: el paciente abre la boca ampliamente, y emite un sonido "A-a-a" de tono alto. Este sonido hace que la pared faríngea posterior se contraiga (junto con aducción y elevación del paladar blando). La pared faríngea posterior es difícil de observar, por lo que se debe usar una linterna para iluminar el interior de la boca. Probablemente será necesario un depresor lingual para evitar que la lengua obstruya la visión, pero se debe tener cuidado para no provocar un reflejo nauseoso. Los pacientes con déficit muscular pueden presentar acumulación de saliva en la boca. Debe pedírseles que deglutan o, si es necesario, usar un dispositivo de succión oral. Si el paciente tiene colocada una sonda nasogástrica, ésta se verá delante de la pared posterior y puede obstruir parcialmente la visión. En caso de movilidad escasa o nula de la pared faríngea, el examinador deberá estimular el reflejo faríngeo para evaluar la actividad contráctil del constrictor superior y otros músculos de la pared faríngea. La provocación del reflejo resulta molesta para el paciente. Prueba del reflejo faríngeo: para probar el reflejo faríngeo se estimula con un aplicador la pared faríngea posterior o las estructuras adyacentes (Fig. 7-71). El estímulo se debe aplicar en ambos lados. Si la prueba es positiva, se producirán elevación y contracción de los músculos faríngeos, junto con una retracción de la lengua.

Criterios para la graduación F: contracción vigorosa de la pared faríngea posterior. DF: movimiento disminuido o lento de la pared faríngea. PF: indicio de movimiento (que se pasa por alto con facilidad). 0: ausencia de contracción de la pared faríngea.

PALADAR BLANDO JUSTO ANTES DEL CONTACTO FIGURA 7-71

MÚSCULOS DE LA LARINGE (Fibras verticales)

VISTA LATERAL FIGURA 7-72 Cricotiroideo Transverso aritenoideo (Fibras oblicuas)

VISTA POSTERIOR FIGURA 7-73 Aritenoideo oblicuo Cricoaritenoideo posterior Tiroepiglótico Tiroaritenoideo

Anterior Cricoaritenoideo lateral VISTA LATERAL

FIGURA 7-74 FIGURA 7-75

MÚSCULOS DE LA LARINGE

X (vago) A: Cricotiroideo Cricoaritenoideo posterior Cricoaritenoideo lateral Transverso aritenoideo Aritenoideo oblicuo Tiroaritenoideo

FIGURA 7-76

Tabla

7-9

ID

Músculo

Origen

50 51

Cricotiroideo Cricoaritenoideo posterior

Cartílago cricoides (cara externa del arco) Cartílago cricoides (superficie posterior)

52

Cricoaritenoideo lateral

Cartílago cricoides (arco)

53

Transverso aritenoideo (músculo impar)

Cruza transversalmente entre los dos cartílagos aritenoides

54 55

Aritenoideo oblicuo Tiroaritenoideo (músculo vocal formado por

Cartílago aritenoides (posterior) Cruza oblicuamente hacia la parte posterior de la laringe Cartílago tiroides (ángulo y mitad inferior) Ligamento cricotiroideo

MÚSCULOS DE LA LARINGE

Otros 84-87 84 85 86 87 banda de fibras desde la apófisis vocal lateral) Músculos infrahioideos Esternotiroideo Tirohioideo Esternohioideo Omohioideo

Inserción Lámina tiroidea Cartílago tiroides Cartílago aritenoides (posterior en el mismo lado) Cartílago aritenoides (anterior en el mismo lado) Borde lateral de ambos aritenoides Llena la superficie cóncava posterior entre los dos aritenoides Cartílago aritenoides (ápex) en el lado opuesto Cartílago aritenoides (porción anterior de la base) Apófisis vocal (lateral)

MÚSCULOS DE LA LARINGE La exploración de los músculos de la laringe incluye la evaluación de la calidad y la naturaleza de la voz para apreciar cualquier anomalía de la fonación o de la articulación, de los trastornos de la tos (ver recuadro acompañante) y de las posibles dificultades respiratorias. También es importante evaluar la velocidad de la abertura y el cierre de la glotis. Conviene definir algunos términos generales. La fonación es la producción de sonidos vocales, sin formación de

palabras; es una función de la laringe 5. La articulación, o formación de palabras, es una función conjunta de la laringe con la faringe, el paladar, la lengua, los dientes y los labios. Todos los músculos laríngeos están inervados por las ramas recurrentes del X par craneal (vago), excepto el cricotiroideo, que recibe su inervación motora del nervio laríngeo superior. Los músculos laríngeos regulan la tensión de las cuerdas vocales, y abren y cierran la glotis mediante abducción y aducción de esas cuerdas. En condiciones normales, las cuerdas vocales están abiertas (abducidas) durante la inspiración, y se cierran (aducción) al hablar o toser. Los dos músculos cricotiroideos son los tensores principales, debido a su participación en el alargamiento de las cuerdas vocales1'5'11. Los dos cricoaritenoideos posteriores son los abductores principales y abren la glotis; los dos cricoaritenoideos laterales son los aductores principales y cierran la glotis. Los dos tiroaritenoideos acortan y relajan las cuerdas vocales, desplazando hacia delante los cartílagos aritenoides. El único aritenoideo (que tiene un fascículo transverso y otro oblicuo) aproxima los cartílagos aritenoideos entre sí; el fascículo oblicuo actúa como esfínter de la laringe superior (los llamados pliegues ariepiglóticos), y el fascículo transverso actúa como esfínter de la laringe inferior. La parálisis unilateral de los músculos laríngeos no causa modificaciones apreciables de la voz, en contraste con la dificultad originada por la parálisis bilateral. La falta de función de los cricotiroideos conduce a pérdida de los tonos altos; la voz se hace más profunda y ronca, y se cansa con facilidad, pero la respiración permanece normal. La pérdida de función bilateral de los tiroaritenoideos cambia la forma de la glotis y conduce a una voz ronca, pero, por el contrario, la respiración permanece normal. En caso de parálisis bilateral de los cricoaritenoideos posteriores, ambas cuerdas se sitúan cerca de la línea media y no pueden ser abducidas, lo que conduce a una disnea grave y a una dificultad inspiratoria (estridor inspiratorio) 5. La espiración es normal. En la parálisis bilateral de los aductores (cricoaritenoideos laterales), la inspiración es normal puesto que no está afectada la abducción. Sin embargo, la voz se pierde o se emite en forma de susurro. En caso de parálisis unilateral de la abducción y de la aducción, la cuerda afectada permanece inmóvil, y la voz se convierte en baja y ronca. Cuando la parálisis es bilateral, las dos cuerdas permanecen inmóviles y se pierde la capacidad de hablar y de toser. Se produce una dificultad inspiratoria marcada, y el paciente experimenta disnea.

Anatomía funcional de la tos La tos es un mecanismo esencial para mantener la permeabilidad de las vías aéreas y limpiar la faringe y el árbol bronquial cuando se acumulan las secreciones. La tos puede ser refleja o voluntaria a la irritación en cualquier lugar de las vías aéreas desde las fosas nasales. El reflejo de tos ocurre como resultado de la estimulación de las mucosas de la faringe, de la laringe, de la tráquea o del árbol bronquial. Estos tejidos son tan sensibles al tacto ligero, que la presencia de cualquier materia extraña u otra irritación inicia el reflejo de tos. La rama sensorial (aferente) del reflejo transmite los impulsos iniciados por la irritación a través de los nervios glosofaríngeo y vago hasta el fascículo solitario del bulbo raquídeo, desde el cual los impulsos motores (eferentes) descienden después hasta los músculos de la faringe, del paladar, de la lengua y de la laringe, así como a los de la pared abdominal y torácica y el diafragma. La respuesta refleja consiste en una inspiración profunda (alrededor de 2,5 litros de aire), seguida rápidamente por una espiración forzada, durante la cual la glotis se cierra momentáneamente, atrapando el aire en los pulmones 14. El diafragma se contrae de forma espasmódica, al igual que los músculos abdominales y los intercostales. Esto eleva la presión intratorácica (por encima de 200 mmHg) hasta forzar la abertura de las cuerdas vocales, y la salida explosiva del aire expulsa el moco y la materia extraña. El flujo de aire espiratorio puede alcanzar en este momento una velocidad de 115 kilómetros por hora 17. Para la efectividad de la acción refleja es importante que las paredes del árbol bronquial y la laringe se colapsen; la compresión fuerte de los pulmones causa un colapso tal, que la alta velocidad lineal del flujo de aire a través de los conductos estrechados desaloja el moco y las partículas extrañas, produciendo así una tos efectiva. Las tres fases de la tos (inspiración, compresión y espiración forzada) se deben a los músculos del tórax y del abdomen, así como a los de la faringe, la laringe y la lengua. El esfuerzo inspiratorio profundo se debe al diafragma, a los intercostales y a los abductores aritenoideos (cricoaritenoideos posteriores), y permite la inhalación de más de 1,5 litros de aire 16. El palatogloso o glosoestafilino y el estilogloso elevan la lengua y cierran la orofaringe, separándola de la nasofaringe. La fase de compresión requiere la aducción y el cierre de la glotis por los músculos cricoaritenoideos laterales. El fuerte movimiento espiratorio se aumenta por las contracciones intensas de los músculos del tórax, en particular del dorsal ancho y de los oblicuos y del transverso del abdomen. La contracción de los músculos abdominales eleva la presión intraabdominal, lo que obliga a relajarse al diafragma, ascendiendo y arrastrando las costillas inferiores hacia abajo y hacia la línea media. La elevación del diafragma aumenta la presión intratorácica hasta alrededor de 200 mmHg, y la fase de expulsión explosiva comienza con la abducción forzada de la glotis.

MÚSCULOS DE LA LARINGE Elevación de la laringe durante la deglución Prueba: la laringe se eleva durante la deglución. El examinador sujeta con suavidad la laringe entre el pulgar y el índice, en la parte anterior de la garganta, para comprobar la elevación y evaluar su extensión (Fig. 7-77). NO PRESIONAR DIRECTAMENTE SOBRE LA PORCIÓN ANTERIOR DE LA LARINGE NI APLICAR NUNCA UNA PRESIÓN EXCESIVA SOBRE EL CUELLO. Resistencia: ninguna. Instrucciones al paciente: "Trague". Criterios para la graduación F: la laringe se eleva por lo menos 20 mm en la mayoría de las personas 18. El movimiento es rápido y controlado. DF: el recorrido laríngeo puede ser normal o levemente limitado. El movimiento es lento y puede ser irregular. PF: desplazamiento perceptible pero disminuido. Se puede producir aspiración. 0: ausencia de elevación laríngea (se producirá aspiración).

Abducción y aducción de las cuerdas vocales (51. Cricoaritenoideos posteriores, 52. Cricoaritenoideos laterales) En esta prueba se examinan la presencia de ronquera, el tono y las cualidades de la voz, la presencia de disnea, la calidad nasal del habla, la presencia de disartria y los posibles problemas de la articulación o la fonación. Prueba e instrucciones al paciente: se pide al paciente que ejecute cuatro órdenes diferentes para determinar la naturaleza del control del flujo de aire durante la respiración, la vocalización y la tos: 1. "Diga su nombre". El paciente debe ser capaz de pronunciar su nombre de forma completa sin disnea. 2. "Cante varias notas de la escala musical" (do, re, mi, etc.), primero en tono bajo y después en otro más alto. El paciente debe ser capaz de mantener el tono (aunque desafine) y de variarlo. 3. "Repita cinco veces un 'staccato', un sonido fuerte e interrumpido, entrecortado: 'Ak, Ak, Ak"\ El examinador debe hacer una demostración de este sonido al paciente. Éste inicia e interrumpe el sonido de forma neta, con una parada definida entre cada sonido de la serie. 4. "Tosa". Evaluación de la tos en el contexto de la función laríngea: consultar el recuadro acompañante sobre anatomía funcional de la tos. El examinador determina si el paciente es capaz de toser de forma voluntaria y eficaz. La tos voluntaria se inicia a petición. La tos refleja, puesto que no puede ser iniciada a petición, se debe evaluar cuando se produce espontáneamente, lo que puede suceder fuera de la sesión de prueba. La tos refleja ocurre en respuesta a la irritación de las mucosas de las vías aéreas posnasales. La tos eficaz o funcional, voluntaria o refleja, expulsa las secreciones de los pulmones y las vías aéreas superiores. La tos funcional requiere la coordinación de los músculos respiratorios y laríngeos. El control de la inspiración debe ser suficiente para llenar los pulmones con el volumen de aire necesario para toser. La espiración eficaz de aire durante la tos depende de la contracción forzada de los músculos abdominales. La cuerdas vocales se deben aducir levemente para prevenir la pérdida del aire. La aducción de las cuerdas vocales debe mantenerse antes de la expulsión del aire. La tos improductiva originada por una lesión laríngea tiene un sonido semejante al de aclararse la garganta o a un sonido gutural de tono bajo, o puede no existir ningún sonido de tos. FIGURA 7-77

DEGLUCIÓN La cinesiología de la deglución es un tema de debate continuado. Muchas acciones rápidas descritas como secuenciales son eventos casi simultáneos. Los medios para estudiar la deglución están limitados en gran parte por las limitaciones intrínsecas de la palpación, después de la ingestión de alimentos. La videofluoroscopia, la manometría y las mediciones acústicas mejoran la exactitud de la evaluación.

ACCIONES MUSCULARES DURANTE LA DEGLUCIÓN Ingestión del alimento y formación del bolo (fase preparatoria oral) • El alimento sólido o líquido es introducido en la cavidad oral, y el orbicular de los labios se contrae para mantener los labios cerrados y evitar el babeo. El palatogloso o glosoes-tafilino establece un sello posterior al mantener la lengua contra el paladar blando, lo que evita la fuga demasiado precoz hacia la faringe 19. • Los alimentos son troceados mecánicamente por la acción integrada de los músculos de la lengua, de la mandíbula y de las mejillas. • Líquidos: los músculos intrínsecos de la lengua dirigen los líquidos hacia la parte posterior de la boca. El

milohioideo eleva y abomba el dorso de la lengua en la orofaringe. Los labios deben permanecer cerrados para retener los líquidos. • Sólidos: los músculos de la lengua y de las mejillas (bucci-nador) colocan el alimento entre los dientes, que lo muerden, machacan y trituran mediante la acción de los músculos de la masticación (ver Tabla 7-5). El alimento, una vez mezclado con la saliva (con la ayuda de los músculos intrínsecos de la lengua), forma un bolo detrás de la punta de la lengua. • Los músculos de la lengua (ver Tabla 7-6) elevan la parte anterior de la lengua y la presionan contra el paladar duro, lo que impulsa el bolo hacia atrás, en dirección a las fauces.

Fase oral • En esta fase de la deglución, el bolo es exprimido contra el paladar duro por la lengua, se mantiene el sello de los labios, y el buccinador continúa evitando el estancamiento del alimento en ios surcos laterales. • La lengua es arrastrada hacia arriba y atrás por el estilogloso. • Los músculos del paladar (ver Tabla 7-7) deprimen el paladar blando hacia la lengua para "sujetar" el bolo. • El hueso hioides y la laringe son elevados y desplazados hacia delante por los músculos suprahioideos. • Los arcos del paladar son aducidos por la pareja de palato-glosos o glosoestafilinos. • El bolo es impulsado en dirección posterior hacia la orofaringe. • Como preludio al acto de la deglución, el hueso hioides es elevado levemente, y esta acción se acompaña de un período de inactividad de todas las acciones musculares: masticación, habla, desplazamiento del alimento en la boca, movimientos de la cabeza y el cuello, y movimientos faciales. Incluso la respiración se detiene momentáneamente 16'19. • El paladar blando se eleva (periestafilino interno) y se tensa (periestafilino externo) para permanecer adosado a la pared faríngea posterior. Esto conduce a un cierre hermético del istmo faríngeo (palatofaríngeo o faringoestafilino y cons-trictor superior), que impide el ascenso del bolo hacia la nasofaringe.

Acciones deglutorias en la faringe (fase faríngea) • La epiglotis se mueve hacia arriba y hacia delante, hasta detenerse en la raíz de la lengua, y literalmente se dobla hacia atrás (tal vez debido al peso del bolo) para cubrir la entrada laríngea. El bolo alimenticio se desliza sobre su superficie anterior. (La epiglotis no es esencial en el ser humano para la deglución, que puede producirse normalmente incluso en ausencia de epiglotis 1.) • Se estrechan las fauces (palatoglosos o glosoestafilinos). Nota: el istmo faríngeo establece la frontera entre el paladar blando y la pared faríngea posterior, y constituye la comunicación entre las porciones nasal y oral de la faringe. Este istmo se cierra mediante aproximación de los dos pala-tofaríngeos o faringoestafilinos y del constrictor superior, que forman un esfínter palatofaríngeo. • La laringe y la faringe son elevadas detrás del hueso hioides (salpingofaríngeo, estilofaríngeo, tirohioideo y palatofaríngeo o faringoestafilino). • Los cartílagos aritenoideos son arrastrados hacia arriba y hacia delante (aritenoideos oblicuos y tiroaritenoideos), y los pliegues ariepiglóticos se aproximan, lo que impide el paso del bolo hacia la laringe. • Durante la deglución se aproximan el cartílago tiroides y el hueso hioides, y se produce una elevación general de la faringe, de la laringe y de la tráquea. Esto provoca que muchos pliegues laríngeos se abomben en dirección posterior, en la entrada laríngea, estrechándola así durante la deglución 19'20. • Después, el bolo se desliza más allá, sobre la epiglotis, y, en parte por la acción de la gravedad y en parte por la acción de los músculos constrictores, pasa a la porción más baja de la faringe. El tránsito es facilitado por la contracción de los palatofaríngeos o faringoestafilinos, que elevan y acortan la faringe, aumentando el ángulo de la pared faríngea posterior para permitir el deslizamiento con facilidad del bolo hacia abajo 21. • El paso laríngeo está estrechado por los pliegues ariepiglóticos (cricoaritenoideos posteriores, aritenoideos oblicuos y transversos aritenoideos), que cierran el vestíbulo laríngeo (glotis) y forman canales laterales para dirigir el bolo hacia el esófago. • Cuando los cricoaritenoideos posteriores son deficitarios o están paralizados, la entrada laríngea no se cierra durante la deglución, los pliegues ariepiglóticos se mueven en dirección medial, y el alimento sólido o líquido puede entrar en la laringe (aspiración).

Fase esofágica • Al inicio de esta fase, el bolo comprimido se encuentra en la faringe distal. El constrictor inferior empuja el bolo hacia abajo (acción peristáltica) para introducirlo en el esófago.

DEGLUCIÓN Las fibras distales del constrictor inferior, conocidas como músculo cricofaríngeo, forman un esfínter distal y, por tanto, se deben relajar para permitir el paso del bolo, aunque se discute el mecanismo de esta acción 21'22. Después de pasar el bolo, los músculos intrínsecos de la lengua mueven la saliva dentro de la cavidad oral para limpiar los posibles restos.

PRUEBA DE DEGLUCIÓN La deglución sólo se examina cuando hay razones para sospechar que puede ser defectuosa. No se debe asumir que la presencia de una sonda nasogastrica, una gastrostomia o una dieta líquida impedirá la deglución. El examinador debe revisar la historia y la ficha médica del paciente para identificar la locali-zación de la lesión, así como la presencia de infección del tracto respiratorio superior u otras anomalías similares, lo que ayudará a dirigir la evaluación. Cuando el paciente tiene una traqueostomía es imprescindible disponer de un dispositivo de aspiración, para cuyo uso se necesita experiencia. El examinador contará con alguna información previa sobre el paciente, obtenida mediante observación directa, como forma de controlar la saliva (deglución o babeo), movilización de los líquidos y de los sólidos durante la comida,

informes del personal de enfermería y de la familia, y naturaleza de los problemas relacionados con la deglución. Todos estos datos sugerirán un punto de partida para las pruebas. Para la mayoría de las pruebas de deglución se coloca un babero alrededor del cuello del paciente para evitar que se ensucie. Recuerde protegerse usted mismo frente a posibles salpicaduras. Se debe disponer de paños o pañuelos para la limpieza. Posición del paciente: se prefiere la postura sentada, aunque puede usarse la supina, pero la cabeza y el tronco deben estar elevados, al menos 30°. Mantener la cabeza y el cuello en posición neutra. Posición del terapeuta: sentado, delante y ligeramente a un lado del paciente.

DEGLUCIÓN Tabla 7-10 TRASTORNOS FRECUENTES DE LA DEGLUCIÓN Y MÚSCULOS RESPONSABLES Trastorno Babeo Estancamiento en los surcos laterales Capacidad disminuida para romper mecánicamente los alimentos durante la fase preparatoria oral Capacidad disminuida para formar el bolo alimenticio Capacidad disminuida para retener el bolo alimenticio en la cavidad oral durante la fase preparatoria oral Posible causa anatómica Déficit del orbicular de los labios Déficit del buccinador y de los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua Déficit de los músculos de la masticación Déficit de los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua Déficit del buccinador Déficit del palatogloso o glosoestafilincdel estilogloso o de ambos Regurgitación nasal Residuos en la pared faríngea posterior tras la deglución Tos o atragantamiento previo a la deglución Tos o atragantamiento durante la deglución Tos o atragantamiento tras la deglución Déficit del palatofaríngeo o faringoestafilino.del periestafilino interno o del periestafilino externo, individualmente o en combinación Déficit de los músculos constrictores faríngeos Los alimentos pueden entrar en la vía aérea desprotegida debido a: 1. Déficit de los músculos intrínsecos o extrínsecos de la lengua, que disminuye la capacidad para formar el bolo alimenticio (la mala formación del bolo puede conducir a una aspiración del contenido oral antes de iniciar la deglución) 2. Déficit del palatogloso o glosoestafilino y del estilogloso que disminuye la capacidad para retener el bolo alimenticio en la cavidad oral antes de iniciar la deglución Déficit de los músculos encargados de cerrar las cuerdas vocales verdaderas, las falsas y los pliegues ariepiglóticos Disminución de la fuerza del genioglosoxon una menor retracción de la lengua y presencia de residuos valeculares, que pueden pasar a la vía aérea desprotegida después de la deglución Déficit de los constrictores faríngeos, con presencia de residuos en las paredes de la faringe, que pueden pasar a la vía aérea desprotegida después de la deglución Disminución de la abertura cricofaríngea,con rebosamiento desde el seno piriforme hacia la vía aérea desprotegida después de la deglución

PROCEDIMIENTOS PRELIMINARES PARA DETERMINAR CLÍNICAMENTE LA SEGURIDAD DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS O DE LÍQUIDOS Secuencia de prueba 1 Elevación laríngea: el examinador sujeta suavemente la laringe entre el pulgar y el índice, sobre la superficie anterior de la garganta. Pide al paciente que trage. Determina la existencia de elevación laríngea y su cuantía (ver Fig. 7-77).

Criterios para la graduación F: la laringe se eleva por lo menos 20 mm. El movimiento es rápido y controlado. DF: el recorrido laríngeo puede ser normal o estar ligeramente disminuido. El movimiento puede ser lento o irregular. PF: la elevación es perceptible pero claramente inferior a la normal. 0: ausencia de elevación laríngea. Implicaciones de la graduación: si el grado es F (funcional) o DF (déficit funcional) se puede proceder a evaluar la deglución. Si el grado es PF (pérdida funcional) o 0 y el paciente no tiene una traqueostomía, se interrumpe la evaluación de la deglución. En los pacientes con traqueostomía se añade al bolo alimenticio un colorante vegetal azul para facilitar la identificación de la posible aspiración del bolo durante la deglución.

Secuencia de prueba 2 Ingestión inicial de agua

Requisitos previos: grado F o DF en la secuencia de prueba 1. Grado DF o superior en las pruebas para la elevación de la parte posterior de la lengua (ver págs. 322 y 323), y en las de contracción de la pared faríngea posterior (ver pág. 331). Procedimiento: existen varios métodos para introducir agua en la boca del paciente con el fin de probar la deglución. Se puede usar cualquiera de ellos. El primer ensayo de deglución comienza con una pequeña cantidad (1 a 3 mi) de agua. El motivo es que si el paciente no puede deglutir el agua correctamente y la aspira, los pulmones podrán absorber esa pequeña cantidad de agua sin peligro. También existen indicios de que las diferencias en el pH del agua pueden dañar los pulmones, por lo que es muy importante usar una cantidad pequeña del líquido. Cada procedimiento se debe repetir por lo menos tres o cuatro veces. 1. Si la función cognitiva del paciente es normal, se le ofrece un vaso o una taza con una pequeña cantidad de agua, y se le pide que la beba a sorbitos. La prueba será positiva si el paciente puede beber el agua en un primer intento sin que la deglución produzca ruido y siendo deglutida el agua sin toser ni atragantarse. En ese caso se pasa a la secuencia de prueba 3. 2. Si el paciente es incapaz de beber con un vaso, se le ofrece una pajita y se le pide que succione una pequeña cantidad de agua. Cuanto más corta y más ancha sea la paja, más fácil le resultará la tarea. Si el intento de deglución tiene éxito, según lo especificado en (1), se pasa a la secuencia de prueba 3. 3. Si el paciente no es capaz de beber a sorbos ni succionar, se pone agua en una jeringuilla, que se introduce lateralmente en su cavidad oral, entre la mejilla y los dientes inferiores. Se informa al paciente de que se le va a suministrar agua, y se le pide que la trague. Si la prueba tiene éxito, se pasa a la secuencia de prueba 3. 4. Si la función cognitiva del paciente está alterada, el examinador debe controlar la cantidad de agua suministrada. Esto se consigue con más facilidad introduciendo el agua en una jeringuilla para suministrarla al paciente. 5. En el paciente incapaz de movilizar el líquido, se puede añadir gelatina al agua para proporcionarle una consistencia de papilla fluida o sopa espesa. Resultados: si cualquiera de estos ensayos tiene éxito, se procede a una prueba precavida con papilla. Si ninguna de estas pruebas tiene éxito y el paciente no presenta traqueostomía, NO se deben administrar alimentos por la boca hasta que se hayan realizado otras pruebas (p. ej., fluoroscopia). Si las pruebas con agua no tienen éxito y el paciente presenta traqueostomía (a través de la que se pueda succionar el alimento aspirado), se puede usar con precaución una papilla, que suele ser más fácil de tragar que el agua.

Secuencia de prueba 3 Alimento en papilla Los preparados comerciales en papilla con sabor más agradable son los purés de frutas para lactantes. Las carnes y los vegetales en papillas no están sazonados, por lo que su sabor resulta extraño y desagradable para los adultos. Al principio conviene evitar los productos lácteos puesto que espesan la saliva. Es aconsejable interrogar al paciente sobre sus preferencias alimentarias y procurar usar un alimento que le agrade. Es indispensable contar con un aparato de aspiración si el paciente tiene una traqueostomía. Se recomienda añadir al alimento un colorante vegetal (el color azul se ve con facilidad y no se confunde con las secreciones corporales), para detectar cualquier aspiración, ya que el color aparecerá en las secreciones de la traqueostomía.

Criterios para iniciar los ensayos con papillas 1. La elevación laríngea debe ser grado F (funcional) o DF (déficit funcional). 2. La contracción de la pared faríngea posterior debe posser, al menos, un grado DF. 3. El paciente debe poder retener el agua, verificándola en la secuencia de prueba 2 o de acuerdo a la observación. 4. El paciente debe tener una tos productiva (voluntaria o refleja) o una traqueostomía. El reflejo nauseoso puede estar deprimido en algunos pacientes, pero la capacidad de toser es esencial para la deglución. El examinador no debe asumir que un reflejo nauseoso hiperactivo es sinónimo de tos funcional.

PROCEDIMIENTOS PRELIMINARES PARA DETERMINAR CLÍNICAMENTE LA SEGURIDAD DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS O DE LÍQUIDOS 5. El paciente debe tener una función cognitiva adecuada para intentar la deglución. 6. Debe existir una ausencia de problemas respiratorios, como neumonía por aspiración, que pudieran ser agravados por la aspiración adicional. Procedimientos 1. El examinador coloca una pequeña cantidad de alimento (media cucharadita) en la porción anterior de la lengua. Pide al paciente que trague, y observa la capacidad para movilizar el alimento dentro de la boca y colocarlo en posición para la deglución. Se debe permitir que el paciente coloque el alimento en la boca, con lo que podrá coordinar mejor la alimentación con el ciclo respiratorio. 2. Si el paciente no puede desplazar el alimento en la boca, se empuja ligeramente hacia atrás usando un depresor, con cuidado para no provocar el reflejo nauseoso. Se pide al paciente que trague, mientras se palpa con suavidad la laringe para comprobar que se eleva. 3. Se pide al paciente que abra la boca, y se comprueba que el alimento ha sido realmente deglutido y que no han quedado restos estancados en el istmo faríngeo ni en la cavidad oral. 4. Para comprobar la permeabilidad de la vía aérea, se pide al paciente que repita tres sonidos secos secuenciales: "Ag, ag, ag". Cualquier gorgoteo indica que el alimento está en la vía aérea, y se pedirá al paciente que trague otra vez. Este procedimiento se repite varias veces, y se comprueba cada respuesta.

Después de cuatro o cinco ensayos con alimentos en papilla, se hace una pausa de unos 10 minutos para comprobar que el paciente no presenta una tos retardada, originada por la presencia de alimento retenido en la faringe, en la laringe o en la tráquea. Es posible observar un aspirado azul a través de la sonda de traqueostomía en algún momento después de la ingestión real de alimentos. Resultados: si el paciente no presenta tos, atragantamiento ni aspirado positivo, inmediatos ni tardíos, después de la deglución, y si la vía aérea permanece permeable, la prueba ha tenido éxito. Si el paciente tose repetidamente, se atraganta o tiene un aspirado positivo, esto proporciona una evidencia convincente de deglución inadecuada; la prueba se debe terminar, y no se administrarán otros alimentos. Si el paciente ha tenido una sonda nasogástrica y ha demostrado capacidad para tragar agua y papillas sin aspiración, se siguen administrando papillas hasta que el paciente haya consumido al menos tres cuartas partes del recipiente. Para la siguiente comida, se ordena una ración de alimento en papilla. Se observa al paciente durante la comida, para detectar posibles problemas y evaluar la fatiga. Uso de una dieta blanda triturada: los alimentos se deben triturar mecánicamente (carne, verduras si son fibrosas o duras) para los pacientes con cualquiera de las condiciones siguientes: ausencia de dientes o prótesis dentales, escaso control intraoral para la masticación, fatiga durante la masticación (p. ej., síndrome de LandryGuillain-Barré o pospoliomielitis), movilidad mandibular limitada, escasa atención para completar la fase preparatoria oral.

Bibliografía Referencias citadas 1. Williams PL, Warwick R, Dyson M, et al. Gray's Anatomy, 38th ed. New York: Churchill-Livingstone, 1995.' 2. Walsh FB. Walsh & Hoyt's Clinical NeuroOphthalmology, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998. 3. Bender MB, Rudolph SH, Stacy CB. The neurology of the visual and oculomotor systems. In Joynt RJ (ed). Clinical Neurology. Philadelphia: JB Lippincott, 1993. 4. Van Alien MW. Pictorial Manual of Neurologic Tests. Chicago: Year Book, 1969. 5. Haerer AF. Dejong's The Neurologic Examination, 5th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1992. 6. Clemente CD. Gray's Anatomy, 30th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1991. 7. Jenkins DB. Hollingshead's Functional Anatomy of the Limbs and Back, 7th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998. 8. DuBrul EL. Sicher and DuBruVs Oral Anatomy, 8th ed. St. Louis: Ishiyaku EuroAmerica, 1988. 9. Nairn RI. The circumoral musculature: Structure and func-tion. Br Dent J 138:49-56, 1975. 10. Lightoller GH. Facial muscles: The modiolus and muscles surrounding the rima oris with remarks about the panniculus adiposus. J Anat 60:1-85, 1925. 11. Brodal A. Neurolqgical Anatomy in Relation to Clinical Medicine. London: Oxford University Press, 1981. 12. Misuria VK. Functional anatomy of the tensor palatini and le-vator palatini muscles. Ann Otolaryngol 102:265, 1975. 13. Keller JT, Saunders MC, Van Loveren H, Shipley MT. Neuroanatomical considerations of palatal muscles: Tensor and levator palatini. J Cleft Palate. 21:70-75, 1984. 14. Guyton AC. Textbook of Medical Physiology, lOth ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000. 15. Miller AJ. Neurophysiological basis of swallowing. Dysphagia 1:91-100, 1986. 16. Doty R. Neural organization of deglutition. In Handbook of Physiology, Section 6, Alimentary Canal. Washington, DC: American Physiologic Society, 1968. 17. Starr JA. Manual techniques of chest physical therapy and air-way clearance techniques. In Zadai CC. Pulmonary Management in Physical Therapy. Clinics in Physical Therapy. New York: Churchill-Livingstone, 1992. 18. Jacob P, Kahrilas PJ, Logemann JA, et al. Upper esophageal sphincter opening and modulation during swallowing. Gastroenterology 97:1469-1478, 1989. 19. Logemann JA. Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. San Diego: College-Hill Press, 1997. 20. Bosma J. Deglutition: Pharyngeal stage. Physiol Rev 37:275-300, 1957. 21. Buthpitiya AG, Stroud D, Russell COH. Pharyngeal pump and esophageal transit. Dig Dis Sci 32:1244-1248, 1987. 22. Kilman WJ, Goyal RK. Disorders of pharyngeal and upper esophageal sphincter motor function. Arch Intern Med 136:592-601, 1976.

Otras referencias Cunningham DP, Basmajian JV. Electromyography of genioglossus and geniohyoid muscles during deglutition. Anat Rec 165: 401409, 1969. Hrycyshyn AW, Basmajian JV. Electromyography of the oral stage of swallowing in man. Am J Anat 133:333-340, 1972. Isley CL, Basmajian JV. Electromyography of the human cheeks and lips. Anat Rec 176:143-147, 1973. Miller AJ. The Neuroscientific Principies of Swallowing and Dysphagia. (Dysphagia Series.) San Diego: Singular Publishing Group, 1998. Palmer JB, Tanaka E, Ensrud E. Motion of the posterior pharyngeal wall in human swallowing: A quantitative videofluoro-graphic study. Arch Phys Med Rehabil 11:1520-1526, 2000. Vitti M, Basmajian JV. Electromyographic investigation of pro-cerus and frontalis muscles. Electromyogr Clin Neurophysiol 16:227-236, 1976. Vitti M, Basmajian JV, Ouelette PL, et al. Electromyographic investigation of the tongue and circumoral muscular sling with finewire electrodes. J Dent Res 54:844-849, 1975. Zablotny CM, Evaluation and management of swallowing dysfunc-tion. In Montgomery J. Physical Therapy for Traumatic Brain Injury. New York: Churchill-Livingstone, 1995. Zafar H. Integrated jaw and neck function in man. Studies of mandibular and head-neck movements during jaw opening-closing tasks. Swed Dent J Suppl 143:1-41, 2000.

Prueba del control de la posición erecta Prueba del control de la flexión Prueba del control de la extensión -.■.

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CAPITULO

Control motor de la posición erecta

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CONTROL MOTOR DE LA POSICIÓN ERECTA

El balance muscular manual descrito en los Capítulos 2 a 5 no se aplica en la evaluación de la actividad muscular cuando existe disfunción del sistema nervioso central (SNC). En los pacientes con trastornos del SNC, los músculos tienen inervación normal, pero su control está alterado debido al daño del SNC, en el encéfalo o en la médula espinal. Estos pacientes sufren trastornos de la motoneurona superior, caracterizados por una o algunas de las anomalías siguientes: Patrones anormales de movimiento de los miembros. Tono muscular alterado (espasticidad, rigidez). Déficit en la selección, la amplitud o la cronología de la actividad muscular sinérgica, y en la duración y la velocidad de la actividad de los músculos individuales. Sensibilidad táctil alterada: parestesias, anestesias o hipoestesias. Trastornos de la propiocepción y de la cinestesia. Alteración de la discriminación espacial. Distorsión de la imagen corporal. Mecanismos centrales de equilibrio alterados y reacciones posturales anormales. Actividad refleja anormal. El análisis de un paciente con alguna combinación de estos problemas es una tarea compleja. El balance muscular manual no fue diseñado para tales pacientes, ni se debe usar para evaluarlos 1. El balance muscular manual fue (y es) diseñado para la evaluación de pacientes con un trastorno de la motoneurona inferior, manifestado por debilidad o parálisis flácida. Su uso en personas con disfunción del SNC proporciona resultados clínicos espurios, que tienen relevancia escasa o nula para la función. De hecho, las puntuaciones del balance muscular en los pacientes con trastornos de la motoneurona inferior no guardan relación necesariamente con la función, ni la pronostican. Una excepción obvia a esta regla general son los pacientes con trastornos tanto del SNC como de la motoneurona inferior. Dos buenos ejemplos son los pacientes con lesión de la médula espinal y aquellos con esclerosis lateral amiotrófica. La evaluación del rendimiento muscular, sin embargo, es un instrumento importante para el fisioterapeuta en el tratamiento del paciente con alteración del SNC. Tal instrumento fue desarrollado para poner a prueba el control de las extremidades inferiores en posición erecta2. Se puede usar en pacientes que presentan control selectivo, patrón de movimiento o una combinación de ambos. El control selectivo es la capacidad de mover una sola articulación sin activación del movimiento en una articulación

adyacente o vecina de la misma extremidad. Por ejemplo, el paciente debe ser capaz de flexionar el codo sin mover simultáneamente el hombro o la muñeca. El patrón de movimiento es la incapacidad de realizar un movimiento fraccionado (p. ej., extensión de la muñeca sin mover el codo o los dedos). Por ejemplo, después de un ictus o lesión encefálica, es común un patrón de movimiento flexor en la extremidad superior, caracterizado por (el patrón se denomina como el movimiento predominante en el codo): Abducción o extensión del hombro. Flexión del codo. Supinación del antebrazo. Flexión de la muñeca y de los dedos. También es frecuente observar un patrón extensor en el movimiento de la extremidad inferior, caracterizado por: Extensión de la cadera. Extensión de la rodilla. Flexión plantar e inversión del pie. Estos patrones son muy estereotipados, pero los estudios revelan múltiples variaciones de los músculos participantes y de su amplitud en un mismo patrón "típico" de flexión o extensión 3"5. La prueba del control motor en postura vertical fue diseñada para incorporar los efectos de la posición erecta y del soporte de peso2. En la prueba se simula la actividad requerida para caminar (es decir, flexión, que incluye el factor de velocidad, y extensión, que evalúa la estabilidad articular). La fiabilidad interexaminadores ha sido establecida en el 96% para la porción de flexión de la prueba, y alrededor del 90% para la porción de extensión de la prueba 2. No se ha establecido la validez en lo que respecta a la posibilidad de predecir el rendimiento de la marcha por los datos de la prueba.

PRUEBA DEL CONTROL DE LA POSICIÓN ERECTA Se necesitan un examinador y un ayudante para realizar esta evaluación correctamente. El asistente debe ser un fisioterapeuta o una persona que haya recibido instrucción extensa en los métodos de posicionamiento, de él mismo y del paciente, para proporcionar la estabilidad y el soporte apropiados (ni insuficientes ni excesivos). El paciente debe ser capaz de comprender todas las instrucciones de la prueba, lo que se comprueba por las respuestas apropiadas a las órdenes verbales o la demostración. Además, el paciente no debe requerir más que la asistencia de una persona para el apoyo sobre los dos miembros o uno solo. La prueba misma tiene dos secciones principales: prueba de control de la flexión y prueba de control de la extensión. Cada una de tales secciones comprende tres partes: una para la cadera, otra para la rodilla y otra para el tobillo.

PRUEBA DEL CONTROL DE LA FLEXIÓN (EN LAS PARTES 1,2 Y 3) El objetivo de esta parte de la prueba del control motor en la posición erecta consiste en aclarar el control de la flexión de la extremidad que no soporta peso (es decir, durante el avance del miembro en la fase de balanceo de la marcha). La prueba se realiza bilateralmente, a menos que exista evidencia inequívoca de que un lado no sufre déficit neurológico. El ayudante proporciona soporte manual sosteniendo la mano del paciente, y colocando su brazo de forma que la mano quede

CONTROL MOTOR DE LA POSICIÓN ERECTA aproximadamente al nivel del trocánter mayor. El soporte se proporciona en el lado contralateral al examinado, y debe ser suficiente para que el paciente conserve el equilibrio durante esta parte de la prueba. En el paciente con afectación bilateral de las extremidades inferiores, puede ser necesaria la estabilización externa de la extensión de la cadera y la rodilla contralaterales durante la prueba de flexión de un solo miembro. Esto se puede hacer manualmente impidiendo la flexión de la rodilla y sosteniendo la extensión de la cadera; también se puede usar un soporte externo, por ejemplo un "inmovilizador de rodilla". El examinador puede colocarse de pie frente al paciente o, si éste sufre confusión de lado, el examinado se puede situar un poco delante pero mirando en la misma dirección. El examinador muestra cada parte de la prueba tantas veces como sea necesario para asegurar la comprensión por el paciente. Después, éste puede hacer no más de dos ensayos para evitar la fatiga. La recogida real de datos (ensayo calificado) se limita a un ensayo por segmento de miembro. Justo antes de la calificación, el miembro bajo examen debe colocarse en posición neutra de cadera y de rodilla (0 o en ambas articulaciones). Si el paciente no puede alcanzar la posición neutra, se debe usar una posición de extensión máxima.

Parte 2: flexión de la rodilla Instrucciones al paciente: "Póngase lo más derecho que pueda. Levante la rodilla hacia el pecho tres veces lo máximo que pueda y con la mayor rapidez posible". Graduación: ver Tabla 8-2. Tabla 8-2 FLEXIÓN DE LA RODILLA Puntuación Criterios Débil (D) Ausencia de movimiento, o flexión activa inferior a 309 Tres repeticiones a lo largo de cualquier amplitud que requiera,como grupo, más de 10 segundos para completarse Moderado (M) Completa activamente un arco de flexión de la rodilla desde 0 hasta entre 30 y 602, tres veces en 10 segundos Fuerte (F) Flexiona la rodilla más de 602 tres veces en 10 segundos

Parte 1: flexión de la cadera Instrucciones al paciente: "Póngase lo más derecho que pueda. Mueva la rodilla hacia el pecho lo máximo que pueda y con la mayor rapidez posible". Graduación: el movimiento de flexión debe ocurrir en la articulación de la cadera. No permitir la sustitución ni otra contaminación del movimiento, como la inclinación hacia atrás o la basculación pélvica (ver Tabla 8-1).

Parte 3: flexión del tobillo (dorsiflexión)

Instrucciones al paciente: "Póngase lo más derecho que pueda. Levante la rodilla y el pie hacia el pecho lo máximo que pueda y con la mayor rapidez posible". Graduación: ver Tabla 8-3. Tabla 8-1 FLEXIÓN DE LA CADERA Puntuación Criterios Débil (D) Ausencia de movimiento, o flexión activa inferior a 30° Tres repeticiones a lo largo de cualquier amplitud que requiera, como grupo, más de 10 segundos para completarse Moderado (M) Completa activamente un arco de flexión de la cadera desde 0o (o desde el ángulo máximo de extensión) hasta entre 30 y 60°, tres veces en 10 segundos Fuerte (F) El paciente completa activamente un arco de flexión de la cadera desde 0o (o ángulo de extensión máxima) hasta más de 60-, tres veces en 10 segundos

Tabla 8-3 DORSIFLEXIÓN Puntuación Criterios Débil (D) Ausencia de movimiento, o dorsiflexión activa hasta menos del ángulo recto. (El examinador no debe confundir la extensión del antepié o los dedos con movimiento verdadero del tobillo.) Completa tres repeticiones a lo largo de cualquier rango, pero requiere, como grupo, más de 10 segundos Moderado (M) Este grado no se usa debido a que la amplitud de dorsiflexión es muy limitada, y a que se emplea muy poca dorsiflexión en la fase de balanceo de la marcha Fuerte (F) Dorsiflexión activa hasta el ángulo recto, o más, de tres veces en 10 segundos

CONTROL MOTOR DE LA POSICIÓN ERECTA PRUEBA DEL CONTROL DE LA EXTENSIÓN (EN LAS PARTES 4,5 Y 6) El objetivo de esta parte de la prueba de control motor en la posición erecta consiste en aclarar el control de la extensión de una sola extremidad con soporte de peso (es decir, apoyo sobre un solo miembro durante la marcha). Las instrucciones y los procedimientos para la prueba son similares a los usados en la prueba de control de la flexión. El examinador debe mostrar el movimiento de cada segmento lo suficiente para asegurar la comprensión por parte del paciente, pero sólo permite dos ensayos de práctica por segmento para evitar la fatiga. Sólo se permite un ensayo calificado por segmento. La posición inicial para esta prueba es en bipedestación sobre los dos miembros, con ambos en posición neutra o en la extensión máxima posible para el paciente. Se pide a éste que levante el miembro no examinado, separándolo del suelo; si esto no es posible, el asistente debe proporcionar ayuda para la flexión del miembro no evaluado. El asistente ayuda a la estabilización, o proporciona soporte manual según lo descrito en cada parte de la prueba. Si el paciente tiene una contractura fija en equino que sobrepasa la posición neutra del tobillo, dicha contractura se debe compensar mediante la colocación de una cuña dura debajo del talón. La cuña tiene como objetivo alinear la tibia en una posición vertical. Si el paciente no puede mantenerse en una posición plantí-grada estable (con soporte manual o una ortosis de tobillo -pie), el examinador debe asignar una puntuación de IP (imposible de probar) a la cadera y a la rodilla. La puntuación del tobillo se debe anotar como E (excesiva). Expresado de otra forma, si el tono excesivo impide una posición del pie plana sobre el suelo, no es posible realizar la prueba de control de la extensión.

CONTROL MOTOR DE LA POSICIÓN ERECTA Parte 4: extensión de la cad< Posición y estabilización: el examinador se coloca al lado del paciente para proporcionar apoyo manual y confirmar que la prueba comienza desde una posición de alineación neutra, o desde la máxima extensión de la cadera posible para el paciente (Fig. 8-1). El asistente proporciona estabilidad manual para mantener la extensión neutra de la rodilla y la estabilidad del tobillo. Conviene recordar la necesidad de una posición plantígrada del pie.

FIGURA 8-1. Prueba de extensión de la cadera. El paciente, alineado en posición neutra, eleva el miembro no evaluado. El examinador (colocado a la derecha del paciente) mantiene la alineación del tronco y el miembro en posición neutra, y si son inestables la rodilla, el tobillo o ambos, el asistente suministra apoyo manual,según se ilustra.

Instrucciones al paciente: "Póngase de pie sobre ambos miembros, lo más derecho que pueda". "Ahora, permanezca lo más derecho que pueda sólo sobre la pierna derecha/izquierda". (Nota: se usará el miembro más débil si la prueba tiene que ser unilateral.) "Levante esta pierna (indique o toque la pierna deseada)... manténgase lo más derecho que pueda". Graduación: cuando el paciente está equilibrado sobre el miembro a examinar, el examinador disminuye gradualmente la cantidad de soporte manual para determinar el grado de control de la cadera (Tabla 8-4). Tabla 8-4 EXTENSIÓN DE LA CADERA Puntuación Criterios Débil (D) Se produce flexión incontrolada del tronco sobre la cadera. (El examinador debe evitar el movimiento continuado hacia delante del tronco mediante el suministro de soporte manual adicional) Moderado (M) Incapacidad de mantener el tronco totalmente erecto o en la máxima extensión de la cadera disponible. Sin embargo, el paciente es capaz de detener el movimiento del tronco hacia delante. Como alternativa, el tronco oscila hacia atrás y adelante, o el paciente hiperextiende el tronco sobre la cadera Fuerte (F) El paciente mantiene el tronco erecto o en la amplitud máxima de extensión de la cadera disponible

CONTROL MOTOR DE LA POSICIÓN ERECTA Parte 5: extensión de la rodilla Posición y estabilización: el ayudante se sitúa detrás del paciente para proporcionar soporte manual al equilibrio y mantener el tronco erguido sobre la cadera (Fig. 8-2). El examinador coloca ambas rodillas del paciente en flexión de 30°. Si el paciente es incapaz de mantener ambos pies planos sobre el suelo con aproximadamente 30° de flexión de las rodillas, se debe colocar una cuña dura debajo del talón para compensar la amplitud limitada de dorsiflexión.

FIGURA 8-2. Prueba de extensión de la rodilla. El paciente se pone de pie sobre ambos pies en posición plantígrada. El examinador, en cuclillas delante de él, le proporciona indicios manuales para que flexione ambas rodillas a 30 g. El ayudante se sitúa de pie detrás del paciente para proporcionar soporte a una mano del paciente, y emplea su otra mano para ayudar a que mantenga la posición erecta.

Instrucciones al paciente: "Póngase de pie sobre ambos pies con las rodillas dobladas. Mantenga las rodillas dobladas y levante la pierna derecha/izquierda". (Nota: debe levantar la pierna más fuerte.) Si el paciente es capaz de soportar el peso del cuerpo sobre un solo miembro con la rodilla doblada sin desplomarse en flexión, se pasa a la prueba para el grado fuerte (F) (Tabla 8-5). Graduación: ver Tabla 8-5. Cuando existe contractura en flexión de la rodilla, el grado asignado no puede ser superior a moderado (M). Tabla 8-5 EXTENSIÓN DE LA RODILLA Puntuación Criterios Débil (D) El paciente es incapaz de soportar el peso corporal sobre una rodilla flexionada; por tanto, la rodilla se desploma en flexión o se eleva el talón Moderado (M) El paciente soporta el peso corporal sobre una rodilla flexionada, sin desplome en flexión ni elevación del talón Fuerte (F) El paciente soporta el peso corporal sobre una rodilla flexionada y, a petición, extiende esa rodilla hasta la amplitud máxima de extensión disponible. Se permite la hiperextensión Excesivo (E) No es posible colocar la rodilla en flexión debido al empuje extensor intenso o el tono extensor Imposible de Imposibilidad de posición plantígrada probar (IP) del pie u otra condición que invalide la prueba

CONTROL MOTOR DE LA POSICIÓN ERECTA Parte 6: extensión del tobillo (flexión plantar) El objetivo de esta parte de la prueba de extensión es identificar el control relativo del tobillo para mantener una posición vertical de la tibia. Si el paciente tiene una contractura en flexión de la rodilla en el miembro a examinar, la prueba no se puede realizar de forma correcta. Con la rodilla flexionada, el grupo muscular del cuadríceps puede mantener el apoyo sobre un solo miembro, con independencia de la presencia o ausencia de actividad en el tobillo. Posición y estabilización: el ayudante se coloca detrás del paciente para mantener el tronco en postura erecta sobre la cadera (Fig. 8-3). El examinador se sitúa para prevenir la hi-perextensión de la rodilla y asegurar apoyo plantígrado.

FIGURA 8-3. Prueba de extensión del talón. Paciente derecho en posición plantígrada,después eleva el miembro no evaluado. El examinador arrodillado al lado o ligeramente detrás del paciente, para evitar la hiperextensión de la rodilla. El ayudante de pie, detrás del paciente, para ayudar al equilibrio y a que el paciente mantenga la posición erecta.

Se debe medir la amplitud de movimiento pasivo del tobillo con la rodilla extendida. Si es necesario, se compensa la falta de amplitud de dorsiflexión (como ocurre cuando existe una contractura en flexión plantar) colocando una cuña dura debajo del talón. De esta forma se aumenta la flexión plantar del tobillo, y se obtiene alguna amplitud de dorsiflexión relativa para los fines de esta prueba. Instrucciones al paciente: "Manténgase de pie sobre ambos pies lo más recto que pueda. Levante la pierna derecha/izquierda y manténgala elevada". (Nota: el paciente debe elevar el miembro más fuerte.) Si el paciente puede controlar la tibia con la rodilla en posición neutra, se le pide que levante el talón mientras mantiene la rodilla en 0o: "Mantenga la rodilla recta y levante el talón lo máximo que pueda". Graduación: ver Tabla 8-6. Tabla 8-6 FLEXIÓN PLANTAR Puntuación Criterios Débil (D) El paciente es incapaz de mantener la rodilla en posición neutra; la rodilla se desploma en flexión y el tobillo en dorsiflexión, de forma que la tibia es desplazada hacia delante. Como alternativa, el segmento de la rodilla o el del tobillo se bambolea hacia atrás y adelante, entre la flexión y la extensión o hiperextensión. La presencia de un impulso extensor no controlable por el examinador también puede indicar falta de control adecuado del tobillo Moderado (M) El paciente puede controlar la rodilla en posición neutra (O5) y el tobillo también en posición neutra (90-), de forma que la tibia permanece vertical Fuerte (F) El paciente mantiene la rodilla en posición neutra,y levanta el talón del suelo bajo petición. (Es aceptable cualquier grado de elevación del talón siempre que la rodilla se mantenga en posición neutra) Excesivo (E) La deformidad en equino o en varo es tan intensa que el paciente no puede mantener una posición plantígrada estable del tobillo Imposible de El paciente tiene una contractura probar (IP) en flexión de la rodilla

CONTROL MOTOR DE LA POSICIÓN ERECTA Bibliografía 1. Lovett RW, Martin EG. Certain aspects of infantile paralysis and a description of a method of muscle testing. JAMA 66:729-733, 1916.

2. Montgomery J. Assessment and treatment of locomotor déficits in stroke. In Duncan P, Radke M (eds): Stroke Rehabilitation. St Louis: Mosby-Year Book, 1987. 3. Perry J, Giovan P, Harris LJ, et al. The determinants of muscle action in the hemiparetic lower extremity. Clin Orthop 131:71-89, 1978. 4. Sawner K, LaVigne JM. Brunnstrom}s Movement Therapy in Hemiplejía. Philadelphia: JB Lippincott, 1992. 5. Knutsson E, Richards C. Different types of disturbed motor control in gait of hemiparetic patients. Brain 102:405-430, 1979.

CAPITULO

Anatomía para referencia rápida Parte 1. Lista alfabética de los músculos

USO DE ESTA REFERENCIA RÁPIDA Este capítulo del libro está diseñado como una fuente de información rápida sobre los músculos, su descripción anatómica, la participación en los movimientos y la inervación. La información no pretende ser exhaustiva, y para profundizar en la materia el lector debe consultar cualquiera de los grandes textos de anatomía humana. Nosotros nos basamos en las versiones norteamericana1 e inglesa2 de Gmfs Anatotny como referencias principales, pero también usamos el Sobotta's Atlas' y las obras de Clemente4, Netter5, Hollingshead6, Jenkins6, Grant7 y Moore8, entre otros. Como arbitro final usamos en todos los casos la 38.a edición de la Gray's Anatomy (versión inglesa) de Williams y cois.2. Las variaciones en las descripciones de los músculos individuales siguen siendo enormemente diversas, por lo que a veces hemos fusionado la información para proporcionar descripciones resumidas. Los orígenes, las inserciones, las descripciones y las funciones de los músculos individuales se han abreviado con frecuencia, pero permiten al lector situar el músculo correctamente y visualizarlo en sus acciones más comunes, lo que, a su vez, puede ayudar a que el lector recuerde la anatomía más detallada. La nomenclatura de los músculos de la Nomina Anatómica aparece entre paréntesis cuando se enumera un nombre de uso más común.

Número de referencia (ID) de los músculos A cada músculo esquelético del cuerpo se le ha asignado un número, que se añade a ese músculo a lo largo del libro. El orden de numeración procede de la secuencia regional de los músculos usada en la segunda parte de esta referencia. La numeración debe permitir al lector la consulta rápida de cualquiera de los resúmenes o cruzar la información entre resúmenes. En la primera parte de la sección de referencia rápida (y en el interior de la cubierta anterior), los músculos se enumeran por orden alfabético, y a continuación se ofrece una lista de los músculos por regiones (y también dentro de la cubierta posterior). En cada balance muscular, los músculos participantes también están precedidos por el número de identificación (referencia) asignado.

PARTE 1. LISTA ALFABÉTICA DE LOS MÚSCULOS 171 Abductor corto del pulgar 224 Abductor del dedo gordo 215 Abductor del dedo pequeño o del quinto dedo 159 Abductor del meñique

166 Abductor largo del pulgar 217 Accesorio del flexor largo o cuadrado plantar 225 Aductor del dedo gordo 173 Aductor del pulgar 181 Aductor mayor 179 Aductor mediano 180 Aductor menor 144 Ancóneo 127 Angular del omóplato 54 Aritenoideo oblicuo 27 Auriculares

B 140 Bíceps braquial 192 Bíceps femoral o crural 141 Braquial anterior 26 Buccinador 120 Bulbocavernoso 17 Canino 18 Cigomático mayor 19 Cigomático menor 62 Complexo mayor o semiespinoso de la cabeza 60 Complexo menor 34 Condrogloso 41 Constrictor inferior de la faringe 42 Constrictor medio de la faringe 43 Constrictor superior de la faringe 139 Coracobraquial 117 Cremáster 52 Cricoaritenoideo lateral 51 Cricoaritenoideo posterior 50 Cricotiroideo 198 Crural 191 Cuadrado crural 24 Cuadrado del mentón 100 Cuadrado lumbar Parte 1. Lista alfabética de los músculos

196-200 Cuadríceps femoral o crural (ver Crural, Recto anterior del muslo, Vasto externo, Vasto interno corto y Vasto interno largo) 153 Cubital anterior 150 Cubital posterior 88 Cutáneo del cuello 133 Deltoides 101 Diafragma 78 Digástrico 130 Dorsal ancho 91 Dorsal largo

E 16 Elevador común del ala de la nariz y del labio superior 115 Elevador del ano 3 Elevador del párpado superior 15 Elevador propio del labio superior 2 Epicráneo 63 Epiespinoso de la cabeza o digástrico de la nuca 68 Epiespinoso o espinoso del cuello 92 Epiespinoso o espinoso del dorso o espinoso dorsal 80 Escaleno anterior 81 Escaleno medio 82 Escaleno posterior 122 Esfínter estriado de la uretra 123 Esfínter externo del ano 61 Esplenio de la cabeza 67 Esplenio del cuello 83 Esternocleidomastoideo 86 Esternohioideo 84 Esternotiroideo 44 Estilofaríngeo 35 Estilogloso 76 Estilohioideo 154 Extensor común de los dedos de la mano 211 Extensor común de los dedos del pie 168 Extensor corto del pulgar 167 Extensor largo del pulgar

221 Extensor propio del dedo gordo 155 Extensor propio del índice 158 Extensor propio del meñique

F 157 Flexor común profundo de los dedos 156 Flexor común superficial de los dedos 223 Flexor corto del dedo gordo 216 Flexor corto del dedo pequeño 160 Flexor corto del meñique 170 Flexor corto del pulgar 214 Flexor corto plantar 213 Flexor largo común o flexor tibial de los dedos 222 Flexor largo del dedo gordo 169 Flexor largo del pulgar 205 Gastrocnemio 190 Gemino inferior 189 Gemino superior 32 Geniogloso 77 Geniohioideo 182 Glúteo mayor 183 Glúteo mediano 184 Glúteo menor 33 Hiogloso

H 176 Ilíaco 66 Iliocostal cervical o porción cervical del sacrolumbar 89 Iliocostal dorsal o porción dorsal del sacrolumbar 90 Iliocostal lumbar o porción lumbar del sacrolumbar 105 Infracostales 136 Infraespinoso 84-87 Infrahioideos (ver Esternohioideo, Esternotiroideo, Omohioideo y Tirohioideo) 102 Intercostales externos 103 Intercostales internos 104 Intercostales íntimos 69 Interespinosos cervicales 97 Interespinosos dorsales 98 Interespinosos lumbares 164 Interóseos dorsales de la mano Parte 1. Lista alfabética de los músculos

219 Interóseos dorsales del pie 165 Interóseos palmares o volares 220 Interóseos plantares 70 Intertransversos cervicales 99 Intertransversos dorsales 99 Intertransversos lumbares 121 Isquiocavernoso 116 Isquiococcígeo o coccígeo

L 79 Largo del cuello 38 Lingual inferior de la lengua 37 Lingual superior de la lengua 163 Lumbricales de la mano 218 Lumbricales del pie

M 28 21 75 14 94

Masetero Mentoniano Milohioideo Mirtiforme Multífido del raquis

N 13 Nasal (transverso de la nariz y alar) 10 Oblicuo mayor del ojo 110 Oblicuo mayor o externo del abdomen 59 Oblicuo mayor o inferior de la cabeza

11 Oblicuo menor del ojo 111 Oblicuo menor o interno del abdomen 58 Oblicuo menor o superior de la cabeza 188 Obturador externo 187 Obturador interno 1 Occipitofrontal 87 Omohioideo 161 Oponente del meñique 172 Oponente del pulgar 25 Orbicular de los labios 4 Orbicular de los párpados 48 Palatoestafilino o ácigos de la lengua 49 Palatofaríngeo o faringoestafilino 36 Palatogloso o glosoestafilino 162 Palmar cutáneo 151 Palmar mayor 152 Palmar menor 177 Pectíneo 131 Pectoral mayor 129 Pectoral menor 212 Pedio o extensor corto de los dedos del pie 47 Periestafilino externo 46 Periestafilino interno 210 Peroneo anterior 209 Peroneo lateral corto 208 Peroneo lateral largo 12 Piramidal de la nariz 186 Piramidal de la pelvis 114 Piramidal del abdomen 207 Plantar delgado 202 Poplíteo 148 Primer radial externo o extensor radial largo 147 Pronador cuadrado 146 Pronador redondo 174 Psoas mayor 175 Psoas menor 30 Pterigoideo externo 31 Pterigoideo interno 196 Recto anterior del muslo 74 Recto anterior mayor de la cabeza 72 Recto anterior menor de la cabeza 9 Recto externo 7 Recto inferior 8 Recto interno 178 Recto interno del muslo 73 Recto lateral de la cabeza 113 Recto mayor del abdomen 56 Recto posterior mayor de la cabeza 57 Recto posterior menor de la cabeza Parte 1. Lista alfabética de los músculos

6 Recto superior 138 Redondo mayor 137 Redondo menor 20 Risorio de Santorini 125 Romboides mayor 126 Romboides menor 71 Rotadores del cuello 96 Rotadores lumbares 95 Rotadores torácicos o submultífido 45 Salpingofaríngeo 195 Sartorio 149 Segundo radial externo o extensor radial corto 65 Semiespinoso del cuello 93 Semiespinoso dorsal

194 Semimembranoso 193 Semitendinoso 128 Serrato mayor 109 Serrato menor, posterior e inferior 108 Serrato menor, posterior y superior 206 Soleo 132 Subclavio 201 Subcrural o tensor de la sinovial de la rodilla 134 Subescapular 5 Superciliar 145 Supinador corto 143 Supinador largo 107 Supracostales o elevadores de las costillas 135 Supraespinoso 75-78 Suprahioideos (ver Digástrico, Estilohioideo, Geniohioideo y Milohioideo) 29 Temporal 2 Temporoparietal 185 Tensor de la fascia lata 203 Tibial anterior 204 Tibial posterior 55 Tiroaritenoideo 85 Tirohioideo 53 Transverso aritenoideo 39 Transverso de la lengua 112 Transverso del abdomen 64 Transverso del cuello o cervical transverso 22 Transverso del mentón 119 Transverso profundo del periné 118 Transverso superficial del periné 124 Trapecio 23 Triangular de los labios 106 Triangular del esternón 142 Tríceps braquial

u 48 Úvula (ver Palatoestafilino o ácigos de la úvula) 197 Vasto externo 200 Vasto interno corto 199 Vasto interno largo 40 Vertical de la lengua

PARTE 2. LISTA DE MÚSCULOS POR REGIONES CABEZA Y FRENTE 1 Occipitofrontal 2 Temporoparietal

PÁRPADOS 3 Elevador del párpado superior 4 Orbicular de los párpados 5 Superciliar

MÚSCULOS OCULARES 6 Recto superior 7 Recto inferior 8 Recto interno 9 Recto externo 10 Oblicuo mayor del ojo 11 Oblicuo menor del ojo

NARIZ 12 Piramidal de la nariz 13 Nasal (transverso de la nariz y alar) 14 Mirtiforme

BOCA 15 Elevador propio del labio superior 16 Elevador común del ala de la nariz y del labio superior 17 Canino

18 19 20 21 22 23 24 25 26

Cigomático mayor Cigomático menor Risorio de Santorini Mentoniano Transverso del mentón Triangular de los labios Cuadrado del mentón Orbicular de los labios Buccinador

OREJA 27 Auriculares

MANDÍBULA (MASTICACIÓN) 28 29 30 31

Masetero Temporal Pterigoideo externo Pterigoideo interno

LENGUA 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Geniogloso Hiogloso Condrogloso Estilogloso Palatogloso o glosoestafilino Lingual superior de la lengua Lingual inferior de la lengua Transverso de la lengua Vertical de la lengua

FARINGE 41 Constrictor inferior de la faringe 42 Constrictor medio de la faringe 43 Constrictor superior de la faringe 44 Estilofaríngeo 45 Salpingofaríngeo 49 Palatofaríngeo o faringoestafilino (ver en Paladar)

PALADAR 46 Periestafilino interno 47 Periestafilino externo 48 Palatoestafilino o ácigos de la lengua 36 Palatogloso o glosoestafilino (ver en Lengua) 49 Palatofaríngeo o faringoestafilino

LARINGE 50 51 52 53 54

Cricotiroideo Cricoaritenoideo posterior Cricoaritenoideo lateral Transverso aritenoideo Aritenoideo oblicuo

Parte 2. Lista de músculos por regiones

55 Tiroaritenoideo 55a Vocal o fascículo propio de la cuerda vocal 55b Tiroepiglótico

CUELLO 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Recto posterior mayor de la cabeza Recto posterior menor de la cabeza Oblicuo menor o superior de la cabeza Oblicuo mayor o inferior de la cabeza Complexo menor Esplenio de la cabeza Complexo mayor o semiespinoso de la cabeza Epiespinoso de la cabeza o digástrico de la nuca Transverso del cuello o cervical transverso

65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Semiespinoso del cuello Iliocostal cervical o porción cervical del sacrolumbar Esplenio del cuello Epiespinoso o espinoso del cuello Interespinosos cervicales Intertransversos cervicales Rotadores del cuello Recto anterior menor de la cabeza Recto lateral de la cabeza Recto anterior mayor de la cabeza Milohioideo Estilohioideo Geniohioideo Digástrico Largo del cuello Escaleno anterior Escaleno medio Escaleno posterior Esternocleidomastoideo Esternotiroideo Tirohioideo Esternohioideo Omohioideo Cutáneo del cuello

ESPALDA 61 Esplenio de la cabeza (ver en Cuello) 67 Esplenio del cuello (ver en Cuello) 66 Iliocostal cervical o porción cervical del sacrolumbar (ver en Cuello) 89 Iliocostal dorsal o porción dorsal del sacrolumbar 90 Iliocostal lumbar o porción lumbar del sacrolumbar 60 Complexo menor (ver en Cuello) 64 Transverso del cuello o cervical transverso (ver en Cuello) 91 Dorsal largo 63 Epiespinoso de la cabeza o digástrico de la nuca 68 Epiespinoso o espinoso del cuello 92 Epiespinoso o espinoso del dorso o espinoso dorsal 62 Complexo mayor (ver en Cuello) 65 Semiespinoso del cuello (ver en Cuello) 93 Semiespinoso dorsal 94 Multífido del raquis 71 Rotadores del cuello 95 Rotadores torácicos o submultífido 96 Rotadores lumbares 69 Interespinosos cervicales 97 Interespinosos dorsales 98 Interespinosos lumbares 70 Intertransversos cervicales 99 Intertransversos dorsales 99 Intertransversos lumbares 100 Cuadrado lumbar

TÓRAX (RESPIRACIÓN) 101 102 103 104 105 106 107 108 109

Diafragma Intercostales externos Intercostales internos Intercostales íntimos Infracostales Triangular del esternón Supracostales o elevadores de las costillas Serrato menor, posterior y superior Serrato menor, posterior e inferior

Parte 2. Lista de músculos por regiones

ABDOMEN 110 Oblicuo mayor o externo del abdomen

111 112 113 114

Oblicuo menor o interno del abdomen Transverso del abdomen Recto mayor del abdomen Piramidal del abdomen

PERINÉ 115 116 117 118 119 120 121 122 123

Elevador del ano Isquiococcígeo o coccígeo Cremáster Transverso superficial del periné Transverso profundo del periné Bulbocavernoso Isquiocavernoso Esfínter estriado de la uretra Esfínter externo del ano

EXTREMIDAD SUPERIOR Cintura escapular 124 125 126 127 128 129

Trapecio Romboides mayor Romboides menor Angular del omóplato Serrato mayor Pectoral menor

Vertebrohumeral 130 Dorsal ancho 131 Pectoral mayor

Hombro 132 133 134 135 136 137 138 139

Subclavio Deltoides Subescapular Supraespinoso Infraespinoso Redondo menor Redondo mayor Coracobraquial

Codo 140 141 142 143 144

Bíceps braquial Braquial anterior Tríceps braquial Supinador largo Ancóneo

Antebrazo 145 146 147 140

Supinador corto Pronador redondo Pronador cuadrado Bíceps braquial (ver en Codo)

Muñeca 148 149 150 151 152 153

Primer radial externo o extensor radial largo Segundo radial externo o extensor radial corto Cubital posterior Palmar mayor Palmar menor Cubital anterior

Dedos de las manos 154 155 156 157 163 164

Extensor común de los dedos de la mano Extensor propio del índice Flexor común superficial de los dedos Flexor común profundo de los dedos Lumbricales de la mano Interóseos dorsales de la mano

165 Interóseos palmares o volares

Dedo meñique y eminencia hipotenar 158 159 160 161 162

Extensor propio del meñique Abductor del meñique Flexor corto del meñique Oponente del meñique Palmar cutáneo

Parte 2. Lista de músculos por regiones

Pulgar y eminencia tenar 166 167 168 169 170 171 172 173

Abductor largo del pulgar Extensor largo del pulgar Extensor corto del pulgar Flexor largo del pulgar Flexor corto del pulgar Abductor corto del pulgar Oponente del pulgar Aductor del pulgar

EXTREMIDAD INFERIOR Cadera y muslo 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195

Psoas mayor Psoas menor Ilíaco Pectíneo Recto interno del muslo Aductor mediano Aductor menor Aductor mayor Glúteo mayor Glúteo mediano Glúteo menor Tensor de la fascia lata Piramidal de la pelvis Obturador interno Obturador externo Gemino superior Gemino inferior Cuadrado crural Bíceps femoral o crural Semitendinoso Semimembranoso Sartorio

Rodilla 196-200 Cuadríceps femoral o crural 196 Recto anterior del muslo 197 Vasto externo 198 Crural 199 Vasto interno largo 200 Vasto interno corto 201 Subcrural o tensor de la sinovial de la rodilla 192 Bíceps femoral o crural 193 Semitendinoso 194 Semimembranoso 202 Poplíteo

Tobillo 203 204 205 206

Tibial anterior Tibial posterior Gastrocnemio Soleo

207 208 209 210

Plantar delgado Peroneo lateral largo Peroneo lateral corto Peroneo anterior

Dedos menores del pie 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220

Extensor común de los dedos del pie Pedio o extensor corto de los dedos del pie Flexor largo común o flexor tibial de los dedos Flexor corto plantar Abductor del dedo pequeño o del quinto dedo Flexor corto del dedo pequeño Accesorio del flexor largo o cuadrado plantar Lumbricales del pie Interóseos dorsales del pie Interóseos plantares

Dedo gordo del pie (hallux) 221 222 223 224 225

Extensor propio del dedo gordo Flexor largo del dedo gordo Flexor corto del dedo gordo Abductor del dedo gordo Aductor del dedo gordo

PARTE 3. MÚSCULOS ESQUELÉTICOS DEL CUERPO HUMANO CABEZA............................................................ 360 Cuero cabelludo (frente) ................................ 360 Párpados.......................................................... 361 Ojos................................................................ 362 Nariz .............................................................. 364 Boca................................................................ 365 Mandíbula (masticación) ................................ 369 Oído .............................................................. 369 Lengua............................................................ 371 Faringe............................................................ 372 Paladar............................................................ 374 Laringe............................................................ 375 CUELLO............................................................ 376 TRONCO .......................................................... 384 Espalda............................................................ 384 Respiración...................................................... 388 Abdomen........................................................ 391 Periné.............................................................. 393 EXTREMIDAD SUPERIOR.............................. 397 Escápula.......................................................... 397 Vertebrohumerales.......................................... 399 Escapulohumerales.......................................... 400 Codo..............................................................402 Antebrazo ...................................................... 403 Muñeca .......................................................... 404 Dedos ............................................................406 Pulgar ............................................................ 411 EXTREMIDAD INFERIOR..............................413 Cadera y muslo .............................................. 413 Rodilla............................................................419 Tobillo............................................................421 Dedos menores ..............................................423 Dedo gordo....................................................426

MÚSCULOS DE LA FRENTE

Epicráneo (dos músculos) 1 Occipitofrontal 2 Temporoparietal

1 OCCIPITOFRONTAL El músculo tiene dos partes Parte occipital (occipital) Origen: Occipucio (línea nucal superior, dos tercios laterales) Hueso temporal (apófisis mastoides) Inserción: Galea aponeurótica (aponeurosis epicraneana) Parte frontal (frontal) Origen: Fascia superficial del cuero cabelludo Sin inserciones óseas Las fibras medias se continúan con el piramidal de la nariz Las fibras intermedias se unen al superciliar y el orbicular de los párpados Las fibras laterales se unen también al orbicular de los párpados Inserción: Galea aponeurótica (aponeurosis epicraneana) Piel de las cejas y la raíz de la nariz Descripción: Situado sobre el cráneo, desde las cejas hasta la línea nucal superior, en el occipucio. El epicráneo está compuesto por el músculo occipitofrontal con sus cuatro ramas finas a ambos lados de la cabeza, la aponeurosis ancha conocida como galea aponeurótica, y el músculo temporoparietal con sus dos ramas delgadas. Los márgenes mediales de los dos vientres musculares se unen por encima de la nariz, y discurren juntos hacia arriba y sobre la frente La galea aponeurótica cubre el cráneo entre el vientre frontal y el vientre occipital del epicráneo, y entre los dos vientres occipitales sobre el occipucio. Se encuentra íntimamente adherida a las capas dérmicas (cuero cabelludo), lo que permite el movimiento libre del cuero cabelludo sobre el cráneo Función: Al contraerse juntos, ambos vientres musculares traccionan del cuero cabelludo hacia arriba y atrás, elevando las cejas (expresión de sorpresa) y contribuyendo a fruncir la frente Al trabajar solo, el vientre frontal eleva la ceja ipsilateral Inervación: Nervio facial (VII par craneal) Ramas temporales: al frontal Rama auricular posterior: al occipital

2 TEMPOROPARIETAL Origen: Fascia temporal (superior y anterior a la oreja; después se abre en abanico hacia fuera y arriba, sobre la fascia temporal) Inserción: Galea aponeurótica (aponeurosis epicraneana) (borde lateral) Piel y fascia temporal en la porción superior del lado de la cabeza Descripción: Lámina ancha y fina de músculo con dos vientres situados a los lados de la cabeza. Muy variable. Ver también descripción del occipitofrontal

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Función: Tensa el cuero cabelludo Tira hacia atrás de la piel de las sienes Eleva el pabellón auricular En conjunto con el occipitofrontal, eleva las cejas, separa los ojos y frunce la piel de la frente (expresiones de sorpresa y temor) Inervación: Nervio facial (VII par craneal) (ramas temporales)

MÚSCULOS DE LOS PÁRPADOS Y LAS CEJAS 3 Elevador común del párpado superior 4 Orbicular de los párpados 5 Superciliar

3 ELEVADOR DEL PÁRPADO SUPERIOR Origen: Esfenoides (superficie inferior del ala menor) Techo de la cavidad orbitaria Inserción: En varias lámelas: Aponeurosis del tabique orbitario Tarso superior (un músculo de fibras lisas, pequeño y fino, en la superficie inferior del elevador del parpado y la piel palpebral) Piel del párpado superior Vaina del recto superior (y junto con ella se funde con el fórnix superior de la conjuntiva) Descripción:

Músculo fino y plano que ocupa una posición posterior y superior a la órbita. En su origen es tendinoso, y se ensancha hacia el extremo en una aponeurosis amplia que se divide en tres lámelas. El tejido conectivo del elevador del párpado superior se funde con el tejido conectivo adyacente del recto superior, y esa aponeurosis se continúa en dirección lateral hasta un tubérculo del hueso cigomático, y en dirección medial hasta el ligamento palpebral interno Función: Elevación del párpado superior Inervación: Nervio motor ocular común (III par craneal) (división superior)

4 ORBICULAR DE LOS PÁRPADOS El músculo tiene tres partes Origen: Parte orbitaria: Hueso frontal (porción nasal) Maxilar superior (apófisis frontal, delante del surco lagrimal) Ligamento palpebral interno Parte palpebral: Ligamento palpebral interno Hueso frontal, justo delante y debajo del ligamento palpebral Parte lagrimal: Fascia lagrimal Hueso lagrimal (cresta y superficie lateral) Inserción: Parte orbitaria: las fibras se funden con los músculos vecinos (occipitofrontal y superciliar). Algunas fibras se insertan también en la piel de la ceja Parte palpebral: rafe palpebral lateral Parte lagrimal: tarsos de los párpados superior e inferior. Las fibras forman el rafe palpebral lateral Descripción: Forma una capa ancha y fina que llena los párpados (ver Fig. 7-13) y rodea la circunferencia de la órbita, pero también se extiende sobre la sien y la mejilla. Las fibras orbitarias forman elipses completas. En el lado lateral no existen inserciones óseas. Las elipses de las fibras orbitarias superiores se funden con los músculos occipitofrontal y superciliar. Las fibras también se insertan en la piel de la ceja, formando el depresor superciliar. En la porción medial, algunas elipses llegan al piramidal de la nariz Las elipses orbitarias inferiores se funden con el elevador común del ala de la nariz y del labio superior, el elevador propio del labio superior y el cigomático menor Las fibras de la parte palpebral cursan a través de los párpados superior e inferior, por delante del tabique orbitario, para formar el rafe palpebral lateral. El fascículo ciliar está compuesto por un pequeño grupo de fibras detrás de las pestañas Las fibras de la parte lagrimal, situadas detrás del saco lagrimal (en el ángulo medial del ojo), se dividen en un fascículo superior y otro inferior, que se insertan en los tarsos de los párpados superior e inferior, en el rafe palpebral lateral Función: El orbicular de los párpados es el esfínter del ojo Parte orbitaria: aunque el cierre del ojo se obtiene sobre todo mediante el descenso del párpado superior, el párpado inferior también se eleva, y ambos movimientos son controlados voluntariamente y pueden realizarse con mayor fuerza, como al guiñar Parte palpebral: cierra los párpados durante el parpadeo (reflejo protector) y para dormir (voluntario) Parte lagrimal: tira de los párpados y los canales lagrimales en sentido medial, comprimiéndolos contra el globo ocular para recibir las lágrimas. También comprime el saco lagrimal durante el parpadeo

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano La contracción del músculo completo tira de la piel de la frente, la sien y la mejilla hacia el ángulo interno del ojo, cerrando con fuerza el ojo y desplazando los párpados hacia la línea media. El pliegue formado por esta acción origina en las personas mayores las "patas de gallo". Los músculos que rodean al ojo son importantes puesto que producen el parpadeo, que mantiene el ojo lubricado y previene la deshidratación de la conjuntiva. Además, protegen al ojo de la luz excesiva Inervación: Nervio facial (VII par craneal) (ramas temporal y cigomática)

5 SUPERCILIAR Origen: Hueso frontal (arco superciliar, extremo medial) Inserción: Piel (superficie profunda) de la ceja, sobre el centro del arco orbitario Descripción: Las fibras de este pequeño músculo están situadas en el extremo medial de cada ceja, a mayor profundidad que los músculos occipitofrontal y orbicular de los párpados, con los que muchas veces se funden Función:

Tracciona de las cejas hacia abajo y hacia la línea media, con lo que produce arrugas verticales en la frente, entre los ojos (fruncir el ceño). Esta acción también protege a los ojos de la luz solar fuerte Inervación: Nervio facial (VII par craneal) (rama temporal)

MÚSCULOS OCULARES 6 Recto superior 7 Recto inferior 8 Recto interno 9 Recto externo 10 Oblicuo mayor del ojo 11 Oblicuo menor del ojo

Músculos extrínsecos del ojo Existen siete músculos extrínsecos del ojo: cuatro rectos, dos oblicuos y el elevador del párpado superior. La acción conjunta de los rectos y los oblicuos puede mover el globo ocular en infinitas direcciones, mientras que el elevador asciende al párpado superior. Además, en los párpados superior e inferior existen los músculos tarsales superior e inferior; el superior está relacionado con el elevador del párpado, mientras que el inferior lo está con el recto inferior y el oblicuo menor. El orbicular de los párpados también es un músculo extraocular, pero se describe con los músculos faciales

6-9 LOS CUATRO RECTOS (Fig. 9-1) Rectos superior, inferior, interno y externo Origen: En el dorso del ojo, los tendones de los cuatro rectos están conectados a un tendón anular común. Este tendón rodea los márgenes superior, interno e inferior del foramen óptico, y se inserta en el esfenoides (ala mayor). También está adherido a la vaina del nervio óptico. Las conexiones de los cuatro rectos rodean al tendón en sus márgenes interno, superior e inferior. El anillo alrededor del nervio óptico es completado por una extensión fibrosa inferior (tendón de Zinn), de la que se originan el recto inferior, parte del recto interno y el fascículo inferior de origen del recto externo. Una expansión fibrosa superior da lugar al recto superior, parte del recto interno y el fascículo superior del recto externo Inserción: Cada uno de los rectos se dirige hacia delante, según la posición indicada por su nombre, y se inserta por medio de una expansión tendinosa en la esclerótica, algo por detrás de la córnea Descripción: Desde su origen común en los márgenes del canal óptico, estos músculos con forma de cinta se convierten en más anchos conforme se dirigen hacia delante para insertarse en diferentes puntos de la esclerótica (ver Fig. 9-1). El recto superior es el menor y más fino, y se inserta en la porción superoanterior de la esclerótica, debajo del techo orbitario. El recto inferior se inserta en la esclerótica inferoanterior, justo por encima del suelo orbitario. El recto interno es el más ancho, y se inserta en la pared medial de la esclerótica, bastante por delante del ecuador del ojo. El recto externo, el más largo de los rectos, cursa alrededor de la porción lateral del globo ocular para insertarse por delante del ecuador Función: Estos músculos rotan el globo ocular en direcciones que dependen de la geometría de sus relaciones, y que pueden ser alteradas por los mismos movimientos del ojo. Los movimientos oculares se acompañan de movimientos cefálicos, que contribuyen a las variedades, increíblemente complejas, de la visión estereoscópica Los músculos oculares no son sometidos a estudio directo ni a evaluación sistemática. Es esencial saber que el cambio de tensión en uno de estos músculos altera las relaciones longitud-tensión de los seis músculos oculares. Se considera probable que los seis músculos actúen en conjunto, y la consideración de cada uno de ellos por separado carece de significado funcional. La relación fundoParte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Recto superior Anteroposterior Recto externo Recto interno

FIGURA 9-1. Los cuatro rectos, vista lateral. nal entre los cuatro rectos y los dos oblicuos se puede considerar como dos sinergismos diferentes Los rectos superior, inferior e interno actúan juntos como aductores o músculos de convergencia El recto externo junto con los dos oblicuos actúan como músculos de abducción o divergencia En general, la convergencia se asocia con la elevación del eje visual, mientras que la divergencia se asocia con el descenso del eje visual Los neurólogos prueban sistemáticamente los músculos oculares cuando existe una parálisis aislada, lo que permite analizar mejor sus funciones9 Parálisis del recto superior: el ojo gira hacia abajo y ligeramente hacia fuera. Está limitado el movimiento hacia arriba Parálisis del recto interno: el ojo gira en sentido lateral, y no se puede mover en dirección medial Parálisis del recto inferior: el globo ocular se desvía hacia arriba y algo hacia el lado. Está abducido y no se puede mover hacia abajo Parálisis del recto externo: el globo ocular está girado en dirección medial y no puede ser abducido Parálisis del oblicuo inferior: el globo ocular está desviado hacia abajo y ligeramente en sentido medial; no puede moverse hacia arriba cuando está en abducción Parálisis del oblicuo superior: puede existir poca desviación del globo ocular, pero el movimiento hacia abajo está limitado cuando el ojo se encuentra en aducción. No existe movimiento hacia la línea media de la cara, al mirar hacia abajo en abducción (intorsión)9 Inervación: Nervio motor ocular común (III par craneal): rectos superior (división superior del III par), inferior e interno, y oblicuo menor (división inferior del III par) Nervio motor ocular externo (VI par craneal): recto externo Nervio patético (IV par craneal): oblicuo mayor

10 OBLICUO MAYOR DEL OJO Origen: Esfenoides (en la porción superior y medial al canal óptico) Recto superior (tendón) Inserción: Hueso frontal (por medio de un tendón redondo, que se inserta a través de una polea [un anillo cartilaginoso llamado tróclea], insertada en la fóvea troclear) Esclerótica (detrás del ecuador, sobre la superficie superola-teral)

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Oblicuo mayor

Oblicuo menor FIGURA 9-2. Músculos oblicuos extrínsecos del ojo.

Descripción: El oblicuo superior ocupa una posición superomedial en la órbita (Fig. 9-2). Cursa hacia delante para terminar en el tendón redondo, que forma un asa a través de la polea troclear, insertada en la fóvea troclear. El músculo describe después un giro brusco en dirección posterolateral, y llega a la esclerótica para terminar entre los rectos superior y externo Función: El oblicuo mayor actúa sobre el ojo desde arriba, mientras que el menor actúa directamente desde abajo; el oblicuo mayor eleva la parte posterior del globo ocular, y el oblicuo menor la baja. El oblicuo superior, por tanto, rota el eje visual hacia abajo, mientras que el oblicuo menor lo rota hacia arriba, y ambos movimientos ocurren alrededor del eje transversal Inervación: Nervio patético (IV par craneal)

11 OBLICUO MENOR DEL OJO Origen: Maxilar superior (superficie orbitaria, lateral al surco lagrimal) Inserción: Esclerótica (parte lateral), detrás del ecuador del ojo, entre las inserciones de los rectos inferior y externo, y cerca, pero detrás, de la inserción del oblicuo mayor Descripción: Localizado cerca del margen anterior del suelo de la órbita, cursa en dirección lateral por debajo del globo ocular, entre el recto inferior y la órbita ósea. Después se curva hacia arriba sobre el lado lateral del ojo, y pasa debajo del recto externo hasta insertarse en la esclerótica debajo de ese músculo (ver Figs. 9-1 y 9-2) Función: Ver oblicuo mayor (n.° 10) Inervación: Nervio motor ocular común (III par craneal) (división inferior)

MÚSCULOS DE LA NARIZ 12 Piramidal de la nariz 13 Nasal (transverso de la nariz y alar) 14 Mirtiforme

12 PIRAMIDAL DE LA NARIZ Origen: Hueso nasal (dorso de la nariz, parte inferior) Cartílago nasal (lateral, parte superior) Inserción: Piel sobre la parte inferior de la frente, entre las cejas Se une al occipitofrontal Descripción: Desde su origen sobre el puente de la nariz, se dirige hacia arriba para fundirse con el frontal Función: Produce arrugas transversales sobre el puente de la nariz Tracciona de las cejas hacia abajo Inervación: Nervio facial (VII par craneal) (rama bucal)

13 NASAL (TRANSVERSO DE LA NARIZ Y ALAR)

Parte transversal (compresor de los orificios nasales) Origen: Maxilar superior (por encima y lateral respecto a la fosa incisiva) Inserción: Aponeurosis sobre el puente de la nariz, donde se une con el lado opuesto Parte alar (dilatador de los orificios nasales) Origen: Maxilar superior (por encima del diente incisivo lateral) Cartílago alar Inserción: Ala nasal Piel de la punta de la nariz Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Descripción: El músculo tiene dos partes, que cubren las superficies dis-tal y medial de la nariz. Las fibras de cada lado cursan hacia arriba y hacia la línea media, para reunirse en una aponeurosis estrecha, cerca del puente de la nariz Función: Parte transversal: deprime la porción cartilaginosa de la nariz y tracciona del ala hacia el tabique Parte alar, dilata los orificios nasales (durante la respiración, se resiste a la tendencia de los orificios nasales a cerrarse bajo el efecto de la presión atmosférica) Apreciable en las expresiones de ira y durante la respiración laboriosa Inervación: Nervio facial (VII par craneal) (ramas bucal y cigomática)

14 MIRTIFORME Origen: Maxilar superior (por encima y lateral a la fosa incisiva, es decir, el incisivo central) Inserción: Tabique nasal (parte móvil) y cartílago alar Descripción: Las fibras ascienden verticalmente desde el origen maxilar central. El músculo ocupa una posición profunda respecto a la mucosa del labio superior. Muchas veces se considera parte del dilatador de los orificios nasales [del nasal (transverso de la nariz y alar)] Función: Tracciona del ala de la nariz hacia abajo (estrechando los orificios nasales) Inervación: Nervio facial (VII par craneal) (ramas bucal y cigomática)

MÚSCULOS DE LA BOCA Existen cuatro cuadrantes independientes, cada uno de los cuales tiene una parte periférica, a lo largo de la unión entre el margen rojo del labio y la piel, y una parte marginal, en el margen rojo del labio (ver Fig. 7-29). Las dos partes están soportadas por fibras del buccinador y el triangular de los labios (labio superior), y del buccinador y el canino (labio inferior). Estos músculos se encuentran especialmente adaptados para el habla 15 Elevador propio del labio superior 16 Elevador común del ala de la nariz y del labio superior 17 Canino 18 Cigomático mayor 19 Cigomático menor 20 Risorio de Santorini 21 Mentoniano 22 Transverso del mentón 23 Triangular de los labios 24 Cuadrado del mentón 25 Orbicular de los labios 26 Buccinador

15 ELEVADOR PROPIO DEL LABIO SUPERIOR (también llamado cuadrado del labio superior) Origen: Órbita del ojo (margen inferior) Maxilar superior Hueso cigomático Inserción: Labio superior Descripción: Desde un lugar de origen bastante amplio, en la porción inferior de la órbita, las fibras convergen y descienden al labio superior, entre los otros músculos elevadores y el cigomático menor Función:

Eleva y protrae el labio superior Inervación: Nervio facial (VII par craneal) (rama bucal)

16 ELEVADOR COMÚN DEL ALA DE LA NARIZ Y DEL LABIO SUPERIOR Origen: Maxilar superior (apófisis frontal) Inserción: Ala de la nariz Labio superior Descripción: Las fibras del músculo descienden en dirección oblicua lateral, y se dividen en dos fascículos: uno para el cartílago alar mayor de la nariz, y otro que se funde con el elevador propio del labio superior y el orbicular de los labios (y desde allí al modiolo) Función: Dilata los orificios nasales Eleva el labio superior Inervación: Nervio facial (VII par craneal) (rama bucal)

Comentario de los músculos faciales Los músculos de la cara son diferentes de la mayoría de los músculos esqueléticos del cuerpo debido a que son músculos cutáneos localizados en las capas profundas de la piel, y muchas veces no tienen inserciones óseas. Todos ellos (cuero cabelludo, párpados, nariz, labios, mejillas, boca y oreja) dan lugar a "expresiones" y transmiten "pensamientos", el más visible de los sistemas de lenguaje corporal (Fig. 9-3). Los músculos orbitarios de la boca son importantes para el habla, la bebida y la ingestión de alimentos sólidos 10"12. Aunque el buccinador se describe en esta sección, no es un músculo de expresión, pero interpreta un papel importante en la regulación de la posición y la acción sobre los alimentos en la boca. Estos músculos poseen tono continuo para proporcionar tensión a la piel facial; la piel se convierte en flácida o fofa (lo que origina, por ejemplo, "patas de gallo" o "arrugas") cuando existe denervación o en presencia del proceso atrófico relacionado con el envejecimiento. Existen amplias diferencias de estos músculos entre los individuos y los grupos raciales, y para tener en cuenta esas variaciones los cirujanos craneofaciales y plásticos suelen usar clasificaciones de los músculos faciales (p. ej., según tengan fascículos únicos o múltiples) distintas a la presentada aquí. La tensión continua de la piel también da lugar a la separación de los bordes de las heridas, y los cirujanos tienen gran cuidado con los planos musculares para minimizar la formación de cicatrices consecutivas a la reparación de tales heridas. Todos los músculos faciales proceden del mesodermo del segundo arco branquial (hioides). Los músculos están situados en distintas partes de la cara y la cabeza, pero conservan su inervación por el nervio facial (VII). Frontal Superciliar Orbicular de los párpados Piramidal de la nariz Nasal: porción transversal porción alar Elevador común del ala de la nariz y del labio superior Elevador propio del labio superior Cigomáticos menor y mayor Canino Orbicular de los labios Modiolo Cutáneo del cuello: parte labial Cuadrado del mentón Triangular de los labios Cutáneo del cuello: porción modiolar porción labial porción mandibular Esternohioideo

Temporal Occipital Risorio de Santorini Masetero Espíenlo de la cabeza Estilohioideo Digástrico Buccinador Esternocleidomastoideo Angular del omóplato Escaleno medio Escaleno anterior Trapecio Omohioideo

FIGURA 9-3. Músculos de la cabeza y del cuello (vista lateral superficial), incluidos los grupos periorbitario, bucolabial, nasal, epicraneal, masticatorio y cervical. Se han omitido los músculos articulares. El risorio de Santorini, un músculo variable, tiene aquí dos fascículos, ~,.~^., ,^ ^i \^f^r\rsr n^ ac+0 mnrmHn in nnti irnifi7n del modiolo, los músculos modiolares y su cooperación en el movimiento facial

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano

17 CANINO Origen: Maxilar superior (fosa canina) Inserción: Modiolo Inserción media en la comisura de la boca

Descripción: El músculo desciende desde el maxilar superior, inferior a la órbita, hacia abajo hasta el modiolo. Está situado en parte bajo el cigomático menor Función: Eleva el ángulo de la boca, y de ese modo muestra los dientes al sonreír Contribuye al pliegue nasolabial (desde el lado de la nariz hasta el ángulo del labio superior). El pliegue se hace más profundo en las expresiones de tristeza y en la vejez Inervación: Nervio facial (VII par craneal) (rama labial)

18 CIGOMÁTICO MAYOR Origen: Hueso cigomático (lateral) Inserción: Modiolo1012 Descripción: Desciende en dirección oblicua hacia el lado para fundirse con otros músculos modiolares. Un grupo pequeño y variable de fascículos superficiales, conocidos en conjunto como malar, se considera parte de este músculo Función: Tracciona de la comisura de la boca hacia el lado y hacia arriba (como al reír) Inervación: Nervio facial (VII par craneal) (rama bucal)

19 CIGOMÁTICO MENOR Origen: Hueso cigomático (superficie malar), medial al origen del cigomático mayor Inserción: Labio superior; se funde con el elevador propio del labio superior Modiolo1012 Descripción: Inicialmente desciende con el cigomático mayor, y después cursa en dirección medial, encima del elevador propio del labio superior, con el que se funde Función: Músculo de expresión facial (desdén, desprecio, sonrisa) Eleva y curva el labio superior, descubriendo los dientes de la arcada superior Profundiza el pliegue nasolabial Inervación: Nervio facial (VII par craneal) (rama bucal)

20 RISORIO DE SANTORINI Origen: Fascia masetérica Inserción: Modiolo1012 Descripción: Este músculo es tan variable, incluso cuando existe, que posiblemente sea erróneo clasificarlo como un músculo individualizado. Cuando está presente, cursa hacia delante casi horizontal. Puede variar desde unas pocas fibras hasta una lámina amplia, fina y superficial, con forma de abanico. Muchas veces se le considera el músculo de la risa, pero ese nombre se podría aplicar igualmente a los demás músculos modiolares Función: Cuando existe, tira de la comisura de la boca Inervación: Nervio facial (VII par craneal) (rama bucal)

21 MENTONIANO Origen: Mandíbula (fosa incisiva) Inserción: Piel del mentón Descripción:

Desciende en posición medial desde su origen, justo lateral al frenillo labial, hasta el centro de la piel del mentón Función: Frunce la piel del mentón Protruye y eleva el labio superior (como al enfurruñarse o para beber) Inervación: Nervio facial (VII par craneal) (rama mandibular marginal)

22 TRANSVERSO DEL MENTÓN Origen: Piel del mentón (parte lateral) Inserción: Piel del mentón Se funde con el músculo contralateral Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Descripción: Falta con la misma frecuencia que existe. Es un músculo muy pequeño que cruza por debajo del mentón y, por tanto, se conoce como "cabestrillo o suspensorio men-toniano". Muchas veces se continúa con el triangular de los labios Función: Deprime el ángulo de la boca; proporciona soporte a la piel del mentón Inervación: Nervio facial (VTI par craneal) (rama mandibular marginal)

23 TRIANGULAR DE LOS LABIOS Origen: Mandíbula (tubérculo mentoniano y línea oblicua) Inserción: Modiolo Descripción: Asciende formando una curva desde su origen amplio, debajo del tubérculo de la mandíbula, hasta un fascículo estrecho en el modiolo. Muchas veces se continúa por debajo con el cutáneo del cuello Función: Deprime el labio inferior y tracciona hacia abajo de la comisura de la boca Músculo de expresión facial (tristeza) Inervación: Nervio facial (VII par craneal) (rama mandibular marginal)

24 CUADRADO DEL MENTÓN (también llamado cuadrado del labio inferior) Origen: Mandíbula (línea oblicua entre la sínfisis y el foramen mentoniano) Inserción: Piel y mucosa del labio inferior Modiolo Descripción: Discurre hacia arriba y hacia la línea media desde un origen amplio; después se estrecha y se funde con el orbicular de los labios y el cuadrado del mentón del lado opuesto Función: Tracciona del labio inferior hacia abajo y hacia el lado Músculo de expresión facial (pena, ironía, tristeza) Inervación: Nervio facial (VII par craneal) (rama mandibular marginal)

25 ORBICULAR DE LOS LABIOS Origen: No tiene inserciones fasciales excepto el modiolo. Es un músculo compuesto, con contribuciones de otros músculos de la boca, que forma una estructura compleja similar a un esfínter, pero no es un verdadero esfínter. A través de sus componentes incisivos, el músculo se inserta en el maxilar superior (incisivo del labio superior) y la mandíbula (incisivo del labio inferior) Inserción: Modiolo Tejido conectivo labial Descripción2: Este músculo no forma una elipse completa alrededor de la boca. En realidad, las fibras forman cuatro cuadrantes funcionales separados en cada lado, que proporcionan una gran diversidad de movimientos orales. Existe superposición funcional entre los cuadrantes (superior, inferior, izquierdo, derecho). El músculo está conectado con los maxilares y el tabique nasal mediante músculos accesorios laterales y mediales El incisivo del labio superior es un músculo accesorio lateral del labio superior dentro del orbicular de los labios, y existe un músculo accesorio similar, el incisivo del labio inferior, para el labio inferior. Estos músculos tienen inserciones óseas en el suelo de la fosa incisiva maxilar (superior) y la fosa incisiva mandibular (inferior). Describen un arco en dirección lateral, entre las fibras orbiculares en el labio respectivo y, después de pasar la comisura bucal, se insertan en el modiolo. Éste actúa como un sistema de transmisión de fuerzas para los labios de los músculos

insertados en él El orbicular de los labios tiene otro músculo accesorio, el nasolabial, que ocupa una posición medial y conecta el labio superior con el tabique nasal. (El intervalo entre los nasolabiales de ambos lados corresponde al filtrum, la depresión existente en el labio superior debajo del tabique nasal) Función: Cierra los labios Protruye los labios Mantiene los labios adaptados contra los dientes Da forma a los labios para silbar, besar, succionar, beber, etc. Modifica la forma de los labios para hablar y emitir sonidos musicales Inervación: Nervio facial (VTI par craneal) (ramas bucal y mandibular marginal) Esta inervación tiene interés, puesto que en caso de lesión del nervio facial distal al foramen estilomastoideo sólo se paraliza la mitad del orbicular de los labios. En esa situación, por ejemplo en la parálisis de Bell, la boca cae y puede ser arrastrada hacia el lado opuesto

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano

26 BUCCINADOR Origen: Maxilares superior e inferior (superficies externas de las apófisis alveolares de los molares opuestos) Rafe pterigomandibular Inserción: Modiolo Submucosa de la mejilla y los labios Descripción: El principal músculo de la mejilla es clasificado como un músculo facial (debido a su inervación) a pesar de su papel en la masticación. El buccinador forma la pared lateral de la cavidad oral, está situado en la profundidad de otros músculos faciales, y llena el hueco entre el maxilar superior y el inferior Función: Comprime la mejilla contra los dientes Expulsa el aire cuando las mejillas están distendidas (al soplar) Actúa en la masticación para controlar el paso de los alimentos Inervación: Nervio facial (VII par craneal) (rama bucal)

MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DE LA OREJA Los músculos intrínsecos de la oreja (un total de seis) conectan una parte del pabellón auricular con otra, y no son accesibles ni de interés para las pruebas manuales. Los tres músculos extrínsecos conectan la oreja con el cráneo y el cuero cabelludo

27 AURICULARES (tres músculos) Auricular anterior Origen: Fascia anterior en el área temporal (borde lateral de la apo-neurosis epicraneana) Inserción: Espina del hélix cartilaginoso de la oreja Auricular superior Origen: Fascia temporal Inserción: Pabellón auricular (superficie craneal) Auricular posterior Origen: Hueso temporal (apófisis mastoides) a través de una apo-neurosis corta Inserción: Oreja (superficie craneal, concha de la oreja) Función (todos en conjunto): Función limitada en los humanos (excepto en las "fiestas"). El músculo anterior eleva la oreja y la mueve hacia delante; el superior eleva la oreja ligeramente, y el posterior tracciona de ella hacia atrás. Los estímulos auditivos pueden provocar respuestas menores por parte de estos músculos Inervación: Nervio facial (VII par craneal) (rama temporal para los auriculares anterior y superior; rama auricular posterior para el músculo auricular posterior)

MÚSCULOS DE LA MANDÍBULA Y LA MASTICACIÓN 28 Masetero 29 Temporal 30 Pterigoideo externo

31 Pterigoideo interno

28 MASETERO El músculo tiene tres partes Parte superficial: Origen: Maxilar superior (apófisis zigomática, a través de una aponeurosis) Hueso cigomático (apófisis maxilar y borde inferior del arco) Inserción: Mandíbula (rama: ángulo y mitad inferior de la superficie lateral) Parte intermedia: Origen: Arco cigomático (superficie interna de los dos tercios anteriores) Inserción: Mandíbula (rama, parte central) —r--------:„ ~xn\

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Parte profunda: Origen: Arco cigomático (tercio posterior, en continuidad con la parte intermedia) Inserción: Mandíbula [rama (mitad superior) y parte lateral de la apófisis coronoides] Descripción: Músculo grueso que conecta los maxilares superior e inferior y está compuesto por tres capas que se funden en la parte anterior. La capa superficial desciende hacia atrás hasta el ángulo y la rama de la mandíbula. (Las capas media y profunda componen la "parte profunda" citada en la Nomina Anatómica.) El músculo se palpa con facilidad y está situado bajo la glándula parótida, en la parte posterior; el margen anterior cubre el buccinador Función: Eleva la mandíbula (oclusión de los dientes durante la masticación) Movimiento hacia arriba y abajo de la masticación Inervación: Nervio trigémino (V par craneal) (división mandibular, ramas masetéricas)

29 TEMPORAL Origen: Hueso temporal (toda la fosa temporal) Fascia temporal (superficie profunda) Inserción: Mandíbula (apófisis coronoides, superficie medial, ápex y borde anterior; borde anterior de la rama, hasta casi el tercer molar) Descripción: Músculo ancho, que se abre en abanico sobre el lado de la cabeza desde la mayor parte de la fosa temporal, y converge hacia abajo hasta la apófisis coronoides de la mandíbula. Las fibras descendentes convergen en un tendón que pasa entre el arco cigomático y la pared craneal. Las fibras más anteriores descienden verticalmente, pero las más posteriores tienen un curso más oblicuo, hasta hacerse casi horizontal. El músculo es difícil de palpar, a menos que esté contraído, como al apretar los dientes Función: Eleva la mandíbula para cerrar la boca y aproximar los dientes (movimiento de mordedura) Retrae la mandíbula (fibras posteriores) Participa en los movimientos laterales de trituración Inervación: Nervio trigémino (V par craneal) (división mandibular, rama temporal profunda)

30 PTERIGOIDEO EXTERNO Tiene dos fascículos Origen: Fascículo superior, esfenoides (ala mayor, cresta y superficie infratemporales) Fascículo inferior, esfenoides (placa pterigoidea lateral, superficie lateral) Inserción: Mandíbula (cuello condilar, fosa pterigoidea) Articulación temporomandibular (ATM) (cápsula y disco articulares) Descripción: Músculo corto y grueso, con dos fascículos que discurren en dirección posterolateral hasta el cóndilo mandibular, el cuello y el disco de la ATM. Las fibras del fascículo superior están dirigidas hacia abajo y hacia el lado, mientras que las del fascículo inferior tienen un curso horizontal. El músculo está situado debajo de la rama mandibular Función: Tracciona hacia delante del cóndilo mandibular y el disco de la ATM, mientras la cabeza de la mandíbula rota sobre el disco (participa en la abertura de la boca) El pterigoideo externo, actuando con los elevadores de la mandíbula, protruye la mandíbula y causa mala oclusión de

los dientes (es decir, los dientes inferiores se proyectan por delante de los superiores) Cuando los pterigoideos externo e interno del mismo lado actúan conjuntamente, la mandíbula y el mentón rotan hacia el lado opuesto (movimiento de masticación) Contribuye al cierre de la boca: el cóndilo se retrae cuando el músculo se alarga, para ayudar al masetero y al temporal Inervación: Nervio trigémino (V par craneal) (división mandibular, nervio para el pterigoideo interno)

31 PTERIGOIDEO INTERNO Origen: Esfenoides (placa pterigoidea lateral) Hueso palatino (superficie ranurada de la apófisis piramidal) Maxilar superior (tuberosidad) Hueso palatino (tubérculo) Inserción: Superficie medial de la rama mandibular, por medio de un tendón fuerte, y por arriba se extiende hasta el foramen mandibular Descripción: Este músculo corto y grueso está situado sobre el lado interno de la rama mandibular, mientras que el masetero ocupa la parte externa. El pterigoideo interno se encuentra separado de la rama mandibular por el pterigoideo

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano externo. Las fibras profundas proceden del hueso palatino; las más superficiales proceden del maxilar superior, y están situadas por fuera del pterigoideo externo. Desde estos orígenes, las fibras descienden en dirección poste -rolateral hasta la rama mandibular Función: Eleva la mandíbula para cerrar la boca (mordedura) Protruye la mandíbula (con el pterigoideo externo) La contracción conjunta de los pterigoideos externo e interno de un lado rota la mandíbula hacia delante y hacia el lado opuesto. Este movimiento alternante contribuye a la masticación El pterigoideo interno y el masetero forman una especie de cabestrillo que suspende la mandíbula. El cabestrillo constituye una articulación funcional, en la que la ATM actúa como guía. Cuando la boca se abre y se cierra, la mandíbula se mueve sobre un centro de rotación creado por el cabestrillo y el ligamento esfenomandibular Inervación: Nervio trigémino (V par craneal) (división mandibular, nervio para el pterigoideo interno)

MÚSCULOS DE LA LENGUA Músculos extrínsecos de la lengua 32 Geniogloso 33 Hiogloso 34 Condrogloso 35 Estilogloso 36 Palatogloso o glosoestafilino

32 GENIOGLOSO Origen: Mandibular (sínfisis mentoniana, sobre la superficie interna de la espina superior del mentón) Inserción: Hioides, por medio de una aponeurosis fina Músculo constrictor faríngeo medio Superficie inferior de la lengua, en toda su longitud, entremezclada con la musculatura intrínseca Descripción: La lengua está separada en mitades laterales por el tabique lingual, que se extiende en toda la longitud del órgano y se inserta por debajo en el hueso hioides. Los músculos extrínsecos se extienden fuera de la lengua El geniogloso es un músculo plano y fino, que se abre en abanico hacia atrás, desde su origen mandibular, con un curso paralelo y próximo a la línea media. Las fibras inferiores discurren hacia abajo hasta el hioides; las fibras medias cursan hacia atrás y se unen al constrictor medio de la faringe; las fibras superiores discurren hacia arriba para insertarse en toda la longitud de la superficie inferior de la lengua. Los músculos de ambos lados se funden en la parte anterior, mientras que en la región posterior están separados por el tabique lingual medio (ver Fig. 7-51) Función: Protracción de la lengua (la punta sobresale más allá de la boca) Depresión de la región central de la lengua Inervación:

Nervio hipogloso (XII par craneal), rama muscular

33 HIOGLOSO Origen: Hioides (superficie lateral del cuerpo y toda la longitud del cuerno mayor) Inserción: Lado de la lengua Descripción: Músculo cuadrilátero, fino, cuyas fibras tienen un curso casi vertical Función: Depresión y retracción de la lengua Inervación Nervio hipogloso (XII par craneal), rama muscular

34 CONDROGLOSO Origen: Hueso hioides (cuerno menor, lado medial) Inserción: Se funde con los músculos intrínsecos del borde de la lengua Descripción: Músculo muy pequeño (alrededor de 2 cm de longitud), que a veces se considera parte del hiogloso Función: Contribuye a la depresión de la lengua Inervación: Nervio hipogloso (XII par craneal), rama muscular

35 ESTILOGLOSO Origen: Hueso temporal (punta de apófisis estiloides) Ligamento estilomandibular (extremo estiloideo) Inserción: El músculo se divide en dos porciones antes de entrar en el borde de la lengua Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Borde de la lengua, cerca de la superficie dorsal, para fundirse con la musculatura intrínseca (porción longitudinal) Cubre al hiogloso, con el que se funde (porción oblicua) Descripción: El más corto y pequeño de los músculos extrínsecos de la lengua. Se curva hacia abajo en la parte anterior, y se divide en una porción longitudinal y otra oblicua. Está situado entre las arterias carótidas interna y externa Función: Tracciona de la lengua hacia arriba y atrás Inervación: Nervio hipogloso (XII par craneal), rama muscular Procede de la capa fibrosa submucosa cercana a la epiglotis y del tabique lingual medio. Las fibras van en dirección anterior hasta los bordes de la lengua Función e inervación de la musculatura intrínseca de la lengua: ver vertical de la lengua (n.° 40)

38 LINGUAL INFERIOR DE LA LENGUA Inserciones y descripción: Banda estrecha de fibras, próxima a la superficie lingual inferior. Se extiende desde la raíz hasta la punta de la lengua. Algunas fibras están conectadas con el cuerpo del hioides. En la parte anterior se funde con el estilo-gloso

36 PALATOGLOSO O GLOSOESTAFILINO Origen: Paladar blando (superficie anterior) Inserción: Borde de la lengua, entremezclado con la musculatura intrínseca Descripción: Aunque técnicamente es un músculo extrínseco de la lengua, desde el punto de vista funcional es más similar a los músculos del paladar. Se trata de un fascículo pequeño, más estrecho en el centro que en los extremos. Discurre en dirección anteroinferior y lateral, por delante de la amígdala, para llegar al lado de la lengua. Junto con la membrana mucosa que lo recubre, el músculo palatoglo-so o glosoestafilino forma el arco o pliegue palatogloso o glosoestafilino Función: Eleva la raíz de la lengua Cierra el arco palatogloso o glosoestafilino (junto con su pareja del otro lado) para separar la cavidad oral de la orofaringe

Inervación: Nervio vago (X par craneal) (plexo faríngeo)

Músculos intrínsecos de la lengua 37 38 39 40

Lingual superior de la lengua Lingual inferior de la lengua Transverso de la lengua Vertical de la lengua

37 LINGUAL SUPERIOR DE LA LENGUA Inserciones y descripción: Las fibras oblicuas y longitudinales discurren inmediatamente por debajo de la mucosa del dorso de la lengua

39 TRANSVERSO DE LA LENGUA Inserciones y descripción: Discurre en dirección lateral a través de la lengua, desde el tabique lingual medio hasta los bordes de la lengua. Se funde con el palatofaríngeo o faringoestafilino

40 VERTICAL DE LA LENGUA Inserciones y descripción: Localizado sólo en la región anterolateral, se extiende desde la superficie dorsal a la ventral Función de la musculatura intrínseca: Estos músculos cambian la forma y el contorno de la lengua. Los músculos longitudinales tienden a acortar el órgano. El lingual superior de la lengua también gira la punta y los lados hacia arriba para producir una forma cóncava del dorso. El lingual inferior de la lengua tira de la punta y los lados hacia abajo para convertir el dorso en convexo. El músculo transverso estrecha y alarga la lengua; el vertical la aplana y ensancha Estas modificaciones casi ilimitadas proporcionan a la lengua la increíble versatilidad y precisión necesarias para las funciones del habla y la deglución Inervación de la musculatura intrínseca: Nervio hipogloso (XII par craneal)

MÚSCULOS DE LA FARINGE 41 Constrictor inferior de la faringe 42 Constrictor medio de la faringe 43 Constrictor superior de la faringe 44 Estilofaríngeo 45 Salpingofaríngeo 49 Palatofaríngeo o faringoestafilino (ver Músculos del paladar) Parte 3. Músculos esque I ético s del cuerpo humano

41 CONSTRICTOR INFERIOR DE LA FARINGE CONSTRICTOR SUPERIOR DE LA FARINGE

43

Origen: Cartílago cricoides (lados) Cartílago tiroides (línea oblicua en el lado y cuerno inferior) Inserción: Faringe (rafe fibroso medio posterior, junto con su pareja contralateral) Descripción: Es el más grueso y mayor de los constrictores faríngeos, y tiene dos partes: cricofaríngeo y tirofaríngeo. Ambas partes se extienden para unirse a su pareja del lado opuesto en el rafe medio fibroso. Las fibras más bajas tienen un curso horizontal y rodean la porción más estrecha de la faringe; las demás fibras cursan oblicuamente hacia arriba para superponerse al constrictor medio Durante la deglución, el cricofaríngeo actúa como un esfínter; el tirofaríngeo realiza una acción peristáltica para impulsar el alimento hacia abajo Función: Durante la deglución todos los constrictores actúan como esfínteres y tienen una acción peristáltica durante la deglución Inervación: Plexo faríngeo, que incluye componentes de los nervios vago (X par craneal), accesorio (XI par craneal), glosofa-ríngeo (IX par craneal) y laríngeo externo

42 CONSTRICTOR MEDIO DE LA FARINGE Origen (en dos partes): Hioides [toda la longitud del borde superior del cuerno menor y ligamento estilohioideo (parte condrofaríngea)] Hioides (todo el borde del cuerno mayor (parte ceratofaríngea)] Ligamento estilohioideo Inserción: Faringe (rafe fibroso medio posterior)

Descripción: Desde su origen las fibras se abren en tres direcciones: las inferiores descienden para situarse debajo del constrictor inferior, las medias tienen un curso transversal, y las superiores ascienden para superponerse al constrictor superior. En su inserción, el constrictor medio se une con su pareja contralateral Función: Actúa como un esfínter y participa en las funciones peristálticas de la deglución Inervación: Plexo faríngeo, que incluye componentes de los nervios vago (X par craneal), accesorio (XI par craneal) y gloso-faríngeo (IX par craneal) Origen (tiene cuatro partes): Esfenoides [placa pterigoidea medial y su gancho (parte pterigofaríngea)] Rafe pterigomandibular (parte bucofaríngea) Mandíbula [línea milohioidea (parte milofaríngea)] Borde de la lengua (parte glosofaríngea) Inserción: Rafe fibroso faríngeo medio Hueso occipital (tubérculo faríngeo de la porción basilar) Descripción: Las fibras de este músculo, el más pequeño de los constrictores, se curvan en sentido posterior y se prolongan mediante una aponeurosis hasta llegar al occipucio. Las inserciones de este músculo son distintas a las del pterigofaríngeo, el bucofaríngeo, el milofaríngeo y el glosofaríngeo El intervalo entre el borde superior de este músculo y la base del cráneo está cerrado por la fascia faringobasilar, conocida como seno de Morgagni Una pequeña banda del músculo se funde con el constrictor superior, desde la superficie superior de la aponeurosis palatina, y se conoce como esfínter palatofaríngeo. La banda es visible con el paladar blando elevado; muchas veces está hipertrofiada en los individuos con paladar hendido Función: Actúa como esfínter y tiene funciones peristálticas en la deglución Inervación: Plexo faríngeo (formado por los nervios vago y accesorio)

44 ESTILOFARÍNGEO Origen: Hueso temporal (apófisis estiloides, lado medial de la base) Inserción: Se funde con los constrictores faríngeos y el palatofaríngeo o faringoestafilino Cartílago tiroides (borde posterior) Descripción: Músculo largo y fino que cursa hacia abajo por el lado de la faringe y entre los constrictores superior y medio, para extenderse debajo de la mucosa Función: Elevación de la porción superolateral de la pared faríngea durante la deglución Inervación: Nervio glosofaríngeo (IX par craneal) Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano

45 SALPINGOFARINGEO Origen: Trompa auditiva (faringotimpánica) (cara inferior del orificio próximo al cartílago) Inserción: Se funde con el palatofaríngeo o faringoestafilino Descripción: Músculo pequeño cuyas fibras discurren hacia abajo, lateralmente a la úvula, para fundirse con las fibras del palatofaríngeo o faringoestafilino Función: Eleva la faringe para mover el bolo de alimento Inervación: Plexo faríngeo

MÚSCULOS DEL PALADAR 46 47 48 49

Periestafilino interno Periestafilino externo Palatoestafilino o ácigos de la lengua Palatofaríngeo o faringoestafilino

36 Palatogloso o glosoestafilino (ver Músculos de la

46 PERIESTAFILINO INTERNO (elevador del paladar) Origen: Hueso temporal (superficie inferior del peñasco) Fascia timpánica Cartílago de la trompa auditiva (faringotimpánica) Inserción: Aponeurosis palatina (superficie superior, donde se funde con el músculo del lado opuesto en la línea media) Descripción: Las fibras de este pequeño músculo discurren en dirección descendente y medial desde el peñasco, para pasar por encima del margen del constrictor superior de la faringe, y por delante del salpingofaríngeo. Forman un cabestrillo para la aponeurosis palatina Función: Eleva el paladar blando Retrae el paladar blando Inervación: Plexo faríngeo

47 PERIESTAFILINO EXTERNO (tensor del paladar) Origen: Esfenoides (apófisis pterigoides, fosa escafoidea) Cartílago de la trompa auditiva (faringotimpánica) Espina del esfenoides (parte medial) Inserción: Aponeurosis palatina Hueso palatino (placa horizontal) Descripción13: Este músculo pequeño y fino tiene una posición lateral al periestafilino interno y la trompa auditiva. Desciende verticalmente entre la placa pterigoidea medial y el músculo pterigoideo interno para converger en un tendón delicado, que gira en sentido medial alrededor del gancho pterigoideo Función: Tracciona del paladar blando hacia un lado (unilateral) Tensa el paladar blando, con lo que deprime y aplana su arco (con su pareja contralateral) Abre la trompa auditiva al bostezar y deglutir, y da salida a cualquier acumulo de presión de aire entre la nasofaringe y el oído medio Inervación: Nervio trigémino (V par craneal) (nervio para el pterigoideo interno) 13

48 PALATOESTAFILINO O ÁCIGOS DE LA LENGUA (ácigos de la úvula) Origen: Hueso palatino (espina nasal posterior) Aponeurosis palatina Inserción: Úvula (tejido conectivo y membrana mucosa) Descripción: Músculo bilateral cuyas fibras descienden por la mucosa de la úvula Función: Eleva y retrae la úvula para contribuir al cierre palatofaríngeo Sella la nasofaringe (junto con los elevadores)

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Inervación: Plexo faríngeo (X y XI pares)

49 PALATOFARÍNGEO O FARINGOESTAFILINO Origen (dos fascículos): Fascículo anterior: Paladar blando (aponeurosis palatina) Paladar duro (borde posterior) Fascículo posterior: Cara faríngea del paladar blando (aponeurosis palatina) Inserción: Cartílago tiroides (borde posterior) Borde de la faringe sobre una aponeurosis Descripción: Junto con la mucosa sobreyacente forma el arco palatofa-ríngeo. Comienza con dos fascículos separados por el periestafilino interno, y todos ellos se unen en la línea media con sus parejas del lado opuesto. Los dos músculos se unen con el salpingofaríngeo para descender por detrás de las amígdalas. El músculo forma una pared longitudinal incompleta sobre la superficie interna de la faringe Función: Eleva la faringe y tracciona de ella hacia delante, acortándola así durante la deglución. Los músculos también estrechan los arcos palatofaríngeos (fauces) Deprime el paladar blando

Inervación: Plexo faríngeo (X y XI pares )

36 PALATOGLOSO O GLOSOESTAFILINO Ver Músculos de la lengua

MÚSCULOS DE LA LARINGE (intrínsecos) Estos músculos están confinados a la laringe: 50 Cricotiroideo 51 Cricoaritenoideo posterior 52 Cricoaritenoideo lateral 53 Transverso aritenoideo 54 Aritenoideo oblicuo 55 Tiroaritenoideo Vocal o fascículo propio de la cuerda vocal Tiroepiglótico

50 CRICOTIROIDEO Origen: Cartílago cricoides (porciones frontal y lateral) Inserción: Cartílago tiroides (cuerno inferior) Lámina tiroidea Descripción: Las fibras de este músculo par están dispuestas en dos grupos: un grupo oblicuo inferior (parte oblicua), que se inclina en sentido posterolateral hasta el cuerno inferior, y un grupo superior (parte recta o fibras verticales), que asciende hacia atrás hasta la lámina Función: Regula la tensión de los pliegues vocales (cuerdas vocales verdaderas) Estira los ligamentos vocales elevando el arco cricoideo, con lo que aumenta la tensión de los pliegues vocales Inervación: Nervio vago (X par craneal) (rama laríngea externa)

51 CRICOARITENOIDEO POSTERIOR Origen: Lámina del cartílago cricoides (depresión amplia sobre la mitad correspondiente de la superficie posterior) Inserción: Cartílago aritenoides del mismo lado (dorso de la apófisis muscular) Descripción: Las fibras de este músculo par cursan en sentido craneal y lateral, para converger sobre el dorso del cartílago aritenoides del mismo lado. Las fibras más bajas son al principio casi verticales, después se convierten en oblicuas y por último se hacen casi transversales en el borde superior Función: Regula la tensión de los pliegues vocales Abre la glotis mediante rotación lateral de los cartílagos aritenoides y separación (abducción) de los pliegues vocales Retrae los cartílagos aritenoides, contribuyendo así a tensar los pliegues vocales Inervación: Nervio vago (X par craneal) (nervio laríngeo recurrente)

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano

52 CRICOARITENOIDEO LATERAL Origen: Cartílago cricoides (borde craneal del arco) Inserción: Cartílago aritenoides del mismo lado (frente de la apófisis muscular) Descripción: Las fibras tienen un curso oblicuo hacia arriba y atrás. Se trata de un músculo par (uno a cada lado de la línea media) Función: Cierra la glotis mediante rotación medial de los cartílagos aritenoides, con lo que aproxima (aduce) los pliegues vocales para el habla Inervación: Nervio vago (X par craneal) (rama laríngea recurrente)

53 TRANSVERSO ARITENOIDEO Insercionesy descripción: Músculo único (sin pareja) que cruza transversalmente entre los dos cartílagos aritenoides. Muchas veces se le considera una rama del músculo aritenoideo. Se inserta en el dorso de la apófisis muscular y en los

bordes laterales adyacentes de ambos cartílagos aritenoides Función: Aproxima (aduce) los cartílagos aritenoides, cerrando la glotis Inervación: Nervio vago (X par craneal) (nervio laríngeo recurrente)

54 ARITENOIDEO OBLICUO Origen: Cartílago aritenoides (dorso de la apófisis muscular) Inserción: Cartílago aritenoides en el lado opuesto (ápex) Descripción: Pareja de músculos, superficiales respecto al transverso aritenoideo. Dispuesto como dos fascículos que cruzan sobre la línea media posterior. Muchas veces se considera un músculo aritenoideo. Las fibras que continúan en dirección lateral, alrededor del ápex del aritenoideo, se denominan a veces músculo ariepiglótico Función: Actúa como un esfínter de la embocadura laríngea (mediante aducción de los pliegues ariepiglóticos y aproximación de los cartílagos aritenoides) Inervación: Nervio vago (X par craneal) (nervio laríngeo recurrente)

55 TIROARITENOIDEO Origen: Cartílago tiroides (mitad caudal del ángulo) Ligamento cricotiroideo medio Inserción: Cartílago aritenoides (base y superficie anterior) Apófisis vocal (superficie lateral) Descripción: Pareja de músculos, laterales al pliegue vocal que ascienden en dirección posterolateral. Muchas fibras llegan al pliegue ariepiglótico Las fibras inferiores y profundas, situadas medialmente, parecen diferenciarse como una banda insertada en la protuberancia vocal del cartílago aritenoides. Esta banda se llama frecuentemente músculo vocal. Está adherida al ligamento vocal, en posición lateral y paralela Otras fibras continúan como músculo tiroepiglótico y se insertan en el margen epiglótico; las fibras que se curvan a lo largo de la pared del seno hasta el lado de la epiglo-tis se conocen como tiroaritenoideo superior y relajan los pliegues vocales Función: Regula la tensión de las cuerdas vocales verdaderas Tira del cartílago aritenoides hacia el cartílago tiroides, con lo que acorta y relaja los ligamentos vocales Rota los cartílagos aritenoides en sentido medial para aproximar los pliegues vocales El vocal relaja los pliegues vocales posteriores, mientras que los anteriores permanecen tensos, con lo que eleva el tono de la voz El tiroepiglótico amplía la entrada laríngea al actuar sobre los pliegues ariepiglóticos El tiroaritenoideo superior relaja las cuerdas vocales y contribuye al cierre de la glotis Inervación: Nervio vago (X par craneal) (nervio laríngeo recurrente)

MÚSCULOS DEL CUELLO Y EL TRIÁNGULO SUBOCCIPITAL Músculos extensores de la cabeza Este grupo de ocho músculos comprende los suboccipitales, que se extienden entre el atlas, el axis y el cráneo, y los grandes músculos superpuestos procedentes de las vértebras VT a III, que ascienden hasta el cráneo 56 Recto posterior mayor de la cabeza 57 Recto posterior menor de la cabeza Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano 58 59 60 61 62

Oblicuo menor o superior de la cabeza Oblicuo mayor o inferior de la cabeza Complexo menor Esplenio de la cabeza Complexo mayor o semiespinoso de la cabeza

63 Epiespinoso de la cabeza o digástrico de la nuca Los músculos extensores de la cabeza controlan la cabeza como una entidad separada de la columna cervical 14. Son parejas de músculos 83 Esternocleidomastoideo (posterior) (ver flexores de la columna cervical) 124 Trapecio (superior) (ver músculos del hombro)

56 RECTO POSTERIOR MAYOR DE LA CABEZA Origen: Axis (apófisis espinosa) Inserción: Occipucio (parte lateral de la línea nucal inferior; justo inferior a la línea nucal) Descripción: Comienza como un pequeño tendón y después se amplía, conforme cursa hacia arriba y hacia el lado (el lector podrá revisar la configuración del triángulo suboccipital en cualquier texto de anatomía) Función: Extensión de la cabeza Rotación de la cabeza hacia el mismo lado Inclinación lateral de la cabeza hacia el mismo lado Inervación: Nervio espinal Cl (nervio suboccipital, ramas dorsales)

57 RECTO POSTERIOR MENOR DE LA CABEZA Origen: Atlas (tubérculo del arco posterior) Inserción: Occipucio (porción medial de la línea nucal inferior; superficie entre la línea nucal inferior y el foramen magno) Descripción: Comienza como un tendón estrecho, que se amplía para transformarse en una banda ancha de músculo conforme asciende Función: Extensión de la cabeza Inervación: Nervio espinal Cl (nervio suboccipital, ramas dorsales)

58 OBLICUO MENOR O SUPERIOR DE LA CABEZA Origen: Atlas (apófisis transversa, superficie superior), donde se une a la inserción del oblicuo mayor o inferior de la cabeza Inserción: Occipucio (entre las líneas nucales superior e inferior; ocupa una posición lateral al complexo mayor) Descripción: Comienza como un músculo estrecho, y después se ensancha conforme asciende hacia arriba y hacia la línea media. Su función es más similar a la de un músculo postu-ral que a la de un músculo encargado de movimientos importantes Función: Extensión de la cabeza sobre el atlas (músculo de ambos lados) Inclinación lateral hacia el mismo lado (músculo de ese lado) Inervación: Nervio espinal Cl (nervio suboccipital, ramas dorsales)

59 OBLICUO MAYOR O INFERIOR DE LA CABEZA Origen: Axis (ápex de apófisis espinosa) Inserción: Atlas (apófisis transversa, superficies inferior y dorsal) Descripción: Discurre en dirección lateral y ligeramente hacia arriba. Es el más grande de los dos oblicuos Función: Rotación de la cabeza hacia el mismo lado Inclinación lateral (músculo de ese lado) Inervación: Nervio espinal Cl (nervio suboccipital, ramas dorsales)

60 COMPLEXO MENOR Origen: Vértebras T1-T5 (apófisis transversas) Vértebras C4-C7 (apófisis articulares) Inserción: Hueso temporal [apófisis mastoides (margen posterior)] Descripción: Músculo con varios tendones, situado debajo del esplenio del cuello. Discurre hacia arriba y en sentido lateral, y se considera una continuación de los erectores de la columna

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano

Función: Extensión de la cabeza Inclinación lateral y rotación lateral de la cabeza hacia el mismo lado Inervación: Nervios cervicales C3-C8 con variaciones (ramas dorsales)

61 ESPLENIO DE LA CABEZA Origen: Ligamento de la nuca en vértebras C3-C7 Vértebras C7-T4 (apófisis espinosas) con variaciones Inserción: Hueso temporal (apófisis mastoides) Occipucio (superficie por debajo del tercio lateral de la línea nucal superior) Descripción: Las fibras cursan hacia arriba y el lado como una banda ancha por debajo del romboides y el trapecio en la parte distal, y del esternocleidomastoideo en la proximal. Forma el suelo del vértice del triángulo posterior del cuello Función: Extensión de la cabeza Rotación de la cabeza hacia el mismo lado (discutido) Inclinación lateral de la cabeza hacia el mismo lado Inervación: Nervios cervicales C3-C6 con variaciones (ramas dorsales) C1-C2 (nervios suboccipital y occipital mayor procedentes de las dos primeras ramas dorsales)

62 COMPLEXO MAYOR O SEMIESPINOSO DE LA CABEZA Origen: Vértebras C7 y T1-T6 (variable) como una serie de tendones procedentes de las puntas de las apófisis transversas Vértebras C4-C6 (apófisis articulares) Inserción: Occipucio (entre las líneas nucales superior e inferior) Descripción: Los tendones se unen para formar un músculo ancho en la parte superior y posterior del cuello, con un trayecto vertical hacia arriba Función: Extensión de la cabeza (músculos de ambos lados) Rotación de la cabeza hacia el lado opuesto (discutido) Inclinación lateral de la cabeza hacia el mismo lado Inervación: Nervios espinales C2-T1 (ramas dorsales); nervio occipital mayor (variable)

63 EPIESPINOSO DE LA CABEZA O DIGÁSTRICO DE LA NUCA Origen: Vértebras C5-C7 y T1-T3 (variable) (apófisis espinosas) Inserción: Occipucio (entre las líneas nucales superior e inferior) Descripción: El menor y más fino de los erectores de la columna, este músculo es el situado más cerca de la columna vertebral. Los espinales son inconstantes y difíciles de separar Función: Extensión de la cabeza Inervación: Nervios espinales C3-T1 (ramas dorsales) (variable)

Músculos extensores cervicales Estos ocho músculos cervicales superpuestos proceden de las vértebras torácicas o de las costillas, y se insertan en las vértebras cervicales. Son responsables de la extensión de la columna cervical, en contraste con la extensión de la cabeza 64 Transverso del cuello o cervical transverso 65 Semiespinoso del cuello 66 Iliocostal cervical o porción cervical del sacrolumbar 67 Esplenio del cuello 68 Epiespinoso o espinoso del cuello 69 Interespinosos cervicales 70 Intertransversos cervicales 71 Rotadores del cuello 94 Multífido del raquis (ver erectores de la columna) 124 Trapecio (ver cintura escapular) 127 Angular del omóplato (ver cintura escapular)

64 TRANSVERSO DEL CUELLO O CERVICAL TRANSVERSO Origen: Vértebras T1-T5 (variable) (puntas de las apófisis transversas)

Inserción: Vértebras C2-C6 (tubérculos posteriores de apófisis transversas) Descripción: El músculo es una continuación del grupo sacroespinal, los tendones son largos y finos, y el músculo discurre hacia arriba y ligeramente hacia la línea media. Los músculos son bilaterales

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Función: Extensión de la columna cervical (ambos músculos) Inclinación lateral de la columna cervical hacia el mismo lado (un músculo) Inervación: Nervios espinales C3-T3 (variable) (ramas dorsales)

65 SEMIESPINOSO DEL CUELLO Origen: Vértebras T1-T5 (variable) (apófisis transversas) Inserción: Desde axis (C2) hasta la vértebra C5 (apófisis espinosas) Descripción: Músculo estrecho y espeso, procedente de una serie de tendones y que asciende verticalmente Función: Extensión de la columna cervical (ambos músculos) Rotación de la columna cervical hacia el lado opuesto (un músculo) Inclinación lateral hacia el mismo lado Inervación: Nervios espinales C2-T5 (ramas dorsales) (variable)

66 ILIOCOSTAL CERVICAL O PORCIÓN CERVICAL DEL SACROLUMBAR Origen: Costillas 3 a 6 (ángulos); a veces, también costillas 1 y 2 Inserción: Vértebras C4-C6 (apófisis transversas, tubérculos posteriores) Descripción: Tendones aplanados, procedentes de las costillas en la espalda, que se convierten en músculos conforme ascienden y giran hacia la línea media para insertarse en las vértebras cervicales. El músculo ocupa una posición lateral al transverso del cuello o cervical transverso. Los iliocosta-les forman la columna lateral del grupo sacroespinal Función: Extensión de la columna cervical (ambos músculos) Inclinación lateral hacia el mismo lado (un solo músculo) Depresión de las costillas (acción accesoria) Inervación: Nervios espinales C4-T3 (variable) (ramas dorsales)

67 ESPLENIO DEL CUELLO Origen: Vértebras T3-T6 (apófisis espinosas) Inserción: Vértebras C1-C3 (variable) (apófisis transversas, tubérculos posteriores) Descripción: Banda tendinosa estrecha que nace del hueso y los ligamentos intraespinosos, y forma una lámina ancha junto con el esplenio de la cabeza. Este músculo cursa hacia arriba y hacia el lado por debajo del trapecio y los romboides, y hacia la línea media hasta el angular del omóplato. Los espiemos faltan con frecuencia y son muy variables Función: Extensión de la columna cervical (ambos músculos) Rotación de la columna cervical hacia el mismo lado (un músculo) Inclinación lateral hacia el mismo lado (un músculo) Sinérgico con el esternocleidomastoideo opuesto Inervación: Nervios espinales C4-C8 (variable) (ramas dorsales)

68 EPIESPINOSO O ESPINOSO DEL CUELLO Origen:

Vértebras C6-C7 y a veces T1-T2 (apófisis espinosas) Ligamento de la nuca (parte inferior) Inserción: Axis (espina) Vértebras C2-C3 (apófisis espinosas) Descripción: Este músculo es el más pequeño y fino de los erectores de la columna, y el situado más cerca de la columna vertebral. Los erectores de la columna son inconstantes y difíciles de separar. Este músculo falta con frecuencia Función: Extensión de la columna cervical Inervación: Nervios espinales C3-C8 (ramas dorsales) (variable)

69 INTERÉSANOSOS CERVICALES Origen e inserción: Apófisis espinosas de vértebras cervicales contiguas Existen seis parejas: la primera discurre entre el axis y C3, y la última entre C7 y TI Descripción: Es uno de los músculos más pequeños y menos significativos, formado por fascículos cortos y estrechos, más evidentes en la columna cervical que en niveles inferiores Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Función: Extensión de la columna cervical (débil) Inervación: Nervios espinales C3-C8 (ramas dorsales) (variable)

70 INTERTRANSVERSOS CERVICALES Origen e inserción: En cada segmento existen una pareja anterior y otra posterior. Los músculos anteriores interconectan los tubérculos anteriores de apófisis transversas contiguas, y están inervados por las ramas primarias ventrales. Los músculos posteriores interconectan los tubérculos posteriores de apófisis transversas contiguas, y están inervados por las ramas primarias dorsales Descripción: Estos músculos son pequeños fascículos emparejados, situados entre las apófisis transversas de vértebras contiguas. El cervical es el más desarrollado de este grupo, que incluye los siguientes: intertransversos cervicales anteriores, intertransversos cervicales posteriores, grupo torácico, grupo lumbar medial y grupo lumbar lateral Función: Extensión de la columna (músculos de ambos lados) Inclinación lateral hacia el mismo lado (músculos de un lado) Inervación: Cervicales anteriores: nervios espinales C3-C8 (ramas ventrales) Cervicales posteriores: nervios espinales C3-C8 (ramas dorsales)

71 ROTADORES DEL CUELLO (ver comentarios en Rotadores torácicos o submultifido) Origen: Apófisis transversa de una vértebra cervical Inserción: Base de la espina de la siguiente vértebra más alta Descripción: Los rotadores del dorso están situados por debajo del mul-tífido, y no se pueden separar con facilidad de él. Ambos músculos son irregulares y tienen poco significado funcional a nivel cervical Función: Extensión de la columna cervical (ayuda) Rotación de la columna hacia el lado opuesto Inervación: Nervios espinales C3-C8 (ramas dorsales)

Músculos flexores de la cabeza Los flexores primarios de la cabeza son los rectos cortos, situados entre el atlas y el cráneo, y el recto anterior mayor de la cabeza. Estos músculos están reforzados por los suprahioideos del área mandibular 72 Recto anterior menor de la cabeza 73 Recto lateral de la cabeza 74 Recto anterior mayor de la cabeza Suprahioideos:

75 76 77 78

Milohioideo Estilohioideo Geniohioideo Digástrico

72 RECTO ANTERIOR MENOR DE LA CABEZA Origen: Atlas (Cl) (apófisis transversa y superficie anterior de la masa lateral) Inserción: Occipucio (superficie inferior de la parte basal) Descripción: Músculo corto y plano situado inmediatamente detrás del recto anterior mayor de la cabeza. La trayectoria ascendente es vertical y ligeramente medial Función: Flexión de la cabeza Estabilización de la articulación atlantooccipital Inervación: Nervios espinales C1-C2 (ramas ventrales)

73 RECTO LATERAL DE LA CABEZA Origen: Atlas (Cl) (apófisis transversa, superficie superior) Inserción: Occipucio (apófisis yugular) Descripción: Músculo plano y corto; discurre hacia arriba y lateralmente Función: Inclinación de la cabeza hacia el mismo lado (oblicuidad del músculo) Contribuye a la rotación de la cabeza Estabiliza la articulación atlantooccipital (ayuda) Flexión de la cabeza Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Inervación: Nervios espinales C1-C2 (ramas ventrales)

74 RECTO ANTERIOR MAYOR DE LA CABEZA Origen: Vértebras C3-C6 (apófisis transversas, tubérculos anteriores) Inserción: Occipucio (parte basal inferior) Descripción: Comienza como cuatro tiras tendinosas, que se runden, y el músculo se convierte en más ancho y más grueso conforme sube, para converger en la línea media con su equivalente contralateral Función: Flexión de la cabeza Rotación de la cabeza hacia el mismo lado (músculo de un lado) Inervación: Nervios espinales C1-C3 (ramas ventrales)

75 MILOHIOIDEO Origen: Mandíbula (toda la longitud de la línea milohioidea desde la sínfisis por delante hasta el último molar por detrás) Inserción: Hueso hioides (cuerpo, superficie superior) Rafe milohioideo (desde la sínfisis mentoniana hasta el hioides) Descripción: Músculo triangular y plano; los músculos de los dos lados forman el suelo de la cavidad de la boca Función: Eleva el hioides y la lengua para la deglución Deprime la mandíbula cuando el hioides está fijo Flexión de la cabeza (accesorio débil) Inervación: Nervio trigémino (V par craneal) (rama milohioidea del nervio alveolar inferior procedente de la división mandibular)

76 ESTILOHIOIDEO Origen:

Hueso temporal, apófisis estiloides (superficie posterolateral) Inserción: Hioides (cuerpo, en la unión con el cuerno mayor) Descripción: Este músculo fino cursa hacia abajo y adelante, y es perforado por el digástrico cerca de su inserción distal. Falta en ocasiones Función: Tracciona del hioides hacia arriba y atrás (durante la deglución) Flexión de la cabeza (accesorio débil) Contribuye a la abertura de la boca (depresión de la mandíbula) Participa en la masticación y el habla (funciones no claras) Inervación: Nervio facial (VII par craneal) (tronco posterior, rama esti-lohioidea)

77 GENIOHIOIDEO Origen: Mandíbula (sínfisis mentoniana, espina mentoniana inferior) Inserción: Hueso hioides (cuerpo, superficie anterior) Descripción: Músculo estrecho, superficial al milohioideo. Cursa hacia atrás y algo hacia abajo. Está en contacto (y puede fundirse) con su pareja contralateral en la línea media Función: Elevación y protracción del hioides Flexión de la cabeza (accesorio débil) Contribuye a la depresión de la mandíbula Inervación: Nervio espinal Cl, a través del nervio hipogloso (XII par craneal)

78 DIGÁSTRICO Origen: Vientre posterior: hueso temporal (escotadura mastoidea) Vientre anterior: mandíbula (fosa digástrica) Inserción: Tendón intermedio y desde él hasta el hioides, a través de un cabestrillo fibroso Descripción: Consiste en dos vientres unidos por un tendón intermedio redondeado. Está situado debajo de la mandíbula y se extiende en forma de cabestrillo desde la mastoides hasta la sínfisis mentoniana, perforando el estilohioideo, donde los dos vientres se unen por el tendón intermedio Los datos EMG demuestran que los dos músculos bilaterales siempre trabajan juntos 15 Función: Depresión mandibular (músculos de ambos lados) Elevación del hioides (en la deglución)

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Vientre anterior: tracciona del hioides hacia delante Vientre posterior: tracciona del hioides hacia atrás Flexión de la cabeza (sinergista débil) Inervación: Vientre anterior: nervio trigémino (V par craneal) (rama milohioidea del nervio alveolar inferior) Vientre posterior, nervio facial (VII par craneal), rama digástrica

Flexores de la columna cervical Los flexores primarios de la columna cervical son el músculo largo del cuello (una masa prevertebral), los tres escalenos y el esternocleidomastoideo. Los infrahioideos y el cutáneo del cuello son músculos accesorios superficiales 79 Largo del cuello 80 Escaleno anterior 81 Escaleno medio 82 Escaleno posterior 83 Esternocleidomastoideo 88 Cutáneo del cuello Infrahioideos: 84 Esternotiroideo 85 Tirohioideo 86 Esternohioideo 87 Omohioideo

79 LARGO DEL CUELLO Tres fascículos Oblicuo superior:

Origen: Vértebras C3-C5 (tubérculos anteriores de apófisis transversas) Inserción: Atlas (tubérculo en el arco anterior)

Oblicuo inferior: Origen: Vértebras T1-T3 (variable) (cuerpos anteriores) Inserción: Vértebras C5-C6 (tubérculos anteriores de las apófisis transversas) Porción vertical: Origen: Vértebras T1-T3 y C5-C7 (cuerpos anterolaterales) (variable) Inserción: Vértebras C2-C4 (cuerpos anteriores) Descripción: Situado sobre la superficie anterior de la columna vertebral, desde la columna torácica hasta las vértebras cervicales. Tiene forma cilindrica y se afina en ambos extremos Función: Flexión cervical (débil) Rotación cervical hacia el lado opuesto (fascículo oblicuo inferior) Inclinación lateral (fascículos oblicuos superior e inferior) (discutible) Inervación: Nervios espinales C2-C6 (ramas ventrales)

Los escalenos Estos músculos son altamente variables en su anatomía específica, lo que posiblemente conduce a disputas sobre las funciones menores. Aunque no descrito aquí, un cuarto escaleno, el escaleno mínimo (sin significado funcional), cuando existe, discurre desde C7 hasta la primera costilla

80 ESCALENO ANTERIOR Origen: Vértebras C3-C6 (tubérculos anteriores de las apófisis transversas) Inserción: Primera costilla (tubérculo escaleno sobre el borde interno y cresta de la superficie superior) Descripción: Ocupa una posición profunda en el lado del cuello debajo del esternocleidomastoideo, y desciende verticalmente. Las inserciones son muy variables En ocasiones existe un cuarto escaleno (escaleno mínimo), asociado con la pleura cervical y discurre desde C7 hasta la primera costilla Función: Flexión de la columna cervical (ambos músculos) Elevación de la primera costilla en la inspiración Rotación de la columna cervical hacia el lado opuesto Inclinación lateral del cuello hacia el mismo lado Inervación: Nervios cervicales C4-C6 (ramas ventrales)

81 ESCALENO MEDIO Origen: C2-C7 (tubérculos posteriores de apófisis transversas) Atlas (a veces) Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Inserción: Primera costilla (ampliamente, sobre la superficie superior) Descripción: El mayor y más largo de los escalenos. Desciende vertical-mente a lo largo de las vértebras Función: Flexión cervical (débil) Inclinación lateral de la columna cervical hacia el mismo lado Elevación de la primera costilla en la inspiración Rotación cervical hacia el lado opuesto Inervación: Nervios cervicales C3-C8 (ramas ventrales)

82 ESCALENO POSTERIOR Origen: Vértebras C4-C6 (variable; tubérculos posteriores de las apófisis transversas) Inserción: Segunda costilla (superficie externa)

Descripción: El más pequeño y profundo de los músculos escalenos. Las inserciones son muy variables. Muchas veces no se puede separar del escaleno medio Función: Flexión cervical (débil) Elevación de la segunda costilla en la inspiración Inclinación lateral de la columna cervical hacia el mismo lado (accesorio) Rotación de la columna cervical hacia el lado opuesto Inervación: Nervios cervicales C6-C8 (ramas ventrales)

83 ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO Origen: Fascículo esternal (medial): esternón (manubrio, superficie ventral) Fascículo clavicular (lateral): clavícula (superficies superior y anterior del tercio medial) Inserción: Hueso temporal (apófisis mastoides, superficie lateral) Occipucio (mitad lateral de la línea nucal superior) Descripción: Los dos fascículos de origen se funden gradualmente en el cuello, conforme el músculo asciende hacia el lado y hacia atrás. El curso oblicuo (desde la parte lateral hacia la medial) a través de los lados del cuello, es una característica muy prominente de la anatomía superficial Función: Flexión de la columna cervical (ambos músculos) Inclinación lateral de la columna cervical hacia el mismo lado Rotación de la cabeza hacia el lado opuesto Extensión de la cabeza (fibras posteriores) Eleva el esternón durante la inspiración forzada Inervación: Nervio accesorio (XI par craneal) (parte espinal) Nervios cervicales C2-C3 (a veces C4) (ramas ventrales)

84 ESTERNOTIROIDEO Origen: Esternón (manubrio, superficie posterior) Primera costilla (cartílago) Inserción: Cartílago tiroides (línea oblicua) Descripción: Músculo de situación profunda, ancho, que asciende vertical y algo lateralmente, justo lateral a la glándula tiroides Función: Flexión cervical (débil) Tracciona de la laringe hacia abajo después de la deglución o la vocalización Depresión del hioides, de la mandíbula y de la lengua (después de la elevación) Inervación: Nervios cervicales C1-C3 (rama del asa cervical)

85 TIROHIOIDEO Origen: Cartílago tiroides (línea oblicua) Inserción: Hueso hioides (borde inferior del cuerno mayor) Descripción: Aparece como una extensión hacia arriba del esternotiroi-deo. Es un pequeño músculo rectangular, lateral al cartílago tiroides Función: Flexión cervical. (Este músculo pequeño está conectado a estructuras móviles, y su papel en la flexión cervical parece improbable como una entidad funcional) Tira del hioides hacia abajo Eleva la laringe y el cartílago tiroides Inervación: Hipogloso (XII par) y ramas del nervio espinal Cl (que discurren con el nervio hipogloso)

Porte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano

86 ESTERNOHIOIDEO Origen: Clavícula (extremo medial, superficie posterior) Esternón (manubrio, posterior) Ligamento esternoclavicular Inserción: Hioides (cuerpo, borde inferior) Descripción: Músculo fino, en forma de cinta, que asciende ligeramente hacia la línea media, desde la clavícula hasta el hioides Función:

Flexión cervical (débil) Deprime el hioides después de la deglución Inervación: Nervio hipogloso (XII par craneal) Nervios cervicales C1-C3 (ramas del asa cervical)

87 OMOHIOIDEO Tiene dos vientres Vientre inferior: Origen: Escápula (margen superior en extensión variable; escotadura subescapular) Ligamento transversal superior Inserción: Tendón intermedio del omohioideo, debajo del esternocleidomastoideo Clavícula mediante una expansión fibrosa Vientre superior: Origen: Tendón intermedio del omohioideo Inserción: Hueso hioides (borde inferior del cuerpo) Descripción: El músculo consiste en dos vientres carnosos unidos en ángulo por un tendón central. El vientre inferior es una banda estrecha que discurre hacia delante y ligeramente hacia arriba a través de la región anterior e inferior del cuello. El vientre superior asciende verticalmente, en posición lateral al esternohioideo Función: Depresión del hioides después de la elevación Flexión cervical No existen datos EMG para apoyar su función Inervación: Hipogloso (XII par) (asa cervical) a través de los nervios cervicales Cl (ramas del asa cervical) y C2-C3

88 CUTÁNEO DEL CUELLO Origen: Fascia que cubre el pectoral mayor y el deltoides Inserción: Mandíbula (debajo de la línea oblicua) Modiolo1012 Piel y tejido subcutáneo del labio inferior y de la cara Los músculos de ambos lados se unen en la línea media Descripción: Esta amplia lámina de músculo nace del hombro, cruza la clavícula y asciende oblicuamente hacia arriba y hacia la línea media, hasta el lateral del cuello El músculo es muy variable Función: Tracciona del labio inferior hacia abajo y atrás (expresión de sorpresa o terror) y contribuye a abrir la boca Flexión cervical (débil). El electromiograma muestra una gran actividad en el esfuerzo extremo y en la inspiración profunda súbita16 Puede traccionar de la piel hacia arriba desde la región clavicular, aumentando el diámetro del cuello. Frunce oblicuamente la piel del área de la nuca, disminuyendo así la concavidad del cuello Inspiración forzada El cutáneo del cuello no es un músculo muy funcional Inervación: Nervio facial (VII par craneal) (rama cervical)

MÚSCULOS DEL TRONCO Espalda Tórax (respiración) Abdomen Periné y ano

Músculos profundos de la espalda Estos músculos forman grupos dispuestos seriadamente, desde el occipucio hasta el sacro. Existen cuatro subgrupos más el cuadrado lumbar Los lectores notarán que en esta sección no se incluyen las porciones cervicales de cada grupo muscular. Estos músculos se describen como parte de la musculatura del cuello, puesto que sus funciones conllevan movimientos de la cabeza y el cuello. Sin embargo, se mencionan en la identificación de cada grupo para completar la revisión

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Esplenio (sólo en el cuello) Erector de la columna vertebral Grupo transversoespinal Grupo interespinalintertransverso Cuadrado lumbar

Erector de la columna vertebral Los músculos de este grupo cubren una gran área de la espalda, y se extienden en sentido lateral desde la columna

vertebral hasta el ángulo de las costillas, y en dirección vertical desde el sacro hasta el occipucio. Esta gran masa musculotendinosa está cubierta por el serrato menor posterior e inferior y la fascia toracodorsal por abajo, y por los músculos romboides y esplenio por arriba. El erector de la columna vertebral varía de tamaño y composición en los diferentes niveles Región sacra: lámina tendinosa, fuerte y densa, estrecha en su base (tendón común) Región lumbar: se expande en una masa muscular gruesa (palpable); contorno de la superficie visible en el área lateral Región torácica: masa muscular mucho más fina que la existente en la región lumbar; surco superficial a lo largo del borde lateral, que sigue los ángulos costales hasta ser cubierto por la escápula Tendón común del erector de la columna vertebral: Este es el origen del tendón grueso y ancho descrito por Grant 7: Sacro (crestas media y lateral, superficie anterior del tendón del erector de la columna vertebral); vértebras L1-L5 y T12 (apófisis espinosas); ligamentos supraespinoso, sacrotuberoso y sacroilíaco; crestas ilíacas (cara interna de la parte dorsal) Desde el tendón muscular, el músculo asciende para formar una masa grande que, en la región lumbar superior, está dividida en tres columnas longitudinales de acuerdo con sus áreas de inserción en las regiones torácica y cervical Columna lateral de músculos 66 Iliocostal cervical o porción cervical del sacrolumbar (ver Músculos del cuello) 89 Iliocostal dorsal o porción dorsal del sacrolumbar 90 Iliocostal lumbar o porción lumbar del sacrolumbar Columna intermedia de músculos 60 Complexo menor (ver Músculos del cuello) 64 Transverso del cuello o cervical transverso (ver Músculos del cuello) 91 Dorsal largo Columna medial de músculos 63 Epiespinoso de la cabeza o digástrico de la nuca (ver Músculos del cuello) 68 Epiespinoso o espinoso del cuello (ver Músculos del cuello) 92 Epiespinoso o espinoso del dorso o espinoso dorsal Columna iliocostal (lateral): 66 Iliocostal cervical o porción cervical del sacrolumbar (ver Músculos del cuello)

89 ILIOCOSTAL DORSAL O PORCIÓN DORSAL DEL SACROLUMBAR Origen: Costillas 12 a 7 (bordes superiores de los ángulos) Inserción: Costillas 1 a 6 (en los ángulos) C7 (apófisis transversa, dorso) Inervación: Nervios espinales T1-T12

90 ILIOCOSTAL LUMBAR O PORCIÓN LUMBAR DEL SACROLUMBAR Origen: Tendón común del erector de la columna vertebral (superficie anterior) Fascia toracolumbar Cresta ilíaca (labio externo) Sacro (superficie posterior) Inserción: Vértebras lumbares (todas) (apófisis transversas) Costillas 5 o 6 a 12 (borde inferior de los ángulos) Descripción (todos los iliocostales): Ésta es la columna más lateral del erector de la columna vertebral. La porción lumbar de este músculo es la más grande, y se subdivide conforme asciende Función: Extensión de la columna Inclinación lateral de la columna (músculos de un lado) Depresión de las costillas (lumbar) Elevación de la pelvis Inervación: Nervios espinales L1-L5, ramas dorsales (variable) Columna intermedia

91 DORSAL LARGO Origen: Fascia toracolumbar Vértebras L1-L5 (apófisis transversas y accesorias) Inserción: Vértebras T1-T12 (apófisis transversas) Costillas 2 a 12 (entre tubérculos y ángulos)

Parte 3. Músculos esqu e I éticos del cuerpo humano Descripción (todos los de la columna intermedia): Estos músculos son los erectores de la columna vertebral intermedios. Están situados entre los iliocostales (en la parte lateral) y los espinales (en la parte medial). Las fibras del dorsal largo son inseparables de las de los iliocostales hasta la región lumbar superior

Función (dorsal largo): Extensión de la columna Inclinación lateral de la columna hacia el mismo lado (músculos de un lado) Depresión de las costillas Inervación: Nervios espinales Tl-Ll (ramas dorsales) Columna de los espinales (medial)

92 EPIESPINOSO O ESPINOSO DEL DORSO O ESPINOSO DORSAL Origen: Vértebras T11-T12 y L1-L2 (apófisis espinosas) Inserción: Vértebras T1-T4 o hasta T8 (apófisis espinosas) Descripción: El más pequeño y más fino de los erectores de la columna vertebral, y el situado más cerca de la columna vertebral. Los espinales son inconstantes y resultan difíciles de separar. Función: Extensión de la columna vertebral Inervación: Ramas dorsales de TI-TI2 (variable) Grupo espinal transverso Los músculos de este grupo son más profundos que los erecto-res de la columna vertebral, y ocupan la región cóncava ente las apófisis espinosas y transversas de las vértebras. Ascienden en dirección oblicua y medial, desde las apófisis transversas vertebrales hasta las vértebras adyacentes y, a veces, hasta vértebras más remotas. No es raro que abarquen de cuatro a seis vértebras. 62 Complexo mayor o semiespinoso de la cabeza (ver Músculos del cuello) 65 Semiespinoso del cuello (ver Músculos del cuello) 93 Semiespinoso dorsal 94 Multífido del raquis 71 Rotadores del cuello (ver Músculos del cuello) 95 Rotadores torácicos o submultífido 96 Rotadores lumbares

93 SEMIESPINOSO DORSAL Origen: Vértebras T6-T10 (apófisis transversas) Inserción: Vértebras C6-T4 (apófisis espinosas) Descripción: Este grupo sólo se encuentra en las regiones torácica y cervical, y se extiende hasta la cabeza. Es más profundo que las columnas lateral e intermedia de los erectores de la columna vertebral Función: Extensión de la columna torácica Inervación: Nervios espinales T1-T12 (ramas dorsales) (variable)

94 MULTÍFIDO DEL RAQUIS Origen: Sacro (posterior, hasta el foramen S4) Aponeurosis del erector de la columna vertebral Ilion (espina ilíaca posterosuperior) y cresta adyacente Ligamentos sacroilíacos (posteriores) Vértebras L1-L5 (apófisis mamilares) Vértebras T1-T12 (apófisis transversas) Vértebras C4-C7 (apófisis articulares) Inserción: Una vértebra más alta (apófisis espinosa): las fibras más superficiales ascienden hasta tres o cuatro vértebras por encima; las fibras medias ascienden hasta dos o tres vértebras por encima; las fibras profundas ascienden entre vértebras contiguas Descripción: Estos músculos llenan los surcos existentes a ambos lados de las apófisis espinosas de las vértebras, desde el sacro hasta la mitad de la columna cervical (y pueden llegar hasta Cl). Están situados por debajo del erector de la columna vertebral en la región lumbar y de los semiespi-nosos por encima. Cada fascículo asciende en dirección oblicua, atravesando de dos a cuatro vértebras conforme se desplaza hacia la línea media para insertarse en la apófisis de una vértebra más alta Función: Extensión de la columna Inclinación lateral de la columna (músculos de un lado) Rotación hacia el lado opuesto Inervación: Nervios espinales (a todo lo largo de la columna) del segmento correspondiente (ramas dorsales)

Rotadores Los rotadores son los músculos más profundos del grupo transverso espinal, y están constituidos por 11 parejas de músculos

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano muy cortos, situados debajo del multífido del raquis. Las fibras tienen un curso oblicuo hacia arriba y hacia la línea media, o casi horizontal. Pueden cruzar más de una vértebra durante su ascenso, pero la mayoría de las veces sólo llegan a la siguiente vértebra superior. Se encuentran a lo largo de toda la columna vertebral, aunque sólo pueden distinguirse como músculos desarrollados en la zona torácica

95 ROTADORES TORÁCICOS O SUBMULTÍFIDO Origen: Vértebras TI a T12 (apófisis transversas) Inserción: Vértebra superior (lámina) Descripción: Existen 11 parejas de estos músculos pequeños. Los músculos adyacentes proceden de la apófisis transversa posterior de una vértebra, y de la parte inferior del cuerpo y la lámina de la siguiente vértebra superior Función: Extensión de la columna torácica Rotación hacia el lado opuesto Inervación: Nervios espinales TI-TI2 (ramas dorsales)

96 ROTADORES LUMBARES Los rotadores son altamente variables e irregulares en esta región. Descripción: Están situados por debajo del multífido del raquis, y sus fibras no se pueden separar con facilidad de las fibras más profundas del multífido. El patrón es similar al descrito para los rotadores torácicos o submultífido Función: Extensión de la columna Rotación de la columna hacia el lado opuesto Inervación: Nervios espinales L1-L5 (ramas dorsales) (muy variable)

Grupo interespinal-intertransverso 69 Interespinosos cervicales (ver Músculos del cuello) 70 Intertransversos cervicales, anteriores y posteriores (ver Músculos del cuello) 97 Interespinosos dorsales 98 Interespinosos lumbares 99 Intertransversos dorsales 99 Intertransversos lumbares, mediales y laterales Interespinales e intertransversos Las parejas de músculos cortos del grupo interespinal cursan segmentariamente desde las apófisis espinosas (superficie superior) de una vértebra hasta la superficie inferior de la siguiente a ambos lados del ligamento interespinoso. Están más desarrollados en la región cervical, y tienen una distribución irregular en las regiones torácica y lumbar de la columna vertebral Los intertransversos son fascículos pequeños situados entre las apófisis transversas de vértebras contiguas. Están más desarrollados en la columna cervical. Los músculos cervicales tienen una parte anterior y otra posterior, mientras que los lumbares tienen fibras mediales y laterales. Los torácicos son únicos, sin las divisiones observadas en otras zonas de la columna, y no son constantes.

97 INTERESPINOSOS DORSALES Origen e inserciones-. Entre las apófisis espinosas de vértebras contiguas Tres parejas son razonablemente constantes: (1) entre las vértebras torácicas I y II; (2) entre las vértebras torácicas II y III (variable); (3) entre las vértebras torácicas XI y XII Función: Extensión de la columna vertebral Inervación: T1-T3; nervios espinales T11-T12 (ramas dorsales) (irregular)

98 INTERESPINOSOS LUMBARES Origen: Existen cuatro parejas situadas entre las cinco vértebras lumbares. Los fascículos ascienden desde las apófisis espinosas (parte superior) de L2-L5 Inserción: Superficie inferior de las apófisis espinosas de la vértebra por encima de la vértebra de origen Función: Extensión de la columna Inervación: Nervios espinales L1-L4 (ramas dorsales) (variable)

99 INTERTRANSVERSOS DORSALES Y LUMBARES Intertransversos dorsales

Origen: Tll-Ll (superficies superiores de las apófisis transversas) Inserción: T10-T12 (superficies inferiores de las apófisis transversas) non

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Función: Extensión de la columna (músculos de ambos lados) Inclinación lateral hacia el mismo lado (músculos de un lado) Rotación hacia el lado opuesto Inervación: Nervios espinales T1-T12, L1-L5 (ramas dorsales) Intertransversos lumbares (mediales) Origen: Vértebras L2-S1 (apófisis accesorias) Inserción: Vértebra por encima de la de origen (apófisis mamilares) Función: Inclinación lateral de la columna lumbar La función parece ser sobre todo postural Inervación: Nervios lumbares y sacros (ramas dorsales) Intertransversos lumbares (laterales) (dos porciones) Origen: Porción ventral: vértebras L2-S1 (apófisis costales, parte ventral) Porción dorsal: vértebras L2-S1 (apófisis accesorias, parte superior) Inserción: Porción ventral: vértebra por encima de la de origen (apófisis costales, superficies inferiores) Porción dorsal: vértebra por encima de la de origen (apófisis transversas, superficies inferiores) Función: Función postural y estabilización de vértebras adyacentes Extensión de la columna Inervación: Músculos laterales: nervios espinales lumbares y sacros (ramas ventrales)

100 CUADRADO LUMBAR Origen: Ilion (cresta, labio interno) Ligamento iliolumbar Inserción: Costilla 12 (borde inferior) Vértebras L1-L4 (ápices de las apófisis transversas) Cuerpo vertebral TI2 (en ocasiones) Descripción: Músculo cuadrilateral irregular localizado contra la pared abdominal posterior (dorsal), rodeado por capas de la fascia toracolumbar. Ocupa el espacio entre la costilla 12 y la cresta ilíaca. Sus fibras tienen un curso oblicuo y hacia la línea media, desde la cresta ilíaca hasta el borde inferior de la costilla 12 y las apófisis transversas de las vértebras lumbares. El músculo es variable en cuanto a tamaño y existencia Función: Elevación de la pelvis (débil, en comparación con los abdominales laterales) Extensión de la columna lumbar (músculos de ambos lados) Inspiración (mediante estabilización de las inserciones inferiores del diafragma) Fijación de las porciones inferiores del diafragma, para la vocalización prolongada que exige una espiración mantenida Inclinación lateral de la columna lumbar hacia el mismo lado (pelvis fija) Fijación y depresión de la costilla 12 Inervación: Nervios espinales T12-L3 (ramas ventrales)

Músculos del tórax para la respiración 101 Diafragma 102 Intercostales externos 103 Intercostales internos

104 105 106 107 108 109

Intercostales íntimos Infracostales Triangular del esternón Supracostales o elevadores de las costillas Serrato menor, posterior y superior Serrato menor, posterior e inferior

101 DIAFRAGMA Origen: Las fibras musculares se originan en la circunferencia de la desembocadura torácica en tres grupos: Esternales: xifoides (superficie posterior) Costales: costillas 7 a 12 (bilateralmente; superficies internas del cartílago y superficies profundas de cada lado) Lumbares: vértebras L1-L3 [desde los ligamentos arqueados laterales (también llamados arcos lumbocostales) y desde los cuerpos de las vértebras mediante dos pilares musculares] Inserción: Tendón central (forma trifoliada) del diafragma, inmediatamente por debajo del pericardio, con el que se funde. El tendón central no tiene inserciones óseas. Presenta tres divisiones, llamadas hojas (debido a su disposición en Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano hojas de trébol), en una lámina muscular por lo demás continua, lo que proporciona una gran resistencia al músculo Descripción: Este músculo, con forma de semicúpula y estructura contráctil y fibrosa, forma el suelo del tórax (superficie superior convexa) y el techo del abdomen (superficie inferior cóncava) (Fig. 9-4) El diafragma es muscular en la periferia y tendinoso en el área central. Cierra la abertura de la desembocadura torácica y proporciona un suelo convexo para la cavidad torácica. Es más plano en el centro que en la periferia, y más alto en el lado derecho (donde llega a la costilla 5) que en el izquierdo (costilla 6). Desde el vértice de cada lado, el diafragma desciende abruptamente hasta sus inserciones costales y vertebrales. Esta pendiente descendente es mucho más pronunciada y larga en la parte posterior que en la anterior Función: Inspiración: la contracción del diafragma con las costillas inferiores fijas tracciona del tendón central hacia abajo y adelante durante la inspiración, con lo que aumenta la dimensión vertical del tórax y empuja las visceras abdominales hacia abajo. También disminuye la presión dentro de la cavidad torácica, forzando la entrada de aire en los pulmones a través de la glotis abierta, debido a la presión más alta del aire atmosférico Estos eventos ocurren al mismo tiempo que actúan los músculos intercostales, que elevan las costillas, el esternón y las vértebras, con lo que aumentan las dimensiones anteroposterior y transversal del tórax para el esfuerzo inspiratorio El diafragma potencia los esfuerzos de expulsión: levantamiento de cargas pesadas, estornudos, tos, risa, parto, evacuación vesical e intestinal. Estas actividades están precedidas por una inspiración profunda Espiración: la relajación pasiva permite que ascienda la semicúpula, con lo que disminuye el volumen de la cavidad torácica y aumenta su presión Inervación: Nervio frénico, C4 (con contribuciones de C3 y C5)

Intercostales Los músculos intercostales son capas finas de músculo y tendón que ocupan cada uno de los espacios intercostales; los externos son los más superficiales, a continuación se encuentran los internos y los más profundos son los íntimos

FIGURA 9-4. Diafragma.

102 INTERCOSTALES EXTERNOS Existen 11 pares Origen: Costillas 1 a 11 (bordes inferiores y tubérculos costales) Ligamentos costotransversos superiores Inserción: Costillas 2 a 12 (borde superior de la costilla inferior) Membrana intercostal externa aponeurótica Esternón (a través de la aponeurosis) Descripción: Existen 11 de estos músculos en cada lado del tórax. Cada uno de ellos nace del margen inferior de una costilla y se inserta en el margen superior de la costilla inferior. Se extienden en los espacios intercostales desde los tubérculos de las costillas, en la porción dorsal, hasta los cartílagos de las costillas, en la porción ventral Las fibras musculares discurren oblicuamente en dirección inferolateral sobre el tórax dorsal; en la parte anterior del tórax, su curso es inferomedial y algo ventral (hacia abajo y hacia el esternón) Los externos son los más gruesos de los tres músculos intercostales. Puede parecer que se continúan con los músculos oblicuos externos del abdomen Función: Los músculos de la respiración están altamente coordinados entre las apófisis del abdomen y del tórax; el diafragma Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano

es el principal músculo de la inspiración, y produce alrededor de las dos terceras partes de la capacidad vital. Los intercostales externos son más activos en la inspiración que en la espiración, pero trabajan en íntima relación con los intercostales internos para aumentar la rigidez de la pared del tórax, con lo que evitan el movimiento paradójico durante el descenso del diafragma Elevación de las costillas durante la inspiración. Existen datos para apoyar esta función en los cuatro o cinco músculos superiores, pero las fibras más dorsales y laterales de los mismos músculos también intervienen al principio de la espiración. Es posible que la actividad de los intercostales durante la respiración varíe con la profundidad de la respiración17 Depresión de las costillas durante la espiración (los datos a favor de esta función son escasos) Rotación de la columna torácica hacia el lado opuesto (unilateral) Estabilización de la caja torácica Inervación: Nervios intercostales TI-Til (ramas ventrales) Estos nervios son numerados secuencialmente de acuerdo con el interespacio; por ejemplo, el quinto nervio intercostal inerva el músculo que ocupa el quinto espacio intercostal entre las costillas 5 y 6

103 INTERCOSTALES INTERNOS Origen. Costillas 1 a 11 (cresta sobre la superficie interna, después cursan hacia abajo y hacia la columna) Cartílago costal de la misma costilla Esternón (anterior) Borde superior y cartílago costal de la costilla inferior Membrana intercostal interna (aponeurosis)

Inserción: Costillas 2 a 12 (borde superior de la siguiente costilla inferior) Descripción: Existen 11 parejas de estos músculos. Se extienden desde el extremo esternal de las costillas por delante hasta el ángulo de las costillas por detrás. Las fibras discurren oblicuamente hacia abajo pero en un ángulo de 90° con los intercostales externos Función: No tan fuertes como los intercostales externos Elevación de las costillas durante la inspiración. Esto puede ser cierto para al menos los músculos primero a quinto. Las fibras musculares más laterales tienen un curso más oblicuo en sentido inferior y posterior, y son más activas en la espiración17 Estabilización de la caja torácica Inervación: Nervios intercostales Tl-Tll (ramas ventrales)

104 INTERCOSTALES ÍNTIMOS Origen: Surco costal de la costilla por encima de la costilla de inserción. Se encuentran en los interespacios costales inferiores cuando existen, pero no se dispone de una evidencia consistente para los cinco a seis interespacios superiores Inserción: Margen superior de la costilla inferior a la costilla de origen. Localizados en los interespacios costales inferiores Descripción: Se discute sobre si éste es un músculo separado o sólo una parte de los intercostales internos. Se trata de una lámina fina situada en la profundidad de los intercostales internos, pero los argumentos a favor de un músculo separado no son convincentes. Cuando están separados, pueden existir de cinco a seis parejas, sin presencia consistente en los interespacios costales superiores. Considerados insignificantes Función: Se presume que es idéntica a la de los intercostales internos Inervación: Nervios intercostales Tl-Tll (ramas ventrales) (inconsistente)

105 INFRACOSTALES Origen: Costillas inferiores (variable), en la superficie inferior próxima al ángulo Inserción: Superficie interna de dos o tres costillas debajo de la costilla de origen Descripción: Situados sobre la pared torácica dorsal, estos músculos están discretamente desarrollados sólo en el tórax inferior. Las fibras discurren en la misma dirección que las de los intercostales internos Función: Tienden a unir las costillas adyacentes o deprimen las costillas (no hay datos para apoyar esta función) Inervación: Nervios intercostales T7-T11 (ramas ventrales)

106 TRIANGULAR DEL ESTERNÓN Origen: Esternón (tercio caudal; xifoides, superficie posterior) Costillas 3 a 6 (cartílagos costales, lado interno)

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Inserción: Costillas 2 a 5 (cartílagos costales, bordes caudales) Descripción: Un plano fino sobre la superficie inferior de la pared anterior del tórax. Las fibras discurren en dirección oblicua hacia arriba y hacia el lado, divergiendo más cuando se insertan. Las fibras más bajas son horizontales y se continúan con el transverso del abdomen. Las fibras más altas son casi verticales. Las inserciones varían en los dos lados de la misma persona y en personas diferentes Función: Desplaza las costillas hacia abajo; estrecha el tórax Activo en la espiración forzada Inervación: Nervios intercostales T2-T11 (ramas ventrales)

107 SUPRACOSTALES O ELEVADORES DE LAS COSTILLAS 12 parejas de músculos Origen: Vértebras C7 y TI-Til (apófisis transversas) Inserción: Costilla inmediatamente por debajo de la costilla de origen (margen superior, borde externo entre ángulo

y tubérculo) Descripción: Existen 12 parejas de estos músculos en ambos lados del tórax sobre su pared posterior. Las fibras tienen un curso oblicuo de dirección inferolateral, como el de los músculos intercostales externos. Las fibras más inferiores se dividen en dos fascículos, uno de los cuales se inserta según lo descrito; el otro desciende hasta la segunda costilla por debajo de su origen Función: Elevación de las costillas en la inspiración (discutido) Inclinación lateral de la columna Inervación: Nervios intercostales TI-Til y a veces C8 (ramas dorsales)

108 SERRATO MENOR, POSTERIOR Y SUPERIOR Origen: Vértebras C7 y T1-T3 (apófisis espinosas) Ligamento nucal Ligamentos supraespinosos Inserción: Costillas 2 a 5 (bordes superiores, desde lateral hasta ángulos) Descripción: Músculos situados en la parte superior del dorso del tórax, sobre el erector de la columna vertebral y bajo el romboides. Las fibras tienen una dirección inferolateral Función: Eleva las costillas superiores (discutido) Probablemente aumenta el volumen torácico (función incierta) Inervación: Nervios espinales T2-T5 (ramas ventrales)

109 SERRATO MENOR, POSTERIOR E INFERIOR Origen: Vértebras T11-T12 y L1-L2 (apófisis espinosas a través de la fascia toracolumbar) Ligamentos supraespinosos Inserción: Costillas 9 a 12 (bordes inferiores, lateral a ángulos) Descripción: Un músculo fino, compuesto de cuatro digitaciones, situado en el límite entre las regiones torácica y lumbar. Las fibras ascienden en dirección lateral. Es mucho más ancho que el serrato menor, posterior y superior, y está situado cuatro costillas más abajo que él. Se localiza sobre el erector de la columna vertebral y debajo del dorsal ancho4. El músculo puede tener menos de cuatro digitaciones o faltar Función: Deprime las costillas inferiores y las mueve en dirección dorsal Interpreta un papel incierto en la respiración Inervación: Nervios espinales T9-T12 (ramas ventrales)

Músculos del abdomen Paredes anterolaterales 110 Oblicuo mayor o externo del abdomen 111 Oblicuo menor o interno del abdomen 112 Transverso del abdomen 113 Recto mayor del abdomen 114 Piramidal del abdomen

110 OBLICUO MAYOR O EXTERNO DEL ABDOMEN Origen: Costillas 5 a 12 (mediante digitaciones que se insertan en las superficies externa e inferior, y alternan con digitaciones del serrato mayor y del dorsal ancho)

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Inserción: Cresta ilíaca (mitad anterior del labio externo) Fascia ilíaca Aponeurosis desde la prominencia del cartílago costal 9 hasta la espina ilíaca anterosuperior (EIAS); las aponeurosis de ambos lados se unen en la línea alba Descripción:

El músculo plano y fino más grande y superficial del abdomen, que se curva alrededor de las paredes anterior y lateral. Sus fibras musculares están situadas sobre la pared lateral, mientras que la aponeurosis atraviesa la pared anterior delante del recto mayor del abdomen, para unirse con su equivalente del lado opuesto y formar la línea alba. Las digitaciones forman una línea oblicua con curso hacia abajo y atrás. La línea alba se extiende desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis Las cinco digitaciones superiores aumentan de tamaño conforme descienden y se alternan con las digitaciones correspondientes del serrato mayor. Las tres digitaciones distales disminuyen de tamaño al descender y alternan con digitaciones del dorsal ancho. Las fibras superiores tienen un curso inferomedial, mientras que las posteriores son más verticales Función: Flexión del tronco (músculos bilaterales) Inclina la pelvis hacia atrás Eleva la pelvis (unilateral) Rotación del tronco hacia el lado opuesto (unilateral) Inclinación lateral del tronco (unilateral) Soporta y comprime las visceras abdominales, con lo que contrarresta el efecto de la gravedad sobre el contenido abdominal Contribuye a la defecación, la micción, la emesis y el parto (es decir, expulsión del contenido de las visceras abdominales y del aire de los pulmones) Músculo accesorio importante de la espiración forzada (durante la espiración fuerza las visceras hacia arriba para elevar el diafragma) Inervación: Nervios espinales T7-T12 (ramas ventrales)

111 OBLICUO MENOR O INTERNO DEL ABDOMEN Origen: Fascia toracolumbar Ligamento inguinal (dos tercios laterales de la cara superior) Cresta ilíaca (dos tercios anteriores de la línea intermedia) Inserción: Costillas 9 a 12 (bordes inferiores y cartílagos mediante digitaciones que parecen continuarse con intercostales internos) Aponeurosis que se divide en el borde lateral del recto mayor del abdomen, para rodear el músculo y reunirse en la línea alba Cartílagos de las costillas 7 a 9 (a través de aponeurosis) Pubis (cresta y línea pectínea) desde la vaina tendinosa del transverso del abdomen Descripción: Este músculo es más pequeño y más fino que el oblicuo mayor bajo el que está situado en las porciones lateral y ventral de la pared abdominal. Las fibras procedentes de la cresta ilíaca discurren hacia arriba y hacia la línea media hasta las costillas 9 a 12 y la aponeurosis; cuanto más laterales sean las fibras, más vertical es su curso. Las fibras más bajas discurren casi horizontalmente sobre el abdomen inferior Función: Flexión de la columna (bilateral) Inclinación lateral de la columna (unilateral) Rotación del tronco hacia el mismo lado (unilateral) Aumenta la presión abdominal para contribuir a la defecación y otras funciones de expulsión Fuerza las visceras hacia arriba durante la espiración para elevar el diafragma Elevación de la pelvis Inervación: Nervios espinales T7-T12 (ramas ventrales) Nervio espinal Ll (ramas iliohipogástrica e ilioinguinal) (ramas ventrales)

112 TRANSVERSO DEL ABDOMEN Origen: Ligamento inguinal (tercio lateral) Cresta ilíaca (dos tercios anteriores del labio interno) Fascia toracolumbar (entre la cresta ilíaca y la costilla 12) Costillas 7 a 12 (cartílagos costales) Inserción: Pubis (cresta y línea pectínea) a través de la aponeurosis, junto con la aponeurosis del oblicuo menor del abdomen para formar la hoz inguinal Línea alba (las fibras superiores y medias siguen un curso medial para fundirse con la capa posterior de la aponeurosis ancha que rodea al recto mayor del abdomen) Descripción: El más interno de los músculos abdominales planos, el transverso del abdomen está situado bajo el oblicuo menor. Su nombre deriva de la dirección de sus fibras, que tienen un curso horizontal a través del abdomen lateral hasta una aponeurosis y la línea alba. La longitud de las fibras varía considerablemente dependiendo del sitio de inserción, y las más inferiores que llegan hasta el pubis son las más largas. En su origen desde las costillas 7 a 12, el músculo se interdigita con digitaciones dia-fragmáticas similares separadas por un rafe estrecho

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Función:

Constriñe (aplana) el abdomen, con lo que comprime las visceras abdominales y ayuda a expulsar su contenido Espiración forzada Inervación: Nervios espinales T7-T12 (ramas ventrales) Nervio espinal Ll (iliohipogástrico y ramas ilioinguinales) (ramas ventrales)

113 RECTO MAYOR DEL ABDOMEN Origen: Mediante dos tendones en la parte inferior: Lateral: pubis (tubérculo en la cresta y línea pectínea del pubis) Medial: ligamentos que cubren contra la sínfisis del pubis Inserción: Costillas 5 a 7 (cartílagos costales, mediante tres fascículos de tamaños diferentes) Esternón (apófisis xifoides, ligamentos costoxifoideos) Descripción: Tira muscular larga que se extiende desde el esternón inferior ventral hasta el pubis. Sus fibras verticales ocupan una porción central a lo largo del abdomen, separadas de sus equivalentes del otro lado por la línea alba. El músculo es interrumpido (pero no totalmente) por tres (o más) bandas fibrosas, llamadas intersecciones tendinosas, que recorren transversalmente el músculo con una forma en zigzag. La intersección superior está generalmente al nivel de la apófisis xifoides, la más baja está al nivel del ombligo, y la segunda se encuentra a mitad de camino entre las dos. Estas intersecciones son claramente visibles en los culturistas y otras personas con musculatura bien desarrollada Función: Flexión de la columna (tracciona de la sínfisis y del esternón para acercarlos entre sí) Inclinación posterior de la pelvis Junto con otros músculos del abdomen comprime el contenido abdominal Inervación: Nervios espinales T7-T12 (ramas ventrales) T7 inerva las fibras por encima de la intersección tendinosa superior; T8 inerva las fibras entre las intersecciones superior y media; T9 inerva las fibras entre las intersecciones media y distal

114 PIRAMIDAL DEL ABDOMEN Origen: Pubis (frente del cuerpo y sínfisis a través de fibras ligamentosas) Inserción: Línea alba (a mitad de camino entre el ombligo y el pubis) Descripción: Músculo triangular pequeño, localizado en la porción distal extrema de la pared abdominal, por delante de la parte inferior del recto mayor del abdomen. Su origen en el pubis es amplio, y el músculo se estrecha conforme asciende hacia una inserción puntiaguda. El músculo varía considerablemente de lado a lado, y puede existir o faltar Función: Tensa la línea alba Inervación: Nervio espinal T12 (nervio subcostal) (rama ventral)

Músculos del periné 115 116 117 118 119 120 121 122 123

Elevador del ano Isquiococcígeo o coccígeo Cremáster Transverso superficial del periné Transverso profundo del periné Bulbocavernoso Isquiocavernoso Esfínter estriado de la uretra Esfínter externo del ano

Corrugador de la piel del ano (músculo involuntario, no descrito) Esfínter anal interno (músculo involuntario, no descrito)

115 ELEVADOR DEL ANO Origen: Parte pubococcígea: pubis (superficie interna de la rama superior) Cóccix (anterior) Se funde con el músculo recto y la fascia longitudinal Parte puborrectal: mismo origen que el pubococcígeo, pero se divide para unirse a su equivalente del otro lado, junto con el esfínter externo, para formar un cabestrillo anorrectal Parte iliococcígea: isquion (superficie interna de la columna) Parte iliosacra: fascículo accesorio Fascia obturadora Inserción:

Cóccix (dos últimos segmentos) Rafe anococcígeo Esfínter externo del ano

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Descripción: Es una parte del diafragma pélvico. Esta lámina de músculo, ancha y fina, se une con su equivalente del otro lado para formar un suelo pélvico completo. Por delante está unida al pubis lateral, a la sínfisis, por detrás a la espina isquiática y, entre ambas inserciones, a la fascia obtura-dora. Las fibras tienen un curso medial, con oblicuidad variable Existen relaciones con el esfínter estriado de la uretra, la próstata (elevador de la próstata) en el hombre o las paredes pubovaginales de la vagina en la mujer, y el cuerpo perineal y el recto en ambos sexos. En los animales, estas partes musculares están conectadas a las vértebras caudales y controlan los movimientos de la cola. Dada la ausencia de cola en los humanos, estos músculos contribuyen a formar un suelo pélvico más fuerte Función: Constricción del recto y la vagina que contribuye a la continencia; la evacuación exige su relajación Junto con los coccígeos, los elevadores forman un diafragma pélvico muscular que soporta las visceras pélvicas y se opone al aumento brusco de la presión intraabdominal, como en la espiración forzada o la maniobra de Valsalva Inervación: Nervios espinales S2-S3 (nervio pudendo) (ramas ventrales) y nervios del plexo sacro

116 ISQUIOCOCCÍGEO O COCCÍGEO Origen: Isquion (columna y superficie pélvica) Ligamento sacroespinoso o sacrociático menor Inserción: Coccígea (márgenes laterales) Sacro (último o quinto segmento, cara lateral) Descripción: Este músculo bilateral ocupa una posición posterior y superior respecto al elevador del ano, en el mismo plano. El músculo falta en ocasiones. Se considera como parte pélvica del ligamento sacroespinoso o sacrociático menor Función: Los coccígeos fraccionan del cóccix hacia delante, y le proporcionan soporte después de haber sido desplazado hacia atrás para la defecación o el parto Junto con los elevadores del ano y el piramidal de la pelvis, comprime la cavidad pélvica posterior y la desembocadura de la pelvis en las mujeres ("canal del parto") Inervación: Nervios espinales S3-S4 (plexo pudendo) (ramas ventrales)

117 CREMÁSTER Origen: Parte lateral: ligamento inguinal (se continúa con el oblicuo interno y, en ocasiones, con el transverso del abdomen). Desde el punto de vista técnico, éste es un músculo abdominal. Parte medial: pubis (cresta, tubérculo y tendón conjunto). Esta parte es inconstante Inserción: Pubis (tubérculo y cresta) Vaina del recto mayor del abdomen y el transverso del abdomen Descripción: Consiste en fascículos sueltos, situados a lo largo del cordón espermático y mantenidos juntos por tejido areolar, para formar la fascia cremastérica alrededor del cordón y el testículo. Se dice frecuentemente que se continúa con el músculo oblicuo menor (interno) del abdomen o con el transverso del abdomen. Después de pasar a través del anillo inguinal superficial, el músculo se extiende en forma de asas con longitudes variables sobre el cordón espermático Aunque las fibras musculares son estriadas, éste no suele ser un músculo voluntario. La estimulación de la piel de la parte interna del muslo provoca una respuesta refleja, el reflejo cremastérico Existe como un vestigio en las mujeres Función: Elevación del testículo hacia el anillo inguinal superficial Termorregulación del testículo mediante ajuste de su posición Inervación: Nervios espinales L1-L2 (nervio genitofemoral) (ramas ventrales)

118 TRANSVERSO SUPERFICIAL DEL PERINÉ Origen: Tuberosidad isquiática (parte interna y anterior) Inserción: Cuerpo perineal (una estructura de situación central, similar al modiolo, en la que convergen los músculos y las fascias perineales) Tendón del periné Descripción: Tira estrecha de músculo en el periné, tanto masculino como femenino; cursa casi transversalmente a través del área perineal, delante del ano. Se une en el cuerpo perineal con su pareja del otro lado. A veces este músculo falta, está poco desarrollado o puede ser doble Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Función: La acción bilateral sirve para fijar el cuerpo perineal, de localización central Soporte de las visceras pélvicas Inervación: Nervios espinales S2-S4 (nervio pudendo) (ramas ventrales)

119 TRANSVERSO PROFUNDO DEL PERINÉ Origen: Isquion (rama, aspecto medial) Inserción: Hombre: cuerpo perineal Mujer, vagina (lado); cuerpo perineal Descripción: Pequeño músculo profundo con estructura y función similares en el hombre y la mujer. Los músculos de ambos lados se unen en la línea media, en el cuerpo perineal. Este músculo se encuentra en el mismo plano que el esfínter estriado de la uretra, y juntos forman la mayor parte del volumen del diafragma urogenital (juntos se suelen denominar constrictor uretral). En colaboración, los dos músculos "traban" el cuerpo perineal Función: Fijación del cuerpo perineal Soporte de las visceras pélvicas Inervación: Nervios espinales S2-S4 (nervio pudendo) (ramas ventrales)

120 BULBOCAVERNOSO Llamado anteriormente: Hombre: bulbocavernoso; acelerador de la orina Mujer, esfínter vaginal En la mujer: Origen: Cuerpo perineal Se funde con el esfínter externo del ano y el rafe medio Fascia del diafragma urogenital Inserción: Cuerpos cavernosos del clítoris Descripción: Rodea el orificio de la vagina y cubre las partes laterales del bulbo vestibular. Las fibras tienen un curso anterior a cada lado de la vagina, y envían un fascículo para cubrir el cuerpo del clítoris Función: Detiene la micción; ayuda a vaciar la uretra después de la micción Constricción del orificio vaginal Constricción de la vena dorsal profunda del clítoris mediante las fibras anteriores, con lo que contribuye a la erección del clítoris Inervación: Nervios espinales S2-S4 (nervio pudendo) (ramas ventrales) En el hombre: Origen: Cuerpo perineal Rafe medio sobre el bulbo del pene Inserción: Diafragma urogenital (fascia inferior) Aponeurosis sobre cuerpo esponjoso del pene Cuerpo del pene,

anterior al isquiocavernoso Expansión tendinosa sobre vasos dorsales del pene Descripción: Localizado en la línea media del periné, anterior al ano, y compuesto por dos partes simétricas unidas por un rafe tendinoso. Sus fibras se dividen como las mitades de una pluma. Las fibras posteriores se dispersan sobre la fascia inferior del diafragma urogenital; las fibras medias rodean el bulbo peneano y el cuerpo esponjoso, y forman una aponeurosis fuerte junto con fibras procedentes del lado opuesto; y las fibras anteriores se abren sobre los cuerpos cavernosos Función: Vacía la uretra al final de la micción (es capaz de detener la micción) Las fibras medias contribuyen a la erección del pene, al comprimir el tejido eréctil bulbar; las fibras anteriores también colaboran en la erección al contraer la vena dorsal profunda Se contrae repetidamente durante la eyaculación Inervación: Nervios espinales S2-S4 (nervio pudendo) (ramas ventrales)

121 ISQUIOCAVERNOSO En la mujer: Origen: Isquion [tuberosidad (superficie interna) y rama Raíz del clítoris (superficie) Inserción: Aponeurosis que se inserta en los lados y la superficie inferior de la raíz del clítoris Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano

Descripción: Cubre la superficie no insertada de la raíz del clítoris. El músculo es menor que su equivalente masculino Función: Comprime la raíz del clítoris, con lo que retrasa el retorno venoso y contribuye a la erección Inervación: Nervios espinales S2-S4 (pudendos) En el hombre: Origen: Isquion (tuberosidad, dorso medial a la raíz del pene y las ramas isquiáticas) Inserción: Aponeurosis en los lados y la superficie inferior del cuerpo del pene Descripción: El músculo es bilateral y cubre la raíz del pene Función: Compresión de la raíz del pene, con lo que mantiene la erección al retrasar el retorno de sangre a través de las venas Inervación: Nervios espinales S2-S4 (nervio pudendo, rama perineal) (ramas ventrales)

122 ESFÍNTER ESTRIADO DE LA URETRA En la mujer: Origen: Pubis (rama inferior de cada lado) Ligamento perineal transverso y fascia Inserción: Rodea la uretra inferior y el cuello vesical; envía fibras a la pared de la vagina Se funde con fibras del músculo opuesto posterior a la uretra Membrana perineal (borde posterior) Descripción: Tiene fibras superiores e inferiores. Las fibras inferiores nacen del pubis y cruzan a través del arco púbico, delante de la uretra, para rodearlo. Las fibras superiores se funden con el músculo liso de la vejiga Función: Contrae la uretra, en particular cuando la vejiga contiene líquido Se relaja durante la micción, pero se contrae para expulsar la orina restante después de la micción Inervación: Núcleo pudendo (núcleo de Onuf) Nervios espinales S2-S4 (nervio pudendo) (ramas ventrales) En el hombre: Origen:

Rama isquiopúbica (fibras superiores) Ligamento perineal transverso (fibras inferiores) Inserción: Cuerpo perineal (converge con músculos del otro lado) Descripción: Rodea toda la longitud de la porción membranosa de la uretra y está encerrado en la fascia del diafragma urogenital Función: Compresión de la uretra (acción bilateral) Activo en la eyaculación Se relaja durante la micción pero se contrae para expulsar la última parte de la orina Inervación: Núcleo del nervio pudendo (núcleo de Onuf) Nervios espinales S2-S4 (ramas ventrales)

123 ESFÍNTER EXTERNO DEL ANO Origen: Piel alrededor del margen del ano Cóccix (a través del ligamento anococcígeo) Inserción: Cuerpo perineal Se funde con otros músculos del área Descripción: Rodea todo el canal anal y está adherido a la piel. Tiene tres partes, todas ellas formadas por músculo esquelético: 1. Subcutánea: alrededor del canal anal inferior; las fibras discurren horizontalmente debajo de la piel en el foramen anal. Algunas fibras se unen al cuerpo perineal y otras al ligamento anococcígeo 2. Superficial: rodea la parte inferior del esfínter interno; se inserta tanto en el cuerpo perineal como en el cóccix (por medio del ligamento coccígeo terminal, la única inserción ósea del músculo 3. Profunda: banda gruesa alrededor del esfínter interno superior, cuyas fibras se funden con el puborrectal del elevador del ano y la fascia Función: Mantiene cerrado el foramen anal. Siempre en estado de contracción tónica y no tiene antagonista. El músculo se relaja durante la defecación, lo que permite la abertura del foramen. El músculo se puede contraer voluntariamente Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano para cerrar el foramen de modo más estrecho, como durante la espiración forzada o la maniobra de Valsalva Inervación: Nervios espinales S2-S3 (nervio pudendo, rama rectal inferior) (ramas ventrales) Nervio espinal S4 (rama perineal)

MÚSCULOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR (cintura escapular, codo, antebrazo, muñeca, dedos de la mano)

Músculos de la cintura escapular que actúan sobre la escápula 124 125 126 127 128 129

Trapecio Romboides mayor Romboides menor Angular del omóplato Serrato mayor Pectoral menor

124 TRAPECIO Pareja de músculos Origen: Superior: Occipucio (protuberancia externa y tercio medial de la línea nucal superior) Ligamento nucal Vértebra C7 (apófisis espinosa) Medio: Vértebras T1-T5 (apófisis espinosas) Ligamentos supraespinosos Inferior. Vértebras T6-T12 (apófisis espinosas) Ligamentos supraespinosos Inserción: Superior: Clavícula (superficie posterior, tercio lateral) Medio: Escápula (margen medial del acromion; espina de la escápula y cresta de su labio superior) Inferior. Escápula (espina: tubérculo en el ápex lateral y aponeu-rosis en la raíz de la espina) Descripción:

Músculo triangular plano, situado sobre el área posterior del cuello, el hombro y el tórax superior. Las fibras superiores discurren en dirección descendente y lateral desde el occipucio; las fibras medias son horizontales, y las fibras inferiores discurren hacia arriba y lateralmente, desde las vértebras hasta la espina escapular. El nombre del músculo procede de su forma, junto con su equivalente del otro lado: un cuadrilátero con forma de diamante, o trapezoide Función: Todos: estabiliza la escápula durante los movimientos del brazo Superior e inferior: Rotación de la escápula, de forma que la glenoides queda hacia arriba (el ángulo inferior se mueve en dirección lateral y hacia delante) Superior: Elevación de la escápula y el hombro ("encogerse de hombros") (con el angular del omóplato) Rotación de la cabeza hacia el lado opuesto (unilateral) Extensión de la cabeza (ambos) Extensión cervical (ambos) Medio: Aducción (retracción) escapular (con el romboides) Inferior. Aducción, depresión y rotación superior de la escápula Inervación: Nervio accesorio (XI par) (superior y medio) Aunque el nervio accesorio suministra la mayor parte de la inervación motora del trapecio, también existe alguna aportación del plexo cervical (C3-C4), que puede ser el principal contribuyente de las fibras inferiores, con aportaciones del nervio accesorio 18

125 ROMBOIDES MAYOR Origen: Vértebras T2-T5 (apófisis espinosas) Ligamentos supraespinosos Inserción: Escápula [límite medial (vertebral) entre la raíz de la espina por arriba y el ángulo inferior por abajo] Descripción: Las fibras del músculo discurren en posición ligeramente inferolateral entre la columna torácica y el borde vertebral de la escápula Función: Aducción escapular Rotación inferior de la escápula (glenoides hacia abajo) Elevación escapular Inervación: Nervio escapular dorsal C5 —;*_.1« O

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Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano

126 ROMBOIDES MENOR Origen: Vértebras C7-T1 (apófisis espinosas) Ligamento nucal (inferior) Inserción: Escápula [raíz de la espina en el borde medial (vertebral)] Descripción: Situado en posición justo superior al romboides mayor, y sus fibras discurren paralelas a las del músculo más grande Función: Aducción escapular Rotación inferior de la escápula (glenoides hacia abajo) Elevación escapular Inervación: Nervio escapular dorsal C5

127 ANGULAR DEL OMÓPLATO Origen: Vértebras C1-C4 (apófisis transversas y tubérculos posteriores) Inserción: Escápula (borde vertebral entre el ángulo superior y la raíz de la espina escapular) Descripción: Situado sobre la porción dorsolateral del cuello, desciende en la profundidad del esternocleidomastoideo sobre el suelo del triángulo posterior del cuello. Sus inserciones vertebrales varían considerablemente Función: Eleva y aduce la escápula Rotación inferior de la escápula (glenoides hacia abajo) Inclinación lateral de la columna cervical hacia el mismo lado (un músculo) Rotación cervical hacia el mismo lado (un músculo) Extensión cervical (contribuyen ambos músculos) Inervación: Nervios espinales C3-C4 (ramas ventrales) Nervio escapular dorsal C5 (para las fibras inferiores) (ramas ventrales)

128 SERRATO MAYOR

Origen: Costillas 1 a 8 (frecuentemente, también 9 y 10) mediante digitaciones (superficies superior y exterior). Cada digitación (excepto la primera) nace de una sola costilla. La primera digitación nace de las dos primeras costillas. Todas las demás nacen de una sola costilla y de la fascia que cubre los intercostales intermedios Aponeurosis de los músculos intercostales Inserción: Escápula (superficie ventral de todo el borde vertebral) Primera digitación: ángulo superior de la escápula sobre la cara anterior Segunda y tercera digitaciones", superficie anterior (costal) del borde vertebral completo Digitaciones cuarta a octava: ángulo inferior de la escápula (superficie costal) Descripción: Esta gran lámina de músculo se curva en dirección posterior alrededor del tórax desde su origen en la cara lateral de las costillas, y pasa debajo de la escápula para insertarse en su borde vertebral Función: Abducción escapular Rotación superior de la escápula (glenoides hacia arriba) Tracciona en dirección anterior del borde medial de la escápula para cerrar la pared torácica (evitando la "escápula alada") Relaciones funcionales: El serrato colabora con el trapecio para crear un par de fuerza que rota la escápula hacia arriba (glenoides hacia arriba), lo que permite la elevación completa del brazo (150 a 180°). Tres fuerzas componentes actúan alrededor de un centro de rotación localizado en el centro de la escápula: (1) tracciona hacia arriba del extremo acro-mial de la espina de la escápula mediante el trapecio superior; (2) tracciona hacia abajo de la base de la espina de la escápula mediante el trapecio inferior; (3) tracciona en dirección lateral y anterior del ángulo inferior de la escápula mediante las fibras inferiores del serrato19"21 El lector deberá consultar textos de cinesiología para más detalles Inervación: Nervio torácico largo C5-C7

129 PECTORAL MENOR Origen: Costillas 3 a 5 y a veces 2 a 4 (superficies superior e inferior cerca de los cartílagos costales) Aponeurosis y músculos intercostales Inserción: Escápula (apófisis coracoides, borde medial y superficie superior) Descripción: Este músculo, más amplio en sus orígenes, está situado en el tórax superior, directamente debajo del pectoral mayor. Forma parte de la pared anterior de la axila (junto con el

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano pectoral mayor). Las fibras discurren hacia arriba y hacia el lado, y convergen en un tendón plano Función: Protracción (abducción) escapular: la escápula se mueve hacia delante, alrededor de la pared torácica. En esa posición actúa junto con el serrato mayor Elevación de las costillas en inspiración forzada cuando la escápula está fija por el angular del omóplato Inervación: Nervios pectorales mediales y laterales C5-T1

Músculos vertebrohumerales 130 Dorsal ancho 131 Pectoral mayor

130 DORSAL ANCHO Origen: Vértebras T6-T12 (apófisis espinosas) Vértebras L1-L5 y sacras (apófisis espinosas, por medio de la fascia toracolumbar) Costillas 9 a 12 (se interdigita con el oblicuo abdominal mayor) Ilion (tercio posterior de la cresta ilíaca) Ligamento supraespinoso Inserción: Húmero (surco intertubercular, suelo, distal) Fascia profunda del brazo Descripción: Lámina amplia de músculo que cubre la porción lumbar e inferior del tórax posterior. Desde este origen amplio, las fibras musculares convergen en el húmero proximal. Las fibras superiores son casi horizontales y pasan sobre el ángulo inferior de la escápula, mientras que las fibras más bajas son casi verticales. Conforme el músculo se aproxima a su inserción tendinosa, las fibras de las porciones superior e inferior se pliegan sobre ellas mismas, de modo que las fibras superiores se insertan en la parte inferior, en el surco intertubercular, mientras que las fibras sacras y lumbares se convierten en más superiores Función:

Extensión, aducción y rotación interna del hombro Hiperextensión de la columna (músculos de ambos lados), como al levantar pesos El músculo es más potente en las actividades realizadas por encima de la cabeza (movimiento descendente del brazo al nadar, escalada), al andar con muletas (elevación del tronco sobre los brazos, es decir, depresión del hombro) o al balancearse22 Aduce los brazos elevados contra resistencia (junto con el pectoral mayor y el redondo mayor) Se muestra muy activo en la espiración fuerte, como al toser y estornudar, y en la inspiración profunda Elevación de la pelvis con los brazos fijos Inervación: Nervios toracodorsales C6-C8 (ramas ventrales)

131 PECTORAL MAYOR Origen: Porción clavicular (superior): Clavícula (mitad esternal de la superficie anterior) Porción esternocostal: Esternón (mitad de la superficie anterior hacia abajo hasta el nivel de la costilla 6) Costillas (cartílago de todas las costillas verdaderas excepto la 1 y, a veces, la 7) Aponeurosis del oblicuo mayor o externo del abdomen Inserción: Húmero (surco intertubercular, borde lateral, a través de un tendón bilaminar) Descripción: Músculo grande y grueso, en forma de abanico, que cubre las superficies anterior y superior del tórax. Forma parte de la pared anterior de la axila (pliegue axilar anterior, conspicuo en abducción). Está dividido en dos porciones que convergen hacia la axila Las fibras claviculares discurren hacia abajo y hacia el lado, en dirección a la inserción humeral. Las fibras esternocostales se dirigen horizontalmente desde el esternón medio, y hacia arriba y hacia el lado desde las inserciones costales. Las fibras inferiores discurren casi verticalmen-te hacia la axila. Todas las partes se unen en un tendón común para insertarse en el húmero Función: Aducción de la articulación del hombro (glenohumeral) (todo el músculo, inserción proximal fija) Rotación interna del hombro Elevación del tórax en la inspiración forzada (con ambas extremidades superiores fijas) Fibras claviculares: Rotación interna del hombro Flexión del hombro Aducción horizontal del hombro Fibras esternocostales: Aducción horizontal del hombro Extensión del hombro Tracciona del tronco hacia arriba y hacia delante al trepar Inervación: Fibras claviculares: nervio pectoral lateral C5-C7 Fibras esternocostales: nervios pectorales medial y lateral C6-T1

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano

Músculos escapulohumerales Existen seis músculos del hombro, que se extienden desde la escápula hasta el húmero. En este grupo se incluyen, además, el subclavio y el coracobraquial 132 Subclavio 133 Deltoides 135 Supraespinoso 136 Infraespinoso 134 Subescapular

138 Redondo mayor 137 Redondo menor 139 Coracobraquial Todos actúan sobre la articulación del hombro (glenohume-ral). El mayor de ellos (deltoides) se inserta también en la clavícula y está situado sobre los restantes

132 SUBCLAVIO Origen: Primera costilla y su cartílago (en la unión costocondral) Inserción: Clavícula (superficie inferior, surco del tercio medio) Descripción: Músculo alargado pequeño situado debajo de la clavícula, entre ella y la costilla 1. Las fibras discurren hacia arriba y hacia el lado, siguiendo el contorno de la clavícula Función: Depresión del hombro (ayuda) Deprime y mueve la clavícula hacia delante, estabilizándola así durante los movimientos del hombro Inervación: C5-C6 (nervio para el subclavio procedente del plexo bra-quial) (ramas ventrales)

133 DELTOIDES Origen: Fibras anteriores: clavícula (diáfisis: borde anterior y superficie superior del tercio lateral) Fibras medias: escápula (acromion, margen lateral y superficie superior) Fibras posteriores: escápula (espina sobre el labio inferior del borde posterior) Inserción: Húmero (tuberosidad deltoidea en la mitad lateral de la diáfisis, a través del tendón humeral) Descripción: Este gran músculo triangular, multipenniforme, cubre la porción anterior, posterior y lateral del hombro. Desde un origen amplio en la escápula y la clavícula, todas las fibras convergen en la inserción humeral, donde dan lugar a una expansión hasta la fascia profunda del brazo. Las fibras anteriores descienden en dirección oblicua hacia atrás y hacia fuera; las fibras medias descienden ver-ticalmente; las fibras posteriores descienden en dirección oblicua, hacia delante y hacia fuera Función: Abducción del hombro (articulación glenohumeral): sobre todo, las fibras medias acromiales. En este movimiento, las fibras anteriores y posteriores estabilizan el miembro en su posición elevada Flexión y rotación interna del hombro (fibras anteriores) Extensión y rotación externa: fibras posteriores El deltoides tiende a desplazar la cabeza humeral hacia arriba Abducción horizontal del hombro (fibras posteriores) Aducción horizontal del hombro (fibras anteriores) Inervación: Nervio axilar C5-C6 (ramas ventrales)

134 SUBESCAPULAR Origen: Escápula (fosa subescapular y surco a lo largo del margen axilar) Aponeurosis que separa este músculo del redondo mayor y el tríceps braquial (fascículo largo) Láminas tendinosas Inserción: Húmero (troquín) Cápsula de la articulación glenohumeral (anterior) Descripción: Éste es uno de los músculos del manguito rotador. Se trata de un músculo triangular grande que ocupa la fosa subescapular de la escápula. El tendón de inserción está separado del cuello escapular por una bolsa grande, que en realidad es una protrusión del tejido sinovial de la articulación. Las variaciones son raras Función: Rotación interna de la articulación del hombro Estabilización de la articulación glenohumeral por la depresión humeral (mantiene la cabeza del húmero en la fosa glenoidea) Inervación: Nervios subescapulares C5-C6 (superior e inferior)

135 SUPRAESPINOSO Origen: Escápula (fosa supraespinosa, dos tercios mediales) Fascia supraespinosa Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano

Inserción: Húmero (troquíter, carilla superior) Cápsula de la articulación glenohumeral Descripción: Éste es uno de los cuatro músculos del manguito rotador. Ocupa toda la fosa supraespinosa, y sus fibras convergen para formar un tendón plano que cruza sobre la articulación glenohumeral (debajo del acromion), en su camino hacia la inserción humeral. Este tendón es el elemento del mecanismo del manguito rotador, alrededor de la articulación, que se rompe con más frecuencia Función: Mantiene la cabeza humeral en la fosa glenoidea (con los demás músculos del manguito rotador) Abducción del hombro Rotación externa del hombro Inervación: Nervio supraescapular C5-C6

136 INFRAESPINOSO Origen: Escápula (ocupa la mayor parte de la fosa infraespinosa, y se origina desde sus dos tercios mediales) Fascia infraespinosa Inserción: Húmero (carilla media del troquíter) Descripción: Ocupa la mayor parte de la fosa infraespinosa. Las fibras musculares convergen para formar el tendón de inserción, que se desliza sobre el borde lateral de la espina escapular, y después pasa a través de la cara posterior de la cápsula articular para insertarse en el húmero. Éste es el tercer músculo del manguito rotador Función: Estabiliza la articulación del hombro al deprimir la cabeza humeral en la cavidad glenoidea Rotación externa del hombro Inervación: Nervio supraescapular C5-C6

137 REDONDO MENOR Origen: Escápula (dos tercios proximales de la superficie plana sobre la cara dorsal del borde axilar) Láminas aponeuróticas (dos), una de las cuales le separa del redondo mayor y la otra del infraespinoso Inserción: Húmero (las fibras superiores en el troquíter, en la carilla más inferior) Húmero (las fibras inferiores en la diáfisis del húmero, por debajo de la carilla inferior) Cápsula de la articulación glenohumeral (posterior) Descripción: Músculo algo cilindrico y alargado, el redondo menor asciende en dirección lateral y hacia arriba desde su origen para formar un tendón que se inserta en el troquíter del húmero. Ocupa una posición inferior respecto al infraespinoso, y sus fibras se disponen paralelas a las de este músculo. Es uno de los músculos del manguito rotador Función: Mantiene la cabeza humeral en la fosa glenoidea, estabilizando así la articulación del hombro Rotación externa del hombro Aducción del hombro (débil) Inervación: Nervio axilar C5-C6

138 REDONDO MAYOR Origen: Escápula (superficie dorsal, cerca del ángulo inferior de la escápula, en su margen lateral) Tabiques fibrosos entre este músculo y el redondo menor y el infraespinoso Inserción: Húmero (corredera bicipital, labio medial) Descripción: El redondo mayor es un músculo aplanado, pero grueso, que asciende hacia fuera y hacia arriba hasta el húmero. Su tendón se encuentra detrás del tendón del dorsal ancho, y ambos suelen estar separados por una pequeña distancia Función:

Rotación interna del hombro Aducción y extensión del hombro Extensión del hombro desde una posición de flexión Inervación: Nervio subescapular C5-C6 (inferior)

139 CORACOBRAQUIAL Origen: Escápula, apófisis coracoides (ápex) Tabique intermuscular Inserción: Húmero (hacia el centro del borde medial de la diáfisis] Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Descripción: El más pequeño de los músculos del brazo está situado a lo largo de la porción medial superior del miembro, y aparece como una pequeña cresta redondeada. Las fibras musculares discurren a lo largo del eje del húmero. El origen en la apófisis coracoides es compartido con el tendón del bíceps braquial (fascículo corto) Función: Flexión del brazo Aducción del hombro Inervación: Nervio musculocutáneo C5-C7

Músculos que actúan sobre el codo 140 141 142 143 144

Bíceps braquial Braquial anterior Tríceps braquial Supinador largo Ancóneo

140 BÍCEPS BRAQUIAL Origen: Fascículo corto: Escápula (ápex de la apófisis coracoides) Fascículo largo: Cápsula de la articulación glenohumeral y labio glenoideo Escápula (tubérculo supraglenoideo en el vértice de la cavidad glenoidea) Inserción: Radio (tuberosidad radial en la superficie rugosa posterior) Aponeurosis bicipital amplia, que se funde con la fascia profunda sobre los flexores del antebrazo Descripción: Músculo largo sobre la superficie anterior del brazo, que consta de dos fascículos. El tendón de origen del fascículo corto es grueso y plano; el tendón del fascículo largo es estrecho y largo, curvándose hacia arriba, y después gira hacia abajo sobre la cabeza humeral, antes de dar lugar al vientre muscular. Las fibras musculares de ambos fascículos son casi paralelas al eje del húmero. Los fascículos pueden distinguirse con facilidad, excepto en la porción distal, cerca de la articulación del codo, donde se unen antes de terminar en un tendón plano El tendón distal describe una espiral, de modo que la superficie anterior se convierte en lateral al llegar al punto de inserción Tanto el fascículo corto como el coracobraquial nacen del ápex de la apófisis coracoides. El músculo flexiona el codo con más fuerza cuando el antebrazo está en supinación. Se inserta, a través de la aponeurosis bicipital, en el borde posterior del cubito, de cuyo extremo distal tracciona hacia la línea media en supinación Función: Ambos fascículos: Flexión del codo Supinación del antebrazo (acción potente) Fascículo largo: estabiliza y deprime la cabeza humeral en la fosa glenoidea durante la actividad del deltoides Inervación: Nervio musculocutáneo C5-C6

141 BRAQUIAL ANTERIOR Origen: Húmero (mitad distal de la superficie anterior de la diáfisis) Tabiques ínter musculares (mitad medial) Inserción: Cubito (tuberosidad cubital y superficie rugosa de apófisis coronoides, cara anterior) Ligamento anterior de la articulación del codo Aponeurosis bicipital (ocasionalmente) Descripción: Situado sobre la mitad distal de la parte frontal del húmero y la cara anterior de la articulación del codo. Puede estar dividido en varias partes o fundido con los músculos vecinos La inervación C7 por el nervio radial está destinada a la parte lateral del músculo, y no es larga Función:

Flexión del codo, con el antebrazo en supinación o pronación Inervación: Nervio musculocutáneo C5-C6 Nervio radial C723

142 TRÍCEPS BRAQUIAL Tiene tres fascículos Origen: Fascículo largo: Escápula (tuberosidad subglenoidea) Se funde por encima con la cápsula de la articulación glenohumeral Fascículo lateral: Húmero (diáfisis: cresta oblicua sobre la superficie posterior) Tabique intermuscular lateral Fascículo medial: Húmero (diáfisis: toda la superficie posterior distal al surco radial, hacia abajo hasta casi la tróclea) Tabiques intermusculares medial y lateral Húmero (borde medial)

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Inserción: Los tres fascículos se unen en un tendón común Cubito (olécranon, superficie posterior proximal) Fascia antebraquial Cápsula de la articulación del codo Descripción: Localizado a lo largo de toda la cara dorsal del brazo, en el compartimiento extensor. Es un músculo grande que comienza en forma de tres fascículos: largo, lateral y medial. Los tres fascículos se unen en un tendón común de inserción, que comienza en el punto medio del músculo. No es incomún un cuarto fascículo Función: Extensión del codo Fascículos largo y lateral: especialmente activos en la extensión contra resistencia; en las demás situaciones, actividad mínima24 Fascículo largo: extensión y aducción del hombro (ayuda) Fascículo medial: activo en todas las formas de extensión Inervación: Nervio radial C6-C8 (ramas ventrales)

143 SUPINADOR LARGO Origen: Húmero (cresta supracondilar lateral, dos tercios proximales) Tabique intermuscular lateral (anterior) Inserción: Radio (lado lateral de la diáfisis, justo proximal a la apófisis estiloides) Descripción: El músculo más superficial del lado radial del antebrazo forma la parte lateral de la fosa cubital. Tiene un vientre bastante fino, que desciende hasta la parte media del antebrazo, donde comienza su tendón, largo y plano, que continúa hasta la porción distal del radio. Muchas veces, el supinador largo se funde en la parte proximal con el braquial. Su tendón puede estar dividido, y el músculo puede faltar (rara vez) Este es un músculo flexor, a pesar de estar inervado por un nervio "extensor" Función: Flexión del codo Nota: este músculo evolucionó con los músculos extensores y está inervado por el nervio radial, pero su acción es la de un flexor del antebrazo. El músculo es menos activo cuando el antebrazo se encuentra totalmente supinado, debido a que cruza la articulación en posición lateral, en vez de por delante. Actúa con más eficacia cuando el antebrazo está con algo de pronación Inervación: Nervio radial C5-C6 (a veces se cita una inervación C7)

144 ANCÓNEO Origen: Húmero (epicóndilo lateral, superficie posterior) Cápsula de la articulación del codo Inserción: Cubito (olécranon, cara lateral, y superficie posterior del cuarto superior de la diáfisis) Descripción: Es un músculo triangular, pequeño, situado en el dorso del codo, cuyas fibras descienden, en sentido medial, una distancia corta hasta su inserción cubital. Se le considera una continuación del tríceps, con el que muchas veces se funde Función: Extensión del codo (ayuda) Inervación: Nervio radial C6-C8

Músculos que actúan sobre el antebrazo 145 Supinador corto 140 Bíceps braquial (ver Músculos que actúan sobre el codo) 146 Pronador redondo

147 Pronador cuadrado

145 SUPINADOR CORTO Origen: Húmero (epicóndilo lateral) Ligamento colateral radial de la articulación del codo Ligamento anular de la articulación radiocubital Cubito (superficie dorsal de la diáfisis, cresta supinadora) Aponeurosis del supinador corto Inserción: Radio (tuberosidad y línea oblicua; diáfisis: superficie lateral del tercio proximal) Descripción: Músculo ancho, cuyas fibras forman dos planos que se curvan alrededor del radio superior. Los dos planos nacen juntos desde el epicóndilo: el plano superficial desde el tendón y el plano profundo desde las fibras musculares. Este músculo está sometido a una considerable variación. Función: Supinación del antebrazo Inervación: Nervio radial C6-C7 (rama interósea posterior)

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano

146 PRONADOR REDONDO Tiene dos fascículos Origem Fascículo humeral (fascículo superficial más grande): Diáfisis proximal hasta el epicóndilo medial Tendón de origen común de los músculos flexores del antebrazo Tabique intermuscular Fascia antebraquial Fascículo cubital (fascículo profundo): Apófisis coronoides, lado medial Se une al tendón del fascículo humeral Inserción: Radio (diáfisis: superficie lateral de la porción media) Descripción: El fascículo humeral es mucho mayor; el fascículo cubital fino se une a su compañero en un ángulo agudo, y juntos discurren oblicuamente a través del antebrazo para terminar en un tendón plano de inserción, cerca del radio. El borde lateral del fascículo cubital es el límite medial de la fosa cubital, situada justo por delante de la articulación del codo. El pronador redondo es menos activo que el pronador cuadrado25 Función: Pronación del antebrazo Flexión del codo (accesorio) Inervación: Nervio mediano C6-C7

147 PRONADOR CUADRADO Origen: Cubito (diáfisis: cresta oblicua, superficies anterior y medial del cuarto distal) Aponeurosis sobre el tercio medio del músculo Inserción: Radio (diáfisis: superficie anterior del cuarto distal; fibras más profundas en un área triangular estrecha por encima de la escotadura cubital) Descripción: Este pequeño músculo cuadrilátero plano atraviesa la cara anterior del cubito distal hasta el radio distal. Sus fibras son bastante horizontales. El pronador cuadrado es el principal pronador del antebrazo, y sólo se combina con el pronador redondo en los movimientos rápidos o fuertes 25 Función: Pronación del antebrazo Inervación: Nervio mediano C7-C8 (rama interósea anterior)

Músculos que actúan en la muñeca 148 149 150 151 152 153

Primer radial externo o extensor radial largo Segundo radial externo o extensor radial corto Cubital posterior Palmar mayor Palmar menor Cubital anterior

148 PRIMER RADIAL EXTERNO O EXTENSOR RADIAL LARGO Origen:

Húmero (tercio distal de la cresta supraepicondilar) Tabique intermuscular lateral Tendón extensor común Inserción: Segundo metacarpiano (superficie dorsal de la base en el lado radial). Ocasionalmente se extiende hasta el primer y tercer metacarpianos Descripción: Desciende en posición lateral al supinador largo. Las fibras musculares terminan a mitad del antebrazo en un tendón plano, que desciende a lo largo de la porción lateral del radio Función: Extensión y desviación radial de la muñeca Sinergista de la flexión de los dedos mediante estabilización de la muñeca Flexión del codo (accesorio) Inervación: Nervio radial C6-C7 (rama muscular lateral)

149 SEGUNDO RADIAL EXTERNO O EXTENSOR RADIAL CORTO Origen: Húmero (epicóndilo lateral a través del tendón extensor común) Ligamento colateral radial de la articulación del codo Vaina aponeurótica y tabiques intermusculares Inserción: Tercer metacarpiano (superficie dorsal de la base en el lado radial distal a la apófisis estiloides) Envía fascículos a la base del segundo metacarpiano Descripción: Este músculo corto y grueso está parcialmente cubierto por el primer radial externo o extensor radial largo en la parte superior del antebrazo. Sus fibras terminan por encima de la muñeca, en un tendón aplanado, que desciende al lado del tendón del primer radial externo o extensor radial largo hasta la muñeca Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano

Función: Extensión de la muñeca Desviación radial de la muñeca (débil) Sinergista de la flexión de los dedos (mediante estabilización de la muñeca) Inervación: Nervio radial C7-C8 (rama interósea posterior)

150 CUBITAL POSTERIOR Origen: Húmero (epicóndilo lateral a través del tendón extensor común) Cubito (borde posterior mediante una aponeurosis común al cubital anterior y al flexor común profundo de los dedos) Fascia sobreyacente Inserción: Quinto metacarpiano (tubérculo en el lado cubital de la base) Descripción: Las fibras musculares descienden por el lado cubital dorsal del antebrazo y se unen a un tendón localizado en el tercio distal del antebrazo, que es el tendón más medial del dorso de la mano. Este tendón se puede palpar en posición lateral respecto al surco existente justo por encima del borde posterior del cubito Función: Extensión de la muñeca Desviación cubital (aducción) de la muñeca Inervación: Nervio radial C7-C8 (rama interósea posterior)

151 PALMAR MAYOR Origen: Húmero (epicóndilo medial mediante el tendón flexor común) Tabiques intermusculares Fascia antebraquial Inserción: Segundo y tercer metacarpianos (base, superficie palmar) Descripción: Es un músculo aponeurótico delicado en su origen, que desciende por el antebrazo entre el pronador redondo y el palmar menor. Aumenta de tamaño conforme desciende hasta terminar en un tendón, hacia la mitad del antebrazo Función: Flexión de la muñeca

Desviación radial (abducción) de la muñeca Extensión de los dedos ("efecto de tenodesis") Flexión del codo (ayuda débil) Pronación del antebrazo (ayuda débil) Dedo 3 (medio) Dedo 2 (índice) Dedoi (pulgar)

Dedo 4 (anular) Dedo 5 (meñique)

FIGURA 9-5. Dedos de la mano.

Inervación: Nervio mediano C6-C7

152 PALMAR MENOR Origen: Húmero (epicóndilo medial a través del tendón flexor común) Tabiques intermusculares y fascia profunda Inserción: Retináculo flexor Aponeurosis palmar Muchas veces desplaza un fascículo a los músculos cortos del pulgar Descripción: Músculo fusiforme fino, que a mitad del antebrazo se transforma en un tendón largo. El músculo es muy variable y falta con frecuencia Función: Tensión de la fascia palmar (ancla la fascia palmar y la piel) Flexión de la muñeca (débil o cuestionable) Flexión del codo (débil o cuestionable) Abducción del pulgar Inervación: Nervio mediano C7-C8

153 CUBITAL ANTERIOR Tiene dos fascículos Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano IFP

MF Carpometacarpiana

FIGURA 9-6. Huesos y articulaciones de la mano.

Origen: Fascículo humeral: Húmero (epicóndilo medial a través del tendón flexor común) Fascículo cubital: Cubito (olécranon, borde medial y diáfisis: dos tercios superiores del borde posterior a través de una aponeurosis) Tabique intermuscular Inserción: Pisiforme Ganchoso Quinto metacarpiano (en ocasiones, cuarto) Retináculo flexor Descripción: Es el flexor del antebrazo que ocupa la posición más cubital. El fascículo humeral es pequeño en contraste con el origen extenso del fascículo cubital. Los dos fascículos están conectados por un arco tendinoso, debajo del cual desciende el nervio cubital. Las fibras musculares terminan en un tendón que se forma a lo largo del borde anterolateral de la mitad distal del músculo Función: Flexión de la muñeca Desviación cubital (aducción) de la muñeca Flexión del codo (ayuda) Inervación: Nervio cubital C7-T1

Músculos que actúan sobre los dedos (verFigs. 9-5 y 9-6) 154 155 156 157

Extensor común de los dedos de la mano Extensor propio del índice Flexor común superficial de los dedos Flexor común profundo de los dedos

154 EXTENSOR COMÚN DE LOS DEDOS DE LA MANO Origen: Húmero (epicóndilo lateral a través del tendón extensor común) Tabiques intermusculares Fascia antebraquial Inserción: Dedos 2 a 5: se divide distalmente en cuatro tendones, que se insertan en la expansión digital sobre las falanges pro-ximales y medias. Fascículos intermedios: a falanges medias Fascículos laterales: falanges distales (dorso de la base de los dedos 2 a 5)

Descripción: El extensor común de los dedos de la mano es el único extensor de las articulaciones metacarpofalángicas (MF). El músculo se divide por encima de la muñeca en cuatro tendones distintos, que atraviesan (con el extensor propio del índice) un túnel debajo del retináculo extensor, rodeados por una vaina común. Los cuatro tendones divergen sobre el dorso de la mano, uno para cada dedo. El tendón para el índice está acompañado por el tendón del extensor propio del índice Las inserciones digitales se obtienen mediante una expansión dorsal fibrosa hasta las falanges proximales. Todos los extensores digitales, así como los lumbricales y los interóseos, forman parte de este mecanismo Función: Extensión de las articulaciones MF, interfalángjcas proximales (IFP) e interfalángicas distales (IFD) de los dedos 2 a 5 El extensor común de los dedos de la mano puede extender cualquiera y todas las articulaciones sobre las que pasa a través de la expansión dorsal Acción independiente del extensor común de los dedos de la mano: Hiperextiende la articulación MF (falanges proximales) al desplazar la expansión dorsal en sentido proximal Extiende las articulaciones IF (falanges media y distal) cuando las articulaciones MF están ligeramente fle-xionadas por los músculos intrínsecos Extensión de la muñeca (función accesoria) Abducción de los dedos anular, índice y meñique con extensión, pero no tiene esa acción sobre el dedo medio Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano

Inervación: Nervio radial C7-C8, rama interósea posterior

155 EXTENSOR PROPIO DEL ÍNDICE Origen: Cubito (superficie posterior de la diáfisis por debajo del origen del extensor largo del pulgar) Membrana interósea Inserción: Dedo índice (segundo dedo) (vaina extensora) Descripción: Nace justo por debajo del extensor largo del pulgar y cursa hacia abajo junto a él, hasta el nivel de la muñeca. Después de pasar debajo del retináculo extensor, cerca de la cabeza del segundo metacarpiano, se une con el tendón para el índice del extensor común de los dedos de la mano sobre su lado cubital, y por último se inserta en la vaina extensora del segundo dedo Función: Extensión de la articulación MF del índice Extensión de las articulaciones IF (con los músculos intrínsecos) Aducción del índice (función accesoria) Extensión de la muñeca (función accesoria) Inervación: Nervio radial C7-C8, rama interósea posterior

156 FLEXOR COMÚN SUPERFICIAL DE LOS DEDOS Tiene dos fascículos Origen: Fascículo humeral-cubital: Húmero (epicóndilo medial a través del tendón flexor común) Ligamento colateral cubital de la articulación del codo Cubito (apófisis coronoides, lado medial) Tabiques intermusculares Fascículo radial: Radio (línea oblicua en la superficie anterior de la diáfisis) Inserción: Desde cuatro tendones dispuestos en dos parejas: Fare ja superficial: dedos medio y anular (lados de las falanges medias) Pareja profunda: dedos índice y meñique (lados de falanges medias) Descripción: Está situado por debajo de los otros flexores del antebrazo, pero es el flexor superficial más largo. El músculo se separa en dos planos de fibras, superficial y profundo. El plano superficial (unido por el fascículo radial) se divide en dos tendones para los dedos 3 y 5. Las fibras del plano profundo se dividen y se unen a los tendones de los dedos 2 y 5. Este hecho se puede recordar uniéndose las puntas

de los dedos meñique e índice (profundos) debajo de los dedos anular y medio (superficiales) Los cuatro tendones cursan debajo del retináculo flexor dispuestos por parejas (para los dedos medio y anular, y para los dedos índice y meñique). Los tendones divergen otra vez en la palma de la mano, y en la base de las falanges proximales se dividen en dos fascículos cada uno, para permitir el paso del flexor común profundo de los dedos hasta cada dedo. Los fascículos se reúnen y después se dividen de nuevo por última vez para insertarse en ambos lados de cada falange media El fascículo radial puede faltar Función: Flexión de las articulaciones IFP de los dedos 2 a 5 Flexión de las articulaciones MF de los dedos 2 a 5 (ayuda) Flexión de la muñeca (accesorio, especialmente en la prensión forzada) Inervación: Nervio mediano C8-T1

157 FLEXOR COMÚN PROFUNDO DE LOS DEDOS Origen: Cubito (diáfisis: tres cuartos superiores de las superficies anterior y medial; también apófisis coronoides, lado medial, a través de una aponeurosis) Membrana interósea (mitad cubital) Inserción: Extremos de cuatro tendones: Dedos 2 a 5 (falanges distales, superficie palmar y base). El tendón del índice tiene un curso distinto Descripción: Situado por debajo de los flexores superficiales, el profundo asienta en el lado cubital del antebrazo. Las fibras musculares terminan en cuatro tendones debajo de la porción media del antebrazo; los tendones pasan a la mano por debajo del ligamento transverso del carpo. El tendón del índice permanece aislado, pero los tendones de los otros dedos se mezclan y conectan con fascículos tendinosos en su camino hasta la palma de la mano Después de pasar a través de los tendones del flexor común superficial de los dedos, cursan hacia sus inserciones en cada falange distal. Los cuatro músculos lumbricales nacen de los tendones profundos en la palma de la mano El flexor profundo, como el superficial, puede flexionar cualquiera o todas las articulaciones sobre las que pasa, pero es el único músculo capaz de flexionar las articulaciones IFD í+nir» Q / Anatomía nara referencia rápida

407

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Función: Flexión de las articulaciones IFD de los dedos 2 a 5 Flexión de las articulaciones MF e IFP de los dedos 2 a5 (ayuda) Flexión de la muñeca (accesorio) Inervación: Nervio mediano C8-T1 (nervio interóseo anterior) para los dedos 2 y 3 Nervio cubital C8-T1 para los dedos 4 y 5

Músculos que actúan sobre el meñique (y los músculos hipotenares) 158 159 160 161 162

Extensor propio del meñique Abductor del meñique Flexor corto del meñique Oponente del meñique Palmar cutáneo

158 EXTENSOR PROPIO DEL MEÑIQUE Origen: Tendón extensor común Tabiques intermusculares Fascia antebraquial Inserción: Quinto dedo a través de la vaina extensora en el lado radial, como un tendón largo separado para el meñique. Desde su origen en el antebrazo, el tendón largo pasa por debajo del retináculo extensor en la muñeca. El tendón se divide en dos fascículos, uno de los cuales se une al extensor del quinto dedo. Después, los tres tendones se unen a la vaina extensora, que cubre el dorso de la falange proximal Descripción: Es un músculo extensor fino, situado medialmente al extensor común de los dedos de la mano y habitualmente asociado con él. Desciende por el antebrazo (entre el extensor común de los dedos de la mano y el cubital posterior), pasa debajo del retináculo extensor en la muñeca, en su propio compartimiento, y después se divide en dos tendones. El tendón lateral se une directamente con el tendón del extensor común de los dedos de la mano; los tres se unen a la expansión extensora, y todos se insertan en la falange media del quinto dedo. El extensor propio del meñique puede extender cualquiera de las articulaciones del quinto dedo a través de la expansión digital dorsal Función: Extensión de las articulaciones MF, IF e IFD del quinto dedo (meñique)

Extensión de la muñeca (accesorio) Abducción del quinto dedo (accesorio) Inervación: Nervio radial C7-C8 (rama interósea posterior)

159 ABDUCTOR DEL MEÑIQUE Origen: Pisiforme (frecuentemente envía un fascículo para el quinto metacarpiano) Tendón del cubital anterior Ligamento pisiunciforme Inserción: Quinto dedo (falange proximal, base del lado cubital) Expansión digital dorsal del extensor propio del meñique Descripción: Localizado en el borde cubital de la palma de la mano Función: Abducción del quinto dedo, separándolo del anular Flexión de la falange proximal del quinto dedo en la articulación MF Oposición del quinto dedo (ayuda) Inervación: Nervio cubital C8-T1 (rama profunda)

160 FLEXOR CORTO DEL MEÑIQUE Origen: Ganchoso Retináculo flexor (superficie palmar, junto con abductor del meñique) Inserción: Quinto dedo (falange proximal, base del lado cubital, junto con abductor del meñique) Descripción: Este flexor corto del meñique está situado en el mismo plano que el abductor del meñique en su lado radial. El músculo puede faltar o estar fundido con el abductor Función: Flexión del meñique en la articulación MF Oposición del quinto dedo (ayuda) Inervación: Nervio cubital C8-T1 (rama profunda)

161 OPONENTE DEL MEÑIQUE Origen: Ganchoso Retináculo flexor Inserción: Quinto metacarpiano (toda la longitud del margen cubital) Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Descripción: Músculo triangular, situado debajo del abductor y el flexor. Se funde frecuentemente con sus vecinos Función: Oposición del meñique con el pulgar (abducción, flexión y rotación lateral, profundizando el hueco palmar) Inervación: Nervio cubital C8-T1 (rama profunda)

162 PALMAR CUTÁNEO Origen: Retináculo flexor y aponeurosis palmar Inserción: Piel sobre el borde cubital de la palma de la mano (eminencia hipotenar) Descripción: Músculo superficial fino cuyas fibras discurren directamente en dirección lateral a través de la eminencia hipotenar Función: Tracciona de la piel del lado cubital de la mano hacia la palma. Esto profundiza el hueco de la mano y parece aumentar la altura de la eminencia hipotenar, y posiblemente contribuya a la prensión Inervación: Nervio cubital C8-T1 (rama superficial)

Músculos intrínsecos de la mano 163 Lumbricales de la mano 164 Interóseos dorsales de la mano

165 Interóseos palmares o volares

163 LUMBRICALES DE LA MANO (Fig. 9-7) Origen: Tendones del flexor común profundo de los dedos: I lumbrical: índice (dedo 2). Comienza como un solo fascículo desde el lado radial, superficie palmar Illumbrical: medio (dedo 3), lado radial, superficie palmar III lumbrical: dedos medio y anular (dedos 3 y 4), mediante fascículos dobles de los lados adyacentes de los tendones del flexor común profundo de los dedos IVlumbrical: anular y meñique (dedos 4 y 5), lados adyacentes del tendón Inserción: Expansión del extensor común de los dedos de la mano Cada músculo se extiende distalmente hasta el lado radial de su dedo correspondiente, y se inserta en la expansión digital dorsal: I lumbrical: a índice (dedo 2) Lumbricales IV

FIGURA 9-7. Lumbricales, vista palmar.

Illumbrical: a medio (dedo 3) III lumbrical: a anular (dedo 4) IV lumbrical: a meñique (dedo 5) Descripción: Estos cuatro músculos pequeños nacen del tendón del flexor común profundo de los dedos sobre los metacarpia-nos. Pueden ser unipennados o bipennados. Se extienden hasta las falanges medias de los dedos 2 a 5, donde se unen a la vaina extensora dorsal, en el lado radial de cada dedo (ver Fig. 9-7). En esencia, enlazan los sistemas de tendones flexores y extensores en la mano. Las inserciones exactas son muy variables. Esto permite la complejidad de los movimientos y origina diferencias en la descripción 26 Función: Flexión de las articulaciones MF (falanges proximales) de los dedos 2 a 5 y extensión simultánea de las articulaciones IFP e IFD Oposición del dedo 5 (IV lumbrical) Inervación: I y II lumbricales: nervio mediano C8-T1 IIIy IV lumbricales: nervio cubital C8-T1 Nota: el III lumbrical puede recibir inervación de los nervios cubital y mediano, o sólo del mediano Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Interóseos dorsales Abductor del dedo meñique o del quinto dedo

IV

FIGURA 9-8. Interóseos dorsales.

164 INTERÓSEOS DORSALES (Fig. 9-8) Cuatro músculos bipenniformes

Origen: Cada músculo nace como dos fascículos desde lados adyacentes de los metacarpianos entre los que está situado / dorsal (también llamado abductor propio del dedo índice): entre los dedos pulgar e índice 27 dorsal: entre índice y medio III dorsal: entre medio y anular IV dorsal: entre anular y meñique Inserción: Todos: expansión extensora dorsal Falanges proximales (bases) I dorsal: índice (lado radial) II dorsal: medio (lado radial) III dorsal: medio (lado cubital) IV dorsal: anular (lado cubital) Descripción: Este grupo comprende cuatro músculos bipenniformes (ver Fig. 9-8). En general, se originan a través de dos fascículos desde el metacarpiano adyacente, pero también pueden hacerlo desde el metacarpiano del dedo donde se insertan distalmente. Se insertan en las bases de las falanges proximales y de las expansiones dorsales Función: Abducción de los dedos con separación respecto a un eje dibujado por el centro del dedo medio Flexión de los dedos en las articulaciones MF (ayuda) Extensión de los dedos en las articulaciones IF (ayuda) Aducción del pulgar (ayuda)

Inervación: Nervio cubital C8-T1 (rama profunda)

165 INTERÓSEOS PALMARES O VOLARES

(Fig. 9-9)

Existen tres músculos interóseos palmares (a veces se describe un cuarto músculo)

Origen: Huesos metacarpianos segundo, cuarto y quinto. Estos músculos están situados sobre la superficie palmar de los metacarpianos, en vez de entre ellos. No existe interóseo palmar en el dedo medio. I palmar, segundo metacarpiano (lado cubital) IIpalmar, cuarto metacarpiano (lado radial) IIIpalmar, quinto metacarpiano (lado radial) Inserción: Todos: expansión dorsal Falanges proximales I palmar. índice (lado cubital) IIpalmar, anular (lado radial) IIIpalmar: meñique (lado radial) Interóseos palmares

FIGURA 9-9. Interóseos palmares (volares).

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Descripción: Los interóseos palmares son menores que sus equivalentes dorsales. Se encuentran sobre la superficie palmar en los huesos metacarpianos. Existen tres interóseos volares muy distintos (ver Fig. 9-9), y algunos autores describen un cuarto interóseo, al cual asignan el número I por su inserción en el pulgar. Cuando este interóseo I existe como un músculo discreto, los otros interóseos palmares se convierten en los números II, III y IV, respectivamente. Cuando el interóseo del pulgar existe, se encuentra en el lado cubital del metacarpiano y la falange proximal. Algunos autores (entre los que nos incluimos) consideran al interóseo del pulgar como parte del aductor del pulgar El dedo índice no tiene interóseo Función: Aducción del índice, el anular y el meñique hacia un eje dibujado a través del centro del dedo medio Flexión de las articulaciones MF (ayuda) Extensión de las articulaciones IF (ayuda) Oposición del quinto dedo (III interóseo) Inervación: Nervio cubital C8-T1 (rama profunda)

Músculos que actúan sobre el pulgar 166 167 168 169 171 172 170 173

Abductor largo del pulgar Extensor largo del pulgar Extensor corto del pulgar Flexor largo del pulgar Abductor corto del pulgar Oponente del pulgar Flexor corto del pulgar Aductor del pulgar

166 ABDUCTOR LARGO DEL PULGAR Origen: Cubito (superficie posterior de diáfisis) Radio (tercio medio de superficie posterior de diáfisis) Membrana interósea Inserción: Primer metacarpiano (lado radial de base) Hueso trapecio Descripción:

Está situado inmediatamente debajo del supinador corto, con el que a veces se funde. Discurre en dirección oblicua hacia abajo y hacia el lado, para terminar en un tendón en la muñeca. El tendón pasa a través de un surco en la superficie lateral del radio distal, junto con el tendón del extensor corto del pulgar. El tendón está frecuentemente dividido; un fascículo se inserta en el lado radial del primer metacarpiano y el otro en el trapecio27 Función: Abducción y extensión del pulgar en la articulación carpo-metacarpiana (CMC) Extensión del pulgar en la articulación CMC (en conjunción con los extensores del pulgar) Elevación radial de la muñeca (ayuda) Flexión de la muñeca (débil) Inervación: Nervio radial C7-C8 (rama interósea posterior)

167 EXTENSOR LARGO DEL PULGAR Origen: Cubito (superficie posterolateral de la porción media de la diáfisis) Membrana interósea Inserción: Pulgar (base de falange distal, lado dorsal) Descripción: Nace distal al abductor largo del pulgar, y discurre hacia abajo y hacia el lado en un tendón sobre el radio distal, situado en un surco oblicuo estrecho sobre la porción dorsal del radio. Desciende oblicuamente sobre los tendones de los extensores del carpo. Se separa del extensor corto del pulgar, y se puede ver durante la extensión del pulgar como el margen cubital de una depresión triangular llamada tabaquera anatómica. Es más largo que el extensor corto del pulgar Función: Extensión del pulgar en todas las articulaciones: Falange distal (solo) Articulaciones MF y CMC (junto con el extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar) Desviación radial de la muñeca (accesorio) Inervación: Nervio radial C7-C8 (rama interósea posterior)

168 EXTENSOR CORTO DEL PULGAR Origen: Radio (superficie posterior de diáfisis) Membrana interósea Inserción: Pulgar (superficie dorsal de la base de la falange proximal) Se inserta en la falange distal a través del mismo tendón que el extensor largo del pulgar 27 Descripción: Nace distal al abductor largo del pulgar, se sitúa medial a él y ambos descienden juntos, de modo que los tendones de los dos músculos pasan a través del mismo surco en el lado lateral de la porción distal del radio. Durante su desParte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano censo, se dobla alrededor de un fulcro óseo (tubérculo de Lister), que altera la línea de tracción desde el antebrazo hasta el pulgar Este músculo está conectado muchas veces con el abductor, y también puede faltar. Su tendón forma el margen radial de la "tabaquera anatómica" Función: Extensión de la articulación MF del pulgar Extensión y abducción de la primera articulación CMC del pulgar Desviación radial de la muñeca (accesorio) Inervación: Nervio radial C7-C8 (rama interósea posterior)

169 FLEXOR LARGO DEL PULGAR Origen: Radio (superficie anterior rasurada del centro de la diáfisis) Membrana interósea Cubito (apófisis coronoides) (variable) Húmero (epicóndilo medial) (variable)28 Inserción: Pulgar (base de la falange distal, superficie palmar)

Descripción: Desciende por el lado radial del antebrazo, en el mismo plano que el flexor común profundo de los dedos, pero lateral a él Función: Flexión de la articulación IF del pulgar Flexión de las articulaciones MF y CMC del pulgar (accesorio) Flexión de la muñeca (accesorio) Inervación: Nervio mediano C7-C8 (rama interósea anterior)

170 FLEXOR CORTO DEL PULGAR Tiene dos fascículos Origen: Fascículo superficial: Retináculo flexor (borde distal) Hueso trapecio (tubérculo) Fascículo profundo: Hueso trapezoide Hueso grande Ligamentos palmares de hilera distal de huesos del carpo Inserción: Pulgar (ambos fascículos: falange proximal, base del lado radial) Descripción: El fascículo superficial discurre en posición más lateral y acompaña al flexor largo del pulgar. Su tendón de inserción contiene el hueso sesamoideo radial en un punto donde se une con el tendón del fascículo profundo. El fascículo profundo falta a veces. Entre los músculos tenares, sólo el abductor corto del pulgar se une consistentemente a la expansión extensora dorsal del pulgar Función: Flexión de las articulaciones MF y CMC del pulgar Oposición del pulgar (ayuda) Inervación: Fascículo superficial: nervio mediano C8-T1 (rama lateral) Fascículo profundo: nervio cubital C8-T1 (rama profunda)

171 ABDUCTOR CORTO DEL PULGAR Origen: Retináculo flexor Hueso escafoides (tubérculo) Hueso trapecio (tubérculo) Tendón del abductor largo del pulgar Inserción: Pulgar (falange proximal, lado radial de la base) Expansión extensora dorsal del pulgar Descripción: Es el músculo más superficial del lado radial de la eminencia tenar Función: Abducción de las articulaciones CMC y MF (en un plano de 90° respecto a la palma de la mano) Oposición del pulgar (ayuda) Extensión de la articulación IF (ayuda) Inervación: Nervio mediano C8-T1

172 OPONENTE DEL PULGAR Origen: Hueso trapecio (tubérculo) Retináculo flexor Inserción: Primer metacarpiano [en toda la longitud del lado radial (lateral) de la diáfisis] Descripción: Músculo triangular pequeño, situado en la profundidad del abductor Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Función: Flexión de la articulación CMC, en dirección medial a través de la palma de la mano Abducción de la articulación CMC Rotación medial de la articulación CMC Estos movimientos se producen simultáneamente durante la oposición, que pone al pulgar en contacto con los otros dedos en su aspecto digital palmar (yema)

Inervación: Nervio mediano C8-T1 Nervio cubital C8-T129"31 (rama terminal)

173 ADUCTOR DEL PULGAR Tiene dos fascículos Origen: Fascículo oblicuo:

Hueso grande II y III metacarpianos (bases) Ligamentos palmares del carpo Vaina del tendón del palmar mayor Retináculo flexor (fascículo pequeño) Se une con el tendón del fascículo transverso Fascículo transverso: Tercer metacarpiano (dos tercios distales de superficie palmar) Converge con el fascículo oblicuo y con el primer interóseo palmar Inserción (ambosfascículos): Pulgar (base, falange proximal en el lado cubital) Retináculo extensor (en su lado medial) del pulgar Descripción: Está situado en la profundidad del lado palmar de la mano y tiene dos fascículos, que varían en sus tamaños comparativos. Ambos fascículos nacen del tercer metacarpiano y se insertan en los dos lados de la falange proximal7 o, citado con más frecuencia, en el lado medial de la falange proximal. Los dos fascículos están divididos por la arteria radial, y la extensión de su convergencia también es variable Función: Aducción de la articulación CMC del pulgar (aproxima el pulgar a la palma de la mano) Aducción y flexión de la articulación MF (ayuda) Inervación: Nervio cubital C8-T1 (rama profunda)

MÚSCULOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR (rodilla, tobillo, dedos del pie) Músculos de la cadera 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193

Psoas mayor Psoas menor Ilíaco Pectíneo Recto interno del muslo Aductor mediano Aductor menor Aductor mayor Glúteo mayor Glúteo mediano Glúteo menor Tensor de la fascia lata Piramidal de la pelvis Obturador interno Obturador externo Gemino superior Gemino inferior Cuadrado crural Bíceps femoral o crural (fascículo largo) Semitendinoso

194 Semimembranoso 195 Sartorio

174 PSOAS MAYOR Origen: Vértebras L1-L5 (apófisis transversas, borde inferior) Cuerpos vertebrales T12-L5 y discos intervertrebrales entre ellos (mediante cinco digitaciones) Arcos tendinosos a través de los cuerpos vertebrales lumbares

Inserción: Fémur (trocánter menor) Descripción: Músculo largo situado próximo a la columna lumbar, cuyas fibras descienden hacia abajo y hacia el lado. Disminuye de tamaño conforme desciende a lo largo del reborde pélvico. Discurre hacia delante hasta la articulación de la cadera, y se une en un tendón con el del ilíaco para insertarse en el trocánter menor El psoas ilíaco es un músculo compuesto, formado por el ilíaco y el psoas mayor, que se unen en un tendón de inserción común en el trocánter menor del fémur Las raíces del plexo lumbar entran directamente en el músculo, y están contenidas dentro de él; sus ramas salen del músculo por sus bordes Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano

Función: Flexión de la cadera con origen fijo 32 Flexión del tronco (sentarse) con inserción fija (Estas dos funciones se obtienen en conjunción con el ilíaco) Rotación externa (lateral) de la cadera Flexión de la columna lumbar (músculos de ambos lados) Inclinación lateral de la columna lumbar hacia el mismo lado (músculo de un lado) Inervación: Nervios espinales L2-L4 (plexo lumbar) (ramas ventrales) También se cita Ll

175 PSOAS MENOR Origen: Cuerpos vertebrales T12-L1 (lados) y disco intervertebral entre ellos Inserción: Línea pectínea del pubis Ilion (eminencia iliopectínea y línea terminal de la superficie interna de la pelvis) Fascia ilíaca Descripción: Situado por delante del psoas mayor, es un músculo largo y fino cuyo vientre está situado totalmente dentro del abdomen, a lo largo de su pared posterior, mientras que su tendón, largo y plano, desciende hasta el ilion. Este músculo falta con frecuencia La línea pectínea del pubis es el extremo distal de la línea iliopectínea la cual es, a su vez, un segmento de la línea terminal. Estos tres segmentos juntos forman la parte anterior del reborde pélvico Función: Flexión del tronco y la columna lumbar (contribuyen ambos músculos; acción débil) Inervación: Nervio espinal Ll

176 ILÍACO Origen: Ilion (dos tercios superiores de la fosa ilíaca) Cresta ilíaca (labio interno) Ligamentos sacroilíaco anterior e iliolumbar Sacro (lateral) Inserción: Fémur (trocánter menor mediante inserción en el tendón del psoas mayor y en la diáfisis por debajo del trocánter menor) Descripción: Músculo ancho y plano, que llena la fosa ilíaca y desciende a lo largo de ella para converger lateralmente con el tendón del psoas mayor. El ilíaco, cuando se contrae solo con el fémur fijo, produce flexión de la pelvis sobre el fémur (una inclinación anterior denominada "sínfisis abajo"). Esto origina un aumento de la extensión lumbar (lordosis) Función: Flexión de la cadera Flexión de la pelvis sobre el fémur

Inervación: Nervio femoral L2-L3

177 PECTÍNEO Origen: Línea pectínea del pubis (entre la eminencia iliopectínea y el tubérculo púbico) Fascia anterior Inserción: Fémur (diáfisis: en una línea desde el trocánter menor hasta la línea áspera) Descripción: Músculo plano que forma parte de la pared del triángulo femoral en la parte superior medial del muslo. Desciende hacia atrás y hacia el lado en la parte medial del músculo Función: Aducción de la cadera Flexión de la cadera (accesorio) Inervación: Nervio femoral L2-L3 Nervio obturador accesorio L3 (cuando existe)

178 RECTO INTERNO DEL MUSLO Origen: Pubis (rama inferior cerca de la sínfisis, a través de una aponeurosis) Rama del isquion Inserción: Tibia (superficie medial de la diáfisis, debajo del cóndilo tibial) Pata de ganso Fascia profunda de la pierna Descripción: Situado a menos profundidad en el lado medial del músculo, como un músculo fino y ancho que se acinta y estrecha en sentido distal. Las fibras tienen una dirección vertical, y se unen a un tendón que se curva alrededor del cóndilo interno del fémur y después alrededor de la tuberosidad interna de la tibia. Su tendón es uno de los tres (junto con el del sartorio y el del semitendinoso) que se unen para formar la pata de ganso

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Función: Aducción de la cadera Flexión de la rodilla Rotación interna (medial) de la rodilla (accesorio) Inervación: Nervio obturador L2-L3 o L4 Inervación: Nervio obturador L2-L3 (división anterior) (ramas ventrales)

179 ADUCTOR MEDIANO Origen: Pubis (anterior, en el ángulo donde la cresta se une con la sínfisis) Inserción: Fémur (mediante una aponeurosis en el tercio medio de la línea áspera, en su labio medial) Descripción: Es el más anterior de los músculos aductores; nace como un tendón estrecho y se amplía hasta un vientre muscular ancho, conforme desciende hacia atrás y hacia el lado para insertarse en el fémur Como parte de su función, los aductores de la cadera no se utilizan con frecuencia para la actividad extenuante, aunque son capaces de realizarla. Interpretan un papel de sinergismo importante en la complejidad de la marcha y en algunas actividades posturales, pero permanecen relativamente inactivos en posición erecta estática Función: Aducción de la cadera Flexión de la cadera (accesorio) Rotación de la cadera (depende de la posición del muslo) 29 Rotación externa (lateral) de la cadera (cuando la cadera está en extensión; accesorio) Inervación: Nervio obturador L2 o L3-L4 (división anterior)

180 ADUCTOR MENOR Origen: Pubis (rama inferior y cuerpo, cara externa) Inserción: Fémur (a lo largo de una línea desde el trocánter menor hasta el tercio proximal del labio medial de la línea áspera por medio de una aponeurosis) Descripción: El músculo está situado debajo del pectíneo y el aductor mediano; las fibras se dirigen lateralmente y hacia atrás,

conforme el músculo se ensancha y desciende Función: Aducción de la cadera Flexión de la cadera

181 ADUCTOR MAYOR Origen: Pubis (rama inferior) Isquion (rama inferior; tuberosidad isquiática, caras inferior y lateral) Inserción: Fémur (toda la longitud de la línea áspera y línea supracondi-lar medial mediante una aponeurosis; tubérculo aductor en el cóndilo interno a través de un tendón redondeado; el tendón redondeado se inserta en la línea supracondilar medial mediante una expansión fibrosa) Descripción: El más grande del grupo aductor, este músculo está situado en la cara interna del muslo y aparece como tres fascículos distintos. Las fibras superiores, procedentes de la rama púbica, son cortas y horizontales. Las fibras medias cursan hacia abajo y hacia el lado. El fascículo más distal desciende casi verticalmente hasta un tendón en el tercio distal del muslo En ocasiones, las fibras procedentes de la rama del pubis se insertan en una línea desde el trocánter mayor hasta la línea áspera, y parecen formar un músculo separado. En estos casos, tal músculo se conoce como aductor mínimo (o fascículo superior del aductor mayor) La inervación del aductor mayor procede de las divisiones anteriores del plexo lumbar, lo que sugiere una acción flexora primitiva del músculo Función: Aducción de la cadera Extensión de la cadera (fibras inferiores) Flexión de la cadera (fibras superiores; débil) El papel del aductor mayor en la rotación de la cadera depende de la posición del muslo 33 Inervación: Fibras superiores y medias: nervio obturador L2-L4 (división posterior) Fibras inferiores: nervio ciático L2-L4 (división tibial)

182 GLÚTEO MAYOR Origen: Ilion (línea glútea posterior y cresta) Sacro (superficie dorsal) Cóccix (superficie lateral) Aponeurosis del erector de la columna vertebral Ligamento sacrotuberoso Aponeurosis del glúteo mediano Inserción: Tracto iliotibial de la fascia lata Fémur (tuberosidad glútea) 9 / Anatomía para referencia rápida 415

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Descripción: El glúteo mayor es el más grande y superficial de los músculos glúteos, y forma la prominencia de las nalgas. Sus fibras descienden en dirección lateral, para insertarse de forma amplia en el grueso tracto tendinoso iliotibial Función-. Extensión de la cadera (potente) Rotación externa (lateral) de la cadera Abducción de la cadera (fibras superiores) Aducción de la cadera (fibras inferiores) Estabiliza la rodilla a través de su inserción en la banda iliotibial Inervación: Nervio glúteo inferior L5-S2

183 GLÚTEO MEDIANO Origen: Ilion (superficie externa entre la cresta ilíaca y la línea glútea posterior) Aponeurosis glútea Inserción: Fémur (trocánter mayor, cresta oblicua en superficie lateral) Descripción: Las fibras posteriores del mediano están situadas por debajo de las del mayor; sus dos tercios anteriores se encuentran cubiertos por la fascia (aponeurosis glútea). Este músculo ocupa la superficie externa de la pelvis El glúteo mediano ayuda a mantener la posición erecta durante la marcha. Durante la estancia sobre un solo miembro, cuando el otro miembro se levanta del suelo, todo el peso del cuerpo carga sobre el pie de apoyo, por lo que la pelvis debería inclinarse hacia el lado del miembro no apoyado. La acción del glúteo mediano previene tal inclinación o "desplome". Cuando el glúteo mediano es débil, el tronco se inclina hacia el lado parético con cada paso, en un intento de mantener el equilibrio (ésta es la compensación voluntaría para el signo de Trendelenburg positivo). Tal anomalía se conoce como signo del glúteo mediano o marcha del glúteo mediano La falta de compensación del signo de Trendelenburg positivo conduce a la caída del lado contralateral de la pelvis, lo que se conoce como marcha de Trendelenburg Función: Abducción de la cadera (en todas las posiciones) Rotación interna de la cadera (fibras anteriores) Rotación externa (lateral) de la cadera (fibras posteriores) Flexión (fibras anteriores) y extensión (fibras posteriores) de la cadera como

funciones accesorias Inervación: Nervio glúteo superior L4-S1 (rama inferior)

184 GLÚTEO MENOR Origen: Ilion (superficie externa, entre las líneas glúteas anterior e inferior; también, desde margen de la escotadura ciática mayor) Inserción: Fémur (trocánter mayor, borde anterior) Expansión hasta la cápsula de la articulación de la cadera Descripción: Éste es el menor de los músculos glúteos, y está situado inmediatamente debajo del mediano. Sus fibras cursan oblicuamente hacia el lado y hacia abajo, formando una especie de abanico que converge en el trocánter mayor del fémur Función: Abducción de la cadera Rotación interna (medial) de la cadera Inervación: Nervio glúteo superior L4-S1 (rama superior)

185 TENSOR DE LA FASCIA LATA Origen: Ilion [cresta ilíaca; parte anterior del labio externo; espina ilíaca anterosuperior (EIAS)] Fascia lata (superficie profunda) Inserción: Tracto iliotibial (ambas capas) Descripción: El tensor de la fascia lata desciende entre las capas profunda y superficial de la banda iliotibial, a las que está conectado El pequeño vientre muscular es muy variable en cuanto a su longitud. El músculo ocupa una posición superficial, en la frontera entre las porciones anterior y lateral del muslo. Algunas funciones atribuidas a este músculo en la rodilla no han sido confirmadas por los estudios EMG; de hecho, no se registró actividad eléctrica en el tensor de la fascia lata durante los movimientos de la rodilla34"36 Función: Flexión de la cadera Rotación interna (medial) de la cadera Flexión de la rodilla (función accesoria, a través de la banda iliotibial), cuando la rodilla está flexionada a más de 30° (no confirmado) Extensión de la rodilla con rotación externa (no confirmado) Rotación externa (lateral) de la rodilla (ayuda) (no confirmado) Inervación: Nervio glúteo superior L4-S1 (rama inferior)

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano

186 PIRAMIDAL DE LA PELVIS Inervación: Nervio L5-S1 para el obturador interno desde el plexo Origen: Sacro (por medio de tres digitaciones conectadas en los forámenes sacros anteriores primero y cuarto) Ilion [superficie glútea, cerca de la espina ilíaca posteroinfe-rior (EIPI)] Cápsula de la articulación sacroilíaca Ligamento sacrotuberoso (superficie pélvica) Inserción: Fémur (trocánter mayor, borde superior de cara medial) Descripción: Discurre paralelo al margen posterior del glúteo mediano por detrás hasta la articulación de la cadera. Está situado contra la pared posterior, en el interior de la pelvis. El vientre muscular ancho se estrecha para salir a través del foramen ciático mayor y converger en el trocánter mayor. Muchas veces, el tendón de inserción está fundido en parte con el tendón común del obturador interno y de los géminos Función: Rotación externa (lateral) de la cadera Abduce la cadera flexionada (ayuda) (el músculo probablemente sea demasiado pequeño para realizar gran parte de esta función) Inervación:

Nervios espinales S1-S2 (nervio para el piramidal de la pelvis)

187 OBTURADOR INTERNO Origen: Pelvis (foramen obturador, alrededor de la mayor parte de su margen; desde el reborde pélvico hasta el foramen ciático mayor por encima, y el foramen obturador por debajo) Isquion (rama) Pubis (rama inferior) Membrana obturadora (superficie pélvica) Fascia obturadora Inserción: Fémur (trocánter mayor, superficie medial proximal a la fosa trocantérea) El tendón se funde con los géminos Descripción: El músculo está situado dentro de la pelvis osteoligamento-sa, y es externo y posterior a la articulación de la cadera. Las fibras convergen hacia el foramen ciático menor y se doblan alrededor del cuerpo del isquion, que actúa como una polea; sale de la pelvis a través del foramen ciático menor, cruza la cápsula de la articulación de la cadera y continúa hasta el trocánter mayor Función: Rotación externa (lateral) de la cadera Abducción de la cadera flexionada (ayuda) lumbosacro

188 OBTURADOR EXTERNO Origen: Rama púbica Rama isquiática Foramen obturador (margen) Membrana obturadora (dos tercios mediales de superficie externa) Inserción: Fémur (fosa trocantérea) Descripción: Músculo triangular plano que cubre la cara externa de la pared pélvica anterior, desde un origen muy amplio en el margen medial del foramen obturador. Sus fibras cursan en espiral hacia atrás y hacia el lado, hasta un tendón que pasa detrás del cuello femoral para insertarse en la fosa trocantérea Este músculo, junto con otros rotadores laterales pequeños, puede desempeñar funciones posturales (como la estabilidad), más que movimientos primarios. Todos ellos mantienen la integridad de las acciones de la articulación de la cadera Función: Rotación externa (lateral) de la cadera Aducción de la cadera (ayuda) Inervación: Nervio obturador L3-L4 (rama posterior)

189 GEMINO SUPERIOR Origen: Espina isquiática (superficie glútea) Inserción: Fémur (trocánter mayor, superficie medial) Descripción: El músculo es paralelo y superior al tendón del obturador interno, con el que se une. Éste es el menor de los dos géminos, y puede faltar Función: Rotación externa (lateral) de la cadera Abducción de la cadera cuando la articulación está flexionada (accesorio) Inervación: Nervio L5-S1 para el obturador interno (del plexo lumbar) --i- o

/ A*,.,*

referencia ráoida 417 Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano

190 GEMINO INFERIOR Origen: Isquion (tuberosidad, superficie superior) Inserción: Fémur (trocánter mayor, superficie medial) Descripción:

Músculo pequeño paralelo al tendón del obturador interno (en su lado inferior), con el que se une. Los dos géminos pueden considerarse complementarios del obturador interno Función: Rotación externa (lateral) de la cadera Abducción de la cadera cuando la articulación está flexiona-da (ayuda débil) Inervación: Nervio L5-S1 para el cuadrado crural (desde el plexo lumbar)

191 CUADRADO CRURAL Origen: Isquion (tuberosidad, borde superior externo) Inserción: Fémur (tubérculo cuadrado en la cara posterior) Descripción: Músculo cuadrilateral, plano, situado entre el gemino inferior y el aductor mayor. Sus fibras discurren casi horizontalmente, por detrás de la articulación de la cadera y el cuello femoral Función: Rotación externa (lateral) de la cadera Inervación: Nervio L5-S1 para el cuadrado crural (desde el plexo lumbar)

192 BÍCEPS FEMORAL O CRURAL Origen: Fascículo largo: Isquion (tuberosidad, caras inferior y medial, en común con el tendón del semitendinoso) Ligamento sacrotuberoso Fascículo corto: Fémur (línea áspera, a todo lo largo del labio lateral; línea supracondilar lateral) Tabique intermuscular lateral Inserción: Aponeurosis del fascículo largo en la porción distal. El fascículo corto se inserta en la superficie profunda de esta aponeurosis, para formar el "tendón lateral poplíteo" Peroné (cabeza, cara lateral, a través de la porción principal del tendón lateral poplíteo) Tibia (tuberosidad externa a través de la lámina del tendón lateral poplíteo)37 Fascia de la parte lateral de la pierna Descripción: Este músculo de la parte lateral de la región poplítea tiene dos fascículos en la región posterolateral del muslo. El fascículo largo actúa sobre dos articulaciones. Las fibras musculares del fascículo largo descienden en dirección lateral, para terminar en una aponeurosis que cubre la superficie posterior del músculo. Las fibras del fascículo corto también convergen en la misma aponeurosis, que se estrecha en el tendón lateral de la región poplítea. En el punto de inserción, el tendón se divide en dos tiras para abrazar el ligamento colateral peroneal. A veces falta el fascículo corto La diferencia de inervación (división tibial, para el fascículo largo, y división: peroneo común, para el fascículo corto) refleja las procedencias flexora y extensora El bíceps femoral o crural, como un músculo posterior del muslo, flexiona la rodilla y extiende la cadera (desde una postura inclinada) contra la gravedad. Cuando la cadera está extendida, el músculo actúa como rotador externo de esa articulación. Cuando la rodilla está flexionada, el bíceps actúa como rotador externo de la rodilla. El bíceps contrarresta cualquier desviación del centro de gravedad del cuerpo, por delante del eje transversal de la articulación de la cadera Función: Flexión de la rodilla (sólo el fascículo corto es un flexor puro de la rodilla) Rotación externa de la rodilla Extensión y rotación externa de la cadera (fascículo largo) Inervación: Fascículo largo: nervio ciático L5-S2 (división tibial) Fascículo corto: nervio ciático L5-S2 (división:peroneo común)

193 SEMITENDINOSO Origen: Isquion (tuberosidad, cara inferior medial) Aponeurosis para el tendón compartido con el bíceps femoral o crural (fascículo largo) Pata de ganso Inserción: Tibia (lado medial de la parte proximal de la diáfisis) Fascia profunda de la pierna Descripción: Situado en la región posteromedial del muslo, destaca por su tendón largo y redondo, que se extiende desde la mitad del muslo hasta la tibia. El semitendinoso se une con los tendones del sartorio y el recto interno del muslo para formar una aponeurosis aplanada, llamada pata de ganso

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Función: Flexión de la rodilla Rotación interna de la rodilla Extensión de la cadera Rotación interna de la cadera (accesorio)

Inervación: Nervio ciático L5-S2 (división tibial)

194 SEMIMEMBRAÑOSO Origen: Isquion (tuberosidad, carillas superior y lateral) Tendón proximal complejo, junto con fibras del bíceps femoral o crural y el semitendinoso Inserción: Tibia (tubérculo de la meseta medial) Ligamento poplíteo oblicuo de la articulación de la rodilla Aponeurosis sobre la parte distal del músculo para formar el tendón de inserción Descripción: El semimembranoso es el mayor de los dos músculos mediales de la región poplítea. El nombre deriva de su tendón membranoso plano de origen, que envuelve en parte la superficie anterior de la porción superior del bíceps femoral o crural y el semitendinoso. Las fibras descienden desde aproximadamente la mitad del muslo hasta una aponeurosis distal, que se estrecha en un tendón corto y grueso, antes de insertarse en la tibia. El semitendinoso, en toda su extensión, ocupa una posición superficial respecto al semimembranoso Función: Flexión de la rodilla Rotación interna de la rodilla Extensión de la cadera Rotación interna de la cadera (accesorio) Inervación: Nervio ciático L5-S2 (división tibial) por encima de la rodilla, donde gira súbitamente hacia abajo y cursa posterior al cóndilo medial del fémur. Se expande en una aponeurosis amplia antes de insertarse en la superficie medial de la tibia. El sartorio es el más superficial de los músculos del muslo anterior, y falta en ocasiones. Forma el borde lateral del triángulo femoral Función: Rotación externa, abducción y flexión de la cadera Flexión de la rodilla Rotación interna de la rodilla Ayuda a la sedestación "en postura de sastre"

Inervación: Nervio femoral L2-L3 (usualmente, dos ramas)

Músculos de la rodilla 196-200 Cuadríceps femoral o crural 201 Subcrural o tensor de la sinovial de la rodilla 192 Bíceps femoral o crural (ver Músculos que actúan sobre la cadera) 193 Semitendinoso (ver Músculos que actúan sobre la cadera) 194 Semimembranoso (ver Músculos que actúan sobre la 202 Poplíteo

196-200 CUADRÍCEPS FEMORAL O CRURAL Esta masa muscular del muslo anterior está compuesta por cinco músculos (o fascículos), que en conjunto constituyen el grupo más potente del cuerpo humano. Los cinco componentes son los grandes extensores de la rodilla. 196 Recto anterior del muslo 197 Vasto externo 198 Crural 199 Vasto interno largo 200 Vasto interno corto

195 SARTORIO Origen: Ilion (EIAS; escotadura debajo de la EIAS) Inserción: Tibia (superficie proximal medial de la diáfisis distal a la tuberosidad tibial) Aponeurosis Cápsula de la articulación de la rodilla Descripción: Es el músculo más largo del cuerpo, y sus fibras paralelas forman un músculo fino y estrecho. Desciende en dirección oblicua, desde la parte lateral a la medial, hasta justo

196 RECTO ANTERIOR DEL MUSLO Origen: Comienza con dos tendones que se unen para formar una aponeurosis, desde la que se originan las fibras del músculo: Ilion (espina ilíaca anteroinferior) Acetábulo (reborde posterior por encima del surco y margen superior del labio) Cápsula de la articulación de la cadera Inserción: Rótula (base; desde una aponeurosis que se estrecha gradualmente hasta formar un tendón que se inserta en la porción central del tendón del cuadríceps, y desde él en el ligamento rotuliano hasta la inserción final en la tuberosidad tibial)

9 / Anatomía para referencia rápida

419

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Descripción: Es el músculo más anterior del cuadríceps, está situado medialmente 6.° respecto al eje del fémur. Sus fibras superficiales son bipenniformes, mientras que las fibras profundas son paralelas. Sigue un curso vertical descendente en el muslo. El músculo cruza dos articulaciones, la cadera y la rodilla, mientras que los vastos sólo cruzan la rodilla

197 VASTO EXTERNO Origen: Fémur (línea áspera, labio lateral; trocánter mayor, bordes anterior e inferior; línea intertrocantérea proximal; tuberosidad mayor) Tabique intermuscular lateral Inserción: Rótula, en una aponeurosis subyacente sobre la superficie profunda del músculo, que se estrecha y se inserta en el borde lateral del tendón del cuadríceps, hasta una expansión lateral, que se funde con la cápsula de la rodilla y el tracto iliotibial El tendón del cuadríceps se une con el ligamento rotuliano para insertarse en la tuberosidad tibial Descripción: El vasto externo es el músculo más grande del grupo cuadríceps y, como sugiere su nombre, forma la masa muscular de la parte externa del muslo. Se origina a través de una aponeurosis ancha lateral al fémur. Sus fibras discurren en un ángulo de 17° respecto al eje del fémur. Desciende hasta el muslo bajo la banda iliotibial. Se considera músculo de elección para la toma de biopsias musculares en la extremidad inferior

198 CRURAL Origen: Fémur (superficies anterior y lateral de los dos tercios superiores de la diáfisis) Tabique intermuscular lateral (parte inferior) Inserción: Rótula (base: en una aponeurosis anterior del músculo que se inserta en la parte media de la capa profunda del tendón del cuadríceps, y después en el ligamento rotuliano para insertarse en la tuberosidad tibial) Descripción: Es el más profundo del grupo cuadríceps; este músculo está situado debajo del recto anterior del muslo, del vasto interno y del vasto externo. Muchas veces parece inseparable del interno. Rodea casi por completo los dos tercios proximales de la diáfisis del fémur. Un músculo pequeño, el subcrural o tensor de la sinovial de la rodilla, a veces es indistinguible del crural, pero con más frecuencia forma parte del crural

199 VASTO INTERNO LARGO3839 Origen: Fémur (línea intertrocantérea, mitad inferior; línea áspera, labio medial, porción proximal) Tendones del aductor mediano y del aductor mayor Tabique intermuscular medial Inserción: Rótula, a través de una aponeurosis en el margen medial superior del tendón del cuadríceps, y de allí al ligamento rotuliano para insertarse en la tuberosidad tibial Descripción: Las fibras de este músculo discurren hacia arriba en un ángulo de 15 a 18° respecto al eje longitudinal del fémur

200 VASTO INTERNO CORTO3839 Origen: Fémur (línea áspera, labio medial, porción distal; línea supracondilar medial, porción proximal) Tendón del aductor mayor Tabique intermuscular medial Inserción: Rótula: En la parte medial del tendón del cuadríceps y a lo largo del margen medial de la rótula Aponeurosis de expansión hasta la cápsula de la articulación de la rodilla Tuberosidad tibial a través del ligamento rotuliano Descripción: Las fibras de este músculo discurren en un ángulo de 50 a 55° respecto al eje longitudinal del fémur. El músculo parece sobresalir rápidamente con el entrenamiento, y atrofiarse con el desuso, antes de que aparezcan cambios en otros componentes del cuadríceps. Esta sensación es engañosa, puesto que el vasto interno corto tiene la cobertura fascial más escasa y fina, por lo que sus cambios se observan con más facilidad Inserción (todos): Los tendones de los cinco músculos se unen en el muslo distal para formar un tendón común fuerte (tendón del cuadríceps), que se inserta en el margen proximal de la rótula. Las fibras continúan a través de la superficie anterior para convertirse en tendón rotuliano (ligamento rotuliano), que se inserta en la tuberosidad de la tibia

Función (todos): Extensión de la rodilla (ninguno de los músculos funciona independientemente) Flexión de la cadera (por el recto anterior del muslo, que cruza la articulación de la cadera) Inervación (todos): Nervio femoral L2-L4

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano

201 SUBCRURAL O TENSOR DE LA SINOVIAL DE LA RODILLA Origen: Fémur (diáfisis, superficie inferior anterior) Inserción: Articulación de la rodilla (membrana sinovial, parte superior) Descripción: Este pequeño músculo es casi indistinguible pero también puede resultar inseparable del crural Función: Retrae la membrana sinovial durante la extensión de la rodilla, lo que supuestamente evita que la membrana sea atrapada entre la rótula y el fémur Inervación: Nervio femoral L2-L4

202 POPLÍTEO Origen: Cápsula de la articulación de la rodilla (mediante un tendón fuerte hasta el cóndilo lateral del fémur) Fémur (cóndilo lateral, surco poplíteo en la superficie anterior) Ligamento poplíteo arqueado Menisco lateral de la articulación de la rodilla 40 Inserción: Tibia (superficie triangular posterior por encima de la línea solea) Expansión tendinosa del músculo Descripción: Discurre a través de la parte superior de la pierna, desde el lado lateral al medial, justo por debajo de la rodilla. Forma el suelo inferior de la fosa poplítea. Se cree que protege al menisco lateral frente a la posibilidad de lesión por aplastamiento, durante la rotación externa del fémur y la flexión de la rodilla 40 Función: Flexión de la rodilla Rotación interna de la rodilla (con la inserción proximal fija) Rotación externa de la cadera (tibia fija) Inervación: Nervio tibial L4-S1 (rama alta)

Músculos del tobillo 203 204 205 206 207 208 209 210

Tibial anterior Tibial posterior Gastrocnemio Soleo Plantar delgado Peroneo lateral largo Peroneo lateral corto Peroneo anterior

203 TIBIAL ANTERIOR Origen: Tibia (cóndilo lateral y dos tercios proximales de la superficie lateral) Membrana interósea Superficie profunda de la fascia crural Tabique intermuscular Inserción: Primer hueso cuneiforme (medial) (en las superficies medial y plantar) Primer hueso metatarsiano (base) Descripción: Localizado sobre la cara lateral de la tibia, el músculo tiene un vientre grueso en la parte proximal, mientras que es tendinoso en la distal. Las fibras caen verticalmente y terminan en un tendón prominente sobre la superficie anterior de la parte inferior de la pierna. El músculo está contenido en los compartimientos más mediales de los retináculos extensores Función: Dorsiflexión del tobillo (articulación tibio-peroneo-astraga-lina) Inversión y aducción (supinación) del pie en las articulaciones subastragalina o astrágalo-calcánea y mediotarsiana Soporta el arco medial-longitudinal del pie al caminar Inervación: Nervio peroneo profundo L4-L5 (frecuentemente SI)

204 TIBIAL POSTERIOR Origen:

Tibia (dos tercios proximales de la región posterolateral de la diáfisis) Peroné (dos tercios proximales de región posteromedial y cabeza) Membrana interósea (toda la superficie posterior, excepto la porción inferior, donde se origina el flexor largo del dedo gordo) Fascia transversa profunda y tabiques intermusculares Inserción: Hueso navicular o escafoides (tuberosidad) Huesos cuneiformes (medial, intermedio, lateral) Cuboides (fascículos) Segundo, tercer y cuarto metatarsianos (bases) (variable) Descripción: Es el músculo del grupo flexor situado a mayor profundidad, en la región superoposterior de la pierna, cubierto por el flexor largo del dedo gordo y el flexor largo común de los dedos del pie. Comienza con dos fascícu-

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano los estrechos y desciende por el centro de la pierna, y su tendón se forma en el cuarto distal del miembro. Este tendón pasa detrás del maléolo interno (con el flexor largo común de los dedos del pie), entra en el pie sobre la superficie plantar (donde contiene un hueso sesamoi-deo), y después se divide hasta sus varias inserciones Durante el soporte de peso, el tibial posterior contribuye al soporte de los arcos y la distribución del peso sobre el pie para mantener el equilibrio Función: Inversión del pie Flexión plantar del tobillo (accesorio) Inervación: Nervio tibial L4-L5 (a veces SI) (ramas bajas)

205 GASTROCNEMIO Se inicia con dos fascículos Origen: Fascículo medial: Fémur (cóndilo medial, depresión en la parte supero-posterior; superficie poplítea adyacente al cóndilo medial) Cápsula de la articulación de la rodilla Aponeurosis Fascículo lateral: Fémur (cóndilo lateral y superficie posterior de la diálisis, por encima del cóndilo lateral; línea supracondílea inferior) Cápsula de articulación de la rodilla Aponeurosis Inserción: Calcáneo (a través del tendón calcáneo en la superficie posterior media). Las fibras del tendón rotan 90°, de modo que las relacionadas con el gastrocnemio se insertan más lateralmente en el calcáneo Descripción: Es el más superficial de los músculos de la pantorrilla, a la que proporciona su contorno característico. El músculo abarca dos articulaciones; sus dos fascículos se originan en los cóndilos del fémur y descienden hasta el calcáneo. El fascículo medial es el más largo, y sus fibras se extienden más en dirección distal antes de extenderse en una expansión tendinosa, al igual que el fascículo lateral. Los dos fascículos se unen cuando la aponeurosis se estrecha y forma el tendón calcáneo. El vientre del músculo se extiende hasta aproximadamente la mitad de la pantorrilla (el fascículo medial es más largo), antes de insertarse en la aponeurosis Función: Flexión plantar del tobillo Flexión del tobillo (accesorio) Inversión del pie Inervación: Nervio tibial S1-S2

206 SOLEO Origen: Peroné (cabeza, superficie posterior; diáfisis: tercio proximal de superficie superior) Tibia (línea solea y tercio medio del lado medial de la diáfisis) Arco fibroso entre tibia y peroné Aponeurosis (cara anterior) Inserción: Aponeurosis sobre superficie posterior del músculo, que, con el tendón del gastrocnemio, aumenta de grosor para convertirse en tendón calcáneo Calcáneo (superficie posterior a través del tendón calcáneo, junto con el gastrocnemio)41 Rafe tendinoso en la línea media del músculo Descripción: Éste es un músculo uniarticular, el más largo del grupo tríceps sural. Es ancho y plano y está situado justo debajo del gastrocnemio. Su inserción anterior es una aponeurosis amplia, y la mayor parte de sus fibras tienen un curso oblicuo hasta el tendón descendente en su lado posterior. Por debajo de la mitad de la pantorrilla, el soleo es más ancho que el tendón del gastrocnemio y sobresale por ambos lados. Así pues, resulta accesible para biopsia y estudios electrofisiológicos El soleo permanece constantemente activo en la estancia estática. Responde al desplazamiento hacia delante del

centro de gravedad, para evitar las caídas Función: Flexión plantar del tobillo Inversión del pie Inervación: Nervio tibial S1-S2

207 PLANTAR DELGADO Origen: Fémur (línea supracondilar, lateral) Ligamento poplíteo oblicuo de la articulación de la rodilla Inserción: Tendón calcáneo (borde medial) hasta el calcáneo Aponeurosis plantar Descripción: Músculo fusiforme pequeño, situado entre el gastrocnemio y el soleo. Falta a veces; en otras ocasiones es doble. Su vientre corto se continúa con un tendón de inserción largo y delicado, a lo largo del borde medial del tendón calcáneo, y se inserta con él en la parte posterior del calcáneo El plantar delgado es similar al palmar menor de la mano, y tiene poca función en los humanos 41

Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Función: Flexión plantar del tobillo (ayuda) Flexión de la rodilla (accesorio, débil) Inervación: Nervio tibial S1-S2 (ramas altas) Función: Eversión del pie Flexión plantar del tobillo (accesorio) Inervación: Nervio peroneo superficial L5-S1

208 PERONEO LATERAL LARGO Origen: Peroné (cabeza y dos tercios superiores de diáfisis lateral) Tibia (cóndilo lateral, ocasionalmente) Fascia crural profunda y tabiques intermusculares Inserción: Primer metatarsiano (lado plantar lateral de base) Primer cuneiforme (medial) (aspecto plantar lateral) Segundo metatarsiano (ocasionalmente, mediante un fascículo) Descripción: El músculo se encuentra proximalmente en el lado peroneo de la pierna, donde es superficial al peroneo lateral corto. El vientre termina en un tendón largo que pasa detrás del maléolo lateral (junto con el peroneo lateral corto), y después discurre en dirección oblicua hacia delante, en posición lateral respecto al calcáneo, y cruza la cara plantar del pie para alcanzar el primer metatarsiano y el cuneiforme medial Mantiene la concavidad del pie (junto con el peroneo lateral corto) al levantar la puntera y caminar de puntillas Función: Eversión del pie Flexión plantar del tobillo (ayuda) Depresión del primer metatarsiano Proporciona soporte a los arcos longitudinal y transverso Inervación: Nervio peroneo superficial L5-S1

209 PERONEO LATERAL CORTO Origen: Peroné (diáfisis: dos tercios distales de la superficie lateral) Tabiques intermusculares Inserción: Quinto metatarsiano (tuberosidad en la superficie lateral de la base) Descripción: El peroneo lateral corto está situado por debajo del largo, y es más corto y más pequeño. Las fibras musculares descienden verticalmente hasta el final de su tendón, que discurre (junto con el largo) detrás del maléolo externo (la pareja de músculos comparte una vaina sinovial). Se dobla hacia delante sobre el lateral del calcáneo, y continúa hasta el quinto metatarsiano

210 PERONEO ANTERIOR

Origen: Peroné (tercio distal de la superficie medial) Membrana interósea (anterior) Tabique intermuscular Inserción: Quinto metatarsiano (superficie dorsal de base; diáfisis: cara medial) Descripción: Este músculo se considera parte del extensor común de los dedos del pie (es decir, el quinto tendón). Desciende por la parte lateral de la pierna, dividiéndose bajo el retinácu-lo extensor, en el mismo pasaje que el extensor común de los dedos del pie, para insertarse en el quinto metatarsiano. El músculo es muy variable Función: Dorsiflexión del tobillo Eversión del pie (accesorio) Inervación: Nervio peroneo profundo L5-S1

Músculos que actúan sobre los dedos de los pies 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220

Extensor común de los dedos del pie Pedio o extensor corto de los dedos del pie Flexor largo común o flexor tibial de los dedos Flexor corto plantar Abductor del dedo pequeño o del quinto dedo Flexor corto del dedo pequeño Accesorio del flexor largo o cuadrado plantar Lumbricales del pie Interóseos dorsales del pie Interóseos plantares

211 EXTENSOR COMÚN DE LOS DEDOS DEL PIE Origen: Tibia (tuberosidad lateral) Peroné (diáfisis: tres cuartos superiores de superficie medial) Membrana interósea (superficie anterior) Fascia crural profunda y tabique intermuscular Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano Inserción: El tendón de inserción se divide en cuatro tiras tendinosas en el dorso del pie, que forman una expansión sobre cada dedo: Dedos 2 a 5: Falanges medias (articulaciones IFP) de los cuatro dedos menores (tira intermedia hasta el dorso de la base de cada dedo) Falanges distales (dos tiras laterales hasta el dorso de la base de cada dedo) Descripción: El músculo está situado en la cara lateral de la parte anterior de la pierna. Desciende lateral al tibial anterior, y su tendón distal acompaña al tendón del peroneo anterior antes de dividirse. Se inserta de modo similar al extensor común de los dedos de la mano Función: Extensión MF de los cuatro dedos menores Extensión IFP e IFD (ayuda) de los cuatro dedos menores Dorsiflexión del tobillo (accesorio) Eversión del pie (accesorio) Inervación: Nervio peroneo profundo L5-S1

212 PEDIO O EXTENSOR CORTO DE LOS DEDOS DEL PIE Origen: Calcáneo (superficie proximal superior anterolateral al surco calcáneo) Ligamento astrágalo- calcáneo lateral Retináculo extensor (inferior) Inserción: Termina en cuatro tendones: (1) Dedo gordo (falange proximal). Este tendón es el mayor y más medial. Frecuentemente se describe como un músculo separado, el extensor corto del dedo gordo. (2,3,4) Los tres tendones se unen en el tendón del extensor común de los dedos del pie (superficies laterales) Descripción:

El músculo discurre en dirección medial y distal a través del dorso del pie, para terminar en cuatro tendones, uno para el dedo gordo y tres para los dedos 2, 3 y 4. Varía considerablemente Función: Dedo gordo: extensión MF Dedos 2 a 4: extensión MF Dedos 2 a 4: extensión IF (ayuda) Inervación: Nervio peroneo profundo L5-S1, rama terminal lateral

213 FLEXOR LARGO COMÚN O FLEXOR TIBIAL DE LOS DEDOS Origen: Tibia (diáfisis: superficie posterior de dos tercios medios) Fascia que cubre al tibial posterior Inserción: Dedos 2 a 5 (falanges distales: base, superficie plantar) Descripción: El músculo ocupa una posición profunda en el lado tibial de la pierna, y aumenta de tamaño conforme desciende. El tendón de inserción se extiende en casi toda la longitud del músculo, y en la planta del pie se une al tendón del cuadrado plantar. Finalmente se divide en cuatro tiras, que se insertan en los cuatro dedos laterales del pie Función: Dedos 2 a 5: flexión MF, IFP e IFD Flexión plantar del tobillo (accesorio) Inversión del pie (accesorio) Inervación: Nervio tibial L5-S2

214 FLEXOR CORTO PLANTAR Origen: Calcáneo (tuberosidad, apófisis medial) Tabiques intermusculares (adyacente) Aponeurosis plantar (parte central) Inserción: Dedos 2 a 5 (mediante cuatro tendones para las falanges medias, ambos lados) Descripción: Este músculo está situado en la porción media de la planta del pie, inmediatamente por encima de la aponeurosis plantar. Se divide en cuatro tendones, uno para cada uno de los cuatro dedos menores. En la base de la falange proximal, cada uno se divide en dos tiras, que rodean al tendón del flexor largo común de los dedos del pie. El tendón se divide otra vez y se inserta en ambos lados de la falange media. El patrón de inserción es el mismo que el de los tendones del flexor común superficial de los dedos de la mano Función: Flexión MF e IFP de los dedos 2 a 5 del pie Inervación: Nervio plantar interno S1-S2 Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano

215 ABDUCTOR DEL DEDO PEQUEÑO O DEL QUINTO DEDO Origen: Calcáneo (tuberosidad, apófisis medial y lateral) Aponeurosis plantar y tabique intermuscular Inserción: Dedo 5 (pequeño) (base de falange proximal, cara lateral) Inserción junto con el flexor corto del dedo pequeño Descripción: Situado a lo largo del borde lateral del pie, se inserta junto con el flexor corto del dedo pequeño. Su inserción en el lado lateral de la base del quinto dedo hace que actúe como flexor y abductor Función: Abducción del dedo pequeño Flexión MF del dedo pequeño Inervación: Nervio plantar externo S1-S3

216 FLEXOR CORTO DEL DEDO PEQUEÑO Origen: Quinto metatarsiano (base, superficie plantar) Vaina del peroneo lateral largo Inserción: Dedo pequeño (falange proximal, cara lateral de base) Descripción:

El músculo ocupa una posición superficial al quinto metatarsiano, y parece un músculo interóseo. A veces, las fibras se insertan en la mitad distal lateral del quinto metatarsiano, y en este caso se han descrito como un músculo distinto, el oponente del dedo pequeño Función: Flexión MF del dedo pequeño Inervación: Nervio plantar externo S2-S3 (rama superficial)

217 ACCESORIO DEL FLEXOR LARGO O CUADRADO PLANTAR Se origina mediante dos fascículos Origen: Fascículo lateral: Calcáneo (borde lateral distal a la apófisis lateral de la tuberosidad) Ligamento plantar largo Fascículo medial:

Calcáneo (superficie cóncava medial) Ligamento plantar largo (borde medial) Inserción: Tendón del flexor largo común de los dedos del pie (margen lateral); se puede fundir con el tendón del flexor largo42 Descripción: Este músculo se conoce a veces como accesorio del flexor largo. El fascículo medial es más grande, mientras que el fascículo lateral es más tendinoso. Ambos proceden de los lados del calcáneo, discurren en dirección medial y se unen formando un ángulo agudo en la porción media del pie, para terminar en el margen lateral del tendón del flexor largo común de los dedos del pie. Este músculo puede faltar Función: Flexión IFD de los dedos 2 a 5 (acción sinérgica con el flexor largo común de los dedos del pie) Inervación: Nervio plantar externo S1-S3

218 LUMBRICALES DEL PIE Se trata de cuatro músculos pequeños considerados accesorios del flexor largo común de los dedos del pie Origen: I lumbrical: se origina mediante un solo fascículo desde el lado medial del tendón del flexor largo común de los dedos del pie para el dedo 2 II, III y IV lumbricales: se originan mediante fascículos dobles desde lados adyacentes de los tendones del flexor largo común para los dedos 3, 4 y 5 Inserción (todos): Dedos 2 a 5 (falanges proximales y expansiones dorsales de los tendones del extensor común de los dedos del pie) Descripción: Los lumbricales son cuatro pequeños músculos intrínsecos del pie. Se numeran desde el lado medial (dedo gordo) del pie, de forma que el I lumbrical va al dedo 2 y el IV lumbrical al dedo 5 Función: Dedos 2 a 5: flexión MF Dedos 2 a 5: extensión IFP e IFD (ayuda) Inervación: I lumbrical: nervio plantar interno L5-S1 II, IIIy IVlumbricales: nervio plantar externo S2-S3, rama profunda Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano

219 INTERÓSEOS DORSALES DEL PIE Existen cuatro interóseos dorsales Origen: Huesos metatarsianos (cada fascículo nace de los lados adyacentes de los huesos metatarsianos entre los que está situado) Inserción: I dorsal: falange proximal del dedo 2, lado medial de la base II dorsal: falange proximal del dedo 2, lado lateral de la base III dorsal: falange proximal del dedo 3, lado lateral de la base

IV dorsal: falange proximal del dedo 4, lado lateral de la base Todos: tendones del extensor común de los dedos del pie, a través de la expansión digital dorsal Descripción: Los interóseos dorsales son cuatro músculo bipenniformes, cada uno de los cuales comienza con dos fascículos. Son similares a los interóseos de la mano, a excepción de que su acción se considera en relación con la línea media del segundo dedo (el eje longitudinal del pie). Los músculos están inervados por el nervio plantar lateral, rama profunda, excepto el cuarto dorsal, que está situado en el cuarto espacio interóseo, y es inervado por la rama superficial del mismo nervio Función: Dedos 2 a 4: abducción desde el eje longitudinal del pie, que pasa a través del dedo 2 Dedos 2 a 4: flexión MF (accesorio) Dedos 2 a 4: extensión IF (accesorio) Inervación: I, IIy III dorsales: nervio plantar externo S2-S3, rama profunda IVdorsal: nervio plantar lateral S2-S3, rama superficial (el primer dorsal también puede recibir fibras del peroneo profundo, rama medial; el segundo dorsal puede recibir fibras del peroneo profundo, rama lateral)

220 INTERÓSEOS PLANTARES Origen: Tercer, cuarto y quinto metatarsianos (bases y lados mediales) Inserción: Falanges proximales de los mismos lados (bases y lados mediales) Expansión digital dorsal Descripción: Estos tres músculos están situados a lo largo de la superficie plantar de los metatarsianos, en vez de entre ellos. Cada uno conecta con sólo un metatarsiano. Al igual que los interóseos dorsales, están inervados por la rama profunda del nervio plantar lateral, excepto el tercer músculo plantar, que está situado en el cuarto espacio interóseo y es inervado por la rama superficial del mismo nervio Función: Dedos 3, 4 y 5: aducción (hacia el eje del dedo 2) Flexión MF Extensión IF (ayuda)

Inervación: I y II plantares: nervio plantar externo S2-S3 (rama profunda) IIIplantar, nervio plantar externo S2-S3 (rama superficial)

Músculos que actúan sobre el dedo sordo (hallux) 221 222 223 224 225

Extensor propio del dedo gordo Flexor largo del dedo gordo Flexor corto del dedo gordo Abductor del dedo gordo Aductor del dedo gordo

221 EXTENSOR PROPIO DEL DEDO GORDO Origen: Peroné (diáfisis: cara medial de la parte central) Membrana interósea Inserción: Dedo gordo (base de la falange distal, superficie dorsal) Expansión hasta la base de la falange proximal del dedo gordo Descripción: Este músculo fino cruza desde el lado lateral al medial, conforme desciende por la pierna entre, y en gran parte cubierto por, el tibial anterior y el extensor común de los dedos del pie. Su tendón no emerge hacia la superficie hasta el tercio distal de la pierna. Puede estar unido con el extensor común de los dedos del pie Función: Dedo gordo: extensión MF e IF Dorsiflexión del tobillo (accesorio) Inversión del pie (accesorio) Inervación: Nervio peroneo profundo L5 También se cita L4-S1

222 FLEXOR LARGO DEL DEDO GORDO Origen: Peroné (diáfisis: dos tercios inferiores de superficie posterior) Parte 3. Músculos esqueléticos del cuerpo humano

Membrana interósea Tabique intermuscular crural posterior Fascia sobre el tibial posterior Inserción: Dedo gordo (falange distal en la base de la superficie plantar) Fascículo al tendón del flexor largo común de los dedos del pie Descripción: Este músculo ocupa una posición profunda en el lado lateral de la pierna. Sus fibras discurren en dirección oblicua hacia abajo, por medio de un tendón largo que recorre toda la longitud de la superficie posterior de la pierna, y después cruza sobre el extremo distal del la tibia, el astrágalo y la superficie inferior del calcáneo. Después continúa hacia delante por la planta del pie, hasta la falange distal del dedo gordo Función: Flexión IF del dedo gordo Flexión MF del dedo gordo (accesorio) Flexión plantar del tobillo e inversión del pie (accesorio) Inervación: Nervio tibial L5-S2 (ramas bajas)

223 FLEXOR CORTO DEL DEDO GORDO Origen: Parte lateral: Cuboides (parte medial de la superficie plantar) Cuneiforme (lateral) Parte medial: Tendón del tibial posterior Tabique intermuscular medial Inserción: Dedo gordo: lados de la base de la falange proximal La parte medial se funde con el abductor del dedo gordo La parte lateral se funde con el aductor del dedo gordo Descripción: Es uno de los músculos de la tercera capa (entre cuatro) de los músculos plantares. Está localizado junto a la superficie plantar del primer metatarsiano Función: Abducción del dedo gordo (separación respecto al dedo 2) Flexión MF del dedo gordo Inervación: Nervio plantar interno S1-S2

224 ABDUCTOR DEL DEDO GORDO Origen: Retináculo flexor Calcáneo (tuberosidad, apófisis medial) Aponeurosis plantar y tabique intermuscular Inserción: Dedo gordo (base de la falange proximal, lado medial) Sesamoideo medial del dedo gordo Se une al tendón del flexor corto del dedo gordo Descripción: Está situado a lo largo del borde medial del pie. Su tendón se conecta distalmente al tendón medial del flexor corto del dedo gordo, y ambos se insertan juntos en el dedo gordo Cuando las fibras del músculo se insertan en el primer metatarsiano, puede considerarse un oponente del pulgar Función: Abducción del dedo gordo (separándolo del dedo 2) Flexión MF del dedo gordo (accesorio) Inervación: Nervio plantar interno S1-S2

225 ADUCTOR DEL DEDO GORDO Se origina en dos fascículos Origen: Fascículo oblicuo: Segundo, tercer y cuarto metatarsianos (bases) Vaina del tendón del peroneo lateral largo Fascículo transverso: Dedos 3 a 5: ligamentos metatarsofalángicos plantares Ligamentos metatarsianos transversos profundos entre los dedos del pie Inserción:

Oblicuo: Dedo gordo (base de la falange proximal, cara lateral) Hueso sesamoideo lateral del dedo gordo Se funde con el flexor corto del dedo gordo Transverso: Falange proximal del dedo gordo (discutido) Sesamoideo lateral del dedo gordo Descripción: Los dos fascículos son de tamaño desigual; el oblicuo es más grande y muscular. Está localizado en la tercera capa de los músculos plantares. El fascículo oblicuo cruza el pie desde el centro al lado medial, según un eje oblicuo largo; el fascículo transverso discurre transversalmente a través de las articulaciones metatarsofalángicas Función: Aducción del dedo gordo (hacia el dedo 2) Flexión MF del dedo gordo (accesorio) Proporciona soporte al arco metatarsiano transversal Inervación: Nervio plantar externo S2-S3, rama profunda

PARTE 4. MOVIMIENTOS Y MÚSCULOS PARTICIPANTES (MOVIMIENTOS DEL CUELLO, DEL TRONCO Y DE LOS MIEMBROS) En esta parte del capítulo de referencia rápida se enumera cada movimiento del esqueleto axial y del tronco junto con los músculos que participan en ese movimiento, independientemente de la importancia de su contribución. Como en todos los aspectos de la anatomía humana, en la literatura se citan opiniones ampliamente distintas sobre la anatomía funcional. Nosotras hemos usado (sobre todo) las versiones norteamericana e inglesa de la Gray's Anatomy como referencias principales, pero de modo ocasional los imperativos cinesiológicos han hecho que nos desviemos de la ortodoxia para algunos músculos.

MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA CERVICAL Y DE LA CABEZA Nota: la inervación de los músculos pequeños del cuello es variable. Extensión de la cabeza (todos los músculos actúan Extensión cervical (todos los músculos actúan

bilateralmente) 56. Recto posterior mayor de la cabeza 57. Recto posterior menor de la cabeza 58. Oblicuo menor o superior de la cabeza 59. Oblicuo mayor o inferior de la cabeza (extensión dudosa) 60. Complexo menor

Cl (suboccipital) Cl (suboccipital) Cl (suboccipital) Cl (suboccipital)

C3-C8 (occipital mayor) C3-C6 C2-T1

61. Esplenio de la cabeza 62. Complexo mayor o semiespinoso de la cabeza 63. Epiespinoso de la cabeza C3-T1 o digástrico de la nuca 83. Esternocleidomastoideo Espinal (XI) (posterior) y C2-C3 124. Trapecio (superior) Espinal (XI) y C3-C4 Flexión de la cabeza (todos los músculos actúan bilateralmente) C1-C2 72 Recto anterior menor

. de la cabeza 73 Recto lateral de la cabeza C1-C2

.

74 Recto anterior mayor . de la cabeza 75 Milohioideo

. 76 Estilohioideo . 77 Geniohioideo .

C1-C3

Trigémino (V) Facial (VII) Hipogloso (XII) con fibras de Cl

78 Digástrico . Vientre anterior Vientre posterior

Trigémino (V) Facial (VII)

bilateralmente) 64. Transverso del cuello o cervical transverso 65. Semiespinoso del cuello 66. Iliocostal cervical o porción cervical del sacrolumbar 67. Esplenio del cuello 69. Interespinosos cervicales 68. Epiespinoso o espinoso del cuello 124. Trapecio (superior)

C3-T3 C2-T5 C4-T3 C4-C8 C3-C8 C4-C8

Espinal (XI) y C3-C4 70. Intertransversos cervicales C3-C8 71. Rotadores del cuello C3-C8 94. Multífido del raquis Nervios espinales segmentarios (desde el axis hasta el sacro) 127. Angular del omóplato Nervios espinales C3-C4 (ramas ventrales) Nervio escapular dorsal C5 Flexión cervical (todos los músculos actúan bilateralmente y son variables) 79. Largo del cuello 80. Escaleno anterior 81. Escaleno medio 82. Escaleno posterior 83. Esternocleidomastoideo 84. Esternotiroideo 85. Tirohioideo 86. Esternohioideo 87. Omohioideo 88. Cutáneo del cuello C2-C6 C4-C6 C3-C8 C6-C8 Espinal (XI), C2-C3 C1-C3 Hipogloso (XII) y Cl

Hipogloso (XII) yCl-C3 C1-C3 Facial (VII) Inclinación lateral (oreja hacia el hombro) En este movimiento participan los extensores y los flexores de la cabeza y del cuello del lado hacia el que se realiza el movimiento. Parte 4. Movimientos y músculos participantes (movimientos del cuello, del tronco y de los miembros)

Rotación hacia el mismo lado (giran la cara hacia ei mismo lado; todos variables) MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA LUMBAR Y DE LA PELVIS 56. Recto posterior mayor Cl (suboccipital) de la cabeza Flexión lumbar hacia delante 59. Oblicuo mayor o inferior Cl (suboccipital) 110. Oblicuo mayor o externo de la cabeza del abdomen (ambos) 60. Complexo menor C3-C8 111. Oblicuo menor o interno 61. Esplenio de la cabeza C3-C6 del abdomen (ambos) (discutido) 113. Recto mayor 67. Esplenio del cuello C4-C8 del abdomen (ambos) 74. Recto anterior mayor C1-C3 174. Psoas mayor de la cabeza 175. Psoas menor 127. Angular del omóplato C5 (escapular dorsal) y C3-C4 Extensión lumbar 90. Iliocostal lumbar o porción lumbar del sacrolumbar Rotación hacia el lado opuesto (todas las (ambos) inervaciones son variables) 124. Trapecio (superior) Espinal (XI) y C3-C4 94. Multífido del raquis 62. Complexo mayor 65. Semiespinoso del cuello 71. Rotadores del cuello 79. Largo del cuello

C2-T1 C2-T5 C3-C8 C2-C6

80. Escaleno anterior

C4-C6

99. Intertransversos dorsales

81. Escaleno medio

C3-C8

y lumbares

82. Escaleno posterior 83. Esternocleidomastoideo

C6-C8 Espinal (XI) y C2-C3

100. Cuadrado lumbar (ambos)

94. Multífido del raquis

Nervios espinales

182. Glúteo mayor

96. Rotadores lumbares (ambos) 98. Interespinosos lumbares

segmentarios

MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA TORÁCICA 89. Iliocostal dorsal o porción dorsal del sacrolumbar 91. Dorsal largo 92. Epiespinoso, espinoso del dorso o espinoso dorsal 93. Semiespinoso dorsal 94. Multífido del raquis

Flexión lateral lumbar

T1-T12 Nervios espinales Tl-T12;toda

T7-T12 L2-L4 Ll

L1-L5

Nervios espin desde el axis h el sacro Nervios espin lumbares (var Nervios espin lumbares (var Nervios espin

torácicos y lumbares (ramas dorsal T12-L3 (ramas ventra Nervio glúteo

Nervios espin

90. Iliocostal lumbar o porción

T1-T12 (variable) Tl-Ll T1-T12 (variable)

T7-L1

inferior L5-S2

lumbar del sacrolumbar 99. Intertransversos lumbares

Extensión del tórax

T7-T12

100. Cuadrado lumbar 110. Oblicuo mayor o externo del abdomen 111. Oblicuo menor o interno del abdomen 174. Psoas mayor

lumbares (var Nervios espin lumbares (var T12-L3 T7-T12 T7-L1 L2-L4

95. Rotadores torácicos o submultífido 97. Interespinosos dorsales 99. Intertransversos dorsales

la columna

Rotación lumbar hacia el mismo

lado

T1-T12 (variable)

111. Oblicuo menor o interno del abdomen

T7-L1

T1-T3,T11-T12 (variable) Nervios espinales torácicos (muy variable)

Rotación lumbar hacia el lado opuesto 94. Multífido del raquis

Parte 4. Movimientos y músculos participantes (movimientos del cuello, del tronco y de los miembros)

96. Rotadores lumbares 110. Oblicuo mayor o externo del abdomen Nervios espinales lumbares (variable) T7-T12

MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS Inspiración en reposo 101. Diafragma

C4 (frénico)

102. Intercostales externos

Tl-Tll

103. Intercostales internos

(intercostal) Tl-Tll (intercostal)

104. Intercostales íntimos

Tl-Tll (intercostal)

107. Supracostales o elevadores de las costillas

Tl-Tll (intercostal)

80. Escaleno anterior

C4-C6

81. Escaleno medio

C3-C8

82. Escaleno posterior

C6-C8

108. Serrato menor, posterior y superior

T2-T5 (intercostal)

Extensores profundos de la espalda

Nervios espinales segmentarios

Espiración (durante ejercicio, tos, maniobra de Valsalva, etc.) 110. Oblicuo mayor o externo del abdomen T7-T12 111. Oblicuo menor o interno del abdomen T7-L1 113. Recto mayor del abdomen

T7-T12

112. Transverso del abdomen

T7-L1 (intercostal)

Nervios raquí desde el axis h el sacro

102. Intercostales externos (pocos datos en su favor)

Tl-Tll (intercostal)

103. Intercostales internos

Tl-Tll (intercostal)

106. Triangular del esternón

T2-T11 (intercostal)

130. Dorsal ancho 83. Esternocleidomastoideo 88. Cutáneo del cuello

C6-C8 (toracodorsal) Espinal (XI); C2C3 Facial (VII)

131. Pectoral mayor

C5-T1 (pectorales medial y lateral)

129. Pectoral menor

C5-T1 (pectorales medial y lateral)

130. Dorsal ancho

C6-C8 (toracodorsal)

Elevación de la pelvis 100. Cuadrado lumbar

Nervios espinales T12-L3

130. Dorsal ancho

C6-C8 (toracodorsal) 110. Oblicuo mayor o externo del Nervios espinales abdomen T7-T12 111. Oblicuo menor o interno del abdomen

Nervios espinales T7-T12

90. Iliocostal lumbar o porción lumbar del sacrolumbar

Nervios espinales L1-L5

MOVIMIENTOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Escápula Elevación escapular (encogerlos hombros) 124. Trapecio (superior) 127. Angular del omóplato 125. Romboides mayor 126. Romboides menor Descenso escapular 124. Trapecio (inferior) 132. Subclavio Espinal (XI) y C3-C4 C3-C4; C5 (escapular dorsal) C5 (escapular dorsal) C5 (escapular dorsal) Espinal (XI) y C3-C4 C5-C6 (nervio del subclavio) Abducción escapular (protracción) Inspiración forzada Todos los músculos de la inspiración en reposo más: 128. Serrato mayor 129. Pectoral menor C5-C7 (torácico largo) C5-T1 (pectoral medial)

Parte 4. Movimientos y músculos participantes (movimientos del cuello, del tronco y de los miembros)

Aducción escapular (retracción) 124. Trapecio (medio e inferior) Espinal (XI) y C3-C4 138. Redondo mayor 125. Romboides mayor C5 (escapular dorsal) 126. Romboides menor C5 (escapular dorsal) 127. Angular del omóplato

C3-C4; C5 (escapular dorsal)

Rotación superior de la escápula (fosa glenoidea arriba) 124. Trapecio (superior e inferior) Espinal (XI) y C3C4 128. Serrato mayor

C5-C7 (torácico largo)

Rotación inferior de la escápula (fosa glenoidea abajo) 125. Romboides mayor

C5 (escapular dorsal)

126. Romboides menor

C5 (escapular dorsal)

127. Angular del omóplato

C3-C4; C5 (escapular dorsal)

Hombro (movimientos glenohumerales) Flexión del hombro (musculocutáneo) 139. Coracobraquial C5-C7 (musculocutáneo) 133. Deltoides C5-C6 (axilar) (anterior y medio) 131. Pectoral mayor C5-C6 (porción clavicular) (pectoral lateral) Abducción del hombro 133. Deltoides (medio) 135. Supraespinoso Aducción del hombro 130. Dorsal ancho 131. Pectoral mayor 137. Redondo menor C5-C6 (axilar) C5-C6 (supraescapular) C6-C8 (toracodorsal) C5-T1 (pectorales medial y lateral) C5-C6 (axilar) 139. Coracobraquial C5-C6 (subescapular) C5-C7 (musculocutáneo) Rotación interna del hombro (rotación medial) 130. Dorsal ancho

131. Pectoral mayor 134. Subescapular 138. Redondo mayor 133. Deltoides (anterior) Aducción horizontal del hombro 131. Pectoral mayor

133. Deltoides (anterior) C6-C8

(toracodorsal) C5-T1 (pectorales medial y lateral) C5-C6 (subescapular) C5-C6 (subescapular) C5-C6 (axilar) C5-T1 (pectorales medial y lateral) C5-C6 (axilar)

Abducción horizontal del hombro 133. Deltoides (posterior) C5-C6 (axilar) Rotación externa del hombro (rotación lateral) 133. Deltoides (posterior) C5-C6 (axilar) 136. Infraespinoso (supraescapular) 137. Redondo menor

C5-C6

C5-C6 (axilar) Extensión del hombro 130. Dorsal ancho 133. Deltoides (posterior) 138. Redondo mayor 142. Tríceps braquial (fascículo largo) C6-C8 (toracodorsal) C5-C6 (axilar) C5-C7 (subescapular) C6-C8 (radial)

Movimientos del codo y del antebrazo Flexión del codo 140. Bíceps braquial 141. Braquial anterior C5-C6 (musculocutáneo) C5-C6 (musculocutáneo) Parte 4. Movimientos y músculos participantes (movimientos del cuello, del tronco y de los miembros)

143. Supinador largo 146. Pronador redondo 148. Primer radial externo o extensor radial largo 151. Palmar mayor 152. Palmar menor 153. Cubital anterior C5-C6 (radial) C6-C7 (mediano) C6-C7 (radial) C6-C7 (mediano) C7-C8 (mediano) C7-T1 (cubital) 149. Segundo radial externo C7-C8 (radial) o extensor radial corto 150. Cubital posterior C7-C8 (radial) 154. Extensor común C7-C8 (radial) de los dedos de la mano 158. Extensor propio C7-C8 (radial) del meñique 155. Extensor propio del índice C7-C8 (radial) Extensión del codo 142. Tríceps braquial 144. Ancóneo Pronación del antebrazo 146. Pronador redondo 147. Pronador cuadrado 151. Palmar mayor Supinación del antebrazo 145. Supinador corto 140. Bíceps braquial C6-C8 (radial) C6-C8 (radial) C6-C7 (mediano) C7-C8 (mediano) C6-C7 (mediano) C6-C7 (radial) C5-C6

(musculocutáneo) Desviación radial de la muñeca (abducción)

Movimientos de la muñeca y de la mano Flexión de la muñeca 151. Palmar mayor 153. Cubital anterior 156. Flexor común superficial de los dedos 157. Flexor común profundo de los dedos Dedos 2 y 3 Dedos 4 y 5 166. Abductor largo del pulgar 169. Flexor largo del pulgar 152. Palmar menor Extensión de la muñeca 148. Primer radial externo o extensor radial largo C6-C7 (mediano) C7-T1 (cubital) C8-T1 (mediano) C8-T1 (mediano) C8-T1 (cubital) C7-C8 (radial) C7-C8 (mediano) C7-C8 (mediano) C6-C7 (radial) 148. Primer radial externo o extensor radial largo 149. Segundo radial externo o extensor radial corto 151. Palmar mayor 167. Extensor largo del pulgar 168. Extensor corto del pulgar 166. Abductor largo del pulgar C6-C7 (radial) C7-C8 (radial) C6-C7 (mediano) C7-C8 (radial) C7-C8 (radial) C7-C8 (radial) Desviación cubital de la muñeca (aducción) 150. Cubital posterior 153. Cubital anterior C7-T1 (cubital)

C7-C8 (radial)

Movimientos del pulgar Flexión del pulgar Articulación carpometacarpiana (CMC) 169. Flexor largo del pulgar C7-C8 (mediano) 172. Oponente del pulgar (mediano) 170. Flexor corto del pulgar: Fascículo superficial C8-T1 (mediano) Fascículo profundo C8-T1 (cubital) Articulación metacarpofalángica (MF) 170. Flexor corto del pulgar: Fascículo superficial Fascículo profundo 169. Flexor largo del pulgar 173. Aductor del pulgar C8-T1 (mediano) C8-T1 (cubital) C7-C8 (mediano) C8-T1 (cubital)

C8-T1

Parte 4. Movimientos y músculos participantes (movimientos del cuello, del tronco y de los miembros)

Articulación interfalángica (IF) 169. Flexor largo del pulgar Extensión del pulgar C7-C8 (mediano) Articulación carpometacarpiana (CMC) 168. Extensor corto del pulgar C7-C8 (radial) 167. Extensor largo del pulgar C7-C8 (radial) 166. Abductor largo del pulgar C7-C8 (radial) Articulación metacarpofalángica (MF) 168. Extensor corto del pulgar C7-C8 (radial) 167. Extensor largo del pulgar C7-C8 (radial) Articulación interfalángica (IF) 167. Extensor largo del pulgar C7-C8 (radial) 171. Abductor corto del pulgar Abducción del pulgar (se separa del dedo 2 [índice]) Articulación carpometacarpiana (CMC) 166. Abductor largo del pulgar 168. Extensor corto del pulgar 171. Abductor corto del pulgar

C8-T1 (mediano)

172. Oponente del pulgar 152. Palmar menor C7-C8 (radial) C7-C8 (radial) C8-T1 (mediano) C8-T1 (mediano) C7-C8 (mediano) Articulación metacarpofalángica (MF) 171. Abductor corto del pulgar C8-T1 (mediano) Aducción del pulgar (se acerca al dedo 2) Articulación carpometacarpiana (CMC) 173. Aductor del pulgar C8-TI (cubital) 164. Primer interóseo C8-TI (cubital) dorsal de la mano Articulación metacarpofalángica (MF) 173. Aductor del pulgar C8-T1 (cubital) Oposición del pulgar (combinación de rotación interna, abducción y flexión) 172. Oponente del pulgar C8-T1 (mediano), frecuentemente C8-T1 (cubital) 171. Abductor corto del pulgar C8-T1 (mediano) 170. Flexor corto del pulgar: Fascículo superficial C8-T1 (mediano) Fascículo profundo C8-T1 (cubital)

Movimientos de los dedos de la mano: movimientos de los dedos 2, 3 y 4 (índice, medio y anular) Flexión de los dedos Articulación metacarpofalángica (MF) 163. Lumbricales de la mano C8 I y II para los dedos 2 y 3 163. Lumbricales de la mano C8 III y IV para los dedos 4 y 5 165. Interóseos palmares o volares C8 para los dedos 2,4 y 5 164. Interóseos dorsales C8-de la mano para los dedos 2, 3 y 4 156. Flexor común superficial C8-para los dedos 2 a 5 157. Flexor común profundo C8-para los dedos 2 y 3 157. Flexor común profundo para los dedos 4 y 5 C8Tl (mediano) •TI (mediano) TI (cubital) TI (cubital) TI (mediano) TI (mediano) TI (cubital) Articulación interfalángica proximal (IFP) C8-T1 (mediano) 156. Flexor común superficial de los dedos 157. Flexor común profundo de los dedos: Para los dedos 2 y 3 Para los dedos 4 y 5 C8-T1 Articulación interfalángica distal (IFD) 157. Flexor común profundo de los dedos: Para los dedos 2 y 3 Para los dedos 4 y 5 C8-T1 Extensión de los dedos de la mano (mediano) (cubital)

Articulación metacarpofalángica (MF) C7-C8 154. Extensor común de los dedos de la mano (dedos 2 a 5) (mediano) (cubital) (radial) 155. Extensor propio del índice (dedo 2) C7-C8 (radial) '^«.í<-,,1/-» o / Am r»ora referencia ránida

433

C8-T1 C8-T1

Parte 4. Movimientos y músculos participantes (movimientos del cuello, del tronco y de los miembros)

Articulaciones interfalangicas proximal y distal (IFP e IFD) 154. Extensor común de los dedos C7-C8 (radial) de la mano (dedos 2 a 5) 155. Extensor propio del índice C7-C8 (radial) (dedo 2) 163. Lumbricales de la mano: I y II para los dedos 2 y 3 C8-T1 (mediano) III y IV para los dedos 4 y 5 C8-T1 (cubital) 165. Interóseos palmares o volares C8-T1 (cubital) para los dedos 2, 4 y 5 164. Interóseos dorsales de la mano C8-T1 (cubital) para los dedos 2, 3 y 4 Abducción de los dedos 164. Interóseos dorsales de la mano: I y II para los dedos 2y3 III y IV para los C8- (cubita dedos 3y4 T1 l) 154. Extensor común de los dedos de la mano C7(dedos 2, 4 y 5) C8

(radial )

Aducción de los dedos 165. Interóseos palmares o volares: I, II y III para los dedos 2,4y5

C8T1

(cubita l)

155. Extensor propio del índice (para el índice)

C7C8

(radial )

Movimiento de los dedos: meñique Flexión (dedo 5) Articulación carpometacarpiana (CMC) 161. Oponente del meñique C8-TI (cubital) Articulación metacarpofalángica (MF) 160. Flexor corto del meñique 159. Abductor del meñique 163. IV lumbrical de la mano 165. III interóseo palmar o volar 156. Flexor común superficial para el dedo 5 157. Flexor común profundo para el dedo 5 C8-T1 (cubital) C8-T1 (cubital) C8-T1 (cubital) C8-T1 (cubital) C8-T1 (mediano) C8-T1 (cubital) Articulación interfalángica proximal (IFP) 156. Flexor común superficial C8-T1 (mediano) de los dedos 157. Flexor común profundo para el dedo 5 C8-T1 (cubital) Articulación interfalángica distal (IFD) 157. Flexor común profundo C8-TI (cubital) para el dedo 5 Extensión (dedo 5) Articulación metacarpofalángica (MF) 154. Extensor común C7-C8 (radial) de los dedos de la mano 158. Extensor propio del meñique C7-C8 (radial) Articulaciones interfalangicas proximal y distal (IFP e IFD) 154. Extensor común C7-C8 (radial) de los dedos de la mano 158. Extensor propio del meñique C7-C8 (radial) 163. IV lumbrical de la mano C8-T1 (cubital) 165. III interóseo palmar o volar C8-T1 (cubital) Abducción (dedo 5) 154. Extensor común C7-C8 (radial) para el dedo 5 159. Abductor del meñique C8-TI (cubital) 158. Extensor propio del meñique C7-C8 (radial)

161. Oponente del meñique C8-TI (cubital) Aducción (dedo 5) 165. III interóseo palmar o volar C8-TI (cubital) Oposición (dedo 5) 159. Abductor del meñique 161. Oponente del meñique 160. Flexor corto del meñique 163. IV lumbrical de la mano C8-T1 (cubital) C8-T1 (cubital) C8-T1 (cubital) C8-T1 (cubital) 165. III interóseo palmar o volar C8-TI (cubital) MOVIMIENTOS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Movimientos de la cadera Flexión de la cadera 176. Ilíaco L2-L3 (femoral) Parte 4. Movimientos y músculos participantes (movimientos del cuello, del tronco y de los miembros)

174. Psoas mayor 196. Recto anterior del muslo 195. Sartorio 177. Pectíneo 179. Aductor mediano 180. Aductor menor 181. Aductor mayor (superior) 185. Tensor de la fascia lata 183. Glúteo mediano (anterior) Extensión de la cadera 182. Glúteo mayor 192. Bíceps femoral o crural (largo) 193. Semitendinoso 194. Semimembranoso 181. Aductor mayor (inferior) 183. Glúteo mediano (posterior) Abducción de la cadera 183. Glúteo mediano 184. Glúteo menor 185. Tensor de la fascia lata 195. Sartorio 182. Glúteo mayor (superior) 186. Piramidal de la pelvis (cadera flexionada) 189. Gemino superior (cadera flexionada) 190. Gemino inferior (cadera flexionada) L2-L4 (frecuentemente Ll) L2-L4 (femoral) L2-L3 (femoral) L2-L3 (femoral) L2 o L3-L4 (obturador) L2-L4 (obturador) L2-L4 (obturador) L4-S1 (glúteo superior) L4-S1 (glúteo superior) L5-S2 (glúteo inferior) L5-S2 (ciático [tibial]) L5-S2 (ciático [tibial]) L5-S2 (ciático [tibial]) L2-L4 (ciático [tibial]) L4-S1 (glúteo superior) L4-S1 (glúteo superior) L4-S1 (glúteo superior)

L4-S1 (glúteo superior) L2-L3 (femoral) L5-S2 (glúteo inferior) S1-S2 (nervio para el piramidal de la pelvis) L5-S1 (nervio para el obturador interno) L5-S1 (nervio para el cuadrado crural) 187. Obturador interno (cadera flexionada) Aducción de la cadera 181. Aductor mayor 180. Aductor menor 179. Aductor mediano 177. Pectíneo 178. Recto interno del muslo 188. Obturador externo 182. Glúteo mayor (inferior) L5-S1 (nervio para el obturador interno) L2-L4 (ciático [tibial] y obturador) L2-L3 (obturador) L2 o L3-L4 (obturador) L2-L3 (femoral) L2-L3 (obturador) L3-L4 (obturador) L5-S2 (glúteo inferior) Rotación interna de la cadera (rotación medial) 183. Glúteo mediano (anterior) L4-S1 (glúteo superior) 184. Glúteo menor L4-S1 (glúteo superior) 185. Tensor de la fascia lata L4-S1 (glúteo superior) L5-S2 (ciático [tibial]) L5-S2 (ciático [tibial]) L2-L4 (obturador, ciático [tibial]) L2 o L3-L4 (obturador) 194. Semimembranoso 193. Semitendinoso 181. Aductor mavor29 179. Aductor mediano Rotación externa de la cadera (rotación lateral) 182. Glúteo mayor 188. Obturador externo 191. Cuadrado crural 189. Gemino superior 190. Gemino inferior 187. O bturador interno L5-S2 (glúteo inferior) L3-L4 (obturador) L5-S1 (nervio para el cuadrado crural) L5-S1 (nervio para el obturador interno) L5-S1 (nervio para el cuadrado crural) L5-S1 (nervio para el obturador interno) Parte 4. Movimientos y músculos participantes (movimientos del cuello, del tronco y de los miembros)

186. Piramidal de la pelvis S1-S2 (nervio para el piramidal de la pelvis) L2-L3 (femoral) L5-S2 (ciático [tibial]) 195. Sartorio 192. Bíceps femoral o crural (largo)

183. Glúteo mediano (posterior) (glúteo superior) 174. Psoas mayor 202. Poplíteo (tibia fija) L4-S1 (tibial)

L4-S1 L2-L4

Movimientos de la rodilla Flexión de la rodilla 194. Semimembranoso 193. Semitendinoso 192. Bíceps femoral o crural: Largo Corto 178. Recto interno del muslo 195. Sartorio 202. Poplíteo 185. Tensor de la fascia lata (a través de banda iliotibial) (después de 30° de flexión de la rodilla) 207. Plantar delgado 205. Gastrocnemio

Extensión de la rodilla 196-200. Cuadríceps femoral o crural (todos): 196. Recto anterior del muslo 197. Vasto externo 198. Crural 199. Vasto interno largo 200. Vasto interno corto 185. Tensor de la fascia lata L5-S2 (ciático [tibial]) L5-S2 (ciático [tibial]) L5-S2 (ciático [tibial]) L5-S2 (ciático, peroneo común) L2-L3 (obturador) L2-L3 (femoral) L4-S1 (tibial) L4-S1 (glúteo superior) S1-S2 (tibial) S1-S2 (tibial) L2-L4 (femoral) L4-S1 (glúteo superior) 193. Semitendinoso 195. Sartorio 178. Recto interno del muslo 202. Poplíteo L5-S2 (ciático [tibial]) L2-L3 (femoral) L2-L3 (obturador) L4-S1 (tibial)

Rotación externa de la rodilla (rodilla flexionadd) 192. Bíceps femoral o crural: Fascículo largo Fascículo corto 185. Tensor de la fascia lata L5-S2 (ciático [tibial]) L5-S2 (ciático, peroneo común) L4-S1 (glúteo superior)

Movimientos del tobillo y del pie Rotación interna de la rodilla (rodilla flexionada) 194. Semimembranoso [tibial])

Flexión plantar del tobillo 205. Gastrocnemio 206. Soleo 204. Tibial posterior 208. Peroneo lateral largo 209. Peroneo lateral corto 207. Plantar delgado 222. Flexor largo del dedo gordo 213. Flexor largo común o flexor tibial de los dedos

Dorsiflexión del tobillo 203. Tibial anterior

L5-S2 (ciático

210. Peroneo anterior 221. Extensor propio del dedo gordo 211. Extensor común de los dedos del pie

Inversión del pie 204. Tibial posterior 203. Tibial anterior S1-S2 (tibial) S1-S2 (tibial) L4-L5 (tibial) L5-S1 (peroneo superficial) L5-S1 (peroneo superficial) S1-S2 (tibial) L5-S2 (tibial) L5-S2 (tibial) L4-L5 (peroneo profundo) L5-S1 (peroneo profundo) L5 (peroneo profundo) (L4-S1 también citado) L5-S1 (peroneo profundo) L4-L5 (tibial) L4-L5 (peroneo profundo) Parte 4. Movimientos y músculos participantes (movimientos del cuello, del tronco y de los miembros)

221. Extensor propio del dedo gordo L5 (peroneo profundo) 222. Flexor largo del dedo gordo L5-S2 (tibial) 213. Flexor largo común L5-S2 (tibial) o flexor tibial de los dedos 206. Soleo Eversión del pie 208. Peroneo lateral largo 209. Peroneo lateral corto 205. Gastrocnemio (fascículo medial) 210. Peroneo anterior 211. Extensor común de los dedos del pie S1-S2 (tibial) L5-S1 (peroneo superficial) L5-S1 (peroneo superficial) S1-S2 (tibial) L5-S1 (peroneo profundo) L5-S1 (peroneo profundo)

Movimientos del dedo gordo Flexión del dedo gordo Articulación proximal (MF) 223. Flexor corto del dedo gordo S1-S2 (plantar interno) 222. Flexor largo del dedo gordo L5-S2 (tibial) 224. Abductor del dedo gordo S1-S2 (plantar interno) 225. Aductor del dedo gordo S2-S3 (plantar externo) Articulación distal (IF) 222. Flexor largo del dedo gordo Extensión del dedo gordo (dedo 1) Articulación proximal (MF) 221. Extensor propio del dedo gordo 212. Pedio o extensor corto de los dedos del pie

L5-S2 (tibial)

Articulación distal (IF) 221. Extensor propio del dedo gordo L5 (peroneo profundo) (también se cita L1-S4) L5-S1 (peroneo profundo) L5 (peroneo profundo) Abducción del dedo gordo (se aleja del dedo 2) 224. Abductor del dedo gordo S1-S2 (plantar interno)

Aducción del dedo gordo (se acerca al dedo 2) 225. Aductor del dedo gordo S2-S3 (plantar externo)

Movimientos de los dedos 2, 3 y 4 Flexión de los dedos Articulaciones proximales (MF) 218. Lumbricales del pie: I para dedo 2 II, III y IV para los dedos 3,4y5 220. Interóseos plantares: I y II para los dedos 3 y 4 III para el dedo 5 219. Interóseos dorsales del pie, I a IV para los dedos 2 a 5 214. Flexor corto plantar 213. Flexor largo común o flexor tibial de los dedos Articulaciones medias (IFP) 214. Flexor corto plantar 213. Flexor largo común o flexor tibial de los dedos L5-S1 (plantar interno) S2-S3 (plantar externo) S2-S3 (plantar externo, rama profunda) S2-S3 (plantar externo, rama superficial) S2-S3 (plantar externo) S1-S2 (plantar interno) L5-S2 (tibial) S1-S2 (plantar interno) L5-S2 (tibial) Articulaciones distales (IFD) 213. Flexor largo común o flexor L5-S2 (tibial) tibial de los dedos 217. Accesorio del flexor largo o cuadrado plantar Extensión de los dedos del pie Articulaciones proximales (MF) 211. Extensor común de los dedos del pie 212. Pedio o extensor corto de los dedos del pie S1-S3 (plantar externo) L5-S1 (peroneo profundo) L5-S1 (peroneo profundo) Q / Anatomía para referencia rápida 437 Parte 4. Movimientos y músculos participantes (movimientos del cuello, del tronco y de los miembros)

Articulaciones medias y distales (IEP e IFD) 211. Extensor común de los dedos del pie

212. Pedio o extensor corto de los dedos del pie 218. Lumbricales del pie: I para el dedo 2 II, III y IV para los dedos 3,4y5 220. Interóseos plantares para los dedos 3 a 5 219. Interóseos dorsales del pie para los dedos 2 a 5 L5-S1 (peroneo profundo) L5-S1 (peroneo profundo) L5-S1 (plantar interno) S2-S3 (plantar externo) S2-S3 (plantar externo) S2-S3 (plantar externo) Abducción de los dedos del pie (se separan de la línea axial, la cual atraviesa el dedo 2) 219. Interóseos dorsales del pie II, III y IV para los dedos 2,3y4 S2-S3 (plantar externo) Aducción de los dedos del pie (se acercan a la línea axial, la cual atraviesa el dedo 2) 220. Interóseos plantares I, II y III para los dedos 3,4y5 S2-S3 (plantar externo) Movimientos del dedo pequeño Flexión del dedo pequeño Articulación proximal (MF) 216. Flexor corto S2-S3 del dedo pequeño (plantar externo) 215. Abductor del dedo pequeño S1-S3 o del quinto dedo (plantar externo) 218. IV lumbrical del pie S2-S3 (plantar externo) 220. Interóseo, III plantar S2-S3 (plantar externo) 214. Flexor corto plantar 213. Flexor largo común o flexor tibial de los dedos Articulación media (IFP) 214. Flexor corto plantar 213. Flexor largo común o flexor tibial de los dedos S1-S2 (plantar interno) L5-S2 (tibial)

S1-S2 (plantar interno) L5-S2 (tibial) Articulación distal (IFD) 213. Flexor largo común o flexor L5-S2 (tibial) tibial de los dedos 217. Accesorio del flexor largo S1-S3 o cuadrado plantar (plantar externo) Extensión del dedo pequeño Articulación proximal (MF) 211. Extensor común de los dedos del pie L5-S1

(peroneo profundo) Articulaciones media y distal (IFP e IFD) 211. Extensor común de los dedos del pie 218. Lumbrical del pie, IV 220. Interóseo, III plantar L5-S1 (peroneo profundo) S2-S3 (plantar externo) S2-S3 (plantar externo) Abducción del dedo pequeño (se separa del dedo 4) 215. Abductor del dedo pequeño S1-S3 o del quinto dedo (plantar externo) Aducción del dedo pequeño (se acerca al dedo 4) 220. Interóseo, III plantar S2-S3 (plantar externo)

PARTE 5. NERVIOS CRANEALES Y PERIFÉRICOS Y MÚSCULOS INERVADOS Las fuentes usadas para comunicar las inervaciones musculares citan con frecuencia suministros nerviosos muy variables para un determinado músculo dentro de una población humana. Tal variabilidad puede ocurrir debido a diferencias individuales en la distribución de los nervios periféricos, a diferencias de población o a presencia de lesión (conocida o desconocida) en el patrón nervioso periférico, entre otras cosas. Entre los individuos, los patrones de ramificación nerviosa pueden variar considerablemente. La lesión de un nervio puede ocurrir en un punto alto o bajo a lo largo de la vía, de forma que las fibras no afectadas por la lesión, u originadas por encima de ella, pueden no mostrar signos de disfunción, y conducir así a ambigüedad clínica. A veces no se cuenta con datos objetivos sobre un determinado músculo debido a que no se dispone de él para llevar a cabo un estudio concienzudo, por ejemplo los músculos pequeños y profundos de la cadera, como el obturador externo y el gemino superior. Así pues, la asignación de niveles de inervación específicos procede frecuentemente tanto de conjeturas como de hechos. Los lectores no se deben extrañar de las diferencias en la inervación segmentaria entre los distintos textos o cada autor, ya que probablemente se trata de inconsistencias menores y no de errores importantes.

NERVIOS CRANEALES Motor ocular común (III) División superior 3 Elevador del párpado superior 6 Recto superior División inferior 7 Recto inferior 8 Recto interno 11 Oblicuo menor del ojo

Patético (IV) 10 Oblicuo mayor del ojo

Trigémino (V) (el mayor de los pares craneales) División mandibular 28 Masetero (rama masetérica) 29 Temporal (rama temporal profunda) 30 Pterigoideo externo (nervio para el pterigoideo externo) 31 Pterigoideo interno (nervio para el pterigoideo interno) 78 Digástrico, vientre anterior (nervio alveolar inferior) 75 Milohioideo (nervio alveolar inferior, nervio para el milo-hioideo) 46 Periestafilino interno (nervio para el pterigoideo interno)

Motor ocular externo (VI) 9 Recto externo

Facial (VII) (ver Fig. 9-10) 1 Occipitofrontal (nervio auricular posterior) Frontal (rama temporal) Occipital (nervio auricular posterior, rama occipital) 2 Temporoparietal (rama temporal) 4 Orbicular de los párpados (ramas temporal y cigomática) 5 Superciliar (rama temporal) 12 Piramidal de la nariz (rama bucal) 13 Nasal (transverso de la nariz y alar) (rama cigomática) 14 Mirtiforme (rama bucal)

15 Elevador propio del labio superior (rama bucal) 16 Elevador común del ala de la nariz y del labio superior (rama bucal) 17 Canino (rama bucal) 18 Cigomático mayor (rama bucal) 19 Cigomático menor (rama bucal) 20 Risorio de Santorini (rama mandibular marginal) 21 Mentoniano (rama mandibular marginal) 22 Transverso del mentón (rama mandibular marginal) 23 Triangular de los labios (rama mandibular marginal) 24 Cuadrado del mentón (rama mandibular marginal) 25 Orbicular de los labios (ramas mandibulares bucal y marginal) 26 Buccinador (rama bucal) 27 Auriculares posteriores para nervio auricular posterior; auriculares anterior y superior (rama temporal) 78 Digástrico, vientre posterior (rama digástrica) 76 Estilohioideo (rama estilohioidea) 88 Cutáneo del cuello (rama cervical) Capítulo 9 / Anatomía para referencia rápida 439

Parte 5. Nervios craneales y periféricos y músculos inervados

Glosofaríngeo (IX) 44 Estilofaríngeo

Vago (X) 36 Palatogloso o glosoestafilino [a través del plexo faríngeo] 41 Constrictor inferior de la faringe [a través del plexo faríngeo, incluyendo el nervio espinal (XI)] 42 Constrictor medio de la faringe [a través del plexo faríngeo, incluyendo el nervio espinal (XI)] 43 Constrictor superior de la faringe [a través del plexo faríngeo, incluyendo el nervio espinal (XI)] 45 Salpingofaríngeo [a través del plexo faríngeo, incluyendo el nervio espinal (XI)] 49 Palatofaríngeo o faringoestafilino (a través del plexo faríngeo) 46 Periestafilino interno [a través del plexo faríngeo, incluyendo los nervios espinal (XI), vago (XI) y glosofaríngeo (XI)] 48 Palatoestafilino o ácigos de la lengua (a través del plexo faríngeo) 50 Cricotiroideo (nervio laríngeo externo) 51 Cricoaritenoideo posterior (nervio laríngeo recurrente) 52 Cricoaritenoideo lateral (nervio laríngeo recurrente) 53 Transverso aritenoideo (nervio laríngeo recurrente) 54 Aritenoideo oblicuo (nervio laríngeo recurrente) 55 Tiroaritenoideo (nervio laríngeo recurrente)

Espinal (XI) (forma con el vago el plexo faríngeo) 48 Palatoestafilino o ácigos de la lengua (a través del plexo faríngeo) 46 Periestafilino interno (a través del plexo faríngeo) 43 Constrictor superior de la faringe (a través del plexo faríngeo) 42 Constrictor medio de la faringe (a través del plexo faríngeo) 41 Constrictor inferior de la faringe (a través del plexo faríngeo) 45 Salpingofaríngeo (a través del plexo faríngeo) 83 Esternocleidomastoideo (parte espinal y comunicación con C2-C3) 124 Trapecio (con fibras desde C3-C4) 49 Palatofaríngeo o faringoestafilino (a través del plexo faríngeo)

Hipogloso (XII) (nervio motor para la lengua) 32 Geniogloso (rama muscular) 33 Hiogloso (rama muscular) 34 Condrogloso (rama muscular) 35 Estilogloso (rama muscular) 37 Lingual superior de la lengua (rama muscular) 38 Lingual inferior de la lengua (rama muscular) 39 Transverso de la lengua (rama muscular) 40 Vertical de la lengua (rama muscular) 77 Geniohioideo (nervio para el geniohioideo con fibras desde el primer nervio cervical) Orbicular de los párpados Digástrico (posterior) Risorio

de Santorini Estilohioideo Masetero Buccinador Cigomáticos menor y mayor

Frontal Superciliar Piramidal de la nariz Nasal Elevador propio del labio superior Elevador común del ala de la nariz y del labio superior Canino Orbicular de los labios Mentoniano Cuadrado del mentón Triangular de los labios Cutáneo del cuello (cortado)

FIGURA 9-10

Parte

5. Nervios

craneales y periféricos

y músculos inervados

Ramas (motoras)

Músculos inervados

Tabla 9-1 NERVIOS CRANEALES

Nervio

Origen

Olfatorio (I) (todo sensitivo) Óptico (II) (vía central que conecta la retina con el encéfalo) Mucosa olfatoria, cavidad nasal hasta bulbo olfatorio Retina (capa ganglionar) y termina en quiasma óptico Filamentosas Los nervios periféricos están en las capas de la retina (bastones y conos) No inervación motora No inervación motora Motor ocular común Complejo de núcleos en la sustancia División superior (III) gris mesencefálica

Elevador del parpado superior Recto superior

División inferior

Recto inferior Oblicuo menor del ojo Recto interno

Patético (IV)

Núcleo en la sustancia gris del acueducto cerebral,justo por encima de la protuberancia

Nervios bilaterales

Oblicuo mayor del ojo

Trigémino (V)

Núcleos en formación reticular lateral

(el más grande de los

de la protuberancia, cerca del suelo

Nervio mandibular

Cara inferior y músculos de la masticación

nervios craneales, motor del IV ventrículo y sensitivo)

Tronco anterior Nervio alveolar inferior,

Digástrico (vientre anterior)

rama milohioidea

Milohioideo

Nervio para el pterigoideo

Pterigoideo interno

interno

Periestafilino externo13

Nervio para el pterigoideo

Pterigoideo externo

externo Nervio masetérico

Masetero

Nervio temporal profundo

Temporal

Tronco oosterior

Milohioideo

Motor ocular externo (VI) Facial (Vil) (predominantemente motor) (la raíz sensitiva se conoce como nervio intermedio) (Los lectores deben saber que existen innumerables variaciones en el patrón de ramificación del nervio facial [Vil] y en los músculos inervados por cada uno) Núcleo del motor ocular externo (suelo del IV ventrículo), dorsal a la protuberancia Núcleo motor situado en la formación reticular de la protuberancia (borde inferior) El núcleo motor tiene 3 subnúcleos: (1) Lateral (bucal) (2) Intermedio (ramas orbitaria, temporal y cigomática facial) (3) Medial (ramas auricular y cervical) Las fibras motoras también se originan en el núcleo salivador superior (para músculos alrededor de los ojos y de la frente) (principalmente sensitivo excepto unas pocas fibras motoras para el milohioideo) Nervios bilaterales Raíz motora Nervio auricular posterior Rama occipital Rama digástrica Rama estilohioidea Ramas temporales Rama cigomática Recto externo Todos los músculos de expresión facial Auriculares (posteriores) Occipitofrontal (vientre occipital) Digástrico (vientre posterior) Estilohioideo Auriculares (superior y anterior) Occipitofrontal (vientre frontal) Superciliar Orbicular de los párpados, mitad superior Nasal (transverso de la nariz y alar) Orbicular de los párpados, mitad inferior

(Continúa)

Parte 5. Nervios craneales y periféricos y músculos inervados Tabla 9-1

NERVIOS CRANEALES (Cont.)

Nervio NOTA: Las ramas bucales de los nervios V y Vil se entremezclan en el área oral,y sus vainas de tejido conjuntivo se funden para formar un plexo bucal. Rara vez es posible seguir las ramas motoras individuales desde el V o el Vil pares a través del plexo para un músculo específico. En el plexo también participan fibras sensitivas Origen Vestibular (XHÍ) (contiene dos sistemas de fibras: vestibular y coclear) Glosofaríngeo (IX) (motor y sensitivo) Vago (X) (motor y sensitivo) Espinal (XI) (la parte accesoria de este nervio es accesoria para el vago. La parte craneal no se puede distinguir del vago) Hipogloso (XII) (todo motor) Central desde el surco entre la protuberancia y el bulbo raquídeo Ganglio vestibular en parte externa del conducto auditivo interno Bulbo raquídeo (superior) de núcleo ambiguo (parte rostral) Bulbo raquídeo

Porción vagal de núcleo ambiguo (para músculos estriados) Porción caudal del núcleo ambiguo en el bulbo raquídeo Núcleo eferente dorsal Núcleos accesorios en el asta ventral desde bulbo hasta C6 Bulbo raquídeo Núcleos hipoglosos División medial División lateral Comunica con vago y contribuye al plexo faríngeo Ramas (motoras) Rama bucal Rama mandibular marginal Rama cervical No nervios motores Rama muscular Laríngeo recurrente Laríngeo superior Laríngeo externo Plexo faríngeo (se une con nervios faríngeo externo y glosofaríngeo para formar plexo faríngeo, con contribuciones del nervio hipogloso) Parte espinal (accesoria) (rama externa) Se funde especialmente con las ramas faríngea y laríngea superior del vago Se une con C2 y C3 y forma plexo con C3 y C4 Rama descendente Raíz superior (C1-C3) de asa cervical Rama muscular Nervio para tirohioideo Nervio para geniohioideo (incluye fibras desde Cl) Músculos inervados Músculos de la nariz y del labio superior: Piramidal de la nariz Mirtiforme Elevador propio del labio superior Canino Cigomático mayor y menor Buccinador Orbicular de los labios Elevador común del ala de la nariz y del labio superior Risorio de Santorini Mentoniano Cuadrado del mentón Orbicular de los labios Triangular de los labios Cutáneo del cuello Mantiene el equilibrio y la postura; orientación en el espacio No inerva músculos esqueléticos Estilofaríngeo Constrictores faríngeos medio e inferior Músculos estriados de la laringe Cricotiroideo y constrictor inferior Músculos del paladar y faringe No inerva estilofaríngeo ni periestafilino externo Músculos faríngeos Músculos intrínsecos de la laringe (pocos fascículos) Aritenoides Esternocleidomastoideo Trapecio Omohioideo Esternohioideo Esternotiroideo Músculos extrínsecos e intrínsecos de la lengua (no inervación para palatogloso o glosoestafilino) Tirohioideo Geniohioideo Parte 5. Nervios craneales y periféricos y músculos inervados

NERVIOS PERIFÉRICOS

Nervios de los plexos cervical y braquial (inervación de los músculos de la extremidad superior)

Plexo cervical (Fig. 9-11) 1. Divisiones primarias ventrales de los cuatro primeros nervios cervicales (C1-C4). 2. C2, C3 y C4 se dividen en ramas superior e inferior. 3. El plexo cervical comunica con tres nervios craneales motores (vago, hipogloso, espinal). 4. Son frecuentes los nervios especiales que salen de los plexos cervical y braquial, y proporcionan inervación motora a músculos individuales. Estos nervios especiales suelen recibir el nombre del músculo al que inervan (p. ej., nervio para el recto anterior menor de la cabeza). Estos nervios se enumeran con los nervios espinales (miotomas) apropiados en la parte 4 de este capítulo. A: Recto lateral de la cabeza A: Vago -

A: Esternocleidomastoideo A: Angular __ del omóplato A: Recto anterior mayor de la cabeza Recto anterior mayor de la cabeza A: Recto anterior mayor de la cabeza Largo del cuello A: Geniohioideo A: Tirohioideo A: Escalenos A: Largo del cuello Recto anterior mayor de la cabeza A: Omohioideo A: Esternohioideo A: Esternotiroideo A: Omohioideo Nervio frénico

FIGURA 9-11. Plexo cervical.

f-<^\ Plexo braquial (Fig. 9-12) 1. Comprende las divisiones primarias ventrales de los últimos

A: Nervio frénico

cuatro nervios cervicales (C5-C8) y el primero torácico (TI).

Nervio escapular dorsal -~-^_

L^J C5

2. Suministra los nervios para la extremidad superior.

Escalenos Nervio supraescapular —a——

¿

^^~~2 C6 Escalenos

Ner io

r , ^-~y/¿&*&* iu. C7

pectoral ----<^^y¿ ' U^ -^"r\r externo /O—7T^ Nerviq^^rW V_ // ^torácico Ai A. // Nervio axilar// / j/T, )argo Vl--n C8 Nervio

//

musculocutáneo /I/

/ /==^¿---
X^

Escalenos

^¡^y T1

\y/ s {( Nervio %^ mediano

/A

*

L>^\^

y Nervio \ pectoral

\ • nerv¡o intercostal

\Wnedial Nervio toracodorsal

J^

1

Escalenos

Nervio subescapular

Nervio cubital

/ Nervjo radia

(inferior y superior) |

FIGURA 9-12. Plexo braquial. Parte 5. Nervios craneales y periféricos y músculos inervados

Plexo cervical (ver Fig. 9-11) Nervio suboccipital (Cl, primera rama dorsal cervical) 56 Recto posterior mayor de la cabeza 57 Recto posterior menor de la cabeza 58 Oblicuo menor o superior de la cabeza 59 Oblicuo mayor o inferior de la cabeza Nervio occipital mayor (C1-C2, segunda rama dorsal cervical) Rama medial: 62 Complexo mayor o semiespinoso de la cabeza Rama lateral: 61 Esplenio de la cabeza 60 Complexo menor 62 Complexo mayor o semiespinoso de la cabeza Raíz inferior del asa cervical C2-C3 84 Esternotiroideo 86 Esternohioideo 87 Omohioideo (vientre inferior) Raíz superior del asa cervical Cl 85 Tirohioideo 77 Geniohioideo 87 Omohioideo (vientre superior) Ramas musculares (ramas profundas mediales) 73 Recto lateral de la cabeza C1-C2 72 Recto anterior menor de la cabeza C1-C2 74 Recto anterior mayor de la cabeza C1-C3 79 Largo del cuello C2-C6 Ramas musculares (ramas profundas laterales) 83 Esternocleidomastoideo C2-C4 124 Trapecio C3-C4 (fibras inferiores) 127 Angular del omóplato C3-C5 81 Escaleno medio C3-C8 Nervio frénico (C4; contribuciones de C3 y C5) 101 Diafragma Plexo braquial (ver Fig. 9 12) Raíces espinales cervicales 80 Escaleno anterior C4-C6 (ramas ventrales) 81 Escaleno medio C3-C8 (ramas ventrales) 82 Escaleno posterior C6-C8 (ramas ventrales) Nervio escapular dorsal (C5, rama ventral) 127 Angular del omóplato 125 Romboides mayor 126 Romboides menor Nervio torácico largo (C5-C7, ramas ventrales) 128 Serrato mayor Nervio supraescapular (C5-C6) 135 Supraespinoso 136 Infraespinoso Nervio para el subclavio (C5-C6, ramas ventrales) 132 Subclavio Nervio pectoral lateral (C5-C6, ramas ventrales) 131 Pectoral mayor (porción clavicular) 129 Pectoral menor Nervio pectoral medial (C8-T1, ramas ventrales) 131 Pectoral mayor (porción esternocostal) 129 Pectoral menor Nervio subescapular (superior e inferior) (C5-C6, ramas ventrales) 134 Subescapular C5-C6 (superior e inferior)

138 Redondo mayor C5-C6 (inferior) Nervio toracodorsal (C6-C8, ramas ventrales) 130 Dorsal ancho Nervio musculocutáneo (C5-C7, ramas ventrales) 140 Bíceps braquial (ambos fascículos) C5-C6 141 Braquial anterior C5-C6 139 Coracobraquial C5-C7 Nervio axilar (C5-C6, ramas ventrales) 137 Redondo menor (rama posterior) 133 Deltoides (ramas anterior y posterior) Parte 5. Nervios craneales y periféricos y músculos inervados

Nervio mediano (C6-T1) Inerva la mayor parte de los músculos flexores del antebrazo y los músculos tenares de la mano. El nervio no tiene ramas por encima del codo, excepto en las ocasiones en las que el nervio para el pronador redondo nace allí. Procede de dos raíces: Lateral (C5-C7, ramas ventrales) Medial (C8-T1, ramas ventrales) Ramas musculares del antebrazo: 151 Palmar mayor C6-C7 146 Pronador redondo C6-C7 152 Palmar menor C7-C8 156 Flexor común superficial C8-T1 de los dedos Nervio interóseo anterior. 169 Flexor largo del pulgar C7-C8 157 Flexor común profundo C8-T1 de los dedos (parte lateral) 147 Pronador cuadrado C7-C8 Ramas musculares de la mano (rama terminal lateral): 171 Abductor corto del pulgar C8-T1 172 Oponente del pulgar C8-T1 170 Flexor corto del pulgar C8-T1 (fascículo superficial) Nervios digitales palmares comunes (suelen existir cuatro o cinco)'. I y II nervios digitales palmares comunes: 163 I y II lumbricales de la mano C8-T1 Nervio radial (C5-C8) Es la rama más grande del plexo braquial; nace de la médula posterior, raíces C5-T1. Inerva los músculos extensores del brazo y del antebrazo. Sus ramas motoras son la muscular y la interósea posterior. Ramas musculares: 141 Braquial anterior C7 142 Tríceps braquial

C6-C8

144 Ancóneo

C7-C8

143 Supinador largo

C5-C6

148 Primer radial externo C6-C7 o extensor radial largo Nervio interóseo posterior. 145 Supinador corto C6-C7 149 Segundo radial externo C7-C8 o extensor radial corto 158 Extensor propio del meñique C7-C8 150 Cubital posterior C7-C8 154 Extensor común C7-C8 de los dedos de la mano 155 Extensor propio del índice C7-C8 167 Extensor largo del pulgar C7-C8 168 Extensor corto del pulgar C7-C8 166 Abductor largo del pulgar C7-C8 Nervio cubital (C8-T1) Nace desde la médula posterior para inervar los músculos del lado cubital del antebrazo y de la mano. Sus ramas son la muscular, la terminal superficial y la terminal profunda. C8-T1 (rama profunda) 173 Aductor del pulgar 159 Abductor del meñique 161 Oponente del meñique

160 Flexor corto del meñique C8-T1 (rama profunda) C8-T1 (rama profunda) C8-T1 (rama profunda) C8-T1 (rama muscular) 157 Flexor común profundo de los dedos (parte medial) 163 III y IV lumbricales de la mano C8-T1 (rama profunda) 153 Cubital anterior C7-T1 (rama muscular) 162 Palmar cutáneo C8-T1 (rama superficial) 164 Interóseos dorsales de la mano C8-T1 (rama profunda) 165 Interóseos palmares o volares C8-T1 (rama profunda) 170 Flexor corto del pulgar C8-T1 (fascículo profundo) (rama profunda) 172 Oponente del pulgar C8-T1 (rama terminal)

Nervios de las regiones torácica y abdominal Los músculos inervados por los nervios torácicos y abdominales son los que conectan costillas adyacentes (intercostales), los Parte 5. Nervios craneales y periféricos y músculos inervados

que abarcan varias costillas (infracostales), y los que conectan las costillas con el esternón (triangular del esternón) y las costillas con las vértebras (supracostales, serrato menor, posterior y superior, y serrato menor, posterior e inferior).

Nervios torácicos superiores (TI -T6, ramas ventrales) Nervios intercostales torácicos 102 Intercostales externos 103 Intercostales internos 107 Supracostales o elevadores de las costillas 108 Serrato menor, posterior y superior 106 Triangular del esternón Tl-Tll Tl-Tll Tl-Tll (ramas dorsales) T2-T5 T2-T11

Nervios torácicos inferiores (T7-T12, ramas ventrales) Nervios intercostales toracoabdominales 102 Intercostales externos 103 Intercostales internos 104 Intercostales íntimos 105 Infracostales Nervios espinales 110 Oblicuo mayor o externo del abdomen

Tl-Tll Tl-Tll Tl-Tll T7-T11 T7-T12 Nervio iliohipogástrico Nervio ilioinguinal Nervio genitofemoral

Nervio para el psoas mayor A: Ilíaco Nervio Nervio femoral obturador

FIGURA 9-13. Plexo lumbar. L4 L5 Nervio obturador

111 Oblicuo menor o interno del abdomen 112 Transverso del abdomen 113 Recto mayor del abdomen 109 Serrato menor, posterior e inferior Nervio subcostal (TI 2) 114 Piramidal del abdomen 112 Transverso del abdomen T7-T12 (nervios intercostal, ilioinguinal e iliohipogástrico) T7-L1 (ilioinguinal, iliohipogástrico)

T7-T12 T9-T12 T12 T7-T12

Nervios de los plexos lumbar y sacro (incluyendo pudendo) (inervación de los músculos perineales y de la extremidad inferior) Músculos inervados directamente desde el plexo lumbar (Fig. 9-13) 100 Cuadrado lumbar T12-L3 174 Psoas mayor L2-L4 175 Psoas menor Ll Iliohipogástrico (Ll [T12]) 112 Transverso del abdomen 111 Oblicuo menor o interno del abdomen Ilioinguinal (Ll) 112 Transverso del abdomen 111 Oblicuo menor o interno del abdomen Genitofemoral (L1-L2) 117 Cremáster Ll(yT7-T12) Ll (y T7-T12) Ll(yT7-T12) Ll(yT7-T12) L1-L2 Obturador accesorio (L3-L4) (cuando existe) 177 Pectíneo L3 (y femoral, L2-L3) Nervio obturador (L2-L4) Rama anterior. 180 Aductor menor L2 o L3-L4 179 Aductor mediano L2-L4

178 Recto interno del muslo L2-L3 177 Pectíneo (frecuentemente) Parte 5. Nervios craneales y periféricos y músculos inervados Rama posterior. 181 Aductor mayor (superior y medio) 188 Obturador externo 180 Aductor menor (a menos que esté inervado por la rama anterior) Nervio femoral (L2-L4) 176 Ilíaco 177 Pectíneo 195 Sartorio 196 Recto anterior del muslo 198 Crural 197 Vasto externo 199 Vasto interno largo 200 Vasto interno corto 201 Subcrural o tensor de la sinovial de la rodilla L2-L4 L3-L4 L2-L3 L2-L3 L2-L3 L2-L4 L2-L4 L2-L4 L2-L4 L2-L4 L2-L4 Músculos inervados a través del plexo sacro Nervio para el cuadrado crural 191 Cuadrado crural 190 Gemino inferior

Nervio glúteo superior Nervio glúteo inferior Peroneo común

L5-S1 L5-S1 L4 L5 S1

S2 Nervio para el piramidal de la pelvis S3 S4 Nervio pudendo Nervio para el cuadrado crural Nervio para el obturador interno A: Músculos poplíteos (semimembranoso, semitendinoso, bíceps [fascículo largo]) A: Bíceps femoral o crural (fascículo corto)

FIGURA 9-14. Plexo sacro.

Nervio para el obturador interno 187 Obturador interno L5-S1 189 Gemino superior L5-S1 Nervio para el piramidal de la pelvis 186 Piramidal de la pelvis S1-S2 Glúteo superior (L4-S1) Rama superior. 184 Glúteo menor L4-S1

L2-L3

Rama inferior. 183 Glúteo mediano L4-S1 185 Tensor de la fascia lata L4-S1 Glúteo inferior (L5-S2) 182 Glúteo mayor L5-S2 Nervio ciático (L4-S3) Es el nervio más grande del cuerpo, inerva los músculos del muslo posterior y todos los de la pierna y el pie. El tronco ciático tiene un componente tibial y un componente peroneal común; inerva cinco músculos antes de dividirse en los nervios tibial y peroneo común. División peroneal común (divisiones dorsales L4-L5 y S1-S2): 192 Bíceps femoral o crural (fascículo corto) L5-S2 División tibial (divisiones ventrales L4-L5 y S1-S3): 181 Aductor mayor (inferior) L2-L4 192 Bíceps femoral o crural L5-S2 (fascículo largo) 194 Semimembranoso L5-S2 193 Semitendinoso L5-S2 Nervio tibial (nervio poplíteo interno) (L4-S3) La mayor de las dos divisiones principales del nervio ciático envía ramas a la porción alta de la pierna para los músculos de la región posterior (tríceps sural) y el poplíteo. Las ramas inferiores inervan los músculos posteriores más distales. Sus ramas nombradas son los nervios plantares externo e interno. Ramas altas: 205 Gastrocnemio (ambos fascículos) 207 Plantar delgado S1-S2 S1-S2 Parte 5. Nervios craneales y periféricos y músculos inervados

206 Soleo

S1-S2

Nervio peroneal común (L4-S2) Es la menor de las dos divisiones del

202 Poplíteo

L4-S1

Ramas bajas:

en los nervios peroneales profundo y

nervio ciático. Se divide superficial.

Nervio peroneal profundo:

206 Soleo

S1-S2

203 Tibial anterior

L4-L5

204 Tibial posterior

L4-L5

221 Extensor propio

L5

213 Flexor largo común o flexor L5-S2 tibial de los dedos 222 Flexor largo del dedo gordo L5-S2

del dedo gordo 211 Extensor común de los dedos del pie

L5-S1

212 Pedio o extensor corto de los dedos del pie

L5-S1

Nervio plantar externo (S2-S3)

210 Peroneo anterior

L5-S1

219 II interóseo dorsal del pie

S2-S3

Nervio peroneal superficial: 208 Peroneo lateral largo 209 Peroneo lateral corto

L5-S1 L5-S1

217 Accesorio del flexor largo

S1-S3

o cuadrado plantar 215 Abductor del dedo pequeño S1-S3 o del quinto dedo Rama profunda: 218 II, III y IV lumbricales del pie 219 Interóseos dorsales del pie 220 I y II interóseos plantares Rama superficial: 216 Flexor corto del dedo pequeño 219 Interóseo dorsal del pie, IV 220 Interóseo plantar, III Nervio plantar interno (L5-S1) 218 Lumbrical del pie, I 224 Abductor del dedo gordo

S2-S3 225 Aductor del dedo gordo S2-S3 I, II y III S2-S3 S2-S3 S2-S3 S2-S3 L5-S1 S1-S2

S2-S3

223 Flexor corto del dedo gordo S1-S2 214 Flexor corto plantar S1-S2 Plexo pudendo (parte del plexo sacro) Ramas musculares (S2-S4): 115 Elevador del ano S2-S3 116 Isquiococcígeo o coccígeo S3-S4 123 Esfínter externo del ano Ramapenneal (S2-S4): 118 Transverso superficial del S2-S4 periné 119 Transverso profundo del periné

S2-S4

120 Bulbocavernoso

S2-S4

121 Isquiocavernoso

S2-S4

S2-S3

122 Esfínter estriado de la uretra S2-S4 123 Esfínter externo del ano

S4

Parte 6. Miotomas

PARTE 6. MIOTOMAS RAÍCES NERVIOSAS MOTORAS Y MÚSCULOS INERVADOS En esta parte del capítulo de referencia rápida se describen las raíces espinales correspondientes a los músculos esqueléticos del tronco y axiales, junto con los músculos inervados por cada raíz. Existen muchas variaciones en estos patrones de inervación, pero el texto presenta un consenso derivado de la anatomía clásica y de las obras de neurología. Estos músculos se presentan aquí como originados desde las ramas primarias dorsales o ventrales. Cada músculo va precedido siempre por su número de referencia. Los nombres de los nervios periféricos destinados a músculos aislados se citan entre paréntesis (p. ej., toracodorsal) después del músculo correspondiente. El músculo específico o la parte del músculo se indica entre corchetes. Los nervios espinales proceden de la médula espinal y salen de ella a través de los orificios de conjunción. Existen 31 parejas: 8 cervicales, 12 torácicas (o dorsales), 5 lumbares, 5 sacras y 1 coccígea. Estas inervaciones son especialmente variables. Cada nervio espinal tiene dos raíces que se unen para formar el nervio: la raíz ventral (motora), que procede del asta ventral (anterior) de la médula, y la raíz dorsal (sensitiva), que entra en la médula desde el asta dorsal (posterior). El presente texto sólo se ocupa de las raíces motoras. Cada raíz motora se divide en dos partes: 1. Ramasventrales primarias (Fig. 9-15) Las ramas ventrales inervan los músculos ventrales y laterales del tronco y todos los músculos de los miembros. Las ramas ventrales cervicales, lumbares y sacras se funden cerca de sus orígenes para formar plexos. Las ramas ventrales torácicas permanecen aisladas y tienen una distribución segmentaria. 2. Ramas dorsales primarias Las ramas dorsales inervan los músculos dorsales del cuello y del tronco. Las ramas dorsales primarias no se unen a ningún plexo. Raíz del nervio dorsal Ganglio espinal Rama dorsal

Rama ventral FIGURA 9-15. Ramas de los nervios espinales.

Los principales plexos formados por los nervios cervicales, lumbares y sacros son los siguientes: Plexo cervical (ramas primarias ventrales C1-C4 y nervios craneales que las conectan). Plexo braquial (ramas primarias ventrales C5-T1 y conexiones procedentes de C4 y T2). Plexo lumbosacro (ramas primarias ventrales de los nervios lumbares, sacros, pudendos y coccígeos). Plexo lumbar (ramas primarias ventrales de L1-L4 y comunicación procedente de T12). Plexo sacro (ramas primarias ventrales de L4-L5 y S1-S3). Plexo pudendo (ramas primarias ventrales de S2-S4). Plexo coccígeo (S4-S5).

RAICES Y NERVIOS CERVICALES

Cl Rama primaria ventral 72 73 74 84 85 86 87

Recto anterior menor de la cabeza Recto lateral de la cabeza Recto anterior mayor de la cabeza 77 Geniohioideo Esternotiroideo Tirohioideo Esternohioideo Omohioideo

Rama primaria dorsal (de Cl) 56 57 58 59

Recto posterior mayor de la cabeza Recto posterior menor de la cabeza Oblicuo menor o superior de la cabeza Oblicuo mayor o inferior de la cabeza

C2 Rama primaria ventral 72 Recto anterior menor de la cabeza 73 Recto lateral de la cabeza 74 Recto anterior mayor de la cabeza Parte 6. Miotomas 79 Largo del cuello 83 Esternocleidomastoideo 84 Esternotiroideo 86 Esternohioideo 87 Omohioideo

Rama primaria dorsal2'3 60 Complexo menor 62 Complexo mayor o semiespinoso de la cabeza 65 Semiespinoso del cuello 94 Multífido del raquis

C3

Rama primaria ventral 70 Intertransversos cervicales 74 Recto anterior mayor de la cabeza 79 Largo del cuello 84 Esternotiroideo 86 Esternohioideo 87 Omohioideo 127 Angular del omóplato (escapular dorsal) 81 Escaleno medio 83 Esternocleidomastoideo 101 Diafragma (C4) 124 Trapecio

Rama primaria dorsal (de C3) 60 61 62 63 64 65 68 69 70 71

Complexo menor Esplenio de la cabeza Complexo mayor o semiespinoso de la cabeza Epiespinoso de la cabeza o digástrico de la nuca Transverso del cuello o cervical transverso Semiespinoso del cuello Epiespinoso o espinoso del cuello Interespinosos cervicales Intertransversos cervicales [posteriores] Rotadores del cuello 94 Multífldo del raquis

C4 Rama primaria ventral 79 Largo del cuello 70 Intertransversos cervicales [anteriores] 127 Angular del omóplato (escapular dorsal) 80 Escaleno anterior 81 Escaleno medio 101 Diafragma (frénico)

Rama primaria dorsal 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Esplenio de la cabeza Complexo mayor o semiespinoso de la cabeza Epiespinoso de la cabeza o digástrico de la nuca Transverso del cuello o cervical transverso Semiespinoso del cuello Iliocostal cervical o porción cervical del sacrolumbar Esplenio del cuello Epiespinoso o espinoso del cuello Interespinosos cervicales Intertransversos cervicales [posteriores] Rotadores del cuello 94 Multífido del raquis

C5 Rama primaria ventral 79 Largo del cuello 70 Intertransversos cervicales (anteriores) 80 Escaleno anterior 81 Escaleno medio 132 Subclavio (nervio para el subclavio) 101 Diafragma 127 Angular del omóplato (escapular dorsal) 125 Romboides mayor (escapular dorsal) 126 Romboides menor (escapular dorsal) 128 Serrato mayor (torácico largo) 129 Pectoral menor (pectoral interno y externo) 131 Pectoral mayor [fascículo clavicular] (pectoral externo) Parte 6. Miotomas 135 Supraespinoso (supraescapular) 136 Infraespinoso (supraescapular) 134 Subescapular (subescapular, superior e inferior) 138 Redondo mayor (subescapular, inferior) 133 Deltoides (axilar) 137 Redondo menor (axilar) 139 Coracobraquial (musculocutáneo) 140 Bíceps braquial (musculocutáneo) 141 Braquial anterior (musculocutáneo) 143 Supinador largo (radial)

Rama primaria dorsal (de C5) 60 Complexo menor

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Esplenio de la cabeza Complexo mayor o semiespinoso de la cabeza Epiespinoso de la cabeza o digástrico de la nuca Transverso del cuello o cervical transverso Semiespinoso del cuello Iliocostal cervical o porción cervical del sacrolumbar Esplenio del cuello Epiespinoso o espinoso del cuello Interespinosos cervicales Intertransversos cervicales [posteriores] Rotadores del cuello 94 Multífido del raquis

C6 Rama primaria ventral 79 Largo del cuello 70 Intertransversos cervicales [anteriores] 80 Escaleno anterior 81 Escaleno medio 82 Escaleno posterior 130 Dorsal ancho (toracodorsal) 132 Subclavio (nervio para el subclavio) 128 Serrato mayor (torácico largo) 131 Pectoral mayor [fascículo clavicular] (pectoral externo) [fascículo esternocostal] (pectorales interno y externo) 129 Pectoral menor (pectorales interno y externo) 136 Infraespinoso (supraescapular) 135 Supraespinoso (supraescapular) 134 Subescapular (subescapular, superior e inferior) 138 Redondo mayor (subescapular, inferior) 133 Deltoides (axilar) 137 Redondo menor (axilar) 139 Coracobraquial (musculocutáneo) 140 Bíceps braquial (musculocutáneo) 141 Braquial anterior (musculocutáneo) 142 Tríceps braquial (radial) 143 Supinador largo (radial) 144 Ancóneo (radial) 145 Supinador corto (radial) 148 Primer radial externo o extensor radial largo (radial) 146 Pronador redondo (mediano) 151 Palmar mayor (mediano)

Rama primaria dorsal (de C6) 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

Complexo menor Esplenio de la cabeza Complexo mayor o semiespinoso de la cabeza Epiespinoso de la cabeza o digástrico de la nuca Transverso del cuello o cervical transverso Semiespinoso del cuello Iliocostal cervical o porción cervical del sacrolumbar Esplenio del cuello Epiespinoso o espinoso del cuello Interespinosos cervicales Intertransversos cervicales [posteriores] Rotadores del cuello 94 Multífido del raquis

C7 Rama primaria ventral 70 Intertransversos cervicales [anteriores] 81 Escaleno medio Parte 6. Miotomas

82 Escaleno posterior 128 Serrato mayor (torácico largo) 130 Dorsal ancho (toracodorsal) 131 Pectoral mayor, fascículo esternocostal (pectorales interno y externo) 129 Pectoral menor (pectorales interno y externo) 139 Coracobraquial (musculocutáneo) 141 Braquial anterior (radial) 142 Tríceps braquial (radial) 144 Ancóneo (radial) 145 Supinador corto (radial) 148 Primer radial externo o extensor radial largo (radial) 149 Segundo radial externo o extensor radial corto (radial)

150 154 155 166 167 168 146 147 151 152 153 169

Cubital posterior (radial) Extensor común de los dedos de la mano (radial) Extensor propio del índice (radial) 158 Extensor propio del meñique (radial) Abductor largo del pulgar (radial) Extensor largo del pulgar (radial) Extensor corto del pulgar (radial) Pronador redondo (mediano) Pronador cuadrado (mediano) Palmar mayor (mediano) Palmar menor (mediano) Cubital anterior (mediano) Flexor largo del pulgar (mediano)

Rama primaria dorsal (de C7) 60 Complexo menor 62 Complexo mayor o semiespinoso de la cabeza 63 Epiespinoso de la cabeza o digástrico de la nuca 64 Transverso del cuello o cervical transverso 65 Semiespinoso del cuello 66 Iliocostal cervical o porción cervical del sacrolumbar 67 Esplenio del cuello 68 Epiespinoso o espinoso del cuello 69 Interespinosos cervicales 70 Intertransversos cervicales [posteriores] 71 Rotadores del cuello 94 Multífido del raquis

C8 Rama primaria ventral 70 Intertransversos cervicales [anteriores] 81 Escaleno medio 82 Escaleno posterior 130 Dorsal ancho (toracodorsal) 131 Pectoral mayor, esternocostal (pectorales externo e interno) 129 Pectoral menor (pectorales interno y externo) 142 Tríceps braquial (radial) 144 Ancóneo (radial) 149 Segundo radial externo o extensor radial corto (radial) 150 Cubital posterior (radial) 154 Extensor común de los dedos de la mano (radial) 155 Extensor propio del índice (radial) 158 Extensor propio del meñique (radial) 166 Abductor largo del pulgar (radial) 167 Extensor largo del pulgar (radial) 168 Extensor corto del pulgar (radial) 147 Pronador cuadrado (mediano) (C8) 152 Palmar menor (mediano) 156 Flexor común superficial de los dedos (mediano) 157 Flexor común profundo de los dedos 2 y 3 (mediano) 163 I y II (medianos) lumbricales de la mano 169 Flexor largo del pulgar (mediano) 170 Flexor corto del pulgar, fascículo superficial (mediano) 171 Abductor corto del pulgar (mediano) 172 Oponente del pulgar (mediano, cubital) 170 Flexor corto del pulgar, fascículo profundo (cubital) 173 Aductor del pulgar (cubital) 153 Cubital anterior (cubital) 157 Flexor común profundo de los dedos 4 y 5 (cubital) 163 Lumbricales de la mano, III y IV (cubitales) 164 Interóseos dorsales de la mano (cubitales) 165 Interóseos palmares o volares (cubitales) 159 Abductor del meñique (cubital) 161 Oponente del meñique (cubital) Parte 6. Miotomas

160 Flexor corto del meñique (cubital) 162 Palmar cutáneo (cubital)

Rama primaria dorsal (de C8)

60 Complexo menor 62 Complexo mayor o semiespinoso de la cabeza 63 Epiespinoso de la cabeza o digástrico de la nuca 64 Transverso del cuello o cervical transverso 65 Semiespinoso del cuello 66 Iliocostal cervical o porción cervical del sacrolumbar (variable) 67 Esplenio del cuello 68 Epiespinoso o espinoso del cuello (variable) 69 Interespinosos cervicales 70 Intertransversos cervicales [posteriores] 71 Rotadores del cuello 94 Multífido del raquis

RAÍCES Y NERVIOS TORÁCICOS Existen 12 pares de nervios torácicos procedentes de las ramas primarias ventrales: los TI a Til se llaman intercostales y el TI2 nervio subcostal. Estos nervios no forman parte de un plexo. TI y T2 inervan la extremidad superior y el tórax; T3-T6 sólo inervan músculos torácicos; los nervios torácicos inferiores inervan músculos torácicos y abdominales.

TI Rama primaria ventral 107 Supracostales o elevadores de las costillas 102 Intercostales externos 103 Intercostales internos 104 Intercostales íntimos 131 Pectoral mayor [fascículo esternocostal] (pectorales interno y externo) 129 Pectoral menor (pectorales interno y externo) 147 Pronador cuadrado (mediano) 156 Flexor común superficial de los dedos (mediano) 157 Flexor común profundo de los dedos 2 y 3 (mediano) 163 Lumbricales de la mano, I y II (mediano) 170 Flexor corto del pulgar [fascículo superficial] (mediano) 171 Abductor corto del pulgar (mediano) 172 Oponente del pulgar (mediano y cubital) 153 Cubital anterior (cubital) 157 Flexor común profundo de los dedos 4 y 5 (cubital) 159 Abductor del meñique (cubital) 160 Flexor corto del meñique (cubital) 161 Oponente del meñique (cubital) 162 Palmar cutáneo (cubital) 163 Lumbricales de la mano, III y IV (cubitales) 164 Interóseos dorsales de la mano (cubitales) 165 Interóseos palmares o volares (cubitales) 170 Flexor corto del pulgar [fascículo profundo] (cubital) 173 Aductor del pulgar (cubital)

Rama primaria dorsal (de TI) 62 Complexo mayor o semiespinoso de la cabeza 65 Semiespinoso del cuello 93 Semiespinoso dorsal 64 Transverso del cuello o cervical transverso 91 Dorsal largo 63 Epiespinoso de la cabeza o digástrico de la nuca (muy variable) 92 Epiespinoso o espinoso del dorso o espinoso dorsal 89 Iliocostal dorsal o porción dorsal del sacrolumbar 66 Iliocostal cervical o porción cervical del sacrolumbar (variable) 94 Multífido del raquis 99 Intertransversos dorsales 95 Rotadores torácicos o submultífido 97 Interespinosos dorsales

T2 Rama primaria ventral 107 Supracostales o elevadores de las costillas 102 Intercostales externos 103 Intercostales internos

104 Intercostales íntimos 108 Serrato menor, posterior y superior 106 Triangular del esternón

Rama primaria dorsal (de T2) 65 Semiespinoso del cuello (variable) Parte ó. Miotomas

93 Semiespinoso dorsal 64 Transverso del cuello o cervical transverso 91 Dorsal largo 92 Epiespinoso o espinoso del dorso o espinoso dorsal 66 Iliocostal cervical o porción cervical del sacrolumbar (variable) 89 Iliocostal dorsal o porción dorsal del sacrolumbar 94 Multífido del raquis 95 Rotadores torácicos o submultífido 97 Interespinosos dorsales 99 Intertransversos dorsales

T3 Rama primaria ventral 107 102 103 104 108 106

Supracostales o elevadores de las costillas Intercostales externos Intercostales internos Intercostales íntimos Serrato menor, posterior y superior Triangular del esternón

Rama primaria dorsal 93 Semiespinoso dorsal 64 Transverso del cuello o cervical transverso (variable) 65 Semiespinoso del cuello 91 Dorsal largo 92 Epiespinoso o espinoso del dorso o espinoso dorsal 66 Iliocostal cervical o porción cervical del sacrolumbar 89 Iliocostal dorsal o porción dorsal del sacrolumbar 94 Multífido del raquis 95 Rotadores torácicos o submultífido 97 Interespinosos dorsales 99 Intertransversos dorsales

T4, T5, T6 Rama primaria ventral 107 Supracostales o elevadores de las costillas 102 Intercostales externos 103 Intercostales internos 104 Intercostales íntimos 106 Triangular del esternón 108 Serrato menor, posterior y superior (a T5)

Rama primaria dorsal 65 Semiespinoso del cuello 89 Iliocostal dorsal o porción dorsal del sacrolumbar 93 Semiespinoso dorsal 91 Dorsal largo 92 Epiespinoso o espinoso del dorso o espinoso dorsal 94 Multífido del raquis 95 Rotadores torácicos o submultífido 99 Intertransversos dorsales

T7 Rama primaria ventral 107 103 102 104 105 106

Supracostales o elevadores de las costillas Intercostales internos Intercostales externos Intercostales íntimos Infracostales Triangular del esternón

110 111 112 113

Oblicuo mayor o externo del abdomen Oblicuo menor o interno del abdomen Transverso del abdomen Recto mayor del abdomen

Rama primaria dorsal 93 Semiespinoso dorsal 91 Dorsal largo 92 Epiespinoso o espinoso del dorso o espinoso dorsal 89 Iliocostal dorsal o porción dorsal del sacrolumbar 94 Multífido del raquis 95 Rotadores torácicos o submultífido 99 Intertransversos dorsales

T8 Rama primaria ventral 107 Supracostales o elevadores de las costillas 103 Intercostales internos 102 Intercostales externos Parte 6. Miotomas 104 Intercostales íntimos 105 Infracostales 106 Triangular del esternón 110 Oblicuo mayor o externo del abdomen 111 Oblicuo menor o interno del abdomen 112 Transverso del abdomen 113 Recto mayor del abdomen

Rama primaria dorsal 93 Semiespinoso dorsal 91 Dorsal largo 92 Epiespinoso o espinoso del dorso o espinoso dorsal 89 Iliocostal dorsal o porción dorsal del sacrolumbar 94 Multífido del raquis 95 Rotadores torácicos o submultífido 99 Intertransversos dorsales

T9, TÍO, Til Rama primaria ventral 107 103 104 105 106 109 110 111 112 113

Supracostales o elevadores de las costillas Intercostales internos 102 Intercostales externos Intercostales íntimos Infracostales Triangular del esternón Serrato menor, posterior e inferior Oblicuo mayor o externo del abdomen Oblicuo menor o interno del abdomen Transverso del abdomen Recto mayor del abdomen

Rama primaria dorsal 93 Semiespinoso dorsal 91 Dorsal largo 92 Epiespinoso o espinoso del dorso o espinoso dorsal 89 Iliocostal dorsal o porción dorsal del sacrolumbar 94 Multífido del raquis 95 Rotadores torácicos o submultífido 97 Interespinosos dorsales 99 Intertransversos dorsales

T12 Rama primaria ventral 100 Cuadrado lumbar 112 Transverso del abdomen 109 Serrato menor, posterior e inferior 110 Oblicuo mayor o externo del abdomen 111 Oblicuo menor o interno del abdomen

113 Recto mayor del abdomen 114 Piramidal del abdomen

Rama primaria dorsal 93 Semiespinoso dorsal 91 Dorsal largo 92 Epiespinoso o espinoso del dorso o espinoso dorsal 89 Iliocostal dorsal o porción dorsal del sacrolumbar 94 Multífido del raquis 95 Rotadores torácicos o submultífido 97 Interespinosos dorsales 99 Intertransversos dorsales

RAICES Y NERVIOS LUMBARES El plexo lumbar está formado por los cuatro primeros nervios lumbares y una rama comunicante desde TI2. El cuarto nervio lumbar va en su mayor parte al plexo lumbar, y una parte menor va al plexo sacro. El quinto nervio lumbar y el pequeño segmento del cuarto nervio lumbar forman el tronco lumbo-sacro, que es parte del plexo sacro.

Ll Rama primaria ventral 100 Cuadrado lumbar 175 Psoas menor 112 Transverso del abdomen 111 Oblicuo menor o interno del abdomen 117 Cremáster (genitofemoral)

Rama primaria dorsal 90 Iliocostal lumbar o porción lumbar del sacrolumbar 91 Dorsal largo 96 Rotadores lumbares Parte 6. Miotomas

94 Multífido del raquis 98 Interespinosos lumbares 99 Intertransversos lumbares

L2 Rama primaria ventral 100 Cuadrado lumbar 174 Psoas mayor 176 Ilíaco 117 Cremáster (genitofemoral) 177 Pectíneo (femoral) 178 Recto interno del muslo (obturador) 179 Aductor mediano (obturador) 180 Aductor menor (obturador) 181 Aductor mayor Fibras superiores y medias (obturador) Fibras inferiores (ciático, tibial) 195 Sartorio (femoral) 196- 200 Cuadríceps femoral o crural (femoral) 196 Recto anterior del muslo 197 Vasto externo 198 Crural 199 Vasto interno largo 200 Vasto interno corto 201 Subcrural o tensor de la sinovial de la rodilla (femoral)

Rama primaria dorsal 90 Iliocostal lumbar o porción lumbar del sacrolumbar (variable) 96 Rotadores lumbares 94 Multífido del raquis 98 Interespinosos lumbares

99 Intertransversos lumbares

L3 Rama primaria ventral 100 Cuadrado lumbar 174 Psoas mayor 176 Ilíaco (femoral) 177 Pectíneo (femoral) 178 Recto interno del muslo (obturador) 179 Aductor mediano (obturador) 180 Aductor menor (obturador) 181 Aductor mayor, fibras superiores y medias (obturador) Fibras inferiores (ciático, tibial) 188 Obturador externo (obturador) 195 Sartorio (femoral) 196- 200 Cuadríceps femoral o crural (femoral) 196 Recto anterior del muslo 197 Vasto externo 198 Crural 199 Vasto interno largo 200 Vasto interno corto 201 Subcrural o tensor de la sinovial de la rodilla (femoral)

Rama primaria dorsal 90 Iliocostal lumbar o porción lumbar del sacrolumbar 96 Rotadores lumbares 94 Multífido del raquis 98 Interespinosos lumbares 99 Intertransversos lumbares

L4 Rama primaria ventral 174 Psoas mayor 179 Aductor mediano (obturador) 181 Aductor mayor Fibras superiores y medias (obturador) Fibras inferiores (ciático, tibial) 183 Glúteo mediano (glúteo superior) 184 Glúteo menor (glúteo superior) 185 Tensor de la fascia lata (glúteo superior) 188 Obturador externo (obturador) 196- 200 Cuadríceps femoral o crural 196 Recto anterior del muslo 197 Vasto externo 198 Crural 199 Vasto interno largo 200 Vasto interno corto 201 Subcrural o tensor de la sinovial de la rodilla (femoral) 202 Poplíteo (tibial) Parte 6. Miotomas 203 Tibial anterior (peroneo profundo) 204 Tibial posterior (tibial)

Rama primaria dorsal 90 Iliocostal lumbar o porción lumbar del sacrolumbar 96 Rotadores lumbares 94 Multífido del raquis 98 Interespinosos lumbares 99 Intertransversos lumbares

L5 Rama primaria ventral 182 Glúteo mayor (glúteo inferior) 183 Glúteo mediano (glúteo superior) 184 Glúteo menor (glúteo superior) 185 Tensor de la fascia lata (glúteo superior) 187 Obturador interno (nervio para el obturador interno) 189 Gemino superior (nervio para el obturador interno) 190 Gemino inferior (nervio para el cuadrado crural) 191 Cuadrado crural (nervio para el cuadrado crural)

192 Bíceps femoral o crural Fascículo corto (ciático, peroneo común) Fascículo largo (ciático, tibial) 194 Semimembranoso (ciático, tibial) 193 Semitendinoso (ciático, tibial) 202 Poplíteo (tibial) 204 Tibial posterior (tibial) 213 Flexor largo común o flexor tibial de los dedos (tibial) 222 Flexor largo del dedo gordo (tibial) 203 Tibial anterior (peroneo profundo) 210 Peroneo anterior (peroneo profundo) 211 Extensor común de los dedos del pie (peroneo profundo) 212 Pedio o extensor corto de los dedos del pie (peroneo profundo) 221 Extensor propio del dedo gordo (peroneo profundo) 208 Peroneo lateral largo (peroneo superficial) 209 Peroneo lateral corto (peroneo superficial) 218 I lumbrical [pie] (plantar interno)

Ramas primarias dorsales 90 Iliocostal lumbar o porción lumbar del sacrolumbar 96 Rotadores lumbares 94 Multífido del raquis 99 Intertransversos lumbares

RAÍCES Y NERVIOS LUMBOSACROS La mezcla de las ramas primarias ventrales de los nervios lumbar, sacro y coccígeo se conoce como plexo lumbosacro. Existe incertidumbre sobre la inervación motora de las ramas primarias dorsales por debajo de S3. Las ramas de este plexo inervan la extremidad inferior en parte, y también el periné y el área coccígea, a través de los plexos pudendo y coccígeo.

SI Rama primaria ventral 182 Glúteo mayor (glúteo inferior) 183 Glúteo mediano (glúteo superior) 184 Glúteo menor (glúteo superior) 185 Tensor de la fascia lata (glúteo superior) 186 Piramidal de la pelvis (nervio para el piramidal de la pelvis) 187 Obturador interno (nervio para el obturador interno) 189 Gemino superior (nervio para el obturador interno) 190 Gemino inferior (nervio para el cuadrado crural) 191 Cuadrado crural (nervio para el cuadrado crural) 192 Bíceps femoral o crural Fascículo corto (ciático, nervio peroneo común) Fascículo largo (ciático, nervio tibial) 194 Semimembranoso (ciático, división tibial) 193 Semitendinoso (ciático, división tibial) 205 Gastrocnemio (tibial) 207 Plantar delgado (tibial) 202 Poplíteo (tibial) 204 Tibial posterior (tibial) 206 Soleo (tibial) 213 Flexor largo común o flexor tibial de los dedos (tibial) 222 Flexor largo del dedo gordo (tibial) 223 Flexor corto del dedo gordo (tibial) 203 Tibial anterior (peroneo profundo; frecuentemente) 210 Peroneo anterior (peroneo profundo) 211 Extensor común de los dedos del pie (peroneo profundo) 212 Pedio o extensor corto de los dedos del pie (peroneo profundo) Parte 6. Miotomas

208 Peroneo lateral largo (peroneo superficial) 209 Peroneo lateral corto (peroneo superficial) 215 Abductor del dedo pequeño o del quinto dedo (plantar externo) 217 Accesorio del flexor largo o cuadrado plantar (plantar externo) 214 Flexor corto plantar (plantar interno) 224 Abductor del dedo gordo (plantar interno) 218 I lumbrical [pie] (plantar interno)

Ramas primarias dorsales 94 Multífido del raquis 99 Intertransversos lumbares

S2 Rama primaria ventral 182 Glúteo mayor (glúteo inferior) 186 Piramidal de la pelvis (nervio para el piramidal de la pelvis) 192 Bíceps femoral o crural Fascículo corto (ciático, nervio peroneo común) Fascículo largo (ciático, nervio tibial) 194 Semimembranoso (ciático, división tibial) 193 Semitendinoso (ciático, división tibial) 205 Gastrocnemio (tibial) 206 Soleo (tibial) 207 Plantar delgado (tibial) 213 Flexor largo común o flexor tibial de los dedos (tibial) 222 Flexor largo del dedo gordo (tibial) 214 Flexor corto plantar (plantar interno) 224 Abductor del dedo gordo (plantar interno) 217 Accesorio del flexor largo o cuadrado plantar (plantar externo) 215 Abductor del dedo pequeño o del quinto dedo (plantar externo) 216 Flexor corto del dedo pequeño [pie] (plantar externo) 225 Aductor del dedo gordo (plantar externo) 218 Lumbricales del pie II, III y IV (plantar externo) 219 Interóseos dorsales del pie (plantar externo) 220 Interóseos plantares (plantar externo) 115 Elevador del ano (pudendo) 118 Transverso superficial del periné (pudendo) 119 Transverso profundo del periné (pudendo) 120 Bulbocavernoso (pudendo) 121 Isquiocavernoso (pudendo) 122 Esfínter estriado de la uretra (pudendo) 123 Esfínter externo del ano (pudendo)

Ramas primarias dorsales 94 Multífido del raquis

S3 Rama primaria ventral 217 215 216 218 219 220 115 116 118 119 120 121 122 123

Accesorio del flexor largo o cuadrado plantar (plantar externo) Abductor del dedo pequeño o del quinto dedo (plantar externo) Flexor corto del dedo pequeño [pie] (plantar externo) 225 Aductor del dedo gordo (plantar externo) Lumbricales II, III y IV [pie] (plantar externo) Interóseos dorsales del pie (plantar externo) Interóseos plantares (plantar externo) Elevador del ano (pudendo) Isquiococcígeo o coccígeo (pudendo) Transverso superficial del periné (pudendo) Transverso profundo del periné (pudendo) Bulbocavernoso (pudendo) Isquiocavernoso (pudendo) Esfínter estriado de la uretra (pudendo) Esfínter externo del ano (pudendo)

S4yS5 Rama primaria ventral 116 Isquiococcígeo o coccígeo (a S4, pudendo) 123 Esfínter externo del ano (a S4, perineal) 118 Transverso superficial del periné (a S4, pudendo) 119 Transverso profundo del periné (a S4, pudendo) 120 Bulbocavernoso (a S4, pudendo) 121 Isquiocavernoso (a S4, pudendo) 122 Esfínter estriado de la uretra (a S4, pudendo) 123 Esfínter externo del ano (a S4, perineal) Parte 6. Miotomas

Bibliografía 1. Clemente CD. Gray}s Anatomy, 3Oth (American) ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1985. 2. Williams PL. Gray's Anatomy, 38th (British) ed. London: Churchill-Livingstone, 1995.

3. Figge FHJ. Sobotta}s Atlas of Human Anatomy, Vol. 1. Atlas of Bones, Joints and Muscles, 8th English ed. New York: Hafner, 1968. 4. Clemente CD. Anatomy: A Regional Atlas of the Human Body. Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1998. 5. Netter FH, Colacino S. Atlas of Human Anatomy. Summit, NJ: Ciba-Geigy, 1998. 6. Jenkins DB. Hollingshead's Functional Anatomy of the Limbs and Back. Philadelphia: WB Saunders, 1998. 7. Grant JCB. An Atlas of Anatomy, lOth ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999' 8. Moore KL. Clinically Oriented Anatomy, 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1992. 9. Haerer AF. Dejong's The Neurological Examination, 5th ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1992. 10. DuBrul EL. Sicher and DuBruFs Oral Anatomy, 8th ed. St Louis, Ishiyaku EuroAmerica, 1990. 11. Nairn RI. The circumoral musculature: Structure and func-tion. Br Dent J 138:49-56, 1975. 12. Lightoller GH. Facial muscles: The modiolus and muscles surrounding the rima oris with remarks about the panniculus adiposus. J Anat 60:1-85, 1925. 13. Keller JT, Saunders MC, Van Loveren H, Shipley MT. Neuroanatomical considerations of palatal muscles: tensor and levator palatini. Cleft palate J 21:70-75, 1984. 14. Perry J, Nickel VL. Total cervical-spine fusión for neck paral -ysis. J Bone Joint Surg [Am] 41:37-60, 1959. 15. Moyers RE. Electromyographic analysis of certain muscles in-volved in temporomandibular movement. Am J Orthodont 36:481-515, 1950. 16. deSousa OM. Estudoelectromiografico do m. platysma. Folio ClinBiol 33:42-52, 1964. 17. Jones DS, Beargie RJ, Pauly JE. An electromyographic study of some muscles of costal respiration in man. Anat Rec 117:17-24, 1953. 18. Soo KC, Guiloff RF, Pauly JE. Innervation of the Trapezius muscle: A study in patients undergoing neck dissections. Head Neck 12:488-495, 1990. 19. Basmajian JV. Muscles Alive, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1967. 20. Sodeberg GL. Kinesiology: Application to Pathologic Motion. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. 21. Doody SG, Freedman L, Waterland JC. Shoulder movements during abduction in the scapular plañe. Arch Phys Med Rehabil 10:595-604, 1970. 22. Perry J. Muscle control of the shoulder. In Rowe CR (ed). The Shoulder. New York: Churchill-Livingstone, 1988, pp. 17-34. 23. Ip M, Chang KS. A study of the radial supply of the human Brachialis muscle. Anat Rec 162:363-371, 1968. 24. Basmajian JV, DeLuca CJ. Muscles Alive, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985. 25. Basmajian JV, Travill AA. Electromyography of the pronator muscles of the forearm. Anat Rec 139:45-49, 1961. 26. Flatt AE. Kinesiology of the Hand. Am Acad Orthop Surg Instructional Course Lectures XVIII. St. Louis: CV Mosby, 1961. 27. Muller T. Variations in the Abductor pollicis longus and Extensor pollicis brevis in the South African Bantu. South Afr J Lab Clin Med 5:56-62, 1959. 28. Martin BF. The annular ligament of the superior radio-ulnar joint. J Anat 92:473-482, 1958. 29. Day MH, Napier JR. The two heads of the Flexor pollicus brevis. J Anat 95:123-130, 1961. 30. Harness D, Sekales E, Chaco J. The double motor innervation of the Opponens pollicis: An electromyographic study. J Anat 117:329-331, 1974. 31. Forrest WJ. Motor innervation of human thenar and hy-pothenar muscles in 25 hands: A study combining EMG and percutaneous nerve stimulation. Cañad J Surg 10:196-199, 1967. 32. McKibben B. Action of the iliopsoas muscle in the newborn. J Bone Joint Surg [Br] 50:161-165, 1968. 33. DeSousa OM, Vitti M. Estudio electeromiografica de los músculos adductores largo y mayor. Arch Mex Anat 7:52-53, 1966. 34. Janda V, Stara V. The role of thigh adductors in movement patterns of the hip and knee joint. Courier 15:1 — 3, 1965. 35. Kaplan EB. The iliotibial tract. Clinical and morphological significance. J Bone Joint Surg [Am] 40:817-831, 1958. 36. Pare EB, Stern JT, Schwartz JM. Functional differentiation within the Tensor fasciae latae. J Bone Joint Surg [Am] 63:1457-1471, 1981. 37. Sneath R. Insertion of the Biceps femoris. J Anat 89: 550-553, 1955. 38. Lieb FJ, Perry J. Quadriceps function: An anatomical and mechanical study using amputated limbs. J Bone Joint Surg [Am] 50:1535-1548, 1968. 39. Lieb FJ, Perry J. Quadriceps function: An electromyographic study under isometric conditions. J Bone Joint Surg [Am] 53:749758, 1971. 40. Last RJ. The Popliteus muscle and the lateral meniscus. J Bone Joint Surg [Br] 32:93-99, 1950. 41. Cummins EJ, Anson BJ, Carr BW, Wright RR. Structure of the calcaneal tendón (of Achules) in relation to orthopedic surgery; with additional observations of the Plantaris muscle. Surg Gynecol Obstet 83:107-116, 1946. 42. Lewis OJ. The comparative morphology of m. flexor accesso-rius and the associated flexor tendons. J Anat 96:321-333, 1962.

índice alfabético Nota: los números de página seguidos por la letra r se refieren a contenido de recuadros; los seguidos por la letra f a figuras, y los seguidos por la t a tablas. Abducción escapular, 62f, 64-67, 65-66f — - inervación, 63f, 430 — músculos, 63f, 64t, 431 -----débiles, 67-68, 67-68f — sustitución, 64 — tríceps braquial deficitario, 65 Abductor corto pulgar, 168f, 168t, 169r,412 -----pruebas, 170, 170f -------sustitución, 170r — dedo gordo, 248r, 426 — pequeño, 425 — largo pulgar, 168f, 168t, 169r, 411 -----pruebas, 169, 169f --------extensor corto pulgar, 169r

— meñique, 152f, 152t, 408, 410f — pulgar, oposición pulgar-meñique, 176r Accesorio flexor largo, 425 Ácigos úvula. Ver Palatoestafilino Aducción escapular, 74-75, 74-75f — deltoides posterior deficitario, 76r — inervación, 73f, 431 --músculos, 73f,74t, 431 -----débiles, 75, 75f — prueba alternativa, 76 — - rotación inferior, 81-82, 81-82f, 84r --------inervación, 80f, 431 --------músculos, 80f, 8 lt ----------débiles, 83, 83f --------prueba alternativa, 84, 84f --------sustitución trapecio, 84r — sustituciones, 76r Aductor corto, 205f — dedo gordo, 248r, 427 — mayor, 195f, 205f, 206t, 415 — mediano, 195f, 205f, 206t, 415 — menor, 205f, 206t, 415 -pulgar, 171f, 171t,413 Amplitud movimiento. Ver también Movimiento muscular, graduación numérica — - disponible, 8 — escapular, 64-65 — prueba muscular, 3, 4 Ancóneo, 118f, 127f,403 Angular omóplato, 69t, 70t, 366f, 398 Antebrazo, músculos, 127f, 403-404 — pronación, 129, 129f, 13Ir — amplitud movimiento, 129r — inervación, 128f, 432 — - músculos, 128f, 129t, 432 -----débiles, 130, 130f — sustitución, 13 Ir — supinación, 124-125, 124-125f, 126r — amplitud movimiento, 124r — inervación, 123f, 432 — - músculos, 123f, 124t, 432 -----débiles, 125-126, 125-126f — sustituciones, 126r Aritenoideo oblicuo, 332f, 333t, 334, 376 - ingestión, 336 Articulación, 334 - anomalías, pruebas musculares, 3 - mano, 406f - pruebas musculares, estabilidad, 3 Articulaciones interfalángicas (IF) mano, 406f - metacarpofalángicas (MF), 406f Artritis reumatoide, protección vía aérea, 16r Auriculares, 369

B Bíceps braquial, 114f, 115t, 123f, 127f, 402 - - palanca, 2 - sustitución abducción hombro, 98r -----flexión hombro, 89f, 89r - crural, 188f, 189t, 195f, 216f, 217t, 418 Boca. Ver también Mandíbula, músculos; Lengua, músculos - músculos, 306f, 307t, 365, 366r, 367-369 - - inervación, 308 - modiolares, 307r - - pruebas, 308-309, 308-309f, 311 Braquial, 114f, 115t, 127f, 402 Brazo, músculos, 127f Buccinador, 307r, 307t, 309, 366f, 369,448 - ingestión, 336 - prueba, 309, 309f Bulbocavernoso, 395 Cabeza, músculos, 360-361, 366f, 448 Cadera abducción, 199, 199f, 201r — amplitud movimiento, 198r — - flexión, 202f, 202t, 203-204, 203-204f — inervación, 198f, 435 — - músculos débiles, 200, 200f — - sustituciones, 201f, 201r — abductores, 198f, 198t, 435 — paso lateral niño, 275f — prueba muscular grado 3 (aceptable), 7 -----palanca corta, 2-3 --resistencia, 2, 199, 20Ir — aducción, 206-207, 206-207f — amplitud movimiento, 206r — inervación, 205f, 435 — - músculos, 205f, 206t, 435 -----débiles, 207-208, 207-208f, 208r

— - sustituciones, 208f, 208r -extensión, 190, 190f, 191r — aislamiento glúteo mayor, 192, 192f ----------amplitud movimiento, 193r ----------músculos débiles, 193, 193f — amplitud movimiento, 189r — flexión rodilla, amplitud movimiento, 193r — - inervación, 188f, 435 Cadera, extensión, músculos, 188f, 189t, 435 -----débiles, 191, 191f - - posición supina, 196-197, 196-197f - - tensión flexión, 194, 194f -------músculos débiles, 196 , -flexión, 182, 182f,182r,184r - abducción/rotación externa, 186, 186f, 187r -------músculos débiles, 187, 187f -------rodillas cuatro puntos infantil, 258f -------sustituciones, 187r - amplitud movimiento, 18Ir, 182r - - inervación, 180f, 434-435 - - músculos, 180f, 18lt, 434-435 -----débiles, 183, 183f - sustitución sartorio, 184f, 184r -----tensor fascia lata, 184r - músculos, 413-419 - rotación externa, 211, 211 f, 212r -----amplitud movimiento, 210r -----bipedestación infantil, 265f -----inervación, 209f, 435-436 -----músculos, 209f, 210t, 435-436 -------débiles, 212, 212f -----sedestación infantil, 264f --interna, 214, 214f,215r -----amplitud movimiento, 213t -----inervación, 213f, 435 -----músculos, 213, 213t, 435 -------débiles, 215, 215f Camilla, 8 - almohada, 8 Canino, 307t, 310, 366f, 367, 448 - músculo estancia modiolo, 307r Cierre labios, prueba, 308, 308f Cigomático mayor, 307t, 310, 366f, 367, 448 - músculo estancia modiolo, 307r - menor, 306f, 307r, 367, 448 Cintura escapular, músculos, 397-399 Coccígeo, 394 Codo, extensión, 120, 120f, 122r - amplitud movimiento, 119r --inervación, 118f, 432 - - lanzamiento pelota, 283f --músculos, 118f, 119t, 432 -----débiles, 121, 121f - posición alternativa, 122f, 122r -----prona, 122r - sustituciones, 122 f, 122r -flexión, 115-116, 115-116f, 117r - amplitud movimiento, 115r - flexores muñeca, 117r - - inervación, 114f, 431-432 --músculos, 114f, 115r, 431-432 -----débiles, 116-117, 116-117f - músculos, 402-403

Complexo mayor, 14f, 14t, 378 - menor, 14f, 14t, 377-378 Compresión mejilla, prueba, 309, 309f Condrogloso, 319, 319t, 371 Conocimientos examinador comunicación paciente, 4 - esfuerzo paciente, 5-6, 30Ir - prueba muscular, 3-4, 6 Constrictor inferior faringe, 329f, 330, 330t, 373 -----ingestión, 336 - medio faringe, 329f, 330, 330t, 373 - superior faringe, 329f, 330, 330t, 373 -----ingestión, 336 Control selectivo, 344 Coracobraquial, 85f, 86f, 89r, 127f, 401-402 Cremáster, 394 Cricoaritenoideo lateral, 332f, 333t, 334, 376 - - tos, 60r, 334r - posterior, 332f, 333t, 334, 375

- ingestión, 336-337 - - parálisis, inspiración, 334 - - tos, 60r, 334r Cricofaríngeo, 329f, 330 - ingestión, 336 Cricotiroideo, 332f, 333t, 334, 375 Crural, 195f, 222f, 223f, 223t, 420 Cuadrado crural, 209f, 210t, 418 -lumbar, 37t,41f,41t, 388 - - sustitución extensor espinal, 43r - mentón, 306f, 307r, 307t, 310f, 311, 368 Cuadríceps crural, 222f, 223f, 223t, 224, 419 Cuadriplejia completa C5-C6, extensores muñeca radiales, 140r Cubital anterior, 127f, 132f, 133t, 405-406 - nervio, 443f, 445 -posterior, 137f, 138t, 140r, 405 Cuello, músculos, 13, 366f, 376-384 Cutáneo cuello, 306f, 311, 31 lf, 384 - prueba, 311 - - sustitución esternocleidomastoideos, 29r Dedo mano abducción. Ver también Abductor corto pulgar; Abductor dedo gordo; Abductor largo pulgar ------aducción. Ver Pulgar, aducción - gordo abducción inervación, 437 -----músculos, 437 - aducción inervación, 437 ------músculos, 437 - - extensión, 250, 251, 251 f, 25Ir -----amplitud movimiento, 250r -----inervación, 249f, 437 -----músculos, 249f, 250t, 437 - - flexión interfalángica, 248, 248f, 248r -------amplitud movimiento, 247r -------inervación, 246f -------músculo, 246f, 247t -----metatarsofalángica, 244f, 244-245, 245r, 248r --------amplitud movimiento, 244r Dedo gordo flexión metatarsofalángica, inervación, 243f, 437 --------músculos, 243f, 244t, 437 - martillo, 245r Dedo(s) mano, 405f --abducción, 153-154, 153-154f, 154r -----amplitud movimiento, 152r -----inervación, 152f, 434 ------músculos, 152f, 434 --aducción, 156, 156f,157r -----amplitud movimiento, 155r ------flexión, 157r -----inervación, 155f, 434 -----músculos, 155f, 155t, 434 -------débiles, 157 - músculos, 406-413 - pie abducción inervación, 438 -----músculos, 438 - - aducción inervación, 438 -----músculos, 438 - - extensión, 250, 250f, 251, 25Ir -----amplitud movimiento, 250r -----inervación, 249f, 437-438 -----músculos, 249f, 250t, 437-438 - - flexión interfalángica, 248, 248f, 248r --------amplitud movimiento, 247r --------inervación, 246f --------músculos, 246f, 247t -----metatarsofalángica, 245, 245f, 245r --------amplitud movimiento, 244r --------inervación, 243f, 437, 438 --------músculos, 243f, 244t, 437, 438 - músculos, 423-427 Deglución, 336-337 - prueba, 337, 339-340 - elevación laríngea, 339 - trastornos, 338t Deltoides, 86f, 91t, 94t, 95f, 96t, 400 - abducción horizontal hombro, 99f, 99t - sustitución aducción escapular, 76r Depresión escapular aducción, 78, 78f -----deltoides débil, 79 -----inervación, 77f ------músculos, 77f, 78t --------débiles, 79, 79f, 79r - mandibular, prueba, 314, 314f Desplazamiento lateral mandíbula, prueba, 316, 316f Diafragma, 54f, 56, 56t, 388-389, 389f - inervación, 55f, 389

- prueba, 57, 57f - sustitución, 57r - tos, 60r, 334r Diagnóstico paciente, prueba muscular, 4 Digástrico, 312t, 313f, 366f, 381-382 - nuca, 14t, 378 Dorsal ancho, 59t, 90f, 91t, Hit, 399 - - prueba, 92, 92f, 93 - - tos, 60r, 334r - largo, 36f, 37t, 85f, 385-386 Elevación escapular, 70-71, 70-71 f - - inervación, 69f, 430 - - músculos, 69f, 70t, 430 Elevación escapular, músculos débiles, 71, 71f - posición prona, 72r -----supina, 72r - - prueba alternativa, 72 - - sustitución, 72r - laríngea, prueba deglución, 339 - mandibular, prueba, 315, 315f Elevador ano, 393-394 - común ala nariz-labio superior, 306f, 307r, 310, 365,448 - párpado superior, 296f, 296t, 361 -----prueba, 297, 297f - propio labio superior, 306f, 307r, 307t, 310, 365, 448 Epicráneo, 360-361 Erector columna vertebral, 385 Escaleno anterior, 26f, 27t, 56t, 366f, 382 - medio, 26f, 56t, 366f, 382-383 - posterior, 26f, 56t, 383 Esfínter estriado uretra, 396 - externo ano, 396-397 Esfuerzo paciente, 5-6, 301r Espinal (XI par), 442t -----inervación muscular, 69f, 324f, 325, 329f, 440 Espinoso dorsal, 36f, 37t, 85f, 386 -nuca, 18t, 379 Espiración forzada, 59 - inervación, 430 - - músculos, 59t, 430 --tos, 60r, 334r Esplenio cabeza, 14f, 14t, 16, 366f, 378 -cuello, 18f, 18t, 379 Esternocleidomastoideo, 26f, 27t, 366f, 383 - asimetría, flexión combinada, 29f, 32, 32f, 32r - flexión cervical combinada, 29r, 3Ir - flexores cabeza, 3 Ir - sustitución cutáneo cuello, 29r Esternohioideo, 313f, 366f, 384 Esternotiroideo, 313f, 383 Estilofaríngeo, 330, 330t, 373 - ingestión, 336 Estilogloso, 318f, 319, 319t, 371-372 - ingestión, 336 - tos, 60r, 334r Estilohioideo, 312t, 313f, 366f, 381 Extensión cabeza, 15, 15f, 16r, 17f, 428 - inervación, 14f, 428 - músculos débiles, 16, 16f, 16r -cervical, 17r, 19, 19f, 428 - - cabeza, 16r, 17f, 21-22, 21-22f, 22r -----amplitud movimiento, 2Ir -----reptación cruzada infantil, 257f - amplitud movimiento, 18r - - combinada, 17f, 2lf, 21-22, 22r -----amplitud movimiento, 2Ir -----músculos débiles, 16r, 22, 22f - inervación, 18f, 428 - - músculos débiles, 16, 16f, 16r, 20, 20f - interfalángica dedos mano, 434 - - pulgar, 166-167, 166-167f, 167r, 433 -----amplitud movimiento, 164r -----inervación, 163f, 433 - lumbar, 429 - metacarpofalángica, 150, 150f, 151r. Ver también Pulgar, extensión Extensión metacarpofalángica, amplitud movimiento, 150r - - inervación, 149f, 433, 434 - - músculos, 149f, 150t, 433, 434 ------débiles, 151 --pulgar, 164-165, 164-165f,433 ------amplitud movimiento, 164r ------extensor largo pulgar, 165r, 167r ------inervación, 163f, 433 --sustitución, 15 Ir - tórax, 429

Extensor común dedos mano, 127f, 149f, 150t, 406-407

----pie, 233f, 249f, 250t, 423-424 --------sustitución dorsiflexión-inversión pie, 236r - corto pulgar, 163f, 164, 164t, 411-412 ------sustitución abducción pulgar, 169r - largo pulgar, 163f, 164, 164t, 411 ------sustitución aducción pulgar, 173r --------extensión metacarpofalángica pulgar, 165r, 167r - propio dedo gordo, 233f, 249f, 250t, 426 ---------sustitución dorsiflexión-inversión pie, 236r --índice, 149f, 150t,407 --meñique, 127f, 149f, 150t, 408 Extensores cabeza, 13, 14t, 17f, 376-378 - - protección vía aérea, 16r -cervicales, 18f,18t, 19, 378 Extremidades inferiores, músculos, 413-427 - superiores, inervación, 443f, 443r --músculos, 397-413 Facial (VII par), 441-442t ------inervación muscular, 299f, 300f, 304f, 310f, 31 lf, 439-440 ------lesión, 298 ---------signo elevador positivo, 297 Faringe, 330 Faringopalatino. Ver Palatofaríngeo Fibras musculares, vector resultante fuerzas, 3 Flexión cabeza, 17f, 24-25, 24-25f, 25r, 428 — amplitud movimiento, 23r — - inervación, 23f, 428 — lesiones motoneurona inferior, 25r — - músculos débiles, 25, 25f, 3Ir — cervical, 17f, 28, 28f, 428 --cabeza, 30f, 30-31 ------esternocleidomastoideo, 29r, 3Ir ------sustitución cutáneo cuello, 29r — amplitud movimiento, 27r — combinada, 30f, 30-31 ------asimetría estenocleidomastoideos, 29f, 32, 32f, 32r ------esternocleidomastoideo, 29r, 3Ir — esternocleidomastoideos débiles, 29r — inervación, 26f, 428 — - músculos, 26f, 27t, 28 — interfalángica. Ver también Dedo gordo flexión interfalángica; Dedo(s) pie flexión interfalángica — amplitud movimiento, 146r Flexión interfalángica distal, 148, 148f ------sustituciones, 148r - inervación, 145f, 433, 434 - - músculos, 145f, 146t, 433, 434 - prensión trípode dinámica, 286, 286f - - proximal, 146, 146f, 147r ------flexor común profundo dedos, 147r ------músculos débiles, 147, 147f - - pulgar, 161, 161f, 162f, 433 ------amplitud movimiento, 159r ------inervación, 158f, 433 ------sustitución, 161r - lateral cervical, 428 - - lumbar, 429 - lumbar hacia delante, 429 - metacarpofalángica, 143, 143f. Ver también Dedo gordo flexión metatarsofalángica; Dedo(s) pie flexión metatarsofalángica - amplitud movimiento, 142r - inervación, 141f, 433, 434 - - músculos, 141f, 142t, 433, 434 ------débiles, 144, 144f - prensión trípode dinámica, 286, 286f - - pulgar, 16f, 160, 162f, 432 ------amplitud movimiento, 159r ------flexor largo pulgar, 160r ------inervación, 158f,432 - sustitución flexor largo común dedos, 144r Flexor común profundo dedos, 127f, 145f, 146t, 407-408 - - superficial dedos, 127f, 145f, 146t, 407 - corto dedo gordo, 243f, 244t, 427 - - meñique, 408 - - plantar, 246f, 247t, 424 --pulgar, 158f,159t, 412 - largo común dedos pie, 233f, 246f, 247t, 424 -----------sustitución flexión plantar, 232r -------------inversión pie, 239r - - dedo gordo, 233f, 246f, 247t, 426-427

--------sustitución flexión plantar, 232r -----------inversión pie, 239r --pulgar, 158f, 159t,412 ------flexión metacarpofalángica pulgar, 160r Flexores cabeza, 23f, 23t, 24, 380 - esternocleidomastoideo, 3Ir - protección vía aérea, 16r - columna cervical, 382 - plantares prueba muscular grado 2+, 7 -----------3 (aceptable), 7 Fonación, 334 Frontal, 300f, 303f, 448. Ver también Occipitofrontal - prueba, 303, 303f

G Gastrocnemio, 226f, 227t, 233f, 422 - flexión rodilla, 22Ir Gemino inferior, 209f, 210t, 418 - superior, 209f, 210t, 417 Geniogloso, 318f, 319, 319t, 371 Geniohioideo, 312t, 313f, 381 Glosoestafilino, 319t, 324f, 326, 372 Glosoestafilino ingestión, 336 - tos, 60r, 334r Glosofaríngeo (IX par), 442t ------inervación muscular, 329f, 330, 440 Glúteo mayor, 188f, 189t, 210t, 415-416 - extensión tronco, 37t - mediano, 198f, 198t, 213t, 416 -menor, 198t,213f,213t, 416 Grupo interespinosos, 387 Guantes exploración, pruebas musculares, 4,290

H Hiogloso, 318f,319, 319t, 371 Hipogloso (XII par), 442t ------inervación muscular, 318f, 319, 440 ------lesiones, 319, 320 Hombro, abducción, 96, 96f, 98r. Ver también Hombro, abducción horizontal — amplitud movimiento, 96r --horizontal, 100, lOOf, 103-105, 103-105f ------amplitud movimiento, 99r, 103r ------flexores codo deficitarios, 106r ------inervación, 99f, 102, 431 ------músculos, 99f, 99t, 102f, 103t, 431 --------débiles, 101, lOlf, 106, 106f, 113,113f --------escapulares deficitarios, lOlr ------sustitución, 101 r — inervación, 95f, 431 --músculos, 95f,96t, 431 ------débiles, 97-98, 97-98f — supraespinoso, 98r — sustitución, 98r — aducción, 431 — horizontal, 431 — circunducción, 94, 94f — amplitud movimiento, 94r — músculos, 94t — extensión, 91-93, 91-93f — amplitud movimiento, 9Ir — inervación, 90f, 431 --músculos, 90f, 911, 431 ------débiles, 93, 93f -flexión, 87-88, 87-88f — amplitud movimiento, 87r — inervación, 86f, 431 — - músculos, 86f, 87t, 431 ------débiles, 88, 88f --------prueba alternativa, 89 — - sustituciones, 89f, 89r — rotación externa, 108, 108f ------amplitud movimiento, 108r ------extensión codo, 122f, 122r ------inervación, 107f, 431 ------músculos, 107f, 108t, 431 --------débiles, 109, 109f ------resistencia, 109r ------supinación, 109r --interna, 112, 112f, 113r ------amplitud movimiento, 11 Ir ------inervación, 1 lOf, 431 ------músculos, llOf, Hit, 431 ------pronación antebrazo, 113r ------rotación tronco, 113r

Ilíaco, 180f, 181t, 414 Iliocostal cervical, 18f, 18t, 379 - dorsal, 36f, 37t, 385 - lumbar, 36f, 37t, 385 Inervación. Ver también Nervio(s)

- muscular. Ver también Inervación - prueba muscular, 4 - nervio ciático, 447 - cubital, 445 - mediano, 445 - peroneal común, 448 - - radial, 445 - - tibial, 447-448 - nervios torácicos, 446 - pares craneales, 290, 439-440, 441-442t - plexo braquial, 444 - cervical , 444 - - lumbar, 446-447 - pudendo, 449 - sacro, 447 - pruebas musculares, 4, 439 Infracostales, 390 Infraespinoso, 107f, 108t, 401 Infrahioideos, 27t, 313, 313f Inspiración amplitud movimiento, 55r - inervación, 55f, 430 - músculos, 54f, 56, 56t, 430 - parálisis cricoaritenoidea posterior, 334 Intercostales, 54f, 56, 56t, 58, 389-390, 453-455 - externos, 54f, 56t, 389-390 - inervación, 55f, 390 - internos, 54f, 56t, 59t, 390 - íntimos, 56t, 390 - medios, 54f - prueba, 58 - tos, 60r, 334r Interespinosos cervicales, 379-380 - dorsales, 37t, 387 - lumbares, 37t, 387 Interóseos dorsales mano, 142t, 152f, 152t, 410,410f - - pie, 426 - mano, 142t, 410f, 410-411 - palmares, 142t, 155f, 155t, 410f, 410-411 - plantares, 426 Intertransversos, 387-388 - cervicales, 380 - dorsales, 37t, 387-388 - lumbares, 37t, 388 Isquiocavernoso, 395-396 Lactante(s). Ver también Niños - bipedestación posición cuclillas modificada, 268, 268f - - sin soporte, 268, 268f - soporte brazos, 265, 265f -----tórax, 264, 264f - cogerse pies decúbito supino, 259, 259f - de rodillas modificada cuatro puntos, 258,258f - descenso controlado con apoyo, 267, 267f - desplazamiento paso lateral, 266, 266f Lactante(s), determinación edad cronológica corregida, 254 - en cuclillas, 270, 270f - estudio caso dificultad marcha, 271-272 -----hipotonía, 263 - gateo cruzado, 259, 259f - giro decúbito prono-decúbito supino, 256f, 256-257 -----supino-decúbito prono, 260, 260f - marcha, 269, 269f - natación decúbito prono, 256, 256f - reptación cruzada, 257, 257f - sentado con brazos apoyados, 261, 261f - sin brazos apoyados, 264, 264f ----------sin sustentación independiente, 262,262f Largo cuello, 26f, 27t, 382 Lengua, 320 - acanalamiento, 320, 323, 323f - criterios graduación movimiento, 323 -doblado, 323, 323f - desplazamiento, 321, 32 lf - elevación posterior, 322, 322f - lesiones motoneurona, 320 - ingestión, 336, 337

- músculos, 318f, 319, 319t, 371-372 - inervación, 318f, 319 - paresia bilateral, 320 - protrusión, 321, 32 lf - retracción, 322, 322f - tos, 60r, 334r Lesiones supranucleares lengua, 320 Limitaciones pacientes prueba muscular, 4-6 Lingual inferior, 318f, 319, 319t, 372 - superior, 318f, 319, 319t, 372 Lista alfabética músculos, 352-355 Lumbricales, 141f, 142t, 409, 409f - pie, 243f, 244t, 245r, 425

M Mandíbula, 313 -abertura, 314, 314f -cierre, 315, 315f - desplazamiento, 316, 316f - lesión rama motora, 313 - músculos, 312f, 312t, 313, 369-371 - ingestión, 336 - protrusión, 317, 317f Masetero, 312f, 312t, 313, 366f, 369-370 Masticación, músculos, 312t, 312-313f, 313 - inervación, 313 - ingestión, 336 - - pruebas, 314-317, 314-317f Mediano, nervio, 443f, 445 Mentoniano, 307r, 307t, 310f, 311, 367 Mesa exploración, 8 Milohioideo, 312t, 313f, 381 - ingestión, 336 Miotoma, prueba muscular, 4 Mirtiforme, 304, 305, 365 Modiolo, 306f, 307r Motor ocular común (III par), 44lt ---------inervación muscular, 29lf, 296f, 439 ----------lesión, 294, 297 Motor ocular externo (VI par), 44lt ----------inervación muscular, 29lf, 439 Movimiento muscular, graduación numérica, 2 --------más (+) menos (-), 7 --------músculos grado 1, 7 ------------2,7 ------------3,6-7 ------------3+,7 ------------4,6 ----------normales, 6 --------prueba muscular, 4 - patrón, 344 Movimientos/músculos participantes, 428-438 Multífido raquis, 37t, 85f, 386 Muñeca, desviación cubital, 432 - - radial, 432 -extensión, 138f, 138-139, 140r - amplitud movimiento, 138r - - cuadriplejia C5-C6, 140r - inervación, 137f, 432 - - músculos, 137f, 138t, 432 -----débiles, 139-140, 139-140f - sustitución extensor dedos mano, 140r -flexión, 133-134f, 133-135 - amplitud movimiento, 133r --inervación, 132f,432 - - músculos, 132f, 133t, 432 -----débiles, 135-136, 135-136f - músculos, 404-406 Músculo vocal, 332f, 333t Músculo(s), comportamiento normal, 6 - esqueléticos, 360-427 - faciales, 366f, 366r, 448 - función, 3 - lista alfabética, 352-355 - - regiones, 356-359 - listas, 352-359 - número referencia, 352 - relaciones anatómicas, 3 - tamaño, prueba muscular, 6 Músculos abdominales, 391-393 --tos, 60r, 334r - abductores aritenoideos tos, 60r, 334r - escapulohumerales, 400-402 - extraoculares. Ver Ojos, músculos extrínsecos - faciales, 307r, 366f, 366r, 448f - faríngeos, 329f, 330t, 372-374

- inervación, 329f, 330 - ingestión, 336 - prueba, 331, 331f - - tos, 60r, 334r - hipotenares, lista, 358 - laríngeos, 332f, 333t, 334, 375-376 - aducción cuerdas vocales, 335 --deglución, 335, 335f - inervación, 333f --tos, 60r, 334r, 335 - voz, 334 - oculares, 291f, 292, 292t, 293, 362-364, 363-364f - inervación, 29lf - pruebas seguimiento ocular, 294-295, 294-295f Músculos poplíteos, prueba, 218-219, 218-219f - profundos espalda, 384-388 - tenares, lista, 359 - vertebrohumerales, lista, 358 Muslo, músculos, 195f

N Nariz, músculos, 304f, 304t, 305, 364-365 - - inervación, 300f, 304f --prueba, 305, 305f Nasal, 300f, 304t, 305, 364-365, 366f, 448 Nervio ciático, 447, 447f - peroneal común, 447f, 448 - vestibular (XIII par), 442t Nervio(s). Ver también Inervación - ciático, 447, 447f -craneal, 44 l-442t - - inervación, 290, 439-440, 4411, 442t - cubital, 443f, 445 - espinales, ramas, 448 - mediano, 443f, 445 - peroneal común, 447f, 448 - plexo braquial, 443f, 443r - - cervical, 443f, 443r, 449-453 - - lumbar, 446f, 455-457 - pudendo, 449 - - sacro, 447f, 457-458 - radial, 443f, 445 - tibial, 447, 447f - torácicos, 445-446, 453-455 Nervios espinales, ramas, 448 - periféricos, músculos inervados, 439-449 - torácicos, 445-446, 453-455 Niños. Ver también Lactante(s) - apoyo unipodal, 276, 276f - bajar escaleras, 282 - caminar sobre dedos pies, 279, 279f -----talones, 279, 279f - escala graduación, 255 - evaluación, 254-255 - flexión dedos prensión trípode estático, 286 - lanzamiento pelota encima cabeza, 283,283f -----una mano, 284, 284f - marcha tándem, 280, 280f - paso lateral, 275, 275f - prensión pronación digital, 285, 285f - supinación palmar, 285, 285f - trípode dinámica, 286, 286f - pruebas musculares, 4 - rodillas posición alta-semiarrodillado, 274,274f -----baja-rodillas posición alta, 273, 273f - saltar dos pies, 277, 277f --escalón, 278, 278f - subir escaleras, 281, 28lf Oblicuo inferior cabeza, 14f, 14t, 377 - mayor abdomen, 41t, 44t, 49f, 49t, 59t, 391 - 392. Ver también Músculos abdominales tos Oblicuo mayor abdomen, debilidad, 53r - - ojo, 291f, 292t, 363-364, 364f -----movimiento ocular, 293f, 294 - menor abdomen, 41t, 44t, 49f, 49t, 59t, 392 --ojo,291f,292t, 364,364f -----movimiento ocular, 293f, 294

- superior cabeza, 14f, 14t, 377 Obturador externo, 209f, 210t, 417 -interno, 209f,210t, 417 Occipitofrontal, 303f, 360, 366f Ojos, 292 - ejes, 292, 292f - movimientos, 293f, 293-294 - músculos extrínsecos, 291f, 292, 292t, 293, 362-364, 363-364f -----inervación, 291 f - - - pruebas, 294-295, 294-295f Olfatorio (I par), 441t Omohioideo, 313f, 366f, 384 Oponente dedo pequeño, 5, 425 - meñique, 174f, 174t, 408-409 - pulgar, 174f, 174t, 412-413 Oposición pulgar-meñique, 175-176, 175-176f - inervación, 174f, 433 - - músculos, 174f, 174t, 433 - sustituciones, 176r Óptico (II par), 441t Orbicular labios, 306f, 307r, 307t, 308, 368 - - ingestión, 336 - - pruebas, 308, 308f - párpados, 296t, 300, 300f, 361-362, 366f --pruebas, 301, 301f Oreja, músculos, 369 Paladar, 326, 326f - elevación/aducción, 327, 327f - músculos, 324f, 325, 325t, 374-375 - inervación, 324f, 325 - ingestión, 336 - oclusión nasofaríngea, 328 Palatoestafilino, 324f, 325, 325t, 374-375 Palatofaríngeo, 324f, 325, 325t, 326, 329f, 375 - elevación faríngea, 325, 330, 375 - ingestión, 336 Palmar cutáneo, 409 - mayor, 127f, 132f, 133t, 405 - menor, 405 Parálisis facial central, 298 - poliomielítica/protección vía aérea, 16r Pares craneales, 441-442t - - inervación, 290, 439-440, 441-442t - músculos inervados, procedimientos graduación, 290 Párpados, músculos, 296f, 296t, 300, 300f, 361-362 - inervación, 300f - - pruebas, 297, 297f, 301-303, 301-303f Patético (IV par), 441t -----inervación muscular, 29 lf, 439 Pectíneo, 205f, 206t, 414 Pectoral mayor, 85f, 102f, 103t, lllt, 399 - sustitución flexión hombro, 89r Pectoral mayor, sustitución rotación tronco, 50r - menor, 398-399 Pedio/extensor corto dedos pie, 249f, 250t, 424 Pelvis, elevación, 42f, 42-43 - inervación, 41 f, 430 --músculos, 41f,41t, 430 - sustitución, 43r Pérdida sensorial/prueba muscular, 4 Periestafilino externo, 324f, 325, 325t, 374 - ingestión, 336 - interno, 324f, 325, 325t, 374 - ingestión, 336 Periné, músculos, 393-397 Peroneo anterior, 423 - eversión pie dorsiflexión, 242 - lateral corto, 233f, 240f, 241t, 423 -----sustitución flexión plantar, 232r - - largo, 233f, 240f, 241t, 423 -----sustitución flexión plantar, 232r Pie, dorsiflexión-inversión, 235-236, 235-236f, 236r - - amplitud movimiento, 235r - inervación, 234f - músculos, 234f, 235t - sustitución, 236r - eversión, 241, 241 f, 242r - aislamiento peroneo lateral largo, 242 - amplitud movimiento, 24Ir - - dorsiflexión, 242 - - indicios actividad muscular, 242, 242f - - inervación, 240f, 437 - - músculos, 240f, 241t, 437 - inversión, 238, 238f

- amplitud movimiento, 238r - indicios actividad muscular, 239,239f - - inervación, 237f, 436-437 - - músculos, 237f, 238t, 436-437 - sustitución, 239r Piramidal abdomen, 393 - nariz, 304f, 304t, 305, 364, 366f --prueba, 305, 305f -pelvis, 209f,210t, 417 Plantar delgado, 422-423 Plexo braquial, 443f, 443r - inervación, 444 - cervical, 443f, 443r, 449-453 - inervación, 444 -faríngeo, 324f, 325, 329f - lumbar, 446f, 455-457 - pudendo, 449 - sacro, 447f Poplíteo, 233f, 421 Posición paciente estabilidad articular, 3 - prueba muscular, 3, 4, 8 -------deglución, 337 -------extraocular, 294 -------inervación pares craneales, 290 Primer radial externo, 404 Pronador cuadrado, 128f, 129t, 404 -redondo, 128f, 129t, 404 Protección vía aérea. Ver también Tos; Deglución, prueba -----pruebas extensores cabeza, 16r Prueba bulbar, 290 — control extensión, 346-349, 347t, 347-349f, 348t, 349t -----contractura fija equino, 346 --------flexión plantar, 349 ----------rodilla, 348, 349 --flexión, 344-345, 345t — motor posición erecta, 344 ----------extensión, 346-349, 347t, 347-349f, 348t, 349t ------------contractura equino fija, 346 --------------flexión plantar, 349 ----------------rodilla, 348, 349 ----------flexión, 344-345, 345t — muscular gravedad mínima, 3 — procedimientos conocimientos examinador, 3-4 — contraindicaciones, 3 — fuerza gravedad, 3 — modificaciones, 4 — posición paciente, 3, 4, 8 -------deglución, 337 -------músculos extraoculares, 294 ----------pares craneales, 290 — - principios básicos, 6r, 8 — resistencia, 2-3 -----activa, 2 -----reconstrucción quirúrgica, 144r — rotura, 2 — resistencia activa, 2 — rotura, 2 Pruebas musculares, 344 — acción muscular conjunta, 3r — amplitud movimiento, 3 -------disponible, 8 — anomalía articular, 3 — cansancio, 4 — comunicación paciente, 4 — conocimientos examinador, 3-4, 6 -------esfuerzo paciente, 5-6, 30Ir — contracción muscular, 3 — detección selectiva, 8 — diagnóstico paciente, 4 — documentación, 9-10f — equipo médico, 4 — estabilidad articular, 3 — estandarización, 3 ------desarrollo histórico, 4-5 — fiabilidad, 5 — fibras musculares, 3 — formularios documentación, 9-10f

— función muscular, 3 — graduación, 2 -----más (+) menos (-), 7 -----métodos abreviados, 4 -----músculos grado 1, 7 ----------2,7 ----------3,6-7 ----------3+i7 ----------4,6 -------normales, 6 — gravedad mínima, 3 — heridas abiertas, 4 — - materiales, 8 — - miotomas, 4 Pruebas musculares, modificaciones procedimiento, 4 — - músculos contralaterales, 3 -----mano, 144r — niños, 4. Ver también Niños; Lactante(s) — ocupación paciente, 3 — pérdida sensibilidad, 4 — principios, 6r, 8 — reconstrucción quirúrgica, 144r — - relaciones anatómicas, 3 — resistencia, 2-3 — sustitución músculo, 3, 3r — tamaño músculo, 6 — umbral funcional, 7 — variabilidad población, 4 — - vientre muscular, 3 Psoas ilíaco, 180f — flexión cadera, 187r — mayor, 180f, 181t, 413-414. Ver también Psoas ilíaco — menor, 414 Pterigoideo externo, 312t, 313, 313f, 370 — interno, 312t, 313, 313f, 370-371 Ptosis, 294 Pulgar, 405f — abducción, 162f — amplitud movimiento, 168r — inervación, 168f, 433 — - músculos, 168f, 168t, 433 -aducción, 172, 172f — amplitud movimiento, 171r — inervación, 171f, 433 — - músculos, 171f, 171t, 433 -----débiles, 173, 173f — sustituciones, 173r — extensión, 433 — flexión, 432-433 — músculos, 411-413 Radial, nervio, 443f, 445 Reconstrucción quirúrgica/prueba muscular, 144r Recto anterior mayor cabeza, 23f, 23t, 381 - menor cabeza, 23f, 23t, 380 - - muslo, 195f, 222f, 223f, 223t, 419-420 -----flexión cadera, 187r - externo, 291f, 292t, 362-363, 363f - movimiento ocular, 293f, 294 - inferior, 291f, 292t, 362-363, 363f - movimiento ocular, 293, 29 3f - interno, 195f, 205f, 206t, 291f, 292t, 362-363, 363f, 414-415 - movimiento ocular, 293, 293f - sustitución flexión rodilla, 22Ir - lateral cabeza, 23f, 23t, 380-381 - mayor abdomen, 44f, 44t, 59t, 393 - posterior mayor cabeza, 14f, 14t, 16, 377 - - menor cabeza, 14f, 14t, 16, 377 - superior, 291f, 292t, 362-363, 363f - movimiento ocular, 293, 293f Redondo mayor, 90f, 91t, HOf, Hit, 401 - menor, 85f, 107f, 108t, 401 Resistencia, 2-3 - contraindicaciones, 3 - reconstrucción quirúrgica, 144r

Retracción escapular, 431 — aducción inervación, 431 Risorio Santorini, 307r, 310f, 366f, 367 Rodilla extensión, 224, 224f — amplitud movimiento, 223r — inervación, 222f, 436 — - músculos, 222f, 223f, 223t, 436 -----débiles, 225, 225f — - sustitución, 225r — flexión, 218-219, 218-219f, 221r — amplitud movimiento, 217r — gastrocnemio, 22Ir — inervación, 216f, 436 — - músculos, 216f, 217t, 436 -----débiles, 220, 220f — recto anterior muslo, 22Ir — rotación externa, 219, 219f -----interna, 218, 218f — sustituciones, 22Ir — uso salto niño, 277f, 278f — músculos, 419-421 — rotación externa inervación, 436 -----músculos, 436 — interna inervación, 436 -----músculos, 436 Romboides mayor, 73f, 74t, 80f, 81t, 397 -menor, 80f, 81t, 398 -prueba, 81-82, 81-82f,84r — alternativa, 84, 84f — músculos débiles, 83, 83f — resistencia, 3 — sustitución trapecio, 84r — sustitución aducción escapular, 76r — elevación escapular, 72r Rotación cervical, 29, 29f, 33, 429 — inervación, 429 — lumbar, 429-430 Rotadores, 386-387 — cuello, 380 — lumbares, 37t, 387 — torácicos, 37t, 387 Salpingofaríngeo, 329f, 330, 330t, 374 - ingestión, 336 Sartorio, 185f,186t,195f, 419 - sustitución flexión cadera, 184f, 184r -----rodilla, 22Ir Segundo radial externo, 137f, 138t, 404-405 Semiespinoso cuello, 18f, 18t, 379 -dorsal, 37t,85f, 386 Semimembranoso, 188f, 189t, 195f, 216f, 217t,419 Semitendinoso, 188f, 189t, 195f, 216f, 217t, 418-419 Serrato mayor, 63f, 64, 64t, 85f, 398 - examen, 64, 65 - flexión hombro, 87t - menor posterior inferior, 391 -----superior, 391 Soleo, 226f, 227t, 233f, 422 Subclavio, 400 Subcrural, 421 Subescapular, HOf, Hit, 400 Superciliar, 296t, 302f, 362, 366f, 448 Superciliar, prueba, 302, 302f Supinador, 123f, 127f, 134t, 403 - largo, 114f, 115t, 127f, 403 Supracostales, 56t, 391 Supraespinoso, 94t, 95f, 96t, 400-401 - palpación, 97, 98r Suprahioideos, músculos, 313, 313f, 319 - - flexión cabeza, 25r, 380 - ingestión, 336 Temporal, 312f, 312t, 313, 366f, 370 Temporoparietal, 360-361 Tendones, relaciones anatómicas, 3 Tenodesis, acción, 147r Tensor fascia lata, 202f, 202t, 213t, 416 ------sustitución abducción cadera, 20Ir --------flexión cadera, 184r Tibial anterior, 233f, 234f, 235t, 421 - nervio, 447, 447f - posterior, 233f, 237f, 238t, 421-422 - sustitución flexión plantar, 232r Tiroaritenoideo, 332f, 333t, 334, 376 - ingestión, 336 Tiroepiglótico, 332f Tirofaríngeo, 330 Tirohioideo, 313f, 383 - ingestión, 336 Tobillo, dorsiflexión inervación, 436 - músculos, 436 - flexión plantar, 232r ------amplitud movimiento, 227r ------inervación, 226f, 436 ------músculos, 226f, 227t, 436 --------débiles, 232, 232r ------prueba gastrocnemio-sóleo, 228, 228f -----------indicios actividad muscular, 230, 230f -----------músculos deficientes, 229, 229f

Tobillo, flexión plantar, prueba soleo, 231,231f ------sustituciones, 232r - músculos, 421-423 Tórax músculos, 85f, 388-391 - tos, 60r, 334r Tos, 59, 60r, 334r, 335 Tractores labiales directos, 306f Transverso abdomen, 54f, 59t, 392-393. Ver también Músculos abdominales tos - aritenoideo, 332f, 333t, 334, 376 - ingestión, 336 -cuello, 18f, 18t, 378-379 -lengua, 318f, 319t, 372 - mentón, 367-368 - profundo periné, 395 - superficial periné, 394-395 Trapecio, 69f, 73f, 77f, 85f, 366f, 397 - aductor escápula, 74t, 78t - elevador escápula, 70t - extensor cabeza, 14t --cuello, 18t - sustitución flexión hombro, 89r - prueba romboides, 84r Trastornos motoneurona inferior, flexión cabeza, 25r - lengua, 320 - mandíbula, 313 - movimiento patrón, 344 - superior, 344 Triangular esternón, 390-391 - labios, 307t, 310f, 311, 366f, 368 - músculo posición modiolo, 307r Tríceps braquial, 85f, 118f, 119t, 127f, 402-403 - - sustitución abducción horizontal hombro, lOlr Trigémino (V par), 44lt ------inervación muscular, 299f, 324f, 325, 439 Tronco, extensión, 40r - amplitud movimiento, 37r - - columna lumbar, 38, 38f, 39, 39f, 40r ------torácica, 39, 39f, 40r - - debilidad extensión cadera, 38, 38f, 40r ------extensor columna, 40, 40f, 40r --------cuello, 40r - inervación, 36f, 429 - músculos, 36f, 37t - - paraplejia, 40r - flexión, 45-46, 45-46f - amplitud movimiento, 44r - debilidad extensores lumbares, 48r ------flexores cabeza, 45, 45f - graduación, 4 - - inervación, 44f, 429 - - músculos, 44f, 44t ------débiles, 47-48, 47-48f, 48r -rotación, 50-51, 50-51f, 53r - amplitud movimiento, 49r - debilidad flexores cadera, 53r ------muscular, 52-53, 52-53f - - inervación, 49f, 429-430 - - músculos, 49f, 49t - sustitución pectoral mayor, 50r

V Vago (X par), 442t ------inervación muscular, 324f, 325, 329f, 333f, 334, 440 ------lesiones, 325, 330 Vasto externo, 195f, 222f, 223f, 223t, 420 - interno, 223f - - corto, 223t, 420 - - largo, 223t, 420 Vertical lengua, 318f, 319t, 372 Vientre muscular/prueba muscular, 3 Voz, músculos laríngeos, 334