Epilepsi

EPILEPSI A. Pendahuluan -Secara umum, serangan epilepsy dapat timbul jika ada pelepasan aktivitas energy yang berlebihan dan mendadak dalam otak-> kerja otak terganggu-> otak secara cepat mengoreksi-> gejala hilang. -Prevalensi epilepsy 5 -10 % dan insidensi 0,5 %, maka dapat diduga bahwa di Indonesia yang berpenduduk sekitar 180 juta orang, minimal 900.000 – 1.800.000 orang dengan epilepsi. Sedangkan insidensinya ada 90.000 kasus baru epilepsi tiap tahun.

B. Definisi -Manifestasi gangguan fungsi otak dengan berbagai etiologi, dengan gejala tunggal khas, yakni serangan berkala ok lepas muatan listrik neuron-neuron otak scr berlebihan dan paroksismal. -Prinsip: Serangan terjadi berulang kali, tiba-tiba/ tidak dirangsang, tidak bisa dihentikan dengan pola yang sama, tanpa memperhatikan tempat, waktu dan keadaan

C. Klasifikasi berdasar etiologi -Epilepsi primer / idiopatik: jaringan otak normal. Diduga adanya keseimbangan kimiawi sel saraf pd jaringan otak yg terkena-> letupan listrik abnormal -Epilepsi sekunder: terdapat kelainan jaringan otak (lesi structural), kelainan ini dpat disebabkan sejak lahir atau adanya jaringan parut pd otak.

D. Etiologi spesifik epilepsy a. b. c.

d. e. f. g. h.

Kelainan yang terjadi saat perkembangan janin/kehamilan ibu Ex: ibu nelan obat, infeksi, alcohol, trauma, radiasi saat hamil-> otak janin rusak Kelainan saat kelahiran Ex: hipoksia, kerusakan karena tindakan (forcep), trauma lain pada otak bayi Cedera kepala-> kerusakan pada otak Saat cedera kepala, kejang bisa terjadi atau baru terjadi 2-3 thn kemudian. BIla kejang berulang, periode tdk sama: Epilepsi Tumor otak Penyumbatan PD otak atau kelainan PD otak Radang/infeksi otak Penyakit keturunan, seperti fenilketonuria, sklerosis tuberose dan neurofibromatosis-> kejag berulang Kecendrungan timbulnya epilepsy yg diturunkan. -Pewarisan ambang rangsang yg rendah dari normal pada anak -Biasa terjadi pd anak, jika ada fktor genetic -Jk salah satu orang tua/sodara kandung epilepsy-> 5% risiko -Jika kedua ortu epilepsy-> 10% berisiko epilepsy

E. Faktor pencetus dan Ambang rangsang serangan Pada penyandang epilepsy, ambang rangsang serangan/kejang menurun-> kejang. Faktor pencetus: a. Kurang tidur-> aktivitas sel otak terganggu-> mencetuskan serangan b. Stress emosional-> meningkatkan frekuensi serangan c. Infeksi-> disertai demam-> perubahan kimiawi otak-> mencetuskan serangan. (terutama pada anak) d. Obat, ex: antidepressan trisiklik, obat tidur (sedative) atau fenotiasin. Pengehentian obat sedative, ex: barbiturate, valium mendadak-> mencetuskan kejang e. Alkohol-> menghilangkan factor penghambat kejang. Penghentian alcohol mendadak-> kejang f. Penurunan hormonal, ex: hamil, haid g. Terlalu letih/ stress fisik-> hiperventilasi-> kadar CO2 meningkat dlm darah-> penciutan PD otak-> epilepsi h. Fotosensitif: Ada sebagian penderita epilepsy yang sensitive pd kilatan/kerlipan sinar (Flashing Light) pd kisaran antara 10-15 Hz, ex: tv. Sumber: buku ajar neurologi klinis – Harsono UGM

F. Patogenesis dan patofisiologi G. Klasifikasi serangan epilepsy I.

II.

III.

a.

Serangan parsial (fokal, local) A. Serangan parsial sederhana/simpleks (kesadaran tetap baik) 1. Dengan gejala motorik 2. Dengan gejala somatosensorik atau sensorik khusus 3. Dengan gejala autonom 4. Dengan gejala psikis B. Serangan parsial kompleks (kesadaran menurun) 1. Berasal sebagai parsial sederhana dan berkembang ke penurunan kesadaran a. Tanpa gambaran lainnya b. Dengan gambaran seperti A. 1-4 c. Dengan automatismus 2. Dengan penurunan kesadaran sejak awitan a. Tanpa gambaran lainnya b. Dengan gambaran seperti A. 1-4 c. Dengan automatismus Serangan umum (konvulsif/ non-konvulsif) A. 1.Absence 2.Absence tak khas B. Mioklonik C. Klonik D. Tonik E. Tonik-Klonik F. Atonik Serangan epilepsy tak terklasifikasikan mis: gerakan ritmis pada mata, gerakan mengunyah dan berenang pada neonatal

Serangan Parsial -jika aktivasi terbatas pada satu bagian otak. -Simpleks: tidak ada penurunan kesadaran; Kompleks: terjadi penurunan kesadaran -Penurunan kesadaran dapat muncul pada awal serangan atau parsial sederhana dapat berlanjut jadi parsial kompleks. -Pada penderita yg terjadi penurunan kesadaran, timbul sekuele berupa perubahan tingkah laku, ex automatisme -Serangan parsial sederhana dapat berlanjut jadi serangan motorik umum. -Serangan parsial simpleks biasanya bersumber pada satu hemisfer, dan serangan parsial kompleks biasanya melibatkan hemisfer bilateral

Sumber: buku ajar neurologi klinis – Harsono UGM

b.













c.

Serangan Umum -Awal serangan melibatkan kedua hemisfer. Kesadaran dapat menurun, dan bs merupakan gejala awal. Manfes motorik bersifat bilateral Tonic-clonic convulsion = grand mal  merupakan bentuk paling banyak terjadi  pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah, keluar air liur  bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah Abscense attacks = petit mal  jenis yang jarang  umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau awal remaja  penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-kedip, dengan kepala terkulai  kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan sering tidak disadari Myoclonic seizure  biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur  pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba  jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi pada pasien normal Atonic seizure  jarang terjadi  pasien tiba-tiba kehilangan kekuatan otot  jatuh, tapi bisa segera recovered (drop attacks)  terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah, kebingungan, sakit kepala atau tidur Tonic seizure  Peningkatan mendadak tonus otot (jd kaku, kontraksi) wajah, tubuh bag atas; fleksi lengan dan ekstensi tungkai  Mata dan kepala mungkin berputar ke satu sisi  Dapat menyebabkan henti napas Klonic seizure  Gerakan menyentak, repetitive, tajam, lambat, tunggal/multiple, di lengan, tungkai, atau torso Serangan tak terklasifikasikan - gerakan ritmis pada mata, gerakan mengunyah dan berenang pada neonatal

H. Manifestasi Klinis a.

b.

Kejang -kejang fokal: murni (tidak menjalar ke bagian lain) atau awal dari kejang umum. Bisa terjdi di lengan, tungkai, atau otot wajahdan leher. Kejang bersifat mendadak, tonik/klonik, beberapa detik – menit. Kesadaran bisa baik/menurun. -kejang seluruh tubuh (umum), pada umumnya terjadi pada epilepsy grand mall (mudah dikenali) -Gambaran klasik epilepsy grand mall: penderita mendadak kejang tonik kemudian jatuh ambruk; berubah jadi tonik-klonik (berkelojotan) disertai penurunan kesadaran, kejang otot wajah, kedua bola mata melirik kesatu arah, napas tertahan, mulut berbuih, dan ngompol. Kejang makin melemah lalu berhenti, pasien tampak tertidur pulas. Setelah sadar, bingung atau mengantuk. Setelah bangkit dapat berjalan kemana saja tanpa tujuan. Serangan kejang tiba-tiba. -Bedakan kejang dengan gerakan involuntary, ex. Tremor, khorea, atetosis, dll Gangguan aktivitas dan gerakan abnormal -Membuat orang disekitar penderita jadi bingung -Epilepsi petit mal/ lena: contoh klasik. Anak sdg beraktivitas, mendadak berhenti akt; badan jadi diam, bola mata mengarah ketempat yg jauh (spt melamun), tdk bereaksi thdp rangsangan luar. Berlangsung slm bbrp detik, setelah selesai serangan anak melanjutkan akt kembali, seolah tidak terjadi apa-apa.

Sumber: buku ajar neurologi klinis – Harsono UGM

c.

d.

e.

f.

g.

-Sering jatuh tanpa sebab: setelah jatuh bisa melanjutkan aktivitas. Pasien merasa otot melemah/merasa didorong dari belakang -Anak yang senang memukul -Secara mendadak diam, lalu kepala dimiringkan, dan berputar ke satu arah, mata melirik kearah yg sama, gerakan dapat berhenti disitu, bisa juga diteruskan oleh tubuh yg berputar kea rah yg sama. Kdg tangan pada sisi arah putaran tampak menunjuk sesuatu di tanah. Variasi: penderita berputar membentuk lingkaran, kepala miring, dan lengan lurus-> versif -Mulut komat-kamit, dan lidah berkecap-kecap: Mirip dengan orang yg sdg menghilangkan sisa makanan dr gigi -Salam epilepsy; Pasien membungkukkan badan, tangan bergerak kearah kepala seolah sedang member hormat -Saradan: Aktivitas biasa-> tidak dianggap serius-> gerakan semakin sering-> baru dibawa ke dokter. Ex. Penderita ngangkat kedua bahu, lengan difleksi, jari tangan dikepal spt akan meninju seseorang. Setelah diamati lbh cermat, anak tampak bengong, dan menggeram seperti harimau Gangguan atau gerakan abnormal pada mata -Saat konsul ke dokter mata; tidak ada gangguan. -Bervariasi: sadaran-gejala yg menggelisahkan orang tua -Sering dijumpai: kelopak mata berkedip tidak wajar, makin sering, kedipan makin kuat sehingga mata tampak terpejam. Gerakan diikuti gerakan leher memutar ke satu arah, agak kearah bawah. Serangan berlangsung beberapa detik, tapi dalam satu hari dapat terjdi serangan berkali-kali. -Bisa juga kelopak mata tidak berkedip, tapi ptosis (turun kelopak mata) mendadak, satu atau kedua mata. Berlangsung beberpa menit, kemudian mata terbuka kembali. Munculnya serangan tidak menentu; kdg disertai nyeri kepala yg hebat atau muntah-muntah Nyeri -Kesemutan -Nyeri kepala hebat, tidak bisa reda dengan analgetik, disertai muntah proyektil, penglihatan kabur/diplopia -Nyeri punggung, sifat nyeri berubah (ditusuk, denyutan, dicubit), progresif, jk hebat posisi apapun tidak meredakan nyeri, saat nyeri berhenti bola mata berputar beberapa detik, berhenti mata memandang ke tempat jauh. -Nyeri ulu hati, keluhan yang sering, bentuk halusinasi somatic. Penderita merasa cemas-> nyeri ulu hati-> merasa cemas-> menjalar sampai ke tenggorok, bbrp kasus sampai ke bibir-> gerakan menelan spontan beberapa kali berturut-turut Gangguan bicara -Saat berdialog, mendadak diam, mulut komat-kamit seakan ingin melanjutkan bicara, tapi mulut spt terkunci. Saat serangan reda, pembicaraan berlanjut. Halusinasi -Halusinasi visual, pendengaran, penghiduan, perabaan -Halusinasi visual: seakan-akan melihat benda yg tidak terbentuk atau benda yg kompleks -Halusinasi perabaan: kesemutan Jenis serangan lain -Menulis, atau coret-coret yg bersifat mendadak atau spontan -Meludah tanpa mengingat situasi dan tempat -Batuk yang tidak kunjung sembuh

I. Diagnosa 1.

2.

Anamnesa: terutama mengenai gambaran serangan Pasien didiagnosis epilepsi jika mengalami serangan kejang secara berulang. Tentukan jenis serangan, beda jenis, beda obat Px. Umum dan Px. Neurologic

3.

Pemeriksaan penunjang: EEG, CT-scan, MRI, Lain-lain

Sumber: buku ajar neurologi klinis – Harsono UGM

EEG pada sindrom epilepsy umum: a. Sinkronitas timbale balik secara umum gelombang paku dan gelombang komplek bersatu pada tipe ABSENCE b. Gelombang paku pada tipe TONIK-KLONIK c. Polyspike atau Polyspike dan gelombang lambat komplek pada tipe MIOKLONIK

J. Diagnosa Banding a.

b.

c. d. e. f.

g.

Breathholding spells -anak yang kecea atau ketakutan mula-mula nangis dan menghentikan pernapasannya (biasanya) pada saat berakhirya ekspirasi. Setelah beberapa detik, anak jd biru, tidak sadar, lemas, dan pada saat tersebut bisa terjadi kejang klonik ok menurunnya oksigen dalam otak Night terror -Gangguan tidur sangat mendadak, anak menjerit keras atau mendadak melompat seperti ketakutan sesuatu. Anak tidak kehilangan kesadaran. Denyut nadi dan napas cepat. Berlangsung kurang dari satu menit, EEG normal. Tics -Gerakan involuntary berulang, gerakan sama, terkoordinasi. Makin jelas saat stress emosional. Pernafasan histeris -Bernapas berlebihan-> terasa ingin pingsan Syncope -Hilang kesadaran mendadak ok turunnya ADO Narcolepsy -Jatuh tertidur secara mendadak, tak tertahankan oleh penderita, berulang kali. -Dapat dibangunkan dengan mudah, setelah bangun tidak bingung. Histeri / pseudo-epilepsi -Kejang ok stress berlebihan. Ex. Kecewa berlebihan -Umumnya pasien tetap sadar, namun sulit disadarkan. Tidak ngompol, tidak ngantuk setelah kejang. Sifat kejang aneh ok dibuat-buat. -Memilih tempat yang enak dan memperoleh perhatian dari orang lain

K. Tatalaksana 1.

Strategi awal -Diagnosa epilepsy tegak-> medikamentosa sesuai jenis epilepsy -Jika ragu dalam diagnose-> petunjuk pemberian OAE oleh Dreifuss (1987): serangan tunggal dengan risiko berulang rendah; serangan ulang yg berjarak bbrp tahun; kejang demam sederhana; epilepsy parsial benign pada anak; epilepsy dengan factor prepitasi yg spesifik, diketahui scr persis dan dapat dihindarkan. Ex. Obat psikotropik dan kurang tidur.

Sumber: buku ajar neurologi klinis – Harsono UGM

2.

Medikamentosa -Dosis individu, jangka panjang -Mencegah serangan -Sebelum pemberian perhatikan: Rasio efek samping dan efek obat, obat yg spesifik sesuai jenis epilepsy, dan sedapat mungkin dlm jangka waktu lebih pendek. -Setelah OAE diberikan-> periksa OAE dlm serum (jarang dilakukan) untuk: mengevaluasi kepatuhan pasien, nilai efektivitas obat, menentukan obat apa yg member efek toksik jika pemberian kombinasi, farmakokinetik dan farmakodinamik

3.

Strategi pemberian obat -Mengendalikan serangan dengan satu jenis obat (Monoterapi), dan sesuai dengan jenis serangan -Jika serangan muncul kembali, disebabkan karena kadar obat dalam darah menurun. Tindakan yg tepat dengan menaikkan dosis obat dan bukan mengganti obat -Peningkatan dosis diizinkan sampai mendekati dosis toksik. -Dosis dinaikkan bertahap, sampai serangan terkendali/ muncul efek samping yg mengganggu. Jika efek toksik muncul-> beritahu pasien, turunkan dosis bertahap sampai mencapai efektifitas yg baik. -Jika OAE jenis 1 tidak efektif-> berikan jenis baru. -Penghentian obat pertama secara mendadak tidak dianjurkan karena akan menimbulkan bangkitan ulang, penurunan dosis dianjurkan 20% dari dosis total harian setiap 5 kali waktu paroh obat -Jika dalam 3 bulan serangan tidak dapat terkendali-> rujuk ke spesialis saraf. Jika dalam satu tahun terapi tidak memberikan hasil-> pusat epilepsy -Bila serangan epilepsy parsial berlanjut slm 2 thn-> pertimbangkan operasi Dalam praktek pendekatan monoterapi mungkin

4.

Pemilihan OAE a. Fenobarbital: parsial dan kejang umum; 2-4 mg/kg/hari; t1/2 96 jam; ES- ngantuk, hiperktivitas, bingung, perubahaan mood b. Fenitoin: parsial dan kejang umum; 3-4 mg/kg/hr; t1/2 24 jam; Es- ataksia, ruam kulit, perubahan kosmetika, hiperplasi ginggiva, osteomalasia c. Karbamasepin: parsial dan kejang umum; 15-25 mg/kg/hari; t1/2 12 jam; ES- ataksia, gang GIT, pandangan kabur, gang fungsi hati, perubahan darah d. Valproat: Parsial, kejang umum, mioklonik, dan Absence; 15-60 mg/kg/hari; t1/2 14 jam; ES- gang GIT, hepatitis diskrasia darah, ataksia, alopesia, ngantuk e. Klonazepam: Absence dan mioklonik; 0,03-0,30 mg/kg/hari; t1/2 30 jam; ES-ngantuk, gang GIT, diskrasia darah, ruam kulit, drooling f. Primidon: Parsial dan kejang umum; 10-20 mg/kg/hari; t1/2 12 jam; ES- ngantuk, hiperaktivitas, perubahan mood

5.

Pemberian OAE pada anak-anak -Terjadi defisiensi kognitif spesifik akibat : bangkitan epilepsi, faktor etiologi, munculnya bangkitan pada usia dini, sering mengalami bangkitan, dan obat antiepilepsi -Jurnal Pediatr Neurol. th 2006 : obat2 antiepilepsi (asam valproat, carbamazepin, oxcarbazepin) dapat menurunkan densitas tulang pada anak. -Perlu monitoring pemakaian jangka panjang pada anak, di samping perlu dipertimbangkan pemberian suplemen utk tulang. -Pengaruh beberapa obat antiepilepsi : Fenobarbital →hiperaktif Fenitoin (dosis tinggi)→enselofati progresif, retardasi mental dan penurunan kemampuan membaca Karbamazepin dan asam valproat →gangguan kognitif ringan Valproat (dosis tinggi)→mengganggu fungsi motorik

Sumber: buku ajar neurologi klinis – Harsono UGM

6.

Pemberian OAE pada lansia -Perlu pertimbangan : penyakit lain yg menyertai, polifarmasi yg menyebabkan interaksi obat, perubahan fisiologi tubuh (absorpsi obat, ikatan protein, metabolisme dan eliminasi obat) -Prinsip terapi : dosis tunggal atau dua kali sehari, tidak ada efek samping atau minimal, tidak ada interaksi obat atau minimal, ikatan protein rendah, farmakokinetik linier, tidak berpotensi reaksi alergi atau idiosinkrasi, dan ada ketersediaan dlm bentuk parenteral

7.

Pemberian OAE pada wanita hamil -Akibat epilepsi pd kehamilan : Kejang maternal 25 – 30% penderita; Komplikasi kehamilan; ES pd fetus meliputi penyakit dan obat antiepilepsi -Kejang maternal akibat efek lgs pd seizures threshold dan penurunan kons obat antiepilepsi dlm serum terkait dg peningkatan klirens obat, protein binding, disposisi obat dll pd kehamilan -Efek obat antiepilepsi pd kehamilan  malformasi kongenital Barbiturat & fenitoin  congenital heart malformation, orofacial clefts & malformasi lain Valproat & carbamazepin spina bifida (neural tube defect) & hypospadias

8.

KIE pada wanita epilepsy yg hamil -Intake asam folat (~0,4 – 1 mg/hari) pd prenatalmencegah efek teratogenik -Obat antiepilepsi secara monoterapi, dosis serendah mgk mengurangi efek teratogenik -Obat2 antiepilepsi yg lebih baru punya efek teratogenik < -Pemberian vit K pd bulan terakhir kehamilan dg dosis 10 mg oral setiap hari mencegah koagulopati KIE ibu menyusui -Meski distribusi obat antiepilepsi dilaporkan rendah pada air susu, namun perlu diperhatikan efek pada bayi (sedasi, iritabilitas, poor feeding) terutama pada pemakaian barbiturat & benzodiazepin

9.

10. Terapi operatif -Perlu dipertimbangkan terapi operatif (terutama utk epilepsi refrakter/kambuhan) -Yang paling aman & efektif : reseksi lobus temporal bagian anterior, jenis yang lain : reseksi korteks otak, hemisferektomi, pembedahan korpus kalosum, reseksi multilobar pada bayi -Lebih kurang 70-80% penderita yg mengalami operasi terbebas dari bangkitan, walaupun beberapa diantaranya harus tetap minum obat 11. Penghentian pengobatan -Tergantung jenis bangkitan / kejang dan prognosis epilepsi -Jenis bangkitan untuk memperkirakan tingkat kekambuhan, misalnya : -Epilepsi absence atau petit mal →tingkat kekambuhan rendah -Berturut-turut makin tinggi tingkat kekambuhan : klonik atau mioklonik, kejang tonik-klonik, parsial sederhana dan parsial kompleks, selanjutnya kejang yang terdiri dari lebih dari satu jenis -Konsep penghentian obat: minimal 2 tahun bebas kejang, penghentian obat secara bertahap, disesuaikan dengan keadaan klinis penderita 12. Supportif -Tujuan: membantu penderita agar hidup bahagia, dan dapat mengembangkan diri di masyarakat -Peranan dokter serta keluarga

L. Prognosis -Bergantung pada jenis epilepsy, factor penyebab, saat pengobatan dimulai, dan ketaatan meminum obat -Prognosis cukup bagus. 50-70% penderita dengan obat serangan dapat dicegah, sekitar 50% bisa berhenti minum obat -Serangan epilepsy primer, kejang umum dan absence-> prognosa paling baik -Epilepsi dengan serangan pertama umur 3 tahun, dengan deficit neurologi atau retardasi mental-> prognosa buruk -Pasien epilepsy hendaknya tidak diperbolehkan melakukan pekerjaan berbahaya, ex. Mengemudi, pekerjaan pada bangunan Sumber: buku ajar neurologi klinis – Harsono UGM

Sumber: buku ajar neurologi klinis – Harsono UGM